Intoxicação exógena

Três e dez da manhã de um domingo, pronto-socorro clínico de hospital geral. A ambulância encosta e o socorrista entra empurrando a maca sem esperar pergunta: mulher, aparenta trinta e poucos anos, encontrada caída no chão do banheiro pela colega de quarto, que ligou para o 192 e não veio junto. Não há acompanhante. Não há documento. Não há ficha de encaminhamento além do papel do SAMU com três linhas.

Ela respira. Está de olhos fechados, abre-os quando você aperta o trapézio e volta a fechar. Não fala. Frequência respiratória 10, saturação 91% em ar ambiente, frequência cardíaca 52, pressão 92 por 58, temperatura axilar 35,4 graus. A pele está seca e fria. As pupilas, quando você aproxima a lanterna, são dois pontos: dois milímetros, iguais, e o fotomotor existe mas é difícil de enxergar de tão pequeno o movimento. O abdome está silencioso à ausculta.

Você tem, nesse momento, exatamente zero de história. Não sabe o que ela tomou, se tomou, quando, quanto, nem se tomou uma coisa só. O laboratório do hospital não faz pesquisa toxicológica; o mais próximo que faz manda o resultado em três dias. E é a essa altura que a pergunta que o interno faz costuma ser a errada: alguém pergunta se dá para pedir um exame toxicológico. A pergunta certa já foi respondida — pelos sinais vitais, pelas pupilas, pela pele, pelo abdome silencioso e pela frequência respiratória. O conjunto tem nome, tem classe e tem antídoto, e a decisão pode ser tomada agora.

Este capítulo é sobre esse paciente: o que chega sem história, o que é encontrado no chão, o que é trazido por quem não sabe contar. A história que não existe é substituída por um exame físico feito em ordem e em segundos — e a maior parte do que se vai fazer por ele não é antídoto nenhum, é via aérea, glicemia, temperatura e tempo.

A intoxicação exógena não é um evento raro que se estuda por completude: é a forma mais comum pela qual uma pessoa se machuca de propósito no Brasil. No Sinan, em 2021, foram notificados 114.159 casos de violência autoprovocada, e a intoxicação foi o meio em 67,1% deles — muito à frente de objeto cortante, com 17,9%, e de enforcamento, com 6,6%. São cerca de 76 mil intoxicações autoprovocadas notificadas em um ano, algo como duzentas por dia no país inteiro. Se você faz plantão em pronto-socorro de porta aberta, esse paciente é do seu cotidiano, não do seu livro.

O perfil muda o que você espera ver antes de ver. Das notificações de 2021, 70,3% foram em mulheres e 60,2% na faixa de 20 a 49 anos; adolescentes de 15 a 19 anos responderam por 21,5% do total. Quase um terço tinha alguma deficiência ou transtorno registrado, e em 91,5% desses o registro era de transtorno mental ou comportamental. A leitura prática: diante de uma mulher jovem, rebaixada, sem história, sem trauma e sem febre, intoxicação por medicamento de casa é a hipótese de maior probabilidade a priori — e a coingestão, mais de uma substância na mesma tentativa, é a regra, não a exceção.

A contrapartida é que quem morre por suicídio no Brasil tem outro perfil: dos 15.507 suicídios de 2021, 77,8% foram em homens. A população que chega viva ao seu plantão por intoxicação não é, portanto, a mesma que aparece na estatística de mortalidade. Isso tem duas consequências. A primeira é que a letalidade imediata do episódio que você atende costuma ser baixa — a maioria sobrevive à noite. A segunda é que a tentativa que você atende é o fator de risco mais forte que existe para a morte que virá depois; o desfecho do seu atendimento não é a alta clínica, é o encaminhamento que impede a próxima.

Fora da circunstância intencional, o mapa é outro: a exposição da criança pequena a produto de uso domiciliar, medicamento ou planta guardados ao alcance; a exposição ocupacional a inseticida inibidor de colinesterase, mais frequente no trabalhador rural; e o uso de raticida clandestino, que no Brasil costuma ser carbamato ou organofosforado desviado da lavoura, já que a única classe permitida como raticida é a dos anticoagulantes cumarínicos. A idade e o cenário reorganizam a lista de agentes prováveis antes de qualquer exame.

A síndrome tóxica existe porque o número de alvos farmacológicos é pequeno. Centenas de substâncias diferentes acabam agindo sobre os mesmos poucos sistemas — colinérgico, adrenérgico, opioide, gabaérgico, dopaminérgico — e, quando o alvo é o mesmo, o corpo responde igual, independentemente do nome no rótulo. É por isso que um conjunto de sinais consegue apontar uma classe sem que ninguém saiba qual foi a molécula.

O sistema nervoso autônomo é o que torna isso legível a olho nu, porque ele governa ao mesmo tempo estruturas que ficam expostas ao exame: a pupila, a glândula sudorípara, as glândulas salivar e lacrimal, o músculo liso brônquico, o músculo liso intestinal, o nó sinusal e o esfíncter urinário. Uma droga que estimula o receptor muscarínico faz, na mesma tacada, miose, sialorreia, lacrimejamento, broncorreia, diarreia, bradicardia e incontinência — a soma que os protocolos abreviam como sialorreia, lacrimejamento, micção, diarreia, cólica e emese. Uma droga que bloqueia o mesmo receptor faz exatamente o contrário: midríase, pele seca e vermelha, mucosa seca, retenção urinária, íleo e taquicardia.

Daí sai a chave de leitura mais útil do capítulo. Duas síndromes cursam com agitação e duas com sonolência; o que separa cada par é a secreção. O agitado com pele encharcada de suor é adrenérgico; o agitado com pele seca e quente é anticolinérgico. O sonolento com secreção abundante é colinérgico; o sonolento seco é opioide ou sedativo. Suor e secreção são grátis, aparecem em três segundos de exame e resolvem metade do diagnóstico diferencial.

O rebaixamento de consciência de origem tóxica tem mecanismo próprio e assinatura própria. Os depressores agem sobre o complexo receptor do ácido gama-aminobutírico ou sobre o receptor opioide, deprimindo de forma difusa o sistema reticular ativador ascendente. Como a depressão é difusa e não focal, o exame neurológico é simétrico: pupilas iguais, sem desvio do olhar, sem assimetria motora. E como a droga também deprime o centro respiratório e reduz o tônus vasomotor e a produção de calor, o paciente tende à bradipneia, à hipotensão e à hipotermia. Coma simétrico em paciente frio e respirando devagar é um padrão, e o padrão tem dono.

Dois mecanismos merecem destaque porque mudam a conduta imediata sem passar por antídoto nenhum. O primeiro é o bloqueio do canal rápido de sódio, próprio dos antidepressivos tricíclicos: ele alarga o complexo QRS e produz arritmia ventricular e hipotensão, e é a razão pela qual o eletrocardiograma funciona como exame toxicológico que volta em três minutos. O segundo é a hipoglicemia, que não é síndrome tóxica e sim causa reversível que se instala em cima de qualquer intoxicação — por álcool, por hipoglicemiante oral, por insulina, ou simplesmente pelo jejum de quem está caído há horas.

Por fim, o mecanismo que explica por que existe uma intoxicação que não dá sinal nenhum. O paracetamol é metabolizado por conjugação e sulfatação, e uma fração pequena segue pelo citocromo P450 gerando um metabólito reativo que a glutationa neutraliza. Na sobredose, as vias de conjugação saturam, a produção do metabólito reativo aumenta e a glutationa se esgota; a partir daí ele se liga às proteínas do hepatócito e mata a célula. Nada disso dói. O paciente passa as primeiras 24 horas assintomático ou com náusea, a lesão hepática aparece no laboratório entre 24 e 72 horas, e a icterícia com coagulopatia só chega depois de 72 horas — quando o antídoto já perdeu a maior parte do efeito. A janela em que a intervenção funciona é exatamente a janela em que o paciente parece bem.

O intoxicado que chega com história é um problema de farmacologia. O que chega sem história é um problema de exame físico — e o exame tem uma ordem, porque cada item responde a uma pergunta diferente e alguns respondem a perguntas que não podem esperar.

As seis síndromes, do jeito que aparecem na maca

A síndrome opioide é a mais reconhecível e a que mais tem o que fazer. Miose puntiforme, bradipneia, sonolência ou coma, bradicardia, hipotensão, hipotermia, hiporreflexia e redução dos ruídos intestinais. O paciente da cena de abertura é este.

A síndrome sedativo-hipnótica, por benzodiazepínico, barbitúrico ou etanol, é quase a mesma foto — sonolência, torpor ou coma, depressão respiratória, hipotensão, bradicardia, normotermia ou hipotermia —, e a pupila costuma ser pequena também. A diferença clínica útil não está no exame, está na resposta: a depressão respiratória do opioide desaparece com antídoto e a do sedativo, em geral, não.

A síndrome colinérgica é a molhada. Miose, sialorreia, lacrimejamento, sudorese profusa, aumento de secreção brônquica, broncoespasmo, vômito, diarreia, incontinência, bradicardia, fasciculação muscular, e pode chegar a convulsão e coma. Os agentes são os inseticidas organofosforados e os carbamatos, incluindo o raticida clandestino. O odor de alho e a fasciculação são os dois sinais que ninguém confunde depois de ver uma vez.

A síndrome anticolinérgica é a seca. Midríase, pele quente, seca e avermelhada, mucosa seca, hipertermia, taquicardia, retenção urinária, redução do peristaltismo até o íleo, e um estado mental muito característico: delírio com alucinação, ataxia e agitação, em vez da sonolência. Antidepressivo tricíclico, anti-histamínico, antipsicótico, escopolamina, antiparkinsoniano e plantas da família das solanáceas fazem isso.

A síndrome adrenérgica é a molhada e agitada. Midríase, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese, hiperreflexia, tremor, agitação, e convulsão nos casos graves. Cocaína, anfetamínicos e análogos, descongestionante nasal, cafeína e teofilina.

A síndrome extrapiramidal não deprime nem excita: ela distorce o movimento. Hipertonia, distonia orofacial, trismo, desvio conjugado do olhar, mioclonia e, no extremo, opistótono, com o paciente lúcido e assustado. Metoclopramida e bromoprida são as causas mais comuns no pronto-socorro brasileiro, e o quadro é confundido com crise convulsiva e com transtorno conversivo com frequência incômoda. Tem antídoto e responde em minutos.

A regra que organiza este bloco inteiro cabe numa frase: nenhum exame de sangue chega a tempo de decidir o que fazer nos primeiros trinta minutos, e o único que decide qualquer coisa nas primeiras horas é o nível sérico de paracetamol. O resto do laboratório serve para medir o dano e para achar a causa reversível, não para nomear o veneno.

O que se pede primeiro, e o que cada um responde

A glicemia capilar vem antes de tudo e não é bem um exame: é um gesto. Responde a pergunta que tem tratamento imediato e completo, custa menos de um minuto e é gratuita. Todo paciente com alteração do nível de consciência mede glicemia, sem exceção, e a correção não espera confirmação laboratorial.

O eletrocardiograma de doze derivações é o exame mais rentável do intoxicado sem história, e volta em três minutos. Ele responde três perguntas de uma vez. Primeira: o QRS está alargado? Alargamento aponta bloqueio de canal de sódio, cujo protótipo é o antidepressivo tricíclico, e essa é uma emergência com conduta própria e imediata. Segunda: o intervalo QT está prolongado? Aponta várias classes de psicotrópicos e antiarrítmicos e antecipa arritmia. Terceira: há alteração de onda T e de intervalo compatível com distúrbio de potássio ou de cálcio? Isso aparece antes do laboratório voltar. Somado à bradicardia ou à taquicardia, o traçado é a segunda metade do exame físico.

A gasometria arterial responde oxigenação, ventilação e estado acidobásico numa amostra só. No intoxicado ela tem duas funções: flagrar a hipercapnia da depressão respiratória em quem ainda satura bem com oxigênio, e mostrar acidose metabólica, que reorienta o raciocínio para intoxicação, cetoacidose, uremia ou hipoperfusão. Como calcular o ânion-gap e julgar a compensação é assunto do capítulo de gasometria desta coleção; aqui ela entra como exame de primeira hora.

A bateria metabólica — hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, transaminases, bilirrubinas e coagulograma — não identifica agente nenhum. Ela mede órgão. Creatinina alterada muda a farmacocinética de tudo que o paciente usa e levanta a hipótese de acúmulo; transaminases e tempo de protrombina são o eixo que denuncia hepatotoxicidade antes da icterícia.

Dosagens quantitativas dirigidas podem mudar a conduta: paracetamol, salicilato, lítio, digoxina e outros agentes têm indicações próprias. Para paracetamol, o nomograma exige história temporal adequada e amostra colhida a partir de quatro horas, no contexto para o qual foi validado. Horário desconhecido, exposições repetidas por mais de 24 horas e administração intravenosa exigem outras estratégias. Certos produtos de liberação estendida admitem uso do nomograma com nova dosagem em situações selecionadas; não generalizar para toda formulação modificada. Discuta amostragem e tratamento com CIATox.

O beta-hCG em toda mulher em idade fértil, e a dosagem de eletrólitos e de função renal antes de qualquer droga de eliminação renal, completam o pacote de rotina.

Você deve reconhecer toxíndromes, proteger ventilação e circulação e selecionar antídotos, exames e descontaminação segundo a exposição.

1. 1Segurança da cena e proteção da equipe: roupa impregnada de inseticida contamina quem atende.
2. 2Via aérea e ventilação: bradipneia e pausas são o que mata primeiro.
3. 3Meça glicemia e corrija imediatamente a hipoglicemia. No risco nutricional, dê tiamina prontamente sem atrasar glicose.
4. 4Monitorização, acesso venoso e eletrocardiograma de doze derivações.
5. 5Exame dirigido em segundos: pupila, pele, temperatura, secreção, ruídos intestinais, nível de consciência.
6. 6Nomear a síndrome tóxica pelo conjunto e, com ela, a classe do agente.
7. 7Antídoto apenas se a síndrome o indica e o benefício supera o risco. Suporte sempre.
8. 8Ligar para o CIATox de referência ou para o Disque-Intoxicação (0800 722 6001) na dúvida sobre agente, dose ou antídoto.
9. 9Colher paracetamol sérico em toda ingestão intencional, e eletrocardiograma procurando alargamento de QRS.
10. 10Notificar no Sinan; sendo tentativa de suicídio, também na Ficha de Violência Interpessoal e Autoprovocada, em até 24 horas.
11. 11Avaliação de saúde mental antes da alta, com o paciente lúcido.

O carvão ativado não adsorve álcoois, sais de ferro nem lítio, e é contraindicado na exposição a hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticos.

Na exposição a solvente, não se passa sonda, não se lava o estômago e não se dá nada por via oral: a volatilização do conteúdo gástrico leva a aspiração do vapor.

Na atropinização, priorize controle de secreções brônquicas, ventilação e perfusão. Miose persistente não é indicação de perseguir midríase. Uma pressão sistólica acima de 80 mmHg, usada como referência em protocolo antigo, não garante perfusão adequada para todo adulto.

A conduta do intoxicado é, em quase todos os casos, suporte: via aérea, ventilação, volume, glicose, temperatura e tempo. Os antídotos verdadeiros são poucos, e a maior parte dos pacientes atendidos por sobredose de medicamento não recebe nenhum deles e sai andando. O que decide o desfecho é a qualidade do suporte nas primeiras horas e a decisão de encaminhamento no fim.

A linha do tempo abaixo é do adulto encontrado inconsciente sem história. Toda dose está escrita por extenso, com a fonte que a sustenta, e com o volume que corresponde à apresentação disponível no SUS — porque erro de diluição de antídoto mata, e porque a atropinização de uma síndrome colinérgica grave consome dezenas de ampolas de 0,25 mg em poucos minutos, algo que ninguém percebe até ver a bandeja.

1. Minuto 0 — antes de qualquer hipótese

   Segurança da equipe e da cena primeiro: roupa impregnada de inseticida contamina quem atende, e o vômito do paciente é fonte de contaminação. Retire as vestes com cuidado, cortando se necessário. Em seguida, via aérea: aspire secreção, posicione, ofereça oxigênio sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de 94% e ventile com bolsa-válvula-máscara se a frequência respiratória cair. Sem evidência de trauma, mantenha o paciente em posição de recuperação pelo risco de aspiração. Monitorize, pegue acesso venoso calibroso e colha as amostras nesse mesmo momento.

   

   Prescrição

   • Oxigênio sob máscara não reinalante, 10 a 15 L/min, se saturação abaixo de 94% (SAMU 192, ATox 1).
   • Aspiração de vias aéreas e posição de recuperação, na ausência de trauma (SAMU 192, ATox 1).
   • Acesso venoso periférico calibroso, com coleta de amostras para exames de rotina e toxicológicos (Manual de Toxicologia Clínica, SMS-SP, 2017).

2. Minuto 2 — as duas coisas de graça

   Meça glicemia imediatamente e corrija hipoglicemia. Associe tiamina no risco nutricional sem atrasar glicose. Meça a temperatura e procure causas tóxicas e não tóxicas: hipotermia não confirma intoxicação e febre pode ser infecciosa. Na hipertermia por toxíndrome, resfriamento físico, controle da agitação e suporte são centrais; antitérmico não corrige esse mecanismo.

   Prescrição

   • Glicose 50%, 40 mL por via intravenosa, se glicemia capilar abaixo de 70 mg/dL; repetir a medida e a dose se a hipoglicemia persistir (SAMU 192, ATox 4). Equivale a 20 g, ou 4 ampolas de 10 mL.
   • Tiamina parenteral prontamente no risco de deficiência, sem atrasar glicose na hipoglicemia. Diferenciar profilaxia de tratamento de Wernicke e seguir o esquema adequado à indicação.
   • Medidas físicas de resfriamento na hipertermia; antitérmicos usuais não são eficazes (SAMU 192, ATox 1).

3. Minuto 5 — nomear a síndrome e o eletrocardiograma

   Faça o roteiro de segundos e nomeie a síndrome. Em paralelo, eletrocardiograma de doze derivações: você está procurando alargamento de QRS, que aponta bloqueio de canal de sódio, e prolongamento de QT. Colha gasometria arterial. É neste momento, e não depois do laboratório, que se decide se há indicação de antídoto.

   Prescrição

   • Eletrocardiograma de doze derivações e monitorização cardíaca contínua (Manual de Toxicologia Clínica, SMS-SP, 2017).
   • Gasometria arterial, hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, transaminases, bilirrubinas e coagulograma (Manual de Toxicologia Clínica, SMS-SP, 2017).
   • Paracetamol sérico em toda ingestão intencional, colhido pelo menos 4 horas após a ingestão (Manual de Toxicologia Clínica, SMS-SP, 2017).
   • Beta-hCG em mulher em idade fértil.

4. Minuto 10 — o antídoto, quando ele é o certo

   Na síndrome opioide com depressão respiratória, naloxona escalonada, e a meta é restaurar a ventilação, não acordar o paciente: reverter demais em usuário crônico transforma um paciente sonolento e estável em um paciente agitado, vomitando e em abstinência. Na síndrome colinérgica, atropina em doses incrementais até atropinizar, tendo como alvo a ausculta limpa e a axila seca — nunca a pupila. Na síndrome extrapiramidal, biperideno. Outras exposições também têm tratamentos específicos, como acetilcisteína no paracetamol e bicarbonato no bloqueio de canal de sódio. Reconhecer a síndrome orienta a primeira ação, mas não encerra a busca pelo agente e por indicações de antídoto ou eliminação extracorpórea.

   Prescrição

   • Naloxona IV titulada à ventilação: uma dose inicial de 0,04 mg pode ser usada no dependente que ainda ventila; apneia ou hipoxemia grave exigem ventilação assistida e reversão rápida. Repetir e aumentar conforme resposta e protocolo, sem impor a sequência 0,04 → 0,4 → 2 → 10 mg como universal. A apresentação de 0,4 mg/mL contém 0,04 mg em 0,1 mL antes da diluição; após diluir 1 mL em 9 mL de diluente, a concentração é 0,04 mg/mL.
   • Atropina, ataque de 0,6 a 3 mg por via intravenosa, dobrando a dose a cada 5 minutos até atropinização — frequência cardíaca acima de 80 bpm, pressão sistólica acima de 80 mmHg e ausculta pulmonar limpa (Diretrizes Brasileiras para intoxicações por agrotóxicos, Portaria SCTIE/MS n.º 79/2018). Com ampolas de 0,25 mg, 1 mg são 4 ampolas e 8 mg são 32.
   • Atropina, manutenção em infusão contínua de 10 a 20% da dose total necessária para atropinizar, por hora, em solução salina 0,9% (Portaria SCTIE/MS n.º 79/2018).
   • Biperideno 3 a 5 mg por via intramuscular ou intravenosa no adulto, na liberação extrapiramidal (SAMU 192, ATox 11). São 0,6 a 1 mL da apresentação de 5 mg/mL.
   • Não administrar flumazenil às cegas em paciente rebaixado sem agente definido (SAMU 192, ATox 11).

5. Minuto 30 — descontaminação, se ainda couber

   Não induza vômitos nem faça lavagem gástrica de rotina. Carvão ativado tem indicação selecionada, para substância adsorvível e exposição relevante, com via aérea segura; formulações e absorção prolongada podem justificar uso depois de uma hora após discussão toxicológica. No coma de causa e horário desconhecidos, não administrar por reflexo. Na exposição externa, proteja a equipe e retire o agente: remover roupas e descontaminar pele conforme a substância; remover partículas secas antes de irrigar quando aplicável. Irrigar olhos prontamente e manter lavagem conforme pH e produto, sem usar apenas o relógio para encerrá-la.

   Prescrição

   • Carvão vegetal ativado, dose única de 1 g/kg até o máximo de 50 g, diluído a 8 mL por grama em soro fisiológico ou água potável, por via oral ou sonda, apenas nas condições acima (SAMU 192, ATox 14). Em adulto, 50 g em 400 mL.
   • Descontaminação cutânea: retirar as vestes e lavar a superfície exposta com água corrente abundante (SAMU 192, ATox 14).
   • Descontaminação ocular: lavagem com fluxo contínuo de soro fisiológico ou água, pálpebras abertas, do canto medial para a lateral, por no mínimo 20 minutos (SAMU 192, ATox 14).

6. Hora 1 a hora 6 — o paracetamol que ninguém contou

   Considere paracetamol em ingestão intencional ou história pouco confiável, mesmo sem sintomas. Com horário conhecido, planeje dosagem a partir de quatro horas. Se houver suspeita relevante e esperar o resultado atrasar o início do antídoto além de oito horas, comece acetilcisteína enquanto investiga. Horário desconhecido e exposições repetidas exigem integração de concentração, aminotransferases e história. O benefício é maior cedo, mas o tratamento também pode beneficiar hepatotoxicidade tardia. Antes de parar, reavalie concentração, função hepática, coagulação e estado clínico; completar 21 horas não basta.

   Prescrição

   • Acetilcisteína intravenosa, protocolo de 21 horas: 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5% em 60 minutos; depois 50 mg/kg em 500 mL em 4 horas; depois 100 mg/kg em 1.000 mL em 16 horas (Manual de Toxicologia Clínica, SMS-SP, 2017). Em adulto de 70 kg são 10,5 g, 3,5 g e 7 g — 21 g no total, cerca de 70 ampolas de 300 mg/3 mL.
   • Alternativa oral, quando não houver apresentação injetável e o paciente estiver acordado e sem vômito: 140 mg/kg de ataque, depois 70 mg/kg a cada 4 horas, em 17 doses (Manual de Toxicologia Clínica, SMS-SP, 2017).
   • Repetir transaminases, tempo de protrombina com razão normalizada internacional e função renal a cada 12 a 24 horas enquanto durar o tratamento.

7. Hora 6 a hora 24 — observação e decisão de destino

   A observação é ativa e tem prazo. Na exposição a inibidor de colinesterase, o mínimo é de 6 a 12 horas de monitorização de alerta, sinais neurológicos, sinais vitais e oximetria; e há compostos altamente lipossolúveis que dão a primeira fraqueza muscular e insuficiência respiratória depois de 48 horas. Quem recebeu naloxona fica em observação prolongada, porque a meia-vida do antídoto é mais curta que a de vários opioides e o rebaixamento pode voltar — reversão não é critério de alta. Vaga de terapia intensiva se decide por instabilidade, necessidade de via aérea avançada, arritmia ou acidose refratária, não pelo nome do agente.

   Prescrição

   • Monitorização por no mínimo 6 a 12 horas na exposição a inibidores de colinesterase, com avaliação de alerta, sinais neurológicos, sinais vitais e oximetria (Portaria SCTIE/MS n.º 79/2018).
   • Manter monitorização prolongada após reversão com naloxona, pelo risco de recorrência da depressão respiratória (SAMU 192, ATox 11).
   • Reavaliar glicemia capilar a cada 4 a 6 horas enquanto o paciente permanecer rebaixado ou em jejum.

8. Antes da alta — o que não é cortesia

   Duas coisas acontecem antes de qualquer alta. A primeira é a notificação: intoxicação exógena é agravo de notificação compulsória semanal, na Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena, com preenchimento qualificado do campo do agente tóxico — nome comercial ou popular e princípio ativo. Sendo tentativa de suicídio, também se notifica na Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal e Autoprovocada, em até 24 horas. A segunda é a avaliação de saúde mental, com o paciente lúcido: paciente sóbrio às seis da manhã foi desintoxicado, não avaliado. A avaliação de risco e o manejo são assunto do capítulo de risco de suicídio desta coleção; o que não se negocia aqui é o gatilho — toda intoxicação de circunstância intencional, ou de circunstância indeterminada em adulto, dispara essa avaliação antes da saída.

   Prescrição

   • Notificação no Sinan pela Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena, com o campo do agente tóxico preenchido em nome comercial ou popular e princípio ativo (Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed. rev., 2024).
   • Notificação na Ficha de Violência Interpessoal e Autoprovocada em até 24 horas quando a circunstância for tentativa de suicídio (Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed. rev., 2024).
   • Avaliação de saúde mental com o paciente lúcido, registrada em prontuário, antes da alta.
   • Orientação escrita à família sobre guarda de medicamentos e produtos químicos em casa, e endereço do serviço de retorno.

Cada intervenção do intoxicado tem uma janela de resposta própria, e todas são curtas. Antídoto e glicose respondem em minutos; suporte ventilatório responde na hora seguinte; a hepatotoxicidade do paracetamol se mede em dias. Ausência de resposta dentro da janela não é motivo para repetir a dose indefinidamente — é motivo para reabrir o diagnóstico.

Reavaliar significa refazer o mesmo exame e comparar com o anterior: as mesmas pupilas, a mesma ausculta, a mesma axila, a mesma frequência respiratória, anotados com horário. Uma foto isolada não diz nada; duas fotas separadas por dez minutos dizem se a conduta está funcionando.

Neste capítulo, quase toda a conversa acontece com quem não é o paciente, porque o paciente está rebaixado. E boa parte dela é com pessoas que estão assustadas, envergonhadas ou culpadas — o que muda o tom, não o conteúdo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Retome a mulher da abertura: encontrada caída no chão do banheiro, trazida sem acompanhante e sem documento, três e dez da manhã. Abre os olhos à dor e volta a fechar, não fala. Frequência respiratória 10, saturação 91% em ar ambiente, frequência cardíaca 52, pressão 92 por 58, temperatura axilar 35,4 graus. Pele seca e fria, pupilas de 2 mm iguais e reativas, abdome silencioso. Sem sinais de trauma à inspeção inicial. O laboratório do hospital não faz pesquisa toxicológica.

1. O que penso antes de tocar em qualquer exame

   Tenho um problema de via aérea antes de ter um diagnóstico: frequência respiratória de 10 com saturação de 91% em paciente que não protege a via aérea é depressão respiratória, e é o que mata primeiro. Peço oxigênio sob máscara não reinalante, aspiro, posiciono em decúbito lateral e mando monitorizar. Só então penso em causa.

2. O que faço de graça, e por quê

   Glicemia capilar e temperatura. A glicemia volta 96 mg/dL — tirei a causa mais reversível da mesa em um minuto. A temperatura de 35,4 graus me interessa: intoxicação aguda tende ao coma com hipotermia, enquanto infecção e estado de mal tenderiam ao contrário. Não é prova, mas empurra a probabilidade.

3. O exame de segundos, e o que ele monta

   Quatro achados apontam na mesma direção: frequência respiratória baixa, frequência cardíaca baixa, temperatura baixa e pupila de 2 mm. Some a pele seca e o abdome silencioso. Isso não é um conjunto qualquer: é a síndrome opioide, e ela tem antídoto. O que exclui a colinérgica, que também faz miose e bradicardia, é justamente a secreção — esta paciente está seca, e a colinérgica encharca.

4. O que peço, e o que espero de cada um

   Eletrocardiograma de doze derivações, procurando alargamento de QRS, porque coingestão é a regra e tricíclico tem conduta própria e urgente. Gasometria arterial, esperando hipercapnia que a oximetria não mostra. Bateria metabólica, para medir órgão. E paracetamol sérico, que é o único exame toxicológico que muda conduta — mas só vale colhido pelo menos 4 horas depois da ingestão, e eu não sei que horas ela ingeriu.

5. O antídoto, e qual é a meta dele

   Naloxona escalonada por via intravenosa: 0,04 mg, depois 0,4 mg, depois 2 mg, a cada 2 a 3 minutos. Com a apresentação de 0,4 mg/mL, isso é 0,1 mL, depois 1 mL, depois 5 mL — diluo uma ampola em 9 mL de fisiológico para conseguir medir a primeira dose. A meta é a frequência respiratória subir acima de 12, não a paciente acordar. Começo baixo porque, se ela for usuária crônica, reverter demais transforma uma paciente estável numa paciente agitada, vomitando e em abstinência dentro da sala.

6. A resposta, e o que ela muda

   Depois da segunda dose a frequência respiratória sobe para 16 e a saturação vai a 96%. Isso confirma a toxíndrome opioide melhor que qualquer exame — e não é critério de alta. A meia-vida da naloxona é mais curta que a de vários opioides, então ela fica em observação prolongada e monitorizada, com a naloxona à mão.

7. O que eu não faço

   Não faço lavagem gástrica nem administro carvão automaticamente. A paciente está rebaixada, sem proteção confiável e com agente, dose e tempo incertos. Consulto toxicologia se os dados posteriores sugerirem indicação específica de descontaminação. Evito flumazenil empírico pelo risco em uso crônico e coingestão; o suporte não depende do resultado de uma triagem toxicológica.

8. O paracetamol que ninguém contou

   Quatro horas depois da admissão, com ela mais acordada, ela confirma que tomou comprimidos de mais de um vidro, sem saber dizer quais. Colho paracetamol sérico. Como não sei o horário da ingestão, o nomograma não é interpretável com segurança — e a regra é tratar quando há dúvida com história de ingestão de dose potencialmente tóxica. Inicio acetilcisteína intravenosa pelo protocolo de 21 horas, depois de confirmar com a farmácia que o hospital padronizou a apresentação injetável.

9. O que fecha o atendimento

   Notifico no Sinan pela Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena e, por ser tentativa de suicídio, também pela Ficha de Violência Interpessoal e Autoprovocada, dentro de 24 horas. Peço avaliação de saúde mental com ela lúcida, antes de qualquer alta, e registro isso no prontuário. Oriento a família sobre guarda de medicamentos e entrego o encaminhamento por escrito. O desfecho do meu plantão não é a alta clínica: é o encaminhamento que impede a próxima.

Segunda-feira, 11h20, unidade de pronto atendimento em município do interior com base agrícola. Um homem de 46 anos é trazido por dois colegas de trabalho. Estava pulverizando lavoura desde as sete da manhã, começou a passar mal por volta das dez e foi encontrado sentado, confuso, no fim de um talhão. Está sonolento, responde com monossílabos. A camisa está encharcada e há um odor forte no ambiente. Frequência respiratória 26, saturação 88% em ar ambiente, frequência cardíaca 46, pressão 96 por 60, temperatura 36,1 graus. Pupilas puntiformes. Ausculta com estertores difusos e roncos nos dois hemitórax. Sialorreia visível, sudorese profusa, e fasciculação em coxa direita. Ruídos hidroaéreos aumentados; ele evacuou na roupa. A farmácia da unidade tem atropina em ampolas de 1 mL com 0,25 mg/mL.

1. Passo 1 — a segurança que vem antes do paciente

   A camisa encharcada e o odor no ambiente dizem que o agente ainda está na cena. Antes de qualquer coisa: equipamento de proteção da equipe, retirada cuidadosa das vestes (cortando, se preciso), e lavagem da pele com água corrente abundante. Atendimento em ambiente arejado, longe do local da exposição.

2. Passo 2 — a síndrome, montada no exame

   Miose, sialorreia, sudorese profusa, secreção brônquica com estertores difusos, bradicardia, diarreia, incontinência e fasciculação. É a síndrome colinérgica, e neste cenário o agente é um inibidor de colinesterase — inseticida organofosforado ou carbamato. O estertor difuso não é edema cardiogênico e não se trata com diurético.

3. Passo 3 — o que se faz primeiro

   Via aérea e oxigênio em alto fluxo, aspiração de secreção, monitorização, acesso venoso, glicemia capilar e eletrocardiograma. A morte aqui é respiratória, por secreção e por fraqueza muscular, e a decisão sobre via aérea avançada pode chegar rápido.

4. Passo 4 — o antídoto, e como se sabe que ele está funcionando

   Sua vez. Escreva a prescrição de atropina por extenso: dose de ataque, intervalo de reavaliação, como se escalona, quais são os alvos de atropinização e como se faz a manutenção. Diga também quantas ampolas de 0,25 mg cada degrau consome, o que você manda a equipe buscar antes de começar, e qual achado do exame não serve de alvo. Por fim: você prescreveria oxima neste paciente? Justifique.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.