OsceLabs
⏱ 183 min de leitura

Cirurgia Geral › Cirurgia Vascular

Aneurisma de aorta abdominal

São duas doenças no mesmo nome. No assintomático, tudo é medida: o diâmetro decide o intervalo do ultrassom e decide a hora de operar — e nada do que você prescreve encolhe o aneurisma. No roto, o relógio manda, a régua muda e a pressão que você deixa o paciente ter passa a ser conduta.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 70 anos, tabagista, assintomático, realiza ultrassonografia abdominal de rotina que evidencia aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com diâmetro máximo de 4,3 cm. Ele está bem, sem dor. Qual a conduta mais apropriada?

02

Como esse tema cai

Este capítulo trata do aneurisma da aorta abdominal infrarrenal degenerativo, do achado incidental no ultrassom até a rotura. São dois cenários com lógicas opostas, e a prova cobra os dois. No assintomático, nada é urgente e tudo é medida: o diâmetro define quando repetir o exame e define quando operar, e o intervalo de reavaliação por faixa de diâmetro é o conteúdo mais cobrado do tema. No roto, o diâmetro deixa de importar, a sala de cirurgia é o destino e a pressão arterial que você aceita deixar o paciente ter vira decisão terapêutica.

A rotura também aparece no capítulo de abdome agudo hemorrágico, mas aqui a decisão de imagem precisa de uma ressalva de segurança. A angiotomografia define anatomia e permite planejar EVAR quando o paciente mantém perfusão suficiente para atravessar o exame sem atrasar o controle. No colapso refratário ou na deterioração extrema, não se impõe tomografia: o destino é controle aórtico imediato, geralmente por cirurgia aberta, conforme recurso e anatomia presumida. Este capítulo desenvolve a hipotensão permissiva e a escolha entre reparo endovascular e aberto sem transformar a imagem em etapa obrigatória para quem não a tolera.

Aneurisma torácico, dissecção de aorta e aneurisma infeccioso (micótico) ficam fora — são outras doenças, com outro corte de tamanho e outra conduta, e o documento brasileiro exclui as três do escopo explicitamente. Aneurisma de artéria ilíaca e aneurisma poplíteo aparecem só quando mudam a conduta do aneurisma aórtico.

A régua nacional aqui é dupla, e as duas se somam sem se contradizer. As Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal, aprovadas pela Portaria SAS nº 488 de 2017 a partir de relatório da Conitec, são o documento de caráter nacional que os gestores usam para regular acesso e autorização do procedimento no SUS: elas decidem quem se opera e por qual técnica, e declaram que não avaliaram o tratamento clínico. Rastreamento, intervalo de vigilância, controle medicamentoso e seguimento pós-operatório não estão nelas — esses vêm da diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, publicada em 2023 no Jornal Vascular Brasileiro. Não há programa de rastreamento populacional de aneurisma de aorta no SUS: o corte de idade e o exame que você vai ver adiante são recomendação de sociedade, não política nacional, e é por isso que a questão de rastreamento quase sempre traz uma sociedade nominalmente no enunciado.

03

O que muda decisão

Três centímetros, e o que esse número esconde

O diâmetro máximo normal da aorta abdominal do adulto é 2,0 cm. Chama-se aneurisma a dilatação que atinge 3,0 cm ou 50% acima do diâmetro esperado para aquele segmento — as duas definições são oficiais e convivem no mesmo parágrafo do documento brasileiro. A diretriz da SBACV usa a mesma ideia com outra formulação estatística: dilatação de dois desvios-padrão, ou 50% a mais que o diâmetro esperado para aquela artéria naquela região.

Guarde a definição proporcional, porque ela resolve dois tipos de questão. Primeiro, a aorta de 2,8 cm num homem grande não é aneurisma pelo corte absoluto, mas 2,8 cm num segmento cujo diâmetro esperado é 1,7 cm já é dilatação de mais de 50%. Segundo, ela é a única definição que funciona fora da aorta: aneurisma de ilíaca, de poplítea e de femoral não têm um corte absoluto de 3,0 cm, e a régua é sempre a proporção contra o segmento normal adjacente. Entre 2,5 e 2,9 cm a aorta é chamada de ectásica — não é aneurisma, mas também não é normal, e a SBACV prevê para ela um retorno de imagem em 5 a 10 anos.

Aneurisma da aorta abdominal responde por 90% a 95% de todos os aneurismas de aorta. A prevalência é de cerca de 2% na população de 60 anos e de aproximadamente 5% após os 70 — e é doença de homem, 2 a 3 vezes mais frequente segundo o documento nacional, 4 a 6 vezes segundo a comparação direta de coortes. O achado é tipicamente incidental: ultrassom pedido para outra coisa, tomografia de abdome por dor lombar, aorta calcificada notada numa radiografia.

O risco que importa é um só: a rotura. É evento de alta letalidade, e no Brasil, entre 2000 e 2016, cerca de 38 mil pessoas morreram como consequência direta dela. O dado que muda a leitura da estatística hospitalar é que boa parte dessas mortes acontece fora do hospital — as séries americanas estimam que o número de óbitos por rotura seja o dobro ou o triplo do que se conta entre os que chegam vivos ao pronto-socorro. Ou seja: a mortalidade operatória do roto, alta como é, já é a mortalidade dos sobreviventes do trajeto.

Ilustração da aorta abdominal infrarrenal com aneurisma fusiforme abaixo das artérias renais, trombo mural revestindo o saco e linhas de medida marcando o maior diâmetro transverso e o calibre da aorta normal.
O aneurisma infrarrenal e a medida que decide tudo: o maior diâmetro transverso do saco, comparado ao calibre da aorta normal logo abaixo das renais. Trombo mural dentro do saco é regra, não complicação — e não conta para o diâmetro.

Fatores de risco em ordem de força — e a surpresa do diabetes

A SBACV lista os fatores de risco com o tamanho do efeito, e a ordem é diferente da que a intuição sugere. História familiar de aneurisma é o mais forte, com odds ratio de 9,64 (IC95% 1,72-53,98). Depois vêm tabagismo, 2,97 (1,20-7,30); doença coronariana, 2,29 (1,75-3,01); e hipertensão arterial, 1,55 (1,02-2,34). Sexo masculino aumenta o risco entre 4,26 e 8,25 vezes, média de 5,93. Idade é o fator de escala: acima dos 65 anos o risco é quase 200 vezes o da faixa de 40 a 44 anos.

Duas leituras práticas saem dessa lista. A primeira: história familiar bate tabagismo em magnitude, e é por isso que ela é o único fator que muda a recomendação de rastreamento em ambos os sexos. A segunda: o intervalo de confiança da história familiar é enorme (1,72 a 53,98), o que quer dizer que a estimativa é imprecisa — o efeito é grande e certo na direção, incerto no tamanho. Tabagismo, com efeito menor, é o fator que mais importa na conduta, porque é o único modificável dessa lista que também acelera o crescimento e a rotura do aneurisma que já existe.

A parte contraintuitiva é o diabetes. Fator de risco cardiovascular clássico, motor da doença coronariana e da doença arterial periférica, e aqui ele não aparece: a SBACV registra odds ratio de 1,18 com intervalo de confiança de 0,99 a 1,41. Como o intervalo cruza o 1,0, a conclusão do documento é literal e vale decorar na formulação dela — a partir das evidências atuais, ser diabético não é fator de risco significativo, mas também não é fator de proteção. A literatura mais antiga chegou a tratar o diabetes como protetor, por causa de séries em que diabéticos tinham aneurismas menores e de crescimento mais lento, provavelmente por diferença na matriz da parede arterial. A afirmação que a banca cobra é a atual: neutro, nem risco nem proteção. Alternativa que diz "o diabetes protege" é distrator, e alternativa que o lista entre os fatores de risco também.

Aneurisma de aorta abdominal costuma andar acompanhado. Quem tem aneurisma periférico — poplíteo, sobretudo — tem chance alta de ter também um aneurisma aórtico, e a recíproca vale: a SBACV recomenda rastreamento nesse grupo a cada 5 a 10 anos. Aneurisma poplíteo bilateral em homem idoso é indicação de examinar a aorta, e essa é uma associação que aparece em questão de raciocínio.

Rastreamento: uma ultrassonografia, uma vez, num homem

O rastreamento do aneurisma de aorta abdominal é um dos poucos rastreamentos de imagem com um desenho tão econômico que vale decorar inteiro: ultrassonografia abdominal, uma única vez, no homem acima de 65 anos. É o que recomenda a SBACV — ecografia abdominal isolada — e a lógica do "uma vez só" é a que a prova testa. Se a aorta mede menos de 2,5 cm aos 65 anos, a chance de esse homem desenvolver um aneurisma de tamanho cirúrgico no resto da vida é pequena o suficiente para não justificar repetir o exame. Rastreamento negativo aqui é alta, não convite para retorno anual.

O exame é ultrassom por três razões que costumam virar alternativa: é barato, não é invasivo e não usa radiação nem contraste, e sua acurácia para medir o diâmetro máximo da aorta infrarrenal é excelente. Tomografia não é exame de rastreamento de aneurisma — ela entra depois, para planejar a operação. A limitação do ultrassom é operador-dependência e obesidade ou distensão gasosa, que podem impedir a medida; e ele avalia mal a aorta suprarrenal e as ilíacas.

Duas situações escapam da regra do exame único. História familiar de aneurisma de aorta abdominal justifica rastreamento de rotina em ambos os sexos, segundo a SBACV — é a única circunstância em que a mulher entra no rastreamento pela régua brasileira de sociedade. E quem tem aneurisma periférico conhecido é rastreado a cada 5 a 10 anos.

No Brasil, esse rastreamento não é programa: não há política nacional de rastreamento populacional de aneurisma de aorta no SUS, e as Diretrizes aprovadas pela Portaria SAS nº 488 de 2017 tratam de tratamento — quem operar e por qual técnica —, não de busca ativa de casos. Isso explica dois fatos de prova. Primeiro, a recomendação de idade e exame que você vai marcar vem de sociedade, brasileira ou estrangeira. Segundo, na prática do SUS o aneurisma assintomático chega quase sempre como achado incidental de exame pedido por outro motivo, e não por convocação de faixa etária — o que faz do reconhecimento do achado incidental, e do que fazer com ele, a habilidade que realmente se cobra.

Vigilância: o diâmetro escolhe o intervalo

Diagnosticado o aneurisma pequeno, começa a vigilância, e o intervalo sai do diâmetro. A tabela da SBACV é o conteúdo mais cobrado deste capítulo e está no bloco de critério, inteira. A lógica dela é simples e ajuda a reconstruir a tabela se a memória falhar na hora: quanto maior o aneurisma, mais rápido ele cresce e mais perto está do corte cirúrgico, então mais curto é o intervalo. Aorta ectásica, de 2,5 a 2,9 cm, volta em 5 a 10 anos. De 3 a 3,9 cm, a cada 3 anos. De 4 a 4,9 cm, anualmente. A partir de 5 cm, a cada 3 a 6 meses.

Existe uma segunda régua, e ela é a que vale para autorizar procedimento no SUS: as Diretrizes Brasileiras de 2017 recomendam que os pacientes com aneurisma entre 4,0 e 5,5 cm sejam acompanhados com avaliação clínica e exame de imagem a cada 6 meses. É intervalo mais curto que o anual da SBACV na faixa de 4 a 4,9 cm, e a divergência está registrada adiante com o ano de cada documento. O que as duas réguas têm em comum é mais importante que a diferença: aneurisma pequeno não se opera, se mede.

As taxas médias de crescimento explicam por que os intervalos são esses. Abaixo de 5 cm, o aneurisma cresce em média 0,26 cm por ano; acima de 5 cm, cerca de 0,5 cm por ano. Com 0,26 cm por ano, um aneurisma de 3,5 cm precisa de anos para chegar perto de 5,5 cm — três anos de intervalo não deixam passar nada. Com 0,5 cm por ano, um aneurisma de 5,2 cm cruza o corte cirúrgico em menos de um ano, e aí o intervalo de 3 a 6 meses é o que garante pegá-lo no momento certo.

O exame de vigilância é o ultrassom, pelo mesmo motivo do rastreamento: repetir tomografia com contraste a cada seis meses por anos em um idoso é dose de radiação e de nefrotoxicidade sem retorno. A tomografia entra quando a decisão passa a ser operar — para medir colo proximal, avaliar as ilíacas e definir se a anatomia serve para endoprótese. Um detalhe técnico que gera pergunta: o diâmetro que conta é o maior diâmetro transverso externo, perpendicular ao eixo do vaso, e o trombo mural dentro do saco faz parte da medida do saco, não se subtrai.

Quando operar: 5,5 no homem, 5,0 na mulher, e o crescimento rápido

Três coisas indicam correção eletiva de um aneurisma de aorta abdominal, e a prova cobra as três. A primeira é o diâmetro: 5,5 cm no homem e 5,0 cm na mulher, pela diretriz da SBACV. A segunda é a velocidade de crescimento, independentemente do tamanho absoluto: crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 cm em 1 ano é considerado critério primário para o reparo eletivo. A terceira é o sintoma: dor abdominal ou lombar significativa atribuível ao aneurisma indica correção qualquer que seja o diâmetro.

O corte de 5,5 cm não é convenção arbitrária, é resultado de ensaio. Quatro estudos randomizados compararam intervir cedo — cirurgia aberta ou endoprótese — com apenas vigiar aneurismas entre 4,0 e 5,5 cm, e nenhum mostrou vantagem na mortalidade: risco relativo de 1,03 (IC95% 0,86-1,24) para cirurgia aberta contra acompanhamento, 1,03 (0,59-1,80) para endovascular contra acompanhamento, e 1,01 (0,93-1,10) para os dois procedimentos somados contra acompanhamento. A revisão Cochrane de 2015 concluiu, na formulação que o documento brasileiro transcreve, que a evidência atual sustenta adiar o momento cirúrgico até que o diâmetro alcance 5,5 cm. Por isso a recomendação brasileira é forte e é contra operar: aneurisma pequeno operado cedo troca um risco anual baixinho de rotura por uma mortalidade cirúrgica imediata.

O corte menor na mulher tem uma justificativa que a banca gosta de inverter. Não é porque a mulher tem mais aneurisma — ela tem muito menos. É porque, para um mesmo diâmetro, a aorta feminina é proporcionalmente mais dilatada, e a taxa de rotura observada nas mulheres é 3 a 4 vezes superior à dos homens. Mais de um terço de todas as mortes por aneurisma de aorta ocorre em mulheres, apesar da prevalência muito menor. O contrapeso é que a mulher também morre mais na mesa: a metanálise de 61 estudos e 516.118 pacientes citada pelo documento brasileiro mostrou mortalidade de 7,6% contra 5,1% na cirurgia aberta eletiva (OR 1,28; IC95% 1,09-1,49) e de 2,9% contra 1,5% no reparo endovascular eletivo (OR 2,41; IC95% 1,14-5,15).

Aneurisma sacular é a exceção de forma. O aneurisma comum é fusiforme, dilatação de toda a circunferência; o sacular acomete uma face só e é considerado de maior risco de rotura, sendo frequentemente corrigido independentemente do tamanho. Não há evidência boa que fixe um limite, e a formulação brasileira é explícita sobre o porquê: pelos métodos de imagem atuais é impossível distinguir uma dilatação sacular de uma debilidade focal da parede, o que justifica tratar sacular em diâmetros menores que 5 cm. No sacular, além disso, a medida relevante é o raio — a distância do saco ao centro da aorta —, não o diâmetro total.

O aneurisma inflamatório é a outra exceção de comportamento: 5% a 10% dos casos, com parede marcadamente espessada, fibrose retroperitoneal e aderência às estruturas vizinhas. A tríade que o sugere é dor abdominal ou lombar, perda de peso e marcadores inflamatórios elevados em quem tem aneurisma. Ele importa em prova por dois motivos: a fibrose que envolve ureteres e duodeno faz da cirurgia aberta um procedimento tecnicamente difícil, com mortalidade perioperatória três vezes maior que no aneurisma comum; e, apesar disso, a recomendação brasileira é fraca e contrária a tratá-lo de forma diferente dos demais — o corte de tamanho continua o mesmo.

Risco de rotura: por que 5,5 cm é a linha

O risco de rotura cresce de forma não linear com o diâmetro, e é essa curva que põe a linha em 5,5 cm. A coorte de Rochester, transcrita no documento brasileiro, acompanhou 176 pacientes e não observou nenhuma rotura abaixo de 4 cm; na faixa de 4 a 4,99 cm o risco foi de 0,7% ao ano; de 5 a 5,99 cm subiu para 11% ao ano; e de 6 a 6,99 cm, para 26% ao ano. A tabela completa está no bloco de critério.

Leia o salto: de 4 a 5 cm o risco é de fração de ponto percentual ao ano, e entre 5 e 6 cm ele multiplica por mais de dez. É exatamente onde os documentos põem o corte cirúrgico. A mortalidade de um reparo eletivo bem indicado é de poucos pontos percentuais, uma vez na vida; um risco de rotura de 11% ao ano, acumulado por anos, ultrapassa qualquer risco operatório razoável. Abaixo de 5 cm a conta se inverte, e é por isso que operar cedo não salva ninguém.

A coorte de Scott, também transcrita, mostra a outra face: 218 aneurismas menores de 6 cm seguidos por 5,7 anos em média, com 0,7 rotura por ano na faixa de 3 a 4,4 cm e 1,7 na faixa de 4,5 a 5,9 cm — e, no mesmo período, 1,4% de cirurgias eletivas por ano na faixa menor contra 8,5% na maior. O aneurisma pequeno raramente rompe; o que ele faz, com o tempo, é crescer até virar indicação cirúrgica. A vigilância existe para captar essa passagem.

Há um número que serve de contraponto e cai em questão sobre paciente inoperável: numa revisão sistemática de 1.514 pacientes com aneurisma maior que 5,5 cm julgados inaptos à cirurgia aberta, a morte por rotura foi de 9,9% na faixa de 5,5 a 6,0 cm, 8,9% de 6,1 a 7,0 cm e 12,3% acima de 7,0 cm. O que chama atenção não é a progressão, é a comparação: nesse grupo, a morte por outras causas foi maior que a morte por rotura (42% contra 19%). O idoso com comorbidade grave e aneurisma grande tende a morrer de outra coisa antes de o aneurisma romper — e é isso que torna a indicação nesse grupo uma decisão individual, não automática.

EVAR ou cirurgia aberta: a vantagem que se apaga

Existem duas maneiras de corrigir um aneurisma de aorta abdominal. A cirurgia aberta troca o segmento doente por um enxerto sintético, através de laparotomia, com clampeamento da aorta. O reparo endovascular (EVAR) implanta uma endoprótese por punção femoral, que forra a aorta por dentro e exclui o saco da circulação, sem abrir o abdome e sem clampear.

O que decide entre os dois, quando os dois são possíveis, é anatomia mais risco cirúrgico. Anatomia: o EVAR exige um colo proximal adequado — comprimento e angulação de aorta sadia abaixo das renais onde a prótese vá selar — e ilíacas que permitam a passagem do dispositivo. Colo curto, muito angulado ou cônico, e ilíacas muito tortuosas ou calcificadas, empurram para a cirurgia aberta. Risco cirúrgico: o paciente que não tolera laparotomia e clampeamento aórtico — coronariopatia grave, disfunção ventricular, doença pulmonar avançada — é candidato ao EVAR justamente por isso. Idade avançada e comorbidade pesam a favor do endovascular; expectativa de vida longa pesa a favor do aberto, pela durabilidade.

A comparação em números é o ponto do capítulo, e a inversão no tempo é o que a prova cobra. A metanálise Cochrane de 2014 reuniu quatro ensaios randomizados — ACE, DREAM, EVAR 1 e over — em pacientes aptos aos dois procedimentos, e o resultado é este: mortalidade em 30 dias claramente favorável ao EVAR, risco relativo de 0,34 (IC95% 0,21-0,57), ou seja, cerca de um terço da mortalidade precoce da cirurgia aberta. Até 4 anos, a diferença desaparece: RR 0,93 (0,79-1,10). No longo prazo, nada: RR 0,99 (0,89-1,09). E a reintervenção é quase o dobro no EVAR até 4 anos, RR 1,95 (1,56-2,43), mantendo-se em 1,78 (1,50-2,12) no longo prazo. Complicações pulmonares são mais frequentes na cirurgia aberta, RR 0,38 (0,18-0,76) a favor do EVAR; infarto, AVC e complicações renais não diferiram.

Traduzindo a curva: o EVAR compra sobrevida na primeira semana e devolve essa vantagem ao longo dos anos, cobrando reintervenções pelo caminho. A diretriz da SBACV registra a mesma coisa com outros dados — no over, a sobrevida após 4 a 8 anos de seguimento foi similar entre os dois grupos; e na metanálise UK-compass, com mais de 7 mil pacientes, a menor mortalidade do EVAR se perdia em 30 meses. Quem opera um aneurisma por endoprótese não terminou o tratamento: trocou uma cirurgia por um implante que precisa ser vigiado pelo resto da vida.

A recomendação brasileira, apesar disso, é forte e a favor do EVAR nos aneurismas maiores que 5,4 cm, com a justificativa explícita da menor mortalidade em 30 dias, e sugere considerar a experiência da equipe e a preferência do paciente na escolha. É a régua que autoriza procedimento no SUS, e é a que responde questão com cenário brasileiro. Nos inaptos à cirurgia aberta a lógica muda: o EVAR 2, único ensaio a comparar endoprótese com tratamento clínico nesse grupo, não mostrou benefício em mortalidade, infarto ou AVC, e a recomendação passa a ser individualizada — a redução do risco de morte por rotura tem de superar a mortalidade em 30 dias do procedimento, respeitada a expectativa de vida.

O seguimento depois da correção não é opcional e diferencia as duas técnicas. Após EVAR: angiotomografia em 30 dias e, se não houver vazamento e as áreas de selamento estiverem satisfatórias, angiotomografia anual; se houver endoleak ou aumento do saco, o exame se antecipa para 6 meses. Confirmada a ausência de endoleak tipo I ou III na tomografia inicial, o acompanhamento pode seguir com ultrassonografia. Após cirurgia aberta, imagem a cada 5 anos, preferencialmente angiotomografia — o enxerto costurado não tem os modos de falha do dispositivo implantado por dentro.

Endoleak: o preço do EVAR

Endoleak é fluxo de sangue no saco aneurismático depois do implante da endoprótese — o aneurisma não foi de fato excluído da circulação e continua pressurizado, portanto continua podendo romper. É a complicação característica do EVAR e a razão de o seguimento por imagem ser vitalício. A classificação em cinco tipos está na tabela do bloco de critério; o que a prova cobra é a lógica, e a lógica é pressão.

Tipos I e III são vazamentos de alta pressão, ligados diretamente ao fluxo aórtico: o tipo I é falha de selamento nas extremidades da prótese, proximal (Ia) ou distal (Ib); o tipo III é falha entre componentes sobrepostos do dispositivo, ou rasgo no tecido. Nos dois, o saco recebe pressão sistêmica, o risco de rotura é real e a correção é pronta — não se observa. Foi por isso que a SBACV condicionou a vigilância simplificada por ultrassom à ausência de endoleak tipo I ou III na tomografia inicial.

O tipo II é outro animal, e é o mais frequente. Vem de fluxo retrógrado por vasos colaterais — artérias lombares, mesentérica inferior — que enchem o saco por fora da prótese: IIa quando o enchimento vem de um único colateral, IIb quando vêm dois ou mais. É de baixa pressão e a maioria fecha sozinha, então o manejo padrão é observar. Trata-se por embolização quando o vazamento persiste com crescimento do saco acima de 5 mm, ou quando o saco aumenta mais de 10 mm em 6 meses. A resposta correta para um tipo II achado na tomografia de rotina em paciente com saco estável é vigilância — e essa é a armadilha clássica do tema.

Tipo IV é porosidade do tecido da prótese, fenômeno precoce e autolimitado, praticamente desaparecido com os dispositivos atuais. Tipo V, chamado de endotensão, é o crescimento do saco sem vazamento identificável em nenhum exame — diagnóstico de exclusão que importa porque saco que cresce é saco pressurizado, e a conduta segue o crescimento, não a imagem do vazamento. Vale lembrar o número da SBACV para dimensionar o problema: crescimento do saco pode acontecer sem endoleak detectável, e a rotura tardia após EVAR chega a 5% em 8 anos.

A rotura: o quadro que se disfarça

A tríade clássica da rotura de aneurisma de aorta abdominal é dor abdominal ou lombar de forte intensidade, hipotensão e massa abdominal pulsátil. Como toda tríade clássica, ela é útil pelo que sugere e perigosa pelo que promete: a maioria dos pacientes não chega com as três, e esperar pelas três é perder o caso. Massa pulsátil pode ser impalpável no obeso; a pressão pode estar normal no primeiro momento, quando o sangramento está contido no retroperitônio; e a dor pode estar em qualquer lugar entre o epigástrio e a virilha.

É por isso que o quadro engana com tanta frequência. A rotura contida no retroperitônio dói nas costas ou no flanco, e o paciente com dor lombar súbita e intensa, agitado, sem posição de alívio, recebe com facilidade o rótulo de cólica renal — inclusive porque hematúria e história de litíase são comuns na mesma faixa etária. Homem acima de 60 anos com primeiro episódio de "cólica renal" na vida merece a aorta examinada antes do diagnóstico ser aceito. Outras fantasias frequentes: lumbago, diverticulite, hérnia de disco, isquemia mesentérica, infarto. E há a apresentação neurológica que confunde de vez: compressão de raiz pelo hematoma retroperitoneal causando dor irradiada para a coxa ou déficit de força na perna.

Uma advertência que o documento brasileiro traz e que corrige um raciocínio comum: dor abdominal ou lombar, sozinha, discrimina mal roto de não roto. Na série citada, 59% dos pacientes com rotura tinham esses sintomas — e 60% dos sem rotura também. O que se associou fortemente à rotura foi o dado hemodinâmico e hematimétrico: choque, pressão sistólica abaixo de 100 mmHg ou hematócrito abaixo de 37%. Entre os pacientes com rotura, 84% tinham pressão sistólica abaixo de 100 mmHg ou hematócrito abaixo de 37%, contra 27% dos sem rotura. Ou seja: a dor levanta a hipótese, a instabilidade a confirma.

Existe o intermediário, e ele tem conduta própria: o aneurisma sintomático sem rotura — dor atribuível ao aneurisma, embolização distal ou compressão de estrutura vizinha, sem sangramento. É considerado risco de rotura iminente e indica correção independentemente do diâmetro, mas a recomendação brasileira não manda correr para a sala: o fundamental é afastar rotura com tomografia com contraste, e nos casos de sintoma leve a moderado pode ser prudente adiar a operação até que as condições clínicas ideais sejam alcançadas, considerando internação em unidade intensiva. A razão está nos números da mesma série: mortalidade cirúrgica de 18% entre os não rotos operados em caráter emergencial, contra nenhuma morte entre os 105 não rotos operados eletivamente. Operar às três da manhã, sem a equipe habitual, custa caro — quando dá para esperar algumas horas, espera-se.

Vale a distinção de vocabulário porque as bancas a usam: aneurisma íntegro assintomático se opera por diâmetro; aneurisma sintomático sem rotura se opera por sintoma, com preparo; aneurisma roto se opera agora.

Conduta no roto: a pressão que você deixa o paciente ter

Diante da suspeita de rotura, acesso venoso calibroso, sangue, acionamento do cirurgião vascular e deslocamento para o controle definitivo acontecem em paralelo. A angiotomografia deve ser obtida rapidamente quando o paciente está consciente e hemodinamicamente capaz de tolerá-la, porque define a anatomia para EVAR ou cirurgia aberta. Instabilidade extrema, deterioração durante o preparo ou parada iminente retiram a tomografia do caminho: não se atrasa o controle proximal da aorta para completar imagem.

A decisão contraintuitiva é a da ressuscitação volêmica, e ela é conduta de prova: não se normaliza a pressão. A estratégia é a hipotensão permissiva, com alvo de pressão arterial sistólica entre 70 e 90 mmHg, administrando cristaloide de forma conservadora e usando o nível de consciência como parâmetro clínico de perfusão — paciente que conversa está perfundindo o cérebro. O raciocínio é hemostasia: a rotura está contida por um tampão de coágulo e pelo próprio retroperitônio, e encher o paciente de volume eleva a pressão, desloca o coágulo e converte um sangramento contido em hemorragia livre na cavidade. Além disso, a infusão agressiva dilui fatores de coagulação e leva à tríade letal de coagulopatia, hipotermia e acidose. Hipotensão permissiva não é negligenciar o choque: é aceitar uma pressão baixa deliberadamente até que o controle proximal da aorta seja obtido na sala.

Sobre a técnica no roto, a régua brasileira é de escolha guiada por recurso, não de superioridade: os aneurismas rotos estáveis, com anatomia favorável ao tratamento endovascular confirmada pela tomografia, devem ser tratados em caráter emergencial por cirurgia aberta ou EVAR de acordo com a experiência e a disponibilidade da equipe cirúrgica e do material. A base dessa formulação é que as metanálises dos quatro ensaios randomizados do roto — AJAX, Hinchliffe 2006, improve e ECAR — não mostraram diferença significativa entre as duas técnicas nem em morte em 30 dias, nem em morte de 6 a 12 meses. É diferente do eletivo, onde o EVAR tem recomendação forte a seu favor pela mortalidade precoce menor. No roto, empate.

Duas condições limitam o endovascular na emergência, e é bom saber por que a formulação diz "rotos estáveis, com anatomia favorável": o EVAR exige tomografia prévia para escolher o dispositivo e exige que exista dispositivo compatível disponível naquela madrugada. Instabilidade extrema, anatomia proibitiva ou ausência de material levam à cirurgia aberta, e essa não é decisão de segunda linha — é a operação que resolve qualquer anatomia. Um recurso que aparece em questão de centro terciário é o balão de oclusão aórtica, usado para controle proximal temporário enquanto se prepara o reparo.

Um número para fechar a dimensão do problema no Brasil: entre novembro de 2014 e novembro de 2015 houve 8.939 internações relacionadas a aneurisma de aorta abdominal no SUS, a maioria (57,7%) eletiva. A mortalidade média ponderada foi de 13,62% nos procedimentos eletivos e de 15,94% nos de urgência. As Diretrizes advertem, com razão, que comparar diretamente esses dois grupos é enganoso, porque não houve randomização nem ajuste de fatores de risco — mas a ordem de grandeza serve: aneurisma de aorta é doença de mortalidade alta mesmo quando tudo corre bem.

Quem não opera: o que reduz crescimento e o que não reduz

O paciente em vigilância não sai da consulta de mãos vazias, mas é preciso ser honesto sobre o alvo. Nenhum medicamento faz o aneurisma encolher, e o efeito das intervenções sobre a velocidade de crescimento é modesto. O que se trata de fato é o risco cardiovascular global, que é o que mata esse paciente: a mortalidade cardiovascular anual de quem tem aneurisma pequeno, com mediana de idade de 71 anos, é de 3% ao ano. O intervalo entre a detecção e a intervenção é, na formulação do documento brasileiro, uma oportunidade de orientação sobre prevenção cardiovascular — controle de peso, pressão arterial, lipídios e principalmente interrupção do tabagismo.

Cessar o tabagismo é a única medida com relação forte e consistente com o desfecho local: parar de fumar reduz o risco de crescimento e de rotura, e recebe recomendação Classe I na diretriz da SBACV. É o item que sempre está na alternativa correta.

Controle pressórico entra com recomendação Classe IIa: betabloqueadores e bloqueadores do receptor de angiotensina II, com meta de sistólica abaixo de 130 mmHg e diastólica abaixo de 80 mmHg, associados a estatina, retardam o crescimento e reduzem eventos. Vale notar que o betabloqueador chegou a este tema com a promessa específica de frear o aneurisma — hipótese que os ensaios não sustentaram de forma robusta —, e hoje ele é recomendado no contexto do controle pressórico e do risco cardiovascular, não como droga antianeurismática.

A estatina tem a resposta de duas partes, e é aí que a questão separa quem leu. Ela é indicada para todo paciente com aneurisma, sem discussão, pela doença aterosclerótica que ele tem: a SBACV registra retardo do crescimento por ação sobre a metaloproteinase-9, redução significativa do risco de expansão em metanálise, e ganho de sobrevida de 5 anos comparado a quem não usou. A ressalva é que o efeito sobre a velocidade de crescimento é controverso — parte dos estudos mostra redução, parte não. Traduzindo para conduta: prescreva estatina, e prescreva pela sobrevida e pelo risco cardiovascular; se a alternativa afirmar que a estatina impede a progressão do aneurisma, ela está indo além da evidência.

A doxiciclina tem resposta única e definitiva, e é uma pegadinha frequente porque o raciocínio fisiopatológico é bonito. A parede aneurismática degrada elastina por ação de metaloproteinases, tetraciclinas inibem metaloproteinases, e estudos iniciais sugeriram benefício. O ensaio N-TA3CT testou a hipótese: 254 pacientes com aneurisma pequeno, doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia contra placebo por 2 anos. O crescimento médio do diâmetro em 2 anos foi de 0,36 cm com doxiciclina e 0,36 cm com placebo — diferença de 0 cm (IC95% -0,07 a 0,07; p = 0,93). A conclusão dos autores é que os achados não sustentam o uso da doxiciclina para reduzir o crescimento de aneurismas pequenos. Não prescreva; e reconheça o distrator quando ele aparecer com a justificativa da metaloproteinase.

Sobre antiagregante, a advertência é a mesma da doença arterial periférica: o ácido acetilsalicílico se justifica pelo risco cardiovascular do paciente (recomendação Classe I na SBACV), e não por efeito sobre o aneurisma, onde a influência na velocidade de crescimento é controversa. E não existe restrição de atividade física ou de esforço com base no diâmetro do aneurisma — orientação de repouso é conduta sem respaldo nos documentos.

04

As faixas de diâmetro, do ultrassom à sala

O diâmetro é o eixo do capítulo inteiro: ele decide o intervalo do exame, decide a hora de operar e prevê o risco de rotura. Os cards abaixo percorrem a escala na ordem em que o paciente a atravessa; a primeira tabela é a vigilância por faixa, o conteúdo mais cobrado do tema. A segunda traz o risco de rotura que justifica o corte cirúrgico, a terceira compara as duas técnicas de reparo, e a quarta fecha com os endoleaks.

  1. 1Achado incidental ou rastreamento: ultrassonografia abdominal mostra aorta com 3,0 cm ou mais, ou 50% acima do diâmetro esperado do segmento. Abaixo de 2,5 cm, alta.
  2. 2Meça o maior diâmetro transverso e classifique. Trombo mural dentro do saco entra na medida.
  3. 3Aneurisma pequeno (abaixo de 5,5 cm no homem, 5,0 cm na mulher) e assintomático: vigilância por ultrassom no intervalo da faixa. Não opere — a recomendação brasileira é forte e contrária.
  4. 4Na mesma consulta, trate o risco cardiovascular: cessação do tabagismo (Classe I), pressão abaixo de 130/80 mmHg, estatina, antiagregante. Nada disso encolhe o aneurisma.
  5. 5Reavalie a cada retorno três gatilhos de correção: diâmetro atingiu 5,5 cm no homem ou 5,0 cm na mulher; cresceu mais de 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 cm em 1 ano; apareceu dor abdominal ou lombar atribuível ao aneurisma. Aneurisma sacular se corrige antes disso.
  6. 6Indicada a correção: angiotomografia para medir colo proximal e ilíacas e decidir EVAR ou cirurgia aberta, pesando anatomia, risco cirúrgico e expectativa de vida.
  7. 7Dor forte com hipotensão ou queda de hematócrito: trate como rotura. Sangue e acesso, vascular acionado, hipotensão permissiva com sistólica de 70 a 90 mmHg, sala de cirurgia.
  8. 8Pós-operatório: após EVAR, angiotomografia em 30 dias e depois anual (6 meses se houver endoleak ou saco crescendo); após cirurgia aberta, imagem a cada 5 anos.

2,5 a 2,9 cm — aorta ectásica

Não é aneurisma: o corte é 3,0 cm. Mas não é aorta normal, cujo diâmetro máximo é 2,0 cm. A SBACV prevê retorno de imagem em 5 a 10 anos. Rotura nessa faixa não é evento esperado, e o valor de reconhecê-la é não dar alta definitiva a quem tem uma aorta em transição — nem alarmar quem não tem aneurisma.

3,0 a 3,9 cm — aneurisma, ultrassom a cada 3 anos

Aqui começa o diagnóstico. Cresce em média 0,26 cm por ano, e nenhuma rotura foi observada nessa faixa na coorte de Rochester. Três anos entre exames é intervalo seguro justamente por isso. O trabalho da consulta é outro: tabagismo, pressão, estatina — o risco de morte desse paciente é cardiovascular, 3% ao ano, não a rotura.

4,0 a 4,9 cm — ultrassom anual

Risco de rotura de 0,7% ao ano. É a faixa em que os quatro ensaios randomizados testaram operar cedo e não encontraram vantagem nenhuma sobre vigiar: risco relativo de 1,01 (IC95% 0,93-1,10) para os dois procedimentos somados contra acompanhamento. Daí a recomendação brasileira forte e CONTRA operar. Atenção à divergência de intervalo: a régua do SUS pede reavaliação a cada 6 meses de 4,0 a 5,5 cm.

5,0 a 5,4 cm — ultrassom a cada 3 a 6 meses

A faixa de transição, e a que separa os sexos. Na mulher, 5,0 cm já é indicação de correção; no homem, ainda é vigilância curta. O aneurisma agora cresce cerca de 0,5 cm por ano e o risco de rotura salta para a ordem de 11% ao ano na faixa de 5 a 5,99 cm. Intervalo de 3 a 6 meses existe para pegar a passagem do corte, não para ganhar tempo.

5,5 cm ou mais — corrigir

O corte cirúrgico do homem, e o consenso dos documentos brasileiro e de sociedade. Acima dele o risco anual de rotura passa a superar a mortalidade de um reparo eletivo bem indicado. A recomendação nacional é forte e a favor do EVAR quando a anatomia permite, pela mortalidade em 30 dias menor — com a ressalva de que essa vantagem se apaga em poucos anos e cobra reintervenções.

Roto — o diâmetro deixa de importar

Dor forte com hipotensão ou queda de hematócrito muda a régua inteira. Use hipotensão permissiva com sistólica em torno de 70–90 mmHg enquanto o paciente permanece consciente, ative sangue, chame a equipe vascular e prepare a sala. A angiotomografia escolhe a técnica se a perfusão e a logística permitirem obtê-la sem atraso; no colapso ou na deterioração extrema, segue-se diretamente para controle aórtico. EVAR depende de anatomia favorável, material e equipe disponíveis; a cirurgia aberta continua sendo a opção imediata quando essas condições faltam.

Diâmetro da aortaIntervalo de reavaliação por imagemO que muda nessa faixa
Menos de 2,5 cmNão repetir — rastreamento negativo é altaAorta normal (máximo normal 2,0 cm). Homem rastreado aos 65 anos com aorta fina não precisa de novo exame.
2,5 a 2,9 cm5 a 10 anosAorta ectásica: não é aneurisma, o corte é 3,0 cm. Só volta ao radar muitos anos depois.
3,0 a 3,9 cm3 anosAneurisma pequeno. Crescimento médio de 0,26 cm por ano; nenhuma rotura observada nessa faixa na coorte de Rochester.
4,0 a 4,9 cmAnual (SBACV, 2023) — 6 meses pela régua do SUS (Portaria SAS nº 488, 2017)Risco de rotura de 0,7% ao ano. Operar cedo aqui não reduz mortalidade: é a faixa dos quatro ensaios randomizados.
5,0 a 5,4 cm3 a 6 mesesNa MULHER já é indicação de correção (5,0 cm). No homem, vigilância curta: crescimento sobe para cerca de 0,5 cm por ano.
5,5 cm ou maisNão vigiar — indicar correçãoCorte cirúrgico do homem. Risco de rotura na ordem de 11% ao ano entre 5 e 5,99 cm.

Risco de rotura por diâmetro (coorte de Rochester, 176 pacientes)

DiâmetroRoturas por pessoa-anoLeitura
Menos de 3 cm0Não é aneurisma; risco não mensurável na coorte.
3 a 3,99 cm0Nenhuma rotura em 185 pessoas-ano de seguimento.
4 a 4,99 cm0,007 (0,7% ao ano)Risco baixo o bastante para vigiar em paz.
5 a 5,99 cm0,11 (11% ao ano)O salto. Multiplica por mais de dez em relação à faixa anterior — é aqui que o corte cirúrgico se justifica.
6 a 6,99 cm0,26 (26% ao ano)Um em quatro por ano. Aneurisma nessa faixa sem correção é conduta que precisa de justificativa forte.

EVAR versus cirurgia aberta no eletivo (metanálise Cochrane 2014: ACE, DREAM, EVAR 1, OVER)

DesfechoRisco relativo (IC95%)Quem leva a vantagem
Mortalidade em 30 dias0,34 (0,21-0,57)EVAR, com folga — cerca de um terço da mortalidade precoce da cirurgia aberta. É o número que sustenta a recomendação brasileira.
Mortalidade até 4 anos0,93 (0,79-1,10)Empate: o intervalo cruza o 1,0. A vantagem inicial já se dissolveu.
Mortalidade no longo prazo0,99 (0,89-1,09)Empate completo. No OVER, sobrevida similar em 4 a 8 anos; na metanálise UK-COMPASS, a diferença se perdia em 30 meses.
Reintervenção até 4 anos1,95 (1,56-2,43)Cirurgia aberta: quase o dobro de reintervenções no EVAR. No longo prazo, 1,78 (1,50-2,12).
Complicações pulmonares0,38 (0,18-0,76)EVAR: sem laparotomia, menos complicação respiratória.
Infarto, AVC e complicações renaisSem diferença significativaNenhum dos dois. Alternativa que atribui vantagem renal ao EVAR contraria o dado.

Endoleak após EVAR: os cinco tipos

TipoMecanismoPressãoConduta
Ia / IbFalha de selamento na extremidade da prótese — proximal (Ia) ou distal (Ib)AltaCorreção pronta. Saco recebe pressão sistêmica e pode romper.
IIa / IIbFluxo retrógrado por colateral — lombares, mesentérica inferior. IIa de um vaso, IIb de dois ou maisBaixaObservar: a maioria fecha sozinha. Embolizar se persistir com crescimento do saco acima de 5 mm, ou aumento acima de 10 mm em 6 meses.
IIIFalha entre componentes sobrepostos do dispositivo, ou rasgo do tecidoAltaCorreção pronta, como o tipo I.
IVPorosidade do tecido da próteseBaixaPrecoce e autolimitado; praticamente extinto com os dispositivos atuais.
V (endotensão)Saco cresce sem vazamento identificável em qualquer exameIndeterminadaConduta segue o crescimento do saco, não a imagem. Diagnóstico de exclusão.

O diâmetro que conta é o maior diâmetro transverso, medido perpendicularmente ao eixo do vaso — e o trombo mural dentro do saco entra na medida, não se subtrai.

Dois gatilhos de correção não dependem de diâmetro: crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 cm em 1 ano, e dor abdominal ou lombar significativa atribuível ao aneurisma. Aneurisma sacular também se corrige com menos de 5 cm, porque é impossível distinguir por imagem uma dilatação sacular de uma debilidade focal da parede.

Seguimento após o reparo: EVAR pede angiotomografia em 30 dias e depois anual, antecipada para 6 meses se houver endoleak ou aumento do saco; confirmada a ausência de endoleak tipo I ou III na tomografia inicial, o acompanhamento pode seguir por ultrassonografia. Cirurgia aberta pede imagem a cada 5 anos, preferencialmente angiotomografia.

No aneurisma sintomático SEM rotura, a pressa é de investigar, não de operar: afastar rotura com tomografia contrastada e, no sintoma leve a moderado, considerar preparo clínico com internação em unidade intensiva. A mortalidade cirúrgica do não roto operado em emergência foi de 18% na série citada pelo documento brasileiro, contra nenhuma morte entre os 105 não rotos operados eletivamente.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Rastreamento de aneurisma de aorta abdominal na mulher

Não rastrear em nível populacional, com exceção da história familiar — Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2023

A SBACV recomenda ecografia abdominal isolada em homens acima de 65 anos e registra que não se recomenda rastreamento em nível populacional na mulher, apontando a baixa qualidade da evidência disponível. A exceção é a história familiar de aneurisma de aorta abdominal: nesse caso, o documento recomenda rastreamento de rotina em ambos os gêneros. A prevalência muito menor na mulher — o aneurisma é de 4 a 6 vezes mais frequente no homem — é o que derruba o rendimento de um programa populacional feminino.

Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040 — seções de epidemiologia e rastreamento.

Quatro graus, um para cada perfil: D contra rastrear a mulher sem risco e declaração I de evidência insuficiente na mulher com risco — US Preventive Services Task Force, 2019

A USPSTF divide a população em quatro. Homem de 65 a 75 anos que já fumou: rastreamento uma única vez com ultrassonografia, grau B. Homem da mesma faixa que nunca fumou: oferta seletiva em vez de rastreamento de rotina, grau C. Mulher que nunca fumou e não tem história familiar: grau D, não rastrear. Mulher de 65 a 75 anos que já fumou ou tem história familiar: declaração I — a evidência é insuficiente para pesar benefícios e danos, ou seja, a força-tarefa se recusa a recomendar a favor ou contra por falta de dados, e não porque tenha concluído que não há benefício. A diferença de recorte em relação ao documento de sociedade é que a USPSTF condiciona também o homem ao tabagismo, o que a SBACV não faz.

US Preventive Services Task Force. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(22):2211-2218.

Na prova

O vocabulário do enunciado entrega o recorte. Letra de grau — B, C, D — e a expressão "evidência insuficiente" só existem no mundo da USPSTF; alternativas construídas como graus de recomendação sinalizam que a questão foi escrita a partir dela. Enunciado que cita a SBACV nominalmente, ou que descreve rastreamento sem qualificar tabagismo no homem, está no corpo brasileiro de sociedade. Cenário também conta: rastreamento populacional organizado, programa de saúde, atenção primária estruturada puxam para o documento de força-tarefa; ambulatório de cirurgia vascular puxa para a sociedade. E note que as duas posições coincidem em dois pontos que costumam estar nas alternativas — o exame é ultrassonografia e, no homem, a triagem é feita uma vez só. Não existe política nacional de rastreamento de aneurisma de aorta no SUS, então questão de banca brasileira sobre o tema está necessariamente citando recomendação de sociedade ou de força-tarefa estrangeira.

Intervalo de vigilância do aneurisma entre 4,0 e 5,4 cm

Anual de 4 a 4,9 cm e 3 a 6 meses a partir de 5 cm — Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2023

A tabela de vigilância da SBACV escalona por faixa: 3 a 3,9 cm a cada 3 anos, 4 a 4,9 cm anualmente, e 5 cm ou mais a cada 3 a 6 meses, com aorta ectásica de 2,5 a 2,9 cm voltando em 5 a 10 anos. O documento apoia o escalonamento em modelagem de coorte com 15 mil pacientes e nas taxas médias de crescimento observadas: cerca de 0,26 cm por ano abaixo de 5 cm e 0,5 cm por ano acima. Com crescimento tão lento na faixa de 4 cm, um exame por ano é suficiente para não perder a passagem do corte cirúrgico.

Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040 — seção de vigilância e história natural.

Avaliação clínica e de imagem a cada 6 meses em todo aneurisma de 4,0 a 5,5 cm — Diretrizes Brasileiras aprovadas pela Portaria SAS nº 488, 2017

O documento nacional é mais curto e não escalona dentro da faixa: pacientes com aneurisma entre 4,0 e 5,5 cm devem ser acompanhados com avaliações clínicas e exames de imagem a cada 6 meses. O contexto explica a formulação — as Diretrizes de 2017 nasceram para responder quem operar e por qual técnica, com recomendação forte contra intervir abaixo de 5,5 cm, e o seguimento semestral é o contrapeso dessa recusa a operar: se não se opera, vigia-se de perto. A régua tem função administrativa além de clínica, porque orienta a regulação de acesso e a autorização de procedimento no SUS.

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal, Portaria SAS nº 488 de 6 de março de 2017, item 4.1 — aneurismas pequenos.

Na prova

Os dois documentos são brasileiros, o que tira o critério de "nacional versus internacional" da mesa — aqui o que separa é a data e a função. Se o enunciado cita a SBACV, o Jornal Vascular Brasileiro ou traz uma tabela escalonada com várias faixas de diâmetro, está no documento de sociedade de 2023. Se cita portaria, CONITEC, protocolo do Ministério da Saúde, autorização de procedimento ou regulação de acesso, está no documento de 2017. As alternativas também denunciam: uma lista com intervalos diferentes para 3-3,9, 4-4,9 e 5 cm ou mais só existe na versão de sociedade; "a cada 6 meses" aplicado indistintamente de 4,0 a 5,5 cm é a formulação da portaria. Régua geral: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; em outras bancas, o recorte se descobre pelo que as alternativas revelam.

Diâmetro de indicação de correção eletiva na mulher

5,0 cm na mulher e 5,5 cm no homem — Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2023

A SBACV usa cortes diferentes por sexo: aneurisma fusiforme com diâmetro maior que 5,0 cm na mulher e 5,5 cm no homem. O que sustenta o corte menor é a taxa de rotura, de 3 a 4 vezes superior nas mulheres, e o fato de mais de um terço de todas as mortes por aneurisma de aorta ocorrer em mulheres, apesar da prevalência muito menor. Para um mesmo diâmetro absoluto, a aorta feminina está proporcionalmente mais dilatada — a definição por proporção do segmento normal é a lógica por trás da diferença.

Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Bras. 2023;22:e20230040 — indicação de tratamento.

Mesmo limiar de 5,5 cm para ambos os sexos — Diretrizes Brasileiras aprovadas pela Portaria SAS nº 488, 2017

O documento nacional discute a questão sob o título "AAA no sexo feminino" e chega a conclusão diferente. Reconhece que as mulheres têm taxa de rotura 3 a 4 vezes maior, mas registra que nos estudos que avaliaram intervenção em aneurismas pequenos não houve benefício de reparação precoce em mulheres, e que a totalidade das evidências disponíveis não fornece boa razão para alterar o limiar de 5,5 cm para reparo eletivo. O contrapeso citado é a mortalidade do procedimento na mulher: na metanálise de 61 estudos e 516.118 pacientes, 7,6% contra 5,1% na cirurgia aberta eletiva (OR 1,28) e 2,9% contra 1,5% no reparo endovascular eletivo (OR 2,41). Ou seja, a mulher rompe mais, mas também morre mais na mesa — e as mulheres estão sub-representadas nos ensaios.

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal, Portaria SAS nº 488 de 6 de março de 2017, item 4.1, subseção "AAA no sexo feminino".

Na prova

É uma divergência dentro do próprio Brasil, e a data organiza: 2017 no documento que regula o procedimento no SUS, 2023 no documento de sociedade — que acompanhou as diretrizes vasculares internacionais ao adotar o corte menor na mulher. Enunciado que menciona sociedade vascular, ou que traz explicitamente sexos com números diferentes nas alternativas, está no recorte de 2023. Enunciado ancorado em portaria, protocolo ou autorização de procedimento no SUS está no de 2017. Repare que a questão pode ser resolvida sem escolher lado quando o cenário é masculino: 5,5 cm é consenso dos dois documentos, e a divergência só aparece em vinheta feminina entre 5,0 e 5,4 cm — reconhecer que a faixa é justamente a controversa é parte da leitura da questão.

EVAR ou cirurgia aberta no reparo eletivo

Recomendação forte a favor do EVAR acima de 5,4 cm, pela mortalidade em 30 dias — Diretrizes Brasileiras aprovadas pela Portaria SAS nº 488, 2017

O documento nacional emite recomendação forte, com grau de confiança alto, favorável ao EVAR nos aneurismas maiores que 5,4 cm, justificada pela menor mortalidade em 30 dias, e sugere considerar a experiência da equipe e a preferência do paciente na escolha. A base é a metanálise Cochrane de 2014 com quatro ensaios randomizados: risco relativo de morte em 30 dias de 0,34 (IC95% 0,21-0,57) a favor do endovascular, com menos complicações pulmonares — RR 0,38 (0,18-0,76). O mesmo documento registra o custo dessa escolha: reintervenção quase duas vezes mais frequente no EVAR, RR 1,95 (1,56-2,43) até 4 anos.

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal, Portaria SAS nº 488 de 6 de março de 2017, item 4.2 e resumo das recomendações.

A vantagem do EVAR é precoce e não se sustenta: sobrevida igual no longo prazo — metanálise Cochrane 2014 (ACE, DREAM, EVAR 1, OVER) e metanálise UK-COMPASS, transcritas pelo documento brasileiro de 2017 e pela diretriz da SBACV, 2023

Os mesmos ensaios que dão o ganho precoce mostram que ele se apaga: mortalidade até 4 anos com risco relativo de 0,93 (0,79-1,10) e no longo prazo 0,99 (0,89-1,09) — intervalos que cruzam o 1,0. A SBACV registra que no OVER a sobrevida em 4 a 8 anos de seguimento foi similar entre os grupos, e que na metanálise UK-COMPASS, com mais de 7 mil pacientes, a menor mortalidade do EVAR se perdia em 30 meses. Some-se a isso a reintervenção persistentemente maior, 1,78 (1,50-2,12) no longo prazo, e o seguimento por imagem vitalício com seus endoleaks. A leitura que decorre disso é a de durabilidade: o paciente jovem, com boa expectativa de vida e anatomia adequada à laparotomia, tem mais anos para gastar a vantagem inicial do EVAR e mais anos de vigilância pela frente.

Paravastu et al., revisão Cochrane de 2014, transcrita no Quadro 6 das Diretrizes Brasileiras (Portaria SAS nº 488, 2017); metanálise UK-COMPASS e ensaio OVER, discutidos na diretriz da SBACV, J Vasc Bras. 2023;22:e20230040.

Na prova

Não são documentos rivais: é o mesmo corpo de evidência lido em janelas de tempo diferentes, e a questão escolhe a janela. Enunciado que fala de mortalidade perioperatória, de 30 dias, de risco cirúrgico imediato ou de paciente idoso com comorbidade está na janela precoce, onde o endovascular tem vantagem numérica clara. Enunciado que fala de sobrevida em 5, 8 ou 10 anos, de durabilidade, de reintervenção, de paciente jovem ou de seguimento tardio está na janela longa, onde a diferença desaparece. Palavras como "expectativa de vida longa", "anatomia favorável à cirurgia aberta" e "necessidade de vigilância vitalícia" marcam o recorte tardio. Cenário de SUS com citação de portaria ou de autorização de procedimento traz a recomendação nacional de 2017. E quando as alternativas contrapõem "menor mortalidade em 30 dias" a "mesma sobrevida em 8 anos", as duas afirmações são verdadeiras — o que a questão testa é qual delas o enunciado pediu.

06

Caso resolvido

Homem de 71 anos, ex-tabagista de 45 anos-maço, hipertenso em uso de losartana e anlodipino, dislipidêmico em uso de sinvastatina. Faz seguimento no ambulatório por um aneurisma de aorta abdominal infrarrenal descoberto há 4 anos, quando media 4,1 cm num ultrassom pedido para investigar cálculo renal. Vem trazendo os exames anuais: 4,1 cm, depois 4,5 cm, depois 4,9 cm. Hoje traz o ultrassom mais recente, feito 11 meses depois do anterior: aneurisma fusiforme infrarrenal de 5,2 cm de maior diâmetro transverso, com trombo mural. Nega dor abdominal ou lombar, nega claudicação. Parou de fumar há 3 anos. Exame físico: pressão arterial 138 por 84 mmHg, abdome globoso, sem massa palpável, pulsos femorais e distais presentes e simétricos.
achado
Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 5,2 cm num homem, assintomático, com progressão documentada de 4,1 para 5,2 cm em 4 anos. Nenhum dos três gatilhos de correção está presente: o diâmetro não alcançou 5,5 cm (que é o corte do homem, nos dois documentos brasileiros), não há sintoma atribuível ao aneurisma, e o crescimento não foi rápido — 0,3 cm em 11 meses fica abaixo dos limiares de 0,5 cm em 6 meses e 1,0 cm em 1 ano.
raciocínio
A tentação é operar, porque 5,2 cm parece perto o bastante e a curva de crescimento é evidente. Mas a faixa de 5,0 a 5,4 cm no homem é vigilância, não indicação: os ensaios randomizados que testaram intervir abaixo de 5,5 cm não mostraram vantagem alguma na mortalidade (risco relativo de 1,01 para os dois procedimentos somados contra acompanhamento), e a recomendação brasileira nessa faixa é forte e CONTRA operar. O detalhe do sexo é o que salva a questão: se esta vinheta fosse de uma mulher, 5,2 cm já seria indicação de correção pela diretriz da SBACV, que usa 5,0 cm nela.
conduta
Manter vigilância, agora com intervalo curto: a partir de 5 cm o retorno é a cada 3 a 6 meses, com ultrassonografia. O que muda hoje na consulta não é a indicação cirúrgica, é o intervalo — sair de anual para semestral ou trimestral. Manter a estatina e reforçar que a abstinência do tabaco, já conquistada, é a medida com relação mais forte com crescimento e rotura. Otimizar o anti-hipertensivo em direção a sistólica abaixo de 130 e diastólica abaixo de 80 mmHg. Não há indicação de restringir esforço físico com base no diâmetro.
encaminhamento
O paciente já está com o vascular, e é onde deve ficar: com 5,2 cm e crescendo, ele vai cruzar o corte cirúrgico dentro de um ou dois anos pela taxa esperada de cerca de 0,5 cm por ano acima de 5 cm. É o momento de começar a preparar a decisão — avaliação de risco cardiovascular e, quando o diâmetro se aproximar do corte, angiotomografia para medir colo proximal e ilíacas e definir se a anatomia serve para endoprótese.
orientação de alarme
Orientar explicitamente o sinal que muda tudo: dor abdominal ou lombar de início súbito e forte intensidade, com ou sem desmaio, é procura imediata de emergência, dizendo que tem aneurisma de aorta. É a orientação que mais economiza tempo no dia da rotura, porque o quadro se disfarça de cólica renal e de lumbago com facilidade.
07

Agora feche você

Homem de 68 anos, tabagista de 50 anos-maço, chega ao pronto-socorro trazido pela esposa com dor lombar esquerda de início súbito há 50 minutos, de forte intensidade, sem posição de alívio, associada a náusea e a um episódio de sudorese com escurecimento visual quando tentou levantar. A esposa conta que ele teve "pedra no rim" há muitos anos. Ao exame: consciente, orientado, pálido, sudoreico, pressão arterial 84 por 52 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm, frequência respiratória 24 irpm. Abdome distendido e difusamente doloroso, com massa epigástrica de limites difíceis de definir; pulsos femorais presentes. Hematócrito de 31%. O plantonista de clínica já havia prescrito dipirona, escopolamina e 2.000 mL de soro fisiológico em bolus com a hipótese de cólica renal, e pedido ultrassonografia de vias urinárias.
achado
Homem idoso, tabagista pesado, com dor lombar súbita e intensa, hipotensão (84 por 52 mmHg), taquicardia, palidez, síncope postural, massa epigástrica e hematócrito de 31%. O rótulo de cólica renal foi aplicado à apresentação clássica de rotura de aneurisma de aorta abdominal contida no retroperitônio — e a associação que discrimina roto de não roto não é a dor, é justamente o que está aqui: pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e hematócrito abaixo de 37%.
erro a desfazer
Duas condutas já prescritas trabalham contra o paciente: o bolus de 2.000 mL de cristaloide e a investigação urinária. O volume agressivo eleva a pressão, desloca o coágulo que contém a rotura no retroperitônio e converte um sangramento contido em hemorragia livre, além de diluir fatores de coagulação e empurrar para coagulopatia, hipotermia e acidose.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Operar o aneurisma de 5,0 cm no homem porque "está quase no corte" Atrai porque 5,0 cm soa grande e a diferença para 5,5 cm parece irrelevante. Mas é exatamente a faixa em que quatro ensaios randomizados compararam intervir com vigiar e não encontraram diferença de mortalidade — risco relativo de 1,01 (IC95% 0,93-1,10) para cirurgia e endovascular somados contra acompanhamento. A recomendação brasileira nessa faixa é forte e CONTRA operar. O que muda a partir de 5 cm é o intervalo de vigilância, que encurta para 3 a 6 meses. Na mulher, atenção: 5,0 cm já é indicação pela SBACV.
  2. 2Repetir o rastreamento negativo A alternativa que oferece "ultrassonografia a cada 5 anos a partir dos 65 anos" parece mais cuidadosa e é errada. O rastreamento é uma ultrassonografia, uma única vez, no homem acima de 65 anos: aorta fina nessa idade praticamente não vira aneurisma cirúrgico no resto da vida. Rastreamento negativo é alta. Repetição só existe em duas situações — história familiar de aneurisma, que justifica rastreamento de rotina em ambos os sexos, e aneurisma periférico conhecido, que pede reavaliação a cada 5 a 10 anos.
  3. 3Encher de volume o paciente com rotura para "estabilizar antes de levar à sala" É o reflexo do choque hipovolêmico aplicado ao lugar errado. Na rotura de aorta, o sangramento está contido por coágulo e pelo retroperitônio: normalizar a pressão desloca esse tampão e transforma sangramento contido em hemorragia livre, além de diluir fatores de coagulação e levar à tríade de coagulopatia, hipotermia e acidose. A conduta é hipotensão permissiva, com sistólica de 70 a 90 mmHg e o nível de consciência como parâmetro. Estabilizar, aqui, é controlar a aorta na sala — não é subir a pressão no corredor.
  4. 4Aceitar o diagnóstico de cólica renal no idoso tabagista A rotura contida no retroperitônio dói no flanco e nas costas, o paciente se agita sem achar posição, e hematúria e história de litíase são comuns na mesma faixa etária — o quadro cabe inteiro no rótulo errado. O detalhe que o documento brasileiro sublinha é que dor abdominal ou lombar isolada discrimina mal: 59% dos rotos tinham esses sintomas, e 60% dos não rotos também. O que separa é o hemodinâmico: 84% dos rotos tinham sistólica abaixo de 100 mmHg ou hematócrito abaixo de 37%, contra 27% dos não rotos. Primeiro episódio de "cólica renal" depois dos 60 anos merece a aorta examinada.
  5. 5Prescrever doxiciclina para frear o crescimento do aneurisma É a armadilha mais elegante do tema, porque o raciocínio fisiopatológico funciona: a parede aneurismática degrada elastina por metaloproteinases, e tetraciclinas as inibem. O ensaio N-TA3CT testou e enterrou a hipótese: 254 pacientes, doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por 2 anos, crescimento de 0,36 cm contra 0,36 cm no placebo — diferença de 0 cm (IC95% -0,07 a 0,07; p = 0,93). Os autores concluem que os achados não sustentam o uso. Alternativa que traz a doxiciclina com a justificativa da metaloproteinase está usando mecanismo para vender desfecho que não existe.
  6. 6Tratar o diabetes como fator de risco (ou como protetor) para aneurisma de aorta As duas versões erram, e é raro um tema em que a resposta seja "nem uma coisa nem outra". A SBACV registra odds ratio de 1,18 com intervalo de confiança de 0,99 a 1,41: como o intervalo cruza o 1,0, a conclusão literal do documento é que ser diabético não é fator de risco significativo, mas também não é fator de proteção. A literatura antiga alimentou a versão do diabetes protetor, e por isso ela aparece em alternativa. Os fatores em ordem de força são história familiar (9,64), tabagismo (2,97), doença coronariana (2,29) e hipertensão (1,55) — com idade e sexo masculino como escala.
  7. 7Reintervir num endoleak tipo II com saco estável O tipo II é o mais frequente e o de menor pressão: enche o saco por fluxo retrógrado de colaterais lombares ou da mesentérica inferior, e a maioria fecha sozinha. Achado em tomografia de rotina com saco estável se observa. Embolização entra quando o vazamento persiste com crescimento do saco acima de 5 mm, ou aumento acima de 10 mm em 6 meses. Quem exige correção pronta são os de alta pressão, tipos I e III, ligados ao fluxo aórtico direto — inverter essa lógica é o erro clássico.
  8. 8Concluir que o EVAR é melhor porque a mortalidade em 30 dias é menor A premissa é verdadeira e a conclusão excede o dado. O risco relativo de morte em 30 dias é de 0,34 (IC95% 0,21-0,57) a favor do endovascular, e é isso que sustenta a recomendação brasileira nos aneurismas acima de 5,4 cm. Só que a mesma metanálise mostra mortalidade até 4 anos de 0,93 (0,79-1,10) e de longo prazo de 0,99 (0,89-1,09) — empate —, com reintervenção quase dobrada, e a metanálise UK-COMPASS registra a vantagem se perdendo em 30 meses. A leitura correta é temporal: o ganho é precoce e transitório, e cobra vigilância vitalícia com angiotomografia.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Aneurisma de aorta abdominal de 4,3 cm assintomático está abaixo do limiar de reparo eletivo (≥5,5 cm em homens, ou crescimento rápido >0,5 cm/6 meses, ou sintomático). A conduta é vigilância por imagem seriada e cessação do tabagismo/controle de risco. Reparo (aberto ou EVAR) nesse diâmetro não reduz mortalidade. Alta sem seguimento é inadequada — o aneurisma precisa ser monitorado. Anticoagulação não previne ruptura e não tem indicação para essa finalidade.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →
10

Plano de revisão

em 7 dias

Números, na ordem em que a questão os usa. DEFINIÇÃO: aorta abdominal normal até 2,0 cm; aneurisma com 3,0 cm ou 50% acima do diâmetro esperado do segmento (ou dois desvios-padrão); 2,5 a 2,9 cm é aorta ectásica. EPIDEMIOLOGIA: 90% a 95% dos aneurismas de aorta; prevalência de 2% aos 60 anos e cerca de 5% após os 70; 2 a 3 vezes mais no homem pelo documento nacional, 4 a 6 vezes na comparação de coortes. FATORES DE RISCO em ordem de força: história familiar 9,64, tabagismo 2,97, doença coronariana 2,29, hipertensão 1,55; sexo masculino em média 5,93; idade acima de 65 anos com risco quase 200 vezes o da faixa de 40 a 44 anos; diabetes 1,18 (IC 0,99-1,41) — nem risco nem proteção. RASTREAMENTO: ultrassonografia, uma única vez, homem acima de 65 anos (SBACV); história familiar rastreia os dois sexos; aneurisma periférico a cada 5 a 10 anos; USPSTF de 2019 com grau B no homem de 65 a 75 que fumou, grau C no que nunca fumou, grau D na mulher sem risco e declaração I na mulher com risco; não há programa nacional no SUS. VIGILÂNCIA: 2,5-2,9 cm em 5 a 10 anos; 3-3,9 cm a cada 3 anos; 4-4,9 cm anual (6 meses de 4,0 a 5,5 cm pela régua de 2017); 5 cm ou mais a cada 3 a 6 meses. CRESCIMENTO médio: 0,26 cm/ano abaixo de 5 cm, 0,5 cm/ano acima. OPERAR: 5,5 cm no homem, 5,0 cm na mulher; crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 cm em 1 ano; sintoma atribuível ao aneurisma; sacular abaixo de 5 cm. ROTURA por ano: 0% abaixo de 4 cm, 0,7% de 4 a 4,99, 11% de 5 a 5,99, 26% de 6 a 6,99. EVAR × ABERTO: morte em 30 dias RR 0,34 (0,21-0,57); até 4 anos 0,93; longo prazo 0,99; reintervenção 1,95 e depois 1,78; complicação pulmonar 0,38 a favor do EVAR; UK-COMPASS perde a vantagem em 30 meses. PÓS-EVAR: angiotomografia em 30 dias, depois anual, 6 meses se endoleak ou saco crescendo; aberto a cada 5 anos. ENDOLEAK: I e III de alta pressão, corrigir; II observar e embolizar se saco crescer acima de 5 mm ou 10 mm em 6 meses; IV porosidade; V endotensão. ROTO: sistólica de 70 a 90 mmHg de hipotensão permissiva; sistólica abaixo de 100 mmHg ou hematócrito abaixo de 37% associa-se fortemente à rotura (84% dos rotos contra 27% dos não rotos). CLÍNICO: tabagismo Classe I; pressão abaixo de 130/80 Classe IIa; estatina sim, pela sobrevida; doxiciclina não (0,36 contra 0,36 cm; p = 0,93).

em 30 dias

Reconstrua o capítulo por perguntas, sem olhar a tabela. (1) Aorta de 3,2 cm num homem de 66 anos: é aneurisma? Quando ele volta? (2) O mesmo homem, três anos depois, com 4,3 cm: qual o intervalo agora, e qual é a divergência entre a régua de sociedade e a régua que autoriza procedimento no SUS? (3) Mulher de 70 anos com 5,2 cm: vigilância ou correção? E se fosse homem? Qual documento sustenta cada resposta e de que ano é? (4) Aneurisma de 4,8 cm que cresceu 0,6 cm em 5 meses: opera ou vigia, e por qual critério? (5) Diga os quatro graus do rastreamento da USPSTF e diga qual deles é a declaração de evidência insuficiente, e em quem. (6) Por que 5,5 cm e não 5,0 cm — que número da coorte de Rochester justifica a linha? (7) Um paciente pergunta se existe remédio para o aneurisma parar de crescer: o que você responde sobre estatina, sobre betabloqueador e sobre doxiciclina, e qual é a única medida com relação forte com crescimento e rotura? (8) Por que o EVAR ganha em 30 dias e empata em 8 anos, e o que isso muda na escolha para um paciente de 62 anos com boa expectativa de vida? (9) Angiotomografia de rotina 18 meses após EVAR mostra endoleak tipo II com saco de mesmo tamanho: conduta? E se fosse tipo Ia? (10) Homem de 69 anos, tabagista, com dor lombar súbita, sistólica de 82 mmHg e hematócrito de 30%: diga em voz alta a sequência inteira, incluindo o alvo de pressão que você vai aceitar e por quê.

11

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 68 anos, tabagista pesado, com dor lombar esquerda súbita e intensa há 50 minutos, síncope ao levantar, pressão arterial 84 por 52 mmHg, taquicardia, palidez, massa epigástrica de limites difusos e hematócrito de 31% — atendido no pronto-socorro com hipótese inicial de cólica renal — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Aneurisma de aorta abdominal — Preparatório para provas | OsceLabs