O aparelho que ninguém examina

Vinte e três e vinte de uma quinta-feira. Hospital regional de cento e dez leitos no interior, referência para cinco municípios, cento e sessenta quilômetros do hospital estadual que tem urologista de plantão. O tomógrafo funciona e o técnico da noite está na escala, dormindo em casa a quinze minutos daqui. Não tem urologista, não tem urologista de sobreaviso e não tem escala de urologia — tem um cirurgião geral de plantão, o Dr. Aristóbulo Pequizeiro, que neste momento está no centro cirúrgico com uma colecistectomia que começou às vinte e duas. Você é o interno da noite.

O paciente chegou de carro particular, trazido por dois colegas de obra. Adamastor Tacaimbo, 34 anos, pedreiro, 78 quilos. A história que os colegas contam é curta e sem contradição: ele estava descendo do andaime pelo lado de fora, escorregou e sentou de pernas abertas sobre a viga metálica horizontal, uma queda de cerca de meio metro. Levantou sozinho, xingou, sentou no chão e não conseguiu mais levantar por causa da dor. Não bateu a cabeça, não desmaiou, não teve outro trauma. Está andando com dificuldade, apoiado nos dois, e fala frases inteiras.

Sinais vitais na classificação de risco: pressão 128 por 82, pulso 96, respiração 18, oximetria de 97 por cento sem oxigênio suplementar, axilar de 36,4 e glicemia capilar de 104. Nada aqui pede sala vermelha. A pulseira saiu amarela e a queixa registrada foi 'dor no períneo após queda'.

A técnica de enfermagem te chama no corredor com uma pergunta prática: 'ele está apertado para urinar há quase duas horas e não sai. Já separei o material de sondagem, quer que eu monte?'. É uma pergunta razoável, feita por quem quer ajudar, e a resposta certa depende inteiramente de dez segundos de exame que ainda não foram feitos.

Você examina. O períneo tem um hematoma que já mudou de cor nas bordas, com o formato que os livros chamam de asa de borboleta — mais largo atrás, afilando para os dois lados da bolsa escrotal. O escroto está edemaciado e arroxeado. A dor à palpação é intensa e localizada. O abdome inferior é globoso, maciço à percussão, doloroso, e a palpação desperta vontade de urinar: é um globo vesical. E no meato uretral, quando você afasta a glande com a luva, há uma gota de sangue seco e uma segunda, fresca, que se forma enquanto você olha.

Esse conjunto encerra a pergunta da técnica. A bandeja de sondagem não se abre. E aqui começa o assunto deste capítulo, porque a trava — não passar sonda diante de sinal de lesão uretral — você já viu duas vezes nesta coleção: o capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado a coloca na linha de prescrição da sondagem no ABCDE, e o capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica a coloca no minuto 2, com os quatro sinais, a técnica da uretrografia retrógrada e a leitura do exame. Nenhum dos dois é este caso.

A diferença importa e é a razão de ser deste capítulo. Adamastor não tem fratura de bacia. Não caiu de altura, não foi atropelado, não bateu de carro. A energia entrou por baixo, no períneo, e comprimiu a uretra contra o osso púbico — o mecanismo de queda a cavaleiro, que lesa a uretra anterior e que acontece, na maioria das vezes, sem nenhuma fratura. O politraumatizado com anel pélvico quebrado tem dono na coleção. O homem que senta na viga, não tinha.

E o resto do aparelho urinário também não tinha. Se em vez do períneo o impacto tivesse sido no flanco, e a queixa fosse urina vermelha, ninguém nesta coleção diria quem vai para a tomografia, o que muda entre urina vermelha a olho nu e sangue que só a fita encontra, por que quase nenhum rim rompido vai para a mesa cirúrgica e o que se vigia enquanto ele não vai. Se a bexiga cheia tivesse recebido um golpe no baixo ventre, ninguém diria como se prova que ela rompeu, nem por que a resposta muda entre romper acima e abaixo de uma linha que nem aparece no exame físico. Se a bolsa escrotal tivesse levado o impacto, uma única frase em toda a coleção diz que rotura testicular é cirúrgica, e nenhuma diz como se chega a esse diagnóstico nem em quanto tempo.

Este capítulo é sobre isso: o aparelho urogenital do traumatizado, do rim ao meato, na versão que o interno precisa ter na cabeça às onze e vinte da noite num hospital sem urologista. Ele começa pela trava — porque a trava é a única coisa aqui capaz de produzir dano permanente em dez segundos de distração — mas não para nela. A trava diz o que não fazer. O que se faz depois, e em quem, é o corpo do capítulo.

Uma advertência de método, e ela é o segundo achado deste capítulo. A régua brasileira do trauma urogenital é um capítulo de livro publicado em 2010 pela Secção São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia, e a régua brasileira de imagem da bexiga e da uretra é uma tradução do Colégio Brasileiro de Radiologia de um documento norte-americano revisado em 1999. O Ministério da Saúde não tem diretriz, protocolo nem norma sobre trauma urogenital. O Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira com o Conselho Federal de Medicina tem, de urológico no trauma, apenas a conduta no trauma raquimedular, que é outro assunto. Não há régua nacional recente, e isso precisa ser dito em voz alta em vez de disfarçado. Onde a fonte brasileira de 2010 diverge da diretriz internacional em uso, este capítulo mostra as duas e não declara vencedor — e onde ela erra a própria conta, este capítulo mostra a conta.

A primeira coisa a saber sobre o trauma urogenital é que ele é raro o bastante para não estar na sua cabeça e frequente o bastante para aparecer na sua noite. O capítulo brasileiro registra que 3 a 10 por cento das vítimas de trauma terão alguma lesão do trato geniturinário, e que no serviço de emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo o trauma geniturinário responde por 10 por cento de todos os traumas atendidos. O documento traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia dá o mesmo número por outro caminho: cerca de 10 por cento de todos os pacientes de trauma manifestarão envolvimento geniturinário. Duas fontes independentes, uma brasileira e uma traduzida, com a mesma ordem de grandeza. Num pronto-socorro que recebe trinta traumas numa noite de fim de semana, isso é uma a três pessoas.

A ordem de acometimento dos órgãos é estável e vale memorizar, porque ela organiza o resto do capítulo: rim primeiro, bexiga depois, uretra em terceiro, ureter por último. O rim é o terceiro órgão mais lesado no trauma abdominal, atrás apenas do baço e do fígado — e essa posição é a razão de o rim ocupar a maior parte deste texto.

Dentro do trauma renal, a proporção entre mecanismos decide quase tudo. Oitenta a noventa e cinco por cento das lesões renais vêm de trauma fechado; o restante, de ferimento penetrante. E, do total, noventa por cento são lesões menores — contusão renal ou laceração de parênquima menor que um centímetro. É daí que sai a frase que governa a conduta e que quase nenhum estudante acredita da primeira vez: a maior parte dos rins rompidos não vai para a mesa cirúrgica, e não vai porque não precisa.

A distribuição dos mecanismos também explica por que penetrante e fechado são doenças diferentes com o mesmo nome. No ferimento penetrante, sobretudo por projétil de alta energia, a maioria das lesões renais é grave e precisa de exploração cirúrgica — não necessariamente por causa do rim, mas porque a cavidade abdominal vai ser aberta de qualquer jeito para procurar as lesões associadas. Quem decide essa abertura são os capítulos Trauma abdominal fechado e Trauma abdominal penetrante, e este capítulo não a reescreve: ele diz o que fazer com o rim depois que a decisão de abrir ou não abrir já foi tomada por outro.

A bexiga é a exceção que confirma a regra de que órgão protegido é órgão pouco lesado. Ela vive dentro do anel pélvico, e por isso escapa do trauma penetrante e do trauma fechado comum: a lesão vesical aparece em 1,6 por cento dos traumas abdominais fechados. Mas quando o próprio anel quebra, a proteção vira arma — 80 a 95 por cento das lesões vesicais traumáticas vêm acompanhadas de fratura de pelve. É a companhia mais fiel do capítulo, e é também a razão de a fronteira com o capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica ser tão apertada.

A distribuição dos tipos de ruptura vesical é a informação que decide entre operar e drenar, e por isso vale saber de cabeça: as rupturas extraperitoneais são cerca de 55 por cento, as intraperitoneais cerca de 38 por cento e as mistas de 5 a 8 por cento. A maioria, portanto, é do tipo que não vai para a mesa — o que é uma boa notícia num hospital sem urologista, e uma armadilha, porque a minoria intraperitoneal é justamente a que morre de sepse urinária se ninguém a procurar.

A uretra é a lesão de mecanismo mais previsível de todas. As lesões uretrais são quase sempre associadas a fratura do anel pélvico, e ocorrem em 4 a 14 por cento das fraturas de bacia. É a estatística que sustenta a regra do capítulo de pelve: com essa frequência, a pergunta sobre a uretra tem de ser feita em todo doente com anel quebrado, antes de qualquer sonda. Mas o inverso não é verdadeiro, e é aqui que este capítulo entra — a uretra anterior, a do mecanismo de queda a cavaleiro, se lesa na maioria das vezes sem fratura nenhuma, e por isso passa por baixo de todo protocolo que tem a fratura como porta de entrada.

O ureter é o órgão que quase não aparece por trauma externo e aparece muito por nossa própria mão. A lesão ureteral traumática representa menos de 1 por cento das lesões geniturinárias por causa externa, e 80 por cento de todas as lesões ureterais são iatrogênicas, contra 20 por cento por violência externa. Dentro das iatrogênicas, a histerectomia responde por 54 por cento, a cirurgia colorretal por 14, a cirurgia pélvica de ovário e de bexiga por 8, a cirurgia vascular abdominal por 6 e a ureteroscopia por 2 — os números não somam cem porque a lista não é exaustiva, e o próprio documento não a apresenta como tal.

Duas frequências fecham o retrato e as duas são contraintuitivas. A primeira: entre 25 e 45 por cento das lesões penetrantes de ureter não apresentam nem sequer hematúria microscópica, e 25 a 50 por cento dos pacientes com lesão do pedículo renal ou da junção pieloureteral também não têm hematúria. Ou seja, as duas lesões mais graves do trato urinário alto são as que menos sangram na urina. A segunda: a mortalidade da lesão ureteral traumática pode chegar a 33 por cento — não por causa do ureter, que não mata, mas por causa da companhia, já que a lesão ureteral penetrante vem acompanhada de lesão de intestino delgado em 39 a 65 por cento dos casos e de cólon em 28 a 33.

Por último, o dado epidemiológico que muda a organização do serviço e não a conduta individual. Segundo o capítulo brasileiro, apoiado em dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o traumatismo externo é a principal causa de morte em jovens no Brasil e a terceira causa de morte na população geral. O trauma urogenital, dentro disso, é uma doença de homem jovem em idade produtiva, com sequelas — estenose de uretra, disfunção erétil, incontinência — que duram décadas e que exigem, com frequência, mais de uma cirurgia. É por isso que a conversa sobre expectativa entra cedo neste capítulo, e não no dia da alta.

O rim é um órgão pendurado. Ele fica no retroperitônio, envolto em gordura, preso por cima pelo pedículo vascular e por baixo pelo ureter, e essa suspensão explica as duas famílias de lesão renal. Na primeira, a energia chega de fora — um golpe no flanco, uma costela inferior que cede, um processo transverso lombar que quebra — e o parênquima se rompe onde foi comprimido. Na segunda, a energia é a desaceleração: o corpo para e o rim continua, e o que cede é o ponto de fixação. Avulsão do pedículo, laceração parcial da artéria ou da veia, ou apenas uma ruptura da íntima arterial que trombosa horas depois. A segunda família é a que mata rim, e é a que menos dói e menos sangra na urina — de 25 a 50 por cento das lesões de pedículo ou de junção pieloureteral cursam sem hematúria alguma. Por isso o mecanismo, e não o sintoma, é o que autoriza a imagem em quem desacelerou.

Um rim com lacerações extensas pode conservar parênquima perfundido, mas isso precisa ser demonstrado pela TC com contraste e interpretado com a evolução. A disposição e a profundidade das lacerações variam; não se presume que sejam paralelas às artérias interlobares ou que poupem vasos. Pode haver lesão vascular, extravasamento, desvascularização segmentar ou lesão do pedículo. Grau anatômico alto e estabilidade hemodinâmica podem coexistir, permitindo manejo não operatório selecionado, com monitorização e recursos para intervir.

A terceira peça é o tamponamento. O retroperitônio é um compartimento fechado por fáscia, e sangue que se acumula ali comprime a própria fonte. Um hematoma perirrenal contido para de crescer porque a pressão dentro do compartimento alcança a pressão da arteríola que sangra. Isso é ao mesmo tempo a razão de o tratamento não operatório funcionar e a razão de a exploração cirúrgica ser perigosa quando não é necessária: abrir a fáscia de Gerota descomprime o hematoma, tira o tampão e transforma um sangramento que havia parado em um sangramento que não para — e a nefrectomia que se segue muitas vezes é consequência da abertura, não da lesão. É o mesmo raciocínio que o capítulo Trauma abdominal penetrante usa para proibir cutucar repetidamente uma ferida que parou de sangrar, aplicado a um compartimento diferente.

Sangramento tardio pode ocorrer após trauma renal, inclusive por pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa. Não existe dia fixo em que todo hematoma sofre lise e perde contenção. O risco e o seguimento dependem da lesão e da evolução; orientar retorno imediato por hematúria nova ou crescente, dor, tontura, síncope ou outros sinais de sangramento. Alta exige estabilidade e plano de acompanhamento, sem considerar a primeira semana tranquila uma garantia de segurança futura.

Da bexiga, o que se precisa entender é uma linha invisível. O peritônio cobre a cúpula vesical e para ali, refletindo-se sobre a parede pélvica; a base e as paredes laterais baixas da bexiga ficam fora da cavidade peritoneal. Essa linha não aparece no exame físico, não aparece na radiografia simples, não dói, e mesmo assim é ela que decide entre uma sonda e uma laparotomia. Rompeu acima da linha, a urina cai na cavidade peritoneal e passa a ser um problema abdominal. Rompeu abaixo, a urina fica no espaço extraperitoneal e é um problema local. É a mesma parede, o mesmo órgão, o mesmo trauma — e duas doenças com condutas opostas.

Os dois mecanismos de ruptura vesical seguem essa mesma anatomia e é útil ver como cada um escolhe seu lado. A ruptura extraperitoneal é uma perfuração de fora para dentro: a espícula óssea do anel pélvico fraturado fura a bexiga na região mais próxima do osso, que é a base. A ruptura intraperitoneal é o oposto — é uma explosão de dentro para fora. A bexiga cheia de urina se comporta como um balão sob pressão; um golpe no baixo ventre transmite a pressão igualmente por todo o líquido, e o que cede é o ponto mais fraco da parede, que é a cúpula, e a cúpula é justamente a parte coberta por peritônio. Daí duas consequências práticas: a bexiga vazia quase não rompe por trauma fechado, exceto por esmagamento ou ferimento penetrante; e a bexiga cheia rompe com pressão surpreendentemente pequena. O motociclista que estava com vontade de urinar e não parou é uma história clínica, não uma coincidência.

A uretra masculina se lesa em dois lugares por duas físicas diferentes, e este capítulo é dono de uma delas. Na uretra posterior, a próstata acompanha o osso quando o anel se desloca e a uretra membranosa fica ancorada no diafragma urogenital: o que cede é a junção prostatomembranosa, por cisalhamento. Esse mecanismo, os sinais que o denunciam, o exame que o confirma e a sequência do minuto 2 estão escritos no capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica, e não se repetem aqui. Na uretra anterior, a física é compressão pura: o períneo bate contra um objeto duro, e a uretra bulbar com o corpo esponjoso que a envolve é esmagada contra a face inferior da sínfise púbica. Não há alavanca, não há cisalhamento e, na maioria dos casos, não há fratura de pelve. É a queda a cavaleiro — e a mesma compressão pode vir de um chute, de um golpe de guidão, de uma queda sobre a quina de um degrau ou da instrumentação da própria uretra.

O destino do sangue depois da lesão anterior é o achado mais bonito do exame físico deste capítulo, e ele é pura anatomia de fáscia. O corpo esponjoso rompido sangra dentro de um envelope: a fáscia de Buck, que envolve os corpos cavernosos e o esponjoso. Se a fáscia de Buck aguenta, o hematoma fica confinado à haste do pênis, e o pênis incha como uma manga sem que o períneo se altere. Se a fáscia de Buck se rompe, o sangue passa para o compartimento seguinte, limitado pela fáscia de Colles — e a fáscia de Colles é contínua com o escroto, com o períneo e com a fáscia de Scarpa da parede abdominal, mas se prende posteriormente ao diafragma urogenital e lateralmente aos ramos ísquio-púbicos. O sangue não pode ir para trás nem para os lados, então se espalha para a frente e para os dois lados da linha média: é literalmente por isso que o hematoma tem forma de asa de borboleta. Ver a borboleta não é apenas suspeitar de lesão uretral; é saber que a fáscia de Buck já cedeu, e que o sangue tem para onde ir — inclusive parede abdominal acima.

O trato urogenital não tem letra no ABCDE. Ele não é via aérea, não é ventilação, não entra na circulação como fonte de sangramento exsanguinante — o rim que sangra sangra para dentro do retroperitônio e demora — e não é déficit neurológico. Ele aparece no E, o da exposição, e o E é a letra que mais se abrevia quando a sala está cheia. A consequência prática é que este aparelho quase nunca se apresenta: ele é encontrado por quem procura, ou é encontrado depois, quando já custou.

Duas fronteiras ficam declaradas de saída e valem para o capítulo inteiro. A primeira: a sequência do atendimento inicial, a ordem das letras e a decisão de quem vai para a sala vermelha são do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado, e este capítulo não as reescreve — ele assume que a sequência já rodou e diz o que fazer com o aparelho urinário dentro dela. A segunda: a fratura de bacia, a cinta pélvica, o controle da hemorragia pélvica e a sequência do exame do períneo no politraumatizado com anel quebrado são do capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica, que também é dono da lesão de uretra posterior na versão da sala vermelha, com a técnica e a leitura da uretrografia retrógrada. Este capítulo cede os dois assuntos por inteiro e fica com o aparelho urinário: o rim, a bexiga, o ureter, a uretra anterior, a genitália externa, e a decisão que vem depois de a lesão uretral estar confirmada.

Fora do politraumatizado grave, quem se apresenta é gente que anda. O trauma urogenital do dia a dia chega pela porta amarela, de carro particular, com uma queixa banal — dor no flanco, urina escura, dor no períneo, bolsa inchada — e com sinais vitais normais. É essa a população deste bloco.

Investigar trauma urogenital exige uma disciplina que poucos assuntos da emergência exigem: cada órgão tem um exame próprio, e o exame de um não responde pelo outro. A tomografia com contraste responde pelo rim e não responde pela bexiga sem manobra adicional; a cistografia responde pela bexiga e não responde pela uretra; a uretrografia responde pela uretra e não responde por nada acima dela. Pedir o exame errado com o nome certo é o erro mais caro deste bloco, porque produz um laudo normal que tranquiliza e não significa nada.

A segunda característica é que a estabilidade hemodinâmica é a chave que abre ou fecha toda a árvore. Paciente instável não vai para o corredor da tomografia — vai para a sala de operação, e a investigação urológica passa a ser feita lá dentro, ou não é feita. Quem decide essa bifurcação são os capítulos Trauma abdominal fechado, Trauma abdominal penetrante e Choque hemorrágico no trauma. Este bloco supõe que a bifurcação já ocorreu.

2. A régua do rim: os cinco graus e o que cada um muda

A classificação em uso é a da American Association for the Surgery of Trauma, a mesma escala usada para baço e fígado, e ela é a que aparece no laudo brasileiro. Nomear a régua importa porque sigla sem consequência não vale nada — o que segue é o grau e o que ele muda na sua noite.

Grau I é contusão ou hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração do parênquima. Grau II é hematoma perirrenal não expansivo, ou laceração do córtex com menos de 1 centímetro de profundidade, sem extravasamento urinário. Grau III é laceração maior que 1 centímetro, que se estende até a medula, ainda sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento de urina. Grau IV é a laceração que atravessa córtex, medula e sistema coletor — portanto com extravasamento urinário — ou a lesão de artéria ou veia renal segmentar com hemorragia contida. Grau V é o rim completamente fragmentado, com múltiplas lacerações de grau IV, ou a avulsão do pedículo com desvascularização renal.

Traduzindo em conduta: a linha que separa III de IV é a entrada do sistema coletor, e é ela que introduz a urina no problema — dali para cima existe urinoma, existe fístula, existe a necessidade de uma segunda tomografia com fase excretora para saber se o extravasamento parou. A linha que separa IV de V é o pedículo, e é ela que introduz a possibilidade de perder o rim. Abaixo de III, a conduta é vigilância e nada mais.

E a conta que quase ninguém faz: os graus não predizem sangramento tão bem quanto predizem urina. Sangramento renal tardio ocorre em 13 a 25 por cento dos traumas de grau IV ou V — o que significa que três quartos deles não sangram tarde. Extravasamento urinário isolado por laceração de parênquima grau IV, ou por ruptura de fórnice, tem resolução espontânea em 87 por cento dos casos pela mesma fonte, e em 87 a 95 por cento em outra passagem do mesmo capítulo. Grau alto não é sinônimo de mesa cirúrgica; é sinônimo de vigilância mais longa e de uma tomografia de controle marcada.

O protocolo local citado em outro capítulo descreve internação e TC no sétimo dia para grau III ou maior. Nesta revisão, a orientação clínica é repetir imagem em alto grau, lesão penetrante ou piora, enquanto grau I–III fechado com boa evolução pode dispensar TC de rotina. O prazo de internação depende de estabilidade, sintomas, lesões associadas e capacidade de seguimento; não é determinado apenas pelo grau.

A avaliação urinária integra a reavaliação do trauma. O dado essencial é reconhecer uma lesão que muda o exame ou a via de drenagem, sem atrasar controle de hemorragia e outras ameaças à vida.

1. 1Mantenha avaliação e reavaliação do trauma, incluindo controle imediato de hemorragia externa catastrófica quando presente. Hematúria não desvia a prioridade da perfusão e da via aérea.
2. 2Inspecione meato, períneo e genitais antes de sondagem, quando possível. Sangue no meato e outros sinais de lesão uretral pedem avaliação específica; ausência desses sinais não exclui todas as lesões.
3. 3Na suspeita uretral, interrompa tentativa cega e acione a equipe para uretrografia/avaliação apropriada e drenagem. Toque retal é seletivo e próstata alta não é teste confiável isolado.
4. 4No estável, TC contrastada com fases adequadas investiga suspeita renal relevante. Mecanismo de desaceleração e achados preocupantes podem indicar imagem mesmo sem hematúria.
5. 5Suspeita de ruptura vesical exige cistografia com enchimento retrógrado apropriado; contraste que apenas chega pela urina não exclui ruptura. Tratamento depende de localização e complexidade.
6. 6O tratamento renal combina estabilidade, sangramento, anatomia e recursos. Embolização é opção em selecionados, sem atrasar controle cirúrgico da hemorragia no instável.
7. 7Extravasamento urinário isolado pode ser observado. Coleção sintomática/infectada, obstrução e evolução desfavorável mudam a necessidade de cateter ou drenagem.
8. 8Repetir imagem em lesões de alto grau, penetrantes ou deterioração; grau I–III fechado com boa evolução não exige TC e internação até o sétimo dia por regra. Alta e seguimento são individualizados.
9. 9No trauma genital, manter analgesia, avaliação cirúrgica e cuidado da ferida. Segmento amputado deve ser envolto em gaze umedecida com soro, em saco estéril fechado resfriado externamente, sem contato direto com gelo ou imersão direta do tecido.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE NÃO FECHOU — o mesmo grau é 'lesão menor' e 'lesão significativa' no mesmo texto. O capítulo brasileiro afirma que 90% das lesões renais são menores, definindo menor como contusão renal ou laceração de parênquima menor que 1 centímetro — o que, pelas definições que o próprio capítulo dá adiante, são exatamente os graus I e II da escala da AAST. Se graus I e II somam 90%, então graus III a V somam 10%. Mas o texto de tratamento afirma que lesões significativas, definidas como graus II a V, são vistas em apenas 5% dos traumas renais. Impossível: o conjunto II a V contém o conjunto III a V, logo tem de ser maior ou igual a 10%, e 5% é menos da metade disso. O grau II está dos dois lados da conta. Consequência prática: não use o número 5% para nada; use as definições de grau, que são consistentes.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE NÃO FECHOU — o teto do tratamento conservador. O quadro de considerações finais do trauma renal afirma que o tratamento conservador é viável em 98% dos casos, sem qualificar a população. O mesmo capítulo afirma que 5 a 20% das lesões renais são penetrantes e que as penetrantes quase sempre exigem tratamento cirúrgico. A conta: se 5% forem penetrantes e 80% delas operarem, o teto do conservador é 96%; se 20% forem penetrantes e 80% delas operarem, o teto cai para 84%; no melhor cenário possível, com 5% de penetrantes das quais 80% operam, ainda assim 98% não cabe. Para 98% ser verdade, a fração de penetrantes teria de ser 2% ou menos, e o mesmo capítulo diz que é 5 a 20%. O número de 98% provavelmente se refere apenas às lesões fechadas ou apenas às lesões significativas, mas o quadro-resumo — que é o que o estudante lê — o apresenta como geral.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE NÃO FECHOU — percentuais que não somam 100. As rupturas vesicais são dadas como extraperitoneais 55%, intraperitoneais 38% e mistas 5 a 8%. Somando: 55 + 38 + 5 = 98%, e 55 + 38 + 8 = 101%. Nenhum dos extremos da faixa fecha em 100. Pela subtração, a fatia mista coerente seria 7%. A discrepância é pequena e não muda conduta, mas mostra que a faixa das mistas foi importada de outra série que não a das duas primeiras.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE NÃO FECHOU — duas faixas diferentes para a mesma associação, no mesmo documento. Na introdução, o capítulo brasileiro afirma que as lesões de uretra estão associadas a lesões vesicais em 10 a 17% dos casos. Na seção de trauma uretral, o mesmo capítulo afirma que existe lesão associada de bexiga em 10 a 20% dos pacientes com lesão de uretra posterior e fratura de bacia. As populações não são idênticas — a segunda é mais restrita —, mas o limite superior sobe de 17 para 20 sem explicação. Use a ordem de grandeza, que é a informação útil: uma em cada cinco a dez lesões uretrais tem bexiga junto, e por isso o exame da uretra não encerra a investigação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE NÃO FECHOU — troca de palavra que torna a frase impossível, e ela está justamente no quadro-resumo. O quadro de considerações finais do trauma vesical afirma, textualmente, que as lesões traumáticas de bexiga estão associadas a fratura de bexiga em até 95% dos casos. Bexiga não frature; o que se lê no corpo do capítulo é fratura de bacia, e o número de 80 a 95% é o da associação com fratura pélvica. O mesmo erro aparece uma segunda vez, no texto corrido, na frase sobre pacientes com fratura de bexiga e hematúria microscópica. São duas ocorrências da mesma troca, e uma delas está no lugar que o leitor apressado consulta.

Aprofundamento documental — leitura complementar. ERRO DE REFERÊNCIA, sem consequência clínica, registrado por completude. A leitura recomendada do capítulo cita Kommu, Illahi e Mumtaz, sobre padrões de lesão uretral, como Current Opinion in Urology, 2009, volume 17, páginas 383 a 389. O volume 17 daquele periódico é de 2007, não de 2009. Ou o ano ou o volume está errado; o artigo existe.

Aprofundamento documental — leitura complementar. DIVERGÊNCIA ENTRE DUAS FONTES EM USO, sem lado vencedor. Sobre quanto a lesão vesical depende da fratura de bacia: o capítulo brasileiro de 2010 registra que, entre os doentes com lesão vesical diagnosticada, 85 a 100% tinham fratura de bacia. O documento traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia registra que aproximadamente 25% das rupturas intraperitoneais de bexiga ocorrem em pacientes sem fratura pélvica. Os dois não podem estar simultaneamente certos no limite superior: se 100% das lesões vesicais tivessem fratura, nenhuma ruptura intraperitoneal ocorreria sem ela. A consequência prática é do lado seguro: ausência de fratura de bacia não exclui ruptura de bexiga, sobretudo a intraperitoneal — e a bexiga cheia é o fator de risco que dispensa o osso.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE FECHOU — a fórmula pediátrica da cistografia. O capítulo brasileiro manda calcular o volume na criança como 60 mL mais 30 mL por ano de idade, até 400 mL. A fórmula é algebricamente idêntica à fórmula clássica de capacidade vesical, idade mais dois, multiplicado por 30, porque 30 x (idade + 2) = 30 x idade + 60. A verificação bate em todos os pontos testados: aos 5 anos, ambas dão 210 mL; aos 8 anos, 300 mL; aos 11 anos, 390 mL. E o teto de 400 mL passa a valer aos 11 anos e 4 meses, exatamente quando a fórmula alcançaria o volume do adulto — coerente, e não arbitrário.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE FECHOU — duas fontes independentes com o mesmo denominador. O capítulo brasileiro afirma que 3 a 10% das vítimas de trauma terão lesão do trato geniturinário e que este responde por 10% dos traumas atendidos no serviço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O documento traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, de origem e década diferentes, afirma que cerca de 10% de todos os pacientes de trauma manifestarão envolvimento geniturinário. Convergem.

Aprofundamento documental — leitura complementar. CONFERÊNCIA QUE FECHOU — a régua brasileira de 2010 e a diretriz internacional em uso concordam onde mais importa. Na indicação de imagem renal: a fonte brasileira manda investigar hematúria macroscópica isolada, ou hematúria microscópica com instabilidade hemodinâmica; a diretriz internacional, emendada em 2020, diz tomografia com contraste no traumatizado fechado estável com hematúria macroscópica ou com hematúria microscópica e pressão sistólica abaixo de 90 milímetros de mercúrio, acrescentando o mecanismo de desaceleração — que a fonte brasileira também traz no fluxograma. Na bexiga: as duas mandam reparar cirurgicamente a ruptura intraperitoneal e drenar por sonda a extraperitoneal não complicada. Quinze anos e um oceano de distância, mesma conduta. Isso é relevante justamente porque, na uretra, elas divergem — e essa divergência está no bloco de divergências.

Aprofundamento documental — leitura complementar. RESTRIÇÃO DE ELENCO, apurada com grep exato no corpo já normalizado da Rename 2024, sem espaço e sem hífen. Nenhum meio de contraste iodado consta: iohexol, iodixanol, ioversol, iopamidol, diatrizoato e ioxitalamato devolvem zero ocorrência, e as expressões contraste iodado e meio de contraste também. Os três exames que decidem este capítulo dependem todos dele. O contraste chega ao hospital pelo financiamento do procedimento de imagem, e não pela via do medicamento — mas o efeito prático para quem está de plantão é que a disponibilidade depende do serviço, não de uma garantia nacional. Também não constam cefazolina, cefalotina, tramadol e fentanila; a gentamicina consta apenas em apresentações oftálmicas. Constam dipirona, sulfato de morfina, ceftriaxona, sulfametoxazol com trimetoprima, a vacina dupla adulto e a imunoglobulina antitetânica.

A conduta do trauma urogenital tem uma forma incomum: quase tudo o que se faz de urgente é não fazer alguma coisa, e quase tudo o que se faz de definitivo é de outra pessoa. O interno não repara uretra, não faz cistostomia, não explora rim e não opera fratura peniana. Isso não reduz o seu papel — ele apenas muda de natureza. O que decide o desfecho, aqui, é a sequência das primeiras duas horas — e a sequência é sua.

A linha do tempo abaixo é a de um hospital sem urologista, porque é o cenário mais comum e o mais difícil. Onde houver urologista na casa, os mesmos marcos acontecem com o telefonema antecipado e a decisão dividida.

1. Minuto 0 — o que já rodou, e a única pergunta que este capítulo acrescenta

   A sequência primária já foi feita, e ela não é deste capítulo: via aérea, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição. O capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado é dono dela e já entrega, na sua linha de prescrição da sondagem, o gatilho que interessa aqui — sonda vesical de demora para monitorar perfusão pela diurese, exceto diante de suspeita de lesão de uretra ou de lesão pélvica. Não reescreva isso e não antecipe nada. A pergunta que este capítulo acrescenta no minuto 0 é uma só, e cabe numa frase que você diz para si mesmo enquanto expõe o doente: onde a energia entrou, e o trato urinário estava no caminho? Flanco, dorso, baixo ventre com bexiga cheia, períneo, genitália, anel pélvico. Se a resposta for sim para qualquer um, o aparelho urinário entra na lista de coisas a examinar deliberadamente — porque ele não vai se anunciar.

   Prescrição

   • Manter e repetir a avaliação do trauma, controlando hemorragias ameaçadoras e perfusão em paralelo à investigação urinária. O fato de uma primeira sequência ter sido feita não garante estabilidade duradoura.
   • Registrar o mecanismo com a topografia do impacto, e não apenas o tipo de acidente — flanco, baixo ventre, períneo, genitália

2. Minuto 2 — dez segundos de exposição antes de qualquer bandeja

   Antes de qualquer material de sondagem sair do armário, olhe quatro coisas com o doente exposto e com luz: o meato uretral, o períneo, a bolsa escrotal ou a vulva, e o abdome inferior à percussão. Você está procurando sangue no meato, ainda que uma gota seca; hematoma perineal ou escrotal, com atenção ao padrão em asa de borboleta; e globo vesical. No politraumatizado com trauma maior, some o toque retal, que já é indicado por outros motivos, procurando sangue e a posição da próstata. Este marco é compartilhado com dois vizinhos e vale dizer isso em voz alta para você não achar que está inventando: o capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica coloca exatamente este exame no seu minuto 2, e o capítulo Trauma abdominal penetrante arrola a suspeita de lesão uretral entre as poucas indicações em que o toque retal altera a conduta. A diferença deste capítulo é que ele estende a regra para fora da fratura de pelve: o mecanismo de queda a cavaleiro, o chute no períneo e a instrumentação prévia da uretra pedem o mesmo exame sem osso quebrado nenhum.

   Prescrição

   • Inspeção dirigida do meato uretral, do períneo e da bolsa escrotal ou vulva, com o doente exposto, ANTES de abrir material de sondagem
   • Percussão e palpação suprapúbicas procurando globo vesical
   • Suspender a sondagem vesical diante de qualquer sinal de lesão uretral, e comunicar em voz alta à equipe que a bandeja não será usada
   • Registrar no prontuário, com o horário, os achados do períneo — inclusive os negativos

3. Minuto 10 — a urina, e como consegui-la quando a sonda está proibida

   A urina é o exame mais barato deste capítulo e o mais frequentemente perdido, porque o gesto que a colheria é justamente o que está interditado. Resolva assim, nesta ordem. Se o doente consegue urinar espontaneamente, colha a micção espontânea — inclusive num frasco à beira do leito, sem assepsia elaborada: o que interessa aqui é a cor e a fita, não a cultura. Se ele não consegue e tem globo, a urina virá depois da drenagem suprapúbica, e não antes. Se ele não consegue e não tem globo, a pergunta muda: bexiga vazia em traumatizado é oligúria até prova em contrário, e a conduta passa a ser hemodinâmica — o capítulo Sondagem vesical é dono dessa bifurcação entre retenção e oligúria e a explica melhor do que caberia aqui. E se não houver sinal uretral nenhum e a sonda estiver liberada, a primeira urina que sai pela sonda é o seu exame; olhe para ela antes de conectar o coletor. Uma advertência de leitura: fita reagente positiva não é hemácia, é o grupo heme — mioglobinúria de esmagamento e hemoglobinúria dão fita positiva com sedimento sem hemácias, e no traumatizado com esmagamento muscular essa distinção muda o diagnóstico inteiro.

   Prescrição

   • Colher urina de micção espontânea para inspeção visual, fita reagente e sedimento — sem sondar quando houver sinal de lesão uretral
   • Não usar a sondagem para obter amostra de urina em doente com sinal uretral, em nenhuma hipótese
   • Fita positiva com sedimento sem hemácias: investigar mioglobinúria ou hemoglobinúria, não trauma urinário
   • Na criança, integrar mecanismo, exame, perfusão e urina. Não usar 50 hemácias/campo como corte que exclui imagem diante de suspeita relevante; hipotensão pode ser tardia.

4. Hora 1 — bexiga cheia com uretra interditada: separar as duas urgências

   Retenção com suspeita de lesão uretral exige drenagem por via segura e decisão urológica no plantão. Em trauma pélvico, uma punção suprapúbica também requer avaliar distensão, anatomia e lesões associadas, idealmente com orientação apropriada. Reconstrução definitiva de muitas lesões posteriores pode ser tardia, mas isso não torna toda lesão uretral indiferente às primeiras horas: tipo de lesão e condições podem permitir alinhamento precoce ou reparo selecionado. O interno não força sonda nem decide essas técnicas sozinho.

   Prescrição

   • Acionar o cirurgião de plantão para drenagem vesical suprapúbica quando houver globo com via uretral interditada
   • Analgesia enquanto se organiza a drenagem: dipirona 1 g por via endovenosa (500 mg/mL, 1 ampola de 2 mL); dor intensa, sulfato de morfina 0,05 a 0,1 mg/kg por via endovenosa titulada — 3,5 a 7 mg num adulto de 70 kg, o que corresponde a 0,35 a 0,70 mL da ampola de 10 mg/mL
   • Jejum, acesso venoso calibroso e reserva de sala, porque a drenagem pode virar exploração se houver lesão associada
   • Não tentar sondagem uretral 'com cuidado' enquanto se aguarda o cirurgião — a tentativa é o dano

5. Hora 2 — o rim: quem vai para o tomógrafo, e como se pede o exame

   Com o doente estável, a decisão da imagem renal segue três portas e você já as conhece do bloco de apresentação: hematúria macroscópica isolada; hematúria microscópica com hipotensão; ou mecanismo de desaceleração, mesmo com urina limpa. A criança entra por uma quarta, o corte de 50 hemácias por campo. O que este marco acrescenta é como se pede, porque o pedido mal escrito devolve um exame que não responde. Peça pelo nome inteiro — tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso, com fase precoce e fase tardia excretora — e diga por escrito a hipótese, trauma renal, porque é a hipótese que faz o radiologista fazer a fase tardia. Se a suspeita incluir a bexiga, diga também que quer a bexiga estudada com enchimento retrógrado, senão você recebe uma tomografia normal de um órgão que não foi distendido. E se o contraste não estiver disponível naquele hospital, essa informação muda o plano inteiro: o doente estável com suspeita de lesão renal e sem contraste não fica em observação indefinida — ele é transferido, e o telefonema de regulação é feito agora e não de manhã.

   Prescrição

   • Tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso, com fase precoce e fase tardia excretora, com a hipótese de trauma renal escrita no pedido
   • Acrescentar enchimento vesical retrógrado ao pedido quando a bexiga também estiver sob suspeita
   • Conferir a disponibilidade de contraste no serviço antes de programar observação — nenhum meio de contraste iodado consta da Rename 2024, e a oferta depende do serviço de imagem
   • Sem contraste disponível e com suspeita de lesão renal significativa: acionar regulação para transferência ainda no plantão

6. Hora 4 — o laudo chegou: as três decisões que ele dispara

   O laudo responde sobre vasos, parênquima e sistema coletor, e a decisão é integrada à fisiologia. Paciente estável ou estabilizado frequentemente permite manejo não operatório, inclusive em lesão de alto grau, desde que haja monitorização e capacidade de intervir. Sangramento arterial pode ser tratado por embolização em seleção apropriada; instabilidade persistente, hematoma expansivo/pulsátil em contexto operatório ou outras lesões que exigem laparotomia pedem controle imediato, sem arteriografia obrigatória antes. Extravasamento urinário isolado pode resolver com observação. Reimagem depende do grau, mecanismo e evolução, e drenagem/cateter são discutidos se houver vazamento persistente relevante, coleção sintomática/infectada ou obstrução. Não usar persistência em 36–48 horas nem porcentagem fixa de parênquima desvitalizado como gatilho universal de intervenção.

   Prescrição

   • Não indicar exploração renal pelo grau isolado — as indicações absolutas são instabilidade, hematoma pulsátil ou em expansão e sangramento persistente
   • Extravasamento arterial no estável ou estabilizado: discutir angioembolização conforme anatomia e recursos. Instabilidade persistente ou outra indicação de laparotomia exige controle imediato da hemorragia; não aguardar arteriografia como etapa obrigatória.
   • Extravasamento urinário isolado pode resolver com observação. Planejar reimagem conforme grau e evolução; cateter/drenagem são considerados para vazamento persistente relevante, coleção sintomática/infectada ou obstrução, não por qualquer persistência às 36–48 horas.
   • Registrar grau e achados da lesão com data. Eles ajudam a planejar vigilância, mas não fixam isoladamente o número de dias de internação.

7. Dias seguintes — vigilância e imagem conforme gravidade e evolução

   O manejo conservador exige vigilância ativa: sinais vitais, perfusão, dor, diurese, hemoglobina e sinais de complicação, com intensidade proporcional ao risco. Complicações podem ocorrer já nas primeiras horas ou depois; não são produzidas automaticamente pela alta antes de um dia predeterminado. Lesões de alto grau e penetrantes merecem plano de reimagem, assim como febre, dor crescente ou queda inexplicada de hematócrito. No trauma fechado grau I–III com boa evolução, repetição rotineira pode ser dispensada. A alta depende da recuperação, das lesões associadas e do seguimento, sem sete dias obrigatórios para todo grau III.

   Prescrição

   • Leito monitorado com repouso, hematócrito e hemoglobina seriados e controle da diurese e do aspecto da urina
   • Antimicrobiano conforme infecção, contaminação de ferimento ou profilaxia do procedimento indicada. Trauma renal fechado conservador e urinoma estéril isolado não justificam automaticamente antibiótico.
   • Repetir TC nas lesões de alto grau/penetrantes e diante de febre, dor crescente ou queda inexplicada de hematócrito. Lesão fechada grau I–III com boa evolução pode dispensar repetição rotineira; não impor internação até o dia 7 para toda lesão grau III.
   • Não liberar deambulação livre antes que a hematúria macroscópica tenha clareado

8. Alta — o que o doente leva escrito, e a janela do décimo ao décimo quarto dia

   Este é o único marco em que a orientação de alta é, ela própria, tratamento — e é o que mais se faz mal. O sangramento renal tardio ocorre em 13 a 25% dos traumas de grau IV ou V, tipicamente entre o décimo e o décimo quarto dia depois do trauma, quando o hematoma sofre lise e destampona áreas que estavam contidas. É a mesma janela em que se formam pseudoaneurismas. Ou seja: o paciente que teve alta bem no oitavo dia entra na semana de maior risco em casa, sozinho, achando que já passou. Ele precisa sair com isso escrito, em linguagem que ele use — urina vermelha nova, dor forte no flanco que volta, tontura ao levantar, desmaio — e com o endereço de para onde voltar, que é a emergência e não o ambulatório. Quando houve lesão uretral, some a conversa mais difícil e faça-a antes, não no corredor do dia da alta: estenose de uretra, disfunção erétil e incontinência urinária são as complicações mais comuns dessas lesões, e a própria fonte brasileira orienta que o doente seja avisado da alta probabilidade de ser submetido a múltiplas cirurgias.

   Prescrição

   • Orientar retorno imediato por hematúria nova/intensa, coágulos, dor crescente, febre, tontura ou síncope em qualquer momento. Sangramento tardio pode aparecer na segunda semana, mas não existe uma única janela de risco.
   • Retorno marcado com urologia quando houve lesão uretral, vesical ou renal de grau III ou maior, com a orientação explícita sobre a possibilidade de novas cirurgias
   • Profilaxia do tétano conferida e registrada nos ferimentos penetrantes e nos desenluvamentos — vacina dupla adulto e imunoglobulina antitetânica constam da Rename 2024, componente estratégico
   • Anotar no resumo de alta o grau da lesão, a conduta adotada e a data da última imagem — é o que o próximo plantonista vai ler quando ele voltar sangrando

O trauma urogenital conduzido sem operação é vigilância pura, e vigilância sem parâmetro escrito vira visita de corredor. A lista abaixo fixa cada parâmetro com o seu intervalo, o desfecho previsto e a saída quando ele não aparece.

Uma observação que atravessa a lista inteira: quase nenhum destes parâmetros piora na primeira noite. Eles pioram no terceiro dia, no quinto e na segunda semana — e é por isso que o erro deste bloco não é olhar mal, é parar de olhar cedo.

Este capítulo tem uma dificuldade de comunicação que é sua e de mais nenhum: quase todas as suas conversas explicam por que você não vai fazer alguma coisa. Não vou passar a sonda. Não vou operar o rim partido. Não vou tirar o testículo agora. Explicar uma ação é fácil, porque a ação é visível; explicar uma abstenção exige nomear o dano que ela evita, e o dano evitado nunca aparece.

A segunda dificuldade é o pudor. Este é um capítulo de genitália, e o constrangimento — do doente e seu — encurta o exame e a conversa exatamente onde elas decidem. Nomeie as partes do corpo pelo nome, sem eufemismo e sem rodeio, e explique antes de tocar por que você precisa olhar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Voltamos ao Adamastor Tacaimbo, 34 anos, pedreiro, 78 quilos, que caiu a cavaleiro sobre a viga do andaime há três horas. Estável: pressão 128 por 82, frequência 96, saturação 97 em ar ambiente. Sem outro trauma, sem perda de consciência. Ao exame, hematoma perineal em asa de borboleta, hematoma escrotal, globo vesical palpável e percutível, e sangue no meato uretral. A técnica de enfermagem já montou a bandeja de sondagem e espera sua resposta. O cirurgião de plantão, Dr. Aristóbulo Pequizeiro, está no centro cirúrgico com uma colecistectomia. Não há urologista na casa nem de sobreaviso. O hospital estadual de referência fica a 160 quilômetros.

1. Primeiro: encerro a pergunta da bandeja, e encerro em voz alta

   Antes de qualquer outra coisa, digo à técnica que a bandeja não vai ser usada, e digo por quê — sangue no meato mais hematoma perineal é sinal de lesão de uretra, e sonda em uretra rota completa o rompimento. Não devolvo a bandeja em silêncio, porque eu vou sair da sala e ela fica. Escrevo na prescrição, com essas palavras: nenhuma sondagem uretral neste leito, por ninguém, até segunda ordem escrita. Essa frase é o item mais importante da minha prescrição desta noite.

2. Segundo: reconheço qual capítulo é este, e qual não é

   Adamastor não tem fratura de bacia. O raio X de bacia não mostra traço, ele não caiu de altura, não foi atropelado e não bateu de carro. Isso importa por dois motivos. Primeiro, porque afasta o cenário do capítulo Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica — não há anel a estabilizar, não há cinta, não há hemorragia pélvica a conter. Segundo, e é o ponto que mais engana: a ausência de fratura não afasta a lesão de uretra. O mecanismo de queda a cavaleiro lesa a uretra anterior por compressão contra o púbis, e ocorre na maioria das vezes sem fratura nenhuma. Quem usa a fratura como gatilho perde exatamente este doente.

3. Terceiro: leio o hematoma, porque ele diz mais do que parece

   O padrão em asa de borboleta não é um detalhe decorativo. Ele significa que o sangue saiu do envelope da fáscia de Buck e passou para o compartimento da fáscia de Colles, que se prende atrás no diafragma urogenital e nos lados nos ramos ísquio-púbicos — sem saída para trás nem para os lados, o sangue se espalha para a frente e para os dois lados, e desenha a borboleta. Anoto isso porque tem consequência: com Buck rota, o sangue tem caminho para o escroto, o períneo e a parede abdominal, e nos próximos dias o hematoma pode subir. Se eu não registrar hoje o quanto ele já ocupava, amanhã ninguém saberá se cresceu.

4. Quarto: separo as duas urgências, e é isto que organiza a noite

   Tem duas coisas erradas e elas têm prazos diferentes. A bexiga cheia é urgente agora — dói, sobe pressão para cima e no limite rompe. A uretra rota não é urgente hoje; ela vai ser realinhada ou reconstruída nos próximos dias ou semanas, e nada que eu faça esta noite melhora esse prazo. Portanto o plano é: drenar a bexiga por fora e não tocar na uretra. A via é a cistostomia suprapúbica. Eu não a instalo — quem instala é o cirurgião — mas sou eu quem faz o pedido acontecer, e por isso telefono agora, e não quando ele descer do centro cirúrgico.

5. Quinto: o telefonema, e o que eu peço nele

   Peço o gesto, não uma avaliação genérica. Homem de 34, queda a cavaleiro há três horas, estável, sem fratura de bacia, sangue no meato, hematoma perineal em asa de borboleta, globo com três horas de retenção, sondagem uretral suspensa — preciso de drenagem suprapúbica para resolver o globo sem tocar na uretra. Digo que o resto se organiza depois com a urologia. Começar pelo achado e pelo pedido, e não pelo diagnóstico, é o que faz alguém descer; e mencionar o globo é o que faz o chamado ser desta noite e não de amanhã.

6. Sexto: o que eu prescrevo enquanto espero

   Analgesia: dipirona 1 grama por via endovenosa — a apresentação é 500 miligramas por mililitro, então 1 grama são 2 mililitros, uma ampola inteira. A dor é forte e o globo não responde bem a analgésico simples, então associo sulfato de morfina 0,05 a 0,1 miligrama por quilo, tituladas: em 78 quilos isso são 3,9 a 7,8 miligramas, e a ampola tem 10 miligramas por mililitro — diluo uma ampola em 9 mililitros de água e administro 4 a 8 mililitros. Jejum, acesso venoso, e nada por via uretral. Não prescrevo antibiótico: não há ferimento aberto, não há lesão vesical confirmada, e antibiótico profilático aqui é ruído.

7. Sétimo: a urina, que eu ainda não tenho

   Não tenho amostra de urina, porque ele não urina e eu não vou sondar. Isso é aceitável e é preciso registrar por quê, senão amanhã alguém acha que eu esqueci. A urina virá depois da drenagem suprapúbica, e é dela que eu vou olhar cor e fita. Enquanto isso, a ausência de urina não é uma lacuna do meu raciocínio: o diagnóstico aqui é de exame físico, e o exame já está feito.

8. Oitavo: o que fica marcado para depois, e o que eu escrevo

   Depois da drenagem, três coisas ficam pendentes e eu as deixo escritas para não se perderem no plantão seguinte: uretrografia retrógrada para definir se a lesão é parcial ou completa — a técnica está no capítulo de trauma de pelve e quem a executa é o urologista; contato com a regulação para avaliação urológica, porque a decisão entre realinhamento e reconstrução tardia não é daqui; e a conversa sobre expectativa, que eu começo hoje e não no dia da alta. No prontuário, descrevo o períneo pelo que vi, com hora — localização, extensão, cor — sem concluir mecanismo e sem classificar a lesão, e registro os achados negativos também: sem sangramento retal ao toque, sem instabilidade do anel à palpação, sem outro ferimento.

9. O que eu não faço, e é o que mais se faz

   Não passo a sonda devagar para ver se passa. Não peço uma sonda de calibre menor. Não peço à enfermagem que tente porque ela tem mais prática. Não uso mais lubrificante. Não interpreto a gota única de sangue como escoriação do prepúcio e libero. Não peço ultrassonografia de rins e vias urinárias esperando que ela responda pela uretra — ela não responde. E não mando para casa com analgésico e retorno em 48 horas, que é o desfecho mais comum deste caso quando ninguém olhou o meato.

Outro plantão, outro hospital do mesmo porte, este com tomógrafo e com contraste na prateleira. Leandrina Bacaba, 47 anos, 64 quilos, auxiliar de cozinha, era passageira de um carro que rodou na pista molhada e bateu de lado contra uma mureta de concreto — o impacto foi do lado dela. Chegou de ambulância, consciente, orientada, queixando dor no flanco esquerdo. Pressão 118 por 76, frequência 92, frequência respiratória 18, saturação 98 em ar ambiente. Abdome doloroso à palpação no flanco esquerdo, sem defesa, sem sinais de irritação peritoneal. Ultrassom de trauma sem líquido livre. Raio X de tórax mostra fratura da décima e da décima primeira costelas à esquerda. Ela urinou espontaneamente no vaso da emergência e a técnica te chama porque a urina saiu cor de vinho.

1. Passo 1 — Decida se ela vai ou não para a tomografia, e justifique com a régua, não com a impressão

   Ela está estável e tem hematúria macroscópica. Antes de pedir, responda a si mesmo por qual das portas ela entra, e o que aconteceria se a urina estivesse limpa. Depois responda: existe alguma outra coisa neste caso que, sozinha, já indicaria a imagem mesmo sem a urina vermelha?

2. Passo 2 — Escreva o pedido do exame com as palavras exatas

   Não vale escrever 'tomografia de abdome'. Escreva o pedido inteiro, como você o entregaria ao radiologista, e diga qual informação do pedido é a que faz o exame ser feito direito. Depois diga o que você perde, em porcentagem, se essa informação faltar.

3. Passo 3 — O laudo volta: laceração do parênquima renal esquerdo de 2,5 centímetros, atingindo a medula, sem comunicação com o sistema coletor, sem extravasamento urinário, hematoma perirrenal contido, sem borrão de contraste na fase arterial. Classifique e decida

   Qual é o grau pela escala em uso, e como você chegou nele? E, com este grau, qual é a conduta — e qual seria a conduta se o mesmo laudo trouxesse extravasamento de contraste na fase tardia?

4. Passo 4 — Prescreva a vigilância, com frequências

   Escreva os parâmetros que você vai acompanhar e de quanto em quanto tempo, e diga qual deles muda a categoria dela de 'estável, conservador' para 'exploração cirúrgica'. Decida também: antibiótico, sim ou não? Justifique.

5. Passo 5 — Quantos dias ela fica, e por quê?

   Defina a data de alta e o que precisa acontecer antes dela. Depois, a parte que mais se erra: diga exatamente o que ela leva escrito para casa, com as palavras que ela vai usar, e por que a semana seguinte à alta é mais perigosa do que a semana da internação.

6. Passo 6 — A variação que muda tudo

   Suponha agora que a mesma Leandrina chegasse com a urina limpa, fita negativa, e que a história fosse de colisão frontal em rodovia, a 90 quilômetros por hora, com ela de cinto. Mesmos sinais vitais, mesma dor no flanco. Você pede a tomografia? Justifique com a régua e diga qual lesão você está procurando.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Organize a passagem do plantão distinguindo estabilidade atual, lesão anatômica, vigilância e gatilhos de intervenção; não use o grau como calendário automático de alta.

8. Questão integrativa 1

   Hematúria intensa permite interromper a abordagem do choque para sondar?

9. Questão integrativa 2

   Sangue no meato e globo vesical autorizam insistir com uma sonda menor?

10. Questão integrativa 3

    Urina limpa após desaceleração importante exclui lesão renal grave?

11. Questão integrativa 4

    Uma TC com contraste venoso que chegou à bexiga exclui ruptura vesical?

12. Questão integrativa 5

    Grau III renal fechado que evolui bem exige TC no dia 7 para alta?

13. Questão integrativa 6

    Como transportar um segmento peniano amputado?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.