Dor lombar aguda no pronto-socorro

Sexta-feira, 21h50, pronto-socorro clínico de um hospital geral de cento e sessenta leitos numa cidade de duzentos mil habitantes. O painel mostra trinta e uma pessoas aguardando e três médicos escalados, um deles em sala vermelha desde as oito. Você é o interno do plantão noturno. Na fila de fichas que a classificação de risco empilhou no balcão, três trazem a mesma frase escrita com a mesma caneta: dor nas costas.

A primeira é de Adenilson Prata, 33 anos, motorista de aplicativo. Começou há quatro dias, depois de subir dois lances de escada com um botijão nas costas. É uma faixa na lombar, dos dois lados, não desce da dobra do joelho, piora quando ele se abaixa e some quando ele deita de lado. Ele dormiu, comeu, trabalhou dois dos quatro dias. Chegou de moto. Pulseira verde. Entra andando e senta reclamando, e a primeira frase que diz é a que organiza a consulta inteira: doutor, eu preciso de uma ressonância, e de um atestado de cinco dias.

A segunda é de Doralice Bulhões, 68 anos, diabética há dezoito anos, hipertensa. Dor lombar alta há cinco semanas. Ela conta a história com uma precisão que deveria assustar: a dor não passa deitada, acorda ela por volta das três da manhã, e é pior quando ela vira na cama do que quando ela caminha. Emagreceu, não sabe quanto, mas a saia está sobrando. Há dois meses tratou uma úlcera no calcanhar direito na unidade básica, com antibiótico por dez dias, e a úlcera fechou. Hoje ela está com 36,9 graus. Já veio a este mesmo pronto-socorro duas vezes pela mesma dor, e nas duas saiu com dipirona e orientação de procurar a unidade básica. Esta é a terceira.

A terceira é de Ubirajara Menezes, 72 anos, tabagista de quarenta e cinco anos, hipertenso em uso irregular de medicação. Dor lombar de começo súbito há duas horas, do lado esquerdo, irradiando para a virilha, forte a ponto de ele não conseguir ficar parado. É a primeira vez na vida. A classificação de risco escreveu na ficha, com a melhor das intenções, a palavra que vai custar caro: cólica renal. Pressão 104 por 68, frequência 96. Foi medicado com dipirona endovenosa, melhorou, e agora aguarda o resultado do exame de urina numa maca do corredor.

Os três têm a mesma queixa no painel e não têm a mesma doença. O primeiro tem a doença mais comum do plantão e vai melhorar sozinho — e a decisão que faz mal nele é a que parece mais cuidadosa, porque a chance de a ressonância dele voltar com algum achado degenerativo é alta em qualquer adulto da idade dele, com ou sem dor, e o que ela vier a mostrar não terá relação demonstrável com o que ele sente. A segunda tem uma infecção instalada dentro de uma vértebra, com porta de entrada conhecida, um mês e meio de evolução e nenhuma febre para denunciá-la; ela é o diagnóstico que este pronto-socorro já perdeu duas vezes. O terceiro não tem doença de coluna nenhuma: tem uma aorta que está rompendo para o retroperitônio, e a melhora da dor com a dipirona é a informação mais perigosa da noite.

Nenhum dos três se resolve com exame de imagem pedido de saída. Os três se resolvem com a mesma coisa: uma lista curta de perguntas feitas com palavras concretas, um exame físico de cinco minutos com quatro números escritos no papel, e uma decisão de destino tomada em voz alta. Este capítulo é sobre essa lista, sobre esses números e sobre as três decisões de destino — quem sai hoje, quem não sai, e quem sai mas volta amanhã com hora marcada.

Dor na coluna é o ruído de fundo da fila brasileira, não um evento. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, que entrevistou 88.531 adultos, encontrou dor crônica na coluna em 21,6% da população adulta (intervalo de confiança de 95%: 21,0 a 22,1), sendo 18,3% entre os homens e 24,5% entre as mulheres. A consequência para o seu plantão é aritmética: numa sala de espera com quarenta adultos, oito têm dor de coluna crônica como condição de base, independentemente do motivo pelo qual vieram hoje. A queixa "dor nas costas" no painel não estreita nada — ela é o começo do trabalho, não parte dele.

Dentro desse ruído mora um punhado de doenças com relógio, e elas são raras o bastante para que ninguém as diagnostique por hábito. A espondilodiscite piogênica responde por 2% a 4% de todos os casos de osteomielite. Você verá poucas na vida de interno, e é exatamente por isso que a régua tem de ser um gatilho escrito e repetido, e não a memória de um caso marcante: memória se forma com repetição, e esta doença não repete o suficiente para formar memória.

O custo de não ter esse gatilho está medido em série brasileira. No serviço de cirurgia da coluna de um hospital estadual em Recife, treze pacientes operados por espondilodiscite tiveram entre o primeiro sintoma e a primeira cirurgia um intervalo médio de 20,25 meses, com variação de um mês a onze anos. Dez dos treze abriram o quadro com dor na região acometida, e só um teve febre como sintoma isolado. Vinte meses não se perdem no centro cirúrgico: perdem-se nas portas por onde o paciente passou antes, e a maioria dessas portas é um pronto-socorro. É o único número deste capítulo que descreve o desempenho de quem atende, e não o comportamento da doença.

A doença mais letal que chega disfarçada de dor lombar não é da coluna. As diretrizes de aneurisma da aorta abdominal da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular listam entre os sintomas do aneurisma a dor abdominal ou nas costas e a dor lombar com irradiação para a região inguinal — a descrição literal da cólica renal — e registram que a análise multivariada aponta a presença de dor abdominal ou lombar significativa, ao lado da expansão rápida, como os maiores preditores de risco de ruptura, independentemente do diâmetro do aneurisma. A leitura clínica é direta e vale para o resto da sua vida profissional: a primeira cólica renal da vida de um homem acima dos sessenta, tabagista, é aneurisma de aorta até que alguém olhe a aorta.

A coluna lombar dói com facilidade porque quase tudo nela tem terminação nociceptiva: o anel fibroso posterior, o ligamento longitudinal posterior, a cápsula das facetas, o periósteo, a musculatura e a fáscia. E dói com pouca precisão porque a inervação desse segmento é uma rede entrelaçada, com o mesmo estímulo chegando ao corno posterior por mais de um nível. Daí a primeira consequência prática: a dor lombar comum é descrita como uma faixa, e não como um ponto, e nenhum método de imagem tem resolução para dizer qual daquelas estruturas está gerando o estímulo. O que a máquina fotografa é forma; o que dói é função. As duas coincidem em poucas situações, e este capítulo é sobre reconhecê-las.

O motor de tudo o que vem a seguir é a diferença entre dor que responde à carga e dor que não responde. Em pé e sentado, o disco e as facetas suportam o peso do tronco; deitado, essa carga cai quase a zero. Uma dor produzida por estruturas que sofrem carga melhora quando a carga sai — é a definição operacional de dor mecânica, e ela dispensa exame. Um processo que ocupa espaço dentro do corpo vertebral, seja infecção, seja tumor, seja fratura em osso doente, não depende de carga: cresce, inflama e distende periósteo com o paciente na mesma posição. Some-se a estase venosa do decúbito prolongado e a queda fisiológica do cortisol na segunda metade da madrugada, e você tem a dor que piora deitado e acorda o paciente às três da manhã. Dor que não respeita o repouso não é um item de uma lista decorada: é a tradução clínica de que a causa não é mecânica.

O corpo vertebral é o lugar onde o germe se instala porque é osso esponjoso com medula ricamente vascularizada, e as arteríolas terminam em alça junto aos platôs vertebrais, onde o fluxo desacelera. No adulto o disco é avascular: a infecção começa no platô e atravessa o disco por contiguidade, e é por isso que a doença do adulto se chama espondilodiscite e não discite. O sangue chega ali por duas vias — a arterial, a partir de qualquer bacteremia, e o plexo venoso vertebral, que não tem válvulas e comunica o retorno da pelve e do abdome com a coluna. Por isso a pergunta que abre a suspeita não é "o senhor teve febre", é "onde o senhor teve infecção nos últimos três meses": úlcera de pé, celulite, cateter, fístula de hemodiálise, dente, infecção urinária, procedimento na coluna, injeção de droga. E por isso a hemocultura é colhida antes do antibiótico: o alvo é o germe que passou pelo sangue, e ele some da amostra depois da primeira dose.

A febre falta com frequência porque a infecção vertebral é subaguda e fica contida dentro do osso, sem grande superfície de contato com o sangue, e porque a resposta térmica é atenuada em quem tem diabetes, em quem é idoso, em quem é urêmico e em quem já tomou antibiótico parcial por outro motivo. O que costuma não faltar é a resposta inflamatória sistêmica medida no laboratório: velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa elevadas, num paciente com dor que não cede ao repouso. É uma combinação barata, disponível em qualquer plantão, e ela é o instrumento de triagem que compensa a ausência de febre. Ausência de febre não é ausência de infecção; é ausência de febre.

A radiografia mente no começo, e mente por um motivo mecânico. Na espondilodiscite, as alterações radiográficas aparecem tipicamente de duas a três semanas depois do início dos sintomas, e a destruição óssea da osteomielite não é visível até que 35% a 40% da região envolvida esteja destruída. Uma placa lombar normal no paciente com três semanas de dor não afasta infecção nenhuma: ela apenas informa que ainda não há osso suficiente destruído para o método enxergar. A radiografia responde a outras perguntas — alinhamento, altura de corpo vertebral, fratura por fragilidade —, e é razoável pedi-la para essas perguntas. Ela não responde à pergunta da infecção, e usá-la como se respondesse é o mecanismo pelo qual se ganham as duas semanas seguintes de atraso.

Abaixo da primeira ou da segunda vértebra lombar não existe mais medula: o canal contém raízes soltas em líquor, e as raízes sacrais que comandam o detrusor e o esfíncter ficam na porção mais central do feixe, que é justamente a mais exposta a uma compressão vinda de frente e pelo meio. Isso define a ordem em que a função cai, e ela não é a que o paciente espera. Primeiro some a percepção de bexiga cheia. Sem ela o paciente não urina na hora certa, o músculo se estira além do comprimento em que consegue gerar força, e o resultado é urina escapando de uma bexiga que ele não sente — quadro que ele relata como estar urinando bastante. A distensão prolongada estraga o próprio músculo, e a raiz comprimida por muitas horas não recupera função integralmente depois de descomprimida. Por isso o parâmetro da cauda equina é um volume medido, não um relato: o resíduo pós-miccional informa o que a história esconde.

A aorta abdominal dói nas costas porque é retroperitoneal e se apoia na coluna lombar. Quando a parede rompe, o sangue vai para o retroperitônio — um espaço que tampona — e isso produz o mais cruel dos quadros da emergência: o paciente pode ficar horas com pressão aceitável, dor controlada e aparência tranquila enquanto sangra. A dor é visceral, mal localizada, profunda, irradiando para o flanco e para a virilha exatamente como um cálculo ureteral, e o hematoma que se forma comprime o ureter e irrita o psoas, o que pode produzir hematúria e postura antálgica com o quadril fletido. É o motivo pelo qual a hematúria não afasta aneurisma, a melhora com analgésico não afasta aneurisma, e a estabilidade da primeira hora não afasta aneurisma. O que afasta é olhar a aorta.

Falta o mecanismo da incapacidade, que é o desfecho mais provável de todos e o único que o pronto-socorro fabrica sozinho. Dor aguda intensa provoca imobilidade; imobilidade produz descondicionamento em poucos dias; músculo descondicionado dói com carga menor; dor com carga menor confirma no paciente a crença de que se mexer machuca. O circuito se fecha e a dor passa a se manter com estímulo periférico pequeno ou nenhum, o que o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica descreve como dor nociplástica e exemplifica com a lombalgia primária crônica. O ponto que interessa aqui é que a entrada nesse circuito costuma ser verbal: um laudo lido em voz alta, a palavra desgaste, a recomendação de repouso, o atestado longo. A alta do pronto-socorro é o momento em que esse circuito é aberto ou fechado, e por isso ela é intervenção terapêutica, e não papelada.

O que entra pela porta com a palavra lombar escrita na ficha é um conjunto de quadros que só se parecem no rótulo. Vale a pena ler esta seção como uma sequência de reconhecimentos, e não como uma lista de doenças: em cada um deles existe uma frase do paciente, ou um achado de exame, que muda a velocidade do atendimento naquele minuto.

A ordem aqui é deliberada. Começa pelo que é quase sempre — porque não reconhecer o comum é o que faz o interno investigar todo mundo — e termina pelo que é quase nunca, mas mata rápido.

A dor lombar que não é da coluna

Uma parte dos pacientes com "dor nas costas" escrita na ficha tem doença de outro órgão, e essa parte concentra as mortes evitáveis do capítulo. A dor lombar deles é referida ou retroperitoneal, e a ficha diz lombar porque foi assim que o paciente apontou. O recorte aqui é estreito de propósito: o paciente cuja queixa principal é o abdome pertence ao capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, com a régua dele. O que interessa nesta seção é o inverso — a doença abdominal ou retroperitoneal que chega classificada como queixa de coluna, e que por isso entra na fila errada, com a pulseira errada e com o exame errado pedido primeiro.

A aorta é a primeira da lista. Aneurisma roto ou em ruptura contida dá dor lombar ou de flanco de instalação súbita, muitas vezes com irradiação inguinal e com hematúria, o que faz o quadro ser confundido com cólica renal por qualquer pessoa razoável. O que separa: idade acima de sessenta, tabagismo, hipertensão, primeira crise da vida, ausência de história de cálculo, massa abdominal pulsátil, assimetria de pulsos femorais e hipotensão que aparece e some. O exame que responde é o ultrassom à beira do leito para medir o diâmetro da aorta, e a angiotomografia quando ele mede grande ou é inconclusivo.

O rim vem em seguida, com três quadros distintos. O cálculo ureteral dá cólica com o paciente inquieto, incapaz de encontrar posição, com punho-percussão dolorosa e hematúria. A pielonefrite dá dor lombar contínua com febre, calafrio e sinais urinários, e é a causa mais comum de dor lombar febril na mulher jovem. A pionefrose — obstrução com infecção acima dela — é a emergência urológica que se esconde nas duas anteriores: paciente com cólica, febre e sinais de sepse precisa de desobstrução, e não apenas de antibiótico. O exame que responde é o ultrassom de vias urinárias procurando dilatação.

Completam a lista o pâncreas, com dor epigástrica em faixa que atravessa para o dorso e melhora com o tronco fletido para a frente; a úlcera perfurada e a doença biliar, que dão dor referida ao dorso e abdome que denuncia no exame; as causas ginecológicas em mulher em idade fértil, o que torna o teste de gravidez parte do raciocínio; o herpes-zóster antes das vesículas, que dá dor em faixa unilateral com alodinia da pele por dois a três dias sem nada para ver; e o abscesso de psoas, que dá dor lombar com o quadril mantido fletido e piora à extensão passiva. Em todos, o achado que separa não está na coluna: está no abdome, no flanco, na pele ou na história — e é por isso que o exame do paciente com dor lombar inclui necessariamente o abdome descoberto.

O interno erra pouco por não conhecer a espondilodiscite. Erra por pedir o exame errado na hora errada, e por deixar de fazer, de graça, a pergunta que teria mudado tudo. Esta seção está na ordem em que a decisão acontece no plantão: primeiro a conversa, depois as mãos, depois o exame de cabeceira, depois o laboratório e a imagem — e por último a pergunta que a maior parte dos serviços brasileiros enfrenta de madrugada, que é o que fazer quando o exame indicado não existe naquele prédio.

Aprenda a separar lombalgia comum das apresentações em que atraso ameaça função neurológica ou vida. A resposta ao analgésico e uma radiografia normal têm limites claros.

1. 1Antes de qualquer coisa, a pergunta que não é de coluna: isto pode não ser a coluna? Aorta, rim, pâncreas, útero e anexos, pele. Abdome descoberto palpado, pulsos femorais comparados, punho-percussão lombar, temperatura aferida e teste de gravidez na mulher em idade fértil. Instalação em segundos, primeira crise da vida depois dos sessenta, tabagismo e massa pulsátil interrompem o fluxo aqui e levam a aorta para a frente da fila.
2. 2Segunda pergunta, sobre a bexiga e o períneo, com palavras concretas: sente vontade de urinar, ou vai porque acha que está na hora? Escapa urina sem perceber? Sente o papel higiênico? Qualquer hesitação manda medir o resíduo pós-miccional agora, por ultrassom vesical ou por sondagem de alívio.
3. 3Terceira pergunta: quando deita e fica parado, melhora? Se piora deitado, se acorda o paciente ou se obriga a levantar de madrugada, o quadro saiu da categoria mecânica e a investigação começa nesta visita.
4. 4Quarta: a lista das bandeiras vermelhas, na mesma ordem sempre — idade nos extremos, trauma, febre, perda de peso, câncer prévio, imunossupressão, droga injetável, porta de entrada infecciosa nos últimos três meses, e é a primeira vez que vem por isso?
5. 5Exame neurológico dirigido com quatro números escritos e a hora ao lado: força de zero a cinco em cada grupo e cada lado, ângulo da elevação da perna estendida, resíduo pós-miccional quando medido, temperatura. Sensibilidade em sela e toque retal em quem tem queixa esfincteriana, sensitiva perineal ou déficit bilateral.
6. 6Não sai hoje, e a referência é acionada antes do exame: suspeita de cauda equina ou de compressão de cone medular; perda de força progressiva medida objetivamente; dor lombar aguda ou alteração neurológica em quem tem neoplasia acometendo a coluna; suspeita de infecção, sobretudo em imunossuprimido ou usuário de droga endovenosa; suspeita de fratura ou luxação por traumatismo recente; e dor intensa refratária ao tratamento clínico otimizado. É a lista de urgência do protocolo nacional de encaminhamento em ortopedia do adulto, e ela tem seis entradas.
7. 7Fica em observação com reavaliação horária, sem alta e sem antibiótico antes das hemoculturas: paciente com dor que não cede ao repouso, porta de entrada e provas inflamatórias elevadas, mesmo sem febre e mesmo sem déficit. É a espondilodiscite antes do degrau em que ela se anuncia.
8. 8Sai hoje com plano escrito, e sem imagem: bandeiras percorridas e registradas como ausentes, exame neurológico normal, dor que alivia deitado, paciente que anda. A alta traz a receita com dose e prazo, a orientação de voltar a se mexer, a data do retorno e a lista escrita do que faz voltar antes — dificuldade nova para urinar, perda de força, febre, dormência entre as pernas, dor que passa a não melhorar deitado.
9. 9Reavalie a decisão, não só a dor. Alívio com analgésico não é reavaliação: o aneurisma contido melhora com dipirona e a raiz que perde condução dói menos. A alta se decide pelo exame repetido e pela hipótese assumida, com o horário anotado.

A lista das seis condições que exigem serviço de urgência na dor lombar está no Protocolo 1 dos protocolos de encaminhamento da atenção primária para a atenção especializada em ortopedia do adulto, do Ministério da Saúde com o TelessaúdeRS da UFRGS, edição de 2022. O mesmo documento define a suspeita de cauda equina por perda de força e alteração de sensibilidade nos membros inferiores, anestesia em sela e alteração de esfíncter, e traz a escala de força de zero a cinco, reescrita no cartão acima com organização própria.

As probabilidades pós-teste da terceira tabela vêm da revisão sistemática de bandeiras vermelhas publicada no BMJ em 2013, que reuniu 14 estudos e 53 bandeiras. Elas foram medidas em populações diferentes e não devem ser somadas entre si; servem para calibrar o peso de cada dado, não para calcular risco individual.

Os cortes de idade divergem entre documentos brasileiros: o protocolo nacional de ortopedia do adulto usa início antes dos 20 ou depois dos 70 anos, enquanto protocolos municipais de acolhimento à demanda espontânea trabalham com menos de 18 e mais de 55. A tabela adota o corte nacional e trata a idade como multiplicador de outras bandeiras, não como gatilho isolado.

As linhas sobre aorta seguem as diretrizes de aneurisma da aorta abdominal da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, de 2023, que listam a dor lombar com irradiação inguinal entre os sintomas do aneurisma e apontam a dor abdominal ou lombar significativa como um dos maiores preditores de ruptura, independentemente do diâmetro.

A linha do tempo abaixo é a de um plantão, e por isso ela começa em minutos e termina em dias. Os três primeiros marcos valem para todo mundo com dor lombar; do quarto ao sexto, o caminho se divide conforme o que a triagem encontrou; os dois últimos são a alta, que é a intervenção mais frequente e a mais subestimada deste capítulo.

Todas as doses estão escritas por extenso e vêm de documento nacional: o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde e o manual de manejo clínico da dengue, que é onde a tabela oficial de dipirona e paracetamol do adulto está publicada. O que o SUS financia e por qual componente vem da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024.

1. Minuto 0 — a triagem que tira o paciente da fila

   Identifique precocemente sinais de compressão neural, doença vascular, infecção, fratura ou malignidade. Alterações urinárias novas, perda sensitiva perineal e déficit motor exigem atenção imediata; dor súbita com risco vascular pede avaliar a aorta. Trauma, osteoporose, corticoide prolongado, câncer e imunossupressão também modificam a prioridade. Não é seguro afirmar que a ausência de apenas três achados garante espera sem risco. A triagem deve integrar sinais vitais, intensidade/evolução e avaliação clínica.

   Prescrição

   • Aferir e registrar temperatura, pressão nos dois braços, frequência cardíaca e saturação — não perguntar se teve febre.
   • Teste de gravidez em toda mulher em idade fértil com dor lombar ou abdominal.
   • Anotar na ficha se é a primeira, a segunda ou a terceira vinda pela mesma dor.

2. Minuto 0 a 15 — analgesia, que se dá antes do diagnóstico

   Analgesia não atrapalha o raciocínio e não apaga o exame do abdome; o paciente com dor forte é o que dá a pior história e o pior exame físico. Trate a dor primeiro e examine em seguida, com o paciente capaz de colaborar. A escolha de primeira linha é dipirona ou paracetamol, com anti-inflamatório associado quando não há contraindicação. Em dor intensa, a via endovenosa acelera, e não muda a decisão de destino.

   Prescrição

   • Dipirona 500 mg a 1 g (1 a 2 comprimidos de 500 mg, ou 20 a 40 gotas da solução de 500 mg/mL, ou 1 a 2 mL da solução injetável de 500 mg/mL diluídos e aplicados lentamente), por via oral ou endovenosa, até de 6 em 6 horas, sem passar de 4 g em 24 horas. Faixa e frequência conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, que prescreve dipirona 500 mg, um a dois comprimidos até quatro vezes ao dia.
   • Alternativa ou associação: paracetamol 500 mg a 1 g por via oral, de 6 em 6 horas, sem exceder 4 g em 24 horas, conforme a tabela de doses do manual nacional de manejo clínico da dengue.
   • Anti-inflamatório, quando não houver úlcera ativa, sangramento digestivo, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca descompensada: ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas, com alimento — o que soma 1.800 mg por dia, dentro da faixa de 1.200 a 2.400 mg diários citada no protocolo nacional de dor crônica.
   • Em maiores de 65 anos ou com antecedente digestivo, associar omeprazol 20 mg por via oral pela manhã enquanto durar o anti-inflamatório.
   • Não prescrever relaxante muscular, benzodiazepínico ou corticoide como reflexo. Escada analgésica, rodízio de opioide e manejo de efeito adverso pertencem ao capítulo de analgesia do paciente internado; aqui a questão é outra e mais simples, e é se o segundo fármaco acrescenta alguma coisa. Em ensaio conduzido dentro de um pronto-socorro, com 323 pacientes com dor lombar aguda não traumática e não radicular, acrescentar ciclobenzaprina ou oxicodona com paracetamol ao anti-inflamatório não melhorou a função em uma semana: a melhora foi de 9,8 pontos com placebo, 10,1 com ciclobenzaprina e 11,1 com o opioide, com diferenças de 0,3 ponto (intervalo de confiança de 95%: -2,6 a 3,2; p = 0,77) e 1,3 ponto (-1,5 a 4,1; p = 0,28).

3. Minuto 15 a 30 — o exame que decide, com quatro números no papel

   Com a dor controlada, o exame rende. Ele responde a duas perguntas: isto é da coluna, e há déficit? A primeira se responde com o abdome descoberto, os pulsos femorais, a punho-percussão e a pele. A segunda, com força graduada, reflexos, sensibilidade e marcha. Nos pacientes com qualquer queixa esfincteriana, sensitiva perineal ou déficit bilateral, entram a sensibilidade em sela, o toque retal e a medida do resíduo pós-miccional.

   Prescrição

   • Registrar, com horário: força de zero a cinco em dorsiflexão do hálux e do tornozelo, extensão do joelho e flexão plantar, de cada lado; ângulo da elevação da perna estendida; temperatura.
   • Medir o resíduo pós-miccional por ultrassom vesical ou por sondagem de alívio imediatamente após micção espontânea, e registrar o volume e o método.
   • Em suspeita de infecção: hemograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e duas amostras de hemocultura de sítios diferentes, colhidas antes de qualquer antibiótico.
   • Em suspeita vascular: ultrassom à beira do leito medindo o diâmetro da aorta abdominal, dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea e prova cruzada.

4. Hora 0 a 1 — a rota vascular, que é a mais curta

   O paciente com dor lombar súbita, mais de 60 anos, tabagismo ou hipertensão e primeira crise da vida é tratado como aneurisma até que a aorta seja vista. Se ele estiver instável, o destino é o centro cirúrgico e o contato com cirurgia vascular acontece antes do exame; se estiver estável, a angiotomografia é o exame, e ele não vai sozinho para a sala de tomografia. A armadilha desta rota é a melhora: a dor alivia com analgésico e a pressão se recupera com volume, e nada disso significa que parou de sangrar.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos calibrosos, monitorização contínua, tipagem e prova cruzada solicitadas na chegada.
   • Contato com cirurgia vascular ou com a regulação de vaga na suspeita, e não depois da imagem.
   • Reposição volêmica contida, mirando o paciente consciente e conversando, e não a normalização da pressão.
   • Angiotomografia de aorta abdominal no paciente estável; ultrassom à beira do leito no instável, sem sair da sala.

5. Hora 1 — a rota da cauda equina, em que o acionamento vem antes do exame

   Levantada a suspeita, o atendimento se divide em três frentes simultâneas, com pessoas diferentes em cada uma: alguém mede o resíduo pós-miccional, alguém faz o exame perineal com toque retal, e você telefona para a neurocirurgia ou para a cirurgia de coluna e pede a ressonância em caráter de urgência. Deixar o telefonema para depois do laudo é o erro que custa a bexiga. O que não se faz: agendar ressonância ambulatorial, prescrever anti-inflamatório com retorno em sete dias, ou aceitar a melhora da dor como sinal de melhora. Resíduo pós-miccional é dado complementar: um valor baixo não exclui cauda equina incompleta. Toque retal normal também não oferece exclusão segura. Nenhuma dessas avaliações deve atrasar ressonância e contato especializado quando há suspeita clínica.

   Prescrição

   • Resíduo pós-miccional medido e registrado; sonda vesical de demora se houver retenção, com registro do volume drenado.
   • Ressonância magnética de coluna lombossacra em caráter de urgência; se o serviço não tiver o aparelho, abrir a transferência na mesma hora, com o conteúdo descritivo completo.
   • Exame neurológico repetido de hora em hora enquanto o paciente permanecer no serviço, com força graduada e horário.
   • Jejum, acesso venoso e avaliação pré-anestésica encaminhados em paralelo, porque a descompressão é cirúrgica.

6. Hora 1 a 4 — a rota da infecção da coluna

   Na suspeita de espondilodiscite, colha hemoculturas e marcadores inflamatórios e organize ressonância e avaliação especializada. Em estabilidade hemodinâmica e neurológica, pode-se adiar antibiótico empírico para aumentar a chance de diagnóstico microbiológico, com vigilância e plano definido. Sepse, choque ou comprometimento neurológico grave/progressivo exigem antimicrobiano e avaliação cirúrgica imediatos, buscando culturas sem atraso significativo. A imagem não deve esperar dias pelo resultado final da hemocultura.

   Prescrição

   • Duas amostras de hemocultura de sítios diferentes antes da primeira dose de antibiótico, com o horário registrado.
   • Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa na chegada, com valor e hora anotados para servirem de linha de base.
   • Ressonância magnética com contraste da coluna, que responde por espondilodiscite, abscesso epidural e compressão ao mesmo tempo. Radiografia normal não afasta: as alterações radiográficas aparecem de duas a três semanas depois do início dos sintomas e exigem 35% a 40% da região destruída.
   • Não dar alta com antibiótico oral e retorno se piorar. O paciente com suspeita fica até que as provas inflamatórias e a imagem tenham respondido, ou é transferido.

7. Hora 2 a 4 — a alta do paciente comum, que é a conduta mais frequente

   A maior parte dos pacientes com dor lombar do seu plantão vai para casa, e a qualidade dessa alta determina se eles voltam em seis semanas curados ou em seis meses incapacitados. A alta tem quatro partes, e nenhuma delas é opcional: a receita com dose e prazo, a orientação de movimento, a data do retorno e a lista escrita do que faz voltar antes. A quinta parte é o que não vai: repouso no leito prolongado, colete, imagem e atestado longo.

   Prescrição

   • Escolher analgesia conforme intensidade, resposta e riscos, com dose máxima e prazo explícitos. Horário regular por curto período pode ajudar quando a dor é contínua; uso se necessário é razoável quando intermitente ou em melhora. Não obrigar todos a cinco dias de dose máxima.
   • Se anti-inflamatório for apropriado, usar a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, considerando risco renal, cardiovascular, digestivo e interações. A dose de 600 mg de ibuprofeno a cada 8 horas é uma possibilidade, não uma exigência para toda lombalgia.
   • Omeprazol 20 mg por via oral pela manhã enquanto durar o anti-inflamatório, em maior de 65 anos ou com antecedente digestivo.
   • Manter atividades toleradas e retomar progressivamente as habituais, com adaptações temporárias. Não prescrever repouso de dois dias como etapa obrigatória; evitar repouso prolongado e orientar sinais que exigem interromper o plano e retornar.
   • Retorno na unidade básica em 7 dias, com data escrita no papel, e não a frase de voltar se piorar.

8. Da alta ao dia 7 — o que o pronto-socorro entrega à rede

   O que o paciente leva na mão é o que a rede vai receber. Uma alta que diz apenas dor lombar aguda devolve o caso ao ponto zero; uma alta que diz o que foi excluído, com que exame e em que horário, permite que a próxima consulta comece de onde esta parou. Daqui em diante, o cuidado da lombalgia mecânica, da ciática e do retorno ao trabalho pertence ao acompanhamento longitudinal e ao capítulo de lombalgia e hérnia de disco: a partir da segunda semana o que decide a conduta é a evolução, e não mais o risco imediato.

   Prescrição

   • Escrever na alta: bandeiras vermelhas percorridas e ausentes, exame neurológico normal com os grupos testados, e por que a imagem não foi indicada.
   • Entregar por escrito a lista do que faz voltar antes: dificuldade nova para urinar ou escape de urina, perda de força, dormência entre as pernas, febre, dor que passa a não melhorar deitado, ou dor que piora depois de ter melhorado.
   • Atestado pelo tempo estritamente necessário, com retorno ao trabalho adaptado quando possível — afastamento longo é fator de risco para incapacidade, não tratamento.
   • Quando houver bandeira sem indicação de urgência, encaminhar com o conteúdo descritivo mínimo que o protocolo nacional exige, e com o exame já solicitado, em vez de transferir a tarefa inteira para a rede.

Reavaliar dor lombar no pronto-socorro é diferente de reavaliar quase tudo o mais, porque o parâmetro mais fácil de medir — a dor — é o menos confiável. A dor melhora com analgésico no aneurisma que sangra, melhora sozinha na raiz que perdeu condução, e melhora com o tempo na lombalgia comum. Nenhuma dessas três melhoras significa a mesma coisa, e as três produzem a mesma frase no prontuário se ninguém escrever mais nada.

Há um problema de organização que agrava isso e que é específico deste lugar. O paciente com dor lombar em observação é, quase sempre, o paciente de menor prioridade aparente do corredor: ele anda, fala, não está monitorizado e não tem alarme tocando. É o primeiro a ser esquecido quando a sala vermelha enche, e é o único cujo agravamento não dispara nenhum aviso automático. A reavaliação dele, portanto, precisa ser agendada: hora marcada, tarefa nomeada, e alguém responsável por ela.

A passagem de plantão é o outro ponto de perda. O que o plantonista seguinte recebe sobre este paciente costuma ser "dor lombar, aguardando exame", o que apaga toda a informação que decide o caso. A passagem útil é a que entrega três coisas: qual hipótese está sendo assumida, qual achado a mudaria, e qual foi o último exame neurológico com os graus de força e o horário. Sem isso, a reavaliação seguinte não é reavaliação — é um primeiro atendimento repetido.

Cada parâmetro abaixo vem com o intervalo, com o valor que significa que o caminho está certo, e com o que fazer quando ele não acontece. Dois deles não são clínicos: o relógio da transferência e a documentação. Estão aqui porque, nesta queixa, o desfecho depende deles tanto quanto do exame físico.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade específica: na maior parte das vezes você vai explicar por que não vai fazer alguma coisa. Não pedir exame é conduta ativa, e conduta ativa precisa ser dita em voz alta, com a justificativa junto, ou o paciente sai com a impressão de que foi mal atendido — e essa impressão é, ela própria, fator de risco para cronificação.

As falas abaixo estão escritas do jeito que se diz, e não do jeito que se descreve num manual de comunicação. O que estiver entre travessões pode ser adaptado; a estrutura é que importa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Doralice Bulhões, 68 anos, diabética há dezoito anos e hipertensa, chega ao pronto-socorro às 22h10 de sexta-feira com dor lombar alta há cinco semanas. É a terceira vinda pela mesma queixa. Temperatura de 36,9 graus, pressão 138 por 82, frequência 88. Anda com dificuldade, mas anda. Nas duas vezes anteriores saiu com dipirona e orientação de procurar a unidade básica.

1. O que penso na primeira frase

   Cinco semanas é tempo demais para lombalgia mecânica aguda, que costuma dar melhora perceptível na primeira semana. Isso não fecha nada, mas tira o caso da prateleira do comum antes mesmo de eu examinar. A terceira vinda pela mesma dor tem peso próprio: as duas hipóteses anteriores não explicaram o quadro, e repetir a receita delas seria repetir o erro delas.

2. A pergunta que eu faço agora, e por quê

   Pergunto se, quando ela deita e fica parada, a dor melhora. Ela responde que não — que piora ao virar na cama e que acorda por volta das três da manhã. Essa resposta é a mais informativa da consulta inteira: dor que não respeita o repouso não é produzida por estrutura sob carga. Saí do território da lombalgia mecânica e entrei no de processo que ocupa espaço dentro do corpo vertebral.

3. A segunda pergunta, que quase ninguém faz

   Pergunto onde ela teve infecção nos últimos três meses. Ela conta que tratou uma úlcera no calcanhar direito há dois meses, com antibiótico por dez dias, e que a ferida fechou. É a porta de entrada. O corpo vertebral é osso esponjoso com fluxo lento junto aos platôs, e o sangue de uma bacteremia encontra ali um lugar para ficar. Agora tenho duas peças que se encaixam: dor não mecânica e porta de entrada.

4. O que penso sobre a ausência de febre

   Ela está afebril, e isso não me tranquiliza. A infecção vertebral é subaguda e fica contida no osso; a resposta térmica é atenuada no diabético de longa data; e ela já recebeu antibiótico parcial por outro motivo há dois meses. Numa série brasileira de pacientes operados por espondilodiscite, a dor foi a manifestação inicial em dez de treze, e apenas um abriu o quadro com febre isolada. Ausência de febre é ausência de febre.

5. O exame físico, com a roupa levantada

   Musculatura paravertebral sem contratura importante. Percussão dos processos espinhosos dolorosa em um ponto, na transição toracolombar — dor focal, e não em faixa. Força cinco em todos os grupos dos dois lados, reflexos presentes e simétricos, sem alteração de sensibilidade, elevação da perna estendida negativa. Sem queixa urinária, sem alteração de sensibilidade em sela. Anoto os graus de força com o horário: 22h30. O calcanhar direito tem uma cicatriz recente, com a pele fina em volta.

6. O que peço, e o que espero de cada resposta

   Peço velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, hemograma e duas amostras de hemocultura de sítios diferentes, colhidas agora e antes de qualquer antibiótico. Se as provas inflamatórias vierem normais, infecção vertebral fica improvável e eu reabro a lista. Se vierem elevadas, o caso deixa de ser passível de alta hoje. Peço também radiografia de coluna — não para afastar infecção, mas para ver alinhamento e altura dos corpos vertebrais.

7. A radiografia volta normal, e o que isso muda

   Nada. As alterações radiográficas na espondilodiscite aparecem tipicamente de duas a três semanas depois do início dos sintomas e exigem que 35% a 40% da região esteja destruída para se tornarem visíveis. Uma placa normal informa apenas que ainda não há osso destruído o bastante para o método enxergar. Se eu usasse essa placa como argumento de alta, estaria dando à minha paciente a terceira alta errada.

8. As provas inflamatórias voltam alteradas

   Proteína C reativa de 96 mg/L e velocidade de hemossedimentação de 78 mm na primeira hora, com hemograma sem leucocitose — o que é comum na infecção óssea. Anoto os valores com a hora da coleta, porque eles serão a linha de base do acompanhamento. A partir daqui a alta está descartada, e o que resta é definir a imagem e o destino.

9. O exame que responde, e o que fazer sem ele

   O exame é a ressonância magnética com contraste da coluna, que mostra o edema do corpo vertebral e do disco antes de qualquer destruição óssea, distingue abscesso de tecido inflamatório e revela extensão para o espaço epidural. O hospital não tem o aparelho de plantão. A conduta, então, é a transferência — e ela começa agora, com o pedido trazendo a hipótese, os valores com horário, o exame neurológico com os graus de força, a porta de entrada e o fato de as hemoculturas já estarem colhidas.

10. O que eu não faço

    Não inicio antibiótico. Ela está estável, sem febre e sem déficit, e o tratamento desta doença dura semanas e é guiado pelo agente: a dose dada antes da coleta apagaria o germe e empurraria o caso para a biópsia, num quadro em que quase um quarto das culturas já é negativo mesmo com tudo feito corretamente. Escrevo no prontuário que a espera é decisão, com o motivo — para que o próximo plantonista não a leia como esquecimento.

11. O que eu digo a ela e à filha

    Ainda não sei o que a senhora tem. Sei o que a senhora não tem: não é uma dor de coluna comum, porque essa melhora quando a pessoa deita, e a sua piora. Os exames de sangue mostraram inflamação, e existe uma possibilidade de infecção dentro de um osso da coluna, que precisa de um exame que este hospital não faz de madrugada. Vou transferir a senhora hoje. Vou reexaminar de hora em hora enquanto o transporte não chega.

12. O raciocínio, em uma frase

    Nenhum passo deste caso dependeu de tecnologia. O que mudou o desfecho foram duas perguntas — se melhora deitada, e onde teve infecção —, a percussão de um processo espinhoso, dois exames de sangue baratos e a recusa em aceitar uma radiografia normal como resposta a uma pergunta que ela não responde.

Na mesma noite, uma hora antes, entrou Ubirajara Menezes, 72 anos, tabagista de quarenta e cinco anos e hipertenso em uso irregular de medicação. Dor lombar à esquerda de início súbito há duas horas, irradiando para a virilha, forte a ponto de ele não conseguir ficar parado na maca. É a primeira crise da vida. A classificação de risco escreveu na ficha: cólica renal. Pressão 104 por 68, frequência 96, afebril. Recebeu dipirona endovenosa, melhorou bastante, e agora aguarda o resultado do exame de urina numa maca do corredor. A urina volta com hematúria microscópica.

1. O que a história diz

   Instalação em minutos, com o paciente capaz de dizer a hora, é linguagem de ruptura ou de oclusão vascular. Primeira crise da vida aos 72 anos, com tabagismo de longa data e hipertensão, coloca uma segunda hipótese na frente da primeira: o aneurisma de aorta abdominal produz dor lombar ou de flanco com irradiação inguinal, e o hematoma retroperitoneal comprime o ureter e pode produzir hematúria.

2. O que os números dizem

   Pressão de 104 por 68 num hipertenso crônico não é normalidade: é hipotensão relativa. Frequência de 96 num paciente que acabou de receber analgésico e diz que melhorou também não fecha com a tranquilidade da cena. Os dois valores, isolados, seriam ignorados; juntos, e no paciente certo, eles são o sinal.

3. O que a melhora com dipirona significa

   Nada de tranquilizador. Analgésico resolve dor, e não sangramento. O retroperitônio tampona: o paciente com ruptura contida pode ficar horas com pressão aceitável, dor controlada e boa aparência. A melhora é o dado que, neste caso, mais atrasa o diagnóstico, porque ela reorganiza o atendimento em torno de uma hipótese benigna.

4. O que a hematúria significa

   Ela não afasta a hipótese vascular; ela é compatível com as duas. Aceitar a hematúria como confirmação de cálculo é usar um achado inespecífico para fechar o diagnóstico mais conveniente, num paciente cuja idade e cujos fatores de risco apontam para o outro lado.

5. O exame físico que ainda não foi feito

   Ninguém descobriu o abdome deste paciente. Falta palpar procurando massa pulsátil, comparar os pulsos femorais e auscultar. E falta o exame que responde em três minutos, sem tirar o paciente do lugar.

6. Agora é com você

   Escreva os três próximos passos, em ordem e com o que cada um responde, e escreva também o que você não vai fazer enquanto eles não estiverem prontos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.