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Doença diverticular: diverticulose e hemorragia

Doença diverticular dos cólons e suas complicações

O cólon com divertículos fora da crise inflamatória: o achado incidental que não se trata, a dor sem febre que não é diverticulite e a hematoquezia indolor que é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa.

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Questão de abertura

Mulher, 72 anos, hipertensa e com doença diverticular conhecida, procura o pronto-socorro com enterorragia de moderado a grande volume (sangue vermelho vivo com coágulos) iniciada há 4 horas, sem dor abdominal. PA 110/70 mmHg, FC 96 bpm após reposição volêmica, abdome flácido e indolor. Hb 10,1 g/dL (VR 12–16). Após estabilização, foi realizada colonoscopia com preparo, que não identificou o ponto de sangramento nem sangramento ativo. Doze horas depois, apresenta nova enterorragia volumosa com queda de Hb para 7,0 g/dL e FC 118 bpm. Qual o próximo passo mais adequado na investigação/manejo desta hemorragia digestiva baixa?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do cólon que tem divertículos fora da crise inflamatória: o achado incidental de colonoscopia, a dor recorrente sem febre, o sangramento indolor e volumoso e as complicações crônicas — fístula e estenose. A diverticulite aguda, a classificação de Hinchey e a decisão de operar no abdome agudo são assunto de outro capítulo desta coleção, e o sangramento de origem orificial, do capítulo de doença hemorroidária.

A separação não é organizacional, é clínica: o mesmo divertículo produz duas doenças que quase nunca acontecem juntas. A diverticulite dói, tem febre e leucocitose, e sangra pouco ou nada. A hemorragia diverticular não dói, não tem febre e enche o vaso sanitário de sangue vermelho. Quem trata uma como se fosse a outra pede o exame errado e prescreve o antibiótico que não muda nada.

O que a prova cobra aqui tem quatro endereços. Primeiro, a nomenclatura — diverticulose, doença diverticular e diverticulite não são sinônimos, e a alternativa que troca uma pela outra é distrator clássico. Segundo, a conduta diante do achado incidental, onde o erro é tratar. Terceiro, a hematoquezia volumosa no pronto-socorro: quem vai para casa, quem vai para a angiotomografia e quem vai para a colonoscopia. Quarto, o que não se faz — e nesse item a lista de condutas com recomendação forte contra é maior que a lista de condutas a favor.

O que muda decisão

Três palavras que a prova separa

Divertículo é a herniação em si. Diverticulose é a presença de divertículos no cólon, sem sintoma nenhum — é um achado, não uma doença, e a maior parte das pessoas que os tem morrerá sem saber. Doença diverticular é a diverticulose que produz sintoma: dor recorrente, alteração de hábito intestinal, sangramento. Diverticulite é a inflamação de um divertículo, com o quadro clínico e laboratorial que a acompanha.

A prevalência sobe com a idade de forma quase linear: menos de 2% das pessoas abaixo dos 30 anos têm divertículos, e entre 50% e 80% das pessoas acima dos 80 anos têm. Em populações ocidentais de meia-idade, a estimativa gira em torno de 10%. Esses números explicam por que a diverticulose é o achado colonoscópico mais banal do adulto idoso e por que encontrá-la quase nunca é a resposta para a queixa que motivou o exame.

Dessa população com divertículos, as séries clássicas descrevem que 10% a 25% desenvolvem diverticulite em algum momento. É o número que a literatura brasileira de referência usa, e é o que se espera numa prova; vale saber que ele vem de casuísticas hospitalares, que superestimam a gravidade porque só enxergam quem procurou o hospital. Já a hemorragia é bem menos frequente como evento, mas quando acontece é dramática: em torno de 5% dos pacientes com doença diverticular apresentam sangramento maciço.

Falso divertículo e vasa recta: a anatomia que explica tudo

O divertículo colônico é falso — quer dizer, não contém todas as camadas da parede. Ele é uma herniação de mucosa e submucosa através da camada muscular, e sai exatamente pelo ponto de menor resistência: o orifício por onde a vasa recta, a artéria que nutre a mucosa, atravessa a muscular própria. É por isso que a artéria e o saco diverticular nascem grudados.

Dessa vizinhança saem as duas complicações. Como a parede do divertículo é só mucosa e submucosa, ela não tem musculatura para conter pressão nem para se defender: quando o colo obstrui e a inflamação se instala, o que acontece é perfuração — contida, na maioria das vezes. E como a vasa recta corre por cima da cúpula do divertículo, esticada e apoiada apenas sobre a submucosa, ela fica exposta ao trauma crônico e pode romper sem qualquer inflamação prévia.

Duas consequências práticas seguem daí. A primeira é que a hemorragia diverticular é arterial: sangramento de alto fluxo, indolor, com sangue vermelho vivo ou vinhoso em grande volume, não a perda em fio de sangue que a hemorroida produz. A segunda é que a hemorragia acontece no divertículo que não está inflamado — sangramento diverticular é incomum durante a diverticulite aguda, e essa é uma das trocas mais cobradas do tema.

Corte da parede do cólon sigmoide com um divertículo falso: mucosa e submucosa herniam através de uma falha da camada muscular, no ponto de passagem da vasa recta, que fica esticada sobre a cúpula do saco diverticular. — O divertículo sai pelo orifício da vasa recta, e a artéria fica esticada sobre a cúpula, separada da luz apenas pela submucosa: a mesma anatomia que faz o divertículo perfurar quando inflama e sangrar em jato quando não inflama.

Onde ficam os divertículos e por que isso muda a apresentação

No Ocidente, 95% dos divertículos estão no sigmoide e no cólon descendente. O sigmoide é o segmento de menor calibre e maior pressão intraluminal, e é ali que a lei de Laplace cobra mais caro de uma parede que já tem falhas anatômicas. Em populações asiáticas o padrão se inverte: na Coreia, até 70% dos casos acometem predominantemente o cólon direito.

Essa geografia explica dois vieses de apresentação. A diverticulite é doença do quadrante inferior esquerdo — a chamada apendicite do lado esquerdo — porque acompanha a distribuição sigmoide. A hemorragia, ao contrário, é desproporcionalmente de cólon direito: os divertículos direitos têm colo mais largo e cúpula mais exposta, e expõem um segmento maior da vasa recta. O resultado é que uma minoria de divertículos responde por uma fração grande dos sangramentos.

Para a prova, a consequência é operacional: numa hematoquezia volumosa, o cólon direito precisa ser alcançado. Retossigmoidoscopia flexível não fecha a investigação de hemorragia diverticular, e uma colectomia às cegas do sigmoide — feita porque é ali que estão os divertículos visíveis — deixa a fonte para trás com frequência incômoda.

Diverticulose achada por acaso: o que fazer é quase nada

O laudo de colonoscopia que descreve divertículos no sigmoide de um paciente assintomático não gera prescrição. Não há antibiótico, não há mesalazina, não há dieta de exclusão e não há controle endoscópico programado por causa dos divertículos — o intervalo de nova colonoscopia continua sendo o do rastreamento de câncer colorretal ou o dos achados que porventura existam junto, como pólipos.

O que se oferece é orientação de estilo de vida, e essa parte tem endereço documental recente. A diretriz de 2026 do American College of Gastroenterology lista sete medidas para reduzir o risco de diverticulite: dieta rica em fibras com predomínio de alimentos vegetais; evitar o uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais; moderar o consumo de álcool; perder peso em caso de sobrepeso ou obesidade; atividade física regular; cessação do tabagismo; e não evitar rotineiramente nozes, sementes, milho e pipoca.

O item dos anti-inflamatórios merece destaque porque atravessa as duas complicações: o uso regular de AINE aumenta o risco de diverticulite e é fator de risco reconhecido de hemorragia diverticular. Num paciente idoso com diverticulose conhecida e dor osteoarticular crônica, revisar a analgesia é uma intervenção com mais lastro do que qualquer prescrição dirigida ao divertículo.

O encaminhamento também tem régua. O protocolo municipal de Jundiaí classifica como prioridade P2 — ambulatorial, não urgente — a doença diverticular colônica refratária ao tratamento clínico ou que já cursou com sangramento ou diverticulite. Diverticulose assintomática, portanto, não é motivo de encaminhamento; quem já sangrou ou já inflamou, é.

Nozes, sementes e pipoca: a proibição que caiu

Durante décadas se orientou que quem tem divertículos evitasse alimentos com resíduo pequeno e duro, sob a teoria de que a semente entraria no saco diverticular, ficaria retida e desencadearia a inflamação. A recomendação nasceu de observação anedótica e de relatos de caso isolados, nunca de estudo desenhado para testá-la.

O estudo que derrubou a orientação acompanhou 47.228 homens profissionais de saúde por 18 anos e registrou 801 casos incidentes de diverticulite. Comparando o quintil de maior consumo com o de menor, o hazard ratio de diverticulite foi 0,80 para nozes (IC 95% 0,63-1,01; p de tendência 0,04) e 0,72 para pipoca (IC 95% 0,56-0,92; p de tendência 0,007). Milho não mostrou associação. Para hemorragia diverticular, nenhum dos três alimentos mostrou associação com o desfecho — nem para mais, nem para menos.

A leitura correta desses números é a que os autores fizeram: nozes, milho e pipoca não aumentaram o risco de diverticulose nem de complicações diverticulares, e a orientação de evitá-los deveria ser reconsiderada. O sinal de proteção, com intervalo de confiança que quase toca 1 no caso das nozes, não autoriza prescrever pipoca como tratamento; autoriza parar de proibir. As diretrizes americanas de gastroenterologia e de coloproctologia incorporaram a mudança e hoje escrevem, com todas as letras, que não há evidência que sustente a restrição.

Doença diverticular sintomática não complicada: a dor que não é diverticulite

Existe um grupo de pacientes com divertículos que tem dor abdominal recorrente no quadrante inferior esquerdo, distensão e alteração de hábito intestinal, sem febre, sem leucocitose e sem sinal inflamatório na tomografia. É a doença diverticular sintomática não complicada. O diagnóstico é de exclusão em dois sentidos: exclui-se a diverticulite, que tem marcadores e imagem, e exclui-se a neoplasia, que tem sintomas de alarme.

A sobreposição com a síndrome do intestino irritável é grande e admitida — os dois quadros compartilham dor, distensão e alteração de hábito, e a presença de divertículos numa pessoa de 65 anos é tão comum que não serve, sozinha, como explicação. Na prática, o que separa é a topografia fixa da dor e a resposta parcial ao aumento de fibra, e o que muda a conduta é a idade: dor abdominal persistente em maior de 50 anos com sangramento retal, mudança de hábito intestinal ou anemia ferropriva entra na régua de suspeita de neoplasia, e essa investigação vem primeiro.

O tratamento com lastro é o aumento de fibra alimentar, com ou sem suplemento, associado às medidas gerais já listadas. Além disso, três classes são discutidas — mesalazina, rifaximina e probióticos — e é aqui que o material internacional e o material brasileiro se afastam, por motivos que valem mais do que a resposta: o desfecho medido em cada estudo é diferente, e a disponibilidade no Brasil é outra. O bloco de divergências abre os dois pontos.

A lista de sintomas de alarme que obriga a examinar o cólon está escrita na diretriz de 2026 do American College of Gastroenterology e é curta: perda de peso não intencional, mudança de hábito intestinal, anemia por deficiência de ferro, fezes com sangue e dor abdominal persistente. Nenhum deles pode ser creditado ao divertículo sem que o cólon tenha sido examinado.

Hemorragia diverticular: o sangramento indolor e volumoso

Hemorragia digestiva baixa é, por definição operacional, todo sangramento com origem distal à válvula ileocecal, incluindo o reto. Ela responde por cerca de 20% dos sangramentos gastrointestinais, e em 95% dos casos a origem está no cólon — o restante vem do delgado distal. Dentro desse universo, a hemorragia diverticular é a causa mais comum: entre os pacientes internados por hemorragia digestiva baixa, o diagnóstico definitivo de sangramento diverticular — estigma de alto risco na endoscopia ou divertículo sangrante na angiotomografia — aparece em 20%, e chega a 34% quando se somam os casos presumidos, aqueles em que se documenta doença diverticular e nenhuma outra fonte. A segunda causa é a doença anorretal: o sangramento hemorroidário é diagnosticado em 12% a 21% das internações, e costuma ser de pequeno volume e autolimitado.

O quadro típico é o de um paciente idoso que refere eliminação súbita de grande volume de sangue vermelho vivo ou vinhoso pelo reto, sem dor abdominal, sem febre e às vezes com lipotimia. Sangue com coágulo não indica origem alta nem baixa por si; o que orienta é o conjunto — ausência de dor, ausência de sinais inflamatórios e volume grande.

Os fatores de risco são os que se pergunta na anamnese e que a prova coloca na vinheta: idade avançada, uso de anti-inflamatórios não esteroidais, uso de aspirina, anticoagulação, hipertensão arterial e doença renal crônica. A avaliação inicial, pela diretriz europeia, tem quatro componentes obrigatórios — comorbidades e medicamentos que favorecem sangramento, parâmetros hemodinâmicos, exame físico incluindo o toque retal e exames laboratoriais.

A história natural é favorável na maioria: o sangramento diverticular cessa espontaneamente na maior parte dos casos, e o problema clínico raramente é a hemostasia imediata — é decidir quem pode ir para casa, quem precisa de exame e quem está sangrando agora. O toque retal, que parece dispensável diante de sangue evidente, entra no escore de estratificação e não é formalidade.

A primeira hora: quem é hemorragia maior e quem vai para casa

A diretriz europeia divide o campo em dois: hemorragia menor e hemorragia maior. Menor é o sangramento autolimitado, sem características clínicas adversas e com escore de Oakland igual ou menor que 8 pontos — esse limiar tem 95% de probabilidade de alta segura, definida como ausência de ressangramento intra-hospitalar, transfusão, intervenção terapêutica, óbito e reinternação por sangramento em 28 dias. Todo o resto, com ou sem instabilidade hemodinâmica, é hemorragia maior.

O escore de Oakland tem sete variáveis — idade, sexo, internação prévia por sangramento baixo, achado do toque retal, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e hemoglobina — e vai de 0 a 35 pontos. A hemoglobina domina o cálculo: sozinha ela vale até 22 pontos, mais do que todas as outras somadas. A tabela do critério traz as faixas.

Nenhum escore substitui o julgamento clínico, e a própria diretriz registra que nenhum deles prediz de forma confiável a necessidade de intervenção para tratar o sangramento — as áreas sob a curva ficam entre 0,52 e 0,65 para esse desfecho. O Oakland foi construído para uma pergunta só, e é a pergunta da alta.

A transfusão segue a mesma lógica restritiva já consagrada na hemorragia digestiva alta. No paciente hemodinamicamente estável e sem doença cardiovascular, o limiar é hemoglobina igual ou menor que 7 g/dL, com alvo pós-transfusional de 7 a 9 g/dL. No paciente estável com doença cardiovascular aguda ou crônica, o limiar sobe para igual ou menor que 8 g/dL, com alvo igual ou maior que 10 g/dL. Uma auditoria britânica de 2.528 internações por hemorragia digestiva baixa encontrou 26,7% de pacientes transfundidos, dos quais 80% das transfusões foram consideradas evitáveis — o erro de excesso é o erro comum.

Há um detalhe que reorganiza o raciocínio inteiro: hematoquezia volumosa com instabilidade pode ser sangramento alto com trânsito acelerado. Num ensaio com pacientes que tinham hematoquezia grave e pelo menos uma característica de alto risco, 13% tinham a origem no trato gastrointestinal superior. Por isso a diretriz europeia recomenda endoscopia digestiva alta no paciente instável com hemorragia digestiva baixa, a menos que a angiotomografia já tenha localizado uma fonte baixa definitiva.

Instável vai para a angiotomografia; estável vai para a colonoscopia

No paciente hemodinamicamente instável com suspeita de sangramento em atividade, o primeiro exame é a angiotomografia, feita antes de qualquer tratamento endoscópico ou radiológico, com o objetivo de localizar o ponto que sangra. A vantagem é logística e decisiva: não exige preparo de cólon e resolve em minutos a pergunta de onde intervir. Se ela mostrar extravasamento ativo, a sequência é a embolização transcateter, que deve ser fornecida em até 60 minutos no paciente instável — a chance de identificar o sangramento na arteriografia é oito vezes maior quando ela é realizada dentro de 90 minutos da angiotomografia. A embolização superseletiva obtém hemostasia imediata em 40% a 100% dos casos de sangramento diverticular, com ressangramento descrito entre 0 e 50%.

No paciente estável, a colonoscopia é o primeiro exame diagnóstico, e a razão é terapêutica: ela diagnostica e trata no mesmo ato. O momento de fazê-la é o ponto de divergência entre os documentos e está aberto no bloco próprio; a posição europeia é que ela seja realizada em algum momento da internação.

O preparo não é opcional. A diretriz recomenda contra a colonoscopia ou a retossigmoidoscopia sem preparo na hemorragia digestiva baixa aguda, e sugere preparo com 4 a 6 litros de solução à base de polietilenoglicol, com sonda nasogástrica e antiemético se o paciente não tolerar o volume por via oral. Colonoscopia em cólon cheio de sangue e fezes tem rendimento baixo e risco alto.

Achado o divertículo culpado — com sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido —, a terapia sugerida é mecânica: clipe através do canal do aparelho ou montado em capuz, ou ligadura elástica. A ligadura tem eficácia descrita de até 99% (IC 95% 95%-100%), com ressangramento precoce de 9% (IC 95% 4%-15%), e as séries japonesas apontam menos ressangramento e menos necessidade de embolização ou cirurgia do que com clipe; em contrapartida há relatos de perfuração tardia, especialmente em divertículos do cólon direito, onde a parede é mais fina.

A cirurgia é a última linha. Ela só se justifica quando a causa não é passível de tratamento endoscópico ou radiológico, ou quando essas modalidades falharam — e, salvo circunstância excepcional, nenhum paciente deve ir para laparotomia exploradora de emergência sem que todo esforço tenha sido feito para localizar o sangramento. Colectomia sem localização é o caminho mais curto para ressecar o segmento errado e ver o paciente sangrar de novo.

Anticoagulante e antiagregante: o que suspender, o que manter, quando voltar

Na hemorragia maior, o antagonista da vitamina K é suspenso e a coagulopatia é corrigida conforme a gravidade do sangramento e o risco trombótico; no paciente com instabilidade hemodinâmica, a correção é feita com vitamina K endovenosa mais complexo protrombínico de quatro fatores, ou plasma fresco congelado quando o complexo não estiver disponível. O anticoagulante oral direto também é suspenso na apresentação, e os agentes de reversão — idarucizumabe para dabigatrana, andexanet ou complexo protrombínico para os inibidores do fator Xa — ficam para o sangramento persistente ou a instabilidade recorrente, em conjunto com o hematologista.

Na hemorragia menor autolimitada, com Oakland igual ou menor que 8, a orientação é oposta: não interromper o anticoagulante, seja antagonista da vitamina K, seja anticoagulante oral direto. Suspender por reflexo um anticoagulante em quem teve sangramento pequeno troca um risco pequeno por um risco trombótico real.

A aspirina em prevenção secundária cardiovascular não deve ser suspensa; se tiver sido, reintroduz-se preferencialmente em até 5 dias, ou antes disso se a hemostasia estiver garantida. Em prevenção primária, a lógica inverte: suspende-se durante o evento e considera-se a descontinuação definitiva, salvo indicação clínica após discussão. Na dupla antiagregação, a aspirina se mantém e o inibidor de P2Y12 pode ser mantido ou interrompido conforme gravidade do sangramento e risco isquêmico, sem descontinuar o esquema antes de falar com o cardiologista. Transfusão de plaquetas de rotina em usuário de antiagregante não está indicada.

A reintrodução do anticoagulante é regra, não exceção, em quem tem indicação de uso crônico. Para o antagonista da vitamina K em paciente de baixo risco trombótico, o mais cedo é o sétimo dia após a interrupção; em alto risco trombótico, a retomada é mais precoce, com ponte de heparina preferencialmente em até 72 horas. O anticoagulante oral direto retorna assim que possível, a partir do sétimo dia.

Quando o divertículo vira fístula ou estenose

A fístula é complicação de episódios inflamatórios repetidos ou de abscesso que drenou para uma víscera vizinha. A mais frequente é a colovesical, e o quadro clínico é característico: pneumatúria — eliminação de gás pela uretra durante a micção — e fecalúria, geralmente acompanhadas de infecção urinária de repetição que não responde ao tratamento habitual, com flora polimicrobiana. A pneumatúria em homem idoso com história de diverticulite não é achado para investigar com calma; é o próprio diagnóstico até prova em contrário, e o destino é cirúrgico.

A estenose é a outra sequela crônica: fibrose do segmento repetidamente inflamado, que se manifesta como constipação progressiva, distensão e, no limite, obstrução colônica. E aqui está a armadilha maior do capítulo — estenose de cólon esquerdo em paciente idoso tem dois donos possíveis, doença diverticular e adenocarcinoma, e nenhuma imagem os separa com segurança. A estenose exige colonoscopia com biópsia antes de qualquer decisão terapêutica definitiva.

O mesmo cuidado se aplica ao sangramento. O protocolo brasileiro de encaminhamento indica colonoscopia a partir da atenção primária quando há sangramento persistente do trato gastrointestinal inferior não atribuível a doença orificial, quando houve episódio de melena com origem alta excluída e na investigação de anemia ferropriva sem causa presumível — que o documento define como hemoglobina abaixo de 13 g/dL em homens e abaixo de 12 g/dL em mulheres. O quadro de alta suspeita de neoplasia colorretal do mesmo protocolo inclui, entre outros, o paciente acima de 50 anos com sangramento retal não atribuível a doença orificial e o paciente acima de 60 anos com anemia ferropriva ou mudança persistente de hábito intestinal.

Traduzindo para a beira do leito: creditar hematoquezia a divertículos vistos numa colonoscopia antiga, sem examinar o cólon de novo, é o erro que faz o câncer colorretal ser diagnosticado tarde num paciente que já estava no sistema.

Da hematoquezia à hemostasia

A hemorragia digestiva baixa se organiza em três decisões encadeadas: classificar o sangramento como menor ou maior; escolher o primeiro exame conforme o estado hemodinâmico; e tratar a lesão encontrada. As tabelas trazem o escore que decide a alta, o exame que abre cada cenário, a separação entre as duas doenças do mesmo divertículo e a lista de condutas com recomendação contra.

11. Confirmar que é sangramento baixo e medir o estrago: comorbidades e medicamentos que favorecem sangramento, sinais vitais, exame físico com toque retal e laboratório.
22. Classificar: sangramento autolimitado, sem características clínicas adversas e Oakland igual ou menor que 8 é hemorragia menor. Todo o resto é hemorragia maior.
33. Hemorragia menor: alta com investigação ambulatorial, sem suspender anticoagulante oral.
44. Hemorragia maior com instabilidade e sangramento em atividade: angiotomografia antes de qualquer tratamento; endoscopia digestiva alta se a angiotomografia não tiver localizado fonte baixa definitiva.
55. Extravasamento ativo na angiotomografia: embolização transcateter em até 60 minutos.
66. Hemorragia maior sem instabilidade: colonoscopia como primeiro exame, com preparo de 4 a 6 litros de solução de polietilenoglicol.
77. Divertículo culpado identificado: terapia mecânica — clipe ou ligadura elástica.
88. Cirurgia apenas quando a causa não é tratável por endoscopia ou radiologia, ou quando as duas falharam, e depois de localizar o ponto que sangra.

Variável do escore de Oakland	Faixa	Pontos
Idade	Menor que 40 anos	0
Idade	40 a 69 anos	1
Idade	70 anos ou mais	2
Sexo	Feminino	0
Sexo	Masculino	1
Internação prévia por hemorragia digestiva baixa	Não	0
Internação prévia por hemorragia digestiva baixa	Sim	1
Toque retal	Sem sangue	0
Toque retal	Com sangue	1
Frequência cardíaca	Menor que 70 bpm	0
Frequência cardíaca	70 a 89 bpm	1
Frequência cardíaca	90 a 109 bpm	2
Frequência cardíaca	110 bpm ou mais	3
Pressão arterial sistólica	50 a 89 mmHg	5
Pressão arterial sistólica	90 a 119 mmHg	4
Pressão arterial sistólica	120 a 129 mmHg	3
Pressão arterial sistólica	130 a 159 mmHg	2
Pressão arterial sistólica	160 mmHg ou mais	0
Hemoglobina	3,6 a 6,9 g/dL	22
Hemoglobina	7,0 a 8,9 g/dL	17
Hemoglobina	9,0 a 10,9 g/dL	13
Hemoglobina	11,0 a 12,9 g/dL	8
Hemoglobina	13,0 a 15,9 g/dL	4
Hemoglobina	16,0 g/dL ou mais	0

Do estado hemodinâmico ao primeiro exame

Cenário	Primeiro exame	Por quê
Autolimitado, sem características adversas, Oakland ≤ 8	Nenhum na urgência — investigação ambulatorial	Probabilidade de alta segura de 95% nesse limiar
Hemorragia maior, hemodinamicamente estável	Colonoscopia com preparo	Diagnostica e trata no mesmo ato
Instável com sangramento suspeito em atividade	Angiotomografia, antes de qualquer tratamento	Localiza o ponto sem exigir preparo de cólon
Instável, angiotomografia sem fonte baixa definitiva	Endoscopia digestiva alta	13% das hematoquezias graves de alto risco têm origem alta
Extravasamento ativo na angiotomografia	Arteriografia com embolização em até 60 minutos	Identificação do sangramento é 8× maior dentro de 90 minutos da angiotomografia

Diverticulite aguda × hemorragia diverticular: o mesmo divertículo, dois quadros

Item	Diverticulite aguda	Hemorragia diverticular
Mecanismo	Obstrução do colo, inflamação e microperfuração contida	Rotura da vasa recta esticada sobre a cúpula, sem inflamação
Dor	Presente, em quadrante inferior esquerdo	Ausente
Febre e leucocitose	Habituais	Ausentes
Sangramento	Incomum	Regra — vermelho vivo, grande volume
Topografia predominante	Sigmoide e descendente	Cólon direito com desproporção
Exame que abre a investigação	Tomografia de abdome com contraste	Colonoscopia se estável, angiotomografia se instável
Papel do antibiótico	Definido pelo perfil do paciente e pela gravidade	Nenhum

Recomendações CONTRA na hemorragia digestiva baixa aguda

Conduta	Por que não	Força da recomendação
Ácido tranexâmico	Sem benefício demonstrado no sangramento gastrointestinal	Forte, evidência de alta qualidade
Cintilografia com hemácias marcadas	Acurácia limitada para localizar o ponto e entrave logístico	Forte, evidência de baixa qualidade
Colonoscopia ou retossigmoidoscopia sem preparo	Rendimento baixo e risco alto em cólon cheio de sangue	Forte, evidência de baixa qualidade
Transfusão de plaquetas de rotina em usuário de antiagregante	Sem benefício demonstrado	Forte, evidência de baixa qualidade
Suspender aspirina de prevenção secundária	Risco isquêmico supera o benefício hemostático	Forte, evidência moderada
Laparotomia exploradora sem localizar a fonte	Ressecção do segmento errado e ressangramento	Forte, evidência de baixa qualidade

Antitrombótico na hemorragia digestiva baixa

Fármaco	Hemorragia menor (Oakland ≤ 8)	Hemorragia maior	Reintrodução
Antagonista da vitamina K	Não interromper	Suspender; se instável, vitamina K endovenosa + complexo protrombínico de 4 fatores (ou plasma fresco se indisponível)	A partir do 7º dia se baixo risco trombótico; mais cedo com ponte de heparina, preferencialmente em até 72 h, se alto risco
Anticoagulante oral direto	Não interromper	Suspender na apresentação; reversão específica só se sangramento persistente ou instabilidade recorrente	Assim que possível, a partir do 7º dia
Aspirina em prevenção secundária	Manter	Manter; se suspensa, retomar preferencialmente em até 5 dias	Preferencialmente em até 5 dias, ou antes se hemostasia garantida
Aspirina em prevenção primária	Reavaliar indicação	Suspender durante o evento e considerar descontinuação definitiva	Só se houver indicação clínica após discussão
Inibidor de P2Y12 em dupla antiagregação	Manter	Manter a aspirina; o P2Y12 pode ser mantido ou interrompido conforme gravidade e risco isquêmico, sem decidir antes da avaliação cardiológica	Conforme o risco isquêmico definido com o cardiologista

A tabela original do escore de Oakland reproduzida na diretriz europeia rotula a variável hemoglobina como g/dL e imprime as faixas como 36-69, 70-89, 90-109, 110-129, 130-159 e maior que 160. Esses valores são g/L: hemoglobina de 160 g/dL não existe em ser humano. A tabela acima converte para g/dL, unidade usada nos laboratórios brasileiros, mantendo as mesmas faixas — 3,6-6,9; 7,0-8,9; 9,0-10,9; 11,0-12,9; 13,0-15,9 e 16,0 ou mais.

A mesma tabela imprime os limites superiores com o sinal de maior que — maior que 70 anos, maior que 110 bpm, maior que 160 mmHg, maior que 160 na hemoglobina —, o que deixa exatamente 70 anos, 110 bpm, 160 mmHg e 16,0 g/dL sem faixa alguma. A leitura com maior ou igual é a única que fecha a tabela sem buraco, e é a adotada aqui. A diferença de sinal fica registrada porque a fonte impressa é a que está sendo lida.

Os denominadores das duas frequências mais citadas do tema são diferentes e não se somam: a hemorragia digestiva baixa é cerca de 20% de todos os sangramentos gastrointestinais, com origem colônica em 95% dos casos; e a hemorragia diverticular é 20% dos casos de hemorragia digestiva baixa internados quando o diagnóstico é definitivo, subindo a 34% quando se incluem os presumidos.

O escore de Oakland vai de 0 a 35 pontos e foi construído para uma única pergunta — a alta segura. Ele não prediz de forma confiável a necessidade de intervenção para tratar o sangramento, com áreas sob a curva entre 0,52 e 0,65 para esse desfecho.

A proporção de 10% a 25% de evolução para diverticulite vem de casuísticas hospitalares descritas na literatura brasileira de referência; é o número que se espera numa prova nacional, e a origem hospitalar da amostra explica por que ele é generoso.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Momento da colonoscopia na hemorragia digestiva baixa maior

ACG (2016): colonoscopia nas primeiras 24 horas após preparo adequado nos pacientes de alto risco com sangramento em atividade

A diretriz americana coloca a colonoscopia como procedimento diagnóstico inicial na maioria dos pacientes e fixa a janela de 24 horas da apresentação, após preparo adequado do cólon, para quem tem características clínicas de alto risco e sinais de sangramento em curso. O argumento é de rendimento: estudos observacionais e uma metanálise de coortes associaram a colonoscopia precoce a menor mortalidade global (OR 0,86; IC 95% 0,75-0,98), menor necessidade de cirurgia (OR 0,52; IC 95% 0,42-0,64), menor necessidade de transfusão (OR 0,81; IC 95% 0,75-0,87) e internação 1,7 dia mais curta.

Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111(4):459-474, conforme citada e discutida na diretriz da ESGE de 2021.

ESGE (2021): colonoscopia em algum momento da internação, sem janela fixa

A diretriz europeia mantém a colonoscopia como primeiro exame no paciente estável, mas recomendação forte determina que ela seja realizada em algum momento da internação, porque não há evidência de alta qualidade de que a colonoscopia precoce altere desfechos. Quando se olham apenas os ensaios randomizados, e não as coortes, dois não mostraram diferença clínica alguma, um mostrou apenas internação mais curta com mais ressangramento, e um estudo pareado por escore de propensão com 8.320 pares de pacientes com sangramento diverticular encontrou mais ressangramento em 30 dias no grupo precoce (OR 1,34; p = 0,007).

Triantafyllou K et al. ESGE Guideline: acute lower gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2021;53(8):850-868, recomendação 5 e tabelas de evidência 4s-7s.

Na prova

A divergência é de desenho de estudo e de data: o corpo observacional favorece a precocidade, o corpo randomizado não confirma, e os dois documentos estão separados por cinco anos. Um enunciado que fala em janela de 24 horas, cita o ACG nominalmente ou descreve alto risco com sangramento em atividade está no mundo americano de 2016. Um enunciado que pergunta se a colonoscopia deve ser antecipada, que menciona a ESGE, ou cujas alternativas contrapõem colonoscopia de urgência a colonoscopia durante a internação, está no mundo europeu de 2021. Distrator revelador: alternativa que oferece colonoscopia imediata sem preparo — essa não pertence a nenhum dos dois documentos, porque ambos são contra.

Medicamento na doença diverticular sintomática não complicada

Revisão brasileira (2013) e escola europeia: fibra e rifaximina cíclica para controle de sintoma

Para o paciente com dor recorrente e distensão sem sinal inflamatório, a conduta descrita é dieta rica em fibras associada a antibiótico não absorvível em esquema cíclico: rifaximina 400 mg duas vezes ao dia, sete dias a cada mês. O desfecho perseguido é alívio sintomático, e o racional é a modulação da flora colônica no segmento com divertículos.

Salles RLA. Doença diverticular dos cólons e diverticulite aguda: o que o clínico deve saber. Rev Med Minas Gerais. 2013;23(4):411.

ACG (2026): sem rifaximina, sem mesalazina e sem probiótico para prevenir recorrência de diverticulite

A diretriz americana avalia outra pergunta — reduzir novo episódio de diverticulite — e conclui que a evidência não demonstra benefício relevante de rifaximina, mesalazina ou probióticos nesse desfecho, considerando também o custo e a carga de tratamento. O que ela recomenda para prevenção é comportamental: dieta rica em fibras com predomínio vegetal, evitar uso regular de anti-inflamatórios, moderar álcool, perder peso, atividade física e cessar tabagismo.

Peery AF et al. ACG Clinical Guideline: Colonic Diverticulitis. Am J Gastroenterol 2026, doi:10.14309/ajg.0000000000004047 (Guideline Highlights oficial).

Rename 2024: rifaximina fora da lista e mesalazina vinculada a outros protocolos

No Brasil o obstáculo é anterior à discussão de eficácia. A rifaximina não figura em nenhum anexo da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 — não é dispensada pelo SUS e o custo do esquema cíclico é integralmente do paciente. A mesalazina existe na lista, no Componente Especializado, mas com documento norteador declarado: PCDT de Doença de Crohn e PCDT de Retocolite Ulcerativa. Prescrevê-la para doença diverticular é prescrevê-la fora do protocolo que autoriza a dispensação, e a farmácia do Componente Especializado não a entrega nessa indicação.

Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — Rename 2024, anexos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

Na prova

As duas primeiras posições parecem se contradizer e não se contradizem: o desfecho medido é diferente. Alívio de sintoma na doença diverticular sintomática não complicada e prevenção de novo episódio de diverticulite são perguntas distintas, e a diretriz americana só se pronuncia sobre a segunda. O que separa uma questão da outra é o paciente da vinheta: dor recorrente sem febre e sem leucocitose é o primeiro cenário; paciente que já teve episódios documentados de diverticulite e quer evitar o próximo é o segundo. Cenário de unidade básica, farmácia do SUS ou pergunta sobre o que está disponível na rede move o eixo para a terceira posição, que é de disponibilidade e não de eficácia.

Qual exame documenta os divertículos

Protocolo municipal de Jundiaí (2023): clister opaco na suspeita de doença diverticular

O protocolo de acesso à gastroenterologia do município orienta, dentro da avaliação inicial da constipação na unidade básica, solicitar clister opaco na suspeita de doença diverticular e de megacólon chagásico, reservando o encaminhamento ao especialista para os casos refratários, com complicação ou com extenso comprometimento colônico. O enema contrastado mostra bem o número e a extensão dos divertículos e continua disponível em redes onde a fila de colonoscopia é longa.

Prefeitura Municipal de Jundiaí. Protocolo de Manejo e Acesso à Gastroenterologia, 2023, seção de constipação.

TelessaúdeRS-UFRGS: colonoscopia quando há sangramento baixo persistente ou suspeita de neoplasia

O protocolo estadual de encaminhamento autoriza a própria atenção primária a solicitar colonoscopia diante de sangramento persistente do trato gastrointestinal inferior não atribuível a doença orificial, de melena com origem alta excluída e de anemia ferropriva sem causa presumível. O exame endoscópico é o único que permite biópsia e o único que exclui a neoplasia colorretal, diagnóstico diferencial obrigatório dos mesmos sintomas.

TelessaúdeRS-UFRGS / SES-RS. Protocolos de Encaminhamento — Gastroenterologia Adulto, critérios de solicitação de colonoscopia na APS e quadro 7.

Na prova

A divergência é de finalidade e de disponibilidade, não de acurácia: um documento responde onde estão os divertículos, o outro responde o que mais pode estar ali. Enunciado que descreve constipação crônica sem sinal de alarme, contexto de unidade básica e menciona protocolo municipal admite o exame contrastado. Enunciado com sangramento, anemia ferropriva, perda de peso, mudança de hábito intestinal ou idade acima de 50 anos coloca a neoplasia no diferencial, e nesse terreno só o exame que biopsia responde. O ano do documento citado no enunciado costuma denunciar o recorte.

Caso resolvido

Homem de 76 anos chega ao pronto-socorro com três episódios de eliminação de grande volume de sangue vermelho vivo pelo reto nas últimas quatro horas, sem dor abdominal e sem febre. Tem hipertensão, artrose de joelhos e usa aspirina 100 mg/dia após infarto há seis anos, além de ibuprofeno quase diariamente por conta da dor. Nunca internou por sangramento. Pressão arterial 128 x 76 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm, corado a menos. Abdome indolor, sem massas, ruídos presentes. Toque retal com sangue vermelho vivo em dedo de luva, sem massa palpável. Hemoglobina 10,4 g/dL, plaquetas 232.000/mm³, INR 1,0, creatinina 1,2 mg/dL.

achado: Sangramento retal de grande volume, indolor, sem febre e sem leucocitose, em paciente idoso: o perfil é de hemorragia diverticular, a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa. A ausência de dor é o dado que afasta diverticulite — o divertículo que sangra é o que não está inflamado.
achado: Aspirina em prevenção secundária e uso quase diário de anti-inflamatório não esteroidal compõem dois fatores de risco reconhecidos para o sangramento diverticular, e o anti-inflamatório também é fator de risco para diverticulite. Rever a analgesia faz parte da conduta, não é detalhe de anamnese.
achado: Escore de Oakland: idade 76 anos, 2 pontos; sexo masculino, 1; sem internação prévia por sangramento baixo, 0; toque retal com sangue, 1; frequência cardíaca 96 bpm, 2; pressão sistólica 128 mmHg, 3; hemoglobina 10,4 g/dL, 13. Total 22 pontos — muito acima do limiar de 8. Este paciente não tem alta: é hemorragia maior.
achado: Ele está hemodinamicamente estável. Isso muda o primeiro exame: a angiotomografia é para o instável com sangramento em atividade. No estável, a colonoscopia é o primeiro exame diagnóstico, porque diagnostica e trata no mesmo ato — e ela exige preparo com 4 a 6 litros de solução de polietilenoglicol, nunca colonoscopia em cólon não preparado.
achado: A hemoglobina de 10,4 g/dL está acima do limiar de transfusão. Mesmo com doença cardiovascular prévia, que eleva o limiar para 8 g/dL, este paciente não é candidato a concentrado de hemácias agora. Transfundir aqui seria repetir o erro que a auditoria britânica encontrou em 80% das transfusões desses pacientes.
conduta: Internação, acesso venoso, ressuscitação conforme a resposta hemodinâmica e observação seriada, sem transfusão com hemoglobina de 10,4 g/dL. Manter a aspirina — prevenção secundária pós-infarto não se suspende — e suspender o ibuprofeno em definitivo, discutindo alternativa analgésica. Preparo de cólon com 4 a 6 litros de polietilenoglicol e colonoscopia durante a internação; se o divertículo culpado for identificado com sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido, hemostasia mecânica com clipe ou ligadura elástica. Reservar angiotomografia com embolização para o caso de deterioração hemodinâmica com sangramento em atividade, e a cirurgia apenas para falha das duas modalidades, sempre com o ponto de sangramento localizado. Não usar ácido tranexâmico e não solicitar cintilografia com hemácias marcadas.

Agora feche você

Mulher de 81 anos é trazida por eliminação maciça e contínua de sangue vermelho pelo reto há uma hora, iniciada em casa, sem dor abdominal. Usa varfarina por fibrilação atrial. À chegada: pressão arterial 82 x 48 mmHg, frequência cardíaca 122 bpm, extremidades frias, sonolenta mas responsiva. Abdome flácido e indolor. Toque retal com sangue vivo abundante. Hemoglobina 6,9 g/dL, INR 3,4. A reposição volêmica é iniciada e a pressão sobe apenas transitoriamente, e o sangramento continua visível.

achado: Hematoquezia maciça, indolor, em idosa anticoagulada, com hipotensão que não sustenta após volume: hemorragia maior com instabilidade hemodinâmica e sangramento em atividade.
achado: Hemoglobina de 6,9 g/dL abaixo do limiar restritivo, e INR de 3,4 em uso de antagonista da vitamina K com instabilidade hemodinâmica.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Atribuir a hematoquezia volumosa a uma diverticulite A associação entre divertículo e sangue no vaso sanitário é imediata, e o nome que vem à cabeça é diverticulite. Só que a diverticulite sangra pouco ou nada: o mecanismo dela é obstrução do colo com inflamação e microperfuração, não rotura arterial. Sangramento diverticular é incomum durante o episódio inflamatório agudo. Dor, febre e leucocitose apontam para um lado; hematoquezia indolor e afebril, para o outro.
2Levar o paciente instável direto à colonoscopia A colonoscopia é o primeiro exame no paciente estável, porque trata no mesmo ato. No instável com sangramento em atividade, o primeiro exame é a angiotomografia, feita antes de qualquer tratamento — ela não exige preparo, responde em minutos onde intervir e direciona a embolização. Inverter a ordem custa tempo em quem não tem tempo.
3Endoscopar o cólon sem preparo porque o sangramento é agora Parece lógico ganhar tempo pulando o preparo, e a diretriz europeia tem recomendação forte contra. Em cólon cheio de sangue e fezes o rendimento diagnóstico despenca e o risco do procedimento sobe. O preparo indicado é de 4 a 6 litros de solução à base de polietilenoglicol, com sonda nasogástrica e antiemético quando o paciente não tolera o volume por via oral.
4Esquecer que hematoquezia grave pode ser sangramento alto Num ensaio com pacientes de hematoquezia grave e pelo menos uma característica de alto risco, 13% tinham a fonte no trato gastrointestinal superior — sangramento alto de grande volume com trânsito acelerado sai vermelho. Por isso, no paciente instável, a endoscopia digestiva alta está indicada a menos que a angiotomografia já tenha mostrado uma fonte baixa definitiva.
5Prescrever ácido tranexâmico ou pedir cintilografia com hemácias marcadas São duas condutas com recomendação forte contra. O antifibrinolítico não mostrou benefício no sangramento gastrointestinal — e essa é uma das poucas recomendações da diretriz com evidência classificada como de alta qualidade. A cintilografia tem acurácia limitada para localizar o ponto e cria um atraso logístico que atrasa a angiotomografia e a embolização.
6Suspender a aspirina de prevenção secundária no susto A recomendação é forte, com evidência moderada: não suspender aspirina em uso para prevenção cardiovascular secundária. Se já tiver sido suspensa, retomar preferencialmente em até 5 dias, ou antes se a hemostasia estiver garantida. Em prevenção primária a lógica é outra — suspende-se durante o evento e reavalia-se a indicação. Confundir as duas situações troca um sangramento controlável por um infarto.
7Proibir nozes, sementes, milho e pipoca A orientação sobreviveu décadas sem estudo que a sustentasse. A coorte de 47.228 homens seguidos por 18 anos mostrou o contrário do temido: hazard ratio de diverticulite de 0,80 para nozes e 0,72 para pipoca, e nenhuma associação com hemorragia diverticular. A diretriz americana de 2026 escreve entre suas medidas de prevenção que esses alimentos não devem ser evitados rotineiramente.
8Prescrever mesalazina do SUS porque ela existe na lista A mesalazina está na Rename 2024, no Componente Especializado — mas com documento norteador declarado: PCDT de Doença de Crohn e PCDT de Retocolite Ulcerativa. Estar na lista não significa estar disponível para qualquer indicação: a dispensação no Componente Especializado é vinculada ao protocolo, e a doença diverticular não é uma das indicações contempladas. A rifaximina, por sua vez, não figura na Rename.
9Tratar diverticulose assintomática Divertículos descritos no laudo de um paciente sem sintomas não geram antibiótico, mesalazina, dieta de exclusão nem colonoscopia de controle antecipada. O intervalo do próximo exame continua sendo o do rastreamento de câncer colorretal ou o determinado por outros achados. A intervenção que tem lastro é comportamental — fibra, peso, atividade física, álcool, tabagismo e revisão do uso regular de anti-inflamatórios.
10Indicar colectomia sem ter localizado o sangramento A tentação é ressecar o sigmoide, onde estão 95% dos divertículos no Ocidente. Só que a hemorragia é desproporcionalmente do cólon direito, e a cirurgia sem localização ressecca o segmento errado com frequência incômoda. A recomendação é explícita: exceto em circunstância excepcional, nenhum paciente vai à laparotomia exploradora de emergência sem que todo esforço endoscópico e radiológico de localizar a fonte tenha sido feito.
11Creditar o sangramento aos divertículos de uma colonoscopia antiga Sangramento persistente do trato gastrointestinal inferior não atribuível a doença orificial, anemia ferropriva sem causa presumível e mudança persistente de hábito intestinal são critérios de investigação por colonoscopia no protocolo brasileiro de encaminhamento, e o quadro de alta suspeita de neoplasia colorretal inclui o paciente acima de 50 anos com sangramento retal não atribuível a doença orificial. Divertículos vistos há anos não explicam sangue novo.
12Investigar pneumatúria com calma Eliminação de gás pela uretra durante a micção, fecalúria e infecção urinária de repetição com flora polimicrobiana em paciente com história de diverticulite formam o quadro de fístula colovesical — a fístula mais frequente da doença diverticular. Não é achado para acompanhar ambulatorialmente por meses: é indicação de investigação dirigida e de tratamento cirúrgico.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: em hemorragia digestiva baixa com instabilidade/sangramento ativo em que a colonoscopia foi não diagnóstica, a angio-TC é o método de escolha para localizar o foco ativo (detecta sangramentos a partir de ~0,3–0,5 mL/min) e serve de mapa para a arteriografia com embolização terapêutica. Repetir colonoscopia no paciente que voltou a sangrar e está instável é pouco produtivo (sem preparo, campo com sangue) e o exame de imagem/angiografia é preferível na fase ativa. Colectomia às cegas tem alta morbimortalidade e ressangramento; só se considera cirurgia após esgotar/localizar por métodos menos invasivos. Em enterorragia volumosa com instabilidade, deve-se AFASTAR fonte alta com EDA precoce (10–15% de HDA se apresentam como enterorragia), não eletivamente. Octreotide não é terapia estabelecida para HDB diverticular e apenas observar diante de novo sangramento com queda de Hb e taquicardia retarda o diagnóstico.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 118

Homem, 68 anos, com eliminação indolor de grande volume de sangue vivo pelo reto (hematoquezia). Refere episódio semelhante autolimitado há dois anos. Nega perda de peso ou alteração recente do hábito intestinal. Colonoscopia realizada após preparo evidencia múltiplos divertículos no cólon esquerdo e sigmoide, sem lesões neoplásicas. Qual é a causa mais provável do sangramento?

Comentário

Correta: a doença diverticular é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa no adulto/idoso, tipicamente com hematoquezia volumosa, indolor e frequentemente autolimitada, achado compatível com os múltiplos divertículos vistos à colonoscopia. A angiodisplasia é a segunda causa mais comum e também cursa com sangramento indolor, porém as lesões vasculares não foram descritas na colonoscopia. A neoplasia costuma dar sangramento crônico/oculto ou alteração do hábito intestinal, e a colonoscopia afastou lesão neoplásica. A colite isquêmica cursa com dor abdominal e sangramento de menor volume, geralmente no idoso com fatores de risco vascular, incompatível com o quadro indolor. A hemorroida raramente causa sangramento de grande volume e o toque/colonoscopia não descrevem doença hemorroidária como fonte.

Questão 2 de 118

Mulher, 62 anos, comparece à consulta ambulatorial referindo episódios recorrentes de hematoquezia indolor, de grande volume, autolimitados, sem dor abdominal associada. Nega perda de peso ou alteração do hábito intestinal. A colonoscopia realizada eletivamente evidencia múltiplos orifícios diverticulares distribuídos predominantemente no cólon sigmoide e descendente, sem lesões vegetantes ou ulceradas. Considerando a fisiopatologia da doença diverticular dos cólons, qual é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa maciça no paciente idoso?

Comentário

Correta: a doença diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa maciça no idoso, tipicamente indolor, de grande volume e autolimitada em 70–80% dos casos; o sangramento decorre da erosão da vasa recta na cúpula ou colo do divertículo. Angiodisplasia é a segunda causa mais frequente, mas costuma causar sangramento menos volumoso e mais crônico/recorrente. Neoplasia geralmente sangra de forma oculta ou em pequena monta, com sintomas de alarme (emagrecimento, mudança de hábito). Colite isquêmica cursa com dor abdominal e sangramento de menor volume. Hemorroidas causam sangramento vivo em pequena quantidade ao evacuar, não hemorragia maciça no idoso.

Questão 3 de 118

Homem, 66 anos, com antecedente de dois episódios prévios de diverticulite aguda não complicada, retorna ao ambulatório 8 semanas após novo episódio tratado clinicamente. Relata, nas últimas semanas, saída de gases e material fecaloide pela uretra (fecalúria e pneumatúria), além de infecções urinárias de repetição por múltiplos germes. Ao exame abdominal, discreta dor residual em fossa ilíaca esquerda, sem massas palpáveis. Qual exame é o mais adequado para confirmar a complicação suspeitada e planejar o tratamento cirúrgico?

Comentário

O quadro de pneumatúria e fecalúria com ITU polimicrobiana em paciente com diverticulite de repetição é característico de fístula colovesical, a fístula mais comum da doença diverticular. Correta: a TC de abdome/pelve com contraste é o exame de escolha — demonstra gás intravesical (na ausência de instrumentação prévia), espessamento focal da parede vesical adjacente ao sigmoide e o trajeto fistuloso, além de estadiar a doença para o planejamento cirúrgico. Urografia excretora tem baixa sensibilidade para identificar o trajeto fistuloso. Cistoscopia pode mostrar o ponto de abertura/edema focal, mas raramente delineia a fístula e não avalia o cólon; é complementar, não o melhor exame para confirmar e planejar. Colonoscopia raramente identifica o orifício fistuloso e serve mais para excluir neoplasia; não confirma a fístula. A RM sem contraste não é o padrão inicial e é menos disponível/prática que a TC nesse contexto.

Questão 4 de 118

Homem, 72 anos, hipertenso, em uso de losartana, procura o pronto-socorro por eliminação súbita e indolor de grande volume de sangue vermelho-vivo pelo reto, iniciada há 2 horas. Nega dor abdominal, febre ou perda de peso. Ao exame: regular estado geral, corado (+/4+), PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm, abdome flácido e indolor. Toque retal com sangue vivo, sem massas. A colonoscopia identificou múltiplos divertículos no cólon esquerdo, um deles com coágulo aderido, sem outras lesões. Qual é a etiologia mais provável da hemorragia digestiva baixa neste paciente?

Comentário

Correta: a doença diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa significativa no adulto/idoso, tipicamente indolor, de grande volume e autolimitada; a colonoscopia com divertículo e coágulo aderido confirma. Angiodisplasia também causa sangramento indolor no idoso, porém é menos frequente e costuma ser de menor monta/recorrente. Câncer colorretal em geral sangra de forma crônica/oculta (anemia, alteração de hábito intestinal), não hemorragia maciça súbita. Colite isquêmica cursa com dor abdominal e diarreia sanguinolenta, ausentes aqui. Hemorroidas dão sangramento de pequeno volume ao evacuar, raramente esse volume, e não explicariam o achado colonoscópico proximal.

Questão 5 de 118

Homem, 62 anos, foi tratado ambulatorialmente há 6 semanas de um episódio de diverticulite aguda não complicada, confirmada por tomografia. Encontra-se agora assintomático, com hábito intestinal normal e sem colonoscopia realizada nos últimos anos. Qual o próximo passo mais apropriado no seguimento?

Comentário

Após um episódio de diverticulite aguda em paciente sem colonoscopia recente, recomenda-se colonoscopia 6 a 8 semanas depois da resolução, para excluir neoplasia colorretal que pode mimetizar a diverticulite e afastar outras causas de espessamento. TC de controle de rotina não é indicada no paciente assintomático que evoluiu bem. Cirurgia eletiva não é automática após um único episódio não complicado — a indicação é individualizada (episódios recorrentes, complicações, imunossupressão). O enema opaco não avalia a mucosa nem exclui câncer com a acurácia da colonoscopia, além de não ser o exame de escolha nesse contexto. Dar alta sem colonoscopia deixaria de rastrear malignidade, erro clássico no seguimento.

Questão 6 de 118

Homem, 70 anos, assintomático, realiza colonoscopia de rastreamento de câncer colorretal, que evidencia múltiplos divertículos. Qual é o segmento do cólon mais frequentemente acometido pela doença diverticular?

Comentário

O cólon sigmoide é o segmento mais acometido, respondendo pela grande maioria dos casos no Ocidente. Isso se explica pela lei de Laplace: o menor diâmetro do sigmoide gera as maiores pressões intraluminais, favorecendo a herniação da mucosa nos pontos de fragilidade da parede (entrada dos vasos retos). Ceco e cólon ascendente são acometidos com muito menor frequência (divertículos direitos são mais comuns em populações asiáticas). O transverso é raramente afetado. O reto praticamente não desenvolve divertículos, por sua camada muscular contínua e completa.

Questão 7 de 118

Homem, 72 anos, hipertenso em uso de anlodipino, procura o pronto-socorro com eliminação de grande quantidade de sangue vermelho-vivo pelo reto, indolor, iniciada há cerca de 3 horas. Nega dor abdominal, febre, emagrecimento ou alteração recente do hábito intestinal. Ao exame: PA 128/80 mmHg, FC 86 bpm, abdome flácido e indolor. Toque retal com sangue vivo em dedo de luva, sem massas palpáveis. Após estabilização, é encaminhado à colonoscopia. Qual é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa volumosa nessa faixa etária?

Comentário

Correta: a doença diverticular dos cólons é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa (HDB) volumosa no adulto/idoso (~30-40% dos casos), tipicamente indolor, súbita e autolimitada — exatamente o quadro descrito (idoso, sangramento vermelho-vivo, indolor, sem repercussão sistêmica). Angiodisplasia é a 2ª/3ª causa mais comum e cursa mais com sangramento crônico/recorrente ou oculto, raramente maciço. Câncer colorretal costuma dar sangramento crônico, insidioso, com alteração do hábito intestinal e emagrecimento — ausentes aqui. Colite isquêmica cursa com dor abdominal em cólica seguida de sangramento de pequeno volume, não maciço indolor. Hemorroidas causam sangramento de pequeno volume (raias no papel/vaso), quase nunca HDB volumosa com repercussão.

Questão 8 de 118

Homem, 70 anos, em uso de AAS, procura o pronto-socorro com eliminação de grande volume de sangue vermelho vivo pelo reto há 2 horas, INDOLOR, sem vômitos. Ao exame inicial: PA 92/60 mmHg, FC 108 bpm, palidez cutânea, abdome flácido e indolor. Após reposição volêmica, evolui com PA 118/74 mmHg e FC 82 bpm, mantendo-se estável, sem novos episódios de sangramento nas 3 horas seguintes. Hb 10,2 g/dL (VR 13–17). O toque retal evidencia sangue vermelho vivo sem massas. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Hemorragia digestiva baixa indolor e volumosa em idoso tem como causa mais frequente a doença diverticular dos cólons, sendo tipicamente autolimitada. Após estabilização hemodinâmica, o exame de escolha é a colonoscopia, com potencial diagnóstico e terapêutico (opção correta). Cirurgia às cegas é reservada à instabilidade refratária ou falha das medidas endoscópicas/angiográficas. Arteriografia/embolização exige sangramento ativo, geralmente em paciente instável apesar da ressuscitação — este cessou e estabilizou. A endoscopia digestiva alta só se justifica se houver suspeita de fonte alta (hematêmese, instabilidade desproporcional, relação ureia/creatinina elevada), ausente aqui. Enema baritado está obsoleto e é contraindicado no sangramento agudo, pois inviabiliza colonoscopia/arteriografia subsequentes.

Questão 9 de 118

Homem de 72 anos, hipertenso e diabético, chega ao pronto-socorro de uma UPA relatando três episódios de eliminação de grande volume de sangue vermelho vivo pelo reto nas últimas 6 horas, indolores. Nega vômitos, uso recente de anti-inflamatórios, febre ou perda de peso. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 98 bpm, mucosas hipocoradas (+/4+), abdome flácido e indolor à palpação, toque retal com sangue vivo, sem massas ou fezes retidas. Colonoscopia realizada há 2 anos evidenciou múltiplos divertículos em cólon sigmoide. Hemoglobina de 9,8 g/dL. Após reposição volêmica, mantém-se hemodinamicamente estável. Diante desse quadro, o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada são, respectivamente:

Comentário

A doença diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa volumosa e indolor no idoso, e o antecedente de divertículos em sigmoide reforça a hipótese; a conduta padrão no paciente estabilizado é a colonoscopia após preparo, que localiza e pode tratar o sítio de sangramento. O câncer colorretal costuma cursar com sangramento crônico/alteração do hábito intestinal, não hemorragia maciça súbita, e a retossigmoidoscopia sem preparo tem baixo rendimento diagnóstico. Não há sinais que apontem fonte alta (sem epigastralgia, sem instabilidade persistente, sem melena). A doença hemorroidária dá sangramento em pequena quantidade ao evacuar, incompatível com o volume descrito.

Questão 10 de 118

Um homem de 72 anos é atendido na unidade de pronto atendimento por três episódios de eliminação de sangue vermelho-vivo em grande quantidade pelo ânus nas últimas 4 horas, sem dor abdominal associada. Refere hipertensão arterial em uso de losartana e ácido acetilsalicílico 100 mg/dia. Nega perda ponderal, alteração recente do hábito intestinal, febre ou tenesmo. Colonoscopia realizada há dois anos, por rastreamento, evidenciou múltiplos divertículos em cólon sigmoide e descendente, sem outras alterações. Ao exame: descorado (++/4+), PA 110 x 70 mmHg, FC 96 bpm, abdome flácido, indolor, sem massas; toque retal com sangue vivo e ausência de lesões palpáveis. Nesse caso, a causa mais provável do sangramento é

Comentário

A hemorragia digestiva baixa maciça, indolor e autolimitada em idoso com diverticulose documentada e uso de antiagregante é o quadro clássico do sangramento diverticular, causa mais frequente de HDB de grande volume nessa faixa etária (ruptura de vasa recta no colo do divertículo). Doença hemorroidária costuma causar sangramento de pequeno volume, gotejante ao final da evacuação, e não justifica anemia aguda com repercussão. Colite isquêmica cursa tipicamente com dor abdominal em cólica seguida de diarreia sanguinolenta de pequeno/moderado volume, não com hematoquezia maciça indolor. Adenocarcinoma de reto cursa com sangramento crônico, alteração do hábito intestinal, tenesmo e perda ponderal — ausentes aqui, além de colonoscopia recente normal fora os divertículos.

Questão 11 de 118

Homem de 70 anos, hipertenso e em uso de ácido acetilsalicílico, chega à Unidade de Pronto Atendimento com enterorragia volumosa e indolor, iniciada há 4 horas, sem febre, náuseas ou perda de peso. Ao exame: pressão arterial 100x60 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm, abdome flácido e indolor; toque retal com sangue vivo, sem massas. Recebe reposição volêmica e evolui estável, com hemoglobina de 10,5 g/dL. A sondagem nasogástrica não mostra sangue. Considerando a hipótese de hemorragia diverticular, qual é o próximo passo?

Comentário

Na hemorragia digestiva baixa de provável origem diverticular, com paciente estabilizado após reposição volêmica, a colonoscopia com preparo é o exame de escolha: localiza o sítio, exclui outras causas (neoplasia, angiodisplasia, colite) e permite hemostasia endoscópica. Colectomia de urgência é medida de exceção, para sangramento maciço refratário com sítio identificado ou instabilidade persistente. Arteriografia com embolização se reserva a sangramento ativo com instabilidade ou falha/impossibilidade da colonoscopia — não é primeira linha no paciente estável. Enema opaco não tem papel na hemorragia aguda: não identifica o ponto sangrante nem trata, e atrapalha exames subsequentes.

Questão 12 de 118

Homem de 74 anos, em uso de ácido acetilsalicílico por doença coronariana, chega ao pronto-socorro relatando eliminação súbita de grande volume de sangue vermelho-vivo com coágulos pelo reto, há 2 horas, indolor, sem febre e sem alteração prévia do hábito intestinal. Admissão: FC 110 bpm, PA 100x60 mmHg, palidez cutâneo-mucosa; abdome flácido e indolor; toque retal com sangue vivo, sem massas. Hb 9,2 g/dL. Sonda nasogástrica com retorno bilioso, sem sangue. Após 1.500 mL de cristaloide e 1 concentrado de hemácias: FC 82 bpm, PA 125x75 mmHg, diurese adequada e sem novo episódio de sangramento nas últimas 4 horas. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Hematoquezia volumosa, indolor e súbita em idoso com fatores de risco é o quadro clássico de hemorragia diverticular — a causa mais comum de sangramento digestivo baixo maciço, e que cessa espontaneamente em cerca de 75–80% dos casos. Com o paciente ESTABILIZADO após a ressuscitação e sem sangramento ativo, a conduta recomendada é a colonoscopia após preparo do cólon, que oferece o melhor rendimento diagnóstico e permite terapêutica (clipes, escleroterapia, ligadura elástica). A endoscopia digestiva alta seria obrigatória se houvesse instabilidade persistente ou suspeita de fonte alta — aqui o aspirado nasogástrico bilioso sem sangue torna essa hipótese improvável. A cintilografia detecta sangramentos lentos, mas apenas localiza de forma imprecisa e não trata; não é o próximo passo em paciente estável e sem sangramento ativo. A arteriografia com embolização exige sangramento ativo (≥ 0,5 mL/min) e está indicada no paciente instável ou após falha da colonoscopia.

Questão 13 de 118

Homem de 74 anos, hipertenso, em uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, é levado ao pronto-socorro por três episódios de enterorragia volumosa, com sangue vivo e coágulos, indolores, iniciados há 4 horas. À admissão: PA 96/58 mmHg, FC 112 bpm, palidez cutâneo-mucosa, abdome indolor, sem massas; toque retal com sangue vivo. Recebe 1.500 mL de cristaloide e uma unidade de concentrado de hemácias, evoluindo com PA 126/76 mmHg e FC 84 bpm. Hemoglobina 9,1 g/dL (13,5–17,5); ureia 34 mg/dL (15–40). Endoscopia digestiva alta realizada na admissão não evidenciou fonte de sangramento. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

O quadro é de hemorragia digestiva baixa por doença diverticular — a causa mais frequente nessa faixa etária —, caracterizada por enterorragia volumosa e indolor, favorecida pelo uso de antiagregante. Como o paciente respondeu à ressuscitação volêmica e está hemodinamicamente estável, e a fonte alta já foi afastada pela endoscopia, a conduta indicada é a colonoscopia após preparo rápido com polietilenoglicol, que tem papel diagnóstico e terapêutico (clipes, escleroterapia, coagulação). A arteriografia com embolização é reservada ao paciente que permanece instável ou com sangramento maciço, no qual não há tempo para preparo — não é o caso após a estabilização. A colectomia subtotal de urgência é a última linha, indicada apenas quando falham as terapias endoscópica e angiográfica ou há instabilidade refratária, com morbimortalidade elevada. A cintilografia é sensível para sangramentos lentos, mas apenas localiza grosseiramente o sítio e não trata, não devendo ser seguida de mera observação.

Questão 14 de 118

Paciente de 79 anos internado por hemorragia digestiva baixa maior, hemodinamicamente estável após reposição volêmica, em uso crônico de aspirina 100 mg/dia para prevenção secundária após acidente vascular cerebral isquêmico e de varfarina por prótese valvar mecânica, com INR de 3,8 na admissão. Considerando as recomendações sobre antitrombóticos na hemorragia digestiva baixa, qual conduta é correta?

Comentário

A aspirina em prevenção secundária cardiovascular não deve ser suspensa — recomendação forte, evidência moderada — e, se tiver sido, é retomada preferencialmente em até 5 dias. O antagonista da vitamina K, na hemorragia maior, é suspenso e a coagulopatia corrigida conforme a gravidade do sangramento e o risco trombótico; no instável, com vitamina K endovenosa e complexo protrombínico de quatro fatores. A reintrodução é regra em quem tem indicação crônica: a partir do sétimo dia no baixo risco trombótico, e mais precoce, com ponte de heparina preferencialmente em até 72 horas, no alto risco — prótese valvar mecânica é o exemplo canônico. Suspender a aspirina em definitivo em prevenção secundária contraria recomendação forte; esperar 30 dias sem ponte expõe a prótese à trombose; e transfusão de plaquetas de rotina em usuário de antiagregante tem recomendação forte contra.

Questão 15 de 118

Mulher de 66 anos é atendida por episódio único de sangramento retal vermelho vivo, autolimitado, ocorrido há seis horas. Não tem dor, febre nem tontura, e nunca internou por sangramento. Pressão arterial 168 x 88 mmHg, frequência cardíaca 66 bpm, toque retal com sangue e sem massas. Hemoglobina 14,6 g/dL. Usa apixabana por fibrilação atrial. Somando as sete variáveis, o escore de Oakland é 6 pontos. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Escore de Oakland igual ou menor que 8, em sangramento autolimitado e sem características clínicas adversas, define hemorragia menor e sustenta a decisão de alta para investigação ambulatorial — o limiar tem 95% de probabilidade de alta segura, definida como ausência de ressangramento intra-hospitalar, transfusão, intervenção, óbito e reinternação por sangramento em 28 dias. Nesse mesmo cenário a diretriz sugere NÃO interromper o anticoagulante oral direto nem o antagonista da vitamina K: a suspensão é conduta da hemorragia maior. As alternativas que internam ignoram a estratificação; a que transfunde com hemoglobina de 10 g/dL contraria o limiar restritivo de 7 g/dL (8 g/dL na doença cardiovascular); e a que suspende a apixabana troca um sangramento pequeno e já resolvido por risco tromboembólico em paciente com fibrilação atrial.

Questão 16 de 118

Homem de 71 anos, com dois episódios prévios de diverticulite tratados clinicamente, procura a unidade básica por infecções urinárias de repetição no último ano, sempre com culturas polimicrobianas e resposta parcial aos antibióticos. Relata que, ao urinar, sai ar junto com a urina, e que às vezes a urina tem aspecto turvo com resíduo. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Pneumatúria — eliminação de gás pela uretra durante a micção — associada a fecalúria e a infecções urinárias de repetição com flora polimicrobiana, em paciente com antecedente de diverticulite, é o quadro clássico de fístula colovesical, a fístula mais frequente da doença diverticular e complicação de episódios inflamatórios repetidos ou de abscesso que drenou para a bexiga. Não é caso de tratar mais um episódio de infecção: exige investigação dirigida e tratamento cirúrgico. A recorrência com flora polimicrobiana é justamente a pista de que existe comunicação com o cólon, e não de resistência bacteriana. Bexiga neurogênica e prostatite crônica não produzem gás na urina por comunicação entérica. A cistite enfisematosa produz gás na parede vesical em diabético descompensado, é quadro agudo e grave, e não explica a fecalúria nem o antecedente de diverticulite.

Questão 17 de 118

Homem de 58 anos faz colonoscopia por rastreamento de câncer colorretal. O exame é normal exceto por múltiplos divertículos no sigmoide e no cólon descendente. Ele é assintomático, não tem antecedente de diverticulite e não faz uso de medicamentos. Qual conduta está de acordo com as recomendações atuais?

Comentário

Diverticulose assintomática é achado, não doença: não gera antibiótico, mesalazina, dieta de exclusão nem antecipação do controle endoscópico — o intervalo da próxima colonoscopia continua sendo o do rastreamento. O que a diretriz americana de 2026 lista para reduzir risco de diverticulite é comportamental: dieta rica em fibras com predomínio de alimentos vegetais, evitar uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais, moderar álcool, perder peso, atividade física, cessar tabagismo, e explicitamente não evitar rotineiramente nozes, sementes, milho e pipoca. A dieta de exclusão está errada porque a coorte de 47.228 homens seguidos por 18 anos encontrou hazard ratio de diverticulite de 0,80 para nozes e 0,72 para pipoca, sem qualquer associação com hemorragia diverticular. A rifaximina cíclica é discutida para o paciente sintomático, não para o achado incidental, e a mesma diretriz recomenda contra seu uso para prevenir recorrência de diverticulite. Tomografia em paciente assintomático não muda conduta alguma.

Questão 18 de 118

Mulher de 66 anos, com diverticulose conhecida, tem dor recorrente em quadrante inferior esquerdo, distensão e alternância de hábito intestinal há oito meses. Não tem febre, perda de peso, anemia nem sangramento. Exames laboratoriais normais e tomografia sem sinais inflamatórios. Ela pergunta o que o SUS oferece para o quadro. Qual afirmação está correta quanto à disponibilidade dos medicamentos discutidos para essa situação?

Comentário

Na Rename 2024 a mesalazina aparece no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, em comprimido, comprimido de liberação prolongada e supositório, com documento norteador declarado: PCDT de Doença de Crohn e PCDT de Retocolite Ulcerativa. Ou seja, o medicamento existe no SUS mas a dispensação está amarrada a esses protocolos — prescrevê-lo para doença diverticular é prescrever fora da indicação que autoriza a entrega. A rifaximina não figura em nenhum anexo da Rename 2024, de modo que o esquema cíclico descrito na literatura fica por conta do paciente. As demais alternativas erram o componente de financiamento, inventam protocolo inexistente para a indicação, invertem a situação das duas substâncias ou atribuem à rifaximina uma classificação e uma indicação que a lista não traz.

Questão 19 de 118

Durante colonoscopia realizada em paciente internado por hemorragia digestiva baixa, já estabilizado e com preparo adequado, identifica-se um divertículo no cólon ascendente com vaso visível não sangrante. Qual é a terapêutica endoscópica sugerida pela diretriz europeia para o sangramento diverticular?

Comentário

A diretriz europeia sugere terapia mecânica — clipe através do canal do aparelho ou montado em capuz, ou ligadura elástica — como tratamento preferencial da hemorragia diverticular. A ligadura tem eficácia descrita de até 99% com ressangramento precoce de 9%, com a ressalva de relatos de perfuração tardia sobretudo em divertículos do cólon direito, onde a parede é mais fina. O plasma de argônio é a recomendação para angiectasia, não para divertículo. A adrenalina isolada não sustenta hemostasia definitiva em nenhum território do trato digestivo. O pó hemostático tópico é sugerido apenas como terapia de resgate, em falha ou hemostasia inadequada com sangramento persistente. A cirurgia é última linha, indicada quando a lesão não é tratável por endoscopia ou radiologia ou quando essas falharam.

Questão 20 de 118

Mulher de 84 anos chega com hematoquezia maciça há 40 minutos. Pressão arterial 78 x 44 mmHg, frequência cardíaca 128 bpm, extremidades frias e sonolenta. Recebe cristaloide com melhora transitória da pressão, mas mantém eliminação de sangue vivo. Hemoglobina 6,4 g/dL. Segundo a diretriz europeia de hemorragia digestiva baixa, qual é a conduta imediata em relação à investigação?

Comentário

Recomendação forte da diretriz europeia: o paciente com instabilidade hemodinâmica e suspeita de sangramento em atividade deve fazer angiotomografia antes do tratamento endoscópico ou radiológico, porque ela localiza o ponto sem exigir preparo de cólon e direciona a embolização, que deve ser fornecida em até 60 minutos nesse cenário. A colonoscopia sem preparo tem recomendação forte CONTRA — em cólon cheio de sangue o rendimento cai e o risco sobe; o preparo indicado é de 4 a 6 litros de solução de polietilenoglicol. A cintilografia com hemácias marcadas também tem recomendação forte contra, por acurácia limitada para localizar o sangramento e por entrave logístico que atrasa a angiotomografia. A laparotomia exploradora só se justifica em circunstância excepcional e depois de esgotado o esforço de localizar a fonte, sob pena de ressecar o segmento errado.

Questão 21 de 118

Homem de 77 anos procura o pronto-socorro com eliminação de grande volume de sangue vermelho vivo pelo reto, iniciada há duas horas, em três episódios. Nega dor abdominal, febre, náuseas e perda de peso. Hipertenso, usa aspirina 100 mg/dia após revascularização miocárdica e ibuprofeno frequentemente por dor lombar. Exame: pressão arterial 130 x 80 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm, abdome flácido e indolor, toque retal com sangue vivo e sem massas. Hemoglobina 11,2 g/dL. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a explicação do mecanismo?

Comentário

A hemorragia diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa (20% dos internados como diagnóstico definitivo, 34% incluindo os presumidos) e tem exatamente este perfil: idoso, sangue vermelho vivo em grande volume, indolor, afebril, com uso de aspirina e anti-inflamatório como fatores de risco. O mecanismo é anatômico — o divertículo é falso e hernia pelo orifício por onde a vasa recta atravessa a muscular, de modo que a artéria fica esticada sobre a cúpula, separada da luz apenas pela submucosa, e pode romper sem qualquer inflamação. A diverticulite está errada porque ela dói, dá febre e leucocitose, e sangra pouco ou nada — sangramento é incomum durante o episódio inflamatório. A angiodisplasia é diagnóstico diferencial real de hemorragia baixa do idoso, mas é menos frequente que a diverticular e costuma dar sangramento menor e recorrente; além disso o mecanismo descrito está adaptado. A colite isquêmica cursa com dor abdominal e urgência evacuatória antes do sangue, o que a vinheta nega explicitamente. O sangramento hemorroidário é a segunda causa em frequência (12% a 21%), mas é tipicamente de pequeno volume e autolimitado, e o toque retal não mostrou lesão.

Questão 22 de 118

Homem de 69 anos chega com hematoquezia volumosa e sinais de choque, mantendo pressão arterial 84 x 50 mmHg e frequência cardíaca 124 bpm apesar da reposição volêmica. Foi levado à angiotomografia, que não identificou extravasamento ativo nem qualquer fonte de sangramento no cólon. Ele continua eliminando sangue vivo pelo reto. Qual é o próximo passo?

Comentário

Hematoquezia volumosa com instabilidade pode ser sangramento alto com trânsito acelerado: num ensaio com pacientes que tinham hematoquezia grave e ao menos uma característica de alto risco, 13% tinham a origem no trato gastrointestinal superior. Por isso a diretriz europeia recomenda endoscopia digestiva alta no paciente instável com hemorragia digestiva baixa, a menos que a angiotomografia já tenha localizado uma fonte baixa definitiva — e aqui ela não localizou nada. A colonoscopia sem preparo tem recomendação CONTRA na hemorragia digestiva baixa aguda: em cólon cheio de sangue e fezes o rendimento é baixo e o risco, alto, e o preparo sugerido é de 4 a 6 litros de solução à base de polietilenoglicol. A cintilografia detecta débitos baixos, mas não entrega localização que guie a intervenção nem cabe no tempo de um paciente instável. Laparotomia sem localização é o caminho mais curto para ressecar o segmento errado e ver o paciente sangrar de novo — a cirurgia é última linha e exige que todo esforço de localização tenha sido feito. E a cápsula endoscópica não tem lugar no sangramento ativo com instabilidade.

Questão 23 de 118

Homem de 76 anos internou por hemorragia digestiva baixa de grande volume, já estabilizado após reposição volêmica e sem novo sangramento nas últimas horas. A colonoscopia com preparo adequado é a etapa seguinte. Um dos médicos propõe fazer apenas retossigmoidoscopia flexível, argumentando que 95% dos divertículos estão no sigmoide e no cólon descendente; outro propõe ressecar o sigmoide sem novo exame, pelo mesmo motivo. Qual é a avaliação correta dessas duas propostas?

Comentário

No Ocidente 95% dos divertículos estão no sigmoide e no cólon descendente, e é por isso que a diverticulite é doença do quadrante inferior esquerdo. A hemorragia inverte essa geografia: ela é desproporcionalmente de cólon direito, porque ali os divertículos têm colo mais largo e cúpula mais exposta e deixam descoberto um segmento maior da vasa recta — uma minoria de divertículos responde por uma fração grande dos sangramentos. A consequência é operacional: numa hematoquezia volumosa o cólon direito precisa ser alcançado, e a retossigmoidoscopia flexível não fecha a investigação. A parede do cólon direito também não é mais espessa; ao contrário, é mais fina, tanto que a ligadura elástica de divertículo direito tem relato de perfuração tardia. E a colectomia às cegas do sigmoide, feita porque é ali que estão os divertículos visíveis, deixa a fonte para trás com frequência incômoda: a cirurgia é última linha e, salvo circunstância excepcional, nenhum paciente deve ir à laparotomia sem que todo esforço de localização tenha sido feito. O preparo com 4 a 6 litros de solução à base de polietilenoglicol não é opcional, e muito menos um motivo para preferir operar.

Questão 24 de 118

Homem de 74 anos tem diverticulose extensa do sigmoide, descoberta em colonoscopia, e um episódio de diverticulite tratado clinicamente há dois anos. Hoje está assintomático. Já mantém dieta rica em fibras com predomínio de alimentos vegetais, caminha cinco vezes por semana, nunca fumou, não consome álcool e tem índice de massa corporal de 24 kg/m². Usa ibuprofeno quase todos os dias há três anos por dor osteoarticular. Ele quer saber o que mais pode fazer para reduzir o risco de um novo episódio. Qual é a intervenção com maior lastro?

Comentário

A lista de medidas que reduzem o risco de diverticulite tem sete itens: dieta rica em fibras com predomínio de alimentos vegetais, evitar o uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais, moderar o consumo de álcool, perder peso em caso de excesso, atividade física regular, cessação do tabagismo e não evitar rotineiramente nozes, sementes, milho e pipoca. Este paciente já cumpre seis deles, e o único item em aberto é o anti-inflamatório de uso quase diário, que aumenta o risco de diverticulite e é fator de risco reconhecido de hemorragia diverticular — revisar a analgesia tem mais lastro do que qualquer prescrição dirigida ao divertículo. Mesalazina e rifaximina não têm prevenção primária firmada, e no Brasil a mesalazina está no componente especializado vinculada à doença de Crohn e à retocolite, enquanto a rifaximina está fora da lista nacional. Restringir nozes, sementes, milho e pipoca é justamente a orientação que caiu: no seguimento de 47.228 homens por 18 anos, com 801 casos incidentes, nenhum desses alimentos aumentou o risco. E quem já sangrou ou já inflamou é caso ambulatorial não urgente, não urgência cirúrgica.

Questão 25 de 118

Paciente com fístula colovesical de origem diverticular, sem sepse, com bom estado geral e cólon preparado. Qual o tratamento cirúrgico habitual?

Comentário

O princípio é ressecar o cólon doente, que é a origem da fístula, e tratar a bexiga de forma econômica: o defeito vesical costuma ser pequeno e cicatriza com sutura simples ou apenas com drenagem por sonda por alguns dias. Colostomia isolada é o erro que deixa o segmento doente e não fecha o trajeto de forma definitiva. Cistectomia parcial ampla com reimplante é excesso técnico, reservado a bexiga extensamente comprometida ou a neoplasia infiltrando.

Questão 26 de 118

Sobre o momento da colonoscopia na hemorragia digestiva baixa aguda em paciente estável, é correto afirmar:

Comentário

No paciente hemodinamicamente estável que necessita colonoscopia durante a internação, o exame deve ser realizado após preparo adequado. A atualização do American College of Gastroenterology recomenda uma colonoscopia hospitalar não emergente: fazê-la rotineiramente em menos de 24 horas pode aumentar a identificação de estigmas, mas não demonstrou melhorar ressangramento, necessidade de intervenção ou mortalidade. A idade isolada não contraindica o exame, e colonoscopia sem preparo prejudica a visualização. Fontes: ACG Clinical Guideline, Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding, 2023.

Questão 27 de 118

Paciente com hemorragia digestiva baixa maciça, sem localização do foco após endoscopia alta, colonoscopia e angiotomografia, mantém instabilidade e necessidade transfusional crescente. A conduta cirúrgica indicada é:

Comentário

Sem localização, a ressecção segmentar às cegas tem taxa inaceitável de ressangramento, porque o cirurgião pode simplesmente deixar o foco para trás — a colectomia total, embora de maior porte, resolve o problema e é a escolha nesse cenário extremo. Ressecar o sigmoide por ser estatisticamente mais comum ignora que os divertículos que mais sangram estão à direita. A derivação isolada não interrompe o sangramento.

Questão 28 de 118

Paciente com hemorragia digestiva baixa, estabilizado após reposição volêmica e sem sangramento ativo no momento. O exame indicado para investigação é:

Comentário

Com o paciente estável, a colonoscopia após preparo é o exame de escolha: identifica a fonte, permite terapêutica e ainda avalia o cólon por inteiro, incluindo neoplasias. Examinar sem preparo reduz drasticamente a acurácia e a possibilidade de tratamento. O enema opaco não tem papel na hemorragia aguda, e os métodos com radioisótopo ou angiografia entram quando o sangramento é ativo e a colonoscopia falhou ou não é viável.

Questão 29 de 118

Paciente com sangramento diverticular ativo localizado por angiotomografia no cólon direito, mantendo necessidade transfusional. A conduta indicada é:

Comentário

Localizado o vaso, a embolização superseletiva controla o sangramento com preservação do cólon, e os riscos de isquemia caíram bastante com os cateteres atuais. Ligar o tronco arterial principal produziria isquemia extensa e é conduta inaceitável. Observar um paciente que continua consumindo hemocomponentes é postergar uma cirurgia que virá em condições piores.

Questão 30 de 118

Paciente com hemorragia diverticular recorrente, já submetido a duas embolizações, mantém sangramento com necessidade de transfusão maciça. A colonoscopia e a angiografia localizaram o foco no cólon direito. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Com o foco localizado, a ressecção segmentar dirigida é a operação de escolha: tem menor morbidade e evita a diarreia crônica que acompanha a colectomia subtotal. Operar o sigmoide por ser o segmento com mais divertículos, ignorando o exame que localizou o sangramento no cólon direito, é o erro clássico e leva a ressangramento. A colectomia subtotal permanece reservada para quando o sangramento é grave e a origem não foi identificada.

Questão 31 de 118

Homem de 74 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com enterorragia volumosa de início súbito, indolor, sem febre, com três evacuações de sangue vivo com coágulos na última hora. Pressão arterial de 96x60 mmHg e frequência cardíaca de 108 bpm. Qual a causa mais provável do sangramento?

Comentário

Sangramento colônico volumoso, súbito e indolor em idoso é o retrato da rotura de artéria reta na cúpula de um divertículo, e a repercussão hemodinâmica reforça a origem arterial. Colite isquêmica é o distrator mais forte, porém costuma cursar com dor abdominal em cólica precedendo a hematoquezia, que é de menor volume. Inflamação diverticular dói e raramente sangra de forma significativa — inflamação e hemorragia são apresentações distintas da mesma doença de base.

Questão 32 de 118

Durante colonoscopia realizada por hemorragia diverticular, identifica-se divertículo no cólon descendente com vaso visível não sangrante. Qual a conduta endoscópica mais adequada?

Comentário

Vaso visível é estigma de alto risco de ressangramento e deve ser tratado no ato: a clipagem, isolada ou após injeção de adrenalina, é segura na parede fina do divertículo. Deixar sem tratamento por não haver sangramento no momento é o erro que devolve o paciente ao pronto-socorro em poucos dias. Cauterização extensa e esclerose em grande volume no fundo diverticular aumentam o risco de perfuração, porque ali a parede é composta apenas de mucosa e submucosa.

Questão 33 de 118

Segundo a diretriz ESGE de 2021, paciente com hematoquezia volumosa mantém instabilidade hemodinâmica e sangramento apesar da reposição inicial, sem sinais clínicos que apontem fortemente para origem alta. Qual sequência é mais adequada?

Comentário

Ressuscitação e acionamento das equipes devem ocorrer em paralelo à localização do sangramento. A ESGE recomenda angiotomografia na instabilidade com suspeita de hemorragia persistente, para orientar a intervenção; extravasamento pode direcionar angiografia e embolização. Deve-se também avaliar origem digestiva alta: a endoscopia alta é indicada quando essa hipótese permanece, particularmente se a tomografia não localiza uma fonte baixa, e pode ser priorizada quando há forte suspeita clínica de origem alta. Não existe obrigação de realizar sempre a endoscopia antes da angiotomografia. Colonoscopia sem preparo e espera prolongada não são respostas adequadas ao quadro.

Questão 34 de 118

Idoso com hematoquezia volumosa mantém taquicardia e hipotensão apesar de 2 litros de cristaloide, com sangramento ativo evidente. Qual a melhor estratégia diagnóstica neste momento?

Comentário

No paciente que continua sangrando e não estabiliza, a angiotomografia é rápida, disponível e localiza extravasamento a partir de débitos da ordem de décimos de mililitro por minuto, permitindo levar o doente direto à arteriografia com embolização superseletiva. Colonoscopia sem preparo, nesse cenário instável, é o erro que consome tempo e oferece visão ruim justamente quando o sangue é abundante. A cintilografia detecta débitos menores, mas é lenta e localiza mal o segmento, servindo melhor ao sangramento intermitente do paciente estável.

Questão 35 de 118

Paciente de 70 anos com hemorragia diverticular estabiliza após reposição volêmica e para de sangrar. Qual a conduta adequada em relação à colonoscopia?

Comentário

Depois da estabilização, a colonoscopia com preparo é o exame que identifica o divertículo culpado, permite hemostasia com clipe ou injeção e ainda exclui neoplasia sincrônica. Dispensar o exame porque parou de sangrar é o engano mais frequente e deixa passar tumores que sangram de forma intermitente. Retossigmoidoscopia não alcança o cólon direito, sede frequente da hemorragia diverticular volumosa, e por isso é insuficiente.

Questão 36 de 118

Homem de 68 anos com hematoquezia volumosa e instabilidade hemodinâmica. Qual medida ajuda a afastar hemorragia digestiva alta como origem do quadro?

Comentário

Sangramento alto de grande volume transita rápido e pode chegar ao ânus como sangue vivo, de modo que a endoscopia alta é o exame que efetivamente exclui essa origem em paciente instável — pular esse passo é como se perdem úlceras que continuam sangrando. A relação ureia/creatinina elevada sugere origem alta, mas é apenas um indício e não substitui a visualização. Toque retal informa sobre lesões baixas e o aspecto do sangue, sem excluir foco proximal.

Questão 37 de 118

Idosa de 79 anos, com estenose aórtica e doença renal crônica, apresenta episódios recorrentes de sangramento intestinal de pequeno volume e anemia ferropriva, com colonoscopias prévias mostrando apenas divertículos. Qual diagnóstico diferencial deve ser considerado?

Comentário

A associação de sangramento crônico de pequeno volume, idade avançada, doença renal e estenose aórtica aponta para lesões vasculares degenerativas da mucosa colônica, que sangram de forma intermitente e frequentemente passam despercebidas em colonoscopias feitas fora do episódio. Atribuir tudo aos divertículos encontrados é a armadilha: eles são achado quase universal nessa faixa etária e não explicam anemia ferropriva arrastada. Endometriose intestinal não cabe em paciente nessa idade.

Questão 38 de 118

Qual é a causa mais frequente de fístula colovesical em adultos?

Comentário

A doença diverticular responde pela maioria dos casos, seguida por doença de Crohn e neoplasia colorretal, ordem que costuma ser cobrada literalmente em prova. Crohn é o distrator mais forte porque é uma doença notoriamente fistulizante, mas responde por fatia bem menor das fístulas para a bexiga na população geral. Ainda assim, neoplasia precisa ser afastada antes da operação, já que o achado intraoperatório de massa aderida muda a extensão da ressecção.

Questão 39 de 118

Sobre a fisiopatologia e a anatomia da doença diverticular dos cólons, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Na doença adquirida, mucosa e submucosa herniam através dos pontos frágeis por onde as artérias retas atravessam a camada muscular, o que faz deles pseudodivertículos — e explica por que o sangramento é arterial e pode ser volumoso. O erro clássico é chamá-los de verdadeiros, categoria que cabe ao divertículo de Meckel. A alteração motora envolvida é hipertonia com segmentação e aumento da pressão intraluminal, não hipotonia, e o sigmoide é o segmento mais acometido no Ocidente.

Questão 40 de 118

Sobre a evolução do sangramento diverticular, é correto afirmar:

Comentário

A história natural é favorável no episódio agudo, com parada espontânea na grande maioria, o que sustenta a conduta inicial conservadora e a investigação eletiva. O que não se pode prometer ao paciente é ausência de recidiva, que ocorre em parcela significativa nos anos seguintes e às vezes motiva ressecção eletiva em casos selecionados e bem localizados. Febre e leucocitose não fazem parte do quadro e, quando presentes, sugerem outro diagnóstico.

Questão 41 de 118

Homem de 73 anos apresenta enterorragia volumosa e indolor, de início súbito, sem febre e sem alteração do hábito intestinal. Está estável após reposição. A causa mais provável é:

Comentário

Sangramento diverticular é a principal causa de hemorragia digestiva baixa volumosa no idoso: arterial, súbito, indolor e frequentemente autolimitado, decorrente da erosão do vaso reto no colo do divertículo. A diverticulite é o distrator mais tentador por compartilhar o substrato anatômico, mas ela cursa com dor, febre e leucocitose e tipicamente NÃO sangra de forma volumosa — os dois quadros raramente coexistem no mesmo episódio.

Questão 42 de 118

Antes da cirurgia eletiva de um paciente com fístula colovesical atribuída a doença diverticular, qual exame é fundamental?

Comentário

A colonoscopia é obrigatória porque adenocarcinoma de sigmoide pode se apresentar exatamente como fístula para a bexiga, e a confirmação muda a operação para uma ressecção oncológica com linfadenectomia adequada. Pular esse passo é o erro mais grave do planejamento, já que a descoberta intraoperatória obriga a improvisar margens. Cintilografia e angiotomografia servem para investigar hemorragia digestiva, situação clínica distinta da apresentada.

Questão 43 de 118

Homem de 66 anos, com episódios prévios de diverticulite, relata há 2 meses saída de gases e material fecaloide pela uretra durante a micção, além de três episódios de infecção urinária com urocultura polimicrobiana. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Pneumatúria, fecalúria e infecção urinária de repetição com flora polimicrobiana em homem com passado de doença diverticular compõem a tríade que praticamente sela a comunicação entre o sigmoide e a bexiga. Cistite enfisematosa é o distrator que também produz gás, mas o gás está na parede vesical, tipicamente em diabético descompensado, e não vem acompanhado de fecalúria. Comunicação entre reto e vagina não se aplica a paciente do sexo masculino.

Questão 44 de 118

Paciente de 60 anos com diverticulose descoberta em colonoscopia de rastreamento, assintomático. Qual orientação é apropriada?

Comentário

A orientação atual é aumentar fibras e manter atividade física; a proibição de sementes e castanhas foi desmentida por estudos de coorte que não mostraram aumento de diverticulite ou sangramento e, se tanto, apontaram efeito inverso. Prescrever mesalazina ou antibiótico cíclico para prevenção não tem sustentação nos ensaios disponíveis. Cirurgia profilática em paciente assintomático é o excesso mais evidente do conjunto.

Questão 45 de 118

Mulher de 78 anos com episódios recorrentes de hemorragia digestiva baixa e anemia. A colonoscopia mostra lesões planas, avermelhadas, com padrão vascular ectásico no ceco. O diagnóstico é:

Comentário

Ectasias vasculares de mucosa no cólon direito de idosos são causa clássica de sangramento recorrente e de anemia ferropriva, e podem ser tratadas endoscopicamente com plasma de argônio. Divertículos têm aspecto de orifícios, não de lesões vasculares planas. A melanose é a pigmentação acastanhada por uso crônico de laxantes antraquinônicos, achado sem relação com sangramento.

Questão 46 de 118

Sobre a relação entre doença diverticular e sangramento, é correto afirmar:

Comentário

O paradoxo anatômico é o ponto cobrado: os divertículos predominam à esquerda, mas os de cólon direito, de colo mais largo e parede mais fina, sangram desproporcionalmente mais. O mecanismo é vascular, e não inflamatório — por isso sangramento e diverticulite não costumam andar juntos. Também é armadilha atribuir todo sangramento aos divertículos encontrados: eles são achado comum no idoso, e angiodisplasia e neoplasia precisam ser afastadas.

Questão 47 de 118

Homem de 72 anos em uso de varfarina por prótese valvar mecânica apresenta hemorragia diverticular com repercussão hemodinâmica e RNI de 4,5. Qual a conduta imediata quanto à anticoagulação?

Comentário

Com sangramento grave e RNI muito elevado, a reversão rápida com complexo protrombínico associado à vitamina K é o que interrompe o efeito anticoagulante em minutos, sem sobrecarga volêmica; o retorno da anticoagulação é planejado depois, considerando o risco trombótico da prótese. Insistir na anticoagulação plena durante hemorragia com instabilidade é o erro que mata primeiro pelo sangramento. Protamina reverte heparina, e não antagonista da vitamina K.

Questão 48 de 118

Sobre a cintilografia com hemácias marcadas na investigação da hemorragia digestiva baixa, é correto afirmar:

Comentário

A vantagem do método é a sensibilidade para fluxos baixos e intermitentes, já que o traçador circula por horas; a limitação é a resolução espacial, com o contraste migrando pelas alças e induzindo erro de localização. A angiotomografia detecta a partir de fluxos maiores, em torno de 0,3 a 0,5 mL/min, mas mostra com precisão onde está o sangramento — e é por isso que os dois métodos se complementam em vez de se substituírem.

Questão 49 de 118

Sobre a história natural da hemorragia diverticular, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O sangramento para sozinho em cerca de três quartos dos pacientes, o que sustenta a conduta inicial de suporte e investigação programada; o problema é a recidiva, que atinge parcela relevante e cresce após o segundo episódio. Imaginar que a maioria precisa de cirurgia na primeira internação leva a indicações precipitadas de colectomia. Vincular a hemorragia à inflamação prévia é outro erro conceitual: sangram sobretudo divertículos não inflamados.

Questão 50 de 118

Qual exame apresenta o melhor desempenho para confirmar a suspeita de fístula entre o cólon e a bexiga?

Comentário

A tomografia é o exame de escolha porque, além de mostrar ar ou contraste dentro da bexiga na ausência de sondagem recente, define o espessamento do sigmoide aderido à cúpula vesical e afasta abscesso e neoplasia. Enema opaco e cistografia são os distratores tradicionais e ainda aparecem em prova, mas têm sensibilidade baixa: o trajeto costuma ser curto e ocluído por inflamação, e o exame negativo não exclui nada. Radiografia simples não avalia a bexiga.

Questão 51 de 118

Localizado o extravasamento em ramo da artéria mesentérica inferior em paciente idoso com hemorragia diverticular persistente, qual a conduta de escolha?

Comentário

A embolização superseletiva de ramo distal controla o sangramento diverticular com boa taxa de sucesso e risco aceitável de isquemia, poupando o idoso de uma colectomia de urgência. Colectomia subtotal às cegas é a operação de quem não conseguiu localizar a fonte, com morbidade elevada e diarreia definitiva, e não se justifica quando já existe mapa angiográfico da fonte. Vasopressina sistêmica traz risco cardíaco e alta recidiva ao ser suspensa. Colostomia não interrompe hemorragia. Dizer que sempre cessa sozinho é meia verdade perigosa: a maioria para, mas quem mantém sangramento com repercussão precisa de intervenção.

Questão 52 de 118

Homem de 68 anos com enterorragia ativa, taquicárdico, responde parcialmente à reposição volêmica. Qual exame localiza o ponto de sangramento com maior rapidez nesse cenário?

Comentário

A angiotomografia detecta extravasamento com fluxos a partir de cerca de 0,3 mL por minuto, é rápida, disponível e serve de mapa para a arteriografia terapêutica subsequente, sendo a escolha no paciente que sangra ativamente e não está totalmente estável. A colonoscopia é o exame de maior rendimento global e pode ser terapêutica, mas exige preparo, o que consome horas que o paciente instável não tem. Ressonância não tem papel na hemorragia aguda. Exame contrastado com bário atrapalha todos os métodos seguintes. Ultrassonografia não localiza sangramento intraluminal.

Questão 53 de 118

Sobre a hemorragia diverticular, qual afirmação está correta?

Comentário

Há uma dissociação que a prova adora: a doença diverticular é muito mais frequente no sigmoide, mas os divertículos do cólon direito têm colo mais largo e vasos retos mais expostos, respondendo por parcela desproporcional dos sangramentos volumosos. Febre e dor à esquerda descrevem diverticulite, quadro inflamatório distinto que caracteristicamente não sangra de forma maciça, e confundir os dois é o erro central. Antibiótico não trata hemorragia. Cirurgia no primeiro episódio não se justifica, já que a maioria cessa espontaneamente e pode ser controlada por métodos endoscópicos ou endovasculares.

Questão 54 de 118

Durante colonoscopia realizada após preparo em paciente com hemorragia diverticular, identifica-se vaso visível no colo de um divertículo, sem sangramento no momento. Qual a conduta?

Comentário

Vaso visível em divertículo é estigma de sangramento recente com risco alto de recidiva, e a colonoscopia deixa de ser apenas diagnóstica: clipes ou coagulação sobre o vaso reduzem o ressangramento e podem evitar a cirurgia. Marcar com tinta é útil para orientar futura ressecção, mas usar só isso desperdiça a chance terapêutica do momento. Dizer que o achado não tem valor preditivo é falso e reproduz o mesmo erro de subestimar estigmas na úlcera péptica. Bário é contraindicado. Biópsia de divertículo não acrescenta diagnóstico e ainda arrisca perfuração em parede fina.

Questão 55 de 118

Homem de 74 anos, hipertenso, chega com enterorragia volumosa e indolor há três horas. Pressão arterial de 90 por 55 mmHg, frequência cardíaca de 116 bpm, hemoglobina de 8,4 g/dL. Qual a causa mais provável de hemorragia digestiva baixa maciça nessa faixa etária?

Comentário

O sangramento diverticular é a principal causa de hemorragia digestiva baixa volumosa no idoso: é arterial, indolor, autolimitado na maioria e decorre da erosão do vaso reto na cúpula do divertículo. Neoplasia colorretal sangra, mas de forma crônica e insidiosa, com anemia ferropriva e mudança do hábito intestinal, raramente produzindo instabilidade aguda. Doença hemorroidária e fissura sangram em pequeno volume, vivo, sobre as fezes ou no papel, e a fissura ainda dói intensamente. Colite infecciosa cursa com febre, cólicas e diarreia sanguinolenta, e não com perda maciça de sangue vermelho sem dor.

Questão 56 de 118

Homem de 66 anos com enterorragia maciça e instabilidade refratária, sem localização por qualquer método, é levado ao centro cirúrgico. Qual a operação indicada?

Comentário

Sem localização e com instabilidade refratária, a colectomia subtotal é a única operação que garante retirar o segmento que sangra, e a reconstrução ou derivação depende das condições hemodinâmicas do paciente. Ressecção segmentar escolhida por probabilidade estatística é o erro clássico: a taxa de ressangramento e de reoperação é alta porque em bom número de casos a fonte estava em outro segmento. Hemicolectomia direita empírica sofre do mesmo problema. Apenas abrir e fechar não resolve a hemorragia, e derivar sem ressecar deixa o segmento sangrante dentro do abdome com o paciente exsanguinando.

Questão 57 de 118

Qual conduta é INADEQUADA no manejo inicial do paciente com hemorragia digestiva baixa maciça?

Comentário

O contraste baritado reveste a mucosa e inviabiliza colonoscopia, angiotomografia e arteriografia por horas ou dias, retirando do paciente justamente os métodos que localizam e tratam a hemorragia. As demais medidas compõem o manejo correto: acessos calibrosos e reposição sustentam a hemodinâmica, a reserva de hemocomponentes antecipa a necessidade transfusional, a revisão de anticoagulantes e da coagulopatia remove o fator que perpetua o sangramento, e a endoscopia alta afasta a origem proximal em enterorragia volumosa. Reconhecer o exame que atrapalha vale tanto quanto saber o que pedir.

Questão 58 de 118

Mulher de 62 anos com diverticulite aguda tratada clinicamente evolui bem, mas persiste com dor abdominal leve e alteração do hábito intestinal por 3 meses após a alta, sem febre. Qual a interpretação?

Comentário

Uma parcela dos pacientes mantém dor e alteração do hábito intestinal após o episódio agudo, quadro chamado de doença diverticular sintomática não complicada, que se sobrepõe clinicamente à síndrome do intestino irritável e pode envolver estenose residual e inflamação de baixo grau. A abordagem começa por confirmar que não há neoplasia nem estenose significativa, tratar sintomas e, quando o impacto na qualidade de vida é grande, discutir ressecção eletiva. Repetir antibiótico sem sinais inflamatórios não trata a causa, e rotular como psicossomático sem investigação deixa passar estenose e neoplasia.

Questão 59 de 118

Paciente com diverticulite complicada por abscesso drenado percutaneamente evolui bem e recebe alta. Qual a orientação quanto à ressecção eletiva?

Comentário

Ter apresentado uma complicação muda o perfil de risco: pacientes que tiveram abscesso apresentam taxas mais altas de recorrência e de novas complicações do que aqueles com doença não complicada, o que torna a ressecção eletiva uma discussão legítima, individualizada pela idade, comorbidades, tamanho do abscesso e resposta ao tratamento. Ela é feita algumas semanas depois, com o cólon frio, o que permite anastomose primária. Também é obrigatória a colonoscopia posterior, para excluir neoplasia, e por isso a alternativa que dispensa o exame deixa de fora um passo essencial.

Questão 60 de 118

Durante colectomia por doença diverticular, qual princípio técnico reduz a recorrência de diverticulite após a ressecção?

Comentário

O determinante de recorrência não é a quantidade de divertículos deixados no cólon proximal, e sim a margem distal: anastomosar em sigmoide remanescente, ainda com camada muscular espessada e alta pressão, associa-se a mais recidiva do que levar a ressecção até o reto proximal, onde as tênias se dispersam. Por isso a regra é margem distal no reto e margem proximal em cólon macio e bem vascularizado, sem necessidade de retirar todos os segmentos com divertículos. Drenos não previnem recorrência, e estoma não faz parte da cirurgia eletiva de rotina.

Questão 61 de 118

Paciente com diverticulite complicada apresenta obstrução intestinal de intestino delgado, com alça aderida ao processo inflamatório do sigmoide. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

O processo inflamatório peridiverticular funciona como um bloco aderente que atrai e angula alças de delgado, produzindo obstrução que frequentemente melhora à medida que a inflamação regride com o tratamento clínico e a drenagem de coleções. Reconhecer esse mecanismo evita indicar laparotomia precoce em um quadro que tende a ceder. Persistindo a obstrução ou surgindo sinais de sofrimento de alça, a cirurgia se impõe. As demais causas listadas têm apresentações e imagens próprias e não se relacionam ao bloco inflamatório do sigmoide descrito.

Questão 62 de 118

Homem de 63 anos, após dois episódios de diverticulite, apresenta constipação progressiva, distensão e dor em cólica, com tomografia mostrando estenose do sigmoide com dilatação a montante. Qual a conduta?

Comentário

A estenose é uma das complicações tardias da doença diverticular, resultado de fibrose por episódios repetidos, e produz quadro obstrutivo progressivo. O ponto que não pode ser pulado é a exclusão de neoplasia, porque câncer de sigmoide e estenose diverticular são clinicamente e tomograficamente semelhantes, e assumir benignidade sem histologia é o erro mais grave nesse cenário. Confirmado o caráter benigno e havendo sintomas obstrutivos, a ressecção do segmento é o tratamento. Dilatação endoscópica tem papel muito limitado em estenose fibrótica longa, e laxante isolado não resolve obstrução mecânica.

Questão 63 de 118

Mulher de 61 anos com diverticulite complicada por fístula colovesical apresenta infecção urinária de repetição e comorbidades importantes, sendo considerada de alto risco cirúrgico. Qual alternativa pode ser considerada?

Comentário

A fístula colovesical é incômoda e recorrente, mas raramente ameaça a vida de imediato, o que abre espaço para manejo conservador em pacientes cujo risco cirúrgico é proibitivo, com controle das infecções urinárias e acompanhamento próximo; a cirurgia entra se os sintomas se tornarem incapacitantes ou se houver deterioração. Derivações urinárias amplas e cistectomia são desproporcionais para uma doença colônica benigna. Radioterapia não fecha fístulas inflamatórias e ainda comprometeria os tecidos. A escolha, portanto, é entre operar bem preparado ou tratar sintomas, e não entre mutilações alternativas.

Questão 64 de 118

Sobre a doença diverticular do cólon, qual afirmação é correta quanto à hemorragia diverticular?

Comentário

Sangramento e inflamação são manifestações distintas da mesma doença e raramente coexistem: a hemorragia diverticular decorre da erosão de uma arteríola no colo do divertículo, é volumosa, indolor e cessa sozinha na maior parte dos pacientes, embora recidive com frequência. Quando não cessa, o manejo escalona da colonoscopia terapêutica à embolização angiográfica e, por fim, à cirurgia. Curiosamente, embora os divertículos sejam mais numerosos à esquerda, uma parcela relevante dos sangramentos vem do cólon direito. Esperar dor e febre no paciente que sangra é o erro que confunde as duas apresentações.

Questão 65 de 118

Quais fatores foram associados a maior risco de diverticulite e devem ser abordados na orientação do paciente?

Comentário

Os fatores modificáveis com melhor sustentação são obesidade, sedentarismo, tabagismo, dieta pobre em fibras e uso de anti-inflamatórios não esteroidais e opioides, este último associado a maior risco de perfuração. A restrição de sementes, castanhas e pipoca é a orientação mais repetida na prática e não se sustenta: estudos prospectivos não encontraram associação com diverticulite e chegaram a sugerir efeito inverso, de modo que proibir esses alimentos apenas limita a dieta sem benefício. Fibras, atividade física e hidratação são protetoras e compõem a orientação correta ao paciente após o episódio.

Questão 66 de 118

Homem de 66 anos relata pneumatúria, fecalúria e infecções urinárias de repetição por múltiplos germes. Qual a hipótese e o exame mais útil?

Comentário

Pneumatúria e fecalúria são praticamente diagnósticas de comunicação entre o intestino e a bexiga, e a causa mais frequente no adulto é a doença diverticular, seguida de neoplasia e de doença de Crohn. A tomografia é o exame mais útil, ao mostrar ar na bexiga sem instrumentação prévia, espessamento focal da parede e a relação com o cólon; a cistoscopia e a colonoscopia complementam a avaliação e ajudam a excluir neoplasia. Tratar como infecção urinária de repetição é o erro que se arrasta por meses, com ciclos sucessivos de antibiótico enquanto a fístula permanece.

Questão 67 de 118

Qual exame deve ser realizado no seguimento de paciente que teve diverticulite complicada por abscesso, e qual o objetivo?

Comentário

Uma neoplasia perfurada pode produzir exatamente a mesma imagem tomográfica de uma diverticulite complicada, e a taxa de câncer encontrado na colonoscopia após episódio complicado é significativa, o que torna o exame obrigatório nesse grupo depois de seis a oito semanas. O objetivo não é avaliar a diverticulose, e sim excluir tumor. Realizar o exame na fase aguda é contraindicado pela insuflação. Métodos como cintilografia com hemácias marcadas pertencem à investigação de sangramento ativo, e imagens seriadas de pelve não respondem à pergunta oncológica.

Questão 68 de 118

Sobre a via de acesso para colectomia eletiva por doença diverticular, qual afirmação é correta?

Comentário

A abordagem minimamente invasiva se consolidou na colectomia eletiva por doença diverticular, com menos dor, íleo mais curto e alta mais precoce, mantendo os mesmos princípios técnicos: ressecção do sigmoide inteiro até a transição para reto proximal e anastomose sem tensão em tecido bem vascularizado. Fibrose e episódios prévios aumentam a dificuldade, mas não contraindicam a via. Um ponto de maturidade cirúrgica que a questão testa é a conversão: converter diante de anatomia hostil é decisão de segurança e faz parte do bom julgamento, não um fracasso.

Questão 69 de 118

Paciente com abscesso diverticular submetido a drenagem percutânea mantém débito fecaloide pelo cateter após 10 dias. Qual a interpretação?

Comentário

Débito fecaloide significa que existe comunicação persistente entre a luz colônica e o exterior, isto é, uma fístula controlada pelo dreno — situação que evita a peritonite, mas revela um defeito que dificilmente fecha sozinho quando há doença diverticular ativa e segmento inflamado. A conduta usual é manter o controle do foco, otimizar nutrição e programar ressecção eletiva. Retirar o cateter sem plano transforma a fístula controlada em coleção. A urgência cirúrgica seria justificada por peritonite ou sepse não controlada, o que não é o caso de um trajeto bem drenado.

Questão 70 de 118

Homem de 74 anos, frágil, com múltiplas comorbidades e diverticulite complicada por abscesso pélvico drenado, apresenta boa resposta. Qual a decisão sobre a ressecção eletiva?

Comentário

A ressecção eletiva depois de doença complicada não é automática: ela reduz recorrência, mas tem morbidade e mortalidade próprias, que crescem com fragilidade e comorbidades, e por isso a decisão pondera a probabilidade de novo episódio contra o risco imediato da operação e a expectativa de vida. Em paciente idoso e frágil que respondeu bem, manter seguimento clínico é escolha legítima e frequentemente a melhor. Fixar regras absolutas, seja operar todos, seja proibir por idade, ignora a individualização que a literatura atual recomenda, e colostomia profilática é desproporcional.

Questão 71 de 118

Qual o tratamento definitivo de uma fístula colovesical de origem diverticular em paciente com condições clínicas adequadas?

Comentário

A fístula é a expressão de uma doença colônica que precisa ser removida: ressecar o segmento acometido, separar as estruturas e fechar o defeito vesical resolve o problema em uma cirurgia geralmente eletiva, com anastomose primária, já que o paciente costuma estar estável e o processo, crônico. Antibiótico contínuo apenas trata as infecções repetidas sem alterar a anatomia. Derivações urinárias ou intestinais isoladas deixam a doença no lugar e condenam o paciente a um estoma sem necessidade. Cauterização do orifício pela bexiga não trata o lado colônico, que é a origem do processo.

Questão 72 de 118

Qual segmento colônico é mais frequentemente acometido pela doença diverticular em populações ocidentais e por quê?

Comentário

O sigmoide combina o menor calibre do cólon com fezes mais desidratadas e contrações segmentares vigorosas, e pela relação entre tensão, pressão e raio da parede, o segmento mais estreito gera as maiores pressões intraluminais, favorecendo a herniação da mucosa pelos pontos de entrada dos vasos. O ceco, ao contrário, tem o maior diâmetro e é o local de menor pressão, o que explica também por que é ele que se dilata e rompe primeiro na obstrução distal. O reto não desenvolve divertículos por sua camada muscular contínua, e o íleo terminal não faz parte do cólon.

Questão 73 de 118

Qual é o momento ideal para realizar a colectomia eletiva após um episódio de diverticulite complicada tratada de forma conservadora?

Comentário

Operar com o cólon inflamado significa dissecar em planos edemaciados e aderidos, com maior risco de lesão de ureter e de outras estruturas e maior chance de terminar com estoma; esperar algumas semanas permite que a inflamação regrida e transforma o procedimento em uma ressecção eletiva, frequentemente laparoscópica, com anastomose primária. Esse intervalo também dá tempo para a colonoscopia de exclusão de neoplasia e para a otimização clínica e nutricional. Esperar um novo episódio complicado é apostar contra o paciente, e adiar por anos sem critério não traz benefício adicional.

Questão 74 de 118

Qual é o mecanismo fisiopatológico da formação dos divertículos colônicos?

Comentário

Os divertículos do cólon são pseudodivertículos: apenas mucosa e submucosa se herniam por orifícios onde os vasos retos atravessam a camada muscular, o que explica tanto a localização quanto o mecanismo do sangramento, já que a arteríola fica exposta no colo da herniação. O aumento da pressão intraluminal, favorecido por dieta pobre em fibras, e as alterações da parede com a idade completam a fisiopatologia. Divertículos verdadeiros, com todas as camadas, são raros, congênitos e ocorrem tipicamente no cólon direito, e essa diferença é o ponto mais cobrado do tema.

Questão 75 de 118

Sobre o papel da mesalazina, da rifaximina e dos probióticos na prevenção de recorrência da diverticulite, qual afirmação é correta?

Comentário

Esses agentes foram testados com a lógica de reduzir inflamação de baixo grau e modular a microbiota, mas os resultados não se sustentaram em ensaios de melhor qualidade, especialmente para a mesalazina, que falhou em reduzir recorrência. Por isso nenhum deles entrou como recomendação de rotina, e o eixo da prevenção continua sendo dieta rica em fibras, atividade física, controle do peso, cessação do tabagismo e revisão do uso de anti-inflamatórios. Apresentá-los como substitutos da cirurgia em pacientes com crises frequentes e incapacitantes é oferecer ao paciente uma promessa que a evidência não sustenta.

Questão 76 de 118

Mulher de 70 anos, com histerectomia prévia, apresenta saída de fezes e gases pela vagina. Qual a hipótese e a implicação anatômica?

Comentário

A comunicação entre cólon e vagina em mulheres com doença diverticular ocorre quase exclusivamente nas histerectomizadas, porque o útero funciona como barreira anatômica entre o sigmoide e a cúpula vaginal; retirada essa barreira, a inflamação diverticular pode erodir diretamente para a vagina. O tratamento segue a mesma lógica da fístula colovesical, com ressecção do segmento acometido e reparo. A fístula retovaginal obstétrica ocorre em mulheres mais jovens, com antecedente de parto e lesão perineal, e o prolapso genital não produz eliminação de fezes pela vagina.

Questão 77 de 118

Homem de 71 anos apresenta enterorragia volumosa, indolor, de início súbito, sem febre. Pressão arterial 100x60 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm. Colonoscopia após preparo mostra divertículos em cólon esquerdo, sem sangramento ativo identificado. Hemoglobina estável após reposição. Qual a conduta?

Comentário

O sangramento diverticular é a principal causa de hemorragia digestiva baixa volumosa no idoso, é caracteristicamente indolor e cessa espontaneamente em cerca de 80% dos casos — o manejo é suporte, reposição e vigilância, com terapia endoscópica se o ponto for identificado e angiografia ou cirurgia apenas para o sangramento persistente ou recorrente com instabilidade. Antibiótico engana quem confunde com diverticulite, que dói, dá febre e tipicamente não sangra; as duas complicações da doença diverticular quase nunca coexistem.

Questão 78 de 118

Sobre a doença diverticular dos cólons, qual afirmação está correta?

Comentário

A diverticulose é achado extremamente comum com o envelhecimento e permanece silenciosa na grande maioria: apenas uma minoria desenvolve diverticulite ou sangramento ao longo da vida. Predomina em cólon esquerdo, sobretudo sigmoide, na população ocidental — a forma direita é mais comum em populações asiáticas. Indicar colectomia após o primeiro episódio engana quem aprendeu a recomendação antiga; hoje a cirurgia eletiva é individualizada, considerando complicações, imunossupressão e impacto na qualidade de vida.

Questão 79 de 118

Sobre a distincao entre diverticulose, doenca diverticular e diverticulite, qual afirmacao esta correta?

Comentário

A maioria das pessoas com divertículos nunca terá sintoma algum, e apenas uma minoria desenvolve inflamacao - por isso os termos nao se equivalem e a distincao evita tratar achado de exame como doenca. Tratar diverticulose com antibiotico engana quem le o laudo de colonoscopia como diagnostico de doenca ativa. A diverticulite, por sua vez, se distribui em um espectro que vai do quadro leve, manejado ambulatorialmente, ate a peritonite fecal.

Questão 80 de 118

Sobre a prevencao de novos episodios em paciente com doenca diverticular, qual orientacao esta correta?

Comentário

As medidas com suporte atual sao fibras, exercicio, controle de peso, parar de fumar e evitar anti-inflamatorios, associados a maior risco de perfuracao e sangramento. A proibicao de sementes e castanhas engana porque foi orientacao repetida por decadas, mas estudos prospectivos nao confirmaram esse risco - hoje ela nao se sustenta. Dieta pobre em fibras vai na direcao oposta da fisiopatologia, que envolve pressao intraluminal elevada.

Questão 81 de 118

Idoso de 74 anos apresenta hematoquezia volumosa, indolor, de inicio subito, com queda de hemoglobina, sem febre e sem dor abdominal. Qual a hipotese e a conduta inicial?

Comentário

A hemorragia diverticular e classicamente INDOLOR, subita e volumosa, decorrente da erosao de arteriola no colo do divertículo, e e uma das principais causas de hemorragia digestiva baixa no idoso; a maioria cessa espontaneamente, e o manejo comeca pela estabilizacao seguida de investigacao. Confundir com diverticulite engana porque as duas complicam a mesma doenca, mas raramente coexistem: uma cursa com dor e febre, a outra com sangramento sem dor.

Questão 82 de 118

Paciente com multiplos episodios de diverticulite evolui com dor em colica, distensao e vomitos, com tomografia mostrando estenose do sigmoide e dilatacao a montante. Qual a conduta?

Comentário

Estenose fibrotica sintomatica apos episodios repetidos e indicacao de ressecçao, sempre com exclusao de neoplasia, que pode produzir estenose identica - a biopsia e a avaliacao endoscopica, quando possiveis, integram o planejamento. Corticoide engana porque a palavra 'inflamacao' sugere resposta a essa classe, mas estenose fibrotica ja e cicatriz, e o corticoide ainda prejudica a cicatrizacao e mascara perfuracao.

Questão 83 de 118

Homem de 68 anos apresenta hematoquezia indolor volumosa, autolimitada, sem instabilidade. Colonoscopia mostra divertículos em cólon esquerdo, sem sangramento ativo. Qual a conduta?

Comentário

O sangramento diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa volumosa no idoso e cessa espontaneamente em cerca de 75 a 80% dos casos, justificando conduta conservadora com suporte. Indicar colectomia após o primeiro episódio autolimitado é desproporcional. Antibiótico trata diverticulite, quadro inflamatório distinto que caracteristicamente não sangra — trocar as duas apresentações é o erro clássico do tema.

Questão 84 de 118

Homem de 72 anos com hemorragia digestiva baixa volumosa e instabilidade hemodinâmica inicial, estabilizado após reposição. Qual exame permite diagnóstico e tratamento simultâneos no sangramento ativo?

Comentário

A arteriografia detecta sangramentos com fluxo a partir de aproximadamente 0,5 mL por minuto e permite embolização superseletiva no mesmo ato, sendo a opção que diagnostica e trata. A cintilografia é mais sensível para fluxos baixos, mas apenas localiza aproximadamente o território, sem oferecer terapêutica — é o distrator para quem escolhe pela sensibilidade sem considerar a finalidade do exame.

Questão 85 de 118

Homem de 66 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com sangramento retal vivo, volumoso e indolor há 3 horas, sem dor abdominal. É hipertenso e usa ácido acetilsalicílico. PA 104 x 62 mmHg, FC 106 bpm. Toque retal com sangue vivo, sem massas. Hemoglobina 9,8 g/dL. A sondagem nasogástrica não mostra sangue e a endoscopia digestiva alta é normal. Qual é a causa mais provável e a conduta?

Comentário

Hematoquezia volumosa e indolor em idoso, com endoscopia alta normal, tem no divertículo colônico a causa mais frequente, e o manejo envolve estabilização, colonoscopia após preparo e angiotomografia quando o sangramento é maciço e ativo. A doença hemorroidária costuma causar sangramento de pequeno volume, sem repercussão hemodinâmica. A úlcera duodenal foi afastada pela endoscopia alta normal e pela ausência de sangue no aspirado gástrico. A colite infecciosa cursa com diarreia, febre e dor abdominal, ausentes no quadro descrito.

Questão 86 de 118

Mulher de 68 anos chega ao ambulatório de urgência com infecções urinárias de repetição há seis meses, refratárias a antibióticos, associadas a saída de gás e material fecaloide pela uretra durante a micção. Refere episódios prévios de diverticulite. Ao exame apresenta PA 128x78 mmHg, FC 84 bpm, temperatura axilar 37,2 °C, abdome flácido e pouco doloroso em fossa ilíaca esquerda, sem massas. A tomografia mostra espessamento do sigmoide aderido à cúpula vesical com gás no interior da bexiga. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Pneumatúria e fecalúria com infecções urinárias de repetição e antecedente de diverticulite, com tomografia mostrando aderência entre sigmoide e bexiga e gás intravesical, caracterizam fístula colovesical, cujo tratamento é cirúrgico, com ressecção do segmento acometido e reparo vesical. Bexiga neurogênica causa infecções de repetição, mas não fecalúria. O câncer de bexiga com invasão intestinal é possível, mas o antecedente diverticular e o padrão tomográfico apontam para a doença diverticular. A cistite enfisematosa produz gás na parede vesical, sem comunicação com o intestino nem fecalúria.

Questão 87 de 118

Mulher de 67 anos é atendida no pronto-socorro com sangramento retal volumoso e vermelho-vivo há seis horas, sem dor abdominal. Ela usa AAS e tem antecedente de doença diverticular. Ao exame: PA 96x58 mmHg, FC 112 bpm, palidez, abdome flácido e indolor, sem massas, toque retal com sangue vivo abundante, sem lesões palpáveis. Exames: hemoglobina 8,2 g/dL, previamente 12,6 g/dL, plaquetas normais, coagulograma normal, lactato discretamente elevado. Após estabilização inicial com cristaloide e hemoderivados, a paciente mantém sangramento ativo. A conduta correta é:

Comentário

Hemorragia digestiva baixa volumosa exige, após estabilização, localização do foco por colonoscopia com preparo adequado ou por angiotomografia, permitindo terapêutica endoscópica ou embolização conforme o achado, sendo a doença diverticular e a angiodisplasia as causas mais frequentes. Colectomia às cegas tem alta morbidade. Observação sem investigação arrisca choque. A endoscopia alta pode ser útil para excluir origem alta, mas encerrar a investigação sem avaliar o cólon é inadequado.

Questão 88 de 118

Homem de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde trazendo laudo de colonoscopia realizada por rastreamento de câncer colorretal, que descreve múltiplos divertículos no cólon sigmoide, sem pólipos ou sinais inflamatórios. Está assintomático, sem dor abdominal, sangramento ou alteração do hábito intestinal. Refere dieta pobre em fibras, sedentarismo e índice de massa corporal de 30 kg/m². Ele pergunta se precisa de tratamento e se deve evitar sementes e grãos na alimentação. Qual é a orientação correta?

Comentário

A diverticulose assintomática é achado comum e o manejo é a orientação de dieta rica em fibras, hidratação e atividade física; a antiga recomendação de evitar sementes e grãos não se sustenta em evidências. Restringir esses alimentos limita a dieta sem reduzir o risco de diverticulite. O antibiótico profilático periódico não previne episódios e favorece resistência bacteriana. A colectomia profilática em paciente assintomático expõe a riscos cirúrgicos sem benefício demonstrado.

Questão 89 de 118

Homem de 67 anos, com episódios prévios de diverticulite, procura a Unidade Básica de Saúde relatando que, há dois meses, percebe saída de gases e de material fecaloide pela urina, associada a infecções urinárias de repetição por múltiplos germes. Está afebril, com dor abdominal leve em fossa ilíaca esquerda. O exame de urina mostra piúria intensa e a urocultura tem crescimento polimicrobiano. Não há hematúria macroscópica nem perda de peso importante. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pneumatúria e fecalúria com infecções urinárias polimicrobianas de repetição em paciente com doença diverticular caracterizam fístula colovesical, complicação que exige confirmação por imagem e tratamento cirúrgico. A bexiga neurogênica causa infecções repetidas, mas não elimina fezes ou gases pela urina. O câncer de bexiga pode fistulizar, porém é causa menos frequente e costuma cursar com hematúria proeminente. A prostatite crônica não produz comunicação com o cólon nem fecalúria.

Questão 90 de 118

Um homem de 70 anos chega ao pronto-socorro com enterorragia volumosa e vermelho-viva, sem dor abdominal, e mantém pressão arterial de 92x56 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm apesar da reposição volêmica inicial, com queda de 3 pontos na hemoglobina. A sondagem nasogástrica não mostra sangue e a colonoscopia é inviável pela ausência de preparo e pelo sangramento ativo intenso. Ele usa varfarina por fibrilação atrial, com razão normalizada internacional de 3,2, e tem antecedente de doença diverticular extensa em colonoscopia prévia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na hemorragia digestiva baixa maciça com instabilidade e colonoscopia inviável, a estratégia é a angiotomografia para localizar o ponto de sangramento ativo, seguida de arteriografia com embolização seletiva, que obtém hemostasia sem laparotomia. Colectomia total às cegas é medida de exceção, com alta morbidade, reservada à falha das demais opções. Observação com transfusões diante de instabilidade persistente é conduta insegura. Repetir a endoscopia alta, já negativa e com aspirado sem sangue, não localiza a fonte colônica.

Questão 91 de 118

Um homem de 49 anos teve três episódios de diverticulite aguda não complicada nos últimos dois anos, todos tratados clinicamente, com dois deles exigindo internação. Entre as crises, mantém dor persistente em fossa ilíaca esquerda e alteração do hábito intestinal, com prejuízo do trabalho. A colonoscopia após o último episódio mostra doença diverticular extensa do sigmoide, sem neoplasia, e a tomografia não evidencia fístula ou estenose. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A indicação de sigmoidectomia eletiva na diverticulite recorrente deixou de ser automática por número de episódios e passou a ser individualizada, considerando frequência e gravidade das crises, sintomas persistentes entre elas, idade, comorbidades e impacto na qualidade de vida, decisão a ser compartilhada com o paciente. Operar obrigatoriamente após o segundo episódio é conduta antiga e superada. Manter apenas medidas clínicas sem discutir a cirurgia ignora o prejuízo funcional relatado. Colostomia derivativa não trata a doença diverticular.

Questão 92 de 118

Um homem de 62 anos relata infecções urinárias de repetição há seis meses, com urina de odor fecaloide e eliminação de gases pela uretra durante a micção. Ele teve dois episódios prévios de diverticulite tratados clinicamente. A urocultura isola flora polimicrobiana e a tomografia mostra espessamento do sigmoide aderido à cúpula vesical, com ar dentro da bexiga na ausência de sondagem prévia. Ele está afebril no momento, com função renal normal, e a cistoscopia mostra área de mucosa vesical edemaciada e hiperemiada na cúpula, sem lesão vegetante. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Pneumatúria, fecalúria, infecções urinárias polimicrobianas de repetição e ar intravesical sem instrumentação, em paciente com diverticulite prévia, caracterizam fístula colovesical, cujo tratamento é a ressecção do segmento colônico acometido com fechamento do defeito vesical. Antibiótico prolongado isolado não fecha a comunicação e mantém as infecções. Neoplasia vesical exigiria lesão vesical primária demonstrada, e a cistectomia radical seria desproporcional. Divertículo vesical infectado não produz fecalúria nem envolve o cólon.

Questão 93 de 118

Um homem de 76 anos, com doença diverticular extensa, apresenta o terceiro episódio de hemorragia digestiva baixa volumosa em oito meses, com necessidade de transfusão em todos eles. Os dois episódios anteriores cessaram espontaneamente e a colonoscopia identificou divertículos difusos, sem outra fonte de sangramento. No episódio atual, a angiotomografia localiza extravasamento ativo em divertículo do cólon esquerdo, e ele está estável após reposição. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Com o ponto de sangramento localizado, a embolização seletiva é a conduta hemostática de escolha, e a ressecção segmentar dirigida pelo sítio identificado passa a ser opção diante de nova recidiva, evitando cirurgia às cegas. Colectomia total imediata é medida de exceção, com morbidade elevada em idoso. Observação com transfusões repetidas em sangramento recorrente e ativo é conduta insuficiente. Divertículos não são pólipos e não podem ser ressecados por polipectomia.

Questão 94 de 118

Homem, 75 anos, com hematoquezia indolor e volumosa há 4 horas, sem dor abdominal. PA 102/62 mmHg, FC 106 bpm. Hb 9,0 g/dL (VR 13–17). Endoscopia digestiva alta normal. Após estabilização e preparo intestinal, a colonoscopia identifica divertículos em todo o cólon, com coágulo aderido em um divertículo do cólon direito e sangramento ativo em babação nesse local, sem outras lesões. Qual a conduta indicada?

Comentário

Identificado o divertículo sangrante à colonoscopia, a conduta é a hemostasia endoscópica dirigida, com clipe metálico ou terapia térmica, método eficaz e de baixa morbidade que evita ressecção. A colectomia total de urgência é medida extrema, reservada a sangramento maciço sem localização apesar de todos os métodos. A embolização empírica de todo o território mesentérico expõe a isquemia colônica extensa e não é técnica aceitável sem localização definida. Embora muitos sangramentos diverticulares cessem espontaneamente, afirmar que sempre param é falso e ignora o sangramento ativo já demonstrado. A vasopressina sistêmica prolongada tem alto risco de isquemia miocárdica e mesentérica e não é tratamento definitivo.

Questão 95 de 118

Mulher, 49 anos, com diverticulite aguda não complicada tratada clinicamente, teve dois episódios semelhantes nos últimos 18 meses, ambos com resposta ao antibiótico. Encontra-se assintomática há 4 meses. Colonoscopia após o último episódio: doença diverticular do sigmoide, sem estenose, sem fístula e sem neoplasia. Não é imunossuprimida e não teve abscesso em nenhum episódio. Qual a conduta indicada?

Comentário

A indicação de sigmoidectomia eletiva após diverticulite não complicada deixou de ser automática por número de episódios e passou a ser individualizada, levando em conta gravidade dos surtos, sintomas persistentes, impacto na qualidade de vida, idade e imunossupressão. Operar obrigatoriamente todo paciente após o segundo episódio é conduta antiga, abandonada porque a maioria das complicações graves ocorre já no primeiro surto. A colectomia total é desproporcional para doença limitada ao sigmoide. Antibiótico contínuo por tempo indeterminado não previne recidiva e seleciona resistência. A colostomia derivativa eletiva não trata o segmento doente e impõe estoma sem necessidade.

Questão 96 de 118

Mulher, 52 anos, é atendida na UBS com queixa de dor abdominal em cólica no quadrante inferior esquerdo, distensão e alternância entre diarreia e constipação, há 2 anos. Já teve dois episódios de diverticulite tratados clinicamente. Exame atual: abdome sem dor à palpação, sem massas, sem febre. Colonoscopia de 6 meses atrás mostrou diverticulose extensa em sigmoide, sem lesões neoplásicas. Hemograma, PCR e calprotectina fecal normais. Qual a conduta correta?

Comentário

Na doença diverticular sintomática não complicada, a orientação é dieta rica em fibras, hidratação e atividade física, e a antiga recomendação de evitar sementes, castanhas e pipoca foi refutada por estudos que não encontraram associação com diverticulite. Antibioticoterapia profilática contínua não é recomendada e favorece resistência. A indicação cirúrgica eletiva não é automática após dois episódios não complicados, sendo individualizada conforme gravidade, idade, comorbidades e impacto na qualidade de vida. Corticoide não trata doença diverticular e pode aumentar o risco de perfuração em eventual episódio agudo.

Questão 97 de 118

Mulher, 58 anos, apresenta há 3 dias dor em fossa ilíaca esquerda, febre e disúria, com saída de gás pela uretra durante a micção e urina turva com odor fecaloide. T 38,4 °C, FC 104 bpm. Leucócitos 15.200/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra espessamento do sigmoide com divertículos, ar dentro da bexiga e espessamento da parede vesical adjacente, sem coleções drenáveis e sem pneumoperitônio livre na cavidade. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Pneumatúria e fecalúria com espessamento do sigmoide diverticular e ar na bexiga definem fístula colovesical, complicação da doença diverticular, cujo tratamento é a ressecção do segmento colônico acometido com reparo vesical, após controle da infecção e preparo adequado. O tratamento antibiótico isolado não fecha o trajeto fistuloso e permite infecções urinárias de repetição. A neoplasia vesical com invasão colônica é menos provável diante de divertículos evidentes, e a cistectomia radical seria desproporcional sem confirmação. A diverticulite não complicada não cursa com fístula. A doença de Crohn também pode fistulizar, mas a vinheta descreve claramente doença diverticular como substrato.

Questão 98 de 118

Homem, 56 anos, é atendido no ambulatório com queixa de urina turva e eliminação de gases pela uretra durante a micção, além de infecções urinárias de repetição há 6 meses. Tem antecedente de doença diverticular do cólon com episódios prévios de diverticulite. Exame: sem massas palpáveis, abdome sem peritonismo. Urocultura polimicrobiana repetida. Tomografia mostra espessamento da parede vesical adjacente ao sigmoide, com gás intravesical e sem cálculos. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Pneumatúria, fecalúria, urocultura polimicrobiana e gás intravesical com espessamento vesical junto ao sigmoide, em paciente com doença diverticular, caracterizam fístula colovesical, cujo tratamento é cirúrgico, com ressecção do segmento colônico acometido e reparo vesical. Antibioticoprofilaxia contínua não corrige a comunicação anatômica. Cistite enfisematosa ocorre tipicamente em diabéticos com gás na parede vesical e não explica a eliminação de gases relacionada à doença diverticular. Litíase vesical não produz pneumatúria. Carcinoma de bexiga exigiria lesão vegetante e diagnóstico histológico, e a cistectomia imediata seria desproporcional.

Questão 99 de 118

Mulher, 72 anos, hipertensa em uso de ácido acetilsalicílico, procura o pronto-socorro com enterorragia volumosa e indolor iniciada há 4 horas. PA 92x58 mmHg, FC 112 bpm, T 36,4 °C. Hb 8,0 g/dL (VR 12–16), prévia de 12,6; ureia 38 mg/dL (VR 15–45). Após reposição volêmica, a paciente estabiliza e a sondagem nasogástrica retorna conteúdo bilioso claro. Qual o exame indicado para investigar a origem do sangramento?

Comentário

A colonoscopia após preparo rápido é o exame de escolha na hemorragia digestiva baixa com paciente estabilizado, pois localiza a fonte e permite terapêutica hemostática no mesmo tempo; o retorno bilioso claro na sonda torna a origem alta improvável. A angiografia mesentérica exige sangramento ativo acima de 0,5 mL/min e fica reservada à instabilidade persistente ou à falha da colonoscopia. A enteroscopia de duplo balão investiga delgado, etapa posterior quando a colonoscopia é normal. A cintilografia detecta sangramentos lentos, porém localiza mal e não trata. A cápsula endoscópica é contraindicada em sangramento ativo volumoso e não permite intervenção.

Questão 100 de 118

Homem, 66 anos, com episódios prévios de diverticulite, refere pneumatúria e fecalúria há 2 meses, além de infecções urinárias de repetição. PA 130x82 mmHg, FC 78 bpm, T 37,1 °C; abdome flácido com discreta dor em fossa ilíaca esquerda. Urocultura com flora polimicrobiana; tomografia mostra espessamento do sigmoide aderido à cúpula vesical, com ar dentro da bexiga sem cateterismo prévio. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumatúria, fecalúria, infecção urinária polimicrobiana e ar na bexiga sem instrumentação definem fístula colovesical de origem diverticular, cujo tratamento é cirúrgico, com ressecção do segmento colônico doente e reparo da bexiga, geralmente com anastomose primária. O antibiótico isolado controla temporariamente a infecção sem fechar o trajeto. A cistostomia derivativa não elimina a comunicação nem a doença colônica. A colostomia sem tratar a fístula é medida paliativa reservada a pacientes inoperáveis. A prótese endoscópica trata obstrução neoplásica e não tem papel em fístula inflamatória.

Questão 101 de 118

Mulher, 60 anos, com diverticulose detectada em colonoscopia de rastreamento, sem episódios prévios de diverticulite, procura orientação. Encontra-se assintomática, com hábito intestinal regular. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 29 kg/m². Hb 13,4 g/dL (VR 12–16); PCR 2 mg/L (VR até 5). Ela pergunta sobre restrições alimentares e medidas para reduzir o risco de complicações futuras. Qual a orientação correta?

Comentário

A orientação atual para diverticulose é dieta rica em fibras, atividade física regular, controle do peso e cessação do tabagismo, medidas associadas a menor risco de diverticulite. A restrição de sementes, castanhas e milho foi desmentida por estudos prospectivos e não é mais recomendada. O antibiótico profilático contínuo não tem respaldo e favorece resistência. A colectomia profilática não se indica em paciente assintomática, com morbidade que supera o benefício. A restrição de fibras é justamente o oposto do recomendado e favorece o aumento da pressão intraluminal e a formação de novos divertículos.

Questão 102 de 118

Homem, 72 anos, apresenta enterorragia volumosa e indolor de início súbito há 3 horas, sem febre e sem alteração prévia do hábito intestinal. PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm, com melhora após 1.000 mL de cristaloide. Hemoglobina 9,2 g/dL (VR 13-17). O abdome é flácido e indolor. A colonoscopia prévia, realizada há 1 ano, evidenciava diverticulose difusa do cólon, sem outras lesões. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

O sangramento diverticular é a hipótese, causa frequente de hemorragia digestiva baixa volumosa e indolor em idosos com diverticulose conhecida, sendo a conduta a estabilização hemodinâmica seguida de colonoscopia para diagnóstico e eventual hemostasia. A diverticulite complicada cursa com dor, febre e leucocitose, e raramente com sangramento volumoso. A neoplasia ulcerada costuma cursar com sangramento crônico e alteração do hábito intestinal. A colite isquêmica cursa com dor em cólica precedendo o sangramento. A hemorroida interna raramente causa instabilidade hemodinâmica.

Questão 103 de 118

Homem, 68 anos, apresenta enterorragia indolor de grande volume iniciada há 3 horas, com dois episódios. PA 104x62 mmHg, FC 108 bpm; após reposição volêmica, PA 122x74 mmHg e FC 88 bpm. Hb 9,6 g/dL (VR 13–17); INR 1,1. A colonoscopia, realizada após preparo rápido, identifica divertículo no cólon esquerdo com vaso visível e coágulo aderido, sem sangramento ativo no momento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Divertículo com estigma de sangramento recente, como vaso visível ou coágulo aderido, identificado à colonoscopia, deve receber terapia endoscópica hemostática, com clipes metálicos, ligadura elástica ou método térmico, o que reduz ressangramento e necessidade de cirurgia. A colectomia de urgência é reservada a sangramento incontrolável ou recorrente com instabilidade. A angiografia com embolização é indicada quando a colonoscopia falha ou o paciente permanece instável. Confiar na cessação espontânea ignora o estigma de alto risco identificado. O enema opaco não localiza o ponto sangrante nem trata a lesão.

Questão 104 de 118

Homem, 64 anos, com três episódios prévios de diverticulite, apresenta constipação progressiva, distensão e dor há 2 meses, com fezes afiladas. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,8 °C; abdome distendido sem peritonite. A colonoscopia não ultrapassa estenose no sigmoide, com mucosa de aspecto inflamatório; as biópsias não mostram malignidade e a tomografia confirma estenose com espessamento parietal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Estenose sintomática do sigmoide após episódios repetidos de diverticulite, com repercussão obstrutiva e impossibilidade de excluir neoplasia com segurança pela endoscopia incompleta, indica sigmoidectomia eletiva com anastomose primária em paciente estável e preparado. Manter laxantes e ciclos de antibiótico não resolve a obstrução mecânica. A dilatação endoscópica tem resultados limitados e risco de perfuração em cólon inflamado. A colostomia sem ressecção mantém o segmento doente e a dúvida oncológica. Observar por doze meses expõe o paciente a obstrução completa.

Questão 105 de 118

Homem, 76 anos, chega com enterorragia indolor de moderado volume há 5 horas, sem dor abdominal e sem febre. PA 118x72 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C; abdome flácido e indolor, com toque retal mostrando sangue vivo sem massas palpáveis. Hb 10,8 g/dL (VR 13–17), prévia de 13,0; INR 1,1; ureia 38 mg/dL (VR 15–45) e creatinina normal. Qual a causa mais provável do sangramento?

Comentário

Enterorragia indolor de moderado a grande volume em idoso tem na doença diverticular a causa mais frequente, seguida pela angiodisplasia, sendo o sangramento tipicamente abrupto e autolimitado na maioria dos casos. A úlcera péptica produziria melena com ureia desproporcionalmente elevada, e a ureia aqui está normal. A doença hemorroidária costuma sangrar em pequeno volume ao evacuar. A neoplasia colorretal sangra de forma crônica e insidiosa, raramente com hemorragia maciça aguda. A colite infecciosa cursa com diarreia, febre e dor abdominal, ausentes na descrição.

Questão 106 de 118

Homem, 64 anos, com infecções urinárias de repetição há 6 meses, relata eliminação de ar pela uretra durante a micção e urina turva com odor fecaloide. PA 130x82 mmHg, FC 80 bpm, T 37,2 °C. Abdome sem massas palpáveis. Urocultura com crescimento polimicrobiano. Tomografia com contraste oral mostra espessamento do sigmoide com múltiplos divertículos, ar dentro da bexiga e íntima aposição entre as duas estruturas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pneumatúria, fecalúria, infecção urinária polimicrobiana de repetição e tomografia com ar intravesical junto a sigmoide diverticular espessado compõem o quadro clássico de fístula colovesical por diverticulite, a causa mais comum desse tipo de fístula. A cistite enfisematosa produz gás na parede vesical em diabético descompensado e não cursa com fecalúria nem com aposição a alça espessada. A neoplasia vesical pode fistulizar, mas não explicaria o padrão diverticular do sigmoide descrito. O refluxo vesicoureteral não gera comunicação com o tubo digestivo nem pneumatúria. O divertículo vesical infectado causaria infecção monomicrobiana e resíduo elevado, sem comunicação entérica.

Questão 107 de 118

Homem, 64 anos, com diverticulose conhecida, apresenta sangramento retal intermitente e diarreia há 3 meses, sem febre ou perda de peso. PA 132x82 mmHg, FC 78 bpm. Proteína C reativa 12 mg/L (VR até 5). Colonoscopia mostra mucosa eritematosa, friável e com erosões restrita ao sigmoide, entre os óstios diverticulares, com reto absolutamente normal e cólon proximal ao segmento sem alterações. Biópsias revelam inflamação crônica inespecífica sem granulomas. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A colite segmentar associada a doença diverticular é a hipótese principal, definida por inflamação restrita ao segmento com divertículos, poupando o reto e o cólon proximal, com histologia inespecífica e curso habitualmente benigno. A retocolite ulcerativa acomete obrigatoriamente o reto e progride de forma contínua, o que a vinheta afasta ao descrever reto normal. A colite isquêmica cursa com dor súbita e sangramento autolimitado, com padrão de mucosa pálida e ulcerações longitudinais, geralmente em idosos com fatores vasculares. A doença de Crohn colônica costuma poupar o reto, mas apresenta úlceras aftoides salteadas em vários segmentos e pode ter granulomas. A colite por Clostridioides difficile produz pseudomembranas e vincula-se a antibioticoterapia recente.

Questão 108 de 118

Mulher, 64 anos, histerectomizada há 10 anos, refere saída de fezes e gases pela vagina há 2 meses, com corrimento fétido e episódios de infecção urinária. PA 130x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,9 °C. Exame ginecológico mostra orifício em cúpula vaginal com saída de conteúdo entérico. Colonoscopia revela divertículos no sigmoide com área de inflamação crônica e orifício suspeito, sem neoplasia às biópsias. Tomografia confirma trajeto entre sigmoide e cúpula vaginal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A ressecção do segmento colônico acometido com fechamento do defeito vaginal é a conduta definitiva na fístula colovaginal de origem diverticular, situação favorecida pela histerectomia prévia, que remove a barreira uterina entre o sigmoide e a cúpula. A antibioticoterapia prolongada isolada não fecha o trajeto epitelizado e apenas controla temporariamente a infecção. A colostomia derivativa sem tratar o segmento doente deixa a doença de base e obriga nova cirurgia. A cauterização endoscópica não é eficaz em trajeto estabelecido com passagem franca de fezes. Fístulas colovaginais de origem diverticular não fecham espontaneamente, ao contrário de algumas fístulas enterocutâneas de baixo débito.

Questão 109 de 118

Homem, 76 anos, em uso de anticoagulante, apresenta enterorragia volumosa há 6 horas, com três episódios de sangue vivo abundante. PA 88x54 mmHg, FC 122 bpm, com palidez e sudorese, respondendo parcialmente à reposição volêmica. Hb 7,0 g/dL (VR 13 a 17). Colonoscopia realizada com preparo rápido não identificou o ponto de sangramento por má visualização. Angiotomografia mostra extravasamento ativo de contraste em ramo da artéria cólica direita. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A arteriografia com embolização superseletiva é a conduta mais adequada, pois o ponto de sangramento já foi localizado pela angiotomografia em paciente instável, e a embolização é eficaz, menos invasiva e evita cirurgia de urgência em idoso anticoagulado. A colectomia total de urgência é reservada à falha dos métodos endovasculares e endoscópicos ou à instabilidade sem localização do foco. Repetir a colonoscopia sem preparo em paciente instável e com sangramento maciço tem baixo rendimento e alto risco. A observação com transfusões seriadas não controla sangramento arterial ativo. A cintilografia é útil em sangramentos intermitentes não localizados, informação já obtida.

Questão 110 de 118

Um dos óstios apresenta material hemático aderido. Em uma pessoa com hematoquezia indolor, qual hipótese é favorecida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Estigma hemático em um divertículo ajuda a localizar possível fonte do sangramento.

Questão 111 de 118

Há novo sangramento volumoso e instabilidade, sem condições imediatas para preparo de cólon. Após iniciar ressuscitação, qual exame pode localizar sangramento ativo e orientar intervenção? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Pode localizar extravasamento e orientar radiologia intervencionista em hemorragia significativa em curso.

Questão 112 de 118

Após controlar a hemorragia associada à imagem, pergunta-se se antibiótico é obrigatório porque existem divertículos. Qual resposta é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Sangramento e inflamação diverticular são apresentações distintas.

Questão 113 de 118

Qual alteração anatômica aparece em vários pontos da colonoscopia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

As aberturas na parede colônica correspondem a saculações diverticulares.

Questão 114 de 118

Um paciente com abscesso diverticular sem janela para drenagem recebe antibióticos intravenosos. Após melhora inicial, desenvolve febre persistente, hipotensão e aumento da coleção em nova tomografia. Qual prioridade deve orientar a conduta?

Comentário

A possibilidade inicial de tratamento conservador não elimina critérios de interrupção. A piora clínica exige mudar de estratégia. Referências: WSES. Acute colonic diverticulitis, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 115 de 118

Após drenagem percutânea de um abscesso diverticular, o débito cessa, mas a febre não melhora. O paciente está estável, sem peritonite, e a tomografia mostra cavidade residual de 5 cm com a ponta do cateter fora dela. Existe acesso percutâneo seguro. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Débito baixo pode significar resolução ou falha do dreno. Neste caso, evolução e imagem sustentam drenagem inadequada por malposição. Referências: WSES. Acute colonic diverticulitis, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 116 de 118

Um homem apresenta abscesso pélvico de 6 cm associado a diverticulite. Está estável, sem peritonite difusa e melhora parcialmente com antibióticos. A radiologia intervencionista conclui que não existe trajeto seguro para drenagem. Segundo a WSES, qual estratégia pode ser considerada?

Comentário

A ausência de acesso percutâneo modifica as opções. A resposta clínica e o controle do foco devem orientar a necessidade de operar. Referências: WSES. Acute colonic diverticulitis, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 117 de 118

Uma paciente com diverticulite não complicada na tomografia está hemodinamicamente estável, mas mantém vômitos e não consegue ingerir líquidos. Mora sozinha e não consegue executar os cuidados em casa. Qual fator define o local de tratamento neste momento?

Comentário

Tratamento ambulatorial exige condições de ser realizado com segurança. Vômitos persistentes e ausência de suporte mudam esse planejamento. Referências: WSES. Acute colonic diverticulitis, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 118 de 118

Uma paciente de 61 anos recupera-se de abscesso pericólico tratado sem ressecção. Nunca realizou colonoscopia. A tomografia inicial não conseguiu excluir lesão tumoral no segmento inflamado. Qual planejamento é mais adequado?

Comentário

A melhora do componente infeccioso não resolve toda a investigação etiológica, especialmente após apresentação com abscesso. Referências: WSES. Acute colonic diverticulitis, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as três palavras e a anatomia: diverticulose é achado, doença diverticular é sintoma, diverticulite é inflamação. O divertículo é falso — mucosa e submucosa herniando pelo orifício da vasa recta — e a artéria fica esticada sobre a cúpula: por isso inflama e perfura de um lado, e sangra em jato do outro, e por isso hemorragia e diverticulite quase nunca acontecem juntas. Geografia: 95% no sigmoide e descendente no Ocidente, cólon direito predominante na Ásia, e a hemorragia é desproporcionalmente direita. Números da hemorragia: causa mais comum de hemorragia digestiva baixa, 20% definitiva e 34% incluindo presumida; hemorragia digestiva baixa é 20% dos sangramentos gastrointestinais, com origem colônica em 95%. Diante do achado incidental, a lista do que fazer é comportamental: fibra e dieta vegetal, evitar anti-inflamatório regular, moderar álcool, perder peso, atividade física, cessar tabagismo — e não proibir nozes, sementes, milho e pipoca.

em 30 dias

Percorra o fluxo dizendo os números. Estratificação: Oakland de 0 a 35 pontos, limiar de 8 para alta segura com 95% de probabilidade, hemoglobina valendo até 22 pontos sozinha. Transfusão: limiar 7 g/dL com alvo 7 a 9; com doença cardiovascular, limiar 8 com alvo 10 ou mais. Primeiro exame: estável vai para colonoscopia com preparo de 4 a 6 litros de polietilenoglicol; instável com sangramento em atividade vai para angiotomografia antes de qualquer tratamento, com embolização em até 60 minutos e arteriografia dentro de 90 minutos da tomografia; sem fonte baixa definitiva no instável, endoscopia digestiva alta, porque 13% são altas. Terapia do divertículo culpado: mecânica, clipe ou ligadura elástica. Lista do que não fazer: ácido tranexâmico, cintilografia com hemácias marcadas, colonoscopia sem preparo, transfusão de plaquetas de rotina, suspender aspirina de prevenção secundária e laparotomia sem localizar a fonte. Antitrombóticos: na hemorragia menor com Oakland até 8 não se interrompe nada; na maior, suspende-se o anticoagulante, reverte-se com vitamina K e complexo protrombínico se instável, e reintroduz-se a partir do sétimo dia, com ponte de heparina em até 72 horas no alto risco trombótico. Feche com as duas sequelas crônicas: pneumatúria e fecalúria são fístula colovesical; estenose de cólon esquerdo no idoso exige colonoscopia com biópsia antes de qualquer decisão, porque o outro dono possível é o adenocarcinoma.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 74 anos chega ao pronto-socorro acompanhado da filha, referindo que evacuou grande quantidade de sangue vermelho vivo três vezes desde a manhã, sem dor de barriga e sem febre. Está pálido, um pouco tonto ao levantar, e conta que toma aspirina desde um infarto e vem usando diclofenaco por causa da coluna. Já fez colonoscopia há quatro anos, e lembra que o médico falou em divertículos. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.