Bile sob pressão

Vinte e duas e quarenta de uma terça-feira. O hospital tem noventa leitos, atende cinco municípios e fica a cento e sessenta quilômetros do hospital estadual. Tem tomógrafo, e o técnico mora a dez minutos. Tem laboratório com plantão. Não tem endoscopia, não tem radiologia intervencionista e não tem quem faça uma drenagem de via biliar, hoje nem amanhã. Você é o interno da escala noturna, com um clínico plantonista que está na sala de emergência desde as nove com uma descompensação de insuficiência cardíaca.

Dorvalino Camurçá tem 68 anos, 74 quilos, foi tratorista de usina até se aposentar por causa do joelho, e chega andando, apoiado na filha. No campo da queixa, a classificação de risco escreveu duas palavras: dor abdominal. A pulseira é amarela. Ele está sentado na cadeira do corredor havia quarenta minutos quando você o chama, e a primeira coisa que se vê, antes de qualquer pergunta, é que ele está amarelo — não o amarelo discreto que se procura na esclera com uma lanterna, mas o amarelo que se enxerga do outro lado do corredor, na pele do rosto e no branco dos olhos.

A segunda coisa é que ele está tremendo. Não é o tremor fino de quem tem frio: é uma tremedeira de corpo inteiro, com os dentes batendo, que dura dois ou três minutos e passa. A filha conta que isso começou ontem à noite, e que aconteceu de novo hoje de manhã e outra vez na sala de espera. Ela usa a palavra que quase toda família usa e que vale a pena escutar até o fim: ele deu uma tremedeira. Enquanto ela fala, ele diz que a barriga dói do lado direito, em cima, e que doeu forte anteontem, melhorou, e voltou.

A dor não é a informação mais importante desta ficha. A tremedeira é. E o amarelo é. Porque quando febre, icterícia e dor no quadrante superior direito aparecem juntas, existe um diagnóstico que se comporta de um jeito diferente de todos os outros do abdome agudo: ele não piora ao longo de dias, ele piora ao longo de horas, e o que o resolve não está neste hospital.

A pergunta que organiza a noite inteira não é qual é o diagnóstico. A resposta a essa você vai ter em uma hora, com um hemograma, um hepatograma e uma ultrassonografia. A pergunta é outra, e ela é de logística tanto quanto de medicina: se este senhor tiver colangite aguda, o tratamento que muda o desfecho é a desobstrução da via biliar, e a desobstrução não acontece aqui. O relógio que importa não é o do diagnóstico — é o do telefonema.

Isso é o que separa a colangite de tudo o que veio antes nesta apostila. Na apendicite, no abdome que obstruiu, na diverticulite, você é parte da solução: examina, decide, e alguém opera, muitas vezes na mesma casa. Na colangite de um serviço sem endoscopia, a sua contribuição decisiva cabe em três atos que custam minutos — reconhecer, tratar o que dá para tratar, e acionar cedo quem drena, com o paciente ainda compensado. O erro caro deste capítulo não é errar o diagnóstico. É acertar o diagnóstico às onze da noite e telefonar às seis da manhã.

Duas fronteiras precisam ficar de pé antes da primeira frase técnica. A vesícula inflamada, a dor biliar que já cedeu, a colelitíase e o prazo da colecistectomia depois de um episódio de colecistite pertencem ao capítulo A mesma pedra, três destinos, o quinto desta apostila, e é para lá que este texto manda o leitor toda vez que a doença for da vesícula e não do ducto. A pancreatite biliar, as indicações do procedimento endoscópico dentro da pancreatite e a colecistectomia na internação-índice do paciente com pancreatite pertencem ao capítulo Pancreatite aguda, o segundo. Aqui o recorte é a via biliar principal: o que acontece quando ela entope, e o que muda quando o que está atrás da obstrução infecta.

O capítulo assume, e declara que assume, o que ninguém mais tem: a colangite aguda inteira — reconhecer, graduar, decidir quem drena e em quantas horas —, a coledocolitíase com e sem colangite, a escolha da via de drenagem, o antimicrobiano da colangite e o destino da vesícula depois que a via biliar foi desobstruída. Assume também o tumor de via biliar e de papila enquanto causa de obstrução e de colangite; o que o nível ensina desses tumores além disso está no capítulo de icterícia obstrutiva, para o colangiocarcinoma peri-hilar e o intra-hepático, e no de câncer de pâncreas e tumores periampulares, para a papila e o colangiocarcinoma distal — os dois na apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo.

O atendimento começa pela identificação da infecção, da obstrução e de sua repercussão. Os critérios ajudam a organizar o diagnóstico e a gravidade; o passo decisivo é articular suporte, antimicrobiano e controle do foco. Acompanhe esse percurso nas seções seguintes e observe como a reavaliação modifica a prioridade.

A doença começa com uma pedra, e pedra na vesícula é comum a ponto de ser quase um dado demográfico. O protocolo brasileiro de regulação registra que estudos de necropsia no Brasil apontam colelitíase em 9,1 a 19,4 por cento da população com mais de 20 anos. O manual brasileiro de cuidados intensivos em hepatologia dá a faixa mundial em 10 a 35 por cento. As duas medidas são de coisas diferentes — necropsia contra estimativa de prevalência — e nenhuma delas é a que interessa aqui, porque a esmagadora maioria dessas pedras nunca sai da vesícula.

O funil que leva da pedra à colangite é estreito, e conhecer a largura dele é o que evita duas atitudes erradas ao mesmo tempo: tratar toda colelitíase como ameaça e tratar toda febre com icterícia como coisa que pode esperar. O manual brasileiro registra que 10 a 20 por cento dos cálculos vistos na ultrassonografia podem ser encontrados no ducto biliar comum em pacientes com doença biliar sintomática, e que o risco de esses pacientes apresentarem colangite aguda sintomática é de 0,2 por cento. Do outro lado do funil, estima-se que 0,3 a 1,6 por cento dos portadores de cálculo assintomáticos ou com sintomas leves possam desenvolver colangite aguda.

São números pequenos, e é justamente por serem pequenos que a colangite chega de surpresa. Um pronto-socorro geral vê dezenas de dores em hipocôndrio direito por mês e talvez uma colangite. A doença não treina o serviço por repetição, e o reconhecimento tem de vir de regra escrita, não de faro clínico acumulado.

A mortalidade caiu muito e continua incômoda. O manual brasileiro registra a taxa atual em 2,7 a 10 por cento. A maior série já reunida para validar a régua japonesa — 6.063 pacientes de serviços do Japão e de Taiwan, internados entre 2011 e 2013 — mostrou mortalidade em 30 dias de 2,6 a 3,0 por cento no conjunto, conforme o corte de tempo usado para dividir os grupos. A diferença entre uma faixa e outra não é contradição: a série japonesa mede uma população tratada em serviços com endoscopia disponível, e a faixa que vai até 10 por cento inclui realidades em que a drenagem demora.

A mesma série é a fonte da distribuição por gravidade, e essa distribuição é a informação de planejamento mais útil do capítulo. Aplicados os critérios de gravidade aos 6.063 pacientes, 2.523 ficaram no grau leve, 2.019 no moderado e 1.521 no grave — 41,6 por cento, 33,3 por cento e 25,1 por cento. Vale ler isso como uma frase de plantão: de cada quatro pacientes com colangite aguda, um chega já com disfunção de órgão, e outro está no grau em que a drenagem precoce demonstrou reduzir mortalidade. Metade dos pacientes, portanto, precisa de decisão sobre drenagem na primeira noite.

Um dado desmonta o método diagnóstico que a maioria dos internos aprendeu primeiro. A tríade de Charcot — febre, dor no hipocôndrio direito e icterícia — tem especificidade alta e sensibilidade baixa, e a sensibilidade despencou conforme as séries foram ficando maiores e mais recentes. Estudos antigos relatavam algo entre 50 e 70 por cento; séries multicêntricas recentes mediram 26,4 por cento e 21,2 por cento. O manual brasileiro, com literatura da mesma época, dá a faixa larga de 15 a 70 por cento. Em qualquer leitura dessas, esperar a tríade completa significa deixar de diagnosticar a maioria dos pacientes.

Foi exatamente esse o problema que a revisão de 2013 resolveu, e vale saber como. Quando os itens da versão de 2007 foram reorganizados em três manifestações clínicas baseadas na tríade, a sensibilidade subiu para 95,1 por cento, mas a especificidade caiu para 66,3 por cento, com 38,8 por cento de falsos positivos por colecistite aguda. Retirar a dor abdominal do conjunto deu 91,8 por cento de sensibilidade, 77,7 por cento de especificidade e 5,9 por cento de falsos positivos por colecistite. É por isso que a dor não é item da régua: ela é o que confundia a colangite com a vesícula.

O ganho prático dessa mudança está medido. Na série de 6.063 pacientes, a régua de 2013 fechou diagnóstico definitivo ou suspeito em 5.454 pacientes, 90,0 por cento, contra 4.815 pacientes, 79,4 por cento, pela régua de 2007. O ganho se concentra onde importa menos e falta onde importa mais: entre os 2.523 pacientes de grau leve, a taxa de diagnóstico foi de apenas 83,6 por cento, e dos 609 pacientes que não fecharam critério, 511 — 83,9 por cento — não tinham sinal de inflamação sistêmica. A régua é boa para não perder o paciente grave e mediana para o paciente leve.

Quem infecta a bile também tem um perfil que orienta a escolha empírica. Os agentes principais são bacilos Gram-negativos entéricos, com atenção especial para enterococo e para anaeróbios em idosos, em infecções graves e em quem tem anastomose entre via biliar e alça intestinal. A bile colhida na drenagem é positiva em 28 a 93 por cento dos casos de colangite, conforme a série. A hemocultura é positiva em 15,2 por cento dos pacientes de grau leve, 21 por cento dos de grau moderado e 25,7 por cento dos de grau grave — o rendimento cresce com a gravidade, e é essa a justificativa de colher no paciente grave e de não colher por reflexo no paciente leve.

Um número pequeno tem consequência grande na alta. Entre 6.147 pacientes com colangite aguda, houve 17 casos de endocardite infecciosa, 0,3 por cento. É pouco, e é o motivo pelo qual a bacteremia por coco Gram-positivo — enterococo, estreptococo — muda a duração do antimicrobiano de dias para semanas. A conferência da conta fecha: 17 divididos por 6.147 dão 0,28 por cento, que arredonda para os 0,3 por cento declarados.

Por fim, a epidemiologia da causa. Coledocolitíase é a principal causa de colangite aguda, e é a que este capítulo trata em primeiro plano. Mas a lista de causas é maior e precisa estar na cabeça do interno que atende um ictérico febril: cálculo no colédoco e litíase intra-hepática; tumores de papila, de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma e compressão extrínseca no hilo hepático; manipulação prévia da via biliar por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica; estenoses fibróticas, pós-cirúrgicas, pós-trauma e isquêmicas; pancreatite crônica; e parasitas, com o Ascaris lumbricoides à frente no cenário brasileiro. A causa muda a via de drenagem e muda o prognóstico — a graduação, aliás, deixa de se correlacionar com a mortalidade em 30 dias quando a colangite é de causa tumoral.

A via biliar é um cano com pressão própria. O fígado secreta bile contra uma resistência baixa, e o sistema inteiro funciona enquanto a saída na papila estiver livre. Quando um cálculo desce da vesícula pelo cístico, entra no colédoco e encrava perto da desembocadura, a bile deixa de sair e a pressão dentro da árvore biliar começa a subir. Nas primeiras horas isso produz um paciente ictérico, com colúria e às vezes acolia, e mais nada. É a coledocolitíase pura, e ela dói, incomoda e amarela — mas não mata na mesma noite.

O que transforma esse quadro em outra doença é a chegada de bactéria. A bile normal é praticamente estéril, e a estase é o que permite a colonização: bactéria entérica sobe da papila, ou já estava ali depois de uma manipulação prévia da via biliar, e encontra um meio parado, rico e quente. Até aqui ainda não há doença sistêmica. Há bile infectada dentro de um cano fechado.

O passo que define a colangite aguda é hidráulico, e é onde o capítulo inteiro se apoia. Quando a pressão dentro da árvore biliar ultrapassa a pressão de secreção do hepatócito, o fluxo se inverte. A bile não sai mais pela papila e passa a atravessar a parede dos canalículos em direção aos sinusoides hepáticos e aos linfáticos. Bactéria e endotoxina que estavam confinadas ao cano caem direto na circulação sistêmica. É por isso que a colangite adoece o corpo inteiro desde o primeiro dia, e não apenas o quadrante em que dói: o que alimenta o quadro é uma descarga repetida de germe e de toxina a partir de um compartimento que ninguém esvaziou.

Dessa mecânica sai a consequência terapêutica que governa tudo o que vem depois. O antimicrobiano age no compartimento em que ele consegue chegar em concentração suficiente, que é o sangue. A fonte, porém, continua sob pressão e continua injetando bactéria no sangue a cada minuto. Tratar colangite só com antibiótico é esvaziar uma banheira com a torneira aberta: melhora enquanto a vazão do dreno for maior que a da torneira, e piora no instante em que a pressão sobe. A régua japonesa diz isso em três palavras — diagnóstico precoce, drenagem biliar ou tratamento da causa, e antimicrobiano — e a ordem dessas três não é alfabética.

A mesma mecânica explica por que o calafrio é o sintoma mais fiel e por que ele vem em ondas. Cada episódio de tremedeira com dentes batendo corresponde a uma descarga de bactéria e endotoxina no sangue, e essas descargas são intermitentes porque a pressão dentro do cano oscila com a secreção biliar e com o deslocamento do cálculo. Um paciente que teve três tremedeiras em vinte e quatro horas teve três bacteremias documentáveis. É informação clínica de altíssimo valor, e ela vem de graça, da boca da família, antes de qualquer exame.

Vale entender por que a vesícula é outro problema, porque é a confusão mais frequente à beira do leito. Na colecistite, a obstrução é do ducto cístico, e o que fica retido e inflama é o conteúdo de uma bolsa que tem parede própria e território próprio. A doença é local antes de ser sistêmica: dói num ponto, tem defesa naquele ponto, e o achado obrigatório da régua é local. Na colangite, a obstrução é da via biliar principal, e o compartimento que fica sob pressão se comunica com o fígado inteiro. A doença é sistêmica antes de ser local: pode não ter defesa, pode não ter ponto doloroso definido, e o achado obrigatório da régua é sistêmico. Um paciente pode ter as duas ao mesmo tempo, e aí as duas réguas se aplicam em paralelo — a decisão sobre a vesícula e a decisão sobre o ducto são independentes.

A causa do entupimento muda o que se pode fazer com ele. Cálculo encravado é o cenário em que a desobstrução endoscópica resolve a obstrução e a causa no mesmo ato, porque a papilotomia abre a saída e a pedra pode ser retirada. Estenose tumoral do terço médio ou distal do colédoco é o cenário em que se drena com prótese e não se retira a causa. Obstrução alta, no hilo hepático ou intra-hepática, é o cenário em que a via endoscópica pode não alcançar o setor obstruído e a drenagem percutânea trans-hepática ou cirúrgica entra. Anastomose entre via biliar e alça intestinal muda o espectro bacteriano, acrescentando anaeróbio de forma consistente. Nada disso é detalhe de especialista: é o que determina para qual serviço o paciente é transferido.

Há um último ponto de mecanismo que evita um erro de nome com consequência real. Existe uma doença crônica, autoimune, de destruição progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, que se chama colangite biliar primária. Ela tem tratamento medicamentoso de uso contínuo, evolução em anos e nenhuma relação com o quadro deste capítulo. O nome é quase o mesmo e a doença é o oposto: uma é obstrução aguda infectada de via biliar extra-hepática, com relógio de horas; a outra é colestase crônica intra-hepática, com relógio de décadas. O capítulo volta a esse ponto no bloco de erros, porque a confusão entre as duas tem endereço concreto na lista brasileira de medicamentos.

A colangite se apresenta mal. Ela não tem um sinal semiológico próprio, não tem um ponto doloroso com nome, e o conjunto clássico que os livros ensinaram por um século aparece numa minoria dos pacientes. O que ela tem é um padrão: um paciente que fica sistemicamente doente rápido demais para o que se vê no abdome, com sinal de colestase. Este bloco descreve as formas em que esse padrão chega, e a forma em que ele engana.

As fronteiras valem aqui de forma explícita. A vesícula inflamada, com dor contínua há mais de seis horas e interrupção da inspiração à palpação sob a borda costal, é do capítulo A mesma pedra, três destinos, o quinto desta apostila. A dor em faixa no andar superior com irradiação dorsal e enzima pancreática elevada é do capítulo Pancreatite aguda, o segundo. O mapa geral de quem opera, quem investiga e quem vai para casa com dor abdominal é do capítulo Dor abdominal no pronto-socorro. E a leitura do padrão de lesão no hepatograma — o que separa lesão hepatocelular de colestase, e o que cada enzima mede — é do capítulo Provas hepáticas, o quinto da apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito. Aqui as enzimas entram só como item de uma régua.

A investigação da colangite tem uma característica que a distingue das outras deste livro: ela serve a três perguntas ao mesmo tempo, e é preciso saber qual exame responde a qual. A primeira é se existe colangite. A segunda é qual o grau, porque o grau decide o prazo da drenagem. A terceira é qual a causa e onde está a obstrução, porque isso decide a via de drenagem e o serviço de destino. Um exame pedido sem saber a qual das três ele serve costuma atrasar as outras duas.

A ordem também importa. A régua manda começar a medir sinais vitais antes de qualquer diagnóstico e, se a situação for julgada urgente, iniciar tratamento imediatamente, incluindo suporte respiratório e circulatório, sem esperar diagnóstico definitivo. Isso significa que a investigação e o tratamento correm em paralelo, e que nenhum exame deste bloco tem precedência sobre o acesso venoso, o volume e o antimicrobiano.

O diagnóstico combina inflamação sistêmica, colestase e imagem; não depende da tríade completa de Charcot. A prioridade é reconhecer disfunção orgânica e organizar controle do foco. Paciente grave necessita drenagem urgente depois de suporte inicial, em paralelo ao preparo; no moderado, organizar precocemente. A recomendação geral de descompressão em até 48 horas não autoriza aguardar esse prazo no paciente que piora.

1. 1Meça sinais vitais antes de qualquer coisa. Se o quadro for urgente, comece tratamento imediatamente, com suporte respiratório e circulatório se necessário, sem esperar diagnóstico definitivo.
2. 2Preencha o eixo A, que é obrigatório: febre acima de 38 graus e ou calafrio com tremedeira, ou leucometria abaixo de 4.000 ou acima de 10.000 por microlitro, ou proteína C reativa igual ou maior que 1 miligrama por decilitro.
3. 3Preencha o eixo B: bilirrubina total igual ou maior que 2 miligramas por decilitro, ou icterícia visível, ou qualquer uma das quatro enzimas acima de uma vez e meia o limite superior do laboratório.
4. 4Preencha o eixo C: via biliar dilatada na imagem, ou evidência da causa na imagem, seja cálculo, estenose ou prótese.
5. 5Conclua: um item de A mais um item de B ou de C é diagnóstico suspeito; um item de A mais um de B mais um de C é diagnóstico definitivo. Suspeito se trata como colangite.
6. 6Se não fechar nem suspeito, reavalie o diagnóstico de 6 em 6 ou de 12 em 12 horas até fechar ou até ter outro diagnóstico.
7. 7Gradue. Um item qualquer de disfunção de órgão põe o paciente no grau grave. Dois itens da lista de cinco põem no moderado. O que não é nem um nem outro é leve.
8. 8Reavaliar desde as primeiras horas. O grau deve ser atualizado com novos dados; horários de 24 e 48 horas são pontos de registro, não intervalos mínimos para agir.
9. 9Leia o relógio que o grau manda, e comece por ele o telefonema, não o contrário.

Critérios escritos com unidade. No grau grave, o corte de plaquetas adotado no capítulo é inferior a 100.000/mm³. Um mm³ equivale a um µL: mudar entre essas unidades não justifica transformar 100.000 em 10.000. Registre o valor do exame junto da classificação.

Valores de fronteira. Os sinais “maior que” e “maior ou igual a” não são intercambiáveis. Use os operadores apresentados na tabela do capítulo para leucócitos, temperatura, idade e bilirrubina, especialmente quando o resultado coincide com o limite.

Limites de referência. Nos itens de enzimas, a comparação usa o limite superior da normalidade; na albumina, usa o limite inferior. Para fosfatase alcalina com limite superior de 130 U/L, 1,5 vez esse limite corresponde a 195 U/L. Usar o limite inferior responde a outra pergunta e altera a classificação. Exemplo de referência laboratorial. Para uma fosfatase alcalina com faixa de 40 a 130 unidades, uma vez e meia o limite superior corresponde a 195. Multiplicar o limite inferior por 1,5 daria 60, ainda dentro da normalidade. No item de enzimas da colestase, use o limite superior; no item de albumina da gravidade, o inferior. Identifique qual limite está sendo utilizado antes de fazer a conta.

Albumina. O item descrito usa valor inferior a 0,7 vez o limite inferior da normalidade. Se esse limite for 3,5 g/dL, o corte é 2,45 g/dL. A unidade e o multiplicador precisam permanecer explícitos ao calcular o item.

Exemplo de graduação. No caso de um paciente de 75 anos com bilirrubina total de 5,0 mg/dL, os valores de fronteira podem preencher os itens correspondentes. Não transforme um critério inclusivo em estrito ao copiar a tabela para o prontuário. Exemplo de fronteira. Um paciente de exatamente 75 anos, com bilirrubina total de 5,0 mg/dL, leucometria de 9.800, temperatura de 38,4 °C e albumina de 3,2 g/dL, num laboratório cujo limite inferior é 3,5, preenche dois itens de grau moderado: idade e bilirrubina. Os sinais de inclusão do limite importam para reconhecer a indicação de drenagem precoce. Se fossem lidos apenas como “maior que”, os dois itens desapareceriam da classificação, embora o paciente fosse o mesmo.

Lactato. Dois mmol/L correspondem a aproximadamente 18 mg/dL; 36 mg/dL correspondem a aproximadamente 4 mmol/L. Confira a unidade do laboratório antes de interpretar a repercussão clínica. A equivalência numérica não substitui a avaliação de perfusão e a reavaliação do suporte.

Estudos de drenagem. As tabelas citadas dividem a mesma população por grau e por momento do procedimento. A comparação entre grupos não responde sozinha a quanto tempo um paciente em deterioração pode esperar. Relacione o resultado ao mecanismo de obstrução e à prioridade descrita no fluxo.

Hemoculturas. Diferencie a proporção de exames positivos sobre todas as coletas da proporção de verdadeiros positivos entre os resultados positivos. São denominadores diferentes. Na prática, registre o resultado, sua interpretação e o que ele modifica no tratamento.

Duração do antimicrobiano. Enquetes de especialistas e séries observacionais ajudam a contextualizar recomendações, mas não substituem a avaliação do controle de foco e dos resultados microbiológicos. Registre a data da desobstrução e a previsão de revisão ou suspensão apresentada no plano.

Acesso aos medicamentos. A Rename e a aquisição hospitalar têm funções diferentes. A presença de ceftriaxona ou cefotaxima na lista e a ausência de outras apresentações não descrevem, por si só, todo o estoque do hospital. Confira a disponibilidade institucional do regime prescrito, incluindo a forma e a via de administração.

Doenças com nomes semelhantes. O ácido ursodesoxicólico listado para colangite biliar primária pertence ao cuidado de outra doença, crônica e autoimune. Essa indicação não corresponde ao tratamento da colangite aguda obstrutiva discutida aqui.

Regulação e cuidado hospitalar. O protocolo que orienta jejum, acesso, suporte e transferência responde ao atendimento inicial. A equipe receptora precisa receber também a suspeita, a graduação e a necessidade de controle do foco. Um documento sobre fila de transplante ou encaminhamento não substitui esse planejamento.

O que segue é a noite de Dorvalino Camurçá, hora a hora, num hospital que não tem drenagem biliar. Escolhemos esse cenário de propósito, porque é o cenário da maioria dos internos brasileiros e porque é aquele em que a contribuição do interno é maior. Onde há endoscopia no prédio, a conduta do interno é reconhecer e chamar; onde não há, ele reconhece, trata, gradua, calcula o tempo de transporte e negocia a vaga — e é essa a sequência que muda o desfecho.

Duas regras estruturam a linha do tempo inteira e vale enunciá-las antes. A primeira: tratamento e diagnóstico correm juntos, e nenhum exame tem precedência sobre volume e antimicrobiano. A segunda: só existe uma ordem obrigatória entre dois atos nesta doença, e é a hemocultura antes da primeira dose. Todo o resto se faz em paralelo, e é assim que se ganha tempo.

1. Hora 0 — sinais vitais antes do diagnóstico

   A régua começa por medir sinais vitais para decidir se a situação é urgente, e autoriza iniciar tratamento imediatamente, com manejo respiratório e circulatório, sem esperar diagnóstico definitivo. Meça pressão, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, saturação, nível de consciência e diurese. Dorvalino chega com pressão de 112 por 68, frequência de 104, respiratória de 22, temperatura de 38,6, saturação de 95 por cento em ar ambiente, orientado, e sem saber dizer quando urinou pela última vez. Ainda não é um paciente instável — e é exatamente nesse paciente que a janela existe.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, monitorização e oxigênio se a saturação exigir
   • Jejum, por princípio, para não impedir uma drenagem de emergência
   • Glicemia capilar e eletrocardiograma no idoso febril, que custam minutos e afastam concorrentes
   • Registro escrito do horário de início da tremedeira e do número de episódios — é o dado que data a doença

2. Hora 0 a 1 — hemocultura, e depois o antimicrobiano

   Dois pares de hemocultura, de sítios diferentes, sem intervalo entre eles e sem esperar pico febril: a bacteremia da colangite é intermitente e esperar febre só atrasa. Colhidas as culturas, o antimicrobiano entra por via venosa, em dose plena, na primeira hora. A régua manda administrar analgésico e antimicrobiano em dose plena assim que o diagnóstico é feito, e manda começar antes dele se o paciente estiver em choque. A escolha empírica cobre bacilo Gram-negativo entérico; anaeróbio entra obrigatoriamente se houver anastomose entre via biliar e alça intestinal, e enterococo entra na cobertura do grau grave de origem comunitária. Na farmácia que o SUS garante, a ceftriaxona é o que existe — e o capítulo registra, no bloco de critérios, que a maior parte do que a régua internacional recomenda não está no elenco nacional.

   Prescrição

   • Colher hemoculturas antes da primeira dose se possível, sem atrasar antimicrobiano em instabilidade ou suspeita de sepse.
   • Exemplo comunitário no adulto sem choque e sem risco relevante de resistência: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 horas. Ajustar ao protocolo, alergias e contexto; quadro grave ou relacionado à assistência pode exigir espectro mais amplo. Definir cobertura anaeróbia quando indicada, em vez de deixar o intervalo em aberto.
   • Anaeróbio associado se houver anastomose biliodigestiva ou manipulação prévia da via biliar
   • Se houver drenagem depois, bile do ducto comum obrigatoriamente para cultura
   • Anotar na prescrição o horário exato da primeira dose — é o marco a partir do qual se conta a resposta

3. Hora 0 a 1 — volume, analgesia, e o que a analgesia pode

   Reposição volêmica suficiente, com monitorização de pressão, frequência e diurese, e correção de eletrólitos. Havendo hipotensão ou hiperlactatemia, a expansão inicial é de 30 mililitros por quilo de cristaloide, o que em Dorvalino são 2.220 mililitros. Sobre a analgesia, a régua é enfática e desmonta um mito: apesar do receio de que o analgésico mascare sinais e leve a erro diagnóstico, um ensaio randomizado comparando morfina venosa com placebo em pacientes com dor abdominal no pronto-socorro não encontrou diferença na taxa de diagnóstico, e por isso o analgésico deve ser administrado proativamente e cedo. A ressalva que o documento faz é outra e é farmacológica: opioides e análogos contraem o esfíncter da via biliar e podem elevar a pressão biliar, e por isso devem ser administrados com cautela. Cautela é titular, e não deixar o paciente com dor.

   Prescrição

   • Cristaloide isotônico com taxa escrita em mililitros por hora e reavaliação horária; solução de Ringer com lactato é a preferida pelo protocolo brasileiro
   • Diurese medida e anotada de hora em hora — ela é item de graduação, e não apenas de conforto
   • Dipirona 1 g por via venosa, que são 2 mL da solução de 500 mg por mL, a cada 6 horas
   • Morfina como resgate: 0,05 mg por quilo, que em 74 kg são 3,7 mg; a ampola de 10 mg diluída em 9 mL de água dá 1 mg por mL, e a dose vira 3,7 mL, titulada
   • Correção de eletrólitos conforme o painel, sem esperar a segunda coleta

4. Hora 1 a 3 — a ultrassonografia, e o fechamento do diagnóstico

   O painel de Dorvalino volta às 23h40: leucometria 17.400, proteína C reativa muito elevada, bilirrubina total 7,2 com direta 5,4, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase acima de três vezes o limite, alanina aminotransferase duas vezes e meia o limite, creatinina 1,4, razão normalizada internacional 1,2, plaquetas 168.000, albumina 3,1 num laboratório cujo limite inferior é 3,5, gasometria com relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de 340. A ultrassonografia, feita à 0h20, mostra cálculos na vesícula, parede de 3 milímetros, e colédoco de 12 milímetros com imagem sugestiva de cálculo no interior. Os três eixos estão preenchidos: sistêmico pela febre e pela leucocitose; colestase pela bilirrubina e pelas enzimas; imagem pela dilatação e pela causa. Diagnóstico definitivo de colangite aguda.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de abdome superior como primeiro exame de imagem, mesmo sabendo da sensibilidade baixa para cálculo no colédoco
   • Tomografia apenas se houver dúvida de outro diagnóstico abdominal ou suspeita de complicação local — e nunca atrasando o antimicrobiano por causa dela
   • Escrever na evolução os três itens que fecharam o diagnóstico, com os números que os preencheram
   • Não escrever que a coledocolitíase foi afastada quando a ultrassonografia não mostra o cálculo

5. Hora 1 a 3 — graduar, e graduar sabendo o que cada item decide

   Comece pelo grau grave, porque um item basta. Cardiovascular: sem vasopressor, negativo. Neurológico: orientado, negativo. Respiratório: relação de 340, acima de 300, negativo. Renal: creatinina 1,4, abaixo de 2,0; a diurese precisa ser vigiada. Hepático: razão de 1,2, abaixo de 1,5, negativo. Hematológico: 168.000 plaquetas, negativo. Não é grau grave. Vá ao moderado, em que dois de cinco bastam. Leucometria 17.400, acima de 12.000: preenche. Febre 38,6, abaixo de 39: não preenche. Idade 68, abaixo de 75: não preenche. Bilirrubina 7,2, acima de 5: preenche. Albumina 3,1 contra um corte de 0,7 vez 3,5, que é 2,45: não preenche. Dois itens de cinco. Dorvalino é colangite aguda de grau moderado — e é justamente o grau em que a drenagem precoce reduziu a mortalidade pela metade na maior série existente.

   Prescrição

   • Fazer a conta dos dois graus por escrito, mesmo quando o grave é obviamente negativo — é o que impede pular um item
   • Colher gasometria arterial: sem ela o item respiratório fica em branco e o paciente pode ser subgraduado
   • Calcular o corte de albumina com o limite inferior do laboratório que fez o exame, e não com um número decorado
   • Registrar o grau e reavaliar clinicamente em intervalos curtos, antecipando diante de piora. Reclassificar formalmente em 24 e 48 horas não substitui monitorização e resposta imediata a disfunção.

6. Hora 3 a 6 — o telefonema: quem drena, por qual via, e com qual informação

   Este é o ato que muda o desfecho num hospital sem endoscopia, e ele não espera mais nada. A régua é explícita: se o hospital não é equipado para drenagem endoscópica ou percutânea trans-hepática, ou para terapia intensiva, o paciente de grau moderado ou grave deve preferencialmente ser transferido para um hospital capaz de fazê-lo, independentemente de a drenagem vir a ser necessária ou não. O pacote de manejo repete a instrução por grau: no moderado, se a drenagem precoce não puder ser feita por falta de estrutura ou de pessoal treinado, considere transferir. A via depende de onde está a obstrução — obstrução baixa por cálculo é território da endoscopia, que resolve obstrução e causa no mesmo ato pela papilotomia; obstrução alta, no hilo ou intra-hepática, tende à drenagem percutânea trans-hepática ou cirúrgica. Essa distinção não é acadêmica: ela determina se o destino precisa ter endoscopista, radiologista intervencionista, ou os dois.

   Prescrição

   • Ligar para a regulação com o diagnóstico já fechado e o grau já calculado, e dizer os dois na primeira frase
   • Informar o que já foi feito e a que horas: culturas colhidas, primeira dose do antimicrobiano, volume infundido, diurese
   • Informar o que o serviço tem e o que não tem, para que o destino saiba o que precisa fazer na chegada
   • Anotar no prontuário o horário do contato, o nome de quem atendeu e a resposta — este registro é a prova do relógio
   • Não esperar a tomografia, a colangiorressonância ou a melhora clínica para telefonar

7. Hora 6 a 24 — a drenagem, e o que se faz enquanto ela não vem

   Dorvalino é aceito no hospital estadual e sai de ambulância às 4h10, com a segunda dose do antimicrobiano feita. No destino, o procedimento endoscópico com papilotomia e retirada do cálculo acontece às 11h30, dentro das 24 horas da admissão. Quando a vaga não sai, o trabalho não acaba: reavalie a gravidade, porque o grau muda, e um paciente que passa a preencher qualquer item de disfunção de órgão vira grau grave e sobe na prioridade de regulação. Mantenha o antimicrobiano, o volume e a analgesia, e refaça o painel que gradua. E registre, em cada turno, que a drenagem foi solicitada e não foi obtida — esse registro é o que constrói o argumento para a próxima ligação e o que documenta a assistência prestada.

   Prescrição

   • Reavaliar perfusão, consciência, diurese, dor e temperatura durante a espera; qualquer deterioração exige acionamento imediato e revisão da urgência da drenagem, sem esperar o próximo dia.
   • Repetir função renal, plaquetas, razão normalizada internacional e bilirrubina — são itens de graduação, não de rotina
   • No grau grave, suporte de órgão imediato: ventilação, vasopressor, e drenagem assim que a condição melhorar com o suporte inicial
   • No grau leve sem resposta em 24 horas, ou com cálculo no colédoco, tratar como moderado e buscar drenagem
   • Registrar a cada turno a solicitação de vaga, o horário e a resposta obtida

8. Depois da drenagem — a vesícula, a duração do antimicrobiano e o relatório

   Desobstruir a via biliar não retira a vesícula, e a vesícula continua fabricando a pedra que desceu. O pacote de manejo é explícito: a colecistectomia deve ser realizada para a colecistolitíase depois que a colangite aguda estiver resolvida, e o tratamento da causa por via endoscópica, percutânea ou operatória se considera uma vez resolvido o episódio agudo. O prazo e a técnica dessa colecistectomia pertencem ao capítulo A mesma pedra, três destinos. Sobre a duração do antimicrobiano, a régua é objetiva: uma vez controlada a fonte, 4 a 7 dias; havendo bacteremia por enterococo ou estreptococo, no mínimo duas semanas, pelo risco de endocardite; e se restaram cálculos ou a obstrução persiste, o tratamento continua até que o problema anatômico seja resolvido. Havendo abscesso hepático, continua até a resolução completa comprovada por seguimento clínico, laboratorial e radiológico.

   Prescrição

   • Antimicrobiano por 4 a 7 dias depois do controle da fonte; duas semanas no mínimo se houver bacteremia por coco Gram-positivo
   • Manter o antimicrobiano enquanto houver cálculo residual ou obstrução não resolvida
   • Programar a colecistectomia com data e serviço escritos, e não com a palavra oportunamente
   • No relatório de alta ou de transferência: o que foi feito, a que horas, o resultado das culturas, o antimicrobiano usado com a duração, a função renal, e o que ainda falta
   • Lista escrita para a família, com os sinais que obrigam a voltar de imediato: tremedeira nova, calor medido, urina escura, olho ou pele amarelando outra vez, ou sonolência fora do comum

Reavaliar colangite não é olhar o paciente de novo: é refazer a graduação com os exames que graduam. A ordem é escrita e tem periodicidade — gradue no diagnóstico, gradue dentro de 24 horas, e gradue outra vez entre 24 e 48 horas. Enquanto o diagnóstico não fecha, a régua manda reavaliar o diagnóstico de 6 em 6 ou de 12 em 12 horas até chegar a uma conclusão.

A lógica dessa insistência é a mecânica do capítulo. A fonte continua sob pressão até que alguém a desobstrua, e o paciente que estava compensado às onze da noite pode ter disfunção de órgão às cinco da manhã sem que nada de novo tenha acontecido além da passagem do tempo. Cada reavaliação que sobe o grau sobe também a prioridade de regulação, e essa é a alavanca prática que o interno tem quando a vaga não sai.

Três conversas acontecem nesta noite, e as três são técnicas. A primeira é com o paciente e a família, que precisam entender por que um senhor que anda e conversa vai de ambulância para outra cidade. A segunda é com a regulação, e é a conversa em que o grau vale mais que o adjetivo. A terceira é a mais difícil e a menos ensaiada: o que se diz quando não há para onde mandar.

Um princípio atravessa as três. Na colangite, a informação que convence é o tempo — desde quando, quantas vezes, e a que horas. Frases sobre gravidade sem números não movem vaga e não tranquilizam família.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dorvalino Camurçá, 68 anos, 74 quilos, chega às 22h40 de uma terça-feira ao pronto-socorro de um hospital de noventa leitos no interior, a cento e sessenta quilômetros do hospital estadual. Tem tomógrafo e laboratório com plantão; não tem endoscopia, radiologia intervencionista nem quem faça drenagem de via biliar. Chega andando, apoiado na filha, ictérico de longe, com três episódios de tremedeira nas últimas vinte e quatro horas e dor em hipocôndrio direito que foi forte anteontem, melhorou e voltou. Sinais vitais: pressão 112 por 68, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 22, temperatura 38,6 graus, saturação 95 por cento em ar ambiente, orientado.

1. 22h45 — o que se faz antes de saber o diagnóstico

   Sinais vitais medidos e registrados; acesso venoso; jejum; glicemia capilar; eletrocardiograma. O paciente não está instável, e é por isso que a janela existe. A informação que vale mais nesta ficha não é a dor: são as três tremedeiras, com horário, e o amarelo visível. Anotam-se os dois na primeira linha da evolução, porque datam a doença. Coletado o painel completo: hemograma, proteína C reativa, bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase, transaminases, ureia, creatinina, coagulograma, albumina — e gasometria arterial, que não é curiosidade, é item de graduação.

2. 23h00 — hemocultura, depois antibiótico, nesta ordem e só nesta

   Colho hemoculturas sem retardar o tratamento e inicio ceftriaxona 2 g IV às 23h05, com intervalo de 24 horas registrado para este exemplo comunitário sem choque, após verificar alergias e risco de resistência. Ajusto Ringer à perfusão e às perdas, ofereço analgesia titulada e acompanho consciência, respiração e diurese. Cobertura e doses são revistas se novos dados indicarem infecção grave ou relacionada à assistência.

3. 23h40 — o laboratório fecha dois dos três eixos

   Leucometria 17.400; proteína C reativa muito elevada; bilirrubina total 7,2 com direta 5,4; fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase acima de três vezes o limite; alanina aminotransferase duas vezes e meia; creatinina 1,4; razão normalizada internacional 1,2; plaquetas 168.000; albumina 3,1 num laboratório cujo limite inferior é 3,5; gasometria com relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de 340. Eixo A preenchido pela febre e pela leucocitose. Eixo B preenchido pela bilirrubina e por três enzimas. Falta o eixo C, que é de imagem.

4. 0h20 — a ultrassonografia fecha o terceiro, e diz a causa

   Cálculos na vesícula, parede de 3 milímetros, colédoco de 12 milímetros com imagem sugestiva de cálculo no interior. O item C é preenchido duas vezes: pela dilatação e pela evidência da causa. Diagnóstico definitivo de colangite aguda. Vale notar o que a mesma ultrassonografia diz sobre a vesícula: parede fina, sem sinal local. Pela régua da colecistite, este paciente não fecharia — falta o achado local obrigatório. É doença do ducto, e não da bolsa, e essa distinção é a que manda o caso para este capítulo em vez do quinto.

5. 0h30 — graduar, item por item, e escrever a conta

   Grau grave primeiro, porque um item basta: sem vasopressor; orientado; relação de 340, acima de 300; creatinina 1,4, abaixo de 2,0; razão de 1,2, abaixo de 1,5; plaquetas 168.000, acima de 100.000. Seis negativos. Grau moderado, em que dois de cinco bastam: leucometria 17.400, acima de 12.000, preenche; febre 38,6, abaixo de 39, não preenche; idade 68, abaixo de 75, não preenche; bilirrubina 7,2, acima de 5, preenche; albumina 3,1 contra o corte de 0,7 vez 3,5, que é 2,45, não preenche. Dois de cinco: colangite aguda de grau moderado. A série citada encontrou benefício nesse subgrupo; isso não autoriza negar urgência de drenagem no grau grave. A classificação orienta prioridade junto com a resposta e a necessidade de controle do foco.

6. 0h40 — o telefonema, que é o ato que muda o desfecho

   Ligação para a regulação com diagnóstico fechado e grau calculado ditos na primeira frase, seguidos dos dois itens que preencheram o grau, do achado da ultrassonografia, do horário da primeira dose e do volume infundido, e da informação de que o serviço não faz drenagem endoscópica nem percutânea. Pedido explícito: vaga em serviço com drenagem biliar, com previsão de procedimento dentro de 24 horas. Anotados no prontuário o horário, o nome de quem atendeu e a resposta. Não se esperou tomografia, colangiorressonância nem melhora clínica para telefonar — e é essa a diferença entre este plantão e aquele em que se liga às seis da manhã.

7. 4h10 — a transferência, com o relatório na mão da filha

   A vaga é confirmada e Dorvalino segue com transporte e equipe adequados à gravidade, acompanhado de relatório sobre culturas, primeira dose às 23h05, próxima dose prevista, suporte, diurese e exames. Não se antecipa uma segunda dose de ceftriaxona sem indicação apenas por ocorrer transferência. No destino, a drenagem às 11h30 trata a obstrução e permite cultura da bile; a terapêutica é reavaliada pela resposta e pelos resultados.

8. Depois — o que ainda falta quando a via biliar já está aberta

   Desobstruir não retirou a vesícula, e a vesícula continua fabricando a pedra que desceu: a colecistectomia fica indicada depois de resolvido o episódio agudo, com data e serviço escritos, e o prazo e a técnica pertencem ao capítulo A mesma pedra, três destinos. O antimicrobiano segue por 4 a 7 dias contados do controle da fonte — e passaria a duas semanas se a hemocultura mostrasse enterococo ou estreptococo. O relatório de alta traz o que foi feito e o que falta: data da cirurgia, resultado das culturas, antibiótico e duração, função renal na alta, e os sinais que obrigam a voltar de imediato.

Nazarete Sanfins tem exatamente 75 anos, 62 quilos, e chega às 19h20 ao mesmo hospital, trazida pela nora. Está amarela e diz que sentiu calor e frio ontem à noite. Refere dor no alto da barriga há dois dias, sem posição de melhora. Já foi operada da vesícula há onze anos. Sinais vitais: pressão 118 por 72, frequência cardíaca 96, frequência respiratória 20, temperatura 38,4 graus, saturação 96 por cento em ar ambiente, orientada e colaborativa. Exames: leucometria 9.800; proteína C reativa 8,4 miligramas por decilitro; bilirrubina total exatamente 5,0 com direta 3,7; fosfatase alcalina 2,8 vezes o limite superior; gama-glutamiltransferase 4,1 vezes; alanina aminotransferase 1,9 vez; creatinina 1,1; razão normalizada internacional 1,1; plaquetas 194.000; albumina 3,2 num laboratório cujo limite inferior é 3,5; gasometria com relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de 355. Ultrassonografia: ausência de vesícula, via biliar intra e extra-hepática dilatada, colédoco de 13 milímetros, conteúdo não caracterizado.

1. Passo 1

   Feche ou afaste o diagnóstico pelos três eixos, dizendo qual item preencheu cada um e se o diagnóstico é suspeito ou definitivo. Diga também por que a ausência de vesícula não muda nada nesse raciocínio.

2. Passo 2

   Gradue, item por item, primeiro o grau grave e depois o moderado, com os números na mão. Faça a conta do corte de albumina com o limite inferior deste laboratório.

3. Passo 3

   Refaça a mesma graduação usando as fronteiras exatamente como estão impressas no manual brasileiro de cuidados intensivos — febre acima de 39, idade acima de 75, bilirrubina acima de 5 — e diga a que grau ela chega. Compare com o resultado do passo 2 e explique o que a diferença faz com a conduta.

4. Passo 4

   Escreva a conduta das primeiras duas horas neste hospital sem endoscopia, na ordem em que os atos acontecem, dizendo qual é a única ordem obrigatória entre dois deles.

5. Passo 5

   Diga qual é o dado da história que mais muda a investigação da causa nesta paciente, e como ele altera o que você pede e para onde você encaminha.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Dorvalino desde a suspeita até a drenagem, explicando qual informação precisa chegar à equipe seguinte para que o cuidado prossiga.

7. Questão integrativa 1

   Dorvalino precisa ter dor, febre e icterícia juntas para iniciar tratamento?

8. Questão integrativa 2

   Qual dado isolado pode mudar o grau para grave?

9. Questão integrativa 3

   Por que o intervalo do antibiótico precisa estar escrito?

10. Questão integrativa 4

    Antibiótico substitui drenagem diante de obstrução infectada persistente?

11. Questão integrativa 5

    Um estudo sem benefício estatístico no subgrupo grave permite esperar?

12. Questão integrativa 6

    O que levar ao serviço que receberá Dorvalino?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.