A pergunta não é se obstruiu

Quinta-feira, 23h20, hospital regional de noventa leitos no interior, referência para cinco municípios. O tomógrafo funciona e o técnico está na escala até as sete. O centro cirúrgico tem uma sala, e o cirurgião de sobreaviso, o Dr. Quintiliano Estrela, mora a vinte minutos. O que não existe entre as sete da noite e as sete da manhã é endoscopista: a torre de vídeo está na sala do segundo andar, trancada, e a Dra. Filomena Marcolino faz exames três manhãs por semana. Você é o interno da escala noturna.

Dois pacientes chegaram com quarenta minutos de diferença e a triagem escreveu quase a mesma frase nas duas fichas: dor na barriga, barriga inchada, não faz cocô nem solta pum. As duas fichas receberam pulseira amarela. As duas pessoas estão na sala de observação, uma na maca 3 e outra na maca 5, separadas por um biombo, e as duas vão fazer a mesma radiografia no mesmo aparelho.

Na maca 3 está Eufrásia Melgaço, 71 anos, 58 quilos, aposentada da lavoura. A dor começou ontem de manhã, em cólica, em ondas que sobem e cedem, e ela mostra com a mão espalmada em volta do umbigo, não com o dedo. Vomitou quatro vezes desde a tarde, primeiro o que comeu e depois um líquido amarelo-esverdeado. Não elimina gases desde ontem à noite. A barriga está distendida, mas ainda mole, e dói difusamente quando você comprime, sem que nenhum ponto a faça travar a respiração. No meio dela, do umbigo ao púbis, há uma cicatriz branca e larga: cesárea de setenta e nove, e histerectomia por mioma quando ela tinha quarenta e quatro.

Na maca 5 está Tertuliano Bacelar, 78 anos, 61 quilos, morador de uma instituição de longa permanência a doze quarteirões daqui. Quem o trouxe foi a cuidadora, que não é da família e sabe o que está escrito no caderno: ele não evacua há cinco dias, o que para ele é quase normal, e desde ontem à tarde a barriga cresceu de um jeito que ela nunca tinha visto. Ele não vomitou nenhuma vez. A dor, quando ele responde, é surda e constante, e ele responde pouco. A barriga está enorme, timpânica de flanco a flanco, e o toque retal encontra ampola vazia e colabada, como se alguém tivesse esvaziado o reto por dentro.

As duas radiografias chegam juntas, na mesma pasta. A de dona Eufrásia mostra alças empilhadas no centro do abdome, com pregas finas atravessando toda a largura da alça e vários níveis hidroaéreos em degrau, e quase nada de gás no cólon. A do seu Tertuliano mostra uma coisa só, gigante, uma alça em U invertido que sobe do lado esquerdo da pelve até acima do fígado, com uma linha densa descendo pelo meio dela — e o resto do abdome praticamente sem gás.

Você vai fazer nos dois exatamente as mesmas quatro coisas na primeira meia hora, e elas não dependem de diagnóstico: veia, volume, sonda e nada por boca. O que muda depois disso depende de uma pergunta que nenhuma das duas radiografias respondeu.

Os dois têm obstrução intestinal. Essa parte é fácil, e é a parte que menos decide. A pergunta que muda a noite não é se obstruiu: é se a alça de algum dos dois já está morrendo, quem precisa de sala nas próximas horas e quem pode ganhar tempo com sonda, veia e nada por boca. Este capítulo é sobre como responder isso com o que existe às onze e vinte da noite num hospital do interior.

Obstrução de delgado e obstrução de cólon são duas doenças diferentes que compartilham quatro sintomas. No delgado, a causa dominante é a aderência: 60% das obstruções de intestino delgado vêm de aderências deixadas por uma operação anterior, e é por isso que a cicatriz na barriga é dado de anamnese e não de exame estético. Nos serviços que medem, a obstrução de delgado responde pela maioria das laparotomias de urgência — no registro nacional inglês de laparotomia de emergência, foi a indicação de 51% delas.

O peso do episódio não é pequeno. A internação média por obstrução aderencial é de 8 dias e a mortalidade hospitalar declarada é de 3% por episódio. Entre 20 e 30% dos pacientes acabam operados; os demais resolvem com sonda, jejum e volume. A diferença entre os dois caminhos aparece no tempo de cama — 16 dias em média depois de operar, 5 dias sem operar — e num estudo holandês de custo de 2016 aparecia também em euros, 16.305 contra 2.227.

No cólon, a aderência quase não conta. Quem obstrui o intestino grosso, na estatística mundial, é o câncer colorretal em primeiro lugar, a doença diverticular complicada em segundo e o volvo em terceiro — os dois primeiros são de capítulos vizinhos desta apostila, o terceiro é deste. E aqui a estatística importada engana o interno brasileiro: o Brasil é nomeado, dentro da própria diretriz internacional, como parte do cinturão do volvo, junto com África, Rússia, Leste Europeu, Oriente Médio e Índia. Nessa faixa o volvo de cólon responde por 13% a 42% de todas as obstruções intestinais; nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, por menos de 5% a 15% das obstruções de intestino grosso.

Dentro do cólon, o segmento que torce quase sempre é o sigmoide, em 60% a 75% dos volvos, seguido do ceco, em 25% a 40%; transverso e flexura esplênica são raridades. O paciente típico do volvo de sigmoide tem idade média entre 56 e 77 anos, é mais frequentemente homem, e quase um terço de todas as emergências colônicas do idoso é volvo. Entre 30% e 41% relatam episódios anteriores de distensão que passaram sozinhos — o que significa que a história de "já inchou assim antes e desinchou" não tranquiliza: é fator de risco.

Há ainda um recorte que não aparece em nenhuma estatística e governa o plantão brasileiro: o que o serviço tem quando o paciente chega. Tomógrafo em horário comercial, endoscopista três manhãs por semana, cirurgião de sobreaviso a vinte minutos e centro cirúrgico com uma sala descrevem a maioria dos hospitais que recebem obstrução intestinal no interior do país. Isso não muda o diagnóstico nem a fisiologia; muda a ordem em que os passos são possíveis, e muda quem precisa ser avisado primeiro. Um capítulo escrito para o hospital que tem tudo ensina uma sequência que o interno não conseguirá executar, e o custo dessa lacuna não é teórico: aparece como paciente que passou a noite esperando um exame para confirmar o que a radiografia das onze da noite já tinha mostrado.

Vale, por fim, a estatística que o interno usa sem perceber. Entre todos os pacientes que chegam com dor abdominal e distensão, a maioria não tem obstrução mecânica; e entre os que têm, a maioria não vai à sala naquele plantão. A doença é frequente, o desfecho grave é minoritário, e é exatamente essa combinação que produz o viés de rotina — a sensação, construída por dezenas de casos que resolveram sozinhos, de que este também vai resolver. A mortalidade hospitalar de 3% por episódio significa que, a cada trinta pacientes obstruídos que passam por você, é razoável que um morra. Não é um número que autorize alarme permanente; é um número que explica por que a vigilância precisa ser um procedimento escrito, e não um estado de espírito.

Obstruir é interromper o trânsito. O que está acima do ponto de bloqueio continua recebendo o que o corpo produz — cerca de sete a oito litros de saliva, suco gástrico, bile, suco pancreático e secreção intestinal por dia — mais o ar que a pessoa engole a cada deglutição. O que está abaixo se esvazia e colaba. Toda a semiologia da obstrução sai dessa assimetria: a alça de cima distende, a de baixo some, e a radiografia fotografa exatamente essa fronteira.

A alça distendida não é só um tubo cheio. A parede estirada perde a capacidade de absorver e passa a secretar, e o líquido que era do corpo passa a ser do lume. Esse é o terceiro espaço: o paciente desidrata sem sangrar e sem suar, perde potássio, cloreto e hidrogênio pelo vômito, e chega ao pronto-socorro com creatinina subindo e potássio baixo. É por isso que a primeira prescrição de uma obstrução não é analgesia nem antibiótico: é volume. O tamanho da perda surpreende quem nunca mediu: uma alça de delgado obstruída pode sequestrar vários litros em 24 horas, e nada disso aparece na balança nem no chão. É por isso que a creatinina sobe num paciente que jura estar bebendo água, e é por isso que a pressão que parecia aceitável na maca despenca na indução anestésica, quando o tônus simpático que sustentava aquele número desaparece.

A altura do bloqueio decide a apresentação, e decide antes de qualquer exame. Quanto mais alta a obstrução, mais cedo e mais volumoso o vômito, e menos distensão — porque há pouco intestino acima para distender. Quanto mais baixa, mais distensão e mais tarde o vômito, que vai ficando escuro e fétido à medida que a estase permite a bactéria colonizar o delgado. Vômito fecaloide não é sinal de que o paciente evacuou pela boca: é sinal de que a obstrução é distal e antiga.

Entre delgado e cólon existe uma comporta, e ela muda tudo. A válvula ileocecal é competente em cerca de dois terços das pessoas. Quando é competente e o cólon obstrui distalmente, o gás que entra no ceco não volta: forma-se uma alça fechada entre a válvula e o ponto de obstrução, e a pressão sobe sem escape. Pela lei de Laplace, a tensão na parede cresce com o raio, e o ceco é o segmento de maior raio do intestino grosso — por isso o ceco perfura primeiro, mesmo estando longe da doença que causou a obstrução.

Quando a válvula é incompetente, o cólon obstruído descomprime para o delgado. O paciente sofre menos e demora mais a perfurar, mas paga com um quadro que parece obstrução de delgado na radiografia e atrasa o diagnóstico da doença que está no cólon. Nenhuma das duas situações é melhor: uma tem pressa, a outra tem disfarce. Há um terceiro cenário, e ele é o mais comum de todos no idoso: a obstrução colônica parcial, que descomprime devagar e permite ao paciente conviver semanas com distensão intermitente, constipação progressiva e fezes afiladas — até o dia em que fecha. Quando esse paciente chega à emergência, a doença tem meses e o episódio tem horas, e as duas linhas do tempo precisam constar da história.

O que faz a alça morrer não é a pressão de dentro, é a interrupção do fluxo de fora. No estrangulamento, o mesentério é torcido ou a alça é presa por uma trave — a brida clássica, o anel de uma hérnia, o pedículo torcido de um volvo. Primeiro cede o retorno venoso, e a alça fica congesta, roxa, edemaciada; depois falha a perfusão arterial, e a parede infarta. Entre o começo da congestão venosa e a necrose transmural há horas, não dias, e nada nesse intervalo obriga o paciente a parecer grave.

Aqui mora a armadilha que este capítulo existe para desmontar. A alça que está morrendo pode doer menos, não mais: quando a peristalse cessa naquele segmento, a cólica desaparece e a dor vira contínua, surda, de fundo. O paciente que "melhorou da cólica" pode ter melhorado porque resolveu ou porque a alça parou de se contrair por estar morta. Só três coisas distinguem: a dor virou contínua sem que a distensão cedesse, o pulso e a frequência respiratória subiram, e o abdome ficou doloroso a ponto de o paciente travar a respiração à palpação. Existe ainda um agravante que o exame não mostra e a idade impõe. O idoso responde menos à dor, tem menos febre, faz menos leucocitose e frequentemente usa fármacos que aplainam a resposta cardiovascular — betabloqueador à frente de todos. Nele, a alça pode estar morrendo com frequência cardíaca de 78 e temperatura de 36,4 °C. Quando a pergunta é viabilidade, a normalidade dos sinais vitais no idoso vale menos que no adulto jovem, e a tendência entre duas medidas vale mais que qualquer valor isolado.

Falta o impostor. No íleo adinâmico não há trave nenhuma: o intestino inteiro para de se contrair, por operação recente, hipopotassemia, opioide, sepse, hipotireoidismo ou dor. O abdome distende e o paciente não elimina gases, mas o gás está distribuído em tudo, do estômago ao reto, e não existe ponto onde a alça cheia encontre a alça vazia. A pseudo-obstrução colônica aguda, que é a versão colônica desse fenômeno, é assunto de um capítulo vizinho: quem quiser a régua de quando ela vira emergência e o que se faz com ela deve procurar "O repouso que ninguém prescreveu", na apostila de síndromes do paciente internado. A distinção não é acadêmica. Íleo tratado como obstrução mecânica vai para a mesa e volta com aderências novas; obstrução mecânica tratada como íleo passa a noite recebendo correção de potássio enquanto a alça infarta. As duas trocas acontecem no mesmo pronto-socorro, e o dado que as separa está na mesma radiografia que já foi feita: a existência, ou não, de um ponto onde a alça cheia encontra a alça vazia.

A obstrução tem quatro sintomas cardinais, e a ordem em que eles aparecem informa mais que a presença de cada um. Dor em cólica, vômito, distensão e parada de eliminação de gases e fezes: quando você registra a hora de cada um, está registrando a altura do bloqueio e o tempo de doença — os dois dados que a conduta vai usar.

O que nenhum desses quatro faz é responder se a alça está viva. Essa resposta vem de outro conjunto de achados, e vem mal: a sensibilidade do exame físico para detectar estrangulamento é de 48%, e isso em mãos experientes. Metade dos intestinos que estão morrendo não avisa pelo abdome. Todo o resto deste capítulo é construído em cima dessa frase.

A investigação da obstrução responde três perguntas em ordem, e a ordem importa porque cada uma tem um exame diferente e uma pressa diferente. Primeira: é obstrução mecânica ou é íleo? Segunda: é delgado ou é cólon, e onde está o ponto de transição? Terceira, a que governa a noite: a alça está viva?

Nenhum exame responde as três. A radiografia responde bem a segunda em uma situação específica e mal em todas as outras; a tomografia responde as três com boa acurácia; o teste do contraste responde uma quarta pergunta, que é se o tratamento conservador vai funcionar. Saber qual pergunta você está fazendo é o que evita pedir o exame errado e, pior, tranquilizar-se com o exame certo mal lido.

Um paciente obstruído passa por duas bifurcações, e elas não estão na mesma altura. A primeira separa quem vai para a sala agora de quem pode ser tratado sem operar — e quem decide isso é a viabilidade da alça, não a causa da obstrução. A segunda separa delgado de cólon, porque cada um tem causa, imagem e destino próprios. Quem inverte a ordem das duas acaba pedindo tomografia em paciente com peritonite.

1. 1Peritonite, instabilidade hemodinâmica ou pneumoperitônio na radiografia de tórax: chame o cirurgião agora, sem completar exame nenhum. Volume, sonda, analgesia e antibiótico correm enquanto ele vem.
2. 2Sem esses três: acesso venoso calibroso, sinais vitais completos com frequência respiratória contada, sonda nasogástrica aberta, nada por boca, hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, lactato e gasometria.
3. 3No paciente estável, selecione imagem pela hipótese: TC com contraste IV para causa e viabilidade do delgado; radiografia pode mostrar volvo típico, com TC quando houver dúvida ou suspeita de complicação.
4. 4Se a imagem mostrar volvo de sigmoide sem sinal de isquemia: acione o endoscopista para descompressão, e o cirurgião em paralelo. Se não houver endoscopista, a decisão de operar ou transferir se toma agora.
5. 5Se não for volvo: tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso, para localizar o ponto de transição, achar a causa e avaliar o realce da parede.
6. 6Ausência de realce, alça fechada e sinais concordantes de isquemia exigem avaliação cirúrgica urgente. Pneumatose ou líquido livre precisam de interpretação clínica e radiológica, não são isoladamente sinônimos de necrose. Observação cabe na obstrução adesiva selecionada sem sinais de sofrimento.
7. 7Na obstrução adesiva selecionada, registrar hora zero, reexaminar e acompanhar perdas e função orgânica. Contraste hidrossolúvel e controle em 24 horas podem apoiar a decisão segundo protocolo. Cerca de 72 horas é um limite de tentativa usual, nunca autorização para esperar se houver piora ou ausência de perspectiva de resolução.

Leitura das apresentações. Dipirona a 500 mg/mL contém 1 g em 2 mL; ceftriaxona de 1 g contém essa dose em um frasco. Diferencie apresentação, dose e indicação: reconhecer a conversão não equivale a indicar o medicamento para toda obstrução.

Morfina no exemplo de 58 kg. A dose de 0,05 mg/kg corresponde a 2,9 mg. Na concentração de 10 mg/mL, são 0,29 mL; na diluição descrita de 1 mg/mL, são 2,9 mL. Identifique a concentração final para não confundir o volume da ampola com o volume a administrar.

Reposição e balanço. KCl a 19,1% contém aproximadamente 2,56 mEq/mL: 20 mEq correspondem a 7,8 mL; em 500 mL, a concentração final é de 40 mEq/L. Um litro de NaCl a 0,9% fornece 154 mEq de sódio. A tabela de prescrição deve ser lida junto da avaliação e das condições de administração descritas no capítulo.

Sal, base e concentração. Bulas podem expressar um medicamento pelo sal ou pela quantidade equivalente da base. Não transporte o valor de uma apresentação oral para uma injetável sem conferir a convenção usada. O mesmo cuidado vale para o grau de hidratação dos sais ao interpretar a composição de uma solução.

Contraste do exemplo. A apresentação de Urografina 292 descrita contém 50 mL por frasco; um volume de 100 mL utiliza dois frascos. Separe volume, concentração de iodo e quantidade total de composto ao ler o pedido.

Exames com perguntas diferentes. A radiografia simples para investigação inicial e a radiografia de controle do desafio com contraste têm finalidades distintas. O valor limitado da primeira não elimina a função da segunda. Da mesma forma, confira a unidade da PCR: mg/L e mg/dL diferem por um fator de dez.

Resultados do tratamento não operatório. As faixas de sucesso, necessidade de cirurgia e duração de internação citadas vêm de grupos e contextos diferentes. Elas descrevem a experiência dos estudos; a decisão sobre continuar a observação depende da evolução do paciente e dos critérios apresentados no fluxo.

Recidiva do volvo. Interprete cada taxa com seu grupo e período de seguimento. A série citada de 31 pacientes teve 19 recidivas, aproximadamente 61%. Outra série destacou a diferença entre doença limitada ao sigmoide e megacólon associado. O dado útil para a discussão é o risco de recorrência e sua relação com a extensão da doença, não a soma de percentuais provenientes de populações diferentes.

As prescrições desta seção estão calculadas para dona Eufrásia Melgaço, 58 quilos, e empregam somente formas farmacêuticas presentes no elenco da Rename de 2024, com o volume de cada ampola conferido na bula profissional correspondente. Onde a conversão de miligramas para mililitros e para ampolas importa, ela vem escrita na própria linha.

A ordem dos marcos é a ordem do relógio, não a da importância teórica. O que decide o desfecho de uma obstrução não é a escolha do antibiótico: é a rapidez com que o volume entra, a honestidade com que o exame é repetido e a hora em que o telefone toca na casa do cirurgião.

1. Minuto 0 a 10 — antes de qualquer hipótese

   Afira tudo: pressão, pulso, saturação, temperatura de verdade no termômetro e a frequência respiratória contada no relógio por sessenta segundos. Dois acessos venosos periféricos calibrosos. Marque a caneta o ponto onde você mediu o perímetro abdominal com a fita, para que a próxima medida seja no mesmo lugar. Palpe as duas regiões inguinais e femorais e faça o toque retal ainda nesta janela: os dois achados que mudam conduta na primeira dezena de minutos são a hérnia irredutível e a ampola vazia e colabada. Nada por boca a partir de agora. Uma advertência sobre o acesso: dois cateteres periféricos curtos e calibrosos infundem mais rápido que um cateter central longo, e são obtidos em minutos. Não adie a expansão para conseguir acesso central em paciente com veia periférica disponível.

   Prescrição

   • Dieta zero, inclusive água.
   • Cristaloide isotônico IV ajustado à perfusão, às perdas e às comorbidades; se houver hipovolemia, administrar em alíquotas com reavaliação após cada uma, em vez de fixar 1.000 mL para todos.
   • Cabeceira elevada a 30 graus, pelo risco de broncoaspiração.
   • Sinais vitais de 2/2 horas, com frequência respiratória contada, e registro do perímetro abdominal a cada aferição.

2. Minuto 10 a 30 — descomprimir e repor

   A sonda nasogástrica é a pedra angular do tratamento não operatório, junto com o jejum. Ela não trata a obstrução: retira o volume que continua chegando de cima, reduz o vômito, previne a broncoaspiração e dá um número que a reavaliação vai usar, que é o débito. Passe aberta em drenagem, não fechada nem em aspiração intermitente por rotina, e meça o que sai a cada turno. Sonda longa nasointestinal é mais eficaz que a nasogástrica na diretriz, mas exige colocação endoscópica e não é realidade da maioria dos serviços. Ainda sobre a sonda: passe com o paciente sentado quando ele conseguir, meça a distância do lóbulo da orelha ao apêndice xifoide passando pela ponta do nariz antes de introduzir, e confirme a posição antes de usar. Sonda mal posicionada não drena, e a leitura de "débito baixo" numa sonda que está no esôfago produz a conclusão exatamente inversa da verdadeira. Reavalie a permeabilidade sempre que o débito cair de forma abrupta, antes de comemorar.

   Prescrição

   • Sonda nasogástrica calibrosa, aberta em drenagem, com medida do débito a cada 6 horas.
   • Cloreto de sódio 0,9% em manutenção após a expansão inicial, ajustado ao débito da sonda e à diurese.
   • Sonda vesical de demora apenas se houver necessidade de balanço rigoroso ou instabilidade; caso contrário, diurese medida em coletor.
   • Balanço hídrico de 6/6 horas, somando débito de sonda como perda.

3. Minuto 20 a 40 — analgesia, sem apagar o abdome

   Ofereça analgesia titulada e monitore dor, consciência, respiração e perfusão. O exame continua necessário antes e depois do alívio; não se deve presumir que um sinal físico permanecerá invariável após medicação. Metoclopramida é contraindicada na obstrução mecânica pelo efeito pró-cinético, e não apenas quando repetida. Evite anti-inflamatórios na depleção volêmica ou lesão renal. Dor persistente ou crescente exige reavaliação da causa e avaliação cirúrgica enquanto o alívio seguro continua.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g intravenoso a cada 6 horas (2 mL da apresentação de 500 mg/mL; a ampola de 2 mL contém 1.000 mg).
   • Sulfato de morfina 3 mg intravenoso, se dor moderada ou intensa, repetível conforme resposta — equivale a 0,05 mg/kg neste peso de 58 kg. Diluir 1 ampola de 1 mL a 10 mg/mL em 9 mL de água para injetáveis, resultando 1 mg/mL, e administrar 3 mL.
   • Não usar metoclopramida na obstrução mecânica. Se necessário, escolher antiemético sem efeito pró-cinético com o supervisor; considerar QT e distúrbios eletrolíticos. A descompressão e o tratamento da causa permanecem essenciais.
   • Não prescrever anti-inflamatório não hormonal enquanto houver depleção de volume ou creatinina em elevação.

4. Minuto 30 a 60 — o que o laboratório e a imagem precisam responder

   Laboratório avalia perdas, função renal, distúrbios metabólicos e hipóperfusão. Na suspeita de obstrução de delgado, a TC com contraste IV esclarece causa, transição e sinais de isquemia quando o paciente está estável. Radiografia pode apoiar o diagnóstico de volvo de sigmoide e é alternativa inicial quando TC não está disponível, mas não precisa preceder uma TC prontamente acessível. Dúvida de viabilidade ou diagnóstico pede complementação; peritonite ou instabilidade exige acionamento cirúrgico sem atrasos por exames. Lactato normal não exclui isquemia inicial.

   Prescrição

   • Hemograma, sódio, potássio, cloreto, ureia, creatinina, lactato e gasometria arterial ou venosa.
   • Radiografia de abdome ou tórax quando responder à hipótese e aos recursos disponíveis; não pedir ambas rotineiramente antes de uma TC indicada e acessível.
   • Tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso quando a radiografia não fechar o volvo e não houver indicação cirúrgica imediata.
   • Registrar no prontuário a hora do início da dor, do primeiro vômito e da última eliminação de gases.

5. Hora 1 a 2 — corrigir o potássio antes de qualquer anestesia

   Hipopotassemia em obstrução é regra, não exceção, e ela fecha um círculo: a obstrução gera a perda, e a perda agrava o íleo. A reposição intravenosa tem limite de concentração em veia periférica e limite de velocidade, e as duas regras são do capítulo "Potássio na enfermaria", que este aqui usa sem rediscutir. O que importa nesta linha do tempo é que a correção comece cedo, porque ela é pré-requisito para operar com segurança e leva horas. Corrija também o que a hipopotassemia costuma esconder: magnésio baixo impede a correção do potássio, e um potássio que não sobe apesar de reposição adequada é indicação para dosar magnésio antes de aumentar a dose de cloreto de potássio.

   Prescrição

   • Cloreto de potássio 19,1%, 20 mEq diluídos em 500 mL de cloreto de sódio 0,9%, intravenoso — equivale a 7,8 mL da ampola de 10 mL, isto é, 0,78 ampola, e resulta em concentração de 40 mEq/L.
   • Repetir o potássio sérico após a reposição, antes de liberar para o centro cirúrgico.
   • Magnésio sérico quando a hipopotassemia for refratária à reposição.

6. Hora 1 a 3 — a decisão que separa as duas vias

   Neste ponto o paciente tem sinais vitais, laboratório e imagem, e a decisão se toma. Peritonite, instabilidade, pneumoperitônio, hérnia encarcerada dolorosa, alça sem realce, alça fechada, pneumatose ou gás portal levam ao centro cirúrgico. Volvo de sigmoide sem sinal de isquemia leva à descompressão endoscópica. Tudo o mais estável entra em tratamento não operatório com hora zero anotada. O antibiótico entra quando há indicação cirúrgica, suspeita de translocação ou sinais sistêmicos — e não como rotina de toda obstrução. Duas frases devem estar no prontuário ao fim desta janela, quaisquer que sejam as decisões: qual via foi escolhida e com base em quê, e a hora em que o cirurgião foi comunicado. A segunda protege o paciente e protege você — não por formalidade, mas porque a reconstrução do que aconteceu naquela noite depende inteiramente dela.

   Prescrição

   • Comunicar o cirurgião de sobreaviso com a hipótese, o horário do início dos sintomas e os achados de imagem, e registrar a hora do contato.
   • Se houver indicação cirúrgica ou sinais sistêmicos: ceftriaxona 1 g intravenoso a cada 12 horas (1 frasco-ampola de 1 g por dose).
   • A cobertura anaeróbia por via intravenosa não tem apresentação correspondente na Rename 2024 e depende do que o hospital adquire: prescreva conforme a padronização do serviço e registre no prontuário qual esquema foi usado.
   • Reservar hemoderivados e comunicar o centro cirúrgico quando a decisão for operar.

7. Hora 3 a 24 — o teste que substitui o palpite

   Em quem entrou na via conservadora e não tem contraindicação, o contraste hidrossolúvel transforma uma espera em um teste com resposta em 24 horas. Administre pela sonda nasogástrica, feche a sonda pelo tempo determinado pelo serviço, e faça a radiografia simples de abdome 24 horas depois. Contraste no cólon significa obstrução em resolução; contraste que não chegou significa falha provável do tratamento não operatório. Onde o produto não estiver disponível, o lugar dele é ocupado pela reavaliação clínica seriada e escrita — e isso deve constar do prontuário, para que quem assume o plantão seguinte saiba que o teste não foi feito. Quando o produto não existir no serviço, diga isso na evolução com essas palavras, e escreva o que ocupa o lugar dele: reavaliação clínica seriada a cada quatro horas e radiografia simples de controle em 24 horas para comparar o padrão de distensão. Um plantão que herda "paciente em tratamento conservador" sem saber que o teste não foi feito tende a confiar num prazo que ninguém está medindo.

   Prescrição

   • Contraste iodado hidrossolúvel pela sonda nasogástrica, com sonda fechada pelo período definido pelo serviço, quando disponível e na ausência de suspeita de perfuração ou de risco de broncoaspiração.
   • Radiografia simples de abdome 24 horas após a administração do contraste.
   • Manter dieta zero e sonda aberta em drenagem entre a administração e a radiografia de controle, exceto no período em que a sonda deve permanecer fechada.
   • Registrar na evolução se o teste foi ou não realizado e por qual motivo.

8. Hora 24 a 72 — o prazo, e o que o encurta

   A janela de 72 horas de tratamento não operatório é o teto, não a meta. Ela se encerra antes, e sem discussão, diante de qualquer sinal novo: dor que virou contínua, taquicardia que não corrige, febre, distensão que cresce com sonda aberta, lactato subindo, ou contraste que não alcançou o cólon em 24 horas. Nesse intervalo o paciente deve estar sendo reavaliado clinicamente pelo menos a cada quatro horas, e cada reavaliação deve estar escrita com hora e com os mesmos parâmetros da anterior, para que a comparação seja possível. Preste atenção especial à passagem de plantão dentro dessa janela, porque a obstrução atravessa dois a três plantões e a decisão de operar quase nunca é tomada por quem internou. A informação que se perde primeiro é justamente a hora zero, e com ela some a própria noção de prazo. Passe o caso dizendo em que hora do relógio de 72 horas ele está, não há quantos dias ele está internado.

   Prescrição

   • Reavaliação clínica escrita a cada 4 horas, com frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, perímetro abdominal, caráter da dor, débito da sonda e eliminação de gases.
   • Avaliação nutricional e início de suporte quando o jejum se prolongar além de 72 horas.
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o protocolo do serviço — o detalhamento é do capítulo "As três profilaxias", desta mesma coleção.
   • Documentar a hora zero do tratamento não operatório e a hora limite correspondente na primeira evolução.

Em obstrução, reavaliar não é perguntar se melhorou. É medir sete coisas nas mesmas condições e comparar com a medida anterior, porque o que decide é a direção da mudança e não o valor absoluto de nenhum parâmetro.

Escreva os sete na mesma ordem toda vez. Uma evolução que repete a ordem permite que outra pessoa leia duas evoluções lado a lado em dez segundos; uma evolução em prosa livre obriga a reconstruir tudo.

Obstrução intestinal é um diagnóstico em que a conversa acontece três vezes com a mesma família: quando ainda não se sabe se vai operar, quando se decide esperar, e quando a espera acaba. As três precisam ser ditas de modo que a terceira não pareça uma reviravolta.

Evite a palavra que a família mais quer ouvir e que você não pode garantir: desobstruiu. Enquanto o gás não sai, ninguém desobstruiu.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte para as duas macas da sala de observação, às 23h20 de quinta-feira. Na maca 3, dona Eufrásia Melgaço, 71 anos, 58 quilos, cólica há trinta e seis horas, quatro vômitos, sem gases desde ontem à noite, cicatriz mediana de cesárea e histerectomia, abdome distendido e mole, radiografia com alças de delgado empilhadas e pouco gás no cólon. Na maca 5, seu Tertuliano Bacelar, 78 anos, 61 quilos, institucionalizado, sem evacuar há cinco dias, sem nenhum vômito, abdome enorme e timpânico, toque retal com ampola vazia e colabada, radiografia com uma alça única em U invertido subindo da pelve esquerda.

1. o que eu faço nos dois antes de pensar em qualquer diagnóstico

   Os dois têm prioridades semelhantes nos primeiros dez minutos, com volume e descompressão individualizados, porque nenhum dos dois tem peritonite e os dois estão obstruídos. Dieta zero inclusive água, dois acessos periféricos, cristaloide isotônico ajustado à perfusão e às perdas de cada paciente, sonda nasogástrica aberta em drenagem, cabeceira a 30 graus, perímetro abdominal medido com fita e marcado a caneta, e sinais vitais completos com frequência respiratória contada no relógio. Dona Eufrásia respira 18 e tem pulso de 98; seu Tertuliano respira 20 e tem pulso de 88. A imagem é selecionada para responder à causa e à possibilidade de complicação, sem rotina de radiografia de tórax para todos. Duas coisas ficam de fora de propósito nesta primeira meia hora. Antibiótico não entra: não há indicação cirúrgica firmada, não há sinal sistêmico e obstrução por si só não é infecção. E analgesia entra, ao contrário do que a tradição diz — a dose titulada de opioide alivia sem abolir a defesa involuntária, e adiar a analgesia até o cirurgião chegar não protege o diagnóstico de ninguém.

2. por que o raio-X decide um caso e não decide o outro

   A radiografia do seu Tertuliano fecha um diagnóstico: alça única, enorme, em grão de café, ápice acima do transverso, resto do abdome sem gás, num idoso constipado com ampola vazia. Isso é volvo de sigmoide, e para essa pergunta a radiografia simples é primeira linha. A de dona Eufrásia não fecha nada: mostra obstrução de delgado provável, não mostra a causa e não diz uma palavra sobre a viabilidade da alça. Para ela, a radiografia é ponto de partida; para ele, é ponto de chegada. O detalhe que fecha o volvo não é o tamanho da alça: é a combinação de uma alça única com ausência de gás no resto do abdome e ampola retal vazia. Distensão colônica grande com gás ainda distribuído em todo o cólon e no reto é outra coisa, e nessa outra coisa a tomografia volta a ser necessária.

3. o que eu procuro no exame que a imagem não vai me dar

   Nos dois, palpo as duas regiões inguinais e femorais e faço o toque retal. Dona Eufrásia tem as regiões livres e ampola vazia sem sangue. Seu Tertuliano também tem as regiões livres, e sua ampola vazia e colabada reforça o volvo. Registro os dois exames por escrito, negativos inclusive, porque é contra essas linhas que a reavaliação das três da manhã vai ser comparada. Nenhum dos dois tem dor à descompressão, rigidez ou defesa involuntária.

4. o telefonema, e o que eu digo nele

   Ligo para o Dr. Quintiliano Estrela uma vez só, com os dois casos. Digo a hipótese, a hora do começo dos sintomas de cada um, os sinais vitais e o que a radiografia mostrou. Para seu Tertuliano acrescento o que o serviço não tem: endoscopista até as sete da manhã. Essa frase é o conteúdo do telefonema — ela transforma um caso de descompressão endoscópica num caso em que existe uma decisão a tomar agora, entre operar, transferir ou esperar o amanhecer, e essa decisão é dele. Aproveito o mesmo telefonema para transmitir três números por paciente, sempre na mesma ordem: frequência cardíaca, frequência respiratória e perímetro abdominal. São os três que vão ser comparados na próxima ligação, e transmiti-los agora estabelece a linha de base que torna a segunda conversa curta.

5. o exame que peço para uma e não peço para o outro

   Dona Eufrásia vai para a tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso: preciso do ponto de transição, da causa e, sobretudo, do realce da parede. O laudo descreve transição única no íleo distal, sem alça fechada, sem pneumatose, sem gás portal, com discreto líquido livre interalças e realce parietal preservado. Seu Tertuliano não vai: a radiografia já fechou, ele não tem sinal de isquemia, e tomografia nele só atrasaria a descompressão. Se houvesse dúvida ou suspeita de isquemia, a tomografia entraria também nele.

6. o que eu prescrevo para dona Eufrásia depois da tomografia

   Sem peritonite, sem sinal de estrangulamento, com realce preservado e paciente estável, ela entra em tratamento não operatório. Escrevo na evolução a hora zero — 00h50 de sexta — e a hora limite correspondente, 00h50 de segunda. Mantenho dieta zero, sonda aberta com débito medido de 6 em 6 horas, hidratação ajustada ao débito, dipirona 1 g intravenoso de 6 em 6 horas, que são 2 mL da apresentação de 500 mg/mL, e morfina 3 mg intravenoso se dor, diluindo a ampola de 10 mg em 9 mL de água para injetáveis e administrando 3 mL. O potássio veio 3,1: prescrevo 20 mEq de cloreto de potássio 19,1% em 500 mL de cloreto de sódio 0,9%, o que corresponde a 7,8 mL da ampola de 10 mL e resulta em 40 mEq por litro. Programo também o teste do contraste para a manhã seguinte, quando o serviço tem o produto, com a radiografia de controle marcada para 24 horas depois da administração. E escrevo, na mesma linha, o que dispara a interrupção antes do prazo: dor que vire contínua, perímetro abdominal que cresça, frequência cardíaca que não caia com volume, febre ou lactato em elevação.

7. o que acontece com seu Tertuliano

   O cirurgião opta por transferir para o hospital de referência, a cento e vinte quilômetros, que confirma vaga e endoscopista de plantão. Ele segue com o soro correndo, a sonda aberta, sem dor, e com um resumo escrito que traz a hora de cada coisa: última evacuação registrada há cinco dias, distensão percebida ontem à tarde, chegada às 22h40, radiografia às 23h50, contato com a referência às 00h20. Essa folha é o que permite ao serviço que o recebe saber há quanto tempo o cólon está torcido — que é a informação que decide se dá para desvolvular ou se já é caso de sala.

8. o que eu escrevo antes de passar o plantão

   Duas linhas curtas, uma para cada um. Para dona Eufrásia: hora zero do tratamento não operatório, hora limite, teste do contraste programado com a radiografia de controle marcada, e a instrução explícita de reavaliar de quatro em quatro horas comparando caráter da dor, perímetro abdominal, débito da sonda e eliminação de gases. Para seu Tertuliano: hora do contato, hora da saída, e o que foi transmitido. Quem entra às sete não precisa reconstruir a noite — precisa continuar de onde ela parou.

9. o que aconteceu com cada um

   Dona Eufrásia eliminou gases às 14h de sexta, na 13ª hora de tratamento não operatório, com o perímetro abdominal 4 cm menor que na admissão e o débito da sonda caindo de 900 para 250 mL. A sonda saiu no fim da tarde, a dieta líquida começou no sábado de manhã, e ela recebeu alta no domingo com orientação escrita sobre os sinais que a fariam voltar. Não foi operada, e isso é o desfecho da maioria: entre 20% e 30% dos pacientes com obstrução aderencial acabam no centro cirúrgico. Seu Tertuliano foi desvolvulado por endoscopia às 4h20 no hospital de referência, com saída volumosa de gás e fezes e mucosa de aspecto preservado, e permaneceu internado para a colectomia sigmoide na mesma internação — porque a recidiva após desvolvulação sem ressecção fica entre 45% e 71%, e mandá-lo de volta para a instituição sem cirurgia seria adiar o mesmo episódio.

10. o que teria mudado a noite inteira

    Vale registrar as bifurcações que quase existiram. Se dona Eufrásia tivesse chegado com dor contínua em vez de cólica, ou com o abdome que trava a respiração à palpação, a tomografia não seria o próximo passo — o telefonema seria, e ela iria para a sala. Se a tomografia tivesse mostrado alça fechada com dois pontos de transição próximos, o tratamento não operatório estaria contraindicado mesmo com ela confortável, porque nessa configuração a necrose é precoce e o exame físico não acompanha. E se seu Tertuliano tivesse chegado com lactato alto, taquicardia ou dor à descompressão, a descompressão endoscópica deixaria de ser a primeira opção: entre 5% e 25% dos pacientes com volvo de sigmoide chegam já com isquemia, perfuração, peritonite ou choque, e esses vão direto para a colectomia de urgência.

Sábado, 6h10. Ambrosina Padilha tem 82 anos, 46 quilos, mora sozinha e chegou de ambulância porque a vizinha a encontrou vomitando. Está há dois dias com dor em cólica no baixo-ventre e sem eliminar gases desde ontem de manhã. Nunca operou nada e diz isso com convicção; a barriga não tem cicatriz nenhuma. O abdome está moderadamente distendido, mole, doloroso difusamente. Pulso 104, pressão 104 por 62, respiração 22, temperatura 36,8 °C. A radiografia mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e pouco gás no cólon. O plantonista anterior anotou "obstrução intestinal, provável brida" e pediu tomografia para as oito da manhã, quando o técnico chega.

1. o que não fecha nessa história

   Obstrução de delgado por aderência exige aderência, e aderência exige cirurgia ou inflamação prévia. Uma paciente sem cicatriz nenhuma e sem antecedente inflamatório abdominal é justamente aquela em que a probabilidade de brida cai e a de outras causas sobe. Escrever "provável brida" nesse cenário é preencher a lacuna com o diagnóstico mais comum em vez do mais provável neste paciente.

2. o exame de dez segundos que ninguém fez

   As causas de obstrução de delgado que não pedem tomografia para serem encontradas ficam fora do abdome. Palpe as duas regiões inguinais e as duas femorais, com a paciente deitada, e depois de pé se ela conseguir. A hérnia femoral encarcerada é pequena, fica abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico, é mais frequente em mulher idosa e magra, e estrangula cedo porque o anel é rígido e estreito.

3. os três números que já estão dizendo algo

   Pulso 104, pressão sistólica 104 e respiração 22 numa senhora de 46 quilos não são "sinais vitais estáveis". São taquicardia, pressão no limite inferior para a idade e taquipneia sem doença pulmonar — o padrão que sugere compensação de acidose metabólica e que, somado a um abdome que ainda parece tolerável, é a combinação que mais engana neste diagnóstico.

4. o que a espera pela tomografia custa aqui

   Esperar duas horas pelo técnico do tomógrafo é uma decisão razoável em muitos pacientes obstruídos e é uma decisão ruim nesta. Se houver hérnia femoral irredutível e dolorosa, a indicação cirúrgica já existe e não depende de imagem nenhuma; a tomografia só acrescentaria informação sobre uma alça que já se sabe presa num anel rígido. O tempo entre a congestão venosa e a necrose transmural se conta em horas.

5. o que deve ser reescrito no prontuário

   Duas coisas. A hipótese, que passa de "provável brida" para "obstrução de delgado a esclarecer, sem cicatriz abdominal — investigar hérnia de parede", e o exame, que precisa registrar explicitamente o resultado da palpação das regiões inguinais e femorais e do toque retal, positivo ou negativo. Achado negativo escrito vale muito mais que achado negativo presumido.

6. o que a taquipneia está pedindo

   Respiração de 22 numa paciente sem doença pulmonar é motivo para gasometria, e a gasometria venosa serve — ela responde se existe acidose metabólica e informa o lactato, sem punção arterial e sem espera. Se vier acidose metabólica com lactato em elevação num abdome que ainda parece tolerável, essa é a combinação que mais engana neste diagnóstico, e ela encurta qualquer prazo.

7. o que fazer com o exame que já foi pedido

   A tomografia marcada não precisa ser cancelada por princípio: se a palpação for negativa e a paciente permanecer estável, ela continua sendo o exame que responde onde está a trave e se a parede realça. O que muda é a ordem — a palpação vem antes, custa dez segundos e pode tornar o exame desnecessário. Pedir imagem não é erro; o erro é deixar a imagem ocupar o lugar de um exame físico que ainda não foi feito.

8. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Eufrásia e Tertuliano como trajetórias distintas. O objetivo é justificar por que as mesmas queixas levam a intervenções e prazos diferentes.

9. Questão integrativa 1

   Eufrásia está estável, mas a TC mostra alça fechada. A estabilidade autoriza 72 horas de observação?

10. Questão integrativa 2

    Lactato normal exclui isquemia intestinal?

11. Questão integrativa 3

    Por que retirar metoclopramida da prescrição?

12. Questão integrativa 4

    Por que o mesmo litro de soro não serve automaticamente aos dois casos?

13. Questão integrativa 5

    Como separam-se volvo de sigmoide e de ceco no plano inicial?

14. Questão integrativa 6

    Qual mudança faz interromper a observação?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.