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Cirurgia Geral › Coloproctologia

Fissura, abscesso e fístula anal

Fissura anal e abscesso/fístula anorretal

As três entidades que se apresentam como dor anal e exigem condutas opostas: relaxar o esfíncter, drenar imediatamente ou mapear o trajeto. A prova cobra a separação pela característica da dor e o erro de tratar abscesso com antibiótico.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 35 anos queixa-se de dor anal intensa durante e após a evacuação, associada a sangramento vermelho-vivo em pequena quantidade no papel higiênico. Refere constipação. Ao exame proctológico observa-se uma fissura na linha média posterior do canal anal, com plicoma sentinela. Qual o diagnóstico e a orientação inicial mais adequada?

02

Como esse tema cai

Fissura, abscesso e fístula chegam pela mesma queixa — dor anal — e pedem três condutas que não se substituem. A fissura é uma úlcera longitudinal distal à linha pectínea mantida por um ciclo de dor, espasmo do esfíncter interno e isquemia: o tratamento é reduzir a pressão de repouso. O abscesso é pus em um espaço fechado: o tratamento é drenar, hoje, e o antibiótico não substitui a lâmina. A fístula é o trajeto epitelizado que sobra do abscesso drenado: o tratamento é mapear e operar sem destruir esfíncter. Trocar uma pela outra custa caro nas duas direções — pomada em abscesso atrasa a drenagem; antibiótico em fissura não faz nada.

A separação é clínica e cabe em uma frase de anamnese. Dor que só existe na evacuação, em rasgo, dura minutos a horas depois e vem com sangue vivo no papel é fissura. Dor contínua, progressiva, que piora dia a dia, independe de evacuar e vem com febre é abscesso. Secreção perianal persistente que suja a roupa, com ou sem episódios de abscesso que 'estouram e melhoram', é fístula. O exame que decide os três é a inspeção com afastamento das nádegas — não o toque retal, que na fissura aguda costuma ser impossível pela dor.

A prova brasileira cobra três coisas nesse tema: o reconhecimento pela característica da dor, a régua de encaminhamento (a fissura tratada por dois meses sem resposta e a fístula suspeita ou confirmada saem da atenção primária) e o passo terapêutico que não depende de nada além do médico presente — drenar o abscesso. O tratamento tópico da fissura tem uma particularidade nacional que vale nota própria: os agentes que funcionam existem no protocolo brasileiro apenas como fórmula manipulada, e o único tópico anal do elenco financiado pelo SUS é justamente o de pior desempenho.

03

O que muda decisão

A anatomia que explica as três doenças

O canal anal tem uma fronteira que organiza tudo: a linha pectínea. Acima dela, epitélio colunar e inervação visceral autônoma — a lesão dá desconforto, peso, sangramento indolor. Abaixo, epitélio escamoso e inervação somática — a lesão dói, e dói muito. A fissura é, por definição, distal à linha pectínea: por isso é a doença orificial que dói. A hemorroida interna não complicada, proximal, não dói, e essa assimetria é o divisor de águas na anamnese da dor anal.

Na própria linha pectínea abrem-se as criptas de Morgagni, e no fundo delas desembocam as glândulas anais, que atravessam o esfíncter interno e terminam no espaço interesfincteriano. Obstruída a cripta, a glândula infecta e o pus se acumula no espaço interesfincteriano — esse é o começo criptoglandular, que responde pela maioria dos abscessos e das fístulas. O pus então escolhe um caminho: para baixo, até a margem anal, produz o abscesso perianal, o mais comum e o mais evidente; lateralmente, através do esfíncter externo, produz o abscesso isquiorretal, com abaulamento amplo da nádega; permanecendo entre os dois esfíncteres, produz o abscesso interesfincteriano, sem nada para ver por fora; e, subindo, produz o abscesso supraelevador, o mais traiçoeiro de todos.

Os dois esfíncteres têm funções distintas e consequências cirúrgicas distintas. O esfíncter interno é liso, involuntário, e responde pela maior parte da pressão de repouso do canal — é ele que entra em espasmo na fissura e é ele que se secciona na esfincterotomia lateral interna; à manometria anorretal, pressão de repouso baixa é o marcador de disfunção justamente desse componente. O esfíncter externo é estriado, voluntário, e responde pela contração de urgência — seccioná-lo, mesmo parcialmente, é o que produz incontinência. Toda a técnica cirúrgica da fístula gira em torno de quanto esfíncter externo o trajeto atravessa: essa é a lógica da classificação de Parks, e é ela que separa fístula simples de complexa.

Uma consequência prática dessa anatomia: o abscesso interesfincteriano e o supraelevador não produzem flutuação visível, não têm eritema na pele e não têm massa palpável no exame externo. O paciente tem dor anal intensa, febre e toque retal muito doloroso com abaulamento na parede do canal — nada mais. Quem procura só o que se vê manda esse paciente para casa.

Corte coronal do canal anal mostrando a linha pectínea, as criptas e a glândula anal atravessando o esfíncter interno, os dois esfíncteres, o músculo elevador do ânus e os quatro espaços onde o pus se acumula.
A cripta infectada drena para o espaço interesfincteriano; o caminho que o pus toma a partir dali define o tipo de abscesso e, depois, o trajeto da fístula.

Fissura anal: a dor que tem hora marcada

A queixa é estereotipada: dor em rasgo, em corte ou em vidro, que começa no momento da evacuação e persiste de minutos a horas depois, acompanhada de sangue vivo no papel ou raiando as fezes, em pequena quantidade. O paciente passa a adiar a evacuação por medo, as fezes endurecem, o trauma se repete — o ciclo se fecha sozinho. O risco de ter uma fissura ao longo da vida está estimado entre 7,8% e 11%, o que faz dela uma das doenças anorretais benignas mais comuns.

O diagnóstico é de inspeção. Afastadas as nádegas com delicadeza, vê-se a solução de continuidade longitudinal na comissura. A localização importa: na meta-análise de oito ensaios randomizados de esfincterotomia, 86,1% das fissuras (intervalo de confiança de 95%: 81,5% a 90,8%) estavam na linha média posterior — a literatura descritiva costuma arredondar esse número para cerca de 90%, com o restante na comissura anterior, mais frequente em mulheres, e uma minoria nas duas posições. A explicação clássica é vascular: a irrigação da comissura posterior é a mais pobre do canal anal, e o espasmo do esfíncter interno a reduz ainda mais.

A cronicidade é definida por tempo mais aspecto: fissura que persiste além de seis semanas e exibe pelo menos um estigma de cronicidade — papila anal hipertrófica na extremidade proximal, plicoma sentinela na extremidade distal e fibras esbranquiçadas do esfíncter interno expostas no fundo da úlcera. Essa distinção não é acadêmica: a fissura aguda cicatriza com medidas conservadoras em cerca de 90% dos casos, e a crônica é a que precisa de agente tópico e, se falhar, de cirurgia.

Existe uma fissura que não é fissura comum, e reconhecê-la é o que separa o candidato preparado. Fissura fora das linhas médias — lateral —, múltipla, de bordas escavadas e irregulares, indolor, associada a plicomas volumosos e edemaciados ou que não cicatriza apesar do tratamento correto exige investigar outra causa: doença de Crohn, tuberculose, sífilis, infecção pelo HIV com úlcera oportunista e neoplasia do canal anal. Nesse cenário, o próximo passo não é trocar a pomada, é biopsiar e investigar o paciente.

Tratar a fissura é baixar a pressão de repouso

Todo o tratamento clínico persegue um único alvo fisiológico: reduzir o tônus do esfíncter interno para restaurar a perfusão da comissura e permitir que a úlcera feche. As medidas iniciais do protocolo brasileiro são banho de assento em água morna por 10 a 15 minutos, 2 a 4 vezes ao dia e após evacuar; ingestão de 1,5 a 2 litros de água por dia; 20 a 35 gramas de fibra por dia; e abandono do papel higiênico em favor de água morna e sabonete neutro. O protocolo é explícito ao registrar que essas medidas têm resultado clínico superior ao uso isolado de anestésico tópico, como lidocaína 2%, ou de corticoide tópico — o que desmonta a prescrição mais comum do pronto-socorro.

Persistindo os sintomas, ou já na fissura crônica, entra o agente tópico, aplicado sobre a fissura e no canal anal. O Quadro 3 do protocolo brasileiro traz quatro opções, todas anotadas como dose para manipulação: nifedipina 0,2% a 0,3%, 2 a 4 vezes ao dia, por 8 semanas; diltiazem 2%, 3 vezes ao dia, por 8 semanas; dinitrato de isossorbida 1%, 2 vezes ao dia, por 8 semanas, intra-anal; e trinitrato de glicerina 0,2%, 2 vezes ao dia, por 8 semanas, intra-anal. Havendo melhora parcial ao fim das 8 semanas, o próprio protocolo autoriza estender o tempo ou trocar de classe antes de considerar falha.

A comparação direta entre esses agentes existe e é recente. A meta-análise em rede de 22 ensaios randomizados com 1770 participantes ordenou a cicatrização assim: nifedipina em primeiro (SUCRA 96,6), diltiazem em segundo (67,5), minoxidil em terceiro (57,8), trinitrato de glicerila em quarto (28,0) e lidocaína em último (SUCRA 0). A nifedipina teve chance de cicatrizar 12,52 vezes maior que a lidocaína (IC 95%: 5,06 a 31,00) e 3,81 vezes maior que o trinitrato (1,92 a 7,55); o diltiazem superou o trinitrato (razão de chances 2,09; 1,36 a 3,22), mas nifedipina e diltiazem não se separaram entre si (1,82; 0,88 a 3,76). Para recidiva, o diltiazem lidera (SUCRA 84,9) e a lidocaína fecha a lista (4,1); para alívio da dor, diltiazem de novo em primeiro (83,1) e lidocaína em último (0). O trinitrato foi o agente com maior taxa de efeitos adversos — a cefaleia é o motivo clássico de abandono, e é o que faz o nitrato ser a última escolha entre os que funcionam.

Falhado o tratamento clínico bem conduzido, o passo é a esfincterotomia lateral interna: secção parcial e controlada do esfíncter interno, fora das linhas médias, que quebra o espasmo em definitivo. Os números agregados de oito ensaios randomizados com 1035 pacientes são cicatrização de 90,2%, recidiva de 3,7% e incontinência pós-operatória de 8,9%. É por causa desses 8,9% que a indicação é seletiva e que a função esfincteriana precisa ser interrogada antes — incontinência prévia, parto com laceração, cirurgia anal anterior e fissura anterior em mulher pesam contra. Comparando as duas técnicas, a fechada teve menos incontinência que a aberta (risco relativo 0,60; 0,37 a 0,96), sem diferença significativa de recidiva (1,73; 0,86 a 3,47). A dilatação anal forçada, procedimento histórico, foi abandonada por lesão esfincteriana incontrolável. Um ponto de fronteira: somar esfincterotomia lateral interna à hemorroidectomia apenas para reduzir dor pós-operatória é conduta que o capítulo de doença hemorroidária já desaconselha — a indicação aqui é a fissura crônica refratária, não o conforto do pós-operatório alheio.

A régua brasileira de encaminhamento é objetiva e cai em prova de estratégia de saúde: sai da atenção primária para a proctologia a fissura recorrente ou refratária ao tratamento clínico otimizado por 2 meses, e a fissura com comorbidade orificial cirúrgica associada — a fístula. O encaminhamento precisa descrever a inspeção anal e o toque retal, dizer se há outra doença orificial, registrar alteração do hábito intestinal e listar os tratamentos já feitos com o tempo de uso.

Abscesso anorretal: a lâmina vem antes do antibiótico

A dor do abscesso não pede licença à evacuação: é contínua, progressiva ao longo de dias, latejante, piora ao sentar e frequentemente acorda o paciente. Febre, calafrio e mal-estar completam o quadro. Na inspeção do abscesso perianal há eritema, abaulamento, calor e flutuação junto à margem anal; no isquiorretal, o abaulamento é mais amplo, mais profundo e menos delimitado, ocupando a nádega, e a flutuação pode demorar a aparecer.

O tratamento é a drenagem cirúrgica imediata, e essa é a frase da prova. Antibiótico isolado não resolve coleção fechada, não penetra pus e converte um problema de horas em uma sepse perineal. A incisão deve ser feita o mais próximo possível da margem anal — para encurtar o eventual trajeto fistuloso futuro —, ampla o bastante para não fechar antes de esvaziar, com desbridamento dos septos. Antibiótico é adjuvante, com indicação restrita: celulite extensa ao redor, sinais de infecção sistêmica, imunossupressão, diabetes descompensado, valvopatia ou prótese com risco de endocardite.

O abscesso que engana é o que não se vê. No interesfincteriano e no supraelevador não há eritema, não há flutuação e a inspeção é normal ou quase normal; o que existe é dor anal desproporcional ao exame externo, febre e um toque retal muito doloroso, às vezes com abaulamento na parede do canal ou do reto. Diante dessa combinação, o passo é imagem — tomografia ou ressonância de pelve — ou exame sob anestesia, e não alta com analgésico. O supraelevador tem ainda a armadilha da origem dupla: pode vir de baixo, do trajeto criptoglandular que subiu, ou de cima, de doença intra-abdominal (diverticulite, doença de Crohn, apendicite pélvica), e o lado de origem muda por onde se drena.

Dois cenários exigem pressa maior do que a habitual. Paciente diabético, imunossuprimido ou neutropênico com dor perineal desproporcional, crepitação, área de necrose cutânea, equimose ou toxemia pode estar em gangrena de Fournier — fasciíte necrosante do períneo —, e aí a conduta é ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e desbridamento cirúrgico agressivo em centro cirúrgico, não drenagem simples de beira de leito. E o neutropênico febril com dor anal pode ter uma inflamação perianal sem coleção formada: nele, a decisão entre operar e tratar clinicamente muda, porque não há pus para drenar enquanto não houver neutrófilos.

A fístula não é complicação rara, é continuação esperada: entre 30% e 70% dos pacientes que se apresentam com abscesso anorretal já têm fístula concomitante, e, entre os que não têm, cerca de 30% a 50% desenvolvem uma nos meses a anos seguintes. Isso precisa ser dito ao paciente na alta, junto com o retorno programado: secreção persistente semanas depois não é falha de cicatrização, é fístula. Recidiva do próprio abscesso, por sua vez, costuma ter causa técnica — drenagem insuficiente, fechamento precoce das bordas da pele, abscesso em ferradura não reconhecido ou coleção adicional não drenada.

Fístula anorretal: mapear o trajeto antes de operar

A fístula é um trajeto epitelizado entre o orifício interno, na cripta da linha pectínea, e o orifício externo, na pele perianal. Predomina em homens e concentra-se entre os 20 e os 40 anos. A queixa é secreção purulenta ou serosa persistente, prurido, desconforto e episódios de reagudização em que a dor cresce até um novo abscesso, drena e alivia — o ciclo do 'estoura e melhora' que o paciente descreve espontaneamente.

A classificação de Parks organiza o trajeto pela relação com o aparelho esfincteriano e continua sendo a mais usada nas diretrizes: interesfincteriana, que sobe entre os dois esfíncteres e é a mais comum; transesfincteriana, que cruza o esfíncter externo em altura variável; supraesfincteriana, que passa por cima do puborretal; e extraesfincteriana, que atravessa o elevador e se comunica com o reto por fora de todo o complexo esfincteriano, muitas vezes de causa iatrogênica, traumática ou inflamatória, e não criptoglandular. Quanto mais alta a passagem pelo esfíncter externo, maior o esfíncter em risco na operação.

A tradução prática dessa classificação é a divisão em simples e complexa, que é o que decide a técnica. Simples: trajeto único, baixo, interesfincteriano ou transesfincteriano baixo, envolvendo menos de um terço do esfíncter externo, sem doença de base, com continência normal. Complexa: trajeto alto, múltiplo ou em ferradura, anterior em mulher, recidivado, com incontinência prévia, secundário a doença de Crohn ou a radioterapia pélvica, ou associado a fístula retovaginal.

Achar o orifício interno é metade da operação, e existe uma regra clínica para prevê-lo a partir do externo: a regra de Goodsall. Traçada uma linha transversa imaginária pelo ânus, orifícios externos posteriores a ela teriam trajeto curvo, com orifício interno na linha média posterior; orifícios anteriores teriam trajeto radial, direto, com orifício interno na posição horária correspondente. A regra acerta em até 75% dos casos, e a própria descrição impõe um limite: a previsão de trajeto radial vale para orifícios anteriores situados a menos de 3 cm da margem anal. Ou seja, é um bom ponto de partida e uma péssima certeza — o orifício interno é confirmado no toque retal, como área endurecida junto à linha pectínea, e no exame sob anestesia.

O exame de imagem preferencial é a ressonância magnética — é a recomendação mais consistente entre as 15 diretrizes e consensos revisados, com evidência de nível 1a, e ela mapeia trajeto, ramificações, coleções ocultas e a relação com os esfíncteres. A ultrassonografia endoanal é a alternativa aceita, e o exame sob anestesia agrega, mas as diretrizes registram que ele não deve ser o único método nos casos complexos. A tomografia é explicitamente desaconselhada de rotina, por radiação e por depender de contraste, ficando como alternativa provisória onde não há ressonância — o que, na rede pública brasileira, é a situação frequente e a razão pela qual o protocolo de regulação pede que se anexe o laudo do exame que houver, sem exigir nenhum deles para encaminhar.

A escolha cirúrgica é um equilíbrio entre cura e continência. Na fístula simples com esfíncter normal, a fistulotomia — abrir o trajeto e deixar cicatrizar por segunda intenção — tem a maior taxa de cura e é a preferida. Nas complexas, entram as técnicas poupadoras: ligadura do trajeto interesfincteriano (LIFT), retalho de avanço endorretal e o seton frouxo de drenagem, que não corta, apenas mantém o trajeto aberto e controla a sepse enquanto a doença de base é tratada. O seton cortante recebe recomendação baixa na maioria dos documentos, justamente por incontinência. Cola de fibrina é considerada ineficaz por três diretrizes, reservada a circunstâncias excepcionais, e o plug é desaconselhado pela maioria. O retalho de avanço perdeu força: o grau de recomendação, que era 1B nos documentos anteriores a 2020, foi rebaixado para 1C nas diretrizes de 2022 e 2023.

A régua brasileira de encaminhamento aqui é mais frouxa de propósito: encaminha-se todo caso suspeito — secreção perianal persistente ou abscessos anorretais recorrentes — ou confirmado de fístula anal, sem exigir tempo de tratamento prévio, porque não há tratamento clínico que feche fístula criptoglandular. Mais que isso: o protocolo dá prioridade no encaminhamento à fístula anal com abscessos de repetição, colocando-a acima da maioria das outras condições proctológicas na fila.

Quando a fístula é da doença de Crohn

Nem toda fístula é criptoglandular, e a exceção que mais cai é a doença de Crohn. O protocolo brasileiro registra que a manifestação perianal acomete até 40% dos pacientes com doença de Crohn e que o fenótipo fistulizante ou penetrante responde por 30% dos casos, frequentemente associado à localização colônica ou ileocolônica, embora possa ocorrer independentemente dela. Fissura anal, nova fístula e abscesso contam como complicações no índice de Harvey-Bradshaw usado para medir atividade da doença.

A conduta muda de eixo. O protocolo brasileiro estabelece que fístulas perianais simples — superficiais ou interesfincterianas — e assintomáticas não requerem tratamento específico; que complicações perianais não supurativas costumam responder a metronidazol, com ou sem cloridrato de ciprofloxacino; e que as fístulas perianais complexas, por serem supurativas, requerem drenagem cirúrgica, assim como os abscessos perianais e perirretais. A ordem é essa: controlar o pus primeiro, imunossuprimir depois.

O biológico entra com endereço e esquema definidos. Para fístula perianal complexa, o infliximabe é usado a 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, com manutenção a cada 8 semanas; se não houver resposta após essas três doses, o protocolo determina não instituir tratamento adicional com infliximabe. A apresentação subcutânea é a preferencial na manutenção da fístula perianal complexa, a 120 mg a cada 2 semanas a partir da semana 6, sempre depois da indução intravenosa, e reservando a via intravenosa para a indução ou para indisponibilidade da subcutânea; ela exige 18 anos ou mais, enquanto o infliximabe intravenoso é autorizado a partir dos 6 anos. O adalimumabe fica para a falha do infliximabe, e o protocolo registra que a associação de adalimumabe com cloridrato de ciprofloxacino é superior à monoterapia com adalimumabe. Na falha aos anti-TNF, ustequinumabe e vedolizumabe são as opções, com preferência ao vedolizumabe.

Uma trava técnica que a prova gosta: as diretrizes internacionais que recomendam a ligadura do trajeto interesfincteriano como opção nas fístulas transesfincterianas excluem explicitamente a fístula da doença de Crohn dessa indicação, e o retalho de avanço, quando indicado nesse contexto, só deve ser feito depois de controlada a inflamação. Proctectomia e derivação fecal existem, mas todas as diretrizes que as mencionam as colocam como último recurso.

04

Da dor anal à conduta

A separação entre as três entidades se faz com duas perguntas de anamnese e uma inspeção. O erro caro não é diagnóstico, é de sequência: prescrever antes de olhar, e olhar sem afastar as nádegas.

  1. 1Caracterize a dor: só na evacuação, em rasgo, com sangue vivo em pequena quantidade sugere fissura; contínua, progressiva, independente de evacuar, com febre sugere abscesso; ausente ou leve, com secreção crônica que suja a roupa, sugere fístula.
  2. 2Inspecione com as nádegas afastadas, em decúbito lateral ou posição genupeitoral, com boa luz. A fissura, o orifício externo da fístula e o abaulamento do abscesso perianal são diagnósticos de inspeção.
  3. 3Na fissura aguda não force o toque retal: a dor o torna inviável e ele não acrescenta ao diagnóstico. Reserve o toque e a anuscopia para depois do controle da dor, ou faça exame sob anestesia se houver dúvida.
  4. 4Havendo abscesso, drene — a drenagem não espera antibiótico, exame de imagem nem jejum prolongado. Reserve o antibiótico para celulite extensa, repercussão sistêmica, imunossupressão ou risco de endocardite.
  5. 5Dor anal intensa com febre e toque doloroso, mas inspeção normal, obriga a considerar abscesso interesfincteriano ou supraelevador: peça imagem ou exame sob anestesia.
  6. 6Fissura fora das linhas médias, múltipla, indolor ou refratária ao tratamento correto: investigue doença de Crohn, tuberculose, sífilis, HIV e neoplasia antes de repetir a prescrição.
  7. 7Fissura tratada de forma otimizada por 2 meses sem resposta, ou associada a fístula, é encaminhamento para proctologia; fístula suspeita ou confirmada é encaminhamento independentemente de tratamento prévio.

Interesfincteriana — entre os dois esfíncteres

Trajeto sobe pelo espaço interesfincteriano e sai perto da margem anal, sem cruzar o esfíncter externo. É a mais comum e a mais benigna: costuma ser fístula simples, e a fistulotomia sacrifica pouco ou nenhum esfíncter externo.

Transesfincteriana — cruza o esfíncter externo

Trajeto atravessa o esfíncter externo em altura variável e chega à fossa isquiorretal. Baixa e envolvendo menos de um terço do esfíncter externo, ainda é simples; alta, vira complexa e pede técnica poupadora.

Supraesfincteriana — por cima do puborretal

Trajeto sobe no espaço interesfincteriano, contorna a borda superior do puborretal e desce pela fossa isquiorretal. É complexa por definição: abrir esse trajeto secciona o mecanismo de continência inteiro.

Extraesfincteriana — por fora de todo o complexo

Trajeto atravessa o elevador do ânus e comunica reto e pele por fora de todo o aparelho esfincteriano. Raramente é criptoglandular: pense em iatrogenia, corpo estranho, trauma, doença de Crohn ou neoplasia, e trate a causa.

EntidadeCaracterística da dorInspeçãoSinais associadosConduta imediata
Fissura analEm rasgo, começa na evacuação e dura minutos a horas depoisÚlcera longitudinal, quase sempre na linha média posterior; se crônica, plicoma sentinela e papila hipertróficaSangue vivo em pequena quantidade, constipação por medo de evacuarBanho de assento, fibra 20–35 g/dia, 1,5–2 L de água, agente tópico se crônica ou persistente
Abscesso perianal ou isquiorretalContínua, progressiva em dias, independe de evacuar, piora ao sentarEritema, abaulamento, calor e flutuação junto à margem anal ou na nádegaFebre, calafrio, mal-estarDrenagem cirúrgica imediata; antibiótico só se celulite extensa, repercussão sistêmica, imunossupressão ou risco de endocardite
Abscesso interesfincteriano ou supraelevadorIntensa, desproporcional ao que se vêNormal ou quase normal por fora; toque retal muito doloroso, às vezes com abaulamento na paredeFebre sem foco visívelImagem de pelve ou exame sob anestesia; drenagem pela via que a origem indicar
Fístula anorretalAusente ou leve entre as crises; dor crescente quando o trajeto obstruiOrifício externo na pele perianal com secreção à expressãoSecreção purulenta persistente, abscessos de repetição que drenam e aliviamEncaminhar à proctologia; mapear com ressonância nos casos complexos; nunca prometer resolução clínica
Fissura atípicaVariável, às vezes indolorFora das linhas médias, múltipla, bordas escavadas, plicomas volumososDiarreia crônica, emagrecimento, lesões genitais, imunossupressãoInvestigar Crohn, tuberculose, sífilis, HIV e neoplasia; biopsiar em vez de repetir a prescrição

Tratamento tópico da fissura crônica: doses do protocolo brasileiro e desempenho comparado

Agente tópicoConcentração e posologia (protocolo brasileiro, 8 semanas)SUCRA de cicatrizaçãoSUCRA de recidiva (maior é melhor)Situação na Rename 2024
Nifedipina0,2% a 0,3%, 2 a 4 vezes ao dia96,6 (1º)61,7 (3º)Só nifedipino oral, 10 mg cápsula e 10 mg comprimido (C08CA05). Sem apresentação tópica
Diltiazem2%, 3 vezes ao dia67,5 (2º)84,9 (1º)Ausente da Rename em qualquer forma farmacêutica
Dinitrato de isossorbida1%, 2 vezes ao dia, intra-analNão avaliado isoladamente na meta-análise em redeNão avaliadoSó 5 mg comprimido sublingual (C01DA08)
Trinitrato de glicerina0,2%, 2 vezes ao dia, intra-anal28,0 (4º)32,9 (4º)Ausente da Rename
Lidocaína gel 2%Não é o tratamento indicado: o protocolo registra que as medidas iniciais o superam0 (último)4,1 (último)Presente: gel 20 mg/g, Componente Básico (D04AB01)

Fístula anal: simples ou complexa (a divisão que escolhe a técnica)

CritérioSimplesComplexa
Trajeto de ParksInteresfincteriana ou transesfincteriana baixaTransesfincteriana alta, supraesfincteriana ou extraesfincteriana
EtiologiaCriptoglandularNão criptoglandular: doença de Crohn, neoplasia, radioterapia, tuberculose
Número de trajetos e coleçõesTrajeto único, sem abscesso associadoMúltiplos, ramificados ou em ferradura; abscesso associado
Situações que reclassificamNenhumaAnterior em mulher, recidivada, função esfincteriana deficiente, fístula retovaginal
Imagem antes de operarDispensável na maioriaRessonância magnética (evidência 1a); ultrassonografia endoanal como alternativa
Técnica de escolhaFistulotomiaSeton frouxo para controle da sepse; depois LIFT ou retalho de avanço, conforme o caso

Fibra na Rename 2024 tem nome e apresentação: plantago (Plantago ovata), 3 a 30 g por dia, em pó para dispersão oral ou granulado, no Componente Básico. Lactulose xarope e óleo mineral também estão no elenco — a orientação de fibra não precisa ficar no plano do conselho genérico.

Metronidazol comprimido está na Rename no Componente Básico e classificado como antimicrobiano de Acesso; o ciprofloxacino, também no Básico, é classificado como de Alerta. Nas complicações perianais não supurativas da doença de Crohn, o protocolo brasileiro usa metronidazol com ou sem ciprofloxacino — e a categoria de Alerta é o motivo para não estender a quinolona sem necessidade.

A incisão de drenagem do abscesso perianal deve ficar o mais próximo possível da margem anal: se o trajeto virar fístula, o orifício externo ficará mais perto do interno, e o trajeto a operar será mais curto e mais superficial.

Entre 30% e 70% dos pacientes com abscesso anorretal já têm fístula concomitante, e cerca de 30% a 50% dos que não tinham desenvolvem uma depois. Isso é evolução do trajeto criptoglandular, não erro técnico — e precisa constar da orientação de alta. Já a recidiva do abscesso aponta para falha técnica: drenagem insuficiente, bordas da pele que fecharam cedo demais ou coleção não reconhecida.

A regra de Goodsall acerta em até 75% dos casos e nada mais que isso: serve para orientar a busca do orifício interno, não para dispensar o toque retal nem o exame sob anestesia. No abscesso perianal, o orifício interno é identificado em apenas cerca de um terço dos pacientes no momento do exame.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Primeira linha farmacológica da fissura crônica: o agente que a evidência ordena e o que o elenco do SUS dispensa

Bloqueador de canal de cálcio tópico como primeira linha, por eficácia e perfil de efeitos adversos

A meta-análise em rede de 22 ensaios randomizados com 1770 participantes coloca nifedipina em primeiro na cicatrização (SUCRA 96,6) e diltiazem em primeiro na recidiva (84,9) e no alívio da dor (83,1). A nifedipina cicatriza 3,81 vezes mais que o trinitrato de glicerila (IC 95%: 1,92 a 7,55) e 12,52 vezes mais que a lidocaína (5,06 a 31,00); o trinitrato é o agente com maior taxa de efeitos adversos, com a cefaleia liderando os abandonos. As diretrizes norte-americanas de 2023 recomendam tópicos como primeira linha com grau 1B e reservam a esfincterotomia lateral interna, grau 1A, para a fissura crônica que não respondeu.

Wang C et al., International Journal of Surgery, 2025; diretrizes da ASCRS de 2023, conforme reproduzidas nessa meta-análise

No Brasil, os mesmos agentes existem apenas como fórmula manipulada, e o único tópico anal financiado é a lidocaína

O protocolo brasileiro de regulação prescreve exatamente esses agentes — nifedipina 0,2% a 0,3%, diltiazem 2%, dinitrato de isossorbida 1% e trinitrato de glicerina 0,2% —, mas anota, para todos, dose para manipulação. A Rename 2024 traz nifedipino somente em cápsula e comprimido de 10 mg (C08CA05), não traz diltiazem em nenhuma forma farmacêutica, e do grupo dos nitratos traz apenas dinitrato de isossorbida 5 mg comprimido sublingual (C01DA08). O único tópico de uso anal do elenco é o gel de cloridrato de lidocaína 2% (D04AB01) — e a mesma meta-análise o coloca em último em cicatrização (SUCRA 0), em último em alívio da dor (0) e em penúltimo em recidiva (4,1). O próprio protocolo brasileiro registra que as medidas comportamentais superam o anestésico tópico isolado.

TelessaúdeRS-UFRGS/SES-RS, Protocolos de Regulação Ambulatorial — Proctologia Adulto, 2021, Quadro 3; Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024)

Na prova

A causa da diferença é de apresentação farmacêutica e de disponibilidade, não de evidência: o Brasil concorda com o mecanismo e prescreve os mesmos fármacos, mas em fórmula manipulada, que a assistência farmacêutica básica não dispensa. Identifique o recorte pelo cenário e pelo vocabulário: enunciado ambientado em unidade básica, com menção a Rename, elenco, dispensação, manipulação ou custo para o paciente, trabalha no corpo brasileiro; enunciado de ambulatório de coloproctologia ou com menção nominal a sociedade norte-americana trabalha na diretriz internacional. As alternativas entregam o mundo da questão: se aparecer pomada de diltiazem 2% ao lado de lidocaína gel, a questão está discutindo eficácia; se aparecer 'orientar dieta com fibras e encaminhar após dois meses sem resposta', está discutindo a régua de acesso do SUS. Prova oficial do MEC tende a conduta compatível com o SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Toxina botulínica no esfíncter interno da fissura crônica

Opção intermediária entre o tópico e a cirurgia, na literatura internacional

A injeção de toxina botulínica no esfíncter interno produz esfincterotomia química temporária e é estudada como alternativa para quem falhou ao tratamento tópico e quer evitar a secção definitiva do esfíncter — a própria meta-análise em rede exclui esses ensaios do seu escopo justamente porque a toxina forma um corpo de evidência à parte, com discussão específica de dose e de sítio de injeção.

Wang C et al., International Journal of Surgery, 2025 (critérios de exclusão e discussão)

No SUS, a toxina existe no elenco, mas com endereço em outros protocolos

A Rename 2024 traz toxina botulínica A em pó para solução injetável, 100 U e 500 U, no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, grupo 1A, tendo como documentos norteadores o PCDT de Distonias e Espasmo Hemifacial e o PCDT de Espasticidade. Não há protocolo nacional que a vincule à fissura anal, e o protocolo brasileiro de proctologia sequer a menciona entre as opções de tratamento clínico.

Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024), Componente Especializado; TelessaúdeRS-UFRGS/SES-RS, Proctologia Adulto, 2021

Na prova

A causa aqui é de endereço da incorporação: o medicamento está no SUS, mas amarrado a protocolos de outra doença, o que o torna indisponível por essa via para a fissura. Enunciado que descreve a etapa entre falha do tópico e cirurgia, em serviço especializado, costuma trabalhar no corpo internacional; enunciado que pergunta o que fazer na rede pública depois de dois meses de tratamento otimizado trabalha na régua de encaminhamento brasileira, em que o passo seguinte é a proctologia.

Ligadura do trajeto interesfincteriano (LIFT) na fístula transesfincteriana alta

Primeira linha nas fístulas altas, pela diretriz alemã S3

A diretriz alemã S3 recomenda fortemente o LIFT como primeira opção para fístulas anais altas, com base em evidência de qualidade moderada, sustentando-se na combinação de taxa de sucesso e preservação esfincteriana.

Ommer A et al., diretriz alemã S3, conforme a revisão sistemática de diretrizes de Lu MY et al., Frontiers in Surgery, 2025

Preferida na transesfincteriana, mas proibida na doença de Crohn, pela diretriz norte-americana de 2022

As diretrizes da ASCRS de 2022 listam o LIFT como o procedimento preferencial nas fístulas transesfincterianas e vedam explicitamente o seu uso na fístula perianal da doença de Crohn.

Wolfgang B et al., ASCRS 2022, conforme a revisão sistemática de Lu MY et al., Frontiers in Surgery, 2025

Cautela por ausência de evidência de longo prazo, pela diretriz europeia de 2023

A diretriz da Sociedade Europeia de Coloproctologia mantém posição conservadora sobre o LIFT, por considerar insuficiente a evidência de eficácia a longo prazo — e é o documento com maior pontuação em todos os seis domínios do AGREE II entre os quinze avaliados.

Reza L et al., ESCP 2023, conforme a revisão sistemática de Lu MY et al., Frontiers in Surgery, 2025

Na prova

A causa é de horizonte de evidência: as três posições olham para os mesmos ensaios e discordam sobre quanto tempo de seguimento basta para chamar de cura. Reconheça o recorte pela menção nominal à sociedade no enunciado e pelo cenário — quando a questão descreve doença de Crohn com fístula transesfincteriana, o distrator que oferece LIFT denuncia a diretriz norte-americana, que veda essa combinação. Quando não há sociedade citada e o caso é criptoglandular simples, a discussão costuma nem chegar ao LIFT: fica na fistulotomia.

06

Caso resolvido

Otacílio, 58 anos, diabético tipo 2 em uso irregular de metformina, procura a unidade básica com dor perianal que começou há quatro dias e piorou a cada dia. Diz que a dor não tem relação com evacuar, que não consegue mais sentar e que dormiu mal por causa dela. Refere calafrios ontem à noite. Temperatura axilar de 38,2 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, glicemia capilar de 288 mg/dL. À inspeção, com as nádegas afastadas, há área de eritema e abaulamento de cerca de 4 cm à esquerda da margem anal, quente e dolorosa, com flutuação à palpação. Não há crepitação, necrose cutânea nem equimose. O médico que o atendeu três dias antes prescreveu pomada com anestésico e cefalexina oral e marcou retorno em duas semanas.
achado
Dor contínua e progressiva, independente da evacuação, com febre e flutuação junto à margem anal: abscesso perianal. A característica da dor já separava do diagnóstico de fissura na primeira consulta.
erro cometido
Antibiótico oral e pomada no lugar da drenagem. Antibiótico não penetra coleção fechada; a prescrição não trata o abscesso e ainda cria a impressão de conduta tomada, empurrando o paciente para um retorno em duas semanas que ele não teria condições de esperar.
conduta
Drenagem cirúrgica imediata, com incisão o mais próxima possível da margem anal, ampla o suficiente para esvaziar a cavidade e com desbridamento dos septos. Não se aguarda antibiótico, imagem ou jejum prolongado para drenar.
antibiótico
Aqui há indicação de antibiótico como adjuvante — não pela existência do abscesso, mas pelo diabetes descompensado com repercussão sistêmica (febre, taquicardia, glicemia de 288 mg/dL). No paciente hígido, com abscesso perianal simples bem drenado e sem celulite, a drenagem isolada basta.
sinal de alarme afastado
A ausência de crepitação, necrose cutânea, equimose e dor desproporcional ao exame afasta, neste momento, a gangrena de Fournier — que mudaria a conduta para ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e desbridamento agressivo em centro cirúrgico. O diabetes descompensado mantém esse diagnóstico em vigilância nas reavaliações.
orientação de alta
Explicar que cerca de 30% a 50% dos pacientes sem fístula ao diagnóstico desenvolvem uma depois do abscesso drenado, e que secreção persistente semanas depois não é cicatrização ruim: é fístula, e o caminho é a proctologia. Controle glicêmico entra no mesmo plano, porque é ele que sustenta a recidiva.
07

Agora feche você

Sirlene, 34 anos, sem comorbidades, refere há cinco meses dor anal em rasgo que aparece no momento da evacuação e persiste por cerca de uma hora depois, com raias de sangue vivo no papel. Vem evitando evacuar por medo da dor. Foi orientada na unidade básica, há dois meses, a fazer banho de assento, aumentar fibras e água e abandonar o papel higiênico, e recebeu fórmula manipulada de nifedipina 0,3% para aplicar quatro vezes ao dia; comprou o primeiro frasco e usou por oito semanas. À inspeção, fissura na linha média posterior com plicoma sentinela na borda distal e fibras esbranquiçadas visíveis no fundo da úlcera. Não há orifício externo, secreção, abaulamento nem febre. Nega diarreia crônica, emagrecimento e lesões genitais; nunca teve parto nem cirurgia anal e não tem perda de fezes ou de gases.
achado
Fissura em linha média posterior, com mais de seis semanas de evolução e dois estigmas de cronicidade — plicoma sentinela e esfíncter interno exposto no fundo. Localização típica, sem sinal de doença sistêmica, o que afasta a fissura atípica e dispensa, por ora, a investigação de Crohn, tuberculose, sífilis, HIV e neoplasia.
tratamento já realizado
Medidas comportamentais completas mais bloqueador de canal de cálcio tópico em concentração e posologia corretas, por oito semanas — ou seja, tratamento clínico otimizado, sem resposta, pelo período que o protocolo brasileiro define.
continência
…
conduta
…
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Onde a banca derruba

  1. 1Tratar dor anal intensa como crise hemorroidária e mandar pomada com retorno em duas semanas A hemorroida interna não complicada não dói — o plexo interno tem inervação visceral autônoma. Dor como queixa principal aponta para trombose hemorroidária, fissura ou abscesso, como o capítulo de doença hemorroidária já registra. A diferença é que, entre esses três, o abscesso é o que não perdoa a espera: duas semanas de pomada em um abscesso perianal em diabético é o caminho mais curto para a gangrena de Fournier.
  2. 2Prescrever antibiótico e adiar a drenagem porque o abscesso 'ainda não flutuou' Atrai porque parece prudente e porque a flutuação é o sinal que se aprende a procurar. Mas o abscesso isquiorretal é profundo e pode não flutuar por dias, e o interesfincteriano nunca flutua. Antibiótico isolado não esteriliza coleção fechada: converte um procedimento de consultório em uma sepse perineal. Diante de dor progressiva com febre e toque retal muito doloroso, o passo é imagem ou exame sob anestesia, não observação com cefalexina.
  3. 3Insistir no toque retal na fissura aguda para 'confirmar o diagnóstico' Parece rigor de exame físico e é iatrogenia. A dor da fissura aguda torna o toque impraticável, e ele não acrescenta nada ao que a inspeção com afastamento das nádegas já mostrou. O toque e a anuscopia ficam para depois do controle da dor, ou para exame sob anestesia quando houver dúvida real.
  4. 4Tratar fissura lateral como fissura comum e apenas trocar a pomada quando não cicatriza A localização fora das linhas médias é o marcador de que a fissura não é mecânica. Fissura lateral, múltipla, de bordas escavadas, indolor ou refratária ao tratamento correto exige investigar doença de Crohn, tuberculose, sífilis, infecção pelo HIV e neoplasia do canal anal — e biopsiar. Repetir a prescrição por mais oito semanas atrasa um diagnóstico que muda a vida do paciente.
  5. 5Fazer fistulotomia na fístula complexa porque 'abriu, cicatriza' A fistulotomia é a técnica de maior cura na fístula simples justamente porque sacrifica pouco esfíncter. Aplicada à transesfincteriana alta, à supraesfincteriana, à fístula anterior em mulher ou à do paciente com incontinência prévia, ela troca a fístula por incontinência definitiva. O caminho nesses casos é o seton frouxo para controlar a sepse e, depois, a técnica poupadora.
  6. 6Prescrever corticoide tópico ou anestésico isolado como tratamento da fissura É a prescrição mais frequente do pronto-socorro e a que o protocolo brasileiro contradiz por escrito: as medidas iniciais têm resultado clínico superior ao uso isolado de anestésico tópico, como lidocaína 2%, ou de corticoide tópico. A meta-análise em rede reforça pelo outro lado — a lidocaína ficou em último em cicatrização e em alívio da dor entre os cinco agentes comparados. Alívio momentâneo não é tratamento: o alvo é a pressão de repouso do esfíncter interno.
  7. 7Começar biológico na fístula perianal da doença de Crohn antes de drenar Atrai porque o anti-TNF é, de fato, a base do tratamento da doença perianal fistulizante. Mas o protocolo brasileiro é explícito na ordem: fístulas perianais complexas são supurativas e requerem drenagem cirúrgica, assim como os abscessos perianais e perirretais. Imunossuprimir sobre coleção não drenada agrava a sepse — e, do outro lado da régua, fístula perianal simples e assintomática não requer tratamento específico nenhum.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Dor anal intensa relacionada à evacuação com sangramento vivo em pequena quantidade e fissura na linha média posterior é o quadro típico de fissura anal. O tratamento inicial (fissura aguda) é conservador: regularização do hábito intestinal com fibras e hidratação, banhos de assento e agentes tópicos relaxantes do esfíncter (nitrato/bloqueador de canal de cálcio). Hemorroida trombosada dá nódulo azulado doloroso, não fissura. Abscesso cursa com tumor flutuante, febre e dor contínua. Câncer anal exige lesão suspeita/ulcerada persistente. Fístula tem orifício com drenagem crônica — não descrito.

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Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as três dores: fissura dói na evacuação e passa depois; abscesso dói o tempo todo e piora a cada dia; fístula não dói, suja. Diga em voz alta o que cada uma pede: baixar a pressão do esfíncter interno, drenar hoje, mapear o trajeto. Depois enumere os quatro tipos de Parks do mais baixo ao mais alto e diga qual deles a fistulotomia pode abrir sem medo.

em 30 dias

Reconstrua a régua brasileira sem consultar: os quatro tópicos do Quadro 3 com concentração e frequência, o prazo de 2 meses que dispara o encaminhamento da fissura, a ausência de prazo para a fístula suspeita, e por que a lidocaína gel — o único tópico anal da Rename — não é o tratamento. Depois refaça o caminho da fístula de Crohn: simples assintomática não trata, não supurativa recebe metronidazol com ou sem ciprofloxacino, complexa drena e só então recebe infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 41 anos chega à unidade básica com dor perianal há cinco dias, contínua, que não melhora após evacuar e piora ao sentar. Teve febre aferida de 38,4 °C ontem. Conta que há três meses teve um episódio parecido, que 'estourou sozinho', saiu pus e melhorou em dois dias — desde então, percebe uma umidade constante na roupa íntima. Conduza a consulta: caracterize a dor, faça a inspeção com afastamento das nádegas, decida se há coleção a drenar agora e explique ao paciente por que a secreção que voltou não é problema de cicatrização. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Fissura anal e abscesso/fístula anorretal – Fissura, abscesso e fístula anal — Preparatório para provas | OsceLabs