Clínica Médica › Cardiologia

Endocardite infecciosa

A prova cobra duas coisas com números fechados: somar os critérios de Duke — que ganharam duas versões novas em 2023 — e dizer quem recebe profilaxia antibiótica, porque a régua brasileira é mais larga que a europeia.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 48 anos, com quadro de febre prolongada, perda de peso e sopro cardíaco novo de insuficiência mitral. Antecedente de procedimento dentário sem profilaxia há 3 semanas. Ao exame apresenta manchas de Janeway nas palmas e petéquias. Hemoculturas positivas para Streptococcus do grupo viridans. Qual é o exame complementar fundamental para confirmar o diagnóstico e identificar vegetações?

Como esse tema cai

Endocardite infecciosa é um tema em que a régua brasileira e a régua internacional cuidam de metades diferentes do assunto. O Ministério da Saúde não tem protocolo clínico de endocardite: o documento nacional que trata do tema é a Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, de 2020 — e ela cuida de prevenção, não de diagnóstico. Quem define o que é endocardite continua sendo o corpo internacional dos critérios de Duke. Saber de onde vem cada metade já resolve boa parte das questões: pergunta sobre quem toma amoxicilina antes do dentista é régua brasileira; pergunta sobre somar critério maior e menor é régua internacional.

E a régua internacional se partiu em duas em 2023. No mesmo ano saíram os critérios Duke-ISCVID e a diretriz europeia de endocardite, com seu próprio conjunto de critérios. As duas versões aumentaram a sensibilidade em relação aos critérios de Duke modificados de 2000, mas não são iguais: a europeia tem dois critérios maiores, a do ISCVID tem três, porque criou um critério maior cirúrgico. A aritmética final, essa sim, é a mesma nas duas — e é a mesma desde 1994.

Na profilaxia, o Brasil é deliberadamente mais largo. A diretriz brasileira indica profilaxia antibiótica para todo portador de valvopatia moderada ou importante e para todo portador de prótese valvar antes de procedimento odontológico com sangramento; a europeia de 2023 restringe a profilaxia a um grupo de alto risco e coloca a doença valvar reumática e a degenerativa num grupo intermediário, que recebe só medidas gerais. A diferença tem causa epidemiológica: a sequela reumática ainda é etiologia valvar de peso no Brasil, e os estreptococos respondem por pelo menos metade das endocardites adquiridas na comunidade no país, segundo a própria diretriz brasileira. A diretriz europeia parte de uma população em que a valvopatia degenerativa domina.

O que muda decisão

Quando suspeitar — e por que o Brasil suspeita mais cedo

A pergunta que abre o raciocínio é sempre a mesma: este paciente tem febre sem foco e alguma coisa dentro do coração para o germe grudar? As predisposições que a versão de 2023 dos critérios lista como critério menor dão o mapa: endocardite prévia, prótese valvar, plastia valvar prévia, cardiopatia congênita, regurgitação ou estenose mais que leve de qualquer etiologia, dispositivo cardíaco eletrônico implantável endovascular, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e uso de droga injetável.

No Brasil, a linha 'regurgitação ou estenose mais que leve de qualquer etiologia' pesa mais do que parece: a sequela reumática segue entre as principais causas de valvopatia no país, ao lado do prolapso da valva mitral, e é um substrato clássico para endocardite. Um adulto jovem com sopro conhecido desde a infância e febre arrastada é, aqui, uma suspeita de endocardite até prova em contrário.

A apresentação varia com o germe. Estafilococo costuma dar quadro agudo, com febre alta, sepse e destruição valvar rápida; estreptococo do grupo viridans costuma dar quadro arrastado, de semanas, com febre baixa, emagrecimento, anemia e um sopro que apareceu ou mudou. Os sinais periféricos famosos — nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth, hemorragias conjuntivais — são úteis quando presentes, mas contam como critério menor, nunca fecham diagnóstico, e a maioria dos pacientes não os tem.

Um detalhe de leitura que vale ponto: sopro novo só conta como critério se for de fato novo. Piora ou mudança de sopro preexistente não basta. E o achado de ausculta virou critério menor explícito em 2023, com uma condição — vale como critério de exame físico quando o ecocardiograma não está disponível.

Duas complicações mudam a cabeça do plantonista e aparecem muito em vinheta: embolia (acidente vascular cerebral, infarto esplênico, infarto pulmonar séptico na endocardite de câmaras direitas) e insuficiência cardíaca por destruição valvar aguda. Febre mais evento embólico em paciente com cardiopatia estrutural é endocardite até que se prove o contrário.

Corte do coração esquerdo com vegetação na valva mitral e fragmentos se soltando para a circulação arterial, alcançando cérebro, baço e extremidades. — A vegetação é ao mesmo tempo foco infeccioso e fonte de êmbolos: por isso febre arrastada e evento embólico caminham juntos na endocardite.

Hemocultura: o exame que a pressa estraga

A hemocultura é o critério maior mais acessível e o mais fácil de perder. Uma dose de antibiótico dada antes da coleta pode negativar o exame e empurrar o caso para o grupo de endocardite com hemocultura negativa, em que o diagnóstico passa a depender de sorologia, PCR e imagem. Em suspeita de endocardite, a ordem é coletar primeiro.

O número de conjuntos depende do germe. Micro-organismo que costuma causar endocardite — chamado de típico — fecha critério maior com dois ou mais conjuntos positivos. Micro-organismo que causa endocardite ocasional ou raramente — não típico — só fecha critério maior com três ou mais conjuntos. Guardar esses dois números resolve uma família inteira de questões.

A lista de típicos cresceu em 2023: Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus faecalis, todas as espécies de estreptococo exceto Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, Granulicatella e Abiotrophia, Gemella e o grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae). Quando há material protético intracardíaco, entram também estafilococos coagulase-negativos, Corynebacterium striatum e C. jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobactérias não tuberculosas e Candida.

A mudança operacional mais importante de 2023 é o que saiu: os critérios de Duke modificados de 2000 exigiam intervalo entre as coletas e punções venosas separadas para o critério maior. A versão de 2023 removeu essa exigência. Punção em sítios diferentes continua fortemente recomendada como boa prática — só deixou de ser condição para pontuar. Em compensação, o documento definiu o que é um conjunto: um par colhido ao mesmo tempo, um frasco de aeróbio e um de anaeróbio, e o conjunto é positivo se crescer em pelo menos um dos frascos.

Quando as hemoculturas ficam negativas por três dias ou mais e a suspeita persiste, o caminho é ampliar o alvo: sorologia para Bartonella e Coxiella burnetii, PCR no sangue para Tropheryma whipplei, Bartonella e Coxiella, prolongamento da incubação até 14 dias e, conforme o caso, sorologia para Brucella e hemocultura para micobactérias. Três desses agentes entraram como critério maior próprio em 2023: PCR positiva no sangue para Coxiella burnetii, Bartonella ou Tropheryma whipplei fecha critério maior sozinha, assim como IgG antifase I de Coxiella acima de 1:800 e IgG de Bartonella henselae ou B. quintana igual ou acima de 1:800 por imunofluorescência indireta.

Imagem: o eco começa, mas raramente termina

O ecocardiograma transtorácico é o primeiro exame e o mais disponível, mas tem sensibilidade limitada, principalmente em prótese valvar e em abscesso perivalvar. A diretriz europeia de 2023 subiu o transesofágico para recomendação classe I na suspeita de endocardite mesmo quando o transtorácico já foi positivo — com uma exceção: endocardite isolada de valva nativa de câmaras direitas com transtorácico de boa qualidade e achado inequívoco. Transtorácico negativo com suspeita mantida nunca encerra a investigação.

O que conta como critério maior de imagem, na versão de 2023 do ISCVID: ecocardiograma ou tomografia cardíaca mostrando vegetação, perfuração de folheto, aneurisma de folheto, abscesso, pseudoaneurisma ou fístula intracardíaca; regurgitação valvar nova e significativa em comparação com imagem anterior; ou deiscência parcial nova de prótese em comparação com imagem anterior. Repare no 'em comparação com imagem anterior' — sem exame prévio, esses dois últimos não se sustentam.

A medicina nuclear entrou de vez. Captação metabólica anormal no PET/CT com fluordesoxiglicose marcada com flúor-18 envolvendo valva nativa ou prótese, enxerto de aorta ascendente, eletrodos de dispositivo ou outro material protético é critério maior — mas só a partir de 3 meses do implante da prótese. Dentro dos 3 meses, a mesma captação vale como critério menor, porque a inflamação pós-operatória ainda confunde a leitura.

A tomografia cardíaca também subiu de posto: na diretriz europeia de 2023 é recomendação classe I para paciente com suspeita de endocardite de valva nativa. Vale lembrar o limite prático: tomografia negativa não afasta endocardite, porque vegetação pequena pode passar despercebida.

Somando os critérios: definida, possível, rejeitada

A aritmética não mudou desde os critérios originais e é idêntica nas duas versões de 2023. Endocardite definida por critério clínico: dois critérios maiores, ou um maior mais três menores, ou cinco menores. Endocardite possível: um maior mais um menor, ou três menores. Endocardite rejeitada: diagnóstico alternativo firme que explique o quadro; ausência de recidiva apesar de menos de 4 dias de antibiótico; ausência de evidência de endocardite na cirurgia ou na autópsia com menos de 4 dias de antibiótico; ou simplesmente não atingir nem os critérios de possível.

Há um segundo caminho para 'definida' que a prova adora esconder: o critério anatomopatológico. Micro-organismo identificado em vegetação, tecido cardíaco, prótese explantada, enxerto de aorta ascendente, dispositivo cardíaco ou êmbolo arterial — por cultura, coloração, PCR, sequenciamento ou hibridização in situ — fecha endocardite definida sem precisar somar nada. O mesmo vale para endocardite ativa identificada histologicamente nesses materiais.

'Possível' não é 'descartada'. É a categoria que obriga a continuar: repetir hemocultura, escalar imagem, procurar germe fastidioso. Tratar 'possível' como negativa é o erro clínico mais caro do tema.

O critério maior cirúrgico é a novidade exclusiva dos critérios Duke-ISCVID de 2023: evidência de endocardite documentada por inspeção direta durante cirurgia cardíaca conta como critério maior mesmo sem confirmação por imagem, histologia ou microbiologia. A diretriz europeia de 2023 não tem esse critério — por isso ela tem dois critérios maiores e a do ISCVID tem três.

Profilaxia antibiótica: a régua brasileira, indicação por indicação

A diretriz brasileira de 2020 organiza a profilaxia em três blocos de recomendação, e a prova cobra os três. Recomendação classe I: paciente com valvopatia moderada ou importante e paciente com prótese valvar que serão submetidos a procedimento odontológico com alta probabilidade de bacteremia significativa. Recomendação classe IIa, em duas situações, ambas restritas a quem tem risco elevado de endocardite grave: procedimento geniturinário ou gastrointestinal com lesão de mucosa, e procedimento esofágico ou de via respiratória com lesão de mucosa.

Risco elevado de endocardite grave, na definição do próprio documento, é uma lista fechada: prótese valvar cardíaca, endocardite prévia, cardiopatia congênita não reparada, corrigida parcialmente ou corrigida com material protético, e transplantado cardíaco com valvopatia.

A recomendação classe III — ou seja, não fazer — é a parte que mais derruba candidato, porque reúne justamente os pacientes que 'parecem' cardiopatas: prolapso da valva mitral sem regurgitação, pós-revascularização miocárdica, pós-implante de stent, sopro cardíaco inocente, portador de marca-passo ou desfibrilador, doença de Kawasaki e febre reumática sem disfunção valvar. Nenhum deles recebe profilaxia, para procedimento odontológico, respiratório, geniturinário ou gastrointestinal. Também é classe III profilaxia antes de procedimento que não envolve risco de bacteremia.

Qual procedimento odontológico conta? Aqueles que envolvem manipulação de tecido gengival, da região periodontal ou perfuração da mucosa oral. Não contam: anestesia local em tecido não infectado, radiografia odontológica, colocação ou remoção de aparelho ortodôntico, ajuste de aparelho, colocação de peças em aparelho, queda natural de dente de leite e sangramento por trauma de mucosa oral ou lábio.

O esquema é dose única, uma hora antes do procedimento. Sem alergia à penicilina, amoxicilina 2 g no adulto e 50 mg/kg na criança, por via oral; se a via oral não for possível, ampicilina 2 g ou 50 mg/kg, ou cefazolina ou ceftriaxona 1 g no adulto e 50 mg/kg na criança. Com alergia à penicilina, clindamicina 600 mg no adulto e 20 mg/kg na criança, ou azitromicina ou claritromicina 500 mg no adulto e 15 mg/kg na criança. Para procedimento com incisão ou biópsia de mucosa de via respiratória, como cirurgia otorrinolaringológica, o esquema é o mesmo da boca.

A escolha da amoxicilina não é casual: ela tem absorção adequada por via oral e cobre o estreptococo do grupo viridans, que é o alvo, e é medicamento de uso corrente na atenção básica — o que faz a recomendação ser executável numa UBS, e não apenas num centro terciário.

A profilaxia que a diretriz brasileira coloca em primeiro lugar não é antibiótica

Este é o ponto que quase todo resumo corta e que a diretriz brasileira trata como prioridade. O documento é explícito: bacteremias espontâneas do dia a dia superam em muito as provocadas por tratamento dentário. Escovar os dentes produz bacteremia em até 50% das vezes, o fio dental em 20% a 68%, a própria mastigação em 7% a 51%. Um cálculo de bacteremia acumulada ao longo de um ano estimou que a bacteremia cotidiana é seis vezes maior que a de uma extração dentária isolada — e trabalhos epidemiológicos recentes não mostram relação entre tratamento dentário nas duas semanas anteriores e episódios de endocardite.

A conclusão prática que a diretriz tira disso é que manter boa saúde bucal previne mais endocardite do que a dose de antibiótico antes do dentista. Por isso a profilaxia não farmacológica tem recomendação classe I: reforçar a necessidade de boa higiene bucal em todas as consultas médicas e manter consultas odontológicas trimestrais — quatro por ano, contra as duas recomendadas para a população geral. Boa parte das afecções odontológicas que mais causam endocardite, como gengivite e lesão periapical, é oligossintomática, e o paciente não vai reclamar delas.

E há três recomendações classe III que costumam surpreender: tatuagem, piercing em pele e piercing em língua ou mucosa são contraindicados no valvopata. O trajeto do piercing só deixa de ser fonte contínua de bacteremia quando termina de epitelizar, e a literatura registra endocardites — algumas fatais — associadas a esses implantes.

Febre reumática e endocardite: duas profilaxias que não se confundem

É a troca mais cobrada do tema. A profilaxia secundária da febre reumática previne novo surto reumático causado por estreptococo do grupo A, é contínua e dura anos. A profilaxia de endocardite previne bacteremia pontual de um procedimento, é dose única e acaba no mesmo dia. Droga diferente, ritmo diferente, objetivo diferente.

Na febre reumática, a droga de escolha é a benzilpenicilina G benzatina intramuscular: 600.000 UI abaixo de 25 kg e 1.200.000 UI acima de 25 kg, a cada 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e a cada 21 dias nos anos seguintes, com recorrência de 0,3% ao ano. A fenoximetilpenicilina 250 mg por via oral duas vezes ao dia tem recorrência de 5% ao ano e a diretriz é explícita ao dizer que ela não deve ser usada como alternativa à penicilina benzatina. Para alérgicos à penicilina, sulfadiazina — 500 mg ao dia abaixo de 25 kg, 1 g ao dia acima — com recorrência de 1,3% ao ano. Para alérgicos à penicilina e à sulfa, eritromicina 250 mg duas vezes ao dia, esquema empírico e de uso excepcional.

A duração depende de ter havido cardite e de quão grave foi a sequela, e a regra é sempre 'o que for mais longo'. Sem cardite, até os 18 anos ou 5 anos após o último surto. Com cardite e sem sequela ou com sequela valvar muito leve — excluídas as lesões estenóticas, mesmo leves —, até os 25 anos ou 10 anos após o último surto. Com cardite e sequela grave, ou depois de cirurgia cardíaca, até os 40 anos no mínimo, e por toda a vida se houver exposição ocupacional a estreptococos.

Uma armadilha específica tem recomendação classe III na diretriz brasileira: suspender a profilaxia da febre reumática depois de cirurgia cardíaca com implante de prótese valvar, mesmo com as demais valvas sem lesão aparente. Trocar a valva não apaga o risco de novo surto reumático — e o paciente que trocou valva agora acumula as duas profilaxias, a contínua da febre reumática e a pontual da endocardite antes de procedimento.

Depois do diagnóstico: time, cirurgia e o degrau oral

A diretriz europeia de 2023 organiza o cuidado em torno de um time de endocardite, com cardiologista, infectologista, microbiologista, cirurgião cardíaco e imagem — e diz para não atrasar a cirurgia esperando o time se reunir.

As indicações cirúrgicas continuam nas mesmas três categorias, e a prova cobra os nomes: insuficiência cardíaca, infecção não controlada e prevenção de eventos embólicos. O que mudou em 2023 foi o relógio e a régua da vegetação. Cirurgia urgente passou a significar dentro de 3 a 5 dias. E as três faixas de tamanho de vegetação da versão de 2015 — acima de 10 mm, acima de 15 mm e acima de 30 mm — foram reduzidas a uma só: acima de 10 mm. Endocardite protética precoce, definida como a que ocorre dentro de 6 meses da cirurgia valvar, ganhou recomendação classe I de cirurgia com troca de prótese e desbridamento completo.

Do lado do antibiótico, a novidade de 2023 é o degrau oral. Com base no ensaio POET, a diretriz europeia passou a considerar, com recomendação classe IIa e nível de evidência A, a troca da via endovenosa para a oral depois de 10 dias — ou 7 dias quando houve cirurgia — desde que critérios clínicos e laboratoriais estejam preenchidos e não haja dúvida sobre absorção ou adesão. Antes da troca, ecocardiograma transesofágico.

Critérios de Duke-ISCVID 2023: como somar, e as tabelas de profilaxia

Os critérios existem para transformar uma suspeita em uma categoria com consequência: definida trata, possível investiga, rejeitada procura outro diagnóstico. A soma abaixo é a mesma nas duas versões de 2023; o que muda entre elas é a lista de critérios maiores.

1Colha hemocultura antes de qualquer antibiótico — três conjuntos, cada conjunto um par de frascos aeróbio e anaeróbio.
2Peça ecocardiograma transtorácico e programe o transesofágico: na diretriz europeia de 2023 ele é classe I mesmo com transtorácico positivo.
3Conte os critérios maiores: microbiológico, de imagem e, nos critérios Duke-ISCVID, o cirúrgico.
4Conte os menores: predisposição, febre, fenômeno vascular, fenômeno imunológico, achado microbiológico aquém do maior, PET/CT dentro de 3 meses da prótese e sopro regurgitante novo à ausculta quando não há eco.
5Aplique a soma: 2 maiores, ou 1 maior mais 3 menores, ou 5 menores fecham endocardite definida.
6Se der 1 maior mais 1 menor, ou 3 menores, é endocardite possível — a investigação continua, não encerra.
7Se as hemoculturas seguirem negativas por 3 dias ou mais com suspeita mantida, parta para sorologia e PCR de Bartonella, Coxiella burnetii e Tropheryma whipplei.

Tipo	Critério	O que conta na versão de 2023
Maior	Microbiológico — hemocultura	Germe típico em 2 ou mais conjuntos; germe não típico em 3 ou mais conjuntos. Sem exigência de intervalo entre coletas nem de punções separadas.
Maior	Microbiológico — testes laboratoriais	PCR ou sequenciamento no sangue para Coxiella burnetii, Bartonella spp. ou Tropheryma whipplei; IgG antifase I de Coxiella acima de 1:800 ou isolamento em um único conjunto; IgG de Bartonella henselae ou quintana igual ou acima de 1:800 por imunofluorescência indireta.
Maior	Imagem — eco e tomografia cardíaca	Vegetação, perfuração ou aneurisma de folheto, abscesso, pseudoaneurisma ou fístula intracardíaca; regurgitação nova e significativa comparada a imagem anterior; deiscência parcial nova de prótese comparada a imagem anterior.
Maior	Imagem — PET/CT com flúor-18	Captação metabólica anormal em valva nativa ou prótese, enxerto de aorta ascendente, eletrodos ou outro material protético, a partir de 3 meses do implante.
Maior	Cirúrgico (só nos critérios Duke-ISCVID)	Endocardite documentada por inspeção direta durante cirurgia cardíaca, sem confirmação por imagem, histologia ou microbiologia.
Menor	Predisposição	Endocardite prévia, prótese valvar, plastia valvar prévia, cardiopatia congênita, regurgitação ou estenose mais que leve de qualquer etiologia, dispositivo cardíaco eletrônico endovascular, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, uso de droga injetável.
Menor	Febre	Temperatura documentada acima de 38,0 °C.
Menor	Fenômenos vasculares	Êmbolo arterial, infarto pulmonar séptico, abscesso cerebral ou esplênico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway, púrpura purulenta.
Menor	Fenômenos imunológicos	Fator reumatoide positivo, nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefrite por imunocomplexos.
Menor	Microbiológico aquém do maior	Hemocultura positiva para germe compatível sem preencher o critério maior; cultura, PCR ou sequenciamento positivo em sítio estéril que não seja tecido cardíaco, prótese ou êmbolo arterial.
Menor	Imagem	Captação anormal no PET/CT dentro de 3 meses do implante de prótese, enxerto, eletrodos ou outro material protético.
Menor	Exame físico	Regurgitação valvar nova identificada à ausculta quando o ecocardiograma não está disponível. Piora ou mudança de sopro preexistente não basta.

Classificação final e o que ela obriga

Categoria	Como se chega	Consequência
Definida — critério anatomopatológico	Micro-organismo identificado, ou endocardite ativa demonstrada, em vegetação, tecido cardíaco, prótese explantada, enxerto de aorta ascendente, dispositivo cardíaco ou êmbolo arterial.	Fecha o diagnóstico sem somar critérios clínicos.
Definida — critério clínico	2 maiores; ou 1 maior + 3 menores; ou 5 menores.	Tratamento completo de endocardite e avaliação de indicação cirúrgica.
Possível	1 maior + 1 menor; ou 3 menores.	A investigação continua: repetir hemocultura, escalar imagem, procurar germe fastidioso.
Rejeitada	Diagnóstico alternativo firme; ou ausência de recidiva apesar de menos de 4 dias de antibiótico; ou ausência de evidência na cirurgia ou autópsia com menos de 4 dias de antibiótico; ou não atingir os critérios de possível.	Procurar outra causa para a febre.

Profilaxia antibiótica de endocardite — indicações no Brasil (SBC, 2020)

Recomendação	Situação
Classe I	Valvopatia moderada ou importante, e portador de prótese valvar, antes de procedimento odontológico com alta probabilidade de bacteremia significativa.
Classe IIa	Risco elevado de endocardite grave antes de procedimento geniturinário ou gastrointestinal com lesão de mucosa.
Classe IIa	Risco elevado de endocardite grave antes de procedimento esofágico ou de via respiratória com lesão de mucosa.
Classe III	Prolapso mitral sem regurgitação, pós-revascularização miocárdica, pós-stent, sopro inocente, marca-passo ou desfibrilador, doença de Kawasaki, febre reumática sem disfunção valvar — em qualquer desses procedimentos.
Classe III	Qualquer procedimento que não envolva risco de bacteremia.
Definição de risco elevado de endocardite grave	Prótese valvar cardíaca; endocardite prévia; cardiopatia congênita não reparada, corrigida parcialmente ou corrigida com material protético; transplantado cardíaco com valvopatia.

Esquemas antes de procedimento odontológico — dose única 1 hora antes (SBC, 2020)

Via e situação	Medicação	Criança	Adulto
Oral	Amoxicilina	50 mg/kg	2 g
Oral, alergia à penicilina	Clindamicina	20 mg/kg	600 mg
Oral, alergia à penicilina	Azitromicina ou claritromicina	15 mg/kg	500 mg
Parenteral (EV ou IM)	Ampicilina	50 mg/kg	2 g
Parenteral (EV ou IM)	Cefazolina ou ceftriaxona	50 mg/kg	1 g
Parenteral (EV ou IM), alergia à penicilina	Clindamicina	20 mg/kg	600 mg

Profilaxia secundária da febre reumática — contínua, e não substitui a de endocardite (SBC, 2020)

Medicação	Dose e intervalo	Recorrência anual
Benzilpenicilina G benzatina (escolha)	600.000 UI abaixo de 25 kg; 1.200.000 UI acima de 25 kg — a cada 15 dias nos 2 primeiros anos após o surto, a cada 21 dias nos anos seguintes	0,3%
Fenoximetilpenicilina	250 mg por via oral, 2 vezes ao dia	5% — a diretriz diz que não deve ser usada como alternativa à penicilina benzatina
Sulfadiazina (alergia à penicilina)	500 mg/dia abaixo de 25 kg; 1 g/dia acima de 25 kg	1,3%
Eritromicina (alergia à penicilina e à sulfa)	250 mg por via oral, 2 vezes ao dia	Esquema empírico, de uso excepcional

Duração da profilaxia secundária da febre reumática (SBC, 2020) — vale o prazo mais longo

Categoria	Duração
Sem cardite — artrite ou coreia puras	Até os 18 anos ou 5 anos após o último surto
Com cardite, sem sequela ou com sequela valvar muito leve (excluídas as lesões estenóticas, mesmo leves)	Até os 25 anos ou 10 anos após o último surto
Com cardite e sequela grave; ou submetido a cirurgia cardíaca	Até os 40 anos no mínimo; por toda a vida se houver exposição ocupacional a estreptococos
Depois de cirurgia cardíaca com implante de prótese valvar	Suspender a profilaxia é recomendação classe III — ela continua

O documento do ISCVID escreve o corte da Coxiella burnetii como IgG antifase I acima de 1:800 e o da Bartonella como IgG igual ou acima de 1:800 — sinais diferentes no mesmo quadro. O corte da Coxiella vem dos critérios de Duke modificados de 2000; o da Bartonella é novo em 2023. Os dois ficam como estão.

A febre conta como critério menor acima de 38,0 °C. O documento traz o equivalente em Fahrenheit, 100,4 °F, que corresponde exatamente a 38,0 °C — temperatura de 38,0 °C redonda, portanto, não fecha o critério.

Conjunto de hemocultura é um par colhido ao mesmo tempo, um frasco de aeróbio e um de anaeróbio; o conjunto é positivo se crescer em pelo menos um frasco. A exigência de punções em sítios diferentes saiu do critério em 2023, mas segue fortemente recomendada como boa prática.

PET/CT com menos de 3 meses de implante de prótese conta como critério menor; com 3 meses ou mais, como maior. A diretriz europeia de 2023 não repete essa regra dos 3 meses no texto do critério.

Regurgitação nova e deiscência de prótese só valem como critério maior em comparação com imagem anterior. Sem exame prévio, esses dois achados não se sustentam.

A diretriz brasileira de 2020 escreve dose única uma hora antes do procedimento. A profilaxia para procedimento de via respiratória com incisão ou biópsia de mucosa usa o mesmo esquema do procedimento odontológico.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quem recebe profilaxia antibiótica antes de procedimento odontológico

Valvopatia moderada ou importante e prótese valvar — Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020

Recomendação classe I para todo portador de valvopatia moderada ou importante, de qualquer etiologia — reumática ou degenerativa —, e para todo portador de prótese valvar, antes de procedimento odontológico com manipulação de gengiva, região periodontal ou perfuração de mucosa oral. O documento registra que os estreptococos causam pelo menos metade das endocardites adquiridas na comunidade no país e que a sequela reumática segue entre as principais etiologias valvares brasileiras.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – SBC, 2020, item 18 e Quadro 77.

Apenas o grupo de alto risco — Sociedade Europeia de Cardiologia, 2023

Cria dois grupos. Alto risco: endocardite prévia, prótese valvar, dispositivo de assistência ventricular e cardiopatia congênita — excluídas as anomalias valvares congênitas isoladas — como a cianótica não tratada ou tratada com shunt paliativo, conduto ou prótese. Risco intermediário: doença valvar reumática, doença valvar degenerativa não reumática, anomalias valvares congênitas incluindo valva aórtica bicúspide, dispositivo cardíaco eletrônico implantável e cardiomiopatia hipertrófica. Profilaxia antibiótica só para o grupo de alto risco; o intermediário recebe apenas medidas preventivas gerais.

Diretriz de endocardite da ESC, 2023, conforme reproduzida no documento de endosso da NVVC (Neth Heart J, 2025).

Nenhuma profilaxia — posição britânica do NICE registrada pela diretriz brasileira

O órgão britânico propôs não realizar profilaxia de endocardite em nenhuma ocasião. A diretriz brasileira registra que, depois disso, observou-se queda na prescrição de profilaxia antes de tratamento dentário seguida de aumento do número de casos de endocardite — e é esse dado que ela usa para justificar manter a profilaxia no Brasil.

Posição do NICE descrita e referenciada na Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – SBC, 2020, item 18.

Na prova

A causa da diferença é epidemiológica antes de tudo: a diretriz brasileira parte de uma população em que a sequela reumática ainda pesa e o estreptococo responde por metade das endocardites comunitárias; a europeia parte de uma população em que a valvopatia degenerativa domina. Há também diferença de data — 2020 contra 2023. Para identificar o recorte: enunciado que fala de UBS, valvopatia reumática, programa do SUS ou cita a Sociedade Brasileira de Cardiologia usa o corpo brasileiro. Enunciado que usa o vocabulário 'risco alto' e 'risco intermediário', ou cita a ESC, usa o corpo europeu — esse par de rótulos só existe no documento de 2023. As alternativas também denunciam: distrator com prolapso mitral sem regurgitação, marca-passo ou pós-stent está testando a lista classe III brasileira. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Clindamicina como alternativa na alergia à penicilina

Clindamicina mantida — Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020

Para alérgicos à penicilina, clindamicina 600 mg no adulto e 20 mg/kg na criança, por via oral ou parenteral, em dose única uma hora antes; azitromicina ou claritromicina 500 mg no adulto e 15 mg/kg na criança são as outras opções.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – SBC, 2020, Quadro 78.

Clindamicina retirada — Sociedade Europeia de Cardiologia, 2023

A diretriz de 2023 tirou a clindamicina das opções de profilaxia por causa de estudos de reações adversas, principalmente infecção por Clostridioides difficile.

Diretriz de endocardite da ESC, 2023, conforme reproduzida no documento de endosso da NVVC (Neth Heart J, 2025).

Clindamicina reintroduzida no endosso holandês, 2025

O grupo de trabalho holandês manteve clindamicina 600 mg por via oral como primeira alternativa na alergia confirmada à penicilina, argumentando que apenas um dos estudos citados avaliou a clindamicina como agente profilático. O mesmo grupo retirou doxiciclina e azitromicina do esquema por falta de ponto de corte de sensibilidade padronizado, e cefalexina por risco de reação cruzada.

Peijster AJL, van Nieuwkoop C, et al. Neth Heart J. 2025;34(Supl 1):1-13.

Na prova

A causa aqui é de evidência de segurança somada a data: o dado de reação adversa que motivou a retirada é posterior a 2020. Para identificar o recorte: enunciado que menciona Clostridioides difficile, risco de reação adversa ou 'diretriz de 2023' está no corpo europeu. Enunciado brasileiro, de consultório odontológico ou de atenção básica, com alternativas listando azitromicina e claritromicina ao lado da clindamicina, está no Quadro da diretriz brasileira — essa combinação de três macrolídeo-lincosamida na mesma lista só aparece no documento nacional.

Profilaxia antes de procedimento gastrointestinal ou geniturinário

Manter, com recomendação IIa — Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020

O documento reconhece que as diretrizes americana e europeia deixaram de indicar profilaxia antes de intervenções nesses sítios por falta de evidência adequada, e ainda assim opta por manter a indicação, com classe IIa, para pacientes com risco elevado de endocardite grave submetidos a procedimento geniturinário ou gastrointestinal com lesão de mucosa — justificando a escolha pela gravidade do desfecho. Acrescenta que, havendo infecção instalada nesses tratos, o tratamento deve incluir antibiótico com ação contra enterococo.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – SBC, 2020, item 18.4 e Quadro 77.

Considerar, com recomendação IIb — Sociedade Europeia de Cardiologia, 2023

Depois de anos sem indicar, a diretriz de 2023 trouxe recomendação nova de classe IIb, nível C, para considerar profilaxia antibiótica sistêmica em pacientes de alto risco submetidos a procedimento diagnóstico ou terapêutico invasivo dos tratos respiratório, gastrointestinal e geniturinário, da pele e do sistema musculoesquelético. O grupo de trabalho holandês não endossou essa recomendação, por considerar a evidência insuficiente.

Diretriz de endocardite da ESC, 2023, e o endosso da NVVC (Neth Heart J, 2025).

Na prova

Nenhum dos dois lados tem evidência forte — a diferença é de como cada documento decide na ausência dela: o brasileiro ancorou na gravidade do desfecho em 2020, o europeu se reaproximou em 2023 com uma classe fraca. Para identificar o recorte: se o enunciado descreve colonoscopia com biópsia ou cistoscopia em portador de prótese valvar e as alternativas trazem 'classe IIa', é o corpo brasileiro. Se falam em 'considerar' e listam pele e sistema musculoesquelético junto com os tratos, é o corpo europeu de 2023 — a menção a procedimento cutâneo e musculoesquelético não existe no documento brasileiro.

Qual conjunto de critérios diagnósticos de 2023 está sendo cobrado

Critérios Duke-ISCVID, 2023 — três critérios maiores

Microbiológico, de imagem e cirúrgico. O critério de imagem nomeia os achados que valem: vegetação, perfuração ou aneurisma de folheto, abscesso, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca, regurgitação nova, deiscência de prótese. O PET/CT só é maior a partir de 3 meses do implante da prótese; dentro dos 3 meses é critério menor. O critério cirúrgico, exclusivo desta versão, aceita a inspeção direta durante cirurgia cardíaca como critério maior.

Fowler VG Jr, Durack DT, Selton-Suty C, et al. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.

Critérios da diretriz europeia, 2023 — dois critérios maiores

Não tem o critério cirúrgico. O critério de imagem é mais amplo e menos específico: lesões anatômicas e metabólicas características de endocardite, valvares, perivalvares, periprotéticas ou em material estranho, detectadas por ecocardiograma, tomografia cardíaca, PET/CT com flúor-18 ou cintilografia com leucócitos marcados. Não repete a ressalva dos 3 meses para o PET/CT.

Diretriz de endocardite da ESC, 2023, conforme reproduzida e comparada no documento de endosso da NVVC (Neth Heart J, 2025).

Na prova

A causa é de desenho e finalidade: os critérios do ISCVID foram construídos para dar uma definição reprodutível em pesquisa, e por isso nomeiam achado por achado; a diretriz europeia foi construída para orientar conduta à beira do leito, e escreveu um critério de imagem guarda-chuva. Estudos de validação mostram que as duas versões ganham sensibilidade sobre os critérios de Duke modificados de 2000, e que a versão do ISCVID preserva melhor a especificidade. Para identificar o recorte: alternativa que trata inspeção cirúrgica como critério maior só existe no ISCVID; alternativa que cita cintilografia com leucócitos marcados só existe na europeia. E se o enunciado disser apenas 'critérios de Duke modificados', está falando da versão de 2000 — confira se alguma alternativa exige intervalo entre as coletas de hemocultura, exigência que só existe naquela versão.

Caso resolvido

Homem de 34 anos, com estenose mitral reumática conhecida desde os 19, procura a UBS com febre diária há três semanas, sudorese noturna e perda de 4 kg. Fez extração de dois molares há cerca de cinco semanas, sem profilaxia antibiótica. Ao exame: temperatura de 38,6 °C, sopro diastólico em foco mitral já conhecido e um sopro sistólico em foco mitral que não constava do último registro. Duas manchas avermelhadas e indolores nas palmas. Encaminhado ao hospital, colhem-se três conjuntos de hemocultura antes de qualquer antibiótico; os três crescem Streptococcus sanguinis. O ecocardiograma transtorácico mostra vegetação de 11 mm no folheto anterior da mitral.

critério maior microbiológico: Streptococcus sanguinis é estreptococo, e todas as espécies de estreptococo exceto S. pneumoniae e S. pyogenes são micro-organismos típicos na versão de 2023. Germe típico fecha critério maior com dois ou mais conjuntos positivos — aqui foram três. Primeiro critério maior fechado.
critério maior de imagem: Vegetação ao ecocardiograma é achado nomeado no critério maior de imagem. Segundo critério maior fechado.
soma: Dois critérios maiores fecham endocardite definida por critério clínico. Não é preciso somar os menores — mas eles existem e reforçam: predisposição (estenose mitral mais que leve), febre acima de 38,0 °C e lesões de Janeway como fenômeno vascular.
o que a extração dentária muda — e o que não muda: A extração é a porta de entrada plausível e o paciente tinha indicação classe I de profilaxia pela diretriz brasileira: valvopatia importante antes de procedimento com manipulação de tecido gengival. Mas o dado da extração não entra na conta dos critérios: nem os de Duke modificados nem os de 2023 têm critério de 'procedimento recente'. Ele explica o caso, não o diagnostica.
próximo passo: Ecocardiograma transesofágico: na diretriz europeia de 2023 ele é classe I mesmo com transtorácico positivo, fora do caso de endocardite isolada de valva nativa direita com transtorácico de boa qualidade. Ele procura abscesso perivalvar e mede melhor a vegetação — e vegetação acima de 10 mm entra na discussão de prevenção de embolia, uma das três categorias de indicação cirúrgica.
e a febre reumática: Estenose mitral reumática significa que ele deveria estar em profilaxia secundária com benzilpenicilina benzatina — com cardite e sequela estenótica, até os 40 anos no mínimo. Essa profilaxia é contínua, previne novo surto reumático e não substitui a dose única antes do dentista. São duas coisas diferentes, e a extração sem cobertura mostra que a segunda faltou.

Agora feche você

Mulher de 66 anos, hipertensa, submetida a troca da valva aórtica por bioprótese há 7 semanas. Vem ao pronto-socorro com febre há 10 dias, sem foco aparente, e mal-estar. Ao exame, temperatura de 38,4 °C, sem sopro novo detectável, sem estigmas periféricos. Colhem-se três conjuntos de hemocultura antes do antibiótico: dois crescem Staphylococcus epidermidis com o mesmo perfil de sensibilidade. O ecocardiograma transtorácico não mostra vegetação. Um PET/CT com flúor-18 mostra captação anormal ao redor da bioprótese.

achado 1 — o germe: Estafilococo coagulase-negativo em dois conjuntos. Fora de material protético ele seria germe não típico, e precisaria de três conjuntos para fechar critério maior. Mas há prótese valvar: na versão de 2023, na presença de material protético intracardíaco, os estafilococos coagulase-negativos entram na lista de típicos — e dois conjuntos bastam.
achado 2 — a imagem nuclear: Captação anormal no PET/CT ao redor da prótese, com 7 semanas de implante, ou seja, dentro dos 3 meses. Pela regra do ISCVID, dentro dos 3 meses a captação vale como critério menor, não maior, porque a inflamação pós-operatória ainda confunde a leitura.
achado 3 — os demais menores: Prótese valvar é predisposição, e a temperatura de 38,4 °C é febre acima de 38,0 °C. Somando com o PET/CT precoce, são três critérios menores.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Dar a primeira dose de antibiótico antes de colher hemocultura Atrai porque febre alta e paciente séptico pedem pressa, e porque o antibiótico parece o gesto responsável. O custo é caro e silencioso: a hemocultura negativa apaga o critério maior mais acessível e joga o caso no grupo de endocardite com hemocultura negativa, que passa a depender de sorologia, PCR e imagem. Em suspeita de endocardite, os três conjuntos vêm primeiro.
2Usar dois conjuntos de hemocultura para qualquer germe O número 2 grudou na memória de todo mundo, mas ele vale só para micro-organismo típico. Germe que causa endocardite ocasional ou raramente precisa de três ou mais conjuntos positivos para fechar critério maior. E a lista de típicos muda quando há material protético intracardíaco: aí entram estafilococo coagulase-negativo, Cutibacterium acnes, Candida e outros que, em valva nativa, seriam não típicos.
3Tratar ecocardiograma transtorácico negativo como exclusão Atrai porque o eco é o exame que 'vê' a vegetação, e um exame normal soa tranquilizador. Mas o transtorácico tem sensibilidade limitada, sobretudo em prótese e em abscesso perivalvar. A diretriz europeia de 2023 subiu o transesofágico para classe I mesmo com transtorácico positivo — o que diz tudo sobre o que ela pensa de um transtorácico negativo com suspeita mantida.
4Achar que 'endocardite possível' é 'endocardite descartada' Atrai porque a palavra soa como dúvida encerrada. Possível é 1 maior mais 1 menor, ou 3 menores, e é justamente a categoria que manda continuar: repetir hemocultura, escalar imagem, procurar germe fastidioso. Só 'rejeitada' encerra — e ela exige diagnóstico alternativo firme, ou ausência de recidiva apesar de menos de 4 dias de antibiótico.
5Prescrever profilaxia para marca-passo, stent, prolapso mitral sem regurgitação ou pós-revascularização Atrai porque todos esses pacientes 'têm coisa no coração' e porque o médico prefere errar para o lado de dar. A diretriz brasileira coloca todos eles em recomendação classe III — não fazer —, junto com sopro inocente, doença de Kawasaki e febre reumática sem disfunção valvar. Antibiótico sem indicação tem custo: alergia, seleção de resistência e infecção por Clostridioides difficile.
6Confundir a profilaxia da febre reumática com a profilaxia da endocardite Atrai porque as duas envolvem penicilina e o mesmo paciente valvopata. São coisas distintas: benzilpenicilina benzatina intramuscular a cada 15 ou 21 dias, por anos, previne novo surto reumático; amoxicilina 2 g em dose única uma hora antes previne bacteremia de um procedimento. E existe uma pegadinha específica com recomendação classe III: suspender a profilaxia da febre reumática depois da troca valvar por prótese.
7Somar 'extração dentária recente' como critério Atrai porque a vinheta coloca a extração ali de propósito e ela realmente explica a porta de entrada. Nem os critérios de Duke modificados nem as versões de 2023 têm critério de procedimento recente. O procedimento entra na história e na discussão de profilaxia — nunca na conta dos critérios.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é de endocardite infecciosa (febre, sopro novo, fenômenos vasculares, hemoculturas positivas para viridans após procedimento dentário). O ecocardiograma, especialmente o transesofágico, é fundamental para identificar vegetações valvares e integra os critérios de Duke. A radiografia de tórax é inespecífica. O ECG de esforço é contraindicado e sem valor diagnóstico aqui. A cintilografia miocárdica avalia isquemia/viabilidade, não vegetações. O cateterismo cardíaco não é ferramenta diagnóstica de vegetação e pode inclusive deslocar êmbolos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 175

Homem de 52 anos é internado com pneumonia comunitária grave e inicia ceftriaxona. No 8º dia de internação persiste febril; identifica-se hemocultura com Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA) e ecocardiograma transesofágico revela vegetação em valva mitral nativa de 8 mm com regurgitação moderada. PA 118x74 mmHg, FC 98 bpm, T 38,3 °C. Qual é a terapia antimicrobiana de escolha para esta endocardite?

Comentário

Endocardite de valva nativa por MRSA: a escolha é vancomicina EV (ou daptomicina) com ajuste farmacocinético por 6 semanas. Oxacilina só cobre S. aureus sensível à oxacilina (MSSA), inútil aqui. Ceftriaxona + gentamicina é esquema para estreptococos/HACEK, não cobre MRSA. Daptomicina seria alternativa válida, mas em dose adequada (alta, ~8–10 mg/kg) e por 6 semanas com monitorização de CPK — a opção descreve dose baixa/curta e sem monitorização, incorreta. Linezolida oral isolada não é recomendada como terapia primária de endocardite por MRSA.

Questão 2 de 175

Homem de 30 anos, usuário de drogas endovenosas, apresenta febre há 10 dias, sopro sistólico novo em foco tricúspide e êmbolos pulmonares sépticos à tomografia. Hemoculturas positivas. Qual valva é mais frequentemente acometida na endocardite infecciosa desse perfil de paciente?

Comentário

Em usuários de drogas endovenosas, a endocardite acomete predominantemente a valva tricúspide, cursando com êmbolos pulmonares sépticos, como no caso. Mitral e aórtica são as mais comuns na população geral (câmaras esquerdas). A valva pulmonar raramente é acometida. Prótese mecânica pressupõe cirurgia valvar prévia, não descrita aqui.

Questão 3 de 175

Homem de 55 anos, portador de prótese valvar aórtica há 2 anos, apresenta febre há 3 semanas, astenia e perda ponderal. Exame: novo sopro diastólico, manchas de Janeway e petéquias conjuntivais. Hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis em 3 amostras. Ecocardiograma transesofágico evidencia vegetação de 12 mm sobre a prótese. Segundo os critérios diagnósticos, qual é o diagnóstico e a base para ele?

Comentário

Os critérios de Duke modificados exigem, para endocardite definida, 2 maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores. Aqui há dois critérios maiores: hemoculturas persistentemente positivas para um microrganismo típico e evidência de acometimento endocárdico (vegetação ao ecocardiograma). Febre reumática usa critérios de Jones (não se aplica com hemocultura positiva/vegetação). Miocardite não gera vegetação. S. epidermidis em múltiplas amostras, com prótese e vegetação, não é contaminante — é o agente típico de endocardite de prótese.

Questão 4 de 175

Uma mulher de 28 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro por febre há 10 dias, mal-estar e dispneia progressiva. Relata uso de drogas injetáveis. Ao exame: temperatura 38,7°C, PA 100x60 mmHg, FC 110 bpm, sopro diastólico em foco tricúspide e lesões petequiais em conjuntivas. Ausculta pulmonar com estertores em base direita. Hemoculturas colhidas em três amostras revelam crescimento de Staphylococcus aureus. O ecocardiograma evidencia vegetação em valva tricúspide. Diante do quadro, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica de base, respectivamente?

Comentário

Febre prolongada, uso de drogas injetáveis, sopro em valva tricúspide, fenômenos embólicos, hemoculturas positivas para S. aureus e vegetação ao eco preenchem critérios de endocardite infecciosa. A base do tratamento é antibioticoterapia endovenosa prolongada guiada por cultura. Febre reumática exige estreptococo e critérios de Jones, sem vegetação em usuária de drogas. Tratar como pneumonia isolada ignora a endocardite documentada. A anticoagulação isolada está incompleta: há foco cardíaco (vegetação) que exige antibiótico.

Questão 5 de 175

Homem, 34 anos, usuário de drogas injetáveis, procura o pronto-socorro com febre alta (T 38,9 °C) há 8 dias, mal-estar e sudorese noturna. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96%. Ausculta cardíaca com sopro sistólico em foco tricúspide, não conhecido previamente. Duas hemoculturas coletadas em momentos distintos são positivas para Staphylococcus aureus. O ecocardiograma transtorácico evidencia vegetação móvel de 12 mm aderida à valva tricúspide. Com base nos critérios de Duke modificados, qual é a classificação diagnóstica deste paciente?

Comentário

Correta: o paciente preenche os dois critérios MAIORES de Duke: (1) hemoculturas positivas com microrganismo típico de EI (S. aureus) em duas amostras separadas e (2) evidência de envolvimento endocárdico ao ecocardiograma (vegetação sobre a valva tricúspide). Dois critérios maiores fecham EI DEFINIDA, independentemente dos menores. Errada: há 2 maiores, não 1 maior + 1 menor, e a combinação descrita configuraria apenas EI possível. Errada: o segundo critério (vegetação) é MAIOR, não menor; a classificação por 1 maior + 3 menores existe, mas não se aplica aqui pois há 2 maiores. Errada: 3 critérios menores isolados dariam apenas EI possível, e ignora que há 2 maiores presentes. Errada: rejeição exige diagnóstico alternativo firme ou resolução com <4 dias de ATB — o quadro é claramente compatível com EI definida.

Questão 6 de 175

Mulher, 52 anos, com prótese valvar aórtica mecânica implantada há 3 meses, é internada com febre há 2 semanas, perda ponderal e um episódio de amaurose fugaz. Ao exame: T 38,2 °C, FC 96 bpm, presença de manchas de Janeway nas plantas dos pés e petéquias em conjuntiva. Três hemoculturas resultaram negativas após incubação prolongada. O ecocardiograma transtorácico foi inconclusivo por má janela acústica. Sorologia para Coxiella burnetii (fase I) mostra IgG em título 1:1024. Qual é a conduta mais adequada para melhor esclarecer o diagnóstico de endocardite neste momento?

Comentário

Correta: Diante de forte suspeita de EI (febre, fenômenos vasculares — manchas de Janeway, embolia retiniana — prótese valvar e sorologia de Coxiella fase I com IgG ≥1:800, que é critério maior isolado para EI por C. burnetii) com ecocardiograma transtorácico (ETT) inconclusivo, o próximo passo é o ecocardiograma transesofágico (ETE), que tem sensibilidade muito superior, sobretudo em prótese valvar. Errada: repetir o ETT com má janela e em prótese tem baixo rendimento; o ganho vem do ETE. Errada: hemoculturas negativas não afastam EI — este é um caso clássico de EI com cultura negativa (Coxiella), e a sorologia positiva é justamente um critério maior. Errada: tratar empiricamente sem definir o acometimento endocárdico em paciente com prótese e estável perde a oportunidade diagnóstica; o ETE deve ser feito. Errada: métodos de medicina nuclear (PET-CT/leucócitos marcados) são complementares e reservados para casos que permanecem inconclusivos após o ETE, não o primeiro passo de imagem.

Questão 7 de 175

Homem, 27 anos, portador de cardiopatia congênita cianótica não corrigida, será submetido a exodontia de terceiro molar com manipulação da gengiva e da região periapical. Nega alergias medicamentosas. Está assintomático, afebril, com bom estado geral. O cirurgião-dentista pergunta sobre profilaxia de endocardite infecciosa. Qual é a conduta profilática correta para este paciente?

Comentário

Correta: o paciente tem condição cardíaca de ALTO risco (cardiopatia congênita cianótica não reparada) e será submetido a procedimento odontológico com manipulação de tecido gengival/região periapical — as duas condições que, juntas, indicam profilaxia. O esquema de escolha, na ausência de alergia, é amoxicilina 2 g VO em dose única, 30–60 min antes. Errada: manipulação gengival e periapical É procedimento de risco justamente nesse subgrupo de pacientes de alto risco. Errada: profilaxia é dose ÚNICA pré-procedimento, não curso prolongado pós-procedimento (isso seria uso inadequado/exagerado de antibiótico). Errada: clindamicina foi o esquema clássico para alérgicos à penicilina, mas o paciente NÃO tem alergia — além disso as diretrizes recentes desencorajam a clindamicina por risco de C. difficile, preferindo cefalexina/azitromicina no alérgico; de todo modo, sem alergia a escolha é amoxicilina. Errada: vancomicina EV não é o esquema de rotina para profilaxia odontológica em paciente sem alergia e com via oral disponível.

Questão 8 de 175

Homem, 38 anos, usuário de drogas injetáveis, procura o pronto-socorro com febre alta há 3 semanas, associada a calafrios, sudorese noturna e perda ponderal de 4 kg. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, T 39,2 °C. Ausculta cardíaca com sopro holossistólico em foco tricúspide que aumenta à inspiração. Observam-se petéquias em conjuntivas. Hemoculturas (3 amostras coletadas em sítios distintos) positivas para Staphylococcus aureus. Ecocardiograma transtorácico evidencia vegetação móvel de 12 mm aderida à valva tricúspide. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o caso preenche os critérios de Duke com 2 critérios maiores — hemoculturas persistentemente positivas para microrganismo típico (S. aureus) e vegetação valvar ao ecocardiograma — em paciente com fator predisponente clássico (uso de drogas injetáveis, acometimento de valva tricúspide/direita). Febre, sopro de regurgitação e fenômenos vasculares (petéquias) completam o quadro. Febre reumática aguda ocorre após faringoamigdalite estreptocócica, com critérios de Jones (cardite, poliartrite migratória, coreia), não com hemocultura para S. aureus nem vegetação. Sepse pulmonar não explica a vegetação valvar nem o sopro tricúspide — seria, no máximo, complicação embólica da própria endocardite. Mixoma é tumor, não cursa com hemoculturas positivas e localiza-se tipicamente em átrio esquerdo, com quadro obstrutivo. Pericardite cursa com dor pleurítica e atrito pericárdico, sem vegetação valvar ou sopro de regurgitação.

Questão 9 de 175

Mulher, 55 anos, portadora de prótese valvar aórtica mecânica implantada há 3 anos, comparece ao dentista para extração dentária com manipulação de tecido gengival. Encontra-se assintomática, com exame cardiovascular normal exceto pela bulha metálica. Nega alergias medicamentosas. De acordo com as diretrizes atuais de profilaxia da endocardite infecciosa, qual a conduta correta antes do procedimento?

Comentário

Correta: a profilaxia antibiótica está indicada apenas em pacientes de ALTO risco (prótese valvar ou material protético em valva, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida ou corrigida com material protético há menos de 6 meses ou com defeito residual, transplantados com valvopatia) submetidos a procedimentos dentários que envolvam manipulação de gengiva, região periapical ou perfuração da mucosa oral. A portadora de prótese valvar em extração dentária cumpre ambos os requisitos, e o esquema padrão é amoxicilina 2 g VO, dose única, 30–60 min antes. Errada porque este é justamente o cenário em que a profilaxia é recomendada. A profilaxia é dose única PRÉ-procedimento, não curso pós-procedimento. Ciprofloxacino não cobre estreptococos do grupo viridans, principal alvo da profilaxia oral. Vancomicina não é primeira escolha (reservada a alérgicos a betalactâmicos sem via oral) e o momento correto é imediatamente antes, não 24 h antes.

Questão 10 de 175

Homem, 62 anos, com diagnóstico confirmado de endocardite infecciosa em valva mitral nativa por Streptococcus do grupo viridans, está em antibioticoterapia endovenosa dirigida há 5 dias, com hemoculturas de controle já negativas. Evolui subitamente com dispneia intensa e ortopneia. Ao exame: PA 95/60 mmHg, FC 122 bpm, FR 32 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, estertores crepitantes bilaterais até os ápices e sopro holossistólico intenso em foco mitral com irradiação para axila. Ecocardiograma mostra vegetação de 10 mm e insuficiência mitral aguda grave por ruptura de cordoalha. Radiografia de tórax com congestão pulmonar difusa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a insuficiência cardíaca por disfunção valvar aguda (aqui, insuficiência mitral grave com edema agudo de pulmão) é a principal indicação de cirurgia PRECOCE (classe I) na endocardite infecciosa, mesmo com a infecção já controlada — não se deve postergar diante de IC refratária/instabilidade, pois a mortalidade com tratamento clínico isolado é proibitiva. Aguardar 6 semanas de antibiótico em paciente com edema agudo de pulmão e instabilidade leva ao óbito; a IC é justamente a exceção que antecipa a cirurgia. A anticoagulação não é indicada de rotina na EI de valva nativa e aumenta o risco de transformação hemorrágica de êmbolos sépticos cerebrais. Não há dado sugestivo de etiologia fúngica — o agente é S. viridans, com boa resposta microbiológica. Trocar para vancomicina é inútil: o agente é sensível e as hemoculturas já negativaram; o problema atual é mecânico/hemodinâmico, não falha antimicrobiana.

Questão 11 de 175

Mulher, 38 anos, usuária de drogas injetáveis, com febre há 10 dias (T 38,7 °C), FC 104 bpm e sopro sistólico tricúspide novo. Duas hemoculturas resultaram positivas para Staphylococcus aureus. O ecocardiograma transtorácico (ETT) não evidenciou vegetações, porém a janela acústica foi descrita como subótima. A suspeita clínica de endocardite infecciosa permanece alta. Qual o próximo passo mais adequado para a investigação diagnóstica?

Comentário

Correta: o ETT tem sensibilidade limitada (~60–70%) e um exame negativo NÃO exclui endocardite, sobretudo com janela subótima e alta probabilidade pré-teste (bacteremia por S. aureus, novo sopro, usuária de drogas injetáveis). O passo indicado é o ecocardiograma transesofágico (sensibilidade > 90%). Apenas repetir o ETT mantém a mesma limitação de método. A TC pode mostrar êmbolos sépticos, mas não confirma o envolvimento endocárdico — não é o próximo passo diagnóstico. Errada: ETT negativo não afasta o diagnóstico. Iniciar ATB empírica é apropriado, mas dispensar a confirmação por imagem é conduta incorreta.

Questão 12 de 175

Homem, 30 anos, portador de prótese valvar aórtica metálica implantada há 2 anos, será submetido a extração dentária com manipulação da gengiva e da região periapical. Não possui alergias medicamentosas conhecidas. Qual a conduta correta quanto à profilaxia de endocardite infecciosa?

Comentário

Correta: Paciente com prótese valvar é condição cardíaca de ALTO risco para endocardite; extração dentária com manipulação gengival/periapical é procedimento de risco. Há, portanto, indicação de profilaxia: amoxicilina 2 g VO em dose única, 30–60 minutos antes do procedimento. Errada: a profilaxia foi restringida, mas permanece indicada justamente nesse grupo de alto risco (prótese valvar, EI prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida, transplante cardíaco com valvopatia). Esquema/duração incorretos — em alérgicos à penicilina usa-se dose única (ex.: azitromicina 500 mg dose única), nunca curso de 3 dias. Profilaxia é dose única pré-procedimento, não curso de 7 dias. Ciprofloxacino não cobre adequadamente a flora oral e não é o agente de escolha.

Questão 13 de 175

Homem, 68 anos, portador de prótese valvar mitral mecânica há 5 anos, apresenta febre há 3 semanas (Tax 38,3 °C), astenia e perda de 4 kg. Ao exame: PA 120/70 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%, novo sopro de regurgitação, esplenomegalia e lesões maculares não dolorosas nas palmas (Janeway). Três amostras de hemocultura foram positivas para Staphylococcus aureus. Considerando a suspeita de endocardite infecciosa, qual o exame de imagem de escolha para a investigação diagnóstica neste paciente?

Comentário

O paciente preenche critério maior microbiológico (S. aureus típico em 3 hemoculturas) e possui fenômenos vasculares (lesões de Janeway) com prótese valvar, cenário de alta suspeição de EI. Em portadores de prótese, o ecocardiograma transesofágico (ETE) é o método de escolha por sua sensibilidade muito superior — o transtorácico sofre sombra acústica da prótese e tem baixa sensibilidade (correta). Errada: o ETT NÃO é suficiente em prótese, justamente pela baixa sensibilidade. Angio-TC de coronárias não avalia vegetações e não responde à suspeita de EI. A RM cardíaca não é o método inicial de escolha. Cintilografia/PET-CT podem ajudar em casos duvidosos com prótese, mas complementam e não antecedem o ETE.

Questão 14 de 175

Homem, 60 anos, portador de prótese valvar aórtica biológica implantada há 3 anos, comparece para avaliação pré-procedimento. Será submetido a extração dentária com manipulação do tecido gengival. Encontra-se assintomático, com exame físico normal, sem alergias medicamentosas conhecidas e sem uso recente de antibióticos. Qual é a conduta adequada quanto à profilaxia de endocardite infecciosa?

Comentário

Qualquer prótese valvar — mecânica, biológica ou transcateter — é condição cardíaca de ALTO risco, e a extração dentária com manipulação gengival é procedimento de alto risco; logo, há indicação de profilaxia. O esquema padrão é amoxicilina 2 g VO em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento (correta). Errada: a bioprótese também é condição de alto risco. Errada: a profilaxia é dose única PRÉ-procedimento, não esquema prolongado pós. Errada: a via é oral e a administração é imediatamente antes (não 24 h antes nem EV neste cenário ambulatorial). Errada: sem alergia, o padrão é amoxicilina; a clindamicina não é primeira escolha e é desaconselhada em diretrizes recentes por efeitos adversos.

Questão 15 de 175

Mulher, 72 anos, com febre arrastada, sudorese noturna e emagrecimento de 5 kg em 2 meses. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 90 bpm, Tax 38,0 °C, sopro diastólico em foco aórtico. Hemoculturas (3 amostras) positivas para Streptococcus gallolyticus (antigo S. bovis). O ecocardiograma transesofágico evidencia vegetação de 9 mm em valva aórtica, fechando o diagnóstico de endocardite infecciosa definida. Além do tratamento antimicrobiano adequado da endocardite, qual investigação complementar é mandatória neste caso?

Comentário

A endocardite por Streptococcus gallolyticus (antigo S. bovis) tem associação bem estabelecida com neoplasia colorretal; por isso, todo paciente com EI por esse agente deve ser submetido a colonoscopia para rastreamento de lesões/neoplasia do cólon (correta). Erradas: não há associação específica desse germe com neoplasia de pulmão ou estômago. Errada: não há relação com mielodisplasia — a febre é explicada pela própria endocardite. Errada: o bócio de tireoide não guarda relação com esse patógeno nem com EI.

Questão 16 de 175

Mulher, 45 anos, portadora de prótese valvar mecânica em posição aórtica, comparece ao consultório odontológico para extração dentária com manipulação de tecido gengival e da região periapical. Está assintomática, com exame físico normal (PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C) e nega alergias medicamentosas. Diante do risco de endocardite infecciosa associado ao procedimento, o dentista solicita orientação sobre a profilaxia antibiótica. Qual é o esquema de PRIMEIRA escolha para essa paciente?

Comentário

A paciente tem prótese valvar (condição cardíaca de ALTO risco) e será submetida a procedimento odontológico com manipulação de tecido gengival/periapical — combinação que preenche as duas indicações necessárias para profilaxia de endocardite infecciosa. Em paciente sem alergia a penicilinas e capaz de receber medicação oral, o esquema de primeira escolha é amoxicilina 2 g VO em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento (opção correta). Azitromicina 500 mg é opção apenas para alérgicos à penicilina, não sendo a primeira escolha. Clindamicina foi RETIRADA das diretrizes atuais como alternativa (risco de colite por C. difficile) e nunca foi primeira linha. Vancomicina EV não é indicada para profilaxia odontológica de rotina — reservada a contextos específicos, e a via oral está disponível aqui. Ciprofloxacino não tem cobertura adequada para os estreptococos do grupo viridans da cavidade oral e não faz parte de nenhum esquema de profilaxia de endocardite.

Questão 17 de 175

Uma mulher de 55 anos, portadora de prótese valvar mecânica aórtica há 3 anos, comparece à unidade básica de saúde relatando febre vespertina há 3 semanas, astenia e sudorese. Ao exame apresenta temperatura de 38,2 °C, palidez cutânea, esplenomegalia e petéquias em conjuntiva. Foram colhidas hemoculturas e solicitado ecocardiograma. Considerando a alta suspeita de endocardite infecciosa em prótese valvar, qual é o exame de imagem mais indicado para a avaliação de vegetações e complicações perivalvulares neste contexto?

Comentário

Em pacientes com prótese valvar, o ecocardiograma transtorácico (ETT) tem baixa sensibilidade por causa da sombra acústica do material protético. O ecocardiograma TRANSESOFÁGICO (ETE) é o exame de escolha, com sensibilidade muito superior para detectar vegetações, abscessos perivalvulares e deiscência de prótese — por isso é correta. ETT é insuficiente na prótese. TC e D (radiografia) não avaliam adequadamente vegetações valvares e não substituem o ecocardiograma na investigação de endocardite.

Questão 18 de 175

Um homem de 30 anos, portador de cardiopatia congênita cianótica não corrigida, será submetido a extração dentária com manipulação da região gengival e perfuração da mucosa oral. Durante a consulta na unidade de saúde da família, o médico avalia a necessidade de profilaxia para endocardite infecciosa antes do procedimento. De acordo com as recomendações atuais, qual é a conduta profilática mais adequada?

Comentário

A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa é indicada apenas para pacientes de ALTO risco (prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida, entre outros) que serão submetidos a procedimentos odontológicos com manipulação gengival/periapical ou perfuração da mucosa oral. O esquema padrão é amoxicilina 2 g VO em dose única, cerca de 30–60 minutos antes do procedimento. Errada porque este paciente é de alto risco e o procedimento é de risco. Ciprofloxacino não é o antibiótico de escolha e o esquema é dose única, não 24 h antes. Penicilina benzatina semanal é esquema de profilaxia secundária da febre reumática, não de endocardite.

Questão 19 de 175

Homem de 54 anos comparece ao pronto-socorro de hospital geral com febre de 38,5 °C há três semanas, sudorese noturna, perda de 4 kg e fadiga progressiva. Refere prótese valvar mitral biológica implantada há quatro anos por cardiopatia reumática e extração dentária há dois meses, sem antibiótico prévio. Ao exame: descorado (++/4+), FC 104 bpm, PA 110/60 mmHg, sopro sistólico em foco mitral 3+/6 de instalação recente, esplenomegalia discreta e lesões hemorrágicas subungueais lineares. Duas hemoculturas colhidas em sítios distintos, com intervalo de 12 horas, isolaram Streptococcus do grupo viridans. O ecocardiograma transesofágico demonstra massa oscilante de 9 mm aderida ao folheto da prótese mitral, sem abscesso perivalvar. Considerando os critérios de Duke modificados, o diagnóstico e a classificação corretos são:

Comentário

O caso preenche os DOIS critérios maiores de Duke modificados: (1) microbiológico — isolamento de microrganismo típico (Streptococcus do grupo viridans) em duas hemoculturas separadas; e (2) evidência de envolvimento endocárdico — massa oscilante (vegetação) em prótese valvar ao ecocardiograma. Dois critérios maiores fecham endocardite DEFINIDA, independentemente dos menores (febre, prótese como condição predisponente e fenômenos vasculares, que aqui apenas reforçam). Errada: a classificação em 'possível' exige 1 maior + 1 menor OU 3 menores, e o caso ultrapassa esse limiar. Contar um critério maior descreve corretamente uma das combinações que também define endocardite, mas erra a contagem — há dois maiores, não um. Classificar como possível subestima o quadro: há critérios maiores presentes, o que exclui a categoria 'possível'.

Questão 20 de 175

Mulher de 38 anos, acompanhada na unidade de saúde da família, comparece à consulta com encaminhamento do dentista da própria unidade, que programou exodontia de terceiro molar incluso, com manipulação de tecido gengival. Tem diagnóstico de prolapso de valva mitral com regurgitação mitral leve, confirmado por ecocardiograma há um ano, e encontra-se assintomática, sem limitação para as atividades habituais. Nega febre, internações, cirurgia cardíaca prévia, uso de prótese valvar, cardiopatia congênita e episódio anterior de endocardite. Nega alergias medicamentosas. Ao exame: bom estado geral, afebril, FC 72 bpm, PA 118/72 mmHg, clique mesossistólico seguido de sopro sistólico 2+/6 em foco mitral; higiene bucal satisfatória. Quanto à profilaxia de endocardite infecciosa, a conduta correta é:

Comentário

As diretrizes atuais (SBC/AHA) restringiram a profilaxia antibiótica a pacientes de ALTO risco para desfecho grave de endocardite: prótese valvar ou material protético usado em reparo valvar, endocardite infecciosa prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida ou corrigida com material protético (nos primeiros 6 meses ou com defeito residual) e valvulopatia em coração transplantado. Prolapso de valva mitral, mesmo com regurgitação, NÃO integra esse grupo — a paciente tem indicação apenas de higiene bucal adequada e acompanhamento odontológico, medidas de maior impacto do que a dose pontual de antibiótico. A amoxicilina 2 g em dose única seria o esquema correto apenas se ela pertencesse ao grupo de alto risco, o que não é o caso. A clindamicina é o esquema alternativo para alérgicos a penicilina, com posologia antiga e dose pós-procedimento já abandonada, além de não haver indicação de profilaxia nem alergia relatada. O esquema por 7 dias confunde profilaxia com tratamento: esquema prolongado não é recomendado em nenhuma situação de profilaxia e favorece resistência bacteriana.

Questão 21 de 175

Homem de 27 anos é atendido na UPA com febre de 39 °C há 10 dias, acompanhada de calafrios, tosse seca e dor torácica de caráter pleurítico. Relata uso de drogas injetáveis há três anos, com compartilhamento de seringas, e não faz acompanhamento de saúde. Ao exame: emagrecido, febril, FC 118 bpm, PA 105/65 mmHg, FR 26 irpm, SpO2 93% em ar ambiente; sopro sistólico 2+/6 em borda esternal esquerda baixa, que se intensifica à inspiração profunda; múltiplos estigmas de punção venosa em antebraços. Hemograma com 18.500 leucócitos/mm³ e desvio à esquerda. Radiografia de tórax evidencia múltiplos infiltrados nodulares periféricos bilaterais, alguns escavados. Hemoculturas foram colhidas. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

A tríade uso de drogas injetáveis + febre prolongada + sopro em foco tricúspide que aumenta à inspiração (manobra de Rivero-Carvallo) é o quadro clássico de endocardite infecciosa de câmaras direitas, tipicamente por Staphylococcus aureus; os infiltrados nodulares periféricos múltiplos e escavados na radiografia correspondem a êmbolos sépticos pulmonares originados da vegetação tricúspide. A tuberculose é improvável: cursa com cavidades predominantemente apicais e únicas/pouco numerosas, curso mais arrastado e não explica o sopro novo. A pneumonia pneumocócica não se sustenta: produz consolidação lobar única, não múltiplos nódulos periféricos escavados, e não justifica o achado cardíaco. O tromboembolismo com infarto pulmonar não explica a febre alta prolongada com leucocitose, as lesões escavadas nem o sopro tricúspide; o infarto pulmonar costuma ser periférico único, sem cavitação séptica.

Questão 22 de 175

Um homem de 47 anos procura o pronto-socorro de um hospital geral com febre vespertina, sudorese noturna, astenia e perda de 6 kg nas últimas seis semanas. Refere tratamento odontológico (extração de terceiro molar) há dois meses e é portador de valva aórtica bicúspide, em acompanhamento na unidade de saúde da família. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 38,4 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 110 x 50 mmHg, sopro diastólico aspirativo em foco aórtico (não descrito em consultas prévias), petéquias em conjuntivas e baço palpável a 2 cm do rebordo costal. Duas amostras de hemocultura colhidas em momentos distintos foram positivas para Streptococcus do grupo viridans. O ecocardiograma transtorácico não evidenciou vegetações.

Comentário

O caso reúne um critério maior (hemoculturas positivas para micro-organismo típico — Streptococcus viridans — em duas amostras separadas) e vários critérios menores (predisposição por valva aórtica bicúspide, febre > 38 °C, fenômenos vasculares/imunológicos), configurando endocardite possível pelos critérios de Duke modificados. O ecocardiograma transtorácico tem sensibilidade de apenas 50-70% em valva nativa; um exame normal NÃO exclui o diagnóstico, e o transesofágico (sensibilidade > 90%) está formalmente indicado quando a suspeita clínica é alta ou há valvopatia predisponente/prótese — daí a alternativa correta. A segunda alternativa erra ao tratar o transtorácico normal como excludente, contrariando os critérios de Duke. A terceira abandona uma suspeita já sustentada por critério maior microbiológico e sopro novo de regurgitação. A quarta é inaceitável e perigosa: retardar a investigação por duas semanas expõe o paciente a embolização, insuficiência cardíaca e abscesso perivalvar.

Questão 23 de 175

Uma mulher de 58 anos, em acompanhamento na unidade básica de saúde, foi submetida há três anos a troca da valva aórtica por prótese biológica devido a estenose aórtica grave. Está assintomática do ponto de vista cardiovascular, em uso regular de suas medicações, sem alergias medicamentosas conhecidas. Encaminhada ao serviço de odontologia da própria unidade, tem indicação de extração dentária com manipulação de tecido gengival e da região periapical, por foco infeccioso crônico em molar inferior. O cirurgião-dentista solicita parecer do médico da equipe quanto à necessidade de profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa antes do procedimento.

Comentário

Portadores de prótese valvar (biológica ou metálica) integram o grupo de altíssimo risco para endocardite infecciosa, junto com endocardite prévia, cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas ou com material protético e valvopatia em coração transplantado. Em procedimento odontológico com manipulação gengival/periapical ou perfuração da mucosa oral, a profilaxia está indicada: amoxicilina 2 g VO em dose única, 30-60 minutos antes (em alérgicos à penicilina, usa-se clindamicina ou macrolídeo). A segunda alternativa está errada porque a prótese biológica confere o mesmo risco elevado da metálica. A terceira confunde profilaxia com tratamento: o esquema é dose única PRÉ-procedimento, não curso prolongado pós-procedimento. A quarta erra o antimicrobiano (quinolona não cobre estreptococos da cavidade oral) e o momento da administração.

Questão 24 de 175

Um homem de 29 anos é levado à UPA com febre alta há dez dias, calafrios, tosse e dor torácica ventilatório-dependente. É usuário de drogas injetáveis. Ao exame: mau estado geral, temperatura axilar de 39,2 °C, frequência cardíaca de 118 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, saturação de 91% em ar ambiente, pressão arterial de 100 x 60 mmHg, múltiplas cicatrizes de punção nos antebraços e sopro sistólico em borda esternal esquerda baixa que aumenta à inspiração. A radiografia de tórax mostra múltiplos nódulos bilaterais periféricos, alguns escavados. Hemoculturas de duas amostras: Staphylococcus aureus sensível à oxacilina.

Comentário

O quadro é típico de endocardite infecciosa de câmaras direitas do usuário de drogas injetáveis: dois critérios maiores de Duke já esboçados (hemoculturas persistentemente positivas para S. aureus e sopro tricúspide novo com sinal de Rivero-Carvallo — aumento à inspiração), com nódulos pulmonares periféricos escavados representando embolia séptica a partir da vegetação tricúspide. A conduta é antibioticoterapia endovenosa dirigida (oxacilina, pois a cepa é sensível) e ecocardiograma para documentar a vegetação e avaliar complicações. A tuberculose não explica o sopro novo nem as hemoculturas positivas para S. aureus, e as cavitações da TB predominam em ápices, não em periferia bilateral. A pneumonia comunitária não cursa com sopro tricúspide novo e bacteriemia estafilocócica persistente, e o esquema proposto não cobre adequadamente S. aureus. A anticoagulação plena é inapropriada e potencialmente danosa na endocardite (risco de transformação hemorrágica de êmbolos), além de não tratar a fonte infecciosa.

Questão 25 de 175

Homem de 34 anos, com estenose mitral reumática conhecida, apresenta febre diária há três semanas e perda ponderal. Fez extração dentária há cinco semanas, sem profilaxia antibiótica. Ao exame: temperatura de 38,6 °C, sopro mitral conhecido e sopro sistólico novo, além de duas lesões maculares indolores nas palmas. Três conjuntos de hemocultura colhidos antes de qualquer antibiótico crescem Streptococcus sanguinis nos três. O ecocardiograma transtorácico mostra vegetação de 11 mm no folheto anterior da valva mitral. Pelos critérios Duke-ISCVID de 2023, a classificação é:

Comentário

Há dois critérios maiores. O microbiológico: todas as espécies de estreptococo, exceto S. pneumoniae e S. pyogenes, são micro-organismos típicos na versão de 2023, e germe típico fecha o critério com dois ou mais conjuntos positivos — aqui foram três. O de imagem: vegetação ao ecocardiograma é achado nomeado no critério maior. Dois maiores fecham endocardite definida por critério clínico. As opções de 'possível' subestimam a soma, já que possível exige justamente NÃO chegar a dois maiores. A opção de 'rejeitada' inverte o raciocínio: procedimento dentário recente explica a porta de entrada e não é critério nenhum — nem a favor nem contra. E a última confunde os dois caminhos para 'definida': o anatomopatológico é uma alternativa ao clínico, não uma exigência posterior a ele.

Questão 26 de 175

Qual dos achados abaixo é classificado como critério MENOR nos critérios Duke-ISCVID de 2023?

Comentário

Lesões de Janeway são fenômeno vascular e integram os critérios menores, ao lado de êmbolo arterial, infarto pulmonar séptico, abscesso cerebral ou esplênico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e púrpura purulenta. Todas as demais são critérios MAIORES: a inspeção cirúrgica é o critério maior cirúrgico, novidade exclusiva da versão do ISCVID em 2023; a regurgitação nova comparada a imagem anterior e a vegetação em tomografia cardíaca integram o critério maior de imagem; e a IgG antifase I de Coxiella acima de 1:800 é critério maior microbiológico laboratorial. Vale reter a distinção clássica: fenômenos vasculares e imunológicos, incluindo nódulos de Osler e manchas de Roth, nunca passam de menores.

Questão 27 de 175

Cinco pacientes vão passar por exodontia com manipulação de tecido gengival. Pela Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias de 2020, qual deles tem indicação de profilaxia antibiótica com recomendação classe I?

Comentário

A recomendação classe I do documento brasileiro cobre valvopatia moderada ou importante e portadores de prótese valvar antes de procedimento odontológico com alta probabilidade de bacteremia significativa — a bioprótese aórtica entra nessa definição. Os outros quatro estão explicitamente na lista de recomendação classe III da mesma diretriz, que reúne prolapso mitral sem regurgitação, pós-revascularização miocárdica, pós-implante de stent, sopro inocente, portador de marca-passo ou desfibrilador, doença de Kawasaki e febre reumática sem disfunção valvar. Todos parecem cardiopatas o bastante para receber antibiótico, e é exatamente por isso que a lista existe.

Questão 28 de 175

Paciente de 68 anos, com bioprótese aórtica implantada há 6 semanas, é internado com febre há 9 dias. As hemoculturas são negativas. Um PET/CT com flúor-18 mostra captação metabólica anormal ao redor da bioprótese. Pelos critérios Duke-ISCVID de 2023, essa captação conta como:

Comentário

A regra dos 3 meses é o detalhe que decide a questão: captação anormal no PET/CT dentro de 3 meses do implante de prótese conta como critério MENOR, porque a inflamação pós-operatória ainda confunde a leitura; a partir de 3 meses, a mesma captação vale como critério MAIOR de imagem. Por isso a primeira alternativa erra ao ignorar o prazo. A captação é achado de imagem, não microbiológico. A terceira alternativa está desatualizada: o PET/CT entrou nos critérios em 2023, e essa é uma das mudanças mais cobradas. E nenhum critério isolado, maior ou menor, fecha endocardite definida — é preciso somar.

Questão 29 de 175

Mulher de 44 anos com insuficiência mitral moderada de etiologia reumática, sem prótese valvar e sem endocardite prévia, será submetida a exodontia com manipulação gengival. Sobre a conduta quanto à profilaxia antibiótica, é correto afirmar que:

Comentário

É o ponto exato em que as duas réguas se separam. A diretriz brasileira indica profilaxia com recomendação classe I para valvopatia moderada ou importante de qualquer etiologia antes de procedimento odontológico com manipulação gengival — a paciente se enquadra. A europeia de 2023 criou dois grupos e colocou a doença valvar reumática no grupo de risco INTERMEDIÁRIO, que recebe apenas medidas preventivas gerais; profilaxia antibiótica fica restrita ao grupo de alto risco, definido por endocardite prévia, prótese valvar, dispositivo de assistência ventricular e certas cardiopatias congênitas. A causa da diferença é epidemiológica: a sequela reumática pesa mais no Brasil. As demais alternativas invertem os lados ou trocam o antibiótico — a clindamicina, aliás, foi retirada dos esquemas europeus de 2023.

Questão 30 de 175

Homem de 29 anos teve febre reumática com cardite e sequela valvar grave aos 15 anos e foi submetido a troca da valva mitral por prótese mecânica aos 27. Está em uso de benzilpenicilina G benzatina. Pela Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias de 2020, a conduta quanto a essa profilaxia é:

Comentário

Paciente com cardite e sequela grave, ou submetido a cirurgia cardíaca, mantém a profilaxia secundária da febre reumática até os 40 anos no mínimo, e por toda a vida se houver exposição ocupacional a estreptococos. Suspender a profilaxia depois de cirurgia cardíaca com implante de prótese valvar é justamente uma recomendação classe III da diretriz — trocar a valva não apaga o risco de novo surto reumático. A amoxicilina em dose única é profilaxia de endocardite antes de procedimento, com outra finalidade e outro ritmo: as duas coexistem, uma não substitui a outra. Não há prazo de 5 anos após a cirurgia, e a sulfadiazina é alternativa apenas para alérgicos à penicilina.

Questão 31 de 175

Mulher de 52 anos, portadora de insuficiência mitral importante e com alergia documentada à penicilina, será submetida a raspagem subgengival. Pelo esquema da Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias de 2020, a profilaxia adequada é:

Comentário

O quadro brasileiro de esquemas traz, para alérgicos à penicilina, clindamicina 600 mg no adulto e 20 mg/kg na criança em dose única uma hora antes, tendo azitromicina ou claritromicina 500 mg como outra opção oral. A amoxicilina é a escolha apenas para quem não tem alergia. O esquema prolongado de três dias não existe em nenhuma diretriz de profilaxia de endocardite: a lógica é cobrir a bacteremia do procedimento, e não tratar uma infecção. Cefalexina não consta do quadro brasileiro. E a última alternativa contraria a recomendação classe I, que cobre valvopatia moderada ou importante de qualquer etiologia.

Questão 32 de 175

Entre as mudanças que os critérios Duke-ISCVID de 2023 introduziram em relação aos critérios de Duke modificados de 2000, no que diz respeito à hemocultura, está:

Comentário

A versão de 2023 removeu explicitamente as exigências de tempo entre as coletas e de punções venosas separadas que a versão de 2000 fazia para o critério maior microbiológico. Punção em sítios diferentes continua fortemente recomendada como boa prática, mas deixou de ser condição para pontuar. A exigência de intervalo de 12 horas é justamente o que saiu — ela pertence à versão de 2000. Não há exigência de quatro conjuntos nem de que todos sejam positivos: são dois conjuntos para germe típico e três para não típico. E a hemocultura segue como critério maior; a PCR no sangue para Coxiella burnetii, Bartonella e Tropheryma whipplei foi acrescentada ao lado dela, não em substituição.

Questão 33 de 175

Homem de 55 anos com endocardite de valva mitral nativa por Streptococcus sanguinis está em antibiótico adequado há cinco dias e afebril. O ecocardiograma transesofágico mostra vegetação móvel de 14 mm no folheto anterior, e ele teve infarto esplênico embólico há dois dias. Não há insuficiência cardíaca. Qual é a conduta?

Comentário

Prevenção de eventos embólicos é uma das três indicações cirúrgicas da endocardite, ao lado de insuficiência cardíaca e infecção não controlada, e a régua de tamanho da vegetação foi unificada em 2023: acima de 10 mm, e não mais as três faixas anteriores que chegavam a 30 mm. Com embolia já ocorrida e vegetação de 14 mm, a operação é urgente, o que passou a significar dentro de 3 a 5 dias. Aguardar semanas ou completar todo o antibiótico antes de operar deixa o paciente exposto a novo evento embólico, e trocar o esquema não corrige um problema que é mecânico.

Questão 34 de 175

Mulher de 33 anos com insuficiência mitral reumática importante pergunta o que pode fazer para reduzir o risco de endocardite, além do antibiótico antes do dentista. Conta que pretende fazer uma tatuagem e um piercing na língua. Segundo a diretriz brasileira de valvopatias, qual é a orientação correta?

Comentário

A diretriz brasileira coloca a profilaxia não farmacológica em primeiro lugar e lhe dá recomendação classe I: reforçar a higiene bucal em todas as consultas médicas e manter consultas odontológicas trimestrais, quatro por ano contra as duas da população geral. O motivo é aritmético — a bacteremia do dia a dia, gerada por escovação, fio dental e mastigação, foi calculada como seis vezes maior ao longo de um ano que a de uma extração isolada. Tatuagem e piercing em pele, língua ou mucosa recebem classe III no valvopata, porque o trajeto só deixa de ser fonte contínua de bacteremia quando termina de epitelizar, e nenhuma dose de antibiótico corrige isso. Antibiótico contínuo por via oral não é o esquema de endocardite, que é dose única antes do procedimento.

Questão 35 de 175

Mulher de 48 anos com insuficiência mitral reumática, sem prótese e sem dispositivo intracardíaco, é internada com febre há três semanas. Foram colhidos três conjuntos de hemocultura antes de qualquer antibiótico, e dois deles crescem Staphylococcus epidermidis. Pelos critérios Duke-ISCVID de 2023, como se classifica esse achado microbiológico?

Comentário

Micro-organismo que causa endocardite tipicamente fecha critério maior com dois ou mais conjuntos positivos; o que a causa de forma ocasional ou rara só fecha com três ou mais. Estafilococo coagulase-negativo entra na lista de típicos apenas quando há material protético intracardíaco, e a paciente não tem prótese nem dispositivo — logo, dois conjuntos não bastam. Tratar o achado como contaminação descartável ignora que ele pode ser o agente. E a exigência de punções em sítios diferentes saiu do critério em 2023: continua sendo boa prática, mas deixou de ser condição para pontuar.

Questão 36 de 175

Idoso com marcapasso implantado há 3 meses apresenta febre, dor e secreção purulenta na loja do gerador, com hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Qual a conduta?

Comentário

Infecção de dispositivo cardíaco com bacteremia exige extração completa de gerador e eletrodos, pois o biofilme protege a bactéria e o antibiótico isolado não esteriliza o material. Trocar somente o gerador engana quem quer preservar o acesso venoso e reduzir o porte do procedimento, mas o eletrodo remanescente perpetua a infecção e leva a recidiva e endocardite. Após a extração e o controle, discute-se o reimplante.

Questão 37 de 175

Qual complicação sistêmica da bartonelose deve ser lembrada em paciente com febre prolongada, perda de peso e hemoculturas persistentemente negativas?

Comentário

Bartonella é uma das causas clássicas de endocardite com hemocultura negativa, ao lado de Coxiella e do grupo HACEK, e deve ser pesquisada por sorologia e PCR de valva quando o quadro é arrastado com vegetação ao ecocardiograma. Pensar em infecção estafilocócica engana quem associa endocardite a agente agressivo, mas ali as hemoculturas são positivas e o curso é agudo. Sem essa lembrança, o paciente segue meses sem diagnóstico.

Questão 38 de 175

Homem de 45 anos com estenose mitral reumática e prótese valvar metálica implantada há dois anos, em uso de varfarina. Vai realizar extração dentária. Qual a conduta correta?

Comentário

Portador de prótese valvar é população de alto risco para endocardite infecciosa e recebe profilaxia antibiótica em procedimentos dentários que manipulem gengiva ou região periapical — extração está incluída. A anticoagulação, por sua vez, é manejada conforme o risco de sangramento do procedimento: muitas extrações simples podem ser feitas sem suspender a varfarina, com medidas hemostáticas locais. Trocar por anticoagulante direto é erro grave: eles são contraindicados em prótese metálica, com aumento comprovado de trombose e sangramento. Suspender a anticoagulação por semanas expõe a trombose de prótese, complicação de alta mortalidade.

Questão 39 de 175

Segundo os critérios de Duke modificados, qual achado é considerado critério maior para endocardite infecciosa?

Comentário

Os critérios maiores de Duke são dois: hemoculturas positivas para germes típicos em amostras separadas e evidência de acometimento endocárdico, seja por imagem com vegetação, abscesso ou deiscência de prótese, seja por nova regurgitação valvar. Febre, predisposição cardíaca ou uso de droga injetável, fenômenos vasculares e imunológicos e achados microbiológicos que não preenchem critério maior são todos critérios menores — e é justamente aí que a confusão acontece, porque manchas de Janeway e nódulos de Osler são muito citados e parecem definidores. O diagnóstico definitivo exige dois maiores, um maior com três menores, ou cinco menores.

Questão 40 de 175

Homem de 62 anos com febre há 5 semanas, sopro cardíaco novo, hemoculturas repetidamente negativas e vegetação de 12 mm em valva aórtica ao ecocardiograma transesofágico. Qual conduta amplia a chance de identificar o agente?

Comentário

Endocardite com hemocultura negativa costuma decorrer de uso prévio de antibiótico ou de germes fastidiosos, e a investigação dirigida inclui sorologias para Coxiella burnetii e Bartonella, além dos agentes do grupo HACEK, com culturas mantidas por período prolongado e biologia molecular no material valvar quando há cirurgia. Coletar hemoculturas convencionais indefinidamente não aumenta o rendimento se o germe não cresce em meio habitual. Iniciar antibiótico antes de coletar é o erro que perpetua a negatividade — quando o paciente está estável, vale suspender antimicrobianos e recoletar.

Questão 41 de 175

Homem com febre prolongada, sopro cardiaco novo e hemoculturas repetidamente negativas, sem uso previo de antibiotico. Qual agente deve ser lembrado no diferencial de endocardite com cultura negativa?

Comentário

Entre as causas de endocardite com hemocultura negativa estao agentes de crescimento fastidioso ou intracelular - Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei -, cujo diagnostico exige sorologia e metodos moleculares, incluindo analise da valva quando operada. Marcar estafilococo engana porque ele e o agente mais comum de endocardite em geral, mas cresce facilmente em hemocultura; a cultura negativa aponta justamente na direcao oposta.

Questão 42 de 175

Homem de 62 anos com bacteremia por Staphylococcus aureus associada a cateter, já removido, apresenta hemoculturas de controle que permanecem positivas no quarto dia de antibiótico adequado. Qual a conduta?

Comentário

Bacteremia persistente por Staphylococcus aureus após remoção da fonte e terapia adequada indica foco secundário, e a investigação inclui ecocardiograma, preferencialmente transesofágico, além de busca por abscessos, espondilodiscite e tromboflebite séptica; esse achado também prolonga o tempo de tratamento para pelo menos quatro a seis semanas. Encurtar o esquema ou suspender após retirar o cateter é o erro que leva a recidiva e a complicações graves à distância.

Questão 43 de 175

Paciente com endocardite por Staphylococcus aureus apresenta dor em hipocôndrio esquerdo e febre persistente apesar de antibiótico adequado por 10 dias. Tomografia mostra lesão hipodensa esplênica com realce periférico. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Febre persistente apesar de antibiótico adequado, com lesão esplênica que realça perifericamente, sugere abscesso, e não simples infarto - a distinção importa porque o abscesso é foco não drenado que perpetua a bacteriemia e pode contaminar a prótese se houver cirurgia valvar, exigindo drenagem antes ou junto do procedimento cardíaco. Infarto esplênico é comum na endocardite e realmente pode ser apenas observado, o que faz dele o distrator natural. A pista que separa os dois é a persistência da febre e o padrão de realce.

Questão 44 de 175

Paciente com endocardite infecciosa e fibrilação atrial crônica em uso de varfarina apresenta acidente vascular cerebral isquêmico. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

A anticoagulação não previne embolia na endocardite e aumenta muito o risco de transformação hemorrágica no infarto séptico, sobretudo por Staphylococcus aureus e com aneurisma micótico - a conduta é suspender temporariamente e reavaliar, individualizando com base no tamanho do infarto e na indicação original do anticoagulante, como uma prótese mecânica. Intensificar a anticoagulação ou somar antiagregante multiplica o risco hemorrágico sem qualquer benefício demonstrado, e é justamente o reflexo que a questão testa.

Questão 45 de 175

Na endocardite infecciosa de valva esquerda, qual dos achados abaixo constitui indicação de cirurgia por infecção não controlada?

Comentário

Infecção não controlada se caracteriza por extensão perivalvar (abscesso, fístula, pseudoaneurisma), por bacteriemia ou febre persistentes apesar de antibiótico adequado por 5 a 7 dias afastados outros focos, e por agentes de difícil controle, como fungos e germes multirresistentes - todos indicam cirurgia. Febre nos primeiros dias é esperada e não define falha, assim como marcadores inflamatórios ainda elevados na primeira semana. Hemocultura positiva ANTES do antibiótico é apenas o diagnóstico, e não falha terapêutica - confundir as duas coisas gera indicação cirúrgica precipitada.

Questão 46 de 175

Paciente com endocardite de prótese aórtica por Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Qual esquema antimicrobiano é o recomendado?

Comentário

Na endocardite de prótese por estafilococo, o esquema é triplo: o antiestafilocócico principal (vancomicina se resistente à meticilina, oxacilina se sensível), acrescido de rifampicina - que atua sobre bactérias aderidas ao biofilme do material protético - e gentamicina nas primeiras semanas, com duração mínima de 6 semanas. A rifampicina é o elemento que distingue o tratamento da prótese do da valva nativa, e omiti-la é o erro mais cobrado neste tema. Ela deve ser introduzida após a bacteriemia estar controlada, para evitar seleção de resistência.

Questão 47 de 175

Paciente de 52 anos, sem prótese e sem uso de drogas injetáveis, com endocardite de valva nativa e instabilidade que exige antibiótico antes da identificação do agente. Qual esquema empírico é apropriado para quadro adquirido na comunidade?

Comentário

O esquema empírico precisa cobrir estreptococos, enterococos e estafilococos, que respondem pela grande maioria dos casos de valva nativa comunitária - daí a combinação de ampicilina com antiestafilocócico e aminoglicosídeo, ou vancomicina com gentamicina em contextos de risco de resistência ou alergia. Macrolídeo, quinolona isolada, antifúngico e cefalosporina oral não cobrem esse espectro nem alcançam concentração adequada na vegetação. Vale reforçar que o empírico é ponte: assim que o agente é identificado, o esquema deve ser dirigido e descalonado.

Questão 48 de 175

Em paciente com endocardite de valva nativa e indicação cirúrgica por insuficiência cardíaca, qual é o momento ideal da operação?

Comentário

Diante de insuficiência cardíaca por disfunção valvar, a cirurgia é urgente ou até emergencial, e não se espera completar o antibiótico: o receio antigo de contaminar a prótese em vigência de infecção ativa foi superado pela constatação de que o adiamento aumenta a mortalidade de forma muito mais expressiva. Esperar hemoculturas negativas ou o fim do esquema é a conduta que mais mata nesse cenário e é o distrator com aparência de prudência. A antibioticoterapia prossegue no pós-operatório pelo tempo determinado pelo agente e pelos achados cirúrgicos.

Questão 49 de 175

Homem de 55 anos, diabético, apresenta endocardite de valva nativa e dor lombar intensa com febre persistente. Ressonância de coluna mostra alteração de sinal em corpos vertebrais adjacentes com acometimento do disco. Qual a hipótese e a implicação?

Comentário

Acometimento de dois corpos vertebrais contíguos COM o disco entre eles é o padrão da infecção, e a espondilodiscite é foco metastático frequente da endocardite - especialmente por Staphylococcus aureus -, com implicação prática direta: prolonga a duração do antibiótico e exige acompanhamento clínico e por imagem. Neoplasia costuma poupar o disco, o que é a chave da leitura radiológica. Interpretar como hérnia degenerativa em paciente febril e bacterêmico é o erro que deixa o foco sem tratamento e leva à recidiva depois de encerrado o esquema.

Questão 50 de 175

Sobre a duração do tratamento na endocardite de valva direita não complicada por Staphylococcus aureus sensível à meticilina, em paciente sem comorbidades, qual afirmativa está correta?

Comentário

A endocardite de valva direita não complicada - sem insuficiência cardíaca, sem envolvimento esquerdo, sem foco metastático extrapulmonar, sem vegetação muito grande, com agente sensível à meticilina e boa resposta clínica - pode ser tratada com curso abreviado de 2 semanas, exceção justificada pelo prognóstico mais favorável dessa topografia. Generalizar essa redução para valva esquerda é erro grave. Interromper com a defervescência ignora que a esterilização da vegetação exige tempo, e a via oral integral desde o início não é o padrão nesse cenário.

Questão 51 de 175

Paciente com endocardite infecciosa em valva aórtica nativa apresenta insuficiência cardíaca progressiva por regurgitação grave, apesar de antibiótico adequado há 5 dias. Qual a conduta?

Comentário

Insuficiência cardíaca decorrente de disfunção valvar é a indicação cirúrgica mais frequente e mais urgente na endocardite, seguida de infecção não controlada com abscesso perivalvar e de embolia recorrente com vegetação grande. Aguardar o término do antibiótico em paciente que descompensa é o erro que aumenta a mortalidade. Anticoagulação não trata a vegetação e eleva o risco de transformação hemorrágica de embolia cerebral.

Questão 52 de 175

Paciente com endocardite de valva nativa por Enterococcus faecalis sensível. Qual esquema é adequado?

Comentário

Enterococos exigem terapia combinada com efeito bactericida sinérgico: a associação de ampicilina com ceftriaxona tornou-se preferida por evitar a nefro e ototoxicidade do aminoglicosídeo, mantendo eficácia, e é especialmente útil em cepas com alta resistência à gentamicina e em pacientes com disfunção renal. O ponto que a questão cobra é conceitual: enterococos são INTRINSECAMENTE resistentes a cefalosporinas, de modo que ceftriaxona isolada não trata - ela só funciona em associação, por saturação de proteínas ligadoras de penicilina distintas. Monoterapias e macrolídeos são inadequados.

Questão 53 de 175

Paciente com endocardite mitral e vegetação grande apresenta dor súbita, palidez e ausência de pulso em membro inferior direito. Além do tratamento vascular imediato, qual providência é importante?

Comentário

O material embólico retirado é uma amostra direta da vegetação: cultura e histopatologia podem identificar o agente, o que é especialmente valioso na endocardite com hemocultura negativa ou já sob antibiótico, e o achado é critério diagnóstico maior. Descartá-lo é perder uma oportunidade que não se repete. Suspender o antibiótico para colher nova hemocultura em paciente com endocardite estabelecida e embolia ativa é perigoso. Trombólise sistêmica na endocardite é contraindicada, e adiar a revascularização de um membro isquêmico custaria o membro.

Questão 54 de 175

Qual medida preventiva é a mais importante para reduzir a incidência de endocardite em portadores de prótese valvar no dia a dia?

Comentário

A bacteriemia cumulativa das atividades cotidianas - escovação, uso de fio dental, mastigação - supera em muito a de procedimentos isolados, o que faz da saúde bucal a principal medida preventiva, ao lado do cuidado com feridas cutâneas e da recomendação contra piercings e tatuagens. Evitar o dentista é exatamente o oposto do recomendado e produz mais doença periodontal e mais bacteriemia. Antibiótico contínuo seleciona resistência sem prevenir a doença, e antifúngico profilático não tem indicação em portadores de prótese.

Questão 55 de 175

Homem de 44 anos com febre prolongada, sopro de insuficiência aórtica e vegetação ao ecocardiograma, com três séries de hemoculturas negativas após uso prévio de antibiótico. Qual investigação complementar deve ser solicitada?

Comentário

A causa mais comum de hemocultura negativa é o uso prévio de antibiótico, seguida de agentes de crescimento fastidioso ou intracelulares - Coxiella, Bartonella, Brucella, Tropheryma, fungos e o grupo HACEK, este último hoje geralmente recuperado em meios modernos. A investigação combina sorologias, métodos moleculares e exame do tecido valvar quando há cirurgia. Suspender o antibiótico diante de vegetação e sopro por causa de culturas negativas é a conduta mais perigosa, e assumir fungo sem evidência expõe a toxicidade sem justificativa.

Questão 56 de 175

Qual é o papel do ecocardiograma transtorácico na investigação inicial de suspeita de endocardite em valva nativa?

Comentário

O transtorácico é a primeira linha por disponibilidade e ausência de invasividade, mas sua sensibilidade para vegetações em valva nativa fica em torno de 60 a 70% - por isso um exame negativo com suspeita clínica relevante exige o transesofágico, que também é obrigatório em prótese, dispositivo intracardíaco e suspeita de complicação perivalvar. Considerar o transtorácico definitivo é o erro que mais deixa passar endocardite. Ir direto ao transesofágico em todos também não se justifica, já que um transtorácico positivo em paciente de baixa complexidade pode ser suficiente.

Questão 57 de 175

Sobre a transição para antibioticoterapia oral na endocardite infecciosa, qual afirmativa está correta?

Comentário

Ensaio clínico mostrou que, em pacientes estabilizados após a fase inicial endovenosa, com agentes e cenários selecionados, a transição para esquema oral com seguimento rigoroso não foi inferior à manutenção endovenosa - o que reduz internação e complicações de acesso venoso. As condições, porém, são estritas: estabilidade, ausência de indicação cirúrgica pendente, agente adequado, boa adesão e vigilância ambulatorial. Transição precoce indiscriminada, dispensa de reavaliação ou uso do esquema oral como alternativa à cirurgia indicada distorcem completamente esses achados.

Questão 58 de 175

Paciente com bioprótese aórtica apresenta febre prolongada, hemoculturas negativas e ecocardiograma transesofágico inconclusivo. Qual exame pode auxiliar o diagnóstico?

Comentário

A captação anormal ao redor do material protético na tomografia por emissão de pósitrons foi incorporada como critério maior e resgata justamente os casos de prótese com ecocardiograma inconclusivo - a ressalva é que, nos primeiros 3 meses após o implante, a inflamação pós-operatória gera falso-positivo. Novas hemoculturas continuam sendo obrigatórias e devem incluir pesquisa de agentes de crescimento fastidioso e sorologias, mas dizer que são o único recurso ignora o avanço diagnóstico. Os demais exames não avaliam o aparelho valvar.

Questão 59 de 175

Qual conduta é indicada para portador de prótese valvar que apresentará procedimento odontológico com manipulação de tecido gengival?

Comentário

Portador de prótese valvar está no grupo de ALTO risco, no qual a profilaxia continua indicada para procedimentos dentários que manipulam gengiva ou perfuram a mucosa oral: dose única de amoxicilina 2 g cerca de 30 a 60 minutos antes, com alternativas como clindamicina, azitromicina ou cefalosporina conforme alergia e disponibilidade. Prescrever esquema de vários dias após o procedimento não tem respaldo e apenas seleciona resistência. Concluir que a profilaxia foi abolida generaliza indevidamente a restrição das indicações e desprotege quem mais se beneficia.

Questão 60 de 175

Qual característica da vegetação está mais associada ao risco de embolização e pode contribuir para a indicação cirúrgica?

Comentário

Vegetações grandes, sobretudo acima de 10 mm, em valva mitral, e principalmente quando já houve embolia apesar de antibioticoterapia adequada, definem o grupo de maior risco embólico e podem justificar cirurgia precoce para prevenção - um ensaio mostrou redução de eventos embólicos com a operação nas primeiras 48 horas em pacientes selecionados. O risco embólico é maior nas duas primeiras semanas e cai rapidamente com o antibiótico eficaz. Vegetações pequenas e calcificadas, ao contrário, indicam lesão antiga e organizada, com menor propensão a fragmentar-se.

Questão 61 de 175

Homem de 62 anos com endocardite por Staphylococcus aureus sensível à meticilina em valva nativa. Qual o esquema antimicrobiano preferencial?

Comentário

Para estafilococo SENSÍVEL à meticilina, o betalactâmico antiestafilocócico é claramente superior à vancomicina, que apresenta menor atividade bactericida e maior falha terapêutica nessas cepas - usar vancomicina por comodidade em cepa sensível é o erro terapêutico mais relevante deste tema. A cefazolina é alternativa em alergia não anafilática. Ceftriaxona, ampicilina e clindamicina não têm atividade adequada ou não são bactericidas o suficiente para esterilizar vegetação. A duração é de 4 a 6 semanas, e sempre se deve procurar focos metastáticos.

Questão 62 de 175

Paciente com endocardite tricúspide por Staphylococcus aureus mantém hemoculturas positivas no sétimo dia de vancomicina, com nível sérico adequado. Qual a conduta?

Comentário

Bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus além de 5 a 7 dias com terapia adequada é sinal de foco não controlado: abscesso perivalvar ou à distância, tromboflebite séptica de acesso venoso, infecção de dispositivo ou vegetação extensa - e configura, ela própria, critério de infecção não controlada com possível indicação cirúrgica. Também se reavalia o fármaco, considerando falha da vancomicina em cepas com concentração inibitória mais alta. Suspender o antibiótico em bacteriemia estafilocócica ativa é perigoso, e corticoide não tem papel.

Questão 63 de 175

Paciente com endocardite de prótese aórtica evolui, no sétimo dia, com bloqueio atrioventricular total de instalação recente. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Um novo distúrbio de condução em paciente com endocardite, sobretudo de valva aórtica, sinaliza extensão perivalvar da infecção para o septo, onde corre o sistema de condução - é indicação cirúrgica e exige suporte com marca-passo temporário conforme necessário. Esse é um dos sinais de alarme mais valiosos e mais subestimados, e o eletrocardiograma seriado é justificado exatamente por isso. Atribuir o bloqueio a antibiótico, febre ou distúrbio eletrolítico é a interpretação benigna que adia uma cirurgia urgente em paciente com mortalidade elevada.

Questão 64 de 175

Qual agente é o mais frequentemente isolado na endocardite de usuários de drogas injetáveis?

Comentário

O Staphylococcus aureus, colonizador da pele e das narinas, é o agente dominante nessa população, o que se explica pelo mecanismo de inoculação direta durante a injeção - daí a importância da higiene da pele e das práticas de redução de danos. Estreptococos do grupo viridans predominam em endocardite subaguda de valva nativa com porta de entrada oral. Fungos, embora possíveis e temidos nesse grupo, são bem menos frequentes e implicariam cirurgia quase obrigatória. Coxiella causa endocardite com hemocultura negativa em contexto epidemiológico bem distinto.

Questão 65 de 175

Paciente com endocardite de valva aórtica e insuficiência cardíaca por regurgitação grave apresentou acidente vascular cerebral isquêmico extenso há 24 horas, sem transformação hemorrágica. Qual a conduta em relação à cirurgia valvar?

Comentário

A insuficiência cardíaca por regurgitação grave sustenta avaliação cirúrgica urgente. Um AVC isquêmico sem hemorragia não exige, por si só, adiamento fixo, mas o infarto extenso descrito torna indispensável avaliar estado neurológico, prognóstico e risco de transformação hemorrágica durante o procedimento. A decisão deve ser conjunta e individualizada. Ausência de hemorragia não elimina o risco neurológico; também não há fundamento para contraindicar definitivamente a cirurgia ou exigir recuperação completa em todos os pacientes.

Questão 66 de 175

Em qual situação a endocardite de valva direita tem indicação cirúrgica?

Comentário

A endocardite direita costuma responder bem ao tratamento clínico, e a cirurgia fica reservada a insuficiência cardíaca direita por regurgitação grave, infecção não controlada, vegetações muito grandes com embolia pulmonar de repetição e agentes de difícil erradicação, como fungos. Embolia pulmonar séptica isolada com boa resposta não indica operação, e febre nos primeiros dias é esperada. O uso ativo de drogas injetáveis, por si só, não contraindica nem indica cirurgia: a decisão é clínica, embora o risco de reinfecção da prótese torne indispensável o tratamento da dependência.

Questão 67 de 175

Segundo o cartão de prevenção de endocardite infecciosa da American Heart Association, edição de 2024, em que contexto a antibioticoprofilaxia odontológica é considerada apropriada?

Comentário

A AHA reserva profilaxia a condições cardíacas específicas de maior risco e a procedimentos odontológicos definidos. A simples presença de qualquer sopro não basta. No grupo de cardiopatias congênitas corrigidas citado no cartão, há ressalva de shunt ou regurgitação residual no local ou junto ao material protético; não é indicação vitalícia genérica para toda correção com material. Transplante cardíaco também exige a condição valvar descrita. A higiene oral e o acompanhamento odontológico permanecem essenciais. O cartão não recomenda profilaxia para endoscopia ou colonoscopia de rotina na ausência de infecção ativa.

Questão 68 de 175

Homem de 70 anos com endocardite por Streptococcus gallolyticus (antigo S. bovis). Além do tratamento da endocardite, qual investigação é obrigatória?

Comentário

Esse estreptococo do trato gastrointestinal associa-se fortemente a lesões colorretais - pólipos adenomatosos e adenocarcinoma -, e a colonoscopia é obrigatória em todo paciente com endocardite ou bacteriemia por esse agente, mesmo assintomático. É um exemplo clássico de como o agente aponta a porta de entrada e, com ela, uma doença potencialmente curável que seria descoberta tarde. Deixar de investigar o cólon é a falha mais comum nesses casos, e as demais investigações propostas não têm associação estabelecida com esse microrganismo.

Questão 69 de 175

Paciente com endocardite infecciosa apresenta persistência de febre no décimo dia de antibiótico apropriado, com hemoculturas já negativas. Qual investigação é prioritária?

Comentário

Febre persistente com hemoculturas negativas aponta para foco não controlado - abscesso perivalvar, abscesso esplênico ou renal, espondilodiscite, artrite séptica - ou para causas não infecciosas frequentes no internado, como febre por droga (os próprios betalactâmicos) e flebite de acesso. A investigação inclui ecocardiograma transesofágico e imagem dirigida. Trocar antibiótico às cegas ou suspender o tratamento em endocardite ativa não resolve nada e pode ser perigoso, e indicar cirurgia sem localizar o problema é decidir sem informação.

Questão 70 de 175

Mulher de 66 anos, submetida a troca valvar aórtica com bioprótese há 3 meses, apresenta febre, mal-estar e sopro novo. Hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis em três amostras. Qual a classificação e a implicação microbiológica?

Comentário

A endocardite de prótese é classificada como precoce quando ocorre em até 12 meses da cirurgia, período em que predominam agentes adquiridos no perioperatório - estafilococos coagulase-negativos e Staphylococcus aureus, com alta taxa de resistência à meticilina - contra o perfil comunitário das formas tardias. Estafilococo coagulase-negativo em TRÊS amostras não é contaminação: em portador de prótese, esse agente é patógeno de verdade, e descartá-lo como contaminante é o erro que atrasa o diagnóstico de uma doença com mortalidade elevada.

Questão 71 de 175

Qual complicação deve ser ativamente pesquisada em paciente com endocardite infecciosa e sopro aórtico novo, febre persistente e bloqueio atrioventricular de primeiro grau que progride no ECG?

Comentário

O aparecimento ou o alargamento progressivo do intervalo de condução em paciente com endocardite aórtica sugere extensão da infecção para o tecido perivalvar e o sistema de condução, achado que indica infecção não controlada e é indicação de cirurgia, sendo o ecocardiograma transesofágico o exame de escolha para demonstrá-lo. Interpretar a alteração de condução como achado banal atrasa uma decisão cirúrgica que precisa ser tomada rapidamente.

Questão 72 de 175

Qual é a forma correta de colher hemoculturas na suspeita de endocardite infecciosa?

Comentário

A bacteriemia da endocardite é contínua, de modo que não é preciso esperar o pico febril - a exigência é de três pares, de sítios distintos e com intervalo, colhidos ANTES do antibiótico, o que aumenta o rendimento e permite distinguir patógeno de contaminante pela positividade em múltiplas amostras. Colher pelo cateter aumenta a chance de contaminação. Iniciar antibiótico antes da coleta é o erro mais custoso, porque compromete a identificação do agente e, com ela, a escolha e a duração do tratamento de uma doença que exige semanas de terapia dirigida.

Questão 73 de 175

Sobre a duração do tratamento antimicrobiano na endocardite de prótese valvar, qual afirmativa é correta?

Comentário

Material protético abriga biofilme, reduz a penetração do antimicrobiano e exige esquemas mais longos, tipicamente 6 semanas ou mais, com a contagem reiniciada a partir da primeira hemocultura negativa ou, quando há cirurgia com cultura valvar positiva, a partir do procedimento. Interromper com a negativação das hemoculturas é o erro que produz recidiva, porque a esterilização do sangue precede em muito a esterilização do foco. Marcadores inflamatórios auxiliam no acompanhamento, mas não substituem a duração definida pelo agente e pelo sítio.

Questão 74 de 175

Homem de 29 anos, usuário de drogas injetáveis, apresenta febre alta há 8 dias, tosse e dor pleurítica. Radiografia de tórax com múltiplos nódulos periféricos bilaterais, alguns escavados. Sopro cardíaco discreto em foco tricúspide que aumenta à inspiração. Qual a hipótese?

Comentário

Em usuário de drogas injetáveis, a endocardite acomete preferencialmente a valva TRICÚSPIDE, e por isso os êmbolos vão para o pulmão, produzindo nódulos periféricos múltiplos que escavam - a apresentação é respiratória, e não de embolia sistêmica. O sopro que aumenta à inspiração (manobra de Rivero-Carvallo) aponta origem direita, e pode ser discreto ou ausente. Tuberculose cavitária tende a poupar as bases e ter evolução mais arrastada, e pneumonia multilobar não produz nódulos escavados múltiplos - confundir os padrões atrasa a hemocultura e o ecocardiograma que fecham o caso.

Questão 75 de 175

Homem de 39 anos, com prolapso de valva mitral conhecido, apresenta febre baixa há 5 semanas, sudorese noturna, astenia e emagrecimento, após extração dentária sem profilaxia. Hemoculturas com Streptococcus do grupo viridans. Qual o tratamento antimicrobiano de escolha para cepa sensível à penicilina?

Comentário

Estreptococo do grupo viridans altamente sensível à penicilina em valva nativa é tratado com penicilina G ou ceftriaxona por 4 semanas, sendo possível encurtar para 2 semanas quando se associa gentamicina em pacientes selecionados, sem complicações e com boa função renal. Vancomicina fica reservada à alergia grave a betalactâmicos, e usá-la sem necessidade é inferior em eficácia e mais tóxica. Oxacilina cobre estafilococos, não estreptococos. Macrolídeos e a combinação com metronidazol não têm poder bactericida suficiente para esterilizar uma vegetação.

Questão 76 de 175

Após tratamento completo de endocardite de prótese, o paciente apresenta novo episódio com o MESMO agente 4 semanas depois. Como classificar e o que isso sugere?

Comentário

Novo episódio com o mesmo agente em menos de 6 meses é definido como recidiva e aponta erradicação incompleta: esquema inadequado, duração insuficiente, foco metastático não drenado ou material protético que precisa ser retirado. Reinfecção é o termo para episódio com agente DIFERENTE ou com o mesmo agente após intervalo maior, e a distinção não é semântica - a recidiva costuma indicar reoperação, enquanto a reinfecção aponta para nova porta de entrada e reforço das medidas preventivas. Tratar como achado esperado é abandonar um paciente de altíssimo risco.

Questão 77 de 175

Segundo os critérios de Duke modificados, qual conjunto configura endocardite infecciosa DEFINIDA?

Comentário

A combinação clínica que fecha o diagnóstico é dois maiores, ou um maior com três menores, ou cinco menores - além do critério patológico, quando há demonstração do agente na vegetação ou no abscesso. Os maiores são hemoculturas típicas persistentemente positivas e evidência de envolvimento endocárdico; os menores incluem predisposição, febre, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos e evidência microbiológica que não preenche critério maior. Um único critério maior ou febre com sopro não bastam, e confiar em uma hemocultura isolada é justamente o que a exigência de amostras separadas pretende evitar.

Questão 78 de 175

Homem em tratamento de endocardite apresenta cefaleia intensa e súbita com rebaixamento. Tomografia mostra hemorragia intraparenquimatosa lobar. Qual a hipótese específica e o exame indicado?

Comentário

O aneurisma micótico decorre da embolização séptica para a parede arterial, com predomínio em ramos distais da artéria cerebral média, e sua rotura produz hemorragia lobar - a investigação é angiográfica, e o tratamento pode ser endovascular ou cirúrgico, além do antibiótico. O reconhecimento tem consequência direta: presença de aneurisma micótico influencia o momento da cirurgia cardíaca e contraindica anticoagulação. Anticoagular por suspeita de trombose venosa nesse cenário seria catastrófico, e a punção lombar em hemorragia com efeito de massa é perigosa.

Questão 79 de 175

Qual exame de imagem é o preferencial para avaliar suspeita de endocardite em portador de prótese valvar?

Comentário

O material protético gera sombra e artefatos que reduzem drasticamente a sensibilidade do exame transtorácico, sobretudo para abscessos e deiscências - por isso o transesofágico é obrigatório na suspeita de endocardite de prótese, mesmo com transtorácico normal. Considerar o transtorácico suficiente para excluir é o erro que mais deixa passar essa forma da doença. Quando o transesofágico é inconclusivo e a suspeita persiste, a tomografia com emissão de pósitrons marcada com fluordesoxiglicose e a tomografia cardíaca acrescentam sensibilidade, sendo incorporadas como critério diagnóstico.

Questão 80 de 175

Homem de 48 anos com endocardite infecciosa de valva mitral em tratamento há 3 dias apresenta hemiparesia esquerda de instalação súbita, iniciada há 2 horas. Tomografia de crânio sem sangramento. Qual a conduta em relação à trombólise endovenosa?

Comentário

Endocardite infecciosa é contraindicação à trombólise: o êmbolo é séptico, a parede vascular está inflamada e pode haver aneurisma micótico, de modo que o fibrinolítico transforma um infarto em hemorragia com frequência muito maior que na população geral. A avaliação para trombectomia mecânica pode ser considerada em oclusão de grande vaso, e é a via preferida quando há indicação de reperfusão. Anticoagular não protege e aumenta o sangramento. O tamanho da vegetação estratifica risco embólico, mas não converte a trombólise em conduta segura.

Questão 81 de 175

Qual conjunto de critérios é utilizado para o diagnóstico de endocardite infecciosa?

Comentário

Os critérios de Duke modificados organizam a suspeita em maiores — hemoculturas positivas para germes típicos e evidência de acometimento endocárdico ao ecocardiograma — e menores, que incluem predisposição, febre, fenômenos vasculares e imunológicos e evidência microbiológica que não preencha critério maior. Os critérios de Jones se aplicam à febre reumática, os de Light à análise de derrame pleural, os de Ranson à pancreatite e o escore de Wells à probabilidade de tromboembolismo.

Questão 82 de 175

Qual valva é a mais frequentemente acometida na endocardite infecciosa em pacientes SEM uso de drogas injetáveis?

Comentário

As valvas do coração esquerdo - mitral e aórtica - são as mais acometidas na população geral, o que se explica pelo regime de alta pressão e pelo maior estresse mecânico sobre o endotélio valvar. O acometimento tricúspide predomina em usuários de drogas injetáveis, cenário em que o quadro clínico muda: embolia SÉPTICA PULMONAR com infiltrados múltiplos, em vez de embolia sistêmica, e sopro frequentemente discreto. Reconhecer essa diferença topográfica evita procurar embolia sistêmica onde ela não ocorre e ajuda a interpretar a radiografia de tórax desses pacientes.

Questão 83 de 175

Qual achado ecocardiográfico é considerado critério maior de endocardite em portador de prótese valvar?

Comentário

Nos critérios diagnósticos, o envolvimento endocárdico inclui vegetação, abscesso, pseudoaneurisma, fístula, perfuração e - específico da prótese - a deiscência parcial NOVA, que traduz destruição do anel de sutura pela infecção. A ênfase na palavra nova é decisiva: gradientes esperados para o modelo, regurgitação trivial preexistente e calcificação são achados de rotina em próteses e, tomados como critério, produzem falso diagnóstico. Comparar com exames anteriores é uma das etapas mais úteis e mais frequentemente puladas na avaliação desses pacientes.

Questão 84 de 175

Mulher de 46 anos com endocardite mitral apresenta regurgitação grave, mas sem insuficiência cardíaca, infecção controlada e vegetação de 6 mm sem embolia. Qual a conduta em relação à valva?

Comentário

Sem insuficiência cardíaca, sem infecção não controlada e sem alto risco embólico, não há indicação de cirurgia urgente: completa-se o tratamento e a valva passa a ser avaliada segundo os critérios usuais de valvopatia crônica - sintomas, dimensões e função do ventrículo esquerdo, pressão pulmonar. A tendência atual é preferir o reparo à troca quando a anatomia permite. Operar de emergência sem indicação expõe a riscos desnecessários, e o antecedente de endocardite não contraindica cirurgia futura. Valvoplastia com balão trata estenose, não regurgitação.

Questão 85 de 175

Qual conjunto de exames deve ser oferecido ao paciente usuário de drogas injetáveis internado por endocardite, além da investigação cardíaca?

Comentário

A internação é uma janela rara de contato com o sistema de saúde: rastrear HIV, hepatites B e C, sífilis e tuberculose muda o cuidado a médio prazo, e oferecer tratamento do transtorno por uso de substâncias, vacinação, acesso a insumos estéreis e naloxona domiciliar reduz recidiva de endocardite e overdose. Tratar apenas a valva e dar alta é o que produz o segundo episódio poucos meses depois - a recorrência nessa população está diretamente ligada ao retorno do uso injetável, e não a falha do antibiótico.

Questão 86 de 175

Após tratamento completo de endocardite de prótese, qual seguimento é recomendado?

Comentário

O ecocardiograma ao final do tratamento serve como referência para comparações futuras, e o primeiro ano concentra o risco de recidiva e de complicações, justificando reavaliações clínicas e laboratoriais e orientação explícita sobre procurar atendimento diante de febre - além do reforço de higiene bucal e de profilaxia. Dar alta definitiva é abandonar o paciente no período de maior risco. Antibiótico supressivo indefinido só se aplica a situações excepcionais, como material infectado que não pôde ser retirado, e hemoculturas semanais sem sintomas não têm rendimento.

Questão 87 de 175

Qual complicação renal é característica da endocardite infecciosa e decorre de mecanismo imunológico?

Comentário

A deposição de imunocomplexos nos glomérulos produz glomerulonefrite com hematúria dismórfica, proteinúria, cilindros hemáticos e queda do complemento - é um dos fenômenos imunológicos dos critérios diagnósticos, ao lado dos nódulos de Osler, das manchas de Roth e do fator reumatoide positivo. O tratamento é o da infecção, e a função renal costuma melhorar com a erradicação. Deve-se lembrar também da lesão renal por infarto embólico e da nefrotoxicidade de vancomicina e aminoglicosídeos, o que faz da função renal um parâmetro a acompanhar de perto durante todo o tratamento.

Questão 88 de 175

Paciente com endocardite de prótese aórtica e abscesso de raiz aórtica extenso é levado à cirurgia. Qual princípio norteia o procedimento?

Comentário

O princípio é remover todo o material infectado e o tecido desvitalizado antes de reconstruir - implantar prótese sobre tecido infectado garante deiscência e recidiva. Em destruição extensa da raiz aórtica, homoenxertos e condutos são preferidos por melhor resistência à reinfecção. Manter a prótese original em endocardite protética com abscesso é deixar o próprio foco no lugar. O antibiótico prolongado continua indispensável após a cirurgia, com a contagem frequentemente reiniciada quando a cultura do material valvar é positiva, e o seguimento ecocardiográfico é obrigatório.

Questão 89 de 175

Paciente com prótese mecânica mitral e endocardite apresenta dispneia progressiva e sopro diastólico novo. Ecocardiograma mostra grande vegetação obstruindo o orifício protético com gradiente elevado. Qual a conduta?

Comentário

Obstrução protética por vegetação com repercussão hemodinâmica é indicação de cirurgia urgente: o antibiótico não desfaz a massa obstrutiva a tempo, e a insuficiência cardíaca progride. Trombólise poderia ser considerada em trombose de prótese, mas aqui a massa é infectada e a fibrinólise arrisca embolizar material séptico e sangrar - é o distrator que confunde trombose com vegetação. Anticoagular tem o mesmo problema. Valvoplastia com balão não tem papel em prótese infectada, e insistir no tratamento clínico exclusivo em paciente com obstrução é adiar o inevitável em piores condições.

Questão 90 de 175

Qual condição predisponente favorece o desenvolvimento de endocardite em valva nativa?

Comentário

A endocardite começa com lesão endotelial e deposição de fibrina e plaquetas, formando a vegetação estéril que a bacteriemia coloniza - por isso valvas com fluxo turbulento ou já alteradas (prolapso com regurgitação, bicúspide aórtica, sequela reumática, congenitopatias) são o substrato clássico, junto com uso de drogas injetáveis e dispositivos intracardíacos. Alterações elétricas como bloqueios, extrassístoles e bradicardia do atleta não criam superfície de adesão bacteriana, e hipertensão controlada isolada não predispõe - associá-las revela confusão entre risco cardiovascular geral e risco de colonização valvar.

Questão 91 de 175

Ecocardiograma transesofágico de portador de prótese mitral mostra massa aderida ao anel protético. Quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados além de vegetação?

Comentário

Nem toda massa em prótese é vegetação: trombo (associado a anticoagulação inadequada, geralmente móvel e podendo responder à otimização da anticoagulação ou à trombólise) e pannus (tecido fibroso de crescimento lento, aderido, causando obstrução progressiva sem febre) são diferenciais frequentes, e a distinção define condutas opostas. O contexto clínico - febre, hemoculturas, marcadores inflamatórios, qualidade da anticoagulação, velocidade de instalação - é o que decide. Tratar todo achado como infecção leva a semanas de antibiótico desnecessário; ignorá-lo pode deixar uma endocardite sem tratamento.

Questão 92 de 175

Mulher de 58 anos com prótese mecânica mitral implantada há 4 anos apresenta febre há 3 semanas, perda ponderal e novo sopro. Como se classifica temporalmente essa endocardite e qual o perfil microbiológico esperado?

Comentário

Depois de 12 meses do implante, a endocardite de prótese passa a ter perfil microbiológico próximo ao da valva nativa comunitária - estreptococos orais, Staphylococcus aureus, enterococos -, porque a contaminação perioperatória deixa de ser o mecanismo dominante e a porta de entrada volta a ser cotidiana, sobretudo bucal e cutânea. Essa classificação importa porque orienta o esquema empírico. Prótese mecânica não sofre degeneração estrutural como as biopróteses, e febre com sopro novo não deve ser atribuída a trombose sem antes investigar infecção.

Questão 93 de 175

Qual é a principal indicação cirúrgica na endocardite infecciosa, presente tanto em valva nativa quanto em prótese?

Comentário

A insuficiência cardíaca por disfunção valvar aguda é a indicação cirúrgica mais frequente e a mais urgente - regurgitação aguda em ventrículo não adaptado gera congestão pulmonar de instalação rápida e mortalidade elevadíssima sem correção. As outras duas grandes indicações são infecção não controlada (abscesso, fístula, bacteriemia persistente, fungo ou germe resistente) e prevenção de embolia em vegetações grandes com evento prévio. Vegetação por si só não indica cirurgia, e usar febre precoce, marcadores inflamatórios ou idade como critério é confundir gravidade clínica com indicação estrutural.

Questão 94 de 175

Paciente com endocardite apresenta lesões eritematosas dolorosas nas polpas digitais e máculas hemorrágicas indolores nas palmas e plantas. Como se chamam essas lesões e qual sua natureza?

Comentário

A regra prática é associar Osler a dor e mecanismo imunológico (vasculite por imunocomplexos nas polpas digitais) e Janeway a indolor e mecanismo embólico séptico (máculas hemorrágicas em palmas e plantas) - trocar as duas é um dos erros mais frequentes e um dos mais fáceis de evitar com essa âncora. As manchas de Roth são hemorragias retinianas com centro claro, e junto com a glomerulonefrite e o fator reumatoide compõem os fenômenos imunológicos dos critérios de Duke, enquanto os embólicos incluem infartos sépticos, aneurisma micótico e hemorragia intracraniana.

Questão 95 de 175

Paciente com endocardite em valva mitral apresenta vegetação de 15 mm, embolia cerebral prévia e nova embolia esplênica, apesar de antibiótico adequado. Qual a conduta?

Comentário

Embolia recorrente sob antibioticoterapia adequada, sobretudo com vegetação maior que 10 mm, é indicação de cirurgia, ao lado da insuficiência cardíaca por disfunção valvar e da infecção não controlada. Anticoagulação e antiagregação não previnem embolia por vegetação e aumentam o risco de transformação hemorrágica de infartos cerebrais sépticos, sendo justamente o reflexo equivocado que a questão testa.

Questão 96 de 175

Sobre a profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa antes de procedimentos odontológicos, qual afirmativa está correta?

Comentário

As diretrizes restringiram a profilaxia aos pacientes de maior risco — prótese valvar ou material protético usado no reparo, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida ou corrigida com material protético recente e transplantados com valvopatia — e apenas para procedimentos dentários com manipulação gengival ou periapical, com amoxicilina oral como esquema padrão. Estender a todo paciente com sopro engana quem trabalha com as recomendações antigas e gera uso desnecessário de antibiótico. Prolapso mitral sem regurgitação não figura entre as condições de alto risco.

Questão 97 de 175

Homem de 62 anos com prótese biológica aórtica há 3 anos apresenta febre há 3 semanas, sopro novo, esplenomegalia e lesões cutâneas dolorosas em polpas digitais. Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Qual a hipótese e a conduta inicial?

Comentário

Febre prolongada, sopro novo, fenômenos vasculares e imunológicos e hemocultura positiva em portador de prótese configuram endocardite infecciosa, e o estafilococo é agente de curso agressivo, com alto risco de abscesso perivalvar e deiscência. A conduta é antibioticoterapia dirigida após coletas adequadas e ecocardiograma transesofágico, mais sensível que o transtorácico para vegetação em prótese e complicações. Pensar em trombose engana quem vê disfunção protética sem valorizar febre e hemoculturas — e trombolisar um paciente com endocardite pode causar hemorragia cerebral por aneurisma micótico.

Questão 98 de 175

Homem de 34 anos com prolapso da valva mitral e regurgitação leve, assintomático, pergunta sobre profilaxia de endocardite antes de extração dentária. Qual a orientação correta?

Comentário

Desde a revisão das diretrizes, a profilaxia de endocardite ficou restrita a condições de alto risco — prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida e valvopatia do coração transplantado. Prolapso mitral, mesmo com regurgitação, saiu da lista. Prescrever amoxicilina reflexamente é o erro mais comum na prática e a resposta que mais atrai, porque durante décadas essa foi a recomendação. A medida com maior impacto é a saúde bucal contínua.

Questão 99 de 175

Sobre a profilaxia de endocardite infecciosa na gestante cardiopata, assinale a alternativa correta:

Comentário

As diretrizes atuais não recomendam profilaxia de endocardite para parto vaginal ou cesariana não complicados, porque a bacteremia associada é baixa e não se demonstrou benefício — a profilaxia se concentra em procedimentos odontológicos com manipulação gengival em pacientes de alto risco. Isso não se confunde com a antibioticoprofilaxia CIRÚRGICA da cesariana, indicada para todas as pacientes e com finalidade completamente distinta, a prevenção de infecção de sítio cirúrgico e endometrite. Confundir as duas profilaxias é o erro conceitual mais comum do tema.

Questão 100 de 175

Qual complicacao infecciosa deve ser considerada em usuario de drogas injetaveis com febre e sopro cardiaco novo?

Comentário

O uso injetavel introduz microrganismos diretamente na circulacao venosa, e a valva tricuspide e a primeira estrutura cardiaca atingida, o que explica o predominio direito nessa populacao, frequentemente por Staphylococcus aureus e com embolizacao septica pulmonar. Febre com sopro novo nesse contexto obriga a hemoculturas e ecocardiograma. As demais condicoes listadas tem mecanismos e epidemiologia sem relacao com o uso injetavel.

Questão 101 de 175

Paciente usuário de opioides injetáveis apresenta febre prolongada, sopro cardíaco novo e lesões cutâneas embólicas. Qual a principal hipótese e o cuidado diagnóstico?

Comentário

Uso injetável com febre prolongada, sopro novo e fenômenos embólicos aponta endocardite infecciosa, tipicamente de valva tricúspide e por Staphylococcus aureus nessa população, com embolização séptica pulmonar em vez de sistêmica: a investigação exige hemoculturas seriadas antes do antibiótico e ecocardiograma. Atribuir a febre à abstinência é o erro que a hiperatividade autonômica pode sugerir, mas abstinência não produz sopro novo nem lesões embólicas.

Questão 102 de 175

Menino de 10 anos com endocardite apresenta subitamente hemiparesia à esquerda e afasia. A tomografia mostra área isquêmica em território de artéria cerebral média direita. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

O acidente vascular embólico da endocardite não é indicação de anticoagulação: a parede do vaso está infectada e o risco de transformação hemorrágica e de aneurisma micótico roto é alto — o tratamento é o antibiótico, que reduz o risco embólico já nas primeiras duas semanas, somado à discussão cirúrgica. Iniciar heparina é o reflexo transportado do acidente vascular cardioembólico por fibrilação atrial, contexto totalmente diferente. Trombólise nesse cenário é francamente contraindicada pelo mesmo motivo.

Questão 103 de 175

Qual das crianças abaixo tem indicação de profilaxia antibiótica antes de procedimento odontológico com manipulação de tecido gengival?

Comentário

A profilaxia hoje se restringe ao grupo de altíssimo risco: cardiopatia congênita cianótica não corrigida ou paliada, prótese valvar ou material protético, endocardite prévia, correção com material protético nos primeiros 6 meses, defeito residual junto a material protético e transplantado cardíaco com valvopatia. O prolapso mitral é o distrator histórico — foi indicação por décadas e saiu das recomendações. Defeitos corrigidos sem material residual, após o período de endotelização, e sopro inocente não recebem profilaxia.

Questão 104 de 175

Menino de 9 anos, portador de tetralogia de Fallot corrigida com conduto valvulado há 3 anos, apresenta febre intermitente há 4 semanas, perda de peso e sopro novo. Ao exame: petéquias em conjuntiva e esplenomegalia discreta. Qual a conduta inicial?

Comentário

Em endocardite subaguda, sem instabilidade hemodinâmica, o tempo permite colher três hemoculturas de punções distintas antes do antibiótico — é essa coleta que define o agente e permite dirigir o esquema por semanas. Iniciar o antibiótico antes engana quem transporta a regra da sepse para cá: aqui, negativar a hemocultura custa o alvo terapêutico e transforma o caso em endocardite com cultura negativa, de manejo muito mais difícil. Prescrever antibiótico oral em domicílio é inadequado tanto pela via quanto pela duração exigida.

Questão 105 de 175

Criança de 6 anos, 20 kg, com prótese valvar, será submetida a extração dentária. Qual a profilaxia adequada?

Comentário

A profilaxia é dose única de amoxicilina 50 mg/kg (máximo 2 g), administrada 30 a 60 minutos antes do procedimento — em alérgicos, usam-se cefalexina, clindamicina ou azitromicina, também em dose única. Prescrever esquema de vários dias é o erro que atrai quem pensa em tratamento e não em profilaxia: o objetivo é apenas cobrir a bacteremia transitória do procedimento, e prolongar só seleciona resistência. O caráter ambulatorial do procedimento é irrelevante; o que decide é a condição cardíaca da criança somada ao tipo de procedimento.

Questão 106 de 175

Segundo os critérios de Duke modificados, qual dos achados abaixo é um critério MAIOR?

Comentário

São dois os critérios maiores: hemocultura positiva de forma típica e persistente para agente compatível, e evidência de envolvimento endocárdico — vegetação, abscesso, deiscência nova de prótese ou regurgitação valvar nova. Febre, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos, cardiopatia predisponente ou uso de drogas injetáveis e evidência microbiológica que não preenche critério maior são todos menores. Confundir manchas de Janeway com critério maior é frequente porque são achados muito característicos, mas a classificação é por peso diagnóstico, não por raridade.

Questão 107 de 175

Menina de 11 anos com endocardite por Staphylococcus aureus, em antibiótico adequado há 12 dias, mantém febre diária e desenvolve bloqueio atrioventricular de primeiro grau novo no eletrocardiograma. Qual a hipótese?

Comentário

Febre persistente sob antibiótico apropriado somada a distúrbio de condução novo é a marca do abscesso perivalvar, porque o anel aórtico é vizinho do nó atrioventricular — esse achado indica ecocardiograma transesofágico e avaliação cirúrgica. Atribuir a febre a efeito adverso do antibiótico é o erro que retarda a cirurgia: febre medicamentosa é diagnóstico de exclusão e não explica o novo bloqueio. Embolia pulmonar séptica ocorre na endocardite direita e cursa com infiltrados pulmonares múltiplos, não com alteração de condução.

Questão 108 de 175

Criança de 7 anos com endocardite por Streptococcus viridans, em antibioticoterapia há 10 dias, apresenta insuficiência cardíaca progressiva com regurgitação aórtica grave nova e vegetação de 15 mm móvel. Qual a conduta?

Comentário

Insuficiência cardíaca por disfunção valvar aguda é a principal indicação de cirurgia na endocardite, e o procedimento não espera o antibiótico terminar — vegetação grande e móvel, com risco embólico, reforça a indicação. Manter só o antibiótico é o erro que atrai por medo de operar em vigência de infecção, mas o paciente morre de falência hemodinâmica, não de bacteremia controlada. Anticoagulação não reduz vegetação e aumenta o risco de transformação hemorrágica de êmbolos cerebrais. Trombólise não tem qualquer papel.

Questão 109 de 175

Adolescente de 15 anos com endocardite de válvula nativa, sem prótese e sem manipulação hospitalar recente, teve procedimento odontológico há 3 semanas. Qual o agente mais provável?

Comentário

Endocardite subaguda de válvula nativa após manipulação da cavidade oral é classicamente causada por estreptococos do grupo viridans, colonizadores habituais da boca. O Staphylococcus aureus é o distrator forte porque é o agente global mais frequente, mas ele produz endocardite aguda, fulminante, com destruição valvar rápida e embolização precoce — não o quadro arrastado de semanas descrito aqui. O estafilococo coagulase-negativo domina a endocardite de prótese precoce. Candida exige cateter de longa permanência, nutrição parenteral ou imunossupressão.

Questão 110 de 175

Sobre o ecocardiograma na suspeita de endocardite infecciosa em crianças, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Ao contrário do adulto, a criança pequena tem janela torácica excelente, e o transtorácico alcança sensibilidade alta — o transesofágico entra quando a janela é ruim (adolescentes, obesos), quando há prótese ou material protético e quando se suspeita de abscesso perivalvar. Exigir transesofágico de entrada em todos é transpor a rotina do adulto sem necessidade, com custo de sedação. Exame normal não exclui endocardite: vegetações pequenas escapam, e a suspeita clínica alta obriga a repetir em 5 a 7 dias.

Questão 111 de 175

Sobre a profilaxia de endocardite infecciosa em criança submetida a fechamento percutâneo de canal arterial com dispositivo, qual conduta é a recomendada?

Comentário

As diretrizes restringiram a profilaxia a situações de alto risco, e o defeito corrigido com material protético entra nessa lista durante o período de endotelização do dispositivo, convencionado em seis meses, após os quais, se não houver defeito residual, a indicação cessa. Manter profilaxia indefinidamente é o excesso mais comum, e negá-la por completo no período inicial é o oposto, deixando desprotegida justamente a janela de maior risco.

Questão 112 de 175

Em quais situações está indicada a profilaxia de endocardite infecciosa em crianças com cardiopatia, segundo as diretrizes atuais?

Comentário

As diretrizes restringiram a profilaxia aos pacientes de alto risco e a procedimentos com maior potencial de bacteremia, sobretudo os odontológicos, valorizando a higiene bucal contínua como medida mais relevante. Estender a profilaxia a toda criança com sopro engana quem age por precaução, mas expõe desnecessariamente ao antibiótico; afirmar que ela foi abolida por completo é o erro oposto e igualmente perigoso nos grupos que realmente se beneficiam.

Questão 113 de 175

Criança de 4 anos com cardiopatia congênita cianótica corrigida parcialmente, portadora de material protético implantado há 4 meses, será submetida a extração dentária com manipulação gengival. A família pergunta se há necessidade de alguma medida antes do procedimento. Qual é a conduta correta?

Comentário

A profilaxia da endocardite infecciosa permanece indicada em procedimentos dentários com manipulação gengival ou periapical para pacientes de alto risco, entre eles portadores de material protético em cardiopatia congênita nos primeiros meses após o implante, com dose única antes do procedimento. Afirmar que a prática foi abandonada é incorreto, pois as indicações foram restringidas, e não eliminadas. Antibiótico prolongado após o procedimento não é o esquema recomendado. Contraindicar o tratamento odontológico agravaria o risco, já que o foco dentário é fonte de bacteremia.

Questão 114 de 175

Criança de 7 anos, com cardiopatia congênita, apresenta febre prolongada há 3 semanas, perda de peso, novo sopro cardíaco e lesões petequiais em conjuntivas. O hemograma mostra anemia e velocidade de hemossedimentação elevada. Qual é a conduta diagnóstica prioritária?

Comentário

Diante de suspeita de endocardite infecciosa em paciente estável, a prioridade é a coleta de hemoculturas seriadas antes do antibiótico, já que a identificação do agente orienta o tratamento prolongado, associada ao ecocardiograma para busca de vegetações. Iniciar antibiótico sem coleta compromete a identificação etiológica. Acompanhar apenas marcadores inflamatórios retarda o diagnóstico de doença grave. Métodos de medicina nuclear não são o primeiro exame nessa suspeita.

Questão 115 de 175

Menino de 9 anos, com prótese valvar implantada há dois anos por valvopatia reumática, será submetido a extração dentária com manipulação de tecido gengival em serviço odontológico da rede pública. Está assintomático, sem febre, com bom estado geral, sem lesões cutâneas e com ausculta cardíaca compatível com a prótese. A mãe pergunta se é necessário algum cuidado antes do procedimento e relata que outro filho, sem cardiopatia, fez extração sem qualquer medicação. A orientação correta é:

Comentário

A antibioticoprofilaxia para endocardite é restrita a condições cardíacas de alto risco, como prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida ou com material protético recente e valvopatia de transplantados, quando o procedimento envolve manipulação gengival, região periapical ou perfuração da mucosa oral — exatamente o caso descrito. A higiene bucal continuada é fundamental, mas não substitui a profilaxia nesse cenário. Indicar profilaxia para toda criança é uso indiscriminado de antibiótico. Antisséptico tópico isolado não previne bacteremia significativa nem substitui a profilaxia sistêmica.

Questão 116 de 175

Menino de 11 anos, com cardiopatia congênita corrigida com material protético há um ano, é levado ao pronto-atendimento com febre há três semanas, sudorese noturna, perda de 3 kg e cansaço. Fez tratamento dentário há dois meses sem profilaxia. Ao exame, temperatura axilar de 38,5 °C, palidez, sopro cardíaco de intensidade maior que a registrada em consultas anteriores, esplenomegalia leve e lesões petequiais em conjuntiva. Hemoglobina de 9,8 g/dL e proteína C reativa elevada. A conduta inicial correta é:

Comentário

Febre prolongada em criança com material protético intracardíaco, após procedimento dentário sem profilaxia, com sopro novo ou modificado, esplenomegalia, petéquias e anemia, é altamente sugestiva de endocardite infecciosa; a conduta é internação, coleta de hemoculturas seriadas antes do início do antibiótico, para não comprometer a identificação do agente, ecocardiograma e antibioticoterapia endovenosa prolongada. Tratamento oral ambulatorial é insuficiente e mascara as culturas. Atribuir a febre a virose ignora fatores de risco evidentes. Investigar apenas sorologias adia um diagnóstico com risco de embolia e destruição valvar.

Questão 117 de 175

Homem de 42 anos, usuário de drogas injetáveis, é internado com febre há três semanas, perda de peso, sudorese noturna e dispneia progressiva. Ao exame: temperatura axilar 38,8 °C, sopro sistólico novo em foco tricúspide, lesões hemorrágicas subungueais, nódulos dolorosos nas polpas digitais e estertores pulmonares esparsos. Três hemoculturas colhidas em sítios diferentes são positivas para Staphylococcus aureus e o ecocardiograma mostra vegetação em valva tricúspide. Qual é o diagnóstico mais provável segundo os critérios estabelecidos?

Comentário

Hemoculturas persistentemente positivas para germe típico e evidência de envolvimento endocárdico com vegetação preenchem dois critérios maiores, o que define endocardite infecciosa, reforçada pelos fenômenos vasculares e imunológicos e pelo contexto de uso de drogas injetáveis com acometimento de valva direita. A pneumonia com bacteremia não explicaria vegetação valvar e sopro novo. A tuberculose não produz hemoculturas positivas para estafilococo nem vegetação. Chamar o quadro de febre de origem indeterminada é incorreto quando o diagnóstico já está estabelecido por critérios.

Questão 118 de 175

Mulher de 43 anos, usuária de drogas injetáveis, é internada com febre há duas semanas, sudorese noturna, mal-estar e dispneia. Ao exame: temperatura 38,7 °C, PA 108x62 mmHg, FC 112 bpm, sopro sistólico em foco tricúspide que aumenta à inspiração, estase jugular, sem sinais neurológicos focais, lesões cutâneas puntiformes em polpas digitais. Radiografia de tórax mostra múltiplos infiltrados nodulares periféricos bilaterais, alguns escavados. Hemoculturas em coleta. Ecocardiograma evidencia vegetação em valva tricúspide. A conduta correta é:

Comentário

Febre prolongada, sopro tricúspide, vegetação ao ecocardiograma e infiltrados nodulares escavados por embolia séptica pulmonar, em usuária de drogas injetáveis, caracterizam endocardite infecciosa de câmaras direitas, cuja conduta é iniciar antibioticoterapia empírica intravenosa logo após a coleta de hemoculturas, com ajuste conforme o agente, e avaliar indicação cirúrgica pela evolução. Aguardar sete dias sem tratamento arrisca embolia e destruição valvar. Tratamento oral ambulatorial é insuficiente. Anticoagulação isolada não trata a infecção e não é indicada rotineiramente nesse contexto.

Questão 119 de 175

Homem de 70 anos, com estenose aórtica grave e prótese biológica implantada há cinco anos, é atendido em ambulatório para consulta de rotina. Ele necessita realizar extração dentária com manipulação de tecido gengival. Está assintomático, sem febre, sem sinais de disfunção protética. Ao exame: PA 128x76 mmHg, FC 70 bpm, sopro sistólico discreto em foco aórtico, sem sinais de insuficiência cardíaca, sem lesões cutâneas. Ele pergunta se precisa de alguma medida antes do procedimento odontológico. A orientação correta é:

Comentário

A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa foi restringida a condições de alto risco, entre elas prótese valvar, endocardite prévia e determinadas cardiopatias congênitas, quando submetidas a procedimentos odontológicos com manipulação gengival ou da região periapical, exatamente a situação descrita. Afirmar que a recomendação foi abolida para todos é incorreto. Condicionar a profilaxia à presença de febre confunde profilaxia com tratamento de infecção. Antissépticos orais não substituem a profilaxia antimicrobiana nesse grupo de alto risco.

Questão 120 de 175

Homem de 63 anos, com prótese valvar cardíaca implantada há três anos, comparece à Unidade Básica de Saúde antes de realizar extração dentária com manipulação de tecido gengival. Ele pergunta se precisa tomar antibiótico antes do procedimento, pois ouviu opiniões divergentes. Está assintomático, sem febre, sem sopro novo, sem fenômenos embólicos e com boa higiene bucal. Ao exame: bulhas com click protético audível, sem sopros novos, sem estigmas periféricos e sem sinais infecciosos. Qual é a conduta correta?

Comentário

A profilaxia da endocardite infecciosa é indicada apenas para condições cardíacas de alto risco, entre elas prótese valvar, endocardite prévia e algumas cardiopatias congênitas, quando submetidas a procedimentos dentários com manipulação de tecido gengival ou perfuração da mucosa oral, com dose única antes do procedimento. Afirmar abolição para todos é incorreto. Estender a profilaxia a qualquer procedimento contraria as recomendações. Antibiótico prolongado após o procedimento não é o esquema recomendado.

Questão 121 de 175

Mulher de 51 anos é internada com febre prolongada há seis semanas, fadiga, emagrecimento e sopro cardíaco novo, com fenômenos vasculares periféricos ao exame. Fez uso de antibiótico ambulatorial por conta própria antes da internação. Ao exame: febril, com sopro de regurgitação mitral, petéquias conjuntivais e lesões de Janeway. Três pares de hemoculturas são negativos e o ecocardiograma transesofágico mostra vegetação em valva mitral com regurgitação moderada. Qual é a explicação mais provável para as hemoculturas negativas?

Comentário

A causa mais frequente de hemocultura negativa na endocardite infecciosa é o uso prévio de antimicrobianos, seguida de agentes de crescimento fastidioso ou intracelular, que exigem métodos diagnósticos específicos, como sorologias e biologia molecular, sem que isso afaste o diagnóstico diante de vegetação e quadro clínico compatível. Considerar a vegetação sempre estéril ignora o quadro infeccioso. Atribuir a erro laboratorial sem investigação é conduta inadequada. Afirmar que a endocardite sempre cursa com culturas negativas é incorreto, pois a maioria tem culturas positivas.

Questão 122 de 175

Homem de 33 anos, usuário de drogas injetáveis, é internado com febre, dor lombar e mal-estar há duas semanas. Ao exame: febril, com sopro sistólico em foco tricúspide, dor à palpação da coluna lombar e lesões cutâneas em locais de punção. Exames: hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus em duas amostras, com ecocardiograma mostrando vegetação em valva tricúspide e ressonância evidenciando espondilodiscite lombar. Ele nunca realizou testagem para HIV e hepatites. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A bacteremia por Staphylococcus aureus em usuário de drogas injetáveis frequentemente cursa com endocardite e focos metastáticos, como espondilodiscite, exigindo antibioticoterapia parenteral prolongada dirigida, pesquisa de outros focos e cuidado integral com testagem para HIV, hepatites e sífilis, vacinação e estratégias de redução de danos. Tratar apenas um foco leva a recidiva. Antibiótico oral curto é insuficiente para endocardite e infecção óssea. Condicionar o atendimento à abstinência é conduta antiética e discriminatória.

Questão 123 de 175

Homem de 62 anos, com marca-passo definitivo implantado há três anos, é internado com febre intermitente há um mês, mal-estar e emagrecimento. Ao exame: febril, com loja do gerador dolorosa e discretamente eritematosa, sem drenagem de secreção, e sopro cardíaco não conhecido previamente. Exames: hemoculturas positivas para estafilococo coagulase-negativo em duas amostras e ecocardiograma transesofágico mostrando vegetação aderida ao eletrodo intracavitário. Qual é a conduta correta?

Comentário

A infecção de dispositivo cardíaco implantável com vegetação em eletrodo exige remoção completa do sistema, incluindo gerador e eletrodos, associada a antibioticoterapia prolongada dirigida, pois o biofilme impede a erradicação com antimicrobiano isolado. Manter o dispositivo resulta em recidiva quase invariável. Trocar apenas o gerador deixa os eletrodos infectados no leito vascular. Observar sem tratamento em bacteremia com vegetação é conduta inaceitável.

Questão 124 de 175

Homem de 44 anos é internado com febre alta, calafrios e dor no hipocôndrio esquerdo há uma semana, com irradiação para o ombro esquerdo. Teve endocardite tratada há dois meses. Ao exame: febril, com dor à palpação do hipocôndrio esquerdo, esplenomegalia dolorosa e atrito à ausculta na base esquerda, sem sinais de peritonite generalizada. A tomografia mostra lesão hipodensa com realce periférico no baço, compatível com coleção, sem outras coleções abdominais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O abscesso esplênico é complicação de bacteremia, frequentemente associada a endocardite, e exige antibioticoterapia dirigida associada a drenagem percutânea ou esplenectomia conforme o tamanho, o número de lesões e a resposta clínica, com vacinação apropriada se houver esplenectomia. Antibiótico oral isolado com reavaliação tardia mantém a coleção. Corticoide não trata coleção purulenta. Observar sem tratamento em quadro séptico é conduta inaceitável, pela possibilidade de ruptura e sepse.

Questão 125 de 175

Homem de 62 anos, com marca-passo definitivo implantado há três anos, é internado com febre intermitente há um mês, mal-estar e emagrecimento. Ao exame: febril, emagrecido, com a loja do gerador dolorosa e discretamente eritematosa, sem drenagem de secreção pela cicatriz, e sopro cardíaco não conhecido previamente, sem sinais de insuficiência cardíaca. Exames: hemoculturas positivas para estafilococo coagulase-negativo em duas amostras e ecocardiograma transesofágico mostrando vegetação aderida ao eletrodo intracavitário. Qual é a conduta correta?

Comentário

Questão 126 de 175

Menina de 10 anos, com cardiopatia congênita cianótica corrigida parcialmente, é levada ao pronto-socorro com febre intermitente há três semanas, mal-estar, perda de peso e sudorese noturna. Ela realizou extração dentária há dois meses, sem antibiótico prévio. Ao exame: febril, com palidez, sopro cardíaco de intensidade maior que a habitual, esplenomegalia discreta, petéquias em conjuntiva e lesões dolorosas em polpas digitais, sem sinais de insuficiência cardíaca descompensada. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A suspeita de endocardite infecciosa em criança com cardiopatia e fenômenos embólicos exige coleta de hemoculturas seriadas antes do início do antimicrobiano, ecocardiograma para pesquisa de vegetações e início de terapia empírica endovenosa prolongada em ambiente hospitalar. Tratamento oral ambulatorial é inadequado. Exames inespecíficos sem hemocultura perdem a chance de identificar o agente. A indicação cirúrgica depende de critérios específicos e não precede a investigação microbiológica na maioria dos casos.

Questão 127 de 175

Menino de 7 anos, com cardiopatia congênita cianótica não corrigida, será submetido a extração dentária e a mãe pergunta na Unidade Básica de Saúde se ele precisa tomar antibiótico antes do procedimento, pois ouviu opiniões divergentes. Ele não tem alergias conhecidas e está sem sintomas no momento. Ao exame: cianose leve de extremidades, sopro cardíaco conhecido, sem febre, sem sinais de infecção ativa e com higiene bucal precária, com múltiplas cáries visíveis. Qual é a orientação correta?

Comentário

A profilaxia de endocardite infecciosa está indicada em procedimentos dentários com manipulação gengival ou da região periapical para pacientes de alto risco, como portadores de cardiopatia congênita cianótica não corrigida, próteses valvares e endocardite prévia, sendo a higiene bucal regular a medida mais importante a longo prazo. Dispensar a profilaxia nesse grupo é incorreto. Estender a todos os procedimentos amplia o uso sem benefício. Antibiótico contínuo não previne endocardite e seleciona resistência.

Questão 128 de 175

Homem, 49 anos, com endocardite por Staphylococcus aureus em valva mitral nativa, no 6º dia de antibioticoterapia adequada. Persiste febril (T 38,6 °C) com hemoculturas positivas. PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 16 mm em folheto anterior e abscesso perianular com bloqueio atrioventricular de primeiro grau novo no ECG. Sem insuficiência cardíaca clínica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Abscesso perianular com distúrbio de condução novo e infecção não controlada após uma semana de antibiótico apropriado são indicações formais de cirurgia valvar precoce na endocardite, independentemente da ausência de insuficiência cardíaca. Trocar o antibiótico e reavaliar em 14 dias permite a progressão do abscesso e do bloqueio. Adicionar rifampicina é conduta de endocardite de prótese por estafilococo, e não resolve a complicação perianular em valva nativa. A pericardiocentese não tem indicação sem derrame com repercussão. A anticoagulação não previne embolia séptica e eleva o risco de transformação hemorrágica de embolia cerebral.

Questão 129 de 175

Mulher, 60 anos, portadora de prótese valvar aórtica biológica, será submetida a extração dentária com manipulação de tecido gengival. Nega alergia a betalactâmicos. PA 126/78 mmHg, FC 74 bpm, afebril. Não usa antibiótico há mais de 6 meses. Qual a conduta profilática correta?

Comentário

Portadores de prótese valvar, biológica ou mecânica, integram o grupo de alto risco e devem receber profilaxia com amoxicilina 2 g em dose única, 30 a 60 minutos antes de procedimentos dentários com manipulação gengival ou perfuração da mucosa oral. O esquema de 500 mg por 7 dias depois do procedimento não corresponde a profilaxia, e sim a tratamento inadequado, além de ocorrer após a bacteremia. O ciprofloxacino não cobre estreptococos do grupo viridans, alvo principal dessa profilaxia. Dispensar a profilaxia por ser prótese biológica é erro: o tipo de prótese não altera a classificação de risco. A vancomicina é alternativa apenas em alérgicos graves a betalactâmicos, o que não é o caso.

Questão 130 de 175

Homem, 64 anos, com troca valvar aórtica por prótese mecânica há 40 dias, apresenta febre há 8 dias, calafrios e prostração. T 38,8 °C, PA 116/70 mmHg, FC 104 bpm. Duas hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente. Ecocardiograma transesofágico mostra deiscência parcial da prótese com regurgitação periprotética moderada e imagem sugestiva de vegetação de 8 mm. Qual o esquema antibiótico empírico inicial mais adequado?

Comentário

Endocardite de prótese precoce por estafilococo coagulase-negativo meticilinorresistente é tratada com vancomicina associada a gentamicina e rifampicina, esta última essencial para atuar sobre o biofilme aderido ao material protético. A penicilina cristalina cobre estreptococos sensíveis, não estafilococo resistente à meticilina. A associação de ceftriaxona com azitromicina é esquema de pneumonia comunitária, sem cobertura adequada aqui. A ampicilina isolada não cobre o agente identificado nem penetra biofilme. A oxacilina seria opção para estafilococo sensível à meticilina, exatamente o perfil que o antibiograma exclui.

Questão 131 de 175

Homem, 52 anos, com endocardite mitral por Streptococcus mitis, no 4º dia de penicilina cristalina, apresenta hemiparesia esquerda súbita. PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, T 37,4 °C. Tomografia de crânio mostra infarto isquêmico em território de artéria cerebral média direita, sem transformação hemorrágica. Ecocardiograma transesofágico revela vegetação de 12 mm móvel em folheto anterior, com regurgitação moderada e sem abscesso. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

Na endocardite de valva nativa com embolia cerebral, a anticoagulação não previne novos eventos embólicos e aumenta muito o risco de transformação hemorrágica, de modo que a conduta é manter o antibiótico e discutir cirurgia valvar precoce, indicada pela vegetação móvel com embolia já ocorrida. Iniciar heparina plena expõe justamente a esse risco hemorrágico. Iniciar varfarina tem a mesma objeção, sem benefício sobre a vegetação. O anticoagulante oral direto também não tem papel e ainda dificulta o controle em caso de sangramento. A trombólise sistêmica é contraindicada no acidente vascular cerebral por embolia séptica, pela alta taxa de hemorragia intracraniana.

Questão 132 de 175

Homem, 74 anos, submetido a ressecção transuretral de próstata há 5 semanas, apresenta febre há 12 dias, astenia e perda de peso. T 38,4 °C, PA 122/70 mmHg, FC 96 bpm; novo sopro de regurgitação mitral. Três hemoculturas positivas para Enterococcus faecalis sensível à ampicilina. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 9 mm em valva mitral nativa, sem abscesso. Qual o esquema antibiótico mais adequado?

Comentário

A endocardite por Enterococcus faecalis sensível à ampicilina exige terapia combinada prolongada, com ampicilina associada a ceftriaxona — opção que evita nefrotoxicidade, útil no idoso — ou a gentamicina, pois o enterococo é apenas inibido, e não morto, pela monoterapia com betalactâmico. A vancomicina em monoterapia por 14 dias é insuficiente em duração e inferior quando há sensibilidade à ampicilina. A ceftriaxona isolada não tem atividade adequada contra enterococo. A associação de oxacilina com rifampicina é voltada a estafilococo, sobretudo em prótese. O meropeném em monoterapia por 10 dias não é esquema validado para endocardite enterocócica.

Questão 133 de 175

Homem, 46 anos, criador de gado, com febre prolongada há 8 semanas, perda de 9 kg e sopro de insuficiência aórtica novo. T 38,2 °C, PA 118/58 mmHg, FC 96 bpm. Três hemoculturas permanecem negativas após 7 dias, sem uso prévio de antibiótico. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 11 mm em valva aórtica. Sorologias específicas foram solicitadas. Qual agente deve ser investigado prioritariamente neste contexto epidemiológico?

Comentário

Endocardite com hemocultura negativa em paciente com exposição a animais de criação sugere Coxiella burnetii, agente da febre Q, cujo diagnóstico é sorológico e cujo tratamento requer esquema prolongado com doxiciclina e hidroxicloroquina. O Streptococcus pneumoniae cresce facilmente em hemocultura, não gerando o padrão negativo. A Escherichia coli é causa rara de endocardite e também cresce em cultura convencional. A candidemia produz hemoculturas positivas para fungo, com vegetações volumosas e curso mais agudo. A Neisseria meningitidis causa meningococcemia com quadro fulminante, e não endocardite subaguda com cultura negativa.

Questão 134 de 175

Homem, 52 anos, com febre há 3 semanas e sopro cardíaco. T 38,5 °C, PA 122/74 mmHg, FC 98 bpm. Ao exame, observam-se máculas eritematosas indolores em palmas e plantas, nódulos dolorosos em polpas digitais, hemorragias subungueais lineares e manchas retinianas com centro claro à fundoscopia. Hemoculturas positivas para Streptococcus sanguinis; ecocardiograma com vegetação mitral. Os nódulos dolorosos em polpas digitais correspondem a qual achado?

Comentário

Os nódulos dolorosos em polpas digitais são os nódulos de Osler, de provável natureza imunológica, característicos da endocardite subaguda. As lesões de Janeway são as máculas eritematosas indolores em palmas e plantas, de origem embólica séptica. As manchas de Roth são as hemorragias retinianas com centro claro descritas à fundoscopia. As petéquias conjuntivais são lesões puntiformes, sem nódulos ou dor. O baqueteamento digital é alteração crônica da falange distal, associado a hipoxemia prolongada e a endocardites de longa evolução, mas não corresponde a nódulos dolorosos.

Questão 135 de 175

Homem, 31 anos, usuário de droga injetável, com febre há 10 dias, tosse e dor pleurítica. T 39 °C, PA 112/68 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 92%. Ausculta com sopro sistólico que aumenta à inspiração em borda esternal esquerda baixa. Radiografia de tórax mostra múltiplos nódulos periféricos, alguns escavados. Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Qual valva está mais provavelmente acometida?

Comentário

Em usuário de droga injetável, o acometimento tricúspide é o mais frequente, e a embolia séptica pulmonar explica os nódulos escavados na radiografia, com sopro que aumenta à inspiração. A valva mitral é a mais acometida na população geral, mas geraria embolia sistêmica, e não pulmonar. A valva aórtica também produz embolia sistêmica e sopro diastólico. A valva pulmonar é raramente acometida. A endocardite de prótese aórtica exige prótese prévia, inexistente neste paciente.

Questão 136 de 175

Mulher, 58 anos, com febre há 3 semanas e mal-estar. T 38,3 °C, PA 118/72 mmHg, FC 94 bpm. Duas hemoculturas colhidas em momentos distintos são positivas para Streptococcus gallolyticus. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 10 mm em valva mitral nativa. Ao exame, presença de lesões de Janeway. Não há prótese valvar nem uso de droga injetável. Além do tratamento antimicrobiano, qual investigação adicional é obrigatória?

Comentário

O Streptococcus gallolyticus, antigo Streptococcus bovis, associa-se fortemente a lesões colônicas, incluindo adenomas e adenocarcinoma, de modo que a colonoscopia é investigação obrigatória em endocardite por esse agente. A broncoscopia não tem relação com esse germe nem com a via de entrada digestiva. A punção lombar só se indica diante de sinais neurológicos ou suspeita de meningite. A biópsia de medula óssea investiga citopenias ou neoplasias hematológicas, sem relação com o caso. A cintilografia óssea busca acometimento ósseo metastático ou osteomielite, não indicada nessa rotina.

Questão 137 de 175

Homem, 55 anos, com endocardite aórtica e insuficiência valvar grave com edema pulmonar, apresentou acidente vascular cerebral isquêmico extenso há 24 horas, sem transformação hemorrágica na tomografia de controle. PA 104/58 mmHg, FC 108 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em oxigênio suplementar. Escala de coma de Glasgow 14, com hemiparesia moderada. Vegetação de 15 mm móvel ao ecocardiograma transesofágico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na endocardite com insuficiência cardíaca refratária, a cirurgia precoce é indicada mesmo após acidente vascular isquêmico, desde que não haja hemorragia nem coma profundo, situação em que o adiamento aumenta a mortalidade. Adiar por 4 semanas de forma indiscriminada é conduta ultrapassada, reservada hoje sobretudo à hemorragia intracraniana. Anticoagular antes da cirurgia aumenta o risco de transformação hemorrágica da área isquêmica. A trombólise é contraindicada na embolia séptica. Manter apenas antibiótico por 6 semanas condena o paciente ao edema pulmonar refratário.

Questão 138 de 175

Homem, 38 anos, com febre há 12 dias, mal-estar e perda de 4 kg, sem foco infeccioso evidente. T 38,4 °C, PA 122/68 mmHg, FC 100 bpm. Ausculta revela sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, não descrito em avaliação de rotina realizada há 1 ano. Não usa drogas injetáveis, mas fez tratamento dentário sem profilaxia há 3 semanas. Hemograma com anemia normocítica e PCR elevada. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Diante de febre prolongada com sopro de regurgitação novo, a prioridade é coletar hemoculturas seriadas em momentos distintos antes do início do antibiótico e solicitar ecocardiograma, pois o agente etiológico define o tratamento e a coleta prévia é essencial. Iniciar antibiótico sem culturas compromete o diagnóstico microbiológico e pode gerar endocardite com hemocultura negativa. Solicitar apenas o ecocardiograma e aguardar retarda a coleta e o tratamento. O anti-inflamatório mascara a febre sem tratar a infecção. O teste ergométrico não tem qualquer papel na investigação de sopro em paciente febril.

Questão 139 de 175

Homem, 74 anos, com marca-passo implantado há 2 anos, apresenta febre há 10 dias e dor na loja do gerador, com hiperemia e drenagem purulenta local. T 38,4 °C, PA 118/70 mmHg, FC 96 bpm. Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação aderida ao eletrodo atrial, sem acometimento valvar evidente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A infecção de dispositivo com bacteremia por Staphylococcus aureus e vegetação em eletrodo exige remoção completa do sistema, incluindo gerador e todos os eletrodos, associada a antibioticoterapia prolongada, com reimplante posterior conforme a necessidade e a negativação das culturas. Antibiótico isolado mantendo o material tem altíssima taxa de recidiva. Trocar apenas o gerador deixa o eletrodo infectado, que é o foco. Drenagem local sem antibiótico sistêmico ignora a bacteremia. Observação com antibiótico tópico é conduta absolutamente inadequada para infecção sistêmica.

Questão 140 de 175

Homem, 60 anos, com prótese valvar aórtica mecânica, apresenta febre há 3 semanas e duas hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis. T 38,2 °C, PA 122/74 mmHg, FC 92 bpm. Ecocardiograma transtorácico não evidenciou vegetações, com janela limitada e artefatos da prótese. Não há sinais de insuficiência cardíaca nem fenômenos embólicos aparentes ao exame. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Na suspeita de endocardite de prótese, o ecocardiograma transtorácico tem baixa sensibilidade por artefatos, e o transesofágico é o exame indicado, podendo ainda recorrer-se a tomografia cardíaca ou métodos de medicina nuclear em casos duvidosos. Repetir o transtorácico em 30 dias retarda o diagnóstico de infecção grave. Excluir endocardite por um exame negativo de baixa sensibilidade em prótese é erro clássico. A radiografia de tórax não avalia vegetações. Iniciar antibiótico é necessário, mas encerrar a investigação por imagem impede detectar abscesso e complicações que mudam a conduta cirúrgica.

Questão 141 de 175

Mulher, 31 anos, portadora de prótese valvar biológica em posição mitral, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto espontâneo. Está estável, PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C, sem sinais de infecção, com cardiotocografia normal. A equipe discute se há indicação de profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa no parto vaginal, considerando as recomendações vigentes para procedimentos obstétricos. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é não indicar profilaxia de endocardite infecciosa apenas em razão do parto vaginal, pois as diretrizes atuais não recomendam a profilaxia rotineira para procedimentos geniturinários e obstétricos não infectados, reservando o antibiótico às indicações obstétricas próprias, como profilaxia contra estreptococo do grupo B ou cesariana, e às situações de infecção estabelecida. Administrar profilaxia a toda cardiopata independentemente do procedimento contraria essa recomendação. Condicionar à rotura prolongada de membranas confunde critérios de infecção com profilaxia de endocardite. Contraindicar qualquer antibiótico é incorreto, pois as indicações obstétricas permanecem. Substituir uma profilaxia pela outra confunde finalidades distintas, embora os esquemas possam coincidir em alguns casos.

Questão 142 de 175

Homem, 60 anos, com prótese mecânica aórtica em uso de varfarina, desenvolve endocardite por Staphylococcus aureus. T 38,6 °C, PA 116/72 mmHg, FC 98 bpm. RNI de 2,6, sem sangramento e sem evento neurológico. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 8 mm sem abscesso. A equipe questiona a manutenção da anticoagulação durante o tratamento antimicrobiano. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em prótese mecânica, a anticoagulação deve ser mantida durante a endocardite, dado o alto risco de trombose de prótese, com vigilância neurológica estreita e suspensão temporária apenas diante de sangramento ou embolia cerebral com transformação hemorrágica. Suspender definitivamente expõe a trombose valvar letal. Anticoagulantes orais diretos são contraindicados em prótese mecânica. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação nessa indicação. Aumentar o alvo de RNI não reduz vegetações e apenas eleva o risco hemorrágico.

Questão 143 de 175

Homem, 44 anos, com endocardite mitral por Streptococcus viridans, no terceiro dia de antibioticoterapia adequada, encontra-se afebril e estável. PA 120/74 mmHg, FC 82 bpm, sem insuficiência cardíaca. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 18 mm em folheto anterior, muito móvel, sem abscesso, com regurgitação moderada. Não houve eventos embólicos clínicos até o momento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Vegetação maior que 10 a 15 mm, muito móvel, em valva mitral, associa-se a alto risco embólico, e a cirurgia precoce deve ser discutida mesmo sem insuficiência cardíaca ou embolia prévia. Aguardar 6 semanas para reavaliar expõe a embolia cerebral no período de maior risco. A anticoagulação não reduz vegetações e aumenta o risco de transformação hemorrágica em caso de embolia cerebral. Apenas repetir ecocardiogramas sem discutir cirurgia posterga a decisão terapêutica. Suspender o antibiótico por estar afebril é erro grave, pois o tratamento tem duração definida independentemente da defervescência.

Questão 144 de 175

Mulher, 62 anos, submetida a colonoscopia com polipectomia há 3 semanas, apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso. T 38,3 °C, PA 118/70 mmHg, FC 96 bpm; sopro sistólico em foco mitral não descrito previamente. Hemoculturas positivas para Enterococcus faecalis em três amostras. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 12 mm em valva mitral nativa, sem abscesso. Qual a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

A endocardite enterocócica exige antibioticoterapia combinada prolongada, tipicamente ampicilina com ceftriaxona ou com gentamicina, além de avaliação contínua de indicação cirúrgica conforme complicações. Antibiótico por 7 dias com alta é duração insuficiente e leva a recidiva. Tratamento oral ambulatorial desde o início não é a estratégia inicial na endocardite com bacteremia documentada. Indicar cirurgia imediata a todos os casos ignora que a maioria responde ao tratamento clínico bem conduzido. Observar sem antibiótico é conduta inaceitável diante de bacteremia e vegetação documentadas.

Questão 145 de 175

Menina, 12 anos, apresenta há 3 semanas febre intermitente, artralgias e lesões cutâneas nodulares dolorosas em membros inferiores, além de sopro cardíaco novo. Tem antecedente de cardiopatia congênita corrigida parcialmente. T 38,4 °C, FC 110 bpm. Ao exame, há petéquias conjuntivais e nódulos dolorosos nas polpas digitais. Hemoculturas em três amostras isolaram Streptococcus viridans, e o ecocardiograma mostra vegetação de 8 mm em valva mitral. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Febre prolongada, hemoculturas persistentemente positivas, vegetação valvar ao ecocardiograma, nódulos de Osler e petéquias conjuntivais definem endocardite infecciosa, tratada com antibioticoterapia venosa prolongada dirigida ao agente e avaliação cirúrgica conforme insuficiência cardíaca, embolização ou infecção não controlada. A febre reumática cursa com artrite migratória e evidência de infecção estreptocócica prévia, sem hemoculturas positivas nem vegetação. O lúpus juvenil apresenta autoanticorpos específicos. A artrite idiopática juvenil sistêmica cursa com exantema evanescente e culturas negativas. A vasculite por IgA apresenta púrpura palpável e não vegetação valvar com bacteremia sustentada.

Questão 146 de 175

Homem, 42 anos, usuário de droga injetável, apresenta febre há 10 dias e dor súbita em membro inferior esquerdo, com ausência de pulsos distais. T 38,8 °C, PA 108/64 mmHg, FC 112 bpm. Ao exame, lesões cutâneas embólicas em pododáctilos e sopro cardíaco novo. Hemoculturas em coleta; ecocardiograma mostra vegetação em valva mitral de 14 mm com regurgitação moderada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A embolia arterial séptica na endocardite exige antibioticoterapia dirigida somada à revascularização do membro isquêmico e avaliação de cirurgia valvar, dada a vegetação grande com embolização já ocorrida. A anticoagulação isolada não trata a infecção nem restaura a perfusão, além de aumentar o risco de hemorragia em embolias sépticas. Tratar apenas a infecção deixa o membro em isquemia. A trombólise é contraindicada em embolia séptica pelo risco hemorrágico e por não dissolver material infectado. A amputação primária é inadequada em membro potencialmente recuperável.

Questão 147 de 175

Gestante de 26 anos, usuária de drogas injetáveis, com 25 semanas, apresenta febre há duas semanas, astenia e dispneia progressiva. T 38,9 °C, PA 100x50 mmHg, FC 116 bpm, sopro diastólico em foco tricúspide e lesões petequiais em conjuntivas. Hemoculturas com Staphylococcus aureus em três amostras. O ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 14 mm em valva tricúspide, com insuficiência valvar importante. Qual a conduta correta?

Comentário

A endocardite infecciosa na gestante é tratada com antibiótico intravenoso dirigido ao agente isolado, mantendo-se a gestação e reservando-se a indicação cirúrgica à insuficiência cardíaca refratária, infecção não controlada ou embolizações recorrentes. Interromper a gestação como primeira medida não trata a infecção e não é conduta indicada. Prescrever antibiótico oral ambulatorial é inadequado para endocardite com vegetação grande e repercussão valvar. Indicar cirurgia de urgência apenas pelo tamanho da vegetação transforma um critério relativo em absoluto. Aguardar novas hemoculturas por 72 horas retarda o tratamento em paciente séptica com etiologia já definida em três amostras.

Questão 148 de 175

Mulher, 52 anos, portadora de prótese valvar aórtica biológica implantada há 3 anos, será submetida a exodontia de molar com manipulação da região gengival e perfuração da mucosa oral. Encontra-se assintomática, PA 124x76 mmHg, FC 76 bpm, T 36,3 graus Celsius, sem febre ou sinais de infecção ativa. Não tem alergia medicamentosa conhecida. Qual a conduta em relação à profilaxia de endocardite infecciosa?

Comentário

A amoxicilina em dose única entre 30 e 60 minutos antes do procedimento é a conduta correta, pois a portadora de prótese valvar integra o grupo de alto risco e a exodontia com manipulação gengival é procedimento com indicação formal de profilaxia. Estender o antibiótico por 7 dias não traz benefício e amplia efeitos adversos. Afirmar que próteses biológicas não são de alto risco é incorreto, já que qualquer material protético valvar entra nessa categoria. A vancomicina após o procedimento perde o objetivo da profilaxia, que é ter nível sérico no momento da bacteremia. Condicionar a profilaxia ao volume de sangramento é equivocado, pois a indicação depende do tipo de procedimento e da condição cardíaca.

Questão 149 de 175

Homem, 29 anos, usuário de drogas injetáveis, apresenta há 2 semanas febre, dispneia e dor pleurítica. T 38,9 graus Celsius, FR 26 ipm, SatO2 92%, PA 110x66 mmHg. Há sopro sistólico em foco tricúspide que aumenta à inspiração. A radiografia mostra múltiplos nódulos pulmonares periféricos, alguns escavados. Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus em três amostras distintas. Qual a valva mais provavelmente acometida e a explicação dos achados pulmonares?

Comentário

A valva tricúspide é a mais acometida em usuários de drogas injetáveis, e o sopro que aumenta à inspiração confirma origem direita; os nódulos pulmonares escavados representam êmbolos sépticos lançados na circulação pulmonar. Atribuir à valva mitral êmbolos preferencialmente pulmonares é erro, pois lesões do coração esquerdo embolizam para a circulação sistêmica. A valva aórtica também gera embolização sistêmica, e não retrógrada para o pulmão. A valva pulmonar é raramente acometida e seus êmbolos não atingem cérebro e baço. Atribuir os nódulos a pneumonia aspirativa ignora as hemoculturas persistentemente positivas e o sopro descrito.

Questão 150 de 175

Menino, 8 anos, com comunicação interventricular pequena, restritiva, sem repercussão hemodinâmica e sem correção cirúrgica prévia, será submetido a extração dentária com manipulação gengival. Assintomático, com bom crescimento. PA 100x62 mmHg, FC 84 bpm. Sopro holossistólico de intensidade 2 sobre 6 em borda esternal esquerda. Ecocardiograma sem hipertensão pulmonar e sem prótese ou material implantado. Qual a conduta quanto à profilaxia antibiótica?

Comentário

A profilaxia de endocardite ficou restrita a condições de alto risco, como prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatia cianótica não corrigida, correção com material protético nos primeiros seis meses e defeito residual junto a material implantado; uma comunicação interventricular pequena e não operada não figura entre elas. Prescrever amoxicilina ou ceftriaxona expõe o paciente a antibiótico sem benefício demonstrado. A penicilina benzatina mensal é profilaxia secundária de febre reumática, indicação diversa. Adiar o tratamento dentário é contraproducente, pois a saúde bucal é o principal fator de prevenção.

Questão 151 de 175

Mulher, 63 anos, com prótese valvar aórtica metálica implantada há 8 meses, apresenta febre há 3 semanas, fadiga e dispneia progressiva. T 38,4 graus Celsius, PA 108x54 mmHg, FC 104 bpm. Há sopro diastólico novo em foco aórtico e sinais de insuficiência cardíaca. Hemoculturas positivas em três amostras para Staphylococcus aureus. O ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 14 mm com deiscência parcial da prótese. Qual a conduta indicada?

Comentário

A antibioticoterapia prolongada associada à indicação cirúrgica é a conduta, pois há endocardite de prótese por Staphylococcus aureus com insuficiência cardíaca, vegetação volumosa e deiscência valvar, critérios clássicos de abordagem cirúrgica precoce. O tratamento clínico isolado tem alta mortalidade nesse cenário. A anticoagulação isolada não trata a infecção e não previne a progressão da destruição valvar. A trombólise não é indicada e aumenta o risco de sangramento e de embolização séptica. Observar com reavaliação em 30 dias é inaceitável diante de disfunção protética e insuficiência cardíaca.

Questão 152 de 175

Homem, 70 anos, com marca-passo definitivo implantado há 2 anos, apresenta febre intermitente há 5 semanas e dor na loja do gerador. T 38,1 graus Celsius, PA 122x74 mmHg. A loja está eritematosa, com discreta secreção pelo trajeto. Hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis em duas amostras. O ecocardiograma transesofágico mostra vegetação aderida ao eletrodo ventricular, sem acometimento valvar evidente. Qual a conduta indicada?

Comentário

A remoção completa do sistema, incluindo gerador e eletrodos, associada a antibioticoterapia prolongada, é a conduta na infecção de dispositivo cardíaco com vegetação em eletrodo, pois o biofilme impede a erradicação com antimicrobiano isolado. Manter o sistema perpetua o foco e a bacteremia. Trocar apenas o gerador deixa os eletrodos infectados. O antibiótico oral com curativos é insuficiente para infecção sistêmica com vegetação. Considerar o estafilococo coagulase-negativo sempre contaminante é erro, pois é o agente mais frequente em infecções de dispositivos.

Questão 153 de 175

Menino, 10 anos, com cardiopatia congênita corrigida com material protético há 2 anos, apresenta febre há 3 semanas, astenia e perda de 3 kg. FC 108 bpm, T 38,4 °C, PA 100x58 mmHg. Sopro cardíaco novo, esplenomegalia discreta e petéquias em conjuntivas. Exames: três hemoculturas positivas para estreptococo do grupo viridans; ecocardiograma com vegetação de 8 mm aderida ao material protético. Sobre o caso, assinale a alternativa correta.

Comentário

O caso preenche dois critérios maiores dos critérios de Duke modificados, com hemoculturas persistentemente positivas para germe típico e evidência ecocardiográfica de vegetação, o que estabelece o diagnóstico de endocardite definitiva. A biópsia da vegetação não é exigida para o diagnóstico clínico. A febre é critério menor, e não maior. As petéquias e outros fenômenos vasculares também são critérios menores. E o tratamento exige antibioticoterapia endovenosa prolongada, geralmente por quatro a seis semanas, especialmente em presença de material protético.

Questão 154 de 175

Homem, 44 anos, usuário de drogas injetáveis, com febre há três semanas, sopro cardíaco novo e lesões cutâneas puntiformes. PA 118/74 mmHg, FC 108 bpm, T 38,7 °C. Creatinina de 2,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, proteinúria de 1,4 g em 24 horas, C3 consumido e hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Qual a causa mais provável do comprometimento renal?

Comentário

Hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, proteinúria e consumo de C3 em paciente com endocardite bacteriana caracteriza glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, que melhora com o tratamento eficaz da infecção. A nefrite intersticial alérgica cursaria com leucocitúria estéril e eosinofilia, sem consumo de complemento. A necrose tubular isquêmica não produz sedimento nefrítico com consumo de complemento. A nefropatia por cristais de urato não gera cilindros hemáticos. A doença ateroembólica ocorre após manipulação vascular e cursa com livedo e eosinofilia.

Questão 155 de 175

Homem, 58 anos, portador de prótese valvar aórtica metálica, será submetido a exodontia múltipla com manipulação gengival extensa. Exame: PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, ausculta com click protético, sem sinais de insuficiência cardíaca, afebril, sem foco infeccioso ativo. Nega alergia a penicilina. Higiene bucal precária, com múltiplos dentes com lesões cariosas e doença periodontal significativa. Qual a conduta correta?

Comentário

Portadores de prótese valvar constituem grupo de alto risco para endocardite infecciosa, e procedimentos odontológicos com manipulação de tecido gengival ou perfuração da mucosa oral têm indicação de profilaxia antimicrobiana em dose única administrada antes do procedimento, tipicamente amoxicilina. Afirmar ausência de risco de bacteremia na exodontia é incorreto, pois é justamente o procedimento de maior potencial bacterêmico da odontologia. Manter antibiótico por dez dias não é profilaxia e aumenta resistência. Condicionar a profilaxia ao surgimento de febre elimina o caráter preventivo da medida. O bochecho antisséptico isolado não substitui a profilaxia sistêmica, embora a manutenção de boa higiene bucal seja medida preventiva fundamental a longo prazo.

Questão 156 de 175

Recém-nascido prematuro de 30 semanas, com 21 dias de vida, em uso de cateter central de inserção periférica, apresenta instabilidade térmica, apneias e piora do estado geral há 3 dias. FC 172 bpm, PA 48x26 mmHg, T 35,8 °C. Exames: leucopenia; plaquetopenia; proteína C reativa elevada; hemoculturas persistentemente positivas para estafilococo apesar de antibiótico adequado; ecocardiograma com vegetação aderida à ponta do cateter. Qual a conduta?

Comentário

A endocardite associada a cateter em neonato, com hemoculturas persistentemente positivas apesar de terapia adequada e vegetação aderida ao dispositivo, exige remoção do cateter, que funciona como foco infeccioso não erradicável, associada a antibioticoterapia sistêmica prolongada. Manter o dispositivo perpetua a bacteremia. A anticoagulação não erradica a infecção e aumenta o risco hemorrágico no prematuro. A cirurgia cardíaca é reservada a vegetações intracardíacas grandes ou complicações, não a vegetação aderida ao cateter. Suspender o antibiótico agrava a sepse.

Questão 157 de 175

Menina, 9 anos, com cardiopatia congênita cianótica não corrigida, será submetida a procedimentos diversos. Está estável, sem febre. FC 96 bpm, PA 96x58 mmHg, SatO2 88% em ar ambiente. A família pergunta em quais situações será necessária a profilaxia antibiótica, já que a criança fará limpeza dentária com manipulação gengival, endoscopia digestiva alta diagnóstica e ressonância magnética eletiva. Sobre a profilaxia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A profilaxia de endocardite é indicada em condições de alto risco, entre elas a cardiopatia congênita cianótica não corrigida, quando o procedimento envolve manipulação de tecido gengival, região periapical ou perfuração da mucosa oral, situação exata da limpeza dentária descrita. Exames de imagem contrastados não exigem profilaxia. A endoscopia digestiva diagnóstica sem biópsia deixou de ter indicação de profilaxia de rotina. Estender a profilaxia a todos os procedimentos, inclusive ressonância, é uso indiscriminado de antibiótico. E a cardiopatia cianótica não corrigida figura sim entre as condições de alto risco.

Questão 158 de 175

Menino, 6 anos, submetido a fechamento percutâneo de comunicação interatrial com dispositivo oclusor há 3 meses, será submetido a extração dentária com manipulação gengival. Assintomático, sem febre. FC 88 bpm, PA 96x58 mmHg. Ecocardiograma com dispositivo bem posicionado e sem desvio residual. Os pais perguntam se há necessidade de antibiótico antes do procedimento odontológico programado. Qual a conduta?

Comentário

A profilaxia de endocardite está indicada nos primeiros seis meses após correção de cardiopatia congênita com material protético, período em que a endotelização ainda não se completou, e o procedimento odontológico com manipulação gengival se enquadra na indicação. Dispensar a profilaxia pela ausência de desvio residual ignora o critério temporal. Manter profilaxia vitalícia só se aplica quando há defeito residual adjacente ao material. Adiar o tratamento dentário por cinco anos prejudica a saúde bucal. O bochecho antisséptico não substitui a profilaxia sistêmica indicada.

Questão 159 de 175

Homem, 58 anos, portador de prótese valvar aórtica metálica e de cirrose Child-Pugh A, será submetido a procedimentos endoscópicos eletivos. Não apresenta infecção ativa, febre ou sangramento. PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,5 °C. Leucócitos 6.800/mm3 (VR 4.000 a 11.000). Assinale a situação em que a profilaxia antibiótica NÃO está indicada.

Comentário

A colonoscopia diagnóstica com polipectomia em portador de prótese valvar não requer profilaxia, pois as diretrizes atuais abandonaram a antibioticoprofilaxia para prevenção de endocardite em procedimentos endoscópicos do trato digestivo, reservando-a a situações de risco infeccioso local. A gastrostomia endoscópica percutânea tem indicação formal de dose única prévia por infecção de sítio periestomal. A drenagem de pseudocisto pancreático é procedimento que instrumenta coleção potencialmente infectada e exige cobertura. A colangiopancreatografia com via biliar obstruída e drenagem incompleta cursa com risco elevado de colangite. O cirrótico com hemorragia digestiva deve receber antibiótico, medida que reduz infecção e mortalidade.

Questão 160 de 175

Homem, 49 anos, com valvopatia mitral, apresenta febre arrastada há 8 semanas, perda ponderal e sopro novo. PA 118x64 mmHg, FC 96 bpm, T 37,9 °C. Manchas de Janeway e nódulos de Osler presentes. Ecocardiograma transesofágico mostra vegetação de 12 mm em valva mitral. Três pares de hemoculturas permanecem negativos após 7 dias; recebeu amoxicilina por 10 dias antes da internação. Qual a conduta investigativa mais adequada?

Comentário

Diante de endocardite com hemoculturas negativas, sobretudo após uso prévio de antimicrobiano, a conduta é prolongar a incubação e investigar agentes fastidiosos e intracelulares, como Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella e agentes do grupo HACEK, com sorologias e testes moleculares, inclusive em material valvar. Presumir endocardite não infecciosa e usar corticoide sem excluir infecção é conduta arriscada. Repetir hemoculturas com o mesmo protocolo, sem ajustes para agentes fastidiosos, tende a manter o resultado negativo. Indicar troca valvar sem tentativa de definição etiológica compromete a escolha do antimicrobiano pós-operatório. A etiologia fúngica é minoria entre as endocardites com hemocultura negativa.

Questão 161 de 175

Homem, 68 anos, com febre há 4 semanas, perda ponderal e sopro diastólico novo em foco aórtico. PA 128x62 mmHg, FC 96 bpm, T 38,1 °C. Ecocardiograma transesofágico com vegetação em valva aórtica de 11 mm. Hemoculturas seriadas com Streptococcus gallolyticus, antigo Streptococcus bovis. Hb 9,6 g/dL com padrão ferroprivo; sangue oculto nas fezes positivo. Qual conduta adicional é obrigatória?

Comentário

A endocardite por Streptococcus gallolyticus tem associação bem estabelecida com neoplasia colorretal e lesões colônicas, tornando a colonoscopia obrigatória, reforçada aqui pela anemia ferropriva e pelo sangue oculto positivo. A investigação de tuberculose intestinal não tem relação com esse agente. A urocultura seriada não se justifica, pois o trato urinário não é a origem típica dessa bacteremia. A doença hepática crônica é associação descrita, porém secundária, e não substitui a investigação colônica. A endoscopia digestiva alta isolada não avalia o cólon, onde se concentra a associação neoplásica.

Questão 162 de 175

Homem, 54 anos, com endocardite de valva aórtica nativa por Staphylococcus aureus, no 6º dia de antimicrobiano adequado, evolui com dispneia progressiva e ortopneia. PA 96x40 mmHg, FC 112 bpm, FR 30 ipm, SatO2 90% em ar ambiente. Sopro diastólico aspirativo intenso e estertores bilaterais. Ecocardiograma mostra vegetação de 16 mm, insuficiência aórtica grave e abscesso perianular. Qual a conduta?

Comentário

Insuficiência cardíaca por regurgitação valvar grave, extensão perianular com abscesso e vegetação volumosa são indicações clássicas de cirurgia precoce na endocardite, que não deve ser postergada até completar o antimicrobiano. Manter apenas o antibiótico ignora que a cirurgia na fase aguda melhora a sobrevida nessas situações. A anticoagulação não reduz vegetação e aumenta o risco de transformação hemorrágica de embolia cerebral. Trocar o antimicrobiano e reavaliar em quatro semanas retarda a intervenção necessária. O transplante cardíaco não é conduta para endocardite com complicação valvar cirurgicamente corrigível.

Questão 163 de 175

Homem de 54 anos apresenta febre prolongada e sopro novo. Três conjuntos de hemoculturas colhidos antes do antibiótico isolam estreptococo do grupo viridans; ecocardiograma identifica vegetação mitral. Não há choque. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Bacteremia por agente típico e vegetação valvar constituem evidências fortes de infecção endocárdica. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation

Questão 164 de 175

Comentário

O tratamento depende do microrganismo, da valva e das complicações; insuficiência cardíaca ou infecção não controlada podem exigir cirurgia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation

Questão 165 de 175

Comentário

A integração de microbiologia e imagem é central; uma única modalidade não exclui todos os casos. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation

Questão 166 de 175

Comentário

As vegetações podem destruir valvas e embolizar, explicando complicações cardíacas e sistêmicas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation

Questão 167 de 175

Paciente com prótese aórtica apresenta febre e hemoculturas positivas. O ECG atual está na figura; o anterior tinha PR de 160 ms, e a velocidade de ambos é 25 mm/s. Qual complicação deve ser investigada com prioridade?

Comentário

O novo prolongamento do PR durante endocardite de prótese aórtica levanta suspeita de extensão local. Cabe avaliação especializada e investigação por imagem, particularmente ecocardiografia transesofágica.

Questão 168 de 175

Na investigação da fonte das lesões pulmonares mostradas em paciente com bacteremia persistente, qual estrutura deve receber atenção especial no ecocardiograma?

Comentário

Vegetações do coração direito podem embolizar para a circulação pulmonar. O ecocardiograma deve avaliar todas as estruturas, com atenção à tricúspide neste contexto.

Questão 169 de 175

Pessoa que injeta drogas apresenta febre persistente e hemoculturas com Staphylococcus aureus. Qual mecanismo integra o quadro a esta radiografia?

Comentário

Múltiplos nódulos bilaterais, alguns cavitados, com bacteremia por S. aureus e uso de drogas injetáveis, sugerem êmbolos sépticos, frequentemente associados à endocardite direita.

Questão 170 de 175

Um paciente com endocardite em valva mitral desenvolve dor abdominal súbita e infarto esplênico. Qual mecanismo conecta diretamente os dois eventos?

Comentário

Vegetações em estruturas cardíacas esquerdas podem liberar êmbolos para a circulação sistêmica, incluindo o baço. Referência: NHLBI/NIH. Endocarditis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation/endocarditis

Questão 171 de 175

Que complicação deve ser procurada diante do prolongamento novo do PR?

Comentário

Estruturas de condução próximas à raiz aórtica podem ser afetadas por infecção invasiva.

Questão 172 de 175

Qual processo infeccioso é sustentado pelos achados?

Comentário

Bacteremia e vegetação valvar são achados centrais no contexto.

Questão 173 de 175

Qual alteração clínica pode indicar embolização sistêmica?

Comentário

Vegetações podem embolizar e causar eventos isquêmicos ou infecciosos distantes.

Questão 174 de 175

Ecocardiograma transtorácico inicial negativo afastaria doença em forte suspeita clínica?

Comentário

Sensibilidade varia; imagem negativa não encerra investigação quando a probabilidade é alta.

Questão 175 de 175

Qual material permite identificar o agente circulante?

Comentário

Hemoculturas ajudam na identificação e no ajuste antimicrobiano.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Recite a soma sem olhar: 2 maiores, ou 1 maior mais 3 menores, ou 5 menores fecham endocardite definida; 1 maior mais 1 menor, ou 3 menores, fecham possível. Depois diga os números da hemocultura — 2 conjuntos para germe típico, 3 para não típico — e as duas doses brasileiras de dose única uma hora antes: amoxicilina 2 g no adulto sem alergia, clindamicina 600 mg no adulto alérgico à penicilina.

em 30 dias

Escreva de memória a lista classe III da diretriz brasileira, a que NÃO recebe profilaxia: prolapso mitral sem regurgitação, pós-revascularização, pós-stent, sopro inocente, marca-passo ou desfibrilador, doença de Kawasaki e febre reumática sem disfunção valvar. Em seguida, monte duas colunas comparando a régua brasileira de 2020 (valvopatia moderada ou importante e prótese) com a europeia de 2023 (só alto risco; reumática e degenerativa ficam no intermediário), e escreva a causa da diferença numa frase. Feche revisando a regra dos 3 meses do PET/CT e a duração da profilaxia secundária da febre reumática por categoria.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 41 anos chega ao pronto-socorro com febre há 25 dias, cansaço aos esforços e dois episódios de calafrio com tremor. Tem sopro cardíaco conhecido desde a adolescência e nunca fez acompanhamento. Fez tratamento de canal há um mês e meio. Está febril, taquicárdico e com um sopro que o acompanhante diz estar mais alto que o de sempre. Conduza a investigação: o que colher, em que ordem, e como classificar o caso ao fim. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.