Reação transfusional

Vinte e uma e vinte de uma quarta-feira, enfermaria de clínica médica de dezesseis leitos. No leito 6 está dona Iolanda Freire, 74 anos, 58 quilos, viúva, aposentada, quinto dia de internação. Ela veio de casa cansada de um jeito que a família chamou de fraqueza, com hemoglobina de 6,1 g/dL, e a investigação do sangramento está em curso. A prescrição do dia tem duas unidades de concentrado de hemácias, e a primeira acabou de ser instalada. A técnica de enfermagem conferiu o nome, a data de nascimento, o rótulo da bolsa, a etiqueta de liberação e os sinais vitais, anotou o horário de início e ficou ao lado da cama.

Antes de a bolsa começar, dona Iolanda estava com temperatura axilar de 36,7 °C, pressão de 132 por 78 mmHg, frequência cardíaca de 84 batimentos por minuto e saturação de 96% em ar ambiente. Ela estava acordada, conversando com a filha, reclamando do jantar. Isso é o que existe de mais valioso na próxima meia hora: um conjunto de números medidos numa pessoa que você viu inteira, e que serve de linha de base para tudo o que vier depois.

Aos quatorze minutos de infusão, com pouco menos de cem mililitros dentro do paciente, a filha aparece na porta do posto de enfermagem e diz uma frase que não tem nada de técnico: minha mãe começou a tremer. Você chega ao leito e vê o que ela viu. Dona Iolanda está com o corpo sacudindo debaixo do cobertor, os dentes batendo, e diz que está com muito frio. A pele está quente ao toque, o que contradiz a queixa e é exatamente o que se espera de um calafrio de subida térmica. Ela também diz, quando você pergunta se dói alguma coisa, que sente um peso nas costas, na altura da cintura.

A técnica repete os sinais vitais na sua frente: temperatura axilar de 38,4 °C, pressão de 108 por 62 mmHg, frequência cardíaca de 118 batimentos por minuto, frequência respiratória de 22 incursões por minuto, saturação de 95% em ar ambiente. A bolsa continua correndo, gota a gota, num equipo com filtro, pendurada no suporte à esquerda da cama.

Este é o momento do capítulo. Há uma lista de diagnósticos possíveis passando pela sua cabeça — reação febril, hemólise, contaminação da bolsa, uma infecção que nada tem a ver com a transfusão, a própria doença de base — e nenhuma dessas hipóteses precisa ser resolvida antes da primeira conduta. A primeira conduta é uma só, é motora e leva três segundos: fechar a pinça do equipo e manter a veia aberta com solução salina, em equipo novo. Só depois disso o raciocínio começa.

A razão de a ordem ser essa não é burocrática, é farmacológica. Praticamente todas as reações transfusionais graves dependem da quantidade de hemocomponente que entrou: quanto mais hemácia incompatível é lisada, mais hemoglobina livre circula e mais túbulo renal sofre; quanto mais plasma com anticorpo antileucocitário entra, mais neutrófilo é sequestrado no pulmão; quanto mais volume corre num ventrículo que não acomoda, mais alto sobe a pressão de enchimento. A gravidade final da reação é, em boa medida, uma função do volume infundido depois que ela começou. Parar cedo não é cautela: é tratamento.

E há um segundo motivo, menos óbvio. Se a reação de dona Iolanda for uma incompatibilidade por troca de bolsa, existe agora, em algum outro lugar do hospital, um segundo paciente com o rótulo trocado — e o sangue dele está pendurado sobre a cama errada. A interrupção precoce não protege apenas quem está na sua frente. Ela abre a janela para descobrir o erro antes que ele complete o percurso nos dois pacientes.

O sistema nacional de hemovigilância registrou 11.247 notificações de reação transfusional em 2014, contra 1.791 em 2007. O crescimento não é da doença, é da notificação: em 2010 ela passou a ser obrigatória, e o número reflete adesão. A leitura clínica desse dado é desconfortável e útil — no mesmo boletim, a agência estima que apenas 12% dos serviços que transfundem no país notificam alguma coisa. O parâmetro de referência usado para calcular subnotificação é de 3 reações por 1.000 transfusões. Se o seu hospital transfunde e nunca notificou nada, isso não significa que nada aconteceu; significa que ninguém escreveu.

A distribuição por tipo é a informação que mais muda o que você espera encontrar quando é chamado. Em 2014, reação febril não hemolítica e reação alérgica responderam por 88% das notificações — 47,8% e 40,2%. A sobrecarga circulatória apareceu em 4,3% e, pela primeira vez na série, ultrapassou a categoria genérica de outras reações imediatas. A reação hemolítica aguda imunológica ficou em 0,4% e a lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, em 0,6%. Traduzindo para a beira do leito: a cada dez chamados, quase nove serão febre, calafrio ou urticária. É justamente por isso que o décimo mata — porque a expectativa treinada pela frequência empurra você para o diagnóstico confortável.

A gravidade acompanha essa distribuição, e é onde o número precisa ser lido com cuidado. Em 2014, 82,6% das notificações foram de gravidade leve, 14,3% moderada, 2,8% grave e 0,3% óbito. Foram 26 óbitos atribuídos à transfusão naquele ano, num total de 9.346 reações com ocorrência registrada, o que dá 0,28%. Somando toda a série de 2007 a 2014, foram 98 óbitos: a lesão pulmonar aguda respondeu por 18 e a reação hemolítica aguda imunológica por 13. Duas reações que juntas não chegam a 1% das notificações concentram quase um terço das mortes. É essa desproporção, e não a frequência bruta, que define o que precisa ser afastado primeiro.

Falta a pergunta de lugar: onde a reação acontece. Num hospital universitário paulista que analisou 1.548 fichas de reação imediata ao longo de catorze anos, as enfermarias de tratamento oncológico responderam por 30,9% das notificações e a clínica médica por 23,2%, enquanto as unidades cirúrgicas e obstétricas somaram 8,1%. O concentrado de hemácias esteve envolvido em 72,5% dos casos e o de plaquetas em 17,2%. A reação transfusional não é evento de centro cirúrgico nem de terapia intensiva: ela acontece no andar, à noite, com o interno de plantão e uma técnica de enfermagem, e o componente mais envolvido é justamente o mais transfundido.

Uma última consequência prática desse conjunto de números. Em quase 27% das fichas daquele hospital, a manifestação registrada foi elevação de pelo menos 1 °C na temperatura, e em quase 18% foram sudorese e calafrios; hemoglobinúria apareceu em 0,2%. Ou seja: o sinal mais comum é o menos específico, e o sinal mais específico é raro. Nenhum achado isolado fecha diagnóstico à beira do leito. O que separa a reação banal da reação que mata não é um sintoma, é a sequência do que você faz nos minutos seguintes.

Algumas reações podem iniciar após volumes muito pequenos, enquanto outras surgem mais tarde, inclusive depois do término. Anticorpos, mediadores e sobrecarga têm mecanismos e relações com dose diferentes; não existe proporção linear universal entre mililitros e gravidade. Interromper imediatamente evita exposição adicional, preserva material e permite suporte. Na hemólise, incompatibilidade pode desencadear complemento rapidamente; em TRALI, a interação com o estado inflamatório do receptor é relevante. Mesmo depois de parar, a reação pode progredir. Por isso interromper é acompanhado de ABC, ajuda, monitorização e investigação, e não é garantia de reversibilidade.

A reação hemolítica aguda imunológica é o exemplo extremo dessa dependência. Anti-A e anti-B são anticorpos naturais da classe das imunoglobulinas M, presentes no plasma de quem não tem o antígeno correspondente, e têm duas propriedades que os tornam perigosos: são grandes o bastante para aglutinar hemácias e são excelentes ativadores da via clássica do complemento. Quando hemácias do grupo A entram num receptor do grupo O, o anti-A se liga na superfície e a cascata do complemento corre até o complexo de ataque à membrana. A hemácia não é fagocitada em algum lugar distante: ela se rompe dentro do vaso. Esse é o traço que separa a hemólise intravascular da extravascular, e é o que faz a reação por incompatibilidade ABO ser de outra categoria clínica.

O que a hemólise intravascular despeja na circulação explica quase todos os sinais que o paciente apresenta. A hemoglobina livre, fora da hemácia, sequestra óxido nítrico com avidez altíssima, e a queda abrupta de óxido nítrico disponível produz vasoconstrição sistêmica e pulmonar — daí a dor lombar e a sensação de opressão que muitos pacientes descrevem antes de qualquer outra coisa. Parte dessa hemoglobina livre é filtrada no glomérulo e aparece na urina, que escurece; parte precipita nos túbulos e, somada à vasoconstrição da microvasculatura renal, produz necrose tubular aguda. Ao mesmo tempo, o estroma da hemácia rompida e os produtos da ativação do complemento expõem material pró-coagulante ao plasma, e a coagulação intravascular disseminada entra em cena: consome fator e plaqueta, e o primeiro sinal costuma ser sangramento no próprio sítio de punção, num paciente que não sangrava.

A reação febril não hemolítica tem mecanismo inteiramente diferente e frequência muito maior. Dois caminhos a produzem. No primeiro, o receptor já tem anticorpos contra antígenos leucocitários do doador, formados em gestações anteriores ou em transfusões passadas; o complexo antígeno-anticorpo ativa complemento e libera pirógenos endógenos. No segundo, e provavelmente mais importante hoje, a febre vem pronta dentro da bolsa: os leucócitos residuais do componente continuam produzindo interleucinas durante a estocagem, e o que se infunde é o caldo acumulado. Essa segunda via explica um padrão que se observa no plantão sem entender: o concentrado de plaquetas dá muito mais reação febril que o de hemácias — a incidência descrita vai de 1,7% a 38% em plaquetas não desleucocitadas, contra 0,33% a 6% em hemácias na mesma condição —, e a frequência dobra quando a plaqueta tem três a cinco dias de estocagem em vez de um a dois. Plaqueta é guardada a temperatura ambiente, e a temperatura ambiente favorece tanto o acúmulo de citocina quanto a multiplicação bacteriana.

A contaminação bacteriana aproveita exatamente essa brecha de temperatura, e é a razão de a febre durante transfusão nunca poder ser arquivada de imediato. O componente plaquetário é armazenado por volta de 22 °C sob agitação contínua, condição excelente para bactérias que porventura tenham entrado no momento da punção do doador. Duas consequências: o quadro pode ser fulminante, com febre alta e choque, porque não é só a bactéria que chega, é a endotoxina já produzida dentro da bolsa; e o diagnóstico diferencial com a reação febril banal é impossível pela clínica isolada nos primeiros minutos, porque as duas começam do mesmo jeito. A definição nacional de caso pede febre igual ou maior que 38 °C com elevação de pelo menos 2 °C, mais o isolamento do mesmo micro-organismo na bolsa e no sangue do receptor — e nada disso está disponível quando você está de pé ao lado da cama.

A reação alérgica é resposta a proteínas plasmáticas solúveis do doador, não a células. Por isso ela aparece com qualquer componente que carregue plasma, pode ser grave mesmo com volume pequeno, e é a única que a norma autoriza a reiniciar quando fica na urticária isolada. O extremo desse espectro é a anafilaxia, e ela tem um mecanismo próprio que vale conhecer porque muda a prevenção: o paciente com deficiência de imunoglobulina A pode ter formado anticorpo anti-imunoglobulina A, e então qualquer plasma normal é, para ele, um alérgeno em dose alta. É por isso que a prevenção nesse caso não é pré-medicação, é componente lavado ou de doador deficiente de imunoglobulina A. A incidência da forma anafilática descrita no guia nacional é de 1:20.000 a 1:50.000 transfusões, contra 1% a 3% para as formas leves e moderadas.

TRALI envolve lesão pulmonar inflamatória associada à transfusão, em interação com fatores do receptor. Anticorpos do doador podem participar, mas não estão presentes ou demonstráveis em todos os casos; mecanismos não mediados por anticorpos também são considerados. A ausência de um anticorpo específico não exclui o quadro. Diferenciar de sobrecarga e outras causas, lembrando possibilidade de coexistência.

A sobrecarga circulatória associada à transfusão tem mecanismo predominantemente hidrostático, podendo coexistir com lesão de permeabilidade. Uma unidade de concentrado de hemácias tem em torno de 250 a 300 mL, e a bolsa costuma correr numa velocidade pensada para não durar mais que as quatro horas regulamentares. Num paciente de 74 anos com função diastólica ruim, com função renal limítrofe ou já em balanço hídrico positivo por outras infusões, esse volume nessa velocidade eleva a pressão de enchimento além do que o ventrículo acomoda, e o líquido atravessa para o alvéolo por gradiente de pressão. O quadro é dispneia com estertores, turgência jugular, hipertensão com pressão de pulso alargada, terceira bulha, balanço positivo, e melhora com diurético. A distinção entre lesão pulmonar e sobrecarga é a que mais muda conduta neste capítulo, porque as duas se apresentam como dispneia com infiltrado bilateral durante ou logo após a transfusão, e o tratamento de uma é o erro na outra: dar diurético a quem tem edema de permeabilidade e pressão baixa piora a perfusão, e dar volume e suporte sem retirar líquido de quem está congesto prolonga o quadro.

O livro organiza as reações por mecanismo. O plantão não tem acesso ao mecanismo: tem acesso ao que o paciente mostra. Por isso as seções a seguir estão arrumadas pelo achado que chega até você — febre, urticária, dispneia, hipotensão, dor, urina escura — e cada uma termina com as hipóteses que aquele achado abre, na ordem em que precisam ser afastadas. A ordem não é a da probabilidade; é a da consequência de errar.

Vale fixar o relógio antes de começar. Reação imediata, pela definição normativa, é a que ocorre até vinte e quatro horas do início da transfusão, e é dela que este capítulo trata. Dentro dessas vinte e quatro horas, porém, existe um recorte muito mais estreito que organiza a vigilância: os dez primeiros minutos, em que alguém precisa ficar ao lado da cama por exigência legal, e a primeira meia hora, em que a maioria das reações graves se declara. Anotar o horário de início da infusão e o horário do sintoma não é preenchimento de formulário — é o dado que depois vai separar um diagnóstico do outro.

A investigação da reação transfusional tem uma peculiaridade que nenhuma outra tem neste nível de formação: ela é feita em dois lugares ao mesmo tempo, e o segundo lugar não é o laboratório clínico — é o serviço de hemoterapia. Metade do que decide o diagnóstico não é um exame que você pede, é um material que você devolve. Isso reorganiza a ordem do bloco: primeiro o que se confere, depois o que se colhe, depois o que se envia, e só então o que se pede de imagem.

A segunda peculiaridade é de responsabilidade. A investigação, o registro, a comunicação e a notificação são do serviço onde a transfusão aconteceu, não do que produziu a bolsa. O banco de sangue colabora, e nas reações que envolvem o doador ele tem obrigações próprias — mas quem responde pelo caso é a enfermaria. Não existe transferir a investigação junto com a bolsa.

Reconhecer deterioração durante a transfusão, interromper a exposição e coordenar suporte, investigação e hemoterapia sem fechar diagnóstico prematuramente.

1. 1Parar a transfusão imediatamente e pedir ajuda, preservando acesso e material. Acionar emergência se houver comprometimento respiratório, circulatório ou de consciência.
2. 2Mantenha a veia. Solução de cloreto de sódio a 0,9% em equipo novo, no mesmo acesso. O equipo é trocado porque o original vai para o serviço de hemoterapia junto com a bolsa, e porque o que restou nele é hemocomponente. Nunca infunda medicamento pela linha que estava recebendo a transfusão.
3. 3Avaliar e sustentar ABC, monitorar sinais e registrar horários. Não esperar terminar ficha ou coleta para tratar deterioração.
4. 4Confira à beira do leito. Nome completo e data de nascimento do paciente contra o rótulo da bolsa, a etiqueta de liberação e a prescrição. Se houver qualquer discrepância, procure a outra transfusão que está correndo no setor.
5. 5Chame. O médico assistente e o médico do serviço de hemoterapia são comunicados na mesma ligação em que se descreve o que aconteceu, com o horário. Na suspeita de contaminação bacteriana ou de lesão pulmonar, o serviço produtor é comunicado imediatamente, porque há cocomponentes a bloquear.
6. 6Colha e devolva. Amostra pós-reação por acesso diferente do que recebeu o componente, rotulada na frente do paciente; bolsa, mesmo vazia, e equipo original com a ponta isolada, encaminhados ao serviço de hemoterapia. Exceções: urticária isolada e sobrecarga circulatória dispensam a amostra.
7. 7Investigar e tratar em paralelo. Anafilaxia recebe adrenalina imediatamente; possível sepse grave recebe antimicrobiano precoce e suporte. Classificação definitiva e notificação seguem os dados disponíveis e a investigação.
8. 8Registre e notifique. Prontuário com a reação, a investigação e a conduta; comunicação ao comitê transfusional; notificação à autoridade sanitária no prazo que a gravidade determina.

A permissão de reiniciar o componente é exclusiva da reação alérgica leve. Em qualquer outra reação, a bolsa não volta ao paciente — e na febre com elevação acima de 1 °C que ultrapasse 38 °C a norma diz expressamente que o componente não será mais infundido naquele receptor.

Notificar não depende de confirmar. A orientação nacional é explícita: todo caso suspeito é notificado ainda que o quadro não preencha todos os critérios da definição de caso, e a correlação com a transfusão é classificada num espectro que vai de confirmada a descartada. Só quando a investigação descarta a correlação é que a notificação deixa de ser feita.

Transfusão incompatível que comprovadamente não provocou reação nenhuma também entra no sistema, com outra etiqueta: incidente grave sem reação. O erro é notificável mesmo quando o paciente escapou.

O teto de quatro horas de infusão para qualquer componente não é conforto: é risco de proliferação bacteriana na bolsa aberta. Ele limita, por consequência, a estratégia de correr a bolsa mais devagar em quem tem risco de sobrecarga — abaixo de certa velocidade, a solução deixa de ser reduzir o gotejamento e passa a ser fracionar o componente na agência transfusional.

A investigação, o registro e a notificação são do serviço onde a transfusão aconteceu. O serviço produtor colabora e tem obrigações próprias sobre o doador, mas não assume o caso.

Para prevenção de reação febril recorrente, solicitar componente adequadamente desleucocitado à hemoterapia. Desleucocitação pré-armazenamento reduz acúmulo de mediadores; filtrar à beira do leito não desfaz citocinas já formadas. A referência normativa de 2026 sobre essa prática está na tabela de transição, sem equiparar eficácia clínica limitada à incapacidade física de um filtro remover leucócitos.

A linha do tempo abaixo é a de dona Iolanda, a paciente do leito 6: 74 anos, 58 quilos, quatorze minutos de infusão de concentrado de hemácias, calafrio com tremor, temperatura de 38,4 °C contra 36,7 °C antes, pressão de 108 por 62 mmHg contra 132 por 78 mmHg, frequência de 118 batimentos por minuto e queixa de peso lombar. O relógio começa no instante em que a filha diz que a mãe está tremendo.

A sequência é clínica: interromper, pedir ajuda e sustentar ABC enquanto se confere, colhe e comunica. Os intervalos da vinheta organizam o estudo, não autorizam esperar minutos para tratar anafilaxia ou choque. Doses dependem de via, apresentação e paciente. A comparação normativa inclui o Anexo IV-B publicado em julho de 2026, com entrada em vigor em 30/09/2026; em 14/09/2026 ele ainda está em transição. Consultar a norma aplicável à data e o procedimento institucional para detalhes administrativos.

1. Segundo 0 — a pinça e a veia

   Interromper imediatamente a transfusão e pedir ajuda. Preservar o acesso venoso, retirar o equipo que continha sangue e mantê-lo identificado com a bolsa para investigação; não empurrar o sangue residual para o paciente com salina. Conectar equipo novo com solução compatível para manter o acesso, conforme protocolo. Medicamentos não entram no equipo do hemocomponente. Avaliação ABC, suporte e acionamento da equipe acontecem em paralelo, sem aguardar a classificação da reação.

   Prescrição

   • Interromper a transfusão de concentrado de hemácias imediatamente, fechando a pinça, sem retirar o acesso venoso
   • Cloreto de sódio a 0,9%, em equipo novo, para manter o acesso pérvio — o único fluido que a norma admite na linha da transfusão
   • Não desprezar bolsa nem equipo original: separar e identificar para envio ao serviço de hemoterapia

2. Primeiros minutos — ABC, sinais vitais e ajuda, em paralelo

   Sinais vitais completos, com temperatura, e o horário do sintoma anotado ao lado do horário de início da infusão. A diferença entre os dois é critério em pelo menos três definições de caso: menos de quinze minutos favorece hipotensão relacionada à transfusão; até quatro horas do término mantém a reação febril na janela; até seis horas mantém a lesão pulmonar. O exame físico de trinta segundos procura seis coisas: pele (urticária, cianose), voz (rouquidão), ausculta pulmonar (estertor, sibilo), jugulares, sítio de punção (dor, sangramento) e coletor de urina (cor). Em dona Iolanda: pele quente sem lesões, voz normal, ausculta limpa, jugulares planas, sítio de punção indolor, urina de aspecto habitual no coletor.

   Prescrição

   • Verificar e registrar pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar e saturação, com horário
   • Registrar em prontuário o horário de início da transfusão, o horário do sintoma e o volume aproximado infundido
   • Oxigênio se houver hipoxemia, com alvo individual e suporte ventilatório se necessário. Desconforto com saturação normal exige investigação e vigilância, não oxigênio automático.

3. Minuto 3 a 8 — a conferência à beira do leito e a busca pelo par

   Nome completo e data de nascimento, ditos pela paciente, contra o rótulo da bolsa, a etiqueta de liberação e a prescrição. Confira também a validade e o aspecto do componente: coloração alterada, hemólise visível na bolsa ou coágulos mudam a hipótese na hora. Peça ao posto que verifique se há outra transfusão correndo no setor — se houver troca de bolsa, pode existir outro receptor em risco, que precisa ser rastreado imediatamente. Em dona Iolanda, tudo confere: o nome, a data, o grupo sanguíneo registrado, a etiqueta. Isso não exclui hemólise, porque incompatibilidade em sistema eritrocitário que não o ABO produz hemólise com identificação correta — mas retira do topo da lista o erro mais grave e mais evitável.

   Prescrição

   • Conferir à beira do leito identificação da paciente contra rótulo da bolsa, etiqueta de liberação e prescrição médica
   • Inspecionar o componente quanto a coloração, integridade do sistema, hemólise visível, coágulos e validade
   • Verificar com a enfermagem se há outra transfusão em curso na unidade

4. Primeiros minutos — tratar a ameaça identificada enquanto investiga

   Agora o raciocínio decide. Dona Iolanda tem febre com elevação de 1,7 °C ultrapassando 38 °C, calafrio, taquicardia, queda pressórica modesta e dor lombar. A dor lombar impede fechar em reação febril não hemolítica de saída: o quadro é tratado como hemólise possível até que a investigação diga o contrário, e isso não muda o tratamento sintomático, muda a extensão da investigação e a vigilância. O antitérmico entra pelo desconforto e pela taquicardia que a febre sustenta. Se houvesse apenas urticária, o tratamento seria anti-histamínico e a bolsa poderia ser reiniciada; se houvesse edema de úvula, rouquidão ou broncoespasmo, o caminho seria o da reação alérgica grave, com adrenalina como primeira droga, e a bolsa não voltaria.

   Prescrição

   • Se estável e com via oral segura, dipirona 500 a 1.000 mg por via oral, dose única para desconforto febril, após conferir contraindicações. Não extrapolar dose ou volume da apresentação em gotas para a injetável. Antitérmico não substitui investigação da febre com dor lombar e queda pressórica.
   • Na urticária leve isolada, considerar anti-histamínico de menor potencial sedativo conforme protocolo e função renal. Evitar prometazina intramuscular automática em idosa pelo risco de sedação, hipotensão e efeitos anticolinérgicos. Reinício só após resolução, avaliação da equipe/hemoterapia, viabilidade da unidade e vigilância próxima.
   • Na anafilaxia, adrenalina 0,5 mg IM na face anterolateral da coxa no adulto (0,5 mL da solução 1 mg/mL), repetindo após 5 minutos se persistir comprometimento ABC; acionar emergência e fornecer suporte. Corticoide e anti-histamínico não substituem nem precedem adrenalina e não são tratamento inicial de rotina da anafilaxia.
   • Não fazer pré-medicação antitérmica de rotina. Recorrências exigem revisar mecanismo e componente com hemoterapia; eventual medicação preventiva é individualizada e não dispensa vigilância.

5. Em paralelo ao suporte — coleta, envio do material e comunicação imediata

   Colha a amostra pós-reação por um acesso diferente do que recebeu o componente, rotulada na frente da paciente. Recolha a bolsa, mesmo vazia, e o equipo original, isolando com tampa ou nó a extremidade que estava conectada à veia, para não contaminar o material de cultura. Envie tudo ao serviço de hemoterapia com a ficha da ocorrência. Ligue: médico assistente, médico do serviço de hemoterapia. Se a hipótese incluir contaminação bacteriana, o serviço produtor é comunicado imediatamente, porque há cocomponentes daquela doação para bloquear em outros pacientes.

   Prescrição

   • Colher amostra pós-reação por acesso distinto do da transfusão e enviar ao serviço de hemoterapia junto com a bolsa e o equipo
   • Solicitar ao serviço de hemoterapia os cinco testes na amostra pós-reação: inspeção visual do soro, tipagem ABO e RhD, teste direto da antiglobulina com eluato se indicado, prova de compatibilidade maior com o segmento da bolsa e pesquisa de anticorpos irregulares
   • Hemograma, LDH, bilirrubinas, haptoglobina, eletrólitos incluindo potássio, ureia, creatinina e urina conforme suspeita de hemólise; coagulograma e fibrinogênio se reação grave ou suspeita de CIVD. Registrar basal e acompanhar tendência.
   • Solicitar hemocultura da paciente e cultura do componente pela hipótese de contaminação bacteriana
   • Comunicar por telefone o médico do serviço de hemoterapia e registrar o horário da comunicação em prontuário

6. Hora 1 a 4 — o suporte que separa reação leve de dano de órgão

   Acompanhar perfusão, respiração, diurese e exames nas primeiras horas. Hemólise pode causar choque, hipercalemia, CIVD e IRA, inclusive depois de melhora inicial da febre. Fluido depende de hipoperfusão e tolerância; não há prescrição universal de litros ou diurese forçada. Na dispneia, integrar balanço, exame, imagem e função cardíaca para avaliar sobrecarga, TRALI e outros mecanismos, que podem coexistir. Iolanda melhora aos quarenta minutos, mas a melhora dos sinais não encerra a investigação nem a vigilância renal.

   Prescrição

   • Se houver hipoperfusão e provável benefício, cristaloide em alíquotas individualizadas, com reavaliação durante e após a infusão. Evitar expansão automática de 1 L na idosa sem demonstrar necessidade e tolerância.
   • Monitorar diurese e balanço. Usar a tendência e a referência de 0,5 mL/kg/h no adulto como vigilância, sem perseguir 100 mL/h com fluido/diurético obrigatório. Oligúria requer avaliar perfusão, obstrução e lesão renal.
   • Não indicar furosemida para prevenir IRA por pigmento nem apenas para atingir meta urinária. Usar se houver sobrecarga e indicação clínica; discutir nefrologia diante de IRA progressiva ou complicações refratárias.
   • Na sobrecarga circulatória: posição e oxigênio conforme tolerância, suspender entradas dispensáveis e considerar furosemida IV em dose baseada no uso prévio, função renal e pressão. Reavaliar precocemente; insuficiência respiratória pode exigir ventilação e unidade de maior vigilância.
   • Na suspeita de TRALI: suporte respiratório e circulatório, avaliação de terapia intensiva e comunicação imediata à hemoterapia. Não usar diurético sem indicação de congestão; hipotensão aumenta o risco de dano. Avaliar mecanismo misto se houver sinais de sobrecarga.

7. Hora 4 a 24 — decidir se transfunde de novo, e como

   A anemia que motivou a prescrição continua lá. A segunda unidade estava prescrita e não foi instalada, e a pergunta é quando e com qual componente. A resposta depende do resultado da investigação, e por isso a segunda bolsa espera o retorno do serviço de hemoterapia sempre que a hipótese incluiu hemólise. Se a conclusão for reação febril não hemolítica, a transfusão seguinte pode ser feita com componente desleucocitado, que é a medida que reduz recorrência — e a incidência descrita cai de 0,33% a 6% para 0,11% a 0,5% em concentrado de hemácias com essa medida. Se a conclusão for hemólise por anticorpo irregular, o componente seguinte precisa ser fenotipado para o antígeno correspondente, e isso passa a valer para todas as transfusões futuras dessa paciente, para sempre.

   Prescrição

   • Discutir nova transfusão com assistente e hemoterapia. Em paciente estável, aguardar avaliação de compatibilidade e necessidade; hemorragia ameaçadora exige decisão urgente individualizada, sem esperar toda investigação final.
   • Reavaliar a indicação transfusional pelo quadro clínico e pela hemoglobina atual, e não pela prescrição de ontem
   • Uma nova transfusão depende da necessidade clínica, avaliação da reação e orientação do serviço de hemoterapia. Se houver hemorragia ou anemia com ameaça imediata, discutir reposição urgente sem esperar necessariamente todo o laudo final; não reiniciar por conta própria a unidade suspeita.
   • Registrar em prontuário e na ficha do receptor, de forma visível, a reação ocorrida e o requisito de componente especial, se houver
   • Infundir os primeiros 50 mL lentamente na próxima transfusão, com profissional ao lado da paciente nos dez primeiros minutos

8. Do dia seguinte até o 15º dia útil do mês seguinte — notificar

   O prontuário precisa conter a reação, a investigação e a conduta adotada. O comitê transfusional da instituição é informado e monitora o caso. A notificação à autoridade sanitária segue o prazo que a gravidade determina: até 72 horas para reação sentinela e para óbito, até o 15º dia útil do mês seguinte para as demais. O prazo mais longo existe por uma razão declarada — ele permite que a notificação espere a investigação da causa raiz e chegue completa. Isso não é papelada: as 11.247 notificações de 2014 são o que permitiu saber que a lesão pulmonar aguda concentra mais mortes que a hemólise, e é esse tipo de informação que faz o serviço mudar a política de doador de plasma. Notificar é o único ato deste capítulo que protege um paciente que você nunca vai atender.

   Prescrição

   • Registrar em prontuário a reação, o horário, os sinais vitais dos dois momentos, a investigação solicitada e a conduta adotada
   • Comunicar o comitê transfusional da instituição
   • Notificar ao sistema nacional de vigilância sanitária, em ficha específica, até o 15º dia útil do mês seguinte para reação leve, moderada ou grave sem óbito
   • Comunicar em até 72 horas o serviço produtor e a autoridade sanitária local se a reação for sentinela — contaminação bacteriana, hemólise aguda imunológica, lesão pulmonar aguda ou transmissão de doença infecciosa — ou se houver óbito
   • Notificar mesmo o caso que a investigação não confirmou, classificando a correlação com a transfusão; só a correlação descartada dispensa a notificação

Reavaliar aqui responde a uma pergunta que não é a de sempre. Não é se o tratamento funcionou — na maior parte das reações não há tratamento, há suspensão. A pergunta é outra: a reação parou de progredir quando a infusão parou? Se sim, o diagnóstico provável é uma das reações benignas e o paciente sai desta noite sem sequela. Se não, a hipótese muda de categoria, porque significa que o que foi infundido continua agindo depois de a bolsa ter parado — e isso é a assinatura da hemólise, da sepse por contaminação e da lesão pulmonar.

Reavaliar continuamente no quadro grave; pressão, consciência, respiração e perfusão podem mudar em minutos. Depois de estabilização, definir frequência conforme reação, exames e risco, mantendo vigilância renal e respiratória. Intervalos exemplificados no quadro não autorizam deixar hipotensão ou dispneia sem monitorização. Melhora inicial não exclui hemólise, sepse, recorrência de anafilaxia ou edema tardio.

Anote tudo com horário. A definição de caso de várias dessas reações depende de intervalo, e um prontuário que diz apenas melhorou não permite classificar nem notificar direito. O registro de horário é, aqui, um instrumento diagnóstico.

Há três interlocutores nesta noite, e o interno costuma ser treinado para nenhum deles. O primeiro é a paciente, que está tremendo e viu você fechar a pinça sem explicar. O segundo é a família, que estava no corredor e entendeu que alguma coisa deu errado com o sangue. O terceiro é o serviço de hemoterapia, que é uma pessoa do outro lado do telefone e que precisa de informação específica para agir.

A regra que atravessa as três conversas: descreva o que está acontecendo e o que você está fazendo, sem antecipar diagnóstico. Nesse momento você não sabe qual reação é, e dizer que é só uma reaçãozinha ou que o sangue estava contaminado são erros do mesmo tamanho. Existe uma obrigação legal que ajuda a estruturar isso — o paciente e o acompanhante precisam ser orientados, antes de a transfusão começar, sobre a possibilidade de reação e sobre a necessidade de avisar imediatamente qualquer sintoma. A conversa da reação fica muito mais fácil quando essa outra já foi feita.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sexta-feira, 15h20, enfermaria de clínica cirúrgica. Seu Adenilson Prata, 58 anos, 92 quilos, hipertenso, em segundo dia de pós-operatório de gastrectomia parcial. Hemoglobina de 6,8 g/dL no exame da manhã, com drenagem serossanguinolenta escassa e sem sangramento ativo. Foi prescrita uma unidade de concentrado de hemácias, instalada às 14h50. Às 15h20, com a bolsa quase no fim, ele começa a ficar dispneico. Saturação de 87% em ar ambiente, contra 96% antes. Frequência respiratória de 30 incursões por minuto. Pressão de 88 por 54 mmHg, contra 138 por 82 mmHg antes da transfusão. Frequência cardíaca de 124 batimentos por minuto. Temperatura de 38,1 °C. Ausculta com estertores difusos nos dois campos. Jugulares planas com o tronco a 45 graus.

1. o que faço antes de pensar

   Interrompo a transfusão mesmo perto do fim, preservo acesso com linha nova sem lavar o sangue residual para dentro do paciente e envio bolsa/equipo à hemoterapia. Parar evita exposição adicional; não depende de presumir relação linear entre mililitros e gravidade. Chamo ajuda imediatamente, avalio ABC e forneço oxigênio/suporte ventilatório conforme necessidade. Registro horário e sinais enquanto a equipe confere a identificação.

2. o que penso com os primeiros números

   Dispneia e choque durante transfusão exigem considerar TRALI, TACO, anafilaxia, hemólise e sepse, além de causas clínicas do pós-operatório. Ausência de urticária ou sibilos não exclui anafilaxia. O padrão pulmonar torna edema provável, mas o mecanismo será avaliado enquanto o paciente recebe suporte; dispneia associada à transfusão sem causa definida é classificação residual.

3. por que a pressão arterial resolve metade da questão

   A queda pressórica, a febre e a ausência de congestão evidente favorecem TRALI no conjunto, sem comprovar sua presença nem excluir TACO. Jugular plana não mede com precisão a pressão de enchimento esquerda, febre pode coexistir com sobrecarga e a transfusão rápida também merece atenção. Rever balanço, função renal/cardíaca e condição respiratória prévia para identificar quadro misto.

4. o que eu peço, e o que espero de cada exame

   Peço imagem pulmonar e gasometria conforme necessidade, sem interromper suporte. Infiltrado bilateral confirma edema no contexto, mas coração normal e ausência de derrame não definem permeabilidade. PaO₂/FiO₂ deve usar oferta de oxigênio conhecida; ≤300 é o limiar da definição. BNP/NT-proBNP e ecocardiografia podem apoiar avaliação hidrostática, sem resultado único excludente. Febre com hipotensão mantém investigação de hemólise e sepse, com culturas sem atrasar tratamento se indicado.

5. como a resposta muda o que eu penso

   A imagem mostra infiltrado bilateral; PaO₂ 58 mmHg com FiO₂ 0,40 dá razão 145. O conjunto apoia suspeita clínica de TRALI. BNP normal reforça menor probabilidade de sobrecarga, mas não encerra o diagnóstico. Verifico fatores de risco para SDRA e se a respiração estava estável nas 12 horas anteriores, além de investigar hemólise, infecção e contribuição hidrostática. Não aguardo anticorpos de doador para tratar.

6. o que eu deliberadamente não prescrevo

   O paciente tem hipoxemia e hipotensão sem demonstração de sobrecarga. Priorizo suporte respiratório e circulatório, com equipe de emergência e avaliação de terapia intensiva. Não faço furosemida empírica agressiva nem corticoide de rotina para TRALI. Se surgirem evidências de mecanismo misto, a estratégia de fluidos e descongestão será revista com monitorização; edema de permeabilidade não garante ausência de disfunção cardíaca.

7. o telefonema que não pode esperar a manhã seguinte

   Comunico imediatamente hemoterapia e serviço produtor para rastrear cocomponentes e orientar investigação. TRALI pode envolver anticorpos HLA/HNA, mas sua ausência não exclui a síndrome; não presumir resultado nem decidir sozinho a aptidão futura do doador. O serviço responsável conduz bloqueio, exames e destinação conforme investigação e norma aplicável. Registro e notificação seguem o fluxo brasileiro, sem esperar confirmação laboratorial para alertar.

8. o que eu escrevo, e o que fica para depois

   No prontuário: horário de início da transfusão, horário do sintoma, sinais vitais antes e depois, o que foi interrompido e quando, o que foi colhido e enviado, com quem falei e a que horas. Na passagem de plantão: hipótese fechada, vigilância respiratória, hemocultura pendente e o fato de que a anemia continua sem tratamento — porque o paciente ainda tem hemoglobina de 6,8 g/dL e a próxima transfusão vai precisar acontecer, com decisão consciente sobre quando e com qual componente. E a notificação, que no caso de reação sentinela sem óbito segue o prazo até o 15º dia útil do mês seguinte para a ficha, mas cuja comunicação já saiu hoje.

Agora é outra paciente. Dona Rosalina Tavares, 66 anos, 61 quilos, em tratamento para leucemia, internada para o terceiro ciclo de quimioterapia. Neutrófilos de 300 por microlitro e plaquetas de 8 mil por microlitro, sem sangramento. Foi prescrito um pool de concentrado de plaquetas, instalado às 23h10. Às 23h22, doze minutos depois, ela apresenta tremor intenso com batimento de dentes, temperatura axilar de 39,6 °C contra 37,2 °C antes, pressão de 82 por 48 mmHg contra 118 por 70 mmHg, frequência cardíaca de 132 batimentos por minuto, náusea e duas evacuações líquidas. Sem urticária, sem sibilos, sem dor lombar. Você é o interno de plantão e o residente está no pronto-socorro.

1. por que a primeira conduta não depende de nenhuma hipótese

   Você tem uma paciente com febre alta, tremor, hipotensão e sintoma gastrintestinal doze minutos depois do início de uma transfusão. Independentemente do que seja, a primeira coisa é fechar a pinça e manter a veia com salina em equipo novo. Isso vale para a hipótese mais grave e para a mais banal, e a norma não abre exceção — só a urticária isolada admite reinício, e não é o caso.

2. por que o componente que ela recebeu muda a probabilidade

   Plaquetas convencionais são armazenadas em torno de 20–24 °C, sob agitação, o que favorece risco de proliferação bacteriana e exige medidas próprias de segurança. Não é correto dizer que plaquetas jamais podem ser refrigeradas: produtos de armazenamento a frio têm aplicações específicas e regulamentação própria. Nesta paciente, a neutropenia e o quadro sistêmico tornam a suspeita de contaminação particularmente urgente.

3. o que separa a febre banal da febre que mata, aqui

   A definição nacional de reação febril não hemolítica pede elevação de pelo menos 1 °C atingindo 38 °C, mais ausência de outras causas. A de contaminação bacteriana pede elevação de pelo menos 2 °C atingindo 38 °C, mais o isolamento do mesmo micro-organismo na bolsa e no receptor. Dona Rosalina subiu 2,4 °C. Além disso tem hipotensão precoce e sintoma gastrintestinal, que não fazem parte do quadro febril simples. Nenhum desses dados confirma o diagnóstico à beira do leito, mas todos deslocam a probabilidade para o lado que exige ação.

4. o que a resposta à interrupção vai dizer

   A pressão segue baixa após interromper a transfusão. Isso exige tratar choque e acionar retaguarda imediatamente; a recuperação rápida poderia apoiar reação hipotensiva isolada, mas não seria prova suficiente. Febre alta, sintomas digestivos e neutropenia ampliam a preocupação com contaminação bacteriana. Hemólise, anafilaxia e causas concorrentes permanecem no diferencial.

5. o que você faz agora, e por quê

   Escreva a sua conduta antes de ler a resposta: o que você prescreve, o que você colhe, para quem você liga, em que prazo, e o que você faz com a bolsa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.