Cirurgia Geral › Urgência e Emergência Cirúrgica
Diverticulite aguda
Da dor em fossa ilíaca esquerda ao plano de cuidado: confirmar a hipótese, reconhecer complicações e decidir tratamento e seguimento conforme o risco.
Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva; Sociedade Brasileira de Infectologia; Sociedade Brasileira de Patologia; Colégio Brasileiro de Radiologia. Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes — Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Elaboração final: 28 de outubro de 2008. Araújo SEA, Oliveira Jr O, Moreira JPT, Habr-Gama A, Furtado JJD, Cerski CTS, Kliemann LM, Caserta NMG.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — Rename 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. 1ª edição, versão eletrônica.
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Preparo de cólon para colonoscopia — Diretriz da SOBED. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira. Elaboração: setembro de 2023. Silva JGN, Yamada AT, Hanan B, Marino BC, Magrini CR, Gomes CGO, Pereira Filho DS, Ferreira ECG, Soni L, Vasconcelos PSP, Bastos TM, Prazeres TR, Hashimoto CL.
Berger MY, De Wit NJ, Vogelenzang R, Wetzels RV, Van Rijn-van Kortenhof NMM, Opstelten W. Diverticulite — resumo de diretriz NHG M99 (setembro de 2011). Tradução literal para o português do Brasil por Luiz F. G. Comazzetto, 2014, com autorização para uso e divulgação sem fins lucrativos à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
Ceftriaxona sódica, pó para solução injetável intramuscular 500 mg e 1 g. Bula do medicamento genérico (Lei nº 9.787, de 1999), versão 06, que altera a versão 05. Eurofarma.
Cloridrato de ciprofloxacino, comprimido revestido 500 mg. Bula com informações técnicas ao profissional de saúde, medicamento genérico (Lei nº 9.787, de 1999), versão V.07 de setembro de 2023. Geolab Indústria Farmacêutica.
Metronidazol, comprimido 250 mg e comprimido 400 mg. Bula com informações técnicas aos profissionais de saúde, medicamento genérico (Lei nº 9.787, de 1999). Laboratório Teuto.
Hinchey EJ, Schaal G, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109.
Sartelli M et al. WSES guidelines for acute colonic diverticulitis, 2020 update. [Acessar fonte](https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-020-00313-4)
Responda antes de ler
Mulher de 58 anos, no pronto-socorro às 21h20, com dor contínua em fossa ilíaca esquerda há três dias, em piora, sem vômitos. Temperatura 37,9 °C, pressão 132 por 78, frequência cardíaca 92. Abdome não distendido, doloroso à palpação do quadrante inferior esquerdo, com dor à descompressão brusca restrita a esse quadrante, sem massa palpável. Radiografia sem pneumoperitônio, leucócitos 13.400, urina sem alterações significativas. Ela mora sozinha numa comunidade rural a cinquenta quilômetros, não tem transporte à noite e chegou hoje de carona. Considerando o quadro e a possibilidade real de acompanhamento, qual é a conduta mais segura?
O paciente que você vai ver
Nove e vinte da noite de uma terça-feira, num hospital geral que tem cento e dez leitos e atende uma cidade de setenta mil pessoas, mais quatro municípios da microrregião em volta. O tomógrafo existe, funciona, e o técnico está de sobreaviso a doze minutos de carro — quer dizer que ele vem, mas alguém precisa decidir que vale a pena tirá-lo de casa. O ultrassonografista atende sob demanda e, quando chamado para abdome à noite, costuma perguntar primeiro o que é que se espera achar. O cirurgião de plantão está em casa, também de sobreaviso. Você é o interno da escala noturna.
Na maca 3 está Marilu Zagallo, 58 anos, 68 quilos, cozinheira de uma escola municipal. A ficha da classificação de risco diz três palavras: dor abdominal, pulseira amarela. Ela está sentada, não deitada, com a mão espalmada sobre o lado esquerdo do baixo-ventre, e responde às perguntas sem parar de respirar fundo entre uma frase e outra. A dor começou domingo, incomodando; ontem apertou; hoje ela não conseguiu terminar o turno. É contínua, não vai e volta, e piora quando ela se mexe na maca. Não vomitou. Foi ao banheiro hoje de manhã, com dificuldade, e desde então não. Temperatura 37,9 °C. Pressão 132 por 78, frequência cardíaca 92.
Você examina. O abdome não está distendido. À palpação do quadrante inferior esquerdo, ela contrai a barriga antes que sua mão chegue ao fundo, e quando você retira a mão de repente ela reclama — mas só ali, e o resto do abdome se deixa palpar. Não há massa que você consiga desenhar. Ruídos hidroaéreos presentes, reduzidos. O toque retal dói na parede anterior à esquerda e a luva sai limpa.
Enquanto você escreve, a técnica de enfermagem encosta no balcão e pergunta se pode liberar a maca, porque tem gente esperando no corredor. É uma pergunta administrativa e é também, sem que ela saiba, a pergunta clínica inteira: essa mulher vai para casa hoje ou não vai? E, se não vai, para onde é que ela vai — enfermaria, radiologia intervencionista, centro cirúrgico?
Este capítulo é sobre esse ramo de quatro pontas. A dor na fossa ilíaca esquerda do adulto com mais de cinquenta anos tem, na maioria das vezes, um único nome provável, e o nome não é a parte difícil. A parte difícil é que a mesma doença, com o mesmo nome, produz num extremo uma paciente que come em casa amanhã e no outro extremo um paciente que morre em vinte e quatro horas se ninguém abrir o abdome dele. O que separa os dois não é o diagnóstico. É o estágio.
Quem propôs medir esse estágio foi um cirurgião canadense, num artigo de 1978, e o nome dele virou a palavra que se ouve no corredor: Hinchey. É uma classificação estrangeira, com quase cinquenta anos, e o único documento brasileiro que a invoca a cita quatro vezes sem nunca reproduzir os estágios que está citando. Você vai precisar dela mesmo assim, porque é ela que decide o destino do paciente — e vai precisar saber exatamente de onde ela vem e o que o Brasil diz e não diz a respeito, porque essa é a diferença entre repetir uma palavra e entender uma decisão.
Há uma segunda pergunta que mudou nos últimos anos e que ninguém avisou ao interno: se todo mundo precisa mesmo de antibiótico. A resposta brasileira e a resposta que circula em português vindas de outro sistema de saúde não são a mesma, e as duas estão escritas, com data e com autor. Este capítulo mostra as duas sem escolher por você.
E há uma terceira, que acontece semanas depois, longe do plantão, e que é a que mais se perde: quando colonoscopar essa mulher, e o que exatamente se está procurando lá dentro. A resposta a essa pergunta é a razão pela qual um episódio de diverticulite não termina quando a dor passa.
Quem adoece disso
Divertículo de cólon é uma herniação da mucosa e da submucosa através da camada muscular da parede, e é tão comum na população mais velha que a palavra diverticulose descreve menos uma doença do que um achado. O documento brasileiro estima a prevalência da diverticulose colônica em menos de 10% abaixo dos 40 anos, num terço da população acima dos 45, e entre 50% e 66% acima dos 80 — e, na mesma frase, acrescenta que pode atingir até 80% dessa população idosa, um número catorze pontos percentuais acima do teto que a própria frase acabara de declarar. A conta não fecha dentro de si mesma; o que ela transmite com segurança é a ordem de grandeza: entre metade e a maioria dos octogenários tem divertículo, e quase nenhum sabe.
A parte que interessa ao plantão é a fração que inflama. O mesmo documento estima que entre 10% e 25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão com diverticulite, apoiando essa estimativa numa referência de grau D — opinião, pela escala do próprio documento. É um número alto, e é preciso ler o que ele significa na prática: mesmo tomando o extremo inferior, uma em cada dez pessoas com divertículos vai ter, algum dia, um episódio inflamatório. Numa enfermaria de clínica cirúrgica de hospital geral, isso é o suficiente para que a diverticulite seja parte da rotina e não da exceção.
A distribuição anatômica é a primeira pegadinha do capítulo, e ela é a razão de existir da fronteira com o capítulo de apendicite aguda. Cerca de 85% dos episódios ocorrem no cólon esquerdo, mais precisamente no sigmoide. Sobra, portanto, algo em torno de 15% que não é cólon esquerdo — e a diverticulite de cólon direito, mais frequente em populações asiáticas, costuma seguir curso mais benigno. Traduzindo para a sua noite de plantão: existe uma doença que se chama diverticulite e que dói do lado direito, num paciente mais jovem, e que se parece com apendicite a ponto de ser operada como apendicite.
Vale reparar numa costura que o documento brasileiro não faz. Ele afirma que a dor no quadrante inferior esquerdo ocorre entre 93% e 100% dos pacientes com diverticulite aguda, e afirma, três parágrafos antes, que 85% dos episódios são de cólon esquerdo. Se até 15% da doença não está no cólon esquerdo, uma faixa de 93% a 100% para dor à esquerda só se sustenta se as duas frases descreverem populações diferentes — o que é provável, já que vêm de referências distintas —, mas o texto as coloca lado a lado sem reconciliá-las. Para você isso tem consequência prática: a ausência de dor à esquerda não afasta diverticulite com a força que o número de 93% a 100% sugere.
O que a estatística sozinha não conta, e que decide o plantão, é a distribuição da gravidade. A grande maioria dos episódios é não complicada: inflamação da parede e da gordura em volta, sem coleção, sem perfuração livre, sem obstrução, sem fístula. Uma minoria abre com abscesso. Uma minoria menor ainda abre com peritonite. A pirâmide é larga embaixo e muito estreita em cima, e é por isso que o erro mais frequente do interno não é deixar de operar quem precisa: é internar e submeter a exames quem ia melhorar em casa, e é o inverso disso — mandar para casa, no meio da noite, o único que estava começando a subir a pirâmide.
A recorrência é outro número que se repete errado nos corredores. O documento brasileiro estima o risco de nova crise entre 26% e 30%, diz que aproximadamente 90% das recidivas ocorrem dentro de cinco anos após a primeira crise, e diz também que o seguimento de longo prazo prevê reinternação por crise de diverticulite aguda em 2% ao ano nos pacientes tratados clinicamente com sucesso. Esses três números convivem mal: 2% ao ano acumulam 9,6% em cinco anos, enquanto 90% de um total de 26% a 30% exigiriam entre 23% e 27% acumulados no mesmo período, o que corresponderia a uma taxa anual entre 5,2% e 6,1% — de duas vezes e meia a três vezes o que o próprio documento declara. Parte da diferença é definição: recidiva não é a mesma coisa que reinternação. Mas a distância é grande demais para ser só isso, e você deve tratar qualquer um desses números como ordem de grandeza, nunca como valor que se cita de cabeça para um paciente.
Duas populações merecem ser separadas desde a epidemiologia, porque elas mudam a conduta e não só a probabilidade. A primeira é a dos imunossuprimidos — transplantados, pacientes com insuficiência renal, pessoas vivendo com HIV, portadores de afecções do tecido conjuntivo. O documento brasileiro os descreve como mais suscetíveis à infecção, com cicatrização deficiente e maior incidência de complicações, e é para eles que ele indica tratamento cirúrgico eletivo já depois do diagnóstico de uma única crise. A segunda é a dos pacientes com menos de 40 anos, em quem há alguma evidência de diverticulite complicada mais frequente, mas dados insuficientes, segundo o mesmo texto, para indicar cirurgia após uma única crise não complicada.
Por fim, um dado de história natural que muda o tom da conversa com o paciente na alta: até metade dos pacientes refere um ou mais episódios semelhantes anteriores. Quer dizer que, muitas vezes, a crise que você está atendendo não é a primeira — é a primeira que chegou ao hospital. Perguntar por dor parecida no passado não é curiosidade: é o que transforma um episódio isolado em doença recorrente, e é a informação que vai decidir, semanas depois, o que se oferece a essa pessoa.
Por que acontece o que acontece
O divertículo do cólon não é um órgão a mais: é a parede cedendo num ponto onde ela já era mais fina. As artérias que nutrem a mucosa — os vasos retos — atravessam a camada muscular por orifícios próprios, e cada orifício desses é uma falha estrutural. Quando a pressão dentro da luz sobe, a mucosa e a submucosa escorregam por ali e formam uma bolsa para fora. É por isso que o divertículo colônico é um falso divertículo: ele não tem camada muscular. Tem duas camadas, não três. Guarde esse detalhe, porque metade do capítulo decorre dele.
A pressão sobe mais no sigmoide do que em qualquer outro segmento porque o sigmoide é o cólon de menor calibre, e num tubo de menor raio a mesma tensão de parede produz pressão maior. Some a isso um conteúdo mais desidratado e uma musculatura que se contrai em segmentos curtos e você tem a explicação anatômica de por que 85% dos episódios acontecem à esquerda: não é uma preferência da doença, é onde a física aperta.
Repare no que ficou vizinho de quê. A bolsa sem músculo nasce exatamente no buraco por onde passa uma artéria. Isso cria dois desfechos completamente diferentes a partir da mesma lesão. Se o que se rompe é a artéria, o resultado é sangramento arterial vivo, indolor, volumoso — e isso é hemorragia diverticular, uma doença que compartilha a anatomia com a diverticulite e não compartilha quase nada mais: não dá febre, não dá dor, não se trata com antibiótico. O manejo do sangramento digestivo baixo não é deste capítulo. Se o que se rompe é a bolsa, o resultado é o que este capítulo inteiro descreve.
A sequência da diverticulite começa com o colo do divertículo obstruído — por fezes espessadas, por muco, por edema da própria mucosa. O conteúdo fica retido, as bactérias que já moravam ali proliferam sem drenagem, a pressão dentro da bolsa sobe e comprime a microcirculação da parede, que já era fina e agora está isquêmica. O ponto isquêmico rompe. Toda diverticulite aguda é, no fundo, uma perfuração — quase sempre microscópica, quase sempre selada em minutos pela gordura que está do lado de fora.
Essa é a chave do capítulo, e é a razão de a classificação existir. O que separa a paciente que vai jantar em casa amanhã do paciente que vai para o centro cirúrgico hoje não é quanto a parede está inflamada: é o que aconteceu com aquela perfuração. Se a gordura pericólica e o mesentério fecharam em volta e o processo ficou contido no tecido vizinho, o que existe é um fleimão — inflamação sólida, sem coleção. Se a contenção funcionou, mas o pus se acumulou dentro dela, existe um abscesso, e o abscesso tem tamanho e endereço. Se a contenção falhou e o conteúdo caiu livre na cavidade, existe peritonite — purulenta, quando o que vazou foi pus de uma coleção que estourou, ou fecal, quando o que vazou foi o próprio conteúdo do intestino por um buraco que continua aberto.
As três complicações que nascem depois, e por que cada uma tem a cara que tem
A fístula é um abscesso que encontrou saída. Uma coleção encostada numa víscera vizinha erode a parede dela e drena para dentro, e o trajeto se epiteliza. O destino mais comum é a bexiga, porque ela é o que está imediatamente abaixo do sigmoide inflamado: a fístula colovesical responde por cerca de 65% das fístulas internas numa série de 84 pacientes acompanhados ao longo de 26 anos, e explica um quadro que chega ao ambulatório sem nenhuma queixa abdominal — pneumatúria, fecalúria, infecção urinária de repetição em mais da metade dos pacientes. Há predominância de 2 para 1 do sexo masculino, atribuída à proteção que o útero oferece à bexiga por estar no caminho.
A estenose é a inflamação repetida cobrando juros. Cada episódio deixa fibrose na parede, e a fibrose estreita a luz do segmento que já era o de menor calibre. O paciente conta uma história de meses: fezes cada vez mais finas, esforço, distensão que melhora quando ele evacua. Quando o estreitamento fecha, o quadro que chega ao pronto-socorro já não se parece com diverticulite — é uma obstrução intestinal instalada, com vômitos, parada de eliminação de gases e alças distendidas na radiografia, e a partir daí a condução é a do capítulo de obstrução intestinal, com uma diferença que você precisa carregar: no cólon esquerdo do idoso, a causa a excluir antes de qualquer outra é neoplasia, e estenose diverticular e câncer de sigmoide se parecem no exame de imagem e às vezes na cirurgia. Aqui, este capítulo cuida da diverticulite que caminha para obstruir; o corte é o momento em que a obstrução se instala.
A perfuração livre é a que não deu tempo. Ela não é o fim de uma escalada lenta: pode ser a apresentação inicial, num paciente que estava bem ontem, e é o único cenário deste capítulo em que a demora se paga com a vida. A mortalidade da perfuração não bloqueada com peritonite difusa chega a 28% numa das séries que o documento brasileiro cita. É por causa desses pacientes que o exame do abdome inteiro — e não só do quadrante que dói — continua sendo a parte mais importante do seu atendimento.
Como se apresenta de verdade
A diverticulite aguda é uma das poucas dores abdominais que se apresenta com um padrão temporal característico, e o padrão é mais útil do que o local. Ela não começa e passa; ela começa e fica, e vai apertando ao longo de dias. Quando o paciente chega, a dor costuma já ter vários dias de idade — e esse detalhe é o que o documento brasileiro aponta como o que permite diferenciá-la de outras causas de abdome agudo inflamatório, que costumam ter horas, não dias.
As seis seções abaixo separam o que a apresentação responde do que ela não responde. Guarde a divisão de trabalho: a apresentação diz que é provável que seja diverticulite e diz se este paciente está subindo ou não a pirâmide da gravidade. Quem diz em qual degrau ele está é a imagem, e é o degrau que decide o destino.
A dor que fica: o padrão temporal antes do local
Pergunte primeiro há quanto tempo dói e depois onde dói. A dor da diverticulite é contínua, não em cólica, instalada em um a vários dias, e piora com o movimento — o paciente que vem do carro andando devagar e senta na maca com cuidado está contando uma história de irritação peritoneal localizada antes de você encostar a mão nele. Frequentemente há alteração do hábito intestinal associada, tanto para constipação quanto para diarreia, e as queixas que acompanham incluem náusea, vômitos e sintomas urinários.
A localização é o quadrante inferior esquerdo na esmagadora maioria — o documento brasileiro cita entre 93% e 100%. Mas há uma armadilha anatômica que vale ser dita em voz alta na visita: em paciente com sigmoide redundante, isto é, alongado e dobrado sobre si mesmo, a alça inflamada pode repousar no baixo ventre ou até no quadrante inferior direito. O local da dor é o local onde a alça está, não o local onde a anatomia do livro a desenhou.
Pergunte se já doeu assim antes. Até metade dos pacientes refere um ou mais episódios semelhantes anteriores. Essa pergunta faz duas coisas de uma vez: aumenta muito a probabilidade do diagnóstico e começa a contar os episódios, que é a conta que vai decidir, semanas à frente, se essa pessoa vai ou não ser oferecida uma cirurgia eletiva.
O que a palpação entrega, e o que ela deixa em aberto
O achado central é dor à palpação do quadrante inferior esquerdo, frequentemente com dor à descompressão brusca localizada. A palavra que importa nessa frase é localizada. Irritação peritoneal restrita a um quadrante conta uma história de processo contido; defesa involuntária generalizada, abdome que não se deixa palpar em lugar nenhum, conta a história oposta, e essas duas frases levam o paciente a lugares diferentes do hospital.
Massa palpável é descrita em cerca de 20% dos casos. Quando existe, ela não é sutil: é uma resistência mal delimitada, dolorosa, que você desenha com a mão espalmada e não com a ponta dos dedos. Uma massa palpável em diverticulite aguda significa fleimão volumoso ou abscesso, e é achado que muda a conduta — sozinho, ele já é indicação de imagem seccional, e não de observação.
O toque retal faz parte da avaliação inicial de todo paciente com suspeita, junto com a anamnese dirigida e o exame físico geral e abdominal. Ele responde a três perguntas de uma vez: se há dor ou abaulamento em fundo de saco, sugerindo coleção pélvica ao alcance do dedo; se há sangue; e se há massa em reto baixo, que é o começo de outra investigação. Um toque doloroso à esquerda, na parede anterior, com luva limpa, é achado compatível e não afasta nada.
O que a mão não responde é o degrau. Nenhuma manobra de exame físico separa fleimão de abscesso de 3 cm, e nenhuma separa abscesso de 3 cm de abscesso de 8 cm. Quem faz isso é a imagem. Aceite essa limitação em vez de tentar contorná-la com mais exame físico: o exame do abdome existe aqui para responder se há peritonite difusa e se há massa, não para estadiar.
Febre e leucócitos: úteis quando estão, mudos quando não estão
Febre baixa e leucocitose são comuns na diverticulite aguda, e o interno tende a usá-las como se fossem obrigatórias. Não são. O documento brasileiro registra que elas podem não ocorrer em até 45% dos casos — quase metade. Isso significa que, diante de dor típica em fossa ilíaca esquerda por três dias, temperatura de 36,8 °C e leucograma normal não são um argumento contra o diagnóstico, e a decisão de mandar para casa não pode se apoiar neles.
A leitura correta é assimétrica. A presença de febre e leucocitose confirma que há inflamação em curso e sobe a probabilidade; a ausência delas não desce quase nada. É o mesmo raciocínio que se aplica a qualquer marcador com sensibilidade insuficiente, e é o erro que mais frequentemente manda para casa um paciente que está começando a formar coleção.
Há uma população em que essa regra vale em dobro: os imunossuprimidos, que fazem menos febre, menos leucocitose e menos defesa abdominal, e que ainda assim têm maior incidência de complicações. Nesses pacientes, o exame que parece tranquilizador é o achado mais perigoso do plantão.
O que aparece longe do abdome
Sintomas urinários acompanham a diverticulite aguda com frequência suficiente para confundir o diagnóstico inteiro. Um sigmoide inflamado encostado na cúpula da bexiga produz disúria, urgência e polaciúria, e a paciente que chega ao pronto-socorro com dor em baixo ventre e ardor para urinar sai de lá, muitas vezes, com uma receita de antibiótico para infecção urinária e um diagnóstico errado. O exame de urina é parte da avaliação inicial exatamente para arbitrar essa dúvida — e vale lembrar que ele pode vir com leucocitúria por vizinhança, sem que exista infecção do trato urinário.
Pneumatúria e fecalúria são outra história e não pertencem à fase aguda: são a assinatura de fístula colovesical, portanto de doença que já se complicou e se organizou ao longo de semanas. Um paciente que descreve bolhas de ar na urina, ou urina com aspecto e cheiro fecais, e infecções urinárias que voltam sempre, está contando uma fístula até que se prove o contrário, e essa investigação é ambulatorial e programada, não noturna.
Em mulheres, afecções ginecológicas agudas entram no diagnóstico diferencial e devem ser lembradas — e o inverso também acontece, com diverticulite sendo conduzida como doença inflamatória pélvica. A idade costuma separar as duas populações, mas não sempre, e a avaliação ginecológica em mulher com dor em baixo ventre não é uma formalidade.
As apresentações que enganam, e a que este capítulo cede
A hipótese diagnóstica errônea mais frequentemente levantada para pessoas com diverticulite aguda é apendicite aguda — assim, com essas palavras, no documento brasileiro. Isso acontece por dois caminhos. O primeiro é o sigmoide redundante que joga a alça inflamada para o lado direito. O segundo é a diverticulite de cólon direito, que existe, é mais frequente em asiáticos, costuma seguir curso mais benigno e acontece em pacientes mais jovens do que a diverticulite clássica.
Esse segundo caminho é uma fronteira, e ela se cede inteira: a investigação da dor em fossa ilíaca direita, o escore de Alvarado, a decisão de operar ou observar e o que fazer quando o apêndice sai normal são do capítulo de apendicite aguda, que abre esta apostila. O que este capítulo deixa registrado, para você levar quando estiver do outro lado, é que a diverticulite de cólon direito no adulto jovem é um dos diagnósticos que aparecem na mesa de cirurgia no lugar da apendicite — e que ela existe, e não é raridade de prova.
O restante do diagnóstico diferencial que o documento brasileiro lista merece ser sabido de cor, porque cada item muda a conduta: enterite ou colite de Crohn agudas, que se apresentam com dor, febre e leucocitose e cuja abordagem crônica é do capítulo A diarreia que não é infecciosa, na apostila de Gastroenterologia — de modo que este capítulo fica com o mínimo necessário para não confundir as duas na porta; câncer de cólon, que ocorre na mesma faixa etária e que deve ser suspeitado diante de emagrecimento, massa palpável, alteração significativa do hábito intestinal e hematoquezia; colite isquêmica, a ser afastada em pacientes mais idosos ou com doença aterosclerótica coronariana, carotídea ou femoral; e apendicite epiploica, torção de um apêndice epiploico, de curso benigno, que produz dor em fossa ilíaca esquerda e deve ser suspeitada principalmente abaixo dos 40 anos.
Essa última merece um parágrafo próprio, porque ela é a que mais internou gente à toa. Apendicite epiploica dói exatamente onde a diverticulite dói, num paciente mais jovem, sem febre importante, com exame laboratorial pobre, e resolve sozinha em dias. Se ela não estiver na sua lista, você vai chamá-la de diverticulite e vai dar a ela sete a dez dias de antibiótico que não fizeram diferença nenhuma.
Os achados que mudam a noite
Há uma lista curta de achados que tiram o paciente do trilho da diverticulite não complicada e o colocam no trilho da complicada. A diretriz holandesa traduzida para o português os organiza como sinais de alarme e nomeia seis: sinais de irritação peritoneal, especialmente defesa abdominal; sinais de íleo; sangramento retal; resistência palpável local; hipotensão; e proteína C-reativa fortemente elevada, acima de 100 mg/L. A mesma diretriz acrescenta que pacientes imunocomprometidos têm maior risco de diverticulite complicada, e por isso entram na lista por conta própria.
Trate essa lista pelo que ela é: um recorte de medicina de família e comunidade de outro sistema de saúde, escrito para decidir quem encaminhar ao hospital, não para estadiar quem já está no hospital. Ainda assim ela é útil na porta do pronto-socorro brasileiro, porque descreve exatamente os achados que transformam uma consulta em internação. Quando um deles está presente, a próxima pergunta deixa de ser se este paciente tem diverticulite e passa a ser onde exatamente está a perfuração dele.
E há o achado que não está em lista nenhuma e que vale mais do que todos: o paciente que estava melhorando e piorou. A diverticulite não complicada melhora sintomaticamente entre dois e três dias após a introdução do tratamento. Quem estava bem no segundo dia e no terceiro voltou a doer, ou febril, não está com a mesma doença de antes — está formando coleção, e isso é uma indicação de imagem, não de trocar o antibiótico.
Como fechar o diagnóstico
Investigar diverticulite aguda tem uma peculiaridade que poucas urgências abdominais compartilham: o exame de imagem não é pedido, aqui, sobretudo para dar nome à doença. Ele existe para dizer em que degrau ela está. É por isso que a mesma paciente pode ser tratada sem tomografia numa noite e precisar dela na noite seguinte, sem que nada tenha mudado no diagnóstico.
As seis seções abaixo separam o que se pede em todo mundo, o que se pede em quem tem sinal de alarme, o que se pede quando o tomógrafo está desligado, e o que não se faz de jeito nenhum enquanto a inflamação estiver aguda.
O que se pede em todo mundo
A investigação começa pela avaliação clínica, gravidade e hipóteses alternativas. O documento brasileiro antigo inclui radiografia simples, leucograma e urina, mas essa sequência não deve funcionar como pacote obrigatório atual. Radiografia tem utilidade limitada e não caracteriza a extensão da inflamação; a escolha contemporânea da imagem prioriza TC ou ultrassom qualificado conforme o caso.
Vale entender o que cada um está fazendo ali, porque nenhum dos três diagnostica diverticulite. A radiografia simples procura o que não pode passar despercebido em nenhum abdome agudo: pneumoperitônio e distensão de alças. Ela é anormal em até 50% dos casos, o que quer dizer que metade dos pacientes com diverticulite tem radiografia normal — e uma radiografia normal não exclui nem a doença nem o abscesso. O leucograma dá o retrato inflamatório, com a ressalva de que pode ser normal em quase metade. O exame de urina arbitra a confusão com infecção urinária, que é a mais frequente do quadro.
Na prática do plantão, esses três exames respondem a uma pergunta e só: existe algo aqui que exija abrir este abdome nas próximas horas, independentemente do nome da doença? Se a resposta for não, o tempo passa a jogar a seu favor, e a decisão seguinte é sobre estágio, não sobre urgência.
A tomografia: quando ela deixa de ser opcional
A régua brasileira é explícita e é forte: há evidência suficiente para recomendar a realização de tomografia computadorizada na suspeita de diverticulite aguda complicada ou quando há dúvida diagnóstica. A afirmação vem apoiada em evidência de grau A e grau B, e é a recomendação mais bem sustentada do documento inteiro — praticamente todo o resto dele se apoia em grau D.
A TC demonstra inflamação pericólica, abscesso, gás extraluminal, obstrução e possíveis diagnósticos alternativos. O protocolo usual utiliza contraste IV quando apropriado; contraste oral e retal não são exigências universais e não devem atrasar o exame. A hipótese e as condições do paciente orientam a técnica com o radiologista.
A tomografia de multidetectores é descrita como avanço com utilização crescente no abdome agudo, com duas vantagens nomeadas: rapidez e reconstruções multiplanares de excelente resolução. As reformatações no plano coronal melhoram a definição anatômica e dão mais segurança na leitura da extensão do acometimento, na identificação de abscesso e na diferenciação com carcinoma. Essa última parte não é detalhe: um segmento de sigmoide espessado, com estenose e linfonodos vizinhos, é a mesma imagem que o câncer de cólon produz, e a diferenciação nem sempre é possível na fase aguda.
Indique TC quando a hipótese ainda não foi documentada e a confirmação modificará a conduta, quando houver dúvida ou evolução desfavorável e na suspeita de complicação. Uma recorrência típica leve, previamente confirmada e com seguimento seguro, pode ter imagem individualizada. Ausência de sinais de alarme não prova sozinha que a doença é não complicada.
O ultrassom: o exame que existe às três da manhã
Numa avaliação comparativa prospectiva citada pelo documento brasileiro, ultrassonografia e tomografia de abdome tiveram acurácia estimada em 84% para o diagnóstico de diverticulite aguda — o mesmo número para as duas. E há evidência de que a ultrassonografia pode atingir sensibilidade de até 100% para o diagnóstico de complicações em mãos experientes.
As desvantagens são nomeadas e são as que você já espera: dependência significativa do operador e prejuízo da avaliação na presença de distensão abdominal. As vantagens também: é prontamente disponível, seguro, não invasivo e relativamente barato. Repare que a lista de vantagens descreve exatamente o hospital do interior às três da manhã, e a lista de desvantagens descreve exatamente o plantonista que atende ultrassom sob demanda e não faz abdome com frequência.
Ultrassom pode demonstrar diverticulite em mãos experientes e poupar TC em casos selecionados. Resultado negativo, inconclusivo ou discordante da gravidade pede complementação. Não considerar o exame uma perda de tempo por definição: o valor depende da pergunta, da qualidade e da possibilidade de responder sem atrasar o cuidado.
O que não se faz enquanto está agudo, e por quê
A endoscopia do sigmoide está historicamente contraindicada na suspeita de diverticulite aguda, e a razão é mecânica: o risco de desbloquear um divertículo já perfurado, ou de causar nova perfuração, pela insuflação de ar ou pela progressão do aparelho. Isso é o mecanismo do capítulo cobrando sua fatura — a bolsa não tem camada muscular, a contenção que a mantém fechada é gordura vizinha, e um aparelho que insufla ar contra uma parede de duas camadas isquêmicas pode desfazer em segundos o bloqueio que o corpo levou dias para construir.
Há uma exceção nomeada, e ela é restrita: a sigmoidoscopia cuidadosa é útil para excluir a presença de câncer, colite inespecífica ou colite isquêmica. Leia a palavra cuidadosa como uma decisão de especialista, tomada com indicação específica, e não como permissão para colonoscopar todo mundo na primeira semana.
Enema contrastado tem interesse histórico e não integra a investigação rotineira atual da crise. TC e ultrassom avaliam melhor o processo extraluminal. A técnica de imagem deve ser escolhida para caracterizar complicações e evitar procedimentos que não respondam à pergunta clínica.
A ressonância magnética não tem evidência que justifique seu emprego no diagnóstico da diverticulite aguda, segundo o documento brasileiro, que registra apenas uma avaliação preliminar de colonografia por ressonância com acurácia semelhante à da tomografia. Em termos práticos: não é exame de plantão para esta doença, e a demora que ele impõe não se paga.
O laboratório que decide encaminhamento
A diretriz holandesa traduzida para o português, escrita para o médico de família, propõe uma leitura quantitativa da proteína C-reativa que o documento brasileiro não faz: febre acima de 38 °C e proteína C-reativa acima de 20 mg/L apoiam o diagnóstico de diverticulite não complicada, e proteína C-reativa fortemente elevada, acima de 100 mg/L, entra na lista de sinais de alarme que sugerem doença complicada. O mesmo texto adverte que a proteína C-reativa pode subir menos, e menos rapidamente, em pacientes imunocomprometidos.
Esses dois números são úteis e precisam ser usados com a etiqueta correta colada neles: vêm de uma diretriz de outro sistema de saúde, traduzida em 2014, cuja própria associação de origem declara que não garante a eficácia das diretrizes para utilização em outros países. Nenhum documento brasileiro fixa corte de proteína C-reativa para esta doença. Use os cortes como orientação de leitura, não como critério que se cita para justificar conduta.
O restante do laboratório de admissão é o de qualquer abdome agudo com possibilidade de internação e de cirurgia — hemograma, função renal, eletrólitos, e o que a avaliação pré-operatória exigir se a cirurgia entrar no horizonte. A estratificação de risco cirúrgico e o preparo do paciente que vai para a sala são do capítulo de avaliação pré-operatória, e é para lá que este capítulo manda quem chegou nesse ponto.
Semanas depois: a colonoscopia que não é a mesma do plantão
Há uma colonoscopia que não se faz na fase aguda e uma colonoscopia que se faz depois, e elas respondem a perguntas diferentes. A da fase aguda está contraindicada pelo risco mecânico. A de depois existe por uma razão só: o câncer de cólon ocorre na mesma faixa etária dos pacientes com diverticulite e representa diagnóstico diferencial importante, e a tomografia da fase aguda muitas vezes não consegue separar um do outro.
O que se procura nessa colonoscopia, portanto, tem nome: neoplasia colorretal no segmento que inflamou. E há gatilhos clínicos que tornam essa busca mais urgente, os mesmos que o documento brasileiro lista para levantar a suspeita de câncer no atendimento inicial: emagrecimento, massa palpável, alteração significativa do hábito intestinal e hematoquezia. O rastreamento populacional do câncer colorretal, o estadiamento e a conduta oncológica são do capítulo de câncer colorretal — aqui o assunto é apenas por que este paciente, este, precisa olhar o cólon depois que a inflamação passar.
Quando fazer é a pergunta que nenhum documento brasileiro responde. A diretriz brasileira corrente sobre colonoscopia trata do preparo de cólon e não alcança o intervalo entre a diverticulite aguda e o exame de seguimento; o texto do Projeto Diretrizes sobre diverticulite fixa um único prazo, e ele é para outra coisa: o tratamento cirúrgico eletivo, quando indicado, é realizado dentro de seis a oito semanas após a crise aguda. Muita gente empresta esse mesmo intervalo para a colonoscopia, e a lógica de esperar a inflamação e o edema regredirem é a mesma; mas isso é leitura por analogia, não citação, e o capítulo declara que é leitura sua e do serviço, não régua nacional.
O que não é opinativo é o inverso: colonoscopia não se faz enquanto o paciente está inflamado, e um paciente que teve diverticulite e nunca olhou o cólon depois ficou com o diagnóstico diferencial mais importante em aberto. Se você é o interno que dá a alta, o papel que você escreve é o que decide isso — não a boa intenção da equipe.
Onde a perfuração parou: o estágio decide o destino, e o SUS decide o antibiótico
A classificação organiza a extensão da doença; o estado clínico e a evolução orientam o cuidado. As tabelas reúnem os estágios e os esquemas descritos, com atenção às apresentações disponíveis. Use o fluxo para localizar a decisão principal e as notas para esclarecer a leitura de classificações, prescrições e dados de seguimento.
- 1Comece pelo abdome inteiro, não pelo quadrante que dói. A pergunta que precede todas as outras é se existe irritação peritoneal difusa, e ela se responde com a mão, em trinta segundos, antes de qualquer exame.
- 2Havendo peritonite difusa, hipotensão ou pneumoperitônio, o caminho é cirúrgico e a conversa é com o cirurgião de plantão agora — não depois do resultado do exame.
- 3Não havendo, procure os outros sinais de alarme: massa palpável, sinais de íleo, sangramento retal, imunossupressão, proteína C-reativa fortemente elevada. Qualquer um deles indica imagem seccional na mesma passagem.
- 4Sem nenhum sinal de alarme, decida se este paciente reúne as quatro condições que a régua brasileira exige para tratamento sem hospitalização: sintomas leves de dor abdominal, ausência de sinais sistêmicos como febre e queda do estado geral, trânsito intestinal normal, e capacidade de assumir dieta oral com cognição razoável para entender as instruções de reavaliação.
- 5Repare que essas quatro condições são clínicas e sociais, não tomográficas: quem mora longe, quem mora só, quem não tem como voltar e quem não entendeu o que foi dito falha na quarta condição, mesmo com a melhor tomografia do serviço.
- 6Havendo imagem, pergunte a ela três coisas em ordem: existe ar livre; existe coleção e de que tamanho e onde; existe estenose que já esteja obstruindo. As três respostas, nessa ordem, definem o estágio.
- 7Com o estágio na mão, o destino se escreve sozinho: fleimão sem coleção vai para casa ou para a enfermaria conforme as quatro condições acima; coleção pequena e pericólica é antibiótico sistêmico com internação; coleção maior é drenagem percutânea guiada por imagem; peritonite difusa é centro cirúrgico.
- 8Decida e registre se há indicação de antibiótico. Na forma não complicada leve, imunocompetente e sem inflamação sistêmica relevante, o uso pode ser dispensado com seguimento seguro. Complicações e maior risco pedem tratamento e avaliação da necessidade de controle do foco.
- 9Na alta, escreva três coisas no papel: o que fazer se a dor voltar ou a febre subir, quando retornar, e a colonoscopia de seguimento com o motivo dela escrito por extenso. A terceira é a que se perde.
- 10Registre número, gravidade e impacto dos episódios. Cirurgia eletiva é individualizada por complicações, sintomas, comorbidades e preferências; a contagem isolada não determina a indicação.
Onde a perfuração parou, e o que isso decide
| Como o documento brasileiro nomeia | O que a imagem descreve | Onde o paciente passa a noite | Quem encosta a mão |
|---|---|---|---|
| Diverticulite não complicada (o texto a define como aquela com peridiverticulite ou fleimão) | Espessamento da parede do sigmoide e borramento da gordura em volta, sem coleção, sem ar livre, sem estenose obstrutiva | Em casa, se reunir as quatro condições da régua; na enfermaria, se falhar em qualquer uma delas | Ninguém: o tratamento é clínico, e a cirurgia nesta linha só entra em discussão semanas depois, e eletiva |
| Estágio I — abscesso pericolônico | Coleção organizada encostada no segmento acometido, contida pela gordura pericólica e pelo mesentério | Enfermaria, com antibiótico sistêmico; o texto brasileiro trata abscesso pequeno e pericólico por antibiótico sistêmico, deixando a cirurgia para condições eletivas | O cirurgião, para acompanhar e programar; a anastomose primária é possível nesta linha |
| Estágio II — abscesso pélvico | Coleção maior e mais distante do cólon, alojada na pelve, ainda contida | Enfermaria, e o caminho preferencial é a drenagem antes de qualquer ressecção | O radiologista intervencionista, por punção percutânea habitualmente guiada por tomografia, com colocação de cateter |
| Estágio III — peritonite purulenta difusa | Líquido livre difuso na cavidade, com ou sem ar livre, num paciente com abdome que não se deixa palpar | Centro cirúrgico, na urgência | O cirurgião, agora; o interno prepara, monitora e acompanha |
| O quarto estágio — o documento brasileiro só o menciona colado ao terceiro, na expressão perfuração e peritonite difusa | Peritonite com contaminação fecal por perfuração que permanece aberta; a separação entre pus e fezes é a que o uso corrente faz, e o texto brasileiro não a escreve | Centro cirúrgico, na urgência, com o paciente mais grave da série | O cirurgião, e frequentemente a terapia intensiva no pós-operatório |
O que cada exame responde nesta doença, e o que ele deixa em aberto
| Exame | Responde | Não responde | O que a régua brasileira diz |
|---|---|---|---|
| Radiografia simples — uso seletivo; não faz parte de um pacote obrigatório | Pneumoperitônio e distensão de alças | Estágio, coleção, extensão; é anormal em até metade dos casos, logo metade dos pacientes com a doença tem exame normal | Solicitada na avaliação inicial, junto com leucograma e exame de urina, especialmente em dor abdominal importante |
| Ultrassonografia de abdome | Diagnóstico com acurácia estimada em 84%, a mesma da tomografia numa avaliação comparativa; até 100% de sensibilidade para complicações em mãos experientes | Fica limitada por distensão abdominal e depende muito do operador; um exame negativo em paciente com sinal de alarme não encerra a investigação | Reconhecida como prontamente disponível, segura, não invasiva e relativamente barata, com as duas desvantagens nomeadas |
| Tomografia computadorizada com contraste | Extensão do acometimento, presença e tamanho de abscesso, ar livre, e ajuda na diferenciação com carcinoma | Não separa com segurança estenose diverticular de neoplasia em todos os casos, o que é a razão de existir da colonoscopia de seguimento | Há evidência suficiente para recomendá-la na suspeita de doença complicada ou quando há dúvida diagnóstica; é a recomendação de maior grau do documento |
| Enema opaco com contraste hidrossolúvel | Confirmação diagnóstica na doença não complicada, com acurácia semelhante à da tomografia | Abscesso: só é possível inferir sua presença em cerca de 30% dos casos | Considerado seguro apesar do risco teórico de desbloqueio, com evidência de grau B |
| Colonoscopia ou sigmoidoscopia na fase aguda | Nada que compense o risco na fase aguda | Está historicamente contraindicada pelo risco de desbloquear um divertículo já perfurado ou de causar nova perfuração, pela insuflação de ar ou pela progressão do aparelho | Exceção nomeada: sigmoidoscopia cuidadosa é útil para excluir câncer, colite inespecífica ou isquêmica |
| Ressonância magnética | Nada que a torne exame de plantão para esta doença | Não há evidência que justifique seu emprego no diagnóstico da diverticulite aguda | Registrada apenas uma avaliação preliminar de colonografia por ressonância, com acurácia semelhante à da tomografia |
O que a Rename 2024 entrega, e o que ela não entrega, para tratar esta doença
| Medicamento e apresentação, como constam na lista | Componente de financiamento | Classificação AWaRe | O que isso significa na hora de prescrever |
|---|---|---|---|
| amoxicilina + clavulanato de potássio 500 mg + 125 mg, comprimido | Básico | Acesso | É o comprimido de adulto, e existe: o esquema oral em agente único para tratamento ambulatorial tem cobertura pela lista nacional |
| ciprofloxacino 500 mg, comprimido (também existe o de 250 mg) | Básico | Alerta | Metade do par oral clássico; existe apenas em comprimido, e não há apresentação injetável na lista |
| metronidazol 400 mg, comprimido (também existe o de 250 mg) | Básico | Acesso | A outra metade do par oral; também só existe por via oral na lista, mais o gel vaginal, que não serve aqui |
| ceftriaxona 250 mg, 500 mg e 1 g, pó para solução injetável | Básico | Alerta | É a metade venosa que existe do regime hospitalar clássico; a outra metade, o metronidazol injetável, não consta |
| cloridrato de clindamicina 150 mg e 300 mg, cápsula | Básico | Acesso | Cobertura de anaeróbios por via oral, mas em cápsula: não substitui a via venosa do paciente que não come |
| Não constam da lista: metronidazol injetável, ciprofloxacino injetável, gentamicina de uso sistêmico, ampicilina com sulbactam, piperacilina com tazobactam, ertapeném e meropeném | — | — | O regime venoso de largo espectro que se escreve de cabeça depende, na maior parte, de compra hospitalar própria, e não da Assistência Farmacêutica; confirme o que existe na farmácia antes de prescrever |
| Não consta da lista: rifaximina | — | — | É o único fármaco de prevenção de nova crise que o documento brasileiro cita com evidência de grau B, e ele não está no elenco nacional |
Conversão contra a apresentação real de bula, num adulto de 70 quilos
| Fármaco e apresentação de bula | Dose e intervalo, pela própria bula | Por dia | Curso de 7 dias | O que fecha e o que não fecha |
|---|---|---|---|---|
| ciprofloxacino comprimido revestido 500 mg (582 mg de cloridrato equivalem a 500 mg de base); caixa com 14 comprimidos | 2 × 500 mg para o que a bula chama de outras infecções, entre as quais a cavidade abdominal | 1.000 mg = 2 comprimidos | 7.000 mg = 14 comprimidos = exatamente 1 caixa | Fecha. A equivalência sal-base também fecha: 500 × 385,82 ÷ 331,34 = 582,2 mg, contra os 582 mg declarados |
| ciprofloxacino comprimido revestido 500 mg, na linha de peritonite da mesma tabela de bula | 2 × 750 mg | 1.500 mg = 1,5 comprimido por dose | 10.500 mg = 21 comprimidos de 500 mg = 1,5 caixa | Não fecha com o de 500 mg sozinho: não há comprimido de 750 mg na lista nacional, e o revestido não se parte. A dose sai de 1 comprimido de 500 mg mais 1 de 250 mg por tomada — 4 por dia e 28 no curso, 14 de cada —, e a caixa de 14 de 500 mg cobre a parte de 500 dos 7 dias |
| metronidazol comprimido 400 mg; caixa com 24 comprimidos | 400 mg de 8 em 8 horas, por 7 dias, na linha de infecções por bactérias anaeróbias | 1.200 mg = 3 comprimidos | 21 comprimidos; sobram 3 na caixa | Fecha. O comprimido de 250 mg não compõe 400 mg em unidades inteiras (400 ÷ 250 = 1,6); ele compõe 500 mg com dois comprimidos |
| ceftriaxona 1 g, pó para solução injetável intramuscular, reconstituída em 3,5 mL de lidocaína a 1% | 1 a 2 g em dose única diária; a bula admite elevar a 4 g por dia em casos graves | 1 frasco-ampola por dia na dose usual | 7 frascos-ampola na dose usual | O volume fecha: 4,22 mL finais menos 3,5 mL de diluente dão 0,72 mL de deslocamento, exatamente o dobro dos 0,36 mL do frasco de 500 mg, como manda a proporção de massa |
| ceftriaxona 1 g × ceftriaxona 500 mg, comparadas depois de reconstituídas | Mesma via, mesmo diluente, volumes de diluente diferentes | 1.000 ÷ 4,22 = 237,0 mg/mL contra 500 ÷ 2,36 = 211,9 mg/mL | — | Os dois frascos não dão a mesma concentração: o de 1 g fica 11,8% mais concentrado. Quem calcula volume por regra de três entre as apresentações erra |
| lidocaína a 1% que acompanha o frasco de 1 g | 3,5 mL por reconstituição | 35 mg de lidocaína por injeção | — | Este diluente é o da apresentação intramuscular, e a própria bula proíbe administrá-lo na veia. É contraindicação a conferir antes de qualquer injeção intramuscular de ceftriaxona |
Classificação. Aprenda o significado anatômico dos estágios na tabela do capítulo antes de usar o rótulo de Hinchey. Identifique a versão empregada e relacione a classificação ao achado descrito, em vez de interpretar apenas o algarismo do laudo ou do registro.
Leitura das referências. O documento brasileiro histórico citado tem limitações de edição e atualização. A função da comparação é situar o contexto das recomendações; a conduta principal deve ser encontrada no fluxo e nas seções de atendimento, sem exigir que o aluno reconstrua a história editorial do documento.
Epidemiologia e apresentação. Prevalência de diverticulose, localização da doença e localização da dor não descrevem a mesma população nem o mesmo desfecho. Não use um percentual de dor à esquerda como regra para excluir apresentações em outra região.
Recorrência e reinternação. São desfechos diferentes. Uma nova crise pode não gerar internação, e taxas anuais não devem ser somadas diretamente a riscos acumulados de vários anos. Ao conversar sobre o futuro, identifique o evento e o período a que o número se refere.
Disponibilidade de antibióticos. A Rename e a aquisição hospitalar descrevem vias diferentes de acesso. A ausência de uma apresentação na lista não significa proibição de uso no hospital. Confira o que a instituição oferece antes de escrever uma prescrição que dependerá da farmácia local.
Apresentações orais e injetáveis. A lista citada inclui amoxicilina/clavulanato de 500/125 mg, ciprofloxacino de 250 e 500 mg, metronidazol de 250 e 400 mg e ceftriaxona de 250 mg, 500 mg e 1 g. A presença de uma forma oral não garante a correspondente injetável; confira apresentação e via, além do nome do fármaco.
Leitura da ceftriaxona. Diferencie quantidade do sal, equivalente em base e conteúdo do frasco. Uma tabela que descreve a quantidade contida em um frasco por quilo de peso não deve ser interpretada automaticamente como dose máxima terapêutica. Na reconstituição, o deslocamento do pó também faz o volume final diferir do volume de diluente adicionado.
Quantidade para o curso prescrito. A apresentação da caixa não determina a duração do tratamento. No exemplo de metronidazol de 400 mg a cada oito horas por sete dias, são 21 comprimidos. Para ciprofloxacino de 500 mg duas vezes ao dia pelo mesmo período, são 14. Se a dose escolhida for outra, refaça a conta com as apresentações disponíveis e registre a quantidade total.
Prevenção e acesso. A menção histórica à rifaximina e sua ausência na lista citada não substituem a discussão do plano de prevenção e seguimento. Diferencie o tratamento do episódio atual das medidas propostas depois da recuperação.
A conduta, hora a hora
A conduta na diverticulite aguda se organiza melhor por destino do que por hora do relógio, porque o mesmo diagnóstico produz quatro trajetórias que quase não se parecem. Os marcos abaixo seguem a linha do tempo de um paciente que chega andando ao pronto-socorro e vão se abrindo nos pontos em que a estrada se bifurca.
Duas advertências antes de começar. A primeira: a régua brasileira desta doença é um texto de 2008 apoiado quase todo em recomendações de grau D, isto é, opinião — a exceção notável é a tomografia na doença complicada. Isso não a torna descartável; torna-a um ponto de partida que exige do interno saber onde o solo é firme e onde não é. A segunda: metade do regime venoso que se aprende de cor não está na lista nacional de medicamentos essenciais, e a prescrição que não confere a farmácia é uma prescrição que a enfermagem devolve às três da manhã.
Primeiros minutos — a pergunta que precede o diagnóstico
Antes de decidir o que este paciente tem, decida se este abdome pode esperar. Examine o abdome inteiro, não só o quadrante que dói, e procure uma coisa: defesa involuntária difusa, o abdome que não se deixa palpar em lugar nenhum. Junte a isso pressão arterial e frequência cardíaca. Peritonite difusa com instabilidade é a única situação deste capítulo em que a conversa com o cirurgião acontece antes do resultado de qualquer exame — e a mortalidade da perfuração não bloqueada com peritonite difusa chega a 28% numa das séries citadas pela régua brasileira. Se não é esse cenário, você acabou de ganhar horas, e vai usá-las bem. Registre no prontuário a frase que descreve o abdome, não só o adjetivo: onde dói, se a descompressão dói e se ela dói só ali, se há massa que você consegue desenhar, e como estão os ruídos. Essa frase é o que vai permitir, daqui a doze horas, que alguém saiba se o paciente piorou.
Prescrição- Monitorização de sinais vitais e acesso venoso periférico calibroso em todo paciente com dor abdominal e qualquer sinal de alarme
- Jejum até que a decisão sobre imagem e destino esteja tomada, se houver vômitos, distensão ou suspeita de doença complicada
- Comunicar o cirurgião de plantão imediatamente diante de defesa involuntária difusa, hipotensão ou pneumoperitônio — sem esperar exame
Primeira hora — os três exames de todo mundo, e a decisão sobre a imagem
Avalie sinais vitais, abdome, comorbidades e capacidade de acompanhamento. Hemograma, PCR e função renal ajudam a estratificar e planejar a conduta; urina e outros exames respondem ao diagnóstico diferencial. TC de abdome e pelve, em geral com contraste IV, é o principal exame para confirmar e estadiar quando necessário, sobretudo no primeiro episódio não documentado, dúvida, imunossupressão ou suspeita de complicação. Ultrassom por examinador experiente pode iniciar a avaliação. Radiografia simples não é exame de rotina para todos e não exclui abscesso ou perfuração contida.
Prescrição- Selecionar imagem conforme hipótese e risco: TC de abdome e pelve com contraste IV quando indicada; ultrassom experiente pode iniciar a investigação. Não solicitar radiografia em duas posições por rotina.
- Hemograma com leucograma, e função renal e eletrólitos se houver perspectiva de internação ou de cirurgia
- Exame de urina tipo I
- Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste diante de qualquer sinal de alarme, massa palpável, imunossupressão ou dúvida diagnóstica real
- Ultrassonografia de abdome como alternativa quando não há sinal de alarme e há operador com experiência em abdome disponível
Ainda na primeira hora — dor e dieta, que é onde as duas réguas discordam
Analgesia é a parte da conduta que a régua brasileira não trata, e a diretriz holandesa traduzida trata: paracetamol para analgesia, com anti-inflamatórios não esteroidais não recomendados por causa dos efeitos adversos gastrointestinais, e a advertência de que analgésicos podem mascarar a febre. Essa última frase é operacional: se você medicou, a temperatura das próximas horas vale menos como parâmetro, e o exame do abdome vale mais. A dieta é o ponto em que as duas réguas divergem abertamente. O documento brasileiro trata a diverticulite aguda não complicada com jejum, associado ou não a descompressão nasogástrica, ou com dieta líquida sem resíduos, e progride a dieta depois da melhora sintomática, esperada entre dois e três dias. A diretriz holandesa escreve que modificação da alimentação não é necessária e que os pacientes podem comer e beber o que for bem tolerado, e acrescenta que repouso absoluto não é necessário. As duas posições estão registradas no bloco de divergências deste capítulo; o que não se deve fazer é escolher uma delas por hábito e apresentá-la ao paciente como se fosse consenso.
Prescrição- Paracetamol 500 a 750 mg por via oral de 6 em 6 horas se dor, conforme a apresentação disponível
- Evitar anti-inflamatórios não esteroidais como analgésico de escolha nesta doença
- Registrar no prontuário o horário do analgésico, para que a curva térmica das próximas horas seja interpretada com essa informação
- Dieta conforme tolerância na forma leve; líquido por curto período pode aliviar desconforto. Jejum fica reservado a intolerância, complicação ou possibilidade de procedimento, com reavaliação.
Segunda a quarta hora — quem vai para casa hoje
Antibióticos são seletivos na diverticulite não complicada: um adulto imunocompetente, sem inflamação sistêmica relevante, com quadro leve e acompanhamento confiável pode ser tratado sem eles. Indicar quando houver doença complicada, imunossupressão, sepse ou fatores de maior risco, como fragilidade, comorbidade importante e sintomas persistentes. A decisão e seu motivo devem ficar escritos; não apresentar uso universal antigo e uso seletivo como alternativas indiferentes.
Prescrição- Quando houver indicação de antibiótico oral, um exemplo no adulto com função renal preservada é amoxicilina/clavulanato 875/125 mg a cada 12 horas, ajustando ao protocolo, alergias e função renal.
- Opção em par, com doses conferidas em bula: ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12 em 12 horas mais metronidazol 400 mg por via oral de 8 em 8 horas
- Definir duração pela apresentação, resposta e protocolo, frequentemente curso curto na forma não complicada tratada. Não usar tamanho da caixa como critério. Doença complicada ou imunossupressão exige plano individualizado e reavaliação.
- Paracetamol se dor, e orientação escrita de não usar anti-inflamatório não esteroidal por conta própria
- Retorno agendado com data e hora, definido pela intensidade do quadro e pela resposta inicial
- Papel de alta com os sinais de retorno imediato escritos por extenso e a colonoscopia de seguimento já solicitada
Internação — o que muda quando o paciente fica
Interna quem falha em qualquer uma das quatro condições e quem tem doença complicada. O que muda com a internação não é apenas a via do antibiótico: é a possibilidade de reexaminar o mesmo abdome com a mesma mão, de hora em hora se preciso, que é o recurso mais barato e mais desperdiçado deste capítulo. Sobre a via venosa, aqui está o problema prático que a lista nacional cria. O regime venoso clássico de largo espectro é uma cefalosporina de terceira geração somada a um agente antianaeróbio, e desses dois a Rename 2024 tem só o primeiro: ceftriaxona em pó para solução injetável, nas apresentações de 250 mg, 500 mg e 1 g, no Componente Básico, com classificação AWaRe de alerta. Metronidazol injetável não consta da lista; ciprofloxacino injetável não consta; gentamicina de uso sistêmico não consta — a que consta é oftálmica; ampicilina com sulbactam, piperacilina com tazobactam, ertapeném e meropeném não constam. Isso não significa que esses medicamentos sejam proibidos no hospital, porque o medicamento usado durante a internação costuma vir da compra da própria instituição. Significa que a lista nacional não os garante, e que a única maneira de escrever uma prescrição executável é confirmar antes o que a farmácia do seu hospital tem. Uma atenção específica sobre a ceftriaxona: existe apresentação intramuscular cujo diluente é lidocaína a 1%, e a própria bula proíbe administrar esse diluente na veia. Confira qual frasco está na sua mão antes de reconstituir.
Prescrição- Antibioticoterapia venosa de largo espectro dirigida a gram-negativos e anaeróbios, com o esquema conferido contra a padronização e o estoque da farmácia do serviço
- Ceftriaxona 1 g por via endovenosa a cada 24 horas quando a padronização do serviço a incluir, usando a apresentação própria para uso venoso — nunca o frasco cujo diluente é lidocaína
- Cobertura antianaeróbia associada conforme a padronização local, uma vez que a lista nacional não traz metronidazol injetável
- Reexame do abdome pela mesma pessoa, com registro em prontuário, ao menos a cada 12 horas nas primeiras 48
- Hemograma e proteína C-reativa seriados conforme a evolução, e não por rotina fixa
- Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o protocolo do serviço, pelo capítulo próprio das profilaxias da prescrição
Vinte e quatro a setenta e duas horas — a coleção que aparece
A régua brasileira separa o abscesso pelo tamanho e pela localização, e trata as duas pontas de modo diferente. Abscesso pequeno e pericólico recebe tratamento conservador com antibioticoterapia sistêmica, ficando o tratamento cirúrgico para condições eletivas. Para os abscessos maiores reservam-se a drenagem percutânea ou o tratamento cirúrgico. A punção percutânea, habitualmente guiada por tomografia, com colocação de cateter, permite drenagem temporária da coleção e tratamento cirúrgico eletivo subsequente em tempo único em 67% a 80% dos casos — quer dizer que drenar não é adiar a cirurgia, é transformar uma operação de urgência com colostomia numa operação eletiva com anastomose. Há evidência de que a drenagem por videolaparoscopia é possível quando a punção guiada por tomografia não é uma alternativa viável, embora os resultados não imediatos desse manejo não sejam conhecidos. E quando nem a drenagem guiada por tomografia nem a videoassistida estiverem disponíveis, o tratamento cirúrgico se impõe e deve incluir a ressecção do segmento acometido; na ausência de peritonite difusa, deve-se favorecer a anastomose primária, com ou sem derivação de proteção. Repare que o documento brasileiro não fixa um diâmetro em centímetros para separar pequeno de maior — ele usa as palavras, não o número. Quem escreve um corte em centímetros no prontuário está usando um critério de serviço, e deve dizer que é de serviço. Não há, no nível, capítulo dedicado à drenagem percutânea de coleção abdominal; a indicação e o que ela muda ficam assumidas aqui, e a técnica é do radiologista intervencionista.
Prescrição- Tomografia de abdome e pelve com contraste diante de piora clínica, febre persistente após 48 a 72 horas ou massa palpável nova
- Manter antibioticoterapia sistêmica e discutir com a radiologia intervencionista a drenagem percutânea guiada por imagem quando houver coleção que a justifique
- Registrar volume e aspecto do material drenado e manter o cateter com controle de débito diário
- Coletar cultura do material drenado, quando possível, para orientar ajuste posterior
- Programar a discussão de cirurgia eletiva subsequente, que é a razão de a drenagem existir
Agora — peritonite difusa
Quando a contenção falhou, o relógio muda de escala. O tratamento cirúrgico de urgência da perfuração não bloqueada com peritonite difusa, purulenta ou fecal, é a ressecção do segmento perfurado com colostomia — a operação em dois tempos —, e o documento brasileiro registra evidência de grau A a favor dela contra as operações em três tempos, com menos sepse residual, menos reoperações e menor tempo de internação. O mesmo documento registra, com honestidade, uma exceção que atrapalha a narrativa: num pequeno estudo prospectivo randomizado, para pacientes com peritonite purulenta difusa, a mortalidade foi nula entre os submetidos a operação em três tempos, contra 24% entre os submetidos a ressecção com colostomia. E registra ainda uma terceira via, com evidência de grau C proveniente da avaliação não controlada de 213 pacientes em oito estudos, de drenagem laparoscópica associada a colorrafia com epiploplastia, cola de fibrina ou mesmo nenhum tratamento do divertículo perfurado, com benefício a ser determinado por estudos comparativos. Nada disso é decisão do interno. O papel do interno aqui é inteiramente outro, e é grande: reconhecer o quadro cedo, chamar cedo, e entregar ao cirurgião um paciente preparado. O detalhamento da estratificação de risco cirúrgico e do preparo é do capítulo de avaliação pré-operatória; a identificação e o manejo inicial da sepse, se ela estiver instalada, são do capítulo de sepse.
Prescrição- Comunicação imediata ao cirurgião de plantão e ao centro cirúrgico
- Dois acessos venosos periféricos calibrosos e reposição volêmica conforme a resposta hemodinâmica
- Antibioticoterapia venosa de largo espectro iniciada antes da sala, não depois
- Sondagem vesical de demora para controle de diurese, e sonda nasogástrica se houver vômitos ou distensão
- Exames pré-operatórios e reserva de hemocomponentes conforme o protocolo do serviço
- Jejum absoluto e comunicação à família do que vai acontecer e por quê
Seis a oito semanas, e o resto da vida do paciente
O episódio agudo termina; a doença não. Três conversas ficam para depois, e as três nascem de decisões que você tomou ou deixou de tomar no plantão. A primeira é a colonoscopia de seguimento, que existe porque o câncer de cólon ocorre na mesma faixa etária e é diagnóstico diferencial importante, sobretudo diante de emagrecimento, massa palpável, alteração significativa do hábito intestinal e hematoquezia — e porque a tomografia da fase aguda nem sempre separa estenose inflamatória de neoplasia. A segunda é a cirurgia eletiva. O texto brasileiro a indica comumente para pacientes após uma crise complicada, entendida como abscesso, obstrução ou fístula, e para aqueles que tiveram duas crises necessitando hospitalização, realizando-a dentro de seis a oito semanas após a crise aguda; e a indica já após uma única crise em imunossuprimidos. A operação de escolha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal, com todo o cólon sigmoide removido, e pode ser feita por via videolaparoscópica com segurança, com evidência de grau A de menor dor, menor duração do íleo pós-operatório e hospitalização mais curta. Mesmo operado, o paciente carrega risco de recidiva de até 10%, com necessidade de reoperação em cerca de 3%. A terceira conversa é a que ninguém agenda: o que muda na vida dele. A régua brasileira registra evidência de grau B para rifaximina oral, 800 mg por semana a cada mês, superior à suplementação de fibras isolada na prevenção de nova crise, com risco relativo de 2,4 — e a rifaximina não consta da Rename 2024, de modo que a única prevenção com evidência acima de opinião na régua nacional não é fornecida pelo elenco nacional.
Prescrição- Solicitar colonoscopia de seguimento na alta, com o motivo escrito no pedido — exclusão de neoplasia colorretal no segmento acometido
- Retorno ambulatorial com cirurgia ou coloproctologia dentro de 6 a 8 semanas quando houve crise complicada, segunda crise com internação, ou imunossupressão
- Anotar no sumário de alta o número de episódios prévios relatados pelo paciente, porque é essa contagem que sustenta a indicação eletiva
- Orientação alimentar geral e retorno se novos episódios, sem prometer prevenção medicamentosa que o serviço não fornece
Como saber se está funcionando
A diverticulite tratada clinicamente tem uma trajetória esperada e curta, e é a comparação com essa trajetória — e não o valor absoluto de qualquer parâmetro — que diz se a conduta está funcionando. A régua é simples: melhora sintomática é esperada entre dois e três dias após a introdução do tratamento, e depois desse período a dieta pode ser progredida.
Os parâmetros abaixo valem tanto para o paciente internado quanto para o que foi para casa; o que muda é quem faz a medida. No internado é a equipe; no que foi para casa é ele mesmo, e é por isso que a quarta condição de alta — entender as instruções — é uma condição clínica, e não uma formalidade.
Esperado: Redução progressiva a partir do segundo ou terceiro dia de tratamento, com o paciente conseguindo mudar de posição na cama sem se preparar para isso
Se não melhora: Dor que não cede até o terceiro dia, ou que cedeu e voltou, é o achado que indica coleção em formação e pede imagem seccional — não troca de antibiótico às cegas
Esperado: Queda progressiva nos primeiros dois a três dias; lembre que até 45% dos pacientes nunca tiveram febre para começar
Se não melhora: Febre persistente após 48 a 72 horas de antibiótico adequado é indicação de tomografia. A diretriz traduzida orienta contato imediato, inclusive fora do horário comercial, se a temperatura passar de 39 °C
Esperado: A área dolorosa encolhe: o que doía em todo o quadrante passa a doer num ponto, e a descompressão brusca deixa de doer
Se não melhora: Área dolorosa que cresce, defesa que aparece fora do quadrante inicial, ou massa nova palpável são indicação de imagem no mesmo turno, e não na visita de amanhã
Esperado: Retomada da dieta após a melhora sintomática dos dois a três primeiros dias, com eliminação de gases e evacuação
Se não melhora: Vômitos, parada de eliminação de gases e distensão indicam que o quadro deixou de ser inflamatório e passou a ser obstrutivo — e a partir daí a condução é a da obstrução intestinal, com radiografia e reavaliação cirúrgica
Esperado: Queda acompanhando a melhora clínica; a clínica manda, e o exame confirma
Se não melhora: Marcadores que sobem com paciente que melhora pedem repetição antes de qualquer decisão; marcadores que sobem com paciente que piora dispensam repetição e pedem imagem
Esperado: Redução progressiva do débito, com melhora clínica paralela e febre cedendo
Se não melhora: Débito que não cai, ou que muda de aspecto para entérico, sugere cateter mal posicionado, coleção não drenada ou comunicação com a luz intestinal, e exige reavaliação por imagem e discussão cirúrgica
Esperado: O paciente consegue repetir para você, com as palavras dele, o que faria se acontecesse cada item
Se não melhora: Se ele não consegue repetir, a quarta condição de alta não está cumprida, e a decisão de mandar para casa precisa ser reconsiderada — ou reforçada com um acompanhante que a cumpra
Onde o erro machuca
O dano: É o erro que mais manda para casa quem estava começando a formar coleção. Febre baixa e leucocitose são comuns, mas podem não ocorrer em até 45% dos casos, e no imunossuprimido a frequência de exame tranquilizador é ainda maior justamente na população de maior risco de complicação.
Como pegar a tempo: Trate esses dois achados de forma assimétrica: quando presentes, sobem a probabilidade; quando ausentes, não descem quase nada. A decisão de alta se apoia nas quatro condições da régua — sintomas leves, ausência de sinais sistêmicos, trânsito normal e capacidade de entender a reavaliação — e no exame do abdome, não no leucograma.
O dano: A quarta condição fala de cognição razoável para entender as explicações sobre reavaliação, e é a única que trata de quem vai reconhecer a piora em casa. Quem mora só, mora longe, não tem transporte à noite ou não entendeu o que foi dito falha nela com um abdome perfeitamente compatível com tratamento ambulatorial — e volta em peritonite.
Como pegar a tempo: Pergunte três coisas antes de assinar a alta: com quem essa pessoa dorme hoje, como ela chega aqui de madrugada, e o que ela vai fazer se a dor piorar. Peça que ela repita a resposta da terceira com as palavras dela. Se a resposta não vier, interne ou arranje um acompanhante que a dê.
O dano: A endoscopia do sigmoide está historicamente contraindicada na suspeita de diverticulite aguda pelo risco de desbloquear um divertículo já perfurado, ou de causar nova perfuração, pela insuflação de ar ou pela progressão do aparelho. O bloqueio que o corpo levou dias para construir se desfaz em segundos, e o paciente que ia para casa vai para o centro cirúrgico.
Como pegar a tempo: Separe as duas colonoscopias na sua cabeça e no seu pedido: a da fase aguda não existe, salvo sigmoidoscopia cuidadosa com indicação específica de especialista para excluir câncer ou colite; a de seguimento existe, é depois, e o pedido dela sai na alta com o motivo escrito.
O dano: A apresentação intramuscular vem acompanhada de ampola de lidocaína a 1% — 2 mL para o frasco de 500 mg e 3,5 mL para o de 1 g, o que dá 35 mg de lidocaína por injeção. A própria bula afirma, em três pontos do texto, que esse diluente nunca deve ser administrado na veia, e que essa apresentação é somente intramuscular.
Como pegar a tempo: Antes de reconstituir, leia o rótulo do frasco e o rótulo da ampola que veio junto. Se a ampola diz lidocaína, o frasco é intramuscular e não vai na veia. Peça a apresentação para uso venoso, com o diluente próprio, e confira também que o volume final não é proporcional entre as apresentações: 1 g em 3,5 mL dá 4,22 mL e 237 mg/mL, enquanto 500 mg em 2 mL dá 2,36 mL e 212 mg/mL.
O dano: O regime de largo espectro que se decora tem, na lista nacional de medicamentos essenciais, só a metade cefalosporínica: existe ceftriaxona em pó para solução injetável, e não existem metronidazol injetável, ciprofloxacino injetável, gentamicina sistêmica, ampicilina com sulbactam, piperacilina com tazobactam, ertapeném nem meropeném. A prescrição volta às três da manhã, o paciente perde a primeira dose, e ninguém registra isso como evento.
Como pegar a tempo: Confirme a padronização e o estoque antes de escrever. E, na via oral, confira a apresentação contra a dose: a mesma bula de ciprofloxacino que trata a cavidade abdominal com 2 × 500 mg coloca peritonite em 2 × 750 mg, dose que não tem apresentação na lista nacional e que não se obtém partindo um comprimido revestido — ela se monta com um comprimido de 500 mg e um de 250 mg por tomada, as duas apresentações que a lista traz.
O dano: São as duas coisas que não doem hoje e decidem os próximos anos. Sem a colonoscopia de seguimento, o câncer de cólon — que ocorre na mesma faixa etária, é diagnóstico diferencial importante e nem sempre se separa da estenose inflamatória na tomografia da fase aguda — fica em aberto. Sem a contagem de episódios, a indicação de cirurgia eletiva, que se apoia em ter havido crise complicada ou duas crises com internação, perde seu único dado de entrada.
Como pegar a tempo: Escreva as duas coisas no sumário de alta, sempre nas mesmas duas linhas: colonoscopia solicitada, com o motivo por extenso; e o número de episódios que o paciente relata, incluindo os que ele tratou em casa — até metade dos pacientes refere um ou mais episódios semelhantes anteriores, e quase nunca alguém pergunta.
O que dizer ao paciente e à família
A conversa desta doença tem uma dificuldade específica: o nome assusta pouco e a doença varia muito. O paciente ouve inflamação no intestino e imagina algo pequeno; ou ouve perfuração e imagina que vai morrer. As falas abaixo tentam entregar a magnitude certa em cada degrau, sem inflar e sem minimizar.
Um princípio atravessa todas: fale o que muda a ação dele. O paciente não precisa saber o nome do estágio; precisa saber o que faz se a dor voltar, por que não vai colonoscopar hoje, e por que existe um exame marcado para daqui a dois meses.
Dando o diagnóstico na maca, no caso não complicado
“"Dona Marilu, o que a senhora tem é uma inflamação numa bolsinha da parede do intestino grosso. Essas bolsinhas são comuns depois dos cinquenta e a maioria das pessoas nem sabe que tem. Uma delas entupiu e inflamou, e é isso que está doendo aí do lado esquerdo. Na maior parte das vezes isso se resolve com remédio, sem cirurgia e sem internação. O que eu preciso da senhora é que fique de olho em algumas coisas nos próximos dias, porque numa minoria dos casos a inflamação aumenta em vez de diminuir, e aí a gente precisa saber rápido."”
Não diga: Dizer só "é uma diverticulite" e achar que informou. E prometer que é simples: a frase certa é que na maior parte das vezes se resolve assim, não que sempre se resolve.
Explicando por que não vai fazer colonoscopia hoje
“"A senhora vai fazer uma colonoscopia, mas não agora. Enquanto o intestino está inflamado, o exame é arriscado: ele empurra ar para dentro do intestino, e ar empurrado contra uma parede inflamada pode romper o que está inflamado. Por isso a gente espera a inflamação passar. E o exame é importante mesmo depois que a senhora estiver boa, porque existe uma outra doença que dá imagem parecida com esta no mesmo lugar e na mesma idade, e a única maneira de olhar por dentro e ter certeza é essa. Eu já vou deixar o pedido no papel da alta."”
Não diga: Dizer a palavra câncer sem que ela tenha perguntado, e ao mesmo tempo não explicar o motivo — o meio-termo é dizer que existe outra doença com imagem parecida e responder direto se ela perguntar qual.
Entregando a lista de retorno, na alta
“"Antes da senhora ir, quero que a senhora me diga o que vai fazer se acontecer o seguinte: a dor piorar em vez de melhorar, aparecer vômito, aparecer sangue nas fezes, ou a febre passar de 39. Não é para esperar o retorno se qualquer uma dessas acontecer — é para voltar aqui, a qualquer hora, inclusive de madrugada. Me diz com as suas palavras o que a senhora faz se a dor piorar amanhã de noite."”
Não diga: Entregar o papel e perguntar "entendeu?". Todo mundo diz que entendeu. Peça que ele repita a ação, não a lista.
Quando o paciente pergunta se precisa mesmo do antibiótico porque leu que não precisa
“"O senhor leu certo, e essa é uma discussão de verdade entre médicos. O documento brasileiro que orienta essa doença recomenda antibiótico para todo mundo, e ele é de 2008. Uma diretriz de outro país, traduzida para o português e usada por médicos de família aqui, diz que no caso leve, sem sinal de gravidade, o antibiótico não é recomendado. As duas posições existem, com data e com autor, e nenhuma das duas é palpite. No seu caso específico, eu estou escolhendo esta aqui, e vou explicar por quê no seu caso."”
Não diga: Fingir que não há controvérsia, e o oposto — despejar a controvérsia e deixar o paciente decidir sozinho. Ele quer saber que você conhece as duas e escolheu com um motivo.
Explicando ao paciente internado por que vai drenar em vez de operar
“"O exame mostrou que a inflamação formou um acúmulo de pus do lado de fora do intestino. Tem duas maneiras de tirar isso: uma agulha guiada por tomografia, colocando um dreninho pela pele, ou uma cirurgia agora. A gente prefere o dreno quando é possível, porque ele resolve o problema urgente sem abrir, e depois, se for preciso operar, a operação é marcada com calma e as chances de o senhor sair sem bolsa são muito maiores. O dreno não é adiar a cirurgia — é trocar uma cirurgia de urgência por uma cirurgia programada."”
Não diga: Chamar o dreno de "paliativo" ou de "tentativa". Ele tem indicação própria e uma razão declarada: permitir cirurgia eletiva subsequente em tempo único na maioria dos casos.
Comunicando a necessidade de cirurgia de urgência à família
“"Vou ser direto porque o tempo aqui conta. A inflamação furou o intestino dele e o conteúdo caiu na barriga. Isso é grave e é a situação em que a demora custa caro. A cirurgia é agora, e o cirurgião já está vindo. É provável que ele saia da cirurgia com uma bolsa no abdome, que é uma saída provisória do intestino enquanto a barriga se recupera; na maioria dos casos essa bolsa é reversível mais adiante, mas essa decisão vem depois. Agora eu preciso que alguém da família fique aqui para as assinaturas e para eu ir informando."”
Não diga: Prometer que a colostomia será reversível, e omitir que ela é provável. Diga que é provável e que a reversão é uma decisão posterior.
No retorno, quando o paciente pergunta se vai ter que operar
“"Depende de duas coisas, e uma delas é uma conta que eu preciso fazer com o senhor agora. A primeira é se esta crise teve complicação — abscesso, obstrução ou fístula. A segunda é quantas vezes isso já aconteceu com o senhor, contando as vezes em que o senhor tratou em casa e não veio ao hospital. Quem teve uma crise complicada, ou duas crises que exigiram internação, costuma ter a cirurgia oferecida, e ela é feita depois que a inflamação passa. Então me conta: antes desta, quantas vezes o senhor teve uma dor parecida com essa?"”
Não diga: Responder sim ou não. E não perguntar sobre os episódios tratados em casa, que são justamente os que ninguém contou.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Antibiótico de largo espectro para todos, por 7 a 10 dias (Projeto Diretrizes AMB e CFM, elaboração final em 28 de outubro de 2008, com autoria de cinco entidades brasileiras)
A régua brasileira trata a diverticulite aguda não complicada com jejum, associado ou não a descompressão nasogástrica, ou com dieta líquida sem resíduos, somados ao emprego de antibióticos de largo espectro. A antibioticoterapia empírica deve ser dirigida contra bactérias gram-negativas e anaeróbias, e é usualmente mantida por sete a dez dias. Não há, no texto, qualquer subgrupo de pacientes para quem o antibiótico seja dispensado — inclusive os que ele autoriza a tratar sem hospitalização recebem antibiótico. É importante saber com que solo essa recomendação se apoia: a frase sobre o esquema básico e a que fixa a duração são de grau D pela escala do próprio documento, isto é, opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. A única afirmação de grau A dessa passagem é lateral e diz respeito a outra coisa: que a monoterapia sistêmica é igualmente eficaz às associações de antibióticos.
Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Brasileira de Patologia e Colégio Brasileiro de Radiologia. 28 de outubro de 2008.
Antibiótico não recomendado na diverticulite não complicada atendida na atenção primária (diretriz NHG M99, setembro de 2011, traduzida para o português do Brasil em 2014 com autorização à SBMFC)
A diretriz holandesa de medicina de família e comunidade, cuja tradução circula em português com autorização de uso e divulgação sem fins lucrativos à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, escreve o oposto em uma linha: os antibióticos não são recomendados. O contexto dessa linha importa e precisa ser lido junto: ela vale para o paciente em quem há forte suspeita de diverticulite não complicada, definida por dor persistente no abdome inferior esquerdo instalada em alguns dias, dor à palpação e à descompressão restrita ao abdome inferior esquerdo, e ausência de sinais de alarme. Para esse mesmo paciente, o texto prescreve paracetamol para analgesia, desaconselha anti-inflamatórios não esteroidais, orienta laxante em caso de constipação, dispensa repouso absoluto e dispensa modificação da alimentação, e organiza acompanhamento em poucos dias com contato imediato diante de vômitos, sangramento retal, aumento das queixas ou temperatura acima de 39 °C. O próprio programa holandês registra que a associação não garante a eficácia das diretrizes para utilização em outros países.
Berger MY, De Wit NJ, Vogelenzang R, Wetzels RV, Van Rijn-van Kortenhof NMM, Opstelten W. Diverticulite — resumo de diretriz NHG M99, setembro de 2011. Tradução para o português do Brasil por Luiz F. G. Comazzetto, 2014.
Decida pelo paciente que está na sua frente, e decida por três perguntas em ordem. Primeira: ele é mesmo não complicado? A posição que dispensa antibiótico só se aplica a quem não tem nenhum sinal de alarme — sem irritação peritoneal além do quadrante, sem íleo, sem sangramento retal, sem massa palpável, sem hipotensão, sem imunossupressão. Qualquer um desses tira o paciente da discussão inteira: aí as duas réguas mandam a mesma coisa. Segunda: em que sistema você está atendendo? A régua que dispensa antibiótico foi escrita para atenção primária com retorno em poucos dias garantido e contato disponível fora do horário comercial. Se o seu paciente não tem esse retorno — e num pronto-socorro que ele levou duas horas de ônibus para alcançar, ele não tem —, a premissa da recomendação não está satisfeita, e essa é uma razão clínica, não burocrática, para não importá-la. Terceira: o que muda se você errar para cada lado? Prescrever a quem não precisava custa exposição desnecessária e efeito adverso; não prescrever a quem precisava custa uma coleção que se forma sem vigilância. Diante de dúvida com seguimento frágil, o erro mais caro é o segundo. Diga ao paciente qual das duas você escolheu e por quê, com essas palavras — a discussão existe, e ele tem direito de saber que existe.
Jejum, com ou sem sonda, ou dieta líquida sem resíduos, progredindo após dois a três dias (Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2008)
O documento brasileiro descreve o tratamento inicial da diverticulite aguda não complicada como clínico, por meio de jejum — associado ou não ao emprego de descompressão nasogástrica — ou de dieta líquida sem resíduos, associadamente ao emprego de antibióticos de largo espectro. E fixa o momento da progressão: melhora sintomática é esperada entre dois e três dias após a introdução do tratamento, e após esse período a dieta pode ser progredida. A lógica implícita é a de reduzir o trabalho mecânico e o conteúdo do segmento inflamado enquanto a perfuração selada cicatriza. A afirmação é de grau D.
Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 28 de outubro de 2008.
Nem dieta especial nem repouso absoluto (diretriz NHG M99, 2011, tradução de 2014)
A diretriz de atenção primária traduzida trata a questão em duas frases de aconselhamento não medicamentoso, e as duas são negativas: repouso absoluto não é necessário, e os pacientes podem adaptar suas atividades cotidianas às queixas físicas e à forma como se sentem; e modificação da alimentação não é necessária, podendo os pacientes comer e beber o que for bem tolerado. Não há, nesse texto, jejum, dieta líquida, dieta sem resíduos nem sonda nasogástrica em nenhum momento do manejo do paciente não complicado.
Berger MY e colaboradores. Diverticulite — resumo de diretriz NHG M99, setembro de 2011, traduzido para o português do Brasil em 2014.
Separe o paciente que vomita do paciente que não vomita, porque essa distinção resolve a maior parte dos casos sem precisar escolher lado. Quem tem vômitos, distensão ou qualquer suspeita de componente obstrutivo tem indicação própria de suspender a dieta, e isso independe da divergência. Quem não tem nada disso, come e anda: nenhuma das duas réguas ganha nada em manter em jejum um paciente que tolera comida e que não vai à sala de cirurgia. A pergunta prática que decide é: existe alguma chance de este paciente ser operado nas próximas horas? Se existe, o jejum tem uma razão anestésica, não uma razão digestiva, e é essa razão que você escreve no prontuário. Se não existe, jejum prolongado em idoso é desnutrição e delirium sem contrapartida, e o custo aparece em outra folha da mesma internação. Escreva no prontuário qual raciocínio governou a linha da dieta — porque é a linha que ninguém revisa, e ela costuma sobreviver dias além do motivo que a criou.
Cirurgia eletiva após crise complicada ou após duas crises com internação, e após uma única crise no imunossuprimido (Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2008)
A régua brasileira indica o tratamento cirúrgico eletivo comumente para pacientes após uma crise complicada — abscesso, obstrução ou fístula — e para aqueles que tiveram duas crises necessitando hospitalização, realizando a operação dentro de seis a oito semanas após a crise aguda. Para imunossuprimidos, transplantados, pacientes com insuficiência renal, pessoas com a síndrome da imunodeficiência adquirida e portadores de afecções do tecido conjuntivo, ela indica cirurgia eletiva já após o diagnóstico de uma única crise. O argumento declarado é que há risco aumentado de complicações após a segunda crise, uma vez que o risco de complicações durante um próximo surto atinge 60% e a mortalidade duplica — afirmação de grau D. O mesmo documento, porém, escreve algumas linhas antes que a ressecção cirúrgica eletiva não é necessária para muitos pacientes que responderam ao tratamento clínico na primeira crise, e que não há dados suficientes para recomendar cirurgia a pacientes jovens após uma única crise não complicada.
Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 28 de outubro de 2008.
Recorrência sem sintomas persistentes não requer nem encaminhamento (diretriz NHG M99, 2011, tradução de 2014)
A diretriz de atenção primária traduzida escreve, na seção de controle e encaminhamento, que diverticulite recorrente sem sintomas persistentes após a fase aguda não requer encaminhamento. Ela reserva o encaminhamento ao cirurgião para a suspeita de diverticulite complicada, e o encaminhamento ao gastroenterologista para incerteza diagnóstica ou para sintomas persistentes e curso atípico. Nessa leitura, o número de episódios em si não é gatilho de nada: o que dispara a ida ao especialista é a complicação ou a persistência, não a repetição.
Berger MY e colaboradores. Diverticulite — resumo de diretriz NHG M99, setembro de 2011, traduzido para o português do Brasil em 2014.
A conta de recorrência que sustenta as duas posições não fecha dentro do próprio documento brasileiro
Antes de escolher lado, vale saber que o número que alimenta a discussão é instável na origem. O documento brasileiro afirma, no mesmo trecho, que o risco de nova crise está estimado entre 26% e 30%, que aproximadamente 90% das recidivas ocorrem dentro de cinco anos e que a reinternação por crise aguda é de 2% ao ano nos tratados clinicamente com sucesso. Dois por cento ao ano acumulam 9,6% em cinco anos; 90% de 26% a 30% exigiriam de 23,4% a 27,0% acumulados no mesmo período, o que corresponde a taxas anuais de 5,2% a 6,1%, de 2,6 a 3,1 vezes o declarado. Parte da diferença é definição — recidiva não é reinternação —, mas não a totalidade dela. Quem defende operar por causa da frequência de recidiva e quem defende não operar pelo mesmo motivo estão puxando o mesmo número frouxo para lados opostos.
Contas refeitas sobre os três valores publicados em Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento, Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2008.
Você não decide isso no plantão, e é justamente por isso que a sua parte é a que costuma faltar. A decisão de operar eletivamente acontece semanas depois, num ambulatório, com dois dados de entrada: se esta crise foi complicada, e quantas crises houve antes. O segundo dado só existe se alguém tiver perguntado — e até metade dos pacientes refere um ou mais episódios semelhantes anteriores que nunca chegaram ao hospital e que, portanto, não estão em prontuário nenhum. Sua tarefa concreta é fazer a pergunta e escrever a resposta no sumário de alta, com o número. Para o paciente à sua frente, três coisas deslocam a decisão para o lado da cirurgia e valem ser ditas em voz alta na passagem do caso: imunossupressão, crise complicada nesta internação, e sintomas que não desapareceram depois da fase aguda. Nenhuma delas é contagem de episódios, e as três aparecem no seu prontuário se você as escrever.
O raciocínio, em voz alta
Marilu Zagallo, 58 anos, 68 quilos, cozinheira de escola municipal, chega ao pronto-socorro às 21h20 de uma terça-feira com dor contínua em fossa ilíaca esquerda há três dias, em piora, sem vômitos, sem evacuar desde a manhã. Temperatura 37,9 °C, pressão 132 por 78, frequência cardíaca 92. Abdome não distendido, doloroso à palpação do quadrante inferior esquerdo, com dor à descompressão brusca restrita a esse quadrante, sem massa palpável, ruídos hidroaéreos presentes e reduzidos. Toque retal doloroso à esquerda, luva limpa. Ela mora com a filha, a dez minutos do hospital. O tomógrafo está desligado e o técnico está de sobreaviso a doze minutos.
o que penso agora
Mulher de 58 anos com dor contínua de três dias em fossa ilíaca esquerda, em piora, com irritação peritoneal restrita a esse quadrante: é a apresentação de livro da diverticulite aguda, e o padrão temporal — dias, não horas — é o que a separa das outras causas de abdome agudo inflamatório. O que eu preciso responder não é o nome. É o degrau. E o degrau se responde por uma pergunta antes de todas: este abdome pode esperar?
a primeira decisão, antes de qualquer exame
Examino o abdome inteiro de novo, com calma, procurando defesa involuntária fora do quadrante esquerdo. Não há. A dor à descompressão é localizada, e localizada é a palavra que muda tudo: descreve processo contido. Pressão e frequência cardíaca não sugerem instabilidade. Nesse momento eu ganhei horas, e vou usá-las para estadiar em vez de correr.
o que peço, e por quê
Marilu recebe avaliação laboratorial orientada pela hipótese e pela gravidade. Não solicito radiografias em duas posições por rotina. Discuto com o supervisor a confirmação por TC, pois o diagnóstico não está previamente documentado e a informação pode mudar o plano; ultrassom qualificado seria alternativa inicial conforme disponibilidade.
a decisão sobre a tomografia
A TC é organizada para confirmar e estadiar, sem esperar que apareça peritonite. Enquanto ela é obtida, Marilu permanece em observação com analgesia e reavaliação. A decisão de tratamento domiciliar depende do conjunto clínico e social; nenhum resultado elimina a necessidade de verificar tolerância oral e possibilidade real de retorno.
os exames voltam
A TC mostra divertículos no sigmoide, espessamento e inflamação da gordura pericólica, sem abscesso, gás distante ou obstrução: diverticulite não complicada. Leucócitos 13.400, urina sem achados que expliquem o quadro. Reavalio Marilu e discuto com o supervisor se a duração e intensidade dos sintomas justificam antibiótico, explicitando que o diagnóstico por si só não o torna obrigatório.
casa ou internação
Aplico as quatro condições, uma por uma. Sintomas leves de dor abdominal: ela está com dor moderada, controlada com analgésico simples na sala — passa. Ausência de sinais sistêmicos: 37,9 °C não é febre alta e ela não tem queda do estado geral — passa, com margem estreita. Trânsito intestinal normal: não evacuou hoje mas elimina gases, sem distensão nem vômito — passa. Capacidade de assumir dieta oral e cognição razoável para entender a reavaliação: ela aceitou água, mora com a filha a dez minutos daqui, e a filha está na sala de espera — passa. Quatro de quatro.
a receita, conferida contra o que existe
O esquema é dirigido contra gram-negativos e anaeróbios, e a régua brasileira registra evidência de grau A de que a monoterapia sistêmica é igualmente eficaz às associações. Na lista nacional existe amoxicilina com clavulanato de potássio 500 mg mais 125 mg em comprimido, no Componente Básico, o que permite agente único; e existe o par ciprofloxacino 500 mg mais metronidazol 400 mg, também em comprimido e também no Básico. Escolho o par, porque é o que a farmácia da unidade básica do bairro dela dispensa sem falta, e confiro a conta: ciprofloxacino de 12 em 12 horas por sete dias consome exatamente uma caixa de catorze comprimidos; metronidazol de 8 em 8 horas por sete dias consome 21 dos 24 da caixa. Paracetamol se dor, com a orientação escrita de não usar anti-inflamatório por conta própria.
a conversa que decide se a alta foi segura
Explico o diagnóstico em linguagem que ela usa, digo que na maior parte das vezes se resolve assim, e entrego a lista de retorno imediato por escrito: dor que piora em vez de melhorar, vômito, sangue nas fezes, febre acima de 39 °C. Peço que ela repita, com as palavras dela, o que faz se a dor piorar amanhã à noite. Ela responde que volta aqui, de madrugada mesmo, e que a filha traz. Essa frase é o que cumpre a quarta condição — e é a parte do atendimento que não aparece em exame nenhum.
o que fica escrito para depois
Duas linhas no sumário de alta, e são as que mais se perdem. A primeira: colonoscopia solicitada, com o motivo por extenso — exclusão de neoplasia colorretal no segmento acometido, porque o câncer de cólon ocorre nesta faixa etária e é diagnóstico diferencial importante. A segunda: pergunto quantas vezes já doeu assim antes, incluindo as vezes tratadas em casa. Ela conta duas, uma há três anos e outra no ano passado, nenhuma delas no hospital. Escrevo o número. É esse número que, num ambulatório daqui a dois meses, vai decidir se alguém oferece cirurgia a ela — e ele não existiria se ninguém tivesse perguntado.
onde eu poderia ter errado
Em três lugares. Se eu tivesse tomado o leucograma pouco alterado e a temperatura de 37,9 °C como permissão para alta sem percorrer as quatro condições, teria acertado por sorte. Se ela morasse sozinha em zona rural sem transporte noturno, a quarta condição falharia e a decisão certa seria internar, com o mesmo abdome e os mesmos exames. E se, ao terceiro dia, ela voltar com febre e dor maior, o erro seria trocar o antibiótico por telefone: paciente que estava melhorando e piorou tem indicação de tomografia, não de outra receita.
Faça você
Laurindo Piccinin, 64 anos, 78 quilos, está no terceiro dia de internação por diverticulite aguda com abscesso pericólico documentado por tomografia na admissão. Vinha melhorando: a dor cedeu no segundo dia, ele aceitou dieta líquida, ficou afebril por trinta e seis horas. Às 6h40 do terceiro dia, a técnica de enfermagem te chama no posto com a folha de sinais vitais: temperatura 38,6 °C às 5h, e ele passou a noite queixando dor de novo. Ao exame, o abdome dói agora não só na fossa ilíaca esquerda, mas também acima do púbis, e há uma resistência mal delimitada que você não conseguia desenhar na visita de ontem. Pressão 118 por 70, frequência cardíaca 104. A visita começa em vinte minutos e o residente está no centro cirúrgico.
o que já sei
Não é um paciente com febre no pós-operatório nem um paciente que nunca melhorou: é um paciente que estava melhorando e piorou. Essa é a frase que muda a categoria do problema. A diverticulite tratada tem trajetória esperada — melhora sintomática entre dois e três dias, e ele a cumpriu. Quem cumpriu a trajetória e depois a desfez não está com falha de antibiótico a ser corrigida por troca de droga; está com um evento novo dentro da mesma doença.
o que o exame de hoje acrescenta
Dois achados novos, e os dois são de alarme. O primeiro é a área dolorosa que cresceu: o que doía num quadrante agora sobe para o hipogástrio, e área dolorosa que cresce em vez de encolher é o contrário da evolução esperada. O segundo é a resistência palpável que não existia ontem — massa palpável em diverticulite aguda significa fleimão volumoso ou coleção, e sozinha já é indicação de imagem seccional. A taquicardia completa o quadro.
a armadilha que este caso arma
A tentação, às 6h40, com a visita em vinte minutos e o residente longe, é escrever escalonamento de antibiótico na prescrição do dia e reavaliar amanhã. Parece conduta e é adiamento. O paciente já tinha coleção documentada na admissão, e o que muda a conduta agora é o tamanho e o endereço dessa coleção, não o espectro do antibiótico — porque, dependendo do que a imagem mostrar, a resposta não é medicamentosa: é um cateter, e é hoje.
o que você faz nos próximos vinte minutos
Escreva o que você faria agora, na ordem, e por quê: o exame que pede, quem chama, o que muda na prescrição enquanto o exame não sai, e o que você diz ao paciente e à família antes da visita começar. Depois compare com a resposta.
Continuidade do caso e prática do internato
Acompanhe Marilu na avaliação e no retorno; use a piora de Laurindo para reconhecer quando a evolução invalida o plano inicial.
Questão integrativa 1
Qual pergunta a TC responde em Marilu além de confirmar diverticulite?
Questão integrativa 2
Toda diverticulite não complicada exige antibiótico?
Questão integrativa 3
Uma TC favorável garante alta?
Questão integrativa 4
Laurindo melhorou e voltou a piorar: apenas ampliar antibiótico basta?
Questão integrativa 5
Quando a colonoscopia entra no plano?
Questão integrativa 6
O segundo episódio obriga cirurgia?
Ver como fecharíamos
Peça tomografia de abdome e pelve com contraste agora, não depois da visita: paciente que melhorou e piorou, com área dolorosa crescendo e massa nova, tem indicação de imagem seccional no mesmo turno. Enquanto o exame não sai, mantenha a antibioticoterapia sistêmica que já estava correndo — trocar de esquema neste momento não trata coleção e ainda apaga a leitura da resposta ao esquema atual —, suspenda a dieta pela possibilidade de intervenção, garanta acesso venoso adequado e peça hemograma e proteína C-reativa como comparação com os da admissão. Comunique o cirurgião responsável pelo caso antes da visita, com a frase que descreve o essencial: estava melhorando, piorou no terceiro dia, febre nova, massa nova, tomografia em andamento. Se a imagem confirmar que a coleção cresceu, o caminho preferencial é a drenagem percutânea guiada por tomografia com colocação de cateter, e essa preferência tem uma razão declarada na régua brasileira: ela permite drenagem temporária e tratamento cirúrgico eletivo subsequente em tempo único em 67% a 80% dos casos, o que troca uma operação de urgência com colostomia por uma operação programada com anastomose. Se não houver radiologia intervencionista disponível e a drenagem videoassistida também não for viável, o tratamento cirúrgico se impõe, com ressecção do segmento acometido, favorecendo anastomose primária na ausência de peritonite difusa. Ao paciente e à família, diga o que mudou e o que vai acontecer, sem eufemismo e sem catástrofe: a inflamação formou um acúmulo que precisa sair, existe uma maneira de tirá-lo por um dreno pela pele, e essa é a que se prefere. E registre no prontuário, com hora, o achado do exame de hoje comparado ao de ontem — porque é essa comparação, e não o valor isolado, que justificou tudo o que veio depois. Questões integrativas — respostas comentadas 1. Mostra se há coleção, gás extraluminal, obstrução e alternativas diagnósticas, definindo se suporte basta ou se é necessário controle do foco. 2. Não. O uso é seletivo no imunocompetente com quadro leve e sem inflamação sistêmica relevante; risco e seguimento precisam ser avaliados. 3. Não. Tolerância oral, controle da dor, comorbidades, compreensão e acesso ao retorno também determinam o local de cuidado. 4. Não. Reexaminar, avaliar disfunção e investigar falha de controle do foco. Ajuste antimicrobiano pode ser necessário, mas não substitui drenagem quando indicada. 5. Após resolução da crise, conforme complicação, incerteza diagnóstica, sinais de alarme e qualidade/data de exame prévio; não como investigação rotineira durante a inflamação aguda. 6. Não. O impacto, as complicações, os riscos e a preferência orientam decisão individualizada com a equipe.
A ausência de transporte e de apoio para reconhecer e atender uma piora torna insegura a alta imediata: discutir internação ou observação com a equipe e organizar a investigação. O quadro sugere diverticulite, mas o exame descrito e a radiografia não demonstram, sozinhos, ausência de complicações. A TC é especialmente útil no primeiro episódio sem confirmação prévia, dúvida diagnóstica, suspeita de complicação ou evolução desfavorável. Febre e leucocitose entram na avaliação conjunta; não são critérios isolados de destino. Em imunocompetentes selecionados com diverticulite não complicada leve, antibiótico pode ser dispensado. Ele é indicado em doença complicada, imunossupressão e outros contextos de maior risco, com esquema e duração individualizados. Sete a dez dias para todos é uma orientação histórica, não a regra clínica deste capítulo.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Reconstrua de memória, sem consultar, três listas curtas. Primeira: as quatro condições que a régua brasileira exige para tratar diverticulite aguda sem hospitalização — e diga qual delas não é sobre o intestino. Segunda: os gatilhos que tornam a tomografia obrigatória. Terceira: o que existe e o que não existe na Rename 2024 para tratar esta doença, separando via oral de via injetável. Depois responda em voz alta, como se estivesse na visita: por que a colonoscopia não se faz na fase aguda, e o que exatamente se procura na que se faz depois.
Em 30 dias
No serviço em que você estiver, pegue três prontuários de pacientes que tiveram alta com diagnóstico de diverticulite aguda nos últimos meses e confira quatro coisas em cada um: se o sumário de alta traz a lista de sinais de retorno por escrito; se a colonoscopia de seguimento foi solicitada e se o motivo dela está no pedido; se alguém perguntou e anotou quantos episódios prévios o paciente relata, incluindo os tratados em casa; e se, nos que foram para casa, as quatro condições estão documentadas ou apenas subentendidas. Leve o resultado para a discussão de caso da equipe: essas quatro linhas custam dois minutos na alta e decidem os dois anos seguintes do paciente.
Agora atenda
Mulher de 58 anos no pronto-socorro de um hospital do interior com dor contínua em fossa ilíaca esquerda há três dias, febre baixa e irritação peritoneal restrita a esse quadrante. O tomógrafo está desligado e o técnico, de sobreaviso. Colha a história, examine o abdome inteiro, decida o que pedir esta noite e diga, com as quatro condições na mão, se ela dorme em casa ou no hospital.