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Dissecção aórtica aguda

Onde a íntima rasgou decide quem vai para a mesa

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 68 anos, hipertenso, apresenta dor torácica súbita, lancinante, irradiada para o dorso interescapular há 1 hora. PA 190x110 mmHg no braço direito e 150x88 mmHg no braço esquerdo, FC 96 bpm. Ausculta com sopro diastólico aspirativo em foco aórtico. A angiotomografia confirma dissecção de aorta acometendo aorta ascendente. Além do encaminhamento cirúrgico, qual é o alvo farmacológico inicial e o agente de escolha?

Como esse tema cai

Este capítulo trata de uma decisão só, e ela cabe numa frase: se a aorta ascendente está envolvida, o paciente vai para a mesa agora; se não está, ele vai para a unidade fechada e só vai para a mesa se algo der errado. Toda a classificação da dissecção aórtica existe para responder a essa pergunta, e é por isso que Stanford e DeBakey são cobrados junto com a conduta, nunca sozinhos. O que a prova testa não é a memória do nome, é se você sabe que o nome escolhe o tratamento.

A régua brasileira aqui é fragmentada, e reconhecer a fragmentação vale ponto. O documento de caráter nacional — as Diretrizes Brasileiras para Utilização de Endoprótese em Aorta Torácica Descendente, aprovadas pela Portaria Conjunta nº 03 de 2019 a partir de relatório da Conitec — cobre exatamente uma fatia: a dissecção da aorta torácica descendente, que é o tipo B de Stanford e o tipo III de DeBakey. Ele exclui do escopo, com todas as letras, os aneurismas de aorta ascendente e arco e as síndromes genéticas, e declara que o cuidado clínico não faz parte do que avaliou. Ou seja: a régua nacional decide o que fazer com o tipo B e não diz uma palavra sobre o tipo A nem sobre o paciente com Marfan.

O resto vem de sociedade. O diagnóstico — quando suspeitar, qual escore aplicar, qual exame pedir — está na Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025, da Sociedade Brasileira de Cardiologia. O tratamento cirúrgico, inclusive o do tipo A, está nas Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, cuja atualização mais recente é de 2009 — o Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular tem capítulo de aorta abdominal, e nenhum de aorta torácica. Uma régua de 2009 governando a indicação cirúrgica é um fato do tema, e o capítulo diz onde ela envelheceu.

Duas coisas ficam de fora porque já estão escritas. Os alvos de pressão e frequência e a ordem das drogas na dissecção — betabloqueador antes do vasodilatador, e por quê — são assunto do capítulo Crise hipertensiva, na apostila de Cardiologia deste nível; aquilo vale e não se repete aqui. O aneurisma da aorta abdominal tem o capítulo 3 desta apostila, que exclui a dissecção do próprio escopo justamente porque é outra doença, com outro corte de tamanho e outra conduta. Também ficam fora a lesão traumática da aorta e os limiares profiláticos de operação na aortopatia genética: aparecem só quando mudam a conduta do paciente que já dissecou.

O que muda decisão

Duas classificações, duas perguntas diferentes

A aorta torácica tem três partes, e a fronteira entre elas é um vaso. A porção ascendente vai do ânulo aórtico ao tronco braquiocefálico. O arco é o trecho entre o tronco braquiocefálico e a artéria subclávia esquerda. A porção descendente começa depois da subclávia esquerda e termina no diafragma, onde a aorta passa a ser abdominal. Guarde a subclávia esquerda: ela é o marco que separa o território de duas condutas opostas, e é por ela que se decide se a endoprótese tem onde ancorar.

O sistema de Stanford é o mais usado e tem uma regra só. O documento brasileiro a enuncia assim: classifica como tipo A as dissecções na aorta ascendente e arco, independentemente do local da lesão na íntima, e todas as outras como tipo B. O ponto que a banca explora é o "independentemente": a lesão da íntima pode estar lá embaixo, na descendente, e a dissecção pode ter subido — se ela alcançou a ascendente, é tipo A e a conduta é cirúrgica. Quem classifica pelo lugar do rasgo erra a metade dos casos que importam.

O sistema de DeBakey faz a outra pergunta, a da origem. Tipo I: origina-se na aorta ascendente e se propaga ao menos até o arco aórtico. Tipo II: originário e confinado à aorta ascendente. Tipo III: inicia-se na aorta descendente e pode se estender distal ou proximalmente. A tradução entre os dois sistemas é o que se cobra: DeBakey I e II são Stanford A; DeBakey III é Stanford B. E note a cauda do tipo III — "pode se estender proximalmente" —, que é justamente a situação em que DeBakey III e Stanford A poderiam se confundir se o critério de Stanford não fosse o envolvimento, e não a origem.

Vale reter também o vocabulário maior. Dissecção é uma das síndromes aórticas agudas, ao lado do hematoma intramural e da úlcera penetrante, e responde por aproximadamente 70% delas segundo a diretriz brasileira de dor torácica. Os três compartilham apresentação, exame e urgência, e é por isso que o ultrassom à beira do leito procura, como sinais diretos, flap, hematoma ou úlcera — três achados para três doenças da mesma família.

Ilustração da aorta torácica em três painéis: no primeiro, o retalho de dissecção percorre a aorta ascendente e o arco; no segundo, começa e termina na aorta ascendente; no terceiro, começa depois da artéria subclávia esquerda e desce pela aorta descendente. — Os três desenhos da esquerda para a direita são DeBakey I, II e III. Os dois primeiros são Stanford A, o terceiro é Stanford B. Repare no que muda: DeBakey pergunta onde a lesão começou; Stanford pergunta se a aorta ascendente está envolvida. É a segunda pergunta que decide a operação.

Por que a ascendente muda tudo

A razão de a aorta ascendente separar duas condutas é geográfica, não estatística. Ela está dentro do saco pericárdico. Quando a dissecção rompe ali, o sangue não cai no mediastino nem na pleura: cai no pericárdio, e o paciente morre de tamponamento em minutos. Nenhum tratamento clínico compete com isso, e é essa a primeira das razões que o documento de sociedade brasileiro lista para a cirurgia imediata — evitar ruptura, tamponamento e morte.

As outras três razões são de vizinhança. A raiz da aorta suporta a valva aórtica: quando o retalho descola o suporte comissural, a valva perde sustentação e o paciente ganha uma insuficiência aórtica aguda, que é um sopro diastólico novo e um edema agudo de pulmão. Os óstios coronários saem da ascendente: quando o falso lúmen os alcança, o quadro é um infarto — e essa é a armadilha que mata, porque o eletrocardiograma parece resolver o caso e a conduta que ele sugere é exatamente a que não se pode dar. E os troncos supra-aórticos saem do arco: quando a dissecção os compromete, o paciente chega com déficit neurológico focal, e a dor torácica pode nem ser a queixa principal.

No tipo B, a mesma lógica vale para outros ramos. A partir do local de rotura da íntima, a dissecção pode ter progressão proximal ou distal, e ramos arteriais como coronárias, carótidas, renais, mesentérica e ilíacas podem ser comprimidos ou ocluídos, causando isquemia. Por isso o exame do paciente com suspeita de dissecção não termina no tórax: pulsos dos quatro membros, pressão nos dois braços, exame neurológico, abdome e diurese fazem parte do mesmo exame, porque cada território mal perfundido é um ramo que o retalho fechou.

A pressa tem número. Os grandes registros internacionais descrevem uma taxa de mortalidade em torno de 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas — e é isso que transforma a dissecção num diagnóstico tempo-sensível no sentido literal da palavra. A diretriz brasileira de dor torácica é explícita sobre a consequência de não pensar nela: a dissecção é rara ao lado do infarto, um caso para cada 20 a 90 casos de infarto, e diagnósticos potencialmente fatais respondem por menos de 10% a 20% de toda a dor torácica atendida. Baixa prevalência com alta letalidade por hora é a combinação que justifica um escore de rastreio.

Suspeitar: o ADD-RS, o AORTA e o que nenhum dos dois faz

O escore de detecção de dissecção aórtica, o ADD-RS, tem 12 variáveis distribuídas em 3 categorias, e a mecânica é diferente da dos escores que somam item a item: se o paciente apresenta qualquer característica dentro de uma categoria, aquela categoria vale 1 ponto — não importa se ele tem uma ou quatro. O máximo é 3. Até 1 ponto é baixo risco; 2 ou 3 pontos, alto risco. É por isso que o paciente com dor súbita, rasgante e de forte intensidade pontua 1, e não 3: as três características estão na mesma categoria.

As três categorias são: condições clínicas predisponentes (síndrome de Marfan ou outra doença do tecido conjuntivo, história familiar de aortopatia, história conhecida de valvopatia aórtica, manipulação aórtica recente, aneurisma de aorta torácico conhecido); características da dor torácica ou abdominal (início súbito, intensidade severa, caracterizada como rasgando); e achados no exame clínico (déficit de pulso ou de pressão arterial, déficit neurológico focal associado à dor, sopro de regurgitação aórtica novo associado à dor, hipotensão ou choque). Cinco itens na primeira, três na segunda, quatro na terceira — as 12 variáveis.

O escore aorta é o alternativo, e é o único dos dois em que um item vale mais que os outros: hipotensão ou choque vale 2 pontos, e aneurisma, déficit de pulso, déficit neurológico, dor severa e dor de início súbito valem 1 ponto cada, num máximo de 7. De 0 a 1 ponto é baixo risco de síndrome aórtica aguda; 2 pontos ou mais, alto risco. A diretriz brasileira o descreve como mais simplificado e de alta sensibilidade, mas ainda carente de validação maior — e a classe de recomendação acompanha essa ressalva.

As classes de recomendação da diretriz de 2025 valem decorar porque uma delas é uma proibição. Aplicar o ADD-RS na avaliação inicial do suspeito de síndrome aórtica aguda é classe IIa, nível B. Acrescentar o ultrassom à beira do leito feito por médico capacitado ao ADD-RS, para incrementar a probabilidade diagnóstica, também é IIa, nível B. Aplicar o aorta de forma adicional ou como alternativa ao ADD-RS é classe IIb, nível C. E usar o ADD-RS ou o aorta isoladamente para excluir ou confirmar o diagnóstico é classe III, nível B — nenhum dos dois tem acurácia suficiente para, sozinho, definir ou descartar. Escore aqui organiza qual exame pedir; não fecha nem abre o caso.

O caminho depois do escore é curto. Probabilidade pré-teste baixa: dosar D-dímero — abaixo de 500 ng/mL, procurar outro diagnóstico; a partir de 500 ng/mL, exame de imagem. Probabilidade acima de baixa: exame de imagem direto, sem D-dímero. A imagem habitual é a angiotomografia; o ecocardiograma transesofágico entra quando não for possível realizar a angiotomografia. E há um atalho que a diretriz marca em nota de rodapé: caso suspeito com sinal radiográfico sugestivo, como alargamento de mediastino, segue o fluxo de alta probabilidade independentemente do escore.

Sobre a radiografia, guarde os dois lados da mesma frase. O alargamento do mediastino superior é o achado mais frequentemente encontrado, presente em 60% a 90% dos casos — número alto o bastante para que a sua presença mude o fluxo. E a normalidade do exame não exclui o diagnóstico de dissecção aórtica. Radiografia normal em paciente com ADD-RS de 2 pontos não é rule-out: é uma radiografia normal.

Tipo A: a operação é agora, e a régua é de 2009

A primeira recomendação da tabela de dissecções agudas tipo A das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular é a mais curta do documento e tem o grau mais alto: cirurgia imediata para evitar ruptura, tamponamento e morte, grau A. Nenhuma outra decisão do tema tem esse grau em conjunto com essa simplicidade, e é o que se cobra em vinheta: identificou envolvimento da ascendente, aciona a cirurgia cardiovascular, não aguarda estabilização, não aguarda vaga.

O que se faz na mesa depende de duas coisas — como está a raiz da aorta e como está a valva —, e a tabela desce nesse detalhe com graus menores. Enxerto reto na aorta ascendente se raiz e valva aórtica normais, grau B. Enxerto reto mais ressuspensão valvar aórtica se a raiz é normal e a valva está insuficiente por perda de sustentação, grau B. Tubo valvado se a aorta ascendente está dilatada ou há ectasia ânulo-aórtica com valva insuficiente, grau B. Enxerto de veia safena se os óstios coronários foram comprometidos pela delaminação e não são passíveis de reimplante, grau D. A gradação conta uma história: a indicação de operar é sólida, a escolha da técnica é consenso de especialista.

O arco é a decisão difícil. Quando a laceração da íntima não está dentro do arco transverso, ele pode ser reparado por abordagem aberta, unindo os folhetos e anastomosando ao enxerto da ascendente — o reparo do hemiarco. Em cerca de 10% a 20% das dissecções, porém, a lesão da íntima ocorre dentro da porção transversa do arco, e aí a reconstrução completa com reimplante dos troncos supra-aórticos é indispensável. A troca não é gratuita: a morbidade e a mortalidade da intervenção total sobre o arco são substancialmente superiores às do hemiarco, pelo maior tempo de parada cardiocirculatória e maior nível de hipotermia. E há uma segunda recomendação de grau A escondida aqui: quando o arco for intervido, a reconstrução aberta deve ser feita com método de proteção cerebral.

Os números da mortalidade do tipo A operado são a parte que separa o candidato que leu do que decorou. Grupos de excelência relatam mortalidade hospitalar entre 6% e 12%. O International Registry of Acute Aortic Dissection, num levantamento retrospectivo de 464 casos atendidos em 12 centros de referência nos Estados Unidos entre 1996 e 1998, aponta mortalidade operatória de 26% na dissecção aguda tipo A; e a atualização do mesmo registro, incorporando um total de 645 pacientes, registra mortalidade hospitalar de 27% nas dissecções agudas tipo A tratadas com cirurgia. O documento brasileiro escolhe lado ao comentar o dado: considera o número do registro possivelmente mais aproximado da média da nossa realidade que o das séries de excelência. Ou seja, a resposta de prova para "qual a mortalidade cirúrgica do tipo A" é a ordem de um quarto dos operados, não a de um décimo.

É preciso dizer com clareza de onde essa régua vem e quando ela foi escrita. A atualização é de 2009, e não há documento nacional do Ministério da Saúde que a substitua: a Portaria Conjunta nº 03 de 2019 exclui do próprio escopo, nominalmente, os aneurismas de aorta ascendente e arco. Nada disso derruba a recomendação central, que é a mesma no mundo inteiro há décadas — tipo A opera. O que envelheceu são as bordas: o repertório técnico, os limiares de conduta na aortopatia genética e o papel da endoprótese em território ascendente, que o próprio documento de 2009 já dizia permanecer incerto.

Tipo B não complicado: o remédio ganha do stent

Aqui a régua é nacional e é explícita. A segunda das três recomendações das Diretrizes Brasileiras de 2019 diz: em pacientes com dissecção de aorta do tipo B não complicada, dar preferência à realização do tratamento clínico em detrimento da cirurgia endovascular. O fluxograma do documento é ainda mais econômico — a primeira pergunta diante de uma dissecção tipo B é uma só, "complicada?", e o "não" leva a tratamento clínico e seguimento radiológico. Não há corte de diâmetro, não há escore, não há tempo de evolução nessa bifurcação.

O conteúdo do "tratamento clínico" está no documento de sociedade, não no nacional — as Diretrizes Brasileiras declaram que recomendações referentes ao cuidado clínico não fazem parte do seu escopo. A primeira recomendação da tabela de tipo B da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular é manejo clínico com analgesia e controle agressivo da pressão arterial, grau A. Os alvos numéricos e a ordem das drogas estão no capítulo de crise hipertensiva da apostila de Cardiologia deste nível; o que interessa aqui é que analgesia não é conforto, é conduta: a dor da dissecção é estímulo adrenérgico e alimenta o mecanismo que propaga o retalho.

A evidência que sustenta a preferência pelo remédio é um ensaio só, e os números dele são contraintuitivos o suficiente para virar questão. O instead randomizou pacientes com dissecção tipo B não complicada entre tratamento clínico e endoprótese, e aos 2 anos o resultado foi este: morte em 3 pacientes (4,4%) no braço clínico contra 8 (11,1%) no endovascular, p igual a 0,2; paraplegia ou paraparesia permanente em 1 (1,4%) contra 2 (2,8%), p igual a 0,9; acidente vascular cerebral com sequela em nenhum contra 2 (2,8%), p igual a 0,53. Leia com cuidado: todos os três desfechos apontam numericamente a favor do tratamento clínico, e nenhum dos três é estatisticamente significativo. O stent não se mostrou melhor; também não se mostrou pior.

É por isso que a recomendação brasileira, apesar da direção clara do fluxograma, é fraca no sistema grade — favorável ao tratamento clínico, mas fraca, porque se apoia em um único ensaio randomizado. O resumo das recomendações do documento não repete essa palavra, e o Apêndice a registra para as três recomendações. Quem lê só o resumo sai com a impressão de uma régua mais dura do que ela é, e é justamente na faixa fraca que moram as divergências que aparecem adiante.

Há um detalhe de população que muda a leitura e costuma ser apagado no caminho. O resumo das recomendações fala em "dissecção de aorta do tipo B não complicada", sem qualificar o tempo de evolução; a seção de resultados do mesmo documento conclui, com uma palavra a mais, que se deve dar preferência à manutenção do tratamento clínico em pacientes com dissecção crônica tipo B não complicada — e a revisão sistemática e o ensaio que sustentam a recomendação foram construídos sobre dissecção crônica. Na prática das bancas isso quase não separa alternativas, porque a conduta na fase aguda do tipo B não complicado é a mesma; mas é a diferença que explica por que os ensaios de intervenção precoce discutidos adiante não estão contemplados por essa recomendação.

Não complicado não significa resolvido. O próprio documento nacional registra que, entre os pacientes com dissecção crônica do tipo B mantidos sob tratamento clínico, uma parcela significativa — em torno de 50% — necessitará de cirurgia, e que as principais causas são a concomitância de um aneurisma grande, o crescimento rápido do saco aneurismático, a extensão da dissecção e a perfusão inadequada. Some-se a isso o que o documento de sociedade registra no seguimento tardio: a falsa luz se mantém pérvia em cerca de 80% dos casos. Tratamento clínico no tipo B é uma escolha de momento, com seguimento radiológico programado, e não uma alta.

Tipo B complicado: o que conta como complicado

A palavra "complicada" carrega o capítulo inteiro e o documento nacional não a define — ele a usa no fluxograma e nas recomendações, e lista apenas as principais causas de complicação das dissecções: aneurisma grande concomitante, crescimento rápido do saco aneurismático, extensão da dissecção e perfusão inadequada. A definição clínica utilizável está no documento de sociedade, e é esta: o tratamento cirúrgico das dissecções agudas tipo B é condicionado à presença de complicações, como sinais de ruptura aórtica (hemotórax, expansão rápida do diâmetro aórtico, alargamento de mediastino), formação de pseudoaneurisma, isquemia grave visceral ou de extremidades, ou progressão da dissecção durante terapia medicamentosa, caracterizada por dor persistente ou recorrente. E há um quinto item, que passa despercebido: casos de aorta previamente aneurismática que sofrem dissecção aguda devem ser considerados para cirurgia de urgência.

Traduzindo para a beira do leito, são quatro perguntas de reavaliação, e todas se respondem sem exame novo: a dor voltou ou nunca cedeu apesar da pressão controlada? Apareceu sangue onde não devia — hemotórax, derrame, queda de hematócrito? Algum território parou de perfundir — perna fria, dor abdominal desproporcional, oligúria, déficit novo? A aorta cresceu na imagem de controle? Um "sim" muda o paciente de coluna. O item que mais cai é o primeiro, porque é o menos objetivo e o mais precoce: dor persistente ou recorrente sob terapia medicamentosa É progressão da dissecção, por definição do documento, e não um problema de analgesia.

Definido o complicado, a terceira recomendação nacional entra: em pacientes com dissecção da aorta torácica descendente do tipo B complicada, dar preferência à realização de cirurgia endovascular, considerando o caráter invasivo da cirurgia aberta. Também esta é fraca no grade, e o documento é honesto quanto ao motivo — ausência de ensaios randomizados, estudos observacionais com alto risco de viés, heterogeneidade entre resultados e perfil semelhante de eficácia e segurança entre os tratamentos. A endoprótese ganha por ser menos invasiva, não por ter provado ser mais eficaz.

O documento de sociedade chega ao mesmo lugar por outro caminho e com grau maior. Na tabela do tipo B, tratamento cirúrgico se dor persistente ou recorrente, sinais de expansão, ruptura ou má perfusão de extremidades é grau A; e implante de endoprótese recoberta nas mesmas condições, acrescido de anatomia favorável, também é grau A. As duas portas estão abertas com o mesmo grau, e a anatomia é o que decide qual delas se usa — exatamente a segunda pergunta do fluxograma nacional, "anatomicamente viável para cirurgia endovascular?", cujo "não" leva à cirurgia aberta. Abaixo disso, em grau C, estão os recursos de resgate de ramo: stent para desobstruir origem de ramo visceral ou manter fenestração aberta, e fenestração por balão com implante de stent se houver compressão grave da luz verdadeira.

A mortalidade do tipo B complicado operado é alta e vale saber a ordem de grandeza: 29,3% numa leitura do IRAD referente a 2000 e 32% num levantamento mais recente do mesmo registro, com a ressalva do próprio documento de que as condições clínicas pré-operatórias tiveram importante influência no resultado. Do lado endovascular, uma metanálise mostrou que o tratamento é tecnicamente viável, com índices de sucesso maiores que 95% em coortes selecionadas, complicações em 14% a 18% dos pacientes e incidência muito baixa de paraplegia.

A contribuição brasileira ao tema tem nome e números. O grupo da Escola Paulista de Medicina submeteu 70 pacientes com dissecções tipo B ao implante de endopróteses por via femoral — 60% dissecções verdadeiras e 40% hematoma intramural ou úlceras penetrantes —, com procedimento considerado exitoso em 65 (93%), conversão para cirurgia em 5 (7%), nenhuma paraplegia e nenhum óbito; em seguimento médio de 29 meses, 91% dos pacientes estavam vivos. Na atualização da série, com 120 casos, a mortalidade hospitalar foi de 10%, a conversão cirúrgica ocorreu em 6 casos (5%), não houve paraplegia e a sobrevida tardia foi de 87% — com necessidade de mais de um stent em 51% da amostra e oclusão intencional da subclávia esquerda pela endoprótese em 14 pacientes, dos quais apenas um precisou de derivação carotídeo-subclávia.

Três números que se leem errado

O primeiro é o mais perigoso e aparece em questão com cara de raciocínio. No IRAD, entre os casos de dissecção tipo B, a mortalidade em 30 dias foi de 10% nos tratados conservadoramente e de 31% nos operados, com 18% de paraplegia. A leitura ingênua é que operar o tipo B triplica a mortalidade. A leitura correta é que os pacientes operados são os complicados — os que romperam, os que perderam um território, os que não pararam de doer. É confundimento por indicação: o tratamento marca a gravidade, não a causa. O documento brasileiro sinaliza isso na mesma página ao registrar que as condições clínicas pré-operatórias tiveram importante influência no resultado, e ao anotar que, após seguimento de 3 anos, não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre os grupos tratados com terapia médica, endovascular ou cirúrgica. Use o número para dimensionar a gravidade do tipo B complicado; nunca para escolher tratamento.

O segundo aparece na única tabela do documento nacional com dados brasileiros. Segundo o DATASUS, nos anos de 2015 e 2016, a cirurgia endovascular em aorta torácica descendente foi realizada 511 a 512 vezes por ano contra 253 a 259 da cirurgia aberta — cerca de duas vezes mais comum, como o texto diz. A taxa de mortalidade operatória foi de 7,0% a 8,4% no endovascular contra 25,7% a 30,9% no aberto, e a média de permanência, de 8,8 a 9,9 dias contra 12,2 a 12,3. A diferença é enorme, e é enorme demais para ser efeito de técnica: são registros administrativos de pacientes diferentes, sem randomização e sem ajuste de risco, e a cirurgia aberta recebe justamente quem não tinha anatomia para a endoprótese ou chegou pior. A tabela serve para dizer o que se faz no Brasil e com que mortalidade — não para comparar as duas técnicas.

O terceiro é o do instead, e ele se lê errado nas duas direções. Quem só olha as porcentagens conclui que o stent mata mais no tipo B não complicado, porque 11,1% é o dobro de 4,4%; quem só olha os valores de p conclui que tanto faz. As duas leituras erram pela mesma razão: é um ensaio só, e os desfechos se contam nos dedos — três mortes contra oito. Um p de 0,2 sobre esse número de eventos não é evidência de equivalência, é ausência de evidência. A conclusão que o corpo de evidência sustenta é a que o documento escreveu: recomendação fraca, favorável ao tratamento clínico. Alternativa que afirme que o instead demonstrou superioridade do tratamento clínico está indo além do dado; alternativa que afirme que ele demonstrou equivalência, também.

Um quarto cuidado, de leitura e não de número: o documento nacional exclui do escopo as síndromes genéticas e as cardiopatias congênitas, além dos aneurismas de aorta ascendente e arco. Isso significa que a recomendação de preferir endoprótese no tipo B complicado não foi escrita para o paciente com síndrome de Marfan — cuja parede tem outro comportamento e cuja conduta se decide fora dessa régua. Aplicar a recomendação nacional a um paciente que o próprio documento excluiu é um erro de escopo, e vinheta com Marfan ou Ehlers-Danlos costuma existir exatamente para testar isso.

Depois da fase aguda: o que sobra para vigiar

O paciente que sobrevive à fase aguda não sai curado, e o motivo é anatômico. O seguimento tardio dos pacientes com dissecção aguda da aorta, operados ou manejados conservadoramente na fase aguda, demonstra que a falsa luz se mantém pérvia em cerca de 80% dos casos. Falsa luz pérvia é falsa luz pressurizada, e uma parede de aorta com duas luzes e uma média delaminada dilata com o tempo. É por isso que a degeneração aneurismática crônica da aorta descendente é o desfecho tardio que organiza o seguimento — não a recidiva do rasgo.

A trombose do falso lúmen é o marcador prognóstico que se discute, e o debate brasileiro sobre ele é honesto. A presença ou ausência de trombose do falso lúmen tem sido empregada para guiar decisões de tratamento e para ajustar o seguimento, e correlaciona-se com prognóstico tardio favorável, provavelmente pela estabilização do remodelamento aórtico. Mas a trombose não elimina o risco: aumento do falso lúmen e eventos de reentrada persistem mesmo com trombose, podendo levar a dissecção recorrente ou a aneurisma. E o efeito protetor da trombose parcial, sugerido inicialmente em 2007, foi contestado por metanálises e revisões sistemáticas que não encontraram associação com taxa de expansão do diâmetro aórtico. Trombose completa é sinal bom; trombose parcial é achado de valor disputado.

O seguimento por imagem programado é o que o fluxograma nacional prescreve nos dois ramos em que não se opera — tratamento clínico E seguimento radiológico, nas duas caixas. O documento nacional não fixa intervalo para a dissecção; para o aneurisma de aorta torácica descendente ele registra acompanhamento com tomografia computadorizada a cada seis meses para avaliar tamanho e taxa de expansão. O que se cobra em prova não é o intervalo exato, é o princípio: quem recebeu tratamento clínico continua em programa de imagem, e a decisão de intervir mais tarde nasce dessa vigilância — a mesma que captura os cerca de 50% de dissecções crônicas tipo B mantidas em tratamento clínico que acabam necessitando de cirurgia.

O controle pressórico é a parte do tratamento que nunca termina, e é a única intervenção que atua sobre o mecanismo. O manejo clínico com controle agressivo da pressão arterial é grau A na tabela de tipo B do documento de sociedade, e continua valendo depois da alta, no paciente operado e no não operado. Também vale registrar o que a etiologia sugere sobre quem volta: a doença é multifatorial, com síndromes genéticas (com destaque para Marfan e Ehlers-Danlos), hipertensão arterial sistêmica crônica e causas iatrogênicas como a lesão vascular durante o cateterismo arterial. O hipertenso crônico mal controlado é a maioria, e é sobre ele que a consulta de seguimento tem alguma coisa a oferecer.

A classificação, a complicação e a decisão

O eixo do capítulo é uma bifurcação seguida de outra. Primeiro: a aorta ascendente está envolvida? Se sim, é tipo A e a resposta é a sala de cirurgia. Se não, é tipo B, e a segunda pergunta é se a dissecção está complicada. Os cards abaixo percorrem essas três caixas na ordem em que o paciente as atravessa, e o quarto mostra onde a régua nacional para de valer. A primeira tabela traduz Stanford e DeBakey em conduta; a segunda lista, literalmente, o que caracteriza o tipo B complicado; a terceira traz os resultados de 2 anos do INSTEAD, que são a base da preferência pelo tratamento clínico.

1Dor torácica, dorsal ou abdominal de início súbito e forte intensidade: inclua síndrome aórtica aguda na lista antes de qualquer antiagregante ou anticoagulante. Meça pressão nos DOIS braços, palpe os pulsos dos quatro membros, procure sopro diastólico novo e faça exame neurológico.
2Calcule o ADD-RS: 1 ponto por CATEGORIA em que houver qualquer item, máximo 3. Até 1 ponto, baixa probabilidade; 2 ou 3, alta. Alargamento de mediastino na radiografia joga o paciente no fluxo de alta probabilidade independentemente do escore.
3Baixa probabilidade: D-dímero. Abaixo de 500 ng/mL, procure outro diagnóstico; a partir de 500 ng/mL, imagem. Probabilidade acima de baixa: imagem direto. Angiotomografia é o exame habitual; ecocardiograma transesofágico quando não for possível fazer a angiotomografia.
4Confirmada a dissecção, responda UMA pergunta: a aorta ascendente está envolvida? Se sim, é Stanford A (DeBakey I ou II) — acione a cirurgia cardiovascular imediatamente. Cirurgia imediata é grau A, e a decisão não espera estabilização.
5Se a ascendente está poupada, é Stanford B (DeBakey III). Responda a segunda pergunta: está complicada? Procure ruptura, pseudoaneurisma, isquemia visceral ou de extremidade, expansão rápida, e dor persistente ou recorrente sob terapia otimizada.
6Tipo B NÃO complicado: tratamento clínico — analgesia e controle agressivo da pressão, grau A — mais seguimento radiológico programado. A régua nacional prefere o remédio à endoprótese, com recomendação fraca.
7Tipo B COMPLICADO: intervenção. A régua nacional prefere a cirurgia endovascular, por ser menos invasiva; a viabilidade anatômica é a pergunta seguinte, e o "não" leva à cirurgia aberta. Stent de ramo e fenestração por balão são recursos de resgate de má perfusão, em grau C.
8Em todos os sobreviventes: controle pressórico permanente e imagem de seguimento. A falsa luz permanece pérvia em cerca de 80% dos casos, e a degeneração aneurismática tardia é o desfecho que a vigilância existe para capturar.

Stanford A — a ascendente está dentro

Dissecção que envolve a aorta ascendente e o arco, independentemente de onde a íntima rasgou. A ascendente está dentro do pericárdio: a ruptura aqui é tamponamento. Somam-se insuficiência aórtica aguda por perda de suporte da valva, infarto por comprometimento de óstio coronário e déficit neurológico por tronco supra-aórtico. Conduta: cirurgia imediata, grau A na diretriz da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Nos dados do registro IRAD, morre cerca de um quarto dos operados — bem acima dos 6% a 12% relatados por grupos de excelência.

Stanford B não complicado — o remédio

Retalho que começa depois da artéria subclávia esquerda e não alcança a ascendente. Sem ruptura, sem má perfusão, sem dor recorrente, sem expansão. A régua nacional é explícita: dar preferência ao tratamento clínico em detrimento da cirurgia endovascular — recomendação FRACA no GRADE, apoiada num único ensaio randomizado. Analgesia e controle agressivo da pressão são grau A. Não é alta: seguimento radiológico programado, e cerca de metade dos crônicos acaba precisando de cirurgia.

Stanford B complicado — a endoprótese

Ruptura (hemotórax, expansão rápida do diâmetro, alargamento de mediastino), pseudoaneurisma, isquemia grave visceral ou de extremidades, ou dor persistente ou recorrente sob terapia medicamentosa — que é progressão por definição. Aorta já aneurismática que disseca entra aqui. Régua nacional: preferir cirurgia endovascular, também recomendação FRACA, por ser menos invasiva e não por eficácia superior provada. A anatomia decide: sem colo de ancoragem, cirurgia aberta.

Onde a régua nacional para

As Diretrizes Brasileiras de 2019 valem para a aorta torácica DESCENDENTE — tipo B de Stanford, tipo III de DeBakey. Ficam fora do escopo, por escrito: aneurismas de aorta ascendente e arco, síndromes genéticas e cardiopatias congênitas. E o documento declara que o cuidado clínico (medicamentos, atividade física, tabagismo) não foi avaliado. Para o tipo A e para o paciente com Marfan, a régua brasileira é a de sociedade, de 2009.

Onde a dissecção está	Stanford / DeBakey	O que fazer
Origina-se na ascendente e se propaga ao menos até o arco	Stanford A / DeBakey I	Cirurgia imediata (grau A). Fora do escopo da régua nacional de 2019.
Origina-se e fica confinada à ascendente	Stanford A / DeBakey II	Cirurgia imediata (grau A). Enxerto reto, com ou sem abordagem da valva e da raiz.
Envolve a ascendente, mas a íntima rasgou na descendente	Stanford A (a origem não muda a classe)	Cirurgia imediata. É o caso que a classificação por origem faria perder.
Inicia-se na descendente, pode estender-se distal ou proximalmente sem alcançar a ascendente	Stanford B / DeBakey III	Depende de estar complicada. Não complicada: tratamento clínico. Complicada: intervenção.
Tipo B SEM ruptura, má perfusão, expansão ou dor recorrente	Stanford B não complicado	Tratamento clínico e seguimento radiológico (recomendação nacional, FRACA). Analgesia e controle agressivo da PA, grau A.
Tipo B COM qualquer complicação	Stanford B complicado	Preferir cirurgia endovascular se a anatomia permitir (recomendação nacional, FRACA); cirurgia aberta se não permitir. Ambas grau A na diretriz de sociedade.

O que caracteriza o tipo B COMPLICADO (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular)

Complicação	Como ela aparece	Por que muda a conduta
Sinais de ruptura aórtica	Hemotórax, expansão rápida do diâmetro aórtico, alargamento de mediastino	É sangramento em curso. Único item que dispensa qualquer outra discussão.
Formação de pseudoaneurisma	Achado de imagem no controle	Parede contida por adventícia e coágulo — ruptura adiada, não evitada.
Isquemia grave visceral ou de extremidades	Dor abdominal desproporcional, oligúria, perna fria, déficit de pulso	Má perfusão por ramo comprimido ou ocluído. Pode pedir stent de ramo ou fenestração por balão (grau C).
Progressão durante terapia medicamentosa	Dor persistente ou recorrente com pressão e frequência controladas	É o critério mais precoce e o mais subestimado. Dor que volta É progressão, por definição.
Aorta previamente aneurismática que disseca	Antecedente de aneurisma torácico conhecido	Parede já dilatada dissecando: considerar cirurgia de urgência, ainda que os outros itens estejam ausentes.

INSTEAD — resultados de 2 anos no tipo B NÃO complicado, como transcritos pelas Diretrizes Brasileiras de 2019

Desfecho	Tratamento clínico	Cirurgia endovascular	Valor de p
Morte	3 (4,4%)	8 (11,1%)	0,2
Paraplegia ou paraparesia permanente	1 (1,4%)	2 (2,8%)	0,9
AVC com sequela	0	2 (2,8%)	0,53
Leitura	Os três desfechos apontam numericamente para o lado clínico	Nenhum dos três alcança significância	Base da recomendação FRACA a favor do tratamento clínico

Cirurgia de aorta torácica descendente no SUS (DATASUS, 2015 e 2016)

Desfecho	Endovascular	Cirurgia aberta	Como ler
Número de procedimentos ao ano	511 - 512	253 - 259	Endovascular é cerca de duas vezes mais comum no Brasil.
Taxa de mortalidade operatória	7,0% - 8,4%	25,7% - 30,9%	Registro administrativo, sem randomização nem ajuste de risco: mede o que acontece, não compara técnicas.
Média de permanência	8,8 - 9,9 dias	12,2 - 12,3 dias	Diferença compatível com o porte dos dois procedimentos.

As TRÊS recomendações das Diretrizes Brasileiras de 2019 são FRACAS no sistema GRADE — inclusive a de preferir tratamento clínico no tipo B não complicado e a de preferir endoprótese no tipo B complicado. O resumo das recomendações do documento traz apenas o "dar preferência", sem a força; ela está no apêndice, junto com os motivos (ausência de ensaios randomizados, alto risco de viés dos observacionais, heterogeneidade).

Há uma palavra que separa o resumo do corpo do documento nacional: o resumo recomenda tratamento clínico na "dissecção de aorta do tipo B não complicada", e a seção de resultados conclui pela manutenção do tratamento clínico na dissecção CRÔNICA tipo B não complicada — que é a população do ensaio e da revisão que sustentam a recomendação. A conduta na fase aguda não complicada é a mesma, mas a distinção explica por que os ensaios de intervenção precoce ficam fora dessa recomendação.

Stanford classifica por ENVOLVIMENTO da aorta ascendente; DeBakey, pela ORIGEM da lesão. Por isso uma dissecção cuja íntima rasgou na descendente e que subiu até a ascendente é Stanford A e opera. O texto brasileiro enuncia o tipo A como as dissecções "na aorta ascendente e arco" — leitura que também põe no tipo A a dissecção limitada ao arco, situação em que os sistemas clássicos são menos categóricos.

Dor persistente ou recorrente sob terapia medicamentosa não é falha de analgesia: é, por definição do documento de sociedade, progressão da dissecção — e portanto critério de tipo B complicado, com indicação de intervenção.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Endoprótese profilática na dissecção tipo B não complicada

Preferir o tratamento clínico à cirurgia endovascular — Diretrizes Brasileiras aprovadas pela Portaria Conjunta nº 03, Ministério da Saúde, 2019

A recomendação nacional é dar preferência ao tratamento clínico em detrimento da cirurgia endovascular no tipo B não complicado, com força FRACA no GRADE. A base é um único ensaio randomizado, o INSTEAD, cujos resultados de 2 anos o documento transcreve: 3 mortes (4,4%) no braço clínico contra 8 (11,1%) no endovascular, p igual a 0,2. O documento excluiu da análise a publicação de 5 anos por graves limitações metodológicas, e explica por quê: na publicação da extensão observa-se incoerência entre o texto e o gráfico de sobrevida — o texto refere não haver perdas de seguimento e nenhuma morte no grupo endovascular após o segundo ano, enquanto o gráfico mostra ambos os grupos terminando o estudo com 32 pacientes, metade dos recrutados. Em 20 de fevereiro de 2018 buscou-se esclarecimento junto aos autores e aos editores do periódico, sem resposta.

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para Utilização de Endoprótese em Aorta Torácica Descendente. Portaria Conjunta nº 03, de 7 de janeiro de 2019 — resumo das recomendações (recomendação 2), Pergunta 2 dos Resultados e Apêndice 1.

A intervenção precoce tem ganho em eventos aórticos e remodelamento, e o papel do tratamento clínico isolado permanece incerto — minieditorial da Escola Paulista de Medicina, Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2023

O minieditorial da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Escola Paulista de Medicina registra que, no INSTEAD-XL, a endoprótese profilática somada ao tratamento clínico otimizado associou-se a melhora da sobrevida relacionada a eventos aórticos em 5 anos e da progressão tardia da doença, sem benefício significativo na mortalidade por todas as causas; e que, no ADSORB, não houve mortalidade precoce em nenhum dos grupos, com um único óbito em 1 ano, no grupo da endoprótese, e superioridade da endoprótese em trombose do falso lúmen, dilatação aórtica e ruptura, com benefícios clínicos de longo prazo ainda incertos. Os autores reconhecem que as diretrizes de referência recomendam terapia clínica isolada no tipo B não complicado, reservando a endoprótese para os casos complicados, e concluem que o papel do tratamento clínico otimizado isolado contra a intervenção precoce permanece incerto, faltando identificar quais subgrupos se beneficiam de cada estratégia. Trata-se de opinião qualificada de especialistas, não de revisão sistemática.

Gomes WJ, Gomes EN, Hossne NA Jr. Desvendando as Controvérsias da Dissecção Aórtica Tipo B — Interpretando as Evidências. Arq Bras Cardiol. 2023;120(8):e20230550.

Na prova

As duas posições são brasileiras, o que tira da mesa o critério "nacional contra internacional" — aqui o que separa é a função do documento e o desfecho que o enunciado escolhe. Se a questão cita portaria, CONITEC, Ministério da Saúde, regulação de acesso, autorização de procedimento ou simplesmente descreve um cenário de SUS, a resposta é tratamento clínico com seguimento radiológico, e não endoprótese. Se o enunciado fala em remodelamento aórtico, trombose do falso lúmen, dilatação tardia, eventos aórticos em 5 anos ou nomeia INSTEAD-XL ou ADSORB, ele está na discussão de desfecho substituto e de longo prazo, onde a intervenção precoce tem argumento. O desfecho citado é a chave: MORTALIDADE por todas as causas não separa os dois braços em nenhum dos ensaios; o que separa é evento aórtico e remodelamento. E preste atenção ao adjetivo do enunciado — a divergência só existe no tipo B NÃO COMPLICADO; havendo qualquer complicação, os dois lados concordam que se intervém.

Cirurgia aberta ou endoprótese no tipo B complicado

Preferir a cirurgia endovascular, por ser menos invasiva — recomendação FRACA, Ministério da Saúde, 2019

Em pacientes com dissecção da aorta torácica descendente do tipo B complicada, dar preferência à realização de cirurgia endovascular, considerando o caráter invasivo da cirurgia aberta. O documento classifica a recomendação como fraca e lista os motivos: ausência de ensaios randomizados, estudos observacionais com alto risco de viés, heterogeneidade entre os resultados e perfil semelhante de eficácia e segurança entre os tratamentos. As duas revisões que a sustentam reuniram coortes com risco cirúrgico heterogêneo, e numa delas os pacientes do grupo de cirurgia aberta eram significativamente mais jovens que os do endovascular, sem diferença na sobrevida de longo prazo. Ou seja: a preferência é pelo menor porte do procedimento, não por superioridade demonstrada.

Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para Utilização de Endoprótese em Aorta Torácica Descendente. Portaria Conjunta nº 03, de 7 de janeiro de 2019 — recomendação 3 e Pergunta 3 dos Resultados (revisões de Kamman 2016 e Zhu 2016).

As duas técnicas em grau A, e a anatomia decide — Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, atualização de 2009

A tabela de recomendações do tipo B do documento de sociedade dá grau A a duas linhas paralelas: tratamento cirúrgico se dor persistente ou recorrente, sinais de expansão, ruptura ou má perfusão de extremidades; e implante de endoprótese recoberta nas mesmas condições, acrescentando "e anatomia favorável". Nenhuma das duas é apresentada como preferencial sobre a outra — o que qualifica a endoprótese é a anatomia. O documento registra ainda que a metanálise disponível mostra o tratamento endovascular tecnicamente viável, com sucesso acima de 95% em coortes selecionadas, complicações em 14% a 18% e incidência muito baixa de paraplegia, e que a mortalidade a curto e médio prazo se compara favoravelmente à da cirurgia convencional. É uma régua mais antiga, de 2009, e mais generosa com a cirurgia aberta do que a formulação nacional de 2019.

Albuquerque LC, Braile DM, Palma JH, Saadi EK, Almeida RMS (eds.). Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular — Atualização 2009. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2) Supl:7s-34s — Tabela 2.

Na prova

Os dois documentos são brasileiros e não se contradizem no que fazer — ambos intervêm —, e sim na hierarquia entre as duas técnicas e na força com que a afirmam. Enunciado que cite portaria, CONITEC, protocolo do Ministério da Saúde ou autorização de procedimento no SUS pede a formulação de 2019: preferir a cirurgia endovascular. Enunciado que descreva a decisão à beira do leito, ou que ofereça as duas técnicas como alternativas legítimas, está na lógica da diretriz de sociedade, em que as duas têm grau A e a anatomia decide. Repare que a palavra que resolve muitas questões é ANATOMIA: o fluxograma nacional só oferece a endoprótese depois da pergunta "anatomicamente viável?", e o "não" leva à cirurgia aberta sem que isso seja considerado segunda linha. E cuidado com a força: alternativa que descreva a preferência nacional pela endoprótese como recomendação forte ou baseada em ensaios randomizados está errada — ela é fraca e assumidamente apoiada em observacionais.

Caso resolvido

Homem de 62 anos, hipertenso de longa data com adesão irregular à medicação, chega ao pronto-socorro com dor interescapular de início súbito há 3 horas, que ele descreve como "um rasgo", de forte intensidade desde o primeiro segundo. Nega dispneia. Exame: lúcido, ansioso, pressão arterial 198 por 112 mmHg no braço direito e 194 por 110 mmHg no esquerdo, frequência cardíaca 96 bpm. Pulsos radiais, femorais e pediosos presentes e simétricos. Ausculta cardíaca sem sopros; murmúrio vesicular presente bilateralmente. Exame neurológico sem déficits. Abdome flácido e indolor. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda, sem supradesnivelamento. Radiografia de tórax com alargamento do mediastino superior. Levado à angiotomografia: dissecção aórtica com retalho intimal iniciando 2 cm distal à emergência da artéria subclávia esquerda e estendendo-se até a aorta abdominal infrarrenal; aorta ascendente e arco sem retalho; sem hemotórax, sem derrame pericárdico; artérias renais, mesentérica superior e ilíacas com enchimento preservado pela luz verdadeira. Diâmetro máximo da aorta descendente de 4,1 cm. Internado em unidade fechada, com controle pressórico e analgesia, a dor cedeu completamente em 40 minutos e não retornou nas 18 horas seguintes; diurese preservada, pulsos mantidos.

achado: Retalho intimal que começa depois da artéria subclávia esquerda e não alcança a aorta ascendente nem o arco: é Stanford B, DeBakey III. A extensão distal até a aorta abdominal não muda a classe — o que classifica em Stanford é o envolvimento da ascendente, e ela está poupada. O alargamento de mediastino na radiografia cumpriu aqui o papel que a diretriz brasileira lhe dá: promoveu o paciente ao fluxo de alta probabilidade e o levou direto à angiotomografia, sem D-dímero.
raciocínio: A segunda pergunta é a que decide, e a resposta é negativa em todos os itens: não há sinais de ruptura (sem hemotórax, sem expansão rápida documentada), não há pseudoaneurisma, não há isquemia visceral ou de extremidade (renais, mesentérica e ilíacas enchendo, pulsos simétricos, diurese preservada), não há progressão sob terapia medicamentosa — a dor cedeu em 40 minutos e não voltou —, e não havia aorta previamente aneurismática. É um tipo B NÃO complicado. O diâmetro de 4,1 cm não é critério aqui: no fluxograma nacional da dissecção não existe corte de diâmetro, e a única bifurcação é "complicada?".
conduta: Tratamento clínico, que é a recomendação nacional de 2019 para esta caixa — dar preferência ao tratamento clínico em detrimento da cirurgia endovascular —, mantendo o paciente em unidade fechada com analgesia e controle agressivo da pressão arterial, que é grau A na diretriz de sociedade. Não indicar endoprótese: a régua brasileira a reserva ao tipo B complicado, e o ensaio que sustenta a preferência mostrou, aos 2 anos, mais mortes no braço da endoprótese (8, ou 11,1%) que no clínico (3, ou 4,4%), sem significância. Os alvos numéricos de pressão e frequência e a ordem das drogas estão no capítulo de crise hipertensiva da apostila de Cardiologia deste nível.
reavaliação: As quatro perguntas do tipo B complicado passam a ser rotina de beira de leito, e nenhuma delas depende de exame novo: a dor voltou? apareceu sangue onde não devia? algum território parou de perfundir? a aorta cresceu? Dor recorrente sob pressão controlada é o gatilho mais precoce e o mais desprezado — ela É progressão da dissecção pela definição do documento, e converte este paciente em candidato à intervenção. Reavaliar pulsos, pressão nos dois braços, abdome e diurese em cada passagem.
seguimento: Alta com programa, não com receita. O fluxograma nacional escreve "tratamento clínico E seguimento radiológico" nas duas caixas em que não se opera, porque a falsa luz permanece pérvia em cerca de 80% dos casos e a degeneração aneurismática tardia da aorta descendente é o desfecho que a vigilância existe para capturar — cerca de metade das dissecções crônicas tipo B mantidas em tratamento clínico acaba necessitando de cirurgia. Controle pressórico permanente, que é a única medida que atua sobre o mecanismo, e retorno com imagem programada.
orientação de alarme: Orientar explicitamente o sinal que muda tudo: retorno imediato ao pronto-socorro se a dor torácica ou dorsal voltar, dizendo que tem dissecção de aorta. Vale ensinar também o que procurar em casa — perna que esfria ou dói, dor abdominal forte, queda importante do volume de urina —, porque são os territórios que o retalho pode fechar depois da alta.

Agora feche você

Mulher de 54 anos, hipertensa, chega ao pronto-socorro com dor torácica anterior de início súbito há 50 minutos, de forte intensidade, irradiada para o pescoço, que começou no máximo e não construiu. Está pálida e sudoreica. Pressão arterial 92 por 58 mmHg no braço direito e 138 por 84 mmHg no esquerdo; frequência cardíaca 112 bpm; pulso radial direito nitidamente diminuído em relação ao esquerdo. Ausculta com sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, que a paciente afirma nunca ter tido. Sem déficit neurológico focal. Eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST de 2 mm em parede inferior. Radiografia de tórax com alargamento do mediastino superior. O plantonista, diante do traçado, já prescreveu ácido acetilsalicílico 200 mg mastigado, clopidogrel em dose de ataque e enoxaparina, e acionou a hemodinâmica para cateterismo de urgência.

achado: Dor máxima desde o primeiro segundo, assimetria de pressão de 46 mmHg entre os braços, déficit de pulso radial à direita, sopro diastólico aórtico novo e hipotensão — quatro achados do exame clínico do ADD-RS, todos na mesma categoria. Somados à dor súbita e severa, dão 2 pontos: alta probabilidade de síndrome aórtica aguda. O alargamento de mediastino na radiografia, sozinho, já mandaria seguir o fluxo de alta probabilidade.
erro a desfazer: Três condutas já prescritas trabalham contra a paciente: ácido acetilsalicílico, clopidogrel e enoxaparina. O supradesnivelamento inferior é compatível com comprometimento do óstio coronário pelo retalho, e antiagregar e anticoagular uma aorta que está rasgando é o oposto do necessário. Enquanto a dissecção estiver na lista, antiagregante e anticoagulante ficam adiados até confirmar ou descartar.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Classificar a dissecção pelo lugar onde a íntima rasgou É o erro que a própria formulação do documento brasileiro antecipa: o sistema de Stanford classifica como tipo A as dissecções na aorta ascendente e arco INDEPENDENTEMENTE do local da lesão na íntima. A vinheta clássica traz a porta de entrada na aorta descendente com extensão retrógrada até a ascendente — quem classifica pela origem responde tipo B e manda o paciente para a UTI com betabloqueador; a resposta é tipo A e cirurgia imediata. Quem classifica pela origem é DeBakey, e é por isso que o tipo III de DeBakey admite explicitamente extensão proximal: no sistema dele a origem manda, no de Stanford manda o envolvimento.
2Somar o ADD-RS item a item O ADD-RS tem 12 variáveis e máximo de 3 pontos, porque a pontuação é por CATEGORIA: qualquer item dentro de uma categoria vale 1 ponto para aquela categoria, e ter quatro itens não vale quatro pontos. O paciente com dor de início súbito, de forte intensidade e descrita como rasgando tem três características — todas na mesma categoria — e pontua 1, o que o coloca em baixa probabilidade. É contraintuitivo de propósito, e é a razão de existir a nota de rodapé que manda o alargamento de mediastino sobrepor o escore. Não confunda com o AORTA, que soma item a item e é o único dos dois em que uma característica (hipotensão ou choque) vale 2 pontos.
3Usar o ADD-RS (ou o AORTA) sozinho para descartar dissecção É a única classe III do tema na diretriz brasileira de 2025, com nível de evidência B: ADD-RS e AORTA NÃO devem ser utilizados exclusivamente na avaliação inicial para exclusão ou confirmação diagnóstica. Eles são escores de probabilidade pré-teste que usam apenas dados clínicos e não têm acurácia suficiente, isoladamente, para definir ou descartar síndrome aórtica aguda. O papel deles é decidir qual exame vem em seguida — D-dímero na baixa probabilidade, imagem acima disso. Alternativa que diga "ADD-RS zero, descartada dissecção" está contrariando uma recomendação classe III.
4Pedir D-dímero no paciente com alta probabilidade No fluxograma brasileiro, o D-dímero existe só no ramo da BAIXA probabilidade pré-teste: abaixo de 500 ng/mL manda procurar outro diagnóstico, a partir de 500 ng/mL manda fazer imagem. Com probabilidade acima de baixa — ADD-RS de 2 ou 3 pontos, ou sinal radiográfico sugestivo —, o caminho é imagem direto. Dosar D-dímero nesse paciente não muda conduta, porque a angiotomografia será feita de qualquer forma, e cria a chance de um resultado abaixo do corte ser lido como tranquilizador em quem tem alta probabilidade. Exame que não muda conduta, em doença que mata 1% a 2% por hora, custa tempo.
5Ler a radiografia normal como exclusão O alargamento do mediastino superior é o achado mais frequente e está presente em 60% a 90% dos casos — o que significa que entre 10% e 40% das dissecções têm radiografia sem ele. A diretriz brasileira é literal ao frisar que a normalidade desse exame não exclui o diagnóstico de dissecção aórtica. A assimetria de uso é o ponto: a radiografia alterada PROMOVE o paciente ao fluxo de alta probabilidade independentemente do escore; a radiografia normal não o rebaixa. Vale a mesma lógica para o ecocardiograma transtorácico, cujos achados úteis são indiretos.
6Concluir que operar o tipo B triplica a mortalidade O dado do IRAD é real — mortalidade em 30 dias de 10% no tipo B tratado conservadoramente contra 31% no operado, com 18% de paraplegia — e a conclusão é falsa. Não houve randomização: os operados são os complicados, os que romperam, perderam território ou não pararam de doer. É confundimento por indicação, e o próprio documento brasileiro registra que as condições clínicas pré-operatórias tiveram importante influência no resultado, e que em 3 anos não houve diferença estatisticamente significativa entre terapia médica, endovascular e cirúrgica. Use o número para dimensionar a gravidade do tipo B complicado, nunca para escolher tratamento.
7Indicar endoprótese no tipo B não complicado para "prevenir a dilatação tardia" O raciocínio tem apoio parcial e a conduta contraria a régua nacional. É verdade que a falsa luz fica pérvia em cerca de 80% dos casos e que cerca de metade das dissecções crônicas tipo B em tratamento clínico acaba precisando de cirurgia — e é verdade que ensaios de intervenção precoce mostraram melhor remodelamento aórtico. Mas a recomendação brasileira de 2019 é dar preferência ao tratamento clínico em detrimento da cirurgia endovascular no tipo B não complicado, e o ensaio que a sustenta mostrou, aos 2 anos, 8 mortes (11,1%) no braço da endoprótese contra 3 (4,4%) no clínico. Em cenário de SUS, ou com citação de portaria e regulação de acesso, a resposta é tratamento clínico com seguimento radiológico.
8Aplicar a régua nacional ao tipo A ou ao paciente com Marfan As Diretrizes Brasileiras de 2019 dizem, nos critérios de exclusão, o que não cobrem: síndromes genéticas ou cardiopatias congênitas, e aneurismas da aorta ascendente e do arco torácico. Elas também declaram que o cuidado clínico — tratamento medicamentoso, atividade física, controle do tabagismo — não faz parte do escopo. Portanto não existe recomendação nacional de preferir endoprótese num tipo A, nem de conduta na aorta do paciente com Marfan por esse documento: a régua ali é o documento de sociedade, cuja atualização é de 2009 e cuja primeira recomendação no tipo A é cirurgia imediata, grau A. Vinheta com Marfan ou Ehlers-Danlos costuma existir para testar esse limite de escopo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Na dissecção aórtica o objetivo é reduzir a força de cisalhamento (dP/dt) e a frequência cardíaca, iniciando betabloqueador EV (ex.: esmolol/labetalol) para controlar FC (alvo ~60 bpm) ANTES de associar vasodilatador; nitroprussiato isolado causa taquicardia reflexa e aumenta a dP/dt, agravando a dissecção. Reposição volêmica não é o alvo. Trombolíticos e antitrombóticos são contraindicados por risco catastrófico de sangramento/extensão. Dissecção de aorta ascendente (tipo A) é emergência cirúrgica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 114

Homem de 60 anos chega à emergência com dor torácica retroesternal de forte intensidade, súbita, irradiada para o dorso, descrita como lancinante. É hipertenso mal controlado. Ao exame: agitado, PA 200x110 mmHg no membro superior direito e 150x90 mmHg no esquerdo, FC 100 bpm, sopro diastólico em foco aórtico. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente?

Comentário

Dor lancinante irradiada ao dorso, assimetria de PA entre os membros, sopro de insuficiência aórtica e alargamento de mediastino compõem o quadro clássico de dissecção de aorta. A conduta inicial é reduzir a força de cisalhamento controlando FC e PA com betabloqueador endovenoso, antes de vasodilatador. Trombólise é contraindicada e potencialmente fatal na dissecção. TEP não causa assimetria de PA nem sopro aórtico. Espasmo esofágico não explica os achados vasculares.

Questão 2 de 114

Homem, 58 anos, hipertenso mal aderente ao tratamento, chega ao pronto-socorro com dor torácica de forte intensidade, iniciada há 40 minutos, de caráter lancinante ("rasgando"), com irradiação para a região interescapular. PA em membro superior direito 180/100 mmHg e em membro superior esquerdo 140/85 mmHg; FC 98 bpm; FR 20 ipm; SatO2 96% em ar ambiente. Ausculta cardíaca com sopro diastólico em foco aórtico. ECG sem alterações isquêmicas agudas. Radiografia de tórax evidencia alargamento do mediastino. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade dor torácica lancinante com irradiação interescapular + assimetria de pulsos/PA entre os membros superiores (diferença >20 mmHg) + alargamento de mediastino na radiografia, somada ao sopro diastólico de regurgitação aórtica (sugerindo acometimento da aorta ascendente), é altamente característica de dissecção aórtica aguda, especialmente em hipertenso. IAM com supra: o ECG está sem alterações isquêmicas e o quadro de assimetria de PA e alargamento de mediastino não é explicado pelo IAM; ademais, dissecção pode ser confundida com IAM, mas os achados apontam para dissecção. TEP: cursa com dispneia e hipoxemia mais proeminentes, sem assimetria de PA nem alargamento de mediastino. Pericardite: dor pleurítica que melhora ao sentar-se, com atrito pericárdico e alterações difusas de ST no ECG, não sopro diastólico nem assimetria de pulsos. Boerhaave: cursa com vômitos precedendo dor, enfisema subcutâneo e pneumomediastino, não assimetria de PA.

Questão 3 de 114

Mulher, 47 anos, com síndrome de Marfan, é admitida com dor torácica anterior súbita e intensa há 1 hora. PA 150/90 mmHg simétrica nos quatro membros; FC 110 bpm; SatO2 97%. Angiotomografia de tórax confirma dissecção aórtica com flap intimal originando-se na aorta ascendente e estendendo-se até a aorta descendente torácica, com raiz aórtica dilatada (48 mm) e discreto derrame pericárdico. Não há déficit de perfusão de órgãos-alvo no momento. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o flap inicia-se na aorta ascendente — trata-se de dissecção Stanford tipo A (DeBakey I, pois se estende até a descendente). A dissecção tipo A é emergência cirúrgica pelo risco iminente de ruptura, tamponamento (já há derrame pericárdico) e insuficiência aórtica aguda; o tratamento definitivo é a substituição cirúrgica da aorta ascendente, sempre precedida do controle farmacológico de PA e FC (betabloqueador reduzindo a dP/dt) para diminuir o estresse de parede enquanto se prepara a cirurgia. Tratamento clínico isolado com alta é conduta da tipo B não complicada, não da tipo A. Trombólise é contraindicada e potencialmente letal na dissecção. TEVAR isolado da descendente é opção para tipo B complicada, não resolve o acometimento ascendente da tipo A. Anticoagulação plena é contraindicada pelo risco de sangramento/ruptura e tamponamento.

Questão 4 de 114

Homem, 63 anos, tabagista e hipertenso, apresenta dor dorsal súbita e intensa há 3 horas. Angiotomografia demonstra dissecção aórtica com flap intimal originando-se na aorta descendente, imediatamente distal à emergência da artéria subclávia esquerda, sem acometimento da aorta ascendente ou do arco. PA 165/95 mmHg; FC 92 bpm. Pulsos periféricos simétricos e presentes, sem sinais de má perfusão de órgãos, dor abdominal, oligúria ou déficit neurológico. Não há sinais de ruptura à imagem. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: o flap origina-se distal à subclávia esquerda, sem envolver a ascendente — dissecção Stanford tipo B (DeBakey III). Como é não complicada (sem má perfusão, ruptura, dor refratária ou HAS incontrolável), o tratamento inicial de escolha é clínico, com controle rigoroso de PA e FC em UTI; o betabloqueador endovenoso é a primeira linha por reduzir a dP/dt e o estresse de parede aórtica. Cirurgia aberta de emergência não é indicada na tipo B não complicada, pela alta morbimortalidade. TEVAR na tipo B reserva-se para casos complicados (má perfusão, ruptura iminente, dor/HAS refratárias), não para todos. Vasodilatador isolado sem betabloqueador prévio causa taquicardia reflexa, que aumenta a dP/dt e pode propagar a dissecção; o betabloqueador deve preceder o vasodilatador. Alta ambulatorial é inadequada e perigosa numa dissecção aguda, que exige internação em UTI.

Questão 5 de 114

Homem, 58 anos, tabagista, hipertenso em uso irregular de medicação, dá entrada no pronto-socorro com dor torácica súbita, intensa, de caráter dilacerante, irradiada para o dorso, iniciada há 40 minutos. PA 220/120 mmHg no membro superior direito e 180/100 mmHg no esquerdo, FC 108 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Angiotomografia de tórax confirma dissecção de aorta tipo B de Stanford. Paciente monitorizado, com acesso venoso. Qual a conduta farmacológica mais adequada para o controle pressórico?

Comentário

Correta: Na dissecção de aorta o objetivo é reduzir rapidamente a força de cisalhamento (dP/dt), com alvo agressivo de PAS 100–120 mmHg e, sobretudo, FC < 60 bpm. Por isso o betabloqueador EV (esmolol/metoprolol) deve vir PRIMEIRO, para controlar a frequência, e só então associa-se o vasodilatador. Errada: nitroprusseto isolado causa taquicardia reflexa, que aumenta o dP/dt e propaga a dissecção — nunca em monoterapia. Errada: nifedipina sublingual provoca queda abrupta e imprevisível da PA e taquicardia reflexa, proscrita em crise hipertensiva. Errada: é a conduta de urgência hipertensiva (redução lenta oral), inadequada para esta emergência com lesão em progressão. Errada: nesta emergência o alvo é mais baixo e mais rápido do que a regra genérica de 25%, e a FC deve ficar < 60 bpm, não ~90.

Questão 6 de 114

Homem, 68 anos, tabagista e hipertenso, chega à emergência com dor torácica súbita, intensa e lancinante, irradiada para o dorso, iniciada há 40 minutos. PA 200/110 mmHg no membro superior direito e 160/88 mmHg no esquerdo; FC 105 bpm. Há assimetria de pulsos em membros superiores. AngioTC de tórax confirma dissecção de aorta Stanford tipo B, sem sinais de má-perfusão de órgãos. Qual a meta pressórica e a estratégia farmacológica inicial mais adequada?

Comentário

Na dissecção aórtica aguda, o objetivo é reduzir a força de cisalhamento (dP/dt): meta rápida de PAS 100–120 mmHg e FC <60 bpm em ~20 min, começando por BETABLOQUEADOR IV (ex.: esmolol/labetalol) ANTES de qualquer vasodilatador (opção correta). É a pegadinha clássica: iniciar vasodilatador antes do betabloqueador provoca taquicardia reflexa, aumentando o dP/dt e a propagação da dissecção. Nitroprussiato isolado (sem BB) e meta lenta demais são inadequados. Redução de apenas 25% e PAS ~160 é insuficiente para dissecção, que exige alvo mais baixo. A tipo B não complicada tem manejo predominantemente clínico, mas com controle pressórico INTENSIVO e parenteral, não ambulatorial com droga oral.

Questão 7 de 114

Homem, 58 anos, hipertenso com má adesão medicamentosa, procura a emergência por dor torácica súbita de forte intensidade, em caráter "rasgando", irradiada para o dorso, iniciada há 1 hora. Ao exame: PA 210/120 mmHg (simétrica), FC 108 bpm, sem sopros, pulsos periféricos presentes e simétricos. AngioTC de aorta confirma dissecção aórtica Stanford B (flap com origem distal à emergência da subclávia esquerda), sem sinais de má-perfusão de órgão-alvo e sem rotura. Considerando o alvo de reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica (dP/dt), qual é a conduta farmacológica inicial mais adequada? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: Na dissecção aórtica o objetivo primário é reduzir a força de cisalhamento (dP/dt): controla-se PRIMEIRO a frequência cardíaca com betabloqueador EV (esmolol/metoprolol) para FC < 60 bpm e só então, se a PA sistólica persistir > 120 mmHg, associa-se vasodilatador (nitroprussiato); as diretrizes recomendam PA sistólica-alvo de 100–120 mmHg. Errada: vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa, que AUMENTA o dP/dt e o cisalhamento — nunca antes do betabloqueio. Errada: nifedipina de ação rápida causa hipotensão abrupta e taquicardia reflexa, contraindicada. Errada: hidralazina é vasodilatador arterial direto que também gera taquicardia reflexa e não controla o dP/dt. Errada: a nitroglicerina é predominantemente venodilatadora, não atinge o alvo de dP/dt e causa taquicardia reflexa se usada isoladamente.

Questão 8 de 114

Mulher, 62 anos, hipertensa, apresenta dor torácica anterior de início súbito e forte intensidade há 40 minutos, irradiada para o pescoço. Ao exame: PA 88/58 mmHg, FC 118 bpm, sopro diastólico aspirativo em foco aórtico e assimetria de pulsos entre os membros superiores. AngioTC de aorta evidencia flap de dissecção com origem na aorta ascendente, estendendo-se ao arco aórtico. Qual é a conduta mais apropriada? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: a dissecção envolve a aorta ascendente (Stanford A / DeBakey I–II) e já cursa com complicações (hipotensão, insuficiência aórtica aguda pelo sopro diastólico, possível tamponamento) — é uma emergência cirúrgica, com indicação de correção aberta imediata pelo risco de rotura, tamponamento e morte. Errada: manejo clínico isolado é a estratégia da tipo B não complicada, não da tipo A. Errada: o TEVAR aplica-se à tipo B complicada e jamais de forma eletiva neste cenário instável. Errada: não há trombo a lisar; a trombólise agravaria a hemorragia e é contraindicada. Errada: anticoagulação plena aumenta o risco de sangramento/rotura e não trata a dissecção.

Questão 9 de 114

Homem, 55 anos, tabagista e hipertenso, procura a emergência por dor torácica súbita de forte intensidade, em caráter "rasgando/lancinante", irradiada para a região interescapular (dorso), iniciada há 30 minutos. Ao exame nota-se diferença de pressão arterial maior que 20 mmHg entre os membros superiores; a radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: a tríade clássica — dor torácica súbita "rasgando" com irradiação para o dorso/interescápulo, assimetria de pulsos/PA entre os membros superiores e alargamento do mediastino na radiografia — em hipertenso é altamente sugestiva de dissecção aórtica aguda. Errada: no IAM a dor é tipicamente em aperto/opressão, sem assimetria de pulsos nem alargamento mediastinal. Errada: no TEP predominam dispneia súbita e dor pleurítica, sem gradiente pressórico entre os braços nem alargamento do mediastino. Errada: a pericardite causa dor que piora com inspiração e melhora ao inclinar-se para frente, com atrito pericárdico. Errada: o espasmo esofágico dá dor retroesternal relacionada à deglutição, sem repercussão hemodinâmica ou radiológica.

Questão 10 de 114

Homem, 63 anos, hipertenso de longa data e mau aderente à medicação, procura o pronto-socorro por dor torácica de início súbito há 40 minutos, de forte intensidade, descrita como "algo rasgando" e com irradiação para a região interescapular. Ao exame: PA 190/110 mmHg no membro superior direito e 150/85 mmHg no esquerdo, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Ausculta cardíaca com sopro diastólico em foco aórtico. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a associação de dor torácica súbita "em rasgo" com irradiação dorsal, assimetria de PA entre os membros superiores (>20 mmHg), sopro diastólico de insuficiência aórtica e alargamento de mediastino ao RX é o quadro clássico de dissecção aórtica aguda em hipertenso mal controlado. IAM cursa com dor tipicamente opressiva, sem assimetria de PA nem alargamento de mediastino. TEP causa dor pleurítica com dispneia e hipoxemia, sem sopro aórtico ou assimetria de pulsos. Pericardite dá dor que piora com decúbito e melhora à inclinação anterior, com atrito pericárdico, não sopro diastólico nem assimetria de PA. Pneumotórax hipertensivo cursa com dispneia grave, hipertimpanismo e abolição do murmúrio unilateral, ausentes aqui.

Questão 11 de 114

Mulher, 58 anos, hipertensa, admitida com dor torácica súbita irradiando para o dorso. PA 200/115 mmHg, FC 90 bpm, sem déficit neurológico, pulsos simétricos e diurese preservada. A angiotomografia de tórax evidencia flap intimal restrito à aorta torácica descendente, com início 3 cm distal à emergência da artéria subclávia esquerda, sem acometimento da aorta ascendente ou do arco, sem sinais de ruptura, extravasamento ou má-perfusão de órgãos. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: o primeiro passo é classificar: a dissecção poupa a aorta ascendente e inicia distal à subclávia esquerda, caracterizando Stanford B (DeBakey III). O segundo passo é reconhecer que, sendo NÃO complicada (sem ruptura, má-perfusão ou dor/hipertensão refratárias), o tratamento inicial é clínico, com controle da PA e da FC por betabloqueador EV para reduzir a força de cisalhamento (dP/dt). Cirurgia aberta de emergência é indicada na Stanford A (ascendente), não neste caso. Trombólise é contraindicada, pois agrava sangramento e a propagação do falso lúmen. TEVAR fica reservado para a Stanford B COMPLICADA, não como conduta de urgência na não complicada. Anticoagulação plena é deletéria por risco de expansão do hematoma e ruptura.

Questão 12 de 114

Mulher de 58 anos com dissecção aórtica tipo B de Stanford confirmada por angiotomografia, sem hemotórax, sem pseudoaneurisma, com artérias viscerais e ilíacas perfundidas pela luz verdadeira e pulsos simétricos. Internada em unidade fechada, teve a dor completamente resolvida após controle pressórico e não apresentou recorrência em 24 horas. O diâmetro máximo da aorta descendente é de 4,3 cm. De acordo com as Diretrizes Brasileiras para Utilização de Endoprótese em Aorta Torácica Descendente, aprovadas pela Portaria Conjunta nº 03 de 2019, a conduta é:

Comentário

A segunda recomendação do documento nacional é literal: em pacientes com dissecção de aorta do tipo B não complicada, dar preferência à realização do tratamento clínico em detrimento da cirurgia endovascular. O fluxograma do documento tem uma única bifurcação para o tipo B — "complicada?" — e o "não" leva a tratamento clínico e seguimento radiológico. A alternativa 1 inventa um critério: no fluxograma da DISSECÇÃO não existe corte de diâmetro; o diâmetro é critério do aneurisma de aorta torácica descendente, que é outra caixa do mesmo documento. A alternativa 2 propõe o procedimento de maior porte justamente onde a régua nacional prefere não intervir. A alternativa 4 traz o argumento mais sedutor e é o distrator central: é verdade que a falsa luz permanece pérvia em cerca de 80% dos casos e que ensaios de intervenção precoce mostraram melhor remodelamento, mas a recomendação brasileira permanece a favor do tratamento clínico, e o ensaio que a sustenta mostrou, aos 2 anos, 8 mortes (11,1%) no braço da endoprótese contra 3 (4,4%) no clínico. A alternativa 5 descreve um recurso de resgate de má perfusão, indicado quando há compressão grave da luz verdadeira — situação que caracterizaria dissecção complicada, ausente nesta paciente.

Questão 13 de 114

Sobre o escopo das Diretrizes Brasileiras para Utilização de Endoprótese em Aorta Torácica Descendente, aprovadas pela Portaria Conjunta nº 03 de 7 de janeiro de 2019, assinale a alternativa correta.

Comentário

O documento abrange aneurisma e dissecção da aorta torácica descendente, incluindo tipo B de Stanford e tipo III de DeBakey. Exclui síndromes genéticas, cardiopatias congênitas e aneurismas da aorta ascendente e do arco. A primeira alternativa erra ao atribuir-lhe definição de tratamento medicamentoso, expressamente fora do escopo. A segunda amplia indevidamente a indicação a qualquer segmento. A terceira classifica incorretamente a força e a base das recomendações. A quarta confunde escopo terapêutico com etiologia: hipertensão crônica é citada entre as causas possíveis de dissecção. Assim, a quinta alternativa é a correta.

Questão 14 de 114

Paciente de 47 anos chega à emergência com dor torácica de início súbito, de intensidade severa, que ele descreve espontaneamente como "rasgando". Nega antecedentes pessoais e familiares. Exame físico: pressão arterial 148 por 88 mmHg simétrica nos dois braços, pulsos periféricos simétricos, ausculta cardíaca sem sopros, exame neurológico normal. De acordo com a Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025, a pontuação no ADD-RS e a conduta subsequente são:

Comentário

O ADD-RS pontua por CATEGORIA, não por item: qualquer característica presente dentro de uma categoria vale 1 ponto para aquela categoria, e o máximo é 3. As três características deste paciente — início súbito, intensidade severa e caráter rasgante — pertencem todas à categoria "características da dor", e valem 1 ponto somado, não 3. Sem condição predisponente e sem achado no exame clínico, o total é 1 ponto: baixa probabilidade. No fluxograma da diretriz, baixa probabilidade dosa D-dímero, e valor abaixo de 500 ng/mL manda procurar outro diagnóstico. A alternativa 1 é o erro de somar item a item. A alternativa 3 erra a contagem e, pior, afirma exclusão pelo escore. A alternativa 4 erra a pontuação e o exame: o transtorácico tem acurácia limitada para fechar dissecção, e a imagem habitual é a angiotomografia, com o transesofágico como alternativa quando ela não for possível. A alternativa 5 contraria a única recomendação classe III do tema: ADD-RS e AORTA não devem ser utilizados exclusivamente para exclusão ou confirmação diagnóstica, porque não têm acurácia suficiente isoladamente.

Questão 15 de 114

Homem de 66 anos internado há 3 dias com dissecção aórtica tipo B de Stanford, em tratamento clínico com pressão arterial e frequência cardíaca dentro das metas. Nas últimas 6 horas voltou a apresentar dor dorsal de forte intensidade, que exigiu doses adicionais de analgesia. Não há hemotórax na radiografia, os pulsos permanecem simétricos, a diurese está preservada e a tomografia de controle mostra diâmetro aórtico estável. Qual a interpretação correta?

Comentário

A lista do que caracteriza o tipo B complicado, na diretriz brasileira de tratamento cirúrgico das doenças da aorta, inclui explicitamente a progressão da dissecção durante terapia medicamentosa, "caracterizada por dor persistente ou recorrente". Ou seja, a dor que volta sob pressão controlada não é um problema de analgesia: ela É, por definição do documento, progressão — e é o critério mais precoce da lista, aquele que aparece antes da ruptura e da má perfusão. As alternativas 1 e 4 cometem o mesmo erro, tratar como sintoma o que o documento define como marcador de progressão; a 4 ainda inventa uma explicação alternativa sem base. A alternativa 3 amputa a lista de complicações: além de ruptura, pseudoaneurisma e isquemia grave visceral ou de extremidades, ela inclui a progressão sob terapia e os casos de aorta previamente aneurismática que dissecam. A alternativa 5 acerta que há indicação de intervenção e erra a técnica: a régua nacional dá preferência à cirurgia endovascular no tipo B complicado, e o documento de sociedade dá grau A tanto ao tratamento cirúrgico quanto ao implante de endoprótese recoberta nessas condições, sendo a anatomia favorável o que qualifica a segunda.

Questão 16 de 114

Homem de 71 anos com dissecção aórtica tipo B de Stanford complicada por isquemia mesentérica e dor recorrente, com indicação de intervenção estabelecida. A angiotomografia mostra ausência de colo proximal adequado para ancoragem da endoprótese, com envolvimento do arco distal. Considerando as réguas brasileiras, a conduta e sua justificativa são:

Comentário

No fluxograma nacional a dissecção tipo B complicada leva a uma segunda pergunta — "anatomicamente viável para cirurgia endovascular?" — cujo "não" leva à cirurgia aberta, que não é apresentada como segunda linha, e sim como o caminho para quem não tem anatomia. Na diretriz de sociedade, tratamento cirúrgico se dor persistente ou recorrente, sinais de expansão, ruptura ou má perfusão de extremidades tem grau A, e o implante de endoprótese recoberta tem o mesmo grau A com o acréscimo "e anatomia favorável". A alternativa 1 confunde inviabilidade de uma técnica com ausência de indicação: a indicação foi estabelecida pela complicação, e não intervir num tipo B complicado com isquemia mesentérica é conduta insustentável. A alternativa 3 propõe cobrir troncos supra-aórticos sem revascularização, criando um problema neurológico para resolver um vascular. A alternativa 4 erra a força da recomendação e a lógica do fluxograma: a preferência nacional pela endovascular é FRACA — justificada pelo caráter menos invasivo, e não por superioridade demonstrada — e o próprio documento a condiciona à viabilidade anatômica. A alternativa 5 promove a fenestração por balão, recurso de resgate de má perfusão em grau C, à condição de tratamento definitivo do reparo aórtico.

Questão 17 de 114

Paciente com dor torácica de início súbito e ADD-RS de 2 pontos. A radiografia de tórax realizada na sala de emergência é descrita como normal, sem alargamento de mediastino. Qual a conduta correta?

Comentário

Com ADD-RS de 2 pontos o paciente está em alta probabilidade, e no fluxograma da diretriz brasileira de 2025 probabilidade acima de baixa vai direto ao exame de imagem — angiotomografia de aorta torácica e abdominal, com o ecocardiograma transesofágico como alternativa quando a angiotomografia não for possível. A radiografia normal não altera nada: o alargamento do mediastino superior está presente em 60% a 90% dos casos, e o texto da diretriz frisa que a normalidade desse exame não exclui o diagnóstico. O uso da radiografia é assimétrico — alterada, ela PROMOVE o paciente ao fluxo de alta probabilidade mesmo com escore baixo; normal, ela não rebaixa ninguém. A alternativa 1 aplica o D-dímero fora do ramo em que ele existe, que é o da baixa probabilidade, e ainda o transforma em critério de exclusão em quem tem alta probabilidade. A alternativa 3 atrasa o exame que decide numa doença que mata 1% a 2% por hora. A alternativa 4 inventa uma mecânica que o escore não tem: o ADD-RS é composto por condições predisponentes, características da dor e achados do exame clínico, e nenhum exame de imagem entra ou sai da conta. A alternativa 5 usa como teste de exclusão um exame de acurácia limitada, cujos achados na dissecção são majoritariamente indiretos.

Questão 18 de 114

Homem de 61 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor interescapular de início súbito e forte intensidade. A angiotomografia mostra retalho intimal cuja porta de entrada está na aorta torácica descendente, 3 cm distal à artéria subclávia esquerda, com extensão retrógrada que alcança o arco aórtico e a aorta ascendente. Não há derrame pericárdico. Pressão arterial 176 por 98 mmHg, pulsos simétricos, sem déficit neurológico. Assinale a alternativa que traz a classificação correta e a conduta indicada.

Comentário

A regra de Stanford é enunciada pelas Diretrizes Brasileiras de 2019 assim: são tipo A as dissecções na aorta ascendente e arco, INDEPENDENTEMENTE do local da lesão na íntima. Como o retalho alcança a ascendente, é tipo A (e, pela origem na descendente com extensão proximal, DeBakey III em extensão — mas quem decide a conduta é Stanford). A conduta é cirurgia imediata para evitar ruptura, tamponamento e morte, primeira recomendação da tabela de tipo A da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, grau A. A alternativa 1 comete exatamente o erro que a formulação do documento antecipa: classificar pelo local do rasgo, que é o critério de DeBakey, não o de Stanford. A alternativa 3 erra duas vezes: chama de tipo B uma dissecção que envolve a ascendente, e propõe endoprótese torácica, cuja indicação nacional é restrita à aorta torácica DESCENDENTE. A alternativa 4 erra a classificação — DeBakey II é originário e confinado à ascendente, e aqui a origem é descendente — e erra a conduta, porque não existe cirurgia eletiva com espera de 48 horas no tipo A agudo, doença cuja letalidade é de 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas. A alternativa 5 acerta a classe e erra a conduta: ausência de tamponamento não converte tipo A em caso clínico, apenas significa que a complicação que mata em minutos ainda não aconteceu.

Questão 19 de 114

Um residente cita o registro IRAD para sustentar que a cirurgia é deletéria na dissecção tipo B, apoiando-se no achado de mortalidade em 30 dias de 10% nos pacientes tratados conservadoramente contra 31% nos operados, estes com 18% de paraplegia. Qual a crítica metodológica correta a essa leitura?

Comentário

O IRAD é um registro, não um ensaio: a alocação ao tratamento não foi sorteada, foi decidida pela gravidade. Quem opera um tipo B é quem rompeu, perdeu um território ou não parou de doer — de modo que o tratamento marca a gravidade em vez de causá-la. É confundimento por indicação, e o próprio documento brasileiro que transcreve os números registra que as condições clínicas pré-operatórias tiveram importante influência no resultado do tratamento, e que após 3 anos de seguimento não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre os grupos tratados com terapia médica, endovascular ou cirúrgica. A alternativa 2 inverte a lógica: os números vieram de um registro grande e a diferença é enorme, o problema não é ausência de significância, é ausência de comparabilidade — e, de todo modo, não significância nunca prova equivalência. A alternativa 3 usa um argumento genérico de aplicabilidade que não é o defeito aqui; o próprio documento brasileiro adota os números do IRAD como mais próximos da nossa realidade que os das séries de excelência. A alternativa 4 troca os dados: os 26% a 27% do IRAD são a mortalidade do tipo A operado, não a do tipo B. A alternativa 5 afirma o oposto do que o seguimento de 3 anos mostrou.

Questão 20 de 114

Homem de 63 anos chega com dor torácica de início súbito e forte intensidade há duas horas, sem antecedente de aortopatia, sem história familiar de doença aórtica e sem manipulação aórtica recente. Ao exame: pressão arterial simétrica nos dois braços, pulsos periféricos simétricos, sem sopros e sem déficit neurológico. O escore de detecção de dissecção aórtica soma 1 ponto. A radiografia de tórax feita na sala de emergência mostra alargamento do mediastino superior. O D-dímero ainda não foi colhido. Qual é a conduta?

Comentário

O caminho pelo escore manda dosar D-dímero apenas na probabilidade baixa, mas existe um atalho explícito: caso suspeito com sinal radiográfico sugestivo, como o alargamento do mediastino, segue o fluxo de alta probabilidade independentemente do escore — ou seja, imagem direta. Passar pelo D-dímero aqui devolve o paciente ao caminho que o achado radiográfico já superou. Usar o escore para afastar o diagnóstico é o que a própria recomendação proíbe, porque nenhum dos escores tem acurácia para, sozinho, excluir ou confirmar. Repetir a radiografia troca um exame pouco específico por outro igual, gastando tempo numa doença cuja mortalidade corre por hora. E o ecocardiograma transtorácico não substitui a angiotomografia; quem entra quando ela é impossível é o transesofágico.

Questão 21 de 114

Mulher de 34 anos, com síndrome de Marfan confirmada e ectasia ânulo-aórtica conhecida, chega com dor dorsal súbita. A angiotomografia mostra dissecção com porta de entrada na aorta torácica descendente, sem envolvimento do arco nem da aorta ascendente, complicada por má perfusão renal esquerda e dor recorrente apesar do controle pressórico adequado. Um residente propõe seguir a recomendação das Diretrizes Brasileiras de utilização de endoprótese em aorta torácica descendente e indicar tratamento endovascular. Qual é a crítica correta a essa proposta?

Comentário

As Diretrizes Brasileiras de utilização de endoprótese em aorta torácica descendente excluem nominalmente do seu escopo as síndromes genéticas, além da aorta ascendente e do arco — de modo que a preferência pelo tratamento endovascular na dissecção complicada não foi escrita para uma paciente com Marfan, cuja parede se comporta de outro jeito e cuja conduta se decide fora dessa régua. Sustentar que o escopo se define apenas pelo tipo da dissecção ignora a lista de exclusões do próprio documento. Classificar o caso como doença da aorta ascendente inverte o critério de Stanford, que é o envolvimento e não a origem, e a imagem descreve ascendente e arco livres. Negar a complicação contraria o enunciado, que traz má perfusão renal e dor recorrente sob pressão controlada, dois itens da definição. E não existe prazo de 14 dias que faça a recomendação passar a valer para quem o documento excluiu.

Questão 22 de 114

Homem de 58 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor torácica de início súbito e forte intensidade, que ele descreve como rasgando e que irradia para o dorso, iniciada há 50 minutos. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior. Ao exame: pressão arterial de 168 por 92 mmHg no braço direito e 128 por 76 mmHg no braço esquerdo, pulso radial esquerdo diminuído e sopro diastólico aspirativo novo em foco aórtico. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino superior. O hospital dispõe de hemodinâmica e de cirurgia cardiovascular. Qual é a conduta?

Comentário

Dor rasgante de início súbito, diferença de pressão entre os braços com déficit de pulso, sopro diastólico novo e alargamento do mediastino formam um quadro de dissecção com envolvimento da aorta ascendente, e o supradesnivelamento inferior é a armadilha: o falso lúmen alcançou o óstio coronário direito e produziu o infarto. O eletrocardiograma parece resolver o caso e sugere exatamente a conduta que não se pode dar — fibrinolítico e antiagregação plena num paciente que está dissecando aumentam sangramento, tamponamento e morte. A angioplastia primária carrega o mesmo problema, porque a terapia antitrombótica vem junto e o mecanismo não é trombótico. Observar com eletrocardiograma seriado desperdiça as horas de uma doença cuja mortalidade corre a cada hora. E o controle pressórico é parte do manejo, mas sozinho, sem imagem e sem acionar a equipe, deixa de tratar a lesão que mata.

Questão 23 de 114

Sobre a classificação de Stanford para dissecção aórtica, qual afirmativa está correta?

Comentário

A classificação é simples e decide a conduta: se a aorta ascendente está envolvida, é tipo A e a cirurgia é de emergência, porque as complicações que matam nas primeiras horas — tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica aguda, oclusão coronariana e ruptura — dependem justamente desse segmento. Se a ascendente é poupada, é tipo B, e o tratamento inicial é clínico, com controle de frequência e pressão, reservando a intervenção para as complicações. Trocar as condutas dos dois tipos é o erro de maior letalidade nessa doença.

Questão 24 de 114

Homem de 60 anos apresenta dor torácica de início súbito, descrita como lacerante, irradiada para o dorso, com pressão arterial de 190 x 110 mmHg no braço direito e 140 x 85 mmHg no esquerdo. Qual é a hipótese principal e o exame de escolha no paciente estável?

Comentário

Dor torácica súbita, lacerante, com irradiação para o dorso e diferença de pressão entre os membros superiores é dissecção aórtica, e no paciente estável a angiotomografia de aorta é o exame de escolha por disponibilidade, rapidez e acurácia; no instável, o ecocardiograma transesofágico à beira do leito resolve. A armadilha grave é a sobreposição com síndrome coronariana: a dissecção pode ocluir o óstio coronariano, e anticoagular ou trombolisar um paciente cuja aorta está se separando pode ser fatal — por isso a diferença de pressão entre os braços é um dado que precisa ser procurado ativamente.

Questão 25 de 114

Qual é a sequência farmacológica correta no controle clínico inicial da dissecção aórtica aguda?

Comentário

O objetivo é reduzir a força de cisalhamento que propaga a dissecção, o que depende tanto da pressão quanto da velocidade de ascensão da onda de pulso. Por isso a ordem importa: primeiro o betabloqueador, que reduz frequência e contratilidade, e só então o vasodilatador. Usar vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa que aumenta o cisalhamento e pode estender a dissecção — é o erro farmacológico clássico dessa doença. Anticoagulação e expansão volêmica agravam o quadro, e analgesia, embora necessária, não substitui o controle hemodinâmico.

Questão 26 de 114

Paciente com dissecção aórtica aguda tipo B, sem sinais de má perfusão de ramos, sem ruptura e sem dilatação progressiva. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A dissecção tipo B, restrita à aorta descendente, sem complicações, é tratada clinicamente: reduzir a força de cisalhamento sobre a parede controlando primeiro a frequência cardíaca com betabloqueador endovenoso e depois a pressão arterial, nessa ordem — usar vasodilatador antes do betabloqueador provoca taquicardia reflexa e aumenta o cisalhamento, um erro clássico. A intervenção entra nas complicações: má perfusão de ramos, ruptura, dor refratária, hipertensão incontrolável ou dilatação progressiva. Anticoagulação e trombólise seriam desastrosas em uma parede que já está se separando.

Questão 27 de 114

Paciente com dissecção aórtica tipo B evolui com dor abdominal desproporcional, acidose láctica e elevação de marcadores inflamatórios, com angiotomografia mostrando comprometimento do fluxo da artéria mesentérica superior. Qual é a conduta?

Comentário

A dissecção tipo B deixa de ser tratada clinicamente quando surge complicação, e a má perfusão de ramos é a mais temida: aqui, isquemia mesentérica com dor desproporcional e acidose láctica, quadro cuja mortalidade dispara com o atraso. O tratamento é restabelecer o fluxo, geralmente cobrindo a entrada da dissecção com endoprótese para reexpandir a luz verdadeira, complementado por stent no ramo se necessário. Uma laparotomia isolada pode ser necessária para avaliar viabilidade intestinal, mas sem corrigir a aorta a isquemia persiste.

Questão 28 de 114

Paciente com dissecção aórtica tipo A apresenta hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas e pulso paradoxal. Qual é a complicação e a conduta?

Comentário

A tríade de hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas, somada ao pulso paradoxal, descreve tamponamento cardíaco, complicação da dissecção tipo A quando o sangue alcança o pericárdio. O tratamento é a cirurgia de emergência. O ponto contraintuitivo que a prova cobra é que a pericardiocentese ampla pode ser deletéria nesse contexto específico: ao descomprimir o pericárdio, eleva-se a pressão transmural e o sangramento pode recomeçar de forma incontrolável, de modo que a drenagem, quando feita, é mínima e apenas como ponte para a sala.

Questão 29 de 114

Sobre a dissecção aórtica aguda tipo A de Stanford, qual a conduta indicada?

Comentário

O acometimento da aorta ascendente traz risco iminente de tamponamento, insuficiência aórtica aguda e isquemia coronariana, o que faz da cirurgia uma urgência com mortalidade que cresce a cada hora de espera. O tratamento clínico engana porque é de fato a estratégia inicial nas dissecções que poupam a ascendente, e essa distinção anatômica é justamente o que a classificação existe para marcar. A trombólise é contraindicada e pode ser fatal.

Questão 30 de 114

Homem de 62 anos, hipertenso, com dor torácica súbita de forte intensidade irradiada para o dorso, assimetria de pulsos entre os membros superiores e diferença de 30 mmHg na pressão arterial entre os braços. Qual a hipótese principal?

Comentário

Dor de início abrupto e máxima já no começo, irradiada para o dorso, com assimetria de pulsos e de pressão entre os membros, aponta para a separação das camadas da parede aórtica comprometendo ramos. O infarto engana porque compartilha a dor torácica intensa em hipertenso e pode inclusive coexistir quando a dissecção acomete o óstio coronariano, mas a dor isquêmica é progressiva e em aperto, e não cursa com assimetria de pulsos.

Questão 31 de 114

Quais condições predispõem à dissecção aórtica em pacientes jovens?

Comentário

Fora da faixa etária habitual, a dissecção geralmente denuncia uma doença do tecido conjuntivo ou uma anomalia estrutural: síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos vascular fragilizam a média aórtica, a valva bicúspide e a coarctação associam-se a aortopatia, e a gestação no terceiro trimestre e o uso de cocaína funcionam como gatilhos hemodinâmicos. Reconhecer esse perfil muda o rastreio familiar e o seguimento com imagem seriada. Curiosamente, o diabetes de longa data aparece em estudos como fator associado a menor risco de aneurisma e dissecção, o que reforça que a lógica aqui é estrutural e não metabólica.

Questão 32 de 114

Qual achado radiográfico pode sugerir dissecção aórtica, embora sua ausência não exclua o diagnóstico?

Comentário

O alargamento do mediastino é o achado radiográfico mais citado, podendo vir acompanhado de derrame pleural à esquerda e de desvio da traqueia, mas a radiografia é normal em parcela significativa dos pacientes, e por isso o exame nunca serve para excluir o diagnóstico — usá-lo como triagem definitiva é justamente o comportamento que atrasa a angiotomografia em um quadro cuja mortalidade cresce por hora. Infiltrado alveolar, hipertransparência e consolidação apontam para doenças do parênquima e da pleura, e não guardam relação com a fisiopatologia da dissecção.

Questão 33 de 114

Enquanto se aguarda a cirurgia de uma dissecção aórtica tipo A, qual é a prioridade do tratamento clínico?

Comentário

O objetivo é reduzir a força de cisalhamento, que depende tanto da pressão quanto da velocidade de ascensão da onda de pulso, e por isso o betabloqueador venoso vem primeiro, com meta de frequência em torno de sessenta batimentos por minuto e pressão sistólica entre 100 e 120 mmHg, associando vasodilatador em seguida se necessário. Usar vasodilatador isolado é o erro clássico: ele provoca taquicardia reflexa que aumenta o cisalhamento e pode propagar a dissecção. Trombolítico e anticoagulação plena são francamente contraindicados, pois transformam a dissecção em hemorragia catastrófica.

Questão 34 de 114

Homem de 58 anos, hipertenso mal controlado, chega com dor torácica de início súbito, intensa, lancinante, irradiada para o dorso, PA de 210x120 mmHg no braço direito e 160x90 mmHg no esquerdo, com sopro diastólico em foco aórtico. Qual a principal hipótese?

Comentário

Dor de início súbito e máxima desde o começo, com irradiação para o dorso, diferença de pressão entre os membros e sopro de insuficiência aórtica formam a tríade que aponta para dissecção com acometimento da raiz da aorta. O infarto é o distrator inevitável porque compartilha a apresentação torácica e porque a dissecção pode até ocluir um óstio coronariano e simular infarto — e essa confusão tem consequência grave, já que anticoagular e trombolisar um paciente dissecado é catastrófico. Tromboembolismo cursa com dispneia e hipoxemia, e a pericardite tem dor que melhora ao inclinar-se para a frente e atrito à ausculta.

Questão 35 de 114

Qual exame é o mais adequado para o diagnóstico de dissecção aórtica em paciente hemodinamicamente estável no pronto-socorro?

Comentário

A angiotomografia é rápida, amplamente disponível e define a extensão da dissecção, a localização do rasgo, o acometimento de ramos e a presença de complicações, sendo o exame de escolha no paciente estável. A radiografia pode mostrar alargamento do mediastino, mas é normal em parcela relevante dos casos e não exclui o diagnóstico, o que a torna uma armadilha perigosa. O ecocardiograma transtorácico é útil à beira do leito para avaliar a raiz da aorta, o pericárdio e a valva, mas o transesofágico é o que tem acurácia elevada, especialmente no instável. A ressonância é excelente, porém pouco prática na emergência.

Questão 36 de 114

Paciente com dissecção aórtica tipo A apresenta hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas e pulso paradoxal. Qual a complicação e a conduta?

Comentário

A tríade de hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas com pulso paradoxal indica tamponamento, complicação temida da dissecção tipo A pela ruptura para o saco pericárdico. O tratamento é a cirurgia imediata, e o detalhe que a prova cobra é a cautela com a pericardiocentese: descomprimir amplamente eleva a pressão arterial e pode reativar o sangramento, piorando o desfecho, de modo que, quando indispensável, faz-se drenagem mínima apenas para permitir chegar à sala. Trombólise seria desastrosa, e nitrato com expansão pertence ao manejo do infarto de ventrículo direito, diagnóstico incompatível com este quadro.

Questão 37 de 114

Sobre o marcador laboratorial dímero D na suspeita de dissecção aórtica, qual afirmação é correta?

Comentário

O dímero D costuma elevar-se precocemente na dissecção pela ativação da coagulação no interior da falsa luz, e um valor normal em paciente com baixa probabilidade reduz muito a chance da doença, ajudando a evitar exames desnecessários. Ele é inespecífico, porém: eleva-se em tromboembolismo, infecção, neoplasia, gestação e no idoso. E há a armadilha clínica importante das dissecções com falsa luz trombosada ou dos hematomas intramurais, em que o marcador pode não subir, o que torna perigoso usá-lo isoladamente para dar alta a um paciente com quadro clínico sugestivo.

Questão 38 de 114

Qual a classificação e a conduta para uma dissecção aórtica que envolve a aorta ascendente?

Comentário

A classificação de Stanford é simples e decide a conduta: o tipo A envolve a aorta ascendente, independentemente do local do rasgo inicial, e é cirúrgico de urgência, porque a mortalidade sem operação cresce cerca de um a dois por cento por hora nas primeiras 48 horas, por tamponamento, insuficiência aórtica aguda, ruptura ou isquemia coronariana. O tipo B poupa a ascendente e é tratado clinicamente quando não complicado. A classificação de DeBakey descreve a extensão em três tipos, e o tipo III corresponde à descendente, o que torna essa alternativa incompatível com o enunciado.

Questão 39 de 114

Após correção cirúrgica bem-sucedida de dissecção aórtica tipo A, qual é a orientação de seguimento?

Comentário

A operação trata o segmento mais ameaçador, mas frequentemente deixa aorta dissecada distalmente, que pode dilatar ao longo dos anos e exigir nova intervenção; por isso o seguimento inclui imagem seriada por toda a vida e controle pressórico rigoroso, com betabloqueador como base para reduzir a força de cisalhamento. Suspender anti-hipertensivos ou dar alta definitiva é ignorar exatamente o mecanismo que causou a doença. Anticoagulação permanente não é regra e depende da presença de prótese valvar mecânica ou de outra indicação específica, e reoperações são guiadas por diâmetro e sintomas, não por calendário.

Questão 40 de 114

Homem de 62 anos com dissecção tipo A apresenta déficit neurológico focal com hemiparesia. Qual a conduta?

Comentário

O déficit neurológico na dissecção tipo A costuma resultar de comprometimento dos troncos supra-aórticos pela própria dissecção, e o reparo pode restaurar a perfusão, de modo que o achado, isoladamente, não contraindica a operação, ainda que aumente o risco e exija decisão conjunta com a equipe. A armadilha mais grave é confundir com acidente vascular isquêmico primário e indicar trombólise ou anticoagulação plena, condutas que em paciente dissecado são potencialmente fatais — e por isso a diferença de pulsos e a dor torácica precisam ser buscadas antes de tratar qualquer déficit neurológico agudo.

Questão 41 de 114

Qual medicamento é a base do tratamento clínico da dissecção aórtica e por qual mecanismo?

Comentário

O que propaga a dissecção não é apenas o valor absoluto da pressão, mas a força com que cada onda de pulso golpeia o retalho da íntima, e essa força depende da inclinação da curva de pressão e da frequência cardíaca; por isso o betabloqueador venoso é a base, e só depois se acrescenta vasodilatador se a pressão continuar alta. Usar nitroprussiato ou di-hidropiridínico isoladamente provoca taquicardia reflexa e aumenta justamente aquilo que se quer reduzir, sendo o erro de sequência mais cobrado. Em pacientes com contraindicação ao betabloqueador, usa-se um bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico.

Questão 42 de 114

Homem de 55 anos com dissecção tipo B apresenta anúria, creatinina em ascensão e ausência de perfusão do rim esquerdo na angiotomografia. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

A má perfusão de ramos na dissecção ocorre por dois mecanismos que convém distinguir: o dinâmico, em que o retalho da íntima colapsa a luz verdadeira e obstrui intermitentemente o óstio, e o estático, em que a dissecção invade o próprio ramo. O primeiro costuma responder ao tratamento endovascular da aorta, que reexpande a luz verdadeira, enquanto o segundo pode exigir stent no ramo acometido. Atribuir a perda de função apenas ao contraste é o desvio que atrasa a revascularização de um rim ainda salvável, e as demais hipóteses não explicam a ausência de opacificação arterial na imagem.

Questão 43 de 114

Paciente com dissecção tipo B evolui com dor torácica persistente apesar de analgesia adequada e controle pressórico satisfatório. Qual a interpretação?

Comentário

Dor que não cede com controle hemodinâmico e analgesia adequados é sinal de que a dissecção continua se propagando ou de que a parede está prestes a romper, e figura entre os critérios de complicação que retiram o paciente do tratamento clínico e o levam à intervenção. Tratá-la como dor esperada ou como ansiedade é o comportamento que transforma um paciente ainda operável em uma ruptura. Anti-inflamatório para presumida pericardite não resolve o mecanismo e atrasa a decisão, e trombólise em dissecção é contraindicação absoluta, com consequências catastróficas.

Questão 44 de 114

Qual complicação isquêmica de membro pode ocorrer na dissecção tipo B e como se manifesta?

Comentário

A dissecção pode se estender às artérias ilíacas ou comprometê-las dinamicamente, produzindo isquemia aguda cujo reconhecimento se apoia na sequência de dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e poiquilotermia; a presença de déficit motor e sensitivo indica isquemia avançada e urgência máxima. Tratar o membro sem tratar a aorta costuma falhar, porque a causa é proximal, e por isso a correção do fluxo na luz verdadeira frequentemente resolve o problema distal. As demais condições listadas produzem membro doloroso e edemaciado, mas com pulsos presentes e mecanismos completamente distintos.

Questão 45 de 114

Homem de 68 anos com dissecção tipo B crônica apresenta aorta descendente com diâmetro de 6,2 cm em tomografia de seguimento, assintomático. Qual a conduta?

Comentário

O risco de ruptura cresce de forma acentuada com o diâmetro, e para a aorta torácica descendente a intervenção eletiva costuma ser considerada por volta de cinco a seis centímetros, ou diante de crescimento rápido, sendo o tratamento endovascular a via preferencial quando a anatomia permite. Esperar sintomas significa esperar a ruptura, evento com altíssima letalidade, e é o raciocínio equivocado mais perigoso desse seguimento. Controle pressórico é indispensável, mas não substitui a intervenção quando o limiar de diâmetro foi ultrapassado, e anticoagulação não tem indicação nem benefício nessa situação.

Questão 46 de 114

Homem de 61 anos com dissecção aórtica confinada à aorta descendente apresenta, 12 horas após a admissão, dor abdominal intensa, lactato de 6 mmol/L e ausência de opacificação do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior na angiotomografia. Qual a conduta?

Comentário

Dissecção da aorta descendente é tratada clinicamente quando não complicada, mas passa a exigir intervenção diante de má perfusão de órgãos, dor refratária, hipertensão incontrolável, progressão da dissecção ou ruptura iminente — e isquemia mesentérica com lactato elevado é exatamente uma dessas complicações. O tratamento endovascular cobre o rasgo proximal, expande a luz verdadeira e restabelece o fluxo dos ramos viscerais, com mortalidade muito inferior à cirurgia aberta nesse cenário. Insistir no tratamento clínico com o intestino isquêmico é o erro que custa alças e vida, e operar o abdome sem corrigir a causa vascular resolve pouco.

Questão 47 de 114

Qual é a conduta padrão para a dissecção aórtica tipo B aguda não complicada?

Comentário

Sem complicações, a dissecção da descendente tem melhores resultados com terapia clínica agressiva: betabloqueador venoso como base, meta de frequência em torno de sessenta batimentos por minuto e pressão sistólica entre 100 e 120 mmHg, analgesia eficaz e monitorização em unidade de terapia intensiva, com imagem seriada para detectar progressão. Operar ou colocar prótese em todos é excesso que acrescenta risco sem benefício comprovado nessa fase, embora exista discussão sobre tratamento endovascular precoce em subgrupos de alto risco anatômico. Alta imediata ou anticoagulação são condutas inseguras e potencialmente fatais.

Questão 48 de 114

Sobre o hematoma intramural da aorta, qual afirmação é correta?

Comentário

As síndromes aórticas agudas reúnem a dissecção clássica, o hematoma intramural e a úlcera penetrante ateromatosa, que compartilham apresentação clínica e princípios de manejo: o acometimento da aorta ascendente costuma indicar cirurgia, enquanto o da descendente é tratado clinicamente com vigilância, intervindo diante de complicação. O hematoma intramural não tem rasgo visível de íntima, mas pode progredir para dissecção clássica, romper ou regredir, o que exige internação e imagem seriada. Tratá-lo como achado benigno é justamente o erro que subestima uma condição com mortalidade semelhante à da dissecção.

Questão 49 de 114

Paciente com dissecção tipo B apresenta, no terceiro dia, paraparesia de instalação aguda após colocação de endoprótese torácica extensa. Qual a complicação e a conduta imediata?

Comentário

A medula torácica recebe suprimento por artérias intercostais que podem ser cobertas pela endoprótese, e a paraplegia é a complicação mais temida do procedimento, com risco maior em coberturas longas e em quem já teve cirurgia aórtica prévia. O manejo é fisiológico e urgente: aumentar a pressão de perfusão medular elevando a pressão arterial média, drenar líquido cefalorraquidiano para reduzir a pressão do compartimento e garantir boa oxigenação, medidas que revertem parte dos casos quando aplicadas rapidamente. Trombólise não tem indicação e seria perigosa em aorta recém-instrumentada, e as demais hipóteses não explicam um déficit agudo após o procedimento.

Questão 50 de 114

Sobre a evolução crônica da dissecção tipo B, qual afirmação é correta?

Comentário

A falsa luz que permanece patente é o principal determinante de dilatação progressiva, e uma parcela relevante dos pacientes desenvolve aneurisma da aorta descendente ao longo de anos, com necessidade de tratamento tardio quando o diâmetro cresce ou surgem sintomas. Por isso a alta não encerra o caso: exige controle pressórico permanente, preferencialmente com betabloqueador, e imagem seriada em intervalos definidos. Supor resolução espontânea completa é o engano que faz o paciente ser perdido de seguimento e retornar anos depois com ruptura, evento que continua possível muito além da fase aguda.

Questão 51 de 114

Qual exame de imagem e o mais apropriado para o diagnostico de disseccao aortica em paciente hemodinamicamente estavel no pronto-socorro?

Comentário

A angiotomografia e o exame de escolha no paciente estavel por sua disponibilidade, rapidez e alta acuracia, definindo extensao, envolvimento de ramos e presenca de complicacoes. A radiografia pode mostrar alargamento de mediastino, mas sua normalidade nao exclui o diagnostico, e confiar nela e o erro que mais retarda a conduta. O ecocardiograma transtoracico tem sensibilidade limitada para a aorta descendente, enquanto o transesofagico e excelente e e preferido no paciente instavel que nao pode ser transportado. A ressonancia tem otima acuracia, mas e demorada e pouco pratica na emergencia. O cateterismo nao e ferramenta diagnostica para disseccao e pode ser perigoso nesse contexto.

Questão 52 de 114

Paciente com disseccao aortica tipo B nao complicada recebeu tratamento clinico e teve alta. Qual o seguimento adequado?

Comentário

A disseccao tipo B tratada clinicamente evolui com risco de dilatacao aneurismatica do segmento acometido ao longo dos anos, e o seguimento exige controle pressorico rigoroso, preferencialmente com betabloqueador, e imagem seriada em intervalos progressivos para detectar expansao que indique intervencao. Dar alta definitiva sem imagem ignora esse risco tardio. Anticoagulacao nao esta indicada e aumenta risco de sangramento na falsa luz. Vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa e aumenta o estresse de parede, contrariando o objetivo terapeutico. Orientar retorno apenas na recorrencia da dor perde a fase assintomatica em que a intervencao eletiva tem melhor resultado.

Questão 53 de 114

Paciente com disseccao aortica confirmada por angiotomografia, acometendo a aorta ascendente. Qual a conduta?

Comentário

A disseccao que envolve a aorta ascendente, classificada como tipo A de Stanford, e emergencia cirurgica pelo risco de tamponamento cardiaco, insuficiencia aortica aguda, oclusao coronariana e ruptura, com mortalidade que cresce cerca de 1 a 2 por cento por hora sem tratamento. O manejo clinico com controle pressorico e a estrategia das disseccoes tipo B nao complicadas, restritas a aorta descendente, e transportar essa conduta para a tipo A e um erro letal. Correcao endovascular eletiva se aplica a tipo B complicada, com maleperfusao ou dor refrataria. Anticoagulacao e trombolise sao formalmente contraindicadas e podem transformar a disseccao em ruptura fatal.

Questão 54 de 114

Homem de 62 anos, hipertenso, chega com dor toracica de inicio subito, intensa, irradiada para o dorso, com PA 210x120 mmHg no braco direito e 160x90 mmHg no esquerdo. Qual a conduta farmacologica inicial?

Comentário

Na disseccao aortica o objetivo e reduzir a forca de cisalhamento sobre a parede, o que depende tanto da pressao quanto da velocidade de ascensao da onda de pulso: por isso o betabloqueador endovenoso vem primeiro, reduzindo frequencia cardiaca para cerca de 60 batimentos por minuto, e so depois se associa vasodilatador. Iniciar vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa e aumenta o cisalhamento, podendo estender a disseccao, e esse e o erro classico. Hidralazina em bolus produz o mesmo efeito reflexo. Nifedipino sublingual e proscrito por queda pressorica abrupta e imprevisivel. Furosemida nao tem papel no controle inicial e pode agravar a hipovolemia.

Questão 55 de 114

Homem de 62 anos apresenta dor torácica lancinante irradiada para o dorso, assimetria de pulsos e pressão arterial de 210x120 mmHg. Angiotomografia confirma dissecção de aorta tipo A. Qual a conduta farmacológica inicial?

Comentário

Na dissecção o alvo é reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica, o que exige controlar primeiro a frequência cardíaca e a velocidade de ejeção com betabloqueador, e só então acrescentar vasodilatador — a meta é sistólica em torno de 100 a 120 mmHg com frequência abaixo de 60 bpm. Usar vasodilatador isolado engana quem foca apenas na pressão, mas ele provoca taquicardia reflexa que aumenta o cisalhamento e pode propagar a dissecção.

Questão 56 de 114

Paciente com disseccao tipo B apresenta, apos 12 horas de tratamento clinico, dor abdominal intensa, lactato de 5,6 mmol/L e ausencia de pulsos femorais. Qual a conduta?

Comentário

A disseccao tipo B nao complicada e tratada clinicamente, mas ma perfusao visceral ou de membros, dor refratária, expansao rapida, hipertensao incontrolavel ou ruptura definem a forma COMPLICADA, cuja abordagem preferencial hoje e endovascular. Manter conduta clinica engana quem memorizou 'tipo B nao opera', regra que vale so na ausencia de complicacao. Cirurgia da aorta ascendente nao faz sentido em disseccao que a poupa, e trombolise seria desastrosa.

Questão 57 de 114

Paciente com dor toracica intensa apresenta eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior. Ao exame, pulso radial esquerdo diminuido, sopro diastolico em foco aortico e dor migratoria para o dorso. Qual a conduta?

Comentário

A disseccao proximal pode comprometer o ostio coronariano - mais frequentemente o direito - e simular infarto inferior; assimetria de pulso, sopro de insuficiencia aortica e dor migratoria sao as pistas que obrigam a imagem antes de qualquer antitrombotico. Trombolisar engana porque o eletrocardiograma preenche criterio e a pressa e virtude no infarto, mas nesse cenario o trombolitico pode causar hemorragia catastrofica. A regra pratica e simples: dor toracica com assimetria de pulso ou sopro aortico novo exige afastar disseccao.

Questão 58 de 114

Qual conjunto de condicoes aumenta o risco de disseccao aortica aguda?

Comentário

A disseccao nasce de parede aortica vulneravel somada a estresse hemodinamico: hipertensao e o fator mais prevalente, e doencas do tecido conjuntivo, valva bicuspide, coarctacao, arterite e situacoes de aumento agudo de pressao como cocaina e o terceiro trimestre da gestacao completam a lista. O grupo de diabetes com dislipidemia engana porque e o pacote da aterosclerose, ligado a doenca coronariana e a aneurisma - o diabetes, curiosamente, associa-se a risco MENOR de disseccao.

Questão 59 de 114

Radiografia de torax de paciente com suspeita de disseccao aortica mostra mediastino de largura normal. Como interpretar esse achado?

Comentário

O alargamento de mediastino e sugestivo quando presente, mas sua ausencia nao afasta o diagnostico - uma parcela relevante dos pacientes tem radiografia normal, e confiar nela e uma das causas classicas de diagnostico perdido. Usar o eletrocardiograma como reforco engana porque ele tambem pode ser normal ou inespecifico. Com suspeita clinica alta, a conduta e seguir para imagem definitiva, e o ecocardiograma transtoracico tem sensibilidade limitada, sobretudo para a aorta descendente.

Questão 60 de 114

Em paciente com suspeita clinica intermediaria de disseccao aortica, qual o papel do dimero-D?

Comentário

O dimero-D costuma estar elevado na disseccao e um resultado negativo tem bom valor preditivo negativo em probabilidade baixa a intermediaria, servindo como auxiliar - mas com suspeita alta, um exame negativo nao autoriza parar a investigacao, e o paciente vai para imagem. Tomar o negativo como exclusao universal engana quem transporta a logica do tromboembolismo pulmonar sem considerar o nivel de probabilidade pre-teste. O exame tambem nao e especifico: eleva-se em trombose, infeccao, neoplasia e gestacao.

Questão 61 de 114

Paciente com disseccao aortica aguda, pressao 200x110 mmHg e frequencia cardiaca de 110 bpm. Qual a sequencia farmacologica correta?

Comentário

O objetivo e reduzir a forca de cisalhamento sobre a intima, que depende tanto da pressao quanto da velocidade de ascensao da onda de pulso - por isso o betabloqueador vem primeiro, controlando frequencia e contratilidade. Comecar pelo vasodilatador engana porque a pressao cai rapido, mas a queda gera taquicardia reflexa e aumento do dP/dt, propagando a disseccao. Hidralazina e nifedipina sao vasodilatadores diretos com o mesmo problema, agravado pela imprevisibilidade da resposta.

Questão 62 de 114

Homem de 58 anos, hipertenso mal controlado, com dor toracica de inicio subito, de forte intensidade, irradiada para o dorso interescapular. Pressao no braco direito 190x100 mmHg e no esquerdo 140x80 mmHg. Qual a hipotese e o exame de escolha no paciente estavel?

Comentário

Dor lancinante de inicio abrupto com irradiacao dorsal, em hipertenso, com diferenca de pressao maior que 20 mmHg entre os membros, e a apresentacao classica da disseccao aortica, e a angiotomografia e o exame de escolha no paciente estavel, por rapidez e disponibilidade. Pensar em infarto engana porque a disseccao pode ate ocluir a coronaria direita e produzir supradesnivelamento inferior - e e por isso que anticoagular ou trombolisar sem afastar disseccao pode ser fatal. No paciente instavel, o ecocardiograma transesofagico a beira do leito e a alternativa.

Questão 63 de 114

Angiotomografia confirma disseccao com flap intimal iniciando-se na aorta ascendente e estendendo-se ate a aorta descendente. Qual a classificacao e a conduta?

Comentário

Qualquer acometimento da aorta ascendente e Stanford A e tem indicacao cirurgica de urgencia, porque a mortalidade cresce cerca de 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas, por tamponamento, insuficiencia aortica aguda, isquemia coronariana ou ruptura. Classificar como B engana quem se prende ao ponto mais distal da extensao: o que define a categoria e o envolvimento da ascendente, nao onde a disseccao termina. As disseccoes tipo B nao complicadas sao tratadas clinicamente.

Questão 64 de 114

Paciente com disseccao tipo A evolui com hipotensao, turgencia jugular, bulhas abafadas e pulso paradoxal. Qual a complicacao mais provavel?

Comentário

A triade de Beck - hipotensao, turgencia jugular e bulhas abafadas - com pulso paradoxal em paciente com disseccao proximal indica ruptura para o saco pericardico, causa frequente de morte nessa apresentacao, e a solucao definitiva e cirurgica. O infarto de ventriculo direito engana porque tambem cursa com hipotensao e turgencia jugular e pode ocorrer por acometimento da coronaria direita, mas nao produz bulhas abafadas com pulso paradoxal. A pericardiocentese isolada pode piorar o sangramento, e o caminho e o centro cirurgico.

Questão 65 de 114

Homem de 63 anos, hipertenso, chega com dor torácica de início súbito, lancinante, irradiada para o dorso, PA 190x110 mmHg no braço direito e 150x90 mmHg no esquerdo, com sopro diastólico novo em foco aórtico. Qual a hipótese?

Comentário

Dor de início abrupto, máxima desde o começo, com irradiação dorsal, assimetria de pressão entre os membros e sopro diastólico novo aponta dissecção com acometimento da raiz da aorta e da valva. O erro grave é tratar como infarto e administrar antitrombóticos ou fibrinolítico, o que pode ser fatal. A conduta é controle rigoroso de frequência e pressão, com betabloqueador antes de vasodilatador, e cirurgia de urgência quando a dissecção envolve a aorta ascendente.

Questão 66 de 114

Qual medicação deve ser administrada PRIMEIRO no controle pressórico da dissecção aórtica aguda?

Comentário

A prioridade é reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica, o que depende tanto da pressão quanto da velocidade de ascensão da onda de pulso; por isso o betabloqueador vem primeiro, com alvo de frequência em torno de 60 bpm, e o vasodilatador entra depois. Iniciar por nitroprussiato ou hidralazina isolados provoca taquicardia reflexa e aumenta o estresse de parede, podendo propagar a dissecção — é o erro sequencial que a questão cobra.

Questão 67 de 114

Paciente com dissecção aórtica tipo A evolui na sala de emergência com hipotensão progressiva, turgência jugular a 45 graus, pulso paradoxal e bulhas hipofonéticas. O ecocardiograma confirma derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No tamponamento por dissecção, a drenagem ampla do pericárdio remove a contrapressão que está contendo o sangramento da falsa luz e pode desencadear hemorragia incontrolável, com piora paradoxal após o alívio inicial. O tratamento definitivo é a correção cirúrgica, e a punção só se justifica como retirada mínima de volume para manter perfusão até a sala. Drenar completamente engana quem transporta a regra do tamponamento de outras etiologias, na qual esvaziar o pericárdio é de fato o tratamento salvador.

Questão 68 de 114

Mulher de 29 anos, 1,86 m de altura, com aracnodactilia, luxação de cristalino e história familiar de morte súbita precoce, chega com dor torácica lancinante de início súbito e dispneia. PA 104x42 mmHg, com sopro diastólico em borda esternal esquerda. Qual a associação etiológica mais provável?

Comentário

Estatura elevada, aracnodactilia e ectopia do cristalino compõem o fenótipo de Marfan, no qual a degeneração da média predispõe à dilatação e dissecção da raiz aórtica em pacientes jovens, sem hipertensão de longa data. A pressão diastólica muito baixa com sopro protodiastólico indica insuficiência aórtica aguda por acometimento da raiz. A endocardite engana porque também produz insuficiência aórtica aguda, mas cursa com febre e quadro subagudo, e não com dor de início explosivo em paciente com estigmas de doença do tecido conjuntivo.

Questão 69 de 114

Mulher de 58 anos com forte suspeita clínica de dissecção aórtica apresenta PA 78x46 mmHg, rebaixamento do nível de consciência e necessidade de noradrenalina em dose crescente. A equipe considera que o transporte para o setor de imagem é arriscado. Qual o exame mais apropriado para confirmar o diagnóstico nessa situação?

Comentário

No paciente instável demais para deixar a sala de emergência, o transesofágico resolve porque tem acurácia comparável à tomografia para aorta ascendente e arco, e é feito onde o paciente está, sem interromper o suporte. A angiotomografia é o exame de escolha e é a resposta certa na maioria dos cenários, e por isso engana aqui, mas exige transporte de um paciente em vasopressor crescente. A ressonância é ainda menos viável pelo tempo de aquisição, e o dímero-D negativo apenas reduz probabilidade, jamais confirma.

Questão 70 de 114

Homem de 55 anos com dissecção aórtica confirmada apresenta PA 198x110 mmHg e frequência cardíaca de 104 bpm. Qual a sequência farmacológica inicial correta?

Comentário

O que propaga a dissecção é a força de cisalhamento sobre a parede, dependente da velocidade de ascensão da pressão, e não apenas do valor absoluto da pressão. Por isso a frequência é reduzida primeiro com betabloqueador e só depois se acrescenta o vasodilatador. Começar pelo nitroprussiato isolado é o erro clássico: a queda abrupta da resistência gera taquicardia reflexa, eleva a força de cisalhamento e pode estender o flap. Hidralazina em bolus e nifedipino sublingual produzem exatamente essa taquicardia reflexa, e pressão permissiva alta mantém a agressão à parede.

Questão 71 de 114

Homem de 60 anos chega com dor torácica intensa há 40 minutos. ECG mostra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Ao exame, pulso radial esquerdo diminuído e sopro diastólico em foco aórtico; a radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Qual conduta é formalmente contraindicada?

Comentário

A dissecção do tipo A pode ocluir o óstio da coronária direita e produzir supradesnivelamento inferior, imitando um infarto. Nesse contexto a fibrinólise é catastrófica, porque desfaz o tampão hemostático da falsa luz e precipita ruptura e tamponamento. O erro mais comum é ler o supradesnivelamento isoladamente e disparar o protocolo de reperfusão; os sinais que travam essa decisão estão fora do ECG, no pulso assimétrico, no sopro diastólico novo e no mediastino alargado. Betabloqueador, imagem de aorta e acionamento cirúrgico são todos apropriados.

Questão 72 de 114

Mulher de 66 anos, hipertensa, com dor dorsal súbita. Angiotomografia mostra flap intimal iniciando 3 cm distal à emergência da artéria subclávia esquerda, com diâmetro aórtico de 3,8 cm, sem sinais de má-perfusão visceral, sem derrame pleural e sem dor persistente após analgesia. Qual a conduta inicial?

Comentário

A dissecção distal à subclávia esquerda é tipo B de Stanford e, quando não complicada, o tratamento inicial é clínico, com betabloqueador e controle pressórico em terapia intensiva, porque a intervenção precoce nesse cenário não reduziu mortalidade e adiciona risco. A endoprótese engana por ser de fato a técnica de escolha quando há complicação, mas o gatilho é dor refratária, expansão aórtica, ruptura ou má-perfusão de órgão, nenhum deles presente. Alta hospitalar é inadequada porque o risco de complicação se concentra justamente nos primeiros dias.

Questão 73 de 114

Em paciente com dissecção aórtica aguda, qual é a principal justificativa fisiopatológica para não utilizar nitroprussiato de sódio isoladamente, sem betabloqueio prévio?

Comentário

A progressão do flap depende da força de cisalhamento, que é função da velocidade de subida da pressão a cada sístole, e não só do pico pressórico. Reduzir a resistência sem antes frear o coração ativa o barorreflexo, eleva a frequência e a contratilidade, e piora exatamente a variável que se quer domar. A explicação que atribui aumento de pós-carga ao nitroprussiato engana porque inverte o efeito conhecido da droga, que é reduzir a pós-carga; o problema não está na pós-carga e sim na resposta reflexa do coração.

Questão 74 de 114

Homem de 62 anos, hipertenso com má adesão, chega ao pronto-socorro com dor torácica súbita, de intensidade máxima já no início, descrita como rasgante e irradiada para o dorso interescapular. PA 212x118 mmHg no membro superior direito e 158x84 mmHg no esquerdo. Ausculta com sopro protodiastólico aspirativo em borda esternal esquerda. ECG com sobrecarga ventricular esquerda, sem supradesnivelamento. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor de início explosivo, já máxima no primeiro instante, com irradiação dorsal, diferença de pressão entre os membros superiores e sopro de insuficiência aórtica nova compõem a tríade que aponta para dissecção com envolvimento da raiz da aorta. A hipótese de infarto com supradesnivelamento engana porque é o reflexo automático diante de dor torácica em hipertenso, mas a dor coronariana costuma crescer em minutos, não nasce máxima, e o ECG aqui não mostra supra. O sopro diastólico novo e o gradiente de pressão entre os braços são achados que o infarto não explica.

Questão 75 de 114

Na avaliação inicial de um paciente com suspeita de dissecção aórtica, qual achado radiográfico de tórax é o mais frequentemente descrito, ainda que sua ausência não exclua o diagnóstico?

Comentário

O alargamento do mediastino é o achado radiográfico mais citado, presente em cerca de 60 por cento dos casos, e vem acompanhado por vezes de derrame pleural à esquerda e desvio da traqueia. A informação decisiva é que uma radiografia normal ocorre em parcela relevante dos pacientes e não afasta a hipótese: quem usa o exame para excluir dissecção erra. O infiltrado em asa de borboleta pertence ao edema agudo cardiogênico e desvia o raciocínio para congestão, cenário em que o vasodilatador isolado seria adequado, o que aqui seria perigoso.

Questão 76 de 114

Homem de 49 anos com dor torácica súbita realiza angiotomografia que evidencia flap intimal originado na raiz da aorta, estendendo-se pela aorta ascendente e arco até a aorta descendente torácica. Está hemodinamicamente estável, sem déficit de perfusão. Qual a conduta?

Comentário

O envolvimento da aorta ascendente define a dissecção tipo A de Stanford, cuja mortalidade cresce cerca de um por cento a cada hora nas primeiras 48 horas, por tamponamento, insuficiência aórtica aguda ou ruptura. A indicação cirúrgica é imediata e independe da estabilidade momentânea. Reservar o tratamento clínico engana quem memoriza que dissecção estável é tratada clinicamente, mas essa regra vale para o tipo B não complicado. A anticoagulação é frontalmente contraindicada, pois aumenta o risco de sangramento na falsa luz.

Questão 77 de 114

Homem de 32 anos, usuario de cocaina, chega com dor toracica intensa irradiada para o dorso, assimetria de pulsos e PA 210x120 mmHg em membro superior direito. Qual a hipotese que deve ser afastada com prioridade?

Comentário

Dor toracica com irradiacao para o dorso, assimetria de pulsos e pico hipertensivo em usuario de cocaina desenha disseccao de aorta, complicacao descrita e potencialmente fatal nesse contexto. A conduta e imagem urgente e controle pressorio, lembrando que aqui a estrategia difere da isquemia coronariana. Rotular como crise hipertensiva sem lesao de orgao-alvo engana porque o numero pressorio domina a cena, mas a assimetria de pulsos e o achado que muda tudo e nao pode ser lido como detalhe.

Questão 78 de 114

Homem de 58 anos chega à emergência com dor torácica dilacerante de início súbito, irradiada para o dorso, associada a assimetria de pulsos entre os membros superiores e diferença de 30 mmHg na pressão arterial entre os braços. É hipertenso de longa data e mal controlado. Qual é a hipótese diagnóstica principal?

Comentário

Dor torácica dilacerante com irradiação dorsal, assimetria de pulsos e diferença pressórica entre membros em hipertenso é o quadro clássico de dissecção aórtica, que exige imagem urgente e controle rigoroso da pressão e da frequência. Pericardite cursa com dor pleurítica que melhora ao inclinar o tronco e atrito pericárdico. Pneumonia apresenta febre, tosse e alterações à ausculta. Espasmo esofágico não provoca assimetria de pulsos nem diferença pressórica entre membros.

Questão 79 de 114

Homem de 58 anos, hipertenso e tabagista, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor torácica intensa de início súbito, descrita como lancinante, irradiada para o dorso interescapular. A pressão arterial é de 196x110 mmHg no braço direito e 152x88 mmHg no braço esquerdo, com assimetria de pulsos radiais. Não há supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma e a radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Ele está lúcido, com frequência cardíaca de 96 bpm. A conduta imediata correta é

Comentário

Dor lancinante irradiada ao dorso, assimetria pressórica e de pulsos e alargamento mediastinal indicam dissecção aórtica, cuja conduta inicial é reduzir a força de cisalhamento com betabloqueador endovenoso, controlando frequência e pressão, seguido de angiotomografia para definir o tipo e o tratamento. Trombolítico e heparina são potencialmente fatais na dissecção por agravarem o hematoma. Vasodilatador isolado, sem betabloqueio prévio, provoca taquicardia reflexa e aumenta a força de cisalhamento sobre a parede aórtica.

Questão 80 de 114

Homem de 55 anos, tabagista e hipertenso, é internado com diagnóstico de dissecção aórtica tipo B, acometendo a aorta descendente a partir da subclávia esquerda, sem sinais de má perfusão de órgãos e sem rotura. A pressão arterial é de 178x104 mmHg, a dor foi controlada com opioide e a função renal está preservada. Não há déficit neurológico, isquemia de membros ou dor abdominal. Os exames laboratoriais estão normais e ele está estável hemodinamicamente. A conduta inicial correta é

Comentário

A dissecção tipo B não complicada é tratada clinicamente, com controle rigoroso da pressão e da frequência para reduzir a força de cisalhamento, reservando-se a intervenção endovascular ou cirúrgica para complicações como má perfusão, dor refratária, expansão ou rotura. Cirurgia aberta de emergência universal aumenta a mortalidade nesse subgrupo. Trombólise e anticoagulação plena são contraindicadas por agravarem o hematoma dissecante e o risco de rotura.

Questão 81 de 114

Homem de 44 anos é atendido em pronto-socorro com dor torácica intensa iniciada há uma hora, de início súbito, descrita como rasgando, com irradiação para o dorso. É hipertenso, com má adesão ao tratamento. Ao exame: agitado, PA 198x112 mmHg no braço direito e 156x88 mmHg no braço esquerdo, FC 108 bpm, sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, pulsos assimétricos, sem déficit neurológico focal. Eletrocardiograma sem supradesnivelamento do segmento ST. Radiografia de tórax com alargamento do mediastino. A conduta imediata correta é:

Comentário

Dor torácica rasgando com irradiação dorsal, assimetria pressórica e de pulsos, sopro de insuficiência aórtica e alargamento mediastinal indicam dissecção aguda de aorta, cuja conduta inicial é reduzir a força de cisalhamento com betabloqueador antes do vasodilatador, seguida de angiotomografia e encaminhamento cirúrgico urgente. Trombolítico é catastrófico nessa condição. Vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa e aumenta o cisalhamento, propagando a dissecção. Observar por seis horas sem imagem é incompatível com a letalidade horária da doença.

Questão 82 de 114

Homem de 62 anos, com hipertensão e tabagismo, é atendido no pronto-socorro com dor torácica de forte intensidade e dispneia há três horas. Ao exame: PA 168x96 mmHg no braço direito e 142x84 mmHg no esquerdo, FC 102 bpm, sopro diastólico em foco aórtico, pulsos assimétricos, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, sem déficits neurológicos. Eletrocardiograma sem supradesnivelamento. Radiografia de tórax com alargamento do mediastino. Exames: troponina discretamente elevada, hemoglobina 13,6 g/dL, creatinina 1,2 mg/dL, D-dímero muito elevado. A conduta correta é:

Comentário

Dor torácica intensa com assimetria pressórica e de pulsos, sopro de insuficiência aórtica e alargamento mediastinal impõe suspeita de dissecção aguda de aorta, exigindo angiotomografia urgente e controle da frequência e da pressão, evitando anticoagulação e trombólise até o diagnóstico definido, pois seriam catastróficas nessa condição. D-dímero elevado é inespecífico e também se eleva na dissecção. Trombolisar sem excluir dissecção pode causar hemorragia fatal. Observar por 12 horas é incompatível com a letalidade horária da doença.

Questão 83 de 114

Homem de 63 anos, hipertenso mal controlado, chega ao pronto-socorro com dor torácica intensa de início súbito irradiada para o dorso há 4 horas, associada a dor abdominal. Ao exame apresenta PA 188x104 mmHg no membro superior direito, FC 96 bpm, pulsos femorais diminuídos, dor abdominal difusa e lactato de 4,2 mmol/L. A angiotomografia mostra dissecção de aorta com início após a artéria subclávia esquerda, estendendo-se até as ilíacas, com sinais de má perfusão de tronco celíaco e mesentérica superior. A conduta mais adequada é:

Comentário

A dissecção de aorta tipo B com má perfusão visceral é complicada e exige, além do controle rigoroso da pressão e da frequência cardíaca com betabloqueador intravenoso, tratamento intervencionista urgente, geralmente endovascular, para restabelecer a perfusão. Tratamento clínico isolado com alta precoce se aplicaria à dissecção tipo B não complicada. Trombólise é formalmente contraindicada e pode ser fatal na dissecção. Analgesia sem controle pressórico permite a progressão da dissecção e a rotura.

Questão 84 de 114

Gestante de 29 anos, com 33 semanas, com diagnóstico prévio de síndrome de Marfan e dilatação da raiz da aorta, é levada ao pronto-atendimento com dor torácica súbita, lancinante, irradiada para o dorso, iniciada há uma hora. Ela apresenta pressão arterial de 168x96 mmHg no membro superior direito e 132x70 mmHg no esquerdo, com assimetria de pulsos e sopro diastólico à ausculta. Está agitada, com frequência cardíaca de 112 bpm e saturação de 95%. Os batimentos cardiofetais estão presentes. A conduta correta é

Comentário

Dor torácica lancinante irradiada para o dorso, assimetria pressórica e sopro diastólico em paciente com síndrome de Marfan indicam dissecção aguda de aorta, exigindo controle imediato da pressão e da frequência cardíaca e acionamento urgente da cirurgia cardiovascular, com decisão conjunta sobre a resolução da gestação. Tratar como pré-eclâmpsia retarda o diagnóstico letal. Aguardar exames seriados desperdiça tempo crítico. Cesariana isolada não trata a dissecção.

Questão 85 de 114

Homem, 60 anos, hipertenso, com dor torácica lancinante de início súbito há 1 hora, irradiada para o dorso. PA 186/104 mmHg no braço direito e 148/86 mmHg no esquerdo, FC 104 bpm. Sopro diastólico em foco aórtico e pulso femoral esquerdo reduzido. Angiotomografia mostra flap intimal iniciando-se na aorta ascendente e estendendo-se até a aorta descendente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dissecção com acometimento da aorta ascendente é do tipo A de Stanford e constitui emergência cirúrgica, precedida de controle rigoroso da frequência e da pressão com betabloqueador endovenoso para reduzir a força de cisalhamento. Controle clínico com seguimento ambulatorial é a estratégia do tipo B não complicado, e aqui resultaria em tamponamento ou rotura. A trombólise é catastrófica na dissecção, por agravar o hematoma e o risco de rotura. A anticoagulação plena tem a mesma objeção e não trata o flap. A endoprótese em aorta descendente não corrige o segmento ascendente comprometido, que é o que define a urgência cirúrgica.

Questão 86 de 114

Homem, 64 anos, hipertenso, com dor dorsal lancinante de início súbito há 3 horas. PA 188/106 mmHg, FC 96 bpm, pulsos periféricos simétricos e presentes. Sem déficit neurológico, dor abdominal ou oligúria. Angiotomografia mostra flap intimal iniciando-se distalmente à artéria subclávia esquerda, estendendo-se até a aorta abdominal infrarrenal, sem sinais de má perfusão visceral ou rotura. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Dissecção tipo B não complicada, sem má perfusão, rotura ou dor refratária, é tratada clinicamente em unidade intensiva, com betabloqueador endovenoso para reduzir frequência e pressão e, assim, a força de cisalhamento sobre a parede aórtica. A cirurgia aberta de urgência se reserva às complicações e tem morbimortalidade elevada. A endoprótese torácica não é indicada indiscriminadamente, ficando para casos complicados ou com características de alto risco. A trombólise é contraindicada, pois pode expandir o falso lúmen e precipitar rotura. Alta com controle ambulatorial em 30 dias ignora o risco de complicação na fase aguda, que exige monitorização hospitalar.

Questão 87 de 114

Homem, 58 anos, com dor torácica lancinante iniciada há 90 minutos, irradiada para o dorso, evolui com sonolência. PA 76/50 mmHg, FC 128 bpm, turgência jugular importante, bulhas hipofonéticas e pulso paradoxal. Ultrassonografia à beira do leito mostra derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas e flap intimal na aorta ascendente. Diferença de pulsos entre os membros superiores foi notada na chegada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No tamponamento por dissecção aórtica tipo A, a prioridade é a cirurgia imediata, pois a drenagem pericárdica ampla pode elevar a pressão arterial e o cisalhamento, precipitando nova rotura e morte; drenagens mínimas apenas são consideradas em colapso iminente, como ponte. A pericardiocentese ampla incorre exatamente nesse risco. A trombólise é catastrófica na dissecção. A expansão volêmica isolada com observação não resolve a causa cirúrgica. A anticoagulação plena agrava o hemopericárdio e a transferência eletiva desperdiça uma janela de minutos.

Questão 88 de 114

Homem, 62 anos, com dissecção aórtica tipo B confirmada, encontra-se em unidade intensiva. PA 178/98 mmHg, FC 104 bpm, com dor dorsal moderada. A equipe planeja o controle pressórico e da frequência para reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica, seguindo a sequência farmacológica correta. Não há broncoespasmo ativo, bradicardia ou contraindicação a betabloqueio. Qual a sequência correta de administração dos fármacos?

Comentário

Na dissecção aórtica, o betabloqueador deve preceder o vasodilatador, pois reduz a frequência e a velocidade de ejeção ventricular, diminuindo a força de cisalhamento; o vasodilatador é acrescentado depois, se necessário. Iniciar pelo vasodilatador provoca taquicardia reflexa que aumenta o cisalhamento e pode propagar a dissecção. Usar apenas vasodilatador incorre no mesmo problema. O diurético não atua sobre o mecanismo e agrava a hipovolemia. O bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico isolado também causa taquicardia reflexa, sendo o diltiazem ou o verapamil alternativas apenas quando o betabloqueio é contraindicado.

Questão 89 de 114

Homem, 65 anos, hipertenso, é atendido na UBS com dor torácica retroesternal de forte intensidade, iniciada há 1 hora, com irradiação para o dorso, descrita como rasgando. PA 196/108 mmHg no braço direito e 152/88 mmHg no braço esquerdo, FC 96 bpm. Exame: sopro diastólico em foco aórtico, pulsos assimétricos entre os membros superiores, sem déficit neurológico. ECG sem supradesnivelamento de ST. Radiografia de tórax com alargamento de mediastino. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Dor torácica de início súbito com caráter de rasgamento, irradiação dorsal, diferença pressórica significativa entre os braços, sopro de insuficiência aórtica e alargamento de mediastino caracterizam dissecção aguda de aorta, exigindo transporte imediato com controle cuidadoso da frequência cardíaca e da pressão, e contraindicando trombolíticos e antiagregantes. Tratar como infarto e administrar antiagregantes ou fibrinolítico pode ser fatal ao ampliar a dissecção e o hemopericárdio. Pericardite cursa com dor que melhora ao inclinar-se para frente, atrito pericárdico e supradesnivelamento côncavo difuso, sem assimetria de pulsos. Tromboembolismo pulmonar cursa com dispneia e hipoxemia, e anticoagular na suspeita de dissecção é perigoso. Considerar crise hipertensiva sem lesão de órgão-alvo ignora todos os achados de dissecção descritos.

Questão 90 de 114

Mulher, 34 anos, com 33 semanas, apresenta dor torácica súbita e lancinante, irradiada para o dorso, com sensação de rasgamento. PA 178/98 mmHg no braço direito e 132/76 mmHg no esquerdo, FC 118 bpm, pulsos assimétricos em membros superiores. Sopro diastólico em foco aórtico de aparecimento recente. Está lúcida, com dor intensa persistente. Cardiotocografia com desacelerações tardias ocasionais. Qual a hipótese e a conduta imediata?

Comentário

A hipótese é dissecção aórtica, sugerida por dor torácica de início súbito com caráter de rasgamento e irradiação dorsal, assimetria pressórica e de pulsos entre os membros superiores e sopro diastólico aórtico novo, e a conduta imediata é o controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca, tipicamente com betabloqueador seguido de vasodilatador, exame de imagem urgente e abordagem cirúrgica em conjunto com a cirurgia cardiovascular, com definição do momento e da via de parto conforme o tipo de dissecção e a viabilidade fetal. A trombólise em dissecção é catastrófica. A anticoagulação empírica também agravaria o quadro. A pré-eclâmpsia não explica assimetria de pulsos e sopro aórtico novo. O pneumotórax cursaria com dispneia, timpanismo e abolição do murmúrio vesicular.

Questão 91 de 114

Homem, 66 anos, hipertenso e tabagista, com dor torácica intensa de início súbito há 40 minutos, irradiada para o dorso e migratória. PA 196/108 mmHg no membro superior direito e 152/86 mmHg no esquerdo, FC 96 bpm. Pulsos radiais assimétricos, sem déficit neurológico. ECG sem supradesnivelamento de ST; radiografia mostra alargamento do mediastino superior. Qual o exame mais adequado para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor torácica migratória com assimetria de pulsos e alargamento de mediastino sugere dissecção aórtica, e a angiotomografia de aorta é o exame de escolha pela disponibilidade, rapidez e acurácia. A cintilografia de perfusão investiga isquemia miocárdica, sem avaliar a aorta. O teste ergométrico é formalmente contraindicado nessa suspeita. O ecocardiograma transtorácico pode sugerir achados, mas tem sensibilidade insuficiente para a aorta descendente, não servindo como exame definitivo. A radiografia lateral isolada não confirma nem exclui dissecção.

Questão 92 de 114

Homem, 60 anos, com dissecção aórtica tipo B diagnosticada há 12 horas, em tratamento clínico com betabloqueador endovenoso, evolui com dor abdominal intensa e oligúria. PA 148/86 mmHg, FC 68 bpm. Lactato de 4,2 mmol/L (VR < 2,0), creatinina subiu de 1,1 para 2,6 mg/dL. Angiotomografia de controle mostra má perfusão de artéria renal esquerda e do tronco celíaco pelo falso lúmen. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dissecção tipo B complicada por má perfusão visceral e renal é indicação de tratamento endovascular com endoprótese, que cobre a lesão de entrada e restaura o fluxo pelo lúmen verdadeiro. Manter apenas tratamento clínico é a conduta do tipo B não complicado, inadequada diante de isquemia de órgãos. A trombólise é contraindicada na dissecção, podendo agravar o hematoma. A nefrectomia não corrige o mecanismo e sacrifica um órgão potencialmente recuperável. Aguardar 48 horas permite a evolução para infarto visceral e renal irreversível.

Questão 93 de 114

Homem, 58 anos, internado na UTI, apresenta dor torácica súbita e intensa, com irradiação para o dorso. Exame: PA 198/112 mmHg no braço direito e 154/88 mmHg no esquerdo, FC 104 bpm, sopro diastólico aórtico, pulsos assimétricos, sem déficit neurológico. Angiotomografia confirma dissecção de aorta com acometimento da aorta ascendente. Sem tamponamento pericárdico e sem insuficiência aórtica grave com repercussão hemodinâmica no momento. Qual a conduta correta?

Comentário

Na dissecção aórtica, o objetivo é reduzir a força de cisalhamento sobre a parede, controlando primeiro a frequência cardíaca com betabloqueador e só então associando vasodilatador, evitando taquicardia reflexa; o acometimento da aorta ascendente indica cirurgia de urgência. Vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa e aumenta a progressão da dissecção. Anticoagulação plena aumenta o risco de sangramento e não trata a dissecção. Trombolítico é contraindicado e pode ser fatal. Manter apenas analgesia com reavaliação em 24 horas ignora a mortalidade horária elevada da dissecção proximal não operada.

Questão 94 de 114

Homem, 58 anos, hipertenso mal controlado, apresenta dor torácica de início súbito, intensa, lancinante, irradiada para o dorso, iniciada há 2 horas. PA 190x110 mmHg no membro superior direito e 150x90 mmHg no esquerdo, FC 104 bpm. Há sopro diastólico em foco aórtico. A radiografia mostra alargamento do mediastino e a angiotomografia confirma dissecção com acometimento da aorta ascendente. Qual a conduta indicada?

Comentário

O controle da frequência cardíaca e da pressão com betabloqueador, seguido de cirurgia de urgência, é a conduta na dissecção que acomete a aorta ascendente, classificada como tipo A, indicada pela assimetria pressórica entre os membros e pelo sopro de insuficiência aórtica. A trombólise é potencialmente fatal nesse contexto, por agravar a hemorragia. A anticoagulação plena com manejo ambulatorial também aumenta o risco de ruptura. O nitroprussiato sem betabloqueio prévio eleva a força de cisalhamento pela taquicardia reflexa e propaga a dissecção. O tratamento clínico exclusivo é reservado às dissecções não complicadas restritas à aorta descendente.

Questão 95 de 114

Paciente tem dor torácica abrupta irradiada para dorso, diferença de pulsos e angiotomografia com flap íntimo e dois lúmens aórticos. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O flap separando lúmens identifica dissecção. Separação das camadas da parede aórtica pode causar dor abrupta, assimetria de pulsos e isquemia de órgãos; requer avaliação urgente. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm

Questão 96 de 114

Pessoa com síndrome de Marfan apresenta dor torácica intensa de início súbito e insuficiência aórtica nova, com dissecção demonstrada em imagem. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Doença da parede aórtica aumenta risco de dissecção. Separação das camadas da parede aórtica pode causar dor abrupta, assimetria de pulsos e isquemia de órgãos; requer avaliação urgente. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm

Questão 97 de 114

Homem hipertenso apresenta dor torácica migratória e isquemia renal; TC demonstra dissecção que se estende da aorta torácica à abdominal. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A extensão da dissecção pode comprometer ramos viscerais. Separação das camadas da parede aórtica pode causar dor abrupta, assimetria de pulsos e isquemia de órgãos; requer avaliação urgente. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm

Questão 98 de 114

Pessoa com dor torácica abrupta apresenta diferença de pressão entre braços e imagem com falso lúmen na aorta ascendente. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O acometimento da aorta ascendente caracteriza dissecção de alto risco. Separação das camadas da parede aórtica pode causar dor abrupta, assimetria de pulsos e isquemia de órgãos; requer avaliação urgente. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm

Questão 99 de 114

Adulto com flap íntimo na aorta ascendente tem dor e insuficiência aórtica aguda. A equipe inicia estabilização enquanto organiza tratamento definitivo. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

Dissecção proximal é emergência cardiovascular cirúrgica. Dissecção aguda com envolvimento da aorta ascendente é emergência cirúrgica, com suporte e controle hemodinâmico apropriados enquanto se organiza tratamento. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm/treatment

Questão 100 de 114

Paciente tem dissecção tipo A confirmada por imagem, sem contraindicação absoluta identificada à avaliação cirúrgica. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

O tipo A exige acionamento urgente da equipe cirúrgica. Dissecção aguda com envolvimento da aorta ascendente é emergência cirúrgica, com suporte e controle hemodinâmico apropriados enquanto se organiza tratamento. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm/treatment

Questão 101 de 114

Pessoa com dissecção que envolve a raiz e aorta ascendente apresenta risco de complicações fatais, mesmo sem choque atual. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

A anatomia proximal determina urgência cirúrgica. Dissecção aguda com envolvimento da aorta ascendente é emergência cirúrgica, com suporte e controle hemodinâmico apropriados enquanto se organiza tratamento. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm/treatment

Questão 102 de 114

Paciente tem dissecção aguda da aorta ascendente confirmada, ainda sem ruptura, em hospital com cirurgia cardiovascular. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

O envolvimento proximal exige avaliação operatória urgente. Dissecção aguda com envolvimento da aorta ascendente é emergência cirúrgica, com suporte e controle hemodinâmico apropriados enquanto se organiza tratamento. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm/treatment

Questão 103 de 114

Durante uma discussão sobre síndromes aórticas, um estudante usa dissecção e rotura como sinônimos. Qual definição descreve especificamente a dissecção aórtica clássica?

Comentário

Na dissecção clássica, o sangue penetra a parede e separa suas camadas. Rotura implica extravasamento para fora da parede vascular; as condições podem coexistir, mas não são equivalentes. Referência: NHLBI/NIH. Aortic Aneurysm: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm/treatment

Questão 104 de 114

Um paciente com padrão do terceiro painel desenvolve isquemia intestinal e lesão renal por má perfusão. Como isso altera a estratégia?

Comentário

Má perfusão define complicação relevante em dissecção tipo B e modifica a necessidade de intervenção.

Questão 105 de 114

Qual característica comum aos dois primeiros painéis muda a classificação de Stanford e a urgência habitual?

Comentário

Qualquer envolvimento da ascendente é Stanford A e geralmente exige avaliação cirúrgica imediata.

Questão 106 de 114

No terceiro painel, o início do trajeto está em qual segmento principal?

Comentário

O terceiro esquema mostra dissecção que começa distalmente à subclávia esquerda e poupa a ascendente.

Questão 107 de 114

A membrana separando dois canais dentro da aorta corresponde a quê?

Comentário

O retalho separa lúmens no interior da parede dissecada.

Questão 108 de 114

Em paciente hipertenso e taquicárdico com dissecção, por que se evita começar vasodilatador potente isolado sem controle do impulso quando possível?

Comentário

Controle de frequência e contratilidade integra terapia anti-impulso; vasodilatação é ajustada conforme condição e contraindicações.

Questão 109 de 114

No paciente com dor aguda e o acometimento aórtico mostrado, qual encaminhamento deve integrar a abordagem imediata? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O tipo A agudo requer avaliação cirúrgica imediata, com estabilização hemodinâmica concomitante.

Questão 110 de 114

Um adulto apresenta dor torácica súbita intensa. O corte contrastado mostra uma membrana separando duas luzes na aorta ascendente e também na descendente. Como se classifica a dissecção? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O envolvimento da aorta ascendente define tipo A, mesmo quando a descendente também está acometida.

Questão 111 de 114

A mesma imagem é obtida em paciente com supradesnível inferior de ST e troponina elevada. Qual interpretação muda a conduta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Isquemia miocárdica pode ser complicação da dissecção, tornando inadequado presumir trombose coronariana primária.

Questão 112 de 114

Dor torácica súbita acompanha a angiotomografia. Qual achado estabelece a principal suspeita? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A divisão da luz por uma lâmina intimal é característica de dissecção.

Questão 113 de 114

A imagem demonstra envolvimento da aorta ascendente. Qual classificação de Stanford se aplica? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Qualquer dissecção que envolva a aorta ascendente é tipo A, independentemente da extensão distal.

Questão 114 de 114

O paciente está hipertenso e taquicárdico, sem choque, insuficiência aórtica grave ou contraindicação ao betabloqueio. Enquanto se organiza tratamento definitivo, qual estratégia inicial é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Reduzir frequência e força de ejeção ajuda a limitar estresse da parede; vasodilatação isolada pode aumentar taquicardia reflexa.

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Plano de revisão

em 7 dias

Números e regras, na ordem em que a questão os usa. ANATOMIA: ascendente do ânulo ao tronco braquiocefálico; arco entre tronco braquiocefálico e subclávia esquerda; descendente começa após a subclávia esquerda e termina no diafragma. CLASSIFICAÇÃO: Stanford A = ascendente e arco, INDEPENDENTEMENTE do local da lesão da íntima; Stanford B = todas as outras. DeBakey I = origina na ascendente e propaga ao menos ao arco; II = origina e confinada à ascendente; III = inicia na descendente, pode estender-se distal ou proximalmente. DeBakey I e II = Stanford A; DeBakey III = Stanford B. EPIDEMIOLOGIA: dissecção é cerca de 70% das síndromes aórticas agudas; letalidade de 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas; um caso para cada 20 a 90 infartos; diagnósticos potencialmente fatais são menos de 10% a 20% da dor torácica. ESCORES: ADD-RS com 12 variáveis em 3 categorias, 1 ponto POR CATEGORIA, máximo 3; até 1 ponto é baixa probabilidade, 2 ou 3 é alta. AORTA soma item a item, hipotensão ou choque vale 2 e as outras cinco valem 1 (máximo 7); 0 a 1 baixo risco, 2 ou mais alto. CLASSES: ADD-RS IIa/B; POCUS em adição IIa/B; AORTA IIb/C; usar qualquer um deles ISOLADAMENTE para excluir ou confirmar é III/B. IMAGEM: baixa probabilidade dosa D-dímero (abaixo de 500 ng/mL procura outro diagnóstico; a partir de 500 faz imagem); acima de baixa vai direto à imagem. Angiotomografia é o exame habitual, transesofágico é a alternativa. Alargamento de mediastino superior em 60% a 90% das radiografias, e radiografia normal NÃO exclui. TIPO A: cirurgia imediata, grau A; proteção cerebral quando o arco for intervido, grau A; lesão da íntima dentro do arco transverso em 10% a 20% das dissecções; mortalidade operatória de 26% no IRAD com 464 casos e mortalidade hospitalar de 27% na atualização com 645, contra 6% a 12% relatados por grupos de excelência. TIPO B NÃO COMPLICADO: recomendação nacional FRACA a favor do tratamento clínico; manejo clínico com analgesia e controle agressivo da PA é grau A; INSTEAD aos 2 anos com morte em 3 (4,4%) no clínico contra 8 (11,1%) no endovascular, p 0,2, paraplegia permanente 1 (1,4%) contra 2 (2,8%), p 0,9, AVC com sequela 0 contra 2 (2,8%), p 0,53. TIPO B COMPLICADO: ruptura (hemotórax, expansão rápida, alargamento de mediastino), pseudoaneurisma, isquemia grave visceral ou de extremidades, progressão sob terapia medicamentosa com dor persistente ou recorrente, e aorta previamente aneurismática que disseca; recomendação nacional FRACA a favor da endoprótese; na diretriz de sociedade, cirurgia e endoprótese têm ambas grau A e a anatomia decide; stent de ramo e fenestração por balão em grau C; mortalidade cirúrgica de 29,3% e 32% em duas leituras do IRAD. NÚMEROS QUE ENGANAM: IRAD tipo B com 10% conservador contra 31% operado e 18% de paraplegia é confundimento por indicação, e em 3 anos não há diferença entre as três estratégias. DATASUS 2015-2016: endovascular 511-512 procedimentos ao ano contra 253-259 do aberto, mortalidade operatória 7,0%-8,4% contra 25,7%-30,9%, permanência 8,8-9,9 contra 12,2-12,3 dias, sem randomização. SEGUIMENTO: falsa luz pérvia em cerca de 80%; cerca de 50% dos crônicos tipo B em tratamento clínico acabam operando. ESCOPO DA RÉGUA NACIONAL: cobre a torácica descendente (tipo B de Stanford, tipo III de DeBakey) e exclui síndromes genéticas, cardiopatias congênitas e aneurismas de ascendente e arco; o cuidado clínico está fora do escopo.

em 30 dias

Reconstrua o capítulo por perguntas, sem olhar as tabelas. (1) A íntima rasgou na aorta descendente e a dissecção subiu até a ascendente: qual a classificação em Stanford, qual em DeBakey, e qual a conduta? Por que os dois sistemas respondem diferente? (2) Um paciente tem dor de início súbito, de forte intensidade e descrita como rasgando, e nada mais: quantos pontos no ADD-RS, e em que faixa isso o coloca? E se ele também estivesse hipotenso com déficit de pulso? (3) Diga a única recomendação classe III do tema na diretriz brasileira de 2025 e explique por que ela existe. (4) Liste, sem consultar, os cinco itens que caracterizam o tipo B complicado, e diga qual deles é o mais precoce e o mais subestimado. (5) Qual é a recomendação nacional para o tipo B não complicado, e qual é a FORÇA dela no GRADE? Que ensaio a sustenta, e o que ele mostrou aos 2 anos? (6) Por que a mortalidade de 31% no tipo B operado do IRAD não significa que a cirurgia piora o prognóstico? Que dado do mesmo registro reforça a sua resposta? (7) Um paciente com tipo B não complicado pergunta se não seria melhor "já colocar o stent para não dilatar depois": o que dizem o INSTEAD-XL e o ADSORB, e o que responde a régua brasileira? (8) Cite três coisas que as Diretrizes Brasileiras de 2019 declaram FORA do próprio escopo, e diga qual documento governa cada uma delas. (9) Radiografia de tórax normal em paciente com ADD-RS de 2 pontos: você descarta dissecção? E se a radiografia mostrasse alargamento de mediastino num paciente com ADD-RS de 1? (10) Mulher com dor torácica súbita, supradesnivelamento inferior, sopro diastólico aórtico novo e déficit de pulso: diga em voz alta a sequência inteira, incluindo o que você NÃO prescreve e por quê.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos, hipertenso sem acompanhamento, com dor interescapular súbita e lancinante há 2 horas, pressão arterial 204 por 118 mmHg, assimetria de pulsos femorais e dor abdominal desproporcional ao exame surgida na última meia hora — atendido no pronto-socorro depois de receber alta de outro serviço com diagnóstico de lombalgia — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.