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Clínica Médica › Cardiologia

SCA sem supradesnível de ST

Síndrome coronariana aguda sem supra de ST / angina instável (IAMSSST)

O eletrocardiograma não fecha o diagnóstico e a troponina não é um sim ou não. Aqui o que decide é a curva do marcador e o escore de risco — que definem se o cateterismo é em 2, 24 ou 72 horas, ou se não é.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 65 anos com IAM sem supra de ST de risco intermediário chega ao pronto-socorro. Além de dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação, está indicada terapia anti-isquêmica. Ele tem antecedente de asma brônquica com broncoespasmo desencadeado por betabloqueador. Qual classe de medicação anti-isquêmica é a mais adequada como alternativa para controle da frequência e da isquemia?

02

Como esse tema cai

Este capítulo trata do paciente que chega com dor torácica, faz um eletrocardiograma sem supradesnivelamento de ST e, mesmo assim, está infartando — ou está a caminho disso. É a apresentação mais comum das síndromes coronarianas agudas e a que mais cai em prova, justamente porque nenhuma decisão aqui é automática: o diagnóstico depende de uma curva de troponina e a conduta depende de um escore.

Três decisões organizam tudo. Primeira: confirmar ou descartar infarto com troponina de alta sensibilidade em 1 a 3 horas. Segunda: classificar o risco com GRACE, TIMI ou Heart. Terceira: definir se este paciente vai para o cateterismo em 2 horas, em 24 horas, em 72 horas — ou se não vai. É nesse terceiro ponto que as bancas concentram o veneno.

O infarto com supra de ST e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida têm capítulos próprios nesta apostila. Aqui a fisiopatologia entra no mínimo indispensável: o suficiente para você entender por que o eletrocardiograma pode ser normal, por que a troponina não é, e por que fibrinolítico está proibido.

03

O que muda decisão

A síndrome que o eletrocardiograma não fecha

Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST é um quadro clínico compatível com isquemia miocárdica somado a um eletrocardiograma que não mostra supradesnivelamento persistente. Dentro desse guarda-chuva moram duas entidades separadas por um único exame: angina instável, quando a troponina não sobe, e infarto agudo do miocárdio sem supra de ST, quando ela sobe com curva. Clinicamente elas são indistinguíveis na porta do pronto-socorro. Só o marcador as separa.

A fisiopatologia explica o resto. Uma placa aterosclerótica rompe ou erode e forma sobre si um trombo rico em plaquetas que obstrui a luz de modo parcial. Sobra fluxo residual. A isquemia se instala na camada mais vulnerável, o subendocárdio, e não atravessa toda a espessura da parede — por isso o vetor de lesão não produz supradesnivelamento, e sim infradesnivelamento ou alteração de onda T. No infarto com supra, o trombo é rico em fibrina e oclui a artéria por completo: isquemia transmural, supradesnivelamento, relógio correndo para reperfusão em minutos.

Daí a consequência prática mais cobrada de todas: aqui não se tromboliza. O trombo plaquetário não responde bem ao fibrinolítico, os ensaios mostraram excesso de sangramento sem redução de eventos, e o tratamento é antiagregação, anticoagulação, terapia anti-isquêmica e revascularização programada por cateterismo. Fibrinolítico em infra de ST é erro de conduta, não alternativa razoável.

Vale registrar que a angina instável virou diagnóstico raro depois da troponina de alta sensibilidade: boa parte dos pacientes que antes recebiam esse rótulo hoje tem marcador detectável e curva mensurável, ou seja, é infarto. E, pela quarta definição universal, infarto exige elevação e ou queda de troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 mais evidência de isquemia — sintoma compatível, alteração isquêmica de eletrocardiograma, alteração segmentar nova de contratilidade ou trombo à angiografia. Um número alto sozinho não fecha o diagnóstico.

Corte de artéria coronária com placa rota e trombo suboclusivo deixando fluxo residual; ao lado, parede cardíaca com isquemia restrita à camada subendocárdica.
Trombo suboclusivo com fluxo residual produz isquemia subendocárdica, não transmural — é por isso que falta o supradesnivelamento e sobra o infra de ST ou a inversão de onda T.

O eletrocardiograma: o que procurar quando não há supra

O eletrocardiograma tem que sair em até 10 minutos do primeiro contato com qualquer paciente que chegue com dor torácica ou equivalente anginoso. Ele serve primeiro para excluir a rota do supra e só depois para estratificar.

Os achados que indicam isquemia sem supra são o infradesnivelamento de ST de pelo menos 0,5 mm em duas derivações contíguas e a inversão de onda T de pelo menos 1 mm — mais específica quanto mais profunda e simétrica. Supradesnivelamento transitório, que aparece e some, também entra aqui e conta como critério de alto risco. Quanto mais derivações com infra e quanto maior a magnitude, pior o prognóstico.

Mais de um terço dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra tem eletrocardiograma normal ou inespecífico. Eletrocardiograma normal com dor típica não descarta nada: obriga troponina seriada. E o traçado é dinâmico — repita em 15 a 30 minutos se a dor persistir ou recorrer, e sempre que houver mudança clínica.

Duas leituras salvam questão. Infradesnivelamento de V1 a V3 com onda R alta e onda T positiva é a imagem em espelho de um infarto de parede posterior: peça V7, V8 e V9, e se houver supra ali o paciente saiu desta rota e vai para reperfusão imediata. Infradesnivelamento difuso em oito ou mais derivações com supradesnivelamento em aVR sugere lesão de tronco de coronária esquerda ou doença triarterial grave, e conta como critério de risco muito alto.

Por fim, o padrão de Wellens: ondas T bifásicas ou profundamente invertidas em V2 e V3, tipicamente em paciente sem dor no momento e com troponina pouco ou nada alterada. Traduz estenose crítica proximal da artéria descendente anterior. Esse paciente não faz teste ergométrico — provocá-lo pode ser fatal. Ele faz cateterismo.

Três traçados eletrocardiográficos empilhados: um normal, um com infradesnivelamento horizontal do segmento ST e um com onda T profundamente invertida e simétrica.
Os dois padrões que definem isquemia sem supra: infradesnivelamento de ST horizontal ou descendente e inversão simétrica e profunda da onda T. O traçado normal, no topo, é o lembrete de que ele aparece em mais de um terço dos casos.

Troponina: o valor importa, o delta decide

A troponina é o biomarcador de escolha no diagnóstico do infarto — Classe I, nível A na diretriz brasileira. CK-MB e mioglobina não entram na avaliação inicial e não têm mais papel diagnóstico; CK-MB sobrevive apenas como coadjuvante na suspeita de reinfarto precoce. O corte de anormalidade é o percentil 99 da população de referência, específico do ensaio e, idealmente, do sexo.

Com ensaio de alta sensibilidade, o protocolo é 0 hora e 1 hora. Usando hs-cTnT da Roche, que é o mais difundido no Brasil e tem percentil 99 de 14 ng/L, a leitura é esta. excluir infarto: valor de chegada abaixo de 5 ng/L quando a dor começou há mais de 3 horas, ou valor de chegada abaixo de 12 ng/L com variação absoluta em 1 hora menor que 3 ng/L. confirmar infarto: valor de chegada de 52 ng/L ou mais, ou variação absoluta em 1 hora de 5 ng/L ou mais. Tudo o que sobra — grosso modo, valores entre 13 e 51 ng/L com deltas intermediários — cai na zona de observação.

Zona de observação não é alta e não é internação em unidade coronariana: é uma terceira coleta. Repita a troponina em 3 horas. Concentração de 3 horas abaixo de 15 ng/L somada a variação absoluta 0-3 horas abaixo de 4 ng/L permite descartar infarto com segurança; qualquer coisa acima disso, ou dor que persiste, empurra o paciente para investigação anatômica ou funcional antes da alta.

Os cortes são específicos do ensaio e não se transportam entre kits. Para hs-cTnI da Abbott, os valores publicados pela ESC são: excluir com chegada abaixo de 4 ng/L (dor há mais de 3 horas) ou abaixo de 5 ng/L com delta de 1 hora menor que 2 ng/L; confirmar com chegada de 64 ng/L ou mais, ou delta de 1 hora de 6 ng/L ou mais. Se o seu serviço usa troponina convencional, ou se o enunciado não especifica alta sensibilidade, o protocolo é 0 e 3 horas: coleta na admissão e nova coleta entre 3 e 6 horas caso a primeira seja normal ou discretamente elevada — Classe I, nível B na diretriz brasileira.

Troponina elevada não é sinônimo de síndrome coronariana. Injúria miocárdica é qualquer necrose de miócito, e ela acontece em sepse, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada, miocardite, taquiarritmia sustentada, doença renal crônica, acidente vascular cerebral, contusão torácica e pós-operatório de grande porte. O infarto tipo 2 é isquemia verdadeira por desequilíbrio entre oferta e demanda, sem trombo agudo — anemia grave, choque, crise hipertensiva, taquiarritmia. O que separa esses cenários do infarto tipo 1 não é o número: é a presença de curva somada a contexto clínico e eletrocardiográfico de isquemia.

E existe o infarto com coronárias sem obstrução, o MINOCA: troponina em curva, quadro de infarto e cateterismo sem lesão de 50% ou mais. Isso não encerra o caso, abre uma segunda investigação — dissecção coronária espontânea, espasmo, embolia coronária, trombofilia e miocardite, esta última frequentemente esclarecida por ressonância magnética cardíaca.

Estratificar: HEART decide a alta, GRACE decide o tempo

Existem três escores na prova e cada um responde a uma pergunta diferente. Confundir qual serve para quê é o erro conceitual mais caro deste tema.

O Heart é o escore da porta de entrada e responde: este paciente pode ir para casa? Ele soma cinco domínios de 0 a 2 pontos cada — History (história), ECG, Age (idade), Risk factors (fatores de risco) e Troponin —, total de 0 a 10. De 0 a 3 é baixo risco e identifica entre 35% e 46% dos pacientes atendidos por dor torácica, com taxa de eventos muito baixa; de 4 a 6 é intermediário e obriga observação e investigação; de 7 a 10 é alto risco, com mais de 50% de eventos em 6 semanas. A diretriz brasileira recomenda o Heart para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta com Classe I, nível B.

O GRACE é o escore de prognóstico e responde: quando este paciente vai para a hemodinâmica? Usa oito variáveis — idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, creatinina, classe de Killip, parada cardíaca na admissão, desvio do segmento ST e elevação de biomarcador. Pontuação menor ou igual a 108 é baixo risco, com mortalidade intra-hospitalar abaixo de 1%. De 109 a 140 é risco intermediário, mortalidade de 1% a 3%. Acima de 140 é alto risco, mortalidade acima de 3%. Guarde o 140: é o número que mais aparece em enunciado.

O TIMI é o escore de bolso: sete itens que valem 1 ponto cada e se calculam de cabeça. Idade de 65 anos ou mais; três ou mais fatores de risco para doença coronária; doença arterial coronária conhecida com estenose de 50% ou mais; uso de AAS nos 7 dias anteriores; angina grave recente, nas últimas 24 horas; infradesnivelamento de ST de pelo menos 0,5 mm; elevação de marcador de necrose. De 0 a 2 é baixo risco, de 3 a 4 intermediário, de 5 a 7 alto risco. No estudo de derivação, o desfecho composto em 14 dias subiu de cerca de 5% nos pacientes com 0 ou 1 ponto para cerca de 41% naqueles com 6 ou 7 pontos. É prático, mas discrimina menos que o GRACE, e por isso o GRACE é quem manda no tempo do cateterismo.

A regra de uso é simples: Heart na triagem, para decidir quem fica; GRACE depois do diagnóstico, para decidir quando cateterizar; TIMI quando a prova pede o cálculo mental ou quando não há calculadora à mão.

Quando cateterizar: os quatro tempos

Muito alto risco vai para angiografia coronária imediata, em até 2 horas. Os critérios são clínicos, não numéricos: instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico; angina refratária, isto é, dor que persiste apesar de terapia anti-isquêmica otimizada; instabilidade elétrica, com arritmia ventricular grave ou parada cardíaca ressuscitada; insuficiência cardíaca aguda ou edema agudo de pulmão atribuíveis à isquemia; complicação mecânica; e supradesnivelamento de ST transitório e recorrente. A diretriz brasileira recomenda a estratégia invasiva urgente ou imediata nesses pacientes com Classe I, nível A. Eles são tratados como um infarto com supra no que diz respeito ao relógio — mas sem fibrinolítico.

Alto risco vai para angiografia nas primeiras 24 horas. Entram aqui o infarto sem supra confirmado por troponina em curva, as alterações dinâmicas de ST ou de onda T mesmo em paciente assintomático, e o GRACE acima de 140. Registre a nuance de força: a diretriz europeia de 2023 rebaixou essa recomendação de Classe I nível A para Classe IIa nível A, porque as metanálises não demonstraram redução de mortalidade da estratégia em 24 horas contra a estratégia adiada. Na prova brasileira, GRACE acima de 140 continua respondendo cateterismo nas primeiras 24 horas.

Risco intermediário vai para angiografia em até 72 horas, com o paciente internado. São os pacientes com GRACE entre 109 e 140 ou com comorbidade de peso: diabetes mellitus, doença renal crônica com taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min, fração de ejeção abaixo de 40%, angina pós-infarto, intervenção coronária percutânea prévia, cirurgia de revascularização prévia ou isquemia recorrente durante a internação.

Baixo risco não vai direto para o cateterismo. Paciente sem nenhum dos critérios acima, com GRACE de até 108, Heart de 0 a 3 e troponina seriada sem curva entra na estratégia seletiva: primeiro um teste não invasivo — funcional, de preferência com imagem — ou uma angiotomografia de coronárias. Só se houver isquemia significativa ou doença obstrutiva é que o cateterismo é indicado. A angiotomografia tem valor preditivo negativo muito alto e é especialmente útil em probabilidade pré-teste baixa a intermediária.

E a regra que resolve empate: instabilidade vence escore. Um paciente com GRACE de 95 que faz taquicardia ventricular sustentada não é de baixo risco — é de risco muito alto e vai para a sala em 2 horas. O escore estima prognóstico em quem está estável; ele não é uma autorização para esperar quando o paciente está deteriorando na sua frente.

A ponte até a sala de hemodinâmica

AAS para todos, imediatamente, salvo alergia verdadeira: 150 a 300 mg mastigados na dose de ataque e 81 a 100 mg por dia de manutenção, por tempo indefinido.

O inibidor de P2Y12 é onde a conduta mudou e onde as bancas cobram. Ticagrelor 180 mg de ataque com 90 mg a cada 12 horas, ou prasugrel 60 mg de ataque com 10 mg por dia — 5 mg se o paciente tiver 75 anos ou mais, ou pesar menos de 60 kg, e contraindicado em quem já teve acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório — são preferidos ao clopidogrel (300 a 600 mg de ataque, 75 mg por dia) nos pacientes que vão para intervenção percutânea, conforme a diretriz americana de 2025. Clopidogrel fica para quem tem alto risco de sangramento ou precisa de anticoagulação oral crônica.

O ponto crítico é o momento, não a escolha. Não se faz pré-tratamento rotineiro com inibidor de P2Y12 antes de conhecer a anatomia coronária. A diretriz brasileira orienta não pré-tratar o paciente instável ou de alto risco encaminhado à estratégia imediata, reservando a droga para a sala de hemodinâmica com a anatomia na tela, e não vê indicação rotineira de iniciá-la em quem vai cateterizar em menos de 24 horas; o pré-tratamento com prasugrel é Classe III. A diretriz europeia de 2023 é ainda mais direta: pré-tratamento com anatomia desconhecida é Classe III, nível A. O motivo é concreto — quem tem lesão de tronco ou doença triarterial pode ir para cirurgia de revascularização, e o antiagregante já embarcado adia a cirurgia e aumenta o sangramento.

Anticoagulação para todos, mantida até a revascularização, a alta ou até 8 dias. Enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas — 0,75 mg/kg a cada 12 horas se 75 anos ou mais, 1 mg/kg a cada 24 horas se clearance de creatinina entre 15 e 30 mL/min, máximo de 150 mg por dose — com Classe I, nível A. Fondaparinux 2,5 mg por via subcutânea uma vez ao dia é a opção de menor risco hemorrágico, com Classe I nível B, e está contraindicado com clearance abaixo de 20 mL/min. Heparina não fracionada fica para clearance muito baixo, para quem tem cirurgia prevista nas próximas 24 horas e para a sala de hemodinâmica no paciente de risco muito alto.

Terapia anti-isquêmica: nitrato sublingual é Classe I, nível C, seguido de nitroglicerina endovenosa se a dor persistir ou houver hipertensão ou congestão — proibido se houve uso de inibidor de fosfodiesterase-5 nas últimas 24 a 48 horas, se há hipotensão ou se há infarto de ventrículo direito. Betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas em quem não tem contraindicação, com Classe IIa nível B: metoprolol 50 a 100 mg a cada 12 horas por via oral, e a formulação endovenosa (5 mg a cada 5 minutos, até 15 mg) reservada a casos selecionados. Não administre betabloqueador em Killip II ou maior, choque, bradicardia, bloqueio avançado, broncoespasmo ativo ou suspeita de isquemia por cocaína.

Morfina é Classe IIb, nível B, e só para dor que persiste apesar de terapia anti-isquêmica otimizada — ela retarda a absorção dos inibidores de P2Y12 orais. Oxigênio apenas se a saturação estiver abaixo de 90%. Estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg) o quanto antes, independentemente do valor do LDL.

Depois da anatomia

Conhecida a anatomia, a estratégia recomendada é a revascularização completa, e não apenas o tratamento da lesão culpada — vale tanto para o infarto com supra quanto para o sem supra, segundo a diretriz americana de 2025. O método é escolhido pela complexidade coronária e pelas comorbidades: doença de tronco não protegido, doença triarterial com anatomia complexa e diabetes tendem à cirurgia de revascularização; o restante, à intervenção percutânea com stent farmacológico.

A dupla antiagregação com AAS e inibidor de P2Y12 é mantida por pelo menos 12 meses como estratégia padrão, encurtada em quem tem alto risco de sangramento e prolongada em quem tem alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico.

A alta é uma prescrição inteira, não só o stent: AAS indefinidamente, inibidor de P2Y12 por 12 meses, estatina de alta potência, betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina — obrigatórios se fração de ejeção abaixo de 40%, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica —, antagonista do receptor mineralocorticoide se fração de ejeção de 40% ou menos com insuficiência cardíaca ou diabetes, cessação do tabagismo, reabilitação cardiovascular e reavaliação precoce em consulta.

04

Os quatro tempos até o cateterismo

Confirmado ou descartado o infarto, sobra uma pergunta: quando este paciente entra na hemodinâmica? A instabilidade responde primeiro; na ausência dela, quem responde é o GRACE.

  1. 1Eletrocardiograma em até 10 minutos do primeiro contato. Supradesnivelamento persistente, ou infra de V1 a V3 com R alto e supra em V7-V9, tira o paciente desta rota: é reperfusão imediata.
  2. 2Troponina de alta sensibilidade na chegada e em 1 hora. Três saídas possíveis: excluir, confirmar ou zona de observação (que significa terceira coleta em 3 horas, não alta).
  3. 3Procurar critérios de risco MUITO ALTO. Se houver um só, o escore deixa de importar: cateterismo em até 2 horas.
  4. 4Sem instabilidade, calcular o GRACE. Acima de 140, ou troponina em curva, ou alteração dinâmica de ST e onda T: cateterismo nas primeiras 24 horas.
  5. 5GRACE de 109 a 140, ou comorbidade de peso (diabetes, filtração glomerular abaixo de 60, fração de ejeção abaixo de 40%, revascularização prévia): cateterismo em até 72 horas, com o paciente internado.
  6. 6GRACE de até 108, HEART de 0 a 3 e troponina seriada sem curva: estratégia seletiva. Teste funcional ou angiotomografia de coronárias decidem se haverá cateterismo.

Muito alto risco — até 2 horas

Instabilidade hemodinâmica ou choque, angina refratária apesar de terapia otimizada, arritmia ventricular grave ou parada ressuscitada, insuficiência cardíaca aguda isquêmica, complicação mecânica, supra de ST transitório recorrente. Classe I, nível A.

Alto risco — até 24 horas

Infarto sem supra confirmado por troponina em curva, alterações dinâmicas de ST ou de onda T, GRACE acima de 140. Recomendação forte na diretriz brasileira; rebaixada para Classe IIa nível A pela europeia de 2023.

Risco intermediário — até 72 horas

GRACE de 109 a 140, diabetes, filtração glomerular abaixo de 60 mL/min, fração de ejeção abaixo de 40%, angina pós-infarto, angioplastia ou cirurgia de revascularização prévias, isquemia recorrente. Internado.

Baixo risco — estratégia seletiva

GRACE de até 108, HEART de 0 a 3, troponina seriada sem curva e eletrocardiograma sem isquemia. Teste funcional ou angiotomografia de coronárias primeiro; cateterismo só se houver isquemia significativa ou doença obstrutiva.

EscoreFaixaO que significaO que muda na conduta
GRACEAté 108Baixo risco: mortalidade intra-hospitalar abaixo de 1%Estratégia seletiva — teste funcional ou angiotomografia antes de qualquer cateterismo
GRACE109 a 140Risco intermediário: mortalidade de 1% a 3%Cateterismo em até 72 horas, com o paciente internado
GRACEAcima de 140Alto risco: mortalidade acima de 3%Cateterismo nas primeiras 24 horas
TIMI0 a 2Baixo riscoNão indica invasiva por si só; use junto do HEART para decidir a alta
TIMI3 a 4Risco intermediárioInternar e investigar; invasiva conforme evolução e GRACE
TIMI5 a 7Alto riscoEstratégia invasiva; confirme o tempo pelo GRACE e pela clínica
HEART0 a 3Baixo risco: de 35% a 46% dos pacientes com dor torácicaAlta do pronto-socorro com seguimento, após troponina seriada sem curva
HEART4 a 6Risco intermediárioObservação, troponina seriada e investigação antes de qualquer alta
HEART7 a 10Alto risco: mais de 50% de eventos em 6 semanasInternar e seguir para estratégia invasiva

Os cortes de troponina são específicos do ensaio e não se transportam entre kits. Os números de 0/1 hora deste capítulo (5, 12 e 52 ng/L, com deltas de 3 e 5 ng/L) são do hs-cTnT da Roche, o mais difundido no Brasil e o que a prova cobra. Para hs-cTnI da Abbott, a ESC publica 4, 5 e 64 ng/L, com deltas de 2 e 6 ng/L.

Zona de observação do 0/1 hora não vira alta. A terceira coleta é em 3 horas: hs-cTnT abaixo de 15 ng/L com variação 0-3 horas abaixo de 4 ng/L é o que permite descartar com segurança.

Sem ensaio de alta sensibilidade, o protocolo é 0 e 3 horas: coleta na admissão e nova entre 3 e 6 horas se a primeira for normal ou discretamente elevada — Classe I, nível B na diretriz brasileira.

Instabilidade hemodinâmica, angina refratária, arritmia ventricular grave ou parada ressuscitada anulam qualquer escore: o tempo passa a ser 2 horas, mesmo com GRACE baixo.

Fibrinolítico não entra em nenhuma das quatro faixas. Se a alternativa oferece trombólise em paciente sem supradesnivelamento, ela está errada por definição.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Força da indicação de cateterismo nas primeiras 24 horas no alto risco

Diretriz brasileira e prática nacional

Paciente de alto risco — infarto sem supra confirmado, alterações dinâmicas de ST e onda T, GRACE acima de 140 — deve ir para estratégia invasiva precoce, nas primeiras 24 horas. É a recomendação que estrutura os protocolos de dor torácica no Brasil e a que as bancas nacionais cobram.

Diretrizes SBC sobre Angina Instável e IAM sem Supradesnível do Segmento ST — 2021 (Arq Bras Cardiol 2021;117(1):181-264)

Diretriz europeia de 2023

A recomendação de angiografia em menos de 24 horas nesses pacientes foi rebaixada de Classe I nível A (versão de 2020) para Classe IIa nível A, porque as metanálises não mostraram redução de mortalidade contra a estratégia adiada. Quando a logística não permite as 24 horas, angiografia em até 72 horas é considerada aceitável e segura.

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (Eur Heart J 2023;44(38):3720) e documento de endosso da NVVC no Netherlands Heart Journal

Na prova

As duas posições mandam o paciente ao cateterismo e divergem na força com que sustentam o prazo. A SBC 2021 mantém as primeiras 24 horas como estratégia invasiva precoce no alto risco (infarto sem supra confirmado, alterações dinâmicas de ST e onda T, GRACE acima de 140), e é sobre esse prazo que os protocolos nacionais de dor torácica e a regulação de vagas de hemodinâmica foram construídos. A ESC 2023 rebaixou a mesma conduta de Classe I nível A para Classe IIa nível A porque as metanálises não mostraram redução de mortalidade contra a estratégia adiada, e considera aceitável a angiografia em até 72 horas quando a logística não permite as 24 horas — leitura que interessa justamente a quem depende de transferência para outro serviço. Menção nominal à ESC de 2023, pergunta sobre classe e nível de evidência, ou vinheta que descreve serviço sem hemodinâmica com transferência regulada, apontam para a janela mais larga; protocolo institucional brasileiro, GRACE citado como gatilho e o vocabulário de “estratégia invasiva precoce” apontam para as 24 horas. Alternativa que ofereça estratégia conservadora nesse perfil de alto risco não se apoia em nenhum dos dois documentos.

Ponto de corte de confirmação do algoritmo 0/1 hora para troponina I ultrassensível

Algoritmo vigente da ESC

Para hs-cTnI no ensaio Architect da Abbott, confirma-se infarto com valor de chegada de 64 ng/L ou mais, ou variação absoluta em 1 hora de 6 ng/L ou mais. A exclusão usa 4 ng/L na chegada (dor há mais de 3 horas) ou 5 ng/L com delta menor que 2 ng/L.

Algoritmo 0/1 hora publicado nas diretrizes da ESC (edições de 2020 e 2023)

Versão anterior do algoritmo, ainda reproduzida na literatura laboratorial

Para o mesmo ensaio Architect, a confirmação usava valor de chegada de 52 ng/L ou mais, ou delta de 1 hora de 6 ng/L ou mais — número que continua aparecendo em artigos de medicina laboratorial e em protocolos institucionais desatualizados.

Commercial Quality Control Imprecision Estimates for High-Sensitivity Cardiac Troponin Deltas Used to Rule-in Myocardial Infarction with the ESC 0/1-Hour Algorithm (J Appl Lab Med, 2020), reproduzindo o algoritmo da ESC de 2015

Na prova

Aqui não há divergência de conduta, e sim de versão e de ensaio: os cortes do algoritmo 0/1 hora são calibrados para cada plataforma, e o mesmo raciocínio muda de número quando muda o kit. Para hs-cTnI no Architect, as edições vigentes da ESC (2020 e 2023) confirmam com 64 ng/L na chegada ou variação de 6 ng/L em 1 hora, e excluem com 4 ng/L na chegada (dor há mais de 3 horas) ou 5 ng/L com delta menor que 2 ng/L; a versão de 2015 confirmava com 52 ng/L, número que segue reproduzido em artigos de medicina laboratorial e em protocolos institucionais desatualizados — e que também circula em material brasileiro referido à troponina T ultrassensível, o que multiplica a confusão. O que identifica o recorte da questão é o enunciado nomear o ensaio (troponina I ou T, Architect ou Elecsys), datar o algoritmo, ou trazer a tabela de exclusão junto; sem essa informação, o que resta testável é a lógica — valor na chegada somado à variação de 1 hora, com pontos de corte específicos do ensaio — e não o número decorado. Alternativa que aplique um corte único a qualquer troponina ultrassensível expõe exatamente o erro conceitual que o algoritmo existe para evitar.

Pré-tratamento com inibidor de P2Y12 antes de conhecer a anatomia coronária

Diretrizes brasileira e europeia

Não pré-tratar. A brasileira orienta reservar o inibidor de P2Y12 para a sala de hemodinâmica com a anatomia conhecida no paciente instável ou de alto risco, e não vê indicação rotineira em quem vai cateterizar em menos de 24 horas; o pré-tratamento com prasugrel é Classe III. A europeia de 2023 é categórica: Classe III, nível A quando a anatomia é desconhecida.

Diretrizes SBC 2021 e 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

Diretriz americana de 2025

Mantém que não há benefício no pré-tratamento rotineiro, mas admite que, quando a angiografia for demorar mais de 24 horas, o uso a montante de clopidogrel ou ticagrelor pode ser considerado para reduzir eventos cardiovasculares maiores.

2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes

Na prova

Os três documentos concordam que não há ganho no pré-tratamento rotineiro; divergem sobre o que fazer quando a anatomia vai demorar. SBC 2021 e ESC 2023 tratam a anatomia desconhecida como contraindicação (Classe III nível A na europeia; prasugrel Classe III também na brasileira), enquanto a ACC/AHA/SCAI 2025 admite clopidogrel ou ticagrelor a montante quando a angiografia for demorar mais de 24 horas — e essa exceção descreve bem a realidade de quem depende de transferência regulada para um serviço com hemodinâmica. Vinheta em que o cateterismo está garantido nas próximas horas, ou que cita SBC e ESC, mantém o inibidor de P2Y12 para a sala de hemodinâmica com a anatomia conhecida; vinheta que declara ausência de hemodinâmica, transferência demorada, ou que cita nominalmente a diretriz americana de 2025, é o cenário em que o uso a montante entra na discussão. Prasugrel antes de conhecer a anatomia não encontra apoio em nenhuma das três fontes, e o AAS na chegada é comum a todas.

06

Caso resolvido

Homem de 68 anos, hipertenso e diabético, chega ao pronto-socorro com dor retroesternal em aperto iniciada há 4 horas, em repouso, com irradiação para o membro superior esquerdo, agora de menor intensidade. Pressão arterial 148/88 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, frequência respiratória 18 irpm, saturação 96% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem terceira bulha. Eletrocardiograma realizado em 8 minutos: infradesnivelamento de ST de 1 mm em V4, V5, V6 e DII, sem supradesnivelamento. Creatinina 1,4 mg/dL. Troponina T de alta sensibilidade: 68 ng/L na chegada e 110 ng/L após 1 hora.
achado
Dor isquêmica em repouso com mais de 20 minutos de duração e infradesnivelamento de ST em quatro derivações. Não há supradesnivelamento: a rota é a da síndrome coronariana aguda sem supra.
achado
A troponina T de chegada, 68 ng/L, já está acima do corte de confirmação de 52 ng/L, e a variação de 42 ng/L em 1 hora supera com folga o delta de 5 ng/L. Elevação com curva somada a sintoma e alteração isquêmica de eletrocardiograma fecha infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST. Não é angina instável.
raciocínio
Verificar primeiro os critérios de risco muito alto: está estável, sem angina refratária, sem arritmia, sem sinais de insuficiência cardíaca aguda. Não são 2 horas. Em seguida, o GRACE: idade de 68 anos, creatinina de 1,4 mg/dL, desvio de ST e biomarcador elevado somam bem acima de 140 — alto risco.
conduta
AAS 300 mg mastigado agora. Anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas, sem redução de dose porque o clearance está acima de 30 mL/min e ele tem menos de 75 anos. Nitrato sublingual, e endovenoso se a dor recorrer. Betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, já que está em Killip I. Atorvastatina 80 mg. Monitorização contínua.
conduta
Cateterismo nas primeiras 24 horas. O inibidor de P2Y12 fica para a sala de hemodinâmica, com a anatomia na tela: se aparecer lesão de tronco ou doença triarterial com indicação cirúrgica, o antiagregante embarcado apenas adiaria a cirurgia e aumentaria o sangramento.
armadilha
Fibrinolítico não entra em momento algum. Infradesnivelamento de ST não é indicação de trombólise — o trombo aqui é suboclusivo e rico em plaquetas, e o fibrinolítico só acrescenta risco hemorrágico. Se o hospital não tivesse hemodinâmica, a conduta seria transferir, não trombolisar.
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Agora feche você

Mulher de 44 anos, tabagista, sem outras comorbidades, com dor torácica em pontada iniciada há 6 horas, de curta duração e recorrente, sem relação com esforço e sem irradiação. Exame físico normal, pressão arterial 124/76 mmHg, frequência cardíaca 76 bpm, saturação 98%. Eletrocardiograma sem alterações isquêmicas. Troponina T de alta sensibilidade na chegada: 4 ng/L. Escore HEART: 3.
achado
Dor de baixa probabilidade isquêmica, eletrocardiograma normal, HEART na faixa de 0 a 3 e troponina T de alta sensibilidade abaixo de 5 ng/L com dor iniciada há mais de 3 horas.
conduta
…
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Onde a banca derruba

  1. 1Eletrocardiograma normal não descarta Mais de um terço dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra tem traçado normal ou inespecífico. Traçado limpo com dor típica obriga troponina seriada e eletrocardiograma repetido, não alta.
  2. 2Trombolisar infradesnivelamento de ST Fibrinolítico é contraindicado na síndrome coronariana aguda sem supra: aumenta sangramento sem reduzir eventos. Sem hemodinâmica no serviço, a conduta é otimizar o tratamento clínico e transferir.
  3. 3Ignorar a parede posterior Infradesnivelamento de V1 a V3 com onda R alta é imagem em espelho. Peça V7, V8 e V9: se houver supradesnivelamento, o paciente é um infarto com supra e vai para reperfusão imediata, não para a rota das 24 horas.
  4. 4Confundir troponina alta com infarto Infarto exige curva mais evidência de isquemia. Sepse, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada, doença renal crônica, miocardite e taquiarritmia elevam troponina sem que haja trombo coronário agudo.
  5. 5Pré-tratar com inibidor de P2Y12 Com anatomia desconhecida, o pré-tratamento rotineiro não é recomendado, e o pré-tratamento com prasugrel é Classe III. O AAS é imediato; o inibidor de P2Y12 espera a sala de hemodinâmica.
  6. 6Deixar o escore vencer a clínica Angina refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmia ventricular grave ou parada ressuscitada colocam o paciente na faixa de 2 horas independentemente do GRACE. Escore estima prognóstico em quem está estável.
  7. 7Nitrato depois de inibidor de fosfodiesterase-5 Sildenafila ou tadalafila nas últimas 24 a 48 horas contraindicam o nitrato pelo risco de hipotensão grave. A mesma cautela vale para hipotensão prévia e para infarto de ventrículo direito.
  8. 8Betabloqueador em quem está congesto Killip II ou maior, choque, bradicardia, bloqueio atrioventricular avançado, broncoespasmo ativo ou isquemia por cocaína adiam o betabloqueador. A recomendação de iniciá-lo nas primeiras 24 horas é para quem não tem contraindicação.
  9. 9Tratar zona de observação como alta Quem não excluiu nem confirmou no 0/1 hora precisa da coleta de 3 horas e, muitas vezes, de teste funcional ou angiotomografia antes de sair. Zona cinzenta é motivo para mais exame, não para liberar.
  10. 10Encerrar o caso com coronárias limpas Infarto com coronárias sem obstrução significativa é MINOCA e abre uma segunda investigação: dissecção espontânea, espasmo, embolia, miocardite. Ressonância cardíaca resolve boa parte desses casos.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Em paciente com contraindicação a betabloqueador (asma com broncoespasmo), os bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem/verapamil) controlam frequência cardíaca e isquemia, sendo a alternativa adequada. Os di-hidropiridínicos de ação rápida causam taquicardia reflexa, indesejável na isquemia. A hidralazina é vasodilatador arterial usado em hipertensão/IC, também causa taquicardia reflexa. A alfametildopa é anti-hipertensivo de ação central sem papel anti-isquêmico agudo. O nitroprussiato é para emergências hipertensivas, não para controle crônico de isquemia neste contexto.

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Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua de memória, sem consultar, o algoritmo 0/1 hora do hs-cTnT — os três números (5, 12 e 52 ng/L) e os dois deltas (3 e 5 ng/L) — e as três faixas do GRACE com o tempo de cateterismo de cada uma. Depois responda em voz alta: qual achado tira o paciente do escore e o joga direto para as 2 horas?

em 30 dias

Pegue três vinhetas de dor torácica sem supradesnivelamento e, em cada uma, decida em sequência: excluir, observar ou confirmar; HEART e GRACE; tempo do cateterismo. Ao final, confira se em alguma delas você indicou fibrinolítico ou pré-tratamento com inibidor de P2Y12 antes da anatomia — são os dois erros que mais custam ponto neste tema.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 61 anos chega andando ao pronto-socorro com dor precordial em aperto iniciada há 2 horas, em repouso. Eletrocardiograma sem supradesnivelamento de ST. Você tem 10 minutos para pedir o que importa, estratificar e decidir se ele fica. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Síndrome coronariana aguda sem supra de ST / angina instável – SCA sem supradesnível de ST — Preparatório para provas | OsceLabs