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Atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica
O diagnóstico custa uma sonda e uma radiografia, e a vinheta quase nunca pergunta isso. Pergunta o que se faz antes da sala — e o erro que mais aparece é alimentar, contrastar ou ventilar com pressão positiva um recém-nascido cuja traqueia se comunica com o estômago.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascido a termo, sexo masculino, 3.200 g, filho de mãe com polidrâmnio na gestação, apresenta sialorreia intensa e episódios de tosse e cianose às tentativas de amamentação nas primeiras horas de vida. A equipe de enfermagem relata impossibilidade de progredir sonda orogástrica além de aproximadamente 10 cm. Ao exame: FR 62 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, ausculta com estertores dispersos e abdome globoso e timpânico. Radiografia toracoabdominal mostra a sonda enovelada em topografia cervicotorácica alta e presença abundante de ar em estômago e alças intestinais. Considerando os achados, qual é a classificação anatômica MAIS provável e a conduta pré-operatória imediata mais adequada?
Como esse tema cai
A vinheta desta doença é curta e quase sempre a mesma: recém-nascido com salivação abundante, que borbulha secreção pela boca e pelo nariz, engasga e fica cianótico na primeira tentativa de mamar. O diagnóstico não custa exame caro — custa uma sonda que para a 10 centímetros da boca e uma radiografia simples. A prova sabe disso e raramente pergunta o diagnóstico. Ela pergunta a linha seguinte: o que se faz enquanto o cirurgião não chega, e o que não se faz de jeito nenhum.
O que mata este recém-nascido antes da cirurgia não é a atresia, é a comunicação. Na forma mais comum, o coto esofágico superior termina em fundo cego e o inferior se abre na traqueia. Por essa fístula a saliva desce para o pulmão e o suco gástrico sobe até a árvore brônquica; e, se alguém ventilar com pressão positiva, o ar desce por ela para o estômago em vez de ir para o alvéolo. Alimentar, injetar contraste pela sonda e ventilar sem pensar na fístula são os três erros que a questão cobra.
Esta doença não tem protocolo clínico do Ministério da Saúde, e a posição federal sobre ela cabe num único documento: o guia de consulta rápida de anomalias e infecções congênitas selecionadas, de 2022, que é tradução autorizada de um manual da Organização Mundial da Saúde e trata da anomalia pelo ângulo da vigilância, com os códigos Q39.0 a Q39.2, os cinco tipos anatômicos e o que registrar. Ele não traz conduta cirúrgica nem classificação de risco. A atresia de esôfago também fica fora da lista de oito grupos prioritários para a vigilância ao nascimento — a lista que inclui defeitos de parede abdominal e cardiopatias —, e é por isso que não há prevalência nacional publicada para as anomalias digestivas, ao contrário do que o boletim epidemiológico do Sinasc publica para os defeitos de parede abdominal e as cardiopatias congênitas. A classificação de risco que todo serviço usa é a de Spitz, britânica, de 1994.
O que muda decisão
O recém-nascido que não engole a própria saliva
Os sinais ao nascimento são três, e o guia do Ministério da Saúde os lista nesta ordem: vômito imediatamente após a alimentação, salivação ou muco excessivos, e angústia respiratória quando há fístula. Nenhum deles é sutil. O bebê acumula saliva que não tem para onde ir, borbulha secreção clara e espessa pela boca e pelas narinas, e volta a acumular assim que é aspirado. A primeira mamada — a que jamais deveria ter sido oferecida — produz tosse, engasgo e cianose. Quem viu uma vez não confunde: o recém-nascido normal engole a própria saliva sem que ninguém repare.
No pré-natal, o achado mais comum é o polidrâmnio, porque o feto não deglute o líquido amniótico. O problema é que o polidrâmnio é inespecífico: segundo o tutorial da Federação Mundial de Sociedades de Anestesiologistas, ele decorre de anomalia congênita em menos de 20% das vezes. O guia do Ministério da Saúde é direto ao dizer que a atresia de esôfago é difícil de diagnosticar no pré-natal e que todo diagnóstico pré-natal deve ser confirmado. Traduzindo para a prova: polidrâmnio na anamnese obstétrica é pista, não diagnóstico, e a ausência dele não afasta nada.
A incidência descrita é de 2 a 4 casos por 10.000 nascidos vivos na série brasileira do Hospital das Clínicas da UFMG, e de 1 em cada 3.000 a 4.000 nascimentos no tutorial internacional — as duas formulações são a mesma faixa, porque 1 em 3.000 a 4.000 equivale a 2,5 a 3,3 por 10.000. Não existe prevalência nacional publicada para esta anomalia. O que existe é o denominador: o Sinasc registrou 34.559.375 nascidos vivos entre 2010 e 2021, uma média de cerca de 2,88 milhões por ano. Aplicada a essa média, a faixa de incidência acima situa a doença na ordem de 580 a 1.150 nascimentos por ano no Brasil — uma estimativa aritmética a partir de duas fontes, não um número que o Sinasc divulgue.
Os cinco tipos, e o que cada um muda na prática
O guia do Ministério da Saúde descreve cinco tipos anatômicos. Tipo A é a atresia sem fístula; tipo B, atresia com fístula proximal; tipo C, atresia com fístula distal; tipo D, atresia com fístula proximal e distal; tipo E, fístula sem atresia. Os tipos A a D são reconhecidos como atresia de esôfago, e o tipo C é, nas palavras do documento, bem mais comum que os outros. A literatura citada pela série brasileira dá as proporções: fístula distal em 85% a 86% dos casos, atresia isolada em 7% a 8%, fístula em H sem atresia em 4%, fístula proximal em 2% a 3% e fístula dupla em menos de 1%.
A distinção que muda a conduta na primeira hora não é o nome do tipo, é a presença da fístula distal — e ela se lê no ar do estômago. Com fístula distal, o ar da traqueia passa para o esôfago inferior e enche o tubo digestivo; sem ela, o abdome fica sem gás. É por isso que a radiografia pedida nunca é só de tórax: precisa pegar o abdome. Ausência de ar abdominal não é uma boa notícia — significa atresia sem fístula distal, em que os dois cotos costumam ficar distantes demais para uma anastomose imediata.
O tipo E, a fístula em H, é a exceção que engana. Não há atresia, o esôfago é contínuo e a sonda passa normalmente até o estômago. A criança come, cresce e volta ao pronto-socorro com engasgos ligados à ingestão de líquidos, tosse durante as refeições e pneumonias de repetição. O guia do Ministério da Saúde registra que, pela variabilidade dos sintomas, o diagnóstico de fístula sem atresia pode demorar semanas, meses e até anos. Numa vinheta, o lactente ou pré-escolar com pneumonias recorrentes sempre no mesmo território e engasgo com líquidos é essa doença até que se prove o contrário.
Na série do Hospital das Clínicas da UFMG, entre 64 operados, 43 tinham fístula distal (67,2%), 9 não tinham fístula (14,0%), 3 tinham fístula proximal e distal (4,7%), 1 tinha fístula proximal (1,6%) e 8 foram registrados como fístula sem especificação (12,5%). A fatia menor de tipo C nessa casuística comparada aos 85% da literatura se explica pela última linha: um em cada oito prontuários não descreveu onde a fístula estava. É um dado sobre registro, não sobre biologia.
O diagnóstico é uma sonda e uma radiografia — e o contraste é a armadilha
A manobra diagnóstica é passar uma sonda pela boca ou pela narina. No recém-nascido com atresia ela não progride: para por volta de 10 centímetros, segundo o tutorial da Federação Mundial de Sociedades de Anestesiologistas, e se enrola dentro da bolsa esofágica superior. A sonda deve ser calibrosa o bastante para não dobrar sozinha — uma sonda fina demais enrola em esôfago normal e produz falso-positivo. O guia do Ministério da Saúde descreve o achado do mesmo modo: o diagnóstico se faz por radiografia quando a sonda de alimentação não consegue passar da faringe para o estômago.
A radiografia confirma o que a mão já sentiu. Ela mostra a sonda dobrada no fundo cego, na altura da entrada do tórax, e informa de quebra o que interessa: se há gás no estômago e nas alças. A mesma incidência que documenta a sonda enrolada documenta a fístula distal, e por isso o pedido é de radiografia de tórax e abdome, não só de tórax. Vale registrar também o que a radiografia mostra de graça e que a prova cobra em outra alternativa: vértebras malformadas, costelas supranumerárias e a silhueta cardíaca.
Injetar contraste pela sonda para desenhar a bolsa é o erro clássico, e é um erro de dano, não de custo. O contraste que se acumula num fundo cego sem saída transborda para a laringe e vai para o pulmão, ou atravessa a fístula e chega direto à árvore brônquica. O diagnóstico já estava fechado pela sonda e pelo ar abdominal; o contraste não acrescenta nada que mude a cirurgia e acrescenta uma pneumonite química a um recém-nascido que ainda vai ser anestesiado.
A confirmação anatômica fina, quando é necessária, se faz na sala: o tutorial da Federação Mundial descreve a broncoscopia rígida sob ventilação espontânea para determinar a localização e o tamanho exatos da fístula e auxiliar a posicionar o tubo endotraqueal. É procedimento do centro cirúrgico, não da unidade neonatal.
O pré-operatório que decide a sobrevida
Nada por via oral, e o coto superior aspirado sem parar. O manual de assistência de enfermagem neonatal da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal descreve o sistema de aspiração contínua de vias aéreas superiores — o Replogle — como uma sonda inserida dentro de outra mais calibrosa, ligada a um aparelho de sucção, com o objetivo de manter as vias aéreas livres para que a saliva não entre na traqueia e cause aspiração ou pneumonia. A medida da sonda é feita introduzindo a mais fina até encontrar resistência e tracionando 0,5 centímetro, exatamente para que a ponta fique dentro do coto e não além dele.
A posição do bebê importa e é fácil de errar. Com fístula distal, o suco gástrico sobe pelo esôfago inferior e entra na traqueia; manter a cabeceira elevada reduz esse refluxo. Sem fístula distal, o problema é apenas a bolsa cheia de saliva. Não há decúbito único que sirva aos dois cenários, e é por isso que a conduta se descreve pelo objetivo — bolsa drenada e refluxo gástrico dificultado — e não por um ângulo decorado.
Antes da sala, dois exames mudam a operação. O ecocardiograma é obrigatório: identifica a cardiopatia, que é a malformação associada mais frequente, e informa o lado do arco aórtico. O tutorial da Federação Mundial descreve a toracotomia direita como padrão, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, salvo evidência de arco aórtico à direita, quando se faz toracotomia esquerda. Ou seja: o ecocardiograma não é só triagem de risco, é o exame que escolhe por onde se entra. A ultrassonografia renal completa a busca por anomalias urinárias, e um sulco sacral sugere avaliação da anatomia neuraxial.
A ventilação com pressão positiva é o ponto mais perigoso do pré-operatório e o que mais rende questão. Com fístula distal, o ar insuflado na traqueia encontra dois caminhos, e o de menor resistência pode ser o esôfago inferior. O estômago distende, o diafragma sobe, a ventilação piora, e a distensão realimenta o ciclo até o risco de rotura gástrica. O tutorial da Federação Mundial descreve a solução: o tubo endotraqueal deve ficar distal à fístula e ainda acima da carina, e cita como alternativa, quando a fístula está ao nível da carina, a colocação de um cateter de Fogarty com balão insuflado dentro dela. Quando a fístula não pode ser ocluída e o bebê depende de pressão positiva, a gastrostomia descomprime o estômago e evita a rotura.
Malformações associadas: por que ninguém opera sem o resto do mapa
O guia do Ministério da Saúde é explícito: a atresia de esôfago está frequentemente associada a outras anomalias congênitas, em 55% dos casos. A lista que ele dá tem três camadas — anomalias isoladas de outros sistemas, especialmente cardíacas, anorretais, esqueléticas e vertebrais, e urogenitais; associações como VATER/vacterl e a associação óculo-aurículo-vertebral; e síndromes genéticas, entre elas as trissomias 18 e 21, a síndrome CHARGE e a síndrome de Feingold. A recomendação prática do documento cabe em uma frase: sempre procure anomalias e síndromes internas adicionais.
Na série brasileira, 43 dos 64 pacientes (67,2%) tinham alguma malformação associada. A mais prevalente foi a cardiovascular, em 32 neonatos (50%), seguida da associação vacterl, em 13 (20,3%). Vieram depois cabeça e pescoço (12,5%), geniturinárias (10,9%), musculoesqueléticas e gastrointestinais (9,3% cada) e anorretais (7,8%). Os próprios autores situam esses achados na literatura: as cardiovasculares aparecem entre 23% e 69,6% em outros estudos, e a associação vacterl varia de 4,5% a 41%, faixa dentro da qual os 20,3% da série se encaixam. O tutorial da Federação Mundial dá até 50% de anomalias associadas e até 25% de vacterl.
A sigla vale a memorização porque a prova a usa como pista invertida — descreve ânus imperfurado ou agenesia de rádio e espera que o candidato lembre de procurar o esôfago. vacterl reúne defeitos Vertebrais, Anais, Cardíacos, Traqueais, Esofágicos, Renais e de membros, do inglês Limb. Achar dois desses num recém-nascido obriga a procurar os outros cinco, e o esôfago se procura com a sonda que já está na mão.
Quem sobrevive: de Waterston a Spitz
A classificação de Waterston, anterior à de Spitz, separava os recém-nascidos por peso, por pneumonia e por anomalia associada, e por décadas foi o que se usava. Ela perdeu poder de separar os grupos à medida que a terapia intensiva neonatal melhorou: na própria coorte de 1980 a 1992 que deu origem à classificação seguinte, a sobrevida foi de 99% no grupo A, 95% no B e 71% no C, e os autores escreveram que, com manejo ótimo, praticamente todos os lactentes dos grupos A e B deveriam sobreviver. Uma classificação em que dois dos três grupos beiram 100% não classifica mais nada.
O trabalho de Spitz e colaboradores, publicado em 1994 no Journal of Pediatric Surgery, analisou 357 lactentes com atresia de esôfago e 15 com fístula em H tratados entre 1980 e 1992 e reduziu a previsão a duas variáveis: peso ao nascer abaixo de 1.500 gramas e presença de cardiopatia congênita maior. O grupo I reúne quem tem peso igual ou maior que 1.500 gramas sem cardiopatia maior, e sobreviveu em 97% (283 de 293). O grupo II tem peso abaixo de 1.500 gramas ou cardiopatia maior, e sobreviveu em 59% (41 de 70). O grupo III tem as duas coisas, e sobreviveu em 22% (2 de 9). É a conjunção que despenca o prognóstico, e é exatamente aí que a prova constrói o distrator: trocar o ou do grupo II pelo E do grupo III.
Doze anos depois, o mesmo serviço reaplicou a classificação a 188 neonatos tratados entre 1993 e 2004. O grupo I ficou em 98,5% (130 de 132), praticamente igual; o grupo II subiu de 59% para 82% (41 de 50), com significância estatística; e o grupo III foi de 22% para 50% (3 de 6), sem significância — porque seis pacientes não sustentam conclusão nenhuma. A leitura correta é a que os autores fazem: a classificação continua válida como instrumento de conversa com a família e de comparação entre serviços, e o ganho real da década se concentrou no grupo intermediário.
Na série brasileira do Hospital das Clínicas da UFMG, 14 dos 64 operados morreram, 21,9%. Idade gestacional abaixo de 37 semanas e intubação por esforço respiratório foram os únicos fatores associados a maior mortalidade na análise univariada, e na multivariada só a prematuridade se manteve: os pré-termo tiveram 5,1 vezes mais chance de óbito que os de termo (OR 5,1; IC95% 1,4 a 19,5; p = 0,016). Estratificado por peso, o óbito ocorreu em 4 de 8 abaixo de 1.500 gramas, 6 de 25 entre 1.500 e 2.499 gramas e 4 de 31 com 2.500 gramas ou mais — o mesmo gradiente que Spitz descreveu, num serviço brasileiro e trinta anos depois.
Depois da anastomose: o que volta ao ambulatório
A operação preferencial é a correção primária em tempo único: liga-se a fístula e anastomosam-se os dois cotos. Quando os cotos não se aproximam, o tratamento passa a ser em dois ou mais tempos. Na série brasileira, 45 dos 64 (70,3%) tiveram anastomose primária; os demais passaram por combinações de esofagostomia cervical e gastrostomia, com anastomose posterior, e 4 pacientes (6,2%) precisaram de substituição do esôfago.
As complicações precoces ocorreram em 51 dos 64 (79,7%) e foram sobretudo infecciosas: infecção sistêmica em 65,6% e infecção da ferida operatória em 10,9%. As tardias apareceram em 43 dos 64 (67,2%) e são as que devolvem a criança ao consultório: refluxo gastroesofágico em 37,5%, estenose da anastomose em 20,3%, infecções respiratórias recorrentes em 18,7%, broncoespasmo em 17,1%, episódios de asfixia em 14%, traqueomalácia em 4,7% e recidiva da fístula em 1,6%. Um dado que a prova gosta: refluxo é a complicação tardia mais frequente, e não a estenose.
Quando o esôfago próprio não serve, entra a substituição esofágica. A casuística de 27 anos da Divisão de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp registra a atresia de esôfago como a principal indicação de emergência de substituição esofágica na população pediátrica, seguida da estenose cáustica. Entre os 30 pacientes operados, a fístula da anastomose cervical foi a complicação mais comum, em 14 (46,66%), e foi mais frequente nos operados por atresia do que nos operados por estenose cáustica (59,09% contra 12,5%; p<0,05). O desfecho dessa fístula é tranquilizador: fechou espontaneamente em 13 dos 14 casos (92,85%), e o restante exigiu fechamento cirúrgico.
Da salivação excessiva à sala de cirurgia
O algoritmo tem duas bifurcações que decidem tudo, e nenhuma delas exige exame sofisticado. A primeira é a sonda: passa ou não passa. A segunda é o ar no abdome da radiografia: existe fístula distal ou não existe. Tudo o que vem depois — o lado da toracotomia, a ordem dos tempos cirúrgicos, o cuidado com a ventilação — se resolve entre essas duas respostas e o ecocardiograma.
- 1Suspeite antes da primeira mamada. Salivação ou muco excessivos, secreção que retorna logo após a aspiração e engasgo ou cianose na tentativa de alimentar são os sinais que o guia do Ministério da Saúde lista. Polidrâmnio na gestação reforça, mas a ausência dele não afasta.
- 2Suspende a via oral e passa a sonda pela boca ou narina. Na atresia, ela não progride além de cerca de 10 centímetros e se enrola na bolsa superior. Use sonda calibrosa: a fina demais dobra em esôfago normal e produz falso-positivo.
- 3Peça radiografia de tórax e abdome com a sonda no lugar. A sonda dobrada na entrada do tórax confirma a atresia; o gás no estômago e nas alças diz se existe fístula distal. Não injete contraste pela sonda.
- 4Leia a presença de ar abdominal como classificação, não como gravidade. Confirmada a atresia pela sonda, o gás abdominal indica fístula distal (tipos C e D) e a anastomose costuma ser possível num tempo só; a ausência de gás indica atresia sem fístula distal (tipos A e B), com cotos habitualmente distantes e tratamento em mais de um tempo. O tipo E fica fora dessa conta — nele a sonda passou, não há atresia, e o estômago recebe ar pela via normal.
- 5Instale a aspiração contínua do coto superior e mantenha o recém-nascido em jejum. A sonda interna vai até encontrar resistência e recua 0,5 centímetro, para ficar dentro da bolsa. Cabeceira elevada quando há fístula distal, para dificultar a subida do suco gástrico pela fístula.
- 6Peça ecocardiograma antes da cirurgia. Ele identifica a cardiopatia, que é a associação mais comum e o principal fator de risco junto do peso, e diz o lado do arco aórtico — que decide o lado da toracotomia. Complete a busca com ultrassonografia renal e avaliação do restante do espectro VACTERL.
- 7Se for preciso ventilar com pressão positiva, trate a fístula como o problema principal. O tubo endotraqueal deve ficar distal à fístula e acima da carina; distensão gástrica progressiva com piora ventilatória significa que o ar está indo pela fístula, e a descompressão gástrica evita a rotura.
- 8Encaminhe à correção cirúrgica: ligadura da fístula e anastomose primária dos cotos quando possível, por toracotomia direita, ou esquerda se o arco aórtico for direito. Cotos distantes vão para estratégia em tempos, com gastrostomia para alimentar e anastomose adiada.
Os cinco tipos anatômicos e o que cada um entrega na radiografia
| Tipo | Anatomia | Sonda | Ar no estômago | O que muda |
|---|---|---|---|---|
| A | Atresia sem fístula | Para na bolsa superior | Ausente | Cotos habitualmente distantes; anastomose imediata em geral não é possível, e o tratamento vai para mais de um tempo |
| B | Atresia com fístula proximal | Para na bolsa superior | Ausente | Raro, 2% a 3%; sem fístula distal, o abdome também fica sem gás |
| C | Atresia com fístula distal | Para na bolsa superior | Presente | O mais comum, 85% a 86%; é a forma em que a ventilação com pressão positiva insufla o estômago |
| D | Atresia com fístula proximal e distal | Para na bolsa superior | Presente | Menos de 1%; soma os problemas das duas fístulas |
| E | Fístula sem atresia, em H | Passa normalmente até o estômago | Presente, mas pela via normal — não é sinal de fístula distal | 4%; não há obstrução, e o diagnóstico atrasa semanas, meses ou anos por engasgo com líquidos e pneumonias de repetição |
Classificação de Spitz: os grupos e a sobrevida em duas coortes do mesmo serviço
| Grupo | Critério | Sobrevida em 1980-1992 | Sobrevida em 1993-2004 |
|---|---|---|---|
| I | Peso ao nascer maior ou igual a 1.500 g E sem cardiopatia congênita maior | 97% (283 de 293) | 98,5% (130 de 132) |
| II | Peso ao nascer menor que 1.500 g OU cardiopatia congênita maior | 59% (41 de 70) | 82% (41 de 50) |
| III | Peso ao nascer menor que 1.500 g E cardiopatia congênita maior | 22% (2 de 9) | 50% (3 de 6) |
O recém-nascido que engasga na primeira mamada: o que mais entra no diferencial
| Quadro | O que a sonda faz | O que a radiografia mostra | O que separa |
|---|---|---|---|
| Atresia de esôfago | Para por volta de 10 cm e se enrola na bolsa superior | Sonda dobrada na entrada do tórax; ar abdominal presente ou ausente conforme o tipo | Salivação abundante e contínua desde antes de qualquer mamada |
| Fístula em H, sem atresia | Passa normalmente até o estômago | Sem sonda enrolada; pode mostrar infiltrado por aspiração de repetição | Engasgo ligado a líquidos e pneumonias recorrentes ao longo de meses, com criança que se alimenta e cresce |
| Atresia de coanas | Passa pela boca; não passa pela narina | Sem alteração esofágica | Cianose que piora ao fechar a boca e melhora ao chorar; a obstrução é nasal, não esofágica |
| Aspiração por incoordenação da deglutição | Passa normalmente | Infiltrado, sem sonda enrolada | Contexto neurológico ou prematuridade; a salivação não é excessiva em repouso |
| Cardiopatia congênita com desconforto respiratório | Passa normalmente | Silhueta cardíaca e trama vascular alteradas | Cianose ou desconforto sem relação com a mamada; lembra que a cardiopatia pode coexistir com a atresia em metade dos casos |
Ausência de ar no abdome não é uma boa notícia. Ela indica atresia sem fístula distal, forma em que os cotos costumam estar distantes demais para anastomose imediata e o tratamento é mais longo, não mais simples.
O tipo E, a fístula em H, não tem atresia: a sonda passa e o diagnóstico costuma atrasar. O guia do Ministério da Saúde registra que ele pode levar semanas, meses e até anos. Numa criança com engasgos ligados a líquidos e pneumonias de repetição, é a hipótese que ninguém lembra.
O ecocardiograma pré-operatório não serve só para estratificar risco. Ele responde de que lado está o arco aórtico e, com isso, de que lado se abre o tórax.
A complicação tardia mais frequente depois da anastomose é o refluxo gastroesofágico, não a estenose — 37,5% contra 20,3% na série do Hospital das Clínicas da UFMG.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
1.500 g e três grupos — a classificação de Spitz, mantida
Peso ao nascer abaixo de 1.500 gramas e cardiopatia congênita maior definem três grupos, com sobrevida de 97%, 59% e 22% na coorte original de 1980 a 1992. A reaplicação da mesma classificação a 188 neonatos tratados entre 1993 e 2004 no mesmo serviço encontrou 98,5%, 82% e 50%, e os autores concluem explicitamente que a classificação permanece válida e é útil para orientar a conversa com a família e comparar resultados entre centros.
Spitz L et al. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. J Pediatr Surg 1994;29(6):723-5 (PMID 8078005); e Lopez PJ et al. Oesophageal atresia: improved outcome in high-risk groups? J Pediatr Surg 2006;41(2):331-4 (PMID 16481246).
2.000 g e quatro classes — a revisão de Kobe
Análise de 121 lactentes consecutivos tratados entre 1980 e 2005, com regressão logística passo a passo sobre seis características clínicas. Só o peso ao nascer e a cardiopatia maior permaneceram como preditores, e a cardiopatia afetou a mortalidade mais que o peso. A curva ROC apontou 2.000 gramas como ponto de corte apropriado, e a classificação revisada tem quatro classes, separando quem tem cardiopatia com peso acima de 2.000 gramas de quem tem cardiopatia abaixo desse peso. A comparação de curvas ROC mostrou melhora significativa da discriminação (P = 0,049).
Okamoto T et al. Esophageal atresia: prognostic classification revisited. Surgery 2009;145(6):675-81 (PMID 19486772).
Na prova
A causa aqui é de método estatístico, não econômica nem de corpo profissional: os dois lados olharam a mesma variável com ferramentas diferentes e em coortes diferentes, e nenhum documento nacional arbitrou — o Ministério da Saúde não publica classificação prognóstica para esta anomalia. Como identificar o recorte do avaliador: se o enunciado usa a palavra Spitz, o corte é 1.500 gramas e existem três grupos, sempre. O 1.500 é o número que a banca brasileira cobra, e distrator com 2.000 gramas denuncia leitura da revisão japonesa. Se o enunciado oferece quatro classes em vez de três, ou fala em cardiopatia pesando mais que o peso, o recorte é o da classificação revisada. E se o enunciado der peso e cardiopatia juntos, o que ele está testando não é o corte e sim a diferença entre OU e E.
Cinco tipos, A a E — o guia do Ministério da Saúde
Descreve cinco tipos anatômicos: A, atresia sem fístula; B, atresia com fístula proximal; C, atresia com fístula distal; D, atresia com fístula proximal e distal; E, fístula sem atresia. Registra que os tipos A a D são reconhecidos como atresia de esôfago e que o tipo C é bem mais comum, sem publicar um percentual.
Brasil. Ministério da Saúde. Anomalias e infecções congênitas selecionadas: guia de consulta rápida, 2022, seção Atresia de esôfago/fístula traqueoesofágica (Q39.0-Q39.2).
Seis variações, A a F — o tutorial da WFSA
Descreve seis variações anatômicas de fístula traqueoesofágica com e sem atresia, tipos A a F, e afirma que o tipo C, a lesão mais comum, ocorre em mais de 90% dos casos, com fístula entre a traqueia e o segmento esofágico inferior acima da carina e bolsa superior terminando em fundo cego no mediastino. A literatura citada pela série brasileira dá para o mesmo tipo 85% a 86%.
Choumanova I, Sanusi A, Evans F. Manejo anestésico de fístula traqueo-esofágica e atresia de esôfago. ATOTW 364, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 2017 (tradução hospedada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia); e Alberti LR et al. Rev Med Minas Gerais 2018;28(Supl.6):e-S280606.
Na prova
A causa é editorial: cada documento escolheu até onde ir na série de letras, e o guia nacional parou onde a fonte que ele traduz parava. Como identificar o recorte do avaliador: alternativa que fale em cinco tipos, de A a E, é a leitura do documento do Ministério da Saúde e é a que a banca brasileira reproduz, porque é o único texto federal sobre o assunto. Alternativa que mencione tipo F está lendo a série completa de Gross, e nesse caso a questão dificilmente está cobrando o tipo mais comum. Para a frequência do tipo C, a faixa segura é 85% a 90%: distrator abaixo de 80% ou acima de 95% erra nas duas leituras.
Não de rotina onde há broncoscopia
Em países desenvolvidos as gastrostomias não são realizadas rotineiramente, porque o gás da traqueia pode contornar os pulmões e sair pelo estômago, levando à perda de ventilação efetiva. A conduta preferida é a broncoscopia rígida sob ventilação espontânea, para localizar a fístula e posicionar o tubo endotraqueal distal a ela e acima da carina.
Choumanova I, Sanusi A, Evans F. Manejo anestésico de fístula traqueo-esofágica e atresia de esôfago. ATOTW 364, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 2017 (tradução hospedada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia).
De rotina onde não há, e por indicação em qualquer lugar
Em situações de poucos recursos, onde a broncoscopia pode não estar disponível, o cirurgião realiza rotineiramente a gastrostomia após indução inalatória com respiração espontânea, o que permite que o gás escape, evita a distensão gástrica e minimiza o risco de aspiração. A prática brasileira observada acompanha a indicação e não a rotina: na série de 64 operados do Hospital das Clínicas da UFMG, 70,3% tiveram anastomose primária, e as estratégias com gastrostomia ficaram reservadas aos casos que não permitiam a correção em tempo único.
Choumanova I, Sanusi A, Evans F. ATOTW 364, WFSA, 2017 (tradução hospedada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia); e Alberti LR et al. Fatores de risco associados à mortalidade pós correção cirúrgica de atresia de esôfago. Rev Med Minas Gerais 2018;28(Supl.6):e-S280606, tabela 1.
Na prova
A causa aqui é francamente econômica, e o próprio tutorial internacional a nomeia: a conduta muda conforme haja ou não broncoscopia disponível no serviço. Como identificar o recorte do avaliador: se o enunciado descreve um serviço com broncoscopia, ventilação controlada e correção em tempo único, a gastrostomia não é rotina e marcá-la como primeiro passo erra. Se o enunciado descreve um recém-nascido que já está em ventilação com pressão positiva, com estômago distendido, ou uma atresia sem fístula distal com cotos distantes, a gastrostomia volta a ser a resposta — e aí ela não é rotina, é indicação. A pergunta a fazer diante da alternativa é sempre a mesma: este bebê depende de pressão positiva, ou vai ficar sem via de alimentação por semanas?
Caso resolvido
- achado
- Salivação excessiva desde antes de qualquer mamada, com secreção que reacumula após a aspiração, e engasgo com cianose na primeira tentativa de alimentar. É a apresentação que o guia do Ministério da Saúde descreve: vômito imediatamente após a alimentação, salivação ou muco excessivos e angústia respiratória quando há fístula. O polidrâmnio da gestação é pista compatível, mas não seria suficiente sozinho — ele decorre de anomalia congênita em menos de 20% das vezes.
- diagnóstico
- A sonda que para em 10 cm e não progride fecha a atresia. A radiografia confirma a sonda dobrada na entrada do tórax e acrescenta a informação que classifica: há gás no estômago e nas alças, portanto existe fístula entre a traqueia e o coto esofágico distal. É a atresia de esôfago com fístula distal, tipo C — a forma responsável por 85% a 86% dos casos.
- o que não fazer
- Nada por via oral, e nenhum contraste pela sonda. O diagnóstico já está completo: a sonda deu a atresia e o ar abdominal deu a fístula. Contraste num fundo cego transborda para a laringe ou desce pela fístula até os brônquios, e a pneumonite química que se produz vai atrapalhar exatamente a anestesia que vem a seguir. Os estertores grossos difusos deste bebê já sugerem que alguma aspiração ocorreu.
- conduta imediata
- Jejum, acesso venoso e aspiração contínua do coto superior com sistema de sonda dentro de sonda ligado à sucção, medida pela introdução até encontrar resistência com recuo de 0,5 cm para manter a ponta dentro da bolsa. Cabeceira elevada, porque com fístula distal o suco gástrico sobe pelo coto inferior e entra na traqueia. Antibiótico se houver sinal de pneumonia aspirativa, e correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
- antes da sala
- Ecocardiograma obrigatório, por dois motivos que se somam: a cardiopatia é a malformação associada mais frequente, presente em 50% dos casos na série brasileira, e é junto com o peso o que define o grupo prognóstico de Spitz; e o exame informa o lado do arco aórtico, que decide o lado da toracotomia — direita como padrão, esquerda se o arco for direito. Completa-se a busca com ultrassonografia renal e inspeção do restante do espectro VACTERL, lembrando que a associação com outras anomalias chega a 55%.
- operação e prognóstico
- Ligadura da fístula e anastomose primária dos cotos, que foi a estratégia em 70,3% dos operados na série do Hospital das Clínicas da UFMG. Com 2.900 g e sem cardiopatia maior, este recém-nascido é grupo I de Spitz, com sobrevida de 97% na coorte original e 98,5% na reaplicação de 1993 a 2004. O seguimento ambulatorial é obrigatório: refluxo gastroesofágico ocorre em 37,5% e estenose da anastomose em 20,3%.
Agora feche você
- achado
- Atresia de esôfago confirmada pela sonda enrolada em T2, com gás abundante em estômago e alças — portanto com fístula distal. O que domina o quadro, porém, não é a atresia: é a distensão abdominal que aumenta a cada ciclo do ventilador enquanto a saturação cai apesar de parâmetros crescentes.
- raciocínio
- Com fístula distal, o ar insuflado na traqueia tem dois destinos. Se a ponta do tubo endotraqueal está acima do orifício da fístula, parte do volume corrente desce pelo esôfago inferior em vez de ir ao alvéolo: o estômago enche, o diafragma sobe, a complacência cai, e a resposta instintiva de aumentar a pressão empurra ainda mais ar pela fístula. É um ciclo que se realimenta e cujo desfecho é a rotura gástrica. Além disso, esta criança tem 1.380 g e comunicação interventricular ampla, e o arco aórtico está à direita.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Oferecer a primeira mamada para 'testar' a hipótese O engasgo na mamada é descrito como sinal da doença, e daí nasce a ideia de que oferecer o peito confirma o diagnóstico. Confirma — com leite no pulmão. O sinal já estava dado pela salivação excessiva, e a confirmação custa uma sonda, que não aspira nada para dentro. Alimentar um recém-nascido com bolsa esofágica cega é produzir a pneumonite que vai piorar o pós-operatório de uma criança que ainda precisa ser anestesiada.
- 2Injetar contraste pela sonda para desenhar a bolsa A vontade de ver a anatomia é legítima e a conduta é errada. O contraste despejado num fundo cego transborda para a laringe ou atravessa a fístula e chega à árvore brônquica. Não muda a operação: a sonda enrolada já fez o diagnóstico e o ar abdominal já disse se há fístula distal. Quando a anatomia fina precisa ser vista, isso se faz por broncoscopia no centro cirúrgico, não com bário na unidade neonatal.
- 3Ler a ausência de ar no abdome como caso mais simples O raciocínio automático é que sem fístula há menos comunicação e portanto menos problema. É o contrário. Sem ar abdominal, a fístula distal não existe (tipos A e B) e os cotos costumam estar distantes demais para se encostarem: o caso deixa de ser anastomose em tempo único e vira estratégia em tempos, com gastrostomia para alimentar e correção adiada. A radiografia sem gás no abdome é sinal de caso mais difícil, não mais fácil.
- 4Ventilar com pressão positiva sem pensar na fístula O bebê está em desconforto, alguém ventila, e o abdome começa a distender enquanto a saturação piora. Com fístula distal, o ar encontra dois caminhos e pode preferir o esôfago inferior: o estômago enche, o diafragma sobe, a ventilação piora e o ciclo se realimenta até o risco de rotura gástrica. A resposta não é aumentar a pressão. É posicionar o tubo endotraqueal distal à fístula e acima da carina e descomprimir o estômago quando a distensão já se instalou.
- 5Mandar para a sala sem ecocardiograma A operação parece urgente e o exame parece um atraso burocrático. Só que a cardiopatia é a malformação associada mais frequente — 50% na série brasileira — e é, junto do peso, o que define o grupo de risco. Além disso, o ecocardiograma responde de que lado está o arco aórtico, e essa resposta escolhe o lado da toracotomia: direita como padrão, esquerda se o arco for direito. Operar sem esse dado é entrar pelo lado errado do tórax.
- 6Trocar o OU do grupo II de Spitz pelo E do grupo III É o distrator mais eficiente que a classificação permite. O grupo II exige peso abaixo de 1.500 gramas OU cardiopatia maior — basta um dos dois. O grupo III exige os dois ao mesmo tempo. A diferença não é semântica: na coorte original, o grupo II sobreviveu em 59% e o grupo III em 22%. Um recém-nascido de 1.400 gramas sem cardiopatia é grupo II; o mesmo peso com comunicação interventricular ampla é grupo III.
- 7Descartar a doença porque a sonda passou A sonda que chega ao estômago afasta a atresia, mas não afasta a fístula. No tipo E, em H, o esôfago é contínuo e o único defeito é a comunicação com a traqueia — a sonda passa, a criança mama e engorda. O que denuncia é o padrão: tosse e engasgo ligados sobretudo a líquidos e pneumonias de repetição. O guia do Ministério da Saúde registra que esse diagnóstico pode demorar semanas, meses e até anos justamente por isso.
- 8Achar que a anastomose encerra o caso A vinheta termina na cirurgia e o candidato assume que o problema acabou. Na série do Hospital das Clínicas da UFMG, 67,2% das crianças tiveram complicação tardia: refluxo gastroesofágico em 37,5%, estenose da anastomose em 20,3%, infecções respiratórias recorrentes em 18,7% e traqueomalácia em 4,7%. Quando a questão pergunta a complicação tardia mais frequente, a resposta é o refluxo — a estenose é a segunda, e é a que a memória visual costuma colocar em primeiro lugar.
Correta: a tríade sialorreia + sonda que para em ~10 cm + abdome distendido com ar em estômago/alças indica atresia de esôfago COM fístula traqueoesofágica distal — o tipo C de Gross, responsável por ~85% dos casos, que é justamente o que permite a passagem de ar da traqueia para o TGI. A conduta pré-operatória padrão é decúbito elevado, aspiração contínua do coto proximal (sonda de Replogle) para evitar aspiração de saliva, e antibiótico/estabilização, corrigindo eletivamente após avaliar malformações associadas (VACTERL). Tipo A não tem fístula distal, logo o abdome seria escafoide/sem ar — incompatível com o RX. Fístula em H isolada não cursa com atresia nem com impossibilidade de progredir a sonda; manifesta-se mais tardiamente. Tipo D é raríssimo e a distensão gasosa por si não o define; toracotomia de emergência não é a regra. Intubação profilática indiscriminada é contraindicada no tipo C, pois pode agravar a distensão gástrica ao insuflar a fístula.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascido com diagnóstico confirmado de atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal (tipo C). Durante a propedêutica pré-operatória de rotina, o cirurgião solicita avaliação sistemática de malformações associadas. Qual conjunto de exames investiga adequadamente o espectro VACTERL antes da correção cirúrgica?
Correta: a atresia de esôfago associa-se frequentemente ao espectro VACTERL (Vertebral, Anal, Cardíaca, Traqueoesofágica, Renal, Limb). A investigação pré-operatória mínima inclui ecocardiograma (anomalias cardíacas — as mais relevantes para o prognóstico e ainda para definir o lado da toracotomia frente a arco aórtico à direita), USG renal, RX de coluna e checagem da patência anal, além de exame dos membros. RX de tórax isolado não avalia rins, coração nem ânus. Investigação neurológica não faz parte do VACTERL. Rastreio tireoidiano/glicêmico não se aplica ao contexto. EDA e pHmetria são exames tardios para avaliar refluxo/estenose no seguimento, não da propedêutica inicial.
Recém-nascido a termo com sialorreia abundante e engasgos desde o nascimento. Tentativa de passagem de sonda orogástrica encontra resistência com parada da sonda no terço superior do esôfago. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: sialorreia (por acúmulo de saliva no coto esofágico cego), engasgos ao nascer e impossibilidade de progredir a sonda orogástrica, com parada no esôfago proximal, constituem a apresentação clássica da atresia de esôfago. A estenose hipertrófica de piloro cursa com vômitos em jato não biliosos entre a 3ª e 6ª semana de vida, não ao nascimento. Refluxo fisiológico não impede a passagem da sonda. Atresia duodenal dá vômitos biliosos e sinal da dupla bolha, mas a sonda progride ao estômago. Hirschsprung manifesta-se por retardo na eliminação de mecônio e distensão abdominal, sem obstrução esofágica.
Recém-nascido a termo, sexo masculino, com 6 horas de vida, apresenta sialorreia espumosa abundante, episódios de tosse e cianose durante a primeira tentativa de amamentação. A mãe teve polidrâmnio no pré-natal. A equipe de enfermagem não consegue progredir a sonda orogástrica, que para a cerca de 10 cm da arcada dentária. Solicitada radiografia toracoabdominal, que evidencia a sonda enovelada na topografia de T2-T3 e presença de gás no estômago e nas alças intestinais. Com base nos achados, qual o tipo anatômico mais provável?
A sonda enovelada no coto esofágico superior confirma a atresia de esôfago, e a presença de gás no estômago e nas alças só é possível se houver comunicação entre a via aérea e o coto esofágico distal, ou seja, uma fístula traqueoesofágica distal — o tipo C, responsável por cerca de 85% dos casos. (B) Na atresia isolada (tipo A), sem fístula distal, o abdome seria escavado e sem gás (radiografia com abdome opaco). (C) Na fístula em "H" isolada (tipo E) não há atresia, portanto a sonda progrediria normalmente até o estômago. (D) A fístula proximal isolada (tipo B) também cursa com abdome sem gás, pois o coto distal termina em fundo cego. (E) O tipo D (fístula dupla) é raro (~1-2%) e, embora também curse com gás abdominal, é estatística e clinicamente muito menos provável que o tipo C diante deste quadro.
Recém-nascido a termo, sexo feminino, nas primeiras horas de vida, apresenta salivação espumosa contínua, engasgos e cianose ao ser colocado ao seio. À tentativa de passagem de sonda orogástrica, há resistência e retorno da sonda, que não progride para o estômago. Qual o diagnóstico mais provável?
A tríade sialorreia espumosa, engasgo/cianose às mamadas e impossibilidade de progredir a sonda orogástrica nas primeiras horas de vida é o quadro clássico da atresia de esôfago. A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se entre a 3ª e 6ª semana de vida, com vômitos em jato não biliosos, e a sonda progride normalmente. A atresia de coanas cursa com cianose cíclica que melhora ao choro e a obstrução é nasal (a sonda não passa pelas narinas, não pelo esôfago). O refluxo gastroesofágico não impede a passagem da sonda e não se apresenta com esse quadro obstrutivo agudo neonatal. Na fístula em "H" isolada não há atresia, de modo que a sonda progride até o estômago; ela costuma manifestar-se mais tardiamente, com pneumonias de repetição e engasgos às mamadas.
Recém-nascido prematuro com atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica distal, intubado por desconforto respiratório, evolui com distensão abdominal progressiva e queda da saturação apesar do aumento sucessivo da pressão inspiratória. Qual a explicação e a conduta mais adequadas?
Com fístula distal, o ar insuflado na traqueia tem dois caminhos, e se a ponta do tubo endotraqueal está acima do orifício fistuloso parte do volume corrente desce pelo esôfago inferior: o estômago distende, o diafragma sobe, a complacência cai e a saturação piora. Aumentar a pressão agrava o desvio e aproxima a rotura gástrica. A conduta é posicionar o tubo distal à fístula e ainda acima da carina, minimizar a pressão e descomprimir o estômago, sendo a ligadura da fístula a solução definitiva. A alternativa do pneumotórax erra porque nele o achado dominante é assimetria do murmúrio com desvio de traqueia e o abdome não distende progressivamente a cada ciclo. A enterocolite necrosante erra pelo tempo e pelo contexto: ela ocorre tipicamente após o início da dieta enteral, e este recém-nascido está em jejum por indicação. A aerofagia pela sonda de aspiração erra porque a sonda do coto superior drena uma bolsa cega, que não se comunica com o estômago. A última alternativa erra ao propor exatamente a manobra que alimenta o ciclo, aumentando a fração de volume que segue pela fístula.
Criança de 3 anos, operada no período neonatal de atresia de esôfago com anastomose primária, retorna ao ambulatório para seguimento. Considerando a série brasileira de 64 pacientes operados no Hospital das Clínicas da UFMG, qual foi a complicação tardia mais frequente?
Na série do Hospital das Clínicas da UFMG, as complicações tardias ocorreram em 67,2% dos 64 operados, e a mais frequente foi o refluxo gastroesofágico, em 37,5%, seguido da estenose da anastomose em 20,3%, infecções respiratórias recorrentes em 18,7%, broncoespasmo em 17,1%, asfixia em 14%, traqueomalácia em 4,7% e recidiva da fístula em 1,6%. A alternativa que atribui 37,5% à estenose troca o percentual do refluxo pelo da estenose: o número está certo, a complicação não. A traqueomalácia com 20,3% comete a troca inversa, usando o percentual da estenose para uma complicação que ocorreu em 4,7%. A recidiva da fístula com 18,7% também mistura rótulo e valor: 18,7% corresponde às infecções respiratórias recorrentes, e a recidiva foi a menos frequente, em 1,6%. A infecção sistêmica com 65,6% está correta como número, mas é complicação PRECOCE, do período de internação, e não tardia — o enunciado pergunta pelo seguimento ambulatorial.
Recém-nascido de termo, com três horas de vida, apresenta salivação abundante que reacumula logo após cada aspiração e, na primeira tentativa de amamentação, tosse, engasgo e cianose. A gestação cursou com polidrâmnio. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
A tríade salivação excessiva, engasgo na primeira mamada e polidrâmnio na gestação aponta para atresia de esôfago, e o diagnóstico se faz com sonda e radiografia simples: na atresia a sonda não progride além de cerca de 10 cm e se enrola na bolsa superior, e a radiografia — que precisa incluir o abdome — mostra a sonda dobrada e diz se há gás no estômago, ou seja, se existe fístula distal. A alternativa da nova mamada erra porque o sinal já está dado e repetir a oferta apenas leva leite ao pulmão de uma criança que ainda será anestesiada. A esofagografia com bário erra por dano: o contraste despejado num fundo cego transborda para a laringe ou desce pela fístula até os brônquios, e não acrescenta informação que mude a cirurgia. A ultrassonografia de abdome erra porque não avalia o esôfago torácico nem a bolsa cega, e adia a conduta. O antibiótico isolado erra porque trata a consequência possível (pneumonite aspirativa) e ignora a causa, mantendo o recém-nascido em risco de novas aspirações.
Recém-nascido com suspeita de atresia de esôfago realiza radiografia de tórax e abdome com sonda no lugar. O exame mostra a sonda enrolada na altura da segunda vértebra torácica e ausência completa de gás no estômago e nas alças intestinais. Qual a interpretação correta?
O gás que chega ao estômago de um recém-nascido com atresia vem da traqueia através da fístula distal; sem essa fístula, o abdome fica sem ar. Ausência de gás abdominal, portanto, indica atresia sem fístula distal — os tipos A e B —, em que os cotos habitualmente estão distantes demais para se encostarem e o tratamento tende a ser em tempos, com gastrostomia para alimentar e anastomose adiada. A alternativa do tipo C erra porque nele existe fístula distal e o estômago está cheio de ar, o oposto do descrito. A alternativa do quadro favorável inverte o significado: caso sem fístula é tecnicamente mais difícil, não mais simples. A alternativa da fístula em H erra duas vezes: no tipo E não há atresia e a sonda passa até o estômago, e a fístula em H permite a passagem de ar, de modo que o abdome tem gás. A alternativa da obstrução duodenal erra porque nela a sonda progride normalmente até o estômago e a radiografia clássica mostra dupla bolha, com gás no estômago e no bulbo duodenal.
Diante do diagnóstico de atresia de esôfago com fístula distal em recém-nascido estável, qual exame complementar deve necessariamente preceder a correção cirúrgica, e por qual motivo?
O ecocardiograma cumpre duas funções que nenhum outro exame cumpre: identifica a cardiopatia congênita, que é a malformação associada mais frequente — 50% na série brasileira do Hospital das Clínicas da UFMG — e que, junto do peso ao nascer, define o grupo prognóstico de Spitz; e informa o lado do arco aórtico, dado que decide o acesso cirúrgico, já que a toracotomia padrão é a direita e se converte em esquerda diante de arco aórtico direito. A tomografia com contraste erra porque não é o exame de rotina nesse cenário e expõe o recém-nascido sem mudar a decisão inicial. A endoscopia com dilatação preventiva erra porque não existe anastomose a dilatar antes da cirurgia, e a dilatação é tratamento de estenose já instalada no seguimento. A esofagografia com contraste erra por dano, mesmo com contraste hidrossolúvel: o meio despejado numa bolsa cega transborda para a via aérea, e a definição fina da fístula se faz por broncoscopia no centro cirúrgico. A cintilografia erra por momento: o refluxo é complicação tardia, avaliada no seguimento e não antes da correção.
Lactente de 14 meses é levado ao pronto-socorro pela quarta pneumonia em oito meses. A mãe relata que ele tosse e engasga sobretudo ao tomar líquidos, desde os primeiros meses, e que o quadro melhora com alimentos pastosos. Cresceu e ganhou peso adequadamente. A passagem de sonda nasogástrica é normal, atingindo o estômago. Qual a hipótese mais provável?
A fístula em H é a única variante em que não há atresia: o esôfago é contínuo, a sonda passa, a criança se alimenta e cresce, e o único defeito é a comunicação com a traqueia. A consequência é aspiração intermitente, pior com líquidos, e pneumonias de repetição — e o guia do Ministério da Saúde registra explicitamente que, pela variabilidade dos sintomas, esse diagnóstico pode demorar semanas, meses e até anos. A alternativa da atresia tipo A erra porque nela não há qualquer trânsito esofágico: o recém-nascido não consegue deglutir a própria saliva e o quadro se manifesta nas primeiras horas de vida, não aos 14 meses com crescimento adequado. A estenose hipertrófica de piloro erra por idade e por sinal: ocorre entre a segunda e a oitava semana, cursa com vômito não bilioso em jato e perda de peso, e não com engasgo durante a deglutição. A acalasia erra porque a dificuldade nela é maior para sólidos e cursa com disfagia e regurgitação de alimento não digerido, sem o padrão de aspiração seletiva de líquidos. O refluxo isolado erra porque não explica o engasgo durante a própria deglutição de líquidos nem o crescimento preservado num quadro de aspiração de repetição.
Recém-nascido com 1.400 g de peso ao nascer, portador de atresia de esôfago e de comunicação interventricular ampla, é classificado segundo Spitz. Qual o grupo e a sobrevida descrita na coorte original de 1980 a 1992?
A classificação de Spitz usa duas variáveis, peso ao nascer abaixo de 1.500 g e cardiopatia congênita maior. O grupo II exige uma das duas condições (OU); o grupo III exige as duas simultaneamente. Este recém-nascido tem 1.400 g, portanto abaixo de 1.500 g, e comunicação interventricular ampla, portanto cardiopatia maior: as duas condições estão presentes e o grupo é o III, cuja sobrevida na coorte original de 1980 a 1992 foi de 22% (2 de 9). A alternativa do grupo II com 59% é o distrator central: 59% é o número correto do grupo II, mas o grupo está errado, porque aqui as duas condições coexistem. A alternativa do grupo I erra porque exige peso igual ou maior que 1.500 g E ausência de cardiopatia maior, e nenhuma das duas se aplica. A alternativa que atribui 82% ao grupo II confunde coortes: 82% é a sobrevida do grupo II na reaplicação de 1993 a 2004, não na coorte original. A alternativa do grupo IV erra porque a classificação de Spitz tem três grupos; quatro classes pertencem à revisão japonesa de 2009, que além disso desloca o corte de peso para 2.000 g.
Segundo o guia de consulta rápida de anomalias congênitas do Ministério da Saúde, qual a proporção de casos de atresia de esôfago associados a outras anomalias congênitas, e qual a associação de anomalias mais citada nesse contexto?
O guia do Ministério da Saúde afirma que a atresia de esôfago está frequentemente associada a outras anomalias congênitas, em 55% dos casos, e lista em três camadas: anomalias isoladas de outros sistemas (cardíacas, anorretais, esqueléticas e vertebrais, urogenitais); associações, entre elas VATER/VACTERL e a óculo-aurículo-vertebral; e síndromes genéticas, como as trissomias 18 e 21, CHARGE e Feingold. A alternativa de 5% subestima grosseiramente e ainda troca a associação mais citada. A de 95% superestima: valor dessa ordem transformaria a forma isolada em exceção, o que não corresponde ao documento, e a síndrome de Down é citada como uma das síndromes possíveis, não como a associação principal. A de 25% aproxima-se da frequência de VACTERL entre portadores de fístula descrita em tutorial internacional, mas não da proporção de anomalias associadas em geral, e a sequência de Pierre Robin não figura entre as associações destacadas para esta anomalia. A alternativa de menos de 1% contraria o documento e a prática: é justamente por causa dessa frequência que se recomenda procurar sistematicamente anomalias adicionais antes da cirurgia.
Criança de 4 anos foi submetida a substituição esofágica por atresia de esôfago com cotos distantes, tratada em tempos. No sétimo dia de pós-operatório aparece saída de saliva pela ferida cervical. Está afebril, com bom estado geral, sem dor torácica, sem alargamento mediastinal na radiografia e recebendo dieta pela gastrostomia sem intercorrência. Qual é a conduta?
A fístula da anastomose cervical é a complicação mais comum da substituição esofágica e é mais frequente quando a indicação foi atresia de esôfago do que estenose cáustica, com 59,09% contra 12,5% na casuística de 27 anos da Unicamp. O desfecho é tranquilizador: fechou espontaneamente em 13 dos 14 casos, cerca de 93%, e apenas um exigiu fechamento cirúrgico. Reoperar no sétimo dia, converter para esofagostomia definitiva ou suspender a via alimentar que já funciona antecipam uma intervenção que a história natural dispensa em quase todos os pacientes. E drenagem torácica com antibiótico de largo espectro trata mediastinite, que não é o quadro de quem está afebril, em bom estado, com mediastino normal e com a saliva drenando pela ferida do pescoço.
Recém-nascido a termo, com 12 horas de vida, mamou duas vezes sem tosse, engasgo ou cianose, e não apresenta salivação excessiva. Durante a passagem de sonda para coleta de resíduo gástrico, uma sonda fina enrolou na altura da entrada do tórax. A radiografia de tórax e abdome mostra a sonda dobrada, mas com gás distribuído normalmente por todo o tubo digestivo, do estômago às alças distais. Qual é a conduta?
A sonda diagnóstica precisa ser calibrosa o bastante para não dobrar sozinha: sonda fina enrola em esôfago normal e produz falso-positivo, e o resto do caso aponta para essa leitura, porque o recém-nascido mamou sem engasgo, não acumula saliva e tem gás distribuído por todo o tubo digestivo. Firmar o diagnóstico com esse conjunto trata artefato de técnica como doença. Injetar contraste pela sonda é o erro clássico e é erro de dano: o contraste acumulado num fundo cego transborda para a laringe ou atravessa a fístula até a árvore brônquica, produzindo pneumonite química num bebê que ainda será anestesiado. A tomografia não acrescenta o que mude a operação. E a broncoscopia rígida é procedimento de centro cirúrgico, feito sob ventilação espontânea para localizar a fístula e ajudar a posicionar o tubo.
A classificação de Spitz nasceu de uma coorte de 1980 a 1992 e foi reaplicada pelo mesmo serviço a 188 recém-nascidos tratados entre 1993 e 2004. O grupo com peso igual ou maior que 1.500 gramas e sem cardiopatia maior passou de 97% para 98,5% de sobrevida; o grupo com apenas um dos dois fatores subiu de 59% para 82%, com significância estatística; e o grupo com os dois fatores foi de 22% para 50%, sobre 6 pacientes e sem significância. Considerando apenas as comparações apresentadas, qual conclusão estatística é sustentada?
Aumentos de 1,5, 23 e 28 pontos percentuais descrevem as mudanças observadas, mas não demonstram, por si, heterogeneidade do efeito entre os grupos. Um resultado significativo em um estrato e não significativo em outro não substitui uma comparação direta ou teste de interação. Seis pacientes permitem relatar a frequência observada, porém com grande incerteza; ausência de significância não prova ausência de benefício. Sem tamanhos e composição de todos os estratos, também não se identifica qual deles explica a mudança global. Esta interpretação se restringe aos números apresentados.
Lactente de 5 meses com história de engasgos e tosse durante as mamadas desde o nascimento e três episódios de pneumonia, sem dificuldade para deglutir sólidos ou progredir sonda. Qual é a principal hipótese e como confirmá-la?
A forma sem atresia mantém o esôfago contínuo, então a sonda passa normalmente e o diagnóstico costuma demorar meses. O que chama atenção é o padrão de engasgo relacionado à alimentação líquida somado a infecções respiratórias de repetição, porque o trajeto fistuloso é curto, oblíquo e se abre acima do nível do líquido em posição habitual. Por isso o exame contrastado tem de ser feito em decúbito ventral, com injeção sob pressão e retirada progressiva da sonda, e ainda assim pode falhar, o que torna a broncoscopia com traqueoscopia o exame de maior rendimento. Refluxo e acalasia não explicam pneumonias de repetição desde o nascimento com deglutição preservada de sólidos.
Lactente operado de atresia de esôfago com anastomose primária há 3 meses retorna com engasgos progressivos e recusa de alimentos sólidos, com boa aceitação de líquidos. Qual é a complicação mais provável?
A disfagia que começa pelos sólidos e poupa os líquidos é a assinatura de um estreitamento mecânico progressivo, e a estenose é a complicação tardia mais frequente dessa cirurgia, favorecida pela tensão na anastomose e pelo refluxo ácido sobre a linha de sutura. O tratamento é a dilatação endoscópica seriada, associada ao controle rigoroso do refluxo. A recidiva da fístula se manifesta com tosse e cianose ao engolir líquidos e com pneumonias, não com bloqueio a sólidos. A traqueomalácia produz o estridor expiratório e a tosse metálica característicos. A deiscência é evento precoce, dos primeiros dias, com saída de saliva pelo dreno e sinais sépticos.
A associação VACTERL deve ser rastreada em todo recém-nascido com atresia de esôfago. Qual conjunto de exames cobre adequadamente as demais malformações do espectro?
A sigla reúne anomalias vertebrais, atresia anal, defeitos cardíacos, fístula traqueoesofágica com atresia de esôfago, anomalias renais e defeitos de membros, sobretudo do rádio e do polegar. O rastreio, portanto, é dirigido a esses órgãos: esqueleto axial e antebraços por radiografia, coração por ecocardiograma, rins e vias urinárias por ultrassonografia e o ânus pelo exame físico, que é imediato e não custa nada. Ultrassonografia de coluna lombossacra complementa a avaliação de disrafismo no recém-nascido, cuja janela acústica ainda é boa. Os demais conjuntos investigam sistemas que não fazem parte da associação.
Antes da correção cirúrgica da atresia de esôfago, qual é a principal justificativa para solicitar o ecocardiograma?
Cardiopatias estão entre as malformações associadas mais frequentes e mais determinantes do prognóstico, e o arco aórtico à direita, presente em uma minoria de casos, muda a via de acesso cirúrgico, porque a toracotomia direita habitual passaria por cima do arco. Por isso o exame é feito antes da cirurgia sempre que a condição clínica permita. O canal arterial pérvio nas primeiras horas de vida é fisiológico e não contraindica nada. A avaliação de pressão pulmonar e de função ventricular pode vir junto, mas não é o motivo do pedido, e a posição da sonda é conferida pela radiografia, não pelo ecocardiograma.
Confirmada a atresia de esôfago com fístula distal em recém-nascido de 4 horas de vida, ainda no serviço de origem e aguardando transferência, qual conjunto de medidas iniciais é o mais adequado?
O objetivo antes da cirurgia é impedir novos episódios de aspiração e manter o recém-nascido estável. A saliva que se acumula no coto cego precisa ser continuamente retirada, idealmente com sonda de duplo lúmen, e a cabeceira elevada reduz o refluxo do conteúdo gástrico pela fístula distal para a árvore respiratória. O aporte passa a ser venoso, com atenção a temperatura e glicemia, porque o recém-nascido tem reserva pequena. Passar sonda enteral é impossível e oferecer dieta é perigoso. A ventilação com pressão positiva alta é evitada sempre que possível justamente porque insufla o estômago através da fístula, podendo levar a distensão gástrica e até perfuração.
Recém-nascido a termo com 4 horas de vida apresenta salivação clara e espumosa persistente, com três aspirações desde o nascimento, e engasgo com cianose na primeira tentativa de mamada. A mãe teve polidrâmnio no terceiro trimestre. A sonda orogástrica progride cerca de 10 cm e não avança. Qual é a hipótese diagnóstica principal?
A combinação de polidrâmnio, salivação aerada que reacumula em minutos, engasgo com cianose à primeira oferta alimentar e impossibilidade de progredir a sonda além de aproximadamente 10 cm é o quadro clássico da interrupção do esôfago. A atresia de coanas é afastada quando a sonda fina passa pelas narinas até a orofaringe, o que também explica por que essa manobra faz parte do exame. O refluxo do recém-nascido não impede a passagem da sonda nem causa reacúmulo salivar contínuo. A estenose hipertrófica do piloro se manifesta entre a terceira e a oitava semanas, com vômitos em jato, e não nas primeiras horas de vida.
Na classificação de Gross das anomalias esofágicas congênitas, qual é o tipo mais frequente e qual sua descrição anatômica?
A forma com coto proximal em fundo cego e comunicação entre a traqueia e o esôfago distal responde por aproximadamente 85% dos casos e é a que se apresenta com sonda enrolada e abdome com gás. A atresia pura vem em segundo lugar, com cerca de 8%, e caracteriza-se por abdome sem gás e por grande distância entre os cotos, o que frequentemente exige estratégia cirúrgica em tempos. A fístula proximal isolada e a forma com duas fístulas são raras, somando poucos por cento. A fístula sem atresia é a que se apresenta tardiamente, com engasgos às mamadas e infecções respiratórias de repetição.
O residente de plantão sugere solicitar esofagografia com contraste para confirmar a suspeita de atresia de esôfago no recém-nascido de 4 horas de vida. Qual é a conduta correta?
O diagnóstico é radiológico simples: basta a sonda radiopaca posicionada, com a extremidade recurvada no coto proximal, e a leitura do gás abdominal para saber se há fístula distal. O contraste no esôfago proximal, que termina em fundo cego, transborda para a árvore respiratória, e o bário provoca pneumonite química grave, enquanto os contrastes hidrossolúveis hiperosmolares causam edema pulmonar por deslocamento de líquido para o alvéolo. A intubação não elimina o risco de aspiração pelo coto proximal e a tomografia não acrescenta informação que mude a conduta imediata. O contrastado tem lugar apenas na suspeita de fístula isolada em H, com técnica específica e esôfago pérvio.
No recém-nascido com suspeita de atresia de esôfago, a radiografia simples de tórax e abdome mostra a sonda radiopaca enrolada em fundo cego na altura da segunda vértebra torácica e ar distribuído no estômago e nas alças intestinais. O que esse padrão indica?
Com o esôfago interrompido em fundo cego, o ar deglutido não tem como chegar ao estômago. A presença de gás abaixo do diafragma só se explica por uma comunicação entre a via aérea e o segmento esofágico distal, que é a fístula distal. Essa é a forma mais frequente, correspondendo a cerca de 85% dos casos. Na atresia pura, o abdome aparece completamente sem gás, escavado, e a bolsa gástrica não é visualizada. A fístula isolada em H não cursa com sonda enrolada, porque o esôfago é contínuo, e se manifesta mais tarde, com engasgos repetidos às mamadas e pneumonias de repetição.
Qual achado da ultrassonografia obstétrica levanta a suspeita pré-natal de atresia de esôfago?
O feto deglute líquido amniótico continuamente, e a interrupção do esôfago impede essa deglutição, o que faz o líquido se acumular e reduz o enchimento gástrico. A associação de excesso de líquido com bolha gástrica pequena ou não visualizada tem sensibilidade limitada, mas é o sinal que deve disparar o alerta e mudar o planejamento do parto para um serviço com cirurgia pediátrica. Oligoâmnio com bexiga aumentada sugere obstrução do trato urinário inferior. Excesso de líquido com alças dilatadas aponta obstrução intestinal mais baixa, como atresia duodenal ou jejunal. Translucência nucal e artéria umbilical única são marcadores inespecíficos.
Gestante de 24 semanas apresenta polidrâmnio e a ultrassonografia mostra ausência de bolha gástrica e sinal de dupla bolha ausente, com dilatação do esôfago proximal. Qual a hipótese?
Polidrâmnio decorre da incapacidade fetal de deglutir e absorver o líquido, e a ausência de bolha gástrica com dilatação do esôfago proximal aponta atresia de esôfago, frequentemente associada a outras anomalias da associação VACTERL. A atresia duodenal é o diferencial imediato e produz o sinal da dupla bolha, com estômago e duodeno proximal dilatados, expressamente ausente no enunciado. Hérnia diafragmática desvia estruturas para o tórax, e defeitos de parede abdominal têm apresentação distinta.
Gestante de 30 anos com polidrâmnio grave. A ultrassonografia mostra estômago fetal não visualizado e bolsa gástrica ausente em exames repetidos. Qual a malformação mais provável?
A ausência persistente da bolsa gástrica somada a polidrâmnio aponta para atresia de esôfago: o feto não deglute o líquido amniótico e o estômago não se enche. Na atresia duodenal o polidrâmnio também ocorre, mas o achado característico é a dupla bolha, com estômago e duodeno proximal dilatados, e não estômago ausente — esse é o principal diferencial da questão. A agenesia renal bilateral cursa com o quadro oposto, oligoâmnio grave por ausência de diurese fetal. Hérnia diafragmática desloca estruturas torácicas, e a gastrosquise exterioriza alças sem membrana, sem esse padrão gástrico.
Lactente de 4 meses, operado de atresia de esôfago com fístula ao nascimento, apresenta tosse metálica persistente, engasgos com alimentos sólidos e episódios de dificuldade respiratória durante as refeições. A complicação mais provável é:
A parede traqueal desses pacientes é intrinsecamente frágil no segmento que abrigava a fístula, e a traqueomalácia produz a tosse metálica característica e o desconforto durante alimentação, quando o esôfago cheio comprime a traqueia mole. A investigação deve considerar simultaneamente estenose de anastomose e refluxo, que integram a tríade de complicações tardias. Tratar como asma leva a corticoide inalatório sem benefício.
Recém-nascido operado de atresia de esôfago apresenta, no quarto dia de pós-operatório, febre, taquicardia, saída de saliva pelo dreno torácico e piora respiratória. A complicação mais provável e a conduta inicial são:
Saliva no dreno torácica é sinal direto de deiscência da anastomose, complicação precoce e potencialmente grave por mediastinite e sepse — o manejo combina jejum, drenagem eficaz, antibiótico e nutrição parenteral, com avaliação cirúrgica, já que muitas deiscências pequenas fecham espontaneamente. Interpretar como infecção superficial ou como refluxo posterga o controle da fonte e permite a evolução para mediastinite estabelecida.
Sobre o refluxo gastroesofágico após correção de atresia de esôfago, é correto afirmar que:
A cirurgia restabelece a continuidade, mas não a motilidade: o esôfago desses pacientes tem peristalse desorganizada e clareamento ácido deficiente, o que torna o refluxo quase esperado. Ele alimenta a inflamação da anastomose e favorece recidiva da estenose, além de contribuir para sintomas respiratórios — daí o tratamento ativo e o seguimento prolongado, inclusive na vida adulta, pelo risco de esofagite crônica.
Criança de 2 anos operada de atresia de esôfago apresenta disfagia progressiva para sólidos, com impactação alimentar. A hipótese e a conduta são:
A estenose da anastomose é a complicação tardia mais frequente, favorecida por tensão da sutura, isquemia e refluxo, e se manifesta por disfagia progressiva com impactação — o tratamento é endoscópico, com dilatações seriadas, e o refluxo precisa ser controlado para reduzir recidiva. Esofagite eosinofílica é diferencial relevante nesses pacientes, mas seu diagnóstico exige biópsias, o que reforça a indicação de endoscopia em vez de dieta empírica.
Recém-nascido com diagnóstico de atresia de esôfago com fístula distal aguarda cirurgia. Os cuidados pré-operatórios incluem:
O objetivo é reduzir aspiração de saliva e refluxo do conteúdo gástrico pela fístula: jejum, aspiração contínua do coto e decúbito elevado. O detalhe fisiopatológico que a prova cobra é a ventilação com pressão positiva, que pode desviar gás pela fístula e distender o estômago a ponto de comprometer a ventilação e, em casos extremos, causar perfuração gástrica — por isso a estratégia ventilatória, quando necessária, exige cautela específica.
Diante do diagnóstico de atresia de esôfago, a investigação de malformações associadas deve incluir a pesquisa da associação VACTERL, que compreende:
A associação reúne malformações que ocorrem juntas com frequência acima do acaso, e reconhecê-la muda a avaliação inicial: ecocardiograma é obrigatório antes da cirurgia, tanto por cardiopatia associada quanto por arco aórtico à direita, que altera o lado da toracotomia; a ultrassonografia renal e a radiografia de coluna completam a triagem. Deixar de rastrear expõe o recém-nascido a surpresas intraoperatórias evitáveis.
Recém-nascido a termo, com antecedente de polidrâmnio materno, apresenta sialorreia abundante, engasgos e cianose às primeiras tentativas de alimentação. A sonda orogástrica não progride além de 10 cm. A conduta diagnóstica inicial é:
O teste da sonda que não progride associado à radiografia simples resolve o diagnóstico: a sonda enrola no coto proximal e a presença de ar no estômago e intestino indica fístula distal entre traqueia e esôfago. Contraste baritado é contraindicado pelo risco de aspiração e pneumonite química. Oferecer alimentação para testar é conduta perigosa, que provoca aspiração em um recém-nascido cuja via digestiva termina em fundo cego.
Sobre a fístula traqueoesofágica em H, sem atresia, é correto afirmar que:
Sem atresia, o esôfago é pérvio e a sonda passa normalmente, o que retira o sinal diagnóstico mais evidente e adia o reconhecimento por meses ou anos; a queixa é de engasgos com líquidos e pneumonias de repetição. Como o trajeto fistuloso é oblíquo e pequeno, exames convencionais podem ser normais, exigindo esofagografia com técnica específica ou broncoscopia. É forma rara, respondendo por pequena parcela dos casos.
Sobre o tipo mais frequente de atresia de esôfago, é correto afirmar que:
A variante com coto proximal em fundo cego e fístula do coto distal para a traqueia responde por cerca de 85% dos casos, e é ela que explica o abdome aerado — o ar entra pela traqueia e chega ao estômago pela fístula. Na forma sem fístula, o abdome é escafoide e sem gás, o que muda a apresentação radiológica e costuma implicar longa distância entre os cotos, com estratégia cirúrgica diferente.
Sobre o achado ultrassonográfico pré-natal que sugere atresia de esôfago, é correto afirmar que:
O feto com atresia não deglute líquido amniótico adequadamente, o que gera polidrâmnio, e a bolha gástrica tende a ser pequena ou ausente — mas na forma com fístula distal o estômago pode encher pela via traqueal, produzindo bolha visível e resultado falsamente tranquilizador. Por isso a suspeita pré-natal tem sensibilidade limitada, e o teste da sonda em sala de parto continua sendo a prática que assegura o diagnóstico precoce.
Recém-nascido apresenta salivação excessiva, engasgos e cianose às primeiras tentativas de alimentação. A passagem da sonda gástrica encontra resistência e a radiografia mostra a sonda enrolada no coto esofágico superior, com ar no estômago. Qual o diagnóstico?
A sonda enrolada no coto superior confirma a atresia, e a presença de ar no estômago indica comunicação entre a via aérea e o esôfago distal — é a forma mais comum, com fístula distal. Na atresia sem fístula o abdome é escavado e não há ar no trato digestivo, e essa diferença radiológica simples define o subtipo. A avaliação deve buscar as demais malformações da associação VACTERL, especialmente cardíacas, antes da correção.
Recém-nascido com atresia de esôfago aguarda correção cirúrgica. Qual cuidado pré-operatório é essencial?
A aspiração contínua do coto superior somada à elevação da cabeceira reduz a broncoaspiração de saliva e o refluxo gástrico pela fístula distal, que é a principal causa de pneumonite pré-operatória nesses recém-nascidos. Tentar alimentar por sonda gástrica é impossível e perigoso, já que a sonda não ultrapassa a atresia. O decúbito horizontal favorece o refluxo pela fístula, agravando o comprometimento pulmonar.
Recém-nascido de 1 dia apresenta salivação abundante, engasgos e cianose às tentativas de alimentação. A passagem de sonda orogástrica encontra resistência com cerca de 10 cm, e a radiografia mostra a sonda enovelada em topografia torácica alta, com ar em estômago. Qual é o diagnóstico mais provável?
Salivação abundante, engasgos, sonda enovelada em coto esofágico proximal e presença de ar no estômago caracterizam atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal, a forma mais comum. Estenose hipertrófica do piloro manifesta-se por volta da terceira semana com vômitos em jato, não no primeiro dia. Refluxo fisiológico não impede a progressão da sonda. Hérnia diafragmática cursa com desconforto respiratório, abdome escavado e alças torácicas na radiografia, sem sonda enovelada no esôfago.
Recém-nascido a termo apresenta, logo após o nascimento, salivação excessiva com necessidade de aspiração frequente e episódios de tosse e cianose às primeiras tentativas de amamentação. A mãe teve polidrâmnio no terceiro trimestre. Ao exame: taquipneico, com estertores à ausculta e abdome distendido e timpânico. A equipe tenta passar sonda orogástrica, que não progride além de cerca de 10 cm, e a radiografia mostra a sonda enrolada em topografia cervical alta com presença de ar no estômago. Qual é o diagnóstico mais provável?
Polidrâmnio materno, sialorreia, engasgo às mamadas e sonda que não progride, com ar no estômago à radiografia, definem atresia de esôfago com fístula entre a traqueia e o coto distal, a forma mais comum, cujo manejo inicial inclui jejum, aspiração contínua do coto proximal, decúbito elevado e encaminhamento cirúrgico. A estenose de piloro se manifesta após semanas com vômitos em jato e sonda que progride normalmente. A hérnia diafragmática cursa com abdome escavado e desconforto respiratório grave desde o nascimento, com alças no tórax. O refluxo fisiológico não impede a passagem da sonda nem causa cianose às primeiras mamadas.
Recém-nascido a termo, cuja mãe teve polidrâmnio no terceiro trimestre, apresenta desde a sala de parto salivação abundante e episódios de tosse com engasgo e cianose às primeiras tentativas de alimentação. Ao exame apresenta FR 68 ipm, saturação de 91% em ar ambiente, tiragem subcostal e abdome distendido e timpânico. A equipe tenta passar sonda orogástrica, que para cerca de 10 cm da arcada dentária e se enrola, confirmado pela radiografia de tórax e abdome, que também mostra ar em alças intestinais. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Sialorreia, engasgo às mamadas, sonda que se enrola no coto esofágico proximal e presença de ar no abdome caracterizam atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal, a forma mais frequente, cujo ar chega ao intestino pela comunicação com a traqueia. Na atresia sem fístula o abdome seria escavado e sem gás nas alças. A estenose hipertrófica do piloro manifesta-se por volta da terceira a sexta semana com vômitos não biliosos em jato, e a sonda progride normalmente. A hérnia diafragmática cursa com abdome escavado, desvio de ictus e alças torácicas na radiografia.
Recém-nascido a termo apresenta, logo após o nascimento, salivação excessiva, engasgos e cianose durante a primeira tentativa de alimentação, com melhora após aspiração. A mãe teve polidrâmnio na gestação. Ao exame, o recém-nascido está ativo, com desconforto respiratório leve e abdome distendido e timpânico. A equipe tenta passar sonda orogástrica, que para a cerca de 10 cm da arcada dentária e é visualizada enovelada na radiografia, que também mostra ar no estômago e nas alças intestinais. A hipótese diagnóstica mais provável é
Salivação excessiva, engasgos, sonda que não progride e se enovela no coto esofágico proximal, associada à presença de ar no trato gastrointestinal, indica atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal, a forma mais comum, frequentemente precedida de polidrâmnio. A atresia sem fístula cursaria com abdome escavado e ausência de ar intestinal. A estenose de piloro manifesta-se semanas após o nascimento, com vômitos em jato. A hérnia diafragmática cursa com desconforto respiratório grave, abdome escavado e desvio de bulhas.
Lactente, 5 meses, apresenta desde o nascimento episódios de tosse e engasgo durante as mamadas, com cianose transitória, além de três pneumonias, sempre em lobos superiores. Ganho ponderal insuficiente. Exame: ausculta com crepitações à direita, sem estridor e sem desconforto respiratório em repouso. Esofagografia com contraste em decúbito ventral: passagem de contraste do esôfago para a traqueia através de trajeto oblíquo, sem atresia esofágica associada. Qual o diagnóstico?
Engasgos às mamadas desde o nascimento, pneumonias de repetição e demonstração de trajeto oblíquo entre esôfago e traqueia sem atresia definem a fístula traqueoesofágica em H, cujo diagnóstico costuma ser tardio justamente por não haver obstrução esofágica. A atresia de esôfago com fístula distal se manifesta nas primeiras horas de vida, com impossibilidade de progressão da sonda e sialorreia intensa. A fenda laringotraqueal é defeito da parede posterior da laringe, demonstrado por laringotraqueoscopia, e não por trajeto fistuloso oblíquo ao contraste. A acalasia cursa com disfagia e afilamento distal do esôfago, sem comunicação com a via aérea. O refluxo com microaspirações não produz passagem direta de contraste do esôfago para a traqueia.
Recém-nascido a termo, com antecedente de polidrâmnio materno, apresenta desde o nascimento sialorreia intensa, engasgos e cianose às tentativas de alimentação. Exame: abdome distendido e timpânico. A sonda orogástrica não progride além de 10 cm, enrolando-se. Radiografia de tórax e abdome: sonda em fundo cego no mediastino superior e presença de gás no estômago e nas alças intestinais. Qual o tipo de malformação e a conduta inicial?
Sonda que para em fundo cego no mediastino superior com gás no abdome indica atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal, o tipo mais comum, sendo a conduta inicial a aspiração contínua do coto proximal, decúbito elevado, avaliação de anomalias associadas e correção cirúrgica com ligadura da fístula e anastomose esofágica. A atresia sem fístula cursaria com abdome escavado e ausência de gás intestinal. A fístula em H isolada permite a progressão da sonda ao estômago e se manifesta com engasgos crônicos, não com sonda em fundo cego. A estenose esofágica congênita permite passagem da sonda com dificuldade e se manifesta na introdução alimentar. A acalasia neonatal é excepcional e não produz fundo cego esofágico.
Lactente, 5 meses, submetido a correção de atresia de esôfago com fístula distal no período neonatal, apresenta há 6 semanas engasgos e regurgitação com alimentos pastosos, com dois episódios de impactação alimentar. Está com ganho ponderal insuficiente. Exame: sem desconforto respiratório em repouso, ausculta pulmonar normal. Esofagografia: estreitamento regular e curto no local da anastomose, com dilatação a montante e passagem filiforme do contraste. Qual o diagnóstico e a conduta?
Disfagia e impactação alimentar após correção de atresia de esôfago, com estreitamento curto e regular na topografia da anastomose, indicam estenose de anastomose, complicação frequente tratada com dilatações endoscópicas seriadas e controle do refluxo, que é fator perpetuador. A recidiva de fístula cursaria com engasgos e tosse na deglutição de líquidos, com passagem de contraste para a via aérea. A acalasia produz afilamento em bico de pássaro na transição esofagogástrica, e não na anastomose proximal. A traqueomalácia causa sintomas respiratórios com tosse metálica, e não estreitamento esofágico ao contraste. Tratar apenas como refluxo simples ignora o achado anatômico obstrutivo demonstrado.
Recém-nascido a termo apresenta, desde as primeiras horas, salivação excessiva e episódios de engasgo, sem cianose importante. A sonda orogástrica não progride. Exame: abdome escavado, sem distensão, com ausência de ruídos hidroaéreos audíveis. Radiografia toracoabdominal: sonda enrolada no coto esofágico proximal e ausência total de gás no abdome. Ecocardiograma e ultrassonografia de rins e vias urinárias solicitados na investigação. Qual o tipo anatômico mais provável e sua implicação?
A ausência total de gás no abdome indica que não há comunicação entre a via aérea e o trato digestivo distal, ou seja, atresia de esôfago sem fístula distal, em que a distância entre os cotos costuma ser grande e frequentemente exige estratégia em etapas, com gastrostomia e alongamento ou substituição esofágica. A atresia com fístula distal cursa com gás no abdome e habitualmente permite anastomose primária. A fístula em H isolada permite a progressão da sonda ao estômago. A estenose esofágica congênita não impede a passagem da sonda de forma absoluta e se manifesta na introdução alimentar. A duplicação esofágica é massa cística sem interrupção da luz esofágica.
Recém-nascido a termo apresenta salivação excessiva e engasgos desde a primeira tentativa de mamada, com cianose transitória. FC 154 bpm, FR 60 ipm, SatO2 92%. A equipe tenta passar sonda orogástrica, que para a 10 cm da arcada dentária. A radiografia toracoabdominal mostra a sonda enrolada em fundo cego no mediastino superior e presença de gás no estômago e nas alças intestinais. Qual a hipótese diagnóstica?
A atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal é a hipótese: a sonda que para em fundo cego confirma a interrupção do esôfago, e a presença de gás no estômago e nas alças só é possível se houver comunicação entre a traqueia e o coto esofágico distal. A atresia sem fístula cursaria com abdome sem gás. A fístula isolada em H permite a progressão da sonda, pois o esôfago é contínuo. A estenose congênita também não impediria a passagem completa da sonda. O anel vascular comprime, mas não interrompe a luz esofágica.
Recém-nascido a termo, cuja gestação cursou com polidrâmnio, apresenta desde o nascimento salivação abundante e episódios de tosse e cianose às tentativas de alimentação. FC 156 bpm, FR 70 ipm, T 36,5 °C, SatO2 92% em ar ambiente. A passagem da sonda orogástrica encontra resistência a 10 cm da arcada dentária. A radiografia mostra sonda enovelada em coto esofágico proximal e presença de ar no estômago e nas alças. Qual o tipo anatômico mais provável?
Sonda que enovela no coto proximal com ar presente no estômago e nas alças intestinais indica comunicação entre a via aérea e o segmento distal, ou seja, atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal, o tipo C de Gross, responsável por mais de 85% dos casos. A atresia isolada cursaria com abdome sem gás, aspecto escafoide à radiografia. A fístula em H não impede a progressão da sonda, pois a luz esofágica é contínua, manifestando-se por engasgos crônicos. A fístula proximal também não explicaria o ar abdominal. A estenose congênita permite a passagem da sonda com resistência progressiva, sem interrupção abrupta em coto.
Recém-nascido a termo apresenta salivação abundante, engasgos e cianose durante a primeira tentativa de alimentação. FR 62 ipm, FC 152 bpm, SatO2 88% durante o episódio. A sonda gástrica não progride além de 10 cm e a radiografia mostra a sonda enovelada em coto esofágico proximal, com presença de ar no estômago e nas alças intestinais. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Sialorreia, engasgos na primeira alimentação, sonda que não progride e se enovela no coto proximal, associados a ar no estômago e nas alças, caracterizam atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal, a variante mais comum. A atresia isolada sem fístula cursaria com abdome sem gás. A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se por volta da terceira semana com vômitos em jato. O refluxo fisiológico não impede a progressão da sonda. A fenda laríngea não produz coto esofágico com sonda enovelada.
Recém-nascido a termo, cuja mãe apresentou polidrâmnio na gestação, apresenta desde o nascimento salivação excessiva, engasgos e episódios de cianose durante as tentativas de alimentação. FR 68 ipm, SatO2 92%, FC 158 bpm. A tentativa de passagem de sonda orogástrica encontra resistência a cerca de 10 cm da arcada dentária. A radiografia mostra a sonda enovelada em topografia cervical, com gás no abdome. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
A atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal é o diagnóstico, sugerido por polidrâmnio materno, sialorreia, engasgos, sonda enovelada em topografia cervical e presença de gás no abdome, sendo a conduta inicial o jejum com sonda de aspiração contínua do coto proximal, decúbito elevado e preparo para correção cirúrgica. O refluxo não impede a progressão da sonda. A estenose hipertrófica do piloro manifesta-se por volta da terceira semana. A hérnia diafragmática apresentaria alças no tórax. A laringomalácia cursa com estridor, sem obstrução à passagem da sonda.
Lactente de 3 meses, nascido a termo, apresenta desde as primeiras semanas engasgos e tosse durante as mamadas, com dois episódios de pneumonia em lobos diferentes. Ganho ponderal insuficiente. Ao exame: distensão abdominal gasosa, ausculta com estertores em base direita. FC 140 bpm, FR 52 ipm, SatO2 95%. A sonda nasogástrica progride sem dificuldade até o estômago. Esofagografia convencional não mostrou alterações. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A fístula traqueoesofágica em H sem atresia é a hipótese principal: engasgos e tosse às mamadas, pneumonias de repetição em lobos distintos, distensão abdominal gasosa por passagem de ar para o esôfago e sonda que progride normalmente, com esofagografia convencional muitas vezes negativa, exigindo esofagografia com contraste sob pressão ou broncoscopia. A atresia de esôfago com fístula distal impediria a progressão da sonda e teria diagnóstico nas primeiras horas. O refluxo gastroesofágico raramente causa pneumonias em lobos diferentes com distensão gasosa marcante. A estenose congênita de esôfago cursa com disfagia para sólidos e afilamento visível na esofagografia. A disfagia por incoordenação neurológica viria acompanhada de outros sinais de comprometimento do sistema nervoso central.
Recém-nascido apresenta salivação excessiva, tosse e cianose ao tentar mamar. A sonda não progride até o estômago e o laudo mostra sua extremidade enrolada no esôfago proximal. Há gás no abdome. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Evitar aspiração é prioridade enquanto se estabiliza o recém-nascido e planeja o reparo. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000961.htm
Recém-nascido apresenta salivação excessiva, tosse e cianose ao tentar mamar. A sonda não progride até o estômago e o laudo mostra sua extremidade enrolada no esôfago proximal. Há gás no abdome. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A combinação favorece a forma com fístula distal, a mais frequente. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000961.htm
Recém-nascido apresenta salivação excessiva, tosse e cianose ao tentar mamar. A sonda não progride até o estômago e o laudo mostra sua extremidade enrolada no esôfago proximal. Há gás no abdome. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A saliva acumula no fundo cego, enquanto ar pode alcançar o estômago pela fístula. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000961.htm
Recém-nascido apresenta salivação excessiva, tosse e cianose ao tentar mamar. A sonda não progride até o estômago e o laudo mostra sua extremidade enrolada no esôfago proximal. Há gás no abdome. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sonda em fundo cego proximal confirma atresia; gás abdominal sugere comunicação distal com a via aérea. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000961.htm
Ao nascer, bebê tem salivação excessiva e engasga à tentativa de alimentação. Sonda radiopaca fica enrolada no coto esofágico proximal. Qual diagnóstico é mais provável?
A impossibilidade de atingir o estômago indica interrupção do esôfago. Descontinuidade esofágica pode causar salivação, engasgo e impossibilidade de avançar sonda ao estômago; frequentemente há fístula traqueoesofágica associada. Referência: https://www.cdc.gov/birth-defects/about/esophageal-atresia.html
Neonato apresenta tosse e cianose ao alimentar; radiografia mostra sonda no coto proximal e gás abdominal por comunicação distal com a traqueia. Qual diagnóstico é mais provável?
Atresia esofágica pode coexistir com fístula distal. Descontinuidade esofágica pode causar salivação, engasgo e impossibilidade de avançar sonda ao estômago; frequentemente há fístula traqueoesofágica associada. Referência: https://www.cdc.gov/birth-defects/about/esophageal-atresia.html
Recém-nascido apresenta excesso de saliva, regurgitação imediata e falha de progressão de sonda esofágica, com imagem confirmatória. Qual diagnóstico é mais provável?
A descontinuidade impede trânsito ao estômago. Descontinuidade esofágica pode causar salivação, engasgo e impossibilidade de avançar sonda ao estômago; frequentemente há fístula traqueoesofágica associada. Referência: https://www.cdc.gov/birth-defects/about/esophageal-atresia.html
Bebê com malformações associadas apresenta engasgos e sonda enrolada no esôfago proximal, sem continuidade luminal ao estômago. Qual diagnóstico é mais provável?
O achado estrutural confirma atresia esofágica. Descontinuidade esofágica pode causar salivação, engasgo e impossibilidade de avançar sonda ao estômago; frequentemente há fístula traqueoesofágica associada. Referência: https://www.cdc.gov/birth-defects/about/esophageal-atresia.html
Qual achado sugere interrupção da continuidade do esôfago?
A sonda parada no segmento proximal é um achado de apoio à atresia esofágica.
Qual avaliação complementar busca anomalia frequentemente associada e relevante ao planejamento?
Anomalias cardíacas podem coexistir e influenciar risco e planejamento cirúrgico.
Enquanto aguarda correção, qual princípio reduz acúmulo e aspiração do conteúdo proximal?
Evitar alimentação oral e manejar secreções com técnica apropriada ajuda a proteger a via aérea.
Tosse e cianose durante alimentação indicam risco de qual complicação imediata?
Secreções ou leite podem alcançar vias aéreas; proteção respiratória é essencial.
Como integrar a sonda proximal e a presença de gás no abdome?
Fístula distal pode permitir entrada de ar na porção distal e no estômago apesar da interrupção proximal.
Lactente após correção de atresia esofágica tem engasgos e dessaturação durante as mamadas. Propõe-se fundoplicatura sob a suposição de que todos os episódios resultam de refluxo. Qual cuidado diagnóstico deve anteceder essa decisão?
A indicação de uma operação exige identificar o problema que se pretende tratar. O estudo deve considerar mecanismos associados. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula — https://naspghan.org/wp-content/uploads/attachments/ESPGHAN_NASPGHAN_Guidelines_for_the_Evaluation_and.19%20%281%29.pdf
Criança operada de atresia esofágica no período neonatal apresenta disfagia e estenoses recorrentes apesar do manejo habitual. Discute-se cirurgia antirrefluxo por sintomas persistentes. Qual investigação é relevante antes de atribuir tudo ao refluxo?
A escolha da intervenção depende do mecanismo dos sintomas. Investigar condições associadas pode modificar o plano terapêutico. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula — https://naspghan.org/wp-content/uploads/attachments/ESPGHAN_NASPGHAN_Guidelines_for_the_Evaluation_and.19%20%281%29.pdf
Adolescente operado de atresia esofágica apresenta dificuldade persistente para deglutir. Esofagograma não demonstra obstrução e endoscopia com biópsias não identifica estenose ou inflamação que explique os sintomas. Qual exame pode caracterizar a função motora?
A ausência de obstrução não exclui alteração motora. O resultado deve ser integrado aos sintomas, sem garantir que cada alteração explique toda a queixa. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula — https://naspghan.org/wp-content/uploads/attachments/ESPGHAN_NASPGHAN_Guidelines_for_the_Evaluation_and.19%20%281%29.pdf
Jovem de 18 anos, operado de atresia esofágica ao nascer, considera encerrar o acompanhamento por ter concluído a pediatria. Tem poucos sintomas e adaptou a alimentação ao longo dos anos. Qual orientação é adequada?
A transição deve preservar informações sobre operações, complicações e tratamento. Pouca queixa não equivale necessariamente a ausência de doença. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula — https://naspghan.org/wp-content/uploads/attachments/ESPGHAN_NASPGHAN_Guidelines_for_the_Evaluation_and.19%20%281%29.pdf
Lactente de 7 meses após correção de atresia esofágica ganha peso e progride nas consistências alimentares, sem disfagia, regurgitação persistente ou sintomas respiratórios. Propõe-se dilatar periodicamente a anastomose apenas para evitar uma futura estenose, ainda não demonstrada. Qual conduta é mais adequada?
O acompanhamento inclui marcos alimentares, crescimento e manifestações digestivas ou respiratórias. Novos sintomas exigem reavaliação do calibre e de outras causas. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula — https://naspghan.org/wp-content/uploads/attachments/ESPGHAN_NASPGHAN_Guidelines_for_the_Evaluation_and.19%20%281%29.pdf
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em 7 dias
Recém-nascido com salivação excessiva que reacumula após aspiração e engasgo na primeira mamada. Diagnóstico: sonda que para em cerca de 10 cm e se enrola, mais radiografia de tórax E abdome. Ar no estômago = fístula distal (tipos C, D, E); sem ar = tipos A e B, cotos distantes, tratamento em tempos. Nada por via oral e nada de contraste. Conduta: aspiração contínua do coto superior, cabeceira elevada, ecocardiograma antes da sala (cardiopatia é a associação mais comum, e o arco aórtico decide o lado da toracotomia). Ventilação com pressão positiva insufla o estômago pela fístula: tubo distal à fístula e acima da carina. Spitz: 1.500 g e cardiopatia maior, três grupos, 97% / 59% / 22%.
em 30 dias
Refaça as duas bifurcações sem olhar: a sonda passa ou não passa, e há ou não há ar no abdome. Depois recite os cinco tipos de A a E e diga qual deles a sonda atravessa (o E, a fístula em H, que atrasa semanas, meses ou anos e se apresenta como engasgo com líquidos e pneumonias de repetição). Reconstrua os três erros que a prova cobra: alimentar, contrastar e ventilar com pressão positiva sem reposicionar o tubo. Feche com os dois números que a banca gosta: 55% de anomalias associadas segundo o guia do Ministério da Saúde, e refluxo gastroesofágico como complicação tardia mais frequente, 37,5% contra 20,3% de estenose na série do Hospital das Clínicas da UFMG. E lembre que a diferença entre o grupo II e o grupo III de Spitz é a diferença entre OU e E.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você está de plantão na unidade neonatal. A enfermagem chama porque um recém-nascido de termo, com quatro horas de vida, está borbulhando secreção clara pela boca e pelo nariz — é a terceira aspiração desde o nascimento e a saliva volta a acumular em poucos minutos. A mãe conta que a ultrassonografia do terceiro trimestre mostrou 'líquido aumentado'. Há dez minutos tentaram colocar no peito e o bebê tossiu, engasgou e ficou arroxeado, melhorando ao ser retirado e aspirado. A técnica pergunta se pode tentar de novo com mamadeira, e o residente já pediu um raio-X contrastado de esôfago. A sonda orogástrica está na sua mão. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.