Cinco relógios diferentes

Quatro e dez de um sábado, hospital regional de cento e trinta leitos, referência para seis municípios. O cirurgião de plantão, o Dr. Gaspar Siqueira, entrou no centro cirúrgico às três e vinte com uma fratura exposta de tíbia e o ortopedista; a técnica de enfermagem, a Soledade, calcula uma hora e meia até ele descer. O tomógrafo funciona e o técnico mora a doze minutos — ele já foi chamado e chega em vinte.

Você é o interno da noite e tem três abdomes na sala de observação. Os três já passaram pela classificação de risco, os três têm sangue colhido, e nos três a palavra escrita na ficha é a mesma: dor abdominal. A pergunta da Soledade, parada na porta com a prancheta, é a única que interessa nas próximas duas horas: qual deles o senhor quer que eu monitorize primeiro.

Na maca 1 está Marlúcia Viveiros, 39 anos, professora. Dói há dois dias na fossa ilíaca direita e começou em volta do umbigo. Temperatura de 38,1 °C. Ela tem o rosto de quem dói e pede analgésico cada vez que alguém passa. Ao exame, defesa localizada, dor à tosse, ruídos hidroaéreos presentes. Frequência cardíaca 98, pressão 124 por 78.

Na maca 2 está Tobias Goulart, 52 anos, motorista de caminhão. Dor no epigástrio que começou há duas horas e quarenta minutos, e ele sabe o minuto: estava sentado tomando café e a dor veio de uma vez, como se alguma coisa tivesse arrebentado. Está imóvel de propósito, com os joelhos dobrados, e reclama quando a maca esbarra na parede. O abdome está duro e dói em todo lugar. Frequência cardíaca 104, pressão 136 por 84.

Na maca 3 está Sinésio Carvalhais, 74 anos, aposentado, 68 quilos, em uso de varfarina por fibrilação atrial. Dói em volta do umbigo há cinco horas, dor que ele descreve como a pior da vida, e ele não consegue ficar quieto: senta, deita, senta de novo, pede para ir ao banheiro e volta sem ter conseguido nada. O abdome está flácido. Palpa-se fundo e ele diz que ali dói, mas não há defesa, não há descompressão dolorosa e os ruídos estão presentes. Frequência cardíaca 112, pressão 108 por 62, e o leucograma voltou em 19.400.

Se a ordem for pela intensidade da queixa, começa pela maca 1. Se for pela cara do abdome, começa pela maca 2. As duas ordens estão erradas, e a razão de estarem erradas é o assunto deste capítulo: quem tem o relógio mais curto dos três é o senhor da maca 3, cujo exame abdominal é o mais tranquilizador — e é por ser o mais tranquilizador que ele é o mais grave.

Este capítulo começa depois da pergunta que o capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência, já respondeu. Lá se decide se o abdome é cirúrgico, quem investiga e quem vai para casa; lá também estão a régua da alta segura, as causas que doem no abdome sem vir dele e o que fazer com a mulher em idade fértil. Aqui já se sabe que o abdome é cirúrgico, e o que resta é nomear qual das cinco síndromes está na frente — porque cada uma tem um relógio, uma imagem e um destino diferentes dentro desta apostila.

As cinco síndromes não aparecem na mesma proporção, não matam na mesma proporção, e a distância entre essas duas coisas é o que torna a classificação útil. A inflamatória é a que enche o pronto-socorro; a vascular é a que quase nunca aparece e quase sempre mata quando aparece.

A inflamatória domina o volume. Apendicite, colecistite, diverticulite e pancreatite ocupam, juntas, a maior parte dos abdomes agudos não traumáticos de um serviço geral, e as quatro têm capítulo próprio nesta apostila. É a síndrome em que o interno mais treina — e é por isso que ela vira, indevidamente, a régua com que ele mede as outras quatro. O paciente inflamatório piora ao longo de horas, localiza a dor com o tempo e responde a antibiótico. Nenhuma das outras quatro se comporta assim.

A vascular é o oposto exato em cada um desses eixos. A isquemia mesentérica aguda responde por 0,09% a 0,2% de todas as admissões cirúrgicas agudas — menos de uma em quinhentas. A mortalidade aparece descrita de três maneiras diferentes dentro da mesma diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2022: em torno de 50% no resumo, acima de 50% na introdução e entre 30% e 70% na discussão da recomendação de imagem. Qualquer uma das três é uma ordem de grandeza acima da mortalidade da apendicite.

Há um cruzamento de curvas que reorganiza a lista de hipóteses do idoso antes de qualquer exame, e a idade em que ele acontece vale a pena decorar: dos 75 anos em diante, registra a mesma diretriz, o abdome agudo do idoso tem na isquemia mesentérica uma causa mais frequente do que na apendicite. A incidência cresce exponencialmente com a idade, e a de um paciente de 80 anos é cerca de dez vezes a de um de 60. Num serviço em que o abdome agudo do idoso é rotina, a doença mais rara deste capítulo deixa de ser rara justamente na população que mais chega.

A perfurativa tem um perfil próprio: pouco frequente e desproporcionalmente letal. Na diretriz da mesma sociedade sobre úlcera péptica complicada, de 2020, a doença ulcerosa tem prevalência de 5% a 10% ao longo da vida e complica em 10% a 20% dos portadores. A perfuração tem incidência anual de 0,004% a 0,014% da população, contra 0,02% a 0,06% do sangramento, numa razão que o texto arredonda para uma perfuração a cada seis sangramentos. A mortalidade em trinta dias é de 23,5% na perfuração e de 8,6% no sangramento — e, mesmo sendo a complicação mais rara das duas, a perfuração responde por cerca de 40% de todas as mortes por úlcera.

A obstrutiva é a segunda em volume e a primeira em tempo de internação, e é a única das cinco em que boa parte dos pacientes não vai à mesa nesta internação. A hemorrágica não traumática é a menos frequente das cinco no pronto-socorro geral, porque as suas duas causas mais comuns têm porta de entrada própria: o aneurisma de aorta abdominal roto, que é do capítulo de aneurisma na apostila de Cirurgia Vascular, e a gravidez ectópica rota, que é da apostila de Ginecologia e Obstetrícia.

O último número amarra os outros e explica por que um capítulo de classificação existe: o atraso é a variável de desfecho em três das cinco. Na isquemia mesentérica, cada seis horas de atraso no diagnóstico dobram a mortalidade. Na úlcera perfurada, uma coorte dinamarquesa de 2.688 pacientes mostrou que cada hora de espera até a cirurgia, dentro das primeiras vinte e quatro, custava 2,4% de probabilidade de sobrevida em relação à hora anterior. No abdome hemorrágico o relógio se mede em minutos. Nas outras duas o atraso cobra morbidade, não vida — e é exatamente essa diferença que a classificação serve para produzir.

As cinco síndromes não são cinco listas de doenças. São cinco maneiras diferentes de uma víscera abdominal machucar, e cada maneira produz um conjunto previsível de sinais, um ritmo próprio de instalação e um prazo próprio até o dano virar irreversível. Quem decora as listas erra sempre que a doença não estiver na lista; quem entende as cinco mecânicas classifica até o que nunca viu.

Na síndrome inflamatória o processo começa dentro da parede de um órgão e caminha de dentro para fora, camada por camada, até alcançar a serosa e encostar no peritônio parietal. Esse trajeto leva horas, e é ele que produz a assinatura clássica: dor mal localizada primeiro, dor localizada depois, defesa por último. A febre existe porque há resposta inflamatória sistêmica montada, e a leucocitose existe pelo mesmo motivo. O interno reconhece essa síndrome porque ela lhe dá tempo — o exame de agora é diferente do exame de quatro horas atrás, e a diferença aponta para um lado.

Na síndrome obstrutiva não há, no começo, inflamação de parede: há uma víscera oca que continua a se contrair contra um obstáculo. A dor é gerada pela contração, não pela lesão, e por isso vem em ondas, com intervalos de alívio verdadeiro entre elas. A distensão vem do gás e do líquido que se acumulam acima do ponto obstruído, e a parada de eliminação de gases e fezes vem de baixo dele. Nada disso dói ao toque no início, porque o peritônio parietal ainda não foi tocado — e é essa a razão de um abdome muito distendido poder estar quase indolor à palpação. A conduta dessa síndrome e as suas armadilhas estão no capítulo de obstrução intestinal desta apostila.

Na síndrome perfurativa uma víscera oca abre um furo e despeja o próprio conteúdo na cavidade. O que acontece em seguida não é infecção: é queimadura. Suco gástrico com pH de 1 a 2 em contato com o peritônio produz peritonite química imediata, e é ela que explica a única apresentação verdadeiramente instantânea das cinco — o paciente sabe o minuto. A contratura da parede é reflexa, involuntária, protege a região queimada e não depende da vontade do doente: é o abdome em tábua. O ar que escapou junto com o conteúdo sobe e se acumula sob o diafragma, e é ele que a imagem vai procurar. A infecção bacteriana chega depois, em horas, e é a segunda doença do mesmo paciente.

Na síndrome vascular a mecânica é invertida em relação à inflamatória, e essa inversão é a coisa mais importante deste capítulo. A isquemia intestinal começa na mucosa — a camada mais distante do peritônio e a mais sensível à falta de oxigênio — e progride em direção à serosa. Enquanto o processo está confinado às camadas internas, nada encosta no peritônio parietal — e sem esse contato não se produzem defesa, descompressão dolorosa ou rigidez. O que existe é dor visceral intensa, gerada pelo sofrimento da alça, num paciente cujo abdome é mole. A diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2022 diz exatamente isso na primeira das suas recomendações: dor abdominal intensa desproporcional aos achados do exame físico deve ser assumida como isquemia mesentérica até que se prove o contrário. Quando o abdome enfim fica rígido, a serosa foi alcançada — e alcançar a serosa significa que a alça infartou.

A isquemia mesentérica não é uma doença, e sim quatro, com quatro histórias diferentes. A embolia da artéria mesentérica superior responde por cerca de metade dos casos e é a de instalação mais brusca: o êmbolo sai do coração — átrio esquerdo em fibrilação atrial, ventrículo com fração de ejeção baixa, valva com endocardite — e tampa uma artéria previamente boa, sem colateral desenvolvida para socorrê-la. Cerca de metade dos pacientes com isquemia embólica tem fibrilação atrial e cerca de um terço já teve embolia arterial antes. A trombose arterial, de 15% a 25% dos casos, acontece sobre placa aterosclerótica antiga e costuma ser precedida de meses de dor pós-prandial com perda de peso e medo de comer. A forma não oclusiva ocorre em cerca de 20% e não tem entupimento nenhum: é vasoconstrição esplâncnica em paciente grave, com baixo débito, choque ou droga vasoativa, e é a que nasce dentro da unidade de terapia intensiva. A trombose venosa mesentérica é a mais lenta e a menos dramática, ligada a trombofilia, neoplasia e hipertensão portal, e é a única das quatro em que o tratamento inicial costuma ser anticoagulação em vez de bisturi.

Na síndrome hemorrágica o que ocupa a cavidade é sangue, e sangue é um irritante peritoneal fraco. Essa é a razão de o abdome hemorrágico enganar por baixo: um paciente pode ter litros no peritônio com dor moderada e sem contratura, porque o sangue não queima como o suco gástrico nem inflama como o pus. Quem denuncia não é o abdome, é a hemodinâmica — taquicardia que não cede à reposição, palidez, sudorese, hipotensão, e a dor no ombro que aparece quando o sangue se acumula sob o diafragma e irrita o nervo frênico. É a síndrome em que examinar demais custa caro, porque tempo gasto em exame é sangue perdido. E ela tem uma variante que o interno encontra na enfermaria antes de encontrar no pronto-socorro: o sangramento espontâneo do paciente anticoagulado. O hematoma da bainha do músculo reto abdominal e o hematoma retroperitoneal espontâneo aparecem depois de um esforço banal — uma tosse, um espirro, levantar-se da cama — e produzem dor de instalação rápida, massa palpável que não cruza a linha média no primeiro caso, e queda de hemoglobina em quem estava bem. É a única entidade deste capítulo em que abrir o abdome costuma piorar o desfecho: o tratamento é reversão da anticoagulação, transfusão e, se o sangramento não parar, embolização por cateter. Os sangramentos por trauma são assunto dos capítulos da apostila de Trauma.

Uma doença pode mudar de síndrome enquanto o paciente espera, e é por isso que a classificação é uma fotografia com hora marcada, não um rótulo. Apendicite e diverticulite são inflamatórias até perfurarem, e então passam a perfurativas. Obstrução é obstrutiva enquanto a alça estiver viva e vira vascular no instante em que a alça estrangula. Pancreatite grave pode virar hemorrágica. O manual do Ministério da Saúde que classifica o abdome agudo em síndromes já previa isso ao acrescentar uma sexta categoria — a mista — com o exemplo escrito ao lado: a diverticulite pode ser perfurativa, inflamatória ou ambas. Escreva no prontuário a hora do seu exame, porque o próximo exame pode encontrar outra síndrome no mesmo paciente.

O que segue não é uma lista de diagnósticos por quadrante. É o inverso: as cinco mecânicas do bloco anterior deixam cinco assinaturas diferentes no exame físico, e reconhecer a assinatura vale mais do que acertar o nome da doença — porque a assinatura já diz o prazo, e o prazo é o que governa a próxima hora.

Duas advertências antes. A primeira é que um exame abdominal isolado mede um instante e não uma trajetória: o segundo exame, feito por você, na mesma posição e anotado com hora, é o que dá sentido ao primeiro. A segunda é que a síndrome mais grave das cinco é a que produz o exame mais pobre, de modo que a pergunta não pode ser qual abdome está pior, e sim qual abdome está errado para a história que veio junto.

Cada uma das cinco síndromes faz uma pergunta diferente, e cada pergunta tem um exame que a responde. Pedir o exame certo para a pergunta errada consome as duas coisas que estão em falta às quatro da manhã: tempo e tomógrafo.

Antes de qualquer pedido, a regra que atravessa este bloco inteiro: em três situações a investigação para e a sala começa. Abdome em tábua, instabilidade hemodinâmica e dor intensa desproporcional a um exame pobre num paciente com fator de risco vascular. Nas três, o exame é colhido depois que o paciente já está monitorizado e o cirurgião já foi chamado.

As cinco síndromes ajudam a formular hipóteses, mas não estabelecem uma fila fixa. Prioridade depende de perfusão, disfunção, peritonite e evolução. O interno reconhece risco, inicia medidas supervisionadas e comunica a hipótese que não pode esperar.

1. 1Avaliar sinais vitais, perfusão e consciência em todos; qualquer instabilidade exige atendimento imediato, independentemente do nome da síndrome.
2. 2Suspeita de hemorragia: acionar equipe, obter acesso, tipagem e suporte dirigido à perda, organizando controle do sangramento. Imagem depende de estabilidade e disponibilidade.
3. 3Dor desproporcional com risco vascular: suspeitar de isquemia e organizar angio-TC sem demora quando houver condições, sem esperar lactato alto ou peritonite. Acionar cirurgia e equipe vascular.
4. 4Rigidez, peritonite ou forte suspeita de perfuração: suporte, antibiótico e controle do foco em paralelo. Exames não devem atrasar a intervenção indicada.
5. 5Obstrução: procurar hérnias e sinais de estrangulamento. Alça fechada ou sofrimento intestinal torna o cuidado urgente, mesmo que a síndrome obstrutiva possa ser observada em outros pacientes.
6. 6Inflamação localizada: analgesia, exames dirigidos e avaliação cirúrgica na prioridade definida pelo estado clínico. Não presumir que apendicite ou colecistite podem esperar apenas por serem inflamatórias.
7. 7Reavaliar de acordo com risco e após intervenções. Deterioração exige ação imediata, sem aguardar uma janela fixa de duas horas.

Classificação sindrômica. As cinco apresentações — inflamatória, perfurativa, obstrutiva, vascular e hemorrágica — organizam as hipóteses. Elas podem coexistir ou mudar ao longo da evolução; a descrição “mista” chama atenção para essa combinação, sem exigir uma sexta sequência de atendimento.

Contexto dos documentos. Protocolos pré-hospitalares orientam reconhecimento e destino; diretrizes de doenças específicas aprofundam investigação e tratamento. O aluno deve relacionar a recomendação ao problema que ela responde, sem precisar reconstruir a cronologia editorial para conduzir o atendimento.

Força e certeza. Um rótulo de evidência resume uma recomendação, mas não substitui seu texto. Quando a codificação e a descrição diferirem, não transforme a sigla isolada em argumento clínico: identifique o que está sendo recomendado e o contexto de aplicação.

Epidemiologia. Faixas de frequência provenientes de estudos distintos não formam necessariamente uma partição que some 100%. Use-as para compreender a importância relativa das hipóteses, sem somar extremos ou calcular uma distribuição individual a partir deles.

O efeito do atraso. Expressões como “a mortalidade dobra a cada seis horas” comunicam urgência; não são uma fórmula para extrapolar indefinidamente o risco de um paciente. O dado útil é reconhecer que o atraso pode comprometer o desfecho e organizar o próximo passo em tempo oportuno.

Soluções e balanço. NaCl a 0,9% fornece aproximadamente 154 mEq de sódio por litro. O Ringer com lactato descrito contém cerca de 130 mEq/L de sódio e 4 mEq/L de potássio. Considere composição e volume juntos ao interpretar o suporte administrado.

Acesso à medicação. A padronização hospitalar e os componentes da assistência farmacêutica não são listas equivalentes. Confirme a apresentação disponível e a via de uso, sobretudo ao transferir o paciente ou planejar a alta.

Leitura da analgesia. Dipirona a 500 mg/mL contém 1 g em 2 mL. Para paracetamol em gotas, confira concentração e número de gotas por mililitro do produto: na apresentação citada, 200 mg/mL e 20 gotas/mL correspondem a 10 mg por gota.

Contraindicações permanecem relevantes. Disponibilidade não equivale a indicação. Em suspeita de obstrução mecânica, perfuração ou hemorragia gastrointestinal, não usar metoclopramida de rotina; o controle de sintomas deve acompanhar a hipótese e o protocolo, sob supervisão.

Velocidade de administração. A bula de dipirona citada limita a injeção intravenosa a 1 mL por minuto. Assim, 2 mL exigem pelo menos dois minutos nessa apresentação. A leitura da prescrição inclui dose, diluição e velocidade, além da vigilância descrita no plano.

As prescrições desta seção estão calculadas para Sinésio Carvalhais, 68 quilos, o senhor da maca 3, e usam apenas apresentações que constam do elenco nacional de 2024, com a única exceção apontada na linha do metronidazol. Onde a conversão de miligramas para mililitros importa, ela vem escrita na própria linha.

A sequência abaixo é a do interno que não vai operar e não vai decidir a operação. O trabalho dele é diminuir o tempo entre a chegada do paciente e a decisão de quem opera, e entregar o doente na melhor condição possível para essa decisão — com o diagnóstico sindrômico nomeado, a imagem certa pedida, o volume começado e a hora de tudo escrita.

Na isquemia mesentérica, diferencie mecanismos porque o tratamento definitivo muda. Êmbolo arterial pode ocorrer na fibrilação atrial e produzir início abrupto; trombose arterial pode se instalar sobre aterosclerose e história de angina intestinal. Trombose venosa exige avaliação de trombofilia, inflamação ou outros fatores e pode responder à anticoagulação quando não há necrose. A forma não oclusiva aparece em baixo fluxo e exige corrigir a condição precipitante. A angio-TC e a equipe especializada definem revascularização, anticoagulação e exploração conforme mecanismo e viabilidade; peritonite torna a avaliação operatória urgente.

1. Minuto 0 a 5 — antes de qualquer hipótese

   Sinais vitais completos, medidos e não estimados: pressão, frequência cardíaca, frequência respiratória contada no relógio, temperatura no termômetro e saturação. Dois acessos periféricos de bom calibre, aproveitando a punção para colher o sangue — hemograma, função renal, eletrólitos, gasometria com lactato, coagulograma, amilase e tipagem sanguínea. No paciente de Sinésio, que usa varfarina, o tempo de protrombina com razão normalizada internacional entra no mesmo tubo, e o valor dele limita o que o cirurgião poderá fazer daqui a pouco.

   Prescrição

   • Dieta zero, inclusive água.
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos.
   • Reposição IV conforme perfusão e causa provável. Se houver hipovolemia, usar cristaloide em alíquotas com reavaliação frequente e cautela na congestão. Suspeita de hemorragia exige controle do sangramento e avaliação precoce de hemocomponentes; não infundir automaticamente 1.000 mL abertos em todo abdome agudo.
   • Monitorização contínua de ritmo cardíaco, oximetria e pressão arterial não invasiva.
   • Coleta na punção: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, gasometria com lactato, coagulograma com razão normalizada internacional, amilase, tipagem sanguínea com reserva.

2. Minuto 5 a 10 — o exame que nomeia a síndrome

   Examine o abdome inteiro, com o paciente despido, e registre por partes: distensão, ruídos, defesa, descompressão dolorosa, dor à tosse, regiões inguinais e femorais palpadas, cicatriz de laparotomia procurada, toque retal quando houver suspeita de sangramento ou de fecaloma. No fim do exame, escreva uma frase que nomeie a síndrome e a hora. Não é diagnóstico; é classificação, e é ela que decide a fila.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com hora: caracterização da dor, exame abdominal por partes e a síndrome presumida.
   • Reexame abdominal programado em 2 horas, com hora anotada na prescrição.

3. Minuto 10 — a analgesia, que não atrapalha o diagnóstico

   Trate a dor com titulação e monitorização, em paralelo à investigação. Persistência apesar de uma dose adequada é sinal para reexaminar e reconsiderar isquemia ou outra complicação; não obriga a suspender o alívio. Registre intensidade, fármaco, dose e resposta, incluindo sedação e respiração. Uma melhora transitória não prova resolução da causa e não substitui a avaliação clínica para alta.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g intravenosa, ou seja 2 mL da solução de 500 mg/mL, em no mínimo 2 minutos, com o paciente deitado.
   • Sulfato de morfina 2 mg intravenosos, ou seja 0,2 mL da solução de 10 mg/mL, repetindo 2 mg a cada 10 minutos até analgesia, com naloxona disponível.
   • Se houver náusea ou vômito, discutir antiemético e via apropriados com o supervisor; evitar metoclopramida quando houver suspeita de obstrução mecânica, perfuração ou hemorragia gastrointestinal, situações em que estimular motilidade pode ser perigoso. Conferir contraindicações e protocolo do serviço.
   • Reavaliar a dor 20 minutos após a primeira dose e registrar a resposta.

4. Minuto 10 a 15 — o telefonema, que vem antes do exame

   Ligue para o cirurgião com a classificação, não com o diagnóstico. A frase que funciona tem quatro partes: idade, síndrome presumida, o achado que a sustenta e o tempo de evolução. Para Sinésio: senhor de 74 anos, abdome agudo de padrão vascular, dor desproporcional a exame pobre há cinco horas, fibrilação atrial anticoagulada, lactato colhido, angiotomografia solicitada. Se a suspeita é perfurativa, hemorrágica ou vascular, o telefonema acontece antes do resultado do exame, e não depois.

   Prescrição

   • Comunicar o cirurgião de plantão e registrar hora do contato e orientação recebida.
   • Se o exame que responde à pergunta não existir no serviço, acionar a regulação em paralelo à coleta, e não depois do resultado.

5. Minuto 15 a 30 — a imagem certa, pedida com as palavras certas

   Escreva no pedido a suspeita nomeada, o achado que a sustenta e a hora de início dos sintomas. Na suspeita vascular, peça angiotomografia com fase arterial e não aceite contraste oral, que só consome o tempo do preparo. Na suspeita perfurativa sem tomógrafo disponível, a radiografia de tórax em ortostase é a avaliação inicial, e ar livre com peritonite já basta para a exploração. No paciente instável, nenhuma imagem fora da sala.

   Prescrição

   • Angiotomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso, fase arterial, sem contraste oral.
   • No pedido: suspeita de isquemia mesentérica aguda; dor desproporcional ao exame há 5 horas; fibrilação atrial.
   • Manter o paciente monitorizado durante o transporte, acompanhado por profissional.

6. Minuto 20 a 40 — sonda, volume e antibiótico

   Descompressão nasogástrica alivia a distensão, reduz o risco de broncoaspiração e é recomendada tanto na síndrome obstrutiva quanto na vascular e na perfurativa. A reposição volêmica começa assim que a síndrome vascular é levantada, porque o intestino isquêmico precisa de perfusão antes de precisar de bisturi, e a correção de distúrbios eletrolíticos entra junto. O antibiótico de amplo espectro é recomendação formal na isquemia mesentérica e na perfuração — e é aqui que a lista nacional de medicamentos e a diretriz se desencontram.

   Prescrição

   • Sonda nasogástrica aberta em drenagem, com registro do volume drenado.
   • Cloreto de sódio 0,9% ou solução de Ringer com lactato, guiados por perfusão, diurese e lactato seriado.
   • Ceftriaxona 1 g intravenosa de 12 em 12 horas, um frasco-ampola por dose.
   • Cobertura de anaeróbio por via venosa conforme a padronização do hospital; o metronidazol injetável não está no elenco da Rename 2024.
   • Sondagem vesical de demora para medir diurese horária no paciente instável.

7. Hora 1 a 2 — o reexame que muda a fila

   Reexamine na mesma ordem em que examinou da primeira vez, registre com hora e compare. O que você procura não é melhora subjetiva: é mudança de síndrome. Cólica que sumiu com distensão mantida, dor que deixou de ser localizada e passou a ser difusa, abdome que enrijeceu, taquicardia que não cedeu ao volume — qualquer um desses achados sobe o paciente na fila imediatamente e refaz o telefonema.

   Prescrição

   • Reexame abdominal e sinais vitais completos a cada 2 horas, ou imediatamente diante de qualquer queixa nova.
   • Lactato de controle 2 horas após o primeiro, se o inicial estava alterado ou a suspeita é vascular.
   • Novo contato com o cirurgião a cada mudança de síndrome, com registro de hora.

8. Enquanto o cirurgião vem — o que fica pronto

   Um paciente entregue bem é um paciente com jejum cumprido, volume iniciado, dor tratada, exames colhidos e resultados na mão, imagem feita ou agendada, sangue reservado, consentimento conversado com a família e prontuário legível. Nada disso é tarefa menor: o tempo de sala do cirurgião começa quando essas coisas estão prontas, e cada uma que falta empurra a incisão para mais tarde.

   Prescrição

   • Confirmar jejum absoluto e registrar a hora da última ingestão.
   • Reserva de concentrado de hemácias tipada, conforme a estimativa do cirurgião.
   • Rotina pré-operatória do serviço: eletrocardiograma e radiografia de tórax, se ainda não realizados.
   • Conversar com a família sobre a hipótese e sobre a possibilidade de operação, e registrar o que foi dito.
   • Manter analgesia prescrita em horário fixo, e não apenas se necessário.

Reavaliar um abdome agudo é uma medida, não uma pergunta. São sete parâmetros aferidos nas mesmas condições, com hora anotada, postos ao lado da aferição anterior: o que informa é para onde eles se moveram, e nenhum deles responde sozinho.

Em três das cinco síndromes a piora se anuncia por um sinal que parece melhora, e é por isso que a reavaliação precisa ser feita com uma régua e não com uma impressão. Na obstrutiva, a cólica cessa quando a alça estrangula. Na perfurativa, a peritonite química das primeiras horas dá uma trégua enganosa antes de a bacteriana instalar. Na vascular, a dor pode ceder com a analgesia enquanto a alça continua morrendo, porque o que estava doendo era a víscera e não o peritônio. Quem conhece esses três disfarces reavalia melhor do que quem apenas examina com mais frequência.

Duas condições tornam a comparação possível e as duas são de responsabilidade sua: examinar nas mesmas condições — mesma posição do paciente, mesma sequência, de preferência o mesmo examinador — e escrever o primeiro exame com detalhe suficiente para que ele possa ser comparado. Um segundo exame excelente contra um primeiro que dizia apenas abdome doloroso não produz nenhuma informação de direção.

Neste capítulo a conversa mais difícil não é com o paciente: é com a família de quem vai esperar. Explicar por que o senhor calado da maca 3 passa na frente da professora que está gritando de dor exige dizer, em voz alta, uma coisa que soa injusta — que a gravidade não se mede pelo barulho.

As falas abaixo são de Sinésio Carvalhais e da filha dele, e de você com a equipe. Todas cabem em menos de um minuto, que é o tempo que existe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte às três macas da sala de observação, às 4h10 do sábado. Marlúcia Viveiros, 39 anos, dor há dois dias em fossa ilíaca direita, 38,1 °C, defesa localizada, dor à tosse. Tobias Goulart, 52 anos, dor epigástrica explosiva há duas horas e quarenta, abdome em tábua, imóvel na maca. Sinésio Carvalhais, 74 anos, 68 quilos, fibrilação atrial anticoagulada, dor periumbilical há cinco horas descrita como a pior da vida, abdome flácido, frequência de 112, pressão 108 por 62. O cirurgião desce em uma hora e meia; o tomógrafo estará pronto em vinte minutos. A Soledade espera a ordem.

1. o que os três recebem antes de qualquer ordem

   Dieta zero, dois acessos venosos periféricos, sangue colhido na punção e sinais vitais completos medidos, não estimados. Isso leva o mesmo tempo para os três e não depende de saber qual é qual.

2. quem vai primeiro, e por quê

   Sinésio. Ele tem a única combinação que autoriza pular a fila sem instabilidade franca: dor máxima com abdome mínimo, em paciente com fonte embólica declarada. É a apresentação que a primeira recomendação da diretriz de isquemia mesentérica manda assumir como isquemia até prova em contrário, e é a doença com o relógio mais curto dos três.

3. o que se faz com ele nos primeiros vinte minutos

   Volume — cloreto de sódio 0,9% 1.000 mL abertos, com reavaliação de perfusão ao fim. Dipirona 1 g intravenosa, ou seja 2 mL da solução de 500 mg/mL, injetada em no mínimo dois minutos com ele deitado. Morfina 2 mg, isto é 0,2 mL da solução de 10 mg/mL, titulada de dez em dez minutos. Sonda nasogástrica. Ceftriaxona 1 g intravenosa. Angiotomografia de abdome com fase arterial, sem contraste oral, com a suspeita escrita no pedido. E o telefonema para o Gaspar antes do exame, não depois.

4. quem vai em segundo

   Tobias. Ele já se classificou sozinho: dor explosiva com hora conhecida e abdome em tábua é síndrome perfurativa, e o relógio dele é de horas — cada hora de espera até a operação, dentro das primeiras vinte e quatro, custa 2,4% de probabilidade de sobrevida. A ordem é jejum absoluto, sonda nasogástrica, volume, ceftriaxona, analgesia e cirurgião avisado; o exame de imagem confirma e caracteriza, mas não segura o telefonema.

5. o exame que Tobias faz enquanto espera o tomógrafo

   Radiografia de tórax em ortostase, com ele de pé por alguns minutos antes do disparo. Se houver ar sob a cúpula, o quadro está fechado o bastante para justificar exploração num serviço sem tomógrafo. Se não houver, isso não exclui nada — inclusive porque até 12% das perfurações têm tomografia normal, e a radiografia é menos sensível que ela.

6. quem vai por último, e o que ela ganha por isso

   Marlúcia. Síndrome inflamatória com dor migratória, defesa localizada e febre é o quadro com o relógio mais longo dos três, e o que ela precisa nas próximas horas é analgesia adequada, exames dirigidos, ultrassom — ela é jovem e magra, e o ultrassom responde bem — e reexame com hora. Ser a última na fila não significa ser esquecida: significa entrar no ciclo de reavaliação de duas horas, com o exame escrito.

7. a armadilha do ultrassom dela

   Se o laudo disser apêndice não visualizado, isso é exame equívoco e não exame normal. Diante de suspeita mantida, as saídas são tomografia, avaliação cirúrgica ou observação com reexame — nunca alta com o argumento de que o ultrassom não mostrou nada. A conduta detalhada da apendicite é do capítulo de apendicite aguda desta apostila.

8. o que muda se o lactato de Sinésio voltar normal

   O lactato normal não muda a urgência: não exclui isquemia mesentérica e não permite concluir que o intestino esteja viável. Se elevado, também não demonstraria sozinho necrose irreversível. Comunico a suspeita cirúrgica e encaminho angiotomografia sem demora, mantendo suporte, analgesia e avaliações seriadas em paralelo.

9. o que muda se Tobias ficar hipotenso às cinco da manhã

   Ele sai da fila de exame e vai para a sala. Instabilidade que só se sustenta com soro correndo é indicação cirúrgica por si, e o corredor do tomógrafo passa a ser o pior lugar do hospital para ele. Nesse cenário o telefonema muda de tom: não é mais um aviso, é um pedido de descida agora.

10. o que fica escrito às 6h20

    Três exames abdominais com hora, um por paciente, na mesma régua do primeiro — distensão, ruídos, defesa, descompressão, dor à tosse, regiões inguinais, toque retal quando indicado. A hora de cada telefonema e o que o cirurgião orientou. A hora de cada dose de analgésico e a resposta a ela. E a síndrome presumida de cada um, nomeada, porque é o que o plantão seguinte vai usar para saber quem mudou de patamar durante a noite.

Terça-feira, 15h40, pronto-socorro de hospital geral. Leopoldina Dornelas tem 68 anos, 61 quilos, e faz uso de prednisona 15 mg por dia há catorze meses por polimialgia reumática, além de anti-inflamatório por conta própria para uma dor no ombro. Chegou com dor abdominal difusa que começou pela manhã, hoje há oito horas. Está afebril, com frequência cardíaca de 106 e pressão de 118 por 70. Ao exame, o abdome é discretamente doloroso à palpação profunda, sem defesa, sem descompressão dolorosa, com ruídos presentes. O leucograma voltou em 6.200, sem desvio. A amilase é normal, o sumário de urina é normal e a creatinina é de 1,1 mg/dL. O plantonista da manhã escreveu na ficha: dor abdominal inespecífica, reavaliar em duas horas, provável alta.

1. por que a classificação sindrômica ainda não foi feita

   A ficha traz um rótulo de exclusão — dor abdominal inespecífica — e não uma síndrome. Nenhum dos cinco padrões foi nomeado, e a razão é que os achados que os nomeiam estão todos ausentes: não há defesa, não há distensão, não há rigidez, não há instabilidade. Ausência de achado, nesta paciente, não é o mesmo que ausência de doença.

2. o dado da prescrição que muda tudo

   Prednisona 15 mg por dia há catorze meses, somada a anti-inflamatório não esteroidal. A dupla faz duas coisas ao mesmo tempo: aumenta o risco de úlcera péptica e de perfuração, e bloqueia a resposta inflamatória que produziria defesa, febre e leucocitose. O leucograma de 6.200 e a ausência de febre, nela, não são argumentos.

3. qual síndrome se esconde aqui

   A perfurativa. É a síndrome que se esconde no usuário crônico de corticoide, e o mecanismo do disfarce é farmacológico: a contratura da parede é reflexo inflamatório, e o corticoide desliga o reflexo. A literatura de úlcera perfurada registra que a peritonite localizada ou generalizada, embora típica, está presente em apenas dois terços dos pacientes — e a fração cai ainda mais quando a inflamação está bloqueada.

4. o achado que sobreviveu ao corticoide

   A frequência cardíaca de 106 numa paciente afebril, com dor discreta e sem hipovolemia declarada. Taquicardia persistente sem causa aparente é o parâmetro que a imunossupressão não apaga, e por isso ela pesa mais que a palpação neste caso.

5. o que não resolve

   Reavaliar em duas horas e repetir o leucograma. O exame físico foi retirado de campo pela própria medicação, de modo que o segundo exame vai ser tão pobre quanto o primeiro, e o segundo leucograma tão normal quanto o primeiro. Observar às cegas, aqui, é adiar sem coletar informação nova.

6. o que se pede, e com que palavras

   Tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso, com a suspeita escrita no pedido: dor abdominal em usuária crônica de corticoide, pesquisa de pneumoperitônio e de perfuração de víscera oca. Se o serviço não tiver tomógrafo naquele turno, a radiografia de tórax em ortostase é a avaliação inicial — e ar livre nela, com essa história, já justifica a exploração.

7. o que se faz enquanto o exame não sai

   Jejum absoluto, acesso venoso, volume, analgesia titulada com reavaliação registrada, e o cirurgião comunicado — não depois do resultado, mas junto com o pedido. Numa perfuração, cada hora de espera dentro das primeiras vinte e quatro custa 2,4% de probabilidade de sobrevida.

8. Continuidade do caso e prática do internato

   Use os três abdomes da cena para praticar prioridade dinâmica: cada nova informação pode alterar quem precisa de intervenção primeiro.

9. Questão integrativa 1

   Qual dos três pacientes da cena deve ser monitorizado primeiro?

10. Questão integrativa 2

    Dor intensa e abdome pouco expressivo podem ser graves?

11. Questão integrativa 3

    O lactato normal encerra essa hipótese?

12. Questão integrativa 4

    Por que a reposição do abdome hemorrágico difere?

13. Questão integrativa 5

    Dor refratária impede nova analgesia?

14. Questão integrativa 6

    Como resumir o caso ao supervisor?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.