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Estenose de carótida: o adjetivo que decide a operação

Doença carotídea e estenose de carótida

Sintomático, assintomático, e o relógio que separa as duas condutas

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 60 anos, hipertenso e tabagista, apresenta episódios recorrentes de perda visual monocular transitória à direita ('cortina que desce'), com duração de minutos e resolução completa. Ausência de déficit motor. Ausculta cervical revela sopro em carótida direita. A ultrassonografia com Doppler de carótidas mostra estenose de 80% da carótida interna direita. Qual a conduta mais apropriada?

Como esse tema cai

A prova cobra doença carotídea por um caminho estreito e repetido: uma vinheta de déficit neurológico transitório que já passou, um grau de estenose, e quatro ou cinco condutas. O que separa quem acerta de quem chuta é saber que a palavra sintomático tem definição técnica — território e prazo — e não quer dizer apenas que o paciente sentiu alguma coisa.

Este capítulo fica com a doença aterosclerótica da bifurcação carotídea extracraniana: quem rastrear, como medir, quando operar, com que técnica e em que prazo. O manejo da fase aguda do infarto cerebral — janelas de trombólise e de trombectomia, escores de gravidade, oclusão de grande vaso intracraniano — é do capítulo de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, e não se repete aqui. A estratificação de risco cardiovascular pela placa também tem dono: é o capítulo de dislipidemias que explica por que uma placa carotídea com menos de 50% de estenose já joga o paciente em risco alto. E a tabela que classifica o risco intrínseco de cada operação, na qual a endarterectomia de carótida sintomática aparece como procedimento de risco intermediário, é da avaliação pré-operatória.

O que fica aqui é o que essas três vizinhanças pressupõem sem ensinar: o critério que decide se aquele paciente vai ou não à mesa.

O que muda decisão

Sintomático não quer dizer que o paciente sentiu alguma coisa

A definição que a literatura cirúrgica usa é dupla e é fechada. Lesão sintomática é aquela em que o paciente apresentou sintomas neurológicos atribuíveis ao território carotídeo ipsilateral à lesão nos últimos 180 dias — território e prazo, os dois. É o padrão de definições para intervenção carotídea da Society for Vascular Surgery, e foi o critério de inclusão da casuística brasileira de Ribeirão Preto que este capítulo usa mais adiante.

A lista de sintomas que contam é nominal, não é uma impressão geral. Entram alterações sensitivas hemisféricas, como parestesia ou hipoestesia de face, braço ou perna; déficits motores hemisféricos, incluindo alteração de coordenação de membro; disfunções corticais superiores, isto é, disfasia, afasia e alterações visuais ou espaciais; amaurose fugaz, ou isquemia monocular transitória; e amaurose definitiva por infarto de retina. É uma lista de cinco itens, e o que não está nela não torna a placa sintomática.

O que fica de fora é justamente o que mais chega ao pronto-socorro com uma requisição de carótidas em anexo. Tontura isolada não conta. Perda transitória de consciência não conta. Síncope não conta. O motivo é anatômico antes de ser normativo: a carótida interna irriga um hemisfério, e a perda de consciência exige comprometimento bilateral ou de tronco. Um evento isquêmico transitório de território carotídeo produz déficit focal sem apagar o paciente.

Daí sai a regra que reconcilia duas frases aparentemente brigadas. Pedir ecodoppler de carótidas para investigar síncope com exame neurológico normal é distrator de prova; pedir o mesmo exame depois de um déficit focal do território carotídeo é a conduta que organiza tudo o que vem depois. Um exame, dois veredictos, e o que os separa é a lista de cinco itens. Quem decora que carótida é distrator sem decorar por quê acerta a questão de síncope e erra a de evento isquêmico transitório.

Amaurose fugaz tem dois donos, e eles não se parecem

Perda visual monocular transitória é o sintoma que mais frequentemente chega mal roteado. Ela pertence a duas doenças de idosos com apresentações muito diferentes. Numa delas é embolia a partir de placa carotídea instável — a amaurose fugaz de origem carotídea; na outra é arterite de células gigantes, e o desfecho temido é a neuropatia óptica isquêmica com cegueira definitiva.

O que separa as duas na beira do leito é o contexto, não o sintoma. A arterite vem com cefaleia nova em pessoa idosa, dor à palpação do couro cabeludo, claudicação de mandíbula e provas inflamatórias alteradas, e a suspeita obriga conduta imediata. A embolia carotídea vem com fatores de risco ateroscleróticos, eventualmente sopro cervical, e frequentemente acompanhada ou precedida de outro sintoma da lista de cinco. Estudo observacional com 136 pacientes sintomáticos mostrou que a amaurose fugaz ocorria naqueles com placas determinando estenose de moderada a grave, e sugeriu que ela depende sobretudo da instabilidade da placa, ao passo que o evento isquêmico transitório e o infarto cerebral dependem tanto da placa quanto de outros fatores.

Há uma assimetria que vale guardar: a amaurose fugaz serve bem como gatilho de investigação carotídea, mas os achados oculares em geral são maus preditores de doença carotídea. Amaurose fugaz, placas de Hollenhorst e retinopatia de estase venosa têm valor preditivo moderado; os demais achados oculares não demonstraram valor preditivo nenhum na identificação da doença. Fundo de olho alterado não é rastreamento de carótida.

O grau tem denominador, e o denominador muda o número

O grau de estenose continua sendo o parâmetro que determina a gravidade da lesão e a escolha terapêutica. O problema é que grau é uma fração, e fração tem denominador. O numerador nunca muda: é o diâmetro do canal que sobrou no ponto de maior estreitamento. O denominador muda conforme o método.

Os ensaios anteriores ao estudo norte-americano comparavam o lúmen residual com uma estimativa do lúmen original do bulbo, no mesmo ponto. Como o bulbo carotídeo é naturalmente mais largo que a carótida interna distal, esse denominador é grande e o percentual sai alto. O método do ensaio norte-americano compara o lúmen residual com o diâmetro da carótida interna já normal, além do bulbo. Esse denominador é menor, e o mesmo estreitamento devolve um percentual menor. A própria diretriz brasileira reconhece que o método do bulbo não pode ser medido com exatidão, porque o lúmen original não aparece na angiografia — e que a vantagem do método distal é minimizar a variabilidade entre observadores.

Corte longitudinal da bifurcação carotídea com placa no bulbo. Três compassos marcam, respectivamente, o canal residual no ponto mais estreito, o diâmetro da carótida interna normal acima do bulbo e, em tracejado, a largura original do bulbo. — O mesmo estreitamento, dois denominadores. O numerador é sempre o canal que sobrou — o compasso mais estreito. O denominador é que muda: o método adotado pelo ensaio norte-americano divide pelo diâmetro da carótida interna já normal, acima do bulbo (compasso cheio, mais alto); os ensaios anteriores a ele dividiam pela largura original estimada do bulbo (compasso tracejado, mais largo). Como o bulbo é mais largo que a interna distal, o tracejado devolve sempre um percentual maior para a mesma placa. O limiar de 70% que autoriza operar está escrito no denominador de cima.

A consequência para a prova é direta: quando a alternativa diz 70%, ela está falando no denominador distal. Um enunciado que dá dois percentuais diferentes para a mesma placa não está errado; está citando dois métodos. E a classificação ordinal que a diretriz brasileira publica é toda escrita nesse denominador: normal; leve, entre 1% e 29%; moderada, dividida em duas faixas, de 30% a 49% e de 50% a 69%; grave, de 70% a 99%; e oclusão, 100%. Note que a faixa moderada tem dois degraus e que o degrau de cima dela, o de 50% a 69%, é exatamente onde o benefício cirúrgico começa a existir no paciente sintomático.

O sopro cervical erra nos dois sentidos

A ausculta da carótida é barata e continua fazendo parte do exame do adulto, mas o que ela entrega não é o que se espera dela. A sensibilidade medida vai de 11% a 51% e a especificidade, de 94% a 99%. Traduzindo: sopro presente aumenta muito a probabilidade de haver doença, sopro ausente quase não a diminui. A própria diretriz brasileira registra que a ausência de sopro cervical não exclui lesão significativa da bifurcação.

Há um segundo achado que quebra a intuição de gradação: a probabilidade de haver sopro não aumenta com a progressão da estenose. Estenose criticamente apertada pode reduzir tanto o fluxo que o turbilhonamento desaparece, e o pescoço fica silencioso. Por isso o sopro não serve para estimar grau, só para levantar suspeita.

E o sopro correlaciona-se melhor com aterosclerose sistêmica do que com estenose carotídea significativa. Metanálise mostra que auscultar sopro carotídeo é fator preditivo de risco cardiovascular, associado a aumento significativo da probabilidade de morte ou infarto do miocárdio. Ou seja, o sopro é uma boa notícia clínica pela razão errada: ele informa mais sobre coração do que sobre cérebro.

Rastreamento: o que a solicitação brasileira mostra quando é medida

A estenose carotídea assintomática está presente em 2% a 18% da população; considerada apenas a acima de 70%, a prevalência fica entre 0% e 3,1%. Ela sobe com o número de fatores de risco, numa escada conhecida: sem fator de risco, 2%; com um, 6%; com dois, 14%; com três, 16%. O ponto em que o rastreamento passa a reduzir risco de infarto cerebral está descrito para populações com prevalência de estenose significativa igual ou superior a 20% — acima, portanto, de todos esses números.

Um estudo de uma clínica de angiologia e cirurgia vascular de Cascavel auditou as próprias requisições entre janeiro de 2020 e janeiro de 2021. Foram 200 pedidos, 152 aproveitados. A indicação mais frequente foi check-up vascular, em 91 pacientes, quase 60% do total. Pelo critério adotado pelos autores, 55 requisições eram adequadas e 97 inadequadas — assertividade de 36,18%.

A comparação entre especialidades é onde o número vira lição. Os cirurgiões vasculares acertaram a indicação em 51 de 127 pedidos, 40,16%; as demais especialidades, em 4 de 25, 16%. A razão de chances é 3,52, com intervalo de 1,14 a 10,87 e p igual a 0,02, e a conclusão publicada é que o cirurgião vascular pede melhor. Vira as contagens de lado e a leitura se inverte: das 97 requisições inadequadas, 76 são dos próprios cirurgiões vasculares — 78,4% do desperdício, um número que o artigo não imprime e que sai por subtração da tabela. O mesmo grupo é, ao mesmo tempo, o mais assertivo por pedido e o dono de quatro quintos dos erros. Qual das duas frases é verdadeira depende de qual denominador se escolhe, e as duas são.

Uma ressalva honesta antes de transportar esse 36% para o consultório de qualquer médico: a amostra veio de uma clínica de vascular, e 83,56% dos pedidos são de cirurgiões vasculares. Isso não invalida a comparação interna entre as especialidades, que é feita dentro da mesma amostra; invalida a transposição do percentual para a rede como um todo, porque a composição de quem pede é outra.

E há uma incoerência aritmética dentro do próprio artigo, que convém conhecer para não citar o número com precisão maior do que ele tem. A regra declarada é que a solicitação seria adequada desde que o paciente apresentasse pelo menos um fator de risco para placa carotídea, excluído o sexo masculino. Hipertensão é fator de risco, e a tabela de características registra 62 hipertensos. Sessenta e dois não cabem dentro de 55: pela regra como está escrita, a contagem de adequadas teria de ser de pelo menos 62. A direção do desvio é conhecida — a régua aplicada foi mais estrita que a enunciada —, e ela não derruba o achado, porque mesmo na leitura mais generosa a maioria dos pedidos continua sem indicação.

Sintomático: o limiar que autoriza operar

Para o paciente com risco cirúrgico baixo ou moderado que apresentou infarto cerebral não incapacitante ou sintoma isquêmico transitório, a endarterectomia está indicada quando a carótida interna ipsilateral mostra estenose superior a 70% em exame de imagem não invasivo, ou superior a 50% em angiografia com cateter — e a condição que acompanha os dois números é institucional, não do paciente: a taxa antecipada de infarto cerebral ou morte perioperatória do serviço precisa ser menor que 6%.

Os dois percentuais diferentes para a mesma decisão não são contradição; são o denominador de novo. A angiografia com cateter mede melhor, e por isso o corte pode ser mais baixo. Quem lê os dois limiares como se fossem réguas concorrentes marca a alternativa que confunde método com gravidade.

A graduação do benefício também tem degraus. A endarterectomia é benéfica no sintomático com 50% a 69% de estenose e altamente benéfica de 70% a 99% sem suboclusão. Na suboclusão, o benefício é marginal no curto prazo e incerto no longo prazo — o vaso quase fechado já reduziu tanto o fluxo que sobra pouco embolizando. A revisão que agrupou dois ensaios com 5.627 pacientes sintomáticos encontrou redução de morte e infarto cerebral apenas nos graves, e considerou a operação útil para o recentemente sintomático com estenose igual ou maior que 50% pelo método distal.

Assintomático: a operação que gasta três anos pagando o próprio risco

Aqui a conta se inverte, e ela se faz com três números que a diretriz brasileira imprime em parágrafos vizinhos sem nunca multiplicar. Três grandes ensaios randomizados com 5.223 pacientes assintomáticos mostraram que a endarterectomia reduz em cerca de 30% o risco relativo de infarto cerebral em três anos. No mesmo texto: cerca de 3% de infarto cerebral perioperatório ou morte. E, ainda no mesmo texto: redução de risco absoluto de cerca de 1% ao ano.

Multiplique. Um por cento ao ano durante três anos é 3% de benefício absoluto acumulado — exatamente o tamanho do preço perioperatório pago no primeiro dia. No horizonte de três anos, a operação empata consigo mesma; todo o ganho líquido depende de o paciente viver bastante depois disso. É por isso que idade, comorbidade e expectativa de vida entram na decisão do assintomático com peso maior que o grau da estenose, e é por isso que uma revisão de seis ensaios com 5.733 pacientes assintomáticos não encontrou efeito da endarterectomia sobre infarto cerebral e morte.

Some a isso o dano do próprio caminho diagnóstico. Considerando os ensaios em assintomáticos, se todo ecodoppler positivo fosse confirmado por angiografia por subtração digital, cerca de 1% das pessoas teria infarto cerebral não fatal como resultado do exame confirmatório. Um rastreamento ultrassonográfico positivo, portanto, não deveria ser lido como indicação cirúrgica — e é essa frase, e não o grau isolado, que responde à vinheta do idoso assintomático com placa de 75% achada em check-up.

O relógio: quando operar o sintomático

O tempo entre o sintoma e a cirurgia é a variável que a prova esconde atrás do grau. O padrão de risco não é uniforme, e ele separa dois grupos que a vinheta descreve com poucas palavras.

Paciente neurologicamente instável — infarto cerebral em evolução, eventos isquêmicos transitórios em salva — tem risco operatório elevado, e a endarterectomia de urgência nesse cenário mostrou risco de morte maior do que quando os sintomas estão estáveis. Paciente neurologicamente estável, com evento isquêmico transitório recente ou infarto cerebral menor, não paga preço adicional por ser operado na primeira semana: a revisão sistemática que comparou cirurgia precoce e tardia nesse grupo não encontrou diferença significativa.

A escolha da técnica interage com o relógio, e essa é a interação mais cobrada. Na análise conjunta de dados individuais de 2.839 pacientes randomizados entre endarterectomia e angioplastia com stent, o excesso de infarto cerebral ou morte em 30 dias da angioplastia foi maior justamente nos tratados dentro de sete dias do sintoma. Entre 8 e 14 dias, as taxas foram de 3,4% para a endarterectomia e 8,1% para a angioplastia. Quem opera cedo, portanto, tem mais razão para operar aberto.

Vale um aviso de leitura sobre a fonte brasileira desse trecho. Ao relatar uma série de 468 pacientes com idade média de 71 anos, a diretriz imprime que não houve diferença nos desfechos tardios entre operados em até sete dias e operados mais tarde, e fecha a frase com um valor de p igual a 12. Valor de p vive entre 0 e 1; o único número compatível com a própria frase é 0,12, com a vírgula perdida na composição. A conclusão sobrevive intacta ao erro de digitação, mas o algarismo, como está impresso, não se cita.

A altura da bifurcação escolhe a técnica antes do cirurgião

Há uma variável anatômica que decide a via e quase nunca aparece no enunciado: onde a carótida comum se divide. A endarterectomia não é recomendada para bifurcações acima da segunda vértebra cervical, e nesse cenário o stent passa a ser preferível; bifurcações altas podem exigir técnica alternativa ou até deslocamento da mandíbula durante a operação. A altura, portanto, não é curiosidade de anatomia: é o que define se a carótida distal é alcançável por cervicotomia.

Um estudo com 602 bifurcações de 301 participantes mediu essa altura por ultrassonografia, com o lóbulo da orelha como referência. À direita, a média foi 5,9 centímetros; à esquerda, 5,8. Homens tiveram bifurcações mais distantes do lóbulo — 6,3 e 6,2 — e mulheres, mais próximas: 5,6 e 5,4. A composição confere as médias gerais: com 135 homens e 166 mulheres, a ponderada da direita cai em 5,91 e a da esquerda em 5,76, que são os 5,9 e 5,8 publicados.

E aqui mora uma inversão de referencial que engana leitor apressado. Menor distância até o lóbulo da orelha significa bifurcação mais alta no pescoço, isto é, mais distal em relação à origem da carótida comum. A frase menor distância e a frase bifurcação mais alta descrevem o mesmo achado; parecem opostas porque cada uma mede a partir de uma ponta diferente. As mulheres da amostra têm bifurcação mais alta — e é a bifurcação alta que empurra o caso para o stent.

Um contraponto que a própria amostra impõe: a idade média dos participantes foi de 23,2 anos, com 81,4% entre 18 e 25. Não é a população que se opera de carótida. O que essa fonte empresta é o eixo anatômico — que a altura da bifurcação varia entre pessoas, que a diferença entre os sexos é consistente nos dois lados, e que a idade não teve influência significativa sobre a distância nem nesta série nem nos estudos comparados. O que ela não empresta é a prevalência da bifurcação alta no idoso aterosclerótico: nenhuma bifurcação acima da terceira vértebra cervical foi encontrada em jovens saudáveis, e esse número não se transporta.

O Brasil que opera carótida, medido

A estenose carotídea responde por cerca de 10% a 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais, e a finalidade da revascularização é prevenir o próximo. O volume com que isso é feito no país tem tamanho conhecido em pelo menos um estado. O sistema de informações hospitalares de São Paulo registrou 2.075 endarterectomias carotídeas entre 2015 e 2019; excluídos os quatro procedimentos de hospitais que operaram uma única vez em cinco anos, restaram 2.071 procedimentos em 39 hospitais. A mediana de volume anual por hospital foi de 7 operações, com quartis de 2 e 14, e o volume anual observado variou de 1 a 52.

Guarde esses dois últimos números junto de um terceiro. A revisão sistemática que reuniu 25 estudos e quase 900 mil endarterectomias localizou os melhores resultados em serviços acima de 79 procedimentos por ano — mais que os 52 do melhor ano do estado inteiro. É por isso que o limiar de 6% de complicações que a indicação exige precisa ser aferido localmente, e não presumido.

A mortalidade intra-hospitalar global foi de 1,8%: 37 óbitos em 2.071 procedimentos. Distribuída por volume, foi de 2,9% no grupo de baixo volume, 2,0% no intermediário e 1,2% no alto. Vale reparar em como esses percentuais nascem: o grupo de baixo volume teve 13 óbitos e o de alto volume teve 13 óbitos também. A contagem é idêntica; o que muda é o denominador, 452 contra 1.069 pacientes. A mesma treze de óbitos vira risco mais que dobrado num lado e metade no outro.

O resumo do artigo diz que essa diferença representa 1,5 óbito a menos por 100 pacientes tratados. As duas taxas que ele mesmo publica dão outra conta: 2,9 menos 1,2 é 1,7 por 100, e o cálculo exato a partir de 13 em 452 e 13 em 1.069 dá 1,66. A coerência interna aponta para 1,7, porque a redução de quase 60% que o mesmo resumo afirma só fecha com 1,66 sobre 2,88, e não com 1,5. O erro está na composição do resumo, não na coleta, e ele subestima o efeito bruto.

O contraponto vem do próprio artigo e é o que impede a leitura ingênua. A vantagem some quando se ajusta pelo caráter da internação: a razão de chances de sobrevida cai de 2,41, com intervalo de 1,11 a 5,23 e p igual a 0,027, para 1,69, com intervalo de 0,74 a 3,87 e p igual a 0,215. O motivo está na composição dos casos: 87,0% dos procedimentos dos centros de alto volume eram eletivos, contra 59,9% nos de baixo volume. E, tratado o volume como variável contínua, a correlação com a mortalidade não existe — coeficiente de −0,174 com p igual a 0,288. O que o registro mostra é uma diferença bruta de mortalidade que se explica em boa parte por quem chega eletivo e quem chega de urgência.

Um serviço-escola brasileiro, e a mesma armadilha de denominador

Do lado clínico, uma série de um hospital universitário de Ribeirão Preto acompanhou, de janeiro de 2012 a janeiro de 2023, 70 pacientes operados por estenose carotídea sintomática — 44 endarterectomias e 26 angioplastias com stent. Não houve óbito. Houve quatro infartos cerebrais periprocedimento; três estavam relacionados à lesão tratada, sendo dois menores e um maior. A taxa de infarto cerebral maior relacionado à lesão foi de 1,43% e a de qualquer infarto relacionado à lesão, 4,29%. A taxa de eventos adversos cardiovasculares maiores foi de 5,71%, e a conclusão é que um serviço com programa de ensino reproduz os resultados dos ensaios controlados.

A tabela de desfechos traz um par que merece atenção didática. Infarto cerebral de qualquer tipo ocorreu em 2 pacientes no braço do stent e em 2 pacientes no braço da cirurgia aberta — contagem idêntica. Os percentuais publicados ao lado são 7,69% e 4,55%, porque os braços têm 26 e 44 pacientes. A mesma dupla de eventos aparece como risco 69% maior de um lado, e o teste não encontrou diferença: p igual a 0,624. Ler percentual sem olhar o denominador, numa série desse tamanho, produz uma conclusão sobre técnica que os dados não sustentam.

Duas frações da mesma série fecham por dentro e valem como conferência. O uso de derivação temporária foi de 22,7% nas endarterectomias, e o texto detalha o critério: pressão retrógrada em seis casos e oclusão contralateral da carótida interna em quatro. Seis mais quatro são dez, e dez sobre as 44 endarterectomias dão 22,7% — o denominador é o braço aberto, não os 70 pacientes, e o número dez não está impresso em lugar nenhum. Do lado do stent, 53,8%, 26,9% e 19,2% de células abertas, mistas e fechadas correspondem a 14, 7 e 5 dispositivos, que somam exatamente os 26 do braço.

Uma coisa não reconcilia. Os eventos adversos maiores foram definidos como a combinação de infarto do miocárdio, morte e infarto cerebral maior; por essa definição, o braço do stent teria 2 eventos — um infarto cerebral maior e um infarto do miocárdio — e a tabela registra 3. A coluna só se reproduz se todo infarto cerebral relacionado à lesão for contado, maior ou menor: aí o stent tem 3 e a cirurgia aberta tem 1, que é o que está impresso, somando os 4 do total. A aritmética da coluna fecha; o que está estreito demais é a frase que define o desfecho. Isso salva o dado e recomenda cautela ao comparar essa taxa de 5,71% com a de ensaios que definiram o mesmo desfecho de outro jeito.

Um dado de contexto calibra a série: a hipertensão esteve presente em 92,9% dos pacientes, acima da faixa de 52% a 76% das amostras dos grandes ensaios com que os autores se comparam.

A régua brasileira do tema, e de onde ela vem

Uma última camada muda a forma de estudar. A comissão nacional de incorporação de tecnologias mantém um índice de diretrizes nacionais e brasileiras com dezesseis documentos, três deles vasculares: tratamento de aneurisma da aorta abdominal, uso de endoprótese em aorta torácica descendente e as diretrizes de angioplastia. A doença carotídea fica fora dessa lista, e a régua nacional do tema é de sociedade de especialidade.

Essa régua tem nome e data: o documento de doença carotídea extracraniana do projeto de diretrizes da sociedade brasileira de angiologia e cirurgia vascular, com elaboração final em dezembro de 2015. Ele é a única diretriz em português entre as nove avaliadas por um estudo que aplicou o instrumento de avaliação metodológica AGREE II às diretrizes de tratamento da doença carotídea publicadas entre 2000 e 2019 — e foi a única recuperada fora das bases indexadas.

Os escores explicam por que estudar por ela exige cuidado: 72,22 em escopo e finalidade, 78,18 em clareza da apresentação, e depois 3,70 em envolvimento das partes interessadas, 16,66 em rigor do desenvolvimento e 19,44 tanto em aplicabilidade quanto em independência editorial. Lendo o documento, os números fazem sentido: o campo de objetivo anuncia recomendações para a doença arterial periférica obstrutiva, e não para a carótida; o campo de conflito de interesse traz, no lugar da declaração, o nome dessa outra doença; o cabeçalho do método de coleta de evidência vem sem conteúdo abaixo dele; o ensaio europeu tem a sigla trocada no próprio parágrafo que a apresenta; e a hipertensão aparece com razão de chances 5 seguida do rótulo de intervalo de confiança de 95% sem que intervalo algum seja publicado.

Nada disso invalida as recomendações — os limiares de 70% e 50%, a condição de menos de 6%, a graduação do benefício por faixa —, que vêm de ensaios de primeira linha e coincidem com as diretrizes europeias e norte-americanas bem avaliadas no mesmo estudo. O que muda é a hierarquia de leitura: o documento nacional serve como sumário, e a evidência primária se confere nos ensaios que ele cita. Dos oito documentos em inglês avaliados, 62,5% foram classificados como de alta qualidade — cinco, que é exatamente o total de diretrizes de alta qualidade do estudo inteiro. Todas as cinco são estrangeiras.

O adjetivo, o denominador e o relógio

A primeira tabela resolve a pergunta que abre qualquer vinheta: este paciente é sintomático? A segunda cruza o adjetivo com o grau para devolver a conduta. Os cartões abaixo mostram a progressão ordinal do grau pelo método distal: em cada um, a faixa clara é a parede com a placa e a faixa escura é o canal que sobrou. A leitura dos cartões é a do numerador — quanto menos canal escuro, maior o percentual — e vale lembrar que o mesmo desenho renderia percentual mais alto se o denominador fosse a largura original do bulbo.

1Confira o adjetivo antes do número: houve déficit da lista de cinco, no território ipsilateral, nos últimos 180 dias?
2Sem esse déficit, o paciente é assintomático — e a pergunta passa a ser se ele tem fatores de risco e se aceitaria intervir, porque só aí a triagem seletiva faz sentido.
3Com esse déficit, solicite ecodoppler de carótidas e trate a lesão ipsilateral ao déficit, não a mais apertada das duas.
4Leia o percentual sabendo o denominador: acima de 70% em exame não invasivo, acima de 50% em angiografia com cateter.
5Confirme a condição institucional: taxa antecipada de infarto cerebral ou morte perioperatória menor que 6%.
6Marque a data pelo estado neurológico: estável com evento transitório ou infarto menor pode ir na primeira semana; instável ou em evolução é o cenário de pior resultado da urgência.
7Escolha a via considerando a altura da bifurcação e o tempo desde o sintoma: acima da segunda vértebra cervical, stent; dentro dos primeiros sete dias, a desvantagem do stent é maior.
8Antes e depois, aspirina de 81 a 325 miligramas por dia e controle agressivo de pressão, lipídio e tabagismo — que é o tratamento de todos, operados ou não.

Leve — 1% a 29%

Placa presente, canal quase inteiro. Fora de qualquer limiar de revascularização, em sintomático ou não. É a faixa em que o achado serve para tratar fator de risco, não para operar.

Moderada, degrau de baixo — 30% a 49%

Ainda abaixo do corte cirúrgico mesmo no sintomático medido por cateter. Nesta faixa a placa já conta como aterosclerose subclínica para a estratificação de risco cardiovascular.

Moderada, degrau de cima — 50% a 69%

É onde o benefício cirúrgico começa a existir, e só no sintomático. Pelo método de cateter, já ultrapassa o limiar; por exame não invasivo, ainda não.

Grave — 70% a 99%

No sintomático, faixa de benefício máximo da endarterectomia por exame não invasivo. No assintomático, o mesmo número não carrega a mesma indicação.

Oclusão — 100%

Não há o que revascularizar pela via carotídea: o vaso está fechado. A conduta passa a ser clínica, e a oclusão contralateral vira critério de derivação temporária ao operar o outro lado.

Sintomático ou não: o que entra, o que não entra

Apresentação	Torna a placa sintomática?	Por quê	O que fazer com o ecodoppler
Parestesia ou paresia de face, braço ou perna, contralateral à placa, nos últimos 180 dias	Sim	Território carotídeo ipsilateral, dentro do prazo	Solicitar: é o exame que decide a conduta
Disfasia, afasia ou alteração visuoespacial no mesmo prazo	Sim	Disfunção cortical superior do hemisfério irrigado	Solicitar
Amaurose fugaz ou perda visual monocular transitória	Sim	Isquemia retiniana por embolia da placa	Solicitar — e afastar arterite de células gigantes em paralelo se houver cefaleia e claudicação de mandíbula
Déficit compatível ocorrido há mais de 180 dias	Não	Fora da janela da definição	O caso volta à régua do assintomático
Síncope ou perda transitória de consciência isolada	Não	Exige comprometimento bilateral ou de tronco	Não solicitar: é o distrator clássico
Tontura isolada, sem déficit focal	Não	Não é sintoma de território carotídeo	Não solicitar
Sopro cervical em paciente sem sintoma	Não	Achado, não sintoma	Só como triagem seletiva, se houver fatores de risco e disposição de intervir

Do adjetivo e do grau à conduta

Situação	Grau pelo método distal	Conduta	Observação que a prova cobra
Sintomático, risco cirúrgico baixo ou moderado	Acima de 70% em exame não invasivo	Endarterectomia	Condicionada a taxa antecipada de infarto cerebral ou morte perioperatória menor que 6% no serviço
Sintomático, medido por angiografia com cateter	Acima de 50%	Endarterectomia	O corte é mais baixo porque o método mede melhor, não porque a doença é menos grave
Sintomático	50% a 69%	Endarterectomia benéfica	Benefício existe, porém menor que na faixa grave
Sintomático	70% a 99% sem suboclusão	Endarterectomia altamente benéfica	É a faixa de maior ganho absoluto
Sintomático	Suboclusão	Benefício marginal a curto prazo, incerto a longo	Fluxo residual mínimo emboliza pouco
Sintomático, neurologicamente estável	Qualquer faixa cirúrgica	Operar cedo, inclusive na primeira semana	Sem risco operatório substancialmente maior que a cirurgia tardia
Sintomático, neurologicamente instável	Qualquer faixa	Risco operatório elevado; seleção individual	Infarto cerebral em evolução é o cenário de pior resultado da cirurgia de urgência
Assintomático	Qualquer faixa	Tratamento clínico é a regra; revascularização é decisão individual	Três anos de benefício absoluto equivalem ao preço perioperatório
Bifurcação acima da segunda vértebra cervical	Indiferente	Stent preferível	A anatomia decide a via antes do grau

As duas tabelas respondem a perguntas diferentes e a alternativa errada costuma nascer de misturá-las: a primeira é sobre o adjetivo, a segunda é sobre o grau. Grau alto em paciente sem o adjetivo não abre indicação cirúrgica.

Os cartões usam o denominador distal, que é o do limiar de 70%. A mesma placa, medida contra a largura original do bulbo, sobe de faixa — por isso um enunciado pode trazer dois percentuais para uma lesão só sem se contradizer.

O limiar de 6% é do serviço, não do paciente: é a taxa antecipada de infarto cerebral ou morte perioperatória. Num estado em que a mediana é de 7 endarterectomias por hospital ao ano, essa taxa precisa ser aferida, e não presumida.

Sopro cervical tem especificidade de 94% a 99% e sensibilidade de 11% a 51%: presente, levanta suspeita; ausente, não afasta nada. E a probabilidade de haver sopro não cresce com o grau.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Rastrear carótida em quem não teve sintoma?

Contra, na população adulta em geral

A força-tarefa norte-americana de serviços preventivos não recomenda rastreamento de doença carotídea na população adulta assintomática em geral, por prevalência baixa, excesso de resultados falso-positivos e dano do caminho confirmatório: considerando os ensaios em assintomáticos, se todo ecodoppler positivo fosse confirmado por angiografia por subtração digital, cerca de 1% das pessoas teria infarto cerebral não fatal por causa do exame.

Recomendação da United States Preventive Services Task Force de 2007, reproduzida com grau A na diretriz de doença carotídea extracraniana da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, 2015, seção Pacientes assintomáticos.

A favor, seletivamente, em quem tem fator de risco e aceitaria intervir

A triagem seletiva é indicada para quem tem mais de um fator de risco vascular, particularmente se o indivíduo estiver disposto a considerar a intervenção caso se encontre estenose significativa. A mesma diretriz brasileira recomenda o ecodoppler como triagem inicial no assintomático com suspeita ou fatores de risco, e aponta como principais candidatos homens com doença arterial coronariana, hiperlipidemia e hipertensão.

Diretriz de doença carotídea extracraniana da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, 2015, com nível de evidência B; e revisão das indicações reunida por Silva Júnior e cols., J Vasc Bras, 2023;22:e20220084.

Na prova

Repare em duas palavras do enunciado antes de escolher: população geral e fator de risco. Vinheta de check-up em adulto saudável cobra a posição contrária ao rastreamento; vinheta de idoso hipertenso, coronariopata e tabagista, que aceitaria operar, cobra a triagem seletiva. Quando o enunciado não diz se o paciente aceitaria intervir, a alternativa que pede o exame de rotina costuma ser o distrator.

No sintomático grave, cirurgia aberta ou stent?

Stent é alternativa legítima à endarterectomia

Nas mesmas condições de imagem que indicam a cirurgia aberta, a angioplastia com implante de stent está recomendada como alternativa para pacientes sintomáticos com risco baixo ou moderado de complicações de procedimento endovascular. Uma série brasileira de serviço universitário com 70 pacientes sintomáticos não encontrou diferença estatística entre as duas técnicas em nenhum dos desfechos principais.

Diretriz de doença carotídea extracraniana da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, 2015, nível de evidência B; e Oliveira e cols., J Vasc Bras, 2024;23:e20230033.

A cirurgia aberta é mais segura no periprocedimento, e a diferença cresce quanto mais cedo se opera

Na análise conjunta de dados individuais de 2.839 pacientes randomizados entre as duas técnicas, infarto cerebral ou morte em 30 dias ocorreram com maior frequência no grupo da angioplastia, e o excesso foi maior nos tratados dentro de sete dias do sintoma. Entre 8 e 14 dias, as taxas foram de 3,4% para a endarterectomia e 8,1% para a angioplastia.

Análise conjunta citada na diretriz de doença carotídea extracraniana da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, 2015, seção Doente sintomático nos primeiros sete dias, com nível de evidência A.

Na prova

O que decide a alternativa é o relógio e a anatomia, não a preferência pela técnica. Enunciado com sintoma há poucos dias e paciente estável favorece a cirurgia aberta; enunciado que descreve bifurcação alta, pescoço irradiado ou reoperação favorece o stent. Série pequena sem diferença estatística, como a de 70 pacientes, não é argumento de equivalência: com 26 e 44 pacientes por braço, o estudo não tem poder para encontrar a diferença que a análise conjunta encontrou.

Caso resolvido

Homem de 69 anos, hipertenso, dislipidêmico e ex-tabagista de 40 maços-ano, procura o pronto-socorro acompanhado da filha. Há 26 horas, enquanto tomava café, o braço e a perna direitos ficaram pesados e a fala saiu arrastada; tudo passou em cerca de 25 minutos e ele não procurou atendimento na hora. Nega cefaleia, nega dor à palpação do couro cabeludo, nega dor ao mastigar e nega perda visual. Ao exame, está lúcido e orientado, sem déficit motor, sensitivo ou de linguagem; pressão arterial de 158 por 92 mmHg, ritmo cardíaco regular sem sopros precordiais, sopro audível na região cervical esquerda. Tomografia de crânio sem sangramento e sem infarto estabelecido. Ecodoppler de carótidas: estenose de 85% na carótida interna esquerda e de 55% na direita, pelo método que usa o diâmetro da interna distal como referência. Escala neurológica atual sem pontos, paciente independente antes do evento.

o adjetivo, antes de qualquer número: Paresia braquiocrural direita com disartria, resolvida em 25 minutos, há 26 horas, é sintoma de território carotídeo esquerdo dentro dos 180 dias. A lesão esquerda é sintomática; a direita, no mesmo paciente e no mesmo dia, é assintomática. Duas placas, duas réguas.
por que a mais grave não é a mais apertada: A esquerda tem 85% e é sintomática: faixa de benefício máximo da endarterectomia. A direita tem 55% e é assintomática: abaixo de qualquer limiar que valha para quem não teve sintoma, e nem sequer atinge o corte de 70% do sintomático por exame não invasivo. Opera-se a esquerda.
o que o sopro acrescenta e o que não acrescenta: O sopro cervical à esquerda é coerente com o achado, e a especificidade alta da ausculta sustenta essa leitura. Mas ele não graduaria nada: a probabilidade de haver sopro não aumenta com a progressão da estenose, e a ausência dele à direita não afasta a placa de 55% que o exame já mostrou.
por que não se investiga arterite aqui: Sem cefaleia nova, sem dor à palpação do couro cabeludo, sem claudicação de mandíbula e sem sintoma visual, o cenário não é de arterite de células gigantes. O que aproximaria as duas hipóteses seria amaurose fugaz — e ela está ausente.
a data: Paciente neurologicamente estável, com evento transitório recente e sem infarto estabelecido na tomografia. Operar dentro da primeira semana não acrescenta risco operatório substancial em relação a esperar, e o atraso deixa o paciente exposto ao segundo evento. A janela curta é o argumento a favor de agir, não contra.
a técnica: Dentro dos primeiros sete dias do sintoma é justamente onde a desvantagem periprocedimento do stent em relação à cirurgia aberta é maior. Sem descrição de bifurcação alta, pescoço irradiado ou reoperação, a escolha é a endarterectomia — condicionada à taxa antecipada de infarto cerebral ou morte perioperatória do serviço ser menor que 6%.
o que vale para os dois lados: Antiagregação com aspirina de 81 a 325 miligramas por dia, controle pressórico, estatina e cessação definitiva do tabagismo. É o tratamento da placa direita — a que não vai à mesa — e continua sendo o tratamento da esquerda depois de operada.

Agora feche você

Mulher de 74 anos, hipertensa e diabética, é trazida à emergência com hemiparesia esquerda instalada há 3 horas e fala preservada. Recebe trombólise dentro da janela e evolui com melhora parcial: ao fim do segundo dia, mantém paresia leve do membro superior esquerdo e anda com apoio. A tomografia de controle mostra infarto pequeno no território da cerebral média direita. No terceiro dia, o ecodoppler solicitado na enfermaria mostra estenose de 78% na carótida interna direita e placa sem repercussão à esquerda. A equipe da enfermaria registra no prontuário: 'estenose carotídea direita; encaminhar ao ambulatório de cirurgia vascular após a alta, com retorno em 60 dias'. A paciente não tem cardiopatia estrutural, e o eletrocardiograma seriado não mostrou fibrilação atrial. Antes do evento, era independente para todas as atividades.

o que a conduta registrada erra: Complete: o encaminhamento ambulatorial em 60 dias comete dois erros distintos, e é preciso nomeá-los separadamente — um deles é sobre o prazo, e o outro é sobre o que o prazo expõe a paciente a sofrer nesse intervalo.
o adjetivo desta placa: Complete: classifique a lesão direita segundo a definição técnica, dizendo qual é o território, qual é a lateralidade em relação ao déficit e se o prazo está cumprido. Diga também que régua se aplicaria se o mesmo achado tivesse aparecido num exame de rotina, sem o evento.
o número e o denominador: Complete: 78% em ecodoppler atinge ou não o limiar de indicação? Diga qual limiar se aplica a esse método e qual se aplicaria se a medida tivesse vindo de angiografia com cateter, e explique por que os dois números diferem sem se contradizerem.
o que ainda precisa ser verificado antes de marcar: Complete: além do grau e do adjetivo, existe uma condição que não é do paciente e sim do serviço, e existe uma característica do infarto já instalado que pesa na decisão de operar cedo. Nomeie as duas.
a técnica, e o que a mudaria: Complete: qual é a escolha padrão nesta janela, e quais achados anatômicos deslocariam a decisão para o procedimento endovascular?

Onde a banca derruba

1Tratar a carótida mais apertada em vez da que produziu o sintoma A indicação é da lesão ipsilateral ao déficit. Uma estenose contralateral de 90% em paciente cujo sintoma foi à direita continua sendo uma estenose assintomática, e obedece à régua do assintomático — em que o benefício absoluto de três anos empata com o preço perioperatório. Trocar o lado é o erro que transforma uma cirurgia indicada numa cirurgia desnecessária no mesmo paciente.
2Pedir ecodoppler de carótidas para investigar síncope Evento isquêmico transitório de território carotídeo não causa perda de consciência isolada. Numa síncope com exame neurológico normal, o pacote de tomografia de crânio, eletroencefalograma e carótidas é o distrator clássico. O mesmo exame passa a ser certo no instante em que aparece déficit focal do território — e é a lista de cinco sintomas, não a intuição, que diz qual dos dois cenários está na vinheta.
3Ler amaurose fugaz como sinônimo de arterite temporal As duas causas coexistem na mesma faixa etária e o sintoma é indistinguível isolado. Cefaleia nova, dor à palpação do couro cabeludo, claudicação de mandíbula e provas inflamatórias alteradas apontam para a arterite; fatores de risco ateroscleróticos e outros sintomas do território apontam para a placa. Errar o roteamento aqui custa visão nos dois sentidos.
4Concluir que não há doença porque não há sopro A sensibilidade da ausculta carotídea vai de 11% a 51%. Pescoço silencioso não afasta lesão significativa da bifurcação, e a probabilidade de haver sopro não aumenta conforme a estenose progride — estenose muito apertada pode reduzir o fluxo a ponto de calar o sopro.
5Transformar ecodoppler positivo em indicação cirúrgica Uma triagem ultrassonográfica positiva não deveria ser interpretada como indicação de operar. No assintomático, o percentual isolado não abre indicação: entram idade, comorbidade, expectativa de vida e a taxa de complicações do serviço, porque o benefício absoluto de cerca de 1% ao ano leva três anos apenas para cobrir os cerca de 3% de infarto cerebral ou morte perioperatórios.
6Comparar percentuais de braços de tamanhos diferentes Dois eventos em 26 pacientes viram 7,69%; os mesmos dois eventos em 44 pacientes viram 4,55%. É a armadilha aritmética que aparece em toda série pequena de carótida, e o teste estatístico da própria série não encontrou diferença. Antes de concluir que uma técnica é pior, conte os eventos e olhe o denominador.
7Adiar a cirurgia do sintomático estável para 'esfriar' o quadro Operar na primeira semana o paciente neurologicamente estável, com evento isquêmico transitório recente ou infarto cerebral menor, não acrescenta risco operatório substancial em relação à cirurgia tardia. Quem tem risco elevado na urgência é outro paciente: o neurologicamente instável, com infarto em evolução ou eventos em salva.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Amaurose fugaz é sintoma isquêmico (AIT) ipsilateral à estenose. Estenose carotídea sintomática de alto grau (70-99%) tem indicação de endarterectomia carotídea somada a melhor terapia clínica, com benefício comprovado em reduzir AVC. Apenas antiagregação, sem revascularizar uma estenose sintomática de 80%, subtrata o paciente. Anticoagulação não é a terapia de escolha para doença carotídea aterosclerótica. Stent bilateral profilático não se justifica. Observação por 1 ano é inaceitável em estenose sintomática grave.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 77

Homem de 72 anos com estenose de carótida interna esquerda apresenta episódio de amaurose fugaz transitória no olho esquerdo e hemiparesia direita fugaz, ambos com resolução completa em minutos. Duplex scan revela estenose de 80% da carótida interna esquerda. Paciente sem déficit residual. Qual é a conduta mais indicada para prevenção de novo evento?

Comentário

Estenose carotídea sintomática (AIT/amaurose fugaz ipsilateral) de grau importante (70-99%) tem indicação de revascularização — endarterectomia de carótida (padrão), ou stent em casos selecionados — somada à terapia clínica otimizada (antiagregante, estatina, controle de PA), idealmente precoce (dentro de 2 semanas). Só terapia clínica não reduz o risco tanto quanto a revascularização em estenose sintomática grave. Anticoagulação isolada não é o tratamento de estenose aterosclerótica carotídea sintomática. Vertebral contralateral não é o vaso culpado. A estenose é sintomática, não assintomática.

Questão 2 de 77

Homem, 72 anos, hipertenso e tabagista (40 maços-ano), procura ambulatório de cirurgia vascular após episódio de amaurose fugaz no olho direito, resolvido espontaneamente em 5 minutos, ocorrido há 3 dias. Está assintomático no momento, sem déficit motor ou de fala. Exame neurológico normal. Doppler de carótidas evidencia estenose de 78% na artéria carótida interna direita e de 40% na esquerda. TC de crânio sem sinais de infarto agudo. Está em uso de AAS 100 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia, com PA 138x84 mmHg. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: trata-se de estenose carotídea SINTOMÁTICA (amaurose fugaz = evento isquêmico ipsilateral no território da carótida direita) de grau alto (70–99%). Para estenose sintomática ≥70%, a endarterectomia carotídea (EAC) tem benefício robusto (NASCET/ECST), e o maior benefício ocorre quando realizada precocemente — idealmente nas primeiras 2 semanas após o evento, quando o risco de recorrência é máximo. Errada: em estenose sintomática de alto grau, o tratamento clínico isolado é inferior à revascularização; a conduta expectante perde a janela de maior benefício. Errada: a carótida esquerda tem 40% (assintomática, grau moderado) e não é a responsável pelos sintomas; não há indicação de intervenção nela. Errada: a arteriografia é invasiva e não é exame de rotina pré-operatório quando o Doppler (± angio-TC/angio-RM) já define a lesão; não deve atrasar a cirurgia. Errada: stent bilateral simultâneo é conduta inadequada; além disso a lesão contralateral não tem indicação de intervenção e a EAC é preferível ao stent nesse perfil de paciente idoso.

Questão 3 de 77

Mulher, 68 anos, diabética, é submetida a Doppler de carótidas de rastreamento por sopro cervical à ausculta. Está totalmente assintomática, sem história de AVC ou AIT. O exame revela estenose de 65% na artéria carótida interna esquerda, com placa lisa e sem ulceração, e carótida direita sem lesões significativas. Não há progressão documentada em relação a exame de 1 ano atrás. Encontra-se em uso de estatina de alta potência e a PA está controlada. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: estenose carotídea ASSINTOMÁTICA de grau moderado (50–69%) tem indicação de tratamento clínico otimizado — antiagregação, estatina de alta potência, controle de PA/glicemia e cessação do tabagismo — com vigilância por imagem. A revascularização assintomática só é considerada em lesões de alto grau (≥70%) selecionadas, com baixo risco cirúrgico e após discussão individualizada; 65% sem sintomas não atinge o limiar de benefício da intervenção. Errada: mesmo estenose assintomática >60% não é indicação automática de EAC; o limiar de discussão é ≥70% e ainda assim seletivo. Errada: não há indicação de revascularização nesse grau; e o stent não é preferível de rotina à cirurgia. Errada: doença carotídea aterosclerótica não é indicação de anticoagulação — a base é antiagregação; anticoagular aumenta risco de sangramento sem benefício. Errada: retirar o antiagregante é deletério; cilostazol não substitui a antiagregação padrão nesse contexto.

Questão 4 de 77

Homem, 60 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com quadro de fraqueza súbita no braço e perna direitos e dificuldade para falar, iniciado há 40 minutos e ainda presente. Ao exame: hemiparesia direita e afasia de expressão. Considerando a investigação da doença carotídea como possível causa embólica desse evento isquêmico, qual é o exame de imagem inicial de escolha para avaliação da artéria carótida, por ser não invasivo, amplamente disponível e de baixo custo?

Comentário

Correta: a ultrassonografia com Doppler de carótidas é o exame de PRIMEIRA linha para avaliar a doença carotídea, por ser não invasivo, sem radiação, amplamente disponível, de baixo custo e capaz de estimar o grau de estenose. É o método inicial de rastreio e investigação da estenose carotídea. Errada: a arteriografia digital é o padrão-ouro histórico, porém é invasiva, com risco de complicações (inclusive AVC), reservada a casos duvidosos ou pré-intervenção — não é o exame inicial. Errada: a cintilografia de perfusão avalia fluxo cerebral, não a estenose carotídea. Errada: o ecocardiograma transesofágico investiga fonte embólica cardíaca, não a carótida em si. Errada: a radiografia de coluna cervical não avalia estruturas vasculares e é irrelevante nesse contexto.

Questão 5 de 77

Homem, 69 anos, hipertenso, dislipidêmico e tabagista (40 maços-ano), procura o pronto-atendimento relatando que há 4 dias apresentou perda visual transitória, indolor, do olho direito ("como uma cortina descendo"), com duração aproximada de 10 minutos e resolução espontânea completa. Nega novos episódios. Ao exame: consciente, orientado, sem déficit motor ou sensitivo, sopro cervical audível à direita. PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm. Ecodoppler de carótidas: estenose de 85% na artéria carótida interna direita e de 30% na esquerda. Já vinha em uso de AAS 100 mg/dia e atorvastatina. Assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

O quadro é de amaurose fugaz à direita (AIT retiniano) com estenose carotídea ipsilateral de 85% — ou seja, estenose SINTOMÁTICA de alto grau (70–99%). A metanálise dos ensaios NASCET/ECST mostra que a endarterectomia reduz de forma marcante o risco de AVC nesse grupo, e o benefício é MÁXIMO quando realizada precocemente, idealmente dentro de 2 semanas do evento índice. A anticoagulação plena com varfarina não substitui a revascularização na doença carotídea aterosclerótica e não corrige a fonte embólica arterioarterial. Programar a endarterectomia apenas após 6 semanas (conduta antiga) desperdiça a janela de maior benefício, período de maior risco de recorrência. Manter só terapia clínica otimizada é insuficiente diante de estenose sintomática de 85%, que tem clara indicação de revascularização. E não há indicação de angioplastia com stent nas primeiras 24 horas para AIT já resolvido; a intervenção emergencial não traz benefício e eleva o risco peri-procedimento.

Questão 6 de 77

Mulher, 63 anos, hipertensa, diabética tipo 2 e dislipidêmica, comparece a consulta de rotina, assintomática. Nega qualquer episódio prévio de AVC, AIT ou perda visual transitória. Ao exame, é auscultado sopro em região cervical direita. Solicitado ecodoppler de carótidas, que evidencia estenose de 60% na artéria carótida interna direita e ausência de estenose significativa à esquerda. Encontra-se em uso irregular de suas medicações. Assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

Trata-se de estenose carotídea ASSINTOMÁTICA de grau moderado (60%). O reconhecimento de dois pontos define a conduta: (1) ausência de sintomas neurológicos ipsilaterais e (2) grau de estenose abaixo do limiar cirúrgico. Nesse cenário, a base do tratamento é a terapia clínica otimizada — estatina de alta intensidade, antiagregante plaquetário e controle agressivo de PA, glicemia e tabagismo. A revascularização em pacientes assintomáticos só é considerada em estenoses de alto grau (≥70%) e mesmo assim de forma selecionada, com a terapia clínica moderna cada vez mais competitiva. Endarterectomia não se justifica em estenose assintomática de apenas 60%. Stent tampouco tem indicação nesse grau/contexto assintomático. A arteriografia é exame invasivo reservado a casos com indicação de intervenção já definida, não para investigar estenose moderada assintomática. A anticoagulação não previne eventos na doença carotídea aterosclerótica e não substitui a antiagregação/estatina.

Questão 7 de 77

Homem de 70 anos apresentou episódio de perda visual monocular transitória à esquerda, com duração de poucos minutos e recuperação completa. Refere ainda cefaleia nova há três semanas, dor ao pentear os cabelos e dor na mandíbula ao mastigar. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

A amaurose fugaz pertence a duas doenças da mesma faixa etária, e aqui o contexto decide: cefaleia nova acima dos 50 anos, dor à palpação do couro cabeludo e claudicação de mandíbula compõem o quadro da arterite, cujo desfecho temido é a cegueira definitiva por neuropatia óptica isquêmica. Partir direto para o exame de carótidas, para antiagregação ambulatorial ou para angiotomografia trata o sintoma como se ele fosse necessariamente embólico e perde tempo no diagnóstico que urge. E chamar o quadro de benigno ignora que o risco é a perda visual irreversível.

Questão 8 de 77

Sobre a ausculta de sopro carotídeo no exame físico do adulto, qual afirmação está correta?

Comentário

A sensibilidade medida da ausculta vai de 11% a 51% contra especificidade de 94% a 99%: pescoço silencioso não exclui doença, e é isso que a alternativa correta afirma. A probabilidade de haver sopro não aumenta com a progressão da estenose, o que derruba a ideia de gradação pela intensidade e também a de utilidade como rastreamento. Sopro em assintomático é achado, não indicação cirúrgica. E o dado publicado é o oposto da última afirmação: o sopro se correlaciona melhor com aterosclerose sistêmica, sendo preditor de morte e infarto do miocárdio.

Questão 9 de 77

Sobre a medida do grau de estenose carotídea, um paciente tem sua lesão descrita como de 70% em um laudo e de 85% em outro, sem que tenha havido progressão da doença entre os dois exames. Qual é a explicação?

Comentário

O numerador é sempre o canal residual no ponto mais estreito; o que muda é o que se põe embaixo da fração. Como o bulbo é naturalmente mais largo que a carótida interna distal, dividir pela largura original do bulbo devolve percentual mais alto para a mesma placa — e o limiar cirúrgico de 70% está escrito no denominador distal. Confundir com área, com velocidade, com variação sistodiastólica ou com participação da carótida externa desloca a explicação para variáveis que não produzem esse tipo de discrepância sistemática entre laudos.

Questão 10 de 77

Mulher de 73 anos, hipertensa, é levada ao pronto-socorro por episódio de perda transitória de consciência ao levantar-se, com recuperação completa em menos de um minuto e sem déficit neurológico residual. O exame neurológico é normal. O médico assistente solicita tomografia de crânio, eletroencefalograma e ecodoppler de carótidas. Qual é a crítica correta a essa conduta?

Comentário

A carótida interna irriga um hemisfério, e apagar a consciência exige comprometimento bilateral ou de tronco; por isso evento isquêmico transitório de território carotídeo produz déficit focal, não síncope. Atribuir a perda de consciência a hipofluxo por estenose carotídea é o erro conceitual central. Idade isolada não é critério de rastreamento, que exige fatores de risco e disposição de intervir. Condicionar o pedido à ausculta ignora que a sensibilidade do sopro vai de 11% a 51%. E trocar o método não conserta a indicação: o problema não é qual exame de imagem, é que nenhum exame de carótida responde a essa pergunta clínica.

Questão 11 de 77

Um registro estadual brasileiro analisou 2.071 endarterectomias carotídeas realizadas entre 2015 e 2019. A mortalidade intra-hospitalar foi de 2,9% nos hospitais de menor volume e de 1,2% nos de maior volume, sendo que ambos os grupos registraram 13 óbitos. A vantagem dos centros de alto volume perdeu significância estatística após ajuste para o caráter da internação. Qual é a leitura correta desses achados?

Comentário

Contagens iguais com denominadores diferentes produzem taxas diferentes: 13 óbitos em 452 pacientes é 2,9%, e os mesmos 13 em 1.069 é 1,2%, de modo que a igualdade das contagens nada demonstra sobre volume. A razão de chances caiu de 2,41 para 1,69 e perdeu significância porque 87,0% dos procedimentos dos centros de alto volume eram eletivos, contra 59,9% nos de baixo volume — é ajuste funcionando, não medida inadequada. E transformar o achado em contraindicação extrapola um dado bruto e confundido para uma decisão de política que ele não sustenta.

Questão 12 de 77

Homem de 67 anos foi internado com infarto cerebral menor à direita, com boa recuperação funcional e sem instabilidade neurológica. O ecodoppler mostra estenose de 80% na carótida interna direita. A equipe discute o momento da revascularização, e há quatro dias do início dos sintomas. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Em paciente neurologicamente estável com infarto menor ou evento transitório, a cirurgia na primeira semana não acrescenta risco operatório substancial em relação à tardia, e o adiamento expõe a novo evento. A escolha da via importa: na análise conjunta de 2.839 pacientes, o excesso de infarto cerebral ou morte em 30 dias do procedimento endovascular foi maior justamente nos tratados dentro de sete dias, o que desautoriza preferir o stent nessa janela. Esperar seis semanas e manter apenas tratamento clínico deixam sem proteção uma placa sintomática de 80%.

Questão 13 de 77

Homem de 68 anos, hipertenso e ex-tabagista, refere que há 30 horas apresentou hipoestesia e paresia do membro superior direito associadas a dificuldade para articular palavras, com resolução espontânea e completa em cerca de 20 minutos. Está assintomático e sem déficits ao exame neurológico atual. Ausculta-se sopro na região cervical esquerda. A tomografia de crânio não mostra sangramento nem infarto estabelecido. O ecodoppler evidencia estenose de 80% na carótida interna esquerda e de 60% na direita, medidas pelo método que usa o diâmetro da carótida interna distal como referência. Qual é a conduta?

Comentário

O déficit foi braquial e de linguagem à direita, ou seja, do território carotídeo esquerdo, e ocorreu dentro dos 180 dias: a lesão esquerda é a sintomática e tem 80%, acima do limiar de 70% que vale para exame não invasivo. Operar a lesão direita inverte a lateralidade e transforma um assintomático em operado sem indicação. Tratar as duas de uma vez acrescenta risco sem benefício demonstrado para a assintomática. Manter apenas tratamento clínico desperdiça a janela em que a revascularização previne o segundo evento. E escolher o procedimento endovascular contraria o achado de que o excesso de infarto cerebral ou morte periprocedimento da angioplastia é maior justamente nos tratados dentro dos primeiros sete dias.

Questão 14 de 77

Mulher de 76 anos, sem evento neurológico prévio, apresenta estenose de 75% da carótida interna direita descoberta em exame de rotina. É independente, mas ainda não teve o tratamento clínico preventivo otimizado nem avaliação de características de placa de alto risco. Qual afirmação enquadra corretamente a decisão contemporânea?

Comentário

Na estenose carotídea assintomática, o percentual de estenose isoladamente não torna a revascularização obrigatória. O tratamento clínico contemporâneo deve ser otimizado. Diretrizes europeias consideram endarterectomia em pacientes cuidadosamente selecionados, especialmente quando existem características clínicas ou de imagem associadas a maior risco de AVC apesar do tratamento, desde que a expectativa de vida exceda aproximadamente 5 anos e a taxa documentada de AVC ou morte em 30 dias seja de até 3%. Em idosos, o stent não é automaticamente mais seguro que a cirurgia. Fonte: recomendações ESVS discutidas na literatura cardiovascular europeia contemporânea.

Questão 15 de 77

Mulher de 70 anos teve infarto cerebral menor à esquerda há cinco dias, com boa recuperação funcional e sem instabilidade neurológica. A angiotomografia mostra estenose de 85% na carótida interna esquerda pelo método de medida distal e localiza a bifurcação carotídea acima do bordo superior da segunda vértebra cervical. O risco cirúrgico é aceitável e o serviço oferece as duas técnicas de revascularização. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A altura da bifurcação é uma variável anatômica que escolhe a técnica antes de qualquer preferência do cirurgião: a endarterectomia não é recomendada para bifurcações acima da segunda vértebra cervical, e nesse cenário o stent passa a ser preferível, porque a carótida distal deixa de ser alcançável com segurança pela cervicotomia. Insistir na via aberta como preferível em qualquer altura ignora exatamente essa exceção anatômica. O deslocamento mandibular é recurso de exceção para bifurcação alta, e não conduta de rotina definida pelo grau de estenose. Renunciar à revascularização deixaria sem tratamento uma lesão grave em paciente recentemente sintomática, que é quem mais ganha com a intervenção. E o tempo não corrige anatomia: adiar não abaixa a bifurcação e ainda perde a janela de maior benefício.

Questão 16 de 77

Homem de 72 anos teve, há oito meses, episódio de hipoestesia e paresia do membro superior esquerdo com disartria, resolvido em 25 minutos e atribuído a evento isquêmico transitório de território carotídeo direito. Desde então permaneceu sem qualquer sintoma neurológico novo, com exame atual normal. Um ecodoppler pedido em consulta de rotina mostra estenose de 80% na carótida interna direita pelo método de medida distal. Ele é independente e tem boa expectativa de vida. Como se classifica a lesão e o que decorre dessa classificação?

Comentário

O adjetivo tem dois requisitos, e os dois precisam estar presentes: sintoma neurológico atribuível ao território carotídeo ipsilateral e ocorrido nos últimos 180 dias. Aqui o território fecha e o prazo não — oito meses colocam a lesão do lado assintomático, e a decisão passa a se fazer pela régua do assintomático, em que idade, comorbidade e expectativa de vida pesam mais que o grau. Dizer que basta o território dispensa metade da definição. O prazo de 24 meses não existe nesse padrão de definições. O grau acima de 70%, isolado, não cria indicação automática: no assintomático o benefício absoluto acumulado em três anos é da mesma ordem do risco perioperatório pago no primeiro dia. E repetir o exame em três meses não muda o adjetivo, que depende da data do sintoma, não da imagem.

Questão 17 de 77

Homem de 69 anos apresentou evento isquêmico transitório de território carotídeo esquerdo há dez dias, com recuperação completa e exame neurológico normal. A angiotomografia mostra estenose muito apertada da carótida interna esquerda com colapso do vaso além da lesão e calibre distal filiforme, quadro descrito pelo radiologista como suboclusão. O risco cirúrgico é baixo e o serviço tem taxa perioperatória documentada abaixo de 6%. Qual é a conduta e a justificativa?

Comentário

A graduação do benefício da endarterectomia no paciente com sintoma recente sobe com o grau até a faixa grave e então cai: na suboclusão o ganho é marginal no curto prazo e incerto no longo, porque o vaso quase fechado já reduziu tanto o fluxo que sobra pouco material embolizando — e a conduta passa a ser o tratamento clínico intensivo. Supor que quanto mais apertado maior o benefício estende uma curva que não é crescente até o fim. A taxa perioperatória abaixo de 6% é condição necessária para operar, e não indicação por si só. A angioplastia com stent é justamente a técnica que mostra excesso de infarto cerebral e morte quando feita nos primeiros sete dias após o sintoma, de modo que seria a pior escolha de método e de tempo. E ocluir deliberadamente a carótida não é conduta padrão nesse cenário.

Questão 18 de 77

Qual é a principal complicação neurológica da endarterectomia carotídea e como é minimizada?

Comentário

O benefício da endarterectomia depende diretamente de a taxa de acidente vascular e morte perioperatórios ser baixa, tipicamente abaixo de três por cento em assintomáticos e de seis por cento em sintomáticos; acima disso, a operação deixa de compensar e o paciente estaria melhor apenas com tratamento clínico. Por isso a seleção do paciente e a qualidade do serviço fazem parte da indicação, e não apenas o número da estenose. Outras complicações relevantes incluem lesão de nervos cranianos, com disfagia e rouquidão, hematoma cervical compressivo e a síndrome de hiperperfusão.

Questão 19 de 77

Homem de 68 anos apresenta oclusão total crônica da carótida interna esquerda, assintomático, com boa circulação colateral pelo polígono de Willis. Qual a conduta?

Comentário

Uma vez ocluída de forma crônica, a carótida interna não é alvo de revascularização: não há benefício demonstrado em tentar recanalizá-la, o risco de embolização é alto e o cérebro passou a ser suprido por colaterais. O tratamento é clínico e agressivo, voltado a proteger o território contralateral e o restante do sistema cardiovascular. A derivação extracraniana-intracraniana foi testada em ensaio clássico e não reduziu eventos, apesar da lógica anatômica atraente, o que a tornou um exemplo clássico de intervenção que fazia sentido teórico e falhou na prática.

Questão 20 de 77

Qual é o significado de uma amaurose fugaz em paciente com estenose carotídea?

Comentário

A artéria oftálmica é o primeiro ramo intracraniano da carótida interna, e um êmbolo que segue por ela produz cegueira monocular transitória, descrita como uma cortina que desce sobre o olho. Reconhecer esse sintoma é decisivo, porque transforma uma estenose assintomática em sintomática, o que muda inteiramente a indicação e a urgência da revascularização. Confundir com sintoma bilateral desloca o raciocínio para o território posterior, e atribuir a enxaqueca ou a glaucoma atrasa a investigação de um paciente que está a poucos dias de um acidente vascular estabelecido.

Questão 21 de 77

Homem de 71 anos, hipertenso e dislipidêmico, realiza ultrassonografia com Doppler de carótidas por sopro cervical assintomático, que mostra estenose de 65 por cento na carótida interna direita. Nunca teve sintomas neurológicos. Qual a conduta inicial?

Comentário

Estenose assintomática moderada é tratada clinicamente: o benefício da intervenção nesse grupo diminuiu muito com a melhora do tratamento farmacológico moderno, e os estudos que sustentavam a cirurgia foram conduzidos antes das estatinas de alta potência e do controle pressórico atual. A discussão sobre intervenir surge em estenoses mais graves, tipicamente acima de setenta por cento, e ainda assim considerando expectativa de vida, risco operatório do serviço e progressão documentada. Não fazer nada é o outro extremo: o seguimento por imagem e o tratamento dos fatores de risco são obrigatórios.

Questão 22 de 77

Sobre o sopro carotídeo detectado ao exame físico, qual afirmação é correta?

Comentário

O sopro é um sinal de turbulência, não uma medida de obstrução: estenoses muito graves, quase oclusivas, podem cursar sem sopro porque o fluxo residual é mínimo, e sopros podem aparecer em lesões leves, em tortuosidades ou até por transmissão de sopro cardíaco. Por isso ele funciona como pista para investigar, e nunca como critério diagnóstico ou de indicação cirúrgica. Confiar na ausência do sopro para excluir doença é o erro que dá falsa segurança em um paciente de alto risco, e indicar procedimento pelo achado auscultatório inverte completamente a ordem da avaliação.

Questão 23 de 77

Qual estrutura anatômica é particularmente vulnerável durante a dissecção cervical da endarterectomia carotídea, e qual a manifestação de sua lesão?

Comentário

O campo da endarterectomia é atravessado por nervos cranianos que precisam ser identificados e preservados: o hipoglosso cruza a carótida interna e sua lesão desvia a língua para o lado operado, com prejuízo de fala e deglutição; o ramo mandibular do facial, o laríngeo superior e o vago, com o laríngeo recorrente, também estão em risco, produzindo assimetria labial, alteração da voz e rouquidão. A maioria dessas lesões é por tração e se recupera em semanas a meses. Os demais nervos citados pertencem a outros territórios anatômicos e não estão no campo cirúrgico cervical.

Questão 24 de 77

Qual exame é habitualmente o primeiro na investigação da doença carotídea?

Comentário

O Doppler é não invasivo, disponível e acurado para estimar o grau de estenose, sendo o exame de triagem e de seguimento por excelência, com a limitação de depender do operador e de ter menor precisão em calcificações extensas e em lesões muito proximais ou distais. Quando o resultado vai definir intervenção, costuma-se confirmar com angiotomografia ou angiorressonância. A arteriografia digital continua sendo a referência anatômica, mas é invasiva e reservada a casos duvidosos ou ao próprio tratamento endovascular. Imagens de crânio avaliam o parênquima, e não o grau de estenose do vaso.

Questão 25 de 77

Paciente submetido a endarterectomia carotídea por estenose grave apresenta, no segundo dia, cefaleia intensa ipsilateral, crise convulsiva e pico hipertensivo, com tomografia sem isquemia aguda. Qual a hipótese?

Comentário

Após anos de fluxo reduzido, a autorregulação cerebral se adapta a uma pressão de perfusão baixa; restabelecido o fluxo normal de forma abrupta, o leito capilar não consegue se proteger e ocorre hiperperfusão, com cefaleia, convulsões e risco de hemorragia intracraniana, tipicamente nos primeiros dias. O manejo é agressivo no controle pressórico. O quadro é frequentemente confundido com isquemia, mas o padrão é oposto, e a tomografia sem isquemia aguda apoia essa distinção — tratar como isquemia e elevar a pressão pioraria decisivamente a situação.

Questão 26 de 77

Qual é a base do tratamento clínico da doença carotídea aterosclerótica, independentemente da indicação de revascularização?

Comentário

O tratamento clínico é o alicerce em todos os pacientes, operados ou não, porque a doença é sistêmica: estatina de alta potência estabiliza a placa e reduz eventos, o antiagregante previne trombose sobre a placa, e o controle de pressão, glicemia e tabagismo ataca os determinantes da progressão. Anticoagulação não substitui a antiagregação na doença aterosclerótica carotídea e se reserva a indicações específicas, como fibrilação atrial. Corticoide não tem papel, e vasodilatadores cerebrais e complexos vitamínicos não modificam desfechos, servindo apenas para dar impressão de tratamento.

Questão 27 de 77

Sobre a angioplastia com stent carotídeo em comparação à endarterectomia, qual afirmação é correta?

Comentário

Os grandes ensaios comparativos mostraram um padrão consistente: o stent tem mais eventos cerebrais no período do procedimento, com diferença mais marcada em pacientes idosos e em anatomias desfavoráveis, enquanto a endarterectomia tem mais infarto do miocárdio e mais lesões de nervos cranianos. Por isso o stent é preferido em pescoço hostil por radioterapia ou cirurgia prévia, em lesões altas de difícil acesso e em risco cardíaco proibitivo, ao passo que anatomia calcificada e tortuosa é justamente o cenário desfavorável ao cateter, o que torna essa alternativa uma inversão do raciocínio correto.

Questão 28 de 77

Qual dado da história clínica ajuda a definir uma estenose carotídea como sintomática?

Comentário

A classificação depende de haver evento neurológico focal no território da artéria acometida em período recente, tipicamente nos últimos seis meses: hemiparesia ou hemi-hipoestesia contralateral, afasia quando o hemisfério dominante está envolvido e amaurose fugaz ipsilateral. Sintomas globais e inespecíficos, como tontura, zumbido, síncope e cefaleia, não caracterizam evento carotídeo e frequentemente levam a indicações equivocadas de revascularização. Essa distinção é decisiva, porque a estenose sintomática tem limiar de intervenção muito mais baixo do que a assintomática.

Questão 29 de 77

Paciente com acidente vascular isquêmico extenso e estenose carotídea ipsilateral de 85 por cento. Qual cuidado orienta o momento da revascularização?

Comentário

Existe uma tensão clínica real: revascularizar cedo previne recorrência, mas em infartos extensos a reperfusão de um território com barreira hematoencefálica comprometida aumenta o risco de transformação hemorrágica e de síndrome de hiperperfusão. Por isso, em déficits menores e infartos pequenos, a tendência é operar precocemente, enquanto infartos extensos exigem individualização e adiamento relativo. Adotar regras absolutas nos dois extremos, operar sempre em 24 horas ou nunca operar após um acidente estabelecido, ignora essa avaliação de risco.

Questão 30 de 77

Paciente com estenose carotídea sintomática de 75 por cento tem antecedente de radioterapia cervical por neoplasia de laringe e traqueostomia prévia. Qual a via de revascularização preferencial?

Comentário

Radioterapia cervical prévia, cirurgia de cabeça e pescoço, traqueostomia e reoperação de endarterectomia formam o grupo do pescoço hostil, no qual a dissecção aberta é tecnicamente difícil e o risco de lesão de estruturas e de má cicatrização aumenta; nesses casos o stent carotídeo é a alternativa preferida. Lesões altas de difícil acesso e risco cardíaco proibitivo compõem as demais indicações do tratamento endovascular. Recusar qualquer revascularização em estenose sintomática grave deixa o paciente exposto a alto risco de recorrência, e ligadura carotídea não é opção terapêutica.

Questão 31 de 77

Qual grau de estenose carotídea sintomática apresenta o maior benefício comprovado com a endarterectomia?

Comentário

Os ensaios clássicos mostraram que o benefício da endarterectomia em pacientes sintomáticos cresce com o grau de estenose: é grande na faixa de setenta a noventa e nove por cento, modesto e dependente de fatores como sexo, idade e tipo de evento na faixa de cinquenta a sessenta e nove, e ausente ou prejudicial abaixo de cinquenta por cento. A oclusão total não é candidata a revascularização, e essa é uma exceção importante, porque a lógica intuitiva sugeriria o contrário — quanto pior, mais indicação —, quando na verdade o vaso ocluído sai da lista.

Questão 32 de 77

Qual é a base da prevenção secundária após acidente isquêmico transitório de origem aterotrombótica carotídea, além da revascularização quando indicada?

Comentário

A prevenção secundária do evento aterotrombótico se apoia em antiagregação, estatina de alta potência para reduzir e estabilizar a placa, controle rigoroso de pressão e glicemia e cessação do tabagismo, com dupla antiagregação por período curto em situações selecionadas de alto risco logo após o evento. A anticoagulação é o tratamento do acidente vascular cardioembólico, especialmente na fibrilação atrial, e aplicá-la de forma indiscriminada na doença de grandes vasos aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional demonstrado.

Questão 33 de 77

Homem de 69 anos apresentou episódio de fraqueza no braço e na perna esquerdos com duração de 25 minutos, com resolução completa há 2 dias. Doppler mostra estenose de 80 por cento na carótida interna direita. Qual a conduta e o momento ideal?

Comentário

Estenose sintomática de alto grau tem risco de recorrência muito elevado nos primeiros dias após o evento, e é justamente nesse período que a revascularização entrega o maior benefício absoluto; por isso a recomendação é operar preferencialmente dentro de duas semanas, e não adiar por meses como se fazia antigamente. Esperar um novo evento é apostar contra o paciente, já que o próximo pode ser um acidente vascular incapacitante. O tratamento clínico otimizado é indispensável, mas na estenose sintomática grave ele não substitui a revascularização.

Questão 34 de 77

Qual é a fonte mais comum de embolia em pacientes com acidente vascular isquêmico de origem carotídea?

Comentário

Na doença carotídea o mecanismo dominante é embólico e não hemodinâmico: a placa na bifurcação ulcera, expõe material trombogênico e libera fragmentos que ocluem ramos distais, o que explica por que a instabilidade da placa importa tanto quanto o grau de estenose. As demais alternativas descrevem fontes cardioembólicas ou de outros territórios, que produzem acidente vascular por mecanismos distintos e exigem tratamentos diferentes, com destaque para a fibrilação atrial, cujo manejo é a anticoagulação, e para o forame oval patente na embolia paradoxal.

Questão 35 de 77

Homem de 70 anos teve AVC isquêmico leve em território de carótida esquerda, com boa recuperação funcional. O Doppler mostra estenose de 80% na carótida interna esquerda. Qual a conduta?

Comentário

Estenose carotídea sintomática acima de 70% tem benefício claro com revascularização, e esse benefício é maior quando ela ocorre precocemente, de preferência nas duas primeiras semanas, porque o risco de recorrência se concentra ali. Adiar por 6 meses engana quem pensa apenas em reduzir risco operatório, mas nesse intervalo o paciente corre justamente o risco que a cirurgia deveria evitar. O stent é alternativa em casos selecionados, não regra, e anticoagulação não trata placa aterosclerótica carotídea.

Questão 36 de 77

Paciente de 68 anos, assintomático, tem estenose de carótida interna direita de 65% descoberta em investigação por sopro cervical. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Estenose assintomática moderada tem benefício dominado pelo tratamento clínico moderno: estatina potente, antiagregante, controle pressórico e glicêmico e cessação do tabagismo. A cirurgia imediata engana quem transfere para o paciente assintomático o limiar que vale para o sintomático, cenário em que o risco de recorrência justifica a intervenção. Anticoagular não trata placa, e abandonar o seguimento ignora que a estenose pode progredir ou se tornar sintomática.

Questão 37 de 77

Qual e o risco periprocedimento que deve ser considerado ao indicar endarterectomia carotidea?

Comentário

O beneficio da endarterectomia depende criticamente da taxa de complicacoes do servico e do cirurgiao, com limites recomendados em torno de 6 por cento para estenose sintomatica e 3 por cento para assintomatica, alem de riscos de lesao de nervos cranianos, sangramento cervical com compressao de via aerea e sindrome de hiperperfusao. Infeccao de ferida e complicacao possivel, porem nao a que define a indicacao. Embolia pulmonar nao e o risco caracteristico. Nefropatia por contraste preocupa mais no procedimento endovascular. Considerar a cirurgia isenta de riscos e o erro conceitual que leva a indicar revascularizacao em pacientes que se beneficiariam mais do tratamento clinico.

Questão 38 de 77

Paciente com ataque isquemico transitorio em territorio carotideo esquerdo tem ultrassonografia com estenose de 80 por cento na carotida interna esquerda. Qual a conduta?

Comentário

Estenose carotidea sintomatica entre 70 e 99 por cento tem indicacao de revascularizacao, e o beneficio e maior quanto mais precoce o procedimento, idealmente nas duas primeiras semanas apos o evento indice, mantendo antiagregacao, estatina de alta intensidade e controle de fatores de risco. Considerar o paciente assintomatico porque os sintomas cederam ignora que o ataque isquemico transitorio e justamente o que define a estenose como sintomatica. Aguardar seis meses expoe ao maior risco de recorrencia. Anticoagulacao nao previne embolia arterio-arterial de placa. O stent e alternativa em pacientes selecionados, com risco cirurgico alto ou anatomia desfavoravel, nao superioridade universal.

Questão 39 de 77

Qual e a diferenca conceitual entre estenose carotidea sintomatica e assintomatica, e por que ela importa?

Comentário

O adjetivo depende de eventos neurologicos no territorio da arteria nos ultimos seis meses, e nao do exame fisico nem do grau isolado de estenose: placas sintomaticas sao instaveis e o beneficio da revascularizacao aparece a partir de 50 a 70 por cento, enquanto nas assintomaticas o beneficio e menor e exige estenose mais grave, boa expectativa de vida e baixo risco do procedimento, com o tratamento clinico moderno reduzindo essa vantagem. Sopro carotideo e achado inespecifico, presente em muitos sem estenose grave e ausente em estenoses criticas. Fatores de risco nao definem a categoria. Afirmar que nao ha diferenca de conduta ignora o eixo central da decisao.

Questão 40 de 77

Homem de 68 anos apresentou perda visual monocular transitoria a esquerda, descrita como uma cortina que desceu sobre o olho, com duracao de 5 minutos. Qual o significado desse sintoma?

Comentário

A amaurose fugaz decorre de embolia para a arteria oftalmica, ramo da carotida interna, e equivale a um ataque isquemico transitorio, obrigando a investigacao da carotida ipsilateral e o inicio de prevencao secundaria. A aura visual da enxaqueca costuma ser positiva, com escotomas cintilantes que se expandem em minutos e cefaleia subsequente, em pacientes mais jovens. Descolamento de retina produz sombra progressiva persistente com fotopsias, e nao transitoria. Neurite optica cursa com dor a movimentacao e perda visual que dura dias. Glaucoma agudo apresenta olho vermelho, doloroso e halos, com quadro que nao se resolve espontaneamente em minutos.

Questão 41 de 77

Apos episodio de amaurose fugaz em paciente com aterosclerose carotidea de grau moderado, qual esquema de prevencao secundaria e o mais adequado?

Comentário

A prevencao secundaria apos evento isquemico de origem aterotrombotica combina antiagregacao plaquetaria, estatina de alta potencia com metas agressivas de colesterol, controle pressorico e glicemico e cessacao do tabagismo, alem da avaliacao da necessidade de revascularizacao. O anticoagulante engana porque parece uma protecao mais potente contra a formacao de trombos, mas na doenca aterotrombotica de grandes vasos ele nao e superior ao antiagregante e acrescenta risco de sangramento - sua indicacao e a cardioembolia. Antiagregacao intermitente e suplementos antioxidantes nao previnem eventos.

Questão 42 de 77

Confirmado episodio de amaurose fugaz em paciente de 70 anos com fatores de risco vasculares, qual investigacao deve ser conduzida com urgencia?

Comentário

A amaurose fugaz e um evento isquemico transitorio e exige a mesma investigacao urgente de um ataque isquemico transitorio cerebral: estudo das carotidas, pesquisa de fibrilacao atrial, avaliacao cardiaca e controle de fatores de risco, alem de iniciar prevencao secundaria. Nao investigar porque a visao voltou engana porque a recuperacao completa transmite a sensacao de evento resolvido, mas o risco de acidente vascular cerebral nos dias seguintes e alto - e justamente essa janela que a investigacao rapida aproveita. Exames oftalmologicos isolados nao identificam a fonte embolica.

Questão 43 de 77

Homem de 58 anos com estenose carotidea sintomatica sera submetido a revascularizacao. Qual afirmacao sobre a escolha entre endarterectomia e angioplastia com stent esta correta?

Comentário

A endarterectomia carotidea e geralmente preferida na estenose sintomatica, com desempenho especialmente favoravel em pacientes mais idosos, enquanto o stent se reserva a anatomia hostil por radioterapia ou cirurgia previa, reestenose e risco cirurgico elevado, sempre com equipe experiente. Considerar o stent sempre superior engana porque a abordagem endovascular e menos invasiva e essa vantagem aparente pesa na percepcao, mas os estudos mostram maior risco de acidente vascular cerebral periprocedimento com o stent, sobretudo em idosos, ainda que com menos infarto do miocardio e lesao de nervos cranianos.

Questão 44 de 77

Homem de 67 anos, hipertenso, diabetico e tabagista, refere episodio de perda visual indolor no olho direito, descrita como uma cortina que desceu sobre o campo visual, com duracao de cerca de 5 minutos e recuperacao completa. Qual o diagnostico e o significado clinico?

Comentário

Perda visual monocular, indolor, transitoria, com o padrao de cortina descendo e recuperacao completa, e amaurose fugaz - um ataque isquemico transitorio do territorio da arteria oftalmica, que anuncia risco elevado de acidente vascular cerebral e exige investigacao urgente de fonte embolica carotidea e cardiaca. A aura migranosa engana porque tambem e visual e transitoria, mas costuma ser binocular, com sintomas positivos em marcha ao longo de minutos, em pacientes mais jovens com historia de enxaqueca. Descolamento de retina nao reverte espontaneamente, e neurite optica e glaucoma agudo tem apresentacoes distintas.

Questão 45 de 77

Durante fundoscopia de paciente com amaurose fugaz, observa-se placa refringente e amarelada na bifurcacao de uma arteriola retiniana. Qual a interpretacao?

Comentário

A placa refringente amarelada alojada na bifurcacao arteriolar da retina e um embolo de colesterol, sinal de doenca aterosclerotica proximal, geralmente carotidea, e sua identificacao reforca a indicacao de investigacao vascular urgente. O exsudato duro engana porque tambem e um deposito amarelado no fundo de olho e e muito mais comum na pratica, mas ele e lipidico intrarretiniano, tem contornos difusos e distribuicao circinada, e nao se aloja no interior do vaso. Drusas, hemorragias em chama de vela e a mancha vermelho-cereja tem aspecto e significado distintos.

Questão 46 de 77

Homem de 68 anos com amaurose fugaz no olho esquerdo tem angiotomografia mostrando estenose de 85% na arteria carotida interna esquerda. Bom desempenho funcional e sem comorbidades proibitivas. Qual a conduta?

Comentário

Estenose carotidea sintomatica de alto grau, entre 70% e 99%, em paciente com boas condicoes clinicas, tem indicacao de revascularizacao, com maior beneficio quando realizada nas primeiras duas semanas apos o evento, somada ao tratamento clinico otimizado com antiagregante, estatina e controle pressorico. Adiar por meses engana porque a espera parece permitir estabilizacao e reduzir risco perioperatorio, mas o periodo de maior risco de acidente vascular cerebral e exatamente o inicial, e o beneficio da cirurgia cai com o tempo. Anticoagulacao isolada nao e o tratamento da doenca aterotrombotica carotidea.

Questão 47 de 77

Homem de 72 anos, assintomatico, tem estenose de carotida interna de 65% descoberta incidentalmente em exame de imagem. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Em estenose carotidea assintomatica, sobretudo abaixo do limiar de alto grau, o tratamento clinico intensivo e a base da conduta, com revascularizacao reservada a casos selecionados de estenose muito grave, progressao documentada ou caracteristicas de placa de risco, discutidos individualmente. Indicar cirurgia para todos engana porque a presenca da placa impressiona e o raciocinio de desobstruir parece protetor, mas o beneficio absoluto em assintomaticos e pequeno e pode ser anulado pelo risco perioperatorio, ainda mais com a terapia clinica moderna. Anticoagulacao nao e indicada, e ignorar o achado perde a oportunidade preventiva.

Questão 48 de 77

Homem de 74 anos com oclusão de artéria central da retina no olho esquerdo é investigado. O Doppler mostra estenose de 80% na artéria carótida interna esquerda. Sobre a conduta vascular, é correto afirmar:

Comentário

Amaurose fugaz e oclusão arterial retiniana contam como eventos isquêmicos no território carotídeo: são a definição de estenose SINTOMÁTICA, e o adjetivo é justamente o que muda a indicação, pois em estenose sintomática de alto grau o benefício da revascularização é grande e maior quanto mais precoce, com janela ideal nas primeiras duas semanas. Classificar como assintomática porque o evento foi apenas ocular é o erro conceitual que adia uma cirurgia que previne acidente vascular cerebral. Adiar por meses reduz o benefício, e ignorar o quadro clínico para decidir apenas pelo número inverte a lógica da indicação.

Questão 49 de 77

Homem de 58 anos relata episódio de perda visual monocular indolor, tipo "cortina que desce", com duração de 6 minutos e recuperação completa há 2 dias. Exame ocular atual normal. A conduta correta é:

Comentário

Amaurose fugaz é um ataque isquêmico transitório do território carotídeo e carrega o mesmo peso prognóstico: exige investigação rápida da fonte embólica, antiagregação, controle de pressão, lipídios e diabetes, e revascularização se houver estenose sintomática de alto grau. O exame ocular normal entre os episódios é a armadilha desse caso e não autoriza alta — o fundo de olho está normal justamente porque a perfusão voltou. Em maiores de 50 anos com sintomas sistêmicos, arterite de células gigantes também precisa ser considerada. Óculos, consulta em seis meses e corticoide empírico são condutas que deixam o paciente exposto ao próximo evento.

Questão 50 de 77

Homem de 57 anos, com hipertensão e tabagismo ativo, procura a Unidade Básica de Saúde referindo episódio de perda súbita e indolor da visão do olho direito, com duração de cerca de dez minutos e recuperação completa, ocorrido há seis horas. Nega cefaleia, trauma ou dor ocular. Ao exame neste momento: acuidade visual normal em ambos os olhos, exame neurológico sem déficits, PA 158x92 mmHg, FC 76 bpm, ritmo regular, sopro carotídeo à direita, ausculta cardíaca sem sopros. Glicemia capilar 108 mg/dL. A conduta correta é:

Comentário

Amaurose fugaz é manifestação de ataque isquêmico transitório de território carotídeo, com risco elevado de acidente vascular cerebral nos primeiros dias, especialmente com sopro carotídeo e fatores de risco; a conduta é encaminhamento urgente para investigação vascular e início imediato de antiagregação e estatina, além do controle pressórico. Consulta oftalmológica eletiva desconsidera a origem vascular e o risco iminente. Vasodilatador não tem papel e a espera por novo episódio pode significar um infarto cerebral estabelecido. Exames de rotina com reavaliação no mês seguinte desperdiça a janela em que a prevenção secundária tem maior impacto.

Questão 51 de 77

Homem de 71 anos, hipertenso, diabético e tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde relatando dois episódios, na última semana, de perda visual completa e indolor do olho direito, com duração aproximada de cinco minutos e recuperação total, descritos como uma cortina que desce e sobe. Está assintomático na consulta. Ao exame apresenta PA 158x90 mmHg, sopro carotídeo à direita, acuidade visual 20/25 em ambos os olhos, fundoscopia sem alterações agudas e exame neurológico normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Perda visual monocular transitória com recuperação completa é amaurose fugaz, manifestação de ataque isquêmico transitório de origem geralmente carotídea, que exige investigação vascular urgente com Doppler de carótidas, antiagregação, estatina e controle dos fatores de risco, pelo elevado risco de acidente vascular cerebral nos dias seguintes. Considerar o quadro benigno pela recuperação espontânea é o erro que precede o infarto cerebral. Hipotensor ocular trata glaucoma, sem relação com a fisiopatologia descrita. Aguardar novo episódio para investigar desperdiça a janela de maior risco, que são justamente as primeiras semanas.

Questão 52 de 77

Mulher de 68 anos, hipertensa e dislipidêmica, comparece ao ambulatório após episódio de perda visual monocular transitória à direita, com duração de dez minutos e recuperação completa, ocorrido há cinco dias. Ela nega déficit motor ou alteração da fala. A pressão arterial é de 142x84 mmHg e há sopro cervical à direita. O ultrassom com Doppler de carótidas mostra estenose de 80% na artéria carótida interna direita e de 30% à esquerda. Ela usa apenas hidroclorotiazida. A conduta correta é

Comentário

Amaurose fugaz é evento isquêmico transitório e, com estenose carotídea sintomática de grau elevado, a revascularização precoce, idealmente nas primeiras duas semanas, reduz substancialmente o risco de acidente vascular encefálico, associada a antiagregante e estatina de alta potência. Restringir a conduta ao tratamento clínico desperdiça o maior benefício absoluto de intervenção em toda a cirurgia vascular. Anticoagulação não é o tratamento da doença carotídea aterosclerótica. Adiar por seis meses expõe ao período de maior risco de recorrência, que são justamente os primeiros dias.

Questão 53 de 77

Mulher de 65 anos, hipertensa e dislipidêmica, é assintomática e realiza ultrassonografia de carótidas em check-up particular, que mostra estenose de 65% na artéria carótida interna esquerda, com placa de superfície regular. Ela nunca teve acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório. A pressão arterial é de 138x82 mmHg e ela usa losartana e sinvastatina 20 mg, com colesterol LDL de 128 mg/dL. O exame neurológico é normal. A conduta correta é

Comentário

Na estenose carotídea assintomática de grau moderado, o tratamento clínico otimizado com estatina de alta potência, antiagregante e controle rigoroso de fatores de risco é a conduta, com vigilância por imagem para detectar progressão. Indicação cirúrgica em assintomáticos exige estenose de grau elevado, baixo risco cirúrgico e avaliação individualizada, não se aplicando a 65% de forma automática. Anticoagulação não previne eventos na doença aterosclerótica carotídea. Dispensar tratamento ignora que a estenose é marcador de risco cardiovascular global.

Questão 54 de 77

Homem de 66 anos, com hipertensão e dislipidemia, é atendido em ambulatório após episódio de acidente vascular cerebral isquêmico de território carotídeo há três semanas, com recuperação quase completa. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 72 bpm regular, sopro carotídeo à direita, força e sensibilidade preservadas, marcha normal. Exames: LDL 132 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0%, creatinina 1,0 mg/dL, eletrocardiograma em ritmo sinusal e Holter de 24 horas sem arritmias. Ultrassonografia com Doppler de carótidas evidencia estenose de 80% na artéria carótida interna direita, sintomática. A conduta correta é:

Comentário

Estenose carotídea grave e sintomática, com evento isquêmico recente no território correspondente, tem indicação de revascularização, cirúrgica ou percutânea, preferencialmente precoce, associada a antiagregação e estatina de alta potência com meta rigorosa de LDL. Tratamento clínico isolado é inferior nesse cenário de alto risco de recorrência. Anticoagulação não é o tratamento de estenose aterosclerótica carotídea, sendo indicada em cardioembolia. Postergar por um ano expõe o paciente ao período de maior risco de novo evento.

Questão 55 de 77

Mulher, 68 anos, hipertensa, procura a UBS relatando episódio de perda transitória da visão do olho direito, descrita como uma cortina que desceu e durou cerca de 8 minutos, com recuperação completa, ocorrido há 3 horas. Nega cefaleia, dor ocular ou trauma. Exame neurológico atualmente normal, sem déficit motor ou sensitivo. PA 158/92 mmHg, FC 78 bpm, ritmo regular. Sopro carotídeo à direita à ausculta cervical. Glicemia 102 mg/dL. Qual a conduta correta?

Comentário

Amaurose fugaz com sopro carotídeo ipsilateral em hipertensa idosa caracteriza ataque isquêmico transitório de território carotídeo, situação de alto risco de acidente vascular cerebral nos dias seguintes, exigindo investigação urgente com imagem de carótidas, antiagregação e controle de fatores de risco. Tratar como problema ocular local com colírio ignora a origem embólica do sintoma. Campimetria com retorno em 30 dias desperdiça a janela em que a intervenção previne o acidente vascular. Ajustar somente a pressão com retorno em 15 dias deixa de investigar a estenose carotídea potencialmente cirúrgica. Considerar que a recuperação completa afasta risco é o erro conceitual central, pois o ataque isquêmico transitório é justamente um marcador de risco iminente.

Questão 56 de 77

Homem, 70 anos, com doença coronariana estável e sopro carotídeo, tem Doppler mostrando estenose de 70% na carótida interna esquerda, sem eventos neurológicos prévios. PA 136/82 mmHg, FC 70 bpm. Em uso de estatina de alta potência, ácido acetilsalicílico e inibidor da enzima conversora, com LDL-colesterol de 62 mg/dL. Assintomático do ponto de vista neurológico e com boa expectativa funcional. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na estenose carotídea assintomática, o tratamento clínico intensivo com estatina, antiagregante e controle de fatores de risco é a base, discutindo-se intervenção em casos selecionados conforme progressão, características da placa e risco individual. Indicar endarterectomia a todos os assintomáticos não é recomendação atual. Suspender a estatina por estar na meta retira o fármaco que a mantém e estabiliza a placa. A anticoagulação não é indicada na doença aterosclerótica carotídea sem outra indicação. A angioplastia carotídea de rotina em assintomático expõe a riscos periprocedimento sem benefício demonstrado.

Questão 57 de 77

Homem, 68 anos, teve ataque isquêmico transitório com hemiparesia direita de 20 minutos há 4 dias, já recuperado. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm, exame neurológico normal. Doppler de carótidas mostra estenose de 80% na carótida interna esquerda, confirmada por angiotomografia. Tomografia de crânio sem infarto extenso; está em uso de estatina de alta potência e antiagregante. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Estenose carotídea sintomática entre 70% e 99% tem indicação de revascularização, preferencialmente endarterectomia realizada nas primeiras 2 semanas do evento, período de maior risco de recorrência. Adiar por 6 meses desperdiça a janela de maior benefício. Manter apenas tratamento clínico é a conduta para estenoses menores ou pacientes inoperáveis. A anticoagulação não é superior à antiagregação na doença aterosclerótica carotídea e aumenta o risco hemorrágico. A angioplastia carotídea é alternativa em pacientes selecionados, sobretudo com alto risco cirúrgico, e não obrigatória em todos.

Questão 58 de 77

Homem, 70 anos, submetido a endarterectomia carotídea esquerda há 6 horas, apresenta cefaleia intensa ipsilateral, agitação e crise convulsiva focal. PA 198/108 mmHg, FC 88 bpm. Tomografia de crânio sem hemorragia e sem infarto agudo. O Doppler transcraniano mostra aumento importante da velocidade de fluxo na artéria cerebral média esquerda em relação ao pré-operatório. Qual a complicação mais provável?

Comentário

Cefaleia ipsilateral, convulsão e hipertensão após endarterectomia, com aumento marcante da velocidade de fluxo cerebral e tomografia sem lesão estrutural, caracterizam a síndrome de hiperperfusão cerebral, cujo manejo central é o controle rigoroso da pressão arterial. O acidente vascular isquêmico por embolia cursaria com déficit focal persistente e alteração tomográfica ou de difusão. A trombose aguda da endarterectomia produziria déficit neurológico com redução do fluxo, e não aumento. A lesão do nervo hipoglosso causaria desvio da língua, sem manifestações centrais. O hematoma cervical compressivo se manifestaria por aumento do volume cervical e comprometimento da via aérea.

Questão 59 de 77

Homem, 68 anos, no primeiro dia de pós-operatório de endarterectomia carotídea, apresenta PA de 186/98 mmHg e cefaleia leve, sem déficit neurológico. FC 72 bpm, ferida cervical sem hematoma e sem desvio de traqueia. A equipe planeja o controle pressórico, considerando o risco de sangramento cervical e de hiperperfusão cerebral nesse período pós-operatório. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Após endarterectomia carotídea, a hipertensão aumenta o risco de hematoma cervical e de síndrome de hiperperfusão, exigindo controle rigoroso com fármaco endovenoso titulável e monitorização neurológica frequente. Manter a pressão elevada aumenta ambos os riscos. Apenas iniciar anti-hipertensivo oral com reavaliação em 24 horas é lento demais para o período crítico. Suspender a monitorização neurológica retira a vigilância essencial. O nifedipino sublingual de ação rápida é proscrito, por queda pressórica abrupta e imprevisível.

Questão 60 de 77

Homem, 70 anos, no pós-operatório imediato de endarterectomia carotídea, apresenta aumento progressivo do volume cervical, dificuldade respiratória e estridor. PA 168/94 mmHg, FC 108 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90%. Ao exame, ferida cervical tensa com desvio da traqueia e dificuldade de deglutição. Encontra-se ansioso, com esforço respiratório crescente e voz abafada. Qual a conduta imediata?

Comentário

O hematoma cervical expansivo após cirurgia carotídea é emergência com risco de obstrução da via aérea, e a conduta é a abertura imediata da ferida à beira do leito para descompressão, com garantia da via aérea e posterior revisão cirúrgica. Aguardar tomografia atrasa uma intervenção que se mede em minutos. O corticoide não resolve compressão mecânica. Programar traqueostomia eletiva em algumas horas é incompatível com a evolução rápida do quadro. Apenas administrar anti-hipertensivo, embora útil como medida associada, não descomprime a via aérea ameaçada.

Questão 61 de 77

Homem, 66 anos, no primeiro dia de pós-operatório de endarterectomia carotídea esquerda, apresenta desvio da língua para a esquerda ao protruí-la, com dificuldade discreta para articular palavras. PA 132/78 mmHg, FC 74 bpm, sem déficit motor em membros e sem alteração de consciência. Tomografia de crânio sem lesão isquêmica ou hemorrágica aguda identificável. Qual estrutura foi mais provavelmente lesada?

Comentário

O desvio da língua para o lado da cirurgia ao protruí-la indica lesão do nervo hipoglosso, estrutura em risco durante a dissecção carotídea alta. O nervo laríngeo recorrente causaria rouquidão por paralisia de prega vocal, sem desvio lingual. O ramo marginal mandibular do facial produziria assimetria do lábio inferior. O nervo vago provocaria rouquidão e alterações da deglutição, com envolvimento laríngeo. O nervo acessório causaria fraqueza do trapézio e do esternocleidomastóideo, sem alteração da língua.

Questão 62 de 77

Homem, 72 anos, assintomático, tem estenose de 80% em carótida interna direita e oclusão total da carótida interna esquerda ao Doppler, confirmadas por angiotomografia. PA 138/82 mmHg, FC 74 bpm, exame neurológico normal. Em uso de estatina de alta potência com LDL de 58 mg/dL, antiagregante e controle pressórico adequado, sem episódios neurológicos prévios documentados. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Estenose assintomática grave com oclusão contralateral configura situação de maior risco hemodinâmico e de eventos, justificando discutir revascularização em centro experiente, além do tratamento clínico intensivo. Manter apenas tratamento clínico sem discutir intervenção ignora essa particularidade anatômica. Revascularizar a carótida cronicamente ocluída não traz benefício e tem risco elevado. A anticoagulação não é indicada na doença aterosclerótica carotídea. Suspender a estatina por estar na meta retira justamente o fármaco que a mantém e estabiliza a placa.

Questão 63 de 77

Homem, 68 anos, no pós-operatório imediato de endarterectomia carotídea direita, apresenta hemiparesia esquerda súbita e disartria. PA 142/86 mmHg, FC 78 bpm, sem cefaleia intensa ou crise convulsiva. Doppler à beira do leito mostra ausência de fluxo na artéria carótida interna operada, com trombo no sítio da endarterectomia; tomografia sem hemorragia intracraniana. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Déficit neurológico agudo com trombose documentada no sítio da endarterectomia exige reexploração cirúrgica imediata para restaurar o fluxo, medida com melhor chance de recuperação neurológica. Apenas controlar a pressão e observar é conduta da síndrome de hiperperfusão, cujo quadro é distinto e cursa com fluxo aumentado. O corticoide não tem papel na oclusão trombótica. A anticoagulação isolada com reavaliação tardia não desobstrui o vaso. A trombólise sistêmica no pós-operatório imediato tem risco hemorrágico proibitivo no sítio cirúrgico cervical.

Questão 64 de 77

Homem, 70 anos, com doença coronariana triarterial e indicação de revascularização miocárdica, apresenta estenose carotídea assintomática de 80% à direita, identificada no rastreamento pré-operatório. PA 138/82 mmHg, FC 74 bpm, exame neurológico normal, sem eventos neurológicos prévios. Carótida contralateral com estenose leve, sem oclusão, e circulação intracraniana adequada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta na estenose carotídea assintomática em paciente com indicação de cirurgia cardíaca é controversa e deve ser individualizada em discussão multidisciplinar, ponderando risco de acidente vascular cerebral perioperatório, urgência coronariana e anatomia. Estabelecer que a endarterectomia sempre precede a cirurgia cardíaca ignora a variabilidade de cenários. Determinar que a cirurgia cardíaca sempre vem primeiro tem o mesmo problema. Nunca intervir na carótida despreza subgrupos que podem se beneficiar. Cancelar a cirurgia cardíaca deixa sem tratamento uma doença coronariana grave com indicação estabelecida.

Questão 65 de 77

Homem, 68 anos, hipertenso e diabético, apresentou episódio de fraqueza em membro superior direito e dificuldade para falar, com duração de 25 minutos e resolução completa há 6 horas. PA 168x96 mmHg, FC 80 bpm. Exame neurológico atual sem déficits. Ressonância com difusão sem restrição. Doppler de carótidas com estenose de 80% em carótida interna esquerda, sintomática pelo território acometido. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que adia a endarterectomia por seis meses: em estenose carotídea sintomática de alto grau, o benefício é maior quando o procedimento ocorre dentro de duas semanas do evento, período de maior risco de recorrência. É correto iniciar antiagregação imediatamente após afastar hemorragia. Também é verdadeiro que a estatina de alta intensidade compõe a prevenção secundária. A indicação de endarterectomia em estenose sintomática acima de setenta por cento é consagrada. E o controle rigoroso de pressão e glicemia reduz de forma consistente o risco de novo evento.

Questão 66 de 77

Homem, 68 anos, hipertenso e dislipidêmico, refere episódio de perda visual monocular indolor à direita, em cortina descendente, com duração de 6 minutos e recuperação completa, ocorrido há 2 dias. PA 152x92 mmHg, FC 78 bpm; exame neurológico normal e fundoscopia sem alterações agudas. Há sopro carotídeo à direita e o eletrocardiograma mostra ritmo sinusal regular. Qual a conduta indicada?

Comentário

Amaurose fugaz é um ataque isquêmico transitório da retina, com risco elevado de acidente vascular encefálico nos dias seguintes, exigindo investigação vascular urgente com Doppler de carótidas, avaliação cardíaca e início de antiagregante e estatina, além de controle dos fatores de risco. Observar por causa da recuperação completa desconsidera o risco iminente. O corticoide trataria neurite óptica, que cursa com dor à movimentação e defeito pupilar aferente persistente. O colírio hipotensor não tem relação com o mecanismo embólico. A ressonância de órbitas isolada não avalia a fonte embólica.

Questão 67 de 77

Homem, 69 anos, sofreu acidente vascular cerebral isquêmico leve em território da artéria cerebral média direita há 5 dias, com NIHSS atual de 2 e recuperação quase completa. Exame: discreta paresia facial esquerda residual, marcha independente. Angiotomografia de vasos cervicais mostra estenose de 80% na origem da artéria carótida interna direita e ausência de estenose contralateral. Não há contraindicação cirúrgica; está em uso de estatina e antiagregante. Qual a conduta?

Comentário

Estenose carotídea sintomática entre 70% e 99%, em paciente com déficit leve e sem contraindicação, tem indicação de endarterectomia, idealmente nas duas primeiras semanas após o evento, período em que o benefício absoluto é maior. Manter apenas tratamento clínico contraria evidência consolidada de redução de recorrência com a cirurgia nesse subgrupo. Adiar por seis meses desperdiça a fase de maior risco de recorrência, que é justamente precoce. A anticoagulação com varfarina não é superior à antiagregação na doença aterosclerótica carotídea e não substitui a revascularização. Exigir oclusão de cem por cento é conceitualmente errado, pois a artéria totalmente ocluída deixa de ser candidata à endarterectomia.

Questão 68 de 77

Se o único sintoma fosse vertigem isolada sem sinais focais, qual cautela seria necessária?

Comentário

Sintomas precisam corresponder ao território e ter avaliação diferencial.

Questão 69 de 77

Qual vaso está estreitado no exame?

Comentário

O duplex descreve a carótida interna direita.

Questão 70 de 77

Qual decisão considera evento recente e risco de recorrência?

Comentário

Estenose sintomática exige decisão tempo-dependente e prevenção vascular integrada.

Questão 71 de 77

Como se denomina perda visual monocular transitória de provável origem vascular?

Comentário

Amaurose fugaz pode representar isquemia retiniana transitória.

Questão 72 de 77

Qual relação anatômica torna a estenose potencialmente sintomática?

Comentário

Território e lateralidade são essenciais para vincular evento à estenose.

Questão 73 de 77

Na angiotomografia, o menor diâmetro luminal de uma estenose da carótida interna é 1,5 mm. O segmento distal normal da mesma artéria mede 5,0 mm, sem colapso distal. Pelo método NASCET, qual é o percentual de estenose?

Comentário

O denominador é o diâmetro de referência distal normal da carótida interna. Referências: ESVS: Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease, 2023 — https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588422002374

Questão 74 de 77

Uma mulher de 72 anos relata tontura inespecífica intermitente. Nega perda visual monocular, alteração de linguagem, fraqueza ou perda sensitiva focal. Um Doppler solicitado anteriormente identificou estenose carotídea. Qual afirmação é adequada sobre classificá-la como sintomática?

Comentário

Evita-se atribuir automaticamente uma queixa inespecífica a uma placa encontrada no exame. Referências: ESVS: Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease, 2023 — https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588422002374

Questão 75 de 77

Após angioplastia carotídea com stent, um paciente evolui sem sangramento. Não tem fibrilação atrial nem indicação de anticoagulação. Segundo a ESVS, qual esquema antitrombótico é apropriado no seguimento inicial?

Comentário

Sangramento e outras indicações antitrombóticas podem exigir individualização. Referências: ESVS: Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases, 2023 — https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588423002848

Questão 76 de 77

Homem de 68 anos, sem novos episódios neurológicos há um ano, tem oclusão crônica completa da carótida interna esquerda confirmada por dois métodos. Não se trata de suboclusão com fluxo residual. Qual é o princípio de manejo dessa artéria?

Comentário

A distinção entre oclusão e suboclusão é necessária antes de discutir uma intervenção. Referências: ASA/ACCF/AHA: Extracranial carotid and vertebral artery disease guideline — https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/cir.0b013e31820d8d78

Questão 77 de 77

Paciente com estenose carotídea de 85% ipsilateral a AVC recente apresenta hemiplegia, sonolência e infarto que ocupa mais de um terço do território da artéria cerebral média. Não há hemorragia na tomografia inicial. Segundo a ESVS, qual orientação é apropriada quanto à intervenção carotídea?

Comentário

A recomendação de intervenção precoce em pacientes selecionados não se estende automaticamente a este quadro. Referências: ESVS: Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease, 2023 — https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588422002374

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere sem consultar: (1) a definição de lesão sintomática, com as duas condições — território ipsilateral e 180 dias — e os cinco sintomas que entram na lista; (2) por que síncope e tontura isolada não entram, e o que isso faz com o pedido de ecodoppler; (3) os dois denominadores do grau e qual deles carrega o limiar de 70%; (4) os dois limiares do sintomático, 70% em exame não invasivo e 50% em angiografia com cateter, mais a condição de menos de 6% de complicações do serviço; (5) a conta do assintomático: cerca de 30% de redução relativa em três anos, cerca de 3% de risco perioperatório e cerca de 1% ao ano de redução absoluta — e o que acontece quando se multiplica; (6) os números do sopro, 11% a 51% de sensibilidade contra 94% a 99% de especificidade; (7) o que a altura da bifurcação decide, e acima de qual vértebra a cirurgia aberta deixa de ser recomendada.

em 30 dias

Trinta dias depois, resolva de cabeça três vinhetas. Primeira: homem de 70 anos com paresia do braço esquerdo por trinta minutos ontem, estenose de 80% na carótida direita e de 90% na esquerda — diga qual lado se opera, em que prazo e com qual técnica, e por quê. Segunda: mulher de 66 anos, assintomática, com estenose de 75% achada em exame pedido como check-up — diga o que se faz e reconstrua a aritmética que justifica a resposta. Terceira: homem de 72 anos com síncope e exame neurológico normal, cujo médico pediu tomografia de crânio, eletroencefalograma e carótidas — diga o que sobra do pacote e o que teria de mudar na história para que o ecodoppler passasse a ser a conduta certa. Em seguida, recite os números brasileiros: 2.071 endarterectomias em cinco anos num estado, mediana de 7 por hospital ao ano, volume anual máximo de 52 e limiar internacional de melhores resultados em 79.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 71 anos chega ao ambulatório com um envelope de exames e uma frase pronta: 'doutor, disseram que minha carótida está entupida em 80% e que eu preciso operar'. O exame é de três semanas atrás, pedido junto de um check-up. Ele não teve fraqueza, não teve alteração de fala e não perdeu a visão; conta que tem 'umas tonturas' quando levanta rápido da cama e que uma vez, no ano passado, desmaiou na fila do banco. É hipertenso, fuma meio maço por dia há quarenta anos e tem colesterol alto. Cabe a você conduzir a consulta: separar o que é sintoma de território carotídeo do que não é, explicar por que o número sozinho não decide, e sair da sala com um plano que ele entenda e aceite. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.