A mesma pedra, três destinos

Sábado, dez e vinte da manhã. O hospital é geral, tem cento e dez leitos e é a única porta cirúrgica de uma microrregião de cinco municípios que somam setenta mil pessoas. Tem centro cirúrgico com duas salas, uma delas travada até segunda-feira porque o aparelho de anestesia está esperando peça. Tem ultrassonografista de sobreaviso, que atende chamado e mora a quinze minutos. Não tem endoscopista. O hospital estadual que faz colangiopancreatografia retrógrada endoscópica fica a cento e sessenta quilômetros. Você é o interno da escala do fim de semana, com um cirurgião de plantão que está no centro cirúrgico desde as oito com uma hérnia encarcerada.

Sobre o balcão do posto há duas fichas, e a classificação de risco escreveu quase a mesma coisa nas duas. Numa está dor no lado direito da barriga, começou de madrugada. Na outra, dor no lado direito da barriga há dois dias. As duas pulseiras são amarelas. As duas pessoas estão sentadas na mesma fileira de cadeiras do corredor, a três metros uma da outra, e as duas vão sair deste plantão com um diagnóstico que contém a palavra pedra.

Uma vai para casa hoje, com uma cirurgia marcada e uma folha de sinais de alarme na mão. A outra não vai para casa: fica internada, e a decisão que você tomar sobre ela nas próximas horas define se a vesícula sai nesta internação ou se ela volta daqui a seis semanas, provavelmente pior. As duas têm cálculo na vesícula. As duas vão ter, no laudo da ultrassonografia, a mesma primeira linha. E a diferença entre as duas não está no laudo.

Está no relógio. Nadir Brochado tem 47 anos, é auxiliar de lavanderia de um hotel, e a dor dela começou às três da manhã, depois de uma feijoada de aniversário. Doeu forte por quase duas horas, ela vomitou duas vezes, tomou um comprimido que a vizinha deu e dormiu. Acordou às oito sem dor nenhuma. Veio ao hospital porque foi a terceira vez este ano, e desta vez ela quer saber o que é. Rufino Godinho tem 71 anos, é aposentado da prefeitura, tem hipertensão e diabetes, e a dor dele começou anteontem à noite e não parou mais. Ele não vomitou. Ele parou de comer. Está com 37,9 graus e não sabe que está com febre.

Às quatro da manhã de domingo, dezoito horas depois, a ambulância de um município vizinho vai trazer uma terceira pessoa com dor no mesmo lugar, e essa terceira não é da mesma família de problema. Vai chegar amarela, tremendo de frio debaixo de dois cobertores, com pressão de 88 por 54 e falando coisas que não fazem sentido. A pedra dela também está na mesma árvore biliar, mas desceu mais um pouco, e o que ela tem não se resolve com uma operação marcada para a semana que vem: se resolve esta noite, ao telefone, com o hospital que fica a cento e sessenta quilômetros.

Este capítulo é sobre essas três pessoas e sobre as três decisões diferentes que a mesma pedra obriga a tomar. A primeira decisão é de destino: quem vai para casa e quem fica. A segunda é de prazo: quando a vesícula sai, e por que a resposta moderna é cedo, e não depois que esfriar. A terceira é de reconhecimento: quando o que está na sua frente já não é doença da vesícula, e sim da via biliar, com outro relógio e outra ordem de atos.

Cálculo de vesícula é achado comum e doença incomum, e a distância entre as duas coisas é o que organiza este capítulo. Estudos brasileiros de necropsia citados pelo protocolo de regulação em uso no país encontraram litíase vesicular em 9,1 a 19,4 por cento da população acima de 20 anos. O mesmo documento registra que a maioria dos portadores nunca terá sintoma, que se espera que cerca de 20 por cento apresentem dor biliar típica ao longo da vida, e que 1 a 2 por cento evoluam com alguma complicação da doença a cada ano. Traduzido para o corredor: em cada dez pessoas que passam por você numa manhã de ambulatório, uma ou duas carregam pedra, e a esmagadora maioria delas nunca vai saber disso.

O 1 a 2 por cento ao ano é o número que interessa ao plantão, porque é ele que enche a fila. Ele é pequeno olhado de perto e enorme olhado de longe: aplicado a uma população em que uma em cada oito pessoas adultas tem cálculo, produz um fluxo constante de dor em hipocôndrio direito na porta de qualquer pronto-socorro brasileiro. A colecistectomia é, por isso, uma das operações abdominais mais realizadas do mundo, e no Brasil ela é um procedimento de fila regulada: o protocolo de encaminhamento de cirurgia geral adulto em uso trata a litíase biliar como condição eletiva, com uma exceção explícita de prioridade para quem já teve complicação prévia e ainda não operou.

Quando a inflamação da vesícula se instala, a letalidade é baixa, mas não é zero, e ela não se distribui por igual. A régua de Tóquio registra que a mortalidade da colecistite aguda gira em torno de 1 por cento. Na série que a própria régua usa para se validar, a mortalidade em 30 dias foi de 1,1 por cento no grau leve, 0,8 por cento no moderado e 5,4 por cento no grave. Ou seja: o risco de morrer de colecistite está quase todo concentrado num subgrupo pequeno, e o resto da distribuição é plano. A operação também não é inócua: a diretriz de urgência de 2020 registra mortalidade da colecistectomia entre 0,1 e 1 por cento, lesão de via biliar em 0,2 a 1,5 por cento dos casos e complicações maiores em 6 a 9 por cento.

A colangite é outra doença e tem outros números. Na maior série publicada com a régua de Tóquio, 6.063 pacientes tratados no Japão e em Taiwan, um quarto chegou já com disfunção de órgão, e a mortalidade global em 30 dias foi de 162 óbitos em 6.063 pacientes, ou 2,7 por cento — mais alta que a da colecistite, num quadro que costuma ser confundido com ela na porta. A distribuição por gravidade nessa série foi de 41,6 por cento leves, 33,3 por cento moderados e 25,1 por cento graves. Guarde a proporção: um em cada quatro pacientes com colangite chega ao serviço já com um órgão falhando, e é por isso que o reconhecimento dela é um item de plantão, não de ambulatório.

A vesícula fabrica pedra o tempo todo e não é isso que adoece ninguém. O que adoece é a pedra que sai do lugar. A partir do momento em que um cálculo deixa o fundo da vesícula e entra num ducto, existem três endereços possíveis para ele parar, e cada endereço produz uma doença diferente, com um relógio diferente e uma conduta diferente. É por isso que a frase colelitíase, sozinha, num laudo, não diz o que fazer com o paciente.

Endereço um: o ducto cístico, que é o canal curto por onde a vesícula esvazia. Um cálculo encravado ali fecha a saída de um órgão que continua secretando e continua sendo estimulado a contrair. A vesícula distende. A parede, distendida, tem o próprio fluxo sanguíneo comprometido, e a bile retida agride quimicamente a mucosa antes de qualquer bactéria entrar em cena. Isso é a colecistite aguda: uma obstrução que não se resolveu, com inflamação de parede em cima. A infecção bacteriana, quando vem, vem depois — e essa ordem dos fatos é a razão de o antibiótico não ser o centro do tratamento.

Se o cálculo desencrava em minutos ou em uma ou duas horas, a vesícula esvazia, a parede não inflama e o episódio inteiro termina em dor. Isso é a chamada cólica biliar, e o nome é ruim. O protocolo brasileiro em uso descreve bem por quê: cólica é dor que alterna picos e vales em segundos ou poucos minutos, e a dor biliar não faz isso. Ela é espástica, sobe progressivamente de intensidade, dura vários minutos e na maioria das vezes horas até ceder, espontaneamente ou com analgésico. O mesmo documento localiza a dor no hipocôndrio direito, no epigástrio e no dorso à direita, e registra a associação com alimento gorduroso 20 a 40 minutos antes, que é o tempo que o estímulo leva para fazer a vesícula se contrair contra uma saída bloqueada.

É essa mecânica que dá sentido ao sinal de Murphy. Na inspiração profunda, o diafragma empurra o fígado para baixo, e o fundo da vesícula — que na colecistite está distendido e com a parede inflamada — desce contra a mão do examinador apoiada abaixo da borda costal direita. O paciente interrompe a inspiração no meio. O sinal não testa dor: testa se existe um órgão inflamado exatamente naquele ponto, e é por isso que ele perde sentido quando o examinador aperta o abdome inteiro em vez de apoiar a mão e esperar a respiração fazer o trabalho.

Se a obstrução do cístico persiste, a distensão vira isquemia de parede e a parede necrosa: colecistite gangrenosa. A régua de Tóquio classifica a forma gangrenosa como moderada, e não como grave, porque a graduação dela mede disfunção de órgão à distância, não destruição local — uma escolha de eixo que o próprio documento assume e que o leitor precisa entender para não achar que gangrena é diagnóstico tranquilo. Ao lado dela ficam o abscesso perivesicular, o abscesso hepático, a peritonite biliar e a colecistite enfisematosa, em que bactérias produtoras de gás povoam a parede e a luz do órgão, quadro mais visto em diabéticos.

Existe também a colecistite sem pedra, que aparece no paciente crítico, internado, em jejum prolongado, com má perfusão esplâncnica — aquele em que a vesícula não esvazia há dias por falta de estímulo e sofre por isquemia, não por obstrução. Ela usa a mesma régua diagnóstica e a mesma graduação, mas nasce de outro caminho, e a diretriz de urgência de 2020 se limita explicitamente à forma calculosa. Neste capítulo ela aparece só como diferencial: o paciente que desenvolve colecistite dentro do hospital, e não o que chega com ela pela porta.

Endereço dois: o colédoco. O cálculo que passa do cístico e desce pela via biliar principal pode ficar parado ali. Se ele obstrui sem infectar, o paciente fica ictérico, com colúria e às vezes acolia, sem febre: é a coledocolitíase. Se a bile retida atrás da obstrução infecta, a pressão dentro da árvore biliar sobe acima da pressão de secreção, e bile infectada sob pressão passa para o sangue pelos sinusoides hepáticos. Isso é a colangite aguda, e é por isso que ela é sistêmica desde o primeiro dia: o paciente não tem uma bolsa inflamada no quadrante superior direito, tem bacteremia com fonte fechada. Antibiótico numa fonte sob pressão trata metade do problema — o que resolve é tirar a pressão.

Endereço três é a papila, onde o ducto pancreático e a via biliar se encontram, e o que acontece ali é a pancreatite aguda biliar, que é o capítulo anterior desta apostila e não este. A divisão entre os dois é limpa e vale nos dois sentidos: o que a pancreatite obriga a fazer com a via biliar — quando o procedimento endoscópico de urgência é indicado, quando a colecistectomia entra na mesma internação e quando ela é adiada por coleções — está lá; a inflamação da vesícula em si, a graduação de Tóquio e o reconhecimento da colangite estão aqui.

Abaixo está a anamnese e o exame de quem chega com dor no hipocôndrio direito e tem, ou pode ter, cálculo na vesícula. A ordem das seções é a ordem em que a informação muda a decisão, e não a ordem do formulário de anamnese: primeiro o relógio, depois o exame, depois os sinais sistêmicos, depois a icterícia, depois quem esconde tudo isso.

As fronteiras valem aqui de forma explícita. A dor em fossa ilíaca direita é do capítulo de apendicite aguda, o primeiro desta apostila. A dor epigástrica em faixa com irradiação dorsal e enzima elevada é da pancreatite aguda, o segundo. O abdome que para de eliminar gases, distende e vomita pertence à obstrução intestinal, o terceiro. E o quadrante inferior esquerdo doloroso depois dos cinquenta anos é da diverticulite, o quarto. O mapa geral de quem opera, quem investiga e quem vai para casa com dor abdominal é do capítulo Dor abdominal no pronto-socorro. Aqui o recorte é estreito de propósito: o quadrante superior direito, e a árvore biliar dentro dele.

Investigar dor em hipocôndrio direito com suspeita de doença biliar tem três objetivos que precisam ficar separados na sua cabeça, porque eles pedem exames diferentes e respondem em tempos diferentes. O primeiro é dizer se a vesícula está inflamada. O segundo é dizer se existe cálculo no colédoco. O terceiro é graduar a gravidade do que já se sabe. Confundir os três é o que faz um plantão pedir tomografia às onze da noite para responder uma pergunta que a ultrassonografia já tinha respondido.

Nenhum exame deste bloco decide sozinho. A frase de abertura da diretriz de urgência de 2020 é uma recomendação formal, com qualidade de evidência alta e força forte, contra confiar em achado isolado — e ela vale tanto para o Murphy quanto para o laudo.

O interno deve distinguir onde está o problema: obstrução transitória do ducto cístico, inflamação da vesícula ou infecção sob obstrução da via principal. Dor que persiste por mais de seis horas aumenta a suspeita de colecistite, mas o tempo isolado não fecha diagnóstico. Integre achados locais, inflamação sistêmica e imagem; depois avalie disfunção orgânica e oportunidade de tratamento.

1. 1Registre tanto o início dos sintomas quanto a admissão. As referências temporais têm marcos diferentes: a WSES 2020 recomenda cirurgia o mais cedo possível, dentro de sete dias da admissão e dez dias do início, quando houver condições e experiência. Não converter 72 ou 96 horas em veto automático à cirurgia precoce.
2. 2Feche ou não feche o diagnóstico de colecistite pelos três itens: um achado local, um sinal sistêmico e a imagem. Com os dois primeiros e sem imagem, o diagnóstico é suspeito e o paciente fica; com os três, é definitivo. Registre no prontuário qual item preencheu com qual achado.
3. 3Antes de graduar, pergunte se é colangite. Febre acima de 38 graus ou calafrio, com icterícia ou padrão de colestase no painel hepático, muda a doença, o relógio e a ordem dos atos — e essa pergunta não pode esperar o laudo.
4. 4Gradue com o que já está na folha: sinais vitais, nível de consciência, diurese, creatinina, razão normalizada internacional, plaquetas, relação entre oxigênio e fração inspirada, leucometria, tempo de queixa e massa palpável. Escreva o grau, por extenso, com o achado que o sustenta.
5. 5Se houver qualquer critério de grau grave, a decisão sai da sua mão sozinha: chame o cirurgião e discuta vaga de terapia intensiva na mesma conversa. Grau grave não significa que não se opera — significa que a decisão é individual e compartilhada.
6. 6Defina, ainda hoje, quando a vesícula sai. A resposta padrão é nesta internação e o mais cedo possível. Se a resposta for outra, escreva a razão e a data no prontuário, porque é essa frase que o plantão seguinte vai ler.
7. 7Antes da alta, confira quatro coisas: o diagnóstico escrito com os itens que o sustentam, o grau registrado, a data da cirurgia ou a razão do adiamento, e os sinais de alarme entregues por escrito ao paciente e a quem o acompanha.

Dois usos do tempo. Duração dos sintomas como item de gravidade e janela proposta para cirurgia respondem a perguntas diferentes. Ultrapassar o primeiro marco não significa, por si só, perder a possibilidade de operação precoce. O fluxo reúne o objetivo prático e os marcos da recomendação adotada.

Gravidade e risco. Uma classificação organiza a apresentação, mas não transforma cada grau em uma taxa individual de mortalidade. As séries citadas têm populações diferentes; dentro do grupo grave, comorbidades e disfunções também interferem no desfecho.

Icterícia e função hepática. A bilirrubina e o INR não são intercambiáveis. Na régua descrita, o item de disfunção hepática usa INR; a icterícia continua relevante na avaliação clínica e na investigação da via biliar, mesmo sem ocupar esse item.

Seleção dos pacientes. Taxas de conversão cirúrgica e de mortalidade dependem de quem chegou ao procedimento. Um percentual calculado sobre um ou poucos pacientes não oferece a mesma precisão de uma série maior. Diferencie risco do procedimento e risco da população que precisou dele.

Diagnóstico e graduação. Preencher critérios diagnósticos e ser classificado por gravidade são etapas distintas. O desempenho dos critérios em uma coorte não dispensa integrar os sinais clínicos, os exames e a evolução do paciente que está sendo atendido.

Tempo de drenagem. Estudos observacionais de grupos diferentes não devem ser lidos como autorização para atrasar controle de foco no paciente que piora. Use os resultados para compreender a recomendação, mantendo a prioridade clínica apresentada no fluxo.

Leitura de resultados. Ao comparar grupos, confira a ordem da subtração, o intervalo de confiança e o desfecho. Uma diferença numérica pequena não deve ser transformada em benefício certo quando o estudo não demonstra essa conclusão.

Bilirrubina: conferir a unidade. O exame sérico expressa concentração, como mg/dL ou µmol/L. O valor citado de 22,23 µmol/L corresponde a aproximadamente 1,30 mg/dL. Não interprete mg/dia como unidade de concentração nem aplique o limiar antes da conversão.

Encaminhamento e tratamento. Protocolos de regulação descrevem o suporte e o destino inicial. A decisão sobre cirurgia, drenagem e reavaliação hospitalar exige o percurso clínico completo; uma orientação para transporte não descreve toda a internação.

Os marcos abaixo valem para quem chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito e cálculo conhecido ou suspeito, num hospital que tem ultrassonografia e centro cirúrgico e não tem endoscopia biliar. O relógio de cada marco corre a partir da chegada; o relógio da doença, a partir do início da dor, e os dois não são o mesmo.

As apresentações e concentrações citadas são as da Rename 2024, com a ressalva registrada na tabela do bloco anterior: parte do que se prescreve por hábito em infecção biliar não consta da relação nacional, porque o que o hospital compra pelo próprio teto de média e alta complexidade não passa por ela. Nenhuma das diretrizes usadas aqui fixa dose de analgésico, e as posologias abaixo são as habituais de adulto, sem respaldo dessas fontes.

1. Hora 0 a 1 — a mão no abdome antes do pedido de exame

   Sinais vitais completos, com temperatura aferida e frequência respiratória contada, e não estimada. Depois, o exame que ninguém repete depois do laudo: mão espalmada sob a borda costal direita, inspiração profunda, e a busca ativa de massa palpável e dolorosa no quadrante superior direito — que é um dos quatro itens que promovem o caso a moderado. Anote a hora exata de início da dor e quantos episódios semelhantes já houve. Jejum, acesso venoso periférico calibroso e analgesia sem esperar diagnóstico: dor biliar não é sinal a ser preservado para o cirurgião ver, e analgesiar não apaga o Murphy nem a defesa.

   Prescrição

   • Jejum absoluto, com o motivo escrito na prescrição
   • Acesso venoso periférico calibroso; dois se houver hipotensão ou vômito incoercível
   • Solução de Ringer com lactato, 10 mL por quilo em bolus no paciente desidratado ou taquicárdico, reavaliando ao fim de cada frasco
   • Dipirona 1 g por via venosa, que são 2 mL da solução de 500 mg por mL, se não houver contraindicação
   • Sulfato de morfina, ampola de 10 mg por mL diluída em 9 mL de água, 0,05 mg por quilo, titulada até a dor ceder, quando a dipirona não bastar
   • Metoclopramida 10 mg por via venosa, que são 2 mL da solução de 5 mg por mL, se houver vômito
   • Hemograma, proteína C reativa, painel hepático completo, ureia, creatinina, eletrólitos, glicemia e coagulograma

2. Hora 0 a 2 — a pergunta que precede a graduação

   Antes de graduar colecistite, decida se o que está na sua frente é colecistite. Febre acima de 38 graus com calafrio, icterícia ou colúria, ou padrão de colestase no painel hepático, mudam a doença para colangite, e a colangite não espera vaga de centro cirúrgico: ela precisa de antibiótico, de hemocultura e de contato com quem drena. Faça essa pergunta explicitamente e registre a resposta no prontuário, com os achados que a sustentam. É a decisão mais barata do plantão e a que muda mais destino.

   Prescrição

   • Hemoculturas antes do antibiótico quando houver suspeita de bacteremia, colangite ou quadro sistêmico, desde que a coleta não atrase tratamento urgente; não exigir febre alta e calafrio simultaneamente.
   • Registro no prontuário da pergunta e da resposta: há colestase, há febre alta, há icterícia — sim ou não, com o número que sustenta
   • Gasometria arterial se houver taquipneia, hipotensão ou rebaixamento do nível de consciência
   • Eletrocardiograma e ausculta pulmonar antes de assumir que a dor alta é biliar, no paciente acima dos cinquenta ou com fator de risco cardiovascular

3. Hora 1 a 4 — a ultrassonografia e o que ela tem de decidir

   A ultrassonografia é o primeiro exame de imagem, com qualidade de evidência alta e força forte na diretriz de urgência de 2020, e o alvo dela é o que ela faz bem: cálculo dentro da vesícula, espessamento de parede, distensão, líquido perivesicular e calibre do colédoco. Combine o laudo com o painel hepático e escreva no prontuário a doença e o achado que a sustenta. Um laudo que descreve só cálculos, num paciente com dor de quarenta horas, Murphy positivo e leucocitose, não afasta colecistite — cerca de um em cada cinco pacientes com a doença tem laudo que não a nomeia. E não peça o exame de novo esperando que ele decida a gravidade: gravidade não é achado de imagem.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de abdome superior na admissão, com pedido que declare a pergunta: vesícula, parede, líquido perivesicular e calibre do colédoco
   • Tomografia com contraste apenas se houver suspeita de forma gangrenosa, enfisematosa, abscesso, perfuração ou dúvida sobre outro diagnóstico abdominal
   • Colangiorressonância quando o risco de cálculo no colédoco for intermediário e a decisão cirúrgica depender disso
   • Nada de repetir a ultrassonografia na mesma internação sem que a pergunta clínica tenha mudado

4. Hora 2 a 6 — graduar, e escrever o grau

   A graduação não precisa de exame novo: ela se faz com o que já está na folha. Percorra os seis sistemas do grau grave — pressão que exige vasopressor, consciência, relação entre oxigênio e fração inspirada, diurese e creatinina, razão normalizada internacional, plaquetas. Se nenhum estiver alterado, percorra os quatro itens do moderado — leucometria acima de 18.000, massa palpável, queixa com mais de 72 horas, inflamação local marcada. O que sobra é leve. Escreva o grau por extenso na evolução, com o achado que o sustenta, porque é essa frase que vai governar a conversa com a cirurgia e o plantão seguinte.

   Prescrição

   • Grau escrito por extenso na evolução, com o item que o define: por exemplo, moderado por queixa de 48 horas mais leucometria de 19.400
   • Conferência ativa dos seis critérios de grau grave, um a um, mesmo no paciente que parece bem
   • Peso aferido, e não estimado, porque toda dose deste capítulo depende dele
   • Reavaliação do grau a cada 12 horas enquanto o paciente não for operado — o grau é fotografia, e o paciente se move

5. Hora 2 a 8 — o antibiótico, e a fronteira dele

   Na colecistite, antimicrobiano acompanha o tratamento inicial conforme gravidade e protocolo; na colangite, deve ser iniciado prontamente e associado à desobstrução quando indicada. Na colecistite não complicada com foco adequadamente removido, não manter antibiótico pós-operatório de rotina. Doença complicada, infecção persistente ou sepse exige plano próprio. Gram-negativos entéricos são alvos centrais; cobertura anaeróbia e de enterococo depende do contexto, sobretudo anastomose biliodigestiva, imunossupressão e exposição à assistência.

   Prescrição

   • Colangite: antibiótico de amplo espectro por via venosa na primeira hora, depois das hemoculturas, sem esperar imagem
   • Colecistite com foco ainda não removido: antibiótico enquanto o paciente aguarda a operação, revisto a cada 24 horas
   • Colecistite não complicada já operada: suspender o antibiótico, e escrever na evolução que o foco foi controlado pela colecistectomia
   • A relação nacional traz duas cefalosporinas de terceira geração injetáveis: ceftriaxona, em 250 mg, 500 mg e 1 g, e cefotaxima sódica, em 500 mg
   • Cultura de bile ou de material da vesícula sempre que houver reoperação, imunossupressão ou infecção relacionada à assistência

6. Dia 0 a 2 — quando a vesícula sai, e por que a resposta é cedo

   A recomendação da diretriz de urgência de 2020 é operar o mais cedo possível, dentro de 7 dias da admissão hospitalar e dentro de 10 dias do início dos sintomas, com qualidade de evidência moderada e força forte. A alternativa que ela combate tem nome: a colecistectomia intermediária, feita entre 7 dias de internação e 6 semanas, foi a que teve mais eventos adversos graves no único ensaio que a comparou com a precoce. O tempo total de internação somando todas as admissões foi cerca de 4 dias menor com a cirurgia precoce, e o retorno ao trabalho, cerca de 9 dias mais cedo. O hábito de esfriar e chamar depois nasceu de uma época em que a conversão era comum e a laparoscopia, nova; a evidência atual não o sustenta, e o preço de mantê-lo é uma segunda passagem pela porta.

   Prescrição

   • Contato com a equipe cirúrgica no mesmo turno em que o diagnóstico é fechado, e não na visita do dia seguinte
   • Colecistectomia laparoscópica programada para esta internação, com a data escrita na evolução
   • Se o serviço não opera ou não tem vaga, transferência ou encaminhamento com vaga garantida, com a razão registrada
   • Se a operação for adiada além da janela, registrar a razão do adiamento e a data do retorno, e informar o paciente por escrito
   • Conversão para cirurgia aberta não é fracasso: é recomendação formal diante de inflamação local grave, aderências, sangramento no triângulo de Calot ou suspeita de lesão de via biliar

7. Dia 0 a 3 — quem não pode operar, e o que se faz com ele

   Existe paciente que não vai para a mesa, e a decisão sobre ele é a mais difícil do capítulo. A diretriz de urgência de 2020 sugere o manejo não operatório, isto é, melhor terapia clínica com antibiótico e observação, para quem recusa a cirurgia ou não tem condições para ela — e recomenda a drenagem da vesícula em quem não é candidato à operação, porque ela converte um paciente séptico num paciente não séptico, com qualidade moderada e força forte. Os preditores de falha do manejo não operatório citados são idade acima de 70 anos, diabetes, taquicardia e vesícula distendida em 24 horas, e leucometria acima de 15.000, febre e idade acima de 70 anos em 48 horas. Depois que o risco perioperatório baixa, a operação volta à mesa: quem drenou e não operou depois voltou muito.

   Prescrição

   • Decisão de não operar registrada com a razão clínica, e não com a frase paciente sem condições cirúrgicas
   • Drenagem percutânea transhepática da vesícula quando o paciente séptico não pode ser operado
   • Reavaliação da falha do manejo não operatório em 24 e em 48 horas, com os preditores conferidos um a um
   • Colecistectomia programada depois da redução do risco perioperatório em quem foi drenado, com data e serviço definidos antes da alta
   • Drenagem endoscópica transpapilar ou guiada por ultrassonografia endoscópica só onde houver endoscopista habituado e volume — não é alternativa a improvisar

8. Qualquer hora — a colangite, que tem outro relógio

   Se o diagnóstico virou colangite, a ordem dos atos muda inteira. O tratamento fundamental, na régua de Tóquio, é diagnóstico precoce, drenagem biliar precoce ou tratamento da causa, e antimicrobiano — e isso vale para os três graus, inclusive o leve. O grau grave exige suporte de órgão e drenagem urgente. O grau moderado é o que a série de 6.063 pacientes mostrou beneficiar-se de mortalidade menor com drenagem urgente ou precoce: 1,7 por cento com drenagem nas primeiras 24 horas contra 3,4 por cento depois. O grau leve recebe antimicrobiano e suporte, e vai para drenagem se não responder ao tratamento inicial. Num hospital sem endoscopia, o ato que salva é o telefone: transferir cedo, com o paciente ainda compensado, é diferente de transferir tarde, com o paciente já em vasopressor.

   Prescrição

   • Sala de emergência, monitorização, oxigênio se necessário e reposição volêmica guiada por resposta
   • Hemoculturas e antibiótico de amplo espectro por via venosa na primeira hora
   • Contato imediato com o serviço de referência que faz drenagem biliar, com o horário do contato anotado no prontuário
   • Transferência do paciente compensado, e não do paciente que já precisou de vasopressor
   • Colecistectomia depois, na mesma internação ou programada, porque a via biliar desobstruída não retira a vesícula que continua fabricando pedra

A colecistite tratada responde, e responde em horas. O que separa quem está melhorando de quem está caminhando para a complicação não é um exame novo: é a mesma coisa medida duas vezes, com intervalo curto, por alguém que anotou a primeira medida. Reavalie no fim do seu turno tudo o que você mediu no começo dele.

Um lembrete de eixo: os parâmetros abaixo dizem se o paciente melhorou, e não se ele deve operar. A indicação cirúrgica não depende de melhora — o paciente que melhora com jejum, volume e antibiótico continua tendo indicação de colecistectomia nesta internação. Melhorar não é ter tratado.

As conversas deste capítulo têm um traço em comum: quase todas negociam tempo. O paciente que melhorou quer ir para casa; a família do idoso quer saber se compensa operar; o serviço que não opera quer empurrar para a semana que vem. Em todas elas, o que você tem a oferecer não é otimismo: é o motivo pelo qual a data importa.

As falas abaixo são modelos de conteúdo, não roteiros a decorar. O que precisa sobreviver à sua versão é a informação verificável: o que aconteceu, o que se propõe, o que acontece se não fizer, e quando.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Nadir Brochado, 47 anos, 68 quilos, auxiliar de lavanderia. Dor contínua em hipocôndrio direito com irradiação para o dorso à direita, iniciada às três da manhã de sexta-feira, depois de uma feijoada; são agora dez e vinte da manhã de sábado, isto é, 31 horas de dor. Vomitou duas vezes na primeira noite e não come desde então. Já teve três episódios semelhantes no último ano, todos com menos de duas horas de duração, e nunca investigou. Sem comorbidades, sem cirurgia prévia, sem medicação de uso contínuo. Pressão 128 por 78, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 18, saturação 97 por cento em ar ambiente, temperatura axilar 38,2 graus. Abdome com defesa localizada em hipocôndrio direito e interrupção brusca da inspiração à palpação sob a borda costal, sem massa palpável, sem descompressão dolorosa em outros quadrantes. Anictérica. Hemograma com 19.400 leucócitos por milímetro cúbico, proteína C reativa elevada, bilirrubina total 0,9 com direta 0,2, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase e transaminases normais, creatinina 0,8, razão normalizada internacional 1,0, plaquetas 268.000.

1. 10h30 — a decisão de destino, antes de qualquer imagem

   A dor é contínua há 31 horas e ainda está presente no momento do exame. Isso já tira o caso da categoria dor biliar que passa: o protocolo brasileiro de regulação em uso marca a passagem para colecistite na dor que se torna mais intensa e mais duradoura, acima de seis horas, com defesa à palpação no hipocôndrio direito. Nadir fica. A prescrição sai antes do laudo: jejum, acesso periférico, Ringer com lactato 680 mL — que são 10 mL por quilo para 68 quilos, um frasco de 500 mL mais 180 mL do seguinte —, dipirona 1 g por via venosa, que são 2 mL da solução de 500 mg por mL, e metoclopramida 10 mg, que são 2 mL da ampola de 5 mg por mL.

2. 10h40 — a pergunta que precede a graduação

   Antes de graduar, o interno pergunta se é colangite. Nadir tem febre de 38,2, que passa do corte de 38 graus, mas não teve calafrio com tremedeira, está anictérica, e o painel hepático inteiro é normal: bilirrubina 0,9, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase e transaminases dentro da faixa. Falta o eixo de colestase, que é obrigatório para o diagnóstico definitivo de colangite. A resposta vai escrita na evolução: sem colestase clínica nem laboratorial, colangite afastada neste momento. Hemocultura não é colhida, porque não há febre alta com calafrio nem suspeita de bacteremia biliar.

3. 11h15 — os três itens do diagnóstico, e a imagem que chega

   O achado local é a interrupção da inspiração à palpação sob a borda costal direita. O sinal sistêmico está preenchido três vezes: febre, leucocitose e proteína C reativa elevada. Falta a imagem. O ultrassonografista de sobreaviso chega às 11h05 e lauda às 11h15: múltiplos cálculos móveis na vesícula, o maior de 12 milímetros, parede de 5 milímetros, distensão do órgão, lâmina de líquido perivesicular, colédoco de 5 milímetros, pâncreas sem alterações. Os três itens estão preenchidos: diagnóstico definitivo de colecistite aguda, escrito na evolução com o achado que sustenta cada item.

4. 11h30 — a graduação, feita com o que já estava na folha

   Nenhum dos seis sistemas do grau grave está alterado: pressão sem droga, consciência preservada, sem taquipneia nem hipoxemia, creatinina 0,8 e diurese presente, razão normalizada internacional 1,0, plaquetas 268.000. Dos quatro itens do moderado, dois estão presentes: leucometria de 19.400, acima do corte de 18.000, e queixa com 31 horas — que ainda não atinge as 72 horas. Não há massa palpável nem sinal de inflamação local marcada. Um item basta: colecistite aguda moderada, por leucometria. A frase entra na evolução com o número ao lado.

5. 11h45 — o telefonema, e o prazo escrito

   O cirurgião ainda está no centro cirúrgico. O interno passa o caso por telefone na ordem que funciona: tempo de doença, o que sustenta o diagnóstico, o que sustenta o grau, o que afasta a via biliar, e o pedido. A resposta é para amanhã de manhã, primeira da lista. O interno escreve na evolução: colecistectomia laparoscópica programada para domingo pela manhã, 31 horas de doença na admissão, dentro da janela das duas réguas. E anota o horário de início da dor de novo, agora na primeira linha do resumo, porque é o número que o plantão da noite vai precisar.

6. Domingo, 9h20 — a operação, e o que ela encontra

   Nadir chega ao centro cirúrgico com 54 horas de doença. A colecistectomia laparoscópica encontra uma vesícula distendida, com parede espessada e aderências frouxas no triângulo de Calot, e é concluída por via laparoscópica em 70 minutos. Não houve conversão. A peça vai para exame anatomopatológico, como toda peça de vesícula, porque neoplasia de vesícula é achado incidental de patologia com mais frequência do que é diagnóstico pré-operatório.

7. Domingo, 18h — o antibiótico que é suspenso

   Na visita da tarde, a pergunta é feita explicitamente: o foco foi controlado? A vesícula saiu inteira, não havia perfuração, abscesso nem peritonite. O antibiótico iniciado na admissão é suspenso, e a evolução registra a frase que justifica: foco controlado pela colecistectomia, sem complicação local, antibiótico suspenso conforme recomendação forte da diretriz de urgência de 2020. Dieta líquida é liberada à noite; Nadir aceita.

8. Segunda, 10h — a alta, e os três caminhos que não foram tomados

   Alta com analgesia oral, retorno ambulatorial em sete dias, resultado do anatomopatológico agendado e a lista de quatro sinais de alarme escrita e lida em voz alta. Os três caminhos plausíveis que não foram tomados são os que este capítulo combate. O primeiro: alta no sábado com o diagnóstico de cólica biliar, porque a dor tinha melhorado com a dipirona. O segundo: internação, melhora clínica e alta na terça com encaminhamento ambulatorial para avaliar a vesícula, sem data — a decisão que já havia sido tomada nas três passagens anteriores dela pelo mesmo serviço. O terceiro: tomografia às onze da noite de sábado para confirmar um diagnóstico que a ultrassonografia e a mão já tinham fechado.

Quatro e dez da manhã de domingo, mesmo hospital. A ambulância de um município vizinho traz Silvino Marinho, 68 anos, 74 quilos, feirante, diabético em uso de metformina. Há três dias com dor em hipocôndrio direito, menos intensa que a de ontem segundo a filha, mas ontem à noite começou a tremer de frio, e hoje de madrugada ficou confuso e não reconheceu a casa. A filha percebeu que ele estava amarelo quando o levantou. Está sonolento, responde ao chamado e volta a dormir. Pressão 88 por 54, frequência cardíaca 126, frequência respiratória 24, saturação 94 por cento em ar ambiente, temperatura axilar 38,9 graus. Escleras ictéricas, urina escura no coletor. Abdome doloroso difusamente no andar superior, sem defesa, sem massa. Hemograma com 21.600 leucócitos por milímetro cúbico, proteína C reativa muito elevada, bilirrubina total 6,8 com direta 5,1, fosfatase alcalina três vezes o limite superior, gama-glutamiltransferase quatro vezes, alanina aminotransferase duas vezes, creatinina 2,4 mg/dL, razão normalizada internacional 1,6, plaquetas 88.000, albumina 2,6 g/dL. Ultrassonografia à beira do leito: cálculos na vesícula, parede de 3 milímetros, colédoco de 11 milímetros, imagem hiperecogênica no seu interior. Este hospital não tem endoscopia; o serviço que faz drenagem biliar fica a 160 quilômetros.

1. Passo 1 — a doença tem nome, e não é o mesmo do caso anterior

   Percorra os três eixos da régua de colangite e diga se o diagnóstico é suspeito ou definitivo, apontando qual achado preenche cada eixo. Depois responda por que a mesma lista de achados não fecharia o diagnóstico de colecistite pela outra régua.

2. Passo 2 — o grau, item por item

   Percorra os seis sistemas do grau grave com os números da vinheta e diga quantos estão alterados. Depois, para treinar a diferença entre as duas réguas, verifique quantos itens do grau moderado de colangite ele preencheria e por que isso já não importa.

3. Passo 3 — a ordem dos atos nas duas primeiras horas

   Escreva, em ordem, os cinco primeiros atos, dizendo o que vem antes do quê e por quê. Diga onde entra a hemocultura, onde entra o antibiótico e onde entra o telefonema — e qual deles não pode esperar o outro.

4. Passo 4 — o que a evidência diz sobre o prazo da drenagem neste grau

   A série de 6.063 pacientes mostrou benefício de mortalidade com drenagem urgente em um dos três graus. Diga em qual, com os números, e explique por que isso não autoriza atrasar a drenagem deste paciente.

5. Passo 5 — a vesícula, depois

   Suponha que a transferência aconteça, a drenagem seja bem-sucedida e ele melhore. Diga o que precisa constar do relatório que volta com ele para o município de origem, e por que a via biliar desobstruída não encerra o caso.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare as duas fichas da cena, retornando sempre à localização da obstrução e à presença de inflamação e disfunção orgânica.

7. Questão integrativa 1

   Dor com sete horas prova colecistite?

8. Questão integrativa 2

   Qual diferença anatômica explica a mudança de conduta na colangite?

9. Questão integrativa 3

   Como usar os prazos da cirurgia precoce?

10. Questão integrativa 4

    Depois de colecistectomia de foco não complicado e controlado, manter antibiótico por rotina ajuda?

11. Questão integrativa 5

    Um paciente de alto risco nunca pode operar?

12. Questão integrativa 6

    O que deve constar da passagem do caso?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.