Queda do paciente internado

Quatro e dez da manhã, enfermaria de clínica médica de dezoito leitos. O telefone do posto toca e a técnica de enfermagem diz seis palavras: a do 7 está no chão. Você é o interno de plantão. Do outro lado da linha há uma pausa curta, e depois a frase que decide a próxima hora: a gente já pode levantar?

O leito 7 é da dona Rosalina Zanotto, 82 anos, 54 quilos, quinto dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade. Ela melhorou: está afebril há dois dias, saturando 95% em ar ambiente, comendo. Tem fibrilação atrial e usa varfarina há sete anos. Ontem à tarde, na visita, você a encontrou sentada na poltrona conversando com a filha, e escreveu no evolutivo que ela estava bem. Foi você quem prescreveu, ontem às onze da manhã, dois itens que agora importam: furosemida às 8h e às 20h, porque ela estava com edema de membros inferiores, e zolpidem se necessário à noite, porque ela reclamou que não dormia com o barulho da enfermaria. O zolpidem foi administrado às 23h40 e está checado na folha.

Quando você chega, ela está sentada no chão do banheiro, encostada na parede, acordada, com a mão no quadril direito. Diz que foi ao banheiro sozinha porque estava com muita vontade de urinar e não quis incomodar ninguém, que se levantou depressa, que a vista escureceu, e que a partir daí não lembra direito. Há um pouco de sangue no couro cabeludo, atrás. A técnica está ao lado dela, com as mãos sob as axilas da paciente, esperando você dizer alguma coisa.

Uma queda hospitalar pode causar lesão importante mesmo quando parece pequena, mas nem toda queda produz dano irreversível. Avaliar primeiro estabilidade, trauma e sintomas; depois investigar fatores contribuintes e ajustar prevenção. O episódio pode ser multifatorial, e a prescrição precisa ser revista sem presumir que todos os medicamentos envolvidos sejam a causa comprovada.

Comece pela ordem de grandeza, porque ela reposiciona a queda de raridade para rotina. Num hospital universitário de 843 leitos do Sul do Brasil, contando as unidades clínicas, cirúrgicas, a psiquiátrica e a emergência, ocorreram 2.296 quedas em 1.350.256 pacientes-dia entre 2011 e 2015 — índice médio de 1,70 queda por mil pacientes-dia. A meta da própria instituição era de até 2 por mil pacientes-dia. Traduzindo para o tamanho da enfermaria em que você trabalha: uma unidade de vinte leitos, cheia, produz cerca de seiscentos pacientes-dia por mês, o que dá aproximadamente uma queda por mês nesse mesmo patamar. Não é um evento de carreira, é um evento de plantão.

O segundo número diz quem cai e quando. Acompanhando prospectivamente 1.487 pacientes adultos de dois hospitais universitários gaúchos, 104 caíram durante a internação — 7,0%. E a distribuição no tempo é o dado que muda a sua rotina: 51,9% caíram no primeiro dia de internação e 26,0% no segundo. Somando, quase oito em cada dez quedas aconteceram nas primeiras 48 horas. É exatamente a janela em que o paciente ainda não conhece o quarto, ainda não sabe de que lado fica o banheiro, está mais descompensado do que estará depois, e acabou de receber uma prescrição inteira de medicamentos que ele nunca tomou juntos. A avaliação de risco de queda não é tarefa do terceiro dia: ela é da admissão, como manda o protocolo nacional, e se repete todo dia até a alta.

O terceiro número é o do dano, e ele desmonta a ideia de que queda hospitalar é susto. Numa série de 597 quedas notificadas em unidades clínico-cirúrgicas de um hospital geral ao longo de quase cinco anos, 260 tiveram dano — 43% delas. Entre essas 260, o dano foi leve em 210 casos (80,8%), moderado em 19 (7,3%) e grave em 31 (11,9%). Houve cinco óbitos decorrentes das quedas, 1,9% do total com dano: três entre cinco e sete dias depois do evento, e dois em menos de 24 horas. Entre os danos graves havia 12 fraturas, duas delas de fêmur, e 10 casos de perda de consciência ou alteração do estado mental. Guarde os cinco óbitos: três deles não aconteceram na noite da queda, e sim quase uma semana depois. Queda com dano é evento de trajetória, não de plantão — e por isso o dano dela não aparece para quem só olha o paciente no dia seguinte.

O quarto número é o retrato do evento, e ele descreve a cena da dona Rosalina quase item por item. Nessa mesma série, 78% dos pacientes que caíram com dano tinham 65 anos ou mais, com média de 73 anos; 55% eram mulheres; 68% estavam internados por tratamento clínico, não cirúrgico; e 85% já tinham fator de risco identificado antes de cair, sendo os mais frequentes a alteração da marcha (68%), o nível de consciência alterado (35%) e o uso de pelo menos três medicamentos de risco (31%). A queda foi da própria altura em 165 dos 260 casos; o local foi o quarto do paciente em 175 e o banheiro em 81. E o dado mais desconfortável: em 59,4% das quedas o paciente estava sozinho, e em apenas 3,8% havia um profissional de saúde junto. Num hospital privado de São Paulo, a mesma fotografia: 41,3% dos eventos no turno noturno, 65,0% no quarto e 26,3% no banheiro. A queda tem endereço, horário e perfil — idoso, à noite, indo ao banheiro, sozinho, já sinalizado como de risco.

Feche com a consequência que justifica todo o resto do capítulo. A fratura do fêmur proximal no idoso, que é o desfecho que mais tememos, não é um problema ortopédico com um mês de duração: numa revisão de 25 estudos somando 24.062 pacientes com mais de 60 anos, a mortalidade foi de 5,5% durante a internação e de 19,2% ao fim de um ano, contra 5,2% em um ano nos grupos-controle sem fratura. Em dois anos, 24,9% contra 9,6%. Não se trata de dizer que a fratura causa sozinha essa diferença — os quatro fatores mais associados à mortalidade nessa revisão foram idade avançada, número de doenças associadas, sexo masculino e déficit cognitivo, que são justamente as características de quem cai. O que o número diz é outra coisa, e é suficiente: o paciente que quebra o quadril no seu plantão entra num grupo em que um em cada cinco não estará vivo daqui a um ano. Isso muda o preço de trinta segundos de pressa às quatro da manhã.

Cair é falhar em manter o centro de gravidade sobre a base de apoio. Isso depende de três coisas funcionando ao mesmo tempo: informação sensorial confiável (visão, propriocepção, aparelho vestibular), processamento central rápido o bastante para corrigir antes de o corpo passar do ponto, e força muscular suficiente para executar a correção. O idoso internado costuma ter as três reduzidas de base. O hospital então acrescenta um quarto elemento, que é o único inteiramente seu: a prescrição. E o valor pedagógico da queda hospitalar está aí — dos quatro elementos, três já chegaram prontos com o paciente e um foi escrito por você na véspera.

A prescrição derruba por três rotas, e vale separá-las porque a conduta é diferente em cada uma. A primeira rota é a do processamento: benzodiazepínico, hipnótico não benzodiazepínico, opioide, antipsicótico, antidepressivo, anti-histamínico de primeira geração e relaxante muscular reduzem vigília, atenção e tempo de reação. O paciente até percebe que está desequilibrando, mas percebe tarde e corrige devagar. O protocolo nacional de prevenção de quedas nomeia essas classes uma a uma entre os fatores de risco, e nomeia junto os antiarrítmicos, a digoxina, os diuréticos, os laxativos, os vasodilatadores, os hipoglicemiantes orais e a insulina — além de listar a própria polifarmácia, definida ali como o uso de quatro ou mais medicamentos, como fator autônomo. Isso é a versão brasileira e oficial da regra que o interno precisa internalizar: o que conta não é a droga isolada, é a soma da folha.

A segunda rota é hemodinâmica, e é a mais subestimada porque é silenciosa enquanto o paciente está deitado. Anti-hipertensivo, diurético, nitrato, alfabloqueador e antidepressivo tricíclico reduzem a capacidade de sustentar pressão quando o paciente muda de decúbito. As diretrizes brasileiras de hipertensão definem hipotensão ortostática como redução de 20 mmHg ou mais na pressão sistólica, ou de 10 mmHg ou mais na diastólica, dentro do terceiro minuto em pé, e mandam procurá-la ativamente em idosos, diabéticos, disautonômicos e em quem usa anti-hipertensivo, medindo a pressão a 1 e a 3 minutos depois de o paciente ficar de pé. Cerca de 20% dos idosos têm hipotensão ortostática, e cerca de 30% dos idosos institucionalizados têm hipotensão pós-prandial. Repare no que isso implica no seu andar: o paciente internado passa vinte e três horas por dia deitado, a pressão dele é aferida deitado, e o único momento em que ele fica em pé é justamente aquele em que ninguém está medindo nada. A hipotensão ortostática da enfermaria não é subdiagnosticada por dificuldade técnica. É subdiagnosticada porque exige levantar o paciente, e levantar o paciente dá trabalho.

Vale aqui uma correção de rota, porque a leitura preguiçosa desse parágrafo produz um erro pior do que o que ele corrige. Concluir que anti-hipertensivo derruba idoso e portanto não se deve tratar hipertensão no idoso é ir contra a evidência: as mesmas diretrizes registram, com grau de recomendação I e nível de evidência B, que em ensaios clínicos randomizados o controle da hipertensão reduziu eventos cardiovasculares sem aumento do risco de hipotensão ortostática ou de quedas com lesão. O que derruba não é tratar; é tratar sem medir em pé, é o horário mal escolhido, é a dose empilhada com outra droga hipotensora, e é a hipertensão mal controlada, que a própria diretriz lista como causa de hipotensão ortostática. A conduta correta é medir, não é abandonar.

A terceira rota é a que quase nunca aparece nas listas, e é a que explica o horário das quedas: a prescrição obriga o paciente a levantar. Diurético aprazado às 20h coloca um idoso de pé às três da manhã. Hidratação venosa correndo a noite inteira faz o mesmo. Laxativo e preparo de cólon fazem o mesmo, com urgência maior e menos tempo de decisão. Sonda vesical retirada à noite deixa um paciente com bexiga cheia e sem prática de ir ao banheiro. O protocolo nacional trata isso explicitamente ao mandar verificar o uso de diuréticos e laxantes e o preparo para exames dentro das medidas de necessidades fisiológicas, e ao recomendar horários regulares programados para levar o paciente ao banheiro. É a rota mais fácil de consertar e a que menos gente conserta, porque consertá-la exige olhar a coluna de horários da prescrição, e não a coluna de nomes.

Some as três e você entende por que o banheiro é o epicentro. Ali o paciente está de pé, sozinho, com pressa, depois de levantar rápido de uma cama, num piso que pode estar molhado, num ambiente que ele não conhece, com a mão ocupada segurando roupa ou equipo, e sem nada em que se apoiar na hora em que a vista escurece. Na série brasileira, 31,2% das quedas com dano aconteceram no banheiro, contra 67,3% no quarto — e o quarto inclui o trajeto até o banheiro. Não é coincidência que a medida preventiva mais repetida nos protocolos brasileiros seja a mais prosaica de todas: orientar o paciente e o acompanhante a só levantar do leito acompanhados por profissional da equipe, mesmo quando há acompanhante presente.

Falta a segunda metade do mecanismo, que não é sobre cair e sim sobre o que a queda encontra quando chega. O dano depende de amplificadores que o hospital também conhece de antemão: osteoporose, fratura prévia, uso de anticoagulante e discrasias sanguíneas. O protocolo nacional é explícito ao mandar avaliar esses fatores já na admissão, separadamente do risco de cair — são duas perguntas diferentes, e um paciente pode ter risco baixo de cair e risco altíssimo de se machucar se cair. É o caso do idoso anticoagulado com marcha normal: ele cai pouco, e quando cai pode sangrar dentro do crânio a partir de um trauma que em qualquer outra pessoa daria um galo. Na cabeça de um idoso, o encéfalo atrofiado deixa as veias que atravessam o espaço subdural esticadas, e um movimento de aceleração e desaceleração modesto basta para rompê-las; o sangue então se acumula devagar, num crânio que tem espaço sobrando, e por isso o quadro pode levar horas ou dias para aparecer. Essa combinação — pouca energia, muito estrago, apresentação atrasada — é a razão de a decisão sobre imagem neste capítulo não poder depender de o paciente estar bem agora.

Por fim, o mecanismo que inverte a leitura de tudo: às vezes a queda não é o acidente, é o sintoma. Síncope por arritmia, hipoglicemia por insulina ou hipoglicemiante, sepse em curso com hipotensão e confusão, acidente vascular cerebral com hemiparesia discreta, crise convulsiva não presenciada, anemia aguda por sangramento — todos se apresentam como queda no paciente internado, e todos são o diagnóstico que interessa. O protocolo nacional lista, entre as condições de saúde que aumentam o risco, justamente síncope, convulsão, tontura, anemia, acidente vascular cerebral prévio e alterações metabólicas como a hipoglicemia. A regra prática que sai daí é curta e vale escrever no evolutivo: toda queda exige considerar causas clínicas, incluindo neurológicas e cardiovasculares, sem presumir que estejam presentes, e o exame que exclui isso não é o do quadril — é o do ritmo, da glicemia e da consciência.

A queda chega até você em três formatos, e eles não valem a mesma coisa. O primeiro é a queda presenciada, em que alguém viu e consegue contar o que aconteceu antes: se ele tropeçou, se escorregou, se desmaiou, se estava tonto ao levantar. O segundo é o paciente encontrado no chão, sem testemunha, que é o formato mais comum de madrugada e o mais perigoso, porque você não sabe se ele caiu e bateu a cabeça ou se ele perdeu a consciência e por isso caiu. O terceiro é o que quase ninguém chama de queda, e que é queda pela definição oficial brasileira.

Vale fixar essa definição antes de qualquer outra coisa, porque ela é mais larga do que a intuição. Para o protocolo nacional, queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, com ou sem dano, e considera-se queda tanto quando o paciente é encontrado no chão quanto quando, durante o deslocamento, ele necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão. Cai nessa definição o paciente que deslizou da poltrona, o que escorregou do vaso sanitário, o que foi segurado pela filha no meio do corredor e o que a técnica segurou pelo braço a tempo. Nenhum deles chegou ao chão e todos são quedas — e é por isso que o número de quedas da sua enfermaria depende muito mais de quem define do que de quem cai.

A investigação da queda tem duas perguntas que correm em paralelo e não se substituem. A primeira é o que quebrou: cabeça, quadril, punho, coluna, pele. A segunda é por que ele caiu: qual causa clínica e qual falha de processo produziram este evento. Serviços que só respondem a primeira produzem um paciente com o joelho suturado que cai de novo na quarta-feira. Serviços que só respondem a segunda produzem uma boa análise de causa raiz sobre um paciente com fratura de colo não diagnosticada.

Avaliar onde o paciente está antes de mobilização desnecessária, preservando segurança. Se já foi mobilizado, ainda é possível reconstruir história, examinar e investigar. Não considerar informação perdida por definição, nem manter posição que comprometa suporte vital.

Avaliar lesões e causas de queda em paralelo, transferir com segurança e preservar mobilidade com um plano individualizado.

1. 1Pedir avaliação presencial imediata e evitar levantar às pressas, mantendo alguém ao lado. Movimento necessário para segurança, via aérea ou RCP não deve ser impedido.
2. 2Equipe verifica ABC, sinais e glicose e inicia tratamento urgente conforme competência/protocolo. Não esperar chegada do médico para corrigir ameaça imediata.
3. 3Chegue e avalie, no chão, quatro coisas: pulso, respiração, nível de consciência e cinemática do trauma. As três primeiras levam segundos; a quarta é uma pergunta feita a quem estava por perto.
4. 4Se o paciente está inconsciente, a queda deixa de ser o assunto: a conduta é de via aérea e de ressuscitação, e a queda passa a ser dado da história.
5. 5Decidir proteção da coluna pela história, exame, confiabilidade, idade e regra aplicável; cinemática isolada não exclui lesão. Técnica de transferência e dispositivo dependem do caso, evitando permanência em prancha longa.
6. 6Ainda no chão, e antes de qualquer outra coisa: glicemia capilar, saturação, pressão arterial, frequência e ritmo. Dois desses têm tratamento imediato, e os quatro respondem à pergunta sobre a causa.
7. 7Faça o exame dirigido em quatro estações — neurológico com escala de coma de Glasgow e pupilas; cabeça e couro cabeludo inteiro; quadril e pelve; e o resto do esqueleto com a pele toda, dorso incluído.
8. 8Inspecione os membros inferiores antes de encostar neles: a deformidade clássica do fêmur proximal fraturado é visível sem toque, e reconhecê-la cedo evita a mobilização que desloca o osso. Daí em diante o paciente não se move sem analgesia e sem plano.
9. 9Confira os dispositivos: acesso arrancado, sonda tracionada com sangramento uretral, dreno deslocado, cateter central parcialmente exteriorizado. Isso se avalia antes de mobilizar, não depois.
10. 10Pergunte à enfermagem há quanto tempo ele está no chão. Se foram horas, acrescente temperatura, creatinina e creatinoquinase à lista, porque hipotermia, desidratação, rabdomiólise e lesão renal aguda entram na conta.
11. 11Usar critérios de imagem após suspeita de TCE. Idade, amnésia, exame e antitrombótico específico importam; varfarina não equivale a AAS isolado.
12. 12Só então mobilize, com a analgesia prescrita antes do movimento, e leve o paciente ao leito — ou direto ao setor de imagem, se a tomografia já estiver decidida e o transporte for seguro.
13. 13Leia a prescrição inteira em três passadas: pelos nomes das classes, pelo número total de itens e pela coluna de horários. A terceira é a que quase ninguém faz e a que costuma ter a resposta.
14. 14Meça a pressão em pé quando o paciente estiver estável e liberado para levantar — deitado após cinco minutos de repouso, e de novo a 1 e a 3 minutos em pé.
15. 15Registrar fatos, horários e incertezas, comunicar paciente/família e equipe e notificar o núcleo de segurança. Comunicação clínica não precisa esperar preencher a notificação.

As diretrizes brasileiras para o tratamento da fratura do colo do fêmur em idosos, aprovadas pela Portaria Conjunta nº 21, de 24 de setembro de 2018, trazem um erro de leitura que vale conhecer antes de citar o documento. O texto afirma que o estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento encontrou queda em 28,6% dos idosos e que 26,2% dessas quedas ocorreram entre 60 e 74 anos e 36,9% acima de 75 anos, sendo mais frequentes nas mulheres (33,0%) do que nos homens (22,3%). Some: 26,2 mais 36,9 dá 63,1, e 33,0 mais 22,3 dá 55,3. Nenhum dos dois pares fecha em cem, logo nenhum deles reparte as quedas entre si. São prevalências dentro de cada faixa e dentro de cada sexo — leitura que a própria frase confirma ao dizer, uma linha antes, que a queda aumentava com a faixa etária. Cite esses números como prevalência por estrato, nunca como fatia do total.

No mesmo documento, a lista de condições a corrigir depressa para não atrasar a cirurgia traz, entre duas linhas escritas como não controlada, um item impresso como arritmia cardíaca ou isquemia controlada. Lido ao pé da letra, ele diz o contrário do que a lista faz, porque uma condição já controlada não atrasa cirurgia nenhuma. Leia-o pelo vizinho de cima e pelo de baixo.

A linha do tempo organiza o caso, mas suporte de ameaças, analgesia e investigação podem ocorrer em paralelo. Se a paciente já foi levantada, a história e o exame continuam úteis; não presumir que a cinemática foi perdida ou que todos os demais cenários seguem a mesma sequência. Registrar horário conhecido ou estimado, fonte e incerteza.

Registrar o horário conhecido ou estimado, distinguindo queda testemunhada, relato e momento em que o paciente foi encontrado. Muitas quedas são não testemunhadas; não inventar precisão. Descrever posição, sintomas, lesões, sinais, avaliação e providências, com fluxo de notificação e prevenção.

1. Minuto 0 — o telefonema

   Orientar acompanhante/equipe a permanecer com a paciente, verificar segurança, responsividade, respiração e circulação e acionar avaliação imediata. Evitar levantá-la às pressas antes da avaliação de lesões. Se houver ameaça à vida, vômito com risco de aspiração ou ambiente inseguro, realizar o movimento necessário ao suporte com proteção possível da coluna; a regra não é deixá-la imóvel a qualquer custo. A enfermagem pode avaliar e iniciar medidas previstas em seu escopo e protocolo.

   Prescrição

   • Evitar mobilização desnecessária até avaliação inicial; suporte de via aérea, RCP e retirada de perigo imediato têm prioridade, com técnica apropriada.
   • Acompanhamento presencial contínuo até a chegada do médico
   • Sinais vitais, oximetria no suporte que já usa e glicemia. Não retirar oxigênio necessário para medir saturação em ar ambiente.
   • Tratar ameaças imediatas conforme protocolo e equipe habilitada, incluindo hipoglicemia e dor; não suspender toda intervenção até a chegada do médico.

2. Minuto 0 a 3 — no chão, antes de mover

   Avaliar ABC, consciência, mecanismo, dor e exame neurológico, preservando alinhamento e conforto. Estar sentada, mover membros ou negar dor não exclui lesão cervical, sobretudo em idosa com dor distrativa no quadril e história incompleta. Restrição de movimento e imagem dependem de avaliação clínica e regra apropriada à população. Se suspeita de lesão, movimentar com equipe treinada e dispositivo adequado; prancha longa é recurso de transferência/resgate, não superfície para permanência. Não impor colar/prancha a toda queda sem testemunha nem forçar posição dolorosa.

   Prescrição

   • Avaliar pulso, respiração, nível de consciência e cinemática do trauma antes de mobilizar
   • Na suspeita de lesão vertebral, restringir movimento e mobilizar com equipe treinada, escolhendo técnica/dispositivo segundo quadro e protocolo. Evitar permanência prolongada em prancha e reavaliar indicação de colar.
   • Avaliar integridade e tracionamento de cateteres, sondas e drenos antes de mover o paciente
   • Registrar a hora exata do evento e a hora da avaliação médica

3. Minuto 3 a 8 — os quatro números que respondem por que ele caiu

   Ainda no chão, e antes do exame ortopédico, colha os quatro dados que mudam a conduta imediata e que respondem à segunda pergunta do capítulo. Glicemia capilar, porque hipoglicemia derruba, se corrige em minutos e some do laboratório colhido meia hora depois. Saturação, porque hipoxemia derruba e porque o oxímetro está a três passos. Pressão arterial, deitado, para ter a referência de onde ele partiu. E frequência com ritmo — palpado agora e traçado logo em seguida, porque arritmia pode ameaçar a vida já neste episódio e também recorrer. Queda sem pródromo, com o paciente parado, é a apresentação que mais merece eletrocardiograma imediato.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata; corrigir hipoglicemia na hora, sem esperar coleta laboratorial
   • Oximetria no ar ambiente apenas se já estiver sem oxigênio; manter suporte necessário e titular pelo alvo.
   • Pressão arterial em decúbito, frequência cardíaca e ritmo
   • Eletrocardiograma de 12 derivações imediato quando não houve pródromo, quando o paciente estava parado ou quando alguém descreve perda súbita de consciência
   • Temperatura, creatinina e creatinoquinase se o tempo no chão foi de horas

4. Minuto 8 a 15 — o exame dirigido, e o membro que se olha antes de tocar

   Pesquisar dor, deformidade, encurtamento, rotação e capacidade funcional sem forçar o membro. Elevar a perna ou conseguir apoiar não exclui fratura oculta. Dor persistente ou suspeita clínica após radiografia normal exige discussão de imagem adicional, frequentemente ressonância ou tomografia conforme disponibilidade e indicação.

   Prescrição

   • Escala de coma de Glasgow, pupilas e exame neurológico comparado ao basal registrado no prontuário
   • Inspeção e palpação de todo o couro cabeludo; procurar equimose periorbitária, equimose retroauricular e otorreia ou rinorreia liquórica
   • Inspeção, palpação cuidadosa e avaliação neurovascular dos membros. Não forçar elevação da perna, rotação do quadril, marcha nem repetidas compressões da pelve se houver suspeita de fratura.
   • Inspeção da pele inteira, incluindo o dorso, com descrição do dano e da localização anatômica no prontuário

5. Desde a avaliação inicial — analgesia, imagem indicada e transporte seguro

   Após trauma craniano, decidir tomografia por sinais clínicos, mecanismo, perda de consciência/amnesia e fatores de risco. Anticoagulantes e alguns antiagregantes modificam a avaliação; AAS isolado não tem a mesma regra que anticoagulação. Exame normal não determina internação ou repetição de TC para todos: considerar estado neurológico basal, sintomas, indicação de observação e capacidade de acompanhamento.

   Prescrição

   • Rosalina tem trauma craniano, amnésia, idade de 82 anos e varfarina: solicitar TC de crânio sem contraste prontamente e INR, sem esperar INR para decidir imagem. Não generalizar AAS isolado como indicação automática; usar regra atual e protocolo adequado. Deterioração, déficit ou sinais de fratura aumentam a urgência.
   • Radiografias apropriadas da bacia/quadril na suspeita de fratura proximal; posicionamento pela equipe de imagem sem forçar rotação dolorosa. Persistindo suspeita com radiografia normal, RM preferencial ou TC se RM indisponível/contraindicada, mantendo proteção de carga.
   • Analgesia precoce com paracetamol ou dipirona conforme contraindicações, via segura e fragilidade. Se usar dipirona IV, conferir apresentação e velocidade, monitorando hipotensão; 1 g corresponde a 2 mL da solução 500 mg/mL, sem tornar 1 g a cada 6 horas obrigatório para toda idosa. Dor intensa pode exigir opioide titulado em dose baixa e/ou bloqueio regional por profissional habilitado, com vigilância respiratória.
   • Não prescrever anti-inflamatório não hormonal na suspeita de fratura do colo do fêmur (Portaria Conjunta nº 21/2018)
   • Não instalar tração pré-operatória no membro fraturado — os riscos superam os benefícios (Portaria Conjunta nº 21/2018)
   • Solicitar ortopedia precocemente; bloqueio regional pode ajudar já na forte suspeita, conforme profissional habilitado, anatomia, anticoagulação e protocolo, sem esperar radiografia para iniciar analgesia apropriada.

6. Hora 1 a 2 — a vigilância escrita, o registro e a notificação

   TC normal reduz a probabilidade de certas lesões agudas, mas não elimina toda complicação nem obriga observação prolongada universal. Definir conduta pela condição clínica e riscos, com instruções e reavaliação se houver piora. Alteração persistente ou nova do sensório requer avaliação imediata, incluindo outras causas clínicas.

   Prescrição

   • Se indicada observação por TCE, definir exame neurológico e sinais vitais por profissional capacitado. Um esquema NICE é a cada 30 minutos até Glasgow 15; depois a cada 30 minutos por 2 horas, de hora em hora por 4 horas e então de 2 em 2 horas, individualizando basal e risco. Deterioração exige avaliação imediata, sem esperar o próximo horário.
   • Se houver piora neurológica, reavaliar imediatamente Glasgow por componentes, pupilas, sinais focais e causas clínicas; discutir nova neuroimagem conforme achados. Não aguardar o próximo horário de observação. Pequena variação de um ponto exige conferência e contexto, não diagnóstico automático de sangramento.
   • Registro em prontuário com data e hora da queda, tipo de queda, local e condições, dano e localização anatômica, quem avaliou, conduta adotada e resposta do paciente
   • Notificação do evento ao Núcleo de Segurança do Paciente no mesmo plantão, inclusive quando não houve dano
   • Comunicar o evento e o novo risco na passagem de plantão, ao paciente e à família

7. Hora 2 a 12 — a segunda investigação: a prescrição de ontem e a pressão em pé

   Terminado o inventário do dano, começa a investigação que evita a próxima queda. A prescrição rende mais que boa parte do laboratório, e se lê em três passadas: pelos nomes das classes que o protocolo nacional lista como fator de risco, pelo número total de itens — o protocolo citado usa quatro ou mais como sinalizador de polifarmácia, sem corte universal — e pela coluna de horários, que é onde a folha encontra a queda. No caso da dona Rosalina, as duas passadas fáceis já entregam: hipnótico administrado às 23h40 e diurético aprazado às 20h. Falta a medida que quase ninguém faz, e que é o único jeito de saber se a rota hemodinâmica participou: a pressão aferida com o paciente de pé, pelo critério e pelos tempos definidos nas diretrizes brasileiras de hipertensão. Ela não se colhe no chão, no meio do evento; colhe-se depois, com o paciente estável e autorizado a levantar, e com alguém segurando o braço dele.

   Prescrição

   • Suspender o zolpidem recentemente prescrito e tratar causas de insônia com medidas ambientais. Em uso crônico de benzodiazepínico ou hipnótico, avaliar dependência e retirada gradual; suspensão abrupta pode causar abstinência. Não substituir automaticamente por outro sedativo.
   • Reavaliar indicação, dose e horários do diurético e todas as entradas. Se ainda precisar de duas doses, preferir manhã/início da tarde quando viável, sem concentrar obrigatoriamente tudo numa dose. Congestão aguda pode exigir tratamento noturno com auxílio para eliminações.
   • Rever laxativo, preparo de exame e jejum programados de forma a não produzir urgência de eliminação durante a madrugada
   • Quando seguro, avaliar hipotensão ortostática com repouso prévio, medidas e sintomas ao levantar conforme protocolo. Manter braço apoiado na altura do coração para evitar erro hidrostático; interromper se houver pré-síncope ou instabilidade. Não realizar teste antes de avaliar lesões e segurança para ficar em pé.
   • Conferir na folha checada o que foi de fato administrado nas últimas 24 horas, incluindo doses condicionais, e o que foi introduzido, aumentado ou suspenso
   • Reavaliar o risco de queda hoje mesmo, porque a norma nacional determina reavaliação a cada episódio de queda durante a internação

8. Dia 1 até a alta — a cirurgia em 48 horas, a mobilização precoce e o que vai no sumário

   Se houve fratura do colo do fêmur, o relógio que importa é o das diretrizes brasileiras aprovadas pela Portaria Conjunta nº 21, de 2018: o tratamento cirúrgico deve ser feito com a maior brevidade possível, desde que o paciente esteja clinicamente apto, evitando ultrapassar 48 horas a partir da ocorrência da fratura — e o documento registra que o ideal, segundo as duas diretrizes que ele adapta, seria operar em até 36 horas. O papel do interno nesse prazo é claro e é clínico: as condições que atrasam a cirurgia são as que ele corrige. Anemia, anticoagulação, depleção de volume, distúrbio eletrolítico, diabetes descompensado, insuficiência cardíaca descompensada, infecção pulmonar aguda e exacerbação de doença pulmonar crônica estão nominalmente na lista, e cada dia de espera é pneumonia, lesão por pressão, delirium e mortalidade. Se não houve fratura, o trabalho é outro e igualmente ativo: a resposta institucional espontânea à queda é reduzir mobilização, prescrever repouso e elevar grades, e três dessas quatro medidas produzem imobilidade — que é justamente o que gera a segunda queda. E o que sai no sumário de alta importa: queda que não é escrita não existe para quem admitir esse paciente da próxima vez, e história prévia de queda é um dos fatores de peso de qualquer instrumento de avaliação de risco.

   Prescrição

   • Com fratura confirmada, sinalizar à ortopedia a hora do evento e o alvo de cirurgia em até 48 horas a partir da fratura; documentar a cada dia qual condição clínica está impedindo a cirurgia e o que está sendo feito para corrigi-la
   • Corrigir ativamente as condições que atrasam a cirurgia: anemia, depleção de volume, distúrbio eletrolítico, descompensação de diabetes, de insuficiência cardíaca ou de doença pulmonar, e infecção aguda (Portaria Conjunta nº 21/2018)
   • Creatinina como rotina pré-operatória para todos; albumina conforme a avaliação clínica (Portaria Conjunta nº 21/2018)
   • Transfusão depende de sintomas, estabilidade, sangramento e contexto, com estratégia restritiva na maioria. Hb ≥8 g/dL não é proibição absoluta em isquemia ou hemorragia relevante; Hb 11,2 no caso estável não indica transfusão profilática.
   • Fisioterapia precoce, dentro de 48 horas do pós-operatório, e mobilização supervisionada em vez de repouso no leito (Portaria Conjunta nº 21/2018, força de recomendação forte)
   • Avaliar saúde óssea e prevenção secundária após fratura por fragilidade: aporte total de cálcio pela dieta/suplemento, vitamina D conforme idade/deficiência e terapia para osteoporose individualizada. Não prescrever 1.200 mg de suplemento além de dieta automaticamente; limites renais variam entre fármacos e formulações, e doença mineral renal exige avaliação própria.
   • No sumário de alta: a queda, a data, o dano, a causa identificada, o que foi retirado da prescrição por causa dela e o plano de mobilização

A queda tem uma peculiaridade que confunde a leitura de resposta: o evento já acabou quando você chega. Não há febre para baixar nem pressão para subir, e por isso a equipe tende a considerar o caso encerrado quando o paciente volta ao leito. Só que este capítulo tem três desfechos em aberto, com relógios diferentes, e cada um se acompanha de um jeito. O primeiro é o dano que ainda pode aparecer, e ele corre em horas a dias. O segundo é a causa, que continua trabalhando enquanto ninguém a encontra. O terceiro é a próxima queda, que se mede em dias e é a única que você tem chance de impedir.

Guarde o número que dá a escala do primeiro relógio: na série brasileira de quedas com dano, houve cinco óbitos decorrentes das quedas, e três deles aconteceram entre cinco e sete dias depois do evento. Quem só olha o paciente na manhã seguinte e o encontra bem não mediu nada — mediu o dia seguinte.

A conversa da queda tem uma pergunta que chega antes de todas as outras, e é a razão de este bloco existir: de quem foi a culpa. Ela pode vir educada, pode vir com o celular gravando, e pode vir só nos olhos de quem está encostado na porta do quarto. Ignorá-la não faz com que ela vá embora — faz com que ela seja respondida por outra pessoa, geralmente pelo silêncio, e o silêncio responde que houve algo a esconder.

A régua que orienta as falas abaixo é simples e não é jurídica: diga o que aconteceu, diga o que você está fazendo, diga o que você não sabe ainda, e não distribua responsabilidade sobre pessoa nenhuma na frente da família. Culpa individual não é matéria da conversa de beira de leito, e a norma que institui a segurança do paciente no país orienta na mesma direção ao definir cultura de segurança como a que substitui a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à dona Rosalina Zanotto. 82 anos, 54 quilos, quinto dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade, já afebril e saturando bem. Fibrilação atrial em uso de varfarina há sete anos. São 4h10 e ela está sentada no chão do banheiro, encostada na parede, acordada, com a mão no quadril direito e sangue no couro cabeludo. A técnica está com as mãos sob as axilas dela, esperando você dizer alguma coisa. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que eu digo ao telefone, antes de sair da sala

   Peço que permaneçam com a paciente, evitem levantá-la às pressas, avaliem segurança/ABC e acionem ajuda conforme gravidade. Sinais, glicose e suporte indicado podem começar antes de minha chegada. Pergunto se alguém presenciou e quando foi vista bem; ausência de testemunha aumenta incerteza, sem comprovar um mecanismo.

2. os primeiros noventa segundos, no chão

   Respira e responde, com pulso irregular a 88, compatível com a FA conhecida. Tem impacto craniano e história incompleta, além de dor no quadril. Não libero coluna por ausência de dor cervical nem por ter se movido; idade e lesão distrativa limitam essa avaliação. Protejo movimentos, solicito avaliação do responsável e considero imagem cervical conforme critérios, com transferência segura e analgesia.

3. os quatro números, ainda no chão

   Glicose 104 e SpO₂ 95% no momento tornam hipoglicemia/hipoxemia atuais improváveis, mas não reconstroem com certeza o instante da queda. PA 122/70 deitada e FA a 88 não excluem ortostase nem arritmia transitória. O pródromo favorece mecanismo postural, sem fechar causa; ECG e monitorização conforme risco, com ortostase apenas quando levantar for seguro.

4. o exame dirigido, e o que eu olho antes de tocar

   Glasgow 15, pupilas reativas e exame sem déficit. Laceração occipital exige cuidado local e avaliação da situação vacinal conforme ferida. Dor trocantérica permanece apesar de ausência de deformidade; elevar a perna não exclui fratura. Solicito imagem do quadril conforme suspeita e protejo carga até esclarecimento. Ausência de dor no punho não prova falha de reflexo de proteção.

5. a decisão que muda tudo, e por que ela é fácil

   Solicito TC sem contraste pela idade, amnésia, trauma craniano e varfarina, além de INR sem atrasar imagem. Organizo vigilância clínica individualizada e gatilhos de escalada; se indicada observação por TCE, começar com avaliações frequentes, não apenas de 2 em 2 horas desde o início. TC normal com basal preservado não exige automaticamente repetição, mas qualquer deterioração deve ser avaliada prontamente.

6. a segunda investigação: a folha de prescrição

   Zolpidem recém-prescrito e diurético noturno são fatores contribuintes plausíveis, sem prova de causa exclusiva. Suspendo o hipnótico recente e reviso necessidade/dose/horário da furosemida conforme congestão. Se duas doses forem necessárias, considerar manhã e início da tarde; garantir ajuda para eliminações. Registro motivo dos ajustes e acompanho pressão, sintomas e mobilidade.

7. o que eu não faço, e o que eu faço antes de sair do plantão

   Não peço radiografia de crânio como triagem nem TC de corpo inteiro por reflexo. Discuto varfarina com o responsável à luz de INR, TC, sangramento e risco trombótico: reversão não é automática após queda sem hemorragia, mas sangramento intracraniano exige ação urgente em paralelo à neurocirurgia. Mobilização assim que segura após esclarecer lesões, sem esperar amanhã arbitrariamente. Registro e notifico fatos, converso sobre possíveis contribuintes e evito afirmar causalidade ainda não demonstrada.

Agora é o senhor Nivaldo Tarouco, do leito 12. 68 anos, 91 quilos, terceiro dia de internação por celulite extensa em perna direita, em antibiótico venoso, respondendo bem. Diabético tipo 2 em insulina NPH pela manhã e à noite, hipertenso em uso de enalapril e hidroclorotiazida, sem anticoagulante e sem antiagregante. Às 3h50 a técnica o encontra sentado no chão ao lado do leito, pálido, sudoreico, confuso, sem lembrar de nada. Não bateu a cabeça, segundo ele — mas ele não lembra do trajeto. Sinais vitais colhidos no chão: pressão 104x62, frequência 96 e regular, temperatura 36,2, frequência respiratória 18, saturação 96% em ar ambiente. Glasgow 14 (E4V4M6), olhos abertos espontaneamente e fala confusa, sem déficit focal, pupilas simétricas. Membros inferiores simétricos, sem encurtamento e sem rotação externa; ele consegue elevar os dois calcanhares do plano do leito. A ceia da noite foi recusada porque ele estava enjoado.

1. o dado que precisa ser colhido antes de qualquer outro

   Glicemia capilar. Ele usa insulina NPH noturna, recusou a ceia, está pálido, sudoreico e confuso às quatro da manhã — a hipoglicemia responde por esse quadro inteiro, se corrige em minutos e desaparece do laboratório colhido meia hora depois. Não é um exame da investigação: é a primeira coisa que se pede, ainda no chão, junto de saturação, pressão e ritmo.

2. por que a queda dele não é a mesma da dona Rosalina

   Não usar antitrombótico não elimina risco de TCE. Nivaldo está abaixo do basal, com história incerta e possível causa metabólica: avaliar e corrigir hipoglicemia se presente enquanto investiga trauma. Glasgow deve ser decomposto em suas respostas e repetido; nenhuma etiqueta substitui a avaliação clínica.

3. a ordem em que as duas hipóteses se resolvem

   Corrigir hipoglicemia documentada e reavaliar consciência, sem esperar a resposta para acionar ajuda ou imagem se houver outro critério urgente. Recuperar Glasgow não exclui trauma; persistência do rebaixamento amplia investigação além de TCE. Em paciente de 68 anos com amnésia e possível impacto craniano, manter baixo limiar para TC.

4. conduta

   Escreva o plano de suporte, glicose, investigação de trauma e causa, monitorização e revisão da NPH. Diga o que muda se a glicose vier baixa e se vier normal.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.