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Doença do refluxo gastroesofágico: o que se mede antes de escolher a válvula

Doença do refluxo gastroesofágico e fundoplicatura

A decisão de operar o refluxo se apoia em três medidas: a exposição ácida fora do remédio, a motilidade do corpo esofágico e o hiato.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Ao aconselhar um doente que hesita entre manter o inibidor de bomba e operar, qual afirmação corresponde ao que a revisão sistemática de referência encontrou ao comparar fundoplicatura laparoscópica com tratamento clínico prolongado?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da decisão cirúrgica na doença do refluxo gastroesofágico do adulto: quem tem indicação de fundoplicatura, o que precisa estar medido antes de marcar a operação, qual válvula escolher e o que fazer quando ela falha. Não trata do manejo clínico do refluxo — dose e duração de inibidor de bomba, vigilância do esôfago de Barrett, refluxo laringofaríngeo —, que tem capítulo próprio na clínica, nem da hérnia paraesofágica, que tem capítulo próprio nesta mesma apostila.

A vaga é mensurável. O material do preparatório tem um capítulo clínico de refluxo, denso e completo, que escreve o consenso diagnóstico de referência vinte e seis vezes e o nome da classe do inibidor de bomba cento e trinta e duas vezes, mas escreve fundoplicatura oito vezes e nomeia as duas técnicas de válvula cinco vezes ao todo. O capítulo cirúrgico vizinho, o da hérnia de hiato, escreve fundoplicatura dezenove vezes e não nomeia nenhuma das duas técnicas uma única vez, nem escreve suspensão do inibidor antes do exame.

Do lado das questões, o tema aparece declarado em setenta e uma questões de trilha de prova, das quais vinte e duas estão catalogadas em cirurgia do aparelho digestivo. Em seis dessas questões a decisão medida é qual válvula construir, e em quinze é qual exame funcional pedir e em que condição; as seis que escolhem a válvula declaram todas este mesmo tema. É a decisão cirúrgica, não a clínica, que estava sem texto.

A leitura rende mais se for feita com um laudo de manometria e um de monitorização do refluxo ao lado, porque o capítulo inteiro gira em torno de transformar dois números em uma escolha técnica.

O que muda decisão

O refluxo que vai à mesa é o que foi provado, não o que incomoda mais

A operação antirrefluxo é a única terapia do aparelho digestivo alto em que o sintoma, sozinho, não autoriza a indicação. Pirose diária e regurgitação incômoda são queixas, e queixa é o que se trata clinicamente; o que se opera é uma barreira anatômica que falhou e cuja falha foi documentada por medida objetiva. Essa distinção não é preciosismo acadêmico: o doente que vai à mesa sem prova objetiva é o doente que sai da mesa com a mesma queixa e uma válvula nova para explicar o fracasso.

O motivo é epidemiológico. Uma parte grande dos que se queixam de pirose não tem exposição ácida aumentada; tem hipersensibilidade ao refluxo, tem pirose funcional, tem ansiedade esofágica. Esses doentes respondem parcialmente ao inibidor de bomba, o que reforça a impressão de doença do refluxo, e é exatamente essa resposta parcial que costuma ser lida como indicação de cirurgia. A válvula corrige barreira; não corrige percepção.

O consenso que organizou esse raciocínio classificou as evidências em duas camadas. Há achados que fecham o diagnóstico sozinhos — esofagite erosiva de grau alto, esôfago de Barrett confirmado por biópsia, estenose péptica — e há achados que só valem dentro de um cálculo, como o tempo de exposição ácida e a contagem de episódios de refluxo. Quem tem os primeiros já está provado e não precisa de monitorização para ser operado. Quem não os tem precisa.

Vale nomear o custo do atalho. Operar sem prova objetiva não é apenas um exame economizado: é um doente que passa a carregar uma válvula construída sobre uma barreira que talvez nunca tenha falhado, e que agora tem disfagia somada à pirose que o trouxe. Quando o resultado é ruim, a investigação que deveria ter vindo antes vem depois, num esôfago já operado, com anatomia alterada e com laudos mais difíceis de interpretar. A ordem dos exames é parte da técnica.

A consequência prática inverte a ordem que muita gente usa. Não se pede a monitorização do refluxo para confirmar o que o doente já contou; pede-se para descobrir se existe barreira falha por trás da queixa. O doente com endoscopia normal, sem esofagite e sem prova prévia de refluxo, é o que mais precisa do exame e é justamente o que costuma chegar ao cirurgião com o exame dispensado. Antes de marcar a operação, pergunte o que foi medido e quando.

A régua da exposição ácida tem três faixas, e a do meio não abre a porta da mesa

O tempo de exposição ácida é a proporção do período monitorado em que o pH distal ficou abaixo de quatro. O consenso o divide em três faixas com nomes distintos. Abaixo de quatro por cento, o resultado é considerado definitivamente normal, ou seja, fisiológico. Acima de seis por cento, é definitivamente anormal. Entre as duas linhas fica uma faixa inconclusiva, e inconclusivo não é sinônimo de leve.

Essa faixa do meio é onde a maior parte dos erros de indicação acontece. O raciocínio errado lê o valor intermediário como doença de pequena monta e conclui que a operação resolve. O raciocínio certo lê o mesmo valor como ausência de resposta e vai buscar um dado adicional antes de decidir qualquer coisa. Sem esse dado adicional, o doente da faixa do meio permanece sem indicação cirúrgica.

O dado adicional mais usado é a contagem de episódios de refluxo em vinte e quatro horas, que tem régua própria e também três faixas. Abaixo de quarenta episódios o comportamento é fisiológico; acima de oitenta, sustenta o diagnóstico; a faixa intermediária permanece inconclusiva. Combinar as duas medidas resolve boa parte dos casos duvidosos: exposição ácida na faixa do meio com contagem alta de episódios passa a apoiar a doença.

Convém entender por que as faixas existem em vez de um corte único. Um corte único obriga o exame a decidir sempre, inclusive quando a medida cai perto da fronteira e a variação entre dias é maior que a diferença entre doente e saudável. Ao declarar uma zona de indecisão, o consenso admite o que o exame não consegue distinguir e transfere a decisão para a soma de evidências. Faixa do meio é pedido de mais dados, não permissão para arredondar para cima.

Existem ainda marcadores de apoio, como a impedância basal noturna média, que traduz integridade da mucosa e cai quando há agressão ácida crônica. Nenhum deles substitui as duas medidas principais; todos servem para desempatar. E a atualização do consenso acrescentou uma exigência de repetição: a exposição ácida alta precisa aparecer em mais de um dia de monitorização para confirmar, e a exposição baixa precisa ser baixa em todos os dias registrados para excluir. Quando o resultado ficar no meio, some evidências antes de operar.

Com o remédio suspenso ou com o remédio dobrado: a pergunta escolhe o exame

A mesma monitorização responde a duas perguntas diferentes conforme o doente esteja tomando ou não o inibidor de bomba, e trocar as duas situações inutiliza o exame. A regra depende de uma classificação prévia: o doente tem refluxo provado ou não provado?

Refluxo não provado é o doente sem esofagite erosiva relevante à endoscopia e sem monitorização anormal prévia. Nele, a pergunta é se existe doença, e a monitorização precisa ser feita fora do remédio, com o inibidor de bomba suspenso por pelo menos sete dias. O consenso é explícito ao estender essa mesma exigência à avaliação de quem está sendo considerado para cirurgia antirrefluxo: quem vai ser operado é testado fora da medicação.

Refluxo provado é o doente com esofagite de grau alto documentada, com esôfago de Barrett de segmento longo ou com monitorização anormal anterior. Nele, a pergunta não é mais se existe doença, e sim por que a doença persiste apesar do tratamento. Esse doente é estudado em uso de dose dobrada do inibidor de bomba, para correlacionar sintoma persistente com episódio de refluxo e para descartar supressão ácida insuficiente ou má adesão como causa da queixa.

A suspensão tem prazo e tem motivo. Sete dias é o intervalo necessário para que a bomba de prótons volte a funcionar em número suficiente e a secreção ácida retorne ao patamar do doente, e não ao patamar do doente medicado. Suspender por dois ou três dias produz um exame intermediário, que não mede a doença nem mede a refratariedade — um exame apressado responde à pergunta errada e custa ao doente a repetição de um procedimento desconfortável.

Há uma exigência técnica que decorre disso e cai com frequência. Quando o exame é feito em uso do inibidor, a maioria dos episódios de refluxo deixa de ser ácida e passa a ser fracamente ácida; um cateter que só mede pH não os enxerga. Por isso a avaliação em uso de medicação exige impedanciopHmetria, e não a pHmetria isolada. Ao pedir o exame, escreva na requisição em que condição ele deve ser feito e por quê.

A endoscopia feita cedo vale mais do que a endoscopia feita depois

A endoscopia tem dois papéis distintos e a ordem em que é feita muda o que ela consegue responder. Serve para excluir doença que imita refluxo e para encontrar os achados que fecham o diagnóstico sem cálculo nenhum. O problema é que o principal desses achados desaparece com o tratamento.

A cicatrização da mucosa em quem toma inibidor de bomba se aproxima de quatro quintos dos casos. Uma endoscopia realizada depois de oito semanas de medicação pode não mostrar mais a esofagite ativa, e o doente que tinha doença erosiva grave passa a ser catalogado como doença não erosiva. Por isso, quando há intenção de caracterizar a gravidade, o exame ganha valor se for feito antes de iniciar a supressão ácida.

A classificação endoscópica também mudou de peso. O grau mais leve da classificação de Los Angeles aparece em uma fração pequena mas real de indivíduos saudáveis, e por isso deixou de bastar como prova de doença. Os graus intermediário e altos praticamente não ocorrem em pessoas sem refluxo, e a atualização do consenso passou a reconhecer o grau intermediário como evidência definitiva, porque compartilha exposição ácida e padrão de resposta ao inibidor com o grau imediatamente acima.

A endoscopia responde ainda uma pergunta que nenhum outro exame responde: o que mais existe ali dentro. Estenose péptica, esôfago de Barrett, úlcera, neoplasia incipiente e esofagite eosinofílica atravessam o mesmo território sintomático e mudam completamente a conduta. Por isso a indicação de endoscopia não se esgota na busca de esofagite, e biopsiar o esôfago faz parte do exame quando a disfagia é a queixa dominante, mesmo com mucosa de aspecto normal.

Isso reorganiza a conduta. Diante de esofagite de grau mínimo, não conclua nada e siga para a monitorização fora do remédio. Diante de esofagite de grau intermediário ou maior, de estenose péptica ou de esôfago de Barrett confirmado, o diagnóstico está feito e a discussão passa direto para a indicação e para a escolha técnica. Pergunte em que momento do tratamento aquela endoscopia foi realizada.

A manometria não diagnostica refluxo: ela protege o esôfago da válvula

A manometria de alta resolução não faz diagnóstico de doença do refluxo e não existe padrão manométrico que a confirme. Seu papel na avaliação é outro, e é duplo: excluir acalasia e outros distúrbios motores maiores que imitam refluxo, e medir a força do corpo esofágico de quem vai receber uma válvula.

O primeiro papel é de segurança diagnóstica. Acalasia inicial cursa com regurgitação, com pirose e com resposta parcial ao inibidor de bomba, e já foi operada como refluxo mais de uma vez. Uma válvula antirrefluxo colocada em esôfago que não relaxa transforma disfagia leve em disfagia incapacitante. O exame que evita esse desastre é a manometria, e o momento de fazê-la é antes de marcar a operação, nunca depois da disfagia aparecer.

O segundo papel é técnico. A válvula acrescenta resistência na junção esofagogástrica, e essa resistência precisa ser vencida por uma peristalse que funcione. Quanto mais fraco o corpo esofágico, maior o risco de a resistência virar disfagia persistente. É desse raciocínio que nasce a ideia de ajustar o grau de envolvimento do fundo gástrico à motilidade encontrada, ideia tradicional na cirurgia e ainda hoje discutida.

Há um detalhe de leitura que muda decisão. Dentro do conjunto de deglutições comprometidas, as que falham por completo pesam mais do que as apenas fracas: predizem melhor a exposição ácida anormal, e a carga de refluxo é máxima quando não há contração nenhuma. Ou seja, duas manometrias com o mesmo total não valem o mesmo se uma delas concentra falhas e a outra concentra contrações fracas. Registre a decomposição do laudo, e não apenas a soma.

A manometria também informa o eixo anatômico. Ela localiza a junção esofagogástrica, mede a separação entre o esfíncter inferior e a impressão diafragmática, e descreve a morfologia dessa junção — dados que ajudam a planejar o fechamento dos pilares. Peça manometria em todo candidato a fundoplicatura e leia o laudo antes de escolher a técnica.

Hipomotilidade é palavra com mais de uma definição numérica

Dizer que um esôfago tem motilidade fraca parece objetivo e não é, porque os documentos que orientam a decisão não usam o mesmo corte. Quem lê laudo precisa saber qual régua está sendo aplicada, porque a mesma deglutição pode contar como inefetiva em uma definição e não contar em outra.

A Classificação de Chicago versão 4.0 tornou o diagnóstico mais exigente. Motilidade esofágica inefetiva conclusiva requer mais de 70% de deglutições inefetivas ou pelo menos 50% de deglutições completamente falhas, com relaxamento da junção preservado. Entre 50% e 70% de deglutições inefetivas, sem metade delas falhas, o resultado é inconclusivo e deve ser sustentado por ausência de reserva contrátil nas deglutições rápidas múltiplas ou por depuração anormal no esofagograma/impedância. Uma contração fraca tem integral contrátil distal entre 100 e 450; falha, abaixo de 100.

A diretriz europeia que compara as técnicas cirúrgicas usa outro corte para delimitar quem ela cobre: exclui do seu alcance o doente com hipomotilidade significativa, definida como mais de setenta por cento de contrações fracas ou metade de deglutições falhas, além da esclerodermia esofágica. São dois critérios diferentes para o mesmo rótulo, publicados em anos próximos e citando a mesma literatura.

Nada disso é jogo de palavras. Um laudo que descreve quatro em dez deglutições comprometidas não preenche o critério manométrico e não aciona o recorte da diretriz; um laudo com seis em dez preenche o critério manométrico e continua sem acionar o recorte, que só se fecha acima de sete em dez. Existe, portanto, uma faixa inteira de doentes que são inefetivos por uma régua e elegíveis pela outra, e é nela que a discussão técnica de fato acontece.

A consequência é direta e desconfortável: o doente com esôfago fraco, que é justamente aquele em quem a escolha da válvula parcial sempre foi ensinada como obrigatória, está fora do alcance da diretriz que recomenda a válvula parcial. A recomendação vale para quem tem motilidade preservada. Ao ler um laudo, transcreva a proporção de deglutições inefetivas e diga qual definição está usando.

Válvula total e válvula parcial trocam disfagia por recidiva

As técnicas se descrevem pelo grau de envolvimento do fundo gástrico em torno do esôfago distal. A total posterior envolve toda a circunferência. A parcial posterior envolve a maior parte, deixando uma face livre. Há ainda as parciais anteriores, com envolvimentos menores. A diferença entre elas não é de qualidade cirúrgica, é de física: quanto mais completa a válvula, maior a barreira e maior a resistência à passagem do bolo.

Daí decorre o dilema inteiro. A válvula total controla o refluxo com mais durabilidade e cobra disfagia; a parcial cobra menos disfagia e é acusada de controlar menos o refluxo a longo prazo. A diretriz europeia de rápida atualização, construída sobre metanálise em rede e avaliação formal de certeza, sugere a parcial posterior sobre a total posterior e sobre a parcial anterior de menor ângulo, e classifica a própria sugestão como recomendação fraca.

As metanálises que sustentam essa preferência mostram vantagem clara da parcial quanto à disfagia, mas essa vantagem é dependente do tempo de seguimento: em estudos com acompanhamento curto a diferença é significativa, e nos acompanhamentos mais longos o intervalo de confiança se abre e a diferença deixa de existir. A esofagite pós-operatória, medida por endoscopia, não difere entre as duas.

Há uma assimetria de tempo embutida nesse debate que convém enxergar. A disfagia aparece cedo, é lembrada pelo doente e domina a comparação nos primeiros anos; a recidiva do refluxo aparece tarde e exige seguimento longo para ser contada. Comparações curtas favorecem sistematicamente a válvula parcial, e comparações longas tendem a aproximar as duas técnicas. O prazo do estudo é metade do resultado, e conferi-lo é parte de ler qualquer comparação entre elas.

E há o contrapeso que raramente se ensina: nos ensaios clínicos individuais que compõem essas revisões, existem estudos em que a recidiva do refluxo foi maior no grupo da válvula parcial, em um deles com quase o dobro da proporção. Ou seja, a troca é real e tem duas direções. Ao aconselhar o doente, diga qual dos dois preços ele escolhe pagar.

Esquema comparando três modos de dobrar o fundo gástrico em torno do esôfago distal: volta completa, dobra posterior parcial e dobra anterior parcial, com os pilares diafragmáticos ao fundo. — Quanto do esôfago distal a válvula abraça é a variável que troca disfagia por recidiva: a volta completa cria a barreira mais firme e cobra mais disfagia; as dobras parciais, posterior e anterior, cobrem parte da circunferência e invertem essa troca.

O hiato é a outra metade da operação

Fundoplicatura sem tratar o hiato é meia operação, e a maior parte das falhas tardias tem endereço no hiato, não na válvula. O objetivo cirúrgico é restabelecer o segmento de esôfago intra-abdominal e estreitar o anel muscular por onde ele passa, de modo que a válvula construída fique abaixo do diafragma e permaneça lá.

A dissecção começa no mediastino e não no abdome. É preciso liberar o esôfago para cima até obter comprimento intra-abdominal suficiente sem tração, porque válvula tracionada migra. Quando esse comprimento não se obtém, existe uma situação específica — o esôfago encurtado — cuja solução é alongar o esôfago com uma gastroplastia, e reconhecê-la na sala evita a recidiva precoce por migração.

O fechamento dos pilares é o outro tempo. Em hiatos pequenos, a aproximação simples costuma bastar; em hiatos amplos, a sutura sob tensão falha, e é aí que se discute reforço protético. A diretriz que compara as técnicas de válvula, aliás, delimita seu alcance a doentes sem hérnia hiatal ou com hérnia pequena, o que significa que a recomendação sobre o tipo de válvula não foi escrita para o doente com hérnia grande.

Convém lembrar que o diafragma continua trabalhando depois que o cirurgião sai. Cada inspiração, cada tosse e cada esforço abdominal tracionam a sutura dos pilares, e é por isso que a falha do hiato costuma ser tardia e progressiva, e não imediata. Obesidade, tosse crônica e esforço repetido somam tração ao longo dos anos, e tratá-los faz parte de operar o hiato, tanto quanto a sutura escolhida na sala.

Isso obriga a separar duas indicações que a prática mistura. Operar por refluxo e operar por hérnia são decisões distintas, com critérios distintos, que às vezes coincidem no mesmo doente. Ao indicar a operação, escreva qual das duas motiva a mesa e trate o hiato com o mesmo cuidado que dedica à válvula.

O preço da operação aparece cedo e o benefício aparece tarde

Comparada ao tratamento clínico prolongado, a fundoplicatura por via laparoscópica tem um perfil de efeitos que se distribui de forma desigual no tempo, e conhecer essa distribuição é o que permite conversar honestamente com o doente antes da decisão.

A revisão sistemática de referência sobre cirurgia contra tratamento clínico encontrou controle de pirose consistentemente melhor no grupo operado, em todos os prazos avaliados, e qualidade de vida específica melhor no curto prazo. Esse é o benefício, e ele é real. Do outro lado, encontrou disfagia muito mais frequente no grupo operado no curto e no médio prazo, com risco relativo de várias vezes, e proporção maior de eventos adversos graves.

O detalhe que muda a conversa está no longo prazo. Naquele horizonte, a diferença de disfagia entre operados e tratados clinicamente deixa de ser estatisticamente distinguível, e a diferença nos sintomas de refluxo também perde a significância. Ao mesmo tempo, uma proporção grande dos operados continua com pirose anos depois. Operar não é sinônimo de nunca mais tomar remédio.

Convém também dizer o que esses números não são. Eles comparam a operação com o tratamento clínico prolongado em doentes que já vinham em supressão ácida, e não medem o desfecho de operar quem nunca teve refluxo documentado — esse doente sequer entra nos ensaios. nenhum resultado favorável se transfere para quem não preenche o critério de entrada, e o benefício descrito na literatura só vale para quem foi selecionado como nela.

Os próprios autores concluem que existe incerteza considerável no balanço entre benefícios e danos, e registram que os ensaios incluídos tinham alto risco de viés e certeza baixa ou muito baixa. Isso não desqualifica a operação; qualifica o consentimento. Diga ao doente que ele troca pirose por disfagia precoce e que a troca tende a se atenuar com os anos.

O que o doente sente depois tem nome, prazo e conduta

Quase todo operado tem alguma disfagia nas primeiras semanas, e essa disfagia precoce é esperada: resulta do edema da válvula recém-construída e da manipulação do hiato. Ela não é sinal de erro técnico e não se trata com dilatação. Trata-se com progressão alimentar graduada — líquidos, pastosos, sólidos macios — mastigação lenta, refeições fracionadas e reavaliação clínica programada em algumas semanas.

O erro comum nessa fase é indicar dilatação endoscópica cedo demais, o que expõe a válvula fresca a risco desnecessário. A dilatação tem lugar na disfagia que persiste além do período de edema e que não cede com a progressão da dieta, e a decisão de dilatar exige antes documentar a obstrução, e não apenas ouvir a queixa.

Há um segundo conjunto de queixas que decorre da própria física da válvula: distensão gasosa, incapacidade de eructar e flatulência aumentada. O doente engole ar como sempre engoliu e passa a não conseguir devolvê-lo pelo esôfago. Essas queixas são mais frequentes com envolvimento completo, tendem a melhorar ao longo dos meses e se manejam com orientação alimentar e comportamental.

Existe ainda um terceiro grupo de queixas, mais silencioso: a saciedade precoce e a mudança do padrão alimentar. O fundo gástrico usado para construir a válvula deixa de exercer o relaxamento receptivo que acomodava o alimento, e o doente passa a comer porções menores. Em muitos isso é bem-vindo; em idosos e magros, a perda de peso merece vigilância ativa, com pesagem seriada e orientação nutricional, e não deve ser lida apenas como bom resultado.

A conversa pré-operatória precisa antecipar as duas coisas. O doente que sabe que vai ter dificuldade para engolir por algumas semanas e dificuldade para arrotar por alguns meses atravessa esse período sem interpretar cada sintoma como fracasso. Registre no prontuário o que foi combinado sobre a progressão da dieta e a data da reavaliação.

Quando a válvula falha, refazer a medida vem antes de refazer a válvula

Falha da fundoplicatura tem duas formas clínicas: volta o refluxo, ou aparece disfagia persistente. As duas exigem investigação, e a maior armadilha é supor que a queixa nova tem a mesma causa do problema antigo. Pirose depois da operação pode ser refluxo recidivado, mas pode ser hipersensibilidade, pode ser dispepsia e pode ser válvula desfeita sem refluxo ácido.

O consenso internacional dedicado à fundoplicatura que falhou é enfático num ponto que contraria a intuição de economia de exames: quando se considera reoperar por pirose depois da fundoplicatura, a manometria esofágica precisa ser feita agora, ainda que já tenha sido feita antes da operação original. O esôfago mudou; o laudo antigo descreve um órgão que não existe mais.

O mesmo consenso registra outros pontos úteis. A reoperação por pirose com monitorização de pH anormal não exige necessariamente acrescentar impedância antes da reintervenção. A entrega endoscópica de radiofrequência na junção não é aceita como tratamento da pirose pós-fundoplicatura. E a operação de revisão deve ser feita em centro de alto volume, porque a dissecção de aderências no hiato reoperado tem risco próprio.

Antes de reoperar, vale mapear o mecanismo da falha, porque cada um pede solução diferente: válvula desfeita, válvula migrada para o tórax, válvula bem construída mas apertada demais, e válvula intacta com sintoma de outra origem. Endoscopia, estudo contrastado e manometria atual, lidos juntos, separam os quatro. Reoperar sem saber qual dos quatro está diante de você é a via mais rápida para a terceira operação.

Sobre a técnica da revisão, a orientação é ajustar o tipo de válvula aos sintomas que o doente tem antes da reoperação, e não repetir automaticamente a técnica anterior. Encaminhe o doente com falha para reavaliação funcional completa e para um serviço com volume, antes de prometer qualquer reoperação.

O caminho da queixa até a válvula

Quatro perguntas em ordem fixa. Pular uma delas é o modo mais comum de operar o doente errado ou de escolher a técnica errada no doente certo.

Primeiro: o refluxo está provado?

Esofagite de Los Angeles grau B, C ou D, esôfago de Barrett confirmado por biópsia ou estenose péptica fecham o diagnóstico sem cálculo. Grau A não fecha: aparece em 5% a 7,5% de pessoas saudáveis. Sem nenhum desses achados, o doente é 'refluxo não provado' e precisa de monitorização antes de qualquer conversa sobre cirurgia. Endoscopia feita após 8 semanas de inibidor pode ter apagado a esofagite: a cicatrização aproxima-se de 80%.

Segundo: com ou sem o remédio?

Refluxo não provado e candidato a cirurgia: monitorização fora do inibidor, com suspensão de pelo menos 7 dias. Refluxo provado com sintoma refratário: monitorização em uso, com dose dobrada, e obrigatoriamente com impedância, porque em uso do inibidor a maioria dos episódios é fracamente ácida (pH 4 a 7) e o cateter de pH isolado não os conta. Faixas de exposição ácida: < 4% normal, > 6% anormal, 4% a 6% inconclusivo; episódios < 40 fisiológico, > 80 anormal.

Terceiro: como está o corpo do esôfago?

Manometria de alta resolução em todo candidato. Objetivo primário: excluir acalasia e outros distúrbios motores maiores. Objetivo secundário: medir peristalse e reserva contrátil. Pela Chicago v4.0, motilidade inefetiva conclusiva exige >70% de deglutições inefetivas ou ≥50% deglutições falhas; a faixa de 50%–70% inefetivas é inconclusiva e deve ser apoiada por manobras provocativas, depuração no esofagograma ou impedância. Não escolha a válvula por um único percentual isolado.

Quarto: qual válvula e qual hiato?

Parcial posterior (Toupet, 270°) é a sugestão da diretriz europeia de 2022 sobre total posterior (Nissen, 360°) — recomendação fraca, e válida só para hérnia < 2 cm e sem hipomotilidade significativa. Fora desse recorte, a escolha volta a ser individual. Em todos os casos: esôfago intra-abdominal sem tração e fechamento dos pilares; sem comprimento, considerar gastroplastia de alongamento.

Exposição ácida = proporção do registro com pH esofágico distal abaixo de 4.

Integral contrátil distal = medida do vigor da contração na manometria.

Fora do inibidor / em uso: condição em que a monitorização foi realizada.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O valor de 4% aparece como teto em um documento e como piso em outros três

4% é o teto do normal

O consenso propõe que exposição ácida abaixo de 4% seja considerada definitivamente normal, isto é, fisiológica, e acima de 6% definitivamente anormal, com os valores intermediários inconclusivos. É a régua que o mundo usa para dizer que não há doença.

Gut. 2018;67(7):1351-62 (Consenso de Lyon), seção de monitorização do refluxo, deslocamento 11.349 do texto extraído

4% é o piso que prediz sucesso da operação

Num estudo de 187 doentes encaminhados para impedanciopHmetria antes de tratamento clínico ou cirúrgico, exposição ácida acima de 4%, associação sintoma-refluxo com episódios detectados por impedância e exame feito fora do inibidor predisseram sucesso do tratamento. O mesmo texto registra que os cortes do consenso se apoiaram em dados normativos existentes e em opinião de especialistas.

Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412-28 (ACG, uso clínico dos testes fisiológicos esofágicos), deslocamento 38.114

4% é o piso do refluxo refratário acionável, em uso de remédio

Na atualização do consenso, exposição ácida acima de 4% somada a mais de 80 episódios de refluxo por dia, em regime otimizado de supressão ácida, constitui evidência objetiva de refluxo refratário acionável — situação que justifica considerar intervenção avançada.

Gut Liver. 2025;19(6) — aplicação do Consenso de Lyon 2.0, deslocamento 10.616

4% é o próprio limite superior do normal em populações asiáticas

Metanálise de 19 estudos asiáticos encontrou limite superior de normalidade de 3,2% (IC 95% 2,7% a 3,9%) em assintomáticos, expressamente menor que o corte ocidental de 6,0%, e por isso propõe-se 4% como valor anormal nessas populações.

Gut Liver. 2025;19(6), seção de considerações regionais, deslocamento 11.213

Na prova

O enunciado que traz exposição ácida entre 4% e 6% está testando se você reconhece a faixa inconclusiva. Se a questão pedir o diagnóstico, a resposta é buscar evidência adicional (contagem de episódios, impedância basal, associação sintoma-refluxo), nunca 'confirmar DRGE'. Se ela pedir a indicação cirúrgica com valor nessa faixa e nenhum outro dado, a resposta é não indicar ainda. O piso de 4% só aparece em dois contextos muito específicos, ambos sinalizados no enunciado: doente já provado e em uso otimizado de inibidor, ou população asiática. Fora deles, use 6%.

Qual válvula construir no doente com motilidade normal

Parcial posterior, por sugestão formal

A diretriz, construída sobre metanálise em rede com avaliação GRADE, sugere fundoplicatura parcial posterior sobre a total posterior e sobre a anterior de 90°, classificando a sugestão como recomendação fraca. Justifica-se pela disfagia associada ao Nissen em cerca de 13% dos doentes além de 1 ano, com controle de refluxo semelhante a longo prazo.

United European Gastroenterol J. 2022;10(9):983-98 (UEG/EAES rapid guideline), resumo e seção de recomendação, deslocamentos 156 e 31.050

Total posterior, por durabilidade e por prática estabelecida

Nos ensaios individuais reunidos, a recidiva de refluxo foi maior no braço da parcial em pelo menos dois estudos (69,7% contra 37,9% em cinco anos num deles; 10,7% contra 0% em outro). Na metanálise de 2016, a vantagem da parcial quanto à disfagia (RR 2,75; IC 95% 1,69-4,50) perde significância no seguimento ≥ 36 meses (RR 3,47; IC 95% 0,58-20,60; p = 0,17), e a esofagite pós-operatória não difere (RR 0,98; IC 95% 0,81-1,18). A própria diretriz europeia reconhece que a total é hoje a operação mais realizada na Europa.

Ann R Coll Surg Engl. 2024;106(7) — revisão sistemática de ensaios randomizados de longo prazo, tabela de estudos, deslocamento 8.890; e BMC Gastroenterol. 2016;16:88, deslocamento 16.029

Na prova

Questão que descreve motilidade preservada e pergunta a técnica: a resposta contemporânea é a parcial posterior de 270°, e é isso que a diretriz de 2022 sugere. Questão que descreve hipomotilidade e pergunta a técnica: a resposta clássica também é parcial — mas note que a diretriz exclui esse doente do seu alcance, então a justificativa é fisiológica, não normativa. Questão que pergunta qual técnica tem melhor controle de refluxo a longo prazo: a total. Não existe alternativa certa que diga 'ambas são equivalentes em tudo'.

O que conta como hipomotilidade que muda a técnica

Metade das deglutições, pela classificação manométrica

A Chicago v4.0 define motilidade esofágica inefetiva conclusiva com >70% de deglutições inefetivas ou ≥50% de deglutições falhas. Contrações fracas têm DCI entre 100 e 450 mmHg·cm·s e falhas, DCI <100. A faixa de 50% a 70% de deglutições inefetivas é inconclusiva e pode ser apoiada por ausência de reserva contrátil ou depuração anormal do bolo.

Gut. 2018;67(7):1351-62 (Consenso de Lyon), seção de motilidade, deslocamento 27.920

Setenta por cento de contrações fracas, pelo recorte da diretriz

A diretriz declara aplicar-se a doentes com refluxo documentado, sem hérnia hiatal ou com hérnia pequena (< 2 cm) e sem hipomotilidade significativa do corpo esofágico, definida como mais de 70% de contrações fracas ou 50% de deglutições falhas, além da esclerodermia esofágica.

United European Gastroenterol J. 2022;10(9):983-98, seção de pergunta de saúde e alcance, deslocamento 5.786

Na prova

Use a versão declarada pela questão. Pela Chicago v4.0, some deglutições fracas e falhas: >70% inefetivas fecha o diagnóstico; ≥50% completamente falhas também. Entre 50% e 70% inefetivas, sem metade falhas, o resultado é inconclusivo e pede evidência de apoio. O corte antigo de ≥50% inefetivas pertence à Chicago v3.0 e não deve ser apresentado como atual.

Caso resolvido

Homem de 44 anos, sem comorbidades, com pirose e regurgitação típicas há seis anos. Usa omeprazol 20 mg ao dia há três anos: melhora, mas nunca fica assintomático, e piora sempre que atrasa a dose. Não tem disfagia, perda de peso nem anemia. Endoscopia digestiva alta, realizada há dois meses enquanto usava o inibidor, mostrou esofagite de Los Angeles grau A e pequena hérnia hiatal de 2 cm, sem Barrett. Nunca fez pHmetria. Procura o cirurgião dizendo que não quer mais tomar remédio a vida inteira.

primeiro, classificar: este refluxo está provado?: Não está. Esofagite grau A não fecha diagnóstico, porque ocorre em 5% a 7,5% de indivíduos saudáveis; a hérnia de 2 cm é achado anatômico, não prova funcional; e não há monitorização prévia. Some-se que a endoscopia foi feita em uso do inibidor, com cicatrização mucosa que se aproxima de 80% — o exame pode ter apagado uma esofagite maior. Este doente entra na categoria de refluxo não provado.
segundo, escolher a condição do exame antes de pedi-lo: Como ele é candidato a cirurgia e o refluxo não está provado, a monitorização tem de ser feita fora da medicação, com o inibidor suspenso por pelo menos 7 dias. Pedir o exame em uso do omeprazol responderia a outra pergunta — a de refratariedade — que não é a pergunta deste doente. A requisição precisa dizer que o exame é fora da medicação.
terceiro, ler o resultado nas três faixas: O exame volta com tempo de exposição ácida de 4,8% e 96 episódios de refluxo em 24 horas. A exposição ácida caiu na faixa inconclusiva e sozinho não decide; a contagem de episódios, acima de 80, é definitivamente anormal e apoia o diagnóstico. A soma das duas medidas converte um resultado indeciso em refluxo documentado, e só agora existe substrato objetivo para discutir operação.
quarto, medir o esôfago antes de escolher a técnica: A manometria de alta resolução exclui acalasia — obrigatória em todo candidato — e mostra 30% de deglutições inefetivas. Isso está abaixo até da faixa inconclusiva da Chicago v4.0 e não caracteriza motilidade inefetiva. O corpo esofágico tem motilidade globalmente preservada, mas a decisão técnica ainda deve considerar reserva contrátil, sintomas e anatomia do hiato, não apenas um percentual.
quinto, propor a técnica e nomear o preço: A sugestão contemporânea é fundoplicatura parcial posterior de 270°, com dissecção do esôfago distal até obter segmento intra-abdominal sem tração e fechamento dos pilares. A conversa honesta inclui os dois lados: ele deve ter menos pirose que mantendo o remédio, e deve ter mais disfagia nos primeiros meses; no longo prazo a diferença de disfagia tende a desaparecer, e uma parcela dos operados volta a usar inibidor.

Agora feche você

Mulher de 52 anos, operada há dois anos de fundoplicatura total (Nissen) por doença do refluxo com esofagite de Los Angeles grau C documentada antes da cirurgia. Ficou bem por oito meses. Há um ano voltou a ter pirose diária e regurgitação, e há seis meses associou disfagia para sólidos, com impactação ocasional. Reiniciou omeprazol 40 mg ao dia, com melhora parcial da pirose e nenhuma melhora da disfagia. Endoscopia recente descreve válvula parcialmente desfeita e esofagite grau A. Foi encaminhada perguntando se pode 'refazer a cirurgia'.

Passo 1: Antes de qualquer indicação de reoperação, qual exame funcional o consenso internacional sobre fundoplicatura falha determina que seja repetido agora, mesmo já tendo sido feito antes da primeira operação, e qual é a justificativa?
Passo 2: A pirose que voltou tem pelo menos três explicações possíveis neste cenário. Cite-as e diga qual exame separa uma da outra.
Passo 3: Se a monitorização do refluxo for feita, ela deve ser realizada com ou sem o inibidor de bomba? Justifique usando a classificação de refluxo provado e não provado.
Passo 4: A endoscopia mostra esofagite grau A. Esse achado é suficiente para afirmar que há refluxo recidivado? Por quê?
Passo 5: Se a manometria atual mostrar 60% de deglutições com integral contrátil distal abaixo de 450, que rótulo isso recebe e o que muda na técnica proposta para a revisão?
Passo 6: Onde essa reoperação deve ser realizada, segundo o consenso, e o que na anatomia do reoperado justifica essa exigência?

Onde a banca derruba

1Ler resposta parcial ao inibidor como indicação cirúrgica É a inversão mais cara do tema. Resposta parcial é o comportamento típico da hipersensibilidade ao refluxo e da pirose funcional, e a válvula não corrige percepção. O enunciado costuma oferecer 'refratariedade ao tratamento clínico' como se fosse indicação suficiente; só é quando existe refluxo documentado por trás. Sem prova objetiva, a conduta é investigar, não operar.
2Pedir a pHmetria sem dizer se é com ou sem o inibidor A mesma monitorização responde perguntas diferentes conforme o remédio. Candidato a cirurgia sem refluxo provado: exame fora do inibidor, com suspensão de pelo menos 7 dias. Doente já provado com sintoma persistente: exame em uso, com dose dobrada e impedância. Escrever apenas 'realizar pHmetria' deixa o pedido incompleto: qualifique a condição na requisição e diga por quanto tempo o inibidor deve ficar suspenso.
3Tratar exposição ácida entre 4% e 6% como doença leve A faixa intermediária significa ausência de resposta, não doença de pequena monta. Nela não se indica cirurgia sem evidência adicional. O erro simétrico também aparece: descartar refluxo por exposição ácida de 5%, quando o certo é ir buscar contagem de episódios, impedância basal noturna e associação sintoma-refluxo.
4Aceitar esofagite de Los Angeles grau A como prova de refluxo Grau A ocorre em 5% a 7,5% de indivíduos saudáveis e por isso não fecha diagnóstico. Grau B passou a ser reconhecido como evidência definitiva na atualização do consenso, por compartilhar exposição ácida e resposta ao inibidor com o grau C. E atenção ao momento: endoscopia após 8 semanas de inibidor pode ter cicatrizado a esofagite, com cicatrização próxima de 80%.
5Indicar dilatação endoscópica para a disfagia das primeiras semanas Disfagia precoce após fundoplicatura é edema, é esperada e se maneja com progressão graduada da dieta, mastigação lenta e reavaliação programada. Dilatar cedo expõe válvula recente a risco desnecessário. A dilatação entra na disfagia que persiste além do período de edema e que foi documentada, não apenas relatada.
6Reoperar apoiado na manometria feita antes da primeira operação O consenso internacional sobre fundoplicatura falha é explícito: ao considerar reoperação por pirose pós-fundoplicatura, a manometria precisa ser repetida agora, mesmo que tenha sido feita antes da operação original. O esôfago mudou. A revisão deve ocorrer em centro de alto volume, e a válvula da revisão se ajusta aos sintomas atuais.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A revisão encontrou controle de pirose consistentemente melhor no grupo operado, em todos os prazos avaliados, e qualidade de vida específica melhor no curto prazo — esse é o benefício. Do outro lado, encontrou disfagia bastante mais frequente entre os operados no curto e no médio prazo, com risco relativo de várias vezes, e maior proporção de eventos adversos graves. O detalhe que costuma ser cobrado é o longo prazo: naquele horizonte a diferença de disfagia deixa de ser estatisticamente distinguível, e uma proporção grande dos operados segue com pirose, de modo que operar não equivale a nunca mais usar inibidor. Os próprios autores concluem haver incerteza considerável no balanço entre benefícios e danos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 54

A manometria de alta resolução de um candidato a fundoplicatura mostra relaxamento normal da junção esofagogástrica e 60% de deglutições inefetivas: 40% fracas e 20% falhas. Segundo a classificação de Chicago 4.0, qual é a interpretação?

Comentário

Chicago 4.0 exige mais de 70% de deglutições inefetivas ou pelo menos 50% falhas para um diagnóstico conclusivo de motilidade esofágica inefetiva. Com 60% inefetivas e apenas 20% falhas, o resultado é inconclusivo, podendo ser apoiado por avaliação do trânsito e da reserva contrátil. Não se deve rotular o exame como normal nem aplicar automaticamente o limiar de Chicago 3.0. Acalasia, espasmo distal e contratilidade ausente têm outros requisitos. Referência: Yadlapati et al., Chicago Classification v4.0 (2021).

Questão 2 de 54

Durante fundoplicatura por doença do refluxo, após ampla dissecção mediastinal, o cirurgião não consegue posicionar sem tração um segmento adequado de esôfago abaixo do diafragma. Qual é a conduta técnica correta nesse achado intraoperatório?

Comentário

A situação descrita é a do esôfago encurtado, e reconhecê-la na sala evita a recidiva precoce por migração da válvula. A solução técnica é alongar o esôfago com uma gastroplastia, obtendo um neoesôfago que permita construir a válvula sem tração e mantê-la abaixo do diafragma. Deixar a válvula no tórax reproduz a anatomia que se pretende corrigir. Fechar apenas os pilares sem válvula não trata o refluxo que motivou a operação. Seccionar os pilares amplia justamente o orifício que precisa ser estreitado. E aceitar tração é aceitar a falha: válvula tracionada migra, e a migração é causa frequente de falha tardia.

Questão 3 de 54

Mulher de 38 anos com pirose diária, sem sinais de alarme, realiza impedanciopHmetria de 24 horas fora do inibidor de bomba. O laudo informa tempo de exposição ácida de 4,9% e 94 episódios de refluxo em 24 horas. Como interpretar esse resultado?

Comentário

O tempo de exposição ácida de 4,9% cai na faixa entre 4% e 6%, que o consenso classifica como inconclusiva — não é doença leve nem normalidade. A contagem de episódios tem régua própria: abaixo de 40 é fisiológica, acima de 80 é definitivamente anormal, e 94 está acima desse limite. A leitura correta soma as duas medidas: um resultado indeciso na exposição ácida somado a uma contagem claramente anormal passa a apoiar o diagnóstico de refluxo. Considerar 4,9% anormal por si só ignora que o corte de confirmação é 6%. Não há incompatibilidade técnica entre exposição ácida intermediária e muitos episódios: é exatamente o padrão de refluxos frequentes de curta duração.

Questão 4 de 54

Homem de 57 anos com esofagite de Los Angeles grau D documentada há três anos, em uso de inibidor de bomba em dose dobrada, mantém regurgitação e dor torácica. O objetivo agora é entender por que os sintomas persistem. Qual exame e em que condição?

Comentário

Esofagite de grau alto documentada caracteriza refluxo provado, e nesse doente a pergunta deixa de ser 'existe doença' e passa a ser 'por que persiste apesar do tratamento'. O consenso determina avaliar esse perfil em uso de dose dobrada, para correlacionar sintoma com episódio de refluxo e descartar supressão insuficiente ou má adesão. A escolha do cateter não é indiferente: em uso do inibidor, a maioria dos episódios passa a ser fracamente ácida, com pH entre 4 e 7, e um cateter que só mede pH não os detecta — daí a exigência de impedância. Suspender o inibidor aqui responderia a pergunta errada. A manometria tem papel na exclusão de acalasia e no planejamento técnico, não na investigação de refratariedade ácida.

Questão 5 de 54

Qual é o papel principal da manometria esofágica de alta resolução na avaliação pré-operatória de um candidato a fundoplicatura?

Comentário

Não existe padrão manométrico que faça diagnóstico de doença do refluxo, e esse é o erro que a questão testa. A manometria tem dois papéis na avaliação pré-operatória: excluir acalasia e outros distúrbios motores maiores, que cursam com regurgitação e pirose e já foram operados como refluxo, e caracterizar a força do corpo esofágico que terá de vencer a resistência da válvula. Exposição ácida é medida pela monitorização do refluxo, não pela manometria. Metaplasia intestinal se documenta por biópsia endoscópica. E a manometria não visualiza mucosa, portanto não substitui a endoscopia na avaliação de esofagite.

Questão 6 de 54

Vinte dias após fundoplicatura laparoscópica sem intercorrências, o doente refere dificuldade para engolir sólidos, tolera dieta pastosa e não perdeu peso. Endoscopia não foi realizada. Qual é a conduta?

Comentário

Disfagia nas primeiras semanas após fundoplicatura é esperada e decorre do edema da válvula recém-construída e da manipulação do hiato. O manejo é conservador: progressão graduada da consistência, mastigação lenta, refeições fracionadas e reavaliação clínica programada. Dilatar nessa fase expõe uma válvula recente a risco desnecessário, e a dilatação só entra quando a disfagia persiste além do período de edema e foi documentada. Reoperação precoce por disfagia esperada é conduta desproporcional. Corticoide sistêmico não tem papel estabelecido nesse cenário. A manometria imediata não mudaria a conduta enquanto o doente tolera dieta e não perde peso.

Questão 7 de 54

Doente com refluxo documentado, hérnia hiatal de 1,5 cm e motilidade esofágica preservada será submetido a cirurgia antirrefluxo. Segundo a diretriz europeia de 2022, construída sobre metanálise em rede com avaliação GRADE, qual técnica é sugerida?

Comentário

A diretriz sugere a fundoplicatura parcial posterior sobre a total posterior e sobre a parcial anterior de 90 graus, e classifica explicitamente a própria sugestão como recomendação fraca — a força faz parte da resposta. O argumento é a disfagia associada à válvula total, presente em cerca de 13% dos doentes além de um ano, com controle de refluxo semelhante no longo prazo. O alcance declarado da diretriz é exatamente o deste doente: hérnia menor que 2 cm e motilidade preservada. A válvula total continua sendo a operação mais realizada na Europa, mas isso é constatação de prática, não recomendação. A gastroplastia de alongamento é solução para esôfago curto, não escolha de rotina.

Questão 8 de 54

Paciente em uso de inibidor de bomba há dois meses realiza endoscopia digestiva alta que mostra esofagite de Los Angeles grau A, sem outras alterações. Como esse achado deve ser interpretado quanto à confirmação diagnóstica de doença do refluxo?

Comentário

A esofagite de grau A ocorre em uma fração pequena mas real de indivíduos saudáveis, entre 5% e 7,5%, e por isso deixou de ser aceita como evidência conclusiva de doença do refluxo. Os graus B, C e D praticamente não ocorrem em pessoas sem refluxo, e a atualização do consenso passou a reconhecer o grau B como evidência definitiva, por compartilhar exposição ácida e padrão de resposta ao inibidor com o grau C. Um agravante neste caso é o momento do exame: a endoscopia foi feita em uso de inibidor, e a cicatrização mucosa sob tratamento se aproxima de 80%, de modo que uma esofagite maior pode ter sido apagada. O achado não exclui refluxo; apenas não o confirma, e a conduta é monitorização fora da medicação.

Questão 9 de 54

Dois anos após fundoplicatura total, o doente voltou a ter pirose diária e o cirurgião considera reoperação. A manometria realizada antes da operação original está disponível e era normal. Segundo o consenso internacional sobre fundoplicatura falha, qual é a conduta quanto à avaliação funcional?

Comentário

O consenso é explícito: ao considerar reoperação por pirose pós-fundoplicatura, a manometria esofágica precisa ser realizada agora, mesmo que já tenha sido feita antes da operação original. A razão é anatômica e funcional — o esôfago operado não é o mesmo órgão descrito no laudo antigo, e a motilidade atual é o que orienta o tipo de válvula da revisão, que deve ser ajustada aos sintomas pré-operatórios. Apoiar a decisão apenas na endoscopia deixa a motilidade sem medida. O esofagograma mostra anatomia e migração, mas não mede contração. A impedanciopHmetria documenta refluxo, e o mesmo consenso registra que, havendo pHmetria anormal, ela não é obrigatória antes da reintervenção — mas ela não substitui o estudo de motilidade.

Questão 10 de 54

Homem de 41 anos, com pirose e regurgitação típicas há cinco anos, em uso de inibidor de bomba de prótons em dose padrão há dois anos, com melhora apenas parcial. Endoscopia digestiva alta, realizada em uso da medicação, é normal. Nunca realizou monitorização do refluxo. Deseja tratamento cirúrgico. Qual é a conduta antes de indicar a fundoplicatura?

Comentário

O doente não tem refluxo provado: a endoscopia é normal e não há monitorização prévia. Nessa situação, e especialmente quando se avalia candidato a cirurgia antirrefluxo, o consenso de Lyon determina que a monitorização seja feita fora da medicação, com suspensão do inibidor por pelo menos sete dias — é a condição que responde à pergunta 'existe doença?'. Manter dose dobrada responde outra pergunta, a de refratariedade, e só se aplica a quem já tem refluxo provado. Indicar a operação sem prova objetiva é o erro clássico do tema, porque resposta parcial ao inibidor é o comportamento típico da hipersensibilidade ao refluxo, que a válvula não corrige. Repetir endoscopia em uso de inibidor tende a apagar esofagite, já que a cicatrização se aproxima de 80%. O esofagograma é exame anatômico e não mede exposição ácida.

Questão 11 de 54

Paciente submetido a fundoplicatura há 2 anos volta a apresentar pirose e regurgitação intensas, sem resposta a inibidor de bomba. Qual a investigação inicial mais apropriada?

Comentário

Antes de reoperar é preciso saber por que a válvula falhou: a endoscopia em retrovisão mostra deslizamento, desfeita ou migração, o contrastado documenta a anatomia e a nova pHmetria confirma se o sintoma corresponde mesmo a refluxo. Reoperar sem esse mapeamento é o erro que leva a uma segunda cirurgia com a mesma falha técnica. Dilatação empírica pode ser catastrófica se a causa for válvula migrada para o tórax.

Questão 12 de 54

Paciente com refluxo objetivamente confirmado é candidato a cirurgia e apresenta mais de 70% de deglutições inefetivas à manometria, sem acalasia nem ausência completa de contratilidade. Na decisão compartilhada, prioriza reduzir o risco de disfagia. Qual abordagem é adequada?

Comentário

A SAGES admite técnica parcial ou total conforme riscos, objetivos e preferências. A parcial pode ser favorecida quando minimizar disfagia é prioritário. A manometria integra a avaliação e ajuda a reconhecer outros distúrbios, mas não determina sozinha uma proibição universal de válvula total. Válvula longa e apertada não é uma técnica adequada, e cardiomiotomia de Heller não trata a motilidade inefetiva descrita.

Questão 13 de 54

Paciente com doença do refluxo e esofagomanometria mostrando hipomotilidade importante do corpo esofágico, com contrações de baixa amplitude e falhas frequentes de peristalse. Qual válvula antirrefluxo é preferível?

Comentário

A válvula total oferece o melhor controle do refluxo, mas cria uma resistência que só é vencida por um corpo esofágico com peristalse eficaz; em hipomotilidade importante, ela se associa a disfagia persistente, e por isso se prefere a fundoplicatura parcial, que reduz o refluxo com menor obstrução ao trânsito. Indicar a válvula total por ser tecnicamente padrão é justamente o erro que produz o paciente que troca pirose por disfagia. A miotomia de Heller trata acalasia, e a derivação em Y de Roux é opção de resgate em casos selecionados, como obesidade grave ou reoperações.

Questão 14 de 54

Paciente submetido a fundoplicatura total há 2 meses queixa-se de incapacidade de eructar, distensão abdominal e flatulência excessiva, sem disfagia significativa. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de distensão gasosa resulta da própria eficácia da válvula: ao impedir o refluxo, ela também dificulta a eructação, e o ar deglutido se acumula no estômago, gerando distensão, plenitude e flatulência. É complicação característica da fundoplicatura total e costuma melhorar com orientação alimentar, redução da aerofagia e tempo. Deiscência da válvula se manifesta pelo retorno dos sintomas de refluxo, e a migração intratorácica cursa com dor e disfagia. A gastroparesia por lesão vagal é possível, porém menos frequente, e costuma trazer náusea e vômito de estase.

Questão 15 de 54

Paciente submetido a fundoplicatura há 3 anos apresenta retorno da pirose e da regurgitação. Qual é a conduta antes de indicar reoperação?

Comentário

A recidiva sintomática após fundoplicatura tem mecanismos distintos, como válvula desfeita, migração intratorácica, válvula muito frouxa, válvula mal construída ou até sintomas não relacionados a refluxo, e cada um leva a uma solução diferente; por isso a reinvestigação completa precede qualquer reoperação. Reoperar sem entender a falha é o erro que produz o segundo insucesso, e a reoperação já tem, por si, taxas de sucesso menores e morbidade maior. Esofagectomia é medida de exceção, após múltiplas falhas e com esôfago funcionalmente perdido.

Questão 16 de 54

Qual exame funcional é indispensável antes da fundoplicatura para afastar acalasia e outros distúrbios motores maiores do esôfago?

Comentário

A esofagomanometria é o exame que caracteriza a motilidade do corpo esofágico e o relaxamento do esfíncter esofágico inferior, e é ela que afasta acalasia, espasmo esofágico distal e hipomotilidade importante, condições em que a fundoplicatura total resultaria em disfagia grave ou seria francamente contraindicada. A pHmetria responde a outra pergunta, que é se existe refluxo patológico, e a endoscopia avalia mucosa e anatomia. Operar um paciente com acalasia interpretada como refluxo é um dos erros mais graves da cirurgia esofágica e é justamente o que a manometria previne.

Questão 17 de 54

No primeiro mês após fundoplicatura, o paciente apresenta disfagia para sólidos, sem dor torácica e sem sinais de obstrução completa. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A disfagia nas primeiras semanas após a fundoplicatura é esperada em boa parte dos pacientes e reflete o edema da dissecção e da própria válvula, resolvendo-se espontaneamente com progressão dietética. A conduta é orientar e aguardar, reservando a investigação para a disfagia que persiste além de 6 a 12 semanas ou que impede a alimentação, quando se avalia válvula apertada, crurorrafia excessiva ou dismotilidade não diagnosticada. Dilatar precocemente uma válvula recém-construída é o erro que arrisca perfuração e desmonte do reparo.

Questão 18 de 54

Sobre o papel da cirurgia antirrefluxo em pacientes com esôfago de Barrett, qual afirmação é correta?

Comentário

A fundoplicatura é eficaz no controle do refluxo e pode ser indicada nas mesmas situações em que seria indicada sem o Barrett, como sintomas refratários ou dependência de doses altas de bloqueador ácido em paciente jovem. O que ela não faz é apagar a metaplasia já instalada nem dispensar o seguimento endoscópico, e prometer isso ao paciente é o erro de expectativa mais comum. O tratamento da displasia de alto grau é endoscópico, e não cirúrgico antirrefluxo, de modo que a operação e a terapia ablativa respondem a perguntas diferentes.

Questão 19 de 54

Paciente submetido a fundoplicatura apresenta disfagia importante desde o pós-operatório, com dificuldade para sólidos e líquidos. Qual a causa mais provável?

Comentário

Disfagia precoce e persistente após fundoplicatura sugere que a válvula ficou justa demais ou que existia um distúrbio motor prévio não identificado, o que reforça a importância da manometria pré-operatória: operar um esôfago aperistáltico com uma válvula completa é receita de disfagia definitiva. O manejo inicial inclui observação de algumas semanas, já que parte da disfagia inicial é edema, e dilatação endoscópica quando persiste, com reoperação em casos selecionados. Recidiva de refluxo produz retorno da pirose, e não obstrução ao trânsito.

Questão 20 de 54

Quais são indicações aceitas para cirurgia antirrefluxo na doença do refluxo gastroesofágico?

Comentário

A cirurgia antirrefluxo entra quando o tratamento clínico não resolve, não é tolerado ou não é desejado a longo prazo, sempre com refluxo documentado objetivamente e após manometria que exclua distúrbio motor capaz de gerar disfagia pós-operatória. Hérnia hiatal volumosa e sintomática e complicações recorrentes reforçam a indicação. Operar pirose ocasional ou hérnia hiatal assintomática é submeter a paciente a risco sem necessidade, e a seleção inadequada é a principal causa de insatisfação após fundoplicatura, com disfagia persistente e síndrome do gás.

Questão 21 de 54

Mulher de 30 anos, com doença do refluxo gastroesofágico refratária ao tratamento clínico otimizado por 12 meses, apresenta esofagite erosiva persistente e pHmetria com exposição ácida patológica. Manometria mostra peristalse esofágica preservada. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Refluxo comprovado com falha do tratamento clínico otimizado e motilidade esofágica adequada é indicação clássica de fundoplicatura. Escalonar indefinidamente o inibidor sem reavaliação perpetua o dano mucoso em paciente já refratária. Gastrectomia total é procedimento mutilante sem indicação para refluxo. Dilatação trata estenose péptica, e não o refluxo em si.

Questão 22 de 54

Mulher de 49 anos com doença do refluxo gastroesofágico há oito anos vem ao ambulatório para reavaliação. Faz uso de inibidor de bomba de prótons em dose plena e mantém pirose e regurgitação diárias, com despertares noturnos e tosse crônica. A endoscopia mostra esofagite erosiva grave e a pHmetria de 24 horas confirma refluxo ácido patológico com boa correlação sintomática. A manometria evidencia motilidade esofágica preservada e hérnia hiatal de 4 cm. Não há neoplasia. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Refratariedade sintomática ao tratamento clínico otimizado, com esofagite erosiva grave, refluxo documentado, hérnia hiatal significativa e motilidade preservada, é o cenário clássico de indicação de fundoplicatura com hiatoplastia. Aumentar indefinidamente a dose do inibidor em paciente já refratário adiciona efeitos adversos sem controlar o refluxo mecânico. Acrescentar procinético isoladamente tem benefício limitado e não corrige a hérnia hiatal. A esofagectomia é procedimento de grande porte reservado a neoplasia ou a esôfago terminal, desproporcional aqui.

Questão 23 de 54

Homem de 45 anos foi submetido a fundoplicatura por doença do refluxo gastroesofágico há dois meses e retorna referindo disfagia para sólidos desde a cirurgia, com sensação de parada do alimento e necessidade de ingerir líquidos para progredir a comida. Perdeu 4 kg no período. Nega febre, dor abdominal ou vômitos com sangue. A endoscopia mostra válvula bem posicionada, porém com passagem apertada do aparelho pela transição, sem lesões mucosas, estenose péptica ou sinais de deiscência. A conduta mais adequada é:

Comentário

A disfagia é a complicação mais frequente após fundoplicatura e, quando persiste além do período inicial, com válvula bem posicionada e sem outras lesões, é conduzida com dilatação endoscópica, reservando-se a reoperação aos casos refratários ou com defeito anatômico demonstrado. Reoperar de imediato todos os casos expõe a morbidade evitável. Inibidor de bomba de prótons não trata obstrução mecânica funcional da válvula. Dieta líquida definitiva sem investigação perpetua a perda ponderal e o desconforto.

Questão 24 de 54

Homem de 45 anos é acompanhado em ambulatório por doença do refluxo gastroesofágico confirmada por pHmetria, com sintomas controlados apenas enquanto usa inibidor de bomba de prótons em dose plena, retornando poucos dias após qualquer tentativa de suspensão. A endoscopia mostra esofagite erosiva grau B, sem Barrett, e a manometria mostra motilidade esofágica preservada. Ele tem 38 anos de expectativa de tratamento pela frente e deseja discutir alternativas ao uso contínuo do medicamento. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Doença do refluxo bem documentada, com dependência de inibidor de bomba de prótons em paciente jovem e motilidade esofágica preservada, é situação em que a fundoplicatura pode ser discutida como alternativa ao tratamento medicamentoso por décadas. Aumentar indefinidamente a dose não resolve a dependência e amplia riscos do uso crônico. Suspender o medicamento apenas com medidas comportamentais leva à recidiva da esofagite erosiva. A gastrectomia parcial não é procedimento indicado para o tratamento do refluxo nesse contexto.

Questão 25 de 54

Homem, 45 anos, com queimação retroesternal e regurgitação há 8 anos, em uso diário de omeprazol 40 mg com melhora parcial. Endoscopia: esofagite erosiva grau C de Los Angeles e hérnia hiatal de 4 cm. Manometria com peristalse esofágica preservada e amplitude normal. pHmetria de 24 horas com índice de DeMeester de 62 (VR < 14,7), correlacionado aos sintomas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Doença do refluxo com esofagite grau C, hérnia hiatal volumosa, exposição ácida patológica documentada e resposta apenas parcial ao inibidor de bomba caracteriza indicação de fundoplicatura laparoscópica com hiatoplastia, sobretudo porque a manometria mostra peristalse preservada, o que permite válvula total sem risco de disfagia. Dobrar o inibidor por mais dois anos mantém o refluxo mecânico da hérnia e a dependência medicamentosa em paciente jovem já refratário. A cardiomiotomia a Heller trata acalasia e agravaria o refluxo ao abolir a barreira remanescente. A gastrectomia vertical piora a doença do refluxo e não é opção terapêutica para ela em paciente sem obesidade. A dilatação endoscópica é usada em estenose péptica cicatricial, complicação não descrita na endoscopia.

Questão 26 de 54

Homem, 55 anos, com obesidade grau II e doença do refluxo gastroesofágico grave, com esofagite erosiva grau D de Los Angeles e hérnia hiatal de 6 cm, apresenta pirose diária refratária a inibidor de bomba em dose dobrada. A manometria mostra peristalse esofágica com amplitude reduzida em 40% das deglutições, sem aperistalse completa. A pHmetria confirma exposição ácida patológica correlacionada aos sintomas relatados pelo paciente. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Diante de motilidade esofágica comprometida, a fundoplicatura parcial associada à hiatoplastia é preferível, pois oferece controle do refluxo com menor risco de disfagia pós-operatória do que a válvula total. A fundoplicatura total a Nissen, sem considerar a manometria, aumenta o risco de disfagia persistente em esôfago hipocontrátil. A cardiomiotomia a Heller trata acalasia e agravaria o refluxo. A gastrectomia vertical piora a doença do refluxo e é contraindicada nesse contexto, sendo a derivação gástrica a opção bariátrica adequada quando o tratamento da obesidade é prioritário. A esofagectomia distal é procedimento de altíssima morbidade, sem indicação em doença benigna tratável por fundoplicatura.

Questão 27 de 54

Homem, 46 anos, submetido a fundoplicatura total por doença do refluxo há 4 meses, retorna referindo distensão abdominal, saciedade precoce e incapacidade de eructar desde a cirurgia. Nega pirose, disfagia para líquidos ou emagrecimento. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C; abdome distendido, timpânico e indolor. Endoscopia mostra válvula bem posicionada, sem estenose, e o esofagograma não evidencia retenção de contraste. Qual a conduta inicial?

Comentário

Orientação dietética com tratamento da aerofagia e observação é o correto: a síndrome gas-bloat é complicação funcional precoce e habitualmente transitória da fundoplicatura total, e o quadro descrito, com válvula íntegra e trânsito preservado, não configura falha técnica. A conversão em válvula parcial só se cogita após falha do manejo conservador prolongado e sintomas incapacitantes. A dilatação pneumática se destina à disfagia por válvula apertada, ausente porque não há retenção de contraste. A eritromicina indefinida gera taquifilaxia e não atua sobre a incapacidade de eructar. Desfazer a válvula e derivar o estômago é reservado a falhas repetidas em obesos, contexto diferente.

Questão 28 de 54

Mulher, 45 anos, com pirose e regurgitação há 8 anos, controladas com inibidor de bomba em dose plena, mas com recidiva imediata na suspensão. Deseja evitar medicação contínua. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 26 kg/m². A endoscopia mostra esofagite grau B de Los Angeles; a pHmetria confirma exposição ácida patológica; a manometria evidencia peristalse esofágica preservada e hipotonia do esfíncter inferior. Qual a conduta indicada?

Comentário

Refluxo com exposição ácida patológica documentada, esofagite comprovada, boa resposta ao inibidor de bomba e peristalse preservada define candidata ideal à fundoplicatura por videolaparoscopia, sobretudo diante do desejo de evitar medicação por décadas. Apenas medidas comportamentais não controlam doença com esofagite e recidiva imediata. A miotomia de Heller trata acalasia, que cursa com aperistalse e falha de relaxamento. A dilatação pneumática também pertence ao arsenal da acalasia e agravaria o refluxo. A gastrectomia vertical piora o refluxo, sendo o bypass gástrico a opção bariátrica preferida em obesos com refluxo.

Questão 29 de 54

Pessoa com refluxo de longa data tem estreitamento distal cicatricial; biópsias afastam tumor e avaliação confirma origem péptica. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A inflamação crônica pode produzir estenose benigna. Refluxo crônico pode causar estreitamento cicatricial distal; investigação deve excluir malignidade e outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 30 de 54

Paciente com refluxo persistente tem estreitamento fibroso distal benigno, documentado por investigação endoscópica e histológica. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A etiologia péptica é compatível com o contexto e o tecido. Refluxo crônico pode causar estreitamento cicatricial distal; investigação deve excluir malignidade e outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 31 de 54

Paciente tem disfagia para sólidos e anel cicatricial longo distal em contexto de refluxo, com investigação confirmando estenose péptica e excluindo outras causas. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A cicatrização por refluxo explica a obstrução benigna. Refluxo crônico pode causar estreitamento cicatricial distal; investigação deve excluir malignidade e outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 32 de 54

Adulto com esofagite de refluxo crônica desenvolve estreitamento distal benigno confirmado, sem achados de neoplasia. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O estreitamento cicatricial decorre de doença péptica. Refluxo crônico pode causar estreitamento cicatricial distal; investigação deve excluir malignidade e outras causas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 33 de 54

Qual objetivo comum das reconstruções mostradas explica o uso do fundo gástrico em torno do esôfago distal?

Comentário

A fundoplicatura modifica a junção para reduzir refluxo em pacientes selecionados.

Questão 34 de 54

Antes de escolher uma fundoplicatura como as mostradas, qual exame ajuda a excluir acalasia e caracterizar motilidade esofágica?

Comentário

Avalia relaxamento da junção e peristalse, evitando tratar um distúrbio motor como refluxo simples.

Questão 35 de 54

Ao comparar medicamentos antissecretores com cirurgia antirrefluxo, qual afirmação distingue corretamente seus mecanismos principais?

Comentário

A redução da acidez e o reforço anatômico são mecanismos distintos, ainda que ambos possam melhorar manifestações da DRGE em pacientes selecionados. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/treatment

Questão 36 de 54

O conteúdo gástrico não retorna livremente ao esôfago a cada aumento de pressão abdominal. Quais estruturas atuam conjuntamente como componentes importantes da barreira antirrefluxo distal?

Comentário

O esfíncter esofágico inferior e a contribuição do diafragma na junção esofagogástrica ajudam a impedir retorno do conteúdo gástrico. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms & Causes of GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/symptoms-causes

Questão 37 de 54

No espectro de complicações da doença do refluxo, como a inflamação crônica pode contribuir para disfagia por estenose péptica?

Comentário

Esofagite crônica pode evoluir com cicatrização e estenose, dificultando a passagem do alimento; isso difere de apenas sentir queimação. Referência: NIDDK/NIH. Definition & Facts for GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/definition-facts

Questão 38 de 54

Nas operações antirrefluxo, o termo fundoplicatura descreve uma modificação anatômica específica. Qual descrição corresponde ao princípio dessa técnica?

Comentário

A fundoplicatura utiliza a porção superior do estômago para construir um envoltório ao redor da região esofágica distal e reforçar a contenção do refluxo. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/treatment

Questão 39 de 54

Uma cápsula sem fio pode ser fixada à mucosa esofágica durante investigação de refluxo. Qual informação é obtida diretamente por esse tipo de monitorização?

Comentário

A cápsula registra exposição ácida pela variação do pH esofágico. Não mede diretamente pressão muscular nem fornece histologia. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/diagnosis

Questão 40 de 54

Durante a monitorização esofágica, solicita-se ao paciente que registre horários de sintomas, refeições e sono. Qual é a principal utilidade desses registros?

Comentário

O diário permite interpretar o registro em conjunto com atividades e sintomas, incluindo sua relação temporal com refluxo; essa correlação integra a análise clínica. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/diagnosis

Questão 41 de 54

Na investigação de sintomas esofágicos, biópsias obtidas por endoscopia podem acrescentar informação ao aspecto visual da mucosa. Qual é a natureza dessa informação?

Comentário

A biópsia fornece material para análise histológica; sua utilidade difere da avaliação macroscópica e das medidas funcionais de refluxo ou motilidade. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of GER & GERD (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/diagnosis

Questão 42 de 54

Qual sintoma corresponde a sensação de queimação retroesternal?

Comentário

Pirose é a sensação típica descrita, sem identificar sozinha sua causa.

Questão 43 de 54

Por que revisar uso do IBP antes de classificar refratariedade?

Comentário

Avaliar tratamento recebido é necessário para interpretar aparente falha.

Questão 44 de 54

Se manometria revelar acalasia, qual consequência é essencial?

Comentário

Distúrbio motor pode simular sintomas e exige estratégia diferente.

Questão 45 de 54

Endoscopia normal exclui toda doença do refluxo?

Comentário

Doença não erosiva pode ocorrer sem lesão endoscópica.

Questão 46 de 54

Qual sequência evita operar sintomas de mecanismo ainda incerto?

Comentário

Sintomas podem ter outras causas; seleção cirúrgica exige evidência e avaliação anatômica e funcional.

Questão 47 de 54

Homem de 47 anos com DRGE comprovada por esofagite LA C prévia, tratado com IBP em dose dobrada há 12 meses, mantém pirose e regurgitação diárias, com impacto na qualidade de vida. Aderência e horário de tomada foram revisados e estão adequados. A equipe considera fundoplicatura, mas deseja documentar objetivamente se ainda há carga de refluxo em curso responsável pelos sintomas. Qual exame é o mais apropriado para responder a essa pergunta específica?

Comentário

Em paciente com DRGE previamente PROVADA e sintomas persistentes apesar de IBP otimizado, o Lyon Consensus 2.0 recomenda pH-IMPEDANCIOMETRIA ON-therapy. Sob IBP, grande parte do refluxo torna-se não-ácido/fracamente ácido — a pHmetria isolada perderia esses episódios, tornando a impedância indispensável. O objetivo é caracterizar refluxo residual (carga total, correlação sintoma-refluxo) que possa responder à cirurgia antirrefluxo. Suspender o IBP nesse cenário seria clinicamente inadequado e não responde à pergunta "há refluxo apesar da terapia?". Endoscopia repetida em uso de IBP tende a mostrar mucosa cicatrizada e não esclarece a fisiopatologia sintomática. Cintilografia gástrica investiga gastroparesia. Manometria não avalia refluxo. Referências: Lyon Consensus 2.0 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39694203/

Questão 48 de 54

Mulher de 39 anos com pirose e regurgitação há 3 anos, sem sinais de alarme, iniciou omeprazol 40 mg/dia empiricamente há 8 semanas com melhora parcial. É encaminhada para endoscopia digestiva alta com o objetivo de estratificar a doença (documentar ou afastar esofagite erosiva e esôfago de Barrett) antes de definir a próxima etapa terapêutica. Qual conduta em relação ao IBP é a mais adequada nesse contexto?

Comentário

A cicatrização mucosa em pacientes com DRGE erosiva sob IBP alcança cerca de 80%, o que faz com que endoscopias realizadas em vigência do medicamento subestimem ou mascarem esofagite. Quando a intenção é estratificar a doença (documentar ou afastar esofagite/Barrett para decidir seguimento e possibilidade de cirurgia), o Consenso de Lyon recomenda que o exame seja realizado antes do início do IBP ou após 2 a 4 semanas de suspensão. Manter ou intensificar a supressão ácida reduz a sensibilidade. Substituir por H2 mantém efeito antissecretor relevante. Suspender apenas no dia do exame é insuficiente para reverter a cicatrização mucosa induzida pelo IBP. Referências: Lyon Consensus 2.0 – DRGE — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39694203/

Questão 49 de 54

Mulher de 41 anos com pirose diária há 4 anos, endoscopia digestiva alta sem esofagite e sem hérnia hiatal. Foi submetida a pH-impedanciometria de 24 horas com o inibidor de bomba suspenso há 7 dias, com os seguintes resultados: tempo de exposição ácida (AET) de 5,4%; 55 episódios totais de refluxo; impedância basal noturna média (MNBI) de 1900 Ω. Segundo o Consenso de Lyon 2.0, como esses achados devem ser interpretados e qual é a conduta apropriada?

Comentário

O Consenso de Lyon 2.0 define AET <4% como normal, >6% como patológico e a faixa 4–6% como inconclusiva; para episódios totais de refluxo, <40 é normal, >80 patológico e 40–80 inconclusivo; MNBI >2500 Ω afasta DRGE, enquanto <2500 Ω dá suporte. Neste caso, AET 5,4% e 55 episódios estão em faixa borderline, com MNBI abaixo do limiar apenas como métrica adjuvante. O resultado não é conclusivo nem exclui DRGE, e a conduta racional é ampliar a informação diagnóstica com monitorização prolongada (idealmente ≥72 h por cápsula sem fio), justamente pela conhecida variabilidade dia a dia do AET. Neuromodulador pressupõe hipersensibilidade já caracterizada por exame conclusivamente normal com correlação sintoma-refluxo; e o quadro não sugere acalasia. Referências: Lyon Consensus 2.0 – atualização em DRGE — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39694203/

Questão 50 de 54

Mulher de 38 anos com pirose e regurgitação há 5 anos, em uso irregular de IBP com melhora parcial. A endoscopia digestiva alta, realizada após 3 semanas de suspensão do IBP, mostra mucosa esofágica com solução de continuidade única, de 3 mm, restrita a uma prega, sem confluência. Não há hérnia hiatal significativa e as biópsias descartaram esôfago de Barrett. Segundo o Consenso de Lyon 2.0, como esse achado endoscópico deve ser classificado quanto ao seu poder para estabelecer o diagnóstico objetivo de DRGE?

Comentário

Na classificação de Los Angeles, o grau A corresponde a uma ou mais soluções de continuidade da mucosa com até 5 mm, restritas a uma prega, sem confluência — exatamente o descrito. O Consenso de Lyon 2.0 mantém a esofagite grau A como achado borderline, dada sua baixa reprodutibilidade interobservador e a possibilidade de ser encontrada em indivíduos assintomáticos. A partir da versão 2.0, o grau B passou a ser considerado evidência conclusiva de DRGE, ao lado de C, D, esôfago de Barrett confirmado, estenose péptica e AET >6%. Diante de uma esofagite grau A, o diagnóstico objetivo depende de evidência adjuvante — tipicamente pHmetria ou pH-impedância. Achado com valor descartado é conduta inadequada; e uma lesão erosiva isolada não caracteriza Barrett, muito menos com biópsias negativas. Referências: Lyon Consensus 2.0 – atualização em DRGE — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39694203/

Questão 51 de 54

Após a reconstrução mostrada na figura, o paciente refere distensão e dificuldade de arrotar. Qual característica funcional dessa anatomia reconstruída pode contribuir para o sintoma? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A barreira antirrefluxo pode também limitar eructação e produzir sintomas de distensão.

Questão 52 de 54

Meses após a operação representada na figura, persiste disfagia importante. Qual abordagem correlaciona corretamente o sintoma com a anatomia da reconstrução e com a motilidade? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Disfagia pode decorrer de alteração mecânica ou funcional; a anatomia reconstruída orienta a investigação.

Questão 53 de 54

Qual parte do estômago é mobilizada para construir a estrutura ao redor do esôfago? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O fundo pode formar uma válvula parcial ou total ao redor do esôfago distal.

Questão 54 de 54

No painel final à direita, o fundo gástrico circunda toda a face visível do esôfago distal. Qual reconstrução é representada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A manga circunferencial corresponde à fundoplicatura de 360 graus.

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Plano de revisão

em 7 dias

Refluxo se opera quando está provado: esofagite de Los Angeles B, C ou D, Barrett confirmado por biópsia, estenose péptica ou monitorização anormal. Grau A não prova isoladamente. Faixas do tempo de exposição ácida: <4% normal, >6% anormal e 4%–6% inconclusivo; episódios de refluxo <40 são fisiológicos e >80, anormais. Candidato a cirurgia com refluxo não provado: monitorização fora do inibidor, suspenso por pelo menos 7 dias. Refluxo provado com sintoma refratário: pH-impedanciometria em uso de dose dobrada. Manometria em todos para excluir distúrbio motor maior e avaliar peristalse. Chicago v4.0: motilidade inefetiva conclusiva exige >70% de deglutições inefetivas ou ≥50% completamente falhas; 50%–70% inefetivas é inconclusivo e pede evidência de apoio.

em 30 dias

A diretriz europeia de 2022 sugere parcial posterior (270°) sobre total posterior (360°) — recomendação fraca, alcance restrito a hérnia < 2 cm e motilidade preservada. Nissen: disfagia em cerca de 13% além de 1 ano. Metanálise de 2016: disfagia favorece Toupet (RR 2,75; 1,69-4,50), mas a diferença some no seguimento ≥ 36 meses (RR 3,47; 0,58-20,60); esofagite pós-operatória igual (RR 0,98). Em ensaios individuais a recidiva foi maior com Toupet (69,7% x 37,9%). Cirurgia x tratamento clínico: menos pirose em todos os prazos, mas disfagia muito maior no curto e médio prazo, e no longo prazo a diferença de disfagia desaparece. Hiato: esôfago intra-abdominal sem tração, fechamento dos pilares, gastroplastia se esôfago curto. Falha: repetir manometria agora, centro de alto volume, válvula ajustada ao sintoma atual.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Este tema se fecha num atendimento em que o doente chega decidido a operar, traz uma endoscopia feita em uso de inibidor e nenhum exame funcional — e a consulta inteira consiste em descobrir o que ainda não foi medido antes de concordar com a mesa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.