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Dislipidemias e risco cardiovascular

Dislipidemias e prevenção cardiovascular / risco global

Duas perguntas resolvem quase toda questão de dislipidemia: em que categoria de risco este paciente está, e qual é a meta de LDL dessa categoria. Droga, dose e quando associar são consequência — não o ponto de partida.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 58 anos, hipertenso e diabético, é atendido na Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Assintomático. PA 138x84 mmHg, IMC 27 kg/m². Traz exames: LDL-colesterol 130 mg/dL, HbA1c 7,2%, TFG estimada 78 mL/min/1,73m², sem albuminúria. Segundo as diretrizes atuais de prevenção cardiovascular, além do controle glicêmico e pressórico, qual é a conduta mais apropriada quanto ao manejo do risco cardiovascular na APS?

Como esse tema cai

Este é o capítulo de prevenção. O paciente aqui é, na maior parte do tempo, alguém que ainda não teve evento nenhum: chega ao ambulatório com um exame de sangue na mão e a pergunta é quanto risco ele carrega e o que fazer com o lipídio dele. Quem já infartou entra apenas como a faixa de maior risco, com a meta que lhe cabe — o manejo do evento agudo é dos capítulos de síndrome coronariana e de insuficiência cardíaca.

A cadeia de raciocínio tem três elos e a prova cobra os três. Primeiro: medir direito, o que em 2025 já não significa a mesma coisa que significava há dez anos. Segundo: estratificar, que é encaixar o paciente numa das cinco categorias de risco — e saber quais achados o colocam direto na categoria alta sem que se precise calcular nada. Terceiro: tratar, que é perseguir a meta de LDL daquela categoria com uma intensidade de terapia proporcional.

A referência brasileira mudou de patamar. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose é de 2025 (Sociedade Brasileira de Cardiologia), e ela reescreveu quase tudo o que se decorava: criou uma quinta categoria de risco, trocou a calculadora, baixou as metas de LDL, passou a exigir também uma redução percentual mínima e adiantou a terapia combinada para a primeira linha em quem tem risco alto.

Do outro lado está o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, que é de 2019 e trabalha com outra lógica inteira: outro escore, nenhuma meta numérica de LDL e uma lista de medicamentos que não inclui ezetimiba nem inibidor de PCSK9. Não é descuido nem atraso burocrático apenas — é uma decisão de incorporação com relatório público, e por isso a diferença entre os dois documentos ganhou seção própria mais adiante. Numa questão de prova, saber de qual dos dois mundos o enunciado está falando vale mais do que decorar qualquer número isolado.

O que muda decisão

Medir: quando, em quem, e a pergunta do jejum

A resposta sobre jejum mudou, e o ano importa: desde a diretriz brasileira de 2025, para a avaliação inicial é aceitável colher o perfil lipídico sem jejum — recomendação forte, certeza moderada. A ressalva é populacional e prática: a coleta sem jejum é especialmente bem-vinda em crianças e idosos, em quem a punção em jejum é mais difícil. A amostra deve ser colhida idealmente com o paciente em condição metabólica estável, ou seja, fora de infecção aguda, de internação por evento agudo, de gestação recente ou de mudança abrupta de peso.

Existe um número que desfaz a comodidade: se os triglicérides vierem acima de 440 mg/dL numa amostra sem jejum, colhe-se de novo com jejum de 12 horas. O laboratório é obrigado a informar no laudo se houve jejum e a apresentar os valores de referência das duas condições — porque os cortes de triglicérides são diferentes conforme o estado.

Os valores de referência da Tabela 3.1 da diretriz são curtos e caem: colesterol total abaixo de 190 mg/dL; triglicérides abaixo de 150 mg/dL em jejum e abaixo de 175 mg/dL sem jejum; HDL-c acima de 40 mg/dL. O LDL-c e o não-HDL-c não têm valor de referência único — eles têm meta, e a meta depende da categoria de risco. Isso é a espinha do capítulo: não existe 'LDL normal', existe LDL adequado para aquele risco.

O LDL-c pode ser calculado pela fórmula de Friedewald, subtraindo do colesterol total o HDL-c e mais um quinto dos triglicérides. Ela deixa de valer quando os triglicérides passam de 400 mg/dL, e aí se usa o colesterol não-HDL, que é simplesmente colesterol total menos HDL-c e cuja meta é sempre 30 mg/dL acima da meta de LDL-c daquela categoria. Guardar essa regra do 'mais trinta' resolve a coluna inteira do não-HDL sem decorar cinco números novos.

Quando rastrear. Na infância e adolescência, a diretriz é explícita: rastreamento universal entre 9 e 11 anos e entre 17 e 21 anos, preferencialmente em jejum e independentemente de história familiar; rastreamento seletivo entre 2 e 8 e entre 12 e 16 anos para quem tem fator de risco, com destaque para história familiar de hipercolesterolemia ou de doença cardiovascular prematura. Nessa faixa, o perfil lipídico é feito após 8 a 9 horas de jejum.

No adulto, a diretriz não fixa uma idade de partida em recomendação separada — mas fixa indiretamente, e o número operacional é 30 anos: é a idade a partir da qual ela manda calcular o risco cardiovascular pelo escore prevent, e não se calcula risco sem ter o lipídio. Antes dos 30, dosa-se por indicação: história familiar de doença cardiovascular prematura (antes dos 55 anos em homens, dos 65 em mulheres), suspeita de hipercolesterolemia familiar, diabetes, obesidade grave, doença renal crônica ou doença inflamatória crônica.

Uma dosagem nova entrou na rotina e vale registrar: a diretriz recomenda medir lipoproteína(a) ao menos uma vez na vida em todos os indivíduos. Não há meta terapêutica de Lp(a) — ela serve para estratificar. Acima de 50 mg/dL (ou 125 nmol/L) é fator agravante de risco; acima de 180 mg/dL (ou 390 nmol/L) joga o paciente direto para a categoria de risco alto. O valor de referência é abaixo de 75 nmol/L, equivalente a 30 mg/dL, e o ensaio preferencial é o independente de isoforma, com resultado em nmol/L.

Estratificar: cinco categorias, e quem entra sem calculadora

A diretriz de 2025 categoriza o risco cardiovascular aterosclerótico em cinco faixas: baixo, intermediário, alto, muito alto e extremo. A quinta é nova — 'risco extremo' não existia na versão anterior e é um dos pontos-chave declarados do documento. A lógica de fundo é que risco é variável contínua, e as categorias existem para tornar a recomendação operacional, não porque a natureza tenha degraus.

A calculadora mudou. A diretriz brasileira adota o escore prevent, da American Heart Association, para indivíduos de 30 a 79 anos sem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. Ele estima risco em 10 e em 30 anos e foi escolhido por incorporar a dimensão cardiorrenal e metabólica: além das variáveis clássicas, entra a taxa de filtração glomerular estimada, a relação albuminúria/creatininúria e a hemoglobina glicada. Para adultos jovens a partir dos 30 anos, o cálculo em 30 anos é oportuno — não existem limiares definidos para essa estimativa, e o uso é de conscientização e adesão, não de indicação de fármaco.

Os cortes do escore são três e resolvem metade das questões: abaixo de 5% em 10 anos é baixo; de 5% a menos de 20% é intermediário; 20% ou mais é alto. Só que o escore é o último recurso, não o primeiro. A ordem correta é procurar primeiro os achados que classificam sozinhos — e só cair na calculadora se nenhum deles estiver presente. Esse é o erro de sequência mais frequente na prova: calcular escore em quem já tinha carteirinha de risco alto.

Entram direto em risco muito alto: doença aterosclerótica significativa em qualquer território — coronário, cerebrovascular ou vascular periférico — com obstrução de 50% ou mais; evento aterosclerótico prévio manifesto; revascularização arterial; escore de cálcio coronário acima de 300 unidades Agatston; e diabetes tipo 2 com um estratificador de muito alto risco ou com três ou mais estratificadores de alto risco.

Entram direto em risco alto: LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL, independentemente de qualquer outra coisa — porque a exposição cumulativa a lipoproteína aterogênica ao longo da vida já fez o estrago antes de a calculadora perceber; lipoproteína(a) acima de 180 mg/dL (ou 390 nmol/L); aterosclerose subclínica, que inclui placa carotídea com estenose abaixo de 50%, escore de cálcio acima de 100 unidades Agatston ou percentil acima de 75, placa em angiotomografia de coronárias com estenose abaixo de 50%, e aneurisma de aorta abdominal; diabetes tipo 2 em homem com 50 anos ou mais e mulher com 56 anos ou mais; e diabetes tipo 2 de qualquer idade com um ou dois estratificadores de alto risco e nenhum de muito alto risco.

Entra direto em risco intermediário quem tem LDL-c entre 160 e 189 mg/dL, e o diabético tipo 2 mais jovem (homem abaixo de 50, mulher abaixo de 56) sem estratificador algum. Baixo risco exige as três condições juntas: escore abaixo de 5% em 10 anos, nenhum fator agravante e ausência de diabetes tipo 2.

Os fatores agravantes são a peça que move o paciente de faixa e a lista é fechada: história familiar de doença cardiovascular prematura; adiposidade, doença hepática esteatótica metabólica e síndrome metabólica; condições inflamatórias crônicas; transplante de órgãos; fatores agravantes específicos das mulheres; lipoproteína(a) acima de 50 mg/dL ou 125 nmol/L; e proteína C-reativa ultrassensível igual ou maior que 2,0 mg/L. Um agravante sobe uma categoria: risco calculado baixo com agravante vira intermediário, e risco calculado intermediário com agravante vira alto.

A categoria extrema tem definição aritmética. É extremo quem tem dois ou mais eventos cardiovasculares ateroscleróticos maiores, ou um evento maior somado a pelo menos duas condições de alto risco. Eventos maiores são: síndrome coronariana aguda nos últimos 12 meses, infarto do miocárdio prévio, acidente vascular cerebral isquêmico e doença arterial periférica sintomática (claudicação com índice tornozelo-braquial abaixo de 0,85, ou revascularização, ou amputação prévia). Condições de alto risco são: idade de 65 anos ou mais, hipercolesterolemia familiar, revascularização cirúrgica ou percutânea fora do evento maior, diabetes, hipertensão arterial, doença renal crônica com filtração de 15 a 59 mL/min/1,73 m², tabagismo atual, evento agudo há menos de 2 anos, e LDL-c persistentemente igual ou maior que 100 mg/dL apesar de estatina em dose máxima tolerada com ezetimiba.

Um detalhe conceitual que a diretriz faz questão de dizer: ela abandona a divisão binária entre 'prevenção primária' e 'prevenção secundária' e trabalha com um contínuo de risco. Isso não é retórica — é o que permite que um paciente sem evento nenhum, com LDL de 210 mg/dL, receba a mesma meta de quem tem placa documentada.

Ilustração de uma artéria em corte longitudinal mostrando quatro estágios da aterosclerose ao longo da vida: parede lisa, estria gordurosa, placa com capa fibrosa estreitando a luz e placa volumosa com capa fina e fissura, com partículas de lipoproteína se acumulando progressivamente na parede. — A aterosclerose começa na primeira década de vida e a carga aterogênica é cumulativa. É por isso que um LDL-c de 190 mg/dL classifica o paciente como de risco alto sem que se calcule escore nenhum: o tempo de exposição já fez o trabalho que a calculadora de 10 anos não enxerga.

As metas: um número por categoria, e uma redução percentual junto

A diretriz brasileira de 2025 faz as duas coisas ao mesmo tempo, e essa é a resposta para a pergunta 'meta ou redução percentual?' no recorte nacional: o LDL-c tem meta absoluta por categoria e, simultaneamente, uma redução percentual mínima a partir do valor basal. Quem está longe da meta precisa cumprir as duas, e quem já está perto do alvo continua devendo o percentual.

As metas de LDL-c, da Tabela 5.1: risco baixo, abaixo de 115 mg/dL; risco intermediário, abaixo de 100; risco alto, abaixo de 70; risco muito alto, abaixo de 50; risco extremo, abaixo de 40. As reduções percentuais: pelo menos 30% nos riscos baixo e intermediário, e pelo menos 50% nos riscos alto, muito alto e extremo.

O colesterol não-HDL é meta coprimária e sai da regra do mais trinta: abaixo de 145, 130, 100, 80 e 70 mg/dL, na mesma ordem de categorias. Ele importa especialmente na hipertrigliceridemia, porque nessa condição a partícula de LDL vem enriquecida de triglicéride e empobrecida de colesterol — o LDL-c medido subestima a carga aterogênica real. A diretriz o coloca como alvo adicional, a ser perseguido depois de alcançada a meta de LDL-c. A ApoB é meta secundária: abaixo de 100, 90, 70, 55 e 45 mg/dL.

A base de evidência das metas é honesta e a diretriz declara: os alvos não foram testados diretamente em ensaios clínicos desenhados para eles — foram derivados de subanálises pelo LDL-c alcançado. O que está bem estabelecido é a relação: para cada 39 mg/dL (1 mmol/L) de redução de LDL-c, o risco relativo de eventos cardiovasculares maiores cai cerca de 20% a 25%, sem que se tenha encontrado um piso abaixo do qual o benefício desapareça. É essa linearidade sem piso que justifica metas cada vez mais baixas nas categorias de maior risco.

No risco baixo há um gatilho farmacológico próprio, e ele é fácil de esquecer porque não é a meta: recomenda-se introduzir hipolipemiante em indivíduo de baixo risco cujo LDL-c permaneça persistentemente acima de 145 mg/dL apesar das medidas de estilo de vida. Ou seja — mesmo no baixo risco existe um número que faz prescrever.

Tratamento não farmacológico é para todos e não some do checklist só porque a prova gosta de droga: dieta com padrão cardioprotetor, atividade física aeróbica regular, controle de peso, cessação do tabagismo e limitação de álcool. Na hipertrigliceridemia, o álcool e o carboidrato refinado deixam de ser conselho genérico e viram intervenção terapêutica direta.

Estatinas: potência é percentual, não miligrama

A definição brasileira de intensidade é funcional, não uma lista: terapia de alta intensidade é a que reduz o LDL-c, em média, 50% ou mais; terapia de moderada intensidade é a que reduz entre 30% e 50%. Quem decora a definição pelo percentual não erra nunca, porque a mesma droga muda de faixa conforme a dose.

A tradução em droga e dose é a tabela americana, e é ela que aparece nas alternativas. Alta intensidade: atorvastatina 40 a 80 mg por dia e rosuvastatina 20 a 40 mg por dia. Moderada intensidade: atorvastatina 10 a 20 mg, rosuvastatina 5 a 10 mg, sinvastatina 20 a 40 mg, pravastatina 40 a 80 mg, lovastatina 40 mg, fluvastatina 80 mg e pitavastatina 1 a 4 mg. Sinvastatina 80 mg por dia é dose proscrita, por risco desproporcional de toxicidade muscular — o próprio protocolo do Ministério da Saúde marca o 80 mg com ressalva de toxicidade aumentada.

Repare no que a tabela revela sobre o SUS: nenhuma dose de sinvastatina chega a alta intensidade. A estatina mais disponível na atenção básica brasileira é, por construção, uma estatina de intensidade moderada. Isso não é um detalhe de farmácia — é o que torna a meta de LDL abaixo de 70 mg/dL difícil de alcançar em monoterapia numa unidade básica de saúde, e é a raiz da divergência de acesso discutida adiante.

Os ganhos absolutos de mortalidade justificam a insistência: metanálises mostram que, para cada 39 mg/dL de redução de LDL-c, as estatinas diminuem a mortalidade por todas as causas em 10% e os eventos cardiovasculares em torno de 22%. Regimes mais potentes conferem cerca de 15% de redução adicional de eventos em relação aos menos potentes.

Sobre o efeito diabetogênico, que costuma virar distrator: há de fato aumento de incidência de diabetes tipo 2 com estatina, maior com drogas potentes em doses altas, em idosos e em quem já tem resistência insulínica. A magnitude está calibrada: seria preciso tratar 255 pessoas por 4 anos para produzir um caso novo de diabetes. A redução absoluta de risco cardiovascular supera esse efeito, e ele não é motivo para não prescrever nem para suspender.

Ezetimiba e anti-PCSK9: a ordem de entrada mudou

A mudança conceitual de 2025 é a migração de 'estatina de alta intensidade' para 'tratamento hipolipemiante de alta intensidade'. Em vez do escalonamento clássico — sobe a estatina até a dose máxima tolerada, depois acrescenta ezetimiba, depois considera anti-PCSK9 — a diretriz recomenda começar combinado nas categorias de maior risco. A justificativa declarada é o desempenho real: registros mostram inércia terapêutica, baixa adesão e taxas ruins de alcance de meta com a estratégia sequencial.

As recomendações por categoria são diretas. Risco alto: terapia inicial com estatina de alta intensidade e ezetimiba. Risco muito alto: estatina de alta intensidade e ezetimiba, potencialmente com terapia anti-PCSK9, para atingir a meta. Risco extremo: estatina de alta intensidade, ezetimiba e terapia anti-PCSK9 como terapia inicial. Hipercolesterolemia familiar ou LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL: estatina de alta intensidade com ezetimiba já de largada. E quem não atinge a meta com estatina de alta intensidade mais ezetimiba recebe anti-PCSK9 ou ácido bempedoico.

Os percentuais de redução dão a escala do que cada degrau entrega. Estatina de alta intensidade isolada: cerca de 50%. Somada à ezetimiba: até 65%. Somada à ezetimiba e a terapia anti-PCSK9: acima de 85% — o regime mais potente disponível. Estatina de moderada intensidade com ezetimiba acrescenta 20% a 25% em relação à estatina sozinha, e estatina de moderada intensidade com ácido bempedoico e ezetimiba chega a 60%, alternativa útil em quem não tolera alta intensidade.

Os ensaios que sustentam cada peça: o improve-IT mostrou que ezetimiba 10 mg somada a sinvastatina 40 mg reduziu o LDL-c em 24% adicionais e os eventos vasculares maiores em 7,2% ao longo de 7 anos. O RACING mostrou que rosuvastatina 10 mg com ezetimiba foi não inferior a rosuvastatina 20 mg isolada, com mais pacientes na meta e menos descontinuação por intolerância — o argumento clínico de que combinar cedo é melhor do que empurrar a dose. O fourier (evolocumabe) reduziu o LDL-c em 59% e os eventos maiores em 15%; o odyssey Outcomes (alirocumabe) reduziu o LDL-c em até 62,7% e os eventos maiores em 15%.

E a realidade brasileira de acesso, que a própria diretriz descreve sem rodeios no item sobre o cenário nacional: nos serviços públicos brasileiros há disponibilização basicamente de sinvastatina; a atorvastatina fica reservada ao componente de alto custo; a ezetimiba é disponibilizada em poucos centros de cardiologia; e os inibidores de PCSK9 ficam restritos ao custeio particular pelo paciente. O protocolo do Ministério da Saúde não preconiza ezetimiba, com base na decisão de não incorporação da Conitec (Portaria SCTIE/MS nº 34, de 2018), e registra que os anti-PCSK9 deveriam aguardar mais tempo de experiência de uso antes de serem avaliados para incorporação.

O que o SUS oferece pelo protocolo, então, é isto: as estatinas atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina e sinvastatina; os fibratos bezafibrato, ciprofibrato, etofibrato, fenofibrato e genfibrozila; e o ácido nicotínico, este reservado a quem tem indicação de estatina mas é intolerante ou tem contraindicação e não preenche critério para fibrato. Ezetimiba e inibidores de PCSK9 não estão na lista.

Hipertrigliceridemia: dois cortes decidem a conduta

O primeiro corte é 150 mg/dL em jejum, ou 175 mg/dL sem jejum: acima disso o triglicéride é anormal. Mas anormal não é sinônimo de tratar o triglicéride — na hipertrigliceridemia leve a moderada, as metas de LDL-c e de não-HDL-c têm prioridade, e a droga é a estatina, pela redução de risco cardiovascular. É o erro clássico: ver triglicéride de 280 mg/dL e prescrever fibrato quando o que aquele paciente precisava era de estatina.

Na faixa de 150 a 499 mg/dL em paciente com doença cardiovascular aterosclerótica ou alto risco, a diretriz recomenda com força forte que a estatina seja a terapia de escolha. Nessa mesma faixa, o icosapenta etila 4 g/dia tem recomendação condicional para reduzir eventos maiores, com a ressalva explícita de que não está disponível no Brasil. E há uma recomendação forte contra: formulações de EPA com DHA não devem ser usadas para prevenir eventos cardiovasculares nessa população.

O segundo corte é 500 mg/dL, e ele muda a natureza do problema: aí o alvo deixa de ser risco cardiovascular e passa a ser risco de pancreatite aguda. Em triglicérides iguais ou maiores que 500 mg/dL de forma persistente apesar de medidas de estilo de vida, a recomendação forte é fibrato, com o objetivo de reduzir o risco de pancreatite, e a meta é manter o valor abaixo de 500. A diretriz é igualmente clara no negativo: abaixo de 500 mg/dL, fibrato não se usa nem para risco cardiovascular nem para prevenção de pancreatite.

O corte de gravidade que aparece na literatura genética é 885 mg/dL: acima dele a hipertrigliceridemia é considerada grave, e é o valor que dispara a suspeição de síndrome da quilomicronemia familiar — condição rara, recessiva, com pancreatite recorrente, xantomas eruptivos, lipemia retiniana e dor abdominal, cujo escore de suspeição (escore de Moulin) pontua triglicérides acima de 885 mg/dL em jejum em três dosagens consecutivas, ou acima de 1.770 mg/dL em pelo menos uma ocasião.

Uma associação é proscrita e cai: genfibrozila nunca se associa a estatina, pela alta incidência de rabdomiólise. Quando é preciso combinar fibrato com estatina, o fibrato é o fenofibrato, por menor risco de miopatia. O protocolo do Ministério da Saúde formaliza isso nos próprios critérios de inclusão: a genfibrozila é reservada a quem é intolerante ou refratário à estatina.

Antes de escalar fármaco, procure a causa secundária, porque ela costuma explicar o número inteiro: álcool, diabetes descompensado, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, obesidade, e medicamentos. O protocolo do Ministério da Saúde chega a excluir do tratamento o paciente com hipotireoidismo descompensado (TSH acima de 10 mcUI/mL) — corrigir a tireoide vem antes de tratar o lipídio.

Segurança: o que é mialgia, o que é rabdomiólise e quando não suspender

Comece pelo enquadramento correto, porque a prova adora exagerar o efeito adverso: a prevalência real de intolerância às estatinas varia de 4% a 21%, é sistematicamente menor em ensaios randomizados do que em coortes, e a conclusão de uma análise com mais de 4 milhões de pacientes é que ela é frequentemente superestimada. Existe efeito nocebo documentado. Risco de injúria muscular grave: abaixo de 0,1%.

A regra de monitorização é enxuta. Dosa-se CK antes de iniciar, para ter valor basal. Depois disso não se dosa CK de rotina — só se surgirem sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, cãibra, fraqueza, fadiga localizada ou generalizada), se a dose subir, ou se entrar uma droga com potencial de interação. Dosa-se ALT antes de iniciar, e depois só se houver sintoma ou sinal de hepatotoxicidade: fadiga, inapetência, dor abdominal, urina escura ou icterícia.

A escada de conduta muscular, que é onde a questão se decide. Assintomático com CK abaixo de 3 vezes o limite superior da normalidade: não se suspende nem se muda posologia. Assintomático ou com sintoma tolerável e CK entre 3 e 7 vezes: não é preciso suspender — troca-se para regime de baixa intensidade e monitora-se a CK a cada 4 a 6 semanas. Sintoma muscular intolerável com CK entre 3 e 7 vezes: suspensão transitória, com investigação ampliada. CK acima de 7 vezes o limite, com ou sem sintoma: suspender por 4 a 6 semanas e redosar.

Diante de dor muscular intolerável, mede-se a CK imediatamente. Se a CK vier acima de 7 vezes o limite, ou persistentemente acima de 3 vezes, investigam-se TSH e T4 livre, velocidade de hemossedimentação e fator antinuclear; e, na presença de sintoma intolerável, pedem-se também ureia, creatinina e mioglobinúria. Achada causa secundária, corrige-se a causa e reintroduz-se a estatina em dose baixa com escalonamento progressivo.

Rabdomiólise tem definição numérica e não é sinônimo de dor muscular com CK alta: considera-se rabdomiólise quando há elevação assintomática de CK acima de 50 vezes o limite superior da normalidade, ou quando há dor muscular associada a CK acima de 10 vezes o limite com disfunção renal (elevação da creatinina sérica de 0,5 mg/dL ou mais) e mioglobinúria. Fora disso, os quadros de sintoma muscular relacionado a estatina de 0 a 4 costumam ser autolimitados e não deixam sequela.

No fígado, o número que separa observar de suspender é 3 vezes. Elevações leves de ALT, até 3 vezes o valor de referência, ocorrem em 0,5% a 2,0% dos usuários, mais com drogas potentes ou doses altas — e nesse contexto não se recomenda suspender a medicação: reavaliam-se as enzimas em 4 a 6 semanas. Quando há elevação acima de 3 vezes o valor de referência em duas ocasiões consecutivas, aí sim suspende-se ou reduz-se a dose; e diante de ALT/AST acima de 3 vezes com aumento concomitante de bilirrubina total, reduz-se ou suspende-se. Uma alternativa razoável, se a elevação for menor que 3 vezes, é manter a dose original ou reduzida, ou trocar por estatina de outra via metabólica, como a pravastatina. O protocolo do Ministério da Saúde trabalha com dois cortes mais grosseiros e igualmente cobráveis: suspender diante de CPK 10 vezes acima do normal ou de transaminases 3 vezes acima do normal.

Três situações em que não se suspende, e todas viram alternativa errada em prova. Não se suspende estatina em paciente com insuficiência cardíaca, mesmo avançada ou descompensada — não há evidência que justifique, e estudos observacionais sugerem aumento de mortalidade e de hospitalização após a suspensão, sobretudo em idosos. Não se suspende por elevação leve e isolada de transaminase. E não se suspende por mialgia tolerável com CK normal ou minimamente elevada.

As interações que importam são as de CYP3A4, que metaboliza atorvastatina, lovastatina e sinvastatina: antifúngicos azólicos, macrolídeos, inibidores de protease, amiodarona, verapamil e diltiazem elevam a exposição à estatina. Itraconazol com sinvastatina ou lovastatina é contraindicado — aumento de até 20 vezes na exposição. Em quem usa ciclosporina, a dose máxima é rosuvastatina 5 mg ou atorvastatina 10 mg; em transplantados, evitam-se sinvastatina e lovastatina com inibidores de calcineurina ou de mTOR. Quando a interação é inevitável, prefere-se estatina de outra via: pravastatina, fluvastatina ou rosuvastatina.

Hipercolesterolemia familiar: a suspeita é um número, não uma impressão

A hipercolesterolemia familiar é comum o bastante para ser procurada ativamente. No ELSA-Brasil, a prevalência estimada pelos critérios da Dutch Lipid Clinic Network foi de 3,8 por mil, ou 1 em cada 263 pessoas — mais frequente em mulheres (1:244) que em homens (1:333), e mais elevada entre pessoas pardas (1:204) e pretas (1:156) do que entre brancas (1:417).

O gatilho de investigação, pela diretriz de 2025, é numérico e tem duas portas. Primeira porta: criança com LDL-c persistentemente igual ou maior que 160 mg/dL, ou adulto com LDL-c persistentemente igual ou maior que 190 mg/dL, sem causa secundária aparente, e com pelo menos um familiar de primeiro grau igualmente afetado, ou com doença arterial coronária prematura, ou quando a história familiar não está disponível (adoção, por exemplo). Segunda porta, que dispensa história familiar: criança com LDL-c persistentemente igual ou maior que 190 mg/dL, ou adulto com LDL-c persistentemente igual ou maior que 250 mg/dL, sem causa secundária.

Duas definições operacionais dentro desses critérios: 'persistente' significa confirmado em pelo menos duas dosagens separadas; e 'doença arterial coronária prematura' é antes dos 55 anos em homens e antes dos 65 em mulheres. As causas secundárias a afastar antes de pensar em genética são hipotireoidismo, síndrome nefrótica, doença hepática colestática e medicamentos.

Confirmada a suspeita, o teste genético é o método recomendado, e o painel deve incluir LDLR, APOB e PCSK9 — mais as variantes bialélicas de LDLRAP1 da forma recessiva — além de ABCG5/ABCG8 (sitosterolemia) e LIPA (deficiência de lipase ácida lisossomal), que são fenocópias com tratamento diferente. Identificada a variante no caso-índice, faz-se rastreamento em cascata: teste da variante conhecida em todos os parentes de primeiro grau, estendendo-se a parentes de segundo grau se os primeiros não estiverem disponíveis, e seguindo pela família extensa até que todos os indivíduos sob risco tenham sido testados.

O peso da hipercolesterolemia familiar na estratificação é triplo e cai em questão: ela consta como condição de alto risco no critério de risco extremo; um portador com escore de cálcio acima de 100 unidades Agatston deve ser classificado como de risco muito alto (enquanto para a população geral o corte é acima de 300); e o próprio LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL, que caracteriza boa parte desses pacientes, já classifica em risco alto sozinho.

Na forma homozigótica, o LDL-c costuma passar de 400 mg/dL, com xantomas precoces e risco cardiovascular ainda na infância. Na heterozigótica, o tratamento com estatina começa entre 8 e 10 anos; nas crianças com forma bialélica, terapia de alta intensidade já ao diagnóstico. Crianças com hipercolesterolemia familiar que iniciam estatina precocemente têm menos eventos que os próprios pais.

No SUS, o caminho é outro instrumento: o protocolo do Ministério da Saúde usa os critérios da Organização Mundial da Saúde, um escore de pontos que soma história familiar, história clínica, exame físico (xantoma tendinoso, arco córneo antes dos 45 anos) e faixas de LDL-c — 8 pontos para LDL-c igual ou maior que 330 mg/dL, 5 pontos para 250 a 329, 3 pontos para 190 a 249 e 1 ponto para 155 a 189. Mais de 8 pontos é diagnóstico definitivo, 6 a 8 é provável e 3 a 5 é possível. E há uma consequência prática: o diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar é, por si só, critério de inclusão no protocolo — ou seja, é uma das portas de entrada para o componente especializado de assistência farmacêutica, independentemente de escore de risco.

Da estratificação à meta em sete passos

O caminho é sempre o mesmo: medir, procurar quem entra direto, calcular só se ninguém entrou direto, aplicar os agravantes, ler a meta na categoria e escolher a intensidade proporcional. Os números abaixo são os da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025 (SBC); onde o protocolo do Ministério da Saúde toma outro caminho, isso está nas notas.

1Colha o perfil lipídico. Para a avaliação inicial não é preciso jejum; se os triglicérides vierem acima de 440 mg/dL sem jejum, repita com 12 horas de jejum. Peça lipoproteína(a) ao menos uma vez na vida.
2Procure primeiro quem entra em risco MUITO ALTO sem calculadora: evento aterosclerótico prévio, obstrução de 50% ou mais em qualquer território, revascularização, escore de cálcio acima de 300 UA, ou diabetes tipo 2 com estratificador de muito alto risco (ou três ou mais de alto risco).
3Depois quem entra em risco ALTO sem calculadora: LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL, Lp(a) acima de 180 mg/dL, aterosclerose subclínica (placa carotídea abaixo de 50%, cálcio acima de 100 UA ou percentil acima de 75, placa coronária abaixo de 50%, aneurisma de aorta abdominal), ou diabetes tipo 2 em homem com 50 anos ou mais / mulher com 56 anos ou mais.
4Se ninguém entrou direto, calcule pelo escore PREVENT (30 a 79 anos): abaixo de 5% é baixo, de 5% a menos de 20% é intermediário, 20% ou mais é alto. LDL-c de 160 a 189 mg/dL já classifica como intermediário sem cálculo.
5Aplique os fatores agravantes — história familiar de doença cardiovascular prematura, adiposidade/MASLD/síndrome metabólica, doença inflamatória crônica, transplante, fatores específicos das mulheres, Lp(a) acima de 50 mg/dL, PCR ultrassensível de 2,0 mg/L ou mais. Um agravante sobe uma categoria.
6Cheque o risco EXTREMO: dois ou mais eventos ateroscleróticos maiores, ou um evento maior somado a duas ou mais condições de alto risco.
7Leia a meta na categoria e escolha a intensidade: baixo e intermediário exigem redução de pelo menos 30%; alto, muito alto e extremo exigem pelo menos 50% — o que, na prática, significa estatina de alta intensidade ou terapia combinada desde o início. Persiga o não-HDL-c depois de atingido o LDL-c.

Risco baixo — LDL-c < 115 mg/dL

Escore abaixo de 5% em 10 anos, sem fator agravante e sem diabetes tipo 2 (e LDL-c abaixo de 160). Redução mínima de 30%. Não-HDL-c abaixo de 145. Fármaco entra se o LDL-c persistir acima de 145 mg/dL apesar do estilo de vida.

Risco intermediário — LDL-c < 100 mg/dL

Escore de 5% a menos de 20%, ou escore baixo com um agravante, ou LDL-c de 160 a 189 mg/dL, ou diabetes tipo 2 em homem abaixo de 50 / mulher abaixo de 56 sem estratificadores. Redução mínima de 30%. Não-HDL-c abaixo de 130.

Risco alto — LDL-c < 70 mg/dL

Escore de 20% ou mais, ou intermediário com agravante, ou aterosclerose subclínica, ou LDL-c igual/maior que 190, ou Lp(a) acima de 180 mg/dL, ou diabetes tipo 2 por idade ou com 1 a 2 estratificadores. Redução mínima de 50%. Terapia inicial: estatina de alta intensidade com ezetimiba.

Risco muito alto — LDL-c < 50 mg/dL

Evento aterosclerótico prévio manifesto, doença com obstrução de 50% ou mais, revascularização, escore de cálcio acima de 300 UA, ou diabetes tipo 2 com estratificador de muito alto risco. Redução mínima de 50%. Não-HDL-c abaixo de 80. Estatina de alta intensidade com ezetimiba, considerando anti-PCSK9.

Risco extremo — LDL-c < 40 mg/dL

Dois ou mais eventos ateroscleróticos maiores, ou um evento maior somado a duas ou mais condições de alto risco (idade de 65 anos ou mais, hipercolesterolemia familiar, revascularização prévia fora do evento, diabetes, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo, evento há menos de 2 anos, LDL-c de 100 ou mais apesar de estatina máxima com ezetimiba). Terapia inicial tripla.

Categoria de risco	Meta de LDL-c	Redução mínima de LDL-c	Meta de não-HDL-c	Meta de ApoB
Baixo	< 115 mg/dL	≥ 30%	< 145 mg/dL	< 100 mg/dL
Intermediário	< 100 mg/dL	≥ 30%	< 130 mg/dL	< 90 mg/dL
Alto	< 70 mg/dL	≥ 50%	< 100 mg/dL	< 70 mg/dL
Muito alto	< 50 mg/dL	≥ 50%	< 80 mg/dL	< 55 mg/dL
Extremo	< 40 mg/dL	≥ 50%	< 70 mg/dL	< 45 mg/dL

A meta de não-HDL-c é sempre a meta de LDL-c mais 30 mg/dL. Decorada a regra, a coluna inteira sai de graça — e ela é o alvo que importa na hipertrigliceridemia, quando o LDL-c medido subestima a carga aterogênica.

Alta intensidade não é uma dose, é um percentual: reduz o LDL-c em 50% ou mais (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg). Moderada intensidade reduz de 30% a 50% (atorvastatina 10-20, rosuvastatina 5-10, sinvastatina 20-40, pravastatina 40-80). Nenhuma dose de sinvastatina chega a alta intensidade.

Valores de referência que não dependem de categoria: colesterol total abaixo de 190 mg/dL; triglicérides abaixo de 150 mg/dL em jejum e abaixo de 175 mg/dL sem jejum; HDL-c acima de 40 mg/dL; Lp(a) abaixo de 75 nmol/L (30 mg/dL), sem meta terapêutica.

O protocolo do Ministério da Saúde não usa nenhum destes alvos: ele estratifica pelo Escore de Risco Global (derivado de Framingham), inclui no tratamento quem tem risco superior a 10% em 10 anos, doença aterosclerótica manifesta, hipercolesterolemia familiar definitiva ou diabetes com fator de risco associado — e declara que o tratamento se baseia no paciente sob risco, e não na busca de um LDL-c alvo.

Triglicérides iguais ou maiores que 500 mg/dL mudam o objetivo do tratamento: o alvo passa a ser prevenir pancreatite, com fibrato, mantendo o valor abaixo de 500. Abaixo de 500 mg/dL, fibrato não tem indicação nem para risco cardiovascular nem para pancreatite.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Meta numérica de LDL ou redução percentual — o que se persegue

SBC 2025 — as duas coisas, simultaneamente

Cada categoria tem meta absoluta de LDL-c (115, 100, 70, 50 e 40 mg/dL) e, ao mesmo tempo, uma redução percentual mínima a partir do basal: pelo menos 30% no risco baixo e intermediário, pelo menos 50% no alto, muito alto e extremo. O documento admite que as metas não foram testadas diretamente em ensaios desenhados para elas — foram derivadas de subanálises pelo LDL-c alcançado — e sustenta o percentual na relação linear entre redução de LDL-c e redução de eventos.

Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), item 5.1 e Tabela 5.1

Ministério da Saúde 2019 — nenhuma das duas: trata-se o risco

O protocolo diz textualmente que o tratamento se baseia no paciente sob risco e não na busca do LDL-C alvo. A entrada no protocolo é por critério de risco (risco superior a 10% em 10 anos pelo escore, doença aterosclerótica manifesta, hipercolesterolemia familiar definitiva ou diabetes com fator de risco), e não por um número de colesterol a ser atingido. O documento argumenta que a terapia agressiva com alvo de 70 mg/dL não demonstrou benefício sobre mortalidade geral ou cardiovascular nos ensaios que revisou.

PCDT da Dislipidemia, Conitec/Ministério da Saúde, 2019, itens 7.2 e 6

AHA/ACC 2018 — a intensidade da droga é o comando

A recomendação americana organiza a decisão pela intensidade da estatina, e não por um alvo numérico: alta intensidade quando se quer redução de 50% ou mais, moderada quando 30% a menos de 50%. O risco em prevenção primária é calculado pelas pooled cohort equations, com faixas de abaixo de 5%, 5 a menos de 7,5%, 7,5 a menos de 20% e 20% ou mais, em adultos de 40 a 75 anos com LDL-c entre 70 e 190 mg/dL.

2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol e 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

ESC/EAS — meta numérica somada a redução de 50%

As metas de 2019 foram mantidas na atualização de 2025: abaixo de 116 mg/dL no risco baixo, abaixo de 100 no moderado, abaixo de 70 no alto e abaixo de 55 no muito alto, com redução de pelo menos 50% do basal nas duas faixas superiores, e abaixo de 40 mg/dL na faixa de risco extremo. É o desenho mais próximo do brasileiro de 2025 — com o alvo do muito alto risco em 55 e não em 50 mg/dL.

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Na prova

O recorte se denuncia pelo vocabulário do enunciado. Se aparecer um alvo numérico de LDL por categoria, o mundo é o das sociedades — brasileira ou europeia — e a diferença entre elas está no muito alto risco: 50 mg/dL no documento brasileiro, 55 no europeu. Se a alternativa fala em 'estatina de alta intensidade' sem citar número de LDL, o vocabulário é o americano. Se o cenário é unidade básica de saúde, dispensação pelo SUS ou o enunciado cita o Ministério da Saúde, o protocolo nacional não persegue alvo nenhum — ele define quem trata pelo risco. Cenário de prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, veja o que as próprias alternativas revelam: um distrator que menciona ezetimiba de rotina só faz sentido no mundo das sociedades.

Qual calculadora de risco usar — e por que a de outra população erra

SBC 2025 — escore PREVENT

Para indivíduos de 30 a 79 anos sem doença cardiovascular estabelecida, o escore PREVENT, da American Heart Association, com força forte. Estima risco em 10 e em 30 anos e incorpora variáveis cardiorrenais e metabólicas ausentes dos escores clássicos: taxa de filtração glomerular estimada, relação albuminúria/creatininúria e hemoglobina glicada. Cortes: abaixo de 5%, de 5% a menos de 20%, e 20% ou mais.

Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), item 4.2 e Tabela 4.1

Ministério da Saúde 2019 — Escore de Risco Global, derivado de Framingham

O protocolo adota o Escore de Risco Global, refinamento do escore de Framingham publicado por D'Agostino em 2008, com algoritmos separados por sexo, e traz a tabela de cálculo em apêndice. O corte operacional é risco superior a 10% em 10 anos como critério de inclusão no tratamento, e risco superior a 20% como marcador de muito alto risco para terapia mais agressiva. O documento reconhece as limitações do escore em jovens e em diabéticos.

PCDT da Dislipidemia, Conitec/Ministério da Saúde, 2019, item 3 e Apêndice B

AHA/ACC — pooled cohort equations

Risco aterosclerótico em 10 anos pelas pooled cohort equations, para adultos de 40 a 75 anos com LDL-c entre 70 e 190 mg/dL, com quatro faixas: abaixo de 5%, de 5% a menos de 7,5%, de 7,5% a menos de 20% e 20% ou mais. A faixa intermediária é onde entram os fatores potencializadores de risco e o escore de cálcio para decidir.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

ESC/EAS — SCORE2 e SCORE2-OP, calibrados por região

O SCORE original foi substituído pelo SCORE2 e, para pessoas com 70 anos ou mais, pelo SCORE2-OP. A característica distintiva é a recalibração por região de risco cardiovascular do continente — o mesmo perfil de fatores produz risco estimado diferente conforme o país. Limiares: abaixo de 2% é baixo, de 2% a menos de 10% é moderado, de 10% a menos de 20% é alto, e 20% ou mais é muito alto.

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Na prova

A causa da divergência é técnica e vale entender, porque explica o resto: escore de risco é modelo estatístico ajustado sobre uma coorte concreta, e a probabilidade que ele devolve depende da incidência de base daquela população. Aplicado em população com incidência diferente, o mesmo perfil de fatores gera estimativa deslocada — por isso a Europa recalibrou o SCORE2 por região em vez de exportar um número único. O Brasil não tem escore próprio validado em coorte nacional: a sociedade adotou um escore americano recente (PREVENT) e o Ministério da Saúde continua com outro escore americano, mais antigo (Framingham/ERG). Isso é o que está em jogo nas questões que perguntam qual a limitação de aplicar determinado escore a determinado paciente: a limitação mora na população de derivação, não na matemática do modelo. Para identificar o recorte: PREVENT no enunciado indica o documento brasileiro de 2025; menção a Framingham ou ERG indica o protocolo do Ministério da Saúde; pooled cohort indica corpo americano; SCORE2 indica corpo europeu.

Ezetimiba e inibidores de PCSK9: recomendados pela diretriz, ausentes do SUS

SBC 2025 — combinação desde a primeira prescrição

Em risco alto, terapia inicial com estatina de alta intensidade e ezetimiba. Em risco muito alto, o mesmo, potencialmente com anti-PCSK9. Em risco extremo, estatina de alta intensidade com ezetimiba e anti-PCSK9 já de início. Na hipercolesterolemia familiar ou LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL, estatina de alta intensidade com ezetimiba de largada. O argumento é de desempenho: a estratégia sequencial produz inércia terapêutica e taxas ruins de alcance de meta.

Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), item 1.6 e item 7.13

Conitec/Ministério da Saúde — ezetimiba não incorporada, PCSK9 aguardando

O protocolo não preconiza ezetimiba como terapia hipolipemiante, em conformidade com a decisão de não incorporação da Conitec (Portaria SCTIE/MS nº 34, de 2018). Os motivos declarados no relatório foram que a indicação proposta era ampla demais e que a evidência em associação com estatina apresentava inconsistências, com sugestão de reavaliar o fármaco em populações mais específicas — alto risco e intolerância à estatina. Sobre evolocumabe e alirocumabe, o protocolo conclui que são medicamentos registrados no Brasil apenas em 2016, com segurança de médio e longo prazo ainda não estabelecida para uso em saúde pública, e sugere aguardar mais experiência de uso antes de avaliar a incorporação.

PCDT da Dislipidemia, Conitec/Ministério da Saúde, 2019, item 7.2 (ezetimiba e inibidores de PCSK9)

A própria SBC, descrevendo o que existe na ponta

A diretriz de 2025 registra que, nos serviços brasileiros de saúde pública, geralmente há disponibilização apenas de sinvastatina, com a atorvastatina reservada ao alto custo e a ezetimiba disponível em poucos centros de cardiologia, enquanto os inibidores de PCSK9 ficam restritos ao custeio particular pelos pacientes. Acrescenta que exames de controle, de segurança e de perfil lipídico, frequentemente não são realizados de rotina — o que dificulta tanto o alcance de metas quanto a prevenção dos eventos adversos raros.

Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), item 2.4

Na prova

A causa aqui tem nome e documento: não é atraso de conhecimento, é decisão de incorporação de tecnologia com relatório público — avaliação de custo-efetividade e de robustez da evidência para uso em escala populacional, formalizada em portaria. As sociedades internacionais e a brasileira não estão erradas quando recomendam ezetimiba precoce; elas respondem a outra pergunta, que é qual o melhor tratamento disponível, e não qual tratamento o sistema público consegue sustentar para milhões de pessoas. Para identificar o recorte no enunciado: unidade básica de saúde, dispensação na farmácia do SUS, 'medicamento disponível na rede' ou menção ao Ministério da Saúde apontam para a lista do protocolo — sinvastatina, atorvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina, fibratos e ácido nicotínico. Centro terciário, ambulatório de lípides, 'melhor conduta' sem restrição de recurso, ou alternativas que citam anti-PCSK9 e ácido bempedoico apontam para o corpo das sociedades. Uma alternativa que ofereça ezetimiba na UBS denuncia sozinha em que mundo a questão foi escrita.

Estatina em prevenção primária depois dos 75 anos

USPSTF — evidência insuficiente acima de 75 anos

A US Preventive Services Task Force afirma não haver evidência suficiente para iniciar tratamento de dislipidemia em adultos acima de 75 anos sem história de doença cardiovascular prévia. A posição é citada pela própria diretriz brasileira ao discutir o tema, e se apoia na escassez de participantes dessa faixa etária nos ensaios de prevenção primária.

US Preventive Services Task Force, citada na Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), item 9.9

SBC 2025 — tratar por categoria de risco, individualizando a dose

A diretriz recomenda tratar idosos de risco alto ou muito alto, com metas semelhantes às dos não idosos, e faz uma recomendação forte, de certeza moderada, para individualizar as doses de hipolipemiante após os 75 anos conforme fragilidade, comorbidades, expectativa de vida e polifarmácia. Reconhece que a associação entre colesterol e evento se atenua com a idade, que o escore PREVENT foi desenhado até os 79 anos, e que os escores antigos superestimavam benefício por não considerarem risco competitivo de morte não cardiovascular.

Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), itens 4.8, 9.7 e 9.9

Evidência específica da faixa — EWTOPIA 75 e o ensaio em curso

O EWTOPIA 75 avaliou ezetimiba em idosos acima de 75 anos e mostrou redução do desfecho primário, de desfechos secundários e de revascularização coronária, sem diferença em morte por todas as causas ou acidente vascular cerebral. O STAREE, ensaio randomizado com quase 10 mil pessoas de 70 anos ou mais sem doença cardiovascular, diabetes ou demência, compara atorvastatina 40 mg a placebo em desfechos cardiovasculares e em sobrevida livre de incapacidade — é o estudo desenhado para resolver a questão, e seus resultados ainda não foram publicados.

EWTOPIA 75 e protocolo do STAREE, ambos citados na Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (SBC), item 9.9

Na prova

O que separa as posições não é discordância sobre fisiopatologia, é ausência de ensaio: a faixa acima de 75 anos em prevenção primária foi sub-representada nos estudos que sustentam todo o resto do capítulo, e a agência americana de rastreamento aplica um critério mais estrito de evidência do que uma sociedade de especialidade. Para identificar o recorte: quando o enunciado descreve idoso frágil, com polifarmácia, expectativa de vida limitada ou em cuidado paliativo, o vocabulário é o de individualização e o eixo da questão costuma ser desprescrição. Quando descreve idoso funcional com doença aterosclerótica documentada, saiu da prevenção primária e caiu na categoria de muito alto risco, onde não há divergência alguma — inclusive quanto a não suspender estatina de quem já usa.

Caso resolvido

Mulher de 52 anos comparece à consulta de rotina, assintomática, sem doença conhecida. Não fuma, pressão arterial de 118/74 mmHg, IMC de 24 kg/m². Traz perfil lipídico colhido sem jejum: colesterol total 288 mg/dL, HDL-c 54 mg/dL, triglicérides 148 mg/dL, LDL-c 204 mg/dL. Refere que o pai infartou aos 49 anos. TSH normal, função renal e hepática normais, sem uso de medicamentos.

a coleta: A amostra sem jejum é válida para avaliação inicial desde a diretriz brasileira de 2025. Os triglicérides de 148 mg/dL estão abaixo do corte de 440 mg/dL que obrigaria a recoleta em jejum de 12 horas, e abaixo de 400 mg/dL, então o LDL-c calculado por Friedewald é confiável. Não é preciso repetir o exame em jejum — é preciso repetir para confirmar persistência, que é outra coisa.
a categoria de risco: LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL classifica em risco alto por si só. Não se calcula escore PREVENT nesta paciente: ela entrou direto pela porta do LDL-c, mesmo com pressão normal, sem tabagismo, sem diabetes e com IMC normal. Calcular o escore aqui daria um número baixo e enganoso — é exatamente o erro de sequência que a estratificação em degraus existe para impedir.
a meta: Risco alto: LDL-c abaixo de 70 mg/dL e redução de pelo menos 50% do valor basal. Com basal de 204 mg/dL, 50% de redução levaria a 102 mg/dL — insuficiente. As duas exigências valem juntas, e aqui a meta absoluta é a mais dura: é preciso chegar abaixo de 70, o que significa reduzir cerca de 66%. O não-HDL-c (288 menos 54, ou seja, 234 mg/dL) tem meta abaixo de 100 mg/dL.
a terapia: Redução de 66% não se obtém com estatina isolada — alta intensidade entrega em torno de 50%. A recomendação para LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL é terapia inicial com estatina de alta intensidade associada a ezetimiba, combinação que chega a até 65% e ainda assim pode exigir intensificação. Medidas de estilo de vida entram junto, não antes. No SUS, a ezetimiba não está incorporada — a conduta factível na rede é estatina, e o caso justifica encaminhamento a serviço de referência em lípides.
a suspeita que não pode passar: Adulta com LDL-c persistentemente igual ou maior que 190 mg/dL, sem causa secundária aparente (TSH normal, sem síndrome nefrótica, sem colestase, sem medicamento), e com familiar de primeiro grau com doença arterial coronária prematura — o pai infartou aos 49, abaixo dos 55 anos — preenche o critério de suspeição de hipercolesterolemia familiar. Confirma-se a persistência com uma segunda dosagem e oferece-se teste genético, com rastreamento em cascata dos parentes de primeiro grau se uma variante for identificada. Os filhos dela entram no rastreamento seletivo da infância.

Agora feche você

Homem de 41 anos, motorista, procura a unidade básica de saúde com queixa de dor abdominal em faixa que já ocorreu duas vezes no último ano, sempre após fim de semana com ingestão alcoólica intensa. Diabetes tipo 2 diagnosticado há 4 anos, em uso irregular de metformina; hemoglobina glicada de 10,2%. IMC de 33 kg/m². Perfil lipídico em jejum de 12 horas: colesterol total 402 mg/dL, HDL-c 28 mg/dL, triglicérides 1.180 mg/dL. Amilase e lipase normais no momento, abdome sem sinais de irritação peritoneal. TSH de 3,1 mUI/L.

achado: Hipertrigliceridemia grave — 1.180 mg/dL, muito acima do corte de 500 mg/dL e acima de 885 mg/dL, com história de dois episódios de dor abdominal em faixa desencadeados por álcool. O LDL-c não pode ser calculado por Friedewald, porque os triglicérides passam de 400 mg/dL; usa-se o colesterol não-HDL, que aqui é 374 mg/dL. Há duas causas secundárias ativas e evidentes: diabetes descompensado (hemoglobina glicada de 10,2%) e etilismo. O hipotireoidismo está afastado.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Calcular escore de risco em quem já entrou direto É o erro de sequência mais caro do capítulo. Paciente com evento prévio, obstrução de 50% ou mais, escore de cálcio acima de 300, LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL ou Lp(a) acima de 180 mg/dL já tem categoria definida — a calculadora só entra quando nenhum critério classificatório está presente. Aplicá-la nesses casos devolve um número baixo e falsamente tranquilizador, porque escore de 10 anos não enxerga exposição cumulativa a lipoproteína aterogênica.
2Tratar o valor de LDL sem antes definir a categoria Não existe 'LDL normal'. Um LDL-c de 95 mg/dL é meta cumprida no risco intermediário e é fracasso terapêutico no risco muito alto, onde o alvo é abaixo de 50. A questão que oferece 'LDL dentro da faixa de referência do laboratório, manter conduta' explora exatamente isso — a faixa impressa no laudo não é meta de ninguém.
3Exigir jejum para o perfil lipídico inicial Desde a diretriz brasileira de 2025 é aceitável colher sem jejum na avaliação inicial, com recomendação forte, especialmente em crianças e idosos. O jejum de 12 horas volta a ser obrigatório apenas quando os triglicérides sem jejum vierem acima de 440 mg/dL. Atrasar a avaliação de um paciente por causa de jejum é conduta desatualizada — e o corte de triglicéride muda com o estado: abaixo de 150 mg/dL em jejum, abaixo de 175 sem jejum.
4Suspender estatina por transaminase levemente elevada Elevações de ALT até 3 vezes o valor de referência ocorrem em 0,5% a 2,0% dos usuários e não indicam suspensão: reavaliam-se as enzimas em 4 a 6 semanas. Suspende-se ou reduz-se a dose quando a elevação passa de 3 vezes em duas ocasiões consecutivas, ou quando vem acompanhada de aumento de bilirrubina total. Também não se suspende estatina de paciente com insuficiência cardíaca, mesmo descompensada — a suspensão se associa a mais mortalidade e mais internação.
5Chamar qualquer mialgia com CK alta de rabdomiólise Rabdomiólise tem definição numérica: CK acima de 50 vezes o limite superior da normalidade de forma assintomática, ou dor muscular com CK acima de 10 vezes o limite associada a disfunção renal (aumento de creatinina de 0,5 mg/dL ou mais) e mioglobinúria. Fora disso, mialgia com CK abaixo de 3 vezes não faz suspender nada, e CK de 3 a 7 vezes com sintoma tolerável pede troca para regime de baixa intensidade com monitorização a cada 4 a 6 semanas, não abandono da terapia.
6Prescrever fibrato para triglicéride de 200 a 400 mg/dL Na hipertrigliceridemia leve a moderada, a prioridade são as metas de LDL-c e de não-HDL-c, e a droga é a estatina. A diretriz brasileira recomenda explicitamente contra o uso de fibrato para reduzir risco cardiovascular ou risco de pancreatite quando os triglicérides estão abaixo de 500 mg/dL. O fibrato entra a partir de 500 mg/dL persistente, e o objetivo declarado ali é pancreatite.
7Associar genfibrozila a estatina Associação proscrita, por alta incidência de rabdomiólise. O protocolo do Ministério da Saúde formaliza a restrição nos critérios de inclusão: genfibrozila é para quem é intolerante ou refratário à estatina. Quando a combinação de fibrato com estatina for necessária, o fibrato é o fenofibrato, por menor risco de miopatia.
8Achar que sinvastatina em dose alta é terapia de alta intensidade Intensidade é percentual de redução, não miligrama: alta intensidade reduz 50% ou mais, e nenhuma dose de sinvastatina alcança isso — ela é moderada intensidade em 20 a 40 mg, e a dose de 80 mg é proscrita por toxicidade. Alta intensidade, na prática, é atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg. Essa é também a raiz do problema de acesso: a estatina mais disponível na atenção básica brasileira não é, por construção, de alta intensidade.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Diabético com essa faixa etária e fator de risco associado é classificado como alto/muito alto risco cardiovascular; as diretrizes recomendam estatina em intensidade moderada a alta independentemente de sintomas, com meta de LDL agressiva. Manter só estilo de vida subtrata um paciente de alto risco. AAS em prevenção primária universal para diabéticos foi abandonado pelo risco de sangramento superar o benefício na maioria. Angiotomografia não é exame de rotina na APS para decisão de estatina. Fibrato não é primeira escolha para redução de risco cardiovascular quando o alvo é o LDL.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 174

Homem de 52 anos, assintomático, realiza exames de rotina. Colesterol LDL 190 mg/dL (sem uso prévio de estatina), sem diabetes, PA controlada, ex-tabagista. Nega doença cardiovascular prévia. Considerando o valor isolado de LDL muito elevado, qual é a conduta e a meta terapêutica mais adequadas?

Comentário

LDL ≥ 190 mg/dL define hipercolesterolemia grave (frequentemente familiar) e, por si só, classifica o paciente como de alto risco cardiovascular, indicando estatina de alta intensidade independentemente do cálculo de escore de risco, com meta de redução ≥ 50% do LDL. Manter apenas dieta é insuficiente nesse patamar. Ezetimiba e fibrato não são a primeira escolha para reduzir LDL nesse contexto (a estatina é). Postergar o tratamento por 1 ano expõe o paciente a risco elevado desnecessário.

Questão 2 de 174

Paciente de 55 anos, tabagista, é atendido na UBS com hipertensão e dislipidemia. O médico deseja calcular o risco cardiovascular para definir a intensidade da intervenção. Qual abordagem melhor representa o cuidado centrado na APS e na estratificação de risco?

Comentário

A APS trabalha com estratificação de risco cardiovascular global e abordagem integrada dos fatores de risco, pactuando metas e mudanças de estilo de vida com o paciente (cuidado centrado na pessoa e longitudinal). Fragmentar em múltiplos especialistas focais desarticula o cuidado. Tratar valores isolados sem visão global ignora a soma de riscos. Priorizar imagem cardíaca antes de orientar inverte a lógica da prevenção e da abordagem baseada em risco.

Questão 3 de 174

Homem de 52 anos, em acompanhamento na UBS após infarto do miocárdio há dois meses, está assintomático e com boa adesão. Fez angioplastia com stent. Toma estatina, betabloqueador e inibidor da ECA. O médico revisa a prescrição e nota ausência de antiagregação plaquetária. Considerando a prevenção secundária, qual é a conduta correta?

Comentário

Na prevenção secundária pós-infarto com stent, o AAS em baixa dose de forma contínua e indefinida é pilar da antiagregação (frequentemente com um segundo antiagregante por período determinado). A ausência de antiagregante é uma falha grave da prescrição, com risco de trombose de stent e novo evento. Não fazer antiagregação após stent é inadequado. Anticoagulante oral não substitui a antiagregação nesse contexto (salvo indicação específica adicional). Suspender a estatina contraria a prevenção secundária, que exige controle lipídico agressivo.

Questão 4 de 174

Homem, 58 anos, hipertenso em uso de losartana, assintomático, comparece para consulta de rotina. Nega tabagismo. Exame físico: PA 132/84 mmHg, IMC 27 kg/m². Traz exames: colesterol total 268 mg/dL, HDL 38 mg/dL, triglicerídeos 180 mg/dL, glicemia de jejum 98 mg/dL. Não há história de doença cardiovascular estabelecida, diabetes ou doença renal crônica. O cálculo do risco cardiovascular global em 10 anos, pelo escore recomendado pelas diretrizes brasileiras, o classifica como risco intermediário. O LDL-colesterol calculado é de 194 mg/dL. Qual a meta de LDL-colesterol e a conduta farmacológica mais adequada para este paciente?

Comentário

Correta: Pela Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias (SBC), o paciente de risco cardiovascular intermediário tem meta de LDL < 100 mg/dL, alcançada com estatina de moderada intensidade; com LDL de 194 mg/dL (bem acima da meta) e risco intermediário, a estatina está indicada. Meta < 70 mg/dL e alta intensidade correspondem a alto risco, não intermediário — superestima. Com LDL de 194 mg/dL e risco intermediário, só estilo de vida é insuficiente; meta < 130 seria de baixo risco. Meta < 50 mg/dL e iPCSK9 são de muito alto risco (DCV estabelecida), não se aplica. Fibrato não é a base do tratamento aqui — o alvo primário é o LDL, e os triglicerídeos de 180 não configuram indicação de fibrato como primeira linha.

Questão 5 de 174

Mulher, 45 anos, sem comorbidades, em investigação de dislipidemia. Assintomática, exame físico normal, sem xantomas. Exames laboratoriais em jejum de 12 horas: colesterol total 210 mg/dL, HDL 50 mg/dL, LDL 130 mg/dL, triglicerídeos 150 mg/dL. Segundo a fórmula de Friedewald, utilizada para o cálculo do LDL-colesterol quando os triglicerídeos estão abaixo de 400 mg/dL, qual é o componente subtraído do colesterol total que corresponde à estimativa do colesterol ligado às lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL)?

Comentário

Correta: a fórmula de Friedewald é LDL = colesterol total − HDL − (triglicerídeos/5), sendo o termo triglicerídeos/5 a estimativa do VLDL-colesterol (válida para TG < 400 mg/dL). Conferindo com os dados: 210 − 50 − (150/5) = 210 − 50 − 30 = 130 mg/dL, coerente com o LDL informado. Dividir por 2 superestimaria o VLDL. HDL×2 não faz parte da fórmula. Colesterol total/3 não estima VLDL. Multiplicar por 5 daria valor absurdo (750), invertendo a operação correta.

Questão 6 de 174

Homem, 62 anos, com infarto agudo do miocárdio há 8 meses, submetido a angioplastia com stent, em uso de AAS, clopidogrel e atorvastatina 80 mg/dia (alta intensidade), com boa adesão relatada. Assintomático, sem novos eventos. Retorna com exames: colesterol total 158 mg/dL, HDL 40 mg/dL, triglicerídeos 140 mg/dL, LDL-colesterol 90 mg/dL. Transaminases e CPK normais. PA 128/78 mmHg. Considerando a estratificação de risco e as metas lipídicas das diretrizes brasileiras atuais, qual é a próxima conduta mais adequada em relação ao tratamento hipolipemiante?

Comentário

Correta: Paciente com DCV aterosclerótica estabelecida (IAM + angioplastia) é de risco muito alto; a meta de LDL pelas diretrizes brasileiras atuais é < 50 mg/dL (com redução ≥ 50% do basal). Com LDL de 90 mg/dL apesar de estatina de alta intensidade em dose máxima e boa adesão, a próxima etapa é associar ezetimiba. 90 mg/dL não está na meta de muito alto risco (< 50), errada. Reduzir a dose é o oposto do necessário e afastaria ainda mais da meta. Fibrato não é o tratamento de escolha; o alvo é o LDL, não o HDL, e ele não reduz eventos como o esperado aqui. Suspender hipolipemiante em prevenção secundária é contraindicado e aumenta o risco de novo evento.

Questão 7 de 174

Homem, 58 anos, sedentário, comparece à unidade básica para avaliação. Nega eventos cardiovasculares prévios. É hipertenso em uso de losartana e tabagista (30 maços-ano). PA 138/86 mmHg, IMC 29 kg/m². Traz exames: colesterol total 268 mg/dL, HDL 38 mg/dL, triglicerídeos 180 mg/dL, glicemia de jejum 104 mg/dL. O LDL calculado é 194 mg/dL. Não há histórico familiar de doença coronariana precoce. Considerando a estratificação de risco cardiovascular pela diretriz brasileira de dislipidemias, qual é a conduta em relação ao LDL-colesterol deste paciente? Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Pela diretriz brasileira (SBC) de dislipidemias, LDL-c ≥ 190 mg/dL isoladamente já define ALTO risco cardiovascular, independentemente de outros fatores, indicando estatina de alta potência com meta de LDL < 70 mg/dL. O paciente tem LDL 194 mg/dL. Erra porque não é baixo risco — LDL ≥ 190 por si só é alto risco e adiar terapia é inadequado. Erra porque os TG (180) estão apenas discretamente elevados, sem risco de pancreatite (risco relevante > 500 mg/dL) e o alvo primário é o LDL. Erra porque o escore de cálcio serve para reclassificar risco INTERMEDIÁRIO/incerto; aqui o risco já está definido como alto pelo LDL ≥ 190, não se deve adiar a estatina. Erra porque a monoterapia de primeira linha é a estatina, não a ezetimiba isolada.

Questão 8 de 174

Mulher, 62 anos, diabética tipo 2 há 12 anos, com infarto agudo do miocárdio há 8 meses tratado com angioplastia. Está em uso de atorvastatina 80 mg/dia, com boa adesão. Retorna com LDL-colesterol de 88 mg/dL (VR desejável < 50 para seu perfil). Demais frações lipídicas dentro do esperado, sem sintomas musculares e transaminases normais. Segundo as metas de LDL para prevenção secundária em paciente de muito alto risco, qual é a conduta mais adequada para o controle lipídico desta paciente? Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente de MUITO ALTO risco (doença aterosclerótica estabelecida — IAM + angioplastia — e diabética), cuja meta de LDL é < 50 mg/dL. Está com LDL 88 mg/dL, acima da meta, já em dose máxima tolerada de estatina de alta potência; o próximo passo recomendado é associar ezetimiba. Erra porque a meta de muito alto risco é < 50 mg/dL, e 88 está acima — não atingida. Erra porque trocar por estatina de menor potência elevaria o LDL, contrariando a meta, e não há efeito adverso justificando a troca. Erra porque suspender estatina em prevenção secundária é contraindicado, independentemente do valor. Erra porque fibrato atua sobre triglicerídeos, não é a droga para reduzir LDL; o passo correto após estatina máxima é ezetimiba.

Questão 9 de 174

Homem, 47 anos, assintomático, procura avaliação após check-up. Não é tabagista, PA 124/78 mmHg, IMC 26 kg/m². Nega diabetes e doença renal. Exames: colesterol total 232 mg/dL, LDL 152 mg/dL, HDL 48 mg/dL, triglicerídeos 160 mg/dL. Calculado o risco cardiovascular em 10 anos pelo escore, obtém-se 8,5% (categoria de risco intermediário). O paciente está inseguro quanto a iniciar estatina e pergunta se há algum exame que ajude a decidir. Qual é o exame mais recomendado para reclassificar o risco e apoiar a decisão terapêutica neste cenário? Qual o exame mais indicado?

Comentário

Correta: Em paciente ASSINTOMÁTICO de risco INTERMEDIÁRIO com dúvida sobre iniciar estatina, o exame recomendado para reclassificação de risco é o escore de cálcio coronariano (CAC): CAC = 0 permite postergar a estatina, enquanto CAC elevado reclassifica para alto risco e reforça o tratamento. Erra porque a cintilografia investiga isquemia em pacientes SINTOMÁTICOS/suspeita de DAC obstrutiva, não estratificação de risco em assintomático. Erra porque o cateterismo é invasivo, reservado a suspeita de DAC obstrutiva significativa, jamais para reclassificar risco primário. Erra porque troponina serve para diagnóstico de injúria miocárdica aguda, não para estratificação de risco em prevenção primária. Erra porque o teste ergométrico avalia isquemia induzível em sintomáticos, tem baixo valor para reclassificação de risco em assintomático, diferentemente do CAC.

Questão 10 de 174

Homem, 62 anos, hipertenso, com infarto agudo do miocárdio há 8 meses tratado com angioplastia primária. Faz uso regular de AAS, betabloqueador, IECA e atorvastatina 80 mg/dia (dose máxima, boa adesão comprovada). Assintomático, sem queixas musculares. Traz exames recentes: LDL-colesterol 88 mg/dL, HDL 42 mg/dL, triglicérides 150 mg/dL, AST e CK normais. Considerando a estratificação de risco e a meta lipídica preconizada pela diretriz brasileira, qual a conduta mais adequada? Qual a conduta?

Comentário

Paciente em prevenção secundária (doença aterosclerótica estabelecida) é classificado como MUITO ALTO RISCO, com meta de LDL < 50 mg/dL segundo a Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC. Ele está com LDL 88 mg/dL, acima da meta, apesar de já em estatina de alta intensidade na dose máxima. O próximo passo recomendado é associar ezetimiba (opção correta), que soma redução adicional de ~20-24% do LDL. Errada: 88 mg/dL está longe da meta < 50. Errada: trocar por sinvastatina 40 mg (moderada intensidade) reduziria a potência, piorando o controle. Errada: fibrato atua sobre triglicérides, que estão praticamente normais; não reduz LDL nem risco neste contexto. Errada: niacina não demonstrou benefício de desfecho associada à estatina e saiu das recomendações de rotina.

Questão 11 de 174

Mulher, 45 anos, obesa e etilista, procura atendimento com história de dois episódios prévios de dor abdominal intensa. Ao exame, apresenta pápulas amareladas em superfícies extensoras (xantomas eruptivos) e hepatomegalia leve. Lipidograma: triglicérides 1.850 mg/dL, colesterol total 420 mg/dL, LDL não calculável, HDL 28 mg/dL. Glicemia de jejum 108 mg/dL. Diante do principal risco associado a esse perfil lipídico, qual o tratamento farmacológico de primeira escolha? Qual o tratamento?

Comentário

Triglicérides acima de 500 mg/dL (aqui 1.850) configuram hipertrigliceridemia grave, cujo principal risco imediato é a pancreatite aguda. A prioridade passa a ser reduzir os triglicérides, e o fármaco de primeira linha é o fibrato, como o fenofibrato (opção correta), associado à restrição de álcool e gordura. Errada: estatina atua predominantemente sobre o LDL, com efeito modesto sobre TG; não é primeira escolha para prevenir pancreatite nesse patamar. Errada: ezetimiba tem efeito irrelevante sobre triglicérides. Errada: ômega-3 só reduz TG em doses altas (2-4 g); 1 g/dia é insuficiente. Errada: resinas como a colestiramina podem ELEVAR os triglicérides, sendo contraindicadas na hipertrigliceridemia.

Questão 12 de 174

Homem, 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 12 anos, em uso de metformina. Assintomático do ponto de vista cardiovascular, sem histórico de eventos. PA 128x78 mmHg. Exames: HbA1c 7,4%, LDL-colesterol 128 mg/dL, relação albumina/creatinina urinária 120 mg/g (VR < 30), creatinina 1,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 82 mL/min/1,73m². Considerando a estratificação de risco cardiovascular pela diretriz brasileira, qual é a meta de LDL-colesterol para este paciente? Qual a meta de LDL?

Comentário

O raciocínio tem dois passos. Primeiro, estratificar: diabético com lesão de órgão-alvo (albuminúria/nefropatia diabética) é classificado como MUITO ALTO RISCO cardiovascular pela Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC — o diabetes isolado seria alto risco, mas o marcador de lesão de órgão-alvo o eleva à categoria máxima. Segundo, aplicar a meta correspondente: LDL < 50 mg/dL (opção correta). Errada: não há meta rotineira de LDL < 30 mg/dL. Errada: < 70 corresponde ao alto risco, categoria abaixo da real deste paciente. Errada: < 100 é meta de risco intermediário. Errada: < 130 é meta de baixo risco. Reconhecer a albuminúria como lesão de órgão-alvo é o ponto-chave que define a meta mais estrita.

Questão 13 de 174

Homem, 58 anos, tabagista, internado há 2 meses por infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST, tratado com angioplastia primária e implante de stent. Retorna ao ambulatório assintomático, em uso de AAS, betabloqueador e IECA. Perfil lipídico em jejum: LDL-c 130 mg/dL, HDL-c 38 mg/dL, triglicerídeos 160 mg/dL. PA 128/80 mmHg, FC 62 bpm. Função hepática e renal normais. Qual a conduta medicamentosa mais apropriada para o controle lipídico?

Comentário

Trata-se de prevenção secundária (evento coronariano estabelecido) — paciente de risco cardiovascular MUITO ALTO, com meta de LDL-c < 50 mg/dL (e redução ≥ 50% do basal). A base do tratamento, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias (SBC), é estatina de ALTA intensidade, que reduz o LDL em ≥ 50% e tem benefício de mortalidade comprovado no pós-IAM. Fibrato não é droga de escolha para reduzir LDL nem para prevenção secundária isolada; atua sobre triglicerídeos. Ezetimiba isolada reduz pouco o LDL (~18%) e é adjuvante, não monoterapia inicial. Niacina foi abandonada (sem benefício de desfecho e com efeitos adversos — estudos AIM-HIGH/HPS2-THRIVE). Ômega-3 atua sobre triglicerídeos, não sobre LDL, e não substitui a estatina.

Questão 14 de 174

Mulher, 35 anos, assintomática, encaminhada por dislipidemia detectada em exame de rotina. Refere pai e irmão com infarto do miocárdio antes dos 50 anos. Ao exame: espessamento nodular indolor no tendão de Aquiles bilateralmente e arco corneano. Sem hipertensão, diabetes ou tabagismo; IMC 23 kg/m². Laboratório em jejum: colesterol total 340 mg/dL, LDL-c 260 mg/dL, HDL-c 52 mg/dL, triglicerídeos 120 mg/dL; glicemia, TSH, função renal e hepática normais; urina I sem proteinúria. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro reúne LDL-c muito elevado (≥ 190 mg/dL, aqui 260), triglicerídeos normais, xantomas tendíneos (patognomônicos), arco corneano em jovem e história familiar de doença coronariana precoce — critérios clínicos (ex.: Dutch Lipid Clinic Network) altamente sugestivos de hipercolesterolemia familiar heterozigótica, com causas secundárias afastadas. Na hiperlipidemia familiar combinada há elevação conjunta de LDL E triglicerídeos, sem xantomas tendíneos. Hipotireoidismo elevaria o TSH — que está normal. A disbetalipoproteinemia cursa com elevação combinada de colesterol e triglicerídeos e xantomas palmares/tuberosos, não tendíneos com TG normal. Síndrome nefrótica exigiria proteinúria/edema, ausentes, e o EAS é normal.

Questão 15 de 174

Homem, 44 anos, obeso (IMC 34 kg/m²), etilista (cerveja diária) e diabético tipo 2 em uso irregular de metformina. Refere episódios recorrentes de dor abdominal em barra no último mês. Exame: obesidade central, xantomas eruptivos em nádegas e cotovelos. Laboratório em jejum: triglicerídeos 1.350 mg/dL, LDL-c não calculável, HDL-c 26 mg/dL, glicemia 210 mg/dL, HbA1c 9,4%, amilase e lipase normais; soro visivelmente lipêmico. Além de controle glicêmico intensivo e abstinência alcoólica, qual a intervenção farmacológica PRIORITÁRIA?

Comentário

Com triglicerídeos > 500–1.000 mg/dL, o alvo terapêutico imediato deixa de ser o risco aterosclerótico e passa a ser a prevenção da pancreatite aguda; o fármaco de escolha para reduzir rapidamente os triglicerídeos é o fibrato, associado ao controle das causas (diabetes descompensado, álcool, obesidade), conforme a Diretriz de Dislipidemias da SBC. A estatina é o pilar do risco por LDL, mas reduz pouco triglicerídeos e não é a prioridade quando o risco dominante é pancreatite — é a pegadinha clássica ('dislipidemia = estatina'). Ezetimiba atua sobre absorção de colesterol, sem efeito sobre triglicerídeos. Ômega-3 reduz triglicerídeos apenas em ALTAS doses (2–4 g de EPA/DHA); em dose baixa é ineficaz. Inibidor de PCSK9 age sobre o LDL e não tem papel na hipertrigliceridemia grave.

Questão 16 de 174

Homem, 62 anos, aposentado, comparece à consulta de rotina. Há 2 anos teve infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, tratado com angioplastia primária e implante de stent na artéria descendente anterior. Refere boa adesão às medicações. Nega dor torácica ou dispneia. Antecedentes: hipertensão e ex-tabagista (parou após o infarto). Medicações em uso: AAS 100 mg/dia, atorvastatina 20 mg/dia, enalapril e metoprolol. Ao exame: bom estado geral, PA 128x78 mmHg, FC 62 bpm, IMC 27 kg/m². Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Traz exames recentes: colesterol total 165 mg/dL, HDL 42 mg/dL (VR >40), triglicerídeos 150 mg/dL (VR <150), LDL-colesterol 88 mg/dL, glicemia de jejum 96 mg/dL, TGO/TGP e CK normais. Com base na estratificação de risco e na meta lipídica preconizada pela diretriz brasileira, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente tem doença aterosclerótica cardiovascular estabelecida (IAM prévio com revascularização), o que o classifica como MUITO ALTO risco cardiovascular. Para essa categoria, a diretriz brasileira (SBC) preconiza meta de LDL-colesterol < 50 mg/dL (e não-HDL < 80 mg/dL). O raciocínio tem dois passos: (1) reconhecer que o LDL de 88 mg/dL está ACIMA da meta para muito alto risco; (2) perceber que ele usa atorvastatina 20 mg (potência moderada), portanto a primeira medida é otimizar a estatina para alta intensidade (atorvastatina 40-80 mg) antes de escalonar a terapia. CORRETA: intensificação da estatina para alta potência é o passo lógico, com reavaliação em 4-6 semanas. ERRADA: 88 mg/dL não está na meta (<50 mg/dL) para muito alto risco. ERRADA: a ezetimiba entra como associação quando a estatina de alta intensidade em dose otimizada não atinge a meta, não com estatina ainda submáxima. ERRADA: fibrato não é primeira escolha para reduzir LDL nem substitui estatina na prevenção secundária; seu papel é no manejo de hipertrigliceridemia. ERRADA: inibidor de PCSK9 é reservado para quando estatina de alta intensidade + ezetimiba, em dose máxima tolerada, não alcançam a meta.

Questão 17 de 174

Um homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É hipertenso em uso de losartana e tabagista (30 maços-ano). Nega diabetes ou eventos cardiovasculares prévios. Ao exame: PA 138x86 mmHg, IMC 28 kg/m², sem outras alterações. Traz exames recentes: colesterol total 245 mg/dL, LDL-c 168 mg/dL, HDL-c 38 mg/dL, triglicerídeos 180 mg/dL e glicemia de jejum 98 mg/dL. Após estratificação, calcula-se risco cardiovascular alto em 10 anos. Além das orientações de mudança de estilo de vida e cessação do tabagismo, qual é a conduta farmacológica mais apropriada para o manejo da dislipidemia deste paciente?

Comentário

Paciente de alto risco cardiovascular (hipertenso, tabagista, LDL elevado) tem indicação de estatina de alta potência com meta de LDL-c < 70 mg/dL, conforme as diretrizes brasileiras de dislipidemia e prevenção cardiovascular. O fibrato isolado não é primeira escolha para reduzir eventos e o TG está apenas discretamente elevado. Ezetimiba isolada tem efeito modesto e é adjuvante, não substitui a estatina. Manter só medidas não farmacológicas Inadequado: em paciente de alto risco com LDL tão elevado.

Questão 18 de 174

Uma mulher de 45 anos, assintomática, procura a Unidade de Saúde da Família para avaliação preventiva. Nega comorbidades, tabagismo ou história familiar de doença coronariana precoce. Ao exame físico está sem alterações, com PA 118x74 mmHg e IMC 24 kg/m². O médico solicita perfil lipídico, que retorna com colesterol total 260 mg/dL, LDL-c 190 mg/dL, HDL-c 55 mg/dL e triglicerídeos 90 mg/dL. Nega uso de medicamentos. Considerando o valor isolado do LDL-c encontrado, qual é a hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais adequadas?

Comentário

LDL-c isolado igual ou superior a 190 mg/dL, mesmo sem outros fatores, classifica o paciente como de alto risco e sugere hipercolesterolemia familiar, indicando estatina e rastreamento em cascata dos familiares de primeiro grau. Hipotireoidismo é causa secundária que deve ser afastada, mas não é a hipótese mais provável apenas com este quadro, e a dislipidemia grave não deve ser subtratada. Considerar o valor irrelevante é erro grave. O TG está normal, afastando hipertrigliceridemia grave.

Questão 19 de 174

Um homem de 52 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Faz uso de metformina, tem PA controlada e não fuma. Traz perfil lipídico com LDL-c 130 mg/dL. O médico assistente, ao discutir a prevenção cardiovascular, explica que o paciente diabético apresenta risco cardiovascular elevado e que a principal classe de medicamentos indicada para reduzir o LDL-c e os eventos cardiovasculares nesse contexto é bem estabelecida na literatura. Qual é essa classe de fármacos hipolipemiantes de primeira escolha?

Comentário

As estatinas são a classe de primeira escolha para redução do LDL-c e prevenção de eventos cardiovasculares, incluindo no paciente diabético, que é considerado de alto risco. Fibratos atuam principalmente sobre triglicerídeos e são adjuvantes. Resinas e niacina têm papel limitado, pior tolerabilidade e não são primeira linha. Recall direto da conduta padrão em dislipidemia e prevenção cardiovascular.

Questão 20 de 174

Um homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É tabagista (30 maços-ano), hipertenso em uso irregular de losartana e portador de diabetes melito tipo 2 diagnosticado há 6 anos, em uso de metformina. Nega eventos cardiovasculares prévios. Ao exame: PA 148x92 mmHg, IMC 31 kg/m², sem alterações ao exame cardiovascular e neurológico. Traz exames: LDL-colesterol 168 mg/dL, HDL-colesterol 36 mg/dL, triglicerídeos 190 mg/dL, glicemia de jejum 142 mg/dL, HbA1c 8,2%. Com base na estratificação de risco cardiovascular, qual é a conduta mais adequada em relação ao tratamento hipolipemiante?

Comentário

O paciente é diabético com múltiplos fatores de risco (tabagismo, hipertensão, obesidade), o que o classifica como de ALTO risco cardiovascular. Pela Diretriz Brasileira de Dislipidemias (SBC), a meta de LDL para alto risco é menor que 70 mg/dL, exigindo estatina de alta intensidade (correta). Apenas estilo de vida é insuficiente diante de LDL 168 e risco alto. Baixa intensidade com meta 130 subestima o risco. Fibrato isolado não é a primeira escolha — os triglicerídeos de 190 não configuram emergência e o alvo primário é o LDL.

Questão 21 de 174

Uma mulher de 44 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente em andar superior. É obesa (IMC 34 kg/m²), etilista social e nega comorbidades. Ao exame físico apresenta xantomas eruptivos em nádegas e cotovelos, além de discreta dor à palpação em epigástrio. Traz exames laboratoriais solicitados previamente: colesterol total 620 mg/dL, triglicerídeos 1.480 mg/dL, HDL-colesterol 28 mg/dL, LDL não calculável, glicemia de jejum 118 mg/dL. O soro foi descrito pelo laboratório como lipêmico. Considerando o principal risco associado a esse achado, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Triglicerídeos acima de 1.000 mg/dL (hipertrigliceridemia grave) com xantomas eruptivos e soro lipêmico configuram risco iminente de PANCREATITE AGUDA, que é a prioridade — não a aterosclerose. A conduta é fibrato associado a restrição intensa de gordura e álcool (correta). A estatina tem efeito modesto sobre triglicerídeos muito elevados e não é a primeira escolha nesse cenário. Repetir a dosagem atrasa o tratamento de um quadro de risco. Ezetimiba atua sobre a absorção de colesterol, com efeito desprezível sobre triglicerídeos.

Questão 22 de 174

Um homem de 63 anos, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde, teve infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST há 5 meses, tratado com angioplastia primária e implante de stent. Faz uso regular de AAS, clopidogrel, atenolol, enalapril e sinvastatina 20 mg/dia. Assintomático, sem angina ou dispneia. Ao exame: PA 126x78 mmHg, FC 62 bpm, ausculta cardíaca normal. Traz perfil lipídico de controle: LDL-colesterol 92 mg/dL, HDL-colesterol 40 mg/dL, triglicerídeos 155 mg/dL. As enzimas hepáticas e a creatinofosfoquinase estão normais. Qual é a conduta mais apropriada em relação ao tratamento hipolipemiante?

Comentário

Paciente com doença aterosclerótica estabelecida (IAM e angioplastia) é de risco MUITO ALTO, cuja meta de LDL é menor que 50 mg/dL. Com LDL 92 em estatina de baixa/moderada dose, é necessário intensificar — estatina de alta potência e, se insuficiente, associar ezetimiba (correta). Manter a dose atual ou suspender deixa o paciente acima da meta e sob risco de novo evento. Trocar por fibrato Inadequado: a estatina é a base da prevenção secundária e reduz desfechos, não devendo ser substituída pela elevação do HDL.

Questão 23 de 174

Homem de 58 anos comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Há 8 meses sofreu infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, tratado com angioplastia primária e implante de stent na artéria descendente anterior. Faz uso regular de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, metoprolol 50 mg/dia, enalapril 20 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Refere boa adesão, nega dor torácica, dispneia ou mialgia. Ao exame: bom estado geral, IMC 27 kg/m², pressão arterial 124x76 mmHg, frequência cardíaca 62 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exames laboratoriais recentes: colesterol total 232 mg/dL, LDL-colesterol 148 mg/dL, HDL-colesterol 42 mg/dL, triglicerídeos 160 mg/dL, TGO 24 U/L, TGP 27 U/L, creatinina 0,9 mg/dL. Qual é a conduta adequada em relação à dislipidemia desse paciente?

Comentário

Trata-se de paciente com doença aterosclerótica clinicamente manifesta (IAM com revascularização), ou seja, prevenção secundária / risco muito alto, cuja meta de LDL-colesterol pelas diretrizes brasileiras é < 50 mg/dL (com redução ≥ 50% do basal). Com LDL de 148 mg/dL em uso de estatina de baixa/moderada potência, a conduta é intensificar o tratamento com estatina de alta potência — não há intolerância ou alteração hepática que contraindique. Manter a sinvastatina e reavaliar em 12 meses ignora a meta de risco muito alto. Suspender a estatina para usar fibrato é erro grave: triglicerídeos de 160 mg/dL não justificam fibrato, e a estatina é a droga que reduz eventos. Ácido nicotínico não demonstrou benefício adicional sobre a estatina e está em desuso; adiar a intensificação até novo evento contraria a prevenção secundária.

Questão 24 de 174

Uma mulher de 58 anos é atendida na unidade de saúde da família em consulta de acompanhamento. Tem diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 7,4%. Nega tabagismo e eventos cardiovasculares prévios. IMC 29,1 kg/m². A pressão arterial foi de 148/86 mmHg em duas consultas distintas, e a MAPA mostrou média de vigília de 142/85 mmHg. Exames: creatinina 1,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 68 mL/min/1,73 m², relação albumina/creatinina urinária de 60 mg/g, LDL-colesterol 130 mg/dL. Fundoscopia sem retinopatia e eletrocardiograma sem alterações. Considerando as diretrizes brasileiras, quais são, respectivamente, a estratificação de risco cardiovascular e a conduta adequada?

Comentário

A presença de diabetes mellitus já eleva a estratificação, e a albuminúria (relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g) caracteriza lesão de órgão-alvo, o que classifica a paciente como de ALTO risco cardiovascular independentemente do estágio da hipertensão. Em hipertensos de alto risco, as diretrizes brasileiras recomendam início IMEDIATO de terapia farmacológica junto com mudanças no estilo de vida, sem período de observação isolada, com meta pressórica mais rigorosa, inferior a 130/80 mmHg — e a albuminúria reforça a preferência por bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), pelo efeito nefroprotetor. Classificar como risco baixo está errado: diabetes com albuminúria jamais é risco baixo. Classificar como risco moderado subestima o caso, considerando apenas o excesso de peso e ignorando o diabetes e a lesão renal. E a opção que acerta risco e meta erra a conduta: postergar o fármaco por 6 meses em paciente de alto risco contraria a recomendação de início imediato.

Questão 25 de 174

Homem de 58 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina, assintomático. É hipertenso há oito anos, em uso regular de losartana, e ex-tabagista (30 anos-maço, cessou há dois anos). Nega diabetes, angina ou eventos cardiovasculares prévios. Pai infartou aos 70 anos. Ao exame físico: IMC 27,4 kg/m², circunferência abdominal 98 cm, PA 128x78 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar normais, sem sopros carotídeos, pulsos periféricos presentes e simétricos. Exames laboratoriais: colesterol total 262 mg/dL, LDL-c 168 mg/dL, HDL-c 46 mg/dL, triglicerídeos 140 mg/dL, glicemia de jejum 98 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL. O escore de risco global estima risco de 9,8% de evento cardiovascular em 10 anos. Ultrassonografia de carótidas, trazida pelo paciente, evidencia placa aterosclerótica com 40% de estenose em bulbo carotídeo direito. Qual é, respectivamente, a estratificação de risco cardiovascular e a conduta adequada?

Comentário

O escore de risco global (9,8% em 10 anos) situa o paciente, isoladamente, na faixa de risco intermediário para homens (5–20%). Contudo, as diretrizes brasileiras de dislipidemia e prevenção da aterosclerose determinam que a documentação de aterosclerose subclínica — como placa carotídea — reclassifica o indivíduo de risco intermediário para ALTO risco, o que impõe tratamento farmacológico imediato com estatina de alta potência e meta de LDL-c < 70 mg/dL, além das mudanças do estilo de vida. Errada porque a reclassificação pela placa torna inaceitável postergar a estatina por seis meses apenas com medidas não farmacológicas em paciente com LDL-c de 168 mg/dL. Errada porque os triglicerídeos estão normais (140 mg/dL) e fibrato não é a droga de escolha para redução de LDL-c nem para prevenção de evento aterosclerótico neste contexto. Errada porque risco muito alto exige doença aterosclerótica clínica manifesta (evento prévio ou obstrução significativa/estenose ≥ 50%), o que não é o caso — a placa de 40% caracteriza aterosclerose subclínica, mantendo o paciente na categoria de alto risco com meta < 70 mg/dL.

Questão 26 de 174

Uma mulher de 58 anos, em acompanhamento na Estratégia Saúde da Família, tem diagnóstico de hipertensão arterial há oito anos e diabetes melito tipo 2 há cinco anos. Há dois anos sofreu infarto agudo do miocárdio, tratado com angioplastia, e mantém uso regular de losartana, hidroclorotiazida, metformina, atorvastatina e ácido acetilsalicílico. Está assintomática, sem dor torácica ou dispneia. Ao exame: IMC 28 kg/m², ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas sem sopros, pulmões limpos, sem edema de membros inferiores. A média das medidas de pressão arterial no consultório é de 148 x 88 mmHg. Considerando a estratificação de risco cardiovascular dessa paciente, qual é a meta pressórica a ser buscada?

Comentário

A paciente tem doença cardiovascular estabelecida (IAM prévio com revascularização) e diabetes, o que a classifica como de risco cardiovascular alto/muito alto. Para esse grupo, as diretrizes brasileiras recomendam meta pressórica < 130/80 mmHg (com PAS não inferior a 120 mmHg e PAD não inferior a 70 mmHg), pois o benefício de redução de eventos é maior nesses pacientes. Meta < 140/90 mmHg é a recomendada para hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo ou moderado, o que não é o caso. Meta < 150/90 mmHg não é recomendada como alvo geral, sendo apenas tolerada em idosos frágeis com muitas comorbidades. Alvo < 120/70 mmHg configura redução excessiva, associada a risco de hipoperfusão coronariana e eventos adversos, não sendo recomendado.

Questão 27 de 174

Homem de 58 anos comparece à consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde. Tem diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, em uso de metformina, e hipertensão arterial controlada. Nega evento cardiovascular prévio e não faz uso de hipolipemiante. PA 128x78 mmHg; IMC 28 kg/m². Exames: HbA1c 7,2%; creatinina 0,9 mg/dL; relação albumina/creatinina urinária 120 mg/g; colesterol total 232 mg/dL; HDL 42 mg/dL; triglicerídeos 210 mg/dL; LDL 148 mg/dL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O raciocínio tem dois passos: primeiro estratificar o risco, depois definir a meta e a intensidade do tratamento. Diabético com estratificador de risco (albuminúria > 30 mg/g) é classificado como ALTO RISCO cardiovascular pelas diretrizes brasileiras (SBC), independentemente de escore de risco global — meta de LDL < 70 mg/dL, exigindo estatina de alta intensidade. Errada: em alto risco, mudança de estilo de vida isolada não é suficiente e apenas retarda o tratamento. Errada: sinvastatina 10 mg é baixa intensidade (redução de LDL < 30%) e a meta de 130 mg/dL corresponde a risco intermediário/baixo. Errada: triglicerídeos de 210 mg/dL não caracterizam alvo primário; o LDL é o alvo, e fibrato só teria prioridade com TG > 500 mg/dL pelo risco de pancreatite.

Questão 28 de 174

Mulher de 34 anos, assintomática, é avaliada em Unidade Básica de Saúde. Refere que o pai teve infarto agudo do miocárdio aos 44 anos e o irmão, aos 40. Ao exame físico, apresenta espessamento nodular dos tendões de Aquiles e arco corneano. Exames: colesterol total 386 mg/dL; HDL 48 mg/dL; triglicerídeos 120 mg/dL; LDL 314 mg/dL; TSH e glicemia de jejum normais. Nega uso de medicamentos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade LDL muito elevado (> 190 mg/dL, aqui 314), xantomas tendíneos e história familiar de doença arterial coronariana precoce define hipercolesterolemia familiar heterozigótica (critérios de Dutch Lipid Clinic Network, adotados pela SBC); é diagnóstico de recall direto, com indicação de estatina de alta potência e rastreamento em cascata dos familiares. Errada: os triglicerídeos estão normais (120 mg/dL). Errada: o TSH é normal, afastando causa secundária tireoidiana. Errada: a disbetalipoproteinemia cursa com elevação combinada de colesterol E triglicerídeos, com xantomas palmares estriados, não tendíneos isolados.

Questão 29 de 174

Homem de 42 anos, obeso e etilista diário, retorna à Unidade Básica de Saúde com os exames solicitados na consulta anterior: triglicerídeos 1.150 mg/dL; colesterol total 290 mg/dL; HDL 30 mg/dL; LDL não calculável. Está assintomático, nega dor abdominal e nunca usou hipolipemiante. Glicemia de jejum 118 mg/dL; TSH normal. Nega evento cardiovascular prévio. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Dois passos: reconhecer que triglicerídeos > 500 mg/dL (aqui 1.150) deslocam o alvo terapêutico do risco aterosclerótico para a prevenção de pancreatite aguda, e então escolher a droga que mais reduz TG. Fibrato é a primeira escolha nessa faixa, associado a abstinência alcoólica, restrição de gordura e controle glicêmico — o álcool é fator contribuinte evidente. Errada: a estatina tem efeito modesto sobre TG e o LDL sequer é calculável pela fórmula de Friedewald com TG > 400 mg/dL. Errada: ezetimiba atua na absorção de colesterol e praticamente não reduz triglicerídeos. Errada: aguardar seis meses expõe o paciente ao risco iminente de pancreatite; a intervenção farmacológica é imediata.

Questão 30 de 174

Homem de 62 anos comparece a ambulatório de cardiologia para seguimento após infarto agudo do miocárdio ocorrido há 8 meses, tratado com angioplastia primária e implante de stent farmacológico em artéria descendente anterior. Está em uso regular de AAS 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, succinato de metoprolol 100 mg/dia, ramipril 10 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia — dose máxima tolerada, pois apresentou mialgia importante com 80 mg. Nega angina, dispneia ou novos eventos. Exame físico: PA 126×78 mmHg, FC 58 bpm, IMC 27 kg/m². Exames laboratoriais: colesterol total 158 mg/dL, LDL-c 82 mg/dL, HDL-c 40 mg/dL, triglicerídeos 148 mg/dL (VR < 150), glicemia de jejum 96 mg/dL, TGO, TGP e CPK normais. De acordo com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, assinale a conduta adequada em relação ao tratamento hipolipemiante.

Comentário

Paciente com doença aterosclerótica manifesta (IAM prévio) é de risco MUITO ALTO, com meta de LDL-c < 50 mg/dL pela Diretriz Brasileira de Dislipidemias; como está com 82 mg/dL na dose máxima tolerada de estatina, o próximo passo é associar ezetimiba. Errada: em risco muito alto a meta é < 50 mg/dL, não < 100. Errada: fibrato não tem indicação com triglicerídeos normais nem reduz LDL de forma relevante. Errada: o iPCSK9 é terapia aditiva para quem não atinge meta com estatina + ezetimiba — não se suspende a estatina tolerada, que é a base do tratamento.

Questão 31 de 174

Homem de 45 anos, obeso (IMC 33 kg/m²), etilista habitual, comparece à Unidade Básica de Saúde para mostrar exames de rotina solicitados na consulta anterior. Está assintomático, nega dor abdominal, e não usa medicações. Exame físico: PA 132×86 mmHg, circunferência abdominal 108 cm, sem xantomas. Exames laboratoriais: colesterol total 318 mg/dL, HDL-c 30 mg/dL, triglicerídeos 1.150 mg/dL (VR < 150), LDL-c não calculável pela fórmula de Friedewald, glicemia de jejum 108 mg/dL, TSH normal. Além das orientações sobre dieta, atividade física e suspensão do álcool, assinale a conduta farmacológica prioritária para este paciente.

Comentário

Hipertrigliceridemia muito grave (TG ≥ 885–1.000 mg/dL, aqui 1.150) impõe risco imediato de pancreatite aguda, e a prioridade terapêutica passa a ser reduzir triglicerídeos com fibrato, associado a dieta e abstinência alcoólica — conduta clássica da Diretriz Brasileira de Dislipidemias. Errada: a estatina seria a prioridade se o alvo fosse LDL-c, mas com TG > 500 mg/dL o alvo primário muda para triglicerídeos. Errada: ezetimiba reduz absorção de colesterol e tem efeito mínimo sobre TG. Errada: com TG > 1.000 mg/dL não se pode aguardar meses apenas com medidas não farmacológicas, pelo risco de pancreatite.

Questão 32 de 174

Mulher de 34 anos, assintomática, procura ambulatório de clínica médica preocupada porque o irmão sofreu infarto agudo do miocárdio aos 38 anos. Nega tabagismo, hipertensão, diabetes ou uso de medicações; refere que o pai faleceu subitamente aos 46 anos. Exame físico: PA 118×76 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m², xantomas tendíneos em tendões calcâneos bilaterais e arco corneano. Exames laboratoriais: colesterol total 382 mg/dL, LDL-c 308 mg/dL, HDL-c 48 mg/dL, triglicerídeos 112 mg/dL, glicemia de jejum 88 mg/dL, TSH e creatinina normais. Diante da principal hipótese diagnóstica, assinale a conduta adequada.

Comentário

LDL-c ≥ 190 mg/dL (aqui 308), xantomas tendíneos e história familiar de doença coronariana precoce fecham o quadro de provável hipercolesterolemia familiar (critérios de Dutch Lipid Clinic Network) — condição de alto risco cardiovascular que exige estatina de alta intensidade imediata e rastreamento em cascata dos familiares de primeiro grau. Errada: os escores de risco global não se aplicam à hipercolesterolemia familiar, que já classifica a paciente como alto risco. Errada: adiar o fármaco por meses é inadequado diante da exposição cumulativa a LDL muito elevado desde o nascimento. Errada: o escore de cálcio serve para reestratificar risco intermediário em prevenção primária comum, não para condicionar o início de estatina numa paciente já de alto risco por HF.

Questão 33 de 174

Homem de 24 anos, assintomático, comparece ao ambulatório para avaliação após morte súbita do pai aos 42 anos por infarto agudo do miocárdio. Nega tabagismo, etilismo ou uso de medicamentos. Ao exame: IMC 23 kg/m², PA 118 x 74 mmHg, presença de arco corneano bilateral e espessamentos nodulares endurecidos nos tendões de Aquiles e extensores dos dedos. Exames: colesterol total 412 mg/dL, LDL-c 336 mg/dL, HDL-c 48 mg/dL, triglicerídeos 118 mg/dL, TSH 2,1 µUI/mL, glicemia 88 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, urina tipo I sem proteinúria. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O conjunto LDL-c muito elevado com triglicerídeos normais, xantomas tendíneos (Aquiles e extensores), arco corneano em jovem e história familiar de doença arterial coronariana precoce preenche critérios clínicos de hipercolesterolemia familiar heterozigótica (Dutch Lipid Clinic / critérios adotados pela Diretriz de Dislipidemias da SBC). Disbetalipoproteinemia tipo III eleva colesterol E triglicerídeos de forma equivalente e produz xantomas palmares estriados e tuberosos, não tendíneos. Hipotireoidismo está afastado pelo TSH normal. Síndrome nefrótica está afastada pela ausência de proteinúria e de edema, com creatinina normal.

Questão 34 de 174

Homem de 41 anos, obeso (IMC 36 kg/m²), diabético tipo 2 em uso irregular de metformina, procura a UPA por dois episódios de dor epigástrica intensa em faixa no último mês, associados a libações alcoólicas. Está atualmente assintomático. Ao exame: pápulas amareladas em superfícies extensoras dos cotovelos e nádegas; fundoscopia com vasos retinianos de aspecto leitoso. Exames: triglicerídeos 2.180 mg/dL, colesterol total 390 mg/dL, HDL-c 24 mg/dL, LDL-c não calculável, glicemia 268 mg/dL, HbA1c 10,2%, amilase normal. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

Triglicerídeos acima de 1.000 mg/dL com xantomas eruptivos, lipemia retinalis e dor epigástrica recorrente configuram risco iminente de pancreatite aguda; a prioridade deixa de ser a meta de LDL-c e passa a ser reduzir os triglicerídeos, com fibrato (fenofibrato/ciprofibrato) somado a restrição de gordura e álcool e controle glicêmico agressivo, já que o diabetes descompensado é o principal fator agravante. Estatina isolada tem efeito modesto sobre triglicerídeos muito elevados e não protege contra a pancreatite neste patamar. Colestiramina é formalmente contraindicada, pois eleva ainda mais os triglicerídeos. Apenas dieta e reavaliação tardia expõem o paciente a um episódio de pancreatite grave.

Questão 35 de 174

Homem de 58 anos, acompanhado na unidade básica de saúde, tem diabetes mellitus tipo 2 há 12 anos e hipertensão arterial. Nega angina, infarto ou acidente vascular cerebral prévios. Está em uso de metformina, losartana e hidroclorotiazida. Ao exame: PA 132/80 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m², sem sopros ou alterações ao exame cardiovascular. Exames laboratoriais: HbA1c 7,8%; creatinina 1,1 mg/dL; relação albuminúria/creatininúria 180 mg/g (VR < 30 mg/g); colesterol total 246 mg/dL; HDL-c 38 mg/dL; triglicérides 200 mg/dL; LDL-c 168 mg/dL. Assinale a conduta adequada quanto ao tratamento hipolipemiante.

Comentário

Diabético com lesão de órgão-alvo (albuminúria em faixa moderadamente aumentada, 180 mg/g) é classificado como risco cardiovascular MUITO ALTO pelas diretrizes brasileiras de dislipidemia, o que impõe meta de LDL-c < 50 mg/dL com redução ≥ 50% do basal — alcançável apenas com estatina de alta potência. Mudança de estilo de vida isolada por seis meses é insuficiente e retarda o tratamento em paciente de altíssimo risco. Sinvastatina 20 mg é estatina de baixa a moderada potência, e a meta < 100 mg/dL corresponde a risco intermediário, subestimando este caso. Ezetimiba em monoterapia reduz cerca de 18% do colesterol LDL e é fármaco de associação, não de primeira linha.

Questão 36 de 174

Mulher de 34 anos, assintomática, não tabagista, sem comorbidades, comparece à unidade básica de saúde com exames de rotina. Relata que o pai infartou aos 45 anos e que um tio paterno teve infarto aos 48 anos. Exame físico: PA 118/74 mmHg, FC 70 bpm, IMC 23 kg/m², arco corneano bilateral e espessamento nodular dos tendões de Aquiles. Exames: colesterol total 342 mg/dL; HDL-c 52 mg/dL; triglicérides 120 mg/dL; LDL-c 266 mg/dL; TSH, glicemia de jejum e função hepática normais. Assinale a conduta correta.

Comentário

O quadro é clássico de hipercolesterolemia familiar: LDL-c muito elevado, xantomas tendíneos, arco corneano em jovem e história de doença coronariana precoce em familiares. As diretrizes brasileiras determinam que LDL-c ≥ 190 mg/dL é, por si só, critério de alto risco, dispensando calculadoras, com indicação imediata de estatina de alta potência e rastreamento em cascata dos familiares. O escore global subestima o risco cumulativo de exposição vitalícia ao LDL elevado. Exames de imagem podem estratificar, mas não devem retardar o tratamento já indicado. O diagnóstico da hipercolesterolemia familiar é clínico (critérios de Dutch Lipid Clinic); o teste genético é complementar e nunca condiciona o início do tratamento.

Questão 37 de 174

Homem de 45 anos, obeso, etilista, com diabetes tipo 2 descompensado, apresenta triglicérides de 890 mg/dL em jejum de 12 horas, confirmados em segunda dosagem após 3 meses de orientação dietética, abstinência parcial de álcool e ajuste do tratamento do diabetes. Colesterol não-HDL de 268 mg/dL. TSH normal. Qual a conduta farmacológica recomendada pela diretriz brasileira de 2025 e qual o objetivo declarado dessa conduta?

Comentário

Triglicérides iguais ou maiores que 500 mg/dL de forma persistente apesar de medidas de estilo de vida têm recomendação forte, com certeza moderada, para uso de fibrato — e o objetivo declarado é reduzir o risco de pancreatite aguda, não risco cardiovascular. O alvo terapêutico nessa situação é manter os triglicérides abaixo de 500 mg/dL. A primeira alternativa erra a droga e o mecanismo: estatina é a escolha na faixa de 150 a 499 mg/dL em quem tem doença aterosclerótica ou alto risco, e o objetivo ali é cardiovascular; ela não previne pancreatite nessa magnitude de hipertrigliceridemia. A segunda contraria uma recomendação forte explícita da diretriz contra formulações de EPA com DHA para prevenir eventos cardiovasculares — o ômega-3 tem respaldo nessa faixa, mas para reduzir triglicéride e risco de pancreatite, não para o desfecho cardiovascular. A terceira usa o ácido nicotínico fora do lugar: no protocolo do Ministério da Saúde ele é reservado a quem tem indicação de estatina, é intolerante ou tem contraindicação, e não preenche critério para fibrato. A quarta ignora que, acima de 500 mg/dL, o problema deixa de ser aterosclerose e passa a ser pâncreas.

Questão 38 de 174

Homem de 64 anos, com infarto agudo do miocárdio há 3 anos tratado com angioplastia primária, mantém-se assintomático em uso de atorvastatina 20 mg/dia. Perfil lipídico atual: colesterol total 178 mg/dL, HDL-c 42 mg/dL, triglicérides 130 mg/dL, LDL-c 110 mg/dL. Não tem outros eventos ateroscleróticos, não é diabético nem hipertenso, não fuma. De acordo com a diretriz brasileira de 2025, qual é a meta de LDL-c e a conduta?

Comentário

Evento aterosclerótico prévio manifesto classifica em risco muito alto, cuja meta é LDL-c abaixo de 50 mg/dL com redução de pelo menos 50% do basal — e o não-HDL-c abaixo de 80 mg/dL. Com LDL-c de 110 mg/dL em atorvastatina 20 mg (dose de moderada intensidade), o paciente está longe do alvo e a conduta é intensificar: estatina de alta intensidade (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg) associada a ezetimiba, combinação que a diretriz recomenda como terapia inicial nessa categoria. A primeira alternativa usa a meta do risco intermediário e conclui pela inércia terapêutica, que o documento nomeia como problema. A segunda troca por uma droga de intensidade equivalente ou menor — sinvastatina 40 mg é moderada intensidade, o que não resolve. A terceira aplica a categoria de risco extremo indevidamente: extremo exige dois ou mais eventos maiores, ou um evento maior somado a pelo menos duas condições de alto risco; aqui há um evento e apenas uma condição (idade de 65 anos ou mais ainda não alcançada, sem diabetes, hipertensão, tabagismo ou doença renal). A quinta suspende terapia em prevenção de altíssimo risco, conduta sem respaldo.

Questão 39 de 174

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025, sobre as condições de coleta do perfil lipídico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A recomendação de 2025 é forte, com certeza moderada: para a avaliação inicial é aceitável obter a amostra sem jejum, em particular em populações selecionadas como crianças e idosos, desde que o paciente esteja em condição metabólica estável. O gatilho de recoleta é numérico — triglicérides acima de 440 mg/dL em amostra sem jejum pedem nova coleta com jejum de 12 horas, a critério do médico solicitante. A primeira alternativa mantém uma exigência que a diretriz derrubou. A terceira restringe indevidamente: crianças e idosos são os exemplos citados de populações em que a coleta sem jejum é especialmente útil, não a única permissão. A quarta erra em dois pontos: o jejum não foi abolido, e o laboratório continua obrigado a informar no laudo se houve ou não jejum. A quinta erra no número: os cortes de triglicérides são diferentes conforme o estado — abaixo de 150 mg/dL em jejum e abaixo de 175 mg/dL sem jejum —, e é por isso que o laudo precisa registrar a condição da coleta.

Questão 40 de 174

Sobre a intensidade da terapia com estatinas, considerando a definição adotada pela diretriz brasileira de 2025 e a correspondência com drogas e doses, assinale a alternativa correta.

Comentário

A definição brasileira é funcional e independe da droga: terapia de alta intensidade reduz o LDL-c em média 50% ou mais; a de moderada intensidade reduz entre 30% e 50%. A tradução em droga e dose consagrada é atorvastatina 40 a 80 mg/dia e rosuvastatina 20 a 40 mg/dia para alta intensidade. A segunda alternativa erra duas vezes: intensidade não é sinônimo de dose máxima, e sinvastatina 80 mg/dia é dose proscrita por risco aumentado de toxicidade muscular, marcada com ressalva inclusive no protocolo do Ministério da Saúde. A terceira erra a faixa percentual (moderada é 30% a 50%, não 10% a 30%) e classifica mal a droga: atorvastatina 40 mg é alta intensidade, e é a atorvastatina 10-20 mg que é moderada. A quarta inventa um critério que não existe. A quinta é o erro mais frequente na prática brasileira: nenhuma dose de sinvastatina alcança 50% de redução — ela é moderada intensidade em 20 a 40 mg —, e o mesmo vale para pravastatina 40 mg; é justamente por isso que a estatina mais disponível na atenção básica não permite alcançar as metas mais baixas em monoterapia.

Questão 41 de 174

Homem de 68 anos, hipertenso, tabagista atual, com infarto do miocárdio há 8 meses e acidente vascular cerebral isquêmico há 4 anos, mantém LDL-c de 88 mg/dL em uso de atorvastatina 80 mg/dia com ezetimiba 10 mg/dia. De acordo com a diretriz brasileira de 2025, como se classifica o risco deste paciente e qual a meta de LDL-c?

Comentário

O paciente tem dois eventos cardiovasculares ateroscleróticos maiores — infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico —, o que preenche por si só o critério de risco extremo (dois ou mais eventos maiores, ou um evento maior somado a duas ou mais condições de alto risco; ele ainda somaria idade de 65 anos ou mais, hipertensão e tabagismo atual). A meta de risco extremo é LDL-c abaixo de 40 mg/dL, com redução de pelo menos 50%, e não-HDL-c abaixo de 70 mg/dL. Como ele está em 88 mg/dL já com estatina de alta intensidade e ezetimiba, a conduta recomendada é acrescentar terapia anti-PCSK9 ou ácido bempedoico — e vale notar que LDL-c persistentemente igual ou maior que 100 mg/dL apesar dessa dupla é, ela própria, uma das condições de alto risco listadas. A primeira e a segunda subestimam a categoria por pararem no primeiro critério que encontram. A terceira confunde valor alcançado com categoria de risco: categoria se define por história e achados, não pelo LDL-c sob tratamento. A quinta inventa uma restrição da meta de 40 mg/dL que a tabela não faz — o alvo é da categoria de risco extremo, qualquer que seja a causa.

Questão 42 de 174

Mulher de 58 anos em uso de rosuvastatina 20 mg/dia há 4 meses por risco alto queixa-se de dor em coxas e panturrilhas há duas semanas, tolerável, sem limitação das atividades diárias. Exames: CK de 5 vezes o limite superior da normalidade, creatinina de 0,8 mg/dL (basal 0,8), urina sem alterações, TSH normal. Qual a conduta?

Comentário

O quadro corresponde a sintoma muscular tolerável com CK entre 3 e 7 vezes o limite superior da normalidade: a diretriz recomenda troca para regime de baixa intensidade com monitorização da CK a cada 4 a 6 semanas, sem exigir suspensão. Suspensão transitória fica reservada a sintoma intolerável nessa faixa de CK, e suspensão por 4 a 6 semanas para CK acima de 7 vezes o limite, com ou sem sintoma. A primeira alternativa erra ao ignorar a CK já dosada e alterada — o efeito nocebo existe e a intolerância é superestimada, mas isso não autoriza deixar de monitorar quem tem CK cinco vezes acima do normal. A terceira usa o rótulo errado: rabdomiólise exige CK acima de 50 vezes o limite de forma assintomática, ou dor muscular com CK acima de 10 vezes associada a disfunção renal (aumento de creatinina de 0,5 mg/dL ou mais) e mioglobinúria — nada disso está presente. A quarta oferece um produto que a diretriz classifica entre os sem comprovação de benefício. A quinta trata como emergência um quadro autolimitado, com função renal e urina normais.

Questão 43 de 174

Numa unidade básica de saúde, um homem de 61 anos com diabetes tipo 2 há 12 anos, hipertenso e ex-tabagista, sem evento cardiovascular prévio, apresenta LDL-c de 148 mg/dL. Considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia do Ministério da Saúde, qual conduta farmacológica é compatível com o que o SUS preconiza para este paciente?

Comentário

O protocolo do Ministério da Saúde inclui no tratamento pacientes com risco cardiovascular moderado a alto pelo escore adotado (risco superior a 10% em 10 anos), além de diabéticos acima de determinada idade com pelo menos um fator de risco maior, e a lista de estatinas do protocolo é sinvastatina, atorvastatina, pravastatina, lovastatina e fluvastatina. A primeira alternativa cita a ezetimiba, que não foi incorporada ao SUS: a Conitec recomendou a não incorporação (Portaria SCTIE/MS nº 34, de 2018), com o argumento de que a indicação proposta era ampla demais e a evidência em associação apresentava inconsistências — e o protocolo declara que não a preconiza. A terceira erra por afirmar incorporação que não ocorreu: o protocolo conclui que evolocumabe e alirocumabe deveriam aguardar mais tempo de experiência de uso antes de serem avaliados para incorporação. A quarta é falsa porque doença aterosclerótica manifesta é apenas um dos critérios de inclusão, ao lado do risco calculado, do diabetes com fator de risco e da hipercolesterolemia familiar definitiva. A quinta propõe associação proscrita: genfibrozila nunca se associa a estatina, pelo risco de rabdomiólise — o próprio protocolo reserva a genfibrozila a quem é intolerante ou refratário à estatina.

Questão 44 de 174

Mulher de 52 anos, assintomática, comparece a consulta de rotina. Não fuma, pressão arterial de 118/74 mmHg, IMC de 24 kg/m², sem diabetes. Traz perfil lipídico colhido sem jejum: colesterol total 288 mg/dL, HDL-c 54 mg/dL, triglicérides 148 mg/dL e LDL-c 204 mg/dL. TSH, função renal e função hepática normais; não usa medicamentos. Refere que o pai teve infarto agudo do miocárdio aos 49 anos. De acordo com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025, qual é a classificação de risco cardiovascular desta paciente e a respectiva meta de LDL-c?

Comentário

LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL é, na diretriz de 2025, critério que classifica isoladamente em risco alto — não se calcula escore, porque a exposição cumulativa à lipoproteína aterogênica ao longo da vida não é capturada por uma estimativa de 10 anos. A meta correspondente é LDL-c abaixo de 70 mg/dL somada a redução de pelo menos 50% do basal. A alternativa do risco baixo erra na sequência: aplica a calculadora em quem já entrou direto por critério classificatório. A do risco intermediário confunde fator agravante com critério classificatório — a história familiar de fato é agravante, mas ela subiria uma categoria a partir do risco calculado, e aqui o LDL-c já resolveu a classificação num degrau acima. A do risco muito alto inventa uma combinação que não existe na tabela: muito alto exige doença aterosclerótica significativa, evento prévio, cálcio acima de 300 UA ou diabetes com estratificador de muito alto risco. A última está desatualizada: desde 2025 é aceitável colher o perfil lipídico sem jejum para avaliação inicial, e a recoleta em jejum de 12 horas só é exigida se os triglicérides sem jejum vierem acima de 440 mg/dL — aqui estão em 148.

Questão 45 de 174

Homem de 36 anos, assintomático, tem LDL-c de 268 mg/dL confirmado em segunda dosagem. TSH, função renal e função hepática normais, sem uso de medicamentos e sem proteinúria. Não conhece a história familiar, pois foi adotado. Qual é a conduta correta?

Comentário

Adulto com LDL-c persistentemente igual ou maior que 250 mg/dL, sem causa secundária, preenche a porta de investigação que dispensa história familiar — e persistente significa confirmado em pelo menos duas dosagens, o que já ocorreu. O teste genético é o método recomendado, com painel que inclui o receptor de LDL, a apolipoproteína B e a PCSK9, seguido de rastreamento em cascata nos parentes. Xantoma é achado de apoio, não condição para investigar. Um LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL já classifica em risco alto sozinho, então calcular escore aqui devolveria número falsamente tranquilizador. E o jejum só é exigido quando os triglicérides sem jejum passam de 440 mg/dL.

Questão 46 de 174

Mulher de 47 anos, não fumante, sem diabetes, sem fator agravante e com escore de risco em 10 anos de 3%. Após seis meses de dieta e atividade física regular, o LDL-c permanece em 152 mg/dL, confirmado em segunda dosagem. Qual é a conduta?

Comentário

Mesmo no risco baixo existe um número que faz prescrever: recomenda-se introduzir hipolipemiante quando o LDL-c permanece acima de 145 mg/dL apesar das medidas de estilo de vida, e 152 mg/dL ultrapassa esse limiar. A meta dessa categoria é LDL-c abaixo de 115 mg/dL com redução de pelo menos 30%, de modo que dizer que não há meta é falso — e o fibrato não é a droga de LDL-c. Reclassificar em risco alto exigiria critério próprio, como LDL-c igual ou maior que 190 mg/dL, aterosclerose subclínica ou escore de 20% ou mais. Adiar por mais um ano deixa o tratamento parado com o gatilho já preenchido.

Questão 47 de 174

Homem de 58 anos com doença aterosclerótica estabelecida usa atorvastatina 80 mg por dia. Mantém triglicérides de 620 mg/dL após três meses de abstinência alcoólica e controle do diabetes, e o médico decide associar um fibrato. Qual é a escolha correta e por quê?

Comentário

Triglicérides iguais ou maiores que 500 mg/dL de forma persistente apesar das medidas de estilo de vida indicam fibrato, com o objetivo declarado de reduzir o risco de pancreatite — o limiar é 500, e não 1.000 mg/dL. Quando é preciso combinar fibrato com estatina, o fármaco é o fenofibrato: a genfibrozila associada a estatina é proscrita pela alta incidência de rabdomiólise. Retirar a estatina de quem tem doença aterosclerótica estabelecida, seja para trocar por fibrato, seja para uma pausa de trinta dias, remove o tratamento que reduz eventos cardiovasculares.

Questão 48 de 174

Após AVC isquêmico aterotrombótico, qual medida de prevenção secundária tem maior impacto no perfil lipídico e no risco de recorrência?

Comentário

A estatina de alta potência com meta baixa de LDL reduz recorrência de AVC e eventos coronarianos no paciente aterotrombótico, e não deve ser adiada. O fibrato engana quem raciocina apenas por triglicérides, mas o desfecho cerebrovascular está ligado à redução de LDL. Ômega 3 e vitaminas do complexo B não demonstraram redução consistente de recorrência, e postergar a estatina em favor de dieta isolada perde meses de proteção.

Questão 49 de 174

Homem de 45 anos, diabetico descompensado, com trigliceridios de 1.480 mg/dL e LDL nao calculavel. Sem historia de pancreatite. Qual a prioridade terapeutica?

Comentário

Acima de 500 mg/dL - e sobretudo acima de 1.000 mg/dL - o alvo deixa de ser o risco aterosclerotico e passa a ser evitar pancreatite: fibrato, controle da glicemia (a hiperglicemia sustenta a hipertrigliceridemia), suspensao de alcool e restricao de gordura. A estatina engana por ser a droga 'padrao' da dislipidemia, mas reduz trigliceridios apenas de 10% a 30%, insuficiente nesse patamar. Ezetimiba e inibidor de PCSK9 agem essencialmente sobre o LDL e nao resolvem quilomicronemia.

Questão 50 de 174

Mulher de 55 anos, diabetica tipo 2 ha 6 anos, assintomatica do ponto de vista cardiovascular, eletrocardiograma de repouso normal. Solicita 'um exame do coracao' por medo de infarto. Qual a conduta baseada em evidencia?

Comentário

Rastrear isquemia em diabetico assintomatico nao reduziu infarto nem morte nos ensaios (como o DIAD), porque o que muda desfecho e o tratamento clinico agressivo dos fatores de risco, que ja seria feito de qualquer modo. A cintilografia anual engana porque a premissa da isquemia silenciosa e verdadeira, mas achado sem sintoma leva a cateterismos e revascularizacoes sem beneficio de sobrevida. O escore de calcio pode refinar o risco em casos selecionados, mas nao como rastreio anual universal.

Questão 51 de 174

Homem de 70 anos, diabetico e tabagista, refere dor em panturrilha a marcha de 200 metros. Indice tornozelo-braquial calculado em 1,42. Qual a interpretacao correta?

Comentário

Diabetes de longa data e doenca renal cronica calcificam a media arterial e tornam o vaso incompressivel: o indice sobe artificialmente acima de 1,30 e passa a nao ter valor para excluir isquemia. Ler como 'normal e portanto neuropatico' e o erro que mais custa membro, porque a claudicacao descrita e classicamente vascular. Nessa situacao usa-se o indice halux-braquial (as arterias digitais raramente calcificam), a analise das ondas de fluxo ou a pressao transcutanea de oxigenio.

Questão 52 de 174

Mulher de 52 anos, diabetica tipo 2 ha 4 anos, sem doenca cardiovascular, sem albuminuria, pressao e lipides controlados. Pergunta se deve tomar aspirina 'para prevenir infarto'. Qual a orientacao correta?

Comentário

Em prevencao primaria a aspirina reduz eventos vasculares de forma modesta e aumenta sangramento maior em magnitude semelhante - o ASCEND, feito exatamente em diabeticos, mostrou esse empate - por isso ela deixou de ser recomendacao universal. A regra 'todo diabetico acima de 50 anos' engana porque foi conduta corrente por anos e ainda aparece em material desatualizado. Clopidogrel, dupla antiagregacao e anticoagulacao nao tem qualquer papel em prevencao primaria e so somam risco hemorragico.

Questão 53 de 174

Homem de 62 anos, diabetico tipo 2, com angioplastia coronariana ha dois anos. LDL-colesterol atual de 86 mg/dL em uso de sinvastatina 20 mg. Qual a conduta lipidica?

Comentário

Diabetico com doenca aterosclerotica estabelecida e categoria de risco muito alto: o alvo e LDL abaixo de 50 mg/dL (com reducao de pelo menos 50% do basal), o que exige estatina de alta potencia e, se insuficiente, ezetimiba e depois inibidor de PCSK9. Parar em 86 mg/dL engana quem memorizou o alvo antigo de 100 mg/dL para diabeticos, que hoje se aplica apenas ao risco intermediario. Fibrato, niacina e omega-3 nao substituem a estatina na prevencao de eventos ateroscleroticos - o fibrato tem lugar quando o problema e hipertrigliceridemia grave, pelo risco de pancreatite.

Questão 54 de 174

Homem de 61 anos com doenca coronariana cronica documentada e LDL de 132 mg/dL em uso irregular de sinvastatina. Qual a meta lipidica e a conduta?

Comentário

Paciente com doenca aterosclerotica estabelecida e de muito alto risco, e as diretrizes atuais estabelecem metas agressivas de LDL, abaixo de 70 mg/dL e, em muitas recomendacoes, abaixo de 50 mg/dL, com reducao percentual minima em relacao ao basal; alcanca-se isso com estatina de alta intensidade e, se insuficiente, ezetimiba e inibidor de PCSK9. Manter meta de 130 mg/dL reflete recomendacoes ultrapassadas e subtrata quem mais se beneficia. Colesterol total nao e alvo terapeutico. Suspender a estatina em doenca estabelecida aumenta eventos e mortalidade. Triglicerides sao alvo secundario, relevantes sobretudo para prevencao de pancreatite em valores muito altos.

Questão 55 de 174

Paciente em uso de estatina de alta intensidade relata mialgia difusa. A creatinoquinase esta em 180 U/L, dentro da normalidade. Qual a conduta?

Comentário

Sintomas musculares associados a estatina sao frequentes e a maioria dos pacientes tolera alguma estatina apos ajuste de dose, troca de molecula ou uso em dias alternados; a conduta e investigar causas alternativas, como hipotireoidismo, deficiencia de vitamina D e interacoes medicamentosas, e tentar a reintroducao, porque o abandono definitivo priva um paciente de alto risco da terapia com maior beneficio. Ignorar o sintoma leva a suspensao por conta propria e perda de adesao. Corticoide nao trata mialgia por estatina. Fibrato nao substitui a estatina na reducao de LDL e, associado a ela, aumenta o risco de miopatia, sobretudo o genfibrozila.

Questão 56 de 174

Mulher de 55 anos apresenta LDL de 232 mg/dL, arco corneano, xantomas em tendao de Aquiles e pai que infartou aos 44 anos. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

LDL muito elevado, xantomas tendinosos, arco corneano precoce e historia familiar de doenca coronariana prematura configuram hipercolesterolemia familiar, doenca monogenica de alta prevalencia e subdiagnosticada; o tratamento e estatina de alta intensidade com associacoes conforme a resposta, e o rastreamento em cascata dos familiares de primeiro grau e obrigatorio porque identifica portadores ainda assintomaticos. Hipotireoidismo e outras causas secundarias devem ser afastados, mas nao explicam xantomas tendinosos, que sao praticamente especificos. Fibrato e omega 3 tratam hipertrigliceridemia, alvo diferente. Considerar transitorio e nao tratar expoe a paciente e a familia a eventos precoces evitaveis.

Questão 57 de 174

Mulher de 29 anos com hipercolesterolemia familiar, em uso de atorvastatina 80 mg e ezetimiba, planeja engravidar. Qual a orientacao correta?

Comentário

Estatinas e ezetimiba nao sao recomendadas na gestacao e na lactacao, e a orientacao pratica e suspende-las antes da concepcao; quando o tratamento e imprescindivel, os sequestrantes de acidos biliares sao a opcao com melhor perfil de seguranca por nao terem absorcao sistemica. Manter a estatina engana porque a interrupcao de nove meses parece perigosa em doenca tao grave, mas o risco cumulativo desse periodo e pequeno diante da incerteza sobre o desenvolvimento fetal. Inibidor de PCSK9 e anticorpo monoclonal com dados insuficientes e atravessa a placenta.

Questão 58 de 174

Crianca de 9 anos apresenta LDL-colesterol de 620 mg/dL, xantomas em regiao glutea e cotovelos desde os 4 anos, e sopro sistolico aortico. Ambos os pais tem colesterol elevado. Qual a conduta alem da terapia farmacologica maxima?

Comentário

LDL acima de 500 mg/dL com xantomas na primeira infancia e acometimento aortico indica forma homozigotica, em que a resposta a estatina e limitada porque faltam receptores funcionantes - a aferese de LDL e o pilar do tratamento, ao lado de esquemas farmacologicos combinados e, em casos selecionados, transplante hepatico. Esperar a maioridade engana porque em outras doencas se posterga intervencao invasiva na infancia, mas aqui a estenose aortica supravalvar e a doenca coronariana aparecem na primeira e segunda decadas. Dieta isolada e insuficiente nessa magnitude.

Questão 59 de 174

Paciente com hipercolesterolemia familiar, sem doenca cardiovascular estabelecida, apresenta LDL de 190 mg/dL em uso de rosuvastatina 40 mg com ezetimiba 10 mg. Qual o proximo passo?

Comentário

Na hipercolesterolemia familiar o alvo e agressivo (LDL abaixo de 100 mg/dL em prevencao primaria e abaixo de 70 mg/dL com risco muito alto ou doenca estabelecida), e o inibidor de PCSK9 e o passo indicado quando estatina potente em dose maxima com ezetimiba nao alcanca a meta. Aceitar 190 mg/dL engana porque o valor 'caiu bastante' em relacao ao basal, mas a exposicao cumulativa ao LDL desde o nascimento e o que determina o evento precoce. Fibrato e omega-3 atuam sobre trigliceridios e nao resolvem o problema aqui.

Questão 60 de 174

Homem de 41 anos com LDL controlado em 68 mg/dL sob estatina, sem diabetes e sem tabagismo, teve infarto aos 40 anos. Historia familiar de eventos precoces. Qual marcador adicional pode explicar o risco residual e deve ser dosado ao menos uma vez na vida?

Comentário

A lipoproteina(a) e determinada geneticamente, praticamente nao muda com estilo de vida e e fator de risco causal independente para aterosclerose e estenose aortica - por isso as diretrizes recomendam dosa-la ao menos uma vez na vida, sobretudo em evento precoce ou historia familiar. A homocisteina engana porque foi muito estudada como marcador, mas reduzi-la com vitaminas nao diminuiu eventos, o que tirou seu valor pratico. Identificar lipoproteina(a) alta nao muda a droga hoje disponivel, mas intensifica o controle dos demais fatores e a triagem familiar.

Questão 61 de 174

Menino de 11 anos, filho de pai com hipercolesterolemia familiar, apresenta LDL de 214 mg/dL confirmado em duas dosagens, apos 6 meses de orientacao dietetica. Qual a conduta?

Comentário

Em criancas com hipercolesterolemia familiar heterozigotica, a estatina e recomendada a partir dos 8 a 10 anos quando a dieta nao e suficiente, porque a exposicao cumulativa ao LDL comeca no nascimento e a intervencao precoce reduz eventos na vida adulta - os estudos de seguimento mostram seguranca sobre crescimento e maturacao. Adiar para os 18 anos engana por cautela com farmaco na infancia, mas prolonga a carga arterial em uma decada. A aferese e reservada a forma homozigotica ou a casos refratarios graves.

Questão 62 de 174

Paciente com sindrome metabolica, sem diabetes e sem doenca cardiovascular, tem risco cardiovascular estimado em 12% em 10 anos e LDL de 158 mg/dL. Qual a conduta lipidica?

Comentário

Risco intermediario a alto com LDL nessa faixa indica estatina associada a mudanca de estilo de vida, com meta baseada na categoria de risco e reducao percentual minima do LDL. Reservar estatina apenas para diabeticos ou para quem ja teve evento engana porque a prevencao primaria em risco elevado e justamente onde se evita o primeiro infarto. O fibrato tem lugar quando o problema dominante e hipertrigliceridemia grave, e a aspirina nao substitui o hipolipemiante em prevencao primaria.

Questão 63 de 174

Sobre os xantomas e sinais externos das dislipidemias, qual associacao esta correta?

Comentário

O xantoma tendineo e o sinal mais especifico de hipercolesterolemia familiar e vale pontos altos nos criterios diagnosticos. O xantoma eruptivo engana por ser lesao amarelada semelhante, mas aparece na hipertrigliceridemia grave, tipicamente acima de 1.000 mg/dL, com risco de pancreatite. O xantoma palmar estriado aponta disbetalipoproteinemia; o xantelasma ocorre com frequencia em pessoas com lipides normais; e o arco corneano so tem valor diagnostico quando surge antes dos 45 anos.

Questão 64 de 174

Homem de 34 anos, assintomatico, com LDL-colesterol de 318 mg/dL, trigliceridios normais, espessamento de tendao de Aquiles bilateral e arco corneano. Pai faleceu de infarto aos 44 anos. Funcao tireoidiana e urina normais. Qual o diagnostico mais provavel?

Comentário

LDL muito elevado com trigliceridios normais, xantoma tendineo, arco corneano em jovem e doenca coronariana precoce em parente de primeiro grau compoem o quadro da hipercolesterolemia familiar heterozigotica, e sao exatamente os itens pontuados nos criterios diagnosticos clinicos. A hiperlipidemia familiar combinada engana por tambem ser genetica e familiar, mas cursa com fenotipo variavel, elevacao de trigliceridios e associacao com sindrome metabolica, sem xantoma tendineo. A disbetalipoproteinemia da xantomas palmares estriados e eleva colesterol e trigliceridios juntos.

Questão 65 de 174

Antes de rotular um paciente como portador de dislipidemia primaria grave, quais causas secundarias devem ser afastadas?

Comentário

Hipotireoidismo, sindrome nefrotica e colestase elevam expressivamente o colesterol, enquanto diabetes descompensado, alcool, corticoides, retinoides e alguns antirretrovirais elevam trigliceridios - dosar TSH, avaliar proteinuria, funcao hepatica e glicemia faz parte da avaliacao inicial de toda dislipidemia grave. Marcar hipertireoidismo engana porque a tireoide de fato interfere no perfil lipidico, mas o excesso de hormonio ACELERA o catabolismo do LDL e tende a BAIXAR o colesterol. Corrigir a causa secundaria pode normalizar o perfil sem hipolipemiante.

Questão 66 de 174

Confirmado o diagnostico de hipercolesterolemia familiar em um paciente indice, qual conduta e prioritaria em relacao a familia?

Comentário

A heranca e autossomica dominante: cada familiar de primeiro grau tem 50% de chance de ser afetado, e o rastreamento em cascata com perfil lipidico e a estrategia mais custo-efetiva de identificar quem precisa tratar cedo. Esperar sintomas engana porque a doenca e silenciosa ate o primeiro evento - e o evento pode ser o infarto aos 40 anos. O teste genetico ajuda, mas nao e pre-requisito: o diagnostico e clinico e o perfil lipidico ja identifica os afetados, inclusive em criancas a partir dos 2 anos.

Questão 67 de 174

Homem de 58 anos em uso de sinvastatina 40 mg com anlodipino refere mialgia difusa ha 3 semanas. Creatinoquinase de 380 U/L (limite superior 200 U/L), funcao renal normal, sem urina escura. Qual a conduta?

Comentário

Diante de mialgia com elevacao modesta de creatinoquinase, a conduta e interromper, confirmar a relacao causal e reintroduzir - trocando de estatina, reduzindo a dose ou espacando as tomadas - porque a maioria tolera algum esquema. Vale reconhecer a interacao: a sinvastatina em dose alta com bloqueadores de canal de calcio aumenta a exposicao a droga, e por isso a dose de 80 mg praticamente foi abandonada. Contraindicar a classe para sempre engana porque protege do sintoma, mas retira do paciente a intervencao que mais reduz eventos; miopatia autoimune por estatina existe, porem cursa com fraqueza e enzimas muito elevadas que persistem apos a suspensao.

Questão 68 de 174

Perfil lipidico de paciente obeso: colesterol total 280 mg/dL, HDL 32 mg/dL, trigliceridios 620 mg/dL. O laboratorio nao informou o LDL. Qual a conduta correta na interpretacao?

Comentário

A formula de Friedewald estima o VLDL dividindo os trigliceridios por 5, premissa que deixa de valer acima de 400 mg/dL - nesse cenario usa-se o colesterol nao-HDL (colesterol total menos HDL) ou a dosagem direta. Aplicar a formula mesmo assim engana porque ela 'funciona' aritmeticamente e devolve um numero plausivel, so que subestimado. O colesterol nao-HDL e alvo secundario util justamente em hipertrigliceridemia, diabetes e sindrome metabolica, e sua meta e a do LDL somada a 30 mg/dL.

Questão 69 de 174

Paciente coronariopata com LDL de 96 mg/dL em uso de atorvastatina 80 mg. Qual a conduta lipidica?

Comentário

Paciente de risco muito alto deve buscar LDL abaixo de 50 mg/dL, com reducao de pelo menos 50% do basal; nao alcancado o alvo com estatina de alta potencia, o passo seguinte e ezetimiba e, na sequencia, inibidor de PCSK9. Manter o esquema porque 'ja esta na dose maxima' engana quem confunde dose maxima de UMA droga com terapia otimizada - a combinacao e justamente a saida. Fibrato e omega-3 atuam sobre trigliceridios e nao substituem a reducao do LDL na prevencao de eventos.

Questão 70 de 174

Homem de 58 anos em uso de estatina de alta potência há 8 semanas relata mialgia difusa. Creatinofosfoquinase de 260 U/L, sem urina escura e sem fraqueza objetiva. Qual a conduta?

Comentário

Sintomas musculares com creatinofosfoquinase pouco elevada e sem fraqueza objetiva não configuram miopatia grave, e a conduta é investigar contribuintes como hipotireoidismo, deficiência de vitamina D, interações medicamentosas e exercício recente, ajustando dose, trocando de estatina ou espaçando a administração. Abandonar a classe definitivamente é o desfecho mais custoso, porque retira um tratamento que reduz mortalidade. Fibrato em monoterapia não substitui a estatina na redução de eventos e aumenta o risco muscular quando combinado sem critério.

Questão 71 de 174

Homem de 52 anos em uso de sinvastatina há 6 meses apresenta dor muscular difusa e fraqueza proximal, com creatinofosfoquinase 8 vezes acima do limite superior. Qual a conduta?

Comentário

Dor muscular com fraqueza proximal e creatinofosfoquinase elevada em usuário de estatina é miopatia induzida pela droga, e a conduta é suspender e reavaliar — a maioria melhora em semanas, permitindo depois a reintrodução de outra estatina em dose menor ou em dias alternados. Rotular como fibromialgia é o erro que a questão persegue: na fibromialgia não há fraqueza objetiva nem elevação enzimática. Se os sintomas e a enzima persistirem após a suspensão, deve-se investigar miopatia necrosante autoimune associada a estatina, que exige imunossupressão.

Questão 72 de 174

Paciente de 40 anos, hipertenso, com colesterol total de 380 mg/dL, LDL de 290 mg/dL, xantomas tendíneos em tendão de Aquiles e história de infarto no pai aos 44 anos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Colesterol de lipoproteína de baixa densidade muito elevado, xantomas tendíneos e história familiar de doença coronariana precoce compõem o quadro clássico da hipercolesterolemia familiar, cujo reconhecimento importa porque exige tratamento intensivo desde cedo e rastreio em cascata dos familiares. Hipotireoidismo e síndrome nefrótica são causas secundárias legítimas e devem ser excluídas, mas não produzem xantoma tendíneo — esse achado é o dado que direciona o raciocínio para a forma genética.

Questão 73 de 174

Mulher de 61 anos, hipertensa, com colesterol LDL de 168 mg/dL, tabagista, sem doença cardiovascular estabelecida, risco cardiovascular calculado como alto. Qual a meta de LDL e a conduta?

Comentário

A meta lipídica é definida pelo risco cardiovascular global, e não pelo valor isolado do colesterol: pacientes de alto risco têm alvo abaixo de 70 mg/dL, os de muito alto risco abaixo de 50, e para atingi-los a estatina de alta potência é o primeiro passo, com ezetimiba e inibidores de PCSK9 quando insuficiente. Exigir doença estabelecida para tratar é o erro que ignora todo o conceito de prevenção primária baseada em risco, e adiar até que surjam sintomas equivale a esperar o infarto.

Questão 74 de 174

Mulher de 47 anos, sem diabetes, com LDL de 168 mg/dL, HDL 42 mg/dL, triglicerídeos 180 mg/dL, hipertensa em uso de losartana, tabagista, com risco cardiovascular calculado em 12% em 10 anos. Qual a conduta em relação à dislipidemia?

Comentário

Com risco intermediário a alto e LDL bem acima da meta, a estatina é a primeira linha, pois é a classe com maior evidência de redução de eventos, e a cessação do tabagismo é a medida isolada de maior impacto. O fibrato engana quem vê triglicerídeos de 180 e esquece que esse nível não é o alvo prioritário nem representa risco de pancreatite; abaixo de 500 mg/dL, o LDL manda. A ezetimiba entra como associação quando a estatina não basta ou não é tolerada.

Questão 75 de 174

Qual fator de risco deve ser especificamente investigado em paciente jovem com infarto e coronárias com placa aterosclerótica extensa?

Comentário

Aterosclerose precoce e extensa em paciente jovem obriga a investigar hipercolesterolemia familiar, com rastreamento em cascata dos familiares e tratamento intensivo, além de tabagismo, uso de drogas e trombofilias. O diagnóstico muda o cuidado de toda uma família, e é essa a razão pela qual ele deve ser buscado ativamente e não apenas presumido pelo perfil lipídico isolado.

Questão 76 de 174

Qual padrão alimentar tem a melhor evidência de redução de eventos cardiovasculares em prevenção primária?

Comentário

O padrão mediterrâneo tem ensaio clínico com redução de eventos cardiovasculares maiores em prevenção primária, e seu efeito vem do conjunto do padrão alimentar, não de um nutriente isolado. Restringir colesterol alimentar isoladamente tem impacto modesto sobre o colesterol sérico, o que decepciona quem o toma como alvo central. Trocar gordura por carboidrato refinado piora triglicerídeos e HDL, e a suplementação isolada de ômega-3 não reproduziu o benefício do padrão alimentar completo.

Questão 77 de 174

Segundo as diretrizes brasileiras, qual condição justifica a solicitação do escore de cálcio coronariano para refinar a decisão terapêutica?

Comentário

O escore de cálcio é ferramenta de reclassificação: seu valor está em decidir para qual lado empurrar o paciente de risco intermediário, em que a indicação de estatina não é evidente. Em quem já tem doença estabelecida, diabetes com lesão de órgão-alvo ou hipercolesterolemia familiar, o tratamento já está indicado e o exame não muda a conduta — solicitá-lo apenas adia o início. Em baixo risco com perfil normal, o exame não tem indicação e gera achados incidentais e custo.

Questão 78 de 174

Em relação ao rastreamento de dislipidemia em adultos assintomáticos, assinale a afirmativa correta:

Comentário

A coleta sem jejum é aceita para o perfil lipídico na maior parte das situações, com atenção maior aos triglicerídeos, que sofrem influência da alimentação recente; isso amplia o acesso ao exame e não prejudica a estratificação. Exigir jejum de doze horas para toda coleta é a prática antiga, hoje flexibilizada. O colesterol total isolado não substitui as frações, e o HDL é componente dos escores de risco — justamente por isso, o não HDL-colesterol tornou-se alvo secundário relevante.

Questão 79 de 174

Homem de 48 anos, hipertenso, sem eventos cardiovasculares prévios, apresenta LDL-colesterol de 148 mg/dL, HDL 42 mg/dL, triglicerídeos 160 mg/dL. Risco cardiovascular estimado como intermediário. Qual a conduta inicial?

Comentário

No risco intermediário sem doença estabelecida, a mudança de estilo de vida é a base do tratamento e pode ser tentada por alguns meses antes ou junto da farmacoterapia, com a decisão sobre estatina guiada pela meta correspondente ao risco. Iniciar estatina de alta potência com meta de prevenção secundária é o erro de transportar a régua do paciente de muito alto risco. Triglicerídeos de 160 mg/dL não são alvo primário e respondem bem a peso, álcool e carboidratos, o que faz do fibrato uma escolha precipitada.

Questão 80 de 174

Homem de 35 anos assintomático apresenta LDL-colesterol de 260 mg/dL, xantomas tendíneos em tendão de Aquiles e história de infarto no pai aos 44 anos. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

LDL muito elevado em jovem, xantomas tendíneos e história familiar de doença coronariana precoce compõem o quadro de hipercolesterolemia familiar, que exige tratamento intensivo e rastreamento em cascata dos familiares. Hipotireoidismo e síndrome nefrótica causam dislipidemia secundária e devem ser excluídos, mas não produzem xantoma tendíneo nem esse padrão de agregação familiar. Síndrome metabólica cursa tipicamente com triglicerídeos altos e HDL baixo, e não com LDL nessa magnitude.

Questão 81 de 174

Paciente em uso de atorvastatina 40 mg há 8 semanas relata mialgia difusa. Creatinofosfoquinase de 320 U/L (valor de referência até 190 U/L), sem urina escura e sem fraqueza objetiva. Qual a conduta?

Comentário

Elevação discreta da creatinofosfoquinase, abaixo de cinco vezes o limite superior, com sintoma leve e sem fraqueza ou mioglobinúria, não exige abandono da classe: reduz-se a dose ou troca-se a molécula, investigam-se hipotireoidismo, interações e exercício recente, e reavalia-se. Contraindicar toda a classe por esse quadro priva o paciente de benefício cardiovascular substancial. Fibrato não é a saída segura — associado a estatina, aumenta o risco muscular —, e biópsia é reservada a suspeita de miopatia autoimune.

Questão 82 de 174

Qual mudança de estilo de vida tem o maior efeito isolado sobre a redução dos triglicerídeos séricos em paciente com hipertrigliceridemia moderada?

Comentário

Triglicerídeos respondem de forma marcante a álcool, açúcares simples e excesso calórico — reduzir esses três costuma derrubar os níveis em semanas. Fibra solúvel e redução de gordura saturada atuam preferencialmente sobre o LDL-colesterol, e é aí que mora a confusão mais comum: cada fração lipídica responde melhor a uma alavanca diferente. Aumentar proteína magra não tem efeito direto relevante sobre a trigliceridemia, e a substituição do sal atua sobre pressão arterial, não sobre lipídios.

Questão 83 de 174

Paciente de 60 anos em prevenção secundária, em uso de estatina de alta potência na dose máxima tolerada, mantém LDL-colesterol de 92 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

Em prevenção secundária a meta é LDL abaixo de 50 mg/dL, e com estatina já otimizada o passo seguinte é associar ezetimiba, com inibidor de PCSK9 reservado a quem persiste acima da meta. Considerar 92 mg/dL suficiente é o erro de usar a régua da prevenção primária em quem já teve evento. Fibrato não reduz LDL de forma relevante, e o ácido nicotínico eleva HDL sem reduzir eventos, sendo o exemplo clássico de intervenção que melhora o exame e não o desfecho.

Questão 84 de 174

Mulher de 55 anos, com diabetes tipo 2 há 10 anos, albuminúria e retinopatia diabética proliferativa, apresenta LDL-colesterol de 120 mg/dL. Segundo a estratificação da Sociedade Brasileira de Diabetes, qual a classificação de risco e a meta lipídica?

Comentário

A retinopatia diabética proliferativa é estratificador de muito alto risco na diretriz da SBD, mesmo sem evento cardiovascular prévio. Nesse grupo, recomenda-se estatina de alta potência e meta de LDL abaixo de 50 mg/dL. Não é correto aplicar essa classificação a qualquer retinopatia ou albuminúria sem conhecer sua gravidade e a função renal. A ausência de infarto ou AVC prévio não dispensa prevenção farmacológica, e não se deve adiar o tratamento para obter escore de cálcio neste cenário.

Questão 85 de 174

Homem de 58 anos, hipertenso, tabagista, com LDL-colesterol de 168 mg/dL e risco cardiovascular estimado como alto. Qual a conduta em relação à terapia hipolipemiante?

Comentário

Em paciente de alto risco, o benefício da estatina é proporcional à magnitude da redução do colesterol de baixa densidade, e por isso se escolhe uma estatina de alta potência desde o início, sem escalonamento por tentativa. Aguardar um ano com apenas mudança de hábitos é o erro que a questão persegue, e desperdiça tempo em quem tem risco elevado e modificável. Os fibratos atuam preferencialmente sobre triglicerídeos e não substituem a estatina na prevenção de eventos ateroscleróticos.

Questão 86 de 174

Paciente de 62 anos com doença arterial coronariana estabelecida após infarto foi classificado como de muito alto risco cardiovascular. Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025, qual é a conduta e a meta de LDL-c para essa categoria?

Comentário

Para muito alto risco, a diretriz brasileira de 2025 recomenda LDL-c <50 mg/dL e redução de pelo menos 50% do valor basal. Pode ser necessário associar ezetimiba e outros hipolipemiantes à estatina para atingir a meta. A faixa de 50 a 70 mg/dL não define uma meta única para essa categoria. O tratamento deve ser mantido para sustentar o controle; atingir a meta não indica suspensão da estatina. Fibrato isolado não substitui essa estratégia de prevenção secundária.

Questão 87 de 174

Homem de 60 anos, diabetico tipo 2 ha 12 anos, com albuminuria e retinopatia, sem evento cardiovascular previo. Quanto a estratificacao de risco:

Comentário

Certas condicoes ja definem alto ou muito alto risco sem calculo de escore: doenca aterosclerotica manifesta, doenca renal cronica, hipercolesterolemia familiar e diabetes com lesao de orgao-alvo ou multiplos fatores de risco, como e o caso da albuminuria com retinopatia. Aplicar o escore engana quem seguiu o algoritmo sem checar os 'atalhos', e pode subestimar o risco. Controle glicemico adequado nao reclassifica para baixo risco quem ja tem lesao microvascular estabelecida.

Questão 88 de 174

Homem de 47 anos, assintomatico, com risco cardiovascular calculado em 9% em 10 anos (intermediario), duvidas sobre iniciar estatina. Uma ferramenta util para reclassificar o risco e:

Comentário

Em risco intermediario, quando a decisao de tratar e incerta, o escore de calcio coronario reclassifica o paciente para cima ou para baixo — calcio zero em geral permite postergar a estatina, e escore elevado reforca a indicacao. Teste ergometrico engana por ser exame cardiologico familiar, mas foi desenhado para investigar isquemia em sintomaticos, com baixo valor preditivo em assintomaticos. Holter avalia arritmia, e troponina fora de sindrome coronariana aguda nao serve para essa decisao.

Questão 89 de 174

Em prevencao primaria, o uso rotineiro de acido acetilsalicilico em baixa dose para adultos de risco intermediario:

Comentário

Os estudos mais recentes em prevencao primaria mostraram reducao modesta de eventos com aumento proporcional de sangramento maior, o que retirou a indicacao de rotina do antiagregante nesse cenario; ele permanece indicado na prevencao secundaria, onde o beneficio absoluto e bem maior. Estender o uso a todos acima de certa idade engana porque era a pratica antiga. O antiagregante nao tem efeito lipidico e nao substitui a estatina.

Questão 90 de 174

Homem de 55 anos, sem doenca cardiovascular previa, sem diabetes, com colesterol total de 240 mg/dL, HDL de 40 mg/dL, pressao de 138x86 mmHg e tabagista. A conduta inicial para definir a intensidade da intervencao e:

Comentário

A decisao terapeutica na prevencao primaria se apoia no risco GLOBAL, que integra idade, sexo, pressao, lipides, tabagismo e diabetes — tratar pelo valor isolado de um exame superestima uns e subestima outros. Iniciar estatina para todos acima de determinada idade engana porque simplifica, mas expoe pacientes de baixo risco a tratamento com beneficio absoluto minimo. Imagem coronaria e teste ergometrico nao sao ferramentas de rastreio universal em assintomaticos.

Questão 91 de 174

Homem de 45 anos, assintomatico, com LDL de 235 mg/dL, arco corneano e historia de infarto no pai aos 42 anos. A hipotese e a conduta corretas sao:

Comentário

LDL muito elevado, estigmas como arco corneano em individuo jovem e historia familiar de doenca coronariana precoce compoem o quadro de hipercolesterolemia familiar, que ja classifica o paciente como de alto risco, exige tratamento intensivo e obriga o rastreamento em cascata dos familiares. Tratar como dislipidemia de habitos engana porque adia meses de tratamento numa doenca com exposicao ao LDL desde a infancia. Causas secundarias devem ser investigadas com exames, nao tratadas empiricamente.

Questão 92 de 174

Homem de 68 anos, hipertenso e com sobrepeso, pergunta qual padrao alimentar tem melhor evidencia para reducao de eventos cardiovasculares. A resposta correta e:

Comentário

O padrao mediterraneo tem ensaio clinico randomizado mostrando reducao de eventos cardiovasculares maiores em prevencao primaria, e o padrao DASH tem evidencia robusta para pressao arterial — ambos partilham a base de alimentos in natura, gorduras insaturadas e baixo consumo de ultraprocessados. Suplementos antioxidantes enganam por associacao intuitiva com prevencao, mas nao reduziram eventos nos ensaios. Produtos com apelo de baixa gordura, se ultraprocessados, carregam sodio e acucar em excesso.

Questão 93 de 174

Homem de 60 anos, hipertenso e tabagista, tem colesterol LDL de 178 mg/dL e risco cardiovascular estimado como alto. Qual é a conduta em relação à dislipidemia?

Comentário

Em pacientes de alto risco cardiovascular, a estatina de alta potência é o tratamento de escolha, com metas mais rigorosas de colesterol LDL e possibilidade de associação com ezetimiba ou inibidores da enzima PCSK9 quando as metas não são atingidas, sempre somada a medidas de estilo de vida e à cessação do tabagismo, que é a intervenção isolada de maior impacto nesse paciente. Fibratos atuam principalmente sobre triglicerídeos, e ômega 3 tem indicações restritas, não substituindo a estatina.

Questão 94 de 174

Qual é a recomendação atual sobre rastreamento de dislipidemia na infância?

Comentário

As diretrizes combinam duas estratégias: dosar o perfil lipídico em crianças com história familiar de doença cardiovascular precoce ou de dislipidemia grave, ou com fatores de risco como obesidade, diabetes e hipertensão, e ainda um rastreamento universal em faixas etárias específicas, porque a triagem seletiva sozinha deixa passar boa parte dos casos familiares. Esperar xantomas é esperar a doença avançar; eles são tardios e podem nunca aparecer na forma heterozigótica.

Questão 95 de 174

Criança com hipercolesterolemia familiar é diagnosticada. Qual conduta é obrigatória em relação à família?

Comentário

Por ser doença autossômica dominante, cada parente de primeiro grau tem cinquenta por cento de chance de carregar a mesma alteração, e o rastreamento em cascata é a estratégia de melhor custo-efetividade para encontrar adultos que estão silenciosamente acumulando risco coronariano. Esperar sintomas é esperar o infarto precoce que a família já viveu. Restringir por sexo ou por idade contraria a natureza da herança.

Questão 96 de 174

Menina de 9 anos, eutrófica, tem colesterol total de 340 mg/dL e LDL de 265 mg/dL. O pai teve infarto aos 38 anos e a avó paterna, aos 45. Ao exame há espessamento do tendão de Aquiles. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

LDL muito elevado em criança eutrófica, com história de doença coronariana precoce em dois parentes e xantoma tendíneo, aponta para a forma familiar heterozigótica, de herança autossômica dominante, que atinge cerca de uma em cada duzentas a trezentas pessoas e permanece subdiagnosticada. Causas secundárias como hipotireoidismo, síndrome nefrótica, diabetes e colestase precisam ser afastadas, mas dificilmente produzem valores dessa magnitude com esse histórico familiar. Dieta isolada não explica LDL acima de 250 mg/dL em criança magra.

Questão 97 de 174

Qual é o tratamento inicial de uma criança de 9 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica?

Comentário

A base é sempre alimentar e comportamental, mas na forma familiar a dieta não normaliza o LDL, e as diretrizes autorizam iniciar estatina a partir dos 8 a 10 anos quando os valores permanecem acima dos alvos, com dados de segurança e de crescimento tranquilizadores. Proibir estatina até a maioridade é a conduta antiga que deixa décadas de exposição ao LDL alto sem tratamento. Fibrato é droga para hipertrigliceridemia, não para LDL elevado.

Questão 98 de 174

Adolescente de 14 anos, obeso, apresenta triglicerídeos de 780 mg/dL, HDL baixo e glicemia de jejum alterada. Qual o principal risco imediato desse nível de triglicerídeos e a conduta?

Comentário

Triglicerídeos acima de 500 mg/dL, e sobretudo acima de 1.000 mg/dL, colocam o paciente em risco de pancreatite, e a prioridade passa a ser reduzir esse valor com restrição de gordura, abstinência de álcool, controle glicêmico e ponderal e, se necessário, fibrato ou ômega-3 em dose terapêutica. O risco coronariano existe no médio prazo e é tratado depois de afastado o risco pancreático. Anticoagulação e diálise não têm papel algum nesse cenário.

Questão 99 de 174

Homem de 55 anos, hipertenso controlado e ex-tabagista, sem doença cardiovascular estabelecida, pergunta na consulta se deve tomar ácido acetilsalicílico diariamente porque um amigo faz isso. Risco cardiovascular estimado intermediário. Refere episódios prévios de dispepsia com anti-inflamatórios e faz uso irregular de omeprazol. LDL em meta com estatina. Qual é a orientação correta?

Comentário

Em prevenção primária, o uso rotineiro de ácido acetilsalicílico deixou de ser recomendado porque a redução de eventos é pequena e é contrabalançada pelo aumento de sangramento, especialmente em quem tem história de intolerância gastrointestinal. Indicar a todos os hipertensos acima de certa idade generaliza uma conduta abandonada. Condicionar ao valor de LDL confunde alvos terapêuticos distintos. Trocar estatina por antiagregante retira o fármaco com benefício comprovado nesse cenário.

Questão 100 de 174

Homem de 41 anos, obeso e etilista, apresenta na Unidade Básica de Saúde triglicerídeos de 1.480 mg/dL, colesterol total 320 mg/dL e HDL 28 mg/dL, em jejum adequado. Assintomático, sem dor abdominal. Glicemia de jejum 118 mg/dL. Sem uso de medicamentos. Exame físico com xantomas eruptivos em dorso. Qual é a principal conduta imediata e sua justificativa?

Comentário

Hipertrigliceridemia grave, especialmente acima de mil miligramas por decilitro, tem como risco principal a pancreatite aguda, e a conduta é fibrato associado a abstinência alcoólica, restrição de gordura e controle glicêmico. Estatina isolada tem efeito limitado sobre triglicerídeos nesse patamar. Ezetimiba atua sobre o colesterol e não resolve o risco pancreático. Apenas observar por seis meses mantém o paciente exposto a uma complicação potencialmente fatal.

Questão 101 de 174

Menino de 10 anos, com índice de massa corporal no escore Z +2,2, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. O pai sofreu infarto agudo do miocárdio aos 42 anos e a avó paterna tem hipercolesterolemia em tratamento. O menino é assistemático na alimentação, consome ultraprocessados diariamente e passa mais de quatro horas por dia em telas. Ao exame: sem xantomas, sem arco corneano, pressão arterial no percentil 90, restante do exame normal. A mãe pergunta se há necessidade de exames de sangue além da rotina habitual. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Criança com excesso de peso e história familiar de doença cardiovascular precoce em parente de primeiro grau tem indicação formal de rastreio lipídico, que orienta intervenção sobre alimentação e atividade física e identifica hipercolesterolemia familiar, condição subdiagnosticada e tratável. Esperar xantomas significa diagnosticar apenas as formas homozigóticas e tardias. Dosar somente colesterol total não distingue as frações e perde a informação sobre lipoproteína de baixa densidade e triglicerídeos, que guiam a conduta. Encaminhar para procedimento invasivo em criança assintomática é conduta desproporcional e sem indicação.

Questão 102 de 174

Mulher de 47 anos, com hipertensão e obesidade, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de acompanhamento. Está em uso de losartana e hidroclorotiazida, com adesão adequada. Traz exames: colesterol total 268 mg/dL, LDL 186 mg/dL, HDL 42 mg/dL, triglicerídeos 200 mg/dL, glicemia de jejum 104 mg/dL. Nega tabagismo, evento cardiovascular prévio ou história familiar de doença coronariana precoce. Ao exame: PA 134x84 mmHg, IMC 32 kg/m2, sem xantomas ou arco córneo. Estratificação estima risco cardiovascular intermediário em dez anos. A conduta mais adequada é:

Comentário

Paciente com risco cardiovascular intermediário e LDL bastante elevado tem indicação de estatina somada às mudanças de estilo de vida, com meta de redução proporcional ao risco e reavaliação laboratorial. Reservar a estatina para depois de um evento abandona a prevenção primária, que é justamente o objetivo do tratamento. Fibrato é indicado sobretudo na hipertrigliceridemia grave, com foco na prevenção de pancreatite, e não substitui a estatina na redução de risco cardiovascular com LDL nesse patamar. Angiotomografia de coronárias não é exame de rotina para decidir o início de estatina na atenção primária e não está disponível de forma universal na rede.

Questão 103 de 174

Menina de 10 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Tem índice de massa corporal no percentil 95, acantose nigricans cervical e é sedentária. O pai teve infarto agudo do miocárdio aos 41 anos e a avó paterna tem hipercolesterolemia em tratamento. A criança é assintomática, com pressão arterial no percentil 90 para idade, sexo e estatura, e ausculta cardíaca normal. Não usa medicações. A mãe pergunta se é necessário investigar colesterol nessa idade. A conduta correta é:

Comentário

O rastreamento lipídico seletivo na infância é indicado diante de fatores de risco, como obesidade, acantose nigricans, hipertensão e história familiar de doença cardiovascular precoce ou de dislipidemia, situação plenamente presente neste caso, e deve acompanhar a orientação de alimentação saudável e atividade física. Afirmar que dislipidemia não ocorre na infância ignora inclusive a hipercolesterolemia familiar, que se manifesta desde cedo. Iniciar estatina sem exames é inaceitável. Investigar apenas glicemia deixa de identificar um risco cardiovascular potencialmente hereditário e tratável.

Questão 104 de 174

Homem de 57 anos, em uso de sinvastatina em dose alta há dois meses, procura a Unidade Básica de Saúde com mialgia difusa e fraqueza proximal progressiva, com dificuldade para levantar-se da cadeira. Refere ainda urina escura nos últimos dias. Iniciou recentemente claritromicina para tratamento de infecção respiratória. Ao exame: dor à palpação de coxas e braços, força proximal reduzida, sem lesões cutâneas. Exames: creatinofosfoquinase muito elevada, creatinina discretamente aumentada e mioglobinúria. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Mialgia com fraqueza proximal, creatinofosfoquinase muito elevada e mioglobinúria em usuário de estatina, com interação medicamentosa que eleva os níveis do fármaco, indicam rabdomiólise induzida por estatina, cuja conduta é suspender imediatamente o medicamento e o agente interagente, hidratar e monitorar função renal e enzimas. Manter a estatina perpetua a lesão muscular e o risco renal. Aumentar a dose agrava a toxicidade. Corticoide se reserva à miopatia autoimune necrosante associada a estatina, hipótese a ser considerada apenas se as enzimas não caírem após a suspensão.

Questão 105 de 174

Homem de 72 anos, sem doença cardiovascular estabelecida, comparece à Unidade Básica de Saúde e pergunta se deve tomar aspirina diariamente, como faz um amigo, para prevenir infarto. Tem hipertensão controlada e dislipidemia em uso de estatina. Nega tabagismo, diabetes, angina, acidente vascular cerebral prévio ou sangramento digestivo. Ao exame: PA 128x78 mmHg, IMC 26 kg/m2, sem sopros carotídeos, exame físico sem alterações. Exames: hemoglobina 13,8 g/dL, função renal normal, LDL 88 mg/dL. A orientação correta é:

Comentário

Em prevenção primária, sobretudo a partir dos 70 anos, o benefício do AAS é pequeno e amplamente contrabalançado pelo aumento de sangramento maior, de modo que a recomendação é não iniciar rotineiramente e concentrar esforços no controle pressórico, lipídico, do tabagismo e do peso. Indicar a todos por faixa etária inverte a recomendação vigente. Inibidor de bomba reduz risco gastrintestinal, mas não elimina hemorragias, especialmente intracranianas. Trocar estatina por AAS retira a intervenção com benefício demonstrado em prevenção primária nesse perfil de risco.

Questão 106 de 174

Homem de 63 anos, com doença arterial periférica em uso de ácido acetilsalicílico e estatina, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz exames com colesterol LDL de 96 mg/dL. Ele mantém claudicação estável, sem lesões tróficas, e parou de fumar há três anos. A pressão arterial é de 132x78 mmHg e a hemoglobina glicada é de 6,8%. Ele pergunta se o colesterol está bom. Considerando as metas lipídicas em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, a conduta correta é

Comentário

A doença arterial periférica caracteriza doença aterosclerótica estabelecida e coloca o paciente na categoria de altíssimo risco cardiovascular, cuja meta de colesterol LDL é mais rigorosa, indicando intensificação da estatina ou associação de outro hipolipemiante. Aceitar valores abaixo de 100 mg/dL como suficientes aplica meta de risco intermediário a um paciente de altíssimo risco. Suspender a estatina eleva o risco de eventos e de progressão da doença. Ômega-3 atua sobre triglicerídeos e não substitui a estatina.

Questão 107 de 174

Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para avaliação porque o pai teve infarto agudo do miocárdio aos 38 anos e o avô paterno faleceu por evento coronariano aos 45 anos. A criança é assintomática, come de forma variada e pratica esportes. Ao exame: IMC adequado para idade e sexo, PA no percentil 60, ausência de xantomas ou arco córneo, exame físico sem alterações. Não há registro de perfil lipídico prévio na caderneta. A conduta mais adequada é:

Comentário

História familiar de doença cardiovascular precoce em parentes de primeiro e segundo grau é indicação clássica de rastreamento de dislipidemia na infância, pois pode revelar hipercolesterolemia familiar, condição tratável e de diagnóstico frequentemente tardio, com encaminhamento diante de valores muito elevados. Afirmar que crianças nunca devem ser rastreadas ignora essa indicação dirigida. Iniciar estatina sem exames é inadequado e não permite definir diagnóstico nem meta. Angiotomografia de coronárias em criança assintomática não tem indicação e expõe a radiação e contraste.

Questão 108 de 174

Mulher de 47 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde para discutir o início de estatina em prevenção primária. Ela pergunta quanto o remédio realmente reduz o risco de infarto, quais os efeitos adversos e se poderia tentar primeiro mudanças de estilo de vida por mais tempo. Está motivada, mas com receio de efeitos musculares relatados por conhecidos. Ao exame: PA 132x82 mmHg, IMC 28 kg/m2, sem sinais de doença cardiovascular estabelecida. Risco cardiovascular estimado como alto. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diante de decisão sensível a preferências, com benefício populacional demonstrado e efeitos adversos temidos pela paciente, a conduta adequada é a decisão compartilhada: apresentar magnitude de benefício e risco em linguagem acessível, explorar valores e preferências e pactuar plano com reavaliação. Prescrever sem discutir desconsidera a autonomia e reduz a adesão. Deixar a decisão sem informação não é autonomia, e sim abandono informacional. Adiar até o surgimento de sintomas contraria a lógica da prevenção primária em paciente de alto risco.

Questão 109 de 174

Homem de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com exame de rotina mostrando colesterol LDL de 268 mg/dL. Nega tabagismo, é eutrófico e pratica atividade física regular. Ao exame, apresenta arco corneano e espessamento nodular do tendão de Aquiles bilateralmente. O pai teve infarto do miocárdio aos 44 anos e um irmão tem colesterol elevado desde a juventude. Função tireoidiana, glicemia, função renal e exame de urina estão normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

Colesterol LDL muito elevado em adulto jovem eutrófico, com xantomas tendíneos, arco corneano precoce e história familiar de doença coronariana prematura, aponta hipercolesterolemia familiar; a conduta é iniciar estatina de alta potência precocemente, considerar terapias adicionais para atingir metas e realizar rastreamento em cascata dos familiares de primeiro grau. Apenas medidas de estilo de vida são insuficientes nessa condição. Fibratos atuam sobretudo sobre triglicerídeos, não sendo primeira escolha para colesterol LDL. Ausência de obesidade não afasta causa genética, ao contrário, reforça a suspeita.

Questão 110 de 174

Homem de 42 anos, com diabetes tipo 2 descompensado e consumo elevado de álcool, comparece à Unidade Básica de Saúde com exames mostrando triglicerídeos de 1.850 mg/dL e soro lactescente. Está assintomático no momento, sem dor abdominal, e nega episódios prévios de pancreatite. Ao exame, índice de massa corporal de 33 kg/m², pressão arterial de 142 x 88 mmHg, sem xantomas eruptivos visíveis, com abdome indolor. Hemoglobina glicada de 10,2%. A conduta prioritária é:

Comentário

Triglicerídeos acima de 1.000 mg/dL elevam substancialmente o risco de pancreatite aguda, e o tratamento prioriza fibrato, controle rigoroso do diabetes, abstinência alcoólica e dieta com restrição de gorduras, com atenção a fármacos que agravem a hipertrigliceridemia. Estatina isolada tem efeito modesto sobre triglicerídeos muito elevados e não é a prioridade nesse patamar. Apenas observar mantém o risco de pancreatite. Plasmaférese é reservada a situações graves e específicas, como pancreatite hipertrigliceridêmica, não como conduta eletiva rotineira.

Questão 111 de 174

Homem de 62 anos, em uso de estatina de alta potência há dois meses após infarto do miocárdio, procura a Unidade Básica de Saúde com dor e fraqueza muscular difusa em coxas e braços há duas semanas, com dificuldade para levantar da cadeira. Nega urina escura, febre e trauma. Ao exame, dor à palpação muscular difusa, força proximal grau 4, sem edema, sem exantema, com sinais vitais normais. A creatinofosfoquinase está em 1.900 U/L, com função renal e hormônio tireoestimulante normais. A conduta adequada é:

Comentário

Sintomas musculares com elevação significativa da creatinofosfoquinase em usuário de estatina indicam miopatia relacionada ao fármaco, exigindo suspensão temporária, monitorização clínica e laboratorial e busca de fatores contribuintes, como interações medicamentosas e hipotireoidismo; após a recuperação, reintroduz-se terapia em esquema alternativo, com outra estatina, dose menor ou fármaco de outra classe, pois o paciente é de altíssimo risco cardiovascular. Manter e apenas analgesiar arrisca rabdomiólise. Abandonar definitivamente a terapia hipolipemiante deixa o paciente desprotegido. Aumentar a dose agrava a toxicidade.

Questão 112 de 174

Mulher de 58 anos, com hipertensão, é atendida em ambulatório para avaliação de dislipidemia. Nunca teve eventos cardiovasculares. Ao exame: PA 134x84 mmHg, IMC 27 kg/m2, xantomas tendinosos em tendões de Aquiles bilateralmente, arco córneo, sem sopros. Exames: colesterol total 386 mg/dL, LDL 298 mg/dL, HDL 48 mg/dL, triglicerídeos 132 mg/dL, TSH normal, função hepática e renal normais. O pai teve infarto aos 42 anos e o irmão aos 46 anos. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

LDL muito elevado, xantomas tendinosos, arco córneo e história familiar de doença coronariana precoce caracterizam hipercolesterolemia familiar, condição genética que exige tratamento intensivo com estatina de alta potência, associação de outras terapias para atingir a meta e rastreamento em cascata dos familiares, medida de alto impacto populacional. Hipotireoidismo foi afastado pelo TSH normal. Os triglicerídeos estão normais, o que exclui a hipótese de hipertrigliceridemia grave. Postergar o tratamento por dois anos em paciente com risco tão elevado é inaceitável.

Questão 113 de 174

Homem de 55 anos, com hipertensão e obesidade, é atendido em ambulatório para avaliação de risco cardiovascular. Ele é assintomático, não fuma e não tem diabetes ou doença cardiovascular estabelecida. Ao exame: PA 138x86 mmHg, IMC 33 kg/m2, circunferência abdominal 112 cm, sem sopros carotídeos, exame cardiovascular normal. Exames: colesterol total 226 mg/dL, LDL 148 mg/dL, HDL 38 mg/dL, triglicerídeos 210 mg/dL, glicemia de jejum 108 mg/dL, hemoglobina glicada 5,9%, creatinina normal. O risco calculado situa-se na faixa intermediária. A conduta correta é:

Comentário

Paciente de risco intermediário com múltiplos fatores agravantes, incluindo obesidade abdominal, pré-diabetes, HDL baixo e triglicerídeos elevados, beneficia-se de intensificação das mudanças de estilo de vida, controle pressórico e discussão do início de estatina, decisão que pode ser apoiada por marcadores adicionais de risco. Não intervir desperdiça a prevenção primária. AAS não é recomendado de rotina em prevenção primária pelo balanço desfavorável com sangramento. Cateterismo é invasivo e não é ferramenta de estratificação em assintomáticos.

Questão 114 de 174

Mulher de 55 anos, com hipertensão, é atendida em ambulatório com queixa de cansaço e ganho ponderal. Ela usa losartana e hidroclorotiazida, com pressão controlada. Ao exame: PA 128x80 mmHg, FC 56 bpm, pele seca, reflexos com fase de relaxamento lentificada, sem edema importante, ausculta cardíaca sem sopros. Eletrocardiograma com bradicardia sinusal e baixa voltagem difusa. Exames: colesterol total 288 mg/dL, LDL 196 mg/dL, creatinoquinase discretamente elevada, TSH de 42 mUI/L e T4 livre reduzido. A conduta mais adequada quanto à dislipidemia é:

Comentário

O hipotireoidismo é causa clássica de dislipidemia secundária e deve ser tratado antes da decisão sobre hipolipemiante, pois a reposição hormonal costuma normalizar ou reduzir significativamente o perfil lipídico; iniciar estatina sem corrigir a disfunção tireoidiana também aumenta o risco de miopatia, já sinalizado pela elevação da creatinoquinase. Fibrato não é a escolha para elevação isolada do LDL. Aférese de lipoproteínas é reservada a formas graves e refratárias de hipercolesterolemia familiar, situação distinta da apresentada.

Questão 115 de 174

Homem de 56 anos, com hipertensão, é atendido em ambulatório após episódio de dor torácica atípica. Realizou angiotomografia de coronárias que evidenciou escore de cálcio elevado, com placas não obstrutivas em múltiplos vasos e ausência de estenoses significativas. Ele é assintomático no momento, sem limitação para atividades. Ao exame: PA 138x86 mmHg, FC 70 bpm, IMC 28 kg/m2, ausculta cardiopulmonar normal. Exames: LDL 142 mg/dL, HDL 42 mg/dL, glicemia de jejum 104 mg/dL, hemoglobina glicada 5,8%, creatinina normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

A presença de placas não obstrutivas com escore de cálcio elevado caracteriza aterosclerose subclínica e reclassifica o paciente para risco mais alto, justificando intensificação da prevenção com estatina, controle pressórico rigoroso e mudanças de estilo de vida, sem indicação de revascularização na ausência de isquemia. Angioplastia de placas não obstrutivas não traz benefício e acrescenta riscos. Considerar o exame normal ignora o achado. Coronariografia invasiva sem isquemia documentada expõe o paciente a complicações sem alterar a conduta.

Questão 116 de 174

Mulher de 68 anos, com hipertensão e diabetes, é atendida em ambulatório após alta por infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento tratado clinicamente. Ela está assintomática, sem angina. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 70 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Exames: LDL 118 mg/dL em uso de sinvastatina em dose intermediária, hemoglobina glicada 7,6%, creatinina 1,1 mg/dL, função hepática normal, creatinoquinase normal. Ela nega sintomas musculares e mantém boa adesão ao tratamento prescrito na alta hospitalar. A conduta mais adequada quanto à dislipidemia é:

Comentário

Paciente de altíssimo risco após síndrome coronariana aguda tem meta de LDL bem mais baixa, e o valor atual está acima do alvo, indicando troca por estatina de alta potência e reavaliação, com associação de outro hipolipemiante se necessário. Manter a dose atual não atinge a meta e mantém risco residual elevado. Suspender a estatina em prevenção secundária aumenta mortalidade. Fibrato atua principalmente sobre triglicerídeos e não substitui a estatina na redução do LDL e de eventos cardiovasculares.

Questão 117 de 174

Homem de 49 anos, com hipertensão, procura ambulatório referindo que iniciou estatina há dois meses e passou a apresentar dores musculares difusas em coxas e ombros, sem fraqueza objetiva ou urina escura. Ele mantém atividade física habitual e nega uso de outros medicamentos ou suplementos. Ao exame: PA 128x80 mmHg, FC 72 bpm, força muscular preservada em todos os grupamentos, sem edema, sem sinais inflamatórios articulares. Exames: creatinoquinase discretamente elevada, cerca de duas vezes o limite superior, função renal normal, TSH normal, função hepática normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Mialgia associada à estatina com elevação discreta da creatinoquinase, sem fraqueza objetiva ou rabdomiólise, é manejada com suspensão temporária para avaliar a relação causal, seguida de reintrodução em dose menor ou troca de molécula, com monitorização clínica e laboratorial, preservando o benefício cardiovascular. Contraindicar toda a classe definitivamente priva o paciente de tratamento essencial. Ignorar os sintomas compromete a adesão. Corticoide não trata mialgia por estatina e acrescenta efeitos adversos relevantes.

Questão 118 de 174

Homem de 68 anos, com hipertensão, diabetes e doença arterial periférica, é atendido em ambulatório para avaliação de risco. Ele é assintomático do ponto de vista coronariano, sem angina ou dispneia. Ao exame: PA 136x82 mmHg, FC 72 bpm, pulsos pediosos diminuídos bilateralmente, sopro femoral à direita, ausculta cardíaca sem sopros, sem edema. Exames: LDL 118 mg/dL em uso de estatina em dose intermediária, hemoglobina glicada 7,2%, creatinina 1,1 mg/dL, índice tornozelo-braquial de 0,72 bilateralmente. A conduta mais adequada quanto à prevenção é:

Comentário

Doença arterial periférica com índice tornozelo-braquial reduzido é equivalente de doença aterosclerótica estabelecida, colocando o paciente em altíssimo risco, com meta de LDL mais rigorosa, indicação de intensificação da estatina, manutenção da antiagregação e controle dos demais fatores. Manter a dose atual não alcança a meta desse perfil. Suspender a antiagregação eleva o risco de eventos cardiovasculares e de eventos no membro. Coronariografia de rotina em assintomáticos é invasiva e não melhora desfechos.

Questão 119 de 174

Mulher de 64 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendida em ambulatório para avaliação de risco cardiovascular. Ela é assintomática, sem doença cardiovascular estabelecida, e mantém uso de losartana. Ao exame: PA 134x82 mmHg, FC 72 bpm, IMC 27 kg/m2, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema, sem sopros. Exames: colesterol total 244 mg/dL, LDL 162 mg/dL, HDL 52 mg/dL, triglicerídeos 148 mg/dL, glicemia de jejum 96 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, hemoglobina glicada 5,5%. O risco estimado em dez anos situa-se na faixa intermediária, com incerteza terapêutica. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em pacientes de risco intermediário com incerteza terapêutica, marcadores adicionais de risco, como o escore de cálcio coronariano, ajudam a reclassificar o risco e apoiar a decisão compartilhada sobre iniciar ou não estatina, evitando tanto o subtratamento quanto o tratamento desnecessário. Iniciar estatina sem discussão desconsidera a autonomia e reduz a adesão. Descartar a estatina apenas por ausência de sintomas ignora o LDL elevado. Coronariografia invasiva não é método de estratificação em assintomáticos.

Questão 120 de 174

Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e a equipe verifica que ela tem sobrepeso, com histórico familiar de infarto precoce no pai aos 45 anos e dislipidemia na mãe. A criança é assintomática, com alimentação rica em ultraprocessados e sedentarismo. Ao exame, apresenta índice de massa corporal entre os percentis 85 e 97, pressão arterial normal para idade e estatura e ausência de xantomas ou arco corneano. O crescimento está adequado e não há acantose nigricans. A conduta correta é

Comentário

A presença de sobrepeso e de história familiar de doença cardiovascular precoce e dislipidemia indica rastreamento do perfil lipídico na infância, associado a orientação alimentar e estímulo à atividade física, com abordagem familiar. Afirmar que não há indicação de rastreamento ignora os critérios de risco. Iniciar estatina sem avaliação laboratorial e sem tentativa de mudança de estilo de vida é inadequado nessa faixa etária. Avaliar apenas a glicemia deixa de identificar dislipidemias familiares com risco cardiovascular elevado.

Questão 121 de 174

Menino de 10 anos é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta e a mãe traz resultado de perfil lipídico solicitado por história familiar, mostrando colesterol LDL muito elevado, acima de 190 mg/dL, com triglicerídeos normais. O pai teve infarto aos 42 anos e o avô paterno aos 50 anos. Ao exame, a criança é eutrófica, com crescimento adequado, e apresenta espessamento nos tendões de Aquiles bilateralmente, sem xantelasmas. A alimentação é variada e ele pratica atividade física regular. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Colesterol LDL muito elevado com triglicerídeos normais, xantomas tendíneos e história familiar de doença coronariana precoce em criança eutrófica com hábitos adequados caracteriza hipercolesterolemia familiar heterozigótica, que exige rastreio em cascata na família e tratamento específico. A dislipidemia da obesidade cursa tipicamente com triglicerídeos elevados e HDL baixo, em criança com excesso de peso. O hipotireoidismo cursaria com outras manifestações clínicas e TSH elevado. A dieta isolada não explica níveis tão elevados com xantomas tendíneos.

Questão 122 de 174

Homem de 56 anos, sem eventos cardiovasculares prévios, comparece à Unidade Básica de Saúde. É hipertenso em tratamento, tabagista de 15 cigarros por dia e tem histórico familiar de infarto no pai aos 52 anos. Ao exame, índice de massa corporal de 29 kg/m², pressão arterial de 138 x 86 mmHg e exame físico sem outras alterações. Os exames mostram colesterol LDL de 168 mg/dL, colesterol HDL de 38 mg/dL, triglicerídeos de 190 mg/dL, glicemia de jejum de 104 mg/dL e função renal normal. A conduta adequada é:

Comentário

Em prevenção primária, a decisão sobre estatina se baseia na estimativa do risco cardiovascular global, que considera idade, sexo, tabagismo, pressão arterial, lipídios e comorbidades, e não em um valor isolado de colesterol; nesse paciente, com múltiplos fatores de risco, indica-se tratamento associado a mudanças de estilo de vida e cessação do tabagismo, que é a intervenção isolada com maior impacto. Aguardar um evento contraria a lógica da prevenção. Estabelecer um limiar arbitrário muito alto ignora o risco global. Ômega-3 não substitui a estatina.

Questão 123 de 174

Homem de 47 anos vivendo com HIV, em uso de terapia antirretroviral há cinco anos com carga viral indetectável, comparece à consulta de rotina. Está assintomático, mas ganhou peso e refere sedentarismo. Ao exame: circunferência abdominal aumentada, pressão arterial 146x92 mmHg, índice de massa corporal de 30 kg/m². Exames: glicemia de jejum alterada, triglicerídeos elevados e lipoproteína de alta densidade reduzida, com função renal normal. Ele pergunta se precisa se preocupar com algo além do HIV. Qual é a conduta correta?

Comentário

Pessoas vivendo com HIV têm risco cardiovascular aumentado por inflamação crônica, efeitos metabólicos de alguns antirretrovirais e maior prevalência de fatores de risco tradicionais, de modo que o cuidado longitudinal inclui rastreio e manejo de hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo e sedentarismo, além do controle virológico. Considerar suficiente apenas a supressão viral ignora a principal causa de morte nesse grupo hoje. Suspender a terapia aumenta a inflamação e o risco cardiovascular. Encaminhamento isolado sem tratamento das condições identificadas é insuficiente.

Questão 124 de 174

Homem de 70 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendido em ambulatório e traz exames com colesterol LDL elevado. Ele teve infarto agudo do miocárdio há três anos e mantém uso de AAS e anti-hipertensivos, sem estatina por decisão prévia de outro serviço. Ao exame: PA 136x82 mmHg, FC 74 bpm, sem edema, exame cardiovascular sem alterações agudas. Exames: creatinina 3,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 22 mL/min, LDL 148 mg/dL, transaminases normais, creatinoquinase normal, sem sintomas musculares. Ele não está em diálise no momento e mantém boa capacidade funcional. A conduta correta é:

Comentário

Paciente com doença cardiovascular estabelecida e LDL elevado tem indicação de estatina, e a doença renal crônica não dialítica não contraindica o tratamento, exigindo apenas atenção à dose conforme a função renal e ao risco de miopatia. Contraindicar de forma absoluta priva o paciente de redução de eventos cardiovasculares. Fibrato em monoterapia não substitui a estatina no controle do LDL e aumenta o risco de miopatia com função renal reduzida. Adiar até a diálise perde anos de prevenção.

Questão 125 de 174

Uma mulher de 58 anos, hipertensa e diabética, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Está assintomática, sem angina, sem dispneia e sem eventos cardiovasculares prévios. Ao exame apresenta PA 142x88 mmHg, índice de massa corporal de 31 kg/m², circunferência abdominal aumentada e exame cardiovascular sem alterações. Os exames mostram colesterol total e frações alterados, com glicemia em jejum elevada e função renal preservada, sem albuminúria detectável na amostra urinária. A conduta mais adequada é:

Comentário

A abordagem das pessoas com múltiplos fatores de risco baseia-se na estimativa do risco cardiovascular global, que orienta metas pressóricas e lipídicas, intensidade das intervenções e indicação de terapias preventivas, superando o tratamento isolado de cada fator. Tratar fatores isoladamente sem visão do conjunto leva a subtratamento ou sobretratamento. Cateterismo em assintomáticos não é indicado como avaliação de risco. Aguardar sintomas contraria a lógica da prevenção primária, cujo objetivo é evitar o primeiro evento.

Questão 126 de 174

Homem de 58 anos, com infarto agudo do miocárdio há quatro meses tratado com angioplastia, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Está em uso de estatina de alta potência, ácido acetilsalicílico e betabloqueador, com boa adesão relatada. O perfil lipídico atual mostra colesterol LDL de 92 mg/dL, triglicerídeos de 150 mg/dL e HDL de 40 mg/dL. Não fuma, pratica caminhadas e tem índice de massa corporal de 27 kg/m². Não apresenta mialgia nem alteração de enzimas hepáticas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Em prevenção secundária após evento coronariano, a meta de colesterol LDL é substancialmente mais baixa do que na população geral, e valores de 92 mg/dL indicam necessidade de intensificação, seja aumentando a estatina, seja associando outro hipolipemiante. Considerar adequado o valor abaixo de 100 mg/dL aplica meta desatualizada para paciente de risco muito alto. Suspender a estatina após infarto aumenta a mortalidade. O fibrato atua principalmente sobre triglicerídeos e é menos eficaz que a estatina na redução do colesterol LDL.

Questão 127 de 174

Um homem de 42 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde para avaliação de rotina. Não fuma, é sedentário, tem índice de massa corporal de 28 kg/m², pressão arterial de 128x82 mmHg e história de infarto do miocárdio no pai aos 52 anos. Nunca dosou o perfil lipídico e pergunta se deve fazer exames. A médica decide sobre a indicação de rastreamento de dislipidemia. Qual é a conduta correta?

Comentário

Homem de meia-idade com fatores de risco e história familiar de doença coronariana precoce tem indicação de dosagem do perfil lipídico, que integra a estimativa do risco cardiovascular global e define a necessidade de tratamento farmacológico e a intensidade das medidas de estilo de vida. Ausência de sintomas não afasta o rastreamento, que se destina justamente a assintomáticos. Iniciar estatina sem dosagem impede o cálculo de risco e o acompanhamento da meta. Angiotomografia não é exame de rastreamento inicial na atenção primária.

Questão 128 de 174

Homem de 64 anos, em uso de sinvastatina há oito meses, procura a Unidade Básica de Saúde por dor e fraqueza proximal simétrica em coxas e ombros há três semanas, com dificuldade para subir escadas e levantar-se da cadeira. Iniciou também claritromicina há dez dias para sinusite. Ao exame: força grau 4 proximal simétrica, sem alterações sensitivas, reflexos normais e sem rash cutâneo. A creatinofosfoquinase está em 3.200 U/L, a creatinina em 1,1 mg/dL e o hormônio tireoestimulante é normal. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Fraqueza proximal com elevação importante da creatinofosfoquinase em usuário de estatina que iniciou macrolídeo, inibidor do metabolismo hepático do fármaco, caracteriza miopatia por interação medicamentosa: suspendem-se os agentes, hidrata-se e monitora-se a função renal, reavaliando depois a estratégia hipolipemiante. Manter os fármacos arrisca rabdomiólise e lesão renal. Corticoide imunossupressor é o tratamento da miopatia necrosante autoimune, considerada quando os sintomas persistem após a retirada da estatina. Aumentar a dose agrava a toxicidade e não tem qualquer racional clínico.

Questão 129 de 174

Mulher, 34 anos, assintomática, com pai que infartou aos 41 anos. Ao exame, arco corneano e xantomas em tendão de Aquiles bilateralmente. PA 118/74 mmHg, IMC 23 kg/m². LDL-colesterol 322 mg/dL (VR < 130), HDL 52 mg/dL, triglicerídeos 118 mg/dL (VR < 150). TSH normal, glicemia 88 mg/dL. Nunca usou hipolipemiante. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Xantomas tendíneos, LDL acima de 190 mg/dL e história familiar de doença coronariana precoce configuram hipercolesterolemia familiar, cujo manejo é estatina de alta potência em dose máxima tolerada — associando ezetimiba ou inibidor de PCSK9 se a meta não for alcançada — e rastreamento em cascata dos familiares de primeiro grau. Mudança de estilo de vida isolada reduz pouco um LDL de origem genética. O fibrato atua sobretudo sobre triglicerídeos, que aqui estão normais. O ômega-3 não tem efeito relevante sobre LDL. Aguardar um evento coronariano é inaceitável em condição cujo tratamento precoce é justamente o que evita infarto antes dos 50 anos.

Questão 130 de 174

Homem, 62 anos, em prevenção secundária após infarto, iniciou atorvastatina 80 mg/dia há 6 semanas. Refere dor e fraqueza em coxas há 10 dias, urina escura há 2 dias. PA 128/78 mmHg, FC 74 bpm. Creatinoquinase total 6.400 U/L (VR até 190), creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 5,4 mEq/L (VR 3,5–5,0). Iniciou claritromicina há 12 dias para sinusite. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de rabdomiólise associada à interação entre atorvastatina e claritromicina, ambos metabolizados pelo citocromo CYP3A4; a conduta é suspender os dois fármacos e hidratar por via endovenosa para proteger a função renal. Reduzir a estatina pela metade mantendo o macrolídeo preserva a interação que causou a lesão muscular. Manter a estatina com coenzima Q10 não tem eficácia comprovada e ignora a creatinoquinase acima de 6.000 U/L com lesão renal. Trocar por sinvastatina piora o problema, pois ela sofre a mesma via de metabolização e tem risco muscular ainda maior. O corticoide se reserva à miopatia necrosante autoimune, diagnóstico que exige anticorpo anti-HMGCR e persistência após a suspensão.

Questão 131 de 174

Homem, 52 anos, hipertenso controlado com losartana, tabagista de 20 maços-ano, sem doença cardiovascular estabelecida. PA 128/78 mmHg, IMC 28 kg/m². LDL-colesterol 158 mg/dL (VR < 130), HDL 38 mg/dL, triglicerídeos 180 mg/dL, glicemia de jejum 104 mg/dL (VR < 100). Risco cardiovascular estimado em 10 anos de 14% pelo escore global. Qual a conduta mais adequada quanto à terapia hipolipemiante?

Comentário

Risco cardiovascular intermediário a alto em 10 anos com LDL de 158 mg/dL indica início de estatina de moderada a alta potência somada às medidas de estilo de vida, incluindo cessação do tabagismo, principal fator modificável isolado nesse paciente. Adiar por 12 meses a terapia farmacológica desperdiça anos de exposição ao LDL elevado. O fibrato reduz triglicerídeos, mas não é a intervenção de primeira linha para redução de eventos com LDL nesse patamar. A ezetimiba em monoterapia tem efeito modesto e é usada como associação quando a estatina é insuficiente ou não tolerada. O ácido acetilsalicílico em prevenção primária tem benefício incerto e risco hemorrágico, não sendo a medida principal.

Questão 132 de 174

Homem, 55 anos, assintomático, sem diabetes ou tabagismo, com pai que infartou aos 58 anos. PA 132/82 mmHg, IMC 27 kg/m². LDL-colesterol 142 mg/dL (VR < 130), HDL 46 mg/dL, glicemia de jejum 96 mg/dL. Risco cardiovascular calculado em 7,4% em 10 anos, classificado como intermediário, e o paciente resiste a iniciar estatina. Escore de cálcio coronariano resultou em 320 unidades Agatston, acima do percentil 90 para idade e sexo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O escore de cálcio coronariano é ferramenta de reclassificação em risco intermediário, e valor de 320 unidades Agatston, acima do percentil 90, desloca o paciente para a categoria de alto risco, indicando estatina de alta potência com meta agressiva de LDL. Manter apenas estilo de vida desconsidera a carga aterosclerótica objetivamente documentada. A coronariografia invasiva não é indicada em assintomático, pois o escore mede carga de placa e não isquemia. A angioplastia preventiva em assintomático não reduz eventos e expõe a riscos do procedimento. Repetir o escore em 6 meses não muda a conduta, já que a calcificação não regride e o resultado atual já é definidor.

Questão 133 de 174

Homem, 70 anos, tabagista de longa data, com doença arterial coronariana estabelecida e claudicação intermitente. PA 142/86 mmHg, FC 74 bpm; índice tornozelo-braquial de 0,72 à direita. Ausculta com sopro carotídeo à esquerda, sem história de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório. LDL-colesterol 96 mg/dL em uso de estatina de moderada potência; hemoglobina glicada 6,4%. Qual a conduta mais adequada quanto ao controle lipídico?

Comentário

Paciente com doença aterosclerótica em múltiplos territórios — coronariano, periférico e carotídeo — é de risco muito alto, e a meta de LDL é inferior a 55 mg/dL com redução de pelo menos 50% do basal, o que exige intensificar a estatina e associar ezetimiba, ou inibidor de PCSK9, quando necessário. Manter a dose por estar abaixo de 100 mg/dL aplica meta de risco menor. Suspender a estatina em prevenção secundária aumenta claramente os eventos. O fibrato não substitui a estatina na redução de LDL e de desfechos. O ômega-3 em dose alta tem papel restrito à hipertrigliceridemia e não é a medida principal aqui.

Questão 134 de 174

Homem, 43 anos, retorna à UBS com resultado de lipidograma solicitado em rastreamento: colesterol total 268 mg/dL, LDL 186 mg/dL (VR desejável < 130), HDL 42 mg/dL, triglicerídeos 200 mg/dL. É hipertenso controlado, não fumante, sem diabetes. Não há doença aterosclerótica manifesta nem histórico familiar de morte súbita precoce. IMC 28 kg/m², PA 126/78 mmHg. Risco cardiovascular estimado em 10 anos de 6%. Qual a conduta correta?

Comentário

LDL de 186 mg/dL em hipertenso, com risco calculado intermediário, indica início de estatina associada às medidas de estilo de vida, pois níveis de LDL a partir de 160 mg/dL somados a um fator de risco maior justificam tratamento farmacológico independentemente de o escore global não ser alto. Manter apenas estilo de vida subestima o efeito cumulativo de um LDL nessa faixa ao longo de décadas. Afirmar LDL igual ou acima de 190 mg/dL não descreve este paciente, cujo valor é 186 mg/dL, ainda que a conduta com estatina seja semelhante. O fibrato tem indicação quando os triglicerídeos superam 500 mg/dL, pelo risco de pancreatite, o que não é o caso com 200 mg/dL. O escore de cálcio é ferramenta útil para reclassificar risco intermediário em casos de dúvida, mas não é obrigatório nem condiciona o início do tratamento aqui.

Questão 135 de 174

Homem, 47 anos, com HIV em terapia antirretroviral há 12 anos e carga viral indetectável, apresenta angina aos esforços há 3 meses. PA 142/88 mmHg, FC 78 bpm, IMC 27 kg/m². LDL-colesterol 156 mg/dL, HDL 34 mg/dL, triglicerídeos 320 mg/dL, glicemia 112 mg/dL. Tabagista de 15 maços-ano. Contagem de linfócitos T CD4 de 620 células/mm³. Assinale a alternativa correta sobre o risco cardiovascular neste paciente.

Comentário

A infecção pelo HIV é fator de risco cardiovascular independente por inflamação crônica e disfunção endotelial, somando-se à dislipidemia induzida por alguns antirretrovirais; a escolha da estatina deve considerar interações, preferindo-se opções com menor metabolismo pelo citocromo CYP3A4, como a pravastatina ou a rosuvastatina. Afirmar risco igual ao da população geral subestima a contribuição da infecção. Suspender a terapia antirretroviral é inaceitável, pois eleva a carga viral e piora o risco cardiovascular. Estatinas não são contraindicadas nesse grupo, apenas exigem atenção a interações. Reduzir tudo ao tabagismo ignora dislipidemia importante e hipertensão presentes.

Questão 136 de 174

Homem, 58 anos, em prevenção secundária após infarto, usa atorvastatina 80 mg/dia há 18 meses. Retorna com glicemia de jejum de 118 mg/dL e hemoglobina glicada de 6,3%, contra glicemia de 96 mg/dL antes do início do fármaco. PA 128/78 mmHg, IMC 30 kg/m². LDL-colesterol atual de 58 mg/dL. Sem sintomas osteomusculares e com creatinoquinase normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O discreto aumento do risco de diabetes com estatinas é amplamente superado pela redução de eventos em prevenção secundária, de modo que a conduta é manter o fármaco e intensificar as medidas de estilo de vida, monitorando o metabolismo glicídico. Suspender a estatina após infarto eleva de forma significativa o risco de novo evento. A ezetimiba em monoterapia não alcança a redução de LDL necessária nesse perfil. Reduzir a dose aceitando LDL acima da meta abre mão do controle lipídico agressivo indicado no risco muito alto. O fibrato não substitui a estatina na prevenção secundária e não tem o mesmo impacto sobre desfechos.

Questão 137 de 174

Homem, 59 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendido na UBS com queixa de dor em panturrilhas e fraqueza proximal há 6 semanas, iniciada após aumento da dose de sinvastatina de 20 para 40 mg/dia. Refere urina escura nos últimos dias. Exame: dor à palpação de coxas e panturrilhas, força proximal grau 4/5, sem edema ou rash. CPK 3.200 U/L (VR até 190); creatinina 1,4 mg/dL (basal 0,9); TSH 2,1 mUI/L; potássio 4,6 mEq/L. Qual a conduta correta?

Comentário

Mialgia com elevação importante de creatinoquinase associada a piora da função renal e urina escura indica rabdomiólise induzida por estatina, exigindo suspensão imediata do fármaco, hidratação e monitorização de creatinoquinase e função renal, com reavaliação posterior da estratégia hipolipemiante. Manter a estatina considerando o quadro benigno ignora a lesão renal já em curso. Reduzir a dose e associar coenzima Q10 mantém a exposição ao agente causal, e o suplemento não tem eficácia comprovada. Trocar por fibrato em dose plena é perigoso, pois os fibratos, sobretudo o genfibrozila, também causam miopatia e potencializam o risco quando associados a estatinas. Biópsia muscular é reservada a suspeita de miopatia autoimune necrosante persistente após a suspensão, não sendo etapa inicial.

Questão 138 de 174

Homem, 47 anos, apresenta há 8 meses pápulas amareladas agrupadas em cotovelos, joelhos e tendões de Aquiles, além de placas amareladas nas pálpebras. Nega dor. Refere pai falecido de infarto aos 45 anos. Exame: nódulos firmes aderidos aos tendões e xantelasmas bilaterais; arco corneano presente. Colesterol total 412 mg/dL (VR até 190), LDL 318 mg/dL (VR até 130), triglicerídeos 148 mg/dL (VR até 150). Qual o diagnóstico e a implicação principal?

Comentário

Xantomas tendíneos, xantelasmas, arco corneano precoce, LDL muito elevado e história familiar de doença coronariana precoce definem hipercolesterolemia familiar, que exige tratamento hipolipemiante intensivo e rastreamento em cascata dos familiares. Os xantomas eruptivos são pápulas amareladas com halo eritematoso em nádegas e superfícies extensoras, associados a triglicerídeos muito elevados, que aqui estão normais. A sarcoidose forma pápulas infiltradas vermelho-acastanhadas, sem relação com dislipidemia. A gota tofácea produz tofos com material esbranquiçado de urato e cursa com hiperuricemia e artrite. A amiloidose cutânea primária apresenta pápulas pruriginosas em pernas ou máculas pigmentadas no dorso, sem alteração lipídica.

Questão 139 de 174

Homem, 58 anos, com infarto prévio e doença arterial periférica, em uso de rosuvastatina 40 mg/dia associada a ezetimiba 10 mg/dia há 6 meses, com boa adesão. PA 126/78 mmHg, FC 68 bpm. LDL-colesterol 92 mg/dL (meta < 55), HDL 40 mg/dL, triglicerídeos 140 mg/dL. Sem sintomas musculares, com creatinoquinase e transaminases normais e hemoglobina glicada de 5,8%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente de risco muito alto com LDL acima da meta apesar de estatina de alta potência em dose máxima associada a ezetimiba tem indicação de inibidor de PCSK9, que reduz de forma adicional o LDL e os eventos cardiovasculares. Trocar por sinvastatina reduz a potência hipolipemiante e afasta ainda mais da meta. Suspender a ezetimiba elevaria o LDL. O fibrato atua sobre triglicerídeos, que estão controlados, sem impacto relevante no LDL. Aceitar 92 mg/dL aplica meta de risco menor a um paciente com doença aterosclerótica em dois territórios.

Questão 140 de 174

Homem, 62 anos, sem doença cardiovascular estabelecida, hipertenso controlado e com dislipidemia em uso de estatina. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm, IMC 27 kg/m². Risco cardiovascular estimado em 12% em 10 anos. Tem antecedente de úlcera péptica há 5 anos, sem sangramento recente. Pergunta se deve iniciar ácido acetilsalicílico diariamente para prevenir infarto, como fazem conhecidos da mesma idade. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em prevenção primária, o ácido acetilsalicílico tem benefício modesto e incerto, contrabalançado pelo risco de sangramento, especialmente em quem tem antecedente de úlcera péptica, de modo que não deve ser indicado de rotina. Prescrevê-lo a todos acima de 60 anos contraria as recomendações atuais, que desaconselham o início nessa faixa. A dose alta aumenta o sangramento sem ganho antitrombótico. A associação com clopidogrel é reservada a cenários específicos de prevenção secundária. Condicionar seu uso à suspensão da estatina inverte prioridades, já que a estatina é a intervenção com benefício comprovado neste paciente.

Questão 141 de 174

Homem, 48 anos, sedentário, hipertenso controlado com monoterapia, sem doença cardiovascular estabelecida, deseja iniciar atividade física. PA 128/78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 28 kg/m². Sem angina, dispneia ou síncope. ECG de repouso normal. Pretende realizar caminhadas e musculação leve em academia, com progressão gradual, e pergunta se precisa de exames antes de começar. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Adultos assintomáticos e sem doença cardiovascular conhecida podem iniciar atividade física de intensidade leve a moderada com progressão gradual, sem necessidade de testes prévios, reservados a sintomáticos ou a quem pretende esforço vigoroso com risco elevado. Exigir teste ergométrico de todos gera barreira desnecessária ao início do exercício. A cintilografia é ainda mais desproporcional em assintomático. Proibir musculação em hipertensos controlados contraria as recomendações, que incluem treino resistido no programa. Suspender o anti-hipertensivo para exercitar-se é conduta sem qualquer respaldo.

Questão 142 de 174

Mulher, 78 anos, sem doença cardiovascular estabelecida, usa ácido acetilsalicílico 100 mg/dia por conta própria há 5 anos. PA 132/78 mmHg, FC 72 bpm. Refere episódios de epistaxe e equimoses frequentes. Hemoglobina 11,4 g/dL (VR 12–16), plaquetas normais. Não tem diabetes, tabagismo ou dislipidemia grave; risco cardiovascular calculado é intermediário e não usa outros antitrombóticos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em prevenção primária no idoso, o ácido acetilsalicílico não reduz mortalidade e aumenta sangramento, de modo que a presença de manifestações hemorrágicas reforça a indicação de suspensão. Manter o fármaco apenas associando protetor gástrico não elimina o risco de sangramento em outros sítios, como a epistaxe apresentada. Aumentar a dose amplia o risco hemorrágico sem ganho. Associar clopidogrel em prevenção primária é conduta inaceitável. Substituir por anticoagulante oral direto expõe a risco ainda maior sem qualquer indicação.

Questão 143 de 174

Homem, 62 anos, com infarto prévio, apresentou mialgia intensa com atorvastatina e depois com rosuvastatina, ambas em doses baixas, com creatinoquinase discretamente elevada e resolução após suspensão. PA 124/76 mmHg, FC 68 bpm. LDL-colesterol 148 mg/dL sem tratamento. TSH normal e sem uso de fármacos interagentes; nega esforço físico intenso recente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na intolerância a múltiplas estatinas, a estratégia é tentar reintrodução em dose muito baixa ou em dias alternados, associar ezetimiba e considerar inibidor de PCSK9, buscando a maior redução possível do LDL em paciente de risco muito alto. Aceitar LDL de 148 mg/dL após infarto ignora terapias disponíveis. O fibrato em monoterapia reduz pouco o LDL e não é a estratégia de prevenção secundária. O ômega-3 isolado atua sobre triglicerídeos, sem impacto relevante no LDL. Retornar à mesma estatina em dose máxima reproduz a exposição que causou os sintomas.

Questão 144 de 174

Homem, 60 anos, com infarto prévio, é transplantado renal em uso de ciclosporina. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm. LDL-colesterol 150 mg/dL sem hipolipemiante, creatinina 1,5 mg/dL (VR 0,7–1,3) com função de enxerto estável. Necessita iniciar estatina para prevenção secundária, e a equipe deseja minimizar o risco de miopatia por interação farmacológica com o imunossupressor. Qual estatina e dose são as mais adequadas?

Comentário

A ciclosporina eleva os níveis séricos das estatinas metabolizadas pelo CYP3A4 e inibe transportadores hepáticos, aumentando o risco de miopatia, de modo que a pravastatina em dose baixa a moderada é a opção mais segura nesse contexto. A sinvastatina em 80 mg/dia é a combinação de maior risco, com dose máxima proscrita mesmo sem interação. A atorvastatina em dose máxima também sofre interação relevante e deve ser evitada nessa dose. A lovastatina compartilha a mesma via metabólica e o mesmo risco. A rosuvastatina em 40 mg/dia sofre elevação expressiva de exposição com ciclosporina, exigindo dose muito reduzida quando usada.

Questão 145 de 174

Mulher, 88 anos, independente para atividades de vida diária, com infarto do miocárdio há 2 anos, em uso de ácido acetilsalicílico, betabloqueador e inibidor da enzima conversora. PA 128/74 mmHg, FC 68 bpm. LDL-colesterol 132 mg/dL, sem uso de estatina por receio da família quanto a efeitos adversos. Sem demência, hepatopatia, miopatia prévia ou interações medicamentosas relevantes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A prevenção secundária mantém benefício em idosos, inclusive acima de 75 anos, quando há boa funcionalidade e expectativa de vida razoável, e a estatina deve ser iniciada com atenção a interações e a efeitos adversos. Considerar a idade uma contraindicação absoluta priva a paciente de terapia eficaz. O ômega-3 não substitui a estatina na redução de eventos. A ezetimiba em monoterapia é opção apenas na intolerância comprovada, com efeito bem menor. Suspender o ácido acetilsalicílico em prevenção secundária aumenta o risco de novo evento e não resolve o problema lipídico.

Questão 146 de 174

Mulher, 52 anos, com artrite reumatoide de longa data em uso de metotrexato e corticoide em dose baixa, apresenta angina aos esforços há 3 meses. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm, IMC 26 kg/m². LDL-colesterol 128 mg/dL, PCR ultrassensível de 8 mg/L. Não fuma e não tem diabetes; escore de risco tradicional classifica como risco intermediário. Assinale a alternativa correta sobre a estratificação de risco nessa paciente.

Comentário

Doenças inflamatórias crônicas como a artrite reumatoide aumentam o risco cardiovascular além do previsto pelos escores tradicionais, justificando fatores de multiplicação e metas lipídicas mais rigorosas. Considerar o risco idêntico ao da população geral subestima a contribuição inflamatória. Afirmar efeito protetor contraria toda a evidência disponível. O metotrexato não contraindica estatina, exigindo apenas atenção à função hepática. O corticoide, mesmo em dose baixa, tende a piorar pressão, glicemia e perfil lipídico, aumentando o risco.

Questão 147 de 174

Mulher, 55 anos, assintomática, sem diabetes, não tabagista, com PA de 128/78 mmHg sem tratamento. IMC 26 kg/m². Colesterol total 232 mg/dL, HDL 62 mg/dL, LDL 148 mg/dL, triglicerídeos 110 mg/dL. História familiar de infarto no pai aos 72 anos. Risco cardiovascular estimado em 4,2% em 10 anos pelo escore global, classificado como baixo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Risco baixo em prevenção primária, com LDL abaixo de 190 mg/dL e sem fatores agravantes, indica mudanças de estilo de vida com reavaliação periódica do risco, reservando a estatina para reclassificação ou piora do perfil. Iniciar estatina de alta potência é desproporcional nesse patamar de risco. A coronariografia é invasiva e sem indicação em assintomática. O ácido acetilsalicílico em prevenção primária tem benefício incerto e risco hemorrágico. A ezetimiba em monoterapia não é estratégia inicial e tem efeito modesto.

Questão 148 de 174

Homem, 48 anos, comparece à UBS solicitando exames para avaliar risco cardiovascular. É assintomático, não fumante, sem diabetes, com PA 124/78 mmHg, IMC 26 kg/m². Colesterol total 190 mg/dL, HDL 52 mg/dL, LDL 118 mg/dL, triglicerídeos 100 mg/dL. Pai com infarto aos 72 anos. Risco cardiovascular estimado em 10 anos de 3,2%. Ele pergunta sobre a utilidade de escore de cálcio coronariano, teste ergométrico e ultrassonografia de carótidas para rastreamento. Qual a orientação correta?

Comentário

Em adulto assintomático de baixo risco, exames de detecção de aterosclerose subclínica e testes provocativos de isquemia não são recomendados para rastreamento, pois geram falsos-positivos, cascatas diagnósticas e procedimentos desnecessários, sendo a conduta manter medidas preventivas e reavaliar o risco periodicamente. O teste ergométrico em assintomáticos tem baixo valor preditivo positivo e não reduz desfechos. O escore de cálcio pode ser útil para reclassificar risco intermediário em casos selecionados, mas não como rotina universal. A ultrassonografia de carótidas como rastreamento populacional não está recomendada e leva a intervenções sem benefício. Iniciar estatina e antiagregante independentemente do risco expõe a efeitos adversos sem redução proporcional de eventos, contrariando a prevenção quaternária.

Questão 149 de 174

Homem, 55 anos, é atendido na UBS para consulta de rotina. É hipertenso em uso de losartana e hidroclorotiazida, com PA média domiciliar de 126/78 mmHg. Não fuma, caminha três vezes por semana. IMC 27 kg/m². Glicemia de jejum 98 mg/dL; LDL 96 mg/dL; creatinina 0,9 mg/dL; potássio 4,1 mEq/L. Pergunta se deve tomar ácido acetilsalicílico diariamente para prevenir infarto, como recomendou um amigo. Qual a orientação correta?

Comentário

Em prevenção primária de pessoas sem doença aterosclerótica estabelecida e com risco cardiovascular controlado, o benefício do ácido acetilsalicílico é pequeno e contrabalançado pelo aumento de sangramento gastrointestinal e intracraniano, de modo que a conduta é não indicá-lo e manter o controle dos fatores de risco. Indicar a todo hipertenso acima de 50 anos ignora a estratificação de risco individual. Uso em dias alternados não elimina o risco hemorrágico. Substituir o anti-hipertensivo pelo antiagregante retira o tratamento que efetivamente reduz eventos nesse paciente. Associar inibidor de bomba universalmente medicaliza ainda mais uma indicação que sequer existe.

Questão 150 de 174

Menino, 11 anos, com obesidade, é avaliado quanto ao perfil lipídico. Pai teve infarto agudo do miocárdio aos 42 anos e avô paterno, aos 50. Exame: IMC no escore-z de +2,8, sem xantomas e sem arco corneano; PA no percentil 90. Colesterol total 268 mg/dL, LDL 186 mg/dL (VR até 110 nessa faixa), HDL 38 mg/dL, triglicerídeos 140 mg/dL. Função tireoidiana, glicemia e função renal normais. Qual a conduta inicial?

Comentário

Em criança com obesidade, LDL elevado e história familiar de doença cardiovascular precoce, a conduta inicial é a mudança de estilo de vida com dieta e atividade física, com repetição do perfil lipídico e investigação familiar em cascata pela possibilidade de hipercolesterolemia familiar, reservando a estatina para os casos que persistem com LDL muito elevado após esse período. Iniciar estatina de imediato sem qualquer medida comportamental não é a sequência recomendada nessa idade. Afirmar que não há indicação de rastreio contraria as recomendações, sobretudo com esses fatores de risco. Solicitar apenas colesterol total sem fracionamento não permite avaliar o LDL. O fibrato atua sobretudo sobre triglicerídeos, não sendo escolha para redução de LDL.

Questão 151 de 174

Mulher, 46 anos, com artrite reumatoide em uso de anti-TNF, apresenta hipertensão estágio 1 de início recente e dislipidemia. PA 146/92 mmHg confirmada em MRPA, FC 76 bpm, IMC 27 kg/m². LDL-colesterol 156 mg/dL, PCR ultrassensível de 6 mg/L. Sem diabetes, tabagismo ou doença cardiovascular estabelecida; função renal e hepática normais. Qual a conduta mais adequada quanto ao risco cardiovascular?

Comentário

A artrite reumatoide é agravante do risco cardiovascular, exigindo tratamento da hipertensão e da dislipidemia com metas mais rigorosas do que as sugeridas pelos escores tradicionais. Deixar de tratar por escore baixo subestima a contribuição inflamatória. Suspender o imunobiológico piora o controle da doença e, com isso, a própria inflamação sistêmica que eleva o risco. O ácido acetilsalicílico isolado em prevenção primária tem benefício incerto e não substitui o controle pressórico e lipídico. Aguardar a remissão articular para tratar fatores de risco posterga intervenções eficazes.

Questão 152 de 174

Um homem de 52 anos comparece à unidade básica para consulta de rotina. É assintomático, tabagista, com índice de massa corporal de 31 kg/m², pressão arterial de 148/94 mmHg em duas aferições, glicemia de jejum de 118 mg/dL (VR 70–99) e histórico familiar de doença coronariana precoce. Não faz uso de medicamentos e não realiza atividade física regular, com alimentação rica em ultraprocessados. Qual a abordagem preventiva mais adequada?

Comentário

A prevenção cardiovascular se baseia na estimativa do risco global e na atuação simultânea sobre os fatores modificáveis — tabagismo, pressão arterial, glicemia, peso, alimentação e sedentarismo — pois o benefício é maior quando os fatores são tratados em conjunto. Tratar apenas a pressão arterial deixa intactos determinantes de risco tão ou mais relevantes, como o tabagismo. O cateterismo diagnóstico não é exame de rastreamento em paciente assintomático. Prescrever estatina isoladamente, sem mudanças de estilo de vida, subaproveita a intervenção de maior impacto populacional. Aguardar sintomas significa intervir apenas após o evento cardiovascular, quando o dano já ocorreu.

Questão 153 de 174

Homem, 64 anos, submetido a revascularização por isquemia crítica há 2 meses, encontra-se com membro salvo e ferida cicatrizada. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm. LDL-colesterol 96 mg/dL em uso de estatina de moderada potência, hemoglobina glicada de 7,8%, tabagista de 10 cigarros por dia. Em uso de ácido acetilsalicílico e inibidor da enzima conversora, com boa adesão relatada. Qual ajuste terapêutico traz maior benefício?

Comentário

Paciente com doença arterial periférica revascularizada é de risco muito alto, com meta de LDL abaixo de 55 mg/dL, o que exige intensificar a estatina, além da cessação do tabagismo, que é a intervenção isolada de maior impacto sobre patência e sobrevida. Suspender a estatina aumenta eventos e reoclusão. Suspender o antiagregante após revascularização eleva o risco de trombose do enxerto ou do stent. A anticoagulação plena para todos não é indicada e aumenta o sangramento. Reduzir o controle glicêmico piora a cicatrização e a evolução vascular.

Questão 154 de 174

Homem, 58 anos, hipertenso e tabagista, comparece a consulta de rotina, assintomático. Nega evento cardiovascular prévio ou diabetes. PA 138x84 mmHg, FC 70 bpm, IMC 28 kg/m². Perfil lipídico: colesterol total 268 mg/dL; LDL-c 192 mg/dL (VR < 130); HDL-c 38 mg/dL (VR > 40); triglicerídeos 190 mg/dL (VR < 150). TSH e glicemia de jejum normais. Risco cardiovascular estimado em 12% em dez anos. Assinale a conduta.

Comentário

O LDL-c de 192 mg/dL, isoladamente acima de 190, já classifica o paciente como de alto risco independentemente do escore, e a conduta é estatina de alta intensidade associada a mudança de estilo de vida. A ezetimiba isolada reduz o LDL-c de forma insuficiente para essa magnitude e é reservada a intolerância à estatina ou terapia aditiva. O fenofibrato atua sobretudo sobre triglicerídeos e não é primeira linha para LDL-c elevado, cabendo em hipertrigliceridemia grave. Postergar o fármaco por doze meses de dieta contraria a estratificação de alto risco e adia a redução de eventos. O inibidor de PCSK9 é terapia de resgate após falha de estatina em dose otimizada com ezetimiba, não medida inicial.

Questão 155 de 174

Homem, 34 anos, assintomático, com LDL-c persistentemente elevado desde os 20 anos. Pai teve infarto aos 42 anos. Nega tabagismo, diabetes ou hipertensão. IMC 24 kg/m². Presença de arco corneano e xantomas em tendão de Aquiles bilateralmente. Exames: colesterol total 372 mg/dL; LDL-c 288 mg/dL (VR < 130); HDL-c 44 mg/dL; triglicerídeos 122 mg/dL (VR < 150); TSH e função hepática normais. Assinale a conduta.

Comentário

O quadro preenche critérios clínicos de hipercolesterolemia familiar, com LDL-c de 288 mg/dL, xantomas tendíneos, arco corneano e história de doença coronariana precoce no pai, e a conduta é estatina de alta intensidade associada a ezetimiba, além do rastreio em cascata dos familiares de primeiro grau. A dieta isolada não reduz o LDL-c de forma suficiente em doença monogênica. O fibrato atua sobre triglicerídeos, que estão normais em 122 mg/dL. O ácido nicotínico caiu em desuso por efeitos adversos e ausência de benefício em desfechos duros. Adiar o tratamento com reavaliações anuais desperdiça anos de exposição cumulativa ao colesterol.

Questão 156 de 174

Menino de 9 anos, com índice de massa corporal no percentil 92, é levado à consulta de rotina. O pai teve infarto agudo do miocárdio aos 42 anos e a avó paterna tem hipercolesterolemia em tratamento. A criança é assintomática, com exame físico sem xantomas ou arco corneano. PA no percentil 85 para idade, sexo e estatura, e ausência de outras comorbidades conhecidas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Solicitar o perfil lipídico é a conduta indicada, pois há história familiar de doença cardiovascular precoce em parente de primeiro grau e sobrepeso, critérios que justificam o rastreio seletivo na infância. Dispensar a investigação por ausência de sintomas ignora que a dislipidemia é silenciosa. Iniciar estatina sem dosagem prévia é inaceitável, pois o tratamento depende do valor e do tipo de alteração. Adiar o rastreio para os 18 anos perde a oportunidade de intervenção precoce em criança de risco. O cateterismo cardíaco é invasivo e sem qualquer indicação nesse contexto.

Questão 157 de 174

Homem, 58 anos, diabético tipo 2 há 12 anos, com infarto agudo do miocárdio há 8 meses, em uso de atorvastatina 40 mg/dia. Assintomático, sem angina. PA 128x78 mmHg, FC 68 bpm. Exames: LDL-c 92 mg/dL; HDL-c 40 mg/dL; triglicerídeos 148 mg/dL; HbA1c 7,0% (VR < 5,7); creatinina 1,0 mg/dL; enzimas hepáticas e creatinofosfoquinase normais. Sobre a meta lipídica, assinale a alternativa correta.

Comentário

Trata-se de paciente de risco muito alto, com diabetes e evento coronariano prévio, e a meta recomendada é LDL-c abaixo de 50 mg/dL, com redução de pelo menos metade do valor basal, o que exige intensificar a estatina e associar ezetimiba ou inibidor de PCSK9. Considerar a meta atingida em 92 mg/dL subestima o risco. O alvo de 130 mg/dL corresponde a risco intermediário, não à prevenção secundária. Suspender a estatina em prevenção secundária é conduta contraindicada. O fibrato não substitui a estatina, atuando sobretudo sobre triglicerídeos.

Questão 158 de 174

Menina, 10 anos, assintomática, com pai que sofreu infarto agudo do miocárdio aos 40 anos e apresenta colesterol elevado. IMC no percentil 60, sem xantomas. PA 100x62 mmHg, FC 80 bpm. Exames em duas coletas: colesterol total 286 mg/dL; LDL-c 210 mg/dL (VR < 110 para a idade); HDL-c 48 mg/dL; triglicerídeos 96 mg/dL; TSH normal; função hepática e renal sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

O quadro sugere hipercolesterolemia familiar, com LDL-c de 210 mg/dL e história de doença coronariana precoce no pai, e a conduta reúne mudança de estilo de vida com início de estatina, que é aprovada a partir dos oito anos quando o LDL-c permanece muito elevado. Adiar o fármaco até a vida adulta acumula décadas de exposição ao colesterol. O fibrato atua sobre triglicerídeos, que estão normais. O ácido nicotínico com ômega-3 não reduz LDL-c de forma relevante nem tem respaldo pediátrico. Apenas repetir o exame na adolescência desperdiça a janela de prevenção.

Questão 159 de 174

Homem, 60 anos, com doença renal crônica estágio 3b e albuminúria, sem doença coronariana conhecida. PA 138/84 mmHg, FC 72 bpm, índice de massa corporal de 28 kg/m2. Colesterol total de 226 mg/dL, colesterol da lipoproteína de baixa densidade de 148 mg/dL, triglicerídeos de 180 mg/dL. É tabagista de 20 cigarros ao dia há 30 anos e sedentário. Qual a conduta de maior impacto na redução do risco cardiovascular?

Comentário

O paciente renal crônico tem risco cardiovascular muito elevado, e a combinação de estatina, cessação do tabagismo e controle pressórico é a estratégia de maior impacto na redução de eventos. A suplementação de ômega 3 não demonstrou benefício consistente na prevenção primária. O ácido acetilsalicílico isolado em prevenção primária tem benefício marginal e risco hemorrágico. A restrição de sal é medida útil, porém insuficiente isoladamente. O cateterismo de rotina em pacientes assintomáticos não é recomendado e acrescenta risco de nefropatia por contraste.

Questão 160 de 174

Homem, 62 anos, com doença renal crônica estágio 4 não dialítica, sem doença cardiovascular estabelecida. PA 134/82 mmHg, FC 74 bpm. Colesterol da lipoproteína de baixa densidade de 138 mg/dL, triglicerídeos de 190 mg/dL, hemoglobina glicada de 6,2%. Não é tabagista e pratica atividade física leve. A equipe discute a indicação de terapia hipolipemiante nesse estágio da doença renal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pacientes com doença renal crônica não dialítica têm risco cardiovascular muito elevado e se beneficiam do início de estatina, isolada ou associada a ezetimiba, conforme demonstrado em ensaios clínicos. O benefício em pacientes já em hemodiálise é justamente o cenário em que a evidência é menos favorável, invertendo a afirmação. O fibrato em monoterapia não é primeira escolha e exige ajuste na disfunção renal. Aguardar a diálise adia desnecessariamente a prevenção. As estatinas não são contraindicadas na doença renal, apenas exigem ajuste de dose.

Questão 161 de 174

Homem, 62 anos, em uso de sinvastatina há 8 meses, refere mialgia difusa e fraqueza proximal leve há 6 semanas, sem exantema. Exame: força grau 4 em cinturas, sem lesões cutâneas, sem artrite, sem urina escurecida. Creatinofosfoquinase de 980 U/L (VR até 170); função renal normal; TSH normal; FAN não reagente. Iniciou recentemente uso concomitante de claritromicina para infecção respiratória. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mialgia com fraqueza proximal e elevação moderada da creatinofosfoquinase em usuário de estatina, agravada pela introdução de claritromicina, que inibe o metabolismo do fármaco e eleva seus níveis, caracteriza miopatia associada a estatina, e a conduta é suspender a estatina, revisar as interações medicamentosas e reavaliar clínica e laboratorialmente, considerando reintrodução de outra estatina em dose menor após normalização. Manter ambos os fármacos perpetua a interação e arrisca rabdomiólise. Aumentar a dose agrava a toxicidade. O corticoide em dose alta é tratamento da miopatia necrosante autoimune associada a anticorpo anti-HMGCR, diagnóstico que exige investigação específica e persistência após a suspensão. Iniciar imunossupressor sem retirar o agente causador inverte a ordem lógica da conduta.

Questão 162 de 174

Menina de 10 anos, eutrófica, com pai que sofreu infarto agudo do miocárdio aos 38 anos, apresenta colesterol total de 340 mg/dL e LDL de 260 mg/dL (VR menor que 110), com HDL e triglicerídeos normais, confirmados em segunda dosagem. Ao exame há xantomas tendíneos discretos em tendão de Aquiles. A função tireoidiana, a função hepática e a função renal são normais, sem uso de medicações. Qual a conduta indicada?

Comentário

Mudança de estilo de vida associada ao início de estatina, com rastreio familiar em cascata, é a conduta na hipercolesterolemia familiar, sugerida por LDL muito elevado, xantomas tendíneos e história de doença coronariana precoce em parente de primeiro grau. Adiar o fármaco até os 18 anos prolonga a exposição arterial ao LDL elevado. O fibrato é indicado para hipertrigliceridemia, e não para elevação isolada de LDL. Aguardar 5 anos sem intervenção ignora o risco cardiovascular acumulado. A aférese é reservada a formas homozigóticas graves refratárias.

Questão 163 de 174

Homem, 62 anos, com infarto agudo do miocárdio há 4 meses tratado com angioplastia e implante de stent, é diabético tipo 2 e tabagista ativo. Está em uso de atorvastatina 40 mg/dia, com boa adesão. Perfil lipídico atual: colesterol total 198 mg/dL; LDL-colesterol 92 mg/dL; HDL-colesterol 38 mg/dL (VR > 40); triglicerídeos 180 mg/dL (VR < 150). PA 128/78 mmHg; transaminases normais. Acerca do manejo lipídico, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que considera o LDL-colesterol de 92 mg/dL dentro do alvo: em prevenção secundária de risco muito alto, com infarto recente e diabetes, o alvo é inferior a 50 mg/dL, de modo que a terapia precisa ser intensificada. Reconhecer o paciente como de risco muito alto com alvo abaixo de 50 mg/dL é correto e sustenta a necessidade de ajuste. Apontar a ezetimiba como opção de intensificação está certo, sendo a associação habitual quando a estatina isolada não atinge a meta. Afirmar que a cessação do tabagismo é obrigatória e independente do lipídico também é correto, dado o risco cardiovascular somado. Considerar inibidores de PCSK9 em caso de falha da terapia oral máxima é conduta prevista nas diretrizes atuais.

Questão 164 de 174

Homem, 57 anos, em prevenção secundária após infarto, iniciou sinvastatina 40 mg/dia há 6 semanas e refere dor muscular proximal simétrica em coxas, sem fraqueza e sem urina escura. Não iniciou exercício novo. Exame: força muscular preservada, sem edema, PA 126/78 mmHg. Creatinoquinase 320 U/L (VR até 190); creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3); TSH 2,0 mUI/L (VR 0,4–4,0). Usa também anlodipino e ácido acetilsalicílico. Qual a conduta?

Comentário

Trata-se de mialgia associada à estatina com elevação discreta da creatinoquinase, sem fraqueza nem rabdomiólise; a conduta consagrada é suspender temporariamente, aguardar a melhora dos sintomas e reintroduzir outra estatina, preferencialmente em dose menor ou com posologia alternada, mantendo o benefício de prevenção secundária. Abandonar definitivamente toda a classe é precipitado, pois a maioria dos pacientes tolera outra estatina, e a ezetimiba isolada é menos eficaz. Manter a sinvastatina inalterada porque a creatinoquinase está abaixo de dez vezes o normal desconsidera o sintoma e a adesão futura. A coenzima Q10 não tem eficácia comprovada na prevenção da mialgia por estatina. A biópsia muscular é reservada a suspeita de miopatia necrosante autoimune, quadro com fraqueza e elevação enzimática muito maior.

Questão 165 de 174

Homem, 49 anos, assintomático, tem triglicerídeos de 420 mg/dL (VR < 150), LDL-colesterol de 128 mg/dL, HDL-colesterol de 32 mg/dL (VR > 40) e glicemia de jejum de 116 mg/dL (VR < 100). Índice de massa corporal 33 kg/m², circunferência abdominal 108 cm, PA 138/86 mmHg. Consome cerca de quatro doses de destilado por dia e refrigerantes açucarados. TSH 1,9 mUI/L (VR 0,4–4,0); creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual a conduta inicial?

Comentário

Com triglicerídeos entre 200 e 499 mg/dL, o alvo terapêutico principal continua sendo o LDL-colesterol e o controle das causas secundárias: suspender álcool e açúcares simples, reduzir peso e iniciar estatina pelo risco cardiovascular global. O fibrato imediato não se justifica porque o risco relevante de pancreatite surge com valores acima de 500 a 1.000 mg/dL. Ômega-3 isolado em dose alta reduz triglicerídeos, mas não substitui a estatina no controle do risco aterosclerótico deste paciente. A plasmaférese é reservada à hipertrigliceridemia muito grave com pancreatite aguda, cenário distinto do apresentado. A niacina caiu em desuso por efeitos adversos e ausência de benefício em desfechos quando associada à estatina.

Questão 166 de 174

Mulher, 52 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 4 anos, sem evento cardiovascular prévio, comparece à consulta. Está em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 6,9% (VR < 5,7). Não fuma. PA 126/78 mmHg. Perfil lipídico: colesterol total 214 mg/dL; LDL-colesterol 138 mg/dL; HDL-colesterol 48 mg/dL (VR > 40); triglicerídeos 140 mg/dL (VR < 150). Relação albumina/creatinina urinária de 18 mg/g (VR < 30). Qual a conduta lipídica?

Comentário

Diabetes mellitus tipo 2 em pessoa de 52 anos configura risco cardiovascular suficiente para indicar estatina em prevenção primária, com o LDL-colesterol de 138 mg/dL reforçando a decisão. Não iniciar estatina por ausência de evento prévio confunde prevenção primária com ausência de risco, e o diabetes é justamente o marcador que muda a conduta. O fibrato isolado não é primeira escolha, pois seu benefício sobre eventos ateroscleróticos é inferior ao da estatina, com triglicerídeos ainda dentro da faixa aceitável. Aguardar um ano posterga sem justificativa uma intervenção de eficácia estabelecida. A ezetimiba isolada é reservada a intolerância à estatina, e o discreto efeito das estatinas sobre a glicemia não contraindica seu uso no diabético.

Questão 167 de 174

Homem, 84 anos, sem doença cardiovascular estabelecida, com hipertensão controlada e sem diabetes, apresenta colesterol LDL de 148 mg/dL (VR abaixo de 130). Tem fragilidade moderada, três quedas no último ano e expectativa de vida estimada limitada por múltiplas comorbidades. PA 134x76 mmHg, FC 72 bpm, IMC 22 kg/m², T 36,4 °C. Usa oito medicamentos e relata mialgia com estatina no passado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A evidência de benefício da estatina em prevenção primária acima dos setenta e cinco anos é limitada, e a decisão deve ser individualizada considerando expectativa de vida, fragilidade, risco de interações e de efeitos adversos, carga de medicamentos e preferências do paciente, cenário em que o não início é opção legítima em idoso frágil com múltiplas comorbidades e intolerância prévia. Prescrever obrigatoriamente a todos ignora essa individualização. Contraindicar formalmente acima de oitenta anos também é incorreto, sobretudo na prevenção secundária, na qual o benefício se mantém. O ácido acetilsalicílico não substitui a estatina e aumenta sangramento em prevenção primária no idoso. Restrição gordurosa extrema isolada agrava o risco de desnutrição.

Questão 168 de 174

A redução do LDL na figura é desejável principalmente para diminuir qual risco?

Comentário

Reduzir LDL contribui para reduzir risco cardiovascular, especialmente após infarto.

Questão 169 de 174

Antes de atribuir o LDL inicial apenas à alimentação, que combinação dessa figura e da história motivaria investigar hipercolesterolemia familiar?

Comentário

Elevação acentuada do LDL e doença aterosclerótica prematura justificam investigação clínica e familiar, sem confirmar sozinhas o diagnóstico.

Questão 170 de 174

O paciente pós-infarto usa estatina de alta intensidade e relata boa adesão. Como integrar a queda do LDL com o valor residual da figura?

Comentário

O LDL caiu cerca de 43%, porém 135 mg/dL não representa controle adequado nesse paciente de alto risco.

Questão 171 de 174

Por já ter apresentado infarto, o paciente da figura está em qual contexto preventivo?

Comentário

Há doença aterosclerótica clínica estabelecida.

Questão 172 de 174

Em nova avaliação, os triglicerídeos sobem para 620 mg/dL. Para seguir a carga aterogênica sem aplicar inadequadamente a equação de Friedewald, qual estratégia é mais consistente com o painel?

Comentário

Não HDL resulta de total menos HDL; a fórmula clássica de Friedewald não é adequada com triglicerídeos tão altos.

Questão 173 de 174

Qual alteração diferencia a região mais à direita das demais áreas do esquema arterial? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

À direita há uma ruptura comunicando o conteúdo da placa com a luz, recoberta por material trombótico.

Questão 174 de 174

O material dourado está localizado predominantemente em qual compartimento da parede arterial? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

O depósito e a placa elevam a superfície que delimita a luz; o padrão corresponde a aterosclerose intimal.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as cinco metas de LDL-c em ordem decrescente — 115, 100, 70, 50, 40 — e diga em voz alta qual categoria pertence a cada uma, com a redução percentual exigida (30% nas duas primeiras, 50% nas três últimas). Depois liste, sem consultar, os cinco achados que classificam o paciente sem calculadora: evento prévio ou obstrução de 50% ou mais, escore de cálcio acima de 300, LDL-c igual ou maior que 190, Lp(a) acima de 180 mg/dL e aterosclerose subclínica. Feche com os dois cortes de triglicéride que mudam conduta: 150 (em jejum) e 500.

em 30 dias

Reconstrua o capítulo por três decisões encadeadas num paciente inventado: (1) medir — precisa de jejum? qual o corte que obriga a repetir? (2) estratificar — ele entra direto em alguma categoria, ou vai para o PREVENT? tem fator agravante que o suba uma faixa? (3) tratar — qual a meta, quanto por cento é preciso reduzir, e isso se alcança com estatina isolada ou exige combinação? Em seguida, teste as duas fronteiras que a prova mais explora: a segurança (CK de 3, 7, 10 e 50 vezes o limite; transaminase de 3 vezes) e o acesso (o que existe no SUS e o que a diretriz recomenda, com a portaria da Conitec que explica a diferença).

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 57 anos, hipertenso em uso de losartana, chega ao ambulatório com exames de rotina para 'ver o colesterol'. Não fuma há 3 anos, é sedentário, IMC de 29 kg/m². Nunca teve evento cardiovascular. Traz perfil lipídico colhido sem jejum: colesterol total 246 mg/dL, HDL-c 38 mg/dL, triglicérides 210 mg/dL, LDL-c 166 mg/dL. Creatinina de 1,4 mg/dL, relação albuminúria/creatininúria de 62 mg/g, hemoglobina glicada de 6,1%. Traga a história completa, decida em que categoria de risco ele está e o que dispara essa classificação, defina a meta de LDL-c e de não-HDL-c, e escolha a terapia — dizendo o que muda se o atendimento for numa unidade básica de saúde. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.