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Icterícia obstrutiva

A prova quase nunca pergunta o diagnóstico: pergunta qual é o próximo exame. Quem entende que a ultrassonografia responde uma pergunta e a colangiorressonância responde outra acerta; quem pede colangiopancreatografia endoscópica retrógrada para investigar, erra.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 40 anos com colelitíase apresenta, há 2 dias, icterícia, colúria, febre com calafrios e dor em hipocôndrio direito. PA 100x64 mmHg, FC 110 bpm, T 38,8 °C. Bilirrubina total 6,5 mg/dL (predomínio direto), fosfatase alcalina e GGT elevadas. Ultrassom mostra dilatação de via biliar. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Icterícia obstrutiva é o nome clínico de um problema mecânico: a bile é produzida, é conjugada, e não chega ao duodeno. O pigmento reflui para o sangue já conjugado — é por isso que a urina escurece e as fezes clareiam, coisa que icterícia por hemólise ou por síndrome de Gilbert nunca faz. Esse detalhe é a primeira bifurcação do capítulo e sozinho já elimina metade das alternativas de boa parte das questões.

O que a banca cobra aqui raramente é o diagnóstico final. É a sequência: o que pedir primeiro, o que pedir depois e, sobretudo, o que não pedir. A ultrassonografia responde se há dilatação e em que altura; a colangiorressonância e a ecoendoscopia respondem o que está obstruindo; a tomografia responde se um tumor é ressecável; e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada — a CPRE — deixou de ser exame de investigação e virou tratamento. O relatório da Conitec que embasa o procedimento no SUS diz isso com todas as letras: o uso da CPRE apenas para fins diagnósticos diminuiu muito por causa de métodos de menor risco.

Este capítulo trata do adulto com icterícia colestática e suspeita de obstrução mecânica da via biliar: como provar que é colestase, como ler o nível da obstrução, como separar pedra de tumor e qual exame vem em seguida. Coledocolitíase e colangite aguda têm capítulo próprio, e o manejo detalhado delas não é invadido aqui — a colangite entra apenas como o desvio que interrompe a investigação e transforma o caso em urgência de drenagem. Icterícia neonatal, hepatites e hiperbilirrubinemias indiretas também ficam de fora, exceto pelo que é preciso para descartá-las na primeira linha do raciocínio.

O que muda decisão

Antes de tudo: a icterícia é colestática?

A icterícia aparece na esclerótica por volta de 2,5 mg/dL de bilirrubina total e na pele a partir de cerca de 3 mg/dL. Achá-la é fácil; classificá-la é o que importa. A fração conjugada, chamada de direta, é hidrossolúvel e por isso é filtrada pelo rim: quando ela sobe, a urina escurece. A fração não conjugada anda ligada à albumina, não é filtrada, e nunca escurece a urina. Daí a regra prática que resolve a primeira alternativa de quase toda questão: icterícia com colúria é conjugada; icterícia sem colúria é não conjugada, e a via biliar não tem nada a ver com o caso.

O corte operacional é bilirrubina direta acima de 50% da total, ou acima de 2 mg/dL em valor absoluto. Acima disso, o problema está no hepatócito depois da conjugação ou na drenagem — hepatite, colestase intra-hepática por droga, obstrução mecânica. Abaixo disso, o problema é produção aumentada ou conjugação deficiente: hemólise, reabsorção de grande hematoma, síndrome de Gilbert. A vinheta clássica de Gilbert entrega um adulto jovem, ictérico após jejum prolongado, infecção ou exercício intenso, com bilirrubina total em torno de 3 mg/dL quase toda indireta, urina clara e provas hepáticas normais — nada a investigar na via biliar.

Provada a hiperbilirrubinemia conjugada, o segundo par de exames separa lesão de hepatócito de obstrução. As transaminases, AST e ALT, medem dano celular; a fosfatase alcalina e a gama-GT são enzimas canaliculares e sobem quando a bile represa. Em hepatite aguda, as transaminases sobem em ordem de grandeza e as canaliculares acompanham timidamente. Em obstrução, o padrão se inverte: fosfatase alcalina e gama-GT em alta desproporcional, transaminases modestamente elevadas. Cuidado com uma exceção que a prova adora: nas primeiras horas de uma obstrução aguda por cálculo impactado, as transaminases podem disparar acima de 500 U/L e simular hepatite — só que caem rápido nas 48 horas seguintes, enquanto as canaliculares seguem subindo. A gama-GT alterada sem fosfatase alcalina alta costuma ser álcool ou indução por medicamento, não colestase; a fosfatase alcalina alta sem gama-GT aponta para osso, não fígado.

O terceiro exame é o tempo de protrombina, e ele é mais esperto do que parece. A bile emulsifica gordura; sem bile no intestino, as vitaminas lipossolúveis não são absorvidas, e a primeira a faltar é a K, cofator dos fatores II, VII, IX e X. Um INR alargado num paciente ictérico, portanto, pode significar duas coisas opostas: falta de vitamina K por colestase, ou falência do hepatócito que sintetiza os fatores. A distinção é feita à beira do leito: administra-se vitamina K parenteral e se repete o exame. Se o INR corrige, a máquina de síntese está boa e o problema é obstrução; se não corrige, o fígado é que está doente. Essa correção não é acadêmica — é pré-requisito para qualquer punção, drenagem percutânea ou operação, e o esquecimento dela é causa evitável de sangramento.

Fecha o quadro o que o paciente conta sem ser perguntado: prurido que piora à noite e não tem lesão de pele, fezes claras como massa de vidraceiro, urina cor de chá ou de refrigerante escuro. Colúria e acolia juntas praticamente carimbam obstrução; acolia intermitente, que aparece e some, é a assinatura do cálculo que se movimenta ou do ampuloma que ulcera e sangra. Esteatorreia e perda ponderal em quem tem icterícia progressiva empurram o raciocínio para tumor.

A ultrassonografia é o primeiro exame, e ela responde apenas duas perguntas

Toda icterícia colestática começa com ultrassonografia de abdome. Não porque seja o melhor exame da via biliar — não é —, mas porque é barato, sem radiação, disponível em qualquer serviço do SUS e responde bem as duas perguntas que decidem tudo o que vem depois: há dilatação, e em que altura ela começa. A resposta a essas duas perguntas define se o caso é cirúrgico ou clínico e qual será o segundo exame.

Via biliar dilatada significa obstrução abaixo do ponto onde a dilatação para. O colédoco normal mede até 6 mm com a vesícula no lugar — é esse o corte usado na estratificação de risco que o relatório da Conitec adota. Duas ressalvas mudam a leitura: depois da colecistectomia, o colédoco assume parte da função de reservatório e se acomoda mais largo, com valores de até 10 mm sendo aceitáveis; e a via biliar alarga discretamente com a idade avançada. Já a dilatação intra-hepática aparece na ultrassonografia como o sinal do cano duplo ou da escopeta — o ducto dilatado correndo paralelo ao ramo portal, com o mesmo calibre dele.

Ler o nível é ler a combinação. Dilatação intra-hepática nos dois lobos com colédoco de calibre normal e vesícula murcha aponta para obstrução alta, no hilo hepático: tumor de Klatskin, compressão por linfonodo, estenose pós-operatória de via biliar. Dilatação intra e extra-hepática com colédoco largo e vesícula distendida aponta para obstrução baixa, distal: cálculo impactado na papila, tumor periampular. Dilatação intra-hepática de um lobo só, com o outro normal, sugere tumor hilar que já invadiu um lado ou ligadura acidental de um ducto setorial. E dilatação apenas do colédoco, com vias intra-hepáticas normais e sem icterícia, costuma ser achado de colédoco pós-colecistectomia, não doença.

O que a ultrassonografia não faz é igualmente importante. Ela acha cálculo dentro da vesícula com facilidade, mas mostra cálculo dentro do colédoco numa minoria dos casos — o relatório da Conitec registra apenas que os cálculos podem não ser visualizados, e é por isso mesmo que existe uma estratificação de risco em vez de uma resposta direta. O terço distal do colédoco fica atrás do duodeno cheio de gás e do pâncreas, justamente onde as pedras encalham. Além disso, dilatação leva tempo para se instalar: nas primeiras 24 a 72 horas de uma obstrução aguda, a via biliar pode ainda estar de calibre normal com o paciente já francamente ictérico. Ultrassonografia normal em paciente com padrão colestático claro, portanto, não encerra a investigação — muda o exame seguinte, não a hipótese.

Uma armadilha específica merece nome próprio. Na cirrose e na colangite esclerosante, a via biliar intra-hepática pode não dilatar apesar da obstrução, porque o parênquima fibrosado não permite a distensão. E na obstrução maligna hilar, é comum a vesícula estar vazia e colabada — o que parece tranquilizador e é exatamente o oposto.

Esquema da árvore biliar com os três níveis de obstrução — hilar, médio e periampular — e a dilatação que cada um produz acima do ponto obstruído. — Onde a dilatação para é onde está a obstrução. Vias intra-hepáticas dilatadas com colédoco fino e vesícula murcha apontam para o hilo; tudo dilatado com vesícula distendida aponta para a papila.

Pedra ou tumor: o que a beira do leito entrega antes de qualquer imagem

Antes do segundo exame, a história já divide o campo em dois. Icterícia de cálculo é episódica e dói: vem depois de cólica biliar em hipocôndrio direito irradiada para o dorso ou para o ombro, oscila em intensidade porque a pedra flutua e desimpacta, e o paciente costuma ter história de crises anteriores. Icterícia de tumor é progressiva e não dói: instala-se em semanas, sobe sem recuar, e vem acompanhada de perda ponderal, anorexia e, com frequência, de um prurido intratável que o paciente relata como pior que a própria icterícia.

O sinal de Courvoisier organiza essa impressão em achado de exame físico. Vesícula palpável, distendida e indolor num paciente ictérico aponta para obstrução maligna distal. O raciocínio por trás é anatômico e vale a pena entender em vez de decorar: uma vesícula que conviveu anos com cálculos está fibrosada e não se distende; para a vesícula inflar, a obstrução precisa ser recente, progressiva e abaixo da desembocadura do ducto cístico — perfil do tumor periampular. Vesícula palpável e dolorosa é outra coisa: hidropisia ou colecistite. E vesícula colabada em paciente ictérico com vias intra-hepáticas dilatadas aponta para o oposto — obstrução acima do cístico, hilar.

A síndrome de Mirizzi é a exceção que a banca ama porque quebra as duas regras ao mesmo tempo: cálculo impactado no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico comprime o ducto hepático comum por fora, produzindo icterícia obstrutiva sem cálculo dentro do colédoco. A imagem mostra dilatação intra-hepática com colédoco distal de calibre normal — leitura de obstrução alta — num paciente com colelitíase clássica. É doença benigna com apresentação de tumor hilar, e a importância prática é cirúrgica: há risco elevado de lesão de via biliar na colecistectomia, e o cirurgião precisa saber antes de operar.

Outras causas benignas completam a lista e costumam ser reconhecidas pelo contexto. Estenose de via biliar pós-colecistectomia aparece semanas a meses depois de uma cirurgia, às vezes com relato de fístula biliar no pós-operatório. Colangite esclerosante primária dá icterícia flutuante em paciente jovem com retocolite ulcerativa e imagem com estenoses e dilatações alternadas, em conta de rosário. Pancreatite crônica estenosa o colédoco intrapancreático em paciente etilista com dor crônica e calcificações. Parasitose por Ascaris migrando para a via biliar é diagnóstico de área endêmica, com dor intensa e o verme visível à ultrassonografia. Colangiopatia associada a IgG4 imita tumor de pâncreas e responde a corticoide — é a razão de nem toda massa de cabeça de pâncreas ir direto para a ressecção.

O segundo exame: ressonância, ecoendoscopia ou tomografia — e por que a CPRE saiu da lista

Definido que há colestase e lido o nível na ultrassonografia, o segundo exame depende do que se está procurando. Se a suspeita é cálculo, a escolha é entre colangiorressonância e ecoendoscopia. Se a suspeita é tumor, é tomografia de abdome com contraste em fases, no protocolo de pâncreas. Se há colangite, nada disso vem primeiro: o próximo passo é drenagem.

A colangiorressonância mapeia toda a árvore biliar sem contraste iodado, sem radiação e sem sedação profunda, e é excelente para cálculo de 5 mm ou mais, para o nível da estenose e para a anatomia antes de uma reconstrução. Falha em duas situações: cálculo pequeno, abaixo de 5 mm, e microlitíase — que podem passar em branco — e no diferencial entre estenose benigna e maligna, que ela vê mas não caracteriza. Também não coleta material.

A ecoendoscopia é o exame mais sensível para cálculo pequeno no colédoco distal e para lesão pequena na cabeça do pâncreas, porque o transdutor fica encostado na anatomia de interesse, sem gás no caminho. Tem duas vantagens que a ressonância não tem: permite punção aspirativa com agulha fina, dando diagnóstico histológico, e permite avaliar invasão vascular local. Em compensação, exige sedação, endoscopista treinado e está bem menos disponível na rede pública — na prática, em boa parte do Brasil a escolha entre ressonância e ecoendoscopia é decidida por qual delas existe no serviço.

A tomografia com contraste em fases é o exame de quem já suspeita de tumor. Ela mostra a massa, mede a relação dela com a artéria mesentérica superior, o tronco celíaco e a veia porta — o que define ressecabilidade —, e procura metástase hepática e implante peritoneal. É o exame que decide se o caso vai para duodenopancreatectomia, para neoadjuvância ou para paliação. Não serve para procurar cálculo: pedra de colesterol é frequentemente isodensa à bile e simplesmente não aparece.

Sobra a CPRE, e o ponto é o mais cobrado do capítulo: ela não é mais exame diagnóstico. O relatório da Conitec de 2019 é explícito ao registrar que a utilização da CPRE apenas para fins de diagnóstico diminuiu muito por causa de métodos de menor risco, e que ela hoje é usada com objetivo terapêutico, especialmente nas doenças obstrutivas. A razão é o risco: pancreatite é a complicação mais comum do procedimento, e vêm ainda sangramento, infecção e perfuração — preço que se paga para tratar, não para olhar. A CPRE entra quando já se sabe que há algo a retirar ou a drenar: extrair cálculo com papilotomia, passar prótese por estenose tumoral, drenar via biliar infectada, colher escovado de uma estenose. Pedir CPRE para investigar icterícia é submeter o paciente ao risco de um tratamento sem ter a indicação de tratar.

Há ainda a colangiografia intraoperatória, que resolve o caso dentro da sala. Feita pelo ducto cístico durante a colecistectomia, ela mostra a via biliar em tempo real e permite decidir na hora entre limpar o colédoco por via laparoscópica, deixar para uma CPRE no pós-operatório ou simplesmente terminar a cirurgia se o contraste desce livre ao duodeno. É a saída natural para o paciente de risco intermediário que já tem indicação de operar.

Colangite: a urgência que interrompe a investigação

Bile represada é meio de cultura. Quando a obstrução se infecta, a pressão dentro da via biliar empurra bactérias para dentro dos sinusoides hepáticos e o quadro deixa de ser um problema de diagnóstico para virar um problema de tempo. A tríade de Charcot — febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito — é o quadro clássico, e a pêntade de Reynolds acrescenta rebaixamento de consciência e hipotensão, marcando o caso grave. O problema da tríade é a sensibilidade: ela é muito específica, mas falta em boa parte dos pacientes, sobretudo nos idosos, que podem chegar apenas confusos e hipotensos. Foi por isso que as diretrizes de Tóquio abandonaram a tríade como critério e passaram a diagnosticar por três eixos independentes.

Os três eixos do TG18 são: A, inflamação sistêmica — febre ou calafrios acima de 38 °C, leucócitos abaixo de 4.000 ou acima de 10.000/mm³, PCR de 1 mg/dL ou mais; B, colestase — bilirrubina total de 2 mg/dL ou mais, fosfatase alcalina, gama-GT, AST ou ALT acima de 1,5 vez o limite superior da normalidade; C, imagem — dilatação biliar ou evidência da etiologia. Um item de A somado a um item de B ou de C fecha suspeita; um item de A com um de B e um de C fecha diagnóstico definitivo. Repare que o eixo C aceita a ultrassonografia comum: não é preciso exame sofisticado para carimbar colangite.

A gravidade decide o relógio. Grau III é colangite com disfunção de pelo menos um órgão: hipotensão exigindo dopamina a 5 µg/kg/min ou mais, ou qualquer dose de noradrenalina; rebaixamento do nível de consciência; relação PaO2/FiO2 abaixo de 300; creatinina acima de 2,0 mg/dL ou oligúria; INR acima de 1,5; plaquetas abaixo de 100.000/mm³. Grau II é colangite sem disfunção orgânica, mas com pelo menos dois destes cinco marcadores de mau prognóstico: leucócitos acima de 12.000 ou abaixo de 4.000/mm³, febre de 39 °C ou mais, idade de 75 anos ou mais, bilirrubina total de 5 mg/dL ou mais, e hipoalbuminemia. Grau I é o restante.

A conduta segue diretamente da gravidade. Todos recebem antibiótico e suporte. No Grau I, drena-se se em 24 horas o paciente não responder ao tratamento inicial. Nos Graus II e III, a drenagem biliar é feita o mais cedo possível, junto com suporte e antibiótico — e no Grau III isso significa que a estabilização hemodinâmica corre em paralelo com a descompressão, não antes dela. A via preferencial é endoscópica, por CPRE; quando ela falha ou é inviável, entram a drenagem transparieto-hepática percutânea e, em último caso, a cirúrgica. O erro típico de prova é o candidato pedir colangiorressonância para um paciente séptico: aqui o exame não muda a conduta e só atrasa a única coisa que resolve, que é tirar a pressão de dentro da via biliar.

Icterícia obstrutiva maligna e o que a obstrução prolongada cobra do paciente

Quatro tumores diferentes produzem o mesmo quadro de icterícia indolor progressiva porque desembocam no mesmo ponto — são os periampulares: adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma de duodeno periampular e ampuloma, o tumor da própria papila. O de cabeça de pâncreas é de longe o mais frequente e o de pior prognóstico. O ampuloma é o de melhor prognóstico, e tem uma assinatura clínica: ele ulcera, sangra e necrosa em ciclos, produzindo icterícia flutuante, anemia por perda oculta e o quadro descrito como fezes prateadas — acolia da obstrução misturada ao sangue digerido. Todos os quatro são tratados pela mesma operação, a duodenopancreatectomia, o que faz o diagnóstico diferencial entre eles ser frequentemente pós-operatório.

Acima, no hilo, está o colangiocarcinoma hilar, o tumor de Klatskin, classificado por Bismuth-Corlette conforme quanto da confluência dos ductos hepáticos ele compromete: tipo I abaixo da confluência, tipo II atingindo a confluência, tipo III estendendo-se para o ducto direito ou esquerdo, tipo IV alcançando os dois lados ou sendo multifocal. A classificação importa porque define a extensão da hepatectomia necessária e, no tipo IV, costuma marcar irressecabilidade. Clinicamente ele se apresenta com vias intra-hepáticas dilatadas, colédoco fino e vesícula vazia — exatamente o inverso do periampular.

O CA 19-9 é o marcador mais pedido e o mais mal interpretado. Ele sobe na própria obstrução biliar, mesmo benigna: um valor alto em paciente ictérico com cálculo no colédoco não significa câncer, e a dosagem só ganha valor depois de a bilirrubina normalizar com a drenagem. Além disso, parte da população, de fenótipo Lewis negativo, simplesmente não sintetiza o antígeno e mantém valores normais mesmo com doença avançada. Ele não serve para rastreio nem para diagnóstico — serve para acompanhar resposta ao tratamento e detectar recidiva em quem já tinha valor elevado antes.

A obstrução prolongada tem custo próprio, independente da causa, e é dele que saem as complicações do pré-operatório. A falta de vitamina K alarga o INR e precisa ser corrigida antes de qualquer procedimento invasivo. A ausência de sais biliares no intestino compromete absorção de gordura e produz desnutrição em semanas, com hipoalbuminemia e cicatrização ruim. Os sais biliares circulantes prejudicam a perfusão renal e tornam o paciente ictérico particularmente suscetível a lesão renal aguda no pós-operatório — motivo pelo qual hidratação adequada antes da cirurgia é conduta e não gentileza. E, se nada for feito por meses, a obstrução crônica evolui para cirrose biliar secundária e hipertensão portal, complicação que o próprio relatório da Conitec cita ao justificar o tratamento oportuno da coledocolitíase.

Por fim, a drenagem biliar antes de uma duodenopancreatectomia não é automática. Drenar significa colocar prótese, e prótese coloniza a bile, aumentando infecção de ferida e complicação infecciosa no pós-operatório. Em paciente com icterícia obstrutiva maligna que pode ser operado em poucos dias, opera-se sem drenar. A drenagem prévia fica reservada a quem tem colangite, prurido incoercível, desnutrição importante, insuficiência renal instalada ou vai receber quimioterapia neoadjuvante e portanto passará semanas até a cirurgia.

Do risco de cálculo ao exame seguinte

Esta é a única escala verdadeiramente ordinal do capítulo, e é ela que decide qual exame vem depois da ultrassonografia. A régua que o Brasil usa está escrita no relatório da CONITEC que sustenta a CPRE no SUS: baixo, intermediário e alto risco de coledocolitíase, com cortes numéricos fechados. O fluxo abaixo percorre o caminho inteiro, os cards destrincham as três faixas, a primeira tabela liga cada faixa ao próximo passo e as tabelas seguintes resolvem qual exame entrega o quê e quais causas mora em cada nível da via biliar.

1Confirme que a hiperbilirrubinemia é conjugada: bilirrubina direta acima de 50% da total ou acima de 2 mg/dL, com colúria. Sem isso, o caso é hemólise, Gilbert ou reabsorção de hematoma, e a via biliar sai do raciocínio.
2Separe hepatocelular de colestático pelo padrão enzimático: fosfatase alcalina e gama-GT desproporcionalmente altas apontam colestase; transaminases em ordem de grandeza apontam hepatócito. Peça INR junto — ele será necessário antes de qualquer procedimento.
3Peça ultrassonografia de abdome. Registre duas coisas: há dilatação e onde ela para. Vesícula distendida e indolor com tudo dilatado indica obstrução distal; vias intra-hepáticas dilatadas com colédoco fino e vesícula murcha indicam obstrução hilar.
4Procure colangite antes de seguir. Um item de inflamação sistêmica somado a colestase ou a imagem compatível já fecha suspeita pelo TG18 — e nesse caso a investigação para: o próximo passo é antibiótico, suporte e drenagem biliar, não mais exame de imagem.
5Sem colangite, estratifique o risco de coledocolitíase pelos achados de ultrassonografia e laboratório e siga a coluna correspondente da tabela: alto risco vai para CPRE terapêutica; risco intermediário vai para colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória; baixo risco vai direto para colecistectomia.
6Se a suspeita for tumoral — icterícia indolor progressiva, perda de peso, vesícula palpável indolor, massa à ultrassonografia —, troque a linha de investigação: tomografia de abdome com contraste em fases para estadiamento e ressecabilidade, com ecoendoscopia e punção quando o diagnóstico histológico mudar a conduta.
7Antes de qualquer procedimento, corrija o que a colestase estragou: vitamina K parenteral com reavaliação do INR e hidratação para proteger a função renal.

Baixo risco

Nenhum preditor presente: ultrassonografia sem cálculo no colédoco, sem colangite, bilirrubina normal e colédoco de calibre normal. A probabilidade de haver cálculo no colédoco fica abaixo de 10%. Conduta: colecistectomia videolaparoscópica direta, sem exame adicional da via biliar, desde que a imagem pré-operatória já tenha mostrado cálculo ou lama na vesícula.

Risco intermediário

Preditores presentes, mas insuficientes para a faixa alta: provas hepáticas alteradas de forma isolada, colédoco dilatado sem cálculo visível, bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL sem dilatação, idade avançada, pancreatite biliar já resolvida. A probabilidade fica entre 10% e 50%. Conduta: um exame que confirme antes de instrumentar — colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia.

Alto risco

Um preditor muito forte basta: cálculo visto dentro do colédoco na ultrassonografia ou em exame seccional, sinais clínicos de colangite, ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL. Também entra a combinação de dois preditores fortes — colédoco acima de 6 mm na ultrassonografia com bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL. A probabilidade passa de 50%. Conduta: CPRE terapêutica, com papilotomia e extração do cálculo, seguida de colecistectomia — sem exame confirmatório intermediário.

Faixa de risco	Achados que definem a faixa (régua do relatório da CONITEC, 2019)	Probabilidade de cálculo no colédoco	Próximo passo
Alto	Um preditor muito forte: cálculo no colédoco à ultrassonografia; sinais clínicos de colangite; bilirrubina total acima de 4 mg/dL. Ou dois preditores fortes: colédoco acima de 6 mm somado a bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL.	Acima de 50%	CPRE terapêutica com papilotomia e extração, seguida de colecistectomia. Alternativa equivalente: colecistectomia com exploração laparoscópica do colédoco no mesmo ato.
Intermediário	Preditores presentes sem preencher a faixa alta: provas hepáticas alteradas isoladas, colédoco dilatado sem cálculo visível, idade avançada, pancreatite biliar prévia.	Entre 10% e 50%	Confirmar antes de instrumentar: colangiorressonância ou ecoendoscopia; ou colecistectomia com colangiografia intraoperatória, resolvendo na sala.
Baixo	Nenhum preditor: laboratório normal, colédoco de calibre normal, sem cálculo visível, sem colangite.	Abaixo de 10%	Colecistectomia videolaparoscópica direta, sem investigação adicional da via biliar.

O que cada exame entrega de fato na via biliar

Exame	Para que serve	Limite que a prova cobra
Ultrassonografia de abdome	Primeiro exame sempre. Responde se há dilatação e em que altura ela para; acha cálculo na vesícula com facilidade.	Vê o cálculo dentro do colédoco numa minoria dos casos, porque o terço distal fica atrás do gás duodenal. E a dilatação leva de 24 a 72 horas para se instalar: exame normal não exclui obstrução aguda.
Colangiorressonância	Mapeia toda a árvore biliar sem contraste iodado, sem radiação e sem sedação profunda. Excelente para cálculo de 5 mm ou mais, para o nível da estenose e para a anatomia pré-reconstrução.	Perde cálculo abaixo de 5 mm e microlitíase; mostra a estenose mas não a caracteriza como benigna ou maligna; não coleta material.
Ecoendoscopia	O mais sensível para cálculo pequeno no colédoco distal e para lesão pequena de cabeça de pâncreas. Permite punção aspirativa com agulha fina e avaliação de invasão vascular local.	Exige sedação e endoscopista treinado, e é bem menos disponível na rede pública — em boa parte do país a escolha entre ela e a ressonância é decidida pelo que o serviço tem.
Tomografia com contraste em fases	Exame de quem já suspeita de tumor: mostra a massa, a relação com artéria mesentérica superior, tronco celíaco e veia porta, e procura metástase. É o exame que define ressecabilidade.	Não serve para procurar cálculo — pedra de colesterol costuma ser isodensa à bile e não aparece.
CPRE	Tratamento, não investigação: papilotomia com extração de cálculo, prótese em estenose tumoral, drenagem de via biliar infectada, escovado de estenose.	Pancreatite é a complicação mais comum, seguida de sangramento, infecção e perfuração. Indicá-la para diagnóstico expõe o paciente ao risco de um tratamento sem ter indicação de tratar.
Colangiografia intraoperatória	Resolve o caso dentro da sala, pelo ducto cístico, durante a colecistectomia: mostra a via biliar em tempo real e permite decidir na hora entre limpar por via laparoscópica, deixar para CPRE pós-operatória ou encerrar.	Depende de arco cirúrgico e de equipe habituada; não substitui a investigação quando a suspeita é tumoral.

Causas de icterícia obstrutiva por nível e por natureza

Nível da obstrução	Causas benignas	Causas malignas	Pista que aparece na vinheta
Hilar (acima do ducto cístico)	Síndrome de Mirizzi; estenose pós-colecistectomia; colangite esclerosante primária; colangiopatia por IgG4.	Colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin); metástase ou linfonodo comprimindo o hilo.	Vias intra-hepáticas dilatadas com colédoco de calibre normal e vesícula vazia e colabada.
Colédoco médio	Coledocolitíase; estenose por pancreatite crônica; parasitose por Ascaris.	Colangiocarcinoma de terço médio.	Dor em cólica prévia, icterícia flutuante, história de crises biliares anteriores.
Periampular (distal)	Cálculo impactado na papila; estenose papilar; pancreatite crônica com estenose do colédoco intrapancreático.	Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas; colangiocarcinoma distal; ampuloma; adenocarcinoma de duodeno periampular.	Icterícia indolor progressiva, perda ponderal e vesícula palpável indolor — sinal de Courvoisier. No ampuloma, icterícia que oscila com anemia por perda oculta.

O corte de 6 mm para o colédoco vale com a vesícula no lugar. Depois da colecistectomia o ducto se acomoda mais largo e valores de até 10 mm podem ser normais; a via biliar também alarga discretamente com a idade avançada.

Coledocolitíase é o desfecho de 5 a 20% dos portadores de doença da vesícula biliar, segundo a estimativa do relatório da CONITEC — e uma série brasileira publicada no ABCD estreita essa faixa para 8 a 20%. É por essa frequência que a estratificação de risco existe: a maioria dos ictéricos com colelitíase não tem pedra no colédoco.

Colangite tem precedência sobre a estratificação. Ela é, ao mesmo tempo, um preditor muito forte de cálculo no colédoco e uma indicação de drenagem por si só — quando ela está presente, a faixa de risco deixa de importar.

Na icterícia obstrutiva de causa benigna, a CPRE pré-cirúrgica seguida de colecistectomia e a exploração laparoscópica do colédoco no mesmo ato cirúrgico têm resultados equivalentes: a metanálise usada pela CONITEC não achou diferença em mortalidade, complicações ou falha de limpeza do ducto. A escolha entre elas é de disponibilidade e de treinamento da equipe, não de eficácia.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O que basta para classificar um paciente como de alto risco de coledocolitíase

Régua adotada no relatório brasileiro de 2019, que reproduz a estratificação da ASGE de 2010

Alto risco com um único preditor muito forte: cálculo no colédoco visto na ultrassonografia, ou sinais clínicos de colangite, ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL isoladamente. Alternativamente, dois preditores fortes: colédoco acima de 6 mm na ultrassonografia somado a bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL. Nessa faixa, o paciente vai direto para a CPRE.

Relatório da CONITEC sobre CPRE pré-cirúrgica no tratamento de coledocolitíase, Consulta Pública nº 32/2019, que adapta explicitamente o documento da ASGE de 2010.

Revisão da própria ASGE, de 2019

Bilirrubina acima de 4 mg/dL deixou de bastar sozinha: passa a classificar como alto risco somente quando vem acompanhada de colédoco dilatado na ultrassonografia ou em exame seccional. Restam três itens de alto risco — colangite, cálculo visto na imagem, e bilirrubina acima de 4 mg/dL com colédoco dilatado. Provas hepáticas alteradas, colédoco dilatado isolado e idade acima de 55 anos passam a definir risco intermediário. O objetivo declarado da revisão foi reduzir CPRE desnecessária.

ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis, 2019, na tabela comparativa do estudo de validação de 2022 (PMC9218518).

Corpo europeu, ESGE, também de 2019

Faixa alta ainda mais estreita: apenas colangite ou cálculo visto na ultrassonografia. Nem bilirrubina alta com colédoco dilatado sobe o paciente para o alto risco — essa combinação fica no intermediário, com indicação de exame confirmatório antes de instrumentar a via biliar.

ESGE 2019, na mesma tabela comparativa do estudo de validação de 2022 (PMC9218518).

Na prova

A causa da diferença é a data, não a economia: o documento brasileiro é de 2019 e incorporou a estratificação vigente até então, a de 2010, enquanto a revisão americana saiu no mesmo ano e ainda não foi refletida em documento nacional. Três sinais denunciam qual recorte a questão adotou. Primeiro, a menção nominal: enunciado que cita SUS, CONITEC, portaria ou protocolo de rede pública trabalha com a régua de 2010; enunciado que cita ASGE ou ESGE com o ano trabalha com a de 2019. Segundo, o cenário: o paciente do SUS com dilatação e bilirrubina alta que vai direto para CPRE é a leitura brasileira; o mesmo paciente encaminhado para colangiorressonância antes é a leitura de 2019. Terceiro, e mais revelador, as próprias alternativas: se a questão monta um caso com bilirrubina acima de 4 mg/dL e colédoco de calibre NORMAL, ela só faz sentido como pergunta se a divisão entre as réguas for o ponto — por essa configuração o paciente é de alto risco pela régua brasileira e de risco intermediário pela revisão de 2019. Quando a distinção não estiver no enunciado, vale a régua geral: prova oficial do MEC tende à conduta do SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Retirar o cálculo do colédoco antes ou durante a colecistectomia

CPRE pré-cirúrgica, caminho incorporado ao SUS em 2019

Extrai-se o cálculo por via endoscópica antes e opera-se a vesícula depois, em dois tempos. A metanálise usada na avaliação não achou diferença significativa contra a exploração laparoscópica em mortalidade (1% contra 0,7%), complicações (13% contra 15%) ou falha de limpeza do ducto (11% contra 8%). O argumento decisivo foi de acesso: a exploração laparoscópica é tecnicamente mais difícil e depende de equipamento menos disponível na rede. O cirurgião recebe um ducto já desobstruído, com menos risco de fístula biliar no pós-operatório.

Relatório da CONITEC sobre CPRE pré-cirúrgica no tratamento de coledocolitíase, 2019, e a Portaria SCTIE/MS nº 39, de 24 de julho de 2019, que tornou pública a incorporação.

Exploração laparoscópica do colédoco no mesmo ato

Faz-se colecistectomia com colangiografia intraoperatória e, achado o cálculo, limpa-se o ducto ali mesmo, por via transcística ou por coledocotomia. Resolve tudo numa internação e num procedimento, sem expor o paciente ao risco de pancreatite pós-CPRE nem à papilotomia, que é irreversível. Os desfechos medidos na mesma metanálise são equivalentes, o que sustenta a escolha em serviços com equipe treinada e material disponível.

Relatório da CONITEC sobre CPRE pré-cirúrgica no tratamento de coledocolitíase, 2019, que descreve a exploração laparoscópica como comparador com desfechos equivalentes e a mantém como opção.

Na prova

O enunciado costuma entregar o recorte pela descrição do serviço. Hospital com endoscopista disponível, paciente com cálculo já demonstrado e colangite ou obstrução persistente conduz à leitura da CPRE prévia; centro com cirurgia laparoscópica avançada, arco cirúrgico na sala e menção a colangiografia intraoperatória conduz à leitura do procedimento único. O ano do documento citado também posiciona: a incorporação brasileira é de 2019 e diz respeito ao paciente sem colecistectomia prévia — quem já foi operado antes não está nessa população. E há um detalhe de vocabulário que denuncia o mundo da questão: 'exploração laparoscópica do colédoco', 'via transcística' e 'coledocotomia' pertencem ao vocabulário cirúrgico; 'papilotomia', 'canulação' e 'prótese biliar' pertencem ao endoscópico.

Caso resolvido

Homem de 68 anos procura o pronto-socorro com icterícia progressiva há cinco semanas, sem dor. Refere prurido intenso que atrapalha o sono, urina cor de chá preto e fezes claras, quase brancas, há cerca de um mês. Perdeu 9 kg no período, sem dieta. Nega febre e nega calafrios. Ex-tabagista de 40 maços-ano. Ao exame: ictérico ++++/4, lesões de coçadura no tronco, abdome flácido e indolor, com massa arredondada, lisa e indolor palpável abaixo do rebordo costal direito. Sem sinais de irritação peritoneal, sem ascite, sem linfonodo supraclavicular palpável. Laboratório: bilirrubina total 16,4 mg/dL com direta 13,9; fosfatase alcalina 720 U/L; gama-GT 890 U/L; ALT 96 U/L; AST 84 U/L; INR 1,7; albumina 3,0 g/dL; leucócitos 7.900/mm³ sem desvio; creatinina 1,1 mg/dL. Ultrassonografia de abdome: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, colédoco medindo 15 mm, vesícula distendida sem cálculos em seu interior, cabeça do pâncreas mal caracterizada por interposição gasosa.

achado: Hiperbilirrubinemia às custas da fração direta, com colúria e acolia — colestase confirmada. O padrão enzimático fecha a leitura: fosfatase alcalina e gama-GT em alta desproporcional, com transaminações apenas modestamente elevadas. Há dilatação intra e extra-hepática à ultrassonografia, portanto obstrução mecânica, e o colédoco de 15 mm com vesícula distendida coloca o ponto de obstrução abaixo da desembocadura do ducto cístico.
raciocínio: Icterícia indolor, progressiva, com perda de 9 kg e vesícula palpável indolor é o sinal de Courvoisier: a vesícula só se distende assim quando a obstrução é recente, progressiva e distal, perfil que aponta para tumor periampular e afasta cálculo crônico, que deixaria a vesícula fibrosada. A ausência de febre, calafrios e leucocitose descarta colangite, o que significa que há tempo para investigar em vez de drenar de urgência. O INR de 1,7 num paciente sem hepatopatia conhecida é, muito provavelmente, deficiência de vitamina K por má absorção — não falência hepática.
exame: O próximo exame é tomografia de abdome com contraste em fases, no protocolo de pâncreas: ela caracteriza a massa que a ultrassonografia não conseguiu ver por gás, mede a relação do tumor com a artéria mesentérica superior, o tronco celíaco e a veia porta, e procura metástase hepática ou implante peritoneal. É esse exame que decide entre ressecção, neoadjuvância e paliação. Ecoendoscopia com punção entra se o diagnóstico histológico mudar a conduta — por exemplo, antes de quimioterapia neoadjuvante ou quando a lesão é pequena e mal caracterizada. CPRE aqui seria erro: não há indicação de tratar antes de saber o que existe.
conduta: Enquanto o estadiamento corre: vitamina K parenteral com reavaliação do INR, porque nenhum procedimento invasivo pode ser feito com essa coagulação; hidratação adequada, pela suscetibilidade do ictérico à lesão renal aguda perioperatória; e suporte nutricional, com albumina de 3,0 g/dL já sinalizando desnutrição. Não se drena a via biliar de rotina: prótese coloniza a bile e aumenta complicação infecciosa. Se o tumor for ressecável e a cirurgia puder acontecer em poucos dias, opera-se sem drenar. A drenagem prévia fica reservada ao prurido incoercível, à colangite, à insuficiência renal instalada ou à espera longa por neoadjuvância.
detalhe: Dosar CA 19-9 agora daria um número alto e sem valor: a própria obstrução biliar eleva o marcador, mesmo quando benigna. Se houver interesse em usá-lo como referência para seguimento, a dosagem tem de ser repetida depois de a bilirrubina normalizar. E vale lembrar que parte da população, de fenótipo Lewis negativo, não sintetiza o antígeno e mantém valor normal mesmo com doença avançada.

Agora feche você

Mulher de 44 anos, obesa, com três episódios de dor em hipocôndrio direito nos últimos seis meses, sempre após refeições gordurosas. Procura a emergência com dor semelhante há 12 horas, agora acompanhada de icterícia leve percebida pelo marido. Nega febre e nega calafrios. Ao exame: afebril, PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm, ictérica +/4, abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem sinal de Murphy, sem massa palpável. Laboratório: bilirrubina total 2,4 mg/dL com direta 1,8; fosfatase alcalina 310 U/L; gama-GT 420 U/L; ALT 145 U/L; AST 120 U/L; leucócitos 8.600/mm³ sem desvio; amilase e lipase normais; INR 1,0. Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar com múltiplos cálculos, paredes de 2,5 mm, sem líquido perivesicular; colédoco medindo 5 mm, sem cálculo visualizado em sua luz; vias intra-hepáticas de calibre normal.

achado: Hiperbilirrubinemia de predomínio direto com padrão enzimático canalicular desproporcional — colestase. Colelitíase confirmada, colédoco de calibre normal e nenhum cálculo visível na luz. Ausência de febre, calafrios, leucocitose e alteração hemodinâmica afasta colangite; amilase e lipase normais afastam pancreatite biliar; parede vesicular fina e Murphy negativo afastam colecistite aguda.
estratificação: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir CPRE para investigar a icterícia Atrai porque a CPRE mostra a via biliar inteira e resolve na mesma sessão. Só que ela deixou de ser exame diagnóstico justamente por isso: o próprio relatório da CONITEC registra que o uso exclusivamente diagnóstico caiu em desuso diante de métodos de menor risco. Pancreatite é a complicação mais comum, e vêm ainda sangramento, infecção e perfuração. Quem pede CPRE para olhar expõe o paciente ao risco de um tratamento sem ter a indicação de tratar.
2Achar que ultrassonografia normal exclui obstrução A frase 'via biliar de calibre normal' tranquiliza e não deveria. A dilatação leva de 24 a 72 horas para se instalar, de modo que uma obstrução aguda por cálculo impactado pode cursar com ultrassonografia normal e paciente francamente ictérico. Na cirrose e na colangite esclerosante, o parênquima fibrosado impede a distensão mesmo com obstrução estabelecida. E o cálculo dentro do colédoco só é visto numa minoria dos exames, porque o terço distal fica atrás do gás duodenal.
3Investigar via biliar em hiperbilirrubinemia indireta A vinheta do adulto jovem ictérico após jejum, com bilirrubina em torno de 3 mg/dL, provas hepáticas normais e urina clara, existe para pegar quem pula a fração. Sem bilirrubina direta elevada não há colúria, e sem colúria a bile está chegando ao intestino — o problema é produção ou conjugação, não drenagem. Pedir ultrassonografia de via biliar aqui não é apenas inútil: é a resposta que a questão está caçando.
4Ler vesícula palpável como sinal de doença benigna A intuição diz que vesícula grande é vesícula cheia de pedra. É o contrário: vesícula que conviveu anos com cálculos está fibrosada e não se distende. Vesícula palpável, distendida e indolor em paciente ictérico aponta para obstrução maligna distal — é o sinal de Courvoisier. O par oposto também cai: vesícula vazia e colabada com vias intra-hepáticas dilatadas aponta para obstrução acima do cístico, típica do colangiocarcinoma hilar.
5Interpretar INR alargado como falência hepática Parece lógico, porque o fígado sintetiza os fatores de coagulação. Mas na colestase a bile não chega ao intestino, a gordura não é absorvida e falta vitamina K, cofator dos fatores II, VII, IX e X. O teste está ao alcance da mão: vitamina K parenteral e reavaliação. Se o INR corrige, a síntese está preservada e o problema é obstrutivo; se não corrige, o hepatócito é que está doente. Instrumentar a via biliar antes de fazer essa correção é causa evitável de sangramento.
6Usar CA 19-9 para decidir se é câncer O marcador sobe na própria obstrução biliar, inclusive na benigna — um valor alto em paciente ictérico com cálculo no colédoco não diz nada sobre malignidade, e a dosagem só ganha sentido depois que a bilirrubina normaliza com a drenagem. Na direção oposta, parte da população, de fenótipo Lewis negativo, não sintetiza o antígeno e mantém valor normal mesmo com doença avançada. Ele serve para seguimento de quem já tinha valor alto, não para diagnóstico nem para rastreio.
7Mandar o paciente séptico para a colangiorressonância Diante de febre alta, icterícia, dor e hipotensão, o reflexo de 'confirmar antes de agir' custa caro. Pelo TG18 basta um item de inflamação sistêmica somado a colestase ou a imagem compatível para carimbar colangite, e a ultrassonografia comum já satisfaz o eixo de imagem. Nos Graus II e III, a drenagem biliar é feita o mais cedo possível junto com antibiótico e suporte: exame adicional não muda a conduta e só atrasa a única coisa que resolve, que é descomprimir a via biliar.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia) associada a colestase (bilirrubina direta, FA e GGT elevadas) e via biliar dilatada define colangite aguda, geralmente por obstrução coledociana litiásica. Colecistite não cursa com icterícia obstrutiva expressiva nem colestase. Hepatite viral eleva predominantemente transaminases. Pancreatite biliar cursa com hiperamilasemia e dor em faixa. Abscesso hepático dá febre e imagem focal hepática, sem obstrução biliar típica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 107

Mulher de 45 anos com colecistite aguda no 4º dia de sintomas evolui com icterícia, calafrios e piora do estado geral. PA 88x54 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 ipm, T 39,2 °C, com confusão mental. Bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 5,1), leucócitos 21.000/mm³. Ultrassonografia mostra dilatação de via biliar extra-hepática e cálculo no colédoco. Além do suporte hemodinâmico e antibioticoterapia, qual é a intervenção prioritária para este quadro?

Comentário

O quadro é colangite aguda grave (tríade de Charcot com febre, icterícia e dor, evoluindo à pêntade de Reynolds com hipotensão e confusão), que exige descompressão biliar de urgência, preferencialmente por CPRE, além de suporte e antibiótico. A colecistectomia imediata não resolve a obstrução do colédoco e é arriscada no séptico instável. Hepatectomia é inapropriada. Aguardar semanas é fatal na colangite grave. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente para sepse de origem biliar.

Questão 2 de 107

Homem de 52 anos, etilista, é atendido com icterícia, colúria e acolia fecal há 1 semana. Ao exame: PA 126x78 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 °C, esclera ictérica, vesícula biliar palpável e indolor. Laboratório: bilirrubina total 12 mg/dL com predomínio de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT bastante elevadas, transaminases discretamente aumentadas. Qual o tipo de icterícia e o padrão que melhor caracterizam este quadro?

Comentário

Icterícia com colúria, acolia, predomínio de bilirrubina direta e elevação marcante de fosfatase alcalina e gama-GT caracteriza padrão colestático/obstrutivo; a vesícula palpável indolor (sinal de Courvoisier) sugere obstrução maligna distal — correta. Hemólise e Gilbert cursam com bilirrubina INDIRETA e sem colúria/acolia. Padrão hepatocelular puro teria transaminases desproporcionalmente elevadas. Icterícia fisiológica não se aplica a adultos com esse laboratório.

Questão 3 de 107

Mulher de 58 anos, colecistectomizada há 2 anos, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia. Exames: bilirrubina total 6 mg/dL às custas de direta, fosfatase alcalina e GGT elevadas. Ultrassom mostra dilatação de vias biliares. Qual o diagnóstico e a conduta prioritária?

Comentário

A tríade de Charcot (dor em HCD, febre com calafrios e icterícia) com padrão colestático e dilatação de vias biliares indica colangite aguda, geralmente por coledocolitíase. A conduta prioritária é antibioticoterapia venosa precoce e desobstrução/drenagem biliar (CPRE com papilotomia). Hepatite viral não causa dilatação de vias nem tríade de Charcot. Colecistite é inviável em paciente já colecistectomizada. Cirrose descompensada não explica o padrão obstrutivo com febre e calafrios.

Questão 4 de 107

Homem de 50 anos comparece à UBS com queixa de icterícia indolor progressiva há 3 semanas, colúria, acolia fecal e prurido. Nega dor abdominal, febre ou uso de medicamentos. Perdeu 6 kg no período. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Icterícia indolor progressiva com colúria/acolia, prurido e emagrecimento é padrão colestático e configura sinal de alarme para obstrução biliar, incluindo neoplasia periampular/pancreática. O próximo passo é solicitar ultrassonografia de abdome (avaliar dilatação de vias biliares) e encaminhar para investigação. Postergar atrasa diagnóstico potencialmente grave. Corticoide empírico sem investigação é inadequado e a hepatite autoimune não é a hipótese principal aqui. Colestiramina isolada trata sintoma sem esclarecer a causa obstrutiva.

Questão 5 de 107

Mulher de 40 anos internada há 4 dias por colangite aguda vem em uso de antibiótico endovenoso e hidratação, porém mantém febre alta, icterícia crescente, dor em hipocôndrio direito, e evolui com hipotensão (PA 85x50 mmHg) e confusão mental. A ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares com cálculo em colédoco distal. Após estabilização hemodinâmica inicial, qual a intervenção definitiva MAIS apropriada?

Comentário

O quadro descreve colangite aguda grave (pêntade de Reynolds: tríade de Charcot — febre, icterícia, dor em HCD — somada a hipotensão e alteração do estado mental), que não respondeu ao tratamento clínico. A conduta definitiva após estabilização é a descompressão/drenagem biliar urgente, sendo a CPRE com papilotomia e retirada do cálculo a via de escolha. Colecistectomia isolada não resolve a obstrução do colédoco na fase aguda séptica. Manter só antibiótico é insuficiente diante da não resposta e sepse. Hepatectomia não tem indicação nesse contexto.

Questão 6 de 107

Mulher, 58 anos, comparece ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, associada a febre com calafrios e escurecimento da urina. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 92 bpm, T 38,6 °C, icterícia de escleras (+/4+), dor à palpação de hipocôndrio direito sem sinais de irritação peritoneal. Exames: Leucócitos 15.400/mm³ (VR 4.000–11.000), bilirrubina total 4,8 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de bilirrubina direta, fosfatase alcalina 380 U/L (VR 40–130), TGO 110 U/L (VR até 40). Ultrassonografia de abdome mostra colédoco dilatado de 11 mm (VR até 6), sem visualização de cálculo, e vesícula com litíase. Qual é a associação de achados que caracteriza o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a paciente apresenta a tríade de Charcot — dor em hipocôndrio direito, febre (com calafrios) e icterícia — clássica da colangite aguda, sustentada pelo padrão colestático (BD elevada, FA alta) e colédoco dilatado de 11 mm com colelitíase, sugerindo coledocolitíase obstrutiva com infecção da via biliar. Erra: o Murphy positivo e a ausência de colestase/dilatação de colédoco definiriam colecistite, mas aqui há icterícia e via biliar dilatada apontando obstrução coledociana. Erra: a pêntade de Reynolds acrescenta hipotensão e alteração do nível de consciência à tríade — a paciente está normotensa e lúcida, portanto não a preenche. Erra: a tríade de Charcot está presente (não ausente), e há sinais infecciosos/inflamatórios que caracterizam colangite, não apenas coledocolitíase simples. Erra: não há dor irradiada ao dorso nem hiperamilasemia; o padrão é colestático, não pancreático.

Questão 7 de 107

Mulher, 44 anos, com dor em hipocôndrio direito e vômitos há 1 dia, sem febre. Ao exame: afebril, hemodinamicamente estável, discreta dor à palpação de hipocôndrio direito, sem icterícia visível. Exames: bilirrubina total 2,1 mg/dL (VR até 1,2) com direta 1,5 mg/dL, fosfatase alcalina 250 U/L (VR 40–130), gama-GT 300 U/L (VR até 40), TGO/TGP discretamente elevadas, amilase normal. Ultrassonografia mostra colelitíase, colédoco de 8 mm (VR até 6), sem cálculo coledociano visualizado. A paciente é considerada de risco INTERMEDIÁRIO para coledocolitíase. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação/conduta?

Comentário

Correta: em paciente com probabilidade INTERMEDIÁRIA de coledocolitíase (colestase moderada e colédoco discretamente dilatado, mas sem cálculo visualizado e sem colangite), a recomendação (ASGE/diretrizes) é um exame de imagem adicional não invasivo/minimamente invasivo — colangiorressonância ou ecoendoscopia — antes de decidir a via, evitando CPRE desnecessária. Erra: a CPRE, por ser invasiva e com risco de pancreatite, é reservada ao risco ALTO/coledocolitíase confirmada ou colangite, não ao risco intermediário. Erra: operar sem investigar a via biliar em paciente com colestase e colédoco dilatado arrisca deixar cálculo residual; a via biliar deve ser esclarecida. Erra: a ausência de febre não exclui coledocolitíase — há claro padrão colestático que exige investigação. Erra: não há colangite (afebril, estável) que justifique antibiótico empírico, e repetir apenas a US não elucida o colédoco.

Questão 8 de 107

Homem, 68 anos, tabagista, procura atendimento por icterícia progressiva, colúria e acolia fecal há 3 semanas, associadas a prurido intenso e perda de 6 kg no período. Nega dor abdominal significativa ou febre. Ao exame: icterícia 3+/4+, abdome indolor, com massa cística palpável e indolor em hipocôndrio direito (vesícula distendida). Laboratório: bilirrubina total 14,2 mg/dL (VR 0,3-1,2) à custa de direta 11,8 mg/dL, fosfatase alcalina 620 U/L (VR 40-130), GGT 480 U/L (VR 8-61), CA 19-9 480 U/L (VR < 37). Ultrassom de abdome mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas e da vesícula, sem cálculos. Qual é o próximo exame mais apropriado para caracterizar a lesão e o estadiamento locorregional?

Comentário

Correta: o quadro é de icterícia obstrutiva indolor com sinal de Courvoisier (vesícula palpável indolor) e CA 19-9 elevado, altamente sugestivo de tumor periampular/cabeça de pâncreas. A TC de abdome com protocolo pancreático (fases arterial e portal) é o exame de escolha inicial para caracterizar a lesão, avaliar relação com vasos mesentéricos/porta (ressecabilidade) e rastrear metástases — é o pilar do estadiamento locorregional. A CPRE é terapêutica/drenagem, não deve preceder o estadiamento por imagem e a drenagem de rotina pré-operatória não é recomendada em icterícia não colangítica. A ecoendoscopia complementa e permite biópsia, mas vem APÓS a TC, que é o primeiro passo de estadiamento. RM de crânio não tem papel — pâncreas não metastatiza tipicamente para SNC nesse contexto. Laparotomia sem imagem prévia é inaceitável, pois define ressecabilidade antes de operar.

Questão 9 de 107

Mulher, 58 anos, apresenta icterícia progressiva e indolor há 3 semanas, associada a colúria, acolia fecal e prurido intenso. Nega febre ou dor abdominal. Ao exame: icterícia 3+/4+, vesícula biliar palpável e indolor no hipocôndrio direito. Laboratório: bilirrubina total 14,2 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta (bilirrubina direta 10,8 mg/dL), fosfatase alcalina 620 U/L (VR 35–104), GGT 480 U/L (VR 9–36), ALT 68 U/L (VR até 41). CA 19-9 850 U/mL (VR até 37). Ultrassonografia abdominal mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas e da via biliar principal (colédoco 12 mm), sem cálculos visualizados. Qual é o exame de imagem mais adequado para o estadiamento e a definição de ressecabilidade da lesão suspeitada?

Comentário

O quadro (icterícia indolor, sinal de Courvoisier — vesícula palpável e indolor, CA 19-9 muito elevado, dilatação biliar sem cálculos) é clássico de adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Alternativa Correta: a TC de abdome com protocolo pancreático (multifásica) é o exame de escolha para caracterizar a lesão, avaliar relação com vasos (mesentérica superior, tronco celíaco, veia porta), detectar metástases e definir ressecabilidade — é o padrão para estadiamento. Erra: a CPRE é procedimento terapêutico/diagnóstico invasivo (drenagem/biópsia), não estadia ressecabilidade e não deve preceder a imagem seccional de estadiamento. Erra: a USG endoscópica é excelente para caracterização local e punção, porém isolada não estadia doença à distância nem substitui a TC/RM seccional para ressecabilidade. Erra: o HIDA scan avalia dinâmica biliar (ex.: colecistite, fístula), sem papel em estadiamento oncológico. Erra: a CPRM define bem a anatomia biliar, mas sozinha, sem fase tomográfica dedicada, é inferior à TC multifásica para avaliar invasão vascular e ressecabilidade.

Questão 10 de 107

Homem, 45 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito há 2 dias, associada a icterícia, febre de 38,8 °C e calafrios. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, T 38,7 °C, icterícia 2+/4+ e dor à palpação do hipocôndrio direito. Laboratório: bilirrubina total 6,8 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta, fosfatase alcalina 410 U/L (VR 35–104), leucócitos 16.500/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda, PCR elevada. Ultrassonografia mostra colédoco dilatado (10 mm) com imagem hiperecogênica com sombra acústica em seu interior e vias biliares intra-hepáticas dilatadas. Além da antibioticoterapia e da reposição volêmica, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente preenche a tríade de Charcot (icterícia + febre com calafrios + dor no hipocôndrio direito) com coledocolitíase à USG — colangite aguda por obstrução biliar. O tratamento combina antibiótico, suporte e, sobretudo, DRENAGEM BILIAR, sendo a CPRE o método de escolha (remove o cálculo e descomprime a via). Erra: a colecistectomia trata a vesícula, não descomprime o colédoco obstruído nem resolve a colangite na urgência (é feita depois). Erra: a CPRM apenas confirma anatomia e atrasa a descompressão em quadro com obstrução já documentada e sinais infecciosos; não é conduta terapêutica. Erra: antibiótico isolado sem drenagem é insuficiente na colangite obstrutiva e associa-se a evolução para sepse. Erra: a derivação cirúrgica aberta é reservada para falha ou indisponibilidade da via endoscópica, com maior morbimortalidade na urgência.

Questão 11 de 107

Mulher, 34 anos, previamente hígida, apresenta icterícia, colúria e acolia fecal. Ao exame físico não há visceromegalias e os sinais vitais estão normais. O médico assistente solicita exames para definir o padrão da icterícia. Considerando uma icterícia de padrão obstrutivo (colestático), qual conjunto de achados laboratoriais é o mais característico?

Comentário

Na icterícia obstrutiva (colestática) há acúmulo de bilirrubina conjugada, com predomínio de bilirrubina DIRETA, e elevação desproporcional das enzimas canaliculares — fosfatase alcalina e GGT — refletindo o padrão colestático; a clínica de colúria e acolia confirma o quadro. Erra: predomínio de bilirrubina indireta com FA/GGT normais aponta para hiperbilirrubinemia não conjugada (hemólise ou Gilbert), não obstrução. Erra: bilirrubina indireta com haptoglobina baixa e reticulocitose descreve hemólise, sem padrão colestático. Erra: transaminases muito elevadas e desproporcionais à FA indicam padrão hepatocelular (hepatite), não obstrutivo. Erra: elevação de FA/GGT com bilirrubina total normal não configura icterícia (por definição, a icterícia clínica exige hiperbilirrubinemia).

Questão 12 de 107

Mulher, 45 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito e colúria há 3 dias, afebril e hemodinamicamente estável. Ao exame: escleras ictéricas, dor leve à palpação em hipocôndrio direito, sem sinal de Murphy. Exames: bilirrubina total 5,2 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta, fosfatase alcalina e GGT elevadas, amilase normal. Ultrassonografia: vesícula com múltiplos cálculos, colédoco dilatado (10 mm) e imagem sugestiva de cálculo em seu terço distal. Considerando a alta probabilidade de coledocolitíase, qual o próximo passo mais apropriado?

Comentário

Pelos critérios de risco da ASGE, esta paciente é de ALTA probabilidade de coledocolitíase — cálculo visualizado no colédoco à ultrassonografia (preditor muito forte) somado a bilirrubina > 4 mg/dL e via biliar dilatada. Nesse cenário indica-se CPRE diretamente, que é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. A colangio-RM e a ecoendoscopia são exames de confirmação reservados à probabilidade INTERMEDIÁRIA — na alta probabilidade apenas atrasam o tratamento definitivo. Operar sem tratar a via biliar deixa o cálculo no colédoco, com risco de colangite/pancreatite. A observação é inadequada diante de obstrução biliar já documentada.

Questão 13 de 107

Mulher, 60 anos, com antecedente de colelitíase, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre alta com calafrios e icterícia iniciadas há cerca de 1 dia. Ao exame: T 38,8 °C, ictérica, dor à palpação em hipocôndrio direito, estável hemodinamicamente. A tríade clássica de sinais e sintomas apresentada por essa paciente está mais associada a qual diagnóstico?

Comentário

Febre (com calafrios) + icterícia + dor em hipocôndrio direito constituem a tríade de Charcot, quadro clássico de colangite aguda por obstrução e infecção da via biliar. A colecistite cursa com dor e febre, mas tipicamente sem icterícia e com sinal de Murphy positivo. A cólica biliar é autolimitada, sem febre nem icterícia. A hepatite viral não costuma cursar com febre alta com calafrios nem dor localizada em hipocôndrio direito com esse padrão. A pancreatite tem dor epigástrica em faixa com irradiação dorsal e elevação de amilase/lipase, não a tríade descrita.

Questão 14 de 107

Mulher, 68 anos, hipertensa, é levada ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre de 39 °C e icterícia há 2 dias. À admissão, apresenta-se confusa, com PA 82/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94% em ar ambiente e T 38,8 °C. Exames: bilirrubina total 7,2 mg/dL (VR até 1,2), predomínio de direta; fosfatase alcalina 480 U/L (VR 40-130); leucócitos 19.000/mm3 com desvio à esquerda; lactato 3,5 mmol/L. Ultrassonografia de abdome evidencia colédoco dilatado (12 mm) com imagem hiperecogênica com sombra acústica em seu interior. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A paciente preenche a pêntade de Reynolds (tríade de Charcot — dor, febre e icterícia — somada a hipotensão e alteração do sensório), configurando colangite aguda grave (Tóquio grau III, com disfunção cardiovascular e neurológica). O pilar do tratamento é estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e drenagem biliar precoce/de urgência, sendo a CPRE com papilotomia a via de escolha (opção correta). A colecistectomia não resolve a obstrução do colédoco e não deve preceder a descompressão biliar em paciente séptico. A coledocotomia aberta é opção de segunda linha (falha ou indisponibilidade da CPRE), com maior morbidade em paciente instável. Antibiótico isolado é insuficiente na colangite grave: sem drenagem, a sepse não se controla. A colangiorressonância apenas confirmaria o que a clínica e o US já demonstram, retardando a drenagem salvadora.

Questão 15 de 107

Homem, 55 anos, com colelitíase conhecida em acompanhamento ambulatorial, procura o pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, calafrios e olhos amarelados iniciados há cerca de 24 horas. Ao exame: T 38,9 °C, PA 124/78 mmHg, FC 96 bpm, icterícia de escleras e dor à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite. Exames: bilirrubina total 5,8 mg/dL com predomínio de direta; fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; leucocitose com desvio à esquerda. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A associação de febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito (tríade de Charcot), num paciente com colelitíase e padrão laboratorial colestático (bilirrubina direta, FA e GGT elevadas com leucocitose), é o quadro clássico de colangite aguda (opção correta). A colecistite aguda cursa com dor e febre, mas tipicamente sem icterícia significativa e com sinal de Murphy positivo, não com padrão colestático marcante. A hepatite viral eleva predominantemente as transaminases (padrão hepatocelular), não FA/GGT, e não costuma dar febre alta com calafrios e leucocitose. A pancreatite biliar cursa com dor epigástrica irradiada ao dorso e elevação de amilase/lipase, não descritas. O abscesso hepático dá febre e dor, mas evolui de forma mais arrastada e não explica o padrão obstrutivo agudo com icterícia da história.

Questão 16 de 107

Homem, 44 anos, com episódios recorrentes de cólica biliar, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito de forte intensidade. Encontra-se afebril, hemodinamicamente estável, sem confusão mental. Exames: bilirrubina total 4,6 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta; fosfatase alcalina 360 U/L (VR 40-130); amilase normal. A ultrassonografia mostra colelitíase, colédoco dilatado (11 mm) e uma imagem compatível com cálculo no interior do colédoco distal. Não há sinais clínicos de colangite. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente reúne preditores de alto risco de coledocolitíase segundo a estratificação da ASGE — cálculo visualizado no colédoco à imagem, colédoco dilatado (>6 mm) e bilirrubina elevada. Nesse cenário de alta probabilidade, indica-se diretamente a CPRE com papilotomia e extração do cálculo, seguida de colecistectomia na mesma internação para tratar a fonte (opção correta). A colangiorressonância e a ecoendoscopia são métodos para reestratificar pacientes de risco INTERMEDIÁRIO; aqui, com alta probabilidade e cálculo já visto, apenas retardariam o tratamento. A colecistectomia isolada deixaria o cálculo obstruindo o colédoco, com risco de colangite. A observação é inadequada diante de obstrução biliar documentada, pela alta chance de evolução para colangite ou pancreatite.

Questão 17 de 107

Homem, 60 anos, admitido com pancreatite aguda de etiologia biliar. No 2º dia de internação apresenta piora clínica: T 39 °C, calafrios, icterícia progressiva e dor em hipocôndrio direito, com PA 90/60 mmHg e FC 112 bpm. Exames: bilirrubina total 6,8 mg/dL (VR até 1,2), com predomínio de direta; fosfatase alcalina e GGT elevadas. Ultrassonografia de abdome: colédoco dilatado (12 mm) com imagem sugestiva de cálculo impactado na porção distal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Além da pancreatite biliar, o paciente preenche a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em HCD) com hipotensão, configurando COLANGITE AGUDA associada a cálculo impactado no colédoco. CORRETA: a colangite aguda com obstrução biliar e sinais de gravidade é indicação de CPRE com papilotomia endoscópica de urgência (em até 24 h) para desobstrução e drenagem da via biliar, além de antibiótico e suporte hemodinâmico. A colecistectomia é indicada na pancreatite biliar leve, mas de forma programada (mesma internação) após resolução — não resolve a obstrução do colédoco nem a colangite aguda. Antibiótico é necessário, mas isolado é insuficiente diante de obstrução com instabilidade — a desobstrução é mandatória. A colangiorressonância é exame diagnóstico; postergar a abordagem em paciente instável com cálculo já demonstrado é inadequado. A colecistostomia drena a vesícula, não o colédoco obstruído, não tratando a colangite.

Questão 18 de 107

Homem, 70 anos, apresenta icterícia de instalação insidiosa e INDOLOR há 4 semanas, com colúria, acolia fecal e perda ponderal de 6 kg. Nega febre ou calafrios. Ao exame físico, palpa-se vesícula biliar aumentada, indolor e distendida no hipocôndrio direito (sinal de Courvoisier). Bilirrubina total 11 mg/dL com predomínio de direta; fosfatase alcalina elevada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Icterícia indolor + perda de peso + vesícula palpável, indolor e distendida (sinal de Courvoisier) é a apresentação clássica da obstrução biliar distal MALIGNA, tipicamente neoplasia periampular / adenocarcinoma da cabeça do pâncreas. Cálculos costumam causar dor (cólica biliar) e, pela inflamação crônica prévia, a vesícula tende a ser fibrótica e não distensível (Courvoisier negativo). Hepatite dá padrão hepatocelular, sem vesícula palpável obstrutiva. Colangite cursa com a tríade de Charcot (febre, dor e icterícia), ausente aqui. Cirrose produz estigmas de hepatopatia crônica e não distende a vesícula por obstrução distal.

Questão 19 de 107

Mulher, 62 anos, procura o pronto-socorro com icterícia progressiva há 3 semanas, associada a colúria e acolia fecal. Refere emagrecimento de 6 kg no período, sem dor abdominal significativa e sem febre. Ao exame: icterícia 3+/4+, abdome flácido, indolor, com vesícula biliar palpável e não dolorosa em hipocôndrio direito. Laboratório: bilirrubina total 13,2 mg/dL (VR até 1,2) com direta 10,1 mg/dL; fosfatase alcalina 620 U/L (VR 35–104); GGT 480 U/L (VR até 38); AST 62 e ALT 70 U/L (VR até 40). Ultrassonografia abdominal mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, sem cálculos visíveis. Qual é o melhor exame para caracterizar de forma não invasiva o nível e a causa da obstrução biliar?

Comentário

O quadro é de icterícia obstrutiva indolor, com vesícula palpável não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier), emagrecimento e padrão colestático (FA e GGT muito elevadas, bilirrubina direta predominante), sugerindo neoplasia periampular/de cabeça de pâncreas com obstrução distal. Diante de vias biliares dilatadas sem cálculo visível ao US, a colangioRM é o método não invasivo de escolha para mapear toda a árvore biliar e definir nível e causa da obstrução, orientando a conduta subsequente. A CPRE é intervenção invasiva (risco de pancreatite/sangramento) e não deve ser usada apenas para diagnóstico quando há alternativa não invasiva; reserva-se para drenagem/tratamento. A tomografia SEM contraste tem baixa acurácia para caracterizar a via biliar e uma lesão periampular. Repetir o US não acrescenta informação, pois ele já foi limitado. A cintilografia HIDA avalia obstrução do cístico/vazamento biliar, não caracteriza o nível da obstrução coledociana.

Questão 20 de 107

Homem, 41 anos, previamente hígido, com dor em cólica em hipocôndrio direito há 2 dias e icterícia leve, sem febre e sem calafrios. Exame físico: afebril, PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm, abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal, Murphy negativo. Laboratório: bilirrubina total 3,0 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta; fosfatase alcalina 210 U/L (VR 35–104); AST 90 e ALT 110 U/L (VR até 40); amilase normal; leucograma normal. Ultrassonografia: colédoco dilatado (8 mm), vesícula com múltiplos cálculos, SEM cálculo visualizado no colédoco. Considerando a estratificação de risco para coledocolitíase (critérios ASGE), qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Pelos critérios da ASGE, este paciente tem risco INTERMEDIÁRIO de coledocolitíase: apresenta preditores (colédoco dilatado ao US e bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, provas hepáticas alteradas), mas NÃO tem preditor de alto risco — não há cálculo visualizado no colédoco, bilirrubina não é > 4 mg/dL e não há colangite. Portanto, o próximo passo é confirmar/afastar o cálculo com um método não invasivo de alta acurácia (colangioRM ou ecoendoscopia) antes de submeter à CPRE. A CPRE de imediato seria adequada apenas no ALTO risco (cálculo visível, colangite ou bili > 4 com dilatação); no risco intermediário, expõe desnecessariamente a pancreatite/perfuração. Operar sem investigar deixaria coledocolitíase residual (risco de colangite/pancreatite pós-operatória). Alta protela o diagnóstico de obstrução ativa. A colangiografia trans-hepática percutânea é reservada a falha da via endoscópica/obstrução alta, não é primeira linha aqui.

Questão 21 de 107

Mulher, 70 anos, hipertensa, trazida ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre alta com calafrios há 24 horas. Exame físico: T 38,9 °C, PA 88/56 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 ipm, icterícia 3+/4+, dor à palpação de hipocôndrio direito. Laboratório: bilirrubina total 8,5 mg/dL (VR até 1,2) com direta 6,9 mg/dL; fosfatase alcalina 540 U/L (VR 35–104); leucócitos 19.500/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; PCR elevada. Ultrassonografia: colédoco dilatado (11 mm) com imagem de cálculo em seu interior e vias biliares intra-hepáticas dilatadas. Iniciadas hidratação e antibioticoterapia venosa. Qual é a conduta definitiva mais adequada para a obstrução?

Comentário

O quadro é de colangite aguda (tríade de Charcot: febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito) com repercussão hemodinâmica (hipotensão/taquicardia), decorrente de coledocolitíase obstrutiva (colédoco dilatado com cálculo ao US). Além do suporte e da antibioticoterapia precoce, o tratamento definitivo exige DESCOMPRESSÃO/drenagem biliar, e a CPRE com papilotomia e extração do cálculo é o método de primeira escolha. A colecistectomia de urgência não trata a obstrução do colédoco e tem alto risco no paciente séptico; a colecistectomia é feita eletivamente após resolução. A colangioRM apenas diagnostica e atrasaria a drenagem — desnecessária, pois o US já demonstrou o cálculo e a dilatação. Antibiótico isolado não resolve a obstrução; a colangite obstrutiva com sepse exige drenagem. A colangiografia trans-hepática percutânea fica reservada a falha ou impossibilidade da CPRE, não é a primeira escolha.

Questão 22 de 107

Mulher, 45 anos, obesa, procura atendimento por episódios de dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, sem febre. Ao exame está afebril, anictérica, com dor leve à palpação do hipocôndrio direito e Murphy negativo. PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm, T 36,5 °C. Laboratório: bilirrubina total 2,4 mg/dL (VR até 1,2), fosfatase alcalina 210 U/L (VR até 120), TGO 60 U/L (VR até 40), amilase normal. Ultrassonografia de abdome: colelitíase múltipla e colédoco de 7 mm (dilatado), sem visualização de cálculo em seu interior. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação? Assinale a alternativa correta.

Comentário

A paciente tem probabilidade INTERMEDIÁRIA de coledocolitíase (colédoco dilatado e alteração de provas hepáticas, mas sem cálculo visível na USG, sem colangite e sem bilirrubina muito elevada). Pelos critérios da ASGE, nesse cenário o próximo passo é um exame de imagem menos invasivo e altamente sensível — colangiorressonância (CRM) ou ultrassonografia endoscópica (USE) — antes de indicar a CPRE. É a correta. Erra porque a CPRE diagnóstica em risco intermediário expõe a paciente ao risco de pancreatite pós-CPRE sem confirmação; a CPRE é reservada à alta probabilidade/terapêutica. Erra porque operar sem investigar a via biliar arrisca deixar um cálculo residual no colédoco. Erra porque a TC tem baixa sensibilidade para cálculos biliares (frequentemente não calcificados). Erra por ser conduta expectante inadequada diante de provável cálculo coledociano, com risco de colangite/pancreatite.

Questão 23 de 107

Mulher, 72 anos, é avaliada por icterícia indolor e progressiva há cerca de 1 mês, acompanhada de colúria, acolia fecal e perda ponderal de 5 kg. Nega dor abdominal, febre ou episódios prévios semelhantes. Ao exame, apresenta icterícia e vesícula biliar distendida e indolor à palpação. A ultrassonografia abdominal inicial evidencia dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e também do ducto pancreático principal (sinal do duplo ducto), com vesícula distendida sem cálculos, sem massa claramente caracterizada. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Alternativa Correta: o quadro de icterícia indolor com perda de peso, sinal de Courvoisier e sinal do duplo ducto na US é altamente sugestivo de neoplasia periampular/de cabeça de pâncreas. O próximo passo é a TC de abdome com protocolo pancreático (trifásica), exame de escolha para caracterizar a lesão, avaliar o contato com estruturas vasculares (ressecabilidade) e pesquisar metástases — ou seja, diagnóstico e estadiamento em um só exame. A CPRE é procedimento invasivo, hoje reservado à terapêutica (drenagem) ou à obtenção de tecido/citologia quando necessário, não ao estadiamento inicial. Laparotomia sem estadiamento por imagem é conduta inadequada e potencialmente fútil se a doença for irressecável. Repetir US e apenas observar retarda o diagnóstico de uma neoplasia com janela terapêutica estreita. A vesícula distendida reflete a obstrução biliar distal (Courvoisier), não colecistopatia calculosa — colecistectomia não resolve a causa.

Questão 24 de 107

Homem, 68 anos, aposentado, procura o pronto atendimento por icterícia de instalação progressiva há cerca de 3 semanas, acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. Refere perda ponderal de 8 kg no período e nega dor abdominal. Ao exame: icterícia 3+/4+, abdome flácido e indolor, palpando-se vesícula biliar aumentada e indolor no hipocôndrio direito. Exames: bilirrubina total 14,2 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta 11,8 mg/dL; fosfatase alcalina 620 U/L (VR 40–130); GGT 480 U/L (VR até 60); TGO 68 / TGP 74 U/L (VR até 40). Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é a apresentação clássica de obstrução biliar maligna distal — icterícia colestática indolor e progressiva, síndrome consumptiva (perda de 8 kg) em idoso e, sobretudo, vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier), que indica obstrução crônica por tumor, não por cálculo. O laboratório mostra padrão obstrutivo puro (hiperbilirrubinemia direta com FA/GGT muito elevadas e transaminases pouco alteradas), reforçando o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas. Coledocolitíase costuma cursar com dor (cólica biliar) e a vesícula tende a ser escleroatrófica, não distendida (lei de Courvoisier). Hepatite viral aguda elevaria predominantemente as transaminases (padrão hepatocelular), não FA/GGT. A colangite esclerosante primária associa-se a doença inflamatória intestinal e cursa de forma mais crônica/flutuante, sem massa nem Courvoisier. A colangite biliar primária acomete tipicamente mulheres de meia-idade, com prurido e anticorpo antimitocôndria, sem perda ponderal expressiva ou vesícula palpável.

Questão 25 de 107

Mulher, 42 anos, com quadro de cólica biliar há 2 dias e icterícia leve. Ao exame: icterícia discreta de escleras, dor leve à palpação do hipocôndrio direito, sem febre e sem sinais de irritação peritoneal. Exames: bilirrubina total 2,9 mg/dL (direta 2,1); fosfatase alcalina 380 U/L (VR 40–130); GGT 300 U/L (VR até 60); TGO 95 / TGP 110 U/L (VR até 40); amilase e lipase normais. Ultrassonografia abdominal: colelitíase e colédoco medindo 8 mm, sem cálculo visualizado em seu interior. Considerando probabilidade intermediária de coledocolitíase, qual o próximo exame mais adequado?

Comentário

Correta: a paciente tem preditores intermediários de coledocolitíase (colédoco discretamente dilatado + alteração de provas hepáticas, mas sem cálculo visualizado, sem colangite e sem bilirrubina muito elevada). Nesse cenário, a conduta recomendada pelas diretrizes (ASGE) é um exame de imagem não invasivo e de alta acurácia para confirmar/afastar o cálculo antes de qualquer procedimento — a colangiorressonância magnética (ou a ecoendoscopia). A CPRE é procedimento terapêutico invasivo, com risco de pancreatite e perfuração; está reservada à alta probabilidade/coledocolitíase confirmada ou à colangite, não como primeiro passo em risco intermediário. Repetir o US não agrega, pois ele já é pouco sensível para cálculos do colédoco distal. A TC tem baixa sensibilidade para cálculos radiotransparentes e não é o método de escolha para a via biliar. Operar sem definir a via biliar principal arrisca deixar cálculo residual no colédoco; a investigação (ou colangiografia intraoperatória) deve preceder ou acompanhar a colecistectomia.

Questão 26 de 107

Homem de 45 anos, sem comorbidades, é atendido na emergência com dor em hipocôndrio direito de moderada intensidade há 1 dia, associada a colúria e discreta icterícia escleral. Nega febre. Ao exame: bom estado geral, afebril, PA 130/85 mmHg, dor leve à palpação em HCD, sem defesa ou descompressão dolorosa. Exames: bilirrubina total 3,0 mg/dL (direta 2,2), fosfatase alcalina 320 U/L, gama-GT 410 U/L, transaminases discretamente elevadas, amilase normal, leucograma normal. Ultrassonografia: vesícula com múltiplos cálculos e colédoco medindo 7 mm, sem cálculo visualizado em seu interior. Diante de uma probabilidade intermediária de coledocolitíase, qual o exame mais adequado para confirmar o diagnóstico antes de definir a terapêutica?

Comentário

Na probabilidade intermediária de coledocolitíase (colestase leve/moderada e colédoco discretamente dilatado sem cálculo visível), indica-se um método diagnóstico não invasivo e sensível — a colangiorressonância magnética (ou ecoendoscopia) — antes de submeter o paciente a procedimento com risco. A CPRE imediata é reservada à alta probabilidade/terapêutica, pois é invasiva e pode causar pancreatite. A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para cálculos biliares (frequentemente não calcificados). Repetir a US em 30 dias posterga a investigação de um quadro obstrutivo ativo e é inadequado.

Questão 27 de 107

Mulher de 70 anos, diabética, é trazida ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre alta com calafrios e icterícia, evoluindo com confusão mental e hipotensão. Ao exame: sonolenta, ictérica, PA 80/50 mmHg, FC 120 bpm, Tax 39,2 °C. Exames: bilirrubina total 8,5 mg/dL (direta 6,9), fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas, leucócitos 21.000/mm³, lactato aumentado, creatinina 2,0 mg/dL. Ultrassonografia: colédoco dilatado (14 mm) com cálculo impactado na sua porção distal. Iniciadas reposição volêmica vigorosa e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, a paciente mantém instabilidade hemodinâmica. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A associação da tríade de Charcot com choque e alteração do nível de consciência configura a pêntade de Reynolds — colangite aguda grave (supurativa/tóxica). Após ressuscitação e antibióticos, o paciente que não responde exige descompressão biliar de urgência, sendo a CPRE com papilotomia e remoção do cálculo/colocação de dreno o método de escolha (menos invasivo que a cirurgia). Manter só antibiótico em paciente instável é inaceitável, pois a origem é a obstrução infectada. A colecistectomia não resolve a obstrução do colédoco na fase aguda e tem alta morbidade nesse cenário. A laparotomia é reservada à falha da drenagem endoscópica/percutânea.

Questão 28 de 107

Um homem de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de amarelão progressivo na pele e nos olhos há cerca de quatro semanas, associado a urina escura, fezes claras e prurido intenso. Refere ainda perda de 8 kg no período, sem dor abdominal significativa. Nega febre, etilismo e uso de medicamentos hepatotóxicos. Ao exame físico, apresenta icterícia 3+/4+, e à palpação do abdome nota-se vesícula biliar indolor e distendida no hipocôndrio direito. Os exames laboratoriais mostram bilirrubina total de 14 mg/dL, com predomínio da fração direta, e fosfatase alcalina bastante elevada. A ultrassonografia evidencia dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta diagnóstica seguinte?

Comentário

A icterícia indolor e progressiva com vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) e emagrecimento aponta para obstrução maligna distal, tipicamente neoplasia periampular/cabeça de pâncreas; a próxima etapa é a tomografia para caracterizar a lesão e estadiar. A coledocolitíase costuma cursar com dor e a vesícula habitualmente fibrosada não distende (Courvoisier negativo). Hepatite viral gera padrão hepatocelular (transaminases muito elevadas), não colestático com vias dilatadas. A cirrose biliar primária acomete tipicamente mulheres de meia-idade e não produz vesícula palpável distendida.

Questão 29 de 107

Uma mulher de 59 anos é levada ao pronto-socorro de uma UPA com quadro de dor intensa em hipocôndrio direito, febre alta com calafrios e icterícia percebida pelos familiares há dois dias. Tem antecedente de colelitíase conhecida. Ao exame, encontra-se prostrada, ictérica, com temperatura de 39°C, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 96x58 mmHg e dor à palpação do hipocôndrio direito. Os exames revelam leucocitose com desvio à esquerda, bilirrubina direta elevada e aumento de fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia mostra colédoco dilatado (12 mm) com imagem de cálculo em seu interior. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica adequada?

Comentário

A tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia) somada a colédoco dilatado com cálculo caracteriza colangite aguda por obstrução litiásica; o tratamento combina antibioticoterapia e descompressão biliar precoce, sendo a CPRE o método de escolha. A colecistite aguda cursa com sinal de Murphy e sem dilatação de colédoco/icterícia importante. Chamar de coledocolitíase assintomática é incorreto diante de sepse biliar em curso (a paciente já tem sinais de gravidade). O abscesso hepático mostraria coleção intraparenquimatosa à ultrassonografia, ausente neste caso.

Questão 30 de 107

Um homem de 55 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que a pele e os olhos ficaram amarelados nas últimas duas semanas. Percebeu também que sua urina está muito escura (cor de chá) e as fezes ficaram esbranquiçadas, além de coceira generalizada. Nega dor abdominal importante, febre ou uso de álcool. Ao exame, apresenta icterícia evidente em esclera e pele, sem outras alterações relevantes. Os exames iniciais mostram elevação da bilirrubina total às custas da fração direta e aumento da fosfatase alcalina, caracterizando um padrão colestático (obstrutivo). Diante da suspeita de icterícia obstrutiva, qual é o exame de imagem inicial mais indicado para a investigação?

Comentário

Na suspeita de icterícia obstrutiva com padrão colestático, a ultrassonografia de abdome é o exame inicial de escolha: é barata, disponível no SUS, não invasiva e boa para detectar dilatação de vias biliares e cálculos. A CPRE é procedimento invasivo e terapêutico, reservado após a definição da obstrução. Colangiorressonância e tomografia são exames de segunda linha, indicados quando a ultrassonografia é inconclusiva ou para melhor caracterização/estadiamento, não como primeira abordagem.

Questão 31 de 107

Um homem de 58 anos é atendido no pronto-socorro do hospital municipal com dor no hipocôndrio direito, febre de 38,5 °C e calafrios há um dia. Ao exame apresenta icterícia de escleras (+2/+4), sinal de Murphy duvidoso, PA 100/60 mmHg e FC 104 bpm. Exames: bilirrubina total 5,8 mg/dL (direta 4,3), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, leucócitos 16.500/mm³. A ultrassonografia evidencia colelitíase e dilatação da via biliar principal (colédoco de 10 mm), com vesícula de parede fina. Considerando o quadro clínico e os achados, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequados?

Comentário

A tríade de Charcot (dor no hipocôndrio direito + febre com calafrios + icterícia), associada a padrão colestático (bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT elevadas) e via biliar dilatada, define colangite aguda por obstrução do colédoco — e não colecistite, pois a parede vesicular está fina e o Murphy é duvidoso. O tratamento combina antibioticoterapia e descompressão biliar, sendo a CPRE o método de escolha. A colecistectomia isolada não desobstrui o colédoco. A cólica biliar não cursa com febre, icterícia ou leucocitose. A hepatite viral produziria padrão hepatocelular (transaminases muito elevadas), não dilatação de via biliar com colestase.

Questão 32 de 107

Uma mulher de 58 anos, com antecedente de colelitíase, procura a unidade de pronto atendimento com dor abdominal em hipocôndrio direito há dois dias, febre de 38,9°C com calafrios e coloração amarelada dos olhos. Ao exame físico, apresenta-se prostrada, ictérica (+2/+4), PA 92x60 mmHg, FC 112 bpm, com dor à palpação em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais mostram leucocitose de 18.000/mm³, bilirrubina total de 6,2 mg/dL (predomínio direto), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas. A ultrassonografia evidencia dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas e cálculo em colédoco. Considerando o quadro, qual é a conduta prioritária mais adequada?

Comentário

O quadro é de colangite aguda com sinais de gravidade (tríade de Charcot + hipotensão/taquicardia sugerindo evolução para sepse). A conduta prioritária é suporte (reposição volêmica), antibioticoterapia endovenosa e descompressão/drenagem biliar precoce, sendo a CPRE o método de escolha para desobstrução. A colecistectomia é indicada posteriormente, após controle do quadro infeccioso, e não como primeira medida. Antibiótico oral ambulatorial e observação isolada Inadequados: diante de um paciente instável com obstrução biliar e infecção grave.

Questão 33 de 107

Uma mulher de 39 anos, com dor em cólica no hipocôndrio direito após alimentação gordurosa, é atendida na UPA. Nega febre e apresenta-se em bom estado geral, anictérica. Relata episódio semelhante autolimitado há um mês. Ao exame, há leve dor à palpação em hipocôndrio direito, sem defesa. Exames mostram bilirrubina total 2,8 mg/dL (direta 2,0 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT discretamente elevadas, transaminases normais e amilase normal. A ultrassonografia evidencia colelitíase, vesícula de paredes finas e colédoco medindo 9 mm, sem cálculo visualizado em seu interior. Qual é o exame mais adequado para investigar a suspeita de coledocolitíase antes de definir a conduta cirúrgica?

Comentário

A paciente tem probabilidade intermediária de coledocolitíase (dilatação do colédoco em 9 mm e alteração de bilirrubina/enzimas canaliculares, porém sem cálculo visto à USG). Nessa situação, o exame de escolha para confirmar/excluir cálculo em colédoco de forma não invasiva é a colangio-RM (ou a ecoendoscopia), reservando a CPRE para os casos de alta probabilidade ou já com finalidade terapêutica. A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para cálculos biliares. A cintilografia HIDA avalia obstrução do ducto cístico/função vesicular, não localiza cálculo no colédoco. Repetir a USG tem baixa acurácia para detectar cálculos coledocianos.

Questão 34 de 107

Homem de 70 anos é levado ao pronto-socorro com febre, dor abdominal em andar superior e icterícia progressiva há três dias. Antecedente de colelitíase. Ao exame: confuso, temperatura de 39,2 °C, frequência cardíaca de 130 bpm, pressão arterial de 80 x 45 mmHg. Exames: bilirrubina total 8,4 mg/dL (direta 6,9 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, leucócitos 24.000/mm³, lactato 5,2 mmol/L. Ultrassonografia mostra colédoco de 14 mm com cálculo em seu interior e vesícula com múltiplos cálculos. Após ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide, hemoculturas, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e início de noradrenalina, mantém pressão arterial média de 66 mmHg em uso da droga.

Comentário

O quadro é de colangite aguda grave (tríade de Charcot com disfunção neurológica e hipotensão, compondo a pêntade de Reynolds) por coledocolitíase, evoluindo com choque séptico. O princípio central do manejo da sepse cirúrgica é o controle do foco: na colangite obstrutiva, a antibioticoterapia isolada não resolve a hipertensão da via biliar e a bacteriemia persiste — a descompressão biliar de urgência, preferencialmente por CPRE com papilotomia e retirada do cálculo, é mandatória e não deve ser adiada, mantendo-se em paralelo o vasopressor e o antimicrobiano. Manter apenas antibiótico e programar cirurgia eletiva ignora o foco não controlado e cursa com alta mortalidade. A colecistectomia de urgência não descomprime a via biliar principal, que é a sede da obstrução, e o paciente em choque tolera mal um procedimento maior antes da estabilização. Suspender a noradrenalina é equivocado: a PAM de 66 mmHg é justamente o efeito da droga e sua retirada precipitaria novo colapso circulatório; repetir a ultrassonografia não muda a conduta, pois o diagnóstico já está estabelecido.

Questão 35 de 107

Um homem de 45 anos comparece à unidade básica de saúde com queixa de dois episódios de dor em hipocôndrio direito nas últimas semanas, cada um com duração de cerca de 4 horas, após refeições gordurosas, acompanhados de náuseas. Nega febre atual e nega calafrios. Relata que, há 10 dias, apresentou urina escura e olhos amarelados por 2 dias, com resolução espontânea. Ao exame: bom estado geral, anictérico, afebril, PA 124 x 78 mmHg, FC 76 bpm. Abdome flácido, indolor, sinal de Murphy negativo. Exames laboratoriais atuais: bilirrubina total 1,3 mg/dL, fosfatase alcalina 240 U/L (VR até 120), gama-GT 190 U/L (VR até 60), TGO 68 U/L, TGP 90 U/L, amilase normal. Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar com múltiplos cálculos de até 6 mm, paredes finas; colédoco medindo 8 mm, sem cálculo visualizado em sua luz.

Comentário

Trata-se de colelitíase sintomática com risco INTERMEDIÁRIO de coledocolitíase: há icterícia transitória prévia, padrão colestático persistente (FA e gama-GT elevadas) e colédoco no limite superior (8 mm), porém sem cálculo visualizado à ultrassonografia e sem colangite. Nesse cenário, a conduta correta é complementar a investigação da via biliar por método não invasivo — colangiorressonância (ou ecoendoscopia) — antes da colecistectomia, para evitar tanto uma CPRE desnecessária quanto um cálculo residual. Operar sem investigação expõe o paciente a coledocolitíase residual, com risco de colangite e pancreatite no pós-operatório. A CPRE de imediato só se justificaria em alto risco (cálculo visível no colédoco, colangite ou bilirrubina francamente elevada com colédoco dilatado): é procedimento invasivo, com risco de pancreatite e perfuração, e não deve ser usado como método diagnóstico nesse risco intermediário. Conduta expectante é inadequada porque a colelitíase já é sintomática e complicada, com indicação cirúrgica formal.

Questão 36 de 107

Um homem de 68 anos, tabagista de longa data, é atendido na unidade de saúde da família com queixa de amarelão progressivo há cerca de seis semanas, acompanhado de prurido generalizado intenso, fezes claras e urina cor de coca-cola. Refere perda de 9 kg no período e inapetência. Nega dor abdominal, febre ou episódios prévios semelhantes. Nega uso de medicamentos, álcool ou drogas injetáveis. Ao exame físico: emagrecido, ictérica (+3/+4), lesões de coçadura no tronco, abdome flácido e indolor, com massa arredondada, lisa e indolor palpável abaixo do rebordo costal direito; fígado a 3 cm do rebordo, indolor. Exames: bilirrubina total 15,4 mg/dL (direta 12,9 mg/dL), fosfatase alcalina 720 U/L, AST 62 U/L, ALT 70 U/L. Qual é, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e o exame mais indicado para o estadiamento?

Comentário

Icterícia colestática progressiva e indolor, com emagrecimento, prurido, acolia, colúria e vesícula palpável indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) em idoso tabagista caracteriza obstrução maligna da via biliar distal — tipicamente adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou outro tumor periampular. A tomografia de abdome com contraste em protocolo pancreático é o exame de escolha para caracterizar a lesão e avaliar ressecabilidade (relação com vasos mesentéricos e metástases). A coledocolitíase é improvável: cursa classicamente com dor em cólica e icterícia flutuante, sem emagrecimento; além disso, o sinal de Courvoisier fala contra litíase (vesícula fibrosada não distende). Hepatite viral aguda produz padrão hepatocelular (transaminases muito elevadas), o que não ocorre aqui. Cirrose descompensada não explica acolia, prurido e vesícula palpável, e o padrão laboratorial não é o de insuficiência hepática.

Questão 37 de 107

Um homem de 68 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de amarelamento progressivo da pele e dos olhos há cerca de seis semanas, acompanhado de urina escura, fezes claras e coceira generalizada. Nega dor abdominal, febre ou calafrios. Refere perda de 8 kg no período e diminuição do apetite. É tabagista de longa data. Ao exame físico: bom estado geral, afebril, icterícia intensa (+++/4+) de pele e escleras, escoriações difusas por coçadura; à palpação do abdome nota-se, no hipocôndrio direito, massa arredondada, lisa, móvel e indolor, compatível com vesícula biliar distendida; fígado a 2 cm do rebordo costal. Qual é a principal hipótese diagnóstica e o exame de imagem inicial a ser solicitado?

Comentário

Icterícia colestática progressiva e indolor, com colúria, acolia fecal, prurido e perda ponderal em idoso, associada à vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier), aponta para obstrução maligna da via biliar distal — neoplasia periampular, mais comumente adenocarcinoma da cabeça do pâncreas. O exame de imagem inicial, disponível na atenção primária e recomendado como primeiro passo na investigação de icterícia obstrutiva, é a ultrassonografia de abdome, que define se há dilatação de vias biliares e orienta a complementação com tomografia/colangiorressonância. Errada: a coledocolitíase costuma cursar com dor em cólica e a radiografia simples não avalia via biliar (a maioria dos cálculos biliares é radiotransparente). Errada: hepatite alcoólica dá padrão hepatocelular, hepatomegalia dolorosa e não vesícula palpável indolor, e biópsia não é exame inicial. Errada: colecistite aguda cursa com dor e febre, e a vesícula palpável seria dolorosa (sinal de Murphy positivo).

Questão 38 de 107

Mulher de 64 anos é atendida na UPA com dor em hipocôndrio direito de forte intensidade há 2 dias, associada a febre de 38,9 °C com calafrios e icterícia progressiva, além de colúria. Refere episódios prévios de dor semelhante após refeições gordurosas, de menor intensidade e autolimitados. É hipertensa e diabética tipo 2. Ao exame: regular estado geral, lúcida e orientada, ictérica (+++/4), PA 118 x 74 mmHg, FC 104 bpm, temperatura axilar 38,7 °C, abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem defesa e sem massas palpáveis. Exames: leucócitos 18.400/mm³ com 12% de bastões, PCR 168 mg/L, bilirrubina total 7,4 mg/dL (direta 5,9 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, ALT 148 U/L. Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar com múltiplos cálculos, parede de 3 mm, colédoco de 11 mm com imagem hiperecogênica em seu terço distal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia) somada a colestase laboratorial (bilirrubina direta predominante, FA e GGT altas), resposta inflamatória sistêmica (leucocitose com desvio, PCR elevada, taquicardia) e colédoco dilatado com cálculo à ultrassonografia define colangite aguda por coledocolitíase (critérios de Tóquio). O tratamento tem dois pilares: suporte com hidratação e antibioticoterapia endovenosa após coleta de hemoculturas, e — o ponto central — DRENAGEM BILIAR, preferencialmente por CPRE com papilotomia e retirada do cálculo; a colecistectomia é feita depois, na mesma internação ou logo após, para prevenir recorrência. Incorreta: a parede vesicular é normal (3 mm) e não há sinal de Murphy/defesa; a icterícia intensa com colédoco dilatado e cálculo distal aponta obstrução da via biliar principal, não colecistite — e operar sem desobstruir a via biliar não trata a colangite. Incorreta: há colangite instalada (febre, calafrios, leucocitose), condição potencialmente fatal que exige internação, antibiótico endovenoso e drenagem; a colangiorressonância é exame para casos de dúvida diagnóstica, e o cálculo já foi visto ao ultrassom. Incorreta: o padrão obstrutivo com via biliar dilatada e cálculo visível, associado a febre com calafrios, não é compatível com hepatite colestática medicamentosa; corticoide e mera observação retardariam a drenagem e permitiriam evolução para sepse e choque (pêntade de Reynolds).

Questão 39 de 107

Homem de 68 anos é atendido em ambulatório de referência com icterícia progressiva e indolor há seis semanas, associada a colúria, acolia fecal, prurido e perda de 9 kg. Ao exame, ictérico (3+/4+), abdome flácido, com vesícula biliar palpável e indolor no hipocôndrio direito. Exames: bilirrubina total 14,2 mg/dL (direta 11,8 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas, aminotransferases discretamente aumentadas. A ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas e vesícula distendida sem cálculos; a cabeça do pâncreas não foi visualizada por interposição gasosa. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é de icterícia obstrutiva com sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor) e perda ponderal, altamente sugestivo de neoplasia periampular/cabeça de pâncreas. Com a ultrassonografia já confirmando obstrução mas sem definir a causa, o próximo passo é a tomografia com contraste em protocolo pancreático, que caracteriza a lesão, define ressecabilidade e orienta o encaminhamento ao serviço especializado. A CPRE é procedimento terapêutico (drenagem), com risco de pancreatite, e não deve ser usada como primeiro método diagnóstico. A biópsia hepática avalia doença parenquimatosa e não tem papel na colestase extra-hepática já demonstrada. Repetir a ultrassonografia em 30 dias retarda o diagnóstico de uma doença potencialmente ressecável.

Questão 40 de 107

Mulher de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde com icterícia há 10 dias, urina escura, fezes esbranquiçadas e prurido intenso. Nega febre, uso de álcool ou medicamentos. Exame físico: ictérica, abdome indolor, fígado a 2 cm do rebordo costal. Exames laboratoriais: bilirrubina total 8,0 mg/dL (direta 6,2 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT acentuadamente elevadas, ALT e AST pouco alteradas. Qual é o exame de imagem inicial mais apropriado para investigar esse quadro?

Comentário

O padrão colestático (predomínio de bilirrubina direta com fosfatase alcalina e gama-GT elevadas e aminotransferases pouco alteradas), com colúria e acolia, indica icterícia obstrutiva. A ultrassonografia de abdome é o exame inicial em todos os níveis de atenção: é disponível, barata, sem radiação e tem alta acurácia para detectar dilatação de vias biliares e colelitíase, definindo se a colestase é intra ou extra-hepática. A tomografia e a colangiorressonância são exames de segunda linha, indicados quando a ultrassonografia é inconclusiva ou há suspeita de neoplasia. A CPRE é invasiva, com risco de pancreatite e sangramento, reservada à terapêutica após definição diagnóstica.

Questão 41 de 107

Homem de 34 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor em cólica no hipocôndrio direito após alimentação gordurosa, associada a icterícia flutuante há 5 dias e colúria. Nega febre ou calafrios. Exame físico: afebril, PA 124x78 mmHg, FC 82 bpm, abdome doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: bilirrubina total 3,4 mg/dL (direta 2,6 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, amilase normal. Ultrassonografia: colelitíase, colédoco de 9 mm, sem cálculo visível em seu interior. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente tem risco intermediário de coledocolitíase (icterícia com bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL e colédoco dilatado, sem cálculo visível e sem colangite). Nessa faixa de risco, as diretrizes recomendam exame confirmatório não invasivo — colangiorressonância ou ecoendoscopia — antes de decidir pela CPRE. A CPRE imediata só se justifica no alto risco (cálculo visível no colédoco ou colangite aguda), pois é invasiva e associada a pancreatite pós-procedimento. A colecistectomia sem investigar a via biliar pode deixar cálculo residual no colédoco, com risco de colangite e pancreatite. Não há critérios de colangite (paciente afebril, sem sinais de resposta inflamatória sistêmica), o que afasta a antibioticoterapia empírica como conduta central.

Questão 42 de 107

Homem de 58 anos é internado em hospital de referência do SUS com dor epigástrica intensa em faixa, vômitos e icterícia há 2 dias. Exames: lipase 8x o limite superior, bilirrubina total 6,5 mg/dL (direta 5,0 mg/dL); ultrassom e colangiorressonância mostram colédoco dilatado (10 mm) com cálculo impactado. Evolui com febre de 39 °C e calafrios, PA 90/60 mmHg e FC 118 bpm. Qual a conduta prioritária?

Comentário

O quadro reúne pancreatite aguda biliar com colangite (febre, icterícia, dor) e obstrução por cálculo impactado, indicando descompressão urgente da via biliar por CPRE com papilotomia. A colecistectomia é feita após a resolução do quadro agudo, não na vigência de colangite. Antibiótico isolado não resolve a obstrução, que exige drenagem, e antibioticoprofilaxia de rotina não é indicada na necrose estéril. A tomografia com contraste tem baixo rendimento nas primeiras 72 h e não trata a obstrução.

Questão 43 de 107

Homem de 68 anos, tabagista, procura o ambulatório com icterícia progressiva e indolor há 4 semanas, associada a colúria, acolia fecal, prurido intenso e perda de 9 kg no período. Nega febre ou cólica biliar. Ao exame: icterícia 3+/4+, lesões de coçadura, abdome flácido, indolor, com vesícula biliar palpável e indolor no hipocôndrio direito; sem ascite ou linfonodomegalia. Exames: bilirrubina total 14,2 mg/dL (direta 11,8), fosfatase alcalina 780 U/L (VR até 120), GGT 640 U/L, AST 62 U/L, ALT 70 U/L, CA 19-9 480 U/mL. Ultrassonografia: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, colédoco de 14 mm, vesícula distendida sem cálculos, pâncreas parcialmente obscurecido por gases. Assinale a conduta diagnóstica mais adequada neste momento.

Comentário

O quadro é clássico de icterícia obstrutiva maligna periampular/cabeça de pâncreas: icterícia indolor progressiva, emagrecimento, sinal de Courvoisier (vesícula palpável e indolor), padrão colestático (BD elevada, FA/GGT desproporcionalmente altas em relação às transaminases) e CA 19-9 elevado. O ultrassom já confirmou a obstrução e sua altura, mas não caracteriza a lesão nem estadia. O próximo passo padronizado é a TC multidetectores com protocolo pancreático (fases arterial e portal), que define a lesão, a relação com os vasos mesentéricos/porta e a ressecabilidade — informação que muda toda a estratégia. A CPRE com prótese não é diagnóstica de primeira linha e a drenagem pré-operatória de rotina aumenta complicações infecciosas; reserva-se a colangite, prurido incoercível ou espera prolongada/neoadjuvância. A drenagem percutânea é alternativa de segunda linha quando a via endoscópica falha, não etapa diagnóstica inicial. A biópsia percutânea é dispensável em lesão potencialmente ressecável (risco de disseminação e falso-negativo); a confirmação tecidual, quando necessária, é feita por punção guiada por ecoendoscopia, e apenas após o estadiamento.

Questão 44 de 107

Mulher de 58 anos, com colelitíase conhecida e sem tratamento, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, que se intensificou nas últimas horas, acompanhada de febre de 39 °C com calafrios e icterícia percebida pela família. Ao exame: regular estado geral, lúcida e orientada, ictérica 2+/4+, FC 96 bpm, PA 118/70 mmHg, temperatura axilar 38,9 °C, dor à palpação do hipocôndrio direito sem defesa. Exames: leucócitos 18.000/mm³ com desvio à esquerda, PCR 160 mg/L, bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 5,2), fosfatase alcalina 520 U/L, GGT 480 U/L, AST 90 U/L, ALT 105 U/L. Ultrassonografia: colédoco de 11 mm com imagem hiperecogênica com sombra acústica em seu terço distal; vesícula com múltiplos cálculos e parede de 3 mm. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade de Charcot (febre com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia), somada à resposta inflamatória (leucocitose com desvio, PCR alta), ao padrão colestático (BD 5,2; FA e GGT muito elevadas) e à imagem de cálculo no colédoco dilatado (11 mm), fecha colangite aguda por coledocolitíase pelos critérios de Tóquio (inflamação sistêmica + colestase + imagem de obstrução). A colecistite aguda cursa com dor e febre, mas com parede vesicular espessada/Murphy ultrassonográfico e sem icterícia importante nem colédoco dilatado com cálculo. A pancreatite aguda exigiria dor em faixa com irradiação dorsal e amilase/lipase pelo menos 3 vezes acima do limite, não avaliadas/ausentes aqui. O abscesso hepático produziria imagem de coleção no parênquima hepático, não cálculo em colédoco dilatado.

Questão 45 de 107

Mulher de 42 anos, obesa, com colelitíase documentada, teve episódio de dor biliar típica há 3 dias, já resolvido espontaneamente. Procura o ambulatório de cirurgia para programar colecistectomia e refere ter notado urina escura por dois dias. Ao exame: bom estado geral, afebril, icterícia 1+/4+, abdome indolor, sinal de Murphy negativo. Exames: bilirrubina total 2,6 mg/dL (direta 1,9), fosfatase alcalina 240 U/L (VR até 120), GGT 210 U/L, AST 78 U/L, ALT 95 U/L, amilase normal, leucócitos 8.200/mm³. Ultrassonografia: vesícula com múltiplos cálculos de até 8 mm, parede fina; colédoco de 7 mm, sem cálculo visível em seu interior. Assinale o próximo passo mais adequado antes da colecistectomia.

Comentário

A paciente reúne apenas preditores intermediários de coledocolitíase (bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, colédoco discretamente dilatado a 7 mm, dor biliar recente), sem nenhum preditor forte (cálculo visível no colédoco, colangite ou bilirrubina acima de 4 mg/dL com colédoco dilatado). Pela estratificação de risco da ASGE, o risco intermediário indica investigação não invasiva da via biliar — colangiorressonância (ou ecoendoscopia) — antes da colecistectomia. A CPRE, por ser invasiva e ter risco de pancreatite pós-procedimento, fica reservada ao alto risco/preditor forte; é a conduta certa no paciente errado. Operar sem investigar pode deixar cálculo residual em via biliar, com risco de colangite e pancreatite pós-operatórias. A TC tem baixa sensibilidade para cálculos de colédoco (frequentemente não calcificados) e não é o método de escolha.

Questão 46 de 107

Homem de 57 anos é internado com dor em hipocôndrio direito há 2 dias e icterícia progressiva. Nega febre; está lúcido, com PA 132x84 mmHg, FC 88 bpm e temperatura axilar 36,8 °C. Exames: leucócitos 9.800/mm3, bilirrubina total 5,2 mg/dL (direta 4,1), fosfatase alcalina e GGT três vezes o limite superior, amilase normal. Ultrassonografia: colelitíase, parede vesicular de 3 mm, sem líquido pericolecístico, colédoco dilatado com 10 mm, sem cálculo visualizado em seu interior. O serviço não dispõe de recursos para exploração laparoscópica da via biliar principal. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Bilirrubina total > 4 mg/dL associada a colédoco dilatado configura ALTA probabilidade de coledocolitíase pelos critérios de estratificação (ASGE), e nesse cenário a conduta é a drenagem/limpeza da via biliar por CPRE com papilotomia, seguida de colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação para evitar recorrência — ainda mais em serviço sem capacidade de exploração laparoscópica da via biliar. A colangiorressonância e a ecoendoscopia são exames de estratificação para risco INTERMEDIÁRIO; em alto risco, apenas atrasam o tratamento, já que a CPRE será diagnóstica e terapêutica. Inadequada porque o serviço não tem expertise para a exploração da via biliar, e a conversão para cirurgia aberta traz morbidade evitável frente a uma opção endoscópica disponível.

Questão 47 de 107

Homem de 68 anos, tabagista, procura o pronto-socorro com icterícia progressiva há cinco semanas, associada a colúria, acolia fecal e prurido intenso. Refere perda de 9 kg no período e nega dor abdominal significativa, febre ou calafrios. Ao exame: ictérico 3+/4+, lesões de escoriação difusas, abdome flácido, indolor, com massa arredondada, lisa e indolor palpável em hipocôndrio direito. Exames: bilirrubina total 14,2 mg/dL (direta 12,6 mg/dL), fosfatase alcalina 780 U/L, gama-GT 1.020 U/L, AST 78 U/L, ALT 92 U/L. Ultrassonografia de abdome: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, colédoco com 14 mm, vesícula biliar distendida e sem cálculos, pâncreas parcialmente visualizado por interposição gasosa. Assinale a conduta diagnóstica mais adequada neste momento.

Comentário

O quadro é de icterícia obstrutiva indolor, com emagrecimento e vesícula palpável indolor (sinal de Courvoisier-Terrier), altamente sugestivo de neoplasia periampular — mais provavelmente adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Confirmada a obstrução distal pela ultrassonografia, o exame de escolha é a tomografia multifásica com protocolo pancreático, que simultaneamente caracteriza a lesão e faz o estadiamento (relação com artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia porta e metástases), definindo a ressecabilidade. A CPRE com extração de cálculos é terapêutica para coledocolitíase, ausente aqui (vesícula sem cálculos, quadro indolor e afebril); a drenagem endoscópica pré-operatória sequer é rotineira em icterícia neoplásica sem colangite. A biópsia hepática avalia doença parenquimatosa e não acrescenta em obstrução extra-hepática já documentada. Laparotomia exploradora antes do estadiamento por imagem é conduta ultrapassada e expõe a cirurgia desnecessária em doença irressecável.

Questão 48 de 107

Homem de 46 anos foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica por colecistite aguda, descrita em relatório como "dissecção difícil por intenso processo inflamatório no triângulo de Calot". Recebeu alta no primeiro dia pós-operatório. Retorna no sexto dia pós-operatório com icterícia, colúria, acolia e prurido, negando febre. Ao exame: ictérico 3+/4+, abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal, portais cicatrizando bem. Exames: bilirrubina total 9,6 mg/dL (direta 8,1 mg/dL), fosfatase alcalina 690 U/L, gama-GT 880 U/L, AST 86 U/L, ALT 104 U/L, leucócitos 8.900/mm³. Ultrassonografia: dilatação das vias biliares intra-hepáticas, ausência de coleções intracavitárias ou peri-hepáticas e não visualização do colédoco distal. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Icterícia obstrutiva de instalação precoce após colecistectomia difícil, com padrão colestático, sem febre, sem coleções e com dilatação de vias biliares intra-hepáticas, caracteriza obstrução da via biliar principal por lesão iatrogênica (clipagem/ligadura ou estenose), e não fístula biliar (que cursaria com biloma/bilioperitônio). O exame de escolha é a colangiorressonância, que é não invasiva e mapeia toda a árvore biliar acima e abaixo da lesão, permitindo classificá-la (Strasberg/Bismuth) e planejar a reconstrução. A reoperação sem mapeamento prévio compromete o planejamento e piora os resultados da reconstrução, que deve ser feita em serviço especializado e com anatomia definida. A CPRE para extração de cálculos pressupõe coledocolitíase residual, hipótese pouco compatível com a dissecção difícil descrita e que a colangiorressonância deve antes esclarecer — além disso, na obstrução completa a CPRE não demonstra a via biliar proximal. A observação por 30 dias é inaceitável: obstrução biliar mantida evolui com colangite e dano hepático progressivo.

Questão 49 de 107

Homem de 62 anos comparece à unidade básica de saúde com icterícia progressiva há 5 semanas, urina escurecida, fezes claras e prurido intenso. Refere perda de 7 kg no período e nega dor abdominal, febre ou uso de medicamentos hepatotóxicos. Ao exame, apresenta icterícia de escleras 3+/4+, lesões de coçadura e vesícula biliar palpável, indolor, no hipocôndrio direito. Exames: bilirrubina total 12,4 mg/dL, com bilirrubina direta 10,1 mg/dL, fosfatase alcalina e gama-GT acentuadamente elevadas, ALT e AST discretamente aumentadas. Assinale o exame de imagem indicado como passo inicial da investigação.

Comentário

Diante de padrão colestático (bilirrubina de predomínio direto com fosfatase alcalina e gama-GT desproporcionalmente elevadas) e sinal de Courvoisier, o primeiro exame de imagem é a ultrassonografia de abdome, por ser barata, disponível, sem radiação e capaz de confirmar a dilatação das vias biliares e sugerir o nível da obstrução, orientando a sequência da investigação. A CPRE é procedimento terapêutico, invasivo e com risco de pancreatite, reservado para a obstrução já caracterizada. A biópsia hepática investiga doença parenquimatosa, não obstrução mecânica. A colangiorressonância é excelente para detalhar a anatomia biliar, mas é etapa subsequente à ultrassonografia.

Questão 50 de 107

Homem de 61 anos com icterícia obstrutiva por tumor periampular há cerca de seis semanas está internado para estadiamento. Nega etilismo e não tem hepatopatia conhecida. Encontra-se afebril e estável. Laboratório: bilirrubina total 18,6 mg/dL com direta 15,4; fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas; ALT 88 U/L; albumina 2,9 g/dL; INR 2,1; plaquetas 232.000/mm³; creatinina 1,0 mg/dL. Está programada uma punção guiada por ecoendoscopia. Qual é a conduta mais adequada em relação à coagulação?

Comentário

Sem bile no intestino a gordura não é absorvida, e a primeira vitamina lipossolúvel a faltar é a K, cofator dos fatores II, VII, IX e X. Num paciente ictérico sem hepatopatia conhecida, INR alargado é muito mais provavelmente deficiência de vitamina K do que falência de síntese, e o teste é justamente administrar vitamina K parenteral e repetir o exame: se corrige, o fígado está bom e o problema é obstrutivo. Plasma fresco congelado tem efeito fugaz e fica reservado a sangramento ativo ou a procedimento que não pode esperar. Contagem de plaquetas normal não compensa deficiência de fatores. INR alto não contraindica definitivamente o procedimento: contraindica fazê-lo antes de corrigir. Anticoagulação profilática num paciente com INR de 2,1 e procedimento invasivo programado agravaria o risco de sangramento.

Questão 51 de 107

Homem de 66 anos procura o pronto-socorro por icterícia progressiva há seis semanas, sem dor abdominal. Refere prurido intenso, urina escura e fezes claras, com perda de 9 kg no período. Nega febre e calafrios. Ao exame: ictérico, afebril, PA 132/80 mmHg, abdome flácido e indolor, com massa arredondada, lisa e indolor palpável abaixo do rebordo costal direito. Laboratório: bilirrubina total 14,2 mg/dL com direta 11,8; fosfatase alcalina 640 U/L; gama-GT 810 U/L; ALT 90 U/L; leucócitos 8.100/mm³ sem desvio. Ultrassonografia de abdome: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, colédoco de 14 mm, vesícula distendida sem cálculos, cabeça do pâncreas mal caracterizada por interposição gasosa. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é de icterícia obstrutiva distal com sinal de Courvoisier — vesícula palpável, distendida e indolor — em paciente com perda ponderal, o que aponta para tumor periampular. O próximo exame é a tomografia com contraste em fases: ela caracteriza a massa que o gás impediu a ultrassonografia de ver, mede a relação com artéria mesentérica superior, tronco celíaco e veia porta, e procura metástase, definindo ressecabilidade. A CPRE deixou de ser exame diagnóstico e expõe a paciente a pancreatite, sangramento e perfuração sem indicação de tratar. Repetir a ultrassonografia perde tempo num tumor. A colecistectomia não trata obstrução distal por tumor e não é exame diagnóstico. O CA 19-9 sobe na própria obstrução biliar, inclusive benigna, e por isso não decide nada em vigência de icterícia.

Questão 52 de 107

Homem de 22 anos é levado ao pronto atendimento por icterícia percebida pela família após dois dias de jejum prolongado por gastroenterite viral, já resolvida. Nega dor abdominal, febre, prurido ou uso de medicamentos. Refere que episódios semelhantes ocorreram antes, sempre em contexto de jejum ou infecção, com resolução espontânea. Ao exame: bom estado geral, ictérico +/4 em escleras, abdome indolor, fígado e baço não palpáveis. Laboratório: bilirrubina total 3,4 mg/dL com direta 0,3; fosfatase alcalina, gama-GT, AST e ALT normais; hemoglobina 14,6 g/dL; reticulócitos normais; urina de coloração clara, sem bilirrubina no exame de urina. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A bilirrubina é quase toda indireta, com direta de apenas 0,3 mg/dL, e a urina está clara sem bilirrubina — sinal de que não há fração conjugada sendo filtrada. Sem hiperbilirrubinemia conjugada não há colestase, e a via biliar sai do raciocínio: nenhum exame de imagem biliar se aplica. O quadro típico, com desencadeante de jejum ou infecção, provas hepáticas normais, sem anemia e sem reticulocitose, corresponde a defeito de conjugação de curso benigno. A investigação de hemólise seria cabível se houvesse anemia, reticulocitose, LDH elevada ou haptoglobina baixa, o que não é o caso. A CPRE é procedimento terapêutico e aqui seria erro grave por expor o paciente a risco sem qualquer indicação.

Questão 53 de 107

Dois pacientes chegam no mesmo plantão com icterícia colestática, sem febre. O primeiro, de 70 anos, tem icterícia indolor progressiva, perda ponderal e vesícula palpável, distendida e indolor; a ultrassonografia mostra dilatação intra e extra-hepática com colédoco de 16 mm. O segundo, de 64 anos, tem icterícia progressiva e prurido; a ultrassonografia mostra dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas, colédoco de calibre normal e vesícula vazia e colabada. Qual afirmação interpreta corretamente os dois quadros?

Comentário

Onde a dilatação para é onde está a obstrução. No primeiro paciente, dilatação intra e extra-hepática com colédoco largo e vesícula distendida e indolor coloca o ponto de obstrução abaixo da desembocadura do ducto cístico — é o sinal de Courvoisier, que aponta para tumor periampular, já que vesícula com litíase crônica está fibrosada e não se distende. No segundo, a dilatação restrita às vias intra-hepáticas com colédoco fino e vesícula vazia coloca a obstrução acima do cístico, no hilo, padrão do colangiocarcinoma hilar classificado por Bismuth-Corlette. A vesícula colabada nesse contexto é o oposto de tranquilizadora. E a CPRE não é exame de definição de nível: esse papel cabe à ultrassonografia seguida de colangiorressonância, ecoendoscopia ou tomografia conforme a suspeita.

Questão 54 de 107

Mulher de 48 anos com colelitíase conhecida procura a emergência por dor em hipocôndrio direito há 10 horas, acompanhada de icterícia. Nega febre e calafrios. Ao exame: afebril, PA 126/76 mmHg, FC 84 bpm, ictérica ++/4, dor à palpação em hipocôndrio direito, sem sinal de Murphy. Laboratório: bilirrubina total 5,2 mg/dL com direta 4,1; fosfatase alcalina 380 U/L; gama-GT 520 U/L; ALT 160 U/L; leucócitos 8.200/mm³ sem desvio; amilase e lipase normais. Ultrassonografia: vesícula com múltiplos cálculos e paredes finas; colédoco de 10 mm, com imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior em sua luz; vias intra-hepáticas discretamente dilatadas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente tem dois preditores muito fortes ao mesmo tempo: cálculo visualizado dentro do colédoco à ultrassonografia e bilirrubina total acima de 4 mg/dL. Isso a coloca na faixa de alto risco por qualquer uma das réguas, americana ou brasileira, e nessa faixa não se pede exame confirmatório: vai-se direto ao tratamento, por CPRE terapêutica seguida de colecistectomia ou por colecistectomia com exploração laparoscópica do colédoco no mesmo ato, alternativas com desfechos equivalentes. A colangiorressonância confirmaria o que a ultrassonografia já mostrou, atrasando o tratamento. Não há colangite: falta o eixo de inflamação sistêmica, com paciente afebril e leucócitos normais. Alta sem tratamento deixa a paciente exposta a colangite e pancreatite biliar. A tomografia é ruim para cálculo, que costuma ser isodenso à bile.

Questão 55 de 107

Mulher de 56 anos com história de cólicas biliares de repetição apresenta icterícia progressiva há duas semanas, com colúria e acolia, sem febre. Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar com cálculo volumoso impactado no infundíbulo, paredes espessadas; dilatação de vias biliares intra-hepáticas; colédoco de calibre normal em todo o seu trajeto, sem cálculos visualizados em sua luz. Colangiorressonância confirma estenose do ducto hepático comum com dilatação a montante e colédoco distal normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação é característica: cálculo impactado no infundíbulo da vesícula, dilatação apenas das vias intra-hepáticas e colédoco distal de calibre normal. Isso significa obstrução acima da desembocadura do ducto cístico por compressão extrínseca — a síndrome de Mirizzi, doença benigna que se apresenta com padrão de imagem de obstrução alta. Cálculo impactado na papila e colangiocarcinoma distal produziriam dilatação de todo o colédoco, o que não ocorre. O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas obstrui o colédoco intrapancreático, também com dilatação distal, e não explicaria o cálculo no infundíbulo. A colangite esclerosante mostra estenoses e dilatações alternadas em conta de rosário, não uma estenose única do ducto hepático comum. O reconhecimento pré-operatório importa porque o risco de lesão de via biliar na colecistectomia é elevado.

Questão 56 de 107

Homem de 52 anos com colelitíase apresenta icterícia após episódio de cólica biliar. Está afebril, hemodinamicamente estável, com leucócitos normais e sem sinais de colangite. Bilirrubina total 4,6 mg/dL com direta 3,6; fosfatase alcalina e gama-GT elevadas. Ultrassonografia: cálculos na vesícula, colédoco medindo 5 mm, sem cálculo visualizado em sua luz, vias intra-hepáticas de calibre normal. A respeito da estratificação de risco de coledocolitíase deste paciente, é correto afirmar que:

Comentário

É exatamente o ponto em que as réguas divergem. O relatório da CONITEC de 2019, que embasa a CPRE no SUS, reproduz a estratificação da ASGE de 2010, na qual bilirrubina total acima de 4 mg/dL é preditor muito forte isolado e basta para o alto risco. A revisão de 2019 da própria ASGE passou a exigir que esse valor venha acompanhado de colédoco dilatado, deixando os três itens de alto risco em colangite, cálculo visto na imagem e bilirrubina acima de 4 mg/dL com dilatação — com colédoco de 5 mm, o paciente cai em intermediário. A causa da diferença é a data dos documentos, não restrição econômica. A idade acima de 55 anos é item de risco intermediário na versão 2019, e não critério de exclusão. Colangite é apenas um dos itens de alto risco, e sua ausência não esvazia a faixa.

Questão 57 de 107

Mulher de 78 anos é trazida ao pronto-socorro com febre de 39,4 °C, calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia iniciadas há 18 horas. A filha refere que a paciente está confusa desde a manhã. Ao exame: sonolenta, desorientada, PA 84/52 mmHg apesar de 2.000 mL de cristaloide, FC 118 bpm, ictérica. Laboratório: leucócitos 21.400/mm³ com desvio; bilirrubina total 7,8 mg/dL com direta 6,1; fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; creatinina 2,4 mg/dL; plaquetas 88.000/mm³; INR 1,7; lactato 3,8 mmol/L. Ultrassonografia à beira do leito: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, colédoco de 11 mm com imagem hiperecogênica com sombra acústica em seu interior. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente preenche os três eixos do TG18: inflamação sistêmica com febre e leucocitose, colestase com bilirrubina acima de 2 mg/dL e enzimas canaliculares altas, e imagem com dilatação e cálculo. É colangite de Grau III, porque há disfunção de mais de um órgão — hipotensão refratária a volume, rebaixamento de consciência, creatinina acima de 2,0 mg/dL, INR acima de 1,5 e plaquetas abaixo de 100.000/mm³. Nos Graus II e III a drenagem biliar é feita o mais precocemente possível, junto com antibiótico e suporte, e a via preferencial é a endoscópica. A colangiorressonância não muda a conduta e apenas atrasa a descompressão. Antibiótico isolado com reavaliação em 72 horas é conduta de Grau I, e mesmo ali o prazo é de 24 horas. Cirurgia de urgência é a última opção quando a via endoscópica e a percutânea falham. A correção completa da coagulopatia e da função renal corre em paralelo, não antes da drenagem.

Questão 58 de 107

Homem de 63 anos com icterícia obstrutiva e colédoco de 12 mm à ultrassonografia tem CA 19-9 de 480 U/mL colhido na admissão, antes de qualquer drenagem biliar. A equipe discute o peso desse resultado na decisão. Qual é a interpretação correta?

Comentário

O marcador sobe na obstrução biliar, inclusive na benigna, de modo que um número alto em paciente ictérico com cálculo no colédoco não significa câncer — a dosagem só ganha valor depois de a bilirrubina normalizar com a drenagem. Ele não diagnostica e não dispensa imagem: quem decide entre ressecção e paliação é a tomografia com contraste em fases, que mede a relação do tumor com a artéria mesentérica superior, o tronco celíaco e a veia porta. Valor normal também não exclui doença, porque parte da população, de fenótipo Lewis negativo, não sintetiza o antígeno e mantém números normais mesmo com doença avançada. E não há papel de rastreamento populacional: a utilidade descrita é acompanhar resposta ao tratamento e detectar recidiva em quem já tinha valor elevado antes.

Questão 59 de 107

Mulher de 51 anos com colelitíase conhecida chega ao pronto-socorro 6 horas após o início de dor intensa em hipocôndrio direito, agora com icterícia. O laboratório mostra ALT de 720 U/L, AST de 640 U/L, fosfatase alcalina de 190 U/L, gama-GT de 240 U/L e bilirrubina total de 3,8 mg/dL à custa da fração direta. Está afebril, sem leucocitose. Qual é a leitura mais adequada?

Comentário

Nas primeiras horas de uma obstrução aguda por cálculo impactado as transaminases podem disparar acima de 500 U/L e simular hepatite — mas caem rápido nas 48 horas seguintes, enquanto fosfatase alcalina e gama-GT seguem subindo, e é a evolução dessas duas curvas que separa os dois diagnósticos. Chamar o quadro de hepatite viral com base apenas no pico enzimático ignora a dor em cólica, a colelitíase conhecida e a hiperbilirrubinemia de predomínio direto. As enzimas canaliculares desta paciente já estão acima do normal, e ainda que estivessem normais não excluiriam colestase, porque a via biliar leva de 24 a 72 horas para dilatar. Hepatite por medicamento não tem essa cinética nem esse gatilho. E o nível de transaminase, isoladamente, não define insuficiência hepática: quem a define é a queda dos fatores de síntese, com tempo de protrombina que não corrige após vitamina K parenteral.

Questão 60 de 107

Mulher de 66 anos, colecistectomizada há 8 anos, faz ultrassonografia de abdome por dor lombar. O exame descreve colédoco de 9 mm, vias biliares intra-hepáticas de calibre normal e ausência de cálculos. Ela não tem icterícia, colúria nem acolia, e bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-GT estão normais. Qual é a conduta?

Comentário

O colédoco normal mede até 6 mm com a vesícula no lugar, mas depois da colecistectomia ele assume parte da função de reservatório e se acomoda mais largo, com valores de até 10 mm aceitáveis — e a via biliar também alarga discretamente com a idade avançada. Sem icterícia, sem colúria e com provas canaliculares normais, não há colestase a investigar: dilatação apenas do colédoco, com vias intra-hepáticas normais e sem icterícia, é achado pós-operatório e não doença. A colangiopancreatografia retrógrada deixou de ser exame diagnóstico e tem a pancreatite como complicação mais comum, de modo que indicá-la aqui expõe a paciente ao risco de um tratamento sem haver o que tratar, com uma papilotomia irreversível de brinde. Ressonância imediata, exploração cirúrgica e ultrassonografia mensal investigam um número que já tem explicação.

Questão 61 de 107

Homem de 74 anos com adenocarcinoma de pâncreas irressecável, com metástases hepáticas, apresenta icterícia intensa e prurido incapacitante. Qual a melhor conduta para o alívio da icterícia?

Comentário

A drenagem por prótese colocada por via endoscópica alivia a icterícia e o prurido com procedimento minimamente invasivo e recuperação rápida, sendo a paliação de escolha em paciente com doença disseminada; a derivação cirúrgica fica reservada a situações em que a via endoscópica falha ou há obstrução duodenal associada. Propor a ressecção pancreática em doença metastática é morbidade elevada sem qualquer ganho de sobrevida. Anti-histamínico não trata prurido colestático de forma satisfatória, porque não resolve a causa.

Questão 62 de 107

Homem de 64 anos apresenta icterícia progressiva e indolor há 6 semanas, colúria, acolia, prurido e perda de 7 kg. Ao exame, não há vesícula palpável. Ultrassonografia mostra dilatação das vias biliares intra-hepáticas com vesícula murcha e colédoco de calibre normal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A chave está no padrão de dilatação: vias intra-hepáticas dilatadas com colédoco de calibre normal e vesícula murcha indicam obstrução na confluência dos hepáticos, acima do ducto cístico — a topografia do tumor de Klatskin. O tumor periampular é o distrator mais forte e igualmente indolor, mas obstrui abaixo do cístico, dilatando também o colédoco e distendendo a vesícula, o que produz o sinal de Courvoisier. Coledocolitíase costuma cursar com dor e icterícia flutuante. Hepatocarcinoma raramente se apresenta como icterícia obstrutiva pura, e a colangite esclerosante dá estenoses múltiplas e alternadas, tipicamente em paciente com doença inflamatória intestinal.

Questão 63 de 107

Homem de 68 anos apresenta icterícia progressiva e indolor há 3 semanas, com colúria, acolia fecal, prurido e perda de 8 kg. Ao exame, vesícula biliar palpável e indolor. Qual a hipótese principal?

Comentário

Icterícia indolor, progressiva, com colúria, acolia e perda ponderal, somada a vesícula palpável e indolar, compõe o quadro clássico da obstrução biliar maligna distal — o achado da vesícula distendida sem dor traduz obstrução crônica e lentamente progressiva. A coledocolitíase é o distrator mais forte, mas ali a icterícia costuma ser flutuante, acompanhada de dor em cólica e, muitas vezes, de febre; além disso, a vesícula cronicamente inflamada e fibrosada tende a não distender. Hepatite viral não produz acolia mantida com vesícula palpável.

Questão 64 de 107

Paciente com colangiocarcinoma hilar irressecável apresenta icterícia intensa, prurido incapacitante e bilirrubina de 18 mg/dL, sem colangite. Qual é a conduta paliativa mais adequada?

Comentário

A paliação do tumor hilar irressecável passa por descomprimir a via biliar com prótese, o que alivia o prurido, melhora a qualidade de vida, permite quimioterapia paliativa e reduz o risco de colangite; a via depende da anatomia e da extensão, sendo a percutânea frequentemente necessária em obstruções hilares complexas. Colecistostomia não drena a via biliar principal em obstrução acima do cístico e é o distrator anatomicamente atraente, porém inútil aqui. Hepatectomia de citorredução não tem papel. Colestiramina isolada e corticoide não resolvem obstrução mecânica com bilirrubina nesse nível.

Questão 65 de 107

Homem de 28 anos com icterícia, colúria e acolia fecal. Bilirrubina total 9,2 mg/dL com direta 7,6 mg/dL, fosfatase alcalina 620 U/L, gama-GT 480 U/L, AST 78 U/L, ALT 92 U/L. Qual é a interpretação correta desse padrão laboratorial?

Comentário

Bilirrubina de predomínio direto, com fosfatase alcalina e gama-GT desproporcionalmente elevadas em relação a transaminases apenas discretamente alteradas, define o padrão colestático — e colúria com acolia confirma que a bile não está chegando ao intestino. Daí a investigação segue para imagem da via biliar, começando pela ultrassonografia. Ler isso como padrão hepatocelular é o erro clássico de quem olha só 'as transaminases estão alteradas' sem comparar magnitudes: na hepatite, as transaminases sobem à casa das centenas ou milhares e dominam o quadro. Hemólise e Gilbert cursam com bilirrubina indireta e sem colúria, já que a indireta não é filtrada pelo rim.

Questão 66 de 107

Homem de 64 anos com icterícia indolor progressiva há 6 semanas, colúria, acolia fecal, perda de 9 kg e vesícula palpável e indolor no hipocôndrio direito. Bilirrubina total 14 mg/dL (direta 12), fosfatase alcalina muito elevada, transaminases discretamente alteradas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Icterícia sem dor, progressiva, com emagrecimento e vesícula distendida e indolor é o retrato clássico da obstrução maligna da via biliar distal — o sinal de Courvoisier traduz uma vesícula que se dilatou lentamente porque nunca teve inflamação crônica que a fibrosasse. A coledocolitíase é o distrator mais tentador porque também dá colestase intensa, mas ela costuma ser dolorosa, flutuante e frequentemente febril, e a vesícula litiásica é fibrótica, não distensível. A hepatite viral cursa com transaminases em milhares, o oposto do padrão aqui. A síndrome de Mirizzi obstrui por compressão extrínseca de um cálculo, mas ocorre em vesícula doente e com história de cólicas prévias.

Questão 67 de 107

Homem de 58 anos, ictérico e febril, tem colangite aguda por coledocolitíase e INR de 2,3 sem uso de anticoagulante. Qual a explicação e a conduta corretas antes da papilotomia?

Comentário

Sem bile no intestino não há emulsificação de gorduras e as vitaminas lipossolúveis deixam de ser absorvidas; a vitamina K é a que cobra mais rápido, porque dela dependem os fatores II, VII, IX e X. Por isso a colestase prolongada alarga o tempo de protrombina de forma reversível: vitamina K parenteral corrige em horas a um dia, e o plasma fresco entra apenas quando a papilotomia não pode esperar. Atribuir o achado a coagulação intravascular disseminada é o desvio que mais custa tempo, pois levaria a cancelar a descompressão justamente no paciente que mais precisa dela. O defeito é de fatores, não de plaquetas, o que torna a transfusão de plaquetas inútil aqui.

Questão 68 de 107

Sobre o CA 19-9 no adenocarcinoma de pâncreas, é correto afirmar que:

Comentário

O marcador ajuda a estimar prognóstico e a acompanhar resposta, porém sobe com obstrução biliar de qualquer causa e simplesmente não é produzido por quem não expressa o antígeno de Lewis, o que gera falsos negativos. Interpretar valor normal como exclusão engana por esse motivo. Rastreamento populacional não é recomendado, e ressecabilidade é definida por imagem, não por marcador.

Questão 69 de 107

Sobre a icterícia obstrutiva de origem pós-operatória, qual conjunto laboratorial é o esperado?

Comentário

A obstrução ao fluxo biliar retém bilirrubina já conjugada e induz as enzimas dos canalículos, produzindo colúria, acolia e prurido — o padrão colestático que direciona a investigação para a árvore biliar. O predomínio de bilirrubina indireta com haptoglobina baixa engana quem lembra da icterícia pós-transfusional, mas indica hemólise, não obstrução. Aminotransferases muito elevadas com canaliculares normais apontam lesão hepatocelular.

Questão 70 de 107

Mulher de 64 anos com dor em hipocôndrio direito há uma semana, icterícia, colúria e acolia. Bilirrubina total de 7,2 mg/dL com predomínio direto e fosfatase alcalina elevada. Ultrassonografia mostra vesícula com cálculo impactado no infundíbulo, via biliar intra-hepática dilatada e colédoco de calibre normal. Qual a hipótese?

Comentário

Cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico comprimindo o hepático comum produz icterícia obstrutiva com dilatação a montante e colédoco distal de calibre normal, quadro que define a síndrome de Mirizzi. Na coledocolitíase clássica o cálculo está dentro do colédoco, que se apresenta dilatado em toda a sua extensão. O tumor de cabeça de pâncreas causa icterícia progressiva e indolor, com dilatação do colédoco e da vesícula distendida. Hepatite viral eleva transaminases de forma marcante, com padrão hepatocelular. Colangite esclerosante mostra estenoses múltiplas e alternadas, sem cálculo impactado.

Questão 71 de 107

Qual exame melhor caracteriza a anatomia biliar e a eventual presença de fístula colecistobiliar antes da operação?

Comentário

A colangiorressonância mostra a árvore biliar em detalhe, define o nível da obstrução, identifica o cálculo impactado e sugere a presença de fístula entre a vesícula e a via biliar, informação decisiva para planejar a operação e evitar lesão iatrogênica. A ultrassonografia levanta a suspeita, mas não define a anatomia com precisão suficiente. Tomografia sem contraste é limitada para vias biliares e cálculos frequentemente não calcificados. Radiografia simples não visualiza a via biliar. A cintilografia avalia função e patência, sendo útil em colecistite aguda e em fístulas pós-operatórias, mas não desenha a anatomia necessária.

Questão 72 de 107

Qual afirmação sobre o padrão laboratorial da icterícia obstrutiva está correta?

Comentário

A obstrução ao fluxo biliar retém bilirrubina já conjugada e induz as enzimas canaliculares, produzindo padrão de predomínio direto com fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase elevadas. O predomínio indireto com transaminases muito altas aponta para hemólise ou lesão hepatocelular, e é a inversão que a prova cobra. Fosfatase alcalina pode estar ainda normal nas primeiras horas de obstrução aguda, de modo que valor normal não exclui. Transaminases podem subir de forma transitória e às vezes expressiva na obstrução aguda por cálculo. E nenhuma enzima isolada exclui colestase.

Questão 73 de 107

Na obstrução biliar maligna hilar complexa, qual afirmativa sobre a via de drenagem é correta?

Comentário

Em obstruções hilares complexas, com múltiplos setores isolados, a via percutânea permite drenagem seletiva e dirigida do setor que se pretende descomprimir, enquanto a endoscópica é mais adequada às lesões distais. Insistir na via endoscópica em qualquer topografia é o erro que resulta em injeção de contraste em setores que não serão drenados, precipitando colangite. Drenar setor atrófico não traz benefício funcional e acrescenta risco.

Questão 74 de 107

Paciente de 70 anos com icterícia progressiva, colúria, acolia fecal e prurido. Qual a sequência de investigação por imagem mais adequada?

Comentário

A ultrassonografia é o primeiro passo por ser acessível e eficaz em demonstrar dilatação das vias biliares, e a caracterização do nível e da natureza da obstrução se faz com colangiorressonância ou tomografia, que também estadiam eventual neoplasia. Partir para a colangiografia retrógrada como exame inicial é o erro que expõe o paciente a um procedimento invasivo, com risco de pancreatite, quando ele ainda pode ser apenas diagnóstico e não terapêutico. Biópsia hepática não responde à pergunta de obstrução mecânica.

Questão 75 de 107

Homem de 68 anos com icterícia progressiva, colúria e acolia, sem dor e sem febre. Colangiorressonância mostra estenose na confluência dos ductos hepáticos com dilatação das vias biliares intra-hepáticas bilateralmente e via biliar distal de calibre normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Estenose na confluência dos hepáticos com dilatação intra-hepática bilateral e via biliar distal normal localiza a obstrução no hilo, padrão característico do colangiocarcinoma peri-hilar. O tumor de cabeça de pâncreas produz obstrução distal, com dilatação de toda a via biliar extra-hepática e vesícula distendida — a topografia é o que separa as duas hipóteses. Coledocolitíase costuma cursar com dor e flutuação da icterícia, e não com estenose fixa da confluência.

Questão 76 de 107

Paciente com icterícia indolor apresenta vesícula biliar palpável e distendida no exame físico. Como se interpreta esse achado?

Comentário

A vesícula palpável e indolor em paciente ictérico é o sinal de Courvoisier, que aponta para obstrução distal por neoplasia, tipicamente periampular, uma vez que a vesícula previamente sadia se distende diante da obstrução progressiva. Na coledocolitíase crônica a vesícula costuma estar fibrosada e não se distende, o que é justamente a base do raciocínio. O sinal que caracteriza a colecistite aguda é a interrupção da inspiração à palpação do hipocôndrio direito, entidade distinta.

Questão 77 de 107

Em qual situação a drenagem biliar pré-operatória está mais claramente indicada no paciente com icterícia obstrutiva neoplásica?

Comentário

A drenagem biliar pré-operatória de rotina aumenta complicações infecciosas e não melhora desfechos, ficando reservada a colangite, prurido incapacitante, disfunção renal associada à colestase e à necessidade de aguardar terapia neoadjuvante. Drenar todos os ictéricos que serão operados prontamente é a conduta que parece cuidadosa e cobra caro em infecção de sítio cirúrgico e atraso. A dilatação de vias biliares por si só é apenas um achado de imagem, não uma indicação.

Questão 78 de 107

Qual padrão laboratorial caracteriza a icterícia obstrutiva?

Comentário

A obstrução do fluxo biliar cursa com hiperbilirrubinemia de predomínio direto acompanhada de elevação desproporcional das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase. Predomínio de bilirrubina indireta com desidrogenase láctica alta e haptoglobina consumida caracteriza hemólise, o principal diferencial do padrão de icterícia. Elevação isolada de transaminases aponta para lesão hepatocelular.

Questão 79 de 107

Paciente com colangiocarcinoma peri-hilar irressecável, ictérico e com prurido intenso. Qual a conduta paliativa mais adequada?

Comentário

Na doença irressecável a prioridade é aliviar a obstrução biliar com prótese por via endoscópica ou percutânea, o que melhora prurido, apetite e permite tratamento sistêmico. Ressecção hepática paliativa acrescenta morbidade elevada sem ganho oncológico. A colecistostomia drena apenas a vesícula, que na obstrução hilar não se comunica com a árvore biliar obstruída, sendo por isso inútil nesse nível.

Questão 80 de 107

Qual achado favorece estenose biliar maligna em detrimento de estenose benigna pós-operatória?

Comentário

Contornos irregulares e assimétricos, parede espessada com realce e massa associada, em paciente sem antecedente de manipulação biliar, apontam para etiologia maligna. Estenoses curtas e regulares após colecistectomia, com clipes adjacentes e história de fístula, sugerem lesão iatrogênica da via biliar, e a resposta sustentada à dilatação reforça essa natureza benigna. Confundir as duas situações leva tanto a ressecções desnecessárias quanto a tratar como benigno um tumor em crescimento.

Questão 81 de 107

Paciente com icterícia obstrutiva e dilatação de toda a via biliar extra-hepática, incluindo a vesícula, com vias intra-hepáticas dilatadas. Qual a topografia da obstrução?

Comentário

A dilatação que inclui a vesícula indica que a obstrução está abaixo da desembocadura do ducto cístico, ou seja, é distal, e as causas típicas são tumor periampular, de cabeça de pâncreas ou da via biliar distal e coledocolitíase. Na obstrução hilar a vesícula permanece vazia, porque está fora do território obstruído — é exatamente esse detalhe que localiza a lesão. Obstruções segmentares intra-hepáticas não produzem icterícia significativa quando o restante do fígado drena normalmente.

Questão 82 de 107

Homem de 68 anos com icterícia progressiva e indolor há 5 semanas, colúria, acolia fecal e emagrecimento de 10 kg. Ao exame, vesícula biliar palpável e indolor no hipocôndrio direito. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Icterícia indolor, progressiva, com emagrecimento e vesícula palpável não dolorosa — o sinal de Courvoisier — é obstrução maligna distal da via biliar até prova em contrário, tipicamente adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou periampular. A coledocolitíase é o distrator mais comum, mas ela cursa com dor em cólica, icterícia flutuante e vesícula habitualmente fibrosada pela litíase crônica, portanto não distensível. Hepatite aguda daria padrão hepatocelular com aminotransferases muito elevadas, não colestase pura.

Questão 83 de 107

Paciente de 71 anos com icterícia obstrutiva é submetido a drenagem biliar endoscópica e, no dia seguinte, apresenta creatinina de 2,6 mg/dL, tendo chegado com 1,0 mg/dL. Recebeu contraste iodado e permaneceu em jejum prolongado. Qual mecanismo explica a maior suscetibilidade renal desse paciente?

Comentário

O paciente ictérico obstruído tem risco renal aumentado por absorção de endotoxina intestinal — a bile não chega ao intestino para neutralizá-la — somada ao efeito vasoconstritor da bilirrubina e à hipovolemia do jejum, o que amplifica a lesão pelo contraste. Por isso a hidratação pré-procedimento é medida-chave. Atribuir a obstrução tubular por cálculos engana quem transporta o mecanismo da nefropatia por cilindros do mieloma para a bilirrubina, que não precipita nos túbulos dessa forma.

Questão 84 de 107

Homem de 65 anos com colestase e emagrecimento realiza tomografia que mostra dilatação de vias biliares intra-hepáticas com colédoco de calibre normal e vesícula não distendida. Qual a localização provável da obstrução?

Comentário

O padrão de dilatação delimita o nível da obstrução: se as vias intra-hepáticas estão dilatadas mas o colédoco e a vesícula não estão, o bloqueio é alto, no hilo, tipicamente um tumor de Klatskin. Obstrução distal engana quem vê icterícia obstrutiva e presume o local mais frequente, mas ela dilataria também o colédoco e distenderia a vesícula. Ler a árvore biliar de cima para baixo — o que está dilatado e o que não está — é o raciocínio que a prova cobra.

Questão 85 de 107

Paciente ictérico com tumor hilar apresenta tempo de protrombina alargado. Qual a explicação e a conduta inicial?

Comentário

Sem bile no intestino não há absorção adequada das vitaminas lipossolúveis, e a queda dos fatores dependentes de vitamina K alarga o tempo de protrombina: em colestase com função hepatocelular preservada, a reposição parenteral corrige o distúrbio em um a dois dias, e a ausência de resposta sugere disfunção hepatocelular verdadeira. Interpretar de imediato como insuficiência hepática terminal engana porque o exame é o mesmo, mas o teste terapêutico com vitamina K distingue as duas situações e evita conclusões prognósticas equivocadas.

Questão 86 de 107

Homem de 66 anos com icterícia progressiva indolor, colúria, acolia fecal e vesícula palpável não dolorosa em hipocôndrio direito. Qual o significado desse achado ao exame físico?

Comentário

Vesícula palpável e indolor em paciente com icterícia obstrutiva sugere obstrução maligna distal: a vesícula distende porque a obstrução é lenta e progressiva, ao contrário do que ocorre na doença litiásica crônica, em que a parede fibrosada não distende. Pensar em colecistite engana porque também há vesícula palpável, mas ali ela é dolorosa e acompanhada de febre e sinal de Murphy. A conduta é investigar com tomografia ou colangiorressonância e não simplesmente drenar a via biliar sem estadiamento.

Questão 87 de 107

Mulher de 72 anos com icterícia obstrutiva apresenta prurido intenso, insônia e escoriações. Qual o mecanismo do prurido colestático e a implicação para o manejo?

Comentário

O prurido da colestase decorre do acúmulo de substâncias pruritogênicas retidas pela obstrução ao fluxo biliar, e por isso o alívio verdadeiro vem da desobstrução, ficando resinas sequestrantes e outros fármacos como medidas de suporte de eficácia parcial. Insistir em anti-histamínico engana porque é o reflexo diante de qualquer prurido, mas a histamina não é o mediador principal aqui e a resposta é pobre. Tratar como xerose adia a investigação de uma icterícia obstrutiva que exige diagnóstico etiológico.

Questão 88 de 107

Mulher de 67 anos apresenta icterícia progressiva indolor, prurido, colúria e acolia. A colangiorressonância mostra estenose de aspecto infiltrativo na confluência dos ductos hepáticos, com dilatação intra-hepática bilateral e via biliar distal e vesícula colapsadas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O nível da obstrução é a chave: dilatação intra-hepática bilateral com via biliar distal e vesícula colapsadas coloca a lesão na confluência hepática, sede do tumor de Klatskin. Se a obstrução fosse distal, como no tumor de cabeça de pâncreas ou de ampola, toda a árvore biliar estaria dilatada e a vesícula, distendida — o sinal de Courvoisier. A coledocolitíase engana porque também obstrui, mas costuma cursar com dor e flutuação da icterícia, e a colangite esclerosante produz estenoses múltiplas com aspecto em contas de rosário.

Questão 89 de 107

Paciente com hepatite aguda apresenta bilirrubina total de 15 mg/dL com fração direta de 11 mg/dL. O que esse padrão indica?

Comentário

O predomínio da fração direta indica que o hepatócito conjugou a bilirrubina mas não conseguiu excretá-la, padrão que aparece tanto na lesão hepatocelular quanto na colestase, e é o esperado numa hepatite aguda. As demais alternativas descrevem hiperbilirrubinemia indireta: hemólise e eritropoese ineficaz por sobrecarga de produção, e Gilbert e Crigler-Najjar por defeito de conjugação — a síndrome de Gilbert é o distrator preferido porque é lembrada como icterícia sem doença, mas ela nunca cursa com fração direta elevada nem com transaminases altas.

Questão 90 de 107

Qual sinal clínico sugere que uma icterícia obstrutiva é de origem neoplásica maligna e não litiásica?

Comentário

Vesícula distendida, palpável e indolor em paciente ictérico sugere obstrução distal crônica e progressiva do colédoco, tipicamente neoplásica, porque na doença litiásica a vesícula costuma estar fibrosada por inflamação crônica. Dor em cólica, febre e icterícia flutuante apontam coledocolitíase e colangite, cenário de dor e de padrão intermitente que contrasta com a progressão silenciosa do tumor.

Questão 91 de 107

Homem de 68 anos com icterícia obstrutiva, colúria, acolia e prurido. Bilirrubina total 14 mg/dL com predomínio direto, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase muito elevadas. Ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Qual o próximo exame?

Comentário

Confirmada a obstrução pela ultrassonografia, o passo seguinte é um método que defina nível, extensão e causa, além de estadiar quando houver suspeita de neoplasia, papel cumprido pela tomografia e pela colangiorressonância. A colangiografia retrógrada é hoje sobretudo terapêutica e traz risco de pancreatite, não devendo ser usada apenas para diagnosticar. Biópsia hepática não elucida obstrução mecânica.

Questão 92 de 107

Homem de 68 anos apresenta icterícia indolor progressiva, perda de peso e vesícula palpável não dolorosa. Qual o significado desse achado?

Comentário

Vesícula palpável e indolor em paciente com icterícia progressiva indolor sugere obstrução maligna distal, porque a vesícula previamente normal se distende lentamente; na coledocolitíase, a vesícula costuma estar fibrosada por doença crônica e não se distende. A associação com perda de peso reforça a suspeita de neoplasia periampular.

Questão 93 de 107

Mulher de 56 anos apresenta icterícia progressiva, colúria, acolia fecal e prurido intenso, com bilirrubina direta de 8,4 mg/dL, fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas e transaminases pouco alteradas. Qual o próximo exame?

Comentário

O padrão colestático com acolia e prurido exige primeiro definir se há obstrução mecânica, e a ultrassonografia é o exame inicial por ser acessível e sensível para dilatação de vias biliares, orientando a sequência com colangiorressonância ou tomografia. Indicar biópsia antes de afastar obstrução é conduta que inverte a ordem e acrescenta risco desnecessário.

Questão 94 de 107

Homem de 68 anos procura o ambulatório com icterícia indolor progressiva há 5 semanas, colúria, acolia fecal e perda de 11 kg. Ao exame, tem vesícula palpável, indolor, em hipocôndrio direito. Bilirrubina direta muito elevada, com fosfatase alcalina e gama-GT elevadas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Icterícia indolor, progressiva, com vesícula palpável indolor e emagrecimento sugere obstrução maligna distal da via biliar, achado descrito como sinal de Courvoisier. Coledocolitíase costuma cursar com dor em cólica e, na colangite, com febre e calafrios. Hepatite viral aguda produz padrão de lesão hepatocelular com transaminases muito elevadas, não colestase obstrutiva com vesícula distendida. Cirrose descompensada tem estigmas de hepatopatia crônica e hipertensão portal, sem esse padrão obstrutivo.

Questão 95 de 107

Mulher de 66 anos apresenta icterícia progressiva, prurido e emagrecimento. Exames mostram padrão colestático com bilirrubina direta elevada. A colangiorressonância evidencia estenose na confluência dos ductos hepáticos, com dilatação intra-hepática e via biliar distal de calibre normal, sem cálculos. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Estenose na confluência dos ductos hepáticos com dilatação intra-hepática e via biliar distal normal é o padrão típico do colangiocarcinoma hilar. Coledocolitíase distal provocaria dilatação de toda a via biliar, incluindo o segmento distal, com cálculo identificável. Pancreatite crônica estenosa o colédoco distal, com dilatação a montante e alterações pancreáticas. Cirrose por hepatite viral não gera estenose focal de via biliar com esse padrão.

Questão 96 de 107

Mulher de 63 anos é internada em enfermaria com icterícia progressiva, colúria e dor em hipocôndrio direito há duas semanas, sem febre. Os exames mostram bilirrubina total de 8,4 mg/dL com predomínio direto, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase muito elevadas e transaminases discretamente aumentadas. A colangiorressonância evidencia cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar, comprimindo extrinsecamente o ducto hepático comum, com dilatação das vias biliares acima da compressão e colédoco distal de calibre normal. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Cálculo impactado no infundíbulo vesicular comprimindo o ducto hepático comum, com dilatação apenas acima do ponto de compressão e colédoco distal normal, define a síndrome de Mirizzi, que exige cirurgia cuidadosa pelo risco de lesão de via biliar. Na coledocolitíase distal, o cálculo estaria dentro do colédoco, com dilatação de todo o trajeto. O colangiocarcinoma distal e o câncer de cabeça de pâncreas obstruem a via biliar em ponto mais baixo, com dilatação também do colédoco distal e frequentemente com vesícula distendida e palpável.

Questão 97 de 107

Homem de 66 anos é atendido no ambulatório com icterícia progressiva e indolor há seis semanas, prurido intenso, colúria e acolia fecal, com perda de 7 kg. Ao exame, apresenta icterícia intensa e lesões de coçadura, sem vesícula palpável e sem massas abdominais. Os exames mostram bilirrubina total de 14 mg/dL com predomínio direto e fosfatase alcalina muito elevada. A colangiorressonância evidencia dilatação das vias biliares intra-hepáticas com colédoco de calibre normal e estenose na confluência dos ductos hepáticos. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Icterícia obstrutiva com dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas, colédoco normal e estenose na confluência dos ductos hepáticos localiza a obstrução no hilo, caracterizando o colangiocarcinoma hilar, e explica a ausência de vesícula palpável. O câncer de cabeça de pâncreas obstrui o colédoco distal, dilatando também o colédoco e a vesícula. A coledocolitíase costuma cursar com dor e cálculo visível, com dilatação de toda a via biliar. A colestase medicamentosa não produz estenose focal nem dilatação segmentar à imagem.

Questão 98 de 107

Mulher, 62 anos, com icterícia progressiva, prurido e colúria há 5 semanas, sem dor nem febre. Perdeu 7 kg. Bilirrubina total 16 mg/dL (VR < 1,2) com direta 13 mg/dL; fosfatase alcalina 720 U/L (VR 40–130); CA 19-9 380 U/mL (VR < 37). Colangiorressonância: estenose na confluência dos ductos hepáticos, com dilatação dos ductos intra-hepáticos de ambos os lobos e via biliar distal colabada; vesícula murcha. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Estenose na confluência dos ductos hepáticos com dilatação intra-hepática bilateral, via biliar distal colabada e vesícula murcha define o colangiocarcinoma peri-hilar, ou tumor de Klatskin, classificado por Bismuth-Corlette conforme a extensão para os ductos direito e esquerdo. O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas obstrui a via distal e produz dilatação também do colédoco e da vesícula, com sinal de Courvoisier, ao contrário da vesícula murcha aqui descrita. A coledocolitíase impactada cursa com dor, febre e flutuação da icterícia, além de dilatar toda a via biliar extra-hepática. A síndrome de Mirizzi comprime o hepático comum, mas cursa com colelitíase evidente e não com estenose na própria confluência. A colangite esclerosante produz estenoses múltiplas em contas de rosário, não estenose única focal com massa.

Questão 99 de 107

Mulher, 44 anos, é atendida na UBS com queixa de dor abdominal recorrente em hipocôndrio direito, náuseas e distensão há 6 meses, além de episódios de icterícia flutuante e urina escura. Exame: icterícia leve de escleras, sem massas palpáveis, sem febre. Bilirrubina total 3,8 mg/dL com predomínio direto; fosfatase alcalina 620 U/L (VR 40–130); gama-GT 480 U/L; ALT 92 U/L. Ultrassonografia com vias biliares intra-hepáticas dilatadas e colédoco de 12 mm. Qual a conduta correta?

Comentário

Icterícia flutuante com padrão colestático marcado e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas indica obstrução biliar, exigindo investigação com colangiorressonância ou ecoendoscopia e avaliação especializada, pois as causas incluem coledocolitíase, estenoses e neoplasias periampulares. O ácido ursodesoxicólico não desobstrui a via biliar e adiar por 6 meses permite lesão hepática progressiva. Dieta e antiespasmódico tratam sintomas de cólica biliar e ignoram a obstrução documentada. Antibiótico prolongado sem febre e sem critérios de colangite aguda não trata a causa mecânica. Repetir a ultrassonografia em 3 meses não acrescenta informação relevante diante de dilatação já demonstrada e retarda o diagnóstico.

Questão 100 de 107

Homem, 70 anos, com quadro de icterícia progressiva e prurido, apresenta bilirrubina total de 15 mg/dL (VR < 1,2) e é diagnosticado com colangiocarcinoma peri-hilar. A colangiorressonância mostra acometimento da confluência com extensão para os ductos secundários do lobo direito, poupando os ductos secundários esquerdos. O volume do lobo esquerdo é estimado em 25% do volume hepático total, sem metástases a distância e com bom desempenho funcional. Qual a estratégia cirúrgica a ser considerada?

Comentário

No colangiocarcinoma peri-hilar com acometimento assimétrico, a estratégia inclui drenagem biliar seletiva do futuro fígado remanescente e embolização portal do lado a ser ressecado para induzir hipertrofia, seguidas de hepatectomia com ressecção da via biliar e reconstrução, sendo essencial garantir volume remanescente suficiente. A hepatectomia imediata com remanescente de 25% e colestase intensa tem alto risco de insuficiência hepática pós-operatória. O transplante segue protocolos específicos e rigorosos, não sendo indicação de urgência aqui. A colecistectomia com drenagem externa é medida paliativa insuficiente. Considerar a doença sempre irressecável contraria a existência de casos com ressecção curativa.

Questão 101 de 107

Homem, 68 anos, com icterícia progressiva e indolor há 6 semanas, prurido e perda de 8 kg. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm; vesícula não palpável. Bilirrubina total 16 mg/dL (VR até 1,2), com fração direta de 13,2; fosfatase alcalina 640 U/L (VR até 120); CA 19-9 de 480 U/mL (VR até 37). Colangiorressonância mostra estenose na confluência dos ductos hepáticos com dilatação intra-hepática bilateral. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Estenose na confluência dos ductos hepáticos com dilatação intra-hepática bilateral e via biliar distal não dilatada, associada a CA 19-9 muito elevado, é a assinatura do colangiocarcinoma peri-hilar, ou tumor de Klatskin, classificado por Bismuth-Corlette. O tumor de cabeça de pâncreas obstrui o colédoco distal, dilatando toda a árvore biliar e a vesícula, com sinal de Courvoisier. A coledocolitíase produz falha de enchimento calculosa e curso flutuante com dor. A síndrome de Mirizzi comprime o hepático comum por cálculo no cístico, com vesícula litiásica evidente. O hepatocarcinoma forma massa parenquimatosa em fígado cirrótico, com alfafetoproteína elevada.

Questão 102 de 107

Mulher, 62 anos, com dor em hipocôndrio direito há 5 dias, icterícia progressiva e colúria. Nega febre alta. PA 130x80 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. Escleras ictéricas; Murphy positivo. Bilirrubina total 6,2 mg/dL (VR até 1,2) com direta 4,8 mg/dL; fosfatase alcalina 410 U/L (VR 40-130); TGP 92 U/L (VR até 40). Colangiorressonância evidencia cálculo impactado no infundíbulo cístico comprimindo o ducto hepático comum, com via biliar intra-hepática dilatada e colédoco distal de calibre normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A síndrome de Mirizzi explica todo o conjunto: cálculo impactado no infundíbulo cístico, compressão extrínseca do ducto hepático comum, dilatação intra-hepática e colédoco distal de calibre normal, com padrão colestático (bilirrubina direta 4,8 mg/dL, fosfatase alcalina 410 U/L). A coledocolitíase distal cursaria com colédoco dilatado em toda a extensão, o oposto do descrito. O colangiocarcinoma peri-hilar produziria estenose infiltrativa sem cálculo impactado no cístico e costuma evoluir sem dor tipo biliar prévia. A colangite esclerosante gera estenoses múltiplas em contas de rosário difusas, não compressão focal por cálculo. A compressão por linfonodomegalia seria vista como massa nodal na colangiorressonância, ausente no exame.

Questão 103 de 107

Por que marcador tumoral elevado isoladamente não confirma câncer neste cenário?

Comentário

Marcadores têm limitações de especificidade, especialmente na obstrução biliar.

Questão 104 de 107

Se surgir febre com hipotensão durante investigação, qual prioridade muda?

Comentário

Infecção de sistema obstruído pode tornar o quadro uma emergência.

Questão 105 de 107

Qual abordagem integra obstrução e sinais de alarme sem assumir etiologia?

Comentário

Obstrução pode ter diversas causas; emagrecimento e progressão aumentam preocupação com neoplasia.

Questão 106 de 107

Qual alteração da cor das fezes está descrita?

Comentário

Menor chegada de pigmentos biliares pode clarear as fezes.

Questão 107 de 107

Urina escura por bilirrubina conjugada é chamada de quê?

Comentário

Bilirrubina conjugada pode ser eliminada na urina.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a questão os usa. Icterícia visível na esclerótica por volta de 2,5 mg/dL e na pele a partir de cerca de 3 mg/dL. Hiperbilirrubinemia conjugada: fração direta acima de 50% da total ou acima de 2 mg/dL — é ela que produz colúria. Colédoco normal até 6 mm com vesícula in situ, até 10 mm depois da colecistectomia. Dilatação leva de 24 a 72 horas para se instalar. Estratificação de risco de coledocolitíase pela régua do relatório brasileiro de 2019: alto risco com um preditor muito forte — cálculo no colédoco à ultrassonografia, colangite clínica ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL — ou com dois fortes, que são colédoco acima de 6 mm somado a bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL; alto vai para CPRE terapêutica, intermediário para colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória, baixo direto para colecistectomia. Probabilidades: abaixo de 10%, entre 10% e 50%, acima de 50%. TG18: um item de inflamação sistêmica com um de colestase ou um de imagem fecha suspeita; os três, diagnóstico definitivo. Cortes do TG18: febre acima de 38 °C, leucócitos abaixo de 4.000 ou acima de 10.000/mm³, PCR de 1 mg/dL ou mais, bilirrubina total de 2 mg/dL ou mais, enzimas acima de 1,5 vez o limite superior. Grau II: dois entre leucócitos acima de 12.000 ou abaixo de 4.000, febre de 39 °C ou mais, idade de 75 anos ou mais, bilirrubina de 5 mg/dL ou mais e hipoalbuminemia. Grau III: disfunção de pelo menos um órgão — noradrenalina em qualquer dose ou dopamina a 5 µg/kg/min ou mais, rebaixamento de consciência, PaO2/FiO2 abaixo de 300, creatinina acima de 2,0 mg/dL, INR acima de 1,5, plaquetas abaixo de 100.000/mm³. Drenagem: no Grau I se não houver resposta em 24 horas; nos Graus II e III, o mais cedo possível.

em 30 dias

As decisões, sem os números. Primeiro prove que a icterícia é colestática: sem colúria e sem bilirrubina direta alta, a via biliar sai do caso. Depois separe hepatócito de canalículo pelo padrão enzimático, lembrando que obstrução aguda por cálculo pode fazer as transaminases dispararem nas primeiras horas e cair em 48. Peça ultrassonografia sempre — ela responde se há dilatação e onde ela para, e é a leitura do nível que aponta hilo ou papila. Procure colangite antes de qualquer outra coisa: se ela existe, a investigação para e o caso vira drenagem. Sem colangite, estratifique o risco de cálculo e deixe a faixa escolher o exame seguinte; se o quadro é de icterícia indolor progressiva com perda de peso e vesícula palpável indolor, troque a linha e vá para tomografia com contraste em fases, atrás de estadiamento e ressecabilidade. Guarde as inversões que a prova explora: vesícula palpável indolor é sinal de malignidade distal, não de pedra; vesícula colabada com vias intra-hepáticas dilatadas é obstrução hilar; Mirizzi é doença de pedra com imagem de tumor alto; INR alargado que corrige com vitamina K é obstrução, não falência hepática; CA 19-9 alto em ictérico não significa câncer. E a regra que resume o capítulo: a CPRE é tratamento. Quem a usa para investigar assume o risco de um procedimento terapêutico sem ter a indicação de tratar.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 68 anos com icterícia indolor e progressiva há cinco semanas, prurido intenso, colúria, acolia e perda de 9 kg; ao exame, vesícula palpável, distendida e indolor, com bilirrubina total de 16,4 mg/dL à custa da direta e colédoco de 15 mm à ultrassonografia — pronto-socorro de hospital geral — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.