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Complicações do acesso vascular: o caroço que pulsa, o que sopra e o que não aparece

Complicações de acessos vasculares (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e hematoma retroperitoneal)

Três complicações da mesma punção, e o que separa uma da outra é o centímetro em que a agulha entrou. Uma se trata sem bisturi, outra quase sempre se observa, e a terceira mata porque o sangue foge para onde ninguém olha.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Qual complicação diferencia o hematoma retroperitoneal após punção femoral alta de um hematoma inguinal comum?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do que dá errado no lugar por onde o cateter entrou. O procedimento pode ter sido um cateterismo coronariano diagnóstico, uma angioplastia, um estudo eletrofisiológico ou uma intervenção endovascular periférica — o que muda pouco. O que decide a complicação é a artéria puncionada, o centímetro em que a agulha entrou e o quanto o paciente estava anticoagulado.

São três desfechos que a prova cobra juntos e que se distinguem à beira do leito. O pseudoaneurisma é massa pulsátil expansiva com sopro sistólico, e é o único dos três que costuma se tratar sem bisturi. A fístula arteriovenosa é frêmito com sopro contínuo, quase sempre pequena, e a maioria se observa. O hematoma retroperitoneal não dá massa nenhuma na virilha: ele se anuncia por hipotensão, queda de hemoglobina e dor lombar, e é o que mata.

O que fica de fora tem endereço. Lesão vascular por trauma penetrante ou contuso pertence ao capítulo de trauma e tem documento nacional próprio; aqui a lesão é iatrogênica e o mecanismo é a punção. Complicações de fístula e prótese de hemodiálise e de cateter venoso central aparecem só na última seção, para marcar a fronteira. E a oclusão arterial aguda do membro, que também pode complicar uma punção, tem capítulo inteiro nesta apostila — o que se diz aqui é apenas quando ela entra na conta.

O que muda decisão

O centímetro que decide qual complicação você vai ter

A punção arterial femoral correta tem um alvo anatômico preciso: a artéria femoral comum, no segmento que corre sobre a cabeça do fêmur, abaixo do ligamento inguinal e acima da bifurcação em femoral superficial e femoral profunda. Esse trecho é escolhido por um motivo mecânico, e não por elegância anatômica — é o único ponto em que a artéria pode ser comprimida contra osso.

Puncionar acima do ligamento inguinal significa entrar na ilíaca externa, que corre sem osso atrás. Se o vaso sangrar depois, a compressão manual não alcança nada, e o sangue escoa livremente para o espaço retroperitoneal, que é grande e complacente o bastante para acomodar litros sem produzir abaulamento visível na virilha. É assim que nasce o hematoma retroperitoneal.

Puncionar abaixo da bifurcação, na femoral superficial ou na profunda, muda o problema. Esses vasos são mais finos, ficam mais profundos, correm junto de veias homônimas e não têm apoio ósseo adequado. O orifício fecha mal, e o sangue que escapa fica contido pelos tecidos ao redor formando um saco que continua comunicando com a luz — pseudoaneurisma. Se a agulha atravessou artéria e veia adjacente numa mesma passagem, o trajeto que sobra é uma comunicação direta entre as duas: fístula arteriovenosa.

Daí sai a frase que resume a seção: o sítio de punção escolhe a complicação. Alto demais, retroperitônio; baixo demais, pseudoaneurisma e fístula. Os demais fatores de risco somam, mas não substituem esse: introdutor calibroso, antiagregação dupla e anticoagulação plena, obesidade, artéria calcificada, hipertensão não controlada, sexo feminino, múltiplas tentativas de punção e compressão insuficiente ao final.

Há uma armadilha de superfície que produz boa parte das punções erradas, e ela é anatômica. A prega inguinal da pele não corresponde ao ligamento inguinal: em pessoas obesas ou com panículo volumoso, a prega desce vários centímetros abaixo do ligamento, e quem toma a prega como referência puncionará baixo. Ao mesmo tempo, a agulha entra na pele num ponto e alcança a artéria alguns centímetros acima, porque avança em ângulo — e daí decorre o erro de compressão mais comum: comprimir sobre o furo da pele, e não sobre o ponto arterial, que fica mais alto. Referência óssea e imagem existem justamente para tirar essas duas decisões do palpite.

A incidência ajuda a calibrar a suspeita. O pseudoaneurisma femoral é raro depois de procedimento apenas diagnóstico, ficando abaixo de 1%, e sobe para alguns por cento depois de intervenção, quando se somam introdutor maior e esquema antitrombótico mais agressivo. O hematoma retroperitoneal é ainda mais raro, mas sua letalidade é desproporcional à frequência — e é justamente por ser raro que ele é lembrado tarde.

As três setas são os três sítios de punção possíveis e as três complicações que deles decorrem. A seta alta atinge a ilíaca externa, acima do ligamento, onde não há osso atrás: o sangramento escapa para o retroperitônio e a compressão não o alcança. A seta do meio é o alvo correto, sobre a cabeça do fêmur, o único trecho que se comprime contra osso. A seta baixa atinge um ramo depois da bifurcação, mais fino, mais profundo e acompanhado de veia — é ali que nascem o pseudoaneurisma e a fístula arteriovenosa.

Pseudoaneurisma: por que o prefixo, e o que ele muda

Um aneurisma verdadeiro é a dilatação de um vaso cuja parede continua sendo parede de vaso: íntima, média e adventícia permanecem presentes, apenas afinadas e distendidas. O pseudoaneurisma não tem parede arterial nenhuma. Ele é uma rotura contida: o sangue saiu pelo orifício da punção e ficou preso num saco formado por hematoma organizado, adventícia e tecido conjuntivo vizinho, que se comunica com a luz do vaso por um colo.

A consequência clínica desse detalhe histológico é grande. Como não há média, não há elasticidade nem tônus, e o saco tende a crescer enquanto houver fluxo entrando por ele. Como o que o contém é tecido mole, a rotura para fora é possível, e a pele sobre um saco tenso pode sofrer e necrosar. E como o colo é uma comunicação estreita, ele é ao mesmo tempo o mecanismo da doença e a porta pela qual o tratamento percutâneo funciona.

O quadro clínico é reconhecível. Massa na virilha que apareceu dias depois do procedimento e cresce, dolorosa, com pulsatilidade expansiva — o achado que separa massa pulsátil de massa que apenas transmite pulso: os dedos do lado se afastam a cada sístole, em vez de subirem juntos. À ausculta, sopro sistólico sobre a massa. Equimose extensa descendo pela face medial da coxa é frequente e não é o diagnóstico: é o hematoma que acompanhou.

As complicações que mudam a conduta são cinco e valem ser sabidas de cor. Rotura, com sangramento externo ou expansão brusca. Necrose da pele por pressão do saco. Compressão do nervo femoral, que produz parestesia da face anterior da coxa e perda de força para estender o joelho ou levantar-se da cadeira. Compressão venosa, com edema do membro e risco de trombose. E infecção, que transforma toda a lógica de tratamento.

O diferencial da massa inguinal depois de punção é curto e cada item se afasta com um dado. Hematoma organizado não pulsa de forma expansiva e não tem sopro. Abscesso vem com febre, eritema, calor e provas inflamatórias em ascensão — e, quando o abscesso é sobre um saco com comunicação arterial, o nome muda para pseudoaneurisma infectado. Linfocele é indolor, de conteúdo anecoico e sem fluxo. Aneurisma verdadeiro da femoral existe, mas é raro, não guarda relação temporal com a punção e tem parede com as três camadas. E hérnia inguinal encarcerada dá massa que não pulsa de forma expansiva, com relação ao esforço e, eventualmente, com sinais obstrutivos. Nenhum desses precisa de exame sofisticado para ser afastado: pulsatilidade expansiva, sopro e a relação temporal com o procedimento resolvem quase tudo.

A confirmação é ultrassonografia com Doppler, e ela tem dois achados que o laudo nomeia. No colo, a onda espectral mostra o padrão de vaivém — fluxo que entra no saco durante a sístole e sai durante a diástole, desenhando componentes acima e abaixo da linha de base. Dentro do saco, o mapeamento colorido mostra o turbilhonamento em cores alternantes, com uma metade em cada cor, imagem que a literatura descreve como padrão de duas metades opostas. O laudo ainda mede duas coisas que decidem tratamento: o diâmetro do saco e o comprimento e a largura do colo.

Quatro perguntas decidem o tratamento do pseudoaneurisma

A primeira pergunta é se há infecção. Febre, eritema, dor progressiva desproporcional, secreção, provas inflamatórias em ascensão ou hemocultura positiva mudam a doença de nome: passa a ser pseudoaneurisma infectado, o antigo aneurisma micótico da virilha, cenário clássico em usuário de droga injetável. Nele, tudo o que é percutâneo está proibido, porque tratar por dentro deixa o foco no lugar. A conduta é cirúrgica, com desbridamento, controle proximal e distal e revascularização por trajeto fora do campo infectado quando necessária, somada a antibioticoterapia.

A segunda pergunta é sobre tamanho e sintomas. Saco pequeno, tipicamente abaixo de 2 a 3 cm, assintomático, em paciente que não está anticoagulado, tem boa chance de trombosar sozinho ao longo de algumas semanas. A conduta aceitável é observação com controle por ultrassonografia, repouso relativo e evitar flexão forçada do quadril. É a única situação em que não fazer nada é conduta ativa, e ela exige acompanhamento programado, não alta.

A terceira pergunta é sobre o colo. Colo estreito e longo é o cenário ideal para a injeção percutânea de trombina guiada por ultrassonografia, porque o material fica contido no saco. Colo curto e largo é o oposto: a trombina pode escapar para a luz arterial e produzir trombose distal, o que transforma um problema local numa isquemia de membro. Fístula arteriovenosa associada acrescenta o risco de o material alcançar a circulação venosa.

A quarta pergunta é sobre anticoagulação. Ela não impede a injeção de trombina, mas reduz drasticamente a chance de fechamento espontâneo e derruba o sucesso da compressão guiada. Se a razão normalizada internacional estiver acima da faixa terapêutica, a correção vem antes, discutida com quem prescreveu — e essa conversa é parte do tratamento, não uma formalidade, porque o paciente costuma ter uma indicação forte para anticoagular, como fibrilação atrial ou prótese valvar.

Trombina, compressão e bisturi: quem faz o quê

A injeção percutânea de trombina guiada por ultrassonografia é o tratamento de escolha da maioria dos pseudoaneurismas pós-punção. A agulha é posicionada dentro do saco, longe do colo, e uma pequena quantidade de trombina é injetada sob visão direta até que o fluxo dentro do saco cesse. O procedimento é rápido, feito com anestesia local, e as taxas de sucesso relatadas na literatura ficam acima de 90%. A complicação temida é a embolização distal do material, e é ela que explica as contraindicações da seção anterior.

A compressão guiada por ultrassonografia é a técnica mais antiga: o transdutor é usado para comprimir o colo até que o fluxo cesse, mantendo a compressão por períodos de vários minutos, repetidos. Funciona, mas é demorada, dolorosa a ponto de exigir analgesia, e o sucesso cai bastante em quem está anticoagulado. Hoje ela sobrevive como alternativa quando a trombina não está disponível ou está contraindicada por motivo que não seja infecção.

O reparo cirúrgico aberto tem indicações reconhecíveis, e a prova costuma escolher uma delas para o enunciado: infecção, rotura ou necrose iminente da pele, isquemia distal, compressão nervosa com déficit progressivo, saco muito grande com compressão venosa, e falha do tratamento percutâneo. A operação faz o óbvio — controle proximal e distal, evacuação do hematoma e sutura ou remendo do orifício arterial —, e a decisão de operar quase nunca é sobre técnica, e sim sobre reconhecer que a situação saiu da faixa percutânea.

O enxerto revestido por via endovascular cobre o orifício por dentro e tem lugar sobretudo em vasos ilíacos e em virilhas hostis por cirurgia prévia ou radioterapia. Na femoral comum ele é evitado, pelo motivo mecânico de sempre: o segmento dobra a cada flexão do quadril, e material rígido ali fratura e oclui.

Um detalhe de sequência fecha a seção. Qualquer que seja a via escolhida, a imagem de controle depois do procedimento é obrigatória, porque a recanalização do saco acontece e costuma ser silenciosa. E a retomada da anticoagulação, quando ela era necessária, precisa ser programada com data e com plano de reavaliação — deixar o paciente sem antitrombótico por tempo indeterminado troca uma complicação local por um evento embólico.

Fístula arteriovenosa iatrogênica: o sopro que não para

A fístula arteriovenosa pós-punção nasce de um gesto banal: a agulha atravessou a artéria e alcançou a veia que corre ao lado, e o trajeto entre as duas não fechou. Como a pressão arterial é muito maior que a venosa, passa a existir um fluxo contínuo de sangue arterial para dentro da veia, durante todo o ciclo cardíaco.

É essa continuidade que produz o achado semiológico que define a entidade e a separa do pseudoaneurisma. Na fístula há frêmito palpável e sopro contínuo, que atravessa a sístole e a diástole sem interrupção — o clássico sopro em maquinaria. No pseudoaneurisma há massa pulsátil expansiva e sopro sistólico. A distinção se faz com a mão e com o estetoscópio antes de qualquer exame, e a ultrassonografia com Doppler apenas confirma, mostrando arterialização do fluxo venoso e o ponto de comunicação.

A história natural é a razão de a conduta ser diferente. A maioria das fístulas iatrogênicas é pequena, tem baixo débito, não produz sintoma e fecha espontaneamente ao longo de meses. Por isso, na ausência de repercussão, a conduta é observação com controle por imagem, e não intervenção.

As situações que pedem tratamento formam uma lista curta: fístula que aumenta em controles seriados, débito alto com repercussão cardíaca, edema ou hipertensão venosa do membro, roubo de fluxo com isquemia distal, e sintomas locais persistentes. O tratamento pode ser endovascular, com enxerto revestido ou embolização, ou cirúrgico aberto, com ligadura do trajeto e reparo dos dois vasos.

Boa parte das fístulas é descoberta por acaso, num retorno em que alguém encostou o estetoscópio na virilha sem estar procurando nada — e essa é a razão de o achado aparecer em enunciado como informação lateral, no meio de uma consulta sobre outro assunto. O paciente não tem queixa, o membro está normal, e o único dado é o sopro que não cessa. Nesse cenário, a resposta esperada quase nunca é intervir: é documentar por imagem, registrar o tamanho e marcar o controle, porque o que decide tratamento é a evolução ao longo dos meses seguintes.

Duas observações que a prova gosta. A primeira: fístula e pseudoaneurisma coexistem com alguma frequência, e a associação é justamente uma das contraindicações à trombina. A segunda: uma fístula de alto débito de longa data pode produzir dilatação do segmento arterial proximal e, no limite, sobrecarga de volume no coração — motivo pelo qual a fístula que cresce não se observa indefinidamente.

Hematoma retroperitoneal: a complicação que não aparece na virilha

É a complicação de acesso que mata, e mata por um motivo simples: ela não se anuncia onde todo mundo está olhando. A punção acima do ligamento inguinal deixa o orifício num vaso que não tem osso atrás e cujo sangramento drena para um espaço grande e complacente. O paciente pode perder um volume expressivo sem que a virilha mude de aspecto.

O quadro se monta por sinais sistêmicos e por dor, quase sempre nas primeiras horas após o procedimento. Hipotensão e taquicardia, às vezes atribuídas a efeito de sedação ou a reação vagal. Queda da hemoglobina em relação ao valor pré-procedimento, que é o dado mais objetivo e o motivo de esse valor sempre valer a pena ser conhecido. Dor lombar, em flanco ou em abdome inferior, com irradiação para a virilha ou para a coxa do lado puncionado. E, com alguma frequência, neuropatia femoral por compressão do nervo no músculo iliopsoas, com dor inguinal, parestesia da face anterior da coxa e fraqueza para estender o joelho.

O erro de raciocínio que a prova cobra é o de exigir massa na virilha para levantar a hipótese. Virilha de aspecto normal não afasta o diagnóstico — ao contrário, é o achado esperado, porque o sangue foi para outro compartimento. A tríade que basta para suspeitar é hipotensão, queda de hemoglobina e dor lombar ou em flanco depois de punção femoral.

O tempo de aparecimento ajuda a levantar a suspeita e a explicar por que o diagnóstico atrasa. A maior parte dos casos se manifesta ainda nas primeiras horas depois do procedimento, dentro da própria unidade de recuperação, e não depois da alta — o que significa que a queda de pressão acontece justamente quando ela é mais fácil de atribuir a outra coisa. Reação vagal e efeito residual de sedação são as duas explicações mais oferecidas, e as duas cursam com hipotensão sem queda de hemoglobina. É por isso que o hemograma comparado ao valor prévio vale mais que qualquer impressão: ele separa o paciente que está apenas hipotenso do que está sangrando. Vale ainda lembrar que a falha de um dispositivo de fechamento entra na lista de causas, e ela costuma se apresentar cedo, com o paciente ainda monitorizado.

O exame que confirma é a tomografia computadorizada de abdome e pelve, que já mostra a coleção mesmo sem contraste. A contrastada acrescenta o ponto de extravasamento ativo quando existe e ajuda a planejar a intervenção. Ultrassonografia da virilha não responde a essa pergunta, porque o que se procura está acima e atrás.

A conduta começa com o básico e ele é decisivo: suspender e, quando indicado, reverter a anticoagulação, repor volume, tipar e reservar sangue, transfundir conforme a resposta e monitorizar. A maioria dos casos é conduzida de forma conservadora. Instabilidade que não responde à reposição, queda contínua de hemoglobina ou extravasamento ativo na imagem levam à intervenção: tamponamento por balão, enxerto revestido sobre o orifício ou reparo aberto. E, como sempre nesta doença, quem decide não é a imagem isolada, e sim a resposta hemodinâmica.

Prevenção: o que realmente reduz complicação, e o que só reduz tempo

A primeira medida preventiva é a via de acesso. Nos procedimentos coronarianos, a via radial se tornou a preferência das diretrizes justamente por reduzir sangramento e complicação do sítio de punção em relação à femoral, resultado sustentado por grandes ensaios randomizados. Trocar de artéria é a intervenção que mais muda o desfecho, porque retira o problema do território onde ele é grave.

Quando a femoral é necessária — dispositivos calibrosos, intervenção estrutural, doença radial —, o que resta é acertar o alvo. Referência fluoroscópica da cabeça do fêmur, punção guiada por ultrassonografia em tempo real, agulha de micropunção e uma única passagem bem colocada reduzem tanto o número de tentativas quanto as complicações vasculares. A régua de superfície isolada, sem imagem, é onde nascem as punções altas e as baixas.

A hemostasia ao final tem duas escolas. A compressão manual feita por tempo adequado, com o dedo sobre o ponto arterial e não sobre o ponto cutâneo — que fica alguns centímetros abaixo —, seguida de repouso, continua sendo o padrão contra o qual tudo se compara. Os dispositivos de fechamento encurtam de forma consistente o tempo até a hemostasia e o tempo até a deambulação, o que é conforto real e alta mais rápida; o que eles não fazem de maneira consistente é reduzir a taxa de complicação vascular, e eles acrescentam complicações próprias, como infecção do dispositivo, embolização de componente e oclusão arterial.

Depois do procedimento, o que previne desfecho grave é vigilância dirigida e barata: aferir pressão e frequência de forma seriada, examinar a virilha e os pulsos distais, perguntar por dor lombar e comparar a hemoglobina com o valor prévio. Nenhum desses itens custa nada, e são eles que fazem o hematoma retroperitoneal ser reconhecido na terceira hora e não na décima.

Um último ponto sobre a via radial, para que a preferência não vire despreocupação. Ela tem complicações próprias — oclusão da artéria radial, espasmo, perfuração e, raramente, síndrome compartimental do antebraço, que é a única emergência da lista e se anuncia por dor desproporcional, tensão do compartimento e déficit neurológico. Reconhecer isso é parte de escolher a via.

Quando a punção fecha o vaso em vez de abri-lo

Há uma quarta complicação de acesso que a lista clássica costuma esquecer e que a prova usa como diferencial: a oclusão arterial aguda do membro puncionado. Ela pode nascer de trombose no sítio de punção, de dissecção provocada pela agulha ou pelo introdutor, de embolização distal de trombo formado no cateter ou, mais raramente, de um dispositivo de fechamento mal posicionado que estreita a luz.

A distinção com as outras três é semiológica e imediata. Nas três primeiras o membro está perfundido — pode haver massa, sopro, edema, dor local, mas o pé está quente e com pulsos ou, ao menos, com sinal ao Doppler. Na oclusão o membro fica pálido, frio, com pulsos distais ausentes e, conforme a gravidade, com parestesia e déficit motor. Quem descreve os seis sinais clássicos está descrevendo outra doença, com outro relógio e outro capítulo.

A conduta muda de natureza. Reconhecida a oclusão, entram anticoagulação plena imediata e avaliação vascular urgente, com a classificação de beira de leito determinando o prazo — e não há espaço para observar a evolução de um membro isquêmico esperando que a punção resolva. Vale a mesma regra que abre o capítulo de oclusão arterial aguda desta apostila: a classe clínica decide se há tempo para imagem, nunca o contrário.

Existe também a versão venosa, mais silenciosa: a punção que atinge a veia femoral e, somada à imobilidade pós-procedimento, favorece trombose venosa profunda; ou o pseudoaneurisma grande que comprime a veia femoral e produz o mesmo desfecho por outro mecanismo. Por isso o edema assimétrico do membro puncionado nunca é apenas o hematoma: ele pede exame de imagem venoso, e não observação.

As fronteiras: trauma, infecção, hemodiálise e o cateter venoso

A primeira fronteira é o trauma. Pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa também aparecem depois de ferimento por arma branca ou de fogo e depois de fratura, e ali a apresentação costuma ser mais tardia, o mecanismo é outro, e a régua é a das diretrizes de lesão vascular traumática, que têm documento nacional próprio. O ponto de contato é a semiologia — massa pulsátil com sopro sistólico contra frêmito com sopro contínuo —, e é justamente por isso que a prova mistura os dois cenários.

A segunda é a infecção, que já foi tratada acima mas merece ser dita como fronteira: o pseudoaneurisma infectado é outra doença, com outro tratamento, e nele todo procedimento percutâneo está fora de questão. O cenário que mais a produz é a punção repetida por uso de droga injetável, e o enunciado o entrega com febre, eritema, dor progressiva e provas inflamatórias em ascensão.

A terceira é o acesso para hemodiálise. Fístulas e próteses arteriovenosas construídas de propósito têm complicações parecidas com as descritas acima — pseudoaneurisma sobre o ponto de punção repetida, estenose, trombose, isquemia da mão por roubo de fluxo, alto débito com repercussão cardíaca —, mas a lógica de tratamento é oposta em um ponto essencial: ali o objetivo é preservar o acesso, porque o paciente depende dele. Uma dilatação sobre a área de punção de uma fístula não se trata como um pseudoaneurisma pós-cateterismo.

A quarta é o acesso venoso central. As complicações imediatas dele são outras — punção arterial inadvertida, pneumotórax, mau posicionamento da ponta, arritmia durante a passagem do fio guia — e a medida que mais as reduz é a mesma que reduz as complicações da punção femoral: guiar a punção por ultrassonografia. Se a punção arterial inadvertida ocorrer com dilatador ou cateter calibroso já introduzido, a regra é não retirar às cegas: mantém-se o dispositivo no lugar e aciona-se a equipe vascular, porque a retirada seguida de compressão pode produzir sangramento incontrolável em território não compressível.

Fecha o capítulo a lição que atravessa todas as fronteiras. As três complicações principais nascem no mesmo gesto e se separam por três dados que o exame físico entrega de graça: se há massa pulsátil expansiva, se o sopro é sistólico ou contínuo, e se a virilha está normal enquanto a pressão cai. Nenhum desses três exige tecnologia — exigem que alguém volte ao leito e examine.

Três complicações, três achados de beira de leito

Os cartões abaixo organizam o tema pelo que o exame físico entrega antes de qualquer imagem. A ordem é a da gravidade imediata, do que se observa ao que mata. Repare que o dado que separa cada um do seguinte é sempre semiológico, e não de exame complementar.

Pseudoaneurisma — massa pulsátil expansiva e sopro sistólico

Massa na virilha que apareceu dias depois e cresce, dolorosa, com pulsatilidade expansiva que afasta os dedos a cada sístole, e sopro sistólico à ausculta. A ultrassonografia com Doppler mostra vaivém no colo e turbilhonamento em cores alternantes no saco, e mede o diâmetro e o colo. Tratamento de escolha na maioria: injeção de trombina guiada por ultrassonografia.

Fístula arteriovenosa — frêmito e sopro contínuo

Frêmito palpável e sopro que atravessa sístole e diástole sem interrupção, em geral sem massa pulsátil expansiva. A ultrassonografia mostra arterialização do fluxo venoso e o ponto de comunicação. A maioria é pequena, assintomática e fecha sozinha: a conduta padrão é observação com controle. Tratar quando cresce, produz edema, rouba fluxo ou tem repercussão cardíaca.

Hematoma retroperitoneal — a virilha normal que engana

Hipotensão, taquicardia, queda de hemoglobina em relação ao valor prévio e dor lombar, em flanco ou em abdome inferior, com virilha frequentemente sem massa. Pode haver neuropatia femoral por compressão no iliopsoas. O exame é a tomografia de abdome e pelve. Reverter a anticoagulação, repor volume e transfundir; intervir se a instabilidade persistir.

Oclusão arterial aguda — o membro que perde perfusão

Trombose no sítio de punção, dissecção pela agulha, embolização distal ou dispositivo de fechamento mal posicionado. O membro fica pálido e frio, com pulsos distais ausentes e, conforme a gravidade, parestesia e déficit motor. É a única das quatro em que o membro deixa de ser perfundido, e a conduta é anticoagulação plena imediata e avaliação vascular urgente.

Punção acima do ligamento inguinal aponta para o retroperitônio; punção abaixo da bifurcação femoral aponta para pseudoaneurisma e fístula. O alvo correto é a femoral comum sobre a cabeça do fêmur, o único trecho que se comprime contra osso.

Febre, eritema, dor progressiva e provas inflamatórias em ascensão transformam o pseudoaneurisma em doença cirúrgica: com infecção, nenhum tratamento percutâneo é aceitável.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Até que tamanho o pseudoaneurisma pós-punção pode ser apenas observado

Até cerca de 2 cm

A posição mais conservadora limita a observação aos sacos de até aproximadamente 2 cm, assintomáticos e em paciente sem anticoagulação, com o argumento de que acima disso a chance de fechamento espontâneo cai e o risco de crescimento e de complicação de pele e nervo aumenta.

Revisões sobre pseudoaneurisma femoral pós-acesso percutâneo em Journal of Vascular Surgery, seções sobre história natural e seleção para conduta expectante.

Até cerca de 3 cm

Outra leitura estende o limite para perto de 3 cm, apoiada em séries em que sacos desse tamanho fecharam sozinhos em algumas semanas sob controle ultrassonográfico, e argumenta que tratar todos acima de 2 cm submete parte dos pacientes a um procedimento que a espera resolveria.

Séries de acompanhamento ultrassonográfico de pseudoaneurismas femorais citadas nas mesmas revisões, com desfecho de trombose espontânea em quatro a oito semanas.

Na prova

O intervalo em que os textos discordam é estreito e fica entre 2 e 3 cm. Fora dele não há controvérsia: saco de 1,5 cm assintomático em paciente não anticoagulado se observa, e saco de 5 cm com dor não se observa em nenhuma leitura. Quando o enunciado der um valor dentro da faixa, o que decide não é o número e sim o que vem com ele — anticoagulação em curso, sintoma compressivo, crescimento em controles ou pele em sofrimento tiram o caso da conduta expectante em qualquer das duas réguas.

O que os dispositivos de fechamento vascular de fato entregam

Entregam tempo, e não redução de complicação

A leitura predominante reconhece que os dispositivos encurtam de forma consistente o tempo até a hemostasia e até a deambulação, mas sustenta que não há demonstração consistente de redução da taxa de complicação vascular em relação à compressão manual bem feita, e lembra que eles acrescentam complicações próprias.

Metanálises e revisões sobre dispositivos de fechamento arterial femoral versus compressão manual, e as seções correspondentes das diretrizes de intervenção coronariana percutânea.

Entregam também menos complicação em subgrupos

Há posição que sustenta benefício adicional em subgrupos selecionados — obesos, pacientes sob anticoagulação plena, introdutores calibrosos e programas de alta no mesmo dia —, em que a hemostasia confiável e precoce reduziria eventos, ainda que o efeito não apareça na população geral.

Registros e séries de intervenção percutânea que analisaram desfechos por subgrupo de risco de sangramento, discutidos nas mesmas revisões.

Na prova

A discordância é sobre benefício adicional, não sobre o benefício principal, e as duas posições concordam no que a questão costuma cobrar: dispositivo de fechamento encurta tempo e não substitui a punção no lugar certo. Quando o enunciado oferecer o dispositivo como medida para prevenir complicação vascular, ele está oferecendo o benefício que a evidência não sustenta de forma consistente. A medida que reduz complicação é acertar o sítio de punção, com referência óssea e imagem.

Anticoagulação plena e injeção de trombina: contraindicação ou apenas cautela

Cautela, com correção prévia quando possível

A leitura mais difundida trata a anticoagulação como fator que reduz o fechamento espontâneo e o sucesso da compressão, mas não como impedimento à trombina; recomenda corrigir a anticoagulação supraterapêutica antes do procedimento e manter vigilância maior para recanalização do saco.

Revisões sobre injeção percutânea de trombina guiada por ultrassonografia em Journal of Vascular Surgery, seções de seleção de pacientes e de resultados sob antitrombótico.

Motivo para preferir o reparo aberto em casos selecionados

Outra posição, minoritária, prefere o reparo cirúrgico quando há anticoagulação plena que não pode ser interrompida somada a saco grande ou colo desfavorável, com o argumento de que a taxa de recanalização e de reintervenção nesse subgrupo torna o percutâneo menos vantajoso do que parece.

Séries cirúrgicas de pseudoaneurisma femoral em pacientes sob anticoagulação contínua, discutidas nas mesmas revisões como alternativa em anatomia desfavorável.

Na prova

As duas posições concordam nas contraindicações verdadeiras da trombina, que são infecção, colo curto e largo, fístula arteriovenosa associada e isquemia distal — e a anticoagulação não está nessa lista. Um enunciado que apresente a anticoagulação como contraindicação absoluta à trombina está trocando cautela por proibição. O que a razão normalizada internacional acima da faixa terapêutica indica é uma correção prévia, discutida com quem prescreveu, e não a exclusão do tratamento percutâneo.

Caso resolvido

Mulher de 71 anos, com fibrilação atrial anticoagulada, é encaminhada ao ambulatório de cirurgia vascular nove dias após cateterismo cardíaco diagnóstico por via femoral direita. No terceiro dia após a alta percebeu abaulamento na virilha direita, que vem crescendo; ao colocar a mão sobre o local, sente pulsação nítida. A dor é moderada, aparece ao caminhar e ao subir escadas e melhora ao sentar-se. Notou mancha arroxeada que se estendeu pela face interna da coxa até o joelho ao longo da primeira semana. Há quatro dias apresenta formigamento na face anterior da coxa direita, sem perda de força para levantar-se da cadeira. Nega febre, calafrios, vermelhidão local, secreção e ferida aberta; nega dormência, frialdade ou palidez do pé direito. Ao exame: abaulamento arredondado de cerca de 4 cm abaixo do ligamento inguinal direito, com pele íntegra e de coloração normal; massa de cerca de 3 cm, elástica e tensa, dolorosa à compressão, com pulsatilidade expansiva que separa os dedos a cada sístole; sopro sistólico à ausculta da massa; pulsos distais presentes e simétricos, pés quentes, enchimento capilar de 2 segundos. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL contra 12,6 g/dL antes do cateterismo; razão normalizada internacional de 3,8 para faixa-alvo de 2,0 a 3,0; proteína C reativa 9 mg/L; hemoculturas sem crescimento; ultrassonografia com Doppler mostrando coleção de 3,2 por 2,8 cm adjacente à artéria femoral comum, com fluxo turbilhonar bidirecional e cores alternantes, e colo de 2 mm de largura por 14 mm de comprimento.

primeiro, feche o diagnóstico com a mão e o estetoscópio: Massa que apareceu dias depois da punção e cresce, com pulsatilidade expansiva que separa os dedos a cada sístole e sopro sistólico à ausculta, é pseudoaneurisma. Se o achado fosse frêmito com sopro contínuo, atravessando sístole e diástole, a doença seria outra — fístula arteriovenosa —, com conduta majoritariamente expectante. A equimose que desceu pela coxa acompanha e não faz diagnóstico.
segundo, leia o laudo pelas duas medidas que decidem: A ultrassonografia confirma com os dois achados que nomeiam a entidade: fluxo bidirecional de vaivém no colo e turbilhonamento em cores alternantes dentro do saco. O que muda a conduta são as medidas: saco de 3,2 cm, portanto fora da faixa de observação, e colo de 2 mm por 14 mm, estreito e longo — a anatomia mais favorável possível para a injeção percutânea de trombina.
terceiro, afaste infecção antes de qualquer plano percutâneo: Ausência de febre, de eritema, de secreção e de ferida aberta, proteína C reativa apenas discretamente elevada e hemoculturas sem crescimento afastam pseudoaneurisma infectado. Essa checagem não é acessória: com infecção, todo tratamento percutâneo estaria proibido e a doença passaria a ser cirúrgica, com desbridamento e revascularização fora do campo contaminado.
quarto, corrija a anticoagulação supraterapêutica antes de intervir: Razão normalizada internacional de 3,8 para uma faixa-alvo de 2,0 a 3,0 é excesso, e ele reduz a chance de fechamento e aumenta o risco de sangramento durante o procedimento. A correção é feita em conjunto com quem prescreveu, porque a indicação de anticoagular permanece — fibrilação atrial não some. Atenção: anticoagulação não é contraindicação à trombina, é motivo de ajuste e de vigilância maior.
quinto, escolha o tratamento pela anatomia do colo: Com colo estreito e longo, sem infecção e sem fístula associada, a injeção percutânea de trombina guiada por ultrassonografia é o tratamento de escolha, com taxas de sucesso acima de 90%. A compressão guiada seria alternativa se a trombina estivesse indisponível, e ela é demorada, dolorosa e menos eficaz sob anticoagulação. O reparo aberto não é a primeira opção aqui.
sexto, vigie o nervo, porque ele pode mudar o plano: O formigamento da face anterior da coxa sugere compressão do nervo femoral pelo saco, e por enquanto é apenas sensitivo, sem perda de força. Se aparecer déficit motor progressivo — dificuldade para estender o joelho ou para levantar-se da cadeira —, a indicação passa a ser reparo aberto, e não mais percutâneo. É um dado a ser reavaliado, e não anotado uma única vez.
sétimo, programe controle, retomada e alta orientada: Imagem de controle depois do procedimento é obrigatória, porque a recanalização do saco acontece e é silenciosa. A retomada da anticoagulação sai com data e plano, e não em aberto, para não trocar uma complicação local por um evento embólico. A alta leva repouso relativo, orientação para evitar flexão forçada do quadril e sinais de alarme claros: crescimento rápido, dor intensa, febre, pele escurecida sobre a massa, perda de força na coxa, ou pé frio e sem pulso.

Agora feche você

Homem de 68 anos, hipertenso e obeso, foi submetido a angioplastia coronariana com implante de dois stents por via femoral direita, com introdutor calibroso, sob dupla antiagregação e heparinização plena durante o procedimento. A hemostasia foi obtida com dispositivo de fechamento. Três horas depois, na unidade de recuperação, refere dor lombar direita de forte intensidade e dor em fossa ilíaca direita, além de formigamento na face anterior da coxa. Está pálido e sudoreico, com pressão arterial de 82 x 50 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm, sem melhora após 500 mL de cristaloide. A virilha direita tem curativo limpo, sem abaulamento, sem equimose visível e sem massa palpável; não se ausculta sopro no local. Os pulsos femoral, poplíteo e distais estão presentes e simétricos, e os pés estão quentes. A hemoglobina é de 8,4 g/dL, contra 13,1 g/dL colhida na manhã do procedimento. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal sem alterações isquêmicas novas.

a hipótese e o que a sustenta: …
o dado que quase todo mundo usa para descartar: …
o mecanismo anatômico: …
o exame que confirma: …
as primeiras medidas: …
o que decide intervir: …
o diferencial que precisa ser afastado: …

Onde a banca derruba

1Exigir massa na virilha para pensar em hematoma retroperitoneal Virilha de aspecto normal é o achado esperado, e não o que afasta o diagnóstico: o sangue foi para um espaço grande e complacente atrás do peritônio. A tríade que basta para suspeitar é hipotensão, queda de hemoglobina em relação ao valor prévio e dor lombar, em flanco ou em abdome inferior depois de punção femoral. O exame é a tomografia de abdome e pelve, não a ultrassonografia da virilha.
2Confundir sopro sistólico com sopro contínuo Massa pulsátil expansiva com sopro sistólico é pseudoaneurisma. Frêmito com sopro que atravessa sístole e diástole sem interrupção é fístula arteriovenosa. A diferença muda a conduta inteira: o primeiro costuma ser tratado, o segundo costuma ser observado. É semiologia de mão e estetoscópio, feita antes de qualquer exame.
3Injetar trombina em pseudoaneurisma infectado Febre, eritema, dor progressiva desproporcional, provas inflamatórias em ascensão ou hemocultura positiva mudam a doença de nome. No pseudoaneurisma infectado, tratar por dentro deixa o foco no lugar: a conduta é cirúrgica, com desbridamento, controle proximal e distal, revascularização por trajeto fora do campo infectado quando necessária, e antibioticoterapia.
4Injetar trombina com colo curto e largo ou com fístula associada O colo estreito e longo é o que mantém o material dentro do saco. Colo curto e largo permite que a trombina escape para a luz arterial e produza trombose distal, transformando um problema local em isquemia de membro; fístula arteriovenosa associada acrescenta a passagem para a circulação venosa. As medidas do colo estão no laudo justamente para isso.
5Tratar a anticoagulação como contraindicação absoluta à trombina Ela reduz o fechamento espontâneo e derruba o sucesso da compressão guiada, mas não impede a injeção de trombina. O que a razão normalizada internacional supraterapêutica pede é correção prévia, discutida com quem prescreveu — e essa conversa importa, porque o paciente costuma ter indicação forte de anticoagular, como fibrilação atrial ou prótese valvar.
6Observar pseudoaneurisma com déficit neurológico progressivo Parestesia da face anterior da coxa com perda de força para estender o joelho ou levantar-se da cadeira indica compressão do nervo femoral, e déficit que progride é indicação de reparo aberto, não de espera nem de procedimento percutâneo. A mesma lógica vale para pele em sofrimento sobre o saco, isquemia distal e compressão venosa com edema.
7Achar que o dispositivo de fechamento previne complicação vascular Ele encurta de forma consistente o tempo até a hemostasia e até a deambulação, o que é conforto real. O que não faz de maneira consistente é reduzir a taxa de complicação vascular, e ainda acrescenta complicações próprias, como infecção do dispositivo, embolização de componente e oclusão arterial. Quem previne complicação é a punção no sítio certo, com referência óssea e imagem.
8Retirar às cegas o cateter que entrou na artéria por engano Na punção arterial inadvertida durante acesso venoso central, com dilatador ou cateter calibroso já introduzido em território não compressível, a retirada seguida de compressão pode produzir sangramento incontrolável. A regra é manter o dispositivo no lugar e acionar a equipe vascular, que planeja a remoção com controle do vaso.
9Ler edema assimétrico do membro puncionado como sendo só o hematoma Edema do membro depois de punção femoral pede investigação venosa. Ele pode ser trombose venosa profunda favorecida pela punção e pela imobilidade, ou compressão da veia femoral por um pseudoaneurisma grande — e as duas hipóteses mudam a conduta. Atribuir o achado ao hematoma e observar é o caminho para descobrir o problema tarde.
10Tratar o pseudoaneurisma sobre fístula de hemodiálise como se fosse pós-cateterismo No acesso construído para diálise, a lógica é oposta em um ponto essencial: o objetivo é preservar o acesso, do qual o paciente depende. Dilatação sobre área de punção repetida, estenose, trombose e isquemia da mão por roubo de fluxo têm manejo próprio, com revisão do acesso, e não seguem o algoritmo do saco pós-punção femoral.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Quando a punção é feita acima do ligamento inguinal, o sangramento drena para o retroperitônio, onde não há barreira e onde ele não é visível: o paciente apresenta dor lombar ou abdominal, hipotensão e queda de hemoglobina sem massa aparente na virilha, e o diagnóstico costuma atrasar justamente porque se procura um hematoma que não aparece. A confirmação é tomográfica, e o tratamento vai da ressuscitação e reversão de anticoagulação até a embolização ou o reparo cirúrgico. É a razão de se puncionar a femoral comum sobre a cabeça do fêmur.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 55

Paciente submetido a cateterismo por punção femoral apresenta, no dia seguinte, massa pulsátil dolorosa em região inguinal com sopro sistólico à ausculta. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Massa pulsátil com sopro após punção arterial é pseudoaneurisma, complicação frequente dos procedimentos endovasculares, e a ultrassonografia com Doppler confirma mostrando o colo e o fluxo em vaivém. O tratamento de primeira linha é minimamente invasivo: compressão guiada por ultrassonografia ou injeção percutânea de trombina no saco, com altas taxas de sucesso, ficando a cirurgia para falha, colo largo, infecção, isquemia distal ou compressão nervosa. Confundir com hematoma simples é o erro que permite o crescimento e a eventual ruptura.

Questão 2 de 55

Paciente submetido a cateterismo femoral apresenta, horas depois, hipotensão, taquicardia, queda de hemoglobina e dor lombar, sem hematoma visível na região inguinal. A hipótese mais provável é:

Comentário

Sangramento sem hematoma aparente, com dor lombar e repercussão hemodinâmica após punção femoral, aponta para coleção no retroperitônio, espaço que acomoda grande volume sem sinal externo. O pseudoaneurisma engana por ser a complicação mais lembrada da punção, mas ele forma massa pulsátil palpável e raramente causa choque. O diagnóstico é confirmado por tomografia e a conduta envolve suporte, correção da coagulação e, se necessário, tratamento endovascular.

Questão 3 de 55

Paciente com massa inguinal após cateterismo apresenta, à ultrassonografia com Doppler, comunicação direta entre artéria e veia femorais, com fluxo arterializado na veia. O diagnóstico é:

Comentário

Fluxo arterializado dentro da veia comprova comunicação direta entre os dois sistemas, criada quando a agulha atravessa artéria e veia no mesmo trajeto. O pseudoaneurisma engana porque também surge após punção e forma massa, mas nele o fluxo entra e sai de uma cavidade contida, sem comunicação venosa. Muitas fístulas pequenas fecham espontaneamente, reservando-se tratamento aos casos sintomáticos ou com repercussão hemodinâmica.

Questão 4 de 55

Paciente com pseudoaneurisma femoral de 1,5 cm, assintomático, sem sinais de compressão nervosa nem de expansão, em paciente que não está anticoagulado. A conduta inicial adequada é:

Comentário

Pseudoaneurismas pequenos em pacientes não anticoagulados tendem a fechar sozinhos, e o acompanhamento por imagem permite intervir apenas se houver crescimento. Indicar cirurgia de imediato engana quem trata todo pseudoaneurisma como emergência e expõe o paciente a um procedimento evitável. Anticoagular é justamente o oposto do desejado, pois impede a trombose que resolveria o problema.

Questão 5 de 55

Paciente com pseudoaneurisma femoral de 3,5 cm, sintomático, com colo estreito e bem definido à ultrassonografia, sem infecção local. O tratamento de primeira escolha é:

Comentário

A injeção de trombina na cavidade promove trombose imediata com alta taxa de sucesso e mínima morbidade, sendo hoje o tratamento inicial preferido quando o colo é estreito e não há infecção. A cirurgia aberta engana por ser a solução definitiva clássica, mas fica reservada às falhas do tratamento percutâneo, a lesões infectadas, com compressão importante ou em expansão rápida. Ligar a artéria femoral comum comprometeria a perfusão do membro.

Questão 6 de 55

Paciente com pseudoaneurisma femoral em expansão apresenta dor intensa, parestesia na face anterior da coxa e déficit de extensão do joelho. A interpretação e a conduta são:

Comentário

Déficit motor e sensitivo no território do nervo femoral indica compressão, e a lesão neurológica pode se tornar permanente se a massa não for descomprimida — por isso a indicação cirúrgica, que remove o hematoma e corrige o defeito arterial. Atribuir a neuropatia coincidente engana porque a relação temporal com a punção e o crescimento da massa é evidente, e o atraso custa função do membro.

Questão 7 de 55

Sobre a compressão guiada por ultrassonografia no tratamento do pseudoaneurisma femoral, é correto afirmar que:

Comentário

O método consiste em ocluir o colo com o transdutor por períodos prolongados até que a cavidade trombose, o que exige tolerância do paciente e falha com mais frequência em quem está anticoagulado. Considerá-lo indolor e rápido engana quem nunca acompanhou o procedimento, que costuma levar dezenas de minutos. Lesões infectadas exigem abordagem cirúrgica, não trombose local.

Questão 8 de 55

Sobre os fatores de risco para formação de pseudoaneurisma após punção arterial femoral, incluem-se:

Comentário

A punção em ponto muito distal atinge vasos de menor calibre e sem plano ósseo firme por trás, o que dificulta a hemostasia por compressão; some-se anticoagulação, calibre do introdutor e panículo espesso e o risco cresce. A punção alta, acima do ligamento, é perigosa por outro motivo: leva a hematoma retroperitoneal, complicação diferente e potencialmente mais grave.

Questão 9 de 55

Sobre as medidas que reduzem a incidência de complicações vasculares no sítio de punção após procedimentos endovasculares, destaca-se:

Comentário

Puncionar sob visão direta, no segmento que tem a cabeça femoral como anteparo, permite comprimir o vaso contra osso e obter hemostasia eficaz; a hemostasia cuidadosa ao final completa a prevenção. Puncionar o mais distal possível engana porque evita o risco retroperitoneal, mas cria justamente as condições que favorecem pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa.

Questão 10 de 55

O exame de escolha para confirmar o diagnóstico de pseudoaneurisma femoral pós-punção é:

Comentário

O exame é não invasivo, disponível à beira do leito e mostra os achados que definem a lesão: o trajeto que comunica a artéria com a cavidade e o padrão de fluxo alternante característico. A angiografia por cateter engana por ser o método de referência histórico para o estudo vascular, mas hoje é reservada aos casos em que se pretende tratar por via endovascular, e não para diagnosticar.

Questão 11 de 55

Homem de 64 anos, submetido a cateterismo cardíaco por punção femoral direita há 5 dias, apresenta massa pulsátil dolorosa na região inguinal direita, com sopro sistólico e frêmito à palpação. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Massa pulsátil com sopro e frêmito após punção arterial indica comunicação persistente entre a luz do vaso e uma cavidade contida pelos tecidos adjacentes. O hematoma engana por também formar massa dolorosa no mesmo contexto, mas é uma coleção sem fluxo, e por isso não pulsa de forma expansiva nem produz sopro. Linfocele e abscesso não apresentam pulsatilidade nem frêmito.

Questão 12 de 55

Homem de 68 anos, 6 horas após cateterismo coronariano por via femoral direita, apresenta massa pulsátil dolorosa em região inguinal com sopro sistólico local, sem isquemia distal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Massa pulsátil com sopro sistólico no sítio de punção, horas após o procedimento, é a apresentação típica do pseudoaneurisma: o orifício arterial não selou e o sangue pulsa dentro de uma cavidade contida pelos tecidos. A fístula arteriovenosa engana porque também surge no mesmo cenário e dá sopro, mas o sopro dela é contínuo, ocupando sístole e diástole, e não costuma haver massa pulsátil expansiva. O hematoma retroperitoneal cursa com dor lombar e queda de hematócrito sem massa inguinal, e a trombose arterial daria isquemia distal, ausente aqui.

Questão 13 de 55

Paciente submetido a acesso venoso central em veia subclávia evolui com dispneia súbita e ausência de murmúrio vesicular à direita logo após o procedimento. Qual a conduta?

Comentário

Pneumotórax é a complicação mecânica clássica da punção subclávia, e o quadro descrito exige radiografia e drenagem quando confirmado; se houver instabilidade com sinais de hipertensão, a descompressão precede a imagem. Retirar o cateter e observar engana porque o problema não é o cateter e sim o ar no espaço pleural, que pode aumentar sobretudo se o paciente for ventilado com pressão positiva. Tromboembolismo pulmonar não produz ausência de murmúrio unilateral, e o uso de ultrassom para guiar a punção é a medida que mais reduz essa complicação.

Questão 14 de 55

Paciente com fístula arteriovenosa iatrogênica femoral diagnosticada 3 semanas após cateterismo, assintomática, com fluxo pequeno ao Doppler. Qual a conduta?

Comentário

Fístulas arteriovenosas iatrogênicas pequenas e assintomáticas podem fechar sozinhas, e o acompanhamento com ultrassom seriado é conduta aceita, reservando a correção para fístulas grandes, sintomáticas, com repercussão hemodinâmica ou que não fecham. Indicar cirurgia para todas engana quem trata o achado de imagem em vez do paciente. Anticoagulação não tem papel no fechamento, e compressão elástica não sela a comunicação; o que exige intervenção é o crescimento, a insuficiência cardíaca de alto débito ou os sintomas de hipertensão venosa.

Questão 15 de 55

Paciente com pseudoaneurisma femoral de 2,5 cm diagnosticado por ultrassom com Doppler após cateterismo, sem sinais de infecção, com pele íntegra e sem crescimento. Qual a conduta de primeira linha?

Comentário

O pseudoaneurisma pós-punção com colo adequado e sem complicações é tratado de forma minimamente invasiva: a injeção percutânea de trombina guiada por ultrassom tem alta taxa de sucesso e é hoje a primeira escolha, com a compressão guiada como alternativa. Anticoagular engana porque parece proteger contra trombose, mas é exatamente o oposto do desejado: o objetivo é trombosar o saco, e a anticoagulação favorece a persistência e o crescimento. A cirurgia se reserva a lesões grandes, infectadas, com compressão nervosa ou após falha do tratamento percutâneo.

Questão 16 de 55

Mulher de 74 anos, 4 horas após angioplastia coronariana por via femoral, apresenta hipotensão, taquicardia, queda de 4 pontos no hematócrito e dor lombar à direita, sem hematoma inguinal visível. Qual a hipótese principal?

Comentário

Punção acima do ligamento inguinal permite que o sangramento se dirija ao retroperitônio, onde não há tamponamento pela parede: por isso o hematoma inguinal pode estar ausente enquanto o paciente choca, e a dor lombar ou em flanco é a pista. A confirmação é por tomografia e o manejo envolve reversão da anticoagulação, transfusão e, se necessário, tratamento endovascular. Atribuir a reação vasovagal engana porque hipotensão pós-procedimento é frequente e costuma ser benigna, mas a vasovagal cursa com bradicardia e responde a volume, sem queda de hematócrito.

Questão 17 de 55

Qual das estratégias abaixo reduz de forma mais consistente as complicações vasculares no sítio de acesso em procedimentos coronarianos percutâneos?

Comentário

A via radial reduz de forma consistente sangramento e complicações no sítio de acesso, porque a artéria é superficial, compressível e não tem estruturas retroperitoneais adjacentes; esse ganho se traduz inclusive em desfecho clínico em síndromes coronarianas. Puncionar alto engana quem imagina compressão mais fácil, mas é exatamente o que leva o sangramento ao retroperitônio, onde não há como comprimir. Introdutor de maior calibre e permanência prolongada aumentam complicações, e suspender antiagregação em paciente com indicação coronariana traz risco isquêmico inaceitável.

Questão 18 de 55

Após punção inadvertida da artéria carótida durante tentativa de acesso venoso jugular interno com introdutor de grosso calibre, qual a conduta correta?

Comentário

Com dispositivo de grosso calibre já alojado na carótida, retirar e comprimir pode produzir hematoma cervical expansivo com obstrução de via aérea, acidente vascular por embolia ou sangramento incontrolável: a conduta é deixar o dispositivo no lugar como tampão e retirá-lo com controle vascular, por reparo aberto ou por via endovascular. Retirar e comprimir engana porque é a conduta correta quando a punção foi feita apenas com agulha fina, e essa distinção de calibre é o ponto central. Prosseguir pela mesma via ou anticoagular agravariam de forma previsível.

Questão 19 de 55

Homem de 70 anos com pseudoaneurisma femoral de 5 cm, dor intensa, parestesia em território do nervo femoral e pele com sinais de sofrimento. Qual a conduta?

Comentário

Pseudoaneurisma volumoso, com compressão de nervo, sofrimento de pele ou risco de rotura, ultrapassa a indicação do tratamento percutâneo e pede cirurgia aberta, que evacua o hematoma e descomprime as estruturas além de reparar a artéria. Insistir na trombina engana porque ela é de fato a primeira linha na maioria dos casos, e a tentação é aplicar a regra sem olhar as exceções — que são exatamente tamanho grande, compressão neurológica, isquemia, infecção e pele em sofrimento. Observar aqui arrisca rotura, e anticoagular é contraproducente.

Questão 20 de 55

Sobre o uso de dispositivos de oclusão vascular percutânea após cateterismo femoral, qual afirmativa é correta?

Comentário

Os dispositivos de fechamento encurtam o tempo até a deambulação e a hemostasia, o que é vantagem real, mas trocam um conjunto de riscos por outro: podem estenosar ou ocluir a artéria, embolizar componentes e infectar o sítio, complicações que a compressão manual não produz. Achar que eliminam risco engana porque a redução de sangramento maior não é uniforme na literatura, e por isso a avaliação de pulsos distais e a vigilância do sítio continuam obrigatórias, independentemente do método de hemostasia empregado.

Questão 21 de 55

Mulher de 74 anos com pseudoaneurisma femoral de 5 cm, diagnosticado há cinco dias, retorna com piora. Refere que a força para levantar-se da cadeira vem diminuindo progressivamente há três dias e que já não consegue estender bem o joelho direito; há hipoestesia na face anterior da coxa. A pele sobre a massa está tensa e mais pálida que a vizinha. Não há febre e as hemoculturas são negativas. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Dois achados retiram este caso da faixa percutânea. O primeiro é o déficit neurológico progressivo: hipoestesia da face anterior da coxa com perda de força para estender o joelho e para levantar-se da cadeira indica compressão do nervo femoral pelo saco, e a progressão em três dias é o que transforma o achado em indicação cirúrgica. O segundo é a pele tensa e pálida sobre a massa, que anuncia sofrimento cutâneo e risco de necrose e rotura. O reparo aberto resolve os dois de uma vez, porque evacua o hematoma que comprime e corrige o orifício arterial. A injeção de trombina fecha o fluxo, mas não descomprime o nervo nem alivia a pele, e o saco trombosado permanece ocupando espaço — é a alternativa que parece elegante e não trata o que está progredindo. A compressão guiada tem o mesmo problema e ainda é menos eficaz num saco desse tamanho. Observar por mais setenta e duas horas custa função de um nervo que já está perdendo força. E anticoagular é contraproducente: não reduz tensão da pele e favorece o crescimento do saco.

Questão 22 de 55

Mulher de 69 anos retorna ao ambulatório oito dias após cateterismo cardíaco por via femoral direita, com abaulamento inguinal que cresce e é doloroso ao caminhar. Ao exame, a massa apresenta pulsatilidade que separa os dedos do lado a cada sístole, e ausculta-se sopro sistólico sobre ela. Os pulsos distais estão presentes e o pé está quente. Qual exame confirma a hipótese e que achados são esperados?

Comentário

Massa inguinal que surgiu dias depois da punção, cresce, dói e apresenta pulsatilidade expansiva com sopro sistólico é pseudoaneurisma femoral pós-punção. A confirmação é a ultrassonografia com Doppler, e os dois achados que nomeiam a entidade são o fluxo bidirecional de vaivém no colo, com componentes acima e abaixo da linha de base, e o turbilhonamento em cores alternantes dentro do saco. O mesmo exame ainda mede o diâmetro do saco e o comprimento e a largura do colo, que são os dados que decidem o tratamento. Angiotomografia com extravasamento retroperitoneal descreve outra complicação de acesso, o hematoma retroperitoneal, cuja apresentação é hipotensão, queda de hemoglobina e dor lombar com virilha frequentemente normal — o oposto do descrito. Arterialização do fluxo venoso sem colo é o achado da fístula arteriovenosa, que se apresenta com frêmito e sopro contínuo, e não com massa pulsátil e sopro sistólico. A radiografia de bacia não caracteriza fluxo e não distingue hematoma de pseudoaneurisma. E puncionar a massa é conduta perigosa e desnecessária: o exame não invasivo já responde tudo, e a punção às cegas de um saco com comunicação arterial pode provocar sangramento.

Questão 23 de 55

Homem de 72 anos, quatro horas após angioplastia por via femoral com introdutor calibroso e antitrombóticos, apresenta dor lombar direita, queda de hemoglobina de 13,4 para 8,9 g/dL e PA inicial de 84×52 mmHg. A equipe inicia ressuscitação, e ele passa a manter PA 116×70 mmHg, perfusão adequada e estabilidade para transporte monitorizado. A virilha não apresenta abaulamento nem sopro. Qual exame é adequado para confirmar a principal suspeita neste momento?

Comentário

Dor lombar, queda importante da hemoglobina e hipotensão após acesso femoral levantam suspeita de hemorragia retroperitoneal, mesmo sem hematoma aparente na virilha. Após ressuscitação e obtenção de estabilidade para transporte, a tomografia de abdome e pelve é adequada para demonstrar o hematoma e avaliar sangramento ativo. Na instabilidade persistente ou hemorragia em curso, a prioridade é ressuscitação e hemostasia urgente, com equipe intervencionista ou vascular; não se deve atrasar o controle do sangramento para levar um paciente hipotenso ao tomógrafo. Ultrassom restrito à virilha não exclui hemorragia retroperitoneal.

Questão 24 de 55

Durante a discussão de um caso, a equipe revisa por que o sítio de punção arterial precisa ser a artéria femoral comum, no segmento que corre sobre a cabeça do fêmur. Qual é a consequência esperada de puncionar acima do ligamento inguinal e qual é o motivo mecânico dessa consequência?

Comentário

A artéria femoral comum é escolhida por um motivo mecânico: é o único trecho em que o vaso pode ser comprimido contra a cabeça do fêmur. Acima do ligamento inguinal a punção atinge a ilíaca externa, que corre sem osso atrás; se o orifício sangrar, a compressão manual não alcança nada, e o sangue escoa para o espaço retroperitoneal, grande e complacente o bastante para acomodar perdas expressivas sem produzir abaulamento na virilha. Fístula arteriovenosa e pseudoaneurisma são as complicações da punção baixa, abaixo da bifurcação femoral, onde os vasos são mais finos, mais profundos, correm junto de veias homônimas e não têm apoio ósseo adequado — de modo que as duas opções que as citam trocam a punção alta pela baixa. Dissecção retrógrada não é a complicação característica do sítio alto, e o argumento sobre fluxo laminar não sustenta o mecanismo. Oclusão arterial aguda pode complicar qualquer punção, por trombose, dissecção ou dispositivo mal posicionado, mas não é a consequência que a punção acima do ligamento inguinal produz de forma característica.

Questão 25 de 55

Um serviço de hemodinâmica revisa sua taxa de complicações do sítio de punção em procedimentos coronarianos e discute a mudança da via de acesso padrão. Qual afirmação sustenta corretamente essa mudança e reconhece o que ela não elimina?

Comentário

Grandes ensaios randomizados que compararam as duas vias em procedimentos coronarianos mostraram menos sangramento e menos complicação do sítio de punção com a via radial, e é por isso que ela se tornou a preferência das diretrizes. Trocar de artéria é a intervenção que mais muda o desfecho, porque retira o problema do território em que ele é grave. O que a afirmação correta também reconhece é que a via radial tem complicações próprias: oclusão da artéria radial, espasmo, perfuração e, raramente, síndrome compartimental do antebraço, que é a única emergência dessa lista. Dizer que a via radial elimina complicações e dispensa vigilância é justamente o excesso que a alternativa correta evita. Atribuir à femoral com dispositivo de fechamento uma redução de complicações confunde o benefício real do dispositivo, que é encurtar o tempo até a hemostasia e a deambulação, com um benefício que a evidência não sustenta de forma consistente. A via braquial não é a de menor taxa de complicação e tem risco relevante de lesão nervosa e isquemia. E dizer que a via não influencia contraria o resultado dos ensaios que sustentam a mudança.

Questão 26 de 55

Mulher de 58 anos, submetida a cateterismo diagnóstico há seis dias, tem pequeno abaulamento inguinal indolor. A ultrassonografia mostra pseudoaneurisma de 1,6 cm com colo estreito, sem sinais inflamatórios. Ela não usa anticoagulante nem antiagregante, os pulsos distais estão presentes, não há edema do membro e não há alteração de sensibilidade ou de força da coxa. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Saco pequeno, assintomático, sem sinais inflamatórios, em paciente que não usa antitrombótico, tem boa chance de trombosar sozinho ao longo de algumas semanas. A conduta é observação com controle ultrassonográfico programado, repouso relativo e orientação para evitar flexão forçada do quadril, além de sinais de alarme claros. Note que observar aqui é conduta ativa e exige retorno marcado, não alta. Injetar trombina de imediato submete a paciente a um procedimento que a espera provavelmente resolveria, e o argumento de risco elevado de rotura em sacos pequenos inverte a história natural, que é justamente favorável nessa faixa. O reparo aberto é reservado a infecção, rotura, isquemia distal, compressão nervosa progressiva, compressão venosa e falha do percutâneo, nenhuma das quais está presente. A compressão guiada é alternativa terapêutica quando há indicação de tratar, e aqui não há; além disso é demorada e dolorosa. E anticoagular é o oposto do que se deseja: a anticoagulação reduz a chance de fechamento espontâneo, e prescrevê-la sem indicação própria transforma um caso favorável em desfavorável.

Questão 27 de 55

Homem de 38 anos, usuário de droga injetável, apresenta massa inguinal pulsátil de 4 cm surgida há duas semanas, com eritema, calor local e dor progressiva. Está febril, com proteína C reativa elevada e leucocitose. A ultrassonografia mostra pseudoaneurisma de artéria femoral comum com colo de 3 mm de largura. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Febre, eritema, calor, dor progressiva e provas inflamatórias em ascensão num usuário de droga injetável com massa pulsátil na virilha descrevem pseudoaneurisma infectado. O adjetivo muda a doença: o problema deixa de ser apenas um saco com comunicação arterial e passa a ser um foco infeccioso na parede do vaso. Tudo o que é percutâneo fica proibido, porque tratar por dentro deixa o foco no lugar e mantém a fonte de bacteremia e de rotura. A conduta é cirúrgica, com desbridamento, controle proximal e distal, revascularização por trajeto fora do campo infectado quando necessária, e antibioticoterapia. Injetar trombina é a alternativa mais perigosa, e o colo favorável é justamente o dado que a questão coloca para tentar induzir a escolha errada: anatomia boa não vence infecção. A compressão guiada não trata o foco e não fecha um saco infectado. Observação com antibiótico oral em regime ambulatorial subestima o risco de rotura e de sepse. E o enxerto revestido deixa material sintético dentro de um campo contaminado, o que é contraindicado, além de ser mal indicado na femoral comum, segmento que dobra a cada flexão do quadril.

Questão 28 de 55

Uma equipe propõe adotar dispositivos de fechamento vascular em todos os procedimentos femorais, argumentando que isso reduzirá a taxa de pseudoaneurisma do serviço. Qual é a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

O benefício demonstrado de forma consistente dos dispositivos de fechamento é encurtar o tempo até a hemostasia e até a deambulação, o que traz conforto e permite alta mais precoce. O que eles não fazem de maneira consistente é reduzir a taxa de complicação vascular em relação à compressão manual bem executada, e ainda acrescentam complicações próprias, como infecção do dispositivo, embolização de componente e oclusão arterial. A medida que de fato reduz complicação é acertar o sítio de punção, com referência à cabeça do fêmur e punção guiada por imagem — o que também invalida a alternativa que sugere prescindir da referência anatômica, exatamente o oposto do que a evidência recomenda. Dizer que o dispositivo evita a formação do saco atribui a ele um efeito preventivo que não se sustenta. Afirmar que são contraindicados em anticoagulados é falso: eles são usados nesse contexto, ainda que a hemostasia confiável seja mais desafiadora. E afirmar aumento consistente de mortalidade extrapola muito além do que os dados mostram, invertendo o erro no outro sentido.

Questão 29 de 55

Homem de 66 anos com prótese valvar mecânica em uso de varfarina apresenta pseudoaneurisma femoral de 3,5 cm, doloroso, com colo de 2 mm de largura por 12 mm de comprimento, sem sinais infecciosos e sem fístula associada. A razão normalizada internacional está em 4,2, para faixa-alvo de 2,5 a 3,5. Os pulsos distais estão normais e não há déficit neurológico. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A anatomia é favorável — colo estreito e longo, sem infecção e sem fístula associada —, o que coloca a injeção percutânea de trombina guiada por ultrassonografia como tratamento de escolha. O que precisa ser resolvido antes é a anticoagulação supraterapêutica: razão normalizada internacional de 4,2 para uma faixa-alvo de 2,5 a 3,5 aumenta o risco de sangramento durante o procedimento e reduz a chance de o saco permanecer fechado. A correção é feita em conjunto com quem prescreveu, porque a prótese valvar mecânica mantém a indicação de anticoagular. Suspender a varfarina definitivamente troca uma complicação local por risco de trombose de prótese, que é catastrófico. Indicar reparo aberto por causa da anticoagulação confunde cautela com contraindicação: as contraindicações verdadeiras da trombina são infecção, colo curto e largo, fístula arteriovenosa associada e isquemia distal, e nenhuma delas está presente. A compressão guiada sem ajustar a anticoagulação combina a técnica menos eficaz com a condição que mais derruba o seu sucesso. E manter a razão em 4,2 apenas repetindo imagem deixa um saco doloroso de 3,5 cm crescendo sob anticoagulação excessiva.

Questão 30 de 55

Ao discutir a diferença entre aneurisma verdadeiro e pseudoaneurisma, um estudante pergunta o que exatamente justifica o prefixo. Qual é a resposta correta do ponto de vista da parede do vaso e qual a consequência clínica que decorre dela?

Comentário

O aneurisma verdadeiro é a dilatação de um vaso cuja parede continua sendo parede de vaso: íntima, média e adventícia permanecem presentes, apenas afinadas e distendidas. O pseudoaneurisma não tem parede arterial alguma — é uma rotura contida, em que o sangue escapou pelo orifício e ficou preso num saco formado por hematoma organizado, adventícia vizinha e tecido conjuntivo, comunicando-se com a luz por um colo. A consequência clínica é direta: sem média não há elasticidade nem tônus, e o saco tende a crescer enquanto houver fluxo entrando por ele, com risco de rotura, de sofrimento da pele e de compressão de estruturas vizinhas. Dizer que as três camadas estão íntegras descreve exatamente o aneurisma verdadeiro, e a conclusão de que não tende a crescer é falsa para as duas entidades. Afirmar que apenas a íntima está preservada não corresponde à formação do saco, e faz da embolização o problema principal, o que não é o caso. Dizer que só falta a adventícia inverte o que sobra e o que falta. E restringir o pseudoaneurisma a veias é incorreto: a entidade descrita neste tema é arterial.

Questão 31 de 55

Homem de 64 anos, três semanas após intervenção coronariana por via femoral esquerda, refere apenas leve desconforto na virilha. Ao exame, palpa-se frêmito na região inguinal esquerda e ausculta-se sopro que atravessa a sístole e a diástole sem interrupção. Não há massa pulsátil expansiva, não há edema do membro e os pulsos distais são normais e simétricos. Qual é a hipótese e a conduta esperada?

Comentário

Frêmito palpável com sopro contínuo, que atravessa sístole e diástole sem interrupção, é a assinatura da fístula arteriovenosa: existe fluxo permanente da artéria de alta pressão para a veia de baixa pressão, durante todo o ciclo cardíaco. O pseudoaneurisma se apresenta de outro modo — massa pulsátil expansiva com sopro sistólico —, e a ausência dessa massa afasta o diagnóstico de pseudoaneurisma, junto com a proposta de injetar trombina, cujo alvo aqui não existe. A conduta na fístula iatrogênica pequena e assintomática é observação com controle por imagem, porque a maioria fecha espontaneamente ao longo de meses. Indicar ligadura imediata trata uma repercussão que o enunciado nega: não há edema, não há roubo de fluxo e não há sinal de alto débito. Hematoma organizado não produz sopro contínuo nem frêmito, e drená-lo não responde ao achado. E trombose venosa femoral cursaria com edema do membro e dor, ausentes, além de não explicar frêmito e sopro. Vale a ressalva que muda o seguimento: fístula que aumenta em controles seriados, que produz edema, roubo ou repercussão cardíaca, sai da observação e passa a ser tratada.

Questão 32 de 55

Homem de 66 anos é submetido a cateterismo cardíaco por via femoral direita e, dois dias depois, retorna ao pronto-atendimento com dor e aumento de volume na região inguinal direita. Ao exame, há massa pulsátil dolorosa de 4 cm no sítio de punção, com sopro sistólico à ausculta local e equimose extensa na coxa. Os pulsos distais estão presentes e o membro não está isquêmico. A pressão arterial é de 138x82 mmHg e a hemoglobina caiu de 13,8 para 11,9 g/dL. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Massa pulsátil com sopro no sítio de punção arterial dias após cateterismo, com queda de hemoglobina, é característica de pseudoaneurisma femoral, confirmado por ultrassonografia com Doppler e tratado com compressão guiada, injeção de trombina ou cirurgia conforme o tamanho. Hematoma simples não é pulsátil nem produz sopro. Trombose venosa profunda cursa com edema difuso do membro e não com massa pulsátil. Abscesso cursaria com febre, flutuação e sinais flogísticos, sem pulsatilidade nem sopro.

Questão 33 de 55

Homem de 43 anos, usuário de drogas injetáveis, é atendido no pronto-socorro com massa dolorosa e pulsátil na região inguinal direita, com eritema e calor local, febre de 38,8 °C e secreção purulenta em ponto de punção. Ele refere injetar drogas na região há meses. A pressão arterial é de 108x64 mmHg, a frequência cardíaca é de 116 bpm e os leucócitos estão em 21.000/mm³. A ultrassonografia mostra pseudoaneurisma femoral com coleção perivascular. A conduta correta é

Comentário

Pseudoaneurisma infectado em usuário de drogas injetáveis é urgência cirúrgica pelo risco de rotura e sepse, exigindo internação, antibioticoterapia endovenosa e abordagem cirúrgica com desbridamento e controle vascular. Compressão guiada e injeção de trombina são técnicas para pseudoaneurismas não infectados, e são contraindicadas na presença de infecção, pois não tratam o processo séptico e podem agravá-lo. Tratamento ambulatorial oral é insuficiente diante de sinais sistêmicos e risco de rotura arterial.

Questão 34 de 55

Mulher de 61 anos, com diabetes e doença renal crônica em hemodiálise por fístula arteriovenosa braquiocefálica esquerda, comparece ao ambulatório com dor na mão esquerda durante as sessões de diálise, associada a palidez, frialdade e parestesias que melhoram ao término do procedimento. Ao exame, a mão esquerda está mais fria que a direita, com pulso radial esquerdo diminuído que melhora à compressão manual da fístula. Não há úlceras nem necrose digital. A hipótese diagnóstica é

Comentário

Sintomas isquêmicos da mão durante a diálise, com melhora à compressão da fístula, caracterizam a síndrome do roubo vascular, em que o fluxo é desviado da circulação distal para o acesso. A trombose da fístula cursaria com perda do frêmito e do sopro, e não com melhora dos sintomas ao comprimi-la. A neuropatia diabética produz sintomas simétricos e persistentes, sem relação com o procedimento dialítico. A síndrome do túnel do carpo cursa com parestesias no território do nervo mediano, sem palidez e frialdade que aliviem com a compressão do acesso.

Questão 35 de 55

Homem de 68 anos retorna ao pronto-socorro dois dias após cateterismo cardíaco por via femoral direita, referindo dor e aumento de volume na região inguinal. Ao exame apresenta PA 128x78 mmHg, FC 92 bpm, massa pulsátil dolorosa em região inguinal direita, com frêmito à palpação e sopro sistólico à ausculta local, sem sinais de isquemia distal, com pulsos pedioso e tibial posterior presentes. A ultrassonografia com Doppler mostra coleção com fluxo turbilhonar comunicando-se com a artéria femoral. A conduta mais adequada é:

Comentário

O pseudoaneurisma femoral pós-punção, identificado por massa pulsátil com frêmito, sopro e fluxo turbilhonar ao Doppler, é tratado com compressão guiada por ultrassonografia ou injeção de trombina, reservando-se a cirurgia para falha, lesões grandes, infecção ou comprometimento distal. Curativo compressivo simples com alta não trata a lesão e pode permitir expansão e rotura. Amputação é conduta absurda em membro perfundido. Anticoagulação plena favorece a manutenção do fluxo no pseudoaneurisma e aumenta o risco de sangramento.

Questão 36 de 55

Mulher de 50 anos, em hemodiálise há dois anos, é atendida em ambulatório com queixa de dificuldade nas sessões, com fluxo inadequado e necessidade de várias punções. Ao exame: fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo com frêmito diminuído, sopro de tonalidade aguda e localizada, edema discreto do braço, veias colaterais visíveis em ombro, sem sinais inflamatórios locais, sem febre. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL, potássio 4,8 mEq/L, adequação dialítica em queda nas últimas avaliações mensais. A conduta correta é:

Comentário

Frêmito diminuído, sopro agudo e localizado, edema do membro, circulação colateral e queda da adequação dialítica indicam estenose da fístula arteriovenosa, com risco de trombose e perda do acesso, exigindo avaliação prioritária por imagem e correção. Manter punções no mesmo local agrava a lesão. Antibiótico não é indicado sem sinais infecciosos. Cateter venoso central tem maior risco de infecção e disfunção, devendo ser evitado quando a fístula pode ser recuperada com intervenção oportuna.

Questão 37 de 55

Homem, 68 anos, submetido a coronariografia por via femoral há 6 horas, queixa-se de dor intensa em coxa direita. PA 96/58 mmHg, FC 112 bpm. Ao exame, massa pulsátil e dolorosa em região inguinal direita, com sopro sistólico local e equimose extensa. Hemoglobina caiu de 13,4 para 9,8 g/dL (VR 13–17). Ultrassonografia com Doppler mostra colo estreito comunicando a artéria femoral a cavidade com fluxo em vaivém. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Massa pulsátil com sopro e fluxo em vaivém através de colo estreito ao Doppler, após punção femoral, é o quadro típico do pseudoaneurisma, complicação clássica do acesso vascular. O hematoma retroperitoneal cursa com dor lombar ou em flanco e queda de hemoglobina, mas sem massa pulsátil inguinal com colo definido. A fístula arteriovenosa produz sopro contínuo e fluxo de baixa resistência na veia, não o padrão pulsátil em vaivém de uma cavidade. A trombose venosa profunda gera edema e dor, sem massa pulsátil ou sopro. O abscesso apresentaria febre, flutuação e sinais inflamatórios, sem fluxo arterial ao Doppler.

Questão 38 de 55

Homem, 64 anos, com choque cardiogênico por infarto anterior, encontra-se com balão intra-aórtico de contrapulsação instalado há 12 horas, além de noradrenalina e dobutamina. PA 88/58 mmHg, FC 108 bpm, lactato em queda de 6,0 para 3,8 mmol/L (VR < 2,0). Membro inferior do lado do acesso apresenta palidez, dor e ausência de pulso pedioso, com enchimento capilar muito lentificado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Isquemia aguda de membro é complicação conhecida do balão intra-aórtico, exigindo avaliação vascular imediata com retirada ou reposicionamento do dispositivo, sob risco de perda do membro. Manter o dispositivo elevando o membro não resolve a obstrução do fluxo arterial. Aumentar a noradrenalina agrava a vasoconstrição periférica e a isquemia. Anticoagular e observar por 24 horas retarda a intervenção necessária. Analgesia com reavaliação em 12 horas mascara a evolução de uma emergência vascular.

Questão 39 de 55

Homem, 66 anos, submetido a cateterismo por via femoral, apresenta 3 horas após o procedimento dor lombar e em flanco direito, com hipotensão. PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, sem hematoma inguinal visível. Hemoglobina caiu de 13,2 para 9,4 g/dL (VR 13–17). Abdome discretamente distendido, com sinal de Grey-Turner incipiente à direita e dor à palpação profunda do flanco. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Punção arterial acima do ligamento inguinal pode causar sangramento para o retroperitônio, manifestando-se por dor lombar ou em flanco, hipotensão e queda de hemoglobina sem hematoma inguinal aparente, quadro compatível com o descrito. O pseudoaneurisma femoral produziria massa pulsátil local com sopro. A fístula arteriovenosa geraria frêmito e sopro contínuo. A trombose de artéria femoral cursaria com isquemia do membro, e não com queda de hemoglobina. A dissecção de aorta abdominal apresentaria dor lancinante com alterações à imagem aórtica e não guarda relação temporal tão direta com a punção.

Questão 40 de 55

Mulher, 70 anos, com pseudoaneurisma de artéria femoral comum de 2,5 cm após cateterismo há 3 dias, apresenta dor local moderada. PA 128/76 mmHg, FC 78 bpm, com massa pulsátil inguinal e sopro sistólico local. Hemoglobina estável em 11,8 g/dL, sem sinais de infecção, isquemia distal ou compressão nervosa. Colo do pseudoaneurisma estreito e bem definido ao Doppler. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Pseudoaneurisma pós-punção com colo estreito e paciente estável é tratado preferencialmente por injeção de trombina guiada por ultrassonografia ou compressão guiada, métodos eficazes e minimamente invasivos. A cirurgia aberta se reserva a falha desses métodos, infecção, isquemia ou compressão nervosa. Apenas observar arrisca expansão e rotura em lesão de 2,5 cm sintomática. A anticoagulação favorece a manutenção do fluxo no pseudoaneurisma e o sangramento. A embolização da artéria femoral comum comprometeria a perfusão do membro.

Questão 41 de 55

Homem, 58 anos, submetido a punção de veia jugular interna direita guiada por referências anatômicas, apresenta hematoma cervical de crescimento rápido e sangue pulsátil pelo dilatador. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, sem estridor no momento. A equipe percebe que o dilatador foi introduzido em posição arterial, com cateter ainda não posicionado, e o paciente encontra-se estável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na punção arterial inadvertida com dilatador de grosso calibre, a retirada às cegas com compressão pode causar sangramento incontrolável e hematoma cervical com obstrução de via aérea, de modo que o dispositivo deve ser mantido enquanto se aciona a equipe vascular para remoção com controle endovascular ou cirúrgico. Retirar e comprimir é justamente o erro clássico com dispositivos de grande calibre. Manter o cateter definitivo em posição arterial agrava a lesão. Observar sem intervir permite a progressão do hematoma. A anticoagulação plena é contraindicada diante de sangramento arterial ativo.

Questão 42 de 55

Homem, 34 anos, sofreu ferimento por arma branca em coxa esquerda há dois meses, tratado com sutura da pele. Retorna com edema progressivo do membro, dilatação de veias superficiais e sensação de calor local. Ao exame há frêmito contínuo palpável e sopro em maquinaria à ausculta na região medial da coxa. PA 138/62 mmHg, FC 96 bpm e pulsos distais amplos. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Frêmito contínuo com sopro em maquinaria, edema e dilatação venosa superficial após ferimento penetrante caracterizam fístula arteriovenosa pós-traumática, com pressão diferencial alargada pelo desvio de fluxo. A trombose venosa profunda cursa com dor e empastamento, sem frêmito ou sopro contínuo. O pseudoaneurisma produz massa pulsátil com sopro sistólico, e não contínuo. O linfedema evolui sem frêmito e sem alteração da ausculta vascular. A celulite crônica não gera sinais de fluxo turbulento contínuo nem dilatação venosa por hiperfluxo.

Questão 43 de 55

Homem, 62 anos, em hemodiálise por fístula arteriovenosa radiocefálica esquerda há dois anos, refere dor, palidez e parestesia da mão esquerda durante as sessões, com melhora ao término. PA 134/82 mmHg, FC 76 bpm. A mão esquerda está fria, com enchimento capilar de 4 segundos e pulso radial distal reduzido, que melhora com a compressão manual da fístula. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Isquemia distal do membro que piora durante a sessão e melhora com a compressão da fístula caracteriza a síndrome do roubo vascular, em que o fluxo é desviado da circulação distal para o acesso. A trombose da fístula cursaria com ausência de frêmito e sopro, impossibilitando a diálise. A infecção do acesso apresenta sinais flogísticos locais, ausentes no relato. A síndrome do túnel do carpo por amiloidose provoca parestesia noturna no território do nervo mediano, sem palidez e frialdade. A estenose venosa central provoca edema do membro com colaterais visíveis.

Questão 44 de 55

Homem, 64 anos, submetido a punção de veia jugular interna direita para acesso venoso central sem uso de ultrassonografia, apresenta logo após o procedimento hematoma cervical pulsátil em expansão e desconforto respiratório. Exame: FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, abaulamento cervical pulsátil à direita, sem estridor no momento, PA 138x84 mmHg, FC 104 bpm. Radiografia de tórax sem pneumotórax e sem alargamento mediastinal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hematoma cervical pulsátil e expansivo após punção sugere lesão arterial, provavelmente da carótida, e a conduta é compressão local, avaliação e proteção da via aérea pelo risco de compressão progressiva, monitorização e acionamento imediato da cirurgia vascular, com imagem para definir a lesão; se o cateter estiver em posição arterial, ele não deve ser retirado sem planejamento cirúrgico. Retirar o cateter e liberar o paciente pode desencadear sangramento incontrolável e obstrução de via aérea. A anticoagulação plena agrava dramaticamente o sangramento. Nova punção contralateral imediata acrescenta risco de complicação bilateral e é contraindicada. Compressa fria com reavaliação em 24 horas subestima uma complicação potencialmente fatal em curso.

Questão 45 de 55

Menina, 5 anos, submetida a valvoplastia pulmonar por cateterismo há 4 horas, apresenta dor e palidez em membro inferior direito, local do acesso femoral. FC 118 bpm, PA 96x58 mmHg, T 36,7 °C. Pulso pedioso direito ausente ao Doppler, com extremidade fria e enchimento capilar de 5 segundos, sem hematoma expansivo ou sangramento ativo no sítio de punção. Membro contralateral com pulsos normais. Qual a conduta?

Comentário

A trombose arterial femoral é complicação conhecida do cateterismo em crianças pequenas, manifestando-se por ausência de pulso, palidez, extremidade fria e enchimento capilar lentificado, e a conduta é iniciar anticoagulação precocemente com avaliação vascular por imagem, considerando trombólise ou abordagem cirúrgica na falha. A compressão local agravaria a isquemia. Observar por vinte e quatro horas arrisca dano isquêmico irreversível e alteração do crescimento do membro. O diurético não trata obstrução arterial. A antibioticoterapia não se justifica sem sinais infecciosos locais ou sistêmicos.

Questão 46 de 55

Se também houver insuficiência cardíaca com débito elevado, qual aspecto do acesso deve ser investigado?

Comentário

Acesso de alto fluxo pode contribuir para sobrecarga; confirmação e escolha terapêutica exigem avaliação integrada.

Questão 47 de 55

Qual mecanismo é favorecido pela melhora com compressão do acesso?

Comentário

Acesso pode desviar fluxo e comprometer perfusão distal; avaliação vascular define mecanismo e gravidade.

Questão 48 de 55

Qual extremidade está sintomática?

Comentário

A relação ipsilateral ajuda a associar sintomas ao acesso.

Questão 49 de 55

Se houver dor em repouso e lesão digital, qual abordagem é necessária?

Comentário

Isquemia com ameaça tecidual requer intervenção individualizada, equilibrando membro e acesso dialítico.

Questão 50 de 55

Qual estrutura une artéria e veia no acesso descrito?

Comentário

A comunicação arteriovenosa permite alto fluxo para hemodiálise.

Questão 51 de 55

Paciente com pseudoaneurisma femoral após cateterismo apresenta febre, secreção purulenta no sítio de punção, expansão da massa e sofrimento da pele sobrejacente. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O planejamento depende da extensão e das condições vasculares, mas requer avaliação urgente. Uma lesão infectada não deve ser manejada como pseudoaneurisma simples. Referências: American College of Cardiology. Postcatheterization femoral pseudoaneurysms — https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2019/06/04/10/26/Postcatheterization-Femoral-Pseudoaneurysms

Questão 52 de 55

Após procedimento por acesso femoral, foi identificado pseudoaneurisma de 1,2 cm. O paciente está sem dor, com hemoglobina estável e pulsos distais preservados. Não há crescimento, infecção, compressão ou necessidade de anticoagulação, e o seguimento é confiável. Qual estratégia é aceitável inicialmente?

Comentário

Dor, crescimento, necessidade de anticoagulação ou outras complicações podem mudar a conduta. O Doppler permite acompanhar a evolução anatômica. Referências: American College of Cardiology. Postcatheterization femoral pseudoaneurysms — https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2019/06/04/10/26/Postcatheterization-Femoral-Pseudoaneurysms

Questão 53 de 55

Uma fístula de hemodiálise apresenta segmento aneurismático com pele muito fina, pequena crosta e episódio de sangramento espontâneo entre sessões, já controlado. Qual orientação é apropriada?

Comentário

O plano deve garantir acesso seguro para diálise e tratar o segmento de risco. A presença de fluxo não torna a cobertura cutânea adequada para novas punções. Referências: UK Kidney Association. Clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis, 2025 — https://link.springer.com/article/10.1186/s12882-025-04374-y

Questão 54 de 55

Durante injeção de trombina guiada por ultrassom para um pseudoaneurisma femoral, a cavidade trombosa. Logo depois, o paciente apresenta dor súbita no pé, palidez e perda do sinal arterial distal previamente presente. Qual complicação precisa ser imediatamente investigada?

Comentário

A perfusão do membro deve ser avaliada antes e após a intervenção. Uma alteração aguda exige resposta vascular urgente, mesmo que o objetivo local tenha sido alcançado. Referências: American College of Cardiology. Postcatheterization femoral pseudoaneurysms — https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2019/06/04/10/26/Postcatheterization-Femoral-Pseudoaneurysms

Questão 55 de 55

Paciente em hemodiálise passa a apresentar sangramento prolongado após retirar as agulhas, edema do braço e fístula que permanece cheia mesmo com elevação do membro. Não houve aumento da anticoagulação e as plaquetas estão normais. Qual alteração do circuito deve ser investigada prioritariamente?

Comentário

Sinais clínicos de disfunção devem motivar avaliação do acesso. A localização da lesão será definida pelos exames apropriados, considerando também veias centrais. Referências: UK Kidney Association. Clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis, 2025 — https://link.springer.com/article/10.1186/s12882-025-04374-y

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Plano de revisão

em 7 dias

Sem consultar nada, escreva: (1) o alvo anatômico correto da punção femoral e as duas complicações que nascem, respectivamente, de puncionar acima e abaixo dele; (2) o que falta na parede do pseudoaneurisma que existe na parede do aneurisma verdadeiro, e a consequência clínica disso; (3) os dois achados ultrassonográficos que nomeiam o pseudoaneurisma e as duas medidas do laudo que decidem tratamento; (4) as quatro contraindicações verdadeiras da injeção de trombina; (5) a tríade que basta para suspeitar de hematoma retroperitoneal e o exame que confirma; (6) a diferença semiológica entre pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa, em uma frase.

em 30 dias

Pegue a paciente do caso resolvido — 71 anos, anticoagulada por fibrilação atrial, nove dias após cateterismo femoral direito, massa inguinal de 3 cm pulsátil e expansiva com sopro sistólico, colo de 2 mm por 14 mm, razão normalizada internacional de 3,8, hemoglobina de 10,8 contra 12,6 antes do procedimento, formigamento na face anterior da coxa sem perda de força — e mude um dado por vez, dizendo o que quebra em cada mudança. E se o sopro fosse contínuo e não houvesse massa pulsátil? E se o colo tivesse 9 mm de largura e 3 mm de comprimento? E se houvesse febre de 38,5 graus, eritema local e proteína C reativa em ascensão? E se ela não conseguisse levantar-se da cadeira, com perda de força progressiva em três dias? E se, no segundo dia após o cateterismo, ela tivesse apresentado hipotensão, dor lombar e queda de hemoglobina, com a virilha de aspecto normal? E se o pé direito estivesse pálido, frio e sem pulsos? Em seguida, escreva em duas frases a orientação de alta que a paciente e a família precisam ouvir, com os sinais que obrigam a voltar à urgência.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você está no ambulatório de cirurgia vascular. Chega uma mulher de 71 anos, encaminhada pela cardiologia, que fez cateterismo pela virilha direita há nove dias e voltou com um caroço que cresce e pulsa. Ela está assustada, quer saber se alguém errou o procedimento e pergunta se vai precisar operar. Conduza o atendimento: levante a data, a via e o motivo do cateterismo, caracterize o surgimento e o crescimento do abaulamento, procure ativamente febre, vermelhidão e secreção, investigue o formigamento e a força da coxa, pergunte pelo anticoagulante e pela data do último controle, faça e narre o exame que distingue massa pulsátil expansiva de frêmito com sopro contínuo, diga quais exames pede e o que espera de cada um, e explique o tratamento e os sinais de alarme sem atribuir culpa à equipe que fez o procedimento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.