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Obesidade com refluxo: a comorbidade que escolhe a operação
O refluxo autoriza operar a obesidade com índice menor e, na mesma consulta, restringe qual das duas operações pode ser feita.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Paciente no décimo oitavo mês após bypass gástrico em Y de Roux, com boa perda de peso, comparece à consulta de rotina assintomático. Pergunta se pode suspender o inibidor de bomba de prótons que vem tomando desde a alta, já que não sente azia. Qual é a orientação correta e sua justificativa?
Como esse tema cai
Este capítulo trata do adulto que chega ao ambulatório com duas doenças ao mesmo tempo — obesidade com indicação cirúrgica e refluxo gastroesofágico — e da decisão que só existe quando as duas se encontram: qual operação. Não trata de quem tem indicação de operar a obesidade, que tem capítulo próprio nesta apostila, nem da escolha da válvula antirrefluxo no doente sem obesidade, que tem outro, nem da hérnia paraesofágica, que tem um terceiro. O que fica aqui é o cruzamento: o refluxo como comorbidade que autoriza a cirurgia da obesidade e, ao mesmo tempo, como condição que restringe a operação que pode ser oferecida.
A entrada é por ato, não por tema da matriz, e isso precisa ficar escrito. Os treze temas previstos para esta apostila já estão escritos ou já foram fechados com número por quem passou antes; o que sobrou é uma decisão que atravessa os vizinhos sem morar em nenhum. O capítulo de indicação bariátrica declara, no próprio recorte, que não descreve passo cirúrgico e remete a operação a outro capítulo que não existia; ele escreve os nomes das técnicas trinta vezes e a palavra refluxo quatro, todas dentro da lista de comorbidades da norma. O capítulo de hérnia de hiato escreve refluxo sessenta e seis vezes e o nome de uma técnica bariátrica uma vez, na hipótese de reoperação. O capítulo cirúrgico do refluxo não escreve manga nem gastrectomia vertical nenhuma vez. Nas questões de trilha de prova classificadas em cirurgia, dezoito nomeiam uma técnica bariátrica e seis a trazem como resposta correta; em três delas a decisão medida é exatamente esta, e a resposta correta é o desvio em Y de Roux, em duas com a correção do defeito hiatal escrita junto. Seis corretas é pouco, e vale dizer sem rodeio: o que sustenta o capítulo não é o peso, é o fato de a decisão ser obrigatória e não ter dono.
A régua documental é assimétrica, e essa assimetria é o eixo. A norma brasileira que autoriza a operação admite o refluxo como motivo para operar e não diz mais nada sobre o esôfago. O documento internacional que fixa as indicações também não. Quem decide o que medir antes e o que a medida muda é um documento de sociedade do esôfago, que não é norma no Brasil e cujo próprio resumo perde, na travessia para a tabela, o adjetivo que a conclusão do texto considera indispensável.
O que muda decisão
O refluxo entra como motivo de operar e sai sem dono
A resolução brasileira em vigor organiza a elegibilidade em três faixas. Índice de massa corporal igual ou maior que quarenta autoriza a operação independentemente de comorbidade. Entre trinta e cinco e quarenta, é preciso pelo menos uma doença agravada pela obesidade e que melhore com a perda de peso. Abaixo disso, na faixa que a norma chama de obesidade classe um, a autorização deixa de ser genérica e passa a depender de uma lista fechada de oito condições: diabetes tipo dois, doença cardiovascular grave com lesão em órgão-alvo, doença renal crônica precoce no diabético, apneia do sono grave, doença gordurosa hepática não alcoólica com fibrose, afecções com indicação de transplante, osteoartrose grave e refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica. Nas duas primeiras faixas a lista não vale: qualquer doença agravada pela obesidade serve, e o refluxo é uma delas.
Esse último item é o que abre este capítulo. Ele diz que existe um doente com obesidade leve para os padrões cirúrgicos que se torna elegível por causa do esôfago — não pelo peso, não pelo diabetes, não pela apneia. O motivo declarado da operação é o refluxo. E é exatamente aí que a norma para: a palavra refluxo aparece uma única vez no anexo inteiro, nessa lista, e nunca mais. Hiato, hérnia hiatal, esofagite, Barrett, pHmetria e manometria não aparecem nenhuma vez. A endoscopia digestiva alta, que é o exame que documentaria a indicação cirúrgica que a própria lista exige, não é pedida em lugar algum do texto; as menções a endoscopia no documento são o balão intragástrico e a gastroplastia endoscópica, oferecidos como tratamento da obesidade, não como investigação.
O documento internacional que fixa as indicações se comporta do mesmo modo. Ele inclui a doença do refluxo gastroesofágico na lista de comorbidades relacionadas à obesidade cujo insucesso clínico justifica operar a obesidade classe um, e menciona o refluxo outra vez entre os motivos de cirurgia revisional — isto é, entre as complicações que levam a reoperar quem já foi operado. Fora dessas duas linhas, o corpo do texto não escreve esofagite, hérnia hiatal, Barrett, endoscopia nem manometria.
A consequência prática é direta e cabe na consulta. Quando o motivo declarado da elegibilidade é o refluxo, a documentação que autoriza a operação é a mesma que vai escolher a operação — e ela tem de existir antes de a data ser marcada. Escreva no prontuário o que sustenta a expressão indicação cirúrgica: o tempo de sintoma, a dependência do inibidor de bomba, o achado endoscópico com o grau, o tamanho da hérnia se houver, e o resultado da monitorização do refluxo quando o quadro não for erosivo. Um encaminhamento que diz apenas refluxo refratário autoriza a cirurgia e não ajuda a escolher qual.
Por que a manga piora o que a obesidade já piorava
A obesidade é fator de risco graduado para refluxo, e o gradiente é medido. Comparados a quem tem peso normal, o risco de sintomas de refluxo é cerca de uma vez e meia maior na faixa de sobrepeso e quase o dobro acima de trinta — uma relação dose-resposta, e não um efeito de limiar. O mecanismo é o aumento do gradiente de pressão entre o abdome e o tórax, que empurra a junção esofagogástrica para cima e favorece a hérnia. Quem opera a obesidade, portanto, opera um esôfago que já vinha sob pressão.
A gastrectomia vertical acrescenta a essa pressão três mudanças mecânicas, e as três empurram no mesmo sentido. A ressecção do fundo gástrico desfaz o ângulo de His, que é o componente anatômico da barreira antirrefluxo. O tubo resultante é estreito, pouco complacente e de esvaziamento mais lento contra o piloro intacto, o que eleva a pressão dentro do estômago remanescente. E a dissecção da região do hiato, quando o pilar não é reconstruído, solta as fixações que ajudavam a manter a junção esofagogástrica abaixo do diafragma. Nada disso é complicação: é o próprio desenho da operação.
O que se mede depois acompanha o mecanismo. Uma metanálise reunindo mais de dez mil doentes operados com gastrectomia vertical encontrou aumento da prevalência de refluxo depois da operação. Revisões que compararam a monitorização do refluxo antes e depois mostram, na maioria dos estudos, aumento do escore de DeMeester e do tempo de exposição ácida após a manga, com taxas de refluxo de novo que variam amplamente entre as séries — variação que é ela própria um dado, porque mostra dependência de técnica e de seleção, e não um efeito fixo da operação.
Daí não se conclui que a manga esteja proscrita. Conclui-se que, no doente com esôfago já doente, ela deixa de ser uma escolha neutra. E há uma inversão que a prática confirma: quem operou por refluxo e recebeu a manga pode terminar com o mesmo sintoma pelo qual foi operado. Diante de obesidade com refluxo documentado, ofereça a operação que subtrai o refluxo em vez da que o soma, e reserve a gastrectomia vertical para quando outra razão clínica a torne preferível — dizendo ao doente, por escrito, qual é essa razão.
O desvio em Y de Roux trata as duas doenças pelo mesmo gesto
O bypass gástrico em Y de Roux resolve o refluxo por uma razão anatômica simples: ele retira o ácido do caminho. A bolsa gástrica construída é pequena e quase desprovida de células parietais, de modo que o volume de secreção ácida que pode alcançar o esôfago cai a quase nada. O estômago excluído continua secretando, mas drena para longe, e a alça alimentar em Y afasta também a bile do coto duodenal. O esôfago passa a receber pouco ácido e nenhuma bile.
Some-se a isso o efeito da própria perda de peso sobre o gradiente de pressão abdominal, que é o mecanismo pelo qual a obesidade agrava o refluxo, e o resultado é uma operação que trata as duas doenças com o mesmo gesto cirúrgico. É por isso que, nas séries que comparam as duas técnicas, a resolução do refluxo depois do desvio é várias vezes maior que depois da manga, e a necessidade de conversão para outra operação é menor. Entre os operados com manga, a presença de refluxo antes da cirurgia se associa a mais complicações, mais eventos adversos digestivos e mais reoperação.
Há um preço, e ele não é pequeno nem se paga só uma vez. O desvio cria uma anastomose gastrojejunal exposta ao ácido residual, e com ela o risco de úlcera marginal — motivo pelo qual se recomenda inibidor de bomba de prótons no pós-operatório de quem foi submetido a desvio gástrico ou a derivação biliopancreática, como profilaxia. O desvio também torna o estômago excluído inacessível à endoscopia convencional e impõe reposição vitamínica prolongada. Nenhuma dessas coisas é argumento contra a operação no doente certo; todas são coisas que o doente precisa saber antes de assinar o consentimento.
Diante de obesidade com indicação cirúrgica e refluxo documentado, ofereça o desvio em Y de Roux como primeira escolha, explique a úlcera marginal e a necessidade de inibidor de bomba, e registre que a escolha se apoia na doença do esôfago e não apenas no peso.
A endoscopia que nenhuma norma pediu, e que decide a operação
Se a norma brasileira não pede endoscopia antes de operar a obesidade e o documento internacional de indicações também não, quem pede? O posicionamento da sociedade do esôfago, publicado em dois mil e vinte e quatro, abre exatamente por aí: a endoscopia digestiva alta deve ser considerada em todos os candidatos a cirurgia bariátrica. A recomendação é condicional e apoiada em evidência de baixa qualidade, mas a razão é de prevalência — achados capazes de mudar a conduta clínica ou cirúrgica aparecem em uma fração relevante tanto de sintomáticos quanto de assintomáticos.
O mesmo documento fecha uma porta que o candidato costuma deixar aberta. O esofagograma contrastado não serve para diagnosticar refluxo antes de um procedimento bariátrico; essa é a única recomendação forte com evidência de qualidade moderada do conjunto. O exame contrastado volta a ter utilidade em outra pergunta: identificar hérnia hiatal quando há suspeita clínica. Separar as duas perguntas é o que impede pedir um exame de deglutição para responder algo que ele não responde.
Quando o sintoma é típico e persistente, ou quando as manifestações são atípicas — tosse, rouquidão, dor torácica não cardíaca —, a monitorização com pH-impedanciometria entra com uma finalidade declarada no próprio enunciado da recomendação: auxiliar a escolha entre a gastrectomia vertical e o desvio em Y de Roux. Não é exame de curiosidade fisiológica nem de confirmação acadêmica. É o exame que troca a operação. A impedância acrescenta ao pH a detecção dos refluxos fracamente ácidos e alcalinos, que o eletrodo de pH sozinho não vê.
Peça endoscopia digestiva alta em todo candidato à cirurgia da obesidade, descreva o achado com o grau da esofagite e o tamanho da hérnia, e acrescente a monitorização do refluxo quando o sintoma existir sem esofagite erosiva que o explique.
Dois centímetros de hiato, e a operação passa a ter duas partes
A hérnia hiatal é comum no candidato à cirurgia bariátrica: está presente em perto de quatro em cada dez doentes com obesidade grave. Ela não é um detalhe anatômico incidental — é o mecanismo pelo qual a junção esofagogástrica perde a competência, e é o achado que transforma uma operação em duas.
A recomendação do documento do esôfago tem um número dentro: identificar antes e corrigir hérnia hiatal maior que dois centímetros pode melhorar os desfechos de quem vai a um procedimento bariátrico. Foi a única das dez declarações a reunir concordância unânime do painel, ainda que o grau permaneça condicional por limitação da evidência. O que a evidência mostra é consistente na direção: reunindo estudos randomizados e não randomizados, a gastrectomia vertical acompanhada de correção do hiato se associou a menos sintoma de refluxo e menos esofagite erosiva do que a manga isolada, com cerca de dois terços de remissão sintomática e uma minoria de refluxo de novo e de recidiva da hérnia. A chance de remissão sintomática foi cerca de três vezes maior quando o hiato foi corrigido.
Duas leituras precisam andar juntas. A primeira: corrigir o hiato melhora o resultado da manga, e é por isso que a correção não é um adorno técnico, mas parte da indicação. A segunda: melhorar não é igualar — nas mesmas revisões, a incidência de refluxo de novo não diferiu de forma significativa entre corrigir e não corrigir o hiato. Ou seja, a hiatoplastia trata o que já existe melhor do que previne o que ainda não existe, e prometer ao doente que ela transforma a manga em operação antirrefluxo é prometer o que a evidência não entrega.
Meça a hérnia no exame pré-operatório e escreva o número. Acima de dois centímetros, programe a correção do hiato dentro da mesma operação, seja qual for a técnica escolhida, e explique ao doente que a hiatoplastia não converte a manga na operação antirrefluxo que o desvio é.
Refluxo silencioso: o nome que a régua usa, e o que ele mede
A expressão refluxo silencioso, no documento do esôfago, não significa sintoma leve. Significa evidência objetiva de refluxo sem sintoma nenhum: esofagite erosiva de graus B, C ou D da classificação de Los Angeles, ou exposição ácida esofágica anormal na monitorização ambulatorial, num doente que não se queixa. É uma definição de exame, não de queixa — e por isso nenhuma anamnese, por melhor que seja, a alcança.
A razão de a definição existir está no que acontece depois. Num dos dois estudos que sustentam a recomendação, dois terços dos doentes que tinham refluxo silencioso assim definido antes da operação tornaram-se sintomáticos depois da gastrectomia vertical. O outro estudo, ao procurar fatores de risco para refluxo um ano após cirurgia bariátrica, identificou dois preditores independentes: ter sido submetido à manga e ter esofagite erosiva de graus B, C ou D no exame anterior à operação. O achado que não produzia sintoma antes produziu depois, e o desenho da operação foi metade da explicação.
Isso muda a pergunta que se faz na consulta. Não basta perguntar se o doente tem pirose; é preciso ter olhado o esôfago dele. Um candidato assintomático com esofagite de grau C encontrada na endoscopia de rotina não é um candidato sem refluxo — é um candidato com refluxo que ainda não avisou. E é justamente sobre ele que a operação escolhida decide o futuro sintomático.
Peça o exame endoscópico mesmo sem queixa, leia o grau da esofagite e trate esse grau como informação cirúrgica, não como achado incidental. Diante de esofagite de graus B, C ou D em doente assintomático, discuta o desvio em Y de Roux e registre a conversa; diante de queixa sem esofagite, complete com a monitorização do refluxo antes de decidir.
A recomendação forte e o adjetivo que o resumo perdeu
A oitava declaração do documento do esôfago é a única que decide técnica, e é onde o texto se contradiz consigo mesmo. Na tabela-resumo, e no cabeçalho da própria declaração, lê-se que a gastrectomia vertical não é recomendada para doentes com refluxo silencioso — recomendação forte, evidência de baixa qualidade, concordância de nove em cada dez painelistas. Duas dezenas de linhas abaixo, a conclusão da mesma seção diz outra coisa: a manga não é recomendada para doentes com refluxo silencioso grave.
O adjetivo não é ornamento, e o próprio parágrafo explica por quê. Os dois estudos que sustentam a declaração definiram refluxo silencioso por esofagite de graus B, C ou D ou por exposição ácida anormal; o grau A ficou de fora dos dois. E o texto escreve, com todas as letras, que trocar a operação apenas pela existência de esofagite leve não é razoável. A aritmética da própria seção, portanto, sustenta a frase com adjetivo e não sustenta a frase sem ele: a recomendação forte, como aparece na tabela, alcança um doente que a evidência citada nunca estudou.
Não é um erro de digitação repetido, que seria apenas descuido: o adjetivo aparece uma vez, exatamente no lugar em que o autor conclui, e falta nos dois lugares em que o leitor apressado vai buscar a regra. E há, na mesma tabela, uma segunda oscilação de alcance: a declaração seguinte pede endoscopia em até cinco anos para afastar Barrett — o resumo diz após cirurgia bariátrica, o cabeçalho da declaração diz após gastrectomia vertical, e o fecho do parágrafo volta a dizer em todos os casos.
A conduta que sobrevive à leitura das duas versões é a mesma, e é ela que se leva para o doente: esofagite de graus B, C ou D sem sintoma pesa contra a manga e a favor do desvio; esofagite de grau A, isolada, não basta para trocar a operação, e o que decide nesse caso é o conjunto — hérnia, exposição ácida, sintoma, motilidade e as demais comorbidades.
Válvula ou desvio: quando a obesidade troca a operação antirrefluxo
A decisão tem um espelho, e o espelho aparece quando o doente chega pela porta do refluxo e não pela da obesidade. Um adulto com refluxo dependente de inibidor de bomba, com esofagite erosiva e regurgitação, é candidato natural a uma válvula antirrefluxo. Se esse mesmo adulto tem obesidade que já preenche critério cirúrgico, a operação que resolve o refluxo deixa de ser a válvula.
O raciocínio é mecânico, não estatístico. A fundoplicatura reconstrói uma barreira e depende de que a pressão abdominal não a desfaça; a obesidade é justamente o que mantém essa pressão elevada, e o excesso de peso persiste depois da operação porque a válvula não trata a obesidade. O desvio em Y de Roux, ao contrário, subtrai o ácido e reduz o peso, atacando os dois termos do problema. A norma brasileira ampara esse caminho por um lado inesperado: o refluxo com indicação cirúrgica é uma das oito condições que autorizam operar a obesidade já na faixa de trinta a trinta e quatro vírgula nove, faixa em que o doente não seria elegível sem ele.
O mesmo raciocínio governa a falha. Quando uma válvula se desfaz num doente com obesidade, a reconstrução simples da válvula tende a falhar de novo pelo mesmo motivo que a fez falhar da primeira vez, e a conversão para reconstrução em Y é a saída que troca o mecanismo em vez de repeti-lo. E quando a manga é que falhou, com refluxo de novo intratável, a conversão para desvio é a operação de resgate — o que explica por que o refluxo aparece, nos documentos internacionais, entre os motivos declarados de cirurgia revisional.
Antes de indicar uma válvula antirrefluxo, calcule o índice de massa corporal e verifique a lista de comorbidades. Se o doente já é elegível à cirurgia da obesidade, ofereça o desvio em Y de Roux como a operação que trata o refluxo, e encaminhe para o serviço que faz as duas coisas em vez de tratar as duas doenças em tempos separados.
Motilidade: a manometria que se pede por suspeita, não por rotina
A sexta declaração do documento do esôfago tem um gatilho e não uma rotina: a manometria de alta resolução deve ser incluída na avaliação pré-operatória de quem vai a um procedimento bariátrico em caso de suspeita de dismotilidade esofágica. A concordância foi alta, o grau é condicional e a evidência, de qualidade muito baixa — o que significa que o exame não se pede a todos, e sim a quem deu motivo.
O motivo é clínico e reconhecível. Disfagia que não se explica por estenose, regurgitação de alimento não digerido, dor torácica sem causa cardíaca e sensação de parada do alimento apontam para distúrbio motor, e o candidato à cirurgia bariátrica não está protegido de tê-lo. Num país em que a acalasia tem duas causas frequentes, essa possibilidade não é remota, e ela é a razão pela qual disfagia não pode ser atribuída ao peso sem investigação.
A consequência cirúrgica é grave nos dois sentidos. Operar uma manga em esôfago com peristalse ausente ou gravemente comprometida cria um tubo de esvaziamento lento a jusante de um esôfago que já não empurra, e o resultado previsível é disfagia e estase. E qualquer operação que estreite o hiato — hiatoplastia incluída — piora o quadro de quem já tem obstrução funcional na junção. A manometria, aqui, não descreve: ela veta.
Pergunte por disfagia, regurgitação de alimento não digerido e dor torácica em toda avaliação pré-operatória. Havendo qualquer um deles, peça manometria de alta resolução antes de escolher a técnica, e não trate o sintoma como consequência do peso enquanto o exame não voltar.
Depois da operação: o exame que se marca sem sintoma
O seguimento do esôfago não termina na alta cirúrgica, e é aqui que a decisão tomada antes cobra o preço. O documento do esôfago separa duas situações. A primeira é reativa: sintoma digestivo alto novo depois de cirurgia bariátrica pede endoscopia, porque é assim que se identificam a esofagite, a úlcera marginal, a estenose da anastomose e a bolsa dilatada. A segunda é ativa e não depende de queixa: endoscopia em até cinco anos, para afastar esôfago de Barrett em quem foi operado.
A lógica da segunda é a que interessa. Se a operação escolhida aumenta a exposição ácida, e se o doente pode ser assintomático justamente porque o refluxo já era silencioso antes, esperar a queixa é esperar o dado que aquele doente nunca dá. A vigilância se justifica por conhecer a fisiologia da operação realizada, não por gravidade percebida.
A profilaxia farmacológica segue a mesma lógica de mecanismo. Recomenda-se inibidor de bomba de prótons no pós-operatório de quem foi submetido a desvio gástrico ou a derivação biliopancreática, com o alvo declarado de prevenir úlcera marginal na anastomose. É uma indicação que nasce da anatomia criada, não do sintoma referido, e explicá-la ao doente é o que impede que ele suspenda o remédio por se sentir bem.
Marque a endoscopia de seguimento no momento da alta, e não quando o doente reclamar. Diante de sintoma digestivo alto novo em operado, examine em vez de tratar empiricamente; e em quem recebeu desvio, mantenha o inibidor de bomba pelo tempo pactuado, explicando que o alvo é a úlcera da anastomose.
O que a norma brasileira decide, e o que ela deixa para a equipe
A resolução brasileira classifica as operações em quatro grupos, e conhecer os grupos evita erro de leitura. Primárias altamente recomendadas são duas: o bypass gástrico em Y de Roux e a gastrectomia vertical, descritas como as de maior embasamento científico. Alternativas reconhecidas, indicadas sobretudo para procedimentos revisionais, são quatro, entre elas o bypass com anastomose única e a gastrectomia vertical com bipartição do trânsito. Não recomendadas são a banda gástrica ajustável e a derivação de Scopinaro. E há dois procedimentos endoscópicos reconhecidos: o balão intragástrico e a gastroplastia endoscópica.
A expressão maioria absoluta das situações clínicas é a chave. Ela declara que as duas operações primárias servem quase sempre — e, ao dizer quase, devolve à equipe a tarefa de reconhecer a situação em que não servem igualmente. A mesma resolução escreve que a indicação deve se basear nas necessidades do doente e não simplesmente na técnica a ser empregada, e que a escolha é compartilhada entre equipe cirúrgica, equipe multidisciplinar e doente. Esôfago doente é uma dessas necessidades, e reconhecê-la é o trabalho que a norma não faz pelo cirurgião.
A posição das sociedades cirúrgicas brasileiras acrescenta um alerta que muda de eixo. Ao avaliar procedimentos emergentes, ela registra que a banda gástrica foi desconsiderada no país por perda de peso insuficiente e por complicações que incluem dilatação esofágica e refluxo, e que a preocupação com o bypass de anastomose única é o refluxo biliar, sem evidência até aqui de neoplasia atribuída ao refluxo alcalino, mas com vigilância como regra. Refluxo ácido e refluxo biliar não são o mesmo problema e não se resolvem com a mesma operação.
Na prática, escreva no prontuário a operação escolhida e a razão esofágica da escolha, ofereça o desvio em Y de Roux quando o refluxo estiver documentado, corrija o hiato acima de dois centímetros na mesma cirurgia, e deixe combinado com o doente quando ele vai repetir a endoscopia.
Do primeiro exame à escolha da técnica: o que medir e o que a medida troca
A régua abaixo segue a ordem da consulta: primeiro o exame que documenta, depois o achado que classifica, por último a operação que o achado escolhe. Os quatro cartões mostram os elementos anatômicos que decidem — o ângulo que a manga desfaz, o desvio que retira o ácido, o hiato que se mede antes e o traçado que separa sintoma de refluxo. A tabela cruza as mesmas perguntas com o que cada documento responde, e a coluna de observação marca onde um deles simplesmente não fala.
- 1Confirme a elegibilidade pela faixa de índice de massa corporal e, na faixa de 30 a 34,9 kg/m2, identifique qual das oito comorbidades da resolução está presente — se for o refluxo, o esôfago passa a ser o motivo declarado da operação.
- 2Peça endoscopia digestiva alta em todo candidato, sintomático ou não, e registre o grau da esofagite pela classificação de Los Angeles e o tamanho da hérnia hiatal em centímetros.
- 3Pergunte ativamente por disfagia, regurgitação de alimento não digerido e dor torácica não cardíaca; havendo qualquer um, solicite manometria de alta resolução antes de escolher a técnica.
- 4Havendo sintoma de refluxo sem esofagite erosiva que o explique, ou manifestação atípica, solicite pH-impedanciometria de 24 horas — o objetivo declarado é escolher entre manga e desvio.
- 5Não peça esofagograma contrastado para diagnosticar refluxo; use o exame contrastado apenas quando a pergunta for a presença de hérnia hiatal com suspeita clínica.
- 6Decida a técnica: refluxo documentado, esofagite de graus B, C ou D, Barrett ou exposição ácida anormal pesam a favor do desvio em Y de Roux; esofagite de grau A isolada não basta, sozinha, para trocar a operação.
- 7Hérnia hiatal maior que 2 cm: programe a correção do hiato na mesma cirurgia, seja qual for a técnica.
- 8No pós-operatório do desvio gástrico e da derivação biliopancreática, mantenha inibidor de bomba de prótons como profilaxia de úlcera marginal.
- 9Agende endoscopia em até 5 anos para afastar esôfago de Barrett e examine imediatamente qualquer sintoma digestivo alto novo.
O ângulo que a manga desfaz
À esquerda, a câmara gástrica com o fundo preservado e o ângulo agudo entre esôfago e estômago — o componente anatômico da barreira. À direita, o tubo estreito que sobra depois da gastrectomia vertical: fundo ressecado, ângulo aberto, complacência menor e pressão intraluminal maior contra um piloro intacto. O ponto marcado é a junção esofagogástrica nos dois desenhos.
O desvio que retira o ácido
Bolsa gástrica pequena, quase sem células parietais, ligada à alça alimentar. O estômago excluído e o duodeno seguem pela alça tracejada e só encontram o alimento adiante, no pé do Y. O esôfago passa a receber pouco ácido e nenhuma bile; o ponto maior marca a anastomose gastrojejunal, sede da úlcera marginal.
O hiato que se mede antes
A linha contínua é o diafragma; o traçado pontilhado é a porção gástrica que subiu pelo hiato. A medida entre as duas marcas superiores é a que muda a operação: acima de dois centímetros, a correção do hiato entra na mesma cirurgia, qualquer que seja a técnica bariátrica escolhida.
O traçado que troca a técnica
Monitorização ambulatorial do refluxo: a linha tracejada é o limiar, e as áreas sombreadas são o tempo de exposição abaixo dele. O enunciado da recomendação diz para que serve o exame — auxiliar a escolha entre a gastrectomia vertical e o desvio em Y de Roux. A impedância acrescentada ao pH detecta ainda os episódios fracamente ácidos e alcalinos.
| Pergunta do pré-operatório | Resolução CFM nº 2.429/2025 | Position statement da sociedade do esôfago (2024) | Observação |
|---|---|---|---|
| Refluxo autoriza operar a obesidade na faixa de 30 a 34,9 kg/m2? | Sim: 'refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica' é uma das 8 comorbidades da lista | Não trata de elegibilidade | Só um dos documentos responde — e é o brasileiro |
| Endoscopia digestiva alta antes de operar? | Não menciona em nenhuma passagem do anexo | Considerar em todos os candidatos (concordância 90,9%; condicional, evidência de baixa qualidade) | Ausência de um lado |
| Hérnia hiatal: medir e corrigir? | Não escreve 'hiato' nem 'hiatal' nenhuma vez | Identificar e corrigir acima de 2 cm pode melhorar desfechos (concordância 100%) | Ausência de um lado |
| Esofagograma contrastado serve para diagnosticar refluxo? | Não menciona | Não deve ser usado para esse fim; cabe na suspeita de hérnia hiatal (forte, evidência moderada) | Única recomendação forte com evidência moderada do conjunto |
| O que escolhe entre manga e desvio? | Ambas são 'primárias altamente recomendadas', na 'maioria absoluta das situações clínicas' | pH-impedanciometria 'to aid in the choice between sleeve gastrectomy and RYGB' | Réguas diferentes para a mesma escolha |
| Manga no refluxo silencioso? | Não menciona | Tabela-resumo: 'not recommended for patients with silent GERD'; conclusão do texto: 'severe silent GERD' | Resumo e corpo discordam — ver divergências |
| Endoscopia depois da operação? | Não menciona | Em até 5 anos para afastar Barrett; imediata se sintoma digestivo alto novo (concordância 100%) | Ausência de um lado |
| Profilaxia de úlcera marginal? | Não menciona | Inibidor de bomba após desvio gástrico ou derivação biliopancreática (concordância 81,8%) | Ausência de um lado |
A resolução do CFM é norma no Brasil; o position statement do esôfago não é, e o próprio documento declara que, pela escassez de evidência de alta qualidade, foi publicado como posicionamento e não como diretriz clínica. Isso não o torna dispensável: é o único dos documentos lidos que enfrenta a pergunta da técnica.
As ausências da coluna do CFM foram medidas com dois extratores independentes sobre o mesmo arquivo (pypdf e PyMuPDF), contando o corpo do anexo antes das referências. 'Refluxo' aparece 1 vez; 'hiato', 'hiatal', 'Barrett', 'esofagite', 'pHmetria' e 'manometria', nenhuma.
O documento internacional de indicações de 2022 se comporta como a norma brasileira: cita a doença do refluxo entre as comorbidades e entre os motivos de revisão, e não escreve hérnia hiatal, esofagite, Barrett, endoscopia nem manometria no corpo do texto.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Tabela-resumo e cabeçalho da declaração: sem adjetivo, recomendação forte
Nos dois lugares em que a regra é enunciada, lê-se: 'Sleeve gastrectomy is not recommended for patients with silent GERD'. Concordância de 90,9% (A+ 63,6%; A 27,3%; D 9,1%), classificada como 'Strong recommendation—Low quality evidence'.
Position statement da sociedade do esôfago, 2024 — Table 1, linha 8, e abertura da declaração 8.
Conclusão da mesma seção: com adjetivo, e com a evidência que o exige
O parágrafo termina: 'We therefore conclude that LSG is not recommended for patients with severe silent GERD'. A frase anterior explica a razão: os dois estudos definiram refluxo silencioso como esofagite de Los Angeles B, C ou D e/ou exposição ácida anormal sem sintomas, o grau A não foi incluído, e 'changing surgical procedure only by the existence of mild esophagitis is not reasonable'.
Position statement da sociedade do esôfago, 2024 — fecho do 'Summary of evidence' da declaração 8.
Na prova
Não é erro de digitação repetido — nesse caso seriam duas cópias da mesma frase. O adjetivo aparece uma única vez, no ponto em que o texto conclui, e falta nos dois pontos em que o leitor busca a regra: a linha da tabela e o cabeçalho. A aritmética interna decide: se o grau A ficou fora dos estudos citados, a versão sem adjetivo estende uma recomendação forte a um doente que a evidência do próprio documento não estudou. O enunciado de prova que descreve esofagite grau A isolada, sem sintoma e sem hérnia, e pergunta se isso basta para trocar a técnica, está cobrando exatamente essa fronteira; a resposta clinicamente defensável é que não basta sozinho. O enunciado que descreve grau C sem sintoma está do outro lado da linha, e aí a manga é desaconselhada. Há uma segunda oscilação de alcance na declaração seguinte: a tabela escreve 'within 5 years from bariatric surgery', o cabeçalho da declaração escreve 'from LSG', e o fecho do parágrafo volta a 'in all cases within 5 years following bariatric surgery'.
Resolução CFM nº 2.429/2025: o refluxo autoriza, e as duas operações são igualmente recomendadas
A lista de elegibilidade da faixa de 30 a 34,9 kg/m2 inclui 'refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica'. Adiante, o texto classifica como 'cirurgias primárias altamente recomendadas' o 'Bypass gástrico em Y de Roux' e a 'Gastrectomia vertical (sleeve gástrico)', 'altamente recomendadas na maioria absoluta das situações clínicas'. Extraído duas vezes, o corpo do anexo escreve 'refluxo' uma única vez, e nenhuma vez 'hiato', 'hiatal', 'Barrett', 'esofagite', 'pHmetria' ou 'manometria'.
Resolução CFM nº 2.429/2025, anexo, itens 2 (indicação cirúrgica em adultos) e 5 (período peroperatório).
Position statement do esôfago: o exame do esôfago é que escolhe a técnica
Endoscopia em todos os candidatos; identificação e correção de hérnia hiatal maior que 2 cm (concordância 100%); pH-impedanciometria com finalidade escrita no enunciado, 'to aid in the choice between sleeve gastrectomy and RYGB', tanto em sintoma típico quanto atípico; e a manga desaconselhada no refluxo silencioso.
Position statement da sociedade do esôfago, 2024 — declarações 1, 2, 4, 5 e 8.
Na prova
Não é contradição frontal: são documentos que respondem a perguntas diferentes e nunca se cruzam. A norma decide quem opera e reconhece as duas técnicas; o documento do esôfago decide o que medir e o que a medida troca. O ponto que o enunciado de prova costuma explorar é o laço: o doente cujo único critério de elegibilidade é o refluxo entra pela porta do esôfago e, se a técnica for escolhida sem olhar o esôfago, pode sair com a operação que agrava o motivo pelo qual foi operado. Quando a vinheta traz índice entre 30 e 34,9 com refluxo refratário, ela está apoiada na lista brasileira; quando traz endoscopia com esofagite ou hérnia e pergunta a técnica, está apoiada no documento do esôfago.
Caso resolvido
- Confirme por qual porta ela entra
- Com índice de 38,9 kg/m2, ela está na faixa entre 35 e 40 da resolução brasileira, que exige pelo menos uma doença agravada pela obesidade e que melhore com a perda de peso. O refluxo erosivo refratário e a hipertensão preenchem esse requisito. Ela é elegível — e o esôfago é uma das razões, o que significa que a documentação que a autoriza é a mesma que vai escolher a operação.
- Leia o exame como informação cirúrgica
- Esofagite grau C não é achado incidental: é esofagite erosiva de grau alto, exatamente a faixa que define refluxo relevante nos estudos que sustentam a recomendação sobre a manga. E a hérnia de 3 cm ultrapassa o corte de dois centímetros a partir do qual a correção do hiato entra na operação. Os dois achados apontam na mesma direção.
- Decida a técnica pelo esôfago, não pela simplicidade
- A gastrectomia vertical desfaz o ângulo de His, aumenta a pressão intraluminal e se associa a piora do refluxo e a mais reoperação em quem já tinha refluxo antes. O desvio em Y de Roux reduz drasticamente a superfície secretora que alcança o esôfago e afasta a bile, tratando a obesidade e o refluxo com o mesmo gesto. A operação indicada é o desvio, e a razão que se escreve no prontuário é esofágica.
- Some a segunda parte da operação
- A hérnia hiatal de 3 cm deve ser corrigida na mesma cirurgia. A hiatoplastia não é adorno técnico: é o que devolve a junção esofagogástrica ao abdome e reduz sintoma e esofagite existentes. A operação passa a ter duas partes, e isso precisa constar do consentimento e da descrição.
- Combine o depois antes de operar
- Explique que o desvio cria uma anastomose exposta ao ácido residual e que o inibidor de bomba de prótons será mantido como profilaxia de úlcera marginal, não como remédio para pirose. Agende desde já a endoscopia de seguimento em até cinco anos, para afastar esôfago de Barrett, e oriente retorno imediato se surgir qualquer sintoma digestivo alto novo.
Agora feche você
- Classifique o achado
- Nomeie a condição que existe quando há achado objetivo de refluxo em um doente sem qualquer sintoma, diga como o documento do esôfago a define em termos de graus de esofagite e de exposição ácida, e explique por que a ausência de queixa não a exclui.
- Diga o que a definição exige e o que ela não alcança
- O texto que decide a técnica aparece em duas versões dentro do mesmo documento, e elas diferem por um adjetivo. Escreva as duas, aponte o dado da própria seção que decide qual delas sustentar, e diga em qual das duas versões este doente cai.
- Resolva a elegibilidade separadamente da técnica
- Este doente precisa de comorbidade para ser elegível? Justifique pela faixa de índice de massa corporal em que ele se encontra, e explique por que a resposta a essa pergunta não interfere na escolha da operação.
- Decida e explique ao doente
- Diga qual operação você indicaria, com a razão esofágica escrita, e monte a frase com que você explicaria a ele por que a operação que ele veio pedir não é a que você vai oferecer. Diga também o que você acrescentaria à investigação antes de marcar, e o que agendaria para depois.
Onde a banca derruba
- 1Indicar fundoplicatura isolada no doente que já é elegível à cirurgia da obesidade A válvula reconstrói uma barreira e depende de que a pressão abdominal não a desfaça; a obesidade mantém essa pressão e não é tratada pela válvula. Antes de indicar cirurgia antirrefluxo, calcule o índice de massa corporal e confira a lista de comorbidades: se o doente já é elegível, o desvio em Y de Roux trata as duas doenças, e tratá-las em tempos separados soma anestesia e risco sem somar benefício.
- 2Ler 'primárias altamente recomendadas' como se as duas operações fossem intercambiáveis A resolução classifica bypass e gastrectomia vertical no mesmo grupo, mas escreve 'na maioria absoluta das situações clínicas' e determina que a indicação se baseie nas necessidades do doente, não na técnica. Estar no mesmo grupo normativo significa que ambas são reconhecidas, não que sirvam igualmente ao mesmo esôfago.
- 3Dispensar a endoscopia porque o doente não tem queixa Refluxo silencioso é definido por achado objetivo na ausência de sintoma — esofagite de graus B, C ou D ou exposição ácida anormal. Dois terços dos doentes com esse achado tornaram-se sintomáticos depois da manga. Perguntar por pirose e aceitar a resposta negativa como triagem substitui um exame por uma entrevista que, por definição, não alcança o problema.
- 4Tratar esofagite de grau A como se fosse refluxo silencioso grave O grau A ficou de fora dos estudos que sustentam a recomendação, e o próprio texto registra que trocar a operação apenas por esofagite leve não é razoável. Grau A isolado, sem sintoma, sem hérnia e sem exposição ácida anormal, é um dado a somar ao conjunto, não um veto à gastrectomia vertical.
- 5Tratar a correção do hiato como refinamento técnico opcional Hérnia hiatal está presente em perto de quatro em cada dez candidatos e é o mecanismo da incompetência da junção. Acima de dois centímetros, a correção entra na mesma operação. E a leitura precisa parar onde a evidência para: corrigir o hiato melhora sintoma e esofagite já existentes, mas não igualou a incidência de refluxo de novo entre corrigir e não corrigir.
- 6Confundir refluxo ácido com refluxo biliar ao escolher entre as alternativas A posição das sociedades brasileiras registra que a preocupação com o bypass de anastomose única é o refluxo biliar, e que a vigilância deve ser regra. Refluxo alcalino não responde a inibidor de bomba nem se resolve pela mesma reconstrução; tratá-lo como se fosse refluxo ácido leva a prescrever o remédio errado e a escolher a operação errada.
- 7Atribuir disfagia ao peso e operar sem manometria Disfagia, regurgitação de alimento não digerido e dor torácica não cardíaca no candidato à cirurgia da obesidade pedem manometria de alta resolução antes da escolha da técnica. Um tubo gástrico estreito a jusante de um esôfago sem peristalse produz disfagia e estase previsíveis, e estreitar o hiato piora quem já tem obstrução funcional na junção.
O IBP pode prevenir úlcera marginal após bypass, benefício distinto do alívio da azia. A ASMBS recomenda profilaxia por pelo menos três meses, mas a duração posterior depende de fatores como úlcera prévia, tabagismo, anti-inflamatórios e outras condições. Aos 18 meses, não é adequado impor manutenção indefinida apenas pela anatomia, nem suspender automaticamente apenas porque não há pirose. A decisão deve resultar de reavaliação clínica com a equipe responsável. Não há indicação rotineira de pH-impedanciometria para essa decisão.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 39 anos, índice de massa corporal de 42 kg/m2, assintomático do ponto de vista digestivo, é submetido a endoscopia digestiva alta na avaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica. O exame mostra esofagite erosiva Los Angeles grau C, sem hérnia hiatal e sem lesão suspeita. Como esse achado deve ser interpretado na escolha da técnica?
Refluxo silencioso é definido por evidência objetiva de refluxo na ausência de sintoma: esofagite erosiva de graus B, C ou D da classificação de Los Angeles, ou exposição ácida esofágica anormal na monitorização ambulatorial. Não é um quadro leve, é um quadro que não avisa. Em série que acompanhou pacientes com esse achado antes da operação, cerca de dois terços tornaram-se sintomáticos após a gastrectomia vertical, e a esofagite erosiva de graus B, C ou D pré-operatória apareceu como preditor independente de refluxo um ano após a cirurgia, ao lado da própria manga. Nessa situação a técnica que subtrai o ácido do esôfago é o bypass em Y de Roux. Adiar a operação ou operar a válvula antes não resolve a obesidade, que é o que mantém o gradiente de pressão.
Durante a avaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica, a endoscopia descreve hérnia hiatal de 3 cm em paciente com pirose ocasional. Qual é a conduta cirúrgica adequada quanto ao hiato?
A hérnia hiatal está presente em perto de quatro em cada dez pacientes com obesidade grave e é o mecanismo pelo qual a junção esofagogástrica perde competência. A recomendação com concordância unânime do painel é identificar antes e corrigir hérnia maior que dois centímetros, o que pode melhorar os desfechos de quem vai a um procedimento bariátrico. A correção entra na mesma operação, seja qual for a técnica. Há um limite honesto na leitura: reunindo estudos randomizados e não randomizados, a gastrectomia vertical com correção do hiato mostrou menos sintoma e menos esofagite do que a manga isolada, com cerca de dois terços de remissão sintomática, mas a incidência de refluxo de novo não diferiu de forma significativa entre corrigir e não corrigir.
Homem de 38 anos, índice de massa corporal de 44 kg/m2, candidato a cirurgia bariátrica, refere disfagia intermitente para sólidos e líquidos há um ano e regurgitação de alimento não digerido, sem emagrecimento. A endoscopia digestiva alta é descrita como normal, com resíduo alimentar no esôfago. Qual exame deve preceder a escolha da técnica cirúrgica?
Disfagia para sólidos e líquidos desde o início, regurgitação de alimento não digerido e resíduo alimentar no esôfago com mucosa endoscopicamente normal descrevem obstrução funcional da junção, e não obstrução mecânica. A recomendação de manometria de alta resolução no pré-operatório bariátrico tem gatilho, e é exatamente este: suspeita de dismotilidade esofágica. A consequência cirúrgica é grave nos dois sentidos — um tubo gástrico estreito e de esvaziamento lento a jusante de um esôfago sem peristalse produz disfagia e estase, e qualquer manobra que estreite o hiato piora quem já tem obstrução funcional. Atribuir a disfagia ao peso e seguir para a cirurgia é o erro que a recomendação existe para impedir.
Homem de 47 anos, índice de massa corporal de 32 kg/m2, sem diabetes, sem apneia do sono, sem doença cardiovascular e sem doença hepática. Tem doença do refluxo gastroesofágico com esofagite erosiva e dependência de inibidor de bomba, já avaliado como caso de indicação cirúrgica pelo refluxo. Segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025, esse paciente é elegível à cirurgia bariátrica ou metabólica?
A resolução organiza a elegibilidade em três faixas: igual ou acima de 40 kg/m2 independentemente de comorbidade; entre 35 e 40 com pelo menos uma doença agravada pela obesidade que melhore com a perda ponderal; e entre 30 e 35 apenas na presença de uma lista fechada de oito condições — diabetes tipo 2, doença cardiovascular grave com lesão em órgão-alvo, doença renal crônica precoce no diabético, apneia do sono grave, doença gordurosa hepática não alcoólica com fibrose, afecções com indicação de transplante, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica e osteoartrose grave. Basta uma dessas condições, e o refluxo cirúrgico é uma delas. Vale notar o laço clínico: quando o esôfago é o motivo declarado da elegibilidade, ele também precisa governar a escolha da técnica.
Mulher de 49 anos operada de gastrectomia vertical há quatro anos, com boa perda de peso, procura o ambulatório por pirose diária de início após a cirurgia, parcialmente controlada com inibidor de bomba. Nunca repetiu a endoscopia. Refere que na última consulta lhe disseram para procurar apenas se piorasse. Qual é a conduta correta?
A vigilância endoscópica após cirurgia bariátrica tem duas portas. A reativa: sintoma digestivo alto novo em operado pede endoscopia, porque é assim que se identificam esofagite, estenose, úlcera e dilatação da bolsa. A ativa: recomenda-se endoscopia em até cinco anos para afastar esôfago de Barrett, independentemente de queixa, porque a fisiologia da operação realizada aumenta a exposição ácida e o paciente pode ser assintomático justamente por já ter refluxo silencioso. Esta paciente reúne as duas indicações e já está no limite do prazo. O exame contrastado não deve ser usado para diagnosticar refluxo. Reoperação, quando indicada, costuma ser a conversão para bypass em Y de Roux, e essa decisão vem depois de ver a mucosa, não antes.
Mulher de 36 anos será submetida a cirurgia bariátrica. Refere pirose três vezes por semana, sem disfagia. A endoscopia digestiva alta não mostra esofagite e não descreve hérnia hiatal. Qual exame deve ser acrescentado à investigação, e com que finalidade?
Sintoma típico persistente sem esofagite erosiva que o explique é a situação em que a monitorização ambulatorial do refluxo entra, e o próprio enunciado da recomendação declara a finalidade: auxiliar a escolha entre a gastrectomia vertical e o desvio em Y de Roux. A impedância acrescentada ao pH detecta episódios fracamente ácidos e alcalinos que o eletrodo de pH sozinho não registra. O exame contrastado tem indicação oposta à sugerida: ele não deve ser usado para diagnosticar refluxo antes de procedimento bariátrico, e volta a ser útil apenas quando a pergunta é a presença de hérnia hiatal com suspeita clínica. Cintilografia, ultrassonografia e tomografia não respondem à pergunta de exposição ácida esofágica.
Homem de 45 anos, índice de massa corporal de 43 kg/m2, assintomático, será submetido a cirurgia bariátrica. A endoscopia pré-operatória mostra esofagite erosiva Los Angeles grau A isolada, sem hérnia hiatal. A equipe discute se esse achado, sozinho, obriga a trocar a gastrectomia vertical planejada pelo bypass em Y de Roux. Qual é a leitura mais defensável do posicionamento internacional sobre refluxo silencioso?
O posicionamento enuncia a regra em duas versões dentro do mesmo texto. A tabela-resumo e o cabeçalho da declaração dizem que a gastrectomia vertical não é recomendada em pacientes com refluxo silencioso, como recomendação forte apoiada em evidência de baixa qualidade. A conclusão da mesma seção acrescenta um adjetivo: refluxo silencioso grave. O dado que decide está no próprio parágrafo — os dois estudos que sustentam a declaração definiram refluxo silencioso por esofagite de graus B, C ou D ou por exposição ácida anormal, o grau A não foi incluído em nenhum deles, e o texto registra que trocar a operação apenas pela existência de esofagite leve não é razoável. Grau A isolado é um dado a somar ao conjunto — hérnia, exposição ácida, sintoma, motilidade e demais comorbidades —, não um veto isolado.
Mulher de 44 anos, índice de massa corporal de 38,9 kg/m2, com pirose e regurgitação há seis anos e controle apenas parcial com inibidor de bomba de prótons em dose plena por doze meses. Nega disfagia. Acompanhamento multiprofissional por dois anos, sem perda de peso sustentada. A endoscopia digestiva alta evidencia esofagite erosiva Los Angeles grau C e hérnia hiatal de 3 cm. Qual é a conduta cirúrgica indicada?
A paciente é elegível pela faixa entre 35 e 40 kg/m2 com doença agravada pela obesidade que melhora com perda ponderal. Decidida a elegibilidade, a técnica se escolhe pelo esôfago: a gastrectomia vertical ressecca o fundo gástrico, desfaz o ângulo de His e eleva a pressão dentro do tubo remanescente contra um piloro intacto, de modo que agrava refluxo preexistente e se associa a mais reoperação em quem já tinha esofagite. O bypass em Y de Roux subtrai quase toda a superfície secretora que pode alcançar o esôfago e desvia a bile, tratando obesidade e refluxo com o mesmo gesto. A hérnia de 3 cm ultrapassa o corte de dois centímetros a partir do qual a correção do hiato entra na mesma cirurgia. Fundoplicatura isolada não trata a obesidade, que é o mecanismo que mantém a pressão abdominal elevada e faz a válvula falhar.
Mulher de 52 anos, índice de massa corporal de 37 kg/m2, com doença do refluxo gastroesofágico refratária a inibidor de bomba em dose dobrada e esofagite erosiva grau B. Foi encaminhada por gastroenterologista com sugestão de fundoplicatura. Qual é a melhor conduta e a razão fisiopatológica que a sustenta?
A fundoplicatura reconstrói uma barreira mecânica e depende de que a pressão abdominal não a desfaça; a obesidade é justamente o que mantém essa pressão elevada, e a válvula não trata o excesso de peso, de modo que o mecanismo que fez a doença permanece atuando sobre a reconstrução. O bypass em Y de Roux ataca os dois termos: a bolsa gástrica pequena quase não secreta ácido, a alça em Y afasta a bile, e a perda de peso reduz o gradiente de pressão. Com índice de 37 kg/m2 e refluxo com indicação cirúrgica, a paciente é elegível à operação da obesidade, o que torna essa a via que resolve as duas doenças. A gastrectomia vertical caminha no sentido contrário ao do esôfago doente.
Equipe discute qual das operações reconhecidas oferecer a um paciente com obesidade classe 3 e refluxo gastroesofágico documentado, considerando a classificação das técnicas na Resolução CFM nº 2.429/2025. Qual afirmação está correta quanto a essa classificação?
A resolução separa as técnicas em quatro grupos. Primárias altamente recomendadas são duas: bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical, descritas como as de maior embasamento científico e recomendadas na maioria absoluta das situações clínicas. Alternativas reconhecidas, indicadas sobretudo para procedimentos revisionais, incluem o duodenal switch com gastrectomia vertical, o bypass com anastomose única, a gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal e a com bipartição do trânsito. Não recomendadas são a banda gástrica ajustável e a cirurgia de Scopinaro. Balão intragástrico e gastroplastia endoscópica constam à parte, como procedimentos endoscópicos. A expressão maioria absoluta das situações clínicas é o que devolve à equipe a tarefa de reconhecer o caso em que as duas primárias não servem igualmente — e o esôfago doente é um desses casos.
Mulher de 44 anos, submetida a gastrectomia vertical há 18 meses, refere pirose intensa diária, regurgitação e tosse noturna, refratárias a inibidor de bomba de prótons em dose dobrada. Endoscopia mostra esofagite erosiva. Qual a conduta mais adequada?
O refluxo é a complicação funcional mais característica da gastrectomia vertical, e quando se torna refratário e com esofagite a solução consagrada é converter a anatomia para uma derivação em Y de Roux, que desvia o conteúdo ácido e biliar da junção esofagogástrica. Tentar uma fundoplicatura sobre o estômago tubulizado é o distrator anatomicamente sedutor e tecnicamente inviável, porque não há fundo gástrico para confeccionar a válvula. Recalibrar o tubo ou acrescentar uma banda agrava a pressão intraluminal e piora o refluxo. Insistir indefinidamente em dose alta de bloqueador ácido em paciente com esofagite erosiva mantém o dano da mucosa.
Paciente de 38 anos com índice de massa corporal de 43 kg/m², diabetes tipo 2 e doença do refluxo gastroesofágico com esofagite erosiva, refratária ao tratamento clínico. Qual é a melhor opção cirúrgica?
Na obesidade grave, a fundoplicatura tem taxa elevada de falha e recidiva, porque a pressão intra-abdominal aumentada mantém o mecanismo que gerou o refluxo. A derivação gástrica em Y de Roux resolve os dois problemas de uma vez, ao criar uma pequena câmara gástrica com produção ácida mínima e desviar o conteúdo biliopancreático, além de tratar a obesidade e o diabetes. A gastrectomia vertical é o distrator perigoso, pois costuma piorar ou desencadear refluxo, sendo evitada nesse cenário, e a banda gástrica caiu em desuso.
Paciente 3 anos após gastrectomia vertical apresenta pirose intensa, regurgitação e esofagite erosiva refratária a inibidor de bomba de prótons em dose plena. Qual a conduta?
O refluxo refratário após gastrectomia vertical é indicação clássica de conversão para a derivação em Y de Roux, que resolve o sintoma ao desviar o conteúdo do esôfago. Indicar fundoplicatura sobre o tubo engana quem transporta a solução do refluxo em paciente não operado, mas não há fundo gástrico disponível para confeccionar a válvula após a gastrectomia vertical.
Paciente com obesidade grau III e doença do refluxo gastroesofágico grave, com esofagite erosiva e hérnia hiatal volumosa, será submetido a cirurgia bariátrica. Qual técnica é a mais adequada?
A derivação em Y de Roux desvia o conteúdo ácido e biliar do esôfago e é a operação de escolha quando o refluxo grave é a comorbidade dominante. A gastrectomia vertical engana por ser tecnicamente mais simples e muito difundida, mas tende a piorar o refluxo por reduzir a complacência gástrica e alterar o ângulo de His, sendo relativamente contraindicada nesse cenário.
Paciente tabagista, em uso de anti-inflamatório não esteroidal, apresenta 8 meses após bypass gástrico dor epigástrica persistente e episódio de melena. Qual o diagnóstico mais provável?
Tabagismo e anti-inflamatórios são os principais fatores de risco para a úlcera na anastomose, que se manifesta com dor epigástrica e pode sangrar ou perfurar, sendo tratada com inibidor de bomba, remoção dos fatores de risco e endoscopia. O dumping tardio engana por ser complicação frequente da mesma cirurgia, mas cursa com sintomas de hipoglicemia horas após a refeição, sem melena.
Paciente com obesidade grave e doença do refluxo gastroesofágico sintomática com esofagite erosiva será submetido a cirurgia bariátrica. Qual técnica é preferível?
A derivação gástrica em Y de Roux é preferida diante de refluxo significativo com esofagite, porque desvia o conteúdo biliopancreático e reduz o volume de ácido em contato com o esôfago, tratando as duas condições. A gastrectomia vertical pode agravar o refluxo pela alteração do ângulo esofagogástrico e da complacência do tubo gástrico, sendo o distrator que engana quem só considera a perda de peso. A comorbidade, nesse caso, é o que escolhe a operação.
Uma mulher de 39 anos, submetida a gastrectomia vertical há dois anos, com boa perda ponderal, apresenta pirose diária intensa, regurgitação e tosse noturna que não cedem com inibidor de bomba de prótons em dose dobrada. A endoscopia mostra esofagite erosiva grau C e hérnia de hiato de 3 cm, sem estenose ou Barrett. Ela mantém índice de massa corporal de 29 kg/m² e não deseja voltar a ganhar peso. Qual é a conduta mais adequada?
Refluxo grave e refratário após gastrectomia vertical, com esofagite erosiva avançada, tem na conversão para derivação gástrica em Y de Roux o tratamento de escolha, pois desvia o conteúdo ácido e biliar e preserva o resultado ponderal. Fundoplicatura sobre estômago tubulizado é tecnicamente inadequada, pela ausência de fundo gástrico. Manter apenas antissecretor em esofagite grau C refratária perpetua o dano mucoso e o risco de Barrett. Nova gastrectomia vertical agrava o refluxo ao aumentar a pressão intragástrica.
Mulher, 38 anos, obesa grau III, com índice de massa corporal de 43 kg/m², hipertensa e com apneia do sono, encaminhada para avaliação cirúrgica. Tentou tratamento clínico estruturado por 2 anos, com perda máxima de 6 kg e reganho. PA 148/92 mmHg em uso de dois anti-hipertensivos. Endoscopia com esofagite erosiva grau B de Los Angeles e hérnia hiatal de 3 cm. Glicemia de jejum 104 mg/dL (VR 70–99). Qual a técnica cirúrgica mais adequada?
A derivação gástrica em Y de Roux é a melhor escolha porque, além do controle ponderal e metabólico, é o procedimento bariátrico que trata a doença do refluxo, presente aqui com esofagite erosiva e hérnia hiatal, permitindo hiatoplastia no mesmo tempo. A gastrectomia vertical aumenta a pressão intragástrica e piora o refluxo, sendo relativamente contraindicada nessa paciente. A banda gástrica ajustável tem alta taxa de falha, reoperação e migração, e caiu em desuso. O balão intragástrico é medida temporária, geralmente de seis meses, e não é tratamento definitivo da obesidade grau III. A derivação biliopancreática com switch duodenal reserva-se a superobesos e implica risco nutricional elevado, desproporcional para índice de massa corporal de 43 kg/m².
Homem, 45 anos, submetido a gastrectomia vertical há 3 anos, com perda de 38 kg, refere pirose diária e regurgitação noturna há 14 meses, sem resposta a inibidor de bomba de prótons em dose dobrada. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm, IMC 29 kg/m². Endoscopia mostra esofagite erosiva grau C de Los Angeles e esôfago de Barrett de 2 cm confirmado por biópsia, sem displasia. Qual a conduta cirúrgica indicada?
A conversão em derivação gástrica em Y de Roux é a conduta indicada: é o tratamento de escolha para refluxo refratário após gastrectomia vertical, pois desvia o conteúdo ácido e biliar do esôfago, e a presença de esôfago de Barrett reforça a necessidade de controle definitivo. A fundoplicatura sobre o tubo gástrico é tecnicamente insegura por falta de fundo para confeccionar a válvula. Refazer a gastrectomia vertical não corrige o mecanismo do refluxo. O anel de silicone aumenta a pressão no tubo e agrava os sintomas. A esofagectomia é desproporcional em Barrett curto e sem displasia.
Mulher, 41 anos, com índice de massa corporal de 44 kg/m², tem diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos com hemoglobina glicada de 8,8% (VR < 5,7) apesar de três antidiabéticos em dose otimizada. Apresenta também doença do refluxo gastroesofágico com esofagite erosiva grau C de Los Angeles à endoscopia. Já cumpriu dois anos de tratamento clínico estruturado, sem sucesso sustentado. PA 142/88 mmHg. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
A derivação gástrica em Y de Roux é a técnica de escolha porque associa perda ponderal sustentada, efeito metabólico superior sobre o diabetes tipo 2 e resolução do refluxo gastroesofágico, exatamente as três demandas desta paciente. A gastrectomia vertical é desaconselhada na esofagite erosiva grau C, pois tende a agravar o refluxo. A banda gástrica ajustável tem eficácia metabólica inferior e alta taxa de reoperação, não sendo a de maior efeito sobre o diabetes. O balão intragástrico é temporário por definição e não constitui tratamento cirúrgico definitivo. Adiar a cirurgia até índice de massa corporal de 50 kg/m² ignora que a indicação já está preenchida com 44 kg/m² e diabetes de difícil controle.
Qual dado comprova repercussão esofágica do refluxo?
Lesão inflamatória documentada apoia repercussão objetiva.
O tratamento cirúrgico dispensa discutir riscos e alternativas?
Decisão informada inclui benefícios, riscos, alternativas e seguimento.
Se houver incapacidade de manter suplementação e seguimento, qual avaliação é necessária?
Riscos nutricionais e adesão devem ser considerados e apoiados.
Qual condição além do refluxo está em tratamento?
IMC de 41 representa obesidade importante no adulto.
Qual aspecto deve entrar na escolha entre os procedimentos?
Efeito sobre refluxo é um componente da seleção, junto a comorbidades, anatomia e acompanhamento.
Mulher de 36 anos, IMC 45 kg/m², sem diabetes, sem apneia do sono, sem doença cardiovascular. Nega pirose, regurgitação, tosse crônica ou disfagia. Nunca fez endoscopia. O cirurgião solicita endoscopia digestiva alta pré-operatória de rotina, e a paciente questiona a necessidade do exame, já que está totalmente assintomática. Segundo a posição da International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE, 2024) sobre avaliação esofágica pré-bariátrica, qual a conduta mais adequada?
A posição ISDE 2024 traz, como recomendação condicional baseada em evidência de baixa qualidade, a realização de endoscopia digestiva alta em todos os candidatos à cirurgia bariátrica, mesmo assintomáticos. O racional é a prevalência elevada de achados relevantes nessa população — esofagite, hérnia hiatal, esôfago de Barrett, Helicobacter pylori e, ocasionalmente, lesões neoplásicas — que podem modificar a escolha da técnica (por exemplo, favorecer bypass em Y de Roux ou associar hiatoplastia à sleeve). O esofagograma baritado tem recomendação forte contra o uso para diagnóstico de DRGE nesse contexto; pH-impedanciometria é reservada a casos selecionados; e pesquisa isolada de H. pylori não substitui o rastreio endoscópico. Referências: ISDE Position Statement on preoperative esophageal evaluation before bariatric surgery (2024) — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11919618/
Homem de 47 anos, IMC 36 kg/m², encaminhado para cirurgia bariátrica. Hipertenso controlado com losartana, sem outras comorbidades. Nega pirose, regurgitação, disfagia ou tosse crônica. Endoscopia digestiva alta pré-operatória evidencia hérnia hiatal por deslizamento de 3,5 cm, sem esofagite e sem Barrett. Manometria e pH-impedanciometria não foram realizadas. Ele expressa preferência pessoal por gastrectomia vertical. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?
Em candidato bariátrico assintomático com hérnia hiatal > 2 cm identificada por endoscopia, a conduta defensável é reconhecer e corrigir a hérnia no ato operatório. A posição ISDE 2024 traz como única declaração unânime do painel a identificação e correção de hérnia hiatal > 2 cm, e séries demonstram que a hiatoplastia associada à sleeve reduz sintomas de refluxo e esofagite pós-operatória, com remissão sintomática cerca de três vezes maior que a sleeve isolada. Na ausência de esofagite, Barrett ou refluxo sintomático documentado, a sleeve com hiatoplastia é opção legítima e atende ao pedido do paciente sem ignorar o achado anatômico. Pedir pH-impedanciometria em quem não tem sintoma algum não muda a decisão; contraindicar cirurgia ou fazer fundoplicatura isolada em obeso são condutas fora dos algoritmos atuais. Referências: ISDE Position Statement on preoperative esophageal evaluation before bariatric surgery (2024) — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11919618/
Mulher de 29 anos, IMC 32 kg/m², procura o ambulatório de cirurgia bariátrica motivada por pirose diária e regurgitação há 3 anos. Endoscopia digestiva alta com esofagite erosiva grau B de Los Angeles e hérnia hiatal de 4 cm; pH-impedanciometria confirma refluxo ácido patológico, refratário a inibidor de bomba de prótons em dose otimizada por 12 meses. Não tem diabetes, hipertensão ou apneia do sono. Segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025, esta paciente é elegível para cirurgia bariátrica?
A Resolução CFM nº 2.429/2025 organiza a elegibilidade em três faixas de IMC. Para obesidade classe I (30–34,9 kg/m²), a norma listou comorbidades específicas que autorizam a cirurgia bariátrica, entre elas a doença do refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica. Esta paciente reúne os requisitos: esofagite erosiva documentada, hérnia hiatal significativa e refratariedade a IBP otimizado — configurando DRGE com indicação cirúrgica. A escolha da técnica, considerando o refluxo grave e a hérnia > 2 cm, recai preferencialmente sobre bypass em Y de Roux com hiatoplastia, mas a elegibilidade está garantida pela norma vigente. Referências: Resolução CFM nº 2.429/2025 (publicação no Diário Oficial da União, 20/05/2025) — https://www.in.gov.br/en/web/dou
Mulher de 44 anos, IMC 38 kg/m², com hipertensão arterial e apneia obstrutiva do sono moderada, encaminhada para cirurgia bariátrica. Refere pirose ocasional (< 1 vez/semana), aliviada com antiácido eventual. Nega regurgitação, disfagia ou tosse. Endoscopia sem esofagite e sem hérnia hiatal. O cirurgião discute com a paciente o mini-bypass gástrico com anastomose única (OAGB), técnica reconhecida como alternativa no documento multi-societário brasileiro (SBCBM/CBCD/CBC, 2023). Qual é a preocupação específica desta técnica que deve integrar o consentimento informado?
O documento multi-societário brasileiro sobre procedimentos emergentes (SBCBM/CBCD/CBC, ABCD 2023;36:e1759) discute o OAGB como alternativa reconhecida, mas destaca preocupação declarada com o refluxo biliar — pela anatomia da anastomose única gastrojejunal, a bile pode alcançar a bolsa gástrica e o esôfago. Embora não haja atualmente evidência que atribua neoplasia ao refluxo alcalino após OAGB, a vigilância é considerada mandatória. Este é o ponto que distingue o OAGB do RYGB tradicional no consentimento informado e que justifica não colocá-lo como primeira escolha em DRGE ácida importante ou esôfago de Barrett. A dilatação esofágica progressiva é problema clássico da banda gástrica ajustável (desconsiderada no Brasil), não do OAGB. Referências: Valezi et al., Documento multi-societário SBCBM/CBCD/CBC, ABCD 2023;36:e1759 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38852930/
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Sem consultar, escreva as três faixas de índice de massa corporal da resolução brasileira e diga qual delas depende de uma lista fechada de comorbidades; nomeie a comorbidade dessa lista que faz o esôfago ser o motivo da operação. Em seguida, explique em duas frases por que a gastrectomia vertical agrava o refluxo, citando o que ela faz com o fundo gástrico, com o ângulo da junção e com a pressão dentro do tubo remanescente. Por fim, diga qual é a medida de hérnia hiatal que muda a operação e o que se faz acima dela.
em 30 dias
Reconstrua de memória a divergência interna do documento do esôfago: qual frase está na tabela-resumo, qual está na conclusão da mesma seção, qual palavra as separa e qual dado da própria seção decide quem está certo. Depois, monte a sequência pré-operatória completa de um candidato à cirurgia da obesidade com pirose diária: qual exame vem primeiro, qual exame não serve para diagnosticar refluxo, em que condição entra a monitorização do refluxo e em que condição entra a manometria. Termine dizendo qual operação você indicaria a um doente com índice de 33, refluxo refratário a inibidor de bomba, esofagite grau C e hérnia hiatal de três centímetros — e o que mais precisa ser feito na mesma cirurgia.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Atenda uma pessoa encaminhada para avaliação de cirurgia da obesidade que também tem queixa de refluxo. Pratique a sequência inteira: calcular o índice de massa corporal e dizer em qual faixa da norma ela cai; perguntar por pirose, regurgitação, disfagia, regurgitação de alimento não digerido e dor torácica, separando sintoma típico de atípico e de alarme; pedir a endoscopia e ler em voz alta o que você quer que venha escrito no laudo — grau da esofagite e tamanho da hérnia em centímetros; decidir se acrescenta monitorização do refluxo ou manometria e dizer por quê; e, ao fim, comunicar a operação escolhida com a razão esofágica explicitada, o que será feito no hiato, o inibidor de bomba do pós-operatório e a data da endoscopia de seguimento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.