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Infertilidade conjugal: seis aniversários e um exame com três réguas
Doze meses definem a condição, mas o portão do encaminhamento abre em datas diferentes — e o espermograma tem três valores de referência em vigor ao mesmo tempo no Brasil.
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Mulher de 34 anos, sem filhos, procura a UBS por não conseguir engravidar após 14 meses de tentativas com relações sexuais regulares e sem uso de contraceptivos. Refere ciclos menstruais regulares de 28 dias. Nega antecedentes de cirurgias pélvicas ou infecções. O parceiro tem 36 anos e é hígido. Exame ginecológico normal. Considerando a definição de infertilidade e a propedêutica inicial do casal na atenção básica, a conduta mais adequada é:
Como esse tema cai
Este capítulo trata da investigação básica do casal infértil: a definição e seus prazos, o tripé de exames que a propedêutica exige, o calendário do ciclo em que cada exame cabe, as três réguas em vigor para o espermograma e a escada de três níveis pela qual o Sistema Único de Saúde encaminha esse casal. Ele não ensina tratamento de reprodução assistida, que aparece aqui só como destino do encaminhamento e como limite ético.
Quase todo vizinho deste capítulo já cita infertilidade como consequência e para por ali. O fator ovulatório crônico é de Síndrome dos ovários policísticos; a fisiologia da fase lútea que sustenta a dosagem de progesterona está em Fisiologia do ciclo menstrual e o eixo hipotálamo-hipófise-ovário; a investigação da paciente que não menstrua é de Amenorreia primária e secundária; a doença que mais adoece a tuba é de Doença inflamatória pélvica; a sequela tubária que vira implantação errada é de Gravidez ectópica; o rastreio que evita a cicatriz é de Cervicite por gonococo e clamídia; a lesão que a laparoscopia estadia é de Endometriose; a distorção da cavidade é de Miomatose uterina; o sangramento que denuncia patologia intracavitária é de Sangramento uterino anormal e PALM-COEIN; a dor progressiva que sugere endometriose é de Dismenorreia primária e secundária; o arrependimento pós-laqueadura tem sua lei em Esterilização cirúrgica; o dispositivo que a mulher retira quando decide engravidar é de Contracepção de longa duração; e a queda de reserva que fecha a janela é de Climatério e menopausa.
Deste capítulo saem duas devoluções concretas. Para Doença inflamatória pélvica: aquele capítulo fecha afirmando que as sequelas aumentam com o número de episódios sem trazer o número que prova a escalada, e ele existe na página 248 do Caderno de Atenção Básica nº 26 — 11%, 34% e 54% de infertilidade após um, dois, e três ou mais episódios. Para Esterilização cirúrgica: o consentimento diz que o procedimento é de difícil reversão, e o protocolo municipal de Belo Horizonte de 2022 nomeia as portas que o Sistema Único de Saúde abre depois — reversão de vasectomia entre os tratamentos de nível secundário e terciário, e salpingotripsia bilateral encaminhada a reprodução humana com corte de conduta aos 37 anos.
O que muda decisão
Doze meses, e o que a palavra está medindo
O Caderno de Atenção Básica nº 26 define infertilidade como a ausência de gravidez em um casal após um ano ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas. O protocolo da Febrasgo repete o mesmo prazo e acrescenta a exceção que decide questão: a propedêutica se antecipa para seis meses em mulheres acima de 35 anos, e pode ser imediata diante de oligomenorreia, amenorreia, endometriose avançada ou qualquer condição que já limite a fertilidade por si.
Quatro rótulos convivem e não são sinônimos. Infertilidade primária é a ausência de gestação prévia; secundária, a falha que se instalou depois de uma ou mais gestações — e a gestação anterior conta mesmo que não tenha resultado em nascido vivo. Estéril é quem tem incapacidade definitiva de conceber: azoospermia, ausência de útero. Subfértil é quem tem quadro potencialmente reversível, como oligoastenospermia ou anovulação. Uma quinta entrada, o abortamento habitual, tem definição própria no documento federal — três ou mais interrupções naturais consecutivas de gestações de até 20 semanas —, e não é o mesmo problema.
Duas grandezas explicam por que doze meses e não outro número. Fecundabilidade é a probabilidade de engravidar em um ciclo menstrual, em torno de 20%; fecundidade é a de chegar a uma gestação a termo naquele ciclo, em torno de 15%. A curva acumulada que a Febrasgo publica é previsível: cerca de 50% dos casais engravidam em três meses, 60% em seis e aproximadamente 85% em um ano. O corte de doze meses não descreve doença — ele separa os 85% que já resolveram dos 15% que ainda não.
A partir daí as duas fontes brasileiras dizem coisas de tamanhos diferentes sobre esperar mais um ano. A Febrasgo afirma que, entre os que não engravidaram no primeiro ano, 92% concebem no segundo — o que levaria o acumulado de 24 meses a 98,8%. O Caderno federal, falando da infertilidade sem causa encontrada depois de propedêutica completa, registra probabilidade de concepção em torno de 3% ao mês e diz que cerca de dois terços desses casais concebem sem tratamento. As duas frases não se contradizem porque não descrevem a mesma população: uma inclui todo casal que passou de doze meses, a outra só o que chegou ao fim da investigação sem diagnóstico.
Vale fazer a conta que o Caderno não faz. A 3% ao mês, o acumulado chega a 30,6% em doze meses, 51,9% em 24 e 66,6% em 36. Os dois terços que o documento cita só se realizam se o horizonte for de três anos — a única leitura em que as duas frases da mesma página fecham entre si, e uma informação de conduta, porque define o que se promete ao casal na sala.
Seis aniversários, e o que cada um compra
Nenhum tema de ginecologia tem tantos cortes etários vindos de documentos diferentes, e todos estão em vigor ao mesmo tempo no Brasil. São seis: 30, 35, 37, 40, 45 e 50 anos. Cada um pertence a um documento distinto e muda uma coisa distinta. Confundir de qual deles a questão está falando é o erro mais frequente do tema.
Aos 30 muda o critério de encaminhamento do Caderno de Atenção Básica nº 26: abaixo dessa idade, a atenção básica só encaminha mulher com mais de dois anos de vida sexual ativa sem anticoncepção; dos 30 aos 40, com mais de um ano; acima de 40, com mais de seis meses. Aos 35 muda o gatilho da propedêutica no protocolo da Febrasgo — abaixo, investiga-se depois de um ano; acima, depois de seis meses — e muda também o destino do encaminhamento no protocolo municipal de Belo Horizonte: diante de obstrução tubária, mulher de até 35 anos vai para videolaparoscopia, e acima de 35 vai direto para reprodução humana.
Aos 37 muda o número de embriões que a Resolução CFM nº 2.320/2022 autoriza transferir: até dois com até 37 anos e até três acima disso — com embriões euploides ao diagnóstico genético limitados a dois em qualquer idade, e a idade da doadora valendo nas doações de oócitos. Aos 40 fecha a faixa de alta prioridade da fila municipal, que vai de 36 a menos de 40 anos. Aos 45 o protocolo municipal deixa de encaminhar por idade avançada. E aos 50 está o teto da mesma resolução do CFM para a candidata à gestação, com exceções mediante fundamentação técnica.
Duas consequências práticas saem dessa lista. A primeira é que um único aniversário compra meses de fila: a mulher de 29 anos e onze meses, no décimo terceiro mês de tentativa, não preenche o critério de encaminhamento do Caderno; um dia depois, preenche. O aniversário adianta o portão em onze meses — cerca de onze ciclos, que a 3% ao mês valeriam 28,5% de chance de concepção espontânea. A segunda é que o mesmo achado anatômico muda de tratamento por causa de data de nascimento: obstrução tubária aos 35 é caso cirúrgico, e aos 36 é caso de fertilização in vitro.
Há ainda um vão administrativo dentro da própria fila municipal: a alta prioridade cobre de 36 a menos de 40 anos, a baixa prioridade cobre de 42 a 45, e 40 e 41 anos não aparecem em faixa nenhuma. Não é pegadinha de prova — é lembrete de que a escada de prioridade é administrativa, não clínica, e de que quem redige a vinheta costuma cobrar o corte clínico, não o de fila.
O tripé, e o calendário que ele exige
A recomendação final do protocolo da Febrasgo cabe em uma frase: a avaliação diagnóstica deve incluir função ovulatória, estrutura e patência tubária e análise do sêmen. Três perguntas, três exames, e nenhum deles substitui outro. É por isso que a resposta a quase toda vinheta de abertura do tema é investigar o casal, e não a mulher — investigar só um dos dois é errar por omissão antes de errar por exame.
O que quase nunca se ensina junto é que os três exames não moram no mesmo calendário. FSH, LH e estradiol basais são colhidos no terceiro dia do fluxo, isoladamente; a contagem de folículos antrais, entre o segundo e o quinto dia. A histerossalpingografia é feita na fase folicular, depois do fluxo e antes da ovulação — a janela clássica é do sétimo ao décimo dia. A progesterona do meio da fase lútea é colhida cerca de sete dias antes da menstruação esperada. O hormônio antimülleriano é a exceção que simplifica: pode ser medido em qualquer dia do ciclo.
Some as janelas de um único ciclo de 28 dias e o problema aparece sozinho: as dosagens basais ocupam os dias 2 a 5, a histerossalpingografia ocupa os dias 7 a 10, a progesterona ocupa o dia 21. Um ciclo comporta os três — desde que a paciente consiga três deslocamentos e três agendamentos em três semanas, sendo um deles um exame contrastado com sala e radiologista. Perder qualquer janela empurra aquele exame para o ciclo seguinte, ou seja, um mês inteiro por agendamento perdido.
O relógio do parceiro é outro, e mais longo. O protocolo da Febrasgo determina que, diante de primeira análise seminal anormal, o teste de confirmação seja repetido idealmente em três meses, para completar o ciclo de formação dos espermatozoides — com a exceção explícita de que alteração grave, como azoospermia ou oligozoospermia severa, se repete o mais rapidamente possível. O Caderno federal, para o mesmo caso, manda repetir com intervalo de pelo menos 15 dias. Um relógio de 90 dias e um de 15 dias para o mesmo exame, no mesmo país.
Junte as duas escalas e o desenho da investigação fica óbvio. O ciclo da mulher tem 28 dias e o do homem tem cerca de 90: por isso o espermograma é o primeiro exame a pedir — é o que demora mais para dar uma segunda resposta. Adiar o espermograma para depois da propedêutica feminina não atrasa uma consulta, atrasa um trimestre.
Um espermograma, três réguas
O espermograma é o primeiro exame específico do fator masculino, e é aqui que a prova mais separa quem leu de quem decorou. Existem, em vigor no Brasil, três conjuntos de valores de referência para o mesmo exame, e eles não são versões arredondadas uns dos outros.
O Caderno de Atenção Básica nº 26 lista concentração normal acima de 20 milhões por mililitro, motilidade de 50% ou mais, vitalidade de 75% ou mais e morfologia de mais de 50% de formas normais. O protocolo da Febrasgo e o de Belo Horizonte trazem outra lista, atribuída à Organização Mundial da Saúde: concentração acima de 15 milhões, motilidade progressiva de 32%, vitalidade de 58% e morfologia acima de 4% pelo critério estrito de Kruger. A sexta edição do manual da própria Organização, de 2021, publica ainda outra: concentração 16 milhões, motilidade total 42% e progressiva 30%, vitalidade 54% e formas normais 4%.
A diferença mais escandalosa está na morfologia, e ela não é aritmética: é de método. Os 50% do Caderno vêm de uma leitura antiga de formas normais; os 4% da Organização vêm do critério estrito, em que mesmo homem fértil raramente ultrapassa 15%. Os dois números não são a mesma medida em escalas distintas — são medidas diferentes com o mesmo nome, e é por isso que o valor não pode viajar de um documento para o outro.
Dá para medir o estrago, porque a sexta edição publica a distribuição completa dos homens cujas parceiras conceberam naturalmente em até doze meses. Aplicando os cortes do Caderno a essa distribuição: o corte de concentração de 20 milhões cai perto do 8º centil, o de motilidade de 50% perto do 16º centil, e o de vitalidade de 75% perto do 42º centil — ou seja, quatro em cada dez homens de fertilidade comprovada seriam rotulados de necrozoospérmicos por esse limiar. O corte de morfologia de 50% fica acima do 97,5º centil da mesma população. Os centis são marginais e não podem ser multiplicados entre si.
Falta a advertência que a própria sexta edição faz e que quase nenhum resumo reproduz: o quinto centil daquela distribuição não representa um limite entre homens férteis e inférteis. É o valor abaixo do qual estão 5% de uma população de referência, útil para situar um paciente, não para classificá-lo. O manual chega a dizer que limites de decisão seriam mais úteis que intervalos de referência, e que os dados disponíveis ainda não permitem estabelecê-los.
Duas notas de coleta fecham a seção, e as duas já foram enunciado. O Caderno pede abstinência sexual de três a sete dias; o manual da Organização pede no mínimo dois e no máximo sete. E o Caderno é categórico onde a prova gosta de cobrar: espermograma anormal não é conclusão, porque a produção espermática é extremamente variável no mesmo indivíduo, e nenhuma decisão se toma com um único exame.
A progesterona que a prova pede e o protocolo racionou
Documentar ovulação é a primeira perna do tripé, e a vinheta quase sempre a testa pela progesterona do meio da fase lútea. A lógica é direta: progesterona em quantidade só aparece se houve formação de corpo lúteo, e corpo lúteo só se forma depois da ruptura folicular. Um valor lúteo alto prova que ovulou naquele ciclo; um valor baixo não prova o contrário — prova que, naquele dia, não havia corpo lúteo funcionante.
Daí vem a armadilha mais cobrada do tema, e ela é de calendário. A fase lútea é a parte estável do ciclo, com cerca de 14 dias em quase todas as mulheres; o que varia entre um ciclo de 28 e um de 35 dias é a fase folicular. No ciclo de 35 dias, o 21º dia ainda é fase folicular ou periovulatória, e um resultado baixo ali não diz nada sobre ovulação. A regra que resolve todas as versões da questão não é um número de dia, é uma contagem para trás — sete dias antes da menstruação esperada, o que dá o 21º dia no ciclo de 28 e o 28º dia no ciclo de 35.
O corte também é objeto de divergência. As referências que circulam nas provas usam 3 ng/mL; o protocolo da Febrasgo pede valores maiores que 18 nmol/L, ou maiores que 5 ng/mL, e ainda recomenda no mínimo duas medidas em dias alternados. A conversão confirma que não se trata de artefato de unidade: com massa molar de 314,46, 18 nmol/L equivalem a 5,66 ng/mL, e 3 ng/mL equivalem a 9,54 nmol/L. Os dois cortes diferem por um fator de 1,67, e a faixa entre 3 e 5 ng/mL é o território em que as réguas discordam: 1,2 e 2,1 são anovulatórios pelas duas, 12 é ovulatório pelas duas, e 4 é a única zona ambígua.
E há o dado que quase ninguém carrega para a sala de prova: as duas fontes brasileiras que ensinam esse exame não o recomendam de rotina. A Febrasgo afirma, na mesma frase em que o descreve como talvez o método mais adequado, que a relação custo-benefício da dosagem seriada não é favorável à prática clínica. O protocolo municipal de Belo Horizonte é mais direto: manda que o diagnóstico de anovulação seja eminentemente clínico, baseado no histórico menstrual, e diz que excepcionalmente pode-se usar a dosagem sérica de progesterona — que, de fato, não aparece na lista de propedêutica do nível primário daquele município.
A conclusão não é que a prova esteja errada, e sim que ela cobra outra coisa. A banca testa a fisiologia — a progesterona lê o corpo lúteo, e o dia da coleta se conta da menstruação para trás. O protocolo organiza um serviço, e um serviço prefere a informação que o histórico menstrual já dá de graça. O aluno que só leu o protocolo erra a questão; o que só leu o compêndio pede na unidade básica um exame que ela não oferece.
O fator tubário, a prova de Cotte e a hidrossalpinge
O fator tuboperitoneal responde por mais de 30% das causas femininas segundo o Caderno federal, e a histerossalpingografia é o teste-padrão para permeabilidade tubária na recomendação final da Febrasgo — com a videolaparoscopia reservada para diagnosticar fatores peritoneais, avaliar endometriose avançada ou confirmar patologia tubária já suspeitada. A ordem importa: laparoscopia como primeiro exame da propedêutica é distrator clássico, não conduta.
O exame tem dois achados que a vinheta usa. O primeiro é a prova de Cotte, que é positiva quando o contraste extravasa livremente para a cavidade peritoneal, provando patência; prova de Cotte negativa significa ausência de extravasamento, isto é, obstrução. O segundo é a dilatação das porções distais das tubas, que caracteriza hidrossalpinge. Quando os dois aparecem juntos e de forma bilateral, o diagnóstico é obstrução tubária distal bilateral com hidrossalpinge, e a paciente não é candidata a tentativas espontâneas nem a repetição imediata do exame.
A conduta que a questão cobra tem duas camadas. A camada clínica é que a hidrossalpinge não se resolve indo direto para fertilização in vitro: o líquido tubário reflui para a cavidade e reduz a taxa de implantação, e por isso a tuba comprometida é abordada — salpingectomia ou oclusão tubária proximal — antes do ciclo de fertilização. A camada administrativa é a do protocolo municipal: obstrução tubária em mulher de até 35 anos vai para videolaparoscopia com autorização de internação hospitalar; acima de 35, vai direto para reprodução humana.
Há um caso vizinho com regra própria: a salpingotripsia bilateral — a laqueadura prévia, com arrependimento posterior. O mesmo protocolo municipal manda solicitar espermograma e histerossalpingografia e encaminhar para reprodução humana quando a mulher tem até 37 anos, e solicitar apenas o espermograma quando tem mais de 37. É um detalhe que interessa a quem faz aconselhamento de esterilização: o caminho de volta que o Sistema Único de Saúde oferece à mulher laqueada não é a recanalização, é a fertilização in vitro; e ao homem vasectomizado o mesmo protocolo oferece reversão de vasectomia, listada entre os tratamentos do nível secundário e do terciário.
Para dimensionar o risco tubário que se está prevenindo, o Caderno de Atenção Básica nº 26 publica na página 248 a escalada que quase nenhum texto sobre doença inflamatória pélvica reproduz: após um, dois, e três ou mais episódios, a proporção de mulheres acometidas por infertilidade é de 11%, 34% e 54%. O segundo episódio é o caro — triplica o risco, com 3,09 vezes o valor do primeiro; o terceiro multiplica por mais 1,59, somando 4,91 vezes entre um episódio e três. É o número que justifica tratar doença inflamatória pélvica com limiar diagnóstico baixo.
Três degraus: quem faz o quê, e quem não passa
A assistência à infertilidade no Sistema Único de Saúde é hierarquizada em três níveis, e o protocolo municipal de Belo Horizonte descreve essa hierarquia atribuindo-a expressamente à Portaria nº 426/GM: atenção primária nos centros de saúde, média complexidade nos ambulatórios de infertilidade, alta complexidade em serviço de referência — que naquele município é o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, por convênio, e que é também referência estadual.
O nível primário faz consulta ginecológica com citopatológico em dia, espermograma, ultrassonografia transvaginal, FSH e LH no terceiro dia do ciclo para toda paciente acima de 35 anos, prolactina, TSH e um bloco de sorologias — toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, anti-HIV, HBsAg, anti-HCV, HTLV e VDRL. A terapêutica desse nível é inteira de orientação: hábitos de vida, período fértil, peso, tabagismo, e relatório do médico assistente liberando a gravidez quando há comorbidade.
O nível secundário oferece indução de ovulação com monitorização ultrassonográfica, inseminação intrauterina homóloga e heteróloga, propedêutica tubária com histerossalpingografia, e a urologia que corrige varicocele e reverte vasectomia. O nível terciário acrescenta fertilização in vitro convencional e com injeção intracitoplasmática de espermatozoide, videolaparoscopia, video-histeroscopia cirúrgica, ovodoação, cessão temporária de útero e congelamento de embriões — com o congelamento de óvulos restrito a casos oncológicos.
A escada desce em complexidade de decisão e sobe em burocracia de acesso, e o protocolo diz isso sem eufemismo. Para subir do primeiro para o segundo degrau, o casal já deve ter feito toda a propedêutica básica; para subir do segundo para o terceiro, já deve ter feito a cirurgia indicada e os tratamentos menos complexos. E há uma lista de situações que não se encaminham enquanto não resolvidas: mais de 45 anos, mais de três cesarianas prévias, comorbidades de alto risco gestacional, distúrbios psiquiátricos que comprometam o desempenho domiciliar, relacionamento conjugal instável e condições socioeconômicas precárias.
O mesmo documento lista os três erros de encaminhamento que mais recebe: casal encaminhado sem nenhuma propedêutica, nem mesmo o exame ginecológico de rotina; casal com contraindicação absoluta de gravidez, que deveria ter sido acolhido e orientado na unidade; e casal empurrado do segundo para o terceiro nível sem o que cabia ao segundo. O Caderno federal já avisava por que essa escada aperta: existem poucos serviços públicos especializados em reprodução humana assistida, e a maioria está concentrada nas regiões Sudeste e Sul.
O que não se pede — e por quê
Metade das alternativas erradas do tema é um exame real, existente e disponível, que simplesmente não pertence à propedêutica básica. A Febrasgo é explícita item a item, e vale guardar a razão de cada exclusão, porque é a razão que a questão testa.
A curva de temperatura corporal basal não é recomendada: aproximadamente 20% dos ciclos ovulatórios ocorrem sem registrar curva bifásica, o gráfico é difícil de padronizar, o momento que ele aponta não corresponde ao pico de LH, e o método gera estresse emocional que afeta o comportamento sexual do casal. A análise do muco cervical pelo escore de Insler tem correlação difícil com ciclos ovulatórios e também não é recomendada. O teste pós-coito, de Sims-Huhner, é controverso e não utilizado.
A biópsia de endométrio e a ultrassonografia seriada para documentar ovulação não são usadas de rotina por baixa correlação com prognóstico gestacional. A histeroscopia não deve ser oferecida como parte da investigação inicial — é método de confirmação de achados feitos por outros métodos, e via terapêutica. A pesquisa de anticorpos antiespermatozoide não deve ser oferecida, porque não há tratamento eficaz que a decisão possa acionar. A fragmentação de DNA espermático tem ponto de corte definido — valores iguais ou acima de 36% no teste de Tunel indicam anormalidade —, mas não está indicada de rotina porque não modifica o tratamento do casal.
No homem, a sequência é igualmente rígida. Espermograma primeiro, sempre. Cariótipo com pesquisa de microdeleções do cromossomo Y, biópsia testicular, ultrassonografia transretal de próstata e vesícula seminal, ultrassonografia de bolsa testicular, espermocultura com antibiograma e avaliação hormonal com FSH e testosterona vêm depois, e o Caderno federal os coloca fora do âmbito da atenção básica. Vinheta que oferece cariótipo ou biópsia testicular como exame inicial do homem hígido está oferecendo o quarto passo como se fosse o primeiro.
No lado feminino, os testes de reserva ovariana têm uso definido e limitado. O hormônio antimülleriano é a melhor medida disponível da reserva e pode ser dosado em qualquer dia do ciclo; as faixas do protocolo são baixa resposta abaixo de 0,5 a 1,0 ng/mL, normal entre 1,0 e 2,8 e risco de hiper-resposta acima de 2,8. A contagem de folículos antrais classifica baixa resposta abaixo de quatro folículos de 2 a 11 mm e hiper-resposta acima de dezesseis. FSH ideal abaixo de 8 mUI/mL, mau prognóstico acima de 15. São preditores de resposta ao estímulo, não testes diagnósticos — e o próprio protocolo lembra que a idade permanece o parâmetro isolado mais correlacionado à chance de gestação.
Quantos são, e por que a conta muda de tamanho
A prevalência da infertilidade conjugal aparece em duas faixas nos documentos brasileiros, e elas quase não se encostam. O Caderno de Atenção Básica nº 26 diz que a Organização Mundial da Saúde e diversas sociedades científicas estimam que 8 a 15% dos casais em idade reprodutiva tenham algum problema de infertilidade. O protocolo da Febrasgo abre afirmando que a condição está presente em 15% a 20% dos casais, e o protocolo municipal de Belo Horizonte repete essa segunda faixa palavra por palavra.
A repetição não é coincidência: a lista de referências do protocolo municipal tem quatro itens, e os quatro são documentos da Febrasgo. O município herdou a faixa da sociedade de especialidade junto com o resto do conteúdo clínico, ainda que a arquitetura da sua rede venha de portaria federal. São duas linhagens documentais, não duas medições do mesmo objeto.
O tamanho da divergência fica visível quando se aplica cada faixa a um denominador conhecido. O Censo de 2022 contou 54.263.253 mulheres de 15 a 49 anos no Brasil. Contando um casal por mulher nessa faixa — um teto do universo de casais, não uma medida dele —, a faixa federal cobre de 4,34 a 8,14 milhões de pessoas, com razão de 1,88 vez entre os extremos da mesma frase. Do piso federal ao teto da sociedade vai-se de 4,34 a 10,85 milhões: 6,51 milhões de pessoas de diferença, decididas pela escolha do documento.
A distribuição das causas tem armadilha própria. A Febrasgo estima 35% de fator feminino, 30% de masculino, 20% de ambos e 15% sem diagnóstico. O Caderno federal traz duas frases que parecem brigar: cita levantamento de Porto Alegre de 1991 com 66,6% de causas femininas e 18,3% de masculinas, e logo adiante afirma que o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos. Não há contradição: 18,3% é fator masculino isolado numa série antiga de serviço de referência, e 30 a 50% é fator masculino envolvido, isolado ou em associação. Pela conta da própria Febrasgo, 30% isolado mais 20% de ambos dão exatamente 50%.
Uma última cautela aritmética, porque ela já foi enunciado. Os fatores femininos que a Febrasgo itemiza — tubário 14%, ovulatório 6%, reserva ovariana 6%, endometriose 7%, uterino 1% e múltiplas causas 13% — somam 47%, e não os 35% da manchete do mesmo protocolo. Os dois conjuntos não estão sobre o mesmo denominador: a manchete é de fator feminino isolado, e a itemização inclui as pacientes em que o fator feminino coexiste com o masculino. Somar as duas listas é fabricar um número que nenhuma fonte escreveu.
As réguas do tema, lado a lado
Três tabelas resolvem quase todo enunciado de infertilidade conjugal: a que diz quando começar e para onde mandar, a que diz em que dia do ciclo cada exame cabe, e a que diz qual documento está por trás do valor de referência do espermograma que a questão colocou entre parênteses.
- 1Confirmar que se trata de infertilidade: doze meses de relações regulares sem contracepção, ou seis meses se a mulher tem mais de 35 anos, ou imediatamente diante de amenorreia, oligomenorreia, endometriose avançada ou outra condição que já limite a fertilidade.
- 2Anamnese do casal, junta e separada: tempo de tentativa, primária ou secundária, frequência de relações, uso de lubrificantes e duchas, história menstrual, obstétrica, cirurgias pélvicas, doença inflamatória pélvica, exposições ocupacionais, tabagismo, álcool e drogas; no homem, caxumba, torção de cordão, criptorquidia, trauma, hernioplastia, vasectomia e uso de anabolizantes.
- 3Exame físico dos dois: pressão, peso e altura, tireoide e exame ginecológico com especular e toque bimanual na mulher; caracteres sexuais, volume e consistência testicular e pesquisa ativa de varicocele no homem.
- 4Espermograma como primeiro exame específico do fator masculino, com abstinência ejaculatória dentro da janela do documento que se está seguindo, e com a regra de que um exame isolado não conclui nada.
- 5Documentar ovulação: história menstrual primeiro; progesterona do meio da fase lútea colhida sete dias antes da menstruação esperada quando indicada.
- 6Avaliar cavidade e patência tubária: ultrassonografia transvaginal e histerossalpingografia na fase folicular, entre o sétimo e o décimo dia do ciclo.
- 7Reserva ovariana quando muda conduta: FSH e estradiol do terceiro dia, contagem de folículos antrais entre o segundo e o quinto dia, hormônio antimülleriano em qualquer dia.
- 8Tratar o que é tratável no degrau em que se está, e só então encaminhar — com resumo clínico e com a propedêutica básica completa.
Um espermograma, três réguas em vigor
| Parâmetro | Caderno de Atenção Básica nº 26 (2013) | Febrasgo nº 46 e protocolo de Belo Horizonte | OMS, 6ª edição (2021), 5º centil | Onde o corte do Caderno cai na distribuição da 6ª edição |
|---|---|---|---|---|
| Volume | 1,5 a 5 mL | ≥ 1,5 mL | 1,4 mL | piso no 6º centil; teto no 84º |
| Concentração | > 20 milhões/mL | > 15 milhões/mL | 16 milhões/mL | 8º centil |
| Total no ejaculado | não consta | > 40 milhões | 39 milhões | — |
| Motilidade | ≥ 50% móveis | 32% progressiva (A + B) | 42% total e 30% progressiva | 16º centil (motilidade total) |
| Vitalidade | ≥ 75% vivos | 58% | 54% | 42º centil |
| Morfologia | > 50% de formas normais | > 4% (critério estrito de Kruger) | 4% | acima do 97,5º centil |
| Leucócitos | < 1 milhão por cm³ | < 1 milhão/mL | mantido em 1 milhão/mL | — |
| pH | 7,2 a 8,0 | ≥ 7,2 | ≥ 7,2 | — |
| Abstinência | 3 a 7 dias | não consta | mínimo 2 e máximo 7 dias | — |
| Repetir o exame alterado | intervalo de pelo menos 15 dias | idealmente em 3 meses | — | — |
Seis aniversários, seis documentos, seis consequências
| Idade | Documento | O que muda naquele dia |
|---|---|---|
| 30 anos | Caderno de Atenção Básica nº 26 | o tempo exigido para encaminhar cai de mais de dois anos para mais de um ano |
| 35 anos | Protocolo Febrasgo nº 46 | a propedêutica se antecipa de doze para seis meses de tentativa |
| 35 anos | Protocolo de Belo Horizonte, 2022 | obstrução tubária deixa de ir para videolaparoscopia e passa a ir para reprodução humana |
| 37 anos | Resolução CFM nº 2.320/2022 | o limite de embriões transferidos sobe de dois para três |
| 37 anos | Protocolo de Belo Horizonte, 2022 | na salpingotripsia bilateral, deixa-se de pedir histerossalpingografia antes de encaminhar |
| 40 anos | Caderno de Atenção Básica nº 26 | o tempo exigido para encaminhar cai de mais de um ano para mais de seis meses |
| 45 anos | Protocolo de Belo Horizonte, 2022 | idade avançada passa a impedir o encaminhamento para tratamento de infertilidade |
| 50 anos | Resolução CFM nº 2.320/2022 | teto da candidata à gestação por reprodução assistida, com exceção fundamentada |
Em que dia do ciclo cada exame cabe
| Exame | Momento | O que responde |
|---|---|---|
| FSH, LH e estradiol basais | 3º dia do fluxo, isoladamente | eixo e reserva; hipogonadismo hipo ou hipergonadotrófico |
| Contagem de folículos antrais | 2º ao 5º dia | resposta esperada ao estímulo ovariano |
| Histerossalpingografia | fase folicular, 7º ao 10º dia | cavidade uterina e patência tubária (prova de Cotte) |
| Progesterona do meio da fase lútea | 7 dias antes da menstruação esperada | houve ou não formação de corpo lúteo naquele ciclo |
| Hormônio antimülleriano | qualquer dia do ciclo | reserva ovariana; melhor medida isolada disponível |
| Prolactina e TSH | qualquer dia | causas endócrinas de disfunção ovulatória |
| Espermograma | após 2 a 7 dias de abstinência | fator masculino; repetir antes de concluir |
O prazo que define a doença e o prazo que abre o encaminhamento são coisas diferentes. A definição fecha em doze meses para todo mundo, e em seis meses acima dos 35 anos; o critério de encaminhamento do Caderno de Atenção Básica nº 26 é escalonado por idade e exige mais de dois anos abaixo dos 30, mais de um ano dos 30 aos 40 e mais de seis meses dos 40 aos 50.
Independentemente do tempo de união, o mesmo Caderno manda encaminhar de imediato o casal com fator impeditivo de concepção — obstrução tubária bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia — e o casal com duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes.
O Caderno prescreve, antes de prosseguir para a investigação de causas, um período de três meses de orientação dirigida: identificar o período fértil, concentrar as relações nele e eliminar lubrificantes, duchas e qualquer fator que atrapalhe o depósito ou a migração do sêmen.
A conta que sai daí é o vão do tema. A mulher de 28 anos é infértil pela definição no mês 12, cumpre a orientação até o mês 15 e só alcança o critério de encaminhamento no mês 24: sobram nove meses de espera, que a 3% ao mês valem 24,0% de chance de concepção espontânea. Se ela faz 30 anos nesse intervalo, o portão cai de 24 para 12 meses e o aniversário adianta onze meses de fila.
A progesterona lútea prova ovulação e não prova o contrário: valor alto confirma corpo lúteo, valor baixo só informa que naquele dia não havia corpo lúteo funcionante — e pode ser apenas erro de data em ciclo longo.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
8 a 15% dos casais em idade reprodutiva
O documento federal de atenção básica atribui a estimativa à Organização Mundial da Saúde e a diversas sociedades científicas, e registra explicitamente que não há dados exatos quanto à incidência da infertilidade conjugal no Brasil e que ela varia conforme a região geográfica.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Cadernos de Atenção Básica, nº 26. Brasília, 2013, p. 248.
15% a 20% dos casais
O protocolo da sociedade de especialidade abre com essa faixa e espera aumento de 5% a 10% na infertilidade nas próximas décadas; o protocolo municipal de Belo Horizonte reproduz a mesma faixa na introdução, e sua lista de referências é composta apenas por documentos da própria Febrasgo.
Lamaita RM, Amaral MC, Cota AM, Ferreira MC. Propedêutica básica da infertilidade conjugal. FEMINA 2020;48(5):311-5 (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 46); e Prefeitura de Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Infertilidade Conjugal. Belo Horizonte, 2022, p. 5.
Na prova
O enunciado que traz prevalência quase sempre a copia da fonte que ele próprio cita, e o candidato não precisa escolher entre as faixas — precisa reconhecer que ambas existem e que se sobrepõem apenas em 15%. Quando a questão vier de banca que se apoia em documento do Ministério da Saúde, a faixa esperada é de 8 a 15%; quando vier de material de sociedade de especialidade, é de 15% a 20%. O recorte do avaliador está em saber que o número não é uma medição brasileira, e sim uma estimativa importada, e por isso ele raramente é o núcleo da questão.
Concentração acima de 20 milhões/mL, motilidade de 50% e morfologia acima de 50%
O documento federal de atenção básica lista esses parâmetros como os mais comumente aceitos como normais, com vitalidade de 75% ou mais e volume de 1,5 a 5 mL, e nomeia como hiperespermia o volume acima de 5 mL.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, nº 26 — Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília, 2013, p. 254.
Concentração acima de 15 milhões/mL, motilidade progressiva de 32% e morfologia acima de 4%
A sociedade de especialidade atribui esses valores à Organização Mundial da Saúde e acrescenta total acima de 40 milhões no ejaculado, vitalidade de 58% e leucócitos abaixo de 1 milhão por mililitro; o protocolo municipal de Belo Horizonte reproduz a lista item a item.
Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 46, FEMINA 2020;48(5):311-5; e Prefeitura de Belo Horizonte, Protocolo Infertilidade Conjugal, 2022, p. 12.
Concentração de 16 milhões/mL, motilidade total de 42% e progressiva de 30%, morfologia de 4%
A sexta edição do manual publica o quinto centil de homens cujas parceiras conceberam naturalmente em até doze meses, com intervalo de confiança para cada parâmetro, e adverte que esse centil não representa limite entre homens férteis e inférteis.
World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, sixth edition. Geneva: WHO; 2021, tabela 8.3, p. 213 da numeração impressa.
Na prova
A questão bem escrita informa o valor de referência entre parênteses, e aí o candidato só precisa comparar. A questão que não informa está cobrando a régua da sociedade de especialidade, que é a mais difundida no material didático brasileiro: concentração acima de 15 milhões por mililitro, motilidade progressiva de 32% e morfologia acima de 4% pelo critério estrito. O recorte do avaliador está em perceber quando o enunciado usa uma régua antiga: um enunciado que chame de oligozoospermia uma concentração de 18 milhões por mililitro está lendo pelo documento de 2013, e é isso que ele quer que se reconheça.
Pelo menos 15 dias entre os dois exames
O documento federal afirma que nenhuma conclusão deve ser tomada com base em apenas um exame, exige no mínimo dois exames para avaliação adequada da espermatogênese e fixa o intervalo mínimo em quinze dias.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, nº 26 — Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília, 2013, p. 253-254.
Idealmente três meses, salvo alteração grave
O protocolo da sociedade determina que o teste de confirmação seja repetido idealmente em três meses após o diagnóstico de base, para completar o ciclo de formação dos espermatozoides, e abre exceção para azoospermia ou oligozoospermia severa, que devem ser repetidas o mais rapidamente possível.
Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 46, FEMINA 2020;48(5):311-5; texto idêntico em Prefeitura de Belo Horizonte, Protocolo Infertilidade Conjugal, 2022, p. 12.
Na prova
Quando o enunciado trouxer a repetição como alternativa, o intervalo esperado é de cerca de três meses, com a justificativa fisiológica de completar o ciclo de formação dos espermatozoides — e a exceção de repetir imediatamente diante de azoospermia ou oligozoospermia severa também é cobrada. O recorte do avaliador está em rejeitar a alternativa que manda repetir o exame no mesmo mês como se fosse conduta padrão, e em rejeitar com mais força ainda a alternativa que conclui o caso com um exame só.
Caso resolvido
- O prazo
- Dezoito meses de tentativa sem contracepção já ultrapassam os doze meses da definição. Como ela tem 34 anos, ainda não se aplica a antecipação para seis meses do protocolo da Febrasgo, que vale acima dos 35 — mas isso é irrelevante aqui, porque o prazo já foi cumprido com folga. Pelo critério de encaminhamento do documento federal, ela está na faixa dos 30 aos 40 anos, que exige mais de um ano: também cumprido.
- As duas pernas que já responderam
- O espermograma normal fecha, por ora, o fator masculino — com a ressalva de que exame único não conclui nada e de que qualquer alteração futura pediria repetição em cerca de três meses. A progesterona de 11 ng/mL no 21º dia de um ciclo de 28 dias é meio de fase lútea legítimo e está acima de qualquer das réguas em uso, seja o corte de 3 ng/mL das provas, seja o de 5 ng/mL do protocolo: houve corpo lúteo funcionante, e o fator ovulatório está afastado.
- O que a histerossalpingografia diz
- Ausência de prova de Cotte significa que o contraste não extravasou para a cavidade peritoneal de nenhum dos lados: as tubas estão obstruídas distalmente. A dilatação das porções distais completa o quadro de hidrossalpinge bilateral. Cavidade uterina normal exclui, no mesmo exame, o fator uterino grosseiro. O diagnóstico é fator tuboperitoneal, que responde por mais de 30% das causas femininas.
- O que não se faz
- Não se repete a histerossalpingografia no mesmo ciclo alegando espasmo tubário, porque o achado é bilateral e vem acompanhado de dilatação estrutural. Não se libera o casal para mais doze meses de tentativas espontâneas, porque a obstrução bilateral é fator impeditivo de concepção — e o próprio documento federal manda encaminhar esse casal independentemente do tempo de união. E não se manda direto para fertilização in vitro sem tratar a hidrossalpinge.
- A conduta
- Abordar a tuba comprometida antes do ciclo de fertilização, por salpingectomia ou oclusão tubária proximal, porque o líquido da hidrossalpinge reflui para a cavidade e reduz a implantação. Como ela tem 34 anos, o protocolo municipal de Belo Horizonte roteia obstrução tubária em mulher de até 35 anos para videolaparoscopia, com autorização de internação hospitalar; a fertilização in vitro entra depois, no nível terciário, se a cirurgia não resolver.
- O aniversário que mudaria o destino
- Se a mesma paciente, com o mesmo exame, tivesse 36 anos, o mesmo protocolo a encaminharia diretamente para reprodução humana em vez de videolaparoscopia — e ela entraria na faixa de alta prioridade da fila, que vai de 36 a menos de 40 anos. O achado anatômico é idêntico; o que muda o caminho é a data de nascimento.
Agora feche você
- Ela é infértil?
- Complete: quantos meses a definição exige, e por que a idade dela não antecipa esse prazo.
- O que está errado na coleta
- Complete: em que fase do ciclo cai o 21º dia numa mulher que menstrua a cada 35 dias, e qual regra de contagem substitui o número fixo.
- Qual o próximo passo
- Complete: quando repetir a dosagem, e o que se espera encontrar se ela de fato ovula.
- O que não fazer agora
- Complete: cite duas condutas que a vinheta convida a tomar e que seriam erradas neste momento.
- Ela pode ser encaminhada hoje?
- Complete: o que o critério de encaminhamento por idade do documento federal exige de uma mulher abaixo de 30 anos, e o que muda se ela fizer aniversário no mês que vem.
Onde a banca derruba
- 1Colher a progesterona no 21º dia de um ciclo de 35 dias O 21º dia só é meio de fase lútea em ciclo de 28 dias. Em ciclo de 35 dias, o 21º ainda é fase folicular ou periovulatória, e um valor baixo ali não diz nada sobre ovulação. A contagem é sempre para trás, sete dias antes da menstruação esperada — o que dá o 28º dia num ciclo de 35. Concluir anovulação e iniciar indutor com esse resultado é o erro que a questão está armando.
- 2Confundir o prazo que define a doença com o prazo que abre o encaminhamento Doze meses definem infertilidade, e seis meses acima dos 35 anos antecipam a propedêutica. Mas o critério de encaminhamento do documento federal é outro e é escalonado: mais de dois anos abaixo dos 30, mais de um ano dos 30 aos 40, mais de seis meses dos 40 aos 50. A alternativa que manda esperar mais doze meses porque o casal ainda não completou 24 está trocando a definição pelo critério administrativo.
- 3Investigar apenas a mulher O fator masculino está envolvido em 30 a 50% dos casos, e o espermograma é o exame com o relógio mais longo — repetição ideal em três meses. Alternativa que propõe iniciar só pelos exames femininos porque a causa seria predominantemente feminina erra duas vezes: na epidemiologia e no cronograma.
- 4Oferecer cariótipo ou biópsia testicular como exame inicial do homem Microdeleções do cromossomo Y, biópsia testicular, ultrassonografia transretal, espermocultura e dosagem hormonal existem e têm indicação — depois do espermograma, e fora do âmbito da atenção básica. Colocá-los como primeiro exame de homem hígido é oferecer o quarto passo no lugar do primeiro.
- 5Somar as porcentagens de causa até fechar cem Os itens do fator feminino do protocolo da Febrasgo somam 47%, e a manchete do mesmo documento diz 35%. Não é erro de conta: a manchete é de fator feminino isolado e a itemização inclui as pacientes com fator feminino associado ao masculino. Somar as duas listas, ou fechar 100% com elas, fabrica um número que nenhuma fonte escreveu.
- 6Tratar o quinto centil da Organização Mundial da Saúde como fronteira entre fértil e infértil A sexta edição do manual afirma isso em texto: o quinto centil dos homens da população de referência não representa limite entre homens férteis e inférteis. Ele é o valor abaixo do qual estão 5% de quem conseguiu conceber naturalmente em até doze meses. A alternativa que declara infertilidade masculina a partir de um único número abaixo da referência está lendo o manual ao contrário do que ele pede.
- 7Mandar hidrossalpinge direto para fertilização in vitro Prova de Cotte negativa com dilatação distal bilateral é obstrução tubária com hidrossalpinge, e a tuba comprometida é abordada antes do ciclo de fertilização — salpingectomia ou oclusão tubária. Repetir a histerossalpingografia no mesmo ciclo alegando espasmo tubário, ou liberar o casal para tentativas espontâneas por mais um ano, são os dois distratores clássicos do achado.
- 8Pedir na unidade básica o exame que a unidade básica não faz O documento federal lista para a atenção básica sorologias, glicemia, citologia e o espermograma quando houver possibilidade de solicitá-lo; progesterona, histerossalpingografia e dosagens hormonais aparecem como âmbito da atenção especializada. O protocolo municipal vai além e chama a progesterona sérica de recurso excepcional. A conduta correta na vinheta de atenção primária costuma ser iniciar a investigação do casal com o que existe ali, não listar o exame ideal.
Infertilidade define-se por ausência de gravidez após 12 meses de tentativas regulares sem contracepção (6 meses se mulher ≥35 anos). Aos 14 meses, a investigação está indicada e deve ser do casal: espermograma do parceiro (fator masculino responde por parcela significativa), avaliação da ovulação e da permeabilidade tubária na mulher. Investigar só a mulher ignora o fator masculino. Encaminhar direto para FIV sem investigar a causa é inadequado. Aguardar mais 12 meses posterga investigação já indicada.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Casal procura ambulatório por infertilidade primária. Mulher, 29 anos, ciclos menstruais regulares de 28 dias, sem dismenorreia importante; homem, 32 anos, hígido. Estão em coabitação com atividade sexual regular, sem uso de método contraceptivo, há 14 meses, sem gestação. Ao exame, ambos sem alterações. Considerando a investigação básica da infertilidade conjugal, qual é a conduta mais adequada neste momento? Iniciar a investigação básica do casal.
Correta: infertilidade é definida como ausência de gestação após 12 meses de coito regular sem contracepção (ou 6 meses se mulher ≥35 anos). Com 14 meses de tentativa, há indicação formal de iniciar a propedêutica, que é do CASAL e avalia os três pilares básicos: fator masculino (espermograma), fator ovulatório/reserva e fator tubário (histerossalpingografia). Errada porque o marco é 12 meses, não 24; postergar retarda o diagnóstico. Incompleta — regularidade menstrual sugere ovulação mas não avalia fator masculino nem tubário, que respondem por grande parte dos casos. FIV não é conduta inicial sem definir a causa; a maioria dos casais não necessita de FIV de imediato. Laparoscopia é exame invasivo de 2ª linha, reservado a suspeita de endometriose/aderências ou HSG alterada, não abre a investigação.
Mulher, 34 anos, e parceiro, 36 anos, em investigação de infertilidade primária há 18 meses. Ciclos regulares. Espermograma do parceiro normal. Foi solicitada histerossalpingografia (HSG), realizada entre o 7º e o 10º dia do ciclo, que evidenciou cavidade uterina de contornos normais e ausência de prova de Cotte (não houve extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal em ambos os lados), com dilatação das porções distais tubárias. A paciente nega DIP prévia conhecida. Qual a interpretação e a conduta mais apropriada? Interprete o achado e defina o próximo passo.
Correta: prova de Cotte negativa bilateral com dilatação das porções distais das tubas caracteriza obstrução tubária distal bilateral com hidrossalpinge — sequela clássica de DIP (frequentemente subclínica por clamídia). Hidrossalpinge reduz a taxa de sucesso da FIV pelo efeito embriotóxico/mecânico do líquido, sendo recomendada salpingectomia ou oclusão tubária proximal antes do ciclo de FIV. Errada: a ausência de prova de Cotte indica obstrução, não normalidade; aguardar é fútil com tubas bloqueadas. Espasmo cornual causa obstrução PROXIMAL unilateral transitória, não dilatação distal bilateral; a dilatação distal é anatômica, não espasmo. HSG não avalia ovário; dilatação tubária não é endometrioma. Os achados são tubários, não de reserva ovariana; nada na HSG indica falência ovariana.
Mulher, 27 anos, em investigação de infertilidade primária há 13 meses. Refere ciclos menstruais irregulares, com intervalos de 40 a 90 dias, acne e hirsutismo leve (Ferriman-Gallwey 9). IMC 29 kg/m². Parceiro com espermograma normal. Diante da suspeita de fator ovulatório como causa da infertilidade, qual exame melhor confirma a ocorrência ou não de ovulação nesta paciente? Escolha o método que documenta a ovulação.
Correta: a confirmação da ovulação se faz pela dosagem de progesterona na fase lútea média (~dia 21 em ciclo de 28 dias, ou ~7 dias antes da próxima menstruação em ciclos irregulares); valor elevado (tipicamente >3 ng/mL) confirma que houve ovulação. Em paciente com quadro sugestivo de SOP e ciclos oligomenorreicos, documentar a anovulação orienta a conduta (indução da ovulação). FSH/estradiol basal avalia RESERVA ovariana, não se houve ovulação naquele ciclo. HSG avalia fator tubário, não ovulatório. Prolactina e TSH investigam causas de anovulação (rastreio endócrino), mas não documentam a ocorrência da ovulação. Contagem de folículos antrais estima reserva ovariana, não confirma que a ovulação ocorreu.
Mulher, 31 anos, com ciclos menstruais regulares de 28 dias, em investigação de infertilidade primária há 14 meses. Como parte da propedêutica, solicita-se dosagem de progesterona sérica na fase lútea média (21º dia do ciclo), cujo resultado é 12 ng/mL (VR fase lútea, ovulação confirmada: > 3 ng/mL). A interpretação correta desse resultado é que ele:
Correta: a progesterona sérica na fase lútea média (7 dias após a ovulação presumida, ~dia 21 em ciclo de 28 dias) é o marcador clássico de que a ovulação ocorreu; valores acima de 3 ng/mL confirmam ovulação, e 12 ng/mL indica corpo lúteo funcionante. Um valor elevado afasta anovulação — justamente o oposto; não há indicação de indutor com base nesse exame. Insuficiência de corpo lúteo cursaria com progesterona baixa/limítrofe, não 12 ng/mL. A SOP caracteriza-se por anovulação crônica e hiperandrogenismo, com progesterona lútea tipicamente baixa; o achado aqui é o inverso. A dosagem de progesterona é útil na fase lútea média; no 3º dia (fase folicular precoce) ela é fisiologicamente baixa e não avalia ovulação.
Mulher, 29 anos, auxiliar administrativa, procura ambulatório por não conseguir engravidar após 18 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo. Refere ciclos menstruais irregulares, com intervalos de 35 a 60 dias, desde a menarca. Nega dismenorreia ou doença sexualmente transmissível prévia. Exame físico e ginecológico sem alterações; IMC 31 kg/m2. O parceiro tem espermograma normal. Na investigação, a dosagem de progesterona na fase lútea média (7 dias antes da menstruação esperada) resultou em 2,1 ng/mL (VR para ciclo ovulatório > 3 ng/mL). Qual o principal fator relacionado à infertilidade deste casal?
Correta: a combinação de ciclos irregulares/oligomenorreia (35-60 dias), sobrepeso e progesterona de fase lútea média baixa (2,1 ng/mL, abaixo do corte de 3 ng/mL que confirma ovulação) caracteriza anovulação crônica — quadro compatível com síndrome dos ovários policísticos, causa mais frequente de fator ovulatório. Fator masculino afastado por espermograma normal. Fator tubário não sugerido — ausência de DIP/DST prévias, e o dado-chave é a progesterona baixa, que indica ausência de ovulação, não obstrução. Fator uterino não justificaria a progesterona baixa nem a irregularidade menstrual. Fator cervical é causa rara e não explica anovulação nem os achados apresentados.
Casal jovem, sem filhos, procura a Unidade Básica de Saúde por infertilidade após 14 meses de tentativas. A mulher tem 27 anos, ciclos menstruais regulares de 28 dias e exame ginecológico normal. O homem tem 30 anos, hígido, sem antecedentes cirúrgicos ou de criptorquidia. Considerando a investigação básica do fator masculino, qual é o exame inicial de escolha?
Correta: o espermograma é o exame inicial e obrigatório na avaliação do fator masculino — simples, barato, não invasivo e de alto rendimento; o fator masculino responde por cerca de 40% das causas de infertilidade conjugal. A ultrassonografia escrotal só é indicada após espermograma alterado ou exame físico sugestivo de varicocele/massa. A dosagem hormonal (testosterona, FSH, LH) é reservada a casos com oligo/azoospermia ou sinais de hipogonadismo. O cariótipo e a pesquisa de microdeleções do Y são investigações de 2ª linha, indicadas na azoospermia/oligozoospermia grave. A biópsia testicular é procedimento invasivo, reservado à azoospermia para fins diagnósticos/terapêuticos, jamais como exame inicial.
Mulher, 32 anos, professora, em investigação de infertilidade primária há 2 anos. Refere ciclos menstruais regulares de 30 dias e antecedente de doença inflamatória pélvica por clamídia aos 24 anos, tratada. A dosagem de progesterona na fase lútea média confirmou ciclos ovulatórios e o espermograma do parceiro é normal. O exame físico e a ultrassonografia transvaginal não mostraram alterações uterinas ou anexiais. Qual o exame mais adequado para avaliar o fator etiológico mais provável neste caso?
Correta: o antecedente de DIP por clamídia é o principal fator de risco para fator tubário (aderências/obstrução), e a histerossalpingografia é o exame de escolha da investigação básica para avaliar a permeabilidade tubária, sendo pouco invasiva e de baixo custo. Fator ovulatório (progesterona confirma ovulação) e masculino (espermograma normal) já foram afastados. Repetir espermograma é desnecessário — já normal. O AMH avalia reserva ovariana, não a permeabilidade tubária, e não há suspeita de baixa reserva nesta idade. A videolaparoscopia avalia bem o fator tuboperitoneal, porém é cirúrgica/invasiva e reservada à segunda linha (após HSG alterada ou suspeita de endometriose). A biópsia de endométrio não é rotina na investigação básica e não avalia o fator tubário.
Casal, ela com 29 anos e ele com 31 anos, procura ambulatório por não conseguir engravidar após 14 meses de relações sexuais regulares (2 a 3 vezes por semana) sem uso de qualquer método contraceptivo. A mulher tem ciclos menstruais regulares de 28 dias e nega comorbidades; o homem é hígido. O exame físico de ambos é normal. Entre os exames abaixo, qual deve fazer parte da investigação inicial do FATOR MASCULINO neste casal?
O casal preenche o critério de infertilidade conjugal (ausência de gestação após 12 meses de relações regulares sem contracepção em mulher com menos de 35 anos), o que justifica a investigação. O espermograma (análise seminal) é o exame de rastreamento inicial e de primeira linha para avaliação do fator masculino: simples, barato e não invasivo (A - correta). A biópsia testicular é invasiva, reservada a casos selecionados de azoospermia após a avaliação inicial. Cariótipo e microdeleções do Y são solicitados apenas em azoospermia/oligozoospermia grave já documentada, não na triagem. A ultrassonografia transretal investiga obstrução de ductos ejaculatórios em casos específicos, não é rastreio. A dosagem de inibina B não faz parte da propedêutica básica de rotina do fator masculino.
Uma mulher de 28 anos procura a Unidade de Saúde da Família com queixa de dificuldade para engravidar há 14 meses. Relata ciclos irregulares, com intervalos de 35 a 60 dias. Para investigação inicial da ovulação, o médico solicita dosagem de progesterona sérica na fase lútea média (cerca de 7 dias antes da menstruação esperada). O resultado retorna com progesterona de 1,2 ng/mL (referência para ciclo ovulatório: > 3 ng/mL). Considerando a fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, qual é a interpretação mais adequada desse achado?
Correta: a progesterona da fase lútea média é o marcador clássico de ovulação; valor < 3 ng/mL indica que não houve corpo lúteo funcionante, ou seja, ciclo anovulatório — coerente com a irregularidade menstrual relatada. A dosagem foi feita na fase lútea (não folicular), momento adequado para avaliar ovulação. Na gravidez a progesterona estaria elevada, não baixa. Embora a hiperprolactinemia possa causar anovulação, o exame isolado não a diagnostica; a interpretação direta do valor é ausência de ovulação.
Mulher de 29 anos, nuligesta, em investigação de infertilidade há 14 meses. Refere ciclos menstruais regulares e previsíveis, com intervalo de 35 dias e fluxo de 4 dias. Nega dismenorreia, galactorreia ou hirsutismo. IMC 22 kg/m²; exame ginecológico normal. Histerossalpingografia sem alterações e espermograma do parceiro normal. Foi solicitada dosagem de progesterona sérica no 21º dia do ciclo, com resultado de 1,9 ng/mL (referência para fase lútea média: > 3 ng/mL). Assinale a conduta adequada.
Correta: a dosagem de progesterona deve ser feita na FASE LÚTEA MÉDIA, e o 'dia 21' só vale para o ciclo-padrão de 28 dias. A fase lútea tem duração relativamente fixa (~14 dias); o que varia é a fase folicular. Em ciclo de 35 dias a ovulação ocorre por volta do 21º dia — a coleta foi feita no periovulatório, quando a progesterona ainda é baixa. A conduta é repetir cerca de 7 dias antes da menstruação esperada (≈ 28º dia). As demais: o ponto de corte usual é > 3 ng/mL, e 1,5 não confirma ovulação; rotular anovulação e induzir ovulação com base em coleta feita no dia errado é erro metodológico em paciente eumenorreica; 'insuficiência de fase lútea' não pode ser diagnosticada por uma dosagem isolada e mal cronometrada (e é entidade de valor clínico questionável, sem indicação de suporte empírico).
Homem de 33 anos, parceiro de mulher de 31 anos em investigação de infertilidade, traz espermograma com concentração de 18 milhões de espermatozoides por mililitro, motilidade progressiva de 36% e 6% de formas normais pelo critério estrito de Kruger. O laboratório informa os valores de referência atribuídos à Organização Mundial da Saúde adotados pelo protocolo da Febrasgo. Como se interpreta esse resultado?
Correta: todos os três parâmetros estão acima dos valores de referência informados. Pela régua que o protocolo da Febrasgo atribui à Organização Mundial da Saúde, a concentração deve ser superior a 15 milhões por mililitro, a motilidade progressiva de 32% e a morfologia superior a 4% pelo critério estrito de Kruger — e 18 milhões, 36% e 6% ultrapassam os três. A armadilha é ler o mesmo resultado pelo Caderno de Atenção Básica nº 26, que ainda registra concentração normal acima de 20 milhões por mililitro e morfologia acima de 50% de formas normais; por essa régua antiga, o mesmo homem seria rotulado de oligozoospérmico e com morfologia alterada. Os 50% de formas normais não são o mesmo tipo de medida que os 4% do critério estrito, e por isso o valor não pode ser transportado de um documento para o outro.
Mulher de 34 anos e parceiro de 36 anos investigam infertilidade primária há 18 meses. Ciclos regulares e espermograma normal. A histerossalpingografia, feita entre o sétimo e o décimo dia do ciclo, evidenciou cavidade uterina de contornos normais, ausência de prova de Cotte bilateralmente e dilatação das porções distais das tubas. A paciente nega doença inflamatória pélvica prévia. Qual a interpretação e a conduta mais apropriadas?
Ausência de prova de Cotte significa que o contraste não extravasou para a cavidade peritoneal, ou seja, há obstrução; somada à dilatação das porções distais, configura hidrossalpinge bilateral. Correta: obstrução tubária distal bilateral com hidrossalpinge, com abordagem da tuba antes de um ciclo de fertilização, por salpingectomia ou oclusão tubária, porque o líquido tubário reflui para a cavidade e reduz a implantação. Liberar para tentativas espontâneas ignora que obstrução tubária bilateral é fator impeditivo de concepção, e o documento federal manda encaminhar esse casal independentemente do tempo de união. Espasmo tubário é hipótese para achado unilateral e sem dilatação, não para este quadro. Insuficiência ovariana e endometrioma não são o que a histerossalpingografia mostrou.
Casal procura ambulatório de atenção primária por não conseguir engravidar após 14 meses de relações sexuais regulares, duas a três vezes por semana, sem uso de qualquer método contraceptivo. A mulher tem 29 anos, ciclos menstruais regulares de 28 dias e nega comorbidades; o homem tem 31 anos e é hígido. O exame físico de ambos é normal. Considerando a propedêutica básica da infertilidade conjugal, qual a conduta mais adequada neste momento?
Infertilidade se define por doze meses ou mais de atividade sexual regular sem contracepção, e o casal já ultrapassou esse prazo. Correta: iniciar a investigação do casal, com espermograma do parceiro e avaliação da ovulação e da permeabilidade tubária dela — as três pernas que a recomendação final do protocolo da Febrasgo exige. Esperar 24 meses confunde a definição da condição com o critério administrativo de encaminhamento por idade do Caderno de Atenção Básica nº 26. Investigar só a mulher ignora que o fator masculino está envolvido em 30 a 50% dos casos e que o espermograma é o exame com o relógio mais longo, já que sua repetição ideal é em três meses. Fertilização in vitro é destino de encaminhamento, não conduta inicial, e videolaparoscopia é reservada a fator peritoneal, endometriose avançada ou confirmação de patologia tubária suspeitada.
Uma banca cobra o limite etário para transferência de embriões e para a gestação por técnicas de reprodução assistida no Brasil. De acordo com a Resolução CFM nº 2.320/2022, quais são esses limites?
Correta: até dois embriões com até 37 anos e até três acima disso, com idade máxima de 50 anos para a candidata à gestação. A mesma resolução acrescenta duas ressalvas cobradas em prova: embriões euploides ao diagnóstico genético ficam limitados a dois independentemente da idade, e nas situações de doação de oócitos considera-se a idade da doadora no momento da coleta. O teto de 50 anos admite exceções fundamentadas pelo médico responsável quanto à ausência de comorbidades não relacionadas à infertilidade e ao esclarecimento dos riscos, respeitada a autonomia da paciente. Essa resolução revogou a de 2021 e é o dispositivo deontológico em vigor sobre reprodução assistida.
Casal jovem procura unidade básica por infertilidade primária após 15 meses de tentativas. A mulher tem 27 anos, ciclos regulares de 28 dias e exame ginecológico normal. O homem tem 30 anos, hígido, sem antecedente cirúrgico ou de criptorquidia. Considerando a investigação básica do fator masculino, qual é o exame inicial de escolha?
Correta: espermograma. É o primeiro exame específico do fator masculino tanto no Caderno de Atenção Básica nº 26 quanto no protocolo da Febrasgo, e avalia quantidade, motilidade e morfologia dos espermatozoides. Cariótipo com microdeleções, ultrassonografia escrotal, dosagens hormonais e biópsia testicular existem e têm indicação, mas vêm depois de uma análise seminal alterada e, no documento federal, estão explicitamente fora do âmbito da atenção básica. Duas regras acompanham o pedido: a coleta se faz por masturbação após período de abstinência ejaculatória dentro da janela recomendada, e nenhuma conclusão se toma sobre um único exame, porque a produção espermática é extremamente variável no mesmo indivíduo.
Mulher de 32 anos, em investigação de infertilidade primária há dois anos. Refere ciclos regulares de 30 dias e antecedente de doença inflamatória pélvica por clamídia aos 24 anos, tratada. A progesterona do meio da fase lútea confirmou ciclos ovulatórios e o espermograma do parceiro é normal. Exame físico e ultrassonografia transvaginal sem alterações uterinas ou anexiais. Qual o exame mais adequado para avaliar o fator etiológico mais provável?
O antecedente de doença inflamatória pélvica por clamídia aponta o fator tuboperitoneal, que responde por mais de 30% das causas femininas. Correta: histerossalpingografia, que é o teste-padrão para permeabilidade tubária na recomendação final do protocolo da Febrasgo e se realiza na fase folicular, entre o sétimo e o décimo dia do ciclo. O hormônio antimülleriano mede reserva ovariana e prediz resposta ao estímulo, não patência tubária. A videolaparoscopia é reservada a fator peritoneal, endometriose avançada ou confirmação de patologia tubária já suspeitada, e não é primeiro exame. A biópsia de endométrio não é usada de rotina por baixa correlação com prognóstico gestacional. Repetir espermograma normal não responde à pergunta do caso.
Durante consulta de planejamento reprodutivo, um casal pergunta quais exames podem começar a investigação ali mesmo, na unidade básica de saúde. Segundo o Caderno de Atenção Básica nº 26 do Ministério da Saúde, qual conjunto corresponde aos exames complementares previstos para esse nível de atenção?
Correta: sorologias para sífilis, HIV, hepatites B e C, toxoplasmose e rubéola, glicemia de jejum, citologia oncótica e espermograma quando houver possibilidade de solicitá-lo. É exatamente a lista que o documento federal reserva à atenção básica, com a observação de que a sorologia de rubéola negativa indica vacinar tanto o homem quanto a mulher. Histerossalpingografia, dosagens hormonais e ultrassonografia seriada aparecem no mesmo documento como âmbito da atenção especializada, e o protocolo municipal de Belo Horizonte chega a chamar a progesterona sérica de recurso excepcional, preferindo o histórico menstrual. Videolaparoscopia, histeroscopia e biópsia de endométrio não pertencem à propedêutica inicial em nenhum dos documentos.
Parceiro de 35 anos de casal em investigação apresenta primeira análise seminal com oligozoospermia leve. O médico decide confirmar o achado. Segundo o protocolo da Febrasgo de propedêutica básica da infertilidade conjugal, qual é o intervalo recomendado para repetir o exame e qual a justificativa?
Correta: cerca de três meses, para completar o ciclo de formação dos espermatozoides. O protocolo abre uma exceção explícita: diante de alteração seminal importante, como azoospermia ou oligozoospermia severa, a repetição deve ser feita o mais rapidamente possível, porque a conduta muda de imediato. Vale conhecer a divergência: o Caderno de Atenção Básica nº 26, tratando do mesmo exame, fixa intervalo mínimo de quinze dias entre as duas coletas — um relógio seis vezes mais curto que o da sociedade de especialidade, para a mesma decisão. O que as duas fontes afirmam juntas, e que a questão sempre cobra, é que nenhuma conclusão se toma sobre um único espermograma.
Mulher de 29 anos, com infertilidade primária há 18 meses, refere ciclos irregulares com intervalos de 35 a 60 dias desde a menarca. Nega dismenorreia ou infecção sexualmente transmissível prévia. Índice de massa corporal de 31 kg/m², exame ginecológico normal. O espermograma do parceiro é normal. A progesterona colhida sete dias antes da menstruação esperada resultou em 2,1 ng/mL, com referência para ciclo ovulatório acima de 3 ng/mL. Qual o principal fator relacionado à infertilidade deste casal?
Correta: fator ovulatório, por anovulação crônica. A coleta foi feita no momento certo, sete dias antes da menstruação esperada, e o valor abaixo do corte indica que não havia corpo lúteo funcionante naquele ciclo — leitura reforçada pelos ciclos longos e irregulares desde a menarca e pelo índice de massa corporal elevado, que o Caderno de Atenção Básica nº 26 associa a irregularidade menstrual e anovulação. Fator masculino está afastado pelo espermograma normal. Fator tubário não tem antecedente que o sustente e não seria diagnosticado por dosagem hormonal. Fator uterino e cervical não explicam a ausência de ovulação. Vale notar que o protocolo da Febrasgo usa corte mais alto, de 18 nmol/L ou acima de 5 ng/mL: por qualquer das duas réguas, 2,1 ng/mL é anovulatório.
Mulher de 28 anos, nuligesta, em investigação de infertilidade há 14 meses. Refere ciclos menstruais regulares e previsíveis, com intervalo de 35 dias. Histerossalpingografia sem alterações e espermograma do parceiro normal. Foi solicitada progesterona sérica no 21º dia do ciclo, com resultado de 1,9 ng/mL (referência para fase lútea média acima de 3 ng/mL). Qual a conduta adequada?
Em ciclos longos, a parte que se alonga é a fase folicular; a fase lútea mantém cerca de 14 dias. Num ciclo de 35 dias, portanto, o 21º dia ainda é folicular ou periovulatório, e um valor baixo ali não informa nada sobre ovulação. Correta: repetir a dosagem por volta do 28º dia do ciclo, cerca de sete dias antes da menstruação esperada. A regra que resolve todas as versões desta questão não é um número fixo de dia, e sim a contagem para trás a partir da menstruação esperada. Concluir anovulação e indicar clomifeno, ou diagnosticar insuficiência lútea e prescrever progesterona, são condutas tomadas sobre uma coleta feita na fase errada. O corte de 1,5 ng/mL não corresponde a nenhuma das réguas em uso, que vão de 3 a 5 ng/mL. A ultrassonografia seriada não é usada de rotina para documentar ovulação, por baixa correlação com prognóstico gestacional.
Casal acompanhado na atenção primária: ela tem 29 anos, treze meses de vida sexual regular sem contracepção e nenhuma gestação. A propedêutica básica prevista para a unidade já foi concluída e não mostrou alterações, incluindo espermograma normal do parceiro. Pelo critério de encaminhamento por tempo do Caderno de Atenção Básica nº 26, qual é a situação desse casal?
Duas réguas convivem e costumam ser confundidas. Doze meses definem infertilidade, e o casal já é infértil por essa definição, com direito à propedêutica básica na unidade. O critério de encaminhamento do documento federal é outro e escalonado por idade: mais de dois anos abaixo dos 30, mais de um ano dos 30 aos 40 e mais de seis meses acima dos 40. Com 29 anos e treze meses de tentativa, ela ainda não alcança o portão administrativo, embora vá alcançá-lo em poucos meses, bastando o aniversário. Trocar a definição pelo critério de encaminhamento é o erro das duas afirmações de já preencher, uma pelo prazo e outra pela conclusão da propedêutica, que é pré-requisito e não gatilho. Três anos não é prazo escrito em nenhuma faixa, e negar que haja critério por tempo apaga a tabela do documento.
Qual orientação é adequada ao homem que usa testosterona injetável em academia e deseja engravidar a parceira?
A testosterona exógena atua como contraceptivo masculino de fato: eleva o nível sérico, suprime a liberação hipofisária de LH e FSH e derruba a concentração intratesticular do hormônio, indispensável à espermatogênese, podendo levar à azoospermia. A conduta é suspender a droga, com recuperação em geral entre três e doze meses, e em casos selecionados estimular o eixo com gonadotrofina coriônica, gonadotrofina menopáusica humana ou moduladores como clomifeno. Manter a droga acreditando em benefício é a crença que a questão desmonta. Associar outro anabolizante aprofunda a supressão. Estimular o eixo sem retirar a fonte da supressão é medida incoerente e não recupera a produção de forma sustentada.
Segundo os valores de referência atuais da Organização Mundial da Saúde para o espermograma, qual dos parâmetros abaixo está no limite inferior da normalidade?
Os limites inferiores de referência mais recentes situam a concentração em torno de 16 milhões por mililitro, o volume em 1,4 mL, a motilidade total em 42% e a progressiva em 30%, a morfologia estrita em 4% e a vitalidade em 54%. As demais alternativas apresentam valores francamente abaixo desses pontos de corte, ainda que soem plausíveis para quem lembra apenas de ordens de grandeza — a morfologia de 4% é especialmente contraintuitiva e faz muitos aceitarem 1% como normal. Vale lembrar que esses valores são percentis de uma população fértil, não uma fronteira entre fértil e infértil: homens abaixo do corte podem conceber, e homens acima podem ter dificuldade.
Homem em investigação de infertilidade relata ejaculação de volume mínimo, com urina turva após o ato. Qual exame confirma a hipótese?
A ejaculação retrógrada, comum em diabéticos com neuropatia, após cirurgias do colo vesical e em usuários de alfabloqueadores, desloca o ejaculado para a bexiga: encontrar espermatozoides na urina colhida logo após o orgasmo fecha o diagnóstico e ainda permite recuperar material para reprodução assistida. A ultrassonografia transretal avalia obstrução de ductos ejaculatórios e cistos de vesícula seminal, que é o principal diagnóstico diferencial de aspermia — o distrator mais coerente, mas não é o exame que confirma a hipótese descrita. A frutose seminal informa sobre a presença de secreção das vesículas seminais, útil em azoospermia de baixo volume. Espermocultura e ressonância não respondem a essa pergunta.
Casal em que a mulher tem 30 anos procura atendimento após 13 meses de relações sem contracepção, sem gestação. Qual exame inicial deve ser solicitado para o parceiro?
Infertilidade conjugal é definida por doze meses de tentativas sem sucesso — seis meses quando a mulher tem mais de 35 anos ou há fator conhecido — e a investigação é sempre simultânea nos dois parceiros. Para o homem, o espermograma é o exame de entrada, colhido em duas amostras com intervalo, respeitando abstinência de dois a sete dias, porque a variabilidade individual é alta. Pedir testosterona de saída é o atalho de quem confunde infertilidade com hipogonadismo — a dosagem hormonal entra quando o espermograma está alterado ou há sinais clínicos. Doppler escrotal avalia varicocele, mas depois do exame seminal. Cariótipo e microdeleções são indicados na azoospermia ou oligozoospermia grave, e a biópsia tem papel diagnóstico e terapêutico restrito à azoospermia.
Homem de 33 anos apresenta azoospermia, volume testicular reduzido bilateralmente e FSH elevado. Qual a interpretação?
O FSH é regulado por retroalimentação das células de Sertoli: quando a espermatogênese falha, ele sobe, e o testículo, cuja maior parte do volume é tecido germinativo, encolhe. Volume reduzido com FSH alto desenha portanto a falência testicular primária, e a investigação segue com cariótipo e microdeleções do cromossomo Y, com possibilidade de recuperação de espermatozoides por microdissecção testicular. Na azoospermia obstrutiva, que é o distrator natural, o testículo tem volume normal e o FSH também, porque a produção está preservada e apenas o trajeto está bloqueado. Ejaculação retrógrada mostraria espermatozoides na urina pós-ejaculação. Hipogonadismo hipogonadotrófico cursa com FSH e LH baixos, exatamente o padrão oposto.
Homem de 29 anos com infertilidade primária e varicocele palpável em repouso à esquerda (grau II), com espermograma mostrando oligoastenozoospermia. Qual a conduta?
A indicação de varicocelectomia reúne três condições: varicocele clínica, ou seja, palpável, alteração de parâmetros seminais e infertilidade no casal com parceira sem fator impeditivo ou com fator tratável. Nesse cenário a correção melhora concentração, motilidade e taxas de gestação, e a via microcirúrgica subinguinal tem as menores taxas de recidiva e de hidrocele. Prescrever testosterona é o erro mais grave possível nesse tema: o andrógeno exógeno suprime gonadotrofinas e desliga a espermatogênese, agravando a infertilidade. Ignorar a varicocele e ir direto à reprodução assistida despreza um tratamento capaz de melhorar o material genético e, às vezes, permitir gestação natural. Varicocele subclínica, detectada apenas ao doppler, não tem indicação cirúrgica.
Casal com infertilidade primária: mulher de 33 anos com ciclos regulares e homem com espermograma normal. Qual investigação complementar é apropriada na mulher?
A investigação da mulher se apoia em três pilares: confirmar ovulação, avaliar a permeabilidade tubária e a cavidade uterina, tipicamente por histerossalpingografia, e estimar a reserva ovariana. Concluir que ciclos regulares excluem causa feminina engana porque a regularidade sugere ovulação, mas não diz nada sobre tubas e útero, e o fator tubário é causa frequente, muitas vezes silencioso após infecção prévia. Procedimentos invasivos como laparotomia diagnóstica não são etapa inicial.
Após quanto tempo de tentativas sem sucesso se define infertilidade conjugal e se inicia a investigação, considerando a idade da mulher?
A definição padrão é um ano de tentativas regulares sem contracepção, reduzida para seis meses quando a mulher tem 35 anos ou mais, porque a reserva ovariana declina e o tempo passa a ser recurso crítico. Adotar dois anos engana quem lembra de definições antigas e mais permissivas, e esse atraso custa justamente às pacientes de maior idade. A investigação também pode começar antes diante de fatores evidentes, como amenorreia, antecedente de cirurgia pélvica ou de criptorquidia.
Qual é o exame inicial na avaliação do fator masculino da infertilidade conjugal?
A avaliação masculina começa por anamnese, exame físico e espermograma, este colhido após abstinência adequada e repetido quando alterado, pela grande variabilidade intraindividual. Exames hormonais entram conforme os achados, e cariótipo com pesquisa de microdeleções do cromossomo Y se reserva a azoospermia e oligozoospermia grave. Pedir biópsia testicular de início engana quem quer o exame mais definitivo, mas ela é invasiva e reservada a situações específicas, sobretudo para distinguir azoospermia obstrutiva de não obstrutiva.
Qual orientação sobre hábitos de vida tem impacto favorável nos parâmetros seminais e deve ser dada a homens em investigação de infertilidade?
Cessar o tabagismo, moderar o álcool, controlar o peso e evitar exposição a calor escrotal são medidas simples com efeito favorável sobre a espermatogênese. O uso de anabolizantes engana porque a lógica intuitiva associa mais testosterona a mais fertilidade, quando na verdade a testosterona exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e reduz drasticamente a produção de espermatozoides, podendo causar azoospermia — é causa frequente e subdiagnosticada de infertilidade masculina.
Casal em investigação de infertilidade há 2 anos. O homem, de 31 anos, apresenta ao exame varicocele palpável em repouso à esquerda, com alteração no espermograma. Qual afirmativa está correta sobre a indicação de tratamento?
A indicação clássica de correção reúne varicocele clinicamente palpável, alteração seminal e infertilidade do casal, com possibilidade de melhora dos parâmetros e das taxas de gestação. Corrigir varicocele subclínica, detectada apenas por imagem em paciente assintomático e com espermograma normal, engana quem trata o achado de exame em vez do quadro clínico, e não traz benefício demonstrado. Em adolescentes, a indicação se apoia em assimetria de volume testicular ou dor, com outro racional.
Mulher de 26 anos com linfoma tratado há 4 anos com esquema contendo ciclofosfamida. Cicla regularmente e deseja avaliar sua reserva ovariana antes de tentar engravidar. Qual a melhor combinação de exames?
O hormônio antimülleriano é produzido pelos folículos pré-antrais e antrais pequenos, não varia significativamente ao longo do ciclo e é o marcador mais sensível de perda de reserva, exatamente o dano que os alquilantes causam; a contagem de folículos antrais o complementa com uma leitura anatômica direta. FSH e estradiol de 3º dia são o distrator mais tentador porque foram por décadas o exame padrão, mas só se alteram tardiamente, quando a queda de reserva já é grande — dão falsa tranquilidade nessa paciente. Progesterona lútea avalia ovulação, não reserva, e os exames de cavidade e tubas respondem a outra pergunta.
Homem de 35 anos, parceiro de mulher com investigação normal, apresenta espermograma com azoospermia. Qual o próximo passo?
A azoospermia deve ser confirmada, incluindo pesquisa no sedimento da amostra centrifugada. História, exame dos testículos e deferentes, volume seminal e avaliação hormonal orientam a distinção entre obstrução e deficiência de produção. Cariótipo e microdeleções do Y são importantes na investigação de comprometimento da espermatogênese; pesquisa de CFTR tem indicação específica, como agenesia dos deferentes. Não se deve aplicar um único painel sem essa classificação nem concluir de imediato pela necessidade de doadores. Algumas etiologias permitem tratamento ou recuperação de espermatozoides para reprodução assistida.
Mulher de 36 anos com infertilidade primária apresenta hormônio antimülleriano de 0,4 ng/mL e contagem de folículos antrais de 4. Qual a interpretação e a conduta?
Hormônio antimülleriano baixo com contagem de folículos antrais reduzida indica reserva ovariana diminuída, e em mulher de 36 anos com infertilidade o tempo é o recurso mais escasso, o que justifica encaminhamento precoce. Concluir por falência ovariana engana porque a reserva está baixa, mas ela ainda ovula e pode conceber com óvulos próprios; a doação é discussão posterior, não a única opção. Prolongar tentativas espontâneas ou ciclos repetidos de clomifeno consome a janela reprodutiva.
Na investigação inicial de infertilidade conjugal em mulher de 30 anos com ciclos regulares, qual conjunto de exames compõe a avaliação básica?
A propedêutica básica responde a três perguntas: há espermatozoides suficientes, há ovulação e o trajeto está pérvio, complementada pela avaliação de reserva ovariana com hormônio antimülleriano ou contagem de folículos antrais. Começar pela laparoscopia engana porque ela vê aderências e endometriose que a histerossalpingografia não mostra, mas é invasiva e não é primeira linha. Cariótipo, trombofilias e teste pós-coito não fazem parte da avaliação inicial de rotina.
Mulher de 40 anos com reserva ovariana diminuída, hormônio antimülleriano de 0,3 ng/mL, tubas pérvias e espermograma do parceiro normal, com 12 meses de infertilidade. Qual a conduta mais adequada?
Idade de 40 anos somada a reserva ovariana muito reduzida transforma tempo em perda irreversível de oócitos, e a conduta é encaminhar para alta complexidade sem consumir meses em baixa complexidade de rendimento baixo nessa faixa. Indução com citrato de clomifeno engana porque é barata, acessível e adequada em anovulação com boa reserva, mas em reserva diminuída ela não cria folículos que não existem. Prolongar tentativas espontâneas é o erro de maior custo. Não há terapia hormonal que restaure reserva ovariana, e laparoscopia sem suspeita específica só adia o tratamento.
Casal em investigação de infertilidade. Mulher de 29 anos, ciclos ovulatórios e histerossalpingografia normal. Primeiro espermograma com concentração de 8 milhões/mL, motilidade progressiva de 22% e morfologia normal em 3%. Qual a conduta imediata?
Parâmetros seminais variam muito entre coletas e sofrem efeito de febre, abstinência inadequada e erros de coleta, de modo que uma única amostra alterada não estabelece diagnóstico: repete-se o exame com intervalo de algumas semanas antes de rotular fator masculino e definir tratamento. Encaminhar de imediato para injeção intracitoplasmática engana porque essa pode acabar sendo a conduta correta, mas apoiar decisão de alta complexidade em amostra única é precipitado. Azoospermia significa ausência de espermatozoides, o que não ocorre aqui, e testosterona exógena suprime a espermatogênese, piorando o quadro.
Sobre a definição de infertilidade e o momento de iniciar a investigação, qual afirmativa está correta?
O marco clássico é 12 meses de relações sem contracepção, mas a partir dos 35 anos o intervalo cai para 6 meses porque a queda de fecundidade e de reserva ovariana torna o tempo de espera um custo real. Também se antecipa a investigação diante de causa evidente, como amenorreia, endometriose conhecida, cirurgia pélvica prévia ou fator masculino provável. Fixar 24 meses engana quem lembra de definições antigas, e uniformizar 6 meses para todas as idades sobrecarrega a investigação de casais jovens que engravidariam espontaneamente. Perda gestacional recorrente é um problema distinto, com investigação própria.
Mulher de 36 anos com 18 meses de infertilidade apresenta hormônio antimülleriano de 0,4 ng/mL, contagem de folículos antrais de 4 no total dos dois ovários e hormônio folículo-estimulante basal de 12 mUI/mL. Qual a interpretação correta desses resultados?
Hormônio antimülleriano baixo, contagem folicular antral reduzida e hormônio folículo-estimulante elevado apontam reserva ovariana diminuída, e o valor prático desses marcadores é prognóstico quantitativo: predizem quantos oócitos serão recrutados na estimulação, o que orienta o protocolo e a urgência da conduta. Concluir infertilidade absoluta é o erro mais frequente e mais grave, porque esses testes não medem qualidade oocitária nem excluem gestação espontânea. Falência ovariana prematura exige amenorreia com hormônio folículo-estimulante em faixa menopáusica confirmada, e a paciente ainda menstrua.
Mulher de 34 anos com reserva ovariana diminuída pergunta se pode engravidar espontaneamente. Qual orientação está correta?
Marcadores de reserva ovariana medem o tamanho do estoque folicular recrutável e predizem resposta à estimulação, mas não medem qualidade oocitária nem a probabilidade de concepção natural por ciclo — por isso mulheres com reserva reduzida e ciclos ovulatórios engravidam espontaneamente. Concluir que só resta doação de oócitos é o erro que causa dano direto, ao induzir tratamento desnecessário e sofrimento. Não há suplemento que restaure reserva, o valor não se normaliza por repetição do exame, e reserva baixa não aumenta a fecundidade.
Qual dos marcadores abaixo é considerado o melhor para avaliar a reserva ovariana, por sofrer menor variação ao longo do ciclo menstrual?
O hormônio antimülleriano é produzido pelas células da granulosa de folículos pré-antrais e antrais pequenos e mantém-se relativamente estável ao longo do ciclo, o que permite coleta em qualquer dia e o torna o marcador mais prático e reprodutível de reserva ovariana, ao lado da contagem folicular antral por ultrassonografia. O hormônio folículo-estimulante basal engana por ser o marcador histórico e ainda muito solicitado, mas varia entre ciclos, só é interpretável nos primeiros dias e sobe tardiamente, quando a reserva já caiu muito. Estradiol isolado, inibina B e hormônio luteinizante não servem a essa finalidade.
Casal procura ambulatório após 14 meses de tentativa de gestação sem sucesso. Mulher de 38 anos, ciclos regulares de 26 dias, sem antecedentes cirúrgicos. Qual conjunto de exames compõe a investigação inicial da infertilidade conjugal?
A investigação inicial da infertilidade responde a três perguntas objetivas: há espermatozoides em quantidade e qualidade, há ovulação e reserva ovariana, e as tubas são pérvias — daí o trio espermograma, avaliação de reserva ovariana e estudo da permeabilidade tubária por histerossalpingografia ou histerossonossalpingografia. Laparoscopia engana porque avalia muito bem o fator tuboperitoneal, mas é invasiva e ficou reservada a casos selecionados, não é primeira linha. Cariótipo e trombofilias respondem a perda gestacional recorrente, não a infertilidade, e a inibina B saiu da prática por baixa reprodutibilidade.
Mulher de 32 anos, ciclos irregulares e 15 meses de infertilidade. Qual exame confirma de modo mais simples e objetivo a ocorrência de ovulação?
Progesterona sérica dosada na fase lútea média, aproximadamente uma semana antes da menstruação esperada, é o marcador direto e mais objetivo de que houve ovulação, com valor acima de 3 ng/mL confirmando corpo lúteo funcionante. Curva de temperatura basal engana porque é o método clássico dos livros antigos e realmente reflete a ovulação, mas é indireta, dependente de adesão e sujeita a interpretação ruim. Biópsia de endométrio para datação foi abandonada por baixa reprodutibilidade, hormônio luteinizante em amostra aleatória não localiza o pico, e ultrassonografia no início do ciclo avalia reserva, não ovulação.
Sobre a avaliação da reserva ovariana em mulher com endometriose e infertilidade, assinale a alternativa correta.
Os marcadores de reserva medem quantidade de folículos disponíveis e predizem a resposta à estimulação, informação essencial para planejar a técnica, mas não medem qualidade oocitária nem determinam a chance de gestação espontânea. Interpretar valor baixo como impossibilidade de gestar é o erro que gera angústia desnecessária e decisões precipitadas, já que mulheres com reserva reduzida engravidam espontaneamente. Cirurgias ovarianas prévias, especialmente por endometrioma, reduzem a reserva de forma mensurável.
Sobre a documentação da ovulação em mulher com ciclos regulares, qual método é mais adequado na prática clínica?
A progesterona da fase lútea média é o método simples e objetivo para confirmar que houve ovulação, já que só o corpo lúteo produz progesterona em concentrações relevantes. A curva de temperatura basal engana por ser barata e difundida, mas é retrospectiva, sujeita a erros e desagradável para a paciente, tendo saído da rotina. A biópsia de endométrio datada foi abandonada por baixa reprodutibilidade, e a prolactina investiga uma causa de anovulação, sem confirmar ovulação alguma.
Sobre a investigação do fator masculino na infertilidade conjugal, assinale a alternativa correta.
O espermograma abre a investigação masculina, tem variabilidade biológica alta e exige abstinência de 2 a 5 dias, com repetição após algumas semanas quando alterado, antes de qualquer decisão terapêutica. Abstinência prolongada aumenta o volume mas piora a motilidade, o que engana quem imagina que quanto mais tempo, melhor a amostra. O fator masculino participa de cerca de metade dos casos, isolado ou associado, o que torna inaceitável adiar a avaliação do parceiro.
Casal em investigação de infertilidade: mulher de 32 anos, ciclos regulares, dois anos de tentativas. Qual a tríade de exames que constitui a investigação inicial mínima?
A investigação inicial responde a três perguntas objetivas: ela ovula, o trajeto (cavidade e tubas) está pérvio, e há espermatozoides suficientes — daí a tríade fator ovulatório, fator uterotubário e fator masculino, este último com o espermograma, que é barato e frequentemente decisivo. Pular o espermograma para pedir exames invasivos na mulher é o erro mais comum e mais caro do fluxo. A laparoscopia deixou de ser exame de primeira linha, ficando reservada para suspeita de endometriose ou aderências com indicação terapêutica.
Casal com 32 e 34 anos tenta engravidar há 14 meses sem sucesso, com relações regulares e sem contracepção. A mulher tem dismenorreia progressiva e dispareunia profunda. Qual a conduta inicial de investigação?
Infertilidade se define por 12 meses de tentativas sem concepção em mulher com menos de 35 anos, e a presença de sintomas sugestivos de endometriose reforça a investigação imediata; a propedêutica básica avalia os três eixos, ou seja, fator masculino, ovulação e permeabilidade tubária. Esperar 24 meses é o erro que consome reserva ovariana e tempo. Indicar tratamento de alta complexidade sem investigar pode ignorar uma causa simples e corrigível, como fator masculino grave ou anovulação.
Sobre a reserva ovariana na avaliação de infertilidade, assinale a afirmativa correta.
Os marcadores de reserva medem quantidade de folículos disponíveis — úteis para prever resposta à estimulação ovariana e ajustar a dose de gonadotrofina —, mas não medem qualidade oocitária, que depende sobretudo da idade cronológica, e por isso não devem ser usados isoladamente para dizer a uma mulher que ela não engravidará. O FSH basal engana por ser o exame mais antigo do grupo: normaliza-se em muitas pacientes com reserva já reduzida, sendo marcador tardio e de baixa sensibilidade.
Homem de 31 anos com infertilidade tem volume ejaculado de 0,3 mL e ausência de espermatozoides. Ele refere diabetes de longa data e uso de alfabloqueador. Qual investigação esclarece a hipótese principal?
Volume ejaculado muito baixo com orgasmo preservado em paciente com neuropatia diabética ou em uso de alfabloqueador sugere ejaculação retrógrada, em que o sêmen segue para a bexiga por falha no fechamento do colo vesical; a pesquisa de espermatozoides na urina colhida logo após a ejaculação confirma o diagnóstico. Partir para investigação genética sem antes checar essa hipótese simples é o erro que atrasa uma solução muitas vezes acessível.
Mulher de 38 anos com hormonio antimulleriano de 0,3 ng/mL e contagem de foliculos antrais de 3. Qual a interpretacao?
AMH de 0,3 ng/mL e contagem antral de 3 sugerem reserva ovariana quantitativa reduzida e menor resposta à estimulação. Esses resultados isolados não diagnosticam menopausa, infertilidade ou anovulação e não obrigam a iniciar tratamento. A avaliação deve integrar idade, ciclos, tempo de tentativa e desejos reprodutivos. A idade continua importante para a qualidade oocitária; AMH e contagem antral informam principalmente quantidade e resposta à estimulação. Referência: ASRM, Testing and interpreting measures of ovarian reserve, 2020.
Homem de 29 anos com oligozoospermia apresenta ao exame massa escrotal esquerda com aspecto de saco de vermes, que aumenta à manobra de Valsalva e desaparece em decúbito. Qual o diagnóstico e a relevância?
A varicocele é a causa corrigível mais comum de infertilidade masculina, predomina à esquerda pela drenagem da veia gonadal na veia renal e tem o aspecto descrito, com aumento à manobra de Valsalva e redução em decúbito. A correção é considerada em homens com varicocele palpável e alteração seminal, com melhora dos parâmetros em parte dos casos. A hidrocele produz aumento escrotal transiluminável e não guarda relação com a fertilidade.
Qual conjunto de orientações tem impacto favorável nos parâmetros seminais e deve integrar o aconselhamento do homem infértil?
As medidas com respaldo são as que removem agressores conhecidos da espermatogênese: tabaco, álcool em excesso, obesidade, calor escrotal e, sobretudo, testosterona exógena e anabolizantes. Esse último ponto é o mais contraintuitivo e o mais frequente na prática: a testosterona exógena suprime as gonadotrofinas e reduz drasticamente a produção de espermatozoides, podendo levar a azoospermia, ou seja, faz exatamente o oposto do que o paciente imagina.
Homem de 33 anos, em investigação de infertilidade conjugal, tem espermograma com azoospermia confirmada em duas amostras. FSH de 28 mUI/mL, testículos de volume reduzido e testosterona no limite inferior. Qual a interpretação?
FSH elevado com testículos pequenos indica falência da espermatogênese, ou seja, azoospermia não obstrutiva, cenário em que se investigam cariótipo, buscando síndrome de Klinefelter, e microdeleções do cromossomo Y antes de qualquer tentativa de recuperação espermática. Na azoospermia obstrutiva o FSH e o volume testicular são normais, porque a produção está preservada e o problema é de transporte. No hipogonadismo hipogonadotrófico o FSH estaria baixo, e não elevado.
Qual é a conduta correta diante de espermograma alterado em um casal com infertilidade?
O espermograma tem variabilidade biológica alta, influenciada por febre recente, infecções, medicações e tempo de abstinência, e por isso o resultado alterado deve ser confirmado antes de decisões terapêuticas, sempre acompanhado de avaliação urológica que pode encontrar causas corrigíveis. Aceitar um único resultado como definitivo é o erro que leva casais a tratamentos de alta complexidade desnecessários. A testosterona exógena piora, e não corrige, os parâmetros seminais.
Sobre a idade paterna avançada, assinale a alternativa correta.
A idade paterna avançada reduz discretamente volume, motilidade e integridade do DNA espermático e associa-se a pequeno aumento de mutações de novo, com relatos de maior risco de alguns transtornos do neurodesenvolvimento, mas o efeito é bem menor que o da idade materna, que compromete quantidade e qualidade oocitária de forma acentuada. Equiparar os dois é o erro conceitual mais comum, e não há impedimento técnico à reprodução assistida por idade paterna.
Casal em investigação de infertilidade tem todos os exames normais, incluindo espermograma, avaliação da ovulação e permeabilidade tubária, após 2 anos de tentativas. A mulher tem 30 anos. Qual a classificação e a conduta inicial?
A propedêutica básica normal após dois anos caracteriza infertilidade sem causa aparente. Na mulher jovem, a ASRM recomenda habitualmente estimulação com agente oral associada à inseminação intrauterina, seguida de FIV se não houver sucesso. Estimulação com coito programado não tem o mesmo respaldo e não deve ser tratada como equivalente. Idade, prognóstico, duração da infertilidade e preferências do casal orientam a escolha; exames normais não justificam rotular a causa como psicogênica.
Casal procura o servico por nao conseguir engravidar. Mulher de 27 anos, ciclos regulares, sem comorbidades; parceiro de 29 anos hígido. Estao em atividade sexual regular sem contracepcao ha 9 meses. Qual a conduta?
Infertilidade se define por 12 meses de tentativas sem sucesso em mulher com menos de 35 anos, e por 6 meses a partir dos 35 - com 27 anos e 9 meses de tentativa, o casal ainda esta dentro do esperado. A antecipacao so se justifica com fator conhecido (amenorreia, endometriose avancada, cirurgia pelvica, quimioterapia, azoospermia). Iniciar inducao da ovulacao em mulher com ciclos regulares e trata-la sem diagnostico.
Espermograma mostra azoospermia. Qual o proximo passo mais adequado?
Azoospermia precisa ser confirmada, inclusive com avaliação do pellet centrifugado, e depois classificada em obstrutiva ou não obstrutiva. História, exame físico, volume testicular, volume seminal, FSH e testosterona orientam essa distinção. Cariótipo e pesquisa de microdeleções do cromossomo Y são indicados diante de azoospermia com evidências de produção espermática prejudicada; suspeita de obstrução congênita dos ductos deferentes direciona pesquisa de CFTR. Testosterona exógena suprime gonadotrofinas e pode piorar a espermatogênese. Fonte: AUA/ASRM Guideline on Diagnosis and Treatment of Infertility in Men, atualização 2024.
Qual parâmetro seminal, quando isoladamente alterado, tem menor impacto prognóstico e não deve, sozinho, definir a conduta terapêutica?
A morfologia estrita tem grande variabilidade entre laboratórios e observadores, e uma redução isolada, com concentração e motilidade preservadas, não define conduta nem prognóstico de forma confiável. As demais alternativas descrevem alterações graves com implicações diretas: azoospermia e concentração muito baixa exigem investigação e técnica de alta complexidade, motilidade ausente sugere problema estrutural ou de viabilidade, e volume nulo com orgasmo levanta ejaculação retrógrada.
Qual e o exame de menor custo e maior rendimento que deve abrir a investigacao do fator masculino?
O espermograma e o exame que abre e frequentemente resolve a avaliacao masculina: barato, nao invasivo, e responde por cerca de um terco das causas de infertilidade conjugal - quando alterado, repete-se apos algumas semanas antes de rotular, pela grande variabilidade. Comecar por cariotipo ou biopsia e inverter a ordem: sao exames de segunda linha, reservados a azoospermia ou oligozoospermia grave confirmada.
Mulher de 30 anos em investigacao de infertilidade, com ciclos de 28 dias regulares. Qual exame e qual momento confirmam a ovulacao de forma pratica?
Progesterona colhida cerca de 7 dias antes da menstruacao esperada - o 21o dia no ciclo de 28 - documenta que houve corpo luteo, ou seja, ovulacao. Marcar hormonio folículo-estimulante no meio do ciclo confunde reserva ovariana com prova de ovulacao: ele e util no 2o ao 5o dia, junto com estradiol, para avaliar reserva. O hormonio antimulleriano tambem estima reserva, mas nao diz se aquele ciclo ovulou, e independe do dia.
Casal com infertilidade tem espermograma com concentração de 2 milhões por mililitro, motilidade progressiva de 10 por cento e morfologia de 1 por cento de formas típicas, confirmado em segunda amostra. Ovulação e tubas normais na parceira. Qual a conduta?
Fator masculino grave, com concentração, motilidade e morfologia acentuadamente alteradas, é a indicação clássica da injeção intracitoplasmática de espermatozoide, que contorna a barreira quantitativa e funcional. A inseminação intrauterina depende de um número mínimo de espermatozoides móveis recuperados e tem resultados ruins nesse cenário, sendo o distrator mais tentador por ser menos complexa. Estimular a ovulação de uma parceira que já ovula não corrige o problema do casal.
Qual conjunto compõe a investigação básica inicial do casal infértil?
A investigação inicial responde a três perguntas que cobrem a maioria das causas: há espermatozoides em quantidade e qualidade suficientes, há ovulação e o caminho entre gameta e útero está aberto. Procedimentos invasivos como laparoscopia e histeroscopia ficam reservados a suspeitas específicas ou à falha da investigação inicial. Cariótipo e trombofilias respondem a perguntas de perda gestacional de repetição ou falha de implantação, não à investigação de primeira linha.
Quais exames avaliam melhor a reserva ovariana em mulher que investiga infertilidade?
O hormônio produzido pelos folículos pré-antrais e antrais pequenos e a contagem ecográfica desses folículos estimam o contingente folicular remanescente com boa correlação e sem depender do dia do ciclo, no caso do primeiro. Progesterona na fase lútea confirma ovulação, questão diferente da reserva, e é o distrator mais escolhido. Prolactina e hormônio tireoestimulante rastreiam causas de anovulação, e a curva de temperatura basal é método impreciso e abandonado.
Casal procura o serviço por não conseguir engravidar. Ela tem 37 anos e mantêm relações sexuais regulares sem contracepção há sete meses. Qual a conduta?
O prazo padrão de doze meses é encurtado para seis quando a mulher tem 35 anos ou mais, porque a queda da reserva ovariana torna cada mês de espera um custo real de chance reprodutiva. Aguardar o prazo cheio nessa faixa etária é o erro que mais reduz a probabilidade de sucesso. Encaminhar direto para tratamento de alta complexidade sem investigar pode submeter o casal a procedimento desnecessário quando a causa é tratável de forma mais simples.
Quais são as indicações clássicas de inseminação intrauterina?
A técnica depende de que o espermatozoide, depositado no útero, encontre o oócito na tuba, de modo que a permeabilidade tubária é pré-requisito e a qualidade seminal precisa ser apenas levemente comprometida. Indicá-la em obstrução bilateral ou em ausência de espermatozoides no ejaculado é o erro conceitual mais grave, pois o método simplesmente não tem como funcionar. Falha repetida de fertilização in vitro exige revisão de estratégia em alta complexidade, não regressão a técnica de menor eficácia.
Qual é o principal fator prognóstico isolado de sucesso em um ciclo de fertilização in vitro?
A idade determina simultaneamente a quantidade e a qualidade dos oócitos, sobretudo a taxa de aneuploidia, e nenhum ajuste de protocolo compensa esse efeito, razão pela qual a informação é central no aconselhamento do casal. Transferir mais embriões aumenta a chance por ciclo, porém às custas de gestação múltipla e seus riscos, e por isso deixou de ser estratégia recomendada. Protocolo de estimulação e duração da infertilidade influenciam menos do que a idade.
Casal procura ambulatório de referência por infertilidade primária há 2 anos. A mulher tem 31 anos, ciclos regulares, sem dismenorreia; o homem tem 33 anos e nega comorbidades. Já realizaram dosagem de progesterona na fase lútea (compatível com ovulação) e ultrassonografia pélvica normal. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?
A investigação básica da infertilidade avalia três eixos: ovulação, fator masculino e fator tuboperitoneal, de forma que, com ovulação já documentada, os passos seguintes são o espermograma e a histerossalpingografia, exames simples e de alto rendimento. Encaminhar para fertilização in vitro sem definir a causa desperdiça recursos e pode ser desnecessário. Induzir ovulação em mulher que já ovula não corrige o problema e expõe a riscos como gestação múltipla. Hormônio antimülleriano e cariótipo têm papel restrito e não substituem a avaliação inicial do fator masculino e tubário.
Mulher de 39 anos, em investigação de infertilidade, tem ultrassonografia mostrando contagem de folículos antrais de 4 e dosagem de hormônio antimülleriano de 0,4 ng/mL. Os ciclos ainda são regulares e a histerossalpingografia é normal, com espermograma do parceiro sem alterações. Qual é a interpretação e a orientação mais adequada?
Contagem folicular baixa e hormônio antimülleriano reduzido indicam reserva ovariana diminuída, condição em que o tempo é fator crítico e o encaminhamento à reprodução assistida não deve ser postergado. Insuficiência ovariana prematura exige amenorreia com FSH elevado, e a paciente ainda menstrua regularmente. Considerar o resultado normal e aguardar mais 2 anos desperdiça a janela reprodutiva de uma mulher de 39 anos. A síndrome dos ovários policísticos cursa com contagem folicular elevada e hormônio antimülleriano alto, exatamente o oposto do encontrado.
Casal procura a Unidade Básica de Saúde por não conseguir engravidar após 14 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo. Ela tem 29 anos, ciclos regulares, sem doenças conhecidas; ele tem 31 anos, sem antecedentes de cirurgia genital, caxumba ou infecções. Ambos negam uso de substâncias. Qual é a conduta inicial adequada na atenção primária?
Após doze meses de tentativas sem concepção, inicia-se a investigação do casal, que na atenção primária inclui orientação sobre janela fértil, avaliação de ovulação e espermograma, exame simples e de alto rendimento. Encaminhar direto para reprodução assistida ignora causas tratáveis e o fluxo assistencial. Investigar apenas a mulher desconsidera que o fator masculino responde por parcela expressiva dos casos. Adiar por anos reduz as chances, sobretudo com o avanço da idade.
Casal procura a Unidade Básica de Saúde após dois anos de tentativas de gestação sem sucesso, com relações regulares e sem uso de contracepção. A mulher tem 29 anos, ciclos regulares e investigação inicial sem alterações. O homem tem 33 anos, é hígido, não usa medicamentos e nega infecções prévias, cirurgias ou criptorquidia. Ao exame do parceiro: testículos de volume normal, sem varicocele evidente e sem alterações penianas. A equipe discute qual exame solicitar para a avaliação masculina inicial. Qual é a conduta correta?
A avaliação masculina da infertilidade começa com anamnese, exame físico e espermograma, que analisa concentração, motilidade e morfologia e orienta os passos seguintes, devendo ser repetido para confirmação de alterações. A biópsia testicular é procedimento invasivo reservado a casos selecionados, especialmente azoospermia, e nunca é o primeiro exame. Dosagem isolada de testosterona não avalia a espermatogênese e pode ser normal na presença de alterações seminais graves. Encaminhar para reprodução assistida sem investigar a causa desconsidera condições tratáveis, como varicocele e obstruções.
Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta pré-concepcional e relata que tem tentado engravidar há oito meses, sem sucesso, mantendo relações regulares sem contracepção. Ela tem ciclos regulares, sem dismenorreia importante, e não tem antecedente de doença inflamatória pélvica ou cirurgia pélvica. Ao exame, apresenta índice de massa corporal de 26 kg/m², pressão arterial de 116x72 mmHg e exame ginecológico normal. O parceiro tem 40 anos e não tem filhos. A conduta correta é
Em mulheres com 35 anos ou mais, a investigação de infertilidade é indicada após seis meses de tentativas sem sucesso, dada a redução da reserva ovariana com a idade, incluindo avaliação do casal com análise seminal, avaliação da ovulação e da permeabilidade tubária. Aguardar dois anos reduz as chances de sucesso. Investigar apenas a mulher ignora que fator masculino responde por parcela expressiva dos casos. Encaminhar para fertilização sem investigação impede o tratamento de causas simples.
Casal comparece à Unidade Básica de Saúde por não conseguir engravidar após 18 meses de relações regulares sem contracepção. A mulher tem 29 anos, ciclos regulares de 29 dias e exames iniciais normais. O homem tem 33 anos, é tabagista, trabalha exposto a calor intenso e apresenta espermograma com concentração e motilidade reduzidas. Ele está assintomático, com exame físico genital sem alterações evidentes à palpação superficial. Qual é a conduta adequada nesse momento?
O fator masculino responde por parcela expressiva da infertilidade conjugal, e um espermograma alterado deve ser repetido após intervalo adequado, com correção de fatores modificáveis, como tabagismo e exposição ao calor, e avaliação especializada quando persistir alterado. Investigar apenas a mulher ignora o achado já identificado e sobrecarrega desnecessariamente a parceira. Indicar fertilização in vitro sem completar a investigação salta etapas e pode ser evitável. Aguardar mais dois anos posterga o cuidado de um casal que já preenche o critério de infertilidade.
Um casal de 30 e 32 anos procura a unidade básica de saúde por não conseguir engravidar após 14 meses de relações sexuais regulares sem contracepção. Ela tem ciclos regulares de 29 dias, não usa medicamentos e tem exame ginecológico normal; ele nega criptorquidia, caxumba na adolescência ou cirurgias. Ambos são não tabagistas, com índice de massa corporal normal. Ela realizou ultrassonografia transvaginal recente, sem alterações uterinas ou ovarianas, e ele nunca realizou espermograma nem avaliação urológica prévia. Qual é a conduta inicial correta?
Após doze meses de tentativas sem sucesso em mulher com menos de 35 anos, define-se infertilidade e inicia-se a investigação do casal na atenção primária, com espermograma, avaliação da ovulação e dosagens hormonais, encaminhando ao especializado conforme os achados. Indicar fertilização in vitro sem investigação ignora causas simples e tratáveis. Investigar apenas a mulher desconsidera que o fator masculino responde por cerca de metade dos casos. Adiar por mais dois anos reduz as chances, especialmente pela idade reprodutiva.
Casal comparece à Unidade Básica de Saúde por não conseguir engravidar após quinze meses de relações sexuais regulares sem contracepção. A mulher tem 29 anos, ciclos que variam de 30 a 50 dias, refere cansaço e constipação, e ganhou 5 kg no último ano. O exame físico mostra pele seca e tireoide discretamente aumentada, sem nódulos. O espermograma do parceiro é normal. Ela pergunta se já deve ser encaminhada para fertilização in vitro no serviço especializado. Qual é a conduta inicial adequada?
A investigação básica da infertilidade inclui avaliação da ovulação e triagem de causas endócrinas tratáveis, e sinais de hipotireoidismo com ciclos longos tornam obrigatórias as dosagens de hormônio tireoestimulante e prolactina, pois o tratamento pode restaurar a fertilidade sem procedimentos. Encaminhar direto para fertilização in vitro sem completar a propedêutica ignora causa reversível e sobrecarrega serviço de alta complexidade com fila longa. Induzir ovulação sem investigar a causa da anovulação é inadequado. Postergar por mais dois anos desperdiça tempo reprodutivo em mulher já em investigação legítima.
Casal procura ambulatório de reprodução após 18 meses de tentativas. Mulher de 37 anos, ciclos regulares de 28 dias, sem antecedentes cirúrgicos ou de doença inflamatória pélvica. Deseja saber a chance de resposta a uma eventual estimulação ovariana. Hormônio antimülleriano 0,4 ng/mL (VR para a idade 1,0–3,5), contagem de folículos antrais de 4 no total dos dois ovários no 3º dia do ciclo, FSH 11 mUI/mL (VR 3–8). Esses achados indicam principalmente:
Hormônio antimülleriano baixo, contagem de folículos antrais de apenas 4 e FSH basal elevado compõem o quadro de reserva ovariana diminuída, que prediz baixa resposta à estimulação e menor número de oócitos captados, sem, por si só, indicar impossibilidade de gestação espontânea. A anovulação hipotalâmica funcional cursaria com ciclos irregulares ou amenorreia e gonadotrofinas baixas, o oposto do FSH elevado. A insuficiência ovariana primária exige amenorreia e FSH em faixa menopáusica, incompatível com ciclos regulares de 28 dias. Nada nos exames apresentados avalia a permeabilidade tubária, que depende de histerossalpingografia — ainda não realizada e não sugerida pelos marcadores. Boa reserva e risco de hiperestímulo corresponderiam a antimülleriano alto e contagem antral elevada, exatamente o contrário do caso.
Mulher, 39 anos, com infertilidade sem causa aparente há 2 anos, tem ciclos ovulatórios, trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Realizou três ciclos de inseminação intrauterina com estimulação, sem gestação. Hormônio antimülleriano 1,3 ng/mL (VR 1,0–3,5), contagem de folículos antrais de 8. Histeroscopia com cavidade normal. Não há endometriose conhecida e o índice de massa corporal é 24 kg/m². Qual a conduta mais adequada?
Após três ciclos de inseminação intrauterina sem sucesso, em mulher de 39 anos com reserva ovariana em declínio, a estratégia de maior taxa de gestação por tentativa e melhor uso do tempo reprodutivo é a fertilização in vitro. Prolongar a inseminação por mais seis ciclos tem rendimento marginal, pois a maior parte das gestações ocorre nos três a quatro primeiros. O coito programado por 12 meses é ainda menos eficaz e desperdiça tempo crítico. A metformina atua na resistência insulínica da síndrome dos ovários policísticos e não melhora a qualidade oocitária nesse contexto. Nova laparoscopia diagnóstica é invasiva e não muda a conduta quando já se indicou tratamento de alta complexidade.
Casal em investigação de infertilidade há 3 anos. Mulher de 30 anos com ciclos ovulatórios, trompas pérvias e cavidade uterina normal. Homem de 34 anos com dois espermogramas mostrando concentração de 0,4 milhão/mL, motilidade progressiva de 8% e morfologia estrita de 1%. Exame do parceiro: testículos de volume normal, sem varicocele palpável. FSH e testosterona séricos normais; cariótipo e microdeleções do cromossomo Y sem alterações. Qual a conduta mais adequada?
Fator masculino grave, com oligoastenoteratozoospermia acentuada, tem na injeção intracitoplasmática de espermatozoide a técnica indicada, pois permite a fecundação com pouquíssimos espermatozoides viáveis. A inseminação intrauterina exige quantidade mínima de espermatozoides móveis recuperados, muito acima do disponível nesse caso. O coito programado é ineficaz diante desse grau de comprometimento seminal. Induzir a ovulação em mulher já ovulatória não corrige o fator masculino. Apenas orientar estilo de vida por 24 meses desperdiça tempo reprodutivo em casal com fator grave documentado.
Mulher, 36 anos, com três transferências de embriões euploides de boa qualidade sem implantação, apesar de endométrio com espessura adequada e trilaminar em todos os ciclos. Nega abortamentos prévios. Cariótipo do casal normal e pesquisa de anticorpos antifosfolípides negativa. Histeroscopia realizada há 2 anos mostrava cavidade normal. Refere episódios prévios de doença inflamatória pélvica tratada ambulatorialmente. Qual investigação adicional é mais pertinente?
Na falha de implantação repetida com embriões euploides e endométrio de aspecto adequado, a endometrite crônica é causa tratável frequentemente subdiagnosticada, sobretudo em paciente com antecedente de doença inflamatória pélvica: a investigação pertinente é a histeroscopia com biópsia endometrial e pesquisa de plasmócitos por marcação para CD138. Repetir o cariótipo já normal não acrescenta informação. Novo espermograma isolado não explica falha com embriões euploides já formados. A laqueadura profilática se discute quando há hidrossalpinge documentada, ausente na descrição. Corticoide empírico em dose imunossupressora não tem respaldo e acrescenta riscos.
Mulher, 45 anos, com falência ovariana precoce por quimioterapia na adolescência, deseja gestar e é avaliada em serviço de reprodução assistida. Hormônio antimülleriano indetectável, FSH 78 mUI/mL (VR 3–8), contagem de folículos antrais zero em ambos os ovários. Útero de dimensões normais, com cavidade normal à histeroscopia. Rastreio cardiovascular e clínico sem contraindicações a uma gestação, com PA e função renal normais. Qual a alternativa reprodutiva mais adequada?
Com falência ovariana estabelecida — antimülleriano indetectável, FSH muito elevado e contagem antral zero — não há oócitos próprios disponíveis, e a alternativa é a fertilização in vitro com oócitos doados após preparo endometrial, já que o útero é receptivo. A indução com gonadotrofinas em altas doses não recruta folículos inexistentes. A inseminação em ciclo natural pressupõe ovulação, ausente. Não é possível captar oócitos próprios sem folículos. O citrato de clomifeno com metformina é estratégia da síndrome dos ovários policísticos e não tem qualquer efeito na falência ovariana.
Casal em programação de fertilização in vitro: mulher de 33 anos com IMC de 39 kg/m², ciclos irregulares e sem outras comorbidades; homem de 35 anos com espermograma normal. A equipe orienta sobre fatores modificáveis antes do tratamento. A paciente questiona se o peso realmente interfere no resultado, já que uma conhecida com obesidade engravidou na primeira tentativa, e pergunta se vale a pena adiar o tratamento. Qual a orientação correta?
A obesidade associa-se a pior resposta ovariana, menores taxas de implantação e de nascidos vivos, maior necessidade de gonadotrofinas e mais complicações obstétricas e anestésicas, de modo que a perda ponderal antes do tratamento é recomendada, com apoio multiprofissional e sem postergação excessiva em mulheres mais velhas. Afirmar que o peso não interfere contraria evidência consistente. A produção periférica de estrona na obesidade não melhora a implantação, ao contrário. Adiar a perda ponderal para depois do primeiro filho ignora os riscos gestacionais. Dizer que a perda de peso é irrelevante aos 33 anos desconsidera o benefício obstétrico e reprodutivo.
Casal em investigação de infertilidade: mulher de 31 anos, tabagista de 15 cigarros por dia há 12 anos, com ciclos regulares; homem de 33 anos, também tabagista, com espermograma mostrando redução limítrofe da motilidade progressiva. Ambos perguntam se o cigarro pode estar relacionado à dificuldade para engravidar e se a cessação traria benefício antes de iniciar qualquer tratamento de reprodução assistida. Qual a orientação correta?
O tabagismo reduz a reserva ovariana e antecipa a menopausa, prejudica a qualidade oocitária e embrionária, aumenta o risco de abortamento e de gestação ectópica e piora os parâmetros seminais, além de reduzir as taxas de sucesso na reprodução assistida — a cessação por ambos é recomendação formal antes do tratamento. Restringir o efeito ao homem é incorreto. Afirmar que apenas antecipa a menopausa desconsidera o impacto direto nas taxas de gestação. O benefício da cessação começa em meses, não exigindo 5 anos. Ciclos regulares não excluem o dano à qualidade oocitária.
Mulher, 42 anos, com infertilidade e reserva ovariana reduzida, questiona por que a chance de gestação diminui tanto com a idade e por que os abortamentos são mais frequentes na sua faixa etária. Realizou dois ciclos de fertilização in vitro com poucos embriões obtidos e uma perda gestacional precoce. Ciclos ainda regulares, cavidade uterina normal e parceiro com espermograma sem alterações relevantes. Qual a explicação principal?
O determinante principal da queda da fertilidade e do aumento das perdas com a idade materna é o aumento da taxa de aneuploidia oocitária, decorrente de erros de segregação cromossômica em oócitos que permanecem décadas em prófase I. A receptividade uterina se mantém relativamente preservada, como demonstram as altas taxas de gestação com oócitos doados em mulheres mais velhas. A progesterona não aumenta com a idade de forma a explicar o fenômeno. O fator masculino está normal no caso. Alterações de coagulação podem contribuir em situações específicas, mas não são a causa principal do efeito da idade.
Mulher, 30 anos, sem infertilidade e sem desejo imediato de gestar, realizou por conta própria dosagem de hormônio antimülleriano, com resultado de 0,9 ng/mL (VR 1,0–3,5). Está muito angustiada e acredita que não poderá mais engravidar naturalmente. Ciclos regulares de 28 dias. Exame ginecológico normal e ultrassonografia transvaginal com contagem de folículos antrais de 9, útero e ovários sem alterações estruturais. Qual a orientação correta?
O hormônio antimülleriano é bom preditor da resposta à estimulação ovariana e do número de oócitos esperado, mas não prediz de forma confiável a chance de gestação espontânea em mulheres sem infertilidade, razão pela qual não é recomendado como rastreamento populacional de fertilidade. Interpretá-lo como prova de infertilidade gera angústia e decisões precipitadas. A insuficiência ovariana prematura exige amenorreia com FSH em faixa menopáusica, ausentes. O uso como rastreamento em toda a população é justamente desaconselhado. Indicar fertilização in vitro imediata a quem não busca gestação e não tem infertilidade é inadequado.
Mulher, 38 anos, com adenomiose difusa e infertilidade, será submetida a fertilização in vitro. Ressonância: zona juncional de 16 mm com focos hiperintensos, útero globoso, sem miomas e com cavidade regular. Reserva ovariana adequada, com antimülleriano de 1,9 ng/mL. Trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Já teve duas transferências de embriões de boa qualidade sem implantação. Qual estratégia pode ser considerada para melhorar os resultados?
Na adenomiose com falha de implantação, uma estratégia frequentemente empregada é a supressão hormonal prolongada, habitualmente com análogo de GnRH, antes da transferência de embriões congelados, buscando reduzir a inflamação e a distorção da zona juncional e melhorar a receptividade. Manter apenas transferências a fresco não corrige o ambiente uterino desfavorável. A histerectomia elimina a possibilidade de gestação. A ablação endometrial destrói o endométrio e inviabiliza a implantação. Suspender definitivamente o tratamento abandona a paciente diante de estratégias ainda disponíveis.
Casal com infertilidade sem causa aparente há 2 anos. Mulher, 31 anos, com ciclos ovulatórios, hormônio antimülleriano 2,4 ng/mL e histerossalpingografia com trompas pérvias. Homem, 33 anos, com 8 milhões de espermatozoides móveis progressivos recuperados após capacitação. Já realizaram três ciclos de indução da ovulação com coito programado, sem gestação. Qual a conduta mais adequada?
Na infertilidade sem causa aparente com trompas pérvias, boa reserva ovariana e recuperação espermática acima de 5 milhões de móveis progressivos, a etapa seguinte ao coito programado é a inseminação intrauterina associada à estimulação ovariana, por até três a quatro ciclos, antes de escalonar. A injeção intracitoplasmática indica-se em fator masculino grave ou em falha de fertilização prévia, não presentes. A videolaparoscopia diagnóstica perdeu espaço quando não há suspeita clínica de endometriose ou de fator tubário, já afastado pela histerossalpingografia. Manter o coito programado por mais seis ciclos repete uma estratégia que já falhou. A criopreservação de oócitos é medida de preservação da fertilidade e não trata o casal que deseja gestar agora.
Casal com infertilidade primária há 2 anos. Mulher, 33 anos, com ciclos regulares de 27 dias e progesterona sérica de 12 ng/mL no 21º dia. Histerossalpingografia com trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Um serviço anterior sugeriu biópsia endometrial datada para pesquisar deficiência de fase lútea como causa do quadro. A paciente traz o pedido e questiona a utilidade do exame. Qual a orientação correta sobre essa investigação?
A biópsia endometrial datada foi abandonada porque não distingue mulheres férteis de inférteis e tem reprodutibilidade baixa entre observadores, de modo que não integra a investigação da infertilidade. Chamá-la de padrão-ouro contraria as diretrizes atuais, que a retiraram da propedêutica. A progesterona de 12 ng/mL na fase lútea média confirma ovulação e não caracteriza deficiência, sendo superior ao ponto de corte usual de 3 a 5 ng/mL. A deficiência de fase lútea como entidade clínica isolada é questionada e não figura como causa frequente de infertilidade sem causa aparente. Dosar progesterona diariamente durante todo o ciclo é impraticável e desnecessário, pois a coleta na fase lútea média já responde à pergunta.
Casal com infertilidade primária há 2 anos. Mulher, 29 anos, com ciclos ovulatórios e histerossalpingografia normal. Homem, 32 anos, com varicocele palpável em repouso à esquerda, sem manobra de Valsalva, e testículo esquerdo menor que o direito. Espermograma com concentração de 9 milhões/mL, motilidade progressiva de 22% e morfologia normal de 2%, confirmado em segunda amostra colhida com quatro semanas de intervalo. Qual a conduta mais adequada em relação ao parceiro?
A varicocele clínica, palpável em repouso e acompanhada de hipotrofia testicular e alteração dos parâmetros seminais em duas amostras, tem indicação de correção cirúrgica, que melhora concentração, motilidade e taxas de gestação espontânea. Afirmar que a varicocele não interfere nos parâmetros seminais contraria a evidência que sustenta a indicação. A testosterona exógena suprime o eixo hipotálamo-hipófise-testículo e piora a espermatogênese, sendo contraindicada em quem busca fertilidade. Indicar de imediato a injeção intracitoplasmática sem tratar uma causa corrigível ignora a possibilidade de gestação espontânea. Os antioxidantes isolados têm efeito modesto e não substituem a correção da varicocele.
Casal em investigação de infertilidade primária há 3 anos. Homem, 35 anos, com dois espermogramas mostrando ausência de espermatozoides após centrifugação. Ao exame, testículos de volume reduzido, com 8 mL bilateralmente, e deferentes palpáveis. FSH 24 mUI/L (VR 1,5–12,4), testosterona total 280 ng/dL (VR 300–900) e volume ejaculado de 2,8 mL com pH normal. Qual a interpretação e a conduta indicadas?
Testículos de volume reduzido com FSH elevado indicam falência da espermatogênese, ou seja, azoospermia não obstrutiva, cuja investigação inclui cariótipo e pesquisa de microdeleções do cromossomo Y antes de considerar recuperação espermática testicular. A azoospermia obstrutiva cursa com FSH normal e volume testicular preservado, o oposto do encontrado. A ejaculação retrógrada costuma apresentar volume ejaculado muito baixo, incompatível com os 2,8 mL relatados. O hipogonadismo hipogonadotrófico exigiria FSH baixo, e não elevado. A aplasia de deferentes é afastada pela palpação dos deferentes e cursaria com volume ejaculado reduzido e pH ácido.
Casal com infertilidade primária há 14 meses procura o serviço trazendo pedido de teste pós-coito solicitado em consulta anterior. Mulher, 30 anos, com ciclos regulares e ultrassonografia pélvica normal; homem, 31 anos, com espermograma dentro dos valores de referência. Ambos perguntam se esse exame é necessário para prosseguir com a investigação e se pode alterar a conduta do tratamento proposto. Qual a orientação correta?
O teste pós-coito foi abandonado da propedêutica por apresentar baixa reprodutibilidade, ausência de padronização e nenhum impacto demonstrado sobre as decisões terapêuticas ou sobre as taxas de gestação, de modo que não deve ser solicitado. Considerá-lo obrigatório antes de tratamento contraria essa recomendação e atrasa a conduta. O teste não substitui o espermograma, que avalia parâmetros objetivos da amostra seminal. A definição da presença de anticorpos antiespermatozoides exige testes imunológicos específicos, e não a simples observação do muco. Repeti-lo em três ciclos apenas multiplica um exame que já não tem valor diagnóstico.
Duas pacientes procuram o ambulatório no mesmo dia com queixa de dificuldade para engravidar. A primeira tem 27 anos, ciclos regulares e sete meses de tentativas sem contracepção. A segunda tem 38 anos, ciclos regulares e oito meses de tentativas, sem antecedente de cirurgia pélvica, doença inflamatória pélvica ou endometriose conhecida. Ambas têm parceiros sem antecedentes relevantes. Qual conduta é apropriada quanto ao início da investigação?
A investigação da infertilidade inicia-se após doze meses de tentativas sem contracepção em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses naquelas com 35 anos ou mais, pela queda acelerada da fertilidade com a idade — critério que indica investigar agora a paciente de 38 anos e orientar a de 27 anos a completar o período. Investigar as duas imediatamente antecipa exames em quem ainda tem alta chance de concepção espontânea. Aguardar dois anos em ambas desperdiça tempo reprodutivo precioso na paciente mais velha. Investigar apenas a mais jovem inverte a lógica da urgência. Encaminhar diretamente à fertilização in vitro sem investigação ignora causas simples e tratáveis.
Mulher, 30 anos, com ciclos de 45 a 70 dias há 4 anos e IMC 36 kg/m², deseja engravidar. Nega hirsutismo importante, com escore de Ferriman-Gallwey de 6. TSH 2,2 mUI/L (VR 0,4–4,0), prolactina 16 ng/mL (VR até 25) e glicemia de jejum 106 mg/dL (VR 70–99). Espermograma do parceiro normal e histerossalpingografia com trompas pérvias. Não pratica atividade física e tem alimentação hipercalórica. Qual a intervenção inicial mais adequada?
Na anovulação associada à obesidade, a perda de 5% a 10% do peso restaura a ovulação em parcela expressiva das mulheres e melhora os desfechos gestacionais, sendo a primeira linha um programa estruturado de dieta e exercício antes de escalonar o tratamento. A fertilização in vitro imediata ignora uma medida simples e eficaz, além de ter desempenho pior em índices de massa corporal elevados. A metformina isolada tem efeito modesto sobre a ovulação e não substitui a mudança de estilo de vida. As gonadotrofinas em alta dose expõem a paciente a hiperestímulo e gestação múltipla sem tentativa prévia de medidas menos invasivas. A cirurgia bariátrica pode ser discutida, mas não em caráter de urgência nem como primeira medida.
Paciente apresenta infertilidade associada a disfunção ovulatória documentada, sem outro achado relevante na investigação do casal. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A ausência de ovulação é o fator estabelecido. Ausência ou irregularidade de ovulação pode reduzir fecundidade; avaliação integra ciclos, contexto e exames apropriados. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Casal tenta engravidar há 18 meses. Paciente tem ciclos muito espaçados e ausência de ovulação documentada, enquanto avaliação tubária e seminal é normal. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A alteração diretamente demonstrada é ovulatória. Ausência ou irregularidade de ovulação pode reduzir fecundidade; avaliação integra ciclos, contexto e exames apropriados. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Em investigação do casal, dois espermogramas adequadamente realizados demonstram azoospermia, enquanto a avaliação feminina básica é normal. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A ausência de espermatozoides identifica fator masculino. Alterações seminais relevantes confirmadas podem contribuir para infertilidade e exigem avaliação masculina adequada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Paciente ovula e tem tubas pérvias; histeroscopia mostra aderências extensas que distorcem a cavidade, com sêmen normal. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A alteração demonstrada está na cavidade uterina. Alterações que comprometem a cavidade, como determinadas lesões submucosas ou aderências, podem interferir na reprodução e precisam de avaliação individualizada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Casal com mulher de 31 anos tenta engravidar há 18 meses; avaliação apropriada mostra ovulação, tubas pérvias, cavidade normal e sêmen sem alteração relevante. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
Não foi identificada causa na avaliação básica. Quando avaliação ovulatória, tubária, uterina e seminal básica é normal, pode-se classificar como sem causa aparente, sem afirmar ausência absoluta de fatores biológicos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Paciente com infertilidade tem anovulação persistente comprovada e ciclos irregulares, sem alteração tubária, uterina ou seminal relevante. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
O fator principal demonstrado é ausência de ovulação. Ausência ou irregularidade de ovulação pode reduzir fecundidade; avaliação integra ciclos, contexto e exames apropriados. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Parceiro apresenta alterações importantes e persistentes de concentração e motilidade espermáticas, confirmadas em avaliações apropriadas. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
O achado seminal define contribuição masculina. Alterações seminais relevantes confirmadas podem contribuir para infertilidade e exigem avaliação masculina adequada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Imagem e histeroscopia mostram leiomioma submucoso que distorce significativamente a cavidade; os demais exames básicos não revelam alteração. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
O fator anatômico demonstrado é uterino intracavitário. Alterações que comprometem a cavidade, como determinadas lesões submucosas ou aderências, podem interferir na reprodução e precisam de avaliação individualizada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Após 15 meses de tentativas em casal com mulher de 29 anos, avaliação básica adequada de ambos permanece sem causa identificável. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A classificação é infertilidade sem causa aparente. Quando avaliação ovulatória, tubária, uterina e seminal básica é normal, pode-se classificar como sem causa aparente, sem afirmar ausência absoluta de fatores biológicos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Mulher com ciclos muito longos tem investigação que documenta ausência de ovulação, com outros fatores básicos afastados. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A disfunção ovulatória explica o fator identificado. Ausência ou irregularidade de ovulação pode reduzir fecundidade; avaliação integra ciclos, contexto e exames apropriados. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Avaliação masculina mostra anormalidade seminal grave persistente, enquanto investigação feminina não encontra fator relevante. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
O componente diretamente demonstrado é masculino. Alterações seminais relevantes confirmadas podem contribuir para infertilidade e exigem avaliação masculina adequada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Pessoa tem cavidade uterina deformada por lesão submucosa clinicamente relevante, com tubas e ovulação preservadas e parceiro avaliado. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A alteração localiza-se no útero. Alterações que comprometem a cavidade, como determinadas lesões submucosas ou aderências, podem interferir na reprodução e precisam de avaliação individualizada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Casal com infertilidade há dois anos tem testes básicos adequados normais para ovulação, permeabilidade tubária, cavidade e sêmen. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A avaliação não identificou causa aparente. Quando avaliação ovulatória, tubária, uterina e seminal básica é normal, pode-se classificar como sem causa aparente, sem afirmar ausência absoluta de fatores biológicos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Parceiro tem azoospermia confirmada em exames repetidos e será encaminhado para investigação etiológica, com avaliação feminina normal. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A alteração seminal é um fator masculino comprovado. Alterações seminais relevantes confirmadas podem contribuir para infertilidade e exigem avaliação masculina adequada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Paciente tem sinéquias intracavitárias importantes após procedimento, com função ovariana e tubas preservadas. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A cavidade uterina é o componente alterado. Alterações que comprometem a cavidade, como determinadas lesões submucosas ou aderências, podem interferir na reprodução e precisam de avaliação individualizada. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Casal com mulher de 33 anos apresenta infertilidade após período adequado de tentativas, mas a avaliação básica completa de ambos é normal. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
Pode-se classificar como sem causa aparente, reconhecendo limites dos exames. Quando avaliação ovulatória, tubária, uterina e seminal básica é normal, pode-se classificar como sem causa aparente, sem afirmar ausência absoluta de fatores biológicos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Na nomenclatura dos ciclos de FIV, um embrião formado a partir de um oócito previamente criopreservado pode ser chamado de fresco em que situação?
A classificação de embrião fresco se refere ao histórico do embrião. Ele pode ter sido produzido com gametas frescos ou previamente congelados. Referência: CDC. ART: Glossary of Terms (2024). https://www.cdc.gov/art/glossary/index.html
No contexto de FIV, qual característica distingue o teste genético pré-implantacional de testes realizados durante uma gestação já estabelecida?
O teste pré-implantacional avalia material do embrião antes da transferência. O alvo depende da modalidade; não corresponde a uma garantia de ausência de toda doença genética. Referência: CDC. ART: Glossary of Terms (2024). https://www.cdc.gov/art/glossary/index.html
Oócitos e embriões podem ser criopreservados em reprodução assistida. Qual finalidade caracteriza essa estratégia?
A criopreservação conserva oócitos ou embriões para uso posterior. Ela permite adiar a utilização, mas não garante sobrevivência de todo material nem gestação futura. Referência: CDC. ART: Glossary of Terms (2024). https://www.cdc.gov/art/glossary/index.html
Após investigação apropriada sem identificação de fator causal, pode-se utilizar o termo infertilidade sem causa aparente. O que essa expressão significa?
A classificação expressa o limite diagnóstico da investigação realizada. Não transforma a dificuldade de concepção em inexistente nem exclui mecanismos ainda não identificados. Referência: CDC. ART: Glossary of Terms (2024). https://www.cdc.gov/art/glossary/index.html
A expressão transferência de embrião único descreve uma decisão sobre o procedimento de transferência. Qual interpretação está correta?
Transferência única se refere ao número colocado no útero naquele procedimento. Não significa que só um embrião foi produzido, nem garante gestação única em todas as circunstâncias. Referência: CDC. ART: Glossary of Terms (2024). https://www.cdc.gov/art/glossary/index.html
Por que um espermograma isolado deve ser interpretado com cautela e, conforme o achado, complementado por nova amostra?
Produção e características seminais variam, inclusive com estado de saúde e outros fatores. Uma nova amostra pode ajudar a avaliar persistência de alterações, sem reduzir a análise ao primeiro resultado. Referência: NICHD/NIH. How is infertility diagnosed? (2017). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/infertility/conditioninfo/diagnosed
Entre os exames de avaliação da cavidade uterina, como a histerossonografia com infusão salina melhora a visualização do endométrio?
A solução separa as paredes da cavidade e facilita delinear o endométrio e lesões intracavitárias. O método utiliza ultrassom, diferentemente da visualização óptica direta da histeroscopia. Referência: NICHD/NIH. How is infertility diagnosed? (2017). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/infertility/conditioninfo/diagnosed
O termo transferência embrionária não é sinônimo de implantação. Qual afirmação descreve corretamente essa diferença?
A transferência é um procedimento técnico. Para haver gestação, o embrião precisa estabelecer interação e implantação endometrial; a colocação na cavidade não garante esse resultado. Referência: NICHD/NIH. Assisted Reproductive Technology (2024). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/infertility/conditioninfo/treatments/art
Durante a estimulação ovariana para FIV, qual combinação fornece informações sobre desenvolvimento folicular e resposta hormonal?
O acompanhamento do crescimento folicular e da produção hormonal auxilia a condução da estimulação e o planejamento da coleta. Esses dados não equivalem a garantir qualidade de todos os oócitos. Referência: NICHD/NIH. Assisted Reproductive Technology (2024). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/infertility/conditioninfo/treatments/art
Na fertilização in vitro, qual descrição corresponde à técnica usual de obtenção dos oócitos a partir dos folículos ovarianos?
A coleta usual utiliza ultrassonografia para orientar uma agulha através da parede vaginal até os folículos. A aspiração permite recuperar oócitos para fertilização em laboratório. Referência: NICHD/NIH. Assisted Reproductive Technology (2024). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/infertility/conditioninfo/treatments/art
Ao comparar fertilização in vitro e inseminação intrauterina, qual diferença quanto ao local da fertilização é fundamental?
A FIV envolve obtenção de oócitos e fertilização em laboratório. Na inseminação intrauterina, espermatozoides são colocados no útero, sem fertilização extracorpórea dos oócitos. Referência: NICHD/NIH. Assisted Reproductive Technology (2024). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/infertility/conditioninfo/treatments/art
Na reprodução assistida, a injeção intracitoplasmática de espermatozoide, ou ICSI, difere da inseminação convencional dos oócitos. Em que consiste essa técnica?
A ICSI promove a introdução direta de um espermatozoide no oócito. É uma técnica de fertilização em laboratório, distinta da inseminação intrauterina. Referência: CDC. ART: Glossary of Terms (2024). https://www.cdc.gov/art/glossary/index.html
Mulher com síndrome dos ovários policísticos e ciclos muito irregulares apresenta testes urinários de LH positivos por vários dias, sem comprovação de ovulação. Qual limitação do teste deve ser considerada?
O resultado deve ser integrado ao padrão menstrual e à avaliação clínica. Referências: ASRM: Fertility evaluation of infertile women, committee opinion — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
Uma paciente tem ciclos regulares de 35 dias. Há indicação clínica de dosar progesterona para documentar ovulação. Se a próxima menstruação for esperada no dia 35, qual momento é mais apropriado para a coleta?
O calendário deve corresponder à fase fisiológica que se pretende avaliar. Referências: ASRM: Fertility evaluation of infertile women, committee opinion — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/ ASRM: Diagnosis and treatment of luteal phase deficiency — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/diagnosis-and-treatment-of-luteal-phase-deciency-a-committee-opinion-2021/
Uma mulher em uso contínuo de contraceptivo hormonal realiza dosagem de hormônio antimülleriano e obtém valor abaixo do esperado. Antes de interpretar o resultado como perda definitiva da reserva ovariana, qual informação deve ser considerada?
A necessidade e o momento de repetir a avaliação devem ser decididos conforme a finalidade clínica. Referências: ASRM: The use of hormonal contraceptives in fertility treatments, 2024 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/the-use-of-hormonal-contraceptives-in-fertility-treatments-a-committee-opinion-2024/
Casal completou investigação básica sem causa identificada. A mulher tem ciclos ovulatórios, ultrassonografia normal, trompas pérvias e não apresenta dor pélvica, dismenorreia importante ou outros indícios de doença peritoneal. Qual orientação sobre laparoscopia diagnóstica é adequada?
A seleção de exames deve considerar a probabilidade de mudar a conduta. Referências: ASRM: Fertility evaluation of infertile women, committee opinion — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
Uma mulher com infertilidade tem ciclos regulares, sem galactorreia, amenorreia ou oligomenorreia. Propõe-se incluir prolactina em um painel obrigatório para todas as pacientes. Segundo a ASRM, qual avaliação é correta?
Painéis indiscriminados não substituem uma história reprodutiva bem colhida. Referências: ASRM: Fertility evaluation of infertile women, committee opinion — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
Em uma mulher com infertilidade e indicação de avaliar reserva ovariana, o serviço solicita hormônio antimülleriano e FSH basal com estradiol. Qual organização das coletas é adequada?
Os resultados complementam o contexto clínico e não determinam isoladamente a possibilidade de concepção. Referências: ASRM: Testing and interpreting measures of ovarian reserve — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/testing-and-interpreting-measures-of-ovarian-reserve-a-committee-opinion-2020/ ASRM: Fertility evaluation of infertile women, committee opinion — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
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em 7 dias
Sete dias depois, recupere de memória seis coisas. Os dois prazos que definem infertilidade e o corte de idade que separa um do outro. As três pernas do tripé da propedêutica. O dia do ciclo de cada exame, com a regra de contagem para trás da progesterona lútea. As três réguas do espermograma e qual delas usa critério estrito de Kruger. O que a prova de Cotte negativa significa e o que se faz antes da fertilização quando há hidrossalpinge. E os três níveis da rede, com o que cada um oferece.
em 30 dias
Trinta dias depois, resolva quatro cenários em voz alta antes de conferir. Mulher de 28 anos, ciclos de 35 dias, progesterona de 1,9 ng/mL no 21º dia: qual a conduta e por quê. Casal com 14 meses de tentativa, ela com 29 anos, ambos hígidos, na unidade básica: o que se pede primeiro e o que se responde a quem sugere encaminhar para fertilização in vitro. Espermograma com concentração de 18 milhões por mililitro e 6% de formas normais: normal ou alterado, e segundo qual documento. Mulher de 34 anos com prova de Cotte negativa bilateral e dilatação distal: diagnóstico, conduta cirúrgica e destino do encaminhamento se ela tivesse 36 anos.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Numa consulta de planejamento reprodutivo, treine a sequência que os documentos desenham e que a pressa costuma atropelar: atenda o casal junto e depois cada um separado, pergunte a frequência das relações e o uso de lubrificantes e duchas antes de pedir qualquer exame, examine o parceiro procurando varicocele, e peça o espermograma no mesmo dia em que pede os exames dela — porque é o exame cujo segundo resultado demora um trimestre. Antes de encaminhar, diga em voz alta o que a espera vale: a 3% ao mês, os meses de fila não são tempo morto, e cerca de um quarto dos casais concebe espontaneamente numa janela de nove meses. E termine explicando qual degrau da rede vai atender aquele casal, e o que precisa estar pronto para que ele suba de degrau. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.