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Insuficiência venosa crônica e varizes
A prova cobra três coisas: classificar em CEAP a partir do exame físico, saber que o dúplex é o exame inicial e decidir quem comprime, quem opera e quem não pode ser comprimido.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 48 anos, obesa, queixa-se de peso e cansaço em membros inferiores no fim do dia, com veias dilatadas e tortuosas visíveis, discreto edema perimaleolar vespertino e áreas de hiperpigmentação ocre no terço distal da perna, sem úlcera. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Qual a classificação CEAP clínica e a orientação inicial mais adequada?
Como esse tema cai
Doença venosa crônica é o guarda-chuva: qualquer alteração morfológica ou funcional do sistema venoso dos membros inferiores, da telangiectasia à úlcera. Insuficiência venosa crônica é o pedaço grave desse guarda-chuva — quando a hipertensão venosa já produziu edema persistente, alteração de pele ou úlcera. A prova usa os dois nomes como se fossem sinônimos, e quase sempre a pergunta real é outra: em que classe da CEAP este paciente está, e o que essa classe muda na conduta.
É uma doença de consultório e de UBS, não de plantão. As complicações agudas são raras, e o que a banca cobra é a sequência ambulatorial: reconhecer que os sintomas são venosos, classificar, pedir o dúplex, indicar compressão e decidir quem precisa de supressão do ponto de refluxo. O único momento de urgência é o sangramento de variz, que vai para o serviço vascular na hora.
A régua brasileira tem duas camadas que não conversam entre si, e é daí que sai a maior parte das questões mal respondidas. A camada científica é a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, de 2023, que recomenda terapia compressiva com classe I. A camada de política pública é a Conitec: a escleroterapia não estética de varizes foi incorporada ao SUS em 2017, e as meias elásticas compressivas para quem já teve úlcera foram avaliadas em 2019 e não foram incorporadas. O tratamento mais recomendado da doença é, portanto, o que o sistema não fornece — e isso não é contradição de ninguém, é a diferença entre recomendar e financiar.
O que muda decisão
O que dá errado: hipertensão venosa, não 'má circulação'
O sangue da perna sobe contra a gravidade por três motores: a bomba muscular da panturrilha, o gradiente respiratório e as válvulas venosas, que impedem o refluxo entre uma contração e outra. Quando as válvulas ficam incompetentes, cada passo empurra o sangue para cima e a gravidade o devolve — a pressão venosa deixa de cair durante a deambulação e o sistema passa a viver em hipertensão venosa ambulatorial. Essa é a lesão fundamental. Tudo o que aparece depois, da variz visível à úlcera, é consequência dela.
A pressão elevada é transmitida à microcirculação. As vênulas se distendem, o endotélio ativa moléculas de adesão, leucócitos aderem e migram para o interstício, e a inflamação crônica remodela a derme: extravasa hemácia, a hemossiderina se deposita e pigmenta a pele de castanho, a fibrose endurece o subcutâneo em lipodermatoesclerose e o tecido perde a capacidade de cicatrizar. A diretriz brasileira registra que válvulas incompetentes existem até em veias de pequeno calibre e que a incompetência dessas microválvulas participa da progressão das alterações de pele — motivo pelo qual telangiectasia não é apenas um problema estético.
Os fatores de risco descritos na diretriz brasileira são sexo feminino, idade avançada, obesidade, longos períodos em pé, história familiar e paridade. A progressão é mais provável em quem tem excesso de peso e em quem já teve trombose venosa profunda — a síndrome pós-trombótica é a forma secundária clássica, com destruição valvular por sequela e complicações mais exuberantes. Vale gravar a assimetria como pista: a perna que adoeceu sozinha, sobretudo depois de imobilização, cirurgia ou gestação, levanta a hipótese de causa secundária pós-trombótica, e é essa hipótese que o dúplex confirma ao mostrar o sistema profundo.
Um detalhe que a prova adora e que o exame físico não resolve: a apresentação clínica não corresponde à gravidade hemodinâmica. A diretriz brasileira cita estudo transversal com cem pacientes em que não houve correlação entre o diâmetro médio das safenas e a classificação clínica. Perna com poucas varizes visíveis pode ter refluxo troncular importante, e perna cheia de varizes pode ter sistema profundo íntegro. Quem responde essa pergunta é o dúplex, não a inspeção.
O que o paciente conta e o que a perna mostra
Os sintomas são inespecíficos e, isolados, não fecham nada: peso, cansaço, dor em queimação, prurido, câimbras noturnas, inchaço no fim do dia. O que os torna venosos é o padrão temporal — pioram com ortostatismo prolongado e com o calor, melhoram com a elevação do membro e com a deambulação, e são piores no fim da tarde. Dor que piora ao andar e melhora ao parar é claudicação, ou seja, arterial; dor que melhora ao pendurar a perna para fora da cama é isquemia crítica, o oposto exato do padrão venoso.
Ao exame, a sequência é olhar com o paciente em pé. Telangiectasias são dilatações intradérmicas de cerca de 1 mm; veias reticulares são subdérmicas, de aproximadamente 4 mm e não palpáveis; varizes propriamente ditas são subcutâneas, palpáveis e maiores que 4 mm. Depois procure a pele do terço distal da perna, a região que concentra tudo o que interessa: pigmentação ocre em torno do maléolo medial, eczema venoso, atrofia branca (áreas esbranquiçadas circulares cercadas de capilares dilatados), lipodermatoesclerose e a corona flebectásica — o leque de vênulas dilatadas no pé e no tornozelo.
A úlcera venosa fecha o espectro. É rasa, de bordas irregulares, exsudativa, com fundo de granulação, tipicamente supramaleolar medial, em perna edemaciada e pigmentada, com pulsos presentes e dor que piora em pé e melhora com elevação. A úlcera arterial é o contrário em quase tudo: distal, em ponta de dedo ou calcanhar, de bordas nítidas e fundo pálido ou necrótico, em perna fria e sem pelos, com pulso ausente e dor que piora deitado. A distinção não é acadêmica — ela decide se o paciente pode ou não receber compressão, e é por isso que o relatório da Conitec coloca a medida do índice tornozelo-braço dentro do diagnóstico diferencial, e não dentro do tratamento.
O documento brasileiro define úlcera venosa recorrente com uma frase útil de guardar: nova ruptura da pele no mesmo membro que já teve úlcera cicatrizada, em qualquer ponto entre o maléolo e o joelho. E a recorrência é a regra, não a exceção — o relatório cita séries com 30% de recidiva no primeiro ano chegando a 78% em dois anos após a cicatrização, e uma coorte de Belo Horizonte em que 62,2% dos pacientes recidivaram em dez anos de seguimento.
CEAP: a classificação que a prova cobra de verdade
CEAP é a sigla de clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica. Criada em 1994 e revisada recentemente, ela é o idioma comum da doença venosa, e a diretriz brasileira de 2023 a recomenda para todo paciente com insuficiência venosa crônica, com classe I. Nas provas, 90% do uso é do C — a classe clínica, de C0 a C6, em ordem crescente de gravidade.
Duas regras operacionais resolvem quase toda questão de classificação. Primeira: o paciente é classificado pela manifestação mais grave que apresenta, não pela soma. Quem tem variz, edema e pigmentação ocre é C4, e não 'C2 mais C3 mais C4'. Segunda: a úlcera cicatrizada não devolve o paciente ao começo — ela o coloca em C5, uma categoria própria, que existe justamente porque quem já ulcerou tem risco alto de ulcerar de novo.
A revisão da CEAP subdividiu o C4, e a diretriz brasileira registra a mudança que mais aparece: a corona flebectásica foi acrescentada como C4c pelo risco de evoluir para úlcera venosa. Ficam então C4a para pigmentação e eczema, C4b para lipodermatoesclerose e atrofia branca, e C4c para a corona. A mesma revisão criou a subclasse Esi na etiologia, para reconhecer causas secundárias intravenosas — alterações pós-trombóticas e fístulas arteriovenosas traumáticas.
A CEAP descreve, mas não mede gravidade nem resposta ao tratamento — ela é estática. Por isso a diretriz brasileira recomenda, também com classe I, usar junto o Venous Clinical Severity Score, ferramenta que documenta a gravidade dos sintomas de forma reprodutível, correlaciona-se bem com a classe clínica da CEAP e serve para medir a mudança do paciente depois da intervenção. Onde a CEAP diz 'o que este paciente é', o VCSS diz 'o quanto ele melhorou'.
Dúplex primeiro, sempre
A diretriz brasileira de 2023 recomenda o dúplex scan como ferramenta inicial de diagnóstico em todo paciente com suspeita de insuficiência venosa crônica, com nível A e classe I. Ele responde às três perguntas que mudam a conduta: há refluxo, onde está o ponto de fuga e o sistema profundo está pérvio. É também o exame que planeja a intervenção — o mapeamento venoso é individualizado para o paciente e para a técnica que será usada, e a diretriz orienta o uso do eco-Doppler durante o próprio procedimento.
O critério hemodinâmico que a diretriz brasileira registra é o tempo de fluxo reverso na veia femoral comum: refluxo é considerado quando esse tempo é maior que 1 segundo. É esse o número que o documento nacional fixa.
Há uma recomendação que parece exagero e cai em prova: o dúplex está indicado mesmo no paciente C1, só com telangiectasias e veias reticulares. A justificativa está no texto da diretriz — de 40 a 50% dos pacientes C1 têm refluxo de safena associado, e tratar a telangiectasia sem suprimir o ponto de fuga é garantir recidiva. Telangiectasia não é automaticamente 'estética'; é uma classe da CEAP como qualquer outra.
Quando suspeitar de obstrução acima da virilha — edema unilateral desproporcional, sintomas em jovem, história de trombose iliofemoral, dor pélvica — a diretriz recomenda começar pelo dúplex venoso de abdome e pelve. Angiotomografia, angiorressonância e venografia entram como complemento, e o ultrassom intravascular é a investigação adicional mais confiável para estenose ilíaca, superando a venografia, que deixa de identificar lesão ileocava em cerca de um quinto dos membros. Nada disso é exame de triagem: só entra quando a suspeita de obstrução suprainguinal foi levantada.
Tratamento conservador: compressão é tratamento, não consolo
A terapia compressiva é o eixo do tratamento clínico e recebe classe I na diretriz brasileira de 2023 para o tratamento sintomático da insuficiência venosa crônica. Ela reduz o diâmetro venoso, melhora a competência valvular relativa, aumenta a eficiência da bomba muscular, diminui o edema e — o desfecho mais sólido — reduz a recorrência da úlcera de perna. As meias são classificadas por faixa de pressão no tornozelo: baixa abaixo de 20 mmHg, média entre 20 e 30 mmHg, alta acima de 30 mmHg. Para o paciente C5, isto é, com úlcera já cicatrizada, o relatório da Conitec indica compressão de 25 a 35 mmHg, com nível de evidência 1A.
Antes de comprimir, meça o índice tornozelo-braço. É a pressão sistólica máxima do tornozelo dividida pela pressão sistólica máxima do braço, aferida com esfigmomanômetro e Doppler manual. O documento brasileiro é explícito: a compressão está indicada em pacientes com insuficiência venosa e ITB acima de 0,5, porque comprimir perna com fluxo arterial prejudicado piora a isquemia. Meia mal ajustada também não é inofensiva — pode causar desconforto e até necrose por pressão, e o material pode desencadear dermatite de contato.
O calcanhar de Aquiles da compressão é a adesão, e há um achado contraintuitivo no relatório brasileiro que vale como aula. Num ensaio randomizado com cem pacientes, a recorrência de úlcera foi maior no grupo de meia de alta compressão, de 34 a 46 mmHg (61,4%), do que no grupo de compressão moderada, de 23 a 32 mmHg (28,6%), com p = 0,003 — e a não adesão foi significativamente maior justamente no grupo de alta compressão. A meia mais forte só é melhor se for vestida. Prescrever a compressão máxima para um idoso que não consegue calçá-la é prescrever nada.
As drogas venoativas têm recomendação nível A e classe IIa na diretriz brasileira para tratamento sintomático — o destaque nas revisões é a fração flavonoica micronizada de diosmina e hesperidina, e o documento cita também dobesilato de cálcio, rutosídeos, sulodexida e extrato de videira vermelha. O efeito é modesto e sintomático: reduzem discretamente o edema e a circunferência do tornozelo, com distúrbios gastrointestinais como evento adverso mais comum. Não substituem a compressão nem alteram a história natural da doença.
Exercício físico e controle de peso são recomendações classe I na mesma diretriz, em qualquer estágio. Não é conselho genérico: o treino melhora a amplitude de movimento do tornozelo e a força da panturrilha, que é a bomba, e a obesidade aumenta a pressão venosa do pé em todas as posições e se associa a doença mais avançada e a mais úlceras. Elevação dos membros, evitar ortostatismo prolongado e hidratação da pele completam o pacote.
Tratamento invasivo: suprimir o ponto de refluxo
A lógica do tratamento invasivo cabe numa frase: suprimir o ponto de refluxo. A diretriz brasileira recomenda a supressão dos pontos de refluxo para todo paciente sintomático com diagnóstico de insuficiência venosa crônica, com nível A e classe I, e observa que o tratamento invasivo melhora sintomas e qualidade de vida e reduz alterações tróficas — ao custo, para o sistema de saúde, de ser mais caro que o tratamento conservador.
Para a safena magna e a safena parva, a recomendação de maior peso na diretriz brasileira é a termoablação — laser ou radiofrequência, com anestesia tumescente e sem ligadura da junção safeno-femoral — com nível A e classe I. O stripping vem com o mesmo nível A, mas classe IIa: mesma taxa de sucesso a longo prazo, com complicações menores e menos frequentes a curto prazo do lado da termoablação. A escleroterapia com espuma ecoguiada para tronco safeno tem nível A e classe IIb, porque recanaliza mais; a ablação mecanoquímica fica em classe IIb com nível B.
A hierarquia muda conforme o alvo, e é aqui que a prova separa quem leu de quem decorou. Para veias tributárias, a flebectomia ambulatorial é classe I e a escleroterapia com espuma é classe IIa — o laser endovenoso para tributárias fica em classe IIb, com poucas evidências e custo maior. Para perfurantes, tanto termoablação quanto espuma são sugestões classe IIa com nível C, e a diretriz é franca ao dizer que a necessidade de tratar perfurantes ainda é controversa e que as taxas de oclusão ficam entre 30 e 70%. Para pequenos vasos, C1, a escleroterapia química líquida é classe IIa nível A, com tendência a resultado melhor quando se usa agente detergente, como o polidocanol, em vez de agente apenas hipertônico, como a glicose a 75%.
No SUS, a fotografia é a seguinte. Em janeiro de 2017 a Conitec deliberou por unanimidade recomendar a incorporação do tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores, e a Portaria SCTIE/MS nº 4, de 31 de janeiro de 2017, tornou pública a decisão de incorporar — o procedimento passou a existir na tabela em duas versões, unilateral e bilateral. Já as meias elásticas compressivas para insuficiência venosa CEAP C5 foram avaliadas a pedido do Ministério Público Federal do Rio Grande do Sul e não foram incorporadas, pela Portaria SCTIE/MS nº 36, de 22 de julho de 2019. O relatório nomeia os motivos: incerteza sobre adesão ao uso das meias pela população brasileira dadas as características climáticas e geográficas do país, escassez de dados epidemiológicos nacionais e impacto orçamentário estimado na casa dos bilhões de reais no primeiro ano.
A consequência prática dessa combinação aparece no consultório do SUS todo dia: o médico prescreve a meia que a diretriz brasileira recomenda com classe I sabendo que o paciente vai comprá-la, enquanto a escleroterapia, essa sim, tem código próprio para ser faturada. Não é incoerência de nenhum dos dois documentos — a diretriz responde 'o que funciona' e a Conitec responde 'o que o sistema consegue fornecer a todos'.
Úlcera venosa: quem cuida é a compressão
A úlcera venosa é a manifestação mais cara e mais incapacitante da doença. O relatório brasileiro estima que atinge cerca de 1% da população, chegando a 2% acima dos 80 anos, e registra que no Brasil não há estimativa oficial nacional ou regional de prevalência e incidência — o dado local mais citado é o de Botucatu, de 1986, com prevalência de 1,5% de úlcera entre pessoas com insuficiência venosa crônica maiores de 15 anos. A cura estimada na comunidade é de 45%, podendo chegar a 70% em serviços especializados.
O tratamento da úlcera aberta é compressão, curativo e tratamento da causa — nessa ordem de importância. Nenhuma cobertura substitui a compressão: o curativo trata a ferida, a compressão trata a hipertensão venosa que fez a ferida. Depois de cicatrizada, a compressão continua, agora como prevenção da recorrência, com a faixa de 25 a 35 mmHg indicada para o C5. E, porque a recidiva é altíssima, o mapeamento com dúplex entra para identificar refluxo tratável: a diretriz brasileira registra que a espuma ecoguiada pode ser feita inclusive com úlcera ativa, o que a torna uma alternativa quando o paciente não tem condição de operar.
Um alerta de segurança que a prova cobra como pegadinha: ferida crônica em perna de diabético, tabagista ou idoso com claudicação não é automaticamente venosa. Se o índice tornozelo-braço vier baixo, a compressão sai da mesa e o caso vira doença arterial obstrutiva periférica até prova em contrário. Ferida que não cicatriza há meses apesar de tratamento correto, com bordas endurecidas ou elevadas, também exige biópsia — úlcera crônica pode malignizar.
Por fim, o encaminhamento. A referência internacional mais citada nas provas, o NICE, lista quem deve ir para o serviço vascular: variz sintomática primária ou recorrente, alterações de pele atribuídas à insuficiência venosa, trombose de veia superficial com suspeita de incompetência venosa, úlcera de perna que não cicatrizou em duas semanas e úlcera venosa já cicatrizada. Variz sangrando é encaminhamento imediato. É uma lista boa de guardar porque transforma o C da CEAP em decisão administrativa: do C4 em diante, ninguém fica só na atenção primária.
CEAP e o que ela decide
A classe clínica da CEAP não é rótulo acadêmico: ela define quem só precisa de orientação, quem precisa de compressão, quem precisa de dúplex e intervenção e quem já está em prevenção de recorrência. O paciente é sempre classificado pela manifestação mais grave que apresenta.
- 1Perna sintomática com veia dilatada: classificar o C da CEAP no exame físico, com o paciente em pé, olhando especialmente a pele do terço distal
- 2Dúplex venoso em todo paciente com suspeita — inclusive no C1, porque 40 a 50% deles têm refluxo de safena associado
- 3Ferida acima do maléolo que não cicatriza: medir o índice tornozelo-braço antes de encostar em qualquer compressão
- 4ITB acima de 0,5: terapia compressiva é a base — no C5, faixa de 25 a 35 mmHg, ajustada ao que o paciente consegue vestir todo dia
- 5Sintomático com refluxo troncular documentado: encaminhar para supressão do ponto de refluxo, com a técnica disponível no serviço
C0 e C1 — nada visível ou só telangiectasia e veia reticular
C0 é ausência de sinal visível ou palpável de doença venosa; C1 são telangiectasias (cerca de 1 mm, intradérmicas) e veias reticulares (cerca de 4 mm, subdérmicas, não palpáveis). O C1 sintomático merece dúplex: de 40 a 50% têm refluxo de safena associado.
C2 e C3 — variz palpável e edema
C2 é a variz propriamente dita: subcutânea, palpável, maior que 4 mm. C3 acrescenta edema sem alteração de pele. Aqui entram compressão, exercício, controle de peso e a discussão de tratamento invasivo se houver sintoma e refluxo troncular.
C4 — a pele adoeceu (a, b e c)
C4a é pigmentação ocre e eczema venoso; C4b é lipodermatoesclerose e atrofia branca; C4c é a corona flebectásica, acrescentada na revisão da CEAP pelo risco de evoluir para úlcera. Do C4 em diante, ninguém fica só na atenção primária.
C5 e C6 — úlcera cicatrizada e úlcera aberta
C6 é a úlcera venosa ativa; C5 é a úlcera já cicatrizada, categoria própria porque a recorrência chega a 78% em dois anos. O C5 é o alvo da compressão de 25 a 35 mmHg como prevenção — a mesma tecnologia que o SUS avaliou em 2019 e não incorporou.
| Classe clínica | O que define | Como o enunciado costuma escrever |
|---|---|---|
| C0 | Sem sinal visível ou palpável de doença venosa | Pernas com queixa de peso e exame sem alterações |
| C1 | Telangiectasias (~1 mm) e/ou veias reticulares (~4 mm) | Vasinhos, microvarizes, aranhas vasculares |
| C2 | Varizes: subcutâneas, palpáveis, maiores que 4 mm | Veias dilatadas e tortuosas na face medial da perna |
| C3 | Edema, sem alteração de pele | Inchaço vespertino que melhora ao elevar a perna |
| C4a | Pigmentação e/ou eczema venoso | Mancha castanha em torno do maléolo medial, prurido |
| C4b | Lipodermatoesclerose e/ou atrofia branca | Endurecimento do terço distal, área esbranquiçada circular |
| C4c | Corona flebectásica | Leque de vênulas dilatadas no pé e no tornozelo |
| C5 | Úlcera venosa cicatrizada | Cicatriz de úlcera prévia, perna íntegra hoje |
| C6 | Úlcera venosa ativa | Ferida rasa supramaleolar medial, exsudativa, há meses |
Faixas de compressão e para que servem
| Faixa de pressão no tornozelo | Nome | Uso |
|---|---|---|
| Menor que 20 mmHg | Compressão baixa | Alívio sintomático leve, prevenção em quem viaja ou fica muito em pé |
| 20 a 30 mmHg | Compressão média | Sintomas de doença venosa crônica e controle de edema |
| Acima de 30 mmHg | Compressão alta | Doença avançada, quando o paciente tolera e adere |
| 25 a 35 mmHg | Faixa indicada para o C5 | Prevenção de recorrência de úlcera venosa cicatrizada, nível 1A |
O que o SUS decidiu sobre esta doença
| Tecnologia | Decisão | Documento |
|---|---|---|
| Tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores | Incorporado ao SUS, unilateral e bilateral | CONITEC, relatório nº 247 (jan/2017); Portaria SCTIE/MS nº 4, de 31/01/2017 |
| Meias elásticas compressivas para insuficiência venosa CEAP C5 | Não incorporadas | CONITEC, relatório nº 463 (jun/2019); Portaria SCTIE/MS nº 36, de 22/07/2019 |
Úlcera venosa x úlcera arterial
| Característica | Venosa | Arterial |
|---|---|---|
| Localização | Supramaleolar medial, terço distal da perna | Ponta de dedo, calcanhar, proeminência óssea |
| Bordas e fundo | Rasa, bordas irregulares, fundo de granulação, exsudativa | Profunda, bordas nítidas, fundo pálido ou necrótico, seca |
| Pele ao redor | Pigmentação ocre, eczema, lipodermatoesclerose, edema | Fina, brilhante, sem pelos, fria, atrófica |
| Pulsos e ITB | Presentes, ITB normal | Diminuídos ou ausentes, ITB baixo |
| Dor | Piora em pé, melhora com elevação | Piora com elevação e à noite, melhora com a perna pendente |
| Compressão | É o tratamento | Pode piorar a isquemia |
As duas faixas de compressão que aparecem no capítulo vêm do mesmo relatório da CONITEC e não se contradizem: 'menor que 20 / 20 a 30 / acima de 30 mmHg' classifica o produto, e '25 a 35 mmHg' é a dose indicada para uma situação específica, o C5. Por isso a segunda atravessa as duas últimas faixas da primeira.
O corte de índice tornozelo-braço escrito aqui — compressão indicada acima de 0,5 — é o que o relatório nº 463 da CONITEC registra. O documento não fixa faixas intermediárias de compressão reduzida. Atenção para não confundir dois cortes que respondem a perguntas diferentes: 0,90 é o valor abaixo do qual se diagnostica doença arterial obstrutiva periférica, e 0,5 é o valor abaixo do qual a compressão passa a ser perigosa. Um paciente com ITB de 0,7 tem doença arterial e ainda assim está acima do limite de segurança do documento brasileiro — nesse território a decisão deixa de ser de protocolo e vira avaliação vascular.
O tempo de refluxo citado é o da veia femoral comum, maior que 1 segundo, exatamente como está na diretriz brasileira de 2023. A diretriz não estabelece corte separado para veias superficiais.
O C4 aparece em provas antigas sem subdivisão. As letras a, b e c vieram com a revisão da CEAP, e a diretriz brasileira de 2023 registra especificamente a entrada da corona flebectásica como C4c.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Terapia compressiva com classe I para tratamento sintomático — SBACV
A diretriz brasileira de doença venosa crônica recomenda o uso da terapia compressiva para tratamento sintomático da insuficiência venosa crônica com nível B e classe I, destacando redução de dor e desconforto e redução da recorrência de úlcera de perna. A compressão aparece como eixo do tratamento conservador, em qualquer estágio, ao lado de exercício e controle de peso.
Diretriz brasileira de doença venosa crônica da SBACV. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064, recomendação 11.
Não oferecer meia para tratar varizes quando há tratamento intervencionista disponível — NICE
A diretriz britânica de 2013 recomenda não oferecer meia elástica para tratar varizes, a menos que o tratamento intervencionista seja inadequado, e limita a compressão pós-procedimento a no máximo sete dias. A meia fica reservada, entre as indicações explícitas, ao alívio do edema de varizes na gestação, situação em que o tratamento invasivo está proscrito fora de circunstâncias excepcionais. O raciocínio do documento é que o paciente sintomático deve ser encaminhado ao serviço vascular e tratado, não manejado indefinidamente com meia.
NICE Clinical Guideline nº 168 — Varicose veins in the legs, 2013, recomendações 6 a 11.
Não incorporada ao SUS para o CEAP C5 — CONITEC e Ministério da Saúde
A avaliação nacional reconheceu que a meia parece eficiente para prevenir recorrência de úlcera em pacientes CEAP C5 desde que haja adesão e acompanhamento, mas concluiu pela não incorporação. Os motivos registrados no relatório são incerteza sobre a adesão da população brasileira em razão do clima e da geografia do país, escassez de dados epidemiológicos nacionais que permitissem dimensionar quantas meias por paciente por ano e um impacto orçamentário estimado em bilhões de reais no primeiro ano. A recomendação final da 78ª reunião ordinária, de 6 de junho de 2019, foi unânime e virou a Portaria SCTIE/MS nº 36, de 22 de julho de 2019.
CONITEC, relatório de recomendação nº 463, junho/2019; Portaria SCTIE/MS nº 36, de 22/07/2019.
Na prova
As três posições respondem a perguntas diferentes — o que funciona, quando usar em vez de intervir e o que o sistema financia — e o enunciado quase sempre revela qual delas está sendo cobrada. Cenário de UBS, paciente com úlcera cicatrizada, pergunta sobre 'orientação ao paciente' ou sobre dispensação: o recorte é o da política pública brasileira, e a meia é recomendada mas comprada pelo paciente. Enunciado que cita nominalmente o NICE, ou que descreve um serviço vascular com dúplex e sala de ablação disponíveis, está no corpo britânico, onde a meia não é o tratamento das varizes. Enunciado que pergunta 'qual a base do tratamento conservador' sem cenário está no corpo da sociedade brasileira. Um distrator denuncia o recorte: alternativa que diz que a meia é fornecida pelo SUS só existe em prova mal calibrada, porque nenhum dos três documentos sustenta isso. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam. A causa da distância entre as três posições não é científica: as duas primeiras discutem eficácia e sequência de tratamento, e a terceira é uma decisão de financiamento tomada com os motivos escritos no próprio relatório — adesão incerta por clima e geografia, ausência de dados epidemiológicos nacionais e impacto orçamentário.
Termoablação, depois espuma ecoguiada, cirurgia por último — NICE
A diretriz britânica de 2013 estabelece uma sequência explícita para varizes com refluxo troncular confirmado: oferecer ablação endotérmica; se ela for inadequada, oferecer escleroterapia com espuma guiada por ultrassom; se a espuma for inadequada, oferecer cirurgia. A cirurgia convencional é a terceira opção da lista.
NICE Clinical Guideline nº 168 — Varicose veins in the legs, 2013, recomendação 6.
Termoablação classe I, stripping classe IIa, espuma classe IIb — SBACV
A diretriz brasileira de 2023 dá à termoablação sem ligadura da junção safeno-femoral nível A e classe I, ao stripping nível A e classe IIa e à escleroterapia com espuma ecoguiada para tronco safeno nível A e classe IIb. Ou seja, coloca a cirurgia convencional acima da espuma, e não abaixo. O texto sustenta a posição com a taxa de recanalização mais alta da espuma e com resultados de longo prazo semelhantes entre termoablação e stripping, com diferença a favor da termoablação nas complicações precoces.
Diretriz brasileira de doença venosa crônica da SBACV. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064, recomendações 15 a 17.
Na prova
As duas listas concordam no topo e discordam do meio para baixo — e é exatamente o meio que a questão cobra. Enunciado que cita o NICE, ou que usa o vocabulário britânico de 'ablação endotérmica' e 'serviço vascular', segue a sequência ablação, espuma, cirurgia. Enunciado brasileiro que descreve um hospital-escola com centro cirúrgico e sem cateter de radiofrequência, ou que fala em safenectomia e crossectomia, está no corpo da sociedade brasileira, onde a cirurgia convencional aparece acima da espuma. A diferença de data também explica parte da distância: o documento britânico é de 2013 e o brasileiro é de 2023, com dez anos a mais de seguimento sobre recanalização depois da espuma. Note ainda que a diretriz brasileira condiciona a escolha à disponibilidade técnica do serviço, o que muda a pergunta de 'qual é a melhor' para 'qual é a melhor entre as que existem aqui'.
Caso resolvido
- achado
- Úlcera rasa, supramaleolar medial, de bordas irregulares e fundo de granulação, em perna com edema e pigmentação ocre — a topografia e o aspecto são de úlcera venosa. Os sintomas seguem o padrão temporal venoso: pioram em ortostatismo, melhoram com elevação.
- classificação
- Classe clínica C6: úlcera venosa ativa. Ela tem também variz (C2), edema (C3) e pigmentação (C4a), mas a CEAP classifica pela manifestação mais grave. A etiologia é secundária — trombose venosa profunda prévia com síndrome pós-trombótica —, o que explica a assimetria entre as pernas.
- exame
- Índice tornozelo-braço de 1,05, dentro da faixa normal e com pulsos palpáveis, afasta doença arterial obstrutiva e libera a compressão: o documento brasileiro indica terapia compressiva em paciente com insuficiência venosa e ITB acima de 0,5. Dúplex venoso de membro inferior está indicado para mapear refluxo, avaliar a perviedade do sistema profundo e planejar tratamento.
- conduta
- Terapia compressiva como base do tratamento, associada a curativo adequado ao exsudato — o curativo trata a ferida, a compressão trata a hipertensão venosa que a produziu. Somam-se elevação dos membros, exercício e controle de peso, ambos recomendações classe I. Encaminhamento ao serviço vascular: úlcera de perna que não cicatrizou é critério explícito de referência, e o refluxo tratável identificado no dúplex muda a chance de recidiva.
- depois
- Cicatrizada a úlcera, a paciente passa a C5 e a compressão continua, agora como prevenção — faixa de 25 a 35 mmHg, com nível de evidência 1A. Vale explicar desde já que a meia não é fornecida pelo SUS e escolher a compressão que ela consiga vestir todos os dias: no ensaio citado no relatório brasileiro, a recorrência foi maior no grupo de compressão alta (61,4%) do que no de compressão moderada (28,6%), e a diferença veio da adesão.
Agora feche você
- achado
- A história é de claudicação intermitente e dor de repouso que alivia com a perna pendente — padrão arterial, oposto ao venoso. A úlcera é lateral, de bordas nítidas e fundo pálido, em perna fria, sem pelos e sem pulsos distais. As varizes presentes são uma distração: elas existem, mas não são a causa desta ferida.
- exame
- Índice tornozelo-braço à direita: 0,45.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Enfaixar antes de medir o índice tornozelo-braço A úlcera venosa é tão mais comum que a arterial que a compressão vira reflexo. Só que comprimir perna isquêmica piora a isquemia, e o documento brasileiro coloca a medida do ITB dentro do diagnóstico diferencial da úlcera, não dentro do seguimento. A presença de varizes na perna não exclui doença arterial — o idoso diabético tabagista costuma ter as duas coisas.
- 2Somar as classes da CEAP em vez de pegar a mais grave O paciente com variz, edema e pigmentação ocre é C4a, ponto. A tentação de escrever 'C2, C3 e C4' vem de a CEAP parecer uma lista de achados, quando é uma escala de gravidade — e a alternativa que soma classes costuma ser o distrator mais votado da questão.
- 3Achar que a úlcera cicatrizada devolve o paciente ao começo Pele fechada não é doença resolvida: a úlcera cicatrizada é uma categoria própria, C5, e existe porque a recidiva é altíssima — até 78% em dois anos em algumas séries. Quem para a compressão quando a ferida fecha está abrindo a próxima.
- 4Prescrever a meia mais forte por achar que é a melhor A intuição de dose-resposta falha aqui porque a variável limitante é a adesão. No ensaio citado no relatório brasileiro, o grupo de compressão alta (34 a 46 mmHg) recidivou mais (61,4%) do que o de compressão moderada (23 a 32 mmHg, 28,6%), e a não adesão foi maior no grupo de compressão alta. A meia que funciona é a que o paciente calça.
- 5Chamar telangiectasia de problema estético e dispensar o dúplex C1 é classe da CEAP como qualquer outra, e a diretriz brasileira recomenda dúplex também nesses pacientes: de 40 a 50% deles têm refluxo de safena associado. Tratar o vasinho sem suprimir o ponto de fuga é contratar a recidiva.
- 6Trocar a ordem das técnicas por 'menos invasivo é melhor' Parece lógico colocar a espuma antes da cirurgia porque dispensa anestesia. Só que a espuma recanaliza mais, e por isso a diretriz brasileira dá classe IIb à espuma para tronco safeno e classe IIa ao stripping — invertendo a ordem da diretriz britânica. Para tributárias, a hierarquia é outra: aí a flebectomia é classe I e a espuma, classe IIa.
- 7Confundir doença venosa crônica com insuficiência venosa crônica Doença venosa crônica é o guarda-chuva, do C0 ao C6. Insuficiência venosa crônica é o pedaço grave, com edema persistente, alteração de pele ou úlcera. Enunciados que descrevem apenas telangiectasias e pedem 'a conduta na insuficiência venosa crônica' estão testando exatamente esse deslize de vocabulário.
Hiperpigmentação/eczema (alterações cutâneas da insuficiência venosa crônica) sem úlcera corresponde à classe C4 da CEAP. A conduta inicial é conservadora: terapia compressiva (meia elástica), elevação, controle do peso e cuidados de pele; intervenção sobre a safena é considerada conforme sintomas e refluxo, mas não como primeira medida obrigatória. C2 é só varizes; C1 são telangiectasias; C5 é úlcera cicatrizada e C6 é úlcera ativa — nenhuma descreve o quadro. Não há indicação de antibiótico ou anticoagulação de rotina.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 62 anos, obesa, com varizes de membros inferiores, apresenta há 2 dias cordão endurecido, doloroso, hiperemiado e palpável no trajeto de uma veia safena magna na coxa, sem edema do membro. Ausência de sinais sistêmicos. Qual é o diagnóstico mais provável?
Cordão endurecido, doloroso e hiperemiado ao longo do trajeto de uma veia superficial (safena), em paciente com varizes, caracteriza tromboflebite superficial. TVP cursa com edema difuso do membro e acomete o sistema profundo, não um cordão superficial palpável. Erisipela é infecção dérmica com placa eritematosa de bordas nítidas e febre, sem trajeto venoso. Linfangite mostra estrias eritematosas lineares seguindo vasos linfáticos, geralmente com porta de entrada e adenopatia. Celulite necrosante tem toxemia grave e necrose, ausentes aqui.
Mulher de 55 anos procura a UBS com queixa de veias dilatadas e tortuosas nas pernas, sensação de peso e cansaço nos membros inferiores que piora ao final do dia e melhora com elevação das pernas. Ao exame, presença de varizes calibrosas em trajeto de safena magna, sem úlceras. Qual a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?
Na insuficiência venosa crônica não complicada, a conduta inicial na APS é conservadora: medidas comportamentais (elevação dos membros, atividade física, controle de peso, evitar ortostatismo prolongado) e meias de compressão elástica. A escleroterapia e cirurgia são condutas especializadas para casos selecionados/refratários, não a primeira linha na APS. Anticoagulação é para eventos trombóticos, ausentes aqui. Amputação não tem qualquer indicação em doença varicosa não complicada.
Mulher de 60 anos, obesa, com insuficiência venosa crônica e varizes, apresenta na UBS área de hiperemia, calor, dor e cordão endurecido e palpável no trajeto de uma veia superficial da coxa, sem edema difuso do membro nem febre. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor, hiperemia, calor e cordão endurecido e palpável ao longo do trajeto de uma veia superficial, em paciente com varizes, caracteriza tromboflebite superficial. A TVP acomete o sistema profundo e cursa com edema difuso do membro, não com cordão superficial palpável isolado. A erisipela é infecção dermo-hipodérmica com placa eritematosa de bordas nítidas, geralmente com febre e porta de entrada. A linfangite cursa com traves eritematosas lineares que seguem a drenagem linfática em direção aos linfonodos, frequentemente com adenomegalia.
Mulher de 52 anos comparece à UBS queixando-se de sensação de peso e cansaço nas pernas, que piora ao final do dia e após permanecer muito tempo em pé no trabalho, com melhora ao elevar os membros. Ao exame, apresenta veias tortuosas e dilatadas na face medial da perna direita, sem úlceras ou sinais flogísticos, e pulsos periféricos presentes e simétricos. Qual a orientação inicial mais apropriada na atenção primária?
O quadro é de insuficiência venosa crônica com varizes, sem complicações. A conduta inicial na APS é comportamental (elevação dos membros, evitar ortostatismo prolongado, controle de peso) associada à meia elástica de compressão. Não há indicação de anticoagulação sem trombose. Amputação é conduta de isquemia crítica arterial, inexistente aqui (pulsos presentes). Antibiótico só se houver infecção/celulite, ausente no caso.
Homem de 58 anos, diabético, é atendido na UBS com úlcera localizada no maléolo medial da perna direita, de bordas irregulares, fundo com tecido de granulação, exsudativa, associada a hiperpigmentação ocre e edema perimaleolar. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes. Qual é a etiologia mais provável da úlcera e a base do tratamento?
Localização perimaleolar medial, hiperpigmentação ocre (dermatite ocre), edema e presença de pulsos apontam úlcera venosa, cuja pedra angular do tratamento é a terapia de compressão. A úlcera arterial é distal (pontas de dedos/pré-tibial), dolorosa, com pulsos ausentes. A neuropática localiza-se em pontos de pressão plantar. Embora sempre se deva vigiar transformação maligna em úlceras crônicas, o quadro clínico típico não indica biópsia imediata como conduta de base.
Mulher de 45 anos procura a UBS com cordão endurecido, doloroso, avermelhado e palpável ao longo de uma veia superficial varicosa da coxa direita, iniciado há 3 dias, sem edema difuso da perna, sem febre. Pulsos presentes. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial na atenção primária?
Cordão venoso superficial endurecido, doloroso e eritematoso sobre veia varicosa é tromboflebite superficial. A conduta inicial inclui medidas locais (compressa, elevação, deambulação), anti-inflamatório/analgesia e avaliação da extensão do trombo e proximidade da junção safenofemoral — tromboflebites extensas ou próximas ao sistema profundo podem exigir anticoagulação/encaminhamento. TVP cursa com edema difuso do membro e acomete o sistema profundo. Erisipela é infecção com placa eritematosa e febre. Linfangite mostra cordões linfáticos ascendentes com adenopatia.
Homem de 55 anos, obeso, com trabalho em pé, procura a UBS por dor e sensação de peso nas pernas ao final do dia, com melhora à elevação dos membros. Refere edema vespertino bilateral. Ao exame, observam-se veias varicosas tortuosas na face medial das pernas, edema perimaleolar, hiperpigmentação ocre e área de eczema no terço distal medial da perna direita, além de uma úlcera rasa, de bordas irregulares e fundo com tecido de granulação sobre o maléolo medial direito. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada, respectivamente?
Úlcera sobre o maléolo medial, rasa, de bordas irregulares, com hiperpigmentação ocre, eczema e edema vespertino em paciente com varizes e pulsos presentes é o quadro típico de úlcera venosa (insuficiência venosa crônica, CEAP C6). O pilar do tratamento é a terapia compressiva (após afastar DAOP), com cuidados de ferida e elevação. Úlcera arterial localiza-se em proeminências/pontas dos dedos, é dolorosa, com pulsos ausentes — e aí a compressão seria contraindicada. Úlcera neuropática ocorre em pontos de pressão plantar em diabético com perda de sensibilidade. Pioderma gangrenoso tem borda violácea escavada e curso rapidamente progressivo, sem relação com estase venosa.
Mulher de 45 anos procura a UBS por varizes volumosas em membros inferiores, com dor, peso e edema vespertino. Há dois dias apresenta, no trajeto de uma veia varicosa da coxa, um cordão endurecido, avermelhado, quente e doloroso à palpação, sem edema difuso da perna. Nega dispneia. Ao exame, palpa-se cordão venoso superficial doloroso e endurecido, com eritema local, e pulsos distais normais. A perna não está globalmente edemaciada. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial, respectivamente?
Cordão superficial endurecido, avermelhado, quente e doloroso no trajeto de uma veia varicosa, sem edema difuso do membro, é tromboflebite superficial. A conduta inclui AINE/analgesia, compressão, mobilização e US Doppler para avaliar extensão e proximidade da junção safeno-femoral (risco de progressão para TVP, o que mudaria a conduta para anticoagulação). A trombose venosa profunda, que exigiria anticoagulação plena imediata, causa edema difuso do membro, não apenas cordão superficial. A erisipela apresenta placa eritematosa com bordas nítidas e febre. E a linfangite aguda mostra estrias eritematosas ascendentes com adenopatia, geralmente com porta de entrada infecciosa.
Mulher de 58 anos, cozinheira, obesa (IMC 34), procura a Unidade Básica de Saúde por ferida na perna direita há cerca de 2 meses. Relata dor em peso e edema que piora ao final do dia e melhora com a elevação dos membros. Ao exame: pele da região perimaleolar com hiperpigmentação acastanhada (dermatite ocre), veias tortuosas e dilatadas em face medial da perna, edema depressível e úlcera rasa de bordas irregulares, com fundo granuloso, localizada na região do maléolo medial. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão palpáveis e simétricos. Considerando o quadro descrito, qual o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?
O conjunto dermatite ocre + varizes + edema + úlcera perimaleolar de bordas irregulares e fundo granuloso, com pulsos presentes, caracteriza úlcera VENOSA (complicação da insuficiência venosa crônica, CEAP C6). A base do tratamento é a terapia compressiva (bota de Unna/faixa elástica) mais cuidados locais da ferida. Úlcera arterial cursa com pulsos ausentes/diminuídos, dor de repouso e lesão distal/acral, e a compressão seria contraindicada. Úlcera neuropática diabética localiza-se em pontos de pressão plantar, indolor. Pioderma gangrenoso é raro, com borda violácea e curso agressivo, não sugerido aqui.
Mulher de 42 anos, cabeleireira, que trabalha longos períodos em pé, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de sensação de peso e cansaço nas pernas, que piora ao final do dia e melhora quando ela eleva os membros ou descansa. Nega dor intensa, feridas ou episódios de trombose. Ao exame físico, observam-se veias dilatadas, tortuosas e visíveis no trajeto da veia safena magna em ambas as pernas, sem sinais de edema importante, alterações de coloração da pele ou ulcerações. Os pulsos periféricos estão presentes. Qual é o exame complementar de escolha para avaliar o sistema venoso e planejar a conduta?
O quadro é típico de varizes/insuficiência venosa crônica. O exame de escolha, não invasivo e disponível no SUS, é o eco-Doppler venoso dos membros inferiores, que avalia refluxo, competência valvular e mapeia as safenas para planejar o tratamento. A arteriografia investiga o sistema arterial, não pertinente aqui. O D-dímero é usado na suspeita de trombose venosa aguda, não no estudo de varizes. A flebografia com contraste é invasiva e hoje reservada a casos selecionados, substituída pelo eco-Doppler como método inicial.
Homem de 55 anos, portador de varizes calibrosas em membros inferiores, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor e vermelhidão na face medial da coxa esquerda há 3 dias. Ao exame, palpa-se um cordão endurecido, quente, doloroso e avermelhado ao longo do trajeto de uma veia varicosa superficial. Não há edema significativo da panturrilha, empastamento muscular ou dor à dorsiflexão do pé. O paciente está afebril e em bom estado geral. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta inicial mais adequada?
Cordão endurecido, quente e doloroso no trajeto de uma veia varicosa superficial, sem sinais de acometimento profundo (sem empastamento de panturrilha ou dor à dorsiflexão), caracteriza tromboflebite superficial, complicação frequente das varizes. A conduta é sintomática (analgesia/anti-inflamatório, compressão, deambulação) com eco-Doppler para avaliar a extensão e a proximidade da junção safeno-femoral (risco de progressão ao sistema profundo). A TVP exige confirmação por imagem antes de anticoagular e cursa com edema/empastamento. Erisipela apresenta placa eritematosa com bordas elevadas e febre, geralmente sem cordão venoso palpável. Linfangite mostra estrias eritematosas lineares ascendentes, não um cordão venoso trombosado.
Mulher de 58 anos, obesa e hipertensa, trabalha em pé como cozinheira e procura a UBS por úlcera na região supramaleolar medial da perna esquerda há 2 meses, pouco dolorosa, com exsudato e bordas irregulares. Ao exame físico, apresenta veias varicosas calibrosas, edema que piora ao final do dia, hiperpigmentação ocre e endurecimento da pele perimaleolar (lipodermatoesclerose). Os pulsos pedioso e tibial posterior são amplos e simétricos em ambos os pés, e o índice tornozelo-braquial é de 1,0. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?
Úlcera pouco dolorosa em região supramaleolar medial (a 'perna do sapateiro'), com varizes, edema vespertino, hiperpigmentação ocre e lipodermatoesclerose caracteriza úlcera venosa por insuficiência venosa crônica; com pulsos presentes e ITB normal (1,0), a terapia compressiva é o pilar do tratamento (correta). A hipótese arterial é afastada pelos pulsos amplos e ITB normal. Não há relato de diabetes nem de neuropatia (a paciente não é diabética), o que exclui a úlcera neuropática. O pioderma gangrenoso é raro, cursa com bordas violáceas em saca-bocado e é diagnóstico de exclusão, não sugerido por este quadro típico de estase venosa.
Mulher de 58 anos, cozinheira, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de ferida na perna direita há 5 meses, pouco dolorosa, com melhora quando eleva o membro. Refere sensação de peso e edema vespertino nas pernas há mais de 10 anos, com piora após as gestações. Nega diabetes ou tabagismo. Ao exame: IMC 34 kg/m², veias varicosas calibrosas e tortuosas em ambas as pernas, hiperpigmentação acastanhada e endurecimento da pele no terço distal da perna direita. Na região supramaleolar medial direita há úlcera de 4 cm, rasa, bordas irregulares, fundo com tecido de granulação e exsudato seroso. Pulsos pedioso e tibial posterior amplos e simétricos; índice tornozelo-braquial (ITB) de 1,0. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?
Correta: o conjunto varizes + hiperpigmentação ocre/lipodermatoesclerose + úlcera rasa e exsudativa em região supramaleolar medial, com pulsos amplos e ITB 1,0, define úlcera venosa (CEAP C6). A base do tratamento, segundo o Ministério da Saúde e as diretrizes vasculares, é a TERAPIA COMPRESSIVA (segura porque o ITB está entre 0,8 e 1,3), associada a cuidados locais da ferida e elevação do membro. Distratores: úlcera arterial cursa com dor em repouso, pulsos ausentes, ITB < 0,9 e leito pálido/necrótico — não é o caso, e arteriografia não se justifica; úlcera neuropática localiza-se em pontos de pressão plantar em paciente diabético, ausente aqui; antibiótico sistêmico só se houver infecção clínica (celulite, febre) — exsudato seroso e granulação não indicam infecção, e o repouso absoluto é deletério (a deambulação ativa a bomba muscular da panturrilha).
Mulher de 44 anos, com varizes de membros inferiores há 15 anos, procura a UPA com queixa de dor e vermelhidão na face medial da coxa direita há 3 dias, iniciadas após viagem longa de ônibus. Nega febre, dispneia ou trauma. Não usa anticoncepcional e não tem história de trombose. Ao exame: afebril, PA 128 x 80 mmHg, FC 78 bpm. Na face medial da coxa direita palpa-se cordão endurecido, doloroso, quente e eritematoso, de cerca de 12 cm, seguindo o trajeto de uma veia varicosa e estendendo-se até aproximadamente 5 cm abaixo da região inguinal. A panturrilha é indolor, sem empastamento, e não há edema assimétrico do membro. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais adequada?
Correta: cordão palpável, endurecido e doloroso ao longo do trajeto de uma veia varicosa, em paciente afebril e sem edema assimétrico, é tromboflebite superficial (varicoflebite) da safena magna. Como o processo se aproxima da junção safeno-femoral, o ultrassom com Doppler é obrigatório para medir a extensão do trombo e excluir progressão para o sistema profundo — trombo extenso (≥5 cm) ou a menos de 3 cm da junção indica anticoagulação profilática. O tratamento de base é AINE/analgesia, compressão elástica e deambulação (repouso é contraindicado). Distratores: erisipela cursa com febre, placa eritematosa de bordas nítidas e porta de entrada, não com cordão no trajeto venoso; TVP femoral cursaria com edema assimétrico e empastamento, e jamais se anticoagula às cegas sem imagem quando esta está disponível; linfangite apresenta estria eritematosa linear com adenomegalia e porta de entrada, sem cordão trombosado palpável.
Mulher de 62 anos, cozinheira, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de ferida na perna esquerda há oito meses, que já fechou e reabriu duas vezes. Refere peso e dor em queimação nas pernas ao final do dia, que melhoram quando se deita com os pés elevados. Antecedentes: obesidade, duas gestações, trombose venosa profunda há dez anos. Ao exame: úlcera rasa de 5 cm na região supramaleolar medial, bordas irregulares, fundo com tecido de granulação e exsudato amarelado; ao redor, hiperpigmentação ocre, dermatite eczematosa e veias varicosas calibrosas. Edema depressível do tornozelo. Pulsos pedioso e tibial posterior amplos e palpáveis; índice tornozelo-braquial de 1,0. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?
A tríade clínica — localização supramaleolar medial, úlcera rasa exsudativa e sinais de hipertensão venosa crônica (dermatite ocre, varizes, edema, antecedente de TVP) — com pulsos amplos e ITB de 1,0 define úlcera venosa. Pelos protocolos do Ministério da Saúde e diretrizes vasculares, a terapia compressiva (bota de Unna ou faixas/meias elásticas) é o pilar do tratamento, pois corrige a hipertensão venosa; sem ela, o curativo isolado não cicatriza. O ITB de 1,0 é justamente o que autoriza a compressão com segurança. A alternativa arterial está errada: úlcera isquêmica é distal/acral, dolorosa em repouso, com pulsos ausentes e ITB baixo. A neuropática ocorre em pontos de pressão plantar, é indolor e cercada de hiperceratose, o que não se aplica aqui. O pioderma gangrenoso cursa com borda violácea escavada, evolução rápida e patergia, e não com hiperpigmentação ocre e varizes.
Mulher de 58 anos, cozinheira, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor e sensação de peso nas pernas, que pioram ao final do dia e melhoram com elevação dos membros. Refere duas gestações prévias e história familiar de varizes. Ao exame: veias tortuosas e dilatadas em face medial de ambas as pernas, edema perimaleolar vespertino, pigmentação acastanhada na região do terço distal da perna direita e uma úlcera rasa, de bordas irregulares e fundo granuloso, localizada acima do maléolo medial direito, indolor à palpação, com pulsos pedioso e tibial posterior amplos e simétricos. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: úlcera venosa. A tríade clássica — localização supramaleolar medial ("gaiter area"), úlcera rasa de bordas irregulares e fundo granuloso, associada a varizes, edema vespertino e dermatite ocre (hemossiderina) com pulsos distais preservados — define a insuficiência venosa crônica (CEAP C6), causa de ~70-80% das úlceras de perna no Brasil. Arterial: seria dolorosa (inclusive em repouso), profunda, de bordas bem delimitadas e "em saca-bocado", em região pré-tibial ou acral, com pulsos diminuídos/ausentes — o exame mostra pulsos amplos. Neuropática: ocorre em pontos de pressão plantar, com perda de sensibilidade protetora e calosidade ao redor, em diabético — não descrito. Por pressão: exige imobilidade e ocorre sobre proeminências ósseas (sacro, calcâneo, trocânter), não em região supramaleolar de paciente que trabalha em pé.
Homem de 45 anos é atendido na UBS com varizes volumosas em membro inferior esquerdo, edema persistente e dor em peso. Teve trombose venosa profunda ilíaco-femoral esquerda há 6 anos, tratada com anticoagulante por 6 meses. Deseja avaliação para tratamento cirúrgico. Ao exame: veias dilatadas na coxa e região púbica, edema até o joelho, dermatite ocre distal, pulsos presentes. Qual é o exame mais adequado para orientar a conduta?
Correta: o eco-Doppler (duplex scan) venoso é o exame de escolha e o padrão inicial para insuficiência venosa crônica — não invasivo, disponível no SUS e capaz de distinguir os dois mecanismos aqui possíveis: refluxo valvar primário versus síndrome pós-trombótica com obstrução/refluxo do sistema profundo. Essa distinção é decisiva, pois varizes que funcionam como circulação colateral de obstrução ilíaca não devem ser simplesmente ressecadas. ITB: avalia perfusão arterial; úteis apenas como complemento antes de compressão, mas não esclarece a doença venosa e os pulsos estão presentes. Flebografia: invasiva, com contraste iodado, hoje reservada a casos selecionados e ao intraoperatório de intervenção endovascular, não como investigação inicial. D-dímero/trombofilia: aplicam-se à suspeita de evento trombótico agudo ou a decisão sobre anticoagulação prolongada, não ao quadro crônico estabelecido.
Homem de 62 anos, atendido na Unidade Básica de Saúde, refere úlcera na face medial do tornozelo direito há quatro meses, pouco dolorosa, que melhora quando eleva a perna. Tem diabetes mellitus tipo 2 e trabalha em pé. Ao exame: úlcera rasa de bordas irregulares e fundo com tecido de granulação, edema perimaleolar, hiperpigmentação ocre e dermatite na perna. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis. Índice tornozelo-braquial (ITB) de 1,0. Qual é a conduta adequada?
O quadro é de úlcera venosa (localização maleolar medial, dor que alivia com elevação, dermatite ocre, edema) e o ITB de 1,0 afasta doença arterial obstrutiva, autorizando compressão — pilar do tratamento, aplicável na APS. Revascularização não se justifica com perfusão normal e ITB de 1,0. Antibiótico sistêmico só está indicado se houver infecção clínica, ausente aqui. Arteriografia é exame invasivo, reservado a doença arterial confirmada com indicação de revascularização, e não deve retardar a compressão.
Mulher de 62 anos, obesa (IMC 34 kg/m²), ex-cozinheira, procura a UBS por ferida na perna direita há 5 meses, indolor na maior parte do tempo e que melhora quando eleva o membro. Nega diabetes ou tabagismo. Ao exame: veias varicosas tronculares em ambas as pernas, edema depressível maleolar, pigmentação acastanhada difusa no terço distal da perna e área endurecida e brilhante acima do maléolo. A lesão situa-se na região supramaleolar medial direita, mede 4 x 3 cm, é rasa, de bordos irregulares e fundo com tecido de granulação exsudativo. Pulsos pedioso e tibial posterior amplos e simétricos. Assinale o diagnóstico mais provável.
O conjunto localização supramaleolar medial, úlcera rasa e exsudativa de bordos irregulares, dermatite ocre, lipodermatoesclerose, edema, varizes e pulsos distais amplos define a úlcera venosa — a causa de ~70–80% das úlceras de perna e expressão do CEAP C6. Úlcera arterial: seria dolorosa (pior com elevação e à noite), de localização acral/pré-tibial, com fundo pálido/necrótico e pulsos ausentes. Pioderma gangrenoso: úlcera muito dolorosa, de crescimento rápido, com bordo violáceo escavado e patergia, associada a DII/artrite. Úlcera de Marjolin: degeneração maligna em ferida crônica, com bordos evertidos, vegetantes e endurecidos, exigindo biópsia — o fundo aqui é de granulação e a evolução de 5 meses com sinais clássicos de estase não sugere transformação.
Homem de 71 anos, tabagista de 40 anos-maço e hipertenso, é avaliado na UBS por úlcera na face medial do tornozelo esquerdo há 7 meses. Refere dor moderada e sensação de peso ao final do dia. Ao exame: varizes tronculares bilaterais, hiperpigmentação ocre e eczema perimaleolar; a lesão é rasa, com fundo fibrinoso, sem secreção purulenta, sem celulite perilesional e sem febre. Pulsos femorais presentes; pulso poplíteo reduzido e pulsos pedioso e tibial posterior não palpáveis à esquerda. Refere ainda dor na panturrilha após caminhar dois quarteirões. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
A úlcera tem aspecto venoso, mas há sinais de doença arterial obstrutiva periférica concomitante (tabagismo, claudicação intermitente, pulsos distais ausentes) — situação de úlcera mista. As diretrizes exigem aferir o índice tornozelo-braquial (ITB) ANTES de prescrever compressão: ITB < 0,8 contraindica a alta compressão e ITB < 0,5 contraindica compressão, sob risco de isquemia e necrose. Iniciar compressão de 30–40 mmHg às cegas é justamente o erro que a vinheta testa. AngioTC é passo posterior, apenas se o ITB confirmar isquemia significativa e houver indicação de revascularização — não é o primeiro exame, que é não invasivo e disponível na APS. Biópsia se reserva a úlceras com bordos vegetantes/evertidos ou refratárias após 4–12 semanas de tratamento otimizado, o que ainda não foi feito.
Mulher de 55 anos, com úlcera ativa em região supramaleolar medial direita há 8 semanas, apresenta varizes tronculares calibrosas, dermatite ocre e lipodermatoesclerose. Nega febre; a lesão tem fundo de granulação, sem celulite ou secreção purulenta. Índice tornozelo-braquial = 1,0 bilateralmente. Ultrassonografia com Doppler venoso: sistema venoso profundo pérvio e sem refluxo; refluxo axial de 2,3 segundos na veia safena magna, com junção safeno-femoral incompetente; ausência de trombose. Assinale a conduta que oferece o melhor resultado sobre o tempo de cicatrização e a recidiva da úlcera.
Com sistema profundo pérvio, ITB normal (compressão liberada) e refluxo superficial > 0,5 s documentado na safena magna, a conduta de melhor evidência é compressão de alta pressão (30–40 mmHg) SOMADA à ablação precoce do refluxo superficial: o ensaio EVRA mostrou cicatrização mais rápida (mediana ~56 vs 82 dias) e menor recidiva quando a ablação é feita nas primeiras semanas, e não após a cicatrização — exatamente o ponto em que erra adiar a ablação até a cicatrização da úlcera, conduta clássica hoje superada. Antibiótico sistêmico não tem indicação sem sinais de infecção (colonização bacteriana é universal) e não acelera a cicatrização. Enxertia é reservada a úlceras grandes e refratárias após otimização da compressão e do controle do refluxo; feita antes disso, apresenta alta taxa de falha porque a hipertensão venosa persiste.
Mulher de 68 anos, hipertensa, diabética e ex-tabagista (40 anos-maço), chega ao ambulatório com úlcera em região supramaleolar medial direita há 7 meses, de bordas irregulares e leito granuloso, com exsudato moderado. Ao exame: varizes calibrosas bilaterais, hiperpigmentação ocre, lipodermatoesclerose e edema vespertino. Pulso pedioso e tibial posterior direitos diminuídos, com enchimento capilar de 4 segundos. Índice tornozelo-braquial (ITB) à direita = 0,55. Sem sinais flogísticos perilesionais, sem febre. Assinale a conduta adequada neste momento.
A vinheta descreve úlcera venosa (CEAP C6) em paciente com doença arterial periférica concomitante — a pegadinha está no ITB 0,55. Compressão de alta pressão (30–40 mmHg) é a base do tratamento da úlcera venosa, porém está contraindicada com ITB < 0,8 e é francamente perigosa (risco de necrose) com ITB < 0,6; nesses casos, avalia-se primeiro o componente arterial e, se necessário, usa-se compressão modificada de baixa pressão sob supervisão — por isso a bota de Unna de alta pressão está errada. A safenectomia melhora recidiva/cicatrização (estudos EVRA/ESCHAR), mas não se opera antes de definir a perfusão arterial e sem mapeamento por duplex. Antibiótico sistêmico só se houver infecção clínica (celulite, febre, dor desproporcional); colonização bacteriana é a regra em úlcera crônica e swab de rotina não deve guiar tratamento.
Mulher de 38 anos, professora, comparece à unidade básica de saúde queixando-se de sensação de peso e cansaço nas pernas, que piora ao final do dia e melhora com elevação dos membros. Refere duas gestações prévias e história materna de varizes operadas. Ao exame físico: veias tortuosas e dilatadas, com mais de 3 mm de calibre, nos trajetos das safenas magnas em ambas as pernas, sem edema, sem alterações de coloração da pele e sem úlceras. Assinale o exame complementar de escolha para confirmar o diagnóstico e planejar o tratamento.
O quadro é de insuficiência venosa crônica com varizes tronculares (CEAP C2, sintomática). O duplex scan venoso é o exame padrão-ouro inicial: não é invasivo, não usa contraste, documenta refluxo (tempo > 0,5 s nas veias superficiais) e mapeia o eixo safeno e as perfurantes, informação indispensável para planejar cirurgia, termoablação ou escleroterapia. A flebografia é invasiva, usa contraste iodado e hoje só tem papel em casos selecionados de doença obstrutiva. A venografia por ressonância fica reservada à suspeita de obstrução ilíaca/síndrome de May-Thurner ou varizes pélvicas, o que não é o caso. A pletismografia mede função hemodinâmica global, mas não localiza o refluxo — é complementar, nunca substitui o duplex.
Mulher de 58 anos, obesa (IMC 34 kg/m²), quatro gestações prévias, trabalha em pé oito horas por dia. Refere há anos peso e edema vespertino em pernas, com alívio ao elevá-las. Há três meses surgiu úlcera rasa, de bordas irregulares e fundo com tecido de granulação e exsudato seroso, na região supramaleolar medial esquerda, pouco dolorosa. Exame: varizes tronculares calibrosas bilaterais, hiperpigmentação ocre, lipodermatoesclerose e eczema perimaleolar; pulsos pediosos e tibiais posteriores amplos; ITB esquerdo de 0,95. Sem febre, celulite ou secreção purulenta. Assinale a conduta terapêutica de maior impacto na cicatrização dessa lesão.
O quadro é úlcera venosa (CEAP C6): supramaleolar medial, rasa, pouco dolorosa, com hiperpigmentação, lipodermatoesclerose e eczema, em paciente com hipertensão venosa crônica. Com ITB 0,95 (acima de 0,80), a compressão está liberada e é a medida com maior evidência de cicatrização — bota de Unna ou bandagem multicamadas de 30-40 mmHg, somada a curativo, elevação e cuidado da pele; a correção do refluxo (termoablação/espuma/cirurgia) reduz recidiva, mas é complementar. Antibiótico sistêmico só se houver infecção clínica (celulite, febre, secreção purulenta); colonização e swab de rotina não indicam tratamento. Enxertia sem antes controlar a hipertensão venosa evolui com falência do enxerto. Escleroterapia sem compressão perde eficácia e não substitui o tratamento da úlcera aberta.
Homem de 45 anos comparece ao ambulatório com queixa de dor em peso nas pernas ao fim do dia e varizes na face medial das coxas e pernas há oito anos. Ao exame, varizes calibrosas bilaterais, sem edema e sem alterações de pele. De acordo com a diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, qual é a ferramenta inicial de diagnóstico?
A diretriz brasileira recomenda o dúplex scan como ferramenta inicial de diagnóstico em todo paciente com suspeita de insuficiência venosa crônica, com nível A e classe I: é ele que documenta o refluxo, localiza o ponto de fuga, avalia o sistema profundo e planeja o tratamento. A flebografia é invasiva e foi substituída pelo dúplex na avaliação inicial. A angiotomografia de abdome e pelve só entra quando há suspeita de estenose ou obstrução suprainguinal, e mesmo aí a diretriz manda começar pelo dúplex de abdome e pelve. A fotopletismografia é sugerida apenas como ferramenta complementar, com nível C. O ultrassom intravascular é investigação adicional para estenose ilíaca, não exame de triagem.
Uma questão de prova apresenta um paciente com varizes sintomáticas e refluxo troncular de safena magna confirmado por dúplex, e pede a conduta segundo a diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Qual é a sequência de tratamento recomendada por esse documento?
A diretriz britânica de 2013 fixa a sequência de forma explícita para varizes com refluxo troncular confirmado: oferecer ablação endotérmica; se ela for inadequada, oferecer escleroterapia com espuma guiada por ultrassom; se esta for inadequada, oferecer cirurgia. O mesmo documento recomenda NÃO oferecer meia elástica para tratar varizes quando o tratamento intervencionista é adequado, o que elimina a primeira e a última alternativas. A terceira inverte a ordem, colocando a cirurgia no topo. A quarta troca os dois primeiros degraus. Vale registrar que a diretriz brasileira de 2023 concorda com o topo — termoablação com classe I — mas coloca o stripping (classe IIa) acima da espuma ecoguiada para tronco safeno (classe IIb), invertendo os dois últimos degraus em relação ao documento britânico.
Mulher de 54 anos, balconista, procura a unidade básica de saúde queixando peso e inchaço nas pernas, piores no fim do expediente e aliviados ao elevar os membros. Ao exame, com a paciente em pé, observam-se veias dilatadas e tortuosas, palpáveis, na face medial de ambas as pernas, edema bilateral de tornozelos e uma mancha acastanhada extensa em torno do maléolo medial direito, com descamação e prurido. Não há feridas nem cicatrizes de úlcera. Pulsos distais palpáveis. Qual é a classe clínica da classificação CEAP para o membro inferior direito?
A classe clínica da CEAP é definida pela manifestação MAIS GRAVE presente, não pela soma dos achados. A paciente tem varizes palpáveis (C2), edema (C3) e pigmentação com eczema venoso (C4a) — logo, é C4. C1 corresponde a telangiectasias e veias reticulares, que não são o achado dominante aqui. C2 e C3 estão presentes, mas são degraus abaixo da alteração de pele e por isso não classificam a perna. C6 exige úlcera venosa ativa, e o enunciado afirma explicitamente que não há ferida; se houvesse cicatriz de úlcera prévia, a classe seria C5.
Homem de 69 anos, diabético e tabagista, tem úlcera na perna direita há três meses. Refere dor na panturrilha após caminhar dois quarteirões e dor noturna que melhora ao pendurar a perna para fora da cama. Ao exame: úlcera de bordas nítidas e fundo pálido na face lateral da perna, pele fina e sem pelos, perna fria, pulsos distais não palpáveis à direita. Há algumas varizes na face medial. O índice tornozelo-braço à direita é 0,45. Qual é a conduta?
O quadro é de úlcera arterial em isquemia crítica: claudicação, dor de repouso que alivia com a perna pendente, úlcera lateral de bordas nítidas e fundo pálido, perna fria e sem pulsos. O documento brasileiro indica a terapia compressiva em pacientes com insuficiência venosa e índice tornozelo-braço acima de 0,5, justamente porque comprimir perna com fluxo arterial prejudicado piora a isquemia — com ITB de 0,45, qualquer forma de compressão (elástica, inelástica ou bota) está contraindicada, o que elimina as três primeiras alternativas. A presença de varizes é um distrator: elas existem, mas não são a causa desta ferida, e tratá-las não corrige a isquemia. A conduta é suspender qualquer compressão e encaminhar com urgência para avaliação de revascularização.
Mulher de 34 anos procura o ambulatório incomodada com telangiectasias e veias reticulares nas coxas, sem varizes calibrosas, sem edema e sem alterações de pele. Refere leve desconforto ao fim do dia. Segundo a diretriz brasileira de doença venosa crônica, qual é a conduta adequada?
A paciente é CEAP C1, e a diretriz brasileira recomenda o dúplex scan como ferramenta inicial de diagnóstico também nesses pacientes, com nível B e classe IIa: o texto registra que de 40 a 50% dos pacientes C1 têm refluxo de safena associado, o que muda a decisão terapêutica — tratar a telangiectasia sem suprimir o ponto de fuga favorece recidiva. Por isso a primeira alternativa, que trata o C1 como assunto estético, está errada. A angiorressonância de abdome e pelve só entra na suspeita de obstrução suprainguinal, e como complemento. Indicar termoablação de safena antes de documentar refluxo é tratar sem diagnóstico. A compressão alta não é tratamento de primeira linha do C1 — para pequenos vasos, a escleroterapia química líquida é a recomendação de maior peso.
Mulher de 71 anos, com úlcera venosa cicatrizada há dois meses na perna esquerda, retorna à unidade básica de saúde. Pulsos distais palpáveis, índice tornozelo-braço de 1,02. Ela pergunta se pode retirar a meia elástica agora que a ferida fechou e se o SUS vai fornecer a meia. Qual conduta e orientação estão corretas?
A paciente é CEAP C5, categoria criada porque a recorrência após cicatrização é altíssima — chega a 78% em dois anos em algumas séries. A compressão continua como prevenção de recidiva, e o relatório brasileiro indica para o C5 a faixa de 25 a 35 mmHg, com nível de evidência 1A. Sobre a dispensação, a CONITEC avaliou as meias elásticas compressivas para insuficiência venosa CEAP 5 e a decisão, publicada pela Portaria SCTIE/MS nº 36 de 2019, foi de NÃO incorporação ao SUS — o que torna erradas as alternativas que afirmam fornecimento ou incorporação. Suspender a compressão porque a ferida fechou é o erro clássico do tema. As drogas venoativas têm efeito sintomático modesto (classe IIa) e não substituem a compressão. A cirurgia reduz recidiva ao suprimir o refluxo, mas não dispensa a compressão nem é a única medida.
Sobre o tratamento conservador da insuficiência venosa crônica, considerando a diretriz brasileira de doença venosa crônica de 2023 e o relatório da CONITEC sobre meias elásticas compressivas, assinale a alternativa correta.
A diretriz brasileira recomenda a terapia compressiva para tratamento sintomático da insuficiência venosa crônica com classe I, e o próprio texto aponta a adesão como grande dificuldade, sobretudo com pressões mais elevadas. O relatório da CONITEC traz o dado que fecha o raciocínio: em ensaio randomizado, a recorrência de úlcera foi MAIOR no grupo de meia de 34 a 46 mmHg (61,4%) do que no de 23 a 32 mmHg (28,6%), com p = 0,003, e a não adesão foi maior no grupo de alta compressão — o que refuta a quarta alternativa. As drogas venoativas têm classe IIa e efeito sintomático modesto, não substituindo a compressão. Exercício físico e controle de peso são recomendações formais de classe I na diretriz. Compressão baixa é definida como menor que 20 mmHg; 20 a 30 mmHg é a compressão média.
Sobre a classificação CEAP e as manifestações da doença venosa crônica, assinale a associação correta entre a classe clínica e o achado que a define.
A corona flebectásica — o leque de vênulas dilatadas no pé e no tornozelo — foi acrescentada à CEAP como C4c na revisão da classificação, pelo risco de evolução para úlcera venosa, e a diretriz brasileira de 2023 registra essa mudança. As demais associações estão trocadas: C1 são telangiectasias (cerca de 1 mm) e veias reticulares (cerca de 4 mm, não palpáveis), enquanto varizes palpáveis maiores que 4 mm são C2; C3 é edema sem alteração de pele, e pigmentação com eczema é C4a; C5 é a úlcera CICATRIZADA e C6 é a úlcera ATIVA — inverter esses dois é o erro mais comum do tema.
Homem de 52 anos tem varizes sintomáticas na face medial da perna esquerda, com dor em peso ao fim do dia. O dúplex mostra safena magna e safena parva competentes, sistema profundo pérvio, e refluxo restrito a veias tributárias calibrosas, sem participação de tronco safeno. Optou-se por tratamento invasivo. Segundo a diretriz brasileira de doença venosa crônica, qual técnica tem a recomendação de maior peso para esse alvo?
A hierarquia das técnicas muda conforme o alvo, e é aí que o tema separa quem leu de quem decorou: para tronco safeno a termoablação ocupa a recomendação de maior peso, mas para veias tributárias quem ocupa esse lugar é a flebectomia ambulatorial, com a espuma logo abaixo dela e o laser mais atrás, com poucas evidências e custo maior. Aplicar às tributárias a recomendação escrita para o tronco é exatamente o deslize que a diretriz antecipa. A espuma ecoguiada é alternativa válida, porém em posição inferior à flebectomia nesse alvo. Operar a junção e retirar uma safena competente trata um segmento que o dúplex mostrou íntegro. E a escleroterapia química líquida com agente hipertônico pertence ao território dos pequenos vasos, com resultado inferior ao dos agentes detergentes.
Mulher de 47 anos, professora, queixa peso e cansaço nas pernas ao fim do dia, que melhoram com a elevação dos membros. Ao exame em pé: veias dilatadas e tortuosas palpáveis na face medial das duas pernas, sem edema, sem pigmentação e sem alteração de pele. O dúplex mostra sistema venoso profundo pérvio, com tempo de fluxo reverso de 0,6 segundo na veia femoral comum, e safenas magna e parva sem refluxo. Considerando o critério hemodinâmico que a diretriz brasileira fixa, qual é a interpretação e a conduta?
O documento nacional caracteriza refluxo pela duração do fluxo reverso na veia femoral comum, e o limiar é maior que 1 segundo. Com 0,6 segundo e safenas sem refluxo, não há ponto de fuga a suprimir, e o tratamento é conservador: compressão, exercício, controle de peso e elevação dos membros. Tratar qualquer fluxo reverso como incompetência ignora que existe um refluxo fisiológico breve no fechamento valvar. O valor de meio segundo não é o que o documento nacional registra para esse segmento. Repetir o exame em decúbito troca a posição em que o refluxo se manifesta e tenderia a mascarar o achado, já que a avaliação se faz em pé. E indicar termoablação pela aparência das varizes contraria o próprio motivo de o dúplex vir primeiro: a apresentação clínica não corresponde à gravidade hemodinâmica.
Mulher de 63 anos é atendida na unidade básica com ferida na face medial da perna direita, 3 cm acima do maléolo, aberta há quatro semanas. A lesão é rasa, de bordas irregulares, exsudativa e com fundo de granulação; a perna tem edema, pigmentação ocre e varizes calibrosas. Os pulsos pediosos e tibiais posteriores são palpáveis e o índice tornozelo-braço é de 0,98. Até agora recebeu apenas curativo com gaze e soro fisiológico, sem qualquer forma de compressão. Qual é a conduta?
A ferida tem todas as marcas da úlcera venosa e o índice tornozelo-braço afasta obstrução arterial, o que autoriza comprimir — e a compressão é o tratamento, com o curativo cuidando da ferida e a compressão cuidando da hipertensão venosa que a produziu. O prazo também conta: a lista de encaminhamento ao serviço vascular inclui a úlcera de perna que não cicatrizou em duas semanas, e já se passaram quatro. Manter só curativo por três meses adia a única medida com efeito sobre a causa. Antibiótico não se prescreve pelo aspecto do exsudato, sem sinais de infecção. O medicamento venoativo tem efeito sintomático modesto e não substitui a compressão. E adiar a compressão até a ferida fechar inverte a ordem, porque é com a úlcera aberta que ela mais muda o desfecho.
Homem de 62 anos com celulite de perna direita e edema bilateral crônico, com hiperpigmentação ocre, descamação e prurido nas duas pernas, sem febre e sem dor significativa. Qual diagnóstico deve ser considerado antes de tratar como infecção?
Um dos diagnósticos mais errados na emergência é a chamada pseudocelulite: dermatite de estase em paciente com insuficiência venosa crônica, que produz eritema, calor discreto e descamação, mas é bilateral, indolor ou pouco dolorosa, sem febre e sem leucocitose, e melhora com elevação e cuidados de pele. A pista mais útil é a bilateralidade, porque celulite e erisipela são quase sempre unilaterais. Tratar como infecção significa internações repetidas e antibiótico sem necessidade; o tratamento certo é compressão, emolientes e, quando indicado, corticoide tópico.
Paciente com úlcera venosa em maléolo medial, com índice tornozelo-braquial de 0,9 e pulsos distais palpáveis. Qual é a base do tratamento?
A úlcera venosa decorre de hipertensão venosa crônica, e a compressão é o tratamento que reverte o mecanismo — com índice tornozelo-braquial acima de 0,8 ela pode ser aplicada com segurança, associada a cuidado local, elevação e, quando indicado, tratamento do refluxo safeno, que reduz recorrência. Antibiótico contínuo não é tratamento de úlcera crônica sem infecção clínica e apenas seleciona resistência. Revascularização arterial não faz sentido com perfusão preservada e é o erro de quem trata toda úlcera de perna como isquêmica. Corticoide potente sobre o leito da úlcera prejudica a cicatrização, embora possa ter uso restrito na dermatite de estase perilesional. Repouso absoluto prolongado favorece trombose e atrofia muscular.
Homem de 55 anos apresenta edema de membros inferiores, com hiperpigmentação ocre, dermatite e úlcera de bordas irregulares acima do maléolo medial, que melhora com elevação do membro. Qual o diagnóstico mais provável?
Hiperpigmentação por depósito de hemossiderina, dermatite ocre e úlcera em região supramaleolar medial que melhora com elevação compõem o quadro venoso, tratado com compressão elástica e cuidados da úlcera. O linfedema engana por também causar edema crônico de membro inferior, mas evolui com espessamento cutâneo e edema que não cacifa, sem a pigmentação ocre e sem a úlcera na topografia característica da hipertensão venosa.
Paciente com úlcera venosa crônica em membro inferior, com bordas irregulares, fundo granuloso, em região supramaleolar medial, com pulsos pediosos palpáveis e índice de pressão entre tornozelo e braço de 1,0. Qual o tratamento fundamental?
A compressão é o pilar do tratamento porque reverte a hipertensão venosa que mantém a úlcera aberta, e a verificação prévia do índice pressórico garante que a perfusão arterial permite comprimir com segurança. Antibiótico sistêmico de rotina engana porque toda úlcera crônica é colonizada, mas colonização não é infecção e o uso indiscriminado só seleciona resistência. Corticoide tópico não trata a causa e prejudica a cicatrização.
Qual é o significado da classificação CEAP na doença venosa crônica?
A classificação CEAP organiza a doença venosa crônica em quatro eixos, descrevendo achados clínicos, etiologia, segmento anatômico acometido e mecanismo fisiopatológico, o que permite comparar pacientes e orientar tratamento. Estimar risco de trombose em internados é função de escores de profilaxia como o de Caprini e o de Pádua. A gravidade do tromboembolismo pulmonar se avalia por índices próprios de gravidade e por marcadores de disfunção ventricular. Isquemia arterial crônica se classifica por escalas específicas de sintomas e perfusão. Filtro de cava tem indicações clínicas próprias e nada tem a ver com essa classificação.
Paciente com varizes de membros inferiores, edema vespertino, dor em peso e classificação clínica correspondente a alterações de pele sem úlcera. Qual a conduta inicial?
O tratamento inicial da doença venosa crônica combina compressão graduada, medidas comportamentais e o mapeamento com ultrassonografia para definir o refluxo e planejar a intervenção. O diurético engana porque reduz temporariamente o edema e por isso é frequentemente prescrito, mas não corrige a hipertensão venosa e expõe o paciente a distúrbios hidroeletrolíticos. A anticoagulação trata trombose, e não insuficiência valvular.
Qual é o tratamento de base da úlcera venosa de perna?
A compressão é o pilar do tratamento da úlcera venosa, pois reduz a hipertensão venosa que a mantém aberta, e se associa a cuidados locais e à correção do refluxo ou da obstrução subjacente. Antibiótico contínuo trata infecção quando ela existe, e usá-lo por rotina apenas seleciona resistência sem cicatrizar a úlcera. Repouso sem compressão não corrige a hipertensão venosa ao deambular. Enxertar antes de controlar a hipertensão venosa leva à perda do enxerto e à recidiva. Corticoide potente aplicado no leito da úlcera prejudica a epitelização, embora possa ter papel na dermatite de estase perilesional.
Paciente com varizes sintomáticas e refluxo comprovado da junção safeno-femoral ao Doppler, sem úlcera, refratária a medidas conservadoras. Qual afirmativa sobre o tratamento é correta?
O tratamento do refluxo evoluiu: ablação térmica por radiofrequência ou laser e as técnicas químicas com espuma alcançam resultados comparáveis à safenectomia, com menos dor e retorno mais rápido às atividades. Insistir que só a cirurgia convencional funciona engana quem aprendeu a técnica clássica como padrão único. A escleroterapia é mais indicada em veias de menor calibre e telangiectasias, e a compressão alivia sintomas e previne complicações, mas não corrige o refluxo, que é justamente o alvo da intervenção.
Mulher de 47 anos com varizes calibrosas apresenta sangramento em jato por rotura de varicosidade no tornozelo, em pé, no domicílio. Qual a orientação inicial correta?
O sangramento varicoso é de baixa pressão e cessa com deitar o paciente, elevar o membro e comprimir, porque a elevação retira a coluna hidrostática que alimenta o jato. Manter o membro pendente engana porque é a posição em que o paciente costuma estar e parece indiferente, mas mantém a pressão venosa alta e o sangramento ativo, podendo levar a perda volêmica significativa. Torniquete é desnecessário e prejudicial, e calor local vasodilata, agravando; após a hemostasia, o tratamento definitivo da doença varicosa deve ser programado.
Mulher de 42 anos, com varizes de membros inferiores, apresenta cordão endurecido, doloroso, eritematoso e quente ao longo da veia safena magna na coxa, estendendo-se até 3 cm da junção safeno-femoral. Segundo a diretriz SVS/AVF/AVLS de 2023, qual é a conduta apropriada?
A proximidade de até 3 cm da junção safenofemoral muda a intensidade do tratamento. A diretriz SVS/AVF/AVLS de 2023 orienta anticoagulação plena por pelo menos seis semanas nessa situação, com avaliação individual. O esquema de dose reduzida por 45 dias para trombose superficial mais distante não deve ser transposto automaticamente. A ultrassonografia define a anatomia e pesquisa acometimento profundo. Referência: diretriz SVS/AVF/AVLS 2023, parte II, manejo da trombose venosa superficial.
Na classificação CEAP da doença venosa crônica, o que caracteriza a classe C4?
A escala clínica da classificação progride de ausência de sinais até úlcera: telangiectasias e reticulares na classe 1, varizes na 2, edema na 3, alterações cutâneas como pigmentação, eczema, lipodermatosclerose e atrofia branca na 4, úlcera cicatrizada na 5 e úlcera ativa na 6. Confundir a classe das alterações de pele com a da úlcera engana porque ambas representam doença avançada, mas a distinção importa: a classe 4 já sinaliza risco alto de ulcerar e é o momento em que a compressão e a correção do refluxo mudam a história.
Homem de 51 anos com insuficiência venosa crônica apresenta hiperpigmentação ocre, lipodermatosclerose e úlcera rasa perimaleolar medial, com pulsos pediosos amplos e índice tornozelo-braquial de 1,0. Qual o tratamento fundamental?
A compressão é a pedra angular do tratamento da úlcera venosa: ela combate a hipertensão venosa que gera a lesão, e sem ela a cicatrização é lenta e a recidiva é a regra. O índice tornozelo-braquial normal é justamente o que autoriza a compressão com segurança, o que torna sua aferição obrigatória antes de comprimir. Tratar com antibiótico sistêmico engana quem confunde colonização, presente em toda úlcera crônica, com infecção, que exige sinais clínicos. Revascularização é conduta da úlcera arterial, mecanismo ausente aqui.
Qual é a orientação correta quanto ao uso de flebotônicos no tratamento da doença venosa crônica?
Os flebotônicos podem aliviar sintomas como dor, sensação de peso e edema, funcionando como adjuvantes, mas não corrigem o refluxo nem substituem a compressão e o tratamento das veias insuficientes. Considerá-los suficientes engana porque a via oral é cômoda e a adesão é muito maior que a da meia elástica, o que faz paciente e médico se acomodarem com a melhora sintomática enquanto a doença progride para alterações cutâneas e úlcera.
Paciente com varizes volumosas apresenta lesão arredondada, esbranquiçada, atrófica, com halo hiperpigmentado e telangiectasias, muito dolorosa, na região perimaleolar. Qual o achado?
A atrofia branca é área atrófica esbranquiçada, com halo pigmentado e telangiectasias, resultante de microangiopatia da doença venosa avançada, e é dolorosa e propensa a ulcerar. Pensar em vitiligo engana porque a lesão é hipocrômica, mas o vitiligo produz mácula despigmentada sem atrofia, sem dor e sem halo hiperpigmentado com telangiectasias. Reconhecer o achado importa porque ele integra a classe de alterações cutâneas da doença venosa e sinaliza necessidade de tratamento mais agressivo.
Qual estrutura anatômica funciona como principal mecanismo de retorno venoso dos membros inferiores durante a deambulação?
A contração da musculatura da panturrilha comprime as veias profundas e impulsiona o sangue para cima, enquanto as válvulas competentes impedem o refluxo: é o coração periférico, e sua falência — por sedentarismo, imobilidade, artrose de tornozelo ou paralisia — contribui para a hipertensão venosa mesmo sem refluxo importante. Apontar a pressão hidrostática engana porque ela existe, mas atua justamente contra o retorno em ortostase, sendo o problema e não a solução.
Qual complicação pode ocorrer após ablação térmica de veia safena magna e deve ser pesquisada com ultrassonografia no pós-operatório precoce?
Após a ablação, o trombo formado na safena tratada pode estender-se pela junção safeno-femoral para o sistema profundo, complicação que se pesquisa por ultrassonografia no pós-operatório precoce e que pode exigir anticoagulação conforme a extensão. Pensar em complicações arteriais engana porque o procedimento é vascular e a proximidade anatômica com a artéria femoral é evidente, mas o alvo e o risco predominante estão no território venoso; complicações menores incluem parestesia por lesão de nervo safeno e queimadura cutânea.
Paciente com úlcera venosa cicatrizada após terapia compressiva. Qual medida reduz de forma mais efetiva a recidiva?
A cicatrização não corrige a hipertensão venosa que causou a úlcera, e a manutenção da compressão elástica é a medida com maior impacto na prevenção de recidiva, complementada pela correção do refluxo quando há indicação. Suspender a compressão após a cicatrização engana porque o paciente e a equipe interpretam a ferida fechada como problema resolvido, e é exatamente esse abandono que explica as altas taxas de recorrência. Antibiótico profilático e corticoide contínuo não têm papel preventivo.
Mulher de 48 anos, professora, refere sensação de peso e cansaço nas pernas ao final do dia, com edema vespertino que melhora com a elevação, e telangiectasias e veias reticulares visíveis, sem varizes tronculares. Qual a conduta inicial?
Sintomas de desconforto venoso com telangiectasias e reticulares, sem varizes tronculares nem alterações cutâneas, correspondem a estágios iniciais da doença, e o tratamento é conservador, com compressão, elevação, exercício e controle do peso; a escleroterapia atende à demanda estética. Indicar safenectomia engana quem associa queixa venosa a cirurgia, mas sem refluxo troncular documentado não há alvo para a operação. Repouso prolongado é contraproducente: a bomba muscular da panturrilha depende da marcha.
Qual valor de índice tornozelo-braquial contraindica a compressão de alta pressão em paciente com úlcera de membro inferior?
O índice tornozelo-braquial é o exame que autoriza ou proíbe a compressão: valores muito baixos indicam isquemia significativa e contraindicam a alta pressão, enquanto a faixa intermediária permite compressão reduzida com vigilância estreita, e valores normais liberam a compressão plena. Ignorar o índice engana quem trata a úlcera pelo aspecto e pela localização, e comprimir um membro isquêmico é um dos erros mais graves no cuidado de feridas. Valores acima de 1,3 sinalizam calcificação e exigem outro método.
Qual é o tratamento inicial de uma varicorragia em paciente que chega ao pronto-socorro com sangramento já contido, mas com varizes calibrosas no tornozelo?
Contido o sangramento, o cuidado é curativo compressivo, elevação e orientação — muitos pacientes voltam a sangrar quando permanecem em pé com o membro pendente — seguida da programação do tratamento definitivo do refluxo, que é o que evita a recorrência. Anticoagular engana porque a palavra vascular remete a trombose, mas aqui o problema é hemorrágico e o anticoagulante agrava. Torniquete prolongado é desnecessário e perigoso em sangramento de baixa pressão.
Sobre a escleroterapia no tratamento da doença venosa, qual afirmativa está correta?
A escleroterapia atua bem em telangiectasias, reticulares e varizes de pequeno calibre, e a forma em espuma ampliou seu uso a vasos maiores e a veias tronculares em situações específicas. Considerá-la substituta universal da ablação térmica ou da cirurgia engana porque a espuma ampliou o alcance, e a extrapolação é tentadora. As complicações existem — hiperpigmentação, matting, necrose cutânea, tromboflebite e, raramente, eventos neurológicos —, o que exige técnica adequada e seleção de casos.
Paciente com úlcera venosa ativa e refluxo troncular documentado ao Doppler. Qual a conduta que combina cicatrização e prevenção de recidiva?
A compressão cicatriza a úlcera, mas a correção precoce do refluxo superficial reduz de forma relevante a recidiva e acelera a cicatrização, e por isso as duas medidas se somam em vez de se sucederem com longos intervalos. Ficar apenas na compressão engana porque ela é reconhecidamente o pilar do tratamento e resolve o problema visível, deixando a causa intacta. Antibiótico prolongado trata colonização e repouso absoluto desativa a bomba muscular da panturrilha, piorando a estase.
Sobre a fisiopatologia da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores, qual mecanismo é central?
O eixo da doença é a hipertensão venosa mantida, resultante de refluxo por válvulas incompetentes, de obstrução pós-trombótica ou de falência da bomba muscular da panturrilha: a pressão elevada extravasa líquido, hemácias e macromoléculas, e a inflamação crônica que se segue produz pigmentação, fibrose e úlcera. Apontar mecanismo arterial engana porque as duas doenças coexistem em idosos, mas a fisiopatologia e o tratamento são opostos — uma pede compressão e a outra pede fluxo.
Homem de 55 anos com varizes calibrosas de longa data apresenta placa endurecida, hiperpigmentada e retraída no terço distal medial da perna, com pele lenhosa e aspecto de garrafa invertida. Qual o diagnóstico e a implicação?
A lipodermatosclerose é a fibrose inflamatória do subcutâneo em doença venosa crônica avançada, dando a perna o aspecto de garrafa invertida e sinalizando risco elevado de ulceração: reconhecê-la indica intensificar a compressão e avaliar a correção do refluxo. Confundir com celulite engana porque a fase aguda da lipodermatosclerose é dolorosa, quente e eritematosa, e antibióticos são prescritos repetidamente sem benefício — a distinção está na cronicidade, na ausência de febre e na fibrose subjacente.
Sobre a ablação térmica endovenosa (laser ou radiofrequência) da veia safena, qual afirmativa é correta?
As técnicas de ablação térmica alcançam eficácia comparável à safenectomia com menos dor, menos hematoma e retorno mais rápido às atividades, e podem ser feitas em regime ambulatorial com anestesia tumescente. Supor necessidade de anestesia geral e internação engana quem associa tratamento de safena à cirurgia clássica. O mapeamento prévio com Doppler é indispensável para definir o segmento a ser tratado, e o refluxo da junção safeno-femoral é justamente a indicação típica, não contraindicação.
Sobre a terapia compressiva na doença venosa crônica, qual afirmativa está correta?
A compressão eficaz é graduada, com maior pressão no tornozelo e decrescente para cima, o que auxilia o retorno venoso contra a gravidade, e a intensidade se ajusta à gravidade da doença e ao índice tornozelo-braquial. Inverter o gradiente ou aumentar indiscriminadamente a pressão engana porque a lógica de comprimir mais parece mais eficaz, quando na verdade é justamente o que causa isquemia em membro com componente arterial. A meia deve ser usada durante o dia e retirada para dormir.
Qual exame é fundamental para o planejamento do tratamento cirúrgico ou endovascular das varizes de membros inferiores?
O mapeamento com Doppler realizado em ortostase é o exame que orienta a intervenção, identificando os pontos de refluxo, a competência das junções safeno-femoral e safeno-poplítea e as perfurantes insuficientes. Realizá-lo apenas em decúbito engana porque é a posição habitual dos exames de imagem e mais confortável, mas o refluxo depende da coluna hidrostática e pode não se manifestar deitado, gerando exame falsamente normal. A flebografia foi substituída, e a angiotomografia avalia o sistema arterial.
Qual dos fatores abaixo NÃO é fator de risco reconhecido para doença venosa crônica dos membros inferiores?
História familiar, permanência prolongada em pé, gestações múltiplas, obesidade, idade avançada e sexo feminino compõem os fatores de risco clássicos da doença venosa. A caminhada regular é protetora: aciona a bomba muscular da panturrilha e favorece o retorno venoso, sendo recomendada no tratamento conservador. Escolher outra alternativa engana quem procura um fator adicional de risco em vez de identificar o que protege, e é justamente essa distinção que orienta a prescrição de atividade física a esses pacientes.
Qual afirmativa sobre as veias perfurantes dos membros inferiores está correta?
As perfurantes atravessam a fáscia ligando o sistema superficial ao profundo e possuem válvulas que direcionam o fluxo de fora para dentro; quando se tornam incompetentes, o fluxo se inverte e transmite a pressão do sistema profundo à pele, contribuindo para as alterações cutâneas e para a ulceração, sobretudo na região perimaleolar medial. Dizer que não têm relação com úlceras engana porque o papel relativo das perfurantes é debatido, mas sua incompetência é achado frequente nos casos avançados e entra no mapeamento.
Paciente teve três episódios de erisipela na mesma perna em 18 meses. Além do tratamento de cada episódio, qual conduta reduz a recorrência?
A recorrência é alimentada por um ciclo vicioso: cada episódio destrói mais linfáticos, o linfedema piora e favorece novo episódio. Quebrá-lo exige tratar as portas de entrada - a micose interdigital é a mais negligenciada e a mais frequente -, controlar o edema com compressão, cuidar da pele e, em pacientes com episódios repetidos apesar disso, profilaxia contínua com penicilina benzatina ou penicilina oral. Corticoide de manutenção não previne infecção e piora a imunidade local, e as opções cirúrgicas propostas são desproporcionais e não atacam a causa.
Qual medida ajuda a diferenciar erisipela/celulite de dermatite de estase, causa frequente de tratamento antibiótico desnecessário?
A pseudocelulite é uma das causas mais comuns de antibiótico desnecessário: a dermatite de estase é bilateral, crônica, mais pruriginosa que dolorosa, com hiperpigmentação hemossiderótica e sem febre nem leucocitose, ao passo que a infecção é aguda, unilateral, dolorosa e febril. A bilateralidade é o sinal mais útil na prática - infecção bilateral simultânea de membros inferiores é rara. Eritema e edema são achados comuns às duas condições e, isolados, não distinguem nada, o que explica a alta taxa de diagnóstico equivocado.
Paciente com úlcera venosa em maléolo medial, com bordas irregulares, exsudativa, indolor a moderadamente dolorosa, com pulsos pediosos presentes e índice tornozelo-braquial de 0,95. Qual o tratamento fundamental?
A compressão é o pilar do tratamento da úlcera venosa: reduz a hipertensão venosa, o edema e a inflamação, e acelera a cicatrização de forma superior a qualquer curativo isolado. O índice tornozelo-braquial normal é o dado que autoriza comprimir com segurança - em doença arterial significativa a compressão pode causar isquemia, e essa checagem é obrigatória antes de indicá-la. Antibiótico sistêmico só entra com infecção clínica, e não para colonização. Manter o membro pendente aumenta a pressão venosa, agravando exatamente o mecanismo da úlcera.
Qual é a classificação clínica que estratifica a insuficiência venosa crônica de membros inferiores?
A CEAP organiza a doença venosa em componentes clínico, etiológico, anatômico e fisiopatológico, e o eixo clínico vai de C0 até C6, passando por telangiectasias, varizes, edema, alterações cutâneas (pigmentação, eczema, lipodermatosclerose) e úlcera cicatrizada ou ativa - é o que permite comparar pacientes e definir conduta. Fontaine e Rutherford classificam doença ARTERIAL, e usá-las aqui troca o território vascular. Wells estima probabilidade de trombose, e a classificação de Forrest se aplica a lesões do trato digestivo.
Homem de 64 anos, tabagista e diabetico, com ulcera em maleolo medial, bordas irregulares, exsudativa, com hiperpigmentacao ocre e edema perimaleolar. O indice tornozelo-braquial e de 0,95. A conduta correta e:
Ulcera em maleolo medial com dermatite ocre e edema e o quadro classico de ulcera venosa, e a compressao e o tratamento que cicatriza — com indice tornozelo-braquial de 0,95, ou seja, perfusao arterial preservada, ela esta liberada. Contraindicar a compressao engana quem decora a regra sem olhar o numero: a contraindicacao vale para indice abaixo de 0,8 (compressao reduzida) e sobretudo abaixo de 0,5. Antibiotico sistemico sem sinal de infeccao apenas seleciona resistencia, e repouso absoluto piora a bomba muscular da panturrilha.
Mulher de 60 anos, obesa, com varizes de membros inferiores há anos, apresenta úlcera rasa de bordas irregulares na região supramaleolar medial direita há dois meses, com exsudato moderado, cercada por hiperpigmentação ocre e dermatite. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis; índice tornozelo-braço 1,0. Sem sinais de infecção sistêmica. Qual é o tratamento fundamental?
A úlcera venosa tem na compressão elástica adequada, com índice tornozelo-braço que a autoriza, o pilar terapêutico, associada a cuidado do leito e elevação do membro. Antibiótico sistêmico só se justifica em infecção clínica, não como base do tratamento. Revascularização se aplica a úlcera arterial, com índice tornozelo-braço reduzido, ao contrário do apresentado. Corticoide potente sobre o leito da ferida prejudica a cicatrização, ainda que possa ter papel restrito na dermatite perilesional.
Homem de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com úlcera na região supramaleolar medial da perna direita, presente há oito meses, de bordas irregulares, fundo com tecido de granulação e exsudato moderado. Refere sensação de peso nas pernas ao final do dia, com melhora ao elevar os membros. Ao exame, há edema depressível bilateral, hiperpigmentação ocre, dermatite e veias varicosas calibrosas. Os pulsos pediosos e tibiais posteriores são amplos e simétricos, e o índice tornozelo-braço é de 1,0. A conduta terapêutica mais adequada é
Úlcera supramaleolar medial com hiperpigmentação ocre, dermatite de estase e pulsos preservados com índice tornozelo-braço normal caracteriza úlcera venosa, cujo tratamento fundamental é a terapia compressiva associada a cuidados locais e elevação dos membros. Revascularização é conduta para úlcera de origem arterial, afastada pelo índice tornozelo-braço normal. Antibiótico sistêmico só se justifica com sinais de infecção como celulite ou secreção purulenta, ausentes. Repouso absoluto favorece estase e tromboembolismo, sendo o estímulo à deambulação com compressão a conduta correta.
Mulher de 47 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com quadro de dor, eritema e endurecimento ao longo de um cordão palpável na face medial da coxa direita, iniciado há quatro dias, sobre trajeto de veia varicosa. Ela está afebril, com pressão arterial de 124x78 mmHg, e não há edema global do membro nem empastamento da panturrilha. O cordão endurecido estende-se até 4 cm abaixo da junção safenofemoral, confirmado por ultrassonografia, sem acometimento do sistema venoso profundo. A conduta correta é
Tromboflebite superficial extensa e próxima à junção safenofemoral tem risco relevante de progressão para o sistema venoso profundo e de embolia pulmonar, sendo indicada anticoagulação em dose profilática ou intermediária por período definido. Tratamento apenas sintomático é aceitável em tromboflebites curtas e distantes das junções, o que não se aplica. Cirurgia de urgência não é a conduta de escolha nesse cenário. Linfangite cursa com estrias eritematosas ascendentes, febre e adenomegalia dolorosa, quadro distinto do cordão endurecido sobre veia varicosa.
Mulher de 28 anos, sem comorbidades, comparece ao ambulatório com varizes calibrosas em ambos os membros inferiores, associadas a dor, sensação de peso e edema vespertino que interferem em seu trabalho como cabeleireira. Ao exame, há veias varicosas tortuosas do território da safena magna bilateralmente, sem úlceras, sem hiperpigmentação e sem lipodermatoesclerose. Os pulsos são amplos e o índice tornozelo-braço é de 1,1. A ultrassonografia mostra refluxo na junção safenofemoral bilateral, com sistema profundo pérvio. A conduta inicial correta é
Na doença venosa crônica sintomática sem complicações tróficas, a abordagem inicial combina medidas comportamentais e compressão elástica graduada, com encaminhamento para avaliação cirúrgica ou endovascular diante de sintomas persistentes e refluxo documentado no eixo safeno. Realizar escleroterapia sem mapear o refluxo leva a recidiva precoce. A idade jovem não contraindica tratamento invasivo quando há indicação. Anticoagulação profilática contínua não é indicada apenas pela presença de varizes, e expõe a risco hemorrágico desnecessário.
Mulher de 58 anos, obesa e sedentária, comparece à Unidade Básica de Saúde com edema bilateral de membros inferiores, de predomínio vespertino, que melhora parcialmente com o repouso noturno. Nega dispneia, ortopneia, dor torácica ou dor localizada nas pernas. Ao exame, há edema depressível bilateral simétrico até o terço médio das pernas, sem empastamento, sem eritema e com pulsos amplos. A pressão arterial é de 138x84 mmHg, a ausculta cardíaca e pulmonar é normal e não há turgência jugular nem hepatomegalia. A conduta inicial correta é
Edema bilateral, simétrico, vespertino e sem sinais de doença cardíaca, hepática ou renal ao exame sugere causa venosa funcional ou postural associada à obesidade e ao sedentarismo, justificando exames básicos para afastar causas sistêmicas e medidas conservadoras com elevação, exercício e compressão. Anticoagulação empírica não se justifica em edema bilateral simétrico sem sinais de trombose. Diurético contínuo trata a consequência sem a causa e pode gerar distúrbios eletrolíticos. Cirurgia sem investigação e sem mapeamento do refluxo é conduta precipitada.
Mulher de 64 anos procura a Unidade Básica de Saúde com ferida na face medial da perna esquerda, acima do maléolo, há oito meses. Refere pernas pesadas ao fim do dia, com melhora ao elevá-las. Ao exame, úlcera rasa de bordas irregulares, com fundo granulado e exsudato moderado; hiperpigmentação ocre, dermatite de estase e varizes calibrosas. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis, com índice tornozelo-braquial de 1,0. Não é diabética e está afebril. A conduta de maior impacto na cicatrização é:
Úlcera acima do maléolo medial, rasa, com dermatite ocre e varizes, em paciente com pulsos preservados e índice tornozelo-braquial normal, é venosa; a intervenção com maior impacto na cicatrização é a terapia compressiva, contraindicada apenas em doença arterial significativa, que aqui foi afastada. Antibiótico sistêmico contínuo é inadequado: colonização não é infecção e o uso indiscriminado seleciona resistência. Repouso indefinido produz descondicionamento e não substitui a compressão. Enxertia sem corrigir a hipertensão venosa leva a recidiva precoce da úlcera.
Mulher de 62 anos, com hipertensão e insuficiência venosa crônica, procura a Unidade Básica de Saúde com úlcera em região maleolar medial esquerda há cinco meses, pouco dolorosa, com exsudato moderado. Ao exame: úlcera rasa de bordas irregulares, fundo com tecido de granulação, edema de membro, hiperpigmentação ocre, dermatite de estase, veias varicosas visíveis, pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis, índice tornozelo-braquial de 1,0. Sem febre, sem eritema perilesional expansivo ou secreção purulenta. A conduta mais adequada é:
A terapia compressiva é o pilar do tratamento da úlcera venosa e está liberada quando o índice tornozelo-braquial afasta doença arterial significativa, como neste caso, associada a curativo compatível com o exsudato, elevação do membro, exercícios e tratamento da dermatite de estase. Antibiótico sistêmico só se indica diante de infecção, que exigiria sinais inflamatórios locais expansivos ou sistêmicos, ausentes. Contraindicar a compressão com índice normal retira justamente a medida com maior evidência de cicatrização. Enxertia é opção para úlceras refratárias após tratamento conservador otimizado, não conduta inicial.
Mulher de 63 anos, obesa e com antecedente de trombose venosa profunda, procura a Unidade Básica de Saúde por ferida na perna esquerda há oito meses, com dor leve que melhora ao elevar o membro. Ao exame apresenta úlcera rasa de bordas irregulares e fundo com tecido de granulação, localizada na região supramaleolar medial, com exsudato moderado, além de edema, hiperpigmentação ocre, dermatite e varizes na perna. Os pulsos pediosos e tibiais posteriores estão presentes e simétricos, com índice tornozelo-braquial de 1,0. A conduta mais adequada é:
Úlcera supramaleolar medial rasa, com hiperpigmentação ocre, varizes e pulsos presentes com índice tornozelo-braquial normal, é úlcera venosa, cujo tratamento essencial é a terapia compressiva associada aos cuidados da ferida e ao controle da dermatite de estase. Manter o membro pendente e sem compressão agrava a hipertensão venosa e perpetua a úlcera. Antibiótico sistêmico prolongado só se justifica com infecção documentada, não como base do tratamento. Revascularização é conduta de doença arterial obstrutiva, afastada pelo índice tornozelo-braquial normal e pulsos palpáveis.
Mulher de 62 anos, com insuficiência venosa crônica avançada, apresenta úlcera venosa em perna direita há um ano, tratada com compressão elástica de forma irregular. Ela relata dificuldade em colocar a meia e abandona o tratamento com frequência. Ao exame, a úlcera mede 6 cm, tem fundo com fibrina, bordas planas e há dermatite ocre e lipodermatoesclerose. O índice tornozelo-braço é de 1,0 e não há sinais de infecção. Ela mora sozinha e tem limitação de mobilidade das mãos por artrose. A conduta mais adequada para melhorar a adesão é
Quando a limitação funcional impede a aplicação diária de meias elásticas, a alternativa é o sistema de compressão inelástica de múltiplas camadas aplicado pela equipe de saúde, com trocas periódicas, mantendo o componente terapêutico essencial da cicatrização da úlcera venosa. Suspender a compressão retira a intervenção com maior impacto na cicatrização. Diuréticos não tratam a hipertensão venosa ambulatorial e podem causar distúrbio eletrolítico. Repouso prolongado no leito aumenta o risco tromboembólico e a perda funcional em idosa que mora sozinha.
Mulher de 57 anos comparece ao ambulatório com telangiectasias e veias reticulares extensas nos membros inferiores, que a incomodam esteticamente. Ela nega dor, peso, edema, úlceras ou episódios de trombose. Ao exame, há finas telangiectasias em coxas e pernas, sem varizes tronculares palpáveis, sem hiperpigmentação e sem edema. Os pulsos são amplos e o índice tornozelo-braço é normal. A ultrassonografia mostra ausência de refluxo nos sistemas safenos e no sistema venoso profundo. A conduta correta é
Telangiectasias e veias reticulares sem refluxo troncular correspondem a estágio inicial da doença venosa crônica, com repercussão predominantemente estética, e a escleroterapia é a opção quando a paciente deseja tratamento. Safenectomia sem refluxo documentado remove um segmento venoso saudável e não previne úlcera. Anticoagulação não tem qualquer indicação em telangiectasias. Compressão de alta pressão contínua é desproporcional e desnecessária em paciente sem sintomas, edema ou alteração trófica.
Mulher de 30 anos, previamente hígida, comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação após ter sido diagnosticada com varizes de membros inferiores durante consulta ginecológica. Ela está grávida de 22 semanas, refere sensação de peso e edema vespertino, e nega dor localizada, empastamento ou eritema. Ao exame, há veias varicosas em ambas as pernas, edema depressível simétrico e pulsos amplos. A pressão arterial é de 108x66 mmHg e o restante do exame é normal. A conduta correta é
As varizes que surgem ou pioram na gestação frequentemente regridem parcialmente após o parto, e o manejo é conservador com compressão elástica, elevação e atividade física, adiando procedimentos invasivos para após o puerpério, quando se reavalia a real necessidade. Escleroterapia e cirurgia eletiva na gestação expõem a riscos sem benefício, pois o quadro pode melhorar espontaneamente. Anticoagulação profilática exige fatores de risco adicionais, não sendo indicada apenas pela presença de varizes.
Homem de 57 anos, com insuficiência venosa crônica, comparece à Unidade Básica de Saúde com sangramento de veia varicosa em perna direita, iniciado após pequeno trauma ao esbarrar em um móvel. Ele chega com curativo improvisado encharcado e refere ter perdido bastante sangue em casa. Ao exame, há sangramento venoso contínuo de uma varicosidade dilatada no terço distal da perna, com a perna pendente. A pressão arterial é de 128x78 mmHg e a frequência cardíaca é de 92 bpm. A conduta imediata correta é
O sangramento de varize é venoso e depende da pressão hidrostática, de modo que elevar o membro acima do nível do coração associado à compressão direta controla a hemorragia na grande maioria dos casos, seguindo-se compressão elástica e encaminhamento eletivo. Torniquete arterial é inadequado e manter o membro pendente mantém a pressão que alimenta o sangramento. Cauterização improvisada acrescenta lesão e infecção. Encaminhar sem hemostasia permite perda sanguínea significativa durante o transporte.
Mulher de 63 anos, com insuficiência venosa crônica e obesidade, comparece à Unidade Básica de Saúde com úlcera venosa em perna esquerda em tratamento com compressão há três meses, sem sinais de cicatrização. A úlcera mede 8 cm, tem bordas elevadas e irregulares, com áreas de tecido exuberante e sangramento fácil ao toque. Ela relata que a lesão existe há cinco anos, com períodos de melhora parcial. Não há febre nem secreção purulenta e os pulsos são amplos. A conduta correta é
Úlcera crônica de muitos anos, refratária ao tratamento adequado, com bordas elevadas e irregulares e tecido exuberante, exige biópsia para excluir carcinoma originado em úlcera crônica, mantendo-se a compressão enquanto se investiga. Apenas intensificar a compressão e adiar a reavaliação por seis meses retarda um diagnóstico oncológico. Antibiótico não está indicado sem sinais de infecção e não explica a refratariedade. Suspender a compressão retira o pilar do tratamento da úlcera venosa e não substitui a investigação necessária.
Mulher de 52 anos, com varizes de membros inferiores, é submetida a safenectomia magna à direita com flebectomias. No sétimo dia de pós-operatório, retorna ao ambulatório com equimose extensa na coxa, dor moderada e área de hipoestesia na face medial da perna, próxima ao maléolo medial. Ela deambula normalmente, não tem febre, e as incisões estão limpas e sem secreção. A circunferência da panturrilha é simétrica e não há empastamento. A conduta correta é
Equimose extensa é esperada após safenectomia e a hipoestesia na face medial da perna decorre de lesão de ramo do nervo safeno, complicação conhecida do procedimento, com recuperação parcial habitual ao longo de meses e conduta expectante. Reabordagem cirúrgica não melhora o resultado e acrescenta morbidade. Antibiótico e anticoagulação não têm indicação sem sinais de infecção ou de trombose. Eletroneuromiografia de urgência e microcirurgia não alteram a conduta em déficit sensitivo puro e limitado.
Mulher de 70 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença arterial periférica, comparece à Unidade Básica de Saúde com edema de membros inferiores e úlcera venosa em perna direita. A equipe considera iniciar terapia compressiva, mas fica em dúvida pela cardiopatia e pela doença arterial. Ao exame, há edema bilateral, turgência jugular discreta e índice tornozelo-braço de 0,55 à direita. A pressão arterial é de 124x76 mmHg e ela está sem dispneia em repouso. A conduta correta é
Índice tornozelo-braço reduzido contraindica a compressão de alta pressão pelo risco de necrose isquêmica, sendo necessária avaliação vascular e, quando possível, uso de compressão reduzida e monitorada ou revascularização prévia. Aplicar alta pressão sem considerar o componente arterial é erro potencialmente grave. Contraindicar qualquer compressão por toda a vida é excessivo, pois há modalidades de baixa pressão utilizáveis em doença arterial moderada. Diurético não trata a hipertensão venosa ambulatorial e não substitui a compressão.
Homem de 57 anos, com varizes tronculares e insuficiência venosa crônica, comparece ao ambulatório após tratamento de úlcera venosa que cicatrizou há dois meses. Ele pergunta o que fazer para não abrir novamente, pois já teve três recidivas nos últimos cinco anos. Ao exame, há hiperpigmentação, lipodermatoesclerose e varizes calibrosas, sem lesão aberta. O índice tornozelo-braço é de 1,0 e a ultrassonografia confirma refluxo na safena magna. A conduta mais eficaz para reduzir a recorrência é
Após a cicatrização da úlcera venosa, a manutenção da compressão elástica é essencial para prevenir recidiva, e a correção do refluxo do sistema superficial reduz significativamente a taxa de recorrência quando associada à compressão. Suspender a compressão após a cicatrização é a principal causa de reabertura da úlcera. Hidratação e curativos preventivos não corrigem a hipertensão venosa. Antibiótico contínuo não previne recidiva de úlcera venosa e seleciona resistência bacteriana.
Mulher de 47 anos, professora, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de pernas pesadas, edema vespertino e dor em membros inferiores, que melhora com elevação, há três anos. Nega úlceras prévias ou trombose. Ao exame: veias varicosas calibrosas e tortuosas em ambas as pernas, edema maleolar vespertino, hiperpigmentação ocre discreta em terço distal da perna esquerda, sem úlceras abertas, pulsos pediosos palpáveis, índice tornozelo-braquial normal. Sem sinais de infecção. A conduta inicial mais adequada é:
Insuficiência venosa crônica sintomática com alterações cutâneas iniciais e sem úlcera é tratada conservadoramente com medidas comportamentais, elevação dos membros, exercício e compressão elástica graduada, liberada pelo índice tornozelo-braquial normal, encaminhando-se à cirurgia diante de falha ou complicações como úlcera e sangramento. Encaminhar todos de imediato sobrecarrega a rede e ignora o benefício do tratamento clínico. Anticoagulação não trata insuficiência venosa. Contraindicar a compressão retira a medida mais eficaz, e o repouso prolongado agrava a estase e o descondicionamento.
Gestante de 28 anos, com 30 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata varizes dolorosas em membros inferiores, com sensação de peso e edema vespertino, além de pequenas varizes vulvares. Ela nega dor localizada intensa, empastamento, eritema e sinais de trombose. Ao exame, há veias varicosas em pernas e coxas, edema depressível simétrico, pulsos amplos e ausência de úlceras ou hiperpigmentação. A pressão arterial é de 110x68 mmHg e o exame obstétrico é normal. A conduta correta é
As varizes que surgem ou pioram na gestação são manejadas de forma conservadora com meias de compressão graduada, elevação dos membros, atividade física e evitar ortostase prolongada, adiando o tratamento invasivo para após o puerpério, quando há regressão parcial. Escleroterapia e cirurgia eletiva não são realizadas na gestação. Anticoagulação profilática exige fatores de risco adicionais e não é indicada apenas pela presença de varizes.
Uma mulher de 63 anos, obesa e com varizes de longa data, apresenta úlcera rasa e exsudativa em região maleolar medial há cinco meses, com bordas irregulares, dermatite ocre ao redor e edema vespertino. Os pulsos pediosos são palpáveis e o índice tornozelo-braquial é de 1,0. Não há sinais de infecção sistêmica nem exposição de tendão. A dor é de leve intensidade e melhora com a elevação do membro, e a lesão mede cerca de 4 cm, com tecido de granulação e exsudato seroso moderado. Qual é a conduta mais adequada na atenção primária?
Úlcera maleolar medial com dermatite ocre, edema e índice tornozelo-braquial normal caracteriza úlcera venosa, cujo tratamento essencial é a terapia compressiva associada a curativo apropriado, cuidados com a pele perilesional e elevação dos membros, medidas conduzidas na atenção primária. Antibiótico sistêmico só é indicado diante de infecção, e não pela cronicidade da lesão. A compressão seria contraindicada em doença arterial significativa, situação afastada pelo índice normal. Amputação não tem qualquer indicação nesse quadro.
Homem, 55 anos, apresenta há 2 anos úlcera rasa e exsudativa em região maleolar medial da perna esquerda, com dor que melhora ao elevar o membro. Exame: edema vespertino, dermatite ocre com hiperpigmentação, lipodermatoesclerose e varizes calibrosas; pulsos pediosos e tibiais posteriores presentes e simétricos. Índice tornozelo-braquial de 1,0. Úlcera com bordas irregulares e fundo com tecido de granulação. Qual o tratamento fundamental?
Úlcera maleolar medial com dermatite ocre, lipodermatoesclerose, edema vespertino e pulsos preservados com índice tornozelo-braquial normal é úlcera venosa, cujo tratamento fundamental é a terapia compressiva associada a cuidados locais. A revascularização é indicada em doença arterial obstrutiva, afastada pelos pulsos presentes e pelo índice normal. Antibiótico sistêmico prolongado só se justifica em infecção, e a colonização bacteriana da úlcera crônica não é indicação. O corticoide no leito da úlcera prejudica a cicatrização, podendo ser usado apenas na pele perilesional em eczema associado. O enxerto sem compressão tem alta taxa de falha, pois a hipertensão venosa persistente mantém a causa da ulceração.
Homem, 62 anos, é atendido na UBS com queixa de dor em membro inferior direito e sensação de peso ao final do dia, há 3 anos, com piora progressiva. Exame: varizes calibrosas em trajeto de safena magna, edema vespertino, dermatite ocre em terço distal medial da perna, sem úlcera aberta, pulsos distais presentes e simétricos. Índice tornozelo-braquial 1,05. Sem sinais de trombose aguda, sem febre e sem lesões cutâneas infectadas. Qual a conduta inicial mais adequada?
Insuficiência venosa crônica com varizes, edema vespertino e dermatite ocre, sem úlcera e com índice tornozelo-braquial normal que autoriza a compressão, é tratada com terapia compressiva elástica, elevação dos membros, exercícios da panturrilha e cuidados com a pele, com encaminhamento eletivo para avaliação cirúrgica. Anticoagulação plena não trata insuficiência venosa crônica e não previne sua progressão. A dermatite ocre é decorrente do depósito de hemossiderina, não de infecção, de modo que antibiótico prolongado é inútil e nocivo. Repouso absoluto por 30 dias causa descondicionamento, atrofia da bomba muscular da panturrilha e risco tromboembólico. Escleroterapia de urgência na unidade básica não tem indicação nem estrutura adequada e não é conduta inicial.
Homem, 52 anos, com trombose venosa profunda iliofemoral há 3 anos, apresenta edema crônico, dor em peso ao final do dia, hiperpigmentação ocre em terço distal da perna e lipodermatoesclerose, além de úlcera rasa em região maleolar medial de bordas irregulares. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm, pulsos distais amplos e presentes, com índice tornozelo-braquial de 1,05. Qual a conduta terapêutica mais importante para a cicatrização da úlcera?
A úlcera venosa da síndrome pós-trombótica tem na terapia compressiva o pilar do tratamento, corrigindo a hipertensão venosa que impede a cicatrização, viável neste paciente com índice tornozelo-braquial normal. A antibioticoterapia sistêmica prolongada só se justifica diante de infecção documentada, e não de colonização. A revascularização arterial não tem alvo, pois a perfusão arterial está preservada. O repouso absoluto prolongado favorece trombose e atrofia muscular, prejudicando a bomba da panturrilha. A anticoagulação indefinida não trata a hipertensão venosa nem promove a cicatrização.
Mulher, 52 anos, professora, refere sensação de peso e cansaço em membros inferiores ao final do dia há anos. PA 124/78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 29 kg/m². Ao exame, veias varicosas tortuosas e dilatadas com mais de 3 mm em ambas as pernas, edema maleolar vespertino, sem alterações da pele como pigmentação, eczema ou lipodermatoesclerose, e sem úlcera atual ou cicatrizada. Qual a classificação clínica correspondente?
A presença de veias varicosas com edema, sem alterações cutâneas tróficas nem úlcera, corresponde à classe C3 da classificação CEAP. A classe C1 abrange apenas telangiectasias e veias reticulares. A classe C4 exige alterações de pele, como pigmentação, eczema ou lipodermatoesclerose, expressamente ausentes. A classe C5 corresponde à úlcera venosa cicatrizada e a C6 à úlcera ativa, ambas não presentes nesta paciente.
Mulher, 46 anos, com varizes sintomáticas em membros inferiores e insuficiência da veia safena magna documentada ao mapeamento dúplex, com refluxo de 1,8 segundo. Refere dor, peso e edema vespertino que limitam a rotina. PA 122/76 mmHg, FC 72 bpm, sem úlceras ou alterações tróficas. Já usa meia elástica de compressão graduada há 8 meses, com alívio parcial dos sintomas. Qual a conduta mais adequada?
Com sintomas persistentes apesar da terapia compressiva e refluxo documentado em safena magna, indica-se o tratamento do tronco insuficiente, por termoablação com laser ou radiofrequência, escleroterapia com espuma ou cirurgia convencional, conforme a anatomia e a disponibilidade. Manter apenas compressão indefinidamente não corrige o refluxo. A anticoagulação não trata insuficiência venosa crônica. A escleroterapia de telangiectasias tem finalidade estética e não corrige o refluxo troncular. O repouso prolongado não é tratamento e traz riscos próprios.
Homem, 72 anos, com varizes volumosas e alterações tróficas em perna direita, apresenta sangramento abundante em jato após trauma mínimo sobre veia varicosa em região maleolar. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, sangramento ativo no momento do atendimento. Pulsos pediosos presentes e índice tornozelo-braquial de 1,0; hemoglobina de 12,4 g/dL, sem uso de anticoagulantes. Qual a conduta imediata mais adequada?
O sangramento de variz é de origem venosa e cede com elevação do membro associada a compressão local direta, medida simples e altamente eficaz, seguida posteriormente do tratamento definitivo da doença varicosa. O torniquete proximal é desnecessário e pode agravar a congestão venosa. A ligadura da veia femoral é conduta desproporcional e inadequada. Manter o membro pendente aumenta a pressão venosa e o sangramento. A vitamina K não tem papel em paciente sem anticoagulação ou coagulopatia.
Gestante de 30 semanas, 28 anos, com varizes de membros inferiores e edema, refere dor e peso vespertino intenso, sem sinais de trombose ou úlcera. PA 112/70 mmHg, FC 86 bpm. Ao exame, veias varicosas em ambas as pernas e edema maleolar simétrico, com pulsos preservados. Ultrassonografia com Doppler afasta trombose venosa profunda e mostra refluxo em safena magna bilateral. Qual a conduta mais adequada?
Na gestação, a doença varicosa sintomática é tratada de forma conservadora, com compressão elástica, elevação dos membros e orientação postural, adiando qualquer intervenção para após o puerpério, pois há regressão parcial espontânea. A cirurgia durante a gestação expõe a riscos desnecessários. A escleroterapia com espuma é evitada nesse período. A anticoagulação profilática não é indicada apenas pela presença de varizes, dependendo de estratificação de risco. O repouso absoluto no leito aumenta o risco de trombose venosa profunda.
Homem, 58 anos, com varizes volumosas de membros inferiores, apresenta o terceiro episódio de tromboflebite superficial em 18 meses, sempre no mesmo território da safena magna. PA 128/78 mmHg, FC 76 bpm, afebril. Ultrassonografia atual mostra trombose superficial curta, sem extensão ao sistema profundo, e refluxo importante em safena magna com insuficiência de junção safenofemoral. Qual a conduta mais adequada após o tratamento do episódio agudo?
Tromboflebites superficiais de repetição no mesmo território, com refluxo troncular documentado, indicam tratamento da insuficiência venosa subjacente por ablação térmica ou cirurgia, prevenindo novos episódios. Manter apenas meia elástica não corrige o refluxo que perpetua as recidivas. A anticoagulação permanente expõe a risco hemorrágico sem tratar a causa. O filtro de veia cava não tem qualquer indicação em trombose superficial. A escleroterapia de telangiectasias tem finalidade estética e não atua sobre o tronco insuficiente.
Mulher, 66 anos, com úlcera venosa em região maleolar medial há 14 meses, mantida apesar de terapia compressiva adequada e curativos. PA 132/78 mmHg, FC 74 bpm, índice tornozelo-braquial de 1,0. A lesão apresenta bordas endurecidas e elevadas, com aumento progressivo nos últimos 3 meses e tecido de aspecto vegetante em parte do leito, sem melhora com o tratamento habitual. Qual a conduta mais adequada?
Úlcera venosa que não cicatriza após tratamento adequado prolongado, com bordas elevadas e endurecidas e tecido vegetante, exige biópsia para afastar transformação maligna, como a úlcera de Marjolin. Apenas aumentar a compressão insiste em estratégia que já falhou. O antibiótico prolongado não é indicado sem infecção documentada e favorece resistência. A revascularização arterial não tem alvo com índice tornozelo-braquial normal. Suspender a compressão retira o pilar do tratamento venoso e piora a lesão.
Homem, 54 anos, com antecedente de trombose venosa profunda há 6 anos, apresenta dor em peso e edema que pioram ao caminhar, com alívio parcial ao repouso e elevação. PA 128/78 mmHg, FC 74 bpm. Ao exame, edema com hiperpigmentação e veias colaterais. Ultrassonografia mostra obstrução crônica de veia ilíaca com colaterais e refluxo em veias profundas do membro acometido. Qual o mecanismo predominante dos sintomas?
Dor em peso que piora com a deambulação e melhora com repouso e elevação, em paciente com obstrução venosa crônica e refluxo, caracteriza claudicação venosa por hipertensão venosa ambulatorial. A isquemia arterial cursaria com dor que alivia ao simples repouso em pé, com pulsos reduzidos e índice tornozelo-braquial baixo. A compressão radicular produziria dor irradiada com parestesias e alívio à flexão do tronco. O linfedema primário é indolor e sem antecedente trombótico. A insuficiência cardíaca direita causaria edema bilateral com turgência jugular e outros sinais de congestão sistêmica.
Mulher, 56 anos, com IMC de 42 kg/m², apresenta edema crônico de membros inferiores, hiperpigmentação e úlcera venosa em região maleolar há 6 meses. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm, índice tornozelo-braquial de 1,0. Ultrassonografia mostra refluxo superficial e profundo. Tem dificuldade de aderir à compressão elástica pelo desconforto e pela dificuldade de colocar a meia sozinha. Qual conduta é a mais adequada para favorecer a cicatrização?
A compressão é indispensável para a cicatrização da úlcera venosa, e diante de dificuldade de adesão deve-se adaptar o sistema, com bandagens inelásticas ou dispositivos de fácil aplicação, associando programa de perda ponderal, já que a obesidade agrava a hipertensão venosa. Suspender a compressão inviabiliza a cicatrização. O antibiótico prolongado não é indicado sem infecção documentada. O repouso absoluto por 90 dias favorece trombose e sarcopenia, além de abolir a bomba muscular da panturrilha. A escleroterapia de telangiectasias não trata refluxo troncular nem a úlcera.
Mulher, 62 anos, com úlcera venosa em região maleolar medial há 5 meses, com edema importante e exsudato moderado. PA 132/80 mmHg, FC 76 bpm, índice tornozelo-braquial de 1,02. Deambula pouco por dor no joelho, mas mantém alguma mobilidade da articulação do tornozelo. A equipe deseja instituir compressão adequada para acelerar a cicatrização da lesão crônica. Qual a modalidade de compressão é a mais eficaz nesse contexto?
Na úlcera venosa com perfusão arterial adequada, a compressão de alta pressão com sistemas multicamadas é a modalidade mais eficaz para acelerar a cicatrização, por corrigir a hipertensão venosa ambulatorial. A compressão de baixa pressão apenas noturna é insuficiente. Não comprimir até a cicatrização inverte a lógica do tratamento, pois é justamente a compressão que promove a cicatrização. A faixa de crepe simples não mantém gradiente de pressão adequado. Afirmar contraindicação rotineira da compressão pneumática desconsidera seu papel adjuvante em casos selecionados, e nada acrescenta ao tratamento de base.
Gestante de 33 anos, terceira gestação, com 29 semanas, refere aparecimento de varizes em membros inferiores e sensação de peso vulvar ao final do dia. Ao exame, observam-se veias dilatadas e tortuosas em panturrilhas e varizes vulvares à esquerda, sem sinais inflamatórios, sem endurecimento e sem dor à palpação. Não há edema assimétrico ou febre. PA 114x72 mmHg e o restante do exame obstétrico é normal. Qual a conduta correta?
As varizes gestacionais decorrem do aumento da volemia, da compressão pelo útero e do efeito da progesterona sobre a parede venosa, e o manejo é conservador, com meias de compressão, elevação dos membros e atividade física, esperando-se regressão parcial após o parto. Indicar escleroterapia durante a gestação não é conduta padronizada. Prescrever anticoagulação a todas as gestantes com varizes é desproporcional, pois varizes isoladas não constituem indicação. Considerar varizes vulvares contraindicação ao parto vaginal é incorreto, pois o parto vaginal é possível, com cuidado técnico no desprendimento. Realizar safenectomia na gestação é conduta eletiva que deve ser postergada para depois do puerpério.
Gestante de 33 anos, terceira gestação, com 29 semanas, refere aparecimento de varizes em membros inferiores e sensação de peso vulvar ao final do dia. Ao exame, observam-se veias dilatadas e tortuosas em panturrilhas e varizes vulvares à esquerda, sem sinais inflamatórios, sem endurecimento e sem dor à palpação. Não há edema assimétrico ou febre. PA 114x72 mmHg e o restante do exame obstétrico é normal. Assinale a orientação INCORRETA para essa paciente.
Afirmar que as varizes vulvares contraindicam o parto vaginal e indicar cesariana eletiva é incorreto, pois o parto vaginal é possível, exigindo apenas cuidado técnico no desprendimento para evitar laceração de veias dilatadas. As meias de compressão elástica realmente aliviam os sintomas de peso e desconforto. A elevação dos membros em repouso reduz o edema e o desconforto venoso. A atividade física regular favorece o retorno venoso e é recomendada. A regressão parcial após o puerpério é esperada, o que justifica adiar qualquer abordagem cirúrgica eletiva.
Mulher, 63 anos, obesa, com varizes há 20 anos, refere úlcera na face medial do terço distal da perna esquerda há 5 meses. Exame: úlcera rasa de bordas irregulares, leito com fibrina e exsudato, pele perilesional com hiperpigmentação ocre e lipodermatoesclerose; pulsos pedioso e tibial posterior presentes; índice tornozelo-braquial de 1,0 (VR 0,9-1,3). Sem dor em repouso. Qual a conduta terapêutica fundamental?
A conduta fundamental é a terapia compressiva, associada ao cuidado local: úlcera medial da perna, rasa, com hiperpigmentação ocre e lipodermatoesclerose, pulsos presentes e índice tornozelo-braquial normal caracteriza etiologia venosa, cuja causa é a hipertensão venosa, corrigida pela compressão. A revascularização se destina à úlcera arterial, que cursa com dor em repouso, pulsos ausentes e índice reduzido. Antibiótico sistêmico sem sinais de infecção seleciona resistência e não acelera a cicatrização. Enxertar sem controlar a hipertensão venosa leva a falha do enxerto e recidiva. Corticoide tópico potente não trata a úlcera venosa e pode retardar a epitelização.
Mulher de 62 anos tem edema crônico, varizes e hiperpigmentação em pernas. Apresenta úlcera rasa exsudativa junto ao maléolo medial, com pulsos palpáveis e avaliação arterial adequada. Não há infecção sistêmica. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A avaliação venosa esclarece o mecanismo, e a arterial verifica segurança da compressão. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000203.htm
Mulher de 62 anos tem edema crônico, varizes e hiperpigmentação em pernas. Apresenta úlcera rasa exsudativa junto ao maléolo medial, com pulsos palpáveis e avaliação arterial adequada. Não há infecção sistêmica. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A pressão elevada prejudica microcirculação e integridade cutânea, favorecendo edema e ulceração. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000203.htm
Mulher de 62 anos tem edema crônico, varizes e hiperpigmentação em pernas. Apresenta úlcera rasa exsudativa junto ao maléolo medial, com pulsos palpáveis e avaliação arterial adequada. Não há infecção sistêmica. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Compressão trata a hipertensão venosa; antibiótico sistêmico não é indicado somente por colonização de úlcera. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000203.htm
Mulher de 62 anos tem edema crônico, varizes e hiperpigmentação em pernas. Apresenta úlcera rasa exsudativa junto ao maléolo medial, com pulsos palpáveis e avaliação arterial adequada. Não há infecção sistêmica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Localização maleolar medial, edema e alterações de estase favorecem etiologia venosa. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000203.htm
Meses após uma trombose venosa profunda, um paciente mantém edema, desconforto e alteração de pigmentação no membro, sem nova trombose identificada. Qual mecanismo pode explicar a síndrome pós-trombótica?
A trombose pode deixar dano às válvulas e alterações do escoamento venoso, contribuindo para edema, dor, alterações cutâneas e, em casos graves, úlcera. Sintomas persistentes não significam obrigatoriamente novo trombo. Referência: CDC. About Venous Thromboembolism. https://www.cdc.gov/blood-clots/about/index.html
Uma paciente com refluxo em veia superficial foi selecionada para ablação endovenosa após estudo vascular. Ela pergunta como o sangue retornará se o segmento doente for fechado. Qual explicação é adequada?
O tratamento busca excluir um segmento com refluxo, e o sistema venoso remanescente permite o retorno. A avaliação prévia da anatomia e do fluxo é necessária para selecionar a intervenção. Referência: NHLBI/NIH. Varicose Veins. https://www.nhlbi.nih.gov/health/varicose-veins
Uma pessoa com sintomas venosos trabalha sentada por períodos prolongados. A equipe orienta pausas e movimentos de tornozelo, dentro de suas condições clínicas. Qual mecanismo fundamenta essa medida?
A atividade da musculatura dos membros inferiores contribui para a bomba venosa. Reduzir imobilidade e adequar postura pode ajudar sintomas, sem significar correção definitiva de toda insuficiência valvar. Referência: NHLBI/NIH. Varicose Veins. https://www.nhlbi.nih.gov/health/varicose-veins
Uma paciente apresenta veias superficiais dilatadas, edema vespertino e estudo funcional com refluxo. Qual alteração contribui diretamente para o retorno retrógrado de sangue no segmento venoso avaliado?
Válvulas ajudam a manter fluxo em direção ao coração. Quando não funcionam adequadamente, pode ocorrer refluxo e aumento da pressão venosa, contribuindo para sintomas e dilatação. Referência: NHLBI/NIH. Varicose Veins. https://www.nhlbi.nih.gov/health/varicose-veins
Qual alteração cutânea à esquerda é típica de doença venosa crônica?
Depósito de hemossiderina contribui para pigmentação ocre em hipertensão venosa crônica.
Uma úlcera crônica torna-se atípica, exuberante e não responde ao cuidado adequado. Qual investigação pode ser necessária?
Mudança de padrão e ausência de resposta exigem reconsiderar etiologia, incluindo malignidade.
A pessoa com úlcera de aparência venosa também tem pé frio e ITB muito baixo. Qual cautela muda o cuidado compressivo?
Doença mista pode existir; compressão intensa em isquemia importante pode causar dano e requer avaliação especializada.
Qual mecanismo favorece edema e alterações cutâneas no padrão esquerdo?
Refluxo ou obstrução venosa elevam pressão e contribuem para edema e dano cutâneo.
Qual painel mostra lesões mais distais, em dedo e calcanhar?
As lesões distais aparecem no pé à direita.
A úlcera crônica ilustrada tem exsudato estável, sem piora de dor, calor, eritema progressivo ou sinais sistêmicos. Uma cultura superficial cresce bactérias. Qual interpretação é adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Feridas crônicas frequentemente são colonizadas, sem indicação automática de antibiótico.
Antes de indicar compressão para a úlcera da imagem, o paciente tem pulsos reduzidos e dor em repouso. Qual avaliação é prioritária? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Doença arterial concomitante pode tornar compressão intensa insegura; sinais de isquemia exigem avaliação vascular.
Qual etiologia é favorecida pelo aspecto e pela localização da úlcera ilustrada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Úlcera na região maleolar, irregular, com hiperpigmentação ocre e veias superficiais aparentes favorece origem venosa.
No contexto de doença venosa crônica, qual processo explica mais provavelmente a pigmentação acastanhada ao redor da úlcera mostrada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A hipertensão venosa favorece a pigmentação ocre associada à estase.
Qual mecanismo ajuda a explicar a pigmentação da fotografia em uma pessoa com insuficiência venosa? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Estase e hipertensão venosa favorecem inflamação e pigmentação castanha crônica.
Uma pessoa afebril apresenta há anos pigmentação semelhante em ambas as pernas, prurido e descamação, sem piora aguda. Qual interpretação evita antibiótico desnecessário? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Bilateralidade, curso crônico e eczema favorecem estase; infecção aguda exige outros elementos.
Além da pele mostrada, a paciente tem edema vespertino. Antes de prescrever compressão forte, encontram-se pulsos pediosos muito reduzidos e dor em repouso. Qual decisão é adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Doença venosa pode coexistir com isquemia; compressão forte sem avaliação pode ser inadequada.
Qual alteração cutânea predomina na região distal da perna mostrada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A tonalidade acastanhada na região de polaina é compatível com depósito de hemossiderina.
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em 7 dias
Recite a escada da CEAP de C0 a C6 em voz alta, com um achado de exame físico para cada degrau, e diga em que letra do C4 entram pigmentação, lipodermatoesclerose e corona flebectásica. Depois responda sem consultar: qual o exame inicial em toda suspeita de insuficiência venosa crônica, e qual o valor de índice tornozelo-braço acima do qual o documento brasileiro autoriza compressão.
em 30 dias
Monte de memória a tabela de úlcera venosa contra úlcera arterial nas seis linhas — localização, bordas e fundo, pele ao redor, pulsos e ITB, padrão da dor e o que a compressão faz em cada uma. Em seguida escreva as duas hierarquias de tratamento invasivo lado a lado, a britânica de 2013 e a brasileira de 2023, e diga em uma frase por que a cirurgia convencional troca de lugar com a espuma entre elas. Feche lembrando as duas decisões da CONITEC: o que foi incorporado ao SUS em 2017 e o que não foi incorporado em 2019.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 52 anos, professora, chega à UBS queixando peso e inchaço nas pernas que pioram no fim do dia de aula e melhoram quando deita com as pernas para cima. Notou manchas escuras acima do tornozelo direito e coceira na pele. Nunca teve ferida. Faça a anamnese, classifique a doença venosa dela, decida qual exame pedir e explique o que muda no tratamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.