Cefaleia no pronto-socorro

Onze e quarenta da noite de um sábado, pronto-atendimento de hospital geral. O painel mostra vinte e nove pessoas esperando e, entre elas, quatro fichas trazem exatamente a mesma frase escrita pela classificação de risco: dor de cabeça. As quatro receberam pulseira verde. Você é o interno do plantão, e o clínico está na sala de emergência há vinte minutos com outro caso.

A primeira é a Rosangela, 32 anos, professora. Tem enxaqueca desde a adolescência, e a crise de hoje é a de sempre: começou devagar depois do almoço, foi apertando ao longo da tarde, é do lado esquerdo, lateja, piora quando ela anda, e ela já vomitou duas vezes. Está deitada na maca com o antebraço sobre os olhos e pede que apaguem a luz. É a que mais dor tem das quatro, e é a que menos preocupa.

O segundo é o Jonas, 44 anos, motorista de van escolar. A dor começou hoje às cinco e vinte da tarde, enquanto ele levantava um galão de água no fundo do quintal. Ele sabe a hora porque olhou o relógio: foi do nada para o insuportável antes de conseguir largar o galão no chão. Vomitou, sentou no chão, ficou ali uns quarenta minutos. Tomou um analgésico que a cunhada tinha em casa e melhorou bastante. Agora, seis horas depois, está sentado na cadeira da recepção, conversando, com dor 3 de 10, e já avisou a enfermeira que, se demorar, vai embora porque trabalha cedo. O exame neurológico dele é normal. É o único dos quatro que pode morrer esta noite.

O terceiro é o senhor Nivaldo, 63 anos, aposentado, trazido pela filha. Está com dor de cabeça desde ontem, temperatura de 38,4 medida na triagem, e a filha diz que ele está trocando as palavras desde a tarde e que dormiu o caminho inteiro dentro do carro. Ele responde ao nome, mas demora. Está na fila verde porque a queixa que a filha deu na recepção foi dor de cabeça, e a palavra confusão não foi escrita em lugar nenhum.

A quarta é a dona Marlene, 58 anos, diarista. Dor de cabeça quase todo dia há uns quatro meses, em aperto, dos dois lados. Ela toma, por conta própria, dois a três comprimidos de um analgésico com cafeína por dia, todo dia, e diz que agora eles não fazem mais o efeito que faziam. A pressão medida na triagem foi 178 por 104, e a enfermeira escreveu na ficha, de boa-fé, cefaleia hipertensiva. Se a consulta seguir o que está escrito na ficha, ela sai daqui com um anti-hipertensivo, um analgésico injetável e a doença dela intocada. Há uma ressalva decisiva: cefaleia nova aos 58 anos é sinal de alerta para causa secundária. O uso excessivo de analgésico pode contribuir, mas não encerra o diagnóstico; investigar padrão prévio de cefaleia e causas secundárias conforme história, exame e necessidade de imagem. Não transferir para esta paciente a conduta de um adulto jovem com cefaleia primária já estabelecida.

Essas quatro pessoas desenham o problema inteiro. A intensidade da dor não separa nenhuma delas: quem mais sofre é a que menos corre risco, e quem menos incomoda é o que pode voltar a romper em vinte e quatro horas. O sinal vital não separa: a pressão alta está na paciente em quem a pressão não é a causa. O tempo de queixa não separa: a dor mais antiga é a mais crônica e a mais nova é a mais aguda, e nenhuma das duas coisas decide sozinha. A idade separa um pouco, a febre separa bastante, e o dado que mais separa é um só, e é gratuito: quanto tempo a dor levou do zero até o máximo.

É essa a pergunta que decide o plantão. Na Rosangela a resposta é horas, e horas é o desenho de uma cefaleia primária. No Jonas a resposta é segundos, com o relógio na mão, e segundos é o desenho de alguma coisa que se rompeu. A melhora com o analgésico não desfaz o desenho: sangue no espaço subaracnóideo dói muito e depois dói menos, e o aneurisma que sangrou uma vez continua exatamente onde estava. É a pergunta mais barata da medicina de urgência, e é a que menos se faz, porque a conversa costuma começar por onde dói e por quanto dói, e não por quanto tempo levou para chegar lá.

O erro aqui é simétrico, e os dois lados custam caro. De um lado, o pronto-socorro que tomografa toda dor de cabeça: irradia, entope a fila de quem precisa, encontra achados incidentais que geram investigação sem fim e, ainda assim, não resolve, porque tomografia normal não exclui várias das coisas que se está procurando. Do outro, o pronto-socorro que dá alta com o carimbo de cefaleia tensional para quem teve um sangramento sentinela, e que descobre isso quando o paciente volta em coma. Nenhum dos dois erros se conserta comprando mais tomógrafo. Os dois se consertam com uma anamnese de quatro minutos, um exame que inclui o fundo de olho e a nuca, e uma régua escrita para decidir a imagem.

Cefaleia responde por 4,5% dos atendimentos das unidades de emergência brasileiras e é o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência, segundo o protocolo nacional da Academia Brasileira de Neurologia e da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Nos ambulatórios de clínica médica é a terceira queixa mais frequente, com 10,3%, atrás apenas de infecções de vias aéreas e dispepsias, e responde por 9,3% das consultas não agendadas nas unidades de saúde. A consequência desses números não é epidemiológica, é de calibração: esta é uma das poucas queixas que o interno vai atender centenas de vezes antes de se formar, e régua treinada no volume se descalibra sozinha. Aqui ela se descalibra para o lado de achar que já se sabe o que é antes de perguntar.

A prevalência de cefaleia ao longo da vida é de 94% nos homens e 99% nas mulheres, e cerca de 70% das pessoas tiveram o sintoma no último ano. Praticamente todo mundo tem dor de cabeça; pouquíssima gente tem dor de cabeça grave. Essa desproporção é a razão de a cefaleia secundária ser tão fácil de perder: a probabilidade a priori empurra o raciocínio para a hipótese banal, e a hipótese banal está certa na esmagadora maioria das vezes. O que se treina aqui não é desconfiar de todo mundo, é ter um filtro que muda a probabilidade antes de decidir.

A migrânea tem prevalência anual de 15,8% no Brasil, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico entre os 30 e os 50 anos; três em cada quatro casos são sem aura e cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido. A cefaleia em salvas é rara em comparação, com um caso a cada mil pessoas e 85% delas em homens, mas produz uma dor descrita como excruciante e costuma passar anos sem diagnóstico. São números de consultório, e servem a uma decisão de pronto-socorro: a chance de a pessoa à sua frente ter uma cefaleia primária é altíssima antes mesmo de você abrir a boca, e é por isso que o achado capaz de reclassificá-la precisa ser procurado ativamente, e não esperado.

O número que muda a conduta é o que aparece quando se aplica o filtro certo. Na coorte canadense de 3.132 adultos que chegaram à emergência com cefaleia não traumática que atingiu o pico em até uma hora, com Glasgow 15 e sem déficit focal, 240 tinham hemorragia subaracnóidea, ou 7,7% do grupo. Numa segunda coorte, de 2.131 pacientes com a mesma definição, foram 132, ou 6,2%. Na fila inteira do pronto-socorro, hemorragia subaracnóidea é raridade; dentro do subgrupo que responde segundos ou poucos minutos à pergunta de quanto tempo a dor levou para chegar ao máximo, é um em cada quinze. A pergunta não descreve o paciente: reclassifica o paciente.

O mesmo vale na direção oposta. Numa série prospectiva de cem pacientes atendidos por cefaleia numa emergência hospitalar e classificados entre crítico e urgente pelo protocolo de Manchester, o diagnóstico final foi de cefaleia secundária em 65% e de cefaleia primária em apenas 33%, com 37 diagnósticos diferentes. Não é que a cefaleia secundária seja comum: é que a triagem, quando funciona, já concentrou os casos. Quem atende a fila verde e quem atende a sala vermelha estão diante de populações com prevalências opostas, e usar a mesma desconfiança nos dois lugares erra dos dois lados.

Um dado brasileiro fecha o quadro pelo lado do que se pode fazer. A cefaleia não tem Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas no Ministério da Saúde: a régua nacional é o protocolo de urgência da Academia Brasileira de Neurologia com a Sociedade Brasileira de Cefaleia, complementado pelos protocolos de encaminhamento da atenção primária. Isso tem consequência prática direta na prescrição. A lista de medicamentos que o serviço público tem para tratar a crise é a da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, e o sumatriptano, que o próprio protocolo nacional recomenda como resgate, não está nela — nem ele nem qualquer outro triptano, nem os derivados ergotamínicos. Dipirona, paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, metoclopramida, clorpromazina e dexametasona estão. Quem prescreve sem saber disso prescreve para um paciente que não vai conseguir o remédio.

O cérebro não dói. O parênquima cerebral não tem nociceptor, e por isso pode ser cortado, coagulado e biopsiado em paciente acordado sem que ele sinta nada. O que dói dentro do crânio é uma lista curta e vale a pena decorá-la, porque ela explica quase todo o capítulo: a dura-máter, sobretudo a da base do crânio e a que forra os grandes seios venosos; as artérias meníngeas e as grandes artérias da base; os próprios seios venosos; os nervos cranianos trigêmeo, glossofaríngeo e vago; e as raízes cervicais superiores, de C1 a C3. Fora do crânio doem a pele e os músculos pericranianos, as artérias superficiais, a mucosa dos seios paranasais, o olho, os dentes e a articulação temporomandibular.

A primeira consequência disso é contraintuitiva e derruba um medo comum. Como o tecido cerebral é insensível, um tumor só produz dor quando cresce o bastante para tracionar, deslocar ou comprimir alguma daquelas estruturas, ou quando eleva a pressão dentro da caixa. Quando isso acontece, quase sempre já apareceu outra coisa junto: crise convulsiva, déficit focal, mudança de comportamento, papiledema, vômito. Cefaleia isolada, sem nenhum outro achado, é uma forma ineficiente de um tumor se apresentar — e é por isso que tomografia pedida por dor de cabeça crônica sem sinal de alerta rende tão pouco. O exame não é ruim; a pergunta é que estava mal formulada.

A segunda consequência é a que estraga a intuição de localizar a lesão pela localização da dor. As aferências do primeiro ramo do trigêmeo e as das raízes C1 a C3 convergem sobre o mesmo grupo de neurônios de segunda ordem, no complexo trigeminocervical, na transição entre o bulbo e a medula cervical alta. Um único neurônio ali recebe informação da dura da fossa posterior, da musculatura da nuca e da testa. Por isso lesão de fossa posterior dói na testa, dissecção de artéria vertebral dói atrás da orelha e na nuca, e problema de coluna cervical alta dói na região frontal. Onde dói não diz onde está: quem diz é a instalação, o que acompanha e o exame.

Na migrânea, o gerador é o sistema trigeminovascular. Fibras do trigêmeo que envolvem os vasos meníngeos são ativadas e liberam neuropeptídeos, entre eles o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, produzindo vasodilatação e inflamação neurogênica estéril. Isso sensibiliza o próprio nociceptor, e é a sensibilização periférica que dá o caráter pulsátil e a piora com esforço físico: cada sístole distende um vaso já sensibilizado, e andar, subir escada ou abaixar a cabeça aumenta a pressão transmural. Depois de uma a duas horas de crise, a sensibilização sobe para o neurônio de segunda ordem e para o tálamo, e aparecem a alodínia do couro cabeludo — pentear o cabelo dói, o óculos incomoda — e a fotofobia e a fonofobia, que não são frescura do paciente, são amplificação sensorial documentada.

Dessa mesma fisiologia saem três decisões práticas. A primeira: a náusea e o vômito da migrânea vêm com gastroparesia, e estômago parado absorve mal. O comprimido que o paciente tomou em casa às vezes nem chegou ao sangue, e é por isso que o pronto-socorro usa via parenteral e associa antiemético — não apenas para o conforto, mas para a absorção. A segunda: os triptanos são agonistas dos receptores 5-HT1B e 5-HT1D, e agem exatamente aí, inibindo a liberação de neuropeptídeo e contraindo o vaso dilatado; é por serem vasoconstritores que são contraindicados em doença coronariana, vasculopatia periférica, hipertensão não controlada e em quem já usou outro vasoconstritor naquele dia. A terceira: a aura é uma onda de despolarização que atravessa o córtex a poucos milímetros por minuto, e é essa velocidade que explica por que a aura típica se instala progressivamente ao longo de pelo menos cinco minutos e dura até sessenta. Déficit que aparece instantâneo e completo não é aura: é vascular até prova em contrário.

A clorpromazina e a metoclopramida entram no tratamento da crise porque bloqueiam receptores dopaminérgicos centrais, e o bloqueio tem efeito analgésico próprio na migrânea, além do antiemético. Como são drogas de classe, seus efeitos adversos são previsíveis pela farmacologia e não são surpresas: a clorpromazina bloqueia também receptores alfa-1 e causa hipotensão postural, e o bloqueio dopaminérgico produz sintomas extrapiramidais, sobretudo acatisia — aquela inquietação que o paciente descreve como não conseguir ficar parado, e que é fácil confundir com ansiedade ou com piora da dor. É por isso que o protocolo nacional manda vigiar pressão e sinais extrapiramidais, orientar o paciente a não se levantar de repente, e não repetir a dose se qualquer um dos dois aparecer.

A hemorragia subaracnóidea produz a curva de dor mais característica da medicina, e a curva vem da física do evento. Sangue arterial irrompe no espaço subaracnóideo em fração de segundo, e duas coisas acontecem simultaneamente: a pressão intracraniana sobe de forma abrupta, o que reduz momentaneamente a pressão de perfusão cerebral e explica a síncope no início do quadro, e o sangue irrita quimicamente as leptomeninges. A dor acompanha a curva da pressão, e a curva da pressão é vertical. É por isso que o dado diagnóstico é o tempo até o pico e não a intensidade: uma crise de enxaqueca pode ser mais dolorosa do que uma hemorragia sentinela, mas nenhuma crise de enxaqueca chega ao pico em cinco segundos. A rigidez de nuca, quando aparece, aparece depois — porque depende da inflamação química das raízes, que leva horas.

O mesmo raciocínio explica por que a tomografia tem prazo de validade nesse diagnóstico. O sangue aparece hiperdenso na tomografia porque a hemoglobina atenua mais o raio X do que o líquido cefalorraquidiano. Com o passar das horas, o coágulo é diluído e removido pela circulação liquórica e a hemoglobina se degrada, de modo que a densidade cai progressivamente até o sangue ficar indistinguível do liquor. Nas primeiras horas a sensibilidade é praticamente total; no fim do primeiro dia já caiu; depois de alguns dias, uma hemorragia que existiu pode não deixar rastro nenhum na imagem. Um detalhe da mesma física merece registro: em anemia grave a hemoglobina é menor, o sangue atenua menos, e a hemorragia fica mais difícil de ver.

A punção lombar depende de outra biologia, e por isso tem o prazo invertido. As hemácias que caem no liquor precisam ser lisadas, e a hemoglobina liberada é convertida em oxi-hemoglobina e depois em bilirrubina por enzimas das leptomeninges e dos macrófagos. Isso não é instantâneo: leva horas. A xantocromia, que é a cor amarelada conferida por esses pigmentos, torna-se confiável a partir de cerca de doze horas do início da dor. Antes disso, o que se tem no tubo é sangue, e sangue no tubo tanto pode vir do espaço subaracnóideo quanto do vaso que a agulha atravessou. Ou seja: a tomografia é mais sensível cedo e a punção é mais informativa tarde, e as duas juntas cobrem a linha do tempo que nenhuma cobre sozinha.

Na meningite bacteriana, bactérias no espaço subaracnóideo desencadeiam liberação maciça de citocinas, aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, edema e elevação da pressão intracraniana. A rigidez de nuca é um reflexo de proteção: as raízes inflamadas doem quando estiradas, e a musculatura cervical se contrai para impedir a flexão. Esse mecanismo tem uma implicação clínica dura. O sinal só existe depois que a inflamação atingiu as raízes, e por isso ele falta em parte dos casos, especialmente no idoso, no imunossuprimido e no paciente com rebaixamento de consciência. Ausência de rigidez de nuca não exclui meningite, e é exatamente por isso que a suspeita se baseia no conjunto — febre, cefaleia, alteração de consciência, exantema — e não num sinal isolado.

A hipertensão intracraniana obedece à doutrina de Monro-Kellie: crânio é caixa rígida, e o volume de sangue, liquor e parênquima soma um valor fixo. Quando alguma coisa cresce, o sistema compensa deslocando liquor e sangue venoso até não haver mais o que deslocar, e a partir daí pequenos aumentos de volume produzem grandes aumentos de pressão. Daí vêm as três perguntas da cefaleia progressiva. Dói mais deitado e ao acordar, porque o decúbito reduz a drenagem venosa e a hipoventilação do sono retém gás carbônico, que é vasodilatador cerebral. Piora com tosse, espirro, esforço evacuatório e atividade sexual, porque a manobra de Valsalva aumenta a pressão venosa central e, com ela, a intracraniana. E produz papiledema, porque a pressão do espaço subaracnóideo se transmite pela bainha do nervo óptico e estrangula o transporte axonal na cabeça do nervo. O fundo de olho, aqui, não é refinamento de especialista: é o único jeito de medir pressão intracraniana sem furar o paciente.

A cefaleia por uso excessivo de medicação tem mecanismo próprio e é uma doença criada no balcão da farmácia e no consultório. O uso frequente de analgésico altera os sistemas moduladores descendentes da dor, que partem do tronco encefálico e normalmente freiam a transmissão nociceptiva, e reduz o limiar de disparo do sistema trigeminovascular. Cada dose alivia e é seguida de rebote, o rebote pede outra dose, e o paciente entra numa espiral em que a droga que tratava a crise passou a produzi-la. A consequência terapêutica é dura e precisa ser dita ao paciente antes de começar: a única conduta que funciona é retirar o analgésico, e a retirada piora a dor por dias a semanas antes de melhorar. Quem não avisa isso perde o paciente na primeira semana.

Por fim, a arterite de células gigantes fecha o bloco porque é o mecanismo que justifica a única cefaleia em que o tratamento começa antes do diagnóstico. É uma vasculite granulomatosa de artérias de médio calibre com lâmina elástica interna, e a artéria temporal superficial é apenas a mais acessível delas. A inflamação da parede espessa o vaso e reduz a luz, e é isso que produz a dor no trajeto da artéria, o couro cabeludo doloroso ao toque e a claudicação de mandíbula, que é isquemia do masseter durante a mastigação. O problema é que os ramos ciliares posteriores, que irrigam a cabeça do nervo óptico, sofrem o mesmo processo: quando ocluem, o paciente perde a visão de forma súbita e definitiva, e frequentemente o outro olho segue em dias. O corticoide não espera biópsia porque a biópsia não devolve o nervo óptico.

O espectro da cefaleia no pronto-socorro não se organiza por onde dói nem por quanto dói. Organiza-se por três eixos, e os três são de anamnese: a curva de instalação, o que veio junto e o que mudou em relação ao que o paciente já tinha. Quem organiza assim consegue classificar quase todo mundo em dois minutos; quem organiza por localização e intensidade fica com uma lista de adjetivos que não decide nada.

O protocolo nacional brasileiro trabalha com quatro cenários, e vale usá-los porque são a linguagem em que o encaminhamento e a regulação estão escritos: cefaleia aguda recorrente, que é o paciente com crises que se repetem; cefaleia crônica não progressiva, que é a dor quase diária que não muda; cefaleia crônica progressiva, que é a que piora ao longo de semanas; e cefaleia aguda emergente, que é a dor nova ou francamente diferente das anteriores. As três primeiras quase nunca matam esta noite. A quarta é o capítulo inteiro.

As cinco curvas de instalação, e por que elas decidem

Peça ao paciente que separe duas coisas que ele mistura naturalmente: quando a dor começou e quando ela chegou ao máximo. A pergunta que funciona é concreta: do momento em que o senhor sentiu a primeira fisgada até o momento em que a dor estava no pior que ficou, passou quanto tempo — segundos, minutos, horas? E complete: o que o senhor estava fazendo exatamente nesse momento? A resposta desenha uma de cinco curvas.

Instalação súbita, com pico em menos de um minuto, é o que o protocolo nacional chama de cefaleia de instalação súbita e o que a literatura chama de cefaleia em trovoada. A lista de causas é curta e quase toda vascular: hemorragia subaracnóidea, hemorragia intraparenquimatosa, dissecção de artéria cervical, trombose venosa cerebral, apoplexia hipofisária, hidrocefalia aguda e a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. Não existe cefaleia primária que se instale assim na primeira vez, e a única forma segura de tratar esse dado é como emergência até prova em contrário.

Instalação aguda em minutos a horas, com o paciente progressivamente pior ao longo do dia, é a curva da migrânea, da cefaleia tensional e também de boa parte das secundárias infecciosas e inflamatórias. Aqui a curva não decide sozinha: quem decide é a febre, o exame neurológico e o contexto.

Instalação subaguda progressiva, em dias a semanas, com a dor piorando degrau a degrau e sem voltar ao zero entre um dia e outro, é a curva mais perigosa fora da emergência. Aponta para processo expansivo, hematoma subdural crônico, hipertensão intracraniana, abscesso, meningite crônica, arterite. É a curva que mais se subestima porque o paciente chega andando e não parece grave.

Dor crônica não progressiva, presente há meses, sempre igual, é a curva das cefaleias primárias crônicas e da cefaleia por uso excessivo de analgésico. Não é emergência, mas é a que mais sai do pronto-socorro sem diagnóstico correto.

E a curva em crises curtas e repetidas, várias por dia, com intervalos completamente livres, sobretudo se despertam o paciente de madrugada, é a das cefaleias trigêmino-autonômicas. Nessa faixa, quinze a cento e oitenta minutos de dor excruciante estritamente de um lado, com olho vermelho, lacrimejamento, nariz entupido e agitação, tem nome e tem tratamento imediato.

Na cefaleia, o exame que fecha o diagnóstico quase nunca é o primeiro exame pedido, e o que decide quem precisa de exame não é exame nenhum. A história é o instrumento diagnóstico, e ela tem sensibilidade melhor do que a tomografia para várias das doenças que se está procurando — porque a tomografia é normal na meningite, na arterite, na trombose venosa em fase inicial e na hemorragia subaracnóidea tardia, e a história não é.

Este bloco tem uma ordem: primeiro o que perguntar, depois o que examinar, depois quem tomografa, depois o que fazer quando a tomografia volta normal, e por último o que não pedir e o que o serviço público tem.

Você deve reconhecer cefaleias que exigem investigação urgente, interpretar os limites da TC e tratar a dor com um plano de reavaliação.

1. 1Sinais vitais completos, com temperatura medida e nível de consciência anotado com o número da escala de coma de Glasgow. Febre, rebaixamento, exantema petequial ou aspecto toxêmico tiram o paciente da fila verde na hora.
2. 2A pergunta da instalação: em quanto tempo a dor foi do zero ao máximo — segundos, minutos ou horas — e o que o paciente estava fazendo nesse momento. Pico em menos de um minuto é cefaleia de instalação súbita, e a categoria não muda porque a dor já passou.
3. 3É a primeira dor de cabeça da vida, ou é diferente das que ele já teve? Terreno novo muda a categoria mesmo em quem tem cefaleia primária conhecida há vinte anos.
4. 4Os sinais de alerta, perguntados sempre na mesma ordem: sintomas sistêmicos e febre; câncer, imunossupressão ou vírus da imunodeficiência humana; déficit neurológico, convulsão ou alteração de consciência; início após os cinquenta anos; início súbito; mudança de padrão ou dor progressiva; cefaleia postural; dor desencadeada por tosse, espirro ou esforço; papiledema; olho doloroso e vermelho; trauma craniano recente; gestação ou puerpério; e uso de analgésico em muitos dias por mês ou droga nova.
5. 5Exame dirigido em cinco minutos: pescoço, pupilas, movimentos oculares, campo visual por confrontação, força graduada com número, marcha, fundo de olho à procura de papiledema, artérias temporais acima dos cinquenta anos e a pele inteira à procura de petéquias.
6. 6Com febre e qualquer sinal do sistema nervoso central: via da meningite. Hemocultura, antibiótico dentro da primeira hora, punção lombar assim que possível e antes do antibiótico se isso não atrasar, imagem antes da punção somente se houver Glasgow abaixo de 10, déficit focal, déficit de nervo craniano, papiledema, crise convulsiva recente ou imunossupressão grave. Notificação em até 24 horas.
7. 7Sem febre, com instalação súbita ou qualquer sinal de alerta: tomografia de crânio sem contraste. Sangue, massa, hidrocefalia ou desvio mudam o caso para neurocirurgia agora.
8. 8Tomografia normal em cefaleia de instalação súbita: se ela foi feita dentro de seis horas do início exato, em tomógrafo multidetector, com laudo de radiologista e exame neurológico normal, a punção pode ser dispensada em decisão compartilhada. Em qualquer outra circunstância, punção lombar — e, se o serviço não faz, transferência pela central de regulação, nunca alta.
9. 9Sem febre e sem nenhum sinal de alerta, com exame neurológico e fundo de olho normais: trate a crise por via parenteral, mantenha em penumbra e reavalie em uma hora. Melhorou, alta com orientação escrita e retorno marcado. Não melhorou em duas horas apesar do esquema completo, acione a referência.
10. 10Antes de assinar a alta, três coisas na mão do paciente: a lista escrita do que o traz de volta no mesmo dia, a contagem de dias por mês em que ele pode usar analgésico, e o encaminhamento para seguimento na unidade básica.

O protocolo nacional é explícito e a frase merece ser lida como está: não prescrever opioide para o tratamento da crise de enxaqueca, porque existem medicações mais eficazes que não têm o risco de abuso e dependência. Na cefaleia em salvas, o mesmo documento acrescenta que analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados. A escada analgésica e o lugar legítimo do opioide são assunto do capítulo de analgesia no paciente internado; na crise de cefaleia primária, ele não tem lugar.

Há uma inconsistência aritmética dentro da bula do paracetamol em gotas que muda a dose entregue ao adulto, e por isso este capítulo prefere o comprimido. A mesma bula declara que cada mililitro contém 200 mg e corresponde a 14 a 16 gotas — o que dá 12,5 a 14,3 mg por gota — e, adiante, que 55 gotas equivalem a 1.000 mg, o que exigiria 18,2 mg por gota. Pela concentração declarada, 55 gotas entregam entre 688 e 786 mg, ou seja, de 21% a 31% menos do que a própria bula afirma. Prescrever paracetamol em gotas para adulto é, na prática, prescrever uma dose que não se sabe.

A bula da dipirona injetável lista como diluentes compatíveis a solução de glicose a 5%, o soro fisiológico a 0,9% e o Ringer-lactato, e não menciona água para injetáveis — que é o diluente que o protocolo nacional cita. Onde os dois divergem, siga a bula, que é o documento que responde por compatibilidade e estabilidade, e mantenha a velocidade máxima de 1 mL por minuto, que é o que previne a hipotensão.

A dose de clorpromazina usada na cefaleia é muito menor do que a da bula, que parte de 25 a 100 mg para uso psiquiátrico hospitalar. Isso não é erro: é outra indicação, com outro alvo. Prescreva pelo peso, deixe o paciente deitado, meça a pressão antes e depois, e trate acatisia como efeito adverso previsível da classe, e não como piora da dor.

A bula da clorpromazina injetável brasileira autoriza apenas a via intramuscular, e o protocolo nacional prescreve exatamente por essa via. Parte da literatura internacional usa a droga por via intravenosa diluída. Onde o rótulo nacional e o artigo divergem, o capítulo fica com a via da bula e do protocolo brasileiro.

As três velocidades não são categorias de gravidade da dor: são categorias de prazo. Um paciente com dor 3 de 10 pode estar na primeira coluna, e um paciente com dor 10 de 10 pode estar na terceira. Quem classifica pela intensidade inverte as duas.

A linha do tempo abaixo é a do paciente adulto que entra no pronto-socorro com dor de cabeça. Ela tem um tronco comum, que vale para todos, e três vias que se abrem em pontos diferentes: a da crise primária, a da instalação súbita e a da febre com sinal do sistema nervoso central. Quem estiver na via da instalação súbita ou na da febre não passa pelos marcos de analgesia na ordem escrita: pula para a sua via, e o relógio dela começa no minuto em que a suspeita nasce.

As doses da crise são as do protocolo nacional da Academia Brasileira de Neurologia com a Sociedade Brasileira de Cefaleia, com as apresentações e os volumes conferidos nas bulas profissionais aprovadas pela Anvisa e a disponibilidade conferida na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. As da meningite são as do Guia de Vigilância em Saúde, complementadas pela diretriz alemã de meningite bacteriana do adulto no ponto em que o documento brasileiro não entra. Antes de qualquer anti-inflamatório, confira função renal, história de úlcera, uso de anticoagulante e alergia; o ajuste está no capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática desta apostila.

1. Minuto 0 — a triagem que você refaz

   A classificação de risco escreveu dor de cabeça e deu pulseira verde. Antes de aceitar a cor, confira os três dados que a triagem mais deixa passar nesta queixa: temperatura medida, nível de consciência e a pele. Foi assim que um paciente com febre e confusão ficou na fila verde do começo deste capítulo. Reclassificar não é desautorizar a enfermagem: é o que a régua de acesso do Estado descreve, colocando na faixa vermelha a cefaleia associada a alteração do exame neurológico, distúrbio de comportamento, convulsão ou instalação súbita.

   Prescrição

   • Temperatura axilar medida em todo paciente com dor de cabeça, sem exceção
   • Pressão arterial nos dois braços quando a instalação foi súbita; frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação e glicemia capilar em todos
   • Escala de coma de Glasgow anotada com o número, e não com adjetivo
   • Pele inspecionada à procura de exantema petequial que não desaparece à digitopressão

2. Minuto 0 a 3 — a pergunta que decide

   Antes de qualquer hipótese, três perguntas na mesma ordem, sempre: em quanto tempo a dor foi do zero ao máximo, em segundos, minutos ou horas; o que você estava fazendo nesse momento; e é parecida com alguma dor que você já teve. Nenhum analgésico é prescrito antes que essas três estejam respondidas e escritas, porque o analgésico apaga a informação que ainda não foi colhida — e porque a resposta muda o destino do paciente antes de mudar o remédio.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário a hora exata do início da dor, com o relógio, e não apenas há quantas horas ela começou
   • Registrar o tempo até o pico com a palavra que o paciente usou, entre segundos, minutos e horas
   • Registrar se é a primeira cefaleia da vida, e, em quem já tem cefaleia primária, o que está diferente desta vez
   • Perguntar e registrar a lista de sinais de alerta, um a um, inclusive os negados — a negativa escrita é o que permite comparar na próxima consulta

3. Minuto 3 a 8 — o exame, com fundo de olho

   Exame dirigido, com o paciente sentado e depois deitado. Pescoço, pupilas, movimentos oculares, campo visual por confrontação, força graduada com número, sensibilidade, marcha, e o fundo de olho, que é o marco que o interno mais pula e o que mais muda conduta. Acima dos cinquenta anos, as artérias temporais entram no exame de rotina desta queixa.

   Prescrição

   • Rigidez de nuca testada com flexão passiva do pescoço, com o paciente deitado e relaxado; Kernig e Brudzinski registrados, sabendo que a ausência deles não afasta meningite
   • Fundo de olho sem midriático, na sala mais escura disponível, procurando borramento das margens do disco óptico
   • Pupilas e motricidade ocular: midríase média fixa com olho vermelho é glaucoma agudo; ptose com pupila dilatada e cefaleia súbita é aneurisma até prova em contrário
   • Palpação das duas artérias temporais em todo paciente acima de cinquenta anos com cefaleia nova
   • Força graduada de 0 a 5 e escrita com o número, para permitir comparação na reavaliação

4. Minuto 8 — a decisão de imagem, tomada em voz alta

   Com a lista e o exame na mão, a decisão de imagem é explícita e tem justificativa escrita no prontuário. Sem nenhum sinal de alerta, com exame neurológico e fundo de olho normais e crise igual às anteriores, a decisão é não tomografar, e isso é conduta, não economia. Com sinal de alerta, a decisão é pedir o exame que responde àquele sinal, com a hipótese escrita no pedido. O que não existe é pedir para ver o que aparece.

   Prescrição

   • Sem sinal de alerta: nenhuma imagem. Registrar no prontuário exame neurológico e fundoscopia normais, sem sinais de alerta, sem indicação de imagem neste atendimento, e a data do retorno
   • Com sinal de alerta: tomografia de crânio sem contraste, com a hipótese escrita no pedido
   • Todo pedido de imagem sai com a hipótese diagnóstica, e não com a queixa copiada da triagem
   • Se o serviço não tem tomógrafo ligado neste turno, a decisão de transferir é tomada agora e não depois da analgesia

5. Hora 0 — a crise de migrânea, prescrição por extenso

   Paciente em repouso, em penumbra, em ambiente silencioso, preferencialmente em leito de observação: o protocolo nacional coloca isso como primeira medida em todos os casos, e não é conforto, é tratamento. Acesso venoso, antiemético se houver vômito ou se o paciente já tomou medicação em casa, reposição de fluidos se houver desidratação, e o analgésico por via parenteral, porque a gastroparesia da crise faz o comprimido não ser absorvido.

   Prescrição

   • Repouso em penumbra, ambiente silencioso, em leito de observação
   • Dimenidrinato 30 mg por via intravenosa, diluído em 100 mL de soro fisiológico 0,9%, ou 50 mg por via intramuscular, se vômitos ou uso prévio de medicação. Alternativa disponível na rede: metoclopramida 10 mg por via intravenosa lenta, que são 2 mL da solução de 5 mg/mL
   • Soro fisiológico 0,9% por via intravenosa se houver sinais de desidratação
   • Dipirona 1 g por via intravenosa: 2 mL da ampola de 500 mg/mL, diluídos, infundidos a no máximo 1 mL por minuto, com o paciente deitado — pelo menos 2 minutos de infusão
   • Cetoprofeno 100 mg por via intravenosa, diluído em 100 mL de soro fisiológico 0,9%, ou 100 mg por via intramuscular
   • Sem opioide. O protocolo nacional é explícito: não prescrever opioide para o tratamento da crise de enxaqueca

6. Hora 0 — as outras duas crises primárias

   Cefaleia do tipo tensional episódica não precisa de exame nem de encaminhamento a especialista, e o próprio protocolo nacional manda dizer isso ao paciente e à família. Trata-se com analgésico oral e orientação. Cefaleia em salvas tem tratamento próprio e imediato, e é a única em que analgésico comum e opioide são declaradamente ineficazes.

   Prescrição

   • Tensional: paracetamol 750 a 1.000 mg até de 6 em 6 horas, ou dipirona 500 a 1.000 mg até de 6 em 6 horas, respeitando 4 g por dia de qualquer um dos dois
   • Tensional, alternativa anti-inflamatória: ibuprofeno 400 a 800 mg até de 6 em 6 horas; ou diclofenaco 50 mg até de 8 em 8 horas; ou naproxeno sódico 500 mg na primeira dose e 250 mg até de 6 em 6 horas
   • Tensional: orientação de sono regular, redução de álcool, manejo de estresse e retorno à unidade básica para seguimento
   • Salvas: oxigênio a 100% em máscara sem recirculação, 10 a 12 litros por minuto durante 20 minutos
   • Salvas: sumatriptano 6 mg por via subcutânea, 0,5 mL da seringa de 12 mg/mL, quando disponível — evitar se o paciente usou vasoconstritor
   • Salvas: encaminhamento ao neurologista após a crise, com orientação de evitar álcool e substâncias voláteis até o fim do período de crises

7. Hora 1 — a reavaliação que decide o próximo passo

   Reavalie em uma hora, com a intensidade anotada em escala numérica de zero a dez, a mesma que foi usada na chegada. Se melhorou, o paciente vai para casa com orientação escrita e retorno na unidade básica. Se não melhorou, sobe-se o degrau. Se piorou ou apareceu qualquer sinal de alerta que não estava lá na chegada, o caso volta ao começo e a lista se refaz inteira.

   Prescrição

   • Dor anotada em escala numérica na chegada, em 1 hora e em 2 horas, sempre pelo mesmo instrumento
   • Se não houve melhora em 1 hora: sumatriptano 6 mg por via subcutânea, repetível em 2 horas, quando disponível no serviço
   • Pressão arterial medida antes e depois de qualquer dose de clorpromazina
   • Reavaliação do exame neurológico, e não apenas da dor

8. Hora 2 — a dor que não cede e o estado migranoso

   Dor contínua por mais de setenta e duas horas, com intervalos livres menores que doze horas, é estado migranoso e tem esquema próprio. E dor que não cede após duas horas de tratamento otimizado, mesmo sem completar setenta e duas horas, é motivo de acionar a referência — não de repetir a mesma medicação uma quarta vez.

   Prescrição

   • Acesso e hidratação se houver desidratação ou intolerância oral. Jejum e 500 mL em infusão aberta não são medidas automáticas para toda crise; ajustar volume e via à condição clínica.
   • Dexametasona, quando selecionada como adjuvante: 10 mg IV lentamente. Na concentração de 4 mg/mL, a dose ocupa 2,5 mL; conferir o volume da ampola, que não é necessariamente 2,5 mL. Não presumir que seja o melhor medicamento para alívio imediato nem esperar sua resposta para oferecer resgate apropriado.
   • Na crise refratária, reavaliar diagnóstico e tratamentos já administrados. Antagonista dopaminérgico, como metoclopramida ou clorpromazina conforme protocolo e disponibilidade, pode integrar o resgate; conferir hipotensão, QT, acatisia e distonia. Não tornar a falta de resposta à dexametasona condição obrigatória para usá-lo.
   • Manter infusão de soro fisiológico 0,9% durante e após a clorpromazina, e orientar o paciente a não se levantar bruscamente
   • Repetir a clorpromazina a cada hora, no máximo três vezes. Não repetir se houver hipotensão ou qualquer sintoma extrapiramidal
   • Sem melhora após as três doses: acionar a central de regulação e encaminhar ao hospital terciário para avaliação de neurologista

9. Via paralela — instalação súbita, o relógio começa agora

   Pico da dor em menos de um minuto, com ou sem dor no momento da consulta, com ou sem rigidez de nuca. A conduta do protocolo nacional é acionar a central de regulação e encaminhar imediatamente ao hospital terciário, mantendo suporte no setor de urgência. Se o serviço tem tomógrafo, a tomografia é feita enquanto a transferência é articulada — e nunca no lugar dela.

   Prescrição

   • Jejum, leito de observação, via aérea protegida, oxigênio se necessário e acesso venoso periférico
   • Tomografia de crânio sem contraste imediata, com a hora exata do início da dor escrita no pedido
   • Analgesia sim, e sem culpa: dipirona 1 g por via intravenosa não apaga o diagnóstico nem impede a investigação, e dor não tratada eleva a pressão arterial, que é o que se quer evitar aqui
   • Se a tomografia for normal e a janela de seis horas não estiver garantida: punção lombar no serviço ou transferência para onde ela seja feita. Alta não é opção
   • Central de regulação acionada antes do laudo, e não depois
   • Registrar no prontuário a hora do início, a hora da tomografia e o intervalo entre as duas — é esse intervalo que decide se a punção pode ser dispensada

10. Via paralela — febre com sinal do sistema nervoso central

    Febre e cefaleia com confusão, sonolência, rigidez de nuca, crise convulsiva, exantema petequial ou aspecto toxêmico é meningite até prova em contrário, e o relógio que importa é o do antibiótico. A diretriz global da Organização Mundial da Saúde, de 2025, orienta punção lombar assim que possível e, de preferência, antes do antimicrobiano — e é explícita ao dizer que o tratamento não deve ser adiado por imagem nem quando a punção precisa ser adiada. O Guia de Vigilância em Saúde diz o mesmo pelo outro lado: a adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para o diagnóstico etiológico.

    Prescrição

    • Colher hemoculturas antes do antibiótico quando isso não causar atraso relevante; dificuldade de coleta não justifica postergar tratamento.
    • Punção lombar cedo, quando segura e sem atrasar antibiótico. Avaliar necessidade de imagem prévia conforme consciência, focalidade, papiledema, crise recente e imunossupressão. Conferir também estabilidade, coagulação/anticoagulantes e infecção no local de punção; TC normal não elimina todas as contraindicações.
    • Ceftriaxona 2 g por via intravenosa de 12 em 12 horas no adulto, iniciada na primeira hora, conforme o Guia de Vigilância em Saúde; 7 dias na doença meningocócica, 10 a 14 dias na etiologia pneumocócica
    • Ampicilina 2 g por via intravenosa de 4 em 4 horas associada à ceftriaxona quando houver fator de risco para Listeria — idade acima de sessenta anos, gestação ou imunossupressão — conforme a diretriz alemã de meningite bacteriana do adulto
    • Dexametasona 10 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas, iniciada com a primeira dose do antibiótico e mantida por até 4 dias se a etiologia pneumocócica for confirmada ou permanecer provável, conforme a mesma diretriz e a diretriz da Organização Mundial da Saúde. São 2,5 mL da ampola de 4 mg/mL a cada dose
    • Precaução para gotículas nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia adequada na suspeita de doença meningocócica — é o período em que o Guia de Vigilância em Saúde situa a eliminação do meningococo da nasofaringe
    • Notificação em até 24 horas às secretarias municipal e estadual de saúde, com preenchimento da ficha de investigação de meningite no sistema de informação de agravos de notificação
    • Quimioprofilaxia dos contatos próximos com rifampicina 10 mg/kg por dose, no máximo 600 mg, de 12 em 12 horas por 2 dias, preferencialmente até 48 horas da exposição; e para o próprio paciente na alta, exceto se ele foi tratado com ceftriaxona

11. Alta — a orientação que funciona é escrita

    A alta segura desta queixa não é a que diz para voltar se piorar. É a que entrega uma lista escrita e curta do que traz o paciente de volta no mesmo dia, com quem ele deve procurar e onde. O protocolo nacional lista, para o paciente que sai com cefaleia em investigação, os sinais que devem fazê-lo procurar a unidade de pronto atendimento ou ligar para o serviço de atendimento móvel de urgência: convulsões, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, visão dupla, estrabismo ou perda de força.

    Prescrição

    • Lista escrita e entregue na mão, com estes itens: dor que volta de repente e chega ao máximo em segundos; febre; vômito que não para; confusão ou sonolência; visão dupla ou perda de visão; fraqueza, formigamento ou dificuldade para falar; convulsão; manchas vermelhas na pele que não somem quando se aperta
    • Analgesia domiciliar com prazo escrito: dipirona 500 a 1.000 mg até de 6 em 6 horas, ou paracetamol 750 a 1.000 mg até de 6 em 6 horas, por no máximo 3 a 5 dias, sem ultrapassar 4 g por dia
    • O número que evita a próxima doença: analgésico em no máximo 10 a 15 dias por mês, dependendo da classe, e a frase de que usar mais do que isso passa a causar dor de cabeça
    • Retorno na unidade básica de saúde com data escrita, para seguimento e para decidir profilaxia se as crises forem frequentes
    • Relatório de contrarreferência com o que foi feito, o que foi excluído e o que ficou pendente — inclusive a frase de que a tomografia normal não excluiu tal e tal coisa, quando for o caso

12. Encaminhamento — quem vai para onde, e com que prioridade

    O encaminhamento não é o fim do atendimento: é uma decisão com critério e com prazo, e ela é escrita. Os protocolos de encaminhamento definem quem vai para a emergência, quem precisa de imagem antes e quem vai para a neurologia ambulatorial, e a régua estadual de regulação define a cor da prioridade.

    Prescrição

    • Emergência agora: qualquer sinal de alerta com critério de gravidade, instalação súbita, febre com sinal do sistema nervoso central, déficit focal, papiledema, suspeita de arterite com sintoma visual, suspeita de glaucoma agudo
    • Investigação com imagem, sem critério de emergência: padrão novo ou mudança recente de padrão; início após os cinquenta anos; evolução insidiosa e progressiva com ápice em semanas ou meses; dor que acorda o paciente à noite; dor desencadeada por esforço, coito, tosse ou manobra de Valsalva
    • Neurologia ambulatorial: migrânea ou cefaleia tensional refratárias ao tratamento profilático na atenção primária, com pelo menos três meses de tentativa; outras cefaleias primárias que não sejam migrânea nem tensional; e o paciente que precisa de imagem quando o exame não está disponível na atenção primária
    • Neurocirurgia: alteração na imagem com potencial indicação cirúrgica
    • Todo encaminhamento sai com a descrição do padrão da dor, o exame neurológico, o resultado de imagem quando existir, o que já foi tentado e por quanto tempo

Na cefaleia, a reavaliação tem duas funções que costumam ser confundidas. A primeira é medir a resposta ao tratamento da dor, e ela se faz em uma e em duas horas. A segunda é reabrir o diagnóstico, e essa se faz olhando para o exame neurológico e para a lista de sinais de alerta, e não para o número da dor. Paciente que melhorou da dor e piorou do exame é um paciente que piorou.

Há uma armadilha de sentido nesta queixa que não existe na maioria das outras. Melhora da dor com analgésico não é informação diagnóstica: hemorragia subaracnóidea melhora com dipirona, meningite melhora com dipirona, e tumor melhora com dipirona. A resposta ao analgésico diz que o analgésico funcionou; não diz o que o paciente tem. Usar a melhora como argumento para dar alta é o erro mais silencioso do plantão.

A conversa mais frequente deste capítulo não é a do diagnóstico grave. É a de explicar por que não se vai pedir um exame que o paciente veio buscar, e ela acontece dezenas de vezes por mês, sempre com a sala cheia. Feita com pressa, o paciente entende descaso, procura outro serviço, faz o exame de qualquer jeito e volta com um laudo que agora precisa ser desfeito. Feita direito, ela é parte do tratamento.

O erro de linguagem que mais custa aqui é o oposto do que se costuma temer. Não é assustar: é minimizar. Quem ouve que não tem nada entende que a dor não é real, que o médico não acreditou nele e que voltar seria incomodar — e é justamente o retorno que faz a conduta sem imagem ser segura. Diga que a dor é real, diga o que você examinou e o que estava normal, diga o que espera que aconteça, e entregue por escrito o que traz o paciente de volta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Meia-noite e vinte. O Jonas, 44 anos, motorista de van escolar, é chamado da fila verde. Ele entra andando, senta sozinho, e a primeira coisa que diz é que já está quase bom e que só ficou porque a esposa insistiu. Refere dor de cabeça que começou hoje às cinco e vinte da tarde e que agora está em 3 de 10. Não tem febre, não tem doença conhecida, não usa medicação de uso contínuo. Pressão 152 por 92, frequência cardíaca 78, temperatura 36,4, glicemia 104. Glasgow 15, orientado, fala normal.

1. O que penso agora

   Antes de qualquer hipótese, eu tenho um paciente que parece bem e uma queixa que já melhorou — que é exatamente a combinação que costuma sair daqui sem investigação. Então a primeira coisa não é decidir o diagnóstico: é fazer a pergunta que ainda não foi feita. Ele disse quando começou. Não disse em quanto tempo chegou ao máximo.

2. O que pergunto

   Do momento em que o senhor sentiu a primeira fisgada até o momento em que a dor estava no pior que ficou, passou quanto tempo: segundos, minutos ou horas? E o que o senhor estava fazendo exatamente nesse momento?

3. A resposta muda o caso

   Ele responde sem hesitar: foi na hora. Eu estava levantando um galão de água, deu uma pancada na cabeça e eu não consegui nem colocar o galão no chão. Vomitei ali mesmo e sentei no chão. Olhei o relógio porque achei que ia desmaiar: cinco e vinte. Aqui o caso deixa de ser fila verde. Pico em segundos, durante esforço, com vômito, é cefaleia de instalação súbita, e a lista de causas é quase toda vascular.

4. O que penso agora

   A melhora com o analgésico que ele tomou em casa não é argumento a favor de benignidade — sangue no espaço subaracnóideo dói e depois dói menos, e a dipirona funciona nele como funciona em qualquer dor. A pressão de 152 por 92 também não é diagnóstico: é reação. O que eu tenho é um paciente na categoria em que, entre os que atingem o pico em até uma hora, cerca de um em cada quinze tem hemorragia subaracnóidea. E ele está com o exame normal, que é o retrato do sangramento sentinela.

5. O que examino

   Pescoço com resistência discreta à flexão passiva, sem Kernig e sem Brudzinski. Pupilas isocóricas e reagentes, movimentos oculares completos, sem ptose. Campo visual por confrontação normal. Força 5 em todos os grupos, sensibilidade preservada, marcha normal. Fundo de olho sem borramento das margens do disco. Pele sem petéquias. O exame normal não retira o paciente da categoria: a regra de decisão que se aplica aqui exige exatamente um paciente alerta e sem déficit focal para ser usada.

6. Aplico a régua em voz alta

   Dos seis itens da regra de Ottawa, ele tem quatro: idade de 44 anos, dor no pescoço, início durante esforço e dor em trovoada com pico instantâneo. Um item já obrigaria a investigar. E é bom lembrar o que a regra faz e o que ela não faz: ela tem sensibilidade de 100% e especificidade de 15%, o que quer dizer que ela quase não deixa passar e quase não libera ninguém. Ela não está autorizando o exame; ela está impedindo a alta.

7. O que peço, e por quê

   Tomografia de crânio sem contraste, com a hora exata do início escrita no pedido: cefaleia com pico em segundos durante esforço às 17h20, investigar hemorragia subaracnóidea. Enquanto o exame é feito, o paciente fica em leito de observação, em jejum, com acesso venoso, e recebe analgesia — dipirona 1 g por via intravenosa, dois mililitros da ampola de 500 mg por mililitro, diluídos e infundidos em pelo menos dois minutos, com ele deitado. Tratar a dor não apaga o diagnóstico e evita o pico pressórico.

8. A resposta chega e ela não encerra

   Uma e quarenta da manhã: tomografia sem sinais de hemorragia, sem lesão expansiva, sem hidrocefalia, sem desvio de linha média. Este é o momento em que o interno dá alta, e é o erro do capítulo. A conta é simples e precisa ser feita no papel: a dor começou às 17h20 e a tomografia foi feita à 01h10. São quase oito horas. A janela em que a tomografia tem sensibilidade praticamente total é de seis horas. Fora dela, a sensibilidade cai — na coorte inteira, sem restrição de tempo, ela foi de 92,9%.

9. O que faço a seguir

   A investigação de hemorragia subaracnóidea precisa prosseguir. Punção lombar é uma rota importante após TC negativa fora da janela de maior sensibilidade, considerando método de pesquisa de xantocromia, hemácias e tempo de evolução. Não se deve simplesmente aguardar doze horas sem um plano e monitorização; discutir com a referência a investigação imediata, inclusive angiotomografia quando adotada no protocolo. A escolha deve considerar diagnósticos alternativos e as limitações de cada exame. Aciono transferência quando o serviço não consegue completar a avaliação de forma segura.

10. O que digo a ele

    Explico que a tomografia normal é uma boa notícia mas não fecha o caso, porque ela foi feita tarde para o tipo de sangramento que estou procurando; que o exame que fecha é a coleta de líquido nas costas; e que ele não vai embora hoje. Digo também por que não estou insistindo por desconfiança dele: se for isso, tratar agora muda tudo, e descobrir depois não muda mais nada. Ele reclama do trabalho de amanhã. Eu escrevo o atestado e não mudo a conduta.

11. O desfecho, e o que ele ensina

    Liquor com xantocromia. Angiotomografia mostrando aneurisma de artéria comunicante posterior. Ele foi tratado e voltou ao trabalho. Não houve nada de sofisticado neste caso: o exame físico era normal, a tomografia era normal, e todo o desfecho dependeu de duas coisas gratuitas — uma pergunta sobre tempo até o pico e uma subtração de horários feita no papel antes de assinar a alta.

Quarta-feira, 15h40, pronto-atendimento. Dona Ivanilde, 66 anos, aposentada, vem sozinha. Queixa-se de dor de cabeça há três semanas, do lado direito, na região da têmpora, que começou devagar e vem piorando; é a primeira vez na vida que ela tem dor de cabeça assim. Dorme mal por causa da dor e diz que dói encostar a cabeça no travesseiro daquele lado. Perdeu uns quatro quilos nos últimos dois meses sem fazer dieta, e anda sentindo o corpo dolorido de manhã, principalmente ombros e quadris. Conta, quando perguntada, que ontem à tarde a vista do olho direito escureceu por uns dois minutos e depois voltou ao normal, e que achou que fosse fraqueza. Refere ainda que o maxilar cansa e dói quando ela mastiga carne, e que agora corta a carne bem pequena para não precisar mastigar muito. Temperatura 37,6. Pressão 138 por 84. Ao exame: consciente, orientada, exame neurológico sem déficit, fundo de olho sem papiledema, acuidade visual grosseiramente preservada nos dois olhos no momento. A artéria temporal direita está endurecida, dolorosa à palpação e sem pulso palpável. Você pediu tomografia de crânio sem contraste, que voltou normal.

1. Passo 1 — a categoria

   É uma cefaleia nova depois dos 50 anos, progressiva, com sintomas sistêmicos e visuais: a prioridade é investigar uma causa secundária. Ter menos de cinco crises não exclui toda cefaleia primária; neste caso, os sinais de alerta e o padrão clínico é que impedem atribuir o quadro a migrânea.

2. Passo 2 — as bandeiras

   Conte-as: início depois dos cinquenta anos; primeira cefaleia da vida; padrão progressivo; sintomas sistêmicos com febre baixa e perda de peso; e um sintoma visual transitório. Cada uma delas isolada já indicaria investigação. Juntas, elas não apontam para lugares diferentes: convergem para um único diagnóstico.

3. Passo 3 — os achados que fecham o quadro

   Claudicação de mandíbula, dor no couro cabeludo ao deitar do lado da dor, dor à palpação com endurecimento e ausência de pulso na artéria temporal, e sintomas de polimialgia reumática nos ombros e quadris. O escurecimento visual de dois minutos é amaurose fugaz, e nesse contexto é o aviso que precede a perda definitiva.

4. Passo 4 — o que a tomografia normal significa aqui

   Significa que não há sangue, massa, hidrocefalia nem desvio. Não significa nada sobre a hipótese principal, porque a doença dela está na parede de artérias que a tomografia sem contraste não avalia. Este é o exemplo mais limpo do capítulo de um exame normal que não encerra, e de um exame que nem sequer olhava para o lugar certo.

5. Passo 5 — decida e escreva

   Escreva agora, antes de ler a resposta: quais exames você pede neste atendimento, o que você prescreve e em que momento, o que você não espera para prescrever, para quem você encaminha e em que prazo, e o que você escreve na orientação de retorno. Justifique cada item pela consequência do erro em cada direção.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.