Febre sem foco no adulto

Sexta-feira, 19h40, pronto-socorro clínico de um hospital geral de 140 leitos numa cidade de duzentos mil habitantes. Você é o interno da noite. O plantonista está na sala vermelha com uma parada desde as sete e meia, e a classificação de risco empilhou três fichas no seu balcão com exatamente a mesma palavra escrita no campo da queixa: febre.

A primeira é do Jandir Bezerra, 34 anos, pedreiro. Febre há três dias, com calafrio que faz a cama tremer, dor de cabeça e vômito. Ele está sentado, conversando, um pouco pálido. A ficha diz temperatura axilar de 38,6 graus e pressão de 118 por 74. O exame que você faz é normal: pulmão limpo, abdome sem dor, garganta sem nada, urina sem queixa. Você escreve virose no prontuário e pensa em sintomático e alta. O que não está na ficha, porque ninguém perguntou, é que ele voltou de uma frente de obra em Boa Vista há doze dias.

A segunda é da Dalva Prazeres, 71 anos, diabética, hipertensa. A filha diz que ela está estranha desde ontem, que comeu pouco e que hoje não quis levantar. A temperatura na triagem foi 37,6 graus, e a ficha recebeu pulseira verde por isso. A pressão está 98 por 56. A pressão dela em casa, diz a filha quando você pergunta, é sempre por volta de 150. A frequência respiratória ninguém contou, porque quase nunca se conta. Você conta: 26.

A terceira é do Ítalo Nepomuceno, 19 anos, estudante, febre há cinco dias, dor no corpo, dor atrás dos olhos. Ele chega com o diagnóstico pronto na boca: acha que é dengue, o vizinho teve. E pergunta se pode tomar aquele anti-inflamatório que a tia dela usa para dor nas costas, porque a dipirona não está segurando.

Os três têm febre e nenhum tem foco. A tentação, no corredor cheio, é resolver os três com o mesmo gesto: um deles ganha antibiótico porque a febre é alta, os outros dois ganham sintomático e alta. Feito assim, você erra os três. O primeiro tem uma doença que não responde a antibiótico nenhum e cujo exame diagnóstico tem prazo. A segunda já saiu da categoria em que se investiga com calma. E o terceiro está a uma receita de distância de sangrar.

O que separa os três não é o número no termômetro. É a ordem das perguntas, e ela é sempre a mesma: este paciente está grave agora? Se não está, de onde ele veio, o que ele tocou, há quantos dias começou, e o que eu deixei de examinar.

O ponto de partida é desconfortável e precisa ser dito com todas as letras: no adulto que chega ao pronto-socorro com febre e sem foco, a lista de hipóteses que mais mata no Brasil não é uma lista de bactérias que respondem a ceftriaxona. É uma lista de doenças de notificação compulsória, com exposição geográfica, janela de incubação e tratamento próprio — e o antibiótico de amplo espectro prescrito por reflexo não trata nenhuma delas.

Malária. Em 2023 foram 139.884 casos autóctones registrados na região amazônica, alta de 8,8% em relação ao ano anterior, com concentração crescente em áreas de garimpo e em terras indígenas, segundo o boletim epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. No país, o Plasmodium vivax responde por cerca de 90% dos casos. A consequência prática é de triagem, não de infectologia: um adulto febril que esteve na Amazônia nas últimas semanas não é caso de observação — é caso de gota espessa no mesmo atendimento, porque o Guia de Vigilância em Saúde estabelece que o diagnóstico seja feito em menos de 24 horas a partir do início dos sintomas, justamente para evitar as formas graves.

Leptospirose. A letalidade geral dos casos notificados no Brasil é de 9%, e passa de 50% entre os que desenvolvem hemorragia pulmonar. A doença é endêmica e vira epidêmica nos períodos chuvosos, nas capitais e regiões metropolitanas, por causa das enchentes. Traduzindo para o plantão: depois de uma chuva forte, a pergunta sobre contato com água de enchente, esgoto ou lixo deixa de ser detalhe de anamnese e vira triagem, porque a antibioticoterapia começa na suspeita e o paciente com hemorragia pulmonar pode chegar sem icterícia e sem hemoptise.

Febre maculosa e doença meningocócica são as duas em que o relógio é mais curto. Na febre maculosa, a letalidade da forma grave não tratada pode chegar a 80%, o exantema costuma surgir só entre o segundo e o sexto dia de doença e pode simplesmente não aparecer — e a doxiciclina, quando iniciada nos primeiros cinco dias, faz a febre desaparecer em 24 a 72 horas. Na meningococcemia, a letalidade fica geralmente acima de 40% e a maioria dos óbitos ocorre nas primeiras 48 horas do início dos sintomas. Nas duas, esperar a confirmação laboratorial para tratar é uma decisão com mortalidade conhecida.

Junte os quatro números e a régua do capítulo aparece sozinha. Febre sem foco não é uma consulta que pode ser resolvida por eliminação lenta: é uma consulta em que uma minoria pequena de pacientes tem um diagnóstico de prazo curto, e a única ferramenta que separa essa minoria do resto é uma conversa de dois minutos sobre onde a pessoa esteve e o que ela tocou.

Febre é elevação regulada da temperatura, e a palavra que importa é regulada. Produtos microbianos e restos celulares são reconhecidos por células de defesa, que liberam citocinas — interleucina 1, interleucina 6, fator de necrose tumoral. Essas citocinas alcançam a região pré-óptica do hipotálamo e induzem prostaglandina E2, que desloca o ponto de ajuste térmico para cima. O termostato não quebrou: ele foi reprogramado. Todo o resto do quadro clínico é o corpo obedecendo ao novo número.

É por isso que o paciente com 39,2 graus chega tremendo e com as mãos geladas. Enquanto a temperatura corporal está abaixo do novo ponto de ajuste, o organismo faz o que faria numa sala fria: vasoconstrição periférica para reter calor e contração muscular involuntária para produzi-lo. O calafrio com tremor de cama, que na anamnese o paciente descreve como um frio que não passa nem debaixo do cobertor, corresponde a uma subida rápida do ponto de ajuste — o tipo de subida que acompanha descargas bacterianas na corrente sanguínea. Quando o ponto de ajuste desce, o corpo dissipa: vasodilatação, rubor e sudorese. Calafrio intenso e sudorese profusa em quem tem febre não são detalhes pitorescos; são o dado que sugere bacteremia e que justifica colher hemocultura no momento em que ocorrem.

Existe uma exceção que muda a conduta inteira: hipertermia não é febre. No golpe de calor, na crise tireotóxica e nas síndromes por drogas com hiperatividade muscular, o ponto de ajuste hipotalâmico está normal, e o que ocorre é produção de calor acima da capacidade de dissipação. A diferença é operacional, e o manual de toxicologia clínica da vigilância municipal de São Paulo a enuncia com todas as letras ao orientar o manejo da síndrome serotoninérgica: antitérmico não surte efeito, porque a elevação da temperatura vem da hiperatividade muscular, e não de prostaglandina no hipotálamo. Antitérmico age baixando o ponto de ajuste; se o ponto de ajuste nunca subiu, ele não tem onde agir. Nesses quadros o que reduz temperatura é resfriamento físico, sedação e retirada do agente. As duas síndromes que o interno precisa saber nomear são a serotoninérgica, que aparece em quem usa antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina, sobretudo com um segundo agente serotoninérgico associado, e a neuroléptica maligna, descrita como distúrbio neurovegetativo agudo com hipertermia que pode chegar a 42 graus, rigidez muscular, tremor intenso, sudorese profusa, taquicardia, oscilação da pressão arterial e alteração do sensório até o coma, com risco de rabdomiólise e lesão renal aguda. O reconhecimento completo das síndromes tóxicas é do capítulo de intoxicação exógena; o gesto que separa os dois mundos é daqui: um febril que não responde a antitérmico nenhum, com rigidez muscular ou com pele seca, não é um febril com antibiótico insuficiente.

A segunda consequência do mecanismo é a mais desconfortável: a via final é única. Bactéria, vírus, protozoário, riquétsia, trombo em resolução, hematoma sendo reabsorvido, linfoma, lúpus e uma dúzia de medicamentos produzem citocinas e chegam ao mesmo hipotálamo. O termômetro, portanto, não diagnostica nada, e a altura da febre também não. Um adulto com 40 graus pode ter influenza, e um adulto com 37,7 graus pode estar em choque séptico. Qualquer raciocínio que comece pelo número é um raciocínio que não vai chegar ao foco.

Se a via é única, por que existe a categoria febre sem foco? Porque o foco só produz sintoma local quando o processo se instala num órgão e o irrita. Nos primeiros dias de uma bacteremia primária, nas infecções de germes intracelulares como riquétsia e salmonela, e nas viroses sistêmicas, o alvo é o endotélio e o sistema fagocitário — que estão em toda parte e doem em lugar nenhum. Daí a regra que sustenta o capítulo: exame físico sem achado não afasta infecção grave. Ele apenas informa que a doença ainda não escolheu um órgão para machucar, e o tempo entre esse momento e a escolha é justamente o tempo em que o tratamento funciona melhor.

O caminho da infecção até a disfunção orgânica passa pelo mesmo endotélio. Citocinas em concentração alta ativam a célula endotelial, que aumenta a permeabilidade, vasodilata e expõe superfície pró-coagulante. O resultado é extravasamento de plasma, queda da resistência vascular e microtrombose — três formas simultâneas de reduzir a entrega de oxigênio ao tecido. Quando a oferta cai abaixo do consumo, a célula troca a via oxidativa pela glicólise anaeróbia e o lactato sobe. Nada disso exige exame para ser suspeitado à beira do leito: o cérebro, o pulmão e o rim são os três órgãos que denunciam hipoperfusão primeiro, e é por isso que a avaliação de gravidade cabe em três gestos — falar com o paciente, contar a frequência respiratória e medir a pressão comparando com a habitual dele.

O tempo de febre é um dado fisiopatológico, não uma formalidade da anamnese, porque cada agente tem um período de incubação e uma duração típica. Menos de sete dias de febre é o território das arboviroses, das bacterianas agudas, da malária, da leptospirose precoce e da riquetsiose. De uma a três semanas entra a lista que exige paciência: febre tifoide, mononucleose, endocardite subaguda, tuberculose, abscessos profundos. Acima de três semanas, o raciocínio muda de casa e vira investigação de febre de duração prolongada, que é assunto de ambulatório e de internação eletiva, não de decisão de porta. Perguntar há quantos dias, portanto, não é preencher campo: é escolher qual das três listas você vai usar.

Por último, o mecanismo explica por que a pressa cega. O antimicrobiano administrado antes da coleta reduz a chance de a hemocultura crescer, e o antitérmico prescrito de horário apaga a curva térmica — que, no paciente sem diagnóstico, é o principal instrumento de acompanhamento que você tem. Nos dois casos o dano é o mesmo: some a informação que decidiria o passo seguinte, e o paciente fica preso a um tratamento empírico que ninguém consegue mais ajustar nem suspender. Colher antes de tratar e medicar febre por desconforto, e não por número, são as duas decisões diagnósticas mais baratas do plantão.

A febre sem foco quase nunca se apresenta como um enigma interessante. Ela se apresenta como uma fila. Numa noite de plantão, a maioria dos febris adultos que atravessam a porta tem uma doença viral autolimitada que vai embora sozinha, e o trabalho clínico consiste em separar dessa maioria o punhado de pacientes que tem outra coisa, sem transformar a separação num rastreamento caro que atrasa a fila e não muda conduta.

As seções abaixo percorrem as apresentações que exigem decisões diferentes. Vale um aviso antes: nenhum dos quadros descritos aqui aparece completo. O paciente com leptospirose grave chega antes da icterícia, o com febre maculosa chega antes do exantema e o idoso com pielonefrite chega antes da febre. Reconhecer significa reconhecer a versão incompleta.

Este é o bloco que decide o capítulo. O interno não erra febre sem foco por desconhecer as doenças; erra porque inverte a ordem. Pede exame antes de examinar, examina antes de perguntar de onde o paciente veio, e decide sobre antibiótico antes de decidir se há disfunção orgânica.

A ordem correta tem seis passos e é sempre a mesma. Primeiro decidir se o paciente está grave agora, porque isso define o relógio. Depois a anamnese de exposição, que é o exame de maior rendimento diagnóstico do plantão e não custa nada. Depois o exame físico feito inteiro. Só então o que pedir, o que não pedir, e o que fazer quando nada disso acha foco.

Aprenda a usar gravidade, tempo de doença e exposições para conduzir febre sem foco. Um exame inicial normal não exclui doença em evolução, e investigação deve responder a hipóteses.

1. 11. Confirme a temperatura e o método, e pergunte se o paciente tomou antitérmico e a que horas. Afebril medicado não é afebril.
2. 22. Conte a frequência respiratória por sessenta segundos. É o sinal vital que mais falta na ficha e o que mais antecipa deterioração.
3. 33. Meça a pressão e pergunte à família qual é a habitual. Queda maior que 40 milímetros de mercúrio conta como disfunção mesmo com número que parece normal.
4. 44. Fale com o paciente e compare com o basal descrito por quem o trouxe. Confusão nova em idoso é sinal de infecção, não de idade.
5. 55. Se houver qualquer disfunção orgânica com suspeita de infecção, o diagnóstico é sepse: siga o pacote de 1 hora e o capítulo de sepse, e chame ajuda.
6. 66. Se o paciente for neutropênico ou tiver exantema petequial com aparência tóxica, pare aqui: a primeira dose entra agora, e as culturas saem junto, não antes.
7. 77. Sem disfunção e sem essas duas exceções, faça as sete perguntas de exposição: viagem, água, animal e mata, trabalho, sexo, drogas, procedimento e prótese.
8. 88. Situe a febre no calendário: data de início, número de dias, e compatibilidade entre a exposição e o período de incubação de cada hipótese.
9. 99. Faça o exame inteiro, com o paciente despido e virado: pele toda, boca, períneo, panturrilhas, coluna, articulações, sopro novo, e próstata ou fundo de olho quando indicado.
10. 1010. Colha o que responde a uma pergunta: duas hemoculturas de sítios distintos, com par de frascos aeróbio e anaeróbio em cada, hemograma, função renal, transaminases e bilirrubinas, e o exame que a exposição pediu, incluindo gota espessa em quem esteve em área endêmica.
11. 1111. Decida sobre o antimicrobiano pela tabela de quem não pode esperar. Foco definido, disfunção, neutropenia, imunossupressão grave, suspeita de meningococcemia, leptospirose ou febre maculosa: agora. Estável, imunocompetente, sem foco: aguardar.
12. 1212. Prescreva antitérmico para conforto, com dose e intervalo, e sem anti-inflamatório enquanto arbovirose estiver na lista.
13. 1313. Notifique o que é de notificação compulsória e registre no prontuário o que foi examinado, o que foi colhido e o que foi dispensado, com o motivo.
14. 1414. Decida o destino e escreva o retorno: hora, local, com quem, e a lista de sinais de alarme entregue por escrito ao paciente e a quem o acompanha.

Os cortes de temperatura mudam com o propósito do documento e com o hospedeiro, não com a fisiologia: acima de 38 nos critérios de vigilância de infecção, 37,8 axilares em vários protocolos de triagem de sepse, 37,5 axilares em medida única no neutropênico pelo protocolo brasileiro do Grupo Hospitalar Conceição. Use o corte do documento que você está seguindo e escreva no prontuário qual foi.

As três faixas percentuais das formas clínicas de febre amarela, no Guia de Vigilância em Saúde, não fecham entre si, e a conta é curta. O texto diz que as formas leves ou assintomáticas representam de 40% a 60% dos casos, que as formas leves e moderadas representam de 20% a 60%, e que as graves e malignas representam de 20% a 40%. A segunda faixa contém a primeira, e mesmo assim tem piso mais baixo, o que é impossível; e a soma dos limites superiores das faixas exclusivas chega a 160%. Os números só fecham nos extremos, com 60% de leves e 40% de graves. A leitura segura é qualitativa e é a que muda conduta: a maioria dos casos é leve, e uma minoria relevante evolui para forma grave, com letalidade de 20% a 50% dentro dessa minoria.

Ainda sobre número que não fecha, agora no escore de risco da neutropenia febril. A tabela do protocolo do Grupo Hospitalar Conceição soma, no máximo, 26 pontos: 5 de estado geral bom, 5 de ausência de hipotensão, 4 de ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica, 4 de tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia, 3 de ausência de desidratação, 3 de paciente ambulatorial e 2 de idade abaixo de 60 anos. O protocolo define baixo risco como pontuação acima de 21; o corte validado, descrito na revisão brasileira sobre o tema, é pontuação igual ou superior a 21, com valor preditivo positivo de 91%. Enumerando as 192 combinações possíveis daquela tabela, 14 alcançam 21 ou mais e 6 delas pontuam exatamente 21: ler acima de 21 em vez de a partir de 21 reclassifica como alto risco 6 dos 14 perfis de baixo risco, quase metade. Na porta o efeito é internar quem poderia ir para casa; e, como internação de neutropênico não é decisão sem custo, vale conferir o sinal do corte antes de aplicá-lo.

Notificação não é burocracia de fim de plantão: malária, leptospirose, febre maculosa, febre amarela, doença meningocócica, dengue e as demais arboviroses são de notificação compulsória, e algumas delas em até 24 horas. A ficha preenchida no atendimento é o que aciona a investigação de contatos, a quimioprofilaxia e o bloqueio, e nenhuma delas acontece se a notificação esperar a confirmação laboratorial.

A febre sem foco esbarra num critério que perdeu o número. O ILAS listava entre as disfunções, em agosto de 2018, a queda maior que 40 mmHg da pressão habitual; na revisão de julho de 2026, escreve só sistólica inferior à basal conhecida. Tomado à letra, o febril que vive em 120 e chega com 112 teria disfunção orgânica por 8 mmHg, e quase todo febril vasodilatado viraria séptico. O documento conserva os 40 mmHg quando define o hipotenso candidato a volume, e a diretriz internacional de 2026 que o embasa exige queda acentuada; com essas duas âncoras, esta apostila adota a queda de mais de 40 mmHg da sistólica habitual como régua de hipotensão relativa, e a leitura sem número fica anotada aqui, datada, sem uso.

O volume da ressuscitação também pede leitura. Quando a revisão de 2026 do ILAS escreve até 30 mL/kg, do início na primeira hora ao fim em 3 horas, e ao mesmo tempo manda registrar a reposição incompleta, pressupõe um volume esperado; a diretriz internacional de 2026, sobre a qual o protocolo se apoia, fala em pelo menos 30 mL/kg nesse prazo. Assim, esta apostila adota 30 mL/kg como volume de referência, iniciado na primeira hora e terminado em até 3 horas, com volume menor decidido por fluido-tolerância ou falta de resposta e com o motivo escrito no prontuário. Num adulto de 70 kg, 30 × 70 dá 2.100 mL.

A linha do tempo abaixo começa no momento em que você pega a ficha. Toda dose citada vem com o documento que a sustenta: as doses de antimicrobiano vêm do Guia de Vigilância em Saúde na edição de 2024; as de antitérmico, das bulas profissionais aprovadas pela Anvisa e do manual nacional de dengue; e as medidas de ressuscitação, do protocolo clínico do Instituto Latino Americano de Sepse.

1. 0 a 10 minutos — à beira do leito, antes de qualquer hipótese

   Vá ao leito, olhe o paciente inteiro de longe antes de tocá-lo e responda à única pergunta que muda o relógio: há disfunção orgânica? Três gestos bastam para começar: falar, contar a respiração e medir a pressão comparando com a habitual. Nada mais é prioridade enquanto isso não estiver respondido.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos, incluindo temperatura axilar e frequência respiratória contada por sessenta segundos, repetidos a cada 4 horas ou antes se houver mudança
   • Glicemia capilar em todo febril com alteração de comportamento, em diabético e em etilista
   • Oximetria de pulso; oxigênio suplementar por cateter nasal de 1 a 3 L/min titulado para saturação acima de 94%, se houver hipoxemia
   • Acesso venoso periférico calibroso em quem tem qualquer sinal de gravidade; nos demais, acesso conforme a necessidade da coleta
   • Registro no prontuário da data de início da febre, do último antitérmico tomado e do horário

2. 10 a 60 minutos — o paciente com disfunção orgânica

   Disfunção orgânica com foco infeccioso presumível é sepse, e a partir daqui o capítulo que comanda é o de sepse. O que é específico do febril sem foco é uma coisa só: sem foco identificado, a escolha do antimicrobiano empírico se faz pela epidemiologia e pela porta de entrada mais provável, e a busca do foco continua em paralelo com o tratamento, não depois dele. Se a hipótese for dengue grave, malária grave ou leptospirose, o protocolo brasileiro autoriza expressamente o fluxo específico daquela doença, que não é o esquema empírico de amplo espectro.

   Prescrição

   • Lactato quando houver suspeita de sepse/hipoperfusão; a coleta venosa pode ser suficiente, sem exigir punção arterial apenas para dosá-lo. Gasometria arterial depende da necessidade de avaliar oxigenação e ventilação.
   • Hemograma completo, creatinina, ureia, eletrólitos, bilirrubinas, transaminases e coagulograma
   • Duas hemoculturas de sítios distintos, com par de frascos aeróbio e anaeróbio em cada, e culturas dos demais sítios pertinentes, colhidas antes do antimicrobiano sempre que isso não atrase a primeira dose
   • Na hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, cristaloide com referência inicial de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, individualizado e reavaliado em alíquotas. Avaliar resposta de perfusão, responsividade e sinais de congestão; lactato elevado isoladamente não determina volume ilimitado. Doenças como dengue e causas não infecciosas de choque requerem fluxos específicos.
   • Na hipotensão persistente ou choque instável, iniciar noradrenalina precocemente, inclusive em paralelo ao volume quando necessário. Não esperar completar 30 mL/kg ou transcorrer 30–40 minutos de hipotensão. Acesso periférico adequado e vigiado pode evitar atraso enquanto se organiza acesso definitivo.
   • Antimicrobiano endovenoso de amplo espectro dirigido ao foco suspeito dentro da primeira hora, seguindo a padronização do serviço de controle de infecção da instituição

3. 0 a 60 minutos — as duas febres cuja primeira dose não espera nada

   Duas situações invertem a regra do capítulo. Na neutropenia febril, a meta é iniciar antibiótico até 60 minutos do reconhecimento, o mais cedo possível, e o paciente que se sente bem é exatamente o que mais engana. Na suspeita de meningococcemia, febre com exantema petequial ou purpúrico e aparência tóxica autoriza a dose antes de qualquer resultado, porque a letalidade fica geralmente acima de 40% e a maioria dos óbitos ocorre nas primeiras 48 horas.

   Prescrição

   • Suspeita de neutropenia febril: hemograma com contagem absoluta de neutrófilos e hemoculturas antes do antimicrobiano se obtidas rapidamente, sem atrasar o tratamento. Iniciar esquema empírico com atividade antipseudomonas tão cedo quanto possível, com meta de até 60 minutos do reconhecimento/triagem; não esperar o hemograma em paciente de alto risco com forte suspeita.
   • Neutropenia febril: inspeção da mucosa oral e da região perianal sem toque retal, pelo risco de bacteremia e sangramento
   • Suspeita de meningococcemia: ceftriaxona 2 g por via endovenosa a cada 12 horas, por sete dias no adulto, conforme o Guia de Vigilância em Saúde
   • Suspeita de meningococcemia: precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de tratamento, notificação imediata e comunicação à vigilância para quimioprofilaxia dos contatos
   • Nas duas: reserva de leito monitorado e comunicação ao plantonista responsável no mesmo momento da prescrição

4. 0 a 60 minutos — o antitérmico, que é decisão clínica e não gentileza

   Antitérmico se prescreve para conforto, não para número, e a escolha tem consequência. Enquanto arbovirose estiver na lista, o manual nacional de dengue determina não utilizar salicilatos, anti-inflamatórios não esteroides nem corticosteroides, e a razão é sangramento. Registre no prontuário a hora de cada dose, porque a curva térmica é o instrumento de acompanhamento do paciente sem diagnóstico. E existe um cenário em que o antitérmico é a conduta errada por construção: quando a temperatura vem de hiperatividade muscular, e não do hipotálamo. Aí o que baixa a temperatura é medida física, sedação e retirada do agente.

   Prescrição

   • Dipirona 500 mg por via oral a cada 6 horas, se necessário, para desconforto, conforme o manual nacional de dengue
   • Dipirona solução injetável 500 mg/mL, 2 mL (1 g) por via endovenosa a cada 6 horas, se necessário, injetada muito lentamente e sem exceder 1 mL por minuto, conforme a bula profissional; a mesma bula recomenda cautela com doses únicas parenterais acima de 1 g e fixa o teto diário em 10 mL, equivalentes a 5 g
   • Paracetamol 500 mg por via oral a cada 4 a 6 horas, podendo chegar a 1 g por dose a cada 6 horas, sem exceder 4 g em 24 horas, conforme a bula profissional e o manual nacional de dengue
   • Não prescrever ácido acetilsalicílico, anti-inflamatório não esteroide nem corticosteroide enquanto dengue ou outra arbovirose estiver na lista
   • Não prescrever antitérmico de horário automático em paciente cuja febre é o único parâmetro de acompanhamento: prescreva se necessário, com registro do horário de cada administração
   • Se a temperatura não ceder a antitérmico e houver rigidez, tremor ou agitação: suspender o agente suspeito, iniciar resfriamento por medidas físicas e sedar com benzodiazepínico, evitando haloperidol na suspeita de síndrome serotoninérgica, conforme o manual de toxicologia clínica da vigilância municipal de São Paulo
   • Hipertermia acima de 41 graus ou refratária às medidas acima: considerar sedação, bloqueio neuromuscular e intubação orotraqueal, e acionar o centro de informação toxicológica
   • Hipertermia com rabdomiólise por hiperatividade muscular não controlada por outros métodos, como na síndrome neuroléptica maligna: dantroleno 2 a 3 mg/kg por via intravenosa em bolus, repetido a cada 5 a 10 minutos até o máximo de 10 mg/kg por dia, infundido em acesso venoso exclusivo; associar hidratação venosa generosa para manter fluxo renal, pela mioglobinúria
   • Na síndrome serotoninérgica refratária ao benzodiazepínico e ao resfriamento: ciproeptadina 12 mg por via oral ou por sonda, seguidos de 4 mg por hora por 3 a 4 doses

5. 1 a 3 horas — o paciente sem disfunção: a hora que você comprou

   Aqui o tempo está do seu lado, e usá-lo é a conduta. Complete a anamnese de exposição, faça o exame com o paciente despido e virado, e colha o que responde a uma pergunta. Este é o marco em que o diagnóstico costuma aparecer, e é também o marco que a fila faz o interno pular.

   Prescrição

   • Hemoculturas quando houver suspeita relevante de bacteremia, sepse, endocardite, imunossupressão de risco ou outra indicação específica. Não são rotina em todo adulto saudável com febre breve sem foco e avaliação tranquilizadora.
   • Selecionar exames pela duração, gravidade, comorbidades e hipóteses. Hemograma, função renal e provas hepáticas podem ser úteis, mas não constituem painel obrigatório para qualquer febre aguda de baixo risco.
   • Urina e urocultura quando a hipótese urinária for plausível. Idade ou diabetes isoladamente não justificam pesquisa/tratamento de bacteriúria; em febre sistêmica sem foco, avaliar a indicação no contexto e evitar atribuir causalidade automática a um resultado positivo.
   • Gota espessa, esfregaço ou teste rápido para malária em todo paciente que esteve em área endêmica, com o resultado buscado no mesmo atendimento
   • Radiografia de tórax se sinais, sintomas ou risco sustentarem hipótese pulmonar, inclusive hipoxemia/taquipneia e suspeita de leptospirose grave. Ausência de foco, isoladamente, não obriga imagem em todo paciente de baixo risco.
   • Reavaliação médica com sinais vitais completos em até 3 horas, com gatilhos escritos: novo pico acima de 38,5, queda de pressão, frequência respiratória acima de 24, sonolência, sangramento ou surgimento de exantema

6. 1 a 3 horas — quando a exposição aponta: o antibiótico dirigido

   Quando a história entrega a exposição, o tratamento deixa de ser empírico e passa a ser dirigido, e ele começa na suspeita. Nas três doenças abaixo, aguardar confirmação laboratorial é uma decisão com mortalidade conhecida, e o Guia de Vigilância em Saúde é explícito em pedir que o tratamento seja iniciado antes do resultado.

   Prescrição

   • Febre maculosa suspeitada: doxiciclina 100 mg por via oral ou endovenosa a cada 12 horas, conforme a gravidade, mantida por três dias após o término da febre, em geral por sete dias no total; a doxiciclina deve ser priorizada sempre que possível
   • Febre maculosa, quando a doxiciclina não for possível: cloranfenicol 500 mg por via oral a cada 6 horas, mantido por três dias após o fim da febre; nos casos graves, doxiciclina injetável, pedida à vigilância — o cloranfenicol venoso que o Guia prescreve não existe no elenco do SUS (Um carrapato, uma membrana, uma pálpebra, um cisto e um gato, na apostila de Infectologia)
   • Leptospirose em fase precoce: doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas por 5 a 7 dias, contraindicada em gestante e em portador de nefropatia ou hepatopatia; alternativa, amoxicilina 500 mg por via oral a cada 8 horas por 5 a 7 dias
   • Leptospirose com sinal de alerta ou em fase tardia: penicilina cristalina 1.500.000 UI por via intravenosa a cada 6 horas, ou ceftriaxona 1 g por via intravenosa a cada 24 horas, subindo para 2 g por dia quando houver dúvida diagnóstica, ou ampicilina 1 g por via intravenosa a cada 6 horas; o tratamento intravenoso dura pelo menos sete dias
   • Malária confirmada: tratamento definido pela espécie identificada, com os medicamentos do Componente Estratégico distribuídos pelo Ministério da Saúde, e notificação — imediata, em até 24 horas, fora da região amazônica; semanal, pelo Sivep-Malária, dentro dela —; o esquema por espécie, peso e idade está no capítulo Malária: diagnóstico e tratamento, na apostila de Infectologia, e não se improvisa no plantão
   • Suspeita de dengue sem sinal de alarme: sem antimicrobiano, com hidratação oral prescrita em mililitros, sintomático e retorno no dia da melhora da febre; a classificação e a hidratação por grupo estão no capítulo de dengue, Zika e chikungunya

7. 3 a 12 horas — a decisão de destino, que é a decisão do capítulo

   A decisão que mais machuca em febre sem foco não é a de tratar: é a de liberar. Ela se toma com três perguntas, e nenhuma delas é sobre a temperatura. Este paciente tem disfunção orgânica ou fator de risco que o coloque perto dela? Existe hipótese de prazo curto ainda em aberto? E existe quem o observe em casa e o traga de volta se piorar?

   Prescrição

   • Internar: qualquer disfunção orgânica, neutropenia febril, suspeita de meningococcemia, leptospirose com sinal de alerta, febre amarela em forma moderada ou grave, dengue nos grupos que exigem leito, febre em imunossuprimido grave, e febre com foco que exige antimicrobiano endovenoso
   • Observar de 6 a 12 horas: febre com resposta incompleta ao sintomático, idoso com exame ainda pobre, diabético descompensado, quinto dia de arbovirose, exame inicial normal com paciente que impressiona mal, e todo caso em que você não conseguiu garantir o retorno
   • Alta possível no imunocompetente estável, com avaliação tranquilizadora, hipóteses urgentes suficientemente avaliadas, tolerância oral e retorno viável. Culturas somente quando indicadas; se colhidas, combinar como os resultados serão acompanhados.
   • Em todos os liberados: retorno agendado em 24 a 48 horas, com local, horário e nome do serviço escritos na receita
   • Contato telefônico do serviço registrado na orientação de alta, e busca ativa quando o paciente com suspeita de doença de notificação não comparecer ao retorno

8. Alta, retorno e notificação

   A alta do febril sem diagnóstico exige três coisas escritas, e é aqui que o interno costuma soltar a mão. Sem elas, o paciente volta pior para outro médico que não sabe o que já foi feito, e a única informação transmitida é a palavra virose.

   Prescrição

   • Prescrição com dose, via, frequência e duração de cada medicamento, incluindo o antitérmico e o que foi proibido, com o motivo escrito
   • Lista de sinais de alarme entregue por escrito ao paciente e a quem o acompanha: sangramento de qualquer tipo, manchas roxas na pele, dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sonolência ou irritabilidade, falta de ar, diminuição do volume de urina, tontura ao levantar, e febre que persiste além do quinto dia
   • Resumo de alta com a data de início da febre, a exposição documentada, o exame físico feito, os exames colhidos e os resultados pendentes, com o telefone para checagem
   • Notificação preenchida no atendimento para malária, leptospirose, febre maculosa, febre amarela, doença meningocócica, dengue e demais arboviroses, sem esperar a confirmação laboratorial
   • Registro de quem foi comunicado: preceptor, plantonista, vigilância epidemiológica e serviço de controle de infecção quando pertinente

A pergunta que o internato não ensina é esta: como sei, daqui a um ou dois dias, se o que decidi estava certo? Em febre sem foco a resposta é mais difícil do que parece, porque o parâmetro mais visível, a temperatura, é o que responde mais devagar e o mais fácil de mascarar com antitérmico. O que se acompanha, então, são perfusão, função orgânica e a evolução do quadro na direção de um foco.

Vale uma regra de ouro antes da tabela: em febre sem foco, não melhorar não significa antibiótico errado. Significa, na maioria das vezes, diagnóstico errado. Reveja a hipótese antes de trocar a droga.

A febre sem diagnóstico é uma das poucas situações do pronto-socorro em que a conversa é parte do tratamento, e não um acessório dele. O paciente vai para casa com a doença ainda em curso, e a segurança dele depende inteiramente do que ele entendeu. Duas coisas precisam sair da sua boca com clareza: que você ainda não sabe, e o que exatamente faria ele voltar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Domingo, 16h20, pronto-socorro clínico de um hospital geral no litoral, três semanas depois de uma chuva que alagou dois bairros. Hélio Quintanilha, 47 anos, motorista, chega andando, acompanhado da esposa. Febre há cinco dias, dor de cabeça, dor no corpo. Tomou dipirona em casa hoje de manhã. Temperatura axilar 38,1 graus, pressão 112 por 68, frequência cardíaca 104, saturação 95% em ar ambiente. A ficha da triagem diz: síndrome gripal, pulseira verde.

1. o que penso antes de examinar

   Antes de qualquer hipótese, preciso responder à pergunta que define o relógio: há disfunção orgânica? Falo com ele e está orientado, sem alteração em relação ao que a esposa descreve. A pressão está próxima da que ele conta ter em casa. Falta o sinal vital que ninguém contou: sento ao lado, ponho a mão no pulso e conto a respiração por sessenta segundos. Vinte e seis. Isso não é síndrome gripal com pulseira verde; isso é frequência respiratória que já entra na conversa de gravidade, e muda a minha ordem de trabalho.

2. onde situo a febre no calendário

   Quinto dia de febre. Isso me tira do território das viroses respiratórias, que na maioria já teriam cedido, e me coloca em três listas ao mesmo tempo: arbovirose entrando na fase crítica, leptospirose passando para a fase tardia, e infecção bacteriana que ainda não localizou. O quinto dia é, em qualquer dessas hipóteses, o dia em que se decide o desfecho, e não o dia de mandar para casa com sintomático.

3. as sete perguntas

   Viagem: nenhuma. Animal e mata: nada. Procedimento e prótese: nada. Trabalho: motorista, mas com uma informação que só aparece porque eu insisto — ele passou dois dias ajudando o cunhado a esvaziar e limpar um galpão que alagou, há doze dias, de bermuda e chinelo, com água na altura do joelho. Está dentro da janela de incubação da leptospirose, que vai de um a trinta dias com média entre cinco e catorze. A pergunta durou vinte segundos e reorganizou o caso inteiro.

4. o que examino, e o que acho

   Peço que ele tire a camisa e as calças. Pele sem exantema e sem petéquias, e o dorso também. Orofaringe sem lesão. Ausculta com estertores crepitantes finos em base direita, discretos, que eu não teria procurado se estivesse apressado. Abdome sem dor. E as duas coisas que eu fui procurar de propósito: as panturrilhas doem à palpação de um jeito desproporcional ao resto, e os olhos têm hiperemia e edema de conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Sufusão conjuntival, presente em cerca de 30% dos pacientes com leptospirose e que aparece no fim da fase precoce.

5. o que a ausência de icterícia significa, e o que não significa

   Ele não está ictérico, e é aqui que se perde esse paciente. A icterícia rubínica costuma aparecer entre o terceiro e o sétimo dia e é preditor de pior prognóstico, mas o Guia de Vigilância em Saúde é explícito ao dizer que hemorragia pulmonar e insuficiência renal ocorrem também em pacientes anictéricos, e que não se deve usar a icterícia para identificar quem está em risco. Ele tem febre, frequência respiratória de 26 e estertores crepitantes. O algoritmo nacional considera sinal de alerta a presença de qualquer um destes: frequência respiratória acima de 28, estertores crepitantes, ou saturação abaixo de 92% em ar ambiente. Os crepitantes bastam, e sinal de alerta manda para hospital de referência, não para casa.

6. o que peço, e por quê

   Leucograma de urgência, que é o exame que o próprio algoritmo pede na porta. Hemograma completo com plaquetas, creatinina, ureia, eletrólitos, bilirrubinas e transaminases, pelas disfunções. Duas hemoculturas de sítios distintos, com par de frascos aeróbio e anaeróbio em cada, colhidas antes de qualquer antibiótico. Sorologia para leptospirose enviada ao laboratório central de saúde pública. E, sobretudo, radiografia de tórax — não porque a ausculta pediu, mas porque a hemorragia pulmonar da leptospirose costuma ser identificada na radiografia antes de qualquer hemoptise.

7. o que eu decido antes de qualquer resultado

   Não espero. A antibioticoterapia da leptospirose começa no momento da suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial, e a eficácia é maior na primeira semana de sintomas — ele está no quinto dia. Como ele tem sinal de alerta, o esquema não é o da fase precoce: prescrevo ceftriaxona 1 g por via intravenosa a cada 24 horas, com a alternativa de penicilina cristalina 1.500.000 UI a cada 6 horas, e planejo pelo menos sete dias de tratamento intravenoso. Preencho a ficha de investigação e comunico a vigilância no mesmo atendimento.

8. como a resposta muda o que penso

   A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral discreto, que ninguém teria pedido para uma pulseira verde. A creatinina volta 2,3, as plaquetas em 88.000, as bilirrubinas discretamente elevadas com predomínio direto. Três disfunções orgânicas em um paciente que chegou andando. Ele sai da categoria de investigação com calma e entra na de tratamento imediato com leito monitorado. Chamo o plantonista, reservo o leito e reavalio a diurese com sonda vesical de alívio, porque a presença ou ausência de diurese é o que decide o próximo passo do algoritmo.

9. 48 horas depois

   Ele permanece febril no primeiro dia inteiro de antibiótico, o que é esperado e não motivo para trocar a droga. A creatinina sobe até 3,1 e depois estabiliza; a diurese se mantém acima de 0,5 mL/kg/h, o que num homem de 78 quilos significa mais de 39 mL por hora, e é isso que o afasta da diálise. As hemoculturas não crescem. A sorologia confirma leptospirose. No terceiro dia ele está afebril, a plaquetopenia se corrige e a função renal começa a cair.

10. o que teria dado errado

    Três desvios plausíveis, todos comuns. Se eu não tivesse contado a frequência respiratória, ele teria seguido como pulseira verde e ido para casa com sintomático — e o estertor discreto não é ouvido por quem está com pressa. Se eu não tivesse feito a pergunta sobre água, teria escrito virose no quinto dia de doença. E se eu tivesse esperado a sorologia para começar o antibiótico, teria perdido a janela em que ele funciona melhor, num paciente cuja forma grave tem letalidade acima de 50% quando evolui para hemorragia pulmonar.

Quinta-feira, 21h10, unidade de pronto atendimento de uma cidade média do interior. Sandra Vilaça, 29 anos, técnica de enfermagem, chega sozinha. Febre há quatro dias, sempre no fim da tarde, com calafrio que ela descreve como um frio de dentro para fora, seguido de suor que encharca a roupa. Entre os picos, ela se sente razoavelmente bem. Dor de cabeça e dor no corpo. Sem tosse, sem disúria, sem diarreia. Temperatura axilar 38,4 graus, pressão 118 por 72, frequência cardíaca 98, frequência respiratória 18, saturação 98%. Exame físico sem qualquer achado, exceto discreta dor à palpação em hipocôndrio esquerdo. Ela conta, quando você pergunta, que voltou há treze dias de um período de dois meses trabalhando numa unidade de saúde em Boa Vista, Roraima. O hemograma que a unidade colheu volta com hemoglobina 11,2, leucócitos 4.200 sem desvio e plaquetas 92.000.

1. o que chama atenção antes de qualquer hipótese

   Não há disfunção orgânica: ela está orientada, com pressão normal para ela, frequência respiratória de 18 e saturação normal. Isso significa que o tempo está do meu lado e que a conduta correta é usar esse tempo, não abreviar o atendimento. O que chama atenção é outra coisa: exame físico praticamente vazio em alguém com quatro dias de febre, e três dados que combinam entre si — febre em paroxismos com calafrio e sudorese, plaquetopenia, e desconforto em hipocôndrio esquerdo, que pode ser esplenomegalia discreta.

2. o que a exposição coloca na lista, e o que a janela permite

   Ela esteve dois meses na Amazônia legal e voltou há treze dias. Malária entra no topo da lista, não como raridade: a região amazônica concentrou 139.884 casos autóctones em 2023, com alta de 8,8% sobre o ano anterior, e o Plasmodium vivax responde por cerca de 90% dos casos no país. A janela fecha: a febre começou nove dias depois do retorno, dentro do período de incubação. E a plaquetopenia, que muita gente lê automaticamente como dengue, é achado comum também na malária.

3. o erro que quase todo mundo comete aqui

   A exposição amazônica com febre e plaquetopenia obriga investigar malária no mesmo atendimento. Dengue também continua possível e pode deteriorar na defervescência; ausência de antiviral específico não significa ausência de urgência. Não use uma hipótese para encerrar a outra. A malária precisa de diagnóstico e tratamento oportunos, sem adiar para uma consulta eletiva.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.