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Hemorragia digestiva alta

Varicosa e não varicosa chegam iguais e divergem na primeira hora: uma pede vasoativo e antibiótico antes do endoscópio, a outra pede Forrest e inibidor de bomba em infusão. A prova cobra o limiar de transfusão, a janela da endoscopia e quem exige terapia endoscópica.

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Questão de abertura

Homem de 58 anos, etilista, é levado ao pronto-socorro com hematêmese volumosa. Ao exame: PA 88x50 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 ipm, SatO2 96%, palidez cutânea, ascite e circulação colateral abdominal. Após ressuscitação volêmica e estabilização hemodinâmica inicial, qual medicação deve ser iniciada de forma precoce, ANTES da endoscopia, na suspeita de hemorragia por varizes esofágicas?

Como esse tema cai

Hematêmese, melena e instabilidade hemodinâmica não dizem de onde vem o sangue. Varicosa e não varicosa chegam com a mesma cara, e é por isso que a prova gosta tanto do tema: a decisão de maior impacto acontece antes de qualquer endoscópio entrar, e ela é diferente nas duas doenças. No cirrótico, droga vasoativa e antibiótico começam na suspeita, antes do diagnóstico. Na úlcera, o que muda desfecho é a hemostasia endoscópica guiada pelo estigma e o inibidor de bomba em infusão depois dela.

O eixo do capítulo é essa bifurcação, e ela tem quatro pontos concretos de separação: a droga (vasoconstritor esplâncnico na varicosa, nada de vasoativo na não varicosa), o antibiótico (obrigatório no cirrótico, ausente na úlcera), a janela da endoscopia (12 horas contra 24 horas) e o que se faz quando a hemostasia falha (TIPS contra embolização). O que é comum às duas — ressuscitação com alvo baixo, transfusão restritiva, eritromicina antes do exame e a lista do que não fazer — é onde a prova esconde os distratores.

A régua documental é assimétrica e vale saber disso. A hemorragia digestiva alta não tem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde nem linha de cuidado nacional; o documento brasileiro de referência é o 1º Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia sobre hemorragia digestiva alta varicosa, de 2009, publicado em 2011 na revista que é órgão oficial da SOBED, da FBG, da SBH, do CBCD e da SBMD. Do lado não varicoso, quem regula a conduta são as diretrizes do American College of Gastroenterology, de 2021, e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy, de 2021 com atualização de 2026. Em hipertensão portal, o consenso vigente é o Baveno VII, de 2022 — o Baveno VIII teve simpósio online em março de 2025 e reunião em março de 2026, sem documento publicado.

Os números de gravidade justificam o rigor: a mortalidade do sangramento varicoso é de 20% a 40% nas primeiras semanas segundo o consenso brasileiro, embora a mortalidade do primeiro episódio tenha caído de 43% para 14% nas últimas décadas com o atendimento sistematizado. Na hemorragia digestiva alta em geral, a diretriz americana registra mortalidade em torno de 2% nos Estados Unidos. A diferença entre esses dois patamares é quase toda explicada pela doença de base, e não pelo sangramento em si.

O que muda decisão

A bifurcação: quem está sangrando, e o que ela decide

Hemorragia digestiva alta é o sangramento com origem proximal ao ângulo de Treitz. Manifesta-se por hematêmese, vômito em borra de café, melena e, quando o volume é grande e o trânsito rápido, também por hematoquezia. As causas se dividem em dois blocos que exigem condutas diferentes desde a admissão: as não varicosas — úlcera péptica gastroduodenal em primeiro lugar, seguida de laceração de Mallory-Weiss, lesão de Dieulafoy, esofagite e lesões agudas de mucosa, neoplasia e angiectasias — e as varicosas, decorrentes de hipertensão portal, com as varizes esofágicas à frente e as gástricas atrás.

A pergunta prática não é qual é o diagnóstico, e sim qual é a probabilidade pré-endoscópica de doença hepática crônica. Estigmas periféricos (aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulação colateral abdominal, ascite, esplenomegalia), plaquetopenia, hipoalbuminemia, alargamento do INR, história de etilismo, de hepatite viral ou de esteato-hepatite empurram para o lado varicoso, e é isso que autoriza iniciar droga vasoativa e antibiótico antes de olhar. Não é diagnóstico: é aposta terapêutica de baixo custo e alto retorno, e a assimetria de danos justifica.

Há duas ressalvas que a prova cobra pela negativa. A primeira: o cirrótico também sangra por úlcera péptica, e a suspeita de varizes não dispensa a endoscopia nem autoriza pular a inspeção do estômago e do duodeno. A segunda vem do consenso brasileiro e vale decorar: apenas cerca de um terço dos pacientes com varizes apresenta sangramento ativo no momento da endoscopia. Isso significa que ausência de jato ou babação não afasta a origem varicosa, e o consenso recomenda tratar endoscopicamente as varizes esofágicas mesmo sem sangramento ativo, uma vez excluídos outros sítios.

A classificação final é endoscópica, e ela é a chave que abre as duas árvores de conduta. Na não varicosa, o que a endoscopia entrega é o estigma de Forrest, que define quem recebe hemostasia e quem pode ir para casa cedo. Na varicosa, o que ela entrega é a presença ou não de sangramento ativo apesar da droga vasoativa — informação que, somada ao Child-Pugh, decide se o paciente é candidato a TIPS precoce.

Dois cortes lado a lado: à esquerda, parede do esôfago distal com varizes submucosas dilatadas, uma delas rota e sangrando para a luz, alimentadas por colaterais que sobem da veia porta congesta; à direita, bulbo duodenal com cratera de úlcera profunda na parede posterior cujo fundo é cruzado por uma artéria erodida, com sangue jorrando para a luz. — A mesma apresentação clínica, dois mecanismos. À esquerda, a variz rompe porque a pressão dentro dela subiu — e o tratamento reduz pressão portal. À direita, a úlcera escava até a artéria — e o tratamento é hemostasia local somada à supressão ácida. Daí a droga, o antibiótico e a janela da endoscopia serem diferentes desde a primeira hora.

A primeira hora: ressuscitar com alvo baixo

A sequência inicial é a de sempre — via aérea, ventilação, circulação — com dois acessos venosos periféricos calibrosos. O consenso brasileiro é explícito em preferir o acesso periférico calibroso e reservar o acesso central para quem não responde à reposição inicial ou para quem se quer medir pressão venosa central. A coleta mínima inclui hemograma com plaquetas, tempo de protrombina, sódio, potássio, ureia e creatinina. A ureia elevada de forma desproporcional à creatinina é achado clássico de sangramento alto e entra no escore de Glasgow-Blatchford.

O expansor de escolha é cristaloide — soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato. Não há evidência que justifique coloide ou albumina na ressuscitação inicial. E aqui vem o ponto contraintuitivo que a prova adora: o alvo é baixo de propósito. O consenso brasileiro recomenda ressuscitação criteriosa, mantendo hipovolemia relativa, com pressão arterial sistólica entre 90 e 100 mmHg e frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. A razão é mecânica: reposição volêmica vigorosa aumenta a pressão portal por rebote e pode reativar ou agravar o sangramento varicoso.

Dois parâmetros de monitorização se comportam de modo peculiar no hepatopata e são armadilha de questão de terapia intensiva. O lactato pode estar alto sem hipoperfusão, porque a depuração hepática está reduzida — o que se valoriza é a queda durante a ressuscitação, não o valor absoluto. E a saturação venosa central de oxigênio acima de 70%, que em outros contextos indica ressuscitação adequada, pode ser falsamente tranquilizadora no cirrótico por causa da circulação hiperdinâmica. Pelo mesmo motivo, o cirrótico basal pode ter pressão sistólica abaixo de 90 mmHg e taquicardia sem estar sangrando: os parâmetros clássicos de estimativa de perda volêmica foram construídos em pacientes sem doença hepática avançada. As classes de choque hemorrágico e a transfusão maciça propriamente dita estão no capítulo de choque hemorrágico no trauma e valem aqui sem modificação.

A intubação orotraqueal não é profilática de rotina — a ESGE recomenda contra, com evidência de alta qualidade — mas é mandatória em situações nomeadas: rebaixamento do nível de consciência, hematêmese maciça em curso, agitação, encefalopatia graus III e IV e impossibilidade de manter saturação adequada. O consenso brasileiro acrescenta uma indicação específica: proteção de via aérea é fortemente recomendada em todo paciente que vai receber balão de tamponamento.

Transfusão restritiva: o número mais cobrado do tema

O limiar é 7 g/dL de hemoglobina, e é restritivo por benefício demonstrado, não por economia. O ensaio que sustenta o número randomizou 899 pacientes com hemorragia digestiva alta para limiar de 7 g/dL contra 9 g/dL: no braço restritivo, transfundiram-se 49% contra 86% dos pacientes, a mortalidade em 45 dias caiu de 9% para 5% (p = 0,02; razão de risco ajustada 0,55, IC 95% 0,33-0,92), o ressangramento caiu de 16% para 10% (razão de risco ajustada 0,68, 0,47-0,98), as reações transfusionais caíram de 9% para 3% e as complicações cardíacas de 16% para 11%. Transfundir menos reduziu morte e ressangramento ao mesmo tempo.

O alvo pós-transfusional é 7 a 9 g/dL, e não a normalização. O consenso brasileiro escreve a mesma faixa em hemoglobina e acrescenta a correspondência em hematócrito, entre 21% e 27%. O mecanismo pelo qual transfundir demais piora o desfecho é o mesmo da reposição volêmica excessiva: aumento rebote da pressão venosa portal, com maior risco de ressangramento.

As exceções são três, e cada uma tem um documento por trás. Primeira: o paciente hipotenso pode e deve ser transfundido antes que a hemoglobina chegue a 7 g/dL, porque o valor medido cai depois da reposição volêmica mesmo sem sangramento adicional, e porque sangramento exsanguinante foi critério de exclusão do ensaio. Segunda: na doença cardiovascular preexistente, aguda ou crônica, o limiar sobe — 8 g/dL na diretriz americana; na europeia, limiar igual ou menor que 8 g/dL com alvo pós-transfusional igual ou maior que 10 g/dL; e o consenso brasileiro, para comorbidade significativa e insuficiência coronariana, escreve hematócrito acima de 30%. Terceira: na síndrome coronariana aguda em curso a evidência é muito limitada, e a diretriz americana admite considerar um limiar acima de 8 g/dL.

A coagulopatia do cirrótico é o segundo lugar onde se erra por excesso de zelo. O consenso brasileiro registra que tempo de protrombina, INR e tempo de tromboplastina parcial ativada não se correlacionam com maior risco de sangramento no cirrótico, porque o INR mede a queda dos fatores pró-coagulantes sem enxergar a queda paralela dos anticoagulantes de síntese hepática (proteínas C e S, antitrombina III). Plasma e crioprecipitado raramente corrigem o distúrbio mesmo em doses altas; complexo protrombínico e fator VIIa recombinante corrigem o exame sem melhorar o controle do sangramento e podem causar trombose, ficando restritos a resgate em casos muito selecionados. Não há evidência para reposição profilática de plasma ou plaquetas, que deve ser individualizada pela gravidade.

E há uma droga que a intuição pede e a evidência veta: o ácido tranexâmico não é recomendado na hemorragia digestiva alta não varicosa, com recomendação forte e evidência de alta qualidade da ESGE. Transfusão profilática de plaquetas em quem usa antiagregante também não é recomendada.

Escores: qual pergunta cada um responde

São três decisões diferentes e três instrumentos diferentes, e confundi-los é a forma mais comum de errar questão de estratificação. O escore de Glasgow-Blatchford é pré-endoscópico e responde a uma pergunta só: este paciente pode ir para casa? Ele soma ureia, hemoglobina, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca igual ou maior que 100 bpm, melena, síncope, doença hepática e insuficiência cardíaca — nenhum item exige endoscopia. Pontuação de 0 ou 1 identifica risco muito baixo e autoriza alta do pronto-socorro com endoscopia ambulatorial.

Os números por trás desse corte merecem atenção porque explicam a escolha. Com Glasgow-Blatchford igual a 0, a sensibilidade é de 99% a 100%, mas a especificidade fica entre 8% e 22%. Com o corte em 0-1, a sensibilidade é de cerca de 99% (98,6% num estudo prospectivo internacional com 3.012 pacientes) e a especificidade sobe para a faixa de 27% a 40%, o que permite mandar para casa muito mais gente: dois estudos multicêntricos grandes encontraram Glasgow-Blatchford de 0-1 em 19% a 24% dos pacientes com hemorragia digestiva alta. A área sob a curva do escore para prever necessidade de intervenção hospitalar ou morte é de 0,86, a melhor entre os escores testados. A força da recomendação diverge: a ESGE de 2026 a classifica como forte com evidência moderada; a diretriz americana, como condicional com evidência de qualidade muito baixa, e insiste que a decisão seja individualizada por idade, comorbidade, confiabilidade e acesso a cuidado após a alta.

O escore de Rockall responde a outra pergunta — qual o risco de ressangramento e de morte — e para respondê-la por inteiro precisa do resultado da endoscopia. Ele combina idade, presença de choque e comorbidades (a parte clínica, disponível antes do exame) com o diagnóstico endoscópico e os estigmas de hemorragia recente. Justamente por depender do exame, não serve para a triagem inicial: na comparação direta feita pela ESGE, o Rockall pré-endoscópico teve sensibilidade de 0,93 e especificidade de 0,24 para eventos adversos graves em 30 dias, contra 0,98 e 0,16 do Glasgow-Blatchford e 0,79 e 0,61 do AIMS65. A mesma revisão registra o limite honesto de todos eles: nenhum escore previu os demais desfechos com área sob a curva aceitável.

Na hemorragia varicosa, a estratificação é outra e usa a doença de base. A ESGE recomenda estratificar por Child-Pugh, por MELD e pela documentação de sangramento ativo ou inativo no momento da endoscopia, com três faixas explícitas: Child-Pugh A, ou Child-Pugh B sem sangramento ativo à endoscopia, ou MELD abaixo de 11 pontos indicam baixo risco de desfecho ruim; Child-Pugh B com sangramento ativo apesar da droga vasoativa, ou Child-Pugh C, indicam alto risco; MELD igual ou maior que 19 pontos também indica alto risco. Essas mesmas faixas reaparecem, quase sem tradução, nos critérios do TIPS precoce.

Vale fixar o que cada escala de hepatopatia prediz aqui. O Child-Pugh (bilirrubina, albumina, INR, ascite e encefalopatia) é o que entra nos critérios de indicação — profilaxia, risco de ressangramento, elegibilidade a TIPS precoce. O MELD (bilirrubina, creatinina e INR) prediz mortalidade e é o que aparece nos limites de segurança do procedimento: o consenso brasileiro registra piores resultados do TIPS com MELD acima de 18 ou bilirrubina acima de 3 mg/dL, e uma série de 144 pacientes submetidos a TIPS de resgate mostrou que todos os pacientes com Child-Pugh acima de 13 pontos morreram.

Antes do endoscópio: o que ajuda, o que não muda nada e o que atrapalha

A eritromicina é procinético, não antibiótico nesse contexto: ela esvazia sangue e coágulo do estômago e melhora a visualização. A dose é 250 mg por via intravenosa. A diretriz de varizes da ESGE escreve a janela como 30 a 120 minutos antes da endoscopia; a diretriz americana descreve a infusão em 5 a 30 minutos (mais comumente 20 a 30) com endoscopia 20 a 90 minutos depois. O ganho documentado é diagnóstico — mais achados na primeira endoscopia, menos exames repetidos, menor tempo de internação — e o efeito adverso a vigiar é prolongamento do intervalo QT. Quando não houver eritromicina disponível, a atualização de 2026 sugere metoclopramida intravenosa em pacientes selecionados com sangramento grave ou ativo.

O inibidor de bomba antes da endoscopia é um caso instrutivo de intervenção que muda o exame sem mudar o paciente. O ensaio de referência, com 631 pacientes, comparou omeprazol em bolus de 80 mg seguido de 8 mg/h contra placebo antes do exame: não houve diferença em ressangramento (3,5% contra 2,5%) nem em mortalidade (2,5% contra 2,2%), mas houve menos necessidade de terapia endoscópica (19,1% contra 28,4%, p = 0,007), porque o ácido suprimido rebaixa o estigma encontrado. A diretriz americana não conseguiu recomendação a favor nem contra; a europeia sugere considerar a alta dose intravenosa, com a condição expressa de não atrasar a endoscopia precoce.

A lista do que não fazer é curta e cai muito. Sonda nasogástrica de rotina para aspiração ou lavagem não é recomendada — recomendação forte, evidência moderada. Ela não decide origem, não substitui a endoscopia, causa desconforto e atrasa o exame. Intubação profilática de rotina também não. Somatostatina e octreotide não têm lugar na hemorragia não varicosa — recomendação forte. E cápsula endoscópica ou cápsulas telemétricas detectoras de sangue não entram no manejo da hemorragia digestiva alta suspeita, conforme a atualização de 2026.

Sobre antitrombóticos, a régua é a indicação. Ácido acetilsalicílico em monoterapia para prevenção primária deve ser temporariamente interrompido e reavaliado. Em prevenção secundária, o ácido acetilsalicílico não deve ser interrompido; se o foi por algum motivo, reinicia-se o quanto antes, preferencialmente em 3 a 5 dias. Em dupla antiagregação para prevenção secundária, mantém-se o ácido acetilsalicílico e interrompe-se o segundo antiagregante, que deve voltar em até 5 dias, com avaliação cardiológica. Antagonistas da vitamina K são suspensos, e na instabilidade hemodinâmica associa-se vitamina K em dose baixa com complexo protrombínico (ou plasma fresco congelado, se não houver complexo) — sem atrasar a endoscopia. Anticoagulantes orais diretos são suspensos sem atrasar o exame, com agente de reversão ou complexo protrombínico se o sangramento for grave. Nenhum valor de INR pré-definido deve ser usado para decidir a hora da endoscopia.

A hora da endoscopia: 12 horas, 24 horas, e por que correr mais não ajuda

O vocabulário europeu é o que a prova usa: endoscopia urgente é a realizada em até 12 horas da apresentação, precoce em até 24 horas e tardia após 24 horas. Na hemorragia não varicosa, a recomendação é a precoce, em até 24 horas, depois da ressuscitação hemodinâmica. A diretriz americana chega ao mesmo número e faz questão de contar o tempo a partir da apresentação, não da internação, para que hospitais com fila entre pronto-socorro e leito não estiquem o prazo.

A parte que mais surpreende é o veto explícito ao mais rápido. A atualização europeia de 2026 recomenda contra endoscopia emergente (6 horas ou menos) ou urgente (12 horas ou menos) na hemorragia não varicosa, a não ser que o paciente permaneça hemodinamicamente instável apesar de ressuscitação adequada. A diretriz americana de 2021 retirou a sugestão, que existia na versão de 2012, de que endoscopia em 12 horas poderia ser considerada em pacientes de alto risco clínico.

O que sustenta a mudança é um ensaio randomizado de 516 pacientes com hematêmese ou melena e Glasgow-Blatchford igual ou maior que 12 — ou seja, os de maior risco — alocados para endoscopia em menos de 6 horas ou entre 6 e 24 horas. Na prática, os grupos foram examinados em média com 9,9 e 24,7 horas de apresentação. Não houve ganho com a pressa: ressangramento em 30 dias de 10,9% contra 7,8%, morte em 30 dias de 8,9% contra 6,6%, mesma mediana de dias de internação e mesmo volume de sangue transfundido. O grupo urgente recebeu mais terapia endoscópica (60,1% contra 48,4%, p = 0,01), o que sugere estigmas de maior risco encontrados por examinar antes de a supressão ácida agir — sem que isso se traduzisse em benefício.

A explicação clínica é simples e vale como princípio: o tempo entre a chegada e a endoscopia não é tempo perdido, é tempo de ressuscitar, corrigir o que dá para corrigir e tratar comorbidade descompensada. Endoscopia em paciente não ressuscitado adiciona risco (aspiração, hipotensão, arritmia) sem adicionar benefício. A exceção é justamente o paciente que não estabiliza — nele, a intervenção urgente, endoscópica ou radiológica, é a própria ressuscitação. O ensaio citado, aliás, excluiu os pacientes em choque que não estabilizaram, que eram 5% dos de alto risco.

Na hemorragia varicosa, a janela é mais curta: endoscopia em até 12 horas da apresentação, desde que o paciente tenha sido hemodinamicamente ressuscitado, com recomendação forte de evidência moderada da ESGE. O consenso brasileiro escreve o mesmo prazo. A diferença não é capricho: na varicosa, o procedimento endoscópico é o tratamento definitivo do sítio de sangramento e não existe equivalente farmacológico à ligadura, ao passo que na úlcera a supressão ácida potente já está trabalhando enquanto se espera.

Uma exigência estrutural fecha o assunto e cai como questão de gestão: a ESGE recomenda disponibilidade de endoscopista proficiente em hemostasia e de equipe de enfermagem treinada nos dispositivos, 24 horas por dia, 7 dias por semana.

Não varicosa: Forrest governa a conduta

A classificação de Forrest descreve o que se vê no fundo da úlcera e é a única informação que separa quem precisa de hemostasia de quem pode receber alta cedo. São seis categorias: Ia, sangramento ativo em jato; Ib, sangramento ativo em babação; IIa, vaso visível não sangrante; IIb, coágulo aderente; IIc, mancha plana pigmentada; III, base limpa. A ESGE recomenda seu uso em todos os pacientes com hemorragia por úlcera péptica, com recomendação forte e evidência de alta qualidade.

A regra de conduta tem três degraus. Úlceras Ia, Ib e IIa recebem hemostasia endoscópica — recomendação forte, evidência de alta qualidade, porque são as lesões de alto risco de sangramento persistente ou recorrente. Úlceras IIc e III não recebem hemostasia endoscópica, também com recomendação forte, e em cenários selecionados esses pacientes podem ter alta hospitalar acelerada. O coágulo aderente (IIb) é o degrau intermediário e o único genuinamente controverso — assunto do bloco de divergências.

O tamanho do benefício está em metanálise de 19 ensaios randomizados citada pela diretriz americana: no sangramento ativo, a terapia endoscópica reduziu o ressangramento com risco relativo de 0,29 (IC 95% 0,20-0,43), com número necessário para tratar de 2; no vaso visível não sangrante, risco relativo de 0,49 (0,40-0,59), número necessário para tratar de 5. No coágulo aderente, o risco relativo foi de 0,31 com intervalo que atravessa o 1 (0,06-1,77), ou seja, sem demonstração de benefício. Para dimensionar o que se deixa de tratar: entre 8 ensaios prospectivos em que a babação foi manejada sem terapia endoscópica, o ressangramento agrupado foi de 39%.

Sobre as modalidades, a regra que a prova mais cobra é negativa: adrenalina injetada isoladamente não deve ser usada — recomendação forte nas duas diretrizes. A adrenalina promove vasoconstrição e tamponamento transitórios, e o efeito passa. Ela entra combinada a uma segunda modalidade, térmica de contato ou mecânica. Nas úlceras com sangramento ativo (Ia e Ib), a ESGE recomenda exatamente essa combinação, com evidência de alta qualidade. No vaso visível não sangrante (IIa), térmico de contato ou sem contato, terapia mecânica (clipes através do endoscópio ou over-the-scope) ou injeção de esclerosante podem ser usados isoladamente ou combinados à adrenalina.

A diretriz americana recomenda com força as modalidades de eficácia melhor documentada — eletrocoagulação bipolar, heater probe e injeção de etanol absoluto — e sugere, com evidência mais fraca, clipes, plasma de argônio e eletrocoagulação monopolar suave. Os parâmetros técnicos que costumam aparecer em prova de endoscopia: sonda de 3,2 mm com pressão firme por 8 a 10 segundos, 15 W na bipolar, 30 J no heater probe, e 50 a 80 W por 1 a 2 segundos na monopolar suave. Pó hemostático TC-325 é sugerido em úlcera com sangramento ativo, mas a atualização de 2026 é explícita: agentes hemostáticos tópicos não devem ser usados como monoterapia no tratamento de primeira linha das lesões de alto risco, porque o efeito é de duração limitada. A mesma atualização abre espaço para os clipes over-the-scope como monoterapia alternativa à terapia combinada nas lesões Ia e Ib, e para a pinça hemostática com coagulação suave como monoterapia nas Ia, Ib e IIa.

Duas notas sobre a leitura do estigma. Primeira: a concordância entre endoscopistas na identificação dos estigmas não é perfeita, e a definição de babação varia — alguns ensaios exigem sangramento contínuo por 5 minutos de observação para rotular como Ib, o que evita chamar de sangramento ativo o trauma provocado pelo próprio aparelho. Segunda: o risco do Forrest Ib na era atual é menor do que a posição da sigla sugere. Num ensaio internacional com 388 pacientes, o ressangramento no braço placebo, após hemostasia bem-sucedida, foi de 4,9% nas úlceras Ib, contra 22,5% nas Ia, 17,6% nas IIb e 11,3% nas IIa — dados que sustentam a proposta de reagrupar os estigmas em alto risco (Ia, IIa, IIb), risco intermediário (Ib, IIc) e baixo risco (III).

Não varicosa: o inibidor de bomba em infusão e o que fazer no ressangramento

Depois da hemostasia endoscópica bem-sucedida, o inibidor de bomba em alta dose é o que impede o coágulo de se desfazer. A racionalidade é bioquímica: em pH baixo, a agregação plaquetária é prejudicada e a pepsina lisa o coágulo formado; elevar e manter o pH intragástrico estabiliza o trombo sobre o vaso. O esquema clássico é bolus intravenoso de 80 mg seguido de infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas.

As duas diretrizes concordam no essencial e dão liberdade na forma. A ESGE recomenda alta dose para quem recebeu hemostasia endoscópica e também para as úlceras IIb não tratadas endoscopicamente, aceitando como alternativas ao bolus com infusão contínua a dose alta intermitente intravenosa duas vezes ao dia ou oral duas vezes ao dia. A diretriz americana recomenda alta dose (definida como pelo menos 80 mg por dia) contínua ou intermitente por 3 dias, com recomendação forte e evidência de qualidade moderada a alta, e detalha o esquema intermitente como 40 mg de 2 a 4 vezes ao dia por 72 horas, por via oral quando viável. Depois desses 3 dias, os pacientes de alto risco seguem com inibidor de bomba duas vezes ao dia até completar 2 semanas da endoscopia índice. Sobre os bloqueadores ácidos competitivos de potássio, a atualização de 2026 não chegou a consenso a favor nem contra.

Endoscopia de segunda revisão de rotina — repetir o exame em todo mundo 24 horas depois para reavaliar o estigma — não é recomendada, com evidência de alta qualidade. O que se faz é vigiar clinicamente e reendoscopar quem sangra de novo.

É preciso separar dois conceitos que a prova mistura. Sangramento persistente é o que continua ativo, refratário às modalidades padrão de hemostasia, durante o próprio procedimento. Sangramento recorrente é o que volta depois de hemostasia inicial bem-sucedida. As condutas divergem no primeiro passo e convergem no final. No persistente, a saída é escalar dentro da endoscopia — agente hemostático tópico ou clipe over-the-scope — e, se ainda assim não parar, embolização angiográfica transcateter. No recorrente, o primeiro passo é repetir a endoscopia com nova hemostasia, e a atualização de 2026 sugere considerar o clipe over-the-scope nessa segunda tentativa.

Falhando a segunda tentativa endoscópica, a ordem é embolização e depois cirurgia. A diretriz americana sugere repetir a endoscopia em vez de partir direto para cirurgia ou embolização (a reendoscopia tem menos complicações que a cirurgia) e, quando a terapia endoscópica falha, indica a embolização transcateter como próximo passo. A ESGE escreve a mesma sequência com uma condição clara: cirurgia quando a embolização não estiver disponível localmente ou depois de embolização malsucedida. A anatomia explica por que embolizar funciona: úlcera de parede posterior do bulbo duodenal erode a artéria gastroduodenal, e úlcera alta na pequena curvatura erode ramos da artéria gástrica esquerda — ambas alcançáveis por cateter.

Duas novidades da atualização de 2026 fecham o pós-procedimento. A primeira é a embolização profilática, sugerida em casos selecionados de alto risco mesmo com hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida: instabilidade hemodinâmica à apresentação, úlcera de parede posterior do duodeno, úlcera grande (acima de 2 cm) ou hemostasia considerada duvidosa. A segunda é o cuidado que sobra depois que o sangue para: reposição de ferro iniciada antes da alta em quem ficou com deficiência de ferro ou anemia, e nutrição oral precoce, dentro de 24 horas da hemostasia, em quem obteve hemostasia durável. Anticoagulação, quando indicada de forma contínua, deve ser retomada tão logo esteja clinicamente indicado, guiada pelo risco tromboembólico, com inibidor de bomba como coterapia.

Não varicosa: Helicobacter pylori e a armadilha do falso-negativo

A úlcera que sangrou tem uma causa, e ela precisa ser tratada, sob pena de o paciente voltar. As duas grandes são infecção por Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou antiagregantes. A ESGE recomenda, com evidência de alta qualidade, investigar a presença de H. pylori na fase aguda — ou seja, já na primeira endoscopia — e iniciar antibioticoterapia apropriada se a bactéria for detectada. A atualização de 2026 manteve essa recomendação sem mudanças.

A armadilha vem em seguida, e é a segunda recomendação, também forte e de alta qualidade: retestar os pacientes que tiveram teste negativo na primeira endoscopia. A fase aguda da hemorragia derruba a sensibilidade dos testes — sangue no estômago, uso de inibidor de bomba em dose alta e alterações locais reduzem o rendimento do teste da urease, da histologia e do teste respiratório. Um negativo colhido durante o sangramento não afasta a infecção; ele apenas não a encontrou naquele momento. A terceira recomendação da tríade é documentar a erradicação bem-sucedida, e não presumi-la a partir da prescrição.

A consequência prática é que a alta hospitalar do paciente que sangrou por úlcera com pesquisa negativa não encerra o assunto: fica programado o reteste. E o paciente que testou positivo precisa de confirmação de cura depois do tratamento, porque a persistência da infecção mantém o risco de nova úlcera e de novo sangramento.

O outro eixo etiológico é farmacológico e exige decisão explícita, não silêncio. Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser suspensos ou substituídos. Quem precisa manter dupla antiagregação recebe inibidor de bomba como coterapia, com recomendação forte da ESGE; quem precisa manter anticoagulação com história de hemorragia digestiva alta não varicosa também recebe inibidor de bomba como profilaxia gastroduodenal.

Varicosa: droga vasoativa e antibiótico antes do endoscópio

Diante de suspeita de hemorragia varicosa, duas prescrições saem antes da endoscopia e são as que mais mudam desfecho. A primeira é o vasoconstritor esplâncnico. O consenso brasileiro é literal: iniciar o mais precocemente possível, antes mesmo do exame endoscópico. A ESGE recomenda iniciar terlipressina, octreotide ou somatostatina no momento da apresentação e manter por até 5 dias, com recomendação forte e evidência de alta qualidade.

As doses, na redação do consenso brasileiro, são as seguintes. Terlipressina: 2 mg em bolus, seguidos de 1 a 2 mg de 4 em 4 horas conforme o peso, por 2 a 5 dias. Somatostatina: 250 mcg em bolus, seguidos de infusão contínua de 250 mcg/h, por 2 a 5 dias. Octreotide: 50 a 100 mcg em bolus, seguidos de infusão contínua de 25 a 50 mcg/h, por 2 a 5 dias. Manter por 5 dias reduz a frequência de recidiva hemorrágica; a ESGE admite, com recomendação fraca, suspender 24 a 48 horas depois de hemostasia endoscópica bem-sucedida em pacientes selecionados. Na falha, a escalada documentada é terlipressina 2 mg de 4 em 4 horas ou somatostatina 500 mcg/h.

A terlipressina é considerada agente de escolha pelo consenso brasileiro por um motivo específico: é o único vasoconstritor cuja metanálise mostrou redução significante de mortalidade contra placebo. Ela é análogo de ação prolongada da vasopressina, com atuação preferencial em receptores V1 e efeito de cerca de quatro horas. Seus efeitos adversos definem as contraindicações que a prova cobra: angina, infarto, bradiarritmias, isquemia de membros e isquemia mesentérica — de modo que a droga deve ser evitada em insuficiência coronariana, insuficiência vascular periférica e hipertensão arterial não controlada, e é contraindicada na gestação pelo risco de abortamento. Vasopressina associada a nitrato foi abandonada pelo risco isquêmico.

A segunda prescrição é o antibiótico, e ela é a que mais surpreende quem pensa nela como profilaxia de procedimento. A antibioticoprofilaxia no cirrótico com hemorragia digestiva alta reduz mortalidade, e não apenas infecção. Os números explicam: cerca de 20% dos cirróticos já chegam infectados e cerca de 50% desenvolvem infecção durante a internação; a ocorrência de infecção se associa a risco cinco vezes maior de recidiva hemorrágica, porque a endotoxemia agrava a hipertensão portal e piora a hemostasia. O consenso brasileiro registra redução de risco relativo de 58% para infecções e de 29% para mortalidade.

O esquema é ceftriaxona 1 g por via intravenosa ao dia, por até 7 dias, para todos os pacientes com doença hepática crônica avançada e hemorragia varicosa — recomendação forte, evidência de alta qualidade da ESGE, ajustável conforme o perfil local de resistência e alergias. A alternativa clássica é norfloxacino 400 mg de 12 em 12 horas por via oral por 7 dias, mas o ensaio que comparou os dois em cirróticos com doença avançada mostrou superioridade da ceftriaxona: infecção em 11% contra 26% a 33%, bacteremia em 11% contra 26% e peritonite bacteriana espontânea em 2% contra 12%. O consenso brasileiro traduz isso em regra prática: cirrose avançada ou instabilidade hemodinâmica devem ser tratadas preferencialmente com ceftriaxona intravenosa. A duração máxima é de 7 dias.

Como antibiótico não substitui diagnóstico, o consenso brasileiro exige rastreamento sistemático de infecção em todo cirrótico internado por hemorragia digestiva alta, com hemoculturas, punção do líquido ascítico com citologia global e diferencial e cultura semeada em frasco de hemocultura, sumário de urina e radiografia de tórax. As infecções que se procuram são infecção urinária, peritonite bacteriana espontânea, infecção respiratória e bacteremia espontânea.

Duas ausências fecham a seção porque também caem. Não há medida profilática recomendada para prevenir encefalopatia hepática no paciente com hemorragia varicosa — nem dissacarídeo não absorvível, nem antibiótico, nem L-ornitina L-aspartato têm eficácia demonstrada nesse cenário específico. E o inibidor de bomba não tem benefício demonstrado na prevenção de sangramento por úlcera de escleroterapia ou por escara de ligadura; o tratamento desse sangramento, quando ocorre, é individualizado.

Varicosa: ligadura, balão, stent e TIPS

O tratamento endoscópico de escolha do sangramento por varizes de esôfago é a ligadura elástica, com recomendação forte e evidência de alta qualidade. Comparada à escleroterapia, associa-se a menos ressangramento, menor mortalidade, menos sessões até a obliteração e menos efeitos adversos. A escleroterapia fica reservada aos casos em que a ligadura é indisponível ou tecnicamente impossível. O tratamento combinado — farmacológico mais endoscópico — é superior a qualquer uma das modalidades isoladas, e o farmacológico deve preceder o endoscópico.

As varizes gástricas seguem regra própria, classificadas pelo sistema de Sarin. Para as cardiofúndicas (GOV2 e IGV1), a ESGE recomenda injeção endoscópica de cianoacrilato, com evidência de alta qualidade. Para as GOV1, que são extensões da variz esofágica pela pequena curvatura, cianoacrilato ou ligadura elástica. Na falha da hemostasia endoscópica ou no ressangramento precoce de variz gástrica, as opções de resgate são TIPS urgente ou obliteração retrógrada transvenosa com balão oclusivo.

O balão de tamponamento é ponte, não tratamento. Ele controla o sangramento em até 90% dos casos, mas produz efeitos adversos em até 20% — ulceração e perfuração esofágica, migração, pneumonia aspirativa, necrose de asa de nariz. Duas regras são não negociáveis: proteção de via aérea antes de insuflar e permanência de no máximo 24 horas, dentro das quais o tratamento definitivo precisa acontecer, porque o ressangramento após a retirada é de cerca de 50%. A indicação é restrita: hemorragia maciça com instabilidade que não responde à reposição volêmica. A alternativa moderna é o stent metálico autoexpansível totalmente recoberto, que a ESGE sugere preferir ao balão para fazer a ponte até a terapia definitiva; ele pode permanecer até 14 dias, com sucesso clínico agrupado de 96% e eventos adversos em 36%.

O TIPS é uma prótese colocada por via transjugular entre um ramo da veia porta e uma veia hepática, criando uma anastomose portossistêmica intra-hepática que derruba a pressão portal. Ele aparece em dois papéis distintos, e confundi-los é erro clássico. O TIPS de resgate é indicado no sangramento persistente apesar de droga vasoativa e hemostasia endoscópica; nesse papel, controla o sangramento com sucesso alto, mas o consenso brasileiro registra que não aumenta sobrevida — numa revisão de 15 estudos, o sucesso terapêutico chegou a 100%, o ressangramento a 16% e a mortalidade a 75%, e numa série de 144 pacientes com sangramento refratário todos os pacientes com Child-Pugh acima de 13 pontos morreram.

O TIPS precoce, também chamado preemptivo, é outra coisa: não é resgate, é antecipação em quem tem alto risco de falhar. Os critérios de Baveno VII, transcritos na diretriz da ESGE, são objetivos — Child-Pugh C com até 13 pontos, ou Child-Pugh B acima de 7 pontos com sangramento ativo à endoscopia apesar de droga vasoativa, ou gradiente de pressão venosa hepática acima de 20 mmHg. A janela é de até 72 horas, preferencialmente dentro de 24 horas, com prótese revestida de politetrafluoretileno, e a recomendação é forte com evidência de alta qualidade. Note a lógica: o Child-Pugh C entra pela gravidade da hepatopatia, independentemente de sangramento ativo; o Child-Pugh B só entra se ainda estiver sangrando na endoscopia apesar da droga.

As contraindicações absolutas do TIPS, na redação do consenso brasileiro, são encefalopatia prévia ou atual, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar grave, insuficiência hepática grave, doença policística do fígado, abscesso hepático e sepse; as relativas são tumores hepáticos, trombose de veia porta ou hepática e dilatação biliar acentuada. Os piores resultados aparecem com MELD acima de 18, bilirrubina acima de 3 mg/dL ou disfunção orgânica grave. As duas complicações mais temidas são encefalopatia hepática e obstrução da prótese: próteses revestidas reduzem obstrução, e o calibre em torno de 8 mm reduz encefalopatia.

A cirurgia entrou em segundo plano, mas continua indicada quando não há radiologista intervencionista disponível. No cirrótico, a operação de urgência descrita é a anastomose portocava calibrada com 8 mm de diâmetro ou a descompressão portal seletiva. Em cirurgia eletiva, o consenso brasileiro é enfático em separar o cirrótico do esquistossomótico, e lembra que as derivações não devem ser feitas em quem tem hipertensão pulmonar, complicação possível e frequentemente oligossintomática da hipertensão portal.

Corte coronal de fígado cirrótico nodular com uma prótese tubular atravessando o parênquima entre um ramo da veia porta e uma veia hepática, formando um desvio portossistêmico; o cateter chega pela veia jugular interna e veia cava superior, e as colaterais do esôfago aparecem descomprimidas. — O TIPS cria uma anastomose portossistêmica dentro do fígado e derruba a pressão portal — é isso que faz a variz parar de sangrar. As duas complicações que definem seus limites decorrem do próprio mecanismo: o sangue que deixa de passar pelo parênquima gera encefalopatia, e a prótese pode ocluir. Daí o calibre em torno de 8 mm e as próteses revestidas.

Depois que o sangue para: profilaxia secundária e primária

Quem sangrou por variz e não recebe profilaxia secundária volta a sangrar: o consenso brasileiro registra ressangramento em 63% dos casos, com mortalidade de 33%. A estratégia de primeira linha é combinada — betabloqueador não seletivo somado à ligadura elástica — e essa combinação se mostrou superior a qualquer uma das duas isoladamente. A ESGE recomenda a associação com evidência de alta qualidade, admitindo propranolol ou carvedilol.

Os detalhes de execução são cobrados. O betabloqueador é iniciado precocemente, a partir do 6º dia após o episódio, quando as condições hemodinâmicas já estão restabelecidas. O propranolol começa com 40 mg/dia divididos em duas tomadas e é titulado até a dose máxima tolerada, definida como aquela imediatamente abaixo da que provoca efeitos colaterais; o nadolol, mais caro, começa com 40 a 80 mg em tomada única diária. O uso precisa ser contínuo e ininterrupto — suspender a droga provoca aumento rebote da pressão portal e pode desencadear hemorragia. As contraindicações a checar são doença pulmonar obstrutiva crônica, distúrbios de condução, bradicardia acentuada e hipotensão. A ligadura é repetida em sessões a cada 1 a 4 semanas até a erradicação das varizes; o consenso brasileiro usa intervalo de 2 semanas e programa o primeiro controle endoscópico em até 3 meses após a obliteração, depois a cada 6 a 12 meses.

Duas informações dimensionam o benefício e o teto do betabloqueador. Ele reduz o ressangramento de 68% para 48% em 2 anos, com ganho de sobrevida em torno de 5%. Mas apenas cerca de 40% dos pacientes tratados conseguem baixar o gradiente de pressão venosa hepática ao nível seguro — abaixo de 12 mmHg, ou 20% abaixo do basal. Nos não respondedores, acrescentar mononitrato de isossorbida aumenta a boa resposta em 10% a 20%, porém a medida hemodinâmica que identificaria esses pacientes só existe em centros de referência, e não há consenso para associar nitrato sem essa avaliação.

A profilaxia primária previne o primeiro sangramento e depende do calibre da variz e do risco. Segundo o consenso brasileiro, varizes de médio e grosso calibre devem receber profilaxia primária independentemente de Child-Pugh ou de sinais vermelhos, com betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica; naquelas com alto risco (Child-Pugh B ou C e sinais vermelhos), qualquer uma das duas estratégias; nas de médio e grosso calibre sem alto risco, preferencialmente betabloqueador, com a ligadura como primeira opção em quem é não aderente, intolerante ou tem contraindicação à droga. Varizes de fino calibre recebem betabloqueador quando há alto risco (Child-Pugh B ou C ou sinais vermelhos). Escleroterapia não é alternativa profilática: foi associada a aumento de mortalidade. E a chamada profilaxia pré-primária, para evitar o surgimento de varizes, não tem benefício demonstrado.

A leitura contemporânea desloca o eixo do calibre para a pressão. A ESGE recomenda betabloqueador não seletivo, preferencialmente carvedilol, para todo paciente com doença hepática crônica avançada compensada e hipertensão portal clinicamente significativa — definida por gradiente de pressão venosa hepática acima de 10 mmHg e/ou elastografia hepática transitória acima de 25 kPa — com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de sangramento varicoso. Quem não pode receber a droga e tem varizes de alto risco na endoscopia de rastreamento recebe ligadura elástica a cada 2 a 4 semanas até a erradicação, com endoscopia de vigilância a cada 3 a 6 meses no primeiro ano após a erradicação.

Por fim, o rastreamento em si pode ser dispensado numa parcela grande de pacientes. Pelos critérios de Baveno VI, o paciente com doença hepática crônica avançada compensada, elastografia abaixo de 20 kPa e plaquetas iguais ou acima de 150.000/mm³ tem baixa probabilidade de varizes de alto risco e pode evitar a endoscopia de rastreamento; uma revisão sistemática encontrou valor preditivo negativo agrupado de 99% para esses critérios, independentemente da causa da cirrose.

Da porta da emergência ao TIPS: a árvore da hemorragia digestiva alta

O fluxo abaixo percorre a decisão do primeiro atendimento até a terapia de resgate, mantendo o tronco comum às duas hemorragias e separando os ramos onde eles de fato divergem. Os cartões trazem a classificação de Forrest, que é a única escala ordinal verdadeira deste capítulo: cada degrau descreve um achado do fundo da úlcera com risco de ressangramento distinto. As quatro tabelas separam o que não deve ser misturado — o risco e a conduta por estigma de Forrest, o contraste varicosa contra não varicosa, as doses das drogas da urgência e o que cada escore responde.

11. Reconhecer e estabilizar. Dois acessos periféricos calibrosos, cristaloide, coleta de hemograma com plaquetas, coagulograma, ureia, creatinina e eletrólitos. Alvo deliberadamente baixo: pressão sistólica de 90 a 100 mmHg e frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. Intubar apenas em rebaixamento de consciência, hematêmese maciça em curso, agitação, encefalopatia graus III-IV ou antes do balão de tamponamento — não de rotina.
22. Transfundir por limiar, não por reflexo. Concentrado de hemácias quando a hemoglobina cai abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional de 7 a 9 g/dL. Antes disso, apenas no hipotenso ou no sangramento exsanguinante. Com doença cardiovascular prévia, o limiar sobe para 8 g/dL. Não corrigir coagulopatia do cirrótico por reflexo, não usar ácido tranexâmico, não transfundir plaquetas de rotina em usuário de antiagregante.
33. Estratificar antes de decidir o destino. Calcular o Glasgow-Blatchford: 0 ou 1 permite alta do pronto-socorro com endoscopia ambulatorial. Acima disso, internação. Não passar sonda nasogástrica para 'confirmar' a origem.
44. Perguntar se há doença hepática crônica. Estigmas periféricos, ascite, esplenomegalia, plaquetopenia, hipoalbuminemia, INR alargado, história de etilismo ou hepatite. Havendo suspeita, o ramo varicoso começa AGORA, antes da endoscopia.
55. Ramo varicoso, antes do exame: vasoconstritor esplâncnico (terlipressina, octreotide ou somatostatina) e ceftriaxona 1 g IV/dia. Rastrear infecção com hemoculturas, paracentese diagnóstica, sumário de urina e radiografia de tórax.
66. Eritromicina 250 mg IV, de 30 a 120 minutos antes da endoscopia, para esvaziar sangue e coágulo do estômago. Metoclopramida se não houver eritromicina. Inibidor de bomba intravenoso em alta dose pode ser considerado antes do exame, desde que não atrase a endoscopia.
77. Endoscopar na janela certa, depois de ressuscitar. Suspeita de hemorragia varicosa: até 12 horas da apresentação. Hemorragia não varicosa: até 24 horas. Não antecipar para 6 ou 12 horas na não varicosa, exceto se o paciente permanecer instável apesar de ressuscitação adequada.
88. Ramo não varicoso: classificar por Forrest e tratar pelo estigma. Ia, Ib e IIa recebem hemostasia endoscópica — adrenalina nunca sozinha, sempre com uma segunda modalidade térmica ou mecânica. IIb: remover o coágulo e tratar o que aparecer, se houver competência técnica. IIc e III não recebem hemostasia e podem ter alta acelerada. Em seguida, inibidor de bomba 80 mg em bolus e 8 mg/h por 72 horas (ou alta dose intermitente), depois 2x/dia até completar 2 semanas nos de alto risco.
99. Ramo varicoso: ligadura elástica das varizes esofágicas, mesmo sem sangramento ativo, uma vez excluídos outros sítios; cianoacrilato nas varizes gástricas cardiofúndicas. Manter a droga vasoativa por até 5 dias e o antibiótico por até 7 dias.
1010. Reavaliar quem é candidato a TIPS precoce ainda na internação: Child-Pugh C até 13 pontos, ou Child-Pugh B acima de 7 com sangramento ativo à endoscopia apesar da droga, ou gradiente acima de 20 mmHg. Janela de 72 horas, preferencialmente 24 horas.
1111. Falhou? Separar persistente de recorrente. Não varicosa persistente: agente hemostático tópico ou clipe over-the-scope, depois embolização transcateter, e cirurgia só se a embolização não existir ou falhar. Não varicosa recorrente: repetir a endoscopia (considerar clipe over-the-scope), depois embolização, depois cirurgia. Varicosa: balão por no máximo 24 horas ou stent recoberto como ponte, e TIPS de resgate.
1212. Antes da alta, fechar a causa. Não varicosa: pesquisar H. pylori na primeira endoscopia, tratar se positivo e RETESTAR quem deu negativo; suspender anti-inflamatório; definir a reintrodução do antitrombótico; repor ferro; reiniciar dieta oral em 24 horas. Varicosa: programar betabloqueador não seletivo a partir do 6º dia associado a ligaduras seriadas até a erradicação.

Forrest Ia — sangramento arterial em jato

Jato pulsátil saindo do fundo da úlcera. É o estigma de maior risco: nas séries clássicas sem terapia endoscópica, o ressangramento do sangramento ativo chega a cerca de 55%, e num ensaio moderno o ressangramento das úlceras Ia após hemostasia, sem inibidor de bomba, foi de 22,5%. Exige hemostasia endoscópica com recomendação forte: adrenalina combinada a uma segunda modalidade, ou clipe over-the-scope como monoterapia alternativa.

Forrest Ib — sangramento em babação

Escoamento contínuo, sem jato, escorrendo do fundo da úlcera. Alguns ensaios só o rotulam assim após 5 minutos de observação, para não confundir com trauma do aparelho. Exige hemostasia endoscópica com a mesma força do Ia, mas seu risco real é menor: no braço placebo de um ensaio com 388 pacientes, o ressangramento após hemostasia foi de 4,9%, o mais baixo entre os estigmas de alto risco.

Forrest IIa — vaso visível não sangrante

Saliência pigmentada ou pérola no fundo da cratera, sem sangramento no momento do exame. Não sangrar agora não é sinal de segurança: nas séries clássicas sem terapia, o ressangramento chega a 43%, e a terapia endoscópica reduz o risco com número necessário para tratar de 5. Exige hemostasia (recomendação forte) e inibidor de bomba em alta dose depois.

Forrest IIb — coágulo aderente

Coágulo grumoso que resiste à irrigação vigorosa e esconde o que há embaixo. Risco intermediário: cerca de 22% de ressangramento nas séries clássicas sem terapia e 17,6% no braço placebo do ensaio moderno. É o único estigma sem consenso entre as diretrizes — ver o bloco de divergências. Recebe inibidor de bomba em alta dose mesmo quando não é tratado endoscopicamente.

Forrest IIc — mancha plana pigmentada

Mancha escura, plana, sem relevo e sem sangramento — hematina aderida ao fundo. Risco baixo, em torno de 10% nas séries clássicas. Não recebe hemostasia endoscópica (recomendação forte) e, em cenários selecionados, permite alta hospitalar acelerada com inibidor de bomba em dose padrão.

Forrest III — base limpa

Cratera de fundo limpo, fibrinoso, sem vaso, sem coágulo e sem mancha. É o degrau mais baixo da escala, com ressangramento abaixo de 5%. Não recebe hemostasia endoscópica e é o perfil que autoriza alta precoce; antitrombótico pode ser reintroduzido cedo. O que ainda precisa acontecer é fechar a causa: pesquisar H. pylori e revisar anti-inflamatórios.

Estigma de Forrest	O que é	Ressangramento sem terapia endoscópica (referência clássica)	Conduta
Ia — sangramento em jato	Jato arterial pulsátil no fundo da úlcera	Sangramento ativo em torno de 55%	Hemostasia endoscópica (forte, alta): adrenalina + 2ª modalidade, ou clipe over-the-scope como monoterapia alternativa. IBP 80 mg em bolus + 8 mg/h por 72 h
Ib — babação	Escoamento contínuo, sem jato	Sangramento ativo em torno de 55%; 39% de ressangramento agrupado quando a babação é deixada sem terapia	Hemostasia endoscópica (forte, alta), mesmo esquema do Ia. Risco real menor: 4,9% de ressangramento no braço placebo do ensaio de Jensen
IIa — vaso visível não sangrante	Saliência pigmentada no fundo, sem sangramento no momento	43%	Hemostasia endoscópica (forte, alta): térmico, mecânico ou esclerosante, isolado ou com adrenalina. IBP em alta dose por 72 h
IIb — coágulo aderente	Coágulo que resiste à irrigação vigorosa	22%	Sem consenso entre as diretrizes (ver divergências). IBP em alta dose por 72 h mesmo se não tratado endoscopicamente
IIc — mancha plana pigmentada	Hematina aderida, plana, sem relevo	10%	Sem hemostasia endoscópica (forte, moderada). IBP em dose padrão; alta acelerada possível
III — base limpa	Fundo fibrinoso, sem estigma	Abaixo de 5%	Sem hemostasia endoscópica (forte, moderada). IBP em dose padrão; alta precoce; antitrombótico pode voltar cedo

Varicosa × não varicosa: onde as duas hemorragias se separam

Decisão	Hemorragia varicosa	Hemorragia não varicosa (úlcera péptica)
Droga iniciada na suspeita, antes da endoscopia	Vasoconstritor esplâncnico: terlipressina, octreotide ou somatostatina, por até 5 dias	Nenhum vasoativo. Somatostatina e octreotide são explicitamente não recomendados
Antibiótico	Ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias, para todos; reduz infecção, ressangramento e MORTALIDADE	Não há antibioticoprofilaxia. O antibiótico entra apenas para erradicar H. pylori, se detectado
Janela da endoscopia	Até 12 horas da apresentação, após ressuscitação	Até 24 horas da apresentação. Não antecipar para 6 ou 12 h, salvo instabilidade persistente
Terapia endoscópica	Ligadura elástica das varizes esofágicas (escleroterapia só se ligadura indisponível); cianoacrilato nas gástricas cardiofúndicas	Hemostasia guiada pelo estigma de Forrest; adrenalina nunca isolada
Supressão ácida	Sem benefício demonstrado na prevenção de sangramento de escara pós-ligadura	Inibidor de bomba 80 mg em bolus + 8 mg/h por 72 h após hemostasia, depois 2x/dia até 2 semanas
Falha da hemostasia	Balão por no máximo 24 h ou stent recoberto como ponte; TIPS de resgate; cirurgia de derivação se não houver TIPS	Agente tópico ou clipe over-the-scope; embolização angiográfica transcateter; cirurgia só se a embolização não existir ou falhar
Antecipação em alto risco	TIPS precoce em 72 h (preferencialmente 24 h): Child-Pugh C até 13, ou Child-Pugh B acima de 7 com sangramento ativo, ou HVPG acima de 20 mmHg	Embolização profilática em selecionados: instabilidade à admissão, úlcera de parede posterior do duodeno, úlcera acima de 2 cm ou hemostasia duvidosa
O que fica programado para depois da alta	Betabloqueador não seletivo a partir do 6º dia + ligaduras seriadas até a erradicação	Pesquisa de H. pylori na 1ª endoscopia, reteste se negativo, documentação da erradicação; revisão de anti-inflamatórios e antitrombóticos; reposição de ferro

Doses da urgência: o que se prescreve, quanto e por quanto tempo

Droga	Dose	Duração	Observação
Terlipressina	2 mg em bolus, depois 1-2 mg de 4/4 h conforme o peso	2 a 5 dias (até 5 dias)	Agente de escolha no consenso brasileiro por ser o único com redução de mortalidade contra placebo. Evitar em insuficiência coronariana, vasculopatia periférica e hipertensão não controlada; contraindicada na gestação
Somatostatina	250 mcg em bolus, depois 250 mcg/h em infusão contínua	2 a 5 dias	Na falha, pode-se subir a infusão para 500 mcg/h
Octreotide	50-100 mcg em bolus, depois 25-50 mcg/h em infusão contínua	2 a 5 dias	Reduz de forma apenas transitória a pressão portal; previne sua elevação pós-prandial
Ceftriaxona	1 g por via intravenosa ao dia	Até 7 dias	Para todo cirrótico com hemorragia digestiva alta. Superior ao norfloxacino em doença avançada (infecção 11% contra 26-33%; PBE 2% contra 12%)
Norfloxacino	400 mg por via oral de 12/12 h	7 dias	Alternativa; cirrose avançada ou instabilidade hemodinâmica devem receber ceftriaxona intravenosa
Eritromicina	250 mg por via intravenosa	Dose única, de 30 a 120 min antes da endoscopia	Procinético para esvaziar sangue e coágulo. Prolonga o intervalo QT. Metoclopramida se indisponível
Inibidor de bomba (pós-hemostasia)	80 mg em bolus intravenoso, depois 8 mg/h em infusão contínua; ou alta dose intermitente 40 mg de 2 a 4x/dia	72 horas	Depois, 2x/dia até completar 2 semanas da endoscopia índice nos pacientes de alto risco
Propranolol (profilaxia)	40 mg/dia divididos em 2 tomadas, titulados até a dose máxima tolerada	Contínuo e ininterrupto	Iniciar a partir do 6º dia após o sangramento. Suspender provoca aumento rebote da pressão portal

Escores: qual pergunta cada um responde

Escore	Quando é calculado	Pergunta que responde	Corte e desempenho
Glasgow-Blatchford	Antes da endoscopia (ureia, hemoglobina, PA sistólica, FC ≥ 100, melena, síncope, doença hepática, insuficiência cardíaca)	Este paciente pode receber alta do pronto-socorro?	0 ou 1 permite alta com endoscopia ambulatorial. Sensibilidade cerca de 99% (98,6% em coorte de 3.012 pacientes), especificidade 27-40%, área sob a curva 0,86. Identifica 19% a 24% dos pacientes
Rockall	Parte clínica antes (idade, choque, comorbidade); completo só após a endoscopia (diagnóstico e estigmas)	Qual o risco de ressangramento e de morte?	Não serve para triagem inicial: a parte pré-endoscópica teve sensibilidade 0,93 e especificidade 0,24 para eventos graves em 30 dias, contra 0,98 e 0,16 do Glasgow-Blatchford
AIMS65	Antes da endoscopia	Risco de desfecho adverso	Sensibilidade 0,79 e especificidade 0,61 — mais específico e bem menos sensível que o Glasgow-Blatchford
Child-Pugh	Na admissão do cirrótico (bilirrubina, albumina, INR, ascite, encefalopatia)	Qual a gravidade da hepatopatia e quem entra nos critérios de indicação?	Child A, ou Child B sem sangramento ativo à endoscopia, indicam baixo risco. Child B acima de 7 com sangramento ativo, ou Child C, indicam alto risco e entram nos critérios de TIPS precoce. Child acima de 13 tem mortalidade proibitiva no TIPS de resgate
MELD	Na admissão do cirrótico (bilirrubina, creatinina, INR)	Qual a mortalidade esperada?	Abaixo de 11 pontos indica baixo risco de desfecho ruim; igual ou acima de 19 indica alto risco. Acima de 18 marca piores resultados do TIPS, assim como bilirrubina acima de 3 mg/dL

Adrenalina injetada isoladamente não é hemostasia — o efeito é transitório e há recomendação forte contra o uso em monoterapia. Ela entra combinada a uma segunda modalidade, térmica ou mecânica.

Sonda nasogástrica de rotina não é recomendada em nenhuma das duas hemorragias: não define a origem, não substitui a endoscopia e atrasa o exame.

No cirrótico, INR e tempo de protrombina não predizem sangramento, porque medem apenas a queda dos fatores pró-coagulantes. Corrigir o exame não corrige o paciente.

Endoscopia de segunda revisão de rotina não é recomendada (evidência de alta qualidade). Reendoscopar quem sangrou de novo, não todo mundo.

Apenas cerca de um terço dos pacientes com varizes tem sangramento ativo no momento da endoscopia — ausência de sangramento ativo não afasta a origem varicosa, e as varizes esofágicas devem ser ligadas mesmo assim, uma vez excluídos outros sítios.

Teste negativo para H. pylori colhido na fase aguda não afasta a infecção: existe recomendação forte de retestar todos os que deram negativo na primeira endoscopia.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Limiar de transfusão de hemácias e a exceção do paciente com doença cardiovascular

ACG (2021): limiar de 7 g/dL, 8 g/dL na doença cardiovascular preexistente, possivelmente acima de 8 g/dL na síndrome coronariana aguda

Política restritiva com limiar de transfusão em hemoglobina de 7 g/dL (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade). O painel acrescenta três ressalvas explícitas: é razoável transfundir o paciente hipotenso antes que a hemoglobina alcance 7 g/dL, porque o valor cai após a reposição volêmica mesmo sem sangramento adicional e porque o sangramento exsanguinante foi excluído dos ensaios; na doença cardiovascular preexistente, o limiar de 8 g/dL é razoável; e na síndrome coronariana aguda em curso, com evidência descrita como muito limitada, pode-se considerar limiar acima de 8 g/dL.

Laine L. et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917, recomendação 2.

ESGE (2021, mantida em 2026): limiar abaixo de 7 g/dL com alvo 7-9 g/dL; limiar igual ou menor que 8 g/dL com alvo igual ou maior que 10 g/dL na doença cardiovascular

Duas recomendações fortes e separadas. No paciente hemodinamicamente estável e SEM história de doença cardiovascular, estratégia restritiva com limiar de hemoglobina abaixo de 7 g/dL, e alvo pós-transfusional desejado de 7 a 9 g/dL (evidência moderada). No paciente hemodinamicamente estável COM doença cardiovascular aguda ou crônica, estratégia mais liberal com limiar igual ou menor que 8 g/dL e alvo pós-transfusional desejado igual ou maior que 10 g/dL (evidência baixa). A versão de 2026 manteve as duas sem alteração.

Gralnek I.M. et al. ESGE Guideline NVUGIH — Update 2021, Endoscopy 2021;53:300-332; e ESGE Guideline peptic ulcer bleeding — Update 2026, Endoscopy, DOI 10.1055/a-2863-8314, Tabela 1.

SBH (2009/2011): hemoglobina de 7 a 9 g/dL e hematócrito de 21% a 27%; hematócrito acima de 30% no coronariopata

Postura conservadora na reposição de sangue e hemoderivados, com valores-alvo de hematócrito entre 21% e 27% e de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL, ajustados por idade, comorbidades e presença de hemorragia ativa. Pacientes com comorbidades significativas e com insuficiência coronariana devem ser mantidos com hematócrito um pouco mais elevado, acima de 30%. A justificativa é fisiopatológica e específica do cirrótico: reposição excessiva induz aumento rebote na pressão venosa portal e maior risco de ressangramento.

Bittencourt P.L., Farias A.Q., Strauss E., Mattos A.A. e Painel. 1º Consenso da SBH sobre HDA Varicosa. GED 2011;30(Supl.2):10-30, Módulo II, Tópico II.

Na prova

Os três documentos concordam no essencial (restritivo) e divergem na unidade e no tamanho da exceção cardiovascular — 8 g/dL na diretriz americana, limiar igual ou menor que 8 com alvo igual ou maior que 10 na europeia, hematócrito acima de 30% na brasileira. O ensaio que ancora todos eles é o mesmo: 899 pacientes randomizados para 7 contra 9 g/dL, com mortalidade em 45 dias de 5% contra 9% e ressangramento de 10% contra 16%. Como identificar o recorte: vinheta que fala em hematócrito e cita cirrose, ascite ou varizes está no vocabulário do consenso brasileiro; vinheta que dá hemoglobina em g/dL e pergunta pelo 'alvo pós-transfusional' está no vocabulário europeu, onde a resposta tem dois números (limiar e alvo); vinheta em inglês ou que cite nominalmente o ACG traz o número único de 7, com 8 na doença cardiovascular. Duas réguas dispensam a discussão: se a vinheta descreve hipotensão que não corrige ou sangramento exsanguinante, o limiar deixa de decidir e se transfunde antes de chegar a 7 g/dL, porque esses pacientes foram excluídos dos ensaios; e se a vinheta descreve síndrome coronariana AGUDA, todos os documentos registram que a evidência é insuficiente, e a alternativa que aplica o limiar restritivo puro nesse cenário é a que está fora de qualquer documento.

TIPS precoce (preemptivo) na hemorragia varicosa: quem indica e em que janela

Baveno VII (2022), transcrito pela ESGE (2022): critérios objetivos, em até 72 horas, recomendação forte

Em pacientes de alto risco de ressangramento após hemostasia endoscópica bem-sucedida — Child-Pugh C com até 13 pontos, ou Child-Pugh B acima de 7 pontos com sangramento esofágico ativo à endoscopia apesar de droga vasoativa, ou gradiente de pressão venosa hepática acima de 20 mmHg — o TIPS preemptivo com prótese revestida de politetrafluoretileno, dentro de 72 horas e preferencialmente dentro de 24 horas, deve ser considerado. Recomendação forte, evidência de alta qualidade. O TIPS de resgate é reservado ao sangramento persistente apesar de terapia farmacológica e endoscópica.

Gralnek I.M. et al. ESGE Guideline: esophagogastric variceal hemorrhage. Endoscopy 2022, recomendações 10 e 11 (critérios de Baveno VII; de Franchis R. et al. J Hepatol 2022;76(4):959-974).

SBH (2009/2011): TIPS como terapia de resgate; para o TIPS precoce, evidências consideradas insuficientes à época

A colocação de TIPS para resgate da hemorragia varicosa é procedimento eficaz no controle do ressangramento, embora não aumente a sobrevida. Sobre a antecipação, o consenso registra que pacientes com alto risco de evolução desfavorável, como aqueles com gradiente de pressão venosa portal acima de 20 mmHg, parecem se beneficiar da inserção precoce do TIPS em um estudo randomizado inicial, e conclui textualmente que se aguardam maiores evidências para recomendação dessa conduta. Na falha terapêutica sem radiologista intervencionista disponível, a alternativa descrita é a cirurgia de urgência (anastomose portocava calibrada de 8 mm ou descompressão portal seletiva).

Bittencourt P.L. et al. 1º Consenso da SBH sobre HDA Varicosa. GED 2011;30(Supl.2):10-30, Módulo III, Tópico IV.

Na prova

A diferença aqui é de data e de disponibilidade, não de método. O documento brasileiro é de uma reunião de 2009: ele descreve o ensaio inicial do TIPS precoce como promissor e ainda insuficiente, o que era a leitura correta naquele ano; os ensaios e as coortes que sustentam a recomendação forte vieram depois e foram consolidados em Baveno VII, de 2022. Some-se a isso o fato de que TIPS exige radiologista intervencionista, prótese revestida e serviço disponível 24 horas — recurso concentrado em centros terciários, o que explica por que o texto nacional descreve a cirurgia de derivação como alternativa quando o TIPS não existe. Como identificar o recorte: enunciado que traz pontuação de Child-Pugh, janela em horas e a palavra 'preemptivo' ou 'precoce' está no mundo de Baveno VII, e a alternativa correta terá os três critérios objetivos; enunciado ambientado em hospital sem radiologia intervencionista, ou que ofereça 'cirurgia de derivação portossistêmica' entre as alternativas, está no cenário de recurso limitado descrito pelo consenso brasileiro. E há uma régua que independe do documento: TIPS de resgate e TIPS precoce respondem a perguntas diferentes — o primeiro entra depois que a terapia combinada falhou, o segundo entra em paciente cujo sangramento já foi controlado, mas cuja gravidade prediz falha.

Momento da endoscopia: 12 horas na varicosa, 24 horas na não varicosa

ESGE (2022) e SBH (2009/2011), hemorragia varicosa: até 12 horas

A ESGE recomenda que, em pacientes com suspeita de hemorragia varicosa, a avaliação endoscópica ocorra dentro de 12 horas do momento da apresentação, desde que o paciente tenha sido hemodinamicamente ressuscitado (recomendação forte, evidência moderada). O consenso brasileiro escreve o mesmo prazo: endoscopia digestiva alta idealmente dentro das primeiras 12 horas do sangramento em todo paciente com hemorragia digestiva alta varicosa, com proteção de via aérea eletiva em sangramento intenso, encefalopatia graus III e IV ou impossibilidade de manter saturação acima de 90%.

Gralnek I.M. et al. ESGE Guideline: esophagogastric variceal hemorrhage. Endoscopy 2022, recomendação 8; Bittencourt P.L. et al. 1º Consenso da SBH. GED 2011;30(Supl.2):10-30, Módulo II, Tópico IV.

ESGE (2026) e ACG (2021), hemorragia não varicosa: até 24 horas, e recomendação CONTRA antecipar

A ESGE mantém as definições de urgente (12 horas ou menos), precoce (24 horas ou menos) e tardia (mais de 24 horas), recomenda a endoscopia precoce após ressuscitação hemodinâmica e acrescenta, na atualização de 2026, recomendação forte de evidência moderada de que NÃO se faça endoscopia emergente (6 horas ou menos) nem urgente (12 horas ou menos), a menos que o paciente permaneça hemodinamicamente instável apesar de ressuscitação adequada. A ACG sugere endoscopia dentro de 24 horas da apresentação e registra ter retirado a sugestão, presente na versão de 2012, de que 12 horas 'poderia ser considerado' em pacientes de alto risco clínico.

Gralnek I.M. et al. ESGE Guideline peptic ulcer bleeding — Update 2026, Endoscopy, DOI 10.1055/a-2863-8314; Laine L. et al. ACG Clinical Guideline. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917, recomendação 5.

Na prova

Os documentos não se contradizem: descrevem doenças diferentes. Na varicosa, a endoscopia é o tratamento do sítio de sangramento e não existe equivalente farmacológico à ligadura, o que justifica a janela mais curta; na úlcera, a supressão ácida em alta dose já está agindo enquanto se ressuscita, e o ensaio com 516 pacientes de alto risco (Glasgow-Blatchford igual ou maior que 12) não encontrou ganho em antecipar — ressangramento em 30 dias de 10,9% contra 7,8% e morte de 8,9% contra 6,6% a favor do grupo mais tardio, com mais terapia endoscópica no grupo urgente. Como identificar o recorte: procure na vinheta o que sugere hipertensão portal. Havendo cirrose, ascite, esplenomegalia ou varizes conhecidas, o número é 12 horas e vem acompanhado de droga vasoativa e antibiótico. Sem doença hepática, com melena e história de anti-inflamatório, o número é 24 horas e a alternativa que pede endoscopia 'imediata' ou 'nas primeiras 6 horas' contraria uma recomendação forte de 2026. A exceção é a mesma nos dois mundos e costuma ser o que a questão testa: o paciente que NÃO estabiliza apesar de ressuscitação adequada vai para intervenção urgente — endoscópica ou radiológica — em qualquer documento.

Eritromicina antes da endoscopia: mesma dose, forças de recomendação diferentes

ESGE (2021, 2022 e 2026): recomendação forte, evidência de alta qualidade

A ESGE recomenda a administração pré-endoscópica de eritromicina intravenosa em pacientes selecionados com hemorragia digestiva alta clinicamente grave e/ou com sangramento ativo em curso (forte, alta), posição mantida sem alteração em 2026. Na diretriz de varizes, a recomendação é escrita com dose e janela: na ausência de contraindicações, eritromicina intravenosa 250 mg de 30 a 120 minutos antes da endoscopia em pacientes com suspeita de hemorragia varicosa aguda (forte, alta). A atualização de 2026 acrescenta metoclopramida intravenosa como alternativa quando não houver eritromicina disponível (condicional, baixa).

Gralnek I.M. et al. ESGE Guideline NVUGIH — Update 2021, Endoscopy 2021;53:300-332; ESGE Guideline: esophagogastric variceal hemorrhage, Endoscopy 2022, recomendação 7; ESGE Guideline — Update 2026, DOI 10.1055/a-2863-8314.

ACG (2021): recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa

A ACG sugere infusão de eritromicina antes da endoscopia em pacientes com hemorragia digestiva alta (condicional, evidência de qualidade muito baixa). O documento descreve o benefício como diagnóstico — melhora a visualização, aumenta o rendimento da primeira endoscopia, reduz exames repetidos e tempo de internação — sem demonstração de melhora em desfechos clínicos como ressangramento e mortalidade. A dose recomendada é 250 mg por via intravenosa, porque foi a mais usada nos ensaios, infundida em 5 a 30 minutos (mais frequentemente 20 a 30) com a endoscopia realizada de 20 a 90 minutos depois. Registra que a eritromicina intravenosa prolonga o intervalo QT, com efeito relacionado à dose e à velocidade de infusão, e que a evidência sobre metoclopramida vem apenas de resumos antigos e não sustenta seu uso.

Laine L. et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917, recomendação 3.

Na prova

A dose é a mesma nos dois documentos — 250 mg por via intravenosa — e a divergência está na força e na abrangência: a europeia recomenda com evidência alta e restringe a pacientes selecionados com sangramento grave ou ativo; a americana sugere com evidência muito baixa para a população geral de hemorragia digestiva alta, justamente porque o desfecho medido é a qualidade do exame, não a sobrevida. Como identificar o recorte: enunciado que pergunta 'qual a conduta antes da endoscopia' num paciente com hematêmese volumosa aceita a eritromicina em qualquer dos documentos, e a alternativa que a nomeia como antibiótico profilático está errada nos dois — nesse contexto ela é procinético. Enunciado que peça a força da recomendação ou que ofereça 'não há benefício comprovado em desfechos clínicos' como alternativa está trabalhando com a leitura da ACG. E há dois distratores recorrentes: substituir a eritromicina por sonda nasogástrica com lavagem, que tem recomendação forte contra, e usar metoclopramida como primeira escolha, que só entra quando não há eritromicina, e apenas no texto europeu de 2026.

Coágulo aderente (Forrest IIb): tratar endoscopicamente ou não

ACG (2021): não foi possível emitir recomendação a favor nem contra

O painel registra que não conseguiu chegar a recomendação a favor ou contra a terapia endoscópica em pacientes com úlcera com coágulo aderente resistente à irrigação vigorosa. A metanálise mais recente não mostrou benefício da terapia endoscópica sobre o ressangramento (risco relativo 0,31; IC 95% 0,06-1,77) nem sobre mortalidade. Os dois pequenos ensaios que mostraram benefício não usaram irrigação vigorosa nem inibidor de bomba em alta dose depois, e ambos foram interrompidos precocemente; em contrapartida, um ensaio com irrigação vigorosa e inibidor de bomba em bolus e infusão reportou zero ressangramento entre 24 pacientes tratados só com a droga, e um ensaio duplo-cego mostrou zero ressangramento em 64 pacientes com inibidor de bomba contra 13 de 61 (21%) com placebo, sem terapia endoscópica em nenhum dos braços.

Laine L. et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917, recomendação 7.

ESGE (2026): terapia endoscópica sugerida, com remoção do coágulo, se houver competência técnica

Pacientes com úlcera péptica que se apresenta com coágulo aderente (Forrest IIb) devem ser submetidos a terapia endoscópica, com remoção do coágulo e hemostasia endoscópica subsequente se indicada, desde que o endoscopista tenha a competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar a eventual conversão para uma lesão de maior risco (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). A formulação de 2021 era mais tímida — sugeria considerar a remoção do coágulo e, uma vez removido, tratar o sangramento ativo (Ia ou Ib) ou o vaso visível (IIa) que aparecesse (fraca, moderada). Em ambas as versões, o coágulo aderente não tratado endoscopicamente recebe inibidor de bomba em alta dose.

Gralnek I.M. et al. ESGE Guideline peptic ulcer bleeding — Update 2026, Endoscopy, DOI 10.1055/a-2863-8314, recomendação 5; e ESGE Guideline NVUGIH — Update 2021, Endoscopy 2021;53:300-332, recomendação 9.

Na prova

O que separa as duas posições é o que cada painel faz com a incerteza: diante de um intervalo de confiança que atravessa o 1, a ACG não emite recomendação e a ESGE emite uma condicional com ressalva de competência técnica explícita no próprio texto. Repare que a condição faz parte da recomendação europeia — remover coágulo pode converter uma lesão IIb num sangramento ativo, e quem remove precisa saber tratar o que aparecer. Como identificar o recorte: alternativa que trate o coágulo aderente como lesão de baixo risco, dispensando inibidor de bomba em alta dose, está fora dos dois documentos, porque ambos mantêm a droga mesmo sem terapia endoscópica. Enunciado que descreva um serviço com endoscopista experiente e ofereça 'remover o coágulo e tratar a lesão subjacente' está no texto europeu de 2026; enunciado que descreva a controvérsia e ofereça 'manter apenas inibidor de bomba em alta dose' encontra amparo na leitura americana e nos ensaios que ela cita. E vale o número que baliza a discussão: o ressangramento do IIb foi de 17,6% no braço placebo do ensaio moderno, valor intermediário entre o Ia (22,5%) e o IIa (11,3%).

Caso resolvido

Homem de 54 anos, etilista, dá entrada na emergência com dois episódios de hematêmese volumosa há 3 horas e melena desde a véspera. Pressão arterial 88 x 54 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm, extremidades frias, consciente e orientado. Abdome distendido com macicez móvel, baço palpável a 4 cm do rebordo. Aranhas vasculares no tórax e eritema palmar. Hemoglobina 6,8 g/dL, plaquetas 74.000/mm³, INR 1,9, albumina 2,6 g/dL, bilirrubina total 3,4 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL. Não há coronariopatia conhecida.

achado: Hematêmese com melena e instabilidade hemodinâmica caracterizam sangramento clinicamente relevante. Os estigmas periféricos (aranhas vasculares, eritema palmar), a ascite, a esplenomegalia, a plaquetopenia, a hipoalbuminemia e o INR alargado compõem um quadro de doença hepática crônica avançada com hipertensão portal — probabilidade pré-endoscópica alta de origem varicosa.
achado: A hemoglobina de 6,8 g/dL está abaixo do limiar de 7 g/dL, e o paciente está hipotenso — as duas condições que autorizam transfundir. O alvo é 7 a 9 g/dL, não a normalização: ele não tem doença cardiovascular prévia, então não se aplica o limiar de 8 g/dL nem o alvo mais alto.
raciocínio: O INR de 1,9 e as plaquetas de 74.000/mm³ pedem contenção, não correção. No cirrótico, INR e tempo de protrombina não predizem risco de sangramento, porque medem apenas a queda dos fatores pró-coagulantes sem enxergar a queda paralela dos anticoagulantes de síntese hepática. Plasma e plaquetas de rotina não têm benefício comprovado nesse cenário, e ácido tranexâmico tem recomendação forte contra.
raciocínio: A ressuscitação é deliberadamente parcimoniosa: cristaloide, sem coloide nem albumina, mirando pressão sistólica de 90 a 100 mmHg e frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. Expandir além disso aumenta a pressão portal por rebote e pode reativar o sangramento. Ele está consciente e mantém a via aérea, então não há indicação de intubação profilática — mas a indicação seria imediata se houvesse rebaixamento, hematêmese maciça em curso ou necessidade de balão.
conduta: Duas prescrições saem antes de qualquer endoscopia. Vasoconstritor esplâncnico: terlipressina 2 mg em bolus seguidos de 1 a 2 mg de 4 em 4 horas, mantida por até 5 dias — ele não tem coronariopatia, vasculopatia periférica nem hipertensão não controlada, que são as contraindicações da droga. E antibioticoprofilaxia com ceftriaxona 1 g por via intravenosa ao dia, por até 7 dias, que neste cenário reduz infecção, ressangramento e mortalidade, e não apenas infecção de procedimento.
conduta: Rastrear infecção antes de a febre aparecer: hemoculturas, paracentese diagnóstica com citologia global e diferencial e cultura semeada em frasco de hemocultura, sumário de urina e radiografia de tórax. Cerca de 20% dos cirróticos com hemorragia digestiva alta já chegam infectados, e a infecção multiplica por cinco o risco de recidiva hemorrágica.
conduta: Eritromicina 250 mg por via intravenosa de 30 a 120 minutos antes do exame, e endoscopia digestiva alta em até 12 horas da apresentação, depois de ressuscitado. Achando varizes esofágicas, ligadura elástica — que se faz mesmo sem sangramento ativo no momento, uma vez excluídos outros sítios, porque apenas um terço dos pacientes sangra ativamente durante o exame. Se houver variz gástrica cardiofúndica, cianoacrilato.
conduta: Calcular o Child-Pugh na admissão e reavaliar a elegibilidade a TIPS precoce ainda na internação. Se ele for Child-Pugh C com até 13 pontos, ou Child-Pugh B acima de 7 pontos com sangramento ativo à endoscopia apesar da terlipressina, ou tiver gradiente acima de 20 mmHg, o TIPS preemptivo entra em até 72 horas, preferencialmente nas primeiras 24. Antes da alta, programar betabloqueador não seletivo a partir do 6º dia associado a ligaduras seriadas a cada 1 a 4 semanas até a erradicação das varizes.

Agora feche você

Mulher de 71 anos chega ao pronto-socorro com melena há dois dias e um episódio de tontura ao levantar. Usa naproxeno há três semanas por lombalgia e ácido acetilsalicílico 100 mg/dia desde um infarto há quatro anos. Pressão arterial 104 x 66 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm. Sem estigmas de hepatopatia, sem ascite, sem esplenomegalia. Hemoglobina 7,6 g/dL, plaquetas 268.000/mm³, INR 1,0, ureia 78 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, albumina 3,9 g/dL. Foi ressuscitada com cristaloide e permanece estável. A endoscopia digestiva alta, realizada 14 horas após a chegada, mostra úlcera de 1,5 cm na parede posterior do bulbo duodenal, com vaso visível não sangrante no fundo da cratera. Pesquisa de Helicobacter pylori pelo teste da urease durante o exame: negativa.

achado: Não há nenhum elemento de hipertensão portal: sem estigmas cutâneos, sem ascite, sem esplenomegalia, com plaquetas e INR normais e albumina preservada. O ramo é o não varicoso, e não há indicação de droga vasoativa nem de antibioticoprofilaxia — somatostatina e octreotide têm recomendação forte contra nesse cenário.
achado: A causa está escrita na anamnese: anti-inflamatório não esteroidal iniciado há três semanas somado a ácido acetilsalicílico em prevenção secundária, sobre uma úlcera duodenal. A ureia desproporcionalmente elevada em relação à creatinina é o padrão do sangramento alto e pontua no escore de Glasgow-Blatchford.
achado: A endoscopia com 14 horas está dentro da janela recomendada para hemorragia não varicosa (até 24 horas, após ressuscitação). Antecipar para 6 ou 12 horas teria contrariado recomendação forte, já que ela estabilizou com a reposição inicial.
achado: O achado é vaso visível não sangrante — Forrest IIa. É estigma de alto risco: nas séries clássicas sem terapia endoscópica, o ressangramento chega a 43%, e a terapia endoscópica reduz esse risco com número necessário para tratar de 5. A localização é de risco anatômico específico: a parede posterior do bulbo duodenal é onde a úlcera escava em direção à artéria gastroduodenal.
achado: A hemoglobina de 7,6 g/dL está acima do limiar restritivo de 7 g/dL, e ela está estável — mas tem doença cardiovascular preexistente (infarto prévio), o que muda a régua da transfusão.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar a endoscopia para começar a droga vasoativa e o antibiótico no cirrótico É o erro que mais custa vida no tema. O consenso brasileiro manda iniciar o vasoconstritor esplâncnico o mais precocemente possível, antes mesmo do exame endoscópico, e a ESGE manda iniciar terlipressina, octreotide ou somatostatina no momento da apresentação. O antibiótico segue a mesma lógica: ceftriaxona 1 g por via intravenosa ao dia desde a admissão, para todos, porque reduz infecção, ressangramento e mortalidade — cerca de 20% dos cirróticos já chegam infectados e metade infecta durante a internação, e a infecção multiplica por cinco o risco de recidiva hemorrágica. Nenhuma das duas prescrições depende de ver a variz.
2Tratar o antibiótico do cirrótico como profilaxia do procedimento endoscópico Ele não é profilaxia de endoscopia: é tratamento da translocação bacteriana que acompanha o sangramento no cirrótico, e a redução de mortalidade é o desfecho que o justifica. Por isso ele começa na admissão, mesmo que a endoscopia venha depois, e continua por até 7 dias, mesmo que o sangramento pare no primeiro dia. Alternativa que suspende o antibiótico após a ligadura, ou que só o prescreve 'para cobrir o procedimento', inverte o mecanismo. A escolha preferencial é ceftriaxona intravenosa em cirrose avançada ou instabilidade, com o norfloxacino 400 mg de 12/12 h por 7 dias como alternativa.
3Corrigir INR e plaquetas do cirrótico antes de endoscopar O INR alargado do cirrótico não é o INR do paciente anticoagulado: ele mede a queda dos fatores pró-coagulantes sem enxergar a queda paralela de proteína C, proteína S e antitrombina III, e não se correlaciona com maior risco de sangramento. Plasma e crioprecipitado raramente corrigem o distúrbio mesmo em doses altas; complexo protrombínico e fator VIIa recombinante corrigem o exame sem melhorar o controle do sangramento e podem trombosar. Não há evidência para reposição profilática de plasma ou plaquetas. E a ESGE recomenda contra o ácido tranexâmico na hemorragia não varicosa, com evidência de alta qualidade. Nenhum valor de INR pré-definido deve ser usado para adiar a endoscopia.
4Transfundir até 'normalizar' a hemoglobina O ensaio de referência mostrou o contrário do que a intuição pede: com limiar de 7 g/dL em vez de 9 g/dL, a mortalidade em 45 dias caiu de 9% para 5% e o ressangramento de 16% para 10%. O alvo pós-transfusional é 7 a 9 g/dL. Na hemorragia varicosa, o mecanismo do dano é direto — expandir demais aumenta a pressão portal por rebote e reativa o sangramento. As exceções existem e são nomeadas: hipotensão ou sangramento exsanguinante (transfundir antes de chegar a 7), doença cardiovascular preexistente (limiar 8 g/dL) e síndrome coronariana aguda (evidência limitada, possivelmente acima de 8).
5Passar sonda nasogástrica para 'confirmar' que o sangramento é alto Recomendação forte, evidência moderada, contra o uso de rotina da aspiração ou lavagem nasogástrica na hemorragia digestiva alta aguda. Aspirado limpo não exclui sangramento alto — inclusive porque a úlcera duodenal pode sangrar com piloro fechado — e aspirado com sangue não muda nada do que já se faria. O procedimento causa desconforto, atrasa a endoscopia e não define origem. Quem melhora a visualização é a eritromicina 250 mg por via intravenosa antes do exame.
6Injetar adrenalina isolada e considerar a hemostasia feita A adrenalina produz vasoconstrição e tamponamento transitórios, e o efeito passa. Existe recomendação forte, nas duas diretrizes, de que ela não seja usada em monoterapia, e sim combinada a uma segunda modalidade — térmica de contato ou mecânica. Nas úlceras com sangramento ativo (Ia e Ib), a combinação é o padrão; a atualização de 2026 abre a alternativa do clipe over-the-scope como monoterapia. E agentes hemostáticos tópicos (pó) não devem ser usados como monoterapia no tratamento de primeira linha das lesões de alto risco, porque o efeito tem duração limitada.
7Correr para a endoscopia de emergência no paciente que estabilizou Na hemorragia não varicosa, existe recomendação forte de 2026 contra endoscopia emergente (6 horas ou menos) ou urgente (12 horas ou menos), a menos que o paciente permaneça instável apesar de ressuscitação adequada. O ensaio com 516 pacientes de alto risco não achou benefício em antecipar — ressangramento de 10,9% contra 7,8% e morte de 8,9% contra 6,6%, ambos numericamente piores no grupo urgente. O tempo até o exame é usado para ressuscitar e tratar comorbidade. A janela de 12 horas pertence à suspeita de hemorragia varicosa, não à úlcera.
8Aceitar o Helicobacter pylori negativo colhido durante o sangramento Sangue no estômago e supressão ácida em alta dose derrubam a sensibilidade dos testes na fase aguda. Por isso a ESGE tem três recomendações fortes de evidência alta, encadeadas: pesquisar na primeira endoscopia e tratar se positivo; RETESTAR todos os que deram negativo nesse primeiro exame; e documentar a erradicação bem-sucedida em vez de presumi-la. Dar alta a um paciente que sangrou por úlcera com um único teste negativo colhido no dia do sangramento é deixar a causa em aberto.
9Deixar o balão de tamponamento além de 24 horas, ou insuflá-lo sem proteger a via aérea O balão controla o sangramento em até 90% dos casos, mas produz eventos adversos em até 20% — ulceração e perfuração esofágica, migração, pneumonia aspirativa — e o ressangramento após a retirada é de cerca de 50%. Ele é ponte para tratamento definitivo (hemostasia endoscópica ou TIPS) por no máximo 24 horas, e a proteção da via aérea é fortemente recomendada antes de insuflar. A alternativa moderna é o stent metálico autoexpansível totalmente recoberto, que a ESGE sugere preferir ao balão e que pode permanecer até 14 dias.
10Confundir TIPS de resgate com TIPS precoce São indicações diferentes em pacientes diferentes. O TIPS de resgate entra depois que a terapia combinada — droga vasoativa mais hemostasia endoscópica — falhou, e o consenso brasileiro registra que ele controla o ressangramento sem aumentar sobrevida. O TIPS precoce entra em paciente cujo sangramento JÁ foi controlado, mas cuja gravidade prediz falha: Child-Pugh C com até 13 pontos, ou Child-Pugh B acima de 7 pontos com sangramento ativo à endoscopia apesar da droga, ou gradiente acima de 20 mmHg — dentro de 72 horas, preferencialmente 24. Alternativa que reserve o TIPS apenas para quem continua sangrando ignora a recomendação forte do preemptivo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Na hemorragia digestiva alta por varizes em cirrótico, a droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotida) deve ser iniciada precocemente, associada à antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), que comprovadamente reduz mortalidade e ressangramento. IBP é usado empiricamente enquanto não se define a fonte, mas não é a medida específica para varizes. Propranolol é profilaxia secundária (após controle), contraindicado na hemorragia aguda com instabilidade. Ácido tranexâmico não demonstrou benefício e está associado a eventos trombóticos (estudo HALT-IT). Vitamina K corrige coagulopatia lentamente, não controla o sangramento agudo.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 302

Mulher de 38 anos com cirrose por hepatite autoimune é internada por hematêmese volumosa. PA 92x58 mmHg, FC 116 bpm. Após ressuscitação volêmica cuidadosa e estabilização, é submetida a endoscopia digestiva alta que evidencia varizes esofágicas de médio calibre com sangramento ativo, tratadas com ligadura elástica. Além da terapia endoscópica, qual medida farmacológica deve ser instituída para reduzir a pressão portal e o risco de ressangramento precoce nesta fase aguda?

Comentário

No sangramento agudo por varizes, associa-se droga vasoativa esplâncnica (terlipressina, octreotide ou somatostatina) por 2-5 dias à terapia endoscópica — correta. Betabloqueador (propranolol) é usado na profilaxia (primária/secundária), NÃO na fase aguda hemorrágica, pois pode agravar a hipotensão. Albumina não é vasoativo esplâncnico específico e não substitui a droga. Furosemida reduziria ainda mais a volemia num paciente sangrando. IBP não atua sobre a pressão portal.

Questão 2 de 302

Mulher de 45 anos com cirrose por hepatite autoimune, Child-Pugh B, é internada por hematêmese. Após estabilização, endoscopia revela varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo, tratado com ligadura elástica. Recebeu terlipressina e ceftriaxona. Foi realizada profilaxia secundária. Duas semanas depois, retorna assintomática. Além da ligadura seriada, qual a medida farmacológica indicada para reduzir o risco de novo sangramento?

Comentário

A profilaxia secundária de hemorragia varicosa combina ligadura elástica seriada com betabloqueador não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol), reduzindo ressangramento e mortalidade. Terlipressina e octreotide são vasoconstritores esplâncnicos para uso agudo, não de manutenção. IBP tem papel apenas adjuvante pós-ligadura (previne úlcera do coto), não é a medida antihipertensiva portal. Nitrato isolado não é recomendado (baixa tolerabilidade e sem benefício de mortalidade isolado).

Questão 3 de 302

Homem de 55 anos vai à UBS relatando que, na última semana, notou fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido. Refere uso frequente de anti-inflamatório para dor lombar. Ao exame: descorado (+/4+), PA 110x70 mmHg, FC 96 bpm. Qual a interpretação e a conduta inicial mais adequadas?

Comentário

Fezes enegrecidas, pastosas e fétidas (melena) em usuário crônico de AINE, com palidez, indicam hemorragia digestiva alta (provável úlcera péptica); a conduta é suspender o AINE e encaminhar para endoscopia digestiva alta. Errado porque melena não é normal e há sinais de anemia. Incorreto: hematoquezia é sangue vivo (fonte baixa), diferente da melena descrita, e a apresentação não sugere hemorroida. Errado: o quadro não é de constipação, e retardar a investigação de um sangramento digestivo é inadequado.

Questão 4 de 302

Um homem de 58 anos, cirrótico por álcool, é levado ao pronto-atendimento com hematêmese volumosa. Está taquicárdico (FC 118 bpm) e hipotenso (PA 88x54 mmHg). Após estabilização com acesso venoso e reposição volêmica, além da endoscopia digestiva alta precoce, qual medida farmacológica é a mais apropriada nesse cenário de hemorragia varicosa?

Comentário

Na suspeita de hemorragia digestiva alta varicosa em cirrótico, além da estabilização e endoscopia precoce (idealmente em até 12h), inicia-se droga vasoativa esplâncnica (terlipressina, octreotida ou somatostatina) o mais cedo possível para reduzir a pressão portal, E antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) — que reduz mortalidade e ressangramento em cirróticos com HDA. A transfusão deve ser RESTRITIVA, com alvo de Hb ~7 g/dL (7-8), pois estratégia liberal piora o desfecho na hemorragia varicosa. Betabloqueador não seletivo é para profilaxia (primária/secundária), NÃO na fase aguda com instabilidade hemodinâmica. O ácido tranexâmico não demonstrou benefício e não é a medida principal na HDA.

Questão 5 de 302

Homem de 50 anos, etilista, chega ao pronto-atendimento com hematêmese volumosa e melena. Está taquicárdico e hipotenso, com estigmas de hepatopatia crônica (ascite, telangiectasias). Após acesso venoso calibroso e início de reposição volêmica, qual a conduta prioritária mais adequada?

Comentário

Hemorragia digestiva alta em hepatopata sugere varizes esofágicas; a conduta é reanimação, droga vasoativa esplâncnica (ex.: terlipressina/octreotida) e endoscopia digestiva alta precoce (idealmente até 12h) para hemostasia (ligadura). Adiar a EDA 48h aumenta a mortalidade. Lavagem com soro gelado não é tratamento definitivo. Transfusão restritiva (alvo Hb ~7 g/dL) é preferível na HDA varicosa; alvo >12 piora o ressangramento por aumento pressórico.

Questão 6 de 302

Homem de 55 anos, etilista, chega à UPA com hematêmese volumosa. PA 90/60 mmHg, FC 120 bpm. Ao exame: ascite, circulação colateral abdominal e eritema palmar. Após acesso venoso calibroso e reposição volêmica, qual a conduta farmacológica inicial mais adequada antes da endoscopia?

Comentário

O quadro é hemorragia digestiva alta por provável varizes esofágicas em cirrótico. Além da ressuscitação volêmica, a conduta inicial inclui droga vasoativa esplâncnica (terlipressina/octreotida) para reduzir a pressão portal e antibiótico profilático (reduz mortalidade e ressangramento em cirróticos), antes da endoscopia terapêutica. IBP isolado tem papel secundário e não substitui o vasoativo na hemorragia varicosa. Transfusão de plaquetas em alta dose de rotina não é indicada. Betabloqueador é profilaxia crônica, contraindicado no sangramento agudo com instabilidade hemodinâmica.

Questão 7 de 302

Homem de 68 anos, em uso crônico de omeprazol e AINE por osteoartrose, é atendido no pronto-atendimento com melena há 2 dias e tontura. PA 92/60 mmHg, FC 108 bpm. Após reposição volêmica, a endoscopia digestiva alta identifica úlcera gástrica com vaso visível não sangrante (Forrest IIa). Além da terapia endoscópica, qual é a conduta farmacológica mais adequada para reduzir o risco de ressangramento?

Comentário

Em úlceras pépticas com estigmas de alto risco de ressangramento (Forrest Ia, Ib e IIa), após a hemostasia endoscópica, indica-se inibidor de bomba de prótons endovenoso em altas doses (bolus seguido de infusão ou dose intermitente alta), que eleva o pH gástrico, estabiliza o coágulo e reduz ressangramento. O sucralfato e a ranitidina (bloqueador H2) são inferiores aos IBP no controle do pH e não reduzem ressangramento de forma comparável. O octreotide/análogos da somatostatina têm papel na hemorragia varicosa, não na úlcera péptica.

Questão 8 de 302

Um homem de 52 anos, portador de cirrose por hepatite C conhecida, é trazido ao pronto-socorro com hematêmese volumosa de início súbito há 1 hora, acompanhada de tontura. Ao exame apresenta-se pálido, sudoreico, com pressão arterial 90x50 mmHg e frequência cardíaca 118 bpm, abdome com ascite moderada e circulação colateral visível. Após acesso venoso calibroso, reposição volêmica e estabilização inicial, aventa-se a hipótese de sangramento por varizes esofágicas. Além da endoscopia digestiva alta precoce para ligadura elástica, a conduta farmacológica mais apropriada nas primeiras horas inclui:

Comentário

No sangramento varicoso, além da terapia endoscópica, indica-se droga vasoativa esplâncnica (terlipressina, somatostatina ou octreotide) para reduzir a pressão portal e antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) — que reduz ressangramento e mortalidade em cirróticos com HDA. IBP não é a terapia central da HDA varicosa e a meta transfusional deve ser restritiva (~7 g/dL), pois transfusão excessiva aumenta a pressão portal e o ressangramento. Betabloqueador é profilaxia crônica, contraindicado na fase aguda hipotensa. Tranexâmico não demonstrou benefício em HDA e não é terapia principal.

Questão 9 de 302

Homem de 58 anos, hipertenso e cirrótico por álcool, chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena há três horas. Ao exame: sonolento, descorado ++/4, PA 88x54 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, com estigmas de hepatopatia crônica e ascite. Hemoglobina 7,2 g/dL. Iniciada reposição volêmica e concentrado de hemácias. Após estabilização hemodinâmica inicial, a endoscopia digestiva alta evidencia varizes esofágicas de médio calibre com sangramento ativo. Assinale a associação de condutas mais apropriada para o manejo desse sangramento varicoso.

Comentário

No sangramento por varizes esofágicas, o tratamento combina terapia endoscópica (ligadura elástica é preferencial sobre escleroterapia) com droga vasoativa (terlipressina, octreotide ou somatostatina) e antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), que reduz mortalidade e ressangramento em cirróticos. A escleroterapia isolada é inferior e não dispensa a farmacoterapia adjuvante. O balão de Sengstaken-Blakemore é medida de resgate temporária (ponte para terapia definitiva), não tratamento definitivo. Betabloqueador não seletivo é usado em profilaxia primária/secundária, não durante o sangramento agudo, pois pode comprometer a resposta hemodinâmica.

Questão 10 de 302

Homem de 50 anos, alcoolista, procura a emergência com hematêmese volumosa há 2 horas. Tem histórico de cirrose hepática. Ao exame: sonolento, PA 90x60 mmHg, FC 120 bpm, palidez cutânea, ascite, circulação colateral abdominal e esplenomegalia. Após acesso venoso calibroso e reposição volêmica, apresenta-se mais estável. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta específica após estabilização inicial, respectivamente.

Comentário

Hematêmese volumosa em cirrótico com sinais de hipertensão portal (ascite, circulação colateral, esplenomegalia) sugere hemorragia por varizes esofágicas. Após ressuscitação, a conduta específica é endoscopia digestiva alta precoce com ligadura elástica das varizes, associada a droga vasoativa esplâncnica (terlipressina/octreotide) e antibioticoprofilaxia. Laparotomia com vagotomia é conduta de úlcera, não aplicável aqui. Mallory-Weiss costuma ser autolimitada mas ainda requer avaliação endoscópica; a observação isolada é inadequada. Câncer gástrico não se apresenta assim e não se opera de urgência sem estabilização e diagnóstico.

Questão 11 de 302

Homem, 58 anos, etilista, chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena há 6 horas. Ao exame: descorado (2+/4+), desorientado, PA 88/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Abdome com circulação colateral, fígado não palpável e esplenomegalia; presença de telangiectasias e ginecomastia. Exames: Hb 7,2 g/dL (VR 13,5–17,5), plaquetas 78.000/mm3 (VR 150.000–450.000), INR 1,8 (VR <1,2), bilirrubina total 3,1 mg/dL (VR <1,2). Após reposição volêmica inicial, qual a conduta farmacológica MAIS apropriada a ser iniciada imediatamente, antes da endoscopia digestiva alta?

Comentário

Correta: o quadro (etilista, estigmas de hepatopatia crônica, esplenomegalia, plaquetopenia, INR alargado) indica hemorragia varicosa. As diretrizes (Baveno VII) recomendam, ainda na suspeita e ANTES da endoscopia, droga vasoativa esplâncnica (terlipressina/octreotide/somatostatina) por até 5 dias E antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), que reduz ressangramento e mortalidade no cirrótico. IBP isolado é a conduta empírica para sangramento não varicoso; aqui o cenário é varicoso e não substitui a droga vasoativa/ATB. A meta transfusional é restritiva (Hb ~7 g/dL, alvo 7–8), pois estratégia liberal piora desfecho na hemorragia varicosa. Betabloqueador é profilaxia (primária/secundária), contraindicado na hemorragia aguda com hipotensão/taquicardia. A correção agressiva da coagulopatia com PFC não é prioridade e não deve retardar a droga vasoativa e o ATB.

Questão 12 de 302

Homem, 65 anos, hipertenso em uso de AAS 100 mg/dia, é admitido com melena e hematêmese em borra de café há 12 horas, sem repercussão hemodinâmica após reposição volêmica (PA 118/76 mmHg, FC 88 bpm). Endoscopia digestiva alta realizada em 8 horas evidencia úlcera em pequena curvatura gástrica com vaso visível não sangrante no fundo (Forrest IIa). Foi realizada terapia endoscópica combinada com sucesso. Considerando a estratificação de risco e a conduta pós-endoscópica baseada em evidências, qual a afirmativa CORRETA?

Comentário

Correta: vaso visível não sangrante = Forrest IIa, estigma de alto risco de ressangramento (~40–50% sem tratamento), com indicação formal de terapia endoscópica (idealmente combinada) seguida de IBP EV em alta dose (bolus + infusão ou dose intermitente) por 72h. Base limpa é Forrest III (baixo risco); vaso visível NÃO é base limpa. Glasgow-Blatchford zero exige, entre outros, ausência de melena/hematêmese, Hb e ureia normais e estabilidade — o paciente tem melena e hematêmese, logo o escore não é zero e ele não é candidato a alta. Forrest Ia é sangramento ativo em jato; o enunciado descreve vaso NÃO sangrante (IIa), não Ia. Em prevenção secundária cardiovascular, o AAS geralmente é reintroduzido precocemente (após 3–5 dias, sob IBP), pois suspender definitivamente aumenta eventos cardiovasculares e mortalidade.

Questão 13 de 302

Homem, 58 anos, etilista crônico, procura o pronto-socorro com hematêmese volumosa de início há 2 horas, seguida de melena. Ao exame: descorado (+2/+4), PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Abdome com circulação colateral visível, fígado de bordo endurecido e esplenomegalia; presença de telangiectasias no tórax e eritema palmar. Após punção de dois acessos venosos calibrosos e início de reposição volêmica com cristaloides, qual é a conduta farmacológica mais adequada a ser iniciada AINDA ANTES da endoscopia digestiva alta?

Comentário

O quadro (etilista, hematêmese volumosa, estigmas de hepatopatia crônica — circulação colateral, esplenomegalia, telangiectasias, eritema palmar — e instabilidade hemodinâmica) é de hemorragia digestiva alta VARICOSA. A conduta pré-endoscópica preconizada é droga vasoativa esplâncnica (terlipressina, octreotida ou somatostatina) para reduzir a pressão portal e o fluxo de varizes, associada a antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) — que comprovadamente reduz ressangramento e mortalidade em cirróticos com HDA (opção correta). IBP isolado é a base da HDA NÃO-varicosa/péptica; aqui o mecanismo é portal, não ácido-péptico. A meta transfusional na HDA é restritiva (Hb ~7 g/dL, alvo 7–8), pois transfundir para 10 g/dL aumenta a pressão portal e o ressangramento. Propranolol é profilaxia (primária/secundária) de sangramento varicoso, contraindicado na fase aguda com hipotensão por reduzir a resposta compensatória à hipovolemia. Ácido tranexâmico não tem benefício demonstrado (e associou-se a mais eventos trombóticos no HALT-IT), não sendo recomendado.

Questão 14 de 302

Mulher, 63 anos, hipertensa em uso de AAS e diclofenaco por lombalgia, é internada por melena e um episódio de hematêmese em "borra de café", sem repercussão hemodinâmica após estabilização (PA 122/78 mmHg, FC 82 bpm). A endoscopia digestiva alta, realizada em 12 horas, evidencia úlcera de 1,2 cm em parede posterior do bulbo duodenal com vaso visível não sangrante em seu leito. Considerando a classificação de Forrest e as diretrizes atuais, qual é a conduta endoscópica e farmacológica correta para esse achado?

Comentário

Vaso visível não sangrante corresponde a Forrest IIa, estigma de ALTO risco de ressangramento (~50% sem tratamento). A conduta é hemostasia endoscópica — de preferência combinada (injeção de adrenalina NUNCA isolada + segundo método: térmico/coaptação ou clipe mecânico) — seguida de IBP em altas doses (bolus + infusão contínua ou dose alta intermitente). Classificar como Forrest IIc e manter apenas IBP oral não serve: essa categoria é a base pigmentada/hematina plana, de baixo risco, e não descreve vaso visível. Forrest III é a úlcera de base limpa, de baixíssimo risco, mas o achado aqui não é base limpa, o que afasta a alta hospitalar precoce. Forrest Ib é sangramento em babação ativo, e escleroterapia de "varizes duodenais" não se aplica a úlcera péptica. Forrest IIb é o coágulo aderido; além de o achado descrito não ser coágulo, deixar o paciente sem IBP é incorreto para qualquer estigma de alto/intermediário risco.

Questão 15 de 302

Homem, 45 anos, sem comorbidades conhecidas, chega ao pronto-socorro relatando dois episódios de vômito com esforço após libação alcoólica, o segundo com estrias e depois franca hematêmese de sangue vivo. Nega uso de anti-inflamatórios, epigastralgia prévia ou hepatopatia. Ao exame: PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, abdome flácido e indolor, sem estigmas de hepatopatia crônica. A endoscopia digestiva alta é a próxima conduta. Qual é o diagnóstico mais provável para esse cenário?

Comentário

A sequência clássica — vômitos/ânsias repetidos (aqui após libação alcoólica) que PRECEDEM a hematêmese, em paciente sem hepatopatia nem uso de AINE — caracteriza a síndrome de Mallory-Weiss: laceração mucosa/submucosa longitudinal na transição esofagogástrica gerada pelo aumento súbito da pressão. É causa de HDA não-varicosa, geralmente autolimitada (opção correta). Varizes exigiriam hipertensão portal/estigmas de hepatopatia, ausentes; o sangramento varicoso costuma ser volumoso e não precedido por vômitos não-sanguinolentos. Úlcera por AINE é improvável: o paciente nega AINE e epigastralgia prévia, e não há o padrão temporal descrito. Esofagite erosiva raramente causa hematêmese franca e não segue esse gatilho de vômitos. Boerhaave é a ruptura esofágica TRANSMURAL, com dor torácica intensa, enfisema subcutâneo e mediastinite/instabilidade — quadro muito mais grave e distinto da laceração apenas mucosa de Mallory-Weiss.

Questão 16 de 302

Homem, 52 anos, etilista pesado, com cirrose hepática por álcool, é levado ao pronto-socorro com hematêmese volumosa de início há 2 horas. À admissão: PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, extremidades frias. Ao exame: ascite moderada, telangiectasias e icterícia leve. Hb 7,8 g/dL (VR 13-17). Após reposição volêmica cautelosa, transfusão e início de droga vasoativa esplâncnica e antibioticoprofilaxia, a equipe define a próxima conduta. Qual é a conduta de escolha para o controle definitivo do sangramento neste momento?

Comentário

Correta: Na hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, após estabilização hemodinâmica, droga vasoativa (terlipressina/octreotide) e antibioticoprofilaxia, a endoscopia digestiva alta com ligadura elástica nas primeiras 12h é o tratamento de escolha para controle definitivo do sangramento agudo. A transecção esofágica de Sugiura é resgate cirúrgico, reservada a falha do tratamento endoscópico/farmacológico, com alta morbimortalidade em urgência. O TIPS não é a primeira medida — é resgate no sangramento refratário à endoscopia (ou TIPS precoce em subgrupo de alto risco, mas não como primeira intervenção universal). O balão é medida-ponte temporária (máximo 24h) para sangramento maciço incontrolável, não tratamento definitivo. Anastomose portocava cirúrgica de urgência tem sido abandonada pela alta mortalidade, substituída pelo TIPS.

Questão 17 de 302

Mulher, 45 anos, portadora de cirrose por hepatite C (Child-Pugh B, MELD 14), teve episódio de hemorragia por varizes esofágicas há 4 dias, controlado com ligadura elástica endoscópica e terapia vasoativa. Nas últimas 6 horas apresenta novo episódio de hematêmese volumosa e queda de 2 g/dL na hemoglobina, apesar da terapia farmacológica otimizada. Nova endoscopia de urgência não consegue controlar o sangramento por má visualização. PA 92/58 mmHg, FC 110 bpm após reposição. Qual é a conduta mais apropriada neste cenário de falha do tratamento?

Comentário

Correta: Trata-se de sangramento variceal refratário/recorrente (falha após 2 falhas do tratamento endoscópico+farmacológico dentro do episódio). Nesse cenário, o TIPS de resgate é o tratamento recomendado pelas diretrizes (Baveno), sendo eficaz na descompressão portal em paciente com função hepática ainda compatível (Child B/MELD 14). Insistir em ligadura/aumentar vasoativo após falha comprovada retarda o controle e aumenta mortalidade — não é conduta na refratariedade. O cianoacrilato é indicado para varizes GÁSTRICAS (fundo gástrico), não varizes esofágicas; aqui não muda o cenário de refratariedade. O transplante não é medida de resgate imediato para hemorragia ativa — não há órgão disponível em urgência e o sangramento precisa ser controlado antes; pode ser destino final, não primeira opção. A derivação esplenorrenal distal é cirurgia ELETIVA para profilaxia em paciente compensado sem ascite, não resgate de sangramento agudo.

Questão 18 de 302

Homem, 55 anos, etilista crônico, com diagnóstico prévio de cirrose hepática (Child-Pugh B), dá entrada no pronto-socorro com hematêmese volumosa iniciada há cerca de 2 horas. PA 90/60 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 36,5 °C. Ao exame, mostra-se descorado (++/4+), com ascite volumosa e circulação colateral em abdome. Exames: Hb 8,0 g/dL (VR 13–17), plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–450.000), INR 1,6. Iniciada reposição volêmica criteriosa e o paciente encontra-se hemodinamicamente em estabilização. Além da reposição volêmica, qual a conduta farmacológica que comprovadamente reduz mortalidade e deve ser instituída de imediato, antes da endoscopia?

Comentário

Gabarito: Na hemorragia digestiva alta varicosa (contexto de cirrose com ascite/circulação colateral), dois pilares farmacológicos têm impacto comprovado em mortalidade e devem ser iniciados já na suspeita, antes da EDA: droga vasoativa esplâncnica (terlipressina, somatostatina ou octreotida), que reduz a pressão portal e o ressangramento, e a antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), que reduz infecção, ressangramento E mortalidade nesse grupo. O IBP endovenoso é razoável empiricamente enquanto a fonte não é definida, mas isolado não reduz mortalidade na hemorragia varicosa — a droga vasoativa é o pilar. A estratégia transfusional deve ser restritiva, com alvo de Hb ~7 g/dL (faixa 7–9); alvo liberal de 10 g/dL aumenta a pressão portal e piora o prognóstico. A correção rotineira do INR com plasma fresco não está indicada — o INR na cirrose não reflete o risco real de sangramento e a transfusão de PFC não melhora desfecho, além de expandir volume. O balão de tamponamento é medida de resgate para sangramento maciço refratário, ponte para terapia definitiva, e não conduta inicial.

Questão 19 de 302

Homem, 68 anos, hipertenso, em uso crônico de ácido acetilsalicílico, é admitido com enterorragia volumosa (eliminação de sangue vermelho vivo pelo reto) iniciada há 3 horas, associada a episódio de lipotimia. PA 85/50 mmHg, FC 120 bpm, FR 22 ipm, extremidades frias e descorado (+++/4+). Toque retal evidencia sangue vivo em dedo de luva, sem massas. Exames: Hb 7,5 g/dL (VR 13–17), ureia 92 mg/dL (VR 15–40), creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3). Após ressuscitação volêmica inicial com cristaloides, o paciente permanece taquicárdico e hipotenso. Qual o exame que deve ser priorizado para investigação da fonte do sangramento?

Comentário

Gabarito: Embora a hematoquezia sugira fonte baixa, sangramento digestivo ALTO maciço e rápido pode se exteriorizar como sangue vivo pelo reto (trânsito acelerado). Dois dados apontam para origem alta neste caso: a instabilidade hemodinâmica persistente (indica sangramento de alto débito, típico de fonte proximal) e a elevação desproporcional da ureia com creatinina normal (relação ureia/creatinina alta, por digestão do sangue no trato alto). Por isso, a EDA deve ser priorizada — cerca de 10–15% das hematoquezias volumosas com instabilidade têm origem alta, e a EDA é rápida e potencialmente terapêutica. A colonoscopia é o exame para hemorragia baixa no paciente ESTÁVEL, além de exigir preparo, inviável na urgência instável. A angioTC entra quando a EDA é negativa e há sangramento ativo, não como primeiro passo. A cintilografia detecta sangramentos lentos/intermitentes e tem baixo rendimento no cenário agudo instável. A retossigmoidoscopia avalia apenas o cólon distal e não esclarece fonte alta.

Questão 20 de 302

Mulher, 60 anos, portadora de osteoartrite, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal, procura o pronto-socorro com melena há 1 dia associada a epigastralgia em queimação. Nega hepatopatia, etilismo ou vômitos prévios ao sangramento. PA 120/80 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, corada e hidratada. Hb 11,2 g/dL (VR 12–16). Encontra-se hemodinamicamente estável. Qual a causa mais provável da hemorragia digestiva alta nesse contexto?

Comentário

Gabarito: a doença ulcerosa péptica é a causa mais comum de hemorragia digestiva alta em geral, e o quadro é típico: uso crônico de AINE (fator de risco maior, por inibição de prostaglandinas e lesão da mucosa gastroduodenal), epigastralgia em queimação e melena. As varizes esofágicas cursariam com estigmas de hepatopatia/hipertensão portal, ausentes aqui (nega etilismo e hepatopatia). A síndrome de Mallory-Weiss classicamente segue vômitos vigorosos que precedem a hematêmese, o que a paciente nega. A lesão de Dieulafoy é causa rara, de sangramento arterial abrupto e maciço, sem relação com AINE. A angiodisplasia é causa menos frequente, mais associada a sangramento crônico/oculto e a idosos com comorbidades específicas, sem o vínculo com AINE e dor epigástrica deste caso.

Questão 21 de 302

Homem, 68 anos, hipertenso, em uso de AAS, dá entrada no pronto-socorro com eliminação de fezes vermelho-vivas em grande volume, com coágulos, iniciada há cerca de 3 horas. Ao exame: descorado (+++/4+), sudoreico, PA 82/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 22 ipm, abdome flácido e indolor. Toque retal com sangue vivo, sem massas. Exames iniciais: Hb 8,0 g/dL (VR 13–17), ureia 98 mg/dL (VR 15–45), creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3). Após reposição volêmica vigorosa e estabilização hemodinâmica parcial, qual é o próximo passo diagnóstico mais adequado?

Comentário

Correta: Embora hematoquezia sugira fonte baixa, 10–15% dos sangramentos digestivos altos maciços cursam com sangue vivo por rápido trânsito; a relação ureia/creatinina muito elevada (98/1,1, razão >30–40) com instabilidade hemodinâmica indica fonte ALTA, e a EDA é o próximo passo após ressuscitação. Colonoscopia sem preparo tem baixo rendimento e ainda não afastou fonte alta, que deve ser excluída primeiro na instabilidade. Arteriografia só entra se EDA e colonoscopia não localizarem e houver sangramento ativo (≥0,5 mL/min); não é o passo inicial. Cápsula é para sangramento obscuro-oculto/estável, jamais no agudo instável. TC não substitui a endoscopia como primeiro exame e o quadro não sugere primariamente doença diverticular.

Questão 22 de 302

Homem, 55 anos, etilista crônico com cirrose Child-Pugh B, é admitido com hematêmese volumosa e melena. PA 88/58 mmHg, FC 112 bpm, ascite moderada e icterícia leve. Iniciadas reposição volêmica, terlipressina e programada endoscopia digestiva alta nas primeiras 12 horas, com forte suspeita de sangramento por varizes esofágicas. Além da droga vasoativa, qual medida instituída já na admissão tem impacto COMPROVADO na redução da mortalidade neste cenário?

Comentário

Correta: a antibioticoprofilaxia (ceftriaxona 1 g/dia, ou norfloxacino) no cirrótico com HDA reduz infecções, ressangramento E mortalidade, sendo indicada a todos, independentemente de ascite. A estratégia transfusional restritiva (alvo Hb ~7 g/dL, transfundir se <7) é superior; o alvo liberal ≥10 aumenta pressão portal e mortalidade. IBP é útil na etiologia péptica e pode ser iniciado empiricamente, mas não tem benefício de mortalidade comprovado no sangramento varicoso. O balão é medida de resgate temporária apenas em sangramento refratário/exsanguinante, não de rotina, pelo alto risco de complicações. Betabloqueador é contraindicado na fase aguda (hipotensão/mascaramento da taquicardia); entra apenas na profilaxia secundária, após controle do sangramento.

Questão 23 de 302

Homem, 54 anos, etilista crônico, portador de cirrose hepática Child-Pugh C (12 pontos), é admitido com hematêmese volumosa. À entrada: PA 86/52 mmHg, FC 120 bpm. Após reposição volêmica e estabilização hemodinâmica, é submetido a endoscopia digestiva alta, que evidencia varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo em jato, prontamente tratadas com ligadura elástica. Foram iniciadas terlipressina e ceftriaxona. Considerando o perfil de altíssimo risco de ressangramento e mortalidade deste paciente, qual conduta adicional demonstrou reduzir esses desfechos?

Comentário

Correta: Pelo Consenso de Baveno VII, o TIPS precoce ("pre-emptive"/early TIPS), realizado idealmente em até 72 h (preferencialmente <24 h) após a hemostasia endoscópica, está indicado em pacientes de alto risco — Child-Pugh C 10-13 pontos ou Child-Pugh B com sangramento ativo à endoscopia — e reduz ressangramento e mortalidade, sendo a conduta com maior impacto neste cenário. Propranolol: betabloqueador NÃO deve ser iniciado na fase aguda com instabilidade — é droga de profilaxia secundária tardia, após controle do sangramento. Aguardar 2 semanas: subestima o risco altíssimo deste Child C, perdendo a janela do TIPS precoce. Balão: é apenas ponte temporária (máx. 24 h) para casos refratários, nunca terapia definitiva. Cirurgia de derivação: mortalidade proibitiva no cirrótico descompensado agudo, suplantada pelo TIPS.

Questão 24 de 302

Mulher, 38 anos, sem hepatopatia, em uso de diclofenaco há duas semanas por lombalgia, procura o pronto-socorro com dor epigástrica e dois episódios de melena. Encontra-se estável: PA 124/78 mmHg, FC 82 bpm, Hb 12,1 g/dL (VR 12-16). A endoscopia digestiva alta revela úlcera gástrica de 1 cm no antro, com mancha pigmentada plana no fundo e sem sangramento ativo (Forrest IIc). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Lesões Forrest IIc (mancha plana pigmentada) e Forrest III (base limpa) são de BAIXO risco de ressangramento (<10%) e NÃO se beneficiam de terapia endoscópica hemostática; a conduta é clínica com IBP e suspensão do AINE. A terapia endoscópica fica reservada às lesões de alto risco: Forrest Ia (jato), Ib (babação), IIa (vaso visível) e IIb (coágulo aderente). Adrenalina + térmico: terapia dupla é para alto risco, não para IIc, além de adrenalina isolada nunca ser aceitável. Ligadura: técnica para varizes, não para úlcera péptica. Arteriografia/embolização: resgate de sangramento refratário à endoscopia, não indicado em lesão de baixo risco. Gastrectomia: cirurgia é exceção para falha das medidas anteriores; a úlcera aqui é de baixo risco.

Questão 25 de 302

Homem, 60 anos, é atendido com hematêmese e melena, configurando hemorragia digestiva alta (sangramento com origem proximal ao ângulo de Treitz). Qual é a causa mais frequente dessa condição?

Comentário

Correta: a doença ulcerosa péptica (úlceras gástricas e duodenais) é a causa mais comum de hemorragia digestiva alta, respondendo por cerca de 40-50% dos casos — é a principal etiologia não-varicosa, associada a H. pylori e AINEs. Varizes esofágicas: segunda causa mais frequente, típica do cirrótico, porém menos comum que a úlcera na população geral. Mallory-Weiss: laceração da transição esofagogástrica pós-vômitos, responde por ~5-10%. Neoplasia gástrica: causa menos frequente de sangramento agudo. Angiodisplasia: mais associada a sangramento crônico/oculto e ao trato digestivo baixo, sendo causa incomum de HDA.

Questão 26 de 302

Homem, 60 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com hematoquezia volumosa há 1 hora, referindo tonteira. Ao exame: palidez cutânea (2+/4+), PA 92/58 mmHg, FC 118 bpm, FR 20 ipm, extremidades frias. Nega epigastralgia ou vômitos. Exames: Hb 9,0 g/dL (VR 13-17), ureia 92 mg/dL (VR 15-40), creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7-1,3). Após acesso venoso calibroso e reposição volêmica inicial, a equipe programa a investigação da origem do sangramento. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada a seguir?

Comentário

Correta: Cerca de 10-15% das hematoquezias volumosas com instabilidade hemodinâmica têm origem ALTA; a ureia elevada desproporcional à creatinina normal (relação ureia/creatinina alta) sugere sangramento digestivo alto com trânsito acelerado, tornando a EDA o exame inicial obrigatório para excluir/tratar fonte alta antes de investigar o cólon. A colonoscopia é útil no sangramento baixo estável, mas o preparo atrasa e não esclarece a suspeita de fonte alta neste paciente instável. A angio-TC ajuda a localizar sangramento ativo, porém só após afastar causa alta. A cintilografia é sensível, mas lenta e exige estabilidade, não sendo o próximo passo. A retossigmoidoscopia avalia apenas reto/sigmoide distal e não contempla a suspeita de fonte alta.

Questão 27 de 302

Homem, 58 anos, etilista pesado, chega ao pronto-socorro com dois episódios de hematêmese volumosa há 1 hora. Ao exame está descorado, sonolento, PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm; abdome distendido com ascite, telangiectasias e circulação colateral visível. Hb 7,8 g/dL (VR 13–17). Iniciada reposição volêmica com cristaloides e reservados hemocomponentes. Assinale a conduta mais adequada na sequência.

Comentário

O quadro é hemorragia digestiva alta varicosa em cirrótico (estigmas de hepatopatia crônica, ascite, circulação colateral). Pelas diretrizes (Baveno), após a estabilização volêmica a conduta correta é iniciar droga vasoativa (terlipressina/octreotide) o mais precoce possível, associar antibioticoprofilaxia — que comprovadamente reduz infecção, ressangramento e mortalidade no cirrótico com HDA — e realizar EDA diagnóstico-terapêutica em até 12 horas. Erra: a endoscopia é feita após estabilização, não antes. O balão é medida de resgate temporária para sangramento refratário/incontrolável, não medida inicial. O TIPS é reservado a falha do tratamento endoscópico/farmacológico ou sangramento refratário. IBP isolado é conduta de HDA não varicosa (úlcera) e não trata a hipertensão portal.

Questão 28 de 302

Homem, 72 anos, hipertenso, em uso de varfarina por fibrilação atrial, é levado ao pronto-socorro com eliminação de grande quantidade de sangue vermelho-vivo pelo reto (hematoquezia volumosa) há 3 horas. Ao exame: PA 90/58 mmHg, FC 116 bpm, extremidades frias e mal perfundidas. Hb 8,2 g/dL (VR 13–17), INR 3,8. Iniciada reposição volêmica agressiva. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Embora a hematoquezia sugira sangramento baixo, cerca de 10–15% dos casos de hematoquezia volumosa com instabilidade hemodinâmica decorrem de uma hemorragia digestiva ALTA de alto débito (o trânsito rápido não permite a formação de melena). Por isso, no paciente instável, o passo inicial é a EDA para excluir fonte alta antes de investigar o cólon. A colonoscopia sem preparo tem baixo rendimento diagnóstico pela sujidade luminal e não é o primeiro passo no instável. A cirurgia é reservada a sangramento maciço refratário com fonte identificada/não controlada. A cápsula endoscópica é exame eletivo para sangramento obscuro de intestino delgado, jamais na urgência. Postergar em paciente hemodinamicamente instável e anticoagulado é conduta insegura.

Questão 29 de 302

Homem, 58 anos, etilista, chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena iniciadas há 6 horas. Nega uso de anti-inflamatórios. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm, palidez cutâneo-mucosa; abdome flácido, indolor. Hb 9,0 g/dL (VR 13–17), plaquetas 210.000/mm3, INR 1,1. Após ressuscitação volêmica e início de inibidor de bomba de prótons endovenoso, realiza-se endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera na parede posterior do bulbo duodenal, medindo 1,2 cm, com vaso visível não sangrante (Forrest IIa). Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a úlcera com vaso visível não sangrante é Forrest IIa, um estigma de alto risco de ressangramento (~40-50%), com indicação formal de hemostasia endoscópica, preferencialmente em terapia dupla (injeção + método mecânico/térmico), somada a IBP EV em dose alta. Erra em lesão de alto risco (Forrest Ia-IIb) a terapia endoscópica reduz ressangramento e mortalidade, não bastando o IBP isolado. Erra: octreotide e balão são condutas para hemorragia varicosa (inversão de contexto — o paciente tem úlcera péptica). Erra: cirurgia de urgência é reservada a falha do tratamento endoscópico/hemorragia incontrolável, não como primeira medida. Erra: alta é inaceitável em sangramento ativo com repercussão hemodinâmica e estigma de alto risco.

Questão 30 de 302

Homem, 58 anos, etilista, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal para lombalgia. Procura o pronto-socorro com melena há 2 dias e um episódio de hematêmese há poucas horas. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 105 bpm, mucosas hipocoradas. Hb 9,5 g/dL (VR 13–17). Iniciadas reposição volêmica e inibidor de bomba de prótons endovenoso em bomba de infusão. A endoscopia digestiva alta, realizada em 12 horas, evidencia úlcera de 12 mm na pequena curvatura gástrica com vaso visível não sangrante (Forrest IIa). Qual a conduta endoscópica mais adequada?

Comentário

Correta: Úlcera Forrest IIa (vaso visível não sangrante) é lesão de ALTO risco de ressangramento (~50% sem tratamento) e tem indicação formal de hemostasia endoscópica. A monoterapia com adrenalina é insuficiente — as diretrizes recomendam terapia dupla, associando a injeção a um método térmico (coagulação) ou mecânico (clipe). Adrenalina isolada apenas promove tamponamento transitório, com alta taxa de recidiva — proibida como método único. Erra na classificação de risco: IIa é justamente alto risco, oposto de base limpa (III). Ligadura elástica é técnica para varizes esofágicas, não para úlcera péptica. Cirurgia/embolização são resgate para falha endoscópica ou sangramento refratário, não primeira linha.

Questão 31 de 302

Mulher, 52 anos, com cirrose por hepatite C e ascite conhecida, é trazida por hematêmese volumosa iniciada há 40 minutos. Ao exame: PA 90/60 mmHg, FC 118 bpm, sonolenta, com hálito hepático e circulação colateral abdominal. Iniciadas reposição volêmica e medidas de proteção de via aérea. A endoscopia será realizada assim que houver estabilização. Além dessas medidas, qual a conduta farmacológica inicial mais adequada nesse cenário?

Comentário

Correta: Em cirrótico com hemorragia digestiva alta presumidamente varicosa, a conduta pré-endoscópica combina droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotide, iniciada precocemente) e antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), que reduz infecções, ressangramento e mortalidade. IBP isolado é a lógica do sangramento não varicoso/péptico; aqui não substitui a droga vasoativa nem o antibiótico. Estratégia transfusional é restritiva (alvo Hb ~7 g/dL); transfundir para >10 aumenta a pressão portal e o ressangramento. Betabloqueador é profilaxia crônica — contraindicado no episódio agudo, sobretudo com hipotensão e taquicardia. Postergar a terapia farmacológica piora o desfecho; ela deve preceder a endoscopia.

Questão 32 de 302

Durante endoscopia digestiva alta indicada por melena e hematêmese, identifica-se úlcera duodenal com sangramento arterial ativo em jato pulsátil no leito da lesão. Segundo a classificação de Forrest, a que categoria corresponde esse achado e qual sua implicação prognóstica?

Comentário

Correta: Sangramento arterial ativo em jato pulsátil é Forrest Ia, o estigma de maior risco de ressangramento e mortalidade, com indicação imediata de hemostasia endoscópica. Ib corresponde a sangramento ativo em babação (oozing), de menor intensidade que o jato. IIa é vaso visível não sangrante — é alto risco e TEM indicação de terapia, ao contrário do afirmado. IIc é mancha plana de hematina, considerada de baixo risco de recidiva. III é base limpa, o menor risco de ressangramento. A questão testa o reconhecimento direto do padrão Ia.

Questão 33 de 302

Homem, 60 anos, usuário crônico de anti-inflamatório não esteroidal por gonartrose, dá entrada com enterorragia volumosa e recorrente há 2 horas. Ao exame: PA 88/56 mmHg, FC 122 bpm, extremidades frias, palidez cutâneo-mucosa e taquipneia. Iniciada ressuscitação volêmica com cristaloide e reserva de concentrado de hemácias. A equipe considera que parcela relevante dos sangramentos que se manifestam como hematoquezia volumosa e instabilidade hemodinâmica tem, na verdade, origem no trato digestivo alto. Após as medidas iniciais de ressuscitação, qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Correta: Em paciente com hematoquezia volumosa e instabilidade hemodinâmica, cerca de 10-15% dos casos correspondem a sangramento digestivo ALTO maciço (trânsito rápido). Por isso, após estabilização, a endoscopia digestiva alta deve ser feita para excluir/tratar uma fonte alta antes de assumir origem baixa — reforçado pelo uso crônico de AINE (fator de risco para úlcera péptica). A colonoscopia é o exame de escolha na HDB, mas exige preparo e, no instável, não deve preceder a exclusão de fonte alta. A arteriografia é reservada ao sangramento ativo maciço quando a endoscopia não localiza/controla — não é o primeiro passo. A cintilografia detecta sangramentos lentos e não é conduta de urgência no paciente instável. Laparotomia sem localização do foco é última linha, indicada apenas em sangramento incontrolável e não localizado.

Questão 34 de 302

Homem, 54 anos, etilista crônico, portador de cirrose hepática (Child-Pugh B), é admitido na emergência com hematêmese volumosa iniciada há 2 horas. Ao exame: descorado (+++/4+), PA 94/58 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, abdome com ascite e circulação colateral visível. Foi iniciada reposição volêmica com cristaloides, além de terlipressina e ceftriaxona. Exames iniciais: Hb 6,4 g/dL (VR 13–17), plaquetas 78.000/mm³, INR 1,6, creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3). O paciente permanece responsivo, sem dor torácica e sem comorbidade cardiovascular conhecida, aguardando endoscopia digestiva alta. Quanto à estratégia de transfusão de concentrado de hemácias neste momento, a conduta mais adequada é:

Comentário

Correta: Em hemorragia digestiva alta aguda, incluindo a de origem varicosa em cirróticos hemodinamicamente compensados, a estratégia transfusional restritiva com gatilho de Hb 7 g/dL e alvo entre 7 e 9 g/dL é a recomendada (ensaio de Villanueva, NEJM 2013; consensos de Baveno). Ela reduziu mortalidade, ressangramento e complicações justamente por evitar a elevação da pressão portal induzida pela sobrecarga volêmica. O caso traz Hb 6,4 g/dL, abaixo do gatilho, indicando transfusão com esse alvo. Alvo ≥10 g/dL / transfusão liberal é deletéria: eleva a pressão portal, aumenta ressangramento e mortalidade no mesmo estudo. Erra: o gatilho para baixo (6 g/dL), subtransfundindo um paciente com sangramento ativo e Hb já em 6,4 — o limiar é 7, não 6. Transfundir até normalizar a pressão confunde ressuscitação com transfusão, o que equivale a estratégia liberal/hiper-ressuscitação, agravando a hipertensão portal. Incorreta: o INR não reflete o real estado de coagulação do cirrótico (produção balanceada de fatores pró e anticoagulantes) e não há indicação de plasma de rotina, tampouco de postergar a reposição de hemácias em paciente com sangramento ativo e anemia grave.

Questão 35 de 302

Homem, 54 anos, etilista crônico, portador de cirrose hepática, é admitido na emergência com hematêmese volumosa e melena iniciadas há 3 horas. À admissão: PA 88/56 mmHg, FC 120 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%. Recebe reposição volêmica criteriosa, terlipressina e antibioticoprofilaxia com ceftriaxona. Endoscopia digestiva alta realizada nas primeiras 12 horas evidencia varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo em jato, submetidas a ligadura elástica com controle imediato do sangramento. Exames: bilirrubina total 4,2 mg/dL (VR 0,3-1,2), albumina 2,5 g/dL (VR 3,5-5,0), INR 2,3, ascite volumosa ao exame, sem encefalopatia. Classificado como Child-Pugh C, 12 pontos. Assinale a conduta que, aplicada neste cenário, comprovadamente reduz o ressangramento e a mortalidade.

Comentário

Correta: Trata-se de sangramento varicoso agudo em paciente de alto risco. Pelo consenso de Baveno (VI/VII), o TIPS precoce (early/pre-emptive TIPS), realizado idealmente em ate 72 horas, esta indicado para pacientes Child-Pugh C com escore < 14 (ou seja, 10-13 pontos) ou Child B com sangramento ativo na endoscopia — mesmo apos controle endoscopico inicial —, pois reduz de forma consistente o ressangramento e a mortalidade. O paciente e Child C (12 pontos), enquadrando-se exatamente nesse perfil. A profilaxia secundaria padrao (ligadura + betabloqueador) e adequada para o paciente medio, mas neste subgrupo de alto risco o early TIPS e superior — mante-lo apenas na terapia convencional desperdica o beneficio de mortalidade. Derivacao cirurgica em Child C na fase aguda tem mortalidade proibitiva e foi suplantada pelo TIPS. A escleroterapia esta abandonada como primeira linha (ligadura e superior) e sua repeticao rotineira nao reduz mortalidade. O balao e apenas ponte temporaria (< 24h) para hemorragia incontrolavel, nunca medida definitiva, com alto risco de necrose e broncoaspiracao.

Questão 36 de 302

Homem, 58 anos, hipertenso, em uso crônico de AAS 100 mg/dia e naproxeno para lombalgia, é admitido com dois episódios de hematêmese e melena há 12 horas. Nega hepatopatia, etilismo ou sangramentos prévios. Ao exame: PA 108/70 mmHg, FC 98 bpm, mucosas descoradas 2+/4+, abdome flácido e indolor, sem ascite, aranhas vasculares ou circulação colateral; sem asterixe. Hb 9,8 g/dL (VR 13–17), plaquetas 210.000/mm³, INR 1,1. Após estabilização hemodinâmica e início de inibidor de bomba de prótons (IBP) endovenoso, realiza-se endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera de 1,5 cm na pequena curvatura gástrica, apresentando vaso visível não sangrante no leito, sem sangramento ativo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O caso é de hemorragia digestiva alta NÃO varicosa (úlcera péptica por AINE/AAS, sem qualquer estigma de hepatopatia ou hipertensão portal). O passo 1 é classificar o achado endoscópico: vaso visível não sangrante corresponde a Forrest IIa, lesão de ALTO risco de ressangramento (cerca de 40–50% sem tratamento). O passo 2 é a conduta: Forrest Ia, Ib e IIa têm indicação formal de hemostasia endoscópica, preferencialmente terapia combinada (adrenalina + segundo método: térmico ou mecânico/clipe), associada a IBP endovenoso em dose alta, correta. Errada: IBP isolado sem terapia endoscópica é adequado apenas para lesões de baixo risco (Forrest IIc/III); em IIa há indicação de intervenção. Errada: alta precoce com IBP oral se aplica a Forrest III (base limpa) ou IIc, não a um vaso visível de alto risco. Errada: cirurgia é resgate, reservada a falha da endoscopia (inclusive após retratamento) ou sangramento não controlável — exagero terapêutico como primeira linha. Errada: balão esofágico e terlipressina são terapia de sangramento VARICOSO; não há hepatopatia nem varizes neste caso, tratando-se de origem péptica.

Questão 37 de 302

Um homem de 54 anos, com cirrose hepática por etilismo, chega ao pronto-socorro de um hospital do SUS com hematêmese volumosa iniciada há duas horas. Ao exame: confuso, sonolento, mucosas descoradas, PA 84x50 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 irpm. Abdome globoso com ascite e circulação colateral; presença de aranhas vasculares no tórax. Após acesso venoso calibroso e reposição volêmica, mantém-se instável. A endoscopia digestiva alta ainda não está disponível de imediato. Além da estabilização hemodinâmica, qual medicação farmacológica deve ser iniciada precocemente por conta da suspeita de sangramento por varizes esofágicas?

Comentário

O quadro (cirrose, ascite, circulação colateral, hematêmese volumosa) aponta para hemorragia digestiva alta VARICOSA. A conduta farmacológica precoce, mesmo antes da endoscopia, é um vasoconstritor esplâncnico — terlipressina, octreotide ou somatostatina — que reduz o fluxo/pressão portal e ajuda a conter o sangramento (associado a antibiótico profilático). Omeprazol é útil na doença ulcerosa péptica não-varicosa, mas não é a droga que controla o sangramento varicoso. Ácido tranexâmico não é terapia definitiva e não demonstrou reduzir mortalidade nesse contexto. Metoclopramida é pró-cinético, sem efeito sobre pressão portal.

Questão 38 de 302

Uma mulher de 60 anos procura a UPA com queixa de fezes enegrecidas, fétidas e amolecidas há dois dias, associadas a fraqueza e tontura. Refere uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal (naproxeno) para artrose e nega hepatopatia ou etilismo. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 96 bpm, mucosas hipocoradas +/4+; abdome flácido, indolor. O toque retal evidencia fezes escurecidas e brilhantes na luva. Qual é o termo que descreve esse achado de fezes e qual o local mais provável da lesão sangrante?

Comentário

Fezes enegrecidas, fétidas, amolecidas e brilhantes caracterizam MELENA, resultado da digestão do sangue ao longo do tubo digestivo — sinal de hemorragia digestiva ALTA (proximal ao ângulo de Treitz). O contexto (uso crônico de AINE, fator de risco para úlcera péptica) reforça a origem gastroduodenal. Hematoquezia/enterorragia são sangue vivo/vermelho, típicos de sangramento baixo. Esteatorreia são fezes gordurosas por má absorção, sem relação com sangramento.

Questão 39 de 302

Um homem de 48 anos é levado ao pronto-socorro por hematêmese e melena. Nega hepatopatia; relata epigastralgia e uso frequente de anti-inflamatórios. Após estabilização volêmica, é submetido a endoscopia digestiva alta, que revela úlcera na parede posterior do bulbo duodenal com vaso visível não sangrante no fundo da lesão. A classificação endoscópica de Forrest e a conduta mais adequada, respectivamente, são:

Comentário

Vaso visível não sangrante corresponde a FORREST IIa, estigma de alto risco de ressangramento, com indicação de terapia endoscópica (hemostasia: injeção, térmica ou clipe) associada a IBP endovenoso. Forrest III é base limpa, baixo risco, tratado só clinicamente — não é o caso. Forrest Ia é sangramento ativo em jato, e a primeira linha permanece endoscópica, não laparotomia imediata. Forrest IIc é mancha plana pigmentada (baixo risco), e não corresponde a vaso visível nem a sangramento em jato.

Questão 40 de 302

Homem de 65 anos, tabagista e em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal por artrose, é levado ao pronto-socorro com hematoquezia volumosa (sangue vermelho vivo com coágulos) iniciada há 2 horas. Apresenta-se sudoreico, com PA 80/50 mmHg, FC 120 bpm e mucosas muito descoradas (++/4+). Refere história de epigastralgia recorrente nos últimos meses. Após obtenção de dois acessos venosos calibrosos e infusão rápida de cristaloides, mantém-se taquicárdico e com tendência à hipotensão. Considerando que sangramentos digestivos altos volumosos podem se manifestar como hematoquezia por trânsito acelerado, qual é o próximo passo mais adequado após as medidas iniciais de estabilização?

Comentário

Em hematoquezia maciça com instabilidade hemodinâmica, cerca de 10 a 15% dos casos correspondem a uma fonte ALTA com sangramento intenso e trânsito acelerado; por isso, sobretudo diante de fatores de risco para úlcera péptica (uso de AINE, epigastralgia recorrente), o próximo passo é a endoscopia digestiva alta para excluir e eventualmente tratar essa fonte antes de investigar o cólon. Colonoscopia eletiva ambulatorial e alta com ferro são inadequadas em paciente instável com sangramento ativo. A ligadura de hemorroidas não se justifica sem diagnóstico e não trata a causa provável do choque.

Questão 41 de 302

Uma mulher de 68 anos é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com relato de duas evacuações de fezes escurecidas, pastosas e muito fétidas nas últimas 24 horas, associadas a fraqueza e tontura ao levantar-se. É hipertensa e portadora de osteoartrose de joelhos, para a qual vem usando diclofenaco por conta própria há cerca de dois meses. Nega hematêmese, uso de ferro oral ou de bismuto. Ao exame: descorada (++/4+), pressão arterial de 96x58 mmHg, frequência cardíaca de 108 bpm, abdome flácido e indolor; toque retal com melena. Hemoglobina de 8,1 g/dL. Recebe cristaloide, sendo estabilizada, e é submetida a endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera em pequena curvatura gástrica com vaso visível não sangrante.

Comentário

A úlcera com vaso visível não sangrante corresponde ao Forrest IIa, lesão de alto risco de ressangramento (aproximadamente 40-50% sem intervenção). A conduta correta é terapia endoscópica (idealmente combinada: injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico/clipe) seguida de inibidor de bomba de prótons endovenoso em altas doses, além de retirar o fator agressor — o anti-inflamatório não esteroidal — e pesquisar/erradicar o H. pylori, que é a segunda causa a ser afastada em úlcera péptica complicada. Conduta expectante é inadequada para lesão Forrest IIa, reservando-se o tratamento clínico isolado às lesões de baixo risco (Forrest IIc e III). Cirurgia de urgência só se indica em falha da terapia endoscópica ou sangramento incontrolável, não como primeira medida. Endoscopia de revisão programada não substitui a hemostasia endoscópica na lesão de alto risco.

Questão 42 de 302

Um homem de 54 anos é levado à unidade de pronto atendimento com dois episódios de vômitos com sangue vivo em grande volume há uma hora, seguidos de fezes escurecidas e fétidas. É etilista pesado há 30 anos e tem diagnóstico prévio de cirrose hepática. Ao exame, está sonolento, pálido, com pressão arterial de 88/58 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, telangiectasias em tórax, ascite de moderado volume e esplenomegalia. Hemoglobina de 7,2 g/dL, plaquetas de 78.000/mm³, INR de 1,8 e bilirrubina total de 3,1 mg/dL. Foram obtidos dois acessos venosos calibrosos e iniciada reposição volêmica. Além da estabilização hemodinâmica, qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Trata-se de hemorragia digestiva alta varicosa em paciente cirrótico descompensado. As diretrizes (Baveno/Ministério da Saúde) determinam, após a estabilização: droga vasoativa precoce (terlipressina, octreotide ou somatostatina), antibioticoprofilaxia — ceftriaxona reduz infecção, ressangramento e mortalidade — e endoscopia digestiva alta nas primeiras 12 horas, com ligadura elástica como terapia de escolha; por isso a alternativa correta é a que reúne terlipressina, ceftriaxona e EDA precoce. A conduta apenas com inibidor de bomba de prótons e EDA tardia é adequada à hemorragia não varicosa, não à varicosa, e retardar a droga vasoativa piora o desfecho. O balão de tamponamento e o TIPS são medidas de resgate para sangramento refratário à terapia farmacológica e endoscópica, e não a abordagem inicial. O betabloqueador está contraindicado no sangramento agudo (impede a resposta taquicárdica à hipovolemia) e a transfusão deve ser restritiva, com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL, pois metas liberais aumentam a pressão portal e o ressangramento.

Questão 43 de 302

Um homem de 58 anos, hipertenso e em uso de ácido acetilsalicílico após colocação de stent coronariano, é admitido no pronto-socorro com melena há um dia e um episódio de hematêmese. Está consciente, com pressão arterial de 105/65 mmHg e frequência cardíaca de 104 bpm; hemoglobina de 8,6 g/dL e ureia de 78 mg/dL. Após reposição volêmica e início de inibidor de bomba de prótons endovenoso, é submetido a endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera de 1,2 cm na pequena curvatura gástrica, com fundo limpo em sua maior parte, porém com um vaso visível não sangrante em seu leito. Não há sangramento ativo no momento do exame. Qual é a interpretação do achado e a conduta indicada?

Comentário

O vaso visível não sangrante corresponde ao Forrest IIa, estigma de alto risco, com ressangramento em torno de 40% a 50% sem tratamento; a conduta padrão é terapia endoscópica combinada — a adrenalina isolada é insuficiente e deve ser associada a método térmico ou mecânico (clipe) — seguida de inibidor de bomba de prótons endovenoso em dose alta e internação para observação. Forrest III é a úlcera de base totalmente limpa, sem estigmas, e é essa, sim, a de baixo risco que dispensa terapia endoscópica e permite alta precoce com inibidor de bomba de prótons oral — não é o caso descrito. A cirurgia de urgência é reservada ao sangramento refratário ou à falha de duas tentativas endoscópicas, e não à primeira abordagem. A arteriografia com embolização é opção de resgate quando a endoscopia falha ou não está disponível, e não a primeira escolha diante de lesão acessível ao tratamento endoscópico.

Questão 44 de 302

Um homem de 52 anos é levado à UPA com hematêmese volumosa iniciada há 1 hora, seguida de duas evacuações enegrecidas e fétidas. Refere etilismo pesado por 30 anos e internação prévia por ascite. Ao exame: sonolento, mas orientado; descorado (2+/4+); ictérico (1+/4+); telangiectasias em tórax; abdome distendido com macicez móvel; PA = 88/54 mmHg; FC = 118 bpm; FR = 22 irpm. Exames: hemoglobina = 7,8 g/dL; plaquetas = 78.000/mm³; INR = 1,7; bilirrubina total = 3,4 mg/dL; albumina = 2,6 g/dL. Obtidos dois acessos venosos periféricos calibrosos e iniciada reposição com cristaloide. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta adicional adequada nas primeiras horas?

Comentário

O quadro é de hemorragia digestiva alta varicosa em cirrótico descompensado (etilismo, ascite, plaquetopenia, INR alargado, icterícia, telangiectasias). O protocolo do Ministério da Saúde e as diretrizes de Baveno determinam: ressuscitação volêmica cautelosa, transfusão RESTRITIVA (alvo Hb 7-8 g/dL — alvos liberais elevam a pressão portal e o risco de ressangramento), droga vasoativa esplâncnica precoce (terlipressina/octreotide) já ANTES da endoscopia, antibioticoprofilaxia com ceftriaxona para TODO cirrótico com HDA (reduz infecção, ressangramento e mortalidade, independentemente de febre) e endoscopia com ligadura elástica em até 12 horas. A primeira alternativa erra ao adotar alvo transfusional liberal, corrigir o INR com plasma (não recomendado de rotina — o INR não reflete a hemostasia do cirrótico) e adiar a endoscopia. A segunda erra porque o balão é medida de resgate temporária para sangramento refratário e o TIPS é indicado após falha da endoscopia (ou como TIPS precoce em selecionados), nunca antes dela. A quarta erra ao omitir a droga vasoativa, condicionar o antibiótico à febre e postergar a endoscopia por 72 horas.

Questão 45 de 302

Um homem de 34 anos chega ao pronto-socorro de um hospital municipal relatando que, após uma festa com ingestão excessiva de bebida alcoólica na noite anterior, apresentou cerca de oito episódios de vômitos inicialmente alimentares e depois biliosos; nos dois últimos episódios notou raias e pequena quantidade de sangue vivo. Nega uso de anti-inflamatórios, hepatopatia prévia, emagrecimento ou epigastralgia crônica. Ao exame: corado, hidratado, anictérico; sem telangiectasias, eritema palmar ou circulação colateral; abdome flácido, indolor, sem visceromegalias; PA = 124/78 mmHg; FC = 84 bpm. Hemoglobina = 13,9 g/dL; plaquetas = 240.000/mm³; INR = 1,0. A endoscopia digestiva alta mostra laceração linear única de 8 mm na transição esofagogástrica, com fundo fibrinoso e sem sangramento ativo ou vaso visível. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Vômitos repetidos que PRECEDEM a hematêmese, em paciente hemodinamicamente estável e sem estigmas de hepatopatia crônica, com laceração linear na transição esofagogástrica à endoscopia, definem a síndrome de Mallory-Weiss. Como não há sangramento ativo nem vaso visível, a lesão cessa espontaneamente em cerca de 90% dos casos: a conduta é conservadora (hidratação, antiemético, inibidor de bomba de prótons e observação), sem hemostasia endoscópica. A primeira alternativa erra porque a síndrome de Boerhaave é ruptura TRANSMURAL do esôfago, cursando com dor torácica intensa, enfisema subcutâneo e toxemia — incompatível com o exame descrito. A segunda erra porque não há qualquer evidência de hipertensão portal e a endoscopia mostrou laceração, não varizes. A terceira erra na topografia e na classificação: Forrest Ib é sangramento ativo em babação de úlcera péptica, e o achado descrito é laceração fibrinosa sem sangramento.

Questão 46 de 302

Uma mulher de 65 anos chega ao pronto-socorro com relato de duas evacuações volumosas de sangue vermelho-escuro com coágulos há 1 hora. É portadora de osteoartrose e faz uso frequente de diclofenaco; nega hepatopatia. Ao exame: pálida, sudoreica, confusa, PA 82 x 50 mmHg, FC 126 bpm, abdome indolor; toque retal com sangue nas luvas. Iniciados dois acessos venosos calibrosos e reposição volêmica, com melhora parcial. Exames: hemoglobina 7,4 g/dL, ureia 96 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, INR 1,0. Após a estabilização hemodinâmica inicial, o próximo passo mais adequado na investigação é

Comentário

Hematoquezia volumosa com instabilidade hemodinâmica e relação ureia/creatinina elevada (96/0,9) com uso de AINE apontam para fonte ALTA com trânsito acelerado — até 10-15% das hematoquezias maciças originam-se acima do ângulo de Treitz. Por isso a conduta padronizada é excluir sangramento alto com endoscopia digestiva alta antes da investigação colônica, exame que ainda é diagnóstico e terapêutico. Colonoscopia sem preparo em paciente instável tem baixo rendimento diagnóstico e risco elevado, além de não avaliar a fonte alta suspeitada. Cintilografia com hemácias marcadas é sensível, porém apenas localizadora, demorada e inadequada para paciente instável. Arteriografia seletiva fica reservada ao sangramento ativo persistente após exclusão de fonte alta ou quando a endoscopia não identifica/controla o foco.

Questão 47 de 302

Um homem de 52 anos é levado ao pronto-socorro de um hospital geral com quadro de dois episódios de hematêmese volumosa e melena nas últimas 4 horas. Refere etilismo pesado há 25 anos, com diagnóstico prévio de cirrose hepática, e nega uso de anti-inflamatórios. Ao exame físico, encontra-se sonolento, mas responsivo, descorado (++/4+), ictérico (+/4+), com pressão arterial de 92 x 58 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm e frequência respiratória de 22 irpm. O abdome é globoso, com macicez móvel de decúbito e circulação colateral visível; há telangiectasias no tórax e eritema palmar. O toque retal evidencia melena. Foram obtidos dois acessos venosos calibrosos e iniciada reposição volêmica com cristaloides. Além das medidas de estabilização hemodinâmica, qual é a conduta inicial adequada para esse paciente?

Comentário

Trata-se de hemorragia digestiva alta varicosa em paciente com estigmas de cirrose e hipertensão portal (ascite, circulação colateral, telangiectasias, eritema palmar). Correta: as diretrizes brasileiras e internacionais (Baveno/MS) determinam, na suspeita de sangramento varicoso, o início precoce de droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotide) associada à antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), que reduz infecção, ressangramento e mortalidade, com endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica (ligadura elástica) nas primeiras 12 horas. Incorreta a primeira opção: o inibidor de bomba de prótons isolado é a estratégia da hemorragia não varicosa (péptica) e a endoscopia não deve ser postergada por 72 horas. Incorreta a segunda: a transfusão na HDA cirrótica é restritiva, com alvo de hemoglobina em torno de 7 g/dL (hipertransfusão eleva a pressão portal e o risco de ressangramento), e o balão é medida de resgate temporária apenas em sangramento refratário, nunca de primeira linha. Incorreta a quarta: o betabloqueador é profilaxia (primária/secundária) e está contraindicado na vigência do sangramento agudo com instabilidade hemodinâmica, pois impede a resposta taquicárdica compensatória.

Questão 48 de 302

Homem de 54 anos, etilista crônico, é levado à UPA com hematêmese volumosa iniciada há uma hora. Ao exame, encontra-se sonolento e ictérico, com telangiectasias no tórax, ascite moderada e circulação colateral abdominal. PA 92/58 mmHg, FC 118 bpm, SpO2 96%. Foram obtidos dois acessos venosos calibrosos e iniciada reposição com cristaloide; hemoglobina de 8,4 g/dL. A unidade dispõe de serviço de endoscopia digestiva alta. Além das medidas de estabilização hemodinâmica, qual é a conduta farmacológica inicial mais adequada?

Comentário

O quadro reúne estigmas de hepatopatia crônica (icterícia, telangiectasias, ascite, circulação colateral) com hematêmese volumosa e instabilidade: a hipótese principal é hemorragia digestiva alta varicosa. As diretrizes (Baveno/SBH) determinam, já na suspeita e antes da endoscopia, droga vasoativa esplâncnica (terlipressina, somatostatina ou octreotide) associada a antibioticoprofilaxia com ceftriaxona endovenosa — que reduz infecção, ressangramento e mortalidade —, com endoscopia diagnóstico-terapêutica nas primeiras 12 horas. A alternativa do IBP isolado está errada: o IBP cobre a etiologia péptica e pode ser mantido enquanto a causa não é definida, mas nunca substitui a droga vasoativa nem o antibiótico no cirrótico. O balão de Sengstaken-Blakemore é medida de resgate temporária apenas para sangramento refratário e incontrolável, não conduta inicial, e a meta transfusional correta é restritiva (hemoglobina em torno de 7 g/dL), pois metas liberais aumentam a pressão portal e o ressangramento. O propranolol é profilaxia (primária/secundária) em paciente compensado e está contraindicado na vigência de sangramento agudo com hipotensão, pois bloqueia a resposta taquicárdica; o TIPS tem indicação precoce em subgrupos selecionados, mas somente após a terapia farmacológica e endoscópica.

Questão 49 de 302

Mulher de 68 anos, hipertensa, em uso crônico de ácido acetilsalicílico e naproxeno por osteoartrose, chega ao pronto-atendimento com melena há dois dias e um episódio de hematêmese. Exame: descorada +/4+, PA 108/70 mmHg, FC 96 bpm, sem estigmas de hepatopatia. Hemoglobina 9,1 g/dL. Após estabilização, é submetida a endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera de 12 mm na pequena curvatura gástrica, sem sangramento ativo, apresentando vaso visível não sangrante no leito (Forrest IIa). Qual a conduta?

Comentário

Forrest IIa (vaso visível não sangrante) é lesão de ALTO risco, com ressangramento de até 40-50% sem tratamento, e por isso exige hemostasia endoscópica seguida de IBP endovenoso em altas doses (bolus de 80 mg + 8 mg/h por 72 horas), que mantém o pH acima de 6 e estabiliza o coágulo. A pegadinha está na monoterapia com adrenalina: ela promove apenas vasoconstrição e tamponamento transitórios e, isoladamente, tem taxa de ressangramento inaceitável — deve sempre ser combinada a um segundo método (térmico ou mecânico), que é o padrão recomendado. A conduta expectante confunde IIa com as lesões de baixo risco (Forrest IIc — base pigmentada — e III — base limpa), estas sim candidatas a IBP oral e alta precoce. A cirurgia de urgência não é primeira linha: fica reservada ao falha da terapia endoscópica (habitualmente após uma segunda tentativa) ou quando a angioembolização não está disponível. Cabe ainda suspender os AINEs e pesquisar/erradicar H. pylori.

Questão 50 de 302

Homem de 22 anos procura a UPA após três episódios de vômitos alimentares vigorosos durante quadro de gastroenterite, seguidos de um vômito com raias de sangue vivo. Nega comorbidades, uso de medicamentos, etilismo e episódios prévios. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, PA 124/78 mmHg, FC 76 bpm; abdome sem visceromegalias; toque retal sem melena e sem relato de síncope. Hemoglobina 14,8 g/dL, ureia 26 mg/dL, plaquetas e coagulograma normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é típico de laceração de Mallory-Weiss (vômitos vigorosos precedendo a hematêmese), causa autolimitada em mais de 90% dos casos. O raciocínio de segundo passo é a estratificação: o escore de Glasgow-Blatchford considera ureia, hemoglobina, pressão sistólica, frequência cardíaca igual ou maior que 100 bpm, melena, síncope, hepatopatia e insuficiência cardíaca — todos ausentes ou normais aqui, resultando em escore 0. Escore de Glasgow-Blatchford 0-1 identifica paciente de muito baixo risco, com necessidade praticamente nula de transfusão, intervenção endoscópica ou óbito, e as diretrizes recomendam alta com endoscopia ambulatorial, o que é também o uso racional de leito no SUS. A internação com IBP endovenoso e endoscopia em 24 horas é a conduta para pacientes de risco intermediário/alto (Glasgow-Blatchford maior ou igual a 2), não para este. A UTI e a transfusão profilática são desproporcionais em paciente estável e com hemoglobina normal — a transfusão segue estratégia restritiva (limiar em torno de 7 g/dL). A sonda nasogástrica para monitorar sangramento foi abandonada por não alterar desfechos e trazer desconforto e risco.

Questão 51 de 302

Homem de 58 anos chega à UPA com hematêmese e melena há 6 horas. PA 100x60 mmHg, FC 108 bpm. Refere uso de diclofenaco por lombalgia. Após estabilização, a endoscopia digestiva alta evidencia úlcera gástrica com vaso visível não sangrante (Forrest IIa), submetida a terapia endoscópica com sucesso. A pesquisa de H. pylori na biópsia foi positiva. Qual conduta é mais adequada após o procedimento endoscópico?

Comentário

Correta: após hemostasia endoscópica de úlcera de alto risco (Forrest IIa), indica-se IBP em altas doses, retirada do fator agressor (AINE) e erradicação do H. pylori; como se trata de úlcera GÁSTRICA, é obrigatória a endoscopia de controle para documentar cicatrização e excluir neoplasia — pegadinha frequente, pois a úlcera duodenal não exige esse controle. Alta no mesmo dia sem IBP potente é inadequada: o risco de ressangramento é máximo nas primeiras 72 horas. Manter AINE, mesmo seletivo, e não erradicar o H. pylori soma os dois principais fatores de risco de recidiva. Second-look endoscópico de rotina não é recomendado; a repetição só se justifica diante de ressangramento clínico.

Questão 52 de 302

Homem de 54 anos, etilista crônico, com cirrose hepática já diagnosticada, é levado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com hematêmese volumosa e melena iniciadas há 3 horas. Ao exame: descorado (++/4+), PA 90/60 mmHg, FC 118 bpm, ausência de sinais de peritonismo. Após garantir via aérea, obter dois acessos venosos calibrosos e iniciar reposição com cristaloides, qual é a conduta medicamentosa mais apropriada a ser iniciada AINDA antes da endoscopia digestiva alta?

Comentário

Cirrótico com hemorragia digestiva alta (HDA) tem sangramento varicoso como principal suspeita; a droga vasoativa esplâncnica (terlipressina/octreotide/somatostatina) reduz a pressão portal e o fluxo na variz, devendo ser iniciada precocemente, antes mesmo da EDA. O IBP isolado é a base do tratamento do sangramento NÃO varicoso, não substituindo o vasoativo aqui. Plasma fresco só se indica com coagulopatia significativa, não como medida hemostática de primeira linha. Ácido tranexâmico não demonstrou benefício e foi associado a mais eventos tromboembólicos na HDA.

Questão 53 de 302

Mulher de 62 anos, usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal por artrose, é admitida por melena e um episódio de hematêmese. Após reposição volêmica ela permanece estável (PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm). A endoscopia digestiva alta identifica úlcera na pequena curvatura gástrica com vaso visível não sangrante em seu leito. Considerando a classificação endoscópica de Forrest, essa lesão corresponde a Forrest IIa e implica qual conduta?

Comentário

Forrest IIa (vaso visível não sangrante) é lesão de ALTO risco de ressangramento (cerca de 40-50% sem tratamento), apesar de não estar sangrando no momento — a pegadinha está justamente em confundir 'não sangrante' com baixo risco. Isso indica terapia endoscópica (injeção, térmica ou clipe) somada a IBP EV em infusão e internação. Alta com IBP oral é apropriada para lesões de baixo risco (Forrest IIc/III), não para IIa. Só observação sem hemostasia subtrata uma lesão de alto risco. Cirurgia é reservada à falha do tratamento endoscópico, não como primeira escolha.

Questão 54 de 302

Homem de 48 anos, cirrótico Child-Pugh B, é internado por hemorragia digestiva alta de origem varicosa confirmada à endoscopia, tratada com ligadura elástica das varizes esofágicas, com bom controle do sangramento. Além da manutenção da droga vasoativa, qual medida adicional está indicada NESTE paciente por reduzir infecções bacterianas, ressangramento e mortalidade?

Comentário

Todo cirrótico com HDA deve receber antibioticoprofilaxia (ceftriaxona é a escolha usual, por até 7 dias): essa medida reduz infecções bacterianas — incluindo peritonite bacteriana espontânea —, ressangramento e mortalidade, sendo intervenção de forte evidência. Corticoide não tem papel na HDA varicosa. Restrição hídrica e diurético tratam ascite/hipervolemia e podem agravar a instabilidade hemodinâmica do paciente que sangrou. Anticoagulação plena é contraindicada no contexto de sangramento ativo recente.

Questão 55 de 302

Homem de 58 anos, hipertenso, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal por lombalgia, chega à emergência com melena há 24 horas e um episódio de hematêmese. Ao exame: PA 100×64 mmHg, FC 104 bpm, palidez cutâneo-mucosa, abdome indolor. Laboratório: hemoglobina 8,9 g/dL (VR 13–17), ureia 68 mg/dL (VR 15–40), INR 1,0. Após reposição volêmica e inibidor de bomba de prótons intravenoso, a endoscopia digestiva alta, realizada em 18 horas, evidencia úlcera de 1,2 cm na parede posterior do bulbo duodenal, com vaso visível não sangrante no leito ulceroso. Assinale a alternativa que apresenta a classificação de Forrest da lesão e a conduta adequada.

Comentário

Vaso visível não sangrante no leito da úlcera define Forrest IIa, estigma de alto risco (ressangramento de ~40–50% sem tratamento), com indicação de terapia endoscópica combinada — adrenalina NUNCA isolada, sempre associada a método térmico (heater probe/plasma de argônio) ou mecânico (clipe) — seguida de IBP intravenoso em dose alta por 72 horas. Forrest Ib é sangramento ativo em babação, ausente no caso, e adrenalina isolada é insuficiente. Forrest IIb é coágulo aderido, não vaso visível. Forrest IIc (hematina no leito) é baixo risco e dispensaria hemostasia, mas não é o achado descrito.

Questão 56 de 302

Homem de 52 anos, cirrótico por etilismo, é admitido com hematêmese volumosa. Ao exame: PA 88×60 mmHg, FC 118 bpm, ascite moderada, flapping e desorientação (encefalopatia grau II). Laboratório: bilirrubina total 3,8 mg/dL (VR até 1,2), albumina 2,6 g/dL (VR 3,5–5,2), INR 2,1, hemoglobina 6,8 g/dL — Child-Pugh C (11 pontos). Recebe terlipressina, ceftriaxona e transfusão com alvo restritivo (Hb ≥ 7 g/dL). Endoscopia em 10 horas mostra varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo, tratadas com ligadura elástica e hemostasia bem-sucedida. Além de manter a droga vasoativa por até 5 dias, qual conduta está indicada para reduzir ressangramento e mortalidade neste paciente?

Comentário

Paciente Child-Pugh C (10–13 pontos) com sangramento varicoso ativo controlado é candidato clássico ao TIPS precoce/preemptivo em até 72 horas (idealmente 24 h), estratégia que reduziu ressangramento e mortalidade no ensaio de referência e é recomendada pelo consenso de Baveno. A profilaxia secundária padrão (betabloqueador + ligadura seriada) é a conduta para pacientes de menor risco — no alto risco, o TIPS precoce é superior; além disso, betabloqueador não deve ser iniciado na instabilidade hemodinâmica aguda. Balão esofágico é apenas ponte de resgate no sangramento refratário incontrolável, não medida profilática. Escleroterapia complementar de rotina não acrescenta benefício após ligadura eficaz e aumenta complicações.

Questão 57 de 302

Mulher de 34 anos, previamente hígida, procura a UPA relatando um episódio isolado de melena há 12 horas, após uso de ibuprofeno por 3 dias para dismenorreia. Nega hematêmese, síncope, hepatopatia ou cardiopatia. Ao exame: corada, PA 118×76 mmHg sem alterações posturais, FC 78 bpm. Toque retal com resíduo melênico, sem sangue vivo. Laboratório: hemoglobina 13,2 g/dL (VR 12–16), ureia 28 mg/dL (VR 15–40), plaquetas 260.000/mm³. Aplicado o escore de Glasgow-Blatchford, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente pontua apenas 1 no escore de Glasgow-Blatchford (melena presente), com ureia, hemoglobina, PA e FC normais e sem síncope, hepatopatia ou insuficiência cardíaca; escore 0–1 identifica risco muito baixo de desfecho adverso e permite manejo ambulatorial com endoscopia eletiva precoce — exatamente a função do escore, que estratifica ANTES da endoscopia. UTI e IBP em bomba são reservados a alto risco/instabilidade. EDA de urgência é para pacientes de risco moderado a alto; no baixo risco, pode ser ambulatorial. Angiotomografia é indicada em sangramento ativo com endoscopia inconclusiva ou instabilidade, não como exame inicial.

Questão 58 de 302

Homem de 62 anos, hipertenso, em uso de diclofenaco há 3 semanas por lombalgia, chega ao pronto-socorro com dois episódios de hematêmese e melena. Exame: PA 100 x 60 mmHg, FC 108 bpm, descorado (++/4+), toque retal com melena. Hemoglobina 8,1 g/dL. Após reposição volêmica e início de IBP endovenoso, é submetido a endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera de 1,5 cm no bulbo duodenal com vaso visível não sangrante (Forrest IIa). Assinale a conduta endoscópica e farmacológica adequada.

Comentário

Correta: Forrest IIa (vaso visível não sangrante) é lesão de ALTO risco (ressangramento de até ~50% sem terapia), com indicação formal de hemostasia endoscópica combinada — a adrenalina NUNCA deve ser usada isoladamente, devendo ser associada a um segundo método (térmico ou mecânico/clipe) — seguida de IBP endovenoso em altas doses (bolus + infusão contínua ou equivalente) por 72 h. Erros: baixo risco e IBP oral aplicam-se ao Forrest III (base limpa) ou IIc (hematina), não ao IIa; adrenalina isolada é monoterapia inadequada e aumenta o ressangramento; second-look de rotina não é recomendado, ficando restrito a casos selecionados com suspeita de ressangramento.

Questão 59 de 302

Homem de 54 anos, etilista crônico, com cirrose por álcool (Child-Pugh B), chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena há 3 horas. Ao exame: descorado (++/4+), PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm e ascite moderada. Recebe cristaloides e é monitorizado. Hemoglobina inicial de 8,2 g/dL, sem sangramento arterial ativo evidente à inspeção. Assinale a conduta inicial mais adequada, de acordo com as diretrizes atuais para hemorragia digestiva alta varicosa.

Comentário

Na HDA varicosa do cirrótico, o pacote inicial baseado em evidência combina droga vasoativa (terlipressina ou octreotida/somatostatina), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona reduz mortalidade e recidiva), estratégia transfusional RESTRITIVA com alvo de Hb em torno de 7 g/dL (a transfusão liberal aumenta a pressão portal e o ressangramento) e EDA precoce, em até 12 horas após a estabilização, para ligadura elástica — é esse o conjunto correto. Transfundir com alvo de Hb ≥ 9 g/dL e apoiar-se no omeprazol erra por alvo transfusional liberal, por eleger o IBP como droga principal (ele é adjuvante na hemorragia varicosa) e por adiar a EDA para 48 horas. Manter terlipressina isolada com alvo de Hb ≥ 10 g/dL erra pelo mesmo alvo liberal e por reservar a EDA apenas ao ressangramento. Transfundir plasma fresco de rotina e indicar TIPS de urgência erra: são medidas sem indicação antes da tentativa endoscópica.

Questão 60 de 302

Mulher de 62 anos, usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal por osteoartrose, procura o pronto-socorro com melena e astenia. Encontra-se hemodinamicamente estável após reposição volêmica, com hemoglobina de 9,1 g/dL. A endoscopia digestiva alta evidencia úlcera em bulbo duodenal apresentando vaso visível não sangrante no seu leito. Assinale a alternativa que correlaciona corretamente a classificação de Forrest da lesão com a conduta terapêutica indicada.

Comentário

Vaso visível não sangrante corresponde a Forrest IIa, lesão de ALTO risco de ressangramento (30-50% sem tratamento), que exige terapia endoscópica — idealmente combinada (adrenalina + método térmico ou clipe) — associada a IBP endovenoso em alta dose. Forrest IIb é coágulo aderido; IIc é hematina/mancha pigmentada plana (baixo risco); III é base limpa (baixo risco, IBP oral e alta possível). A confusão típica está em classificar o vaso visível como coágulo (IIb) ou como lesão de baixo risco.

Questão 61 de 302

Homem de 49 anos, com diagnóstico prévio de cirrose hepática por hepatite C, apresenta ao exame físico estigmas de hipertensão portal, como circulação colateral em parede abdominal e esplenomegalia. Procura o pronto-socorro com hematêmese de grande volume, de início súbito, sem dor abdominal associada. Diante do quadro clínico e dos antecedentes, assinale a causa mais provável da hemorragia digestiva alta.

Comentário

Paciente cirrótico com sinais claros de hipertensão portal (circulação colateral, esplenomegalia) e hematêmese volumosa e indolor tem como causa mais provável a ruptura de varizes esofagogástricas, a principal etiologia de HDA nesse contexto. A úlcera péptica é a causa não varicosa mais comum na população geral, mas menos provável aqui. A síndrome de Mallory-Weiss cursa tipicamente com hematêmese após vômitos repetidos. E a esofagite erosiva raramente provoca sangramento de grande volume.

Questão 62 de 302

Mulher de 63 anos, hipertensa, em uso de AAS 100 mg/dia, é admitida no pronto-socorro com melena há 24 horas e um episódio de hematêmese. Ao exame: PA 96x60 mmHg, FC 108 bpm, palidez cutâneo-mucosa importante. Hemoglobina 8,1 g/dL (VR 12–16 g/dL), ureia 96 mg/dL (VR 15–45). Após reposição volêmica, a endoscopia digestiva alta evidencia úlcera de 12 mm em bulbo duodenal com vaso visível não sangrante no leito; as biópsias gástricas confirmam Helicobacter pylori. Considerando a classificação de Forrest, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Vaso visível não sangrante corresponde a Forrest IIa, lesão de ALTO risco (ressangramento em torno de 40–50% sem tratamento). A conduta padrão é terapia endoscópica — preferencialmente combinada, pois adrenalina isolada é insuficiente — associada a IBP endovenoso em altas doses (bolus seguido de infusão contínua ou dose alta intermitente) por 72 horas, com erradicação do H. pylori depois, para prevenir recidiva. Apenas IBP oral com alta descreve a conduta apropriada para Forrest III (base limpa) ou IIc (mancha de hematina), não para IIa. A arteriografia com embolização é reservada à falha da endoscopia em paciente de alto risco cirúrgico, não sendo primeira linha. A gastrectomia parcial é medida de resgate após falha endoscópica e/ou radiológica, com morbimortalidade elevada.

Questão 63 de 302

Homem de 54 anos, etilista crônico, cirrótico (Child-Pugh B), é levado ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena. À admissão: PA 88x50 mmHg, FC 118 bpm, escala de coma de Glasgow 15, Hb 7,2 g/dL. Recebe cristaloide, hemotransfusão com alvo restritivo, terlipressina e ceftriaxona. Endoscopia digestiva alta realizada em 6 horas evidencia varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo em jato, tratadas com ligadura elástica. Cerca de 8 horas após o procedimento, o paciente volta a apresentar hematêmese maciça, taquicardia e hipotensão refratária a volume. Diante da falha do tratamento combinado (farmacológico + endoscópico), assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O caso configura falha do tratamento padrão da hemorragia varicosa (droga vasoativa + antibiótico + ligadura) com ressangramento precoce e instabilidade. O consenso de Baveno indica TIPS de resgate nessa situação, com balão de Sengstaken-Blakemore ou prótese esofágica autoexpansível somente como ponte por até 24 horas. Repetir ligadura indefinidamente em paciente instável após falha comprovada retarda a terapia definitiva. Cirurgia de desconexão tem mortalidade proibitiva no cirrótico descompensado e hoje é reservada a cenários sem disponibilidade de TIPS. Escleroterapia é inferior à ligadura e postergar a terapia derivativa em sangramento refratário é conduta fútil (F).

Questão 64 de 302

Mulher de 68 anos, hipertensa e portadora de artrose, em uso crônico de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e diclofenaco, procura a emergência por melena há dois dias, sem hematêmese. Exame físico: corada 2+/4+, PA 128x78 mmHg, FC 82 bpm, abdome indolor, toque retal com fezes enegrecidas e brilhantes. Exames: Hb 10,8 g/dL, ureia 58 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, INR 1,0. A endoscopia digestiva alta realizada em 18 horas evidencia úlcera gástrica antral de 8 mm com base limpa e esbranquiçada, sem estigmas de sangramento recente (Forrest III). Assinale a conduta correta.

Comentário

Úlcera Forrest III (base limpa) tem risco de ressangramento inferior a 5%: não se faz terapia endoscópica, e a conduta é inibidor de bomba de prótons por via oral, retorno precoce da dieta, retirada do agente agressor (AINE), pesquisa/erradicação de H. pylori e alta precoce. Terapia endoscópica só está indicada nos estigmas de alto risco — Forrest Ia, Ib e IIa, e no IIb após remoção do coágulo. Inibidor de bomba endovenoso em infusão contínua por 72 horas e endoscopia de revisão são reservados às lesões de alto risco. Arteriografia com embolização é resgate para sangramento não controlado pela endoscopia.

Questão 65 de 302

Homem de 60 anos chega à emergência com dois episódios de hematêmese e relato de fezes escurecidas e fétidas nas últimas 24 horas. Encontra-se pálido, com PA 100x60 mmHg e FC 104 bpm. Após acesso venoso calibroso, reposição volêmica e tipagem sanguínea, evolui com estabilização hemodinâmica. Assinale o exame que deve ser realizado nas primeiras 24 horas por permitir, simultaneamente, o diagnóstico da fonte do sangramento, a estratificação do risco de ressangramento e o tratamento da lesão.

Comentário

Na hemorragia digestiva alta, a endoscopia digestiva alta precoce (nas primeiras 24 horas, após estabilização) é o método de escolha: define a etiologia, classifica os estigmas de sangramento (Forrest) e permite hemostasia no mesmo tempo. A angiotomografia apenas localiza sangramento ativo e não trata. A cintilografia detecta sangramentos lentos, mas é pouco específica quanto ao sítio e não é terapêutica. A arteriografia é reservada à falha da endoscopia, permitindo embolização.

Questão 66 de 302

Homem de 45 anos, previamente hígido, dá entrada com melena e um episódio de hematêmese. Está consciente, com pressão arterial 128 x 80 mmHg e frequência cardíaca 82 bpm. Hemoglobina 14,2 g/dL, ureia 30 mg/dL, sem síncope, sem doença hepática e sem insuficiência cardíaca. O escore de Glasgow-Blatchford calculado é 1. Qual é a conduta?

Comentário

O escore de Glasgow-Blatchford é pré-endoscópico e responde a uma pergunta única: este paciente pode ir para casa? Com pontuação de 0 ou 1, o risco de necessitar intervenção hospitalar ou morrer é muito baixo, e tanto a ESGE quanto a diretriz americana autorizam alta do pronto-socorro com endoscopia ambulatorial. Os números que sustentam o corte: sensibilidade de cerca de 99% (98,6% em coorte prospectiva com 3.012 pacientes), especificidade de 27% a 40% e área sob a curva de 0,86, com 19% a 24% dos pacientes classificados nessa faixa. Internar em terapia intensiva e endoscopar em 6 horas contraria a recomendação forte de 2026 contra endoscopia emergente ou urgente fora da instabilidade persistente. Repetir o escore seriadamente não é conduta descrita em nenhum documento. Sonda nasogástrica com lavagem tem recomendação forte contra e não decide alta: aspirado limpo não exclui sangramento alto. O escore de Rockall completo depende do resultado da endoscopia e por isso não serve para triagem inicial — na comparação direta feita pela ESGE, sua versão pré-endoscópica teve sensibilidade de 0,93 contra 0,98 do Glasgow-Blatchford.

Questão 67 de 302

Paciente cirrótico com hemorragia por varizes esofágicas recebeu terlipressina e ceftriaxona na admissão e foi submetido a ligadura elástica com hemostasia bem-sucedida. Encontrava-se com sangramento ativo à endoscopia, apesar da droga vasoativa, e o escore de Child-Pugh é B, com 8 pontos. Não há encefalopatia, insuficiência cardíaca nem hipertensão pulmonar. Qual é a conduta adicional recomendada?

Comentário

O paciente preenche exatamente um dos critérios do TIPS precoce, ou preemptivo: Child-Pugh B acima de 7 pontos com sangramento ativo à endoscopia apesar de droga vasoativa. Os outros dois critérios são Child-Pugh C com até 13 pontos e gradiente de pressão venosa hepática acima de 20 mmHg. A recomendação da ESGE, que transcreve os critérios de Baveno VII, é forte, com evidência de alta qualidade, e a janela é de até 72 horas, preferencialmente dentro de 24 horas, com prótese revestida de politetrafluoretileno. A diferença entre TIPS preemptivo e TIPS de resgate é justamente esta: o resgate entra depois que a terapia combinada falhou; o preemptivo entra em paciente cujo sangramento já foi controlado, mas cuja gravidade prediz falha. Reservar o TIPS apenas para o refratário é a leitura antiga, anterior aos ensaios consolidados em Baveno VII. Cirurgia de desconexão não é conduta desta situação. O balão é ponte por no máximo 24 horas e só em hemorragia maciça não responsiva a volume, com proteção de via aérea — mantê-lo 72 horas viola o limite. O betabloqueador da profilaxia secundária é iniciado a partir do 6º dia, e não substitui a avaliação para TIPS.

Questão 68 de 302

Mulher de 68 anos, sem doença hepática, chega com melena e hematêmese. Após ressuscitação com cristaloide, mantém pressão arterial 118 x 72 mmHg e frequência cardíaca 88 bpm, com boa perfusão. O escore de Glasgow-Blatchford é 13. Qual é o momento adequado para a endoscopia digestiva alta e a justificativa?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta não varicosa, a recomendação é endoscopia precoce, definida como até 24 horas da apresentação, realizada depois da ressuscitação hemodinâmica. A atualização da ESGE de 2026 acrescentou recomendação forte, com evidência moderada, contra endoscopia emergente (6 horas ou menos) ou urgente (12 horas ou menos), a menos que o paciente permaneça hemodinamicamente instável apesar de ressuscitação adequada — o que não é o caso desta paciente, que estabilizou. O ensaio que embasou a mudança randomizou 516 pacientes com Glasgow-Blatchford igual ou maior que 12 para endoscopia em menos de 6 horas ou entre 6 e 24 horas: não houve benefício com a pressa, com ressangramento em 30 dias de 10,9% contra 7,8% e morte de 8,9% contra 6,6%, ambos numericamente piores no grupo urgente, apesar de mais terapia endoscópica (60,1% contra 48,4%). A diretriz americana retirou em 2021 a sugestão de 12 horas que existia na versão de 2012. A janela de 12 horas pertence à suspeita de hemorragia varicosa, não à úlcera. E adiar para 48 horas contraria a recomendação de endoscopia precoce.

Questão 69 de 302

Laudo de endoscopia digestiva alta descreve úlcera de 1,2 cm no bulbo duodenal, com vaso visível não sangrante no fundo da cratera. Segundo a classificação de Forrest, a que corresponde esse achado e qual é a conduta?

Comentário

Vaso visível não sangrante é Forrest IIa, estigma de alto risco: nas séries clássicas sem terapia endoscópica, o ressangramento chega a 43%, e a metanálise citada pela diretriz americana mostra redução com risco relativo de 0,49 e número necessário para tratar de 5. A ESGE recomenda hemostasia endoscópica para Ia, Ib e IIa com evidência de alta qualidade; no IIa, aceita-se terapia térmica de contato ou sem contato, terapia mecânica com clipes ou injeção de esclerosante, isoladamente ou combinados à adrenalina. Após a hemostasia, o inibidor de bomba em alta dose é recomendação forte: 80 mg em bolus seguidos de 8 mg/h por 72 horas, ou dose alta intermitente, seguidos de duas vezes ao dia até completar 2 semanas nos pacientes de alto risco. As alternativas de IIc e III descrevem estigmas de baixo risco, que de fato não recebem hemostasia, mas não correspondem ao laudo. Coágulo aderente é o IIb, outro achado. E adrenalina isolada tem recomendação forte contra, nas duas diretrizes, porque o efeito é transitório: ela só entra combinada a uma segunda modalidade.

Questão 70 de 302

Homem de 52 anos, etilista crônico, chega à emergência com hematêmese volumosa e melena. Apresenta aranhas vasculares, eritema palmar, ascite e esplenomegalia. Pressão arterial 92 x 58 mmHg, frequência cardíaca 112 bpm. Hemoglobina 7,4 g/dL, plaquetas 68.000/mm³, INR 1,8, albumina 2,7 g/dL. Foi obtido acesso venoso periférico calibroso e iniciada reposição com cristaloide. A endoscopia digestiva alta está disponível no serviço. Qual é a conduta imediata, antes da realização do exame endoscópico?

Comentário

O quadro reúne estigmas de doença hepática crônica avançada com hipertensão portal, e a probabilidade pré-endoscópica de hemorragia varicosa autoriza duas prescrições antes do exame. A droga vasoativa deve ser iniciada o mais precocemente possível, antes mesmo da endoscopia, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia, e a ESGE recomenda terlipressina, octreotide ou somatostatina desde a apresentação, por até 5 dias. A antibioticoprofilaxia com ceftriaxona 1 g por via intravenosa ao dia por até 7 dias tem recomendação forte com evidência de alta qualidade e reduz infecção, ressangramento e mortalidade. A janela da endoscopia na suspeita varicosa é de 12 horas após a ressuscitação. Corrigir coagulopatia é erro: no cirrótico, INR e tempo de protrombina não predizem sangramento, porque não enxergam a queda paralela dos anticoagulantes de síntese hepática, e não há evidência para reposição profilática de plasma ou plaquetas. Sonda nasogástrica de rotina tem recomendação forte contra: não define origem e atrasa o exame. Adiar a droga e o antibiótico até 'confirmar' é justamente o que os documentos vetam. E a expansão vigorosa aumenta a pressão portal por rebote — o alvo é deliberadamente baixo, pressão sistólica de 90 a 100 mmHg com frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, e a transfusão é restritiva.

Questão 71 de 302

Sobre a antibioticoprofilaxia no paciente com cirrose hepática que apresenta hemorragia digestiva alta, qual afirmativa está correta?

Comentário

A antibioticoprofilaxia integra o tratamento da hemorragia digestiva alta no cirrótico e deve ser instituída desde a admissão, independentemente de febre, de foco documentado ou do procedimento programado. A ESGE recomenda ceftriaxona 1 g por dia por até 7 dias para todos os pacientes com doença hepática crônica avançada e hemorragia varicosa, com recomendação forte e evidência de alta qualidade. O desfecho que a justifica não é apenas infeccioso: duas metanálises mostraram redução de infecção bacteriana, de ressangramento, de tempo de internação e da mortalidade global, e o consenso brasileiro registra redução de risco relativo de 58% para infecções e de 29% para mortalidade. O mecanismo está nos números: cerca de 20% dos cirróticos já chegam infectados e cerca de 50% desenvolvem infecção durante a internação, e a infecção se associa a risco cinco vezes maior de recidiva hemorrágica. A ceftriaxona mostrou-se superior ao norfloxacino em doença avançada (infecção 11% contra 26% a 33%; peritonite bacteriana espontânea 2% contra 12%), e o consenso brasileiro orienta preferir a via intravenosa em cirrose avançada ou instabilidade hemodinâmica. Rastrear infecção com hemoculturas, paracentese, sumário de urina e radiografia de tórax é conduta complementar, não substitutiva.

Questão 72 de 302

Paciente de 60 anos, hemodinamicamente estável, internado por hemorragia digestiva alta, sem história de doença cardiovascular. A hemoglobina de controle é de 6,6 g/dL. Qual é a estratégia transfusional adequada e a razão que a sustenta?

Comentário

O limiar restritivo de 7 g/dL é a recomendação das três referências do tema, e o alvo pós-transfusional é de 7 a 9 g/dL, não a normalização. O ensaio que sustenta o número randomizou 899 pacientes com hemorragia digestiva alta para limiar de 7 contra 9 g/dL: no braço restritivo, transfundiram-se 49% contra 86% dos pacientes, a mortalidade em 45 dias caiu de 9% para 5% (razão de risco ajustada 0,55) e o ressangramento caiu de 16% para 10%. Transfundir até 10 g/dL é a estratégia liberal que perdeu o ensaio, e na hemorragia varicosa há um mecanismo adicional de dano: a expansão excessiva eleva a pressão portal por rebote. O limiar de 6 g/dL não corresponde a nenhum documento sobre hemorragia digestiva alta. A reposição de plasma na proporção do protocolo de transfusão maciça do trauma não se aplica a este cenário, e no cirrótico a correção de coagulopatia não tem benefício comprovado. Restringir a transfusão à instabilidade ignora o limiar: este paciente está estável e com hemoglobina abaixo de 7 g/dL, portanto tem indicação.

Questão 73 de 302

Paciente submetido a endoscopia digestiva alta por hemorragia, com achado de úlcera gástrica Forrest Ib tratada endoscopicamente. Durante o exame foi realizada pesquisa de Helicobacter pylori pelo teste rápido da urease, com resultado negativo. Qual é a conduta correta em relação à infecção?

Comentário

A ESGE tem três recomendações fortes, com evidência de alta qualidade, encadeadas neste ponto, mantidas sem alteração na atualização de 2026: pesquisar Helicobacter pylori na fase aguda, ou seja, já na primeira endoscopia, com tratamento se detectado; retestar os pacientes com teste negativo nessa primeira endoscopia; e documentar a erradicação bem-sucedida. O motivo do reteste é a queda de sensibilidade dos métodos durante o sangramento — sangue no estômago e supressão ácida em alta dose reduzem o rendimento do teste da urease, da histologia e do teste respiratório —, de modo que um negativo colhido na fase aguda não afasta a infecção, apenas não a encontrou naquele momento. Considerar a infecção afastada deixa a causa da úlcera em aberto e mantém o risco de nova hemorragia. Tratar todo mundo empiricamente sem confirmar não é a orientação, que é pesquisar e tratar os positivos. Repetir o teste ainda na fase aguda e sob inibidor de bomba em alta dose reproduz exatamente as condições que causaram o falso-negativo. E a sorologia não serve para confirmar erradicação, porque os anticorpos permanecem detectáveis mesmo após o tratamento bem-sucedido.

Questão 74 de 302

Homem de 71 anos, com doença arterial coronariana estável e angina aos grandes esforços, é internado por melena. Após a ressuscitação está estável, com pressão arterial de 124 x 76 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm. A hemoglobina de controle é de 7,4 g/dL e não há sangramento ativo no momento. Qual é a estratégia transfusional adequada?

Comentário

O limiar restritivo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional de 7 a 9, é a regra geral e reduziu mortalidade e ressangramento ao mesmo tempo — mas a doença cardiovascular preexistente é uma das exceções escritas: a diretriz americana sobe o limiar para 8 g/dL e o consenso brasileiro, na comorbidade significativa e na insuficiência coronariana, fala em manter hematócrito acima de 30%. Estender os 7 g/dL a este paciente ignora a exceção. Perseguir 12 g/dL exagera na direção oposta e reproduz o aumento rebote da pressão venosa portal que a estratégia restritiva evita. O ácido tranexâmico tem recomendação forte contra o uso na hemorragia digestiva alta não varicosa. E plasma fresco congelado não se repõe de forma profilática, porque os testes de coagulação não predizem sangramento e raramente corrigem o distúrbio mesmo em doses altas.

Questão 75 de 302

Homem de 48 anos, cirrótico, chega com hematêmese maciça e hipotensão que não responde à reposição volêmica. O endoscopista não consegue visualizar o sítio de sangramento e indica-se balão de tamponamento. Qual conjunto de cuidados corresponde ao recomendado?

Comentário

O balão controla o sangramento em até 90% dos casos, mas produz eventos adversos em até 20% — ulceração e perfuração esofágica, migração, pneumonia aspirativa, necrose de asa de nariz —, e por isso duas regras não se negociam: proteção de via aérea antes de insuflar, fortemente recomendada em todo paciente que vai receber tamponamento, e permanência máxima de 24 horas, dentro das quais o tratamento definitivo precisa acontecer. Sete dias é prazo do stent metálico autoexpansível recoberto, que pode ficar até 14 dias, e não do balão. Insuflar sem via aérea protegida é justamente o cenário de aspiração que a recomendação existe para impedir. Desinsuflar e dar alta ignora que o ressangramento após a retirada é de cerca de 50%. E esperar coagulograma e plaquetas normalizarem não faz sentido em quem tem hemostasia rebalanceada e em quem nenhum desses exames prediz sangramento.

Questão 76 de 302

Homem de 54 anos, cirrótico Child-Pugh B com 9 pontos, apresenta hemorragia varicosa. Recebeu terlipressina e ceftriaxona na admissão e foi submetido a endoscopia em 8 horas, que mostrou sangramento ativo em variz esofágica apesar da droga vasoativa; foi feita ligadura elástica com hemostasia. Não há encefalopatia nem insuficiência cardíaca. Qual é a conduta recomendada a seguir?

Comentário

Os critérios de Baveno VII para a derivação precoce, também chamada preemptiva, são objetivos: Child-Pugh C com até 13 pontos, ou Child-Pugh B acima de 7 pontos com sangramento ativo à endoscopia apesar da droga vasoativa, ou gradiente de pressão venosa hepática acima de 20 mmHg — e este paciente cai na segunda situação. A janela é de até 72 horas, preferencialmente dentro de 24, com prótese revestida de politetrafluoretileno, e a recomendação é forte com evidência de alta qualidade. Esperar o ressangramento transforma a antecipação em resgate, papel em que o procedimento controla o sangramento mas não aumenta a sobrevida. O balão é ponte para instabilidade que não responde à reposição, com permanência máxima de 24 horas, e não medida profilática. O betabloqueador entra a partir do 6º dia, na profilaxia secundária, e não na fase aguda. E a operação só entra quando não há radiologista intervencionista disponível.

Questão 77 de 302

Homem de 58 anos, usuário crônico de anti-inflamatório, chega com hematêmese e melena há 6 horas. PA 96/60 mmHg, FC 112 bpm, hemoglobina 8,4 g/dL, ureia elevada com creatinina normal. A primeira conduta é:

Comentário

Ressuscitar vem antes de olhar: dois acessos calibrosos, reposição e supressão ácida endovenosa enquanto se organiza a endoscopia, que é feita idealmente dentro de 24 horas e com o paciente estabilizado. A lavagem gástrica com solução gelada é conduta abandonada, sem qualquer benefício hemostático. O octreotide pertence ao sangramento varicoso e não é a droga do quadro péptico — a elevação isolada da ureia, aliás, reflete a digestão do sangue no tubo digestivo.

Questão 78 de 302

Após alta de um episódio de sangramento por varizes esofágicas, qual é a profilaxia secundária padrão?

Comentário

Sem profilaxia secundária, cerca de 60% dos pacientes ressangram em um ano, com alta letalidade. A estratégia consagrada combina os dois mecanismos: o betabloqueador não seletivo reduz a pressão portal e a ligadura elimina o vaso, com sessões repetidas a cada duas a quatro semanas até erradicar as varizes, seguidas de vigilância endoscópica. Escolher apenas um dos dois é o distrator natural e é justamente inferior à combinação, ficando reservado a quem tem contraindicação ao outro componente. Escleroterapia foi substituída pela ligadura por causar mais estenose e úlcera. O inibidor de bomba tem papel limitado à cicatrização de úlcera pós-ligadura, e dieta não previne ressangramento varicoso.

Questão 79 de 302

Sobre a terapêutica endoscópica da úlcera péptica sangrante, é correto afirmar:

Comentário

A adrenalina produz hemostasia por vasoconstrição e tamponamento, mas seu efeito é transitório e a taxa de ressangramento com uso isolado é alta — por isso ela é o primeiro passo, e não o tratamento completo. A terapia dupla, associando clipe ou coagulação, reduz de forma significativa o ressangramento. Considerar a injeção isolada suficiente é dos erros mais cobrados nesse tema.

Questão 80 de 302

Jovem de 24 anos com um episódio de melena, sem comorbidades, PA 122/78 mmHg, FC 76 bpm, hemoglobina 14,6 g/dL, ureia normal e sem síncope. O escore de Glasgow-Blatchford é zero. A conduta apropriada é:

Comentário

O escore existe justamente para identificar quem pode ser conduzido fora do hospital com segurança: pontuação zero a um prediz risco muito baixo de necessidade de transfusão, intervenção endoscópica ou óbito. Internar todos os sangramentos digestivos é o reflexo defensivo que consome leitos sem alterar desfecho. A endoscopia em menos de duas horas se reserva ao paciente instável, perfil oposto ao descrito.

Questão 81 de 302

Sobre a estratificação de risco na hemorragia digestiva alta não varicosa, é correto afirmar:

Comentário

A diferença prática entre os dois é a finalidade: um usa apenas dados clínicos e laboratoriais para decidir quem pode ir para casa, e o outro, na forma completa, agrega os achados do exame para estimar mortalidade e ressangramento. Exigir endoscopia para o primeiro anula justamente sua utilidade, que é ser aplicável na porta de entrada. O escore de Child-Pugh avalia gravidade da hepatopatia e não tem essa função.

Questão 82 de 302

Cirrótico com hemorragia varicosa apresenta hemoglobina de 6,5 g/dL, estável após reposição. A meta transfusional recomendada é:

Comentário

Expandir demais o volume aumenta a pressão portal e favorece a recidiva do sangramento — no cirrótico, esse mecanismo é ainda mais relevante do que no sangramento péptico, e a estratégia restritiva mostrou melhor sobrevida. Corrigir plaquetas e coagulograma de forma agressiva também não se justifica de rotina, porque os exames convencionais não refletem bem a hemostasia rebalanceada do hepatopata.

Questão 83 de 302

Paciente idoso em uso de ácido acetilsalicílico e apixabana por fibrilação atrial apresenta hemorragia digestiva alta com instabilidade. Sobre o manejo inicial da terapia antitrombótica, a conduta correta é:

Comentário

A hemorragia instável exige ressuscitação, hemostasia e interrupção temporária do anticoagulante, com avaliação individual da necessidade de reversão. A conduta com AAS depende de sua indicação. A ACG-CAG sugere não suspender AAS usado em prevenção cardiovascular secundária; se ele foi interrompido, recomenda retomada quando a hemostasia endoscópica for confirmada. A fibrilação atrial, isoladamente, não esclarece por que o paciente utiliza AAS além de apixabana. O plano de retomada deve ponderar trombose e ressangramento, sem suspensão definitiva automática nem substituição por heparina plena durante sangramento ativo.

Questão 84 de 302

Paciente chega com hematoquezia volumosa, PA 84/50 mmHg e FC 124 bpm. Sobre a origem do sangramento, é correto afirmar:

Comentário

Quando o volume é grande, o trânsito acelera e o sangue não tem tempo de ser degradado, de modo que uma úlcera duodenal pode se apresentar como sangue vivo pelo reto — cerca de uma em cada dez hematoquezias com instabilidade tem origem alta. Por isso a endoscopia alta é considerada primeiro no paciente instável. A elevação desproporcional da ureia em relação à creatinina é uma pista adicional a favor da origem alta, pela absorção de proteínas do sangue digerido.

Questão 85 de 302

Paciente cirrótico apresenta hemorragia por varizes de fundo gástrico. O tratamento endoscópico de escolha é:

Comentário

As varizes de fundo gástrico têm calibre e fluxo que tornam a ligadura pouco eficaz e arriscada, e o adesivo tissular é a terapia consagrada, com bons índices de hemostasia. Aplicar o raciocínio do esôfago ao estômago é o erro mais comum aqui. Quando o adesivo falha ou não está disponível, os procedimentos derivativos assumem, e a obliteração retrógrada transvenosa é alternativa em serviços selecionados.

Questão 86 de 302

Paciente com sangramento varicoso maciço permanece instável apesar de droga vasoativa, transfusão e tentativa endoscópica sem sucesso. O centro não dispõe de radiologia intervencionista no momento. Qual medida de resgate é apropriada como ponte?

Comentário

O tamponamento com balão controla temporariamente até 80 a 90% dos sangramentos refratários e serve como ponte para uma terapia definitiva — derivação transjugular ou transferência para centro capacitado. Exige intubação orotraqueal prévia pelo risco de aspiração e não deve permanecer além de 24 horas, sob pena de necrose esofágica; próteses esofágicas metálicas autoexpansíveis são alternativa moderna com menos complicações. Repetir a ligadura em campo inundado e paciente instável costuma falhar e consome tempo. Cirurgia derivativa de urgência em cirrótico descompensado tem mortalidade altíssima. Corrigir coagulograma com plasma até normalizar o tempo de protrombina é o erro mais insidioso: expande volume, eleva a pressão portal e não reproduz hemostasia real no cirrótico, cuja coagulação está reequilibrada.

Questão 87 de 302

Sobre o uso de ácido tranexâmico na hemorragia digestiva alta, é correto afirmar:

Comentário

A transposição do benefício do antifibrinolítico no trauma para o sangramento digestivo não se confirmou: o grande ensaio dedicado ao tema não mostrou redução de mortalidade e apontou aumento de eventos tromboembólicos, o que retirou a droga da rotina. Esse é um caso instrutivo de raciocínio fisiopatológico plausível derrubado por evidência clínica, e as bancas gostam justamente dessa reviravolta.

Questão 88 de 302

Em cirrótico com hemorragia digestiva alta, qual conduta é INADEQUADA?

Comentário

A expansão exagerada eleva a pressão portal e reabre o vaso que se acabou de tamponar, além de piorar a ascite e diluir fatores — a ressuscitação no cirrótico é deliberadamente contida. Todas as demais medidas compõem o pacote que reduz mortalidade nesse cenário. A proteção de via aérea, em particular, é frequentemente negligenciada em quem vomita sangue e está encefalopata, com aspiração como causa evitável de óbito.

Questão 89 de 302

Homem de 40 anos, após uma noite de libação alcoólica com vários episódios de vômitos, apresenta hematêmese que se iniciou depois dos vômitos iniciais não sanguinolentos. Está estável, com hemoglobina de 13,8 g/dL. A hipótese mais provável é:

Comentário

A sequência é o dado que decide: vômitos não sanguinolentos primeiro, hematêmese depois, traduzindo a laceração da mucosa na transição esofagogástrica pelo esforço. O quadro costuma ser autolimitado e resolve-se sem terapia endoscópica na maioria dos casos. A síndrome de Boerhaave é o distrator grave que não pode ser esquecido: ali há ruptura transmural, com dor torácica intensa, enfisema subcutâneo e sepse — quadro muito mais dramático do que uma hematêmese em paciente estável.

Questão 90 de 302

Na endoscopia de paciente com hemorragia digestiva alta, encontra-se úlcera gástrica com vaso visível não sangrante. Segundo a classificação de Forrest, trata-se de lesão e conduta:

Comentário

O vaso visível não sangrante tem alto risco de ressangramento e é tratado endoscopicamente, assim como o sangramento ativo em jato e em babação e, na maioria dos serviços, o coágulo aderido após remoção. Lesões de base limpa ou com hematina, que correspondem aos estágios de menor risco, não se beneficiam de terapia e permitem alimentação e alta precoces. Confundir vaso visível com mancha pigmentada é o erro que deixa sem tratamento a lesão que mais ressangra.

Questão 91 de 302

Sobre o uso de eritromicina endovenosa antes da endoscopia na hemorragia digestiva alta, é correto afirmar:

Comentário

O interesse aqui é farmacológico e não antimicrobiano: a eritromicina age como agonista de receptores de motilina, promovendo esvaziamento gástrico de sangue e coágulos e melhorando a qualidade do exame, com menos necessidade de segunda endoscopia. Interpretá-la como tratamento da bactéria é confundir o mecanismo — a erradicação exige esquema combinado com inibidor de bomba e outros antimicrobianos.

Questão 92 de 302

Paciente com hemorragia digestiva alta, sem doença cardiovascular, estável após reposição volêmica, apresenta hemoglobina de 6,8 g/dL. Sobre a transfusão, a estratégia recomendada é:

Comentário

A estratégia restritiva mostrou melhor sobrevida e menos ressangramento do que a liberal, sobretudo em cirróticos, porque a expansão excessiva eleva a pressão portal e a pressão nos vasos lesados. O gatilho habitual é 7 g/dL, com alvo um pouco acima; em coronariopatas, aceita-se limiar mais alto. Perseguir hematócrito normal é o erro que reabre o sangramento justamente ao tentar corrigi-lo por completo.

Questão 93 de 302

Sobre a repetição rotineira da endoscopia (second look) em 24 horas após hemostasia bem-sucedida de úlcera péptica, é correto afirmar:

Comentário

A prática sistemática não demonstrou ganho consistente frente ao tratamento farmacológico otimizado e consome recursos e sedação de todos para beneficiar poucos — a repetição é dirigida a quem teve hemostasia insatisfatória ou dá sinais de ressangramento. Fazê-la justamente na úlcera de base limpa, que é a de menor risco, inverte por completo a lógica da estratificação.

Questão 94 de 302

Paciente tratado endoscopicamente por úlcera sangrante apresenta, 36 horas depois, nova hematêmese com instabilidade hemodinâmica. A conduta indicada é:

Comentário

O ressangramento após terapia bem-sucedida tem boa chance de ser controlado numa segunda sessão endoscópica, com menor morbidade do que a cirurgia — que hoje é resgate, e não primeira resposta. Falhando a endoscopia, a embolização arterial é a alternativa preferencial em muitos serviços. Apenas otimizar a droga diante de instabilidade hemodinâmica é conduta passiva perante um sangramento ativo.

Questão 95 de 302

Homem de 71 anos chega com hematêmese maciça e choque. A endoscopia mostra mucosa gástrica de aspecto normal, exceto por um pequeno ponto com jato arterial pulsátil na pequena curvatura alta, sem úlcera identificável ao redor. O diagnóstico é:

Comentário

Uma arteríola submucosa calibrosa e tortuosa que erode a mucosa sem formar úlcera é a marca da lesão de Dieulafoy: sangramento arterial vultoso a partir de um defeito milimétrico, em mucosa que parece normal. É por isso que o diagnóstico costuma escapar na primeira endoscopia e exige exame atento da pequena curvatura alta. A úlcera com sangramento ativo é o distrator óbvio, mas ali existe cratera visível, ausente aqui.

Questão 96 de 302

O tratamento endoscópico de escolha para varizes esofágicas sangrantes é:

Comentário

A ligadura elástica supera a escleroterapia em controle do sangramento e em taxa de complicações — a escleroterapia associa-se a úlceras, estenose e perfuração e ficou como alternativa quando a ligadura não é tecnicamente possível. Adrenalina e plasma de argônio pertencem ao arsenal do sangramento não varicoso, e clipar uma variz esofágica não é a técnica consagrada nesse cenário.

Questão 97 de 302

Após hemostasia endoscópica bem-sucedida de úlcera com vaso visível, a conduta farmacológica recomendada é:

Comentário

A estabilidade do coágulo depende de pH acima de 6, e só a supressão ácida intensa e sustentada alcança isso — daí o esquema de alta dose nas primeiras 72 horas, período de maior risco de ressangramento. Bloqueadores H2 sofrem taquifilaxia e não mantêm o pH necessário; sucralfato tem efeito de barreira, mas não previne ressangramento nesse cenário. O octreotide é da hemorragia varicosa e não pertence ao tratamento da úlcera péptica.

Questão 98 de 302

Homem de 54 anos, cirrótico por álcool, chega com hematêmese volumosa. PA 88x54 mmHg, FC 118 bpm, hemoglobina 7,2 g/dL. Além de acesso venoso calibroso e reposição volêmica, qual conjunto de medidas deve ser iniciado ainda na sala de emergência?

Comentário

Na hemorragia varicosa a droga vasoativa esplâncnica reduz a pressão portal e deve ser iniciada antes mesmo da endoscopia, que fica programada para as primeiras 12 horas após estabilização. O antibiótico não é detalhe: profilaxia com cefalosporina de terceira geração reduz infecção, ressangramento e mortalidade em cirrótico com sangramento digestivo, e é das poucas medidas com esse impacto. A transfusão deve ser restritiva, com alvo em torno de 7 a 8 g/dL, porque hipertransfundir eleva a pressão portal e favorece o ressangramento — daí o erro de mirar 12 g/dL. O balão é medida de resgate temporária para sangramento incontrolável, não conduta de primeira linha. Ácido tranexâmico não demonstrou benefício nesse cenário e o betabloqueador é contraindicado na fase aguda, pois impede a resposta taquicárdica à hipovolemia.

Questão 99 de 302

Paciente com úlcera duodenal sangrante refratária a duas tentativas endoscópicas e sem disponibilidade de radiologia intervencionista, mantendo instabilidade. A abordagem cirúrgica classicamente indicada é:

Comentário

O objetivo cirúrgico é hemostasia direta: abrir o duodeno, dar o ponto na úlcera e ligar o vaso responsável, que na úlcera de parede posterior de bulbo é tipicamente a artéria gastroduodenal. Procedimentos antissecretores perderam espaço com os inibidores de bomba e a erradicação bacteriana, e nenhum deles resolve o sangramento em curso se a lesão não for abordada. Uma gastrectomia total nessa indicação é desproporcional e aumenta muito a mortalidade.

Questão 100 de 302

Sobre o balão de tamponamento esofágico na hemorragia varicosa, é correto afirmar:

Comentário

O tamponamento controla temporariamente a maioria dos sangramentos, mas ressangra ao ser desinsuflado e produz necrose de mucosa, úlcera e aspiração quando prolongado — daí o limite estreito de tempo e a necessidade de via aérea protegida. Encará-lo como tratamento definitivo é o erro conceitual mais grave: ele existe para comprar tempo até a endoscopia ou o procedimento derivativo.

Questão 101 de 302

Homem de 54 anos, cirrótico por álcool, chega com hematêmese volumosa. PA 88/56 mmHg, FC 118 bpm, ascite volumosa e icterícia. Além da estabilização hemodinâmica, o conjunto de medidas iniciais correto é:

Comentário

As três frentes são conhecidas e todas reduzem mortalidade: vasoconstritor esplâncnico como terlipressina ou octreotide para baixar a pressão portal, antibiótico profilático e endoscopia precoce para o tratamento definitivo do vaso. O balão é ponte para sangramento refratário e não medida de abertura, dadas suas complicações. Transfundir até 12 g/dL eleva a pressão portal e favorece o ressangramento, contrariando a estratégia restritiva.

Questão 102 de 302

Cirrótico Child-Pugh C (12 pontos) foi submetido a ligadura elástica de varizes esofágicas com controle do sangramento. Qual estratégia reduz ressangramento e mortalidade quando aplicada nas primeiras 72 horas?

Comentário

O conceito de TIPS precoce, ou preemptivo, aplica-se a pacientes de alto risco — Child C entre 10 e 13 pontos, ou Child B com sangramento ativo à endoscopia — e consiste em indicar a derivação nas primeiras 72 horas mesmo com o sangramento já controlado, porque nesse grupo o ressangramento é frequente e devastador. Confiar apenas em novas sessões endoscópicas é o erro que mais custa nesse perfil: a ligadura controla o episódio, mas não a pressão portal. O shunt cirúrgico tem morbimortalidade proibitiva em disfunção hepática avançada e hoje sobrevive quase só onde não há radiologia intervencionista. A transecção esofágica é procedimento de exceção histórico. O betabloqueador pertence à profilaxia secundária eletiva, combinado à ligadura, e não substitui a derivação nesse cenário de altíssimo risco.

Questão 103 de 302

Paciente de 55 anos, sem coronariopatia, com hemorragia digestiva alta controlada, apresenta hemoglobina de 6,8 g/dL, estável hemodinamicamente. Qual a estratégia transfusional recomendada?

Comentário

A estratégia restritiva mostrou menor mortalidade e menos ressangramento na hemorragia digestiva alta, e o alvo de manter a hemoglobina em torno de 7 a 9 g/dL é o que as diretrizes adotam para pacientes sem doença cardiovascular ativa. O alvo liberal, mirando dois dígitos, é o distrator que reflete prática antiga e aumenta pressão portal e recidiva do sangramento. Negar transfusão com hemoglobina de 6,8 g/dL desconsidera o limiar estabelecido. Plasma isolado não corrige anemia e só entra em coagulopatia documentada. Esperar valores abaixo de 5 g/dL expõe o paciente a isquemia tecidual desnecessária.

Questão 104 de 302

Cirrótico compensado realiza endoscopia de rastreamento e apresenta varizes esofágicas de médio calibre com sinais vermelhos, sem sangramento prévio. Qual a conduta?

Comentário

Varizes de médio calibre com sinais vermelhos têm risco elevado de sangrar, e a profilaxia primária se faz com betabloqueador não seletivo, como propranolol ou carvedilol, ou com ligadura elástica em quem não tolera a droga. Escleroterapia profilática foi abandonada por aumentar complicações sem reduzir mortalidade, e é o distrator histórico que a prova gosta de cobrar. Derivação portossistêmica não é profilaxia primária, e sim resgate. Esperar o primeiro sangramento desperdiça a única chance de prevenir um evento com mortalidade relevante. Anticoagular sem indicação específica não previne hemorragia varicosa.

Questão 105 de 302

Cirrótico com hemorragia varicosa, sem coronariopatia, tem hemoglobina de 7,4 g/dL e está hemodinamicamente estável após reposição inicial. Qual a conduta transfusional?

Comentário

No cirrótico, a expansão excessiva eleva a pressão portal e favorece ressangramento, e a estratégia restritiva demonstrou melhor sobrevida do que a liberal. Buscar hemoglobina de dois dígitos é exatamente o que aumenta o gradiente de pressão portal e a recidiva hemorrágica. Corrigir a razão normalizada internacional com plasma é conduta antiga e ineficaz, porque esse exame não reflete o equilíbrio hemostático real do cirrótico e o volume infundido ainda aumenta a pressão portal. Transfusão de plaquetas segue limiares específicos e não é indiscriminada. Expansão agressiva com cristaloide repete o mesmo erro fisiopatológico.

Questão 106 de 302

Após duas sessões endoscópicas sem controle, paciente de 70 anos com múltiplas comorbidades mantém sangramento de úlcera duodenal, ainda responsivo à reposição volêmica. Qual a melhor opção terapêutica?

Comentário

Falha de duas sessões endoscópicas em paciente idoso e comórbido é a indicação clássica de embolização transarterial, que controla o sangramento sem os riscos de uma laparotomia de urgência nesse perfil. Gastrectomia total é desproporcional para úlcera duodenal, e mesmo a cirurgia adequada, com sutura do vaso e eventual procedimento associado, ficaria reservada à falha da embolização ou à indisponibilidade dela. Repetir adrenalina isolada agrava o problema, pois é justamente a monoterapia que apresenta pior resultado. Balão esofágico serve a varizes. Tratamento apenas clínico ignora sangramento arterial refratário e ativo.

Questão 107 de 302

Paciente chega com melena, sem hematêmese. Qual achado laboratorial mais favorece origem alta do sangramento?

Comentário

A digestão e a absorção das proteínas do sangue no intestino delgado elevam a ureia sem alterar proporcionalmente a creatinina, e essa relação desproporcional é o marcador laboratorial que aponta origem acima do ângulo de Treitz. Leucocitose é inespecífica em qualquer sangramento com resposta ao estresse. Bilirrubina direta elevada sugere colestase e não localiza a hemorragia. Amilase e lipase apontam para o pâncreas. Plaquetopenia isolada pode contribuir para o sangramento, mas não indica sua topografia, e inclusive levanta hipertensão portal, o que exigiria pensar em causa varicosa e não em topografia alta ou baixa.

Questão 108 de 302

Durante cirurgia por úlcera duodenal com sangramento maciço localizada na parede posterior do bulbo, qual vaso é a fonte hemorrágica mais provável?

Comentário

A artéria gastroduodenal corre imediatamente atrás do bulbo duodenal, e a úlcera de parede posterior a erode diretamente, produzindo hemorragia arterial volumosa; o controle cirúrgico se faz com pontos que abraçam o vaso acima, abaixo e medialmente à úlcera. A artéria esplênica é a que se relaciona a pseudoaneurismas em pancreatite e a varizes de fundo gástrico. A gástrica esquerda irriga a pequena curvatura e responde por sangramentos de úlcera gástrica alta. A mesentérica superior irriga o delgado e o cólon direito, sem contato com o bulbo. A hepática própria segue para o fígado pelo ligamento hepatoduodenal.

Questão 109 de 302

Homem de 61 anos, usuário crônico de anti-inflamatório, chega com melena há dois dias, pressão arterial de 96 por 60 mmHg e frequência cardíaca de 112 bpm. Hemoglobina de 8,1 g/dL. Qual a sequência inicial correta?

Comentário

A prioridade é ressuscitar e estabilizar, associando inibidor de bomba de prótons endovenoso, que reduz achados de alto risco no exame, e programar a endoscopia dentro de 24 horas, janela que melhora desfechos sem os riscos de levar um paciente ainda hipovolêmico para o procedimento. Fazer endoscopia antes de repor volume é o erro tentador: o exame não é ressuscitação e a sedação em choque piora tudo. Lavagem gástrica gelada é conduta abandonada, sem efeito hemostático. Arteriografia entra depois de falha endoscópica. Cirurgia de entrada, em sangramento não classificado, ignora que a maioria se resolve por via endoscópica.

Questão 110 de 302

Homem de 52 anos, cirrótico por álcool, chega com hematêmese volumosa, pressão arterial de 88 por 54 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm. Além da reposição volêmica, quais medidas farmacológicas devem ser iniciadas imediatamente?

Comentário

Suspeita de hemorragia varicosa exige, antes mesmo do exame, droga vasoativa que reduza o fluxo esplâncnico e antibiótico profilático, dupla que reduz ressangramento e mortalidade. Corticoide não tem papel, e antifibrinolítico não é padrão nessa hemorragia. Vasopressor sistêmico trata choque distributivo e não a pressão portal. Vitamina K só corrige coagulopatia por deficiência, sem efeito imediato relevante. Betabloqueador é excelente na profilaxia, e é o distrator mais perigoso: usado na fase aguda, bloqueia a resposta taquicárdica que sustenta o débito e mascara a deterioração do paciente hipovolêmico.

Questão 111 de 302

Cirrótico com hemorragia varicosa está estabilizado após reposição e drogas. Qual o momento e o tratamento endoscópico de escolha?

Comentário

A janela recomendada é de até 12 horas após a estabilização, e a ligadura elástica é superior à escleroterapia em controle do sangramento, ressangramento e complicações locais, sendo hoje o padrão nas varizes esofágicas. Adiar para 72 horas expõe a novo episódio hemorrágico. Prótese esofágica existe como resgate em sangramento refratário, não como conduta inicial. Esperar novo episódio para examinar inverte a lógica do tratamento. Adrenalina injetada é técnica da úlcera péptica e não tem papel no tratamento das varizes, sendo o distrator que mistura os dois cenários de hemorragia digestiva alta.

Questão 112 de 302

Durante endoscopia de cirrótico com hematêmese, identifica-se sangramento de variz situada no fundo gástrico, isolada, sem varizes esofágicas. Qual o tratamento endoscópico de escolha?

Comentário

Varizes de fundo gástrico têm alto fluxo e paredes de sustentação diferentes das esofágicas, e o tratamento com melhor resultado é a obliteração com cianoacrilato, quando disponível. A ligadura elástica é o distrator natural por ser o padrão no esôfago, mas no fundo gástrico costuma falhar e pode provocar sangramento maciço quando a banda cai sobre um vaso calibroso. Escleroterapia com etanolamina tem resultado ruim nessa topografia. Clipe não abraça o volume da variz. Plasma de argônio é método de coagulação superficial, apropriado para ectasias vasculares, e não para vaso submucoso de alto fluxo.

Questão 113 de 302

Qual conduta deve ser EVITADA no paciente com hemorragia digestiva alta por úlcera péptica em uso crônico de ácido acetilsalicílico por doença coronariana com stent recente?

Comentário

Interromper para sempre a antiagregação em portador de stent recente troca o risco de sangramento por risco de trombose de stent e infarto, com mortalidade elevada; a decisão precisa ser compartilhada e a reintrodução costuma ocorrer em poucos dias após a hemostasia. Tratar endoscopicamente os estigmas de alto risco e manter inibidor de bomba em dose alta são exatamente as medidas que permitem devolver o antiagregante com segurança. Investigar e erradicar Helicobacter pylori reduz a recidiva a longo prazo. Reintroduzir o antiagregante precocemente após o controle é a conduta correta, e não um erro.

Questão 114 de 302

Paciente tratado endoscopicamente por úlcera duodenal com sangramento ativo apresenta, 18 horas depois, nova hematêmese com queda de 2 g/dL na hemoglobina e taquicardia. Qual a conduta?

Comentário

Diante de ressangramento após terapia endoscópica bem-sucedida, a conduta padrão é repetir o exame, porque uma segunda sessão obtém hemostasia definitiva em boa parte dos casos com menor morbidade que a cirurgia. Levar direto à laparotomia é o distrator que soa decidido e antecipa uma operação de alto risco que muitas vezes se torna desnecessária. Corticoide não tem papel algum na hemostasia. Exame contrastado é contraindicado no sangramento agudo, pois atrapalha a endoscopia e a eventual arteriografia. Apenas aumentar o inibidor de bomba diante de sangramento ativo com repercussão é conduta passiva que perde tempo terapêutico.

Questão 115 de 302

Paciente cirrótico internado por hemorragia digestiva alta varicosa, sem sinais de infecção. Sobre a antibioticoprofilaxia nesse contexto, é correto afirmar que:

Comentário

O sangramento aumenta a translocação bacteriana e a infecção piora a hemostasia, criando um ciclo que a profilaxia interrompe — o benefício vai além da prevenção de infecção e alcança ressangramento e sobrevida. Esperar febre engana porque a medida é preventiva, e a infecção instalada já traz o prejuízo que se pretendia evitar. A indicação vale para o cirrótico com hemorragia, independentemente de ascite volumosa.

Questão 116 de 302

Homem de 32 anos comparece ao pronto atendimento relatando um episódio de vômito com raias de sangue. Está com pressão arterial de 128 por 78 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm, hemoglobina de 14,2 g/dL, ureia normal, sem hepatopatia, sem melena e sem síncope. Qual a conduta apropriada?

Comentário

Escores de risco pré-endoscópicos existem para identificar quem pode ser manejado fora do hospital, e paciente jovem, com sinais vitais normais, hemoglobina e ureia normais e sem hepatopatia ou melena pontua no extremo inferior, com risco muito baixo de necessitar intervenção. Internar em unidade fechada consome recurso sem benefício demonstrado. Endoscopia de urgência na madrugada não melhora desfecho nesse perfil e ainda expõe ao procedimento fora do horário ideal. Transfundir paciente com hemoglobina normal é injustificável. Octreotide é droga da hemorragia varicosa, e aqui não há qualquer indício de hipertensão portal.

Questão 117 de 302

Qual afirmação sobre o balão de tamponamento esofagogástrico na hemorragia varicosa está correta?

Comentário

O balão comprime mecanicamente as varizes e serve como ponte por poucas horas, tipicamente até 24 horas, enquanto se organiza terapia endoscópica, derivação ou transferência, e exige via aérea protegida pelo risco de broncoaspiração e migração. Mantê-lo por dias provoca necrose de mucosa, ulceração e ruptura esofágica. Dispensar a intubação é justamente o erro que gera as complicações fatais do método. Ele não antecede as drogas vasoativas, que são iniciadas de imediato e por qualquer profissional. E não substitui a ligadura, que continua sendo o tratamento endoscópico definitivo no esôfago.

Questão 118 de 302

Qual a justificativa para prescrever antibiótico profilático a todo cirrótico com hemorragia digestiva, mesmo sem sinais de infecção?

Comentário

A translocação bacteriana no cirrótico que sangra é frequente e a profilaxia antimicrobiana, tipicamente com ceftriaxona, é uma das poucas medidas com redução de mortalidade demonstrada, além de diminuir infecção e recidiva do sangramento. Dizer que age diretamente no sistema nervoso confunde com o efeito da rifaximina sobre a encefalopatia, que é outro contexto e outro mecanismo. O antibiótico não substitui a droga vasoativa nem a endoscopia, que continuam sendo pilares independentes. E ele não interfere na coagulopatia, que decorre da falência de síntese hepática e do desequilíbrio entre fatores pró e anticoagulantes.

Questão 119 de 302

Cirrótico com hemorragia varicosa controlada recebe alta. Qual esquema constitui a profilaxia secundária adequada?

Comentário

Depois do primeiro sangramento o risco de recidiva é altíssimo, e a combinação de betabloqueador não seletivo com ligaduras seriadas até a erradicação das varizes é o padrão da profilaxia secundária, superior a qualquer das duas medidas isoladas. Inibidor de bomba tem papel adjuvante limitado, sobretudo para úlceras pós-ligadura, e não previne recidiva varicosa. Programar apenas uma endoscopia anual deixa o paciente desprotegido no período de maior risco. Anticoagulação não integra a prevenção. Diurético trata ascite e não substitui o bloqueio da resposta hemodinâmica esplâncnica.

Questão 120 de 302

Paciente com enterorragia maciça e instabilidade hemodinâmica está sendo ressuscitado. Qual passo diagnóstico deve ser considerado precocemente, mesmo sem hematêmese?

Comentário

Cerca de uma em cada dez enterorragias maciças tem origem alta, com trânsito acelerado pelo próprio volume de sangue, e a endoscopia digestiva alta é o exame que afasta rapidamente essa possibilidade, evitando que se investigue o cólon enquanto o paciente sangra pelo estômago. Enema opaco é contraindicado no sangramento agudo, pois o bário inviabiliza colonoscopia e arteriografia. Colonoscopia sem preparo tem visualização ruim. Retossigmoidoscopia avalia apenas o segmento distal. Cintilografia é sensível para fluxos baixos, mas exige paciente estável e não deve preceder a ressuscitação.

Questão 121 de 302

Durante endoscopia por hemorragia digestiva, encontra-se úlcera gástrica com vaso visível não sangrante no leito. Qual a conduta?

Comentário

Vaso visível é estigma de alto risco e o padrão é tratar, sempre combinando adrenalina com um segundo método, térmico ou mecânico, porque a adrenalina isolada produz hemostasia transitória por vasoconstrição e tamponamento e apresenta taxa de ressangramento significativamente maior. Observar por não haver sangramento no momento é a armadilha central: o risco de recidiva desse achado é elevado justamente por ele ser considerado estigma maior. Cirurgia é resgate, não primeira linha. Adiar o exame por uma semana deixa o paciente exposto a novo episódio hemorrágico sem qualquer proteção adicional.

Questão 122 de 302

Paciente Child-Pugh C, com pontuação 12, apresentou hemorragia varicosa com sangramento ativo à endoscopia, controlado com ligadura. Qual estratégia adicional reduz ressangramento e mortalidade nesse perfil?

Comentário

Em pacientes de alto risco, especialmente Child-Pugh C com pontuação até 13 ou Child B com sangramento ativo ao exame, a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular realizada precocemente reduz falha de controle e mortalidade em comparação com o tratamento convencional. Betabloqueador é pilar da profilaxia secundária, mas isolado não alcança esse ganho nesse subgrupo. Escleroterapia somada à ligadura aumenta complicações sem benefício. Transplante é discussão posterior, com critérios próprios, e não conduta de sala. Balão prolongado provoca necrose de mucosa e é apenas ponte por poucas horas.

Questão 123 de 302

Homem de 46 anos com hematêmese após vômitos repetidos, sem dor torácica, sem enfisema subcutâneo, hemodinamicamente estável. Endoscopia mostra laceração longitudinal na transição esofagogástrica, sem sangramento ativo. Qual a conduta?

Comentário

A laceração longitudinal da transição esofagogástrica após vômitos caracteriza a síndrome de Mallory-Weiss, que atinge apenas a mucosa e cessa espontaneamente na maioria dos casos, exigindo apenas suporte e inibidor de bomba, com hemostasia endoscópica se houver sangramento ativo. Confundir esse quadro com ruptura transmural é o erro central: ali há dor torácica, enfisema e contaminação mediastinal, ausentes neste paciente. Reparo cirúrgico e esofagectomia são desproporcionais em lesão mucosa. Drenagem torácica não tem indicação sem coleção pleural. Antibiótico prolongado com jejum trata uma perfuração que não existe.

Questão 124 de 302

Paciente com hemorragia digestiva alta por úlcera péptica apresenta, na endoscopia, vaso visível não sangrante no leito da úlcera. Qual a conduta?

Comentário

Vaso visível não sangrante é estigma de alto risco de ressangramento e exige terapia endoscópica, preferencialmente combinando dois métodos, associada a supressão ácida endovenosa e internação para observação. Considerar que a ausência de sangramento ativo dispensa tratamento é o erro que subestima justamente o achado de maior valor preditivo. Cirurgia e embolização ficam reservadas à falha do tratamento endoscópico.

Questão 125 de 302

Mulher de 61 anos com cirrose por colestase crônica é internada com hematêmese volumosa. Além da reposição volêmica cautelosa e da terlipressina, qual medida reduz mortalidade e deve ser iniciada nas primeiras horas?

Comentário

A antibioticoprofilaxia é medida de classe I na hemorragia digestiva do cirrótico: reduz infecção bacteriana, ressangramento e mortalidade, e por isso entra junto com a droga vasoativa e a endoscopia precoce. Transfundir até 10 g/dL engana quem persegue números confortáveis, mas a estratégia restritiva com alvo em torno de 7 g/dL é superior, pois a expansão excessiva eleva a pressão portal e favorece o ressangramento. O balão é medida de resgate temporária para sangramento incontrolável, não conduta inicial.

Questão 126 de 302

Homem de 58 anos com cirrose apresenta hematêmese volumosa. Além da estabilização hemodinâmica, quais medidas farmacológicas iniciais estão indicadas?

Comentário

O tratamento da hemorragia varicosa combina vasoconstritor esplâncnico, antibioticoprofilaxia — que reduz mortalidade e ressangramento — e endoscopia precoce para ligadura elástica. Betabloqueador na fase aguda engana porque é a base da profilaxia, mas na hemorragia ativa ele impede a resposta taquicárdica compensatória e é contraindicado. A transfusão deve ser restritiva, com alvo em torno de 7 a 8 g/dL, porque expandir demais aumenta a pressão portal e o ressangramento.

Questão 127 de 302

Homem de 58 anos apresenta hematêmese e melena. A endoscopia mostra úlcera gástrica com vaso visível não sangrante. Qual a classificação de Forrest e a conduta?

Comentário

Vaso visível não sangrante corresponde a Forrest IIa e configura estigma de alto risco, com ressangramento frequente sem tratamento: a conduta é terapia endoscópica combinada e supressão ácida potente por via endovenosa. Classificar como Forrest III engana porque a ausência de sangramento ativo no momento do exame sugere lesão resolvida, mas a base limpa é que caracteriza o grupo de baixo risco. Sangramento ativo em jato é Ia, e coágulo aderido é IIb, ambos com abordagens próprias.

Questão 128 de 302

Paciente com úlcera duodenal sangrante em bulbo posterior, com sangramento arterial volumoso refratário a duas tentativas endoscópicas. Qual estrutura vascular está tipicamente envolvida e qual a conduta?

Comentário

A úlcera de parede posterior do bulbo duodenal erode a artéria gastroduodenal, que corre imediatamente atrás dessa região, e produz sangramento arterial volumoso: falhada a hemostasia endoscópica, a saída é a ligadura cirúrgica do vaso ou a embolização arterial. Escolher artéria esplênica engana porque ela se relaciona com a parede posterior do estômago e com pseudoaneurismas na pancreatite, contexto diferente. A localização posterior também explica por que essa úlcera sangra em vez de perfurar livremente, ao contrário da anterior.

Questão 129 de 302

Qual é a conduta de profilaxia secundária após episódio de sangramento por varizes esofágicas?

Comentário

A prevenção de novo sangramento combina a redução farmacológica da pressão portal com a erradicação endoscópica das varizes, estratégia superior a qualquer uma das medidas isoladas. Confiar apenas no inibidor de bomba engana quem raciocina por proteção da mucosa, mas o mecanismo do sangramento varicoso é a pressão dentro do vaso, e não a acidez gástrica.

Questão 130 de 302

Por que a antibioticoprofilaxia é indicada a todo cirrótico com hemorragia digestiva?

Comentário

O sangramento aumenta a translocação bacteriana e o risco de infecção, e a profilaxia reduz infecções, ressangramento e mortalidade, sendo indicada independentemente da presença de ascite. Reservá-la a subgrupos engana quem raciocina por risco individual, mas o benefício foi demonstrado para o conjunto dos cirróticos com hemorragia, e a medida é simples e barata.

Questão 131 de 302

Qual é o tratamento endoscópico de escolha para varizes esofágicas com sangramento ativo?

Comentário

A ligadura elástica é o método de escolha para varizes esofágicas, com menos complicações e melhor controle do sangramento que a escleroterapia. A adrenalina isolada engana quem lembra de seu uso em úlcera péptica, contexto em que ela é adjuvante e nunca terapia única, e nas varizes não oferece hemostasia durável.

Questão 132 de 302

Qual mecanismo explica o benefício do betabloqueador não seletivo na hipertensão portal?

Comentário

O efeito depende do bloqueio das duas vias: a redução do débito diminui o fluxo esplâncnico e o bloqueio beta-2 permite vasoconstrição não oposta nesse território, reduzindo a pressão portal. Usar betabloqueador cardiosseletivo engana quem raciocina apenas pelo efeito cardíaco, mas sem o componente beta-2 o benefício sobre a pressão portal é bem menor.

Questão 133 de 302

Qual é a fonte de sangramento a ser considerada em cirrótico com hemorragia digestiva alta que não apresenta varizes na endoscopia?

Comentário

Nem todo sangramento do cirrótico é varicoso: a gastropatia hipertensiva portal e a úlcera péptica respondem por parcela relevante dos casos, com tratamentos distintos. Assumir origem varicosa sempre engana quem ancora no diagnóstico de base, e essa ancoragem faz perder uma úlcera que se beneficiaria de terapia endoscópica específica e de inibidor de bomba de prótons.

Questão 134 de 302

Paciente cirrótico com sangramento varicoso persiste sangrando após ligadura elástica e terapia farmacológica. Qual a conduta de resgate?

Comentário

A falha da terapia combinada indica resgate com shunt transjugular, com o balão de tamponamento servindo apenas como ponte por poucas horas até o procedimento definitivo. Manter o balão por períodos prolongados engana quem obtém controle temporário do sangramento, mas ele causa necrose esofágica e broncoaspiração, e o ressangramento é a regra ao desinsuflar.

Questão 135 de 302

Homem de 50 anos com cirrose chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena, PA 88x52 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm. Qual a conduta inicial?

Comentário

O manejo combina estabilização com estratégia transfusional restritiva, vasoconstritor esplâncnico, antibiótico profilático e endoscopia precoce, conjunto que reduz mortalidade e ressangramento. Transfundir de forma liberal engana quem quer corrigir a anemia rapidamente, mas elevar demais a hemoglobina aumenta a pressão portal e o risco de ressangramento.

Questão 136 de 302

Qual escore prognóstico é útil na avaliação inicial do paciente com hemorragia digestiva alta para decidir sobre internação e necessidade de intervenção?

Comentário

O escore de Glasgow-Blatchford usa dados clínicos e laboratoriais simples da admissão para estimar a necessidade de intervenção e identificar pacientes de muito baixo risco que podem ser manejados sem internação. O escore de Ranson engana quem lembra de estratificação em emergência gastrointestinal, mas ele avalia gravidade na pancreatite aguda, contexto inteiramente distinto.

Questão 137 de 302

Qual é a conduta de profilaxia primária de sangramento em paciente cirrótico com varizes esofágicas de médio calibre e sinais vermelhos, sem sangramento prévio?

Comentário

Varizes de maior calibre ou com sinais vermelhos indicam profilaxia primária com betabloqueador não seletivo ou ligadura eletiva, conforme tolerância e disponibilidade. Aguardar o primeiro sangramento engana quem prefere intervir apenas diante do evento, mas a mortalidade do primeiro episódio é alta e a profilaxia reduz de forma significativa esse risco.

Questão 138 de 302

Paciente com cirrose e varizes esofágicas de médio calibre, sem sangramento prévio, com sinais vermelhos à endoscopia. Qual a conduta profilática?

Comentário

Varizes de médio ou grosso calibre, ou de fino calibre com sinais vermelhos, indicam profilaxia primária, feita com betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica, conforme tolerância e condições do paciente. A escleroterapia foi abandonada na profilaxia por complicações como úlcera e estenose. A derivação portossistêmica intra-hepática engana porque de fato reduz a pressão portal, mas é reservada a sangramento refratário, ressangramento apesar de terapia adequada e ascite refratária, com risco de encefalopatia.

Questão 139 de 302

Homem de 45 anos, etilista, apresenta vômitos repetidos seguidos de hematêmese de pequeno volume. A endoscopia mostra laceração linear na transição esofagogástrica, sem sangramento ativo. Qual o diagnóstico e o prognóstico?

Comentário

Laceração da mucosa na transição esofagogástrica após vômitos repetidos é a síndrome de Mallory-Weiss, que cessa espontaneamente na maioria dos casos e requer apenas suporte, com terapia endoscópica reservada ao sangramento ativo. A síndrome de Boerhaave engana porque nasce do mesmo mecanismo de aumento súbito da pressão intraesofágica, mas ali há ruptura transmural com mediastinite e enfisema subcutâneo, quadro grave e cirúrgico — a diferença está na profundidade da lesão.

Questão 140 de 302

Qual escore é utilizado para avaliar o risco e a necessidade de intervenção em pacientes com hemorragia digestiva alta na admissão, antes da endoscopia?

Comentário

O escore de Glasgow-Blatchford usa dados clínicos e laboratoriais disponíveis na admissão — ureia, hemoglobina, pressão arterial, frequência cardíaca, melena, síncope e comorbidades — para estimar a necessidade de intervenção, e valores muito baixos permitem manejo ambulatorial. A classificação de Forrest engana porque também estratifica risco na hemorragia digestiva, mas é endoscópica e depende do aspecto da úlcera, aplicando-se apenas depois do exame. Ranson avalia pancreatite aguda e Child-Pugh, função hepática.

Questão 141 de 302

Qual é o papel da antibioticoprofilaxia no paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta?

Comentário

A antibioticoprofilaxia é uma das poucas medidas com impacto em mortalidade nesse cenário: o cirrótico com sangramento tem translocação bacteriana e alto risco de infecção, e o antibiótico reduz infecções, ressangramento e óbito, devendo ser iniciado na admissão. Condicioná-lo à febre engana porque a lógica habitual de tratar infecção documentada é forte, mas aqui a indicação é profilática e não depende de sinal infeccioso — e essa é justamente a medida mais esquecida no atendimento inicial.

Questão 142 de 302

Homem de 54 anos, cirrótico, apresenta hematêmese volumosa. A endoscopia mostra varizes de fundo gástrico isoladas, sem varizes esofágicas, com sangramento ativo. Qual o tratamento endoscópico de escolha?

Comentário

As varizes de fundo gástrico têm calibre elevado e fluxo intenso, e a injeção de cianoacrilato é o tratamento endoscópico de escolha, com taxas de hemostasia superiores às demais técnicas nesse território. A ligadura elástica engana porque é o padrão indiscutível nas varizes esofágicas, e o reflexo de aplicá-la ao estômago é forte — mas a espessura da parede e o calibre dos vasos gástricos comprometem a eficácia e aumentam a ulceração e o ressangramento. Argônio e clipes não controlam vasos submucosos calibrosos.

Questão 143 de 302

Após controle de um episódio de sangramento varicoso, qual é a conduta de profilaxia secundária?

Comentário

O risco de ressangramento após o primeiro episódio é alto, e a profilaxia secundária combina betabloqueador não seletivo com sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes, seguidas de vigilância endoscópica. Achar o risco desprezível engana porque o paciente sai estável do hospital e a impressão é de problema resolvido, quando na verdade a maioria volta a sangrar sem profilaxia. A derivação portossistêmica se reserva a falha da profilaxia ou a situações específicas.

Questão 144 de 302

Sobre a classificação de Sarin para varizes gastroesofágicas, qual afirmativa está correta?

Comentário

A classificação de Sarin organiza as varizes conforme sejam extensões das esofágicas para pequena ou grande curvatura ou gástricas isoladas, com destaque para as de fundo, que sangram menos frequentemente, mas com maior volume e maior mortalidade — e é justamente essa categoria que exige cianoacrilato em vez de ligadura. Reduzir a classificação ao calibre engana porque o tamanho importa no risco das esofágicas, mas o que orienta a técnica nas gástricas é a topografia.

Questão 145 de 302

Homem de 60 anos com hemorragia digestiva alta apresenta pressão arterial de 88x54 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm e hemoglobina de 7,2 g/dL, sem cardiopatia isquêmica. Qual a estratégia transfusional?

Comentário

Hipotensão e taquicardia indicam comprometimento hemodinâmico. A hemoglobina inicial pode subestimar a perda aguda, e o valor de 7,2 g/dL não autoriza esperar passivamente pelo limiar de 7 g/dL. A estratégia restritiva orienta o paciente estabilizado, evitando transfusão excessiva; no choque, a decisão deve considerar perfusão, resposta à ressuscitação e sangramento ativo. Hemorragia importante persistente pode exigir protocolo específico e suporte intensivo. Transfundir apenas plasma não corrige a perda de hemácias.

Questão 146 de 302

Paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta apresenta ureia de 92 mg/dL com creatinina de 0,9 mg/dL. Qual a explicação mais provável?

Comentário

O sangue no trato digestivo é uma carga proteica que é digerida e absorvida, elevando a ureia sem alteração proporcional da creatinina: essa dissociação é sinal de hemorragia digestiva alta, útil inclusive quando o sangramento não foi testemunhado, e contribui para a encefalopatia hepática no cirrótico. Atribuir à síndrome hepatorrenal engana porque a azotemia em cirrótico sugere disfunção renal, mas ali a creatinina sobe e há oligúria com sódio urinário baixo, quadro ausente aqui.

Questão 147 de 302

Paciente cirrótico com sangramento varicoso persistente apesar de terapia endoscópica e farmacológica adequadas. Qual a opção de resgate?

Comentário

Falhados o tratamento endoscópico e o farmacológico, a derivação portossistêmica intra-hepática é o resgate, reduzindo diretamente o gradiente de pressão portal, com o balão de tamponamento servindo apenas como ponte por poucas horas pelo risco de necrose e aspiração. Recorrer ao betabloqueador na fase aguda engana porque ele é a base da profilaxia, mas na hemorragia ativa impede a resposta compensatória e é contraindicado. Anticoagular em sangramento ativo é contraproducente.

Questão 148 de 302

Paciente cirrótico apresenta varizes gástricas isoladas no fundo, sem varizes esofágicas, com esplenomegalia volumosa e função hepática normal. Qual causa deve ser investigada?

Comentário

Varizes gástricas isoladas com esplenomegalia e função hepática preservada sugerem hipertensão portal segmentar por trombose da veia esplênica, frequentemente secundária a pancreatite ou neoplasia pancreática: o sangue do baço encontra caminho pelas veias gástricas curtas, e a esplenectomia é potencialmente curativa. Atribuir tudo à cirrose engana porque a hipertensão portal cirrótica é muito mais comum, e o dado que reorienta o raciocínio é a função hepática normal com varizes restritas ao fundo.

Questão 149 de 302

Paciente com cirrose alcoólica e hemorragia digestiva por varizes esofágicas foi estabilizado. Além do tratamento endoscópico e da droga vasoativa, qual medida reduz mortalidade e deve ser prescrita?

Comentário

Antibiótico profilático no cirrótico com hemorragia digestiva reduz infecção, ressangramento e mortalidade, sendo a ceftriaxona a escolha em hepatopatia avançada. Transfundir para meta alta de hemoglobina é o erro que a questão mira: a estratégia restritiva, com alvo em torno de 7 a 8 g/dL, é superior, porque elevar o volume aumenta a pressão portal e o ressangramento. Corrigir INR com plasma não reduz sangramento no cirrótico, cuja coagulopatia é reequilibrada, e apenas expande volume. Ácido tranexâmico foi testado nesse cenário e não mostrou benefício, com sinal de mais eventos trombóticos.

Questão 150 de 302

Endoscopia por melena em homem de 70 anos mostra úlcera na pequena curvatura gástrica com vaso visível não sangrante no fundo (Forrest IIa). Qual a conduta?

Comentário

Forrest Ia, Ib e IIa são lesões de alto risco: o vaso visível ressangra em cerca de 40-50% dos casos sem tratamento, então recebe hemostasia endoscópica mesmo sem sangramento ativo, seguida de inibidor de bomba em dose alta. A observação de que a lesão não sangra agora é justamente a armadilha - é estigma de sangramento recente, não lesão inativa. Adrenalina sozinha é insuficiente e deve sempre ser combinada a um segundo método (térmico ou mecânico), porque seu efeito é vasoconstritor transitório. Cirurgia só entra após falha endoscópica repetida, e alta precoce nessa situação é inaceitável (Forrest IIc e III é que são de baixo risco).

Questão 151 de 302

Homem de 55 anos, hemorragia digestiva alta por úlcera, tratada endoscopicamente. Hemodinamicamente estável, sem cardiopatia. Hemoglobina de controle 7,4 g/dL. Qual a conduta transfusional?

Comentário

A estratégia restritiva (transfundir com hemoglobina abaixo de 7 g/dL, alvo 7-9) reduziu mortalidade e ressangramento em relação à liberal no ensaio clássico de hemorragia digestiva alta: transfusão excessiva eleva a pressão portal e a pressão no vaso já hemostasiado, favorecendo novo sangramento. Mirar 10 g/dL é o reflexo antigo e é justamente o que aumentou eventos adversos. Plasma fresco não é hemostático profilático e só entra em coagulopatia documentada com sangramento. O limiar sobe para cerca de 8 g/dL apenas em doença cardiovascular isquêmica ativa.

Questão 152 de 302

Homem de 58 anos chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena. PA 88/52 mmHg, FC 122 bpm, confuso. Qual a sequência correta de conduta?

Comentário

A hemorragia digestiva alta com instabilidade é problema de ressuscitação primeiro e de endoscopia depois: acesso, volume, tipagem, antissecretor endovenoso, e endoscopia idealmente nas primeiras 24 h - realizada em paciente ainda em choque, ela tem baixo rendimento e alto risco de broncoaspiração e parada. Levar direto para a endoscopia é o distrator que mais atrai porque o aluno associa sangramento a procedimento imediato. Lavagem gástrica gelada foi abandonada: não estanca nada e atrasa. Angiotomografia entra apenas quando a endoscopia falha em localizar a fonte. E a meta transfusional é restritiva (hemoglobina em torno de 7 g/dL), não 10.

Questão 153 de 302

Homem de 41 anos com febre amarela grave apresenta hematêmese volumosa no oitavo dia. Além da estabilização hemodinâmica, qual medida está indicada?

Comentário

Hemorragia digestiva na febre amarela grave decorre de coagulopatia por falência hepática somada a lesão aguda de mucosa gastroduodenal, e não de hipertensão portal com varizes — o paciente não tem hepatopatia crônica. A conduta é estabilizar, prescrever inibidor de bomba endovenoso, corrigir a coagulopatia diante do sangramento ativo e realizar endoscopia diagnóstica e terapêutica. Presumir varizes e partir para ligadura ou balão é o erro de transposição do cenário do cirrótico. Ácido tranexâmico não é medida principal nesse contexto, e restringir hidratação em paciente sangrando agrava o choque.

Questão 154 de 302

Homem de 74 anos com infarto sem supradesnível de ST de alto risco, em uso de dupla antiagregação, apresenta hematêmese com queda de 3 g/dL na hemoglobina. Qual a conduta inicial?

Comentário

A prioridade é avaliar e estabilizar a circulação, tratar o sangramento e realizar endoscopia após ressuscitação. O ajuste dos antitrombóticos exige decisão conjunta com cardiologia e endoscopia, conforme gravidade da hemorragia e risco isquêmico. Não se recomenda suspender automaticamente o AAS de prevenção secundária; se a interrupção for necessária, sua retomada deve ocorrer assim que a hemostasia endoscópica estiver confirmada. A decisão sobre o segundo antiagregante é individualizada. O enunciado não informa implantação de stent. A transfusão depende da hemoglobina, da instabilidade e da isquemia em curso, sem alvo universal de 12 g/dL.

Questão 155 de 302

Qual a conduta inicial no paciente com hemorragia digestiva alta não varicosa, hemodinamicamente estável?

Comentário

No paciente estável com hemorragia não varicosa, a conduta é ressuscitação volêmica, inibidor de bomba de prótons endovenoso e endoscopia dentro de 24 horas, que diagnostica, estratifica pelo achado e permite terapia hemostática. Endoscopia na primeira hora não melhora desfechos no estável e pode ser feita em condições piores de preparo. Sonda nasogástrica com lavagem caiu em desuso por baixo rendimento e desconforto. Somatostatina e análogos pertencem ao tratamento do sangramento varicoso. Cirurgia fica para falha da terapia endoscópica e da abordagem por radiologia intervencionista.

Questão 156 de 302

Homem de 66 anos com hemorragia digestiva alta apresenta pressão arterial de 92x58 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm e hemoglobina de 7,2 g/dL. Qual a meta transfusional adequada?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta, a estratégia restritiva é superior à liberal: mostrou menor mortalidade e menos ressangramento, sobretudo em cirróticos, porque a expansão excessiva eleva a pressão portal e desfaz coágulos. A meta fica em torno de 7 g/dL, subindo para 8 g/dL em coronariopatas. Transfundir até valores altos é o reflexo antigo que a questão cobra. Plasma fresco não é expansor e só se justifica com coagulopatia e sangramento ativo. Em paciente com sangramento maciço e instabilidade, a transfusão é guiada pela clínica, e não apenas pelo valor da hemoglobina.

Questão 157 de 302

Qual conduta inicial é adequada em paciente com hemorragia digestiva alta e instabilidade hemodinâmica, antes da definição da causa?

Comentário

A prioridade é a ressuscitação: dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, tipagem e reserva de hemocomponentes, com transfusão pela estratégia restritiva e correção de coagulopatia quando indicada, deixando a endoscopia para depois da estabilização — endoscopar um paciente em choque aumenta o risco de aspiração e de complicações do procedimento. Vasopressor não substitui volume no choque hemorrágico. Lavagem gástrica caiu em desuso, e aguardar 24 horas num paciente instável é conduta inaceitável.

Questão 158 de 302

Paciente com hemorragia digestiva alta persistente tem endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais. Qual a próxima etapa da investigação?

Comentário

Sangramento com endoscopia alta e colonoscopia normais é classificado como de origem obscura, e a investigação segue para o intestino delgado — cápsula endoscópica no paciente estável, enteroscopia quando há intenção terapêutica, e angiotomografia ou arteriografia quando há sangramento ativo. As causas incluem angiodisplasias, tumores de delgado, divertículo de Meckel em pacientes mais jovens e as fístulas e hemorragias de origem pancreatobiliar, que se manifestam de forma intermitente e explicam endoscopias repetidamente normais.

Questão 159 de 302

Homem de 63 anos, em uso crônico de diclofenaco por artrose, chega com hematêmese volumosa e melena. PA 88/52 mmHg, FC 122 bpm, Hb 8,1 g/dL. Após 1000 mL de cristaloide a PA sobe para 104/64 mmHg. Qual a sequência correta de conduta?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta, a ordem é ressuscitar primeiro e endoscopar depois: acesso calibroso, cristaloide, inibidor de bomba endovenoso e endoscopia dentro de 24 horas, que diagnostica e trata. Endoscopar antes de estabilizar engana quem confunde urgência com pressa — o exame em paciente hipotenso tem pior visualização e maior risco de broncoaspiração. Octreotide e antibiótico são a rotina do sangramento varicoso, e aqui a história de anti-inflamatório aponta úlcera péptica. Angiotomografia é resgate para sangramento não localizado ou refratário à endoscopia. Cirurgia de urgência só entra depois que endoscopia e radiologia intervencionista falham.

Questão 160 de 302

Na endoscopia de um paciente com melena e estabilidade hemodinâmica, encontra-se úlcera gástrica com base limpa, sem coágulo aderido e sem vaso visível. Qual a conduta?

Comentário

Úlcera de base limpa é a lesão de menor risco da classificação de Forrest, com chance de ressangramento inferior a 5%, e por isso não recebe terapia endoscópica nem infusão prolongada: o paciente pode alimentar-se e receber alta precoce com inibidor de bomba oral. Injetar adrenalina profilaticamente engana quem acha que tratar é sempre mais seguro, mas expõe a perfuração e sangramento iatrogênico sem ganho. Infusão contínua por 72 horas é reservada às lesões de alto risco após hemostasia. Endoscopia de segunda vista de rotina não é recomendada. Úlcera gástrica exige biópsia e controle endoscópico de cicatrização, não ressecção cirúrgica preventiva.

Questão 161 de 302

Homem de 32 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com um episódio único de melena. PA 124/78 mmHg, FC 76 bpm, Hb 14,2 g/dL, ureia 28 mg/dL, sem hepatopatia, sem insuficiência cardíaca e sem síncope. Escore de Glasgow-Blatchford igual a 0. Qual a conduta apropriada?

Comentário

O escore de Glasgow-Blatchford foi construído justamente para identificar quem pode ir para casa: pontuação zero em paciente jovem, estável, sem anemia, sem elevação de ureia e sem comorbidade tem risco muito baixo de necessitar intervenção, e a estratégia validada é alta com endoscopia ambulatorial precoce. Internar em terapia intensiva engana quem trata melena como sinônimo de gravidade, mas custo e risco de internação não se justificam com risco quantificado tão baixo. Endoscopia na primeira hora é reservada ao instável ou ao suspeito de sangramento varicoso. Transfundir com hemoglobina normal é indefensável. Jejum prolongado e nutrição parenteral não têm indicação alguma nesse quadro.

Questão 162 de 302

Homem de 44 anos com melena há 2 dias, sem vômitos. Exames: ureia 96 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, Hb 9,4 g/dL. Não há uso de diurético nem doença renal prévia. Qual a melhor interpretação do achado laboratorial?

Comentário

Relação ureia sobre creatinina muito elevada com creatinina normal é a assinatura da hemorragia digestiva alta: o sangue digerido no intestino delgado fornece carga proteica que vira ureia, e a hipovolemia reduz sua depuração. Pensar em lesão renal intrínseca engana porque de fato a ureia está alta, mas a creatinina normal desmonta o raciocínio e indicação de diálise aqui não existe. Sangramento colônico não produz esse padrão, já que o sangue percorre pouco intestino absortivo. O achado sugere origem alta, mas não distingue úlcera de variz, então não substitui a endoscopia.

Questão 163 de 302

Mulher de 66 anos com hemorragia digestiva alta ativa e rebaixamento do nível de consciência por hipoperfusão, vomitando sangue de forma recorrente. Qual medida deve ser priorizada antes da endoscopia?

Comentário

Hematêmese recorrente com rebaixamento de consciência é a combinação de maior risco de broncoaspiração, e proteger a via aérea antes do exame é prioridade absoluta. O ácido tranexâmico é o distrator mais tentador porque parece intuitivo em sangramento, mas ensaio de grande porte não mostrou benefício de mortalidade na hemorragia digestiva e sinalizou mais eventos tromboembólicos e convulsões. Sonda nasogástrica para lavagem não altera desfecho e foi abandonada como rotina diagnóstica. Esperar o INR normalizar atrasa a hemostasia, que é o que de fato controla o sangramento. Trendelenburg não melhora perfusão e aumenta o risco de aspiração nesse cenário.

Questão 164 de 302

Durante endoscopia por hemorragia digestiva alta, identifica-se úlcera em pequena curvatura gástrica com jato arterial pulsátil. Qual a abordagem endoscópica com melhor resultado?

Comentário

Sangramento em jato é lesão de alto risco e exige hemostasia definitiva: a adrenalina apenas ganha tempo por vasoconstrição e tamponamento, então deve sempre vir acompanhada de um segundo método, térmico ou mecânico. A injeção isolada de adrenalina é o distrator clássico, porque de fato para o sangramento na hora, mas tem taxa de ressangramento significativamente maior e por isso é considerada monoterapia inadequada. Pó hemostático é ferramenta de resgate ou ponte, não terapia isolada de primeira escolha em jato arterial. Cirurgia imediata sem tentativa endoscópica não é o padrão. Usar esclerosante de varizes na base de úlcera arterial aumenta o risco de perfuração.

Questão 165 de 302

Paciente tratado endoscopicamente por úlcera duodenal com vaso visível apresenta, 36 horas depois, nova hematêmese com queda de 20 mmHg na pressão sistólica e taquicardia. Qual a conduta?

Comentário

Ressangramento após terapia endoscópica bem-sucedida tem como primeira resposta uma segunda endoscopia, que consegue hemostasia definitiva na maioria dos casos e evita cirurgia. Levar direto para gastrectomia engana quem trata ressangramento como falha terminal, mas cirurgia só entra depois de falha da segunda tentativa endoscópica ou quando a radiologia intervencionista não está disponível. Apenas subir o inibidor de bomba não trata sangramento ativo e perde tempo em paciente que já está descompensando. Cintilografia é exame para sangramento obscuro e lento, inútil na urgência. Balão esofágico é dispositivo para varizes, não para úlcera duodenal.

Questão 166 de 302

Paciente de 70 anos internado por hemorragia digestiva alta, sem cardiopatia isquêmica, hemodinamicamente estável após ressuscitação, com sangramento já controlado por endoscopia. Hemoglobina de 6,8 g/dL. Qual a estratégia transfusional recomendada?

Comentário

A estratégia restritiva, com gatilho em torno de 7 g/dL e alvo entre 7 e 9 g/dL, reduziu mortalidade e ressangramento em comparação à liberal na hemorragia digestiva alta — transfusão excessiva eleva a pressão portal e a pressão sobre o coágulo recém-formado. O alvo de 10 g/dL engana quem acha que idade avançada por si só justifica estratégia liberal; a exceção é a síndrome coronariana aguda concomitante, ausente aqui. Não transfundir com 6,8 g/dL logo após sangramento agudo é perigoso porque a hemoglobina ainda pode cair com a diluição. Plasma fresco não é expansor nem se transfunde profilaticamente sem coagulopatia documentada. Esperar 5 g/dL não corresponde a nenhuma recomendação.

Questão 167 de 302

Sobre a apresentação clínica da lesão de Dieulafoy, qual característica é mais típica?

Comentário

O padrão típico é hemorragia arterial abrupta, indolor e recorrente, frequentemente com episódios anteriores que ficaram sem diagnóstico porque a lesão não foi encontrada — a ausência de dor prévia é justamente o que separa da doença ulcerosa. A dor em queimação antecedente engana porque é o pródromo esperado da úlcera péptica, doença muito mais comum, e leva o aluno a ignorar a possibilidade vascular. Sangramento de pequena monta não caracteriza a lesão, que costuma se apresentar com repercussão hemodinâmica. Não há relação estabelecida com a bactéria nem com anticoncepcional, e o predomínio descrito é em homens de meia-idade e idosos com comorbidades.

Questão 168 de 302

Paciente com síndrome de Mallory-Weiss e sangramento controlado endoscopicamente, sem comorbidades. Qual orientação de seguimento é a mais adequada?

Comentário

A laceração cicatriza em poucos dias e a recorrência é baixa, de modo que o seguimento é a prevenção do gatilho: controle de vômitos e abordagem do consumo alcoólico, com supressão ácida por curto período. Prescrever inibidor de bomba indefinidamente ou operar são condutas desproporcionais à história natural. A erradicação do Helicobacter pylori pertence à doença ulcerosa péptica e só se justifica se a pesquisa for positiva.

Questão 169 de 302

Identificada lesão de Dieulafoy com sangramento ativo no corpo gástrico alto, qual a estratégia endoscópica de melhor resultado?

Comentário

Como o problema é uma arteríola de parede espessa, o tratamento que obtém hemostasia duradoura é mecânico — clipe ou ligadura elástica — que ocluem o vaso, podendo somar-se à adrenalina para reduzir o sangramento e permitir visão. A adrenalina isolada engana pelo mesmo motivo que na úlcera de alto risco: o efeito é transitório e o ressangramento é frequente. Biopsiar uma arteríola exposta provoca hemorragia adicional e não muda a conduta. Dilatação com balão não tem qualquer papel. Marcar e encerrar deixa o paciente sangrando, embora tatuagem ou clipe possam ser úteis como marcação adicional depois da hemostasia.

Questão 170 de 302

Paciente com hematêmese volumosa e instabilidade tem endoscopia digestiva alta que não identifica a fonte do sangramento, com estômago parcialmente ocupado por coágulos. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A lesão de Dieulafoy é pequena, intermitente e frequentemente coberta por coágulo, e por isso escapa ao primeiro exame com frequência elevada; repetir a endoscopia após lavagem cuidadosa é a conduta com maior rendimento e permite tratamento no mesmo tempo. Partir para cápsula endoscópica engana quem se lembra do papel dela em sangramento obscuro, mas o exame é lento, não permite terapia e não cabe no paciente instável. Laparotomia com gastrotomia às cegas tem alta chance de não encontrar a lesão milimétrica. Ligadura empírica sem varizes é intervenção sem alvo. Hematêmese exclui origem colônica.

Questão 171 de 302

Paciente com suspeita de lesão de Dieulafoy chega com PA 82/50 mmHg, FC 130 bpm e hematêmese ativa. Qual conduta é inadequada nesse momento?

Comentário

Adiar acesso venoso e reposição em paciente com hemorragia arterial ativa e choque é o erro que custa a vida: dois acessos calibrosos e cristaloide correm imediatamente, em paralelo com o restante. Tipagem e reserva de hemocomponentes são obrigatórias diante de sangramento maciço. Acionar a endoscopia cedo é correto, já que ela é diagnóstica e terapêutica. Proteger via aérea diante de vômito volumoso previne aspiração. O inibidor de bomba endovenoso, embora tenha menos impacto em lesão vascular do que em úlcera, é rotina aceita enquanto a origem não está definida.

Questão 172 de 302

Mulher de 76 anos com anemia ferropriva refratária e sangue oculto positivo tem endoscopia mostrando estrias vasculares vermelhas convergindo do piloro para o antro, com sangramento em babação. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

As estrias vasculares radiadas convergindo para o piloro compõem o aspecto em melancia da ectasia vascular antral, causa de sangramento crônico e anemia ferropriva refratária, tratada com ablação por plasma de argônio em sessões seriadas somada à reposição de ferro. Pensar em Dieulafoy engana porque ambas são lesões vasculares gástricas, mas a apresentação é oposta: aguda e maciça na Dieulafoy, crônica e insidiosa na ectasia. Gastrite erosiva não produz esse padrão de estrias. Varizes gástricas exigem hipertensão portal e têm aspecto tortuoso submucoso. Neoplasia não se apresenta como estrias vasculares regulares e simétricas.

Questão 173 de 302

Paciente de 52 anos com hematêmese após vômitos, pressão arterial 118x72 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm, hemoglobina 12,8 g/dL, ureia 38 mg/dL, sem comorbidades. Escore de Glasgow-Blatchford igual a 1. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O escore de Glasgow-Blatchford igual ou menor que 1 identifica um grupo com risco muito baixo de necessidade de intervenção, no qual a alta com endoscopia precoce ambulatorial é segura. Transfundir com hemoglobina de 12,8 g/dL contraria a estratégia restritiva, que usa gatilho em torno de 7 g/dL na maioria dos doentes. Octreotide, antibiótico profilático e balão pertencem ao manejo da hemorragia varicosa, contexto ausente aqui.

Questão 174 de 302

Na endoscopia de um paciente com síndrome de Mallory-Weiss, encontra-se laceração longitudinal única na junção esofagogástrica com sangramento ativo em babação. Qual a conduta endoscópica?

Comentário

Embora a maioria das lacerações pare sozinha, o sangramento ativo à endoscopia é indicação de hemostasia, preferencialmente com clipe ou com adrenalina combinada a segundo método, já que a monoterapia com adrenalina tem ressangramento maior. Assumir resolução espontânea diante de sangramento ativo é a armadilha da questão. Prótese e cirurgia são reservadas a perfuração ou falha das demais medidas, e ligadura elástica é técnica da hemorragia varicosa.

Questão 175 de 302

Qual mecanismo fisiopatológico explica a laceração da síndrome de Mallory-Weiss?

Comentário

O vômito gera aumento abrupto da pressão intragástrica contra uma cárdia fechada, e o cisalhamento rasga a mucosa e a submucosa no sentido longitudinal, poupando a camada muscular — é essa preservação que separa a laceração da ruptura transmural de Boerhaave. Hérnia de hiato aumenta o risco por permitir maior distensão. Os demais mecanismos descrevem úlcera de estresse, gastrite alcalina e doença ulcerosa, entidades com aspecto endoscópico e história distintos.

Questão 176 de 302

Qual a localização mais frequente da lesão de Dieulafoy no trato digestivo?

Comentário

A distribuição clássica concentra-se no estômago proximal, ao longo da pequena curvatura e a poucos centímetros da junção esofagogástrica, território irrigado por ramos que atravessam a submucosa com calibre desproporcional. A parede posterior do bulbo duodenal engana porque é justamente a topografia de risco da úlcera duodenal que erode a artéria gastroduodenal, quadro diferente e mais frequente. O antro é sede preferencial da ectasia vascular. Lesões de Dieulafoy podem ocorrer em cólon e delgado, mas são bem menos comuns. Localização esofágica é rara.

Questão 177 de 302

Homem de 45 anos, após vômitos intensos, apresenta dor torácica retroesternal lancinante, dispneia, febre, enfisema subcutâneo cervical e sinais de choque. Radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual o diagnóstico?

Comentário

Vômitos seguidos de dor torácica intensa, enfisema subcutâneo e pneumomediastino compõem a tríade de Mackler da ruptura esofágica transmural, emergência cirúrgica de alta letalidade cujo diagnóstico depende de suspeita e de estudo contrastado ou tomografia. A laceração de mucosa é o distrator direto, mas ela não perfura, não gera ar no mediastino nem toxemia. A dissecção de aorta não produz enfisema subcutâneo e o pneumotórax não explica a febre.

Questão 178 de 302

Homem de 63 anos em uso de varfarina por fibrilação atrial, com razão normalizada internacional de 6,2, apresenta hematêmese após vômitos. Está hipotenso e taquicárdico. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

No sangramento com instabilidade e anticoagulação excessiva, a reversão rápida com complexo protrombínico somada à vitamina K endovenosa é a escolha, porque o complexo age em minutos e a vitamina K sustenta o efeito. Adiar a endoscopia à espera da correção do exame é a armadilha: a hemostasia endoscópica pode e deve ser feita em paralelo à reversão. Protamina reverte heparina, não antagonista da vitamina K.

Questão 179 de 302

Homem de 40 anos comparece ao pronto-socorro após noite de ingestão alcoólica intensa. Refere vários episódios de vômitos alimentares e, no quarto episódio, vômito com sangue vivo. Estável, sem dor abdominal, sem estigmas de hepatopatia. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

A sequência vômitos repetidos primeiro e sangue depois é a marca da laceração da mucosa na transição esofagogástrica. Varizes seriam a resposta se houvesse hepatopatia, mas nesse doente hematêmese é o primeiro evento, não o quarto. A ruptura esofágica completa, ou síndrome de Boerhaave, cursa com dor torácica intensa, enfisema subcutâneo e toxemia. Úlcera e neoplasia costumam ter dispepsia ou emagrecimento precedendo o sangramento.

Questão 180 de 302

Paciente com lesão de Dieulafoy apresenta ressangramento após duas sessões endoscópicas com clipe, mantendo necessidade transfusional. Cirurgia de grande porte é considerada de alto risco pelas comorbidades. Qual a próxima opção?

Comentário

Após falha endoscópica repetida, a radiologia intervencionista com embolização seletiva é a alternativa de escolha em paciente de alto risco cirúrgico, e permite ocluir o ramo nutridor sem abrir o abdome. Repetir adrenalina isolada engana por parecer conservador e de baixo risco, mas é justamente a monoterapia que já se sabe insuficiente para vaso arterial. Radioterapia hemostática tem lugar em sangramento tumoral crônico, não em arteríola aguda. Octreotide serve à hipertensão portal. Repouso gástrico com nutrição parenteral não fecha vaso arterial e apenas adia a intervenção enquanto o paciente segue transfundindo.

Questão 181 de 302

Homem de 47 anos, sem uso de anti-inflamatórios e sem hepatopatia, apresenta hematêmese maciça súbita, sem dor prévia. Endoscopia mostra jato arterial saindo de mucosa de aspecto normal, sem úlcera, na porção alta da pequena curvatura gástrica. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sangramento arterial vigoroso saindo de mucosa praticamente normal, sem cratera ulcerada, em topografia alta da pequena curvatura, é a descrição clássica da lesão de Dieulafoy: uma arteríola submucosa de calibre anômalo que erode um defeito mínimo da mucosa. Chamar de úlcera Forrest Ia engana porque o padrão de sangramento é idêntico, mas o achado que define a úlcera, a cratera com base fibrinosa, está ausente. Mallory-Weiss é laceração longitudinal na junção esofagogástrica, geralmente após vômitos repetidos. Ectasia vascular antral sangra de forma crônica e difusa no antro. Varizes de fundo pressupõem hipertensão portal, ausente aqui.

Questão 182 de 302

Homem de 58 anos, cirrótico Child B, com hematêmese volumosa e melena. Pressão arterial 88x54 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm. Qual conjunto de medidas iniciais é o mais adequado?

Comentário

Na suspeita de hemorragia varicosa em cirrótico, três medidas mudam mortalidade: droga vasoativa esplâncnica precoce, antibiótico profilático mesmo sem febre e endoscopia dentro de 12 horas, com reposição volêmica cautelosa. O antibiótico não é para tratar infecção presente, e sim para prevenir a peritonite bacteriana e o ressangramento — condicioná-lo à febre é o erro que custa vidas. Transfundir para alvo alto aumenta a pressão portal e o risco de ressangramento.

Questão 183 de 302

Mulher de 24 anos com bulimia nervosa e vômitos autoinduzidos diários apresenta hematêmese de pequeno volume. Além da abordagem da hemorragia, qual alteração metabólica deve ser ativamente procurada?

Comentário

A perda de suco gástrico rico em ácido clorídrico gera alcalose metabólica com hipocloremia, e a hipovolemia associada ativa a aldosterona, que espolia potássio — combinação que predispõe a arritmias nessas pacientes. Reconhecer isso muda a conduta, porque a correção exige cloreto de sódio e reposição de potássio. Acidose com ânion gap elevado apareceria em cetoacidose ou intoxicação, cenários que não decorrem do vômito repetido.

Questão 184 de 302

Homem de 38 anos, após libação alcoólica com vômitos repetidos, apresenta hematêmese que se iniciou depois de vários episódios de vômito claro. Endoscopia revela laceração linear na junção esofagogástrica, sem sangramento ativo. Qual a conduta?

Comentário

A laceração de Mallory-Weiss sem sangramento ativo cicatriza espontaneamente na grande maioria dos casos, e o tratamento é de suporte com supressão ácida e controle dos vômitos. Indicar clipe em todos engana quem transporta a lógica da lesão arterial para uma laceração mucosa autolimitada; a terapia endoscópica se reserva ao sangramento ativo ou ao vaso visível. Ligadura elástica é opção de resgate, não de rotina. Sutura cirúrgica está reservada a falha de todas as medidas endoscópicas. Balão esofágico é dispositivo de varizes e pode agravar a laceração.

Questão 185 de 302

Após hemostasia endoscópica bem-sucedida de lesão de Dieulafoy, qual medida facilita a abordagem em caso de ressangramento?

Comentário

A dificuldade prática da lesão de Dieulafoy é reencontrá-la: sem sangramento ativo a mucosa volta a parecer normal, então marcar o sítio com tatuagem ou clipe e documentar a distância torna a segunda abordagem muito mais rápida. Gastrectomia profilática engana quem superestima o risco de recidiva e submete a cirurgia de grande porte um paciente já tratado. Sonda nasogástrica aberta não previne nem detecta com confiabilidade o ressangramento e traz desconforto e risco. Cintilografia de controle sem sangramento ativo não tem valor. Antifibrinolítico prolongado não previne recidiva e aumenta risco trombótico.

Questão 186 de 302

Paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas. Qual conjunto de medidas iniciais é adequado?

Comentário

O pacote inicial da hemorragia varicosa combina quatro medidas: reposição criteriosa com transfusão restritiva, porque expandir demais eleva a pressão portal e favorece o ressangramento; terlipressina ou octreotide para reduzir o fluxo esplâncnico; antibiótico profilático, que reduz infecção, ressangramento e mortalidade; e endoscopia precoce para ligadura. Transfundir liberalmente engana quem trata a anemia sem considerar a hemodinâmica portal. O balão é medida de resgate temporária em sangramento incontrolável, não conduta inicial, e anticoagular no sangramento ativo é inadequado.

Questão 187 de 302

Sobre a relação entre ureia e creatinina na hemorragia digestiva, qual afirmação é correta?

Comentário

O sangue digerido no intestino delgado é uma carga proteica que eleva a ureia, e a hipoperfusão renal soma reabsorção aumentada — daí a razão ureia sobre creatinina elevada apontar sangramento acima do ângulo de Treitz. É achado de apoio, útil quando a apresentação é apenas melena sem hematêmese, mas não substitui a endoscopia. Atribuir toda relação elevada à síndrome hepatorrenal ignora as causas pré-renais muito mais comuns.

Questão 188 de 302

Homem de 60 anos, cirrótico, apresenta hematêmese volumosa. Além de reposição volêmica, qual conjunto de medidas deve ser instituído nas primeiras horas?

Comentário

No sangramento varicoso, terlipressina ou octreotide reduzem a pressão portal, a antibioticoprofilaxia diminui infecção, ressangramento e mortalidade, e a endoscopia terapêutica deve ocorrer precocemente. Reservar o antibiótico para quem tem febre é o erro mais comum e custa mortalidade, pois a profilaxia é indicada a todo cirrótico com hemorragia digestiva, independentemente de sinais infecciosos.

Questão 189 de 302

Qual escore é utilizado para estratificar o risco na hemorragia digestiva alta e identificar pacientes de muito baixo risco, candidatos a manejo ambulatorial?

Comentário

O escore de Glasgow-Blatchford usa dados clínicos e laboratoriais pré-endoscópicos e, com valor igual a zero ou muito baixo, identifica pacientes que podem ser manejados ambulatorialmente com segurança. O escore de Rockall avalia risco após a endoscopia e é o par a não confundir. Os escores de Child-Pugh e MELD medem gravidade da hepatopatia, e não do sangramento em si.

Questão 190 de 302

Cirrótico com hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas. Sobre a antibioticoprofilaxia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A profilaxia antibiótica é obrigatória no cirrótico que sangra, independentemente de febre, porque reduz infecção bacteriana, ressangramento e mortalidade — é uma das intervenções com melhor evidência nesse cenário. Condicionar à febre engana quem espera sinal de infecção estabelecida, quando o objetivo é prevenir a translocação que ocorre logo após o sangramento.

Questão 191 de 302

Cirrótico com hemorragia digestiva por varizes esofágicas foi estabilizado e tratado endoscopicamente. Qual a profilaxia secundária adequada?

Comentário

A profilaxia secundária combina betabloqueador não seletivo, que reduz a pressão portal, e sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes, com vigilância endoscópica posterior. Confiar apenas na supressão ácida ou aguardar novo sangramento para reintervir é a conduta que mantém um risco de ressangramento elevado nas primeiras semanas.

Questão 192 de 302

Homem de 43 anos com esquistossomose mansônica hepatoesplênica apresenta hematêmese volumosa. Endoscopia digestiva alta identifica varizes de esôfago de grosso calibre com sangramento ativo. Após estabilização e ligadura elástica, qual medida reduz o risco de novo sangramento?

Comentário

A profilaxia secundária do sangramento varicoso combina betabloqueador não seletivo, que reduz a pressão portal, com sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes — vale para a hipertensão portal esquistossomótica, que é pré-sinusoidal, com função hepatocelular geralmente preservada. Contar com o praziquantel para prevenir ressangramento engana porque ele trata o verme e evita progressão da fibrose, mas não desfaz a hipertensão portal já instalada. O transplante não se justifica em fígado com função conservada.

Questão 193 de 302

Homem de 50 anos com esquistossomose hepatoesplênica é internado com hematêmese e queda de hemoglobina para 7 g/dL. Qual conduta faz parte do manejo inicial do sangramento varicoso?

Comentário

O sangramento varicoso exige estabilização, droga vasoativa esplâncnica e endoscopia precoce para diagnóstico e hemostasia. A estratégia transfusional é restritiva, em geral com alvo de hemoglobina de 7 a 8 g/dL, individualizado por sangramento em curso, perfusão e comorbidades. Reposição excessiva pode elevar a pressão portal. A recomendação de antibioticoprofilaxia no Baveno VII é formulada para pacientes com cirrose e hemorragia digestiva; seu benefício não deve ser automaticamente atribuído a toda hipertensão portal não cirrótica por esquistossomose. Neste contexto, a indicação de antibiótico depende da avaliação clínica e do protocolo aplicável, sem ser uma contraindicação absoluta.

Questão 194 de 302

Homem de 47 anos com esquistossomose hepatoesplênica e varizes esofágicas de grosso calibre nunca sangrantes, identificadas em endoscopia de rastreio. Qual a conduta de profilaxia primária?

Comentário

Varizes de grosso calibre que nunca sangraram têm indicação de profilaxia primária, com betabloqueador não seletivo ou programa de ligadura elástica, conforme tolerância e disponibilidade. Esperar o primeiro sangramento é o distrator que ignora a mortalidade elevada do episódio agudo. O praziquantel é indispensável para deter a progressão da fibrose e tratar a infecção, mas não reduz varizes já formadas, e a cirurgia de desconexão fica reservada a casos refratários ou selecionados.

Questão 195 de 302

Mulher de 24 anos com intoxicacao alcoolica aguda apresenta vomitos repetidos e depois hematemese de pequeno volume. Qual a hipotese mais provavel?

Comentário

Vomitos repetidos seguidos de hematemese de pequeno volume em paciente jovem sem hepatopatia descreve a laceracao de Mallory-Weiss, que costuma ser autolimitada e diagnosticada por endoscopia. Varizes esofagianas enganam porque a associacao entre alcool e sangramento digestivo alto e imediata, mas varizes exigem hipertensao portal por hepatopatia cronica, improvavel aos 24 anos e nao sugerida na vinheta. A sindrome de Boerhaave seria ruptura transmural, com dor toracica intensa, enfisema subcutaneo e estado toxico, quadro muito mais grave.

Questão 196 de 302

Criança de 4 anos com cirrose apresenta hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, com hematêmese volumosa e taquicardia. A conduta inicial é:

Comentário

A sequência é estabilizar, reduzir a pressão portal com droga vasoativa, prevenir infecção com antibiótico — medida com impacto em mortalidade nesse cenário — e então tratar endoscopicamente. A reposição deve ser criteriosa porque a expansão excessiva eleva a pressão portal e favorece o ressangramento, o que torna metas altas de hemoglobina contraproducentes. Cirurgia de derivação é recurso de exceção, não conduta inicial.

Questão 197 de 302

Criança com cirrose e sangramento varicoso já submetida a ligadura elástica. Qual medida reduz o risco de ressangramento a médio prazo?

Comentário

Após um episódio de sangramento varicoso, a criança deve permanecer em seguimento especializado e receber tratamento endoscópico seriado, por ligadura quando o calibre permite ou escleroterapia em crianças pequenas, até controle/erradicação das varizes. Betabloqueadores não seletivos são usados por alguns centros, mas a evidência pediátrica, a dose-alvo e sua combinação obrigatória com ligadura não estão estabelecidas como no adulto; por isso foram retirados da alternativa como exigência universal. Inibidor de bomba, ferro e dieta não tratam a hipertensão portal, e esperar novo sangramento abandona a prevenção secundária. Fontes: https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e318205993a ; https://doi.org/10.1002/hep.28153 ; https://bspghan.org.uk/wp-content/uploads/2021/12/Varices-guideline_BSPGHAN_v2.pdf

Questão 198 de 302

Lactente de 2 meses em aleitamento materno apresenta pequenos estrias de sangue no vômito. A mãe tem fissura mamilar sangrante. O bebê está corado, ativo, com bom ganho de peso. Qual a conduta?

Comentário

O teste de Apt-Downey diferencia hemoglobina fetal, resistente à desnaturação alcalina, da hemoglobina materna deglutida através da fissura — em bebê corado, ativo e com bom ganho, essa é a explicação mais provável e o tratamento é cuidar da mama e da pega. Endoscopia em lactente estável e assintomático é intervenção desproporcional. Suspender o aleitamento por fissura é conduta que se resolve com apoio à amamentação. Omeprazol trata uma hipótese que não foi levantada, e transfundir plasma sem coagulopatia é iatrogenia.

Questão 199 de 302

Qual sinal clínico melhor estima a gravidade da perda volêmica em criança com hemorragia digestiva, antes da queda da pressão arterial?

Comentário

A criança compensa o choque por vasoconstrição e taquicardia, e a hipotensão é evento tardio e ominoso — por isso taquicardia com enchimento capilar lentificado é o alerta precoce que deve disparar a expansão. A hemoglobina da primeira coleta engana porque na hemorragia aguda ainda não houve hemodiluição e pode estar falsamente normal. Melena versus hematêmese fala de topografia e tempo de trânsito, não de volume perdido. Frequência respiratória isolada e coloração das conjuntivas são inespecíficas e tardias.

Questão 200 de 302

Menino de 9 anos com dor epigástrica em queimação há 4 meses, que melhora com alimentação e desperta à noite, agora com melena. Qual a investigação e o tratamento mais provável?

Comentário

Dor epigástrica noturna que alivia com alimentação, agora com melena, é doença ulcerosa péptica, e a endoscopia permite ao mesmo tempo diagnosticar, tratar o sangramento e pesquisar Helicobacter pylori, cuja erradicação previne recidiva. Ultrassonografia e seriografia não avaliam mucosa com a acurácia necessária. Colonoscopia investiga sangramento baixo, que não é o quadro. A cintilografia com pertecnetato procura mucosa gástrica ectópica no divertículo de Meckel, causa clássica de sangramento indolor e baixo, e não de dor epigástrica com melena.

Questão 201 de 302

Adolescente de 14 anos, após vários episódios de vômitos por gastroenterite, apresenta hematêmese de pequeno volume, sem repercussão hemodinâmica. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômitos repetidos que precedem a hematêmese de pequeno volume, sem instabilidade, caracterizam a laceração de Mallory-Weiss na junção esofagogástrica, quadro geralmente autolimitado e de manejo conservador. Varizes sangram em pacientes com hipertensão portal e costumam ser volumosas. Úlcera perfurada apresenta abdome agudo com pneumoperitônio, não hematêmese isolada. Fístula aortoentérica é praticamente restrita a pacientes com prótese aórtica prévia. Angiodisplasia é causa rara na criança e produz sangramento crônico e insidioso, não este padrão de início.

Questão 202 de 302

Qual medida está indicada antes da endoscopia digestiva alta em criança com hemorragia digestiva alta estabilizada?

Comentário

Inibidor de bomba endovenoso antes da endoscopia reduz achados de alto risco e a necessidade de terapêutica endoscópica no sangramento não varicoso. Antibiótico não é para todos: a profilaxia com ceftriaxona é indicada especificamente ao cirrótico com sangramento, pelo risco de peritonite bacteriana espontânea. Antiácido oral não tem papel. A meta transfusional é restritiva, em torno de 7 g/dL na maioria dos casos, porque transfundir em excesso eleva a pressão portal e pode ressangrar. Jejum de 48 horas é excessivo e atrasa o exame sem benefício.

Questão 203 de 302

Menino de 6 anos chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa. Frequência cardíaca 140 bpm, pressão arterial 80/50 mmHg, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Qual a primeira conduta?

Comentário

A prioridade na hemorragia digestiva alta com instabilidade é sempre a ressuscitação: dois acessos calibrosos, expansão com cristaloide isotônico e reserva de hemocomponentes; a endoscopia vem depois da estabilização, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas. Levar uma criança em choque para a endoscopia antes de expandir aumenta o risco anestésico e de aspiração. Lavagem gástrica gelada é medida abandonada, sem benefício hemostático. Inibidor de bomba oral não trata choque, e tomografia atrasa a estabilização de quem já tem diagnóstico sindrômico evidente.

Questão 204 de 302

Qual achado permite classificar o sangramento digestivo como alto, em oposição a baixo?

Comentário

A fronteira anatômica é o ângulo de Treitz: sangramento proximal a ele é alto, distal é baixo. Sangue vivo nas fezes é sinal de sangramento baixo na maioria das vezes, mas hemorragia alta maciça com trânsito acelerado também pode produzi-lo. A melena é sugestiva de origem alta, mas o distrator engana ao usar a palavra sempre: sangramento de intestino delgado e de cólon direito com trânsito lento também pode gerar melena. Ausência de dor e nível de hemoglobina falam de etiologia e de gravidade, nunca de topografia.

Questão 205 de 302

Recém-nascido de 3 dias, em aleitamento materno exclusivo, que não recebeu vitamina K ao nascimento, apresenta hematêmese e melena. Coagulograma com TP e TTPA alargados e plaquetas normais. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento no recém-nascido que não recebeu profilaxia, com alargamento das duas vias da coagulação e plaquetas normais, é doença hemorrágica por deficiência de vitamina K — os fatores II, VII, IX e X dependem dela. O tratamento é vitamina K parenteral, com plasma fresco ou hemocomponentes se houver sangramento grave. Transfundir plaquetas não corrige o defeito. O teste de Apt-Downey ajuda a diferenciar sangue materno deglutido, mas o coagulograma alterado já aponta a causa. Endoscopia antes de corrigir a coagulopatia é conduta invertida e perigosa.

Questão 206 de 302

Criança de 4 anos com hepatoesplenomegalia, circulação colateral abdominal e plaquetas de 80.000/mm³ apresenta hematêmese. Qual a causa mais provável do sangramento e o tratamento farmacológico específico?

Comentário

Esplenomegalia, circulação colateral e plaquetopenia por hiperesplenismo apontam hipertensão portal, e a hematêmese nesse contexto é sangramento varicoso — o tratamento inclui vasoconstritor esplâncnico (octreotida ou terlipressina), antibiótico profilático e ligadura elástica endoscópica. Úlcera péptica é o distrator mais tentador porque também sangra volume, mas não explica os sinais de hipertensão portal. Mallory-Weiss dá sangramento autolimitado após vômitos repetidos. Gastrite por anti-inflamatório e esofagite eosinofílica raramente produzem hemorragia com repercussão hemodinâmica.

Questão 207 de 302

Homem de 46 anos, etilista, chega à Unidade de Pronto Atendimento com hematêmese após vários episódios de vômitos intensos por libação alcoólica na noite anterior. PA 122 x 76 mmHg, FC 92 bpm, sem estigmas de hepatopatia crônica. A endoscopia mostra laceração linear única na transição esofagogástrica, sem sangramento ativo, com coágulo aderido. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Hematêmese precedida por vômitos vigorosos, com laceração linear na transição esofagogástrica, define síndrome de Mallory-Weiss, que cessa espontaneamente na maioria dos casos, exigindo suporte, antieméticos e inibidor de bomba de prótons. Varizes rotas ocorrem em hipertensão portal, e a endoscopia identificaria cordões varicosos, não uma laceração isolada. A úlcera Forrest Ia apresenta sangramento arterial em jato, e o achado descrito é coágulo aderido em laceração. Esofagite erosiva grave não justifica nutrição parenteral exclusiva, conduta desproporcional e sem indicação nesse cenário.

Questão 208 de 302

Homem de 58 anos, com cirrose por hepatite C, é levado ao pronto-socorro com hematêmese volumosa. Está com PA 88x50 mmHg, FC 118 bpm, pálido e sonolento. Após acesso venoso calibroso e reposição volêmica inicial, qual é a conduta farmacológica que deve ser iniciada antes mesmo da endoscopia?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta varicosa, o uso precoce de vasoconstritor esplâncnico reduz o sangramento e a antibioticoprofilaxia diminui infecção, ressangramento e mortalidade, ambos indicados antes da endoscopia. Corticoide não tem papel no controle do sangramento varicoso. Anticoagulação plena é contraindicada durante hemorragia ativa. Albumina é usada em contextos específicos, como paracentese de grande volume e síndrome hepatorrenal, não como medida hemostática.

Questão 209 de 302

Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro com hematêmese e melena. Está com PA 104x68 mmHg e FC 104 bpm, sem estigmas de hepatopatia. Após estabilização, a endoscopia identifica úlcera gástrica com vaso visível não sangrante. Qual é a conduta endoscópica e farmacológica adequada?

Comentário

Úlcera com vaso visível tem alto risco de ressangramento e indica terapia endoscópica, preferencialmente combinada, associada a inibidor de bomba de prótons em dose alta. Apenas observar ignora um estigma endoscópico de alto risco. Cirurgia de urgência é reservada a falha do tratamento endoscópico ou sangramento incontrolável. Balão esofágico é medida de resgate no sangramento varicoso, sem indicação em úlcera péptica.

Questão 210 de 302

Homem de 59 anos, com cirrose e hipertensão portal, apresenta episódios repetidos de sangramento por varizes esofágicas apesar de ligadura elástica e betabloqueador em dose otimizada. Encontra-se com função hepática preservada e sem encefalopatia. Qual é a alternativa terapêutica mais adequada?

Comentário

O sangramento varicoso recorrente apesar de terapia endoscópica e farmacológica otimizadas indica derivação portossistêmica intra-hepática transjugular, que reduz a pressão portal e o risco de novo sangramento. Esplenectomia isolada não trata a hipertensão portal e pode agravar complicações. Colecistectomia não tem qualquer relação com o problema hemodinâmico portal. Transfusão profilática não previne sangramento e expõe o paciente a riscos transfusionais.

Questão 211 de 302

Homem de 34 anos comparece ao pronto-socorro após episódios de vômitos intensos por libação alcoólica, seguidos de hematêmese de pequeno volume. Está estável, sem estigmas de hepatopatia. A endoscopia mostra laceração linear na transição esofagogástrica, sem sangramento ativo. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A laceração de Mallory-Weiss costuma cessar espontaneamente, sendo suficiente o suporte clínico com controle dos vômitos e supressão ácida, reservando terapia endoscópica ao sangramento ativo. Ligadura de rotina em lesão sem sangramento não traz benefício. Cirurgia é excepcional, apenas em sangramento incontrolável. Balão esofágico é medida de resgate no sangramento varicoso, com risco significativo e sem indicação aqui.

Questão 212 de 302

Gestante de 29 anos, com 27 semanas, é internada por hemorragia digestiva alta com hematêmese. Ela usa ácido acetilsalicílico em dose baixa por antecedente de pré-eclâmpsia grave. A pressão arterial é de 96x58 mmHg, a frequência cardíaca é de 116 bpm e a hemoglobina é de 8,4 g/dL, com queda de 3 g/dL em relação ao valor prévio. Está consciente, com dor epigástrica. A cardiotocografia mostra taquicardia fetal leve com variabilidade preservada. A conduta inicial correta inclui

Comentário

A prioridade é a estabilização hemodinâmica materna com fluidos e hemocomponentes, associada à suspensão do antiagregante, inibidor de bomba de prótons endovenoso e endoscopia digestiva alta, que é segura na gestação e permite tratamento hemostático. Realizar endoscopia antes de estabilizar aumenta o risco de complicações no procedimento. Antecipar o parto não trata o foco digestivo e acrescenta risco em paciente instável. Manter o antiagregante durante hemorragia ativa é erro grave; a prevenção de pré-eclâmpsia é reavaliada após o controle do sangramento.

Questão 213 de 302

Menino de 12 anos é levado ao pronto-socorro após dois episódios de vômitos com sangue vivo e uma evacuação escura e fétida. Tem antecedente de atresia de vias biliares corrigida na infância, com hipertensão portal conhecida. Ao exame: pálido, sudoreico, taquicárdico com 138 bpm, pressão arterial 88x48 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, abdome com circulação colateral visível e esplenomegalia. A hemoglobina é de 6,4 g/dL. Qual é a conduta prioritária no atendimento inicial?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta varicosa com instabilidade, a prioridade é a estabilização hemodinâmica com acessos calibrosos, reposição volêmica criteriosa e hemocomponentes, associada a droga vasoativa esplâncnica e antibiótico profilático, realizando a endoscopia diagnóstica e terapêutica após a estabilização e com via aérea protegida quando necessário. Endoscopia em paciente em choque e sem preparo aumenta o risco de aspiração e parada. Inibidor oral com alta ignora a gravidade do sangramento. Lavagem gástrica gelada é prática abandonada e sem eficácia comprovada.

Questão 214 de 302

Homem de 60 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com hematêmese volumosa e melena há seis horas. Faz uso crônico de anti-inflamatórios por dor articular. Ao exame, encontra-se pálido e sudoreico, com pressão arterial de 88 x 52 mmHg, frequência cardíaca de 124 bpm, extremidades frias e enchimento capilar de 4 segundos, abdome flácido e doloroso em epigástrio, sem sinais de hepatopatia crônica. Hemoglobina de 7,2 g/dL. A conduta inicial adequada é:

Comentário

Na hemorragia digestiva alta com instabilidade, a prioridade é a estabilização, com acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, transfusão conforme necessidade e estratégia restritiva quando possível, além de inibidor de bomba de prótons endovenoso, programando a endoscopia digestiva alta precoce, que é diagnóstica e terapêutica, após a estabilização inicial. Realizar endoscopia em paciente instável aumenta o risco de aspiração e complicações. Hidratação oral com observação é inadequada nesse cenário. Antifibrinolítico oral não é o tratamento principal da hemorragia digestiva alta.

Questão 215 de 302

Homem de 70 anos chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e melena iniciadas há 4 horas. É usuário crônico de anti-inflamatório para artrose. Ao exame apresenta PA 92x56 mmHg, FC 118 bpm, palidez, extremidades frias e Glasgow 15, com toque retal evidenciando melena. A hemoglobina é de 7,8 g/dL e a ureia está elevada com creatinina normal. Foram obtidos dois acessos venosos calibrosos e iniciada reposição volêmica, e o serviço dispõe de endoscopia de urgência. A conduta mais adequada é:

Comentário

A hemorragia digestiva alta não varicosa é manejada com estabilização hemodinâmica, inibidor de bomba de prótons intravenoso e endoscopia digestiva alta precoce, que permite diagnóstico, estratificação do risco de ressangramento e terapêutica hemostática. Cirurgia imediata sem endoscopia é reservada a sangramento incontrolável ou falha endoscópica. Antiácido oral com reavaliação tardia é inadequado diante de instabilidade e anemia significativa. Estratégia transfusional liberal com meta elevada de hemoglobina associa-se a pior desfecho, sendo preferida a estratégia restritiva.

Questão 216 de 302

Homem de 58 anos chega ao pronto-socorro com melena há 2 dias, sem hematêmese, referindo tontura ao levantar. Ao exame apresenta PA 118x74 mmHg deitado e 98x62 mmHg em pé, FC 96 bpm, palidez discreta, abdome flácido e indolor, com toque retal evidenciando melena. Os exames mostram hemoglobina de 10,2 g/dL, ureia elevada com creatinina normal e ausência de hepatopatia conhecida. A equipe discute a estratificação de risco antes de definir o momento da endoscopia e o local de internação desse paciente. A conduta correta é:

Comentário

Escores de risco validados para hemorragia digestiva alta orientam a necessidade de internação, o momento da endoscopia e a intensidade do suporte, integrando dados clínicos e laboratoriais como pressão, frequência, hemoglobina e ureia. Liberar sem estratificação ignora hipotensão postural e anemia. Cirurgia sem endoscopia é reservada a sangramento incontrolável. Adiar a endoscopia por 72 horas em todos os casos contraria a recomendação de realizá-la precocemente, sobretudo em pacientes de maior risco.

Questão 217 de 302

Homem de 64 anos foi submetido a endoscopia digestiva alta com terapia hemostática por úlcera gástrica com sangramento ativo há 18 horas. Evolui na enfermaria com nova hematêmese volumosa, taquicardia e queda pressórica. Ao exame apresenta PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, palidez, extremidades frias e Glasgow 15, com queda da hemoglobina de 9,8 para 7,1 g/dL. Está em uso de inibidor de bomba de prótons intravenoso contínuo e recebeu transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias. A conduta mais adequada é:

Comentário

No ressangramento após terapia endoscópica bem-sucedida, a conduta recomendada é repetir a endoscopia para nova tentativa hemostática, reservando embolização arterial ou cirurgia para falha de nova abordagem endoscópica ou sangramento incontrolável. Manter apenas suporte transfusional sem intervenção perpetua a perda sanguínea. Gastrectomia total de imediato é desproporcional. Suspender o inibidor de bomba de prótons remove uma medida que estabiliza o coágulo e reduz ressangramento.

Questão 218 de 302

Homem de 68 anos, em uso de anticoagulante oral direto por fibrilação atrial, chega ao pronto-socorro com hematêmese e melena há 4 horas. Ao exame apresenta PA 86x52 mmHg, FC 126 bpm, palidez intensa, extremidades frias e Glasgow 14. A hemoglobina é de 6,8 g/dL e a última dose do anticoagulante foi tomada há cerca de 6 horas. Foram obtidos dois acessos venosos calibrosos, iniciada reposição volêmica e acionado o banco de sangue, com endoscopia disponível no serviço. A conduta mais adequada inclui:

Comentário

Na hemorragia digestiva grave em uso de anticoagulante oral direto, a conduta é suspender o fármaco, considerar o agente de reversão específico quando disponível, repor volume e hemocomponentes e realizar endoscopia após a estabilização inicial, planejando a reintrodução da anticoagulação conforme o risco tromboembólico. Manter a dose plena perpetua o sangramento. Vitamina K reverte antagonistas da vitamina K, não os anticoagulantes diretos. Aguardar 48 horas com choque hemorrágico é conduta fatal.

Questão 219 de 302

Homem de 55 anos, submetido a derivação gástrica em Y de Roux há dois anos e tabagista ativo, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica em queimação há semanas, agora com melena e tontura. Ao exame apresenta PA 104x64 mmHg, FC 108 bpm, palidez, abdome doloroso em epigástrio sem defesa e toque retal com melena. A hemoglobina é de 8,4 g/dL e a endoscopia mostra úlcera na boca anastomótica com coágulo aderido, sem sangramento ativo no momento do exame. A conduta mais adequada é:

Comentário

A úlcera de boca anastomótica após derivação gástrica é favorecida pelo tabagismo e pelo uso de anti-inflamatórios, e o manejo inclui terapia endoscópica conforme o estigma de sangramento, inibidor de bomba de prótons em dose adequada e cessação do tabagismo, com reoperação reservada a casos refratários ou complicados. Reoperar de imediato todos os casos é desproporcional. Antiácido oral com alta imediata é insuficiente diante de anemia e melena. Afirmar que o tabagismo não interfere contraria sua associação bem estabelecida com a úlcera anastomótica.

Questão 220 de 302

Homem de 66 anos chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e rebaixamento do sensório, apresentando PA 72x40 mmHg, FC 140 bpm, Glasgow 11, palidez extrema e vômitos com sangue vivo contínuos. A equipe iniciou reposição volêmica e hemocomponentes, e o endoscopista está disponível. Há risco evidente de aspiração pelo sangramento ativo e pela alteração do nível de consciência, com saturação oscilando entre 88% e 92% mesmo sob oxigênio por máscara com reservatório. A conduta mais adequada antes da endoscopia é:

Comentário

Diante de hemorragia digestiva alta maciça com rebaixamento do sensório e risco elevado de aspiração, a via aérea deve ser assegurada por intubação orotraqueal antes da endoscopia, mantendo-se a ressuscitação volêmica e transfusional. Realizar o exame sem proteção expõe o paciente à aspiração maciça e à parada respiratória. Adiar por 24 horas mantém o sangramento sem tratamento. Antiemético não protege a via aérea nem reduz o risco de aspiração nesse contexto.

Questão 221 de 302

Homem de 67 anos é internado com hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal na parede posterior do bulbo, com sangramento arterial pulsátil identificado na endoscopia, tratado com terapia endoscópica combinada. Evolui em 12 horas com novo sangramento maciço, PA 76x44 mmHg, FC 138 bpm e queda importante da hemoglobina, sem resposta sustentada à transfusão. Nova endoscopia não conseguiu controlar o sangramento e o serviço dispõe de hemodinâmica e de equipe cirúrgica disponível no momento. A conduta mais adequada é:

Comentário

A úlcera de parede posterior do bulbo duodenal pode erodir a artéria gastroduodenal, e o sangramento maciço refratário a duas abordagens endoscópicas indica embolização arterial ou cirurgia com ligadura do vaso, conforme disponibilidade e condições clínicas. Repetir endoscopias indefinidamente em sangramento refratário retarda o tratamento definitivo. Transfusão isolada sem controle da fonte perpetua a hemorragia e a coagulopatia. Inibidor de bomba de prótons é adjuvante e não controla sangramento arterial ativo.

Questão 222 de 302

Homem de 54 anos, com cirrose e hipertensão portal, realiza endoscopia digestiva alta de rastreamento que evidencia varizes esofágicas de médio calibre com sinais vermelhos, sem sangramento prévio. Está assintomático, sem hematêmese ou melena, e mantém acompanhamento ambulatorial regular. Ao exame apresenta ascite discreta, sem encefalopatia e sem icterícia importante, com exames laboratoriais estáveis e função hepática preservada, tolerando bem a medicação em uso no momento da avaliação. A conduta mais adequada é:

Comentário

Varizes esofágicas de médio calibre com sinais vermelhos em cirrótico têm indicação de profilaxia primária de sangramento, com betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica, conforme tolerância e disponibilidade. Aguardar o primeiro sangramento expõe o paciente a um evento com alta mortalidade. Derivação portossistêmica cirúrgica não é profilaxia primária. Inibidor de bomba de prótons não previne sangramento varicoso, cuja fisiopatologia é a hipertensão portal.

Questão 223 de 302

Homem de 51 anos, cirrótico, teve episódio de hemorragia digestiva por varizes esofágicas tratado com sucesso por ligadura elástica há duas semanas, com boa evolução e sem novo sangramento. Está assintomático, tolerando dieta, sem encefalopatia e sem infecção ativa. Ao exame apresenta ascite discreta, sem icterícia importante, e os exames laboratoriais estão estáveis, com boa adesão ao acompanhamento e sem contraindicação ao uso de betabloqueador no momento da avaliação ambulatorial. A conduta mais adequada é:

Comentário

Após episódio de sangramento varicoso, a profilaxia secundária combina betabloqueador não seletivo e sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes, pois o risco de ressangramento sem profilaxia é muito elevado. Não realizar profilaxia expõe o paciente a novo episódio com alta mortalidade. Transplante imediato para todos não é a conduta, sendo indicado conforme função hepática e critérios de listagem. Inibidor de bomba de prótons não atua sobre a hipertensão portal.

Questão 224 de 302

Homem de 49 anos com cirrose por hepatite C chega à Unidade de Pronto Atendimento com hematêmese volumosa. Está pálido, com pressão arterial de 88x54 mmHg e frequência cardíaca de 126 bpm. Após reposição volêmica e início de droga vasoativa esplâncnica e antibiótico profilático, é submetido a endoscopia, que evidencia varizes de fundo gástrico com sangramento ativo, sem varizes esofágicas significativas. A hemoglobina é de 7,2 g/dL. Qual é a conduta endoscópica mais apropriada para essa fonte de sangramento?

Comentário

Varizes de fundo gástrico com sangramento ativo são tratadas preferencialmente com injeção de cianoacrilato, pois a anatomia do plexo gástrico limita a eficácia de outras técnicas. A ligadura elástica é o padrão para varizes esofágicas, com resultados inferiores e maior risco de sangramento pós-procedimento no fundo gástrico. Tratar varizes esofágicas não controla a fonte identificada. Considerar as varizes gástricas pouco relevantes é equivocado: sangram menos frequentemente, mas com maior volume e mortalidade.

Questão 225 de 302

Homem de 74 anos, em uso de rivaroxabana por fibrilação atrial, chega à Unidade de Pronto Atendimento com melena há um dia e tontura ao levantar-se. Está pálido, com pressão arterial de 96x58 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm e hemoglobina de 7,4 g/dL. A última dose do anticoagulante foi tomada há oito horas. Não usa anti-inflamatórios e tem antecedente de úlcera péptica tratada. O exame abdominal é indolor, e o toque retal confirma fezes enegrecidas e brilhantes. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Diante de hemorragia digestiva com instabilidade e anemia grave, a conduta é suspender o anticoagulante, ressuscitar com volume e hemocomponentes e realizar endoscopia digestiva alta precoce para diagnóstico e hemostasia, discutindo depois a reintrodução da anticoagulação. Manter a dose diante de sangramento ativo com hipotensão é conduta inaceitável. A vitamina K reverte antagonistas da vitamina K, e não inibidores diretos do fator Xa. Postergar a endoscopia por 48 horas em sangramento com repercussão hemodinâmica atrasa o controle da fonte.

Questão 226 de 302

Homem de 52 anos com cirrose recebe alta hospitalar após episódio de hemorragia digestiva por varizes esofágicas, tratado com ligadura elástica endoscópica, droga vasoativa e antibiótico profilático. Encontra-se estável, sem sangramento, com hemoglobina de 9,8 g/dL e sem sinais de encefalopatia. A pressão arterial é de 118x72 mmHg e a frequência cardíaca é de 82 bpm, sem contraindicação a betabloqueador. Ele será acompanhado na atenção primária. Qual é a conduta para prevenir novo sangramento?

Comentário

A profilaxia secundária após sangramento varicoso combina betabloqueador não seletivo e ligadura elástica em sessões seriadas até a erradicação das varizes, estratégia que reduz de forma significativa o ressangramento e a mortalidade. O acompanhamento clínico isolado deixa o paciente exposto a altíssimo risco de recidiva. O inibidor de bomba de prótons pode ser usado após a ligadura por curto período, mas não é profilaxia do sangramento varicoso. O transplante depende da avaliação da função hepática e da fila, não sendo indicação automática após o primeiro episódio.

Questão 227 de 302

Um homem de 44 anos, submetido a biópsia hepática percutânea há cinco dias, retorna ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, icterícia e melena. A hemoglobina caiu de 13 para 9 g/dL, as bilirrubinas estão elevadas às custas da direta e a endoscopia digestiva alta mostra saída de sangue pela papila duodenal maior. Ele está estável, com pressão arterial de 112x70 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A tríade de dor em hipocôndrio direito, icterícia e hemorragia digestiva após procedimento hepático, com sangue emergindo pela papila, caracteriza hemobilia, cujo tratamento de escolha é a arteriografia com embolização seletiva do ramo arterial lesado. Úlcera duodenal produziria lesão visível na mucosa, e não sangramento pela papila. Varizes esofágicas seriam identificadas na endoscopia e ocorrem em hipertensão portal. Fístula aortoentérica associa-se a prótese aórtica prévia e cursa com sangramento maciço, sem icterícia e sem esse contexto.

Questão 228 de 302

Um homem de 49 anos, cirrótico, chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa e pressão arterial de 86x50 mmHg, frequência cardíaca de 124 bpm e hemoglobina de 6,8 g/dL. Após ressuscitação e terlipressina, a endoscopia mostra varizes gástricas do fundo com sangramento ativo, sem varizes esofágicas significativas. O centro dispõe de endoscopista experiente e de cianoacrilato disponível na sala. Ele fora submetido a ligadura elástica de varizes esofágicas há um ano e vinha usando betabloqueador de forma irregular nos últimos meses. Qual é a conduta endoscópica mais adequada?

Comentário

O sangramento de varizes gástricas do fundo tem na injeção de cianoacrilato o tratamento endoscópico de escolha, com taxas de hemostasia superiores às demais técnicas nessa topografia, sendo a derivação portossistêmica a alternativa em caso de falha. Ligadura elástica é eficaz em varizes esofágicas, mas apresenta resultados inferiores e risco de úlcera profunda nas gástricas fúndicas. Escleroterapia com etanolamina não é o padrão nessa localização. O balão de tamponamento é medida temporária de resgate, jamais definitiva.

Questão 229 de 302

Um homem de 71 anos chega ao pronto-socorro com hematêmese maciça e choque, sem uso de anti-inflamatórios, sem hepatopatia e sem episódios prévios. Após estabilização, a endoscopia mostra jato arterial pulsátil originado de pequeno defeito mucoso de 2 mm no fundo gástrico, sem úlcera, massa ou varizes ao redor da lesão. A hemoglobina está em 6,2 g/dL e ele recebeu duas unidades de concentrado de hemácias. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Sangramento arterial maciço a partir de defeito mucoso mínimo, sem úlcera ao redor, tipicamente no fundo gástrico proximal, define a lesão de Dieulafoy, causada por artéria submucosa de calibre anômalo, tratada por terapia endoscópica combinada ou clipe. Úlcera Forrest IIa apresenta cratera ulcerosa evidente com vaso visível não sangrante. A síndrome de Mallory-Weiss cursa com laceração longitudinal na transição esofagogástrica após vômitos. A gastropatia hipertensiva portal provoca sangramento difuso e crônico, não jato arterial focal.

Questão 230 de 302

Homem de 56 anos, com cirrose por álcool, chega à sala de emergência com hematêmese volumosa e melena há seis horas. PA 84x48 mmHg, FC 126 bpm, extremidades frias, hemoglobina de 7,2 g/dL. Está sonolento, com asterixe, e apresenta ascite volumosa ao exame. Não há sinais de aspiração no momento e a saturação está em 94% em ar ambiente. Foram obtidos dois acessos venosos calibrosos e iniciada reposição volêmica com cristaloide. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta de provável origem varicosa em cirrótico, o manejo combina ressuscitação, droga vasoativa esplâncnica como terlipressina ou octreotide, antibiótico profilático — que reduz mortalidade e ressangramento — e endoscopia terapêutica precoce, nas primeiras 12 horas. O balão esofágico é medida de resgate temporária em sangramento incontrolável, não conduta inicial. A meta transfusional é restritiva, em torno de 7 g/dL, pois a transfusão excessiva eleva a pressão portal e o ressangramento. Adiar a endoscopia por 72 horas contraria o padrão de cuidado.

Questão 231 de 302

Homem, 61 anos, cirrótico por vírus C, chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa. PA 88/54 mmHg, FC 126 bpm, FR 24 ipm. Ascite moderada e flapping ausente. Hb 7,2 g/dL (VR 13–17); plaquetas 68.000/mm³ (VR 150.000–400.000); INR 1,8. Após reposição volêmica, a endoscopia mostra varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo em jato. Além da ligadura elástica, qual medida farmacológica deve ser instituída?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta varicosa, a terlipressina (ou octreotida) reduz a pressão portal e deve ser iniciada antes mesmo da endoscopia, e a antibioticoprofilaxia com ceftriaxona é obrigatória no cirrótico com sangramento porque reduz infecção, ressangramento e mortalidade. O propranolol tem papel na profilaxia primária e secundária, mas está contraindicado na fase aguda, pois impede a resposta taquicárdica à hipovolemia descrita. A transfusão de plasma para normalizar o INR não corrige a coagulopatia do cirrótico e expande volume, elevando a pressão portal. O omeprazol contínuo é terapia principal na hemorragia não varicosa, servindo apenas como adjuvante aqui. A albumina isolada tem indicação na paracentese de grande volume e na peritonite bacteriana espontânea, não como medida hemostática.

Questão 232 de 302

Mulher, 49 anos, chega ao pronto-socorro com hematêmese após episódios repetidos de vômito durante quadro de gastroenterite. PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm, sem sinais de instabilidade após reposição inicial. Hb 11,8 g/dL (VR 12–16). Endoscopia digestiva alta: laceração longitudinal única na junção esofagogástrica, com coágulo aderido, sem sangramento ativo e sem varizes. Não há sinais de perfuração ou pneumomediastino. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Laceração da mucosa na junção esofagogástrica após vômitos repetidos define a síndrome de Mallory-Weiss, que cessa espontaneamente em cerca de 90% dos casos e é conduzida de forma conservadora com suporte e inibidor de bomba de prótons, reservando terapia endoscópica ao sangramento ativo. A síndrome de Boerhaave é a ruptura transmural com pneumomediastino e mediastinite, expressamente afastada. A classificação Forrest Ia designa sangramento arterial em jato a partir de úlcera, e a lesão descrita tem apenas coágulo aderido, sem jato. As varizes esofágicas não foram identificadas à endoscopia e ocorrem no contexto de hipertensão portal. A esofagite erosiva não produz laceração longitudinal única, e a dilatação seria indicada em estenose, não descrita aqui.

Questão 233 de 302

Homem, 55 anos, com hematêmese e melena há 6 horas. PA 92/56 mmHg, FC 122 bpm, revertidos após 1.000 mL de cristaloide. Hb 8,2 g/dL (VR 13–17). Usa ácido acetilsalicílico por doença coronariana. Endoscopia digestiva alta: úlcera de 1,5 cm em pequena curvatura gástrica, com vaso visível não sangrante no fundo, classificada como Forrest IIa. Qual a conduta endoscópica e farmacológica indicada?

Comentário

Úlcera com vaso visível não sangrante corresponde a Forrest IIa, com risco de ressangramento superior a 40% sem tratamento, o que impõe terapia endoscópica combinada — injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico — seguida de inibidor de bomba de prótons em infusão contínua por 72 horas. Apenas observar é conduta apropriada para lesões de baixo risco, como base limpa (Forrest III) ou mancha plana pigmentada. A gastrectomia subtotal de urgência é reservada à falha da terapia endoscópica e da embolização. A embolização arterial é resgate após insucesso endoscópico, não primeira medida. Alta em 12 horas com dose habitual de inibidor oral desconsidera o alto risco de ressangramento dessa classificação.

Questão 234 de 302

Homem, 58 anos, com hepatopatia crônica por vírus B, apresenta hematêmese volumosa. Após reposição, terlipressina e antibiótico, é submetido a endoscopia com ligadura elástica de varizes esofágicas. Doze horas depois, apresenta novo episódio de hematêmese com instabilidade. PA 84/50 mmHg, FC 130 bpm. Hb 6,8 g/dL (VR 13–17). Nova endoscopia mostra sangramento ativo difuso, sem possibilidade de nova ligadura eficaz. Qual a conduta de resgate mais adequada?

Comentário

No sangramento varicoso refratário à terapia endoscópica e farmacológica otimizada, a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular é o tratamento de resgate, reduzindo diretamente o gradiente de pressão portal, e o balão de tamponamento serve apenas como ponte por poucas horas. Repetir a ligadura em campo com sangramento difuso já demonstrou falha e consome tempo em paciente instável. O transplante hepático não é medida de urgência hemostática, pois depende de disponibilidade de órgão e de estabilização prévia. A desconexão ázigo-portal é procedimento eletivo, com alta morbidade na vigência de sangramento ativo e instabilidade. Dobrar a terlipressina não resolve a falha terapêutica já caracterizada e aumenta risco de isquemia periférica e miocárdica.

Questão 235 de 302

Homem, 63 anos, é atendido na UBS com queixa de dor abdominal em queimação e fezes escurecidas há 3 dias. Faz uso de ácido acetilsalicílico e naproxeno diário por artrose. Exame: PA 104/64 mmHg deitado e 88/56 mmHg em pé, FC 108 bpm, palidez, abdome doloroso em epigástrio, toque retal com melena. Hemoglobina 8,6 g/dL (basal 13,5); ureia 78 mg/dL; creatinina 1,1 mg/dL; relação ureia/creatinina elevada. Qual a conduta correta?

Comentário

Melena com anemia aguda, hipotensão postural e taquicardia caracteriza hemorragia digestiva alta com repercussão hemodinâmica, exigindo internação, reposição volêmica, inibidor de bomba de prótons intravenoso e endoscopia digestiva alta precoce, além da suspensão dos anti-inflamatórios. Tratamento oral com endoscopia em 30 dias ignora a instabilidade e o risco de ressangramento. Suspender apenas o naproxeno e reavaliar em 7 dias deixa o paciente exposto a novo sangramento sem diagnóstico da lesão. Ferro e manutenção dos anti-inflamatórios perpetuam a causa do sangramento. Colonoscopia investiga sangramento baixo, e a melena com relação ureia/creatinina elevada aponta para origem alta.

Questão 236 de 302

Homem, 63 anos, com hepatopatia crônica por álcool, é internado com hematêmese. Após estabilização, a endoscopia mostra varizes esofágicas de médio calibre com sinais da cor vermelha, sem sangramento ativo, e realiza-se ligadura elástica. Encontra-se sem encefalopatia, com bilirrubina 2,1 mg/dL (VR < 1,2), albumina 3,1 g/dL (VR 3,5–5,0), INR 1,4 e ascite leve controlada com diurético. Recebeu terlipressina e antibiótico durante a internação, com boa evolução clínica. Qual a conduta para profilaxia secundária após a alta?

Comentário

Após episódio de sangramento varicoso, a profilaxia secundária consiste na combinação de betabloqueador não seletivo com sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes, estratégia que reduz de forma significativa o ressangramento e a mortalidade. O inibidor de bomba isolado não atua sobre a pressão portal e é adjuvante apenas no período pós-ligadura. Aguardar novo sangramento para reavaliar endoscopicamente desperdiça a janela de prevenção. A anticoagulação plena não é profilaxia de sangramento varicoso e aumenta o risco hemorrágico sem indicação específica. A esplenectomia não faz parte do arsenal padrão de profilaxia secundária, sendo reservada a situações particulares.

Questão 237 de 302

Homem, 57 anos, internado na UTI por hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas em cirrótico. Exame: PA 88/50 mmHg, FC 122 bpm, hematêmese volumosa, palidez, sem encefalopatia. Hemoglobina 6,8 g/dL; plaquetas 68.000/mm³; INR 1,8; creatinina 1,4 mg/dL. Foi iniciada reposição volêmica com cristaloide e o paciente permanece taquicárdico. Endoscopia disponível em até 6 horas. Sem doença coronariana conhecida. Qual a estratégia transfusional e o tratamento farmacológico corretos?

Comentário

Na hemorragia varicosa do cirrótico, a estratégia transfusional restritiva com alvo em torno de 7 g/dL reduz mortalidade e ressangramento em comparação à liberal, e o tratamento inclui droga vasoativa esplâncnica como terlipressina ou octreotida e antibioticoprofilaxia, que também reduz mortalidade. A transfusão liberal aumenta a pressão portal e o risco de ressangramento. Corrigir integralmente o INR com plasma não melhora desfechos e provoca sobrecarga volêmica com aumento da pressão portal. Inibidor de bomba isolado não controla o sangramento varicoso. Adiar a endoscopia por 72 horas contraria a recomendação de realizá-la precocemente, idealmente nas primeiras 12 horas.

Questão 238 de 302

Homem, 60 anos, com cirrose e trombose de veia porta crônica com cavernomatose, apresenta hematêmese volumosa. PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, palidez importante. Hemoglobina 7,2 g/dL (VR 13–17). Endoscopia confirma varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento ativo, tratadas com ligadura elástica. Está em uso de anticoagulante oral por trombose portal prévia, sem outras comorbidades. Qual a conduta mais adequada quanto à anticoagulação?

Comentário

Diante de sangramento varicoso ativo com instabilidade, a anticoagulação deve ser temporariamente suspensa, retomando-se após a hemostasia e a estabilização, conforme reavaliação do balanço entre trombose e sangramento. Manter a anticoagulação plena durante o sangramento agrava a hemorragia. Suspender definitivamente ignora o risco de progressão da trombose portal. Trocar por heparina em dose plena imediatamente mantém a anticoagulação em vigência de sangramento ativo. Iniciar antiagregação durante o sangramento acrescenta risco hemorrágico sem benefício.

Questão 239 de 302

Homem, 70 anos, apresenta melena intermitente há 4 meses e anemia. PA 122x74 mmHg, FC 88 bpm. Hb 8,8 g/dL (VR 13–17); ferritina 8 ng/mL (VR 15–150). Endoscopia digestiva alta e colonoscopia não identificaram a fonte do sangramento. A tomografia mostra divertículo de 3 cm na parede medial da segunda porção duodenal, adjacente à papila, sem sinais inflamatórios. A cápsula endoscópica evidencia sangramento ativo em seu interior. Qual a conduta inicial?

Comentário

A hemostasia endoscópica dirigida ao divertículo é a conduta inicial: a fonte foi localizada, e o tratamento endoscópico é a primeira linha para sangramento diverticular duodenal, com menor morbidade que qualquer alternativa cirúrgica. A duodenopancreatectomia é operação de grande porte e desproporcional numa lesão benigna passível de abordagem endoscópica. A gastrectomia com exclusão duodenal não trata a lesão sangrante. A embolização empírica sem tentar a via endoscópica inverte a ordem terapêutica e traz risco de isquemia duodenal. A observação com ferro oral mantém a perda sanguínea e a dependência transfusional.

Questão 240 de 302

Homem, 34 anos, procura o pronto-socorro relatando um episódio de vômito com raias de sangue após libação alcoólica. Nega melena, síncope ou uso de anti-inflamatórios. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C, sem sinais de hipoperfusão. Hb 15,2 g/dL (VR 13–17); ureia 28 mg/dL (VR 15–40); INR 1,0. Não há hepatopatia nem insuficiência cardíaca conhecidas. O escore de Glasgow-Blatchford calculado é zero. Qual a conduta indicada?

Comentário

O manejo ambulatorial com endoscopia eletiva é a conduta indicada: escore de Glasgow-Blatchford igual a zero identifica pacientes com risco desprezível de necessitar transfusão, intervenção endoscópica ou de morrer, e permite alta segura com avaliação programada. A internação em terapia intensiva com endoscopia em até 6 horas é reservada a pacientes de alto risco ou instáveis. A transfusão profilática em quem tem hemoglobina normal é injustificada. A sonda nasogástrica com lavagem foi abandonada como método de monitorização. A cirurgia é inconcebível diante de sangramento autolimitado sem diagnóstico endoscópico.

Questão 241 de 302

Homem, 68 anos, em uso de ácido acetilsalicílico, chega com melena há 12 horas e um episódio de hematêmese. PA 96x58 mmHg, FC 116 bpm, responsivo à reposição volêmica inicial, evoluindo com PA 118x72 mmHg e FC 88 bpm. Hb 8,2 g/dL (VR 13–17); ureia 78 mg/dL (VR 15–40); INR 1,1; plaquetas 210.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Não há estigmas de hepatopatia crônica. Qual o momento adequado para a endoscopia digestiva alta?

Comentário

A endoscopia dentro das primeiras 24 horas, após estabilização hemodinâmica, é o momento adequado: esse intervalo permite diagnóstico e hemostasia com melhor resultado, e a reanimação precede o exame para reduzir o risco de complicações do procedimento. Esperar 72 horas retarda a hemostasia em paciente com sangramento significativo. Realizar o exame antes de qualquer reposição, em paciente taquicárdico e hipotenso, aumenta o risco de aspiração e de instabilidade durante a sedação. Condicionar o exame à recidiva abandona a chance de tratamento e de estratificação de risco. Adiar por uma semana com supressão ácida não substitui a terapia endoscópica.

Questão 242 de 302

Homem, 57 anos, cirrótico, apresenta hematêmese volumosa. PA 88x52 mmHg, FC 124 bpm, T 36,2 °C. Recebe reposição e terlipressina. A endoscopia mostra sangramento ativo em varizes do fundo gástrico, isoladas, sem varizes esofágicas significativas. Hb 7,4 g/dL (VR 13–17); plaquetas 62.000/mm³ (VR 150.000–400.000); INR 1,8. O Doppler evidencia veia porta pérvia e veia esplênica também pérvia. Qual o tratamento endoscópico indicado?

Comentário

A injeção de cianoacrilato é o tratamento endoscópico indicado: varizes gástricas fúndicas têm fluxo elevado e parede gástrica espessa, e o adesivo tecidual obtém hemostasia superior às demais técnicas nesse território. A ligadura elástica é padrão em varizes esofágicas, mas apresenta alta recidiva e ulceração profunda no fundo gástrico. A escleroterapia com etanolamina tem eficácia inferior e maior taxa de complicações nessa localização. O clipe hemostático não ocui um cordão varicoso de alto fluxo. A coagulação com argônio atua em lesões superficiais da mucosa, não em varizes.

Questão 243 de 302

Homem, 49 anos, sem comorbidades, apresenta hematêmese maciça e recorrente, com três episódios em 24 horas. PA 84x50 mmHg, FC 130 bpm. Hb 6,8 g/dL (VR 13–17). Duas endoscopias prévias, realizadas em outro serviço, foram descritas como normais. Na terceira endoscopia, identifica-se jato arterial pulsátil na pequena curvatura gástrica alta, saindo de mucosa praticamente normal, sem úlcera nem massa ao redor. Qual o diagnóstico?

Comentário

A lesão de Dieulafoy é o diagnóstico: artéria submucosa de calibre anormalmente grande que erode a mucosa quase normal, produzindo sangramento arterial intenso e recorrente, com endoscopias iniciais frequentemente negativas por a lesão ser pequena e intermitente. A úlcera com vaso visível exigiria cratera ulcerada, ausente. A síndrome de Mallory-Weiss mostra laceração longitudinal na junção esofagogástrica, tipicamente após vômitos. A angiodisplasia produz lesões planas com sangramento em babação e não jato pulsátil. O tumor estromal apresentaria massa submucosa com ulceração central.

Questão 244 de 302

Gestante de 29 anos, com 24 semanas, apresenta hematêmese e melena há 8 horas, com epigastralgia prévia há semanas e uso frequente de anti-inflamatórios por cefaleia. PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm, palidez cutânea e extremidades frias. Hemoglobina de 7,6 g/dL (VR 12 a 16), plaquetas normais e coagulograma normal. A cardiotocografia mostra taquicardia fetal, sem desacelerações. Não há sinais de hepatopatia crônica ao exame físico. Qual a conduta correta?

Comentário

Diante de hemorragia digestiva alta com repercussão hemodinâmica, a conduta é estabilizar a paciente, iniciar inibidor de bomba de prótons por via intravenosa e realizar endoscopia digestiva alta, procedimento seguro na gestação e que permite diagnóstico e terapêutica. Aguardar o avanço da gestação para endoscopar retarda o tratamento de um sangramento ativo. Indicar cesariana com 24 semanas não trata a causa e impõe prematuridade extrema. Manter apenas tratamento empírico sob a alegação de contraindicação à endoscopia é falso e perigoso. Prescrever novo anti-inflamatório agrava a lesão de mucosa que provavelmente originou o sangramento.

Questão 245 de 302

Homem, 66 anos, em uso de diclofenaco há 3 semanas, chega com hematêmese e melena iniciadas há 6 horas. PA 94x58 mmHg, FC 116 bpm; após reposição volêmica, PA 112x70 mmHg e FC 92 bpm. Hb 8,6 g/dL (VR 13–17); ureia 84 mg/dL (VR 15–45). A endoscopia revela úlcera de 1,5 cm no bulbo duodenal com vaso visível não sangrante em seu leito. Qual a classificação endoscópica e a conduta correspondente?

Comentário

Vaso visível não sangrante no leito ulceroso corresponde a Forrest IIa, lesão de alto risco de ressangramento, que exige terapia endoscópica combinada, como injeção de adrenalina somada a método térmico ou mecânico, seguida de inibidor de bomba em dose alta. Forrest III designa base limpa, de baixo risco, compatível com alta precoce. Forrest IIc é a mancha plana pigmentada, também de baixo risco. Forrest Ib é o sangramento ativo em babação, que se trata por via endoscópica e não com cirurgia de imediato. Forrest IIb é o coágulo aderido, cuja abordagem envolve remoção e tratamento do estigma subjacente, sem alta no mesmo dia.

Questão 246 de 302

Mulher, 34 anos, chega ao pronto-socorro relatando um episódio de vômito com raias de sangue após esforço de vômito por gastroenterite. Nega melena, síncope ou uso de anti-inflamatórios. PA 120x76 mmHg, FC 78 bpm; sem estigmas de hepatopatia. Hb 13,6 g/dL (VR 12–16); ureia 22 mg/dL (VR 15–45); INR 1,0. O escore de Glasgow-Blatchford é calculado em zero. Qual a conduta indicada?

Comentário

Escore de Glasgow-Blatchford igual a zero identifica hemorragia digestiva alta de muito baixo risco, permitindo alta hospitalar com endoscopia ambulatorial precoce e orientação de retorno, estratégia validada para reduzir internações desnecessárias. A internação em terapia intensiva é desproporcional em paciente estável e sem comorbidades. A transfusão não se justifica com hemoglobina normal, e a estratégia restritiva reserva hemácias para valores abaixo de 7 g/dL. A endoscopia nas primeiras horas destina-se a instabilidade hemodinâmica ou suspeita de sangramento varicoso. A octreotida é indicada na hemorragia varicosa, sem qualquer estigma de hepatopatia neste caso.

Questão 247 de 302

Homem, 54 anos, com cirrose alcoólica, chega ao pronto-socorro após dois episódios de hematêmese volumosa há 2 horas. PA 92x58 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%. Apresenta icterícia, ascite moderada e circulação colateral abdominal. Hemoglobina 7,9 g/dL (VR 13-17); plaquetas 78.000/mm3 (VR 150.000-400.000); INR 1,8 (VR 0,9-1,2). Está lúcido, sem asterixe. Além da reposição volêmica, qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A associação de terlipressina, antibiótico profilático e endoscopia precoce é o padrão na hemorragia varicosa: o vasoconstritor esplâncnico reduz a pressão portal, o antibiótico diminui mortalidade e ressangramento no cirrótico, e a endoscopia em até 12 horas permite a ligadura elástica. O balão de tamponamento é medida de resgate temporária para hemorragia refratária, com alto risco de complicações. Transfundir até 12 g/dL é prejudicial, pois a estratégia restritiva com alvo em torno de 7 a 8 g/dL evita aumento da pressão portal. A derivação transjugular é reservada ao insucesso do tratamento endoscópico ou a casos de alto risco selecionados. O inibidor de bomba de prótons isolado trata sangramento péptico, não varizes.

Questão 248 de 302

Homem, 62 anos, em uso crônico de anti-inflamatório por artrose, apresenta melena há 2 dias e um episódio de hematêmese hoje. PA 100x62 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm. Está pálido, sem estigmas de hepatopatia, com abdome flácido e indolor. Hemoglobina 8,2 g/dL (VR 13-17); ureia 82 mg/dL (VR 15-40); creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6-1,3); INR 1,1 (VR 0,9-1,2). Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Reposição volêmica com inibidor de bomba de prótons endovenoso e endoscopia precoce é a conduta na hemorragia digestiva alta não varicosa, sugerida por uso crônico de anti-inflamatório, melena e ausência de estigmas de hepatopatia, com relação ureia e creatinina elevada típica de sangramento alto. A terlipressina com antibiótico é o esquema da hemorragia varicosa no cirrótico. A cirurgia de urgência é reservada à falha do tratamento endoscópico. A lavagem gástrica gelada foi abandonada por ineficácia hemostática. Transfundir até 12 g/dL contraria a estratégia restritiva, que reduz mortalidade e ressangramento.

Questão 249 de 302

Homem, 56 anos, cirrótico, chega com hematêmese volumosa iniciada há 2 horas. PA 88x52 mmHg, FC 124 bpm, FR 24 ipm; extremidades frias e confusão leve. Hb 7,2 g/dL (VR 13–17); plaquetas 72.000/mm³ (VR 150.000–400.000); INR 1,7. Após reposição volêmica, mantém PA 104x62 mmHg e FC 98 bpm. Qual o conjunto de medidas indicado antes da endoscopia?

Comentário

Na hemorragia varicosa aguda, iniciam-se vasoativo esplâncnico, terlipressina ou octreotida, e antibioticoprofilaxia com ceftriaxona, que reduz infecção, ressangramento e mortalidade, antes da endoscopia realizada em até 12 horas. A estratégia transfusional é restritiva, com alvo entre 7 e 8 g/dL, e a correção rotineira do INR com plasma não é recomendada por elevar a pressão portal. O inibidor de bomba isolado é o esquema da hemorragia não varicosa e não reduz a pressão portal. O balão é medida de resgate temporária para sangramento incontrolável. A derivação transjugular precoce é considerada em pacientes selecionados, mas depois da endoscopia.

Questão 250 de 302

Homem, 44 anos, com queimadura de 42% da superfície corporal, no sétimo dia de internação em unidade de queimados, apresenta melena e queda de hemoglobina de 11,2 para 7,8 g/dL em 24 horas. PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm. Não recebia profilaxia gástrica desde a admissão. Endoscopia digestiva alta com múltiplas úlceras gástricas rasas, uma delas com coágulo aderido, sem sangramento ativo no momento do exame. Qual a conduta?

Comentário

A úlcera de estresse do queimado, conhecida como úlcera de Curling, é tratada com inibidor de bomba de prótons endovenoso, suporte transfusional e estabilização hemodinâmica, com terapia endoscópica dirigida conforme os estigmas de sangramento. A gastrectomia parcial de urgência é reservada a sangramento refratário à terapia clínica e endoscópica. A lavagem gástrica gelada foi abandonada por ineficácia e risco de hipotermia. Suspender definitivamente a nutrição enteral prejudica o paciente hipermetabólico e a dieta é, em si, protetora da mucosa. O sucralfato isolado é insuficiente diante de sangramento com repercussão.

Questão 251 de 302

Menino, 7 anos, com esplenomegalia conhecida desde os 3 anos e cateterismo umbilical no período neonatal, apresenta hematêmese volumosa há 3 horas. FC 132 bpm, PA 94x56 mmHg; sem icterícia, sem ascite e sem circulação colateral evidente. Hb 8,4 g/dL (VR 11,5–15,5); plaquetas 88.000/mm³ (VR 150.000–400.000); albumina 4,1 g/dL (VR 3,5–5,0); INR 1,1; ALT 26 U/L (VR até 40). Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Esplenomegalia com hiperesplenismo, função hepática inteiramente preservada e antecedente de cateterismo umbilical apontam trombose de veia porta com hipertensão portal pré-hepática, causa frequente de sangramento varicoso em crianças. A cirrose cursaria com albumina baixa, INR alargado e estigmas de hepatopatia, todos ausentes. A úlcera péptica não explica esplenomegalia e plaquetopenia. A síndrome de Mallory-Weiss exige esforço de vômito precedendo a hematêmese, não relatado, e costuma ser autolimitada. A malformação arteriovenosa é rara e também não justifica a esplenomegalia com plaquetopenia.

Questão 252 de 302

Homem, 32 anos, após libação alcoólica com vômitos repetidos, apresenta hematêmese de pequeno volume, precedida por vários episódios de vômito sem sangue. PA 124x76 mmHg, FC 88 bpm; sem estigmas de hepatopatia crônica e sem dor torácica. Hb 13,6 g/dL (VR 13–17); INR 1,0. A endoscopia mostra laceração linear única da mucosa na junção esofagogástrica, sem sangramento ativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

Laceração de Mallory-Weiss sem sangramento ativo, em paciente estável e com hemoglobina normal, resolve espontaneamente em mais de 90% dos casos, bastando tratamento conservador com antiemético, supressão ácida e observação. A cirurgia é medida excepcional para sangramento refratário à terapia endoscópica. A ligadura elástica de varizes não se aplica, pois não há hipertensão portal nem varizes descritas. O balão de tamponamento é usado em hemorragia varicosa incontrolável. A transfusão não se justifica com hemoglobina de 13,6 g/dL e estabilidade hemodinâmica, contrariando a estratégia transfusional restritiva.

Questão 253 de 302

Menina, 9 anos, com esplenomegalia detectada aos 5 anos, apresenta hematêmese há 4 horas. FC 128 bpm, PA 96x58 mmHg; baço a 6 cm do rebordo costal, sem ascite e sem icterícia. Hb 8,0 g/dL (VR 11,5–15,5); plaquetas 76.000/mm³ (VR 150.000–400.000); albumina 4,2 g/dL (VR 3,5–5,0); INR 1,1; ALT 24 U/L (VR até 40). Doppler mostra cavernoma da veia porta. Qual a conduta indicada no episódio agudo?

Comentário

Hemorragia varicosa por hipertensão portal pré-hepática decorrente de cavernoma da veia porta é tratada com estabilização hemodinâmica, vasoativo esplâncnico e ligadura elástica endoscópica das varizes, com função hepática preservada favorecendo o prognóstico. O transplante hepático não se aplica, pois o fígado é normal. A derivação transjugular exige veia porta pérvia, o que não ocorre no cavernoma, além de não preceder a endoscopia. A esplenectomia isolada não trata as varizes e agrava o risco infeccioso. Transfundir sem endoscopia deixa a fonte do sangramento sem tratamento definitivo.

Questão 254 de 302

Homem, 57 anos, etilista, apresenta hematêmese volumosa e melena há 6 horas. Exame: PA 88x52 mmHg, FC 124 bpm, palidez cutâneo-mucosa, extremidades frias, sem ascite volumosa, hepatomegalia discreta. Hemoglobina de 7,8 g/dL. Após reposição volêmica inicial e transfusão de duas unidades, mantém PA 102x60 mmHg e FC 108 bpm, sem novo episódio de vômito com sangue nos últimos minutos. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta, após ressuscitação inicial e estabilização relativa, a endoscopia digestiva alta precoce, idealmente nas primeiras 24 horas, é o procedimento diagnóstico e terapêutico de escolha, permitindo hemostasia por métodos térmicos, mecânicos ou ligadura elástica no caso de varizes, associada a inibidor de bomba de prótons e, em hepatopata, a droga vasoativa e antibiótico profilático. A laparotomia imediata é reservada a falha das terapias endoscópica e endovascular. A colonoscopia investiga hemorragia baixa e não tem papel diante de hematêmese. A angiografia com embolização é opção de resgate após falha endoscópica. Manter apenas inibidor de bomba e observar por 72 horas deixa a fonte sem tratamento definitivo.

Questão 255 de 302

Homem, 44 anos, etilista, apresenta há 6 horas vários episódios de vômitos alimentares vigorosos, seguidos de hematêmese de pequeno a moderado volume. PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, sem sinais de hepatopatia crônica, com abdome flácido e indolor. Hemoglobina 12,6 g/dL (VR 13-17); INR 1,0. A endoscopia mostra laceração linear única na junção esofagogástrica, sem sangramento ativo no momento do exame. Qual a conduta indicada?

Comentário

O suporte clínico com inibidor de bomba de prótons e controle dos vômitos é a conduta na síndrome de Mallory-Weiss sem sangramento ativo, pois a laceração cicatriza espontaneamente na maioria dos casos. A cirurgia de urgência é excepcional, reservada a hemorragia refratária. A terlipressina com ligadura elástica é o esquema da hemorragia varicosa, hipótese afastada pela ausência de estigmas de hepatopatia e pelo achado endoscópico. O balão de tamponamento é medida de resgate em sangramento varicoso maciço. A anticoagulação agravaria o risco hemorrágico.

Questão 256 de 302

Homem, 57 anos, cirrótico, é internado com hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, submetido a ligadura elástica com sucesso. PA 108x66 mmHg após reposição, FC 92 bpm, T 36,8 °C; ascite discreta. Bilirrubina total 2,8 mg/dL (VR até 1,2); INR 1,7; albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0). Não há febre nem foco infeccioso identificado no momento da avaliação inicial. Qual medida profilática está indicada?

Comentário

Todo cirrótico com hemorragia digestiva deve receber antibioticoprofilaxia, preferencialmente ceftriaxona por até sete dias, medida que reduz infecção bacteriana, ressangramento e mortalidade, independentemente da presença de sinais infecciosos. Deixar sem profilaxia ignora uma das intervenções de maior impacto nesse cenário. O corticoide não tem qualquer papel profilático aqui. A profilaxia antifúngica não é recomendada de rotina e favorece resistência. A imunoglobulina intravenosa não integra o manejo da hemorragia varicosa nem a prevenção de infecções bacterianas no cirrótico.

Questão 257 de 302

Homem, 63 anos, submetido a terapia endoscópica dupla por úlcera duodenal com sangramento ativo, encontra-se estável 12 horas depois. PA 122x76 mmHg, FC 82 bpm; sem novos episódios de melena ou hematêmese. Hb 9,4 g/dL (VR 13–17), estável em relação à coleta anterior; ureia 62 mg/dL. Pesquisa de Helicobacter pylori positiva nas biópsias colhidas durante o exame endoscópico. Qual a conduta indicada?

Comentário

Após terapia endoscópica bem-sucedida em úlcera de alto risco, mantém-se inibidor de bomba em dose alta e realiza-se a erradicação do Helicobacter pylori, com confirmação posterior de cura, o que reduz drasticamente o ressangramento e a recidiva. A endoscopia de segunda inspeção de rotina não é recomendada para todos, ficando reservada a casos selecionados. Suspender o inibidor de bomba logo após a hemostasia eleva o risco de ressangramento. A transfusão não se justifica com paciente estável e estratégia restritiva. A cirurgia eletiva não é indicada após tratamento clínico e endoscópico eficaz.

Questão 258 de 302

Homem, 74 anos, em uso de rivaroxabana por fibrilação atrial, chega com melena e tontura há 8 horas. PA 96x58 mmHg, FC 112 bpm; após reposição, PA 116x70 mmHg. Hb 7,8 g/dL (VR 13–17); creatinina 1,3 mg/dL; última dose do anticoagulante há 10 horas. A endoscopia mostra úlcera gástrica com vaso visível, tratada com terapia dupla, sem sangramento ativo ao final do procedimento. Qual a conduta quanto à anticoagulação?

Comentário

Diante de hemorragia digestiva significativa, o anticoagulante direto é suspenso temporariamente, com reintrodução precoce após a hemostasia endoscópica, geralmente em poucos dias, pois o risco tromboembólico da suspensão prolongada supera o risco de ressangramento. Manter a dose plena durante o sangramento ativo é inadequado. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação na prevenção de eventos embólicos da fibrilação atrial. A suspensão definitiva expõe o paciente a acidente vascular encefálico. Iniciar heparina plena logo após o procedimento aumenta o risco de ressangramento imediato.

Questão 259 de 302

Homem, 54 anos, cirrótico, apresenta hematêmese e é submetido a endoscopia após estabilização. PA 108x66 mmHg, FC 96 bpm; ascite moderada. Hb 8,2 g/dL (VR 13–17); INR 1,6; plaquetas 74.000/mm³. O exame mostra varizes gástricas no fundo, em continuidade com varizes esofágicas, com sangramento ativo em babação a partir de um cordão varicoso do fundo gástrico. Qual a terapêutica endoscópica indicada?

Comentário

O sangramento de varizes gástricas do fundo é tratado com injeção de cianoacrilato, adesivo tecidual que obstrui o cordão varicoso com eficácia superior às demais técnicas endoscópicas nesse território. A ligadura elástica tem resultados inferiores nas varizes de fundo, pelo grande calibre e pelo fluxo elevado, com risco de úlcera e ressangramento. A escleroterapia esofágica não trata o cordão gástrico sangrante. A clipagem metálica não ocluí varizes de alto fluxo. A adrenalina isolada tem efeito apenas transitório e não constitui terapia definitiva em sangramento varicoso.

Questão 260 de 302

Homem, 63 anos, hipertenso, apresenta hematêmese volumosa e melena, sem dor abdominal, sem uso de anti-inflamatórios e sem etilismo. PA 88x52 mmHg, FC 126 bpm. Hb 7,0 g/dL (VR 13-17). Endoscopia digestiva alta revela sangramento arterial pulsátil proveniente de um pequeno defeito mucoso puntiforme na pequena curvatura alta, sem úlcera, sem varizes e com mucosa circundante normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sangramento arterial pulsátil por defeito mucoso puntiforme com mucosa circundante normal, tipicamente na pequena curvatura alta, define a lesão de Dieulafoy, arteríola submucosa aberrante que erode a mucosa. A úlcera péptica Forrest Ia mostraria cratera ulcerada evidente, ausente na descrição. A síndrome de Mallory-Weiss produz laceração longitudinal na transição esofagogástrica, geralmente após vômitos repetidos, o que não ocorreu. As varizes gástricas apareceriam como cordões submucosos azulados, e não há sinais de hipertensão portal. A ectasia vascular antral acomete o antro com padrão em faixas e causa anemia crônica, não hemorragia arterial pulsátil.

Questão 261 de 302

Menina de 9 anos, com trombose de veia porta e hipertensão portal, teve episódio de hematêmese volumosa há 1 mês, tratado com ligadura elástica endoscópica de varizes esofágicas de médio calibre, com boa evolução. Atualmente estável, PA 98x60 mmHg, FC 92 bpm. Hb 10,6 g/dL (VR 11,5 a 15,5); plaquetas 96.000/mm3; enzimas hepáticas e INR normais, com função hepática preservada. Qual a conduta mais adequada para prevenir novo sangramento?

Comentário

O programa de ligaduras elásticas seriadas até a erradicação das varizes é a conduta de profilaxia secundária após sangramento varicoso na criança, podendo associar-se betabloqueador em casos selecionados e considerar derivações cirúrgicas, como o shunt mesoportal, em falha do tratamento endoscópico. A anticoagulação isolada não previne novo sangramento e exige avaliação individualizada. O transplante hepático não é indicado em trombose portal com função hepática preservada, pois o fígado é normal. A esplenectomia isolada não reduz de forma sustentada a pressão portal e remove órgão imunológico. Aguardar novo sangramento para intervir expõe a criança a hemorragia potencialmente fatal.

Questão 262 de 302

Homem, 57 anos, etilista, chega com hematêmese e melena há 6 horas. Exame: PA 92x54 mmHg, FC 116 bpm, palidez cutaneomucosa, sem ascite volumosa e sem encefalopatia. Laboratório: hemoglobina 7,8 g/dL (VR 13-17); ureia elevada; INR 1,3; plaquetas 96.000/mm3 (VR 150.000-450.000). Recebe cristaloide e transfusão. Qual o conjunto de medidas mais adequado antes da endoscopia digestiva alta?

Comentário

O conjunto adequado inclui inibidor de bomba de prótons venoso, droga vasoativa esplâncnica como terlipressina ou octreotide diante da suspeita de sangramento varicoso em etilista, e antibiótico profilático, que reduz infecção e mortalidade nesses pacientes, sempre com a endoscopia idealmente nas primeiras 12 a 24 horas. Apenas jejum e observação desperdiçam medidas de benefício comprovado. A meta transfusional restritiva gira em torno de 7 g/dL, e alvos acima de 12 g/dL aumentam o ressangramento em hipertensão portal. A lavagem gelada por sonda não tem efeito hemostático comprovado. A anticoagulação plena é contraindicada diante de hemorragia ativa.

Questão 263 de 302

Homem, 58 anos, com cirrose hepática compensada, é admitido com hematêmese e melena. Após reposição inicial com cristaloide, apresenta PA 106/68 mmHg, FC 96 bpm, sem sinais de má perfusão, consciente e orientado. Hemoglobina 7,4 g/dL (VR 13,5–17,5); plaquetas 88.000/mm³; RNI 1,4. Não há doença coronariana conhecida e o sangramento cessou momentaneamente. Está programada endoscopia digestiva alta nas próximas horas. Qual a estratégia transfusional?

Comentário

Na hemorragia digestiva alta, sobretudo no cirrótico, a estratégia restritiva com alvo em torno de 7 a 8 g/dL reduz mortalidade e ressangramento em comparação com a liberal, porque a transfusão excessiva eleva a pressão portal. Buscar hemoglobina acima de 10 g/dL corresponde à estratégia liberal, associada a piores desfechos nesse cenário. Transfundir plasma para normalizar o RNI no cirrótico não corrige a hemostasia global e aumenta o volume e a pressão portal. Transfundir plaquetas de rotina com 88.000/mm³ e sem sangramento ativo maciço não é indicado. Afirmar que nunca se deve transfundir é incorreto, pois a transfusão continua indicada quando o alvo restritivo não é atingido ou há instabilidade.

Questão 264 de 302

Paciente com hipertensão portal apresenta melena e sangramento endoscópico originado de variz gástrica. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A fonte é uma colateral portal dilatada. Hipertensão portal pode gerar colaterais que sangram; tratamento integra suporte, terapia vasoativa, antibióticos e hemostasia apropriada. Referência: https://www.aasld.org/practice-guidelines/portal-hypertension-bleeding-cirrhosis

Questão 265 de 302

Pessoa com náuseas intensas apresenta hematêmese após esforço repetido; exame revela fissura mucosa longitudinal próxima à cárdia. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A sequência temporal e a laceração favorecem Mallory-Weiss. Ruptura mucosa junto à junção esofagogástrica após esforço de vômito pode causar hematêmese. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 266 de 302

Homem com sangramento recorrente tem endoscopia que identifica artéria exposta em defeito mínimo na pequena curvatura, sem úlcera ao redor. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A morfologia é compatível com lesão de Dieulafoy. Artéria de calibre persistente pode sangrar por pequeno defeito mucoso, sem úlcera extensa ao redor. Referência: https://doi.org/10.1055/a-1369-5274

Questão 267 de 302

Paciente com esclerose sistêmica e anemia crônica tem ectasias vasculares confinadas ao antro, em padrão endoscópico característico. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A doença pode associar-se a ectasia vascular antral. Ectasias vasculares no antro podem causar anemia e sangramento, com padrão endoscópico característico de estrias ou pontos vasculares. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 268 de 302

Paciente em uso frequente de anti-inflamatório apresenta melena. Endoscopia demonstra cratera duodenal com vaso visível em seu leito. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A cratera ulcerosa com vaso identifica fonte péptica. Úlcera gastroduodenal pode erodir vasos; aspecto endoscópico e estado clínico orientam hemostasia e tratamento. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 269 de 302

Pessoa com cirrose apresenta hematêmese volumosa; endoscopia mostra sangramento ativo de cordões venosos esofágicos dilatados. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A hipertensão portal produziu varizes sangrantes. Hipertensão portal pode gerar colaterais que sangram; tratamento integra suporte, terapia vasoativa, antibióticos e hemostasia apropriada. Referência: https://www.aasld.org/practice-guidelines/portal-hypertension-bleeding-cirrhosis

Questão 270 de 302

Após várias crises de vômito, adulto apresenta sangue no último episódio. Endoscopia mostra laceração linear na junção esofagogástrica. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

O esforço emético pode romper a mucosa nessa região. Ruptura mucosa junto à junção esofagogástrica após esforço de vômito pode causar hematêmese. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 271 de 302

Paciente tem sangramento arterial intenso por pequeno ponto em mucosa gástrica aparentemente normal, sem cratera ulcerosa significativa. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

O vaso desproporcional ao defeito mucoso sugere Dieulafoy. Artéria de calibre persistente pode sangrar por pequeno defeito mucoso, sem úlcera extensa ao redor. Referência: https://doi.org/10.1055/a-1369-5274

Questão 272 de 302

Pessoa com anemia ferropriva tem endoscopia com estrias vasculares avermelhadas longitudinais no antro, convergindo para o piloro. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

O padrão antral em estrias é típico de ectasia vascular. Ectasias vasculares no antro podem causar anemia e sangramento, com padrão endoscópico característico de estrias ou pontos vasculares. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 273 de 302

Adulto com infecção por H. pylori tem hematêmese e endoscopia identifica úlcera gástrica com sangramento em seu fundo. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A lesão ulcerada documenta a origem péptica. Úlcera gastroduodenal pode erodir vasos; aspecto endoscópico e estado clínico orientam hemostasia e tratamento. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 274 de 302

Pessoa sem hipertensão portal apresenta hematêmese após vômitos repetidos, com laceração linear da mucosa junto à cárdia. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

O mecanismo mecânico da laceração explica o sangramento. Ruptura mucosa junto à junção esofagogástrica após esforço de vômito pode causar hematêmese. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 275 de 302

Paciente com anemia e melena discreta apresenta lesões vasculares antrais em padrão de faixas, sem cordões varicosos ou úlcera. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A distribuição e a morfologia favorecem ectasia vascular antral. Ectasias vasculares no antro podem causar anemia e sangramento, com padrão endoscópico característico de estrias ou pontos vasculares. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 276 de 302

Paciente com hemorragia intermitente tem pequeno defeito mucoso gástrico com vaso arterial proeminente e ausência de úlcera verdadeira. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A desproporção entre vaso e defeito é típica de Dieulafoy. Artéria de calibre persistente pode sangrar por pequeno defeito mucoso, sem úlcera extensa ao redor. Referência: https://doi.org/10.1055/a-1369-5274

Questão 277 de 302

Paciente com doença hepática avançada tem sangramento de vasos submucosos dilatados no esôfago distal, visualizado diretamente. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

O aspecto e o contexto apontam para ruptura varicosa. Hipertensão portal pode gerar colaterais que sangram; tratamento integra suporte, terapia vasoativa, antibióticos e hemostasia apropriada. Referência: https://www.aasld.org/practice-guidelines/portal-hypertension-bleeding-cirrhosis

Questão 278 de 302

Adulto com dor epigástrica prévia apresenta sangramento e exame identifica úlcera gastroduodenal com estigma hemorrágico. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

A úlcera com estigma vincula a lesão ao episódio. Úlcera gastroduodenal pode erodir vasos; aspecto endoscópico e estado clínico orientam hemostasia e tratamento. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 279 de 302

Pessoa com necessidade recorrente de ferro tem sangramento crônico de lesões vasculares antrais em faixas avermelhadas. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

As lesões antrais típicas favorecem ectasia vascular gástrica. Ectasias vasculares no antro podem causar anemia e sangramento, com padrão endoscópico característico de estrias ou pontos vasculares. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 280 de 302

Endoscopia por hemorragia importante identifica jato arterial por pequena erosão, com mucosa circundante sem ulceração ampla. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

Uma artéria anômala de calibre persistente explica o padrão. Artéria de calibre persistente pode sangrar por pequeno defeito mucoso, sem úlcera extensa ao redor. Referência: https://doi.org/10.1055/a-1369-5274

Questão 281 de 302

Após episódios de arcada intensa, paciente apresenta hematêmese e laceração superficial na transição esofagogástrica, sem perfuração. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

Laceração mucosa pós-esforço corresponde a Mallory-Weiss. Ruptura mucosa junto à junção esofagogástrica após esforço de vômito pode causar hematêmese. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gastrointestinal-bleeding

Questão 282 de 302

Homem cirrótico tem hematêmese; endoscopia evidencia varizes com sinais de sangramento recente e exclui fonte ulcerosa. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

Os achados endoscópicos localizam a fonte varicosa. Hipertensão portal pode gerar colaterais que sangram; tratamento integra suporte, terapia vasoativa, antibióticos e hemostasia apropriada. Referência: https://www.aasld.org/practice-guidelines/portal-hypertension-bleeding-cirrhosis

Questão 283 de 302

Pessoa apresenta melena e endoscopia mostra úlcera bulbar com coágulo aderido, sem varizes ou laceração da junção. Qual causa de sangramento é mais provável?

Comentário

O leito ulceroso é a fonte provável de sangramento. Úlcera gastroduodenal pode erodir vasos; aspecto endoscópico e estado clínico orientam hemostasia e tratamento. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 284 de 302

Quando se utiliza injeção de adrenalina para controlar inicialmente o sangramento de uma úlcera de alto risco, qual princípio deve orientar a hemostasia definitiva?

Comentário

Adrenalina pode obter controle inicial, mas seu uso isolado associa-se a maior recorrência que a combinação com outro método. A técnica definitiva depende da lesão, dos recursos e da experiência. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 285 de 302

A relação anatômica de uma úlcera na parede posterior do bulbo duodenal ajuda a explicar episódios de hemorragia volumosa. Qual artéria está classicamente envolvida nesse mecanismo?

Comentário

A artéria gastroduodenal relaciona-se com a face posterior da primeira porção duodenal. Sua erosão por úlcera posterior pode produzir hemorragia importante e influencia o planejamento hemostático. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 286 de 302

Em hemorragia por úlcera péptica sem perfuração, em paciente sem cirrose e sem evidência de infecção, qual é o papel do antibiótico empírico de amplo espectro apenas por haver sangramento?

Comentário

Sangramento ulceroso isolado não justifica automaticamente antibiótico de amplo espectro. Esse contexto difere de perfuração com peritonite e de indicações específicas de profilaxia em cirrose. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 287 de 302

Após controle endoscópico inicial de úlcera hemorrágica, ocorre ressangramento em paciente estabilizado, sem outra indicação imediata de cirurgia. Qual abordagem deve ser considerada primeiro quando há equipe e recursos disponíveis?

Comentário

O ressangramento pode ser tratado com nova intervenção endoscópica em paciente selecionado e estável. Falha, gravidade e recursos disponíveis orientam resgate por embolização ou cirurgia. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 288 de 302

Qual é a finalidade de pesquisar e tratar H. pylori em paciente cuja hemorragia por úlcera péptica já foi controlada, quando a infecção é confirmada?

Comentário

A erradicação trata uma causa importante de doença ulcerosa e diminui recorrência. Deve ser planejada com esquema adequado e confirmação de sucesso conforme o protocolo, sem substituir a hemostasia aguda. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 289 de 302

Após controlar hemorragia, qual medida reduz recorrência quando H. pylori é identificado?

Comentário

Tratar a causa e documentar erradicação, respeitando condições do teste, reduz risco de recorrência.

Questão 290 de 302

Por que a ausência de sangramento ativo durante o exame não torna a úlcera automaticamente de baixo risco?

Comentário

Vaso visível, mesmo sem sangrar naquele instante, pode exigir hemostasia endoscópica e tratamento antissecretor.

Questão 291 de 302

Qual órgão apresenta a úlcera descrita?

Comentário

A endoscopia identificou úlcera duodenal.

Questão 292 de 302

Para hemostasia de lesão de alto risco, por que adrenalina injetável isolada não é uma estratégia definitiva preferida?

Comentário

Injeção pode obter efeito temporário; associação com modalidade mecânica ou térmica melhora controle conforme o caso.

Questão 293 de 302

Qual medicamento habitual aumenta risco de lesão gastroduodenal?

Comentário

Anti-inflamatórios podem causar lesão mucosa e aumentar sangramento digestivo.

Questão 294 de 302

Um cirrótico chega com hematêmese e a endoscopia confirma a imagem mostrada. Qual conjunto deve acompanhar a hemostasia endoscópica? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O manejo do sangramento varicoso combina suporte e redução da pressão portal, além de prevenção de infecção.

Questão 295 de 302

O teste para H. pylori realizado durante o sangramento foi negativo, sob uso de inibidor de bomba de prótons. Qual estratégia é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Sangramento e supressão ácida podem reduzir sensibilidade; um resultado nesse contexto pode exigir confirmação posterior.

Questão 296 de 302

Qual fonte de hemorragia é mais compatível com o achado esofágico mostrado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Cordões submucosos dilatados e área hemática favorecem sangramento varicoso.

Questão 297 de 302

Confirma-se sangramento de variz fúndica volumosa correspondente à imagem. Qual distinção é relevante em relação às varizes esofágicas? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Varizes fúndicas não são tratadas automaticamente pela mesma estratégia de ligadura usada no esôfago.

Questão 298 de 302

A imagem foi obtida no fundo gástrico de pessoa com hematêmese. Qual alteração é sugerida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Cordões submucosos azulados e tortuosos, com área hemática, sugerem varizes.

Questão 299 de 302

Qual informação clínica deve ser procurada como fator associado à úlcera da imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Ambos são causas importantes de doença ulcerosa e influenciam prevenção de recorrência.

Questão 300 de 302

Na endoscopia após melena, qual achado caracteriza a lesão gástrica mostrada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A cratera contém coágulo; não corresponde a uma úlcera de base totalmente limpa.

Questão 301 de 302

Qual técnica endoscópica é habitualmente empregada para controlar sangramento de varizes esofágicas como as mostradas? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Ligadura é a modalidade endoscópica de escolha habitual para varizes esofágicas sangrantes.

Questão 302 de 302

Após irrigação da lesão mostrada, identifica-se vaso visível sem sangramento ativo. Qual conduta endoscópica é indicada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Vaso visível não sangrante é estigma de alto risco e justifica tratamento endoscópico.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória, sem consultar, as quatro separações entre varicosa e não varicosa: a droga (vasoconstritor esplâncnico por até 5 dias contra nenhum vasoativo), o antibiótico (ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias contra nenhum), a janela da endoscopia (12 horas contra 24 horas) e o resgate (TIPS contra embolização transcateter). Em seguida, recite Forrest inteiro pela definição e pelo risco: Ia jato e Ib babação, sangramento ativo, em torno de 55% de ressangramento sem terapia; IIa vaso visível não sangrante, 43%; IIb coágulo aderente, 22%; IIc mancha plana, 10%; III base limpa, abaixo de 5% — e a linha que separa quem trata de quem não trata, entre IIb e IIc. Feche com os três números do inibidor de bomba: 80 mg em bolus, 8 mg/h por 72 horas, depois 2x/dia até 2 semanas.

em 30 dias

Percorra o fluxo inteiro em voz alta, dizendo os números em cada bifurcação. Ressuscitação: cristaloide, pressão sistólica alvo de 90 a 100 mmHg, frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. Transfusão: limiar 7 g/dL, alvo pós-transfusional 7 a 9, limiar 8 se houver doença cardiovascular prévia, antes de 7 se hipotenso. Alta: Glasgow-Blatchford 0 ou 1. Endoscopia: 12 horas na suspeita varicosa, 24 horas na não varicosa, e recomendação forte contra antecipar para 6 ou 12 horas fora da instabilidade persistente. Varicosa: terlipressina 2 mg em bolus e 1 a 2 mg de 4/4 h por 2 a 5 dias, ceftriaxona 1 g/dia por até 7 dias, ligadura elástica, balão por no máximo 24 horas, TIPS precoce se Child C até 13 ou Child B acima de 7 com sangramento ativo ou gradiente acima de 20 mmHg, em 72 horas. Não varicosa: hemostasia se Ia, Ib ou IIa, adrenalina nunca sozinha, inibidor de bomba 80 mg mais 8 mg/h por 72 horas, ressangramento vai para nova endoscopia e depois embolização, cirurgia por último. Profilaxia secundária: betabloqueador não seletivo a partir do 6º dia mais ligaduras até a erradicação — sem ela, 63% ressangram e 33% morrem. E o par que fecha o capítulo: transfundir menos reduz morte, e endoscopar mais cedo, no paciente estável, não reduz nada.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos chega à emergência trazido pela esposa depois de vomitar sangue vivo duas vezes em casa. Ele está pálido, sudorético, fala com você mas se cansa. A esposa conta que ele bebe todo dia há muitos anos e que a barriga dele 'cresceu' nos últimos meses. Pressão 90 x 58 mmHg, frequência cardíaca 116 bpm. Você tem um leito, acesso venoso e o telefone da endoscopia. Colha a história procurando ativamente o que sugere doença hepática crônica, decida o que prescrever ANTES de chamar o endoscopista e justifique cada item, diga em quantas horas você quer o exame e por quê, defina o limiar em que vai transfundir e explique à esposa o que acontece se o sangramento não parar com a primeira tentativa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.