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Angina estável: o exame que a própria sociedade pediu, e o SUS negou

Angina estável e doença coronariana crônica

Da probabilidade pré-teste ao exame funcional ou anatômico, com tratamento antianginoso, prevenção de eventos e indicação criteriosa de revascularização.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 58 anos, hipertenso, procura a UBS com dor torácica retroesternal em aperto que surge aos esforços moderados (subir dois lances de escada) e cede em cerca de 5 minutos com o repouso, há 2 meses, sem alteração do padrão. Está assintomático no momento, com exame físico e sinais vitais normais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Como esse tema cai

O acervo cobre com folga o que acontece quando a placa rompe: infarto com e sem supradesnivelamento, dor torácica na emergência, avaliação pré-operatória de quem já foi revascularizado. O que faltava era o intervalo entre esses eventos — o paciente que tem angina há meses, que não está em risco imediato, e cuja conduta se decide no ambulatório com um pedido de exame.

Esse vão aparecia de um jeito peculiar: quatro capítulos de outras apostilas constroem vinhetas em cima de angina estável como premissa dada. Um descreve um homem de 79 anos com doença arterial coronariana em uso de quatro fármacos; outro lista angina estável entre os critérios de doença cardiovascular estabelecida; um terceiro põe um paciente com angina estável conhecida em crise hipertensiva; o quarto decide a suspensão de antiagregantes de quem levou stent por angina estável há quatro meses. Todos gastam o diagnóstico; nenhum diz como se chega a ele, nem o que decide se aquele paciente recebe stent.

O recorte deste capítulo é, portanto, o caminho até a premissa: como se estima a probabilidade antes do exame, qual exame se escolhe em cada faixa, o que o resultado autoriza fazer, e por que a régua brasileira de acesso não coincide com a régua da diretriz. O manejo da fase aguda, a interpretação do eletrocardiograma e a decisão perioperatória ficam com os capítulos que já os têm.

O que muda decisão

Síndrome coronariana crônica: o que entra no capítulo

A diretriz brasileira de 2014 chamava o tema de doença coronária estável. A de 2025 chama de síndrome coronariana crônica, e a troca não é preferência de redação: o termo antigo aparece 63 vezes no texto de 2014 e nenhuma vez no de 2025, enquanto o novo aparece 133 vezes no de 2025 e nenhuma no de 2014. A expressão angina estável sobreviveu, mas encolheu de 34 para 7 ocorrências, e passou a designar um sintoma dentro da síndrome, não a doença inteira.

A razão declarada é clínica. Chamar de estável uma placa que pode romper amanhã sugere um estado, e o que existe é um processo com períodos de estabilidade clínica. O mesmo doente atravessa a fronteira das síndromes agudas e volta, e volta diferente: com stent, com disfunção ventricular, com um território revascularizado e outro não. A diretriz de 2025 organiza o capítulo em torno dessa trajetória, e é por isso que dedica espaço a cenários que a de 2014 mal mencionava, como o paciente revascularizado assintomático e o paciente com angina sem obstrução epicárdica.

Para quem faz prova, a consequência é operacional: o vocabulário do enunciado diz qual régua o avaliador está usando. Uma questão que fala em doença coronária estável, classe funcional e teste ergométrico está ancorada na geração anterior de diretriz e costuma cobrar conduta clássica. Uma questão que fala em síndrome coronariana crônica, probabilidade pré-teste e angiotomografia está ancorada na geração atual e costuma cobrar escolha de exame. São recortes diferentes do mesmo tema, e reconhecer qual deles está em jogo economiza mais tempo do que decorar qualquer lista.

A substituição do nome não veio sozinha. Comparadas frase a frase, as duas diretrizes compartilham apenas cinco sentenças longas idênticas, e quatro delas são títulos de referência bibliográfica copiados da lista de 2014. A única frase clínica que atravessou os onze anos intacta descreve a farmacologia do verapamil — redução da condução atrioventricular, efeito inotrópico negativo, relaxamento da musculatura lisa vascular. O mecanismo de um bloqueador de canal de cálcio não envelhece; o resto do documento foi reescrito.

E foi reescrito com material que não existia. Reserva de fluxo fracionada não aparece nenhuma vez em 2014 e aparece 25 vezes em 2025. O mesmo vale para os inibidores de PCSK9 (25 menções), o análogo de GLP-1 (19), a colchicina (15), a rivaroxabana em dose vascular (15) e os inibidores de SGLT2 (9), todos com zero menções na versão anterior. A ivabradina saltou de 5 para 40 menções e a trimetazidina, de 11 para 47. Quando um documento troca o nome do objeto, importa seis classes de fármaco novas e conserva uma única frase clínica, o que houve foi revisão de evidência, não atualização de capa.

A probabilidade pré-teste é o número que escolhe o exame

Antes de decidir qual exame pedir, é preciso estimar quanto de doença já se espera encontrar. Essa estimativa — idade, sexo e as características da dor — é a probabilidade pré-teste, e ela não é um detalhe metodológico: é o parâmetro que define se qualquer exame vale a pena. Um exame só é útil quando o resultado consegue mover a probabilidade para o outro lado do limiar de decisão. Nas pontas da régua, não move.

Num paciente de probabilidade muito baixa, um resultado positivo tem chance razoável de ser falso e um negativo apenas confirma o que já se supunha; o exame custa dinheiro, expõe a radiação e não altera a conduta. Num paciente de probabilidade alta, a pergunta deixa de ser anatômica: já se assume que há placa, e o que interessa é saber se ela limita fluxo e se o território isquêmico justifica intervir. Sobra a faixa intermediária, e é exatamente ali que as diretrizes posicionam a angiotomografia.

Barra horizontal de probabilidade pré-teste dividida em três faixas, com a faixa central destacada como a janela de indicação da angiotomografia. — A indicação da angiotomografia não é uma propriedade do exame, e sim da posição do paciente nesta régua. Nas pontas, o resultado quase não move a probabilidade; no meio, move.

A convergência internacional sobre isso é o pano de fundo do processo brasileiro. O instituto britânico que avalia tecnologias recomenda a angiotomografia como estratégia de primeira linha na dor torácica estável, reservando os testes funcionais para resultados inconclusivos. As sociedades americanas e a europeia recomendam o exame como avaliação inicial, com ênfase em probabilidade pré-teste baixa a intermediária. A diretriz brasileira de imagem cardiovascular de 2024 classifica o exame como opção inicial adequada para o sintomático sem doença conhecida nessa mesma faixa.

Vale separar duas coisas que o aluno costuma fundir. A angiotomografia enxerga anatomia, não isquemia. Ela mostra se há placa e quanto ela estreita a luz; não diz, por si, se aquele estreitamento rouba fluxo sob esforço. Daí a assimetria de desempenho que o relatório nacional compilou: uma das revisões sistemáticas incluídas registrou sensibilidade de 95% e especificidade de apenas 42% para a angiotomografia, contra sensibilidade de 86% e especificidade de 92% quando a imagem é acoplada ao cálculo de reserva de fluxo. Sensibilidade alta com especificidade baixa descreve com precisão um exame de exclusão: quando vem normal, encerra a investigação; quando vem alterado, frequentemente ainda não decide nada.

É essa a leitura que o enunciado costuma testar. Diante de dor torácica estável em paciente de risco intermediário, a angiotomografia normal permite parar. A angiotomografia que mostra estenose de grau incerto não autoriza levar ao cateterismo por si só — pede complemento funcional. Trocar essas duas frases de lugar é o erro mais frequente do tema.

Angiotomografia: anatomia, isquemia e necessidade de avaliação funcional

O achado mais instrutivo do relatório nacional está numa comparação que ele faz em duas direções. Contra a angiografia coronariana invasiva, a angiotomografia se associou a menos revascularizações — razão de chances de 0,69, com intervalo de confiança de 0,55 a 0,88. Contra o cuidado padrão, a mesma angiotomografia se associou a mais revascularizações — razão de chances de 1,48, com intervalo de 1,04 a 2,11. Os dois resultados são estatisticamente significativos e apontam para lados opostos.

Ícone de tomógrafo ao centro com duas setas opostas levando a dois quadros, e abaixo uma régua com dois intervalos de confiança em lados opostos da linha de nenhuma diferença. — O mesmo exame, medido contra o mesmo desfecho, muda de sinal conforme o que ele substitui: troca o cateterismo e a revascularização cai; troca a conduta conservadora e a revascularização sobe. Os dois intervalos excluem o valor neutro, em lados opostos.

Não há paradoxo. O que muda é o que o exame substitui. Quando entra no lugar do cateterismo diagnóstico, ele intercepta pacientes que iriam à sala de hemodinâmica e sairiam de lá com um stent que talvez não precisassem; menos gente chega ao cateter, menos gente é tratada durante ele. Quando entra no lugar de conduzir clinicamente sem imagem anatômica, ele revela placas que ninguém teria visto, e parte delas termina tratada. O sinal do efeito não é uma propriedade do exame; é uma propriedade da comparação.

Esse é o tipo de frase que separa quem entendeu de quem decorou, e é também o gancho de vinheta preferido dos avaliadores. Um enunciado que diga que a angiotomografia reduz revascularizações está certo se o comparador for o cateterismo e errado se for a conduta conservadora — e não é possível responder sem ler qual comparador o enunciado estabeleceu.

Nos desfechos que realmente importam, a história é mais sóbria. Nas metanálises que os avaliadores do relatório de 2026 conduziram, para eventos cardiovasculares maiores não houve diferença significativa nem contra o cateterismo (razão de chances 0,97, intervalo de 0,68 a 1,39) nem contra o cuidado padrão (0,78, de 0,51 a 1,19). Para infarto não fatal, nada em nenhuma das duas comparações. Para mortalidade cardiovascular, nada. A única redução isolada apareceu no acidente vascular cerebral contra o cateterismo (0,50, de 0,25 a 0,98), com um limite superior encostado no valor neutro e certeza da evidência classificada como baixa — o tipo de resultado que se relata, mas sobre o qual não se constrói recomendação.

Note a estrutura: o exame muda o que se faz, não o que acontece com o doente. Ele desloca procedimentos entre estratégias, e as curvas de evento seguem juntas. Essa é a mesma lição que o grande ensaio de estratégia invasiva contra tratamento clínico consolidou na doença crônica, e que a diretriz de 2025 discute em nove passagens: na síndrome coronariana crônica, revascularizar melhora sintoma; a sobrevida se ganha com o tratamento clínico bem feito.

Custo-efetividade não substitui indicação clínica

O relatório traz duas avaliações econômicas da mesma tecnologia, no mesmo país, no mesmo documento — e elas apontam vencedores opostos. Na conta do demandante, a angiotomografia foi dominante contra os testes funcionais, com razão de custo-efetividade incremental de R$ 209,48 por infarto evitado. Na conta refeita pelos avaliadores, os testes funcionais é que dominaram a angiotomografia, com razão de menos R$ 1.166,50. Mesma pergunta, sinal invertido.

A tentação é atribuir a inversão ao preço do exame novo. Não é isso. O demandante custeou a angiotomografia em R$ 610,18; os avaliadores adotaram R$ 550,00 — ou seja, na conta que ela perdeu, estava mais barata. O resultado inteiro migrou para o outro lado da comparação: o comparador custava R$ 658,36 na conta do demandante e R$ 316,70 na dos avaliadores, uma diferença de 2,08 vezes.

E a diferença não é econômica, é clínica. O demandante somou os três exames funcionais como se todo paciente fizesse os três. Os avaliadores assumiram que todos fazem o teste ergométrico, seguido de cintilografia em metade dos casos e de ecocardiograma de estresse na outra metade. Com os preços da tabela do SUS que o próprio relatório cita — teste ergométrico R$ 30,00, ecocardiograma de estresse R$ 165,00 e cintilografia miocárdica R$ 408,52 —, a média resultante é R$ 316,76.

Barras horizontais com combinações de exames funcionais comparadas a uma linha vertical tracejada no valor da angiotomografia; apenas a barra que soma os três exames ultrapassa a linha. — Sob os preços da tabela do SUS citados no próprio relatório, nenhuma combinação de até dois exames funcionais custa mais que a angiotomografia. Só a soma dos três cruza a linha — e é essa a suposição que faz o exame parecer barato.

A aritmética fecha o argumento. O limiar que decide o sinal do custo incremental é o próprio preço da angiotomografia, R$ 550,00. O par mais caro de exames funcionais, ergométrico com cintilografia, custa R$ 438,52 — abaixo. Ergométrico com ecocardiograma de estresse, R$ 195,00 — muito abaixo. Só a soma dos três, R$ 603,52, ultrapassa a angiotomografia. Ou seja: a conclusão de que a angiotomografia economiza dinheiro depende de admitir que praticamente todo paciente investigado faz ergométrico, cintilografia e ecocardiograma de estresse, os três. É uma suposição sobre a prática clínica, não sobre preço, e é ela que sustenta o resultado.

Vale registrar uma discordância interna sem transformá-la em acusação. O texto do relatório calcula a média dos exames funcionais em R$ 316,76, que é o valor aritmeticamente correto; o quadro de resultados imprime R$ 316,70. A razão publicada, menos R$ 1.166,50, reproduz exatamente o valor do quadro — com o valor do texto sairia menos R$ 1.166,20. A diferença é de trinta centavos numa razão de mil e cento e sessenta e seis reais, não muda decisão nenhuma, e serve apenas para mostrar qual dos dois números foi o que efetivamente rodou.

Como interpretar os modelos econômicos

Documento longo tem erro de transcrição, e saber distinguir o erro real do falso alarme é uma competência de leitura que a prova cobra indiretamente, quando apresenta números para interpretar. O relatório oferece os dois tipos.

A primeira conta que não fecha é um valor de significância. Para infarto não fatal contra o cuidado padrão, o relatório publica razão de chances de 0,97 com intervalo de 0,57 a 1,68 e valor de significância de 0,15. Com essa estimativa e esse intervalo, o valor teria de ser 0,91: o intervalo cobre folgadamente o valor neutro. Para que 0,15 fosse compatível com aquela largura de intervalo, a razão de chances precisaria ser 0,67 ou 1,49 — um terço distante do que está impresso. E há de onde o número veio: 0,15 é exatamente o valor de significância publicado duas linhas adiante, para mortalidade cardiovascular, onde a razão de chances de 0,53 com intervalo de 0,23 a 1,24 realmente produz 0,14. O número foi transportado da linha vizinha.

A segunda é um algarismo trocado dentro de uma tabela de custos. Nos três blocos da tabela do demandante, o custo incremental deveria ser a diferença entre as duas células de custo. Em dois blocos ele é, à vírgula: R$ 610,18 menos R$ 867,80 dá menos R$ 257,62, impresso; R$ 1.378,14 menos R$ 1.833,84 dá menos R$ 455,70, impresso. No terceiro, R$ 602,86 menos R$ 932,79 dá menos R$ 329,93, mas o que está impresso é menos R$ 339,93 — um dígito. E o erro andou: a razão publicada para aquele desfecho, R$ 829,10, é exatamente 339,93 dividido por 0,41, ao passo que o valor correto seria R$ 804,71. A razão está 3% superestimada, e os dois blocos irmãos provam que a regra da tabela é a subtração.

A terceira é uma soma de seleção de estudos. O fluxo declarado reconcilia perfeitamente até certa altura: 2.467 registros do PubMed mais 2 do Embase mais 262 do Scopus dão os 2.731 anunciados; menos 85 duplicatas, 2.646; menos 2.544 excluídos na triagem, menos 15 indisponíveis, menos 7 por duplicidade de dados, mais 11 achados por busca manual, dão exatamente os 91 textos completos declarados. Aí o relatório afirma que 70 foram excluídos após leitura pareada — mas os motivos itemizados somam 30, 8, 10, 11, 9 e 1, isto é, 69. E 91 menos 69 dá os 22 estudos incluídos que o próprio relatório publica; 91 menos 70 daria 21. A itemização está certa e o total do texto é que escorregou, o que se prova sem sair do documento.

Agora as duas que não são erro. A primeira é outro valor de significância, na mesma série de metanálises do relatório de 2026: hospitalização contra o cateterismo aparece com razão de chances de 0,96, intervalo de 0,59 a 1,59 e significância de 0,78, enquanto o recálculo dá 0,87. Parece o mesmo defeito, mas não é. Perto do valor neutro, a significância é extremamente sensível a arredondamento: com a razão de chances impressa com duas casas, mover 0,03 na estimativa desloca a significância em quase um décimo. Aqui a estimativa e o intervalo são mutuamente coerentes, e a diferença cabe no arredondamento — ao contrário do caso do 0,15, que exigiria mudar a estimativa em um terço.

A segunda é uma questão de direção, não de magnitude. Em duas tabelas econômicas, uma coluna de incremento aparece com o sinal contrário ao que as células de origem produzem — no bloco de infarto do demandante, o incremento de efetividade é impresso como negativo onde as células dão positivo; no bloco do cateterismo dos avaliadores, o incremento de custo é impresso como positivo onde as células dão negativo. Em ambos os casos a magnitude fecha ao centavo e a razão publicada é reproduzível a partir do número impresso. Chamar isso de estimativa defeituosa seria inventar um defeito: o que está trocado é a convenção de sentido da subtração, e os blocos vizinhos mostram qual convenção o documento pretendia usar.

Da evidência à decisão de incorporação

Ao ler um relatório de incorporação, o reflexo treinado é procurar dinheiro de fabricante chegando à decisão. Neste caso ele não chega, e vale dizer por quê, porque a cadeia corre num sentido incomum.

O demandante é a Sociedade Brasileira de Cardiologia — a mesma entidade que assina a diretriz nacional do tema. A avaliação foi feita por um núcleo de avaliação de tecnologias de uma universidade estadual, cujos autores declaram, em uma linha, não possuir conflito de interesses com a matéria. E a deliberação, em 3 de julho de 2026, foi desfavorável à incorporação, por maioria simples, fundamentada em incertezas da avaliação econômica, do impacto orçamentário e da capacidade de implementação. Não há fabricante financiando o pedido, e o recomendante disse não a quem pediu.

O que existe é uma circularidade institucional, e ela merece nome. No quadro em que o relatório compila as recomendações de agências que apoiam a tecnologia, entre o instituto britânico, as sociedades americanas e a europeia, figura também a diretriz de imagem cardiovascular da própria Sociedade Brasileira de Cardiologia. O demandante aparece, portanto, na lista de corroboração do próprio pedido. E na linha da agência reguladora nacional de saúde suplementar, a célula correspondente à posição do demandante traz literalmente não relatado pelo demandante: quem pediu apresentou as posições favoráveis e omitiu a do regulador nacional, que os avaliadores acrescentaram por conta própria.

Sobre declarações de interesse, convém refinar a leitura em vez de contar linhas. A diretriz de 2025 registra 30 declarações financeiras contra 38 registros de nada a declarar entre os especialistas — 44%, uma densidade alta. Mas as contrapartes declaradas são Novo Nordisk (20 menções), Novartis (12), Daiichi Sankyo (11), Servier (10), AstraZeneca (9), Lilly (7) e Bayer (6): indústria farmacêutica. Fabricantes de equipamento de imagem quase não aparecem — uma menção a cada um de três deles, nenhuma para os dois maiores. A densidade é real e o mercado é real, só que é o mercado do tratamento medicamentoso, não o do tomógrafo que estava sendo decidido. Densidade de declaração não é, por si, conflito sobre o que se decide — é preciso olhar para quem declara o quê.

Para a prova, o que fica é a régua de acesso: no SUS, a angiotomografia coronariana não está incorporada como exame de primeira linha na suspeita de doença coronariana estável, e a recomendação preliminar de 2026 foi contrária. Enunciado de concurso brasileiro que pergunte pela estratégia disponível na rede pública está cobrando o teste funcional, não a tomografia — por mais que a diretriz da sociedade e as agências internacionais apontem para o outro lado.

O tratamento, e o que mudou nele em onze anos

O tratamento da síndrome coronariana crônica tem duas camadas que a prova cobra separadamente, e confundi-las é erro de conceito, não de memória. A camada antianginosa trata sintoma. A camada preventiva trata desfecho. Um fármaco pode ser excelente numa e irrelevante na outra.

Na camada antianginosa, o betabloqueador continua sendo a primeira escolha, e os bloqueadores de canal de cálcio permanecem a alternativa quando ele é contraindicado ou insuficiente. É aqui que mora a única frase clínica que atravessou as duas diretrizes intacta: o verapamil reduz a condução atrioventricular, tem efeito inotrópico negativo e relaxa a musculatura lisa vascular, aumentando o fluxo coronariano e reduzindo a pós-carga. Cada um desses quatro efeitos é uma contraindicação ou uma indicação em potencial, e a prova gosta de cobrar exatamente a combinação proibida — verapamil somado a betabloqueador em quem já tem bradicardia ou disfunção ventricular.

Os antianginosos de segunda linha ganharam espaço mensurável: a ivabradina passou de 5 para 40 menções entre as duas diretrizes, e a trimetazidina, de 11 para 47. A lógica é a de somar mecanismos distintos — redução de frequência sem efeito inotrópico negativo, no caso da ivabradina — em quem permanece sintomático com a primeira linha otimizada. Nitratos seguem como alívio, não como modificador de prognóstico.

A camada de prevenção é a que mudou de fisionomia. Antiagregação e estatina em dose alta continuam sendo o esqueleto, mas ao redor deles entraram classes que a diretriz anterior sequer citava: inibidores de PCSK9 e ezetimiba para quem não atinge a meta lipídica, colchicina em dose baixa pelo componente inflamatório residual, rivaroxabana em dose vascular somada ao ácido acetilsalicílico em subgrupos de alto risco isquêmico, e os inibidores de SGLT2 e análogos de GLP-1, que entraram pela porta do diabetes e ficaram pelo desfecho cardiovascular. Nenhum deles alivia angina; todos alteram desfecho.

A terceira decisão é a de revascularizar. Aqui a diretriz de 2025 incorpora a lição dos ensaios de estratégia: na doença crônica, a revascularização melhora sintoma e qualidade de vida, e não demonstrou reduzir mortalidade em comparação com o tratamento clínico otimizado. O ensaio que randomizou pacientes a angioplastia ou procedimento simulado, discutido em quatro passagens da diretriz atual e ausente da anterior, é a versão mais desconfortável dessa lição. A consequência prática é a que o enunciado testa: paciente com angina crônica controlada com fármaco não tem indicação de cateterismo para procurar lesão para tratar. A indicação de revascularizar nasce de sintoma refratário ao tratamento clínico otimizado, ou de anatomia de alto risco documentada, não de achado incidental.

É por isso que a escolha do exame e a escolha do tratamento estão amarradas. Pedir uma imagem anatômica em quem não teria conduta alterada pelo resultado produz exatamente o efeito que o relatório mediu contra o cuidado padrão: mais revascularização, sem menos evento. O exame não é errado; o momento é.

Como reconhecer a estratégia correta na prova

Reduzido ao osso, o tema entrega quatro tipos de questão, e cada um tem uma chave curta.

O primeiro tipo dá uma vinheta de dor torácica e pergunta qual exame pedir. A chave é a probabilidade pré-teste: nas pontas, nenhum exame de imagem muda conduta; no meio, a angiotomografia é a escolha das diretrizes e o teste funcional é a escolha da rede pública brasileira. Ler qual das duas réguas o enunciado invoca — diretriz ou disponibilidade no SUS — resolve a maioria dos casos.

O segundo dá um resultado de exame e pergunta o próximo passo. A chave é lembrar que a angiotomografia é exame de exclusão: normal encerra; alterada de grau incerto pede complemento funcional ou avaliação de reserva de fluxo, não cateterismo automático.

O terceiro dá um paciente crônico e pergunta pelo tratamento. A chave é separar as duas camadas: se a pergunta é sobre angina, a resposta está entre betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, nitrato e os antianginosos de segunda linha; se a pergunta é sobre prognóstico, a resposta está entre antiagregante, estatina e as classes novas. Responder prognóstico quando se perguntou sintoma é o erro clássico.

O quarto apresenta números — razões de chances, intervalos, razões de custo-efetividade — e pergunta o que se pode concluir. A chave é a mesma das três contas deste capítulo: verificar se o intervalo cruza o valor neutro, verificar contra o que a intervenção foi comparada, e desconfiar de qualquer resultado cuja direção mude quando o comparador muda. Um efeito que troca de sinal com o comparador não é um efeito do exame; é um efeito da estratégia que ele substitui.

As réguas, lado a lado

Três tabelas resolvem a maior parte dos enunciados: a que escolhe o exame pela probabilidade pré-teste, a que traduz o resultado em conduta, e a que separa o que trata sintoma do que muda desfecho. A quarta serve para ler os números que o enunciado apresenta sem se deixar levar pelo comparador.

1Confirmar que a dor é crônica e estável: semanas a meses, desencadeada por esforço previsível, aliviada por repouso ou nitrato. Dor em repouso, prolongada ou em crescendo sai deste capítulo e entra no de síndrome aguda.
2Estimar a probabilidade pré-teste por idade, sexo e características da dor. É este número, e não a intensidade do sintoma, que decide se algum exame vale a pena.
3Probabilidade muito baixa: nenhum exame de imagem muda conduta. Investigar causa não coronariana e tratar fatores de risco.
4Probabilidade baixa a intermediária: é a janela da angiotomografia pelas diretrizes, e a do teste funcional pela disponibilidade no SUS. Identificar qual das duas réguas o enunciado invoca.
5Probabilidade alta: a pergunta deixa de ser anatômica. Buscar isquemia com teste funcional, ou seguir para estudo invasivo se há sintoma refratário ou instabilidade.
6Resultado normal em exame de exclusão encerra a investigação. Resultado alterado de grau incerto pede complemento funcional ou reserva de fluxo, não cateterismo automático.
7Instituir tratamento em duas camadas simultâneas: antianginosa para o sintoma, preventiva para o desfecho. Revascularizar só por sintoma refratário ao tratamento otimizado ou por anatomia de alto risco documentada.

Qual exame, em qual faixa, e por quê

Probabilidade pré-teste	Exame indicado	O que o resultado resolve
Muito baixa	Nenhum exame de imagem	Nada: positivo tem alta chance de ser falso, negativo confirma o esperado
Baixa a intermediária (régua das diretrizes)	Angiotomografia coronariana	Exclui doença obstrutiva com valor preditivo negativo alto; alterada, frequentemente ainda não decide
Baixa a intermediária (régua do SUS em 2026)	Teste ergométrico, com imagem funcional se inconclusivo	Mesma pergunta, ferramenta disponível: a angiotomografia não está incorporada como primeira linha
Alta	Teste funcional; estudo invasivo se sintoma refratário	A placa já é presumida; o que falta saber é se ela limita fluxo
Estenose de grau incerto em qualquer faixa	Reserva de fluxo fracionada ou teste funcional	Converte achado anatômico em decisão: só a limitação de fluxo justifica intervir

As duas camadas do tratamento — o que cada fármaco faz e não faz

Camada	Fármacos	Efeito que a prova cobra
Antianginosa, primeira linha	Betabloqueador	Alivia sintoma reduzindo consumo de oxigênio; não é o que muda mortalidade na doença crônica
Antianginosa, alternativa	Bloqueador de canal de cálcio	Verapamil reduz condução atrioventricular, é inotrópico negativo e relaxa vaso: combinação com betabloqueador é a armadilha
Antianginosa, segunda linha	Ivabradina, trimetazidina, nitrato de longa ação	Somam mecanismo ao esquema em quem segue sintomático; nitrato é alívio, não prognóstico
Preventiva, esqueleto	Antiagregante e estatina de alta potência	Reduzem evento; não aliviam angina
Preventiva, entrantes de 2025	Ezetimiba, inibidor de PCSK9, colchicina, rivaroxabana em dose vascular, inibidor de SGLT2, análogo de GLP-1	Ausentes por completo da diretriz de 2014; todos atuam em desfecho, nenhum em sintoma
Revascularização	Angioplastia ou cirurgia	Melhora sintoma e qualidade de vida; não demonstrou reduzir mortalidade contra tratamento clínico otimizado na doença crônica

Os números do relatório de 2026, e o que cada um autoriza dizer

Desfecho e comparador	Resultado publicado	Leitura
Revascularização contra cateterismo	Razão de chances 0,69 (0,55 a 0,88)	Reduz: intercepta quem iria à hemodinâmica e sairia tratado
Revascularização contra cuidado padrão	Razão de chances 1,48 (1,04 a 2,11)	Aumenta: revela placa que ninguém teria visto. Mesmo exame, sinal oposto
Eventos cardiovasculares maiores, ambos os comparadores	0,97 (0,68 a 1,39) e 0,78 (0,51 a 1,19)	Sem diferença: o exame muda o que se faz, não o que acontece
Acidente vascular cerebral contra cateterismo	0,50 (0,25 a 0,98)	Único achado isolado, com limite superior encostado no neutro e certeza baixa
Custo-efetividade contra testes funcionais	R$ 209,48 pelo demandante; menos R$ 1.166,50 pelos avaliadores	Vencedores opostos; a diferença mora no preço atribuído ao comparador, não ao exame

Os preços usados na aritmética do limiar são os da tabela de procedimentos do SUS citados dentro do próprio relatório: teste ergométrico R$ 30,00, ecocardiograma de estresse R$ 165,00, cintilografia miocárdica R$ 408,52 e angiotomografia R$ 550,00.

A recomendação preliminar desfavorável de julho de 2026 é preliminar: foi submetida a consulta pública, e a posição final pode diferir. O que já é definitivo para efeito de prova é que, até essa data, o exame não estava incorporado como primeira linha no SUS.

As razões de chances reproduzidas nas tabelas são as do relatório. Uma delas vem acompanhada de valor de significância aritmeticamente incompatível com a própria estimativa, discutido no núcleo; a conclusão de ausência de diferença não muda por causa disso.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A angiotomografia coronariana deve ser o exame de primeira linha na suspeita de doença coronariana estável

Deve, e é a estratégia inicial recomendada

As diretrizes reunidas no próprio relatório convergem: o instituto britânico recomenda oferecer a angiotomografia de 64 canais ou superior como primeira linha na dor torácica estável, priorizando-a em detrimento dos testes funcionais, que ficam reservados a resultados inconclusivos. As sociedades americanas e a europeia recomendam o exame como avaliação inicial no sintomático de probabilidade pré-teste baixa a intermediária, e a diretriz brasileira de imagem cardiovascular de 2024 o classifica como opção inicial adequada nessa mesma faixa.

Quadro de recomendações de agências do relatório preliminar da Conitec, 2026, compilando o instituto britânico, as sociedades americanas, a europeia e a diretriz brasileira de imagem cardiovascular de 2024

Não deve, ao menos não com a evidência e a conta apresentadas

A deliberação de 3 de julho de 2026 foi desfavorável à incorporação, por maioria simples, com fundamento em incertezas da avaliação econômica, do impacto orçamentário, da capacidade de implementação no SUS e da delimitação dos critérios de uso e da população elegível. Nos desfechos clínicos duros, o relatório não encontrou diferença significativa em eventos cardiovasculares maiores, infarto não fatal ou mortalidade, com certeza da evidência classificada como baixa a muito baixa.

Recomendação inicial da Conitec, 153ª reunião ordinária do Comitê de Produtos e Procedimentos, relatório preliminar de 2026

Na prova

O enunciado avisa qual régua quer pelo verbo e pelo cenário. Quando pergunta o que está recomendado ou cita diretriz, cobra a primeira posição. Quando pergunta o que está disponível na rede pública, o que o SUS oferece, ou situa o caso numa unidade básica, cobra a segunda. Concurso brasileiro que descreve fila e disponibilidade quase sempre quer o teste funcional.

Qual é o custo real da estratégia funcional com que a angiotomografia deve ser comparada

A soma dos três exames funcionais

A avaliação econômica submetida custeou a estratégia comparadora somando os exames funcionais, chegando a R$ 658,36 por paciente — acima dos R$ 610,18 atribuídos à angiotomografia. Com esse custo, a angiotomografia resulta dominante nos três desfechos avaliados, com razões de custo-efetividade muito abaixo do limiar adotado.

Avaliação econômica apresentada pelo demandante, reproduzida na Tabela 2 do relatório preliminar de 2026

Um exame para todos, mais um segundo exame para metade

Os avaliadores refizeram a conta assumindo que todos realizam o teste ergométrico, seguido de cintilografia em metade dos casos e de ecocardiograma de estresse na outra metade, resultando em R$ 316,76 por paciente. Com esse custo, e com a angiotomografia até mais barata (R$ 550,00), a estratégia funcional passa a dominar, com razão de menos R$ 1.166,50 por infarto não fatal.

Avaliação econômica realizada pelos pareceristas, Quadro 18 do relatório preliminar de 2026

Na prova

Enunciado que apresente duas razões de custo-efetividade opostas para a mesma tecnologia está cobrando a leitura do comparador, não a aritmética. A pergunta a fazer é sempre a mesma: o que exatamente o modelo assumiu que o paciente do grupo controle faz? Aqui a inversão inteira cabe nessa suposição, porque o preço atribuído ao exame novo caiu nas duas contas e ele perdeu na segunda mesmo assim.

Revascularizar o paciente com angina crônica estável reduz mortalidade

Não reduz; melhora sintoma

A diretriz de 2025 discute em nove passagens o ensaio randomizado de estratégia invasiva contra tratamento clínico otimizado e o seguimento estendido para mediana de 5,7 anos, sem demonstração de diferença de mortalidade. Discute ainda, em quatro passagens, o ensaio que comparou angioplastia a procedimento simulado. O benefício documentado é sintomático e de qualidade de vida.

Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2025

Subgrupos anatômicos e funcionais ainda justificam intervir

A mesma diretriz ressalva que subestudos apontam benefício em pacientes com isquemia miocárdica extensa, insuficiência cardíaca e anatomia de alto risco, e mantém indicação de revascularização nesses cenários e no sintoma refratário ao tratamento clínico otimizado. Observa também que a proporção de pacientes tratados cirurgicamente no ensaio de estratégia foi de 28%, provavelmente concentrando os casos mais graves.

Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2025, seções de revascularização e de tratamento cirúrgico

Na prova

A divergência é de recorte, não de fato: as duas posições convivem no mesmo documento. O enunciado sinaliza qual quer pela descrição do paciente. Angina controlada com fármaco, sem isquemia extensa documentada, cobra a primeira posição. Sintoma refratário, disfunção ventricular ou lesão de tronco cobra a segunda. Vinheta que não descreve tentativa de otimização clínica quase sempre quer que se reconheça que falta otimizar.

Caso resolvido

Homem de 58 anos, hipertenso e ex-tabagista, procura a unidade básica por dor retroesternal em aperto que aparece ao subir dois lances de escada ou ao caminhar apressado, cede em cerca de cinco minutos de repouso e vem se repetindo, sempre igual, há quatro meses. Nega dor em repouso, dor noturna, síncope ou dispneia progressiva. Ao exame, pressão de 138 por 86, frequência de 72, ausculta cardíaca e pulmonar normais, sem sopros, sem edema. Eletrocardiograma de repouso sem alterações isquêmicas. Está em uso de losartana e não faz uso de estatina nem de antiagregante.

achado: A dor é típica e estável: desencadeada por esforço previsível, com limiar constante, aliviada por repouso em poucos minutos, sem mudança de padrão em quatro meses. Nenhum elemento de instabilidade — nada em repouso, nada em crescendo, nada prolongado. Isso posiciona o caso como síndrome coronariana crônica e o retira do território das síndromes agudas, onde a conduta seria completamente outra.
raciocínio: Homem de 58 anos com dor típica, hipertenso e ex-tabagista, cai na faixa intermediária de probabilidade pré-teste. Este é o número que decide, e não a intensidade do sintoma: é justamente na faixa intermediária que um exame consegue deslocar a probabilidade para o outro lado do limiar de decisão. Se estivesse em probabilidade muito baixa ou muito alta, o exame de imagem não mudaria a conduta.
exame: Duas respostas corretas convivem, e o cenário escolhe. Pelas diretrizes nacional e internacionais, a angiotomografia coronariana é a estratégia inicial nesta faixa. Pela disponibilidade na rede pública brasileira em 2026, a estratégia é o teste ergométrico, com imagem funcional se inconclusivo — porque a recomendação preliminar sobre incorporar a angiotomografia como primeira linha foi desfavorável. O caso se passa numa unidade básica, e a resposta esperada é o teste funcional.
interpretação: Se a angiotomografia estivesse disponível e viesse normal, a investigação estaria encerrada: o valor preditivo negativo alto é a força do método. Se viesse mostrando estenose de grau incerto, o passo seguinte não seria o cateterismo, e sim avaliação funcional ou reserva de fluxo — porque a especificidade baixa faz com que boa parte dos achados anatômicos não corresponda a lesão que limita fluxo.
conduta: Independentemente do exame, o tratamento começa agora e em duas camadas simultâneas. Camada antianginosa: betabloqueador como primeira escolha, com nitrato de ação rápida para alívio das crises. Camada preventiva: antiagregante e estatina de alta potência, que este paciente ainda não usa, mais controle pressórico e cessação definitiva do tabagismo.
conduta: Não há indicação de encaminhar para cateterismo neste momento. A indicação de revascularizar nasce de sintoma refratário ao tratamento clínico otimizado ou de anatomia de alto risco documentada — e este paciente sequer iniciou o tratamento otimizado. Levar ao cateter agora reproduziria exatamente o excesso de revascularização que se mede quando a estratégia anatômica substitui a conduta conservadora.
seguimento: Reavaliar em quatro a seis semanas com o esquema otimizado, verificando se o limiar de esforço melhorou. Persistência do sintoma apesar do tratamento otimizado é o gatilho para escalonar: acrescentar antianginoso de segunda linha e, então sim, considerar estratégia invasiva. Mudança de padrão — dor em repouso, mais frequente, mais prolongada — muda o capítulo e exige avaliação de urgência.

Agora feche você

Mulher de 66 anos, diabética tipo 2 e dislipidêmica, é atendida em ambulatório de cardiologia com dor torácica aos médios esforços há cerca de seis meses, estável em intensidade e limiar. Traz uma angiotomografia coronariana feita por convênio, que descreve placa mista em terço proximal da artéria descendente anterior determinando estenose estimada entre 50% e 69%, sem outras lesões relevantes. Está em uso de metformina, atorvastatina e ácido acetilsalicílico, e não recebeu antianginoso até agora.

achado: Complete: classifique o padrão da dor e diga por que ele posiciona o caso na síndrome coronariana crônica, e não numa síndrome aguda. Identifique o elemento da história que torna essa distinção segura.
raciocínio: Complete: explique por que uma estenose descrita entre 50% e 69% na angiotomografia é, isoladamente, um achado indeciso. Relacione a resposta ao par sensibilidade e especificidade que caracteriza o método como exame de exclusão.
exame: Complete: indique qual é o passo seguinte diante desse laudo e justifique por que não é o cateterismo. Nomeie as duas alternativas que convertem um achado anatômico incerto em decisão.
conduta: Complete: prescreva a camada antianginosa que falta a esta paciente e justifique a escolha de primeira linha. Diga o que fazer se ela apresentasse bradicardia importante que contraindicasse essa escolha, e qual associação deveria ser evitada nesse cenário.
conduta: Complete: avalie a camada preventiva já em uso e diga o que ainda pode ser acrescentado, considerando a condição de base da paciente. Explique por que nenhuma dessas medidas alivia a dor torácica.
raciocínio: Complete: suponha que a paciente pergunte se colocar um stent na lesão descrita vai fazê-la viver mais. Responda com base no que os ensaios de estratégia mostraram na doença crônica, e diga qual é o benefício que de fato se pode prometer.
seguimento: Complete: defina o critério objetivo que, no seguimento, faria você mudar de estratégia e considerar revascularização. Diferencie esse critério de uma simples mudança no laudo de imagem.

Onde a banca derruba

1Concluir que a angiotomografia reduz revascularização sem olhar o comparador Atrai porque é o resultado mais divulgado e porque soa como virtude do exame. O relatório mostra os dois sinais: razão de chances de 0,69 contra o cateterismo e de 1,48 contra o cuidado padrão, ambos significativos. A direção pertence à comparação, não à tecnologia. Diante de qualquer afirmação de que um exame reduz um procedimento, a primeira pergunta é o que ele estava substituindo.
2Tratar angiotomografia alterada como indicação de cateterismo Atrai porque a imagem mostrou a placa e parece natural ir confirmar. Mas o exame tem sensibilidade alta com especificidade baixa — uma das revisões incluídas registrou 95% contra 42% —, o que significa que boa parte dos achados não corresponde a lesão que limita fluxo. Estenose de grau incerto pede avaliação funcional ou reserva de fluxo. Levar ao cateter todo achado anatômico é justamente o mecanismo do excesso de revascularização medido contra o cuidado padrão.
3Responder pela diretriz quando o enunciado perguntou pela rede pública Atrai porque a diretriz da sociedade e as agências internacionais recomendam a angiotomografia como primeira linha, e essa é a resposta que o candidato estudou. Só que a recomendação preliminar de julho de 2026 foi desfavorável à incorporação no SUS. Quando a vinheta situa o paciente numa unidade da rede pública ou pergunta pela conduta disponível, a resposta esperada é o teste funcional.
4Somar verapamil a betabloqueador em quem tem bradicardia ou disfunção ventricular Atrai porque ambos são antianginosos e a lógica de somar mecanismos parece boa. A frase que atravessou as duas diretrizes intacta explica por que não: o verapamil reduz a condução atrioventricular e tem efeito inotrópico negativo. Somado a um betabloqueador, empilha os dois efeitos no mesmo paciente. A combinação a preferir, quando é preciso associar, é com di-hidropiridínico.
5Oferecer estatina ou colchicina como resposta a uma pergunta sobre angina Atrai porque são as condutas mais modernas e as mais citadas na diretriz nova. Nenhuma das duas alivia angina. Quando o enunciado descreve sintoma persistente apesar do tratamento e pergunta o próximo passo, a resposta está na camada antianginosa. Trocar as camadas é o erro de conceito mais comum do tema.
6Pedir exame de imagem em paciente de probabilidade muito baixa ou muito alta Atrai porque pedir exame parece sempre a conduta mais segura. Nas pontas da régua o resultado quase não desloca a probabilidade: no extremo baixo, o positivo tem grande chance de ser falso; no extremo alto, o achado anatômico já era esperado e a pergunta relevante passou a ser funcional. Exame que não muda conduta não é cautela, é custo e radiação.
7Ler um valor de significância sem conferir se ele combina com o intervalo Atrai porque o número vem impresso e parece verificado. No relatório de 2026, um dos resultados publica razão de chances de 0,97 com intervalo de 0,57 a 1,68 e significância de 0,15 — combinação aritmeticamente impossível, já que aquele intervalo corresponde a 0,91. Conferir se o intervalo cruza o valor neutro é mais confiável que confiar no valor impresso, e resolve a questão do mesmo jeito: não houve diferença.
8Chamar de doença coronária estável o que a régua atual chama de síndrome coronariana crônica Atrai porque o termo antigo ainda circula. Não é erro clínico, mas é pista perdida: o vocabulário do enunciado indica qual geração de diretriz o avaliador está usando, e portanto qual conduta ele espera. Vocabulário antigo tende a cobrar conduta clássica; vocabulário atual tende a cobrar escolha de exame e as classes preventivas novas.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor precordial desencadeada por esforço, com duração curta e alívio com repouso, estável há 2 meses, é o quadro clássico de angina estável. Não é IAMCST, que cursa com dor prolongada em repouso e instabilidade. A pericardite tem dor ventilatório-dependente que piora ao deitar e melhora inclinando-se para frente. A dissecção de aorta provoca dor lancinante, súbita, com irradiação para o dorso e assimetria de pulsos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 81

Mulher de 55 anos, hipertensa e diabética, é atendida na UBS com dor torácica atípica intermitente há 1 mês, sem alterações no ECG de repouso e assintomática no momento, hemodinamicamente estável. Não há critérios de instabilidade. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Suspeita de doença arterial coronariana estável, com ECG de repouso normal e paciente estável, indica investigação não invasiva com teste provocativo de isquemia (ergométrico ou imagem de estresse) de forma ambulatorial. Cateterismo de urgência é reservado a síndrome coronariana aguda de alto risco. Fibrinolítico só se aplica a IAMCST. Dar alta sem investigar deixaria de estratificar uma paciente com fatores de risco e dor suspeita.

Questão 2 de 81

Mulher de 68 anos, hipertensa e dislipidêmica, procura a UBS relatando dor torácica em aperto que surge sempre que sobe ladeira e alivia com o repouso em poucos minutos, há três meses, sem mudança de padrão. Nega dor em repouso. Ao exame: PA 140x85 mmHg, FC 76 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem sinais de insuficiência cardíaca. O eletrocardiograma de repouso é normal. Qual é o diagnóstico e a conduta ambulatorial mais apropriada, respectivamente?

Comentário

Dor aos esforços, aliviada pelo repouso, estável por três meses, caracteriza angina estável. A conduta é otimização clínica (antianginosos, AAS, estatina, controle de fatores de risco) e investigação com teste de isquemia (ergométrico ou de imagem). Não há critérios de instabilidade que justifiquem internação/angioplastia imediata. Refluxo e ansiedade são diagnósticos de exclusão que não devem preceder a investigação de isquemia em paciente de alto risco.

Questão 3 de 81

Homem de 71 anos com síndrome coronariana crônica mantém angina aos pequenos esforços apesar de betabloqueador em dose otimizada. Apresenta frequência cardíaca de repouso de 52 batimentos por minuto e fração de ejeção de 40%. O cardiologista considera associar um segundo antianginoso. Qual associação deve ser evitada neste paciente?

Comentário

O verapamil reduz a condução atrioventricular e tem efeito inotrópico negativo, os mesmos efeitos do betabloqueador já em uso. Num paciente que já está bradicárdico e com fração de ejeção reduzida, empilhar os dois mecanismos é a associação a evitar. O nitrato de ação prolongada exige intervalo livre para prevenir tolerância, mas isso é manejo de posologia e não contraindicação neste contexto. A trimetazidina é justamente a opção segura aqui, por agir no metabolismo sem deprimir frequência ou contratilidade. O anlodipino, como di-hidropiridínico, não compartilha o efeito depressor da condução, e é a classe preferida quando é preciso associar um bloqueador de canal de cálcio a um betabloqueador.

Questão 4 de 81

Duas avaliações econômicas da mesma tecnologia diagnóstica, no mesmo relatório, chegam a conclusões opostas contra o mesmo comparador. Na primeira, o exame novo é dominante, custeado em R$ 610,18 contra R$ 658,36 da estratégia comparadora. Na segunda, o exame novo é dominado, custeado em R$ 550,00 contra R$ 316,76 da mesma estratégia comparadora. Onde está a origem da inversão?

Comentário

A comparação dos quatro valores resolve a questão sem necessidade de qualquer informação adicional: o exame novo ficou mais barato na segunda avaliação, caindo de R$ 610,18 para R$ 550,00, e ainda assim passou de dominante a dominado. Como o preço do exame caiu, ele não pode explicar a inversão. O que mudou foi o custo atribuído à estratégia comparadora, que despencou de R$ 658,36 para R$ 316,76 porque a segunda avaliação deixou de somar todos os exames funcionais e passou a assumir um exame para todos mais um segundo exame para metade dos pacientes. Horizonte temporal e taxa de desconto podem alterar resultados em outros modelos, mas nenhum dos dois explica uma inversão que os próprios custos apresentados já justificam.

Questão 5 de 81

Homem de 58 anos, hipertenso e ex-tabagista, relata dor retroesternal em aperto desencadeada ao subir dois lances de escada, com alívio em cerca de cinco minutos de repouso, com limiar constante há quatro meses. Nega dor em repouso ou noturna. Exame físico e eletrocardiograma de repouso sem alterações. Considerando a probabilidade pré-teste e a estratégia disponível na rede pública brasileira, qual é a conduta diagnóstica inicial?

Comentário

A dor é típica, estável e com limiar constante, o que posiciona o caso como síndrome coronariana crônica em probabilidade pré-teste intermediária — a faixa em que um exame efetivamente desloca a decisão. Na rede pública brasileira, a estratégia disponível nessa faixa é o teste funcional, porque a angiotomografia coronariana como exame de primeira linha recebeu recomendação preliminar desfavorável à incorporação em julho de 2026. Ir direto ao cateterismo pula a etapa não invasiva num paciente sem sintoma refratário nem tratamento otimizado. Não investigar ignora que o eletrocardiograma de repouso normal não exclui doença coronariana. Dosar troponina seriada é conduta de síndrome aguda, e nada na história sugere instabilidade.

Questão 6 de 81

Uma metanálise publica, para determinado desfecho, razão de chances de 0,97 com intervalo de confiança de 95% de 0,57 a 1,68, acompanhada de valor de p igual a 0,15. Um leitor atento percebe que os números não são mutuamente compatíveis. Qual conclusão sobre o desfecho permanece válida?

Comentário

O intervalo de 0,57 a 1,68 contém folgadamente o valor neutro de 1,0, e uma razão de chances de 0,97 está praticamente sobre esse valor, o que corresponde a um p próximo de 0,91. Para que 0,15 fosse compatível com aquela largura de intervalo, a estimativa teria de ser em torno de 0,67 ou 1,49. Como estimativa e intervalo são coerentes entre si, o valor de p é que está transcrito de forma incorreta, e a conclusão de ausência de diferença significativa se sustenta. Falar em tendência a benefício superinterpreta uma estimativa que está sobre o neutro. Descartar toda a metanálise é desproporcional a um erro de transcrição pontual. Supor que o intervalo é que está errado inverte a evidência sem qualquer apoio.

Questão 7 de 81

Mulher de 66 anos com angina estável aos médios esforços traz angiotomografia coronariana descrevendo placa mista em terço proximal da artéria descendente anterior, com estenose estimada entre 50% e 69%, sem outras lesões relevantes. Está assintomática em repouso e ainda não recebeu antianginoso. Qual é a conduta mais apropriada diante desse laudo?

Comentário

Estenose entre 50% e 69% é achado anatômico indeciso: a angiotomografia tem sensibilidade alta com especificidade baixa, de modo que boa parte dos achados não corresponde a lesão que limita fluxo. O passo seguinte é converter anatomia em decisão, com teste funcional ou avaliação de reserva de fluxo. Indicar angioplastia pelo laudo anatômico isolado reproduz o excesso de revascularização observado quando a estratégia anatômica substitui a conduta conservadora, e não há benefício de mortalidade demonstrado na doença crônica. Repetir a imagem não responde à pergunta funcional que ficou aberta. Encerrar a investigação abandona uma paciente sintomática que sequer recebeu tratamento antianginoso.

Questão 8 de 81

Um relatório de avaliação de tecnologia compila metanálises sobre angiotomografia coronariana na doença coronariana estável. Comparada à angiografia coronariana invasiva, a angiotomografia associou-se a razão de chances de 0,69 (intervalo de confiança de 95%: 0,55 a 0,88) para revascularização. Comparada ao cuidado padrão, a razão de chances para o mesmo desfecho foi de 1,48 (1,04 a 2,11). Qual é a interpretação correta?

Comentário

Os dois resultados são estatisticamente significativos e apontam para direções opostas porque os comparadores são diferentes. Substituindo a angiografia invasiva, a angiotomografia intercepta pacientes que chegariam à hemodinâmica e poderiam ser tratados durante o procedimento, reduzindo revascularizações. Substituindo o cuidado conservador sem imagem anatômica, ela revela placas que não seriam vistas, e parte delas termina tratada. Afirmar contradição ou erro de cálculo confunde diferença de comparador com defeito estatístico. Atribuir o resultado à heterogeneidade ignora que ambos os intervalos excluem o valor neutro. Somar estimativas de comparações distintas numa única medida é justamente o que não se pode fazer.

Questão 9 de 81

Homem de 55 anos, assintomático, sem fatores de risco cardiovascular relevantes, solicita avaliação cardiológica porque um colega de trabalho da mesma idade sofreu infarto. Exame físico e eletrocardiograma de repouso normais. Ele insiste em fazer uma angiotomografia coronariana. Qual é a orientação tecnicamente correta?

Comentário

Num paciente assintomático e sem fatores de risco relevantes, a probabilidade pré-teste é muito baixa, e nessa faixa o resultado praticamente não desloca a probabilidade: um achado positivo tem grande chance de ser falso e um negativo apenas confirma o que já se supunha. Exame que não muda conduta não é cautela, é custo e exposição. Usar a angiotomografia como rastreamento populacional não é indicação estabelecida. Acrescentar um teste ergométrico antes não corrige o problema, que é a posição do paciente na régua de probabilidade e não a sequência dos exames. Falar em contraindicação absoluta é impreciso, porque o exame é indicado em assintomáticos selecionados de outros contextos; aqui ele apenas não está indicado.

Questão 10 de 81

Paciente de 62 anos com síndrome coronariana crônica, função ventricular preservada, sem lesão de tronco da coronária esquerda nem anatomia de alto risco, e angina bem controlada com tratamento clínico pergunta se uma angioplastia eletiva da lesão conhecida aumentaria sua expectativa de vida. Qual é a resposta correta?

Comentário

Em doença coronariana crônica estável, com função ventricular preservada, sem tronco de coronária esquerda ou outra anatomia de alto risco e com sintomas controlados, uma estratégia invasiva rotineira não demonstrou aumentar a sobrevida; a revascularização é recomendada principalmente para angina limitante apesar do tratamento clínico. Isso não deve ser generalizado a todos os pacientes: CABG melhora sobrevida em grupos selecionados, como doença significativa de tronco ou doença multiarterial com fração de ejeção ≤35%, e a decisão depende de anatomia, função ventricular, sintomas e risco. Fontes: https://professional.heart.org/en/guidelines-statements/2023-ahaaccaccpaspcnlapcna-guideline-for-the-management-of-patients-withcir0000000000001168 ; https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001168 ; https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/chronic-coronary-syndromes/

Questão 11 de 81

Homem de 60 anos com dor torácica de características intermediárias e probabilidade pré-teste intermediária realiza angiotomografia de coronárias, que não mostra placa nem estenose. Está assintomático em repouso e sem alterações no eletrocardiograma. Qual é a conduta e o motivo?

Comentário

Uma angiotomografia coronariana de boa qualidade sem placa nem estenose torna doença coronariana aterosclerótica obstrutiva muito improvável, evitando cateterismo, repetição seriada e teste funcional rotineiro apenas para procurar estenose. Contudo, o exame anatômico normal não exclui todas as causas de dor torácica nem angina/isquemia sem coronariopatia obstrutiva (ANOCA/INOCA), como disfunção microvascular ou vasoespasmo. Se os sintomas persistirem, a avaliação deve ser redirecionada segundo o quadro clínico. Fonte: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/chronic-coronary-syndromes/

Questão 12 de 81

Na avaliação da Conitec de 2026 sobre angiotomografia coronariana como exame de primeira linha para pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária de doença arterial coronariana estável, a recomendação preliminar foi de não incorporação, por incertezas econômicas, orçamentárias e de implementação. A demanda partiu da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e uma diretriz da própria sociedade constava entre as referências. Qual interpretação é metodologicamente correta?

Comentário

A recomendação preliminar da Conitec foi de não incorporar a angiotomografia coronariana como primeira linha nesse cenário, diante de incertezas da avaliação econômica, do impacto orçamentário e da capacidade de implementação. A autoria institucional de uma diretriz é informação relevante para transparência e avaliação crítica, mas sua presença entre as referências não comprova, por si só, circularidade, conflito financeiro ou invalidade. A qualidade metodológica, a independência da avaliação e o conjunto das evidências devem ser examinados separadamente. Fontes: relatório preliminar e relatório para a sociedade da Conitec, 2026.

Questão 13 de 81

Homem de 64 anos com síndrome coronariana crônica mantém angina aos médios esforços apesar de betabloqueador em dose otimizada. Já usa antiagregante, estatina de alta intensidade e inibidor da enzima conversora, com LDL-c na meta. A pergunta da consulta é como aliviar o sintoma. Qual é a conduta?

Comentário

O tratamento tem duas camadas que respondem a perguntas diferentes: a antianginosa trata sintoma, a preventiva trata desfecho. Como a pergunta é sobre angina, a resposta está entre bloqueador de canal de cálcio, nitrato e os antianginosos de segunda linha, como ivabradina e trimetazidina. Colchicina, rivaroxabana em dose vascular e inibidor de PCSK9 entraram na diretriz de 2025 pela camada preventiva e nenhum deles alivia angina — responder prognóstico quando se perguntou sintoma é o erro clássico do tema. E cateterismo em quem ainda não esgotou o tratamento clínico otimizado procura lesão para tratar sem indicação, o que aumenta revascularização sem reduzir evento.

Questão 14 de 81

Mulher de 63 anos com dor toracica tipica e teste de isquemia positivo tem cineangiocoronariografia sem lesoes obstrutivas. Qual a hipotese diagnostica?

Comentário

Angina com coronarias nao obstrutivas e entidade reconhecida, mais frequente em mulheres, decorrente de disfuncao microvascular ou de vasoespasmo epicardico, com prognostico pior que o da populacao sem isquemia e com tratamento especifico que inclui betabloqueador, bloqueador de canal de calcio, nitrato e controle rigoroso de fatores de risco. Rotular como psicogenico e o erro historico que retardou o reconhecimento dessa condicao e deixa pacientes sem tratamento. Descartar o teste positivo ignora informacao objetiva. Pericardite constritiva cursa com sinais de congestao sistemica e nao com angina de esforco. Disseccao coronariana espontanea e diagnostico agudo, com apresentacao de sindrome coronariana e achado angiografico caracteristico.

Questão 15 de 81

Homem de 58 anos, hipertenso e diabetico, refere dor toracica em aperto que surge ao subir dois lances de escada e alivia com repouso em cerca de tres minutos, ha seis meses, sem mudanca de padrao. Qual a classificacao da dor e a conduta inicial?

Comentário

Dor precordial em aperto, desencadeada por esforco e aliviada por repouso, preenche os tres criterios da angina tipica; a estabilidade do padrao por meses caracteriza doenca cronica, cuja abordagem inicial e ambulatorial, com estratificacao nao invasiva de isquemia e tratamento medicamentoso otimizado. Rotular como instavel exige mudanca recente de padrao, dor em repouso ou de inicio recente com limitacao importante, ausentes aqui. Chamar de atipica e dispensar investigacao subestima um paciente com dois fatores de risco maiores. Nao ha dados de infarto com supradesnivelamento, e trombolise nesse contexto seria danosa. Atribuir a causa musculoesqueletica sem investigar e o erro que mais custa em dor toracica.

Questão 16 de 81

Paciente com angina estavel e probabilidade intermediaria de doenca coronariana sera investigado. Qual e a principal vantagem da angiotomografia de coronarias nesse cenario?

Comentário

A angiotomografia de coronarias tem excelente valor preditivo negativo e, em probabilidade baixa a intermediaria, um exame normal praticamente exclui doenca obstrutiva, evitando procedimentos invasivos. Em contrapartida, calcificacao extensa gera artefatos e reduz a acuracia, de modo que escore de calcio muito elevado e limitacao e nao indicacao preferencial, sendo esse o distrator mais tentador. A medida da reserva de fluxo fracionada por metodo invasivo ocorre no cateterismo, embora existam estimativas derivadas de tomografia. A cineangiocoronariografia permanece indicada quando ha isquemia extensa ou sintomas refratarios, com possibilidade de intervencao no mesmo tempo. O metodo usa radiacao ionizante e contraste iodado.

Questão 17 de 81

Qual e o tratamento antianginoso de primeira linha para controle de sintomas na angina estavel, alem da otimizacao dos fatores de risco?

Comentário

O controle sintomatico comeca por betabloqueador ou bloqueador de canal de calcio, escolhidos conforme frequencia cardiaca, pressao e comorbidades, com nitrato sublingual para alivio das crises e orientacao de uso preventivo antes de esforcos. Nitrato de acao prolongada sem intervalo livre diario induz tolerancia e perde efeito, erro frequente na prescricao. Trimetazidina e ivabradina sao opcoes de segunda linha, esta ultima util quando a frequencia permanece elevada em ritmo sinusal apesar do betabloqueador. Digoxina nao e antianginoso. Alem do controle sintomatico, o tratamento deve incluir antiagregante e estatina de alta intensidade, que sao as medidas que alteram prognostico.

Questão 18 de 81

Qual medida comprovadamente reduz mortalidade e eventos cardiovasculares em paciente com doenca coronariana cronica estavel?

Comentário

As intervencoes que alteram desfechos duros na doenca cronica sao o antiagregante, a estatina de alta intensidade, o controle pressorico e glicemico e a cessacao do tabagismo, alem de inibidores da enzima conversora em subgrupos especificos. Nitratos e trimetazidina melhoram sintomas, mas nao mortalidade, e essa e a confusao mais frequente entre alivio sintomatico e beneficio prognostico. A angioplastia de rotina em doenca estavel nao reduziu mortalidade ou infarto em comparacao ao tratamento clinico otimizado nos grandes estudos, ficando indicada por sintoma refratario ou anatomia de alto risco. Antioxidantes nao demonstraram beneficio e ja foram associados a dano em alguns cenarios.

Questão 19 de 81

Paciente de 66 anos com angina estavel apresenta, no teste ergometrico, infradesnivelamento de ST de 3 mm em multiplas derivacoes ja no segundo estagio, com queda da pressao arterial e angina limitante. Qual a conduta?

Comentário

Infradesnivelamento precoce, profundo e difuso, associado a queda pressorica e angina limitante, caracteriza teste de alto risco e sugere doenca de tronco ou multiarterial, com indicacao de estudo anatomico invasivo para definir revascularizacao, que nesse subgrupo melhora prognostico e nao apenas sintomas. Manter tratamento clinico e repetir o teste ignora sinais de gravidade. Solicitar exame funcional adicional apenas duplica informacao ja obtida e atrasa a conduta. Nitrato isolado nao contempla o risco identificado. Liberar exercicio sem restricao diante de resposta pressorica anormal ao esforco expoe o paciente a evento grave. Enquanto se organiza o procedimento, deve-se otimizar antiagregacao e estatina.

Questão 20 de 81

Homem de 70 anos com angina estavel e fracao de ejecao de 32 por cento tem cineangiocoronariografia com lesao de tronco de coronaria esquerda de 80 por cento e doenca triarterial. Qual a conduta com maior beneficio prognostico?

Comentário

Lesao significativa de tronco de coronaria esquerda associada a doenca triarterial e disfuncao ventricular e o cenario classico em que a cirurgia de revascularizacao com enxertos, sobretudo com uso da arteria toracica interna, oferece beneficio de sobrevida superior ao tratamento clinico e a intervencao percutanea. Manter apenas tratamento clinico deixa de lado um ganho prognostico bem estabelecido. Tratar somente a lesao mais grave por via percutanea nao contempla a extensao da doenca nesse perfil. Transplante nao se aplica a paciente com isquemia revascularizavel. O cardiodesfibrilador pode ser discutido depois, conforme a fracao de ejecao apos revascularizacao e terapia otimizada, mas nao substitui a revascularizacao.

Questão 21 de 81

Paciente de 59 anos internado por angina instavel evolui, apos 12 horas, com novo episodio de dor associado a supradesnivelamento transitorio de ST em parede inferior que se resolve espontaneamente. Qual a hipotese a considerar alem da doenca aterosclerotica obstrutiva?

Comentário

Supradesnivelamento transitorio de ST que resolve espontaneamente, com dor em repouso e frequentemente noturna, sugere vasoespasmo coronariano, condicao associada a tabagismo e ao uso de cocaina, cujo tratamento se apoia em bloqueadores de canal de calcio e nitratos, com atencao para o fato de que o betabloqueador nao seletivo pode agravar o espasmo. Pericardite cursa com supradesnivelamento difuso e persistente, com infradesnivelamento de PR. Miocardite gera elevacao de troponina com quadro viral prodromico e alteracoes difusas. Takotsubo costuma ocorrer apos estresse intenso, com balonamento apical e coronarias normais. Embolia pulmonar produz padrao de sobrecarga direita, sem supradesnivelamento inferior transitorio.

Questão 22 de 81

Paciente com angina estavel e frequencia cardiaca de repouso de 78 bpm, sem contraindicacoes. Qual a primeira linha do tratamento antianginoso?

Comentário

O betabloqueador reduz consumo miocardico de oxigenio pela queda da frequencia e da contratilidade, e e a primeira linha antianginosa, com nitrato de acao rapida para a crise; bloqueadores de canal de calcio sao alternativas quando ha contraindicacao. Ivabradina e trimetazidina enganam por serem antianginosos legitimos, mas ocupam papel de segunda linha ou de associacao. Nifedipina de acao rapida esta proscrita por causar taquicardia reflexa e roubo coronariano, e a digoxina nao tem efeito antianginoso.

Questão 23 de 81

Homem de 60 anos com dor toracica tipica aos esforcos moderados, ha 6 meses, estavel, sem sinais de insuficiencia cardiaca, com eletrocardiograma de repouso normal e probabilidade pre-teste intermediaria. Qual a conduta diagnostica inicial?

Comentário

Na angina estavel com probabilidade intermediaria, a investigacao comeca por metodo nao invasivo: a angiotomografia tem excelente valor preditivo negativo e afasta doenca obstrutiva, enquanto os testes funcionais estimam isquemia e risco. Ir direto ao cateterismo engana porque ele e o exame mais definitivo anatomicamente, mas e invasivo e sem beneficio como primeira linha - reserva-se a alta probabilidade, isquemia extensa, sintomas refratarios ou instabilidade.

Questão 24 de 81

Paciente com doenca coronariana multiarterial estavel, sintomas controlados com tratamento clinico otimizado, fracao de ejecao preservada e sem lesao de tronco. Qual afirmacao sobre revascularizacao esta correta?

Comentário

Ensaios como o COURAGE e o ISCHEMIA mostraram que, na doenca estavel com tratamento clinico otimizado, a revascularizacao adicional melhora angina e qualidade de vida, mas nao reduz morte ou infarto - por isso o tratamento clinico e a base, e a revascularizacao entra por sintoma refratario, anatomia de alto risco ou disfuncao ventricular. Assumir ganho de sobrevida universal engana porque e a intuicao mecanica ('desentupir salva'), mas nao foi o que os desfechos mostraram. As excecoes com beneficio prognostico incluem lesao de tronco e doenca multiarterial com disfuncao ventricular.

Questão 25 de 81

Paciente realiza teste ergometrico que mostra infradesnivelamento de ST de 3 mm em multiplas derivacoes no segundo estagio, queda de pressao arterial durante o esforco e arritmia ventricular. Qual a interpretacao e a conduta?

Comentário

Infradesnivelamento acentuado em baixa carga, queda pressorica no esforco, arritmia ventricular e recuperacao lenta caracterizam teste de alto risco, com maior probabilidade de doenca de tronco ou multiarterial grave - a conduta e estudo anatomico. Chamar de falso-positivo engana porque falso-positivo realmente existe, sobretudo em mulheres e com alteracoes basais do ST, mas a queda de pressao durante o esforco e marcador de gravidade dificilmente atribuivel a artefato.

Questão 26 de 81

Durante cateterismo, identifica-se lesao de 55% em descendente anterior media, de significado funcional incerto. Qual conduta define melhor a necessidade de tratamento da lesao?

Comentário

Lesoes intermediarias tem correlacao ruim entre grau angiografico e repercussao funcional, e a avaliacao fisiologica intracoronariana identifica quais realmente causam isquemia - tratar guiado por esse dado melhora desfechos e evita stents desnecessarios. Tratar tudo acima de 50% engana porque o numero parece 'significativo' na leitura visual, mas a estenose anatomica isolada superestima a isquemia. Troponina avalia necrose aguda e nada acrescenta nessa decisao.

Questão 27 de 81

Homem de 63 anos, diabetico ha 15 anos, com doenca coronariana triarterial e anatomia complexa, fracao de ejecao 45%, risco cirurgico aceitavel. Qual a estrategia de revascularizacao preferencial?

Comentário

Em diabeticos com doenca multiarterial, o estudo FREEDOM mostrou menos morte e infarto com cirurgia do que com angioplastia, resultado atribuido a protecao conferida pelos enxertos a segmentos inteiros do vaso, num leito com aterosclerose difusa e progressiva. Optar por stents engana porque o procedimento e menos invasivo e a recuperacao e mais rapida, o que pesa na conversa com o paciente - mas o ganho de desfecho a medio prazo esta com a cirurgia nesse perfil. Trombolise nao tem qualquer papel em doenca cronica estavel.

Questão 28 de 81

Cineangiocoronariografia de paciente com angina estavel mostra lesao de 70% em tronco de coronaria esquerda, alem de lesoes em descendente anterior e coronaria direita. Fracao de ejecao 48%. Qual a conduta?

Comentário

Lesao significativa de tronco de coronaria esquerda e das poucas situacoes com beneficio de SOBREVIDA com revascularizacao, e a decisao entre cirurgia e angioplastia leva em conta a complexidade anatomica, o diabetes e o risco cirurgico - em anatomia complexa a cirurgia costuma ser preferida. Manter apenas tratamento clinico engana porque o paciente esta estavel, mas a area miocardica em risco e enorme. Solicitar teste funcional depois da anatomia definida nao acrescenta e apenas atrasa a conduta.

Questão 29 de 81

Alem do tratamento antianginoso, quais medidas modificam prognostico no paciente com doenca coronariana cronica estabelecida?

Comentário

O que muda desfecho na doenca cronica e a combinacao de antiagregacao, reducao intensa do LDL, controle dos fatores de risco, abandono do tabagismo e reabilitacao - o nitrato, embora util para sintomas, nao altera prognostico. Apostar em antioxidantes e vitaminas engana porque a hipotese fisiopatologica e atraente, mas os ensaios foram neutros ou desfavoraveis. Anticoagulacao plena de rotina aumenta sangramento sem beneficio proporcional, ficando restrita a indicacoes especificas.

Questão 30 de 81

Paciente coronariopata estavel, ja em revascularizacao previa e tratamento clinico maximo, mantem angina limitante sem opcao de nova revascularizacao. Qual a conduta?

Comentário

Na angina refratária sem alvo de revascularizacao, o caminho e combinar drogas de mecanismos diferentes e investir em reabilitacao supervisionada, que melhora capacidade funcional e limiar de angina; terapias avancadas podem ser discutidas em centros de referencia. Suspender antianginosos engana porque a percepcao e de que 'nao estao funcionando', mas eles ainda elevam o limiar de esforco. Cateterismos repetidos sem alvo terapeutico expoem o paciente a risco sem beneficio.

Questão 31 de 81

Homem de 63 anos em investigação de angina estável realiza cintilografia miocárdica que mostra isquemia em mais de 15% do miocárdio, em território anterior extenso. Está em tratamento clínico otimizado, com sintomas limitantes. Qual a conduta?

Comentário

Isquemia extensa, acima de 10% do miocárdio, associada a sintomas limitantes apesar de terapia otimizada é a situação em que a revascularização traz alívio sintomático e, em territórios de risco, benefício prognóstico — indicação de levar ao estudo anatômico. Manter só tratamento clínico é conduta defensável no paciente pouco sintomático com isquemia pequena, e é aí que mora o distrator. Repetir o exame apenas atrasa, e a ressonância não acrescenta decisão quando o funcional já mostrou isquemia extensa em paciente sintomático.

Questão 32 de 81

Mulher de 48 anos, sem fatores de risco, com dor torácica em repouso de madrugada, recorrente há duas semanas, sempre autolimitada. Durante episódio no pronto-socorro, o ECG mostra supradesnível transitório de ST em parede inferior que normaliza com nitrato sublingual. Troponina normal. Coronariografia sem lesões obstrutivas. Qual a hipótese?

Comentário

Dor em repouso de madrugada, recorrente, com supradesnível transitório que reverte com nitrato e coronárias sem obstrução é o quadro clássico de espasmo coronariano. O tratamento se apoia em bloqueador de canal de cálcio e nitrato, e o betabloqueador não seletivo deve ser evitado porque pode agravar o vasoespasmo. O erro comum é rotular como síndrome aterotrombótica e sair prescrevendo betabloqueador. Dissecção espontânea aparece na coronariografia como lesão característica, e Takotsubo cursa com alteração segmentar apical extensa e elevação de troponina.

Questão 33 de 81

Homem de 60 anos com angina aos médios esforços há seis meses, estável, sem piora recente. ECG de repouso normal, função ventricular preservada. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Angina estável, sem mudança do padrão e com função ventricular preservada, é investigada de forma ambulatorial com teste funcional ou anatômico não invasivo, reservando o cateterismo para quem tem isquemia extensa ou sintoma refratário ao tratamento otimizado. A tentação de mandar direto ao cateterismo confunde estabilidade com risco alto e leva a intervenções que não reduzem mortalidade na doença estável. Curva de troponina serve à síndrome aguda, não a sintoma crônico sem mudança. Ecocardiograma transesofágico investiga estruturas valvares e fontes emboligênicas, não isquemia.

Questão 34 de 81

Paciente de 74 anos com angina estável em tratamento clínico otimizado com betabloqueador em dose máxima tolerada, ainda sintomático aos pequenos esforços. Frequência cardíaca de repouso 58 bpm, PA 110x70 mmHg. Qual a próxima medida antianginosa?

Comentário

Com frequência cardíaca já baixa e pressão limítrofe, subir betabloqueador ou somar um segundo agente da mesma classe traz bradicardia e hipotensão sem ganho antianginoso — é o erro que a questão testa. A escalada correta é acrescentar droga de mecanismo diferente, como nitrato de ação prolongada, ou um agente metabólico, e reavaliar a indicação de estudo anatômico diante de sintoma refratário. Anticoagulação não tem papel antianginoso na doença estável, e diurético não trata isquemia em paciente sem congestão.

Questão 35 de 81

Homem de 42 anos apresenta dor torácica em repouso, predominantemente noturna, com supradesnivelamento transitório de ST que reverte espontaneamente. Coronárias sem obstruções significativas. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Dor em repouso com supradesnivelamento transitório e coronárias sem obstrução caracteriza vasoespasmo, tratado com bloqueadores de canal de cálcio e nitrato, sendo o tabagismo o fator de risco mais relevante a suspender. Betabloqueador não seletivo pode agravar o espasmo — é o distrator que aplica automaticamente a terapia da doença aterosclerótica obstrutiva.

Questão 36 de 81

Homem de 58 anos, tabagista de 30 anos-maço e hipertenso em uso de losartana, procura a Unidade Básica de Saúde referindo desconforto retroesternal em aperto que surge ao subir ladeira e cede em dois a três minutos de repouso, com piora progressiva nos últimos dois meses. Nega dor em repouso ou episódio prolongado. Ao exame: PA 138x86 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, pulsos periféricos simétricos. Eletrocardiograma de repouso sem alterações isquêmicas. A conduta mais adequada neste momento é:

Comentário

O quadro é de angina estável clássica: dor desencadeada por esforço, aliviada pelo repouso em poucos minutos, em paciente com múltiplos fatores de risco. A conduta correta na atenção primária é iniciar tratamento antiisquêmico e de prevenção secundária (AAS, estatina, nitrato de resgate) e investigar isquemia por teste provocativo ambulatorial. Encaminhar ao pronto-socorro com troponina seriada seria adequado se houvesse dor em repouso, prolongada ou em aceleração recente, o que não ocorre. Pedir apenas radiografia e reavaliar em três meses subestima um quadro com alta probabilidade pré-teste de doença coronariana. Tratar como refluxo ignora o padrão de dor claramente desencadeado por esforço físico e aliviado pelo repouso.

Questão 37 de 81

Homem de 69 anos, com hipertensão e antecedente de infarto agudo do miocárdio há três anos, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Em consulta de rotina, refere-se assintomático, sem angina ou dispneia. Faz uso de AAS, atorvastatina, enalapril e metoprolol. Traz exames: LDL 96 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, potássio 4,3 mEq/L. Ao exame: PA 126x76 mmHg, FC 62 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, sem edema. Ele pergunta se pode parar algum remédio, pois se sente bem. A orientação correta é:

Comentário

Em prevenção secundária após infarto, os fármacos reduzem mortalidade e novos eventos independentemente da presença de sintomas, e a meta de LDL é mais rigorosa nesse grupo de altíssimo risco, justificando intensificação da estatina. Suspender antiagregante e betabloqueador em quem já infartou eleva o risco de novo evento. Reduzir a dose da estatina contraria a lógica de meta mais baixa em altíssimo risco. Afirmar que o valor atual é ideal para todos ignora a estratificação de risco, que define metas distintas conforme a probabilidade de eventos futuros.

Questão 38 de 81

Homem de 39 anos é levado ao pronto-socorro após episódio de dor torácica em repouso, de forte intensidade, com duração de 15 minutos e resolução espontânea, ocorrido de madrugada. É tabagista, sem outros fatores de risco. Durante a dor, o eletrocardiograma realizado pelo serviço de urgência mostrou supradesnivelamento transitório do segmento ST em parede inferior, que normalizou completamente após a cessação da dor. Ao exame atual: assintomático, PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm, exame cardiovascular normal. Troponinas seriadas normais. A hipótese mais provável é:

Comentário

Dor torácica em repouso, tipicamente noturna ou de madrugada, com supradesnivelamento transitório do segmento ST que se normaliza com a cessação da dor e troponinas normais, caracteriza angina vasoespástica, cujo tratamento se apoia em bloqueadores de canal de cálcio e cessação do tabagismo, principal fator precipitante. Infarto com supradesnivelamento cursaria com elevação persistente e marcadores alterados, e trombolisar paciente assintomático com eletrocardiograma normalizado é inadequado. Pericardite produz supradesnivelamento difuso e persistente. Dissecção de aorta tem apresentação e achados distintos.

Questão 39 de 81

Homem de 54 anos é atendido em ambulatório com queixa de dor torácica típica aos esforços moderados há quatro meses, sem episódios em repouso e sem piora recente. É hipertenso, diabético e tabagista. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, sem sinais de insuficiência cardíaca. Eletrocardiograma de repouso sem alterações isquêmicas. Ele consegue caminhar rapidamente e subir escadas, apesar de sentir a dor no esforço mais intenso. A conduta mais adequada para investigação da isquemia é:

Comentário

Paciente com angina estável, capaz de realizar esforço e com eletrocardiograma de repouso interpretável, tem no teste ergométrico o exame inicial adequado para documentar isquemia e estratificar risco, associado ao tratamento antianginoso e de prevenção secundária. Cateterismo de rotina em todos os pacientes é invasivo e desnecessário como primeira etapa. Ecocardiograma de repouso avalia estrutura e função, mas não documenta isquemia induzida. Não investigar e apenas analgesiar ignora a possibilidade de doença coronariana com risco de eventos.

Questão 40 de 81

Homem de 61 anos é atendido em ambulatório trazendo resultado de teste ergométrico realizado por dor torácica atípica. O exame foi interrompido no quarto estágio por infradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em múltiplas derivações, associado a queda da pressão arterial sistólica de 20 mmHg durante o esforço e angina limitante, com recuperação lenta das alterações. Ele é hipertenso, diabético e tabagista. Ao exame atual: assintomático, PA 138x84 mmHg, FC 74 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. A conduta correta é:

Comentário

Infradesnivelamento acentuado e difuso do segmento ST em baixa carga, queda da pressão arterial durante o esforço, angina limitante e recuperação lenta configuram critérios de alto risco no teste ergométrico, indicando coronariografia e otimização do tratamento clínico, pela possibilidade de doença coronariana multiarterial ou de tronco. Repetir o exame atrasa a conduta. Considerar falso-positivo diante de tantos critérios de gravidade é inadequado. Nitrato de resgate isolado não trata nem estratifica a doença e mantém o paciente sob risco de eventos.

Questão 41 de 81

Mulher de 58 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendida em ambulatório de cardiologia com dor torácica típica aos esforços há seis meses. Realizou coronariografia que evidenciou artérias epicárdicas sem lesões obstrutivas significativas. A dor persiste, limitando suas atividades. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 74 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, sem edema. Eletrocardiograma de repouso normal e teste ergométrico com infradesnivelamento do segmento ST e angina no pico do esforço. Ecocardiograma com função ventricular preservada e ausência de valvopatias. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Angina típica com isquemia documentada em teste provocativo e coronárias epicárdicas sem obstrução caracteriza angina microvascular, entidade mais frequente em mulheres, cujo manejo inclui terapia antianginosa otimizada, controle intensivo dos fatores de risco e reabilitação cardiovascular. Considerar a dor não cardíaca ignora a isquemia documentada e abandona a paciente sintomática. Infarto em evolução exigiria alterações agudas e elevação de marcadores. Estenose aórtica grave apresentaria sopro característico e alterações ecocardiográficas, explicitamente ausentes.

Questão 42 de 81

Homem de 65 anos, com doença coronariana crônica, é atendido em ambulatório com angina aos médios esforços que limita suas atividades, apesar do uso de betabloqueador em dose otimizada, AAS e estatina de alta potência. Ele nega dor em repouso ou piora recente. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 58 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema ou estase jugular. Exames: LDL 62 mg/dL, hemoglobina 14,0 g/dL, creatinina 1,0 mg/dL, TSH normal. Ecocardiograma com fração de ejeção de 55% e sem alterações segmentares significativas em repouso. A conduta mais adequada é:

Comentário

Angina limitante apesar de tratamento otimizado com um antianginoso indica associação de segunda classe e, se os sintomas persistirem limitando a qualidade de vida, estratificação invasiva para avaliar revascularização, que nesse contexto visa sobretudo alívio sintomático. Suspender o betabloqueador retira um fármaco antianginoso e antiisquêmico eficaz. Cirurgia sem tentativa de otimização adicional e sem estratificação é conduta precipitada. Reduzir atividades para evitar sintomas equivale a aceitar limitação evitável.

Questão 43 de 81

Homem de 59 anos, com hipertensão, é atendido em ambulatório para revisão. Ele foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica há um ano e mantém uso de AAS, atorvastatina, enalapril e metoprolol, sem angina. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 64 bpm, cicatriz esternal bem consolidada, ausculta cardiopulmonar sem alterações, sem edema. Exames: LDL 68 mg/dL, hemoglobina glicada 6,4%, creatinina 1,0 mg/dL, função hepática normal. Ele pergunta se ainda precisa manter todos os medicamentos, uma vez que se sente bem e realizou a cirurgia com sucesso. A orientação correta é:

Comentário

A revascularização trata a consequência da aterosclerose, mas não a doença de base, de modo que a prevenção secundária com antiagregante, estatina, controle pressórico e demais medidas deve ser mantida indefinidamente para retardar a progressão e proteger os enxertos. Suspender a estatina porque o LDL está na meta ignora que o valor decorre justamente do fármaco. Retirar o AAS aumenta o risco de eventos e de oclusão de enxertos. Suspender tudo com acompanhamento anual expõe o paciente a novos eventos evitáveis.

Questão 44 de 81

Mulher de 55 anos, com diabetes tipo 2 e hipertensão, é atendida em ambulatório após exame de rotina evidenciar alterações eletrocardiográficas. Ela é assintomática, sem angina, dispneia ou palpitações, e mantém atividade física regular. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 70 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema, pulsos simétricos. Eletrocardiograma mostra ondas Q patológicas em derivações inferiores, sem supradesnivelamento, com ondas T normais. Exames: troponina normal, hemoglobina glicada 7,4%, LDL 102 mg/dL. Ecocardiograma evidencia acinesia de parede inferior com fração de ejeção de 46%. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

Ondas Q patológicas com acinesia segmentar correspondente e redução da fração de ejeção, em diabética assintomática, indicam infarto prévio silencioso, apresentação frequente nessa população pela neuropatia autonômica, exigindo estratificação isquêmica e prevenção secundária plena, com antiagregante, estatina de alta potência e controle rigoroso dos fatores de risco. Considerar o traçado normal ignora um evento já ocorrido. Miocardite não produz ondas Q com acinesia fixa. Pericardite constritiva tem achados hemodinâmicos e pericárdicos distintos.

Questão 45 de 81

Homem de 63 anos, com doença coronariana crônica, é atendido em ambulatório para revisão. Ele foi submetido a implante de stent farmacológico há 18 meses e mantém uso de AAS e clopidogrel, além de estatina e betabloqueador. Está assintomático, sem angina. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 66 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Exames: hemoglobina 12,2 g/dL, previamente 14,6 g/dL, plaquetas normais, creatinina 1,0 mg/dL, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Ele relata episódios de fezes escurecidas nas últimas semanas. A conduta mais adequada é:

Comentário

Anemia com sangramento digestivo em paciente sob dupla antiagregação exige investigação da fonte, proteção gástrica com inibidor de bomba de prótons e reavaliação da necessidade de manter os dois antiagregantes, já que o período recomendado após stent costuma estar completo. Manter indefinidamente sem investigar ignora possível neoplasia e o risco hemorrágico. Suspender ambos abruptamente sem plano eleva o risco trombótico. Transfundir sem investigar trata a consequência e mantém a causa do sangramento.

Questão 46 de 81

Homem de 58 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendido em ambulatório após episódio de dor torácica que motivou realização de cintilografia miocárdica de perfusão. O exame evidenciou defeito de perfusão reversível de moderada extensão em parede anterior, com isquemia envolvendo cerca de 15% do miocárdio. Ele mantém angina aos grandes esforços apesar do uso de betabloqueador e estatina. Ao exame: PA 132x82 mmHg, FC 62 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Exames laboratoriais controlados, com LDL 68 mg/dL e função renal normal. A conduta correta é:

Comentário

Isquemia moderada documentada com angina persistente apesar de tratamento com um antianginoso indica otimização clínica com segunda classe e discussão de estratificação invasiva, com revascularização voltada ao alívio sintomático ou a situações anatômicas de alto risco. Ignorar o resultado da cintilografia desperdiça informação prognóstica e terapêutica. Cirurgia imediata para qualquer defeito reversível é conduta desproporcional. Suspender a estatina em prevenção secundária eleva o risco de eventos, pois o valor atual decorre justamente do tratamento.

Questão 47 de 81

Mulher, 43 anos, tabagista, com episódios recorrentes de dor precordial em repouso, entre 3h e 5h da manhã, com duração de 10 minutos e resolução espontânea. Nega dor aos esforços. Durante um episódio no pronto-socorro, o ECG mostrou supradesnivelamento transitório de ST em parede inferior, normalizado após nitrato sublingual. Troponina seriada normal. Coronariografia sem lesões obstrutivas significativas. Qual o tratamento de manutenção mais adequado?

Comentário

O quadro é de angina vasoespástica de Prinzmetal — dor em repouso na madrugada, supradesnivelamento transitório de ST e coronárias sem obstrução —, cujo tratamento de escolha são os bloqueadores dos canais de cálcio associados ao abandono do tabagismo, principal gatilho modificável. O betabloqueador em dose plena pode agravar o espasmo por predomínio alfa-adrenérgico, sendo evitado nessa forma. A angioplastia não tem alvo, já que não há lesão obstrutiva a tratar. A anticoagulação com varfarina não previne espasmo coronariano e apenas adiciona risco hemorrágico. O marca-passo definitivo trata bradiarritmia sintomática estabelecida, e não o vasoespasmo que aqui é a causa dos eventos.

Questão 48 de 81

Mulher, 60 anos, diabética e hipertensa, refere dor precordial em aperto desencadeada por caminhadas de dois quarteirões e aliviada com repouso em 5 minutos, há 4 meses, sem piora recente. PA 134/82 mmHg, FC 74 bpm, exame cardiovascular sem alterações. ECG de repouso normal. Consegue caminhar em esteira sem limitação osteomuscular e não usa digital nem tem bloqueio de ramo. Qual o exame inicial mais adequado?

Comentário

Angina estável típica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG de repouso interpretável e capacidade de exercitar-se torna o teste ergométrico o exame inicial mais adequado, por disponibilidade, custo e valor prognóstico. A coronariografia invasiva é reservada a alto risco em teste não invasivo, angina refratária ou instabilidade. O ecocardiograma de repouso avalia função e valvopatias, mas não detecta isquemia induzida por esforço. O Holter de 24 horas investiga arritmias e não isquemia com estratificação de esforço. A cintilografia com dipiridamol seria indicada se houvesse incapacidade de exercitar-se ou ECG basal não interpretável, condições ausentes nesta paciente.

Questão 49 de 81

Homem, 63 anos, diabético em uso de insulina, com angina classe funcional II apesar de terapia otimizada. PA 128/76 mmHg, FC 62 bpm. Ecocardiograma com fração de ejeção de 45%. Coronariografia mostra lesões de 80% em terço proximal das três artérias epicárdicas, com escore SYNTAX de 32 e anatomia favorável a enxertos. Risco cirúrgico calculado como aceitável, sem comorbidades proibitivas. Qual a estratégia de revascularização preferida?

Comentário

Doença triarterial proximal em diabético, com escore SYNTAX alto e disfunção ventricular, tem na cirurgia de revascularização com enxerto de artéria torácica interna a estratégia de melhor sobrevida e menor necessidade de nova revascularização, conforme evidência específica nessa população. A angioplastia dos três vasos é inferior justamente no diabético com SYNTAX elevado. Tratar apenas a descendente anterior deixa território isquêmico extenso sem revascularização. Manter só o tratamento clínico é opção em anatomia de baixo risco e sintomas controlados, o que não corresponde a este paciente sintomático com fração de ejeção reduzida. A trombólise é terapia de infarto com supradesnivelamento de ST, sem qualquer papel na doença crônica estável.

Questão 50 de 81

Homem, 67 anos, com angina aos pequenos esforços há 2 meses, em piora progressiva. PA 130/80 mmHg, FC 70 bpm. Teste ergométrico interrompido no terceiro minuto por infradesnivelamento de ST de 3 mm em múltiplas derivações com queda de 20 mmHg da pressão sistólica. Coronariografia mostra lesão de 75% no tronco da coronária esquerda, com leito distal adequado. Fração de ejeção de 50%; escore SYNTAX de 26. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Lesão significativa de tronco de coronária esquerda é indicação de revascularização independentemente da resposta clínica, pela extensão do miocárdio em risco, cabendo ao heart team escolher entre cirurgia e angioplastia conforme o escore anatômico e as comorbidades. O tratamento clínico isolado deixa em risco quase todo o ventrículo esquerdo. Repetir teste ergométrico em 3 meses é perigoso e desnecessário: o exame já foi francamente positivo, com critérios de alto risco. A cintilografia para confirmar isquemia é redundante diante de resposta pressórica anormal e infradesnivelamento extenso já documentados. Aguardar um infarto para intervir é conduta inaceitável em lesão dessa gravidade.

Questão 51 de 81

Homem, 62 anos, com angina estável em uso de mononitrato de isossorbida e betabloqueador, relata disfunção erétil e informa que tomou sildenafila fornecida por um amigo há 4 horas. Chega ao pronto-socorro com tontura intensa. PA 84/50 mmHg, FC 58 bpm, pele quente e corada, sem dor torácica. ECG sem sinais de isquemia aguda; glicemia capilar 98 mg/dL. Qual a conduta imediata?

Comentário

A associação entre nitrato e inibidor da fosfodiesterase-5 causa hipotensão grave por vasodilatação sinérgica, e a conduta é suspender o nitrato, expandir com cristaloide e monitorizar, reservando vasopressor apenas à refratariedade. Administrar nova dose de nitrato aprofunda exatamente o mecanismo da hipotensão. Iniciar noradrenalina antes da expansão volêmica inverte a ordem terapêutica em paciente responsivo a volume. A atropina trata bradicardia sintomática de origem vagal, e a frequência de 58 bpm não é o problema principal aqui. A cardioversão elétrica não tem indicação em ritmo sinusal sem taquiarritmia.

Questão 52 de 81

Homem, 72 anos, com doença coronariana difusa já submetido a revascularização cirúrgica e duas angioplastias, mantém angina aos pequenos esforços apesar de betabloqueador em dose máxima tolerada, bloqueador de canal de cálcio e nitrato de ação prolongada. PA 118/72 mmHg, FC 58 bpm. Nova coronariografia mostra leito distal ruim, sem alvo para nova revascularização. Fração de ejeção de 45%. Qual fármaco pode ser associado com melhora sintomática?

Comentário

Na angina refratária sem alvo de revascularização, a trimetazidina é agente metabólico antianginoso que pode ser associado ao esquema convencional para melhora sintomática, sem efeito hemodinâmico relevante — útil quando a frequência de 58 bpm limita a titulação de outros fármacos. A digoxina não tem propriedades antianginosas. A espironolactona atua na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, sem efeito sobre a angina. O sacubitril-valsartana também é fármaco de insuficiência cardíaca, não antianginoso. A hidroclorotiazida trata hipertensão e não alivia isquemia miocárdica.

Questão 53 de 81

Homem, 64 anos, diabético há 18 anos com neuropatia autonômica, assintomático do ponto de vista cardiovascular. PA 138/84 mmHg, FC 88 bpm fixa, com pouca variação respiratória. Hemoglobina glicada 8,6%, LDL 118 mg/dL. ECG de rotina mostra ondas Q patológicas em DII, DIII e aVF, não presentes em traçado de 3 anos atrás. Ecocardiograma revela acinesia inferior com fração de ejeção de 46%. Qual a interpretação mais provável?

Comentário

Ondas Q patológicas novas com acinesia inferior correspondente e queda da fração de ejeção em diabético com neuropatia autonômica indicam infarto prévio silencioso, apresentação frequente nesse grupo pela redução da percepção dolorosa. Atribuir a erro técnico não explica a correspondência anatômica entre a alteração eletrocardiográfica e a acinesia segmentar ao ecocardiograma. A hipertrofia ventricular pode gerar pseudoinfarto em precordiais direitas, mas não acinesia regional inferior. Miocardite prévia produziria acometimento mesocárdico difuso, sem território coronariano definido. Considerar a alteração esperada pela idade normaliza um achado com claro correlato estrutural e prognóstico.

Questão 54 de 81

Homem, 48 anos, hipertenso, procura a UBS por episódios de dor torácica em aperto, desencadeados por caminhada rápida em subida, com duração de cerca de 5 minutos, aliviados pelo repouso, há 4 meses, com padrão estável. Nega dor em repouso ou noturna. PA 138/86 mmHg, FC 74 bpm, ausculta cardíaca normal, pulsos periféricos simétricos. ECG de repouso sem alterações isquêmicas. LDL 150 mg/dL, glicemia de jejum 96 mg/dL. Capaz de caminhar em esteira sem limitação ortopédica. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Angina estável típica com eletrocardiograma de repouso normal e paciente capaz de se exercitar tem indicação de teste ergométrico como investigação inicial de isquemia, e o tratamento farmacológico deve começar de imediato com antiagregante, estatina de alta potência e antianginoso, sendo o betabloqueador a primeira escolha. A cinecoronariografia é invasiva e reservada a alto risco em testes não invasivos, angina refratária ou instabilidade, não sendo exame de primeira linha. Troponina seriada investiga lesão miocárdica aguda, e o padrão descrito é estável há 4 meses, sem indicação. Nitrato isolado alivia sintoma, mas não reduz eventos, e postergar a investigação por 6 meses ignora a estratificação de risco. O ecocardiograma de repouso avalia função e estrutura, mas não detecta isquemia sem estresse associado.

Questão 55 de 81

Homem, 66 anos, com miocardiopatia isquêmica e fração de ejeção de 27%, apresenta lesões coronarianas passíveis de revascularização cirúrgica. PA 112/70 mmHg, FC 68 bpm, classe funcional NYHA II. A equipe questiona se há benefício em revascularizar territórios acinéticos. Ecocardiograma sob dobutamina em dose baixa mostra melhora contrátil de segmentos previamente acinéticos, com piora em doses altas. Como se interpreta esse padrão?

Comentário

A resposta bifásica — melhora da contratilidade em dose baixa de dobutamina seguida de deterioração em dose alta — é o marcador clássico de miocárdio viável hibernado, cuja função tende a recuperar após revascularização. Necrose transmural não apresentaria qualquer melhora contrátil com estímulo inotrópico. A miocardiopatia hipertrófica obstrutiva cursa com gradiente dinâmico na via de saída, achado não descrito. Isquemia sem viabilidade se traduziria por ausência de melhora inicial, apenas piora. Chamar de artefato despreza um padrão reconhecido e validado para decisão terapêutica.

Questão 56 de 81

Homem, 61 anos, com angina estável e teste funcional inconclusivo, submetido a coronariografia. PA 126/78 mmHg, FC 66 bpm. O exame mostra lesão de 55% no terço médio da artéria descendente anterior, sem outras obstruções significativas. Fração de ejeção de 60%. Foi realizada medida da reserva de fluxo fracionada durante o procedimento, com resultado de 0,88. Qual a conduta indicada?

Comentário

Valor de reserva de fluxo fracionada acima de 0,80 indica lesão sem repercussão isquêmica, e a conduta é tratamento clínico otimizado, pois a angioplastia nessas lesões não reduz eventos. Implantar stent em lesão funcionalmente não significativa expõe o paciente a trombose de stent e reestenose sem ganho. A cirurgia de revascularização é ainda mais desproporcional em lesão única sem isquemia. Repetir a coronariografia em 3 meses submete o paciente a novo procedimento invasivo sem indicação. Solicitar ecocardiograma de estresse é redundante, já que a avaliação funcional invasiva foi realizada e é conclusiva.

Questão 57 de 81

Homem, 68 anos, com angina estável classe II, hipertensão e asma brônquica bem controlada. PA 148/88 mmHg, FC 84 bpm. Está em uso de ácido acetilsalicílico, estatina e nitrato sublingual quando necessário. O médico considera iniciar terapia antianginosa de manutenção. Fração de ejeção de 60%; sem contraindicação a bloqueadores de canal de cálcio. Qual fármaco é o mais adequado como primeira escolha neste paciente?

Comentário

Com asma brônquica associada e necessidade de controle simultâneo de angina e hipertensão, o bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, como o anlodipino, é a escolha antianginosa mais adequada. O propranolol é betabloqueador não seletivo, formalmente evitado na asma por risco de broncoespasmo. O carvedilol também tem ação beta-2 e compartilha esse risco. O atenolol em dose alta perde a cardiosseletividade e pode desencadear broncoespasmo. A digoxina não tem propriedade antianginosa e não trata hipertensão.

Questão 58 de 81

Homem, 62 anos, com angina estável, em uso de mononitrato de isossorbida 40 mg a cada 8 horas há 4 meses, relata perda progressiva do efeito antianginoso, com retorno dos sintomas aos mesmos esforços de antes. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm. Não houve mudança de peso, nova comorbidade ou piora ao teste ergométrico realizado há 1 mês, que se manteve estável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A perda de efeito com uso regular caracteriza tolerância aos nitratos, prevenida pelo intervalo livre diário de 8 a 12 horas, obtido reorganizando os horários das tomadas. Aumentar a dose mantendo o esquema contínuo agrava a tolerância. Associar sildenafila é contraindicado com nitratos, pelo risco de hipotensão grave. O adesivo transdérmico contínuo por 24 horas é justamente o esquema que mais induz tolerância. Suspender definitivamente qualquer nitrato retira um antianginoso útil quando o problema é apenas de posologia.

Questão 59 de 81

Homem, 60 anos, com infarto do miocárdio há 6 meses, em uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, estatina, betabloqueador e inibidor da enzima conversora, procura atendimento por lombalgia aguda mecânica há 4 dias, sem sinais de alerta. PA 124/78 mmHg, FC 68 bpm. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), sem sangramento digestivo prévio e sem alergias medicamentosas. Qual a conduta analgésica mais segura?

Comentário

Em coronariopata com infarto recente e dupla antiagregação, a analgesia deve iniciar por paracetamol e medidas não farmacológicas, evitando anti-inflamatórios, que aumentam eventos cardiovasculares e risco de sangramento digestivo. O diclofenaco tem risco cardiovascular particularmente elevado nessa classe. O ibuprofeno, além do risco vascular, interfere na inibição plaquetária do ácido acetilsalicílico quando administrado próximo a ele. O celecoxibe em dose alta também eleva eventos cardiovasculares. O cetoprofeno injetável mantém todos os riscos da classe, com o agravante da via parenteral em uso domiciliar.

Questão 60 de 81

Homem, 62 anos, com angina classe funcional I, controlada com betabloqueador e ácido acetilsalicílico. PA 126/78 mmHg, FC 62 bpm. Cintilografia miocárdica mostra isquemia leve em território inferior, envolvendo menos de 10% do miocárdio. Coronariografia evidencia lesão de 70% na coronária direita distal, com fração de ejeção de 60% e sem lesões em outros vasos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Isquemia de pequena extensão com sintomas bem controlados e função ventricular preservada é cenário em que o tratamento clínico otimizado tem resultados equivalentes à revascularização em mortalidade e infarto, sendo a conduta preferida. A angioplastia acrescenta riscos de procedimento sem benefício demonstrado nessa carga isquêmica. A cirurgia de revascularização é ainda mais desproporcional para lesão única distal. Suspender o betabloqueador retira o antianginoso que mantém o paciente assintomático. Repetir coronariografia em 6 meses submete a novo procedimento invasivo sem indicação clínica.

Questão 61 de 81

Mulher, 56 anos, com angina aos esforços há 6 meses, típica em características e reprodutível. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm. Teste ergométrico com infradesnivelamento de ST de 1,5 mm no quarto minuto, acompanhado de dor. Coronariografia sem lesões obstrutivas nas artérias epicárdicas. Reserva de fluxo coronariano medida durante o exame de 1,9 (VR > 2,5), sem espasmo epicárdico induzido. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Angina típica com isquemia documentada, coronárias epicárdicas normais e reserva de fluxo coronariano reduzida define a angina microvascular, decorrente de disfunção da microcirculação. A angina de Prinzmetal cursa com dor em repouso e supradesnivelamento transitório, com espasmo epicárdico documentável, expressamente afastado. A dor psicogênica não se acompanha de infradesnivelamento de ST reprodutível ao esforço. A estenose aórtica sintomática apresentaria sopro característico e gradiente ao ecocardiograma. A miocardite crônica cursaria com disfunção ventricular e realce mesocárdico à ressonância, não com isquemia reprodutível dependente de esforço.

Questão 62 de 81

Homem, 63 anos, com doença coronariana estabelecida e infarto há 2 anos, em uso de ácido acetilsalicílico, estatina de alta potência, betabloqueador e inibidor da enzima conversora. PA 124/76 mmHg, FC 64 bpm. LDL-colesterol 62 mg/dL, PCR ultrassensível de 4,2 mg/L. Sem angina, insuficiência renal ou intolerância medicamentosa relevante. Qual terapia adicional tem evidência de redução de eventos por via anti-inflamatória?

Comentário

A colchicina em dose baixa reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com doença coronariana em ensaios dedicados, atuando sobre a inflamação residual sinalizada pela PCR ultrassensível elevada. A prednisona contínua eleva pressão, glicemia e peso, sem benefício cardiovascular. O ibuprofeno em dose anti-inflamatória aumenta eventos cardiovasculares e é contraindicado nesse perfil. O metotrexato em dose baixa foi testado nessa indicação e não reduziu eventos. A hidroxicloroquina não tem evidência de benefício cardiovascular e pode prolongar o intervalo QT.

Questão 63 de 81

Mulher, 72 anos, com artrose grave de joelhos e dor torácica aos esforços mínimos há 2 meses. PA 138/82 mmHg, FC 76 bpm. Não consegue caminhar em esteira nem pedalar. ECG de repouso mostra bloqueio de ramo esquerdo. Fração de ejeção de 55% ao ecocardiograma. Não usa teofilina e não tem broncoespasmo ativo; função renal normal. Qual o exame mais adequado para investigar isquemia?

Comentário

Na impossibilidade de exercitar-se e com bloqueio de ramo esquerdo que compromete a análise do segmento ST, a cintilografia miocárdica com estresse farmacológico vasodilatador é a escolha, pois independe do esforço e da interpretação do ST. O teste ergométrico é inviável e não interpretável nesse traçado. O ecocardiograma de estresse com exercício esbarra na mesma limitação física da paciente. O Holter avalia arritmias e não detecta isquemia induzida de forma confiável. A radiografia de tórax não tem qualquer papel na detecção de isquemia miocárdica.

Questão 64 de 81

Homem, 68 anos, com miocardiopatia isquêmica e fração de ejeção de 30%, em classe funcional NYHA II sob terapia otimizada. PA 118/72 mmHg, FC 64 bpm. Coronariografia mostra doença triarterial com anatomia favorável a enxertos e escore SYNTAX de 30. Ressonância cardíaca demonstra viabilidade em mais de metade dos segmentos disfuncionantes, com realce tardio restrito ao subendocárdio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Doença triarterial com disfunção ventricular e miocárdio viável documentado é cenário em que a revascularização cirúrgica somada à terapia clínica melhora desfechos de longo prazo, sobretudo com anatomia favorável a enxertos. Manter apenas terapia clínica desperdiça o benefício de revascularizar território viável extenso. Revascularizar um único vaso escolhido sem critério não trata a carga isquêmica. O transplante cardíaco não se justifica em classe funcional II com doença revascularizável. Implantar cardiodesfibrilador e encerrar a investigação ignora o tratamento da causa e a possibilidade de recuperação funcional.

Questão 65 de 81

Homem, 60 anos, com dor torácica aos esforços, realizou teste ergométrico em protocolo de Bruce. Interrompeu no segundo estágio, aos 4 minutos, por angina intensa. PA de repouso 132/82 mmHg, com queda para 104/70 mmHg no pico do esforço. Observou-se infradesnivelamento de ST horizontal de 2,5 mm em cinco derivações, com recuperação lenta em 8 minutos e extrassistolia ventricular frequente no pico. Como classificar esse resultado?

Comentário

Angina limitante em baixa carga, queda da pressão arterial no esforço, infradesnivelamento de ST maior que 2 mm em múltiplas derivações com recuperação lenta e arritmia ventricular são marcadores de alto risco, indicando investigação invasiva. Classificar como baixo risco contraria todos esses critérios. Considerar inconclusivo é incorreto, pois a interrupção ocorreu por sintoma isquêmico com alterações eletrocardiográficas claras. Chamar de normal ignora infradesnivelamento expressivo e queda pressórica. Atribuir a falso-positivo por hiperventilação é insustentável diante de angina e resposta pressórica anormal.

Questão 66 de 81

Homem, 70 anos, com angina estável classe funcional III, em uso de betabloqueador em dose máxima tolerada, bloqueador de canal de cálcio e nitrato. PA 122/72 mmHg, FC 52 bpm em repouso. Coronariografia mostra doença difusa sem alvo para revascularização. Fração de ejeção de 50%. Não tolera aumento de betabloqueador por bradicardia sintomática, e a angina limita atividades básicas. Qual fármaco antianginoso pode ser associado sem reduzir a frequência cardíaca?

Comentário

A trimetazidina é agente metabólico que melhora a eficiência energética do miócito isquêmico sem efeito cronotrópico ou hemodinâmico relevante, sendo apropriada quando a bradicardia impede intensificar outras classes. A ivabradina reduz a frequência sinusal e agravaria a bradicardia de 52 bpm. A digoxina não tem efeito antianginoso e também reduz a frequência. O verapamil é cronotrópico negativo e se somaria ao betabloqueador, com risco de bloqueio. O sotalol tem ação betabloqueadora adicional e potencial pró-arrítmico, sendo inadequado nesse contexto.

Questão 67 de 81

Homem, 66 anos, com angioplastia e stent farmacológico em descendente anterior há 14 meses, retorna com angina aos esforços semelhante à do quadro original. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm. Cintilografia miocárdica mostra isquemia moderada em parede anterior. Coronariografia evidencia estenose de 80% no interior do stent previamente implantado, com o restante do leito coronariano sem novas lesões significativas. Qual o diagnóstico e a conduta mais provável?

Comentário

Angina recorrente meses após o implante, com estenose no interior do stent, caracteriza reestenose por hiperplasia neointimal, tratada por nova intervenção percutânea com balão farmacológico ou implante de novo stent. A trombose aguda de stent se manifesta como infarto com supradesnivelamento e oclusão abrupta, não como angina progressiva. A progressão em novo vaso está afastada, pois o restante do leito não tem lesões novas. O espasmo coronariano produziria dor em repouso com supradesnivelamento transitório e coronárias sem obstrução fixa. Chamar de artefato ignora a correlação entre isquemia na cintilografia e a lesão angiográfica.

Questão 68 de 81

Homem, 68 anos, com revascularização miocárdica há 8 anos, retorna com angina progressiva há 2 meses, agora em classe funcional III. PA 132/80 mmHg, FC 70 bpm, em uso de terapia antianginosa otimizada. Cintilografia mostra isquemia extensa em parede lateral. Coronariografia evidencia oclusão do enxerto de veia safena para o ramo marginal, com artéria nativa distal de bom calibre e leito preservado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Diante de enxerto venoso ocluído com artéria nativa de bom calibre e isquemia extensa sintomática, a angioplastia da artéria nativa é preferida, por melhores resultados e menor risco de embolização distal do que a intervenção em enxerto degenerado. Nova cirurgia de revascularização tem morbidade elevada e é reservada a casos sem alternativa percutânea. Manter apenas o tratamento clínico ignora isquemia extensa com sintomas limitantes sob terapia otimizada. A trombólise intracoronariana em enxerto cronicamente ocluído tem baixa eficácia e alto risco. O transplante cardíaco não tem qualquer indicação neste contexto.

Questão 69 de 81

Mulher, 68 anos, com doença coronariana conhecida, refere angina aos mínimos esforços há 2 semanas, sem alteração do padrão prévio até então. PA 118/72 mmHg, FC 108 bpm, palidez cutaneomucosa. Hemoglobina 6,8 g/dL (VR 12–16), VCM 68 fL, ferritina 6 ng/mL. ECG sem alterações agudas; troponina normal em duas dosagens. Refere fezes escurecidas há 1 mês. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A anemia ferropriva grave por perda digestiva aumenta a demanda miocárdica e reduz a oferta de oxigênio, precipitando angina; a prioridade é corrigir a anemia, investigar e tratar a fonte de sangramento e otimizar a terapia antianginosa. Indicar coronariografia antes de corrigir o fator precipitante expõe a contraste e antitrombóticos em paciente que sangra. Aumentar o betabloqueador isoladamente não corrige o mecanismo principal. Iniciar dupla antiagregação em dose plena agrava o sangramento digestivo. A anticoagulação plena empírica não tem indicação e é perigosa nesse contexto.

Questão 70 de 81

Homem, 66 anos, com angina estável e doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 26 mL/min/1,73 m², necessita de estratificação de isquemia. PA 132/80 mmHg, FC 68 bpm. Consegue realizar esforço físico sem limitação osteomuscular e o ECG basal é interpretável, sem bloqueio de ramo, pré-excitação ou uso de digital. Não há broncoespasmo ativo. Qual exame é preferível para minimizar o risco renal?

Comentário

Com função renal muito reduzida, prefere-se estratificação sem contraste iodado, e o paciente é capaz de exercitar-se com ECG interpretável, o que torna o teste ergométrico ou o ecocardiograma de estresse as escolhas mais seguras. A angiotomografia de coronárias exige contraste iodado, com risco de nefropatia. A coronariografia invasiva de rotina soma contraste e risco de ateroembolismo sem estratificação prévia. Não existe cintilografia que exija contraste iodado adicional, e a formulação não corresponde ao exame. O gadolínio em dose alta é evitado na doença renal avançada pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica.

Questão 71 de 81

Mulher, 44 anos, com dor torácica atípica e baixa probabilidade pré-teste de doença coronariana, realizou teste ergométrico com infradesnivelamento de ST de 1 mm ascendente no pico do esforço, sem dor e com boa capacidade funcional de 11 MET. PA e frequência com resposta normal ao esforço. Faz uso de estrogênio e o ECG de repouso mostra alterações inespecíficas de repolarização. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

Infradesnivelamento ascendente de 1 mm, sem angina, com excelente capacidade funcional e resposta hemodinâmica normal, em mulher de baixa probabilidade pré-teste e com fatores que favorecem falso-positivo, deve ser interpretado como provavelmente falso-positivo. Classificar como alto risco ignora a ausência de critérios de gravidade. Afirmar confirmação de doença obstrutiva desconsidera o baixo valor preditivo positivo nesse contexto. Indicar angioplastia empírica sem lesão documentada é inaceitável. Considerar o exame inválido é incorreto, pois foi tecnicamente adequado e atingiu boa carga.

Questão 72 de 81

Homem, 58 anos, com infarto há 4 meses, assintomático, com fração de ejeção de 52%, questiona sobre retomada da atividade sexual. PA 122/76 mmHg, FC 66 bpm. Realizou teste ergométrico atingindo 8 MET sem isquemia, angina ou arritmia. Está em uso de ácido acetilsalicílico, estatina, betabloqueador e inibidor da enzima conversora, sem nitrato de ação prolongada ou de resgate. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Paciente estável, com boa capacidade funcional documentada e sem isquemia, pode retomar a atividade sexual, cujo gasto energético equivale a cerca de 3 a 5 MET, e o inibidor da fosfodiesterase-5 é seguro desde que não use nitratos. Recomendar abstinência definitiva não tem base clínica e prejudica a qualidade de vida. Exigir 12 meses de espera é prazo arbitrário. Associar inibidor da fosfodiesterase-5 a nitrato é contraindicação formal, pelo risco de hipotensão grave. Suspender o betabloqueador retira terapia de prevenção secundária sem justificativa.

Questão 73 de 81

Homem, 52 anos, é atendido na UBS com queixa de dor em ombro esquerdo e mandíbula que aparece durante caminhadas rápidas e cessa em poucos minutos com repouso, há 2 meses. Diabético de longa data, sem dor torácica típica. PA 142/86 mmHg, FC 78 bpm, exame cardiovascular sem sopros, pulmões limpos, sem edema. ECG de repouso com alterações inespecíficas de repolarização. Hemoglobina glicada 8,4%; LDL 158 mg/dL. Qual a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

Dor desencadeada por esforço e aliviada pelo repouso, mesmo em localização atípica como ombro e mandíbula, é equivalente anginoso, apresentação frequente em diabéticos por neuropatia autonômica, exigindo investigação de isquemia miocárdica e início de tratamento antianginoso, estatina de alta potência e antiagregante. Dor do manguito rotador se relaciona à movimentação do ombro e não ao esforço aeróbico, sendo reproduzida por manobras específicas. Disfunção temporomandibular piora com mastigação e apresenta dor à palpação da articulação, sem relação com caminhada. Neuralgia cervicobraquial cursa com irradiação em dermátomo e parestesias, sem alívio consistente em minutos de repouso. Atribuir o quadro à ansiedade sem investigar isquemia em diabético com múltiplos fatores de risco é erro potencialmente fatal.

Questão 74 de 81

Mulher, 74 anos, com doença renal crônica e doença coronariana estável, refere piora da angina nas últimas 3 semanas. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm. Hemoglobina 8,6 g/dL (VR 12–16), ferritina 320 ng/mL, saturação de transferrina 14%, PCR discretamente elevada, sem sangramento evidente. Está em uso de terapia antianginosa otimizada e não houve mudança de medicações recentemente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A anemia reduz a oferta de oxigênio ao miocárdio e pode desencadear piora anginosa, de modo que investigar e tratar a causa, incluindo reposição de ferro endovenoso na deficiência funcional, é conduta essencial junto à manutenção da terapia antianginosa. Transfundir até 12 g/dL é meta excessiva, com riscos de sobrecarga volêmica. Aumentar o betabloqueador isoladamente não corrige o fator precipitante. Indicar coronariografia sem antes tratar a anemia pode levar a intervenção desnecessária e expõe a contraste em paciente com doença renal. O anti-inflamatório agrava a função renal e o risco cardiovascular.

Questão 75 de 81

Homem, 68 anos, com doença coronariana estável, refere episódios de angina que ocorrem predominantemente à noite. PA 104/62 mmHg, FC 56 bpm. Está em uso de betabloqueador, nitrato de ação prolongada em três tomadas diárias e ácido acetilsalicílico. Coronariografia recente mostra doença difusa sem alvo para revascularização; fração de ejeção de 50% e sem sinais de insuficiência cardíaca. Qual ajuste terapêutico é o mais adequado?

Comentário

Com angina predominantemente noturna, o intervalo livre de nitrato deve ser deslocado para o período de menor sintoma, evitando tolerância justamente quando a proteção é necessária, o que exige reorganizar as tomadas. Aumentar o betabloqueador esbarra na frequência de 56 bpm e na pressão limítrofe. Nitrato sublingual profilático a cada 4 horas mantém exposição contínua e induz tolerância. O diurético de alça não tem efeito antianginoso e agrava a hipotensão. Suspender o ácido acetilsalicílico retira a antiagregação em prevenção secundária, sem qualquer relação com o sintoma.

Questão 76 de 81

Homem, 55 anos, com dor torácica atípica e probabilidade pré-teste intermediária-baixa de doença coronariana. PA 132/80 mmHg, FC 72 bpm, sem sopros. ECG de repouso normal e função renal preservada, com creatinina de 1,0 mg/dL. Não tem arritmia, obesidade extrema ou incapacidade de manter apneia. Deseja-se excluir doença coronariana obstrutiva de forma segura e com alto valor preditivo negativo. Qual exame é o mais adequado?

Comentário

A angiotomografia de coronárias tem altíssimo valor preditivo negativo e é o exame de escolha para excluir doença coronariana obstrutiva em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária-baixa, função renal preservada e ritmo adequado. A coronariografia invasiva é desproporcional como primeira estratégia nesse perfil. O Holter avalia arritmias, não isquemia nem anatomia coronariana. A radiografia de tórax não tem qualquer papel diagnóstico aqui. O ecocardiograma de repouso avalia função e estrutura, sem excluir doença coronariana obstrutiva.

Questão 77 de 81

Qual mecanismo relaciona esforço e isquemia?

Comentário

Desequilíbrio oferta-demanda pode provocar sintomas isquêmicos.

Questão 78 de 81

Teste funcional negativo de baixa qualidade basta para encerrar investigação em alta suspeita?

Comentário

Testes precisam ser interpretados conforme desempenho, execução e probabilidade pré-teste.

Questão 79 de 81

Qual mudança impede manter automaticamente a classificação de padrão estável?

Comentário

Mudança de padrão e dor em repouso exigem reestratificação imediata.

Questão 80 de 81

Qual característica dos episódios antigos é típica de angina de esforço?

Comentário

Relação previsível entre demanda e sintomas apoia isquemia de esforço.

Questão 81 de 81

Antes de nitrato, qual uso recente de medicamento é particularmente relevante?

Comentário

Associação com inibidores de PDE5 pode causar hipotensão importante; intervalo e agente precisam ser avaliados.

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Plano de revisão

em 7 dias

A doença que se chamava coronária estável agora se chama síndrome coronariana crônica, e a troca sinaliza processo, não estado. A decisão inteira do ambulatório depende de um número anterior a qualquer exame: a probabilidade pré-teste, estimada por idade, sexo e características da dor. Nas pontas dessa régua, nenhum exame de imagem muda conduta. Na faixa baixa a intermediária, as diretrizes indicam a angiotomografia coronariana; a rede pública brasileira, em 2026, ainda oferece o teste funcional, porque a recomendação preliminar sobre a incorporação foi desfavorável. A angiotomografia enxerga anatomia, não isquemia: sensibilidade alta e especificidade baixa fazem dela exame de exclusão — normal encerra, alterada de grau incerto pede complemento funcional. E o efeito dela sobre revascularização troca de sinal conforme o comparador: reduz contra o cateterismo, aumenta contra o cuidado conservador, sem diferença em eventos duros nos dois casos. No tratamento, duas camadas separadas: antianginosa para o sintoma, com betabloqueador na frente, e preventiva para o desfecho, com antiagregante e estatina no esqueleto. Revascularizar melhora sintoma; não demonstrou reduzir mortalidade na doença crônica.

em 30 dias

Reconstrua o capítulo por seis perguntas. Primeira: por que trocar doença coronária estável por síndrome coronariana crônica, e o que essa troca revela sobre qual diretriz o enunciado está usando? Segunda: por que um exame só é útil na faixa intermediária de probabilidade, e o que acontece com o poder de decisão do resultado nas duas pontas? Terceira: por que a angiotomografia é exame de exclusão, e qual par de números — sensibilidade e especificidade — justifica essa classificação? Quarta: como o mesmo exame pode reduzir revascularização numa comparação e aumentá-la em outra, e o que isso ensina sobre ler qualquer resultado sem o comparador? Quinta: onde exatamente mora a divergência entre as duas avaliações econômicas do relatório de 2026 — no preço do exame novo ou no do comparador —, e que suposição sobre a prática clínica sustenta a conta que favorece a incorporação? Sexta: quais fármacos tratam a angina, quais mudam o desfecho, e por que responder um quando se perguntou o outro é erro de conceito? Se conseguir responder as seis em voz alta, sem consultar, o tema está fechado.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos chega à unidade básica contando que, há quatro meses, sente um aperto no peito sempre que sobe dois lances de escada, e que passa quando ele para. Colha a história, defina a probabilidade antes de pedir qualquer exame e decida o que pedir na rede pública. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.