Cirurgia Geral › Cirurgia Pediátrica

Estenose hipertrófica de piloro

A vinheta entrega o diagnóstico e cobra o próximo passo. Quem manda o lactente para a sala assim que o ultrassom fecha perde a questão: a doença é urgência clínica antes de ser cirúrgica, e o que mata na indução é a alcalose que ninguém corrigiu.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Lactente do sexo masculino, de 4 semanas de vida, previamente hígido, apresenta vômitos em jato, não biliosos, progressivos, logo após as mamadas, há 1 semana, com perda de peso e avidez pela alimentação. Ao exame: desidratado, com massa palpável em formato de oliva no quadrante superior direito do abdome. A ultrassonografia mostra espessamento e alongamento do músculo pilórico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Poucas doenças cirúrgicas da infância têm vinheta tão reconhecível: menino de três a seis semanas, vômito não bilioso que virou jato, faminto logo depois de vomitar, perdendo peso. O diagnóstico é dado de graça no enunciado. O ponto da questão está sempre uma linha adiante — no que se faz agora. E a resposta quase nunca é operar.

A obstrução é mecânica e o tratamento é cirúrgico, mas o que leva a criança à morte na sala não é o piloro: é a alcalose metabólica hipoclorêmica que o vômito construiu ao longo de semanas e que deprime o estímulo ventilatório na saída da anestesia. Por isso a estenose de piloro é descrita como urgência clínica, não emergência cirúrgica — a ordem das coisas é soro, cloro, potássio e só então bisturi.

Esta doença não tem protocolo clínico do Ministério da Saúde. O nome dela aparece nos documentos federais em dois lugares só, e os dois são úteis na prova: no rol de anomalias congênitas notificáveis pelo Sinasc, com o código Q40.0, e na contraindicação da eritromicina para menores de 1 mês no capítulo de coqueluche do Guia de Vigilância em Saúde. Os números que governam o diagnóstico por imagem e o preparo pré-operatório vêm da literatura radiológica e cirúrgica e dos protocolos anestésicos — e é exatamente por virem de corpos diferentes que eles não batem entre si.

O que muda decisão

O lactente que vomita e quer mamar de novo

O quadro se instala entre a segunda e a oitava semana de vida, com pico entre a terceira e a sexta. Antes disso é raro, e depois dos cinco meses é excepcional. A incidência fica entre 2 e 5 por mil nascidos vivos, com predomínio masculino de cerca de quatro meninos para cada menina e 30% a 40% de primogênitos. História familiar da mesma doença pesa: filho de mãe que teve estenose de piloro tem risco várias vezes maior.

O vômito começa como regurgitação e progride. Ele é pós-prandial, aparece minutos após a mamada e nunca é bilioso — a obstrução está antes da desembocadura da papila, então nada de bile chega ao estômago. Pode ter raias de sangue, por gastrite de estase. O que separa este bebê de um golfador é o que vem depois do vômito: ele fica com fome outra vez, mama com avidez e vomita de novo. Enquanto o refluxo do lactente cursa com ganho de peso preservado, aqui a curva estaciona e depois cai, às vezes abaixo do peso de nascimento.

No exame, o abdome é escavado e mole, com estômago distendido; ondas de peristalse gástrica podem ser vistas cruzando o epigástrio da esquerda para a direita, sobretudo logo depois de uma mamada. A oliva pilórica — massa firme, móvel, indolor, de 1 a 2 cm, palpável no quadrante superior direito ou no epigástrio — é palpável em 60% a 80% dos casos por examinador experiente, com o estômago esvaziado por sonda e a criança relaxada. Palpar a oliva fecha o diagnóstico e dispensaria a imagem. Não palpar não afasta nada.

Por que uma criança alcalótica urina ácido

O vômito da estenose de piloro é conteúdo gástrico puro: perde-se ácido clorídrico, sem a compensação alcalina do suco entérico que seria perdida numa obstrução mais distal. Some cloro, some hidrogênio, e o bicarbonato sobra. O resultado laboratorial clássico é alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, com hipovolemia associada.

A parte que a prova gosta de cobrar é a acidúria paradoxal. No começo, o rim faz o esperado: excreta bicarbonato e a urina fica alcalina. Conforme a desidratação avança, a prioridade do organismo deixa de ser o pH e passa a ser o volume. A aldosterona sobe, o túbulo distal retém ávidamente sódio e água e, para isso, troca sódio por hidrogênio e por potássio. O hidrogênio vai para a urina — que acidifica — enquanto o plasma segue alcalótico. Daí o nome. A hipocalemia agrava o ciclo, porque quanto menos potássio houver para trocar, mais hidrogênio é secretado.

Um detalhe moderno importa mais do que a tríade decorada: com o diagnóstico feito mais cedo, a alcalose completa aparece hoje em menos da metade dos casos. Gasometria normal em lactente de quatro semanas com vômito não bilioso progressivo não afasta a doença — apenas informa que ele chegou antes.

O macrolídeo: o fator de risco que virou regra escrita no Brasil

A causa da hipertrofia muscular não está resolvida, mas há fatores de risco consistentes: sexo masculino, primogenitura, história familiar, prematuridade, parto cesáreo, alimentação por mamadeira e tabagismo materno. O que tem consequência prescritiva é a exposição a macrolídeos nas primeiras semanas de vida, sobretudo à eritromicina — e é aqui que o tema cruza com um documento brasileiro que o candidato costuma associar a outra doença.

O capítulo de Coqueluche do Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde escolhe a azitromicina como primeira opção para tratamento e quimioprofilaxia, com 10 mg/kg em dose única diária por 5 dias em menores de 6 meses, e diz textualmente que é a preferida nessa faixa. A eritromicina só entra na indisponibilidade das anteriores e, para menores de 1 mês, o quadro do próprio Guia registra: não recomendado devido à associação com a síndrome de hipertrofia pilórica. A claritromicina também não é recomendada abaixo de 1 mês, e o sulfametoxazol-trimetoprima é contraindicado abaixo de 2 meses.

O mesmo documento é cuidadoso com a azitromicina: diz que a associação dela com a hipertrofia pilórica não está confirmada, mas orienta acompanhar a criança. É uma frase que resume bem o estado da evidência — o sinal é forte e antigo para eritromicina no recém-nascido, e mais frouxo para os macrolídeos mais novos.

Existe ainda o cruzamento com a puericultura: o código Q40.0, estenose hipertrófica congênita do piloro, é notificável nos campos 6 e 41 da Declaração de Nascido Vivo. A Nota Técnica nº 1/2026 da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente o classifica, no algoritmo de qualidade de dados do Sinasc, como anomalia menor — excluída da contagem de casos quando não há anomalia maior associada. O nome guarda uma contradição que vale reter: o adjetivo é congênita, mas a hipertrofia se desenvolve depois do nascimento, e é por isso que a criança passa semanas mamando bem antes de adoecer.

Ultrassonografia: três medidas, uma concordante e uma em disputa

A ultrassonografia de abdome superior é o exame de escolha: não irradia, é feita à beira do leito e mede o músculo diretamente. O radiologista registra a espessura da camada muscular do piloro, o comprimento do canal pilórico e o diâmetro transverso, além de observar, em tempo real, que o canal não relaxa nem deixa passar conteúdo. Em corte transverso, o piloro espessado aparece como um anel — o sinal do alvo.

Das três medidas, a espessura muscular é a que as fontes tratam do mesmo jeito: 3 mm é o corte, com desempenho próximo do perfeito na casuística brasileira. O comprimento do canal é onde os documentos discordam entre 15 mm, 17 mm e 18 mm, e o diâmetro transverso é o parâmetro mais frouxo. Quando as medidas caem no limite, a razão entre espessura muscular e diâmetro transverso, com corte de 0,27, funciona como índice de resgate.

A seriografia esôfago-estômago-duodeno, que mostra o sinal da corda e o ombro pilórico, ficou como segunda linha: serve quando a ultrassonografia é inconclusiva ou quando se quer avaliar a rotação intestinal na dúvida com má rotação. Radiografia simples de abdome não faz o diagnóstico — mostra, no máximo, um estômago dilatado e pouco gás distal. Endoscopia e tomografia não têm papel.

Corte do estômago de um lactente: o estômago aparece dilatado, o piloro tem a camada muscular espessada formando um canal longo e estreito, e o duodeno depois dele está vazio e colabado; num detalhe ao lado, o mesmo piloro em corte transversal, em forma de anel espesso com luz mínima. — A barreira é muscular e fica antes da papila: o estômago se distende, o canal se alonga e estreita, e o duodeno permanece vazio. É essa posição anatômica que explica por que o vômito nunca é bilioso.

O primeiro passo não é o bisturi

Feito o diagnóstico, a criança fica em jejum e recebe sonda oro ou nasogástrica: além de aliviar a distensão, a descompressão reduz o risco de broncoaspiração na indução anestésica, que nesses lactentes é conduzida como estômago cheio. A ressuscitação começa com cristaloide isotônico em bolus, repetido conforme a perfusão, e segue com manutenção contendo glicose.

O potássio só entra no soro depois que a diurese aparece — 1 a 2 mL/kg/h é o parâmetro usado. Repor potássio em criança ainda anúrica troca uma hipocalemia por uma hipercalemia. Eletrólitos e gasometria são refeitos em série, e é a evolução deles que marca o momento da cirurgia: cloro sérico acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L são as metas mais citadas.

A razão de esperar não é conforto. A alcalose metabólica residual deprime o estímulo ventilatório central; um lactente operado ainda alcalótico hipoventila ao acordar, e a apneia pós-operatória é o desfecho que se quer evitar. Por isso a vigilância respiratória se mantém por 12 a 24 horas depois do procedimento, com atenção redobrada no prematuro. Corrigir leva de algumas horas a um ou dois dias — e esse tempo não é perdido, é tratamento.

Piloromiotomia de Fredet-Ramstedt: o que se corta e o que não se corta

A operação é a mesma há mais de um século e é curativa. Faz-se uma incisão longitudinal na serosa e na camada muscular hipertrofiada do piloro, e as bordas do músculo são então separadas de forma romba até que a submucosa se abaúle intacta pela ferida. Nada é ressecado, nada é suturado no piloro e a luz não é aberta: é uma miotomia extramucosa. A incisão do músculo termina antes da veia pilórica, do lado duodenal, porque ali a mucosa sobe e é onde ela se rompe.

O acesso clássico é uma incisão transversa curta no quadrante superior direito; a incisão semicircular periumbilical se difundiu por dar resultado estético melhor com a mesma eficácia. A via laparoscópica é alternativa consolidada em serviços com prática. As três complicações que a prova cobra são perfuração da mucosa — reconhecida na mesa, suturada e o segmento coberto, sem grandes consequências quando percebida —, piloromiotomia incompleta, que mantém o vômito e exige reintervenção, e sangramento.

A realimentação começa 4 a 8 horas após a recuperação anestésica, em geral progressiva. Vale avisar a família: até 80% das crianças mantêm algum vômito nos primeiros dias, por edema local e por dismotilidade gástrica, e isso não significa cirurgia malfeita. Vômito que persiste em jato depois de cinco a sete dias, com a criança sem ganhar peso, é que levanta a suspeita de miotomia incompleta.

O que mais vomita nessa idade — e as duas trocas que custam caro

A primeira pergunta do diferencial é sempre a mesma: o vômito é bilioso? Se for, o eixo do raciocínio muda de lugar — a obstrução está depois da papila, e a hipótese que não pode esperar é a má rotação com volvo de intestino médio, esta sim emergência cirúrgica, porque o intestino pode necrosar em horas. Atresia de duodeno também dá vômito bilioso, mas desde as primeiras horas de vida, com sinal da dupla bolha na radiografia e associação com síndrome de Down.

A segunda troca perigosa é o espelho metabólico. A forma perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita se manifesta entre a segunda e a terceira semana com vômitos, desidratação e má progressão de peso — a mesma janela etária. O laboratório, porém, é o oposto exato: hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica, muitas vezes com hipoglicemia. Na menina há genitália atípica; no menino, nada ao exame, e é ele quem morre por crise adrenal enquanto se espera uma ultrassonografia de piloro. A triagem neonatal com dosagem de 17-OH-progesterona é o que costuma dar a pista na vinheta.

Completam a lista o refluxo gastroesofágico do lactente e o erro alimentar por volume excessivo, ambos sem desidratação e sem distúrbio ácido-base; a alergia à proteína do leite de vaca, com sangue nas fezes e dermatite; infecções como sepse e infecção urinária, em que a acidose é mais comum que a alcalose; e o piloroespasmo, que dá medidas ecográficas no limite e se resolve na reavaliação em algumas horas. Hipertensão intracraniana é a lembrança final: vômito sem náusea, com fontanela tensa e perímetro cefálico em ascensão.

Do vômito não bilioso à sala de cirurgia

O algoritmo tem duas bifurcações que decidem tudo: a cor do vômito, que separa o piloro do abdome que não pode esperar, e o resultado da gasometria, que decide quando o lactente pode ser anestesiado. As medidas ecográficas ficam entre as duas.

1Descreva o vômito antes de qualquer exame. Não bilioso, pós-prandial e progressivo, em lactente de 2 a 8 semanas que fica faminto depois de vomitar, aponta para o piloro. Bilioso tira o caso deste capítulo e convoca o cirurgião na mesma hora, por má rotação com volvo até prova em contrário.
2Confronte com a curva de peso. Estacionar ou cair, às vezes abaixo do peso de nascimento, é o que separa esta criança do golfador com ganho preservado.
3Examine com o estômago vazio, se preciso após passar a sonda: procure peristalse gástrica visível cruzando o epigástrio e palpe a oliva no quadrante superior direito. Palpar fecha o diagnóstico; não palpar não afasta.
4Colhe eletrólitos e gasometria em todos. Espere hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica — presentes hoje em menos da metade dos casos, de modo que exame normal não muda a hipótese.
5Peça ultrassonografia de abdome superior. Espessura da camada muscular de 3 mm ou mais é o achado mais concordante; some o comprimento do canal e o diâmetro transverso, e use a razão espessura/diâmetro de 0,27 quando as medidas ficarem no limite. Medidas borderline com quadro compatível pedem reavaliação em algumas horas, não cirurgia.
6Trate o distúrbio antes de marcar a sala: jejum, sonda gástrica, cristaloide isotônico em bolus, manutenção com glicose e potássio acrescentado só depois de diurese de 1 a 2 mL/kg/h. Reavalie eletrólitos e gasometria em série até cloro acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L.
7Só então a piloromiotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt, por incisão no quadrante superior direito, periumbilical ou por videolaparoscopia. Realimente 4 a 8 horas depois da anestesia e mantenha vigilância respiratória por 12 a 24 horas.

Medida ecográfica	Corte que fecha o diagnóstico	Desempenho relatado	Limite que a prova cobra
Espessura da camada muscular do piloro	3 mm ou mais	Sensibilidade e especificidade próximas de 100% na casuística da Radiologia Brasileira, 2003	É a medida em que as fontes concordam; quando o enunciado dá só um número, costuma ser este
Comprimento do canal pilórico	15 mm, 17 mm ou 18 mm, conforme o documento	No corte de 17 mm: sensibilidade 100% e especificidade 84,85% (Radiologia Brasileira, 2003)	É a medida em disputa entre as fontes — ver o bloco de divergências
Diâmetro transverso do piloro	13 mm ou mais	Descrito como o parâmetro menos fidedigno dos três (Radiologia Brasileira, 2003)	Isolado, não fecha nem afasta o diagnóstico
Razão espessura muscular / diâmetro transverso	0,27 ou mais	Sensibilidade 96% e especificidade 94% (Radiologia Brasileira, 2003)	Índice de resgate para medidas no limite, não substitui as anteriores

Preparo pré-operatório: o que se faz em cada etapa e onde ela termina

Etapa	O que se faz	Onde a etapa termina
Suspender e descomprimir	Jejum e sonda oro ou nasogástrica antes de qualquer indução anestésica	Estômago descomprimido, reduzindo o risco de broncoaspiração na indução
Restaurar a volemia	Cristaloide isotônico em bolus, repetido conforme a perfusão	Perfusão restabelecida e diurese de 1 a 2 mL/kg/h
Manter e repor	Manutenção com glicose; o potássio entra no soro apenas depois que a diurese aparece	Potássio de volta à faixa normal, sem hipocalemia residual
Corrigir cloro e alcalose	Reposição de cloreto pelo soro, com eletrólitos e gasometria refeitos em série	Cloro acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L
Levar à sala	Piloromiotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt	Só depois das metas acima: a doença é urgência clínica, não emergência cirúrgica

Vômito no lactente de poucas semanas: o que separa a estenose de piloro dos seus imitadores

Quadro	Como é o vômito	Eletrólitos e gasometria	O que fecha
Estenose hipertrófica de piloro	Não bilioso, pós-prandial, progressivo até virar em jato; a criança quer mamar de novo	Hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica, com urina ácida	Ultrassonografia com piloro espessado e canal alongado que não relaxa
Refluxo gastroesofágico do lactente	Não bilioso, sem progressão e sem jato; ganho de peso preservado	Normais	Evolução clínica e curva de peso; não exige imagem de rotina
Má rotação com volvo de intestino médio	Bilioso — a obstrução está depois da papila	Podem ser normais no início; acidose quando há isquemia	Emergência cirúrgica: vômito bilioso no lactente não espera exame eletivo
Atresia de duodeno	Bilioso na maioria, já nas primeiras horas de vida	Alcalose só na minoria pré-papilar	Sinal da dupla bolha na radiografia; associação com síndrome de Down
Hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal	Não bilioso, com desidratação desproporcional entre a 2ª e a 3ª semana	Hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica — o espelho exato do piloro	Triagem neonatal alterada e 17-OH-progesterona elevada; genitália atípica na menina
Sepse ou infecção urinária	Não bilioso, sem padrão pós-prandial fixo	Variáveis; acidose é mais comum que alcalose	Febre ou hipotermia, urocultura e triagem infecciosa

A tríade decorada — vômito em jato não bilioso, oliva palpável e alcalose hipoclorêmica — é cada vez mais rara reunida. A alcalose completa aparece hoje em menos da metade dos casos, e a oliva depende de quem examina: gasometria normal e barriga sem massa não afastam a doença.

O potássio entra no soro depois da diurese, nunca antes. Repor potássio em lactente ainda anúrico troca uma hipocalemia por uma hipercalemia.

Medida ecográfica no limite com quadro compatível não é indicação cirúrgica: pode ser piloroespasmo, que se desfaz na reavaliação em algumas horas. Cortar um piloro que não estava hipertrofiado é dano evitável.

Vômito no pós-operatório imediato é esperado em até 80% das crianças e não significa erro técnico. O que levanta suspeita de piloromiotomia incompleta é o vômito em jato que persiste além de cinco a sete dias, sem ganho de peso.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O comprimento do canal pilórico que fecha o diagnóstico por ultrassonografia

15 mm ou mais — corte do StatPearls

Adota canal de 15 mm ou mais como anormal, junto de espessura muscular de 3 mm ou mais. É o corte mais permissivo dos três e favorece a sensibilidade em lactentes examinados cedo, quando o canal ainda não se alongou por completo.

Pyloric Stenosis. StatPearls, NCBI Bookshelf (NBK555931).

17 mm ou mais — corte da casuística brasileira de radiologia

Adota 17 mm como valor diagnóstico do comprimento do canal, com sensibilidade de 100% e especificidade de 84,85% na série estudada, e registra que o comprimento é menos específico que a espessura muscular.

Figueirêdo SS et al. Radiologia Brasileira, 2003;36(2).

Mais de 18 mm — corte do material da sociedade de anestesiologia

Descreve como diagnóstica uma parede pilórica maior que 3 mm associada a canal maior que 18 mm. É o corte mais restritivo e usa o sinal de maior que, não maior ou igual — diferença que muda a leitura de um valor exatamente sobre a linha.

OpenAnesthesia (American Society of Anesthesiologists) — Estenosis hipertrófica del píloro.

Na prova

A causa aqui é de corpo profissional, não econômica: radiologistas, cirurgiões e anestesistas calibraram o mesmo exame para finalidades diferentes, e nenhum documento nacional arbitrou. Como saber o recorte: a maioria das vinhetas dá números francamente alterados (canal de 20 mm ou mais, músculo de 4 a 6 mm), e aí o corte escolhido não decide nada. Quando o enunciado insiste num valor entre 15 e 18 mm, olhe para dois sinais — se ele nomeia a fonte ou o serviço, o corte é o daquele documento; se ele oferece também a espessura muscular, é ela que a questão quer, porque é a medida em que as fontes concordam. Distrator que fala em maior ou igual a 18 mm denuncia leitura anestésica; distrator com 15 mm denuncia leitura de compêndio norte-americano.

Que valor de bicarbonato autoriza levar a criança à sala

Bicarbonato abaixo de 30 mEq/L e cloro acima de 100 mEq/L — meta numérica do material anestésico

Define metas explícitas de reanimação: cloro sérico acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L, com diurese adequada como sinal de ressuscitação suficiente. É um limiar operacional, que autoriza a cirurgia com alguma alcalose residual e encurta o tempo de espera.

OpenAnesthesia (American Society of Anesthesiologists) — Estenosis hipertrófica del píloro.

Bicarbonato normalizado — exigência do guia do hospital pediátrico de Melbourne

Exige a normalização do bicarbonato sérico antes da cirurgia, justificando pelo risco de hipoventilação e apneia no pós-operatório, e condiciona a reposição de potássio a diurese de 1 a 2 mL/kg/h. É um limiar mais conservador, orientado pela segurança anestésica e não pela pressa cirúrgica.

The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Pyloric stenosis.

Na prova

As duas réguas medem coisas diferentes: uma define o mínimo aceitável para anestesiar, a outra define o ideal. Onde elas convergem — e é isso que a questão costuma cobrar — é na sequência: nenhuma admite operar antes de corrigir. Como identificar o recorte: vinheta que fornece o valor exato do bicarbonato e pergunta se a criança pode ir para a sala está trabalhando com limiar numérico; vinheta que descreve apneia ou hipoventilação na sala de recuperação está cobrando a lógica da normalização. Alternativa que diz para operar em caráter de emergência, independentemente da gasometria, é distrator nos dois mundos.

Via de acesso da piloromiotomia: laparotomia ou videolaparoscopia

Incisão aberta, periumbilical ou no quadrante superior direito — posição de Tannuri na Revista da AMB, 2007

Sustenta que a via laparoscópica teve maior tempo operatório e 6% de piloromiotomia incompleta, e que a incisão umbilical resolve o caso em 15 a 20 minutos com bom resultado estético. É a posição de quem pesa a curva de aprendizado e a disponibilidade de material.

Tannuri U. Revista da Associação Médica Brasileira, 2007;53(3), seção Panorama Internacional.

Qualquer das duas vias — correspondência de Velhote na mesma revista, 2007

Responde que a literatura já sustentava tanto a via aberta quanto a laparoscópica, com permanência hospitalar e número de complicações equivalentes, e que excluir a laparoscopia não se justificava.

Velhote MCP. Correspondência. Revista da Associação Médica Brasileira, 2007.

Ambas aceitas, com morbidade baixa — leitura do compêndio internacional

Registra que a piloromiotomia pode ser feita por via aberta ou laparoscópica, que é curativa e que tem morbidade muito baixa, sem eleger via preferencial.

Pyloric Stenosis. StatPearls, NCBI Bookshelf (NBK555931).

Na prova

A divergência brasileira é de data e de exequibilidade: o debate registrado na Revista da AMB é de 2007 e antecede o acúmulo de estudos comparativos, e a via laparoscópica depende de material e de cirurgião pediátrico treinado, o que não é uniforme na rede. Como identificar o recorte: enunciado ambientado em serviço com cirurgia pediátrica estruturada e que descreve trocartes trabalha no mundo laparoscópico; enunciado de hospital geral ou de interior, ou que cita a incisão periumbilical, trabalha no mundo aberto. Em qualquer dos dois, o que a questão pontua é a natureza extramucosa da miotomia — nenhuma via abre a luz do piloro.

Caso resolvido

Lactente masculino de 5 semanas, primogênito, nascido a termo, trazido ao pronto-socorro por vômitos há 3 semanas. Começaram como golfadas e hoje são em jato, minutos após cada mamada, sem bile. Logo depois de vomitar, aceita o peito com avidez. Nasceu com 3.400 g e está com 3.250 g. Ao exame: irritado, mucosas secas, fontanela deprimida, abdome escavado com ondas de peristalse visíveis no epigástrio; palpa-se massa firme e móvel de cerca de 2 cm no quadrante superior direito. Gasometria venosa: pH 7,52, bicarbonato 34 mEq/L. Eletrólitos: sódio 134, potássio 3,0 e cloro 88 mEq/L. Urina tipo I com pH 5,0. Ultrassonografia: piloro com camada muscular de 5 mm e canal de 22 mm, sem relaxamento durante o exame.

achado: Vômito não bilioso, pós-prandial, progressivo e em jato, em menino de 5 semanas que continua faminto, com perda de peso abaixo do valor de nascimento. Peristalse gástrica visível e oliva palpável fecham o quadro clínico antes de qualquer imagem.
laboratório: Alcalose metabólica com bicarbonato de 34 mEq/L, hipocloremia de 88 e hipocalemia de 3,0. A urina com pH 5,0 em paciente alcalótico é a acidúria paradoxal: a hipovolemia elevou a aldosterona e o túbulo passou a trocar sódio por hidrogênio e potássio para preservar volume.
imagem: Camada muscular de 5 mm e canal de 22 mm ultrapassam qualquer um dos cortes em uso — 3 mm de espessura em todas as fontes e 15, 17 ou 18 mm de canal conforme o documento. Não há dúvida diagnóstica nem necessidade de seriografia.
conduta: Jejum e sonda gástrica; cristaloide isotônico em bolus para restabelecer a perfusão; manutenção com glicose. Potássio somente após diurese de 1 a 2 mL/kg/h. Eletrólitos e gasometria em série até cloro acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L — e só então a piloromiotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt.
por que não operar agora: A alcalose residual deprime o estímulo ventilatório central e faz o lactente hipoventilar ao despertar da anestesia. Antecipar a sala troca uma obstrução que não vai piorar em 12 horas por um risco de apneia pós-operatória que era evitável. Depois da cirurgia, realimentação em 4 a 8 horas e vigilância respiratória por 12 a 24 horas.

Agora feche você

Lactente de 22 dias de vida, sexo masculino, levado à emergência por vômitos não biliosos há 4 dias e recusa alimentar progressiva. Nasceu a termo, de parto domiciliar, sem triagem neonatal realizada. Ao exame: letárgico, mucosas muito secas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, sem massa abdominal palpável e sem peristalse visível; genitália masculina, com bolsa escrotal hiperpigmentada e testículos tópicos. Exames: sódio 124 mEq/L, potássio 6,4 mEq/L, cloro 96 mEq/L, bicarbonato 12 mEq/L, glicemia 42 mg/dL. A ultrassonografia de abdome descreve piloro com camada muscular de 1,8 mm e canal de 11 mm.

achado: Idade compatível com estenose de piloro, mas o laboratório é o oposto: hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica, com hipoglicemia. A ultrassonografia mostra piloro normal, e o exame não tem oliva nem peristalse visível.
raciocínio: Vômito e desidratação entre a segunda e a terceira semana de vida têm dois donos possíveis. O padrão eletrolítico é o que decide: alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica aponta para o piloro; hiponatremia com hipercalemia e acidose aponta para a crise adrenal. A hiperpigmentação escrotal reforça a segunda hipótese, e a ausência de triagem neonatal explica por que o diagnóstico não foi feito antes.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Mandar para a sala assim que a ultrassonografia fecha A palavra obstrução dispara o reflexo de operar, e o enunciado costuma reforçar a urgência descrevendo desidratação. Só que a obstrução é pilórica e não estrangula nada: não há isquemia, não há perfuração iminente e nada piora em 12 horas de soro. O que piora é operar alcalótico. A ordem é reanimar, corrigir e depois cortar.
2Achar que urina ácida afasta alcalose A associação entre urina ácida e acidose está tão automatizada que o candidato lê pH urinário de 5,0 e descarta a alcalose metabólica. É justamente o contrário: na desidratação avançada o rim abandona o pH para salvar o volume, retém sódio trocando por hidrogênio e potássio, e produz urina ácida em paciente alcalótico. Por isso o nome acidúria paradoxal.
3Esperar palpar a oliva para pedir a imagem A oliva é ensinada como patognomônica e vira pré-requisito mental. Ela é palpável em 60% a 80% dos casos, e só por examinador experiente, com estômago esvaziado e criança calma. Não palpar não afasta: quadro clínico compatível pede ultrassonografia mesmo com o abdome sem massa.
4Tratar como refluxo porque o bebê é golfador Nessa idade quase todo lactente regurgita, e a hipótese mais frequente rouba a atenção. Três dados separam: a progressão do vômito até virar jato, a fome ávida logo depois de vomitar e, sobretudo, a curva de peso que estaciona ou cai. Refluxo do lactente não desidrata e não muda a gasometria.
5Repor potássio antes de a criança urinar O potássio de 3,0 pede correção imediata na leitura apressada. Mas o lactente chega hipovolêmico e frequentemente sem diurese; potássio infundido em rim que não filtra se acumula. A regra é volume primeiro, potássio depois que a diurese atinge 1 a 2 mL/kg/h.
6Confundir com a hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal A janela etária é a mesma, o vômito é não bilioso nos dois e a desidratação também. O que desfaz a confusão é o painel: piloro dá hipocloremia, hipocalemia e alcalose; a crise adrenal dá hiponatremia, hipercalemia e acidose, com hipoglicemia. Trocar um pelo outro atrasa hidrocortisona em criança que pode morrer no mesmo dia.
7Prescrever eritromicina para coqueluche no menor de 1 mês A questão parece ser de infectologia e o candidato responde pelo espectro do antibiótico. O Guia de Vigilância em Saúde não recomenda eritromicina abaixo de 1 mês exatamente pela associação com a hipertrofia pilórica, e coloca a azitromicina, 10 mg/kg em dose única diária por 5 dias, como preferida em menores de 6 meses.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Vômitos em jato não biliosos, progressivos, entre a 3ª e 6ª semanas, com 'oliva' pilórica palpável e músculo pilórico espessado/alongado à USG definem estenose hipertrófica do piloro. DRGE causa regurgitação, não vômito em jato com oliva palpável nem espessamento pilórico. Atresia de esôfago manifesta-se ao nascimento com salivação e engasgos, impossibilitando alimentação. Invaginação cursa com dor intermitente, fezes em 'geleia de framboesa' e massa em salsicha, geralmente após os 3 meses. APLV dá sintomas gastrointestinais/cutâneos crônicos, não vômito em jato com oliva.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 93

Lactente do sexo masculino, 4 semanas de vida, é levado ao pronto-socorro com história de vômitos há 6 dias, inicialmente ocasionais e agora em jato após todas as mamadas, não biliosos. A mãe relata que a criança permanece faminta e suga avidamente após vomitar. Ao exame: peso abaixo do esperado, sinais de desidratação, e à palpação profunda do quadrante superior direito percebe-se massa endurecida móvel de cerca de 2 cm ('oliva'). Gasometria evidencia alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de vômitos não biliosos em jato após 3-5 semanas de vida, 'oliva' pilórica palpável e alcalose metabólica hipoclorêmica/hipocalêmica é clássica de estenose hipertrófica de piloro. Atresia de duodeno cursa com vômitos biliosos desde o nascimento e sinal da dupla bolha, não massa palpável. DRGE não causa alcalose nem massa palpável. Má rotação com volvo cursa com vômitos biliosos e é emergência com abdome agudo. Invaginação típica ocorre entre 3 meses e 3 anos, com dor em cólica, fezes em geleia de framboesa e massa em salsicha.

Questão 2 de 93

Lactente de 3 semanas, do sexo masculino, apresenta há 4 dias vômitos em jato, não biliosos, logo após as mamadas, com fome preservada e avidez para mamar novamente. Ao exame: desidratado, com massa palpável em quadrante superior direito ("oliva pilórica"). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômitos em jato não biliosos após as mamadas em lactente do sexo masculino por volta da 3ª-6ª semana, com fome preservada e oliva pilórica palpável, é o quadro clássico da estenose hipertrófica de piloro. Refluxo fisiológico não causa vômitos em jato progressivos com desidratação e oliva palpável. Atresia de esôfago manifesta-se ao nascimento com salivação e engasgos. Hirschsprung cursa com constipação/distensão. Invaginação cursa com dor em cólica, fezes em geleia de framboesa e massa abdominal diferente.

Questão 3 de 93

Lactente do sexo masculino, 4 semanas de vida, previamente hígido, apresenta há 5 dias vômitos em jato, não biliosos, imediatamente após as mamadas, com fome voraz logo em seguida. Perdeu peso na última semana. Exame físico: desidratação leve, PA 78/45 mmHg, FC 160 bpm, palpação de massa móvel em oliva no quadrante superior direito. Gasometria: pH 7,52, HCO3 32 mEq/L, Cl 92 mEq/L (VR 98-106), K 3,2 mEq/L (VR 3,5-5,0). Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade vômitos em jato não biliosos na 3ª-6ª semana, oliva palpável e alcalose metabólica hipoclorêmica/hipocalêmica é patognomônica de estenose hipertrófica de piloro. RGE não causa perda de peso, alcalose nem oliva. Atresia duodenal cursa com vômitos biliosos precoces (desde o nascimento). APLV cursa com sintomas mucocutâneos/entéricos e não gera oliva ou alcalose. Volvo por má rotação cursa com vômitos BILIOSOS e abdome agudo — emergência distinta.

Questão 4 de 93

Lactente do sexo masculino de 4 semanas apresenta vômitos em jato, não biliosos, progressivos, logo após as mamadas, com fome ávida entre eles e perda de peso. Ao exame: desidratado, com massa palpável em 'oliva' no epigástrio/hipocôndrio direito e ondas de peristaltismo visíveis. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômitos em jato não biliosos, progressivos, em lactente de 3-6 semanas, com fome persistente, 'oliva' pilórica palpável e peristaltismo visível é a apresentação clássica da estenose hipertrófica do piloro. Atresia de esôfago manifesta-se no nascimento com salivação/engasgo, não vômito tardio em jato. Hirschsprung cursa com constipação/distensão e retardo na eliminação de mecônio, não vômito pilórico. Invaginação dá dor em cólica, fezes 'em geleia de framboesa' e massa em quadrante direito, geralmente em maiores de 3 meses. RGE fisiológico não causa perda de peso, desidratação nem oliva palpável.

Questão 5 de 93

Lactente de 6 semanas, sexo masculino, nascido a termo, é levado ao pronto-socorro por vômitos em jato, não biliosos, após as mamadas, com piora progressiva na última semana. A mãe relata que o bebê 'fica com fome logo depois de vomitar'. Ao exame: PA 82/50 mmHg, FC 148 bpm, FR 40 ipm, T 36,8 °C; desidratação leve, com massa palpável em formato de 'oliva' no quadrante superior direito. Gasometria: pH 7,52, HCO3 32 mEq/L, Cl 92 mEq/L, K 3,1 mEq/L. Qual é o distúrbio hidroeletrolítico e ácido-base CLASSICAMENTE associado a esse quadro?

Comentário

O quadro é estenose hipertrófica de piloro (vômitos não biliosos em jato, oliva palpável). A perda de HCl gástrico gera alcalose metabólica hipoclorêmica; a resposta renal (aldosterona/troca de H+ e K+ por Na+) causa hipocalemia e aciduria paradoxal, confirmando. Ânion-gap elevado ocorre em cetoacidose/sepse, não aqui. Hipofosfatemia não é o achado clássico e a alcalose é metabólica, não respiratória. O padrão é alcalose, não acidose. Há hipocalemia (não hipercalemia) pela perda renal.

Questão 6 de 93

Lactente do sexo masculino, de 4 semanas de vida, apresenta há 1 semana vômitos em jato, não biliosos, logo após as mamadas, com fome persistente e perda de peso. Exame: desidratação leve, e palpa-se massa em oliva no quadrante superior direito do abdome. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômitos em jato não biliosos, entre a 3ª e 6ª semana de vida, com fome ávida, perda ponderal e massa palpável em oliva definem estenose hipertrófica do piloro (mais comum em meninos). Refluxo fisiológico não causa perda de peso nem massa palpável. Atresia de vias biliares cursa com icterícia colestática e acolia, não vômitos em jato. Invaginação dá dor em cólica, fezes em geleia de framboesa e massa em salsicha. APLV cursa com sintomas variados, sem massa em oliva.

Questão 7 de 93

Um lactente de 3 semanas, do sexo masculino, é levado pela mãe à UBS com história de vômitos que pioraram na última semana. A mãe relata que os vômitos ocorrem logo após as mamadas, são em jato, não contêm bile e o bebê parece faminto logo em seguida, aceitando nova mamada. Ao exame, a criança está com discreto sinal de desidratação e nota-se uma massa palpável em forma de "azeitona" no quadrante superior direito do abdome. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade clássica de vômitos em jato não biliosos após as mamadas, lactente masculino entre 3-6 semanas de vida com fome persistente e massa palpável em "azeitona" no epigástrio/QSD é característica da estenose hipertrófica do piloro. O refluxo fisiológico cursa com regurgitações não em jato e sem massa palpável nem desidratação progressiva. A atresia de esôfago manifesta-se já ao nascimento com salivação excessiva e impossibilidade de alimentação. A invaginação intestinal ocorre tipicamente em lactentes mais velhos (3-9 meses), com dor abdominal em cólica, fezes em "geleia de morango" e vômitos frequentemente biliosos.

Questão 8 de 93

Lactente de 6 semanas, do sexo masculino, é trazido à emergência com história de vômitos que se tornaram progressivamente mais frequentes e 'em jato' nas últimas duas semanas, logo após as mamadas, sem bile. A criança mama com fome logo após vomitar, mas apresenta perda de peso e sinais de desidratação. À palpação abdominal, percebe-se uma massa endurecida móvel em epigástrio/hipocôndrio direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômitos não biliosos em jato, progressivos, em lactente de 3-6 semanas do sexo masculino, com fome persistente, perda de peso, desidratação e 'oliva pilórica' palpável são clássicos de estenose hipertrófica do piloro; a ultrassonografia confirma e o tratamento é a piloromiotomia após correção hidroeletrolítica (alcalose metabólica hipoclorêmica). O RGE fisiológico não causa perda de peso nem massa palpável. A invaginação cursa com vômitos biliosos, dor cólica intermitente e fezes em 'geleia de framboesa', tipicamente entre 3 meses e 3 anos. A atresia de esôfago manifesta-se no período neonatal imediato com sialorreia e impossibilidade de passar sonda gástrica.

Questão 9 de 93

Lactente de 5 semanas é atendido na emergência com vômitos não biliosos em jato há uma semana, desidratado e letárgico. Confirma-se estenose hipertrófica do piloro por ultrassonografia. A gasometria mostra pH 7,52, HCO3 34 mEq/L, e o ionograma revela Na 132, K 3,0, Cl 88 mEq/L. Qual é a conduta imediata mais correta antes de qualquer procedimento?

Comentário

A EHP causa alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica por perda de HCl e potássio nos vômitos; a piloromiotomia NÃO é emergência cirúrgica — é urgência que só deve ser realizada após correção hidroeletrolítica e ácido-básica, pois operar com alcalose/hipocalemia aumenta o risco de apneia pós-operatória e arritmia. Levar direto ao centro cirúrgico é perigoso. Bicarbonato agravaria a alcalose já existente. Dieta oral é contraindicada por manter os vômitos e a perda hidroeletrolítica, além do risco de aspiração; a criança deve permanecer em jejum com hidratação venosa.

Questão 10 de 93

Lactente do sexo masculino, 6 semanas de vida, é levado pela mãe à UBS com história de vômitos em jato, não biliosos, após as mamadas, há 5 dias, com piora progressiva. A criança suga com avidez logo em seguida. Ao exame, apresenta sinais de desidratação leve e discreta perda ponderal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Vômitos em jato, não biliosos, progressivos entre a 3ª e 6ª semana de vida em lactente do sexo masculino com fome persistente após vomitar são clássicos de estenose hipertrófica de piloro. O refluxo fisiológico cursa com regurgitações e bom ganho ponderal, sem vômitos em jato progressivos nem desidratação. A atresia de esôfago manifesta-se ao nascimento com sialorreia e impossibilidade de passagem de sonda, não na 6ª semana. A invaginação intestinal ocorre tipicamente entre 3 meses e 3 anos, com dor em cólica, fezes em geleia de framboesa e vômitos biliosos.

Questão 11 de 93

Lactente de 6 semanas, do sexo masculino, primogênito, é levado à UPA por vômitos que se tornaram progressivamente mais intensos na última semana, agora em jato, logo após as mamadas, sem bile. A criança mama avidamente após vomitar ("fome de lobo"), mas apresenta perda de peso e diminuição do número de fraldas molhadas. Ao exame: sinais de desidratação, fontanela deprimida e discreta massa palpável em epigástrio. Qual o diagnóstico mais provável e o distúrbio metabólico esperado?

Comentário

Lactente masculino de 3-6 semanas com vômitos em jato NÃO biliosos progressivos, fome mantida, perda de peso, desidratação e massa em epigástrio ("oliva pilórica") caracteriza estenose hipertrófica de piloro. A perda de HCl gástrico e volume gera o distúrbio clássico: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica (com aciduria paradoxal tardia). O refluxo gastroesofágico fisiológico cursa com regurgitação e criança que ganha peso ("happy spitter"), sem vômito em jato nem desidratação. A atresia duodenal apresenta-se no período neonatal com vômitos BILIOSOS e sinal da dupla bolha. A invaginação intestinal ocorre mais em lactentes maiores, com dor em cólica, fezes em geleia de framboesa e massa em quadrante superior direito.

Questão 12 de 93

Lactente do sexo masculino, com 4 semanas de vida, é trazido pela mãe ao pronto-socorro por vômitos há 1 semana, que se tornaram progressivamente mais frequentes e agora ocorrem em jato, logo após as mamadas. O conteúdo é leitoso, não bilioso, e a criança apresenta fome ávida logo após vomitar. A mãe refere que o bebê urina menos e está menos ativo. Ao exame: criança emagrecida e desidratada; à palpação do abdome, nota-se uma massa endurecida, ovalada, móvel, no quadrante superior direito/epigástrio ("oliva pilórica"), com ondas de peristaltismo visíveis. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Lactente por volta de 3–6 semanas com vômitos em jato não biliosos pós-alimentares, fome ávida, desidratação e massa palpável em oliva no epigástrio ("oliva pilórica") com ondas peristálticas visíveis é o quadro clássico de estenose hipertrófica de piloro. O refluxo fisiológico cursa com regurgitações sem repercussão sistêmica, sem vômito em jato progressivo nem massa palpável. A atresia de esôfago manifesta-se ao nascimento com salivação excessiva e engasgos na primeira mamada, não na quarta semana. A invaginação intestinal cursa com dor cólica em crises, vômito eventualmente bilioso e fezes em "geleia de framboesa", tipicamente entre 3 meses e 3 anos.

Questão 13 de 93

Lactente do sexo masculino, 4 semanas de vida, é levado à emergência pela mãe com relato de vômitos progressivos há uma semana. Inicialmente eram esporádicos, mas há três dias tornaram-se após todas as mamadas, descritos como "em jato", de conteúdo lácteo, sem bile. A criança permanece faminta e aceita o seio avidamente logo após vomitar. A mãe relata redução do volume das fraldas e perda de peso. Ao exame, RN levemente desidratado, ativo, com massa palpável em forma de azeitona no quadrante superior direito do abdome e ondas peristálticas visíveis. Gasometria mostra pH 7,52, bicarbonato 32 mEq/L, cloro 92 mEq/L e potássio 3,1 mEq/L. Sobre o diagnóstico mais provável e a conduta inicial, respectivamente, assinale a alternativa correta.

Comentário

O quadro é clássico de estenose hipertrófica de piloro: lactente do sexo masculino por volta da 3ª-6ª semana, vômitos não biliosos em jato, criança faminta, oliva pilórica palpável e ondas peristálticas visíveis. A gasometria mostra alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, típica pela perda de HCl gástrico. A conduta correta NÃO é operar de imediato — a piloromiotomia (a Fredet-Ramstedt) é uma urgência médica, não cirúrgica; primeiro corrige-se a desidratação e o distúrbio hidroeletrolítico/ácido-básico, pois anestesiar um paciente alcalótico e hipocalêmico aumenta o risco de apneia pós-operatória. Por isso Correta: e a A está errada. DRGE não causa vômitos em jato progressivos com oliva palpável nem alcalose. Atresia duodenal cursa com vômitos BILIOSOS nas primeiras horas/dias de vida e sinal da dupla-bolha, não com esse padrão.

Questão 14 de 93

Lactente de 4 semanas, do sexo masculino, primogênito, é levado ao pronto-socorro com vômitos que se tornaram progressivamente mais intensos e em jato nas últimas duas semanas, ocorrendo logo após as mamadas, sem bile. A mãe relata que a criança fica faminta e mama novamente com avidez. Ao exame: emagrecido, discretamente desidratado, com peristaltismo visível em epigástrio; à palpação abdominal, nota-se massa endurecida palpável em quadrante superior direito ("oliva pilórica"). Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e o exame para confirmação, assinale a alternativa correta.

Comentário

Vômitos não biliosos em jato, progressivos, em lactente do sexo masculino por volta de 3-6 semanas, com fome ávida, peristaltismo visível e oliva pilórica palpável, é o quadro clássico de estenose hipertrófica de piloro; a confirmação é feita por ultrassonografia abdominal. RGE fisiológico não causa vômito em jato progressivo com desidratação/emagrecimento. Invaginação cursa com dor em cólica, fezes em "geleia de framboesa" e massa em salsicha, geralmente em crianças mais velhas. APLV cursa com sintomas variados e sangue nas fezes, não oliva pilórica.

Questão 15 de 93

Lactente de 3 semanas, sexo masculino, nascido a termo, é levado à emergência com história de vômitos há 5 dias, inicialmente esporádicos e agora após todas as mamadas. A mãe descreve os vômitos como em jato, não biliosos, e refere que o bebê fica faminto e mama vorazmente logo após vomitar. Ao exame: peso 3,1 kg (perdeu 200 g em relação ao nascimento), mucosas discretamente secas, fontanela levemente deprimida, e à palpação profunda do quadrante superior direito do abdome nota-se uma massa endurecida do tamanho de uma azeitona. Gasometria: pH 7,52, HCO3 32 mEq/L, cloro 92 mEq/L, potássio 3,2 mEq/L. Qual é o diagnóstico mais provável e o exame confirmatório de escolha, respectivamente?

Comentário

Vômitos em jato não biliosos, progressivos, em lactente de 3-6 semanas do sexo masculino, com massa palpável em oliva e alcalose metabólica hipoclorêmica/hipocalêmica são o quadro clássico de estenose hipertrófica de piloro; a ultrassonografia (espessura muscular >3 mm, canal >15-17 mm) é o exame de escolha. Refluxo gastroesofágico não causa alcalose nem massa palpável e cursa com ganho ponderal usualmente preservado. Atresia duodenal manifesta-se nas primeiras horas de vida com vômitos biliosos e dupla bolha, não com início na 3ª semana. Doença de Hirschsprung cursa com constipação/distensão e retardo na eliminação de mecônio, não com vômitos em jato e alcalose.

Questão 16 de 93

Lactente do sexo masculino, 4 semanas de vida, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro pela mãe com história de vômitos progressivos há 8 dias. Inicialmente eram esporádicos, mas tornaram-se frequentes, em jato, imediatamente após as mamadas. Os vômitos são de conteúdo lácteo, SEM bile. A criança fica faminta e suga avidamente logo após vomitar. Ao exame: ativo, com discreto emagrecimento, sinais vitais estáveis. Palpa-se massa endurecida, móvel, em forma de azeitona no quadrante superior direito do abdome. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é clássico de estenose hipertrófica do piloro — lactente masculino de 3-6 semanas, vômitos em jato, não biliosos e pós-prandiais, com fome persistente após vomitar, e a 'oliva pilórica' palpável (patognomônica). O RGE fisiológico cursa com regurgitação/vômitos, mas sem caráter progressivo em jato, sem massa palpável e sem repercussão; a fome ávida e a oliva descartam. A atresia duodenal manifesta-se nas primeiras horas/dias de vida, geralmente com vômitos BILIOSOS (obstrução distal à papila) e sinal da dupla bolha, não aos 28 dias com vômitos lácteos. A má rotação com volvo produz vômitos BILIOSOS de início súbito e é emergência cirúrgica com dor/toxemia — incompatível com a evolução arrastada e o vômito não bilioso. A APLV cursa com sintomas gastrointestinais variados, sangue nas fezes e/ou manifestações atópicas, sem oliva palpável nem vômitos em jato progressivos.

Questão 17 de 93

Lactente de 5 semanas, sexo masculino, com vômitos não biliosos em jato há cerca de 10 dias, é atendido com sinais de desidratação. A gasometria e o ionograma revelam: pH 7,52; HCO3- 34 mEq/L (VR 22-26); Na+ 134 mEq/L (VR 135-145); K+ 3,0 mEq/L (VR 3,5-5,0); Cl- 88 mEq/L (VR 98-106). A ultrassonografia abdominal confirma espessura muscular pilórica de 4,5 mm e canal pilórico de 18 mm de comprimento. Qual a conduta CORRETA a ser adotada neste momento?

Comentário

Correta: o distúrbio descrito é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, marca da estenose hipertrófica do piloro pela perda de HCl no vômito. A piloromiotomia NÃO é emergência — é cirurgia eletiva/semieletiva; a prioridade absoluta é corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos (hipocloremia, hipocalemia, alcalose) com hidratação venosa e reposição de cloreto/potássio, pois operar sob alcalose eleva o risco de apneia anestésica. Errada por ser 'de urgência': há tempo e obrigação de otimizar o paciente primeiro. A dilatação endoscópica não é tratamento padrão; a piloromiotomia é curativa. A atropina é opção de resgate/exceção (falha ou contraindicação cirúrgica), com sucesso incerto e internação prolongada, não conduta de escolha ambulatorial. SNG isolada sem reposição venosa agrava a desidratação e a alcalose — inaceitável em criança desidratada com distúrbio eletrolítico.

Questão 18 de 93

Recém-nascido/lactente de 3 semanas é encaminhado com suspeita de estenose hipertrófica do piloro por vômitos pós-prandiais. Ao exame, não se palpa a oliva pilórica de forma conclusiva. Você solicita ultrassonografia abdominal para confirmar o diagnóstico antes de indicar a piloromiotomia. Quais parâmetros ultrassonográficos do piloro são considerados diagnósticos de estenose hipertrófica do piloro?

Comentário

Correta: os critérios ultrassonográficos consagrados para estenose hipertrófica do piloro são espessura da parede muscular pilórica >= 3-4 mm e comprimento (canal) pilórico >= 15-17 mm (frequentemente citado 'regra do 3 e 15/16'), com falha de esvaziamento gástrico. Valores de 1 mm e 5 mm estão dentro da normalidade — não diagnósticos. O diâmetro transverso isolado, sem a espessura muscular (o parâmetro mais importante), não firma o diagnóstico; a hipertrofia muscular é o dado central. Cortes de 8 mm e 25 mm estão muito acima do necessário — supraestimam e atrasariam o diagnóstico de casos reais que já preenchem critério com valores menores. Estômago distendido com hiperperistalse é achado sugestivo/indireto, mas o diagnóstico exige a medida objetiva da hipertrofia pilórica, não podendo prescindir das medidas do piloro.

Questão 19 de 93

Lactente do sexo masculino, 4 semanas de vida, primogênito, é levado ao pronto-socorro por vômitos há 6 dias, inicialmente esporádicos e agora após todas as mamadas. A mãe descreve os vômitos como em jato, de conteúdo lácteo, sem bile, e refere que a criança fica faminta logo após vomitar, aceitando novamente o seio. Ao exame: peso estacionário em relação à consulta anterior, fontanela levemente deprimida, turgor diminuído. Abdome flácido, palpando-se massa ovalada e endurecida em quadrante superior direito/epigástrio. Não há distensão abdominal nem sinais de irritação peritoneal. Qual o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro é clássico de estenose hipertrófica de piloro (EHP): lactente de ~4 semanas, sexo masculino, primogênito, com vômitos não biliosos em jato, progressivos, com criança faminta ('hungry vomiter') e massa palpável em oliva no QSD/epigástrio. CORRETA: a ultrassonografia é o padrão-ouro atual — não invasiva, sem radiação, com critérios objetivos (espessura muscular pilórica ≥3 mm e comprimento do canal ≥15-17 mm). Radiografia simples pode sugerir estômago distendido com pouco ar distal, mas é inespecífica e não confirma. O estudo contrastado ('sinal da corda', 'sinal do ombro') era usado antes do US e ainda pode ajudar em casos duvidosos, mas expõe a radiação/contraste e não é o exame de escolha atual. TC não tem papel na investigação e irradia o lactente. EDA não é indicada para EHP.

Questão 20 de 93

Menino de 5 semanas é internado com vômitos não biliosos em jato há 10 dias e recusa dos vômitos. Encontra-se letárgico, com sinais de desidratação moderada a grave. Gasometria e eletrólitos: pH 7,52; HCO3⁻ 34 mEq/L (VR 22–26); pCO2 48 mmHg; Na⁺ 132 mEq/L (VR 135–145); K⁺ 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0); Cl⁻ 88 mEq/L (VR 98–106). Ultrassonografia confirma estenose hipertrófica de piloro (espessura muscular 4 mm, canal 19 mm). A equipe cirúrgica indica piloromiotomia. Qual a conduta correta em relação ao momento da cirurgia?

Comentário

A EHP cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica por perda de HCl e resposta renal — exatamente o distúrbio da vinheta (pH 7,52; HCO3⁻ alto; Cl⁻ e K⁺ baixos). CORRETA: a piloromiotomia NÃO é emergência cirúrgica; é uma urgência METABÓLICA. O passo obrigatório é ressuscitação volêmica com solução isotônica e correção do distúrbio ácido-base/eletrolítico (repor cloreto e potássio, com o lactente urinando) ANTES da anestesia — a alcalose e a hipocalemia aumentam o risco de apneia pós-operatória e arritmia. Errada: operar um lactente alcalótico/hipocalêmico é perigoso; não é emergência. Errada: e perigosa: a alcalose se corrige com cloreto/volume, não com bicarbonato, que agravaria o quadro. Errada: a hipocalemia grave (2,9) precisa ser reposta; SF isolado não corrige o K⁺. Errada: EHP é obstrutiva e não resolve espontaneamente — o tratamento é cirúrgico.

Questão 21 de 93

Lactente de 3 semanas, sexo masculino, é avaliado por vômitos pós-alimentares. A mãe relata que os vômitos começaram há 4 dias e vêm se tornando mais frequentes e volumosos, sem coloração esverdeada, e que a criança apresenta boa avidez para mamar. Ao exame o abdome está flácido, sem massas evidentes à palpação inicial, e o restante é inespecífico. Entre os diagnósticos diferenciais aventados estão refluxo gastroesofágico, estenose hipertrófica de piloro e má rotação intestinal com volvo. Qual característica clínica, se presente, apontaria mais fortemente para má rotação com volvo em vez de estenose hipertrófica de piloro?

Comentário

O ponto-chave do diferencial é a característica do vômito. CORRETA: vômito BILIOSO em um neonato/lactente é sinal de alarme para obstrução distal à ampola de Vater — sobretudo má rotação com volvo do intestino médio, uma emergência cirúrgica. A EHP causa obstrução PRÉ-pilórica/gástrica, portanto o vômito é caracteristicamente NÃO bilioso. Vômito em jato pós-mamada é típico da própria EHP, não do volvo. A massa em oliva é o achado patognomônico da EHP. Ondas peristálticas gástricas visíveis (esquerda→direita no abdome superior) também são clássicas da EHP por hiperperistaltismo contra a obstrução pilórica. A criança 'faminta' que mama avidamente após vomitar é descrição clássica da EHP. Assim, a presença de bile no vômito é o dado que desloca a suspeita para volvo e exige investigação urgente (estudo contrastado/US para posição da junção duodenojejunal).

Questão 22 de 93

Lactente de 5 semanas, sexo masculino, previamente hígido e com bom ganho ponderal, iniciou há cerca de 1 semana vômitos em jato imediatamente após as mamadas, não biliosos, progressivamente mais frequentes e volumosos. Chama atenção que, apesar dos vômitos, a criança permanece faminta e aceita nova mamada logo em seguida. Ao exame: mucosas discretamente secas, turgor lentificado e perda de peso em relação à pesagem anterior. A gasometria evidencia alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação de vômitos NÃO biliosos, em jato (projéteis), pós-prandiais, com início por volta da 3ª-6ª semana de vida, em lactente que se mantém faminto, associada a desidratação e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, é o quadro típico da estenose hipertrófica do piloro (opção correta), que deve ser distinguida do refluxo por esse padrão e pelo distúrbio metabólico característico (confirmação por ultrassonografia). O refluxo fisiológico cursa com regurgitação sem esforço, sem repercussão sistêmica nem alcalose. A DRGE pode causar irritabilidade e recusa, mas não vômito projétil com alcalose hipoclorêmica. A APLV mimetiza DRGE, porém não produz esse distúrbio hidroeletrolítico nem o padrão em jato progressivo. O volvo por malrotação cursa classicamente com vômitos BILIOSOS e abdome agudo, o que não corresponde ao vômito não bilioso descrito.

Questão 23 de 93

Lactente do sexo masculino, 4 semanas de vida, nascido a termo e previamente hígido, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por vômitos que se iniciaram há cerca de dez dias. A mãe relata que os vômitos ocorrem logo após as mamadas, são em jato, de conteúdo lácteo sem bile, e vêm se tornando mais frequentes e volumosos. Chama atenção que, mesmo após vomitar, a criança permanece faminta e suga avidamente. Ao exame, o lactente encontra-se emagrecido, com leve desidratação e turgor diminuído. Observa-se peristalse gástrica visível no epigástrio e palpa-se massa endurecida, móvel, em forma de azeitona, na região epigástrica à direita. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é clássico de estenose hipertrófica de piloro: lactente masculino de 3 a 6 semanas, vômitos em jato NÃO biliosos pós-mamada, fome persistente após vomitar e a 'oliva pilórica' palpável com peristalse gástrica visível. O refluxo gastroesofágico cursa com regurgitações não progressivas e sem massa palpável nem alcalose. A atresia duodenal manifesta-se nas primeiras 24-48 h de vida, geralmente com vômitos biliosos. A invaginação intestinal ocorre em lactentes maiores (pico 5-9 meses), com dor cólica, fezes em 'geleia de framboesa' e massa abdominal em salsicha.

Questão 24 de 93

Lactente masculino de 5 semanas é atendido no pronto-socorro de uma UPA com história de vômitos em jato, não biliosos, há duas semanas, agora incoercíveis. Ao exame apresenta-se hipoativo, com sinais de desidratação moderada, mucosas secas e enchimento capilar lentificado. Palpa-se massa pilórica e a ultrassonografia confirma espessamento da musculatura pilórica. A gasometria mostra pH 7,52, bicarbonato 34 mEq/L e cloro 88 mEq/L, com potássio sérico de 2,9 mEq/L. Considerando o distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico associado a essa condição, qual é a conduta inicial mais adequada antes de qualquer abordagem cirúrgica?

Comentário

A estenose hipertrófica de piloro cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica pela perda de HCl e potássio nos vômitos. A estenose pilórica NÃO é emergência cirúrgica; é emergência CLÍNICA (metabólica). A prioridade é reidratar e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos com soro contendo cloreto e reposição de potássio; a piloromiotomia é adiada até a normalização, reduzindo o risco anestésico (apneia por alcalose). Operar com alcalose/hipocalemia é perigoso. Bicarbonato agravaria a alcalose já existente. A sonda isolada, sem reposição, não corrige o déficit e mantém a instabilidade.

Questão 25 de 93

Lactente de 6 semanas, do sexo masculino, é trazido à emergência com vômitos pós-alimentares há 12 dias. A mãe descreve os vômitos como 'em jato', de leite coalhado, sem coloração esverdeada, e refere que o bebê tem se alimentado com voracidade. Ao exame o lactente está com bom estado geral, levemente desidratado; o médico plantonista tenta palpar a 'oliva' epigástrica, mas o exame abdominal é inconclusivo pela irritabilidade e distensão gástrica da criança. Diante da suspeita clínica de estenose hipertrófica de piloro e da impossibilidade de confirmar a massa à palpação, qual é o exame complementar de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para confirmar a estenose hipertrófica de piloro: não expõe a radiação, é acessível no SUS e demonstra objetivamente o piloro espessado (espessura muscular ≥3 mm e comprimento do canal ≥15-17 mm), o 'sinal do alvo/donut'. A radiografia simples é inespecífica (mostra apenas distensão gástrica). A seriografia esofagogastroduodenal já foi usada, mas hoje o USG a suplantou como primeira linha. A endoscopia é invasiva e desnecessária. A tomografia expõe o lactente a radiação elevada sem vantagem diagnóstica sobre o ultrassom.

Questão 26 de 93

Lactente do sexo masculino, 5 semanas de vida, nascido a termo, é levado pela mãe à unidade de pronto atendimento por vômitos há 12 dias, agora diários e em jato, logo após as mamadas, com leite coalhado e sem bile. A mãe refere que, após vomitar, ele volta a mamar com avidez. Houve perda de 300 g em relação ao peso aferido na última consulta de puericultura. Ao exame: irritado, mucosas secas, fontanela deprimida, turgor diminuído, enchimento capilar de 3 s, abdome escavado com ondas peristálticas visíveis no epigástrio. Ultrassonografia de abdome evidencia músculo pilórico com 4,5 mm de espessura e 18 mm de comprimento. Gasometria venosa: pH 7,52; HCO3 34 mEq/L; cloro 88 mEq/L; potássio 2,9 mEq/L. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de estenose hipertrófica de piloro já confirmada por ultrassonografia (espessura muscular ≥ 3 mm e comprimento ≥ 15 mm), com a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica típica das perdas gástricas. A piloromiotomia é uma cirurgia de urgência RELATIVA, nunca uma emergência: o passo obrigatório é a estabilização clínica com expansão/hidratação (soro fisiológico 0,9%) e correção do potássio e do cloro, pois operar e anestesiar em alcalose e hipocalemia aumenta o risco de arritmias e de apneia pós-operatória. Encaminhar de imediato ao centro cirúrgico por suposto risco de perfuração gástrica está errado: não há esse risco, e operar sem correção metabólica é o erro clássico. Prescrever omeprazol com fórmula espessada e reavaliação em 7 dias trata a doença como refluxo gastroesofágico, ignorando o diagnóstico já estabelecido e a desidratação grave. Solicitar seriografia esofagogastroduodenal é desnecessário: a ultrassonografia é o exame padrão e já foi diagnóstica, e postergar a hidratação é iatrogênico.

Questão 27 de 93

Lactente do sexo masculino, primogênito, com 4 semanas de vida, nascido a termo, é levado pela mãe à unidade de saúde da família por vômitos há 10 dias. A mãe relata que os vômitos ocorrem logo após as mamadas, são de leite não digerido, sem bile, e vêm se tornando mais intensos, "saindo com força e longe". Após vomitar, a criança fica faminta e aceita nova mamada. Nega febre, diarreia ou alteração das fezes; refere fezes ressecadas e diminuição do volume urinário. Ao exame: peso 200 g abaixo do registrado há 15 dias, mucosas pouco úmidas, abdome escavado com massa endurecida, móvel e ovalada palpável no quadrante superior direito. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o exame confirmatório de escolha?

Comentário

O quadro é o clássico da estenose hipertrófica de piloro: lactente do sexo masculino, primogênito, entre 3 e 6 semanas de vida, com vômitos pós-prandiais não biliosos, progressivos, em jato, fome ávida após vomitar, perda de peso, constipação e a "oliva pilórica" palpável no quadrante superior direito. O exame confirmatório de escolha é a ultrassonografia de abdome — disponível, sem radiação e com alta acurácia (espessura muscular ≥ 3 mm e canal ≥ 15 mm). A atresia duodenal está errada porque se manifesta nas primeiras horas/dias de vida, geralmente com vômito bilioso e associação com síndrome de Down. A doença do refluxo gastroesofágico não explica a perda de peso, a massa palpável nem o caráter em jato progressivo. E a alergia à proteína do leite de vaca cursaria com sintomas intestinais/cutâneos (fezes com muco ou sangue, dermatite), ausentes aqui, além de o teste de provocação oral não se aplicar a este quadro obstrutivo.

Questão 28 de 93

Lactente de 4 semanas, sexo masculino, nascido a termo, é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que relata vômitos após as mamadas há cerca de 10 dias, progressivamente mais intensos, "em jato" e sem bile. Logo após vomitar, o bebê aceita novamente o seio com avidez. Ao exame físico: perda de 200 g em relação à consulta anterior, mucosas discretamente secas, abdome flácido, com massa móvel, endurecida, do tamanho de uma azeitona, palpável no quadrante superior direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: estenose hipertrófica do piloro. A tríade clássica — lactente masculino de 3 a 6 semanas, vômitos não biliosos em jato pós-mamada, fome imediata após vomitar ("vomitador faminto") — somada à "oliva pilórica" palpável no quadrante superior direito e à perda ponderal, fecha o quadro. Refluxo gastroesofágico: vômitos são de menor volume, não progressivos, sem oliva palpável e sem perda de peso significativa. Invaginação intestinal: pico entre 3 e 12 meses, com dor cólica em crises, fezes em "geleia de framboesa" e massa em salsicha no hipocôndrio direito, não em jato pós-mamada. Atresia duodenal: manifesta-se nas primeiras 24-48 horas de vida, com vômitos tipicamente biliosos e sinal da dupla bolha, sendo incompatível com início aos 14 dias.

Questão 29 de 93

Lactente de 5 semanas, sexo masculino, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com vômitos não biliosos pós-prandiais há duas semanas e perda ponderal. Ao exame: irritado, fontanela deprimida, mucosas secas e turgor diminuído. Gasometria venosa: pH 7,52; HCO3 32 mEq/L; pCO2 40 mmHg. Eletrólitos: cloro 88 mEq/L; potássio 3,1 mEq/L. Iniciada a hidratação venosa, qual exame deve ser solicitado para confirmar a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Correta: a ultrassonografia com estudo do piloro é o padrão-ouro para confirmar estenose hipertrófica do piloro, sugerida pela alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica (perda de HCl gástrico) em lactente com vômitos não biliosos. Os critérios ultrassonográficos são espessura muscular ≥ 3-4 mm e comprimento do canal pilórico ≥ 15-17 mm; o método é não invasivo, sem radiação, disponível no SUS e operador-dependente porém acurado. Endoscopia digestiva alta: invasiva, exige sedação e não é indicada para o diagnóstico. Radiografia simples: pode mostrar apenas distensão gástrica inespecífica, sem confirmar a hipertrofia. Seriografia com bário (sinal da corda/ombro): é alternativa histórica, hoje reservada para casos com ultrassonografia inconclusiva, pois expõe a radiação e ao risco de aspiração do contraste.

Questão 30 de 93

Lactente de 6 semanas chega à emergência com diagnóstico ultrassonográfico de estenose hipertrófica do piloro. Apresenta-se letárgico, com enchimento capilar de 4 segundos e diurese ausente há 8 horas. Exames: pH 7,55; HCO3 34 mEq/L; cloro 82 mEq/L; sódio 132 mEq/L; potássio 2,9 mEq/L. O cirurgião pediátrico está disponível no plantão. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

Correta: a estenose hipertrófica do piloro é uma urgência CLÍNICA (metabólica), não cirúrgica. A conduta é expansão com cristaloide isotônico (SF 0,9%, 10-20 mL/kg), seguida de manutenção com solução contendo cloro e reposição de potássio somente após diurese estabelecida. A piloromiotomia (Fredet-Ramstedt) só deve ocorrer com o distúrbio corrigido — parâmetros habituais: cloro > 100 mEq/L, bicarbonato < 30 mEq/L, potássio > 3,5 mEq/L —, pois a alcalose metabólica grave deprime o drive respiratório e predispõe a apneia pós-anestésica. Cirurgia de urgência: não há obstrução com risco isquêmico ou de perfuração, e operar em alcalose aumenta a morbimortalidade anestésica. Cloreto de amônio: contraindicado no lactente (risco de hiperamonemia e neurotoxicidade); a alcalose corrige com cloreto de sódio. Sonda aberta e nutrição parenteral por 72 horas: apenas prolongam o jejum e as perdas de cloro, sem tratar a obstrução mecânica, cujo tratamento definitivo é cirúrgico em 24-48 horas.

Questão 31 de 93

Lactente de 4 semanas de vida, sexo masculino, primogênito, nascido a termo, é levado à emergência com vômitos há 8 dias, inicialmente esporádicos e agora após todas as mamadas. Os vômitos são em jato, de conteúdo lácteo, sem bile, e a criança fica faminta logo em seguida, aceitando nova mamada. Perdeu 220 g desde a consulta de puericultura. Ao exame: irritado, mucosas secas, fontanela deprimida, abdome escavado com ondas peristálticas visíveis no epigástrio após a mamada e massa móvel, endurecida, de cerca de 2 cm, palpável no quadrante superior direito. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade clássica está completa: lactente masculino entre 3 e 6 semanas, vômitos em JATO NÃO BILIOSOS pós-prandiais com fome ávida logo após ('vomitador faminto'), perda ponderal, ondas peristálticas visíveis e a 'oliva pilórica' palpável no QSD — quadro típico de estenose hipertrófica do piloro, cuja obstrução é PRÉ-ampular (daí a ausência de bile). O refluxo gastroesofágico não cursa com massa palpável, peristalse visível nem perda ponderal desta magnitude, e o vômito é em regurgitação, não em jato. A má rotação com volvo é emergência com vômito BILIOSO, dor e sinais de sofrimento intestinal — a ausência de bile praticamente a afasta. A hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal pode simular vômitos e desidratação nesta idade, mas cursa com hiponatremia e HIPERcalemia, sem massa palpável ou peristalse visível.

Questão 32 de 93

Lactente de 5 semanas, sexo masculino, é atendido em pronto-socorro pediátrico com vômitos não biliosos pós-prandiais há 4 dias, em volume crescente, referidos pela mãe como 'fortes'. Encontra-se ativo, hidratado, com boa perfusão e ganho ponderal ainda preservado; o abdome é flácido, sem massas palpáveis. Gasometria venosa e eletrólitos séricos estão dentro da normalidade. A ultrassonografia abdominal, realizada por radiologista experiente, evidencia espessura da camada muscular pilórica de 2,5 mm e canal pilórico de 12 mm, com passagem de conteúdo gástrico para o duodeno durante o exame. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Os critérios ultrassonográficos consagrados para estenose hipertrófica do piloro são espessura muscular ≥ 3–4 mm E comprimento do canal ≥ 15–17 mm; aqui (2,5 mm e 12 mm), com passagem de conteúdo ao duodeno, o exame é NÃO diagnóstico. Como a estenose é doença EVOLUTIVA (o músculo hipertrofia progressivamente), a conduta correta diante de US inconclusivo em lactente estável é repetir o exame em 24–48 h mantendo suporte — a chamada 'estenose em evolução'. Operar sem confirmação (piloromiotomia) expõe a criança a anestesia e laparotomia sem diagnóstico, e o exame físico aqui é normal (sem oliva palpável). Assumir refluxo e prescrever IBP fecha prematuramente o diagnóstico e retarda a identificação de uma obstrução mecânica em progressão. Eritromicina não trata a doença — ao contrário, a exposição a macrolídeos em lactentes jovens é FATOR DE RISCO reconhecido para estenose hipertrófica do piloro.

Questão 33 de 93

Lactente de 6 semanas, sexo masculino, com vômitos em jato não biliosos há 2 semanas, chega letárgico, com turgor diminuído e perda de 12% do peso. Ultrassonografia confirma piloro com espessura muscular de 5 mm e canal de 18 mm. Exames: Na⁺ 133 mEq/L; K⁺ 2,8 mEq/L; Cl⁻ 86 mEq/L; HCO₃⁻ 35 mEq/L; pH 7,53; pCO₂ 46 mmHg. Urina tipo I com pH 5,0. A equipe cirúrgica é acionada e questiona o momento do procedimento. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

A estenose hipertrófica do piloro é EMERGÊNCIA CLÍNICA (metabólica), NUNCA cirúrgica. O caso mostra o distúrbio clássico — alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, com acidúria paradoxal (urina ácida, pH 5,0, apesar da alcalose sistêmica, porque a avidez renal por sódio faz o túbulo trocar Na⁺ por H⁺ na vigência de depleção de cloro e potássio). Operar antes da correção implica risco anestésico real: a alcalose deprime o drive respiratório e favorece apneia pós-operatória, além do risco arritmogênico da hipocalemia. A conduta é reposição com cristaloide ISOTÔNICO (SF 0,9%), que oferece cloro, associada a potássio após diurese estabelecida, postergando a piloromiotomia até as metas laboratoriais de segurança (Cl⁻ ≥ 100, K⁺ ≥ 3,5 e HCO₃⁻ < 30). Levar direto ao centro cirúrgico é o erro clássico da questão. Acetazolamida não tem papel: a alcalose é CLORO-responsiva e se resolve com a reposição de cloro e volume. Solução hipotônica não repõe o cloro nem corrige a contração de volume adequadamente e agrava a hiponatremia.

Questão 34 de 93

Lactente masculino de 5 semanas, nascido a termo, é levado à emergência com vômitos em jato, não biliosos, imediatamente após as mamadas, há 12 dias, com piora progressiva e perda ponderal de 400 g. Ao exame: irritado, ávido por mamar, fontanela deprimida, turgor diminuído. Exames: Na+ 133 mEq/L (VR 135–145), K+ 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0), Cl- 87 mEq/L (VR 98–107), gasometria venosa pH 7,52, HCO3- 34 mEq/L. Nesse estágio da doença, o exame de urina do paciente tende a mostrar qual achado, e por qual mecanismo?

Comentário

O quadro é estenose hipertrófica de piloro com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Inicialmente o rim excreta bicarbonato (urina alcalina), mas com a piora da depleção de volume e de cloro o estímulo à reabsorção de sódio prevalece: na falta de cloro e de potássio, a troca ocorre com H+, gerando urina ácida apesar da alcalose sistêmica — a clássica acidúria paradoxal. A alcalinúria só persiste na fase precoce, não na avançada. Não há acidose tubular renal proximal (esta cursa com acidose metabólica hiperclorêmica, o oposto do caso). Cetonúria pode existir, mas não é o achado característico nem explica o distúrbio.

Questão 35 de 93

Lactente masculino de 4 semanas, previamente hígido, primeiro filho, é trazido à UBS por vômitos que começaram há uma semana e hoje são em jato, logo após as mamadas. O conteúdo é leite coalhado, sem bile e sem sangue. A criança fica faminta e aceita nova mamada após vomitar. Houve perda de peso em relação à consulta anterior. Ao exame: abdome flácido, com ondas peristálticas visíveis no epigástrio da esquerda para a direita e massa móvel palpável em quadrante superior direito. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

Vômitos não biliosos em jato iniciados entre a 3ª e a 6ª semana de vida, em lactente faminto, com perda de peso, ondas peristálticas visíveis e a 'oliva pilórica' palpável constituem a apresentação clássica da estenose hipertrófica de piloro. O refluxo gastroesofágico cursa com regurgitações sem jato progressivo, sem massa palpável e habitualmente sem perda ponderal expressiva. A atresia duodenal manifesta-se nas primeiras horas/dias de vida e, na maioria dos casos (obstrução pós-ampular), com vômitos biliosos. A má rotação com volvo cursa com vômito BILIOSO, dor e comprometimento sistêmico agudo — emergência distinta.

Questão 36 de 93

Lactente de 5 semanas chega ao pronto-socorro com estenose hipertrófica de piloro confirmada por ultrassonografia. Apresenta-se letárgico, com mucosas secas e enchimento capilar de 3 segundos. Exames: Na+ 130 mEq/L, K+ 2,8 mEq/L, Cl- 84 mEq/L, gasometria pH 7,55 e HCO3- 36 mEq/L. O cirurgião pediátrico é acionado e há vaga imediata em centro cirúrgico. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

A estenose hipertrófica de piloro é uma urgência CLÍNICA, não cirúrgica: o risco maior está no distúrbio hidroeletrolítico e na alcalose, que predispõem a apneia pós-anestésica e arritmia. A conduta é reidratar com solução isotônica e repor potássio (após diurese), operando apenas quando cloro > 100 mEq/L, bicarbonato < 30 mEq/L e potássio corrigido. Levar direto ao centro cirúrgico com pH 7,55 e K+ 2,8 expõe o lactente a risco anestésico evitável — e a doença não perfura. Cloreto de amônio/acetazolamida não são o tratamento padrão da alcalose de contração, que responde à reposição de cloro com salina. Manter jejum por 72 horas sem correção dirigida agrava a depleção e não trata o distúrbio.

Questão 37 de 93

Lactente masculino de 5 semanas, nascido a termo, é trazido à emergência com vômitos há 10 dias, atualmente após todas as mamadas, em jato, de conteúdo lácteo e sem bile. A mãe relata que ele "fica com fome logo depois de vomitar" e que a última evacuação foi há dois dias. Exame: irritado, mucosas secas, fontanela deprimida, perda de 8% do peso, peristalse visível em epigástrio. Gasometria venosa: pH 7,52; HCO3 34 mEq/L; Cl 88 mEq/L (VR 98–107); K 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0). Ultrassonografia: músculo pilórico com 4,5 mm de espessura e canal de 18 mm. Assinale a conduta imediata.

Comentário

O quadro é típico de estenose hipertrófica do piloro (vômitos não biliosos em jato entre a 3ª e a 8ª semana, lactente ávido por mamar, peristalse visível), confirmado pelos critérios ultrassonográficos (espessura muscular ≥ 3–4 mm e canal ≥ 15–17 mm). A perda de suco gástrico gera a clássica alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, presente na gasometria. A estenose hipertrófica do piloro é uma urgência CLÍNICA, não cirúrgica: a conduta imediata é reidratação com salina isotônica e reposição de potássio até normalizar cloro, bicarbonato e potássio, pois operar sob alcalose expõe o lactente a apneia pós-anestésica e arritmia. Levar ao centro cirúrgico antes da correção metabólica é justamente o erro clássico. Atropina tem eficácia limitada e é reservada a exceções em que a cirurgia é inviável, não sendo padrão. A seriografia só seria útil se a ultrassonografia fosse inconclusiva, e o inibidor de bomba não trata obstrução mecânica.

Questão 38 de 93

Lactente de 3 semanas, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com vômitos iniciados há 6 horas, descritos como esverdeados, e irritabilidade importante. Abdome pouco distendido, sem massas. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Vômito bilioso em lactente é obstrução distal à papila duodenal até prova em contrário, e a hipótese que não admite espera é a má rotação com volvo de intestino médio: o intestino delgado pode necrosar em poucas horas, e o desfecho é síndrome do intestino curto ou morte. A avaliação cirúrgica é imediata, com estudo contrastado do trato digestivo alto quando a criança está estável. A estenose hipertrófica de piloro, por definição, não dá vômito bilioso — a barreira está antes da desembocadura da bile, e é exatamente esse detalhe anatômico que a prova cobra ao trocar a cor do vômito na vinheta. Alergia à proteína do leite de vaca cursa com sangue nas fezes e evolução arrastada, não com vômito bilioso agudo, e antiemético apenas mascara uma emergência cirúrgica.

Questão 39 de 93

Lactente masculino de 5 semanas, primogênito, nascido a termo, é levado ao pronto-socorro por vômitos há 3 semanas, pós-prandiais, sem bile, hoje em jato; logo após vomitar aceita o peito com avidez. Nasceu com 3.400 g e está com 3.250 g. Ao exame: mucosas secas, fontanela deprimida, abdome escavado com peristalse visível no epigástrio e massa firme e móvel no quadrante superior direito. Gasometria: pH 7,52 e bicarbonato 34 mEq/L; sódio 134, potássio 3,0 e cloro 88 mEq/L. Ultrassonografia: piloro com camada muscular de 5 mm e canal de 22 mm. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

A estenose hipertrófica de piloro é urgência clínica, não emergência cirúrgica: a obstrução é pilórica, não estrangula e não piora em algumas horas de soro. O que mata é a alcalose metabólica hipoclorêmica, que deprime o estímulo ventilatório central e provoca hipoventilação e apneia ao despertar da anestesia. Por isso a sequência é jejum, descompressão gástrica (que também reduz o risco de broncoaspiração na indução), cristaloide isotônico, potássio somente após diurese de 1 a 2 mL/kg/h, e cirurgia apenas com cloro acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L. A alternativa de operar de emergência é o erro clássico. Dieta espessada e antirrefluxo tratam outra doença e deixam a criança desidratar. A seriografia é segunda linha, reservada a ultrassonografia inconclusiva — aqui o diagnóstico já está fechado com 5 mm de músculo e 22 mm de canal.

Questão 40 de 93

Lactente com estenose hipertrófica de piloro e alcalose metabólica apresenta urina com pH 5,0. Qual é o mecanismo que explica esse achado?

Comentário

É a acidúria paradoxal. No início do quadro o rim responde à alcalose de forma previsível, excretando bicarbonato e deixando a urina alcalina. Conforme a desidratação avança, a prioridade deixa de ser o equilíbrio ácido-base e passa a ser o volume circulante: a aldosterona sobe e o túbulo distal reabsorve sódio avidamente, trocando-o por hidrogênio e potássio. O hidrogênio secretado acidifica a urina enquanto o plasma segue alcalótico, e a hipocalemia fecha o círculo — quanto menos potássio disponível para a troca, mais hidrogênio é secretado. A bicarbonatúria alcaliniza, e não acidifica, a urina; e não há mecanismo pelo qual a perda de potássio pelo vômito acidifique o filtrado diretamente.

Questão 41 de 93

Lactente masculino de 4 semanas com vômitos não biliosos progressivos há 10 dias, hoje em jato, com estagnação da curva de peso. Ao exame, o abdome é escavado e não se palpa massa. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

A ultrassonografia é o exame de escolha: não irradia, é feita à beira do leito, mede diretamente o músculo hipertrofiado e permite observar em tempo real que o canal não relaxa nem deixa passar conteúdo. Espessura da camada muscular de 3 mm ou mais é o achado em que as fontes concordam; comprimento do canal e diâmetro transverso completam a avaliação, e a razão entre espessura e diâmetro, com corte de 0,27, resgata as medidas no limite. Não palpar a oliva não afasta o diagnóstico, já que ela é percebida em 60% a 80% dos casos e depende do examinador. A seriografia é segunda linha, reservada à ultrassonografia inconclusiva ou à dúvida com má rotação. A radiografia simples mostra no máximo estômago dilatado, e endoscopia e tomografia não têm papel nesse cenário.

Questão 42 de 93

Recém-nascido de 20 dias de vida, assintomático, é contato domiciliar de um caso confirmado de coqueluche. Conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, qual é a quimioprofilaxia indicada?

Comentário

O Guia de Vigilância em Saúde traz a azitromicina como primeira escolha para tratamento e quimioprofilaxia da coqueluche, com 10 mg/kg em dose única diária por 5 dias em menores de 6 meses, e a declara preferida nessa faixa etária. A eritromicina aparece apenas na indisponibilidade das demais e, para menores de 1 mês, o quadro do próprio documento registra que não é recomendada devido à associação com a síndrome de hipertrofia pilórica — é o único ponto em que a legislação sanitária brasileira encosta na estenose de piloro do lado da prescrição. A claritromicina também não é recomendada abaixo de 1 mês, e o sulfametoxazol-trimetoprima é contraindicado abaixo de 2 meses. O documento acrescenta que a associação entre azitromicina e hipertrofia pilórica não está confirmada, mas orienta acompanhar a criança.

Questão 43 de 93

Qual é o distúrbio hidroeletrolítico e ácido-base classicamente encontrado no lactente com estenose hipertrófica de piloro de evolução arrastada?

Comentário

O vômito da estenose de piloro é conteúdo gástrico puro, rico em ácido clorídrico e sem a compensação alcalina do suco entérico que se perderia numa obstrução distal: perde-se cloro e hidrogênio, e o bicarbonato sobra. A hipovolemia ativa a aldosterona, que aumenta a excreção renal de potássio, completando o quadro de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Acidose com hipercalemia é o padrão espelhado da crise adrenal por hiperplasia adrenal congênita, principal armadilha do diferencial nessa faixa etária. Vale lembrar que, com o diagnóstico feito mais cedo, a alcalose completa aparece hoje em menos da metade dos casos: gasometria normal não afasta a doença.

Questão 44 de 93

Lactente de 22 dias, sexo masculino, nascido em parto domiciliar sem triagem neonatal, chega com vômitos não biliosos há 4 dias, letargia e desidratação grave. Não há massa abdominal palpável. Exames: sódio 124 mEq/L, potássio 6,4 mEq/L, bicarbonato 12 mEq/L e glicemia 42 mg/dL. Ultrassonografia com piloro de 1,8 mm de espessura muscular e canal de 11 mm. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

A janela etária engana, mas o painel laboratorial é o espelho exato do que se espera na estenose de piloro: aqui há hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica, com hipoglicemia — enquanto o piloro produz hipocloremia, hipocalemia e alcalose. A ultrassonografia com músculo de 1,8 mm e canal de 11 mm fica abaixo de qualquer corte diagnóstico em uso, afastando a hipótese cirúrgica. Trata-se de crise adrenal por deficiência de 21-hidroxilase na forma perdedora de sal, que se manifesta tipicamente entre a segunda e a terceira semana de vida; no menino a genitália é normal ao nascimento e não dá pista, o que torna a triagem neonatal a principal barreira contra esse desfecho. O tratamento é expansão volêmica, glicose e hidrocortisona parenteral, iniciados após a coleta e sem esperar o resultado da 17-OH-progesterona. Vômito bilioso, ausente aqui, é o que apontaria para volvo.

Questão 45 de 93

Lactente de 6 semanas com estenose hipertrófica de piloro é levado à piloromiotomia ainda com bicarbonato de 33 mEq/L e cloro de 92 mEq/L. Na sala de recuperação pós-anestésica, apresenta episódios de hipoventilação e duas pausas respiratórias. Qual é a explicação mais provável?

Comentário

É a razão pela qual a cirurgia é adiada até a correção do distúrbio ácido-base. A alcalose metabólica reduz o estímulo respiratório central, e o lactente operado ainda alcalótico hipoventila ao despertar, com risco de apneia pós-operatória — motivo pelo qual se mantém vigilância respiratória por 12 a 24 horas, com atenção redobrada no prematuro. Perfuração de mucosa se manifesta como peritonite, febre e deterioração clínica, não como apneia isolada; piloromiotomia incompleta se manifesta como vômito em jato que persiste além de cinco a sete dias, sem ganho de peso, e não no despertar. Hipoglicemia é possível e deve ser checada, mas não explica um quadro que já era previsível pela gasometria pré-operatória. Hipertermia maligna cursa com hipercapnia, rigidez muscular e elevação da temperatura, ausentes aqui.

Questão 46 de 93

Lactente de 5 semanas com estenose hipertrófica de piloro confirmada está há 14 horas em jejum, com sonda gástrica aberta e reposição venosa de cristaloide. Apresenta perfusão normal, mucosas úmidas e diurese de 1,5 mL/kg/h. Os exames de controle mostram cloro de 96 mEq/L, bicarbonato de 32 mEq/L e potássio de 3,2 mEq/L. A equipe pergunta se já pode levar a criança à sala. Qual é a conduta?

Comentário

As metas laboratoriais mais citadas para levar o lactente à piloromiotomia são cloro sérico acima de 100 mEq/L e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L, e nenhuma das duas foi alcançada. Operar antes disso expõe a criança à apneia pós-operatória, porque a alcalose metabólica residual deprime o estímulo ventilatório central — é a mesma razão pela qual a vigilância respiratória se mantém por 12 a 24 horas depois do procedimento. A doença não é emergência cirúrgica, e o tempo de correção não é espera, é tratamento. O potássio já pode entrar no soro, porque a diurese apareceu e o parâmetro usado é 1 a 2 mL/kg/h; adiá-lo até o pós-operatório mantém a hipocalemia que alimenta a alcalose. E repetir exames em 24 horas sem mudar a prescrição não corrige a perda de cloro.

Questão 47 de 93

Lactente de 6 semanas está no segundo dia de pós-operatório de piloromiotomia de Fredet-Ramstedt, realizada sem intercorrências e sem perfuração de mucosa reconhecida na mesa. Vomitou três vezes desde a operação, em pequeno volume e sem jato, aceita a dieta que progride conforme o programado e já recuperou parte do peso. O abdome está flácido e indolor, e a criança está afebril. A mãe pergunta se a cirurgia falhou. Qual é a conduta?

Comentário

Até 80% das crianças mantêm algum vômito nos primeiros dias depois da piloromiotomia, por edema local e dismotilidade gástrica, e isso não significa operação malfeita — a realimentação começa 4 a 8 horas após a recuperação anestésica e progride. O que levanta a suspeita de miotomia incompleta é o vômito que persiste em jato depois de cinco a sete dias, com a criança sem ganhar peso, o oposto de quem já recuperou peso e aceita a dieta. Suspender a dieta, pedir imagem ou reoperar no segundo dia trata como falha a evolução esperada. Perfuração de mucosa é reconhecida e suturada na mesa e se manifestaria como peritonite, não como vômito de pequeno volume com abdome flácido e indolor. E antissecretor com procinético não corrige edema de miotomia.

Questão 48 de 93

Lactente masculino de 4 semanas tem vômitos não biliosos há 8 dias, hoje em jato, e mama com avidez logo depois de vomitar. Nasceu com 3.300 g e hoje pesa 3.120 g. Está hidratado, com abdome escavado, e não se palpa massa abdominal. A gasometria e os eletrólitos colhidos na admissão estão dentro dos valores de referência. O plantonista considera o diagnóstico afastado. Qual é a interpretação correta?

Comentário

Com o diagnóstico feito mais cedo, a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica completa aparece hoje em menos da metade dos casos: gasometria normal em lactente de quatro semanas com vômito não bilioso progressivo e peso abaixo do de nascimento informa apenas que ele chegou antes, e não afasta nada. Conduzir como refluxo ignora o dado que separa os dois quadros, que é a estagnação e a queda do peso, preservadas no refluxo. A oliva pilórica é palpável em 60% a 80% dos casos por quem tem prática, de modo que não palpar não exclui. Vômito sem bile localiza a obstrução antes da papila, e não depois dela. E esperar 48 horas pela alcalose faz do distúrbio metabólico um critério diagnóstico que ele nunca foi: quem confirma é a ultrassonografia, que mede o músculo.

Questão 49 de 93

Lactente de 2 meses com vômitos em jato pós-prandiais progressivos, fome imediata após vomitar, perda de peso e desidratação. Qual o exame de escolha e o distúrbio metabólico esperado?

Comentário

O quadro é estenose hipertrófica do piloro: a ultrassonografia mostra espessura muscular maior que 3 a 4 mm e canal pilórico maior que 15 a 17 mm, e a perda de ácido clorídrico pelos vômitos produz alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia. A seriografia é alternativa histórica e expõe a radiação. pHmetria e endoscopia respondem outra pergunta e atrasam a cirurgia. O detalhe que separa do refluxo é o bebê faminto que volta a mamar logo após vomitar — o refluxo fisiológico não emagrece nem desidrata.

Questão 50 de 93

Lactente de 4 semanas, do sexo masculino, apresenta há 5 dias vômitos em jato, não biliosos, logo após as mamadas, com fome voraz logo em seguida. Perdeu peso e está com turgor reduzido. Ao exame, palpa-se massa em oliva no epigástrio. Qual o distúrbio hidroeletrolítico esperado?

Comentário

A perda de suco gástrico rico em ácido clorídrico produz alcalose metabólica com hipocloremia; a hipovolemia ativa a aldosterona, que troca sódio por potássio e hidrogênio no túbulo, gerando hipocalemia e a acidúria paradoxal. Esperar acidose é o erro de raciocínio mais comum, por associar automaticamente vômito e desidratação a acidose — na estenose de piloro o padrão é o oposto, e a correção desse distúrbio precede a cirurgia.

Questão 51 de 93

Qual o exame de escolha para confirmar a estenose hipertrófica de piloro?

Comentário

A ultrassonografia mede a espessura e o comprimento do músculo pilórico, é não invasiva, não usa radiação e tem alta acurácia, sendo o exame de escolha. O estudo contrastado é o distrator histórico: mostra o sinal da corda e do ombro, mas expõe a radiação e a risco de aspiração num lactente que vomita. A endoscopia não é necessária quando a ultrassonografia é diagnóstica e exige sedação em criança com distúrbio hidroeletrolítico.

Questão 52 de 93

Sobre a piloromiotomia a Fredet-Ramstedt, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A piloromiotomia secciona apenas a camada muscular hipertrofiada, preservando a mucosa, e permite reintrodução alimentar precoce, com alta em poucos dias — a complicação a vigiar é a perfuração inadvertida da mucosa. Prescrever jejum prolongado é o erro que atrasa a recuperação de um lactente já desnutrido pelos vômitos. Não há ressecção nem derivação, e a doença é justamente do lactente jovem, entre 2 e 8 semanas.

Questão 53 de 93

Confirmado o diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro em lactente desidratado com alcalose metabólica. Qual a conduta?

Comentário

A estenose hipertrófica de piloro é urgência clínica e não cirúrgica: a piloromiotomia é eletiva e só se realiza após a correção da volemia e da alcalose, porque operar um lactente alcalótico aumenta o risco de apneia pós-anestésica. Levar direto ao centro cirúrgico é o erro conceitual clássico dessa doença. Bloqueador de bomba de prótons e espessante tratam refluxo, diagnóstico diferencial que não cursa com massa palpável nem alcalose.

Questão 54 de 93

Lactente de 5 semanas com vômitos não biliosos é atendido, e o pediatra suspeita de refluxo gastroesofágico. Qual dado clínico mais favorece a estenose hipertrófica de piloro?

Comentário

A progressão dos vômitos, o caráter em jato, a perda de peso e a fome voraz logo após vomitar formam o conjunto que separa a estenose de piloro do refluxo fisiológico — no refluxo, o lactente regurgita mas cresce bem e não parece faminto de modo insaciável. Vômitos biliosos apontam para obstrução abaixo da papila, cenário completamente distinto e mais urgente. Estrias de sangue nas fezes sugerem alergia à proteína do leite de vaca.

Questão 55 de 93

Lactente de 6 semanas apresenta vômitos não biliosos, em jato, progressivos, logo após as mamadas, com fome voraz após vomitar, perda de peso e desidratação. Gasometria mostra alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Qual a conduta?

Comentário

A estenose hipertrófica de piloro é urgência clínica, não cirúrgica: a criança precisa ser reidratada e ter a alcalose hipoclorêmica com hipocalemia corrigida antes da piloromiotomia, porque operar em vigência do distúrbio aumenta o risco de apneia pós-anestésica e de complicações. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia. O padrão de vômito não bilioso em jato com fome voraz logo em seguida é o retrato clínico clássico.

Questão 56 de 93

Lactente de 4 semanas é levado ao pronto-socorro com vômitos em jato, não biliosos, após as mamadas, há 10 dias, com piora progressiva e perda de peso. Está desidratado e ávido por mamar. Exame revela oliva palpável em quadrante superior direito. Gasometria mostra alcalose metabólica hipoclorêmica. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A estenose hipertrófica do piloro é urgência clínica, não cirúrgica imediata: a piloromiotomia deve ser precedida de correção da desidratação e da alcalose metabólica hipoclorêmica para reduzir risco anestésico. Levar ao centro cirúrgico sem estabilizar aumenta complicações, incluindo apneia pós-operatória. Antibioticoterapia não trata a obstrução mecânica. Inibidor de bomba de prótons e alta ambulatorial ignoram uma obstrução que exige tratamento cirúrgico.

Questão 57 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, é levado à Unidade de Pronto Atendimento com vômitos que se tornaram progressivamente mais intensos, em jato, logo após as mamadas, sem bile. Mantém-se faminto e suga avidamente após vomitar. Perdeu peso em relação à última consulta. Ao exame: desidratado, com fontanela deprimida, abdome com ondas peristálticas visíveis no epigástrio e massa palpável em quadrante superior direito. Exames: alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômitos não biliosos em jato após as mamadas em lactente de poucas semanas, com fome preservada, perda de peso, oliva pilórica palpável, ondas peristálticas visíveis e alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia definem a estenose hipertrófica do piloro, corrigida cirurgicamente após a estabilização hidroeletrolítica. O refluxo fisiológico não causa perda de peso, desidratação nem distúrbio metabólico. A invaginação cursa com dor em crises e fezes com sangue. O volvo de intestino médio produz vômitos biliosos e é emergência com risco de necrose intestinal.

Questão 58 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, é levado ao pronto-atendimento com vômitos em jato após as mamadas, que se tornaram progressivamente mais intensos na última semana. Ele mama com avidez logo após vomitar, mas perdeu peso nos últimos dez dias. Ao exame, está desidratado, com fontanela deprimida, mucosas secas e olivas palpável em quadrante superior direito do abdome, com ondas peristálticas visíveis. Os exames mostram alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, e a ultrassonografia confirma espessamento do piloro. A conduta correta é

Comentário

A estenose hipertrófica do piloro é urgência clínica e não cirúrgica imediata: a correção da desidratação e da alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica precede a piloromiotomia, pois operar com distúrbio metabólico aumenta o risco anestésico e de apneia pós-operatória. Operar antes de corrigir é o erro clássico. Tratamento clínico com antiespasmódico e espessante não resolve a obstrução mecânica. Inibidor de bomba de prótons não trata estenose pilórica e retarda a cirurgia.

Questão 59 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, é levado ao pronto-atendimento com vômitos que se tornaram progressivamente mais intensos, agora em jato, logo após as mamadas, sem bile. A mãe relata que ele fica faminto logo após vomitar e que houve perda de peso. Ao exame, criança com desidratação leve, abdome escavado, com discreta massa palpável em quadrante superior direito e ondas peristálticas visíveis. Gasometria mostra alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Vômitos não biliosos em jato, progressivos, em lactente do sexo masculino por volta da terceira a sexta semana de vida, com fome logo após o vômito, perda ponderal, oliva pilórica palpável e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, definem a estenose hipertrófica do piloro, que exige correção hidroeletrolítica e cirurgia. O refluxo fisiológico não causa perda de peso nem distúrbio metabólico. A invaginação cursa com dor em crises, fezes em geleia de framboesa e massa em salsicha. A atresia duodenal se manifesta nas primeiras horas de vida, com vômitos biliosos.

Questão 60 de 93

Lactente, 5 semanas, apresenta há 10 dias vômitos não biliosos em jato após as mamadas, com fome logo em seguida e perda ponderal. Exame: desidratação moderada, oliva palpável em epigástrio e ondas peristálticas visíveis. Sódio 132 mEq/L (VR 135–145), potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0), cloro 88 mEq/L (VR 98–107), pH 7,52 e bicarbonato 32 mEq/L (VR 22–26). Qual a conduta antes da piloromiotomia?

Comentário

A estenose hipertrófica do piloro produz alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica por perda de suco gástrico, e a piloromiotomia é cirurgia eletiva que só deve ser realizada após correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, pois a alcalose aumenta o risco de apneia pós-anestésica. Levar a criança ao centro cirúrgico sem correção é o erro clássico dessa condição. A dieta enteral mantém os vômitos e perpetua as perdas. O bicarbonato agravaria a alcalose já existente. Não há sinais de sepse que justifiquem antibiótico de amplo espectro.

Questão 61 de 93

Lactente de 6 semanas apresenta vômitos em jato pós-alimentares progressivos há 10 dias, com perda ponderal. FC 160 bpm, PA 78/46 mmHg, mucosas secas, com massa palpável em epigástrio. Sódio de 132 mEq/L, potássio de 2,8 mEq/L, cloro de 86 mEq/L e bicarbonato de 34 mEq/L, com urina de pH paradoxalmente ácido apesar da alcalose sistêmica presente. Qual mecanismo explica a acidúria paradoxal?

Comentário

Na estenose hipertrófica do piloro, a perda de suco gástrico gera alcalose hipoclorêmica e hipopotassêmica; a depleção volêmica ativa a aldosterona e a avidez por sódio, e a escassez de potássio faz o túbulo distal trocar sódio por hidrogênio, produzindo urina ácida apesar da alcalose sistêmica. A acidose tubular proximal cursaria com acidose, e não alcalose. Excesso de bicarbonato dietético não explica o quadro clínico obstrutivo. A perda renal primária de potássio ocorreria sem depleção volêmica por vômitos e sem massa epigástrica. A insuficiência adrenal cursaria com hiperpotassemia e hiponatremia com acidose.

Questão 62 de 93

Lactente de 7 semanas, do sexo masculino, primogênito, apresenta vômitos em jato não biliosos após todas as mamadas há 12 dias, com perda ponderal. Mantém-se faminto após vomitar. FC 168 bpm, FR 46 ipm, T 36,5 °C, mucosas secas. Sódio 132 mEq/L (VR 135–145); potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0); cloro 88 mEq/L (VR 98–107); pH 7,52; bicarbonato 34 mEq/L (VR 22–26). Qual a conduta correta antes da cirurgia?

Comentário

Corrigir a desidratação e a alcalose metabólica hipoclorêmica antes de operar é a conduta correta: a estenose hipertrófica do piloro é urgência clínica e não cirúrgica, e operar com alcalose e hipocalemia expõe a apneia pós-anestésica e arritmias. Levar imediatamente ao centro cirúrgico ignora exatamente esse risco. A dieta fracionada com espessante não vence uma obstrução mecânica do piloro. O bicarbonato agravaria a alcalose já instalada, quando o que falta é cloro, potássio e volume. O inibidor de bomba não trata a hipertrofia muscular nem substitui a piloromiotomia.

Questão 63 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, apresenta vômitos em jato após as mamadas há 10 dias, progressivos e sem bile, com fome vigorosa após vomitar e perda de peso. Exame: desidratação moderada, oliva palpável em epigástrio, ondas peristálticas visíveis, FC 158 bpm, T 36,6 °C. Sódio 132 mEq/L; potássio 2,9 mEq/L; cloro 88 mEq/L; pH 7,52; bicarbonato 34 mEq/L. Qual a conduta correta antes da cirurgia?

Comentário

A estenose hipertrófica do piloro é urgência clínica e não cirúrgica: a pilorotomia só deve ser realizada após correção da desidratação e da alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, que aumentam o risco anestésico e de apneia pós-operatória. Encaminhar de imediato ao centro cirúrgico expõe o lactente a esse risco evitável. A fórmula espessada trata refluxo, e não obstrução mecânica pilórica. Procinéticos e antiácidos não desobstruem o piloro e retardam o tratamento definitivo. A endoscopia não é necessária quando o quadro clínico e a ultrassonografia já sustentam o diagnóstico.

Questão 64 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, primogênito, apresenta vômitos não biliosos em jato após as mamadas, progressivos há 10 dias, com fome logo depois de vomitar. FC 156 bpm, FR 40 ipm, T 36,7 °C; mucosas secas e fontanela deprimida. Cloro 88 mEq/L (VR 98–106); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0); pH 7,52 com bicarbonato de 32 mEq/L. Qual o distúrbio metabólico e a conduta inicial?

Comentário

Vômitos não biliosos repetidos na estenose hipertrófica de piloro provocam perda de ácido clorídrico e de potássio, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, cuja correção com soro fisiológico e potássio precede obrigatoriamente a piloromiotomia, que não é uma urgência cirúrgica. A acidose hiperclorêmica ocorre em perdas digestivas baixas, como diarreia. A alcalose respiratória não explica cloro e potássio baixos com bicarbonato elevado. A acidose lática cursaria com pH baixo, o oposto do encontrado. Considerar o distúrbio irrelevante ignora o risco anestésico de apneia pós-operatória associado à alcalose.

Questão 65 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, apresenta há 10 dias vômitos em jato após as mamadas, não biliosos, com fome logo em seguida e perda de peso. FC 156 bpm, mucosas secas, turgor reduzido. Há oliva palpável em epigástrio e ondas peristálticas visíveis. Cloro 88 mEq/L (VR 98-107); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5-5); bicarbonato 32 mEq/L (VR 22-26); pH 7,52. Qual a conduta correta?

Comentário

Corrigir a desidratação e a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica antes da piloromiotomia é a conduta correta, pois a estenose hipertrófica do piloro é urgência clínica e não cirúrgica, e operar sem correção aumenta o risco anestésico, incluindo apneia pós-operatória. Levar imediatamente ao centro cirúrgico ignora esse preparo. Procinético com fórmula espessada trata refluxo, e não obstrução mecânica. A dilatação endoscópica não é o tratamento padrão nessa faixa etária. O inibidor de bomba de prótons não resolve a hipertrofia muscular e atrasa o tratamento definitivo.

Questão 66 de 93

Lactente de 4 semanas, do sexo masculino, com vômitos não biliosos em jato progressivos há 8 dias, mantendo apetite voraz após vomitar. FC 152 bpm, FR 40 ipm, T 36,7 °C; peso estacionado desde o nascimento. Ao exame, observa-se ondas peristálticas visíveis no epigástrio e massa palpável em oliva no quadrante superior direito, com mucosas secas e fontanela discretamente deprimida. Qual o exame confirmatório indicado?

Comentário

A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para confirmar estenose hipertrófica de piloro, medindo a espessura muscular acima de 3 a 4 mm e o comprimento do canal acima de 15 a 17 mm, sem radiação e com alta acurácia. A radiografia simples pode mostrar distensão gástrica, mas não confirma o diagnóstico. A endoscopia é invasiva e desnecessária diante de método não invasivo acurado. O estudo contrastado com bário mostra o sinal da corda, porém expõe a radiação e traz risco de aspiração, sendo hoje segunda linha. A tomografia não tem indicação nessa condição.

Questão 67 de 93

Lactente do sexo masculino, 5 semanas de vida, apresenta vômitos em jato não biliosos, progressivos, logo após as mamadas, há 10 dias, com perda ponderal e fome voraz após vomitar. Exame: desidratação moderada, oliva palpável em epigástrio, ondas peristálticas visíveis. Gasometria com pH 7,52, bicarbonato de 34 mEq/L, cloro de 88 mEq/L e potássio de 3,0 mEq/L. Ultrassonografia confirma espessamento da musculatura pilórica. Qual a conduta correta?

Comentário

A estenose hipertrófica do piloro cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica por perda de suco gástrico, e a cirurgia é eletiva do ponto de vista temporal: a prioridade é corrigir a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos com solução salina e reposição de potássio antes da piloromiotomia, pois a alcalose aumenta o risco de apneia pós-anestésica. Levar imediatamente ao centro cirúrgico sem corrigir o distúrbio expõe o lactente a complicações anestésicas graves. Dieta espessada e antieméticos não resolvem obstrução mecânica. A dilatação endoscópica não é tratamento estabelecido nessa condição. O inibidor de bomba com reavaliação em quatro semanas trataria refluxo, hipótese incompatível com oliva palpável e alcalose característica.

Questão 68 de 93

Lactente de 5 semanas, do sexo masculino, primogênito, apresenta há 10 dias vômitos não biliosos em jato após as mamadas, com apetite voraz e perda de peso. FC 168 bpm, T 36,6 °C, mucosas secas e fontanela deprimida. Sódio 132 mEq/L (VR 135 a 145); potássio 2,8 mEq/L (VR 3,5 a 5,0); cloro 86 mEq/L (VR 98 a 107); pH 7,52; HCO3 34 mEq/L (VR 22 a 26). Ultrassonografia mostra músculo pilórico com 5 mm de espessura e canal de 18 mm. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos antes da cirurgia é a conduta imediata, pois a estenose hipertrófica de piloro é uma urgência clínica e não cirúrgica, e operar em vigência de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica aumenta o risco de apneia pós-anestésica. Encaminhar de imediato à piloromiotomia sem corrigir os distúrbios é justamente o erro clássico. Procinético e fórmula espessada tratam refluxo, não obstrução mecânica com hipertrofia muscular documentada. O bicarbonato agravaria a alcalose já instalada, que se corrige com salina e potássio. A dilatação endoscópica não é o tratamento padrão dessa condição na lactância.

Questão 69 de 93

Lactente de cinco semanas apresenta vômitos em jato não biliosos após mamar e volta a demonstrar fome. Perdeu peso e está desidratado. O ultrassom revela espessamento e alongamento do canal pilórico; há alcalose hipoclorêmica. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A correção metabólica precede a cirurgia; operar sem ressuscitação aumenta risco anestésico. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 70 de 93

Lactente de cinco semanas apresenta vômitos em jato não biliosos após mamar e volta a demonstrar fome. Perdeu peso e está desidratado. O ultrassom revela espessamento e alongamento do canal pilórico; há alcalose hipoclorêmica. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A perda de ácido e cloro, associada à desidratação, produz o distúrbio típico. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 71 de 93

Comentário

A obstrução é proximal à entrada da bile, explicando o vômito não bilioso. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 72 de 93

Comentário

Vômitos não biliosos nas primeiras semanas e piloro espessado são característicos. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 73 de 93

Menino de um mês apresenta vômitos progressivos após mamadas, perda de peso e alcalose metabólica hipoclorêmica, com piloro hipertrofiado na imagem. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Perda repetida de conteúdo gástrico produz o distúrbio típico. Obstrução de saída gástrica no lactente causa vômitos não biliosos, podendo gerar desidratação e alcalose hipoclorêmica; ultrassom auxilia confirmação. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 74 de 93

Lactente de cinco semanas apresenta vômitos em jato sem bile, mantém fome após vomitar e tem espessamento pilórico ao ultrassom. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Obstrução pré-duodenal explica o vômito não bilioso. Obstrução de saída gástrica no lactente causa vômitos não biliosos, podendo gerar desidratação e alcalose hipoclorêmica; ultrassom auxilia confirmação. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 75 de 93

Após semanas de boa alimentação, bebê desenvolve vômitos em jato progressivos, sem bile, e ultrassom mostra canal pilórico alongado e espessado. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão é compatível com estenose hipertrófica adquirida nas primeiras semanas. Obstrução de saída gástrica no lactente causa vômitos não biliosos, podendo gerar desidratação e alcalose hipoclorêmica; ultrassom auxilia confirmação. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 76 de 93

Lactente tem vômitos não biliosos, desidratação e pequena massa em oliva no epigástrio, com confirmação ultrassonográfica. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A oliva pilórica corresponde ao músculo hipertrofiado. Obstrução de saída gástrica no lactente causa vômitos não biliosos, podendo gerar desidratação e alcalose hipoclorêmica; ultrassom auxilia confirmação. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000970.htm

Questão 77 de 93

Qual alteração anatômica no desenho explica vômitos progressivos em lactente?

Comentário

O piloro espessado obstrui a saída do estômago.

Questão 78 de 93

Qual perfil de vômito é coerente com o nível de obstrução desenhado?

Comentário

O bloqueio pilórico está antes da entrada da bile no duodeno.

Questão 79 de 93

Antes da correção cirúrgica da alteração mostrada, qual prioridade é adequada no lactente desidratado?

Comentário

A piloromiotomia deve ocorrer após estabilização, especialmente de alcalose e depleção de cloro.

Questão 80 de 93

Qual porção gástrica está estreitada no esquema?

Comentário

A hipertrofia muscular estreita o canal pilórico na saída do estômago.

Questão 81 de 93

Lactente com vômitos não biliosos e essa alteração tem cloro 82 e bicarbonato 38. Qual prioridade antes da operação?

Comentário

Estenose pilórica exige correção de volume e eletrólitos antes da piloromiotomia, reduzindo riscos anestésicos.

Questão 82 de 93

Se o vômito é verde e bilioso, qual mudança de raciocínio é necessária?

Comentário

Vômito bilioso no lactente é sinal de alarme; não é o padrão clássico da obstrução pilórica.

Questão 83 de 93

O distúrbio ácido-base mais associado a vômitos gástricos prolongados é qual?

Comentário

Perda de ácido clorídrico favorece alcalose metabólica, frequentemente com hipocloremia.

Questão 84 de 93

Um ultrassom inicial é inconclusivo em lactente pequeno com quadro progressivo. Qual opção preserva segurança e evita descartar doença em evolução?

Comentário

Medidas podem ser limítrofes no início; persistência de sinais exige reavaliação sem negligenciar hidratação.

Questão 85 de 93

Qual exame de imagem é habitualmente usado para demonstrar essa alteração no lactente? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Permite avaliar a musculatura, o canal e a passagem de conteúdo.

Questão 86 de 93

Vômitos prolongados pelo mecanismo mostrado produzem bicarbonato elevado e hipocloremia. Por que corrigir a alcalose antes da anestesia é importante? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A estabilização metabólica participa da segurança anestésica do lactente.

Questão 87 de 93

No corte circular do canto superior, qual camada está espessada ao redor da pequena luz central? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A hipertrofia muscular reduz a passagem do conteúdo gástrico.

Questão 88 de 93

Na piloromiotomia, qual objetivo anatômico corresponde ao espessamento mostrado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A abertura muscular permite expansão do canal sem criar uma perfuração luminal.

Questão 89 de 93

Um lactente com estenose pilórica teve a perfusão restaurada, mas ainda apresenta alcalose metabólica importante. Na discussão pré-anestésica, destaca-se um risco respiratório relacionado à persistência desse distúrbio. Qual é esse risco?

Comentário

A correção pré-operatória da alcalose também busca reduzir complicações respiratórias, além de restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico. Referências: Royal Children’s Hospital. Pyloric stenosis — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Pyloric_Stenosis/

Questão 90 de 93

Na anamnese de um lactente com suspeita de estenose hipertrófica do piloro, procura-se exposição farmacológica associada a maior risco dessa condição. Qual antecedente é o mais pertinente?

Comentário

A associação com macrolídeos deve ser conhecida; ela não dispensa avaliar benefícios e indicações do tratamento de infecções. Referências: Royal Children’s Hospital. Pyloric stenosis — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Pyloric_Stenosis/

Questão 91 de 93

Após correção dos distúrbios hidroeletrolíticos de um lactente com estenose hipertrófica do piloro, será feita piloromiotomia. Qual descrição corresponde ao princípio da operação?

Comentário

A preservação da mucosa diferencia a miotomia de procedimentos que abrem a luz digestiva. Referências: Mayo Clinic. Pyloric stenosis: diagnosis and treatment — https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pyloric-stenosis/diagnosis-treatment/drc-20351421

Questão 92 de 93

Nas primeiras horas após piloromiotomia sem intercorrências, um lactente apresenta um episódio de vômito não bilioso ao reiniciar alimentação. Está confortável, afebril, com abdome flácido e hidratação adequada. Qual interpretação inicial é mais apropriada?

Comentário

Vômitos persistentes ou sinais de complicação exigem reavaliação cirúrgica; o episódio isolado descrito permite acompanhamento inicial. Referências: Nationwide Children’s Hospital. Pyloric Stenosis Clinical Pathway, revisão 2025 — https://www.nationwidechildrens.org/-/media/nch/for-medical-professionals/clinical-pathways/pyloric-stenosis-clinical-pathway.ashx

Questão 93 de 93

Um lactente sem infecção associada será submetido a piloromiotomia, sem abertura planejada da mucosa. Segundo o protocolo de estenose pilórica do Nationwide Children’s Hospital, revisado em 2025, qual é a orientação sobre antibiótico perioperatório nesse cenário?

Comentário

A recomendação se refere à operação não complicada. Infecção ou contaminação documentada exige avaliação própria. Referências: Nationwide Children’s Hospital. Pyloric Stenosis Clinical Pathway, revisão 2025 — https://www.nationwidechildrens.org/-/media/nch/for-medical-professionals/clinical-pathways/pyloric-stenosis-clinical-pathway.ashx

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Menino de 3 a 6 semanas, vômito não bilioso em jato, faminto depois de vomitar, perdendo peso. Laboratório: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica com acidúria paradoxal. Ultrassonografia: músculo pilórico de 3 mm ou mais é o corte concordante. Conduta: soro antes do bisturi — cloro acima de 100 e bicarbonato abaixo de 30 mEq/L antes da anestesia; potássio só depois da diurese. Cirurgia: piloromiotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt.

em 30 dias

Refaça as duas bifurcações sem olhar: o vômito é bilioso (então é má rotação com volvo, emergência cirúrgica) ou não bilioso? E o painel é alcalose com hipocalemia (piloro) ou acidose com hipercalemia e hiponatremia (crise adrenal por hiperplasia adrenal congênita)? Depois, recite os três motivos de esperar antes de operar: hipovolemia, hipocalemia e alcalose que deprime o estímulo ventilatório. Feche lembrando que o comprimento do canal é a medida em que as fontes discordam (15, 17 ou 18 mm) e que vômito no pós-operatório imediato ocorre em até 80% e não é erro técnico.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você está no pronto-socorro pediátrico. Chega uma mãe com o filho de 5 semanas, primogênito, que vomita há três semanas depois de toda mamada — vômitos que começaram como golfadas e hoje saem em jato, sem bile, e logo depois ele chora de fome. Nasceu com 3.400 g e hoje pesa 3.250 g. Ao exame o abdome é escavado, com ondas visíveis cruzando o epigástrio, e você sente uma massa firme e móvel no quadrante superior direito. A gasometria já está pronta na sua mão: pH 7,52, bicarbonato 34, cloro 88 e potássio 3,0. O cirurgião pediátrico pergunta se pode reservar a sala para daqui a uma hora. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.