Déficit neurológico focal agudo

Domingo, 8h50. Você é o interno de plantão na unidade de pronto atendimento de uma cidade de quarenta mil habitantes. A unidade tem sala de emergência com dois leitos, monitor, oxigênio, laboratório que funciona de segunda a sexta e um aparelho de raio-X. Não tem tomógrafo. O hospital que tem fica a noventa quilômetros, e a ambulância de suporte avançado é uma só, compartilhada com as três cidades vizinhas.

Uma Kombi para na frente e desce um homem apoiado em duas pessoas. É Osvaldo Brito de Sá, 58 anos, motorista de van escolar, morador da rua de trás. Quem dirigiu foi a vizinha, dona Cida, que o encontrou sentado no degrau da varanda de casa quando passou para devolver uma travessa.

Osvaldo está acordado. Olha para você quando você chama o nome dele, acompanha o seu rosto, e quando você pergunta o que aconteceu ele abre a boca, produz um som que começa parecido com uma palavra e para no meio. Tenta de novo. Sai outra coisa. Ele fecha os olhos com força, respira, e bate a mão esquerda na perna — o gesto de quem está irritado consigo mesmo, não de quem está perdido. Isso importa: quem não entende a própria situação não se irrita com a própria fala.

O canto direito da boca está caído. Quando você pede para ele erguer os dois braços e mantê-los, o esquerdo sobe e fica; o direito sobe uns vinte centímetros e desce sozinho em cinco segundos, sem que ele pareça notar que desceu. A perna direita responde ao comando, mas fraca. Ele não tem dor de cabeça — você pergunta por gestos e ele nega com a cabeça, devagar e com clareza.

Dona Cida está do lado, com a travessa ainda na mão, e você faz a pergunta que vai decidir tudo o que acontece nesta manhã: a que horas a senhora viu ele bem pela última vez?

Ela pensa. Diz que encontrou ele às oito e meia, mais ou menos, quando ia devolver a travessa. Você repete a pergunta com outras palavras: não quando a senhora achou ele assim — quando a senhora viu ele normal, falando, andando, antes disso. Ela pensa de novo e responde: sete e meia. Ele estava na padaria da esquina comprando pão, e falou com ela sobre o jogo. Falou normal. Ela tem certeza porque a padaria fecha às oito aos domingos e ela estava na fila atrás dele.

São 8h52. Sete e meia foi há oitenta e dois minutos.

Você tem, portanto, cento e oitenta e oito minutos até o fim da janela de quatro horas e meia — e noventa quilômetros de estrada entre este corredor e o tomógrafo mais próximo. A partir de agora, tudo o que você fizer ou deixar de fazer nesta sala é subtraído desse número. E há uma pergunta que ainda não foi respondida, que nenhuma ambulância resolve e que muda o destino do paciente: isto é mesmo um AVC?

No Brasil, o acidente vascular cerebral é a causa mais frequente de óbito na população adulta — cerca de 10% das mortes — e responde por cerca de 10% das internações hospitalares públicas. O país tem a quarta maior taxa de mortalidade por AVC entre os países da América Latina e do Caribe, e a incidência regional gira em torno de 150 casos por 100 mil habitantes por ano. A leitura prática para quem está no plantão é simples: déficit neurológico focal e súbito não é evento raro nem evento de neurologista. É evento de porta — e a porta, na maior parte do país, é uma unidade sem neurologista dentro.

A conta do prejuízo explica por que o capítulo inteiro gira em torno de minutos. A mortalidade nos primeiros trinta dias é de cerca de 10% e chega a 40% no primeiro ano. Entre os que sobrevivem, aproximadamente 70% não retornam ao trabalho e cerca de 30% precisam de auxílio para caminhar. Osvaldo tem 58 anos e dirige van escolar; a diferença entre ele voltar a dirigir e ele não voltar mais está sendo decidida enquanto você lê esta frase.

O que os números brasileiros mostram com mais clareza, porém, não é a doença — é o atraso. Uma coorte nacional que auditou 64 prontuários de pacientes efetivamente trombolisados encontrou tempo médio entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital de 98,4 minutos, e tempo porta-agulha médio de 89,8 minutos, com desvio padrão de 39,8. O total, do sintoma à infusão, foi de 191,4 minutos em média. Repare no que esses três números dizem juntos: mesmo nos pacientes que conseguiram ser tratados, o hospital consumiu quase tanto tempo quanto o paciente levou para chegar. O relógio que você controla é o segundo, e ele é aproximadamente metade do problema.

Um tempo porta-agulha de 89,8 minutos significa que, de uma janela de 270 minutos, um terço se gasta dentro do prédio. Para Osvaldo, que chegou com 82 minutos já consumidos e ainda precisa de transporte, um desempenho apenas médio no hospital de destino o joga para fora da janela. Não porque a doença seja rápida demais, mas porque a sequência de tarefas é lenta demais — e a sequência é a única coisa desta história que é inteiramente sua.

Falta o número que muda a natureza da pergunta: nem todo déficit focal agudo é vascular. Uma coorte de 736 pacientes atendidos consecutivamente por sintoma neurológico agudo numa unidade de AVC encontrou infarto isquêmico agudo confirmado em 385 deles (52,3%); outros 93 (12,6%) tinham lesão cerebral diferente imitando isquemia aguda, e 258 (35,1%) tinham imagem normal. Somando, 47,7% dos pacientes admitidos naquela unidade de AVC não tinham lesão aguda de AVC. Esse dado é francês, de um hospital universitário de Tours, e entra aqui com essa etiqueta porque não há equivalente nacional de mesmo porte; a ordem de grandeza, porém, é o que importa. Quase metade de quem entra por uma porta de AVC não está tendo um.

A mesma coorte descreve o perfil de quem imita: paciente do sexo feminino, com poucos fatores de risco vascular, pontuação baixa na escala de gravidade e — atenção a esta — rebaixamento do nível de consciência ou sintomas sugestivos de circulação posterior. Guarde esse perfil não para descartar AVC, mas para saber quando o seu limiar de dúvida deve subir antes de alguém infundir um trombolítico.

Duas consequências práticas fecham o bloco. A primeira: como metade da fila não tem AVC, a régua clínica que separa AVC de imitador não é um detalhe acadêmico — ela é usada, em média, em um paciente a cada dois. A segunda: como o atraso brasileiro está dentro do hospital, a maior parte do benefício que você pode gerar neste capítulo não vem de saber mais medicina do que sabe, e sim de mudar a ordem em que faz o que já sabe fazer.

Este bloco não explica o infarto cerebral; explica por que um déficit é focal, por que ele costuma ser negativo, e por que quatro doenças completamente diferentes conseguem produzir a mesma cena na porta. Sem isso, os imitadores viram uma lista para decorar. Com isso, eles viram uma pergunta que se faz ao acompanhante.

Focal significa territorial, e território é anatomia

O cérebro não é um órgão homogêneo: cada pedaço faz uma coisa, e cada pedaço é irrigado por um vaso específico. Quando um vaso fecha, o que para de funcionar é exatamente o conjunto de funções daquele pedaço — nada mais, nada menos. É por isso que o déficit vascular é focal: ele desenha um território arterial, não um sintoma avulso.

Daí decorre a regra que organiza o exame na porta: os achados de um AVC costumam fazer sentido juntos. Afasia com hemiparesia direita e desvio do olhar para a esquerda é um conjunto coerente — tudo isso mora no hemisfério esquerdo, no território da artéria cerebral média. Fraqueza no braço direito com fraqueza na perna esquerda não é coerente com território arterial nenhum, e um achado desses deve fazer você desconfiar antes de acreditar.

Já um insulto metabólico — hipoglicemia, hiponatremia, hipóxia, sepse, droga — atinge o cérebro inteiro ao mesmo tempo e produz tipicamente um quadro global: sonolência, confusão, lentificação, sem lado. É a diferença que separa este capítulo do capítulo de alteração do nível de consciência: lá o problema é difuso e a pergunta é o que está intoxicando o cérebro todo; aqui o problema tem lado, e a pergunta é qual território.

A exceção que estraga a regra, e que por isso precisa ser sabida de cor, é a hipoglicemia. Ela é metabólica e mesmo assim produz déficit focal convincente. Duas coisas explicam isso. Primeiro, os neurônios não têm todos a mesma vulnerabilidade nem o mesmo consumo, e algumas regiões falham antes das outras quando falta substrato. Segundo, e mais importante na prática, o cérebro de quem já teve um AVC antigo tem uma área cicatricial cujos neurônios sobreviventes trabalham no limite; qualquer queda de oferta energética derruba primeiro aquela área, e o paciente reapresenta exatamente o déficit que ele já teve e do qual havia se recuperado. Esse fenômeno tem nome — recrudescência de déficit antigo — e explica também por que uma infecção urinária num idoso com sequela de AVC prévio pode chegar ao pronto-socorro parecendo um AVC novo.

Guarde a consequência, porque ela reaparece três vezes neste capítulo: um déficit focal em quem já teve AVC não prova que há um AVC novo. Prova que há um cérebro com uma região frágil, e obriga a procurar o que a descompensou.

Negativo e positivo: a pergunta que separa vaso de neurônio

Uma artéria que fecha causa perda. O neurônio para de disparar por falta de energia, e o que o paciente relata é ausência: o braço não pega, a fala não sai, o lado do campo visual sumiu, a metade do corpo ficou dormente. São sintomas negativos, e eles se instalam de uma vez — o déficit já nasce do tamanho que vai ter.

Uma crise epiléptica é o contrário: um grupo de neurônios dispara em excesso e de forma sincronizada. O que o paciente ou a testemunha descrevem é acréscimo — o braço tremeu, a mão se contraiu sozinha, formigou, apareceu um cheiro que não existia, a visão encheu de luz. São sintomas positivos, e eles marcham: a descarga se espalha pela superfície do córtex seguindo o mapa do corpo, então o formigamento sobe da mão para o braço e do braço para a face, em segundos.

O problema é o que vem depois. Terminada a crise, aqueles mesmos neurônios ficam exauridos — as bombas iônicas gastaram o estoque energético para restaurar o gradiente que a descarga desfez, e a região fica temporariamente muda. O resultado é uma paresia que é negativa, que tem lado, que dura de minutos a horas e que, olhada isoladamente na porta, é indistinguível de um AVC. Chama-se paralisia de Todd, e é um dos imitadores mais frequentes que você vai encontrar.

É por isso que a pergunta decisiva não é sobre a fraqueza. É sobre o que veio antes dela: antes de o braço ficar fraco, ele tremeu, se contraiu, formigou, ficou duro? Quem responde é a testemunha, não o paciente — porque o paciente esteve inconsciente ou amnéstico durante justamente a parte que importa. É a mesma pessoa que sabe o horário, e é a mesma pessoa que vai embora estacionar o carro.

A régua vale nos dois sentidos e não é absoluta: uma pequena proporção dos AVC, cerca de 10% e especialmente os embólicos, cursa com crise convulsiva concomitante. Ver uma crise não exclui AVC, e crise epiléptica não é contraindicação à trombólise.

Por que a aura da enxaqueca marcha devagar

A aura da enxaqueca é produzida por um fenômeno diferente dos dois anteriores: uma onda de despolarização seguida de silenciamento que atravessa o córtex lentamente, na ordem de poucos milímetros por minuto. Essa velocidade é a assinatura clínica do fenômeno, e é o que permite separá-la de tudo o mais na beira do leito.

Traduzindo para o relato: a aura leva de cinco a vinte minutos para se espalhar de um território para outro, e o paciente consegue contar a progressão. Primeiro apareceu um ponto brilhante à direita do campo visual; depois ele foi crescendo e virando um arco serrilhado; depois começou a formigar a mão; depois o formigamento subiu para o rosto; e só então a fala embolou. Um AVC não faz isso. O déficit vascular não caminha em vinte minutos — ele chega pronto.

E há a sequência positivo-antes-de-negativo: na aura, o escotoma cintilante precede o escotoma cego, e o formigamento precede a dormência. Um AVC começa direto no negativo. Se o relato tem luz antes do escuro e formigamento antes da dormência, e a progressão levou minutos e não segundos, você está diante de aura. A enxaqueca como doença, seus critérios e seu tratamento estão no capítulo de cefaleia no pronto-socorro; aqui ela interessa só como imitadora.

Uma ressalva que o interno precisa ouvir antes de usar isso com segurança: primeira aura da vida, em pessoa que nunca teve enxaqueca, especialmente acima dos cinquenta anos, não se resolve com esse raciocínio. A migrânea com aura tipicamente começa cedo na vida e se repete parecida; um episódio inaugural em idade vascular é AVC até prova em contrário, mesmo com a curva bonita.

Fraqueza funcional: o circuito voluntário e o circuito automático

O quarto imitador é o que gera mais desconforto e mais erro: o déficit funcional, historicamente chamado de conversivo. Ele não é simulação, não é mentira, e o paciente não está escolhendo. É uma falha real na geração do comando voluntário num sistema nervoso estruturalmente intacto — e é justamente essa combinação que produz os sinais que permitem reconhecê-lo.

O comando voluntário e o comando automático não usam exatamente os mesmos circuitos. Quando você pede a alguém para empurrar o pé para baixo, isso é voluntário. Quando essa mesma pessoa levanta a outra perna contra resistência, o quadril do lado oposto se estende sozinho para estabilizar o tronco — isso é automático e não passa pela intenção. Numa lesão de via motora, os dois falham, porque o fio está rompido. Numa fraqueza funcional, o voluntário falha e o automático funciona: o quadril supostamente paralisado empurra a maca com força normal no exato momento em que o paciente está concentrado em levantar a outra perna. Esse é o sinal de Hoover, e ele aparece do lado do déficit funcional.

O mesmo raciocínio explica os outros achados. A fraqueza funcional costuma ceder em solavancos — a força aparece e some durante a mesma manobra, porque o comando é intermitente, e não porque a força máxima esteja reduzida. E a perda de sensibilidade costuma parar exatamente na linha média do corpo, porque é ali que o paciente entende que termina o seu lado. A inervação real não obedece a essa geometria: os territórios sensitivos das duas metades se sobrepõem alguns milímetros através da linha média, e um déficit sensitivo orgânico não termina numa fronteira desenhada com régua.

Nada disso serve para confrontar o paciente, e o capítulo volta a esse ponto no bloco de conversa. Serve para uma decisão de risco: trombolisar um déficit funcional é expor à hemorragia intracraniana alguém que não tinha artéria entupida — e é o único dos quatro imitadores em que o próprio tratamento é o dano.

O corolário que economiza tempo: o mecanismo dita a pergunta

Repare no que estes quatro mecanismos têm em comum: nenhum deles é distinguível pelo exame do déficit no instante em que você olha. Osvaldo com afasia e braço direito fraco é compatível com AVC, com paresia de Todd, com aura complicada e com quadro funcional. O que separa é a forma da curva no tempo — e a forma da curva não está no paciente, está na testemunha.

Por isso, neste capítulo, a anamnese dirigida vem junto do exame e a testemunha vem antes do paciente. Não é elegância acadêmica: é que a testemunha é o único exame complementar que vai embora sozinho.

E é por isso, também, que a glicemia capilar não espera nada. Ela é a única das quatro perguntas que se responde em sessenta segundos com uma gota de sangue, e é a única cujo resultado positivo dispensa toda a cadeia seguinte.

O livro descreve hemiparesia súbita com desvio de rima e afasia num hipertenso de sessenta e poucos anos. Esse paciente existe, entra pela porta, e é o mais fácil do seu plantão — desde que alguém tenha olhado o relógio. O problema é o resto da fila: o déficit que não é fraqueza, o déficit que ninguém chamou de déficit, o déficit que já passou e o déficit que não é AVC.

Este bloco percorre esse espectro em quatro passagens: o que conta como focal, quem imita, quem é imitado, e o que muda conforme quem é o paciente.

A investigação do déficit focal agudo tem uma característica que a separa de quase tudo o mais no pronto-socorro: ela é curta, é cronometrada, e a maior parte dela não depende de aparelho. Quatro coisas precisam ser sabidas antes de qualquer decisão — a que horas começou, quanto está a glicemia, se há sangue dentro do crânio, e se isto é mesmo vascular. Três dessas quatro se respondem sem tomógrafo.

A ordem abaixo não é sugestão: é a ordem que economiza minutos, e cada seção diz o que se perde ao inverter.

Quarto exame: o que a tomografia NÃO responde

Esta é a seção que mais muda conduta de interno, porque o erro que ela previne é cometido todos os dias e tem aparência de rigor: ler tomografia normal como ausência de AVC.

A própria norma nacional publica os números que desmontam isso. A tomografia demonstra sinais precoces de isquemia em até 67% dos casos nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, e em até 82% dos casos nas primeiras 6 horas contadas do icto — definido, no mesmo documento, como a última hora em que a pessoa foi vista assintomática. A detecção sobe para aproximadamente 90% após uma semana.

Vire esses números do avesso e você tem o que precisa saber no plantão: nas primeiras três horas, cerca de um terço das tomografias de pacientes que realmente estão tendo AVC isquêmico não mostra sinal precoce nenhum. Quanto mais cedo o paciente chega — isto é, quanto melhor foi o desempenho de todo mundo —, maior a chance de a tomografia sair limpa. Uma tomografia normal em paciente com déficit focal de uma hora não é boa notícia nem má notícia: é o esperado, e é compatível com o cenário em que o tratamento mais funciona.

Repare que isso inverte a intuição herdada de outros exames. Aqui, o exame normal é o que autoriza tratar. Quem descarta AVC não é a tomografia — é a clínica; e quando a clínica diz déficit focal súbito e a tomografia diz nada, as duas estão de acordo.

A lista do que ela também não responde vale ser sabida: ela não diz se a artéria está aberta ou fechada, o que exige estudo vascular; não data o infarto com precisão suficiente para dispensar o horário colhido do acompanhante; não exclui os imitadores, porque hipoglicemia, crise, aura e quadro funcional têm tomografia normal exatamente como o AVC precoce tem; e não exclui a hemorragia subaracnoide, a ponto de a norma nacional listar a suspeita de hemorragia subaracnoide, mesmo com tomografia normal, como critério de exclusão do trombolítico.

Consequência prática única e suficiente: a decisão de tratar é clínica e cronometrada; a tomografia entra para vetar, não para confirmar.

Você deve localizar o déficit, reconhecer imitadores e organizar avaliação de reperfusão preservando tempo e segurança clínica.

1. 1Porta. Déficit neurológico focal de instalação súbita abre o protocolo, e abre para qualquer pessoa — inclusive a que chega andando, a que cheira a álcool e a que a triagem classificaria de verde. Prioridade máxima, sem passar por outra fila. O paciente vai para uma sala com monitor.
2. 2Primeiro minuto, feito por quem estiver mais perto: perguntar ao acompanhante a que horas o paciente foi visto bem pela última vez, e escrever o horário com a fonte. Esta pergunta vem antes do exame, porque o acompanhante vai embora e o exame não.
3. 3Segundo minuto: glicemia capilar. Antes da tomografia, antes do exame detalhado, antes da coleta de sangue.
4. 4Terceiro minuto: acionar a regulação médica para definir destino. Numa unidade sem tomógrafo, este telefonema é o primeiro procedimento terapêutico do caso — o tempo da ambulância corre em paralelo com todo o resto.
5. 5Do terceiro ao décimo minuto: exame dirigido. Escala de triagem (face, braços, fala), pesquisa dos déficits que a escala não cobre (campo visual, negligência, desvio do olhar, ataxia, marcha), nível de consciência, pupilas.
6. 6Em paralelo: monitor, oximetria, acesso venoso periférico no membro NÃO parético, oxigênio se a saturação estiver abaixo de 94%, cabeceira elevada no paciente consciente e decúbito lateral com aspiração de orofaringe se inconsciente.
7. 7Do décimo ao vigésimo minuto: coleta única — hemograma com plaquetas, RNI, TTPA, sódio, potássio, ureia, creatinina e troponina — e eletrocardiograma de repouso. Nenhum desses resultados segura o paciente na sala.
8. 8Em paralelo: triagem de contraindicações com o acompanhante, porque essa informação também vai embora junto com ele. Anticoagulante em uso e desde quando; cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias; sangramento digestivo ou urinário nos últimos 21 dias; AVC hemorrágico prévio; trauma craniano, cirurgia intracraniana ou AVC grave nos últimos 3 meses; punção lombar nos últimos 7 dias; infarto nos últimos 3 meses; peso estimado.
9. 9Bifurcação da hipoglicemia: se a glicemia estiver baixa, corrigir e REEXAMINAR. Déficit que sumiu com a correção encerra o protocolo do AVC e abre a investigação da hipoglicemia. Déficit que persiste mantém o protocolo correndo.
10. 10Bifurcação do imitador: perguntar à testemunha o que aconteceu ANTES de o membro ficar fraco — abalo, contração, formigamento ascendente, rigidez. E perguntar quanto tempo o sintoma levou para se espalhar. A resposta não interrompe o protocolo; muda o que você vai dizer ao neurologista.
11. 11Pressão arterial: NÃO reduzir na fase pré-hospitalar, exceto se a sistólica estiver acima de 220 mmHg ou a diastólica acima de 120 mmHg, ou se houver doença associada que exija a redução — dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar. Mesmo para candidatos à fibrinólise, só medicar a hipertensão acima de 220 por 120.
12. 12Temperatura: medicar se a axilar estiver acima de 37,8 °C. Febre piora desfecho neurológico e é barata de tratar.
13. 13Se houver tomógrafo na casa: tomografia de crânio sem contraste, sem esperar resultado de laboratório, com o acompanhante ainda disponível para responder o que faltar.
14. 14Se NÃO houver tomógrafo: transferência já acionada, paciente estabilizado, glicemia medida e corrigida, acesso instalado, exames coletados e enviados junto, horário documentado com a fonte, contraindicações triadas e escritas. Não há o que esperar — esperar aqui é esperar por nada.
15. 15Chegada ao centro habilitado: tomografia, avaliação de médico neurologista que confirme AVC isquêmico agudo, e decisão de reperfusão. A partir deste ponto, a dose, a bomba e a vigilância das 24 horas seguintes estão no capítulo de AVC isquêmico agudo, da apostila de Neurologia.

As barras usam a mesma escala e o mesmo zero. A marca no fim de cada uma é o limite de 270 minutos da janela de trombólise; as marcas internas são de hora em hora.

A tabela dos imitadores serve nas duas direções. Ela existe para evitar trombolisar quem não precisa E para evitar rotular de labirintite quem está infartando o cerebelo. Nenhuma linha dela autoriza deixar de acionar o protocolo por conta própria.

A triagem de contraindicações não é a decisão de trombolisar. Um dos critérios de inclusão da norma nacional é a avaliação de médico neurologista que confirme o AVC isquêmico agudo; a sua tarefa na porta é entregar a informação pronta, não decidir por ele.

A dose do trombolítico, o modo de preparo, a velocidade da bomba e a vigilância das primeiras 24 horas depois da infusão estão no capítulo de AVC isquêmico agudo, na apostila de Neurologia. Este capítulo termina na decisão e no transporte.

O que segue é a linha do tempo de Osvaldo: 58 anos, cerca de 80 kg, afasia e hemiparesia direita, última vez visto bem às 7h30, chegada às 8h50, numa unidade sem tomógrafo a noventa quilômetros do hospital de referência. Ele tem 190 minutos até a janela habitual de 4,5 horas quando você o vê pela primeira vez. Cada marco abaixo consome parte desses minutos, e o objetivo do plantão inteiro é entregá-lo com folga.

Duas advertências antes da prescrição. A primeira: a decisão de trombolisar não é sua. Um dos critérios de inclusão da norma nacional é a avaliação de médico neurologista que confirme o AVC isquêmico agudo, presencial ou por telemedicina. O que segue é o que se faz ANTES dessa decisão e PARA que ela seja possível. A segunda: toda dose escrita aqui foi recalculada contra a apresentação real do frasco, e uma delas não fechou — a diferença está escrita no marco em que ela aparece, porque é exatamente o tipo de erro que se copia sem conferir.

Os horários são os do caso. A estrutura é a de qualquer déficit focal que entre por uma porta sem tomógrafo, que é a maior parte das portas do país.

1. 8h52 — minuto 0 a 3: o relógio, a gota e o telefone

   Três gestos que somados levam três minutos e definem o resto do caso. Perguntar o horário ao acompanhante e escrevê-lo com a fonte. Furar o dedo. Ligar para a regulação. Nenhum dos três depende de exame, de laudo ou de autorização, e nenhum dos três fica melhor se for feito depois. A ligação para a regulação é o primeiro procedimento terapêutico num serviço sem tomógrafo, porque o deslocamento da ambulância é o maior bloco de tempo fixo do caso e é o único que corre sozinho enquanto você trabalha.

   Prescrição

   • Horário da última vez visto bem: 7h30, informado pela vizinha, ancorado no fechamento da padaria às 8h. Registrar assim, com a fonte, no prontuário e na guia de transferência.
   • Glicemia capilar imediata, antes de qualquer deslocamento do paciente.
   • Contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento e da unidade de destino, informando: déficit focal súbito, horário da última vez visto bem, glicemia e pressão.
   • Manter o acompanhante na unidade até a triagem de contraindicações estar completa. Se ele precisar sair, colher telefone antes.

2. 8h55 — minuto 3 a 10: o exame que decide, e a bifurcação da hipoglicemia

   Examine face, força e fala, acrescentando campos visuais, olhar, negligência, coordenação e marcha quando segura. Em paralelo, monitorize e meça glicemia. Corrija hipoglicemia e reexamine sem interromper a organização da imagem e do atendimento ao AVC. Melhora completa favorece um imitador metabólico, mas a história pode ainda exigir avaliação vascular; déficit persistente exige manter a investigação de AVC, podendo também refletir lesão por hipoglicemia prolongada. A glicose 50% fornece 0,5 g/mL, mas não é possível prever com uma simples divisão quanto a glicemia subirá em cada paciente: consumo, distribuição e insulina variam. Titule a correção e meça novamente, evitando tanto atraso quanto hiperglicemia desnecessária.

   Prescrição

   • Se glicemia capilar abaixo de 60 mg/dL, ou abaixo de 70 mg/dL com sintomas compatíveis: glicose 50% (500 mg/mL), 20 a 50 mL por via intravenosa — o equivalente a 10 a 25 g, que é a faixa de posologia da bula para a hipoglicemia. Repetir a glicemia e a dose se os sintomas persistirem.
   • No risco nutricional, administrar tiamina prontamente, sem atrasar a glicose na hipoglicemia. Suspeita de Wernicke exige esquema terapêutico próprio, não apenas dose preventiva.
   • Reexaminar o déficit APÓS a correção e registrar o resultado do reexame. É esse registro, e não o valor da glicemia, que decide se o protocolo do AVC continua.
   • Acesso venoso periférico no membro NÃO parético.
   • Oxigênio suplementar se a saturação de pulso estiver abaixo de 94%.
   • Posicionar conforme consciência, ventilação e perfusão. Manter sem ingestão oral até triagem de deglutição; rebaixamento com incapacidade de proteger a via aérea exige suporte e possível intubação, não apenas decúbito lateral.

3. 9h02 — minuto 10 a 20: a coleta única, o eletrocardiograma e a pergunta da testemunha

   Colha os exames pertinentes em paralelo à imagem. Na ausência de suspeita de coagulopatia, plaquetopenia ou anticoagulação, resultados de rotina não devem atrasar reperfusão. Investigue especificamente anticoagulantes diretos, heparinas e antagonistas da vitamina K: nome, última dose, função renal e testes disponíveis orientam elegibilidade. INR ou TTPA normais não excluem efeito de todo anticoagulante direto. Pergunte à testemunha sobre crise precedente e evolução; uma crise pode ser manifestação de AVC ou produzir paresia de Todd. Essa informação modifica a decisão clínica, mas não autoriza encerrar automaticamente o protocolo.

   Prescrição

   • Coleta única: hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de protrombina com RNI, TTPA, sódio, potássio, ureia, creatinina e troponina.
   • Eletrocardiograma de repouso, procurando fibrilação atrial, sinais de infarto agudo do miocárdio e sinais de dissecção de aorta associada.
   • Triagem de contraindicações com o acompanhante, conforme a tabela do bloco anterior, registrada por escrito.
   • Pergunta dirigida à testemunha sobre fenômeno positivo precedente, com a resposta anotada entre aspas.
   • NÃO administrar ácido acetilsalicílico, heparina ou qualquer antitrombótico antes da tomografia.
   • NÃO usar solução glicosada a 5% para reposição de volume; se precisar de volume, cloreto de sódio a 0,9%.

4. 9h12 — minuto 20 a 30: o que se trata aqui, e o que não se trata

   Duas coisas se tratam nesta sala porque pioram desfecho e são baratas: febre e hipertensão extrema. Uma terceira, a crise convulsiva, se trata se acontecer — e é onde mora o erro de fonte que este capítulo pede para você conferir. A pressão arterial não se reduz na fase pré-hospitalar, exceto acima de 220 mmHg de sistólica ou 120 mmHg de diastólica, ou quando outra doença associada exigir — dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar. Em candidato à fibrinólise, organize com a equipe de AVC o controle necessário para atingir menos de 185/110 antes do tratamento, sem redução abrupta ou atraso evitável. A razão é a mesma que atravessa o capítulo: a área de penumbra depende de pressão de perfusão, e derrubar a pressão de um cérebro com artéria fechada é transformar tecido salvável em infarto. Note que existe um segundo limiar, mais baixo, aplicado já dentro do hospital e depois da imagem, para quem vai receber trombolítico — a norma nacional exclui da trombólise quem mantém sistólica acima de 185 ou diastólica acima de 110 após tratamento anti-hipertensivo. Os dois números não se contradizem: 220/120 é uma referência para isquemia sem reperfusão; 185/110 é o limite pré-trombólise. Diagnóstico, gravidade e protocolo da rede definem onde e como iniciar o controle. Sobre a crise convulsiva, o protocolo pré-hospitalar nacional prescreve fenitoína de 15 a 20 mg/kg por dose, diluída em 250 mL de solução salina, por via intravenosa em 20 minutos. A diluição está certa — a fenitoína precipita em solução glicosada e a bula manda usar cloreto de sódio a 0,9%. O tempo, não. A bula do produto limita a velocidade de infusão a 50 mg por minuto e traz a dose de ataque no estado de mal como 10 a 15 mg/kg. Faça a conta com o paciente da frente: Osvaldo tem cerca de 80 kg; a 20 mg/kg são 1.600 mg, e 1.600 mg em 20 minutos são 80 mg por minuto — sessenta por cento acima do teto. Mesmo no piso da faixa do protocolo, 15 mg/kg em 80 kg são 1.200 mg, que em 20 minutos dão 60 mg por minuto, ainda acima. Fixando o tempo em 20 minutos, a velocidade ultrapassa 50 mg/min em qualquer adulto acima de 66,7 kg na dose de 15 mg/kg, e acima de 50 kg na dose de 20 mg/kg. O que se ultrapassa não é uma formalidade: infusão rápida de fenitoína causa hipotensão e colapso cardiovascular, e a bula registra que a incidência de eventos adversos cresce tanto com a dose quanto com a velocidade. A correção é simples e é aritmética: fixe a velocidade, não o tempo. Calcule a dose pelo peso, divida por 50 mg/min, e infunda no tempo que der — 1.600 mg pedem no mínimo 32 minutos; 1.200 mg pedem 24. Em idoso ou cardiopata, use 25 mg/min e dobre o tempo. E monitore pressão e eletrocardiograma durante a infusão, como a bula exige.

   Prescrição

   • Temperatura axilar acima de 37,8 °C: dipirona 1 g por via intravenosa.
   • Pressão: evitar redução indiscriminada antes de definir o cenário. No AVC isquêmico sem reperfusão, valores acima de 220/120 mmHg ou outra emergência podem exigir redução cautelosa; candidatos a trombólise precisam estar abaixo de 185/110 antes do tratamento. Coordenar com a equipe de AVC e usar fármaco titulável e monitorização quando indicado. Não administrar captopril oral automaticamente antes de avaliar deglutição.
   • O agente e o alvo de pressão dependem do diagnóstico, da estratégia de reperfusão e dos recursos. Evitar queda abrupta e variabilidade excessiva; não transformar uma proibição de ficha pré-hospitalar em regra universal de tratamento hospitalar.
   • Crise persistente por ≥5 minutos ou crises sem recuperação: iniciar benzodiazepínico conforme protocolo de estado de mal, com suporte ventilatório. Se persistir, usar um agente de segunda linha apropriado. Quando escolhida fenitoína, calcular dose e respeitar velocidade máxima de 50 mg/min, menor no idoso/cardiopata, em salina e com ECG/pressão monitorizados. Para 80 kg a 15 mg/kg: 1.200 mg em pelo menos 24 minutos. Fenitoína não substitui o benzodiazepínico inicial e não é profilaxia automática após AVC.
   • Não hiperventilar e não fazer hemodiluição: o protocolo nacional registra que não há evidência de benefício.

5. 9h20 — a saída: o que viaja junto com o paciente

   A transferência não transporta só um corpo; transporta um dossiê. Cada item abaixo que faltar é um item que o serviço de destino vai ter de refazer, e refazer custa exatamente o tempo que você economizou aqui. A guia de transferência é um instrumento clínico neste caso, não um papel administrativo. Osvaldo sai às 9h20, com 30 minutos consumidos na unidade. Restam 160 minutos de janela e cerca de 70 minutos de estrada. Ele deve chegar por volta das 10h30, com aproximadamente 90 minutos de folga — o suficiente para uma tomografia, uma avaliação neurológica e uma infusão, desde que o serviço de destino não gaste com ele os 89,8 minutos médios da coorte brasileira. É por isso que a ligação prévia importa: o destino que sabe que ele vem começa antes de ele chegar.

   Prescrição

   • Na guia, em local visível: horário da última vez visto bem, COM a fonte e a âncora usada para obtê-lo.
   • Glicemia capilar aferida, valor e horário; se houve correção, o valor após a correção e o resultado do reexame neurológico.
   • Exames já coletados e para onde foram os resultados; traçado do eletrocardiograma junto.
   • Lista de contraindicações triadas, item a item, incluindo as respondidas como não.
   • Medicações de uso, com nome das caixas se a família as trouxer; peso estimado; independência funcional prévia descrita em atividades.
   • Telefone do acompanhante que respondeu as perguntas — o serviço de destino vai precisar dele.
   • Durante o transporte: monitorização, acesso pérvio no membro não parético, cabeceira elevada, reexame neurológico a cada 15 minutos com anotação do horário de qualquer mudança.

6. 10h30 — na chegada: onde termina a sua parte

   No centro habilitado, o caminho é tomografia sem contraste, avaliação de médico neurologista que confirme o AVC isquêmico agudo, e decisão de reperfusão — trombólise dentro de 4 horas e meia contadas do início dos sintomas até a infusão, trombectomia mecânica nas janelas e nos critérios próprios dela. A partir daqui o capítulo entrega o paciente. A dose do trombolítico, o preparo, o bolus, a velocidade da bomba, os critérios completos de trombectomia, a vigilância das primeiras 24 horas, o manejo da transformação hemorrágica e a prevenção secundária estão no capítulo de AVC isquêmico agudo, na apostila de Neurologia; a decisão sobre a estenose de carótida — quando operar e em quanto tempo depois do evento — está no capítulo de doença carotídea e estenose de carótida, na apostila de Cirurgia Vascular. O que este capítulo pede que você leve do plantão é outra coisa: o horário, a glicemia, o telefone dado no minuto três, a pergunta feita à testemunha, e a ordem em que tudo isso aconteceu. Para compreender a decisão: quatro horas e meia são a janela habitual de trombólise intravenosa, não o prazo após o qual todo tratamento deixa de existir. AVC ao despertar ou de início incerto e oclusão de grande vaso podem ser elegíveis a estratégias de reperfusão por seleção clínica e de imagem. A diretriz AHA/ASA de 2026 amplia a elegibilidade em cenários específicos. Mantenha avaliação urgente e confirme critérios e recursos da rede brasileira; não prometa tratamento nem exclua só pelo relógio.

   Prescrição

   • Passagem verbal ao médico receptor, em ordem fixa: horário da última vez visto bem e como foi obtido; déficit encontrado e se mudou desde a chegada; glicemia e o que aconteceu após a correção; contraindicações triadas; peso e independência prévia.
   • Entregar o acompanhante junto com o paciente sempre que possível — ele é a fonte do dado que decide.
   • Registrar o horário de saída da unidade de origem e o de chegada ao destino. Sem esses dois números, o serviço não consegue medir o próprio atraso no mês que vem.

A reavaliação deste capítulo tem uma peculiaridade que a distingue da de quase todos os outros: o parâmetro que você acompanha é o próprio déficit, e ele muda em minutos, não em dias. Não existe exame de controle. O que existe é você examinando de novo, com o relógio na mão, e escrevendo a hora.

Isso a torna, ao mesmo tempo, a reavaliação mais barata e a mais esquecida do pronto-socorro. Barata porque não custa nada. Esquecida porque o paciente estável e monitorizado, deitado num canto esperando ambulância, é exatamente o paciente que ninguém volta a examinar.

A régua abaixo vale do momento em que o paciente entra até o momento em que outro médico assume. Depois da infusão do trombolítico existe uma vigilância própria, com horários próprios, e ela está no capítulo de AVC isquêmico agudo, na apostila de Neurologia.

O que acompanhar, e de quanto em quanto tempo

O exame neurológico dirigido se repete a cada 15 minutos, incluindo dentro da ambulância, e o resultado se anota com o horário. Não precisa ser longo: face, força dos quatro membros, fala, nível de consciência e desvio do olhar respondem à pergunta que importa, que é se mudou. O valor desse exame não está em nenhuma das medidas isoladas; está na comparação entre duas delas.

A pressão arterial se afere a cada 15 minutos pelo mesmo motivo, e com dois limiares na cabeça: o de não baixar, que é 220 por 120 nesta fase, e o de que quem vai infundir trombolítico precisa estar abaixo de 185 por 110. A pressão que cai sozinha, sem droga, é mais preocupante que a alta — pode ser dor resolvida, mas pode ser o começo de outra coisa.

A glicemia capilar se repete se o paciente tiver sido corrigido, se estiver sonolento, ou se o quadro mudar sem explicação. A saturação se acompanha continuamente, com meta acima de 94%. A temperatura axilar se afere e se trata acima de 37,8 °C, porque a febre piora desfecho neurológico.

E há um parâmetro que não é neurológico e que mata mais rápido que o AVC no primeiro dia: a via aérea. Paciente com déficit focal que rebaixa, que ronca, que tosse ao engolir a própria saliva ou que vomita está a caminho de uma broncoaspiração. Nada por via oral até que alguém, no destino, faça o rastreio de disfagia — nem água, nem comprimido de pressão, nem o pão que a família trouxe por gentileza.

Melhorou — o que isso significa e o que não significa

Um déficit que melhora antes de qualquer tratamento tem três explicações possíveis, e elas levam a condutas diferentes.

Pode ser ataque isquêmico transitório: a artéria abriu sozinha. O paciente parece bem e está no período de maior risco da vida dele para um AVC estabelecido. Ele não recebe trombolítico — a resolução completa e espontânea do déficit é critério de exclusão na norma nacional —, mas ele também não vai para casa. Vai investigar e prevenir, com urgência.

Pode ser um imitador que se resolveu: a hipoglicemia corrigida, a paresia de Todd que passou, a aura que terminou. Aqui a melhora é diagnóstica, e o que muda é a doença que você vai tratar.

Pode ser flutuação de um AVC em curso, com circulação colateral que abre e fecha. Esse é o mais perigoso dos três porque tranquiliza a equipe justamente quando não deveria: o paciente que melhorou e piorou de novo tem tecido em risco e continua dentro do protocolo.

A conduta que cobre as três é a mesma: melhora não encerra a vigilância nem autoriza reduzir a prioridade. Documente o horário exato em que melhorou e o que exatamente melhorou. Se o déficit voltar, você terá o dado que ninguém mais teria.

Piorou — o que procurar, nesta ordem

Deterioração neurológica em paciente com déficit focal tem uma lista curta de causas, e ela se percorre em minutos.

Primeiro, o que se reverte: glicemia. Refaça. É rápido, é comum e é a única da lista que se resolve na hora.

Segundo, o que é mecânico: via aérea, oxigenação, pressão. Saturação caindo e pressão caindo pioram a penumbra por razões que nada têm a ver com a artéria fechada, e as duas são corrigíveis.

Terceiro, a crise convulsiva — inclusive a não convulsiva, que se manifesta como rebaixamento sem abalo. Em quem tem lesão cortical aguda, é frequente.

Quarto, a progressão do próprio AVC: extensão do território, edema, ou transformação hemorrágica. Isso não se resolve na ambulância e é o motivo pelo qual a ligação para o destino já foi feita.

Quinto, e este é o que o interno esquece: o diagnóstico pode estar errado. Um paciente que piora de um jeito que não faz sentido para o território que você imaginou — que fica sonolento demais, febril, com rigidez de nuca, ou cujo déficit muda de lado — merece que você reabra a hipótese em vez de reforçá-la. Meningite, hemorragia subaracnoide, intoxicação e hematoma subdural continuam existindo depois que o protocolo do AVC foi aberto.

Não melhorou e não piorou — a armadilha do estável

O paciente que fica igual é o que mais frequentemente perde a janela, porque ele não gera alarme. Ninguém corre atrás de quem está estável.

A regra que protege é transformar o tempo em evento: em vez de esperar a ambulância, marque horários. Às 9h15, quanto tempo de janela resta? Às 9h30, a ambulância saiu? Se não, quem ligou de novo? Um caso com déficit focal e janela aberta precisa de alguém responsável pelo relógio, e num plantão pequeno essa pessoa é você.

E há o critério de reabertura da dúvida: se ao fim da avaliação você não conseguir dizer em uma frase qual território arterial explica todos os achados, refaça a hipótese. Achados que não fecham território não são um AVC atípico — são, mais frequentemente, outra coisa.

Como saber se o serviço está funcionando, e não só o paciente

Este é o único capítulo em que a reavaliação tem um segundo sujeito: o serviço. O atraso brasileiro medido é institucional, e instituição não melhora sem número.

Dois números bastam e ambos saem do prontuário: o tempo entre a chegada do paciente e a tomografia, e o tempo entre a chegada e a decisão de reperfusão ou a saída para transferência. Registre o horário de chegada, o de saída e o da tomografia em todo paciente com déficit focal, mesmo nos que acabam não sendo AVC. Sem esses registros, ninguém consegue dizer no mês seguinte onde os 89,8 minutos foram parar.

É a mesma lógica do exame neurológico repetido: uma medida isolada não informa nada, e duas medidas informam tudo.

A conversa deste capítulo é difícil por um motivo específico: você precisa pedir informação com urgência a pessoas assustadas, e precisa fazê-lo sem transmitir pânico — porque pânico atrapalha a memória, e é da memória delas que sai o dado que decide o tratamento.

Há ainda três situações que o interno enfrenta cedo e para as quais ninguém o preparou: falar com quem entende e não consegue responder; dizer que o paciente vai ser levado para longe; e dizer que não é AVC sem que a pessoa ouça que não é nada. As falas abaixo são para dizer em voz alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Osvaldo. 58 anos, cerca de 80 kg, motorista de van escolar, hipertenso em uso irregular de losartana, sem outros antecedentes conhecidos. Chegou às 8h50 numa unidade de pronto atendimento sem tomógrafo, trazido de Kombi pela vizinha. Afasia de expressão, paresia facial direita, braço direito que cai em cinco segundos, perna direita fraca, sem cefaleia. Última vez visto bem às 7h30. Pressão 176 por 96 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, saturação 96% em ar ambiente, temperatura axilar 36,4 °C. O hospital de referência fica a noventa quilômetros. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso nos primeiros trinta segundos

   Afasia associada a hemiparesia e paresia facial direitas sugere lesão no hemisfério dominante esquerdo, em circulação anterior. Afasia não é um déficit do mesmo lado do corpo: ela localiza uma função cortical. O início agudo exige protocolo de AVC. Padrões cruzados ou atípicos pedem localização cuidadosa, inclusive de tronco, e não excluem automaticamente uma causa vascular.

2. o que faço antes de examinar direito

   Três coisas, em três minutos, e nenhuma delas depende de aparelho. Pergunto o horário à vizinha, pelo negativo, e ancoro num evento: ela responde sete e meia, ancorada no fechamento da padaria. Furo o dedo. E ligo para a regulação — porque a ambulância leva mais tempo para chegar aqui do que eu levo para terminar tudo, e é o único bloco de tempo que corre sozinho enquanto eu trabalho. Digo à regulação as quatro coisas que mudam o destino: déficit focal súbito, última vez visto bem às 7h30, cerca de 185 minutos até a janela habitual de 4,5 horas, e unidade sem tomógrafo.

3. a gota de sangue

   Glicemia 104 mg/dL afasta hipoglicemia naquele momento, mas não resolve os demais imitadores. Se estivesse baixa, eu corrigiria e reexaminaria imediatamente. Persistência de déficit mantém a investigação de AVC; melhora completa exige explicar a hipoglicemia e avaliar o contexto, sem presumir que todo evento transitório foi necessariamente metabólico.

4. a pergunta que faço à vizinha antes de ela sair

   Antes de o braço dele ficar fraco, ele tremeu, se contraiu, formigou ou ficou duro? Ela não viu o começo — encontrou ele já assim —, e essa resposta é ela própria um dado: janela colhida por testemunha do estado prévio, não do início. Registro assim. Aproveito e faço a triagem de contraindicações enquanto ela está aqui: não usa anticoagulante, não operou, sem sangramento recente, sem derrame anterior conhecido, sem trauma de cabeça. Anoto o telefone dela e peço que traga a caixa dos remédios se for em casa.

5. o exame dirigido, e o que eu procuro além da escala

   Face, braços, fala pela escala de triagem: três de três alterados, o que coloca a probabilidade de AVC acima de 85% já nesse gesto. Mas a escala não cobre tudo, então eu procuro o resto: campo visual por confrontação, desvio conjugado do olhar — ele tem, para a esquerda —, negligência, coordenação no lado bom. Nível de consciência preservado. O desvio do olhar para o mesmo lado da lesão fecha ainda mais o território, e não muda o que eu vou fazer; muda o que eu vou dizer ao telefone.

6. o acesso, a coleta e o que eu decido NÃO fazer

   Acesso no braço esquerdo, que é o não parético, e a coleta inteira na mesma punção: hemograma com plaquetas, RNI, TTPA, sódio, potássio, ureia, creatinina, troponina. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sem fibrilação atrial. Monitor ligado, cabeceira elevada, saturação 96% sem oxigênio suplementar. E o que eu decido não fazer é tão importante quanto: não peço radiografia de tórax, não seguro o paciente esperando o RNI — a norma dispensa a espera fora de quatro situações, e nenhuma delas se aplica a ele —, e não dou aspirina antes de alguém ver o interior daquela cabeça.

7. a pressão de 176 por 96

   Com PA 176/96, não há indicação de baixar a pressão apenas pelo número. Está abaixo do limite exigido antes de trombólise, e a equipe continuará monitorizando. Se a pressão subir, a estratégia dependerá da reperfusão planejada e de outras emergências, com redução controlada em ambiente adequado.

8. o que eu escrevo na guia

   Escrevo o horário com a fonte: última vez visto bem às 7h30, informado pela vizinha, ancorado no fechamento da padaria às 8h. Glicemia 104 às 8h55. Contraindicações triadas item a item, incluindo as respondidas como não. Peso estimado 80 kg. Independência prévia descrita em atividade concreta: dirigia van escolar diariamente até ontem. Telefone da vizinha. Traçado do eletrocardiograma junto. Cada item que faltar aqui é um item que o destino vai refazer, gastando o tempo que eu economizei.

9. a saída, e a conta que eu faço em voz alta

   Ambulância sai às 9h20, com trinta minutos consumidos na unidade. Restam 160 minutos de janela e cerca de 70 minutos de estrada. Chegada prevista por volta das 10h30, com aproximadamente 90 minutos de folga. Isso só é suficiente se o destino não gastar com ele os 89,8 minutos médios de porta-agulha da coorte brasileira — e é por isso que a ligação prévia importa mais do que parece: o serviço que sabe que ele vem começa a se organizar antes de ele chegar. Durante o transporte, reexame neurológico a cada 15 minutos, com anotação do horário de qualquer mudança.

10. o que acontece do outro lado, e onde eu paro

    Chegada às 10h34. Tomografia de crânio sem contraste às 10h47: sem hemorragia, sem hipodensidade extensa. Repare que a tomografia normal não é má notícia nem contradiz o diagnóstico — nas primeiras três horas, cerca de um terço dos AVC isquêmicos reais não mostra sinal precoce nenhum, e é justamente esse o paciente que mais se beneficia. Avaliação do neurologista por telemedicina, que confirma AVC isquêmico agudo e indica o trombolítico. Infusão iniciada às 11h05, três horas e trinta e cinco minutos após a última vez em que Osvaldo foi visto bem. A dose, o bolus, a bomba e a vigilância das 24 horas seguintes estão no capítulo de AVC isquêmico agudo, na apostila de Neurologia. O que era meu terminou às 9h20, e o que decidiu o caso foi a pergunta feita a uma vizinha com uma travessa na mão.

Mesma manhã, mesma unidade, 9h40 — Osvaldo já saiu de ambulância. Chega Rosimeire Tavares, 46 anos, auxiliar de cozinha de escola, trazida pelo cunhado. Ela está acordada, orientada, e não consegue levantar o braço esquerdo; a perna esquerda arrasta. A fala está arrastada, mas ela responde a tudo. Última vez vista bem: 9h15, quando estava lavando louça na cozinha de casa — o cunhado estava na sala e ouviu a louça cair. Ele correu e a encontrou sentada no chão, encostada no armário, com o braço esquerdo caído. Você pergunta o que aconteceu antes de o braço ficar fraco, e ele responde sem hesitar: a mão dela ficou tremendo sozinha uns dois minutos antes de ela cair, ele viu da porta, e depois ela ficou meio apagada, sem responder direito, por uns cinco minutos. Antecedentes: nunca teve convulsão, não é hipertensa, não é diabética, não usa medicação contínua. Glicemia capilar 98 mg/dL. Pressão 138 por 84 mmHg. Saturação 97%. Temperatura 36,2 °C. São 9h48, e a próxima ambulância disponível chega em quarenta minutos.

1. o território

   Hemiparesia esquerda com disartria. Pergunte-se primeiro se os achados fecham um território arterial coerente, porque essa é a triagem que antecede todas as outras. Fecham: circulação anterior direita explica o braço, a perna e a disartria do mesmo lado.

2. o relógio

   Última vez vista bem às 9h15, com testemunha auditiva do momento exato — a louça caindo. São 9h48. Trinta e três minutos de evolução, com janela larguíssima. Este é o cenário mais favorável do capítulo inteiro, e é justamente onde o próximo passo costuma ser errado.

3. o que a testemunha entregou de graça

   O cunhado descreveu, sem ser induzido, um fenômeno positivo precedendo o déficit — a mão tremendo sozinha por dois minutos — seguido de um período de cerca de cinco minutos de responsividade reduzida. Volte ao bloco de mecanismo e diga em voz alta o que essa sequência descreve, e por que o déficit que veio depois é negativo apesar de a origem ser uma descarga excessiva.

4. a lista curta

   Enumere o que ainda compete pelo diagnóstico e o que já saiu. A glicemia de 98 tira a hipoglicemia. A ausência de marcha lenta e de sintoma positivo visual pesa contra a aura. A idade, os achados coerentes com território e a testemunha do início pesam contra o quadro funcional — e não custa nada checar o sinal de Hoover enquanto a ambulância não chega.

5. faça você: qual é a conduta, e por quê

   Agora escreva, antes de ler a resposta, o que você faz nos próximos cinco minutos e o que você diz ao telefone. A pergunta tem duas partes, e a segunda é a que separa quem entendeu o capítulo: a informação do cunhado muda o QUE você faz com esta paciente, ou muda apenas o que você INFORMA a quem vai decidir? E, se ela apresentar nova crise enquanto você espera, com 62 kg de peso, qual é a dose de fenitoína, em que diluente, e em quanto tempo — no mínimo?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.