Parada cardiorrespiratória na enfermaria

Seis e vinte da manhã de uma quarta-feira, enfermaria de clínica médica de dezesseis leitos num hospital municipal do interior. Você é o interno de plantão. O residente subiu para a unidade de terapia intensiva há uns quarenta minutos e o clínico plantonista está no pronto-socorro, dois andares abaixo. A técnica de enfermagem, que estava passando a medicação das seis, sai do quarto do leito 14 andando rápido e diz uma frase sem verbo: doutor, o seu Otacílio.

Otacílio Bulhões tem 66 anos, 72 quilos, e está no quinto dia de internação por erisipela extensa de perna esquerda. Tem doença renal crônica conhecida, em acompanhamento no ambulatório, e nunca dialisou. Ontem à tarde, na visita, alguém reintroduziu o enalapril e a espironolactona que ele usava em casa e prescreveu um anti-inflamatório para a dor da perna. Ele passou a noite quieto. Às quatro da manhã a folha registra que estava sonolento, e às cinco a técnica anotou que ele reclamou de fraqueza nas pernas e não quis água. Ninguém foi chamado.

Você entra no quarto. Ele está em decúbito dorsal, com a cabeceira a trinta graus, olhos entreabertos, e não responde ao próprio nome dito alto. Você aperta o trapézio dele com força e nada acontece. O tórax faz, a cada seis ou sete segundos, um movimento que engana: a boca abre, o queixo sobe, e sai um ruído grosso, arrastado, parecido com um ronco muito lento. Se você tivesse chegado de longe e olhado por dois segundos, teria dito que ele estava respirando.

É aqui que este capítulo começa, e é aqui que ele se perde na maioria das vezes. Aquele movimento não é respiração: é o que sobra do tronco cerebral quando o coração já parou, e ele tem nome — gasping, ou respiração agônica. O erro que se comete diante dele não é de conhecimento. É de tempo: a pessoa fica olhando, chama de novo, sacode o ombro, volta ao corredor para pedir opinião. Cada uma dessas coisas custa segundos que não voltam, e são exatamente os segundos que decidem se aquele senhor vai ter um cérebro depois.

Sem resposta e sem respiração normal, acione ajuda/código de emergência e avalie pulso por no máximo dez segundos. Na ausência de pulso definido, inicie compressões imediatamente. Outra pessoa ajusta altura da cama, aciona modo de reanimação ou providencia superfície firme em paralelo; não gastar os primeiros segundos organizando o colchão antes de começar.

O que acontece nos próximos vinte minutos não vai ser conduzido por você. Vai chegar gente com mais treino e mais autoridade, e é assim que deve ser. Mas quatro coisas dependem inteiramente de você e já aconteceram ou já falharam antes de qualquer um chegar: alguém reconheceu que era parada, alguém chamou do jeito certo, alguém começou a comprimir bem, e alguém sabia onde ficava o desfibrilador. Nenhuma dessas quatro é uma decisão de especialista. Todas as quatro são suas.

E há uma quinta coisa, que ninguém ensina e que separa o interno útil do interno que estorva: saber ficar. Quando a sala encher, vai haver seis pessoas em volta de uma cama de oitenta centímetros, e o valor que você agrega deixa de ser o de quem opina e passa a ser o de quem comprime no ritmo certo, conta em voz alta, troca sem ser mandado e responde uma coisa que só você sabe — o que esse senhor tomou ontem, e por quê.

Guarde a pergunta que o resto do capítulo responde, porque ela não é 'qual droga'. É: o que aconteceu com o potássio deste senhor entre a visita de ontem à tarde e as seis e vinte de hoje, e por que a resposta a essa pergunta vale mais do que qualquer coisa que você vá fazer com a caneta nos próximos dez minutos.

A frequência de ritmos iniciais varia entre parada intra-hospitalar e extra-hospitalar, local, causa, tempo de reconhecimento e população. Percentuais históricos, como alta proporção de fibrilação ventricular em coortes selecionadas, não descrevem automaticamente o cenário atual da enfermaria. Use o ritmo que o monitor mostra e o algoritmo adequado, mantendo busca de causas e qualidade de RCP.

A casuística brasileira que mais serve a este capítulo acompanhou por um ano 89 adultos reanimados num hospital universitário de Minas Gerais, com registro padronizado. O ritmo inicial mais frequente foi assistolia ou bradiarritmia, em 42,7%. A parada aconteceu, em média, 10,3 dias depois da internação. Setenta e um por cento tiveram retorno da circulação. Nove por cento saíram vivos do hospital, e 6% continuavam vivos seis meses depois. Leia os três números na ordem em que eles aparecem: reverter a parada é o resultado comum; sobreviver a ela não é. Isso não desautoriza reanimar — desautoriza prometer.

O mesmo estudo mede a distância entre duas coisas que costumam ser tratadas como uma só. O tempo médio entre a parada e o início das compressões foi de 0,68 minuto, ou seja, quarenta segundos. O tempo médio até a desfibrilação foi de 7,1 minutos, dez vezes maior. E isso num serviço de terapia intensiva, com monitor ligado e equipe treinada ao lado. Traduzindo para a enfermaria, onde não há monitor e a pessoa mais próxima é uma técnica passando medicação: começar a comprimir depressa é um problema resolvível com quem já está no quarto; colocar as pás no tórax depressa é um problema de logística do andar, e é por isso que saber onde fica o desfibrilador é conhecimento clínico, não detalhe administrativo.

Um quarto número muda o que se faz depois que dá certo. Entre os pacientes que retornaram, 61,4% tiveram nova parada, a maior parte nas primeiras 24 horas. Quer dizer que o retorno da circulação não encerra o episódio: abre uma janela de altíssimo risco em que o paciente precisa de monitor, de causa tratada e de leito com vigilância contínua. O interno que comemora o pulso e vai tomar café perdeu o segundo tempo do jogo. Os autores desse estudo colheram em terapia intensiva e dizem isso com todas as letras — o que significa que, para a enfermaria, a comparação com enfermaria exige cautela: populações, causas, gravidade e estrutura diferem.

Por fim, a estatística que explica por que este capítulo tem um vizinho. Os estudos que originaram os times de resposta rápida mostraram que a parada intra-hospitalar costuma ser precedida de deterioração clínica com seis a oito horas de antecedência, e é sobre esse achado que os hospitais montaram códigos de acionamento por cor. Num hospital universitário público do Ceará, o protocolo do time de resposta rápida fixa metas de tempo por gravidade: uma hora no código verde, trinta minutos no amarelo, sete minutos no laranja e chegada imediata no vermelho — e o código vermelho tem exatamente dois critérios, desconforto respiratório intenso e parada cardiorrespiratória. A leitura clínica é direta: quando você aciona o código mais alto, o sistema já perdeu a chance de agir nos outros três. Uma parte grande das paradas de enfermaria é uma deterioração de horas que ninguém escalou.

Na parada, a circulação efetiva está ausente ou insuficiente para produzir pulso definido e sustentar órgãos. Pode existir atividade elétrica e até movimento cardíaco residual sem perfusão adequada. A dúvida sobre pulso não deve prolongar a avaliação além de dez segundos nem atrasar compressões. Achado ultrassonográfico isolado não substitui a avaliação de circulação e a decisão de suporte.

O parâmetro que decide o desfecho é a pressão de perfusão coronariana — a diferença entre a pressão dentro da aorta e a pressão dentro do átrio direito durante a fase de relaxamento. Ela é o que efetivamente irriga o miocárdio parado, e a diretriz brasileira registra que valores a partir de 15 mmHg predizem o retorno da circulação. Essa pressão não é uma constante do paciente: ela é construída ao longo de uma sequência de compressões e desmonta em poucos segundos quando as compressões param. É por isso que a pausa é o inimigo, e não a força.

Profundidade de 5–6 cm e frequência de 100–120/min são alvos de qualidade no adulto. Compressões rasas tendem a gerar menos fluxo; profundidade excessiva aumenta risco de lesão. Não são fronteiras físicas em que 4,9 cm deixam de ejetar qualquer sangue ou 6,1 cm nunca acrescentam fluxo. Treinar posição, retorno completo e feedback ajuda a aproximar os alvos com segurança.

Fluxo durante RCP depende de frequência, profundidade, retorno completo e poucas interrupções. Compressões fracas e pausas prolongadas prejudicam a perfusão. Revezar a cada dois minutos, ou antes se a qualidade cair, coordenando com o ciclo e evitando demora na troca.

Há ainda um mecanismo que trabalha contra a intuição de quem quer ajudar: ventilar demais mata. Cada insuflação aumenta a pressão dentro do tórax, e pressão intratorácica alta reduz o retorno venoso, que é justamente o que a descompressão estava tentando produzir. O resultado é queda do débito gerado pela compressão. Por isso a proporção é de 30 para 2 sem via aérea avançada, com insuflação de 1 segundo e apenas o volume que faz o tórax subir; e por isso, depois de instalado um tubo, o número certo é uma insuflação a cada 6 segundos, com compressão contínua por baixo — não uma a cada dois segundos, que é o que a mão ansiosa faz sozinha.

Agora a parte elétrica, que é o que separa os dois grandes destinos. Na fibrilação ventricular, o miocárdio não está morto: está com milhares de frentes de despolarização desorganizadas consumindo energia. O choque não parte o coração — ele despolariza tudo ao mesmo tempo e devolve ao nó sinusal a chance de recomeçar. Isso só funciona enquanto sobrar substrato energético, e é por isso que a amplitude da fibrilação diminui com o tempo até virar uma linha quase reta. O corolário assusta e é verdadeiro: fibrilação que ninguém tratou vira, em poucos minutos, uma assistolia que ninguém consegue tratar.

No outro destino, a atividade elétrica sem pulso, existe comando elétrico chegando e não existe bomba respondendo, ou existe bomba respondendo e não existe volume nem passagem. Não há choque que resolva isso, porque não há desorganização elétrica para reorganizar. Aqui o tratamento é literalmente a causa, e a lista curta que a memória guarda como cinco H e cinco T é uma lista de mecanismos: falta de oxigênio, falta de volume, excesso de ácido, distúrbio do potássio, hipotermia, veneno, sangue represado no pericárdio, ar preso na pleura, artéria coronária entupida, artéria pulmonar entupida. Compressão sozinha, aqui, é um ventilador ligado numa sala em chamas.

Hipercalemia pode alterar o ECG de formas variáveis; a sequência clássica não ocorre em todos os pacientes e ECG aparentemente pouco alterado não exclui gravidade. Na PCR, suspeitar pela história e dados disponíveis e tratar causa provável sem atrasar RCP. Cálcio, insulina/glicose e outras medidas têm indicações específicas; não são rotina para toda parada.

A parada de enfermaria quase nunca chega anunciada como parada. Ela chega como um paciente que 'está estranho', como uma técnica que chama sem saber explicar o quê, como um alarme de oxímetro, como alguém encontrado dormindo numa posição errada. O espectro abaixo é o das seis formas em que ela realmente aparece, e a ordem não é acadêmica: começa pelas duas em que o interno erra por excesso de zelo, passa pelas duas em que o cenário muda o que se faz, e termina pelas duas que exigem uma decisão que não é técnica.

Diante de irresponsividade, ausência de respiração normal e pulso não definido em até 10 segundos, iniciar RCP. Comprimir alguém com circulação pode causar lesões, não apenas constrangimento; a recomendação aceita esse risco para evitar atraso fatal quando a avaliação é incerta. Se respira normalmente ou apresenta sinais claros de circulação, reavaliar e oferecer o suporte indicado.

Investigar uma parada tem uma gramática própria, e ela contraria tudo o que se aprende sobre investigação. Não há tempo de pedir e esperar, não há paciente que responda pergunta, e o exame físico se reduz a duas informações. O que existe é uma tela com um traçado, uma lista curta de causas que a enfermaria costuma produzir, e um punhado de exames que só valem se forem colhidos enquanto alguém comprime — nunca em lugar de alguém comprimir.

Por isso a ordem aqui não é do mais barato ao mais caro, e sim do que muda a próxima ação nos próximos dois minutos. Primeiro o ritmo, porque ele responde a única pergunta binária da parada. Depois a confirmação do ritmo quando ele é uma linha reta, porque essa é a leitura com maior chance de erro grave. Depois as causas reversíveis, filtradas pelo que uma enfermaria de fato fabrica. Depois o que se colhe da mesma punção e o que não se pede. Depois o que existe de verdade no andar. E por último o que se investiga quando o pulso volta, que é uma investigação diferente da primeira.

Uma regra atravessa o bloco inteiro e vale repetir antes de começar: nenhum exame deste capítulo autoriza pausar as compressões além dos 10 segundos que a análise de ritmo consome. Se um exame exige mais do que isso, ele espera, ou é feito por outra pessoa, com outras mãos, enquanto a compressão continua.

Iniciar RCP sem atraso, integrar desfibrilação e tratamento de causas e organizar o cuidado após retorno, dentro da atuação supervisionada do interno.

1. 1Reconhecer rapidamente irresponsividade e pedir ajuda. Checar pulso central e respiração simultaneamente por até 10 segundos. Sem respiração normal e sem pulso definido, iniciar RCP imediatamente; gasping não é respiração eficaz.
2. 2Segundos 10 a 30 — Chame, e chame com conteúdo. Grite do lugar onde você está, sem sair do quarto: o que é, onde é e o que precisa vir. Parada no leito tal, tragam o carro de emergência e o desfibrilador, chamem o plantonista. Se o serviço tem código de cores, este é o código mais alto, o que exige chegada imediata. Peça a alguém que anote a hora do início — esse horário vai organizar tudo o que vem depois.
3. 3Comprimir imediatamente e otimizar superfície em paralelo. Modo CPR do colchão, prancha quando útil e ajuste de altura não devem atrasar ou interromper por tempo relevante as compressões.
4. 4Desde o início: 100–120 compressões/min, 5–6 cm no adulto, retorno completo e pausas mínimas. Base da palma na metade inferior do esterno; 30:2 sem via aérea avançada, insuflações apenas até elevar o tórax.
5. 5Desfibrilador assim que disponível, com interrupção mínima para análise/choque. Energia conforme fabricante ou máxima se desconhecida. Confirmar linha reta com cabos, ganho e outra derivação sem prolongar pausa; ritmo organizado pede pulso por até 10 segundos.
6. 6Minuto 2 a 10 — Cicle sem parar de comprimir. Ciclos de dois minutos, checagem de ritmo entre eles, rodízio de quem comprime a cada dois minutos ainda que ninguém se sinta cansado. Acesso venoso periférico calibroso ou intraósseo obtido por outra pessoa, e drogas administradas sem interromper as compressões. Enquanto isso, responda em voz alta a única pergunta que talvez só você saiba: o que este paciente tomou nas últimas horas.
7. 7Minuto 5 a 20 — Persiga a causa, não a droga. Percorra a lista de cinco H e cinco T filtrada pela enfermaria: potássio, oxigênio, volume, ácido, veneno da prescrição, pericárdio, pleura, coronária, artéria pulmonar. Cada hipótese que você levanta em voz alta é uma informação que a equipe que chegou não tem, porque ela não estava no quarto e não leu aquela prescrição.
8. 8Após retorno: equipe e monitorização contínuas, oxigênio titulado, ventilação, PAM ≥65 e investigação/tratamento da causa. Providenciar cuidado intensivo, ECG, glicose e eletrólitos. Se não segue comandos, planejar controle de temperatura, avaliação de convulsões e prognóstico tardio multimodal.

Dose de epinefrina na PCR adulta: 1 mg IV/IO. A ampola de 1 mL a 1 mg/mL contém essa massa; diluir com 9 mL gera 10 mL a 0,1 mg/mL. Confirmar padronização e administrar a dose correta, sem confundir apresentações e vias. Registrar a hora e manter intervalo de 3–5 minutos.

A conta da amiodarona também fecha na primeira tentativa. Cada ampola traz 3 mL de solução a 50 mg por mililitro, o que dá 150 mg. A primeira dose da fibrilação refratária, de 300 mg, consome duas ampolas; a segunda, de 150 mg, consome uma. Diluídas em 20 mL de glicose a 5%, como manda a bula, o volume total da primeira dose fica em 26 mL. Se alguém abrir uma ampola achando que ela tem 300 mg, o paciente recebe metade da dose e ninguém percebe.

A conta que não fecha é a do bicarbonato, e ela está na bula do próprio produto. A solução é declarada a 8,4%, com 1.000 mEq por litro, o que dá 1 mEq por mililitro — e 50 mL, portanto, são 50 mEq. A bula escreve que a dose inicial da parada é de uma a duas seringas de 50 mL, e converte esse volume como 44,6 a 100 mEq. O limite de baixo está errado: 44,6 mEq são 50 mL de uma solução a 7,5%, que é outro produto. O erro se repete na linha seguinte, que dá 50 mL como sendo 44,6 a 50 mEq, uma faixa impossível para um volume fixo. Use a aritmética do próprio rótulo: 1 mEq por mililitro.

Bicarbonato não é medicamento rotineiro da PCR; acidemia que acompanha a parada não o indica automaticamente. Pode integrar tratamento de causas selecionadas, como intoxicação por bloqueadores de canal de sódio e hipercalemia conforme protocolo. Corrigir causa e ventilação/perfusão, considerando riscos de sódio, CO₂, cálcio e incompatibilidade de linhas.

Reconhecimento, chamado e compressões são imediatos. O relógio descreve prioridades simultâneas, não autoriza aguardar 60 ou 90 segundos para RCP. Desfibrilador é conectado assim que chega, e os demais procedimentos ocorrem sem interromper o que mantém perfusão. O interno inicia suporte básico e comunica história/medicamentos; a equipe habilitada assume decisões avançadas e reparte funções.

O preparo exige conferir medicamento, dose, concentração, volume, diluente, via e indicação. Aritmética correta não torna uma indicação apropriada nem comprova estoque no hospital. Os protocolos históricos citados são comparados ao algoritmo AHA 2025 para a sequência operacional atual; recomendações específicas, como hipercalemia, são identificadas separadamente.

O peso usado nas contas abaixo é o do paciente do bloco de cena, 72 quilos, porque dose por quilo sem um número concreto ao lado não se fixa. Duas das drogas deste capítulo — adrenalina e amiodarona — têm dose fixa no adulto e não dependem do peso, e isso é uma vantagem real na hora do aperto.

1. Imediatamente — reconhecer, chamar e iniciar RCP

   Verificar rapidamente responsividade por chamado e toque nos ombros, pedir ajuda e acionar o código local. Avaliar respiração e pulso central simultaneamente por no máximo 10 segundos; não é necessário completar esse tempo quando a conclusão já é clara. Ausência de respiração normal ou gasping, sem pulso definitivamente identificado, exige RCP imediata. Não repetir estímulos dolorosos nem esperar monitor para começar.

   Prescrição

   • Checagem simultânea de pulso central e respiração em até 10 segundos; sem pulso, com pulso ausente ou em dúvida, iniciar compressões (protocolo nacional de suporte avançado de vida do serviço móvel de urgência, protocolo de parada e ressuscitação no adulto; atualização da diretriz de ressuscitação da Sociedade Brasileira de Cardiologia)
   • Com pulso definido e respiração ausente ou inadequada, ventilar 1 vez a cada 6 segundos (10/min) e reavaliar pulso a cada 2 minutos, ou antes se houver mudança. Se suspeita de opioide, naloxona sem atrasar ventilação.
   • Acionar o código de parada do próprio hospital, identificando leito e solicitando desfibrilador/equipe. Cores e ramais variam entre instituições; conhecer o fluxo antes do plantão.
   • Delegar o registro de horários enquanto a equipe inicia suporte. Anotar reconhecimento, início da RCP, ritmos, choques, drogas e retorno de circulação; não colocar a anotação antes de compressões e desfibrilação indicadas.

2. Em paralelo à RCP — ajustar superfície e ergonomia sem atraso

   Começar compressões imediatamente onde o paciente está. Superfície firme e altura adequada melhoram a eficácia; outra pessoa pode acionar modo CPR/desinsuflação do colchão e ajustar cama ou prancha enquanto a RCP prossegue. Não buscar prancha nem transferir para o chão à custa de atraso ou pausa prolongada. A preparação ajuda a qualidade, mas não é condição para iniciar.

   Prescrição

   • Iniciar compressões imediatamente e melhorar posição/superfície em paralelo com ajuda, sem atrasar ou interromper desnecessariamente a RCP.
   • Colchão pneumático desinsuflado pela válvula de emergência, ou prancha rígida sob o dorso; travesseiro retirado; grade do lado em que você vai comprimir abaixada
   • Altura ajustada: cama baixada ou banqueta usada, de modo que você consiga manter os braços estendidos e os ombros acima do ponto de compressão — não é conforto, é o que permite usar o peso do tronco em vez da força do braço
   • Designar profissional para acolher o acompanhante. Presença durante RCP pode ser oferecida conforme desejo, segurança e apoio disponível; não é obrigatória a retirada de toda família.

3. Desde o reconhecimento — compressões e ventilação de qualidade

   Tudo o que vem depois depende de a compressão estar certa, e ela tem cinco parâmetros mensuráveis. O que fixa os cinco não é a leitura: é contar em voz alta e pedir que alguém confira você, do mesmo jeito que você vai conferir o próximo.

   Prescrição

   • Base da palma de uma mão sobre a metade inferior do esterno, a outra mão sobre a primeira e entrelaçada, braços estendidos e ombros a cerca de 90 graus acima da vítima (atualização da diretriz de ressuscitação da Sociedade Brasileira de Cardiologia, capítulo de suporte básico no adulto)
   • Frequência de 100 a 120 compressões por minuto, profundidade de no mínimo 5 centímetros sem exceder 6, com retorno completo do tórax a cada compressão e sem apoiar-se no tórax entre elas (mesma diretriz e protocolo nacional)
   • Ciclos de 30 compressões para 2 insuflações enquanto não houver via aérea avançada, com pausa máxima de 10 segundos para as duas insuflações (protocolo nacional; a diretriz brasileira classifica a proporção 30 para 2 como conduta aconselhável para o profissional com dispositivo de barreira)
   • Insuflações de 1 segundo cada, com volume apenas suficiente para elevar o tórax visivelmente, preferencialmente com bolsa-válvula-máscara com reservatório e oxigênio suplementar; hiperventilar é contraindicado e reduz o débito gerado pela compressão (mesma diretriz)
   • Rodízio de quem comprime a cada 2 minutos, combinado antes e cronometrado por alguém, ainda que o socorrista diga que aguenta mais
   • Alvo de fração de compressão torácica de no mínimo 60% e idealmente 80% do tempo total do atendimento — ou seja, o tempo somado de mãos fora do tórax é o indicador de qualidade que a equipe deve perseguir

4. Assim que disponível — conectar desfibrilador sem esperar completar um ciclo

   O aparelho chega, as pás vão ao tórax, as compressões param pelo tempo da olhada e a equipe decide entre dois caminhos. A regra que o interno precisa ter automatizada é o que fazer com as próprias mãos em cada um deles: no chocável, sair, conferir que ninguém encosta, e voltar imediatamente depois do choque; no não chocável, voltar na hora, sem esperar instrução.

   Prescrição

   • Pás ou eletrodos no tórax desnudo e seco; manter as compressões enquanto o desfibrilador é preparado e conectado, interrompendo apenas para a análise do ritmo (diretriz brasileira de ressuscitação; protocolo nacional)
   • FV/TV sem pulso: choque bifásico na energia recomendada pelo fabricante (por exemplo, 120–200 J); se desconhecida, usar máxima disponível. Choques seguintes com energia igual ou maior conforme aparelho. Monofásico: 360 J. O DEA orienta sua própria sequência. Não confundir máximo de todo bifásico com 200 J.
   • Antes do choque, solicitar em voz alta que todos se afastem e certificar-se de que não há alto fluxo de oxigênio direcionado ao tórax do paciente (protocolo nacional)
   • Após o choque, reiniciar imediatamente a ressuscitação por mais 2 minutos, sem checar pulso e sem checar ritmo (protocolo nacional e diretriz brasileira)
   • Linha reta na tela: protocolo da linha reta em menos de 10 segundos — conferir conexão de cabos e eletrodos, aumentar o ganho do sinal e checar o ritmo em outra derivação — antes de assumir assistolia (protocolo nacional de assistolia)
   • Ritmo organizado no monitor após um ciclo: checar pulso carotídeo por 5 a 10 segundos; sem pulso palpável nesse período, o quadro é atividade elétrica sem pulso (diretriz brasileira)

5. Minuto 2 a 10 — as drogas, com a ampola que existe no carro

   Nenhuma droga da parada substitui compressão, e nenhuma justifica interromper compressão para ser administrada — o protocolo nacional escreve isso literalmente. O que o interno precisa saber é o que cada ampola contém, porque em serviço pequeno é ele que abre a caixa e aspira. As três contas abaixo fecham na primeira tentativa, e é por isso que elas devem ser feitas antes, e não durante.

   Prescrição

   • Epinefrina 1 mg IV/IO a cada 3–5 minutos na PCR, sem pausar compressões. Conferir apresentação e preparo: uma ampola de 1 mg/mL com 1 mL contém 1 mg; se diluída com 9 mL de salina, resulta em 10 mL a 0,1 mg/mL, administrando a dose completa conforme padronização. Não confundir com dose IM da anafilaxia nem com infusão de vasopressor. Após acesso periférico, flush de salina conforme protocolo.
   • No algoritmo AHA 2025: epinefrina o mais cedo possível em AESP/assistolia; em FV/TV sem pulso, durante o ciclo após o segundo choque. Desfibrilação não espera o acesso ou a medicação.
   • FV/TV sem pulso persistente: considerar amiodarona 300 mg IV/IO no ciclo após o terceiro choque; segunda dose 150 mg se indicada em ciclo subsequente. Ampolas de 3 mL a 50 mg/mL contêm 150 mg: duas na primeira dose, uma na segunda. Conferir diluente/preparo do produto e protocolo; não interromper RCP para administrar.
   • Lidocaína é alternativa à amiodarona, não exige sua indisponibilidade: primeira dose 1–1,5 mg/kg IV/IO; segunda 0,5–0,75 mg/kg. Para 72 kg, 72–108 mg e 36–54 mg. Conferir concentração e dose acumulada; não alternar antiarrítmicos de rotina.
   • Sulfato de magnésio somente na parada secundária a hipomagnesemia ou na taquicardia ventricular polimórfica do tipo torção das pontas: 1 a 2 g por via intravenosa ou intraóssea, diluídos em 10 a 20 mL de glicose a 5% (protocolo nacional; a diretriz brasileira reforça que o magnésio não deve ser usado de rotina)
   • Na PCR com forte suspeita de hipercalemia, equipe pode tratar empiricamente sem atrasar RCP/epinefrina. A UKKA recomenda cloreto de cálcio 10%, 10 mL IV em administração rápida, com acesso seguro; gluconato 10% tem cerca de um terço do cálcio elementar por mL e exige volume equivalente apropriado, usualmente 30 mL, se for a alternativa padronizada. Confirmar sal, concentração, via e protocolo de PCR; não extrapolar velocidade de infusão de paciente com pulso. Não misturar cálcio e bicarbonato na mesma linha sem lavagem apropriada. A evidência específica de desfecho na PCR é limitada; investigar outras causas em paralelo.
   • Conferir previamente disponibilidade, apresentação e protocolo de cálcio no carro/farmácia. Inclusão ou ausência em lista nacional não comprova estoque local.

6. Desde os primeiros ciclos — causas, acesso e via aérea em paralelo

   A partir do segundo ou terceiro ciclo, quatro coisas acontecem ao mesmo tempo e é aqui que uma sala cheia vira uma sala confusa. O papel do interno muda: ele deixa de ser quem executa tudo e passa a ser quem mantém a compressão íntegra enquanto os outros trabalham, e quem responde a pergunta da causa.

   Prescrição

   • Bolsa-máscara eficaz pode ser mantida; tubo ou dispositivo supraglótico depende de experiência, recursos e situação. Via aérea avançada não deve atrasar choque nem prolongar pausa. Confirmar tubo com capnografia de onda contínua e monitorar posição.
   • Depois do dispositivo instalado, compressões contínuas na frequência de 100 a 120 por minuto sem pausa para ventilar, com uma insuflação a cada 6 segundos, ou 10 por minuto, não sincronizadas, e checagem de ritmo a cada 2 minutos (protocolo nacional e diretriz brasileira)
   • Acesso venoso periférico calibroso ou acesso intraósseo obtido por outra pessoa, sem interromper as compressões (protocolo nacional)
   • Capnografia de onda contínua: valor baixo ou em queda pede revisão da qualidade da RCP, ventilação, tubo e causas, incluindo TEP. Elevação abrupta pode indicar retorno circulatório, sem prova isolada. Não usar um corte único para encerrar esforços.
   • Glicose por método confiável e gasometria/eletrólitos se puderem alterar conduta sem interromper RCP. Glicemia capilar pode ser imprecisa em baixo fluxo; confirmar em amostra venosa/arterial quando disponível. Tratar hipoglicemia verdadeira e monitorar quando administrar insulina.
   • Percorrer em voz alta os cinco H e cinco T — hipóxia, hipovolemia, acidose, distúrbio do potássio, hipotermia, tóxicos, tamponamento, pneumotórax hipertensivo, trombose coronária e tromboembolismo pulmonar (protocolo nacional e diretriz brasileira) — dizendo qual deles se aplica a este paciente e por quê

7. Quando o pulso volta — a hora em que o risco não caiu

   Retorno da circulação inicia cuidados intensivos, com risco de recorrência e lesão secundária. Manter equipe, monitorização e tratamento da causa. A taxa de recorrência de 61,4% citada no estudo histórico do capítulo é daquela amostra; não prevê o destino individual nem a frequência atual da enfermaria.

   Prescrição

   • Manter monitorização cardíaca contínua e atenção permanente a nova parada (protocolo nacional de cuidados pós-ressuscitação)
   • Após retorno, usar FiO₂ 100% até medir oxigenação de forma confiável; depois titular para SpO₂ 90–98% ou PaO₂ 60–105 mmHg no algoritmo AHA 2025. Ajustar ventilação para PaCO₂ 35–45 mmHg, considerando acidemia grave e contexto. Evitar hipoxemia, hiperoxemia e hiperventilação.
   • Eletrocardiograma de 12 derivações imediatamente, avaliando isquemia, duração do QRS e intervalo QT — as três leituras que apontam causa e risco de recorrência (mesmo protocolo)
   • Glicemia controlada e tratada; sinais vitais reavaliados; causas reversíveis tratadas e não apenas listadas (mesmo protocolo)
   • Tratar hipotensão com meta inicial de PAM ≥65 mmHg e perfusão adequada. Fluido em alíquotas somente se indicado e tolerado; não prescrever 1–2 L automaticamente no renal/cardiopata. Vasopressor e suporte adicional dependem do mecanismo e da equipe.
   • Tratar hipercalemia sem esperar retorno circulatório quando essa for a causa fortemente suspeita. Um esquema UKKA é insulina regular 10 unidades IV com glicose 25 g (50 mL de glicose 50%), conforme protocolo e acesso. Medir glicose no basal, a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas e depois de hora em hora até pelo menos 6 horas; prolongar conforme risco e doses repetidas, sobretudo em insuficiência renal. Glicemia basal <126 mg/dL pode exigir glicose 10% a 50 mL/h por 5 horas, individualizando volume. Reavaliar K em cerca de 1, 2, 4 e 6 horas e depois conforme evolução; acionar nefrologia e considerar remoção efetiva de K/diálise.
   • Vaga em leito monitorado solicitada imediatamente, e transporte preparado com material de via aérea e monitor — o paciente pós-parada não desce para exame nem sobe para a terapia intensiva sem equipe e sem monitor
   • Se não seguir comandos: estratégia deliberada de controle de temperatura (32–37,5 °C conforme protocolo), avaliação/tratamento de convulsões e EEG quando indicado. Prognóstico neurológico deve ser multimodal e tardio, em geral ≥72 horas após retorno/normotermia e sem confundidores. Não usar ausência de despertar imediato como irreversibilidade.

8. Quando não volta — encerrar, registrar e cuidar de quem ficou

   A decisão de encerrar esforços não é do interno e não deve ser tomada sozinha por ninguém. A diretriz brasileira registra que não existe recomendação clara sobre o momento de cessar, e que a determinação é difícil e deve se basear em consenso entre os membros da equipe. O protocolo nacional lista os fatores que se considera antes de interromper — assistolia confirmada pelo protocolo da linha reta, causas reversíveis afastadas, exaustão da equipe — e diz expressamente que não há parâmetro de tempo para essa decisão. O que é do interno é o que vem depois, e é muito.

   Prescrição

   • Antes de encerrar, refazer o protocolo da linha reta e percorrer os cinco H e cinco T uma última vez em voz alta, nomeando o que foi afastado e como (protocolo nacional de interrupção da ressuscitação)
   • Esforços prolongados por mais tempo em hipotermia, intoxicação e demais causas potencialmente reversíveis (mesmo protocolo)
   • Registro imediato no prontuário, feito antes de sair do andar: horário do reconhecimento, quem foi acionado e quando, ritmo inicial e ritmos subsequentes, número de choques e energia, drogas com dose e horário, duração total, causa presumida e horário do óbito ou do retorno da circulação. O registro padronizado da ressuscitação intra-hospitalar segue o modelo Utstein e é indicador de qualidade, não burocracia (diretriz brasileira de ressuscitação)
   • Comunicação à família feita pelo médico responsável, em ambiente reservado, sentado, com a equipe de enfermagem ciente do que foi dito — as palavras estão no bloco de conversa deste capítulo
   • Documentação do óbito conforme o capítulo de declaração de óbito e atestados desta coleção, incluindo a decisão sobre necessidade de verificação de óbito quando a causa não estiver esclarecida
   • Reposição e conferência de todo o material do carro de emergência imediatamente após o uso, com novo lacre de segurança e teste do monitor e do desfibrilador (diretriz brasileira de ressuscitação) — o próximo paciente do andar depende disso
   • Conversa breve com a equipe antes de todos se dispersarem, revendo o que funcionou e o que atrasou; e atenção explícita a quem estava no quarto quando aconteceu, em geral a técnica de enfermagem e o próprio interno

Durante RCP, ciclos de compressões e análise do ritmo costumam ser organizados a cada dois minutos, com pausas mínimas. Outros parâmetros têm vigilância contínua ou momento específico: qualidade de compressão, ventilação, segurança do acesso, relógio das drogas e sinais de retorno. Após retorno da circulação, a monitorização muda e permanece contínua; não aplicar um único intervalo a todas as ações.

Uma segunda regra organiza o bloco inteiro: cada parâmetro tem um dono nomeado. A pessoa que comprime não conta o tempo, não olha a tela e não prepara droga — ela conta compressões em voz alta. Se ninguém for nomeado, todo mundo faz um pouco de tudo e ninguém faz nada bem, e é assim que uma sala com seis profissionais entrega uma reanimação pior do que uma sala com dois.

E uma terceira, que é a que mais dói de aprender: o parâmetro que informa não é o que você sente. Quem comprime não percebe a própria queda de qualidade, quem ventila não percebe que está hiperventilando, e quem lidera não percebe quanto tempo passou. Todos os três precisam de alguém de fora dizendo o número.

A parada tem uma característica comunicativa que nenhuma outra emergência tem: o paciente não participa. Tudo o que se diz é dito para outras pessoas — o acompanhante que estava no quarto, a família que chega correndo, a técnica que encontrou, a equipe que assumiu. E é dito nas piores condições possíveis: em pé, com pressa, no corredor, por alguém que está com adrenalina no próprio sangue.

Três regras organizam as falas abaixo. Nomeie a ação antes do temor, porque quem espera no corredor precisa primeiro saber que alguém está agindo. Não prometa nada — nem sobrevida, nem tempo, nem que vai ficar tudo bem —, porque a estatística brasileira de sobrevida até a alta depois de uma parada dentro do hospital não sustenta promessa nenhuma. E ponha hora em toda incerteza: dizer que ainda não se sabe só é aceitável quando vem colado a um horário em que alguém volta para falar.

A presença de familiares durante a reanimação deve ser avaliada conforme condições, preferência e protocolo, idealmente com profissional designado para apoiá-los. Não é necessário impor saída de toda família por regra universal. A prioridade é manter atendimento seguro e comunicação clara, evitando prometer desfecho.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Onze e dez da manhã de uma segunda-feira, enfermaria de clínica médica. Delmiro Peixoto Lira tem 61 anos, 80 quilos, e está internado desde ontem à noite com dor torácica e alterações eletrocardiográficas, aguardando vaga em leito monitorado que ainda não saiu. Você está ao pé da cama conferindo a prescrição com ele quando ele para de falar no meio de uma frase, revira os olhos e cai para trás no travesseiro. São 11h11.

1. O que penso no primeiro segundo

   Isto é uma parada presenciada, e presenciada é a categoria de melhor prognóstico que existe — desde que eu não a converta em encontrada. O paciente é cardiopata agudo esperando monitor, o que aumenta a chance de o ritmo ser chocável. Tudo o que eu fizer nos próximos trinta segundos decide o desfecho, e nada disso exige que eu saiba mais do que já sei.

2. Reconheço, e não gasto tempo com isso

   Chamo pelo nome dele em voz alta e comprimo o trapézio com força: nada. Ponho dois dedos na carótida esquerda enquanto olho o tórax e conto até dez. O tórax não se move e não há pulso. São 11h11 e vinte segundos, e o diagnóstico está feito. Não vou procurar radial, não vou pedir o oxímetro, não vou chamar de novo.

3. Chamo do lugar onde estou

   Grito para o corredor três informações na mesma frase: parada no leito 6, tragam o carro e o desfibrilador, chamem o plantonista agora. Não saio do quarto e não vou até o posto. A técnica que estava no corredor repete a frase em voz alta e sai correndo — é assim que eu sei que ela entendeu. Peço a ela que anote a hora: 11h11.

4. Começo e otimizo a superfície em paralelo

   Inicio compressões sem aguardar preparo completo da cama. Enquanto comprimo, outra pessoa aciona modo CPR/desinsuflação e ajusta altura ou prancha se isso puder ser feito sem pausa relevante. A qualidade melhora com superfície firme; buscar material ou transferir para o chão não pode criar atraso.

5. Comprimo, e conto em voz alta

   Base da palma sobre a metade inferior do esterno, mão sobre mão, braços retos, ombros por cima. Deprimo cinco centímetros e deixo o tórax voltar inteiro entre uma compressão e outra. Conto alto até trinta e paro para duas insuflações com a bolsa-válvula-máscara que a técnica já conectou ao oxigênio. Contar alto não é teatro: é o que faz quem chega entrar no meu ritmo em vez de eu no dela.

6. O desfibrilador chega, e a tela responde a única pergunta

   Onze e catorze. A enfermeira posiciona as pás no tórax desnudo, todos se afastam e a tela mostra um traçado caótico, sem complexos identificáveis, de amplitude ainda alta. É fibrilação ventricular — ritmo chocável, e chocável cedo. O plantonista, que acabou de entrar, seleciona a energia recomendada para aquele aparelho bifásico, usando a máxima se desconhecida, confere que ninguém encosta na cama, afasta a máscara de oxigênio do tórax e choca.

7. O que faço no segundo seguinte ao choque

   Volto as mãos ao esterno imediatamente, sem checar pulso e sem checar ritmo, e retomo os ciclos. Esta é a parte que se erra por educação: a vontade de olhar a tela depois do choque é enorme e custa vinte segundos de perfusão coronariana. O protocolo é claro em mandar reiniciar imediatamente e reavaliar só depois de dois minutos.

8. Como a resposta muda o que penso

   Onze e dezesseis, fim do ciclo: a tela mostra ritmo organizado, com complexos estreitos a cerca de 90 por minuto. Agora, e só agora, checo carótida por dez segundos — e há pulso. Retorno da circulação em cinco minutos de parada presenciada, com um único choque. Se não houvesse pulso apesar do ritmo organizado, isso seria atividade elétrica sem pulso, eu voltaria a comprimir sem chocar, e a pergunta passaria a ser a causa.

9. O que eu faço enquanto todo mundo relaxa

   Mantenho equipe e monitorização. Titular oxigênio para SpO₂ 90–98% quando confiável, ajustar ventilação e manter PAM ≥65 conforme contexto. ECG imediato e avaliação coronária conforme achados; glicose, eletrólitos e investigação da causa. Se não segue comandos, controle de temperatura e avaliação neurológica em terapia intensiva, sem prognóstico precoce. Reavaliar prescrição e preparar transporte seguro; risco de recorrência existe, sem aplicar uma porcentagem histórica ao indivíduo.

10. O que fica escrito antes de eu sair do andar

    Horário do reconhecimento, horário do início das compressões, horário e energia do choque, ritmo inicial e ritmo pós-choque, horário do retorno da circulação, drogas administradas com dose e hora, quem estava presente e o que foi combinado. Depois, três providências: prescrição revista item por item, carro de emergência reposto e lacrado, e conversa com a família — que estava na lanchonete quando isso aconteceu e ainda não sabe de nada.

Domingo, 4h40, enfermaria de clínica médica de um hospital geral de porte médio. Dona Leonilda Quirino Xavier tem 84 anos, 44 quilos, e está no décimo primeiro dia de internação. O diagnóstico da pasta é adenocarcinoma de pâncreas com metástases hepáticas e peritoneais, sem indicação de tratamento oncológico específico, em uso de morfina para dor e sonda nasoenteral. A evolução da equipe assistente de sexta-feira registra a frase 'prognóstico reservado, conversar com a família'. Não há nada escrito depois disso. A técnica bate na porta da sala de plantão e diz que a dona Leonilda está diferente. Você encontra a paciente irresponsiva ao chamado e ao estímulo doloroso, com movimentos respiratórios lentos e ruidosos a cada oito segundos, sem pulso carotídeo palpável em dez segundos. Não há rigidez, não há livores. A filha dorme na poltrona ao lado.

1. Passo 1 — O que o quadro já diz, tecnicamente

   A checagem foi feita corretamente e o resultado é inequívoco: irresponsiva, com respiração agônica e sem pulso central. Pelo critério dos dois documentos brasileiros de referência, isto é parada cardiorrespiratória. Ausência de rigidez cadavérica e de livores de hipóstase afasta os sinais de morte evidente que autorizariam não iniciar manobras.

2. Passo 2 — O que a pasta diz, e o que ela não diz

   A pasta não contém um plano claro. Isso é falha de comunicação, mas não prova que nunca houve manifestação verbal da paciente. Procurar informações disponíveis e ouvir a filha com a equipe, sem deixar o interno decidir sozinho nem aguardar a volta do oncologista. Uma frase genérica de prognóstico reservado não documenta por si só ordem de não reanimar.

3. Passo 3 — Quem está no andar às quatro e quarenta de um domingo

   Você é o interno. O clínico plantonista cobre o pronto-socorro e a enfermaria e está atendendo um paciente com dor torácica dois andares abaixo. A equipe assistente e o oncologista voltam na segunda-feira. A filha, que acorda com a movimentação, é a única familiar presente e diz, chorando, que 'a mãe não queria sofrer mais'.

4. Passo 4 — O que já está acontecendo enquanto você pensa

   Na incerteza presente, iniciar suporte e chamar imediatamente o médico permite avaliar o quadro enquanto se obtêm informações. RCP também tem danos; não é literalmente reversível. A informação confiável sobre desejos e proporcionalidade pode justificar rever sua continuidade de modo fundamentado.

5. Passo 5 — Sua vez

   Descreva a ação imediata do interno e como aciona o médico. Explique como ouvir a filha e esclarecer manifestações prévias, sem tratá-las como irrelevantes nem presumir representante legal. Diga o que documentar e como deveria ter sido planejado o cuidado antes da deterioração.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.