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Pé diabético e úlceras de membros inferiores

Quase toda questão do tema se resolve separando três úlceras — a venosa, a arterial e a neuropática — pela topografia, pela borda, pelo leito, pela dor e pelo pulso. O resto é saber o que a neuropatia apaga, por que o índice tornozelo-braquial mente no diabético, e qual das duas réguas brasileiras de rastreio o enunciado está usando.

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Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 58 anos, diabético, apresenta úlcera em região plantar sobre a cabeça do 1º metatarso do pé direito, de bordas hiperceratóticas, fundo limpo, indolor. Pulsos pediosos presentes e simétricos. Sem sinais de infecção sistêmica. Qual é o mecanismo fisiopatológico predominante dessa lesão?

Como esse tema cai

Quase toda questão deste tema se resolve separando três úlceras. A venosa, a arterial e a neuropática têm localização, borda, leito, dor, pulso e pele ao redor diferentes, e o enunciado descreve exatamente esses seis itens porque é por eles que se decide. Quem chega à tabela chega à resposta: a venosa vai para compressão, a arterial vai para o cirurgião vascular, a neuropática vai para descarga de pressão. Trocar as três é trocar a conduta inteira — e comprimir perna isquêmica é a iatrogenia clássica do tema.

A segunda metade do tema é o pé diabético propriamente dito, que a prova cobra por dois caminhos. Um é a Atenção Básica: quem examina, com que instrumento, de quanto em quanto tempo, e qual classificação de risco governa a agenda. O outro é a porta do hospital: a úlcera infectada, quando internar, qual antibiótico empírico e como se diagnostica osteomielite. Os dois caminhos se encontram numa frase: a neuropatia apaga o aviso. Não é que o pé diabético doa pouco — é que ele não doe, e por isso a lesão chega tarde, já grande, às vezes já com osso exposto.

As réguas são quatro, e vale saber quem manda em quê. O Manual do pé diabético do Ministério da Saúde, de 2016, organiza o rastreamento no SUS e é o documento que o enunciado de Medicina de Família reproduz. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre o pé diabético, publicadas em 2024 no Jornal Vascular Brasileiro, são a régua nacional do especialista. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes cobre prevenção e infecção com recomendações graduadas. E o International Working Group on the Diabetic Foot é a matriz internacional que as duas sociedades brasileiras reproduzem — inclusive na estratificação de risco, ponto em que elas se afastam do manual do Ministério.

Três blocos ficam de fora porque já estão escritos nesta apostila e em Clínica Médica, e repeti-los aqui só dilui. As faixas completas do índice tornozelo-braquial, as correspondências entre Fontaine e Rutherford, o sistema WIfI por inteiro e a escolha entre bypass e angioplastia estão no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica; aqui entra só o que o diabetes muda nesses números. A insuficiência venosa crônica, a CEAP e as faixas de compressão em mmHg estão no capítulo de Insuficiência venosa crônica e varizes; aqui a úlcera venosa aparece como coluna da tabela diferencial e como armadilha de conduta. E o tratamento crônico do diabetes, o rastreio das demais complicações microvasculares e o manejo farmacológico da dor neuropática ficam com os capítulos de Endocrinologia.

O que muda decisão

As três úlceras: a tabela que resolve a questão

A úlcera venosa é rasa, de bordas irregulares, exsudativa, com fundo de granulação avermelhado, e mora acima do maléolo medial, numa perna edemaciada e pigmentada de ocre. Dói de forma difusa, piora em ortostatismo e melhora com a perna elevada. Os pulsos estão presentes. É a mais comum das três, e é justamente por isso que ela vira reflexo diagnóstico onde não deveria.

A úlcera arterial é o oposto ponto a ponto. Fica nas extremidades — ponta dos dedos, borda lateral do pé, calcâneo, maléolo lateral —, tem bordas regulares, como recortadas a saca-bocado, leito pálido, seco, com fibrina ou necrose, e pouca ou nenhuma granulação. A pele ao redor é fina, brilhante, fria, sem pelos, com unhas distróficas. A dor é intensa, piora com a elevação e com o decúbito, e alivia quando o paciente pendura a perna para fora da cama. Os pulsos estão diminuídos ou ausentes.

A úlcera neuropática é a assinatura do pé diabético, e o que a define não é o aspecto, é a topografia e a ausência de dor. Ela nasce em ponto de carga — cabeça dos metatarsos, sobretudo a primeira e a quinta, hálux, calcâneo, ou sobre uma proeminência óssea de dedo em garra —, tem bordas hiperceratóticas, um anel de calo em volta, leito róseo e limpo se não houver isquemia, e é indolor. O pé é quente, com pulsos palpáveis, seco por perda da sudorese autonômica, muitas vezes deformado. O nome clássico brasileiro para ela é mal perfurante plantar.

Duas ressalvas separam quem decorou a tabela de quem entendeu o mecanismo. A primeira: a maioria das úlceras do pé em diabéticos não é neuropática pura nem isquêmica pura, e sim neuroisquêmica — a combinação das duas. A diretriz internacional é explícita ao classificar o tipo de úlcera pelas duas variáveis: neuropática quando há perda de sensibilidade protetora sem doença arterial, neuroisquêmica quando há as duas, isquêmica quando há doença arterial sem perda de sensibilidade. A segunda: a doença arterial periférica está presente em até 50% das pessoas com úlcera de pé diabético. Presumir que a ferida do diabético é neuropática porque o pé é de diabético é errar em metade dos casos.

E há a armadilha que junta os dois lados da tabela. O mesmo paciente de 70 anos, diabético e tabagista, costuma ter varizes na perna e placa na artéria. Ver a variz e concluir úlcera venosa leva a enfaixar um membro isquêmico. Quem autoriza a compressão não é a variz nem o aspecto da ferida — é a medida objetiva de perfusão.

Três pernas lado a lado mostrando onde cada úlcera aparece: acima do maléolo medial, em perna edemaciada e pigmentada, na primeira; na ponta do quinto dedo e na borda do calcâneo, em pé pálido e sem pelos, na segunda; e sob a cabeça do primeiro metatarso, cercada por anel de calo e com dedos em garra, na terceira. — A topografia entrega o diagnóstico antes de qualquer exame: a venosa mora acima do maléolo medial, a arterial nas extremidades e nos pontos de menor perfusão, a neuropática exatamente onde o pé pisa.

As três vias do pé diabético e por que a neuropatia é a que atrasa tudo

O pé diabético é a interação de três mecanismos: neuropatia periférica, doença arterial periférica e infecção. A diretriz internacional descreve a cadeia em ordem, e vale guardá-la nessa ordem porque cada elo explica uma conduta. A neuropatia produz um pé insensível e, com o tempo, deformado; a perda da sensibilidade protetora, as deformidades adquiridas e a limitação da mobilidade articular geram carga biomecânica anormal; a carga anormal cria zonas de alta pressão; a resposta da pele à alta pressão é o calo; o calo aumenta ainda mais a carga naquele ponto, produz hemorragia subcutânea sob a hiperceratose e termina em ulceração. Depois de aberta a ferida, continuar andando sobre o pé insensível impede a cicatrização — qualquer que tenha sido a causa inicial.

A neuropatia tem ainda dois braços além do sensitivo. O motor desequilibra a musculatura intrínseca do pé e produz dedos em garra, dedos em martelo e proeminência das cabeças metatarsais, que são os novos pontos de pressão. O autonômico abole a sudorese e deixa o pé seco, com fissuras que são porta de entrada bacteriana, e produz vasodilatação com pé quente e veias dorsais ingurgitadas — um pé que parece bem perfundido e não necessariamente está.

A doença arterial periférica é o segundo elo, e no diabético ela tem topografia própria: difusa, multissegmentar, com predomínio infrapoplíteo, calcificação extensa e rede colateral pobre. É esse padrão que torna a revascularização tecnicamente mais difícil e o prognóstico pior. A microangiopatia diabética existe e é visível no pé, mas a diretriz internacional é categórica: ela não parece ser a causa primária nem da úlcera nem da má cicatrização — e a diretriz brasileira transforma isso em recomendação de classe III, ou seja, não presuma que a microangiopatia explica a ferida que não fecha. Quem atribui à microangiopatia deixa de procurar a obstrução que tem tratamento.

A infecção é quase sempre o terceiro elo, secundário aos dois primeiros: entra pela solução de continuidade que a neuropatia permitiu e progride mais rápido no tecido que a isquemia empobreceu. É a complicação do diabetes que mais leva à internação e o evento precipitante mais comum de amputação de membro inferior.

O que amarra os três é a anestesia. Uma pessoa com doença arterial periférica e sensibilidade preservada claudica: ela tem sintoma, procura ajuda e chega antes da ferida. A mesma doença arterial num pé insensível não claudica — a úlcera aparece antes do sintoma. É por isso que a ausência de queixa não afasta nada. A diretriz internacional escreve isso em uma linha que vale decorar: a ausência de sintomas em uma pessoa com diabetes não exclui doença do pé; ela pode ter neuropatia assintomática, doença arterial periférica, sinais pré-ulcerativos ou mesmo uma úlcera.

Os números de desfecho justificam a paranoia. A incidência de úlcera ao longo da vida de uma pessoa com diabetes fica entre 19% e 34%, com incidência anual em torno de 2%. Cicatrizada a úlcera, a recorrência é de 40% em um ano e de 65% em três anos — por isso a diretriz internacional trata o pé cicatrizado como pé em remissão, e não como pé curado. O estudo brasileiro brazupa, transversal, com 1.455 pacientes em 19 centros, encontrou 18,6% com úlcera ativa, 25,3% com história prévia de úlcera e 13,7% com amputação prévia, numa população de idade média 57 anos — mais jovem que a europeia e a norte-americana com o mesmo grau de comprometimento.

O exame neurológico do pé: o monofilamento, o diapasão e o aquileu

O instrumento é o monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein, também identificado como 5,07. Duas confusões precisam morrer aqui. A primeira: 10 g é a força que o filamento entrega quando encurva, não a sua espessura, calibre ou comprimento — o teste está correto quando o filamento se dobra, e a dobra é o que padroniza a força aplicada. A segunda: 5,07 é o índice do filamento na escala de Semmes-Weinstein, não um segundo instrumento nem uma medida em milímetros. Monofilamento de 10 g e monofilamento 5,07 são o mesmo objeto.

A técnica é padronizada e a prova cobra os detalhes. Demonstra-se antes na mão, no cotovelo ou na testa do paciente, para que ele saiba o que deve sentir. Aplica-se perpendicular à pele, com força suficiente apenas para encurvar o filamento, sem deslizar sobre a pele e sem repicar no mesmo ponto. O tempo total entre a aproximação, o contato e a retirada é de cerca de 2 segundos. Não se aplica sobre úlcera, calo, cicatriz ou tecido necrótico — aplicar sobre calo produz um falso-positivo de perda de sensibilidade. O paciente não pode ver quando nem onde o filamento toca, e responde duas coisas: se sentiu, e onde sentiu.

A regra de leitura é a mesma nos dois documentos e é o que a questão pede. Em cada ponto testado fazem-se três perguntas: duas aplicações reais e pelo menos uma aplicação simulada, em que o filamento não toca. A sensibilidade protetora está presente naquele ponto se o paciente acerta duas das três; está ausente se erra duas das três. A aplicação simulada não é firula: sem ela, um paciente que responde sim por antecipação passa no teste.

O número de pontos é onde os dois documentos divergem, e a divergência é reprodutível na prova. O Manual do Ministério da Saúde manda pesquisar quatro pontos em ambos os pés. A diretriz internacional de 2023 manda testar três pontos diferentes em ambos os pés, escolhidos entre os sítios da figura. Nas duas versões a regra de leitura por ponto é idêntica. Vale fazer a conta que nenhum dos dois documentos faz: pela régua do Ministério são 4 pontos por pé, 8 pontos no total e 24 perguntas; pela internacional são 3 pontos por pé, 6 pontos e 18 perguntas.

O monofilamento também tem prazo de validade mecânico, e isso já apareceu em prova de rede. O uso repetido no mesmo dia faz o filamento perder temporariamente a força de encurvamento. O Manual do Ministério recomenda deixá-lo em repouso 24 horas a cada dez pacientes examinados e estima vida útil de cerca de 18 meses; a diretriz internacional sugere não usar nas 24 horas seguintes após avaliar 10 a 15 pacientes e substituí-lo após 70 a 90 pacientes. Não é descartável e não precisa de autoclave: lava-se com sabão líquido e água morna.

O segundo teste é a sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz. Aplica-se na parte óssea do dorso da falange distal do hálux, perpendicular e com pressão constante, também com três aplicações e pelo menos uma simulada em que o diapasão não vibra, e a leitura é a mesma regra de duas em três. O detalhe que a prova gosta: o teste é anormal quando o paciente deixa de sentir a vibração enquanto o examinador ainda a percebe. Se o hálux estiver ausente ou insensível, repete-se em ponto mais proximal — maléolo ou tuberosidade tibial.

O terceiro é o reflexo aquileu, obtido por percussão do tendão de Aquiles com o martelo ou por digitopercussão, com o paciente sentado com o pé pendente ou ajoelhado numa cadeira e o pé mantido em discreta dorsiflexão. A resposta esperada é a flexão plantar reflexa; o teste está alterado quando o reflexo está ausente ou diminuído. O Manual brasileiro registra que a ausência total ou parcial do aquileu é sinal preditivo importante de ulceração.

Onde não houver monofilamento nem diapasão, existe uma alternativa validada: o Ipswich Touch Test. O examinador toca levemente, por 1 a 2 segundos, com a ponta do próprio indicador, as pontas do primeiro, do terceiro e do quinto dedos de ambos os pés, sem empurrar, bater nem cutucar; a perda de sensibilidade protetora é provável quando o toque não é percebido em dois ou mais sítios. Num estudo com 265 pessoas, tendo como referência o limiar de percepção vibratória acima de 25 V e definindo pé em risco como duas ou mais áreas insensíveis entre seis testadas, a sensibilidade e a especificidade foram de 77% e 90% para o Ipswich e de 81% e 91% para o monofilamento de 10 g, com concordância quase perfeita entre eles.

Um alerta de escopo que evita erro em questão de Endocrinologia: o monofilamento de 10 g avalia fibra grossa e serve para identificar o pé em risco de ulcerar. Ele não é bom instrumento de rastreio da neuropatia diabética precoce, que começa nas fibras finas. Monofilamento normal significa pé com sensibilidade protetora preservada, não neuropatia excluída.

O índice tornozelo-braquial no pé diabético: o número que mente

A palpação de pulsos abre a avaliação vascular e não a encerra. Para diagnosticar doença arterial periférica no diabético, o exame clínico tem sensibilidade de 55% e especificidade de 60%; no pé já ulcerado a palpação de pulso tem razão de verossimilhança positiva de 1,38 e negativa de 0,75 — números que praticamente não movem a probabilidade em nenhuma direção. Daí a regra: em toda pessoa com úlcera no pé, a perfusão precisa de avaliação objetiva.

A medida do índice tornozelo-braquial segue o mesmo procedimento de sempre — decúbito dorsal por 10 minutos, ambiente calmo a 22-24 °C, manguito de tamanho adequado, Doppler de onda contínua, manguito da perna cerca de 2 cm acima do maléolo, insuflação 30 mmHg acima do desaparecimento do sinal e desinsuflação a 2-3 mmHg por segundo. As faixas de interpretação estão no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica. O que muda no diabético é o numerador e é a confiança no resultado.

O numerador primeiro, porque é o detalhe que quase ninguém sabe. A diretriz internacional de 2023 determina que, para diagnosticar doença arterial periférica em pessoas com diabetes, o índice de cada membro seja calculado dividindo-se a menor das pressões da pediosa ou da tibial posterior daquele pé pela maior das duas pressões braquiais. O cálculo tradicional usa a maior das duas pressões do tornozelo, o que descreve o melhor cenário de fluxo para o pé; o diabético, que costuma ter doença abaixo do joelho acometendo apenas uma das artérias tibiais, é justamente quem esse melhor cenário engana. Numa mesma vinheta as duas contas podem cair em faixas diferentes.

A confiança no resultado, depois. A neuropatia autonômica associada à calcificação da túnica média — a esclerose de Mönckeberg — torna as artérias distais rígidas e incompressíveis, e o manguito passa a precisar de mais pressão do que a real para ocluí-las. O resultado é um índice falsamente elevado, que tanto pode estourar para cima quanto simplesmente normalizar um membro isquêmico. O sinal de alerta é a discordância: índice dentro ou perto da faixa normal em um pé com ondas Doppler monofásicas amortecidas. Pressões de tornozelo e índices falsamente normais foram descritos como preditores independentes de amputação maior — ou seja, o número tranquilizador é, ele mesmo, mau prognóstico.

A frase que governa o tema está na diretriz intersocietária IWGDF/ESVS/SVS de 2023 e vale reproduzir mentalmente antes de responder qualquer questão de exclusão: nenhuma modalidade isolada se mostrou ótima para o diagnóstico de doença arterial periférica, e não existe valor acima do qual a doença possa ser excluída. Índice normal e pulsos palpáveis não afastam doença arterial no pé ulcerado.

O que se usa no lugar, quando o índice é suspeito ou incompressível, são três coisas, de preferência combinadas. A pressão sistólica do hálux e o índice hálux-braquial, porque as artérias digitais costumam ser poupadas da calcificação das tibiais e refletem melhor a perfusão real do pé; a pressão do hálux é medida com manguito próprio na base do dedo e é tipicamente 20 a 40 mmHg menor que a do tornozelo. A análise do formato de onda ao Doppler das artérias do pé: onda trifásica ou bifásica torna a doença menos provável, onda monofásica ou ausência de sinal é anormal. E, em casos selecionados, a pressão transcutânea de oxigênio.

Os cortes que decidem conduta, e não apenas rótulo, são os que valem decorar. Pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg ou índice tornozelo-braquial abaixo de 0,4 pedem imagem vascular urgente com visualização detalhada das artérias abaixo do joelho e do pé, e revascularização. Pressão do hálux abaixo de 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigênio abaixo de 25 mmHg pedem avaliação urgente para revascularização. E há o gatilho que dispensa qualquer número: úlcera que não mostra sinais de cicatrização, ou que não reduz cerca de 50% do tamanho, em 4 a 6 semanas de tratamento ótimo, indica angiografia e revascularização independentemente do resultado dos testes de perfusão.

Do outro lado da régua ficam os valores que anunciam boa chance de fechar: pressão de perfusão da pele igual ou acima de 40 mmHg, pressão do hálux igual ou acima de 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigênio igual ou acima de 25 mmHg. Qualquer um deles aumenta a probabilidade de cicatrização em pelo menos 25%, segundo a diretriz brasileira.

Classificações: qual delas serve para quê, e qual a banca cobra

Há dezenas de classificações de úlcera de pé diabético — a revisão sistemática que embasa a diretriz internacional de 2023 localizou 28, e a diretriz brasileira cita levantamento com 37. Isso já diz que nenhuma é ideal. A diretriz internacional resolveu o problema por finalidade, e é assim que a matéria fica organizada: cada sistema tem um uso, e usar o sistema certo para o fim errado é o erro conceitual do tema.

Para comunicação entre profissionais, o sistema recomendado é o SINBAD, com recomendação forte. São seis itens, cada um valendo 0 ou 1, num escore de 0 a 6: Site, a localização, sendo 0 antepé e 1 mediopé ou retropé; Ischemia, 0 se há pelo menos um pulso palpável e 1 se há evidência clínica de fluxo reduzido; Neuropathy, 0 se a sensibilidade protetora está preservada e 1 se está ausente; Bacterial infection, 0 se ausente e 1 se presente; Area, 0 se a úlcera tem menos de 1 cm² e 1 se tem 1 cm² ou mais; Depth, 0 se restrita a pele e subcutâneo e 1 se atinge músculo, tendão ou mais fundo. A vantagem é não exigir nenhum equipamento além do exame clínico. E há uma condição que a diretriz faz questão de repetir: para comunicação, descreva as seis variáveis, não apenas o escore total — o número sozinho é insuficiente.

Para auditoria e comparação entre serviços, o SINBAD também, agora pela pontuação total, com recomendação forte. Para classificar a pessoa com úlcera infectada, o sistema IWGDF/IDSA. Para estratificar chance de cicatrização e risco de amputação em quem tem doença arterial periférica, o WIfI, detalhado no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica.

E há uma recomendação forte pelo negativo, que é a mais fácil de cair e a mais fácil de errar: não use nenhum dos sistemas disponíveis para dar prognóstico individual a um paciente. A justificativa é técnica e boa de guardar — nas raras vezes em que as razões de verossimilhança foram relatadas, as positivas ficaram abaixo de 5 e as negativas entre 0,2 e 0,4, o que move muito pouco a probabilidade pré-teste. Classificação serve para agrupar, encaminhar e comparar; não serve para dizer a esta pessoa qual vai ser o seu desfecho.

A classificação de Wagner, ou Meggitt-Wagner, é o caso mais curioso do tema, e a assimetria entre o que os documentos dizem e o que a prova cobra é grande. São seis graus: grau 0, sítio pré ou pós-ulcerativo, sem ferida aberta; grau 1, úlcera superficial; grau 2, úlcera que penetra até tendão ou cápsula articular; grau 3, lesão que envolve tecidos mais profundos, com abscesso ou osteomielite; grau 4, gangrena do antepé; grau 5, gangrena de todo o pé — descrita pela diretriz internacional como gangrena que envolve mais de dois terços do pé. É a classificação mais antiga e a com maior número de artigos de validação, 74 na revisão sistemática de 2023; e é também a que o grupo internacional julga ter pior discriminação clínica, porque não avalia separadamente área, neuropatia, infecção e doença arterial, e porque o peso da gangrena achata todo o resto da escala.

O Manual do pé diabético do Ministério da Saúde vai além e registra que as diretrizes do NICE recomendam não utilizar Wagner, por ser considerada simples demais e menos útil clinicamente que as ferramentas disponíveis hoje; o próprio manual adota, para a Atenção Básica, a Classificação de Ferida Diabética da Universidade do Texas. A do Texas cruza dois eixos: os graus 0 a III descrevem profundidade — lesão pré ou pós-ulcerativa epitelizada, ferida superficial sem tendão, cápsula ou osso, ferida com exposição de tendão ou cápsula, ferida com exposição de osso ou articulação — e os estágios A a D descrevem contaminação: sem infecção nem isquemia, com infecção, com isquemia, com infecção e isquemia.

Traduzindo para a prova: Wagner cai muito, especialmente em enunciado que descreve a lesão e pede o grau, e é a única das seis que se responde só com a descrição da ferida. Mas as questões que citam documento — as que dizem qual classificação usar, ou que perguntam qual sistema o consenso recomenda — respondem SINBAD para comunicação e auditoria, IWGDF/IDSA para infecção e WIfI para o membro ameaçado. Saber as duas coisas é o que separa acertar de acertar por sorte.

Infecção: o diagnóstico é clínico, e a graduação decide o destino

O diagnóstico de infecção no pé diabético é clínico. Não é a cultura, não é a contagem de bactérias, não é a termografia. A definição operacional exige pelo menos dois dos seguintes: edema ou enduração local; eritema maior que 0,5 cm ao redor da ferida; dor ou sensibilidade local; aumento local de temperatura; secreção purulenta. E exige que se afaste outra causa de resposta inflamatória da pele — trauma, gota, artropatia de Charcot aguda, fratura, trombose, estase venosa. A diretriz de 2023 amplia a definição para qualquer parte do pé, e não apenas a ferida: celulite e fasciíte necrotizante ocorrem sem úlcera.

O sinal que falta atrapalha mais do que o que sobra. A neuropatia embota a dor e a isquemia embota o eritema; achados sistêmicos como febre e leucocitose estão frequentemente ausentes nas infecções leves e moderadas, e cerca de metade dos pacientes com infecção tem leucograma normal. Por isso os marcadores inflamatórios entram como recurso quando o exame clínico é duvidoso ou não interpretável — velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa ou procalcitonina —, e nunca como teste de triagem isolado.

A graduação IWGDF/IDSA tem quatro degraus e é o que define o destino do paciente. Grau 1, não infectado: sem sinais locais nem sistêmicos. Grau 2, leve: infecção com eritema maior que 0,5 cm e menor que 2 cm ao redor da ferida, limitada à pele e ao subcutâneo, sem complicação local ou sistêmica. Grau 3, moderada: sem manifestação sistêmica, mas com eritema que se estende 2 cm ou mais a partir da margem da ferida, e/ou acometimento de tecido mais profundo que pele e subcutâneo — tendão, músculo, articulação, osso. Grau 4, grave: qualquer infecção do pé acompanhada de manifestação sistêmica, definida por dois ou mais critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica. E o sufixo que quase todo mundo esquece: havendo osteomielite, acrescenta-se (O) ao grau 3 ou 4.

A regra do sufixo tem uma consequência contraintuitiva que já apareceu em prova. Se a osteomielite é demonstrada e não há dois sinais de inflamação local nem sistêmica, o pé é classificado como grau 3(O) quando há menos de dois critérios sistêmicos, e como grau 4(O) quando há dois ou mais. Ou seja, osso infectado nunca é infecção leve.

A internação é decidida pela gravidade mais o contexto. A diretriz internacional recomenda considerar internar toda infecção grave e a infecção moderada que venha acompanhada de morbidades relevantes. O capítulo brasileiro é mais direto e recomenda internação para infecções graves e moderadas ou associadas a comorbidades relevantes. As situações que empurram para a internação: início agudo ou piora rapidamente progressiva; instabilidade metabólica ou hemodinâmica; necessidade de via intravenosa indisponível fora do hospital; exames diagnósticos indisponíveis para ambulatório; isquemia grave do pé; necessidade de procedimento cirúrgico; falha do manejo ambulatorial; curativos mais complexos do que o paciente ou o cuidador conseguem fazer; e o paciente que não consegue ou não quer aderir ao tratamento ambulatorial. Osteomielite, por si só, não obriga internação — obriga quando vem com infecção substancial de partes moles ou sinais sistêmicos.

A cultura tem duas regras que caem sozinhas. Colher tecido, por curetagem da base da úlcera ou biópsia, e não swab superficial — porque a lesão não infectada também está colonizada e o swab devolve o colonizador. E não colher em ferida clinicamente não infectada, porque não se trata com antibiótico a úlcera sem infecção, nem para prevenir infecção nem para acelerar cicatrização; essa é uma declaração de boa prática explícita da diretriz de 2023 e recomendação classe III da brasileira.

O esquema empírico segue a gravidade. Na infecção leve, em quem não usou antibiótico recentemente, cobre-se apenas cocos Gram-positivos aeróbios — Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolíticos. O Manual do Ministério da Saúde traz a versão de rede: cefalexina 500 mg por via oral de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, tendo como alternativas amoxicilina com clavulanato 500 + 125 mg de 8 em 8 horas ou clindamicina 300 mg de 8 em 8 horas, esta última quando a prevalência local de MRSA passa de 10%. Na infecção moderada ou grave, a cobertura se amplia para Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios, e a infecção grave começa por via parenteral.

Há um ponto de geografia que muda a resposta no Brasil e é o detalhe mais fino do tema. A diretriz IWGDF/IDSA de 2023 recomenda não cobrir Pseudomonas aeruginosa empiricamente em clima temperado, mas recomenda cobri-la quando ela foi isolada em cultura do mesmo sítio nas semanas anteriores, ou em pessoa com infecção moderada ou grave que reside em clima tropical ou subtropical. O Brasil está nesse segundo grupo. Na prática das tabelas brasileiras, o cenário rotulado como úlcera macerada ou clima quente é justamente o que traz ceftazidima, ciprofloxacino, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico do grupo 2.

A duração é curta, e essa é a mudança que a prova recente cobra. Infecção de partes moles: 1 a 2 semanas na maioria dos casos. Considera-se estender para 3 a 4 semanas se a infecção está melhorando mas é extensa e resolve mais devagar que o esperado, ou se há doença arterial periférica grave. Se não houve resolução após 4 semanas de terapia aparentemente apropriada, a orientação não é prolongar mais: é reavaliar o paciente e reconsiderar exames e alternativas terapêuticas.

Osteomielite: o dedo que sonda o osso e o exame que decide

A osteomielite complica cerca de 20% das úlceras de pé em diabéticos e é o evento precipitante mais comum de amputação de membro inferior. Ela chega por contiguidade, da úlcera para a cortical, e não por via hematogênica — motivo pelo qual a diretriz de 2023 abandonou o termo osteíte e passou a chamar tudo de osteomielite.

Suspeita-se de osteomielite diante de úlcera que já dura muitas semanas, extensa, profunda, situada sobre proeminência óssea, com osso exposto, ou acompanhada de um dedo eritematoso e edemaciado — o dedo em salsicha. Dois preditores clínicos organizam a suspeita. O primeiro é o tamanho e a profundidade: úlcera profunda com exposição visual de osso tem especificidade de 100% para osteomielite, mas sensibilidade de apenas 32%; a sensibilidade sobe para 52% quando a úlcera é maior, mantendo especificidade de 92%. O segundo é o teste de sondagem óssea.

O probe-to-bone é o exame clínico mais útil do tema e é barato: uma sonda metálica romba e estéril, introduzida com delicadeza pela ferida. O teste é positivo quando a sonda alcança osso ou espaço articular — a sensação é dura, arenosa, sem tecido interposto. Numa revisão sistemática de sete estudos e 1.017 pacientes com pé diabético infectado, a sensibilidade foi de 87% e a especificidade de 83%. A leitura correta é probabilística e a diretriz a explicita: positivo sugere o diagnóstico em pessoa de alto risco; negativo ajuda a afastá-lo em pessoa de baixo risco. Nenhum dos dois fecha nem exclui sozinho.

A radiografia simples é a primeira imagem, por disponibilidade e custo, e é péssima isoladamente. Na metanálise reproduzida pela Sociedade Brasileira de Diabetes, a radiografia teve sensibilidade de 0,54 e especificidade de 0,68. O motivo é físico: as alterações radiográficas só aparecem quando já houve 30% a 50% de perda óssea, e podem não estar visíveis nos primeiros 10 dias de infecção. Uma radiografia normal em ferida de dez dias não significa osso sadio. Os achados que valem: borramento ou perda da cortical, erosão óssea, perda focal do padrão trabecular, reação ou elevação periosteal, esclerose óssea, sequestro, invólucro e cloaca.

A combinação é o que muda o jogo. A diretriz internacional recomenda usar como investigação inicial a combinação de sondagem óssea, radiografia simples e um marcador inflamatório — velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa ou procalcitonina. Sondagem óssea associada à radiografia simples eleva a sensibilidade e a especificidade para 97% e 93%, segundo a diretriz brasileira. E há um corte laboratorial que a prova gosta: velocidade de hemossedimentação muito elevada, igual ou acima de 70 mm/h, tem sensibilidade de 81%, especificidade de 80% e área sob a curva de 0,84 para o diagnóstico de osteomielite associada ao pé diabético.

Persistindo a dúvida depois do exame clínico, da radiografia e dos exames laboratoriais, o exame que decide é a ressonância magnética, com recomendação forte. Na metanálise, sensibilidade de 0,90 e especificidade de 0,79. Ela mostra a substituição da medula óssea — sinal baixo em T1, mais escuro que o músculo esquelético — antes que qualquer lise apareça na radiografia ou na tomografia. A limitação é a especificidade: edema medular reativo de trauma, cirurgia prévia ou pé de Charcot derruba o valor preditivo positivo. Quando a ressonância é impossível ou contraindicada, as alternativas são a tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose e a cintilografia com leucócitos marcados; a tomografia computadorizada tem resolução óssea superior, mas não mostra edema medular, de modo que uma tomografia normal não exclui osteomielite precoce.

O padrão-ouro é a biópsia óssea asséptica, percutânea ou cirúrgica, com cultura e, se possível, histologia — e é o único jeito de conhecer o patógeno para tratamento dirigido. Uma regra de coleta cai com frequência: a amostra óssea não deve ser obtida através da úlcera. Comparação direta e prospectiva entre 46 pares de biópsias mostrou resultados idênticos em apenas 42% dos casos quando a coleta passou pela ferida. E a cultura de partes moles não substitui a de osso: as taxas de concordância entre as duas não passam de 50%, chegando a 17,4% em algumas casuísticas. A exceção prática: se uma amostra profunda colhida assepticamente cresce um único patógeno, sobretudo Staphylococcus aureus, a biópsia óssea pode ser dispensada.

O tratamento tem três cenários e três durações. Osteomielite tratada sem ressecção óssea: até 6 semanas de antibiótico, com melhora clínica esperada nas primeiras 2 a 4 semanas — não havendo melhora nesse intervalo, a conduta é biopsiar, trocar o esquema ou ressecar, e não simplesmente prolongar. Ressecção completa do osso infectado com margem de cultura negativa: apenas alguns dias de antibiótico. Ressecção com cultura da margem óssea positiva: considerar até 3 semanas após a amputação menor. Prolongar além de 6 semanas não mostrou benefício. E a remissão não se declara na alta: a diretriz de 2023 usa o desfecho com seguimento mínimo de 6 meses após o fim da antibioticoterapia para dizer que a osteomielite entrou em remissão.

Existe ainda um caminho conservador nomeado. A diretriz internacional considera antibiótico sem cirurgia quando estão presentes as três condições: osteomielite de antepé, sem necessidade imediata de incisão e drenagem para controlar a infecção, sem doença arterial periférica e sem osso exposto. Fora dessas três, o caminho padrão é ressecção do osso infectado combinada com antibiótico sistêmico.

Conduta: descarga de pressão, desbridamento, revascularização e a decisão de amputar

A descarga de pressão — offloading — é a pedra angular do tratamento da úlcera causada por estresse mecânico, e é o item que mais se perde na hora de responder. A primeira escolha para úlcera neuropática plantar de antepé ou mediopé é um dispositivo não removível na altura do joelho: gesso de contato total, ou bota de descarga pré-fabricada tornada irremovível por gesso ou atadura em volta. A palavra que faz o trabalho é irremovível, e o motivo é aderência forçada: o dispositivo removível só descarrega o pé quando está vestido. É recomendação classe I com nível de evidência A na diretriz brasileira.

A hierarquia completa vale como escada de alternativas. Contraindicado ou não tolerado o dispositivo não removível na altura do joelho, usa-se o removível na altura do joelho; não sendo possível, o removível na altura do tornozelo; só depois disso o calçado terapêutico pré-fabricado ou convencional, e nunca como primeira opção; e a espuma feltrada em combinação com calçado apropriado como último recurso. Para úlcera não plantar, dispositivo removível na altura do tornozelo, modificação de calçado, espaçadores de dedos, órteses ou tenotomia do flexor, conforme o tipo e a localização.

Infecção e isquemia mudam a escolha, não a necessidade. Com infecção ou isquemia leves, ainda se considera o dispositivo não removível na altura do joelho. Com infecção e isquemia moderadas, passa-se ao removível — porque o pé precisa ser inspecionado. Com infecção ou isquemia graves, trata-se primeiro a infecção e a isquemia e usa-se o dispositivo removível que for funcional para aquele paciente. Úlcera de calcâneo pede dispositivo na altura do joelho ou outra intervenção que efetivamente reduza a pressão no calcanhar.

O desbridamento remove tecido desvitalizado e o calo em volta, de preferência com instrumento cortante, e se repete quantas vezes for preciso. Duas travas de segurança. A primeira: não desbridar úlcera não infectada que apresenta sinais de isquemia grave — a ferida isquêmica sem infecção espera a revascularização, e desbridamento extenso ou amputação parcial do pé não devem preceder o restabelecimento do fluxo. A segunda inverte a prioridade quando há sepse: em infecção grave, sobretudo com resposta inflamatória sistêmica, a drenagem é imediata e vem antes da revascularização; controlado o foco e estabilizado o paciente, faz-se o estudo arterial e revasculariza-se o mais cedo possível. Ordem: drenar o que está infectado, revascularizar, depois reconstruir.

Cirurgia precoce ganhou peso na edição de 2023: considera-se operar dentro de 24 a 48 horas, em combinação com antibiótico, nas infecções moderadas e graves, para remover tecido infectado e necrótico. E a consulta cirúrgica é urgente diante de infecção grave, ou moderada complicada por gangrena extensa, infecção necrosante, sinais de abscesso profundo abaixo da fáscia, síndrome compartimental ou isquemia grave do membro.

A revascularização tem objetivo anatômico definido: restaurar fluxo em linha para pelo menos uma das artérias do pé, de preferência a que irriga a região anatômica da ferida. Alguns números dimensionam a urgência. Atraso maior que 2 semanas entre o diagnóstico da úlcera e a revascularização aumenta substancialmente o risco de perda do membro. Cerca de 25% das úlceras isquêmicas não têm opção de revascularização, e nesse grupo a amputação maior chega a 25% a 50%. Em série clássica, a ausência de artéria tibial pérvia ao final da angioplastia resultou em 62% de amputação, contra 1,7% quando ao menos uma artéria chegava ao pé. Do lado favorável, o salvamento de membro após revascularização varia de 70% a 90%, com mais de 60% das úlceras cicatrizadas em 1 ano. E o contraponto que evita indicação automática: até 50% dos pacientes com úlcera e doença arterial periférica podem cicatrizar sem revascularização.

A amputação, por isso, não é a resposta de quem tem doença grave — é a de quem já esgotou as alternativas ou não tem como percorrê-las. A regra explícita da diretriz internacional é que, ao cogitar amputação maior, ou seja, acima do tornozelo, considere-se primeiro a opção de revascularizar. A diretriz brasileira define a amputação primária, ou a abordagem paliativa decidida com o paciente e a equipe, para quem tem fragilidade importante, baixa expectativa de vida, estado funcional ruim, acamamento, destruição tecidual que torne o pé funcionalmente inviável ou incapacidade de reabilitação após a revascularização — e transforma isso em recomendação classe III contra revascularizar quando não há chance realista de cicatrização.

O restante do tratamento local é modesto de propósito. Curativos escolhidos para controlar exsudato e manter ambiente úmido; lavar mas não deixar os pés de molho, porque a maceração é porta de entrada; considerar terapia por pressão negativa para ajudar a cicatrizar feridas pós-operatórias. Antissépticos tópicos, curativos antimicrobianos, prata, mel e produtos biologicamente ativos não têm suporte para uso de rotina, e não se recomenda oxigenoterapia hiperbárica ou tópica com a finalidade única de tratar a infecção.

Nada disso funciona sem o resto do paciente. Controle glicêmico otimizado, com insulina se necessário; tratamento do edema e da desnutrição; e tratamento intensivo do risco cardiovascular, porque a doença arterial periférica do diabético é doença sistêmica. Um estudo mostrou que a conduta agressiva de risco cardiovascular reduziu a mortalidade em 5 anos de pacientes com úlcera neuroisquêmica de 58% para 36%.

Rastreio e prevenção na Atenção Básica: as duas réguas brasileiras

A prevenção da úlcera se organiza em cinco pilares, e a questão de Medicina de Família costuma pedir exatamente essa lista: identificar o pé em risco; inspecionar e examinar regularmente o pé em risco; educar paciente, família e profissionais; garantir o uso rotineiro de calçado adequado; e tratar os fatores de risco de ulceração. Adotados em conjunto, esses cuidados podem prevenir até 75% de todas as úlceras de pé diabético.

O exame anual de quem tem risco muito baixo é enxuto e cabe na consulta: verificar se o pé está livre de úlcera; pesquisar perda de sensibilidade protetora com monofilamento de 10 g, diapasão de 128 Hz ou, na falta dos dois, o toque leve do indicador nas pontas dos dedos; e avaliar o estado vascular por história de claudicação intermitente e palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior. Achando perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica, a pessoa passa a ser pé em risco e ganha um exame mais abrangente: história de úlcera e amputação, doença renal em estágio terminal, deformidades, mobilidade articular limitada, pele e unhas, calçado, capacidade de autocuidado, acuidade visual e conhecimento sobre os pés.

A avaliação vascular na Atenção Básica, no desenho do Ministério da Saúde, para no exame clínico: o mínimo é a palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior, correlacionada com coloração, temperatura, distribuição de pelos e trofismo de unhas. Levantada a suspeita de vasculopatia, o encaminhamento é para avaliação vascular complementar — o índice tornozelo-braquial pertence ao nível seguinte de atenção, e não à rotina do exame anual dos pés.

É na periodicidade que as réguas brasileiras se separam, e essa é a divergência mais cobrável do capítulo. O Manual do pé diabético do Ministério da Saúde estabelece: categoria 0, anual; categoria 1, a cada 3 a 6 meses; categoria 2, a cada 2 a 3 meses, com avaliação da necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular; categoria 3, a cada 1 a 2 meses, com médico ou enfermeiro da Atenção Básica ou equipe especializada. As duas sociedades brasileiras, seguindo o consenso internacional, usam outra: categoria 0, anual; categoria 1, a cada 6 a 12 meses; categoria 2, a cada 3 a 6 meses; categoria 3, a cada 1 a 3 meses.

As definições das categorias também diferem, e não é detalhe. Na régua internacional, reproduzida pela Sociedade Brasileira de Diabetes e pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular: categoria 0, sem perda de sensibilidade protetora e sem doença arterial periférica; categoria 1, perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica; categoria 2, perda de sensibilidade protetora com doença arterial periférica, ou perda de sensibilidade com deformidade, ou doença arterial com deformidade; categoria 3, perda de sensibilidade ou doença arterial mais um dos seguintes: história de úlcera, amputação prévia de membro inferior ou doença renal em estágio terminal. Na régua do Ministério da Saúde: grau 0 sem perda de sensibilidade e sem doença arterial; grau 1 perda de sensibilidade com ou sem deformidade; grau 2 doença arterial com ou sem perda de sensibilidade; grau 3 história de úlcera ou amputação.

Duas consequências práticas dessa diferença, que valem como raciocínio e não como decoreba. Primeira: no desenho do Ministério, a doença arterial periférica sozinha já sobe a pessoa para o grau 2, mesmo sem neuropatia alguma — é a doença arterial, e não a ferida, que muda a fila; no desenho internacional, doença arterial isolada é apenas categoria 1. Segunda: a doença renal em estágio terminal é fator que joga direto para a categoria 3 na régua internacional e não aparece na tabela de risco do manual brasileiro.

O que se orienta é o mesmo nos dois lados, e a lista é curta o suficiente para virar resposta: inspecionar os dois pés todos os dias, inclusive entre os dedos, com ajuda de familiar ou espelho se houver limitação visual; lavar diariamente com água sempre abaixo de 37 °C e secar bem, sobretudo entre os dedos; hidratar a pele seca, mas nunca entre os dedos; cortar as unhas retas; nunca andar descalço, nem de meias sem sapato, nem de chinelo fino, dentro ou fora de casa; inspecionar e apalpar por dentro o calçado antes de calçar; não usar meias apertadas nem meias acima do joelho; não usar bolsa de água quente nem aquecedor nos pés; não remover calos com agentes químicos, emplastros, lâmina ou tesoura; e procurar a unidade imediatamente diante de bolha, corte, arranhão, úlcera ou aumento de temperatura.

Duas intervenções preventivas têm ensaio clínico e cabem em questão de conduta. O monitoramento domiciliar da temperatura da pele dos pés, uma vez por dia com termômetro infravermelho, com procura de ajuda quando a diferença entre os pés passa de 2 °C em dois dias consecutivos, é recomendado para categorias 2 e 3; em ensaio randomizado, o grupo que monitorou teve 8,5% de úlceras contra 29,3% no tratamento padrão e 30,4% no exame estruturado. E o calçado terapêutico com efeito comprovado de alívio de pressão para quem já teve úlcera plantar cicatrizada, com redução do pico de pressão de pelo menos 30% em relação ao calçado atual; em programa estruturado com órtese e sapato sob medida, a incidência de úlcera no primeiro ano foi de 11,5% contra 38,6% no controle.

Uma nota de realidade do SUS que o enunciado brasileiro às vezes explora: a tecnologia para verificar a efetividade do calçado terapêutico ainda não está disponível na rede, e o que se oferece para as categorias 1 a 3 são calçados terapêuticos e palmilhas-padrão, mediante relatório de profissional de saúde e encaminhamento pela Unidade Básica de Saúde. Também vale registrar que a atividade física não está proibida: aumentar a locomoção diária, com acréscimo da ordem de mil passos por dia, é seguro para as categorias 1 e 2 desde que com calçado adequado e inspeção frequente dos pés.

O pé quente, vermelho e inchado: quando pensar em Charcot

Em qualquer pessoa com diabetes que se apresenta com pé vermelho, quente e edemaciado, a neuro-osteoartropatia de Charcot ativa tem de estar na lista. É um processo inflamatório estéril em pé neuropático que lesa ossos, articulações e partes moles e, sem tratamento adequado, evolui para fraturas progressivas, luxações e deformidade permanente. A incidência na população com diabetes varia de 0,1% a 13%, chegando a 29% entre quem já tem neuropatia, e o diagnóstico é retardado por erro em até 79% dos casos, com atraso de até 7 meses.

O diferencial é o problema inteiro. A apresentação aguda — eritema, edema, dor e aumento de temperatura — é confundida com celulite, gota, entorse e trombose venosa profunda. O achado que orienta é a ausência de solução de continuidade: pé inflamado sem porta de entrada cutânea aponta para Charcot. A diferença de temperatura de cerca de 2 °C em relação ao mesmo ponto do pé contralateral é usada como limiar, mas eleva-se em qualquer inflamação — é sensível e não específica, e não serve isolada para diagnosticar nem para descartar.

O diagnóstico é clínico somado a alterações de imagem, feito após excluir outras causas. Não aparecendo alteração na radiografia simples, faz-se ressonância magnética; sendo ela impossível, tomografia ou cintilografia; e onde nem isso existir, a pessoa deve ser tratada como Charcot ativo provável. O tratamento é descarga e imobilização: primeira escolha o gesso de contato total não removível na altura do joelho, segunda a bota alta tornada não removível, terceira a removível usada o tempo todo — dispositivos abaixo do tornozelo não são recomendados. Mantém-se enquanto houver sinais clínicos de inflamação, o que pode levar muitos meses, e nenhuma terapia medicamentosa encurta a doença ou previne deformidade.

A forma crônica é a que aparece na imagem clássica das provas: perda do arco plantar, com o médio-pé desabando e a planta assumindo o aspecto descrito como pé em mata-borrão. A deformidade resultante redistribui a carga para pontos que não deveriam pisar — e é assim que o Charcot volta ao tema pela porta principal, como causa de úlcera neuropática de mediopé, aquela que pontua 1 no item de localização do SINBAD.

As réguas do tema: úlcera, sensibilidade, perfusão, infecção e risco

São cinco perguntas, sempre nesta ordem, e cada uma tem instrumento próprio. Que úlcera é esta? — decide-se pela topografia, borda, leito, dor e pulso, e é a pergunta que separa compressão de revascularização de descarga. O pé sente? — monofilamento de 10 g, com a regra de duas respostas certas em três aplicações por ponto. O pé recebe sangue? — palpação de pulso abre, mas quem responde é a medida objetiva; no diabético o índice tornozelo-braquial tanto pode fechar o diagnóstico quanto mentir para cima. Está infectado? — decisão clínica por pelo menos dois sinais inflamatórios, seguida de graduação em quatro níveis, com sufixo (O) quando há osso. Este pé, ainda sem úlcera, precisa voltar quando? — estratificação de risco, e é aqui que as duas réguas brasileiras se separam. Confundir as cinco perguntas é a origem de quase todo erro no tema; note que a última só se aplica ao pé SEM úlcera.

1Diante de ferida em membro inferior, leia primeiro os cinco descritores: onde, que borda, que leito, dói de que jeito, e como estão os pulsos. Supramaleolar medial + rasa + exsudativa + piora em pé + pulsos presentes é venosa. Extremidade + borda em saca-bocado + leito pálido + dor que alivia pendendo a perna + pulsos ausentes é arterial. Ponto de carga plantar + anel de calo + indolor + pulsos presentes é neuropática.
2Antes de qualquer compressão ou desbridamento, meça a perfusão de forma objetiva. Aparência de úlcera venosa em diabético, tabagista ou idoso não dispensa a medida — comprimir perna isquêmica piora a isquemia.
3No diabético, calcule o índice tornozelo-braquial de cada perna dividindo a MENOR das pressões (pediosa ou tibial posterior) daquele pé pela MAIOR das duas pressões braquiais. O cálculo tradicional, que usa a maior das duas do tornozelo, descreve o melhor cenário de fluxo e é justamente o que engana quando só uma tibial está doente.
4Leia o resultado com o formato de onda ao lado. Índice de 0,90 a 1,30 com onda trifásica ou bifásica torna a doença arterial menos provável — não a exclui. Índice normal com onda monofásica amortecida é sinal de artéria incompressível, e o passo seguinte é medir a pressão do hálux.
5Dispare a revascularização pelos cortes de conduta: pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg, índice abaixo de 0,40, pressão do hálux abaixo de 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigênio abaixo de 25 mmHg. E dispare também sem nenhum desses, se a úlcera não cicatriza ou não reduz cerca de metade do tamanho em 4 a 6 semanas de tratamento ótimo.
6Pesquise a sensibilidade protetora com o monofilamento de 10 g, três perguntas por ponto (duas aplicações reais e ao menos uma simulada). Duas certas em três: presente naquele ponto. Duas erradas em três: ausente. Nunca aplique sobre calo, úlcera, cicatriz ou necrose.
7Decida infecção clinicamente: pelo menos dois entre edema/enduração, eritema maior que 0,5 cm, dor local, calor local e secreção purulenta, afastadas outras causas de inflamação (trauma, gota, Charcot agudo, fratura, trombose, estase venosa).
8Gradue: leve, se eritema abaixo de 2 cm e lesão limitada a pele e subcutâneo; moderada, se eritema de 2 cm ou mais a partir da margem e/ou acometimento de tendão, músculo, articulação ou osso, sem sinais sistêmicos; grave, se houver dois ou mais critérios de resposta inflamatória sistêmica. Havendo osso infectado, acrescente (O) — e o grau nunca é leve.
9Interne a infecção grave e a moderada com comorbidade relevante, instabilidade metabólica, isquemia do pé, necessidade de via intravenosa ou de procedimento cirúrgico, ou falha do manejo ambulatorial.
10Colha cultura por curetagem da base ou biópsia de tecido, nunca swab superficial — e não colha, nem trate, úlcera clinicamente não infectada.
11Suspeitando de osteomielite, combine sondagem óssea + radiografia simples + um marcador inflamatório. Sondagem positiva com radiografia alterada torna o diagnóstico provável; radiografia normal nas primeiras semanas não exclui nada. Persistindo a dúvida, ressonância magnética.
12Trate por gravidade e por tempo definido: partes moles 1 a 2 semanas, estendendo a 3 a 4 se extensa, de resolução lenta ou com doença arterial grave; osteomielite sem ressecção até 6 semanas; ressecção completa com margem negativa, poucos dias. Sem resolução em 4 semanas, reavalie o diagnóstico em vez de prolongar.
13Cubra empiricamente só Gram-positivos na infecção leve sem antibiótico recente. Na moderada e na grave, amplie para Gram-negativos e anaeróbios — e, no Brasil, inclua cobertura para Pseudomonas aeruginosa, porque o clima é tropical ou subtropical.
14Descarregue a pressão. Úlcera neuropática plantar de antepé ou mediopé: dispositivo NÃO removível na altura do joelho como primeira escolha. Havendo infecção e isquemia moderadas, passe ao removível. Havendo infecção ou isquemia graves, trate-as primeiro.
15Ordene as cirurgias: em sepse, drene primeiro; depois revascularize; só então reconstrua. Sem infecção e com isquemia grave, não desbride extensamente antes de restabelecer o fluxo. E ao cogitar amputação acima do tornozelo, considere antes a revascularização.
16No pé SEM úlcera, estratifique o risco e marque o retorno. Régua do Ministério da Saúde: 0 anual, 1 a cada 3-6 meses, 2 a cada 2-3 meses, 3 a cada 1-2 meses. Régua das sociedades e do consenso internacional: 0 anual, 1 a cada 6-12 meses, 2 a cada 3-6 meses, 3 a cada 1-3 meses.

As três úlceras em um olhar

Os cinco descritores que o enunciado sempre fornece — topografia, borda, leito, dor e pulso — decidem sozinhos entre compressão, revascularização e descarga de pressão. A venosa é a mais comum e por isso a mais superdiagnosticada; a arterial é a que dói de forma característica, aliviando quando a perna pende; a neuropática é a única que NÃO dói, e essa ausência é o achado, não a falta de achado. Atenção ao meio-termo: no diabético, a maioria é neuroisquêmica, e a doença arterial periférica está presente em até metade das pessoas com úlcera de pé diabético.

Os cortes do índice tornozelo-braquial que mudam conduta

Guarde a diferença entre o corte que dá nome e o corte que dá ordem. Abaixo de 0,90 há doença arterial; de 0,90 a 1,30, com onda trifásica ou bifásica, ela é menos provável — a diretriz intersocietária de 2023 é explícita ao dizer que não existe valor acima do qual a doença possa ser excluída. Abaixo de 0,50 a probabilidade de cicatrizar é baixa. Abaixo de 0,40, ou pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg, ou pressão do hálux abaixo de 30 mmHg, ou pressão transcutânea de oxigênio abaixo de 25 mmHg: imagem vascular urgente e revascularização. Acima de 1,30 o exame não é normal — é inválido, e o passo seguinte é a pressão do hálux. As faixas completas de classificação da doença arterial estão no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica.

Quando a úlcera vai para revascularização — sem esperar mais um curativo

Quatro números e um relógio. Números: pressão de tornozelo < 50 mmHg; índice tornozelo-braquial < 0,40; pressão do hálux < 30 mmHg; pressão transcutânea de oxigênio < 25 mmHg. Relógio: úlcera que não mostra sinais de cicatrização, ou não reduz cerca de 50% do tamanho, em 4 a 6 semanas de tratamento ótimo — e aqui a indicação independe de qualquer teste de perfusão. Atraso maior que 2 semanas entre o diagnóstico da úlcera e a revascularização aumenta substancialmente o risco de perda do membro. Em contrapartida, até metade dos pacientes com úlcera e doença arterial cicatriza sem revascularizar, o que impede transformar o achado de doença arterial em indicação automática de procedimento.

As três úlceras de membro inferior, linha a linha

	Venosa	Arterial	Neuropática (mal perfurante plantar)
Localização	Terço distal da perna, acima do maléolo medial (área da polaina)	Extremidades: ponta dos dedos, borda lateral do pé, calcâneo, maléolo lateral	Pontos de carga: cabeças dos metatarsos (1ª e 5ª), hálux, calcâneo, proeminência óssea de dedo em garra
Bordas	Irregulares, planas, mal delimitadas	Regulares, bem delimitadas, em saca-bocado	Hiperceratóticas, com anel de calo em volta
Leito	Granulação avermelhada, exsudato abundante, rasa	Pálido, seco, fibrina ou necrose, pouca granulação, pode ser profunda	Róseo e limpo se não houver isquemia; pode chegar a tendão e osso
Dor	Difusa, em peso; piora em ortostatismo, melhora com elevação	Intensa; piora com elevação e no decúbito, alivia com a perna pendente	AUSENTE — é este o achado
Pulsos	Presentes	Diminuídos ou ausentes	Presentes (a menos que haja doença arterial associada)
Pele ao redor	Edema, pigmentação ocre, eczema, lipodermatoesclerose, corona flebectásica	Fina, brilhante, fria, sem pelos, unhas distróficas, palidez à elevação	Seca e fissurada (perda da sudorese autonômica), pé quente, deformidades
O que faz o tratamento	Compressão — depois de medida objetiva de perfusão	Revascularização; compressão contraindicada	Descarga de pressão (offloading) e desbridamento do calo

Monofilamento de 10 g: as duas técnicas brasileiras em uso

Item	Manual do pé diabético — Ministério da Saúde, 2016	IWGDF 2023 (reproduzido por SBD e SBACV)
Instrumento	Monofilamento de 10 gramas (5,07) de Semmes-Weinstein	Monofilamento de 10 g (5,07) de Semmes-Weinstein
Nº de pontos	Quatro pontos em ambos os pés	Três pontos diferentes em ambos os pés
Aplicação por ponto	Duas aplicações reais + pelo menos uma simulada = três perguntas	Duas aplicações reais + pelo menos uma simulada = três perguntas
Sensibilidade protetora PRESENTE	Duas respostas corretas das três aplicações	Duas respostas corretas das três aplicações
Sensibilidade protetora AUSENTE	Duas respostas incorretas das três aplicações	Duas respostas incorretas das três aplicações
Total de perguntas no exame	8 pontos × 3 = 24 perguntas	6 pontos × 3 = 18 perguntas
Repouso do filamento	24 horas a cada dez pacientes; vida útil de cerca de 18 meses	Não usar nas 24 h seguintes após 10 a 15 pacientes; substituir após 70 a 90 pacientes
Onde NÃO aplicar	Não deslizar sobre a pele; tempo total de cerca de 2 segundos	Nunca sobre úlcera, calo, cicatriz ou tecido necrótico

Estratificação de risco do pé SEM úlcera e periodicidade — as duas réguas

Categoria	Definição (Ministério da Saúde, 2016)	Retorno (MS)	Definição (IWGDF 2023 / SBD / SBACV)	Retorno (sociedades)
0	Sem perda de sensibilidade protetora e sem doença arterial periférica	Anual	Sem perda de sensibilidade protetora e sem doença arterial periférica	Anual
1	Perda de sensibilidade protetora, com ou sem deformidade	A cada 3 a 6 meses	Perda de sensibilidade protetora OU doença arterial periférica	A cada 6 a 12 meses
2	Doença arterial periférica, com ou sem perda de sensibilidade	A cada 2 a 3 meses; avaliar encaminhamento ao cirurgião vascular	Perda de sensibilidade + doença arterial, ou perda de sensibilidade + deformidade, ou doença arterial + deformidade	A cada 3 a 6 meses
3	História de úlcera ou amputação	A cada 1 a 2 meses, com Atenção Básica ou equipe especializada	Perda de sensibilidade ou doença arterial MAIS história de úlcera, amputação prévia ou doença renal em estágio terminal	A cada 1 a 3 meses

Graduação IWGDF/IDSA da infecção do pé diabético

Grau	Gravidade	Definição
1	Não infectado	Sem sintomas ou sinais locais ou sistêmicos de infecção
2	Leve	Pelo menos dois de: edema/enduração local, eritema > 0,5 cm e < 2 cm ao redor da ferida, dor ou sensibilidade local, calor local, secreção purulenta — afastadas outras causas de inflamação. Limitada a pele e subcutâneo, sem complicação local ou sistêmica
3	Moderada	Sem manifestação sistêmica, com eritema estendendo-se ≥ 2 cm da margem da ferida e/ou acometimento de tecido mais profundo que pele e subcutâneo (tendão, músculo, articulação, osso)
3(O) ou 4(O)	Com osteomielite	Acrescente (O) ao grau quando há infecção óssea. Demonstrada osteomielite sem 2 sinais de inflamação: 3(O) se menos de 2 critérios sistêmicos, 4(O) se 2 ou mais
4	Grave	Qualquer infecção do pé com manifestação sistêmica: ≥ 2 critérios de resposta inflamatória sistêmica (temperatura > 38 °C ou < 36 °C; FC > 90 bpm; FR > 20 irpm ou PaCO₂ < 32 mmHg; leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou > 10% de formas jovens)

Osteomielite do pé diabético: o que cada exame entrega

Exame	Sensibilidade	Especificidade	Como usar
Osso visível na úlcera	32%	100%	Vendo osso, o diagnóstico está feito; não vendo, nada foi excluído
Sondagem óssea (probe-to-bone)	87%	83%	Positivo sugere o diagnóstico em pessoa de alto risco; negativo ajuda a afastar em pessoa de baixo risco
Radiografia simples	0,54 (IC 95% 0,44-0,63)	0,68 (IC 95% 0,53-0,80)	Primeira imagem, por custo e acesso. Alterações só após 30% a 50% de perda óssea; pode ser normal nos primeiros 10 dias
Sondagem óssea + radiografia	97%	93%	É a combinação recomendada como investigação inicial, somada a um marcador inflamatório
VHS ≥ 70 mm/h	81%	80%	Área sob a curva 0,84; marcador de apoio quando o exame clínico é duvidoso
Ressonância magnética	0,90 (IC 95% 0,82-0,95)	0,79 (IC 95% 0,62-0,91)	Exame que decide quando persiste a dúvida. Edema medular de trauma, cirurgia ou Charcot derruba a especificidade
Cintilografia com leucócitos marcados	0,74 (IC 95% 0,67-0,80)	0,68 (IC 95% 0,57-0,78)	Alternativa quando a ressonância é impossível ou contraindicada
Biópsia óssea asséptica	—	Padrão-ouro	Percutânea ou cirúrgica, NUNCA através da úlcera; único meio de identificar o patógeno para terapia dirigida

Classificações: cada uma para uma finalidade

Sistema	Do que é feito	Para que serve, segundo o consenso de 2023
SINBAD	Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth — cada item 0 ou 1, escore de 0 a 6	Comunicação entre profissionais (descrevendo as seis variáveis, não só o escore) e auditoria entre serviços — recomendação forte nas duas finalidades
IWGDF/IDSA	Quatro graus de gravidade de infecção, com sufixo (O) para osteomielite	Classificar a pessoa com úlcera infectada e orientar a necessidade de internação
WIfI	Wound, Ischemia, foot Infection — estimativa de risco de amputação em 1 ano e de benefício da revascularização	Estratificar cicatrização e risco de amputação em quem tem doença arterial periférica (detalhado no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica)
Universidade do Texas	Graus 0 a III de profundidade × estágios A a D (sem infecção nem isquemia / infecção / isquemia / ambas)	Adotada pelo Manual do pé diabético do Ministério da Saúde para a Atenção Básica
Meggitt-Wagner	Seis graus: 0 sítio pré ou pós-ulcerativo; 1 úlcera superficial; 2 até tendão ou cápsula; 3 tecidos profundos, abscesso ou osteomielite; 4 gangrena de antepé; 5 gangrena de todo o pé	A mais antiga e a mais validada em número de artigos (74), e a de pior discriminação clínica segundo o grupo internacional; o NICE recomenda não usá-la
PEDIS	Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation	Criada para pesquisa e para padronizar critérios de inclusão; a parte de infecção deu origem à graduação IDSA
Qualquer uma delas	—	NÃO usar para dar prognóstico individual — recomendação forte contra (razões de verossimilhança positivas abaixo de 5 e negativas entre 0,2 e 0,4)

A conta que a vinheta pede e nenhum documento faz. Com pressão braquial direita 140 mmHg, esquerda 132 mmHg, tibial posterior direita 130 mmHg e pediosa direita 118 mmHg, o índice tornozelo-braquial direito pela regra tradicional é 130 ÷ 140 = 0,93 — dentro da faixa em que a doença arterial é menos provável. Pela regra que a diretriz internacional determina para pessoas com diabetes, dividindo a MENOR das duas pressões do tornozelo, é 118 ÷ 140 = 0,84 — abaixo de 0,90, ou seja, doença arterial periférica. A mesma vinheta, duas contas, duas faixas.

As duas somas do monofilamento, também ausentes das fontes. Pela régua do Ministério da Saúde: 4 pontos por pé, 8 pontos no total, 3 perguntas por ponto — 24 perguntas no exame completo. Pela régua internacional: 3 pontos por pé, 6 pontos, 18 perguntas. Em ambas, a leitura por ponto é a mesma: sensibilidade protetora presente com 2 acertos em 3, ausente com 2 erros em 3.

Os números para tratar de prevenção. No ensaio de programa estruturado com órtese e calçado sob medida, a incidência de úlcera no primeiro ano foi de 11,5% no grupo intervenção contra 38,6% no controle: redução absoluta de 27,1 pontos percentuais e número necessário para tratar de 4. Em 3 anos, 17,6% contra 61% — NNT 3. Em 5 anos, 23,5% contra 72% — NNT 3. No ensaio de monitoramento domiciliar da temperatura, 8,5% contra 29,3% no tratamento padrão: redução absoluta de 20,8 pontos e NNT de 5.

Verificação de denominador no estudo prospectivo de desfecho da úlcera infectada, citado pela diretriz IWGDF/IDSA e pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Ao final de 1 ano, a úlcera havia cicatrizado em 46% dos casos (com recorrência posterior em 10% desses), 15% haviam morrido e 17% precisaram de amputação de membro inferior. As três parcelas somam 78%; os documentos não declaram se as categorias são mutuamente exclusivas, de modo que os 22% restantes não podem ser lidos como um quarto grupo definido. O que se pode derivar com segurança é a recorrência: de cada 100 pessoas, cerca de 46 cicatrizam e cerca de 5 dessas voltam a ulcerar no mesmo ano.

O risco de ulceração ao longo da vida aparece em três versões nos documentos brasileiros, e a diferença é de fonte, não de população. O Manual do Ministério da Saúde registra que pode chegar a 25%. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes traz 19% a 34%, com incidência anual em torno de 2%, atribuindo o dado à revisão de Armstrong, Boulton e Bus publicada no New England Journal of Medicine em 2017. A diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular reporta aproximadamente 34% com risco anual de 2,5% — ou seja, o limite superior da mesma faixa lido como valor central. O capítulo adota a faixa de 19% a 34% por ser a que reproduz a fonte primária com os dois extremos.

Faixa que deixa valor sem regra, primeira. Para o índice hálux-braquial, a diretriz brasileira de pé diabético escreve, no mesmo capítulo, que valores abaixo de 0,70 são anormais e que valores iguais ou acima de 0,75 tornam a doença arterial menos provável. O intervalo de 0,70 a 0,74 fica sem categoria. A diretriz intersocietária internacional resolve o vão usando um único corte: abaixo de 0,70 é anormal, igual ou acima de 0,70 torna a doença menos provável. É esse o corte adotado aqui.

Faixa que deixa valor sem regra, segunda. No Quadro 1 do capítulo de infecção da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, a infecção leve exige eritema MENOR que 2 cm e a moderada exige eritema MAIOR que 2 cm — exatamente 2,0 cm não recebe grau. A tabela da diretriz IWGDF/IDSA de 2023 fecha o vão pelo outro lado, definindo leve como eritema maior que 0,5 cm e menor que 2 cm e moderada como eritema de 2 cm ou mais. É a redação internacional que o capítulo segue: 2,0 cm redondos é infecção moderada.

Sobreposição de faixa, terceira. Na tabela do WIfI reproduzida na diretriz de classificação de 2023, o grau 1 de isquemia corresponde a pressão de tornozelo de 70 a 100 mmHg e o grau 2 a pressão de 50 a 70 mmHg: 70 mmHg pertence aos dois graus. A versão brasileira da mesma tabela suprime a coluna de pressão de tornozelo, o que elimina o problema sem resolvê-lo. Na prática, quando índice e pressão do hálux apontam graus diferentes, prevalece a pressão do hálux.

Duas fontes brasileiras divergem sobre a sensibilidade da radiografia simples para osteomielite. A diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular registra sensibilidade de 28% e especificidade de 68%; a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes reproduz, da mesma metanálise de Dinh e colaboradores, sensibilidade de 0,54 (IC 95% 0,44-0,63) e especificidade de 0,68 (IC 95% 0,53-0,80). As especificidades coincidem e as sensibilidades não; e o valor 0,28 aparece nessa mesma tabela reproduzida como a ESPECIFICIDADE da cintilografia óssea. O capítulo adota 0,54 e 0,68, que é o par publicado com n e intervalo de confiança.

Uma unidade impossível, útil de reconhecer. O sumário de evidências da recomendação sobre marcadores inflamatórios, no capítulo de infecção da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, imprime o melhor ponto de corte da velocidade de hemossedimentação como 40,5 mmHg. Velocidade de hemossedimentação se mede em milímetros na primeira hora (mm/h); mmHg é unidade de pressão. O número é plausível como 40,5 mm/h e a troca é tipográfica, mas ela ilustra por que qualquer valor deve ser lido junto com a sua unidade antes de ser decorado.

Discordância interna de nível de evidência no mesmo capítulo da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes: as recomendações R11 (atividade física segura nas categorias 1 e 2) e R12 (cuidado integrado na categoria 3) aparecem como Classe I / Nível B no corpo do texto e como Classe I / Nível A na tabela-resumo do fim do capítulo. A classe é a mesma nas duas versões; apenas o nível diverge.

Um limite de escopo que evita erro: a estratificação de risco em categorias 0 a 3 e a periodicidade correspondente só valem para o pé SEM úlcera. Quem já tem úlcera ativa sai da lógica de rastreio e entra na de tratamento, com reavaliação que pode ser semanal ou até diária. Um enunciado que descreve úlcera aberta e pergunta a categoria de risco está pedindo a resposta errada de propósito.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

De quanto em quanto tempo se reavalia o pé em risco

Régua do SUS — 3-6 / 2-3 / 1-2 meses

O Quadro 2.1 estabelece: categoria 0, anual, preferencialmente com médico ou enfermeiro da Atenção Básica; categoria 1, a cada 3 a 6 meses; categoria 2, a cada 2 a 3 meses, com avaliação da necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular; categoria 3, a cada 1 a 2 meses, com Atenção Básica ou equipe especializada. As definições também são próprias: grau 1 é perda de sensibilidade protetora com ou sem deformidade, e grau 2 é doença arterial periférica com ou sem perda de sensibilidade — ou seja, doença arterial isolada já sobe para 2.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual do pé diabético, 2016, Quadro 2.1 (p. 19) e Quadro 4.1 (p. 42), adaptados de Boulton et al., 2008, e do Caderno de Atenção Básica nº 36.

Régua das sociedades — 6-12 / 3-6 / 1-3 meses

A estratificação do consenso internacional, reproduzida sem alteração pelas duas sociedades brasileiras: categoria 0, sem perda de sensibilidade nem doença arterial, uma vez por ano; categoria 1, perda de sensibilidade OU doença arterial, a cada 6 a 12 meses; categoria 2, perda de sensibilidade com doença arterial, ou qualquer uma delas com deformidade, a cada 3 a 6 meses; categoria 3, perda de sensibilidade ou doença arterial mais história de úlcera, amputação prévia ou doença renal em estágio terminal, a cada 1 a 3 meses. A própria tabela registra que a frequência se baseia em opinião de especialistas, por ausência de evidência publicada que sustente esses intervalos.

IWGDF Practical Guidelines 2023, Tabela 1; SBACV, Diretrizes sobre o pé diabético 2023, Tabela 3 (J Vasc Bras 2024;23:e20230087); Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, capítulo de diagnóstico e prevenção de úlceras, recomendação R2 (Classe I, Nível C).

Na prova

O cenário do enunciado entrega o recorte antes de qualquer outra pista. Unidade Básica de Saúde, equipe de Saúde da Família, agente comunitário, agenda da unidade, Caderno de Atenção Básica: o avaliador está no mundo do Manual do Ministério da Saúde, e a resposta é 3-6 / 2-3 / 1-2 meses. Ambulatório de especialidade, referência a consenso internacional, à Sociedade Brasileira de Diabetes ou de Angiologia, ou uso da sigla IWGDF: a resposta é 6-12 / 3-6 / 1-3 meses. As alternativas também denunciam — se uma oferece 'a cada 3 a 6 meses' e outra 'a cada 6 a 12 meses' para o MESMO paciente, a questão está escolhendo entre os dois documentos, não testando raciocínio clínico. Há um segundo sinal: se o enunciado inclui doença renal em estágio terminal entre os fatores de risco, ele está no mundo internacional, porque esse item não existe na tabela do manual brasileiro.

Quantos pontos se testa com o monofilamento de 10 g

Quatro pontos em ambos os pés

O Quadro 3.2 descreve nove passos e o sexto é literal: serão pesquisados quatro pontos, em ambos os pés. A regra de leitura é a de duas respostas corretas em três aplicações para sensibilidade presente e duas incorretas em três para ausente, com aplicação simulada intercalada.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual do pé diabético, 2016, Quadro 3.2 e Figura 3.6 (p. 29-30), adaptados de Ochoa-Vigo & Pace, 2005, e Apelqvist et al., 2008.

Três pontos em ambos os pés

O Apêndice 1 orienta testar três sítios diferentes em ambos os pés, escolhidos entre os pontos da figura, com a mesma regra de três perguntas por sítio e leitura de duas em três. É esta a versão reproduzida pelas sociedades brasileiras, que adotam integralmente o exame do consenso internacional.

IWGDF Practical Guidelines 2023, Apêndice 1, Figura 4; SBACV, Diretrizes sobre o pé diabético 2023, Quadros 1 e 2.

Na prova

Este é um caso em que o número dificilmente é o objeto da questão — o objeto costuma ser a REGRA DE LEITURA, que é idêntica nos dois documentos e é o que a maioria erra: três perguntas por ponto, sendo pelo menos uma aplicação simulada, com duas respostas certas definindo sensibilidade presente. Quando o número de pontos aparece como alternativa, o enunciado ambientado na Atenção Básica brasileira trabalha com quatro; o que cita o consenso internacional, com três. Um distrator recorrente oferece 'dez pontos' — que não é a técnica de nenhum dos dois documentos.

Qual o valor superior do índice tornozelo-braquial que invalida o exame

Acima de 1,30 — régua do pé diabético

A diretriz intersocietária de 2023 e as Practical Guidelines usam a faixa de 0,9 a 1,3 como território em que a doença arterial periférica é menos provável, e afirmam que índice abaixo de 0,9 OU acima de 1,3 sugere doença. A diretriz brasileira de pé diabético repete a mesma faixa e, na nota da tabela do WIfI, manda medir pressão do hálux ou pressão transcutânea de oxigênio quando o índice for incompressível, definindo incompressível como acima de 1,3.

IWGDF/ESVS/SVS PAD Guideline 2023, recomendações 2 e 4 e fundamentação (p. 16-17); IWGDF Practical Guidelines 2023, Apêndice 2 (p. 28); SBACV, Diretrizes sobre o pé diabético 2023, Tabela 9 e capítulo 4.

Acima de 1,40 — régua da doença arterial periférica

As diretrizes dedicadas à doença arterial obstrutiva periférica trabalham com quatro faixas em que o normal vai de 1,00 a 1,40, o limítrofe de 0,91 a 0,99, e apenas valores acima de 1,40 caracterizam artéria não compressível. É a régua detalhada no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica desta apostila.

Erzinger FL, Polimanti AC, Pinto DM, et al. Diretrizes sobre doença arterial periférica da SBACV. J Vasc Bras. 2024;23:e20230059 — reproduzida no capítulo de Doença arterial obstrutiva periférica desta apostila, onde as faixas estão desenvolvidas.

Na prova

O corte quase nunca é o objeto da questão; o objeto é reconhecer que índice elevado NÃO é exame normal e exige outro teste. Quando o número aparece, o contexto decide: enunciado de pé diabético, úlcera, neuropatia e calcificação da média costuma trabalhar com 1,30; enunciado de claudicação intermitente e estadiamento de doença arterial trabalha com 1,40. A resposta correta em ambos é a mesma conduta — medir a pressão do hálux —, e é por isso que a alternativa que diz 'exame normal, seguimento em 1 ano' está errada nos dois mundos.

Usar ou não a classificação de Wagner

Não usar — orientação reproduzida pelo Ministério da Saúde

O Manual do pé diabético registra que as diretrizes do NICE recomendam a não utilização do sistema de classificação de Wagner, amplamente usado no passado, por ser considerado simples demais e menos útil clinicamente para graduar a gravidade das úlceras quando comparado às demais ferramentas disponíveis. O manual adota, em seu lugar, a Classificação de Ferida Diabética da Universidade do Texas.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual do pé diabético, 2016, Quadro 3.5 e texto adjacente (p. 36), citando NICE, 2015, e Bowering & Embil, 2013.

Aceitável, com ressalvas — consenso internacional de 2023

A revisão sistemática que embasa a diretriz de classificação de 2023 manteve Meggitt-Wagner entre os seis sistemas considerados adequados para uso clínico, registrando-a como a de maior número de artigos de validação — 74 — e, ao mesmo tempo, a de pior discriminação clínica, porque não avalia separadamente área, neuropatia, infecção e doença arterial, e porque o peso da gangrena achata a escala. Para as finalidades específicas, o grupo recomenda SINBAD, IWGDF/IDSA e WIfI.

IWGDF Classification Guideline 2023, Tabela 1 e Apêndice 1 (p. 10 e 14).

Na prova

É a divergência mais rentável do capítulo, porque o que os documentos recomendam e o que a banca cobra andam em direções opostas. Wagner continua caindo com frequência em questão de cirurgia e de clínica que descreve a lesão e pede o grau — e é a única das classificações que se responde apenas com a descrição da ferida, sem medida de perfusão nem exame neurológico. Portanto: saiba os seis graus de Wagner para responder ao enunciado descritivo, e saiba SINBAD, IWGDF/IDSA e WIfI para responder ao enunciado que cita documento ou pergunta qual sistema utilizar. Um enunciado que menciona NICE, Atenção Básica ou Manual do Ministério da Saúde e oferece Wagner como alternativa provavelmente está oferecendo o distrator.

Por quantos dias se trata a infecção moderada de partes moles

14 a 21 dias — Manual do Ministério da Saúde

Para infecções moderadas em que se decida pelo tratamento na Atenção Básica, o manual orienta antibioticoterapia oral cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, com associação de fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino) e clindamicina, ou tratamento injetável com ceftriaxona, e fixa a duração em 14 a 21 dias. Para infecção leve, 7 a 14 dias.

Brasil. Ministério da Saúde. Manual do pé diabético, 2016, Quadro 4.6 e texto adjacente (p. 56-57), adaptados de Lipsky et al., 2012.

1 a 2 semanas — consenso internacional de 2023 e Sociedade Brasileira de Diabetes

A recomendação 12b determina administrar antibiótico por 1 a 2 semanas na infecção de pele e partes moles, com força forte e certeza alta. A 12c considera estender até 3 ou 4 semanas se a infecção está melhorando mas é extensa, resolve mais devagar que o esperado, ou o paciente tem doença arterial periférica grave. A 12d determina que, sem resolução em 4 semanas de terapia aparentemente apropriada, o paciente seja reavaliado e novos estudos diagnósticos ou tratamentos alternativos sejam reconsiderados. O capítulo brasileiro de infecção reproduz exatamente essa escada.

IWGDF/IDSA Infection Guideline 2023, recomendações 12b (Forte; Alta), 12c (Condicional; Baixa) e 12d (Forte; Baixa); Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, capítulo de infecção no pé diabético, recomendação R11 (Classe I, Nível C).

Na prova

A diferença vem da idade dos documentos: o manual de 2016 reproduz a diretriz da IDSA de 2012, anterior à redução de duração consolidada em 2023. Enunciado que pede a conduta na Atenção Básica com o esquema do SUS trabalha com 14 a 21 dias; enunciado que cita o consenso internacional, a Sociedade Brasileira de Diabetes, ou que traz alternativas escalonadas de 1-2 / 3-4 semanas, trabalha com a régua nova. Sinal claro: quando uma das alternativas diz 'reavaliar o diagnóstico se não houver resolução em 4 semanas' em vez de prolongar o antibiótico, ela é quase sempre a correta — é a recomendação 12d escrita por extenso.

Quem recebe cobertura empírica para Pseudomonas aeruginosa no Brasil

Só a infecção moderada ou grave — texto da recomendação internacional

A recomendação 16 tem três partes. Não direcionar terapia empírica contra Pseudomonas aeruginosa em infecção do pé diabético em climas temperados. Usar tratamento empírico de P. aeruginosa se ela foi isolada de culturas do sítio acometido nas semanas anteriores. E usar tratamento empírico em pessoa com infecção MODERADA OU GRAVE que reside em clima tropical ou subtropical.

IWGDF/IDSA Infection Guideline 2023, recomendação 16 (Declaração de Boa Prática).

Todos os países de clima tropical — leitura da diretriz brasileira

O capítulo de infecção da diretriz brasileira registra que as diretrizes do IWGDF recomendam a inclusão de um antibiótico efetivo contra Pseudomonas aeruginosa para todos os países de clima tropical, dada a prevalência do isolamento em culturas, principalmente quando a lesão tem histórico de contato com meio úmido — sem repetir a restrição à infecção moderada ou grave. A tabela de esquemas empíricos, no entanto, coloca a linha de úlcera macerada ou clima quente dentro do bloco de moderada a grave.

SBACV, Diretrizes sobre o pé diabético 2023, capítulo 5 e Tabela 14 (J Vasc Bras 2024;23:e20230087), citando Schaper et al.; comparar com a Tabela 2 do capítulo de infecção da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, que traz 'úlcera macerada ou clima quente' também no bloco de moderada a grave.

Na prova

O capítulo adota o texto da recomendação internacional, mais restritivo, porque é o único dos dois que qualifica a gravidade — e porque as duas tabelas brasileiras de esquema empírico, na prática, colocam o cenário de clima quente dentro do bloco moderada a grave, coerentes com ele. Na questão, o que se cobra quase sempre é o reconhecimento de que o Brasil NÃO está no cenário de clima temperado: a alternativa que exclui Pseudomonas da cobertura empírica em infecção moderada de paciente brasileiro é o distrator. Se o enunciado descreve infecção LEVE, porém, a cobertura empírica correta continua sendo apenas Gram-positivos.

Caso resolvido

Homem de 62 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 14 anos, procura o pronto-atendimento por ferida no pé direito que percebeu há três semanas ao notar mancha na meia. Nega dor no local. Refere que caminha diariamente até o trabalho e que os sapatos são os mesmos há dois anos. Tabagista, 25 maços-ano. Ao exame: lesão plantar sob a cabeça do primeiro metatarso direito, de 2,5 cm², com bordas hiperceratóticas e anel de calo, leito com fibrina, exsudato de odor discreto; ao explorar com sonda romba estéril, atinge-se estrutura dura, sem tecido interposto. Eritema perilesional estendendo-se cerca de 3 cm da margem. Pé direito quente, com dedos em garra e pele ressecada. Monofilamento de 10 g: respostas incorretas em duas das três aplicações em dois dos três pontos testados em cada pé. Pulsos pedioso e tibial posterior direitos diminuídos; Doppler manual com onda monofásica na pediosa direita. Temperatura axilar 37,4 °C, frequência cardíaca 88 bpm, frequência respiratória 18 irpm. Pressão arterial sistólica: braço direito 140 mmHg, braço esquerdo 132 mmHg. Pressões sistólicas no tornozelo direito: tibial posterior 130 mmHg, pediosa 118 mmHg. Leucócitos 11.200/mm³ com 6% de bastões; glicemia capilar 268 mg/dL. Radiografia do pé direito: erosão da cortical da cabeça do primeiro metatarso.

qual úlcera: Comece pelos cinco descritores. Localização em ponto de carga plantar, sob a cabeça do primeiro metatarso; bordas hiperceratóticas com anel de calo; ausência de dor; pé quente com deformidade em garra e pele seca. É úlcera neuropática — mal perfurante plantar. O sapato de dois anos e a caminhada diária completam o mecanismo: alta pressão repetida num pé insensível.
o pé sente?: Não. A regra é duas respostas incorretas em três aplicações definindo ausência naquele ponto, e isso ocorreu em dois dos três pontos de cada pé. Está estabelecida a perda de sensibilidade protetora, que é o que permitiu que a ferida chegasse a três semanas sem queixa.
o pé recebe sangue?: Aqui está a conta que a vinheta pede. A maior pressão braquial é 140 mmHg. Pela regra tradicional, dividindo a MAIOR das duas pressões do tornozelo: 130 ÷ 140 = 0,93, valor dentro da faixa em que a doença arterial é menos provável. Pela regra que a diretriz internacional determina para pessoas com diabetes, dividindo a MENOR das duas: 118 ÷ 140 = 0,84, abaixo de 0,90, ou seja, doença arterial periférica presente. A onda monofásica na pediosa e os pulsos diminuídos confirmam o achado — e mostram por que a regra tradicional teria mandado este paciente embora tranquilizado.
que tipo de úlcera, afinal: Perda de sensibilidade protetora COM doença arterial periférica define úlcera neuroisquêmica, e não neuropática pura. Isso muda três coisas: aumenta o risco de não cicatrizar, obriga avaliação vascular formal e torna mais cautelosa a escolha do dispositivo de descarga.
está infectado, e em que grau: Estão presentes secreção, calor local e eritema — mais de dois sinais, afastadas outras causas de inflamação. O eritema se estende cerca de 3 cm da margem, ou seja, 2 cm ou mais: infecção MODERADA, grau 3. Verifique os critérios sistêmicos antes de subir para grave: temperatura 37,4 °C, frequência cardíaca 88 bpm, frequência respiratória 18 irpm e leucócitos 11.200/mm³ com 6% de bastões — nenhum critério preenchido, portanto não é grau 4.
e o osso: A sonda romba estéril atingiu estrutura dura sem tecido interposto: teste de sondagem óssea positivo, com sensibilidade de 87% e especificidade de 83%. A radiografia mostra erosão da cortical da cabeça do primeiro metatarso. Sondagem positiva combinada com radiografia alterada torna a osteomielite provável, e a combinação dos dois exames tem sensibilidade de 97% e especificidade de 93%. A classificação final é grau 3(O) — e note que o sufixo não sobe o grau, porque não há critério sistêmico.
pontue o SINBAD: Site: antepé, 0. Ischemia: evidência clínica de fluxo reduzido, 1. Neuropathy: sensibilidade protetora ausente, 1. Bacterial infection: presente, 1. Area: 2,5 cm², ou seja, 1 cm² ou mais, 1. Depth: atinge osso, 1. Total 5 de 6. Comunique as seis variáveis à equipe que receber o caso, e não apenas o número — a diretriz é explícita quanto a isso.
internar ou tratar fora: Interna. A recomendação é considerar internação na infecção grave e na moderada acompanhada de morbidades relevantes; aqui há infecção moderada com doença arterial periférica, osteomielite provável, hiperglicemia significativa e necessidade previsível de procedimento cirúrgico e de avaliação vascular. A presença de osteomielite isolada não obrigaria internação; a soma dos fatores, sim.
que material colher: Tecido, por curetagem da base da úlcera ou biópsia, depois de limpar a lesão — nunca swab superficial, que devolve colonizador. Havendo indicação de terapia dirigida para o osso, a amostra óssea é colhida por via percutânea ou cirúrgica, e nunca através da úlcera: pares de biópsias coletados através da ferida coincidiram em apenas 42% dos casos.
que antibiótico empírico: Infecção moderada exige cobertura de cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios. E o Brasil é clima tropical: a recomendação internacional determina cobertura empírica de Pseudomonas aeruginosa em pessoa com infecção moderada ou grave residente em clima tropical ou subtropical. Na prática das tabelas brasileiras, isso corresponde às opções da linha de úlcera macerada ou clima quente — piperacilina-tazobactam, ou penicilina antiestafilocócica associada a ceftazidima ou a ciprofloxacino, ou carbapenêmico do grupo 2. O esquema é ajustado depois pelo resultado da cultura.
por quanto tempo: Depende do que se faz com o osso. Havendo ressecção completa do osso infectado com margem de cultura negativa, poucos dias de antibiótico. Havendo ressecção com margem positiva, considerar até 3 semanas. Tratando sem ressecção, até 6 semanas, com melhora clínica esperada nas primeiras 2 a 4 semanas — e, não havendo melhora nesse intervalo, biopsiar, trocar o esquema ou ressecar, em vez de prolongar. A remissão só se declara com seguimento mínimo de 6 meses após o término do antibiótico.
o que a perna precisa: Avaliação vascular formal. Os cortes que disparam imagem urgente e revascularização — pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg, índice abaixo de 0,40, pressão do hálux abaixo de 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigênio abaixo de 25 mmHg — não estão preenchidos, mas há doença arterial estabelecida em pé ulcerado e infectado. A regra do relógio permanece armada: se a úlcera não reduzir cerca de metade do tamanho em 4 a 6 semanas de tratamento ótimo, a indicação de angiografia e revascularização passa a existir independentemente de qualquer teste de perfusão.
a ordem das intervenções: Este paciente não está séptico, então a sequência é a habitual: desbridar o calo e o tecido desvitalizado, controlar a infecção, avaliar a perfusão e, se for o caso, revascularizar antes de qualquer ressecção maior. A inversão vale para o paciente com infecção grave e resposta inflamatória sistêmica — nesse caso a drenagem é imediata e precede a revascularização. E não se desbrida extensamente úlcera não infectada com isquemia grave antes de restabelecer o fluxo, situação que também não é a desta vinheta.
descarga de pressão: A primeira escolha teórica para úlcera neuropática plantar de antepé é o dispositivo NÃO removível na altura do joelho. Aqui há infecção moderada e isquemia, e nesse cenário a recomendação é o dispositivo REMOVÍVEL na altura do joelho, porque o pé precisa ser inspecionado com frequência. Descarga continua obrigatória — o que muda é qual dispositivo, não se haverá dispositivo.
o que sai da consulta com ele: Controle glicêmico otimizado, com insulina se necessário. Cessação do tabagismo, estatina e antiagregante pelo risco cardiovascular, porque doença arterial periférica no diabético é doença sistêmica — conduta agressiva de risco cardiovascular reduziu a mortalidade em 5 anos de úlcera neuroisquêmica de 58% para 36%. Educação estruturada de autocuidado. E o sapato: instrua a nunca mais usar o calçado que causou a úlcera, e programe calçado terapêutico para depois da cicatrização, porque o pé cicatrizado é pé em remissão, com recorrência de 40% em 1 ano e 65% em 3 anos.

Agora feche você

Homem de 71 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos, tabagista de 40 maços-ano, é levado pela filha à unidade por ferida no pé direito há três meses que 'não fecha'. Queixa-se de dor intensa e contínua no pé, que piora à noite ao deitar e melhora quando ele senta na beira da cama com a perna pendurada; tem dormido em poltrona. Ao exame: úlcera de 1,2 cm² na borda lateral do quinto pododáctilo direito, bordas regulares e bem delimitadas, leito pálido com fibrina e área de necrose seca, sem exsudato purulento, sem eritema perilesional, sem calor local. Pé direito frio, pálido à elevação e ruborizado quando pendente, pele fina e brilhante, ausência de pelos no dorso, unhas espessadas. Pulso femoral presente, poplíteo diminuído, pedioso e tibial posterior ausentes à direita. Monofilamento de 10 g: respostas corretas em todas as aplicações, em todos os pontos, nos dois pés. Afebril, sem taquicardia. Pressão arterial sistólica: braço direito 152 mmHg, braço esquerdo 160 mmHg. No tornozelo direito, sinal Doppler da pediosa inaudível; tibial posterior 60 mmHg. Pressão sistólica do hálux direito 22 mmHg. A filha conta que, na semana passada, a perna foi enfaixada com bandagem elástica em outro serviço 'porque estava inchada', e que a dor piorou muito depois disso.

pergunta 1: Calcule o índice tornozelo-braquial direito, mostrando qual pressão vai no numerador e qual no denominador. Classifique a úlcera entre neuropática, neuroisquêmica e isquêmica, justificando pelos dois eixos que definem o tipo.
pergunta 2: Cite dois valores desta vinheta que, isoladamente, já indicam imagem vascular urgente e revascularização, e diga por que a pressão do tornozelo, sozinha, não estaria entre eles.
pergunta 3: Há indicação de antibioticoterapia empírica neste momento? Justifique pelo critério diagnóstico de infecção, e diga o que a ausência de dois achados específicos significa num pé com esse grau de isquemia.
pergunta 4: Explique o que aconteceu com o enfaixamento da semana passada e o que deve ser feito com ele agora.
pergunta 5: Este paciente tem indicação de gesso de contato total? Justifique.

Onde a banca derruba

1Enfaixar antes de medir a perfusão A úlcera venosa é tão mais frequente que a arterial que a compressão vira reflexo — e comprimir perna isquêmica piora a isquemia. A presença de varizes não exclui doença arterial: o idoso diabético e tabagista costuma ter as duas. Ferida em membro inferior de diabético só recebe compressão depois de medida objetiva de perfusão. O corte que autoriza compressão na doença venosa está no capítulo de Insuficiência venosa crônica e varizes; o que interessa aqui é a ordem — medir primeiro.
2Ler índice tornozelo-braquial normal como perfusão garantida Atrai porque o número está na faixa que todo mundo decorou. Só que a calcificação da média torna a artéria incompressível e joga o índice para cima, tanto podendo estourar de 1,30 quanto apenas normalizar um membro isquêmico. O sinal de alerta é a discordância entre número normal e onda Doppler monofásica amortecida. Pressões de tornozelo e índices falsamente normais foram descritos como preditores independentes de amputação maior — o número tranquilizador é, ele mesmo, mau prognóstico. E a diretriz intersocietária de 2023 é literal: não existe valor acima do qual a doença arterial periférica possa ser excluída.
3Calcular o índice do diabético pela maior pressão do tornozelo É a conta que todos aprenderam e é a errada neste cenário. Para diagnosticar doença arterial periférica em pessoa com diabetes, a diretriz internacional de 2023 determina dividir a MENOR das pressões da pediosa ou da tibial posterior daquele pé pela MAIOR das duas braquiais. A regra tradicional descreve o melhor cenário de fluxo, e é exatamente o diabético — que costuma ter doença abaixo do joelho acometendo apenas uma das tibiais — quem esse melhor cenário engana. Numa mesma vinheta, as duas contas podem cair em faixas diferentes.
4Presumir que a ferida do diabético é neuropática A doença arterial periférica está presente em até 50% das pessoas com úlcera de pé diabético, e a maioria das úlceras é neuroisquêmica, não neuropática pura. Presumir neuropatia dispensa a avaliação vascular e atrasa a revascularização — e o atraso maior que 2 semanas entre o diagnóstico da úlcera e a revascularização aumenta substancialmente o risco de perda do membro.
5Atribuir a ferida que não fecha à microangiopatia diabética É uma explicação confortável porque encerra a investigação. A diretriz internacional afirma que a microangiopatia não parece ser a causa primária nem da úlcera nem da má cicatrização, e a diretriz brasileira transforma isso em recomendação classe III: não presuma que a microangiopatia é a causa da má cicatrização. Quem para na microangiopatia deixa de procurar a obstrução macrovascular, que tem tratamento.
6Aplicar o monofilamento sobre o calo Parece o lugar mais lógico, porque é onde a úlcera vai nascer, e produz um falso-positivo de perda de sensibilidade — o calo é uma camada de queratina que embota o estímulo. As duas técnicas proíbem aplicar sobre úlcera, calo, cicatriz ou tecido necrótico, e proíbem deslizar o filamento pela pele ou repicar no mesmo ponto. Sem a aplicação simulada, o paciente que responde por antecipação também passa no teste.
7Tratar monofilamento normal como neuropatia excluída O monofilamento de 10 g avalia fibra grossa e foi desenhado para identificar o pé em risco de ulcerar, não para rastrear neuropatia diabética precoce, que começa nas fibras finas. Monofilamento normal significa sensibilidade protetora preservada. É o instrumento certo para a pergunta certa — e a pergunta certa aqui é sobre risco de úlcera.
8Prescrever antibiótico para úlcera sem sinais de infecção Atrai porque a ferida crônica está sempre colonizada e a cultura sempre cresce alguma coisa. Mas o diagnóstico de infecção é clínico — pelo menos dois sinais inflamatórios ou secreção purulenta — e a diretriz de 2023 traz declaração de boa prática explícita contra tratar úlcera clinicamente não infectada com antibiótico sistêmico ou local, seja para prevenir infecção, seja para acelerar cicatrização. A recomendação brasileira correspondente é classe III.
9Colher swab superficial da ferida para guiar o antibiótico É o gesto mais fácil e o que menos informa. A úlcera não infectada também está colonizada, de modo que o swab devolve o colonizador e desloca o esquema para o germe errado. A coleta correta é de tecido, por curetagem da base ou biópsia, depois de limpar a lesão. Para osteomielite, a amostra é de osso — e nunca através da úlcera: comparação direta de 46 pares de biópsias mostrou resultado idêntico em apenas 42% quando a coleta passou pela ferida.
10Excluir osteomielite porque a radiografia veio normal As alterações radiográficas só aparecem quando já houve 30% a 50% de perda óssea e podem estar ausentes nos primeiros 10 dias de infecção. A sensibilidade isolada da radiografia é de 0,54. Radiografia normal em ferida recente não exclui nada; o que se faz é combiná-la com a sondagem óssea e um marcador inflamatório, e recorrer à ressonância magnética se a dúvida persistir.
11Classificar como leve a infecção com osso acometido O eritema pode ser pequeno e o paciente pode estar sem febre, o que puxa o candidato para o grau 2. Só que acometimento de tecido mais profundo que pele e subcutâneo — tendão, músculo, articulação ou osso — já define infecção moderada, independentemente do tamanho do eritema. E, havendo osteomielite demonstrada, acrescenta-se o sufixo (O) ao grau 3 ou 4. Osso infectado nunca é infecção leve.
12Deixar de cobrir Pseudomonas por seguir a regra do clima temperado A frase mais lembrada da diretriz de infecção é a que manda NÃO cobrir Pseudomonas aeruginosa empiricamente — e ela vale para clima temperado. A mesma recomendação manda cobrir quando a bactéria foi isolada do sítio nas semanas anteriores, ou em pessoa com infecção moderada ou grave que reside em clima tropical ou subtropical. O Brasil está nesse segundo grupo, e é por isso que a linha de úlcera macerada ou clima quente das tabelas brasileiras traz ceftazidima, ciprofloxacino, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico.
13Prolongar o antibiótico porque a ferida ainda não fechou Confunde-se resolução da infecção com cicatrização da úlcera. Infecção de partes moles se trata por 1 a 2 semanas, estendendo-se a 3 a 4 se for extensa, de resolução lenta ou com doença arterial grave. Se após 4 semanas de terapia aparentemente apropriada a infecção não resolveu, a conduta é reavaliar o paciente e reconsiderar exames e alternativas — e não emendar mais um ciclo. Na osteomielite, prolongar além de 6 semanas não mostrou benefício.
14Escolher bota removível quando o não removível está indicado O dispositivo removível parece mais gentil e é o que o paciente prefere. A primeira escolha para úlcera neuropática plantar de antepé ou mediopé é o dispositivo NÃO removível na altura do joelho — gesso de contato total ou bota tornada irremovível —, e o motivo é aderência forçada: o dispositivo que sai do pé só descarrega enquanto está vestido. O removível entra quando o não removível é contraindicado ou não tolerado, e quando há infecção e isquemia moderadas que exigem inspeção frequente.
15Revascularizar antes de drenar em paciente séptico A regra de que a revascularização precede o desbridamento extenso vale para o membro isquêmico SEM infecção. Havendo infecção grave, sobretudo com resposta inflamatória sistêmica, a drenagem é imediata e vem primeiro; controlado o foco e estabilizado o paciente, faz-se o estudo arterial e revasculariza-se o mais cedo possível, e só então a cirurgia definitiva. Inverter a ordem mantém o foco séptico enquanto se organiza um procedimento eletivo.
16Indicar amputação maior sem antes considerar revascularização A diretriz internacional é explícita: ao cogitar amputação acima do tornozelo, considere primeiro a opção de revascularizar. Vale lembrar o outro lado do mesmo argumento — até 50% dos pacientes com úlcera e doença arterial cicatrizam sem revascularização, e revascularizar quando não há chance realista de cicatrização é recomendação classe III contra. A decisão pesa fragilidade, expectativa de vida, estado funcional e viabilidade do pé.
17Aplicar a categoria de risco a um pé que já tem úlcera A estratificação em categorias 0 a 3 e a periodicidade correspondente existem para o pé SEM úlcera, e servem para marcar o retorno. Diante de úlcera ativa, o paciente sai do rastreio e entra no tratamento, com reavaliação que pode ser semanal ou diária. Enunciado que descreve ferida aberta e pergunta a categoria de risco está oferecendo a resposta errada de bandeja.
18Confundir pé quente e inchado com celulite Eritema, edema, calor e dor em pé de pessoa com neuropatia, na ausência de solução de continuidade da pele, deve levantar a hipótese de neuro-osteoartropatia de Charcot ativa. O diagnóstico é retardado por erro em até 79% dos casos. A diferença de cerca de 2 °C em relação ao mesmo ponto do pé contralateral apoia a suspeita, mas é sensível e não específica: eleva-se em qualquer inflamação, inclusive na celulite que se quer excluir.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Úlcera plantar em ponto de pressão (cabeça do metatarso), indolor, com bordas hiperceratóticas e pulsos presentes é a clássica úlcera neuropática do pé diabético: a neuropatia elimina a sensibilidade protetora e altera a biomecânica, gerando pressão repetitiva. Isquemia pura daria úlcera dolorosa, em pontas dos dedos/laterais, com pulsos ausentes. Úlcera venosa localiza-se em região perimaleolar (gaiter), com edema e dermatite ocre. Vasculite cursa com lesões purpúricas/necróticas múltiplas e sinais sistêmicos. Trombose arterial aguda causa quadro isquêmico agudo doloroso, com pulsos ausentes.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 155

Homem de 60 anos, diabético e hipertenso, é atendido na UBS com uma úlcera plantar no antepé direito há 3 semanas, indolor, com bordas caladas e saída de secreção purulenta. Ao exame: eritema perilesional de cerca de 3 cm, sem crepitação, afebril, com pulsos pediosos presentes e glicemia capilar de 240 mg/dL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de pé diabético infectado (úlcera com secreção purulenta e eritema perilesional). A conduta abrange avaliar profundidade e sinais de osteomielite (teste da sonda ao osso), iniciar antibiótico para infecção leve a moderada, realizar desbridamento/curativo adequado, promover alívio de pressão (offloading) e otimizar o controle glicêmico, com reavaliação em curto intervalo e critérios de referência (infecção grave, isquemia, osteomielite). Apenas curativo sem antibiótico e reavaliação tardia é insuficiente para ferida infectada. Amputação imediata é desproporcional em infecção leve/moderada com pulsos presentes. Adiar tudo por um exame laboratorial atrasa o cuidado.

Questão 2 de 155

Homem, 64 anos, diabético tipo 2 há 18 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com úlcera plantar no antepé direito há 3 semanas. Ao exame: úlcera de 3 cm com fundo com tecido de granulação, secreção purulenta, eritema perilesional que se estende por 2,5 cm da borda da úlcera, edema local e temperatura da pele aumentada. À palpação, sente-se crepitação em tecido subcutâneo. PA 130/80 mmHg, FC 104 bpm, T 38,3 °C. Pulsos pediosos palpáveis. Glicemia capilar 320 mg/dL. Leucócitos 16.500/mm³ (VR 4.000-11.000), PCR 120 mg/L (VR <5). Ao explorar a ferida com estilete metálico rombo, atinge-se estrutura óssea (probe-to-bone positivo). Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro configura pé diabético infectado GRAVE (IDSA/IWGDF): sinais sistêmicos (febre, taquicardia, leucocitose, PCR muito elevada), eritema >2 cm, crepitação (sugestiva de infecção por anaeróbios/gás em partes moles) e probe-to-bone positivo (alta probabilidade de osteomielite). Infecção grave exige internação, antibiótico EV de amplo espectro cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, controle glicêmico e avaliação cirúrgica urgente para desbridamento/drenagem. O tratamento oral ambulatorial com cefalexina é inaceitável em infecção grave com sinais sistêmicos e suspeita de osteomielite. Indicar apenas revascularização de urgência erra: os pulsos pediosos estão PALPÁVEIS — não há isquemia crítica, e a prioridade é controlar a infecção. A oxigenoterapia hiperbárica é adjuvante em casos selecionados, nunca primeira linha isolada. E aguardar o resultado da ressonância magnética antes de qualquer intervenção inverte a ordem: a cirurgia e o antibiótico não devem esperar a imagem — a urgência clínica se sobrepõe à investigação.

Questão 3 de 155

Homem, 60 anos, diabético tipo 2 há 18 anos, com neuropatia periférica estabelecida, procura o pronto-atendimento por edema, calor e vermelhidão no pé direito há duas semanas, com deformidade progressiva do médio-pé. Nega febre, ferida ou porta de entrada. Ao exame: pé direito eritematoso, quente e edemaciado, com colapso do arco plantar (aspecto de 'pé em mata-borrão'), pulsos pedioso e tibial posterior amplos e simétricos, sem úlceras ou solução de continuidade. Afebril. Leucograma normal e PCR discretamente elevada. Radiografia mostra fragmentação óssea e subluxação das articulações tarsometatarsais. Assinale a conduta inicial mais apropriada.

Comentário

Correta: o quadro é uma neuroartropatia de Charcot aguda: pé neuropático quente, edemaciado e eritematoso com colapso do arco e fragmentação/subluxação tarsometatarsal à radiografia. O pilar do tratamento na fase aguda é o repouso articular com imobilização e descarga de peso (gesso de contato total/offloading), evitando a progressão da destruição óssea. Errada: não há infecção — ausência de úlcera/porta de entrada, paciente afebril e leucograma normal afastam osteomielite/celulite; PCR levemente elevada reflete a atividade inflamatória do próprio Charcot. Errada: não há coleção ou tecido desvitalizado a desbridar; cirurgia na fase aguda pode agravar a fragmentação. Errada: amputação é conduta de resgate em membro inviável/infecção incontrolável, inexistente aqui. Errada: os pulsos amplos e simétricos afastam isquemia — a fisiopatologia é neuropática, não vascular, tornando a revascularização desnecessária.

Questão 4 de 155

Homem, 64 anos, diabético tipo 2 de longa data, apresenta úlcera plantar profunda no pé direito há 8 semanas, sem melhora. Ao exame: úlcera de 3 cm com secreção purulenta e sondagem óssea positiva (probe-to-bone), com estrutura óssea palpável no fundo da lesão. Laboratório: VHS 92 mm/h e PCR elevada. A radiografia simples do pé não evidencia lesão óssea definida. Qual conduta estabelece o diagnóstico definitivo de osteomielite e direciona a antibioticoterapia?

Comentário

Em pé diabético com úlcera crônica, sondagem óssea positiva e provas inflamatórias muito elevadas, a suspeita de osteomielite é alta mesmo com radiografia inicial normal (alterações radiográficas surgem só após 2–3 semanas). O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo e para direcionar a antibioticoterapia guiada por sensibilidade é a biópsia óssea com cultura. O swab superficial reflete a flora colonizadora da úlcera, com baixa concordância com o agente ósseo real. A RM é o melhor exame de imagem e apoia o diagnóstico, mas não fornece o agente nem o antibiograma — não é o método definitivo pedido no comando. A cintilografia é sensível, porém pouco específica e também não isola o germe. Tratar empiricamente por semanas sem confirmar e sem cultura arrisca terapia inadequada e resistência.

Questão 5 de 155

Um homem de 60 anos, diabético tipo 2 há 18 anos com controle inadequado, procura a UPA por uma lesão no pé direito. Relata que há uma semana notou uma ferida na região plantar sobre a cabeça do primeiro metatarso, sem dor local. Ao exame: úlcera de 2 cm, com bordas em calo, base limpa, sem secreção purulenta, sem eritema, calor ou edema perilesional; pulsos pediosos presentes; sensibilidade protetora ausente ao teste com monofilamento de 10 g. Afebril. Considerando o mecanismo fisiopatológico predominante desta lesão, qual é a explicação mais adequada para a formação da úlcera?

Comentário

O quadro é típico de úlcera neuropática (pé diabético neuropático): localização em ponto de pressão (cabeça do 1º metatarso), borda em calo, INDOLOR, com ausência de sensibilidade protetora ao monofilamento de 10 g e pulsos PRESENTES. O mecanismo é a neuropatia periférica que abole a sensibilidade, permitindo trauma repetido despercebido. A isquemia (DAOP) cursa com pulsos ausentes/diminuídos e dor; aqui os pulsos estão presentes. Não há sinais de infecção (sem eritema, calor, secreção ou febre), então osteomielite não é o evento inicial. TVP causa edema e dor no membro, não úlcera plantar em ponto de pressão.

Questão 6 de 155

Homem de 55 anos, diabético tipo 2 há 12 anos com controle glicêmico persistentemente ruim, comparece à Unidade Básica de Saúde por uma lesão no pé direito percebida ao trocar de meia. Ao exame, observa-se úlcera profunda na região plantar, sob a cabeça do primeiro metatarso, circundada por halo de calosidade (hiperceratose) e completamente INDOLOR. O paciente nega dor no membro, claudicação ou dor em repouso. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão amplos e simétricos, o pé está quente e o teste do monofilamento de 10 g revela perda da sensibilidade protetora em vários pontos plantares. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Úlcera plantar profunda, indolor, sobre ponto de pressão (cabeça do 1º metatarso) e cercada por calosidade, em diabético com perda de sensibilidade ao monofilamento de 10 g, é o clássico mal perfurante plantar — úlcera neuropática (correta). A úlcera isquêmica é dolorosa, com pulsos ausentes e pé frio, o contrário do descrito (pulsos amplos, pé quente). A úlcera venosa localiza-se na região supramaleolar medial e associa-se a varizes e edema, não à planta do pé. A celulite necrosante cursaria com sinais flogísticos intensos, dor, calor, secreção e comprometimento sistêmico, ausentes aqui.

Questão 7 de 155

Mulher de 64 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos e controle glicêmico irregular, procura a UPA por ferida no pé direito há três semanas. Ao exame, apresenta úlcera de 3 cm na região plantar da cabeça do primeiro metatarso, com bordas hiperceratóticas, secreção purulenta, halo de eritema e edema perilesional. A temperatura axilar é 37,9°C. A sensibilidade protetora está ausente ao teste com monofilamento de 10 g em vários pontos do pé, e os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes e simétricos. A radiografia do pé não mostra sinais de osteomielite. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o mecanismo predominante da lesão e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A perda da sensibilidade protetora ao monofilamento com pulsos preservados indica origem neuropática (não isquêmica), e a secreção purulenta, o eritema, o edema e a febre caracterizam infecção. A conduta do pé diabético infectado combina desbridamento, antibioticoterapia sistêmica e alívio de pressão sobre a úlcera plantar (correta). Os pulsos presentes afastam predomínio isquêmico e a necessidade de revascularização. Há sinais claros de infecção, que não podem ser conduzidos apenas com curativo e retorno tardio. Os sinais infecciosos e a úlcera plantar profunda exigem cuidado local e desbridamento, não se tratando de erisipela simples.

Questão 8 de 155

Homem de 64 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, procura a UBS trazido pela esposa, que notou uma ferida no pé direito ao trocar as meias. Ele não sabe dizer há quanto tempo apareceu e nega dor local. Nega febre. Ao exame: úlcera de 2 cm de diâmetro na face plantar, sobre a cabeça do primeiro metatarso, com bordas hiperceratóticas espessas, leito limpo e róseo, sem drenagem purulenta, sem eritema, calor ou edema perilesional. Pulsos pedioso e tibial posterior amplos e simétricos, pele quente, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Sensibilidade protetora ausente ao monofilamento de 10 g em quatro pontos e reflexo aquileu abolido bilateralmente. Hemoglobina glicada 8,9%. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: localização plantar em ponto de pressão, indolor, com halo de hiperceratose, perda da sensibilidade protetora ao monofilamento e pulsos amplos definem úlcera neuropática sem componente isquêmico nem infeccioso; o tratamento de base é o desbridamento do calo/tecido desvitalizado, curativo e, sobretudo, a descarga de pressão (off-loading), medida isolada mais eficaz para cicatrização. Segunda opção: pulsos amplos, pele quente e enchimento capilar normal afastam isquemia crítica. Terceira opção: infecção do pé diabético é diagnóstico clínico e exige pelo menos dois sinais inflamatórios locais ou secreção purulenta — ausentes aqui; antibiótico em úlcera não infectada não acelera a cicatrização e seleciona resistência. Quarta opção: pioderma gangrenoso cursa com úlcera dolorosa de bordas violáceas escavadas e não tem relação com pontos de pressão plantar.

Questão 9 de 155

Homem de 58 anos, pedreiro, procura a equipe de saúde da família por uma ferida no pé direito percebida há seis semanas ao tirar a bota, quando notou a meia manchada. Nega dor. Diabetes melito tipo 2 há 15 anos, em uso irregular de metformina; hemoglobina glicada de 9,8%. Ao exame: úlcera de 1,5 cm sob a cabeça do primeiro metatarso, com fundo limpo e espesso anel de hiperceratose nas bordas; ausência de eritema, calor, flutuação ou secreção. Pele seca e fissurada, dedos em garra. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis, com índice tornozelo-braquial de 1,0. Sensibilidade ao monofilamento de 10 g ausente em seis pontos plantares. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de úlcera neuropática (mal perfurante plantar): lesão indolor em ponto de máxima pressão, com halo hiperceratósico, em paciente com perda da sensibilidade protetora ao monofilamento e deformidades. O tratamento essencial, segundo o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde e as diretrizes do IWGDF, é o desbridamento do calo mais o alívio da carga (gesso de contato total, órtese removível ou calçado de descarga), associado a curativo e otimização do controle glicêmico — sem retirar a pressão repetitiva, a úlcera não cicatriza. O antibiótico é inadequado porque não há sinais de infecção (a úlcera sem eritema, secreção ou flutuação não deve ser tratada com antimicrobiano). A arteriografia não se justifica com pulsos palpáveis e ITB normal, que afastam isquemia. A compressão elástica trata úlcera venosa, ausente neste caso, e nada resolve na neuropática.

Questão 10 de 155

Homem de 64 anos, diabético tipo 2 há 20 anos, é atendido na UPA por ferida no segundo pododáctilo direito, iniciada após atrito com sapato novo há três meses. Nega febre. Ao exame: úlcera de 2 cm no dorso do dedo, com secreção purulenta escassa; o dedo está globalmente edemaciado, eritematoso e endurecido ('dedo em salsicha'). Ao introduzir uma sonda estéril na lesão, toca-se estrutura óssea dura. Pulsos distais presentes. Exames: leucócitos 11.500/mm³, velocidade de hemossedimentação 82 mm/h, glicemia 268 mg/dL. Radiografia do pé: rarefação e destruição da cortical da falange proximal do segundo dedo. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Úlcera de pé diabético com mais de duas semanas de evolução, dedo em salsicha, teste de contato ósseo (probe-to-bone) positivo, VHS acima de 70 mm/h e radiografia com destruição cortical constituem o conjunto de maior valor preditivo para osteomielite — nesse contexto, o diagnóstico está estabelecido e não requer ressonância. A conduta preconizada (IWGDF/Sociedade Brasileira de Diabetes) é antibioticoterapia prolongada, idealmente orientada por cultura óssea ou de tecido profundo, associada a desbridamento cirúrgico ou ressecção do osso infectado, com controle glicêmico. Chamar de celulite superficial e prescrever sete dias de cefalexina ignora o acometimento ósseo e leva a falha terapêutica e amputação. O pé de Charcot é tipicamente indolor, sem porta de entrada purulenta, acomete médio-pé e não cursa com secreção purulenta e VHS tão elevada. A isquemia crítica está afastada pelos pulsos distais presentes.

Questão 11 de 155

Mulher de 64 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos e HbA1c 9,1%, procura a Unidade Básica de Saúde por uma ferida no pé direito notada há três semanas, indolor. Ao exame: úlcera de 2 cm sob a cabeça do primeiro metatarso, com bordas hiperceratóticas, fundo limpo, sem secreção, odor ou celulite; pé aquecido, pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis; sensibilidade ao monofilamento de 10 g ausente em quatro pontos plantares. Temperatura axilar 36,4 °C. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: trata-se de úlcera neuropática plantar (mal perfurante plantar) — indolor, em ponto de pressão, com halo de hiperceratose, pé quente e pulsos presentes, monofilamento alterado. O tratamento se apoia em desbridamento do calo, alívio de pressão (a medida com maior impacto na cicatrização), curativo e otimização glicêmica, tudo factível na APS. Antibiótico não está indicado: não há sinais de infecção (secreção, eritema, calor local, edema, febre) — úlcera não infectada não se trata com antimicrobiano. Revascularização é para úlcera isquêmica/neuroisquêmica; aqui os pulsos são palpáveis e o pé é aquecido, afastando doença arterial obstrutiva grave. Amputação é conduta de exceção (osteomielite extensa refratária, gangrena, sepse), inexistentes neste caso.

Questão 12 de 155

Mulher de 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos e controle irregular, procura a Unidade Básica de Saúde porque notou, ao tirar o sapato, uma ferida no pé direito, sem saber há quanto tempo. Nega dor. Ao exame: úlcera de 2 cm sobre a cabeça do primeiro metatarso, circundada por calosidade espessa, fundo limpo, sem secreção, sem eritema. Pulsos pediosos e tibiais posteriores amplos; sensibilidade ao monofilamento de 10 g ausente em quatro pontos plantares. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Úlcera indolor em ponto de pressão plantar, com calosidade ao redor e perda de sensibilidade protetora ao monofilamento, com pulsos preservados, define a úlcera neuropática do pé diabético. A úlcera isquêmica é dolorosa, de localização acral/distal, com pulsos ausentes e pele atrófica. A venosa ocorre na região maleolar medial, com edema e dermatite ocre. O pioderma gangrenoso cursa com úlcera de bordas violáceas, muito dolorosa e de crescimento rápido, sem relação com ponto de pressão.

Questão 13 de 155

Homem de 55 anos, com diabetes mellitus tipo 2, chega à Unidade de Pronto Atendimento com úlcera no dorso do pé esquerdo há três semanas, agora com piora. Ao exame: temperatura axilar de 38,4 °C, frequência cardíaca de 108 bpm, pressão arterial de 118×70 mmHg. Úlcera com secreção purulenta, eritema e edema que se estendem 5 cm além da borda, sondagem da ferida atingindo osso. Glicemia capilar de 340 mg/dL; leucócitos de 17.000/mm³. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Há infecção grave de pé diabético (repercussão sistêmica: febre, taquicardia, leucocitose, hiperglicemia) com sondagem óssea positiva, que sugere fortemente osteomielite — a conduta é internação, culturas, antibiótico endovenoso de amplo espectro, radiografia inicial do pé e avaliação cirúrgica para desbridamento. Cefalexina oral ambulatorial serve apenas a infecções leves e superficiais, sem sinais sistêmicos. Curativo isolado subestima a infecção profunda e retarda o tratamento. Adiar o antibiótico aguardando ressonância eletiva é inaceitável em infecção com repercussão sistêmica e risco de perda do membro.

Questão 14 de 155

Homem de 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, em uso irregular de metformina e insulina NPH, é atendido no ambulatório com úlcera plantar sobre a cabeça do 1º metatarso direito há 4 semanas, indolor, medindo 2,5 cm de diâmetro, com secreção serosa e discreto eritema perilesional. Ao exame: pé quente, pulsos pedioso e tibial posterior presentes e simétricos, sensibilidade ao monofilamento de 10 g abolida bilateralmente; o teste da sonda óssea (probe-to-bone) é positivo. Exames: hemoglobina glicada de 10,2%; VHS de 82 mm/h; proteína C reativa de 56 mg/L. A radiografia simples do pé não mostra alterações ósseas. Assinale o próximo passo mais adequado na investigação diagnóstica.

Comentário

A vinheta encadeia os três marcadores de alta probabilidade de osteomielite no pé diabético segundo IWGDF/SBD: úlcera > 2 cm² sobre proeminência óssea, probe-to-bone positivo e VHS > 70 mm/h. Como a radiografia simples pode permanecer normal nas primeiras 2 a 3 semanas (a desmineralização precisa atingir 30-50% para aparecer), o exame de imagem de escolha diante de radiografia inocente é a ressonância magnética, que tem a melhor acurácia e ainda delimita coleções e extensão de partes moles (opção correta). O swab superficial reflete colonização e não orienta o tratamento de osteomielite, cuja cultura ideal é de fragmento ósseo (opção errada). A cintilografia trifásica é sensível, porém pouco específica (confunde com neuroartropatia de Charcot) e não é o método de escolha (opção errada). Antibiótico oral curto dirigido só a gram-positivos é esquema para infecção leve de partes moles, não para suspeita de osteomielite, que exige confirmação e tratamento prolongado (opção errada).

Questão 15 de 155

Mulher de 54 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos em uso irregular de metformina (HbA1c 9,2%), comparece à unidade básica de saúde relatando que percebeu "um buraco no pé" ao tirar o sapato, sem saber precisar há quanto tempo. Nega dor local. Ao exame do pé direito: úlcera arredondada de 2 cm sob a cabeça do primeiro metatarso, com bordas hiperqueratóticas e fundo limpo e granulado; pé aquecido, bem perfundido, com pulsos pedioso e tibial posterior amplos; deformidade em dedos em garra e ressecamento cutâneo; sensibilidade ao monofilamento de 10 g ausente em quatro dos dez pontos testados. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade indolor + localização em ponto de pressão plantar (cabeça de metatarso) + perda da sensibilidade protetora ao monofilamento, em pé quente e com pulsos amplos, define o mal perfurante plantar, úlcera neuropática do pé diabético; a hiperqueratose em anel e as deformidades (dedos em garra) completam o quadro, e o tratamento se apoia no alívio de pressão (offloading) e desbridamento do calo. Errada: a úlcera isquêmica é dolorosa, acral (dedos, calcâneo, bordas), com fundo pálido/necrótico, pé frio e pulsos ausentes. Errada: a úlcera venosa é supramaleolar medial, rasa e exsudativa, acompanhada de varizes, edema, dermatite ocre e lipodermatoesclerose. Errada: o pioderma gangrenoso tem bordas violáceas escavadas, dor intensa desproporcional e patergia, geralmente associado a doença inflamatória intestinal ou artrites.

Questão 16 de 155

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, chega ao pronto-socorro com piora há 5 dias de úlcera plantar prévia no pé esquerdo. Refere febre e mal-estar. Ao exame: temperatura axilar 38,6 °C, FC 112 bpm, PA 118x70 mmHg; pé edemaciado e tenso, com eritema ascendendo até o terço distal da perna, crepitação à palpação do dorso e área de flutuação no arco plantar, drenando secreção fétida à expressão da úlcera; pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis. Exames: leucócitos 19.400/mm³ (12% de bastões), PCR 180 mg/L, glicemia 380 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

Trata-se de infecção grave do pé diabético (IWGDF/IDSA grau 4, com repercussão sistêmica) e sinais de infecção necrosante/abscesso profundo: crepitação, flutuação, secreção fétida, febre, taquicardia e leucocitose com desvio. O tratamento é tempo-dependente e cirúrgico — internação, antibiótico venoso de amplo espectro cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, controle glicêmico e, sobretudo, drenagem/desbridamento de urgência: "o antibiótico não substitui o bisturi". Errada: a ressonância é útil para osteomielite eletiva, mas jamais deve retardar a drenagem de coleção com sepse — o diagnóstico aqui é clínico. Errada: amputação maior primária não se justifica diante de pé com pulsos palpáveis e infecção potencialmente controlável por drenagem e desbridamento. Errada: os pulsos distais estão presentes, não há isquemia a corrigir, e o controle do foco infeccioso precede qualquer estudo vascular.

Questão 17 de 155

Mulher de 59 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Faz uso de metformina e glibenclamida, com última hemoglobina glicada de 7,4%. Está assintomática. No exame dos pés, a pele está íntegra, sem úlceras ou deformidades, e os pulsos pediosos e tibiais posteriores estão presentes e simétricos; entretanto, o teste com monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g revela ausência de sensibilidade protetora em três dos dez pontos avaliados em ambos os pés. Considerando a linha de cuidado do paciente com diabetes na Atenção Primária, a conduta mais adequada é:

Comentário

A perda da sensibilidade protetora ao monofilamento de 10 g define pé diabético de RISCO AUMENTADO (neuropatia), mesmo sem úlcera ou deformidade — a conduta é educação em autocuidado, calçado adequado e vigilância mais frequente. Classificar como baixo risco com reavaliação anual erra: o teste alterado tira o paciente dessa categoria. Encaminhar à cirurgia vascular erra a natureza do achado, que é NEUROPÁTICO e não isquêmico — os pulsos estão presentes e simétricos, afastando doença arterial periférica. Suspender a metformina erra: a neuropatia é complicação crônica do diabetes, não efeito do fármaco, e a suspensão pioraria o controle glicêmico.

Questão 18 de 155

Homem de 63 anos, diabético tipo 2 há 15 anos com controle irregular, procura atendimento por lesão no pé direito percebida há três semanas, indolor. Ao exame: úlcera profunda de bordas hiperceratóticas sobre a cabeça do primeiro metatarso, sem sinais flogísticos exuberantes. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis e simétricos. Sensibilidade protetora ausente ao monofilamento de 10 g e reflexo aquileu abolido bilateralmente. Assinale o diagnóstico mais provável da lesão.

Comentário

Úlcera indolor, plantar, sobre proeminência óssea (cabeça de metatarso), de bordas hiperceratóticas e com perda da sensibilidade protetora ao monofilamento, em paciente com pulsos preservados, caracteriza o mal perfurante plantar — úlcera neuropática. A ausência de sinais de isquemia e os pulsos palpáveis afastam a úlcera isquêmica. A localização plantar e a ausência de insuficiência venosa/hiperpigmentação afastam a úlcera venosa. Não há bordas violáceas nem necrose típicas de pioderma gangrenoso.

Questão 19 de 155

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, procura a UPA por úlcera plantar sob a cabeça do primeiro metatarso do pé esquerdo há oito semanas. Nega dor local. Exame: úlcera de 3 cm com bordas hiperceratóticas e secreção purulenta, sensibilidade ao monofilamento de 10 g ausente, pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis, índice tornozelo-braquial 1,0. Ao sondar a lesão, a sonda atinge osso. VHS 78 mm/h. Radiografia do pé sem alterações ósseas. Assinale o próximo passo.

Comentário

Teste probe-to-bone positivo associado a VHS acima de 70 mm/h confere alta probabilidade de osteomielite no pé diabético; como a radiografia simples pode permanecer normal nas primeiras 2 a 4 semanas e tem baixa sensibilidade, o exame indicado diante de radiografia negativa com alta suspeita é a ressonância magnética, padrão de referência não invasivo. Doppler arterial não se justifica: pulsos palpáveis e ITB de 1,0 afastam doença arterial obstrutiva significativa — trata-se de úlcera neuropática (monofilamento ausente, lesão indolor em ponto de pressão). Swab superficial reflete colonização e não deve guiar a conduta nem retardar a investigação. Curativo e descarga isolados, por 30 dias, ignoram infecção óssea provável e favorecem progressão.

Questão 20 de 155

Mulher de 64 anos, diabética tipo 2 e hipertensa, chega ao pronto-socorro com piora de úlcera no dorso do pé esquerdo há cinco dias. Refere mal-estar e inapetência. Ao exame: temperatura axilar 38,6 °C, FC 112 bpm, FR 24 irpm, PA 118 x 74 mmHg. Úlcera de 3 cm com secreção purulenta, celulite ascendente de aproximadamente 5 cm além das bordas e edema do antepé, sem crepitação. Laboratório: leucócitos 17.800/mm³ (12% bastões), PCR 180 mg/L, glicemia 340 mg/dL. Pulsos distais palpáveis. Assinale a classificação da infecção e a conduta adequadas.

Comentário

A classificação IWGDF/IDSA gradua a infecção do pé diabético em: grau 1 (não infectado), grau 2 (leve — celulite até 2 cm, acometimento apenas de pele/subcutâneo), grau 3 (moderada — celulite acima de 2 cm ou estruturas profundas, SEM sinais sistêmicos) e grau 4 (grave — presença de resposta inflamatória sistêmica). A pegadinha está justamente aqui: a extensão local sugeriria grau 3, mas a paciente preenche critérios de SIRS (temperatura 38,6 °C, FC 112 bpm, FR 24 irpm, leucocitose com desvio), o que reclassifica o caso como GRAVE — indicando internação, antibiótico endovenoso de amplo espectro (cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios) e avaliação cirúrgica urgente, além do controle glicêmico. Chamar de moderada com tratamento oral ambulatorial ignora os sinais sistêmicos e é a principal armadilha. Swab superficial não é o método adequado (contaminação por colonizantes; prefere-se cultura de tecido profundo) e, sobretudo, jamais se retarda o antibiótico em infecção grave. A ressonância pode ser necessária para investigar osteomielite, mas nunca antes da estabilização, do antibiótico e do desbridamento.

Questão 21 de 155

Homem de 58 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, em uso irregular de metformina (HbA1c 9,4%), procura a Unidade Básica de Saúde por ferida no pé direito percebida há três semanas ao trocar de meia. Nega dor, febre ou calafrios. Ao exame: úlcera de 2 cm na região plantar, sob a cabeça do primeiro metatarso, com bordas hiperceratóticas espessas, fundo granuloso limpo, sem secreção purulenta, sem eritema perilesional. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis e simétricos; índice tornozelo-braquial de 1,0; monofilamento de 10 g ausente em 6 dos 10 pontos testados. Assinale a conduta prioritária.

Comentário

O quadro é o clássico mal perfurante plantar (úlcera neuropática): localização em ponto de pressão (cabeça do 1º metatarso), indolor, com halo hiperceratótico, em paciente com neuropatia sensitiva confirmada pelo monofilamento e perfusão preservada (pulsos presentes, ITB 1,0). O pilar do tratamento, segundo o IWGDF, é o desbridamento do calo e sobretudo a DESCARGA da pressão — o gesso de contato total é o padrão-ouro, com órteses removíveis como alternativa. A antibioticoterapia é incorreta porque não há sinais de infecção (sem eritema, secreção ou sinais sistêmicos), e úlcera não infectada não se trata com antibiótico. A investigação arterial invasiva não se justifica com pulsos palpáveis e ITB normal. A terapia compressiva é o tratamento da úlcera venosa, que ocorre em região perimaleolar medial e cursa com lipodermatoesclerose e hiperpigmentação — não é o caso.

Questão 22 de 155

Homem de 60 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, com HbA1c de 9,2%, comparece à unidade de saúde porque a esposa notou uma ferida em seu pé direito. Relata não saber há quanto tempo a lesão existe e nega dor. Exame: úlcera arredondada de 2 cm sobre a cabeça do primeiro metatarso, com halo hiperceratótico e fundo limpo, sem odor, secreção ou sinais flogísticos; pé quente, seco e fissurado, com dedos em garra; sensibilidade protetora ausente ao monofilamento de 10 g em quatro pontos; pulsos pedioso e tibial posterior amplos e ITB de 1,05. Assinale a conduta local mais adequada.

Comentário

Trata-se de mal perfurante plantar (úlcera neuropática): lesão indolor em ponto de pressão, com halo de hiperceratose, em pé quente, seco, com deformidade e monofilamento insensível, mas com pulsos amplos e ITB normal. O tratamento local baseia-se em desbridamento do calo e da fibrina e, principalmente, em alívio de pressão (off-loading) — gesso de contato total é o padrão-ouro —, além de controle glicêmico. Arteriografia e revascularização não se aplicam: não há componente isquêmico (pulsos presentes, ITB 1,05). Antibiótico não está indicado em úlcera sem sinais de infecção. Corticoide tópico retarda a cicatrização, e manter a deambulação no calçado habitual perpetua a carga que gerou a úlcera.

Questão 23 de 155

Durante o exame anual dos pés de um paciente com diabetes tipo 2 na unidade básica, o médico realiza a pesquisa de sensibilidade com monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein. Sobre a técnica e a interpretação desse teste, assinale a alternativa correta.

Comentário

A regra de leitura é idêntica nas duas técnicas em uso no Brasil, a do Manual do pé diabético do Ministério da Saúde e a do consenso internacional: em cada ponto são feitas três perguntas, com duas aplicações reais e pelo menos uma simulada, em que o filamento não toca; a sensibilidade protetora está presente com duas respostas corretas em três e ausente com duas incorretas em três. A aplicação simulada existe justamente para desmascarar o paciente que responde por antecipação. A alternativa 1 erra duas vezes: as duas técnicas proíbem deslizar o filamento sobre a pele — ele deve ser pressionado até encurvar, com tempo total de cerca de 2 segundos — e proíbem aplicá-lo sobre úlcera, calo, cicatriz ou tecido necrótico, porque a hiperceratose embota o estímulo e produz falso-positivo de perda de sensibilidade. A alternativa 2 confunde as finalidades do instrumento: o monofilamento de 10 g avalia fibra grossa e identifica o pé em risco de ulcerar, não serve para rastrear a neuropatia diabética precoce, que começa nas fibras finas; monofilamento normal significa sensibilidade protetora preservada, não neuropatia excluída. A alternativa 3 inverte o significado do rótulo: 10 g é a força que o filamento entrega ao encurvar e 5,07 é o índice do mesmo filamento na escala de Semmes-Weinstein — são duas designações do mesmo objeto, e nenhuma delas é medida de espessura. A alternativa 5 troca a nomenclatura e a categoria: sentir em todos os pontos indica sensibilidade preservada, o que, na ausência de doença arterial periférica, corresponde à categoria de risco 0, não à 1.

Questão 24 de 155

Mulher de 61 anos, com diabetes tipo 2, tem úlcera plantar sob a cabeça do quinto metatarso esquerdo há oito semanas. Ao exame, a sonda romba estéril introduzida na ferida atinge estrutura dura sem tecido interposto. A radiografia simples do pé, realizada hoje, é descrita como sem alterações ósseas. Velocidade de hemossedimentação de 88 mm/h. Pulsos distais palpáveis. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Os três elementos apontam em direções conflitantes de propósito. A sondagem óssea é positiva, com sensibilidade de 87% e especificidade de 83%, e a velocidade de hemossedimentação de 88 mm/h está acima do corte de 70 mm/h, que tem sensibilidade de 81% e especificidade de 80% para osteomielite associada ao pé diabético — ambos empurram para o diagnóstico. A radiografia, porém, é normal, e ela não tem poder para desempatar: as alterações radiográficas só aparecem quando já houve 30% a 50% de perda óssea e podem estar ausentes nas primeiras semanas, com sensibilidade isolada de 0,54. Restando dúvida após clínica, radiografia e laboratório, a recomendação é forte e o exame é a ressonância magnética, com sensibilidade de 0,90 e especificidade de 0,79. A alternativa 1 usa um exame de baixa sensibilidade para excluir diagnóstico, que é o erro de raciocínio mais comum sobre a radiografia neste tema. A alternativa 2 trata às cegas: seis semanas de antibiótico é a duração da osteomielite tratada sem ressecção, mas comprometer a paciente a esse curso sem confirmar o diagnóstico contraria a lógica de evitar tratamento prolongado e cirurgia em quem não tem infecção óssea; e repetir radiografia ao fim não é o método de avaliar resposta. A alternativa 4 escolhe o exame errado: a tomografia tem resolução óssea superior, mas não demonstra edema medular, de modo que uma tomografia normal não exclui osteomielite precoce, e ela figura como alternativa quando a ressonância é indisponível ou contraindicada. A alternativa 5 confunde os materiais: cultura de partes moles não diagnostica infecção óssea — a concordância entre culturas simultâneas de partes moles e de osso não passa de 50%, chegando a 17,4% em algumas casuísticas —, e o padrão-ouro é a biópsia óssea asséptica, percutânea ou cirúrgica, nunca através da úlcera.

Questão 25 de 155

Homem de 73 anos, com diabetes tipo 2 e doença renal crônica dialítica, chega ao pronto-socorro com o pé esquerdo edemaciado, com bolhas de conteúdo turvo no dorso, crepitação à palpação e área de necrose no antepé. Temperatura axilar 38,6 °C, frequência cardíaca 118 bpm, frequência respiratória 26 irpm, pressão arterial 92 × 54 mmHg, leucócitos 21.400/mm³. Pulsos poplíteo diminuído e distais ausentes; índice tornozelo-braquial de 0,31 à esquerda. Após a ressuscitação volêmica inicial e o início de antibioticoterapia parenteral de amplo espectro, qual é a sequência correta de intervenções?

Comentário

A ordem entre revascularizar e operar o foco depende de haver ou não sepse, e este paciente tem: temperatura 38,6 °C, frequência cardíaca 118 bpm, frequência respiratória 26 irpm e leucócitos 21.400/mm³ preenchem quatro critérios de resposta inflamatória sistêmica, o que define infecção grau 4 — grave —, e a crepitação com bolhas indica infecção necrosante. Nesse cenário a drenagem é imediata e precede a revascularização, porque controlar o foco séptico é o que mantém o paciente vivo; controlada a sepse e estabilizado o quadro, faz-se o estudo arterial e revasculariza-se o mais cedo possível, e só depois a cirurgia definitiva que torna o membro funcional. A recomendação de consulta cirúrgica urgente é explícita diante de infecção grave ou moderada complicada por gangrena extensa, infecção necrosante, abscesso profundo, síndrome compartimental ou isquemia grave, e considera-se operar dentro de 24 a 48 horas nas infecções moderadas e graves. A alternativa 1 inverte a sequência: a regra de revascularizar antes de desbridar extensamente vale para o membro isquêmico SEM infecção, e aplicá-la ao paciente séptico mantém o foco enquanto se organiza o procedimento vascular. A alternativa 2 queima etapas: ao cogitar amputação acima do tornozelo, a diretriz internacional determina considerar antes a opção de revascularizar, e a amputação primária se reserva a fragilidade importante, baixa expectativa de vida, pé funcionalmente inviável ou incapacidade de reabilitação — nenhuma dessas condições foi estabelecida aqui. A alternativa 3 é o erro mais perigoso da lista: esperar delimitação em infecção necrosante com instabilidade hemodinâmica é o oposto da conduta indicada. A alternativa 5 subestima o procedimento necessário e condiciona a conduta a um resultado de cultura, que jamais precede a drenagem em infecção grave.

Questão 26 de 155

Durante consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde, o médico de família avalia os pés de uma paciente de 64 anos com diabetes tipo 2, seguindo o Manual do pé diabético do Ministério da Saúde. A paciente não tem úlcera ativa nem história de úlcera ou amputação. O monofilamento de 10 g mostra sensibilidade protetora preservada em todos os pontos, e o diapasão de 128 Hz é normal. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão ausentes bilateralmente, e a paciente refere dor em panturrilhas ao caminhar dois quarteirões, que alivia com o repouso. Segundo esse documento, qual é a categoria de risco e o intervalo de reavaliação?

Comentário

O enunciado ambienta a questão na Atenção Básica e cita nominalmente o Manual do pé diabético do Ministério da Saúde, o que fixa qual das duas réguas brasileiras responde. Nela, a categoria 2 é definida como doença arterial periférica, com ou sem perda de sensibilidade protetora — e é a doença arterial, não a neuropatia, que sobe esta paciente de fila: pulsos distais ausentes bilateralmente somados a claudicação intermitente típica caracterizam doença arterial periférica, mesmo com monofilamento e diapasão normais. O intervalo correspondente é de 2 a 3 meses, com avaliação da necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular. A alternativa 1 confunde ausência de neuropatia com ausência de risco: a categoria 0 exige que não haja perda de sensibilidade protetora E que não haja doença arterial periférica. A alternativa 2 corresponde, no documento brasileiro, à perda de sensibilidade protetora com ou sem deformidade, que não é o caso — e é, além disso, o degrau em que a régua internacional colocaria esta paciente, já que lá a categoria 1 abrange perda de sensibilidade OU doença arterial isoladas. A alternativa 4 exige história de úlcera ou amputação, que o enunciado nega expressamente. A alternativa 5 acerta a categoria pela definição do Ministério e importa a periodicidade da régua internacional, misturando os dois documentos: 3 a 6 meses é o intervalo da categoria 2 no consenso internacional e nas diretrizes das sociedades brasileiras, não no manual citado pelo enunciado.

Questão 27 de 155

Homem de 66 anos, com diabetes tipo 2 há 18 anos e doença renal crônica, apresenta úlcera plantar no antepé esquerdo há seis semanas, sem sinais de infecção, que não reduziu de tamanho apesar de curativos adequados e descarga de pressão. Ao exame: pé esquerdo com dedos em garra, pulso pedioso não palpável e tibial posterior de difícil palpação. Pressões sistólicas: braço direito 148 mmHg, braço esquerdo 142 mmHg; tornozelo esquerdo, pediosa 156 mmHg e tibial posterior 162 mmHg. O Doppler manual mostra onda monofásica amortecida em ambas as artérias do pé esquerdo. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

A conta primeiro: a maior pressão braquial é 148 mmHg e as pressões do tornozelo esquerdo são 156 e 162 mmHg — pela regra tradicional o índice seria 162 ÷ 148 = 1,09, e pela regra que a diretriz internacional determina para pessoas com diabetes, dividindo a menor das duas do tornozelo, 156 ÷ 148 = 1,05. Repare no ponto que a questão testa: nenhum dos dois valores ultrapassa 1,30, ou seja, o índice não está numericamente elevado — ele está falsamente NORMAL, e é essa a forma mais traiçoeira da calcificação, porque não dispara nenhum alarme numérico. Pressões de tornozelo acima das braquiais em paciente diabético de longa data com doença renal crônica, associadas a ondas monofásicas amortecidas, caracterizam artéria incompressível por calcificação da média — a esclerose de Mönckeberg. O sinal de alerta é exatamente essa discordância entre número tranquilizador e onda anormal, e pressões e índices falsamente normais foram descritos como preditores independentes de amputação maior. A conduta é medir a pressão do hálux e o índice hálux-braquial, porque as artérias digitais costumam escapar da calcificação; e, independentemente de qualquer resultado, a ausência de sinais de cicatrização em 4 a 6 semanas de tratamento ótimo já indica angiografia e revascularização. A alternativa 1 comete o erro central do tema, ler índice normal como perfusão garantida — a diretriz intersocietária de 2023 afirma que não existe valor acima do qual a doença arterial periférica possa ser excluída. A alternativa 3 atribui à microangiopatia a má cicatrização, hipótese que a diretriz internacional rejeita como causa primária e que a diretriz brasileira transforma em recomendação classe III. A alternativa 4 aplica ao pé ulcerado a lógica da claudicação: o teste de esforço serve para desmascarar doença em quem tem sintoma com índice de repouso normal, e não para quem já tem perda tecidual e artéria incompressível. A alternativa 5 erra na leitura numérica — nenhum dos dois cálculos ultrapassa 1,30, quanto mais 1,40 — e propõe conduta sem indicação, já que a anticoagulação não trata isquemia crônica que ameaça o membro.

Questão 28 de 155

Homem de 55 anos, com diabetes tipo 2 e neuropatia periférica estabelecida, apresenta úlcera plantar sob a cabeça do primeiro metatarso direito, com 1,5 cm², sem sinais de infecção, com pulsos distais palpáveis e índice tornozelo-braquial de 1,05 com ondas trifásicas. Recebeu desbridamento do calo perilesional e curativo. Quanto ao alívio da pressão sobre a úlcera, a primeira escolha de tratamento é:

Comentário

Para úlcera neuropática plantar de antepé ou mediopé, sem infecção e sem isquemia relevantes — que é exatamente esta vinheta, com pulsos palpáveis, índice de 1,05 e ondas trifásicas —, a primeira escolha é um dispositivo de alívio de pressão NÃO removível na altura do joelho, seja o gesso de contato total, seja uma bota de descarga pré-fabricada tornada irremovível por gesso ou atadura, com dispositivo de interface para o pé. É recomendação de classe I com nível de evidência A. A palavra que faz o trabalho é irremovível, e a razão é aderência forçada: o dispositivo que o paciente tira só descarrega o pé enquanto está vestido. A alternativa 2 descreve a SEGUNDA escolha, que entra quando o não removível é contraindicado ou não tolerado, ou quando há infecção e isquemia moderadas que exigem inspeção frequente do pé — nenhuma das duas situações aqui. A alternativa 3 está mais abaixo na escada, e o consenso é explícito ao orientar não usar calçado terapêutico pré-fabricado ou convencional como tratamento de alívio de pressão, a menos que nenhum dos dispositivos anteriores esteja disponível. A alternativa 4 não é conduta recomendada: repouso prolongado no leito acrescenta risco de úlcera de calcâneo, atrofia muscular e eventos tromboembólicos, e nenhuma diretriz o coloca como estratégia de descarga. A alternativa 5 corresponde à quarta opção da escada, considerada apenas em combinação com calçado apropriado quando as demais formas de alívio biomecânico não estão disponíveis.

Questão 29 de 155

Mulher de 69 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos e varizes de membros inferiores, é atendida na unidade básica por ferida na perna direita há dois meses. Ao exame: úlcera de 3 cm² situada 4 cm acima do maléolo medial direito, rasa, de bordas irregulares, leito com tecido de granulação e exsudato seroso abundante; perna com edema, pigmentação ocre e eczema. A paciente refere dor em peso, que piora ao final do dia e melhora quando ela eleva a perna. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis bilateralmente. Monofilamento de 10 g com respostas corretas em todos os pontos. A enfermeira já separou a bandagem elástica para iniciar a terapia compressiva. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

Tudo na descrição aponta para úlcera venosa — supramaleolar medial, rasa, bordas irregulares, leito de granulação, exsudativa, em perna com edema, pigmentação ocre e eczema, com dor que piora em ortostatismo e melhora com elevação, e pulsos palpáveis. Ainda assim, a conduta correta é medir a perfusão antes de comprimir. O motivo é a coexistência: idosa, diabética de 15 anos, com varizes — o mesmo membro pode ter doença venosa e doença arterial, e a presença de variz não exclui placa. Comprimir perna isquêmica piora a isquemia, e essa é a iatrogenia clássica do tema; por isso a medida objetiva de perfusão pertence ao diagnóstico diferencial da úlcera, e não ao seguimento. A alternativa 1 é o distrator central e erra por transformar probabilidade em certeza: pulsos palpáveis não afastam doença arterial periférica no pé de diabético, e a diretriz intersocietária de 2023 é literal ao dizer que não existe valor de teste acima do qual a doença possa ser excluída — quanto menos a palpação, que no pé ulcerado tem razão de verossimilhança positiva de 1,38 e negativa de 0,75. A alternativa 3 erra porque o diagnóstico de infecção é clínico e exige pelo menos dois sinais inflamatórios ou secreção purulenta, ausentes aqui; tratar úlcera clinicamente não infectada com antibiótico, para prevenir infecção ou acelerar cicatrização, é objeto de recomendação contrária explícita. A alternativa 4 erra o mecanismo: descarga de pressão trata úlcera causada por estresse mecânico em pé insensível, e esta paciente tem monofilamento normal e úlcera supramaleolar, que não é ponto de carga. A alternativa 5 confunde tempo de evolução com isquemia crítica e pula a etapa não invasiva; a regra de 4 a 6 semanas sem redução de cerca de metade do tamanho indica angiografia em paciente com doença arterial já demonstrada, que não é o caso antes de qualquer medida de perfusão.

Questão 30 de 155

Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2, comparece ao pronto-socorro com úlcera no dorso do pé direito. Ao exame: lesão de 2 cm², com secreção purulenta, calor e eritema que se estende 3,5 cm a partir da margem da ferida; à exploração, a lesão atinge o tecido subcutâneo, sem alcançar tendão ou osso. Temperatura axilar 37,2 °C, frequência cardíaca 84 bpm, frequência respiratória 16 irpm, leucócitos 9.800/mm³. Reside em cidade do interior do Nordeste e não usou antibióticos nos últimos seis meses. Quanto à classificação de gravidade e ao esquema empírico, a conduta correta é:

Comentário

O eritema de 3,5 cm, sem manifestações sistêmicas, classifica a infecção como moderada, grau 3. O esquema empírico deve considerar agentes prováveis, culturas anteriores, exposição a antibióticos, isquemia, necrose, condições da ferida e epidemiologia local. Pode ser necessária cobertura de Gram-negativos e, em contextos apropriados, anaeróbios; não há regra de cobertura antipseudomonas obrigatória para toda pessoa que reside no Brasil. Deve-se obter amostra de tecido quando possível, sem atrasar tratamento necessário, e ajustar o espectro aos resultados. Extensão do eritema não basta para classificar infecção grave, que exige critérios sistêmicos.

Questão 31 de 155

Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2 há 16 anos e neuropatia periférica confirmada, procura a unidade com o pé direito inchado, avermelhado e quente há dez dias, após ter caminhado muito durante uma viagem. Não há ferida, fissura, bolha ou qualquer solução de continuidade da pele. A temperatura do dorso do pé direito é 3 °C maior que a do mesmo ponto à esquerda. Está afebril, com leucócitos de 8.200/mm³, proteína C reativa discretamente elevada e pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis. A radiografia do pé é descrita como sem alterações. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Pé quente, vermelho e edemaciado em pessoa com diabetes e neuropatia, sem nenhuma porta de entrada na pele, é a apresentação da neuro-osteoartropatia de Charcot em atividade — e a ausência de solução de continuidade é o achado que mais afasta as causas infecciosas. Com radiografia normal, a imagem seguinte é a ressonância, e o tratamento começa junto: descarga e imobilização com dispositivo não removível na altura do joelho, mantido enquanto houver sinais inflamatórios. Tratar como celulite prescreve antibiótico para um processo inflamatório estéril e atrasa a imobilização, que é o que evita a deformidade permanente. A trombose venosa profunda não explica calor localizado no dorso do pé com pulsos cheios. A osteomielite do pé diabético chega por contiguidade a partir de uma úlcera, que aqui não existe. E a gota costuma ser monoarticular e muito dolorosa, o que destoa do pé insensível deste paciente.

Questão 32 de 155

Homem de 64 anos, com diabetes tipo 2, tem úlcera plantar no antepé esquerdo tratada com gesso de contato total, desbridamentos seriados e curativos adequados, sem sinais de infecção em nenhuma reavaliação. Depois de seis semanas, a ferida mantém exatamente a mesma área do início. O índice tornozelo-braquial é de 1,10, a pressão do hálux é de 42 mmHg e as ondas ao Doppler das artérias do pé são bifásicas. Qual é a conduta?

Comentário

Existe um gatilho que dispensa qualquer número de perfusão: úlcera que não mostra sinais de cicatrização, ou que não reduz cerca de metade do tamanho, em 4 a 6 semanas de tratamento otimizado indica angiografia e avaliação de revascularização, mesmo com índice e pressão do hálux em valores favoráveis — e nenhum valor isolado exclui doença arterial no pé ulcerado. Repetir mais seis semanas do mesmo tratamento gasta a janela em que o atraso da revascularização já aumenta o risco de perda do membro. Atribuir a estagnação à microangiopatia é justamente o raciocínio que a diretriz recusa, porque faz deixar de procurar a obstrução que tem tratamento. Antibiótico sem sinais inflamatórios trata infecção que não foi diagnosticada. E a oxigenoterapia hiperbárica não tem suporte para entrar antes de resolvida a perfusão.

Questão 33 de 155

Mulher de 62 anos, com diabetes tipo 2 e perda de sensibilidade protetora, mantém úlcera plantar de 1 cm² sob a cabeça do primeiro metatarso há cinco semanas. Ao exame: leito róseo e limpo, sem secreção purulenta, sem eritema ao redor, sem edema, sem enduração e sem calor local; afebril, com frequência cardíaca e respiratória normais. Pulsos distais palpáveis e pressão do hálux de 68 mmHg. Um swab colhido na consulta anterior cresceu Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. Qual é a conduta?

Comentário

O diagnóstico de infecção no pé diabético é clínico e exige pelo menos dois sinais inflamatórios locais ou repercussão sistêmica, e aqui não há nenhum deles. Ferida crônica está sempre colonizada, e o crescimento em material de superfície devolve o colonizador, não um agente a tratar: não se prescreve antibiótico para úlcera sem infecção, nem para prevenir infecção nem para acelerar a cicatrização. O que continua é o que fecha a ferida — descarga de pressão, desbridamento e curativo. Discutir entre cefalexina, clindamicina ou amoxicilina com clavulanato é escolher esquema para uma infecção que não existe, e a própria coleta de cultura em ferida não infectada é desaconselhada. A internação exigiria gravidade ou contexto que impeça o cuidado ambulatorial, e a duração da úlcera, sozinha, não é isso.

Questão 34 de 155

Homem de 72 anos, diabético, chega com pé esquerdo edemaciado, eritematoso, com secreção purulenta fétida, crepitação no dorso, febre de 39°C, PA 86/50 mmHg e lactato de 4,2 mmol/L. A conduta prioritária é:

Comentário

Aqui a infecção comanda: gangrena úmida com sepse é emergência cirúrgica, e nenhum antimicrobiano alcança tecido necrótico e desvascularizado. A prioridade é controlar o foco, mesmo que isso signifique amputação aberta em guilhotina para depois revisar o coto. Adiar a cirurgia para revascularizar primeiro é o erro de aplicar a lógica da gangrena seca ao pé séptico — o tempo do controle do foco não espera pelo tempo da perfusão.

Questão 35 de 155

Diabético com úlcera plantar no ponto de maior pressão da cabeça do primeiro metatarso, com pulsos presentes e sem infecção. Além do cuidado da ferida, a medida mais importante para a cicatrização é:

Comentário

Úlcera neuropática plantar é doença de carga: enquanto o paciente pisar sobre a lesão a cada passo, nenhum curativo cicatriza, e o que muda o desfecho é a descarga com gesso de contato total, bota removível ou palmilha adequada. Antibiótico sem infecção não acelera cicatrização e seleciona resistência. O calor local é francamente perigoso no pé insensível, onde queimaduras passam despercebidas justamente por falta de sensibilidade protetora.

Questão 36 de 155

Homem de 55 anos, diabético, com úlcera plantar profunda, secreção fétida e osso palpável ao sondar a úlcera com estilete metálico. Qual é a implicação desse achado?

Comentário

O teste de sondagem óssea positivo — tocar osso com estilete através da úlcera — eleva muito a probabilidade de osteomielite no pé diabético e muda o plano terapêutico: imagem, preferencialmente ressonância, cultura de tecido profundo ou de osso (não de swab superficial, que reflete colonização) e tratamento prolongado, com desbridamento e ressecção óssea conforme o caso. Tratar como infecção superficial por uma semana é o erro que resulta em recidiva e perda do membro. Amputação imediata não é a resposta padrão: a conduta busca preservar, avaliando a perfusão arterial, e o desbridamento é parte essencial do tratamento.

Questão 37 de 155

Na classificação de Wagner para pé diabético, a lesão com gangrena limitada ao antepé corresponde ao grau:

Comentário

A escala vai da lesão superficial à gangrena de todo o pé: úlcera superficial, úlcera profunda até tendão ou cápsula, úlcera com abscesso ou osteomielite, gangrena localizada do antepé e, por fim, gangrena extensa de todo o pé. A confusão mais comum é entre o grau que envolve osteomielite e o grau com gangrena localizada — a presença de tecido necrosado franco no antepé é o que faz subir de degrau.

Questão 38 de 155

Sobre o rastreamento do pé diabético em paciente assintomático, a recomendação correta é:

Comentário

O rastreio é clínico, barato e anual: inspeção da pele e das unhas, palpação de pulsos e teste da sensibilidade protetora — perder o monofilamento significa perder o sistema de alarme que avisaria sobre o calçado apertado. Reservar o exame a quem já ulcerou é esperar o desfecho que se quer prevenir. Exames de imagem em série não substituem o exame do pé e não são recomendados como rastreamento.

Questão 39 de 155

Paciente diabético com úlcera plantar profunda, com exposição óssea visível e teste de sondagem óssea positivo, febre e leucocitose. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

O contato ósseo detectado pela sondagem da úlcera tem alto valor preditivo para osteomielite em pé diabético, e a confirmação se faz por ressonância magnética ou, idealmente, por biópsia óssea com cultura, que orienta o antibiótico. O tratamento combina antimicrobiano prolongado, desbridamento, alívio de pressão, controle glicêmico e avaliação da perfusão, com ressecção óssea nos casos extensos. Tratar como celulite superficial subestima a profundidade e é o erro que perpetua a infecção. Chamar de úlcera não infectada ignora febre e leucocitose. A neuroartropatia de Charcot aguda cursa com pé quente, edemaciado e deformado, sem porta de entrada, e pode coexistir. Amputação primária sem tentativa de controle e revascularização é decisão precipitada.

Questão 40 de 155

Paciente diabético em avaliação de pé com úlcera. Qual conjunto de exames avalia adequadamente os três pilares fisiopatológicos do pé diabético?

Comentário

O pé diabético resulta da combinação de neuropatia, doença arterial e infecção, e a avaliação precisa cobrir os três eixos: sensibilidade protetora com monofilamento de 10 gramas e sensibilidade vibratória com diapasão; perfusão com palpação de pulsos, doppler e índices pressóricos, lembrando da calcificação que falseia o índice tornozelo-braquial; e infecção pela clínica, com imagem e biópsia óssea quando há suspeita de osteomielite. Restringir a avaliação ao controle glicêmico é a redução mais comum e a que mais custa membros. Radiografia isolada tem baixa sensibilidade para osteomielite precoce. Cultura de secreção superficial reflete colonização e induz antibiótico errado. Doppler venoso responde a outra pergunta clínica.

Questão 41 de 155

Qual sistema de classificação estratifica o risco de amputação em pacientes com isquemia crônica, combinando a extensão da ferida, o grau de isquemia e a presença de infecção?

Comentário

O sistema WIfI avalia separadamente ferida, isquemia e infecção do pé, graduando cada componente e combinando-os para estimar o risco de amputação em um ano e o benefício esperado da revascularização — é a ferramenta que integra os três eixos que realmente determinam o desfecho. Fontaine e Rutherford graduam a doença arterial periférica pela clínica, do assintomático à lesão trófica, sem incorporar infecção. A escala de Wagner classifica úlceras do pé diabético pela profundidade e pela presença de gangrena, mas não pondera perfusão de forma explícita — é o distrator mais próximo do tema. A classificação TASC II descreve a complexidade anatômica das lesões arteriais e orienta a escolha entre estratégias de revascularização, não o risco do membro.

Questão 42 de 155

Qual conjunto de características descreve a úlcera arterial típica?

Comentário

A úlcera isquêmica dói, sobretudo à noite e com a perna elevada, tem bordas nítidas e fundo seco e pálido, e ocorre nas regiões mais distais ou sobre proeminências ósseas, num membro frio, com rarefação de pelos, unhas distróficas e enchimento capilar lento. A descrição exsudativa em maléolo medial com dermatite ocre pertence à úlcera venosa, o principal diagnóstico diferencial e o distrator mais escolhido. A lesão indolor em ponto de apoio plantar com hiperceratose é o mal perfurante neuropático. Bordas violáceas e escavadas em membro quente sugerem pioderma gangrenoso. Lesão de crescimento rápido com bordas elevadas e sangramento fácil levanta suspeita de neoplasia, como a úlcera de Marjolin em ferida crônica.

Questão 43 de 155

Diabético com úlcera plantar crônica de 3 cm apresenta, à exploração com sonda romba, contato com estrutura óssea no fundo da lesão. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

Tocar osso pelo fundo da úlcera é um dos sinais de maior valor preditivo para osteomielite em úlcera profunda e crônica; a confirmação vem por ressonância e, sobretudo, pela cultura de fragmento ósseo, que orienta semanas de antimicrobiano dirigido. Culturas de swab da superfície enganam porque refletem colonização. E o achado não é sinônimo de amputação: com desbridamento, perfusão adequada e antibiótico guiado, muitos pés são preservados.

Questão 44 de 155

Na avaliação da perfusão do pé diabético, o índice tornozelo-braço pode fornecer resultado falsamente elevado. A causa e a alternativa mais adequada são:

Comentário

A esclerose de Mönckeberg endurece a parede arterial e o manguito não consegue ocluir o vaso, produzindo índices normais ou acima de 1,3 em pacientes gravemente isquêmicos. As artérias digitais escapam dessa calcificação, o que torna a pressão de artelho e a oximetria transcutânea mais confiáveis nesse grupo. Culpar hipertensão ou anemia engana porque essas condições não tornam o vaso incompressível. O monofilamento avalia sensibilidade, não perfusão.

Questão 45 de 155

Sobre o rastreamento e a prevenção das complicações do pé em pacientes diabéticos, a medida de maior impacto é:

Comentário

Identificar quem já perdeu a sensibilidade protetora permite agir antes da primeira úlcera, e a combinação de exame simples com educação do paciente é o que efetivamente reduz amputações. Arteriografia é exame invasivo e reservado ao planejamento de revascularização, não ao rastreio. Antibiótico tópico contínuo seleciona resistência sem prevenir lesão.

Questão 46 de 155

Sobre o alívio de pressão (offloading) no tratamento da úlcera plantar do pé diabético, é correto afirmar que:

Comentário

Enquanto o paciente pisa na úlcera, o trauma repetido impede a cicatrização, e retirar carga do ponto de pressão é tão determinante quanto o curativo. O gesso de contato total distribui a carga e tem a vantagem de não depender da adesão do paciente, mas exige ferida sem infecção grave nem isquemia importante. Confiar apenas em calçado confortável engana porque a pressão sobre a lesão continua a cada passo.

Questão 47 de 155

Homem de 66 anos, diabético há 20 anos, tabagista, com úlcera no calcâneo esquerdo há 2 meses, agora com secreção purulenta, eritema perilesional de 3 cm e febre. Pulsos poplíteo e distais ausentes, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, pele fria e sem pelos. A classificação correta da lesão considera:

Comentário

Ausência de pulsos, pele fria, ausência de pelos e enchimento capilar lentificado caracterizam isquemia, e a secreção purulenta com celulite e febre define infecção — os dois componentes precisam ser quantificados porque cada um tem tratamento próprio. Rotular como puramente neuropática engana porque a úlcera neuropática típica ocorre em ponto de pressão plantar, com pulsos presentes, pé quente e perda de sensibilidade protetora. Úlcera venosa se localiza na região maleolar medial, com pele hiperpigmentada e edema.

Questão 48 de 155

Paciente diabético apresenta pé edemaciado, quente, eritematoso, sem porta de entrada, sem febre, com radiografia mostrando fragmentação e subluxação do médio-pé. Sensibilidade protetora ausente. A hipótese principal é:

Comentário

Pé quente, avermelhado e edemaciado em paciente com neuropatia grave, sem porta de entrada e sem repercussão sistêmica, associado a desorganização óssea e articular na imagem, é a apresentação clássica da artropatia neuropática — e o tratamento é imobilização e retirada de carga, não antibiótico. Chamar de celulite engana e é o erro mais comum: expõe o paciente a antibiótico desnecessário e, pior, mantém a carga sobre um pé que está se deformando.

Questão 49 de 155

Sobre a antibioticoterapia empírica na infecção moderada a grave do pé diabético, é correto afirmar que:

Comentário

Infecções moderadas a graves nesse terreno costumam ser polimicrobianas, e o esquema empírico precisa contemplar esse espectro até que a cultura de tecido profundo — não o esfregaço de superfície, que só mostra colonizadores — permita estreitar. Esperar a cultura para começar engana num paciente com infecção que progride rapidamente por planos profundos. A duração é de dias a poucas semanas em partes moles; as seis semanas se aplicam à osteomielite não ressecada.

Questão 50 de 155

Ao exame de úlcera profunda no antepé de paciente diabético, a sonda metálica romba atinge estrutura dura e áspera no fundo da lesão. Esse achado indica:

Comentário

O teste de tocar o osso pela úlcera é simples, feito à beira do leito, e em população de alta prevalência tem bom valor preditivo positivo para infecção óssea, orientando a investigação com radiografia e, se necessário, ressonância. Descartar o achado como calcificação sem valor engana e retarda o diagnóstico de uma infecção que muda tempo de antibiótico e necessidade de ressecção óssea.

Questão 51 de 155

Homem de 70 anos com pé diabético isquêmico infectado, com necrose de antepé e infecção controlada após desbridamento inicial. Arteriografia mostra oclusão femoropoplítea com leito distal viável. A sequência terapêutica mais adequada é:

Comentário

Ferida em território isquêmico não cicatriza, e amputar sem restaurar fluxo condena o coto a nova necrose e a amputações sucessivas em nível mais alto. Controlada a infecção, a sequência correta é restabelecer a perfusão e só então decidir o nível definitivo. Partir para amputação maior de imediato engana quem vê a necrose distal como sentença, desperdiçando um membro potencialmente salvável com leito distal viável.

Questão 52 de 155

Paciente diabético com úlcera plantar infectada e suspeita de osteomielite tem radiografia simples do pé sem alterações ósseas, realizada no 5º dia de sintomas. A interpretação correta é:

Comentário

É preciso perder cerca de metade da matriz óssea para que a radiografia mostre lise, e por isso o exame normal na primeira semana não afasta nada; a ressonância detecta edema medular precocemente e delimita a extensão. Confiar na radiografia normal engana e leva a tratar como infecção de partes moles uma osteomielite que exigiria antibiótico prolongado. A cintilografia é sensível, porém pouco específica em pé diabético com alterações neuroartropáticas.

Questão 53 de 155

Homem de 64 anos, diabético, apresenta úlcera plantar em ponto de apoio do antepé, indolor, com bordas hiperceratóticas e pulsos pediosos palpáveis. Qual o mecanismo predominante e a base do tratamento?

Comentário

Localização em ponto de pressão, ausência de dor e bordas com calo formam o retrato da úlcera neuropática, na qual a perda da sensibilidade protetora permite trauma repetido sem percepção. A pedra angular do tratamento é retirar a carga do ponto acometido, com órteses, calçados adequados ou gesso de contato total, associada a desbridamento, controle metabólico e antimicrobiano quando há infecção. Úlceras isquêmicas são dolorosas, de bordas irregulares, em regiões acrais, com pulsos ausentes, e as venosas ficam na região maleolar medial, com dermatite ocre e edema.

Questão 54 de 155

Paciente com pé diabético apresenta úlcera profunda com secreção purulenta, eritema extenso, e ao explorar a ferida com sonda romba toca-se osso. Qual a implicação?

Comentário

O teste de contato ósseo com sonda romba é simples e tem bom desempenho para osteomielite no pé diabético, especialmente quando há úlcera profunda e sinais inflamatórios; positivo, ele aumenta muito a probabilidade e orienta a investigação com radiografia e, se necessário, ressonância, além de definir tratamento antimicrobiano prolongado e eventual ressecção óssea. Indicar amputação maior de imediato ignora que muitos desses pés são salvos com desbridamento, revascularização quando indicada e antibioticoterapia dirigida. Corticoide agrava a infecção e prejudica a cicatrização.

Questão 55 de 155

Paciente de 60 anos com diabetes apresenta úlcera em calcâneo com exposição óssea, e ao explorar a lesão com sonda estéril há contato com osso. Radiografia mostra erosão cortical. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O contato ósseo à sondagem tem alto valor preditivo positivo para osteomielite no pé diabético, e a erosão cortical na radiografia reforça o diagnóstico. A conduta combina cultura, preferencialmente de fragmento ósseo, antibioticoterapia prolongada e avaliação cirúrgica para desbridamento ou ressecção do osso acometido. Tratar como celulite superficial engana quem se guia apenas pelo aspecto da pele, subdosa o tempo de tratamento e leva à recidiva e à amputação.

Questão 56 de 155

Homem de 63 anos com diabetes apresenta pé direito edemaciado, quente, eritematoso, com deformidade em mata-borrão do arco plantar, sem dor significativa. Sem febre, sem porta de entrada, leucograma normal e proteína C reativa discretamente elevada. Radiografia mostra fragmentação e luxação no médio-pé. Qual o diagnóstico?

Comentário

Pé quente, edemaciado e deformado, com destruição e desabamento articular ao raio X e dor desproporcionalmente pequena em paciente neuropata, é neuroartropatia de Charcot — a ausência de febre, de porta de entrada e de leucocitose ajuda a separar da infecção. O tratamento é a imobilização com descarga total de peso, e o erro mais custoso é confundir com celulite: o paciente sai com antibiótico e continua andando sobre o pé, o que consolida a deformidade e leva à ulceração.

Questão 57 de 155

Homem de 64 anos com diabetes há 18 anos apresenta úlcera plantar em cabeça do primeiro metatarso, indolor, com bordas hiperceratóticas, profundidade até a fáscia, sem exposição óssea, sem secreção purulenta, sem eritema perilesional. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A úlcera neuropática plantar é consequência da pressão repetida sobre um pé insensível, e o pilar do tratamento é retirar a carga do ponto ulcerado, associado ao desbridamento do calo e do tecido desvitalizado. Antibiótico sistêmico engana quem vê ferida aberta e presume infecção, mas sem eritema, calor, secreção purulenta ou sinais sistêmicos não há indicação — e o uso desnecessário seleciona resistência. Os pulsos presentes tornam a revascularização desnecessária neste caso.

Questão 58 de 155

Paciente diabético de 68 anos com úlcera plantar no antepé, sem dor, com calo periulceroso, pulsos pediosos palpáveis e perda da sensibilidade ao monofilamento. Qual o mecanismo predominante e a conduta?

Comentário

Úlcera indolor, em ponto de pressão plantar, com calo ao redor e perda de sensibilidade protetora é neuropática, e o tratamento se apoia no alívio da carga sobre o ponto lesado, no desbridamento do calo que age como corpo estranho e no controle metabólico. Pensar em úlcera isquêmica engana porque o pé diabético frequentemente combina os dois componentes, mas aqui os pulsos são palpáveis e a lesão é plantar, e não em ponta de dedo ou calcâneo com dor. Osteomielite deve ser pesquisada, mas não substitui o alívio de pressão.

Questão 59 de 155

Homem de 62 anos, diabético, apresenta úlcera plantar profunda com exposição óssea, secreção purulenta, eritema ascendente e febre. O osso é palpável com sonda estéril através da ferida. Qual a implicação e a conduta?

Comentário

O teste de sondagem óssea positivo em úlcera de pé diabético tem alto valor preditivo para osteomielite, e a conduta associa imagem, cultura profunda ou de osso — não de swab superficial — a antibiótico dirigido e desbridamento. Confiar em radiografia inicial normal engana porque as alterações radiográficas só aparecem após semanas de destruição óssea, e essa demora produz falsos negativos. Amputação transfemoral é desproporcional: a estratégia é preservar o máximo de membro com controle da infecção e revascularização.

Questão 60 de 155

Qual é a base da prevenção de úlceras no pé diabético?

Comentário

A prevenção se apoia no rastreamento periódico com monofilamento e diapasão para detectar a perda da sensibilidade protetora, avaliação de pulsos e índice tornozelo-braquial, cuidado com calçado e educação sobre inspeção diária e não andar descalço. Antibiótico profilático contínuo engana quem associa risco de infecção a prevenção medicamentosa, mas apenas seleciona resistência. Restringir deambulação piora condicionamento e controle metabólico, e a compressão indiscriminada é perigosa em membro com componente arterial.

Questão 61 de 155

Quais características diferenciam a úlcera arterial da úlcera venosa dos membros inferiores?

Comentário

A úlcera arterial dói, é profunda, tem bordas nítidas em saca-bocado, leito pálido ou necrótico e ocupa regiões distais e de pressão, com pulsos ausentes e pele fria e sem pelos. A venosa é rasa, exsudativa, pouco dolorosa, de bordas irregulares, perimaleolar medial, acompanhada de edema, hiperpigmentação e lipodermatosclerose. Trocar essas características engana porque as duas coexistem com frequência, e é justamente na forma mista que a distinção dos componentes decide a conduta.

Questão 62 de 155

Homem de 68 anos, diabético e tabagista, apresenta úlcera perimaleolar com hiperpigmentação ocre ao redor, mas com dor em repouso noturna, pulsos pediosos ausentes e índice tornozelo-braquial de 0,55. Qual a conduta em relação à compressão?

Comentário

A úlcera mista tem componente venoso, que pede compressão, e componente arterial, que a limita: com índice tornozelo-braquial abaixo de 0,6 e dor em repouso, a compressão de alta pressão pode fechar o pouco fluxo que resta e converter a úlcera em necrose. A conduta é avaliar revascularização e, se houver compressão, que seja leve e monitorizada. Aplicar alta pressão porque há sinais de estase engana quem identifica corretamente o componente venoso e esquece de medir o índice antes de comprimir.

Questão 63 de 155

Qual conduta é adequada diante de uma úlcera crônica de membro inferior com cultura de swab positiva para Pseudomonas, sem eritema perilesional, sem dor aumentada, sem odor fétido e sem sinais sistêmicos?

Comentário

Toda ferida crônica é colonizada, e cultura positiva sem sinais clínicos de infecção não justifica antibiótico: tratar a cultura em vez do paciente seleciona resistência e não acelera a cicatrização. O que define infecção é o quadro clínico — eritema perilesional em progressão, dor aumentada, exsudato purulento, odor, estagnação da cicatrização e sinais sistêmicos. Suspender a compressão engana porque parece cautela, mas retira justamente a medida que trata a causa da úlcera venosa.

Questão 64 de 155

Paciente diabético apresenta pé quente, edemaciado, eritematoso, com deformidade em mata-borrão do arco plantar, sem porta de entrada e com pulsos amplos, afebril e sem leucocitose. A radiografia mostra fragmentação e luxação do médio-pé. Qual o diagnóstico?

Comentário

Pé quente, edemaciado e eritematoso em diabético com neuropatia, sem porta de entrada e sem sinais sistêmicos de infecção, associado a fragmentação e desabamento do arco plantar, é a neuroartropatia de Charcot em fase aguda, e o tratamento é imobilização com descarga total para evitar a deformidade fixa. Diagnosticar celulite engana porque o pé inflamado sugere infecção e o antibiótico é a resposta imediata, mas a ausência de ferida, de febre e de leucocitose e o padrão radiográfico apontam para outra entidade.

Questão 65 de 155

Qual é a característica clínica que melhor sugere componente arterial significativo em uma úlcera de membro inferior?

Comentário

Na isquemia, elevar o membro reduz ainda mais a pressão de perfusão e a dor aumenta, enquanto pendurar a perna aproveita a gravidade e alivia — daí o paciente que dorme com a perna para fora da cama. Na insuficiência venosa ocorre o oposto: elevar melhora e permanecer em pé piora. As demais alternativas descrevem justamente o quadro venoso, com edema vespertino, eczema, hiperpigmentação e localização perimaleolar medial, e escolhê-las inverte o raciocínio fisiopatológico.

Questão 66 de 155

Mulher de 63 anos, hipertensa grave de difícil controle, apresenta úlcera na face lateral da perna, extremamente dolorosa, com bordas irregulares e halo violáceo, e pulsos periféricos palpáveis. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Úlcera muito dolorosa, de localização lateral ou póstero-lateral da perna, com halo violáceo e pulsos preservados, em paciente com hipertensão de longa data, sugere a úlcera de Martorell, resultante de arteriolosclerose da microcirculação cutânea. A úlcera venosa engana pela localização em perna, mas ela é perimaleolar medial, rasa e pouco dolorosa, com hiperpigmentação e edema. A arterial de grandes vasos cursaria com pulsos ausentes, o que não ocorre aqui, e a neuropática é plantar e indolor.

Questão 67 de 155

Sobre a classificação de infecção no pé diabético, qual achado caracteriza infecção grave, com indicação de internação e antibioticoterapia endovenosa?

Comentário

A infecção no pé diabético é classificada por gravidade, e o que separa a forma grave é a repercussão sistêmica: febre, taquicardia, leucocitose, hipotensão ou descompensação metabólica, situação que exige internação, antibiótico endovenoso e avaliação cirúrgica urgente. Eritema pequeno e localizado configura infecção leve, tratável ambulatorialmente. Usar a cronicidade da úlcera como critério engana porque tempo de evolução mede dificuldade de cicatrização, não gravidade infecciosa naquele momento.

Questão 68 de 155

Paciente diabético com insuficiência venosa crônica e úlcera perimaleolar apresenta ainda perda de sensibilidade ao monofilamento e deformidade em garra dos artelhos. Qual a implicação para o manejo?

Comentário

Esse paciente acumula componentes venoso e neuropático, e cada um pede uma intervenção específica: compressão para a hipertensão venosa, alívio de pressão e cuidado podológico para a neuropatia, sempre depois de medir o índice tornozelo-braquial para garantir segurança da compressão. Tratar apenas um componente engana porque a úlcera perimaleolar sugere causa única, mas o pé diabético é frequentemente multifatorial. O diabetes por si não contraindica a compressão: o que a contraindica é a isquemia.

Questão 69 de 155

Qual princípio orienta o desbridamento e o cuidado local de úlceras crônicas de membros inferiores?

Comentário

O cuidado local se apoia em remover o tecido inviável, controlar carga bacteriana e exsudato, manter ambiente úmido — que favorece a migração celular — e proteger a pele ao redor, sempre depois de definir e tratar a causa vascular. Manter a ferida seca engana porque a crosta seca parece proteção, mas retarda a epitelização. Antissépticos citotóxicos e antibióticos tópicos contínuos prejudicam a cicatrização e selecionam resistência, e desbridar membro isquêmico não revascularizado amplia a lesão.

Questão 70 de 155

Na classificação de Wagner para o pé diabético, o que caracteriza o grau 3?

Comentário

A classificação de Wagner progride de pé em risco sem úlcera até gangrena extensa: o grau 3 corresponde à úlcera profunda com infecção estabelecida em planos profundos — abscesso, osteomielite ou artrite séptica. Confundir com o grau 2 engana porque este já envolve tendão, cápsula ou osso, mas sem infecção profunda, e a diferença entre os dois está na presença de infecção, não apenas na profundidade. Gangrena localizada e extensa correspondem aos graus 4 e 5, com conduta orientada pela revascularização.

Questão 71 de 155

Sobre a úlcera neuropática do pé diabético, qual afirmativa está correta?

Comentário

A úlcera neuropática se mantém aberta porque o paciente continua pisando sobre ela sem sentir dor, e por isso o alívio de pressão é a intervenção que mais impacta a cicatrização, embora seja a menos prescrita e a menos aderida. Confiar apenas em coberturas e antibióticos engana porque são medidas visíveis e ativas, mas não removem a causa mecânica. A ausência de dor, longe de proteger, é justamente o que permite a carga repetida sobre a ferida.

Questão 72 de 155

Na avaliação anual do pé do paciente diabético, qual conjunto de testes é recomendado para rastrear a neuropatia com perda de sensibilidade protetora?

Comentário

O rastreio combina o monofilamento de 10 g, que identifica a perda da sensibilidade protetora, com pelo menos um teste adicional de outra modalidade sensitiva, aumentando a sensibilidade da triagem. O índice tornozelo-braquial avalia perfusão e responde a outra pergunta — é o distrator de quem confunde os dois eixos do pé diabético, que precisam ser avaliados em paralelo. A eletroneuromiografia é reservada a apresentações atípicas ou assimétricas.

Questão 73 de 155

Homem de 58 anos, diabético, apresenta úlcera plantar indolor sob a cabeça do primeiro metatarso, com hiperceratose ao redor, pulsos pediosos palpáveis e monofilamento ausente. Qual o mecanismo predominante e a medida terapêutica central?

Comentário

Úlcera indolor em ponto de maior pressão plantar, cercada por calo e com pulsos preservados é neuropática, e o tratamento que efetivamente cicatriza é retirar a carga daquele ponto com órtese, gesso de contato total ou calçado adequado, além de desbridar a hiperceratose. Prescrever antibiótico como medida principal é o erro comum: sem alívio de pressão a ferida não fecha, e antibiótico só se justifica quando há sinais de infecção. A presença de pulsos afasta a lesão puramente isquêmica.

Questão 74 de 155

Homem de 68 anos, diabético, apresenta pé direito quente, edemaciado e eritematoso, sem porta de entrada, com dor desproporcionalmente leve, e radiografia com fragmentação e subluxação do médio-pé. Está afebril, leucograma normal, PCR discretamente elevada. Qual a hipótese e a conduta inicial?

Comentário

Pé quente, edemaciado e deformado, com dor menor do que a aparência sugere, em diabético com neuropatia estabelecida e sem porta de entrada nem sinais sistêmicos, é neuroartropatia de Charcot em fase ativa; a medida que preserva o pé é a descarga imediata, com gesso de contato total. Celulite é o diagnóstico atribuído na maioria dos casos e leva a semanas de antibiótico enquanto o paciente continua deambulando e colapsando o arco plantar — a deformidade resultante é irreversível.

Questão 75 de 155

Qual característica clínica diferencia a úlcera neuropática da úlcera isquêmica no pé diabético?

Comentário

A úlcera neuropática nasce em ponto de pressão, tipicamente sob a cabeça metatarsiana, é indolor pela perda da sensibilidade protetora, tem calo ao redor e o pé costuma estar quente com pulsos palpáveis. A isquêmica é dolorosa, aparece em extremidades e bordas, com pé frio, pálido, sem pelos e pulsos reduzidos. Inverter as duas é o erro que leva a tratar como neuropático um pé que precisa de revascularização urgente.

Questão 76 de 155

Paciente com pé diabético apresenta úlcera com eritema de 4 cm ao redor, edema, secreção purulenta, febre de 38,6 °C, leucocitose e glicemia de 380 mg/dL. Índice tornozelo-braquial de 0,5. Qual a conduta?

Comentário

Infecção com repercussão sistêmica em pé diabético é grave e exige internação, antibiótico endovenoso de amplo espectro, desbridamento e controle metabólico; o índice tornozelo-braquial de 0,5 revela doença arterial obstrutiva significativa, e sem revascularização a ferida não cicatriza nem o antibiótico chega ao tecido. Tratar por via oral em casa engana quem estratifica pela ferida e ignora febre, leucocitose e descompensação glicêmica.

Questão 77 de 155

Qual medida tem maior impacto na prevenção de úlceras em paciente diabético com neuropatia periférica estabelecida?

Comentário

Inspeção regular, educação sobre autocuidado e calçado com redistribuição de pressão são as intervenções que reduzem incidência de úlcera e amputação em pé de risco. Bolsa de água quente é armadilha frequente: o paciente não sente a temperatura e se queima, criando a própria lesão. Remoção de calo pelo paciente, sem técnica, produz ferida em pele insensível, e antibiótico profilático não previne úlcera, apenas seleciona resistência.

Questão 78 de 155

Qual exame de imagem é o mais adequado para confirmar osteomielite em pé diabético quando a radiografia é inconclusiva?

Comentário

A ressonância detecta edema medular precoce e delimita abscessos, trajetos fistulosos e extensão para partes moles, sendo o exame de escolha quando a radiografia não resolve. Repetir a radiografia engana quem espera o achado clássico de destruição cortical, que só aparece após duas a três semanas e com perda óssea significativa. O Doppler avalia o componente vascular, informação relevante para a cicatrização, mas não diagnostica infecção óssea.

Questão 79 de 155

Homem de 59 anos, diabético há 18 anos, apresenta úlcera plantar em cabeça do primeiro metatarso há 3 meses, com 3 cm, secreção purulenta e osso palpável ao explorar a ferida com sonda metálica. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

O teste de sondagem óssea positivo, em úlcera infectada de pé diabético, eleva substancialmente a probabilidade de osteomielite e orienta a investigação com imagem e, idealmente, cultura de osso, que é o padrão para dirigir o antibiótico. Considerar irrelevante engana quem subestima um teste de beira de leito simples e validado. Amputação alta imediata é desproporcional numa lesão focal potencialmente tratável com desbridamento e antibiótico.

Questão 80 de 155

Homem de 55 anos, diabético, apresenta pé direito edemaciado, quente, eritematoso, com deformidade em mata-borrão e ausência de dor significativa, sem porta de entrada nem febre. Radiografia mostra fragmentação e luxação do mediopé. Qual o diagnóstico?

Comentário

Pé quente, edemaciado e deformado em paciente neuropático, sem porta de entrada nem sinais sistêmicos, com fragmentação e colapso do arco na radiografia, define a neuroartropatia de Charcot, cujo tratamento inicial é a descarga rigorosa do membro com imobilização. Confundir com celulite engana quem vê calor e eritema e prescreve antibiótico enquanto o pé continua sendo pisado e colapsando — e o atraso na descarga custa a arquitetura do pé.

Questão 81 de 155

Sobre a cobertura antimicrobiana empírica em infecção grave de pé diabético, assinale a alternativa correta.

Comentário

As infecções profundas costumam ser polimicrobianas, e a cobertura empírica precisa alcançar gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios, com desescalonamento pela cultura de tecido profundo ou osso. Guiar-se pelo swab superficial engana quem coleta o material mais fácil: ele reflete colonização e induz tratamento de bactérias que não causam a infecção, deixando de fora o agente verdadeiro.

Questão 82 de 155

Sobre a duração do tratamento antibiótico na osteomielite de pé diabético, assinale a alternativa correta.

Comentário

O tempo depende de quanto osso infectado permaneceu: se o segmento acometido foi integralmente ressecado, trata-se como infecção de partes moles com curso curto; se o osso ficou, o tratamento é prolongado, tipicamente seis semanas. Fixar um tempo único engana quem decora prazos sem considerar a cirurgia realizada, e leva tanto a subtratar quanto a expor o paciente a meses desnecessários de antibiótico.

Questão 83 de 155

Paciente de 68 anos, diabético com neuropatia e doença arterial periférica, apresenta onicomicose extensa com unhas espessadas e deformadas. Além do tratamento antifúngico, qual é a preocupação clínica mais relevante?

Comentário

No paciente diabético com neuropatia e doença arterial, unha espessada e fissuras interdigitais funcionam como porta de entrada bacteriana, associando-se a celulite, erisipela e úlcera, de modo que o cuidado podológico, o corte adequado, o calçado apropriado e a inspeção diária integram o tratamento. Dermatófitos não disseminam por via hematogênica em imunocompetentes, e a onicomicose não é lesão precursora de melanoma, ainda que a melanoníquia longitudinal exija diferenciação. Amputação não tem qualquer indicação nesse contexto.

Questão 84 de 155

Diabetico de 58 anos com ulcera plantar ha 3 meses; ao sondar a lesao, a sonda toca estrutura ossea dura no fundo da ferida. A conduta mais adequada e:

Comentário

O teste de sondagem ao osso positivo em ulcera de pe diabetico aumenta muito a probabilidade de osteomielite e obriga a investigacao — radiografia inicial, com ressonancia quando a radiografia for normal e a suspeita persistir — alem de antibiotico sistemico guiado por cultura de tecido ou osso, nao de swab. Repetir curativo por mais um mes engana quem ve a ferida 'limpa', mas a infeccao esta no osso. Provas inflamatorias normais nao afastam osteomielite cronica, e amputacao maior nao e a primeira resposta.

Questão 85 de 155

Diabetico de 60 anos chega a unidade com ulcera plantar, edema ate o terco medio da perna, eritema ascendente, crepitacao a palpacao, febre de 38,6 graus e glicemia capilar de 380 mg/dL. A conduta e:

Comentário

Crepitacao, eritema ascendente, febre e descompensacao metabolica configuram infeccao grave de pe diabetico com suspeita de infeccao necrotizante — emergencia cirurgica, com desbridamento precoce e antibiotico endovenoso de amplo espectro, porque o prognostico depende de horas. Manejo ambulatorial com antibiotico oral engana quem enxerga apenas a ulcera cronica ja conhecida e nao valoriza os sinais novos. Esperar cultura para iniciar tratamento em infeccao necrotizante custa membro e vida.

Questão 86 de 155

Ulcera venosa em acompanhamento na unidade apresenta, na reavaliacao, aumento da dor, exsudato purulento, friabilidade do tecido de granulacao e eritema perilesional em expansao. A conduta correta quanto a cultura e:

Comentário

Toda ferida cronica e colonizada; o que define infeccao e a clinica — dor crescente, exsudato purulento, granulacao friavel e celulite perilesional — e nesse cenario a amostra confiavel e de tecido profundo ou aspirado, colhida apos limpeza, com antibiotico sistemico. Swab superficial sem limpeza engana porque e o mais facil de fazer, mas cresce a flora de superficie e leva a tratar contaminante. Antibiotico topico nao penetra tecido profundo e favorece resistencia e sensibilizacao.

Questão 87 de 155

Na consulta de rastreamento do pe diabetico, o exame que melhor identifica o paciente sob risco de ulceracao por perda da sensibilidade protetora e:

Comentário

A perda da sensibilidade protetora e o principal fator de risco para ulceracao, e o monofilamento de 10 g e o teste padronizado para detecta-la, idealmente combinado com diapasao de 128 Hz. Palpar pulsos engana porque tambem faz parte do exame e identifica doenca arterial periferica, mas responde a outra pergunta — perfusao, nao neuropatia sensitiva. Hemoglobina glicada mede controle metabolico e prediz complicacoes a longo prazo, mas nao estratifica o risco imediato do pe.

Questão 88 de 155

Na estratificacao de risco do pe diabetico, qual conduta corresponde a um paciente com perda da sensibilidade protetora e deformidade do pe, mas sem ulcera atual e sem doenca arterial?

Comentário

A combinacao de perda da sensibilidade protetora com deformidade coloca o paciente em categoria de risco elevado, o que exige reavaliacoes frequentes, adequacao de calcado e palmilhas para redistribuir a pressao e educacao intensiva sobre inspecao diaria e cuidados com os pes. Classificar como risco baixo engana porque a ausencia de ulcera passa a impressao de pe saudavel, mas a anestesia somada a deformidade e justamente a combinacao que produz a proxima ulcera. Amputacao e revascularizacao profilaticas nao tem indicacao, e dispensar seguimento contraria toda a logica preventiva.

Questão 89 de 155

Homem de 60 anos com diabetes ha 15 anos apresenta ulcera plantar sob a cabeca do primeiro metatarso, indolor, com bordas hiperceratosicas, sem sinais flogisticos. Pulsos pediosos palpaveis e indice tornozelo-braco de 1,0. Qual a conduta essencial para a cicatrizacao?

Comentário

A ulcera plantar neuropatica em ponto de pressao cicatriza quando se retira a carga sobre a lesao - com bota inamovivel de contato total ou dispositivo equivalente - somada ao desbridamento do tecido desvitalizado e da hiperceratose, ao controle metabolico e ao curativo adequado. Prescrever repouso sem dispositivo engana porque parece cumprir o mesmo objetivo, mas na pratica o paciente volta a pisar e a lesao nao fecha: a descarga precisa ser garantida. Com pulsos presentes e indice normal, nao ha isquemia a revascularizar; antibiotico sem infeccao seleciona resistencia e a amputacao e desproporcional.

Questão 90 de 155

Homem de 64 anos com ulcera profunda no pe ha 6 semanas apresenta, ao explorar a lesao com sonda romba, contato com estrutura ossea. Qual a interpretacao e a conduta?

Comentário

O contato osseo pela sonda em ulcera profunda e cronica eleva substancialmente a probabilidade de osteomielite, e a investigacao segue com radiografia - que pode demorar semanas para mostrar alteracoes - e ressonancia magnetica, com cultura de tecido profundo ou ossea guiando o antibiotico. O swab superficial engana porque e o metodo mais facil e rotineiro na enfermaria, mas amostra colonizadores da superficie e induz esquemas errados. Ignorar o teste, tratar por cinco dias as cegas ou amputar sem investigacao sao condutas insuficientes ou desproporcionais.

Questão 91 de 155

Homem de 57 anos com diabetes apresenta pe direito quente, edemaciado e eritematoso, com deformidade progressiva do arco plantar, dor discreta desproporcional aos achados e pulsos presentes. Radiografia mostra fragmentacao e subluxacao das articulacoes do medio-pe. Qual o diagnostico?

Comentário

Pe quente, edemaciado e eritematoso, com deformidade progressiva e fragmentacao articular a radiografia, em diabetico com neuropatia e pulsos presentes, caracteriza a neuroartropatia de Charcot, cuja fase aguda exige imobilizacao e descarga total para evitar colapso do arco plantar e o classico pe em mata-borrao. A celulite engana porque a apresentacao inflamatoria e superponivel e leva a prescricao de antibiotico, mas na neuroartropatia falta porta de entrada, ha desproporcao entre a dor e os achados e o eritema reduz com a elevacao do membro. Trombose venosa, gota e osteomielite isolada tem apresentacoes distintas.

Questão 92 de 155

Homem de 63 anos com diabetes apresenta ulcera no pe com secrecao purulenta, eritema perilesional de 3 cm, edema e dor local, sem sinais sistemicos. Qual a conduta antimicrobiana inicial?

Comentário

Infeccao leve a moderada de pe diabetico, sem toxicidade sistemica e em paciente sem exposicao previa a antimicrobianos, e tratada empiricamente com cobertura para cocos gram-positivos, sobretudo estafilococos e estreptococos, ajustada pela cultura de tecido profundo, e o desbridamento e parte do tratamento. Escalar de saida para cobertura de multirresistentes engana porque o receio da gravidade do pe diabetico empurra para o espectro maximo, mas esse reflexo seleciona resistencia e nao melhora desfecho sem fatores de risco especificos. Nao tratar permite progressao, e o swab superficial nao orienta terapia.

Questão 93 de 155

Homem de 46 anos com hanseniase apresenta ulcera plantar profunda e indolor sobre a cabeca do quinto metatarso, recorrente ha anos, em pe com anestesia plantar completa. Qual a denominacao e a base do tratamento?

Comentário

A ulcera indolor em ponto de apoio plantar, num pe anestesico, e o mal perfurante plantar, resultado da perda da sensibilidade protetora, e o tratamento passa pelo alivio da pressao no ponto de carga, desbridamento, calcado adaptado e educacao para autocuidado com inspecao diaria. A ulcera venosa engana porque tambem e cronica e recorrente em membros inferiores, mas localiza-se em regiao maleolar medial, sobre pele com dermatite ocre e edema, e nao em ponto de apoio plantar. Ulcera arterial e dolorosa com pulsos ausentes, e as demais hipoteses tem aspecto e evolucao distintos.

Questão 94 de 155

Homem de 60 anos com diabetes ha 20 anos, tabagista, apresenta pes com pele atrofica, ausencia de pelos, pulsos pediosos nao palpaveis e dor em repouso a noite. O indice tornozelo-braco resulta em 1,35. Qual a interpretacao?

Comentário

A calcificacao da media arterial no diabetico e na doenca renal cronica torna os vasos incompressiveis, elevando falsamente o indice tornozelo-braco - valores acima de 1,3 devem ser considerados nao confiaveis, e a avaliacao prossegue com indice halux-braco, pressao transcutanea de oxigenio ou analise das curvas de velocidade. Concluir que a perfusao esta otima engana porque o numero alto sugere folga hemodinamica, mas o exame clinico com pulsos ausentes e dor em repouso denuncia isquemia critica. O achado nao se relaciona a doenca venosa nem confirma neuropatia autonomica isolada.

Questão 95 de 155

Homem de 55 anos, diabético com neuropatia periférica e deformidade em hallux valgus, apresenta úlcera de 1,5 cm sobre a proeminência medial da primeira cabeça metatarsal, com secreção e osso palpável ao toque com sonda estéril. Qual a conduta?

Comentário

Osso palpável ao toque com sonda em úlcera de pé diabético tem alto valor preditivo para infecção óssea, e a conduta reúne confirmação com imagem e cultura óssea, antibiótico dirigido, alívio da pressão sobre a área e planejamento da correção da deformidade que criou o ponto de conflito — sem isso, a úlcera recidiva. Operar a deformidade com infecção ativa é receita para falha, e tratar só com curativo ignora a osteomielite. Antibiótico oral curto e empírico subtrata infecção óssea, e a amputação imediata é desproporcional antes de tentar o controle da infecção.

Questão 96 de 155

Homem de 60 anos, diabético com neuropatia periférica, apresenta pé direito edemaciado, quente e eritematoso há três semanas, sem ferida cutânea, com dor discreta desprovida da intensidade esperada. Temperatura corporal normal, leucograma normal, proteína C reativa discretamente elevada. Radiografia mostra fragmentação e subluxação do médio-pé. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pé quente, edemaciado e eritematoso em diabético neuropata, sem porta de entrada, com dor desproporcionalmente pequena e destruição óssea com subluxação do médio-pé, desenha a artropatia neuropática em fase aguda, cujo tratamento é imobilização e descarga total. A infecção óssea é o distrator mais forte, mas costuma exigir uma úlcera como porta de entrada e cursa com marcadores inflamatórios mais expressivos. A trombose venosa não produz destruição óssea, e a infecção cutânea tem bordas bem delimitadas, febre e progressão rápida sem colapso articular.

Questão 97 de 155

Homem de 55 anos, diabético, com úlcera plantar crônica há três meses. Ao explorar a úlcera com sonda estéril, toca-se osso no fundo da lesão. Qual a interpretação?

Comentário

Tocar osso ao sondar uma úlcera de pé diabético eleva substancialmente a probabilidade de infecção óssea e é um dos achados de maior valor prático à beira do leito, orientando imagem, cultura óssea e tratamento dirigido. Considerá-lo apenas sinal de profundidade é o erro que atrasa o diagnóstico. Celulite envolve partes moles sem exposição óssea, amputação imediata é desproporcional antes de tentar o controle da infecção, e a exposição óssea aumenta, e não afasta, a suspeita.

Questão 98 de 155

Mulher de 58 anos, diabética, chega à UBS com úlcera plantar em pé direito há 3 semanas, indolor, com 2 cm, sem secreção purulenta, sem eritema perilesional e com pulsos pediosos presentes. Monofilamento revela perda de sensibilidade protetora. Não há sinais sistêmicos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Úlcera neuropática sem sinais de infecção e com perfusão preservada é manejada na Atenção Primária com desbridamento, curativo adequado, descarga de pressão e otimização metabólica, além de educação e seguimento próximo. Antibiótico venoso hospitalar exige sinais de infecção moderada a grave, ausentes aqui. Amputação precoce em lesão sem isquemia nem infecção é conduta desproporcional. Arteriografia se justifica na suspeita de doença arterial obstrutiva, contrariada pela presença de pulsos.

Questão 99 de 155

Homem de 66 anos com diabetes há 15 anos comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Ao exame dos pés: pele seca, ausência de úlcera, deformidade em dedos em garça à direita, pulsos pediosos palpáveis e perda da sensibilidade protetora ao monofilamento de 10 g em três pontos plantares. Sem história de úlcera prévia ou amputação. Qual é a classificação de risco e a conduta de seguimento?

Comentário

Perda da sensibilidade protetora associada a deformidade eleva o risco de ulceração e determina reavaliação em intervalos de três a seis meses, com orientação de autocuidado, adequação de calçado e cuidado podológico. Classificar como risco baixo contraria a presença de neuropatia detectada pelo monofilamento. Risco máximo corresponde a úlcera ativa ou amputação prévia, ausentes. Pulsos palpáveis afastam a necessidade de arteriografia, exame invasivo sem indicação nesse contexto.

Questão 100 de 155

Homem de 57 anos, diabético há vinte anos com neuropatia periférica conhecida, procura a Unidade Básica de Saúde por edema e vermelhidão no pé direito há três semanas, sem ferimento ou febre. Refere pouca dor, apesar do aspecto do pé. Ao exame, pé direito edemaciado, eritematoso e cerca de 3 °C mais quente que o contralateral, com abaulamento plantar do médio-pé e ausência de solução de continuidade da pele; pulsos pediosos palpáveis e sensibilidade protetora ausente ao monofilamento. Leucócitos normais e proteína C reativa discretamente elevada. A conduta correta é:

Comentário

Pé quente, edemaciado e eritematoso, com deformidade em médio-pé, pouca dor e pele íntegra em diabético com neuropatia estabelecida caracteriza artropatia neuropática de Charcot em fase aguda. A medida que muda o prognóstico é a retirada imediata da carga com imobilização, evitando o colapso do arco plantar e a deformidade em mata-borrão que leva a ulceração e amputação. Antibiótico se destina a infecção, improvável com pele íntegra e leucograma normal, e liberar a marcha agrava a destruição óssea. Anti-inflamatório com atividade habitual não protege o osso. Amputação precoce é desproporcional em quadro tratável com imobilização.

Questão 101 de 155

Mulher de 68 anos, com diabetes tipo 2 há quinze anos e neuropatia periférica, comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação de rotina dos pés. Refere que não sente quando pisa em objetos e que usa sandálias abertas. Nega dor, febre ou secreção. Ao exame: pés com pele ressecada, hiperceratose em região plantar de antepé direito, sem úlcera aberta, sem eritema ou calor, pulsos tibiais posteriores e pediosos palpáveis, teste com monofilamento de 10 g insensível em quatro pontos plantares bilateralmente. Índice tornozelo-braquial normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

A perda da sensibilidade protetora detectada pelo monofilamento define pé em risco, mesmo sem úlcera, e obriga a educação em autocuidado, adequação de calçado, remoção de hiperceratose, que é local preferencial de ulceração, e encurtamento do intervalo de reavaliação. Manter revisão anual, como em paciente sem alteração, ignora a estratificação de risco e favorece a primeira úlcera. Antibiótico profilático contínuo não previne ulceração e induz resistência. Amputação profilática em pé sem úlcera, com pulsos presentes e boa perfusão, é conduta desproporcional e injustificável.

Questão 102 de 155

Homem de 64 anos, diabético há 18 anos com controle irregular, comparece à Unidade Básica de Saúde com úlcera de 2 cm na região plantar sob a cabeça do primeiro metatarso direito, indolor, de bordas hiperceratóticas e fundo profundo. Ele descobriu a lesão ao ver sangue na meia. Ao exame, há perda da sensibilidade protetora ao monofilamento, pulsos pediosos palpáveis, ausência de eritema, calor ou secreção purulenta, e a sondagem da úlcera não atinge osso. A hemoglobina glicada é de 9,4%. A conduta inicial correta é

Comentário

A úlcera plantar indolor sob proeminência óssea, com hiperceratose e perda da sensibilidade protetora e pulsos preservados, é neuropática, e o tratamento fundamental combina desbridamento, alívio de pressão com dispositivo de descarga e controle metabólico. Antibiótico só é indicado com sinais de infecção, ausentes aqui. Amputação não é conduta inicial em úlcera sem infecção grave nem isquemia. Revascularização é indicada quando há componente isquêmico, afastado pela presença de pulsos e ausência de sinais de insuficiência arterial.

Questão 103 de 155

Homem de 57 anos, diabético, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com pé direito edemaciado, eritematoso e quente, com úlcera plantar drenando secreção purulenta e odor fétido. Refere febre há dois dias e mal-estar. A temperatura é de 38,7 °C, a frequência cardíaca é de 112 bpm, a pressão arterial é de 118x70 mmHg e a glicemia capilar é de 380 mg/dL. À sondagem, a úlcera atinge estrutura óssea e há crepitação à palpação do dorso do pé. Os pulsos pediosos são palpáveis. A conduta correta é

Comentário

Pé diabético com infecção grave, sinais sistêmicos, secreção purulenta, sondagem óssea positiva e crepitação exige internação, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, controle metabólico e desbridamento cirúrgico urgente, pois a progressão é rápida e ameaça o membro e a vida. Tratamento ambulatorial oral é insuficiente diante de sinais sistêmicos e crepitação. Aguardar exame eletivo retarda o controle do foco. Alívio de pressão isolado é conduta para úlcera neuropática não infectada, não para infecção com necrose de partes moles.

Questão 104 de 155

Mulher de 52 anos, hipertensa mal controlada e tabagista, comparece ao ambulatório com úlcera muito dolorosa na face lateral do terço distal da perna esquerda, com bordas irregulares e halo violáceo, fundo com escara necrótica, surgida há dois meses. A dor é desproporcional ao tamanho da lesão e piora com a elevação do membro. Os pulsos pediosos e tibiais posteriores são palpáveis e o índice tornozelo-braço é de 0,95, sem varizes, hiperpigmentação ou edema significativo. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Úlcera muito dolorosa na face lateral da perna, com halo violáceo e necrose, em hipertensa mal controlada e tabagista, com pulsos preservados e índice tornozelo-braço normal, caracteriza a úlcera hipertensiva de Martorell, decorrente de arteriolosclerose subcutânea. A úlcera venosa é supramaleolar medial, pouco dolorosa e acompanhada de hiperpigmentação e edema. A úlcera arterial cursaria com índice tornozelo-braço reduzido e ausência de pulsos. A úlcera neuropática é indolor, plantar e associada à perda da sensibilidade protetora.

Questão 105 de 155

Homem de 60 anos, diabético há quinze anos com neuropatia periférica, procura a Unidade Básica de Saúde com ferida na cabeça do primeiro metatarso do pé direito há dois meses. Refere que não sente dor na lesão. Ao exame, úlcera de 2 cm com bordas hiperceratósicas, fundo com tecido fibrinoso, sem odor fétido, sem eritema perilesional importante e sem exposição óssea à sondagem. Pulsos pediosos palpáveis, monofilamento ausente em vários pontos. Glicemia capilar de 210 mg/dL e temperatura axilar de 36,7 °C. A conduta que mais contribui para a cicatrização é:

Comentário

Na úlcera neuropática plantar, o desbridamento do calo e do tecido inviável somado ao alívio efetivo da pressão são as medidas com maior impacto na cicatrização, junto ao controle glicêmico e à avaliação vascular. Antibiótico sem sinais de infecção não acelera o fechamento e favorece resistência. Manter curativo com o paciente pisando sobre a lesão perpetua o trauma repetitivo que originou a úlcera, principal causa de falha terapêutica. Amputação preventiva em pé perfundido, sem infecção profunda nem osteomielite, é conduta desproporcional e mutiladora.

Questão 106 de 155

Homem de 54 anos, com diabetes tipo 2, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesão em região plantar do pé direito, sob cabeça do primeiro metatarso, com 2 cm de diâmetro, bordas hiperceratóticas e fundo com tecido de granulação, há três semanas. Nega febre. Ao exame: úlcera sem exposição óssea, sem secreção purulenta, sem eritema perilesional expansivo, pulsos pediosos palpáveis, monofilamento insensível em quatro pontos, índice tornozelo-braquial de 1,0, temperatura 36,5 °C. Sondagem da úlcera não atinge osso. A conduta mais adequada é:

Comentário

Úlcera neuropática plantar sem sinais de infecção, com boa perfusão e sem contato ósseo, é tratada com desbridamento da hiperceratose, alívio da pressão sobre a área, que é o determinante mais importante da cicatrização, curativo adequado e seguimento próximo, sem antibiótico sistêmico. Antibiótico sem infecção não acelera cicatrização e seleciona resistência. Amputação profilática é desproporcional em úlcera superficial, sem isquemia e sem osteomielite. Manter a carga sobre a área ulcerada impede a cicatrização, pois a pressão repetida é a causa mecânica da lesão.

Questão 107 de 155

Mulher de 59 anos, com diabetes de longa data e neuropatia periférica, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, sem queixas nos pés. Ela nunca teve úlceras e usa sapatos apertados de couro. Ao exame, há pele seca e descamativa, hiperceratose nos pontos de apoio, deformidade em dedos em garra e ausência de sensibilidade ao monofilamento em quatro pontos plantares. Os pulsos pediosos são palpáveis e o índice tornozelo-braço é de 0,95. A conduta preventiva correta inclui

Comentário

A perda da sensibilidade protetora associada a deformidades e hiperceratose caracteriza pé em risco, indicando classificação formal do risco, orientação de inspeção diária, hidratação da pele, adequação do calçado, remoção periódica de calosidades e seguimento programado, medidas que reduzem úlceras e amputações. Dispensar a avaliação em paciente assintomática é justamente a falha que antecede a primeira úlcera. Amputação profilática não é conduta preventiva aceita. Antibiótico contínuo não previne úlcera e seleciona resistência.

Questão 108 de 155

Mulher de 74 anos, diabética e hipertensa, comparece à Unidade Básica de Saúde com ferida no pé direito há três semanas, que surgiu após uso de sapato novo. Ela mora sozinha, tem baixa acuidade visual e não consegue inspecionar os pés. Ao exame, há úlcera de 1,5 cm no dorso do quinto pododáctilo, com fundo pálido, halo eritematoso discreto e dor moderada. Os pulsos pediosos estão ausentes e o índice tornozelo-braço é de 0,45. Não há febre nem secreção purulenta. A conduta correta é

Comentário

Úlcera com pulsos ausentes e índice tornozelo-braço muito reduzido indica componente isquêmico significativo, que impede a cicatrização sem restauração do fluxo, exigindo avaliação vascular com prioridade. Manter tratamento local exclusivo em úlcera isquêmica leva à progressão e à amputação. Antibiótico não está indicado sem sinais de infecção e não resolve a isquemia. Compressão elástica é contraindicada na presença de doença arterial grave, pois agrava a hipoperfusão do membro.

Questão 109 de 155

Homem de 58 anos, diabético de longa data com neuropatia periférica, procura a Unidade Básica de Saúde com úlcera no pé direito há três semanas, que ele não percebeu inicialmente por não sentir dor. Ao exame: úlcera plantar de 3 cm sobre a cabeça do primeiro metatarso, com bordas espessas, secreção purulenta, eritema perilesional de 4 cm, edema e odor fétido, com sondagem que atinge estrutura óssea. Temperatura axilar 37,8 °C, pulsos pediosos presentes e glicemia capilar de 288 mg/dL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Úlcera profunda infectada em pé diabético com contato ósseo à sondagem tem alta probabilidade de osteomielite e exige avaliação hospitalar com imagem, coleta de culturas profundas, antibioticoterapia adequada, desbridamento e controle metabólico rigoroso, além de alívio de pressão. Antibiótico oral curto com retorno tardio subestima a gravidade e favorece progressão para infecção necrosante. Curativo isolado sem antibiótico em infecção com secreção purulenta e celulite é insuficiente. Amputação primária sem tentativa de tratamento e com pulsos presentes é conduta desproporcional.

Questão 110 de 155

Homem de 58 anos, diabético há doze anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Não tem queixas nos pés e afirma que nunca teve feridas. Ao exame dos pés, observa-se pele ressecada, hiperceratose em regiões de apoio, ausência de sensibilidade protetora ao monofilamento em quatro pontos plantares em ambos os pés, deformidade em dedos em garra e pulsos pediosos palpáveis e simétricos. Não há úlceras nem sinais de infecção. A conduta adequada é:

Comentário

A perda da sensibilidade protetora associada a deformidades caracteriza pé de risco aumentado, mesmo sem úlcera prévia, exigindo educação para autocuidado, inspeção diária, adequação de calçados e palmilhas, tratamento das hiperceratoses e reavaliações mais frequentes, medidas que reduzem ulceração e amputação. Considerar normal e adiar cinco anos ignora um achado de alto risco. Amputação profilática é mutiladora e não indicada. Arteriografia não se justifica com pulsos presentes e sem sinais de isquemia crítica.

Questão 111 de 155

Homem de 67 anos, diabético de longa data com neuropatia periférica, chega ao pronto-socorro com ferida no pé direito há três semanas, agora com secreção purulenta e odor fétido, febre e mal-estar. Ao exame apresenta PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm, temperatura axilar 38,4 °C, glicemia capilar de 348 mg/dL, úlcera plantar profunda com exposição de estruturas profundas, celulite ascendente até o terço médio da perna, áreas de necrose e crepitação discreta ao redor da lesão. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Infecção grave do pé diabético com necrose, celulite ascendente, crepitação e repercussão sistêmica exige internação, antibioticoterapia de amplo espectro, controle metabólico e desbridamento cirúrgico urgente, além de avaliação vascular e de osteomielite. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente para infecção profunda com sinais sistêmicos. Curativo com reavaliação tardia permite progressão e perda do membro. Amputação primária, antes de tentar controlar a infecção e avaliar a perfusão, é conduta desproporcional e mutiladora.

Questão 112 de 155

Uma equipe de Saúde da Família revisa o cuidado das pessoas com diabetes do território e verifica que quase nenhuma teve os pés examinados no último ano, embora várias já tenham apresentado úlceras e uma tenha sofrido amputação de pododáctilo. O serviço dispõe de monofilamento e diapasão, e a equipe deseja organizar uma rotina de prevenção efetiva, considerando que a maioria dos usuários comparece regularmente às consultas de acompanhamento. A conduta mais adequada é:

Comentário

A prevenção do pé diabético depende do exame periódico dos pés, com pesquisa de sensibilidade protetora ao monofilamento, avaliação de deformidades e de pulsos, estratificação do risco e educação estruturada para o autocuidado, medidas que reduzem ulceração e amputação. Encaminhar todos ao especialista sobrecarrega a rede sem estratificação. Orientação verbal isolada, sem exame, não identifica a perda de sensibilidade protetora, que é o principal fator de risco. Arteriografia anual universal é invasiva, cara e sem indicação.

Questão 113 de 155

Homem de 62 anos, diabético, procura a Unidade de Pronto Atendimento com úlcera plantar no pé direito há três semanas, agora com piora. Ao exame, temperatura axilar de 38,4 °C, frequência cardíaca de 110 bpm, úlcera com secreção purulenta, eritema que se estende por mais de 4 cm ao redor, edema importante do pé e crepitação à palpação do dorso. À sondagem, o instrumento atinge o osso. Glicemia capilar de 340 mg/dL e leucócitos de 19.000/mm³. A conduta correta é:

Comentário

Febre, taquicardia, celulite extensa, crepitação sugerindo infecção por anaeróbios, descontrole glicêmico e teste de sondagem óssea positivo indicam infecção grave do pé diabético com provável osteomielite, exigindo internação, antibiótico endovenoso de amplo espectro, desbridamento cirúrgico, controle glicêmico e investigação por imagem. Tratamento oral ambulatorial é insuficiente e perigoso. Curativo isolado ignora infecção profunda com risco de perda do membro e sepse. Amputação de nível alto sem tentativa de controle da infecção e avaliação vascular é conduta desproporcional.

Questão 114 de 155

Um homem de 59 anos com diabetes há 12 anos comparece à consulta anual. Ao exame dos pés, apresenta perda da sensibilidade protetora ao monofilamento em três pontos plantares, pulsos pediosos presentes, pele ressecada com hiperceratose em cabeça do primeiro metatarso, sem úlcera ou deformidade grave. Ele usa sapatos apertados e anda descalço em casa. A hemoglobina glicada é de 8,1%, a pressão arterial é de 138x84 mmHg e ele nunca recebeu orientação estruturada sobre inspeção dos pés nem avaliação prévia do risco. Qual é a classificação de risco e a conduta correta?

Comentário

Perda da sensibilidade protetora sem doença arterial nem deformidade grave configura risco aumentado pela neuropatia, o que indica reavaliação semestral, educação intensiva em autocuidado, inspeção diária, adequação do calçado e tratamento das hiperceratoses, que são pré-ulcerativas. Classificar como risco habitual desconsidera a neuropatia, principal fator para ulceração. Risco máximo pressupõe úlcera prévia, amputação ou doença arterial estabelecida. Angiografia não é necessária diante de pulsos presentes e ausência de sintomas isquêmicos.

Questão 115 de 155

Homem, 60 anos, hipertenso e diabético, apresenta úlcera de 3 cm na face plantar sob a cabeça do primeiro metatarso direito, indolor, há 2 meses, com bordas hiperceratóticas e leito granulado. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis. Monofilamento de 10 g ausente em 6 de 10 pontos. Sem eritema perilesional, secreção purulenta ou febre. Hemoglobina glicada 9,4% (VR < 7 para diabéticos). Qual a característica que melhor define a fisiopatologia dessa lesão e a conduta prioritária?

Comentário

Úlcera indolor, em ponto de maior pressão plantar, com halo hiperceratótico e perda documentada da sensibilidade protetora ao monofilamento, com pulsos presentes, é úlcera neuropática, e nenhuma medida cicatriza sem o alívio de pressão sobre a área, que é o pilar do tratamento. A úlcera isquêmica cursa com dor, leito pálido e pulsos ausentes ou reduzidos, e a angiografia não se justifica com pulsos distais palpáveis. Não há critério de infecção: faltam eritema, secreção purulenta, calor e sinais sistêmicos, e antibiótico sem infecção apenas seleciona resistência. A úlcera venosa localiza-se no terço distal medial da perna, com dermatite ocre e edema, e a compressão de alta pressão seria inadequada no pé de um diabético com neuropatia. A úlcera de Martorell é intensamente dolorosa, ocorre na face lateral da perna e tem necrose de bordas, perfil oposto ao descrito.

Questão 116 de 155

Homem, 71 anos, é atendido na UBS com queixa de dor e vermelhidão em primeiro pododáctilo esquerdo há 2 dias, sem trauma. Diabético, com neuropatia periférica. Exame: eritema, calor e edema em antepé esquerdo, com úlcera plantar de 2 cm com secreção purulenta e odor fétido, dor à palpação óssea através da úlcera com estilete estéril. T 38,2 °C, leucócitos 16.400/mm³; PCR 140 mg/L; glicemia 268 mg/dL. Radiografia com erosão cortical da falange proximal. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Úlcera profunda com contato ósseo ao sondar, secreção purulenta, febre, leucocitose, proteína C reativa muito elevada e erosão cortical na radiografia caracteriza osteomielite do pé diabético, exigindo internação, coleta de culturas profundas, antibioticoterapia e avaliação cirúrgica para desbridamento. Celulite não complicada não cursa com contato ósseo e alteração radiológica, e o tratamento oral ambulatorial seria insuficiente. Gota do hálux não produz úlcera com secreção purulenta e erosão cortical. Considerar a úlcera não infectada contraria a presença de febre, purulência e marcadores inflamatórios. Erisipela cursa com placa de bordas nítidas sem úlcera profunda com contato ósseo, e penicilina oral não cobre os agentes envolvidos.

Questão 117 de 155

Homem, 68 anos, diabético e tabagista, apresenta úlcera em face lateral do terço distal da perna direita há 3 meses, muito dolorosa, com bordas bem delimitadas e fundo pálido, sem tecido de granulação. PA 142/84 mmHg, FC 76 bpm. Pele perilesional fina e brilhante, com rarefação de pelos, pulsos distais ausentes e índice tornozelo-braquial de 0,42 no membro acometido. Qual a etiologia mais provável da úlcera?

Comentário

Úlcera dolorosa em face lateral da perna, com bordas bem delimitadas, fundo pálido, pele atrófica, ausência de pulsos e índice tornozelo-braquial muito reduzido, caracteriza úlcera arterial isquêmica, cujo tratamento depende da revascularização. A úlcera venosa localiza-se em região maleolar medial, é pouco dolorosa e se acompanha de hiperpigmentação e edema. A úlcera neuropática ocorre em pontos de pressão plantar, é indolor e cursa com perda de sensibilidade protetora. O pioderma gangrenoso apresenta bordas violáceas e escavadas, com fenômeno de patergia. A úlcera de Martorell ocorre em hipertensos, na face lateral da perna, mas com pulsos preservados e necrose de bordas irregulares.

Questão 118 de 155

Homem, 62 anos, diabético há 18 anos, apresenta úlcera plantar em região de cabeça do primeiro metatarso do pé direito há 5 semanas, indolor, com bordas hiperceratóticas. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm, T 36,8 °C. Pulsos pediosos palpáveis com índice tornozelo-braquial de 1,0, monofilamento de 10 g não percebido em vários pontos e diapasão de 128 Hz com percepção reduzida. Qual o mecanismo predominante da lesão?

Comentário

Úlcera indolor em ponto de pressão plantar, com bordas hiperceratóticas, pulsos preservados e perda da sensibilidade ao monofilamento e à vibração, caracteriza úlcera neuropática, mecanismo predominante nesse caso. A doença arterial obstrutiva grave cursaria com dor, ausência de pulsos e índice tornozelo-braquial reduzido. A insuficiência venosa produziria úlcera maleolar medial com hiperpigmentação e edema. A vasculite de pequenos vasos apresentaria púrpura palpável e lesões múltiplas com manifestações sistêmicas. A infecção fúngica profunda não explica o padrão de perda sensitiva nem a localização típica em ponto de pressão.

Questão 119 de 155

Homem, 60 anos, diabético, com úlcera plantar profunda há 3 meses, apresenta secreção purulenta e eritema perilesional. T 38,2 °C, PA 132/80 mmHg, FC 96 bpm. Ao explorar a úlcera com sonda metálica estéril, toca-se osso no fundo da lesão. Radiografia mostra erosão cortical da falange proximal do hálux. Leucócitos de 16.000/mm³, PCR elevada e hemoglobina glicada de 9,6%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O teste de contato ósseo positivo com erosão cortical à radiografia indica osteomielite, cujo tratamento combina antibioticoterapia dirigida por cultura profunda, desbridamento cirúrgico e avaliação de ressecção óssea, além do controle glicêmico. Antibiótico oral por 7 dias sem desbridamento é insuficiente para infecção óssea. Curativos tópicos isolados não tratam osteomielite. A amputação transfemoral primária é desproporcional diante de infecção localizada em hálux com perfusão adequada. O corticoide agrava a infecção e piora o controle glicêmico.

Questão 120 de 155

Homem, 58 anos, diabético com neuropatia periférica, apresenta pé direito edemaciado, eritematoso e quente há 3 semanas, com dor discreta desproporcionalmente leve para o aspecto inflamatório. T 36,7 °C, PA 132/78 mmHg, FC 78 bpm, sem porta de entrada cutânea ou úlcera. Leucócitos normais e PCR discretamente elevada; radiografia mostra fragmentação óssea e subluxação no médio-pé. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pé quente, edemaciado e eritematoso, com dor desproporcionalmente leve, sem porta de entrada, em diabético com neuropatia e com fragmentação óssea à radiografia, caracteriza neuroartropatia de Charcot aguda, cujo tratamento é a descarga de peso com imobilização. A celulite exigiria porta de entrada, febre e leucocitose. A osteomielite geralmente decorre de úlcera com contato ósseo, ausente aqui. A gota aguda cursa com dor intensa, frequentemente na primeira metatarsofalangiana, e cristais no líquido sinovial. A trombose venosa profunda produz edema de toda a perna, sem fragmentação óssea radiográfica.

Questão 121 de 155

Homem, 64 anos, diabético há 20 anos, com neuropatia periférica e deformidades nos pés, sem úlcera atual. PA 136/82 mmHg, FC 74 bpm, hemoglobina glicada de 8,2%. Ao exame, hiperceratoses plantares, dedos em garra, pele seca e fissuras interdigitais. Pulsos pediosos palpáveis, monofilamento não percebido em quatro pontos e sem sinais de infecção ativa no momento. Qual conjunto de medidas é o mais eficaz na prevenção de úlceras?

Comentário

A prevenção de úlceras no pé diabético de risco combina educação em autocuidado, inspeção diária, calçados e palmilhas adequados, remoção periódica de calosidades e acompanhamento regular, além do controle metabólico. O antibiótico profilático contínuo não previne úlceras e favorece resistência. A amputação profilática de dedos é conduta inaceitável sem lesão irreversível. O repouso prolongado causa descondicionamento e não previne lesões. O corticoide tópico não trata hiperceratose e afina a pele, aumentando o risco de lesão.

Questão 122 de 155

Mulher, 68 anos, hipertensa de longa data com controle irregular, apresenta úlcera extremamente dolorosa em face lateral do terço distal da perna, de bordas irregulares e violáceas, com fundo necrótico e halo de eritema. PA 178/102 mmHg, FC 78 bpm. Pulsos pediosos amplos, índice tornozelo-braquial de 1,05 e ausência de sinais de insuficiência venosa crônica ou neuropatia. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Úlcera muito dolorosa, de bordas necróticas e localização lateral na perna, em hipertensa com controle inadequado e com pulsos e índice tornozelo-braquial normais, corresponde à úlcera hipertensiva de Martorell, decorrente de arteriolosclerose subcutânea. A úlcera venosa é maleolar medial, pouco dolorosa e com sinais de hipertensão venosa. A úlcera arterial obstrutiva cursaria com pulsos ausentes e índice reduzido. A úlcera neuropática é indolor e plantar, em ponto de pressão. O carcinoma espinocelular ulcerado tem evolução lenta com bordas elevadas e endurecidas, exigindo biópsia para confirmação.

Questão 123 de 155

Homem, 70 anos, diabético com neuropatia e doença arterial periférica, com índice tornozelo-braquial de 0,68, apresenta pele seca e fissurada nos pés, unhas espessas e onicomicose. PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm, sem úlceras atuais. Refere que corta as unhas sozinho com tesoura, anda descalço em casa e usa sapatos apertados por hábito, sem inspecionar os pés diariamente. Qual orientação é a mais importante para prevenção de úlceras e amputação?

Comentário

Em paciente com neuropatia e doença arterial, a prevenção depende de inspeção diária dos pés, calçados adequados e sem pontos de pressão, cuidados profissionais com unhas e calosidades e hidratação da pele, evitando fissuras. A bolsa de água quente causa queimaduras graves em pé insensível. Retirar calosidades com lâmina em casa provoca ferimentos e infecção. Sapatos apertados criam pontos de pressão e úlceras. Caminhar descalço expõe a traumas não percebidos pela perda da sensibilidade protetora.

Questão 124 de 155

Homem, 62 anos, diabético, apresenta úlcera plantar com celulite extensa ascendente até o terço médio da perna, secreção fétida e crepitação à palpação. T 38,8 °C, PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm. Leucócitos de 24.000/mm³, lactato de 3,6 mmol/L (VR < 2,0), glicemia de 420 mg/dL e creatinina de 1,9 mg/dL, com radiografia mostrando gás em partes moles. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Infecção necrotizante de pé diabético com gás em partes moles, sepse e descompensação metabólica exige internação imediata, antibioticoterapia de amplo espectro e desbridamento cirúrgico de urgência, que é a intervenção que controla o foco. O antibiótico oral ambulatorial é insuficiente diante de sepse com crepitação. Curativos com controle glicêmico não controlam o foco infeccioso. A amputação transfemoral primária sem desbridamento é desproporcional antes de avaliar a extensão e a viabilidade após controle do foco. O corticoide agrava a infecção e a hiperglicemia.

Questão 125 de 155

Homem, 70 anos, diabético, com úlcera isquêmica em antepé de 3 cm, sinais locais de infecção com eritema de 3 cm ao redor da lesão e sem toxemia sistêmica. PA 138/82 mmHg, FC 84 bpm, T 37,2 °C. Pressão transcutânea de oxigênio de 22 mmHg e pressão do hálux de 28 mmHg. A equipe utiliza sistema de estratificação que combina ferida, isquemia e infecção do pé. Qual a utilidade dessa classificação no manejo?

Comentário

A classificação que combina ferida, isquemia e infecção do pé permite estimar o risco de amputação em 1 ano e o benefício esperado da revascularização, orientando a agressividade da abordagem. Ela não define o antibiótico específico, que depende de cultura e do perfil epidemiológico. Não determina a via de acesso cirúrgico, definida pela anatomia arterial. Não substitui a avaliação hemodinâmica, que aliás compõe um de seus domínios. E não indica o tipo de curativo, decisão baseada nas características locais da ferida.

Questão 126 de 155

Homem, 72 anos, apresenta úlcera em região maleolar medial há 8 meses, com hiperpigmentação e edema, mas dolorosa e sem tecido de granulação. PA 138/82 mmHg, FC 76 bpm. Pulsos pediosos diminuídos, índice tornozelo-braquial de 0,62 no membro acometido. Ultrassonografia venosa mostra refluxo em safena magna e no sistema venoso profundo, com trombose prévia documentada. Qual a conduta mais adequada quanto à terapia compressiva?

Comentário

Na úlcera mista com índice tornozelo-braquial entre 0,5 e 0,8, a compressão deve ser de baixa pressão e com vigilância rigorosa, avaliando-se antes a necessidade de revascularização, pois a compressão convencional pode agravar a isquemia. A compressão de alta pressão é indicada apenas quando a perfusão arterial é adequada. Contraindicar toda compressão de forma definitiva abre mão do tratamento do componente venoso. A compressão máxima com repouso absoluto agrava a isquemia e favorece trombose. Apenas curativos, sem compressão nem avaliação arterial, não trata nenhum dos dois componentes.

Questão 127 de 155

Homem, 66 anos, diabético, com úlcera em dorso do pé de 2 cm e eritema perilesional de 1,5 cm, sem febre ou toxemia. PA 132/78 mmHg, FC 80 bpm, T 36,8 °C. Índice tornozelo-braquial de 0,45 no membro acometido, com pulso poplíteo presente e distais ausentes. Leucócitos de 11.000/mm³ e PCR discretamente elevada; sem contato ósseo à sondagem. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A infecção leve exige antibioticoterapia apropriada, mas o índice tornozelo-braquial de 0,45 indica isquemia significativa, e sem revascularização a úlcera dificilmente cicatrizará, de modo que ambas as abordagens devem ser conduzidas. Antibiótico isolado sem avaliar a perfusão perpetua a ferida. A amputação primária do pé é desproporcional diante de lesão pequena com possibilidade de revascularização. Desbridamento repetido sem antibiótico não controla a infecção instalada. A compressão elástica é contraindicada na presença de isquemia arterial significativa.

Questão 128 de 155

Homem, 64 anos, diabético, com úlcera plantar há 8 semanas sem cicatrização apesar de descarga adequada de peso e curativos apropriados. PA 136/82 mmHg, FC 78 bpm, sem sinais de infecção. Índice tornozelo-braquial de 0,78 e pressão transcutânea de oxigênio de 28 mmHg no dorso do pé. Adesão adequada ao tratamento e controle glicêmico com hemoglobina glicada de 7,2%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Pressão transcutânea de oxigênio abaixo de 30 mmHg indica perfusão insuficiente para cicatrização, mesmo com índice tornozelo-braquial apenas limítrofe, justificando investigação arterial e consideração de revascularização. Manter curativos por mais 8 semanas repete uma estratégia que já falhou. O antibiótico prolongado não é indicado sem infecção. A amputação transtibial é desproporcional diante de úlcera sem infecção e com possibilidade de revascularização. Suspender a descarga de peso remove justamente a medida que protege a lesão de trauma repetitivo.

Questão 129 de 155

Homem, 63 anos, diabético há 18 anos com neuropatia periférica, apresenta úlcera plantar em pé direito há 2 meses, com piora nos últimos 5 dias. T 38,2 graus Celsius, PA 128x76 mmHg, FC 104 bpm. A úlcera tem 4 cm, com secreção purulenta, celulite perilesional de 4 cm e exposição óssea visível, permitindo o contato com sonda romba. Leucócitos 17.000/mm3 (VR 4.000-11.000); velocidade de hemossedimentação 92 mm/h (VR até 15); glicemia 310 mg/dL (VR 70-99). Qual a hipótese principal e a conduta?

Comentário

A osteomielite é a hipótese principal, pois o teste de contato ósseo positivo em úlcera crônica, associado à velocidade de hemossedimentação muito elevada, tem alto valor preditivo, e a conduta combina antibioticoterapia de amplo espectro com avaliação cirúrgica para desbridamento e coleta de material. A celulite simples não explica exposição óssea nem marcadores tão elevados, e o tratamento oral seria insuficiente. Considerar a úlcera não infectada contraria a presença de secreção purulenta, febre e leucocitose. A erisipela é infecção dérmica superficial de bordas nítidas, sem envolvimento ósseo. A fasciíte necrotizante cursaria com dor desproporcional, crepitação e instabilidade hemodinâmica, ausentes aqui.

Questão 130 de 155

Homem, 62 anos, diabético de longa data, apresenta úlcera plantar em pé direito com odor fétido, secreção purulenta e crepitação à palpação do dorso do pé há 3 dias. Exame: T 38,5 °C, FC 116 bpm, PA 104x62 mmHg, eritema ascendente até o terço distal da perna, área de necrose central, pulso pedioso presente. Leucócitos de 21.400/mm³; glicemia de 386 mg/dL; radiografia mostra gás em partes moles. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Infecção de pé diabético com gás em partes moles, necrose, crepitação, febre, taquicardia e leucocitose caracteriza infecção grave com risco de perda do membro e de vida, exigindo internação, controle glicêmico, antibioticoterapia de amplo espectro e, sobretudo, desbridamento cirúrgico urgente com remoção de todo o tecido desvitalizado, além de avaliação vascular. O manejo ambulatorial com antibiótico oral subestima gravemente a gravidade. O antibiótico endovenoso isolado, sem controle cirúrgico do foco, tem alta taxa de falha em infecção necrosante. A amputação primária ao nível da coxa é desproporcional em paciente com pulso pedioso presente e possibilidade de salvamento do membro. A oxigenoterapia hiperbárica é adjuvante em casos selecionados, nunca tratamento inicial isolado.

Questão 131 de 155

Homem, 68 anos, diabético com doença arterial obstrutiva periférica avançada, apresenta necrose extensa de antepé direito com infecção controlada após desbridamentos. Exame: pulso femoral presente, poplíteo ausente, ferida com tecido de granulação escasso. Índice tornozelo-braquial não calculável por calcificação arterial; pressão transcutânea de oxigênio de 18 mmHg no terço distal da perna e de 42 mmHg no terço proximal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Pressão transcutânea de oxigênio abaixo de 20 mmHg indica perfusão insuficiente para cicatrização naquele nível, e antes de definir a amputação deve-se avaliar a possibilidade de revascularização, que pode permitir nível mais distal, preservar função e melhorar a chance de cicatrização do coto. Indicar amputação transtibial imediata sem avaliar revascularização pode condenar o paciente a coto que não cicatriza e a reamputação. Amputar apenas o antepé em membro mal perfundido resultaria em falha de cicatrização. Aguardar cicatrização espontânea por seis meses em necrose extensa com isquemia crítica é inviável e arriscado. Optar sistematicamente pela amputação transfemoral sacrifica função sem necessidade, piorando a reabilitação e a mortalidade.

Questão 132 de 155

Homem, 58 anos, diabético, com úlcera plantar crônica há 6 meses, apresenta agora exposição óssea visível no leito da ferida. Exame: T 36,9 °C, úlcera de 3 cm com sondagem que atinge osso, sem celulite extensa, sem secreção purulenta abundante, pulso pedioso presente. Velocidade de hemossedimentação muito elevada; ressonância mostra edema medular ósseo com realce e erosão cortical no metatarso adjacente. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Sondagem que atinge osso em úlcera crônica de pé diabético, com velocidade de hemossedimentação muito elevada e ressonância mostrando edema medular com realce e erosão cortical, caracteriza osteomielite, cujo tratamento combina antibioticoterapia prolongada guiada por cultura óssea sempre que possível e desbridamento ou ressecção do osso acometido, além de descarga de pressão e controle metabólico. A celulite superficial não produz acometimento medular ósseo. A artropatia de Charcot cursa com deformidade e alterações ósseas típicas, mas sem ferida com sondagem óssea e sinais infecciosos. A úlcera isquêmica pura ocorreria com ausência de pulsos e sinais de isquemia crítica. A hipótese de neoplasia é remota e não explica o conjunto de achados infecciosos e de imagem.

Questão 133 de 155

Homem, 64 anos, diabético há 18 anos, com úlcera plantar em pé direito há 6 semanas, apresenta piora há 4 dias com secreção purulenta e odor fétido. PA 128x78 mmHg, FC 104 bpm, T 38,2 °C. Úlcera de 4 cm com celulite perilesional de 3 cm, exposição de tecido profundo e teste de sondagem óssea positivo. Exames: leucócitos 16.400; proteína C reativa muito elevada; radiografia com erosão cortical de falange. Qual a conduta?

Comentário

A infecção grave do pé diabético, com celulite extensa, sinais sistêmicos e osteomielite sugerida por sondagem óssea positiva e erosão cortical, exige internação, antibioticoterapia de amplo espectro após coleta de culturas profundas e avaliação cirúrgica para desbridamento, além de avaliação vascular. O antibiótico oral ambulatorial com reavaliação tardia subestima a gravidade. O curativo isolado não trata infecção profunda. Aguardar a ressonância retarda o tratamento em quadro com sinais sistêmicos. A amputação maior sem tentativa conservadora é desproporcional nesta fase.

Questão 134 de 155

Homem, 62 anos, diabético há 20 anos com neuropatia periférica, apresenta lesão em planta do pé direito após usar bolsa de água quente durante a noite, percebida apenas pela manhã. PA 138x82 mmHg, FC 84 bpm, T 36,7 °C. Lesão de 5 cm, esbranquiçada, seca e indolor, com pulsos pediosos presentes e monofilamento insensível em vários pontos. HbA1c 9,2%; sem sinais flogísticos perilesionais. Qual a conduta?

Comentário

A queimadura de espessura total em pé insensível de diabético exige desbridamento, cuidado local adequado com alívio de pressão sobre a área e otimização do controle glicêmico, além de orientação sobre a proibição de fontes de calor direto. Analgesia potente é desnecessária em lesão indolor e a gaze seca isolada não trata a ferida. A amputação imediata é desproporcional em paciente com pulsos presentes e sem infecção. Orientar o retorno ao uso da bolsa térmica repete o mecanismo do acidente. O antibiótico sistêmico sem cuidado local não cura ferida sem sinais de infecção.

Questão 135 de 155

Mulher, 68 anos, diabética, apresenta úlcera no calcâneo direito há 3 meses. Exame: ferida de 4 cm coberta por escara negra, seca, aderida e sem flutuação; pele perilesional sem eritema, sem calor e sem drenagem; pulsos pedioso e tibial posterior ausentes; índice tornozelo-braquial de 0,42 (VR 0,9-1,3). Sem febre. Qual a conduta inicial mais adequada quanto à escara?

Comentário

A conduta inicial é manter a escara seca, estável e protegida, priorizando a investigação vascular e a revascularização: em membro isquêmico, com índice tornozelo-braquial de 0,42 e pulsos ausentes, a escara seca e aderida funciona como barreira biológica, e desbridá-la sem fluxo arterial converte uma ferida estável em ferida aberta que não cicatriza e infecta. Desbridar de imediato é exatamente o erro que precipita a progressão da lesão. O desbridante enzimático e o desbridamento autolítico com curativo úmido também removem a barreira protetora em membro sem perfusão. A amputação primária é precipitada antes de tentar revascularizar.

Questão 136 de 155

Homem, 61 anos, diabético tipo 2 com hemoglobina glicada de 10,2% (VR < 5,7), apresenta úlcera plantar no pé direito há 3 semanas, com piora rápida nas últimas 24 horas. PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, T 38,8 °C. Antepé com bolhas violáceas, crepitação à palpação e secreção fétida. Leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000-11.000); creatinina 2,2 mg/dL; lactato 3,8 mmol/L (VR < 2). Radiografia com gás em partes moles. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Crepitação, bolhas violáceas, gás em partes moles e sepse caracterizam infecção necrosante do pé diabético, cuja prioridade absoluta é o desbridamento cirúrgico amplo e precoce, associado a antimicrobiano de amplo espectro e ressuscitação, como neste paciente com temperatura de 38,8 °C e lactato de 3,8 mmol/L. Curativo com colagenase e reavaliação em 48 horas trata úlcera crônica não infectada, não infecção necrosante. A oxigenoterapia hiperbárica é adjuvante e nunca substitui o controle cirúrgico do foco. A angiografia é importante no planejamento da revascularização, mas não deve atrasar o desbridamento em paciente séptico. Antibiótico isolado por 72 horas não penetra tecido desvitalizado e permite progressão rápida da necrose.

Questão 137 de 155

Homem, 55 anos, diabético tipo 2 há 18 anos, com neuropatia periférica já documentada, procura atendimento por edema e calor no pé direito há 3 semanas, com dor de intensidade leve. Nega febre e trauma. T 36,6 °C, PA 134/82 mmHg. Exame: pé direito eritematoso e edemaciado, cerca de 3 °C mais quente que o contralateral, com pele íntegra e sem solução de continuidade. Leucócitos 8.400/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 1,2 mg/dL (VR < 0,5). Radiografia mostra fragmentação óssea do médio-pé. Qual a hipótese?

Comentário

A neuroartropatia de Charcot aguda explica o conjunto: diabético com neuropatia estabelecida, pé quente, edemaciado e eritematoso, dor desproporcionalmente leve, pele íntegra e radiografia com fragmentação do médio-pé, na ausência de resposta inflamatória sistêmica relevante. A osteomielite exige porta de entrada e o enunciado descreve pele sem solução de continuidade, além de leucograma e proteína C reativa próximos do normal. A erisipela cursa com febre, linfangite e leucocitose, ausentes aqui, e não produz fragmentação óssea. A artrite gotosa provoca dor intensa e incapacitante, o oposto da dor leve descrita em pé neuropático. A trombose venosa profunda não causa fragmentação óssea radiográfica nem elevação térmica local desse padrão.

Questão 138 de 155

Se índice tornozelo-braquial parecer alto, por que a pressão de artelho ainda importa?

Comentário

Medidas complementares ajudam quando o índice é pouco confiável.

Questão 139 de 155

Por que a neuropatia descrita pode atrasar a percepção de uma lesão no pé?

Comentário

Perda de sensibilidade protetora permite que pequenos traumas passem despercebidos e se repitam.

Questão 140 de 155

Qual medida reduz pressão sobre a úlcera plantar?

Comentário

Reduzir pressão mecânica integra cicatrização, com dispositivo adequado ao contexto.

Questão 141 de 155

Qual combinação de cuidados é prioritária?

Comentário

Infecção e isquemia aumentam risco; precisam de avaliação cirúrgica e vascular integrada.

Questão 142 de 155

Qual achado indica infecção clínica da ferida?

Comentário

Secreção purulenta é evidência clínica de infecção.

Questão 143 de 155

Qual exame contribui para investigar perda de sensibilidade protetora no paciente com a úlcera plantar ilustrada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O exame ajuda a reconhecer neuropatia protetora; não se aplica sobre a própria úlcera ou apenas sobre o calo.

Questão 144 de 155

Na avaliação da lesão plantar da imagem, a sondagem alcança osso e há evolução prolongada. Qual hipótese deve ser investigada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Contato ósseo em úlcera de risco aumenta suspeita; avaliação deve integrar probabilidade clínica e, quando indicado, imagem avançada ou amostra óssea.

Questão 145 de 155

A úlcera plantar da imagem persiste no antepé. Não há infecção relevante nem isquemia, e confirma-se neuropatia. Qual medida atua diretamente sobre o mecanismo local que dificulta cicatrização? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Reduzir carga repetitiva é essencial; a seleção do dispositivo considera contraindicações e capacidade de uso.

Questão 146 de 155

Qual combinação da fotografia favorece úlcera neuropática do pé? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Pressão repetitiva sobre área insensível favorece ulceração sob a cabeça metatarsal e formação de calo.

Questão 147 de 155

Para orientar o tratamento microbiológico da infecção profunda, qual amostra é preferível quando obtida de forma adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Amostras representativas reduzem a interferência de colonizadores superficiais.

Questão 148 de 155

Há secreção fétida, necrose e instabilidade sistêmica. Qual prioridade é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Infecção grave e tecido desvitalizado exigem abordagem coordenada; exames adicionais não devem atrasar controle necessário.

Questão 149 de 155

Qual exame à beira do leito pode reforçar a suspeita de osteomielite em uma úlcera sobre a área alterada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Contato com osso através da úlcera pode aumentar a suspeita, mas não substitui avaliação global.

Questão 150 de 155

Em um paciente com úlcera plantar, quais alterações radiográficas aumentam a preocupação com infecção profunda? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O conjunto sugere comprometimento profundo e possível osteomielite no contexto de úlcera infectada.

Questão 151 de 155

Paciente estável apresenta úlcera do pé com sinais locais de infecção, sem choque. A equipe pretende colher material para orientar o tratamento. Qual amostra é preferível ao esfregaço superficial de secreção acumulada?

Comentário

A qualidade da coleta influencia a interpretação microbiológica. O resultado deve ser correlacionado à gravidade e à evolução clínica. Referências: IWGDF/IDSA 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections — https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/

Questão 152 de 155

Homem com diabetes tem úlcera plantar superficial limpa, sem eritema, calor, edema, purulência ou sinais sistêmicos. Um swab colhido rotineiramente cresce bactérias da pele. Propõe-se antibiótico para acelerar a cicatrização. Qual conduta é adequada?

Comentário

Uma cultura positiva não transforma uma úlcera clinicamente não infectada em indicação de antibiótico. Os fatores mecânicos e vasculares continuam essenciais ao cuidado. Referências: IWGDF/IDSA 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections — https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/

Questão 153 de 155

Um paciente com infecção do pé diabético recebeu esquema empírico amplo. Após controle do foco, está melhor, e cultura de tecido adequadamente colhida identifica um único patógeno sensível a opção de espectro mais estreito. Não há outro foco ou dado que exija a cobertura inicial. Qual atitude é apropriada?

Comentário

O esquema empírico deve ser revisto à luz de material confiável e da evolução. A decisão integra a etiologia, o foco e a condição do paciente. Referências: IWGDF/IDSA 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections — https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/

Questão 154 de 155

Paciente com osteomielite do antepé foi selecionado por equipe especializada para tratamento apenas com antibióticos: não há doença arterial periférica, osso exposto ou necessidade de drenagem. Não foi realizada ressecção óssea. Segundo IWGDF/IDSA 2023, qual duração é sugerida para esse cenário?

Comentário

O planejamento considera o foco ósseo e a estratégia escolhida. A avaliação de remissão exige seguimento, e não apenas completar a prescrição. Referências: IWGDF/IDSA 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections — https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/

Questão 155 de 155

Mulher com diabetes e úlcera profunda tem suspeita de osteomielite. Sondagem, radiografia e marcadores inflamatórios não esclarecem o diagnóstico. Não há necessidade imediata de drenagem nem contraindicação à ressonância. Qual exame de imagem é indicado para avançar a investigação?

Comentário

A investigação deve avançar quando os achados iniciais são inconclusivos. A imagem orienta a extensão e a probabilidade da doença, enquanto a microbiologia óssea pode ser necessária para definir o agente. Referências: IWGDF/IDSA 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections — https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a prova os pede. Monofilamento: 10 g (5,07), três perguntas por ponto (duas aplicações reais + ao menos uma simulada), sensibilidade protetora presente com 2 acertos em 3 e ausente com 2 erros em 3; 4 pontos por pé na régua do Ministério da Saúde, 3 pontos na internacional. Diapasão de 128 Hz no dorso da falange distal do hálux. Índice tornozelo-braquial no diabético: menor pressão do tornozelo dividida pela maior braquial; 0,90 a 1,30 torna a doença arterial menos provável; acima de 1,30 o exame é inválido e se mede a pressão do hálux; índice hálux-braquial abaixo de 0,70 é anormal. Gatilhos de revascularização urgente: pressão de tornozelo < 50 mmHg, índice < 0,40, pressão do hálux < 30 mmHg, oxigênio transcutâneo < 25 mmHg — e úlcera que não reduz cerca de metade em 4 a 6 semanas. Infecção: ≥ 2 sinais inflamatórios; eritema < 2 cm é leve, ≥ 2 cm ou tecido profundo é moderada, ≥ 2 critérios sistêmicos é grave, osso acrescenta (O). Antibiótico: partes moles 1 a 2 semanas (até 3 a 4 se extensa ou com doença arterial grave); osteomielite sem ressecção 6 semanas. Osteomielite: sondagem óssea 87% / 83%, radiografia 0,54 / 0,68, os dois juntos 97% / 93%, ressonância 0,90 / 0,79, VHS ≥ 70 mm/h com 81% / 80%. SINBAD: 6 itens, 0 a 6. Wagner: 6 graus, 0 a 5. Rastreio: anual / 3-6 / 2-3 / 1-2 meses pelo Ministério da Saúde, anual / 6-12 / 3-6 / 1-3 meses pelas sociedades.

em 30 dias

Os porquês, que é o que sobra quando os números escapam. Por que a topografia decide a úlcera antes de qualquer exame, e por que a única das três que não dói é a que chega mais tarde. Por que comprimir é a iatrogenia clássica do tema, e por que a variz na perna não autoriza o enfaixamento. Por que o índice tornozelo-braquial mente no diabético — o que a calcificação da média faz com o manguito — e por que um número normal com onda monofásica é notícia pior do que um número baixo. Por que a diretriz internacional manda usar a MENOR das duas pressões do tornozelo justamente em quem tem doença abaixo do joelho. Por que a microangiopatia não explica a ferida que não fecha, e o que se deixa de procurar quando ela vira explicação. Por que o diagnóstico de infecção é clínico e por que o swab da ferida não serve para escolher antibiótico. Por que uma radiografia normal nas primeiras semanas não exclui osteomielite, e por que se colhe osso por fora da úlcera. Por que o Brasil muda a resposta sobre Pseudomonas. Por que 'não removível' é a palavra que faz o trabalho no offloading. Por que a ordem em paciente séptico é drenar, revascularizar, reconstruir — e por que ela se inverte no membro isquêmico sem infecção. E por que o pé cicatrizado é pé em remissão, e não pé curado.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 64 anos, com diabetes tipo 2 de longa data, chega à unidade acompanhado da esposa porque ela notou uma mancha escura na meia dele. Ele diz que não sente nada no pé e que só veio porque ela insistiu. Conduza a consulta: colha a história que estratifica o risco, examine os pés como o protocolo manda, e decida se este paciente volta para casa com orientação, com encaminhamento ou com internação. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.