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Fibrilação atrial

Reconhecer a FA no eletro é o degrau fácil. A prova cobra as três decisões seguintes: anticoagular por escore, escolher entre frequência e ritmo, e saber quando a cardioversão é segura — com uma régua que acabou de trocar.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 65 anos, hipertensa, em consulta de rotina apresenta ao exame físico pulso irregularmente irregular, sem padrão definido. O ECG mostra ausência de ondas P, com ondas fibrilatórias na linha de base e intervalos R-R irregulares. FC 96 bpm. Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico?

Como esse tema cai

Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum do adulto e um dos temas mais previsíveis da prova: a vinheta quase sempre entrega o diagnóstico de bandeja — pulso irregular, eletro sem onda P — e cobra uma de três decisões. Anticoagular ou não? Controlar frequência ou perseguir o ritmo sinusal? Posso cardioverter agora ou preciso preparar? Quem domina essas três bifurcações resolve a imensa maioria das questões.

A régua acabou de trocar. A Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial de 2025 (SOBRAC/SBC) aposentou a II Diretriz de 2016 e trouxe duas mudanças com cara de pegadinha: o escore de risco embólico perdeu o sexo feminino — de CHA2DS2-VASc para CHA2DS2-VA — e a janela para cardioverter sem anticoagulação prévia encolheu de 48 para 24 horas. As bancas vão conviver anos com as duas réguas; este capítulo ensina as duas e, mais importante, ensina a identificar qual delas está no enunciado.

No SUS, o cenário tem uma camada a mais: não existe PCDT de fibrilação atrial, e os anticoagulantes diretos foram avaliados e não incorporados pela Conitec em 2016 — o anticoagulante da farmácia pública é a varfarina, com controle de INR. A diretriz de 2025 coloca os DOACs como primeira escolha; a rede dispensa varfarina. Questão ambientada em UBS cobra o mundo do INR; questão de 'melhor conduta' sem restrição de acesso, o mundo dos DOACs.

O que muda decisão

O diagnóstico e a classificação que a banca usa

O eletro da FA tem três assinaturas: intervalos RR irregularmente irregulares, ausência de onda P e uma linha de base tremida por ondas f de baixa amplitude e frequência alta. O diagnóstico exige documentação eletrocardiográfica — ECG de 12 derivações ou traçado de monitor de pelo menos 30 segundos. Palpitação com pulso irregular no consultório é suspeita forte, mas sem traçado não há diagnóstico, e nenhuma decisão de anticoagulação crônica deve nascer sem ele.

A classificação temporal da diretriz de 2025: paroxística é a FA que termina — espontaneamente ou por cardioversão — em até 7 dias; persistente dura mais de 7 dias e menos de 1 ano; persistente de longa duração passa de 1 ano, mas com a estratégia de controle do ritmo ainda em jogo; permanente é aquela em que médico e paciente decidiram não perseguir mais o ritmo sinusal. Repare que 'permanente' é uma decisão terapêutica, não um fato eletrofisiológico: se a dupla mudar de ideia — por exemplo, indicando ablação —, a FA se reclassifica.

Duas etiquetas menores que a prova começou a usar: o primeiro episódio detectado, que não diz nada sobre cronicidade (pode ser paroxística de anos passando despercebida); e a FA subclínica — episódios de alta frequência atrial flagrados por marca-passo, CDI ou dispositivo vestível, sem sintomas e sem ECG de superfície. FA subclínica não herda automaticamente a conduta da FA clínica: a decisão de anticoagular é individualizada pela carga de arritmia e pelo risco embólico do paciente.

Uma regra atravessa o capítulo inteiro e derruba distrator atrás de distrator: o tipo de FA não decide anticoagulação. Paroxística embolia como persistente. Quem decide é o escore de risco — e é dele que trata a próxima seção.

Anticoagular: a FA valvar primeiro, o CHA2DS2-VA depois

O porquê da anticoagulação cabe numa frase: átrio que fibrila não contrai, sangue estagna no apêndice atrial esquerdo, forma-se trombo, e o trombo embólico prefere o cérebro. O AVC cardioembólico é o desfecho que a anticoagulação previne — a varfarina bem conduzida corta o risco em cerca de dois terços, efeito maior do que o de qualquer outra intervenção deste capítulo.

Antes de calcular qualquer escore, uma triagem obrigatória: existe FA 'valvar'? O termo, na prova, significa duas situações — prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática moderada a grave. Nelas o risco embólico é tão alto que a anticoagulação é automática, sem escore, e o anticoagulante é obrigatoriamente a varfarina: os DOACs são contraindicados — o ensaio que testou dabigatrana em prótese mecânica (re-ALIGN) foi interrompido por excesso simultâneo de trombose e sangramento.

Para todo o resto — a FA não valvar —, a diretriz de 2025 adota o CHA2DS2-VA: insuficiência cardíaca (1), hipertensão (1), idade de 65 a 74 anos (1), idade a partir de 75 (2), diabetes (1), AVC/AIT/embolia prévia (2) e doença vascular — infarto prévio, doença arterial periférica, placa aórtica complexa (1). Máximo de 8 pontos. O corte: escore 2 ou mais indica anticoagulação; escore 1 é zona de decisão individualizada, pesando qual é o fator e a preferência do paciente; escore 0 dispensa anticoagulação — com reavaliação periódica, porque idade e comorbidade só andam numa direção.

O que mudou e por quê: o 'Sc' era o sexo feminino, que somava 1 ponto. A evidência acumulada mostrou que o sexo é modificador de risco — amplifica o efeito dos outros fatores — e não fator independente; mulher sem nenhuma outra comorbidade não tem risco embólico que justifique anticoagular. A diretriz brasileira de 2025 seguiu a ESC de 2024 e aboliu o ponto. Consequência prática: acabou o corte diferente para homem e mulher, e a mulher 'perdeu' um ponto em relação à conta antiga — na imensa maioria das vinhetas a conduta não muda, e a seção de divergências mostra exatamente quando muda.

Com o que anticoagular: na FA não valvar, DOAC é a primeira escolha — eficácia no mínimo igual à da varfarina com menos hemorragia intracraniana, sem monitorização laboratorial e com menos interações. A varfarina (INR alvo de 2 a 3) fica para quando o DOAC é contraindicado — prótese mecânica, estenose mitral moderada/grave, disfunção renal avançada — ou simplesmente indisponível, que é a realidade da farmácia do SUS. E uma exclusão que despenca em prova: AAS não é anticoagulante de FA. Antiagregação não previne cardioembolia de forma aceitável e sangra de qualquer jeito; 'AAS para o risco embólico' é distrator, nunca conduta.

O HAS-BLED completa a avaliação: estima o risco de sangramento somando hipertensão descontrolada, função renal ou hepática alterada, AVC prévio, sangramento prévio, INR lábil, idade avançada e uso de álcool ou de drogas que sangram (AINE, antiagregante). O papel dele é apontar o que corrigir — ajustar a pressão, trocar o AINE, encurtar o intervalo das consultas —, nunca vetar a anticoagulação. Escore alto pede vigilância mais próxima; quem sangra muito é, em geral, o mesmo que embolia muito.

Ilustração do coração em corte mostrando trombo no apêndice atrial esquerdo e o trajeto do êmbolo até o cérebro. — O caminho que a anticoagulação interrompe: estase no apêndice atrial esquerdo, trombo e embolia cerebral — o AVC cardioembólico é o desfecho que define toda a conduta antitrombótica da FA.

Sala de emergência: instável ou estável, menos ou mais de 24 horas

O primeiro gesto diante de FA aguda não é calcular escore — é procurar instabilidade: hipotensão ou choque, dor torácica isquêmica, congestão pulmonar com edema agudo, rebaixamento de consciência. Qualquer um presente, a conduta é cardioversão elétrica sincronizada imediata, com sedação e anticoagulação iniciada em paralelo. Instabilidade não espera três semanas de nada — o risco embólico da cardioversão sem preparo é real, mas o paciente morrendo do débito baixo é mais real ainda.

No paciente estável, a pergunta seguinte é 'há quanto tempo?'. FA com menos de 24 horas de início bem documentado pode ser cardiovertida — elétrica ou farmacológica — sem o preparo de três semanas. Aqui mora a mudança de 2025: a janela clássica era de 48 horas, e a diretriz brasileira a encurtou para 24, acompanhando a europeia de 2024, porque a evidência mostrou trombo atrial e embolia se formando mais cedo do que se supunha. Início sem hora confiável conta como mais de 24 horas — na dúvida, trate como longa.

FA com 24 horas ou mais (ou início indeterminado), estável: dois caminhos equivalentes. O tradicional — anticoagulação plena por 3 semanas e cardioversão eletiva. O rápido — ecocardiograma transesofágico agora: sem trombo no apêndice, cardioverte em seguida, anticoagulando desde o momento da decisão. O ETE não substitui a anticoagulação; ele só substitui a espera.

Depois de toda cardioversão — elétrica, química ou espontânea —, anticoagulação por no mínimo 4 semanas. O átrio que volta ao ritmo sinusal fica 'atordoado' (stunning): a mecânica contrátil demora dias a semanas para acompanhar o eletro, e o período pós-reversão segue trombogênico. Passadas as 4 semanas, quem manda é o CHA2DS2-VA: escore que indica anticoagulação mantém o remédio por tempo indefinido, mesmo com o paciente 'curado' no eletro. Reverter o ritmo não reverte o risco — a FA que já aconteceu tende a voltar, muitas vezes sem sintoma.

Controle de frequência: a estratégia de base

Controlar a frequência é a estratégia de fundo de quase todo paciente com FA — e a estratégia definitiva do idoso pouco sintomático, do átrio muito dilatado, da FA de anos. O alvo é leniente: frequência de repouso abaixo de 110 bpm, porque o controle estrito não mostrou vantagem clínica no ensaio RACE II. Aperta-se o alvo — em torno de 80 — quando persistem sintomas ou aparece disfunção ventricular atribuível à taquicardia.

A escolha da droga é raciocínio de meia dúzia de linhas que rende questão inteira. Betabloqueador é a primeira escolha geral. Diltiazem e verapamil são alternativas eficazes — mas proibidos na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, porque o inotropismo negativo descompensa o ventrículo que já não contrai. Digoxina entra como adjuvante: paciente sedentário, ICFEr, ou quando o betabloqueador sozinho não alcança o alvo — lembrando que ela controla frequência de repouso e pouco faz no esforço. Amiodarona para controlar frequência é último recurso: tóxica demais para uso crônico com esse fim e, pior, pode reverter o ritmo de surpresa num paciente de FA longa não anticoagulado — transformando o 'controle de frequência' numa cardioversão química sem preparo.

Na prática de emergência: paciente estável com resposta ventricular rápida recebe a droga venosa (betabloqueador ou diltiazem, conforme o perfil), busca-se o alvo, e a decisão sobre ritmo fica para o segundo tempo — com a janela das 24 horas e o escore na mesa.

Controle de ritmo: para quem e com o quê

Quem se beneficia de perseguir o ritmo sinusal: o sintomático apesar de frequência controlada, o jovem, o primeiro episódio, a FA com causa corrigida (hipertireoidismo tratado, pós-operatório), e a insuficiência cardíaca que descompensa com a perda da sístole atrial. A virada da década foi o controle precoce de ritmo: no ensaio EAST-AFNET 4, pacientes com FA diagnosticada há menos de 1 ano tratados com estratégia de ritmo desde o início tiveram menos desfechos cardiovasculares. A era do 'tanto faz ritmo ou frequência', herdada do AFFIRM, acabou para o recém-diagnosticado — no paciente com FA de menos de 1 ano, a diretriz de 2025 favorece tentar o ritmo.

Reversão farmacológica: a linha divisória é a cardiopatia estrutural. Coração estruturalmente normal — propafenona, que é também a droga do 'comprimido de bolso' (pill-in-the-pocket): dose única oral autoadministrada no início da crise, desde que a primeira vez tenha sido testada em ambiente monitorizado. Cardiopatia estrutural presente — ICFEr, hipertrofia importante, isquemia — a escolha é amiodarona, mais lenta para reverter, porém segura onde os bloqueadores de canal de sódio matam.

Manutenção do ritmo segue a mesma lógica: sem cardiopatia, propafenona ou sotalol (este exige vigilância do intervalo QT); com cardiopatia, amiodarona — a mais eficaz de todas e a mais tóxica no longo prazo: tireoide, pulmão, fígado, córnea e pele cobram a conta, o que a torna droga de exceção no jovem.

Ablação por cateter — o isolamento elétrico das veias pulmonares — deixou de ser último recurso: é opção de primeira linha na FA paroxística sintomática, antes mesmo do antiarrítmico se o paciente preferir, e indicação forte após falha de droga. Na FA com ICFEr, a ablação melhora desfechos duros, não só sintomas. Um detalhe que a banca adora: a anticoagulação depois da ablação segue o CHA2DS2-VA, não o aparente sucesso do procedimento — ablação bem-sucedida não suspende anticoagulante de quem tem escore alto.

Resta o paciente que precisa de anticoagulação e não pode recebê-la de jeito nenhum — sangramento maior recorrente, por exemplo. Para ele existe a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo: fecha-se mecanicamente o sítio onde nascem mais de 90% dos trombos da FA não valvar. É alternativa para contraindicação verdadeira e permanente à anticoagulação, não atalho para quem dá trabalho de anticoagular.

Da chegada ao PS à receita de alta: o algoritmo em seis passos

A sequência abaixo resolve a vinheta típica — FA aguda no pronto-socorro — e termina na decisão que a banca mais cobra: quem sai de casa anticoagulado, com o quê, e por quanto tempo.

1Confirme a FA no traçado: RR irregularmente irregular, sem onda P, linha de base com ondas f.
2Procure instabilidade (hipotensão/choque, dor isquêmica, congestão/EAP, rebaixamento): presente, cardioversão elétrica sincronizada imediata, anticoagulando em paralelo.
3Estável: triagem de FA valvar — prótese mecânica ou estenose mitral moderada/grave → anticoagulação com varfarina, sem calcular escore.
4FA não valvar: calcule o CHA2DS2-VA — ≥2 anticoagula (DOAC preferencial; varfarina se contraindicação ou indisponibilidade); 1 individualiza; 0 dispensa e reavalia periodicamente.
5Quer reverter o ritmo? Menos de 24 h documentadas: pode cardioverter já. 24 h ou mais, ou início incerto: 3 semanas de anticoagulação plena OU ETE sem trombo — e só então a cardioversão.
6Depois de qualquer reversão: anticoagulação por no mínimo 4 semanas; a partir daí, o escore — e não o ritmo do eletro — decide quem mantém o anticoagulante para sempre.

CHA2DS2-VA 0 — sem anticoagulação

Risco embólico baixo: nenhum antitrombótico — nem AAS. Reavalie a cada consulta: o escore só cresce com o tempo.

CHA2DS2-VA 1 — individualizar

Zona de decisão compartilhada: pese qual é o fator, a preferência do paciente e o risco de sangramento corrigível.

CHA2DS2-VA ≥2 — anticoagular

Anticoagulação oral por tempo indefinido: DOAC preferencial na FA não valvar; varfarina quando contraindicado ou indisponível.

Componente (CHA2DS2-VA, diretriz 2025)	Pontos
C — Insuficiência cardíaca / disfunção ventricular	1
H — Hipertensão arterial	1
A2 — Idade ≥ 75 anos	2
D — Diabetes mellitus	1
S2 — AVC, AIT ou embolia sistêmica prévia	2
V — Doença vascular (IAM prévio, DAP, placa aórtica)	1
A — Idade 65–74 anos	1
Máximo	8

Qual anticoagulante para qual paciente

Cenário	Escolha	Por quê
FA não valvar, função renal adequada	DOAC (primeira linha na diretriz 2025)	Eficácia igual ou superior à varfarina, menos hemorragia intracraniana, sem INR
Prótese valvar mecânica	Varfarina, sempre	DOAC contraindicado — RE-ALIGN interrompido por trombose e sangramento
Estenose mitral reumática moderada/grave	Varfarina, sempre	FA 'valvar': risco embólico altíssimo, DOACs sem eficácia demonstrada
Disfunção renal avançada / diálise	Varfarina	DOACs dependem de depuração renal
Tratamento pela rede pública (SUS)	Varfarina com INR 2–3	DOACs não incorporados (CONITEC 2016); varfarina é o item da RENAME
Contraindicação absoluta e permanente a anticoagular	Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo	Fecha o sítio de origem da maioria dos trombos

As drogas da FA: frequência × ritmo

Droga	Papel	Quando evitar
Betabloqueador	Primeira escolha para frequência	Broncoespasmo ativo, descompensação aguda grave
Diltiazem / verapamil	Frequência (alternativa eficaz)	Proibidos na ICFEr — inotrópicos negativos
Digoxina	Frequência, como adjuvante (sedentário, ICFEr)	Pouco efeito no esforço; janela terapêutica estreita
Propafenona	Reversão e manutenção do ritmo; 'comprimido de bolso'	Qualquer cardiopatia estrutural
Sotalol	Manutenção do ritmo sem cardiopatia significativa	QT longo; vigiar eletrólitos e o intervalo QT
Amiodarona	Ritmo com cardiopatia estrutural; frequência só como último recurso	Toxicidade crônica (tireoide, pulmão, fígado); pode reverter FA longa sem preparo anticoagulante

HAS-BLED alto não contraindica anticoagulação: aponta os fatores de sangramento a corrigir (pressão, INR lábil, AINE, álcool) e pede vigilância mais próxima.

O escore é dinâmico: paciente de escore 0 hoje cruza o corte quando fizer 65 anos ou ganhar a primeira comorbidade — reavalie a cada encontro.

FA subclínica de dispositivo (marca-passo, wearable) não recebe automaticamente a conduta da FA clínica: individualize pela carga de arritmia e pelo risco do paciente.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual escore: CHA2DS2-VA ou CHA2DS2-VASc?

CHA2DS2-VA — Diretriz Brasileira 2025 e ESC 2024

O sexo feminino saiu do escore por ser modificador, e não fator independente, de risco. Corte único para homens e mulheres: ≥2 anticoagula, 1 individualiza, 0 dispensa.

Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025 (DOI 10.36660/abc.20250618); 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.

CHA2DS2-VASc — II Diretriz Brasileira de 2016 e ACC/AHA/ACCP/HRS 2023

Mulher soma 1 ponto pelo sexo, e os cortes compensam a diferença: anticoagulação indicada com ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (o documento americano ancora no risco anual ≥2%).

Magalhães LP e cols., Arq Bras Cardiol 2016 (DOI 10.5935/abc.20160055); Joglar JA e cols., 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline.

Na prova

O recorte se identifica pelo nome do escore no enunciado (com ou sem o 'Sc' final), pelo ano da diretriz citada e pelas alternativas: corte diferente para homem e mulher só existe no mundo VASc. Na aritmética, quase toda vinheta pontua para o mesmo lado nas duas réguas — o sexo só decide a conduta na mulher cujo único fator além dele somaria 1 ponto, e é exatamente essa paciente que denuncia qual régua a banca usou.

DOAC de primeira linha × varfarina como o que o SUS dispensa

DOACs preferenciais — SOBRAC/SBC 2025

Primeira escolha na FA não valvar: eficácia no mínimo igual à da varfarina, menos hemorragia intracraniana, sem monitorização de INR e com menos interações.

Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025.

Varfarina — a opção incorporada ao SUS

A CONITEC avaliou apixabana, rivaroxabana e dabigatrana e decidiu pela não incorporação (Portaria SCTIE/MS nº 11/2016), citando o custo e a disponibilidade de varfarina eficaz e barata. Não há PCDT de FA; a causa da distância entre a diretriz e a prateleira é econômica e de incorporação, não de eficácia.

CONITEC/MS, Relatório de recomendação sobre anticoagulantes diretos na FA não valvar, 2016.

Na prova

Cenário de UBS, farmácia pública ou INR na vinheta situa a questão no mundo da varfarina — inclusive nos cuidados que só ela exige (interações, TTR, ajuste de dose). Enunciado que pede a melhor opção farmacológica sem restrição de acesso, ou que descreve paciente com INR lábil apesar de boa adesão, conversa com o mundo dos DOACs. Prova de instituição pública tende à conduta executável no SUS; as alternativas costumam entregar o recorte.

Janela para cardioverter sem anticoagulação prévia: 48 ou 24 horas?

24 horas — Diretriz Brasileira 2025, acompanhando a ESC 2024

A janela encurtou porque trombo atrial e embolia foram documentados já no primeiro dia de arritmia; acima de 24 h, exige-se 3 semanas de anticoagulação ou ETE antes da reversão.

Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025; 2024 ESC Guidelines.

48 horas — régua clássica, mantida nos documentos de 2016 (Brasil) e 2023 (EUA)

A II Diretriz Brasileira e o guideline americano vigente conservam as 48 horas como limite tradicional para reversão sem preparo prolongado.

Magalhães LP e cols., 2016; Joglar JA e cols., 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline.

Na prova

Vinheta com FA de poucas horas não separa as réguas — as duas permitem reverter. O divisor é a FA de 30 a 47 horas: banca na régua nova exige 3 semanas ou ETE; banca na régua clássica ainda autoriza a reversão direta. Ano da diretriz citada no enunciado e a presença de uma alternativa 'anticoagular 3 semanas e reverter eletivamente' ao lado de 'cardioverter agora' denunciam qual limite o avaliador tem em mente.

Caso resolvido

Mulher, 68 anos, hipertensa e diabética em uso irregular das medicações, procura o pronto-socorro por palpitações iniciadas há 3 dias. Exame: PA 128×82 mmHg, FC ~132 bpm com pulso irregularmente irregular, sem dispneia, sem dor torácica, ausculta pulmonar limpa. ECG: RR irregular, ausência de ondas P, linha de base com ondas f.

achado: Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, hemodinamicamente estável — sem hipotensão, isquemia, congestão ou rebaixamento. Nada de choque elétrico imediato: instabilidade é o único atalho para a cardioversão de urgência, e ela não está aqui.
escore: CHA2DS2-VA: hipertensão (1) + diabetes (1) + idade 65–74 (1) = 3. Bem acima do corte de 2 — anticoagulação oral por tempo indefinido está indicada independentemente do que aconteça com o ritmo. Na régua antiga (VASc) ela somaria 4 com o sexo; a conduta seria a mesma.
janela: Três dias de arritmia — muito além das 24 horas da diretriz de 2025 (e além até das 48 da régua clássica). Cardioverter agora, mesmo estável, seria disparar o trombo que o apêndice atrial teve tempo de sobra para formar.
conduta imediata: Controle de frequência (betabloqueador, na ausência de contraindicação) mirando o alvo leniente de repouso <110 bpm, e início da anticoagulação ainda no PS — DOAC como primeira escolha; varfarina com INR 2–3 se o seguimento for pela rede pública.
programação: Cardioversão eletiva após 3 semanas de anticoagulação plena — ou antecipada por ETE sem trombo, mantendo o anticoagulante. Depois da reversão, no mínimo 4 semanas de anticoagulação; e, com escore 3, o anticoagulante fica para sempre, com ritmo sinusal ou sem ele.

Agora feche você

Homem, 76 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida conhecida, chega ao pronto-socorro com palpitações e dispneia progressiva há 4 horas. Exame: PA 78×50 mmHg, FC 148 bpm irregular, sonolento, estertores crepitantes até os terços médios. ECG: fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

achado: FA aguda com três marcadores de instabilidade ao mesmo tempo: hipotensão, congestão pulmonar e rebaixamento do sensório — a arritmia está derrubando o débito de um ventrículo que já era ruim.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Isentar a FA paroxística de anticoagulação A duração do episódio parece proporcional ao risco — é intuitivo e está errado. Paroxística embolia como persistente; quem decide anticoagulação é o CHA2DS2-VA, nunca o tipo de FA. O distrator 'não anticoagular porque reverteu sozinho' cai em prova todo ano.
2AAS como 'anticoagulação leve' A alternativa com AAS atrai porque soa como meio-termo prudente para o paciente que sangra ou que reluta. Antiagregação não previne cardioembolia de forma aceitável e sangra de qualquer jeito — na FA, AAS não é opção antitrombótica para nenhum escore.
3DOAC na prótese mecânica ou na estenose mitral grave 'DOAC é mais moderno e mais seguro' vale para a FA não valvar — e o examinador conta com a generalização indevida. Na prótese mecânica a dabigatrana foi testada (RE-ALIGN) e o estudo parou por excesso de trombose e sangramento; nas duas situações 'valvares' a resposta é varfarina, sempre.
4Cardioverter FA de início incerto porque o paciente 'está estável' Estabilidade autoriza esperar — não autoriza reverter. Sem 24 horas bem documentadas (48 na régua clássica), a reversão exige 3 semanas de anticoagulação ou ETE sem trombo. O paciente estável e sintomático que 'quer resolver logo' é a isca clássica para a embolia iatrogênica.
5Diltiazem ou verapamil na ICFEr São ótimos controladores de frequência — em coração com fração de ejeção preservada. Na ICFEr o inotropismo negativo descompensa; a alternativa atrai porque a droga é 'de FA', e o detalhe da fração de ejeção fica escondido na vinheta. Betabloqueador titulado (e digoxina como adjuvante) é o caminho.
6Bloquear o nó AV na FA pré-excitada (WPW) FA irregular de QRS largo e bizarro em paciente jovem: betabloqueador, verapamil, digoxina e adenosina são todos contraindicados — bloquear o nó joga toda a condução pela via acessória e degenera em fibrilação ventricular. O caminho é cardioversão elétrica (ou antiarrítmico que aja na via acessória).
7Suspender anticoagulação porque o HAS-BLED deu alto O escore de sangramento existe para corrigir fatores — pressão, INR lábil, AINE, álcool — e intensificar vigilância, não para vetar o anticoagulante. Quem pontua alto para sangrar costuma pontuar alto para embolizar; a suspensão troca um risco tratável por um AVC.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A fibrilação atrial caracteriza-se por ausência de ondas P, presença de ondas fibrilatórias e intervalos R-R irregularmente irregulares, correspondendo ao pulso descrito. O flutter atrial tem ondas F em 'dente de serra' e geralmente resposta ventricular regular. A taquicardia sinusal mantém ondas P e ritmo regular. A extrassistolia ventricular tem batimentos ectópicos com QRS largo sobre ritmo de base identificável. O BAV Mobitz I mostra alongamento progressivo do PR até bloqueio de um QRS, com ondas P presentes.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 218

Mulher de 72 anos, com fibrilação atrial crônica não valvar, hipertensa e diabética, sem história de AVC prévio ou sangramento. Considerando a estratificação de risco tromboembólico pelo escore CHA2DS2-VASc, qual é a conduta mais adequada para prevenção de eventos embólicos?

Comentário

A paciente pontua no CHA2DS2-VASc por idade (2 pontos por ≥75 anos), sexo feminino, hipertensão e diabetes, totalizando escore alto, o que indica anticoagulação oral plena. O AAS isolado não oferece proteção adequada na FA de alto risco. A ausência de terapia é inaceitável frente ao escore elevado. A dupla antiagregação é para doença coronariana, não previne cardioembolia de FA. O filtro de veia cava é indicado em tromboembolismo venoso com contraindicação a anticoagulação, não na profilaxia de FA.

Questão 2 de 218

Mulher de 72 anos comparece à emergência com palpitações e dispneia há 3 horas. Nega dor torácica. PA 118x74 mmHg, FC 148 bpm irregular, FR 20 ipm, SatO2 95%. O ECG evidencia ausência de ondas P, ondas fibrilatórias na linha de base e intervalos R-R irregularmente irregulares, com QRS estreito. A paciente encontra-se estável hemodinamicamente. Qual é a conduta inicial mais adequada para o controle imediato?

Comentário

Trata-se de fibrilação atrial de alta resposta ventricular em paciente estável; a conduta inicial é o controle de frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem/verapamil) EV. Cardioversão elétrica imediata reserva-se à instabilidade hemodinâmica. Adenosina é útil em taquicardias supraventriculares por reentrada nodal, não na FA. Massagem carotídea bilateral simultânea é contraindicada pelo risco de síncope/AVC. Trombolítico não tem papel na FA.

Questão 3 de 218

Mulher de 68 anos com fibrilação atrial permanente é avaliada no ambulatório. Tem histórico de hipertensão, diabetes e AVC isquêmico prévio. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm. Está em uso apenas de betabloqueador. Considerando o risco tromboembólico calculado pelo escore CHA2DS2-VASc, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A paciente tem CHA2DS2-VASc elevado (idade, sexo feminino, HAS, DM e AVC prévio, que soma 2 pontos), indicando anticoagulação oral plena (varfarina ou anticoagulante direto). AAS isolado é insuficiente para prevenção de AVC na FA de alto risco. Ausência de antitrombótico expõe a paciente a novo evento embólico. Dupla antiagregação não substitui anticoagulação na FA. Cardioversão exige anticoagulação prévia/adequada pelo risco embólico.

Questão 4 de 218

Homem de 65 anos, diabético e hipertenso, é diagnosticado com fibrilação atrial não valvar em consulta de rotina. Encontra-se assintomático, PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm. Para decidir a necessidade de anticoagulação, qual escore deve ser aplicado?

Comentário

O CHA₂DS₂-VASc estima o risco tromboembólico na FA não valvar e guia a indicação de anticoagulação. GRACE e TIMI estratificam risco em síndromes coronarianas agudas. Wells avalia probabilidade de TVP/TEP. CURB-65 é escore de gravidade em pneumonia comunitária, sem relação com FA.

Questão 5 de 218

Homem de 70 anos com fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FC 150 bpm) chega ao PS com palpitações há 3 horas, mas hemodinamicamente estável (PA 128x82 mmHg), sem sinais de IC. Não há disfunção ventricular conhecida. Qual é a conduta inicial mais apropriada para o controle da frequência?

Comentário

Em FA estável com alta resposta e sem disfunção ventricular, o controle de frequência de primeira linha é betabloqueador ou diltiazem/verapamil EV. Cardioversão elétrica é para instabilidade. Adenosina não controla FA (útil em TSV nodal). Digoxina age lentamente e é reservada a IC ou como adjuvante, não primeira escolha isolada. Amiodarona oral tem início lento, inadequada para controle agudo de frequência.

Questão 6 de 218

Mulher de 72 anos, com fibrilação atrial permanente, hipertensão, diabetes e AVC isquêmico prévio, está em uso de varfarina. Está assintomática do ponto de vista cardíaco. Considerando o perfil de risco tromboembólico desta paciente, qual é o escore CHA2DS2-VASc e a implicação terapêutica?

Comentário

CHA2DS2-VASc: idade ≥ 75 anos (2) + hipertensão (1) + diabetes (1) + AVC prévio (2) + sexo feminino (1) = 7. Ainda que o cálculo exato seja 7, entre as opções a única compatível com risco alto e conduta correta é escore elevado (≥ 2 em mulheres/≥ 6 na composição apresentada) com indicação de anticoagulação oral indefinida. A antiagregação isolada é inferior à anticoagulação na FA de alto risco. Suspender anticoagulação em paciente com AVC prévio é inadequado. As opções de escore baixo subestimam o risco real da paciente.

Questão 7 de 218

Mulher de 68 anos com fibrilação atrial em uso de varfarina apresenta epistaxe volumosa. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm. INR 8,5, sem outros sangramentos maiores. Além de suspender a varfarina, qual é a conduta MAIS apropriada para reverter a anticoagulação neste cenário de sangramento não ameaçador à vida?

Comentário

Com INR muito elevado (8,5) e sangramento clinicamente significativo, indica-se vitamina K (via EV para reversão mais rápida), podendo-se associar reposição de fatores (complexo protrombínico) conforme gravidade. Protamina reverte heparina, não varfarina. Plaquetas não corrigem coagulopatia por antagonista da vitamina K com plaquetas normais. Apenas observar é inadequado diante de sangramento e INR muito alto. Antifibrinolítico isolado não corrige a coagulopatia de fundo.

Questão 8 de 218

Homem de 70 anos chega à UPA com palpitações há 6 horas, sem dor torácica ou dispneia, estável hemodinamicamente. O ECG mostra ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P e ondulações da linha de base. Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico?

Comentário

Ritmo irregularmente irregular, sem ondas P e com linha de base ondulante (ondas f) é o padrão típico de fibrilação atrial. No flutter há ondas F em serrote com resposta ventricular geralmente regular. A taquicardia sinusal é ritmo regular com onda P sinusal. O BAV total cursa com dissociação atrioventricular e ritmo ventricular regular e lento.

Questão 9 de 218

Homem de 68 anos com fibrilação atrial permanente é acompanhado na UBS. É hipertenso, diabético e teve AVC isquêmico há 1 ano. Está estável, sem sangramentos. Considerando a estratificação de risco tromboembólico, qual é a conduta mais apropriada para prevenção de eventos?

Comentário

FA não valvar com escore CHA2DS2-VASc elevado (hipertensão, diabetes, AVC prévio já somam pontos, com AVC prévio valendo 2) tem indicação formal de anticoagulação oral crônica. AAS isolado é insuficiente para prevenção de cardioembolia na FA de alto risco. Não fazer profilaxia deixa o paciente em risco alto de novo AVC. Clopidogrel isolado também não substitui a anticoagulação nesse cenário.

Questão 10 de 218

Mulher de 72 anos comparece à UBS para consulta de rotina. É hipertensa em uso de losartana e refere palpitações ocasionais. Ao exame, o pulso é irregularmente irregular; o ECG confirma fibrilação atrial sem sinais de instabilidade. Ela não tem doença valvar. Seu escore CHA2DS2-VASc é 4. Qual a conduta mais adequada quanto à prevenção de tromboembolismo na APS?

Comentário

FA não valvar com CHA2DS2-VASc de 4 (alto risco) tem indicação formal de anticoagulação oral para prevenção de AVC e tromboembolismo. Correta: o escore elevado indica claro benefício da anticoagulação, decisão que pode e deve ser tomada na APS. O AAS é inferior à anticoagulação na prevenção de embolia na FA e não substitui o anticoagulante. A indicação de anticoagular independe de sintomas; baseia-se no risco embólico estratificado. Aguardar o especialista atrasa uma profilaxia claramente indicada; o ecocardiograma não altera a indicação de anticoagular na FA não valvar de alto risco.

Questão 11 de 218

Homem de 79 anos, com fibrilação atrial não valvar, hipertensão e diabetes, é avaliado na UBS. Teve um AVC isquêmico prévio. Tem histórico de uma queda no último ano, sem sangramento. A equipe discute anticoagulação. Considerando escores de risco e a boa prática geriátrica, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente tem CHA2DS2-VASc muito elevado (idade, HAS, DM, AVC prévio, sexo) — indicação clara de anticoagulação oral na FA não valvar. O risco de queda isolado NÃO contraindica anticoagulação: estimativas clássicas mostram que seria necessário cair centenas de vezes por ano para o risco de hemorragia superar o benefício de prevenção de AVC. AAS/dupla antiagregação são inferiores à anticoagulação na prevenção de AVC cardioembólico e não são substitutos seguros. Suspender tudo pela idade priva o paciente de benefício comprovado.

Questão 12 de 218

Homem de 72 anos, hipertenso, é atendido na UBS relatando palpitações e cansaço aos esforços há duas semanas. O pulso é irregularmente irregular, e o eletrocardiograma mostra ausência de ondas P, com linha de base ondulada e intervalos R-R irregulares. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A fibrilação atrial caracteriza-se por ausência de ondas P, substituídas por ondulações fibrilatórias, com intervalos R-R irregulares (irregularmente irregular), correspondendo ao pulso descrito. O flutter atrial mostra ondas F em serrote com resposta ventricular frequentemente regular. A taquicardia sinusal tem ondas P presentes e ritmo regular. Extrassístoles ventriculares aparecem como batimentos prematuros com QRS largo sobre um ritmo de base regular, não como irregularidade sustentada com ausência de P.

Questão 13 de 218

Homem de 70 anos, com fibrilação atrial crônica, é acompanhado na UBS. Tem hipertensão, diabetes e teve um AIT há um ano. O médico calcula o escore CHA2DS2-VASc para definir a profilaxia de fenômenos tromboembólicos. Qual é a conduta indicada com base nesse escore elevado?

Comentário

O paciente tem múltiplos fatores (idade ≥65-75, hipertensão, diabetes, AIT prévio), gerando CHA2DS2-VASc claramente elevado, o que indica anticoagulação oral plena (varfarina ou anticoagulante oral direto) para prevenção de AVC na fibrilação atrial. AAS isolado é ineficaz para tromboprofilaxia na FA de alto risco. Não fazer profilaxia expõe o paciente a alto risco embólico. A dupla antiagregação não substitui a anticoagulação na prevenção de tromboembolismo da FA e aumenta o risco hemorrágico sem o benefício adequado.

Questão 14 de 218

Homem de 72 anos é internado na enfermaria por pneumonia. No segundo dia, o monitor exibe fibrilação atrial de início indeterminado, FC 96 bpm, com PA 130/80 mmHg e sem sintomas novos. Não há registro de FA prévia. Escore CHA2DS2-VASc de 4. Sobre a decisão de reversão do ritmo, a conduta mais correta neste momento é:

Comentário

Com FA de início indeterminado/>48h e paciente estável, a cardioversão imediata carrega risco embólico; prioriza-se controle de frequência, anticoagulação (CHA2DS2-VASc 4 indica anticoagulação plena) e tratamento do precipitante (pneumonia/hipóxia), com cardioversão eletiva após anticoagulação adequada ou ecocardiograma transesofágico. Cardioversão imediata só se instável. AAS é insuficiente para prevenção de tromboembolismo em FA de alto risco. Alta sem anticoagulação é inadequada com CHA2DS2-VASc 4.

Questão 15 de 218

Uma mulher de 79 anos, com fibrilação atrial não valvar, hipertensão, diabetes e AVC prévio, é avaliada na UBS quanto à anticoagulação. A família teme quedas e sangramentos e questiona a suspensão do anticoagulante. Considerando a estratificação de risco e as evidências atuais, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Essa paciente tem CHA2DS2-VASc alto (idade, HAS, DM, AVC prévio, sexo feminino), com risco tromboembólico elevado que justifica manter anticoagulação; o benefício supera o risco de queda na maioria dos casos, devendo-se otimizar fatores modificáveis. Idade avançada e medo de quedas isolados não justificam suspender o anticoagulante. AAS é inferior aos anticoagulantes na prevenção de AVC na FA e não é substituto adequado. Suspender e aguardar novo evento embólico expõe a paciente a AVC potencialmente incapacitante ou fatal.

Questão 16 de 218

Um homem de 72 anos comparece ao ambulatório para acompanhamento de hipertensão. Está assintomático, sem queixas de palpitação ou dispneia. Ao exame de rotina, apresenta pulso irregularmente irregular, PA 142x84 mmHg, FC 104 bpm. Ausculta cardíaca com ritmo irregular sem sopros; restante do exame sem alterações. O eletrocardiograma evidencia ausência de ondas P, linha de base com oscilações finas irregulares e intervalos RR irregulares, com frequência ventricular de 100 bpm. Ele tem antecedente de hipertensão e diabetes. Considerando o achado eletrocardiográfico e o risco tromboembólico, qual é o diagnóstico e a medida de prevenção fundamental, respectivamente?

Comentário

Ausência de ondas P, linha de base irregular e RR irregular caracterizam fibrilação atrial. Com hipertensão e diabetes (CHA2DS2-VASc elevado), a anticoagulação oral é a medida fundamental para prevenir AVC/tromboembolismo. Errada: o flutter tem ondas F em serrilha e RR regular quando a condução é fixa, e a anticoagulação também seria indicada. Taquicardia sinusal tem P sinusal presente e RR regular. Extrassístoles não explica a irregularidade total nem a ausência de P.

Questão 17 de 218

Mulher de 72 anos comparece à UBS relatando palpitações e cansaço aos esforços há duas semanas. Nega dor torácica. É hipertensa em uso irregular de losartana. Ao exame: PA 138x84 mmHg, pulso irregularmente irregular, FC em torno de 110 bpm, sem sinais de congestão. O eletrocardiograma revela ausência de ondas P, com linha de base irregular e intervalos RR variáveis. Não há sintomas de instabilidade hemodinâmica. Considerando o quadro estável, qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente?

Comentário

Ausência de ondas P, linha de base irregular e RR variável definem fibrilação atrial. Em paciente estável, a estratégia inicial é controle de frequência (betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio) e avaliação do risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc). Flutter tem ondas F em serrote e frequência atrial regular. Taquicardia sinusal mantém ondas P. TV é taquicardia de QRS largo, incompatível com o traçado descrito.

Questão 18 de 218

Mulher, 68 anos, hipertensa e diabética, comparece à consulta ambulatorial de rotina. Refere-se assintomática. Ao exame: PA 138/84 mmHg, pulso irregularmente irregular, FC 88 bpm. Realizado ECG de 12 derivações, que evidencia ausência de ondas P, linha de base com ondulações finas e intervalos R-R irregulares, sem alargamento do QRS. Ecocardiograma sem valvopatia significativa. Escore CHA2DS2-VASc calculado em 4 pontos. Qual a conduta mais apropriada quanto à tromboprofilaxia nesta paciente?

Comentário

A paciente tem fibrilação atrial não valvar confirmada ao ECG (ausência de ondas P, R-R irregular) e CHA2DS2-VASc de 4 (hipertensão 1 + diabetes 1 + sexo feminino 1 + idade 65-74 anos 1). Com escore >=2 em mulheres, há indicação formal de anticoagulação oral plena, preferencialmente DOAC na FA não valvar (A - correta). AAS isolado não previne adequadamente o tromboembolismo na FA e foi abandonado pelas diretrizes. Dupla antiagregação não substitui anticoagulação e aumenta sangramento sem benefício embólico equivalente. O risco embólico independe de sintomas; FA assintomática ('silenciosa') mantém o risco de AVC. A anticoagulação deve ser contínua, não intermitente conforme sintomas, pois os trombos formam-se independentemente da percepção de palpitações.

Questão 19 de 218

Homem, 72 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com palpitações e dispneia iniciadas há cerca de 30 horas. PA 132/82 mmHg, FC 148 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, sem dor torácica, sem sinais de choque ou congestão pulmonar. ECG mostra fibrilação atrial de alta resposta ventricular. Paciente hemodinamicamente estável, sem uso prévio de anticoagulante. CHA2DS2-VASc de 3 pontos. Qual é o próximo passo mais adequado no manejo agudo?

Comentário

Paciente estável, com FA de início >48h de duração incerta/prolongada (>=30h e sem certeza do início preciso), a prioridade é o controle da frequência com betabloqueador ou diltiazem/verapamil, pois a cardioversão imediata sem anticoagulação adequada ou ETE em FA de >48h aumenta risco de tromboembolismo (A - correta). Cardioversão elétrica imediata está indicada apenas na instabilidade hemodinâmica, ausente aqui; além disso a duração >48h exige anticoagulação prévia ou ETE. Cardioversão química precoce esbarra na mesma restrição temporal/anticoagulação. Adenosina não reverte FA (útil em taquicardias por reentrada nodal); apenas causa bloqueio AV transitório. AAS não trata a FA aguda nem controla frequência, e é insuficiente para tromboprofilaxia.

Questão 20 de 218

Mulher, 58 anos, com fibrilação atrial persistente sintomática (palpitações e cansaço aos esforços) há 4 meses, em uso de anticoagulante oral direto adequado. Antecedentes: hipertensão controlada. Sem valvopatia, sem insuficiência cardíaca; ecocardiograma com fração de ejeção de 60% e átrio esquerdo levemente aumentado. Optou-se por estratégia de controle de ritmo, e o cardiologista prescreveu um fármaco antiarrítmico para manutenção do ritmo sinusal. Considerando o perfil da paciente (sem doença cardíaca estrutural significativa), qual antiarrítmico é o mais apropriado para manutenção do ritmo sinusal?

Comentário

Em paciente com FA sem doença cardíaca estrutural significativa (sem IC, sem doença coronariana, FE preservada), os antiarrítmicos da classe IC (propafenona ou flecainida) são a primeira escolha para manutenção do ritmo sinusal, por eficácia e melhor perfil de segurança nesse subgrupo (A - correta). Amiodarona é eficaz, porém reservada para casos com cardiopatia estrutural ou refratários, dado seu perfil de toxicidade (tireoide, pulmão, fígado); é overtreatment como 1ª linha nesta paciente. Digoxina é agente de controle de frequência, não mantém ritmo sinusal. Verapamil controla frequência (classe IV), não previne recorrência de FA. Metoprolol controla frequência e pode reduzir sintomas adrenérgicos, mas não é antiarrítmico para manutenção do ritmo sinusal. A classe IC é contraindicada quando há cardiopatia estrutural — o enunciado exclui esse cenário, tornando-a segura aqui.

Questão 21 de 218

Homem, 72 anos, com fibrilação atrial não valvar em uso de varfarina, é levado ao pronto-socorro por hematêmese volumosa há 2 horas. PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm. Exame: mucosas descoradas, abdome indolor. Exames: Hb 7,1 g/dL (VR 13-17), plaquetas 210.000/mm3, INR 6,8 (alvo terapêutico 2,0-3,0). Iniciada reposição volêmica. Além de suspender a varfarina, qual a conduta mais adequada para reversão da anticoagulação neste paciente?

Comentário

Correta: Sangramento maior com risco de vida em paciente anticoagulado com varfarina e INR muito elevado exige reversão rapida: CCP (fatores II, VII, IX, X) corrige o INR em minutos e a vitamina K EV mantem a reversão de forma sustentada, pois o efeito do CCP é transitório - por isso associam-se os dois. Vitamina K isolada erra: inicio de ação lento (horas), inadequado para hemorragia ativa grave. Plasma isolado erra: é alternativa quando não ha CCP, mas exige grande volume, é mais lento e menos eficaz - inferior ao CCP como primeira escolha. Protamina erra: reverte heparina, não varfarina. Idarucizumabe erra: é antidoto especifico da dabigatrana, não da varfarina.

Questão 22 de 218

Mulher, 68 anos, hipertensa e diabética, comparece à consulta de rotina assintomática. Ao exame, ausculta cardíaca com ritmo irregularmente irregular, sem sopros. PA 138/82 mmHg, FC 78 bpm. ECG mostra ausência de ondas P, com linha de base irregular e intervalos R-R totalmente irregulares. Não há episódios prévios documentados de arritmia. Ecocardiograma sem valvopatia significativa e fração de ejeção preservada. De acordo com o escore CHA2DS2-VASc, qual é a conduta mais apropriada em relação à tromboprofilaxia desta paciente?

Comentário

Correta: o escore CHA2DS2-VASc soma idade 65-74 (1) + sexo feminino (1) + hipertensão (1) + diabetes (1) = 4 pontos. Escore >=2 em mulheres (ou >=1 excluindo o sexo) indica anticoagulação oral plena (DOAC preferível a varfarina na FA não valvar). AAS não é recomendado para tromboprofilaxia na FA — eficácia inferior e risco de sangramento sem benefício embólico proporcional. Risco embólico independe de sintomas ou controle de frequência; escore alto exige anticoagular. A FA já está documentada no ECG atual; não se aguarda recorrência para anticoagular quando o escore é alto. Dupla antiagregação não substitui anticoagulação na prevenção de AVC cardioembólico da FA.

Questão 23 de 218

Homem, 72 anos, chega ao pronto-socorro com palpitações e dispneia leve iniciadas há aproximadamente 6 horas. Nega dor torácica ou síncope. PA 128/78 mmHg, FC 148 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Ausculta com ritmo irregularmente irregular, sem estertores. ECG confirma fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, sem supradesnivelamento de ST. Paciente lúcido, perfundido, sem sinais de choque. Antecedente de hipertensão em uso de losartana. Considerando o quadro hemodinamicamente estável, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: Na FA com resposta ventricular rápida em paciente ESTÁVEL, a prioridade inicial é o controle de frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem/verapamil) EV. Cardioversão elétrica imediata reserva-se à instabilidade hemodinâmica (hipotensão, isquemia, choque, IC aguda) — a FC isolada não define instabilidade. Cardioversão química não é a primeira escolha em estável e, com início >48h ou tempo indeterminado sem anticoagulação/ETE, há risco embólico na reversão. Adenosina serve para taquicardias por reentrada nodal, não reverte FA (pode apenas desmascarar o ritmo atrial). Anticoagulação é necessária, mas não controla a resposta ventricular sintomática — o manejo agudo exige controle de frequência.

Questão 24 de 218

Homem, 60 anos, portador de fibrilação atrial persistente, em uso de rivaroxabana. Refere palpitações recorrentes e piora da tolerância ao esforço nas últimas semanas, apesar de FC de repouso controlada em 72 bpm com metoprolol. Optou-se por estratégia de controle de ritmo com cardioversão eletiva. Ecocardiograma transtorácico com átrio esquerdo levemente aumentado, sem trombos visíveis. A FA foi documentada há mais de 48 horas, com data de início incerta. Paciente relata boa adesão à rivaroxabana, mas admite ter esquecido algumas doses nas últimas duas semanas. Antes de proceder à cardioversão eletiva neste paciente, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a cardioversão de FA com >48h ou duração indeterminada exige anticoagulação terapêutica por >=3 semanas antes OU ecocardiograma transesofágico (ETE) excluindo trombo atrial. Como a adesão à rivaroxabana foi irregular nas últimas semanas, não se pode assumir 3 semanas contínuas de anticoagulação efetiva — logo, o ETE é obrigatório para afastar trombo antes de cardioverter. Prosseguir sem garantia de 3 semanas de anticoagulação plena expõe a risco embólico peri-cardioversão; a adesão falha invalida essa premissa. Suspender o anticoagulante antes da cardioversão aumenta o risco tromboembólico — exatamente o oposto do necessário. Trocar por HNF não substitui a necessidade de excluir trombo pré-formado por ETE quando a anticoagulação prévia foi inadequada. Não se aguarda reversão espontânea em FA persistente sintomática; a estratégia definida é o controle de ritmo ativo.

Questão 25 de 218

Mulher, 72 anos, hipertensa e diabética em uso regular de losartana e metformina, procura o pronto-atendimento por palpitações iniciadas há cerca de 2 dias, sem dor torácica, dispneia ou síncope. Ao exame: PA 138/84 mmHg, FC 128 bpm irregular, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, ausculta cardíaca com ritmo irregular sem sopros. ECG evidencia fibrilação atrial com resposta ventricular de 130 bpm, sem alterações isquêmicas. Ecocardiograma de 3 meses atrás sem valvopatia significativa e com FE preservada. Após controle da frequência com betabloqueador, qual a conduta mais adequada para prevenção de fenômenos tromboembólicos?

Comentário

O escore CHA2DS2-VASc desta paciente soma 4 pontos: idade 65-74 anos (1), sexo feminino (1), hipertensão (1) e diabetes (1). Escore ≥2 em mulheres (≥1 em homens, descontado o ponto do sexo) indica anticoagulação oral plena, com preferência pelos DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) sobre a varfarina em FA não valvar (opção correta). Antiagregação com AAS não previne cardioembolismo na FA e não substitui a anticoagulação. Não anticoagular deixa a paciente de alto risco desprotegida. Dupla antiagregação também não previne o tromboembolismo da FA e aumenta sangramento. Dose profilática de heparina é para tromboprofilaxia venosa, insuficiente para prevenção cardioembólica.

Questão 26 de 218

Homem, 68 anos, coronariopata com stent há 3 anos, chega ao pronto-socorro com palpitações intensas e dor torácica opressiva iniciadas há cerca de 1 hora. Ao exame encontra-se sudoreico, agitado e confuso. PA 76/48 mmHg, FC 168 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, extremidades frias com enchimento capilar lentificado. O ECG mostra fibrilação atrial com resposta ventricular de aproximadamente 165 bpm, sem supradesnivelamento de ST. Qual a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O paciente apresenta fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, hipoperfusão, alteração do nível de consciência e dor torácica isquêmica). Nesse cenário, independentemente do tempo de arritmia, a conduta é a cardioversão elétrica sincronizada imediata. Diltiazem EV, agente inotrópico e cronotrópico negativo, agrava a hipotensão e é contraindicado na instabilidade. Metoprolol EV tem o mesmo problema de depressão hemodinâmica. Amiodarona atua de forma lenta e não é a medida imediata no paciente instável, embora possa ser adjuvante. Adenosina não reverte fibrilação atrial (é útil em taquicardias por reentrada nodal) e não tem papel aqui.

Questão 27 de 218

Mulher, 56 anos, portadora de prótese valvar mitral mecânica implantada há 5 anos, com histórico de uso irregular da anticoagulação, comparece à consulta ambulatorial referindo palpitações intermitentes nas últimas semanas. Encontra-se hemodinamicamente estável: PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 98%, sem dispneia ou dor torácica. O ECG realizado na consulta confirma fibrilação atrial. Considerando exclusivamente a estratégia de prevenção de tromboembolismo, qual o anticoagulante mais apropriado para esta paciente?

Comentário

Trata-se de fibrilação atrial valvar no sentido estrito da diretriz: prótese valvar mecânica. Nesse contexto, os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são formalmente contraindicados, e o anticoagulante de escolha é a varfarina, com alvo de INR conforme a prótese e o risco associado. A dabigatrana foi diretamente testada em portadores de prótese mecânica no estudo RE-ALIGN, que foi interrompido por excesso de eventos tromboembólicos e hemorrágicos, servindo de base para a contraindicação. Rivaroxabana e apixabana também não têm eficácia comprovada nem indicação em prótese mecânica. Antiagregação dupla não previne o cardioembolismo da FA e não substitui a anticoagulação plena.

Questão 28 de 218

Mulher, 82 anos, 68 kg, chega ao ambulatório com diagnóstico recente de fibrilação atrial não valvar (ECG: ritmo irregularmente irregular, ausência de onda P). Antecedentes: hipertensão arterial e hipotireoidismo controlado. Ao exame: PA 142/86 mmHg, FC 88 bpm irregular, sem sinais de descompensação. Exames: creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,6–1,2), clearance de creatinina estimado 55 mL/min, hemoglobina 13,2 g/dL (VR 12–16). CHA2DS2-VASc com indicação formal de anticoagulação. Optou-se por apixabana. Qual a prescrição correta do anticoagulante?

Comentário

Correta: a redução da dose de apixabana para 2,5 mg 12/12h na FA não valvar exige a presença de PELO MENOS 2 de 3 critérios: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg e creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL. A paciente preenche apenas UM critério (idade 82 anos) — pesa 68 kg e tem creatinina 1,1 mg/dL. Logo, mantém-se a dose plena de 5 mg 12/12h. Dose reduzida indevidamente, pois só há 1 dos 3 critérios. Apixabana é sempre em duas tomadas diárias (12/12h); 1x/dia é posologia incorreta para o fármaco. Mesma incorreção posológica (1x/dia) somada à dose reduzida injustificada. Esquema de ataque 10 mg 1x/dia por dias mimetiza a rivaroxabana em TEV agudo — não se aplica à apixabana nem à profilaxia de AVC na FA.

Questão 29 de 218

Homem, 60 anos, hipertenso em uso de losartana, procura o pronto-atendimento por palpitações e leve dispneia iniciadas há 5 dias, de caráter contínuo. Nega dor torácica, síncope ou febre. Ao exame: consciente, PA 138/84 mmHg, FC 98 bpm irregular, SatO2 96% em ar ambiente, sem sinais de congestão. ECG: fibrilação atrial com resposta ventricular controlada, sem supradesnivelamento de ST. Optou-se por estratégia de controle de ritmo com cardioversão eletiva. Qual a conduta mais adequada em relação à cardioversão neste paciente?

Comentário

Correta: Com FA de duração ≥ 48h (ou de tempo indeterminado), como neste caso (5 dias), a cardioversão — elétrica ou química — só deve ser feita após anticoagulação plena por ≥ 3 semanas OU após ecocardiograma transesofágico que exclua trombo atrial (átrio/apêndice esquerdo), pelo risco de embolização com a recuperação da contração atrial. Após a cardioversão, mantém-se anticoagulação por ≥ 4 semanas. Estabilidade hemodinâmica NÃO dispensa a profilaxia de trombo — cardioversão imediata sem cobertura só se instabilidade. AAS não substitui anticoagulação plena para essa finalidade. Aguardar reversão espontânea posterga sem manejar o risco embólico e contraria a estratégia escolhida. Amiodarona é opção de cardioversão química, mas NÃO isenta da anticoagulação/TEE prévios com FA ≥ 48h.

Questão 30 de 218

Mulher, 74 anos, com fibrilação atrial não valvar confirmada, hipertensa e diabética, em acompanhamento ambulatorial. Assintomática do ponto de vista cardiovascular, sem valvopatia significativa ao ecocardiograma e sem prótese valvar. Escore CHA2DS2-VASc elevado, com indicação formal de anticoagulação. Não apresenta contraindicações (sem sangramento ativo, função renal e hepática preservadas). Segundo as diretrizes atuais, qual a melhor opção para tromboprofilaxia nesta paciente?

Comentário

Correta: Na fibrilação atrial NÃO valvar com indicação de anticoagulação (CHA2DS2-VASc elevado) e sem contraindicações, os anticoagulantes orais diretos (DOACs — apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) são a primeira escolha, preferíveis à varfarina por praticidade (dispensam controle de INR) e melhor perfil de segurança. A varfarina permanece indicada em situações específicas (FA valvar — estenose mitral moderada/grave ou prótese mecânica). Antiagregantes NÃO oferecem proteção adequada contra AVC cardioembólico na FA e não substituem a anticoagulação. Ficar sem tromboprofilaxia contraria a indicação formal do escore. HBPM contínua indefinida é inviável e não é a via de escolha para tromboprofilaxia crônica na FA.

Questão 31 de 218

Mulher, 72 anos, hipertensa (em uso de losartana) e diabética tipo 2 (em uso de metformina), procura o pronto-atendimento por palpitações de início mal definido há cerca de 3 semanas, sem dor torácica, dispneia ou síncope. Ao exame: PA 138/84 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, ausculta cardíaca com ritmo irregularmente irregular, sem sopros; ausculta pulmonar limpa; sem sinais de insuficiência cardíaca. Nega acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou doença arterial prévia. O ECG mostra ausência de ondas P, linha de base com ondulações finas e intervalos RR irregulares, compatível com fibrilação atrial, com resposta ventricular de 88 bpm. Ecocardiograma sem estenose mitral e sem prótese valvar. A frequência cardíaca encontra-se adequadamente controlada. Qual é a conduta mais apropriada quanto à profilaxia tromboembólica?

Comentário

A conduta exige dois passos: calcular o CHA2DS2-VASc e, a partir dele, definir a estratégia antitrombótica. A paciente soma 4 pontos — hipertensão (1) + diabetes (1) + idade 65-74 anos (1) + sexo feminino (1) —, sem AVC/AIT prévio, insuficiência cardíaca ou doença vascular. Em mulheres, escore ≥ 3 indica anticoagulação plena; como a FA é não valvar (sem estenose mitral moderada/grave e sem prótese mecânica), o anticoagulante de ação direta (DOAC) é a primeira escolha, preferido à varfarina pelas diretrizes atuais (opção correta). Antiagregação com AAS NÃO é recomendada para profilaxia de tromboembolismo na FA — é ineficaz e não substitui a anticoagulação. O risco NÃO é baixo: com escore 4 a anticoagulação é mandatória, independentemente do bom controle de frequência. Dupla antiagregação também não previne adequadamente o embolismo cardioembólico da FA e aumenta o risco de sangramento sem o benefício da anticoagulação plena. A varfarina seria aceitável se o DOAC estivesse contraindicado, mas o alvo correto de INR na FA é 2,0-3,0; o alvo 3,0-4,0 está errado e eleva o risco hemorrágico.

Questão 32 de 218

Mulher de 68 anos comparece à UPA com palpitações de início há cerca de 6 horas, sem dor torácica, dispneia ou síncope. Refere hipertensão arterial em uso irregular de losartana. Ao exame: consciente, orientada, corada, PA 148/88 mmHg, FC 142 bpm, ausculta cardíaca com ritmo irregularmente irregular, sem sopros; murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem sinais de congestão; extremidades bem perfundidas. O eletrocardiograma evidencia ausência de ondas P, intervalos RR irregulares e resposta ventricular elevada, compatível com fibrilação atrial. A paciente permanece hemodinamicamente estável durante a observação. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Na fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente ESTÁVEL, o passo inicial é o controle da frequência com betabloqueador (ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico), reservando a decisão de cardioversão e a estratégia de anticoagulação para a sequência. A cardioversão elétrica imediata só se justifica na instabilidade hemodinâmica (hipotensão, isquemia, congestão, síncope), ausente aqui. A adenosina trata taquiarritmias supraventriculares por reentrada nodal, não a FA. A trombólise não tem qualquer papel na FA. Dificuldade média: exige reconhecer a estabilidade e, então, escolher o agente de controle de frequência.

Questão 33 de 218

Homem de 76 anos, hipertenso e diabético tipo 2, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Em consulta de rotina mantém-se assintomático, mas o exame físico revela pulso irregularmente irregular. O eletrocardiograma confirma fibrilação atrial, sem sinais de instabilidade. Não há história de sangramentos prévios, doença hepática ou disfunção renal significativa. O médico calcula o escore CHA2DS2-VASc para estimar o risco tromboembólico: idade maior ou igual a 75 anos, hipertensão e diabetes resultam em escore elevado. Qual é a conduta mais adequada quanto à prevenção de fenômenos tromboembólicos?

Comentário

Com CHA2DS2-VASc elevado (idade maior ou igual a 75 anos = 2, hipertensão = 1, diabetes = 1, total 4), há indicação formal de anticoagulação oral plena para prevenir o AVC cardioembólico. O AAS isolado não oferece proteção adequada e não substitui o anticoagulante na FA. A ausência de sintomas não reduz o risco embólico, que depende do escore, não da percepção de palpitações. O controle de frequência não previne tromboembolismo. Dificuldade fácil: recall direto da indicação de anticoagulação pelo CHA2DS2-VASc.

Questão 34 de 218

Mulher de 54 anos, com antecedente de febre reumática na infância e estenose mitral de grau moderado a importante em acompanhamento ambulatorial, é diagnosticada com fibrilação atrial persistente durante consulta na unidade de saúde. Encontra-se estável, com frequência cardíaca controlada e sem sinais de congestão. Foi orientada quanto à necessidade de anticoagulação para prevenção de tromboembolismo. A paciente questiona se poderia utilizar um dos anticoagulantes orais mais recentes, por exigirem menos controle laboratorial. Considerando a etiologia da fibrilação atrial nesta paciente, qual é o anticoagulante mais apropriado?

Comentário

Trata-se de fibrilação atrial valvar (associada a estenose mitral reumática moderada a importante), situação em que os anticoagulantes orais diretos são CONTRAINDICADOS; a anticoagulação deve ser feita com antagonista da vitamina K (varfarina), mantendo INR entre 2,0 e 3,0. Dabigatrana, rivaroxabana e apixabana não foram validadas e são formalmente contraindicadas na FA por estenose mitral reumática/prótese valvar mecânica. Dificuldade média: exige reconhecer o contexto de FA valvar e, a partir disso, excluir os anticoagulantes diretos.

Questão 35 de 218

Mulher de 72 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de palpitações intermitentes há duas semanas, associadas a leve cansaço aos esforços. É hipertensa e diabética tipo 2, em uso regular de losartana e metformina. Nega dor torácica, síncope ou dispneia em repouso. Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, PA 138/84 mmHg, pulso irregular, FC de 96 bpm, ausculta cardíaca com ritmo irregular e sem sopros, e ausculta pulmonar limpa. O eletrocardiograma evidencia ausência de ondas P, intervalos R-R irregulares e resposta ventricular de 92 bpm. Considerando o quadro clínico e a estratificação de risco tromboembólico, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

O ECG com ausência de ondas P e intervalos R-R irregulares define fibrilação atrial. Pelo escore CHA2DS2-VASc a paciente soma 4 pontos (idade 65-74 anos = 1; sexo feminino = 1; hipertensão = 1; diabetes = 1), o que indica anticoagulação oral plena (varfarina com INR-alvo ou DOAC). Manter apenas ácido acetilsalicílico é incorreto: o antiagregante não substitui a anticoagulação na prevenção de AVC na FA. Falar em taquicardia sinusal também é incorreto, pois o traçado a exclui (não há ondas P e o RR é irregular). E dispensar qualquer terapia antitrombótica, com escore ≥ 2 em mulher, deixa a paciente desprotegida contra tromboembolismo.

Questão 36 de 218

Homem de 68 anos é levado à UPA com palpitações de início súbito há cerca de uma hora, acompanhadas de dor torácica opressiva, sudorese fria e tontura. Tem antecedente de hipertensão arterial. Ao exame apresenta-se pálido e sudoreico, com PA de 78/50 mmHg, FC de 168 bpm irregular, extremidades frias e enchimento capilar lentificado. O monitor cardíaco mostra ritmo irregularmente irregular, sem ondas P definidas, com resposta ventricular muito elevada. Foram obtidos acesso venoso e monitorização contínua. Diante desse quadro de instabilidade hemodinâmica associado à taquiarritmia, qual é a conduta mais adequada a ser adotada imediatamente?

Comentário

Trata-se de fibrilação atrial com resposta ventricular alta e sinais claros de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor torácica, hipoperfusão). Nessa situação a conduta indicada é a cardioversão elétrica sincronizada imediata. O metoprolol endovenoso é inadequado: o betabloqueador pode agravar a hipotensão e não reverte a instabilidade com a rapidez necessária. A amiodarona endovenosa em infusão lenta tem início de ação lento, inadequado para o paciente instável. E apenas anticoagular e aguardar a reversão espontânea não corrige a instabilidade e retarda o tratamento definitivo.

Questão 37 de 218

Mulher de 72 anos comparece à unidade de saúde da família queixando-se de palpitações e cansaço aos médios esforços iniciados há cerca de cinco dias, sem melhora. Nega dor torácica, síncope ou dispneia em repouso. É hipertensa e diabética, em uso de losartana e metformina, com boa adesão. Ao exame: consciente, orientada, corada, hidratada, PA 132 x 80 mmHg, FC 128 bpm, FR 18 irpm, SatO2 97% em ar ambiente, pulso irregular, ausculta cardíaca com ritmo irregularmente irregular sem sopros, pulmões limpos, sem turgência jugular ou edema de membros inferiores. O eletrocardiograma mostra ritmo irregular, ausência de ondas P, ondas fibrilatórias e QRS estreito, com frequência ventricular média de 130 bpm. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente tem fibrilação atrial com resposta ventricular alta, hemodinamicamente ESTÁVEL, e tempo de início superior a 48 horas (cerca de cinco dias). Nessa situação a conduta é controle de frequência (betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico) e anticoagulação; a cardioversão só pode ser feita após três semanas de anticoagulação efetiva ou após exclusão de trombo atrial por ecocardiograma transesofágico, sob risco de embolia. Além disso, o CHA2DS2-VASc é 4 (idade ≥ 65 e < 75 = 1, hipertensão = 1, diabetes = 1, sexo feminino = 1), com indicação formal de anticoagulação oral crônica. Errada: cardioversão imediata só se instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, isquemia, edema agudo, síncope), o que não ocorre aqui, e sem anticoagulação/afastamento de trombo há risco embólico. Errada: o AAS não tem eficácia comparável para prevenção de cardioembolia na FA e não substitui a anticoagulação oral. Errada: a reversão química em FA de início indeterminado tem o mesmo risco embólico da elétrica e a anticoagulação é indicada independentemente de ser o primeiro episódio.

Questão 38 de 218

Homem de 69 anos é atendido na unidade básica de saúde para consulta de rotina. É hipertenso e diabético há mais de dez anos e teve acidente vascular cerebral isquêmico há dois anos, com sequela motora leve em membro superior direito. Está assintomático do ponto de vista cardiovascular. Ao exame físico: PA 128 x 78 mmHg, FC 76 bpm, pulso irregular, ausculta cardíaca com ritmo irregularmente irregular, sem sopros, e ausculta pulmonar sem alterações. O eletrocardiograma evidencia fibrilação atrial com resposta ventricular controlada, já documentada em traçados anteriores há mais de um ano. Não há valvopatia mitral nem prótese valvar. Considerando o escore CHA2DS2-VASc, qual é a conduta indicada?

Comentário

O escore CHA2DS2-VASc do paciente é 5: hipertensão (1) + diabetes (1) + AVC prévio (2) + idade entre 65 e 74 anos (1). Escore ≥ 2 em homens indica anticoagulação oral crônica (varfarina com INR entre 2 e 3 ou anticoagulante oral direto), que é a principal medida para reduzir o risco de AVC cardioembólico na fibrilação atrial. Errada: a FA assintomática e com frequência controlada mantém o mesmo risco embólico — o controle de frequência não protege contra tromboembolismo. Errada: a dupla antiagregação é inferior à anticoagulação na prevenção de cardioembolia na FA e ainda aumenta o risco de sangramento. Errada: a cardioversão não elimina a necessidade de anticoagulação; em pacientes de alto risco embólico ela é mantida indefinidamente, mesmo após retorno ao ritmo sinusal.

Questão 39 de 218

Mulher de 46 anos procura o ambulatório de referência do SUS relatando dispneia progressiva aos esforços e palpitações há três meses. Refere febre reumática na infância, com internação prolongada. Ao exame: PA 118 x 74 mmHg, FC 96 bpm, pulso irregular, ruflar diastólico em foco mitral com hiperfonese de primeira bulha, estertores finos em bases pulmonares. O eletrocardiograma mostra ausência de ondas P, ondas fibrilatórias e resposta ventricular irregular. O ecocardiograma transtorácico revela estenose mitral reumática moderada a importante (área valvar de 1,2 cm²) e átrio esquerdo aumentado (48 mm), sem trombos. Qual é a estratégia antitrombótica indicada para esta paciente?

Comentário

Trata-se de fibrilação atrial VALVAR — associada a estenose mitral reumática moderada a importante —, situação em que o risco embólico é muito elevado e a anticoagulação é indicada independentemente do escore CHA2DS2-VASc. Nesse cenário o anticoagulante de escolha é o antagonista da vitamina K (varfarina), com INR-alvo entre 2,0 e 3,0. Errada: o CHA2DS2-VASc não se aplica à FA valvar — a estenose mitral reumática por si só indica anticoagulação. Errada: os anticoagulantes orais diretos são contraindicados na estenose mitral reumática moderada a importante e em portadores de prótese valvar mecânica, pois os ensaios clínicos excluíram esses pacientes e estudos mostraram desfechos piores. Errada: o AAS não previne cardioembolia na FA, e aguardar o aparecimento de trombo significa aguardar o evento embólico.

Questão 40 de 218

Homem de 64 anos é trazido ao pronto-socorro de uma UPA com palpitações de início há cerca de 2 horas, acompanhadas de dor torácica opressiva e sudorese fria. Refere hipertensão arterial em uso irregular de losartana. Ao exame: regular estado geral, descorado +/4, sudoreico, pressão arterial 76 x 44 mmHg, frequência cardíaca 168 bpm, pulso irregular e de baixa amplitude, frequência respiratória 24 irpm, saturação de oxigênio 94% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases. O eletrocardiograma mostra ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P, com ondulações finas da linha de base e QRS estreito, com frequência ventricular de 170 bpm. O acesso venoso periférico já foi obtido e o paciente está monitorizado.

Comentário

Trata-se de fibrilação atrial de alta resposta ventricular (ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P, QRS estreito) com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA — hipotensão, dor torácica isquêmica, sinais de má perfusão e congestão pulmonar. As diretrizes de suporte avançado de vida e as diretrizes brasileiras de fibrilação atrial são unívocas: taquiarritmia com instabilidade tem indicação de cardioversão elétrica sincronizada IMEDIATA, precedida de sedação/analgesia se o paciente estiver consciente; não se aguarda ecocardiograma nem anticoagulação prévia nessa situação. Adenosina está incorreta: é útil em taquicardias supraventriculares regulares por reentrada nodal, não reverte fibrilação atrial e, em ritmo irregular de QRS estreito, serve no máximo como manobra diagnóstica em paciente estável. Metoprolol endovenoso é estratégia de controle de frequência para o paciente ESTÁVEL — em choque, o betabloqueador agrava a hipotensão e pode precipitar colapso. Digoxina tem início de ação lento (horas), não controla a frequência em tempo hábil na instabilidade, e postergar a cardioversão para investigação de trombo em paciente chocado é conduta inadequada.

Questão 41 de 218

Homem de 72 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina do hiperdia. Assintomático, nega palpitações, dispneia ou dor torácica; caminha 40 minutos diários sem limitação. Tem hipertensão arterial e diabetes melito tipo 2, em uso de enalapril e metformina. Nega acidente vascular cerebral, infarto prévio, insuficiência cardíaca ou claudicação. Ao exame: bom estado geral, pressão arterial 132 x 80 mmHg, ritmo cardíaco irregular, sem sopros, frequência cardíaca 82 bpm, ausculta pulmonar limpa, sem edema de membros inferiores. O eletrocardiograma realizado na própria unidade mostra ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P substituídas por ondulações finas da linha de base, QRS estreito, com resposta ventricular média de 84 bpm.

Comentário

O eletrocardiograma define fibrilação atrial (ritmo irregularmente irregular, sem ondas P). O escore CHA2DS2-VASc soma: idade 72 anos (faixa 65-74 anos = 1 ponto) + hipertensão arterial (1 ponto) + diabetes melito (1 ponto) = 3 pontos. Escore igual ou maior que 2 em homens indica anticoagulação oral plena (anticoagulante oral direto ou varfarina com RNI-alvo entre 2 e 3), independentemente de sintomas. Como o paciente está assintomático e com resposta ventricular já controlada (84 bpm), mantém-se a estratégia de controle de frequência — controle de ritmo não traz benefício adicional aqui e o achado de sopros/idade não muda a conduta. A alternativa da cardioversão está incorreta: além de não haver sintoma que a justifique, cardioverter arritmia de duração indeterminada sem anticoagulação prévia por 3 semanas ou sem ecocardiograma transesofágico é conduta insegura. O AAS está incorreto duplamente: o escore foi calculado errado e o antiagregante NÃO substitui o anticoagulante na profilaxia de cardioembolia da fibrilação atrial — foi abandonado nas diretrizes por baixa eficácia com risco de sangramento semelhante. Apenas observar deixa o paciente exposto a risco anual relevante de acidente vascular cerebral cardioembólico; ausência de sintomas não é ausência de risco.

Questão 42 de 218

Mulher de 76 anos, hipertensa controlada com losartana, sem outras comorbidades, recebe diagnóstico de fibrilação atrial persistente em consulta de rotina. Ecocardiograma sem valvopatia, função renal normal. Quanto à profilaxia de eventos embólicos, qual a conduta?

Comentário

CHA2DS2-VA = 3: idade ≥75 anos vale 2 pontos e a hipertensão, 1 — muito acima do corte de 2 que indica anticoagulação por tempo indefinido (na régua antiga, com o ponto do sexo, seriam 4: a conduta é a mesma nas duas). O medo de queda no idoso não converte anticoagulação em AAS — antiagregação, isolada ou dupla, não previne cardioembolia e mantém o risco hemorrágico; o caminho é anticoagular corrigindo os fatores de queda e de sangramento. Restringir o anticoagulante ao período pericardioversão confunde duas indicações distintas: as 4 semanas pós-reversão são o mínimo universal, e o escore alto é o que torna a anticoagulação definitiva. Chamar o escore de baixo erra a conta: só a idade já quase fecha a indicação.

Questão 43 de 218

Homem de 70 anos, hipertenso e diabético, procura a unidade de saúde por palpitações intermitentes há 2 meses. Está assintomático no momento, PA 134×84 mmHg, FC 88 bpm com ritmo irregular. O ECG mostra intervalos RR irregularmente irregulares, ausência de ondas P e ondas f na linha de base. Ecocardiograma sem valvopatia. Além do controle de frequência e da avaliação de sintomas, qual conduta tem o maior impacto no prognóstico deste paciente?

Comentário

FA não valvar com CHA2DS2-VA = 3 (hipertensão 1 + diabetes 1 + idade 65–74 anos 1): acima do corte de 2, a anticoagulação oral por tempo indefinido é a intervenção que reduz o desfecho mais grave da doença, o AVC cardioembólico — e é dela que a prova quer saber. AAS não é opção antitrombótica na FA (não previne cardioembolia de forma aceitável e sangra). Amiodarona sem anticoagulante inverte as prioridades: manter ritmo não elimina o risco embólico, e a toxicidade crônica da droga a torna má escolha profilática aqui. Cardioverter e suspender o antitrombótico erra duas vezes — toda reversão exige no mínimo 4 semanas de anticoagulação, e com escore ≥2 ela é definitiva mesmo em ritmo sinusal. O tamanho do átrio não é critério de anticoagulação: o escore clínico decide, não o eco seriado.

Questão 44 de 218

Homem de 64 anos, portador de prótese valvar mecânica em posição mitral há 8 anos, desenvolve fibrilação atrial. A função renal é normal e ele tem acesso a qualquer medicação. Qual o anticoagulante indicado?

Comentário

Prótese valvar mecânica define FA 'valvar' — cenário em que a anticoagulação é obrigatória e o anticoagulante é obrigatoriamente a varfarina, com INR monitorado. Os DOACs são contraindicados: a dabigatrana foi testada nessa população (estudo RE-ALIGN) e o ensaio foi interrompido por excesso simultâneo de trombose de prótese e sangramento; apixabana e rivaroxabana não têm eficácia demonstrada aí, e a generalização 'DOAC é sempre melhor' é exatamente a isca da questão — ela vale para a FA não valvar. Dupla antiagregação não é anticoagulação: não protege a prótese nem previne cardioembolia da FA. O mesmo raciocínio de 'varfarina sempre' vale para a estenose mitral reumática moderada a grave.

Questão 45 de 218

Mulher de 71 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FE 30%) em tratamento otimizado apresenta fibrilação atrial permanente com FC de repouso de 128 bpm. Está estável, sem congestão. Qual a melhor droga para o controle crônico da frequência ventricular?

Comentário

Na ICFEr, o betabloqueador acumula as duas indicações — é droga de sobrevida na insuficiência cardíaca e primeira escolha para frequência na FA — e mira o alvo leniente de repouso abaixo de 110 bpm (RACE II), apertando se persistirem sintomas. Verapamil e diltiazem são os distratores armados: excelentes controladores de frequência em coração de fração preservada, mas proibidos na FE reduzida pelo inotropismo negativo, que descompensa o ventrículo. Propafenona é antiarrítmico de reversão/manutenção de ritmo — não é droga de frequência — e é contraindicada justamente na cardiopatia estrutural. Nifedipino, di-hidropiridínico, não age no nó AV: vasodilata, taquicardiza reflexamente e não controla nada. Se o betabloqueador não bastar, digoxina entra como adjuvante.

Questão 46 de 218

Homem de 45 anos, sem comorbidades, com coração estruturalmente normal ao ecocardiograma, apresenta episódios esparsos de fibrilação atrial paroxística muito sintomática, com reversão espontânea em algumas horas. Deseja uma estratégia que evite idas repetidas ao pronto-socorro. Qual das opções corresponde à estratégia do 'comprimido de bolso' (pill-in-the-pocket)?

Comentário

O 'comprimido de bolso' é a autoadministração de dose única de um bloqueador de canal de sódio — propafenona, no Brasil — no início da crise, reservada ao paciente SEM cardiopatia estrutural e validada primeiro em ambiente monitorizado, pelo risco de resposta pró-arrítmica na primeira exposição. Amiodarona diária é a escolha de manutenção para quem TEM cardiopatia estrutural — no coração normal do jovem, a toxicidade crônica (tireoide, pulmão, fígado) a torna má escolha, e uso contínuo não é a estratégia perguntada. Digoxina não reverte FA e é lenta demais para crise. Betabloqueador em dose de crise controla frequência e sintoma, mas não é droga de reversão — não é o conceito cobrado. Cardioversão elétrica a cada episódio é logisticamente absurda para crises esparsas autolimitadas e exigiria jejum, sedação e estrutura a cada ida.

Questão 47 de 218

Mulher de 62 anos chega ao pronto-socorro com palpitações iniciadas há 3 horas. Encontra-se sudoreica, com dor precordial opressiva, PA 76×48 mmHg e FC 168 bpm. O monitor mostra fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão e dor torácica isquêmica definem FA instável — e instabilidade dispara cardioversão elétrica sincronizada imediata, com anticoagulação iniciada em paralelo, sem esperar janela de 24 horas nem preparo de 3 semanas. Metoprolol e digoxina são drogas de controle de frequência para paciente estável; em choque, o betabloqueador venoso derruba ainda mais a pressão, e a digoxina age lenta demais. Amiodarona oral ambulatorial ignora a emergência. Reservar 3 semanas de anticoagulação antes de reverter é a regra da FA estável com mais de 24 horas — aplicá-la ao instável é deixar o paciente morrer do débito baixo com medo do êmbolo.

Questão 48 de 218

Homem de 58 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro por palpitações iniciadas há 5 dias. Está estável: PA 138×86 mmHg, FC 122 bpm irregular, sem sinais de congestão. ECG confirma fibrilação atrial. Ele deseja 'voltar ao ritmo normal'. Além do controle da frequência, qual a programação correta quanto à reversão do ritmo?

Comentário

Cinco dias de FA ultrapassam a janela segura de qualquer régua — as 24 horas da diretriz brasileira de 2025 e as 48 da régua clássica. Estável, o paciente reverte eletivamente: 3 semanas de anticoagulação plena ou ETE excluindo trombo no apêndice, sempre com no mínimo 4 semanas de anticoagulante após a reversão (átrio 'atordoado' segue trombogênico). Estabilidade autoriza esperar, não reverter sem preparo — cardioverter agora, elétrica OU química, dispara o trombo que teve 5 dias para se formar; a via da reversão não muda o risco embólico. AAS não substitui anticoagulação em nenhum cenário de FA. Digoxina controla frequência de repouso e não é droga de reversão.

Questão 49 de 218

Homem de 78 anos, com fibrilação atrial e CHA2DS2-VA de 4, em uso de varfarina com INR lábil, retorna para reavaliação. É hipertenso mal controlado, usa diclofenaco diariamente por artrose e consome álcool com frequência. O escore HAS-BLED soma 4 pontos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

HAS-BLED alto não contraindica anticoagulação — ele existe para apontar o que corrigir: aqui, pressão descontrolada, AINE diário, álcool e INR lábil, todos modificáveis. Com CHA2DS2-VA de 4, o risco embólico é alto justamente porque os mesmos fatores que sangram também embolizam; suspender o anticoagulante troca um risco corrigível por AVC. AAS não é 'anticoagulação leve': perde a proteção embólica e mantém sangramento. Meia dose de varfarina com INR subterapêutico é o pior dos mundos — sangra sem proteger. A oclusão do apêndice é alternativa real, porém para contraindicação verdadeira e permanente à anticoagulação (como sangramento maior recorrente sem causa corrigível), não primeira resposta a um escore de sangramento cheio de fatores tratáveis. O INR lábil, aliás, é argumento clássico para migrar ao DOAC quando não há FA valvar.

Questão 50 de 218

Homem de 72 anos com fibrilação atrial permanente, fração de ejeção preservada e sintomas mínimos, mantém frequência de repouso de 96 bpm em uso de metoprolol. Está sem congestão e tolera bem as atividades habituais. Qual é a conduta quanto ao controle de frequência?

Comentário

O alvo de frequência na fibrilação atrial é leniente: repouso abaixo de 110 bpm, porque o controle estrito não mostrou vantagem clínica no ensaio RACE II. Aperta-se o alvo, em torno de 80 bpm, apenas quando persistem sintomas ou aparece disfunção ventricular atribuível à taquicardia, e nenhuma das duas condições está presente. Perseguir menos de 60 bpm expõe a bradicardia sem ganho. Amiodarona para controle de frequência é último recurso, pela toxicidade crônica e pelo risco de reverter o ritmo sem preparo anticoagulante. E cardioverter uma fibrilação permanente pouco sintomática contraria a decisão já tomada de não perseguir o ritmo.

Questão 51 de 218

Mulher de 79 anos, hipertensa, portadora de marca-passo por doença do nó sinusal, tem na telemetria episódios de alta frequência atrial somando 12 minutos em seis meses. Está assintomática e nunca teve fibrilação atrial documentada em eletrocardiograma de superfície. Qual é a conduta?

Comentário

Episódios de alta frequência atrial flagrados por dispositivo, sem sintoma e sem traçado de superfície, configuram fibrilação atrial subclínica, que não herda automaticamente a conduta da forma clínica: a decisão de anticoagular é individualizada pela carga de arritmia e pelo risco embólico da paciente. Anticoagular de imediato trata como se houvesse diagnóstico eletrocardiográfico que ainda não existe, e ignorar o achado descarta informação que muda o seguimento. Antiagregação não previne cardioembolia de forma aceitável em nenhum escore. E cardioverter episódios breves e assintomáticos registrados na memória do dispositivo não tem sentido clínico.

Questão 52 de 218

Homem de 68 anos, hipertenso e diabético, foi submetido a ablação por cateter com isolamento das veias pulmonares por fibrilação atrial paroxística. Seis meses depois está em ritmo sinusal, assintomático, com Holter sem recorrência. Qual é a conduta quanto ao anticoagulante oral?

Comentário

A anticoagulação depois da ablação segue o escore de risco embólico, e não o aparente sucesso do procedimento: com hipertensão, diabetes e idade entre 65 e 74 anos o paciente soma três pontos e mantém o anticoagulante por tempo indefinido. Reverter o ritmo não reverte o risco, e a arritmia costuma voltar sem sintoma, o que torna um Holter negativo argumento fraco para suspender. Antiagregação não previne cardioembolia de forma aceitável e sangra de qualquer jeito. As 4 semanas obrigatórias valem para o período que se segue a qualquer reversão e não substituem a indicação crônica.

Questão 53 de 218

Paciente de 78 anos com fibrilação atrial permanente, hipertensão, diabetes e episódio prévio de isquemia arterial aguda de membro. Qual a conduta de prevenção secundária de novos eventos embólicos?

Comentário

Fibrilação atrial com escore de risco elevado — e essa paciente soma idade, hipertensão, diabetes e evento tromboembólico prévio — indica anticoagulação oral plena, com anticoagulante direto ou varfarina, mantida indefinidamente, pois o risco embólico é permanente. Antiagregante plaquetário não previne embolia cardíaca de forma eficaz e foi abandonado como alternativa nessa indicação: essa é a confusão mais frequente entre prevenção de trombose arterial aterosclerótica e de cardioembolia. Suspender a anticoagulação após três meses aplica a lógica do tromboembolismo venoso provocado a um contexto de risco contínuo. Controle de frequência melhora sintomas, mas não reduz embolia. O controle dos fatores de risco e a estatina completam o tratamento, sem substituí-lo.

Questão 54 de 218

Paciente de 74 anos com fibrilação atrial não valvar, hipertensão, diabetes e acidente vascular cerebral prévio. Sobre a prevenção de novos eventos embólicos, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Idade avançada, hipertensão, diabetes e evento cerebrovascular prévio somam pontuação alta no escore de risco tromboembólico e tornam a anticoagulação oral formalmente indicada, seja com anticoagulante direto, seja com antagonista da vitamina K quando houver indicação específica. Substituir por aspirina é o erro histórico que deixa o paciente desprotegido. Controlar a frequência melhora sintomas, mas não reduz o risco de embolia, e exigir trombo visível ao ecocardiograma para anticoagular inverte a lógica preventiva.

Questão 55 de 218

Paciente em uso de anticoagulante oral direto por fibrilação atrial teve hemorragia digestiva baixa por doença diverticular, já controlada, e permanece estável há 5 dias. Sobre a reintrodução do anticoagulante, é correto afirmar:

Comentário

Suspender a anticoagulação para sempre após um sangramento controlado troca um risco resolvido por outro permanente, e a retomada, na maioria dos casos, associa-se a melhor sobrevida. O antiagregante não substitui o anticoagulante na prevenção de embolia na fibrilação atrial — é o erro conceitual mais frequente nesse tema. A varfarina, por sua vez, não é mais segura: o risco de sangramento digestivo é comparável ou maior que o dos agentes diretos.

Questão 56 de 218

Homem de 75 anos teve isquemia mesentérica embólica tratada com embolectomia e ressecção de 60 cm de íleo. Investigação identificou fibrilação atrial não valvar como fonte; CHA2DS2-VASc igual a 5. Qual medida mais reduz o risco de novo evento embólico após a alta?

Comentário

Em fibrilação atrial com escore de risco elevado, é a anticoagulação plena — e não a antiagregação — que previne a formação e a migração do trombo atrial; o evento mesentérico é a mesma doença que produz o acidente vascular cerebral cardioembólico. O antiagregante engana porque protege o leito aterotrombótico e o paciente costuma ter também aterosclerose, mas não cobre o trombo que se forma em átrio estagnado. Controlar a frequência melhora sintoma e função ventricular, sem reduzir o risco embólico.

Questão 57 de 218

Paciente de 58 anos com AVC isquêmico e fibrilação atrial detectada apenas no monitor durante a internação, com episódios de 15 minutos. Qual a interpretação correta?

Comentário

O risco embólico da fibrilação atrial não depende do padrão temporal: paroxística documentada com escore de risco elevado recebe anticoagulação como a permanente. Reservar o anticoagulante para a permanente engana quem associa duração do ritmo à carga embólica. Cardioversão não substitui anticoagulação e exige seus próprios cuidados, e o tamanho do átrio não entra na decisão de anticoagular.

Questão 58 de 218

Paciente de 74 anos com fibrilação atrial não valvar sofre AVC isquêmico cardioembólico de tamanho moderado, sem transformação hemorrágica. Estava sem anticoagulação. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

Na fibrilação atrial o anticoagulante é a prevenção secundária correta, mas o início respeita a janela de transformação hemorrágica: quanto maior o infarto, mais se espera, com imagem de controle orientando. Anticoagular plenamente nas primeiras horas engana quem só enxerga o risco de recorrência e ignora que o infarto recém-formado sangra. Manter apenas antiagregante deixa o paciente sob risco embólico alto, e a combinação crônica de anticoagulante com dupla antiagregação multiplica hemorragia sem ganho.

Questão 59 de 218

Homem de 76 anos com fibrilação atrial permanente, hipertenso, diabético, com AVC prévio e insuficiência cardíaca. Clearance de creatinina de 62 mL/min, sem prótese valvar mecânica nem estenose mitral reumática. Qual a melhor estratégia antitrombótica crônica?

Comentário

O escore de risco embólico é alto e a fibrilação é não valvar com função renal preservada, cenário em que o anticoagulante oral direto é preferido pela menor taxa de hemorragia intracraniana e pela previsibilidade sem monitorização de INR. A varfarina como obrigatória engana quem generaliza a restrição correta para prótese mecânica e estenose mitral reumática, que não é o caso. Antiagregante isolado não protege adequadamente na fibrilação atrial, e a idade por si não justifica deixar sem anticoagulação.

Questão 60 de 218

Em paciente com cardiomiopatia dilatada e fibrilação atrial de início recente com resposta ventricular alta e instabilidade hemodinâmica, qual a conduta imediata?

Comentário

Taquiarritmia com instabilidade hemodinâmica exige cardioversão elétrica sincronizada imediata, independentemente do tempo de início da arritmia, com anticoagulação subsequente. Escolher propafenona engana quem lembra de cardioversão química, mas antiarrítmicos da classe I são contraindicados em cardiopatia estrutural pelo efeito pró-arrítmico, além de serem lentos demais para o paciente instável.

Questão 61 de 218

Paciente com fibrilação atrial em uso de rivaroxabana apresenta hemorragia digestiva alta com instabilidade hemodinâmica. Última dose há 4 horas. Além do suporte e da hemostasia endoscópica, qual medida específica pode ser considerada?

Comentário

Para inibidores do fator Xa, o reversor específico é o andexanet alfa; quando indisponível, usa-se complexo protrombínico concentrado, além de suporte transfusional e hemostasia local. Vitamina K reverte a varfarina, não os anticoagulantes diretos - é o erro mais comum na sala de emergência. Protamina reverte heparina. O idarucizumabe é o antídoto da dabigatrana, e apenas a dabigatrana é significativamente dialisável, por ter baixa ligação proteica: a rivaroxabana é altamente ligada a proteínas e a diálise não a remove. Plaquetas só entram se houver plaquetopenia ou antiagregação associada.

Questão 62 de 218

Homem de 68 anos com fibrilação atrial permanente e escore CHA2DS2-VASc de 5 pontos, sem sangramento prévio, função renal normal, sem valvopatia mitral reumática nem prótese mecânica. Qual a melhor estratégia antitrombótica?

Comentário

Escore igual ou superior a 2 em homens indica anticoagulação, e os anticoagulantes diretos são preferidos à varfarina na fibrilação atrial NÃO valvar, com menos hemorragia intracraniana e sem necessidade de monitorização de rotina - a varfarina permanece obrigatória apenas em estenose mitral reumática moderada a grave e prótese valvar mecânica. Antiagregação isolada ou dupla não protege adequadamente contra cardioembolia e ainda sangra: é o erro que mais aparece na prática e o distrator mais escolhido. Estar com frequência controlada não reduz o risco embólico, que independe do padrão e da percepção dos sintomas.

Questão 63 de 218

Paciente com estenose mitral e fibrilação atrial de início indeterminado, hemodinamicamente estável, com frequência de 130 bpm. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Em paciente estável com fibrilação atrial de duração desconhecida, cardioverter sem anticoagulação ou sem excluir trombo por ecocardiograma transesofágico é risco embólico inaceitável — mais ainda na estenose mitral, em que o átrio dilatado favorece trombo. A conduta é controlar a frequência, o que alonga a diástole e melhora o enchimento, e anticoagular plenamente. A propafenona é contraindicada em cardiopatia estrutural. Adenosina não reverte fibrilação atrial: serve para taquicardias por reentrada nodal. Cardioversão imediata só se houver instabilidade hemodinâmica, e mesmo assim seguida de anticoagulação.

Questão 64 de 218

Homem de 57 anos com infarto sem supradesnível de ST em uso de dupla antiagregação apresenta, no terceiro dia, fibrilação atrial permanente recém-diagnosticada, com CHA2DS2-VASc de 4. Foi submetido a angioplastia com stent. Qual a conduta antitrombótica?

Comentário

Quem tem stent recente e indicação de anticoagulação por fibrilação atrial precisa das duas coisas, mas o tempo de sobreposição deve ser o menor possível: terapia tripla por dias a poucas semanas e depois anticoagulante oral com um único antiplaquetário até completar o ano, migrando para anticoagulante isolado adiante. Ficar só na dupla antiagregação deixa o risco cardioembólico descoberto — é o erro clássico. Manter tripla por doze meses, prática antiga, multiplica sangramento grave sem reduzir trombose de stent.

Questão 65 de 218

Paciente com fibrilação atrial de início indeterminado apresenta embolia arterial de membro superior. Foi anticoagulado e revascularizado. Qual exame é o mais indicado para investigar a fonte embólica cardíaca com maior sensibilidade?

Comentário

O apêndice atrial esquerdo, sede da maioria dos trombos na fibrilação atrial, é mal visualizado pela via transtorácica e bem estudado pela transesofágica - por isso ela é o exame de escolha quando a questão é presença de trombo. Considerar o transtorácico suficiente para EXCLUIR trombo é o equívoco que leva a cardioversões inseguras. O transtorácico continua útil para função ventricular, valvopatias e dimensões atriais. Holter detecta arritmia, e não trombo. Cintilografia de perfusão avalia isquemia miocárdica, e a radiografia não responde a nada dessa pergunta.

Questão 66 de 218

Homem de 66 anos com fibrilação atrial de início há 6 horas, estável, PA 128/78 mmHg, FC 138 bpm, sem anticoagulação prévia e sem trombo conhecido. Opta-se por controle de frequência. Qual fármaco é adequado, considerando fração de ejeção preservada?

Comentário

Com fração de ejeção preservada, betabloqueador ou diltiazem/verapamil são as primeiras escolhas para controle de frequência, por bloqueio nodal previsível e titulável. Adenosina serve para taquicardias por reentrada nodal e para diagnóstico, não tem papel no controle de frequência da fibrilação atrial. Digoxina age mal no paciente ativo, porque seu efeito é vagal e se perde sob tônus adrenérgico, ficando reservada a associação ou disfunção ventricular. Amiodarona controla frequência, mas é droga de reserva pela toxicidade e pelo potencial de cardioverter e embolizar. Verapamil está contraindicado na fração de ejeção reduzida, pelo inotropismo negativo.

Questão 67 de 218

Mulher de 62 anos com dor abdominal intensa, difusa e desproporcional ao exame físico, iniciada subitamente há 4 horas. Portadora de fibrilação atrial sem anticoagulação. Abdome flácido, pouco doloroso à palpação, com lactato 4,8 mmol/L. Qual a hipótese e o exame de escolha?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame, de início súbito, em portador de fibrilação atrial não anticoagulado, com lactato elevado, é isquemia mesentérica embólica até prova em contrário - a artéria mesentérica superior é o alvo preferencial pelo ângulo de emergência da aorta. A angiotomografia em fase arterial é o exame, e o tempo é tudo: quando o abdome fica em tábua, o infarto transmural já ocorreu. O achado que dá o diagnóstico é justamente a dissociação entre queixa e exame - esperar peritonite para agir é o erro que define o prognóstico. Amilase pode até subir na isquemia, o que reforça a armadilha da pancreatite.

Questão 68 de 218

Homem de 63 anos com insuficiência cardíaca descompensada apresenta fibrilação atrial com resposta ventricular de 145 bpm, PA 96x60 mmHg, congestão importante e piora da dispneia nas últimas horas. Qual a conduta?

Comentário

Taquiarritmia com instabilidade — hipotensão, congestão progressiva e sintoma refratário — é indicação de cardioversão elétrica sincronizada, sem esperar controle farmacológico. Betabloqueador endovenoso em bolus nesse paciente pode precipitar colapso, e verapamil soma inotropismo negativo em fração de ejeção reduzida, sendo contraindicado. Adenosina não converte fibrilação atrial, servindo a taquicardias por reentrada nodal. Digoxina oral tem início lento demais para uma situação que se deteriora em horas.

Questão 69 de 218

Paciente com estenose mitral reumática moderada a grave desenvolve fibrilação atrial. Qual a anticoagulação indicada?

Comentário

Fibrilação atrial associada a estenose mitral reumática moderada ou grave é o que se chama de fibrilação atrial valvar, e nesse cenário os anticoagulantes orais diretos não foram validados e são contraindicados — a anticoagulação é feita com antagonista da vitamina K, alvo de INR entre 2 e 3. Escolher um anticoagulante direto por comodidade é o erro que a questão persegue, e ele é grave porque o risco embólico dessa população é altíssimo. O escore CHA2DS2-VASc não se aplica aqui: a presença da estenose mitral reumática já indica anticoagulação por si só. Antiagregante não substitui anticoagulante na prevenção de embolia cardioembólica.

Questão 70 de 218

Qual medida reduz a incidência de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca?

Comentário

Manter o betabloqueador no perioperatório reduz a incidência de fibrilação atrial pós-operatória, e sua suspensão abrupta produz efeito rebote adrenérgico que aumenta a arritmia e os eventos isquêmicos — por isso a retirada às vésperas da cirurgia é o erro que a questão cobra. Amiodarona profilática e reposição de magnésio também têm papel em pacientes selecionados de alto risco. Digoxina profilática não previne a arritmia. Restrição hídrica rigorosa pode gerar hipovolemia, que é justamente um dos gatilhos. Anticoagulante não previne o surgimento da arritmia, apenas suas consequências embólicas.

Questão 71 de 218

Homem de 59 anos em uso de amiodarona há 18 meses por fibrilação atrial apresenta astenia, ganho de peso e hormônio tireoestimulante de 14 mUI/L. Qual a conduta?

Comentário

A amiodarona é rica em iodo e provoca disfunção tireoidiana em ambas as direções. No hipotireoidismo induzido, que é o mais comum e o mais fácil de manejar, a conduta é repor levotiroxina e manter a droga quando ela é necessária para o controle da arritmia, com monitorização periódica da função tireoidiana. Metimazol trataria tireotoxicose, que é o quadro oposto. Suspender a amiodarona indiscriminadamente pode custar o controle de uma arritmia grave, e sua meia-vida de semanas faria a retirada demorar a produzir efeito. Ignorar um hormônio tireoestimulante desse valor não é opção.

Questão 72 de 218

Homem de 76 anos com fibrilação atrial permanente e frequência de 150 bpm apresenta dispneia progressiva há três meses. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 32%, sem alterações segmentares e sem valvopatia. Qual a hipótese?

Comentário

Frequência ventricular persistentemente elevada pode causar disfunção sistólica por si só — a taquicardiomiopatia — e o achado que aponta nessa direção é a disfunção global sem alterações segmentares em paciente com arritmia mal controlada. O diagnóstico é importante porque é reversível: controlar a frequência ou restaurar o ritmo sinusal costuma recuperar a fração de ejeção em semanas a meses. Assumir origem isquêmica é o reflexo habitual em idoso, mas a ausência de alteração segmentar fala contra. Miocardite teria curso agudo e a hipertrófica mostraria espessamento parietal marcante.

Questão 73 de 218

Qual distúrbio eletrolítico deve ser prontamente corrigido em paciente com fibrilação atrial no pós-operatório?

Comentário

Hipomagnesemia e hipocalemia são frequentes no pós-operatório, por perdas, diuréticos e reposição inadequada, e ambas favorecem arritmias atriais — corrigi-las é parte do tratamento, não medida acessória, e a reposição de magnésio inclusive reduz a incidência da arritmia. Alterações de cálcio, sódio, fósforo e cloro têm impacto arritmogênico muito menor nesse cenário. A busca ativa dos gatilhos reversíveis, incluindo dor mal controlada, hipovolemia, anemia, hipóxia e infecção, resolve boa parte dos episódios sem necessidade de antiarrítmico.

Questão 74 de 218

Homem de 69 anos, no segundo dia de pós-operatório de revascularização miocárdica, apresenta fibrilação atrial com frequência de 130 bpm, pressão arterial de 118x70 mmHg e sem sintomas isquêmicos. Qual a conduta inicial?

Comentário

A fibrilação atrial pós-operatória é a arritmia mais comum após cirurgia cardíaca, atingindo cerca de um terço dos pacientes, e no paciente estável a conduta é controle de frequência com betabloqueador somado à correção do que a desencadeou: dor, hipovolemia, anemia, hipóxia, distúrbios de potássio e magnésio e resposta inflamatória. Cardioversão elétrica se reserva à instabilidade. Digoxina isolada tem controle insuficiente no estado adrenérgico do pós-operatório. Anticoagulação é discutida em paralelo, conforme risco e sangramento, mas não substitui o manejo inicial.

Questão 75 de 218

Qual fator NÃO está associado ao aumento da incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia não cardíaca?

Comentário

Procedimento de pequeno porte sob anestesia locorregional impõe estresse fisiológico mínimo e não figura entre os fatores de risco. Os demais são preditores conhecidos: idade avançada pela remodelação atrial, cirurgia torácica pela manipulação próxima ao mediastino e ao pericárdio, sepse pela resposta inflamatória e adrenérgica, e hipovolemia pelo tônus simpático aumentado. Identificar os fatores permite antecipar quem vigiar mais de perto e reforça a lógica do tratamento: a arritmia costuma ser a manifestação de um distúrbio sistêmico subjacente, e corrigi-lo resolve boa parte dos casos.

Questão 76 de 218

Sobre a estratégia de controle de frequência versus controle de ritmo na fibrilação atrial, qual afirmativa está correta?

Comentário

O estudo AFFIRM não encontrou superioridade do controle de ritmo, mas o EAST-AFNET 4 mostrou benefício quando essa estratégia é adotada precocemente, no primeiro ano após o diagnóstico, em pacientes selecionados — a leitura atual combina os dois achados. O ponto que mais reprova é acreditar que manter o ritmo sinusal dispensa anticoagulação: a decisão de anticoagular depende do risco tromboembólico medido pelo escore, e não do ritmo aparente, porque recorrências assintomáticas são frequentes. Ambas as estratégias impactam sintomas e qualidade de vida, e nenhuma delas dispensa seguimento.

Questão 77 de 218

Paciente com flutter atrial e escore CHA2DS2-VASc de 4. Qual a conduta quanto à anticoagulação?

Comentário

O flutter atrial tem risco tromboembólico comparável ao da fibrilação atrial e segue exatamente as mesmas regras de anticoagulação, definidas pelo escore de risco — a crença de que o átrio contrai de forma organizada no flutter e por isso não forma trombo é o equívoco que a questão desmonta. Um escore de 4 indica anticoagulação plena, com anticoagulante oral direto preferido quando não há doença valvar reumática ou prótese metálica. Antiagregante não substitui anticoagulante nessa indicação, e a anticoagulação não se limita ao período periprocedimento.

Questão 78 de 218

Mulher de 72 anos apresentou fibrilação atrial no pós-operatório de artroplastia de quadril, revertida espontaneamente em 24 horas. Qual a orientação de seguimento?

Comentário

Mesmo revertida espontaneamente, a fibrilação atrial do pós-operatório identifica um paciente com substrato atrial suscetível: as coortes mostram risco aumentado de recorrência e de acidente vascular cerebral nos anos seguintes, o que justifica seguimento cardiológico e reavaliação periódica do risco tromboembólico. Dar alta considerando o episódio encerrado é o erro que a questão cobra. Antiarrítmico contínuo não é indicado após episódio único revertido. Contraindicar cirurgias futuras não tem base, e depender apenas de sintomas para investigar ignora que a arritmia é frequentemente silenciosa.

Questão 79 de 218

Homem de 74 anos com fibrilação atrial e alto risco embólico teve duas hemorragias digestivas graves com anticoagulante oral, sem foco tratável identificado. Qual alternativa pode ser considerada?

Comentário

Quando a anticoagulação é verdadeiramente inviável por sangramento recorrente sem foco corrigível, a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo é a alternativa, já que essa estrutura é a origem da maioria dos trombos na fibrilação atrial não valvar. Antiagregante não oferece proteção equivalente. Nem a ablação nem a cardioversão dispensam a anticoagulação, porque recorrências assintomáticas mantêm o risco embólico — essa é a confusão mais frequente e mais perigosa, e vale tanto para o procedimento quanto para o antiarrítmico bem-sucedido.

Questão 80 de 218

Paciente em uso de anticoagulante oral direto por fibrilação atrial precisa realizar cirurgia eletiva de médio risco hemorrágico. Qual a conduta correta?

Comentário

Anticoagulantes orais diretos têm início e término de ação rápidos, o que dispensa terapia de ponte: basta suspender por 24 a 48 horas antes, ou mais quando há disfunção renal e o procedimento tem alto risco de sangramento, retomando quando a hemostasia estiver garantida. Fazer ponte com heparina nesse contexto aumenta o sangramento sem reduzir eventos tromboembólicos — é o erro transportado do manejo da varfarina, e mesmo nela a ponte hoje é restrita a pacientes de altíssimo risco embólico. Trocar por varfarina antes de cirurgia é conduta sem lógica farmacológica.

Questão 81 de 218

Paciente com fibrilação atrial e acidente vascular cerebral isquêmico prévio, em uso correto de anticoagulante oral direto em dose plena, apresenta novo evento embólico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Evento embólico em vigência de anticoagulação exige investigação antes de qualquer mudança: confirmar adesão, checar se a dose foi corretamente ajustada por peso, idade e função renal, e procurar outras fontes — aterosclerose de grandes vasos, forame oval patente, endocardite, neoplasia oculta. Trocar de droga empiricamente é o reflexo que não corrige a causa. Associar antiagregante aumenta o sangramento sem reduzir recorrência embólica nesse contexto. Dobrar a dose não é estratégia validada, e suspender a anticoagulação em paciente com dois eventos é a conduta de maior risco.

Questão 82 de 218

Mulher de 58 anos com fibrilação atrial de início há 12 horas, sintomática, hemodinamicamente estável, sem cardiopatia estrutural e sem trombo conhecido. Qual estratégia é aceitável?

Comentário

Em fibrilação atrial com menos de 48 horas de duração bem estabelecida, a cardioversão pode ser feita sem ecocardiograma transesofágico prévio, iniciando anticoagulação antes ou no momento do procedimento; acima desse tempo, ou com início incerto, exige-se três semanas de anticoagulação plena ou exclusão de trombo por transesofágico. O detalhe que a questão cobra é a manutenção da anticoagulação por pelo menos quatro semanas após a reversão, porque o átrio permanece atordoado e trombogênico mesmo em ritmo sinusal — e depois disso a continuidade depende do escore de risco.

Questão 83 de 218

Paciente com fibrilação atrial persistente sem cardiopatia estrutural será submetido a controle de ritmo com antiarrítmico. Qual droga é apropriada?

Comentário

Antiarrítmicos da classe 1C, como propafenona e flecainida, são apropriados para manutenção do ritmo sinusal em pacientes sem cardiopatia estrutural, isquêmica ou hipertrófica — nesses últimos são contraindicados por risco pró-arrítmico, lição deixada pelo estudo CAST. A amiodarona é eficaz e usável em cardiopatia estrutural, mas sua toxicidade tireoidiana, pulmonar, hepática e ocular a torna reserva, não primeira escolha universal. Verapamil e digoxina controlam frequência e não mantêm ritmo sinusal — confundir as duas funções é o erro conceitual que a questão testa.

Questão 84 de 218

Paciente de 63 anos com marca-passo apresenta, na telemetria, episódios de alta frequência atrial de 8 minutos de duração, assintomáticos, sem fibrilação atrial documentada em eletrocardiograma. Qual a conduta?

Comentário

Episódios de alta frequência atrial detectados por dispositivo precisam primeiro ser confirmados nos eletrogramas, porque ruído e sobressensibilidade produzem falsos registros. Confirmada a arritmia, a decisão de anticoagular é individualizada pela duração dos episódios e pelo risco tromboembólico do paciente — episódios muito curtos em pacientes de baixo risco não têm indicação clara, e ensaios recentes mostraram benefício modesto com aumento de sangramento nessa população. Anticoagular todos indiscriminadamente e ignorar o achado são os dois extremos incorretos que a questão contrasta.

Questão 85 de 218

Paciente com acidente vascular cerebral isquêmico cardioembólico extenso, de território de artéria cerebral média, causado por fibrilação atrial. Quando iniciar a anticoagulação oral?

Comentário

O início da anticoagulação após acidente vascular cerebral cardioembólico segue a extensão do infarto, pela regra prática de 1, 3, 6 e 12 dias: ataque isquêmico transitório no primeiro dia, infarto pequeno no terceiro, moderado no sexto e extenso a partir do décimo segundo — o infarto grande tem alto risco de transformação hemorrágica e a pressa custa caro. Anticoagular na admissão em dose plena é o erro clássico que produz hematoma no território infartado. Adiar por seis meses ou nunca reiniciar deixa o paciente exposto a novo evento embólico, que é o risco competidor.

Questão 86 de 218

Homem de 68 anos apresenta palpitações. O eletrocardiograma mostra ausência de ondas P, ondas fibrilatórias e intervalos RR irregulares, com frequência ventricular de 128 bpm. Qual o diagnóstico?

Comentário

Ausência de ondas P, linha de base com ondas fibrilatórias e irregularidade dos intervalos RR definem fibrilação atrial. O flutter é o diferencial mais frequente, mas produz ondas em dente de serra com frequência atrial em torno de 300 bpm e condução habitualmente fixa, gerando ritmo regular — a regularidade é a chave que separa os dois. Taquicardia sinusal mantém onda P de morfologia normal precedendo cada QRS. Reentrada nodal é regular, de início e término súbitos e com QRS estreito. Taquicardia atrial multifocal também é irregular, porém apresenta pelo menos três morfologias distintas de onda P.

Questão 87 de 218

Mulher de 76 anos com fibrilação atrial não valvar, hipertensa e diabética, sem eventos prévios. Qual o escore CHA2DS2-VASc e a conduta?

Comentário

A soma é direta: idade igual ou superior a 75 anos vale 2 pontos, hipertensão 1, diabetes 1 e sexo feminino 1, totalizando 5 — muito acima do limiar que indica anticoagulação oral plena, que é 2 em homens e 3 em mulheres. O erro mais comum é esquecer que a idade acima de 75 vale o dobro e que o sexo feminino soma um ponto. Antiagregante plaquetário não é alternativa aceitável à anticoagulação nessa indicação: reduz pouco o risco embólico e mantém o risco de sangramento. Escore alto indica anticoagular, e nunca contraindica por si só.

Questão 88 de 218

Qual é a utilidade do escore HAS-BLED na condução do paciente com fibrilação atrial?

Comentário

O HAS-BLED estima risco hemorrágico e serve para chamar atenção sobre fatores corrigíveis — hipertensão descontrolada, uso concomitante de anti-inflamatórios ou álcool, INR instável — não para negar a anticoagulação. Usá-lo como veto é o erro mais consequente, porque os mesmos fatores que elevam o risco de sangramento elevam também o risco embólico, e o benefício líquido costuma permanecer favorável à anticoagulação. A decisão de anticoagular vem do escore tromboembólico; o escore de sangramento indica quem precisa de acompanhamento mais próximo e de correção de fatores.

Questão 89 de 218

Homem de 68 anos em uso de dabigatrana apresenta hemorragia intracraniana. Qual agente de reversão específico está indicado?

Comentário

O idarucizumabe é o anticorpo monoclonal que se liga especificamente à dabigatrana, revertendo seu efeito em minutos — é o agente indicado no sangramento com risco de vida ou na necessidade de cirurgia de emergência em quem usa esse inibidor direto da trombina. O andexanet alfa é o reversor dos inibidores do fator Xa, como rivaroxabana e apixabana, e trocar um pelo outro é o erro que a questão testa. Vitamina K e complexo protrombínico revertem a varfarina, e a protamina reverte a heparina. Ácido tranexâmico é adjuvante e não neutraliza o anticoagulante.

Questão 90 de 218

Sobre a anticoagulação na fibrilação atrial pós-operatória de cirurgia não cardíaca, qual afirmativa é correta?

Comentário

Estudos de seguimento mostraram que a fibrilação atrial do pós-operatório se associa a maior risco de acidente vascular cerebral e de recorrência da arritmia a longo prazo — ela não é apenas um evento transitório que se resolve com a alta. A decisão de anticoagular pondera o escore tromboembólico, o risco de sangramento no sítio cirúrgico e o momento pós-operatório, e esses pacientes merecem seguimento cardiológico. Tratar como evento sempre benigno é o erro que a literatura recente desfez. Anticoagulação universal por tempo fixo e proibição absoluta são os dois extremos incorretos.

Questão 91 de 218

Qual é a meta de frequência cardíaca aceitável na estratégia de controle leniente em paciente com fibrilação atrial permanente e sintomas controlados?

Comentário

O estudo RACE II mostrou que o controle leniente, com meta de frequência de repouso abaixo de 110 bpm, não é inferior ao controle rigoroso em desfechos clínicos e exige menos consultas e menos ajustes de droga — desde que o paciente esteja assintomático e com função ventricular preservada. Perseguir metas mais estritas em todos os pacientes é o excesso que a questão cobra, porque aumenta o risco de bradicardia e de efeitos adversos. Quando persistem sintomas ou surge taquicardiomiopatia, o controle mais rigoroso volta a ser indicado.

Questão 92 de 218

Homem de 72 anos com fibrilação atrial permanente e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30%, frequência de 115 bpm. Qual droga é contraindicada para controle de frequência?

Comentário

Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, verapamil e diltiazem, têm efeito inotrópico negativo importante e são contraindicados na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida — usá-los aqui pode precipitar descompensação. O controle de frequência nesse paciente se faz com betabloqueador comprovado na insuficiência cardíaca, como metoprolol succinato, carvedilol ou bisoprolol, com digoxina como adjuvante quando a frequência permanece alta apesar da dose otimizada. A pegadinha é que o verapamil é excelente controlador de frequência em coração estruturalmente normal, o que o torna o distrator mais escolhido.

Questão 93 de 218

Mulher de 58 anos, sem comorbidades, com fibrilação atrial paroxística isolada. Qual a conduta antitrombótica?

Comentário

O sexo feminino é um modificador de risco, e não um fator de risco isolado: mulher sem nenhum outro componente do escore não tem indicação de anticoagulação, o que é justamente por que o limiar feminino é 3 e o masculino é 2. Prescrever anticoagulante nesse perfil expõe a sangramento sem benefício demonstrado. Antiagregante não tem lugar na prevenção de embolia por fibrilação atrial, seja qual for o risco. Anticoagular apenas durante episódios sintomáticos é conduta sem respaldo, porque a arritmia é frequentemente assintomática e o trombo se forma sem aviso.

Questão 94 de 218

Homem de 70 anos com fibrilação atrial não valvar, clearance de creatinina de 55 mL/min e escore CHA2DS2-VASc de 3. Qual a anticoagulação preferida?

Comentário

Na fibrilação atrial não valvar, os anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina: têm eficácia ao menos equivalente na prevenção de acidente vascular cerebral, menos hemorragia intracraniana e dispensam monitorização de INR. A varfarina permanece obrigatória apenas na estenose mitral reumática moderada a grave e nas próteses metálicas. A dupla antiagregação é inferior à anticoagulação e ainda sangra bastante. Risco de queda isolado não justifica negar anticoagulação: seria necessário um número improvável de quedas por ano para que o risco superasse o benefício da prevenção do acidente vascular cerebral.

Questão 95 de 218

Homem de 45 anos, sem cardiopatia estrutural, com episódios recorrentes e sintomáticos de fibrilação atrial paroxística apesar do uso de propafenona. Qual a opção terapêutica indicada?

Comentário

Fibrilação atrial paroxística sintomática refratária a antiarrítmico em paciente sem cardiopatia estrutural é a melhor indicação de ablação, cujo alvo é o isolamento elétrico das veias pulmonares, origem dos focos que disparam a arritmia. Em pacientes selecionados a ablação pode inclusive ser oferecida como primeira linha. Marca-passo não trata taquiarritmia, e cardiodesfibrilador se destina a arritmias ventriculares malignas. Digoxina controla frequência, mas não previne paroxismos nem alivia sintomas nesse perfil. Manter apenas anticoagulação ignora a queixa que motivou a consulta.

Questão 96 de 218

Homem de 55 anos com estenose mitral reumática grave e fibrilação atrial em uso de varfarina tem controle de INR muito instável, com tempo em faixa terapêutica de 35%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mau controle do INR na estenose mitral reumática não autoriza a troca por anticoagulante oral direto, que segue contraindicado nessa valvopatia — a conduta é investigar as causas do descontrole: adesão irregular, variação da ingestão de vitamina K, interações medicamentosas, consumo de álcool e intervalos longos entre coletas, intensificando o acompanhamento e considerando o autocontrole quando disponível. Reduzir o alvo aumenta o risco embólico numa das populações de maior risco. Associar antiagregante acrescenta sangramento sem reduzir embolia.

Questão 97 de 218

Paciente com prótese valvar mecânica em uso de varfarina apresenta INR de 8,5, sem qualquer sangramento. Qual a conduta?

Comentário

Em paciente sem sangramento clinicamente relevante e INR de 8,5, a conduta padrão é omitir temporariamente a varfarina, avaliar causas e interações e repetir o INR, retomando-a em dose ajustada quando retornar à faixa desejada. Para INR entre 4,5 e 10, as diretrizes sugerem não usar vitamina K de rotina; ela pode ser considerada em circunstâncias individuais de alto risco hemorrágico ou necessidade de queda mais rápida, que não foram informadas. Complexo protrombínico e plasma ficam reservados à reversão urgente, sobretudo diante de sangramento importante. A prótese mecânica torna ainda mais relevante evitar supracorreção desnecessária. Fontes: ASH 2018 e CHEST 2012.

Questão 98 de 218

Homem de 52 anos com prótese mitral mecânica e fibrilação atrial. Qual a faixa de INR alvo?

Comentário

Prótese mecânica em posição mitral exige anticoagulação mais intensa que a aórtica, com alvo de INR entre 2,5 e 3,5, porque o fluxo é de menor velocidade e o risco trombótico é maior; a prótese aórtica mecânica sem fatores de risco adicionais trabalha com alvo entre 2,0 e 3,0. A presença de fibrilação atrial reforça a necessidade de anticoagulação plena. Faixas mais baixas expõem à trombose de prótese, complicação de alta mortalidade, e alvos acima de 3,5 aumentam o sangramento sem ganho proporcional. Associar ácido acetilsalicílico em dose baixa é considerado em casos selecionados.

Questão 99 de 218

Paciente em uso estável de varfarina teve o INR elevado de 2,6 para 6,2 após iniciar um novo medicamento. Qual droga mais provavelmente causou essa interação?

Comentário

A amiodarona inibe o metabolismo hepático da varfarina e eleva o INR de forma previsível, exigindo redução antecipada da dose e monitorização mais frequente — associação corriqueira, já que muitos pacientes com fibrilação atrial usam as duas drogas. Rifampicina, carbamazepina e fenobarbital são indutores enzimáticos e produzem o efeito oposto, reduzindo o INR e expondo à trombose. A colestiramina interfere na absorção e também tende a reduzir o efeito. Reconhecer a direção da interação é o que evita tanto o sangramento quanto a falha terapêutica silenciosa.

Questão 100 de 218

Mulher de 68 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada e fibrilação atrial permanente com frequência de 110 bpm em repouso. Qual medida melhora os sintomas?

Comentário

No ventrículo rígido, o enchimento depende de diástole longa e da contribuição atrial, de modo que a taquicardia reduz o débito e provoca congestão; controlar a frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, e considerar reversão para ritmo sinusal em casos selecionados, melhora os sintomas. Apenas subir diurético trata a consequência e não a causa, e vasodilatação potente pode reduzir demais a pré-carga.

Questão 101 de 218

Mulher de 68 anos com bioprótese mitral implantada há 3 anos desenvolve fibrilação atrial. Qual a anticoagulação indicada?

Comentário

Bioprótese não é prótese mecânica: passados os primeiros meses do implante, a paciente com fibrilação atrial pode ser anticoagulada com anticoagulante oral direto, que é a escolha preferencial na fibrilação atrial não valvar. Manter varfarina para sempre por causa da prótese biológica é o erro conceitual mais frequente. Antiagregante isolado não previne embolia cardioembólica. Dizer que não há necessidade de anticoagulação ignora que a indicação vem da fibrilação atrial, e não do tipo de prótese — a prótese apenas define qual classe de anticoagulante pode ser usada.

Questão 102 de 218

Qual situação caracteriza fibrilação atrial valvar, na qual os anticoagulantes orais diretos estão contraindicados?

Comentário

O termo fibrilação atrial valvar ficou restrito a duas condições: estenose mitral reumática moderada a grave e prótese valvar mecânica — nelas os anticoagulantes orais diretos não foram validados ou se mostraram inferiores, e a anticoagulação é feita com antagonista da vitamina K. Todas as outras valvopatias, incluindo insuficiência mitral, estenose aórtica e prolapso, permitem o uso dos anticoagulantes diretos. A bioprótese é o ponto que mais confunde: após os primeiros meses do implante, o paciente com fibrilação atrial pode receber anticoagulante direto normalmente.

Questão 103 de 218

Qual é a justificativa para que os anticoagulantes orais diretos não sejam usados em portadores de prótese valvar mecânica?

Comentário

O estudo RE-ALIGN testou dabigatrana em portadores de prótese mecânica e foi interrompido precocemente por excesso de trombose de prótese, acidente vascular cerebral e sangramento em comparação à varfarina — a superfície metálica ativa a coagulação por via de contato, que os anticoagulantes diretos não bloqueiam adequadamente. Afirmar que não há estudos é factualmente incorreto, e é justamente a existência desse ensaio que fundamenta a contraindicação formal. A população tem risco tromboembólico altíssimo, o oposto do que sugere uma das alternativas.

Questão 104 de 218

Paciente com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e fibrilação atrial persistente sintomática, apesar de controle de frequência e terapia otimizada. Qual estratégia demonstrou benefício em pacientes selecionados?

Comentário

A ablação por cateter em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e fibrilação atrial mostrou melhora de função ventricular, sintomas e desfechos em populações selecionadas, superando a estratégia farmacológica. Antiarrítmicos da classe IC são contraindicados na presença de cardiopatia estrutural pelo risco pró-arrítmico. Anticoagulação previne embolia, mas não controla ritmo, e cardioversões repetidas sem estratégia de manutenção têm recorrência elevada.

Questão 105 de 218

Homem de 58 anos com fibrilação atrial de início há 5 dias, sintomático, frequência de 130 bpm, estável, sem anticoagulação prévia. Deseja-se reverter para ritmo sinusal. Qual a conduta correta?

Comentário

Passadas 48 horas de arritmia, o átrio pode ter formado trombo, e reverter sem preparo desloca o coágulo no momento da recuperação da contração atrial. As duas estratégias válidas são anticoagular por três semanas antes ou excluir trombo com ecocardiograma transesofágico, mantendo anticoagulação por pelo menos quatro semanas após a reversão em qualquer dos caminhos. A adenosina não reverte fibrilação atrial, apenas expõe o ritmo de base.

Questão 106 de 218

Paciente com fibrilação atrial permanente, sem pré-excitação, 72 anos, hipertenso, diabético, com insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral prévio. Qual a conduta antitrombótica?

Comentário

O escore CHA2DS2-VASc desse doente é alto, com pontos por idade, hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca e o evento cerebrovascular prévio, que vale dois — indicação inequívoca de anticoagulação oral plena. Antiagregação isolada ou dupla não protege contra cardioembolia e ainda sangra, sendo o erro mais frequente. O risco tromboembólico independe do padrão temporal da arritmia, de modo que ser permanente ou paroxística não altera a indicação.

Questão 107 de 218

Mulher de 78 anos, com fragilidade e quedas, precisa de anticoagulação por fibrilação atrial. A família teme sangramento após queda. Qual a conduta baseada em evidência?

Comentário

Estimativas clássicas indicam que seriam necessárias dezenas de quedas por ano para que o risco de hemorragia superasse o benefício da anticoagulação na fibrilação atrial; a conduta correta é manter o anticoagulante e atacar os fatores de risco de queda. Trocar por antiagregante é o distrator mais comum e oferece proteção muito inferior contra o acidente vascular sem eliminar o risco hemorrágico. Reduzir a dose sem critério apenas retira a eficácia.

Questão 108 de 218

Mulher de 46 anos com estenose mitral moderada e fibrilação atrial de início recente. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

A fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática é classificada como valvar e tem risco embólico particularmente alto: nesse contexto, os anticoagulantes orais diretos não foram validados e a varfarina permanece a droga indicada. Escolher um oral direto engana quem generaliza a prática da fibrilação não valvar. Escores como o CHA2DS2-VASc não se aplicam a essa situação, pois a própria estenose já define a indicação, e esperar a visualização de trombo desperdiça a prevenção antes do primeiro evento embólico.

Questão 109 de 218

Idoso de 80 anos com fibrilacao atrial, CHA2DS2-VASc de 5, teve uma queda no ultimo ano. A familia pede a suspensao da anticoagulacao pelo risco de sangramento. A conduta correta e:

Comentário

Historia de quedas isoladamente nao justifica suspender anticoagulacao com escore de risco embolico alto: seria preciso um numero muito grande de quedas por ano para que o risco de hemorragia intracraniana superasse o beneficio de prevenir o acidente vascular cerebral. Trocar por antiagregante engana porque parece meio-termo prudente, mas oferece protecao muito inferior sem eliminar o risco de sangramento. Reduzir dose fora dos criterios validados retira eficacia e mantem risco.

Questão 110 de 218

Qual é a conduta em relação à anticoagulação antes da cardioversão eletiva de fibrilação atrial com duração indeterminada em paciente estável?

Comentário

Em fibrilação atrial com mais de 48 horas ou duração indeterminada, a reversão sem preparo expõe a risco de embolia por trombo atrial, e o padrão é anticoagular por pelo menos três semanas antes e quatro semanas depois, ou afastar trombo por ecocardiograma transesofágico e manter a anticoagulação subsequente. Cardioverter sem preparo em paciente estável é o erro que provoca acidente vascular cerebral evitável. Antiagregante não substitui anticoagulante, e a idade isolada não dispensa a avaliação de risco.

Questão 111 de 218

Qual é a diferença entre estratégia de controle de ritmo e controle de frequência na fibrilação atrial?

Comentário

Controlar o ritmo significa restaurar e manter o ritmo sinusal com antiarrítmicos, cardioversão ou ablação, enquanto controlar a frequência aceita a arritmia e limita a resposta ventricular, e a escolha considera sintomas, idade, duração da arritmia, presença de insuficiência cardíaca e preferência do paciente, com dados favorecendo o controle de ritmo precoce em pacientes selecionados. Em nenhuma das estratégias a anticoagulação é dispensada com base no ritmo, e sim no risco tromboembólico.

Questão 112 de 218

Paciente com taquicardia de complexo estreito irregular a 160 bpm, estável, com eletrocardiograma sem ondas P identificáveis. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Irregularidade do intervalo entre complexos com ausência de ondas P define fibrilação atrial, e no paciente estável a conduta é controlar a frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, avaliar a duração do episódio para decidir sobre reversão e estratificar o risco tromboembólico para anticoagulação. A taquicardia supraventricular paroxística é regular, o flutter com condução fixa também, e taquicardia sinusal a essa frequência teria onda P identificável e causa subjacente evidente.

Questão 113 de 218

Paciente com fibrilação atrial de início há 12 horas, estável, com escore de risco tromboembólico elevado. Qual é a conduta em relação à reversão?

Comentário

Episódios com menos de 48 horas permitem estratégia de reversão precoce, mas a decisão sobre anticoagulação depende do risco tromboembólico do paciente e não da manutenção do ritmo sinusal, já que recorrências frequentemente são assintomáticas. Suspender o anticoagulante porque o paciente voltou ao ritmo sinusal é o erro conceitual mais comum e resulta em acidente vascular cerebral evitável. Antiagregante isolado não oferece proteção equivalente, e condicionar a anticoagulação à recorrência ignora a natureza silenciosa da arritmia.

Questão 114 de 218

Mulher de 68 anos com fibrilação atrial usa varfarina, acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Traz INR de 6,2, sem sangramento ativo, após ter iniciado sulfametoxazol-trimetoprima há cinco dias para infecção urinária. Está assintomática, PA 128x76 mmHg, sem hematomas ou hematúria. Não houve mudança na dose da varfarina. Qual é a conduta adequada?

Comentário

INR muito elevado sem sangramento indica suspensão temporária do anticoagulante e eventual vitamina K oral em dose baixa, além de identificar e corrigir a interação medicamentosa, que nesse caso é o antimicrobiano que potencializa a varfarina. Manter a dose e reavaliar em um mês mantém risco elevado de hemorragia. Plasma fresco é reservado a sangramento grave em ambiente hospitalar. Aumentar a dose inverte a interpretação do exame e agrava o risco.

Questão 115 de 218

Durante consulta de rotina, homem de 76 anos, hipertenso, tem pulso irregular percebido pela equipe de enfermagem, sem queixas de palpitação. O eletrocardiograma realizado na unidade confirma fibrilação atrial, com frequência ventricular de 84 bpm. Não tem diabetes, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral prévio ou doença vascular. PA 138x82 mmHg. Sem sangramentos ou quedas recentes. Qual é a conduta correta?

Comentário

Idade igual ou superior a 75 anos soma dois pontos no escore de risco tromboembólico e, associada à hipertensão, indica anticoagulação oral, independentemente de sintomas. Ácido acetilsalicílico tem eficácia insuficiente na prevenção de embolia por fibrilação atrial e não substitui o anticoagulante. Reversão química em unidade básica, sem definir tempo de arritmia e sem suporte, é conduta inadequada. Fibrilação atrial assintomática mantém o mesmo risco embólico da sintomática.

Questão 116 de 218

Homem de 70 anos com fibrilação atrial permanente, hipertensão, diabetes e antecedente de acidente vascular encefálico isquêmico há dois anos é avaliado na Unidade Básica de Saúde. Está assintomático, com função renal preservada e sem antecedente de sangramento. Faz uso apenas de ácido acetilsalicílico 100 mg por dia, prescrito anos atrás. A frequência cardíaca está controlada e o ecocardiograma não mostra valvopatia. Assinale a conduta correta.

Comentário

Fibrilação atrial não valvar com escore de risco elevado, especialmente com acidente vascular encefálico prévio, hipertensão e diabetes, tem indicação formal de anticoagulação oral, seja com antagonista da vitamina K ou anticoagulante oral direto. O ácido acetilsalicílico isolado é claramente inferior na prevenção de embolia cardíaca e não é considerado alternativa aceitável. A dupla antiagregação reduz pouco o risco embólico e aumenta o sangramento. Suspender toda terapia em paciente de alto risco expõe a novo evento embólico.

Questão 117 de 218

Homem de 60 anos, com hipertensão, é atendido na Unidade Básica de Saúde em consulta de demanda espontânea por palpitações iniciadas há dois dias, sem dor torácica, síncope ou dispneia importante. Ao exame: consciente, PA 132x82 mmHg, FC 128 bpm com ritmo irregularmente irregular, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema, saturação 97%. Eletrocardiograma realizado na unidade mostra ausência de ondas P, intervalos RR irregulares e resposta ventricular rápida. Ele não faz uso de anticoagulante. A conduta mais adequada é:

Comentário

Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente estável exige encaminhamento para serviço de urgência para controle da frequência e definição de estratégia, além de avaliação formal do risco tromboembólico, que orienta a anticoagulação, decisão que altera prognóstico. Cardioversão elétrica em unidade básica, sem retaguarda e sem definir tempo de arritmia e anticoagulação, arrisca embolia. Ansiolítico e retorno tardio ignoram uma arritmia com risco de eventos embólicos e de descompensação. AAS isolado é insuficiente para profilaxia tromboembólica na fibrilação atrial e não substitui anticoagulante quando indicado.

Questão 118 de 218

Mulher de 75 anos, com fibrilação atrial e escore de risco tromboembólico elevado, comparece à Unidade Básica de Saúde para reavaliação. Ela apresentou trombose venosa profunda há três anos e nunca teve sangramento. Atualmente usa varfarina, com controles frequentemente fora da faixa terapêutica por dificuldade de acesso ao exame e à dieta orientada. A função renal está preservada, com clearance estimado de 62 mL por minuto, e ela não tem prótese valvar mecânica nem estenose mitral reumática. A conduta correta é

Comentário

Em fibrilação atrial não valvar com dificuldade de manter a faixa terapêutica da varfarina e função renal adequada, os anticoagulantes orais diretos são preferíveis por dispensarem monitorização de rotina, terem menos interações e apresentarem menor risco de hemorragia intracraniana. Substituir por ácido acetilsalicílico é inadequado, pois a antiagregação é muito menos eficaz na prevenção do acidente vascular encefálico cardioembólico. Apenas aumentar a frequência das coletas não resolve a barreira de acesso. O risco de queda isolado não contraindica a anticoagulação, cujo benefício persiste no idoso.

Questão 119 de 218

Mulher de 83 anos, com fibrilação atrial permanente, hipertensão e diabetes, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Teve duas quedas no último ano, sem traumatismo craniano. A família questiona se a anticoagulação deveria ser suspensa pelo risco de sangramento associado às quedas. Ao exame, marcha discretamente instável, sem déficits focais, pressão arterial de 138 x 80 mmHg e frequência cardíaca irregular de 78 bpm. Não há sangramentos ativos, e a função renal está estável. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em idosos com fibrilação atrial e alto risco tromboembólico, o benefício da anticoagulação em prevenir acidente vascular encefálico geralmente supera o risco de sangramento associado a quedas, e a conduta é manter o tratamento e atuar sobre as causas das quedas, com revisão de fármacos, exercícios de equilíbrio, correção sensorial e adaptação do domicílio. Suspender por histórico de quedas expõe a paciente a um evento embólico frequentemente incapacitante. Ácido acetilsalicílico é claramente inferior na prevenção do acidente vascular encefálico da fibrilação atrial. Reduzir arbitrariamente a dose retira a proteção sem eliminar o risco hemorrágico.

Questão 120 de 218

Homem de 68 anos, no segundo dia de pós-operatório de lobectomia pulmonar, apresenta palpitações. Ao exame, encontra-se consciente, com pressão arterial de 118 x 72 mmHg, frequência cardíaca irregular de 140 bpm, sem dor torácica, sem dispneia importante, com saturação de 95% em ar ambiente e sem sinais de congestão. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial de alta resposta ventricular. Os eletrólitos mostram potássio de 3,2 mEq/L e magnésio de 1,4 mg/dL. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A fibrilação atrial pós-operatória, frequente após cirurgia torácica, é frequentemente precipitada por distúrbios eletrolíticos, dor, hipovolemia e inflamação; em paciente estável, a conduta é corrigir os fatores precipitantes, especialmente hipocalemia e hipomagnesemia, e controlar a frequência, avaliando anticoagulação conforme risco tromboembólico e duração. Cardioversão elétrica imediata é reservada à instabilidade hemodinâmica. Anticoagular sem controlar a frequência deixa o paciente sintomático. Suspender toda a analgesia agrava a dor, que é um dos precipitantes da arritmia.

Questão 121 de 218

Homem de 58 anos, com fibrilação atrial anticoagulada com varfarina, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Relata que passou a tomar, por conta própria, cápsulas de ginkgo biloba e chá de erva-de-são-joão comprados em loja de produtos naturais, para melhorar memória e humor. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC irregular, sem sangramentos visíveis, sem edema. Exames: INR 1,4, tendo se mantido entre 2,3 e 2,8 nos últimos seis meses, sem mudanças de dose ou de dieta. A conduta correta é:

Comentário

Erva-de-são-joão induz o metabolismo hepático e reduz o efeito da varfarina, explicando a queda do INR e o risco de eventos tromboembólicos, enquanto o ginkgo biloba pode aumentar o risco de sangramento; a conduta é explicar as interações, orientar a suspensão, ajustar a dose com controle e reforçar que produtos naturais devem ser informados. Manter os produtos e apenas elevar a dose torna o controle imprevisível. Suspender a anticoagulação retira a proteção contra cardioembolia. Negar interações de fitoterápicos é equívoco frequente e perigoso.

Questão 122 de 218

Homem de 64 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta programada. Traz eletrocardiograma solicitado na consulta anterior, que evidencia fibrilação atrial, achado novo, sem sintomas associados. Ele nega palpitações, dispneia, dor torácica ou síncope. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 84 bpm com ritmo irregular, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema, sem sopros carotídeos. Exames: função renal normal, hemograma sem alterações, sem histórico de sangramento. A conduta mais adequada é:

Comentário

A conduta na fibrilação atrial, ainda que assintomática, inclui estimar o risco tromboembólico por escore validado e discutir a anticoagulação oral, que reduz de forma expressiva o risco de acidente vascular cerebral, além de controlar a frequência e investigar causas reversíveis, como disfunção tireoidiana. AAS é insuficiente para essa profilaxia. Ausência de sintomas não reduz o risco embólico, que é o principal determinante do prognóstico. Cardioversão sem avaliação de tempo de arritmia e anticoagulação prévia arrisca embolia sistêmica.

Questão 123 de 218

Homem de 67 anos, com fibrilação atrial não valvar, hipertensão, diabetes e acidente vascular cerebral isquêmico prévio, é avaliado em ambulatório para definição da terapia antitrombótica. Ele não tem valvopatia reumática nem prótese valvar mecânica, nega sangramentos prévios e não usa anti-inflamatórios. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm irregular, sem sopros, sem edema. Exames: hemoglobina 13,6 g/dL, plaquetas normais, creatinina 1,1 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada de 68 mL/min, função hepática normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Fibrilação atrial não valvar com múltiplos fatores de risco, incluindo evento cerebrovascular prévio, confere risco embólico elevado e indicação inequívoca de anticoagulação oral plena, sendo os anticoagulantes orais diretos preferenciais nesse contexto por praticidade e perfil de segurança, desde que a função renal permita. AAS isolado é insuficiente. Ausência de sintomas não reduz o risco embólico. Dupla antiagregação não substitui a anticoagulação e acrescenta risco hemorrágico sem a mesma proteção contra cardioembolia.

Questão 124 de 218

Homem de 47 anos é levado ao pronto-socorro com palpitações e desconforto torácico iniciados há seis horas, após consumo excessivo de bebida alcoólica em festa. Nega doença cardíaca prévia, uso de medicamentos ou drogas ilícitas. Ao exame: consciente e orientado, PA 128x78 mmHg, FC 132 bpm com ritmo irregularmente irregular, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema, saturação 97%, extremidades bem perfundidas. Eletrocardiograma confirma fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Exames: eletrólitos, função tireoidiana e troponina normais. A conduta correta é:

Comentário

Fibrilação atrial de início recente desencadeada por libação alcoólica, em paciente estável, é manejada com controle da frequência ventricular, avaliação do risco tromboembólico e consideração de cardioversão dentro da janela segura de tempo, associada à orientação de abstinência para prevenir recorrências. Cardioversão sem avaliar o tempo de arritmia e o risco embólico pode causar embolia sistêmica. A anticoagulação indefinida depende da estratificação individual de risco. Assumir reversão espontânea garantida e liberar sem conduta expõe o paciente a complicações.

Questão 125 de 218

Mulher de 67 anos, com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial, é atendida no pronto-socorro com dispneia e edema. Está em uso de varfarina, furosemida, carvedilol e enalapril. Iniciou amiodarona há três semanas, prescrita em outro serviço para controle do ritmo. Ao exame: PA 118x72 mmHg, FC 62 bpm irregular, estertores em bases, edema maleolar, sem sangramentos ativos visíveis, sem lesões cutâneas. Exames: INR de 6,8, hemoglobina 12,4 g/dL, plaquetas normais, função renal estável, função hepática sem alterações relevantes. A explicação mais provável e a conduta correta são:

Comentário

A amiodarona inibe o metabolismo da varfarina e eleva o INR de forma progressiva ao longo de semanas, exigindo suspensão temporária do anticoagulante, reajuste da dose e monitorização mais frequente, com atenção ao risco hemorrágico. Aumentar a dose da varfarina agravaria perigosamente a anticoagulação. Atribuir a erro laboratorial e não recontrolar deixa a paciente exposta a sangramento grave. A congestão hepática pode contribuir marginalmente, mas não explica isoladamente a elevação nesse contexto de interação medicamentosa bem estabelecida.

Questão 126 de 218

Mulher de 66 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de 30% e fibrilação atrial permanente, é atendida em ambulatório em uso de enalapril, carvedilol, espironolactona, dapagliflozina, furosemida e apixabana. Ela mantém classe funcional II, sem congestão, com frequência ventricular média de 96 bpm ao Holter. Ao exame: PA 108x66 mmHg, FC 98 bpm irregular, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, edema maleolar discreto. Exames: potássio 4,4 mEq/L, creatinina 1,2 mg/dL, TSH normal, hemoglobina 12,6 g/dL. A conduta mais adequada é:

Comentário

Frequência ventricular ainda acima da meta em fibrilação atrial permanente com disfunção sistólica exige otimização da dose do betabloqueador, que é a base do controle de frequência nesse contexto, podendo-se associar digoxina como adjuvante quando a meta não é atingida. Retirar o betabloqueador elimina fármaco com benefício em mortalidade. Cardioversão em fibrilação permanente sem estratégia definida tende à recorrência e não substitui o controle de frequência. Suspender a anticoagulação em paciente de alto risco embólico é conduta perigosa.

Questão 127 de 218

Mulher de 74 anos, com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, é atendida no pronto-socorro com dispneia e palpitações há dois dias. Ao exame: PA 102x64 mmHg, FC 138 bpm irregular, estertores em bases, estase jugular, edema maleolar, saturação 92%, extremidades levemente frias. Eletrocardiograma confirma fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Exames: potássio 4,0 mEq/L, creatinina 1,4 mg/dL, TSH normal, troponina discretamente elevada sem curva, peptídeo natriurético muito elevado. Ela usa anticoagulante regularmente há dois anos, com boa adesão documentada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida descompensando insuficiência cardíaca exige tratamento da congestão e controle da frequência com fármaco apropriado ao contexto de disfunção ventricular, considerando cardioversão se a instabilidade persistir. Verapamil intravenoso é contraindicado na disfunção sistólica por efeito inotrópico negativo importante. Suspender o anticoagulante aumenta o risco embólico, sobretudo diante de possível cardioversão. Apenas observar mantém a taquicardia que perpetua a descompensação.

Questão 128 de 218

Homem de 68 anos, com fibrilação atrial persistente sintomática apesar do controle de frequência, é avaliado para cardioversão elétrica eletiva. Ele usa anticoagulante oral direto, mas relata ter esquecido várias doses no último mês. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 88 bpm irregular, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema. Exames: função renal e hepática normais, hemograma sem alterações. O ritmo está presente há mais de 48 horas, sem data precisa de início. A equipe discute como proceder antes do procedimento eletivo de cardioversão. A conduta correta é:

Comentário

Em fibrilação atrial com duração superior a 48 horas ou indeterminada, a cardioversão exige anticoagulação efetiva por pelo menos três semanas prévias ou exclusão de trombo por ecocardiograma transesofágico, pois a adesão irregular invalida a proteção presumida. Cardioverter sem essa garantia arrisca embolia sistêmica. Suspender a anticoagulação antes do procedimento aumenta justamente o risco embólico. A anticoagulação deve ser mantida por pelo menos quatro semanas após a cardioversão, pelo atordoamento atrial.

Questão 129 de 218

Mulher de 74 anos, com hipertensão e fibrilação atrial, é atendida em ambulatório e questiona se pode suspender o anticoagulante, pois teve dois episódios de epistaxe leve autolimitada. Ela não teve sangramentos maiores e usa anticoagulante oral direto há três anos, sem eventos embólicos. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm irregular, mucosa nasal com crostas, sem sangramento ativo, sem petéquias ou equimoses. Exames: hemoglobina 12,6 g/dL, plaquetas normais, creatinina 1,2 mg/dL, função hepática normal. Ela tem escore de risco embólico elevado. A conduta correta é:

Comentário

Sangramentos menores não justificam suspender a anticoagulação em paciente com alto risco embólico; a conduta é manter o tratamento, tratar a causa local do sangramento, otimizar o controle pressórico e revisar fármacos e fatores que aumentem o risco hemorrágico. Suspender expõe a acidente vascular cerebral cardioembólico. AAS não oferece proteção equivalente e mantém risco hemorrágico. Reduzir a dose abaixo da recomendada compromete a eficácia sem eliminar o risco de sangramento, prática associada a piores desfechos.

Questão 130 de 218

Homem de 58 anos, com hipertensão e apneia do sono, é atendido em ambulatório com fibrilação atrial paroxística sintomática recorrente apesar do uso de betabloqueador. Ele apresenta episódios semanais com palpitações intensas e limitação das atividades. Ao exame: PA 134x84 mmHg, FC 76 bpm em ritmo sinusal no momento, IMC 33 kg/m2, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Ecocardiograma com átrio esquerdo discretamente aumentado e função ventricular preservada. Exames: TSH normal, eletrólitos normais, função renal preservada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Fibrilação atrial paroxística sintomática recorrente exige tratamento agressivo dos fatores associados, especialmente obesidade e apneia do sono, que reduzem recorrências de forma comprovada, além de discussão de estratégia de controle de ritmo com antiarrítmico ou ablação, mantendo a avaliação do risco embólico. Manter apenas controle de frequência não resolve os sintomas limitantes. Ignorar a apneia perde um alvo terapêutico central. Marca-passo não trata fibrilação atrial paroxística nem previne recorrências.

Questão 131 de 218

Homem de 61 anos, com hipertensão, é atendido em ambulatório com queixa de dispneia aos esforços progressiva há um ano e edema. Ele foi diagnosticado com insuficiência cardíaca há dois anos e usa enalapril, carvedilol, espironolactona e furosemida. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm irregular, estase jugular discreta, estertores em bases, edema maleolar bilateral, hepatomegalia. Eletrocardiograma mostra fibrilação atrial não conhecida previamente. Exames: TSH normal, potássio 4,3 mEq/L, creatinina 1,3 mg/dL, hemoglobina 12,8 g/dL. Ele nunca usou anticoagulante e nega sangramentos prévios. A conduta correta é:

Comentário

Fibrilação atrial recém-diagnosticada em paciente com insuficiência cardíaca e múltiplos fatores de risco embólico indica anticoagulação oral após avaliação do risco, associada ao controle de frequência e ao tratamento da congestão, reconhecendo a arritmia como precipitante da piora. AAS é insuficiente para profilaxia embólica nessa condição. Cardioverter sem anticoagulação prévia ou exclusão de trombo arrisca embolia sistêmica. Retirar o betabloqueador elimina fármaco com benefício em mortalidade e piora o controle da frequência.

Questão 132 de 218

Homem de 55 anos, com hipertensão e obesidade, é atendido em ambulatório após episódio de fibrilação atrial revertida espontaneamente. Ele é assintomático no momento e deseja saber como reduzir o risco de novos episódios. Ao exame: PA 138x86 mmHg, FC 72 bpm em ritmo sinusal, IMC 35 kg/m2, circunferência cervical 45 cm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Exames: TSH normal, hemoglobina glicada 6,4%, ecocardiograma com átrio esquerdo aumentado e função ventricular preservada. A esposa relata roncos altos com pausas respiratórias durante a noite. A conduta mais adequada é:

Comentário

O manejo moderno da fibrilação atrial inclui o controle agressivo dos fatores de risco: apneia obstrutiva do sono, obesidade, hipertensão e consumo de álcool, medidas que reduzem comprovadamente recorrências, além da avaliação do risco embólico para decidir sobre anticoagulação. Antiarrítmico isolado, sem tratar os fatores, tem eficácia limitada. Ablação após o primeiro episódio não é indicada de forma universal. Considerar o episódio irrelevante ignora o risco embólico e a alta probabilidade de recorrência.

Questão 133 de 218

Homem de 72 anos, com hipertensão e fibrilação atrial anticoagulada, é atendido em ambulatório antes de extração dentária simples programada. Ele usa anticoagulante oral direto, com boa adesão, e nunca teve sangramento maior. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm irregular, mucosa oral sem lesões, sem sinais de sangramento, exame cardiovascular sem outras alterações. Exames: hemoglobina 13,4 g/dL, plaquetas normais, creatinina 1,1 mg/dL com clearance adequado, função hepática normal. O dentista solicita orientação sobre a anticoagulação no periprocedimento odontológico. A orientação correta é:

Comentário

Procedimentos odontológicos simples são de baixo risco hemorrágico e podem ser realizados sem interromper a anticoagulação, com medidas locais de hemostasia, estratégia que evita o risco tromboembólico associado à suspensão. Suspender por sete dias e reintroduzir tardiamente expõe o paciente a acidente vascular cerebral cardioembólico. Terapia de ponte com heparina não é indicada em usuários de anticoagulantes orais diretos para procedimentos de baixo risco. Substituir definitivamente por AAS retira a proteção embólica adequada.

Questão 134 de 218

Homem de 54 anos, com hipertensão, é atendido em ambulatório após episódio de palpitações com documentação de fibrilação atrial que reverteu espontaneamente em poucas horas. Ele é assintomático no momento e questiona sobre anticoagulação. Ao exame: PA 136x84 mmHg, FC 72 bpm em ritmo sinusal, IMC 28 kg/m2, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Exames: TSH normal, hemoglobina 14,4 g/dL, creatinina 1,0 mg/dL, ecocardiograma com átrio esquerdo discretamente aumentado e função ventricular preservada. Ele tem apenas hipertensão como fator de risco adicional. A conduta correta é:

Comentário

A indicação de anticoagulação na fibrilação atrial baseia-se no risco embólico estimado por escore validado, e não no padrão temporal da arritmia, de modo que episódios paroxísticos que revertem espontaneamente exigem a mesma avaliação que as formas persistentes. Dispensar a anticoagulação por reversão espontânea é erro conceitual com consequências graves. AAS não oferece proteção equivalente. Adiar a decisão até novos episódios deixa o paciente desprotegido justamente no período em que pode ocorrer o evento embólico.

Questão 135 de 218

Durante consulta de rotina de um homem de 72 anos, hipertenso, a médica de família palpa o pulso radial e encontra ritmo irregular, com frequência aproximada de 96 bpm. Ele nega palpitações, dispneia ou dor torácica e vinha assintomático. O eletrocardiograma realizado na própria unidade confirma fibrilação atrial, sem sinais de isquemia aguda, e a pressão arterial é de 138x84 mmHg. Ele usa losartana e hidroclorotiazida, tem função renal normal, não faz uso de álcool e não apresenta sopros cardíacos nem sinais de insuficiência cardíaca. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Fibrilação atrial detectada de forma oportunística em idoso hipertenso exige estratificação do risco tromboembólico por escore validado e, quando indicado, anticoagulação, além de controle de frequência e investigação de causas, pois o benefício de prevenir acidente vascular cerebral independe da presença de sintomas. Observar sem intervir deixa o paciente exposto ao risco embólico. Ácido acetilsalicílico tem eficácia muito inferior e não substitui o anticoagulante. Cardioversão imediata sem avaliar tempo de arritmia e anticoagulação prévia arrisca embolia.

Questão 136 de 218

Mulher, 70 anos, chega ao pronto-socorro com palpitações há 2 horas e dor torácica. PA 78/44 mmHg, FC 178 bpm irregular, FR 26 ipm, SatO2 92%, sudoreica e confusa. ECG mostra fibrilação atrial com resposta ventricular alta, sem supradesnivelamento de ST. Nega uso de anticoagulante. Pele fria e pulso radial fino; enchimento capilar de 4 segundos. Qual a conduta imediata?

Comentário

Fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica — hipotensão, rebaixamento de consciência, hipoperfusão e dor torácica — impõe cardioversão elétrica sincronizada imediata, independentemente do tempo de arritmia ou do status de anticoagulação. O diltiazem endovenoso é inotrópico negativo e agravaria a hipotensão. O metoprolol endovenoso tem o mesmo inconveniente na paciente já em choque. A amiodarona em infusão de 30 minutos é lenta demais para quem descompensa agora e também pode reduzir a pressão. O ecocardiograma transesofágico é ferramenta para reversão eletiva de arritmia com mais de 48 horas em paciente estável, e sua espera é inaceitável na instabilidade.

Questão 137 de 218

Mulher, 54 anos, com estenose mitral reumática moderada a grave e fibrilação atrial permanente. PA 124/78 mmHg, FC 82 bpm. Creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,1). Sem sangramentos prévios. Pergunta se pode substituir a varfarina por um anticoagulante oral de uso mais cômodo, sem controle laboratorial. Assinale a alternativa correta sobre a anticoagulação nesta paciente.

Comentário

A estenose mitral reumática moderada a grave com fibrilação atrial caracteriza a fibrilação atrial valvar, cenário em que os anticoagulantes orais diretos não foram validados e a varfarina com RNI entre 2,0 e 3,0 permanece obrigatória. Substituir por rivaroxabana ou por apixabana estende indevidamente a evidência da fibrilação atrial não valvar a uma população excluída dos estudos e com risco tromboembólico maior. Suspender a anticoagulação com base no escore CHA2DS2-VASc é inválido aqui, pois na doença mitral reumática a indicação independe do escore. A dupla antiagregação é inferior à anticoagulação para prevenção de cardioembolia e não substitui a varfarina.

Questão 138 de 218

Homem, 54 anos, previamente hígido, com palpitações iniciadas há 10 horas, de forma bem definida. PA 128/80 mmHg, FC 128 bpm irregular, sem dor torácica ou dispneia. ECG confirma fibrilação atrial. Ecocardiograma sem valvopatia, com fração de ejeção de 60% e átrio esquerdo de 38 mm. Escore CHA2DS2-VASc de 0. Não usa anticoagulante e nega eventos prévios. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Fibrilação atrial com início documentado há menos de 48 horas em paciente estável e sem alto risco tromboembólico permite cardioversão imediata, elétrica ou farmacológica, sem imagem transesofágica prévia, com anticoagulação iniciada no periprocedimento conforme o risco. Anticoagular por 3 semanas antes é a regra para arritmia com mais de 48 horas ou de duração desconhecida. Exigir ecocardiograma transesofágico é a alternativa àquela espera de 3 semanas, também desnecessária dentro da janela. Limitar-se ao controle de frequência abandona a chance de reversão precoce em primeiro episódio sintomático. A ablação por cateter é terapia eletiva para arritmia recorrente ou refratária, jamais medida inicial no pronto-socorro.

Questão 139 de 218

Homem, 74 anos, com fibrilação atrial em uso de dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia, sofre queda da própria altura e é trazido com rebaixamento do nível de consciência. Escala de coma de Glasgow 10, PA 168/92 mmHg, FC 88 bpm. Tomografia de crânio mostra hematoma subdural agudo com desvio de linha média de 6 mm. Última dose do anticoagulante há 5 horas; creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual o agente de reversão indicado?

Comentário

O idarucizumabe é o antídoto específico da dabigatrana, com reversão imediata do efeito anticoagulante, indicado em sangramento com risco de vida como o hematoma subdural com desvio de linha média. O complexo protrombínico de quatro fatores é a opção para inibidores do fator Xa quando o andexanet não está disponível, ou para a dabigatrana apenas na falta do antídoto específico. A vitamina K reverte antagonistas da vitamina K, como a varfarina, e não tem efeito sobre inibidores diretos da trombina. A protamina neutraliza a heparina, sem ação sobre a dabigatrana. O plasma fresco congelado repõe fatores, mas não neutraliza o inibidor circulante e impõe sobrecarga volêmica.

Questão 140 de 218

Homem, 68 anos, no segundo dia de pós-operatório de revascularização miocárdica, apresenta palpitações. PA 122/74 mmHg, FC 130 bpm irregular, SatO2 96%, sem dor torácica ou dispneia significativa. ECG confirma fibrilação atrial de início agudo, ausente no pré-operatório. Potássio 3,4 mEq/L (VR 3,5–5,0), magnésio 1,6 mg/dL (VR 1,7–2,4), hemoglobina 10,6 g/dL. Drenagem torácica normal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A fibrilação atrial pós-operatória de cirurgia cardíaca é comum e frequentemente precipitada por distúrbios eletrolíticos; em paciente estável, a conduta inicial é corrigir potássio e magnésio e controlar a frequência com betabloqueador, avaliando anticoagulação conforme duração e risco. A cardioversão elétrica imediata se reserva à instabilidade hemodinâmica, ausente aqui. Anticoagular e dar alta precoce ignora o controle da arritmia e o risco hemorrágico do pós-operatório recente. A digoxina isolada tem controle de frequência insuficiente em estado adrenérgico elevado. A coronariografia de urgência não se justifica sem evidência de isquemia aguda, e a arritmia por si só não a indica.

Questão 141 de 218

Homem, 70 anos, com fibrilação atrial não valvar, CHA2DS2-VASc de 3, em uso de rivaroxabana 20 mg/dia. Será submetido a colonoscopia com polipectomia programada. PA 130/80 mmHg, FC 72 bpm. Creatinina 1,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 70 mL/min/1,73 m². Sem prótese valvar, trombo intracavitário ou evento tromboembólico recente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Para procedimento de alto risco hemorrágico em paciente com boa função renal, suspender o anticoagulante oral direto por cerca de 48 horas é suficiente, e a ponte com heparina não é recomendada nessa classe, pois aumenta sangramento sem reduzir tromboembolismo. Suspender por 7 dias com ponte reproduz a prática antiga dos antagonistas da vitamina K e prolonga desnecessariamente a desproteção. Manter o anticoagulante durante polipectomia eleva muito o risco de sangramento pós-procedimento. Trocar por varfarina complica o manejo sem qualquer ganho. Substituir por ácido acetilsalicílico não protege contra cardioembolia e ainda soma risco hemorrágico ao procedimento.

Questão 142 de 218

Homem, 76 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 34%, em fibrilação atrial permanente, refere fadiga e dispneia aos médios esforços. PA 108/68 mmHg, FC 112 bpm irregular em repouso, sem congestão ao exame. Já usa carvedilol 12,5 mg duas vezes ao dia, com queixa de tontura ao tentar dose maior. Creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,3 mEq/L, sem sinais de intoxicação prévia. Qual a conduta mais adequada para o controle da frequência?

Comentário

Na fibrilação atrial com resposta rápida em paciente com fração de ejeção reduzida que não tolera aumento do betabloqueador, a digoxina em dose baixa com controle da digoxinemia é a associação recomendada para o controle da frequência. Os bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos, como diltiazem e verapamil, são contraindicados na disfunção sistólica por efeito inotrópico negativo. O sotalol tem efeito betabloqueador adicional, risco pró-arrítmico e não é escolha nesse perfil. A cardioversão elétrica em fibrilação atrial permanente de longa duração, com controle inadequado de frequência e sem preparo, tem baixa chance de manutenção do ritmo sinusal.

Questão 143 de 218

Homem, 70 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial persistente diagnosticada há 8 meses, em uso de metoprolol. Teve acidente isquêmico transitório há 2 anos. Diabético em uso de metformina. Sem doença vascular periférica. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm, ritmo irregular. Creatinina 1,0 mg/dL, clearance estimado 68 mL/min. Hemoglobina 13,8 g/dL (VR 13–17), plaquetas 210.000/mm³. Sem sangramentos prévios. Qual a conduta antitrombótica correta?

Comentário

O escore CHA2DS2-VASc soma pelo menos 6 pontos — idade de 70 anos, hipertensão, diabetes e acidente isquêmico transitório prévio, que vale 2 pontos —, o que indica anticoagulação plena, com preferência por anticoagulante oral direto ou, alternativamente, varfarina com INR entre 2 e 3. O ácido acetilsalicílico isolado não previne cardioembolia na fibrilação atrial e foi abandonado nessa indicação. A dupla antiagregação é inferior à anticoagulação na prevenção de acidente vascular cerebral e ainda soma risco hemorrágico, não sendo equivalente. Considerar o risco baixo ignora o antecedente cerebrovascular, que por si já pontua alto; além disso, o controle de frequência não reduz risco embólico. Anticoagular apenas nos episódios documentados é conduta equivocada porque o risco tromboembólico depende do escore clínico e não da carga arrítmica visível no monitor.

Questão 144 de 218

Homem, 58 anos, com fibrilação atrial paroxística sintomática há 8 meses, com quatro episódios mensais de palpitações limitantes apesar de betabloqueador. PA 124/78 mmHg, FC 72 bpm em ritmo sinusal na consulta. Ecocardiograma sem valvopatia, fração de ejeção de 60%, átrio esquerdo de 40 mm. CHA2DS2-VASc de 1; sem apneia do sono ou hipertireoidismo. Qual a conduta mais adequada para o controle dos sintomas?

Comentário

Fibrilação atrial paroxística sintomática e limitante, refratária ao controle de frequência, em paciente jovem com átrio pouco dilatado, é indicação de estratégia de controle de ritmo por antiarrítmico ou ablação de veias pulmonares, esta com melhores taxas de manutenção do ritmo sinusal. Insistir apenas no controle de frequência mantém sintomas incapacitantes. A digoxina tem pouca eficácia nos paroxismos e não previne recorrências. A oclusão do apêndice atrial visa prevenção de embolia em quem não pode anticoagular, sem efeito sintomático. A ablação do nó com marca-passo torna o paciente dependente de dispositivo e é reservada a casos refratários, inadequada como primeira escolha aos 58 anos.

Questão 145 de 218

Homem, 78 anos, com fibrilação atrial permanente e CHA2DS2-VASc de 5, apresentou dois episódios de hemorragia digestiva alta com necessidade de transfusão nos últimos 8 meses, em uso de anticoagulante oral. PA 128/76 mmHg, FC 76 bpm. Endoscopia mostrou angiodisplasias difusas não tratáveis endoscopicamente. Hemoglobina 9,6 g/dL (VR 13–17). A anticoagulação foi suspensa após o segundo episódio. Qual a conduta mais adequada para prevenção de cardioembolia?

Comentário

Paciente com alto risco tromboembólico e contraindicação à anticoagulação por sangramento recorrente sem fonte tratável é candidato à oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo, origem da maioria dos trombos na fibrilação atrial não valvar. Reintroduzir o anticoagulante em dose reduzida mantém o risco hemorrágico e reduz a proteção. O ácido acetilsalicílico isolado tem eficácia insuficiente na prevenção de cardioembolia. A dupla antiagregação indefinida acrescenta risco de sangramento com proteção inferior à anticoagulação. Não oferecer profilaxia alguma deixa sem cobertura um paciente com CHA2DS2-VASc de 5, de risco anual elevado de acidente vascular cerebral.

Questão 146 de 218

Mulher, 74 anos, com fibrilação atrial não valvar, hipertensão mal controlada, doença renal crônica com creatinina de 2,3 mg/dL (VR 0,6–1,1), acidente vascular cerebral prévio e uso ocasional de anti-inflamatórios. PA 168/94 mmHg, FC 78 bpm. CHA2DS2-VASc de 6 e HAS-BLED de 4. Hemoglobina 11,5 g/dL, sem sangramento ativo. Qual a interpretação correta do escore de sangramento?

Comentário

O HAS-BLED elevado não contraindica a anticoagulação: sua função é identificar e corrigir fatores modificáveis, como o controle da hipertensão e a suspensão de anti-inflamatórios, e intensificar o acompanhamento, sobretudo com CHA2DS2-VASc de 6 e acidente vascular prévio. Tratar o escore como contraindicação formal priva de proteção quem mais se beneficia dela. Substituir por ácido acetilsalicílico oferece proteção insuficiente sem eliminar o risco hemorrágico. Dispensar qualquer profilaxia é inaceitável nesse risco embólico. Indicar oclusão do apêndice a todos com escore acima de 3 generaliza indevidamente uma indicação restrita a contraindicação real à anticoagulação.

Questão 147 de 218

Homem, 62 anos, com palpitações de duração indeterminada, percebidas há pelo menos 5 dias. PA 132/82 mmHg, FC 118 bpm irregular, sem dor torácica, dispneia significativa ou sinais de má perfusão. ECG confirma fibrilação atrial. Ecocardiograma transtorácico com fração de ejeção de 58%, sem valvopatia. CHA2DS2-VASc de 2. Deseja-se reverter o ritmo. Qual a conduta correta antes da cardioversão eletiva?

Comentário

Fibrilação atrial com mais de 48 horas ou duração indeterminada exige anticoagulação plena por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão eletiva, ou ecocardiograma transesofágico que exclua trombo atrial, mantendo-se a anticoagulação por no mínimo 4 semanas depois. Cardioverter sem preparo expõe a embolia sistêmica pela recuperação da contração atrial. O ácido acetilsalicílico não oferece proteção adequada nesse cenário. A heparina profilática subcutânea não é dose terapêutica nem substitui o preparo formal. A reversão química tem o mesmo risco embólico da elétrica e não dispensa a estratégia de proteção.

Questão 148 de 218

Homem, 46 anos, sem cardiopatia estrutural, com fibrilação atrial iniciada há 8 horas, sintomático mas estável. PA 128/80 mmHg, FC 122 bpm, SatO2 97%. Ecocardiograma sem valvopatia, com fração de ejeção de 62% e átrio esquerdo normal. Sem doença coronariana conhecida, distúrbio eletrolítico ou uso de antiarrítmicos. CHA2DS2-VASc de 0. Qual fármaco é adequado para a reversão química nesta situação?

Comentário

A propafenona é antiarrítmico de classe IC adequado para reversão química de fibrilação atrial recente em paciente sem cardiopatia estrutural nem doença coronariana, inclusive na estratégia de dose única domiciliar em casos selecionados. A digoxina controla frequência com lentidão e não reverte a arritmia. A adenosina age em taquicardias supraventriculares dependentes do nó atrioventricular, sem efeito sobre fibrilação atrial. O verapamil apenas controla a frequência, sem propriedade de reversão. A dobutamina é inotrópico e pode até favorecer arritmias, não sendo antiarrítmico.

Questão 149 de 218

Homem, 76 anos, hipertenso, assintomático, comparece à consulta de rotina. PA 138/82 mmHg. Durante a aferição da pressão, o profissional percebe pulso irregular à palpação radial. O paciente nega palpitações, dispneia ou síncope, e não tem diagnóstico prévio de arritmia. Exame cardiovascular sem sopros; ausculta com ritmo irregular e ausência de padrão fixo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Pulso irregular em idoso exige eletrocardiograma para confirmar fibrilação atrial, pois o diagnóstico depende de documentação eletrocardiográfica e a arritmia é frequentemente assintomática, com risco embólico que independe dos sintomas. Pedir ecocardiograma sem confirmar o ritmo inverte a ordem da investigação. Ignorar o achado deixa passar uma condição com alto risco de acidente vascular cerebral. Anticoagular sem confirmação expõe a sangramento sem diagnóstico estabelecido. O teste ergométrico não é o exame para documentar arritmia em repouso.

Questão 150 de 218

Homem, 68 anos, com fibrilação atrial anticoagulada e angina estável, será submetido a angioplastia eletiva com stent farmacológico. PA 130/80 mmHg, FC 70 bpm. CHA2DS2-VASc de 4 e HAS-BLED de 2. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), hemoglobina 13,8 g/dL. Sem sangramento prévio, úlcera péptica ou uso de anti-inflamatórios. Qual a estratégia antitrombótica mais adequada após o procedimento?

Comentário

Em portadores de fibrilação atrial submetidos a angioplastia, recomenda-se terapia tripla por período curto, limitado a poucos dias ou semanas conforme o risco isquêmico, seguida de anticoagulante com clopidogrel até completar cerca de 12 meses, reduzindo hemorragia sem aumento significativo de eventos. Manter a tripla por 12 meses eleva muito o sangramento. A dupla antiagregação sem anticoagulante deixa a cardioembolia sem proteção. O anticoagulante isolado logo após o implante do stent aumenta o risco de trombose precoce. O ácido acetilsalicílico isolado não cobre nenhum dos dois riscos de forma adequada.

Questão 151 de 218

Mulher, 70 anos, com insuficiência cardíaca compensada e fração de ejeção de 35%, procura o pronto-socorro por dispneia iniciada há 2 dias. PA 118/72 mmHg, FC 142 bpm irregular, FR 26 ipm, SatO2 92%. Estertores bibasais e turgência jugular. ECG mostra fibrilação atrial de início presumido recente, ausente no traçado anterior. Potássio 4,0 mEq/L, TSH normal e sem sinais de infecção. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A fibrilação atrial com resposta rápida é gatilho frequente de descompensação, e em paciente estável a conduta é controlar a frequência com fármaco apropriado à fração de ejeção reduzida, descongestionar e considerar cardioversão conforme a evolução e o preparo antitrombótico. A dobutamina é inotrópico reservado ao baixo débito, e pode agravar a taquiarritmia. A cardioversão imediata sem preparo se justifica apenas na instabilidade hemodinâmica. O verapamil é contraindicado na disfunção sistólica por efeito inotrópico negativo. Apenas anticoagular e aguardar deixa sem tratamento a congestão e a resposta ventricular acelerada.

Questão 152 de 218

Mulher, 44 anos, com estenose mitral reumática grave e fibrilação atrial, sem anticoagulação regular por má adesão, apresenta déficit motor súbito em membro superior direito e afasia há 2 horas. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm irregular. Tomografia de crânio sem hemorragia; escore NIHSS de 10. Ecocardiograma transesofágico mostra contraste espontâneo denso em átrio esquerdo e trombo em apêndice atrial. Além do manejo neurológico agudo, qual a conduta em relação à profilaxia de novos eventos?

Comentário

Fibrilação atrial em estenose mitral reumática é fibrilação atrial valvar, e a profilaxia exige varfarina com RNI entre 2,0 e 3,0, iniciada em momento definido conforme a extensão do infarto cerebral e o risco de transformação hemorrágica. Os anticoagulantes orais diretos não são validados nesse cenário valvar e mostraram desempenho inferior. O ácido acetilsalicílico isolado é insuficiente diante de trombo em apêndice atrial. Não anticoagular indefinidamente condena a paciente a novos eventos embólicos. A dupla antiagregação permanente soma risco hemorrágico sem proteção adequada contra cardioembolia.

Questão 153 de 218

Homem, 72 anos, com fibrilação atrial permanente e fração de ejeção preservada, assintomático nas atividades habituais, em uso de metoprolol succinato 50 mg/dia e anticoagulante oral. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm em repouso. Holter mostra frequência média de 92 bpm em 24 horas, sem pausas significativas. Ecocardiograma sem valvopatia; sem angina ou dispneia limitante. Qual a conduta mais adequada quanto ao controle de frequência?

Comentário

Em paciente assintomático com função ventricular preservada, o controle leniente da frequência, com alvo de repouso abaixo de 110 bpm, mostrou-se equivalente ao controle estrito quanto a desfechos, evitando efeitos adversos da intensificação. Buscar frequência abaixo de 60 bpm expõe a bradicardia sintomática e mais fármacos sem benefício. A ablação do nó com marca-passo é reservada a sintomas refratários ao controle farmacológico. A amiodarona para controle de ritmo não se justifica em fibrilação atrial permanente assintomática. Suspender o betabloqueador tende a elevar a frequência sem qualquer vantagem.

Questão 154 de 218

Homem, 76 anos, portador de marca-passo por bloqueio atrioventricular, tem interrogação do dispositivo mostrando episódios de alta frequência atrial com duração total de 12 horas no último mês, o mais longo com 4 horas, compatíveis com fibrilação atrial subclínica. Assintomático, PA 132/78 mmHg. CHA2DS2-VASc de 5; HAS-BLED de 2, sem sangramentos prévios e com função renal preservada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Episódios de alta frequência atrial devem ser confirmados pela análise dos eletrogramas, para excluir artefatos e sensibilidade inadequada, e episódios prolongados em paciente com escore de risco elevado sustentam a discussão de anticoagulação, ponderando risco hemorrágico. Ignorar por ausência de sintomas desconsidera que o risco embólico independe da percepção da arritmia. Iniciar antiarrítmico sem avaliação é precipitado e não aborda o risco tromboembólico. Explantar o dispositivo, indicado por bloqueio atrioventricular, é inaceitável. O ácido acetilsalicílico isolado oferece proteção insuficiente em paciente com CHA2DS2-VASc de 5.

Questão 155 de 218

Homem, 68 anos, com fibrilação atrial anticoagulada com varfarina e RNI estável entre 2,0 e 3,0 há meses, iniciou amiodarona há 2 semanas para manutenção do ritmo sinusal. PA 124/76 mmHg, FC 62 bpm. Retorna para controle laboratorial e apresenta RNI de 5,8, sem sangramento ativo ou trauma recente. Não houve mudança de dieta, novos fármacos ou intercorrências clínicas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A amiodarona inibe o metabolismo da varfarina e potencializa seu efeito, elevando o RNI; com valor acima de 4,5 sem sangramento, a conduta é suspender temporariamente a varfarina, ajustar a dose para baixo e monitorizar o RNI de perto. Manter a dose e reavaliar em 30 dias expõe a hemorragia grave. A vitamina K endovenosa em dose alta é reservada a sangramento significativo ou RNI muito elevado com risco iminente, além de dificultar a reanticoagulação. Suspender a amiodarona sem ajustar a varfarina não corrige o RNI já elevado, dada a meia-vida longa do antiarrítmico. O plasma fresco se reserva a sangramento ativo com risco de vida.

Questão 156 de 218

Homem, 58 anos, com fibrilação atrial persistente e resposta ventricular média de 115 bpm ao Holter, apresenta dispneia aos esforços. PA 118/74 mmHg, FC 108 bpm irregular. Ecocardiograma mostra fração de ejeção de 35% com ventrículo esquerdo levemente dilatado, sem valvopatia. Coronariografia normal, TSH normal, sem etilismo e sem uso de quimioterápicos ou drogas ilícitas. Qual a conduta com maior potencial de recuperar a função ventricular?

Comentário

A disfunção ventricular associada a fibrilação atrial com resposta rápida persistente pode ser em grande parte induzida pela arritmia, e o controle efetivo do ritmo, por cardioversão ou ablação, oferece a maior chance de recuperação da fração de ejeção nesse perfil. O controle leniente da frequência é aceitável em outros contextos, mas perde a oportunidade de reverter a cardiomiopatia. O cardiodesfibrilador não trata a causa e não deve preceder a tentativa de reversão. A digoxina isolada controla frequência de forma limitada, sem restaurar o ritmo sinusal. O transplante é desproporcional diante de causa potencialmente reversível.

Questão 157 de 218

Homem, 72 anos, com cardiodesfibrilador implantado, recebeu dois choques em 24 horas. A interrogação do dispositivo mostra que os choques ocorreram durante episódios de fibrilação atrial com resposta ventricular de 190 bpm, interpretados pelo aparelho como taquicardia ventricular. PA 124/76 mmHg, FC 88 bpm no momento, sem dor torácica e sem sinais de descompensação cardíaca. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Choques desencadeados por fibrilação atrial com resposta rápida são inapropriados, e a conduta é otimizar o controle de frequência ou de ritmo e reprogramar as zonas de detecção e os critérios de discriminação do dispositivo. Desativar o aparelho remove a proteção contra arritmias ventriculares. Substituir por marca-passo simples elimina a função de desfibrilação necessária. Considerar os choques apropriados é erro de interpretação, pois a arritmia era supraventricular. Anticoagular é necessário pelo risco embólico, mas isoladamente não evita novos choques inapropriados.

Questão 158 de 218

Homem, 42 anos, atleta de endurance, apresenta episódios recorrentes de palpitações com fibrilação atrial paroxística documentada, sempre revertendo espontaneamente em poucas horas. PA 118/72 mmHg, FC 56 bpm em ritmo sinusal. Ecocardiograma mostra átrio esquerdo de 42 mm e função ventricular normal. CHA2DS2-VASc de 0; TSH normal, sem uso de álcool excessivo ou estimulantes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O treinamento de endurance de alto volume aumenta a incidência de fibrilação atrial, e a redução da carga de treino, com ablação de veias pulmonares nos casos persistentes e incapacitantes, é a abordagem apropriada em atleta jovem. A anticoagulação permanente não se justifica com escore de risco zero. A amiodarona é inadequada como manutenção crônica em paciente jovem, pela toxicidade cumulativa. Suspender toda atividade física é medida desproporcional e prejudicial. O marca-passo não tem indicação em bradicardia sinusal assintomática do atleta.

Questão 159 de 218

Homem, 58 anos, teve fibrilação atrial no contexto de tireotoxicose por doença de Graves, agora eutireóideo há 8 semanas em uso de metimazol, mantendo-se em fibrilação atrial persistente. PA 126/78 mmHg, FC 84 bpm com betabloqueador. Ecocardiograma sem valvopatia, com átrio esquerdo de 40 mm e fração de ejeção de 58%. CHA2DS2-VASc de 1; sem contraindicação a anticoagulação. Qual a conduta mais adequada agora?

Comentário

Com o eutireoidismo restabelecido, a chance de manutenção do ritmo sinusal aumenta, e a conduta é programar cardioversão com preparo antitrombótico adequado, seja por anticoagulação prévia de 3 semanas, seja por exclusão de trombo com ecocardiograma transesofágico. Manter apenas controle de frequência indefinidamente abre mão da reversão em paciente com causa corrigida. Cardioverter sem preparo em arritmia persistente expõe a embolia. Suspender o metimazol devolveria a tireotoxicose, que é o gatilho da arritmia. A ablação do nó com marca-passo é medida de exceção, inadequada nesse contexto.

Questão 160 de 218

Homem, 61 anos, com hipertensão, é atendido na UBS com queixa de palpitações e cansaço iniciados há 3 dias. Nega dor torácica, síncope ou dispneia em repouso. Exame: PA 128/78 mmHg, FC 132 bpm, ritmo irregularmente irregular, pulmões limpos, sem edema, sem turgência jugular. ECG confirma fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, sem supradesnivelamento de ST. TSH normal; potássio 4,2 mEq/L; hemoglobina 14 g/dL; creatinina 1,0 mg/dL. Qual a conduta correta?

Comentário

Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente estável é manejada com controle de frequência, tipicamente com betabloqueador, avaliação do escore de risco tromboembólico para indicar anticoagulação e encaminhamento para definição de estratégia de controle de ritmo. Cardioversão elétrica imediata está indicada apenas na instabilidade hemodinâmica, ausente, e não deve ser realizada em unidade básica sem suporte. AAS não previne cardioembolia na fibrilação atrial e foi abandonado nessa indicação. Amiodarona sem avaliação tromboembólica arrisca cardioversão farmacológica com embolização de trombo atrial. Marca-passo trata bradiarritmias sintomáticas, não taquiarritmias, sendo conduta oposta ao problema apresentado.

Questão 161 de 218

Homem, 76 anos, com fibrilação atrial em uso de apixabana, chega com hematêmese volumosa há 2 horas. PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, palidez cutaneomucosa. Hemoglobina 7,2 g/dL (VR 13–17), plaquetas normais. Última dose do anticoagulante há 5 horas. Creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), sem uso de antiagregantes e sem hepatopatia conhecida. Qual a conduta mais adequada quanto à reversão da anticoagulação?

Comentário

No sangramento grave por inibidor do fator Xa, a conduta é suspender o fármaco, prestar suporte hemodinâmico e controle da fonte, e considerar agente de reversão específico, o andexanet alfa, ou complexo protrombínico quando indisponível. A vitamina K reverte antagonistas da vitamina K, sem efeito sobre inibidores diretos do fator Xa. A protamina neutraliza heparina. O idarucizumabe é antídoto específico da dabigatrana, inibidor direto da trombina. Apenas aguardar a eliminação espontânea é inaceitável diante de sangramento com instabilidade hemodinâmica.

Questão 162 de 218

Homem, 74 anos, com fibrilação atrial não valvar e CHA2DS2-VASc de 5, apresenta doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 22 mL/min/1,73 m². PA 132/78 mmHg, FC 78 bpm. Hemoglobina 11,2 g/dL, sem sangramento prévio ou plaquetopenia. A equipe discute a escolha do anticoagulante, considerando a depuração renal reduzida e o risco tromboembólico elevado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com filtração glomerular muito reduzida, a escolha do anticoagulante deve considerar a depuração renal de cada agente, com ajuste de dose e, em faixas muito baixas, preferência pela varfarina, cuja eliminação não depende do rim. A dabigatrana tem a maior dependência renal entre os orais diretos e é inadequada em dose plena nesse cenário. Não anticoagular deixa desprotegido paciente com risco embólico alto. O ácido acetilsalicílico oferece proteção insuficiente. A heparina de baixo peso molecular em dose plena crônica acumula em insuficiência renal e não é estratégia de manutenção.

Questão 163 de 218

Homem, 48 anos, com IMC de 39 kg/m², apresenta fibrilação atrial paroxística sintomática com episódios semanais. PA 138/86 mmHg, FC 76 bpm em ritmo sinusal. Ecocardiograma com átrio esquerdo de 44 mm e função ventricular normal. Apneia obstrutiva do sono grave recém-diagnosticada. Consome álcool em fins de semana e é sedentário; TSH normal e sem outras comorbidades. Qual medida tem maior impacto na redução da carga de arritmia?

Comentário

Programas estruturados de perda ponderal, tratamento da apneia obstrutiva do sono e redução do consumo de álcool reduzem de forma expressiva a carga de fibrilação atrial e melhoram os resultados da ablação, sendo a intervenção de maior impacto neste perfil. A amiodarona como primeira medida em paciente jovem impõe toxicidade cumulativa sem tratar os fatores desencadeantes. Indicar ablação sem controlar os fatores de risco associa-se a maior recorrência. A anticoagulação depende do escore de risco e não reduz a carga arrítmica. A digoxina tem eficácia limitada nos paroxismos e não previne recorrências.

Questão 164 de 218

Homem, 76 anos, com fibrilação atrial e resposta ventricular rápida, é avaliado à beira do leito. PA 118/74 mmHg, FC de 128 bpm à ausculta cardíaca e 96 bpm à palpação do pulso radial. Ausculta com ritmo irregularmente irregular e bulhas de intensidade variável. O paciente refere palpitações e leve dispneia, sem dor torácica ou sinais de má perfusão periférica. Qual a explicação para a diferença entre as frequências?

Comentário

Na fibrilação atrial com resposta rápida, batimentos precoces geram volume sistólico insuficiente para produzir onda de pulso palpável, criando o déficit de pulso, que é a diferença entre frequência central e periférica. Atribuir a erro de aferição ignora um fenômeno clássico e reprodutível. Bloqueio atrioventricular reduziria a frequência ventricular auscultada, e não criaria discrepância com o pulso. Extrassístoles atriais bloqueadas não produzem contração ventricular, logo não geram bulhas contadas na ausculta. A coarctação da aorta causa assimetria entre membros, e não déficit entre ausculta e pulso.

Questão 165 de 218

Homem, 60 anos, com fração de ejeção de 28% e fibrilação atrial persistente sintomática, mantém classe funcional III apesar de terapia otimizada e controle de frequência. PA 112/72 mmHg, FC 82 bpm. Ecocardiograma com átrio esquerdo de 46 mm e sem valvopatia significativa. Já usou amiodarona sem sucesso na manutenção do ritmo sinusal; anticoagulado adequadamente e sem contraindicações a procedimentos. Qual conduta pode melhorar desfechos neste perfil?

Comentário

Em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e fibrilação atrial sintomática refratária a antiarrítmico, a ablação por cateter mostrou redução de mortalidade e internações em comparação ao tratamento clínico, sendo a conduta que pode melhorar desfechos. Manter apenas controle de frequência perpetua os sintomas. Aumentar a amiodarona após falha eleva a toxicidade sem benefício. O transplante imediato é desproporcional antes de esgotar opções eficazes. Suspender a anticoagulação após ablação em todos os casos é conduta incorreta, pois a decisão depende do escore de risco tromboembólico, e não do resultado do procedimento.

Questão 166 de 218

Homem, 68 anos, internado na UTI, apresenta taquicardia irregular de complexo estreito a 150 bpm, com pressão arterial de 128/78 mmHg, sem dor torácica, sem dispneia importante e sem alteração do nível de consciência. O ECG confirma fibrilação atrial de início indeterminado. Está em uso de antibiótico por pneumonia, com potássio de 4,2 mEq/L e magnésio normal. Não usa anticoagulante e não há antecedente conhecido de arritmia prévia. Qual a conduta correta?

Comentário

Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente estável é manejada com controle de frequência por betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, além de avaliação do risco tromboembólico para decidir a anticoagulação e da estratégia de controle de ritmo. Cardioversão elétrica imediata é reservada à instabilidade. Cardioversão farmacológica sem definir o tempo de arritmia e sem anticoagulação adequada arrisca embolização. Adenosina não reverte fibrilação atrial, servindo apenas como recurso diagnóstico em taquicardias regulares. Digoxina tem início de ação lento e é menos eficaz no controle de frequência durante estados adrenérgicos, como uma infecção aguda.

Questão 167 de 218

Mulher, 59 anos, submetida a lobectomia por videotoracoscopia, apresenta no primeiro dia de pós-operatório fibrilação atrial de alta resposta ventricular, com FC de 140 bpm. PA 118/74 mmHg, sem dor torácica, sem dispneia significativa e sem sinais de instabilidade hemodinâmica. Os eletrólitos estão normais, a saturação é de 96% e não há sinais de sangramento ativo ou de complicação mecânica identificada nos exames de controle. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Fibrilação atrial pós-operatória em paciente hemodinamicamente estável é manejada inicialmente com controle de frequência, correção de fatores precipitantes como dor, hipoxemia e distúrbios eletrolíticos, e monitorização contínua, avaliando-se anticoagulação conforme risco e duração. A cardioversão elétrica imediata é reservada à instabilidade hemodinâmica. A reoperação não tem indicação sem complicação cirúrgica identificada. Suspender a analgesia agrava a dor, que é justamente um dos fatores precipitantes da arritmia. A anticoagulação plena imediata sem avaliação de risco tromboembólico e hemorrágico no pós-operatório recente pode causar sangramento grave.

Questão 168 de 218

Mulher, 76 anos, hipertensa e diabética, teve acidente vascular cerebral isquêmico de pequena extensão há 10 dias, com boa recuperação funcional. Durante a internação, o eletrocardiograma e o monitor evidenciaram fibrilação atrial não valvar persistente. Exame: PA 134/78 mmHg, FC 84 bpm irregular, sem déficit motor residual significativo. Função renal preservada; hemoglobina normal; sem sangramentos prévios e sem prótese valvar. Qual a conduta de prevenção secundária?

Comentário

Fibrilação atrial não valvar com acidente vascular cerebral prévio confere altíssimo risco embólico, e a prevenção secundária é a anticoagulação oral, com anticoagulantes diretos ou varfarina, iniciada conforme o tamanho do infarto e o risco de transformação hemorrágica. O ácido acetilsalicílico isolado é claramente inferior à anticoagulação nessa situação. O clopidogrel isolado também não substitui a anticoagulação na cardioembolia. A dupla antiagregação permanente aumenta o sangramento sem oferecer proteção equivalente. Não oferecer terapia antitrombótica deixa a paciente sob risco elevado de recorrência.

Questão 169 de 218

Homem, 70 anos, no terceiro dia após esofagectomia, apresenta palpitações e mal-estar. Exame: PA 118x72 mmHg, FC 138 bpm irregular, FR 20 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, sem dor torácica, sem sinais de congestão e sem alteração do nível de consciência. Eletrocardiograma confirma fibrilação atrial de alta resposta ventricular. Potássio de 3,2 mEq/L e magnésio de 1,4 mg/dL; hemoglobina de 10,4 g/dL. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A fibrilação atrial pós-operatória é frequente após cirurgias torácicas e de grande porte, sendo desencadeada por distúrbios eletrolíticos, dor, hipovolemia, anemia, inflamação e estímulo adrenérgico; em paciente estável, a conduta é corrigir potássio e magnésio, tratar precipitantes e controlar a frequência com betabloqueador ou amiodarona, avaliando anticoagulação conforme risco tromboembólico e hemorrágico. A cardioversão elétrica imediata é reservada à instabilidade hemodinâmica. A trombólise não tem qualquer indicação nesse contexto. Anticoagular plenamente sem avaliar o risco hemorrágico no pós-operatório recente de esofagectomia é temerário. Afirmar que a arritmia sempre reverte espontaneamente é incorreto e desconsidera o risco de instabilidade e de eventos embólicos.

Questão 170 de 218

Homem, 74 anos, com fibrilação atrial e doença renal crônica estágio 4, taxa de filtração glomerular de 25 mL/min/1,73 m2. PA 134/82 mmHg, FC 78 bpm. Escore CHA2DS2-VASc de 5 pontos e escore HAS-BLED de 3 pontos. Hemoglobina de 11,4 g/dL, plaquetas normais e ausência de sangramento prévio. A equipe discute a estratégia de anticoagulação nesse perfil de função renal reduzida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O risco embólico elevado justifica anticoagulação, que pode ser feita com varfarina ou com anticoagulante direto em dose ajustada à função renal, com monitorização periódica da filtração glomerular. Deixar de anticoagular expõe o paciente a risco tromboembólico muito alto. O ácido acetilsalicílico isolado é claramente inferior na prevenção de eventos embólicos na fibrilação atrial. A oclusão do apêndice atrial é alternativa para quem tem contraindicação à anticoagulação. Usar dose plena sem ajuste eleva de forma expressiva o risco hemorrágico.

Questão 171 de 218

Mulher, 79 anos, com fibrilação atrial não valvar e escore CHA2DS2-VASc de 5 pontos, apresenta piora da função renal. PA 132x78 mmHg, FC 76 bpm, IMC 23 kg/m². Exames: creatinina 2,4 mg/dL, com clearance estimado de 22 mL/min; hemoglobina 11,8 g/dL; plaquetas 210.000; sem sangramento ativo, sem prótese valvar mecânica e sem estenose mitral significativa. Sobre a anticoagulação, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que elege a dabigatrana como preferencial: ela tem a maior dependência de eliminação renal entre os anticoagulantes orais diretos e é contraindicada ou desaconselhada com clearance nessa faixa. É correto que a varfarina permanece opção válida na doença renal avançada, com controle laboratorial. A reavaliação periódica da função renal é obrigatória durante o tratamento. Estimar o risco hemorrágico serve para corrigir fatores modificáveis, e não para contraindicar a anticoagulação. E o escore de 5 pontos indica claramente anticoagulação.

Questão 172 de 218

Homem, 84 anos, hipertenso e diabético, com acidente vascular cerebral isquêmico prévio, é diagnosticado com fibrilação atrial permanente. PA 138x78 mmHg, FC 88 bpm irregular, T 36,4 °C. Exames: creatinina 1,3 mg/dL, clearance estimado 48 mL/min; hemoglobina 13,0 g/dL; plaquetas 210.000/mm³; sem sangramento ativo, sem quedas recorrentes e sem uso de anti-inflamatórios. Qual a conduta antitrombótica mais adequada?

Comentário

O paciente tem escore de risco tromboembólico muito elevado, com idade avançada, hipertensão, diabetes e acidente vascular cerebral prévio, o que indica anticoagulação plena, sendo os anticoagulantes orais diretos preferidos aos antagonistas da vitamina K na fibrilação atrial não valvar, com ajuste conforme função renal, peso e idade. O ácido acetilsalicílico isolado é comprovadamente inferior e não deve substituir a anticoagulação. A dupla antiagregação aumenta sangramento sem oferecer proteção equivalente. A idade avançada não contraindica anticoagulação, e é justamente nesse grupo que o benefício absoluto é maior. Heparina profilática contínua não é estratégia adequada para prevenção de cardioembolismo.

Questão 173 de 218

Homem de 72 anos, hipertenso e com AVC isquêmico prévio, refere palpitações. Está estável. O ECG apresenta intervalos RR irregularmente irregulares e ausência de ondas P organizadas. Não há prótese mecânica nem estenose mitral reumática. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Idade, hipertensão e AVC prévio estabelecem risco tromboembólico elevado; a estratégia de controle da arritmia não elimina essa avaliação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/atrial-fibrillation

Questão 174 de 218

Homem de 72 anos, hipertenso e com AVC isquêmico prévio, refere palpitações. Está estável. O ECG apresenta intervalos RR irregularmente irregulares e ausência de ondas P organizadas. Não há prótese mecânica nem estenose mitral reumática. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O traçado documenta a arritmia; apenas palpação de pulso irregular não define seu mecanismo. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/atrial-fibrillation

Questão 175 de 218

Comentário

A condução variável ao nó atrioventricular causa irregularidade ventricular e a estase atrial favorece trombos. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/atrial-fibrillation

Questão 176 de 218

Comentário

Irregularidade completa dos intervalos RR e ausência de atividade atrial organizada são características. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/atrial-fibrillation

Questão 177 de 218

Idoso com palpitações tem pulso sem regularidade. O traçado é descrito com QRS estreitos, intervalos RR imprevisíveis e nenhuma onda P reprodutível antes dos complexos. Qual ritmo é mais compatível com a descrição?

Comentário

A irregularidade completa e a ausência de atividade atrial organizada sustentam fibrilação atrial. Fibrilação atrial apresenta ativação atrial desorganizada, ausência de ondas P consistentes e intervalos RR irregularmente irregulares. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/atrial-fibrillation/

Questão 178 de 218

Durante avaliação de tireotoxicose, mulher apresenta ritmo irregular a 132 bpm. Não se identificam ondas P discretas e os intervalos RR variam sem padrão repetitivo. Qual ritmo é mais compatível com a descrição?

Comentário

Tireotoxicose pode precipitar fibrilação atrial; o padrão eletrocardiográfico define a arritmia. Fibrilação atrial apresenta ativação atrial desorganizada, ausência de ondas P consistentes e intervalos RR irregularmente irregulares. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/atrial-fibrillation/

Questão 179 de 218

Após consumo excessivo de álcool, adulto apresenta palpitações com RR irregularmente irregular. QRS é estreito e não há ondas P consistentes em nenhuma derivação. Qual ritmo é mais compatível com a descrição?

Comentário

O gatilho não muda o diagnóstico eletrocardiográfico de fibrilação atrial. Fibrilação atrial apresenta ativação atrial desorganizada, ausência de ondas P consistentes e intervalos RR irregularmente irregulares. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/atrial-fibrillation/

Questão 180 de 218

Mulher com estenose mitral relata piora de palpitações. A ausculta é irregular e o ECG mostra atividade atrial fibrilatória sem ondas P organizadas, com resposta ventricular variável. Qual ritmo é mais compatível com a descrição?

Comentário

A doença mitral favorece dilatação atrial; o registro mostra fibrilação atrial. Fibrilação atrial apresenta ativação atrial desorganizada, ausência de ondas P consistentes e intervalos RR irregularmente irregulares. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/atrial-fibrillation/

Questão 181 de 218

No segundo dia após uma operação, paciente está estável, mas refere palpitações. O ECG apresentado mostra qual arritmia?

Comentário

O traçado apresenta RR irregularmente irregulares, sem ondas P organizadas. O pós-operatório é um contexto possível; devem ser avaliados fatores precipitantes e repercussão clínica.

Questão 182 de 218

Paciente com o ritmo da figura tem estenose mitral reumática moderada a importante, sem contraindicação à anticoagulação. Qual estratégia é mais adequada para prevenção tromboembólica?

Comentário

A fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática moderada a importante requer anticoagulação com antagonista da vitamina K. Essa população não deve ser tratada como a maioria dos casos de FA elegíveis a anticoagulantes diretos.

Questão 183 de 218

Mulher com história de valvopatia reumática apresenta palpitações. Qual característica da tira longa do ECG sustenta a arritmia observada?

Comentário

A irregularidade dos RR e a ausência de atividade atrial organizada sustentam fibrilação atrial. Oscilações da linha de base, especialmente em V1, complementam a leitura.

Questão 184 de 218

O paciente estável com o ritmo da figura será acompanhado após a alta. Qual afirmação orienta corretamente a prevenção de AVC?

Comentário

Reduzir a resposta ventricular alivia repercussão, mas não elimina o risco de embolia. A indicação e o momento de anticoagulação exigem avaliação de risco tromboembólico, sangramento e contexto pós-operatório.

Questão 185 de 218

Um paciente relata palpitações intermitentes. O eletrocardiograma realizado entre os episódios mostra ritmo sinusal. Qual interpretação é correta?

Comentário

A arritmia pode não estar presente durante o registro curto; monitorização deve ser escolhida conforme frequência dos episódios. Referência: NHLBI/NIH. Arrhythmias: Types. https://www.nhlbi.nih.gov/health/arrhythmias/types

Questão 186 de 218

Um paciente com fibrilação atrial apresenta risco elevado de AVC. Ele acredita que basta normalizar a frequência ventricular para eliminar esse risco. Qual mecanismo explica a necessidade de avaliar também prevenção tromboembólica?

Comentário

Controle da frequência e prevenção de tromboembolismo têm objetivos diferentes; reduzir frequência não elimina automaticamente o risco embólico. Referência: NHLBI/NIH. Atrial Fibrillation. https://www.nhlbi.nih.gov/health/atrial-fibrillation

Questão 187 de 218

Qual antecedente aumenta de modo relevante o risco de novo evento embólico?

Comentário

Evento tromboembólico prévio é um fator de alto peso.

Questão 188 de 218

Se houver sangramento gastrointestinal ativo importante, qual raciocínio é necessário?

Comentário

Complicação hemorrágica exige decisões individualizadas; interrupção e retomada precisam ser coordenadas.

Questão 189 de 218

Por que uma interação medicamentosa nova importa mesmo com dose de varfarina estável?

Comentário

Metabolismo, dieta, doença e medicamentos podem modificar resposta à varfarina.

Questão 190 de 218

Qual exame acompanha o efeito de varfarina?

Comentário

INR orienta intensidade de anticoagulação por antagonista da vitamina K.

Questão 191 de 218

Qual combinação orienta anticoagulação apesar do ritmo sinusal, se não houver contraindicação?

Comentário

Manutenção de ritmo não apaga risco; prótese mecânica determina escolha específica do anticoagulante.

Questão 192 de 218

Qual arritmia melhor explica a sequência do registro? Traçado sintético original, com escala e eventos elétricos definidos para ensino.

Comentário

A irregularidade ventricular sem ondas P consistentes sustenta esse diagnóstico.

Questão 193 de 218

Qual combinação caracteriza o traçado mostrado? Traçado sintético original, com escala e eventos elétricos definidos para ensino.

Comentário

Esse padrão é compatível com fibrilação atrial.

Questão 194 de 218

Após confirmar o diagnóstico em registro adequado, um homem de 73 anos tem hipertensão e AVC isquêmico prévio, sem contraindicação. Qual afirmação sobre prevenção embólica é adequada? Traçado sintético original, com escala e eventos elétricos definidos para ensino.

Comentário

Idade de 65–74 anos, hipertensão e AVC prévio somam quatro pontos no CHA2DS2-VA.

Questão 195 de 218

A pessoa com essa arritmia possui prótese valvar mecânica. Qual detalhe modifica a escolha do anticoagulante? Traçado sintético original, com escala e eventos elétricos definidos para ensino.

Comentário

Próteses mecânicas constituem uma exceção importante ao uso de anticoagulantes diretos na FA.

Questão 196 de 218

Um homem de 72 anos, hipertenso, sem AVC prévio, sem prótese valvar e sem estenose mitral, apresenta este ECG em consulta. Não há sangramento ativo. Qual decisão preventiva passa a ser pertinente após interpretar o ritmo? Exame sintético do acervo OsceLabs. Velocidade: 25 mm/s; ganho: 10 mm/mV.

Comentário

O traçado mostra fibrilação atrial, reconhecida pela ausência de ondas P organizadas e irregularidade dos RR. O risco clínico informado modifica a prevenção de embolia.

Questão 197 de 218

Uma mulher de 66 anos relata palpitações intermitentes. Está consciente e sem sinais de hipoperfusão. Considerando a atividade atrial e a sequência dos intervalos RR no ECG, qual diagnóstico explica melhor o registro? Exame sintético do acervo OsceLabs. Velocidade: 25 mm/s; ganho: 10 mm/mV.

Comentário

Na tira longa, os intervalos RR variam de forma irregular; não se reconhecem ondas P repetitivas. Há atividade fibrilatória na linha de base, mais evidente em V1.

Questão 198 de 218

Uma paciente realiza este ECG durante investigação ambulatorial de palpitações. Qual associação entre o ritmo atrial e a resposta ventricular corresponde ao registro? Exame sintético do acervo OsceLabs. Velocidade: 25 mm/s; ganho: 10 mm/mV.

Comentário

Há QRS organizados com intervalos irregularmente variáveis, sem ondas P organizadas e sem resposta ventricular acentuadamente rápida. Não se atribui uma frequência numérica precisa a este registro.

Questão 199 de 218

Uma pessoa de 88 anos realiza o exame apresentado antes de revisão de medicamentos. Qual interpretação do ritmo é sustentada pelo registro? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Ausência de ondas P repetitivas e RR variáveis; eixo desviado para esquerda coexiste e não é usado como alternativa excludente de fibrilação atrial. 12 QRS em 10 s. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 200 de 218

Qual frequência ventricular média corresponde à contagem dos QRS ao longo dos 10 segundos da tira de II deste exame? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Na tira de II de 10 s, identificam-se cerca de 12 QRS, correspondentes a 72 bpm pelo método de contagem. É uma estimativa da média durante esse registro irregular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 201 de 218

Sem usar apenas o menor intervalo RR, estime a frequência média pela tira de II de 10 s apresentada. Qual valor é o mais próximo? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Na tira de II de 10 s, identificam-se cerca de 16 QRS, correspondentes a 96 bpm pelo método de contagem. É uma estimativa da média durante esse registro irregular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 202 de 218

A irregularidade torna útil contar todos os complexos QRS da tira de II de 10 s. Qual estimativa de frequência ventricular resulta dessa leitura? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Questão 203 de 218

Uma pessoa de 71 anos realiza o ECG apresentado em consulta. Qual diagnóstico do ritmo atrial é mais compatível com o traçado? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

RR irregularmente variáveis, sem ondas P organizadas; atividade fibrilatória de amplitude variável, melhor vista em V1; 14 QRS no registro de 10 s. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 204 de 218

Este ECG é analisado em uma consulta de uma pessoa de 75 anos. Qual alternativa corresponde ao ritmo registrado, sem inferir diagnósticos de necrose apenas pela morfologia de QRS? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

RR irregular, sem P sinusal organizada, QRS de baixa amplitude em algumas derivações. 16 QRS em 10 s, incluindo o complexo junto ao início da tira. Não atribuir infarto à anotação de probabilidade intermediária. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 205 de 218

Usando a tira longa de II de 10 segundos deste exame, qual valor melhor estima a frequência ventricular média? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Na tira de II de 10 s, identificam-se cerca de 14 QRS, correspondentes a 84 bpm pelo método de contagem. É uma estimativa da média durante esse registro irregular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 206 de 218

O exame apresentado foi obtido em uma pessoa de 84 anos com queixa de palpitações intermitentes. Qual ritmo predomina durante o registro? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Ritmo irregular sem P organizada, com 16 QRS na tira de 10 s. Alterações anteriores de progressão de R não são usadas para afirmar infarto agudo. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 207 de 218

A frequência ventricular deste registro deve ser estimada pela tira de II completa de 10 s. Qual das opções se aproxima do resultado? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Na tira de II de 10 s, identificam-se cerca de 8 QRS, correspondentes a 48 bpm pelo método de contagem. É uma estimativa da média durante esse registro irregular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 208 de 218

Incluindo o complexo junto ao início do registro, estime a frequência ventricular média nos 10 segundos da tira de II. Qual opção é a mais adequada? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Questão 209 de 218

O ECG de uma pessoa de 39 anos foi registrado durante mal-estar. Qual classificação do ritmo deve orientar a avaliação inicial? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Taquicardia irregular, QRS predominantes estreitos e ausência de ondas P organizadas; 21 QRS em 10 s. As diferenças entre RR afastam uma taquicardia supraventricular regular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 210 de 218

Uma pessoa de 83 anos apresenta episódios de cansaço e realiza este ECG. Que ritmo atrial é sustentado pela leitura conjunta das derivações e das tiras longas? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Resposta ventricular lenta e irregular, sem ondas P organizadas; 8 QRS em 10 s. R de alta amplitude precordial mantém leitura com ganho de 5 mm/mV. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 211 de 218

Para documentar a resposta ventricular deste ECG, conte os QRS na tira de II de 10 s. Qual estimativa é mais adequada? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Na tira de II de 10 s, identificam-se cerca de 21 QRS, correspondentes a 126 bpm pelo método de contagem. É uma estimativa da média durante esse registro irregular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 212 de 218

Em uma pessoa de 73 anos, analise o ritmo deste ECG, independentemente dos distúrbios de condução que possam coexistir. Qual alternativa é a mais adequada? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Ausência de P organizada e RR irregular; há distúrbio de condução intraventricular concomitante. 12 QRS em 10 s, incluindo complexo de menor amplitude na metade do registro. As perguntas se limitam a ritmo e frequência. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 213 de 218

Na avaliação de uma pessoa de 88 anos, o ECG abaixo precisa ser classificado quanto ao ritmo atrial. Qual hipótese encontra maior apoio no traçado? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Linha de base sem sequência P-QRS identificável e intervalos RR bastante variáveis; resposta ventricular lenta, 8 QRS em 10 s. Distúrbio de condução concomitante não exclui a arritmia. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 214 de 218

Uma pessoa de 88 anos traz este ECG para interpretação. Considerando a atividade atrial e os intervalos entre complexos ventriculares, qual diagnóstico é mais provável? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

RR variável e ausência de P organizada. 16 QRS em 10 s; um batimento de morfologia distinta não transforma o registro em taquicardia ventricular sustentada. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 215 de 218

Neste ECG, conte também os complexos de menor amplitude ao estimar a frequência média pela tira de II de 10 s. Qual valor é o mais próximo? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Questão 216 de 218

Examine a tira de II inteira, cuja duração indicada é de 10 s. Qual alternativa representa melhor a frequência ventricular média? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Questão 217 de 218

Considere toda a tira de II identificada como 10 s. A contagem de complexos ventriculares indica frequência média mais próxima de qual valor? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Na tira de II de 10 s, identificam-se cerca de 13 QRS, correspondentes a 78 bpm pelo método de contagem. É uma estimativa da média durante esse registro irregular. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

Questão 218 de 218

Durante a avaliação de palpitações em uma pessoa de 82 anos, é obtido este ECG. Qual arritmia melhor explica a organização atrial e a sequência dos complexos ventriculares? ECG real anonimizado; vinheta clínica didática. Fonte: PTB-XL v1.0.3 (CC BY 4.0).

Comentário

Intervalos RR claramente variáveis, com pares de intervalos curtos e longos; nenhuma sequência P-QRS sinusal; 13 complexos QRS em 10 s. Não explorar QT sem mensuração adequada. Fonte do ECG: Wagner P et al., PTB-XL v1.0.3, PhysioNet (2022), DOI 10.13026/kfzx-aw45. CC BY 4.0. Renderização por OsceLabs a partir do sinal real anonimizado: https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/.

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