Agitação psicomotora no pronto-socorro

Vinte e três horas de uma sexta-feira, pronto-socorro de hospital geral. O primeiro aviso não é uma ficha: é um barulho. Alguém empurra uma cadeira na sala de espera, e a técnica de enfermagem aparece na porta do consultório com a frase que abre este capítulo: doutor, tem um paciente agitado lá fora, a gente já pode fazer a medicação?

O paciente é Nivaldo Peçanha, 46 anos, serralheiro. Está de pé, no meio do corredor, com a camisa aberta e a mão apoiada na parede. Fala alto, mas fala com você: diz que está sendo enganado, que ninguém explica nada, que quer ir embora. A irmã, que o trouxe, está a três metros de distância com a bolsa apertada contra o peito, e é ela quem tem a história — se alguém perguntar.

Repare no que a frase da técnica pede e no que ela deixa de fora. Ela pede uma decisão terapêutica sobre um sintoma cuja causa ninguém procurou. Nivaldo não é uma categoria de triagem; é um homem de 46 anos que, há três horas, estava consertando um portão. Alguma coisa aconteceu entre aquele portão e este corredor, e essa coisa tem nome — ainda desconhecido.

A tentação, aqui, é resolver o barulho. A injeção resolve o barulho em quinze minutos, e resolve tão bem que a pergunta sobre a causa costuma nunca mais ser feita: o paciente dorme, o corredor silencia, a ficha diz agitação psicomotora e o plantão segue. Se a causa era hipoglicemia, ele acorda pior. Se era hipóxia, ele para de respirar. Se era abstinência alcoólica, ele convulsiona na maca do corredor às quatro da manhã.

Este capítulo trata o caminho inverso. A agitação é um sinal, como febre e taquicardia são sinais, e sinal se investiga antes de suprimir. Você vai aprender a fazer três coisas ao mesmo tempo, nos primeiros dois minutos: garantir que ninguém se machuque, medir o que se mede à beira da maca, e falar. Falar é a intervenção com a maior taxa de sucesso deste capítulo, e é a única que não tem efeito colateral.

E vai aprender o que vem depois, quando falar não basta: qual droga, em que dose, por qual via, em qual cenário — e por que a mesma ampola que acalma o paciente psicótico pode matar o paciente que usou cocaína. Depois disso, e só depois, a contenção mecânica, que neste capítulo não é um recurso de enfermagem para um paciente difícil, e sim um procedimento médico com indicação escrita, hora de início, hora de reavaliação e alguém de olho.

Nivaldo, no fim das contas, vai ficar bem. O que decide se ele fica bem em vinte minutos ou entubado em duas horas é a ordem em que você faz as coisas nos próximos cinco.

Agitação não é evento raro de plantão de psiquiatria: é rotina de pronto-socorro geral. Em serviço brasileiro de emergência de hospital geral, os atendimentos por transtorno mental giram em torno de 3% do total, e cerca de um quarto dessas visitas é motivado por comportamento agitado ou violento. A conta é direta: aproximadamente 0,75% de todos os atendimentos, ou um em cada 133 pacientes que atravessam a porta. Num pronto-socorro que faz 300 atendimentos por dia, isso é um pouco mais de dois por dia, todos os dias — mais do que a maioria dos diagnósticos que o interno estuda com afinco.

O número importa por um motivo prático: um evento que acontece duas vezes por dia não pode depender de improviso. Ele exige rotina escrita, equipe treinada e material pronto, porque a improvisação em situação de risco físico é o que produz lesão em paciente e em profissional. É por isso que a diretriz brasileira de manejo do paciente agitado começa pelo ambiente e pela organização do serviço, e não pela farmacologia.

A composição da causa também é conhecida e muda a ordem do raciocínio. Problemas relacionados a substâncias psicoativas — intoxicação e abstinência — estão entre as principais causas de atendimento psiquiátrico de emergência, e álcool e cocaína dominam a estatística brasileira. Transtorno psiquiátrico primário descompensado vem depois, e condição médica geral (hipoglicemia, hipóxia, infecção, trauma craniano, distúrbio metabólico) permeia todas as faixas etárias, com peso crescente conforme a idade sobe. Ou seja: a hipótese psiquiátrica pura é a menos provável das três no paciente que você nunca viu antes.

Um dado brasileiro fecha o quadro e explica por que a parte legal deste capítulo não é formalidade. Em estudo conduzido no Rio de Janeiro, a indicação de contenção mecânica a pacientes agitados apoiou-se fundamentalmente no julgamento clínico sobre a gravidade — mas pacientes mais jovens e com transtorno por uso de substância tiveram maior probabilidade de serem contidos. Quando o critério é julgamento sem régua, o julgamento carrega o que o serviço pensa sobre aquele tipo de paciente. A régua escrita, com indicação, tempo e reavaliação, existe para proteger quem tem menos voz na sala.

Agitação psicomotora é atividade motora excessiva associada a uma experiência subjetiva de tensão. A definição parece vaga, e é justamente essa vagueza que interessa: ela descreve um estado final comum, alcançável por caminhos muito diferentes. O córtex funciona por equilíbrio entre excitação e inibição; qualquer coisa que retire inibição, some excitação ou desorganize a atenção produz o mesmo comportamento observável. É por isso que olhar o comportamento não diz a causa, e por isso a mesma droga não serve para todos.

A neuroglicopenia é a via mais rápida e a mais reversível. O neurônio não estoca glicose; abaixo de cerca de 60 mg/dL a função cortical superior falha primeiro, e falha na ordem inversa da complexidade — julgamento e inibição antes de vigília e reflexos. Ao mesmo tempo, a queda da glicemia dispara resposta adrenérgica: taquicardia, sudorese, tremor, midríase. O resultado é um paciente confuso, suado e agressivo, indistinguível de um intoxicado por estimulante. A diferença é um dedo, uma lanceta e trinta segundos.

A hipóxia e a hipercapnia agem por outro mecanismo e produzem o mesmo quadro. O córtex é o tecido menos tolerante à queda da oferta de oxigênio, e a agitação da insuficiência respiratória é literalmente o cérebro sinalizando falência de suprimento antes de a consciência se apagar. Isto tem uma consequência clínica que vale o capítulo inteiro: sedar um paciente agitado por hipóxia remove a única defesa que ele tinha, que era o esforço respiratório aumentado.

No delirium o problema é a atenção. A combinação de neuroinflamação, atividade anticolinérgica e desequilíbrio dopaminérgico desorganiza a rede que sustenta a atenção sustentada, e o resultado é um estado flutuante, com desorientação, alteração do ciclo sono-vigília e alucinação frequentemente visual. Flutuação é a assinatura: o paciente que às 15 h conversava e às 23 h não sabe onde está tem delirium até prova em contrário, e a causa está quase sempre fora do cérebro — dor, retenção urinária, infecção, droga nova na prescrição. O manejo do idoso já internado tem capítulo próprio; aqui interessa a versão que chega pela porta da rua.

O álcool age em duas direções opostas, e é por isso que ele aparece duas vezes neste capítulo. Na intoxicação aguda, potencia o receptor GABA-A e inibe o NMDA: o paciente fica desinibido, com julgamento ruim, e pode ficar agressivo justamente porque perdeu o freio, ainda que o sistema nervoso esteja deprimido. No uso crônico, o cérebro compensa reduzindo GABA e aumentando NMDA; quando o álcool some, sobra excitação nua. Daí a abstinência, entre 12 e 72 horas da última dose, com tremor, sudorese, alucinação visual, convulsão e, por volta do terceiro dia, delirium tremens com hipertermia e falência cardiovascular. Isto explica por que o benzodiazepínico é tratamento na abstinência (repõe o tônus GABA que falta) e é perigoso na intoxicação (soma depressão à depressão).

Os estimulantes bloqueiam a recaptação de dopamina, noradrenalina e serotonina. A consequência periférica é a síndrome adrenérgica: taquicardia, hipertensão, midríase, sudorese profusa. A consequência central é agitação, psicose e — por aumento de aminoácidos excitatórios — convulsão e hipertermia. O paciente não está só agitado: está produzindo calor e não conseguindo dissipá-lo, e é a hipertermia que leva à rabdomiólise, à insuficiência renal e ao óbito. Sedar aqui não é conforto, é tratamento da hipertermia.

E é aqui que o antipsicótico cobra o preço. Os neurolépticos reduzem o limiar convulsivo, prejudicam a termorregulação central e podem desencadear distonia aguda — três coisas que o intoxicado por estimulante já não pode pagar. Na psicose e na mania, ao contrário, o excesso dopaminérgico mesolímbico é o alvo, e um antipsicótico de alta potência tranquiliza sem derrubar: menos sedação, menos hipotensão, menor efeito quinidina-like sobre o coração, ao custo de mais sintoma extrapiramidal, sobretudo distonia aguda e acatisia. A acatisia merece atenção porque é a armadilha de leitura mais elegante do capítulo: ela é inquietação motora causada pelo remédio, e parece piora da agitação — quem lê assim aumenta a dose e piora o paciente.

Luta sustentada contra a contenção aumenta consumo de oxigênio, calor, lactato e risco de lesão muscular, enquanto imobilização reduz capacidade de proteger a via aérea e mudar de posição. Compressão de tórax, abdome ou pescoço e posição prona aumentam o risco e devem ser evitadas. A prevenção exige equipe treinada, posicionamento seguro, observação próxima, tratamento da causa e reavaliação contínua para retirada. Medicação pode ser necessária se o risco persistir, com monitorização respiratória; a presença de contenção, por si só, não determina sedação.

O que chega pela porta não é um diagnóstico, é um comportamento — e o mesmo comportamento vem de causas que exigem condutas opostas. As seis apresentações abaixo cobrem a quase totalidade do que se vê num pronto-socorro geral. Elas não são mutuamente exclusivas: o etilista crônico faz hipoglicemia, o psicótico usa cocaína, o idoso com delirium tem dor. A lista serve para garantir que nenhuma das seis deixe de ser considerada nos primeiros minutos.

A investigação do paciente agitado tem uma peculiaridade: ela começa antes de o paciente colaborar, e boa parte dela é feita com os olhos e com as mãos, não com pedidos. A sequência abaixo é cronológica — o que se faz nos primeiros dois minutos, o que se faz na primeira hora, e o que fica para depois de o paciente estar tranquilo.

A régua para decidir se um exame entra é sempre a mesma: ele muda alguma coisa nas próximas duas horas? Exame que só volta amanhã não organiza a conduta de hoje, e paciente agitado transportado para a sala de exame é paciente fora do monitor, longe da equipe e perto de uma janela.

Aprenda a reduzir a agitação preservando comunicação, ventilação e capacidade de investigar a causa. Segurança, tratamento clínico e abordagem verbal podem ocorrer simultaneamente.

1. 1Leia a cena antes de entrar: arredores, objetos que sirvam de arma, quem está junto, nível de consciência e sinais de uso de álcool ou drogas.
2. 2Chame gente. Paciente potencialmente violento não se atende sozinho, e a presença da equipe reduz a chance de agressão sem que ninguém encoste no paciente.
3. 3Leve o paciente para o ambiente com menos estímulo disponível, com saída acessível para os dois lados, e afaste quem o desestabiliza.
4. 4Uma pessoa fala. Apresente-se pelo nome e pela função, fale pausado e firme, mantenha distância de um braço e meio, não dê as costas, não faça anotações.
5. 5Ofereça alguma coisa concreta: água, cadeira, banheiro, telefonar para alguém, tirar o casaco. Ofereça escolhas, não ultimatos.
6. 6Em paralelo, meça o que se mede: glicemia capilar, saturação, temperatura, pressão, frequência cardíaca e respiratória.
7. 7Se houver hipoglicemia, hipóxia, hipertermia ou bexigoma, trate a causa agora — isso costuma encerrar o episódio.
8. 8Se a agitação persistir e o paciente aceitar, ofereça medicação por via oral, que é a via preferencial.
9. 9Se recusar a via oral e houver risco iminente, use a via intramuscular na dose eficaz mais baixa, escolhida pelo cenário clínico.
10. 10Se ainda assim houver risco imediato de dano a si ou a terceiros, e só então, indique contenção mecânica: escreva a indicação, defina o tempo e chame cinco pessoas.
11. 11Contido, o paciente fica monitorado com registro periódico: consciência, sinais vitais, perfusão e integridade dos pontos de fixação.
12. 12Reavalie a cada 30 minutos: a contenção ainda é necessária? A dose funcionou? Retire assim que possível, com a equipe presente.
13. 13Com o paciente tranquilo, feche o diagnóstico da causa e defina destino: alta com plano, observação, internação clínica ou psiquiátrica.
14. 14Registre tudo — o que foi tentado antes, por que se indicou, quem estava presente, o que se monitorou — e converse com a família.

Volume não é dose. A conversão de miligrama em mililitro depende da concentração que está na sua gaveta, e este capítulo escreve as duas coisas de propósito em toda prescrição.

A ordem das colunas da tabela de cenários é a ordem da decisão: primeiro o cenário clínico, depois a droga. Quem escolhe a droga primeiro acaba encaixando o paciente no cenário que a droga serve.

Repetir é melhor que trocar. Se a primeira dose não bastou, a diretriz brasileira manda repetir a mesma droga na mesma dose, porque a polifarmácia aumenta o risco de evento adverso sem ganho de eficácia.

Nas 24 horas seguintes ao uso de medicação injetável para agitação, a ocorrência de efeitos colaterais e as medidas adotadas devem ser observadas e registradas em prontuário.

As duas normas de contenção convivem e não se contradizem: a do conselho de medicina governa a indicação e a prescrição; a do conselho de enfermagem governa a aplicação e o monitoramento. Serviço que cumpre uma e ignora a outra está descoberto pela metade.

A linha do tempo abaixo cabe em noventa minutos, e a maior parte dos pacientes sai dela no terceiro marco. Os marcos de medicação e contenção existem para a minoria — e é essa minoria que gera a maioria dos eventos adversos, porque é nela que a pressa entra.

Toda prescrição está escrita em miligrama, em mililitro e com a concentração da apresentação, e toda dose tem fonte. Isso não é preciosismo de redação: é a trava contra o erro que abre o bloco de erros deste capítulo.

1. Minuto 0 — antes de entrar

   Leia a cena e organize a equipe. Verifique arredores e presença de objetos que sirvam de arma, quem acompanha o paciente e em que estado, e sinais de uso de álcool ou drogas. Paciente potencialmente violento não é atendido por uma pessoa só: chame quem estiver disponível, inclusive a segurança, e mantenha as pessoas visíveis, sem cercar. Se houver arma de fogo, a mediação passa à autoridade policial, e ninguém da saúde negocia o desarme. Escolha o ambiente com menos estímulo, com saída acessível tanto para você quanto para o paciente, e afaste quem está desestabilizando a situação, ainda que seja um familiar. Nada disso custa tempo: custa menos que um profissional agredido.

   Prescrição

   • Nenhuma medicação neste marco.
   • Definir, em voz alta, quem fala com o paciente e quem colhe a história com o acompanhante.

2. Minuto 0 a 2 — o que se mede à beira da maca

   Avalie segurança, via aérea, ventilação, perfusão, temperatura e glicemia o mais cedo possível, em paralelo à abordagem verbal. Hipoglicemia, hipóxia e hipertermia exigem tratamento imediato da causa; podem coexistir com risco que demande tranquilização para permitir o atendimento. Não espere concluir exames se houver perigo iminente, mas obtenha a glicemia assim que viável. A normalização da glicose não garante recuperação neurológica completa. Palpe o hipogástrio, procure trauma, dor e sinais neurológicos conforme acesso seguro ao paciente.

   Prescrição

   • Glicemia capilar, saturação de oxigênio, temperatura axilar, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória.
   • Glicemia <70 mg/dL deve ser reconhecida e corrigida; se alteração de consciência ou deglutição insegura, utilizar glicose IV conforme protocolo e reavaliar em cerca de 15 minutos. Glicose a 50% contém 0,5 g/mL: 30–50 mL entregam 15–25 g. Conferir acesso e considerar solução menos concentrada disponível para reduzir lesão por extravasamento.
   • Administrar tiamina precocemente no paciente em risco de deficiência, antes ou junto da glicose quando possível, sem atrasar a correção da hipoglicemia. Suspeita de Wernicke requer esquema parenteral terapêutico; dose de profilaxia não o substitui.
   • Oferecer oxigênio quando indicado e titular ao alvo clínico. Avaliar ventilação além da saturação; em risco de insuficiência hipercápnica, alvo usual 88–92% enquanto se avalia gasometria. Hipoventilação pode exigir suporte ventilatório mesmo com oximetria preservada pelo oxigênio.

3. Minuto 2 a 10 — a desescalada verbal, que é tratamento

   Esta é a intervenção de maior rendimento do capítulo e a única sem efeito adverso. Uma pessoa fala; as outras ficam visíveis e caladas. Apresente-se pelo nome e pela função. Fale pausado, mas firme, com frases curtas, e repita as propostas. Mantenha distância de cerca de um braço e meio, não cruze os braços, não levante a voz, não dê as costas, não faça anotações e mantenha contato visual. Pergunte o que está acontecendo e escute a resposta inteira, inclusive a linguagem corporal. Reconheça o afeto que está na frente: se é raiva, diga que reconhece a raiva e proponha outra saída; se é medo, ofereça proteção; se é euforia, indique limites com clareza num ambiente com poucos estímulos; se é confusão mental, pare de argumentar e vá procurar a causa orgânica. Ofereça escolhas concretas — água, cadeira, banheiro, ligar para alguém — porque escolha devolve controle. Coloque limites de forma objetiva e acolhedora, sem ameaça, sem humilhação e sem barganha, e assegure ao paciente que você pretende ajudá-lo a recuperar o controle. A maior parte dos episódios termina aqui.

   Prescrição

   • Nenhuma medicação neste marco.
   • Identificar, com o paciente, alguém de confiança dele que possa estar presente.

4. Minuto 10 — a via oral, que é a via preferencial

   Sempre que possível, ofereça a medicação por via oral antes de tentar a intramuscular; a administração parenteral é considerada última alternativa. O objetivo declarado não é sedar: é tranquilização rápida, isto é, redução significativa da agitação sem sedação profunda ou prolongada, com o paciente tranquilo e ainda responsivo. Sedação excessiva atrapalha a avaliação, apaga a evolução do quadro e impede a aliança com o paciente. Oferecer a medicação, explicando o que ela é e para que serve, é parte da desescalada — e o aceite muda o tom do restante do atendimento.

   Prescrição

   • Haloperidol 2,5 a 5 mg por via oral (comprimido de 1 mg ou 5 mg; solução oral de 2 mg/mL) — diretriz brasileira de manejo do paciente agitado, 2010.
   • Ou diazepam 10 mg por via oral — mesma diretriz.
   • Ou os dois associados, quando a agitação é inicial e o paciente coopera — mesma diretriz.
   • A escolha depende da causa: benzodiazepínico pode piorar delirium por várias condições clínicas, mas é tratamento importante da abstinência alcoólica e da agitação por estimulantes. Evitar generalizar uma proibição a toda condição médica.

5. Minuto 15 — a via intramuscular, escolhida pelo cenário

   Se a via oral não é viável ou rápida o suficiente diante de risco importante, escolha medicação parenteral conforme causa provável, gravidade e protocolo. Use a menor dose eficaz, confirme concentração, formulação e via e tenha suporte respiratório disponível. Antes de repetir, considere tempo de início/pico, dose acumulada, resposta e efeitos adversos. Repetir ou associar medicamentos exige reavaliação; não há regra universal de repetir sempre a mesma dose nem de proibir toda associação. Reduza doses no idoso ou frágil e evite combinações que agravem depressão respiratória.

   Prescrição

   • Condição médica geral, não cooperativo: haloperidol 2,5 a 5 mg por via intramuscular, ou seja 0,5 a 1 mL da solução de 5 mg/mL — diretriz brasileira de 2010 e bula do haloperidol injetável.
   • Transtorno psiquiátrico primário: haloperidol 2,5 a 5 mg por via intramuscular, isolado ou associado a midazolam 5 a 7,5 mg por via intramuscular (1 a 1,5 mL da solução de 5 mg/mL) — diretriz brasileira de 2010.
   • Intoxicação por estimulante: diazepam 5 a 10 mg por via endovenosa (1 a 2 mL da solução de 5 mg/mL), repetido a cada 5 a 10 minutos até o controle ou até 1 mg/kg; sem acesso venoso, midazolam 5 a 15 mg por via intramuscular — manual de toxicologia clínica, 2017, e diretriz brasileira de 2010.
   • Intoxicação aguda por álcool: haloperidol 2,5 a 5 mg por via intramuscular, sem benzodiazepínico — diretriz brasileira de 2010.
   • Abstinência alcoólica com agitação: diazepam 10 mg por via endovenosa (2 mL da solução de 5 mg/mL), repetido conforme resposta, com tiamina precoce, sem atrasar glicose se houver hipoglicemia — protocolo nacional de urgência e manual de toxicologia clínica.
   • Distonia aguda após antipsicótico: biperideno 3 a 5 mg (0,6 a 1 mL da solução de 5 mg/mL) — manual de toxicologia clínica, 2017.
   • O haloperidol injetável é recomendado apenas por via intramuscular; a via intravenosa exige monitoramento eletrocardiográfico contínuo pelo risco de prolongamento do intervalo QTc — bula do produto.

6. Se ainda houver risco imediato — a contenção mecânica

   Contenção física pode ser necessária por risco iminente de dano, pelo menor tempo possível, enquanto se trata a causa e se usam medidas menos restritivas. Perigo imediato pode exigir intervenções simultâneas, sem percorrer uma sequência demorada de tentativas. Organize equipe treinada, coordenação clara e equipamento adequado ao protocolo. Evite posição prona, compressão de tórax, abdome ou pescoço, hiperextensão e qualquer apoio do peso de profissionais sobre o paciente. Preserve ventilação, circulação e acesso à avaliação; nunca deixe o paciente contido sem vigilância. Reavalie continuamente a necessidade e retire assim que seguro. Medicação é decidida pela causa e pelo risco persistente, não automaticamente pela presença da contenção. Documente indicação, resposta e horários de modo sucinto e útil à continuidade do cuidado.

   Prescrição

   • Escreva a indicação: qual risco concreto, o que foi tentado antes e por que falhou, a hora de início e a hora prevista de reavaliação.
   • Registre quem indicou, quem coordenou e quem participou.
   • Informe o representante legal ou a família tão logo possível (Resolução CFM 2.057/2013, art. 16, § 5º).
   • Se persistir agitação contra a contenção, reavaliar imediatamente via aérea, ventilação, dor, temperatura e causa; ajustar a estratégia e considerar medicação conforme indicação. Evitar luta sustentada, manter vigilância e retirar a contenção assim que seguro, sem tornar sedação obrigatória em toda contenção.

7. Primeira hora — o que se monitora depois

   Após medicação parenteral ou contenção, mantenha observação próxima e monitorização contínua quando indicada, sem esperar o horário formal de registro para reconhecer deterioração. Avalie patência da via aérea, frequência e profundidade respiratórias, saturação, consciência, pressão, pulso e temperatura; capnografia acrescenta informação sobre ventilação quando disponível. Examine pele e perfusão dos membros. Distonia, acatisia, hipotensão, depressão respiratória e rigidez com hipertermia exigem resposta imediata. Os intervalos de 15/30 minutos citados no protocolo são registros/reavaliações programadas, não autorização para deixar o paciente sozinho entre eles.

   Prescrição

   • Monitorização de saturação de oxigênio contínua no paciente sedado por via parenteral.
   • Temperatura axilar seriada no agitado por estimulante ou em abstinência.
   • Registro do estado de consciência, sinais vitais, pele e perfusão a cada 15 minutos enquanto contido (protocolo nacional de urgência, AP42).
   • Reavaliação médica a cada 30 minutos, com decisão explícita sobre manter ou retirar a contenção (diretriz brasileira de 2010).
   • Observação e registro de efeitos colaterais nas 24 horas seguintes ao injetável (diretriz brasileira de 2010).

8. Hora 2 a 24 — fechar a causa, definir destino e registrar

   Com o paciente tranquilo, retome o que ficou pendente: o exame físico completo que não foi possível, a história com a família, os exames que a hipótese exige. A pergunta do destino não é psiquiatria ou casa: é qual problema ainda está aberto. Hipoglicemia por sulfonilureia exige observação prolongada; abstinência alcoólica exige leito e esquema; intoxicação por estimulante com hipertermia ou rabdomiólise exige internação clínica; psicose com risco mantido exige avaliação psiquiátrica e vaga. O registro fecha o atendimento e é a parte que protege o paciente antes de proteger o médico: escreva o que se viu, o que se tentou, por que se decidiu, quem estava presente e o que se monitorou. Se houver suspeita de violência envolvida no episódio, a notificação segue o fluxo do serviço.

   Prescrição

   • Reavaliar glicemia capilar antes da alta em todo paciente que recebeu glicose hipertônica.
   • Manter tiamina no etilista, conforme o esquema do serviço.
   • Prescrever explicitamente a suspensão da contenção, com hora, quando ela for retirada.
   • Registrar em prontuário a justificativa clínica da escolha da droga e da indicação da contenção (Resolução CFM 2.057/2013, art. 16, § 2º; Resolução COFEN 746/2024, art. 3º).

O alvo deste capítulo não é o paciente dormindo: é o paciente tranquilo e responsivo. Sedação profunda é efeito adverso, não sucesso — ela impede a avaliação médica, esconde a evolução do quadro e destrói a chance de aliança com quem vai continuar sendo tratado depois.

Por isso os parâmetros abaixo têm duas colunas de leitura. Uma diz se a agitação cedeu; a outra diz se o remédio passou do ponto. Um paciente que responde ao chamado, mantém a via aérea e não se debate está no alvo. Um paciente que ronca, dessatura ou não abre os olhos passou do alvo, e isso é uma complicação que precisa de conduta.

Há um segundo alvo, mais silencioso, que é a causa. Agitação que cede com a droga e volta em duas horas quase sempre significa que a causa não foi tratada — e a resposta certa não é aumentar a dose, é refazer a busca.

Há três conversas neste capítulo, e a ordem importa. A primeira é com o paciente, e começa antes de qualquer decisão — ela é a intervenção principal, não a formalidade que antecede a injeção. A segunda é com a família, que quase sempre está assustada e culpada. A terceira é com a equipe, depois, e é a que mais se pula.

Uma régua atravessa as três: a agressividade do paciente é sintoma, não afronta pessoal. Quem consegue enxergá-la assim consegue ser empático, e a empatia aqui não é gentileza — é o que reduz o risco de violência mais do que qualquer outra coisa disponível na sala.

E uma advertência sobre o que não prometer. Não prometa alta, não prometa que ninguém vai encostar nele, não prometa que a medicação não vai dar sono. Promessa quebrada com paciente desconfiado destrói a única aliança que estava funcionando, e a próxima equipe começa do zero.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Uma da manhã de domingo, pronto-socorro de hospital geral de porte médio. Os bombeiros trazem Solange Vieira do Amaral, 33 anos, encontrada na rua gritando e batendo em um portão. Ela entra andando, escoltada por dois profissionais, sem contenção. Está encharcada de suor, com a blusa colada ao corpo, fala rápido e não termina as frases, olha para os lados o tempo todo. Não há acompanhante. A equipe tem cinco pessoas disponíveis, monitor, acesso a exames e uma sala de observação com dois leitos.

1. O que penso agora

   Antes de qualquer coisa, leio a cena: ninguém armado, ambiente controlado, ela chegou andando. Isso me dá alguns minutos. Depois olho o corpo, não o comportamento. Suor abundante em madrugada de temperatura amena é um achado, não um detalhe. Fala acelerada, hipervigilância e sudorese em adulto jovem me colocam três hipóteses na frente: síndrome adrenérgica por estimulante, hipoglicemia e episódio maníaco. As duas primeiras matam em horas; a terceira não.

2. O que peço

   Peço as duas coisas que respondem à beira da maca em menos de um minuto: glicemia capilar e os seis sinais vitais completos, com temperatura axilar. Em paralelo, designo uma pessoa para conduzir a conversa e outra para procurar informação — bolso, mochila, documento, qualquer contato. Não peço tomografia, não peço triagem toxicológica e não peço nada que exija tirá-la desta sala.

3. A resposta

   Glicemia capilar 118 mg/dL. Pressão arterial 168 por 104 mmHg, frequência cardíaca 138 bpm, frequência respiratória 26 irpm, saturação 97% em ar ambiente, temperatura axilar 38,9 °C. Pupilas midriáticas e simétricas. Sem rigidez de nuca, sem ferimento no couro cabeludo, hipogástrio livre.

4. Como isso muda o que penso

   A hipoglicemia caiu. E a temperatura mudou o caso de lugar: 38,9 °C em adulto jovem agitado, com midríase, hipertensão, taquicardia e sudorese profusa, é síndrome adrenérgica com hipertermia até prova em contrário. Isso não é mais um problema de comportamento a controlar — é um problema de produção de calor num corpo que não está conseguindo dissipá-lo, e a hipertermia é o que leva à rabdomiólise e à insuficiência renal. Episódio maníaco não faz 38,9 °C. Infecção do sistema nervoso central continua na mesa, mas sem rigidez, sem petéquia e com esse conjunto adrenérgico, ela desce na lista.

5. O que faço primeiro

   Conversa, porque ela ainda fala comigo. Uma pessoa só, distância de um braço e meio, apresentação pelo nome e pela função, frases curtas, luz baixa, sala com pouco estímulo. Ofereço água e uma cadeira. Digo que ela está com o corpo muito quente e que eu preciso esfriá-la e dar um remédio para tirar essa aflição. Em três minutos ela senta e aceita que eu pegue o braço para o acesso — o que muda tudo, porque acesso venoso abre a via que eu quero.

6. A droga, e por que esta

   Diazepam 5 mg por via endovenosa, o que corresponde a 1 mL da solução de 5 mg/mL, repetido a cada 5 a 10 minutos conforme a resposta. Benzodiazepínico é a escolha porque a sedação adequada, aqui, previne rabdomiólise, hipertermia, hipertensão e convulsão — é tratamento, não conforto. Não uso haloperidol nem prometazina: neuroléptico reduz o limiar convulsivo, prejudica a termorregulação e pode desencadear distonia, e a prometazina soma ação anticolinérgica num paciente que precisa suar. Junto com a droga, medidas de resfriamento e hidratação.

7. Quinze minutos depois

   Solange está mais lenta, ainda responde ao chamado, frequência cardíaca 112 bpm, temperatura 38,2 °C, saturação 96% em ar ambiente. Recebeu 10 mg de diazepam ao todo. Continua no monitor, com uma pessoa ao lado. Ainda não indiquei contenção, e neste ponto não vou indicar: o risco imediato cedeu, e conter agora só somaria contração muscular a um corpo que eu estou tentando esfriar.

8. O que peço agora, que antes não pediria

   Agora que ela está tranquila e monitorizada, o laboratório muda conduta: creatinoquinase e função renal, pela agitação prolongada com hipertermia; eletrólitos; gasometria; eletrocardiograma, agora que os eletrodos ficam no lugar. Não peço triagem toxicológica urinária como diagnóstico: ela responderia exposição, não intoxicação atual, e não muda o que estou fazendo.

9. O resultado e o destino

   Creatinoquinase 4.320 U/L, creatinina 1,6 mg/dL, potássio 5,2 mEq/L, urina com pesquisa positiva para mioglobina. Rabdomiólise instalada. Isso decide o destino: internação clínica com hidratação vigorosa e controle de função renal e potássio, e não alta depois que a agitação passar. Sem a temperatura medida na chegada e sem a creatinoquinase pedida depois, esta paciente teria recebido alta às cinco da manhã, tranquila, com insuficiência renal em curso.

10. O que registro

    Escrevo o estado na chegada com os números, o que foi tentado antes da medicação, a justificativa clínica da escolha do benzodiazepínico em vez do antipsicótico, as doses com concentração e volume, a evolução dos sinais vitais e a decisão de não conter. A ausência de contenção também se registra, com a razão — é a evidência de que a alternativa foi considerada e de que havia outra saída.

11. A conversa que fecha

    Quando ela acorda, quatro horas depois, conto o que aconteceu com o nome das coisas: o corpo esquentou muito, o músculo sofreu, o rim está sentindo, e por isso ela precisa ficar. Pergunto se ela quer que a gente ligue para alguém. Não faço sermão sobre o uso, porque sermão às cinco da manhã não muda comportamento e fecha a porta para a única coisa que pode mudar, que é ela voltar a procurar o serviço na próxima vez.

Três e vinte da manhã de uma terça-feira, mesmo pronto-socorro. A filha traz Damião Ferraz, 61 anos, pedreiro aposentado. Ela conta que ele bebe todos os dias há muitos anos, que anteontem teve uma virose com vômitos e ficou sem beber desde então, e que desde ontem à noite está confuso, dizendo que tem gente no quarto e tentando sair de casa. Na sala, Damião está sentado na maca, tremendo, encharcado de suor, olhando para o canto do teto e conversando com alguém que não está lá. Reconhece a filha. Não aceita ficar deitado. Pressão arterial 172 por 98 mmHg, frequência cardíaca 124 bpm, frequência respiratória 22 irpm, saturação 95% em ar ambiente, temperatura axilar 37,8 °C, glicemia capilar 96 mg/dL. Sem ferimento, sem rigidez de nuca, hipogástrio livre, sem sinal focal.

1. Passo 1

   Você lê a cena e organiza a equipe: ambiente com pouco estímulo, uma pessoa conduzindo a conversa, a filha por perto porque ele a reconhece e ela o tranquiliza.

2. Passo 2

   Você já tem os seis sinais vitais e a glicemia capilar. A glicemia está normal, a saturação está aceitável, não há bexigoma, não há foco de trauma e não há sinal focal.

3. Passo 3

   A pergunta que separa os cenários já foi respondida pela filha: a última dose de álcool foi há cerca de 48 horas. Tremor, sudorese, hipertensão, taquicardia, febre baixa e alucinação visual completam o quadro.

4. Passo 4

   A desescalada verbal compra colaboração parcial: ele aceita a filha ao lado e aceita o acesso venoso, mas continua tentando levantar e não aceita comprimido.

5. Passo 5 — faça você

   Agora é com você. Diga qual é o diagnóstico sindrômico, qual droga você escolhe, em que dose, por qual via e com que volume na apresentação que existe no serviço, como você repõe tiamina sem atrasar o tratamento de eventual hipoglicemia, o que você decide sobre contenção, e quais três parâmetros você vai monitorar nas próximas duas horas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.