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Pericardite aguda e tamponamento cardíaco
Do diagnóstico eletrocardiográfico à identificação de alto risco, ao tratamento anti-inflamatório e à drenagem do tamponamento.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 55 anos com dor torácica em queimação, retroesternal, que piora ao deitar e melhora ao sentar-se inclinado para frente, iniciada há 2 dias após quadro viral. Ao exame ausculta-se atrito pericárdico. O ECG mostra supradesnivelamento difuso e côncavo do segmento ST em múltiplas derivações e infradesnível do segmento PR. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Pericardite aguda é um dos poucos temas em que a vinheta de prova é fácil e a régua é escorregadia. A vinheta se repete há vinte anos: homem jovem, quadro gripal na semana anterior, dor torácica que piora deitado e alivia quando ele se inclina para a frente, atrito pericárdico à ausculta, supradesnivelamento de segmento ST difuso e côncavo com infradesnivelamento de PR. Ninguém erra o diagnóstico. O que separa candidato é o que vem depois: quem interna e quem manda para casa, quanto tempo de anti-inflamatório, qual dose de colchicina, quantos meses na recorrência, e o que muda quando a causa é urêmica, tuberculosa ou pós-infarto.
Esse capítulo lê o documento brasileiro que responde a essas perguntas — a I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, de 2013 — pelas bordas dos seus quadros, e coloca ao lado dele a diretriz de miocardites de 2022 e o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde. A leitura pelas bordas não é preciosismo: as fronteiras dos quadros são justamente onde a banca constrói a alternativa que separa quem estudou de quem decorou a vinheta.
O que aparece na leitura é específico e verificável. A caixa de alto risco do fluxograma de internação tem quatro itens; o parágrafo que a antecede, na mesma página, tem sete — e três dos que faltam são febre acima de 38 graus, leucocitose e imunossupressão. A colchicina aparece com três doses diárias diferentes em três capítulos do mesmo documento. O desmame do ácido acetilsalicílico só fecha em zero se o paciente tiver começado na menor dose da faixa impressa. A síndrome de Dressler tem duas janelas de início que não se tocam. E a tabela que ensina a tratar a pericardite tuberculosa foi adaptada de uma sociedade norte-americana, com esquemas intermitentes e um fármaco que não faz parte do esquema brasileiro.
Nada disso torna o documento ruim. Ele também acerta em lugares onde é difícil acertar: declara a polaridade de um corte eletrocardiográfico com todas as letras, publica o ensaio negativo que contraria a própria conduta que descreve, dá os dois sentidos do erro de um teste diagnóstico com números, e registra que baixas doses de corticoide tiveram a mesma eficácia das altas com menos efeito adverso. O objetivo aqui é ler as duas coisas com a mesma atenção, porque a prova cobra as duas.
O que muda decisão
O supra que não respeita território
O eletrocardiograma da pericardite aguda evolui em quatro estágios, e a diretriz de 2013 os descreve com precisão incomum. No estágio um há supradesnivelamento de segmento ST côncavo e difuso, com duas exceções nomeadas: aVR e V1, onde ocorre infradesnivelamento. A onda T fica apiculada. E o segmento PR se infradesnivela — outra vez com aVR de fora, porque ali o PR sobe. Essas alterações estão presentes em mais de oitenta por cento dos casos. O estágio dois normaliza ST e PR e achata a onda T; o três inverte a onda T de forma difusa, simulando isquemia; o quatro devolve a onda T ao normal, e pode levar semanas ou meses.
Duas coisas dessa descrição valem alternativa. A primeira é o par de exceções: aVR e V1 fazem o espelho, e é essa reciprocidade restrita a duas derivações que distingue o supra da pericardite do supra do infarto, em que o espelho aparece na parede oposta ao território ocluído. A segunda é o comportamento do PR, o achado mais específico do traçado e o que o candidato mais esquece — o mesmo segmento que se deprime em quase todo o traçado se eleva em aVR. Quem só decora supra côncavo difuso perde metade do achado que a banca pontua.
O documento ainda dá o corte que separa pericardite de repolarização precoce, e o dá com polaridade explícita: a razão entre a amplitude do início do ST e a amplitude da onda T, medida em V6, fecha o diagnóstico de pericardite quando é igual ou maior que 0,25. A palavra igual não é decorativa. Numa variável em que o valor exato costuma ser o distrator, dizer se 0,25 pertence à pericardite ou à repolarização precoce é o que decide a questão — e aqui o texto resolve. É o melhor momento metodológico do capítulo eletrocardiográfico, e vale guardá-lo como contraexemplo das linhas em que a polaridade some.
O traçado pode ser normal em até seis por cento dos casos, de modo que ECG limpo não afasta a doença. Baixa amplitude de QRS aparece quando há derrame e melhora depois da pericardiocentese; a alternância de morfologia ou amplitude do QRS já está associada a derrame volumoso com sinais de tamponamento. Essa gradação — voltagem baixa indica líquido, alternância indica líquido com repercussão — transforma dois achados parecidos em dois níveis de urgência. A diretriz de 2022 repete o padrão com as mesmas palavras ao descrever o envolvimento pericárdico de quem já tem miocardite.
Os critérios contáveis que o documento brasileiro de pericardite não escreveu
A pergunta mais comum de prova depois da vinheta é quantos critérios fecham o diagnóstico. A resposta que circula é dois de quatro: dor pleurítica típica, atrito pericárdico, alterações eletrocardiográficas características e derrame novo ou em piora. Essa regra é europeia. A diretriz brasileira de 2013, que é a peça nacional dedicada ao assunto, não a enuncia: descreve a apresentação clássica como síndrome febril com acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica e atrito, e segue direto para os marcadores de risco. Não há, no documento, contagem mínima de critérios.
A regra contável aparece do lado brasileiro só em 2022, e num recorte diferente. A diretriz de miocardites determina que o diagnóstico de miocardite associada à pericardite aguda deve ser suspeitado em quem já tem miocardite e apresenta pelo menos dois de quatro itens: dor de caráter pleurítico, que pode ser difícil de identificar pela dor do próprio acometimento miocárdico; atrito pericárdico; alterações eletrocardiográficas sugestivas de pericardite; derrame pericárdico novo ou piora do preexistente. São exatamente os quatro itens da regra europeia, mas o gatilho é outro — pressupõem miocardite já diagnosticada.
A consequência cai em prova. Um paciente sem miocardite, com dor pleurítica típica e supra difuso com PR deprimido, satisfaz dois dos quatro itens e é pericardite aguda por qualquer leitura razoável — mas o documento brasileiro que traz a contagem não cobre o cenário dele, e o que cobre o cenário dele não traz a contagem. Não é contradição entre as duas edições: é um vão entre elas. Quem tentar citar fonte nacional para a regra dos dois critérios não encontra onde.
Vale registrar o cuidado metodológico da edição de 2022, do tipo que este capítulo se propôs a elogiar quando aparece: o texto não estende o critério além do que ele mede. Diz que serve para suspeitar de envolvimento pericárdico em quem tem miocardite, e não para diagnosticar pericardite em geral. Declarar o limite do próprio instrumento é o oposto do que costuma acontecer com escore importado.
A caixa de alto risco que perdeu três linhas no caminho para o fluxograma
Na página em que a diretriz de 2013 trata da pericardite aguda, um parágrafo lista os marcadores de alto risco: elevação de enzimas de necrose miocárdica; febre acima de 38 graus e leucocitose, com a observação de que a combinação levanta elevada possibilidade de pericardite purulenta; derrames volumosos com ou sem tamponamento; pacientes imunocomprometidos; história prévia de anticoagulação oral; e disfunção global ao ecocardiograma. São sete itens, e o parágrafo fecha dizendo que eles indicam admissão hospitalar, intensificação da avaliação etiológica e otimização terapêutica.
Logo abaixo, na mesma página, está a Figura 3, fluxograma de conduta admissional das pericardites. A caixa que decide a internação se chama pericardite de alto risco e lista quatro itens: elevação de troponina I, pericardite recorrente, trauma e uso de anticoagulantes. Dois correspondem a itens do parágrafo. Derrame volumoso e disfunção do ventrículo esquerdo aparecem no fluxograma como nós de decisão separados, então não se perderam. O que se perdeu foram três: febre acima de 38 graus, leucocitose e imunossupressão. E entraram dois que o parágrafo não tinha: pericardite recorrente e trauma.
O prejuízo não é simétrico. Recorrência e trauma são acréscimos defensáveis, e a diretriz europeia os trata como fatores menores. Já a tríade febre alta, leucocitose e imunossupressão é exatamente o alerta de pericardite purulenta que o próprio parágrafo nomeia — quadro raro, de alta mortalidade, cujo diagnóstico depende de pericardiocentese com bacterioscopia e cultura. Perder essa linha justamente na figura que decide alta ou internação é perder a linha que custa mais caro.
Quem decorasse o fluxograma e ignorasse o parágrafo mandaria para casa, com anti-inflamatório, o paciente febril e leucocitário sem troponina alterada, sem recorrência, sem trauma e sem anticoagulante — e é esse o paciente que precisa de pericardiocentese diagnóstica. A pericardite purulenta é rara em adultos, com predomínio de gram-positivos em 64,2 por cento dos casos, e é a etiologia em que a demora custa mais.
Colchicina: um fármaco, três doses diárias, três capítulos
A colchicina é o que mudou o tratamento da pericardite nos últimos vinte anos, porque é a droga que reduz recorrência. A diretriz de 2013 registra a dose no capítulo de tratamento: 0,5 miligrama de doze em doze horas, ou 0,5 miligrama a cada vinte e quatro horas nos pacientes com menos de setenta quilos, por três meses no primeiro evento e seis meses na pericardite recorrente. A regra do peso é a mesma dos ensaios que consagraram o fármaco, e está correta.
O problema é que ela não sobrevive à travessia do documento. No parágrafo sobre retirada do corticoide, a orientação é associar colchicina na dose de 1 miligrama por dia — sem qualquer menção a peso. Um paciente de sessenta quilos em desmame de prednisona receberia, por essa linha, o dobro do que a linha anterior lhe daria. No capítulo de pericardite pós-infarto, a dose aparece pela terceira vez, como 0,6 miligrama duas vezes ao dia, o que dá 1,2 miligrama diários. São três doses diárias para o mesmo fármaco, na mesma doença, no mesmo documento.
A terceira tem um problema adicional e brasileiro: o comprimido de 0,6 miligrama é a apresentação norte-americana, e no Brasil a colchicina é comercializada em 0,5 miligrama. A recomendação não é executável com o que existe na farmácia daqui. O contraste com o capítulo de tratamento é instrutivo — lá a diretriz usou a apresentação nacional e ainda ajustou por peso; aqui reproduziu a fonte estrangeira sem traduzir a posologia.
A duração também se desdobra. Texto e Tabela 30 concordam em três meses no primeiro evento e seis na recorrência, com classe um e nível de evidência A. Mas o parágrafo seguinte do mesmo capítulo diz que, nas formas mais graves e recorrentes, alguns estudos sugerem colchicina por doze a vinte e quatro meses após o último evento, com retirada gradual. Seis meses com nível A e doze a vinte e quatro meses como sugestão convivem em parágrafos vizinhos, sem que o texto diga qual paciente pertence a qual regra. Já a frase de que a colchicina se mostrou efetiva na prevenção da recorrência ao fim de dezoito meses descreve o horizonte de seguimento dos ensaios, não uma prescrição: duas maneiras de dizer a mesma coisa não são vão, mas janela de observação confundida com posologia seria erro de leitura.
O principal efeito adverso é diarreia, em cerca de oito por cento. A droga deve ser evitada na insuficiência renal grave, na disfunção hepática, nas discrasias sanguíneas e nos distúrbios de motilidade gastrointestinal — lista que conversa mal com o costume de prescrever colchicina para qualquer atrito pericárdico.
O desmame do salicilato que só fecha na menor dose
Os anti-inflamatórios são a base do tratamento da pericardite idiopática e viral, e a diretriz dá as doses em faixas: ácido acetilsalicílico de 500 a 750 miligramas a cada seis ou oito horas, por sete a dez dias, seguido de redução gradual de 500 miligramas por semana, por três semanas; ibuprofeno de 400 a 800 miligramas a cada seis ou oito horas, por catorze dias; indometacina de 75 a 150 miligramas ao dia. Todos com inibidor de bomba de prótons associado.
A aritmética do desmame do salicilato merece ser feita à mão, porque fecha num caso e não fecha nos outros três. Quem começa com 500 miligramas a cada oito horas está em 1.500 por dia; retirando 500 por semana durante três semanas, chega a zero exatamente no fim da terceira. Quem começa com 500 a cada seis horas está em 2.000 e termina em 500. Quem começa com 750 a cada oito horas está em 2.250 e termina em 750. E quem começa no teto da faixa, 750 a cada seis horas, está em 3.000 miligramas por dia e, após três semanas, ainda estaria em 1.500 — metade da dose inicial, com o desmame declarado por encerrado. Para zerar a partir do teto seriam necessárias seis semanas.
O detalhe que torna o achado específico é que o par vizinho fecha: a conta funciona na combinação mais baixa da faixa e falha em todas as outras. Não é erro de digitação de um número, e sim regra de retirada calibrada para uma dose e escrita como se valesse para a faixa inteira.
A Tabela 30 acrescenta uma discordância de duração. Ela recomenda, com classe um e nível A, aspirina ou ibuprofeno por catorze dias. Para o ibuprofeno isso bate com o texto. Para o salicilato, não: o corpo manda sete a dez dias em dose plena mais três semanas de retirada, o que dá vinte e oito a trinta e um dias. O paciente no décimo quarto dia de aspirina, pela tabela terminou; pelo texto, está no meio do desmame. Uma linha de recomendação que junta dois fármacos apaga a diferença que o texto tinha o cuidado de fazer.
Há ainda uma proibição específica que a prova adora: na pericardite pós-infarto deve-se evitar indometacina, por estar relacionada à redução do processo cicatricial da área infartada. É contraindicação de mecanismo, não de classe — os outros anti-inflamatórios seguem indicados no cenário, com o ibuprofeno preferido por aumentar o fluxo sanguíneo coronariano.
A dose de prednisona que o próprio documento desaconselha
O corticoide na pericardite tem indicação estreita, e a diretriz a define bem: ausência de resposta aos anti-inflamatórios e à colchicina, ou pericardite secundária a doença autoimune, doença do tecido conectivo ou pericardite urêmica. O texto explica por quê, e a explicação é boa: a terapia com corticoide favorece recorrência por um fenômeno de ancoramento imunológico, e na suspeita de causa viral é preciso pesquisar presença do vírus antes de imunossuprimir.
A posologia aparece em três versões. Na pericardite aguda idiopática refratária, 1 miligrama por quilo por duas a quatro semanas. Na recorrente com crises frequentes, de 1 a 1,5 miligrama por quilo por quatro semanas, com retirada lenta ao longo de cerca de três meses. E no capítulo pós-infarto, corticoide oral restrito a baixas doses, de 0,2 a 0,5 miligrama por quilo ao dia.
O que fecha o raciocínio é a frase final do capítulo de imunossupressão, e ela é o contraponto honesto deste texto. A diretriz registra que baixas doses de prednisona, de 0,2 a 0,5 miligrama por quilo ao dia por quatro semanas, demonstraram a mesma eficácia terapêutica das doses de 1 miligrama por quilo, com menor taxa de efeitos adversos. O documento publica, dentro do próprio capítulo, o dado que desautoriza a dose que recomenda no parágrafo de cima. Isso é desconfiar da própria medida, e é raro — o defeito é não voltar para corrigir a recomendação.
A Tabela 30 completa o quadro de um jeito curioso: lista prednisona em três linhas de recomendação, com classes e níveis de evidência, e não traz dose em nenhuma delas. A tabela que o candidato consulta para decidir conduta nomeia o fármaco e omite o número que muda a conduta. Quem quiser a dose precisa voltar ao corpo do texto e escolher entre as três versões — e, se escolher pela evidência que o próprio documento cita, escolherá a mais baixa.
Nenhuma das doses traz teto absoluto. Um paciente de 110 quilos, na regra da pericardite recorrente, receberia de 110 a 165 miligramas de prednisona por dia. Ausência de limite ponderal em corticoide sistêmico é o tipo de omissão que não aparece em vinheta de peso normal e explode em vinheta de obesidade.
Dressler: duas janelas de início que não se tocam
A pericardite depois do infarto tem duas formas, e a diretriz as nomeia nos dois lugares em que fala do assunto. A precoce é a epistenocárdica, também chamada peri-infarto, ligada à vizinhança do miocárdio necrótico. A tardia é a síndrome de Dressler, de mecanismo autoimune. Até aqui os dois trechos concordam.
As janelas temporais não. No capítulo de etiopatogenia, a pericardite pós-infarto pode ocorrer precocemente nos três primeiros dias e, tardiamente, de três semanas a seis meses, quando a atividade autoimune recebe o nome de Dressler. No capítulo de situações especiais, a peri-infarto se desenvolve no segundo ou terceiro dia após infarto transmural, e a pós-infarto ocorre em aproximadamente 5 a 6 por cento dos pacientes trombolisados e se desenvolve normalmente durante a segunda semana, podendo se manifestar meses depois.
A forma precoce fecha: três primeiros dias e segundo ou terceiro dia são duas maneiras de dizer a mesma coisa, e duas regras aritmeticamente compatíveis não são um vão — convém dizê-lo para que o achado seguinte não pareça exagero. A forma tardia é que não fecha: um piso de três semanas contra um pico na segunda semana. Um paciente no décimo segundo dia após o infarto, com dor pleurítica, atrito e febre, é o caso típico pela segunda leitura e é cedo demais pela primeira.
O trecho foi conferido em duas renderizações independentes. No arquivo em formato de página, a frase das três semanas a seis meses está na página 23, no bloco de coluna que ocupa as coordenadas de 286 a 516 na horizontal e de 89 a 188 na vertical; a frase da segunda semana está na página 34, no bloco de 326 a 555 por 652 a 739. Na versão em marcação da mesma peça, com paginação e geometria completamente diferentes, as duas frases reaparecem intactas, separadas por centenas de parágrafos. Não é artefato de extração.
Tamponamento: a tríade que o documento não escreve
O saco pericárdico contém de trinta a cinquenta mililitros de líquido. Quando o acúmulo ultrapassa a capacidade de distensão do tecido fibroelástico, todas as câmaras passam a ser comprimidas, o volume de enchimento cai e a interdependência ventricular aumenta. O que decide a apresentação não é o volume, e sim a velocidade: o tamponamento agudo se instala em minutos, por trauma, ruptura cardíaca ou aórtica, ou como complicação de procedimento, e chega como choque; o subagudo se instala em dias a semanas e chega como dispneia e fadiga. Duas formas menos lembradas completam a classificação: o de baixa pressão, no hipovolêmico, e o regional, em que derrame localizado comprime uma única câmara.
O diagnóstico, diz o documento, é clínico, e a lista de achados é taquicardia, pressão venosa elevada, hipotensão arterial e presença de pulso arterial paradoxal. Falta uma coisa nessa lista: o abafamento de bulhas. A tríade de Beck, nome pelo qual a prova cobra o conjunto, é hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas. A diretriz brasileira substituiu a hipofonese por taquicardia e pulso paradoxal, o que descreve melhor a fisiologia e responde pior à questão que usa o epônimo.
O pulso paradoxal merece uma nota de calibração vinda do capítulo de pericardite constritiva: ali ele aparece em cerca de um terço dos casos. Ausência de pulso paradoxal não afasta constrição, e o achado é bem mais fiel ao tamponamento. Na constrição, os achados venosos é que mandam — colapso ipsilon proeminente e sinal de Kussmaul, com ascite desproporcional ao edema de membros inferiores.
O tratamento é a drenagem. Antes dela, cristaloide em infusão rápida para melhorar a perfusão, e amina ou atropina se houver bradicardia — medidas de ponte, jamais definitivas. A pericardiocentese por cateter deve ser guiada por ecocardiografia, e o documento dá um critério operacional que quase ninguém decora: o cateter não deve ser removido enquanto a drenagem não cair abaixo de vinte a trinta mililitros em vinte e quatro horas. A drenagem cirúrgica tem a vantagem da biópsia e é a via recomendada em recidiva após cateter e em derrames coagulados ou localizados. Na Tabela 31, pericardiocentese ou drenagem aberta no tamponamento é classe um com nível C, assim como a pericardiectomia na constrição sintomática refratária.
A radiografia é fraca, e o documento diz isso com números: a cardiomegalia só aparece com mais de duzentos mililitros no saco pericárdico, o aumento de silhueta tem sensibilidade moderada de setenta por cento e especificidade baixa de quarenta e um por cento, e o texto conclui que não é possível definir pericardite apenas com dados radiográficos. Declarar que o próprio exame não dá conta da tarefa é outro acerto de método.
Pericardite tuberculosa: uma tabela norte-americana dentro de um guia brasileiro
A tuberculose pericárdica ocorre em 1 a 4 por cento das pessoas com tuberculose pulmonar e responde por 7 por cento dos casos de tamponamento. A mortalidade sem tratamento é de aproximadamente 85 por cento, e a constrição se desenvolve em 30 a 50 por cento. Passa por quatro estágios: seco, efusivo, absortivo e constritivo.
O capítulo de diagnóstico é onde a diretriz mais desconfia dos próprios instrumentos, e isso é virtude. O teste tuberculínico pode ser falso negativo em 25 a 33 por cento dos pacientes e falso positivo em 30 a 40 por cento entre idosos — os dois sentidos do erro, com números. A cultura do líquido tem sensibilidade modesta e especificidade de cem por cento. O teste de interferon gama está aprovado para sangue periférico e não para outros líquidos, e o texto declara que não é certo que tenha vantagem significativa sobre a dosagem de adenosina desaminase, em vez de extrapolar. E a diretriz publica o resultado negativo que contraria a prática difundida: a prevenção da constrição no derrame crônico de etiologia indeterminada com medicação antituberculose não obteve sucesso.
O rendimento da pericardiocentese, porém, aparece com dois valores no mesmo capítulo. Um parágrafo informa que somente 40 a 60 por cento dos pacientes submetidos tiveram bacilo no exame direto; outro compara biópsia e pericardiocentese em cem por cento contra trinta e três por cento de sensibilidade. Trinta e três não pertence à faixa de quarenta a sessenta. E a sensibilidade de cem por cento da biópsia vem sem número de pacientes e sem intervalo de confiança, num capítulo que dá intervalo para quase tudo o mais.
O tratamento é onde a leitura pelas bordas mais rende. A Tabela 32 traz isoniazida 300 miligramas por dia e rifampina 600 miligramas por dia em dose fixa, ao lado de pirazinamida de 15 a 30 miligramas por quilo e etambutol de 15 a 20 miligramas por quilo. Duas drogas por peso, duas em dose fixa. Confrontando com o Quadro 20 do manual do Ministério da Saúde, que prescreve a combinação em dose fixa por faixa de peso, o par ajustado por quilo fecha: no paciente de setenta quilos, a pirazinamida do manual entrega 1.600 miligramas, dentro da faixa de 1.050 a 2.100 da diretriz, e o etambutol entrega 1.100, dentro da faixa de 1.050 a 1.400. As duas doses fixas é que não fecham — 300 e 600 miligramas correspondem exatamente à faixa de 51 a 70 quilos do esquema nacional. Abaixo dela o paciente é sobredosado; acima de setenta quilos o manual manda cinco comprimidos, o que dá 375 e 750 miligramas, e a dose fixa fica vinte por cento abaixo do que o Sistema Único de Saúde entrega. É teto ponderal que sumiu, e o par vizinho fechando é o que torna o achado específico.
A Tabela 33 vai adiante. Traz quatro opções de tratamento inicial adaptadas de uma sociedade norte-americana, e as quatro somam durações diferentes: oito mais dezoito semanas dá vinte e seis; duas mais seis mais dezesseis dá vinte e quatro; a terceira declara seis meses; a quarta, oito mais trinta e uma, dá trinta e nove. Quatro alternativas apresentadas como equivalentes variando de vinte e quatro a trinta e nove semanas. Duas usam administração duas ou três vezes por semana, uma cita rifapentina semanal, e nenhuma é o esquema brasileiro — o manual coloca a forma pericárdica no Esquema Básico, com dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol e quatro meses de rifampicina e isoniazida, diariamente, sendo as únicas exceções a forma meningoencefálica e a osteoarticular.
A Tabela 32 do mesmo documento, aliás, concorda com o manual e discorda da tabela ao lado: manda interromper o regime de quatro drogas após dois meses e manter duas por um total de seis meses. Seis meses numa tabela, até trinta e nove semanas na tabela seguinte, na mesma página dupla. A escolha certa no Brasil é a do manual.
Urêmica, pós-infarto e no paciente com o vírus da imunodeficiência humana
A doença renal crônica grave é causa comum de doença pericárdica, e o documento separa duas entidades. A pericardite urêmica ocorre em torno de 10 por cento dos pacientes, antecedendo a diálise ou logo após seu início, e se relaciona sobretudo aos níveis de ureia. A pericardite associada à diálise ocorre em torno de 15 por cento dos pacientes em hemodiálise, mais raramente em diálise peritoneal, e está ligada a hipervolemia e diálise inadequada — correção volêmica e adequação da diálise são essenciais.
Dois detalhes semiológicos dessa seção caem em prova. A dor torácica ocorre menos nos pacientes com doença renal terminal, e o eletrocardiograma costuma não apresentar as alterações típicas da pericardite aguda, por ausência de inflamação miocárdica. Ou seja: o paciente renal com atrito pode ter traçado limpo, e o traçado limpo não o exclui. Anti-inflamatórios e corticoides mostraram menor eficácia nos refratários à diálise; nesses casos a colchicina tem demonstrado algum benefício. A evolução para constrição é rara.
No paciente com o vírus da imunodeficiência humana, a doença pericárdica é a manifestação cardiovascular mais frequente. O derrame ocorre em 20 por cento, com faixa de 10 a 40, sendo volumoso em 4 por cento, e dois terços decorrem de infecção ou neoplasia. A frase seguinte diz que o tamponamento ocorre entre 33 e 40 por cento dos casos — e o antecedente de casos não está resolvido. Se for um terço dos que têm derrame, daria de 6,6 a 8 por cento de todos os pacientes com a síndrome, número implausível; se for um terço dos derrames volumosos, dá de 1,3 a 1,6 por cento, que é a leitura que sobrevive à conferência. Denominador ausente em frase de prevalência é o tipo de linha que o leitor precisa reconhecer para não decorar o número errado.
O mesmo capítulo abriga a contradição mais clara do documento sobre conduta. Na seção de tuberculose pericárdica, o texto determina que somente pacientes com pericardite tuberculosa comprovada ou muito provável devem ser tratados. Duas páginas adiante, na seção do vírus da imunodeficiência humana, a orientação é que, se o derrame for volumoso em paciente com a síndrome e sem etiologia estabelecida, o tratamento empírico para o bacilo está indicado. As duas frases descrevem cenários que se sobrepõem, e uma proíbe o que a outra manda. Para a prova, prevalece a segunda, porque é a específica: no imunodeprimido com derrame volumoso sem causa, trata-se empiricamente.
A moldura de 2025: síndrome miopericárdica inflamatória, imagem e retorno seguro
A ESC 2025 reuniu miocardite e pericardite sob o termo síndrome miopericárdica inflamatória, usado como diagnóstico guarda-chuva até que o fenótipo predominante seja definido. A mudança é prática: dor torácica, insuficiência cardíaca, arritmia e apresentação fulminante passam a organizar a investigação antes de se discutir etiologia rara.
O ecocardiograma continua sendo o primeiro exame de imagem para derrame, função ventricular e repercussão hemodinâmica. A ressonância magnética cardíaca ganhou papel central quando há troponina elevada, disfunção ventricular, arritmia, dúvida diagnóstica, suspeita de envolvimento miocárdico ou evolução atípica. Tomografia contribui para espessamento e calcificação pericárdica e para diagnósticos alternativos; os métodos são complementares, não concorrentes.
Biópsia endomiocárdica ou pericárdica não é exame de rotina na pericardite idiopática não complicada. Deve ser reservada a apresentações de alto risco ou diagnóstico incerto nas quais o resultado possa mudar tratamento — por exemplo, insuficiência cardíaca rapidamente progressiva, arritmia ventricular ou bloqueio avançado, suspeita de miocardite específica tratável, neoplasia, tuberculose ou infecção purulenta.
O seguimento deve confirmar remissão clínica e biológica. Dor, atrito, febre, marcadores inflamatórios, eletrocardiograma e ecocardiograma orientam a resposta; ressonância é particularmente útil quando houve envolvimento miocárdico ou persistem dúvidas. Recorrência não deve ser definida por dor isolada sem evidência objetiva de nova atividade inflamatória.
O retorno ao exercício deixou de ser uma proibição fixa e passou a ser individualizado. Na pericardite sem miocardite, exige remissão clínica e normalização dos marcadores; quando existe envolvimento miocárdico, a liberação depende de reavaliação mais ampla, incluindo função ventricular, arritmias e, quando indicado, ressonância. Atleta e atividade de alta intensidade requerem avaliação mais rigorosa.
As réguas, lado a lado
Quatro tabelas para separar o que a diretriz brasileira de 2013 imprime no texto, o que ela imprime na figura e nas tabelas de recomendação, e o que o Ministério da Saúde manda quando a causa é tuberculose.
- 1Dor torácica pleurítica que piora deitado e alivia com a inclinação anterior, após quadro viral: pensar em pericardite aguda e auscultar procurando atrito, com o paciente sentado e inclinado.
- 2Eletrocardiograma: supra de ST difuso e côncavo poupando aVR e V1, infra de PR com supra de PR em aVR. Traçado normal não afasta — ocorre em até 6 por cento.
- 3Razão da amplitude do início do ST sobre a onda T em V6: igual ou maior que 0,25 fecha pericardite contra repolarização precoce.
- 4Marcadores de alto risco pelo texto: elevação de marcador de necrose, febre acima de 38 graus, leucocitose, derrame volumoso com ou sem tamponamento, imunossupressão, anticoagulação oral prévia, disfunção global ao ecocardiograma. Qualquer um indica internação.
- 5Baixo risco: tratamento ambulatorial com anti-inflamatório e colchicina, e reavaliação. Alto risco: internação, investigação etiológica e, na suspeita de origem purulenta, pericardiocentese diagnóstica.
- 6Anti-inflamatório: ibuprofeno por catorze dias, ou ácido acetilsalicílico por sete a dez dias com retirada gradual. Inibidor de bomba de prótons para todos. Indometacina proibida no pós-infarto.
- 7Colchicina associada desde o início: 0,5 miligrama de doze em doze horas, ou uma vez ao dia abaixo de setenta quilos. Três meses no primeiro evento, seis na recorrência.
- 8Corticoide só na falha do anti-inflamatório com colchicina, ou em causa autoimune, do tecido conectivo ou urêmica — e depois de afastar vírus.
- 9Instabilidade com derrame e colapso de câmaras direitas: drenagem. Cristaloide e amina são ponte. Cateter só sai com drenagem abaixo de vinte a trinta mililitros em vinte e quatro horas.
- 10Causa tuberculosa: Esquema Básico do Ministério da Saúde, dois meses de quatro drogas e quatro meses de duas, diariamente, em combinação de dose fixa por faixa de peso.
Os quatro estágios eletrocardiográficos como a diretriz de 2013 os imprime
| Estágio | Segmento ST | Segmento PR | Onda T | Observação de leitura |
|---|---|---|---|---|
| Um | Supra côncavo e difuso, com infra em aVR e V1 | Infra difuso, com supra em aVR | Apiculada, leve aumento de amplitude | Presente em mais de 80 por cento dos casos |
| Dois | Normalizado | Normalizado | Achatada | Fase de transição, mais curta e menos vista |
| Três | Normal | Normal | Invertida de forma difusa | Simula isquemia; a inversão difusa é a pista |
| Quatro | Normal | Normal | De volta ao normal | Pode levar semanas ou meses após o evento |
| Qualquer | Baixa amplitude de QRS | — | — | Indica derrame; melhora após pericardiocentese |
| Qualquer | Alternância de amplitude ou morfologia do QRS | — | — | Derrame volumoso com sinais de tamponamento |
Alto risco na pericardite aguda: o parágrafo contra o fluxograma da mesma página
| Marcador | No parágrafo do texto | Na caixa da Figura 3 | O que isso muda |
|---|---|---|---|
| Elevação de marcador de necrose miocárdica | Sim | Sim, como elevação de troponina I | Concordam |
| Febre acima de 38 graus | Sim | Não | É o alerta de origem purulenta e some da figura |
| Leucocitose | Sim | Não | Vinha em par com a febre no texto; some junto |
| Derrame volumoso com ou sem tamponamento | Sim | Sim, como nó de decisão próprio | Concordam por caminho diferente |
| Paciente imunocomprometido | Sim | Não | Perde-se o grupo de maior risco etiológico |
| Anticoagulação oral prévia | Sim | Sim | Concordam |
| Disfunção global ao ecocardiograma | Sim | Sim, como nó de decisão próprio | Concordam por caminho diferente |
| Pericardite recorrente | Não | Sim | Acréscimo da figura, defensável e ausente do texto |
| Trauma | Não | Sim | Acréscimo da figura, defensável e ausente do texto |
Colchicina, salicilato e corticoide: o que cada trecho do mesmo documento manda
| Fármaco | Trecho do documento | O que está impresso | Total diário ou duração |
|---|---|---|---|
| Colchicina | Tratamento da pericardite aguda | 0,5 mg de 12 em 12 h, ou 1 vez ao dia abaixo de 70 kg | 1,0 mg ou 0,5 mg por dia |
| Colchicina | Retirada do corticoide | 1 mg por dia, sem menção a peso | 1,0 mg por dia |
| Colchicina | Pericardite pós-infarto | 0,6 mg duas vezes ao dia | 1,2 mg por dia, apresentação inexistente no país |
| Colchicina | Texto e Tabela 30 | Três meses no primeiro evento, seis na recorrência | Classe I, nível A |
| Colchicina | Parágrafo seguinte, mesmo capítulo | Doze a vinte e quatro meses após o último evento | Sugestão de alguns estudos, sem classe |
| Ácido acetilsalicílico | Tratamento da pericardite aguda | 500 a 750 mg de 6 em 6 ou 8 em 8 h por 7 a 10 dias, retirada de 500 mg por semana por 3 semanas | 28 a 31 dias; o desmame só zera partindo de 1.500 mg por dia |
| Ácido acetilsalicílico | Tabela 30 | Aspirina ou ibuprofeno por catorze dias | 14 dias; menos da metade do que o texto manda |
| Ácido acetilsalicílico | Pericardite pós-infarto | 2 a 4 g por dia por 2 a 5 dias | Teto acima do teto do capítulo de tratamento |
| Ibuprofeno | Tratamento da pericardite aguda | 400 a 800 mg de 6 em 6 ou 8 em 8 h por 14 dias | 1.200 a 3.200 mg por dia |
| Ibuprofeno | Pericardite pós-infarto | 1.600 a 3.200 mg por dia por até 2 semanas | Piso diferente do outro capítulo; teto igual |
| Prednisona | Pericardite aguda refratária | 1 mg por quilo por 2 a 4 semanas | Sem teto absoluto |
| Prednisona | Pericardite recorrente | 1 a 1,5 mg por quilo por 4 semanas, retirada em cerca de 3 meses | Sem teto absoluto |
| Prednisona | Frase final do capítulo | 0,2 a 0,5 mg por quilo por 4 semanas teve a mesma eficácia com menos efeito adverso | Dado que desautoriza a dose recomendada acima |
| Prednisona | Tabela 30 | Três linhas de recomendação, com classe e nível | Nenhuma dose impressa |
Pericardite tuberculosa: diretriz de 2013 contra o manual do Ministério da Saúde de 2019
| Item | Diretriz de 2013 | Manual do Ministério da Saúde | Comentário |
|---|---|---|---|
| Esquema | Quatro opções adaptadas de sociedade norte-americana, duas delas intermitentes | Esquema Básico, diário | Regime intermitente não é praticado no país |
| Duração | 24, 26, 26 e 39 semanas conforme a opção; a Tabela 32 diz seis meses | Dois meses de quatro drogas e quatro meses de duas | Tabelas vizinhas discordam entre si |
| Isoniazida | 300 mg por dia, dose fixa | Por faixa de peso, em combinação de dose fixa | A dose fixa corresponde só à faixa de 51 a 70 kg |
| Rifampicina | 600 mg por dia, dose fixa, grafada como rifampina | Por faixa de peso, em combinação de dose fixa | Acima de 70 kg o manual entrega 750 mg |
| Pirazinamida | 15 a 30 mg por quilo por dia | Por faixa de peso | A 70 kg o manual entrega 1.600 mg, dentro da faixa |
| Etambutol | 15 a 20 mg por quilo por dia | Por faixa de peso | A 70 kg o manual entrega 1.100 mg, dentro da faixa |
| Corticoide | Prednisona 1 a 2 mg por quilo por dia, com redução em 6 a 8 semanas, na Tabela 32 | Corticoide previsto para a forma meningoencefálica e a osteoarticular | O corpo do texto de 2013 chama o uso de controverso |
| Fármaco citado | Rifapentina semanal em pacientes selecionados | Rifapentina fora do Esquema Básico | A opção não é executável na rede |
| Tratar sem confirmação | Somente comprovada ou muito provável deve ser tratada | Não aplicável ao recorte do manual | Contrariado pelo próprio capítulo do vírus da imunodeficiência humana |
As coordenadas e as páginas citadas no capítulo referem-se ao arquivo em formato de página da diretriz de 2013 obtido na SciELO, com 45 páginas. A numeração impressa no rodapé do artigo é a do periódico e não coincide com a do arquivo.
A discordância entre o parágrafo de alto risco e a caixa da Figura 3 foi conferida em raster a três vezes das duas regiões da mesma página, e a caixa foi lida item a item na imagem.
A troca de legenda da Tabela 23 foi confirmada comparando-a com a Tabela 6 do mesmo documento, que é a tabela de angiotomografia de coronárias de verdade: as duas legendas são idênticas e as linhas de conteúdo são diferentes.
A diretriz de 2022 não trata de pericardite isolada. Quando este capítulo a cita, é sempre no recorte do envolvimento pericárdico em quem já tem miocardite.
A ESC 2025 deve ser a régua atual para enquadramento diagnóstico e seguimento: síndrome miopericárdica inflamatória, abordagem orientada pela apresentação, integração de ecocardiograma/ressonância/tomografia, biópsia apenas quando o resultado muda conduta e retorno ao exercício individualizado após remissão.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Prescrever junto com os tuberculostáticos
A Tabela 32, de doses terapêuticas e manejo da pericardite tuberculosa, traz prednisona de 1 a 2 miligramas por quilo por dia, administrada simultaneamente à terapia antituberculostática por cinco a sete dias, com redução progressiva e descontinuação em seis a oito semanas. A linha aparece na tabela de manejo, sem qualificação de gravidade e sem restrição a subgrupo.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, Tabela 32, p. 23 do artigo.
Reservar às formas meningoencefálica e osteoarticular
O Esquema Básico do manual nacional coloca a tuberculose pericárdica entre as formas extrapulmonares tratadas com dois meses de quatro drogas e quatro meses de duas, e a orientação de associar corticosteroide — prednisona de 1 a 2 miligramas por quilo por dia por quatro semanas, ou dexametasona injetável nos casos graves de forma meningoencefálica — aparece apenas no esquema reservado às formas meningoencefálica e osteoarticular.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2ª edição. Brasília, 2019, seções do Esquema Básico e do esquema para a forma meningoencefálica e osteoarticular, p. 105-107.
O próprio texto de 2013 chama o uso de controverso
Uma linha acima da tabela que prescreve o corticoide, o corpo do capítulo registra que o uso de esteroides permanece controverso, e que uma metanálise de pacientes com derrame e com constrição apenas sugere que a combinação com tuberculostáticos poderia estar associada a redução de mortalidade e menor necessidade de pericardiocentese ou pericardiectomia. O verbo é condicional; a tabela, imperativa.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, seção 6.4.1, Tratamento, p. 23 do artigo.
Na prova
O avaliador que cita o manual do Ministério da Saúde está cobrando o esquema básico sem corticoide na pericárdica; o que cita a diretriz de sociedade de 2013 pode estar cobrando a linha da Tabela 32. Leia o enunciado procurando qual documento ele nomeia e, se não nomear nenhum, procure a palavra controverso ou a menção a metanálise, que denuncia o recorte do corpo do texto e não o da tabela.
De três semanas a seis meses
No capítulo de etiopatogenia, a pericardite pós-infarto pode ocorrer precocemente nos três primeiros dias, como pericardite epistenocárdica, e tardiamente, de três semanas a seis meses, quando a atividade autoimune recebe o nome de síndrome de Dressler. Nessa leitura, um quadro na segunda semana não é Dressler.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, seção 3, Etiopatogenia, p. 14 do artigo; bloco de coluna nas coordenadas 286 a 516 por 89 a 188 da página 23 do arquivo.
Durante a segunda semana
No capítulo de situações especiais, a pericardite peri-infarto se desenvolve no segundo ou terceiro dia após infarto transmural, e a pericardite pós-infarto ocorre em aproximadamente 5 a 6 por cento dos pacientes trombolisados e se desenvolve normalmente durante a segunda semana, podendo se manifestar meses após o evento. Nessa leitura, a segunda semana é o pico.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, seção de pericardite pós-infarto do miocárdio, p. 25 do artigo; bloco de coluna nas coordenadas 326 a 555 por 652 a 739 da página 34 do arquivo.
Na prova
Quando o enunciado der uma data exata entre o oitavo e o vigésimo dia, desconfie: as duas leituras brasileiras discordam justamente aí. Procure no enunciado outro discriminador — atrito, dor pleurítica, febre e elevação de marcadores inflamatórios apontam a forma autoimune; e a distinção que a banca realmente costuma cobrar é contra a epistenocárdica dos três primeiros dias, que nenhuma das duas leituras contesta.
Mais frequente quando a causa é tuberculose ou neoplasia
O capítulo de epidemiologia registra que o derrame pericárdico é mais frequente quando o comprometimento é por tuberculose ou neoplasia, e que o mesmo acontece em relação ao tamponamento cardíaco, sendo a frequência menor nas demais etiologias. O capítulo específico acrescenta que a tuberculose responde por 7 por cento dos casos de tamponamento e lista o tamponamento silencioso entre as apresentações.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, seção 1, Epidemiologia, p. 14, e seção 6.4, Pericardite tuberculosa, p. 23 do artigo.
Raramente evolui com tamponamento
A descrição clínica da tuberculose pericárdica no manual nacional lista dor torácica, tosse seca e dispneia como sintomas principais, observa que muitas vezes a dor não se manifesta como dor pericárdica clássica, e encerra registrando que raramente a forma pericárdica evolui com sinais clínicos de tamponamento cardíaco.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2ª edição. Brasília, 2019, apresentação clínica das formas extrapulmonares, p. 67-68.
Na prova
Não são duas medidas do mesmo número: uma fala da fração dos tamponamentos que é tuberculosa, a outra da fração das tuberculoses pericárdicas que tampona. Se a questão perguntar qual etiologia mais frequentemente cursa com derrame volumoso e tamponamento, a resposta esperada é tuberculose ou neoplasia; se perguntar o que esperar de uma tuberculose pericárdica diagnosticada, a resposta esperada segue o manual e é evolução geralmente sem tamponamento.
Só a comprovada ou muito provável
A seção de tratamento da pericardite tuberculosa abre determinando que somente pacientes com pericardite tuberculosa comprovada ou muito provável devem ser tratados, e reforça a posição logo depois com o ensaio negativo: a prevenção da constrição no derrame pericárdico crônico de etiologia indeterminada com medicação antituberculose não obteve sucesso.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, seção 6.4.1, Tratamento, p. 23 do artigo.
Empírico no derrame volumoso do imunodeprimido
Duas páginas adiante, a seção dedicada ao vírus da imunodeficiência humana determina que, se o derrame pericárdico for volumoso em paciente com a síndrome e sem etiologia estabelecida, o tratamento empírico para o bacilo está indicado. A mesma seção registra que o teste tuberculínico negativo não exclui o diagnóstico e que a biópsia pericárdica é mais sensível que esfregaço e cultura do líquido.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Supl. 1):1-36, seção 6.9, HIV, p. 25 do artigo.
Na prova
As duas frases se sobrepõem no paciente imunodeprimido com derrame volumoso sem causa definida, e a regra específica vence a geral: nesse recorte, trata-se empiricamente. Quando o enunciado descrever paciente imunocompetente com derrame crônico de causa indeterminada, a resposta esperada é a oposta — investigar, e não iniciar tuberculostático.
Recorte brasileiro histórico
Mantém valor para doses, etiologias nacionais e contradições documentais discutidas no capítulo.
I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, 2013
Enquadramento contemporâneo
Introduz síndrome miopericárdica inflamatória, investigação guiada pela apresentação, papel central da ressonância e retorno individualizado ao exercício.
2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis
Na prova
Use a diretriz brasileira para epidemiologia e particularidades nacionais, mas não trate sua arquitetura diagnóstica como a mais atual. Questões contemporâneas sobre imagem, sobreposição miocárdica, biópsia ou retorno ao exercício devem seguir a ESC 2025.
Caso resolvido
- Fechar o diagnóstico sindrômico
- Dor pleurítica posicional pós-viral, atrito pericárdico e o traçado com supra difuso côncavo e infra de PR poupando aVR fecham pericardite aguda. A troponina normal afasta o componente miocárdico: não é miopericardite. O derrame laminar não muda a conduta hemodinâmica.
- Decidir internação pela régua certa
- Pelo fluxograma da figura, este paciente é de baixo risco: troponina normal, sem recorrência prévia, sem trauma, sem anticoagulante, derrame leve. Iria para casa. Pelo parágrafo do texto, tem dois marcadores maiores — febre acima de 38 graus e leucocitose — e a própria diretriz diz que essa combinação levanta elevada possibilidade de pericardite purulenta. Interna.
- Nomear o que a internação vai buscar
- A internação não é observação: é intensificação da avaliação etiológica. Na suspeita de origem purulenta, a confirmação depende de pericardiocentese com bacterioscopia, cultura e pesquisa de fungos e de tuberculose, e a antibioticoterapia empírica inicial cobre estafilococo até a cultura voltar. A pericardite purulenta é rara em adultos e tem elevada mortalidade, com predomínio de gram-positivos em 64,2 por cento.
- Prescrever o anti-inflamatório com a conta feita
- Se optar por ibuprofeno, 400 a 800 miligramas a cada seis ou oito horas por catorze dias. Se optar por salicilato, 500 miligramas a cada oito horas por sete a dez dias e depois reduzir 500 miligramas por semana durante três semanas, que é a única combinação da faixa em que o desmame chega a zero no prazo declarado. Inibidor de bomba de prótons em qualquer caso.
- Acrescentar colchicina na dose do peso
- Com 62 quilos, a dose é 0,5 miligrama uma vez ao dia, e não de doze em doze horas. Três meses, por ser primeiro evento. Antes de prescrever, verificar função renal e hepática, porque a droga é contraindicada na insuficiência renal grave e na disfunção hepática.
- Deixar o corticoide fora
- Não há indicação: não houve falha de anti-inflamatório com colchicina, não há doença autoimune, do tecido conectivo nem uremia. E há motivo positivo para evitá-lo — a diretriz atribui ao corticoide um fenômeno de ancoramento imunológico que favorece recorrência, e recomenda pesquisar presença viral antes de imunossuprimir na suspeita de causa viral.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga o que a alternância de amplitude do QRS acrescenta à baixa voltagem, e por que os dois achados juntos, nesta paciente, mudam a urgência da conduta em relação a um derrame sem eles.
- Segundo
- Decida a via de drenagem e justifique. Diga qual das duas vias permite o exame que esta paciente especificamente precisa, e o que o líquido e o fragmento devem ser enviados para investigar.
- Terceiro
- Sem confirmação microbiológica, decida se inicia tuberculostático hoje. Nomeie a frase da diretriz que proíbe e a frase da mesma diretriz que autoriza, e explique por que uma vence a outra neste recorte.
- Quarto
- Escreva o esquema antituberculose que se prescreve no Brasil para tuberculose pericárdica, com número de meses de cada fase, e diga quantos comprimidos da combinação de dose fixa esta paciente receberia na fase intensiva pela faixa de peso dela.
- Quinto
- Diga se prescreveria corticoide e sustente a resposta pelos dois documentos, nomeando qual deles reserva o corticoide a outras formas e qual o coloca na tabela de manejo da pericárdica — e o que o corpo do texto desse segundo documento diz sobre a força dessa evidência.
- Sexto
- Defina o critério de retirada do cateter de drenagem, em mililitros por vinte e quatro horas, e diga o que faria se o derrame recidivasse depois da retirada.
Onde a banca derruba
- 1Estudar o alto risco pelo fluxograma em vez do parágrafo A caixa da figura tem quatro itens e o parágrafo tem sete. Febre acima de 38 graus, leucocitose e imunossupressão estão só no parágrafo — e são justamente o alerta de pericardite purulenta, que o próprio texto nomeia. A alternativa que a banca oferece é febre alta com leucocitose, e ela é a correta.
- 2Decorar supra difuso e côncavo e esquecer o que aVR faz No estágio um o supra poupa aVR e V1, onde há infra; e o infra de PR poupa aVR, onde há supra de PR. Essa reciprocidade restrita a duas derivações é o que separa o traçado da pericardite do traçado do infarto, em que o espelho aparece na parede oposta ao território ocluído.
- 3Prescrever colchicina sem perguntar o peso A dose é 0,5 miligrama de doze em doze horas, e cai para uma vez ao dia abaixo de setenta quilos. Duas outras passagens do mesmo documento prescrevem 1 miligrama e 1,2 miligrama por dia sem qualquer ajuste, e a de 1,2 usa um comprimido de 0,6 miligrama que não existe no país. A regra a levar é a do capítulo de tratamento.
- 4Somar catorze dias de aspirina e considerar o tratamento encerrado A tabela de recomendação junta aspirina e ibuprofeno em catorze dias, mas o corpo do texto dá ao salicilato sete a dez dias em dose plena mais três semanas de retirada gradual. São vinte e oito a trinta e um dias. E a retirada de 500 miligramas por semana só chega a zero em três semanas se o paciente tiver começado em 1.500 miligramas por dia.
- 5Tratar o pulso paradoxal como sinal obrigatório da constrição Na pericardite constritiva o pulso paradoxal aparece em cerca de um terço dos casos. Ausência dele não afasta constrição. Os achados que mandam ali são venosos: colapso ipsilon proeminente e sinal de Kussmaul, com ascite desproporcional ao edema de membros inferiores.
- 6Achar que a lista de tamponamento da diretriz é a tríade de Beck O documento lista taquicardia, pressão venosa elevada, hipotensão e pulso paradoxal — quatro achados, sem o abafamento de bulhas. A tríade que a prova cobra pelo epônimo é hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas. Quem estuda só pela lista brasileira fica sem o terceiro pé.
- 7Reproduzir a tabela de tuberculose da diretriz numa prova brasileira As quatro opções de tratamento inicial vieram adaptadas de sociedade norte-americana, variam de vinte e quatro a trinta e nove semanas, incluem regimes duas e três vezes por semana e citam rifapentina. Nenhuma delas é o Esquema Básico. Na pericárdica, o esquema é diário, com dois meses de quatro drogas e quatro meses de duas, em combinação de dose fixa por faixa de peso.
- 8Prescrever anti-inflamatório como base do tratamento da pericardite urêmica Anti-inflamatórios e corticoides mostraram menor eficácia nos pacientes refratários à diálise, e o que resolve o quadro é a terapia dialítica, com correção volêmica e adequação da diálise. Some-se a isso que a dor torácica é menos frequente na doença renal terminal e que o eletrocardiograma costuma não trazer as alterações típicas — traçado limpo com atrito não exclui nada.
- 9Procurar a recomendação eletrocardiográfica pela legenda da tabela A Tabela 23 do documento traz a recomendação de eletrocardiograma para diagnóstico de pericardite aguda, em classe um com nível de evidência C, sob uma legenda que anuncia recomendações de angiotomografia de coronárias na avaliação de miocardite — legenda idêntica à da Tabela 6, que é a tabela de angiotomografia de verdade. Quem confere pela legenda conclui que a recomendação não está lá.
A dor pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente, atrito pericárdico e o ECG com supra de ST difuso e côncavo associado a infradesnível de PR são diagnósticos de pericardite aguda, frequentemente pós-viral. No IAM o supra é localizado, convexo e acompanhado de imagem recíproca. A dissecção aórtica cursa com dor lancinante irradiada para o dorso e assimetria de pulsos. O TEP causa dor pleurítica com dispneia súbita e sinais de sobrecarga direita. O espasmo esofágico não gera atrito nem alterações eletrocardiográficas descritas.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 45 anos procura o pronto-socorro com dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente e piora em decúbito, iniciada há 2 dias após quadro viral. PA 120x78 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, T 37,8°C. À ausculta, atrito pericárdico. O ECG mostra supradesnivelamento de ST côncavo difuso e infradesnivelamento de PR. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor pleurítica que melhora ao sentar-se inclinado, atrito pericárdico, supra de ST difuso côncavo e infra de PR após pródromo viral definem pericardite aguda. No IAM o supra é localizado por território coronariano, convexo, com imagem em espelho. Dissecção de aorta cursa com dor lancinante e assimetria de pulsos. TEP dá dor pleurítica mas com dispneia/hipoxemia e sinais de sobrecarga de VD. Miocardite pode coexistir, mas o quadro clássico descrito é de pericardite.
Homem de 58 anos chega ao PS com dor torácica em pontada que piora à inspiração profunda e ao decúbito, e melhora ao sentar-se inclinado para frente, há 2 dias, após quadro gripal. PA 120x78 mmHg, FC 96 bpm, T 37,8 °C. Ausculta-se atrito à beira esternal esquerda. O ECG mostra supradesnivelamento côncavo difuso de ST e infra de PR. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente, atrito pericárdico, supra de ST difuso e côncavo com infra de PR após pródromo viral definem pericardite aguda. No IAM o supra é localizado, convexo, com imagem em espelho. TEP dá dor pleurítica mas sem esse padrão eletrocardiográfico difuso nem atrito. Dissecção cursa com dor lancinante e assimetria de pulsos. Prinzmetal dá supra transitório com dor em repouso, sem atrito nem febre.
Mulher de 58 anos, em quimioterapia com antraciclina, evolui com dispneia progressiva. PA 100/70 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm, SatO2 92%. Ausculta com bulhas hipofonéticas. Pressão arterial cai 15 mmHg na inspiração. Estase jugular acentuada. O ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de câmaras direitas. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata?
Bulhas hipofonéticas, estase jugular, taquicardia, pulso paradoxal (queda ≥ 10 mmHg na inspiração) e colapso diastólico de câmaras direitas ao eco configuram tamponamento cardíaco, cuja conduta é a pericardiocentese de urgência. Diurético é deletério pois reduz a pré-carga já comprometida. TEP não explica o derrame com colapso de câmaras. Edema agudo de pulmão tem congestão pulmonar, ausente aqui. Miocardite não cursa com derrame volumoso e tamponamento como quadro dominante.
Homem de 40 anos chega à UPA com dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar o tronco para frente e piora ao deitar, iniciada após quadro viral há 5 dias. Ausculta revela atrito pericárdico. O ECG mostra supradesnível de ST difuso, côncavo, com infradesnível de PR. Está estável. Qual é o diagnóstico e o tratamento de primeira linha?
Dor pleurítica posicional pós-viral, atrito pericárdico e supra difuso côncavo com infra de PR definem pericardite aguda; o tratamento de primeira linha é AINE associado a colchicina. O supra da pericardite é difuso e côncavo, distinto do supra localizado do IAM, tornando a fibrinólise inadequada e potencialmente perigosa. O quadro clínico e eletrocardiográfico não sugere TEP nem angina estável.
Mulher de 27 anos procura a UBS com dor torácica ventilatório-dependente há três dias, que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para frente. Relata quadro gripal recente. Ao exame, ausculta-se atrito pericárdico. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento de ST côncavo difuso e infradesnivelamento do segmento PR. Qual é o diagnóstico mais provável?
A dor pleurítica que melhora com a inclinação anterior, o atrito pericárdico, o pródromo viral e o ECG com supra de ST difuso côncavo e infra de PR são clássicos de pericardite aguda. No IAM o supra é localizado por território coronariano, convexo, com evolução para onda Q e sem infra de PR difuso. O TEP cursa com dispneia súbita, taquicardia e eventualmente padrão S1Q3T3, sem atrito pericárdico. A dissecção de aorta gera dor lancinante irradiada para o dorso, com assimetria de pulsos, não o quadro descrito.
Homem de 30 anos comparece ao pronto-socorro com dor torácica ventilatório-dependente há dois dias, que piora ao decúbito e melhora ao inclinar-se para frente. Refere quadro gripal recente. Ao exame: afebril, PA 120x80 mmHg, FC 88 bpm, ausculta com atrito pericárdico. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento côncavo difuso do segmento ST e depressão do segmento PR. A troponina está discretamente elevada. Não há derrame significativo ao ecocardiograma. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente?
Dor pleurítica que melhora ao inclinar-se, atrito pericárdico, supra difuso côncavo com PR deprimido e troponina levemente elevada indicam miopericardite. O tratamento é AINE associado a colchicina, com restrição de esforço físico. O padrão de supra é difuso e côncavo, sem território, afastando IAM. Dissecção causa dor lancinante e assimetria de pulsos. Pneumotórax mostra hipertimpanismo e ausência de murmúrio, não atrito.
Homem, 32 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com dor torácica retroesternal há 2 dias, de forte intensidade, ventilatório-dependente, que melhora quando se inclina para frente e piora ao deitar. Refere quadro gripal na semana anterior. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, T 37,8 °C. Ausculta cardíaca com atrito pericárdico audível na borda esternal esquerda. O ECG mostra supradesnivelamento de ST côncavo difuso (derivações I, II, aVL, aVF, V2–V6) e infradesnivelamento de PR em várias derivações, com infra de ST e supra de PR em aVR. Qual é o próximo passo mais apropriado na conduta deste paciente?
Correta: o quadro é clássico de pericardite aguda viral/idiopática — dor pleurítica que alivia com a inclinação anterior, atrito pericárdico, febre baixa pós-viral e ECG com supra de ST difuso côncavo + infra de PR (com o padrão recíproco supra de PR / infra de ST em aVR). O tratamento de primeira linha é AINE (ibuprofeno ou AAS) associado à colchicina, que reduz recorrência. A dor típica, o padrão ECG difuso e côncavo sem território coronariano e o infra de PR afastam SCA — não há indicação de angioplastia. Corticoide não é primeira linha: associa-se a maior taxa de recorrência, reservado a contraindicação/refratariedade a AINE+colchicina ou causa autoimune. Trombólise é contraindicada na pericardite (risco de hemopericárdio/tamponamento) e o quadro não é IAM. Não há sinais de pericardite bacteriana (sepse, derrame purulento); a etiologia mais provável é viral/idiopática.
Mulher, 58 anos, com neoplasia de mama em tratamento, é levada à emergência por dispneia progressiva e mal-estar há 24 horas. Ao exame: torporosa, PA 84x62 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm, SatO2 93%. Apresenta turgência jugular a 45°, bulhas cardíacas hipofonéticas e extremidades frias. À aferição da pressão arterial durante o ciclo respiratório, a pressão sistólica cai 18 mmHg na inspiração. O ECG mostra baixa voltagem difusa e alternância elétrica do QRS. O ecocardiograma à beira-leito evidencia derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de câmaras direitas e variação respiratória exagerada dos fluxos transvalvares. Qual é a conduta definitiva imediata mais apropriada?
Correta: o quadro é tamponamento cardíaco (tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e bulhas hipofonéticas), com pulso paradoxal (queda da PAS >10 mmHg na inspiração), ECG com baixa voltagem e alternância elétrica, e eco com colapso diastólico de câmaras direitas — sinais de comprometimento hemodinâmico. O tratamento definitivo é a drenagem do derrame por pericardiocentese guiada por eco. A expansão volêmica é apenas medida temporizadora ('ponte') para manter o débito enquanto se prepara a drenagem, não resolve o tamponamento. Diuréticos são contraindicados: reduzem a pré-carga e podem precipitar colapso hemodinâmico. Vasodilatadores/nitratos também reduzem a pré-carga e agravam a hipotensão, sendo contraindicados. O eco já estabeleceu o diagnóstico de tamponamento; postergar a drenagem para investigar TEP retardaria o tratamento salvador.
Homem, 45 anos, com diagnóstico de pericardite aguda idiopática há 3 dias, retorna para reavaliação. Está clinicamente estável, com dor torácica leve. Durante a investigação, o médico assistente pondera quais características indicariam internação e investigação etiológica mais aprofundada, em vez de tratamento ambulatorial. Sinais vitais atuais: PA 122x76 mmHg, FC 84 bpm, FR 16 ipm, T 37,4 °C. Qual dos seguintes achados, se presente, caracteriza um MARCADOR DE ALTO RISCO que contraindica o manejo ambulatorial na pericardite aguda?
Correta: Os principais preditores de mau prognóstico/alto risco na pericardite aguda (diretriz ESC) que indicam internação e investigação são: febre >38 °C, curso subagudo (sem início agudo), derrame pericárdico volumoso, tamponamento, falha do tratamento com AINE após ≥1 semana, além de fatores menores (miopericardite, imunossupressão, trauma, anticoagulação oral). Febre alta com leucocitose sugere etiologia potencialmente purulenta/bacteriana e é critério maior de alto risco. Dor que alivia com a inclinação anterior é típica e benigna, não indica risco. O atrito pericárdico é sinal semiológico característico da doença, não marcador de gravidade. O infra/supra de PR é achado eletrocardiográfico esperado da pericardite, não critério de risco. Boa resposta ao AINE indica bom prognóstico e favorece manejo ambulatorial — o oposto de alto risco.
Homem, 58 anos, em tratamento de adenocarcinoma de pulmão, chega ao pronto-socorro com dispneia progressiva há 48 horas. Ao exame: agitado, PA 82/60 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, turgência jugular a 45°, bulhas cardíacas hipofonéticas e queda de 16 mmHg da PA sistólica na inspiração. O ecocardiograma transtorácico à beira-leito evidencia derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de ventrículo direito e variação respiratória do fluxo transvalvar > 25%. Qual é a conduta terapêutica definitiva?
O quadro é tamponamento cardíaco (tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e bulhas hipofonéticas) com pulso paradoxal > 10 mmHg e ecocardiograma mostrando colapso diastólico de câmaras direitas e variação respiratória do fluxo — o tratamento definitivo é a drenagem do derrame por pericardiocentese, de preferência guiada por imagem (correta). Trombólise é para embolia/IAM e agravaria um derrame hemorrágico. A expansão volêmica é apenas medida temporizadora enquanto se prepara a drenagem, nunca o tratamento definitivo. Betabloqueador reduz a taquicardia compensatória e pode precipitar colapso hemodinâmico. AINE + colchicina tratam pericardite inflamatória, não o comprometimento hemodinâmico agudo.
Mulher, 28 anos, previamente hígida, procura atendimento com dor torácica retroesternal há 3 dias, de caráter pleurítico, que piora ao deitar e melhora quando se inclina para frente. Refere quadro de infecção de vias aéreas superiores na semana anterior. Está afebril, PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm; à ausculta detecta-se atrito pericárdico. O ECG mostra supradesnivelamento difuso do segmento ST de concavidade superior em múltiplas derivações, acompanhado de infradesnivelamento do segmento PR. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tétrade clássica — dor pleurítica que melhora à inclinação anterior, atrito pericárdico, supra de ST difuso e côncavo e infra de PR — fecha o diagnóstico de pericardite aguda, aqui pós-viral (correta). O IAM cursa com supra localizado por território coronariano, ST convexo e imagem em espelho, sem infra de PR difuso. O TEP causa dor pleurítica, mas com dispneia/hipoxemia e padrão S1Q3T3, não supra de ST difuso com atrito. A dissecção provoca dor lancinante irradiada para o dorso com assimetria de pulsos, não atrito pericárdico. A angina instável não gera supra difuso, atrito nem infra de PR.
Homem, 35 anos, sem comorbidades, é diagnosticado com pericardite aguda idiopática após dor torácica típica, atrito pericárdico e alterações eletrocardiográficas compatíveis. Encontra-se hemodinamicamente estável, afebril, sem sinais de derrame significativo ao ecocardiograma e sem elevação de troponina. Não há critérios de alto risco. Qual é o tratamento de primeira linha recomendado?
Na pericardite aguda idiopática/viral de baixo risco, a primeira linha é a associação de anti-inflamatório não esteroidal (AAS ou ibuprofeno) com colchicina, que reduz sintomas e, sobretudo, a taxa de recorrência (correta). O corticoide é reservado para contraindicação ou falha dos AINE, pois isolado aumenta recorrências. A colchicina é adjuvante, não deve ser usada isoladamente na fase aguda. Não há infecção bacteriana a tratar em quadro viral/idiopático. A anticoagulação é contraindicada por risco de transformação hemorrágica do derrame pericárdico.
Mulher de 52 anos com pericardite aguda idiopática refratária a anti-inflamatório e colchicina, sem infecção viral demonstrada, terá corticoide associado. A diretriz brasileira registra, no mesmo capítulo, um dado que qualifica a escolha da dose. Esse dado é:
O capítulo de imunossupressão fecha registrando que a utilização de baixas doses de prednisona, de 0,2 a 0,5 miligrama por quilo por dia durante quatro semanas, demonstrou a mesma eficácia terapêutica das doses de 1 miligrama por quilo por dia, com menor taxa de efeitos adversos — dado que o próprio documento publica logo depois de recomendar a dose mais alta. Não há registro de benefício de doses acima de 1,5 miligrama por quilo; ao contrário, a preocupação declarada é com o favorecimento de recorrência pelo corticoide. O esquema intrapericárdico com triancinolona é descrito associado a colchicina por seis meses, e não dispensando-a. A indicação de corticoide é a falha do anti-inflamatório com colchicina, sem prazo de seis meses. E a posologia é registrada por quilo de peso.
Homem de 64 quilos recebe diagnóstico de pericardite aguda idiopática, primeiro episódio, sem critérios de alto risco. A prescrição de colchicina, conforme a dose registrada no capítulo de tratamento da diretriz brasileira, deve ser:
A dose registrada é 0,5 miligrama de doze em doze horas, ou 0,5 miligrama a cada vinte e quatro horas nos pacientes com menos de setenta quilos. Com 64 quilos, o paciente fica na regra da tomada única diária. A duração é de três meses no primeiro evento e de seis meses na pericardite recorrente, de modo que seis meses não cabe num primeiro episódio. A dose de 1 miligrama por dia aparece em outro capítulo do mesmo documento, na retirada do corticoide, sem menção a peso. A apresentação de 0,6 miligrama é norte-americana e reaparece no capítulo de pericardite pós-infarto, mas não corresponde ao comprimido disponível no Brasil, que é de 0,5 miligrama. E não há esquema de ataque com dose maior na primeira semana.
Sobre os achados do exame físico no tamponamento cardíaco, comparando a lista impressa na diretriz brasileira com a tríade classicamente cobrada em prova, é correto afirmar que:
O texto afirma que o diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame físico, e enumera taquicardia, pressão venosa elevada, hipotensão arterial e presença de pulso arterial paradoxal. São quatro achados, e o abafamento de bulhas não está entre eles — enquanto a tríade cobrada pelo epônimo reúne hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas. A hipotensão arterial permanece na lista brasileira, de modo que não houve substituição desse componente. O sinal de Kussmaul é descrito no capítulo da pericardite constritiva, junto do colapso venoso proeminente, e não na lista do tamponamento. E o pulso paradoxal não é descrito como universal: na constrição, o próprio documento o situa em cerca de um terço dos casos.
Homem de 36 anos chega ao pronto-socorro com dor torácica pleurítica há dois dias, que piora em decúbito e alivia com a inclinação anterior do tronco, após quadro gripal. Temperatura axilar de 38,5 graus, atrito pericárdico à ausculta, eletrocardiograma com supradesnivelamento difuso e côncavo de ST e infradesnivelamento de PR, troponina normal, 18 mil leucócitos por milímetro cúbico e derrame pericárdico laminar ao ecocardiograma. Segundo os marcadores de alto risco descritos no texto da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, a conduta é:
A febre acima de 38 graus associada a leucocitose é um dos marcadores de alto risco listados no parágrafo da diretriz, e a própria fonte observa que essa combinação levanta elevada possibilidade de pericardite purulenta, quadro raro no adulto mas de alta mortalidade — o que indica admissão hospitalar e intensificação da investigação etiológica. Guiar a decisão pela troponina normal ignora que a elevação de marcador de necrose é apenas um dos sete itens da lista. Restringir o alto risco a recorrência, trauma e anticoagulante reproduz a caixa do fluxograma, que não repetiu a febre, a leucocitose nem a imunossupressão do texto. Derrame laminar com hemodinâmica preservada não neutraliza os demais marcadores. E colchicina isolada não é tratamento de fase aguda: ela é adjuvante do anti-inflamatório.
Mulher de 61 anos em hemodiálise há quatro anos, com duas sessões perdidas, apresenta dor torácica pleurítica e atrito pericárdico. Está estável, sem derrame significativo ao ecocardiograma. A conduta de escolha é:
A pericardite associada à diálise se relaciona sobretudo a hipervolemia e a diálise inadequada, e o próprio documento afirma que a correção volêmica e a adequação da terapia dialítica são essenciais, com boa resolutividade na continuidade do tratamento. Anti-inflamatórios e corticoides demonstraram menor eficácia nesses pacientes, o que retira ambos da primeira linha. A pericardiocentese está reservada ao tamponamento ou ao derrame com repercussão hemodinâmica, ausentes aqui, e a paciente tem causa identificada. A colchicina aparece como opção de algum benefício nos refratários à diálise, o que a coloca depois da intensificação dialítica, e não no lugar dela.
Sobre as alterações eletrocardiográficas do estágio inicial da pericardite aguda, conforme descritas na diretriz brasileira, é correto afirmar que:
No primeiro estágio o supradesnivelamento de ST é côncavo e difuso com duas exceções nomeadas, aVR e V1, onde ocorre infradesnivelamento; e o infradesnivelamento de PR também poupa aVR, derivação em que o PR se eleva. Essa reciprocidade restrita a duas derivações é o que distingue o traçado do padrão do infarto, em que o espelho aparece na parede oposta ao território ocluído. Afirmar que o supra acomete todas as derivações apaga justamente o achado discriminante. Dizer que o infra de PR é uniforme desconhece o comportamento de aVR. A inversão difusa da onda T pertence ao terceiro estágio e simula isquemia. E a baixa amplitude do QRS aparece na presença de derrame, melhorando após a pericardiocentese.
Homem de 58 anos com derrame pericárdico volumoso e instabilidade hemodinâmica é submetido a drenagem por cateter guiada por ecocardiografia. Segundo a diretriz brasileira, o cateter de drenagem deve ser removido quando:
O critério operacional impresso é de débito, e não de tempo, de pressão ou de imagem: a drenagem por cateter pode necessitar de alguns dias, e o cateter não deve ser removido até que a drenagem seja inferior a vinte a trinta mililitros em vinte e quatro horas. Estabilização pressórica e desaparecimento do colapso diastólico indicam que a descompressão funcionou, mas não autorizam retirar o dreno enquanto o líquido continuar se acumulando — foi para essa recidiva silenciosa que o critério de débito foi escrito. Prazo fixo de quarenta e oito horas não consta do documento. E marcadores inflamatórios acompanham a atividade da doença, não o momento de retirar o dreno.
Sobre a síndrome de Dressler conforme descrita na I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, é correto afirmar que:
O capítulo de etiopatogenia situa a forma tardia autoimune entre três semanas e seis meses do infarto, enquanto o capítulo de situações especiais registra que a pericardite pós-infarto ocorre em cerca de 5 a 6 por cento dos pacientes trombolisados e se desenvolve normalmente durante a segunda semana. As duas janelas não se sobrepõem, e o mesmo documento sustenta ambas. Por isso não há janela única. A forma epistenocárdica decorre da vizinhança do miocárdio necrótico e se instala nos primeiros dias, mecanismo distinto da atividade autoimune tardia. O texto registra que a incidência das duas formas está em declínio, não em aumento. E o atrito pericárdico é o achado que define a forma peri-infarto junto da dor, podendo estar ausente na tardia.
A diretriz brasileira orienta iniciar ácido acetilsalicílico na pericardite aguda entre 500 e 750 miligramas a cada seis ou oito horas por sete a dez dias, seguidos de redução gradual de 500 miligramas por semana durante três semanas. Sobre essa orientação, é correto afirmar que:
Quem inicia com 500 miligramas a cada oito horas está em 1.500 miligramas por dia e, retirando 500 por semana ao longo de três semanas, chega a zero exatamente no prazo. Nas demais combinações da faixa a conta não fecha: iniciando no teto, 750 miligramas a cada seis horas, são 3.000 por dia, e após três semanas o paciente ainda estaria em 1.500. O teto da faixa é 3 gramas por dia, e não 4 — os 4 gramas aparecem no capítulo de pericardite pós-infarto, com duração de dois a cinco dias. A tabela de recomendação prevê catorze dias para aspirina ou ibuprofeno, enquanto o texto dá ao salicilato sete a dez dias em dose plena mais três semanas de retirada. E a redução semanal é descrita para o salicilato, com o ibuprofeno mantido por catorze dias.
Paciente de 76 quilos recebe diagnóstico de tuberculose pericárdica confirmada por biópsia. Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, o tratamento é:
O manual coloca a forma pericárdica entre as apresentações tratadas com o Esquema Básico: dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida, em administração diária e em combinação de dose fixa por faixa de peso — acima de setenta quilos, cinco comprimidos na fase intensiva. O prolongamento para dez meses de manutenção é reservado às formas meningoencefálica e osteoarticular. Regimes intermitentes, o esquema de trinta e uma semanas adicionais e a rifapentina semanal aparecem na tabela de opções da diretriz de sociedade de 2013, adaptada de fonte norte-americana, e nenhum deles integra o esquema praticado na rede brasileira.
Homem de 39 anos com AIDS e imunodeficiência avançada, com má adesão ao tratamento antirretroviral, apresenta dispneia e derrame pericárdico volumoso. A investigação inicial não estabelece a etiologia e não há confirmação de tuberculose pericárdica. Segundo a seção sobre HIV da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, de 2013, qual conduta etiológica é recomendada nesse cenário?
A seção sobre HIV da diretriz de 2013 recomenda tratamento empírico para tuberculose em pacientes com AIDS, derrame pericárdico volumoso e etiologia não estabelecida. A questão cobra esse contexto e essa publicação. A recomendação não deve ser generalizada para todo derrame em qualquer pessoa com HIV, nem substituir avaliação de tamponamento, indicação de drenagem e investigação etiológica. Corticoide isolado, alta após drenagem sem plano etiológico ou pressuposição automática de pericardite viral não correspondem à orientação citada.
Homem de 34 anos apresenta dor torácica que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para a frente, com atrito à ausculta. Eletrocardiograma mostra supradesnivelamento côncavo do segmento ST difuso e infradesnivelamento do segmento PR. Qual o diagnóstico?
Dor pleurítica que melhora com a inclinação anterior, atrito pericárdico e eletrocardiograma com supradesnivelamento difuso de concavidade superior somado a infradesnivelamento do segmento PR configuram pericardite aguda. O infarto é o diferencial que não pode ser perdido, mas ali o supradesnivelamento é convexo, restrito a um território coronariano e acompanhado de imagem em espelho. Tromboembolismo cursa com dispneia, hipoxemia e taquicardia, com padrão eletrocardiográfico de sobrecarga direita. Dissecção provoca dor lancinante irradiada ao dorso. Miocardiopatia hipertrófica dá sopro que varia com manobras e hipertrofia ao ecocardiograma.
Qual achado eletrocardiográfico pode ser observado em derrame pericárdico volumoso?
O líquido ao redor do coração atenua o sinal elétrico e produz baixa voltagem difusa, e quando o coração oscila dentro do derrame surge a alternância elétrica, com variação da amplitude dos complexos batimento a batimento. Ondas Q patológicas indicam necrose miocárdica prévia. Bloqueio de ramo esquerdo novo levanta síndrome coronariana aguda. Ondas T apiculadas e simétricas sugerem hipercalemia ou isquemia hiperaguda. Intervalo PR curto com onda delta caracteriza pré-excitação ventricular. Reconhecer baixa voltagem e alternância é o que faz suspeitar do derrame em paciente com dispneia inexplicada.
Qual achado ecocardiográfico sustenta o diagnóstico de tamponamento cardíaco?
Colapso do ventrículo direito no início da diástole e variação respiratória exagerada dos fluxos apoiam o diagnóstico de tamponamento. A descrição não deve agrupar indiscriminadamente o tempo de colapso atrial e ventricular. A interpretação integra ecocardiograma, clínica e hemodinâmica: o volume do derrame isoladamente não determina tamponamento. Os demais achados apresentados não demonstram compressão cardíaca pelo derrame. Referência: ESC, Cardiac tamponade: a clinical challenge (2017).
Em paciente com derrame pericárdico crônico volumoso e recidivante por neoplasia, qual procedimento oferece drenagem mais duradoura?
O derrame neoplásico tende a recidivar após a punção simples, e a janela pericárdica cirúrgica cria comunicação permanente que drena o líquido continuamente para a cavidade pleural ou peritoneal, além de permitir biópsia do pericárdio. A pericardiocentese isolada alivia rapidamente, mas o líquido volta a se acumular. Diurético não trata a produção de líquido pelo processo neoplásico e reduz a pré-carga de um coração comprimido. Radioterapia pode ter papel no tratamento oncológico, mas não é a medida de drenagem. Anticoagulação aumenta o risco de derrame hemorrágico e agrava o quadro.
Qual achado hemodinâmico é característico do tamponamento cardíaco durante a ventilação espontânea?
No tamponamento, o pericárdio inextensível faz com que o enchimento do ventrículo direito na inspiração ocorra à custa do ventrículo esquerdo, reduzindo o volume ejetado e derrubando a pressão sistólica em mais de 10 mmHg, fenômeno chamado de pulso paradoxal. A pressão sistólica não sobe na inspiração nesse contexto. Bradicardia não é a resposta esperada, e sim taquicardia compensatória. A pressão venosa central está elevada, refletindo a dificuldade de enchimento. E o murmúrio vesicular não se altera pelo derrame pericárdico, o que ajuda a separar o quadro do pneumotórax hipertensivo.
Homem de 44 anos, três semanas após infarto agudo do miocárdio, apresenta febre, dor torácica pleurítica, atrito pericárdico e derrame pericárdico leve. Qual a hipótese?
Pericardite que surge semanas após o infarto, com febre, dor pleurítica, atrito e derrame, caracteriza a síndrome de Dressler, de mecanismo imunomediado, tratada com anti-inflamatório e colchicina. Reinfarto produziria dor isquêmica típica com novas alterações eletrocardiográficas e elevação de marcadores. Endocardite cursa com febre prolongada, sopro novo e fenômenos embólicos. Tromboembolismo pulmonar dá dispneia súbita e hipoxemia. Ruptura de parede livre é catastrófica, com tamponamento agudo e colapso hemodinâmico, e ocorre em janela mais precoce, não com esse curso subagudo e febril.
Qual o tratamento de primeira linha da pericardite aguda idiopática, associado ao anti-inflamatório?
A colchicina associada ao anti-inflamatório não esteroidal reduz sintomas e, sobretudo, diminui de forma consistente a taxa de recorrência, sendo por isso recomendada de rotina na pericardite aguda idiopática. O corticoide é o distrator mais perigoso: alivia rapidamente, porém aumenta a recorrência, e fica reservado a contraindicação ou falha das drogas de primeira linha e a etiologias específicas. Antibiótico só faz sentido em pericardite purulenta ou tuberculosa comprovada. Anticoagulação não tem indicação e aumenta o risco de transformação hemorrágica do derrame. Amiodarona trata arritmias, que não são a questão aqui.
Mulher de 58 anos, com neoplasia de mama avançada, evolui com dispneia progressiva, hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de câmaras direitas. Qual a conduta?
Derrame volumoso com colapso diastólico de câmaras direitas e repercussão hemodinâmica define tamponamento, e no derrame não traumático de instalação mais lenta a pericardiocentese guiada por ecocardiografia, com manutenção de cateter para drenagem, é eficaz e resolve a fisiologia. Diurético reduz a pré-carga e piora um coração que já não enche. Betabloqueador remove a taquicardia compensatória e derruba o débito. Restrição hídrica segue a mesma lógica errada de reduzir enchimento. Anticoagulação aumenta o risco de derrame hemorrágico e não trata a compressão.
Paciente de 70 anos, quarto dia pós-infarto anterior extenso, apresenta dor torácica pleurítica que piora ao decúbito e melhora sentado, com atrito pericárdico à ausculta. Eletrocardiograma sem novas alterações isquêmicas, troponina em queda. Qual a conduta?
A pericardite pós-infarto precoce é tratada preferencialmente com ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória, porque os demais anti-inflamatórios não esteroidais e os corticoides prejudicam a cicatrização do miocárdio infartado e aumentam o risco de ruptura e de afilamento da parede. Anticoagular engana quem confunde a dor da pericardite com angina persistente, e a heparina em pericardite pós-infarto aumenta o risco de derrame hemorrágico e tamponamento.
Qual achado ecocardiográfico apoia o diagnóstico de tamponamento cardíaco?
O colapso de átrio e ventrículo direitos na diástole, somado à variação respiratória acentuada dos fluxos, traduz a compressão pelo líquido pericárdico e confirma a repercussão hemodinâmica. Valorizar apenas o volume do derrame engana quem mede o líquido, porque um derrame pequeno de instalação rápida pode causar tamponamento, enquanto um volumoso e crônico pode ser bem tolerado.
Homem de 45 anos apresenta dor torácica que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para frente, com atrito pericárdico à ausculta e supradesnível de ST difuso com infradesnível de PR. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
Dor pleurítica que melhora na posição inclinada para frente, atrito pericárdico e supradesnível difuso com infradesnível de PR compõem o quadro da pericardite aguda, tratada com anti-inflamatório e colchicina, esta última reduzindo recorrências. O infarto engana pelo supradesnível, mas ali a elevação é localizada em território coronariano, com imagem em espelho, e não difusa com depressão do segmento PR.
Paciente com derrame pericárdico volumoso apresenta hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas e pulso paradoxal de 18 mmHg. Qual a conduta imediata?
O quadro descreve tamponamento cardíaco, no qual a drenagem do líquido é a única medida que restaura o enchimento e o débito, devendo ser feita sem demora. Administrar diurético ou vasodilatador engana quem enxerga a turgência jugular como congestão volêmica, mas reduzir a pré-carga nesse cenário derruba ainda mais o débito e pode ser fatal. Enquanto se prepara a punção, oferece-se volume.
Paciente de 72 anos com infarto inferior evolui, no segundo dia, com dor pleurítica que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para frente, com atrito pericárdico à ausculta. Qual a conduta?
A pericardite epistenocárdica é complicação precoce e geralmente benigna do infarto transmural, tratada com controle da dor; anti-inflamatórios não esteroidais potentes e corticoide devem ser evitados nas primeiras semanas porque interferem na cicatrização miocárdica e aumentam risco de ruptura, sendo o ácido acetilsalicílico em dose analgésica a escolha habitual. Suspender antiagregação em paciente com stent recente é perigoso. Pericardiocentese só se indica com derrame significativo e repercussão hemodinâmica.
Paciente com infarto prévio há 3 semanas apresenta dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente, febre baixa e atrito pericárdico. Qual o diagnóstico?
A síndrome de Dressler surge semanas após o infarto, é atribuída a mecanismo imunomediado e cursa com dor pericárdica típica, febre, atrito e elevação de provas inflamatórias, sendo tratada com ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória e colchicina. A pericardite epistenocárdica ocorre nos primeiros dias, por contiguidade da necrose, e é o distrator temporal — corticoides e anti-inflamatórios não esteroidais são evitados na fase precoce por prejudicarem a cicatrização.
Qual alteração eletrocardiográfica caracteriza o derrame pericárdico volumoso com alternância elétrica?
O líquido isola eletricamente o coração e reduz a voltagem, e o coração oscilando dentro do saco pericárdico produz a alternância elétrica, com amplitude que muda a cada batimento — a combinação sugere derrame volumoso com risco de tamponamento. Ondas T apiculadas apontam hipercalemia e a onda de Osborn aparece na hipotermia, o que engana quem procura qualquer alteração chamativa sem ligá-la ao mecanismo.
Sobre a evolução do eletrocardiograma na pericardite aguda ao longo dos dias, assinale a alternativa correta.
A pericardite tem evolução eletrocardiográfica em quatro estágios clássicos, do supra difuso com infra de PR até a normalização, passando por achatamento e inversão das ondas T. Esperar ondas Q ou imagem em espelho engana quem raciocina com necrose miocárdica: na pericardite não há perda de massa contrátil transmural e por isso não surgem ondas Q de necrose.
Sobre a etiologia da pericardite aguda em países em desenvolvimento, qual causa merece atenção especial na investigação de derrame pericárdico crônico?
Em regiões de alta prevalência, a tuberculose é causa importante de derrame pericárdico subagudo ou crônico e de constrição, e a dosagem de adenosina deaminase no líquido, junto com pesquisa direta e cultura, ajuda no diagnóstico. Descartar hipotireoidismo é erro: ele produz derrames volumosos e de instalação lenta, geralmente sem tamponamento, e reverte com reposição hormonal.
Homem de 32 anos apresenta dor torácica há 2 dias, em pontada, que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para frente, precedida de quadro gripal. Ausculta com atrito pericárdico. ECG com supradesnivelamento côncavo difuso de ST e infradesnivelamento de PR. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
Dor pleurítica que melhora ao inclinar o tronco para frente, atrito pericárdico, supra difuso e côncavo com infra de PR compõem o quadro típico da pericardite aguda, tratada com anti-inflamatório e colchicina, que reduz recorrência. O infarto engana quem vê supradesnivelamento sem observar a distribuição: no infarto o supra é localizado num território coronariano, com imagem em espelho, e a curva ascende convexa.
Homem de 66 anos com câncer de pulmão avançado apresenta dispneia progressiva e hipotensão. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de átrio e ventrículo direitos. Qual a conduta mais adequada?
Derrame neoplásico com colapso de câmaras direitas é tamponamento e exige drenagem, com a peculiaridade de que a recidiva é a regra, o que favorece janela pericárdica ou cateter de demora em vez de punção isolada. Confiar apenas na quimioterapia engana quem trata a causa e ignora a emergência mecânica. Diurético é especialmente perigoso, porque reduz a pré-carga da qual o enchimento depende.
Sobre o pulso paradoxal, assinale a alternativa correta.
O pulso paradoxal é a exacerbação de um fenômeno fisiológico: na inspiração, o enchimento do ventrículo direito desloca o septo e limita o esquerdo, derrubando a sistólica em mais de 10 mmHg. Considerá-lo exclusivo do tamponamento engana quem decora a associação sem entender o mecanismo — asma grave, doença obstrutiva e embolia maciça também o produzem. Na constrição pericárdica ele é caracteristicamente pouco frequente.
Homem de 38 anos apresenta dor torácica que piora à inspiração e melhora ao inclinar o tronco para a frente, elevação de troponina e ECG com supradesnivelamento difuso do ST. O ecocardiograma mostra pequeno derrame pericárdico, fração de ejeção de 62% e ausência de alterações segmentares. A coronariografia não identifica lesões obstrutivas. Qual é o diagnóstico clínico mais provável?
O conjunto sugere pericardite aguda com lesão miocárdica associada e função ventricular preservada, compatível com miopericardite. Elevação de troponina indica lesão miocárdica, mas não define sua causa como isquêmica. Coronárias sem obstrução também não excluem, isoladamente, infarto. A ressonância cardíaca pode caracterizar o padrão da lesão e ajudar no diagnóstico diferencial. Nova disfunção ventricular mudaria a caracterização do predomínio miocárdico e a avaliação de risco.
Paciente com pericardite aguda apresenta febre acima de 38 °C, derrame pericárdico volumoso, curso subagudo e uso de anticoagulante oral. Qual a implicação?
Febre alta, derrame volumoso, curso subagudo, imunossupressão, trauma, uso de anticoagulante e falha do anti-inflamatório são marcadores de alto risco que mudam a conduta de ambulatorial para hospitalar, com investigação etiológica dirigida. Dar alta engana quem enxerga a pericardite sempre como doença viral autolimitada e não separa a minoria com etiologia grave — bacteriana, neoplásica ou tuberculosa.
Sobre o uso de corticoide na pericardite aguda idiopática, assinale a alternativa correta.
O corticoide alivia rápido, e é justamente essa facilidade que engana: seu uso precoce aumenta recorrência e cria dependência, além de dificultar o diagnóstico da tuberculose pericárdica. Fica reservado a contraindicação ao anti-inflamatório, a doenças autoimunes de base e à gestação, sempre em dose baixa a moderada com desmame lento. Nas formas purulentas, o tratamento é drenagem e antibiótico.
Mulher de 44 anos com pericardite apresenta hipotensão de 82x54 mmHg, turgência jugular, bulhas abafadas e pulso paradoxal de 18 mmHg. Qual o diagnóstico e a conduta?
Hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas formam a tríade de Beck, e o pulso paradoxal acima de 10 mmHg confirma a restrição ao enchimento — é tamponamento, e a conduta é drenar o líquido. Nitrato no infarto de ventrículo direito seria erro grave por reduzir a pré-carga, e aqui também: qualquer redução do retorno venoso agrava o quadro. Enquanto a punção não acontece, mantém-se volume e evita-se ventilação com pressão positiva alta.
Segundo o consenso clínico do American College of Cardiology de 2025, quais elementos sustentam o diagnóstico de pericardite aguda?
O consenso ACC de 2025 propõe como apresentação clínica essencial dor torácica pleurítica ou equivalente, acompanhada de ao menos um achado adicional: atrito pericárdico, alterações eletrocardiográficas características, derrame novo ou crescente, elevação de marcadores inflamatórios ou evidência de inflamação pericárdica por imagem. A formulação histórica de dois entre quatro critérios continua reconhecível, mas não representa integralmente esse documento atual e deveria ser datada se fosse o objeto da questão. Troponina isolada e resposta ao tratamento não confirmam o diagnóstico. Fontes: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.06.002 ; https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2025/08/06/16/10/new-concise-clinical-guidance-addresses-evaluation-and-management-of-pericarditis
Sobre a síndrome de Dressler, assinale a alternativa correta.
A síndrome de Dressler surge semanas após o infarto e tem mecanismo imunomediado, com febre, dor pleurítica, derrame pericárdico ou pleural e provas inflamatórias elevadas, tratada com anti-inflamatório e colchicina. Confundir com a pericardite epistenocárdica, que aparece nos primeiros dias por contiguidade da necrose, engana quem não separa as duas pelo intervalo. Anticoagulação nesse contexto é evitada pelo risco de transformação hemorrágica do derrame.
Sobre a análise do líquido pericárdico obtido por punção, qual achado sugere etiologia tuberculosa?
O padrão tuberculoso é exsudativo, com predomínio linfocítico e adenosina deaminase elevada, ao lado de pesquisa direta, cultura e testes moleculares. O exsudato neutrofílico com glicose baixa aponta etiologia bacteriana piogênica, o que engana quem confunde os dois perfis inflamatórios. Líquido rico em triglicerídeos define quilopericárdio, e transudato sugere insuficiência cardíaca ou hipoalbuminemia.
Mulher de 51 anos com lúpus eritematoso sistêmico apresenta terceiro episódio de dor torácica pleurítica com atrito pericárdico em 14 meses, sempre com boa resposta inicial ao tratamento. Qual a conduta mais adequada nessa recorrência?
Na pericardite recorrente, a colchicina é mantida por período mais longo, geralmente seis meses, junto ao anti-inflamatório, e no contexto de doença autoimune é essencial tratar a atividade da doença de base, que é o motor das recidivas. Indicar pericardiectomia engana quem transfere a solução cirúrgica da constrição para a recorrência inflamatória, procedimento reservado a casos refratários e muito selecionados.
Qual o papel da colchicina no tratamento da pericardite aguda?
A colchicina associada ao anti-inflamatório reduz pela metade a recorrência e por isso passou a integrar o tratamento padrão do primeiro episódio, mantida por cerca de três meses, e por seis meses nas recorrências. Vê-la como analgésico engana quem só observa o alívio sintomático e a suspende cedo, perdendo justamente o benefício que a justifica. Ela não trata infecção bacteriana, que exige drenagem e antibiótico.
Paciente com derrame pericárdico moderado, sem repercussão hemodinâmica, assintomático, descoberto em ecocardiograma solicitado por outro motivo. Qual a conduta?
Derrame sem repercussão hemodinâmica em paciente assintomático se acompanha, investigando causas — tireoide, autoimunidade, neoplasia, tuberculose, insuficiência renal — sem submeter o paciente a punção de rotina, que tem risco e baixo rendimento diagnóstico nesse cenário. Puncionar todos engana quem confunde presença de líquido com necessidade de drenagem: quem indica a punção é a repercussão hemodinâmica ou a suspeita de etiologia que exige análise do líquido.
Sobre a orientação de atividade física em paciente com pericardite aguda, assinale a alternativa correta.
A restrição vale até que sintomas, marcadores inflamatórios e eletrocardiograma normalizem, com período mais prolongado quando há acometimento miocárdico, pelo risco de arritmia durante o esforço em miocárdio inflamado. Manter o treino engana quem sente melhora rápida com o anti-inflamatório e retorna cedo, justamente quando o risco arrítmico ainda existe.
Paciente com pericardite purulenta por Staphylococcus aureus. Qual a conduta correta?
Pericardite purulenta é infecção de espaço fechado, com alta letalidade, e o tratamento combina drenagem eficaz com antibiótico dirigido, frequentemente exigindo janela pericárdica pela consistência do material. Confiar no antibiótico isolado engana quem esquece que coleção purulenta não se resolve sem drenagem. Anti-inflamatório e colchicina, que resolvem a forma viral, aqui são coadjuvantes irrelevantes.
Paciente com miocardite e derrame pericárdico associado, com dor pleurítica e atrito à ausculta, função ventricular preservada. Como se denomina esse quadro e qual o tratamento?
A coexistência de sinais de pericardite com elevação de troponina e função ventricular preservada define miopericardite, tratada como pericardite, com anti-inflamatório e colchicina, restrição de atividade física e acompanhamento da função ventricular. Pericardite constritiva é quadro crônico com sinais de restrição ao enchimento. Endocardite exige febre, sopro novo e vegetação, além de hemoculturas positivas. Tamponamento cursa com repercussão hemodinâmica, ausente aqui. Síndrome coronariana aguda engana pela troponina, mas a apresentação e o eletrocardiograma difuso apontam inflamação pericárdica e miocárdica.
Qual característica clínica ajuda a diferenciar pericardite aguda isolada de miocardite com componente pericárdico?
Pericardite isolada tipicamente não eleva troponina de forma significativa nem compromete a função ventricular, de modo que a presença desses achados indica acometimento miocárdico associado, o que muda o seguimento e a orientação sobre atividade física. Atribuir o atrito exclusivamente ao acometimento miocárdico inverte a lógica, pois ele decorre do folheto pericárdico inflamado. O supradesnivelamento difuso é característico da pericardite. A dor pleurítica reflete o componente pericárdico e não exclui envolvimento do miocárdio. Febre pode ocorrer nas duas situações.
Mulher de 58 anos com dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente, atrito pericárdico à ausculta e eletrocardiograma com supradesnivelamento côncavo difuso do segmento ST e infradesnivelamento do segmento PR. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
Dor pleurítica que alivia com a inclinação anterior, atrito pericárdico e supradesnivelamento côncavo difuso com infradesnivelamento do segmento PR compõem a pericardite aguda, tratada com anti-inflamatório associado a colchicina, que reduz recorrência. Infarto engana pelo supradesnivelamento, mas ali ele é convexo, localizado em território arterial e acompanhado de imagem em espelho. Dissecção aórtica cursa com dor lancinante irradiada para o dorso e assimetria de pulsos. Embolia pulmonar produz dispneia súbita com hipoxemia e sobrecarga direita. A miocardiopatia restritiva não explica dor pleurítica com atrito.
Qual sinal ecocardiográfico apoia o diagnóstico de tamponamento cardíaco?
Colapso do ventrículo direito no início da diástole e variação respiratória exagerada dos fluxos são sinais ecocardiográficos que apoiam tamponamento. Devem ser integrados à avaliação clínica e hemodinâmica; tamanho do derrame isoladamente não define o diagnóstico. Derrame pequeno e rápido pode ser crítico, enquanto acúmulo lento permite maior acomodação. A descrição não deve agrupar indiscriminadamente o tempo de colapso atrial e ventricular. Referência: ESC, Cardiac tamponade: a clinical challenge (2017).
Paciente com pericardite aguda apresenta elevação de troponina, sem alteração segmentar significativa ao ecocardiograma e com função ventricular preservada. Qual a interpretação?
A elevação de troponina em pericardite indica participação miocárdica, configurando miopericardite, situação em que se mantém o tratamento anti-inflamatório com restrição de exercício mais prolongada e acompanhamento da função ventricular. A dúvida com infarto é legítima e frequentemente exige investigação coronariana, mas o padrão eletrocardiográfico difuso com infra de PR e a ausência de alteração segmentar orientam o diagnóstico.
Qual das causas abaixo é responsável por tamponamento cardíaco de instalação hiperaguda com pequeno volume de líquido?
O que importa é a velocidade de acúmulo e não o volume absoluto: no trauma penetrante, 100 a 200 mL bastam para tamponar, porque o pericárdio não teve tempo de se distender. Nos derrames crônicos o saco se acomoda progressivamente e pode conter mais de um litro sem repercussão. Essa curva de complacência explica por que a mesma quantidade de líquido produz quadros tão distintos.
Homem de 46 anos com dispneia progressiva há 5 dias chega taquicárdico a 128 bpm, pressão arterial 84x62 mmHg, turgência jugular importante e bulhas cardíacas abafadas. Aferição da pressão durante a inspiração mostra queda de 18 mmHg na sistólica. Qual o diagnóstico e a conduta?
Hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas compõem a tríade de Beck, e o pulso paradoxal com queda maior que 10 mmHg na inspiração reforça o diagnóstico, cuja resolução é a drenagem do líquido pericárdico. O pneumotórax hipertensivo é o distrator mais próximo por também dar choque obstrutivo com jugulares distendidas, mas cursa com desvio de traqueia e abolição do murmúrio de um hemitórax.
Homem de 32 anos com dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente, atrito pericárdico à ausculta e eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST côncavo difuso e infradesnivelamento do segmento PR. Qual o tratamento inicial?
A pericardite aguda idiopática ou viral é tratada com anti-inflamatório em dose plena e colchicina, que reduz recorrência de forma consistente, além de restrição temporária de esforço físico. O corticoide fica para casos selecionados, com contraindicação ou falha das primeiras linhas, porque associa-se a maior taxa de recidiva. Anticoagular em pericardite pode favorecer transformação hemorrágica do derrame.
Paciente com suspeita clínica de tamponamento cardíaco e instabilidade hemodinâmica. Enquanto se prepara a pericardiocentese, qual medida de suporte é adequada?
No tamponamento o débito depende do enchimento e da taquicardia compensatória, de modo que volume ajuda e tudo que reduz pré-carga ou frequência prejudica. Diurético e vasodilatador, que parecem lógicos diante de jugulares distendidas, derrubam o débito; betabloqueador remove a compensação; e a pressão positiva elevada reduz ainda mais o retorno venoso, podendo precipitar parada na indução anestésica.
Paciente com neoplasia de pulmão avançada apresenta derrame pericárdico volumoso recorrente com tamponamento, já submetido a pericardiocentese há 3 semanas. Qual a conduta mais adequada agora?
Derrame neoplásico recidivante exige solução definitiva de drenagem, e a janela pericárdica, cirúrgica ou por balão, permite escoamento contínuo e reduz recorrência, com possibilidade de biópsia diagnóstica. Repetir punções isoladas expõe o paciente a novos episódios de tamponamento e a riscos do procedimento. Diurético é particularmente inadequado, porque reduz o enchimento de que o paciente depende.
Qual achado eletrocardiográfico é característico de derrame pericárdico volumoso com tamponamento?
A alternância elétrica reflete o balanço do coração dentro do saco pericárdico cheio de líquido, e a baixa voltagem decorre do efeito isolante desse líquido, formando um par bastante sugestivo de derrame volumoso. Não é achado sensível, de modo que sua ausência não exclui o diagnóstico. Supradesnivelamento difuso com depressão de PR aponta pericardite aguda, sem necessariamente haver tamponamento.
Qual condição pode cursar com tamponamento cardíaco sem a presença de pulso paradoxal?
O pulso paradoxal depende da interdependência ventricular dentro de um pericárdio restritivo, e algumas condições quebram esse mecanismo: insuficiência aórtica grave mantém o enchimento esquerdo, defeitos septais equalizam pressões e a disfunção grave do ventrículo direito impede a variação esperada. Ausência do sinal, portanto, não exclui o diagnóstico, que continua sendo clínico e ecocardiográfico.
Homem de 34 anos, previamente sadio, chega ao pronto-socorro com dor torácica pleurítica há 2 dias, atrito pericárdico e supradesnivelamento côncavo difuso do segmento ST com infradesnivelamento de PR. Está afebril, PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, troponina normal e ecocardiograma sem derrame significativo. Qual a conduta?
Pericardite aguda idiopática sem marcador de mau prognóstico é tratada ambulatorialmente: anti-inflamatório não esteroidal em dose plena com desmame, mais colchicina por 3 meses, que é justamente o que reduz recorrência. Internar todo mundo é o erro mais tentador aqui, mas os critérios de internação são específicos: febre acima de 38 graus, derrame volumoso ou tamponamento, elevação de troponina indicando miopericardite, imunossupressão, uso de anticoagulante, trauma e falha do tratamento inicial após 1 semana. Nenhum está presente neste paciente. O supradesnivelamento côncavo difuso com infradesnivelamento de PR e troponina normal é o padrão de pericardite, não de oclusão coronariana. O corticoide como primeira linha é armadilha clássica: além de não ser preferencial, aumenta a taxa de recorrência e fica reservado a contraindicação ou falha dos anti-inflamatórios, ou a etiologia autoimune. A pericardiocentese é procedimento terapêutico do tamponamento ou diagnóstico do derrame de causa indefinida, não passo de rotina.
Adolescente de 16 anos apresenta dor torácica que piora ao deitar e melhora ao sentar-se inclinado para frente, com febre baixa e atrito pericárdico à ausculta. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento difuso do segmento ST com infradesnivelamento de PR. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
Dor pleurítica que alivia com a posição sentada inclinada, atrito pericárdico e supradesnivelamento difuso do segmento ST com depressão do intervalo PR são o quadro clássico da pericardite aguda, cujo tratamento combina anti-inflamatório em dose plena com colchicina, que reduz recorrências. O supradesnivelamento do infarto é localizado em território coronariano e vem acompanhado de imagem em espelho, o que evita a confusão. Trombolisar uma pericardite é erro com risco de tamponamento hemorrágico.
Adolescente com pericardite evolui com hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas e pulso paradoxal maior que 15 mmHg. Qual a conduta?
A tríade de hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas somada ao pulso paradoxal define tamponamento, cuja solução é mecânica: drenar o líquido que impede o enchimento diastólico, usando volume apenas para ganhar tempo. Diurético e vasodilatador reduzem a pré-carga e pioram um coração que já não enche, sendo o erro mais perigoso desse cenário. Betabloqueador retira a taquicardia compensatória de que o paciente depende.
Menino de 10 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor torácica que melhora ao inclinar o tronco para frente, febre há quatro dias e dispneia progressiva. Ao exame, temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca de 140 bpm, pressão arterial de 88 x 62 mmHg, bulhas cardíacas abafadas, turgência jugular e queda da pressão sistólica de 16 mmHg durante a inspiração. Ausculta pulmonar limpa. A radiografia mostra área cardíaca aumentada com aspecto em moringa. A conduta prioritária é:
Bulhas abafadas, turgência jugular, hipotensão e pulso paradoxal com queda inspiratória superior a 10 mmHg, associados a área cardíaca aumentada em moringa, indicam derrame pericárdico com tamponamento, situação em que o ecocardiograma urgente confirma e a pericardiocentese é o tratamento salvador. Diurético reduz a pré-carga em um coração que depende justamente do enchimento, podendo precipitar colapso. Broncodilatador não atua sobre restrição pericárdica. Tomografia eletiva com alta em quadro de tamponamento é conduta inaceitável pelo risco de parada cardíaca.
Homem de 36 anos é atendido no pronto-socorro com dor torácica há seis horas, de forte intensidade, que piora à inspiração profunda e ao deitar-se, com alívio ao inclinar o tronco para a frente. Refere quadro gripal há dez dias. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 96 bpm, temperatura 37,8 °C, atrito pericárdico audível em borda esternal esquerda, sem estase jugular, sem pulso paradoxal, ausculta pulmonar limpa. Eletrocardiograma com supradesnivelamento côncavo difuso do segmento ST e infradesnivelamento do segmento PR. A conduta correta é:
Dor pleurítica que melhora ao inclinar o tronco, atrito pericárdico e supradesnivelamento côncavo difuso com infradesnivelamento do segmento PR após quadro viral caracterizam pericardite aguda, cujo tratamento de primeira linha é anti-inflamatório não esteroidal associado a colchicina, que reduz recorrências, com restrição de exercício e vigilância para tamponamento. O padrão eletrocardiográfico difuso e côncavo não corresponde a infarto com supradesnivelamento. Corticoide não é primeira linha e aumenta recorrências. Pericardiocentese se destina a tamponamento, ausente aqui.
Mulher de 62 anos, com neoplasia de pulmão em tratamento, é levada ao pronto-socorro com dispneia progressiva e mal-estar há dois dias. Ao exame: PA 86x62 mmHg, FC 124 bpm, estase jugular importante com colapso inspiratório ausente, bulhas cardíacas hipofonéticas, pulso paradoxal de 18 mmHg, ausculta pulmonar limpa, extremidades frias. Eletrocardiograma com baixa voltagem difusa e alternância elétrica. Radiografia de tórax com aumento da área cardíaca em moringa. A conduta imediata correta é:
Hipotensão, estase jugular, bulhas hipofonéticas, pulso paradoxal, baixa voltagem com alternância elétrica e cardiomegalia em moringa configuram tamponamento cardíaco, provavelmente por derrame neoplásico, cuja conduta é a pericardiocentese de urgência guiada por imagem, única medida capaz de restaurar o enchimento ventricular. Diuréticos reduzem a pré-carga e agravam o colapso hemodinâmico. Betabloqueador retira a taquicardia compensatória e pode precipitar parada. Aguardar exame eletivo é incompatível com a instabilidade e o risco iminente de morte.
Homem de 58 anos, com infarto do miocárdio há dez dias tratado com angioplastia, é atendido em ambulatório com dor torácica pleurítica que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para a frente, associada a febre baixa. Nega dispneia intensa ou síncope. Ao exame: temperatura 37,8 °C, PA 126x78 mmHg, FC 88 bpm, atrito pericárdico audível, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou sinais de tamponamento. Eletrocardiograma sem novo supradesnivelamento significativo. Exames: proteína C reativa elevada, troponina em queda em relação ao evento agudo, hemograma sem leucocitose importante. A hipótese e a conduta corretas são:
Dor pleurítica típica de acometimento pericárdico com atrito, febre baixa e elevação de marcadores inflamatórios semanas após infarto caracteriza a síndrome de Dressler, tratada com anti-inflamatório e colchicina, evitando-se corticoide como primeira linha e mantendo vigilância para derrame e tamponamento. Reinfarto cursaria com dor isquêmica típica, alterações eletrocardiográficas novas e nova elevação de troponina. Pneumonia produziria alterações à ausculta e ao exame de imagem. Tromboembolismo pulmonar não explica atrito pericárdico e não se trombolisa sem confirmação e instabilidade.
Homem de 57 anos, com hipertensão, é atendido no pronto-socorro com dor torácica há duas horas e eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST em derivações anteriores. Ele foi submetido a angioplastia primária com sucesso e permanece internado. Doze horas após o procedimento, apresenta hipotensão súbita, dor precordial e distensão jugular. Ao exame: PA 78x46 mmHg, FC 128 bpm, bulhas hipofonéticas, pulso paradoxal, ausculta pulmonar limpa, extremidades frias. Ecocardiograma à beira do leito mostra derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas. A hipótese e a conduta corretas são:
Hipotensão súbita com estase jugular, bulhas hipofonéticas, pulso paradoxal e derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas após infarto e procedimento invasivo caracteriza tamponamento cardíaco, exigindo pericardiocentese de emergência e acionamento cirúrgico, pela possibilidade de ruptura contida ou complicação do cateterismo. Trombose de stent cursaria com nova elevação do segmento ST e sem derrame. Choque por disfunção ventricular não produz colapso de câmaras direitas. Pneumotórax hipertensivo tem achados pulmonares e não pericárdicos.
Mulher de 57 anos, em tratamento para câncer de mama metastático, chega ao pronto-socorro com dispneia progressiva há uma semana, com piora acentuada nas últimas horas. Ao exame apresenta PA 86x62 mmHg com pulso paradoxal, FC 128 bpm, FR 30 ipm, turgência jugular acentuada, bulhas cardíacas abafadas, ausculta pulmonar limpa e extremidades frias. O ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso de câmaras direitas e a radiografia evidencia área cardíaca aumentada em moringa. A conduta imediata é:
O tamponamento cardíaco por derrame pericárdico neoplásico, com hipotensão, pulso paradoxal, turgência jugular e colapso de câmaras direitas, exige pericardiocentese de alívio, preferencialmente guiada por imagem, com posterior definição de drenagem prolongada ou janela pericárdica e do tratamento oncológico. Diurético reduz a pré-carga e agrava o quadro. Reposição volêmica pode ser medida temporária de suporte, mas não trata a compressão. Aguardar avaliação eletiva com choque obstrutivo instalado é conduta fatal.
Homem de 45 anos, morador de área endêmica de doença de Chagas, é internado com dispneia progressiva, febre baixa e edema de membros inferiores há três semanas. Ao exame: turgência jugular com sinal de Kussmaul, hepatomegalia dolorosa, ascite, bulhas hipofonéticas, sem sopros, com pressão arterial 96x70 mmHg e pulso paradoxal. O ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com sinais de restrição ao enchimento e espessamento pericárdico, e a análise do líquido pericárdico revela exsudato linfocítico com adenosina deaminase elevada. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Derrame pericárdico com sinais de restrição, espessamento pericárdico e líquido exsudativo linfocítico com adenosina deaminase elevada, em quadro subagudo com febre, caracteriza a pericardite tuberculosa, que exige tratamento específico associado a corticoide e drenagem quando há tamponamento. A cardiopatia chagásica crônica cursa com dilatação ventricular, arritmias e aneurisma apical, sem esse padrão de líquido pericárdico. A pericardite viral é autolimitada, com derrame pequeno. A síndrome de Dressler exige antecedente de infarto recente.
Homem de 47 anos é internado com febre alta, dispneia e dor torácica que melhora ao inclinar-se para a frente, com quadro infeccioso pulmonar em curso. Ao exame: febril, taquicárdico, com turgência jugular, bulhas abafadas, atrito pericárdico e pressão arterial de 92x74 mmHg com pulso paradoxal. O ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com sinais de restrição, e a punção revela líquido purulento com neutrófilos abundantes e bactérias ao Gram. Qual é a conduta correta?
A pericardite purulenta com sinais de tamponamento exige drenagem pericárdica imediata associada a antibioticoterapia sistêmica dirigida e tratamento do foco primário, dada a altíssima letalidade sem drenagem. Antibiótico isolado não esteriliza coleção purulenta em cavidade fechada nem alivia o tamponamento. Corticoide não trata infecção bacteriana. Anti-inflamatório isolado é conduta da pericardite viral ou idiopática, e seria inadequado diante de líquido purulento com bactérias.
Homem, 57 anos, com tuberculose pleuropulmonar tratada há 3 anos, apresenta edema de membros inferiores e aumento do volume abdominal há 8 meses. PA 108/74 mmHg, FC 88 bpm. Turgência jugular que aumenta à inspiração, hepatomegalia, ascite volumosa e ausculta pulmonar limpa. Ecocardiograma com fração de ejeção de 60%, pericárdio espessado e variação respiratória exagerada dos fluxos transvalvares; septo com movimento paradoxal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Congestão sistêmica com pulmões limpos, sinal de Kussmaul, pericárdio espessado, interdependência ventricular e função sistólica preservada em paciente com tuberculose prévia caracterizam a pericardite constritiva. A cirrose descompensada explicaria ascite, mas não a turgência jugular que aumenta à inspiração nem o espessamento pericárdico. A cardiomiopatia restritiva por amiloidose cursa com paredes espessadas e baixa voltagem no ECG, sem espessamento pericárdico nem variação respiratória exagerada dos fluxos. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida está afastada pela fração de 60%. O tamponamento subagudo exigiria derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas e pulso paradoxal, e não pericárdio espessado sem derrame.
Mulher, 52 anos, com neoplasia de mama metastática, apresenta dispneia progressiva há 1 semana. PA 92/68 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, SatO2 94%. Turgência jugular importante, bulhas hipofonéticas e queda de 18 mmHg da pressão sistólica durante a inspiração. ECG com baixa voltagem e alternância elétrica. Ecocardiograma com derrame pericárdico volumoso e colapso diastólico de átrio e ventrículo direitos. Qual a conduta imediata?
Derrame volumoso com colapso de câmaras direitas, pulso paradoxal maior que 10 mmHg, hipotensão e turgência jugular configuram tamponamento cardíaco, cuja conduta imediata é a pericardiocentese descompressiva, aqui também com valor diagnóstico pela suspeita neoplásica. O diurético de alça reduz a pré-carga da qual o paciente depende e pode precipitar colapso circulatório. A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e piora o retorno venoso. O betabloqueador anula a taquicardia compensatória que sustenta o débito. O anti-inflamatório com colchicina trata pericardite inflamatória sem repercussão hemodinâmica, e não o tamponamento instalado.
Homem, 33 anos, com dor torácica pleurítica há 2 dias, que melhora ao inclinar-se para frente, precedida de quadro viral. PA 124/78 mmHg, FC 92 bpm, T 37,5 °C; atrito pericárdico à ausculta. ECG com supradesnivelamento côncavo difuso de ST e infradesnivelamento de PR. Troponina normal; PCR 48 mg/L (VR < 5). Ecocardiograma com derrame pericárdico laminar e função ventricular preservada. Qual o tratamento de escolha?
Na pericardite aguda idiopática ou viral, a combinação de anti-inflamatório não esteroidal com colchicina é o tratamento de escolha, pois a colchicina reduz pela metade o risco de recorrência. A prednisona em dose alta é reservada a contraindicação ou falha dos anti-inflamatórios, e o uso precoce de corticoide aumenta a taxa de recidiva. A antibioticoterapia empírica não se justifica sem sinais de pericardite purulenta, como febre alta com toxemia e derrame purulento. A pericardiocentese só se indica em tamponamento ou suspeita de etiologia específica, e o derrame aqui é apenas laminar. O ácido acetilsalicílico em dose antiagregante é insuficiente: quando escolhido, deve ser em dose anti-inflamatória alta.
Homem, 57 anos, com infarto do miocárdio tratado com angioplastia há 4 semanas, retorna com dor torácica pleurítica que melhora ao sentar-se inclinado para frente, febre de 38 °C e mal-estar há 4 dias. PA 124/78 mmHg, FC 96 bpm. Atrito pericárdico audível. ECG com supradesnivelamento côncavo difuso; troponina em queda, PCR 76 mg/L (VR < 5). Ecocardiograma com derrame pericárdico pequeno e sem alteração segmentar nova. Qual o tratamento indicado?
A pericardite pós-infarto tardia, ou síndrome de Dressler, é tratada com ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória associado a colchicina; nesse contexto o salicilato é preferido porque não prejudica a cicatrização miocárdica nem interfere na antiagregação necessária. O ibuprofeno em dose alta é evitado após infarto recente, por comprometer o remodelamento e antagonizar o efeito antiplaquetário do ácido acetilsalicílico. Nova coronariografia de urgência não se justifica com troponina em queda e sem alteração segmentar nova. Antibiótico de amplo espectro não trata processo inflamatório imunomediado. O corticoide em dose alta aumenta a recorrência e fica reservado a casos refratários ou com contraindicação aos anti-inflamatórios.
Mulher, 68 anos, submetida a implante de marca-passo definitivo há 4 horas, apresenta mal-estar súbito e dispneia. PA 82/58 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 94%. Turgência jugular importante, bulhas hipofonéticas e pulso paradoxal de 16 mmHg. Ultrassonografia à beira do leito mostra derrame pericárdico circunferencial com colapso diastólico de ventrículo direito. Hemoglobina 11,2 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta imediata?
Perfuração cardíaca com tamponamento após implante de marca-passo exige pericardiocentese imediata, preferencialmente guiada por ultrassonografia, com expansão volêmica como medida de ponte para sustentar a pré-carga até a drenagem. Apostar em noradrenalina e aguardar estabilização espontânea não resolve a obstrução mecânica ao enchimento. A furosemida reduz a pré-carga da qual o débito depende no tamponamento e pode precipitar colapso. A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e piora ainda mais o retorno venoso. Transfundir antes de drenar não corrige a fisiopatologia e a hemoglobina de 11,2 g/dL não indica transfusão imediata.
Homem, 41 anos, com HIV e contagem de linfócitos T CD4 de 140 células/mm³, apresenta febre vespertina, sudorese noturna, perda de 8 kg e dispneia há 6 semanas. T 38,2 °C, PA 108/70 mmHg, FC 104 bpm, bulhas hipofonéticas. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com fibrina. Análise do líquido: exsudato linfocitário, adenosina desaminase de 62 U/L (VR < 40), glicose baixa e cultura em andamento. Qual a conduta terapêutica indicada?
Exsudato linfocitário com adenosina desaminase elevada e glicose baixa em paciente com HIV e sintomas consumptivos caracteriza pericardite tuberculosa, tratada com o esquema antituberculose e corticoterapia adjuvante, que reduz derrame recorrente e a necessidade de novas drenagens. Anti-inflamatório com colchicina isolados tratam pericardite idiopática, sem atuar sobre a micobactéria. Antibiótico de amplo espectro visa pericardite purulenta, que cursaria com líquido francamente purulento e neutrofílico. Quimioterapia para linfoma exigiria confirmação citológica e histológica, não sugerida pelo perfil do líquido. Apenas drenar sem terapia específica leva a recidiva e evolução para constrição.
Homem, 38 anos, com dor torácica há 2 dias que piora à inspiração profunda e ao decúbito dorsal, melhorando ao inclinar-se para frente. Nega esforço como gatilho. PA 126/78 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. Ausculta com ruído áspero em três componentes na borda esternal esquerda, que varia com a posição. ECG com supradesnivelamento côncavo difuso e infradesnivelamento de PR em DII. Qual característica do quadro melhor distingue a dor pericárdica da isquêmica?
A dor pericárdica caracteristicamente piora com a inspiração e o decúbito e melhora com a inclinação anterior do tronco, padrão posicional e respiratório que a distingue da dor isquêmica. A irradiação para o membro superior esquerdo é típica da dor coronariana, embora possa ocorrer em outras causas. A duração superior a 20 minutos é inespecífica e comum em ambas. A sudorese fria acompanha a dor isquêmica, sugerindo ativação adrenérgica. O alívio com nitrato sublingual sugere origem isquêmica ou espasmo esofágico, e não pericardite.
Homem, 36 anos, teve pericardite aguda idiopática há 4 meses, tratada com anti-inflamatório por 10 dias sem colchicina. Apresenta agora o terceiro episódio de dor pleurítica típica com atrito pericárdico. T 37,6 °C, PA 122/76 mmHg, FC 90 bpm. PCR 58 mg/L (VR < 5). Ecocardiograma com derrame laminar e função preservada. Sem doença autoimune diagnosticada e sem tuberculose. Qual a conduta mais adequada?
Na pericardite recorrente, o tratamento é anti-inflamatório associado a colchicina por período prolongado, com desmame lento guiado pela PCR, estratégia que reduz de forma significativa novas recidivas — e a ausência da colchicina no primeiro episódio ajuda a explicar as recorrências. Corticoide em dose alta com suspensão abrupta é justamente o esquema que mais precipita recaídas. A pericardiectomia se reserva a casos refratários e incapacitantes após falha de terapia clínica completa. A antibioticoterapia empírica não tem alvo em pericardite idiopática. A anticoagulação plena não trata inflamação pericárdica e aumenta o risco de hemopericárdio.
Mulher, 60 anos, com adenocarcinoma de pulmão, apresenta o terceiro episódio de derrame pericárdico volumoso em 4 meses, com sinais de repercussão hemodinâmica. PA 94/68 mmHg, FC 116 bpm, pulso paradoxal de 14 mmHg. Foram realizadas duas pericardiocenteses prévias, com recidiva em poucas semanas. Citologia do líquido positiva para células neoplásicas; expectativa de vida estimada em meses. Qual a conduta mais adequada agora?
Derrame pericárdico neoplásico recidivante com repercussão hemodinâmica é mais bem tratado com drenagem associada à criação de janela pericárdica, que promove comunicação e reduz a recorrência, aliviando sintomas de forma duradoura. Repetir apenas a pericardiocentese perpetua o ciclo de recidivas frequentes. A observação sem drenagem é inaceitável diante de pulso paradoxal e hipotensão. A radioterapia mediastinal pode ter papel adjuvante, mas não resolve a emergência hemodinâmica atual. A anticoagulação não reduz derrame e aumenta o risco de transformação hemorrágica do líquido pericárdico.
Homem, 48 anos, diabético, com pneumonia pneumocócica em tratamento há 6 dias, evolui com piora clínica e dispneia. T 39,2 °C, PA 92/60 mmHg, FC 124 bpm, FR 30 ipm. Bulhas hipofonéticas com atrito pericárdico. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com septações e sinais iniciais de repercussão hemodinâmica. Leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; PCR 280 mg/L. Qual a conduta mais adequada?
A pericardite purulenta é emergência com alta mortalidade e exige drenagem eficaz, frequentemente cirúrgica em virtude das septações, associada a antibioticoterapia sistêmica dirigida ao agente. Anti-inflamatório com colchicina trata pericardite inflamatória não infecciosa e é insuficiente aqui. Pericardiocentese única sem drenagem contínua e sem cobertura antimicrobiana adequada leva a recidiva e progressão da sepse. O corticoide não é a base do tratamento na forma purulenta. Observar por 72 horas em paciente já com repercussão hemodinâmica é conduta inaceitável.
Homem, 68 anos, no segundo dia de pós-operatório de revascularização miocárdica, apresenta queda progressiva do débito urinário e hipotensão. PA 84/62 mmHg, FC 118 bpm, com pressão venosa central elevada. Os drenos torácicos, antes produtivos, cessaram subitamente a drenagem nas últimas horas. Ecocardiograma transtorácico tem janela limitada, mas sugere coleção posterior com compressão de câmaras direitas. Qual a conduta mais adequada?
Tamponamento pós-operatório, sugerido por hipotensão, taquicardia, pressão venosa central elevada e cessação súbita da drenagem, frequentemente decorre de coágulo loculado e exige reexploração cirúrgica de urgência, já que a pericardiocentese costuma ser ineficaz nesse cenário. Expandir volume e observar por 12 horas apenas posterga a descompressão necessária. A furosemida reduz a pré-carga da qual o débito depende. Retirar os drenos não resolve a coleção já formada e loculada. O betabloqueador anula a taquicardia compensatória e pode precipitar colapso hemodinâmico.
Homem, 60 anos, com dispneia progressiva há 4 meses, realiza radiografia de tórax em incidência posteroanterior com boa técnica inspiratória. PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm. O exame mostra índice cardiotorácico de 0,62, sem sinais de congestão pulmonar, e campos pulmonares sem infiltrados. Ecocardiograma solicitado mostra derrame pericárdico volumoso circunferencial, sem sinais de repercussão hemodinâmica. Qual a interpretação correta do aumento da área cardíaca?
O aumento do índice cardiotorácico neste caso decorre do derrame pericárdico volumoso, que amplia a silhueta cardíaca sem dilatação das câmaras, distinção feita pelo ecocardiograma. Concluir dilatação de ventrículo esquerdo contraria o achado ecocardiográfico. A hipertrofia ventricular geralmente não aumenta significativamente a silhueta na radiografia, sendo mais bem avaliada por eletrocardiograma e imagem. Congestão pulmonar iminente exigiria sinais radiográficos como redistribuição vascular e linhas de Kerley, expressamente ausentes. Atribuir a artefato técnico é insustentável em exame com boa técnica e achado ecocardiográfico correspondente.
Homem, 58 anos, assintomático, tem derrame pericárdico moderado detectado incidentalmente em exame de rotina há 8 meses, estável em ecocardiogramas seriados. PA 128/78 mmHg, FC 72 bpm, sem turgência jugular, sem pulso paradoxal e com bulhas normofonéticas. Investigação de tuberculose, neoplasia, hipotireoidismo e doenças autoimunes foi negativa; PCR e VHS normais. Qual a conduta mais adequada?
Derrame pericárdico crônico idiopático, estável e sem repercussão hemodinâmica, com investigação etiológica negativa, é acompanhado clinicamente com ecocardiogramas periódicos, reservando-se intervenção para aumento do derrame ou surgimento de sinais de tamponamento. A pericardiocentese de rotina em assintomático tem baixo rendimento diagnóstico e traz riscos. A pericardiectomia é medida invasiva reservada a constrição ou derrames recidivantes sintomáticos. O corticoide empírico prolongado expõe a efeitos adversos sem indicação etiológica. O antibiótico empírico não tem alvo em derrame não infeccioso.
Homem, 66 anos, com infarto anterior extenso reperfundido tardiamente há 4 dias, apresenta piora clínica com dispneia e febre baixa. PA 108/68 mmHg, FC 104 bpm, T 37,8 °C. Ausculta com atrito pericárdico audível e estertores em bases. ECG mostra persistência de supradesnivelamento de ST na área infartada, sem novas alterações recíprocas. Troponina em queda; ecocardiograma com derrame pericárdico laminar. Qual a hipótese mais provável?
Atrito pericárdico com febre baixa e derrame laminar poucos dias após infarto transmural extenso caracteriza a pericardite epistenocárdica precoce, associada à inflamação local do epicárdio, com troponina em queda e sem novas alterações isquêmicas. O reinfarto exigiria nova elevação de troponina e alterações eletrocardiográficas recíprocas novas. A endocardite cursaria com hemoculturas positivas e vegetação. A rotura contida se manifestaria como pseudoaneurisma ou tamponamento, com derrame volumoso e instabilidade. O tromboembolismo pulmonar apresentaria hipoxemia e sobrecarga de câmaras direitas, sem atrito pericárdico.
Mulher, 58 anos, com câncer de mama tratado há 5 anos, apresenta dispneia progressiva e ortopneia há 2 semanas, com turgência jugular e pulso paradoxal de 18 mmHg. PA 96/70 mmHg, FC 122 bpm. Ausculta com bulhas hipofonéticas e murmúrio vesicular preservado. Ecocardiograma: derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de átrio e ventrículo direitos e variação respiratória acentuada dos fluxos. Qual a conduta imediata?
O quadro é de tamponamento cardíaco por derrame pericárdico neoplásico, evidenciado por pulso paradoxal, turgência jugular, bulhas hipofonéticas e colapso de câmaras direitas, e a conduta imediata é a descompressão por pericardiocentese ou janela pericárdica, esta última preferida quando há recidiva esperada. O diurético reduz a pré-carga e agrava o baixo débito no choque obstrutivo. O betabloqueador remove a taquicardia compensatória e pode precipitar colapso. A radioterapia mediastinal não tem efeito imediato sobre a compressão mecânica. A anticoagulação plena não trata tamponamento e aumenta o risco de sangramento pericárdico.
Homem, 62 anos, com fibrilação atrial anticoagulada com varfarina, apresenta pericardite aguda com derrame pericárdico moderado. T 37,6 °C, PA 122/76 mmHg, FC 92 bpm, sem sinais de tamponamento e sem pulso paradoxal. RNI de 2,7, sem sangramento. Ecocardiograma mostra derrame circunferencial sem colapso de câmaras; PCR elevada e troponina normal. Qual a conduta mais adequada?
Na pericardite com derrame sem repercussão hemodinâmica em paciente com indicação firme de anticoagulação, mantém-se o tratamento anticoagulante com monitorização clínica e ecocardiográfica estreita, atento à evolução do derrame. Suspender definitivamente expõe a cardioembolia. A pericardiocentese profilática não está indicada sem tamponamento. O corticoide em dose alta como primeira linha aumenta a recorrência da pericardite e não é a escolha inicial. Elevar o alvo de RNI aumenta o risco de hemopericárdio sem qualquer benefício.
Homem, 62 anos, com neoplasia pulmonar, apresenta dispneia progressiva e tontura há 5 dias. PA 92/70 mmHg, FC 118 bpm, turgência jugular importante e bulhas hipofonéticas. ECG mostra taquicardia sinusal, baixa voltagem difusa e variação cíclica da amplitude do QRS batimento a batimento. Ecocardiograma revela derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de átrio direito. O achado eletrocardiográfico de variação cíclica da amplitude do QRS corresponde a qual fenômeno?
A alternância elétrica resulta do balanço pendular do coração dentro do derrame pericárdico volumoso, alterando ciclicamente o eixo e a amplitude do QRS, e associa-se a tamponamento. O bloqueio de ramo intermitente alteraria a morfologia e a duração do QRS, e não apenas a amplitude de forma cíclica. A bigeminia ventricular apresentaria complexos prematuros largos alternados com batimentos sinusais. A fibrilação atrial mostraria irregularidade dos intervalos RR com ausência de onda P. Artefato de movimentação não produziria o padrão regular e alternado descrito, coerente com o derrame documentado.
Homem, 60 anos, com congestão sistêmica e dispneia há 6 meses, sem congestão pulmonar exuberante. PA 108/74 mmHg, FC 88 bpm, turgência jugular com sinal de Kussmaul. Ecocardiograma sugere fisiologia constritiva, mas o resultado é considerado inconclusivo pela equipe. A distinção entre constrição pericárdica e restrição miocárdica é decisiva, pois define indicação cirúrgica. Qual exame melhor auxilia nessa diferenciação?
O cateterismo direito e esquerdo simultâneo, avaliando equalização das pressões diastólicas e interdependência ventricular durante a respiração, é o padrão para diferenciar constrição pericárdica de restrição miocárdica quando a imagem não é conclusiva, complementado pela ressonância ou tomografia para avaliar o pericárdio. O teste ergométrico com gases mede capacidade funcional, sem diferenciar as entidades. A cintilografia de perfusão avalia isquemia. O Holter investiga arritmias. A radiografia lateral pode mostrar calcificação pericárdica, mas sua ausência não exclui constrição e não define a fisiologia.
Homem, 61 anos, é admitido na UTI com dor torácica intensa e dispneia. Exame: PA 76/48 mmHg, FC 128 bpm, turgência jugular importante, bulhas cardíacas abafadas, pulso paradoxal de 18 mmHg, extremidades frias, campos pulmonares limpos à ausculta. ECG com baixa voltagem e alternância elétrica. Ecocardiograma à beira do leito com derrame pericárdico volumoso e colapso diastólico de câmaras direitas. Sem trauma recente. Qual a conduta imediata?
Hipotensão com turgência jugular, bulhas abafadas, pulso paradoxal, alternância elétrica e derrame com colapso diastólico de câmaras direitas caracteriza tamponamento cardíaco, cuja terapia é a drenagem imediata do líquido pericárdico, preferencialmente com pericardiocentese guiada por ultrassonografia. Diurético reduz a pré-carga da qual o paciente depende para vencer a pressão pericárdica, podendo precipitar colapso. Betabloqueador retira a taquicardia compensatória, também deletério. Ventilação com pressão positiva e PEEP elevada reduz ainda mais o retorno venoso e pode causar parada cardíaca. Trombolítico não trata tamponamento e pode transformar o derrame em hemopericárdio fatal.
Mulher, 71 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão pós-operatória de cirurgia cardíaca com necessidade crescente de vasopressor. Exame: PA 82/46 mmHg, FC 112 bpm, turgência jugular, equalização das pressões de enchimento, pulso paradoxal, drenos mediastinais com débito que cessou subitamente na última hora. Ecocardiograma transtorácico com janela limitada, sem derrame pericárdico circunferencial evidente, mas com colapso de câmara direita em uma projeção. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Após cirurgia cardíaca, a cessação abrupta do débito por drenos com sinais de restrição ao enchimento sugere tamponamento por coágulo localizado, que pode não produzir derrame circunferencial típico ao ecocardiograma transtorácico, exigindo reabordagem cirúrgica imediata. Choque séptico não explicaria a equalização de pressões e o pulso paradoxal nas primeiras horas. Trombolítico em pós-operatório cardíaco recente com sangramento mediastinal seria catastrófico. Hipovolemia simples não cursa com turgência jugular e pulso paradoxal. Anticoagulação plena em paciente com coágulo mediastinal comprimindo o coração e drenos obstruídos agravaria o sangramento sem resolver a compressão.
Mulher, 68 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão e dispneia com histórico de doença renal crônica dialítica. Perdeu duas sessões de diálise. Exame: PA 92/56 mmHg, FC 96 bpm, turgência jugular, estertores difusos, edema, atrito pericárdico à ausculta. ECG com alternância elétrica; ecocardiograma com derrame pericárdico volumoso e colapso diastólico de átrio direito. Ureia 220 mg/dL; creatinina 9,8 mg/dL; potássio 5,8 mEq/L. Qual a conduta correta?
Derrame pericárdico volumoso com repercussão hemodinâmica em paciente urêmico com sessões perdidas caracteriza pericardite urêmica com tamponamento, exigindo drenagem do derrame e intensificação da diálise, que trata a causa. Anti-inflamatório isolado é insuficiente e nefrotóxico. Volume pode ser necessário temporariamente para manter a pré-carga, mas grandes volumes em paciente urêmico congesto agravam a sobrecarga sem resolver a compressão. Corticoide não é o tratamento principal da pericardite urêmica. Aguardar 48 horas com colapso de câmara direita e instabilidade arrisca evolução para tamponamento com parada cardíaca.
Homem, 27 anos, com quadro gripal há 10 dias, apresenta dor torácica há 2 dias, de caráter pleurítico, que piora ao deitar e melhora ao inclinar o tronco para a frente. T 37,8 graus Celsius, PA 118x74 mmHg, FC 102 bpm. Há atrito pericárdico na ausculta. Eletrocardiograma com supradesnivelamento difuso e côncavo do segmento ST, associado a infradesnivelamento do segmento PR. Troponina discretamente elevada; ecocardiograma com função sistólica preservada. Qual o tratamento de escolha?
O anti-inflamatório não hormonal associado à colchicina, com restrição de exercício, é o tratamento da miopericardite viral, sugerida por pródromo gripal, dor pleurítica que melhora com a inclinação anterior, atrito pericárdico e supradesnivelamento difuso e côncavo com infradesnivelamento do segmento PR. A antibioticoterapia de amplo espectro trataria pericardite purulenta, quadro raro e com sepse evidente. A trombólise é erro grave, pois o supradesnivelamento aqui não é isquêmico e o procedimento aumentaria o risco de hemopericárdio. O corticoide como primeira linha associa-se a maior taxa de recorrência. A pericardiocentese está indicada no tamponamento, ausente em doente estável e com função preservada.
Mulher, 62 anos, no vigésimo dia de pós-operatório de revascularização miocárdica, apresenta febre, dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar-se para frente e dispneia. Exame: T 38,1 °C, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, atrito pericárdico, murmúrio reduzido em base esquerda. Radiografia mostra derrame pleural esquerdo e aumento da área cardíaca. Proteína C reativa elevada; hemoculturas negativas; ecocardiograma com derrame pericárdico leve sem repercussão. Qual o tratamento inicial mais adequado?
Febre, dor pleuropericárdica típica, atrito, derrame pleural e pericárdico surgindo semanas após cirurgia cardíaca, com hemoculturas negativas, caracterizam síndrome pós-pericardiotomia, de mecanismo autoimune; o tratamento inicial é anti-inflamatório não hormonal associado a colchicina, que reduz recorrência. A antibioticoterapia ampla trataria mediastinite, que cursaria com instabilidade da ferida esternal, secreção e toxemia. A drenagem pericárdica de urgência é reservada a tamponamento, afastado pelo ecocardiograma sem repercussão hemodinâmica. O corticoide sistêmico é opção de segunda linha, por associar-se a maior taxa de recorrência quando usado precocemente. A anticoagulação plena não se justifica sem evidência de tromboembolismo e acrescenta risco de hemopericárdio nesse contexto.
Homem, 41 anos, com febre vespertina, dispneia progressiva e edema há 6 semanas. Exame: PA 96x74 mmHg com pulso paradoxal de 16 mmHg, FC 112 bpm, turgência jugular, bulhas abafadas, hepatomegalia e ascite. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso de câmaras direitas. Líquido pericárdico: exsudato linfocítico com adenosina deaminase de 62 U/L. Radiografia de tórax com sequela apical. Qual a conduta terapêutica indicada?
Derrame pericárdico com repercussão hemodinâmica, exsudato linfocítico e adenosina deaminase elevada em paciente com quadro consumptivo e sequela pulmonar apical caracteriza pericardite tuberculosa; o tratamento combina esquema antituberculose, drenagem do derrame para alívio do tamponamento e corticoide adjuvante, que reduz a evolução para constrição. A pericardiectomia imediata é reservada à pericardite constritiva estabelecida ou refratária, não sendo primeira medida. O anti-inflamatório com colchicina trata pericardite idiopática ou viral, sem eficácia contra micobactéria. O antibiótico de amplo espectro seria adequado à pericardite purulenta, que cursa com neutrófilos e toxemia aguda. Diurético e restrição hídrica não resolvem tamponamento e podem agravar a queda do débito.
Menina, 10 anos, com dor torácica e febre há 5 dias, evolui com dispneia intensa nas últimas horas. FC 148 bpm, FR 40 ipm, PA 82x58 mmHg, com queda de 16 mmHg na sistólica durante a inspiração. Turgência jugular, bulhas cardíacas abafadas e ausência de estertores pulmonares. Radiografia com área cardíaca aumentada em moringa. Ecocardiograma com derrame pericárdico volumoso e colapso diastólico de câmaras direitas. Qual a conduta imediata?
O tamponamento cardíaco, caracterizado por hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas, pulso paradoxal e colapso diastólico de câmaras direitas, exige pericardiocentese imediata, preferencialmente guiada por ecocardiografia. O diurético reduz a pré-carga e agrava a queda do débito em uma fisiologia dependente de enchimento. A ventilação com pressão positiva reduz ainda mais o retorno venoso e pode precipitar parada cardíaca. O betabloqueador remove a taquicardia compensatória necessária para manter o débito. O anti-inflamatório trata a pericardite, mas não alivia a compressão que ameaça a vida agora.
Menino, 7 anos, no vigésimo dia de pós-operatório de correção de comunicação interatrial, apresenta febre, dor torácica que piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para frente. FC 118 bpm, FR 28 ipm, T 38,2 °C. Atrito pericárdico à ausculta. Exames: proteína C reativa elevada; hemoculturas negativas; ecocardiograma com derrame pericárdico moderado sem colapso de câmaras; eletrocardiograma com supradesnivelamento difuso do segmento ST. Qual a conduta?
A síndrome pós-pericardiotomia, que surge semanas após cirurgia cardíaca com febre, dor pleurítica típica, atrito e derrame pericárdico com culturas negativas, é tratada com anti-inflamatório não esteroidal, podendo-se associar colchicina, reservando o corticoide a casos refratários. A antibioticoterapia por mediastinite exigiria sinais infecciosos de ferida e culturas positivas. A pericardiocentese só se indica com repercussão hemodinâmica ou suspeita de derrame purulento. A reoperação não tem indicação em quadro inflamatório autolimitado. O corticoide como primeira linha aumenta a taxa de recorrência.
Homem, 52 anos, diabético, internado por pneumonia, evolui com piora clínica e dispneia. T 38,9 graus Celsius, PA 86x58 mmHg, FC 132 bpm, com pulso paradoxal. Há turgência jugular e bulhas abafadas. O ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com colapso de câmaras direitas. A pericardiocentese obtém líquido purulento, com bacterioscopia evidenciando cocos gram-positivos em cachos. Qual a conduta indicada?
A drenagem pericárdica associada a antibioticoterapia sistêmica dirigida é a conduta na pericardite purulenta com tamponamento, sinalizado por hipotensão, pulso paradoxal, turgência jugular e colapso de câmaras direitas. O antibiótico isolado não evacua o pus e mantém a restrição hemodinâmica. O esquema com anti-inflamatório e colchicina trata pericardite viral ou idiopática. A trombólise não tem qualquer papel e aumenta o risco de hemopericárdio. Observar com reavaliação em uma semana é inaceitável diante de tamponamento instalado.
Adolescente, 15 anos, com febre vespertina, sudorese noturna e perda de 7 kg há 3 meses, evolui com dispneia progressiva. FC 118 bpm, FR 28 ipm, PA 96x64 mmHg, turgência jugular e bulhas abafadas. Contato domiciliar com tuberculose pulmonar. Radiografia com área cardíaca aumentada. Ecocardiograma com derrame pericárdico volumoso; líquido pericárdico exsudativo, com predomínio linfocitário e adenosina deaminase elevada. Qual a conduta?
A pericardite tuberculosa, sugerida por sintomas constitucionais, contato domiciliar e líquido exsudativo linfocitário com adenosina deaminase elevada, é tratada com esquema antituberculose completo associado a corticoide, que reduz a constrição e a necessidade de nova drenagem, com pericardiocentese quando há repercussão hemodinâmica. O anti-inflamatório com colchicina trata pericardite idiopática ou viral. A pericardiectomia é reservada à constrição estabelecida. A antibioticoterapia de amplo espectro não cobre micobactéria. Aguardar a cultura, que leva semanas, retarda perigosamente o tratamento.
Homem, 45 anos, com dispneia progressiva há 6 semanas, febre vespertina e emagrecimento. PA 96x70 mmHg com pulso paradoxal de 14 mmHg, FC 118 bpm, turgência jugular a 45 graus, bulhas hipofonéticas. Ecocardiograma mostra derrame pericárdico volumoso com sinais de restrição ao enchimento. Líquido pericárdico exsudativo, linfocítico, com adenosina desaminase de 58 U/L. Teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana reagente. Qual a conduta?
Derrame pericárdico volumoso com repercussão hemodinâmica, exsudato linfocítico e adenosina desaminase elevada em paciente com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana caracteriza pericardite tuberculosa, cuja conduta é drenagem pericárdica para alívio do tamponamento e esquema antituberculose, com terapia antirretroviral iniciada após estabilização. O corticoide pode ser adjuvante, mas nunca substitui o tratamento específico. A pericardiectomia é reservada à pericardite constritiva estabelecida ou a derrames recidivantes, não como primeira medida. Anti-inflamatório com colchicina trata pericardite idiopática, sem esse perfil de líquido. Antibiótico de amplo espectro para pericardite purulenta não se sustenta em exsudato linfocítico com adenosina desaminase alta.
Homem, 66 anos, chega ao pronto-socorro com hipotensão e dispneia, sem história disponível. Exame: PA 78x44 mmHg, FC 124 bpm, FR 30 ipm, turgência jugular importante, extremidades frias, ausculta pulmonar sem estertores, bulhas hipofonéticas. A equipe realiza ultrassonografia à beira do leito, que mostra derrame pericárdico volumoso com colapso diastólico de câmaras direitas e veia cava inferior dilatada e sem variação respiratória. Qual a conduta imediata?
A conduta imediata é a pericardiocentese guiada por ultrassonografia, com expansão volêmica enquanto o procedimento é preparado: o quadro é de tamponamento cardíaco, com hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas, derrame pericárdico volumoso, colapso diastólico de câmaras direitas e veia cava dilatada sem variação. O diurético reduz a pré-carga e piora o débito em coração comprimido. A trombólise em tamponamento é potencialmente catastrófica. A ventilação com pressão positiva alta reduz ainda mais o retorno venoso e pode precipitar colapso. A nitroglicerina também reduz a pré-carga, agravando a hipotensão.
Homem de 33 anos apresenta dor torácica que piora ao inspirar e melhora inclinado para frente, após síndrome viral. Há atrito pericárdico e supradesnível difuso de ST com depressão de PR. Está estável, sem derrame importante ou contraindicações a anti-inflamatórios. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O atrito entre superfícies inflamadas produz dor e atrito auscultatório, podendo haver derrame. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation
Homem de 33 anos apresenta dor torácica que piora ao inspirar e melhora inclinado para frente, após síndrome viral. Há atrito pericárdico e supradesnível difuso de ST com depressão de PR. Está estável, sem derrame importante ou contraindicações a anti-inflamatórios. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O padrão difuso, no contexto clínico, ajuda a distinguir pericardite de isquemia territorial. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation
Homem de 33 anos apresenta dor torácica que piora ao inspirar e melhora inclinado para frente, após síndrome viral. Há atrito pericárdico e supradesnível difuso de ST com depressão de PR. Está estável, sem derrame importante ou contraindicações a anti-inflamatórios. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A combinação reduz sintomas e recorrência em casos apropriados; sinais de risco exigem investigação e manejo adicionais. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation
Homem de 33 anos apresenta dor torácica que piora ao inspirar e melhora inclinado para frente, após síndrome viral. Há atrito pericárdico e supradesnível difuso de ST com depressão de PR. Está estável, sem derrame importante ou contraindicações a anti-inflamatórios. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor posicional, atrito e alterações eletrocardiográficas difusas favorecem inflamação pericárdica. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation
Mulher com doença autoimune relata dor torácica aliviada ao inclinar-se para frente. São encontrados atrito pericárdico e novo derrame, sem sinais de congestão ou colapso de câmaras cardíacas. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
A serosite pericárdica explica os achados sem evidências de tamponamento no momento. Dor pleurítica e posicional, atrito pericárdico e alterações elétricas difusas favorecem inflamação pericárdica. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/myocarditis-and-pericarditis/
Após infecção viral, mulher de 26 anos desenvolve dor que piora ao inspirar e deitar, melhorando ao sentar inclinada. Há atrito precordial e elevação difusa de ST, sem depressões recíprocas territoriais. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
A posição modifica a dor e o atrito localiza o processo no pericárdio. Dor pleurítica e posicional, atrito pericárdico e alterações elétricas difusas favorecem inflamação pericárdica. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/myocarditis-and-pericarditis/
Paciente em seguimento após infarto apresenta nova dor nitidamente pleurítica e posicional, febrícula e atrito. Não há nova elevação de troponina nem piora da contratilidade regional. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
A mudança do padrão de dor e o atrito favorecem inflamação pericárdica pós-lesão cardíaca. Dor pleurítica e posicional, atrito pericárdico e alterações elétricas difusas favorecem inflamação pericárdica. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/myocarditis-and-pericarditis/
Paciente com dor torácica ventilatório-dependente apresenta atrito que persiste ao prender a respiração. O ecocardiograma mostra pequeno derrame pericárdico e função ventricular preservada. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
Atrito pericárdico e derrame, associados ao padrão de dor, favorecem pericardite. Dor pleurítica e posicional, atrito pericárdico e alterações elétricas difusas favorecem inflamação pericárdica. Referência: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/myocarditis-and-pericarditis/
Paciente com neoplasia apresenta dispneia, hipotensão e turgência jugular. Considerando o achado predominante no ECG da figura, qual exame à beira do leito é mais útil para investigar imediatamente a causa suspeita?
A baixa voltagem é inespecífica, mas, nesse contexto, reforça a necessidade de avaliar derrame pericárdico e tamponamento. A ultrassonografia permite investigar rapidamente líquido e repercussão sobre as câmaras.
Considerando apenas o ECG fornecido, qual conclusão é defensável sobre a possibilidade de tamponamento cardíaco?
Tamponamento é uma condição clínica e hemodinâmica. Baixa voltagem pode ocorrer em derrame, mas também em outras situações; deve ser integrada ao exame físico e ao ecocardiograma.
Pessoa com dispneia apresenta silhueta cardíaca muito aumentada e globosa na radiografia. Qual exame deve esclarecer se há líquido pericárdico e repercussão hemodinâmica?
A radiografia sugere derrame volumoso, mas não distingue bem líquido de aumento das câmaras; o ecocardiograma demonstra o derrame e avalia sinais de tamponamento.
Ao revisar esta radiografia, um colega afirma que ela confirma tamponamento e indica drenagem por si só. Qual avaliação corrige esse raciocínio?
Tamponamento é comprometimento do enchimento cardíaco. O tamanho radiográfico não determina a pressão pericárdica nem a velocidade de acúmulo.
Um paciente tem grande derrame pericárdico de instalação lenta e mantém pressão arterial estável. Outro desenvolve rápida coleção menor e choque por tamponamento. Qual fator explica a diferença de repercussão?
Pressão intrapericárdica depende da rapidez do acúmulo e da complacência; volume isolado não define repercussão hemodinâmica. Referência: NHLBI/NIH. Pericarditis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-inflammation/pericarditis
A veia cava dilatada e com pouco colapso, no conjunto da figura, sugere qual alteração?
Esse padrão é compatível com aumento da pressão venosa sistêmica.
Se as mesmas velocidades Doppler fossem obtidas sob ventilação mecânica com pressão positiva, qual cuidado interpretativo seria necessário?
Pressão positiva altera interações respiratórias e enchimento; não se deve aplicar mecanicamente o mesmo padrão.
O colapso diastólico direito ocorre porque o derrame pode elevar qual pressão?
Quando ela supera a pressão intracavitária na fase vulnerável, pode ocorrer colapso.
Por que a queda do fluxo mitral na inspiração deve ser integrada ao aumento do fluxo tricúspide e ao colapso direito?
A inspiração favorece enchimento direito às custas do esquerdo; associada à instabilidade e ao colapso, reforça a repercussão do derrame.
Diante do conjunto clínico e ecocardiográfico da figura, qual prioridade é mais adequada?
Hipotensão, hipoperfusão, colapso diastólico direito e variações respiratórias importantes sustentam tamponamento com repercussão.
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em 7 dias
Sete dias depois, recupere os critérios clínicos de pericardite, os marcadores de alto risco, a dose de colchicina e os achados de tamponamento. Depois acrescente a camada de 2025: o significado de síndrome miopericárdica inflamatória, quando pedir ressonância, quando uma biópsia pode mudar a conduta e quais dados precisam normalizar antes do retorno ao exercício.
em 30 dias
Trinta dias depois, resolva cinco cenários. Jovem com pericardite pós-viral não complicada: confirme diagnóstico, risco e tratamento. Paciente com troponina elevada e arritmia: enquadre como síndrome miopericárdica inflamatória e indique ressonância. Paciente com insuficiência cardíaca rapidamente progressiva e bloqueio avançado: explique por que biópsia pode mudar a conduta. Paciente com tamponamento: reconheça a fisiologia e indique drenagem. Por fim, atleta após pericardite: descreva os critérios objetivos de remissão e como a presença de envolvimento miocárdico torna a liberação mais rigorosa.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Na próxima dor torácica pleurítica que aliviar com a inclinação anterior, faça três coisas antes de decidir a alta. Ausculte de novo com o paciente sentado e inclinado, procurando o atrito, que é transitório e pode ter sumido na primeira ausculta. Olhe o segmento PR em todas as derivações, inclusive aVR, antes de olhar o ST. E pergunte a temperatura e o leucograma em voz alta, porque é a combinação de febre acima de 38 graus com leucocitose que separa o paciente que vai para casa com anti-inflamatório do paciente que precisa de pericardiocentese diagnóstica — e é exatamente a linha que o fluxograma da diretriz não tem. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.