Do testículo, ou do lado dele

São dez e vinte de uma terça-feira, numa unidade básica de bairro. Você é o interno da equipe e está na segunda consulta da agenda. Cleuber Brejinho, 24 anos, entregador de aplicativo, vem por retorno. Na tela do prontuário há duas consultas anteriores. A de cinco semanas atrás registra dor no testículo esquerdo, hipótese de epididimite, prescrição de antimicrobiano por dez dias e a frase que interessa a este capítulo: retorno em trinta dias se não melhorar. A de duas semanas atrás é um atestado de dois dias por lombalgia.

Ele senta e diz que a dor passou. Passou mesmo, na primeira semana, e não voltou. Você pergunta então por que ele veio, e ele demora para responder. Diz que o caroço continua. Que estava lá antes da dor, que a dor foi embora e o caroço não, e que ele acha que aumentou. Você pergunta desde quando existe o caroço e ele responde que percebeu no banho, mais ou menos em janeiro. Estamos em setembro.

Vale registrar como ele conta isso, porque a demora tem explicação e ela não é descuido. Ele percebeu, achou que passaria, ficou com medo do que poderia ser, teve vergonha de dizer, ficou com mais medo quanto mais o tempo passava, e só procurou atendimento quando doeu — porque dor é uma razão socialmente aceitável para ir ao médico, e caroço no testículo não é. Quando finalmente foi, doía; e o que foi examinado, e tratado, foi a dor. O caroço ninguém examinou.

Você pede que ele deite na maca, fecha a porta, acende a luz do consultório e expõe os dois lados. À inspeção, a bolsa esquerda está discretamente maior, sem vermelhidão e sem edema de pele. Você palpa primeiro o lado direito, para calibrar a mão: testículo liso, elástico, de superfície uniforme, com o epidídimo identificável como uma estrutura mole e separada, correndo pela face posterior. Depois o lado esquerdo. E aqui o caso se decide.

No testículo esquerdo há um nódulo de cerca de dois centímetros e meio, de consistência muito mais dura que o resto da glândula, indolor à pressão, que não se separa do parênquima: você não consegue passar o dedo entre ele e o testículo, porque ele é o testículo. O epidídimo esquerdo é palpável à parte, mole, indolor, normal. A transiluminação, com a lanterna do celular encostada por trás da bolsa numa sala escurecida, não atravessa: o nódulo é opaco. Não há adenomegalia inguinal. O abdome é flácido, mas na palpação profunda do andar superior você acha que sente uma resistência que não deveria estar ali.

Até aqui não entrou nenhum equipamento, nenhum exame e nenhum parecer: entraram luz, privacidade e quatro gestos de palpação nos dois lados, que somam dois minutos. E a soma deles já é um diagnóstico de trabalho: nódulo intratesticular endurecido, indolor, que não transilumina, num homem de 24 anos, é tumor de testículo até prova em contrário — e essa prova se procura hoje, não daqui a trinta dias.

A partir daqui este capítulo é sobre duas coisas, e nenhuma delas é quimioterapia. A primeira é a mão: o que separa massa do testículo de massa ao lado dele, que é a única distinção que o interno precisa fazer com segurança e é a que decide tudo o que vem depois. A segunda é a ordem: o que se pede, e em que sequência, para que nada de irrecuperável se perca. Porque o câncer de testículo é a doença sólida mais curável da medicina — cura-se com metástase, cura-se com doença volumosa, cura-se em quase todo mundo —, e por isso o dano quase inteiro que ele causa no Brasil não está na biologia do tumor. Está nas semanas.

Guarde também o que este caso ensina sobre a consulta anterior. Ninguém foi negligente na primeira: havia dor, havia um homem jovem sexualmente ativo, e epididimite é de longe o diagnóstico mais provável nessa combinação. O erro não foi tratar; foi marcar o retorno para trinta dias e não examinar a massa que ele já tinha. Cerca de um em cada dez tumores de testículo chega doendo, porque sangra ou infarta dentro da própria cápsula, e essa é justamente a apresentação que compra o antimicrobiano. O capítulo 'Escroto agudo', desta mesma apostila, é o dono da dor escrotal aguda e ensina a separar torção de epididimite; este capítulo é o dono da massa indolor, e a regra que os liga é uma só: massa que sobra depois que a dor passou não é resíduo de inflamação, é a doença que estava lá antes.

A primeira coisa que se descobre ao procurar o tamanho deste problema no Brasil é que ele não foi medido. A Estimativa 2023 de incidência de câncer no Brasil, do Instituto Nacional de Câncer, que é o documento oficial de onde saem os números de casos novos por ano, por sexo, por região e por capital, não estima câncer de testículo: o termo não aparece uma única vez em todo o documento, enquanto próstata aparece 143 vezes e bexiga, 132. Não é omissão de leitura — é recorte de método. A publicação estima as localizações de maior magnitude e agrega o resto. O câncer de testículo cai nesse resto. Quer dizer: um médico brasileiro que queira saber quantos homens adoecem disso por ano no seu país não tem onde ler a resposta na fonte oficial de incidência.

O que existe é o outro lado da conta. O INCA registra, na sua página sobre a doença, a mortalidade extraída do Sistema de Informações sobre Mortalidade: 527 mortes por câncer de testículo no Brasil em 2024. Guarde esse número pelo que ele significa, e não pelo que ele mede. Quinhentas e vinte e sete mortes por ano, numa doença cujo tratamento cura a grande maioria dos pacientes inclusive quando já há metástase, não é a medida da agressividade do tumor. É, em boa parte, a medida do atraso.

Duas afirmações da fonte oficial montam a aritmética que sustenta o capítulo inteiro. A primeira: tumores de células germinativas representam cerca de 95% dos tumores malignos de testículo, e é deles que se fala aqui. A segunda: no estádio I, com doença restrita ao testículo e ao cordão espermático, o risco de metástase durante o acompanhamento é de cerca de 20% — de modo que aproximadamente 80% dos pacientes são curados apenas com a retirada do testículo. Oitenta por cento curados por uma cirurgia de porte médio, sem quimioterapia, sem radioterapia e sem perder um dia de vida produtiva depois da convalescença. O preço de chegar a esse estádio é chegar cedo.

Do outro lado da linha, a doença avançada continua curável, e é isso que faz este tumor diferente de todos os outros deste nível. A diretriz brasileira de 2026 organiza o tratamento da doença metastática em três categorias de risco e trata a maioria com três ou quatro ciclos de poliquimioterapia baseada em cisplatina, e a página do INCA para profissionais escreve a frase que resume o assunto: ao contrário da vasta maioria dos tumores sólidos, a taxa de cura de pacientes com tumor testicular e doença metastática de grande volume pode chegar a 90%, dependendo da classificação de risco. Isto é: mesmo o paciente que chega com massa retroperitoneal e metástase pulmonar ainda tem, na maioria das vezes, um desfecho de cura. O que ele perde ao chegar tarde não é tanto a vida — é a simplicidade do tratamento, e com ela a fertilidade, a função renal, a audição, os pulmões e os anos de risco de uma segunda neoplasia.

Essa é a inversão que o interno precisa fazer na cabeça antes de continuar. Nos cânceres em que este nível costuma pensar, chegar tarde é a diferença entre viver e morrer, e a urgência se justifica pela mortalidade. Aqui, chegar tarde é sobretudo a diferença entre uma cirurgia e um ano de quimioterapia com sequelas permanentes num homem de vinte e poucos anos que vai conviver com elas por cinquenta. A pressa continua sendo obrigatória; o que muda é o argumento com que ela se explica ao paciente e a si mesmo.

Quem adoece disso tem endereço etário estreito e incomum. O INCA registra que a neoplasia é mais comum em faixas etárias jovens, e chama atenção para a coincidência com a idade produtiva ao discutir exposição ocupacional. Isso torna o câncer de testículo uma anomalia dentro da oncologia: quase todo tumor sólido é doença da segunda metade da vida, e este concentra-se justamente onde o médico não pensa em câncer — no homem de 20 a 40 anos que aparece na unidade básica por uma dor lombar, um atestado ou uma queixa urinária, e que ninguém examina.

Os fatores de risco que a mesma fonte lista têm todos a mesma característica prática: são conhecidos, são poucos e não sustentam nenhum programa de rastreamento. São eles antecedente familiar da doença, história prévia de câncer no testículo contralateral, infertilidade, criptorquidia — a não descida de um ou dos dois testículos para a bolsa escrotal — e exposição ocupacional a agrotóxicos. A versão para profissionais acrescenta a lista ocupacional detalhada: N,N-dimetilformamida na indústria, agrotóxicos organoclorados na agricultura, com destaque para o DDT, e ácido perfluorooctanóico entre bombeiros, presente em espumas de combate a incêndio. Vale reparar em quem são essas pessoas: trabalhador de indústria química, trabalhador rural e bombeiro são exatamente as populações que menos frequentam consultório para conversar sobre o corpo.

A demora, no Brasil como em toda parte, se compõe de três parcelas, e vale separá-las porque só uma delas está sob o seu controle. A primeira é a do paciente, que percebe e não conta; ela é feita de vergonha e de medo, e não de descuido, e é a que este capítulo pede que ninguém repreenda. A segunda é a da primeira consulta, quando a massa é encontrada e chamada de outra coisa, ou nem é encontrada porque ninguém examinou; ela é feita de quinze dias de antimicrobiano e de um retorno marcado para trinta. A terceira é a da fila, entre o encaminhamento e a cirurgia. A primeira parcela você não desfaz — mas pode encurtar a segunda a zero, e é sobre isso que este capítulo trata do começo ao fim.

Cinco fatos de anatomia e de biologia explicam praticamente tudo o que este capítulo manda fazer: por que a massa é dura, por que ela não dói, por que ela não transilumina, por que o sangue responde antes da imagem e por que a cirurgia é feita pela virilha e não pelo escroto. Vale entendê-los uma vez, porque depois disso nenhuma das regras precisa ser decorada.

O testículo é uma glândula envolvida por uma cápsula fibrosa densa e praticamente inextensível, a túnica albugínea, e é dentro dela que o tumor cresce. Daí vêm as três características do achado ao exame. A consistência é dura porque o tecido tumoral é sólido e celular, e cresce comprimindo o parênquima contra uma cápsula que não cede. A superfície é contínua com o testículo porque o tumor é o testículo: não há plano de clivagem entre a massa e a glândula, e é exatamente isso que os dedos procuram. E a massa não transilumina porque tecido sólido não deixa passar luz — ao contrário de uma coleção líquida, que acende.

A ausência de dor tem a mesma origem. Dor escrotal aguda é, quase sempre, distensão rápida de estrutura inervada — isquemia na torção, edema inflamatório na epididimite. O tumor cresce ao longo de meses, devagar o bastante para a cápsula acomodar sem dor. A exceção é justamente o que engana: quando o tumor sangra ou infarta dentro de si mesmo, a distensão passa a ser rápida e o quadro chega com dor, aumento de volume e às vezes febre baixa — um retrato de orquiepididimite construído sobre um câncer. A versão para profissionais de saúde do INCA registra esse cenário e é categórica quanto à conduta: um curso de antibióticos nunca deve ser implementado em quadros clínicos suspeitos de tumor germinativo. Essa frase é a trava clínica mais importante deste capítulo, e ela existe porque o erro é comum o bastante para merecer uma norma escrita.

A biologia dos marcadores vem do que a célula germinativa consegue virar. A lesão de partida é a neoplasia germinativa intratubular, que o quadro de estadiamento brasileiro registra como a categoria in situ, e dela saem dois grandes caminhos: o seminoma, que reproduz a célula germinativa primitiva, e os não seminomatosos, que reproduzem tecidos embrionários e extraembrionários — carcinoma embrionário, coriocarcinoma, tumor do seio endodérmico e teratoma. O saco vitelino produz alfafetoproteína. O sinciciotrofoblasto produz gonadotrofina coriônica humana. A massa celular em alta renovação libera desidrogenase láctica. Por isso os três marcadores não são um painel genérico de câncer: cada um deles nomeia um tecido.

Dessa origem tecidual sai a consequência clínica que muda tratamento e que se perde se a coleta for feita fora de hora. Seminoma puro não produz alfafetoproteína. Se o exame anatomopatológico disser seminoma e a alfafetoproteína pré-operatória estiver elevada, a leitura vigente é que existe componente não seminomatoso não amostrado, e o paciente é tratado como não seminomatoso — outro esquema, outra decisão sobre linfadenectomia, outro seguimento. Essa reclassificação depende inteiramente de um tubo de sangue colhido antes da cirurgia. Colhido depois, o valor já começou a cair e não responde mais a pergunta.

A drenagem linfática do testículo é o quinto fato, e é o que explica a via cirúrgica e o desenho do estadiamento. O testículo se forma no retroperitônio, junto ao rim, e desce para a bolsa no fim da vida intrauterina levando consigo o seu pedículo vascular e linfático. Ele continua drenando para onde nasceu: os linfonodos para-aórticos e interaortocavais, no retroperitônio, e não os linfonodos inguinais, que drenam a pele do escroto. Três consequências práticas: a primeira estação de doença é uma massa abdominal que ninguém vê e que só a tomografia mostra; virilha livre à palpação não diz nada sobre estadiamento; e violar o escroto — com uma incisão, uma punção ou uma biópsia — abre um segundo território linfático que o tumor não tinha, o inguinal, alterando o mapa da doença e o campo de tratamento. É por isso que a orquiectomia é feita por inguinotomia, com isolamento e clampeamento precoce do cordão espermático antes de qualquer manipulação da glândula, e a peça sai contendo testículo, epidídimo e cordão até o nível do orifício inguinal interno. Não é preferência de escola: é a topografia mandando.

A ginecomastia, a dor lombar e os sintomas respiratórios que abrem alguns casos são o mesmo mecanismo visto de longe. A gonadotrofina coriônica tem semelhança estrutural com o hormônio luteinizante e estimula a célula de Leydig, que aumenta a produção de estrogênio: o resultado é aumento e sensibilidade dos mamilos num homem jovem, achado que o INCA lista entre os sinais a que se deve ficar atento. A dor lombar surda e persistente é a massa retroperitoneal comprimindo estruturas junto à coluna e aos vasos. A tosse ou a falta de ar é a metástase pulmonar, que é o sítio à distância mais comum e que o próprio estadiamento separa dos demais, tratando metástase pulmonar como categoria menos grave que a visceral não pulmonar. Um homem jovem com massa retroperitoneal ou com múltiplos nódulos pulmonares tem tumor germinativo até prova em contrário, e a prova se busca no escroto dele.

Falta o mecanismo do risco, e ele é o que decide o que fazer com a informação de criptorquidia. O testículo que não desceu amadurece num ambiente térmico e hormonal errado, e essa é uma das leituras do risco aumentado; a outra é que a falha de descida e a predisposição ao tumor podem ser duas expressões do mesmo defeito de desenvolvimento gonadal. As duas leituras convergem numa consequência prática que o interno precisa carregar: a orquidopexia corrige a posição, mas não desfaz inteiramente o risco, e o risco não é só do testículo operado — o contralateral, que desceu normalmente, também está acima da média. Antecedente de criptorquidia, mesmo corrigida na infância, é motivo para examinar os dois testículos em toda consulta de adulto jovem e para ensinar esse paciente, especificamente, a procurar ajuda diante de qualquer alteração — não porque exista programa de rastreamento para ele, mas porque a probabilidade a priori dele é outra.

A doença chega de seis maneiras, e só a primeira delas é a que os livros desenham. As outras cinco existem porque o tumor dói quando sangra, porque o escroto tem muitas coisas dentro além do testículo, porque a primeira estação de doença fica no abdome e porque um dos marcadores é um hormônio. Quem só reconhece a primeira perde as outras cinco.

Uma regra atravessa as seis e vale escrever antes de tudo: em homem entre a adolescência e os 45 anos, qualquer alteração do testículo que não se resolva por completo em poucos dias merece ultrassonografia da bolsa escrotal, e nenhuma delas merece retorno em trinta dias.

A investigação deste capítulo tem uma característica que a diferencia de quase todas as outras deste nível: o exame mais decisivo é gratuito, imediato e feito pelo interno, e os dois exames complementares que importam — uma ultrassonografia e três dosagens no sangue — são baratos, disponíveis em qualquer município e respondem em dias. Não há dificuldade técnica aqui. Há uma sequência, e trocar a ordem dela custa informação que não volta.

As seis seções abaixo seguem essa ordem — o exame, a transiluminação, a imagem, os marcadores, o estadiamento e a lista do que não se faz — e cada uma diz o que se perde se ela for pulada ou trocada de lugar.

Uma massa sólida intratesticular exige investigação e avaliação urológica célere. A localização orienta o raciocínio; o diagnóstico, o estadiamento e o tratamento precisam ser integrados.

1. 1Examine ambos os testículos e as estruturas adjacentes com explicação, consentimento e privacidade. Dor não exclui tumor; massa abdominal ou ginecomastia podem exigir exame genital dirigido.
2. 2Solicite ultrassom escrotal bilateral com Doppler e AFP, beta-hCG e LDH antes da orquiectomia. Marcadores normais não excluem tumor, e sua coleta não deve atrasar encaminhamento.
3. 3Não faça teste terapêutico com antibiótico para uma massa sólida sem evidência de infecção. Infecção verdadeira pode coexistir e deve ser tratada, mantendo investigação.
4. 4Ofereça discussão de preservação de sêmen antes do tratamento quando possível. Avalie acesso com a equipe, sem prometer fertilidade nem criar atraso oncológico evitável.
5. 5A abordagem padrão da massa suspeita é inguinal; não realizar biópsia transescrotal na porta de entrada. Preservação de testículo é decisão especializada em situações selecionadas.
6. 6Após a cirurgia, integrar anatomopatológico, marcadores seriados e imagem. Interpretar queda pelas meias-vidas; valor isolado discretamente alterado não basta para declarar doença persistente.
7. 7No estádio I, discutir vigilância e alternativas considerando histologia, risco, preferência e capacidade de seguimento. Adesão é essencial, mas não é o único critério.
8. 8Na transição para seguimento, registrar tratamento recebido, calendário oncológico individual e cuidados com fertilidade, função hormonal e efeitos tardios. Garantir retorno de quem perdeu acompanhamento.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Contradição interna na diretriz brasileira de 2026, no eixo em que a massa residual é medida, e ela decide quem vai à cirurgia. Na seção de recomendação sobre massa residual pós-quimioterapia do tumor não seminomatoso, o corte de 1 cm é dado duas vezes no eixo transaxial LONGO: massa residual menor que 1 cm no eixo transaxial longo vai para seguimento, massa maior ou igual a 1 cm no eixo transaxial longo vai para linfadenectomia retroperitoneal. Na justificativa científica do mesmo tópico, poucas linhas abaixo, o mesmo corte de 1 cm é dado no eixo CURTO: a linfadenectomia é recomendada em todos os pacientes com massa residual maior que 1 cm no eixo curto da imagem de tomografia transversal. Não é detalhe de redação. Num linfonodo ovalado o eixo longo é sistematicamente maior que o curto, de modo que a régua do texto de recomendação leva mais pacientes à cirurgia do que a régua da sua própria justificativa. Uma das duas frases tem de estar errada, e o documento não indica qual delas.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Segunda contradição interna no mesmo documento e sobre o mesmo ato, agora de prazo. Na recomendação para o seminoma com massa residual maior que 3 cm e tomografia por emissão de pósitrons positiva, uma das opções preferenciais é seguimento com novo exame em 6 semanas. Na justificativa científica do mesmo tópico, a frase é que um segundo exame deve ser realizado 8 semanas após. Seis semanas e oito semanas para a mesma repetição do mesmo exame, no mesmo tópico, com duas páginas de distância. Como o primeiro exame já é feito 8 ou mais semanas após o fim da quimioterapia, a diferença entre as duas leituras é de duas semanas na decisão de operar ou não um paciente.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Terceira contradição no mesmo documento, agora entre a recomendação e a tabela de estadiamento que ela usa, com a conta explícita. No estádio patológico II após linfadenectomia primária, o documento recomenda para os estádios IIB ou IIC dois ciclos de poliquimioterapia, e na linha seguinte recomenda três ou quatro ciclos em caso de pN3. Mas a própria tabela de agrupamento do documento define o estádio IIC como N3. Quer dizer: o paciente pN3 é, por definição, IIC, e recebe duas recomendações diferentes nas duas linhas seguidas — dois ciclos pela primeira, três ou quatro pela segunda. O fluxograma da mesma página resolve o conflito de um terceiro jeito, separando por pN2 e pN3 e não mencionando IIB nem IIC. A leitura que reconcilia as três é que a primeira linha deveria dizer apenas estádio IIB, mas o documento não a escreve assim.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Faixa que não pertence a nenhuma classe, no mesmo documento. Na conduta da massa residual do tumor não seminomatoso após a linfadenectomia, o achado de teratoma, necrose ou tumor viável em menos de 10% com risco inicial baixo vai para seguimento, e o achado de tumor viável acima de 10% ou risco inicial intermediário ou alto vai para dois ciclos de quimioterapia. O valor exato de 10% não pertence a nenhuma das duas classes. É pequeno, mas é o tipo de vão que gera conduta divergente entre dois serviços diante do mesmo laudo.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Omissão de um critério na classificação prognóstica da doença avançada, ainda na diretriz brasileira de 2026. Na categoria de baixo risco do seminoma, o documento lista dois critérios: qualquer sítio primário e ausência de metástase visceral não pulmonar. A classificação internacional que ele cita como fonte, e cuja referência está na própria lista de referências do documento, tem um terceiro critério nessa categoria: alfafetoproteína normal. O critério não é decorativo — é ele que impede que um tumor rotulado como seminoma, mas produtor de alfafetoproteína, seja classificado e tratado como seminoma de baixo risco. A ausência dele na tabela brasileira é coerente com a lógica de que seminoma não produz alfafetoproteína, mas quem lê a tabela isolada não recebe a informação que faz essa lógica funcionar.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Esta conferência fechou, e ela merece registro por ser a única dose do capítulo com teto acumulado. A diretriz brasileira de 2026 prescreve bleomicina 30 unidades internacionais nos dias 1, 8 e 15 de cada ciclo de três semanas, com dose máxima cumulativa de 400 unidades declarada na mesma linha. Fazendo a conta: cada ciclo entrega 3 × 30 = 90 unidades; três ciclos entregam 270; quatro ciclos, que é o esquema máximo recomendado para risco intermediário e alto, entregam 12 × 30 = 360 unidades. Cabe dentro do teto, com folga de 40 unidades. Um quinto ciclo entregaria 450 e estouraria — e é justamente por isso que nenhum esquema do documento prevê cinco ciclos com bleomicina.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que FECHOU, sobre as faixas de marcador que definem a categoria S. As três faixas de cada marcador foram testadas contra os dois defeitos clássicos, valor pertencendo a duas classes e faixa que não pertence a nenhuma. Alfafetoproteína: abaixo de 1.000, de 1.000 a 10.000, acima de 10.000. Gonadotrofina: abaixo de 5.000, de 5.000 a 50.000, acima de 50.000. Desidrogenase láctica: abaixo de 1,5 vez o limite superior, de 1,5 a 10 vezes, acima de 10 vezes. Em todas, os valores de corte pertencem à faixa intermediária e nenhum resultado fica sem classe. A tabela está correta.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que FECHOU, e que parecia erro à primeira vista. No quadro de estadiamento, a coluna de tumor primário CLÍNICO tem apenas quatro categorias — não avaliável, sem evidência de tumor, in situ e invasão do escroto — enquanto a coluna patológica tem sete. Faltam os equivalentes clínicos das categorias intermediárias, o que se parece com tabela truncada. Não é: o estadiamento do primário deste tumor depende do exame da peça de orquiectomia, e por isso as categorias intermediárias existem apenas na coluna patológica. A tabela está certa, e o buraco aparente é uma informação clínica importante — não há como estadiar o primário sem operar.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Erro de numeração no protocolo estadual de encaminhamento, e ele atinge sete entradas seguidas. A lista de mudanças da versão digital de 2023 anuncia a inclusão de dois protocolos novos e passa a comentar as alterações protocolo por protocolo. A partir da disfunção sexual masculina, todos os números da lista de mudanças estão uma unidade acima dos números do sumário e do corpo do mesmo documento: a lista chama de Protocolo 5 a disfunção sexual masculina, que é o 4; de Protocolo 6 a litíase renal, que é o 5; de Protocolo 7 as massas e cistos renais, que é o 6; de Protocolo 8 a doença renal crônica, que é o 7; de Protocolo 9 a hematúria, que é o 8; de Protocolo 10 a infecção urinária recorrente, que é o 9; e de Protocolo 11 o condiloma acuminado, que é o 10. A causa é visível no próprio texto: um dos protocolos novos fundiu dois protocolos antigos num só, o que deslocou a numeração de todos os seguintes, e a lista de mudanças ficou com a numeração antiga. A consequência prática: quem procurar o que mudou seguindo o número da lista abre o protocolo errado — quem for ao Protocolo 8 procurando doença renal crônica encontra hematúria. Registre-se que o capítulo 'Vermelha, e não doeu', desta apostila, cita corretamente o Protocolo 8 como o de hematúria, que é a numeração do sumário e do corpo.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Discrepância entre o protocolo estadual de encaminhamento e a diretriz nacional do quadro agudo, sobre um adjetivo que este capítulo inteiro persegue. O único critério de urgência do protocolo escrotal do documento de 2023 é a suspeita de torção de testículo, descrita entre parênteses como dor testicular aguda, edema e nódulo de consistência macia. Macia. A diretriz nacional de escroto agudo e o capítulo 'Escroto agudo', desta apostila, descrevem o testículo torcido como endurecido, e é a consistência endurecida que compõe o escore clínico de torção. Para este capítulo o ponto é outro e é mais grave: o adjetivo endurecido não aparece em nenhum critério do único protocolo brasileiro de encaminhamento por queixa escrotal — o protocolo é de patologias benignas, e o achado que define o tumor não está nele.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ausência medida, e ela muda o que se pode afirmar sobre este tumor no Brasil. A publicação oficial de estimativa de incidência de câncer no Brasil do INCA, que fornece casos novos por ano por sexo, região, estado e capital, não estima câncer de testículo: em 334.072 caracteres de texto, o termo não aparece nenhuma vez, enquanto próstata aparece 143 vezes e bexiga, 132. Não é falha de leitura, é recorte de método — a publicação estima as localizações de maior magnitude. A consequência é que nenhum número oficial brasileiro de incidência desta doença pode ser citado, e a única cifra nacional disponível é a de mortalidade.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ausência medida, na referência que sustenta a posição brasileira sobre rastreamento. A página do INCA para profissionais de saúde afirma que não há evidência de que o rastreamento traga mais benefícios do que riscos e lista como referências, para essa seção, o Caderno de Atenção Primária número 29, sobre rastreamento, do Ministério da Saúde, de 2010, além de duas fontes estrangeiras. O Caderno 29 não menciona testículo nenhuma vez em todo o documento. Quer dizer: a posição brasileira de não rastrear este câncer não se apoia em documento brasileiro que a tenha examinado — apoia-se nas duas referências estrangeiras que a mesma página cita, uma delas de 2011.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Tensão de taxonomia dentro da mesma página oficial, e ela é a razão de a questão do autoexame estar no bloco de divergências. A página do INCA define rastreamento como o uso de exames periódicos em pessoas sem sinais ou sintomas, e diz que ele não é recomendado neste câncer. Na seção seguinte, afirma que o autoexame dos testículos é hábito importante para o diagnóstico precoce, que a autoavaliação deve ser estimulada e que não há protocolo determinado. Um autoexame feito com regularidade por um homem assintomático encaixa-se na definição de rastreamento do próprio documento; o que o mantém do lado do diagnóstico precoce é a ausência de periodicidade prescrita e o fato de o achado ser levado ao serviço pelo próprio paciente. A posição é defensável, mas ela depende de uma distinção fina que o documento não explicita.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O que o SUS entrega, e por qual porta, e a verificação foi feita com busca exata sobre o texto do elenco nacional, já normalizado. Bleomicina, etoposídeo, cisplatina, carboplatina, ifosfamida e paclitaxel não constam da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 em nenhum componente de financiamento. Metotrexato e ciclofosfamida constam, mas nas apresentações e nos códigos anatômico-terapêuticos de imunossupressor — metotrexato 2,5 mg comprimido e 25 mg/mL injetável, ciclofosfamida 50 mg comprimido —, que não são as do uso antineoplásico. Dipirona, morfina e ondansetrona constam. A leitura correta desse conjunto não é que falte quimioterapia no SUS: é que o antineoplásico não é dispensado pelo elenco da assistência farmacêutica e sim custeado dentro do procedimento oncológico, no serviço habilitado. Consultar a lista para responder se o SUS trata este câncer devolve a resposta errada.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Encaixe entre a lei de prazos e este tumor específico, e é leitura deste capítulo, não afirmação da norma. A Lei nº 12.732/2012 conta os 60 dias do primeiro tratamento a partir do dia em que o diagnóstico é firmado em laudo patológico. No câncer de testículo, o laudo patológico vem da orquiectomia radical — que é, ela própria, o primeiro tratamento, e que cura sozinha cerca de 80% dos pacientes em estádio I. Isto é: o ato que produz o laudo e o ato que inicia o tratamento são o mesmo, e o prazo de 60 dias nasce cumprido, exatamente como o capítulo 'Vermelha, e não doeu' registrou para a ressecção transuretral no câncer de bexiga. Toda a demora que importa clinicamente acontece antes do laudo, entre o caroço no banho e a cirurgia, e é justamente o trecho que os 60 dias não cobrem. O único dispositivo que alcança esse trecho é o dos 30 dias para os exames de elucidação, e ele exige solicitação fundamentada do médico responsável para começar a correr.

A linha do tempo abaixo começa no minuto em que a mão encontra o nódulo e termina no consultório da atenção primária, anos depois, com um homem curado. Os três primeiros marcos são inteiramente do interno e cabem numa única consulta; os três seguintes acontecem no serviço especializado e estão aqui para que ele saiba do que está falando; o último volta para a unidade básica e é o que quase sempre se perde.

Uma advertência sobre o que este capítulo não prescreve. O tratamento sistêmico deste tumor é de quimioterapia baseada em cisplatina, e nenhum dos fármacos que o compõem é prescrito pelo interno nem dispensado pelo elenco nacional: bleomicina, etoposídeo, cisplatina, carboplatina, ifosfamida e paclitaxel não constam da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais em nenhum componente de financiamento. Isso não é falta — é desenho. Medicamento antineoplásico no SUS não vem pelo elenco da assistência farmacêutica: vem pelo procedimento oncológico, autorizado e pago ao serviço habilitado como unidade ou centro de assistência de alta complexidade em oncologia, que compra e administra o esquema. Consultar a lista nacional para saber se o SUS oferece quimioterapia dá a resposta errada pela porta errada; as doses que aparecem abaixo são as da diretriz brasileira de 2026 e estão aqui para leitura, não para prescrição.

1. Minuto zero — a consulta em que a massa aparece

   O paciente não sai desta consulta sem os três pedidos e o encaminhamento escrito. Não há exame a fazer antes, não há tratamento de prova a tentar e não há retorno a marcar em trinta dias. Se a suspeita for de tumor, a única decisão desta consulta é acionar o caminho; se for de patologia escrotal benigna, a ultrassonografia resolve em poucos dias. O tempo desta consulta é curto: expor, palpar os dois lados, transiluminar, palpar abdome e supraclaviculares, escrever a descrição e imprimir três pedidos. Não prescreva antimicrobiano se houver massa. Se houver dor associada, analgesia simples entra sem prejuízo nenhum ao diagnóstico — o exame já foi feito.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de bolsa escrotal com Doppler, com a hipótese escrita por extenso no pedido: nódulo intratesticular sólido, suspeita de neoplasia testicular
   • Alfafetoproteína, gonadotrofina coriônica humana fração beta e desidrogenase láctica — os três, na mesma requisição, marcados como coleta pré-tratamento
   • Encaminhamento à urologia com prioridade oncológica, escrito na mesma consulta (conteúdo no marco seguinte)
   • Analgesia, se houver dor: dipirona 500 a 1.000 mg por via oral até a cada 6 horas OU paracetamol 500 a 1.000 mg por via oral até a cada 6 horas — dipirona consta da RENAME 2024 nas apresentações de 500 mg comprimido e 500 mg/mL solução oral, do componente básico
   • Não prescrever antibiótico como teste diante de massa sólida sem sinais de infecção, nem adiar a investigação por 30 dias. Se houver infecção verdadeira concomitante, tratá-la sem abandonar a suspeita oncológica.

2. Ainda na mesma consulta — os marcadores, antes de tudo

   Este marco existe separado do anterior porque é o que mais se perde. Os três marcadores precisam ser colhidos antes de qualquer tratamento, e tratamento inclui a cirurgia. O motivo já foi demonstrado com a conta: com meia-vida de 5 a 7 dias, uma alfafetoproteína pré-operatória de 1.000 ng/mL ainda está entre 379 e 500 ng/mL uma semana depois da orquiectomia, e leva de 33 a 47 dias para ficar abaixo de 10. Sem o valor de partida, ninguém sabe se aquele número alto é queda em curso ou doença residual — e as duas leituras mandam o paciente para tratamentos diferentes. Some-se a isso a reclassificação: alfafetoproteína elevada antes da cirurgia num tumor que o exame anatomopatológico chamar de seminoma puro faz o caso ser tratado como não seminomatoso. Se o sangue não foi colhido antes, essa informação deixou de existir.

   Prescrição

   • Colher os três marcadores ANTES da orquiectomia e registrar no prontuário a data e a hora da coleta, com a frase 'coleta pré-tratamento'
   • Anexar o resultado ao encaminhamento assim que sair; não segurar o encaminhamento esperando por ele
   • Programar marcadores após a cirurgia, interpretando tendências e meias-vidas: AFP aproximadamente 5–7 dias; beta-hCG aproximadamente 1–3 dias. Marcadores normais não excluem neoplasia nem dispensam estadiamento.
   • Se o paciente já chegar operado sem coleta prévia, registre isso explicitamente no encaminhamento — é informação que muda a interpretação de tudo o que vier depois

3. Antes de o paciente sair da sala — o encaminhamento que aciona o prazo

   A régua brasileira de encaminhamento para queixa escrotal é o protocolo de regulação ambulatorial de urologia adulto do TelessaúdeRS-UFRGS com a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, na versão digital de 2023. O protocolo específico de escroto chama-se, por extenso, Patologias Escrotais Benignas, e a única condição de urgência que ele lista é a suspeita de torção — não há protocolo de tumor testicular nele. Quem cobre o seu paciente é a apresentação do documento, que vale para todos os protocolos: pacientes com diagnóstico ou suspeita de neoplasia em trato geniturinário, incluindo expressamente lesões sólidas do trato geniturinário, devem ter preferência no encaminhamento e ser direcionados a serviços de oncologia cirúrgica de urologia. Essa frase é curta, é geral e é a que garante a fila do seu paciente. Escreva-a de volta no encaminhamento com as suas palavras, porque quem regula precisa reconhecer o critério que está aplicando.

   Prescrição

   • Escrever no encaminhamento, por extenso, que a principal hipótese diagnóstica é neoplasia testicular, com o motivo: nódulo intratesticular sólido, endurecido, indolor, que não transilumina, em homem de tal idade, com tal tempo de evolução
   • Acrescentar a descrição do exame com os adjetivos que decidem, o laudo da ultrassonografia se houver, e os três marcadores com data
   • Pedir direcionamento a serviço de oncologia cirúrgica de urologia, com preferência de encaminhamento por lesão sólida do trato geniturinário
   • Registrar no prontuário que a solicitação foi fundamentada — é a condição que faz correr o prazo de 30 dias para os exames de elucidação do § 3º do art. 2º da Lei nº 12.732/2012, cuja mecânica está no capítulo 'Vermelha, e não doeu', desta apostila
   • Telefonar para a regulação quando houver dúvida sobre a fila: telefonema corre mais que guia por sistema

4. Antes da cirurgia — a conversa sobre fertilidade, que não volta atrás

   Este é o marco que este capítulo insiste em tratar como conduta, e não como observação. A diretriz brasileira de 2026 escreve, dentro dos exames de estadiamento, uma linha inteira: discutir criopreservação de sêmen antes da orquiectomia e de tratamentos locais e sistêmicos. Ela manda discutir. Não diz onde, não diz quem paga e não fixa prazo. Não foi localizada norma federal que inclua a criopreservação de sêmen do paciente oncológico entre os procedimentos oferecidos pelo SUS, e as duas versões da página do INCA sobre a doença não mencionam fertilidade nem criopreservação uma única vez. A régua brasileira, portanto, é uma frase de sociedade de especialidade — e este capítulo prefere dizê-lo por extenso a sugerir que exista mais do que isso. O que muda com essa ausência não é a conduta, é a franqueza. A janela existe e é estreita: depois da orquiectomia, e sobretudo depois do primeiro ciclo de quimioterapia baseada em cisplatina, a coleta pode não ser mais possível ou não ser mais representativa. A conversa é do médico que tem o paciente na frente antes da cirurgia — e o interno pode identificar essa necessidade na enfermaria e participar da conversa com o médico supervisor. Ela leva três minutos e o paciente de 24 anos não vai levantar o assunto sozinho. A orientação clínica é oferecer preservação antes do tratamento quando possível e revisar alternativas depois, se necessário. Não se deve ensinar que a primeira dose de quimioterapia encerra definitivamente toda possibilidade reprodutiva; efeitos e recuperação variam.

   Prescrição

   • Perguntar, antes da cirurgia, se ele tem filhos e se pretende ter — e perguntar mesmo a quem diz que não pensa nisso, registrando a resposta no prontuário
   • Oferecer a coleta de sêmen para criopreservação antes da orquiectomia, informando com honestidade que a oferta depende do serviço e que não há garantia nacional de custeio
   • Acionar reprodução assistida no mesmo dia quando disponível; barreiras podem incluir acesso, condição clínica e produção de sêmen. Discutir opções sem atribuir impossibilidade apenas ao calendário.
   • Se não houve coleta antes da orquiectomia, discutir preservação antes da quimioterapia. Tratamento gonadotóxico pode comprometer a fertilidade, mas não define uma perda definitiva e universal após o primeiro ciclo; avaliação reprodutiva continua indicada conforme o caso.
   • Não prometer nem negar fertilidade: um testículo sadio remanescente sustenta produção hormonal e, na maioria dos casos, fertilidade — mas isso não é garantia e não é motivo para dispensar a coleta

5. No centro cirúrgico — a orquiectomia radical inguinal

   A operação é ao mesmo tempo o tratamento e o exame que classifica a doença: no sistema de estadiamento, o tumor primário praticamente só tem categorias patológicas, o que significa que não há estadiamento sem a peça. A abordagem recomendada pelo INCA é por inguinotomia, com isolamento e clampeamento precoce do cordão espermático antes da manipulação da glândula, e a ressecção engloba testículo, epidídimo e cordão espermático até o nível do orifício inguinal interno. Nada disso passa pelo escroto, e a razão é a drenagem linfática. A prótese testicular pode ser implantada no mesmo tempo cirúrgico, desde que também por via inguinal e com os cuidados de assepsia do implante — vale saber que existe, e não vale oferecê-la no minuto da notícia. Os critérios de cirurgia poupadora foram ampliados em diretrizes especializadas para algumas massas indeterminadas com provável benignidade; a descrição restrita do documento brasileiro não deve ser transformada em proibição universal de avaliação dessa opção.

   Prescrição

   • Orquiectomia radical por via inguinal com clampeamento precoce do cordão; peça contendo testículo, epidídimo e cordão até o orifício inguinal interno
   • Nada de incisão, punção ou biópsia por via escrotal em nenhum momento do caminho
   • Consentimento informado que mencione a retirada do testículo, a possibilidade de prótese e a conversa sobre fertilidade já realizada
   • Registrar na descrição cirúrgica a data, para que dela se conte o prazo do laudo patológico
   • Cirurgia poupadora é decisão especializada, com seleção e exame intraoperatório apropriados. Pode ser considerada em testículo único/bilateralidade e em algumas massas pequenas indeterminadas, com marcadores negativos e probabilidade de benignidade, mesmo havendo testículo contralateral normal; não é alternativa automática para todo nódulo pequeno.

6. Depois da cirurgia — o estadiamento e a segunda coleta

   Duas coisas acontecem em paralelo. A primeira é a imagem: tomografia de tórax e tomografia ou ressonância de abdome e pelve, com ressonância de crânio apenas se houver sintoma neurológico, gonadotrofina muito elevada ou metástases viscerais extensas, e cintilografia óssea apenas se houver sintomas ósseos. A segunda é a redosagem dos marcadores no tempo certo, que é o que define a categoria S e, com ela, o estádio. É aqui que a coleta pré-operatória paga o que valeu: com os dois pontos na mão, a curva de queda é interpretável; com um só, não é.

   Prescrição

   • Tomografia de tórax e tomografia ou ressonância de abdome e pelve
   • Redosar AFP, beta-hCG e LDH respeitando as meias-vidas. Elevação discreta estável requer confirmar tendência e causas não tumorais; LDH isolada é inespecífica. Não usar AFP <20 como regra universal de irrelevância.
   • Hemograma, função renal, função hepática e eletrólitos com sódio, potássio e magnésio
   • Testosterona total, hormônio luteinizante e folículo-estimulante apenas se houver suspeita clínica de hipogonadismo
   • Marcadores que não caem como esperado ou aumentam exigem avaliação de doença persistente, após excluir causas alternativas e respeitar a cinética. Estádio IS não é sinônimo automático de doença de baixo risco; tratamento depende de estadiamento e classificação prognóstica apropriados.

7. O tratamento por estádio — o que o interno precisa entender para conversar

   A pergunta “e agora?” exige integrar histologia, estágio, marcadores e preferências. No estádio I, vigilância após orquiectomia é opção central, especialmente no seminoma e no não seminoma sem fatores adversos, mas risco de recaída e possibilidade concreta de seguimento entram na escolha. Tratamento adjuvante pode ser discutido em situações selecionadas; mesmo quem o recebe continua precisando de acompanhamento. Na doença além do testículo, quimioterapia baseada em cisplatina é importante, mas não é a única estratégia de todos os estádios II/III: subtipo, volume, categoria prognóstica e localização podem indicar radioterapia ou cirurgia em seleção especializada. O interno precisa compreender finalidade e efeitos, sem transformar esse resumo em protocolo oncológico completo.

   Prescrição

   • Discutir vigilância no estádio I com histologia, fatores de recaída, preferência e viabilidade de seguimento. O calendário e as alternativas diferem entre seminoma e não seminoma; não reduzir a decisão à adesão.
   • Carboplatina em ciclo único como opção preferencial no seminoma estádio I de paciente inapto ao seguimento; radioterapia para-aórtica de 20 Gy como alternativa (diretriz brasileira de 2026)
   • Poliquimioterapia com bleomicina, etoposídeo e cisplatina, ou etoposídeo e cisplatina, na doença avançada, com o número de ciclos definido pela categoria de risco (diretriz brasileira de 2026)
   • Nenhum desses fármacos consta da RENAME 2024 — eles vêm pelo procedimento oncológico do serviço habilitado, e não pela farmácia da unidade
   • Não atrasar ciclos nem reduzir doses sem indicação: é um tumor em que a intensidade do esquema tem relação direta com a chance de cura

8. Depois de tudo — o que volta para a atenção primária

   Este marco é o mais negligenciado e é o que a unidade básica pode fazer sozinha. O paciente curado é um homem de vinte e poucos anos que vai viver mais cinquenta, com um esquema de seguimento oncológico exigente nos primeiros anos e com risco de sequelas tardias do tratamento. A diretriz brasileira de 2026 fixa o calendário: no primeiro e no segundo ano, consulta e marcadores a cada 2 meses, com tomografia de abdome e radiografia ou tomografia de tórax a cada 4 meses; no terceiro ano, consulta e marcadores a cada 3 meses e imagem a cada 6; no quarto e quinto anos, consulta e marcadores a cada 6 meses e imagem anual. E acrescenta, com todas as letras, orientações que não são oncológicas: controle de peso, atividade física regular, monitoramento de pressão arterial, glicemia e perfil lipídico, e evitar tabagismo. Não é conselho genérico — é o reconhecimento de que quem sobrevive a este tumor morre, décadas depois, de doença cardiovascular e de segunda neoplasia.

   Prescrição

   • Conferir, em toda consulta por qualquer motivo, se o seguimento oncológico está em dia — e reagendar ativamente quem faltou
   • Examinar o testículo remanescente conforme seguimento, sintomas e contexto, com consentimento e privacidade; orientar reconhecimento de nova massa. Não impor exame genital em toda consulta por qualquer motivo.
   • Monitorar pressão arterial, glicemia e perfil lipídico e trabalhar peso, atividade física e tabagismo, conforme as orientações gerais da diretriz brasileira de 2026
   • Reavaliar fertilidade quando o casal quiser engravidar, encaminhando pela via de infertilidade conjugal — a investigação básica do casal é do capítulo 'São dois, e a pasta é de um só', da apostila de Ginecologia
   • Perguntar por sintomas de hipogonadismo e dosar testosterona apenas se houver suspeita clínica

Reavaliar aqui tem três horizontes, e o interno atua nos dois primeiros. Nos primeiros dias, o parâmetro é se o paciente atravessou a porta certa — o exame saiu, a consulta saiu, o encaminhamento não voltou. Nos primeiros meses, o parâmetro é a queda dos marcadores e o resultado do estadiamento. E por anos, o parâmetro é a assiduidade ao seguimento e a saúde de longo prazo de um homem jovem curado. Nenhum dos três se acompanha por exame de rotina pedido às cegas: acompanham-se por consulta marcada, por conferência ativa do que foi feito, e por um paciente que sabe o que observar.

As falas abaixo são o conteúdo do que se diz — o que precisa entrar, o que precisa ficar de fora e a ordem em que as informações doem menos. A técnica de dar má notícia, com o protocolo de etapas, o cuidado com o ambiente e o manejo da reação, pertence ao capítulo 'Comunicação de más notícias', na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática — parte que este capítulo lhe entrega inteira, sem repetir nada dela. O que fica aqui é o que é específico deste diagnóstico: um homem jovem, uma doença que quase sempre cura, um órgão que tem carga simbólica desproporcional ao seu tamanho, e uma discussão reprodutiva que deve acontecer antes do tratamento quando possível.

Um princípio governa todas elas. A palavra câncer vai ser dita, e não deve ser adiada nem embrulhada — mas neste tumor ela vem acompanhada, na mesma respiração, de uma informação verdadeira que muda a escuta: é o câncer que mais cura. Dizer 'câncer' sem dizer 'curável' produz um sofrimento que a doença não justifica; dizer 'curável' sem dizer 'câncer' produz um paciente que não entende por que precisa voltar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Cleuber Brejinho, 24 anos, entregador de aplicativo, vem por retorno à unidade básica. Há cinco semanas foi atendido por dor no testículo esquerdo, recebeu diagnóstico de epididimite, tomou antimicrobiano por dez dias e saiu com retorno marcado para trinta dias. A dor passou na primeira semana e não voltou. Ele diz que veio porque o caroço continua, que estava lá antes da dor e que acha que aumentou; percebeu no banho, em janeiro. Ao exame, com os dois lados expostos e boa luz, há no testículo esquerdo um nódulo de cerca de 2,5 cm, endurecido, indolor, que não se separa do parênquima; o epidídimo esquerdo é palpável à parte e normal; a transiluminação não atravessa; não há adenomegalia inguinal; a palpação profunda do andar superior do abdome sugere resistência.

1. 1. A pergunta que já foi respondida pela mão

   O achado não é 'caroço no saco': é nódulo intratesticular. O que o define é a impossibilidade de passar os dedos entre a massa e a glândula, com o epidídimo identificável à parte e normal. Nódulo sólido dentro do testículo, em homem de 24 anos, é tumor até prova em contrário — e a transiluminação negativa confirma que se trata de tecido, e não de coleção. Nenhuma dessas informações precisou de exame complementar.

2. 2. Por que a consulta anterior não foi absurda, e onde ela errou

   Dor testicular em homem jovem sexualmente ativo tem a epididimite como diagnóstico mais provável, e tratá-la empiricamente não é erro. O erro foi outro, e teve duas partes: não registrar a massa que já existia antes da dor, e marcar o retorno para trinta dias. Cerca de um em cada dez tumores de testículo chega doendo, porque sangra ou infarta dentro da cápsula — e o antimicrobiano, nesse caso, coincide com a melhora espontânea da dor e produz a impressão de que funcionou. A régua que teria evitado tudo está escrita na fonte oficial: antibiótico nunca deve ser implementado em quadro suspeito de tumor germinativo.

3. 3. O que sai desta consulta, e em que ordem

   Três pedidos e um encaminhamento, todos hoje. Os três marcadores — alfafetoproteína, gonadotrofina coriônica fração beta e desidrogenase láctica — colhidos antes de qualquer tratamento, com data e hora registradas e a frase 'coleta pré-tratamento'. A ultrassonografia de bolsa escrotal com Doppler, com a hipótese escrita por extenso no pedido. E o encaminhamento à urologia, escrito na mesma consulta e não segurado à espera de nenhum dos dois.

4. 4. O que o encaminhamento precisa dizer para não voltar

   A hipótese por extenso — neoplasia testicular — e o motivo: nódulo intratesticular sólido, endurecido, indolor, que não transilumina, à esquerda, de cerca de 2,5 cm, em homem de 24 anos, com oito meses de evolução relatada. A descrição do abdome, inclusive a suspeita de resistência à palpação profunda. Os marcadores com data, assim que saírem. E o pedido explícito de direcionamento a serviço de oncologia cirúrgica de urologia, com preferência de encaminhamento por lesão sólida do trato geniturinário — que é a regra da apresentação do protocolo estadual de regulação de urologia adulto, e é o que cobre este paciente, já que o protocolo escrotal daquele documento é o das patologias benignas.

5. 5. A resistência abdominal muda alguma coisa?

   Muda o tom, não a conduta imediata. O testículo drena para os linfonodos para-aórticos e interaortocavais, no retroperitônio, e não para a virilha — de modo que uma massa abdominal palpável em homem jovem com nódulo testicular é, muito provavelmente, a primeira estação da doença. Isso não faz o interno pedir tomografia pela unidade básica, porque o estadiamento é responsabilidade do serviço que vai tratar e a espera pelo exame na atenção primária costuma atrasar em vez de acelerar. O que muda é que o achado entra escrito no encaminhamento e no telefonema para a regulação, porque ele justifica a pressa.

6. 6. A conversa da mesma consulta, e a que vem antes da cirurgia

   Hoje, ele precisa ouvir que há um caroço dentro do testículo, que isso pode ser um tumor, que por isso se investiga já, e que — se for — é o câncer que mais tem cura, inclusive quando já se espalhou. Não se diz 'não deve ser nada' e não se repreende a demora desde janeiro, que é feita de medo e de vergonha e não de descuido. E fica agendada a segunda conversa, que é obrigatória e tem hora: antes da orquiectomia, a oferta de coletar e congelar sêmen, porque discutir cedo amplia opções, embora a fertilidade futura não seja perdida obrigatoriamente após essas etapas.

7. 7. O que acontece depois, e por que os marcadores de hoje importam lá

   No serviço de destino, a orquiectomia radical será feita por inguinotomia, com clampeamento precoce do cordão, e a peça — testículo, epidídimo e cordão até o orifício inguinal interno — dará o diagnóstico histológico e o estadiamento patológico do primário, que não existe sem ela. Depois, tomografia de tórax e de abdome e pelve, e a redosagem dos marcadores respeitando as meias-vidas. É aqui que a coleta de hoje paga o que valeu: se a alfafetoproteína dele estiver, digamos, em 1.000 ng/mL agora, ela ainda estará entre 379 e 500 uma semana após a cirurgia e levará de 33 a 47 dias para ficar abaixo de 10 — e sem o valor de hoje ninguém saberia se aquele número alto é queda esperada ou doença residual. Se ela estiver elevada hoje e o exame anatomopatológico disser seminoma puro, o caso será tratado como não seminomatoso. Nenhuma dessas duas informações pode ser reconstruída depois.

8. 8. O que fica com você, meses depois

   Se o estádio for I, o tratamento dele terá sido a cirurgia, e o resto é vigilância ativa: consulta e marcadores a cada dois meses nos dois primeiros anos, com imagem a cada quatro. Cerca de oito em cada dez pacientes nessa situação já estão curados, e a vigilância só é uma escolha segura porque o seguimento acontece. Cleuber tem 24 anos, trabalha por aplicativo e não terá sintoma nenhum. Quando ele aparecer na sua unidade por uma dor de garganta, pergunte pela última consulta do seguimento, examine o testículo que sobrou e reagende o que ele perdeu — é a parte deste capítulo que a atenção primária faz sozinha, e é a que mais se perde.

Demóstenes Pindobal, 33 anos, operador de máquina numa indústria química, procura a unidade básica pela terceira vez em dois meses por dor lombar. Diz que dói de dia e de noite, que não melhora deitado e que já tomou anti-inflamatório de dois tipos. Trouxe uma radiografia de coluna lombar de outro serviço, laudada como sem alterações. Não fuma. No fim da consulta, meio sem jeito, comenta que os mamilos estão doloridos e que ele acha que a camiseta está marcando — atribui ao suplemento que começou na academia. Ao exame, há aumento e sensibilidade da região mamária bilateral, mais evidente à esquerda; a coluna não tem dor à percussão nem sinais de irritação radicular; e a palpação profunda do andar superior do abdome, à esquerda, encontra uma massa firme e mal delimitada.

1. 1. Junte as três queixas em vez de tratá-las separadamente

   Dor lombar que não muda com a posição e não cede a anti-inflamatório, com exame de coluna pobre; ginecomastia recente em homem de 33 anos; e massa abdominal palpável. Cada uma isolada tem uma lista de diferenciais. Que raciocínio único explica as três ao mesmo tempo, e o que ele obriga você a fazer ainda nesta consulta?

2. 2. O exame que falta, e que ninguém pediu nas duas consultas anteriores

   Há um exame físico que responde grande parte da pergunta, custa nada e leva dois minutos. Qual é, e por que ele não foi feito nas duas consultas anteriores? Descreva a técnica: posição, iluminação, exposição, qual lado se palpa primeiro e qual é a manobra que separa massa do testículo de massa ao lado dele.

3. 3. A ginecomastia não é coincidência

   Que mecanismo liga um tumor testicular ao aumento e à dor dos mamilos? Nomeie o marcador envolvido, diga por que ele produz esse efeito, e diga se isso muda a lista de exames que você vai pedir hoje.

4. 4. A ocupação dele entrou no raciocínio?

   Operador de máquina em indústria química. Consulte a lista de exposições ocupacionais associadas a este tumor na fonte oficial brasileira e diga qual delas é a mais pertinente aqui. Diga também, com honestidade, o que essa informação muda na conduta de hoje — e o que ela não muda.

5. 5. O que sai desta consulta, e em que ordem

   Liste os exames que você pede hoje, na ordem em que eles são colhidos ou solicitados, e diga qual deles não pode em hipótese alguma ser colhido depois de um tratamento — e por quê, com a conta. Diga também o que você NÃO pede pela unidade básica, e por quê.

6. 6. A conversa que tem hora marcada

   Demóstenes é casado e tem uma filha de 2 anos. Há uma conversa neste caminho que precisa acontecer antes de um ato específico e que não volta atrás depois dele. Qual é a conversa, qual é o ato, qual é a outra oportunidade importante a discutir se a primeira for perdida, e o que a régua brasileira diz — e não diz — sobre a oferta disso no serviço público?

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Reapresente Demóstenes distinguindo hipótese, confirmação, estadiamento e preservação reprodutiva; explique qual ação pode acontecer hoje em cada etapa.

8. Questão integrativa 1

   AFP, beta-hCG e LDH normais permitem observar uma massa sólida sem encaminhar?

9. Questão integrativa 2

   Por que coletar marcadores antes da cirurgia e repeti-los depois?

10. Questão integrativa 3

    A massa parece ficar no epidídimo. O exame encerra a investigação?

11. Questão integrativa 4

    Por que evitar uma biópsia transescrotal de rotina?

12. Questão integrativa 5

    Já ter uma filha dispensa a conversa sobre preservação de sêmen?

13. Questão integrativa 6

    Vigilância no estádio I depende apenas de o paciente prometer voltar?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.