Tontura e vertigem no pronto-socorro

Sábado, 8h40, unidade de pronto atendimento de bairro. A classificação de risco trabalhou rápido e empilhou três fichas verdes na mesma fileira de cadeiras. Nas três, o campo da queixa traz a mesma palavra, escrita com a mesma caneta: tontura.

Você vai atender os três em sequência, e a primeira coisa a entender é que essa palavra não é um diagnóstico nem uma pista — é um espaço em branco. Três pessoas a usaram para descrever três coisas que não têm o mesmo órgão, o mesmo risco nem o mesmo destino. O que separa uma da outra não está na palavra, e também não vai estar na resposta à pergunta que você tem vontade de fazer primeiro.

Dona Marinalva Bezerra tem 68 anos, é costureira aposentada e entrou andando, com a bolsa no braço. Conta que ontem de manhã, quando se virou na cama para desligar o despertador, o quarto girou. Girou de verdade: o teto passou por cima dela, ela agarrou o colchão e ficou quieta. Passou. Achou que era pressão. Ao longo do dia aconteceu mais umas seis ou sete vezes, sempre quando deitava, quando levantava da cama ou quando erguia a cabeça para pegar linha na prateleira de cima. Cada vez dura o que ela chama de um susto — e quando você insiste, ela mede: menos do que ela levaria para contar até vinte. Entre uma e outra ela fica bem. Veio hoje porque a filha ficou com medo. Não tem zumbido, não ficou surda, não tem dor de cabeça, não sentiu fraqueza em lugar nenhum. Está sentada na sua frente, tranquila, e enquanto fala mantém a cabeça imóvel, num cuidado que ela adquiriu sozinha em vinte e quatro horas.

Cleusa Amaral tem 44 anos, é cozinheira de escola e chegou de cadeira de rodas, empurrada pelo marido, com um saco plástico no colo. Começou anteontem à noite, de uma hora para outra, e não parou mais: o mundo gira sem parar, piora se ela mexe a cabeça mas não some se ela fica parada, e ela vomitou tanto que já não tem o que vomitar. Ficou em casa ontem inteiro deitada de lado no escuro. Hoje o marido tentou levá-la ao banheiro e ela não conseguiu ficar de pé: caiu sentada na beira da cama, e caiu sempre para o mesmo lado. Não ouve pior de um ouvido, não tem zumbido, fala normalmente, mexe os quatro membros. Nunca teve nada parecido. Não toma remédio nenhum, a não ser um anticoncepcional que largou há anos. O marido conta que ela já foi a um pronto-socorro na madrugada de ontem, onde tomou uma medicação na veia, melhorou por três horas e voltou ao mesmo. O papel que trouxe de lá tem duas palavras escritas à mão: crise labiríntica.

Ederaldo Pinho tem 61 anos, é motorista de van escolar, hipertenso e diabético há doze anos. Ele não usa a palavra girar. Diz que quando levanta da cadeira ou sai da cama, escurece a vista, dá um zunido no ouvido e as pernas amolecem — e que, se ele não se segurar, cai. Dura poucos segundos e some assim que ele senta de novo. Já aconteceu umas quatro vezes esta semana, sempre ao levantar, nunca deitado. O médico da unidade básica trocou o remédio da pressão há dez dias, e ele trouxe a caixa nova no bolso. Está ansioso porque dirige crianças e alguém disse a ele que isso pode ser labirintite.

Três fichas iguais, três problemas diferentes. Uma tem cristal solto num tubo do labirinto e sai daqui curada em dois minutos, sem receita. Uma pode estar com o nervo vestibular inflamado — ou com um pedaço de cerebelo infartado, e o exame que separa as duas coisas não é a tomografia. Uma não tem nada de labirinto: tem pressão caindo quando fica de pé, e o antivertiginoso que alguém vai querer prescrever é exatamente o remédio que aumenta a chance de ele cair no meio da rua.

O capítulo inteiro é sobre como se chega nesse parágrafo em quinze minutos de consulta, sem exame de imagem e sem laboratório. E sobre por que o hospital brasileiro, com frequência, chega em outro: dá dimenidrinato nos três e libera os três.

Tontura é uma das queixas mais comuns que existem, e o número brasileiro é maior do que a intuição sugere. Um inquérito de campo com 1.960 entrevistas na população adulta da cidade de São Paulo, feito em 2012, mediu prevalência de 42% da queixa, com dois picos: 49% na faixa de 46 a 55 anos e 44% entre os idosos. A consequência prática vem em seguida, no mesmo estudo: apenas 8,3% da população tem tontura de origem vestibular. Ou seja: 8,3 dividido por 42 dá cerca de um quinto, de modo que, na população geral, quatro de cada cinco pessoas que dizem sentir tontura não têm doença do labirinto. Escrever "labirintite" na ficha antes de perguntar qualquer coisa é apostar contra a probabilidade de base.

O mesmo estudo mostra por que a queixa chega tarde e mal contada. O sintoma atrapalha as atividades diárias de 67% dos sintomáticos e causa incapacidade em 27%, mas só 46% deles procuram atendimento médico. Quem chega, portanto, costuma ser quem já não aguenta mais — o que significa que a fila de tontura do pronto-socorro é um recorte enviesado da tontura do mundo, com mais gravidade e mais tempo de sintoma do que a média. Isso deveria elevar a sua suspeita, não baixá-la.

Dentro da fatia vestibular, uma causa domina. A vertigem posicional paroxística benigna é a causa mais comum de vertigem, e a revisão brasileira que este capítulo usa registra que aos 70 anos, 30% dos idosos já apresentaram pelo menos um episódio. Ela acomete o canal semicircular posterior em 85% a 95% dos casos, o horizontal em 5% a 10%, e o anterior é raro. Guarde os dois fatos juntos: a causa mais frequente de vertigem no seu plantão tem tratamento mecânico de dois minutos, feito na maca, sem remédio — e você vai acertar o canal em nove de cada dez vezes examinando um canal só.

Do outro lado da fila está a minoria que carrega quase todo o risco. Um estudo prospectivo nacional citado pela norma federal aponta incidência anual de 108 casos de acidente vascular cerebral por 100 mil habitantes; a linha de cuidados do Ministério registra incidência latino-americana em torno de 150 por 100 mil, e acrescenta que no Brasil o AVC é a causa mais frequente de óbito na população adulta, respondendo por 10% das mortes e por 10% das internações hospitalares públicas. A norma também diz, com todas as letras, que os AVC de circulação posterior são menos frequentes e de pior prognóstico, e que os pacientes comumente apresentam coma, tetraparesia, alterações de nervos cranianos, diplopia, vertigem ou ataxia. A vertigem está na lista oficial de apresentações de AVC, escrita em documento nacional vigente, e ainda assim é a apresentação que mais sai andando do pronto-socorro com um comprimido na mão.

Junte as três estatísticas e você tem o desenho do problema. A queixa é onipresente, a maior parte não é vestibular, dentro do vestibular a causa dominante se cura na maca, e a minoria central é a que mata e incapacita. Nenhuma dessas quatro coisas se distingue pela palavra que o paciente usa. Todas se distinguem pelo tempo.

Este bloco existe para você poder deduzir o exame em vez de decorá-lo. São cinco mecanismos, e cada um deles vira, adiante no capítulo, uma manobra de beira de leito ou uma decisão de conduta. O que não vira nada disso ficou de fora.

Equilíbrio é um cálculo com três entradas — e tontura é o erro do cálculo

O cérebro não tem um sensor de equilíbrio. Ele tem três fontes de informação sobre onde o corpo está e para onde está indo: o labirinto de cada orelha interna, que mede aceleração angular e linear da cabeça; a visão, que informa onde o horizonte está; e a propriocepção, que informa onde estão os pés, os tornozelos e o pescoço. As três chegam ao tronco encefálico e ao cerebelo, e o que o cérebro produz é uma leitura única, coerente, que você não percebe justamente porque é coerente.

Tontura é o que se sente quando as três discordam. Isso muda tudo, porque significa que a queixa não localiza o defeito: ela sinaliza que o cálculo deu erro, sem dizer qual entrada mentiu. Um labirinto que parou de funcionar produz tontura. Um cerebelo infartado, que é quem confere as contas, produz tontura. Uma pressão que cai ao levantar produz tontura, porque a perfusão do próprio circuito falha. Uma neuropatia de pés em diabético produz tontura ao caminhar no escuro, quando a visão para de compensar a propriocepção que já não chega. Uma catarata madura piora a tontura de quem já tinha labirinto ruim.

É por isso que o inquérito populacional brasileiro encontra 42% de prevalência da queixa e só 8,3% de tontura vestibular: a maior parte das tonturas do mundo não sai do labirinto. E é por isso que a primeira pergunta útil nunca é sobre a qualidade da sensação. A sensação é o alarme; ele toca igual para incêndio e para fumaça de churrasco.

O labirinto trabalha em par, e a vertigem é a diferença entre os dois

Cada nervo vestibular dispara continuamente, mesmo com a cabeça parada. Esse disparo de repouso é simétrico: o da direita e o da esquerda se equilibram, e o cérebro lê a diferença entre eles como zero — cabeça parada. Quando você gira a cabeça para a direita, o labirinto direito aumenta o disparo e o esquerdo diminui; a diferença deixa de ser zero, e essa diferença é a sensação de rotação.

Agora destrua um dos dois de repente. Um nervo vestibular inflamado, ou um labirinto sem perfusão, para de disparar. A diferença entre os dois lados deixa de ser zero mesmo com a cabeça imóvel — e o cérebro faz a única leitura que sabe fazer com esse dado: você está girando. O paciente sente rotação intensa e contínua, com a cabeça parada, e vomita, porque o mesmo núcleo vestibular tem conexão direta com o centro do vômito. É esse o quadro de Cleusa.

O mesmo desequilíbrio produz o nistagmo: os olhos são arrastados lentamente para o lado do labirinto que parou, e uma sacada rápida os traz de volta. Por convenção o nistagmo é batizado pela fase rápida, que bate para longe do lado doente. Guarde a lógica, porque ela devolve sentido a duas observações que parecem arbitrárias: o nistagmo periférico é unidirecional (a diferença entre os dois lados tem um sinal só, e ele não muda porque o paciente olhou para o outro lado) e é inibido pela fixação do olhar (a visão é uma das três entradas do cálculo, e ela sozinha consegue segurar os olhos no alvo quando a via visual está intacta). Um nistagmo que muda de direção conforme a direção do olhar, ou que não cede quando o paciente fixa um ponto, não está sendo produzido por uma diferença simples entre dois labirintos.

E há a consequência terapêutica, que é a mais esquecida: o cérebro corrige essa assimetria sozinho. Ao longo de dias e semanas, os núcleos vestibulares reajustam o disparo de repouso do lado que sobrou até a diferença voltar a ler zero. Chama-se compensação central, e é o motivo de a neurite vestibular melhorar progressivamente por semanas sem que ninguém trate a causa. É também o motivo de o protocolo estadual limitar o sintomático a três dias: o anti-histamínico e o benzodiazepínico funcionam deprimindo o núcleo vestibular, e um núcleo deprimido é um núcleo que não recalibra. O remédio que alivia hoje atrasa a cura da semana que vem. Isso não é opinião de escola: está escrito no quadro de tratamento do protocolo, com a justificativa junto.

Canalolitíase: uma pedra solta dentro de um tubo

A vertigem posicional paroxística benigna não é doença de nervo nem de perfusão. É um problema mecânico, e a revisão brasileira que este capítulo usa o descreve como tal. Pequenos fragmentos de carbonato de cálcio — otólitos — se soltam da mácula do utrículo e caem dentro de um canal semicircular, onde passam a flutuar livres na endolinfa. Quando a cabeça muda de posição, a gravidade puxa o fragmento, o fragmento arrasta a endolinfa, a endolinfa deflete a cúpula, e a cúpula manda ao cérebro a mensagem de que a cabeça está girando — quando ela já parou.

Vale a pena ver o mecanismo explicar, um a um, todos os achados que você vai usar no exame. A latência de alguns segundos entre a manobra e a vertigem é o tempo que o fragmento leva para começar a se mover. A ineficácia das manobras lentas existe porque um movimento devagar desloca a pedra sem gerar corrente suficiente para defletir a cúpula — deitar o paciente com delicadeza é o jeito mais comum de obter um exame falsamente negativo. A duração curta, de segundos, é o tempo até o fragmento atingir o ponto mais baixo do canal e parar de arrastar líquido. A fatigabilidade vem da fragmentação do cálculo com as repetições. A reativação após repouso vem da reagregação dos fragmentos. E a inversão do nistagmo quando o paciente senta é a pedra fazendo o caminho de volta pelo mesmo tubo.

A anatomia explica por que quase sempre é o mesmo canal. O canal posterior tem a abertura situada abaixo do utrículo: otólito solto cai nele por gravidade. A entrada do canal anterior é muito mais difícil de alcançar, e por isso o acometimento anterior é raro. O canal horizontal tem abertura larga, e rotações laterais — virar na cama durante o sono — ajudam as partículas a sair dele sozinhas. Daí a distribuição: 85% a 95% posterior, 5% a 10% horizontal.

Duas conclusões práticas caem daqui, e são o coração da conduta deste capítulo. Se o problema é uma pedra no lugar errado, o tratamento é levar a pedra ao lugar certo — não sedar o paciente. E, se a pedra está no canal posterior em nove de cada dez casos, a manobra diagnóstica que trabalha no plano do canal posterior resolve quase toda a casuística com um teste só.

O reflexo vestíbulo-ocular, e por que o resultado normal é o assustador

Se você fixa o olhar num ponto e alguém gira sua cabeça de repente, seus olhos permanecem no ponto. Isso não é a visão perseguindo o alvo: a perseguição visual é lenta demais para isso. Quem faz é o reflexo vestíbulo-ocular, um arco de três neurônios que sai do labirinto, passa pelo núcleo vestibular no tronco e chega ao núcleo do nervo que move o olho. Ele responde em milissegundos, e é ele que mantém o mundo estável enquanto você anda.

Esse arco é o alvo do teste do impulso cefálico. Você pede ao paciente que fixe o olhar no seu nariz e gira a cabeça dele rapidamente para um lado. Se o arco daquele lado está quebrado — labirinto ou nervo vestibular doente —, os olhos são arrastados junto com a cabeça e só depois voltam ao alvo com uma sacada de correção que você vê. Essa sacada é o achado periférico. O protocolo estadual descreve exatamente isso, e o coloca como característica da neurite vestibular aguda.

Agora vem a parte contraintuitiva, e ela é a razão de este parágrafo existir. Se a lesão não está no arco, mas no cerebelo ou no tronco acima dele, o arco continua íntegro: os olhos ficam grudados no alvo e não há sacada nenhuma. Um teste do impulso cefálico normal, num paciente que está girando há dois dias e não consegue ficar de pé, é o resultado que aponta para o centro. O exame que parece tranquilizador é o que deveria assustar. Essa inversão é a fonte da maior confusão de linguagem que existe sobre este tema em documento brasileiro, e o capítulo volta a ela no bloco de investigação, com a conta do dano.

Os outros dois componentes da bateria de exame ocular seguem a mesma lógica de arco. O nistagmo que muda de direção com a direção do olhar implica um gerador que não é a diferença entre dois labirintos. E o desalinhamento vertical dos olhos, que aparece ao cobrir e descobrir um olho de cada vez, vem da via que liga o núcleo vestibular aos núcleos oculomotores dentro do tronco: é uma via central, e o desvio denuncia lesão nela.

Por que a tomografia é ruim justamente onde o perigo mora

A norma nacional é honesta sobre o desempenho da tomografia no AVC isquêmico: ela demonstra sinais precoces de isquemia em até 67% dos casos nas primeiras 3 horas, em até 82% nas primeiras 6 horas, e a detecção sobe para cerca de 90% depois de uma semana. Repare no que está sendo medido: sinais precoces de isquemia, e não exclusão de infarto. A mesma página descreve a lesão isquêmica como hipodensidade que não se impregna pelo contraste, "geralmente no território suprido pela artéria cerebral média" — ou seja, a expectativa de imagem que a norma constrói é calibrada na circulação anterior.

Há duas razões físicas para a fossa posterior ser pior do que essa média. A primeira é a densidade do osso que a envolve. O capítulo de tomografia publicado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia explica que artefatos de endurecimento do feixe são frequentes e causados por objetos densos que absorvem os fótons de energia mais baixa, deixando passar só os de alta energia, e que artefatos em estrias resultam desse endurecimento e da dispersão em objetos densos. As pirâmides petrosas e a base do crânio envolvem o tronco e o cerebelo com o osso mais denso da cabeça: a imagem que chega ali já vem degradada por construção.

A segunda é o tamanho. Um infarto de tronco que produz vertigem incapacitante pode medir poucos milímetros, e um infarto cerebelar que não chega a comprometer um terço de um hemisfério nem sequer produz edema importante — o relato brasileiro que este capítulo usa registra que edema intenso não foi observado em infartos menores que isso. Lesão pequena em região de imagem degradada é o pior par possível para a tomografia.

A consequência é uma frase que vale carregar para o plantão: no paciente com síndrome vestibular aguda, a tomografia serve para excluir sangramento e efeito de massa, e não serve para excluir infarto. A norma nacional aponta o caminho quando diz que a ressonância é bem mais sensível e precisa na identificação e localização da lesão vascular, especialmente com técnicas de difusão — e reconhece, na mesma frase, que ela consome mais tempo. Você vai trabalhar, na maioria das portas brasileiras, sem esse exame. É exatamente por isso que o exame de beira de leito não é um consolo: é o instrumento principal.

O infarto de cerebelo tem duas fases, e a segunda começa quando você já mandou para casa

Falta um mecanismo, e ele é o que transforma a decisão de internar em decisão de vida. O tecido cerebelar infartado incha. Como a fossa posterior é um compartimento rígido e pequeno, o edema de uma área grande empurra o quarto ventrículo, obstrui a circulação do líquor e comprime o tronco encefálico. O relato brasileiro de infarto cerebelar que este capítulo usa descreve o processo em dois tempos: uma sintomatologia inicial de náusea, vômitos, cefaleia, vertigem e ataxia — que é exatamente o que entrou pela sua porta — e uma sintomatologia de alarme de meningismo, distúrbio da consciência, lesão de nervos cranianos, sinais piramidais e alteração de respiração e circulação.

O detalhe cruel está na frase seguinte do mesmo texto: a sintomatologia de alarme inicia o processo grave de descompensação. Ela não avisa antes; ela é o começo do desastre. E o dado clínico mais importante para indicar a descompressão cirúrgica é o comprometimento progressivo da consciência — progressivo, isto é, só visível para quem reexamina o mesmo paciente depois de algumas horas.

Junte com a janela temporal: o edema não é máximo na primeira hora. Ele cresce ao longo do primeiro e do segundo dia. O paciente que você examina às nove da manhã com vertigem, vômito e marcha atáxica pode estar no melhor momento do quadro dele. É por isso que este capítulo insiste, do começo ao fim, numa pergunta que não é diagnóstica e sim de destino: quem fica.

O livro descreve vertigem rotatória com náusea e nistagmo horizontal, e chama isso de periférico. Esse paciente existe. O problema é que o paciente com infarto de cerebelo também tem vertigem rotatória, náusea e nistagmo — e o que separa os dois não é nada do que está nessa frase.

Este bloco percorre o espectro em quatro passagens: por que a pergunta usual não funciona, quais são as três caixas em que o quadro cabe, o que faz o AVC de fossa posterior atravessar o pronto-socorro sem ser visto, e o que muda conforme quem é o paciente.

Este é o bloco que decide o capítulo, e ele começa com uma inversão. Na maior parte das síndromes do pronto-socorro, o exame complementar estreita o diagnóstico. Aqui ele não estreita: a tomografia responde outra pergunta, o laboratório responde quase nada, e o exame que separa neurite de infarto de cerebelo é feito com as mãos, em dois minutos, sem custo.

A ordem abaixo é a ordem do plantão: primeiro o que classifica a caixa, depois a manobra que trata, depois a bateria ocular e o que ela realmente diz, depois os exames baratos que resolvem a caixa não vestibular, depois a imagem — e por último o que não pedir e o que existe no SUS.

2. Dix-Hallpike: quando fazer, como fazer, e como é o positivo

A manobra de Dix-Hallpike é para a caixa 2 — o paciente que só fica tonto quando muda de posição e está bem entre os episódios. Fazê-la em quem está com vertigem contínua há dois dias não separa nada, porque o nistagmo espontâneo dele vai estar lá antes, durante e depois.

O passo a passo é o do protocolo estadual, e ele tem detalhes que decidem o resultado. Explique ao paciente que a manobra pode provocar vertigem e que ele precisa manter os olhos abertos mesmo assim, porque o que você vai olhar são os olhos dele. Sente-o na maca numa altura tal que, ao deitar, a cabeça fique para fora da borda. Gire a cabeça 45 graus para o lado a examinar e peça que fixe um ponto à frente. Segure a cabeça e deite-o rapidamente, mantendo a cabeça pendente cerca de 20 graus abaixo do plano da maca. Espere ali, olhando os olhos, por cerca de vinte segundos. Depois sente-o de novo e observe outra vez.

A palavra que carrega o exame é rapidamente. O mecanismo já explicou por quê: manobra lenta desloca o otólito sem gerar corrente suficiente para defletir a cúpula. Deitar o paciente com delicadeza é a causa mais comum de Dix-Hallpike falso-negativo em mão de interno.

O positivo tem assinatura, e vale reconhecê-la inteira porque ela é o que diferencia a pedra do cerebelo. A revisão brasileira descreve: nistagmo com componente vertical para cima somado a um componente rotatório batendo no sentido do ouvido de baixo; latência de poucos segundos até aparecer; duração curta, de até cerca de 40 segundos; inversão da direção quando o paciente é colocado de novo sentado; e diminuição da intensidade com manobras repetidas, isto é, fatigabilidade. Cinco características, e as cinco vêm da pedra andando no tubo.

Aqui mora uma imprecisão dos dois documentos brasileiros de encaminhamento que vale conhecer antes de aplicar a régua deles ao pé da letra. Os dois listam nistagmo vertical como altamente sugestivo de origem central, sem dizer se estão falando do nistagmo espontâneo ou do provocado; e o quadro que descreve a vertigem posicional chama o nistagmo dela de "horizontal ou rotatório", sem mencionar o componente vertical para cima que a literatura neurológica brasileira descreve. Lidas literalmente e juntas, as duas linhas mandam encaminhar à emergência todo paciente com vertigem posicional clássica. A saída é a distinção que este capítulo já fez: nistagmo vertical espontâneo e sustentado é sinal central; componente vertical dentro de uma manobra de posicionamento, com latência, curta duração, inversão ao sentar e fatigabilidade, é a pedra.

Você deve classificar tontura por tempo e gatilhos, selecionar o exame à beira do leito correto e reconhecer quando a investigação central precisa continuar.

1. 1Chegada. Tontura em ficha verde é comum e quase sempre benigna. Três coisas fazem essa ficha subir de cor na hora: o paciente chegou sem conseguir andar, tem vômitos incoercíveis, ou tem qualquer sinal neurológico associado.
2. 2Glicemia capilar em todos. Abaixo de 60 mg/dL com sintomas, trate e reexamine depois de corrigir — o quadro pode desaparecer inteiro.
3. 3Pressão arterial deitado e em pé, com reprodução do sintoma. Sinais vitais completos, incluindo frequência cardíaca e ritmo.
4. 4As três perguntas, nesta ordem: quando começou; o que desencadeia; quanto dura cada episódio. Depois, a quarta: quais medicamentos, com as caixas na mão.
5. 5Classifique a caixa. Contínua desde que começou é caixa 1. Só ao mudar de posição, com segundos de duração e bem entre os episódios, é caixa 2. Crises de minutos a horas sem gatilho é caixa 3. Escurecimento visual ao ficar de pé, sem rotação, é a caixa que não é vestibular.
6. 6Antes de qualquer manobra, três achados que dispensam técnica: peça para ficar de pé e andar sem apoio; olhe o nistagmo espontâneo com o paciente parado; procure sinal focal — fala, olhos, face, força, prova índice-nariz, calcanhar-joelho.
7. 7Caixa 1 com qualquer um dos três achados presentes: abra a via do acidente vascular cerebral. Monitor, acesso, exames da norma, tomografia para excluir sangramento e efeito de massa, contato com a regulação. O paciente fica.
8. 8Caixa 1 sem nenhum dos três: reexamine em uma a duas horas antes de decidir qualquer coisa, com o paciente de pé de novo. Deterioração ou surgimento de sinal muda a via.
9. 9Caixa 2 com gatilho de virar a cabeça ou deitar: faça o Dix-Hallpike do lado que o paciente indica, com descida rápida e a cabeça pendente, olhando os olhos dele.
10. 10Dix-Hallpike positivo com nistagmo típico: faça o Epley na mesma maca, na mesma consulta. Repita o Dix-Hallpike ao final para conferir.
11. 11Caixa 2 com gatilho de ficar de pé: é ortostase. Reveja anti-hipertensivo, diurético e psicotrópico, oriente levantar em dois tempos, e não prescreva antivertiginoso.
12. 12Caixa 3: procure a ordem dos sintomas — coclear antes da vertigem sugere Ménière. Fator de risco vascular com crises repetidas sem gatilho é conversa de ataque isquêmico transitório, não de labirinto.
13. 13Antes de qualquer receita, decida o destino. Prescrever é a última coisa, não a primeira.
14. 14Alta: escreva no papel o padrão temporal, os achados do exame de marcha e de nistagmo, o que foi feito e os critérios de retorno imediato.
15. 15Registro: a frase que protege o paciente e você é a que diz o que a imagem não respondeu — tomografia sem sangramento e sem efeito de massa não exclui isquemia de fossa posterior.

A conta da meclizina, para você poder refazê-la. O protocolo estadual prescreve 25 a 50 mg de 6 em 6 horas. Vinte e quatro horas divididas por seis dão quatro tomadas por dia; 25 mg vezes 4 são 100 mg por dia, e 50 mg vezes 4 são 200 mg por dia. A bula aprovada do fabricante brasileiro estabelece, para vertigem, 25 a 100 mg por dia em doses divididas. O extremo inferior da prescrição do protocolo bate exatamente no teto da bula, e o extremo superior é o dobro dele. Prescreva no máximo 25 mg de 6 em 6 horas, e prefira 25 mg de 8 em 8 horas, que são 75 mg por dia.

O nome do fármaco também sai trocado nesse mesmo quadro, escrito como se fosse uma forma verbal. A denominação comum brasileira é meclozina, e o produto de referência registra dicloridrato de meclozina. Vale a atenção porque nome errado em prescrição eletrônica é fonte de dispensação errada.

A linha do impulso cefálico na tabela principal está escrita na leitura que o mecanismo impõe e que o protocolo estadual sustenta pelo lado periférico. Ela é o inverso do que se lê ao aplicar literalmente a expressão "HINTS positivo" do protocolo municipal. Antes de usar essa linha, leia o item 3 do bloco de investigação: a régua que este capítulo entrega ao interno não depende dessa manobra.

As três últimas linhas da tabela principal — idade, duração e fatores ateroscleróticos — existem em um protocolo e não no outro. Elas não são critérios de exame e não devem ser usadas para excluir origem central: paciente jovem com crise de dois minutos e sinal focal continua sendo emergência pelos dois documentos.

A tabela de sintomático não é uma sugestão de escolher um. Na vertigem posicional paroxística benigna, nenhum deles tem indicação: o tratamento é a manobra de reposicionamento. Na síndrome vestibular aguda com suspeita central, sedar antes de registrar o exame neurológico apaga o dado que sustenta a decisão de transferência.

A linha do tempo deste capítulo é curta e cabe numa consulta. O que ela tem de diferente das outras é que a prescrição entra tarde, e em duas das quatro caixas não entra nunca. Isso não é economia: é que o tratamento certo, nos casos mais comuns, não é um remédio.

Todas as doses abaixo vêm do quadro de tratamento do protocolo estadual, recalculadas contra a bula do fabricante quando existe bula aberta. Onde a conta não fechou, a dose escrita aqui é a corrigida, e a conta está na nota do bloco anterior.

O manejo do acidente vascular cerebral em si — trombólise, janela, escala, trombectomia — não está aqui. Ele é o assunto dos capítulos de déficit neurológico focal agudo e de AVC isquêmico agudo, e este capítulo remete a eles no ponto exato em que a via se abre. O que se decide aqui é quem entra nessa via.

1. Minuto 0 — a classificação de risco, que você vai refazer

   Tontura entra quase sempre como ficha verde, e na maioria das vezes está certo. Três situações fazem a ficha subir de cor antes de qualquer consulta: o paciente chegou sem conseguir andar sozinho, tem vômitos que não param, ou tem qualquer alteração neurológica visível. Se a triagem não pegou, pegue você — a primeira coisa que se olha no corredor é como a pessoa chegou até a cadeira. Quem veio de cadeira de rodas por causa da tontura já respondeu à pergunta mais importante do capítulo, e respondeu antes de falar.

2. Minuto 5 — o que custa nada e resolve muito

   Avalie glicemia e sinais vitais e corrija hipoglicemia prontamente. Meça pressão em ortostatismo quando a história indicar e o paciente conseguir ficar de pé com segurança; não force a manobra em quem tem instabilidade ou ataxia importante. Queda pressórica que reproduz sintomas apoia componente ortostático, mas não exclui uma segunda causa. Evite transformar um teste positivo em encerramento automático da investigação.

   Prescrição

   • Glicemia capilar à beira do leito, em todos — sintomas de hipoglicemia incluem tontura segundo o protocolo do SAMU, com corte de 60 mg/dL.
   • Quando seguro: repouso deitado por cerca de 5 minutos, pressão e pulso basais e medidas após ficar em pé, incluindo 1 e 3 minutos. Registrar sintomas; interromper com apoio se houver pré-síncope ou risco de queda.
   • Se hipoglicemia sintomática: trate conforme o protocolo próprio e reexamine o paciente depois da correção antes de concluir qualquer coisa sobre a tontura.

3. Minuto 10 — as três perguntas, e a caixa sai delas

   Quando começou. O que desencadeia. Quanto dura cada episódio. E, logo depois, a lista de medicamentos com as caixas na mão — o quadro do protocolo estadual tem doze grupos, e no idoso polimedicado essa pergunta resolve mais consultas do que qualquer manobra. Escreva a resposta das três no prontuário com as palavras do paciente e com um número: "contínua há 40 horas", "segundos, ao virar na cama, umas sete vezes desde ontem". A frase "paciente refere tontura" não é registro; é a ausência de registro.

4. Minuto 15 — o exame que se faz de pé

   Examine marcha e estabilidade com assistência e sem provocar queda. Se o paciente não sustenta postura, esse achado já é suficiente para não insistir em três passos sem apoio. Observe nistagmo espontâneo e com o olhar, movimentos oculares, fala, coordenação, força e sensibilidade; avalie audição e otoscopia. História, exame dirigido e técnica adequada determinam a necessidade de avaliação central.

5. Minuto 20 — caixa 2 com gatilho cefálico: a manobra que cura na maca

   Na síndrome episódica desencadeada compatível, avalie limitações cervicais e faça Dix-Hallpike corretamente, observando os olhos. Nistagmo torsional e vertical para cima, com padrão temporal típico, apoia VPPB de canal posterior e indica reposicionamento como Epley. Adapte a técnica se houver restrição de mobilidade. Reavalie sintomas e marcha e organize retorno se persistirem; uma repetição imediata negativa pode refletir fatigabilidade e não garante cura. Supressores vestibulares não são rotina para VPPB.

   

   Prescrição

   • Manobra de Epley, passo a passo do protocolo estadual: explique que pode induzir vertigem; faça o Dix-Hallpike com a cabeça a 45 graus para o lado afetado; gire a cabeça 90 graus para o lado não afetado; gire mais 90 graus, ficando o paciente com a face voltada ao chão e o tronco virado; sente o paciente. Mínimo de 30 segundos em cada posição.
   • Reavaliar a resposta e repetir manobra quando necessário e tolerado; não usar apenas um Dix-Hallpike imediatamente negativo como prova de resolução definitiva.
   • Sem prescrição medicamentosa. Orientação verbal e por escrito de que a vertigem pode reaparecer em dias e que a manobra pode ser repetida.
   • Encaminhar se diagnóstico incerto, sinais atípicos, limitação para manobras ou persistência/recorrência; não esperar obrigatoriamente três recorrências quando já houver motivo clínico.

6. Minuto 20 — caixa 1 com sinal central: a via do acidente vascular

   Um dos três achados presente — não fica de pé, nistagmo vertical espontâneo, ou qualquer sinal focal — e a conversa muda de assunto. Este paciente entra na via do acidente vascular cerebral, e a partir daqui o roteiro é o dos capítulos de déficit neurológico focal agudo e de AVC isquêmico agudo desta coleção: o relógio do início dos sintomas, a escala, a janela, a decisão de trombólise. O que cabe a este capítulo é a parte que aqueles não cobrem, porque o paciente deles chega com hemiparesia e o seu chega andando de cadeira de rodas com vômito. Primeiro: registre o exame neurológico antes de qualquer sedativo. Antieméticos e anti-histamínicos deprimem o núcleo vestibular e apagam o nistagmo — que é o dado que sustenta a transferência. Segundo: a tomografia é para excluir sangramento e efeito de massa, e o laudo normal não fecha a porta. Terceiro: acione a regulação cedo, porque o tempo de transporte é o que você não controla.

   Prescrição

   • Monitorização, acesso venoso periférico, oxigênio se saturação indicar, decúbito elevado no paciente consciente.
   • Exames que a norma nacional determina diante da suspeita: eletrocardiograma de repouso, glicemia capilar, hemograma completo com plaquetas, tempo de protrombina com razão normalizada, tempo de tromboplastina parcial ativada, potássio, sódio, ureia, creatinina e troponina.
   • Tomografia de crânio sem contraste, com a finalidade explícita de excluir sangramento e efeito de massa.
   • Nada por via oral até definir deglutição e destino.
   • Controlar vômitos quando necessário, preferindo opção pouco sedativa e via compatível com deglutição e tolerância. Na suspeita de AVC com deglutição não avaliada, não administrar comprimidos por rotina. Ondansetrona IV, por exemplo 4 mg lentamente, pode ser considerada conforme protocolo e risco de QT; metoclopramida exige atenção a distonia, acatisia e ajuste renal.
   • Contato com a regulação para centro habilitado ao atendimento do AVC, que por norma deve ter cobertura neurológica disponível em até trinta minutos da admissão.

7. Minuto 30 — caixa 1 sem sinal central: observar, e a ponte de três dias

   Na síndrome vestibular aguda, ausência de nistagmo vertical, fraqueza ou sintoma auditivo não basta para confirmar neurite. HINTS deve ser aplicado por examinador treinado no paciente apropriado, com sintomas contínuos e nistagmo espontâneo. Se não houver competência disponível ou o resultado for central/equívoco, mantenha investigação conforme risco. Controle vômitos e desidratação e reavalie, mas melhora em uma ou duas horas não exclui infarto e neurite não tem obrigação de melhorar nesse prazo.

   Prescrição

   • Hidratação venosa conforme o grau de desidratação e as perdas por vômito.
   • Ondansetrona 4 a 8 mg por via oral de 12 em 12 horas, ou metoclopramida 5 a 10 mg por via oral de 6 em 6 horas, para o vômito — ambos na lista nacional de essenciais; a metoclopramida com atenção a sintomas extrapiramidais, sobretudo em jovens.
   • Dimenidrinato 50 mg por via oral de 6 em 6 horas, se a farmácia da unidade o tiver — 200 mg por dia, dentro do teto de 400 mg por dia da bula do profissional. Não consta da lista nacional de essenciais.
   • Alternativa quando não houver dimenidrinato: prometazina 25 mg por via oral de 8 em 8 horas — 75 mg por dia; consta da lista nacional, com cautela pela sedação, especialmente no idoso.
   • Se optar por meclozina: 25 mg por via oral de 8 em 8 horas, que são 75 mg por dia, ou no máximo 25 mg de 6 em 6 horas, que são 100 mg por dia — o teto da bula do fabricante. Não prescrever 50 mg de 6 em 6 horas.
   • Benzodiazepínico só como reserva e só no primeiro dia: clonazepam 0,25 a 0,5 mg por via oral de 8 em 8 horas, ou diazepam 5 a 10 mg por via oral de 12 em 12 horas — pesando sedação e risco de queda contra o benefício.
   • Prazo escrito na receita: até 3 dias, sem renovação. A justificativa do protocolo é o atraso da compensação central.
   • Nada de cinarizina ou flunarizina para uso continuado: o mesmo protocolo municipal que trata da vertigem lista os dois como antivertiginosos potencialmente indutores de parkinsonismo.

8. Minuto 30 — a caixa que não é vestibular

   Escurecimento visual ao ficar de pé, sem rotação, com queda de pressão que reproduz o sintoma: a conduta é subtrativa. Reveja anti-hipertensivo, diurético, nitrato, antidepressivo e benzodiazepínico contra o quadro de medicamentos do protocolo. Oriente levantar em dois tempos — sentar na beira da cama, esperar, depois ficar de pé —, hidratação e cuidado com calor. Eletrocardiograma para quem tem palpitação, perda de consciência associada ou risco vascular. E não prescreva antivertiginoso. Este é o paciente em que o dimenidrinato é ativamente nocivo: o protocolo do SAMU lista, na mesma linha de fatores de risco de queda, pacientes com tontura e pacientes em uso de anti-histamínicos e medicamentos depressores. Seu Ederaldo dirige van escolar; o remédio que alguém quer dar a ele aumenta a chance de ele cair — e de ele cochilar ao volante.

   Prescrição

   • Revisão da prescrição em uso, item por item, contra a lista de medicamentos que causam vertigem do protocolo estadual.
   • Contato ou contrarreferência escrita para quem prescreveu o anti-hipertensivo novo, com a medida de pressão deitado e em pé anotada.
   • Orientação de levantar em dois tempos e de hidratação; meias elásticas quando houver indicação.
   • Sem antivertiginoso e sem benzodiazepínico.

9. Hora 2 — o reexame que decide o destino

   Reavalie consciência, nistagmo, sinais neurológicos, equilíbrio, hidratação e tolerância oral. Melhora sintomática não demonstra origem periférica e caminhar apenas com apoio pode ainda ser insuficiente para alta. O destino depende de uma avaliação etiológica adequada, risco residual e segurança funcional. Nova cefaleia, diplopia, disartria, sonolência ou piora de marcha exigem escalonamento imediato.

10. Alta — o papel que o paciente leva na mão

    O documento de alta deste capítulo tem cinco linhas obrigatórias, e nenhuma delas é o nome de um remédio. O padrão temporal em números. O que foi examinado e encontrado, incluindo marcha e nistagmo. O que foi feito, incluindo a manobra, se houve. O que a imagem respondeu e o que ela não respondeu. E os critérios de retorno imediato, escritos em português de leigo. Os dois protocolos de encaminhamento exigem, para a fila do especialista, um conteúdo descritivo mínimo que é praticamente esse mesmo texto: duração, tempo de evolução, frequência, fatores desencadeantes, sintomas associados, exame neurológico e otoscopia, medicamentos com dose e resposta, e os exames já feitos com data e laudo. Escrever isso na alta não é burocracia — é o que faz o paciente ser marcado no lugar certo em vez de voltar à mesma fila daqui a um mês.

    Prescrição

    • Critérios de retorno imediato, escritos para o paciente e para quem mora com ele: piora da tontura em vez de melhora; dificuldade nova de andar ou de ficar em pé; fala arrastada; visão dupla; fraqueza ou dormência em qualquer parte do corpo; dor de cabeça forte e nova, principalmente na nuca; perda de audição de um ouvido; sonolência.
    • Retorno programado em 7 dias na unidade básica para reavaliar, e antes disso se qualquer critério acima aparecer.
    • Encaminhamento a otorrinolaringologia quando houver suspeita de Ménière, recorrência de vertigem posicional após três manobras, labirintite ou neuronite sem melhora após 15 dias de tratamento conservador, ou vertigem periférica com dúvida diagnóstica.
    • Encaminhamento a neurologia, com prioridade, apenas para a vertigem de suspeita central já avaliada em serviço de emergência — nunca como substituto da avaliação de emergência.

11. Dia 7 a dia 30 — o que se espera de cada caixa

    A vertigem posicional tratada com manobra costuma resolver de imediato, mas recorre: a revisão brasileira registra recorrência de 30% a 45% mesmo em pacientes tratados corretamente. Isso é orientação de alta, não fracasso — o paciente precisa saber que pode voltar e que a manobra pode ser repetida. A neurite melhora progressivamente ao longo de semanas, e o protocolo estadual usa 15 dias como marco: sintomas que não melhoram após 15 dias de tratamento conservador viram encaminhamento ao otorrinolaringologista. Antes disso, o que se faz é sair do sintomático em três dias e estimular o movimento, porque a compensação central depende de o cérebro receber estímulo vestibular para recalibrar — repouso prolongado e sedação contínua trabalham contra ela. E a caixa não vestibular do idoso raramente se resolve numa consulta: o que muda o desfecho ao longo de um mês é a revisão da prescrição, não a introdução de mais um remédio.

Em quase todo capítulo de emergência, reavaliar é conferir se o tratamento funcionou. Aqui é mais do que isso: reavaliar é o exame diagnóstico. Você não vai ter ressonância, e o que separa neurite de infarto de cerebelo na prática brasileira, na maioria das portas, é a comparação entre dois exames do mesmo paciente separados por algumas horas.

Por isso o parâmetro precisa ser escolhido com cuidado e anotado por escrito. "Melhorou" não é parâmetro. "Anda três passos com apoio de uma pessoa, contra não conseguir sair da maca às 9h" é.

Depois do Epley: o parâmetro é o nistagmo, e a conferência é agora

Terminada a manobra, sente o paciente, espere um minuto e refaça o Dix-Hallpike do mesmo lado. Esse é o teste de cura, e ele se faz na mesma consulta, não no retorno. O parâmetro é objetivo: abolição do nistagmo de posicionamento.

Ainda positivo? Repita o Epley na mesma sessão. A literatura brasileira registra índices de cura de 87% a 100% para o Epley, e mostra o efeito da repetição na manobra alternativa: cerca de 50% com uma aplicação única, subindo para 97% quando realizada várias vezes. Repetir é a regra, não o resgate.

Depois de duas ou três tentativas sem abolir o nistagmo, pare. Insistir além disso rende pouco e cansa uma paciente idosa que já vomitou duas vezes. Oriente retorno em uma semana para nova sessão, e reserve o encaminhamento ao otorrinolaringologista para o critério do protocolo: mais de três episódios de recorrência apesar das manobras de reposicionamento.

Uma armadilha do parâmetro: o paciente costuma dizer que melhorou logo após a manobra mesmo quando o nistagmo persiste, porque o que ele sente é o alívio de estar sentado e parado. Confie no exame, não no relato.

Na síndrome vestibular aguda observada: o que comparar, e em quanto tempo

Reexame em 1 a 2 horas, e de novo antes de qualquer decisão de alta. São quatro parâmetros, e os quatro se medem em segundos:

Marcha. Consegue ficar de pé sem apoio? Anda quantos passos, com apoio de quantas pessoas? É o parâmetro mais sensível a piora, porque a ataxia de tronco progride antes de qualquer coisa aparecer na fala.

Nistagmo. Ainda é espontâneo? Ainda é unidirecional? Ainda é inibido pela fixação do olhar? Um nistagmo que passou a mudar de direção conforme a direção do olhar entre um exame e outro é achado novo e muda a via.

Nível de consciência. Sonolência que não existia. O relato brasileiro de infarto cerebelar é categórico sobre esse ponto: o dado clínico mais importante para indicar a descompressão cirúrgica é o comprometimento progressivo da consciência — progressivo, isto é, só visível para quem compara. O paciente que "está dormindo, coitado, passou a noite vomitando" é o paciente que precisa ser acordado e examinado.

Sinais focais novos. Fala, olhos, face, força, coordenação. Qualquer coisa que não estava lá às 9h.

O que significa melhora: consegue mais do que conseguia, vomita menos, nistagmo menos intenso, consciência igual. O que significa piora: qualquer um dos quatro pior, ou qualquer sinal novo — e piora nesta caixa não pede outra dose de sintomático, pede outra via.

O remédio que apaga o parâmetro

Existe um jeito de perder a reavaliação inteira sem perceber, e é o mais comum: sedar o paciente antes de estabelecer o basal. Anti-histamínicos e benzodiazepínicos deprimem o núcleo vestibular — é assim que funcionam — e o núcleo vestibular deprimido produz menos nistagmo. Some sonolência de efeito colateral e você não consegue mais distinguir a sonolência da droga da sonolência do edema.

A regra prática tem duas metades. Antes de qualquer sedativo, registre marcha, nistagmo, consciência e sinais focais. E, ao reavaliar um paciente medicado, leia o resultado com desconto: melhora sob anti-histamínico não é informação diagnóstica, porque a resposta ao sintomático não localiza a lesão. Foi exatamente essa a armadilha do outro serviço com Cleusa — ela melhorou três horas com medicação venosa, e a alta saiu escrita como "crise labiríntica".

A segunda metade da regra é o prazo. O protocolo estadual limita o sintomático aos três primeiros dias da fase aguda com uma justificativa explícita: prolongar atrasa o período de compensação pelo sistema nervoso central. O paciente que sai da emergência com receita de anti-histamínico por trinta dias volta em um mês pior do que sairia sem receita nenhuma, e a explicação está no mecanismo — o cérebro não recalibra o que está anestesiado.

Quando não melhora: o roteiro

Revise a caixa antes de revisar o diagnóstico. A pergunta é se o padrão temporal foi classificado certo. Muita "neurite que não melhora" é vertigem posicional em que ninguém fez o Dix-Hallpike, porque o paciente descreveu tudo junto e o interno ouviu "tonto o dia inteiro".

Revise a lista de medicamentos. No idoso, a vertigem que não cede em 72 horas com frequência é iatrogênica, e o quadro do protocolo tem doze grupos de fármacos.

Revise a hipótese central. Aos três dias, o paciente que ainda não fica de pé não tem neurite até prova em contrário — a neurite melhora progressivamente ao longo de semanas, o que quer dizer que aos três dias já há alguma melhora. Ausência de qualquer melhora é sinal de que a caixa está errada.

Escalone a imagem. É neste ponto que a ressonância com difusão deixa de ser luxo e passa a ser a resposta que falta. A norma nacional reconhece que ela é bem mais sensível e precisa; se sua unidade não tem, a regulação existe para isso.

Chame ajuda, e chame cedo. Não é sinal de fraqueza pedir avaliação neurológica: é o que a linha de cuidados nacional pressupõe ao exigir cobertura de atendimento neurológico disponível em até trinta minutos da admissão nos centros habilitados, seja plantão presencial, sobreaviso ou telemedicina. Quando a dúvida é genuína e a janela ainda é curta, o caminho não é decidir sozinho pelo não — é acionar quem decide e deixar a dúvida registrada por escrito para quem vai decidir.

E reveja o próprio prontuário. A pergunta mais produtiva na terceira hora é: o que eu não examinei? Na maioria das vezes a resposta é a marcha, porque o paciente nunca saiu da maca.

O paciente que foi para casa: quem reavalia e quando

Alta com manobra feita: reavaliação clínica na unidade básica em 7 dias, e imediata se qualquer critério de retorno aparecer. O que se pergunta no retorno é se voltou a girar ao deitar — se voltou, refaz-se a manobra, e só a terceira recorrência é que abre a fila do especialista.

Alta na caixa 1 sem sinal central: retorno em 24 a 48 horas, e não em uma semana. O motivo é o edema, que não é máximo na primeira hora — o paciente que você viu no melhor momento do quadro dele precisa ser olhado de novo enquanto a curva ainda pode subir. Se a unidade não consegue esse retorno, a decisão de alta precisa ser revista: alta é um plano, não um ato.

Alta na caixa não vestibular: retorno com quem prescreveu o medicamento suspeito, levando anotada a pressão deitado e em pé. É a informação que muda a prescrição, e o paciente é quem a transporta.

Este capítulo tem uma dificuldade de comunicação própria: o paciente chega com um diagnóstico na boca. "Labirintite" é uma das poucas palavras médicas que a população brasileira usa sozinha, e ela vem acompanhada de uma expectativa específica — a de sair com um remédio. Boa parte do trabalho de conversa aqui é desfazer essa expectativa sem que ela pareça um descaso.

Explicar a pedra, e pedir licença para piorar de propósito

A imagem da pedra funciona porque é literalmente verdadeira, e porque explica a cura sem remédio. Uma versão que costuma pegar:

"Dentro do ouvido a senhora tem uns canais com líquido, que são o equilíbrio. Existem uns cristaizinhos que deviam ficar num lugar e, com o tempo, alguns se soltam e caem dentro de um desses canais. Aí, quando a senhora vira a cabeça, eles rolam lá dentro e mexem o líquido, e o seu cérebro entende que a senhora está girando — mesmo depois que a senhora já parou. Não é pressão, não é derrame, não é problema de circulação. É mecânico. E por ser mecânico tem uma solução mecânica: eu vou mexer a sua cabeça numa sequência que leva esses cristais de volta para o lugar certo."

O consentimento vem em seguida, e ele precisa ser honesto sobre o desconforto: "Vou deitar a senhora rápido, e é bem provável que a tontura venha forte por uns vinte, trinta segundos. Isso é esperado e é o que me diz que achei o lado certo. Preciso que a senhora fique com os olhos abertos, porque o que eu vou olhar são os seus olhos. Se a senhora quiser que eu pare, é só falar. Pode dar enjoo. Passa."

Avisar antes do desconforto muda tudo: a paciente que não foi avisada acha que o médico errou; a que foi avisada entende que o médico acertou.

Explicar por que não há receita

O momento mais delicado da consulta de dona Marinalva é o fim, quando ela pergunta o que vai tomar. Não diga que não precisa de nada — para ela isso soa como "você não tinha nada", depois de vinte e quatro horas de medo.

"A senhora tinha, sim, um problema de verdade, e ele já está tratado. O tratamento foi o que eu acabei de fazer aqui. Remédio para tontura serve para segurar o enjoo em quem está vomitando sem parar — não é o caso da senhora, e ele dá sono e aumenta a chance de queda, que é justamente o que eu quero evitar. O que a senhora leva daqui é isto: se voltar a girar ao deitar, pode voltar que a gente refaz a manobra."

E a expectativa honesta, que não é boa notícia inteira: "Isso costuma voltar. Em cada dez pessoas tratadas, três ou quatro têm de novo em algum momento. Não quer dizer que deu errado hoje nem que a senhora tem alguma coisa grave — quer dizer que é assim mesmo, e que tem solução toda vez."

Dizer que ainda não se sabe, sem assustar e sem enganar

Cleusa e o marido vão perguntar o que ela tem, e a resposta verdadeira é que você ainda não sabe. Dizer isso é possível sem produzir pânico, desde que a incerteza venha com um plano.

"O que a senhora tem é uma tontura que começou de uma vez e não passou. Isso pode ser inflamação do nervo do equilíbrio, que melhora sozinha em semanas, ou pode ser um problema de circulação numa parte do cérebro que cuida do equilíbrio. Os dois começam parecidos, e nenhum exame que eu tenho aqui agora separa os dois com segurança. Por isso eu não vou mandar a senhora para casa neste momento. Vou examinar a senhora de novo daqui a duas horas, olhando as mesmas coisas, e é a comparação entre os dois exames que vai me dizer o caminho."

Repare no que essa fala faz. Nomeia as duas possibilidades, explica por que não dá para decidir agora, transforma a espera em conduta — a espera é o exame — e dá um horário. Incerteza com prazo é tolerável; incerteza sem prazo vira desconfiança.

Se a decisão for transferir, a frase precisa carregar a razão sem prometer diagnóstico: "Encontrei uma coisa no exame que eu não posso deixar passar — a senhora não está conseguindo ficar em pé, e isso não combina com o problema simples de labirinto. Não quer dizer que seja o pior; quer dizer que precisa ser olhado num serviço que tem o exame que falta aqui."

Desfazer o diagnóstico que veio de fora

O marido de Cleusa vai mostrar o papel do outro serviço com "crise labiríntica" escrito à mão. Contradizer um colega na frente do paciente corrói a confiança na medicina inteira, e não é necessário.

"Ontem, com o que se tinha na frente, essa foi uma hipótese razoável — e a medicação ajudou, tanto que ela melhorou por algumas horas. O que mudou é que já se passaram mais de vinte e quatro horas e ela não está andando. O tempo é uma informação que ontem não existia."

É verdade, é gentil, e ensina ao paciente uma coisa útil: que diagnóstico não é um objeto fixo, e que reavaliar não é sinal de que alguém errou.

A conversa que ninguém tem: dirigir, subir escada, morar sozinho

Seu Ederaldo dirige van escolar, e a pergunta que ele não fez é se pode trabalhar amanhã. Ela precisa ser respondida mesmo assim, e sem hesitação: "Enquanto o senhor estiver tendo esses escurecimentos ao levantar, dirigir com crianças no carro é um risco que não dá para correr. Não é para sempre: é até ajustarmos o remédio da pressão e o senhor passar uma semana sem episódio." Prazo e condição, não proibição vaga.

Com o idoso, a conversa é sobre queda, e ela vale mais que qualquer receita: tapete solto, chinelo sem tira atrás, luz no corredor à noite, levantar da cama em dois tempos. E a frase que é preciso ter coragem de dizer à família: "O remédio de tontura que talvez peçam ao senhor receitar é um dos que mais derrubam idoso. Prefiro tratar a causa e arrumar a casa."

Com o acompanhante de quem vai para casa na caixa 1, a orientação de retorno tem de ser dita a uma pessoa, não a um papel: "Se ela piorar em vez de melhorar, se começar a arrastar a fala, ver dobrado, ficar sonolenta, ou não conseguir mais ficar em pé, tragam de volta na hora, sem esperar a consulta marcada."

O que não prometer

Não prometa que não volta: a vertigem posicional recorre em 30% a 45% mesmo bem tratada. Não prometa que a tontura acaba com o remédio: na neurite, quem resolve é a compensação central, ao longo de semanas, e o remédio prolongado atrasa isso. Não prometa que a tomografia normal significa que está tudo bem — porque, neste capítulo, não significa. E não prometa um diagnóstico que você não tem: "provavelmente é o nervo do equilíbrio" é honesto; "é labirintite" dito com convicção que você não tem é a frase que fecha portas na cabeça de quem atender esse paciente depois de você.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Cleusa Amaral, 44 anos, cozinheira de escola. Chega numa manhã de sábado em cadeira de rodas, empurrada pelo marido, com um saco plástico no colo. Começou anteontem à noite, de uma vez, e não parou. O mundo gira sem interrupção; piora se ela mexe a cabeça, mas não some quando ela fica parada. Vomitou muito. Esteve num pronto-socorro na madrugada de ontem, recebeu medicação venosa, melhorou por três horas e voltou ao mesmo. O papel que traz de lá diz, à mão: crise labiríntica. Acompanhe o raciocínio.

1. O que penso antes de falar com ela

   Duas coisas já estão decididas e nenhuma delas veio de pergunta. A primeira: ela chegou em cadeira de rodas por causa da tontura, e isso sozinho tira o caso da fila verde. A segunda: existe uma alta anterior recente com diagnóstico escrito, e diagnóstico escrito por outro serviço é a coisa que mais contamina avaliação — vou examinar como se fosse a primeira vez e só depois ler o papel inteiro. Minha hipótese neste momento é ampla: síndrome vestibular aguda, e as duas moradoras dessa caixa são a neurite e o infarto de fossa posterior.

2. O que peço primeiro

   Glicemia capilar e sinais vitais, antes de qualquer anamnese. Glicemia 104 mg/dL, pressão 128 por 78 deitada e 124 por 76 em pé, frequência cardíaca 92, temperatura 36,4. Nada aqui explica o quadro, e é exatamente isso que eu queria saber: as duas causas mais baratas de tontura estão fora.

3. As três perguntas

   Quando começou: anteontem às 22h, de uma vez, enquanto assistia televisão. O que desencadeia: nada — piora ao mexer a cabeça, mas existe parada. Quanto dura: não tem episódio, é contínuo há cerca de 36 horas. O que isso muda: fecha a caixa 1. E fecha, com a mesma resposta, a exclusão da caixa 2 — vertigem posicional não é contínua, por definição do mecanismo. Não vou fazer Dix-Hallpike nesta paciente; ele não separaria nada e ela vomitaria em mim.

4. A quarta pergunta, e a história dirigida

   Medicamentos: nenhum de uso contínuo. Sem zumbido, sem sensação de ouvido cheio, sem perda de audição de nenhum lado — o que afasta o padrão de Ménière e tira o principal sinal de gravidade auditiva. Sem dor de cabeça, nenhuma, muito menos na nuca. Sem visão dupla, sem dificuldade de falar, sem dormência. Nunca teve nada parecido, e não tem enxaqueca. O que isso muda: a história inteira é compatível com neurite vestibular aguda, e nenhuma das perguntas de gravidade veio positiva. Só que história compatível não é o exame, e a hipótese cara continua aberta.

5. O exame de beira de leito, e a hora em que o caso vira

   Nistagmo espontâneo horizontal, batendo sempre para a direita, independentemente de para onde ela olha; diminui claramente quando ela fixa o dedo à minha frente. Isso é um bom sinal: unidirecional e inibido pela fixação são características periféricas. Fala normal, movimentos oculares completos sem diplopia, face simétrica, força preservada nos quatro membros, índice-nariz sem dismetria dos dois lados. Aí eu a levanto. Ela fica de pé com apoio do marido e meu, oscila e não consegue dar um passo sozinha; cai sentada de volta na maca quando solto. Não anda.

6. O que mudou, e por quê

   Um achado, e a probabilidade toda se move. O quadro do protocolo estadual separa desequilíbrio leve a moderado, com marcha possível — periférico —, de grave desequilíbrio, com dificuldade de caminhar ou mesmo de ficar em pé — central. É um dos três achados que dispensam técnica, e ele está presente. Repare no que ele fez com os outros dados. O nistagmo unidirecional e inibido pela fixação continua sendo periférico; a história sem sintoma auditivo e sem cefaleia continua compatível com neurite. Mas a régua de composição não é de maioria: qualquer achado central basta para suspeitar, e para chamar de periférico é preciso que tudo aponte para periférico. Não aponta.

7. O que eu não vou usar para decidir

   Não vou usar o teste do impulso cefálico. Eu o conheço no papel e sei ler a inversão — impulso normal aponta central —, mas não pratico a manobra em volume suficiente para confiar no que vou ver numa paciente que não colabora e está enjoada. Um resultado que eu não sei produzir não pode revogar um achado que eu vi com clareza. E não vou usar a melhora de três horas com a medicação de ontem como argumento de benignidade: antieméticos e anti-histamínicos deprimem o núcleo vestibular, e quem tem infarto de tronco também melhora por algumas horas.

8. A conduta imediata, e a ordem dela

   Registro o exame por escrito antes de qualquer medicação: nistagmo espontâneo horizontal unidirecional inibido pela fixação, sem sinal focal ao exame de nervos cranianos e de força, incapaz de deambular sem apoio. Depois monitorização, acesso venoso, e os exames que a norma nacional manda colher diante de suspeita de acidente vascular. Tomografia de crânio com finalidade declarada: excluir sangramento e efeito de massa.

9. A tomografia volta normal. O que isso muda

   Nada na decisão. O laudo diz que não há sangramento nem efeito de massa, e isso era o que eu perguntei. A norma nacional mede a detecção de sinais precoces de isquemia em 67% nas primeiras 3 horas sobre lesão descrita no território da artéria cerebral média; a fossa posterior soma osso denso, que degrada a imagem, e infartos pequenos. Escrevo a frase completa no prontuário: tomografia sem sangramento e sem efeito de massa, o que não exclui isquemia de fossa posterior.

10. Duas horas depois: o exame que é o diagnóstico

    A paciente continua sem deambular de modo seguro. Esse achado e a avaliação central ainda incompleta impedem alta, mesmo sem piora em duas horas. Neurite pode permanecer intensa por dias, e AVC pode melhorar parcialmente; evolução curta não diferencia com certeza. Aciono a referência e explico a suspeita, o exame e a limitação da TC.

11. O que eu digo a ela e ao marido

    "O que a senhora tem é uma tontura que começou de uma vez e não passou. Pode ser inflamação do nervo do equilíbrio, que melhora sozinha em semanas, ou pode ser um problema de circulação numa parte do cérebro que cuida do equilíbrio. Achei uma coisa no exame que eu não posso deixar passar: a senhora não está conseguindo ficar em pé, e isso não combina com o problema simples de labirinto. Não quer dizer que seja o pior. Quer dizer que precisa ser olhado num serviço que tem o exame que falta aqui." Sobre o papel de ontem, sem desautorizar ninguém: "Ontem, com o que se tinha na frente, aquela hipótese era razoável. O que mudou é que já se passaram mais de trinta e seis horas e ela não está andando. O tempo é uma informação que ontem não existia."

12. O que este caso ensina, em uma frase

    Nenhum dado que mudou a conduta veio de máquina. A caixa veio de três perguntas; a virada veio de levantar a paciente da maca; a confirmação de que a via estava certa veio de repetir o mesmo exame duas horas depois. A tomografia serviu para excluir uma coisa e não podia excluir a outra — e saber disso é o que impediu que o laudo normal fosse lido como alta.

Quarta-feira, 2h10 da manhã, pronto-socorro de hospital municipal de porte médio. Não há tomógrafo funcionando à noite; o mais próximo fica a 40 minutos de ambulância, num hospital regional que é o centro de referência da região. Vitória Sampaio Lemos tem 33 anos, é auxiliar de laboratório, não fuma, não usa medicamento contínuo e nunca teve nada parecido. Acordou às 8h de ontem com tontura, e ela não passou mais: são cerca de 18 horas de sensação rotatória contínua, que piora quando ela vira a cabeça mas está presente com a cabeça parada. Vomitou seis ou sete vezes ao longo do dia. Veio de carro com a irmã, andou do estacionamento até a recepção segurando na parede e no braço dela, e sentou-se sozinha na cadeira. Na anamnese dirigida: sem zumbido, sem perda de audição, sem sensação de ouvido cheio. Sem visão dupla, sem alteração da fala, sem fraqueza ou dormência. Ela menciona, quando você pergunta especificamente sobre dor, que desde ontem de manhã tem uma dor na nuca que ela nunca teve antes — "uma dor diferente, aqui atrás" —, que ela atribuiu ao esforço dos vômitos. Ao exame: glicemia capilar 96 mg/dL. Pressão 118 por 74 deitada e 116 por 72 em pé, sem reprodução do sintoma. Nistagmo espontâneo horizontal, unidirecional, que diminui quando ela fixa o olhar. Fala, face, força, sensibilidade e provas de coordenação sem alteração. Você a levanta: ela fica de pé sem apoio e caminha quatro passos com apoio leve de uma pessoa, cambaleando para um lado.

1. Passo 1

   Classifique a caixa pelas três perguntas. Início súbito há 18 horas, sem gatilho posicional, contínua desde então: caixa 1, síndrome vestibular aguda. Vertigem posicional está excluída pelo padrão temporal, e manobra de posicionamento não tem indicação aqui.

2. Passo 2

   Descarte as causas baratas. Glicemia normal, sem ortostase, sem medicamento da lista. Nenhuma delas explica o quadro.

3. Passo 3

   Rode os três achados que dispensam técnica. Ela fica de pé e anda com apoio leve — negativo. Nistagmo espontâneo horizontal, unidirecional e inibido pela fixação — negativo, e com características periféricas. Sinal neurológico focal ao exame — negativo.

4. Passo 4

   Some o que a idade e a ausência de fator de risco dizem. Ela tem 33 anos, não fuma, não tem hipertensão nem diabetes. A probabilidade pré-teste de origem central é baixa, e a norma nacional registra que o AVC ocorre predominantemente em adultos de meia-idade e idosos.

5. Passo 5

   Releia a anamnese procurando o que você quase não anotou, porque a paciente o atribuiu a outra coisa. Confronte esse item com as listas de sinais de gravidade dos dois protocolos brasileiros de encaminhamento.

6. Passo 6 — faça você

   Decida o destino desta paciente nesta madrugada, sem tomógrafo na unidade e com o centro de referência a 40 minutos. Diga o que faz agora, o que prescreve — se prescrever —, e o que escreve no papel.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.