O minuto que ele sabe de cor

Terça-feira, quinze e vinte da tarde. O hospital é regional, de cento e vinte leitos, porta de entrada de oito municípios, e a referência estadual mais próxima está a duas horas de ambulância. O tomógrafo funciona e o técnico sai às sete da noite. Tem aparelho de raio-X fixo na radiologia e um portátil que vive na sala vermelha. O centro cirúrgico tem duas salas; a segunda está com o ar-condicionado quebrado desde sexta. Você é o interno escalado para o pronto-socorro clínico, e a cirurgiã de plantão, a Dra. Hedwiges Cachoeiro, está no ambulatório do outro prédio até as cinco.

Na maca 4 está Gualberto Paraibuna, 58 anos, mecânico de ônibus, 74 quilos. Entrou andando às quinze e cinco, sozinho, pálido, e a classificação de risco deu pulseira amarela: dor abdominal, 9 em 10, sem instabilidade. A ficha diz dor epigástrica. Quando você pergunta há quanto tempo, ele não responde em horas. Responde: quatorze e dez. Estava apertando um parafuso embaixo de um ônibus, sentiu como se tivesse levado uma facada no estômago, largou a chave inglesa e ficou uns minutos de quatro no chão da oficina até conseguir levantar.

Você examina às quinze e vinte e cinco. O abdome não se move com a respiração. A parede está dura, e não é a dureza de quem está com medo da sua mão: você conversa, distrai, pede que ele dobre os joelhos, e a parede continua igual. Ele não quer que a maca ande. Respira curto. A percussão sobre a região onde deveria haver macicez hepática dá um som mais claro do que deveria. Frequência cardíaca de 104, pressão de 132 por 84, temperatura axilar de 36,8 °C, saturação de 97%.

Você anota, pede exames, pede uma radiografia e vai atender os outros. Às dezesseis e vinte Gualberto chama e diz que melhorou. E melhorou mesmo: consegue mudar de posição na maca, a cara está menos fechada, a dor caiu para 5. A esposa, Apolinária Óbidos, pergunta se dá para ir embora e voltar amanhã, porque o filho está sozinho em casa. A radiografia ainda não foi feita — o técnico está fazendo uma bacia na emergência. O leucograma voltou 9.800.

É por causa das dezesseis e vinte que este capítulo existe. Não é o abdome em tábua das quinze e vinte e cinco, que qualquer um reconhece. É a hora em que um paciente com peritonite química de duas horas atravessa a fase em que o peritônio já reagiu a tudo o que tinha para reagir e a infecção bacteriana ainda não chegou — e fica melhor. A melhora é verdadeira: ele não está exagerando e você não examinou errado. Ela também não diz nada sobre o buraco, que continua do mesmo tamanho.

Na cama 7 da unidade de terapia intensiva, no andar de cima, está Orminda Redenção, 81 anos, 52 quilos, sexto dia de pós-operatório de fratura de fêmur, sedada, em ventilação mecânica e com noradrenalina desde ontem. Ela nunca vai dizer a hora de começo de coisa nenhuma. O que ela tem é uma dose de noradrenalina que subiu de 0,08 para 0,22 microgramas por quilo por minuto ao longo da madrugada, um débito de sonda nasogástrica que passou de 200 para 700 mL em doze horas e um abdome que a enfermeira do plantão anotou como distendido. Ela aparece neste capítulo pelo motivo oposto ao de Gualberto: nele, tudo o que o corpo tinha para dizer foi dito; nela, nada será.

Este capítulo começa depois da pergunta que o capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência, ensina a fazer, e depois da classificação que o capítulo de abdome agudo em cinco síndromes, nesta mesma apostila, ensina a montar. Ele assume que a síndrome já foi nomeada como perfurativa, e se ocupa do que vem depois: por que este paciente perfurou, como se prova o ar, o que fazer nas primeiras horas quando não se prova, e o que se faz com a úlcera depois que o paciente sobreviveu a ela.

A doença ulcerosa péptica é comum e a perfuração é rara — e essa distância entre as duas é o primeiro número que organiza o capítulo. A prevalência ao longo da vida na população geral fica entre 5% e 10%, com incidência anual de 0,1% a 0,3%, e as complicações aparecem em 10% a 20% dos portadores. Dentro dessas complicações, o sangramento domina o volume: incidência anual de 0,02% a 0,06% da população, contra 0,004% a 0,014% da perfuração. São todos números da diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2020, que é o documento que governa este capítulo.

A raridade é enganosa, porque a letalidade inverte a ordem. A mortalidade em trinta dias, ponderada pelo tamanho das amostras, é de 8,6% no sangramento e de 23,5% na perfuração — quase três vezes maior. E o mesmo documento registra que a perfuração, sendo a complicação mais rara das duas, responde por cerca de 40% de todas as mortes por doença ulcerosa. Essa é a frase que explica por que existe um capítulo sobre uma doença que o interno vai ver poucas vezes: ele vai vê-la poucas vezes, e uma proporção alta dessas vezes vai morrer.

O relógio é a variável que mais muda o desfecho, e ele tem número. Uma coorte dinamarquesa de 2.688 pacientes com úlcera perfurada mostrou que, dentro das primeiras vinte e quatro horas depois da admissão, cada hora adicional entre admissão e cirurgia se associou, na análise ajustada, a redução relativa estimada de 2,4% na probabilidade de sobrevida; isso não é perda absoluta fixa nem previsão individual. Uma série independente encontrou mortalidade nula quando a operação aconteceu dentro de vinte e quatro horas do início dos sintomas, contra desfecho muito pior acima de quarenta e oito. Um estudo prospectivo de 101 pacientes operados por rafia com epíplon encontrou aumento de mortalidade pós-operatória quando o intervalo entre a perfuração e a cirurgia passou de trinta e seis horas, e um estudo de centro único encontrou aumento de fístula da sutura quando o atraso na apresentação passou de nove horas. O dado de 2,4% refere-se à associação ajustada observada em uma coorte para atraso entre admissão e cirurgia; não é perda absoluta fixa nem previsão individual e não conta desde o início da dor.

Quem morre não é aleatório. Uma revisão sistemática de 2010 reuniu cinquenta estudos, trinta e sete fatores prognósticos e 29.782 pacientes, e encontrou evidência forte de associação entre mortalidade e três coisas de história: idade avançada, comorbidade e uso de anti-inflamatório não esteroidal ou de corticoide. Somaram-se a essas, com associação a mau prognóstico, o choque na admissão, a acidose metabólica pré-operatória, a taquicardia, a insuficiência renal aguda, a albumina baixa, a classificação de estado físico alta e o atraso pré-operatório acima de vinte e quatro horas. Nenhum desses itens depende de tecnologia: os três primeiros se colhem na anamnese e os quatro seguintes, na primeira hora.

A morbidade dos que sobrevivem também é alta e mal lembrada: a mesma diretriz a situa entre 17% e 63%, e as complicações mais frequentes são pulmonares e de ferida operatória. Não é um detalhe de estatística. É a razão pela qual o preparo que o interno faz — descompressão gástrica, analgesia que permita respirar fundo, antibiótico no horário — muda alguma coisa mesmo quando não muda a decisão cirúrgica.

Por que as pessoas perfuram mudou de perfil nas últimas décadas, e a fotografia atual tem três causas. Um estudo multicêntrico coreano que acompanhou a doença ulcerosa de 2010 a 2019, citado pelo V Consenso Brasileiro de Helicobacter pylori, encontrou como principais fatores de risco a infecção por H. pylori em 41,8% dos casos, o uso de ácido acetilsalicílico ou de anti-inflamatório não esteroidal em 36,1%, e causa indeterminada em 22,1%. A bactéria continua sendo a principal causa isolada de úlcera gástrica e duodenal, e uma coorte prospectiva dinamarquesa de 2.416 adultos encontrou razão de chances de 4,3, com intervalo de confiança de 95% entre 2,2 e 8,3, para a associação entre a infecção e a úlcera.

Há um número que muda a conduta depois da operação e quase ninguém carrega: a perfuração espontânea de câncer gástrico ocorre em cerca de 1% dos portadores de câncer gástrico, mas entre 10% e 16% de todas as perfurações gástricas são causadas por carcinoma. Um em cada seis a dez furos no estômago não é uma úlcera péptica: é um tumor que se apresentou pela primeira vez como abdome agudo. É por isso que a úlcera gástrica perfurada tem uma pendência que a duodenal não tem, e ela se chama biópsia.

Por fim, a estatística que fecha a diferença entre este capítulo e o de hemorragia digestiva alta, na apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo. As duas complicações saem da mesma doença, do mesmo fator de risco e muitas vezes do mesmo paciente — e produzem dois quadros que não se parecem em nada, com dois relógios diferentes e duas mortalidades separadas por um fator de quase três. A parede em que a úlcera cava decide qual das duas o paciente vai ter, e isso é matéria do bloco seguinte.

Uma úlcera é uma perda de substância que atravessa a muscular da mucosa. Enquanto ela cava dentro da parede, é doença crônica. Quando alcança a serosa e a rompe, deixa de ser uma doença de mucosa e passa a ser um problema de cavidade: existe agora um canal aberto entre a luz do tubo digestivo e o peritônio, e tudo o que estava dentro passa a sair. É essa mudança de compartimento, e não a inflamação da úlcera, que produz o quadro clínico das próximas horas.

A direção em que a úlcera cava decide qual complicação o paciente vai ter, e essa é uma das poucas correlações anatômicas que resolvem uma dúvida clínica inteira. A parede anterior do bulbo duodenal não tem nada atrás de si a não ser a cavidade livre: uma úlcera que aprofunda ali sai para o peritônio e perfura. A parede posterior do mesmo bulbo tem a artéria gastroduodenal encostada nela: uma úlcera que aprofunda ali encontra vaso antes de encontrar cavidade, e sangra. A mesma doença, no mesmo paciente, com o mesmo fator de risco, produz o capítulo de hemorragia digestiva alta ou este, conforme a face em que o buraco se abriu.

O que acontece na cavidade não é infecção, e confundir as duas coisas é o erro conceitual que atrasa o diagnóstico. O que cai na cavidade tem pH de 1 a 2, e o peritônio não tem defesa contra isso: instala-se de imediato uma peritonite química, com a superfície inteira reagindo de uma só vez. Daí a dor ser instantânea e o paciente saber o minuto. A contratura da parede abdominal que vem em seguida é reflexa e involuntária — é o mesmo arco que protege qualquer superfície queimada, e não obedece à vontade do doente nem cede à distração. A contaminação bacteriana chega depois, em horas, alimentada pelo mesmo furo, e é uma segunda doença sobreposta à primeira.

A trégua é consequência direta dessa sequência de duas doenças e é o achado mais perigoso do capítulo. A peritonite química é um evento com começo e fim: o ácido que caiu na cavidade é diluído, tamponado e em parte reabsorvido, e as terminações peritoneais que dispararam de uma vez param de disparar com a mesma intensidade. Nas horas seguintes, antes de a população bacteriana crescer o bastante para produzir peritonite purulenta, existe uma janela em que a dor diminui de verdade. O paciente melhora, a família relaxa e a equipe reclassifica o caso para baixo — e nada no abdome mudou, exceto que o relógio andou.

O ar que sai pelo furo é a segunda coisa que a cavidade recebe, e ele obedece à física e não à doença. Gás é a substância menos densa dentro do abdome e sobe até encontrar teto. Com o paciente em pé ou sentado há alguns minutos, o teto da cavidade é a face inferior do diafragma, e é ali que o ar se acumula, numa faixa fina entre a cúpula e a superfície do fígado à direita ou a bolha gástrica à esquerda — é essa coleção de gás livre na cavidade que se chama pneumoperitônio. Com o paciente deitado de costas, o ponto mais alto passa a ser a parede abdominal anterior, e o ar se espalha por baixo dela em vez de formar faixa — a mesma quantidade de gás deixa de produzir a imagem que se procura. Em decúbito lateral esquerdo, o teto passa a ser o flanco direito, e o ar se junta entre o fígado e a parede lateral, que é uma interface tão boa quanto a diafragmática e muito mais tolerável para quem tem peritonite.

Nem toda perfuração produz ar visível, e as razões são quatro, todas mecânicas. O furo pode ser pequeno demais para deixar passar volume de gás relevante. O estômago pode estar vazio no momento da perfuração, com pouco ar para ceder. O omento maior, o fígado ou uma alça vizinha podem colar sobre o orifício e fechá-lo em poucos minutos — é a perfuração bloqueada, que sela o vazamento e retém tanto o conteúdo quanto o gás. E o paciente pode ter passado as últimas horas deitado, o que redistribui o pouco ar que saiu para uma posição em que a imagem não o mostra. Por isso a diretriz registra que o ar livre aparece na radiografia em uma faixa que vai de 30% a 85% das perfurações, conforme a série, e por isso uma radiografia limpa não desfaz uma história de dor explosiva.

Falta explicar por que este paciente perfurou, e são três mecanismos que se somam em vez de competir. O anti-inflamatório não esteroidal inibe a cicloxigenase-1 e com ela a produção de prostaglandinas da mucosa, que são o que mantém o muco, o bicarbonato e o fluxo sanguíneo da parede — a agressão ácida continua igual e a defesa cai. O corticoide não cria a úlcera sozinho, mas potencia o anti-inflamatório quando os dois andam juntos, e ainda apaga a defesa, a febre e a leucocitose que denunciariam a perfuração; esse duplo efeito é assunto do capítulo de abdome agudo em cinco síndromes, que o desenvolve. O H. pylori age por um caminho diferente e depende de onde ele coloniza: gastrite predominante de antro interfere na regulação do ácido e produz hipersecreção, entregando carga ácida maior ao duodeno e favorecendo a úlcera duodenal; pangastrite conduz à metaplasia que converte mucosa secretora em não secretora, e é sobre mucosa não secretora que a úlcera gástrica se instala. No paciente crítico soma-se um quarto mecanismo, que é o de Orminda: hipoperfusão esplâncnica prolongada, ventilação mecânica e vasopressor produzem lesão de mucosa por isquemia, e o furo aparece sem que ninguém tenha tido dor para relatar.

A úlcera perfurada tem uma apresentação clássica que é verdadeira e uma frequência de exceções que quase ninguém carrega. A diretriz da World Society of Emergency Surgery registra que a peritonite localizada ou generalizada, embora típica, está presente em apenas dois terços dos pacientes. Ou seja: um em cada três chega sem o achado que o livro usa para definir a doença, e nesse terço o diagnóstico vai depender inteiramente da história e da decisão de pedir imagem sem ter o exame físico do lado.

As seis seções abaixo separam o que a doença escreve no paciente que responde e o que sobra no paciente que não pode responder. A triagem da dor abdominal indiferenciada — quem entra, quem espera, quem vai para a sala vermelha — pertence ao capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência, e a comparação entre as cinco síndromes do abdome agudo pertence ao capítulo de abdome agudo desta apostila. O que segue começa depois dos dois.

A investigação da úlcera perfurada responde a uma única pergunta — há ar livre, e de onde ele veio — e o erro mais comum não é pedir o exame errado, e sim interpretar o exame normal como resposta negativa. As seis seções abaixo separam o que cada exame responde, o que ele não responde, e o que se faz quando ele vem limpo e a história continua a mesma.

A leitura sistemática da radiografia de tórax, com o método completo de avaliar penetração, inspiração, rotação e cada campo, é assunto do capítulo de radiografia de tórax na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito. Este capítulo não reescreve o método: usa-o e trata só do que é próprio da procura por ar livre.

O cuidado tem duas etapas: controlar a urgência da perfuração e tratar a doença ulcerosa após a recuperação. As tabelas organizam as decisões, os esquemas e a leitura das apresentações. O plano de alta precisa incluir as pendências de investigação e o seguimento, para que o atendimento não termine na operação.

1. 11. Investigue início, localização e evolução da dor. Início súbito com horário preciso é pista importante de perfuração, mas também ocorre em outros eventos agudos; não é característica exclusiva.
2. 22. Exame do abdome com a hora anotada: contratura involuntária que não cede à distração define peritonite. Ausência dela não afasta nada em idoso, imunossuprimido, usuário de corticoide, sedado, obeso ou gestante.
3. 33. Eletrocardiograma primeiro se a dor é epigástrica e o paciente tem mais de 40 anos ou fatores de risco — o infarto de parede inferior entra por esta porta.
4. 44. Jejum absoluto, dois acessos, sonda nasogástrica, volume com alvo escrito e analgesia titulada. Nada disso espera confirmação de ar livre.
5. 55. Telefonema ao cirurgião com idade, hipótese, achado, hora de início e o que já foi feito — antes do resultado de qualquer exame.
6. 66. Antibiótico de amplo espectro o mais cedo possível, cobrindo gram-negativo, gram-positivo e anaeróbio. Culturas de líquido peritoneal para bactéria e fungo colhidas na sala.
7. 77. Imagem: tomografia com contraste endovenoso no estável, quando disponível; radiografia em ortostase ou em decúbito lateral esquerdo quando não houver tomógrafo. Nenhuma imagem fora da sala no instável.
8. 88. Imagem sem ar livre e história igual: contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda, nunca bário. Até 12% das perfurações têm tomografia normal, e o ar aparece na radiografia em 30% a 85% delas.
9. 99. Ar livre com história compatível e peritonite ao exame já basta para justificar exploração cirúrgica, inclusive em serviço sem tomógrafo.
10. 1010. Depois da operação: planejar avaliação histológica de úlcera gástrica conforme achado e estratégia cirúrgica/endoscópica, retirar fatores de risco e pesquisar H. pylori. Confirmar erradicação e programar endoscopia de controle quando indicada; obter biópsia não deve comprometer a segurança do reparo.

Incidência e letalidade. São medidas diferentes: uma descreve novos episódios, a outra, mortes entre os acometidos. Faixas de populações distintas não devem ser multiplicadas ou somadas como se pertencessem à mesma coorte. O objetivo aqui é compreender a gravidade da perfuração, sem transformar médias em prognóstico individual.

Dose por peso. A unidade “mg/kg/dia” não pode ser reduzida a “mg/dia”. No exemplo da anfotericina B lipossomal a 3–5 mg/kg/dia em um paciente de 74 kg, o total corresponde a 222–370 mg/dia. A formulação também precisa permanecer explícita; a conta não constitui indicação de antifúngico para todo paciente.

Escores de risco. Boey, PULP e classificação de estado físico descrevem aspectos do risco, com limitações diferentes. A ordem em que aparecem num documento não estabelece superioridade. Relacione o resultado ao estado clínico e aos dados disponíveis, incluindo o estado nutricional.

Depois da urgência. O cuidado com a úlcera continua após o controle da perfuração. Registre o plano de investigação de H. pylori, o momento do teste e o responsável pelo seguimento. O capítulo de doença ulcerosa e H. pylori aprofunda os esquemas e a confirmação de cura.

Disponibilidade e via. O paciente em jejum pode precisar de uma apresentação que não aparece na mesma lista dos medicamentos orais. Confira a padronização hospitalar do antissecretor e dos antimicrobianos; presença do nome na Rename não garante todas as formas farmacêuticas.

Dose por tomada e dose diária. Expressões como “dose alta” precisam ser acompanhadas do fármaco, da quantidade por tomada e da frequência. Não multiplique uma definição de dose de uma tabela pela frequência de outro regime sem conferir se descrevem o mesmo esquema.

Bismuto e apresentações combinadas. Miligramas de sais diferentes não correspondem automaticamente à mesma quantidade de bismuto elementar. A cápsula combinada também contém doses próprias dos outros antimicrobianos. Não converta apresentações apenas pelo número de miligramas impresso ao lado do sal.

Reconstituição. O pó contribui para o volume final. No exemplo citado da ceftriaxona, 10 mL de diluente resultam em aproximadamente 10,72 mL, com concentração em torno de 93,3 mg/mL. Diferencie volume adicionado, volume final e quantidade de base indicada no rótulo.

Esquema completo. Nomear três fármacos não basta para prescrever: registre quantidade, frequência, duração e condição de eventual substituição. A comparação entre consensos serve para identificar o esquema adotado, não para combinar partes de recomendações diferentes.

Plano de alta. Explique como obter os medicamentos, como tomá-los e quando conferir o resultado. A disponibilidade de uma formulação, incluindo a necessidade de manipulação descrita para o bismuto, integra a viabilidade do plano e deve ser discutida antes da saída.

Teste de controle. O preparo do exame precisa considerar a interferência dos medicamentos e respeitar os intervalos de suspensão já descritos no percurso. Oriente o paciente sobre o momento de realizar o teste.

As prescrições exemplificam o cuidado de Gualberto, 74 kg, e precisam ser conferidas conforme função renal, alergias e resposta. O interno participa da avaliação, comunica a suspeita e organiza medidas sob supervisão. Dados de coorte associam atraso entre admissão e cirurgia a pior sobrevida; não permitem calcular a chance individual a cada hora nem transformar início da dor e admissão no mesmo marco.

Duas regras atravessam todos os marcos. A primeira é que o telefonema ao cirurgião não espera resultado de exame nenhum. A segunda é que nada do que está aqui — jejum, sonda, volume, analgesia, antibiótico — depende da confirmação do ar livre; tudo isso se faz na suspeita, e se desfaz depois se a suspeita cair.

1. Minuto 0 a 5 — a decisão que precede o diagnóstico

   Antes de qualquer prescrição, uma decisão administrativa: este paciente não sai. Dor abdominal de instalação em segundos com hora conhecida, em paciente com abdome rígido, já é indicação de avaliação cirúrgica, e a melhora nas horas seguintes não a retira. Escreva no prontuário, com essa palavra, que a alta está contraindicada até avaliação do cirurgião — porque a trégua vai chegar e alguém vai perguntar se pode ir embora. Ao mesmo tempo, faça a triagem de gravidade: procure hipotensão, taquipneia, alteração do nível de consciência e má perfusão. A diretriz recomenda, com grau forte e evidência de qualidade moderada, o reconhecimento precoce da sepse associada à úlcera perfurada para evitar disfunção orgânica e reduzir mortalidade, e sugere usar os escores de disfunção orgânica para medir a gravidade.

   Prescrição

   • Monitorização: cardioscopia, oximetria contínua e pressão não invasiva a cada 15 minutos enquanto a gravidade não estiver definida
   • Registro explícito no prontuário: hora de início dos sintomas relatada pelo paciente, hora do exame físico e contraindicação de alta até avaliação cirúrgica
   • Eletrocardiograma em até 10 minutos se a dor é epigástrica e o paciente tem mais de 40 anos ou fatores de risco cardiovascular

2. Minuto 5 a 10 — jejum, acessos e descompressão

   Jejum absoluto, incluindo água e medicação por via oral: o paciente pode ir para anestesia nas próximas horas e cada gole aumenta o conteúdo que vai continuar saindo pelo furo. Dois acessos venosos periféricos calibrosos, porque um deles vai carregar volume e o outro, antibiótico e analgesia. A sonda nasogástrica em aspiração ou drenagem aberta trabalha em três frentes: esvazia o estômago que continua alimentando o vazamento, alivia a distensão e reduz o risco de broncoaspiração na indução anestésica — e ela é também o caminho por onde o contraste hidrossolúvel será administrado, se a imagem inicial vier limpa. Colha os exames pelo mesmo acesso que puncionou, para não puncionar duas vezes.

   Prescrição

   • Dieta zero absoluta, incluindo água e medicação oral, com a indicação escrita
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, um em cada membro superior
   • Sonda nasogástrica em drenagem aberta ou aspiração intermitente, com anotação do volume e do aspecto a cada 4 horas
   • Coleta no ato da punção: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, transaminases, bilirrubinas, amilase, coagulograma, tipagem sanguínea com prova cruzada, gasometria arterial e lactato
   • Hemoculturas de dois sítios se houver febre, hipotensão ou outro critério de sepse

3. Minuto 10 a 20 — volume, com alvo escrito

   A reposição começa na suspeita e não na confirmação. O paciente com peritonite perde volume para o terceiro espaço desde a primeira hora, e chega desidratado mesmo quando a pressão ainda está normal — Gualberto está com frequência de 104 e pressão de 132 por 84, o que é um coração compensando, não um paciente estável. A diretriz é explícita sobre os alvos no paciente instável, com recomendação forte: pressão arterial média igual ou maior que 65 mmHg, diurese igual ou maior que 0,5 mL por quilo por hora e normalização do lactato. Para Gualberto, o alvo de diurese é de pelo menos 37 mL por hora. A ressuscitação do paciente instável deve acontecer idealmente dentro de uma hora e ao mesmo tempo que a consulta cirúrgica, a coleta de culturas e a administração do antibiótico — não em sequência.

   Prescrição

   • Cristaloide isotônico em infusão rápida guiada por resposta, com reavaliação de perfusão, frequência e pressão a cada bolus
   • Alvos escritos na prescrição: pressão arterial média igual ou maior que 65 mmHg, diurese igual ou maior que 37 mL/h (0,5 mL/kg/h para 74 kg) e lactato em queda
   • Sondagem vesical de demora se houver instabilidade, sepse ou necessidade de medir diurese hora a hora
   • Corrigir distúrbio hidroeletrolítico e glicêmico conforme a coleta inicial

4. Minuto 20 — a analgesia, que se faz e se registra

   Analgesia deve ser oferecida e titulada com vigilância de respiração, consciência e perfusão. Reexamine antes e depois: os sinais podem mudar, e não é necessário manter dor para preservar o diagnóstico. Persistência ou piora exige procurar a causa e discutir intervenção enquanto o alívio seguro continua. Melhora da dor, isoladamente, não permite alta nem demonstra que a perfuração esteja selada.

   Prescrição

   • Opioide forte por via endovenosa, titulado, com dose e horário anotados
   • Reavaliação da dor 20 minutos após cada dose, na mesma escala numérica e pela mesma pessoa
   • Antiemético endovenoso se houver vômito, com a cautela que o protocolo federal registra para o abdome agudo cirúrgico
   • Dor que não cede a dose adequada de opioide é achado: reabrir a hipótese e chamar de novo, não repetir a dose às cegas

5. Minuto 20 a 25 — o telefonema, que vem antes do exame

   Ligue com a hipótese e o relógio, não com o laudo. A frase que funciona tem cinco partes: idade, hipótese nomeada, o achado que a sustenta, a hora de início dos sintomas e o que já foi feito. Para Gualberto: homem de 58 anos, suspeita de úlcera perfurada, dor epigástrica de instalação súbita às 14h10 com abdome em tábua ao exame das 15h25, jejum, sonda e volume iniciados, tomografia solicitada. O telefonema acontece agora porque a decisão que ele dispara — preparar sala, chamar anestesia, avisar o banco de sangue — leva tempo próprio, que corre em paralelo ao da imagem. Se o serviço não tem cirurgia, o contato com a regulação acontece no mesmo minuto e pelo mesmo motivo.

   Prescrição

   • Comunicação ao cirurgião de plantão com idade, hipótese, achado, hora de início e condutas já iniciadas
   • Registro no prontuário da hora do contato e da orientação recebida
   • Contato com a regulação em paralelo, e não depois do exame, quando o serviço não dispõe de centro cirúrgico ou de cirurgião
   • Reserva de concentrado de hemácias com prova cruzada e comunicação ao banco de sangue

6. Minuto 25 a 40 — antibiótico e culturas

   A diretriz recomenda, com grau forte, iniciar o mais cedo possível um esquema empírico de amplo espectro cobrindo gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios, de preferência depois da coleta do líquido peritoneal — o que na prática significa que a coleta acontece na sala e o antibiótico não espera por ela no pronto-socorro. Para infecção comunitária em paciente não gravemente enfermo com função renal normal, os regimes que ela reproduz são amoxicilina com clavulanato de 1,2 a 2,2 g de 6 em 6 horas, ou ceftriaxona 2 g a cada 24 horas somada a metronidazol 500 mg de 6 em 6 horas, ou cefotaxima 2 g de 8 em 8 horas com o mesmo metronidazol; no alérgico a betalactâmico, ciprofloxacino com metronidazol. No paciente gravemente enfermo, piperacilina com tazobactam ou cefepima com metronidazol. Antifúngico não entra como empírico de rotina: fica reservado a quem tem risco alto, como o imunossuprimido, o idoso, o de internação prolongada em terapia intensiva e o de infecção não resolvida. A duração recomendada é curta — de 3 a 5 dias, ou até a normalização dos marcadores inflamatórios — desde que o controle do foco tenha sido adequado.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 2 g por via endovenosa a cada 24 horas, o que corresponde a 2 frascos-ampola de 1 g reconstituídos com 10 mL de água para injetáveis cada
   • Cobertura de anaeróbio associada, conforme a padronização do serviço — o elenco nacional não oferece parceiro injetável, e a nota de auditoria do bloco de critérios detalha o problema
   • Coleta de líquido peritoneal para cultura de bactérias e de fungos no ato operatório, com ajuste posterior do esquema
   • Antifúngico apenas se houver fator de risco declarado; não como empírico de rotina
   • Reavaliar a duração no terceiro dia: curso curto de 3 a 5 dias quando o controle do foco foi adequado

7. Minuto 40 a 60 — a imagem, e o que fazer se vier limpa

   Com tomógrafo disponível e paciente estável, a tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso é o exame recomendado, e ela caracteriza o local e o tamanho da perfuração — informação que muda a via de acesso na sala. Sem tomógrafo, a radiografia de tórax e abdome é a avaliação inicial de rotina, e a incidência se escolhe pelo que o paciente tolera: ortostase e decúbito lateral esquerdo têm acurácia semelhante. Se a imagem vier sem ar livre e a história continuar a mesma, o caminho é o contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda, e não a revisão da hipótese. E se o paciente ficar instável a qualquer momento, a imagem sai do caminho: o destino é o centro cirúrgico.

   Prescrição

   • Pedido escrito com hipótese nomeada, achado que a sustenta, hora de início dos sintomas e a pergunta: pesquisa de pneumoperitônio e de perfuração de víscera oca
   • Tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso no paciente estável, quando disponível
   • Radiografia em ortostase ou em decúbito lateral esquerdo quando não há tomógrafo, escolhendo a incidência que o paciente tolera
   • Contraste hidrossolúvel oral ou pela sonda nasogástrica se a imagem não mostrar ar e a suspeita persistir — nunca bário
   • Nenhuma imagem fora da sala de emergência no paciente instável

8. Enquanto a sala é preparada — o que fica pronto

   O intervalo entre a indicação e a incisão é onde o interno ainda produz efeito. Deixe pronto o que a equipe da sala vai pedir: consentimento conversado e assinado, jejum documentado com o horário da última ingesta, exames impressos, reserva de sangue confirmada, acesso funcionando, sonda drenando e a família localizada. Se houver profilaxia de tromboembolismo indicada e não contraindicada pelo tempo cirúrgico, ela é decisão do cirurgião e do anestesista — a avaliação de risco pré-operatório e a antibioticoprofilaxia têm capítulos próprios na apostila de Pré e Pós-operatório, e aqui só se registra que a antibioticoterapia terapêutica já iniciada não é profilaxia e não se repete como tal. E anote, para a passagem de plantão, os quatro horários: início dos sintomas, seu exame, comunicação ao cirurgião e chegada à sala.

   Prescrição

   • Consentimento informado conversado com o paciente e com o acompanhante, e assinado
   • Horário da última ingesta registrado, junto com o horário do início do jejum
   • Exames laboratoriais e de imagem impressos ou disponíveis no sistema para a equipe cirúrgica
   • Reserva de hemocomponentes confirmada com o banco de sangue
   • Passagem de plantão escrita com os quatro horários e com a hipótese nomeada

Reavaliar uma suspeita de perfuração é medir de novo as mesmas coisas, nas mesmas condições, e comparar. O que torna a comparação possível é responsabilidade de quem examinou primeiro: a mesma posição do paciente, a mesma mão, a mesma escala de dor, o mesmo lugar de medida — e a hora anotada em cada uma.

Nesta doença a piora se anuncia por um sinal que parece melhora, e é por isso que a régua importa mais aqui do que na maioria dos quadros. A dor cai quando a peritonite química se esgota, e volta a subir quando a bacteriana instala; entre as duas há uma janela em que tudo parece estar melhorando. Quem reavalia contra um registro anterior enxerga a trajetória; quem reavalia contra a memória enxerga a fotografia da hora.

Os sete parâmetros abaixo valem para o paciente que está esperando a sala e para o que está em conduta não operatória — que, quando escolhida, exige exatamente isto: exame clínico repetido, exames laboratoriais repetidos e prontidão para operar.

Neste capítulo a conversa difícil não é a do diagnóstico grave: é a do paciente que está se sentindo melhor e a da família que quer ir embora. Explicar por que alguém que melhorou precisa de uma operação é a habilidade específica deste quadro, e ela se apoia numa imagem simples — o buraco não fecha porque a dor passou.

As falas abaixo são de Gualberto Paraibuna e de Apolinária Óbidos, da equipe, e da família de Orminda Redenção. Todas cabem em menos de um minuto e nenhuma promete desfecho.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Gualberto Paraibuna, 58 anos, mecânico de ônibus, 74 quilos. Dor epigástrica que começou às 14h10, de uma vez, enquanto ele apertava um parafuso. Chegou andando às 15h05. No seu exame, às 15h25, o abdome não acompanhava a respiração e a parede estava rígida, sem ceder à distração; frequência 104, pressão 132 por 84, sem febre. Às 16h20 ele diz que melhorou, a dor caiu de 9 para 5, e a esposa pergunta se pode ir para casa. O leucograma voltou 9.800 e a radiografia ainda não foi feita. Na anamnese, ele toma diclofenaco há três semanas por dor lombar, comprado na farmácia, e fuma há trinta anos.

1. O dado que fecha a hipótese não veio de exame nenhum

   Ele respondeu a hora, não a duração. Quem consegue nomear o minuto está descrevendo um evento e não um processo, e no abdome os eventos são poucos: alguma coisa rompeu ou algum vaso fechou. Num homem de 58 anos, com a dor no andar de cima e três semanas de anti-inflamatório na história, a primeira dessas duas famílias tem um nome provável, e é úlcera perfurada. Some-se a isso a rigidez involuntária que não cedeu à distração, e o quadro está montado antes de qualquer resultado. O diclofenaco de três semanas não é um detalhe da história social: é a causa mais provável, junto com o tabagismo, e está entre os fatores que a revisão sistemática de fatores prognósticos associou a mortalidade.

2. O que a melhora das 16h20 significa, e o que ela não desfaz

   Significa que a peritonite química de duas horas se esgotou antes de a bacteriana instalar. Não desfaz a instalação em segundos, não desfaz o exame das 15h25 e não fecha o furo. A conduta correta às 16h20 é exatamente a mesma das 15h25, mais um registro escrito: dor caiu de 9 para 5 sem analgesia, abdome mantém rigidez à palpação na mesma posição, alta contraindicada. Quem não escreveu o exame das 15h25 não tem como saber, às 16h20, se está diante de melhora ou de trégua.

3. O eletrocardiograma antes de tudo

   Dor epigástrica súbita com sudorese em homem de 58 anos e tabagista pede eletrocardiograma em até dez minutos. Não porque o infarto de parede inferior seja mais provável que a perfuração neste caso — não é —, mas porque é a hipótese que puxa a conduta na direção oposta e a que causa dano imediato se for perdida. Feito o traçado e afastado o supradesnivelamento, a lista volta a ser abdominal.

4. As seis coisas que se faz antes de saber

   Jejum absoluto com a hora da última ingesta registrada; dois acessos periféricos calibrosos; sonda nasogástrica em drenagem; cristaloide com alvos escritos, que para 74 quilos significa diurese de pelo menos 37 mL por hora e pressão arterial média igual ou maior que 65; opioide titulado com reavaliação em vinte minutos; e coleta, no ato da punção, de hemograma, função renal, eletrólitos, amilase, coagulograma, tipagem com prova cruzada, gasometria arterial e lactato. Nada disso espera o ar livre aparecer.

5. O telefonema às 16h25, antes de qualquer laudo

   Comunico imediatamente: Gualberto, 58 anos, 74 kg, dor súbita às 14h10, admissão às 15h05 e abdome em tábua às 15h25, com cerca de uma hora e quinze minutos desde o início até esse exame. Suporte foi iniciado e a imagem está sendo organizada conforme estabilidade. O telefonema dispara avaliação e preparo da sala em paralelo; não espera a TC. Registro separadamente todos os horários para evitar erro de cronologia.

6. A imagem, e a incidência que se escolhe

   Com tomógrafo disponível e paciente estável, a tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso é o exame recomendado, e ela vai dizer onde é o furo e que tamanho tem — o que muda a via de acesso na sala. Se o tomógrafo estivesse indisponível, a radiografia entra como avaliação inicial, e a incidência se escolhe pelo que Gualberto tolera: ortostase e decúbito lateral esquerdo têm acurácia semelhante, e o decúbito lateral esquerdo é mais bem tolerado por quem tem peritonite. O que não se faz é pedir um filme deitado na maca por comodidade.

7. Se a imagem vier limpa

   Não muda nada. Até 12% das perfurações têm tomografia normal, e na radiografia o ar livre aparece em 30% a 85% delas, conforme a série. Diante de imagem sem ar e história igual, o passo seguinte é contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda nasogástrica — nunca bário —, que aumenta a sensibilidade e, no sentido inverso, documenta se a perfuração se bloqueou. O que não se faz é reclassificar o caso para dor abdominal a esclarecer e mandar para observação sem cirurgião avisado.

8. O antibiótico e o que o elenco nacional não entrega

   Amplo espectro o mais cedo possível, cobrindo gram-negativo, gram-positivo e anaeróbio, com coleta de líquido peritoneal para bactéria e fungo na sala. Pelo esquema comunitário do não gravemente enfermo, ceftriaxona 2 g a cada 24 horas — dois frascos-ampola de 1 g, cada um reconstituído com 10 mL de água para injetáveis, resultando em 10,72 mL a cerca de 93,3 mg por mililitro, administrados em infusão de pelo menos 30 minutos — somada à cobertura de anaeróbio conforme a padronização do hospital, porque o metronidazol injetável está fora do elenco nacional. Antifúngico empírico não entra: Gualberto não tem fator de risco para infecção fúngica. A duração prevista é curta, de 3 a 5 dias, se o controle do foco for adequado.

9. O que fica pendente para depois da cirurgia

   Três linhas escritas antes da alta. Suspensão definitiva do diclofenaco, com troca por analgésico de outra classe e revisão de quem prescreveu a dor lombar. Pesquisa de Helicobacter pylori, agendada respeitando os prazos de suspensão que o V Consenso Brasileiro exige — 14 dias sem inibidor de bomba, 4 semanas sem antibiótico —, sob pena de resultado falso-negativo; se houver endoscopia por outro motivo, a biópsia resolve na hora. E, se a úlcera for gástrica, biópsia intraoperatória e endoscopia de controle, porque de 10% a 16% das perfurações gástricas são causadas por carcinoma. Orientação de cessação do tabagismo entra na mesma conversa.

Orminda Redenção, 81 anos, 52 quilos, sexto dia de pós-operatório de fratura de fêmur, sedada em ventilação mecânica. Nas últimas doze horas a noradrenalina subiu de 0,08 para 0,22 microgramas por quilo por minuto sem foco novo identificado, o débito da sonda nasogástrica passou de 200 para 700 mL, o abdome foi anotado como distendido e a diurese caiu para 15 mL por hora. Gasometria com pH 7,28, bicarbonato 16 e lactato 3,8. Leucócitos 21.400, temperatura 36,1 °C. A prescrição inclui cetoprofeno de 12 em 12 horas para dor pós-operatória desde o segundo dia. O plantonista anotou na evolução: abdome distendido, sem sinais de irritação peritoneal, sem defesa. Mantida conduta.

1. O que a frase da evolução tem de errado

   Sem sinais de irritação peritoneal só é uma informação quando o exame físico funciona como instrumento. Numa paciente sedada, sob ventilação mecânica, a contratura de parede é um reflexo que não pode ocorrer e a queixa é um relato que não pode ser feito — de modo que a ausência dos dois não mede a cavidade, mede a sedação. A frase deveria ser: exame abdominal não avaliável por sedação; ausência de defesa sem valor diagnóstico nesta paciente.

2. Os cinco sinais que substituem o exame nesta paciente

   Necessidade crescente de vasopressor sem foco novo; aumento do débito da sonda nasogástrica, quase quadruplicado em doze horas; distensão abdominal nova; queda do débito urinário abaixo do alvo de 0,5 mL por quilo por hora, que para 52 quilos significa 26 mL por hora e ela está fazendo 15; e acidose metabólica com lactato de 3,8 sem outra explicação. Nenhum deles isolado fecha diagnóstico. Os cinco juntos, em doze horas, descrevem um foco intra-abdominal até prova em contrário.

3. Por que ela perfuraria

   Dois mecanismos somados. O cetoprofeno em uso desde o segundo dia é anti-inflamatório não esteroidal, e o uso de anti-inflamatório está entre os fatores que a revisão sistemática de fatores prognósticos associou a mortalidade na úlcera perfurada; ele inibe a produção de prostaglandinas da mucosa e derruba a defesa da parede. Somado a ele, o quadro de paciente crítica com hipoperfusão esplâncnica, ventilação mecânica e vasopressor produz lesão de mucosa por isquemia. Ela é, além disso, idosa — faixa em que a diretriz recomenda operar o mais cedo possível, com grau forte.

4. O exame que responde, e como pedi-lo

   Tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso, com a pergunta escrita: pesquisa de pneumoperitônio e de perfuração de víscera oca em paciente crítica sedada, com piora hemodinâmica e aumento de débito gástrico. Se o serviço não puder transportá-la com segurança, a radiografia em decúbito lateral esquerdo é a incidência viável no leito e tem acurácia semelhante à ortostase. Radiografia deitada de costas, que é a que sairia do portátil sem posicionar, é a menos capaz de mostrar ar livre e não deve ser tratada como resposta.

5. O que se faz enquanto o exame não sai

   Cultura de sangue e de outros sítios, antibiótico de amplo espectro iniciado o mais cedo possível, revisão do balanço e da perfusão com os alvos de pressão arterial média e de lactato, e comunicação ao cirurgião agora — não depois do laudo. E uma suspensão que vale por si: o cetoprofeno sai da prescrição.

6. Se a tomografia não mostrar ar livre

   Até 12% das perfurações têm tomografia normal, e a saída indicada pela própria diretriz é repetir o exame com contraste hidrossolúvel pela sonda nasogástrica, que nesta paciente já está passada. Um laudo negativo, com esses cinco sinais em curso, não devolve a conduta ao ponto de partida.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Gualberto sem transformar uma mudança de intensidade da dor em prova de melhora anatômica.

8. Questão integrativa 1

   A dor de Gualberto ter hora precisa confirma perfuração?

9. Questão integrativa 2

   Se a dor melhora, o vazamento necessariamente parou?

10. Questão integrativa 3

    Radiografia sem ar livre exclui perfuração?

11. Questão integrativa 4

    Qual o intervalo entre 14h10 e 15h25?

12. Questão integrativa 5

    Como explicar o dado de 2,4% sem prometer um prognóstico?

13. Questão integrativa 6

    Quando considerar tratamento não operatório?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.