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Valvopatias: estenose aórtica e insuficiência mitral

Gravidade, sintomas, complicadores e escolha da intervenção nas três valvopatias mais cobradas — com a insuficiência aórtica remetida ao capítulo próprio.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 70 anos com história de dispneia progressiva aos esforços há 6 meses. Ao exame, ausculta sopro sistólico ejetivo em foco aórtico, com irradiação para as carótidas, pulso carotídeo de baixa amplitude e lentamente ascendente (parvus et tardus). PA 118x82 mmHg, FC 72 bpm. Qual é a valvopatia mais provável?

Como esse tema cai

Este capítulo cobre três lesões valvares do adulto: estenose aórtica, estenose mitral e insuficiência mitral, primária e secundária. A insuficiência aórtica foi remetida ao capítulo próprio para evitar duplicação e permitir abordar separadamente as formas crônica e aguda. O eixo aqui é o algoritmo de cinco passos da atualização brasileira de 2020 — gravidade anatômica, etiologia, sintomas, complicadores e escolha da intervenção — porque é dele que sai o gabarito de quase toda vinheta nacional do tema. Entram também a anticoagulação do valvopata e as profilaxias da febre reumática e da endocardite.

Fica de fora o que já tem dono no acervo. A febre reumática aguda, com os critérios de Jones, o surto e o diagnóstico da cardite, é assunto do capítulo de cardiologia pediátrica, que se declara sobre a complicação não supurativa da faringoamigdalite e para na sequela; aqui começamos onde ele termina, na válvula já lesada do adulto. A endocardite infecciosa tem capítulo próprio, delimitado pelos critérios de Duke e pelo tratamento da infecção instalada — deste capítulo é apenas a profilaxia de quem já tem valvopatia. A diferenciação entre sopro inocente e patológico na criança é do capítulo pediátrico homônimo, que se limita a decidir quem vai ao ecocardiograma.

Também não entram a insuficiência cardíaca em si nem o edema agudo de pulmão: o capítulo de descompensação aguda cita a insuficiência mitral aguda como causa de edema em flush e a estenose aórtica crítica como uma das cinco situações em que se suspende o betabloqueador, mas trata do ventrículo, não da válvula. O capítulo de avaliação pré-operatória usa a lesão valvar como marcador de risco e motivo para adiar cirurgia eletiva, sem nunca dizer o que faz uma estenose ser importante. O de fibrilação atrial fala em fibrilação valvar para decidir anticoagulante, e o de bradiarritmias fixa o prazo de marca-passo depois de cirurgia valvar. Nenhum deles define a valvopatia — é essa definição que falta e que este capítulo entrega.

O recorte de prova é estreito e previsível: a banca dá números de ecocardiograma e pergunta se a lesão é importante; dá um assintomático e pergunta se há complicador; dá um sopro e pergunta qual válvula; dá uma prótese e pergunta qual anticoagulante e qual alvo. Em quase todas, quem sabe a tabela acerta e quem raciocina sem a tabela erra por pouco.

O que muda decisão

Cinco passos, e a prova pergunta sempre dentro deles

A atualização brasileira de 2020 organizou as quatro valvopatias no mesmo esqueleto, e reconhecer esse esqueleto vale mais do que decorar lesão por lesão. Passo 1: definir a gravidade anatômica, com achados de exame físico, eletrocardiograma, radiografia e ecocardiograma. Passo 2: definir a etiologia. Passo 3: procurar sintomas atribuíveis à valvopatia. Passo 4: procurar complicadores no paciente assintomático. Passo 5: escolher a intervenção. A sequência não é decorativa: só o paciente com lesão anatomicamente importante entra na conversa de intervenção, e quem é assintomático só ganha indicação se tiver complicador.

A consequência prática é dura e cai em prova. Estenose aórtica moderada, com área entre 1,0 e 1,5 cm² e gradiente médio de 25 a 39 mmHg, não tem indicação de troca valvar isolada — só opera se estiver sendo submetida a outro procedimento cardiovascular invasivo, como revascularização, cirurgia de aorta ascendente ou de outra válvula. A discreta, com área acima de 1,5 cm² e gradiente abaixo de 25 mmHg, só recebe acompanhamento. E a importante assintomática e sem complicador, até a publicação do documento, também só era operada de carona em outra cirurgia cardíaca.

A etiologia parece um passo burocrático e não é. Na estenose mitral, ela decide a técnica: a valvoplastia por cateter-balão é o tratamento de escolha na doença reumática, onde predomina a fusão comissural, e não é opção na degenerativa, porque ali não há comissura fundida para abrir. Na estenose aórtica, a etiologia reumática costuma vir em paciente jovem, que não foi contemplado nos estudos de implante transcateter.

O passo 3 tem uma armadilha de vocabulário. Sintoma tem de ser atribuível à valvopatia, e a diretriz nomeia o paciente de sintomatologia duvidosa como pseudo-assintomático — aquele que jura estar bem porque já reduziu a própria atividade. Para ele, o documento manda usar teste ergométrico ou ergoespirométrico. Enunciado que descreve idoso com estenose aórtica importante que abandonou a caminhada há dois anos e se diz assintomático está pedindo esse passo, não a alta. Por trás de tudo está a epidemiologia que faz a régua nacional divergir da americana: a febre reumática segue como principal causa de valvopatia adquirida no país, com prevalência estimada entre 1 e 7 casos por 1.000 crianças, número que pode ser até dez vezes maior no rastreamento ecocardiográfico — de 10 a 70 por 1.000, ou 1% a 7% das crianças rastreadas.

Estenose aórtica: os números que fecham lesão importante

A definição ecocardiográfica é a mais cobrada do capítulo, e vale memorizá-la nos termos do documento: área valvar aórtica menor ou igual a 1,0 cm² e/ou área indexada menor ou igual a 0,6 cm²/m², na presença de gradiente médio entre ventrículo esquerdo e aorta maior ou igual a 40 mmHg ou velocidade máxima do jato aórtico maior ou igual a 4,0 m/s. O quadro acrescenta um quinto parâmetro que quase ninguém decora: razão das velocidades de fluxo entre a via de saída do ventrículo esquerdo e a valva aórtica menor que 0,25. No estudo hemodinâmico, o corte é gradiente de pico maior ou igual a 50 mmHg.

O exame físico entra com seis achados nomeados: pulso parvus et tardus, sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico, hipofonese de segunda e de primeira bulhas, fenômeno de Gallavardin e desdobramento paradoxal da segunda bulha ou segunda bulha única. O fenômeno de Gallavardin é a irradiação do componente de alta frequência do sopro para o foco mitral, onde imita regurgitação — e é a razão pela qual uma vinheta pode descrever sopro em ápice irradiando para axila num paciente com estenose aórtica pura. O deslocamento do pico é o sinal mais útil e o mais esquecido: estenose leve dá pico protossistólico, e quanto mais grave a obstrução, mais tarde o pico. Pico telessistólico com segunda bulha hipofonética fecha gravidade à beira do leito, e vale mais que a intensidade — sopro alto não é sinônimo de estenose grave, e no baixo débito o sopro pode até diminuir.

A etiologia se distribui em três padrões. A degenerativa associa-se à senilidade, com prevalência de 3 a 5% acima dos 75 anos e fatores de risco de aterosclerose. A reumática traz fusão comissural, acometimento mitroaórtico, faixa etária mais jovem e insuficiência aórtica associada — é a combinação mitroaórtica que denuncia a etiologia numa vinheta. A bicúspide tem prevalência de 2% e associação com aortopatia em cerca de 70% dos casos, o que obriga a olhar a aorta ascendente. No Brasil, a pirâmide etária de transição produz pico bimodal, com todas as etiologias em todas as faixas — o que impede o atalho da idade.

Os sintomas clássicos são três, com mecanismo próprio cada um. Dispneia vem da disfunção diastólica do ventrículo hipertrofiado ou da disfunção sistólica por adaptação inadequada à pós-carga. Angina vem do desbalanço entre oferta e consumo no miocárdio hipertrófico, agravada pela queda do gradiente de perfusão quando a pressão diastólica final sobe. Síncope resulta da incapacidade de aumentar o débito quando a resistência periférica cai, pode ser deflagrada por vasodilatador e, em metade dos casos, associa-se a reflexo cardioinibitório.

Baixo fluxo e baixo gradiente: onde a área engana

A situação que mais derruba candidato é a estenose aórtica com área pequena e gradiente baixo, porque os dois números discordam e o reflexo é acreditar no gradiente. A diretriz define a entidade como área menor ou igual a 1,0 cm² com gradiente médio abaixo de 40 mmHg, e a separa em dois cenários que pedem exames diferentes. Com fração de ejeção abaixo de 50%, o exame é o ecocardiograma sob estresse com dobutamina. Reserva contrátil é aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento de mais de 10 mmHg no gradiente médio. Havendo reserva, quem mantém ou reduz a área no pico tem estenose importante — e o documento aceita aumento de até 0,2 cm² como manutenção. Aumento de 0,3 cm² ou mais define estenose moderada, a chamada pseudo-importante, que não se beneficia de troca valvar. Sem reserva contrátil, o caminho é o escore de cálcio por tomografia, e esses pacientes também têm benefício com a intervenção.

Com fração de ejeção preservada, acima de 50%, o rótulo é estenose aórtica paradoxal, e a confirmação exige quatro parâmetros simultâneos: área indexada menor ou igual a 0,6 cm²/m², escore de cálcio valvar elevado, pressão arterial sistólica menor ou igual a 140 mmHg e volume ejetado indexado abaixo de 35 mL/m². O detalhe da pressão arterial é o que a prova esconde: com hipertensão descontrolada, a pós-carga somada falseia a medida, e o exame precisa ser refeito com a pressão controlada antes de rotular o paciente.

Os cortes do escore de cálcio são assimétricos por sexo e valem decorar: acima de 1.300 unidades para mulheres e acima de 2.000 unidades para homens. A diferença reflete a massa valvar média menor na mulher, e é o tipo de número que a banca inverte na alternativa.

Há ainda uma quarta categoria, e o documento é honesto sobre ela. Quem preenche todos os critérios acima porém com volume ejetado indexado normal é definido como estenose normofluxo e baixo gradiente, e sobre ela a diretriz escreve que a entidade foi recentemente descrita, que as evidências são escassas e que esses pacientes aparentam ter benefício quando sintomáticos. É uma das poucas passagens em que o texto declara o próprio limite, e o quadro correspondente ainda carrega asterisco pedindo atenção a possíveis erros de aferição ecocardiográfica nesses cenários. Um documento que desconfia da própria medida é mais confiável, não menos.

O assintomático da estenose aórtica, e o teste que troca de número entre duas páginas

Sem sintoma, a indicação depende de complicador, e a diretriz nomeia dois grupos. No ecocardiograma: fração de ejeção abaixo de 50% e marcadores de mau prognóstico — área abaixo de 0,7 cm², velocidade máxima acima de 5,0 m/s e gradiente médio acima de 60 mmHg. Esses três marcadores são mais rigorosos que os cortes que definem lesão importante: descrevem a valvopatia crítica, e é sobre eles que a intervenção no assintomático se apoia, com classe IIa.

No teste ergométrico, o quadro lista quatro achados: capacidade funcional limitada; resposta pressórica inadequada; arritmias, definidas como taquicardia ventricular ou mais de quatro extrassístoles sucessivas; e infradesnivelamento de ST maior ou igual a 2 mm, horizontal ou descendente. O quadro fecha advertindo que o teste é contraindicado em sintomáticos e em quem tem disfunção ventricular — detalhe que a prova usa para montar alternativa errada, pedindo ergometria em quem já tem angina de esforço.

É aqui que o documento se contradiz, e no número que decide a cirurgia. O texto corrido da seção descreve o achado como hipotensão arterial durante esforço, entre parênteses, queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica. O quadro de complicadores, na página seguinte, define resposta pressórica inadequada de outro jeito: ascensão da pressão sistólica menor do que 20 mmHg ou pressão sistólica com queda maior que 10 mmHg. São dois critérios distintos no quadro, e o texto colou o número 20 do primeiro no fenômeno do segundo.

A diferença tem paciente dentro. Homem com estenose aórtica importante assintomática cuja sistólica cai de 150 para 136 mmHg no pico teve queda de 14 mmHg: preenche o quadro, que pede queda maior que 10, e não preenche o texto, que pede queda de 20. E o paciente cuja sistólica sobe de 130 para 142 mmHg, ganho de 12 mmHg, preenche o quadro pelo critério de ascensão insuficiente e sequer é descrito pelo texto, que só fala em queda. Quem estudou pela prosa devolve para casa dois candidatos a troca valvar.

À esquerda, gráfico de pressão sistólica com duas trajetórias entre repouso e pico do esforço: uma cai de 150 para 136 mmHg e outra sobe de 130 para 142 mmHg. À direita, duas caixas com réguas diferentes: a do texto corrido exige queda de 20 mmHg e não marca nenhum dos dois pacientes; a do quadro aceita ascensão menor que 20 ou queda maior que 10 e marca os dois. — Dois candidatos a troca valvar que a prosa devolve para casa: a queda de 14 mmHg e a ascensão de 12 mmHg preenchem o quadro de complicadores, e nenhuma das duas satisfaz o critério do texto corrido.

A régua a usar em prova é a do quadro: é o formato tabular, onde a diretriz consolida os critérios operacionais, e é o único que distingue os dois fenômenos, ascensão insuficiente e queda franca, que são fisiologicamente diferentes. Alternativa que fale em queda de 20 mmHg como critério único está reproduzindo o parágrafo, não a tabela.

Implante transcateter ou cirurgia: aos 70 anos, as réguas agora se aproximam

A atualização brasileira de 2020 prefere cirurgia de troca valvar aórtica abaixo de 70 anos quando não há contraindicação ou risco cirúrgico elevado, e favorece o implante transcateter em inoperabilidade, fragilidade ou risco elevado. A ESC/EACTS 2025 aproximou a régua internacional da brasileira: reduziu de 75 para 70 anos o corte etário que favorece TAVI na estenose aórtica de valva tricúspide.

Idade não decide sozinha. A escolha deve passar pelo Heart Team e integrar expectativa de vida, durabilidade esperada da prótese, risco cirúrgico, acesso transfemoral, anatomia coronariana e da raiz aórtica, valva bicúspide, necessidade de revascularização ou de outra cirurgia valvar e preferência informada do paciente. Em paciente com menos de 70 anos, baixo risco e anatomia favorável à cirurgia, a troca cirúrgica permanece a resposta mais consistente; a partir de 70 anos, TAVI ganha preferência quando o acesso transfemoral e a anatomia são adequados.

A mudança de 2025 torna obsoleta a fórmula didática de que apenas o Brasil usa 70 anos. O corte agora aparece também na diretriz europeia, mas não transforma TAVI em resposta automática: doença coronariana complexa, aortopatia, outra valvopatia que exija cirurgia, valva bicúspide desfavorável ou longa expectativa de vida podem deslocar a decisão para cirurgia.

Em prova, primeiro identifique a fonte e o ano. A tabela brasileira de 2020 continua importante para questões nacionais, mas a comparação com a coluna europeia antiga não representa mais a ESC/EACTS atual. Em cenários contemporâneos, a resposta deve explicitar decisão compartilhada no Heart Team e estratégia para toda a vida, não apenas o risco operatório imediato.

Três limites permanecem úteis: a via transfemoral é a preferida para TAVI; expectativa de vida muito limitada ou ausência de benefício clínico esperado contraindicam intervenção fútil; e a valvoplastia aórtica por balão não é tratamento definitivo no adulto, servindo como ponte ou paliação em situações selecionadas.

Insuficiência mitral primária: o complicador que muda de corte entre o texto e o quadro

Na insuficiência mitral primária crônica, o sintomático já tem indicação de intervenção — e a diretriz aceita como sintomático o paciente em classe funcional II, mesmo sem limitação das atividades habituais. O assintomático depende de complicador, e é aí que mora a contradição mais consequente do documento.

O texto corrido da seção lista os complicadores assim: fração de ejeção menor que 60%, diâmetro sistólico maior ou igual a 40 mm, pressão sistólica de artéria pulmonar de 50 mmHg ou mais em repouso ou 60 mmHg ou mais ao esforço, e fibrilação atrial de início recente. Duas páginas adiante, o quadro que esse mesmo parágrafo referencia abre com outro corte: fração de ejeção menor ou igual a 60%, ou queda da fração ao longo da evolução ainda dentro da normalidade. O quadro acrescenta volume atrial esquerdo maior ou igual a 60 mL/m² e data a fibrilação: de início recente significa menos de um ano.

A discordância é de um símbolo e cai exatamente sobre o valor mais comum de laudo. A paciente com 60% redondos é complicador pelo quadro e não é pelo texto — e complicador, aqui, é o que transforma acompanhamento em indicação cirúrgica. Não é distinção acadêmica: fração de ejeção normal-baixa nessa doença já significa disfunção, porque a regurgitação para o átrio esquerdo alivia o ventrículo e superestima a contratilidade. É por isso que o corte é 60% e não 50%.

O desempate é possível dentro do próprio documento. O quadro de complicadores traz o sinal de menor ou igual, e o quadro de valvopatia e gravidez, mais de trinta páginas adiante, repete o mesmo critério com o mesmo sinal. Duas ocorrências tabulares contra uma de prosa: em prova, use menor ou igual a 60%.

Sobre o diâmetro, há divergência real entre sociedades, impressa nas colunas do quadro de recomendações. As réguas brasileira e americana indicam intervenção no assintomático com fração de ejeção entre 30 e 60% e/ou diâmetro sistólico maior ou igual a 40 mm; a europeia, na mesma linha, escreve 45 mm. São cinco milímetros que separam operar de acompanhar, e a coluna de origem do enunciado decide qual vale. Vale ainda uma nota de técnica: a plástica é preferível à troca com anatomia favorável e centro experiente, mas na válvula reumática a diretriz lhe dá recomendação bem mais tímida, classe IIb, porque espessamento, fusão comissural e doença subvalvar reduzem a durabilidade do reparo.

Atualização indispensável: a coluna europeia reproduzida no documento brasileiro é anterior à ESC/EACTS 2025. A nova diretriz reforça a cirurgia reparadora como tratamento preferencial da insuficiência mitral primária e introduz recomendação classe I para reparo em pacientes assintomáticos selecionados que preencham critérios diagnósticos e tenham alta probabilidade de reparo durável em centro experiente. Assim, os cortes de 40 versus 45 mm devem ser tratados como comparação histórica do quadro de 2020, não como síntese da recomendação europeia vigente.

Insuficiência mitral secundária não é a mesma doença

A separação entre insuficiência mitral primária e secundária é o corte conceitual mais importante do bloco mitral, e a prova costuma testá-lo sem usar as palavras. Primária é doença da válvula: prolapso, ruptura de cordoalha, sequela reumática, endocardite. Secundária é válvula normal em ventrículo doente — a dilatação afasta os músculos papilares, traciona as cordoalhas e impede a coaptação. Na primária, corrigir a válvula corrige a doença. Na secundária, a válvula é sintoma, e é por isso que todas as recomendações cirúrgicas são fracas.

O quadro de recomendações registra essa fraqueza com franqueza incomum. Para troca ou plástica na forma isquêmica com sintomas em classe funcional III ou pior, as três réguas dão classe IIb; na forma dilatada, o mesmo. Só quando a operação vem associada a revascularização a recomendação sobe para IIa nas réguas brasileira e americana; a europeia sobe a classe I com fração de ejeção acima de 30% e mantém IIa abaixo disso.

A clipagem percutânea entra em sintoma refratário ao tratamento otimizado, com alto risco ou contraindicação à cirurgia, e a régua brasileira lhe dá IIa B, à frente da europeia, que fica em IIb C e restringe a fração de ejeção abaixo de 30%. O quadro de tipo de intervenção acrescenta os parâmetros anatômicos que o Heart Team usa: é considerada principalmente com fração de ejeção maior ou igual a 20% e diâmetro sistólico abaixo de 70 mm.

O que a prova quer da secundária é que você reconheça o antes: o tratamento é o da insuficiência cardíaca otimizado ao máximo, e alternativa que manda operar a válvula de quem tem fração de ejeção de 25% e terapia incompleta está errada por ordem, não por conteúdo. Complicador aqui é agravamento sem outra causa atribuível — pressão pulmonar subindo, diâmetros aumentando, fração de ejeção caindo, sintoma refratário.

Na insuficiência mitral secundária atrial, a ESC/EACTS 2025 acrescentou uma camada própria: cirurgia recebeu recomendação IIa e procedimentos transcateter recomendação IIb em pacientes selecionados. Antes de qualquer intervenção, permanecem obrigatórios tratamento clínico otimizado, definição do mecanismo — ventricular ou atrial — e discussão pelo Heart Team.

Estenose mitral: o escore que decide a técnica

A estenose mitral importante tem definição ecocardiográfica de três linhas: área valvar mitral abaixo de 1,5 cm², gradiente diastólico médio entre átrio e ventrículo esquerdos maior ou igual a 10 mmHg e pressão sistólica de artéria pulmonar maior ou igual a 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço. No estudo hemodinâmico, o gradiente de 10 mmHg pode ser espontâneo ou obtido após prova com atropina e volume — recurso reservado à discordância entre achados clínicos e ecocardiográficos.

O exame físico é o mais rico do capítulo: fácies mitral, estalido de abertura precoce, primeira e segunda bulhas hiperfonéticas, sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico se houver ritmo sinusal, e sinais de congestão. Dois detalhes decidem questão. O reforço pré-sistólico depende da contração atrial e desaparece na fibrilação — vinheta que o descreve em paciente de pulso irregular está inconsistente. E o estalido é tanto mais precoce quanto maior a pressão atrial esquerda. Na radiografia, o apelido cobrado é o sinal da bailarina, a elevação do brônquio fonte esquerdo pelo átrio aumentado, com índice cardiotorácico tipicamente normal.

A escolha da técnica passa pelo escore de Wilkins-Block, que avalia quatro parâmetros: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, grau de calcificação e acometimento do aparato subvalvar. Cada item recebe de um a quatro pontos, e o escore varia de 4 a 16 pontos. Escore menor ou igual a 8 torna o paciente candidato à valvoplastia mitral por cateter-balão, na ausência das três contraindicações: trombo em átrio esquerdo, insuficiência mitral moderada ou importante, e fenômeno embólico recente.

Uma sutileza da faixa intermediária vale nota. O quadro acrescenta ao escore menor ou igual a 8 a exigência de que aparelho subvalvar e calcificação estejam em 2 ou menos cada, e admite escore de 9 a 10 em gestantes ou em alto risco cirúrgico. O rodapé escreve a mesma exigência de outro jeito — pontuações menores que 3 — e, como o escore só assume valores inteiros, as duas redações são idênticas. Não há vão aqui: é o mesmo critério dito duas vezes.

Fora dessa faixa, o caminho é cirúrgico: comissurotomia ou troca por prótese. Na estenose mitral degenerativa, por calcificação do anel, a valvoplastia não se aplica e o tratamento inicial é clínico — controle de frequência com betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio ou ivabradina em ritmo sinusal, associado a diurético. O implante transcateter apoiado no anel calcificado é classe IIb, com mortalidade relatada de até 25% em 30 dias e 54% em 12 meses. O intervalo de reavaliação, por fim, separa as réguas por um fator que surpreende: na estenose mitral não importante a recomendação brasileira é a cada 1 ano, contra 3 a 5 anos da americana e 2 a 3 da europeia — numa população com doença reumática ativa, a progressão é mais rápida.

Anticoagular o valvopata: onde o anticoagulante direto é proibido

A regra-mãe cabe numa frase: o escore CHA2DS2-VASc decide a anticoagulação na fibrilação atrial, exceto na estenose mitral reumática e na prótese mecânica. Nesses dois, não se calcula escore — anticoagula-se. E, nos dois, o anticoagulante oral direto recebe classe III nas três sociedades, o que faz dessa a única linha do quadro em que as colunas coincidem numa proibição.

O alvo de razão normalizada internacional tem um valor padrão e uma lista fechada de exceções. O padrão é 2,0 a 3,0. Passa a 2,5 a 3,5 em quatro situações nomeadas: prótese mecânica em posição mitral, prótese mecânica aórtica associada à fibrilação atrial, estados de hipercoagulabilidade e evento cardioembólico ocorrido com o exame entre 2,0 e 3,0. Fora dessas quatro, inclusive na prótese mecânica aórtica isolada em ritmo sinusal, o alvo é o padrão. A varfarina se inicia com 5 mg/dia abaixo dos 65 anos e 2,5 mg/dia acima dos 65, com controle no terceiro e no quinto dias e ajuste de 10 a 15% da dose semanal.

O estudo que sustenta a proibição do anticoagulante direto na prótese mecânica é o RE-ALIGN, e vale ler os números por paciente. Foram 252 pacientes; o desfecho combinado ocorreu em 9% do braço da dabigatrana contra 5% do braço da varfarina, com razão de risco de 1,94 e intervalo de confiança de 0,64 a 5,86 — intervalo que contém o número 1, ou seja, a diferença de eficácia não alcançou significância. O que decidiu foi o sangramento: 27% contra 12%, diferença de 15 pontos, o equivalente a um sangramento a mais para cada sete pacientes tratados com o anticoagulante direto. A eficácia foi inconclusiva; a segurança, não.

O quadro tem ainda um defeito de preenchimento, e ele cai na linha mais dúbia. Na bioprótese mitral em ritmo sinusal, nos primeiros 3 a 6 meses, a coluna brasileira traz apenas classe IIb para a varfarina e apenas IIb para o ácido acetilsalicílico, sem nível de evidência — enquanto a linha seguinte, da bioprótese aórtica no mesmo período, traz IIb com nível B nas duas. São células sem nível num quadro em que todas as demais o trazem.

Três divergências entre sociedades saem desse mesmo quadro. Para varfarina associada a ácido acetilsalicílico de rotina na prótese mecânica, a régua brasileira dá classe III — não fazer — e a americana dá IIa, considera razoável; só concordam depois de evento tromboembólico com exame em faixa terapêutica, quando ambas sobem para IIa. Para anticoagulação após implante transcateter em ritmo sinusal, a brasileira dá classe III à varfarina, enquanto a americana e a europeia admitem três meses com classe IIb. E, na estenose mitral reumática assintomática com complicadores, a valvoplastia é classe I na brasileira e apenas IIb na americana, restrita à fibrilação atrial.

As duas profilaxias, e o peso que muda três vezes

O valvopata brasileiro carrega duas profilaxias que não se substituem: a da febre reumática, que impede novo surto e nova lesão, e a da endocardite, que impede a infecção da válvula já lesada. A diretriz as separa em seções distintas — mas dentro da primeira ela se contradiz num número que a prova cobra direto.

O corte de peso da benzilpenicilina G benzatina aparece três vezes na atualização de 2020, com três redações. No quadro de profilaxia primária: 600.000 unidades até 25 kg e 1.200.000 acima de 25 kg. No texto corrido da profilaxia secundária, que abre dizendo que são as mesmas doses: 600.000 para crianças com até 27 kg. E no quadro de profilaxia secundária: menos de 25 kg recebe 600.000, mais de 25 kg recebe 1.200.000. A expressão as mesmas doses é o que denuncia o problema — o texto afirma identidade com o quadro anterior e muda o número no mesmo fôlego. Pior ainda para a criança de exatamente 25 kg: o quadro da primária escreve até e acima de, e ela recebe 600.000; o da secundária escreve menos de e mais de, e ela não cabe em nenhuma das duas linhas.

Existe ainda um quarto valor, e ele é o mais usado nas provas: as diretrizes brasileiras de febre reumática de 2009, documento específico do tema, fixam o divisor em 20 kg. Não há como decidir aqui qual é o certo — são dois documentos da mesma sociedade, um específico e mais antigo, outro geral e mais recente. O que o candidato faz é ler a fonte que o enunciado invoca: pediatria e febre reumática tendem a esperar 20 kg; valvopatia do adulto, 25 kg.

O que não muda em régua nenhuma é o intervalo, e é ele que mais cai. A profilaxia secundária se faz a cada 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e a cada 21 dias nos anos subsequentes, com a diretriz afirmando textualmente que aplicações mensais não proporcionam proteção adequada em país de alta endemicidade como o nosso. Alternativa que prescreve benzatina mensal está errada. A recorrência com o esquema correto é de 0,3% ao ano, contra 5% ao ano com a penicilina oral — número que sustenta a frase de que a via oral não é alternativa aceitável. Para alérgicos, sulfadiazina, com recorrência de 1,3% ao ano.

A duração também tem duas versões no mesmo documento, e desta vez a discordância é clínica. O quadro é escalonado: sem cardite, até os 18 anos ou 5 anos após o surto, o que for mais longo; com cardite mas sem sequela ou com sequela muito leve, excetuadas as lesões estenóticas, até os 25 anos ou 10 anos após o surto; com sequela grave ou paciente operado, até os 40 anos no mínimo. O texto corrido diz outra coisa: acometimento cardíaco, mesmo discreto, pede profilaxia de preferência por toda a vida. O adolescente com cardite e insuficiência mitral leve fica entre as duas leituras; em prova, vale o quadro.

A profilaxia de endocardite fecha o capítulo com a divergência de recorte mais consequente entre Brasil e exterior. A régua brasileira dá classe I a profilaxia para valvopatia moderada e importante, de qualquer etiologia, e para portadores de prótese, antes de procedimento odontológico com manipulação gengival ou perfuração da mucosa oral. As réguas americana e europeia restringem a um grupo bem menor — prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatia congênita não reparada ou corrigida com material protético, e valvopatia do transplantado —, que a diretriz brasileira reserva aos procedimentos geniturinários, gastrointestinais e respiratórios, com classe IIa. Um paciente com dupla lesão mitral reumática moderada recebe amoxicilina no Brasil e não receberia pela régua americana. O documento assume a divergência e a justifica pelo experimento britânico, em que abolir a profilaxia foi seguido de aumento de casos.

O esquema é dose única uma hora antes: amoxicilina 2 g no adulto e 50 mg/kg na criança; em alérgicos, clindamicina 600 mg ou 20 mg/kg. E a parte não farmacológica, que a diretriz considera possivelmente mais eficaz que a antibiótica, tem aritmética própria: a bacteremia do dia a dia, gerada por escovação, fio dental e mastigação, foi calculada como seis vezes maior, ao longo de um ano, que a de uma extração isolada. Com as duas visitas anuais que a profilaxia pressupõe, o antibiótico cobre 2 de 8 unidades de carga bacterêmica anual — um quarto do total. Daí elevar as consultas odontológicas de duas para quatro por ano, com classe I, e contraindicar tatuagem e piercing com classe III.

As réguas do tema, com os vãos marcados

A vinheta de valvopatia se resolve na ordem dos cinco passos: a lesão é anatomicamente importante, qual a etiologia, há sintoma atribuível, há complicador, qual a intervenção. Os números de cada passo estão nos quadros da atualização brasileira de 2020 — e em seis pontos o número do quadro não bate com o do texto corrido do mesmo documento, ou não bate com o de outro documento brasileiro. Onde há vão, a redação do enunciado decide.

1A lesão é anatomicamente importante? Sem isso não há conversa de intervenção. Estenose aórtica moderada e estenose mitral com área acima de 1,5 cm² só operam de carona em outra cirurgia cardíaca.
2Qual a etiologia? Ela decide a técnica: fusão comissural reumática abre caminho para valvoplastia por balão; calcificação do anel na estenose mitral degenerativa fecha esse caminho.
3Há sintoma atribuível à valvopatia? Classe funcional II já conta. Na dúvida, teste ergométrico — que é contraindicado em quem já é sintomático ou tem disfunção ventricular.
4Sem sintoma, há complicador? Fração de ejeção, diâmetro sistólico, pressão pulmonar, fibrilação atrial recente, e os marcadores de valvopatia crítica na estenose aórtica.
5Qual intervenção? Idade, risco cirúrgico, anatomia e Heart Team. Abaixo de 70 anos, a régua brasileira prefere cirurgia ao implante transcateter.

Um símbolo, um paciente

O texto da insuficiência mitral primária define complicador como fração de ejeção menor que 60%; o quadro que ele referencia escreve menor ou igual a 60%. A paciente com 60% redondos é indicação cirúrgica por um e acompanhamento pelo outro.

O 20 que mudou de fenômeno

No teste ergométrico da estenose aórtica, o texto chama de hipotensão de esforço a queda de 20 mmHg. O quadro define ascensão menor que 20 mmHg ou queda maior que 10 mmHg. O texto pegou o número de um critério e colou no outro.

As mesmas doses, outro peso

O quadro da profilaxia primária divide a benzatina em 25 kg. O texto da secundária abre dizendo que são as mesmas doses e escreve 27 kg. O quadro da secundária volta a 25 kg — e, escrito como menos de e mais de, deixa a criança de 25 kg exatos sem dose.

Todas, menos a própria

O corpo do texto diz que todas as diretrizes atuais preferem o implante transcateter à cirurgia no alto risco. O rodapé do quadro diz europeias e norte-americanas. A brasileira põe cirurgia como primeira escolha abaixo dos 70 anos, então todas não inclui a que está escrevendo.

A célula sem nível

Na bioprótese mitral em ritmo sinusal, a coluna brasileira do quadro de anticoagulação traz IIb sem nível de evidência, para varfarina e para ácido acetilsalicílico. A linha seguinte, da bioprótese aórtica, traz IIb com nível B nas duas.

Vida inteira ou 25 anos

O quadro de duração suspende a profilaxia aos 25 anos na cardite com sequela leve. O parágrafo da mesma seção diz que acometimento cardíaco, mesmo discreto, pede profilaxia de preferência por toda a vida.

O que faz a lesão ser importante

Parâmetro	Estenose aórtica	Estenose mitral	Insuficiência mitral primária
Área valvar	≤ 1,0 cm² (indexada ≤ 0,6 cm²/m²)	< 1,5 cm²	não se aplica
Gradiente médio	≥ 40 mmHg	≥ 10 mmHg	não se aplica
Velocidade máxima do jato	≥ 4,0 m/s	não se aplica	não se aplica
Pressão pulmonar	não entra na definição	≥ 50 em repouso ou ≥ 60 ao esforço	≥ 50 em repouso ou ≥ 60 ao exercício (complicador)
Estudo hemodinâmico	gradiente de pico ≥ 50 mmHg	gradiente ≥ 10 mmHg, espontâneo ou após atropina e volume	indicado na dissociação clinicoecocardiográfica
Complicador no assintomático	fração de ejeção < 50%; área < 0,7 cm²; jato > 5,0 m/s; gradiente > 60 mmHg	pressão pulmonar elevada; fibrilação atrial de início recente	fração de ejeção ≤ 60%; diâmetro sistólico ≥ 40 mm; volume atrial ≥ 60 mL/m²; fibrilação atrial há menos de 1 ano

Onde o mesmo número aparece diferente no mesmo documento

Assunto	O que diz o texto corrido	O que diz o quadro	Quem fica no vão
Fração de ejeção que é complicador na insuficiência mitral primária	menor que 60%	menor ou igual a 60%, e o quadro de gestação repete menor ou igual	a paciente com 60% redondos
Resposta pressórica anormal na ergometria da estenose aórtica	hipotensão de esforço, queda de 20 mmHg	ascensão menor que 20 mmHg ou queda maior que 10 mmHg	quem cai 14 mmHg e quem sobe apenas 12 mmHg
Peso que divide a dose de benzatina	até 27 kg, dito como sendo a mesma dose do quadro anterior	até 25 kg na profilaxia primária; menos de 25 kg na secundária	a criança entre 25 e 27 kg, e a de exatamente 25 kg na secundária
Duração da profilaxia na cardite com sequela leve	prolongada, de preferência por toda a vida	até os 25 anos ou 10 anos após o último surto	o adolescente com insuficiência mitral leve
Quem prefere o implante transcateter no alto risco	todas as diretrizes atuais	as diretrizes europeias e norte-americanas	a própria régua brasileira, que prefere cirurgia abaixo dos 70 anos

Anticoagulação: as linhas em que as três colunas não coincidem

Situação	Régua brasileira	Régua americana	Régua europeia
Anticoagulante direto na estenose mitral reumática com fibrilação atrial	III C	III C	III C
Anticoagulante direto na prótese mecânica	III B	III B	III B
Varfarina com ácido acetilsalicílico de rotina na prótese mecânica	III C — não fazer	IIa B — razoável	sem recomendação
Varfarina após implante transcateter em ritmo sinusal	III B	IIb B, por 3 meses	IIb C, por 3 meses
Valvoplastia na estenose mitral reumática assintomática com complicadores	I C	IIb C, se fibrilação atrial	IIa C, se alto risco tromboembólico
Diâmetro sistólico que indica cirurgia na insuficiência mitral primária assintomática	≥ 40 mm	≥ 40 mm	≥ 45 mm
Reavaliação da estenose mitral não importante	a cada 1 ano	a cada 3 a 5 anos	a cada 2 a 3 anos

Os três marcadores de mau prognóstico da estenose aórtica assintomática — área abaixo de 0,7 cm², velocidade acima de 5,0 m/s e gradiente acima de 60 mmHg — são mais estritos que os cortes que definem lesão importante. Confundir os dois conjuntos é o erro mais comum do tema.

O corte de fração de ejeção na insuficiência mitral é 60%, e não 50%, porque a regurgitação para o átrio esquerdo alivia o ventrículo e superestima a contratilidade. Alternativa que use 50% aqui está trazendo o número de outra doença.

O anticoagulante oral direto é classe III nas três sociedades em apenas duas situações: estenose mitral reumática com fibrilação atrial e prótese mecânica. Fora delas, na fibrilação atrial das demais valvopatias, ele é IIa nas três.

O escore de Wilkins-Block varia de 4 a 16 porque são quatro itens de 1 a 4 pontos. Escore 0 não existe, e alternativa que ofereça faixa começando em zero está errada pela aritmética.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Corte de peso da penicilina benzatina na profilaxia da febre reumática

20 kg

A dose recomendada é de 1.200.000 unidades por via intramuscular profunda nos pacientes acima de 20 kg e 600.000 unidades naqueles abaixo de 20 kg, com intervalo a cada três semanas.

Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.4), seção de profilaxia secundária

25 kg

Benzilpenicilina G benzatina: 600.000 unidades até 25 kg, 1.200.000 unidades acima de 25 kg, intramuscular, dose única — no quadro da profilaxia primária; e, no quadro da profilaxia secundária, menos de 25 kg recebe 600.000 e mais de 25 kg recebe 1.200.000.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadros 70 e 72. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775

27 kg

A droga de escolha é a benzilpenicilina G benzatina, nas mesmas doses de 600.000 unidades para crianças com até 27 kg e 1.200.000 unidades acima deste peso, com intervalo máximo de três semanas.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, seção 17.2, texto corrido, p. 761

Na prova

O recorte se identifica pela fonte que o enunciado invoca e pelo cenário. Questão de pediatria, de febre reumática aguda ou de saúde da criança tende a esperar 20 kg, que é o número do documento específico e o mais difundido. Questão ancorada em valvopatia do adulto ou que cite a atualização de 2020 tende a esperar 25 kg. O valor de 27 kg é do texto corrido e não aparece em nenhum quadro; se ele estiver numa alternativa, é distrator. O que não varia em fonte alguma, e portanto é o alvo seguro, é o intervalo: 15 em 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e 21 em 21 dias depois, nunca mensal.

Diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo que indica cirurgia na insuficiência mitral primária assintomática

40 mm

Intervenção no assintomático com fração de ejeção entre 30 e 60% e/ou diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo maior ou igual a 40 mm — classe I, nível B nas colunas brasileira e americana.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 14, colunas SBC e AHA

45 mm

Na mesma linha do quadro, a coluna europeia registra classe I, nível B, com a ressalva de diâmetro sistólico maior ou igual a 45 mm.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 14, coluna ESC

Na prova

Cinco milímetros separam operar de acompanhar, e o paciente com 42 mm satisfaz duas réguas e não a terceira. Enunciado que cite diretriz brasileira, que descreva serviço público nacional ou que não cite fonte espera 40 mm. Enunciado que invoque explicitamente a sociedade europeia espera 45 mm. Repare que o critério de fração de ejeção não muda entre as colunas — só o diâmetro — então, se a vinheta trouxer fração de ejeção baixa, a divergência do diâmetro deixa de importar e a indicação é a mesma nas três.

Ácido acetilsalicílico associado à varfarina de rotina no portador de prótese mecânica

Não fazer de rotina

Varfarina associada a ácido acetilsalicílico rotineiramente em portador de prótese mecânica recebe classe III na coluna brasileira do quadro de anticoagulação.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 61, coluna SBC

É razoável

A mesma linha recebe classe IIa, nível B, na coluna americana do mesmo quadro.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 61, coluna AHA

Na prova

As duas réguas voltam a concordar numa situação específica, e é essa que o enunciado costuma descrever: depois de evento tromboembólico ocorrido com a razão normalizada internacional dentro da faixa terapêutica, associar o antiagregante é classe IIa nas duas. Vinheta de prótese mecânica sem evento prévio, em uso regular de varfarina bem controlada, que ofereça acrescentar antiagregante, está pedindo a régua brasileira, que responde não. O que nenhuma das duas admite é substituir a varfarina por anticoagulante direto: aí é classe III nas três sociedades.

Quem recebe profilaxia antibiótica de endocardite antes de procedimento odontológico

Toda valvopatia moderada ou importante

Pacientes com valvopatia moderada e importante, assim como portadores de prótese valvar, submetidos a procedimentos odontológicos de alta probabilidade de bacteremia significativa — classe I, nível C.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 77

Apenas o grupo de alto risco

As diretrizes americana e europeia restringem a profilaxia ao grupo de risco elevado para endocardite grave: prótese valvar cardíaca, endocardite prévia, cardiopatia congênita não reparada ou corrigida parcialmente ou com material protético, e transplantado cardíaco com valvopatia. É esse grupo que a diretriz brasileira reserva aos procedimentos geniturinários, gastrointestinais, esofágicos e do trato respiratório, com classe IIa.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 77 e seção 18.4, que registra a posição americana e europeia e explicita a opção brasileira por divergir

Na prova

É a divergência de recorte mais consequente do capítulo e a que mais aparece em prova nacional, porque o paciente típico brasileiro — cardiopatia reumática com dupla lesão mitral moderada, sem prótese e sem endocardite prévia — está dentro da régua nacional e fora da internacional. Prova brasileira sem citação de fonte espera profilaxia. Enunciado que invoque explicitamente a diretriz americana ou europeia espera que não haja indicação nesse mesmo paciente. O esquema, quando indicado, é dose única uma hora antes: amoxicilina 2 g no adulto, 50 mg/kg na criança.

TAVI ou cirurgia na estenose aórtica: o corte de 70 anos após a ESC/EACTS 2025

Brasil 2020: cirurgia abaixo de 70 anos

Em baixo risco e idade abaixo de 70 anos, sem indicação específica em contrário, a cirurgia é a primeira escolha e o implante transcateter deve ser evitado pela incerteza de durabilidade.

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020, Quadro 26

ESC/EACTS 2025: TAVI favorecida a partir de 70 anos

A diretriz europeia reduziu de 75 para 70 anos o corte que favorece TAVI na estenose aórtica de valva tricúspide, sempre dentro de decisão do Heart Team e avaliação anatômica e de expectativa de vida.

2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

Na prova

Abaixo de 70 anos, baixo risco e longa expectativa de vida favorecem cirurgia, salvo contraindicações anatômicas ou clínicas. A partir de 70 anos, TAVI transfemoral ganha preferência na valva tricúspide quando a anatomia é adequada. Em qualquer idade, Heart Team, anatomia, durabilidade, doença coronariana, aortopatia, outras cirurgias necessárias e preferência do paciente podem mudar a resposta.

Caso resolvido

Mulher de 58 anos, professora, comparece a consulta de rotina. Nega dispneia, dor torácica ou palpitação, e mantém caminhadas de 40 minutos cinco vezes por semana sem limitação. Ausculta com sopro holossistólico em ápice, grau 3/6, irradiando para a axila, primeira bulha hipofonética e terceira bulha presente. Sem edema, sem estase jugular, pulso regular a 72 batimentos por minuto. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, com sobrecarga atrial esquerda. Ecocardiograma transtorácico: prolapso do folheto posterior da mitral com insuficiência mitral importante, fração de ejeção de 60%, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo de 42 mm, volume atrial esquerdo de 58 mL/m², pressão sistólica de artéria pulmonar de 38 mmHg.

primeiro, o passo 1 e o passo 2: A lesão é anatomicamente importante — o laudo diz insuficiência mitral importante, e o exame físico concorda: sopro holossistólico em ápice com irradiação axilar, primeira bulha hipofonética pela falha de coaptação e terceira bulha por hiperfluxo diastólico através da mitral. A etiologia é prolapso do folheto posterior, ou seja, doença da própria válvula: trata-se de insuficiência mitral primária, não secundária. Esse par de decisões já elimina qualquer alternativa que proponha manejo de insuficiência cardíaca como etapa prévia.
depois, o passo 3: Ela é assintomática, e o documento aceita como sintomático até o paciente em classe funcional II. Aqui não há classe funcional II disfarçada: ela mantém 40 minutos de caminhada cinco vezes por semana sem limitação, o que afasta o pseudo-assintomático que reduziu a própria atividade. Como não há dúvida sobre sintoma, o teste ergométrico não é necessário. A decisão passa integralmente para o passo 4.
agora o passo 4, que é onde o caso é decidido: O quadro de complicadores da insuficiência mitral primária lista quatro achados ecocardiográficos e um eletrocardiográfico. Ela preenche dois. Fração de ejeção de 60% satisfaz o critério de menor ou igual a 60% do quadro — e é exatamente aqui que ela escaparia se fosse aplicado o texto corrido da mesma diretriz, que escreve menor que 60%. Diâmetro sistólico de 42 mm satisfeito o critério de 40 mm ou mais. Não preenche os outros três: volume atrial de 58 mL/m² fica abaixo dos 60 exigidos, pressão pulmonar de 38 mmHg fica abaixo de 50, e o ritmo é sinusal, sem fibrilação atrial.
confira o desempate antes de decidir: Como o documento diverge de si mesmo no corte de fração de ejeção, vale checar de que lado está o peso. O quadro de complicadores traz menor ou igual, e o quadro de valvopatia e gravidez, trinta páginas adiante, repete menor ou igual ao descrever a mesma condição. Duas ocorrências tabulares contra uma única de prosa. Some-se a isso que o diâmetro sistólico, sozinho, já é complicador pelas réguas brasileira e americana — mesmo quem descartasse a fração de ejeção chegaria à mesma indicação por esse caminho.
o passo 5, e a técnica: Insuficiência mitral primária importante em paciente assintomática com complicador tem indicação de intervenção, classe I nível B nas três réguas quando há fração de ejeção entre 30 e 60% e diâmetro sistólico aumentado. A técnica de escolha é a plástica valvar, não a troca, porque a etiologia é prolapso do folheto posterior — a lesão degenerativa mais favorável ao reparo — e a paciente tem 58 anos, idade em que evitar prótese e anticoagulação vitalícia pesa muito. O documento condiciona a plástica a centro com experiência, e é essa a única ressalva relevante aqui.
o que mudaria com a régua europeia: Se o enunciado invocasse explicitamente a sociedade europeia, o diâmetro de 42 mm deixaria de contar, porque ali o corte é 45 mm. Restaria a fração de ejeção de 60%, que se mantém como critério nas três colunas. A indicação, portanto, sobreviveria — mas por um só complicador em vez de dois. Vale reter o raciocínio: quando a vinheta traz dois complicadores independentes, a divergência entre sociedades costuma não mudar o desfecho; quando traz um só, e ele é justamente o diâmetro, muda.

Agora feche você

Homem de 67 anos, aposentado, procura o pronto atendimento após episódio de síncope durante caminhada. Relata que há cerca de um ano vinha sentindo aperto no peito ao subir ladeira, sintoma que atribuiu à idade e contornou reduzindo o passo. Exame físico: pressão arterial de 118 por 76 mmHg, frequência de 68 batimentos por minuto, pulso carotídeo de ascensão lenta e amplitude reduzida, sopro sistólico ejetivo em foco aórtico grau 4/6 com pico tardio, irradiando para carótidas e também audível em ápice, segunda bulha hipofonética. Eletrocardiograma com sobrecarga de câmaras esquerdas e alteração de repolarização. Ecocardiograma: área valvar aórtica de 0,8 cm², área indexada de 0,45 cm²/m², gradiente médio de 52 mmHg, velocidade máxima do jato de 4,6 m/s, fração de ejeção de 56%, valva trivalvular com calcificação difusa. Escore de risco cirúrgico estimado em 2,4%, angiotomografia com acesso femoral viável e sem doença coronariana obstrutiva.

primeiro, feche o passo 1 pelos números: Liste, um a um, os cinco parâmetros ecocardiográficos que a diretriz usa para definir estenose aórtica importante e diga quais deles este paciente preenche. Depois explique por que a área indexada é informação separada da área absoluta e em que tipo de paciente ela decide sozinha. Diga também se este é um caso de baixo fluxo e baixo gradiente e justifique com os dois números que respondem a essa pergunta.
depois traduza o exame físico: Nomeie o achado do pulso carotídeo usando o termo do documento e explique o mecanismo que o produz. Explique por que o pico do sopro é tardio e o que isso indica sobre a gravidade. Diga por que a segunda bulha está hipofonética. Por fim, explique por que o sopro também é audível em ápice sem que exista insuficiência mitral, nomeando o fenômeno.
resolva o passo 3, que é o ponto de virada: Decida se este paciente é sintomático ou assintomático e justifique com dois elementos da história. Explique o que a diretriz chama de pseudo-assintomático e por que a frase sobre reduzir o passo na ladeira importa mais do que a negativa espontânea de sintoma. Em seguida, diga se há indicação de teste ergométrico neste caso e cite a linha do quadro que responde a isso.
explique cada sintoma pelo mecanismo: O paciente teve angina e depois síncope. Explique o mecanismo da angina neste contexto sem invocar obstrução coronariana — lembre que a angiotomografia não mostrou doença obstrutiva — usando os dois componentes que a diretriz descreve. Explique o mecanismo da síncope de esforço e diga qual proporção dos casos a diretriz associa a reflexo cardioinibitório. Diga também que classe de medicamento pode deflagrar síncope neste paciente.
escolha a intervenção e defenda a idade: Diga qual é a intervenção de primeira escolha para este paciente segundo a régua brasileira e escreva a justificativa em uma frase que contenha a idade. Depois construa o argumento contrário: qual evidência a metanálise citada pelo documento oferece a favor do implante transcateter em baixo risco, e por que a diretriz brasileira não a estende a este paciente. Cite a média etária dos estudos e o segundo motivo, ligado à prótese. Diga por fim o que mudaria na sua resposta se ele tivesse 78 anos e fosse frágil.
feche com a profilaxia que ele passa a precisar: Este paciente é agora um valvopata com lesão importante. Diga se ele tem indicação de profilaxia de endocardite antes de procedimento odontológico com manipulação gengival pela régua brasileira, e se teria pela régua americana, justificando a diferença de recorte. Escreva o esquema com medicação, dose e momento da administração. Termine listando as três medidas não farmacológicas que a diretriz classifica como classe I ou classe III e explique, com a aritmética da bacteremia do dia a dia, por que o documento diz que a prevenção não farmacológica pode ser mais eficaz que o antibiótico.

Onde a banca derruba

1Chamar de estenose aórtica não importante a que tem área pequena e gradiente baixo É o erro de maior rendimento em banca, porque parece rigor. Área menor ou igual a 1,0 cm² com gradiente médio abaixo de 40 mmHg não afasta gravidade — define a entidade de baixo fluxo e baixo gradiente, que precisa de exame adicional antes de qualquer conclusão. Com fração de ejeção reduzida, o exame é o ecocardiograma sob estresse com dobutamina; sem reserva contrátil, escore de cálcio valvar. Com fração de ejeção preservada, é a forma paradoxal, que exige quatro parâmetros simultâneos, entre eles pressão sistólica menor ou igual a 140 mmHg e volume ejetado indexado abaixo de 35 mL/m². Vinheta típica: homem de 74 anos com dispneia, área de 0,9 cm², gradiente de 32 mmHg e fração de ejeção de 38%. A alternativa que atrai é repetir o exame em um ano.
2Usar 50% como corte de fração de ejeção na insuficiência mitral O número vem por contaminação da insuficiência cardíaca e da estenose aórtica, onde 50% de fato marca disfunção. Na insuficiência mitral primária, o corte é 60%, e a razão é fisiológica: parte do volume ejetado vai para o átrio esquerdo, contra pressão baixa, o que reduz a pós-carga e superestima a fração de ejeção medida. Fração normal-baixa nessa doença já é disfunção instalada, e esperar chegar a 50% é operar tarde. O detalhe que fecha a armadilha é que o próprio documento oscila entre menor que 60% e menor ou igual a 60% — use menor ou igual, que é a forma dos quadros, inclusive o de gestação.
3Confundir os cortes que definem lesão importante com os que indicam cirurgia no assintomático São dois conjuntos de números na estenose aórtica e a prova os embaralha de propósito. Definem lesão importante: área menor ou igual a 1,0 cm², gradiente médio maior ou igual a 40 mmHg, velocidade maior ou igual a 4,0 m/s. Indicam intervenção no assintomático, como marcadores de valvopatia crítica: área abaixo de 0,7 cm², velocidade acima de 5,0 m/s, gradiente acima de 60 mmHg. Um paciente pode ter lesão importante e não ter nenhum marcador crítico — é o assintomático sem complicador, que a diretriz só opera de carona em outra cirurgia cardíaca. Alternativa que indique troca valvar para assintomático com área de 0,9 cm² e gradiente de 45 mmHg, sem mais nada, está errada.
4Prescrever benzatina mensal na profilaxia secundária A vinheta descreve adolescente com cardite reumática e a alternativa oferece penicilina benzatina uma vez por mês, que soa familiar por hábito assistencial. A diretriz é explícita em sentido contrário: aplicações mensais não proporcionam proteção adequada em país de alta endemicidade, e o esquema é a cada 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e a cada 21 dias nos anos seguintes, com intervalo máximo de três semanas. Enquanto os pesos oscilam entre documentos, o intervalo não oscila em nenhum — é o alvo mais seguro do tema. E a via oral, com fenoximetilpenicilina, tem recorrência de 5% ao ano contra 0,3% da benzatina, razão pela qual não é alternativa aceitável.
5Indicar valvoplastia por balão na estenose mitral degenerativa O candidato memoriza o escore de Wilkins-Block, encontra uma válvula pouco espessada em idoso e indica o balão. O passo que ele pulou é a etiologia. A valvoplastia abre comissuras fundidas, e na estenose mitral degenerativa não há fusão comissural — há calcificação do anel, que pode estender-se à base dos folhetos. O tratamento inicial ali é clínico, com controle de frequência por betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio ou ivabradina em ritmo sinusal, associado a diurético; a cirurgia fica para o refratário e traz dificuldade técnica com disjunção atrioventricular, lesão de circunflexa e sangramento de parede. Repare também que a calcificação do anel é comum: cerca de 10% dos idosos a têm, e de 1 a 2% desses desenvolvem estenose — algo como 1 a 2 idosos em cada mil.
6Oferecer anticoagulante direto ao portador de estenose mitral reumática com fibrilação atrial A alternativa vem embalada em modernidade e é classe III nas três sociedades. A diretriz manda aplicar o escore CHA2DS2-VASc para decidir anticoagulação, exceto em dois grupos, e esses dois grupos são justamente onde o anticoagulante direto está proibido: estenose mitral reumática e prótese mecânica. Neles não se calcula escore nem se discute — anticoagula-se com varfarina. O alvo é 2,0 a 3,0, e sobe para 2,5 a 3,5 apenas em prótese mecânica mitral, prótese mecânica aórtica com fibrilação atrial, estado de hipercoagulabilidade e evento embólico ocorrido com o exame já em faixa terapêutica.
7Pedir teste ergométrico ao paciente que já tem sintoma O teste ergométrico é ferramenta do assintomático e do pseudo-assintomático — aquele que reduziu a própria atividade e jura estar bem. O quadro de complicadores da estenose aórtica encerra com a contraindicação explícita: em pacientes sintomáticos e naqueles com disfunção ventricular esquerda. Vinheta com angina aos esforços e estenose aórtica importante não precisa de teste para nada: já tem indicação inequívoca de intervenção pelo passo 3. Guarde junto os quatro achados que tornam o teste positivo quando ele é indicado, porque a prova troca os números: capacidade funcional limitada, ascensão da sistólica menor que 20 mmHg ou queda maior que 10 mmHg, taquicardia ventricular ou mais de quatro extrassístoles sucessivas, e infradesnivelamento de ST maior ou igual a 2 mm horizontal ou descendente.
8Tratar a insuficiência mitral secundária como se fosse doença da válvula Vinheta de miocardiopatia dilatada com fração de ejeção de 25% e regurgitação mitral importante, e a alternativa oferece plástica valvar. O erro é de ordem: a válvula é normal, quem está doente é o ventrículo, e a diretriz registra essa fraqueza dando classe IIb à cirurgia isolada nas formas isquêmica e dilatada, nas três colunas. A recomendação só sobe quando a operação vem associada a revascularização. Antes de qualquer discussão cirúrgica vem terapia otimizada da insuficiência cardíaca, e a clipagem percutânea entra em sintoma refratário com alto risco cirúrgico, considerada principalmente com fração de ejeção de pelo menos 20% e diâmetro sistólico abaixo de 70 mm.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O sopro sistólico ejetivo em foco aórtico com irradiação para carótidas associado a pulso parvus et tardus é clássico de estenose aórtica. A insuficiência mitral gera sopro holossistólico em foco mitral irradiado para axila. A insuficiência aórtica produz sopro diastólico aspirativo e pulso amplo (célere). A estenose mitral cursa com sopro diastólico em ruflar e reforço pré-sistólico. O prolapso mitral cursa com clique mesossistólico seguido de sopro tardio.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 126

Homem de 60 anos, diabético e hipertenso, é avaliado em consulta de rotina assintomático. PA 138x86 mmHg, FC 70 bpm. Ausculta com sopro sistólico ejetivo em foco aórtico irradiado para carótidas e desdobramento paradoxal de B2. O ecocardiograma revela área valvar aórtica de 0,8 cm² e gradiente médio de 45 mmHg. Qual é a orientação mais adequada quanto ao acompanhamento e conduta?

Comentário

Área valvar aórtica < 1,0 cm² e gradiente médio > 40 mmHg definem estenose aórtica grave; o desdobramento paradoxal de B2 reforça o diagnóstico. A troca valvar (cirúrgica ou percutânea) é indicada com o surgimento de sintomas ou disfunção ventricular. Estenose leve teria gradiente baixo. O sopro ejetivo irradiado para carótidas não é de insuficiência aórtica (sopro diastólico). Estenose mitral tem sopro diastólico em foco mitral. Prolapso mitral cursa com clique meso-sistólico.

Questão 2 de 126

Homem de 68 anos, hipertenso, comparece à consulta de rotina assintomático. Ao exame, ausculta-se sopro sistólico ejetivo em foco aórtico, com irradiação para carótidas, e pulso carotídeo de baixa amplitude e retardado (parvus et tardus). A pressão arterial é 130x80 mmHg e a FC é 72 bpm. Qual é a valvopatia mais provável?

Comentário

O pulso parvus et tardus somado a sopro sistólico ejetivo aórtico com irradiação para carótidas é o quadro clássico de estenose aórtica. A insuficiência aórtica dá sopro diastólico e pulso amplo (Corrigan). A estenose mitral gera ruflar diastólico com reforço pré-sistólico. A insuficiência mitral produz sopro holossistólico em foco mitral irradiado para axila. A estenose pulmonar é sopro sistólico em foco pulmonar, sem irradiação carotídea nem parvus et tardus.

Questão 3 de 126

Homem de 72 anos apresenta síncope aos esforços. Ao exame cardiovascular, ausculta-se sopro sistólico rude no foco aórtico. O ECG evidencia critérios de sobrecarga de câmara. Qual câmara cardíaca está tipicamente sobrecarregada nesse quadro de estenose aórtica significativa?

Comentário

A estenose aórtica impõe sobrecarga de pressão ao ventrículo esquerdo, gerando hipertrofia concêntrica, refletida no ECG como sobrecarga ventricular esquerda. Átrio e ventrículo direitos sobrecarregam em doenças pulmonares/valvopatias direitas. A dilatação atrial esquerda isolada é mais típica de estenose mitral. A afirmação de nenhuma câmara sobrecarregada é incorreta diante de EA significativa.

Questão 4 de 126

Homem de 68 anos, hipertenso, comparece à consulta para revisão. Refere-se assintomático. Ao exame, ausculta-se sopro sistólico ejetivo em foco aórtico, rude, com irradiação para carótidas e desdobramento paradoxal de B2. PA 132/84 mmHg, FC 72 bpm. O ecocardiograma revela área valvar aórtica de 0,9 cm² e gradiente médio de 45 mmHg, com fração de ejeção preservada. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Área valvar < 1,0 cm² com gradiente médio > 40 mmHg define estenose aórtica grave. Mesmo em paciente aparentemente assintomático, a estenose aórtica grave com esses critérios indica avaliação para troca valvar, sobretudo se houver sintomas ao teste de esforço ou disfunção ventricular; o desdobramento paradoxal de B2 já sugere gravidade. Acompanhamento anual seria adequado apenas em estenose leve/moderada. Betabloqueador e vasodilatadores são potencialmente deletérios na estenose aórtica grave (reduzem débito/perfusão coronariana). Liberar atividade física plena é contraindicado.

Questão 5 de 126

Mulher de 30 anos, gestante de 28 semanas, procura o pronto-socorro por dispneia e palpitações. Nega antecedentes. PA 110/70 mmHg, FC 150 bpm irregular, FR 24 ipm, SatO2 95%. Ausculta com sopro diastólico em foco mitral e ruflar. O ECG mostra fibrilação atrial de alta resposta. Qual é a associação fisiopatológica mais provável do quadro?

Comentário

Sopro diastólico com ruflar em foco mitral indica estenose mitral, tipicamente reumática. A gestação (aumento do volume plasmático e da frequência cardíaca) descompensa a estenose mitral, e a dilatação atrial predispõe à fibrilação atrial de alta resposta, precipitando congestão. A insuficiência aórtica gera sopro diastólico aspirativo em foco aórtico. A cardiomiopatia periparto ocorre tipicamente no final da gestação/pós-parto, com disfunção sistólica, sem esse sopro. Prolapso e CIV têm sopros e mecanismos distintos.

Questão 6 de 126

Mulher de 34 anos procura a UBS com dispneia progressiva aos esforços há seis meses e episódios de palpitação. Refere ter tido febre reumática na infância. À ausculta, há sopro diastólico em ruflar no foco mitral, com reforço pré-sistólico, e primeira bulha hiperfonética. Qual é a valvopatia mais provável?

Comentário

O sopro diastólico em ruflar no foco mitral, com reforço pré-sistólico e primeira bulha hiperfonética, em paciente com história de febre reumática, é característico de estenose mitral — a valvopatia reumática mais típica. A insuficiência aórtica gera sopro diastólico aspirativo em foco aórtico/borda esternal esquerda. A estenose aórtica produz sopro sistólico ejetivo com irradiação para carótidas. A insuficiência mitral cursa com sopro holossistólico irradiado para axila. O contexto reumático e a semiologia apontam para estenose mitral.

Questão 7 de 126

Mulher de 78 anos é atendida na UBS com síncopes recorrentes aos esforços e dispneia. À ausculta, sopro sistólico ejetivo rude no foco aórtico com irradiação para as carótidas e segunda bulha hipofonética. O pulso carotídeo é de baixa amplitude e ascensão lenta. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é estenose aórtica sintomática grave (síncope aos esforços, dispneia, sopro ejetivo com irradiação carotídea, B2 hipofonética e pulso parvus et tardus). A estenose aórtica sintomática tem prognóstico ruim sem intervenção, exigindo encaminhamento ao cardiologista para ecocardiograma e avaliação de troca/substituição valvar. Liberar como achado benigno ignora a gravidade. Vasodilatadores potentes são perigosos na estenose aórtica grave (reduzem a pré/pós-carga e podem causar colapso). Betabloqueador em dose alta não corrige a obstrução mecânica e pode agravar.

Questão 8 de 126

Homem de 70 anos, hipertenso, é levado à emergência por episódios de síncope aos esforços no último mês, além de dispneia e angina desencadeadas por atividade física. Ao exame: PA 110/85 mmHg, FC 72 bpm, pulso carotídeo de ascensão lenta (parvus et tardus). À ausculta, sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico, com irradiação para as carótidas, e hipofonese da segunda bulha. O ECG evidencia sobrecarga ventricular esquerda. Considerando a tríade sintomática e os achados, assinale a hipótese diagnóstica mais provável e o exame complementar de escolha para confirmação e estratificação, respectivamente.

Comentário

A tríade clássica de síncope aos esforços, angina e dispneia associada a sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico com irradiação carotídea, pulso parvus et tardus e B2 hipofonética define estenose aórtica grave. O exame de escolha para confirmar o diagnóstico e estratificar a gravidade (gradiente transvalvar, área valvar, função ventricular) é o ecocardiograma transtorácico com Doppler. Insuficiência mitral gera sopro holossistólico em foco mitral irradiado para axila, e a radiografia não é confirmatória. Cardiomiopatia hipertrófica pode ter sopro que varia com manobras, mas teste ergométrico não é o exame confirmatório e é arriscado em EA grave sintomática. Estenose mitral cursa com sopro diastólico em foco mitral e o Holter não confirma valvopatia.

Questão 9 de 126

Mulher de 26 anos, com história de febre reumática na infância, procura a UBS por dispneia aos esforços progressiva e episódios de palpitação. Ao exame: PA 110x70 mmHg, ritmo irregular, sopro diastólico em ruflar na ponta, mais audível em decúbito lateral esquerdo, com reforço pré-sistólico ausente. Há discreta congestão pulmonar. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial. Qual é a valvopatia mais provável e um achado esperado no ecocardiograma, respectivamente?

Comentário

Antecedente de febre reumática, sopro diastólico em ruflar na ponta e FA (que faz desaparecer o reforço pré-sistólico) apontam estenose mitral. O aumento do átrio esquerdo é achado esperado, decorrente da obstrução ao enchimento ventricular e substrato para a FA. Insuficiência aórtica dá sopro diastólico aspirativo em foco aórtico. Estenose aórtica gera sopro sistólico ejetivo. Prolapso mitral apresenta clique e sopro sistólico tardio.

Questão 10 de 126

Homem de 62 anos, hipertenso, é atendido na UBS com queixa de dispneia aos esforços e um episódio de síncope ao subir escada. Ao exame: PA 130x80 mmHg, pulso carotídeo de baixa amplitude e retardado, sopro sistólico ejetivo em foco aórtico irradiado para carótidas, com desdobramento paradoxal de B2. O eletrocardiograma mostra sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada, respectivamente?

Comentário

Sopro sistólico ejetivo aórtico irradiado para carótidas, pulso parvus et tardus, síncope aos esforços e sobrecarga de VE definem estenose aórtica. A conduta é ecocardiograma para quantificar gravidade (gradiente e área valvar) e indicar troca valvar quando sintomática/grave. Insuficiência mitral tem sopro sistólico em foco mitral irradiado para axila. CIA cursa com desdobramento fixo de B2. Miocardiopatia dilatada não explica o sopro ejetivo com pulso parvus.

Questão 11 de 126

Homem, 74 anos, hipertenso, procura atendimento por dispneia progressiva aos esforços há 6 meses, associada a dois episódios de síncope durante atividade física. Ao exame: PA 118/82 mmHg, FC 76 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Ausculta cardíaca com sopro sistólico ejetivo rude (4/6) em foco aórtico, com irradiação para carótidas, pulso carotídeo de baixa amplitude e retardado (parvus et tardus), e desdobramento paradoxal de B2. Ecocardiograma: área valvar aórtica 0,8 cm², gradiente médio transvalvar 48 mmHg, velocidade de jato 4,3 m/s, FEVE 58%. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trata-se de estenose aórtica grave (área <1,0 cm², gradiente médio >40 mmHg, Vmax >4 m/s) SINTOMÁTICA (dispneia e síncope aos esforços). A tríade clássica sintomática (angina, síncope, insuficiência cardiaca) na EAo grave define indicação classe I de troca valvar (cirúrgica ou TAVI), independentemente da FEVE. Betabloqueador/diurético não corrigem a obstrução mecânica e podem ser perigosos (betabloqueador reduz débito; diurético reduz pré-carga em ventrículo dependente de pré-carga); protelar a cirurgia em paciente sintomático aumenta mortalidade. A EAo grave sintomática tem indicação cirúrgica mesmo com FEVE normal — a FEVE preservada não afasta a indicação. O paciente JÁ é sintomático (síncope de esforço documentada); teste ergométrico é reservado a EAo grave assintomática para desmascarar sintomas, e é contraindicado em EAo grave sintomática. Vasodilatadores/nitratos são perigosos na EAo grave (reduzem pré/pós-carga em ventrículo com débito fixo e podem precipitar hipotensão e síncope).

Questão 12 de 126

Mulher, 68 anos, com insuficiência mitral primária crônica grave por prolapso de valva mitral (flail do folheto posterior), assintomática, acompanhada ambulatorialmente. Ao exame: PA 126/78 mmHg, FC 72 bpm, ritmo cardíaco regular, sopro holossistólico 3/6 em foco mitral com irradiação para axila. Ecocardiograma transtorácico atual: volume regurgitante 65 mL/batimento, fração regurgitante 55%, orifício regurgitante efetivo 0,45 cm², diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE) 42 mm, FEVE 61%. Não há hipertensão pulmonar nem fibrilação atrial. Considerando as diretrizes atuais, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Na IM primária crônica grave assintomática, a intervenção (classe I/IIa) está indicada quando há disfunção ventricular incipiente: FEVE ≤60% OU DSFVE ≥40 mm. Esta paciente tem DSFVE de 42 mm (≥40 mm), portanto já atingiu o gatilho de dilatação/remodelamento — indica-se cirurgia mesmo assintomática, dando-se preferência à plastia (reparo) quando factível, sobretudo em prolapso/flail com alta probabilidade de reparo durável. Incorreta porque o DSFVE já é ≥40 mm — o critério de disfunção subclínica foi atingido, não cabe apenas vigilância. Vasodilatadores/BB não têm indicação para 'tratar' a IM primária grave assintomática com função preservada nem substituem a correção mecânica. TEER é reservado a pacientes sintomáticos com risco cirúrgico alto/proibitivo e anatomia favorável — não é primeira escolha em paciente operável de baixo risco, na qual a plastia cirúrgica é superior. Já existe critério objetivo de intervenção (DSFVE ≥40 mm); não se posterga por 2 anos.

Questão 13 de 126

Homem, 58 anos, previamente hígido, é admitido no pronto-socorro com dispneia súbita e importante há 3 horas, evoluindo com ortopneia. Relata quadro febril com odontalgia tratado de forma incompleta há duas semanas. Ao exame: PA 96/60 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, estertores crepitantes bilaterais em 2/3 dos campos pulmonares. Ausculta cardíaca com sopro sistólico apical, B3 presente e taquicardia. Radiografia de tórax com congestão pulmonar e área cardíaca normal. Ecocardiograma à beira-leito: insuficiência mitral grave por ruptura de cordoalha, com ventrículo esquerdo de dimensões normais e função sistólica hiperdinâmica; vegetação em folheto mitral. Além do suporte clínico e antibioticoterapia, qual característica melhor explica o quadro de edema agudo de pulmão com área cardíaca normal neste paciente?

Comentário

Correta: o contexto (endocardite provável pós-foco odontológico, ruptura de cordoalha) configura IM AGUDA grave. Na IM aguda, o átrio esquerdo tem complacência normal (não teve tempo de dilatar), então o volume regurgitante súbito eleva de forma abrupta a pressão atrial esquerda, transmitida ao leito pulmonar — daí edema agudo de pulmão com área cardíaca normal (câmaras não dilatadas) na radiografia. A função sistólica costuma estar hiperdinâmica. Na IM crônica a dilatação/complacência atrial acomoda o volume e o quadro é mais insidioso — mas aqui o quadro é agudo, não crônico descompensado; a assertiva também inverte a fisiopatologia. Não há estenose mitral — o achado é regurgitação por ruptura de cordoalha; vegetação não causou obstrução. A função sistólica está hiperdinâmica (não reduzida); o baixo débito decorre do grande volume regurgitante para um átrio não complacente, não de FEVE baixa. O sopro é apical (mitral) e a IAo aguda cursa com sopro diastólico, não sistólico — não explica o quadro.

Questão 14 de 126

Homem, 74 anos, aposentado, com dispneia aos esforços progressiva há 6 meses e um episódio de síncope ao subir escadas na última semana. Ao exame: sopro sistólico ejetivo rude (4+/6+) em foco aórtico, irradiado para as carótidas, com B2 hipofonética; pulso carotídeo de baixa amplitude e ascensão lenta. PA 118/78 mmHg, FC 72 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%. ECG com sobrecarga ventricular esquerda. Ecocardiograma: área valvar aórtica 0,8 cm², gradiente transvalvar médio 48 mmHg, fração de ejeção 60%. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de estenose aórtica grave (área < 1,0 cm² e gradiente médio > 40 mmHg) SINTOMÁTICA (dispneia, síncope) — a tríade clássica angina/síncope/dispneia marca a transição para péssimo prognóstico sem intervenção. Estenose aórtica grave sintomática tem indicação formal de substituição valvar (cirúrgica ou TAVI), independentemente da fração de ejeção, sendo a única medida que altera sobrevida (opção correta). Betabloqueador e reavaliação tardia não corrige a obstrução fixa e adia intervenção salvadora. Nitrato/vasodilatador é perigoso na EAo grave: reduz a pré-carga de um ventrículo dependente de enchimento, podendo precipitar síncope/hipotensão. Valvoplastia por balão tem papel apenas como ponte ou em situações pontuais (crianças/paliação), não como tratamento definitivo no adulto por alta taxa de reestenose. Conduta expectante só se aplica à EAo grave assintomática com FE preservada, não a este paciente sintomático.

Questão 15 de 126

Mulher, 58 anos, assintomática, avaliada em consulta de rotina. À ausculta cardíaca apresenta sopro holossistólico de intensidade 3+/6+ em foco mitral (ápice), com irradiação para a axila esquerda e B1 hipofonética. Restante do exame sem alterações. PA 124/80 mmHg, FC 76 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O sopro HOLOSSISTÓLICO em foco mitral (ápice) com irradiação para a axila é o achado semiológico clássico da insuficiência mitral (opção correta). A estenose aórtica gera sopro sistólico ejetivo (crescendo-decrescendo) em foco aórtico irradiado para carótidas, não holossistólico apical. A estenose mitral produz ruflar diastólico com reforço pré-sistólico e hiperfonese de B1, achado diastólico. A insuficiência aórtica cursa com sopro diastólico aspirativo em borda esternal esquerda. A comunicação interatrial caracteriza-se por desdobramento fixo de B2 e sopro sistólico ejetivo pulmonar por hiperfluxo, sem irradiação axilar.

Questão 16 de 126

Homem, 74 anos, procura atendimento por episódios de desmaio durante caminhadas nos últimos 3 meses, associados a dor torácica aos esforços e dispneia progressiva. Ao exame físico: PA 118/85 mmHg, FC 72 bpm. Ausculta com sopro sistólico de ejeção (crescendo-decrescendo) em foco aórtico, intensidade 4/6, com irradiação para as carótidas. Pulso carotídeo de baixa amplitude e ascensão lenta (parvus et tardus). Segunda bulha hipofonética no foco aórtico. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade clássica de estenose aórtica (angina, síncope e dispneia aos esforços) somada ao sopro sistólico de ejeção em foco aórtico com irradiação para carótidas, pulso parvus et tardus e B2 hipofonética é praticamente patognomônica. Insuficiência mitral: o sopro seria holossistólico em foco mitral com irradiação para a axila, não ejetivo em foco aórtico. Estenose mitral: cursa com ruflar diastólico e reforço pré-sistólico na ponta, não sopro sistólico. Insuficiência aórtica: o sopro é diastólico aspirativo e o pulso seria amplo/célere (Corrigan), oposto ao parvus et tardus. CIV: sopro holossistólico em borda esternal esquerda baixa, sem o padrão ejetivo e sem parvus et tardus.

Questão 17 de 126

Homem, 68 anos, assintomático, em acompanhamento por estenose aórtica degenerativa. Nega angina, síncope ou dispneia, mantendo boa capacidade funcional referida. Exame físico: PA 130/80 mmHg, sopro sistólico de ejeção 3/6 em foco aórtico. Ecocardiograma transtorácico: velocidade máxima do jato aórtico 4,4 m/s, gradiente médio transvalvar 46 mmHg, área valvar 0,8 cm², fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 45%. Sem outra valvopatia significativa e sem indicação de cirurgia cardíaca concomitante. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Trata-se de estenose aórtica grave (velocidade >4 m/s, gradiente médio >40 mmHg, área <1,0 cm²). Embora o paciente se declare assintomático, a FEVE reduzida (<50%) sem outra causa configura indicação classe I de substituição valvar aórtica (cirúrgica ou TAVI conforme risco), pois a disfunção sistólica é marcador de descompensação e piora prognóstica. Seguimento seriado: apropriado apenas na EAo grave verdadeiramente assintomática COM FEVE preservada, o que não é o caso. Teste ergométrico: útil para desmascarar sintomas na EAo grave assintomática de FEVE normal; com FEVE já reduzida a indicação de troca valvar independe do teste, que ainda traz risco. Valvuloplastia por balão: tem alta taxa de reestenose no adulto, é apenas ponte/paliação, não tratamento definitivo. IECA/aguardar: não trata a obstrução mecânica e pode causar hipotensão na EAo grave; retardar a intervenção é deletério diante da disfunção ventricular.

Questão 18 de 126

Mulher de 32 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento por dispneia progressiva há 6 meses, hoje aos pequenos esforços, associada a palpitações. Relata internação por febre reumática na infância e abandono do acompanhamento. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 118 bpm com ritmo irregular, hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar no foco mitral, além de estertores crepitantes em bases pulmonares. ECG: fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Ecocardiograma: área valvar mitral de 1,0 cm², gradiente transvalvar médio de 12 mmHg, escore de Wilkins 7, sem insuficiência mitral significativa, átrio esquerdo de 52 mm e ausência de trombo. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O quadro é clássico de estenose mitral reumática: hiperfonese de B1, estalido de abertura e ruflar diastólico, com área valvar de 1,0 cm² e gradiente médio de 12 mmHg — critérios de estenose GRAVE (área ≤1,5 cm²). A fibrilação atrial nesse contexto é valvar e impõe anticoagulação com antagonista da vitamina K (varfarina, INR 2-3), além de controle de frequência; a valvoplastia mitral percutânea por balão é a intervenção de escolha na paciente sintomática com anatomia favorável (escore de Wilkins ≤8, sem insuficiência mitral significativa e sem trombo em átrio esquerdo). Classificar como moderada e apenas medicar contraria os números do ecocardiograma, e o AAS não previne embolia na FA. A ausculta e o ecocardiograma afastam insuficiência mitral grave. Os anticoagulantes orais diretos, como a rivaroxabana, são contraindicados na FA associada a estenose mitral moderada a grave, e a troca valvar fica reservada aos casos com anatomia desfavorável à valvoplastia.

Questão 19 de 126

Mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dispneia progressiva aos esforços há oito meses, com palpitações ocasionais. Refere internação aos 10 anos por "febre reumática". Ao exame: hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura logo após a segunda bulha e sopro diastólico em ruflar no foco mitral, com reforço pré-sistólico, mais audível em decúbito lateral esquerdo. Pulmões limpos, sem edema. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Correta: a tríade hiperfonese de B1, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico no foco mitral é a ausculta clássica da estenose mitral — a valvopatia mais característica da cardiopatia reumática crônica, e a doença reumática permanece sua principal causa no Brasil; o antecedente na infância e a latência de anos reforçam a hipótese. Distratores: a insuficiência aórtica cursa com sopro diastólico aspirativo em foco aórtico acessório, com pulso amplo e pressão divergente, não com ruflar nem estalido; a comunicação interatrial produz sopro sistólico ejetivo pulmonar com desdobramento fixo de B2, sem relação com o antecedente reumático; a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva causa sopro SISTÓLICO que aumenta com a manobra de Valsalva, e não sopro diastólico.

Questão 20 de 126

Mulher de 32 anos, natural do interior do Maranhão, procura ambulatório de cardiologia por dispneia progressiva aos esforços há um ano, atualmente aos médios esforços, com episódios de palpitações. Refere internação na infância por 'dores nas juntas e febre', sem seguimento posterior. Ao exame: ritmo cardíaco regular, hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura em foco mitral seguido de ruflar diastólico com reforço pré-sistólico, mais audível em decúbito lateral esquerdo. Assinale a lesão valvar mais provável.

Comentário

Correta: hiperfonese de B1, estalido de abertura e ruflar diastólico com reforço pré-sistólico no foco mitral, acentuado em decúbito lateral esquerdo, compõem a ausculta clássica da estenose mitral — a lesão mais característica da cardiopatia reumática crônica, com história compatível de febre reumática na infância. Insuficiência mitral gera sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila. Estenose aórtica cursa com sopro mesossistólico em foco aórtico irradiado para carótidas. Insuficiência aórtica produz sopro protodiastólico aspirativo em borda esternal esquerda, com pulsos amplos.

Questão 21 de 126

Homem de 68 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro após episódio de perda súbita da consciência enquanto subia uma ladeira. Foi o terceiro episódio em seis meses, todos ao esforço, precedidos apenas por breve tontura, com recuperação em menos de um minuto. Refere ainda dispneia progressiva aos médios esforços no último ano. Ao exame: PA 104x78 mmHg, FC 72 bpm, pulso carotídeo de ascensão lenta e amplitude reduzida, ictus propulsivo, sopro sistólico ejetivo 4+/6 em foco aórtico com irradiação para carótidas e B2 hipofonética. ECG: ritmo sinusal com critérios de sobrecarga ventricular esquerda. Assinale o exame a ser solicitado como próximo passo.

Comentário

A tríade sopro sistólico ejetivo aórtico com irradiação carotídea, pulso parvus et tardus e B2 hipofonética, somada a síncope ao esforço e dispneia em idoso, indica estenose aórtica grave — causa estrutural de síncope. O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e graduar a lesão (gradiente médio, área valvar, velocidade máxima), definindo a indicação de troca valvar, que é o tratamento da síncope neste contexto. O tilt test avalia suscetibilidade reflexa e está indicado apenas quando causa cardíaca foi afastada — solicitá-lo aqui atrasa o diagnóstico. O teste ergométrico é formalmente contraindicado na estenose aórtica grave sintomática pelo risco de síncope, arritmia e morte súbita durante o exame — é a pegadinha clássica da questão. O Holter tem baixo rendimento em eventos raros e desencadeados por esforço, e não avalia a valva.

Questão 22 de 126

Mulher de 34 anos, natural do interior do Ceará, procura ambulatório de clínica médica por dispneia progressiva aos esforços há 1 ano, atualmente aos médios esforços, associada a palpitações e a dois episódios de hemoptise de pequeno volume. Relata surtos de artrite migratória e febre na infância, sem seguimento. Exame físico: eupneica em repouso, ruborização malar, FC 92 bpm, ritmo regular; ausculta cardíaca com hiperfonese de B1, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar no foco mitral, com reforço pré-sistólico. Pulmões limpos. A valvopatia mais provável é

Comentário

O conjunto hiperfonese de B1, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico no foco mitral é a assinatura auscultatória clássica da estenose mitral, aqui somada à fácies mitral (ruborização malar), à hemoptise por hipertensão venocapilar pulmonar e ao antecedente de febre reumática na infância — a doença reumática é a causa de praticamente toda estenose mitral no Brasil. A insuficiência mitral produz sopro HOLOSSISTÓLICO em foco mitral com irradiação para axila e B1 hipofonética. A estenose aórtica cursa com sopro mesossistólico em diamante em foco aórtico irradiado para carótidas, com pulso parvus et tardus. A insuficiência aórtica gera sopro diastólico aspirativo em borda esternal esquerda, com pressão de pulso ampla e pulso em martelo d'água.

Questão 23 de 126

Homem de 70 anos com estenose aórtica importante e assintomático. Ecocardiograma: área valvar de 0,8 cm², velocidade máxima do jato de 4,3 m/s, gradiente médio de 44 mmHg, fração de ejeção de 58%. Realizou teste ergométrico: pressão arterial sistólica de 130 mmHg em repouso, subindo a 142 mmHg no pico do esforço, sem sintomas, sem arritmia e sem alteração do segmento ST. Segundo o quadro de complicadores da atualização brasileira de 2020, como interpretar o teste?

Comentário

O quadro de complicadores define resposta pressórica inadequada de duas maneiras alternativas: ascensão da pressão arterial sistólica menor do que 20 mmHg, ou pressão arterial sistólica com queda maior que 10 mmHg. O paciente subiu de 130 para 142 mmHg, ganho de apenas 12 mmHg, o que preenche o primeiro critério mesmo sem qualquer queda — e isso caracteriza complicador em estenose aórtica importante assintomática, situação em que a intervenção passa a ter indicação. A leitura que exige queda para chamar o teste de anormal vem do texto corrido da mesma diretriz, que descreve o achado apenas como hipotensão de esforço com queda de 20 mmHg; o parágrafo pegou o número do critério de ascensão insuficiente e o colou no fenômeno da queda, deixando de fora tanto quem sobe pouco quanto quem cai entre 10 e 20 mmHg. O teste tampouco é contraindicado aqui: a contraindicação registrada no quadro é para pacientes sintomáticos e para os que têm disfunção ventricular, e este paciente não é nenhum dos dois.

Questão 24 de 126

Mulher de 29 anos com cardiopatia reumática crônica e dupla lesão mitral de grau moderado, sem prótese valvar, sem endocardite prévia e sem cardiopatia congênita. Será submetida a extração dentária com manipulação de tecido gengival. Segundo a atualização brasileira de valvopatias de 2020, qual é a conduta?

Comentário

Aqui está a divergência de recorte mais consequente do tema. A régua brasileira dá classe I a profilaxia antibiótica para pacientes com valvopatia moderada e importante, de qualquer etiologia, e para portadores de prótese, antes de procedimento odontológico que envolva manipulação de tecido gengival, região periodontal ou perfuração da mucosa oral. As réguas americana e europeia restringem a profilaxia a um grupo bem menor — prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatia congênita não reparada ou corrigida com material protético e valvopatia do transplantado —, grupo que o documento brasileiro reserva aos procedimentos geniturinários, gastrointestinais, esofágicos e do trato respiratório, com classe IIa. Esta paciente está dentro da régua nacional e fora da internacional, e a resposta muda conforme a fonte que o enunciado invoca. O esquema é dose única uma hora antes do procedimento, e não depois: amoxicilina 2 g no adulto ou 50 mg/kg na criança. Clindamicina 600 mg é a opção para alérgicos à penicilina, e o esquema com aminoglicosídeo pertence a outro contexto.

Questão 25 de 126

Homem de 74 anos com dispneia aos médios esforços há seis meses. Ecocardiograma transtorácico: área valvar aórtica de 0,9 cm², gradiente médio entre ventrículo esquerdo e aorta de 32 mmHg, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 38%, volume ejetado indexado de 28 mL/m². Qual é o próximo passo para definir a gravidade anatômica da valvopatia?

Comentário

Área menor ou igual a 1,0 cm² com gradiente médio abaixo de 40 mmHg define estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente, e não permite concluir nada sobre gravidade sem exame adicional. Com fração de ejeção reduzida, abaixo de 50%, o documento indica o ecocardiograma sob estresse com dobutamina. Havendo reserva contrátil — aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento de mais de 10 mmHg no gradiente médio —, o paciente que mantém ou reduz a área no pico do estresse tem estenose importante, aceitando-se aumento de até 0,2 cm² como manutenção; aumento de 0,3 cm² ou mais caracteriza a forma pseudo-importante, que é moderada. O escore de cálcio valvar não é o primeiro exame neste cenário: ele entra depois, quando não há reserva contrátil, e é aí que valem os cortes de 1.300 unidades para mulheres e 2.000 para homens. Aguardar um ano trata como moderada uma valvopatia cuja gravidade sequer foi definida, e indicar cirurgia direto pula o passo 1 do algoritmo.

Questão 26 de 126

Mulher de 58 anos com insuficiência mitral primária importante por prolapso do folheto posterior, assintomática, mantendo caminhadas diárias sem limitação. Ecocardiograma: fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo de 42 mm, volume atrial esquerdo de 58 mL/m², pressão sistólica de artéria pulmonar de 38 mmHg. Eletrocardiograma em ritmo sinusal. Segundo o quadro de complicadores da atualização brasileira de valvopatias de 2020, qual é a situação desta paciente?

Comentário

O quadro de complicadores da insuficiência mitral primária importante fixa fração de ejeção menor ou igual a 60% e remodelamento progressivo com diâmetro sistólico maior ou igual a 40 mm. A paciente satisfaz os dois: 60% redondos entram no critério, e 42 mm ultrapassam o corte. Os outros três itens do quadro não são preenchidos — volume atrial exige 60 mL/m² ou mais e ela tem 58, a pressão pulmonar exige 50 mmHg ou mais e ela tem 38, e o ritmo é sinusal. A leitura que a considera livre de complicador vem do texto corrido da mesma diretriz, que escreve fração de ejeção menor que 60% e deixaria de fora justamente quem tem 60% exatos. São dois cortes para o mesmo complicador dentro do mesmo documento, e é em 60% que eles se separam; a forma tabular, repetida também no quadro de valvopatia e gravidez, usa menor ou igual. Vale lembrar por que o corte é 60% e não 50%: parte do volume ejetado escoa para o átrio esquerdo contra pressão baixa, o que reduz a pós-carga e superestima a contratilidade medida.

Questão 27 de 126

Mulher de 46 anos com estenose mitral reumática importante e fibrilação atrial persistente diagnosticada há oito meses. Função renal normal, sem sangramento prévio, escore CHA2DS2-VASc de 2. Qual é a estratégia antitrombótica recomendada pela atualização brasileira de valvopatias de 2020?

Comentário

A diretriz manda aplicar o escore CHA2DS2-VASc para decidir anticoagulação em todas as valvopatias, com duas exceções em que o escore não se calcula porque a anticoagulação é obrigatória: estenose mitral reumática e prótese mecânica. Nesses dois grupos, o anticoagulante oral direto recebe classe III nas três sociedades — brasileira, americana e europeia —, o que torna essa a única linha do quadro de anticoagulação em que as três colunas coincidem numa proibição. Antiagregante isolado não substitui anticoagulação nessa paciente e recebe apenas classe IIb. Quanto ao alvo, o padrão é 2,0 a 3,0, e a faixa mais alta de 2,5 a 3,5 é reservada a quatro situações nomeadas: prótese mecânica em posição mitral, prótese mecânica aórtica associada à fibrilação atrial, estados de hipercoagulabilidade e evento cardioembólico ocorrido com o exame já dentro de 2,0 a 3,0. Válvula nativa reumática não está entre elas, ainda que haja fibrilação atrial.

Questão 28 de 126

Adolescente de 13 anos teve surto de febre reumática com cardite e evoluiu com insuficiência mitral leve. Não é alérgico à penicilina. Segundo a atualização brasileira de valvopatias de 2020, qual é o esquema de profilaxia secundária?

Comentário

O quadro de profilaxia secundária fixa a benzilpenicilina G benzatina como medicação de escolha, aplicada a cada 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e a cada 21 dias nos anos subsequentes, e o texto reforça intervalo máximo de três semanas. A diretriz afirma textualmente que aplicações mensais não proporcionam proteção adequada em país de alta endemicidade como o nosso, o que torna o esquema de trinta dias a armadilha central desta questão — é o hábito assistencial que a prova explora. A recorrência com o esquema correto é de 0,3% ao ano, contra 5% ao ano com a penicilina oral, razão pela qual esta última não deve ser usada como alternativa à forma injetável. A sulfadiazina, com recorrência de 1,3% ao ano, é reserva para alérgicos à penicilina, o que não é o caso. Repare que o intervalo é o dado mais seguro do tema: enquanto o corte de peso oscila entre documentos brasileiros — 20 kg nas diretrizes de febre reumática, 25 kg nos quadros da atualização de valvopatias e 27 kg no texto corrido dela —, o intervalo não varia em fonte nenhuma.

Questão 29 de 126

Homem de 66 anos com estenose aórtica importante e angina aos esforços. Ecocardiograma: área valvar de 0,8 cm², gradiente médio de 48 mmHg, fração de ejeção de 55%. Escore de risco da Society of Thoracic Surgeons de 2,1%, sem fragilidade, angiotomografia com acesso transfemoral viável e sem doença coronariana obstrutiva. Segundo a atualização brasileira de valvopatias de 2020, qual é a intervenção de primeira escolha?

Comentário

O quadro de tipos de intervenção põe a cirurgia de troca valvar como primeira escolha em pacientes com menos de 70 anos sem contraindicação ou risco cirúrgico elevado, e este paciente tem 66 anos com risco baixo. A diretriz brasileira reconhece a metanálise de quatro estudos que mostrou redução de mortalidade em um ano a favor do acesso transfemoral em baixo risco, mas não a estende abaixo dos 70 anos por dois motivos declarados: a média etária desses estudos foi de 75,4 anos e faltam dados robustos sobre a durabilidade da prótese. É a marca nacional do documento e o motivo mais frequente de erro em vinheta brasileira — a alternativa do procedimento transcateter é montada sobre a literatura internacional. Se o mesmo paciente tivesse 78 anos, ou fosse frágil, ou tivesse risco intermediário ou alto, a resposta se inverteria, e a via transfemoral seria a preferida sobre as torácicas. A valvoplastia por balão em adulto não é tratamento definitivo: serve de ponte ou paliação. Manter apenas tratamento clínico ignora que o paciente é sintomático com lesão importante.

Questão 30 de 126

Mulher de 34 anos com estenose mitral de etiologia reumática, em classe funcional III da New York Heart Association. Ecocardiograma: área valvar mitral de 1,1 cm², gradiente diastólico médio de 12 mmHg, escore de Wilkins-Block de 7, com pontuação 2 para calcificação e 2 para aparato subvalvar, insuficiência mitral discreta, sem trombo em átrio esquerdo. Sem antecedente de evento embólico. Qual é o tratamento de escolha?

Comentário

A valvoplastia mitral por cateter-balão é o tratamento de escolha na estenose mitral de etiologia reumática, em que predominam calcificação e fusão comissurais, desde que a anatomia seja favorável e não haja contraindicação. A paciente cumpre todos os requisitos: escore de Wilkins-Block de 7, portanto menor ou igual a 8, com calcificação e aparato subvalvar em 2 cada, atendendo à exigência adicional do quadro; sintomas em classe funcional III, que é a própria indicação; e nenhuma das três contraindicações, que são trombo em átrio esquerdo, insuficiência mitral moderada ou importante e fenômeno embólico recente. A cirurgia, seja comissurotomia ou troca valvar, fica reservada a quem tem contraindicação ao procedimento percutâneo ou anatomia desfavorável, o que não é o caso. Manter apenas tratamento clínico ignora que a paciente é sintomática com lesão importante. O implante transcateter apoiado no anel calcificado é recurso da estenose degenerativa refratária, classificado como IIb e com mortalidade relatada de até 25% em 30 dias.

Questão 31 de 126

Homem de 66 anos com miocardiopatia isquêmica, fração de ejeção de 28% e insuficiência mitral importante ao ecocardiograma, com folhetos anatomicamente normais e anel dilatado. Está em classe funcional III apesar dos quatro pilares em dose otimizada, e não há indicação de revascularização. Qual é a leitura correta?

Comentário

Folhetos normais com anel dilatado em ventrículo doente descrevem a forma secundária: a válvula é sintoma e não a doença, porque a dilatação afasta os músculos papilares e impede a coaptação. É por isso que as recomendações cirúrgicas nessa forma são fracas — classe IIb para troca ou plástica na forma isquêmica sintomática em classe funcional III ou pior, subindo a IIa apenas quando a operação vem associada a revascularização. Na forma primária o defeito está na própria válvula, como prolapso, ruptura de cordoalha, sequela reumática ou endocardite, e aí os limiares de fração de ejeção e de diâmetro sistólico se aplicam. E regurgitação importante com classe funcional III nunca é achado sem repercussão.

Questão 32 de 126

Mulher de 78 anos com dispneia aos médios esforços. Ecocardiograma: área valvar aórtica de 0,9 cm², área indexada de 0,55 cm²/m², gradiente médio de 30 mmHg, fração de ejeção de 62% e volume ejetado indexado de 30 mL/m². A pressão arterial no dia do exame era de 168/94 mmHg. Qual é o próximo passo?

Comentário

Área pequena com gradiente baixo e fração de ejeção acima de 50% levanta a estenose aórtica paradoxal, cuja confirmação exige quatro parâmetros simultâneos: área indexada de 0,6 cm²/m² ou menos, escore de cálcio valvar elevado, sistólica de 140 mmHg ou menos e volume ejetado indexado abaixo de 35 mL/m². Com hipertensão descontrolada a pós-carga somada falseia a medida, então o exame precisa ser refeito com a pressão controlada antes de qualquer rótulo — daí não se poder indicar troca nem fechar lesão moderada agora. O estresse com dobutamina serve ao cenário de fração de ejeção abaixo de 50%, para pesquisar reserva contrátil. E o cateterismo não corrige o problema, que é a pressão do dia do exame.

Questão 33 de 126

Mulher de 58 anos com prótese valvar mecânica em posição mitral há dois anos, em ritmo sinusal, sem trombofilia e sem evento embólico prévio, está em uso de varfarina. Qual é o alvo de razão normalizada internacional?

Comentário

O alvo padrão de razão normalizada internacional é 2,0 a 3,0, e sobe para 2,5 a 3,5 em quatro situações nomeadas: prótese mecânica em posição mitral, prótese mecânica aórtica associada a fibrilação atrial, estados de hipercoagulabilidade e evento cardioembólico ocorrido com o exame já entre 2,0 e 3,0. A posição mitral é a primeira delas, então o alvo padrão não se aplica, e a exigência de fibrilação atrial vale para a prótese aórtica, não para esta. A faixa de 3,0 a 4,0 não existe nessa régua. E o anticoagulante oral direto recebe classe III na prótese mecânica nas três sociedades, sustentado pelo excesso de sangramento do estudo RE-ALIGN.

Questão 34 de 126

Mulher de 72 anos com dispneia progressiva e síncope aos esforços, com sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico irradiando para carótidas e pulso parvus et tardus. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Sopro ejetivo rude com irradiação carotídea e pulso de ascensão lenta em idosa com síncope e dispneia caracteriza estenose aórtica grave sintomática, cuja sobrevida sem intervenção é curta e cuja conduta é a substituição valvar. A cardiomiopatia hipertrófica engana pela síncope ao esforço e pelo sopro, mas ali o pulso é de ascensão rápida e o sopro se comporta de forma oposta às manobras.

Questão 35 de 126

Qual sintoma da estenose aórtica grave se associa à pior sobrevida quando não tratado cirurgicamente?

Comentário

A tríade sintomática da estenose aórtica tem prognósticos distintos, e a insuficiência cardíaca é a pior: sobrevida média em torno de 2 anos sem intervenção, contra cerca de 3 anos após síncope e 5 após angina. Escolher a síncope por parecer o sintoma mais dramático é o engano previsível — impressiona mais, mas indica estágio menos avançado que a congestão. Palpitação e tontura postural não integram a tríade clássica e podem ter outras causas no idoso. O que a sequência ensina é que qualquer um dos três sintomas já converte a doença em indicação cirúrgica.

Questão 36 de 126

Mulher de 80 anos tem área valvar aórtica de 0,8 cm², gradiente médio de 26 mmHg e fração de ejeção de 30%. Qual exame esclarece a gravidade real da valvopatia?

Comentário

Área pequena com gradiente baixo e fração de ejeção reduzida é o cenário clássico de estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente: o ventrículo não gera fluxo suficiente para produzir gradiente compatível com a área. O ecocardiograma com dobutamina em baixa dose diferencia estenose verdadeiramente grave — em que o gradiente sobe com o aumento do fluxo e a área permanece pequena — da pseudoestenose, em que a área se abre. O teste também avalia reserva contrátil, que tem valor prognóstico. Teste ergométrico é contraindicado na estenose aórtica grave sintomática. Cintilografia, Holter e ressonância com adenosina investigam isquemia e arritmia, não a hemodinâmica valvar.

Questão 37 de 126

Mulher de 69 anos, submetida a implante valvar aórtico transcateter há 24 horas, evolui com bradicardia e bloqueio atrioventricular total ao monitor. Qual a explicação mais provável?

Comentário

O anel aórtico é vizinho do feixe de His, e a expansão da prótese transcateter comprime o sistema de condução: bloqueio de ramo esquerdo novo e bloqueio atrioventricular total estão entre as complicações mais frequentes do procedimento, com necessidade de marca-passo definitivo numa parcela relevante dos pacientes. Pensar em infarto é o reflexo natural diante de bradicardia pós-procedimento cardíaco, mas a oclusão coronariana no implante é rara e cursaria com instabilidade e supradesnivelamento. Bioprótese não sofre rejeição imunológica. Endocardite precoce daria febre e hemoculturas positivas, e tamponamento se manifestaria com hipotensão e turgência jugular.

Questão 38 de 126

Homem de 66 anos, assintomático, tem estenose aórtica grave com fração de ejeção de 45% ao ecocardiograma. Qual a conduta?

Comentário

Estenose aórtica grave com disfunção sistólica — fração de ejeção abaixo de 50% sem outra causa — tem indicação de intervenção mesmo sem sintomas, porque a queda da função anuncia dano miocárdico que pode se tornar irreversível. Esperar sintomas nesse paciente é o erro que a questão cobra: a regra de operar apenas o sintomático vale enquanto a função está preservada e o teste de esforço é normal. A estatina reduz risco cardiovascular global mas não freia a calcificação valvar, mito derrubado por ensaios randomizados. Valvuloplastia segue sendo paliativa.

Questão 39 de 126

Qual conjunto de achados ecocardiográficos define estenose aórtica grave?

Comentário

A gravidade da estenose aórtica é definida por área menor que 1,0 cm² (ou índice menor que 0,6 cm²/m²), gradiente médio igual ou maior que 40 mmHg e velocidade máxima igual ou maior que 4 m/s. Fração de ejeção reduzida não define gravidade e, ao contrário, pode mascará-la: com débito baixo o gradiente cai e a valva parece menos doente do que é. Espessamento sem gradiente é esclerose aórtica, achado comum no idoso e sem repercussão hemodinâmica. Dilatação de raiz aórtica é doença da aorta, não da valva.

Questão 40 de 126

Homem de 72 anos com estenose aórtica grave apresenta episódios recorrentes de hemorragia digestiva baixa. A colonoscopia mostra angiodisplasias de cólon. Qual o mecanismo dessa associação?

Comentário

A associação entre estenose aórtica e sangramento por angiodisplasia é a síndrome de Heyde: o fluxo turbulento e de alta velocidade através da valva cliva os multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand, produzindo uma doença de von Willebrand adquirida do tipo 2A. O achado importa porque a substituição valvar costuma resolver os sangramentos. Atribuir a anticoagulante é o engano frequente, já que estenose aórtica isolada não indica anticoagulação. Plaquetopenia autoimune e coagulação intravascular disseminada não são complicações dessa valvopatia, e a deficiência de vitamina K não explica angiodisplasia.

Questão 41 de 126

Paciente com estenose aórtica grave chega ao pronto-socorro com dispneia e pressão arterial 96x60 mmHg. O plantonista cogita prescrever nitrato sublingual pela dor torácica associada. Qual a orientação correta?

Comentário

Na estenose aórtica grave o débito é fixo pela obstrução e o ventrículo hipertrofiado depende de pré-carga adequada; vasodilatadores que reduzem retorno venoso, como o nitrato, podem provocar hipotensão profunda e síncope. Prescrever nitrato porque há dor torácica é justamente o reflexo perigoso que a questão cobra — a angina aqui vem do desequilíbrio entre massa hipertrofiada e oferta coronariana, não de trombo, e não se corrige com venodilatação. Diurético em dose alta reduz ainda mais a pré-carga. Vasodilatadores arteriais e inibidores da enzima conversora exigem cautela extrema e titulação lenta nesse cenário.

Questão 42 de 126

Homem de 78 anos com estenose aórtica grave sintomática, escore de risco cirúrgico elevado, fragilidade e cirurgia cardíaca prévia. Qual a conduta indicada?

Comentário

Estenose aórtica grave sintomática tem indicação classe I de substituição valvar, e no paciente idoso de risco cirúrgico alto ou intermediário o implante transcateter é a via preferida, com desfechos equivalentes ou superiores à cirurgia nessa faixa. Manter só tratamento clínico é o erro de maior mortalidade: a sobrevida média sem intervenção é de cerca de 5 anos após angina, 3 após síncope e 2 após insuficiência cardíaca. A valvuloplastia por balão é ponte paliativa, com reestenose rápida, nunca terapia definitiva. Esperar a fração de ejeção cair é aguardar o dano irreversível de ventrículo.

Questão 43 de 126

Homem de 74 anos relata dois episódios de síncope durante esforço no último mês e dispneia progressiva. Ao exame, sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico com irradiação para carótidas e pulso de ascensão lenta. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Sopro sistólico ejetivo rude irradiado para carótidas somado a pulso parvus et tardus e síncope de esforço é a tríade semiológica da estenose aórtica grave. A insuficiência mitral também gera sopro sistólico, mas ele é holossistólico, em foco mitral, irradiado para a axila e sem pulso de ascensão lenta — é o distrator que pega quem para no fato de o sopro ser sistólico. Insuficiência aórtica dá sopro diastólico aspirativo com pulso amplo, exatamente o oposto do descrito. Estenose tricúspide é rara e produz sopro diastólico com sinais de congestão sistêmica.

Questão 44 de 126

Mulher de 38 anos com estenose mitral grave, área valvar de 1,0 cm², sintomática, escore de Wilkins de 7, sem insuficiência mitral significativa e sem trombo em átrio esquerdo ao ecocardiograma transesofágico. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Estenose mitral grave sintomática com anatomia favorável — escore de Wilkins igual ou menor que 8, sem insuficiência mitral moderada ou grave e sem trombo atrial — tem na valvoplastia percutânea por balão o tratamento de escolha, com resultados duradouros e sem toracotomia. Indicar prótese de saída é o excesso que a questão cobra: a troca valvar fica para anatomia desfavorável, calcificação importante, insuficiência mitral associada ou falha da valvoplastia. O ecocardiograma transesofágico prévio é obrigatório justamente para excluir trombo, que contraindica o procedimento. Tratamento clínico isolado não altera a história natural da valvopatia grave sintomática.

Questão 45 de 126

Mulher de 40 anos com estenose mitral grave apresenta hemoptise de moderado volume, sem febre e com radiografia sem consolidação. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

A pressão elevada no átrio esquerdo se transmite ao leito venocapilar pulmonar e dilata anastomoses brônquicas de parede fina, cuja ruptura produz hemoptise — apresentação clássica da estenose mitral e por vezes o primeiro sintoma. O contexto ajuda a separar dos diferenciais: tuberculose traria febre, emagrecimento e alteração radiológica; embolia com infarto cursaria com dor pleurítica e hipoxemia; neoplasia apareceria em paciente de outro perfil, com massa ou atelectasia. A febre reumática não causa vasculite pulmonar. A hemoptise nesse contexto sinaliza doença avançada e reforça a indicação de intervenção valvar.

Questão 46 de 126

Paciente com estenose mitral em ritmo sinusal apresenta piora súbita da dispneia após instalação de fibrilação atrial com resposta ventricular de 150 bpm. Qual o mecanismo dessa descompensação?

Comentário

Na estenose mitral o enchimento ventricular depende do tempo de diástole; a taquicardia encurta justamente esse período e eleva bruscamente a pressão do átrio esquerdo, produzindo congestão pulmonar. Some-se a perda da contração atrial, responsável por parcela do enchimento nesses pacientes. Por isso o controle da frequência com betabloqueador é medida terapêutica central, e não apenas sintomática — reduzir a frequência alonga a diástole e descongestiona. A função sistólica do ventrículo esquerdo costuma estar preservada na estenose mitral pura, o que torna a queda de contratilidade uma explicação incorreta apesar de intuitiva.

Questão 47 de 126

Mulher de 42 anos, com antecedente de febre reumática na infância, apresenta dispneia progressiva e palpitações. Ausculta revela hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar no foco mitral. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura e ruflar diastólico em foco mitral formam a ausculta característica da estenose mitral, e a etiologia reumática responde pela quase totalidade dos casos no Brasil. A dilatação atrial esquerda progressiva explica a fibrilação atrial associada, que é a complicação mais comum. Insuficiência mitral produz sopro holossistólico irradiado para axila com primeira bulha hipofonética. Prolapso dá clique mesossistólico. Mixoma pode simular estenose mitral com plop tumoral e é o diferencial elegante, mas não tem estalido de abertura nem antecedente reumático. Comunicação interatrial cursa com desdobramento fixo de segunda bulha.

Questão 48 de 126

Homem de 58 anos com endocardite mitral desenvolve regurgitação mitral aguda grave com edema pulmonar. Qual a característica hemodinâmica que explica a gravidade da apresentação?

Comentário

Na regurgitação crônica, o átrio dilata-se lentamente e ganha complacência, acomodando o volume regurgitante com pressões relativamente baixas - por isso o paciente fica assintomático por anos. Na aguda não há tempo para essa adaptação: o mesmo volume incide sobre um átrio pequeno e rígido, a pressão sobe abruptamente e o edema pulmonar se instala em horas, muitas vezes com sopro discreto ou ausente pela rápida equalização de pressões. Esperar sopro exuberante é um erro que atrasa o diagnóstico exatamente na forma mais grave.

Questão 49 de 126

Sobre a escolha entre prótese mecânica e bioprótese em paciente jovem que necessita de troca valvar, qual afirmativa está correta?

Comentário

O dilema é entre durabilidade e anticoagulação: a mecânica dura décadas mas exige varfarina para sempre, com controle de INR e risco hemorrágico; a bioprótese evita a anticoagulação prolongada mas degenera, e a degeneração é MAIS RÁPIDA quanto mais jovem o paciente, o que torna a reoperação provável. Um ponto categórico: anticoagulantes orais diretos são CONTRAINDICADOS em prótese mecânica, pois o ensaio com dabigatrana mostrou mais tromboembolismo e sangramento. A decisão deve ser compartilhada, considerando idade, desejo de gestação, adesão e acesso ao controle laboratorial.

Questão 50 de 126

Qual característica diferencia a insuficiência mitral secundária, ou funcional, da forma primária?

Comentário

Na regurgitação funcional, o problema está no ventrículo: dilatação, deslocamento dos papilares e restrição dos folhetos impedem a coaptação de uma valva anatomicamente normal, de modo que o tratamento começa pela otimização da terapia da insuficiência cardíaca e pela ressincronização quando indicada, com intervenção sobre a valva em casos selecionados. Na forma primária a lesão é da própria valva, por degeneração, ruptura de cordoalha ou endocardite.

Questão 51 de 126

Qual achado no exame físico é característico da estenose aórtica grave?

Comentário

A obstrução fixa à ejeção produz pulso carotídeo lento e de baixa amplitude, com sopro mesossistólico em crescendo e decrescendo irradiado para o pescoço, além de segunda bulha hipofonética nos casos graves. Pulso amplo e sopro diastólico aspirativo pertencem à insuficiência aórtica, o sopro holossistólico irradiado à axila à insuficiência mitral, e o ruflar diastólico com estalido caracteriza a estenose mitral.

Questão 52 de 126

Qual exame é o mais indicado para avaliar detalhadamente o mecanismo da regurgitação mitral e planejar a plástica valvar?

Comentário

O estudo transesofágico oferece resolução superior para definir o segmento acometido, a presença de prolapso, ruptura de cordoalha, vegetação ou calcificação, e para quantificar a regurgitação, sendo essencial no planejamento cirúrgico e na avaliação intraoperatória. Radiografia e eletrocardiograma mostram apenas repercussões indiretas, como aumento de câmaras, e os testes funcionais avaliam isquemia, sem informar sobre o mecanismo valvar.

Questão 53 de 126

Paciente de 70 anos com estenose aórtica grave apresenta síncope aos esforços, angina e dispneia. Área valvar de 0,7 cm² e gradiente médio de 52 mmHg. Qual a conduta?

Comentário

Estenose aórtica grave sintomática tem prognóstico sombrio sem intervenção, com sobrevida média de poucos anos após o início dos sintomas, e a substituição valvar é o tratamento, com escolha entre cirurgia e implante transcateter conforme risco, idade e anatomia. Vasodilatadores potentes são perigosos porque o débito é fixo e a queda de pós-carga leva a hipotensão grave. A valvoplastia por balão é apenas medida-ponte em situações selecionadas.

Questão 54 de 126

Por que o sopro da insuficiência mitral aguda grave pode ser discreto ou até ausente?

Comentário

O átrio esquerdo não teve tempo de dilatar, de modo que sua pressão sobe rapidamente e se aproxima da pressão ventricular, reduzindo o gradiente que gera o sopro; assim, a intensidade da ausculta não reflete a gravidade e pacientes muito graves podem ter sopro discreto. Esperar um sopro exuberante para levantar a suspeita é o erro clássico, e a confirmação vem do ecocardiograma, preferencialmente transesofágico quando a janela é limitada.

Questão 55 de 126

Qual das alterações abaixo é esperada na radiografia de tórax de paciente com insuficiência mitral aguda grave?

Comentário

Como o quadro se instala em horas, não há tempo para remodelamento das câmaras, e a radiografia mostra edema pulmonar com silhueta cardíaca praticamente normal — dissociação que ajuda a diferenciar da forma crônica descompensada, em que o átrio esquerdo e o ventrículo aparecem francamente aumentados. Interpretar a área cardíaca normal como sinal de benignidade é o erro que atrasa a suspeita de uma emergência cirúrgica.

Questão 56 de 126

Mulher de 62 anos com insuficiência mitral crônica primária grave, assintomática, apresenta fração de ejeção de 58% e diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo de 42 mm, com fibrilação atrial de início recente. Qual a conduta?

Comentário

Na regurgitação mitral primária grave, a cirurgia é indicada quando há sintomas ou, em assintomáticos, diante de disfunção ventricular, dilatação significativa, hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial de início recente, com preferência pela plástica quando anatomicamente viável, por melhores desfechos que a troca. Manter observação diante de um marcador de descompensação adia a intervenção para quando o remodelamento já se tornou irreversível.

Questão 57 de 126

Homem de 82 anos com estenose aórtica grave sintomática, escore de risco cirúrgico elevado, fragilidade e antecedente de cirurgia cardíaca prévia. Qual a melhor opção terapêutica?

Comentário

Em idoso com risco cirúrgico alto ou proibitivo, o implante transcateter oferece resultados superiores à cirurgia convencional e à terapia clínica, e a decisão deve passar pelo time cardiológico multidisciplinar. A valvoplastia com balão é o distrator que sobrevive na memória de plantão: proporciona alívio transitório e serve como ponte, com reestenose precoce, não sendo terapia definitiva. Betabloqueador em estenose aórtica grave pode reduzir o débito e piorar a perfusão.

Questão 58 de 126

Qual complicação NÃO é esperada no prolapso da valva mitral?

Comentário

O prolapso decorre de degeneração mixomatosa, que produz folhetos redundantes e alongamento de cordoalhas — mecanismo que leva a regurgitação, não a obstrução. Fusão comissural com estreitamento do orifício é achado da doença reumática, de fisiopatologia distinta. Arritmias e endocardite são complicações reconhecidas e por isso não servem como resposta, ainda que sejam menos frequentes que a própria regurgitação.

Questão 59 de 126

Homem de 62 anos com sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico, irradiando para carótidas, com pulso parvus et tardus e desdobramento paradoxal de segunda bulha. Refere síncope aos esforços. Qual o significado prognóstico desse sintoma?

Comentário

Angina, síncope e dispneia de insuficiência cardíaca são a tríade que marca a virada sintomática da estenose aórtica grave, associada a sobrevida média de poucos anos sem intervenção — a síncope é historicamente a de pior curva. Atribuir o evento a causa neurológica ou a desidratação é o erro que adia a troca valvar, único tratamento que muda a história natural, já que o tratamento clínico não altera a obstrução.

Questão 60 de 126

Mulher de 55 anos assintomática com estenose aórtica grave, área valvar de 0,8 cm², gradiente médio de 48 mmHg e fração de ejeção de 45%. Qual a conduta?

Comentário

Estenose aórtica grave com fração de ejeção abaixo de 50%, mesmo sem sintomas, é indicação de intervenção valvar, pois a disfunção sinaliza que o ventrículo já não sustenta a pós-carga. Esperar o sintoma aparecer é a leitura incompleta da regra que vale apenas para o assintomático com função preservada, e é o distrator mais escolhido. O teste ergométrico ajuda a desmascarar sintomas em quem tem função normal, e não neste cenário.

Questão 61 de 126

Qual achado ecocardiográfico define o prolapso da valva mitral?

Comentário

O critério é o deslocamento sistólico dos folhetos para o átrio esquerdo além do plano do anel, com mais de 2 mm, avaliado preferencialmente no eixo longo paraesternal por causa da geometria em sela do anel. Área valvar reduzida, gradiente elevado e abertura em cúpula descrevem estenose mitral reumática — são os distratores de quem associa 'valva mitral' ao quadro reumático, que é outro problema hemodinâmico.

Questão 62 de 126

Mulher de 42 anos com prolapso mitral evolui com dispneia aos médios esforços. Ecocardiograma mostra regurgitação mitral grave, fração de ejeção de 58% e diâmetro sistólico final de ventrículo esquerdo de 42 mm. Qual a conduta?

Comentário

Regurgitação mitral primária grave com sintomas tem indicação cirúrgica independentemente da fração de ejeção, e a plastia é preferível à troca por preservar o aparelho subvalvar, ter menor mortalidade e dispensar anticoagulação. Aguardar porque a fração de ejeção ainda está normal é o erro clássico: na regurgitação, a fração superestima a função ventricular, e esperar a queda significa operar com dano já instalado.

Questão 63 de 126

Mulher de 68 anos com estenose aórtica grave sintomática, área valvar de 0,7 cm², gradiente médio de 52 mmHg e fração de ejeção preservada, apresenta síncope aos esforços. Qual a conduta?

Comentário

Estenose aórtica grave sintomática tem prognóstico sombrio sem intervenção, com sobrevida média de poucos anos após o início da síncope, angina ou dispneia: a indicação é substituição valvar, cirúrgica ou transcateter, decidida pelo risco e pela anatomia. Vasodilatadores são perigosos porque, diante de um débito fixo pela obstrução, a queda da resistência periférica derruba a pressão de perfusão coronariana. Diurético em dose alta reduz a pré-carga de que o ventrículo hipertrofiado depende. Valvoplastia por balão é apenas ponte paliativa, com reestenose precoce, e adiar engana quem espera a insuficiência cardíaca aparecer.

Questão 64 de 126

Mulher de 28 anos, magra, refere palpitações e dor torácica atípica. Ao exame, ausculta-se clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio em foco mitral, que se antecipa e se intensifica ao levantar-se rapidamente. Qual o diagnóstico?

Comentário

Clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio é a assinatura auscultatória do prolapso mitral; manobras que reduzem o volume ventricular, como levantar-se ou fazer Valsalva, antecipam o clique e prolongam o sopro. A cardiomiopatia hipertrófica é o distrator porque seu sopro também aumenta com Valsalva, mas não produz clique e o sopro é mesossistólico ejetivo em borda esternal esquerda, com irradiação diferente.

Questão 65 de 126

Sobre a escolha entre prótese mecânica e biológica na substituição valvar, qual afirmativa está correta?

Comentário

A decisão equilibra durabilidade e anticoagulação: a prótese mecânica dura décadas, mas obriga varfarina para sempre, com risco hemorrágico cumulativo; a biológica evita a anticoagulação de longo prazo, porém degenera, e a degeneração é mais rápida quanto mais jovem o paciente. Por isso, mecânica tende a ser oferecida aos mais jovens e biológica aos mais idosos, sempre com decisão compartilhada que considera desejo de gestação, adesão, acesso ao controle de INR e risco de reoperação. Inverter as faixas etárias engana quem decora o par sem entender a lógica da durabilidade.

Questão 66 de 126

Homem de 47 anos com prolapso mitral desenvolve dispneia súbita e edema agudo de pulmão. Ausculta com sopro sistólico novo e intenso. Ecocardiograma mostra flail do folheto posterior. Qual a causa mais provável?

Comentário

O flail de folheto com regurgitação aguda intensa em portador de prolapso indica rotura de cordoalha: o átrio esquerdo, sem tempo para se adaptar, transmite a pressão ao leito pulmonar e produz edema agudo. O infarto é o distrator porque também causa regurgitação aguda, porém por rotura de músculo papilar, com contexto isquêmico e alteração eletrocardiográfica correspondente. O reconhecimento importa porque a conduta é cirúrgica de urgência.

Questão 67 de 126

Mulher de 31 anos com prolapso mitral e palpitações frequentes, sem síncope. Holter mostra extrassístoles ventriculares isoladas em 3% dos batimentos, sem taquicardia sustentada. Ecocardiograma com regurgitação leve. Qual a conduta?

Comentário

Extrassistolia ventricular isolada e pouco frequente, em paciente com regurgitação leve e sem síncope, tem manejo conservador: retirada de gatilhos, tranquilização e betabloqueador quando o sintoma incomoda. Indicar dispositivo ou antiarrítmico de alta toxicidade nesse cenário é desproporcional e é o distrator que confunde o prolapso comum com o fenótipo arritmogênico, que exige disjunção anular, inversão de onda T inferior e arritmia complexa para justificar investigação avançada.

Questão 68 de 126

Homem de 45 anos com insuficiência mitral crônica grave por prolapso, assintomático, com fração de ejeção de 58% e diâmetro sistólico final de ventrículo esquerdo de 42 mm, sem hipertensão pulmonar nem fibrilação atrial. Qual a conduta?

Comentário

Na insuficiência mitral primária grave, FEVE de até 60% ou diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo de pelo menos 40 mm são critérios de intervenção mesmo sem sintomas. Este paciente satisfaz ambos. O reparo é preferido quando tecnicamente viável e durável; a escolha definitiva depende de avaliação especializada e risco operatório. Vigilância isolada não é opção equivalente para simplesmente aguardar sintomas nesse cenário. Valvoplastia por balão é usada na estenose mitral, não no prolapso com regurgitação grave. Referência: ESC, Primary mitral regurgitation: answers to clinical cardiologists most common questions (2024).

Questão 69 de 126

Paciente com insuficiência mitral secundária a miocardiopatia dilatada, com fração de ejeção de 30% e sintomas persistentes apesar de terapia otimizada para insuficiência cardíaca, incluindo terapia de ressincronização. Qual opção deve ser considerada?

Comentário

Na insuficiência mitral secundária, a valva é anatomicamente normal e o problema é a dilatação ventricular, de modo que a base do tratamento é a terapia otimizada da insuficiência cardíaca, incluindo ressincronização quando indicada. Persistindo sintomas com regurgitação significativa e perfil anatômico e ventricular adequados, o reparo transcateter borda a borda mostrou benefício em pacientes selecionados. Partir direto para prótese engana quem trata a valva como se a doença fosse primária, e a valvoplastia por balão é técnica de estenose mitral.

Questão 70 de 126

Paciente com insuficiência mitral aguda por ruptura de cordoalha apresenta edema agudo de pulmão e hipotensão. Sobre a ausculta e a conduta, qual afirmativa está correta?

Comentário

Na regurgitação mitral aguda, o átrio esquerdo é pequeno e não complacente, e a pressão sobe abruptamente, equalizando-se com a do ventrículo ainda na sístole: o resultado é um sopro que pode ser curto, discreto ou até inaudível, ao contrário do sopro holossistólico intenso da forma crônica. Confiar na intensidade do sopro engana e retarda o diagnóstico de uma condição que evolui para choque cardiogênico. O tratamento definitivo é cirúrgico e urgente, com suporte ventilatório e redução de pós-carga como ponte.

Questão 71 de 126

Mulher de 38 anos, com antecedente de febre reumática na infância, apresenta dispneia progressiva, hemoptise e fibrilação atrial. Ausculta com ruflar diastólico em foco mitral, reforço pré-sistólico ausente e primeira bulha hiperfonética, com estalido de abertura. Qual o diagnóstico?

Comentário

Ruflar diastólico em foco mitral, primeira bulha hiperfonética e estalido de abertura em paciente com antecedente reumático definem estenose mitral, cuja principal etiologia mundial permanece a febre reumática. A ausência de reforço pré-sistólico se explica pela fibrilação atrial, que elimina a contração atrial. As complicações típicas são hipertensão pulmonar, hemoptise e embolia sistêmica por trombo atrial. Mixoma engana porque pode simular o quadro auscultatório, mas costuma variar com a posição do paciente e produz o plop tumoral.

Questão 72 de 126

Sobre a estenose aórtica assintomática grave, qual situação justifica considerar intervenção mesmo sem sintomas?

Comentário

Na estenose aórtica grave assintomática, a intervenção pode ser antecipada diante de disfunção ventricular sem outra explicação ou de teste de esforço supervisionado que revele sintomas, queda pressórica ou arritmia — situações que mostram que o paciente já não tolera o aumento de demanda. Outros marcadores, como estenose muito grave, progressão acelerada e elevação importante de peptídeos natriuréticos, também pesam. Intensidade do sopro e calcificação isolada não decidem conduta, e enganam quem confunde achado com gravidade hemodinâmica.

Questão 73 de 126

Homem de 74 anos apresenta sopro sistólico ejetivo em foco aórtico com irradiação para carótidas, pulso carotídeo de ascensão lenta e reduzido, e desdobramento paradoxal da segunda bulha. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Sopro sistólico ejetivo com irradiação para carótidas, pulso parvus et tardus e desdobramento paradoxal da segunda bulha — decorrente do prolongamento da ejeção do ventrículo esquerdo — compõem o quadro semiológico da estenose aórtica importante. A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva engana porque também gera sopro sistólico ejetivo, mas nela o pulso é de ascensão rápida e bisferiens, e o sopro aumenta com Valsalva e ao levantar-se, manobras que reduzem o retorno venoso — comportamento oposto ao da estenose valvar.

Questão 74 de 126

Paciente de 80 anos com estenose aórtica grave sintomática, risco cirúrgico elevado, fragilidade e comorbidades múltiplas, com anatomia favorável. Qual a melhor opção terapêutica?

Comentário

O implante transcateter foi desenvolvido justamente para o paciente idoso com risco cirúrgico proibitivo ou alto, e hoje se estende também a risco intermediário e baixo em perfis selecionados, com decisão tomada por equipe multidisciplinar considerando anatomia, expectativa de vida e comorbidades. Optar por prótese mecânica nesse paciente engana duplamente: soma o risco da cirurgia convencional à necessidade de anticoagulação vitalícia em idoso frágil. A valvoplastia por balão é apenas ponte paliativa, com reestenose em poucos meses.

Questão 75 de 126

Mulher de 70 anos com síncope e ausculta de sopro sistólico ejetivo em foco aórtico com irradiação para carótidas. Qual exame confirma a hipótese principal?

Comentário

O sopro descrito sugere estenose aórtica, causa obstrutiva de síncope que se confirma pelo ecocardiograma com medida de área valvar, gradiente e função ventricular. Investigar ritmo ou realizar teste de inclinação nesse contexto deixa de lado uma causa estrutural com tratamento definitivo e prognóstico dependente do tempo até a intervenção.

Questão 76 de 126

Sobre a estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente com fração de ejeção reduzida, qual exame ajuda a diferenciar estenose verdadeiramente grave de pseudograve?

Comentário

Quando o ventrículo falha, o gradiente transvalvar cai mesmo diante de estenose grave, e área valvar pequena pode refletir apenas incapacidade de abrir a valva por baixo fluxo. O ecocardiograma com dobutamina em dose baixa aumenta o fluxo e desfaz a ambiguidade: na estenose verdadeiramente grave, o gradiente sobe e a área permanece pequena; na pseudograve, a área aumenta e o gradiente permanece baixo. Indicar teste ergométrico engana e é perigoso em estenose grave sintomática, sendo formalmente contraindicado nesse cenário.

Questão 77 de 126

Sobre o prolapso da valva mitral, qual afirmativa está correta?

Comentário

O prolapso se anuncia por clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio, e o comportamento com manobras é característico: reduzir o volume ventricular, como na Valsalva ou ao levantar-se, antecipa o clique e prolonga o sopro. A maioria dos casos é benigna e assintomática, mas parte evolui com regurgitação significativa e pode exigir reparo — afirmar que nunca progride engana e leva a abandonar o seguimento ecocardiográfico. O prolapso causa insuficiência, não estenose, cuja principal etiologia permanece reumática.

Questão 78 de 126

Mulher de 52 anos com estenose mitral importante, área valvar de 1,0 cm², sintomática, sem regurgitação mitral significativa, sem trombo em átrio esquerdo e com escore ecocardiográfico favorável. Qual a conduta?

Comentário

Estenose mitral sintomática com anatomia favorável — folhetos móveis, pouca calcificação, aparelho subvalvar preservado — e sem trombo atrial ou regurgitação significativa tem na valvoplastia percutânea por balão o tratamento de escolha, com bons resultados e sem toracotomia. Indicar prótese de saída engana quem não avalia o escore ecocardiográfico e submete a paciente à anticoagulação vitalícia sem necessidade. O tratamento clínico com diurético e controle da frequência alivia sintomas, mas não corrige a obstrução mecânica.

Questão 79 de 126

Paciente com valvopatia grave e indicação cirúrgica, mulher de 27 anos que deseja engravidar nos próximos anos. Sobre a escolha da prótese, qual afirmativa está correta?

Comentário

A decisão nessa paciente é um dilema real: a prótese mecânica dura mais, mas exige varfarina, teratogênica sobretudo entre a sexta e a décima segunda semana e associada a risco fetal ao longo da gestação, exigindo esquemas complexos com heparina; a biológica evita esse problema, mas degenera mais rápido em jovens, tornando quase certa uma reoperação. A conduta correta é a decisão compartilhada, com informação clara. Escolher automaticamente a mecânica engana quem só considera durabilidade e ignora o projeto de vida da paciente.

Questão 80 de 126

Mulher de 45 anos, com histórico de febre reumática na infância, é atendida em ambulatório com dispneia progressiva aos esforços há um ano, palpitações e um episódio de hemoptise. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 96 bpm irregular, ausculta com hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar no foco mitral, mais audível em decúbito lateral esquerdo. Eletrocardiograma com fibrilação atrial e sinais de sobrecarga atrial prévia. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Hiperfonese de primeira bulha, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar no foco mitral, em paciente com febre reumática prévia, dispneia, fibrilação atrial e hemoptise, caracterizam estenose mitral reumática, exigindo ecocardiograma, controle da frequência, anticoagulação, que é mandatória na fibrilação atrial associada a valvopatia reumática, e avaliação de intervenção valvar. Insuficiência aórtica produz sopro diastólico aspirativo em foco aórtico. Prolapso mitral cursa com clique mesossistólico. Comunicação interatrial produz desdobramento fixo da segunda bulha.

Questão 81 de 126

Homem de 70 anos é atendido em ambulatório com dispneia aos esforços progressiva e um episódio de síncope ao subir escadas. Nega dor torácica em repouso. Ao exame: PA 126x82 mmHg, FC 72 bpm, pulso carotídeo de ascensão lenta e sustentada, sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico com irradiação para carótidas, segunda bulha hipofonética, ictus sustentado. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda. Ecocardiograma: gradiente médio transvalvar aórtico de 52 mmHg e área valvar de 0,7 cm2. A conduta correta é:

Comentário

Estenose aórtica grave definida pelo gradiente e pela área valvar, associada a sintomas como síncope ao esforço e dispneia, tem prognóstico reservado sem intervenção e indica encaminhamento para substituição valvar, cirúrgica ou percutânea conforme risco e anatomia. Vasodilatadores em dose plena podem causar hipotensão grave por débito fixo e não corrigem a obstrução. Conduta expectante em paciente já sintomático desconsidera a queda abrupta da sobrevida após o início dos sintomas. Betabloqueador não trata a obstrução valvar mecânica.

Questão 82 de 126

Mulher de 26 anos é atendida em ambulatório com queixa de palpitações e desconforto torácico atípico recorrentes. Ao exame: PA 108x68 mmHg, FC 72 bpm, ausculta cardíaca com clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio no foco mitral, que se antecipa com a manobra de Valsalva. Sem estase jugular, sem edema, exame físico geral sem alterações. Ecocardiograma mostra prolapso da valva mitral com insuficiência mitral discreta e função ventricular normal. Ela pergunta sobre restrições e necessidade de antibiótico antes de procedimentos dentários. A orientação correta é:

Comentário

Prolapso mitral com regurgitação discreta e função ventricular normal tem prognóstico favorável, permitindo atividade física habitual, e não figura entre as condições de alto risco que indicam profilaxia antibiótica para endocardite, hoje restrita a próteses valvares, endocardite prévia e determinadas cardiopatias congênitas. Indicar profilaxia para todo prolapso é conduta ultrapassada. Restringir atividade física de forma permanente não tem respaldo. Cirurgia valvar se indica em regurgitação grave com repercussão, situação não presente neste caso.

Questão 83 de 126

Homem de 72 anos, com estenose aórtica grave sintomática, é avaliado por equipe multidisciplinar para definição terapêutica. Ele tem doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, cirurgia cardíaca prévia com esternotomia e fragilidade importante, com escore de risco cirúrgico elevado. Ao exame: PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico, saturação 92% em ar ambiente, marcha lentificada, dependência parcial para atividades instrumentais. Ecocardiograma confirma gradiente médio de 48 mmHg e área valvar de 0,8 cm2. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em estenose aórtica grave sintomática com alto risco cirúrgico, o implante valvar aórtico por via percutânea é a alternativa preferencial, com desfechos favoráveis nesse perfil, devendo a decisão ser tomada por equipe multidisciplinar. Indicar cirurgia convencional ignorando o risco elevado aumenta a mortalidade perioperatória. Tratamento clínico isolado não altera a história natural, que é desfavorável após o início dos sintomas. Valvuloplastia por balão tem papel apenas paliativo ou como ponte, com reestenose precoce, não sendo tratamento definitivo.

Questão 84 de 126

Homem de 74 anos, com estenose aórtica moderada, hipertensão e doença renal crônica estágio 3, é atendido em ambulatório para acompanhamento. Ele é assintomático, mantém caminhadas diárias sem dispneia ou angina, e nega síncope. Ao exame: PA 132x78 mmHg, FC 68 bpm, sopro sistólico ejetivo em foco aórtico de intensidade moderada com segunda bulha preservada, ausculta pulmonar limpa, sem edema. Ecocardiograma: gradiente médio de 28 mmHg, área valvar de 1,3 cm2, fração de ejeção de 60%, sem hipertrofia significativa. Exames laboratoriais estáveis. A conduta correta é:

Comentário

Estenose aórtica moderada em paciente assintomático, com função ventricular preservada, é manejada com acompanhamento clínico e ecocardiográfico periódico segundo a gravidade, controle de fatores de risco e orientação sobre sintomas que exigem reavaliação, como angina, síncope e dispneia. Intervenção valvar em estenose moderada assintomática não traz benefício e expõe a riscos. Anticoagulação não retarda a progressão da doença valvar degenerativa. Contraindicar atividade física leve é desnecessário e priva o paciente de benefício cardiovascular.

Questão 85 de 126

Homem de 58 anos, com prótese valvar mecânica aórtica, é atendido em ambulatório para orientação sobre anticoagulação. Ele usa varfarina com INR em faixa terapêutica nos últimos controles e pergunta se pode trocar por um anticoagulante oral direto, que considera mais prático por dispensar exames frequentes. Ao exame: PA 126x78 mmHg, FC 70 bpm, ruídos metálicos da prótese bem audíveis, sem sopros patológicos adicionais, ausculta pulmonar limpa, sem edema. Exames: INR de 2,8, hemoglobina 14,2 g/dL, função renal e hepática normais. A orientação correta é:

Comentário

Anticoagulantes orais diretos são formalmente contraindicados em portadores de prótese valvar mecânica, pois os estudos mostraram excesso de eventos tromboembólicos e hemorrágicos em comparação com a varfarina, que permanece o tratamento padrão com controle do INR. Trocar por anticoagulante direto expõe o paciente a trombose de prótese. Suspender a anticoagulação em prótese mecânica leva a trombose e embolia. Antiagregantes não substituem a anticoagulação nessa indicação e não previnem trombose protética.

Questão 86 de 126

Homem de 60 anos, com hipertensão, é levado ao pronto-socorro com dispneia súbita e intensa há uma hora, sem dor torácica prévia significativa. Ao exame: PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, estertores difusos em ambos os hemitórax, sopro holossistólico intenso em foco mitral com irradiação para axila, terceira bulha, saturação 88% com oxigênio suplementar, extremidades frias. Ecocardiograma à beira do leito mostra insuficiência mitral grave aguda com ruptura de cordoalha, ventrículo esquerdo com função preservada e átrio esquerdo de tamanho normal. A conduta correta é:

Comentário

Insuficiência mitral aguda grave por ruptura de cordoalha produz edema pulmonar súbito com átrio esquerdo ainda não dilatado, exigindo estabilização com suporte ventilatório e redução da pós-carga conforme a pressão tolera, além de correção cirúrgica urgente. Diurético isolado com observação em enfermaria não corrige a regurgitação aguda e o paciente pode evoluir para choque. Betabloqueador em dose alta reduz o débito em paciente já hipotenso. Postergar a cirurgia por meses é incompatível com a instabilidade apresentada.

Questão 87 de 126

Homem de 52 anos, com hipertensão, é atendido em ambulatório após ecocardiograma solicitado por sopro. O exame evidencia valva aórtica bicúspide com estenose leve e dilatação da aorta ascendente de 46 mm. Ele é assintomático, pratica caminhadas e nega síncope, dispneia ou angina. Ao exame: PA 136x84 mmHg, FC 70 bpm, sopro sistólico ejetivo em foco aórtico de baixa intensidade, sem sinais de insuficiência cardíaca, pulsos simétricos. Exames laboratoriais sem alterações relevantes e eletrocardiograma sem sobrecarga significativa. A conduta correta é:

Comentário

Valva aórtica bicúspide associa-se a aortopatia, e a conduta em dilatação abaixo do limiar cirúrgico é controle pressórico rigoroso, orientação para evitar exercícios de força de alta intensidade, seguimento por imagem periódico conforme diâmetro e taxa de crescimento e rastreamento de familiares de primeiro grau, dada a agregação familiar. Cirurgia imediata não se justifica nesse diâmetro. Ignorar o achado perde a chance de prevenir dissecção. Anticoagulação não previne dissecção e aumenta o risco hemorrágico.

Questão 88 de 126

Mulher de 40 anos é atendida em ambulatório com queixa de dispneia aos esforços e palpitações há um ano. Ela teve febre reumática na infância e não fez profilaxia secundária regular. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila, terceira bulha, ictus desviado para fora, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular. Ecocardiograma: insuficiência mitral grave, ventrículo esquerdo dilatado com fração de ejeção de 58%, diâmetro sistólico final aumentado, átrio esquerdo dilatado, pressão pulmonar levemente elevada. A conduta correta é:

Comentário

Insuficiência mitral grave sintomática com dilatação ventricular e aumento do diâmetro sistólico final preenche critérios de intervenção cirúrgica, preferencialmente reparo quando anatomicamente viável, pois aguardar mais leva a disfunção ventricular irreversível, ainda que a fração de ejeção pareça preservada pela sobrecarga volumétrica. Conduta expectante é adequada apenas em assintomáticos sem repercussão. Terapia clínica alivia sintomas sem corrigir a regurgitação. Valvuloplastia por balão é procedimento para estenose mitral, não para insuficiência.

Questão 89 de 126

Homem de 71 anos, com estenose aórtica grave sintomática, aguarda intervenção valvar e é atendido no pronto-socorro com síncope durante esforço leve. Ao exame: consciente após o episódio, PA 96x72 mmHg com pressão de pulso reduzida, FC 78 bpm, sopro sistólico ejetivo rude com irradiação carotídea, segunda bulha hipofonética, estertores discretos em bases, sem hipotensão sustentada. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda, sem isquemia aguda. Exames: troponina discretamente elevada sem curva, creatinina 1,2 mg/dL, hemoglobina 13,0 g/dL. A conduta correta é:

Comentário

Síncope na estenose aórtica grave é sinal de alarme com prognóstico reservado, indicando internação para monitorização e antecipação da intervenção valvar, evitando vasodilatadores e diuréticos em dose alta, pois o débito é relativamente fixo e a redução da pré-carga e da pós-carga pode precipitar hipotensão grave e morte. Vasodilatador em dose plena é perigoso nesse contexto. Liberar o paciente após síncope subestima o risco iminente. Diurético em dose alta reduz a pré-carga necessária ao enchimento ventricular.

Questão 90 de 126

Homem, 79 anos, com dispneia aos médios esforços e um episódio de síncope ao subir escada. PA 118/78 mmHg, FC 72 bpm; sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico irradiado para carótidas, com pulso parvus et tardus e B2 hipofonética. Ecocardiograma: área valvar de 0,7 cm², gradiente médio de 52 mmHg, velocidade máxima de 4,6 m/s e fração de ejeção de 55%. Escore de risco cirúrgico intermediário; fragilidade moderada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Estenose aórtica grave sintomática — área de 0,7 cm², gradiente médio de 52 mmHg e velocidade de 4,6 m/s com síncope de esforço — tem indicação formal de troca valvar, cabendo ao heart team escolher entre cirurgia e implante transcateter conforme idade, risco e anatomia. O tratamento clínico com betabloqueador e nitrato não altera a história natural e o nitrato pode precipitar hipotensão em obstrução fixa. A valvoplastia por balão é apenas ponte paliativa, com reestenose precoce. Aguardar queda da fração de ejeção desperdiça a janela cirúrgica de melhor prognóstico, já que os sintomas por si só marcam mortalidade elevada. Vasodilatadores são perigosos na obstrução fixa, por reduzirem a perfusão coronariana.

Questão 91 de 126

Mulher, 38 anos, com dispneia progressiva há 1 ano e um episódio de hemoptise. Teve febre reumática na infância. PA 112/72 mmHg, FC 88 bpm em ritmo sinusal. Ausculta com hiperfonese de B1, estalido de abertura e ruflar diastólico em foco mitral. Ecocardiograma: área valvar mitral de 1,0 cm², gradiente médio de 12 mmHg, escore de Wilkins 7, sem trombo atrial e com insuficiência mitral discreta. Qual a conduta indicada?

Comentário

Estenose mitral grave sintomática com anatomia favorável — escore de Wilkins 7, sem trombo em átrio esquerdo e com regurgitação apenas discreta — tem na valvoplastia percutânea por balão o tratamento de escolha, com resultados comparáveis aos cirúrgicos e menor morbidade. A troca por prótese mecânica se reserva a valvas muito calcificadas, com regurgitação significativa ou falha da valvoplastia, impondo anticoagulação vitalícia desnecessária aqui. A comissurotomia a céu aberto é alternativa cirúrgica quando a via percutânea é inviável. Manter apenas betabloqueador e diurético é medida sintomática, sem corrigir a obstrução. Anticoagular e reavaliar anualmente não trata a estenose e a paciente sequer está em fibrilação atrial.

Questão 92 de 126

Homem, 61 anos, assintomático, com sopro conhecido há anos. PA 124/76 mmHg, FC 70 bpm em ritmo sinusal. Ausculta com sopro holossistólico 3/6 em foco mitral irradiado para axila e B3. Ecocardiograma mostra prolapso do folheto posterior com regurgitação mitral grave, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo de 43 mm, fração de ejeção de 58% e pressão sistólica pulmonar de 42 mmHg. Probabilidade alta de reparo valvar bem-sucedido. Qual a conduta indicada?

Comentário

Insuficiência mitral primária grave com diâmetro sistólico final igual ou maior que 40 mm, fração de ejeção próxima do limite e hipertensão pulmonar em repouso preenche indicação cirúrgica mesmo sem sintomas, e o reparo é preferido à troca por melhor sobrevida e preservação do aparelho subvalvar. O tratamento clínico com inibidor da enzima conversora não altera a história natural da regurgitação primária. A troca por prótese mecânica seria inferior quando o reparo é factível, além de impor anticoagulação vitalícia. Anticoagular e observar não corrige a sobrecarga volumétrica progressiva. O clipe percutâneo se reserva a pacientes com risco cirúrgico proibitivo, o que não é o caso.

Questão 93 de 126

Homem, 77 anos, com dispneia aos pequenos esforços há 3 meses. PA 108/72 mmHg, FC 78 bpm; sopro sistólico aórtico 2/6. Ecocardiograma mostra área valvar aórtica de 0,8 cm², gradiente médio de 28 mmHg, fração de ejeção de 30% e volume sistólico indexado de 28 mL/m². Escore de cálcio valvar elevado à tomografia. Não há outras valvopatias significativas. Qual exame esclarece se a estenose é verdadeiramente grave?

Comentário

Área valvar pequena com gradiente médio baixo e fração de ejeção reduzida caracteriza estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente clássica, cuja diferenciação entre estenose verdadeiramente grave e pseudoestenose se faz com ecocardiograma sob dobutamina em dose baixa, que avalia a reserva contrátil e o comportamento do gradiente e da área. O teste ergométrico é contraindicado em estenose aórtica grave sintomática. A cintilografia com dipiridamol investiga isquemia, não a gravidade valvar. A ressonância com adenosina também mira perfusão miocárdica. O cateterismo direito quantifica pressões pulmonares, sem resolver a dúvida sobre a gravidade da obstrução valvar.

Questão 94 de 126

Homem, 34 anos, assintomático, tem sopro sistólico ejetivo 2/6 em foco aórtico com irradiação para carótidas e clique protossistólico. PA 128/78 mmHg, FC 68 bpm, pulsos simétricos. Ecocardiograma mostra valva aórtica bicúspide com gradiente médio de 14 mmHg, área valvar de 1,8 cm², insuficiência discreta e diâmetro da aorta ascendente de 42 mm. Função ventricular normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Valva aórtica bicúspide com estenose apenas leve e aorta ascendente de 42 mm exige seguimento com imagem seriada da valva e da aorta, com intervenção quando surgirem critérios de gravidade valvar ou dilatação aórtica em torno de 55 mm, ou 50 mm com fatores de risco. A cirurgia imediata é precipitada diante de gradiente médio de 14 mmHg e aorta abaixo do limiar. Iniciar betabloqueador e dar alta sem seguimento abandona o monitoramento da aortopatia, que é a principal ameaça nessa condição. A profilaxia antibiótica de rotina não se aplica à valva bicúspide sem prótese ou endocardite prévia. A restrição absoluta de atividade física é desproporcional; a orientação é evitar esforço isométrico extenuante.

Questão 95 de 126

Homem, 68 anos, assintomático, com sopro sistólico aórtico conhecido. PA 132/80 mmHg, FC 70 bpm; nega dispneia, angina ou síncope, e caminha 5 km sem sintomas. Ecocardiograma mostra área valvar de 0,9 cm², velocidade máxima de 4,3 m/s, gradiente médio de 44 mmHg e fração de ejeção de 62%. Teste ergométrico com boa capacidade funcional, sem sintomas, arritmias ou queda pressórica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Estenose aórtica grave assintomática com fração de ejeção preservada e teste de esforço normal é acompanhada clinicamente com ecocardiograma seriado, intervindo-se ao surgirem sintomas, queda da fração de ejeção abaixo de 50% ou resposta anormal ao exercício. A troca cirúrgica imediata expõe a riscos operatórios sem benefício demonstrado nesse subgrupo. O implante transcateter tem a mesma objeção e é indicado sobretudo em pacientes sintomáticos. A valvoplastia por balão é paliativa e sem espaço no assintomático. Vasodilatadores são perigosos na obstrução fixa e não reduzem o gradiente de forma terapêutica.

Questão 96 de 126

Mulher, 34 anos, com estenose aórtica grave sintomática por valva bicúspide, será submetida a troca valvar. Deseja engravidar nos próximos anos. PA 118/74 mmHg, FC 72 bpm. Sem contraindicação a anticoagulação e sem sangramentos prévios. Função renal e hepática normais; adere bem ao acompanhamento e tem fácil acesso ao serviço de saúde para controle laboratorial. Qual fator é decisivo na escolha do tipo de prótese neste caso?

Comentário

O desejo de gestação é fator decisivo, pois a varfarina exigida pela prótese mecânica é teratogênica e o manejo anticoagulante na gravidez é complexo e arriscado, o que favorece a prótese biológica apesar da menor durabilidade e da futura reoperação. Afirmar que a idade sempre determina prótese mecânica ignora a decisão compartilhada e o contexto reprodutivo. O tipo de valvopatia não define a escolha entre mecânica e biológica. A ausência de sangramento prévio apenas permite anticoagular, mas não impõe prótese mecânica. A função renal normal não guarda relação com a escolha do tipo de prótese.

Questão 97 de 126

Homem, 57 anos, refere perda de consciência durante corrida, sem pródromos, com recuperação rápida. PA 118/76 mmHg, FC 72 bpm. Ausculta com sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico, irradiado para carótidas, e B2 hipofonética. ECG com sobrecarga de ventrículo esquerdo. Ecocardiograma mostra área valvar aórtica de 0,8 cm², gradiente médio de 48 mmHg e fração de ejeção de 55%. Qual a explicação mais provável para a síncope?

Comentário

Na estenose aórtica grave, a obstrução fixa impede o aumento do débito cardíaco exigido pelo exercício, e a vasodilatação periférica resultante provoca queda pressórica e síncope, sintoma que marca prognóstico reservado e indica troca valvar. A síncope vasovagal tem pródromos autonômicos e costuma ocorrer em repouso ou após o esforço, não no auge dele. A hipotensão ortostática se manifesta na mudança postural, com queda pressórica documentável. A arritmia atrial paroxística raramente causa síncope em paciente com função ventricular preservada e não explica o sopro. A crise convulsiva cursaria com período pós-ictal, ausente na recuperação rápida descrita.

Questão 98 de 126

Mulher, 78 anos, com estenose aórtica grave, apresenta episódios recorrentes de sangramento digestivo baixo e anemia ferropriva há 8 meses. PA 128/76 mmHg, FC 80 bpm; sopro sistólico aórtico rude. Hemoglobina 8,8 g/dL (VR 12–16), ferritina 9 ng/mL. Colonoscopias mostram angiodisplasias colônicas, tratadas endoscopicamente sem controle definitivo do sangramento. Qual conduta pode resolver definitivamente o sangramento?

Comentário

A síndrome de Heyde associa estenose aórtica grave, angiodisplasias e sangramento por doença de von Willebrand adquirida, decorrente da destruição dos multímeros de alto peso molecular no fluxo turbulento; a troca valvar corrige o distúrbio hemostático e frequentemente cessa o sangramento. A colectomia parcial não elimina angiodisplasias difusas nem o mecanismo hemostático subjacente. O inibidor de bomba de prótons atua sobre lesões pépticas altas, sem efeito em angiodisplasias colônicas. A anticoagulação profilática agravaria o sangramento. Transfusões seriadas apenas compensam a perda, sem tratar a causa.

Questão 99 de 126

Homem, 76 anos, com estenose aórtica grave assintomática, área valvar de 0,8 cm² e gradiente médio de 46 mmHg, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva. PA 132/78 mmHg, FC 68 bpm, fração de ejeção de 60%. Capacidade funcional acima de 4 MET. A equipe discute a segurança anestésica e o risco de instabilidade hemodinâmica intraoperatória. Qual cuidado hemodinâmico é fundamental durante o procedimento?

Comentário

Na estenose aórtica grave, o débito é fixo, e quedas abruptas da resistência vascular sistêmica ou da pré-carga provocam hipotensão grave com isquemia coronariana, de modo que se deve manter volemia adequada, ritmo sinusal e pressão de perfusão. A hipotensão controlada é justamente o oposto do desejado. A taquicardia acima de 120 bpm reduz o tempo de enchimento diastólico e piora o débito. O vasodilatador profilático em infusão contínua é perigoso na obstrução fixa. Provocar hipovolemia compromete o enchimento de um ventrículo hipertrofiado e pouco complacente.

Questão 100 de 126

Mulher, 28 anos, longilínea, com palpitações ocasionais e dor torácica atípica. PA 106/66 mmHg, FC 72 bpm. Ausculta revela clique mesossistólico seguido de sopro telessistólico em ápice, que se antecipa e se prolonga com a manobra de Valsalva. Ecocardiograma mostra deslocamento sistólico do folheto posterior além do plano anular, com regurgitação mitral discreta e ventrículo esquerdo normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Prolapso mitral com regurgitação discreta e ventrículo normal em paciente com sintomas leves é conduzido com tranquilização e seguimento ecocardiográfico periódico, orientando redução de estimulantes. O reparo cirúrgico se indica em regurgitação grave com sintomas ou repercussão ventricular, ausentes aqui. A anticoagulação não é indicada sem fibrilação atrial ou evento embólico. A profilaxia antibiótica não é mais recomendada no prolapso sem endocardite prévia ou prótese. Contraindicar atividade física é injustificado em prolapso sem regurgitação significativa nem arritmia grave.

Questão 101 de 126

Homem, 80 anos, assintomático, apresenta sopro sistólico ejetivo em foco aórtico com irradiação para carótidas, de intensidade 2/6, com B2 preservada e pulso carotídeo de amplitude e ascensão normais. PA 142/78 mmHg, FC 72 bpm. Ecocardiograma mostra valva aórtica com esclerose e espessamento dos folhetos, velocidade máxima transvalvar de 2,2 m/s e área valvar preservada, com fração de ejeção normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Velocidade transvalvar de 2,2 m/s com área preservada, B2 normal e pulso carotídeo sem alterações caracteriza esclerose aórtica, achado comum no idoso e marcador de risco cardiovascular, mas sem obstrução significativa. Estenose aórtica grave exigiria velocidade acima de 4 m/s, área menor que 1 cm² e alterações do pulso e da segunda bulha. A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva apresentaria sopro que aumenta com Valsalva e hipertrofia septal. A insuficiência mitral produziria sopro holossistólico irradiado para axila. A comunicação interventricular restritiva gera sopro holossistólico em borda esternal esquerda, com frêmito, em paciente geralmente mais jovem.

Questão 102 de 126

Homem, 78 anos, com estenose aórtica grave e insuficiência cardíaca descompensada, apresenta congestão pulmonar. PA 106/68 mmHg, FC 92 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90%. Ecocardiograma mostra área valvar de 0,7 cm², gradiente médio de 40 mmHg e fração de ejeção de 35%. A equipe considera iniciar nitroprussiato de sódio para reduzir a pós-carga e melhorar a congestão pulmonar. Assinale a alternativa correta sobre essa conduta.

Comentário

Na estenose aórtica grave, o débito é relativamente fixo, e a vasodilatação pode causar hipotensão grave com isquemia coronariana, de modo que o uso de vasodilatador exige extrema cautela e monitorização rigorosa, sendo reservado a centros experientes. Iniciar em dose plena sem monitorização é perigoso. Considerá-lo absolutamente seguro contraria a fisiologia da obstrução fixa. Nenhum vasodilatador corrige a obstrução valvar mecânica. O tratamento definitivo continua sendo a substituição valvar, que o fármaco jamais substitui.

Questão 103 de 126

Mulher, 40 anos, submetida a valvoplastia mitral percutânea por balão há 3 horas, evolui com dispneia progressiva e hipotensão. PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 89%. Ausculta com novo sopro holossistólico em ápice irradiado para axila, além de estertores difusos. Ecocardiograma mostra insuficiência mitral grave com rotura de folheto, sem derrame pericárdico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A insuficiência mitral aguda grave por rotura de folheto é complicação temida da valvoplastia percutânea e, com edema pulmonar e instabilidade, exige estabilização e cirurgia valvar de urgência. Nova valvoplastia com balão maior agravaria a lesão valvar. A pericardiocentese trataria tamponamento por perfuração, complicação diferente e afastada pela ausência de derrame. Diurético isolado com observação não corrige a regurgitação aguda e permite deterioração. Anticoagular e aguardar 48 horas não trata a lesão estrutural e aumenta o risco hemorrágico pós-procedimento.

Questão 104 de 126

Mulher, 36 anos, com antecedente de febre reumática, refere dispneia progressiva e episódios de palpitações há 1 ano. PA 110/70 mmHg, FC 92 bpm irregular. Ausculta com ruflar diastólico em ápice, reforço pré-sistólico ausente e hiperfonese de B1. ECG mostra fibrilação atrial. Ecocardiograma revela área valvar mitral de 1,2 cm² com escore de Wilkins de 10 e insuficiência mitral moderada associada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Escore de Wilkins elevado com insuficiência mitral moderada associada configura anatomia desfavorável à valvoplastia percutânea, indicando cirurgia valvar em paciente sintomática com estenose significativa. A valvoplastia por balão tende a agravar a regurgitação e tem pior resultado nessa anatomia. Manter apenas betabloqueador é medida sintomática, sem corrigir a obstrução. Priorizar a ablação da fibrilação atrial sem tratar a valvopatia subjacente tem baixa chance de sucesso duradouro. Apenas anticoagular e reavaliar em 2 anos deixa evoluir uma valvopatia já sintomática.

Questão 105 de 126

Mulher, 72 anos, com prótese valvar aórtica biológica implantada há 12 anos, apresenta dispneia progressiva há 6 meses e um episódio de síncope aos esforços. PA 116/74 mmHg, FC 74 bpm; sopro sistólico ejetivo 3/6 em foco aórtico com irradiação carotídea. Ecocardiograma mostra gradiente médio transprotético de 48 mmHg, área efetiva reduzida e folhetos espessados e calcificados. Qual o diagnóstico e a conduta mais adequados?

Comentário

Gradiente elevado com área efetiva reduzida e folhetos espessados e calcificados após 12 anos caracteriza degeneração estrutural da bioprótese com estenose, e a presença de sintomas, incluindo síncope, indica reintervenção, cirúrgica ou por implante valve-in-valve. A trombose é rara em bioprótese e cursaria com quadro mais agudo. A endocardite exigiria febre, hemoculturas positivas e vegetação. A regurgitação periprotética se manifestaria por sopro diastólico e sobrecarga volumétrica, sem gradiente sistólico elevado. Considerar o achado esperado e não intervir ignora sintomas que marcam prognóstico reservado.

Questão 106 de 126

Homem, 78 anos, sem cardiopatia conhecida, apresenta dispneia súbita há 6 horas. PA 96/62 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88%. Ausculta com sopro sistólico de baixa intensidade em ápice e estertores difusos até ápices. ECG sem supradesnivelamento de ST. Ecocardiograma mostra rotura de cordoalha com regurgitação mitral grave e átrio esquerdo de dimensões normais. Qual a explicação para a baixa intensidade do sopro apesar da regurgitação grave?

Comentário

Na insuficiência mitral aguda, o átrio esquerdo não teve tempo de dilatar-se, e sua pressão sobe rapidamente, reduzindo o gradiente entre as câmaras e tornando o sopro curto e pouco intenso, apesar da regurgitação grave e do edema pulmonar. Considerar a regurgitação de fato leve contraria o achado ecocardiográfico. Derrame pericárdico não é descrito e abafaria também as bulhas. A obesidade não é mencionada e não explicaria o quadro. O uso prévio de betabloqueador não altera a intensidade do sopro por esse mecanismo.

Questão 107 de 126

Mulher, 42 anos, com dispneia progressiva e antecedente de febre reumática. PA 108/70 mmHg, FC 88 bpm. Ausculta revela hiperfonese de B1, estalido de abertura precoce e ruflar diastólico longo em ápice, com reforço pré-sistólico. Ecocardiograma confirma estenose mitral. Observa-se que quanto mais precoce o estalido em relação a B2, maior tende a ser a gravidade da lesão valvar. Qual a explicação fisiopatológica para essa relação?

Comentário

Na estenose mitral, quanto maior o gradiente e a pressão no átrio esquerdo, mais precocemente a valva se abre após o fechamento aórtico, encurtando o intervalo entre B2 e o estalido de abertura, o que indica maior gravidade. Afirmar que o estalido precoce indica menor pressão atrial inverte a fisiopatologia. A frequência cardíaca influencia a duração da diástole, mas não é o determinante exclusivo do intervalo. O estalido precoce não indica regurgitação associada, que aliás tende a atenuar o estalido. Negar relação com a gravidade contraria um sinal semiológico clássico e validado.

Questão 108 de 126

Menina, 13 anos, com antecedente de febre reumática, refere dispneia aos médios esforços há 6 meses e palpitações ocasionais. PA 104x58 mmHg com pressão de pulso ampla, FC 96 bpm. Sopro holossistólico de intensidade 4 sobre 6 em ápice, irradiado para axila, com terceira bulha audível. Ecocardiograma com insuficiência mitral grave, ventrículo esquerdo dilatado e fração de ejeção de 58%, sem estenose associada. Qual a conduta?

Comentário

A insuficiência mitral grave sintomática, com dilatação ventricular, tem indicação cirúrgica, preferindo-se a plastia valvar em pacientes jovens por preservar a valva nativa e evitar anticoagulação vitalícia. O tratamento clínico isolado apenas alivia sintomas e permite deterioração progressiva do ventrículo. A valvoplastia por balão trata estenose mitral, e não insuficiência, podendo até agravá-la. Observar a cada dois anos é inadequado diante de sintomas e dilatação. A anticoagulação não é o tratamento da regurgitação valvar em ritmo sinusal.

Questão 109 de 126

Adolescente, 15 anos, magra, com queixa de palpitações ocasionais e dor torácica atípica há 6 meses. Nega síncope ou dispneia aos esforços. PA 104x64 mmHg, FC 74 bpm. Ausculta com clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio em ápice, que se antecipa com a manobra de Valsalva. Ecocardiograma com prolapso da valva mitral e regurgitação mitral trivial, com ventrículo esquerdo de dimensões normais. Qual a conduta?

Comentário

O prolapso de valva mitral com regurgitação trivial e ventrículo esquerdo normal, em adolescente sem síncope ou arritmia documentada, tem prognóstico benigno, e a conduta é tranquilizar, liberar a atividade física e manter seguimento periódico. A cirurgia é indicada em regurgitação grave com repercussão ventricular. A profilaxia antibiótica odontológica deixou de ser recomendada em valvopatia nativa sem prótese ou endocardite prévia. Restringir toda atividade física é desproporcional. A anticoagulação não está indicada sem fibrilação atrial ou evento embólico prévio.

Questão 110 de 126

Homem de 77 anos apresenta dispneia e síncope ao esforço. Há sopro sistólico ejetivo irradiado às carótidas e pulso de ascensão lenta. O ecocardiograma confirma estenose aórtica grave com gradiente elevado. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O ecocardiograma integra anatomia, velocidade, gradiente e área para graduar a lesão. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 111 de 126

Comentário

Síncope ao esforço, sopro típico e ecocardiograma compatível indicam obstrução valvar importante. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 112 de 126

Comentário

O ventrículo precisa gerar pressão elevada para vencer o orifício aórtico reduzido. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 113 de 126

Homem de 77 anos apresenta dispneia e síncope ao esforço. Há sopro sistólico ejetivo irradiado às carótidas e pulso de ascensão lenta. O ecocardiograma confirma estenose aórtica grave com gradiente elevado. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Sintomas atribuíveis à estenose grave indicam avaliação para substituição valvar, com escolha da via conforme risco e anatomia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 114 de 126

Mulher de 63 anos apresenta dispneia progressiva e sopro holossistólico apical irradiado à axila. Ecocardiograma mostra prolapso com ruptura de cordoalha e regurgitação mitral grave. Não há febre nem vegetações. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Na lesão primária grave sintomática, a avaliação de intervenção busca corrigir o defeito valvar antes de dano ventricular avançado. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 115 de 126

Mulher de 63 anos apresenta dispneia progressiva e sopro holossistólico apical irradiado à axila. Ecocardiograma mostra prolapso com ruptura de cordoalha e regurgitação mitral grave. Não há febre nem vegetações. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A anatomia valvar e os parâmetros de gravidade orientam indicação e possibilidade de reparo. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 116 de 126

Comentário

A regurgitação causa sobrecarga de volume e pode elevar a pressão pulmonar. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 117 de 126

Comentário

Lesão estrutural da valva com refluxo grave e sopro típico caracteriza insuficiência mitral primária. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases

Questão 118 de 126

Uma paciente apresenta novo sopro cardíaco e dispneia aos esforços. É necessário determinar a valva acometida, o tipo de lesão e sua repercussão ventricular. Qual exame inicial fornece diretamente essas informações?

Comentário

O exame avalia anatomia valvar, fluxos, gradientes e função das câmaras cardíacas. Referência: NHLBI/NIH. Heart Valve Diseases: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases/diagnosis

Questão 119 de 126

Uma paciente apresenta insuficiência mitral importante. Ao explicar o exame, o médico descreve falha de coaptação dos folhetos durante a contração ventricular. Para onde ocorre o refluxo característico?

Comentário

A valva mitral incompetente permite refluxo sistólico para a câmara atrial esquerda. Referência: NHLBI/NIH. Heart Valve Diseases: Types. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases/types

Questão 120 de 126

Um idoso tem valva aórtica calcificada com abertura muito reduzida ao ecocardiograma. Qual alteração hemodinâmica caracteriza essa lesão?

Comentário

A estenose restringe a abertura valvar e impõe sobrecarga de pressão ao ventrículo esquerdo. Referência: NHLBI/NIH. Heart Valve Diseases: Types. https://www.nhlbi.nih.gov/health/heart-valve-diseases/types

Questão 121 de 126

Usando o limite de fluxo baixo informado na figura, como se classifica o volume sistólico indexado em repouso?

Comentário

O valor basal de 28 mL/m² está abaixo do limite indicado.

Questão 122 de 126

Um homem com dispneia aos pequenos esforços tem as medidas da figura, tecnicamente adequadas. Qual interpretação integra a resposta do fluxo, da área e do gradiente?

Comentário

O volume sistólico aumenta mais de 20%, o gradiente supera 40 mmHg e a área permanece abaixo de 1 cm².

Questão 123 de 126

Qual valvopatia é sugerida pela área de abertura muito pequena e pelo gradiente transvalvar do exame?

Comentário

Área aórtica reduzida com gradiente elevado indica dificuldade à abertura da valva.

Questão 124 de 126

Na revisão técnica do exame, identifica-se diâmetro da via de saída do VE medido 10% abaixo do real. Mantidos os demais termos da equação de continuidade, qual efeito isso teria sobre a área valvar calculada e a interpretação?

Comentário

A área da via de saída depende do quadrado do diâmetro: 0,9²=0,81. Subestimar essa área reduz a área valvar calculada.

Questão 125 de 126

No coração à direita, observe a relação entre o anel mitral, os folhetos e os músculos papilares. Admitindo que não haja lesão primária dos folhetos, qual disfunção valvar essa geometria favorece? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

A dilatação e a alteração da posição dos músculos papilares prejudicam a coaptação, permitindo refluxo na sístole.

Questão 126 de 126

Um paciente com a geometria do painel direito apresenta regurgitação mitral importante. Após tratamento da insuficiência cardíaca, a cavidade diminui e a coaptação melhora. Qual interpretação integra a imagem inicial e essa evolução? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

A melhora paralela da geometria e da coaptação sustenta mecanismo funcional. Isso não dispensa quantificação ecocardiográfica nem exclui doença valvar associada.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória, sem consultar, os cinco números que definem estenose aórtica importante e, ao lado, os três marcadores de valvopatia crítica que indicam intervenção no assintomático — e diga em uma frase por que os dois conjuntos não podem ser confundidos. Depois escreva o corte de fração de ejeção que é complicador na insuficiência mitral primária nas duas redações do documento e diga qual paciente cai no vão entre elas. Termine escrevendo os dois critérios de resposta pressórica anormal na ergometria, calculando o que acontece com um paciente cuja sistólica sobe de 130 para 142 mmHg e com outro cuja sistólica cai de 150 para 136 mmHg.

em 30 dias

Resolva quatro vinhetas em voz alta, dizendo em cada passo qual documento e qual ano está usando. Primeira: homem de 66 anos, estenose aórtica importante sintomática, baixo risco e acesso femoral viável — compare a resposta brasileira de 2020 com a ESC/EACTS 2025 e justifique por que cirurgia ainda tende a prevalecer. Segunda: mulher com insuficiência mitral primária importante assintomática e alta probabilidade de reparo durável — explique por que a diretriz europeia de 2025 não pode ser substituída pela antiga comparação de 40 versus 45 mm. Terceira: mulher de 34 anos com estenose mitral reumática e escore de Wilkins-Block favorável — escolha a técnica e liste as contraindicações a afastar. Quarta: adolescente com cardite reumática e insuficiência mitral leve — escreva o esquema de profilaxia secundária com dose, intervalo e duração pela fonte nacional. Ao final, reconstrua a anticoagulação nas situações em que as sociedades não coincidem.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você atende no ambulatório de cardiologia de um hospital secundário, com acesso a eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma transtorácico com Doppler, teste ergométrico e referência terciária para cirurgia cardíaca e procedimentos transcateter. Recebe uma mulher de 61 anos encaminhada da unidade básica por sopro cardíaco descoberto em consulta de rotina, sem queixa espontânea. Conduza a consulta: colha o que decide o caso — tempo de evolução do sopro, história de faringoamigdalite de repetição ou de febre reumática na infância, capacidade de esforço atual comparada à de dois anos atrás e o que ela deixou de fazer, dispneia, angina, síncope, palpitação, hemoptise, uso de medicações e antecedente de procedimento odontológico recente. Examine dirigido: caracterize o sopro por foco, tempo, formato, irradiação e pico, avalie o pulso carotídeo, procure estalido de abertura, hiperfonese ou hipofonese das bulhas, sinais de congestão e de insuficiência cardíaca direita. Depois interprete o eletrocardiograma e o ecocardiograma em voz alta seguindo os cinco passos, dizendo em cada um qual número está usando, e feche com a decisão: acompanhar com qual intervalo, ou encaminhar para qual intervenção, e qual profilaxia ela passa a precisar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.