Dor abdominal no pronto-socorro

Vinte e uma e quarenta de uma quinta-feira. O painel de senhas mostra trinta e oito pessoas esperando por dois médicos. Das seis macas da sala de observação, cinco estão ocupadas desde a manhã, e a coordenação já passou duas vezes pedindo para girar leito porque a ambulância da regulação está a caminho com um paciente para vaga zero.

O senhor Antônio Ferreira, 68 anos, chegou andando às sete da noite com a filha. A queixa registrada na triagem é curta: dor de barriga há dois dias. Pressão de 148 por 86, frequência cardíaca de 96, temperatura de 36,2 °C, saturação de 96%, dor que ele descreve como 6 numa escala de 0 a 10. Classificação de risco: verde. Ele está sentado na cadeira do corredor, tomou um antiespasmódico em casa e diz que melhorou um pouco.

Na maca ao lado, uma mulher de 24 anos com dor em cólica no flanco direito grita a cada onda, já vomitou duas vezes e tem a família em volta pedindo alguma coisa para a dor. Ela ocupa toda a atenção do corredor. Ele não ocupa nenhuma.

Você examina o senhor Antônio: abdome flácido, doloroso à palpação profunda de forma difusa, sem defesa, sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes. É um exame normal demais para um homem que, quando você insiste na pergunta, descreve a dor das primeiras horas como a pior que já sentiu na vida. A filha acrescenta uma coisa que não estava na triagem: ele parou de comer ontem, porque diz que dói depois que come.

A conduta que se oferece sozinha é dipirona, um soro, reavaliar e liberar. Ela é a conduta certa para a maioria absoluta das pessoas que entram nesse pronto-socorro com essa mesma frase na triagem. Este capítulo é inteiro sobre reconhecer a minoria em que ela é a decisão que mata — e sobre fazer isso sem tomografar as trinta e oito pessoas do painel.

A dor abdominal responde por 7% a 10% de todos os atendimentos de emergência — número da literatura internacional compilada pela diretriz de apendicite da WSES. É, em qualquer plantão, a queixa que mais se repete depois do trauma. A consequência prática vem antes de qualquer discussão diagnóstica: é a queixa em que você vai treinar a sua régua de alta dezenas de vezes por mês, e uma régua treinada no volume é uma régua que se descalibra sozinha para o lado de liberar.

O dado brasileiro que mais diz sobre o risco dessa régua é o registro do DATASUS de janeiro de 2018, levantado pelo trabalho publicado na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões: 3.419 internações codificadas como R10, dor abdominal e pélvica, somando 18.553 dias de internação e 329 óbitos, uma letalidade de 9,62% naquela amostra. R10 é código de sintoma, não de doença: internar sob ele significa que o diagnóstico não fechou. Quase um em cada dez desses pacientes morreu. Dor sem diagnóstico não é sinônimo de dor benigna, e essa é a frase que sustenta o capítulo inteiro.

A mesma publicação acompanhou 330 prontuários de pronto-socorro em Criciúma, Santa Catarina, com idade média de 39,5 anos: 71,2% receberam alta após a avaliação e 28,8% tiveram internação, cirurgia ou óbito. Sete em cada dez vão para casa — a alta é, de longe, a decisão que você mais vai tomar nessa queixa, e é a única das três decisões deste capítulo que ninguém revisa, porque o paciente que vai embora some do seu campo de visão. Some a isso que cerca de 40% das pessoas que procuram atendimento por dor abdominal permanecem sem diagnóstico definido, número da literatura internacional citado pelo mesmo trabalho brasileiro: dor abdominal inespecífica é desfecho legítimo, e quem não aceita isso acaba tomografando todo mundo para escrever um nome no papel.

Quem adoece de coisa grave também tem endereço. Na série do Hospital do Trabalhador, em Curitiba, entre os abdomes agudos não traumáticos a apendicite e a colecistite somaram mais da metade dos casos e a obstrução intestinal ficou perto de 11%; a mortalidade foi de 2,06% em 2019 e de 4,02% em 2020, e a idade de 60 anos ou mais multiplicou por quase 14 a chance de óbito intra-hospitalar no período de pandemia. A idade quase não muda quais doenças aparecem. Muda a chance de morrer delas. E acima dos 75 anos a isquemia mesentérica passa a ser causa mais prevalente de abdome agudo do que a apendicite, segundo a diretriz da WSES — um dado que reorganiza a lista de hipóteses do idoso antes mesmo do exame físico.

Existem três dores abdominais diferentes, com fibras diferentes, mapas diferentes e significados diferentes. Saber qual delas o paciente está descrevendo separa mais casos do que qualquer exame de sangue, e é de graça.

A dor visceral vem das vísceras ocas e maciças por fibras C amielínicas, que sobem junto com o simpático e entram na medula por vários segmentos e pelos dois lados. Um cabo desses não consegue dizer o próprio nome: a dor sai mal localizada, na linha média, e é sentida no território embriológico do órgão, não no lugar onde ele está. Intestino anterior — estômago, duodeno, fígado, vias biliares, pâncreas — dói no epigástrio. Intestino médio — delgado, apêndice, ceco, cólon até a metade do transverso — dói em volta do umbigo. Intestino posterior — cólon esquerdo, reto, bexiga, útero — dói no hipogástrio. O estímulo que aciona essa via é distensão, estiramento, isquemia e inflamação; corte e queimadura não doem. E como a via é a mesma dos reflexos autonômicos, ela vem acompanhada de náusea, sudorese e palidez — o paciente branco e suando não está necessariamente chocado, pode estar apenas com uma víscera distendida.

A dor parietal é outra coisa. O peritônio parietal é inervado por fibras A-delta de nervos somáticos segmentares, e o resultado é o oposto: dor bem localizada, que o paciente aponta com a ponta de um dedo, que piora com a tosse e com o solavanco da maca, e que faz o paciente ficar imóvel de propósito. Ela aparece quando o processo alcança a parede. Reconhecê-la é reconhecer que a doença mudou de estágio.

É por isso que a dor migra, e a migração é a linha do tempo da doença dentro do paciente. Na apendicite, a obstrução da luz distende o apêndice e produz dor visceral em volta do umbigo; seis a doze horas depois a serosa inflamada encosta no peritônio parietal da fossa ilíaca direita e a dor muda de lugar e de caráter ao mesmo tempo. A mesma mecânica explica a colecistite que começa no epigástrio e se fixa no hipocôndrio direito, e a diverticulite que começa difusa e se fixa na fossa ilíaca esquerda. Quando o paciente conta essa mudança espontaneamente, ele está lhe entregando o estágio da doença sem que você peça nada.

Dor referida pode surgir porque aferências viscerais e somáticas convergem em circuitos comuns. Irritação diafragmática pode causar dor no ombro pela participação do nervo frênico, de C3 a C5. Isquemia miocárdica pode se apresentar com desconforto epigástrico, náusea ou sudorese, inclusive sem dor torácica. Isso não se explica dizendo que T1–T5 é o dermátomo do epigástrio: vias viscerais e respostas autonômicas tornam a localização menos simples. Pneumonia basal e pleurite diafragmática também podem causar dor abdominal alta. O objetivo clínico é reconhecer esses padrões e pedir o exame pertinente, sem usar o quadrante para excluir uma origem extra-abdominal.

O idoso dói pouco por três motivos que se somam, e nenhum deles é que a doença seja mais branda. A resposta inflamatória é atenuada, então febre e leucocitose faltam com mais frequência. A parede abdominal tem menos massa muscular, então a defesa involuntária é menos perceptível à palpação — o abdome em tábua clássico exige músculo para ficar em tábua. E a farmácia de casa apaga sinal: corticoide bloqueia a inflamação, anti-inflamatório mascara a dor e a febre, opioide crônico eleva o limiar, betabloqueador segura a taquicardia que seria o seu primeiro aviso. O imunossuprimido é a mesma história em escala mais dura: sem neutrófilo não se monta peritonite exuberante, e o abdome pode permanecer flácido com a víscera já perfurada.

Falta o mecanismo que explica o pior cenário do capítulo. Na isquemia mesentérica a lesão começa na mucosa e caminha para a serosa, e a diretriz da WSES é explícita ao dizer que é justamente por isso que há dor intensa sem achado no começo — o peritônio parietal ainda não foi alcançado. Quando o abdome finalmente fica rígido, a alça já está infartada. Essa é a única situação da medicina de emergência em que um exame físico normal é o achado mais preocupante do caso, e é a razão de a recomendação 1 daquela diretriz dizer, com grau 1C, que dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico deve ser tratada como isquemia mesentérica até que se prove o contrário.

O quadrante entra na conversa depois. O que organiza a lista de hipóteses antes dele são duas informações que estão na história e não custam nada: como a dor instalou e há quanto tempo ela dura. O protocolo AC30 do SAMU descreve três padrões de instalação, e eles têm donos diferentes.

Depois vem uma segunda camada, que é o motivo de este capítulo existir separado: há grupos de pacientes em que o quadro clínico mente por construção. Não é que eles tenham doenças diferentes — é que a mesma doença produz neles menos sinal do que produziria em você. Reconhecer que o paciente à sua frente pertence a um desses grupos muda o limiar de investigar antes de mudar qualquer hipótese.

O interno erra pouco por não conhecer a doença e muito por pedir o exame errado na hora errada. Na dor abdominal esse erro tem duas formas simétricas: pedir tomografia para quem precisava de uma reavaliação em duas horas, e pedir uma reavaliação em duas horas para quem precisava de tomografia agora. Nenhum exame de sangue distingue esses dois pacientes. O que distingue é o que você já fez antes de pedir qualquer coisa.

A ordem que segue não é uma lista de exames obrigatórios. É uma ordem de perguntas, e cada exame só entra quando existe uma pergunta que ele responde e que muda o que você vai fazer nas próximas horas.

Você deve identificar dor abdominal com risco imediato, escolher investigação dirigida e reavaliar sem adiar o alívio da dor.

1. 1Sinais vitais completos, com temperatura e frequência respiratória, e a sequência de avaliação do capítulo dos primeiros cinco minutos desta apostila. Alteração significativa manda o paciente para a sala antes de qualquer hipótese diagnóstica.
2. 2Três perguntas de história: como instalou, já operou o abdome, o que mudou desde que começou. Nas mulheres em idade fértil, beta-hCG entra aqui, junto com a coleta inicial.
3. 3Exame abdominal completo com o paciente despido, incluindo regiões inguinais, cicatriz umbilical e toque retal quando indicado.
4. 4Se há abdome em tábua, instabilidade hemodinâmica, dor desproporcional a exame pobre, distensão com parada de eliminação, ou sangramento digestivo com repercussão: porta 1. Sala, monitor, dois acessos, cirurgia chamada, exames colhidos lá dentro.
5. 5Se não há critério de sala mas há qualquer sinal de alarme da tabela abaixo, ou o paciente pertence a um dos grupos que enganam: porta 2. Maca, analgesia, exames dirigidos, imagem conforme o quadrante, e um horário anotado para o reexame.
6. 6Se não há sinal de alarme, o exame é normal, o paciente aceita líquidos e a dor cede com analgesia simples: porta 3, e ela só abre com os cinco critérios de alta segura cumpridos, todos, não a maioria.
7. 7Reexaminar antes da alta e comparar com o início e a resposta terapêutica. Não esperar a analgesia cessar: o exame continua útil sob analgesia. Definir destino pela trajetória e risco residual.

A lista de alta organiza dimensões que precisam ser avaliadas; não é uma regra de predição validada nem uma garantia de risco zero. Individualize o tempo de observação e a necessidade de exames. Suspeita persistente de doença relevante impede que a lista seja usada para abreviar a investigação.

Escore clínico não substitui julgamento nem dispensa imagem no adulto. A diretriz da WSES reconhece bom desempenho aos escores AIR e AAS para identificar risco baixo de apendicite, com grau 1A, e ao mesmo tempo diz que nenhum deles confirma o diagnóstico sozinho; a política do ACEP vai além e recomenda, no adulto, não usar regra de predição clínica para decidir quem dispensa imagem, por dados insuficientes. Use os escores para organizar o raciocínio e para conversar com a cirurgia, não para justificar uma alta.

Um paciente pode mudar de porta a qualquer momento, e quase sempre muda para pior. A porta 3 decidida às 22h não continua aberta às 2h: enquanto ele estiver no serviço, vale o último exame, não o primeiro.

As faixas que o protocolo AC30 do SAMU marca como potencial de gravidade na dor abdominal não traumática são pulso acima de 100, diastólica abaixo de 60 ou acima de 120, sistólica abaixo de 90 ou acima de 220, hipertermia e mau estado geral. São valores grosseiros de propósito, feitos para a rua; no pronto-socorro, use a régua do capítulo dos primeiros cinco minutos, mais sensível para a deterioração lenta.

A linha do tempo abaixo é do paciente que chega andando, com sinais vitais aceitáveis e dor abdominal sem diagnóstico. O paciente que chega instável não tem linha do tempo: ele tem a sequência do capítulo dos primeiros cinco minutos desta apostila, e este capítulo só volta a valer depois que ela terminou.

Todas as doses de analgésico e antiemético citadas são as do protocolo AC37 do SAMU 192, com o acréscimo do esquema de cólica nefrética do AC34; as doses de antimicrobiano são os esquemas empíricos das diretrizes da WSES para infecção intra-abdominal. Ajuste função renal e hepática antes de prescrever, e confira alergia em todas as etapas.

1. Minuto 0 a 5 — antes de qualquer hipótese

   Sinais vitais completos, com temperatura e frequência respiratória medida com relógio na mão. Se algum parâmetro estiver fora das faixas de gravidade, o paciente sai do corredor e vai para a sala — a decisão de porta vem antes da decisão de exame.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, dois se houver qualquer suspeita de sangramento ou de sepse
   • Glicemia capilar imediata se vômitos, desidratação ou alteração de consciência
   • Eletrocardiograma em até 10 minutos se dor em andar superior, idade acima de 50 anos, diabetes ou fatores de risco cardiovascular

2. Minuto 5 a 15 — quem vai para a sala agora

   Quatro achados fecham a decisão sem esperar exame: instabilidade hemodinâmica, peritonismo importante ou generalizado, dor intensa desproporcional a exame pobre em paciente com risco vascular, e sangramento digestivo com repercussão. A cirurgia é chamada agora e os exames são colhidos dentro da sala. O instável exige ressuscitação e decisão conjunta sobre intervenção ou imagem urgente, com transporte monitorizado quando indispensável; não deve ser enviado a uma investigação que atrase o controle da causa; se houver ultrassom à beira do leito, ele responde líquido livre, aorta e distensão de alças em minutos.

   Prescrição

   • Soro fisiológico 0,9% 500 mL intravenoso em bolus, reavaliando perfusão, ausculta e jugular a cada 500 mL
   • Oxigênio suplementar para manter saturação de 94% ou mais, se abaixo disso
   • Coleta na sala: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, gasometria com lactato, tipagem sanguínea e prova cruzada, amilase e lipase, beta-hCG em mulher em idade fértil

3. Desde a avaliação inicial — analgesia e investigação em paralelo

   Analgesia adequada faz parte do atendimento e não precisa aguardar o diagnóstico ou o cirurgião. A evidência disponível não mostra aumento de erro diagnóstico com opioides usados adequadamente na dor abdominal aguda. Escolha a via e titule a dose considerando intensidade, idade, fragilidade, pressão e função orgânica. Reexamine a localização, defesa, evolução e sinais vitais: aliviar a dor ajuda o paciente e não dispensa investigar a causa.

   Prescrição

   • Dipirona sódica 1 g intravenosa lenta — qualquer faixa de dor (AC37)
   • Paracetamol 500 mg via oral — alternativa na dor leve, se o paciente aceita via oral (AC37)
   • Dor leve, 1 a 4: acrescentar anti-inflamatório se não houver contraindicação — cetoprofeno 100 mg intravenoso, ou tenoxicam 20 a 40 mg intravenoso, ou cetorolaco 30 mg intravenoso (AC37)
   • Dor moderada, 5 a 7: tramadol 100 mg intravenoso lento, diluído (AC37)
   • Dor intensa: morfina IV em pequenas alíquotas, por exemplo 1–2 mg, com reavaliação em 5–10 minutos e ajuste por idade, fragilidade e função renal. Fentanil IV em alíquotas tituladas é alternativa monitorizada; evitar apresentar 100–200 mcg como dose inicial obrigatória para qualquer adulto. Acompanhar ventilação, consciência e pressão.
   • Cólica renal confirmada: dipirona 1 g intravenosa associada a anti-inflamatório — cetoprofeno 100 mg, cetorolaco 30 mg, parecoxibe 40 mg ou tenoxicam 40 mg intravenoso (AC34)
   • Náusea e vômito: ondansetrona 4 mg intravenosa infundida em 2 a 5 minutos, diluída; ou dimenidrinato 30 mg intravenoso lento e diluído (AC34 e AC37)
   • Opioide sempre em infusão lenta: o AC37 registra que a infusão rápida pode provocar rigidez torácica e laringoespasmo

4. Minuto 15 a 60 — o que se pede, e em que ordem

   Beta-hCG em toda mulher em idade fértil entra no primeiro tubo, sem depender de história. A imagem só é pedida depois de você ter escrito a hipótese que ela vai testar: pedido sem hipótese devolve um laudo que não pesa nem a favor nem contra nada.

   Prescrição

   • Hemograma, proteína C reativa, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia — em todos os que vão ficar
   • Amilase e lipase se dor em andar superior ou em faixa; transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina se dor em hipocôndrio direito ou icterícia
   • Exame de urina — lendo o resultado como achado compatível, não como diagnóstico, quando há dor localizada em fossa ilíaca
   • Beta-hCG quantitativo em toda mulher entre a menarca e a menopausa
   • Gasometria com lactato se sinais vitais alterados ou suspeita de hipoperfusão
   • Imagem: ultrassom para vesícula, vias biliares, rim, pelve, gestante e jovem magro; tomografia com contraste endovenoso para obstrução, perfuração, diverticulite, imunossuprimido e adulto acima de 50 anos sem hipótese; angiotomografia se suspeita de isquemia mesentérica ou de aneurisma

5. Hora 1 a 2 — jejum, sonda e antibiótico, cada um com seu critério

   Jejum não é rotina de dor abdominal: é para quem tem chance real de ir ao centro cirúrgico nas próximas horas, para quem vomita e para quem tem suspeita de obstrução. Manter em jejum por seis horas um paciente que vai receber alta atrasa a própria decisão, porque a aceitação de líquidos é critério de alta segura. A sonda nasogástrica entra na obstrução com distensão e vômitos, para descompressão, não como teste diagnóstico. E o antibiótico tem indicação estreita antes do diagnóstico: peritonite, sepse de foco abdominal presumido, colangite e diverticulite complicada. Fora disso, apaga sinal, atrasa cultura e não trata nada.

   Prescrição

   • Jejum se suspeita cirúrgica, vômitos ou obstrução; liberação de líquidos claros no restante, como parte da avaliação
   • Sonda nasogástrica em obstrução com distensão e vômitos, aberta em sifonagem
   • Infecção intra-abdominal comunitária, paciente não crítico: ceftriaxona 2 g intravenosa a cada 24 horas associada a metronidazol 500 mg intravenoso a cada 6 horas; ou amoxicilina-clavulanato 1,2 a 2,2 g intravenoso a cada 8 horas (WSES)
   • Alergia a betalactâmico: ciprofloxacino 400 mg intravenoso a cada 12 horas associado a metronidazol 500 mg intravenoso a cada 6 horas (WSES)
   • Paciente crítico ou com sepse: piperacilina-tazobactam 4,5 g intravenoso a cada 6 horas; com risco de germe produtor de betalactamase de espectro estendido, meropeném 1 g intravenoso a cada 8 horas (WSES)
   • Em sepse ou choque séptico, o antimicrobiano corre o mais cedo possível, depois de colher hemoculturas, sem esperar a imagem

6. Hora 2 a 6 — o exame seriado, que é o exame mais valioso do capítulo

   Reexamine comparando a evolução e mantenha analgesia. Exame estável, dor em melhora, sinais vitais adequados e tolerância oral favorecem alta quando as hipóteses graves foram investigadas proporcionalmente ao risco. Nem um exame seriado normal nem uma tomografia normal eliminam toda possibilidade de doença. A decisão integra a pergunta clínica, o desempenho do exame e a capacidade de retorno.

   Prescrição

   • Reexame abdominal completo com pelo menos 2 horas de intervalo, registrado no prontuário com horário
   • Sinais vitais repetidos na mesma cadência do reexame
   • Teste de aceitação de líquidos claros, observado por alguém da equipe
   • Hemograma e lactato repetidos apenas se o primeiro estava alterado ou se o quadro mudou

7. Hora 4 a 6 — a decisão que não pode ser adiada

   Ao fim da janela, saia com uma das três portas escrita no prontuário e com o motivo dela. Internar para observação é decisão legítima e muitas vezes a mais honesta: a diretriz da WSES registra que atraso hospitalar de até 24 horas é seguro na apendicite não complicada e que além disso o risco de desfecho adverso aumenta — existe janela para observar, e ela tem fim. Liberar é legítimo quando os cinco critérios estão cumpridos. Ilegítimo é deixar o paciente na maca sem decisão, esperando que o próximo plantonista resolva.

   Prescrição

   • Porta 1 — centro cirúrgico ou sala: cirurgia acionada, jejum, volume, antibiótico se indicado, reserva de sangue quando houver chance de transfusão
   • Porta 2 — internação ou observação prolongada: prescrição de analgesia com horário fixo e resgate, reavaliação de 4 em 4 horas anotada, e a hipótese escrita para quem assumir
   • Porta 3 — alta: receita de analgésico por 3 dias, orientação escrita com os sinais de retorno, retorno agendado em 12 a 24 horas para reavaliação, e o registro dos dois exames abdominais no prontuário

Este é o bloco que separa o interno que sabe prescrever do interno que sabe conduzir. Na dor abdominal indiferenciada, reexaminar o paciente em duas a quatro horas muda a decisão com mais frequência do que qualquer exame de imagem, e é o único recurso que está disponível em todo serviço, a qualquer hora, sem fila e sem custo.

A lógica é simples: a maior parte das doenças cirúrgicas do abdome se declara pela progressão, e a progressão só é visível com dois pontos. Um exame isolado descreve um instante de uma curva e não diz para onde ela aponta. Por isso a regra operacional deste capítulo é que nenhuma alta por dor abdominal sai com um exame só.

A conversa mais importante deste capítulo não é a do diagnóstico grave. É a da alta sem diagnóstico fechado: acontece dezenas de vezes por plantão, sempre com pressa, e é ela que determina se o paciente vai voltar a tempo.

O erro de linguagem que mais custa é transformar dor abdominal inespecífica em nada. Quem ouve que não tem nada entende que voltar é incomodar — e é o retorno que faz a alta ser segura. Diga que a avaliação de hoje afastou o que era urgente, que a causa ainda não está definida, e que ela pode depender de como a dor se comportar nas próximas horas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Antônio Ferreira, 68 anos, 21h40. Dor abdominal difusa há dois dias, chegou andando, classificado como verde. Pressão 148 por 86, frequência cardíaca 96, temperatura 36,2 °C, saturação 96%, dor 6 de 10. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda de forma difusa, sem defesa, sem descompressão, ruídos hidroaéreos presentes. A filha conta que ele parou de comer ontem porque dói depois que come.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer hipótese, verifico se ele tem critério de porta 1. Não tem: está estável, sem abdome em tábua, sem sangramento. Mas duas coisas não fecham. A primeira é a desproporção: um homem que descreve a dor inicial como a pior da vida e cujo abdome não dói quase nada à palpação. A segunda é a idade — acima de 65, a mesma foto clínica vale menos como garantia.

2. o que peço à história

   Três perguntas dirigidas, antes de qualquer exame. Como começou: ele diz que foi de repente, anteontem de manhã, forte desde o primeiro minuto — instalação explosiva. Já operou o abdome: nunca. E o que mudou: parou de comer porque dói depois de comer, e isso já acontecia antes, em menor grau, nos últimos dois meses, junto com perda de peso que a filha estima em cinco quilos.

3. como a resposta muda o que penso

   Dor pós-prandial habitual com perda de peso e medo de comer é angina mesentérica, e ela precede a trombose da artéria mesentérica superior. Somada à instalação explosiva e à desproporção entre dor e exame, a hipótese principal deixa de ser inespecífica e passa a ser isquemia mesentérica. Isso reorganiza tudo: acima dos 75 anos ela já é causa mais prevalente de abdome agudo do que a apendicite, e aqui o relógio é o desfecho.

4. o que ainda não examinei

   Pulso irregular — e está irregular, com frequência variando entre 90 e 110. Peço eletrocardiograma imediatamente, pelo duplo motivo: ele tem dor em andar superior e mais de 50 anos, o que já indicaria o traçado, e agora eu procuro fibrilação atrial como fonte embólica. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial de resposta ventricular variável, sem supra de ST. Cerca de metade das isquemias mesentéricas embólicas ocorre em portadores de fibrilação atrial.

5. o que peço, e o que não espero

   Angiotomografia de abdome, sem demora. Não espero o hemograma, não peço radiografia de abdome e não uso o lactato como filtro. A diretriz da WSES é explícita nos três pontos: angiotomografia sem demora com grau 1A, radiografia simples não recomendada com grau 1B, e o lactato incapaz de diferenciar isquemia precoce de lesão irreversível isoladamente. Cada seis horas de atraso dobra a mortalidade — e ele já tem dois dias de dor.

6. o que faço enquanto o exame não sai

   Acesso, soro fisiológico, e analgesia de verdade. A dor dele é 6, mas ele é um idoso estoico; pergunto de novo com a escala explicada e ele responde 8. Morfina intravenosa titulada, 2 mg a cada 5 a 10 minutos, infusão lenta. Não adio a analgesia para preservar o exame — o exame já está preservado no que escrevi, e a evidência não sustenta esse adiamento. Aviso a cirurgia agora, com a hipótese escrita, e não depois do laudo.

7. o exame volta

   Lactato de 1,8 mmol/L, dentro da faixa. Leucócitos de 11.200. Se eu tivesse usado esses dois números como filtro, teria mandado o senhor Antônio para casa. Lactato normal não exclui isquemia mesentérica — quando ele sobe, a elevação já se associa a lesão intestinal irreversível. A angiotomografia mostra falha de enchimento na artéria mesentérica superior, com alça de delgado de realce reduzido e sem pneumatose.

8. o que a resposta muda na conduta

   Diagnóstico fechado sem peritonite estabelecida e sem sinal de alça inviável na imagem. Isso mantém as opções abertas — revascularização endovascular ou cirurgia —, e é a diferença que o tempo comprou. Início imediato de ressuscitação volêmica, correção de eletrólitos, descompressão nasogástrica, antibiótico e discussão da via de revascularização com a equipe. A conduta específica de revascularização é da cirurgia; a minha parte era chegar até aqui antes de a alça infartar.

9. e a mulher de 24 anos da maca ao lado

   Cólica renal confirmada por hematúria e tomografia sem contraste com cálculo ureteral de 4 mm à direita. Recebeu dipirona 1 g e cetoprofeno 100 mg intravenoso conforme o protocolo AC34, ficou sem dor em quarenta minutos, urinou, aceitou líquidos e foi para casa com analgesia e retorno agendado. Ela gritava e estava bem; ele estava quieto e estava morrendo. O barulho da sala não é índice de gravidade — é índice de dor, e as duas coisas não são a mesma. As três decisões que quase adiaram o diagnóstico dele são todas defensáveis num corredor cheio: aceitar a dor 6 relatada sem reperguntar com a escala explicada, deixar o abdome flácido tranquilizar aos 68 anos, e deixar o lactato normal desempatar.

Terça-feira, 14h20. Mulher de 31 anos, sem comorbidades, chega andando com dor abdominal que começou há dez horas em volta do umbigo e que há duas horas se concentrou na fossa ilíaca direita. Náusea, sem vômitos, sem febre, sem sintomas urinários, sem alteração do hábito intestinal. Última menstruação há 12 dias, regular. Pressão 118 por 74, frequência cardíaca 88, temperatura 36,8 °C. Abdome com dor à palpação em fossa ilíaca direita, sem defesa, com dor discreta à tosse. Beta-hCG negativo. Leucócitos 8.900 com 68% de neutrófilos, proteína C reativa 14 mg/L. Ultrassom de abdome e pelve: útero e anexos sem alterações, sem líquido livre, apêndice não visualizado. Você prescreveu dipirona 1 g intravenosa às 15h10 e a dor caiu de 7 para 4. São 16h e a maca é necessária para outro paciente.

1. leitura da história

   Dor visceral periumbilical que migrou para a fossa ilíaca direita em dez horas é a linha do tempo da apendicite: obstrução da luz, distensão, e depois contato da serosa inflamada com o peritônio parietal. A migração é o dado mais forte do caso, e ela veio espontaneamente.

2. leitura do exame físico

   Dor localizada em fossa ilíaca direita com dor à tosse indica que o peritônio parietal já está envolvido, ainda que sem defesa franca. É um exame que já mudou de estágio em relação ao que teria sido às seis da manhã.

3. leitura dos exames

   Leucograma normal e proteína C reativa baixa não excluem apendicite — marcadores bioquímicos não sustentam sozinhos a exclusão. E o ultrassom com apêndice não visualizado é, por definição, um exame equívoco: o poder do ultrassom aqui está no positivo, não no negativo.

4. a decisão

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.