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Cervicite por gonococo e clamídia

A infecção do colo fica no meio do caminho: não é o corrimento que se forma nas paredes da vagina nem a ascensão que já virou doença inflamatória pélvica. A prova cobra três decisões — reconhecer o colo ao espéculo, saber por que o fluxograma manda tratar antes do exame, e escrever o esquema com dose, via e frequência. E cobra o número que muda de país para país: a ceftriaxona brasileira é de 500 mg.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma mulher de 23 anos comparece à UBS queixando-se de corrimento vaginal amarelado há uma semana, associado a sangramento após a relação sexual e discreta dor pélvica. Refere parceiro novo há dois meses, sem uso de preservativo. Ao exame especular, observa-se secreção mucopurulenta saindo do orifício cervical externo e colo friável, que sangra ao toque do swab. Não há odor fétido, prurido vulvar nem hiperemia vaginal; o pH vaginal é 4,3 e o teste das aminas (KOH) é negativo. Assinale a conduta mais adequada segundo a abordagem sindrômica do corrimento cervical do Ministério da Saúde.

Como esse tema cai

Cervicite é a inflamação da mucosa endocervical, e os dois agentes que respondem pela maior parte dela são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. O recorte deste capítulo é geográfico antes de ser microbiológico: é a doença do colo do útero. O corrimento que se forma nas paredes da vagina — vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase — é o capítulo de corrimento vaginal desta mesma apostila. A ascensão que já alcançou o endométrio, as tubas e o peritônio é o capítulo de doença inflamatória pélvica. A cervicite fica exatamente entre os dois, e não por conveniência editorial: o primeiro nó do fluxograma de corrimento vaginal do Ministério da Saúde manda olhar o colo antes de qualquer outra coisa, e quem sai por aquela porta chega aqui.

É um tema soberanamente brasileiro. Existe fluxograma oficial, existe quadro de tratamento com dose e via, o antibiótico sai na farmácia do SUS e o sistema trabalha por abordagem sindrômica — trata-se na mesma consulta, com o que a unidade tem na mão. A banca não pergunta qual esquema você prefere; pergunta se você reconhece o colo ao espéculo, se sabe por que o fluxo manda tratar antes do resultado do exame e se escreve o esquema com dose, via e frequência corretas.

Três números organizam o capítulo. O primeiro é 70% a 80%: essa é a proporção de cervicites assintomáticas, e é o que limita qualquer estratégia baseada em queixa. O segundo é o esquema — ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral em dose única, de preferência simultâneas. O terceiro é a dose de ceftriaxona em si, 500 mg, que não é a mesma em todo lugar e cuja história explica metade das alternativas erradas do tema.

O que muda decisão

O colo não é a vagina: onde a cervicite mora

Vulvovaginites e vaginoses são afecções do epitélio estratificado da vulva e da vagina, e a secreção se forma nas paredes vaginais. Cervicite, também chamada endocervicite, é inflamação da mucosa endocervical, e a secreção sai do canal do colo. A distinção parece de anatomia descritiva e é de terapêutica: uma se trata com metronidazol ou antifúngico por via vaginal, a outra com cefalosporina injetável mais macrolídeo por via oral.

Um detalhe que a prova adora e que o consenso brasileiro faz questão de registrar: a inflamação do segmento externo do colo relacionada ao Trichomonas vaginalis, aquela que dá ao colo o aspecto em framboesa, não constitui cervicite. É considerada uma extensão da vaginite, e recebe o nome de cérvico-colpite, embora esteja localizada no colo do útero. Uma vinheta que descreve colo em framboesa com teste de Schiller tigroide está descrevendo tricomoníase, e a conduta é metronidazol — não ceftriaxona.

Nem toda cervicite é infecciosa. Há casos em que nenhum agente é identificado e a inflamação decorre de irritação mecânica ou química. As fontes de irritação mecânica listadas são trauma por instrumentos cirúrgicos ou por objetos estranhos — pessário, diafragma, tampão, capuz cervical, preservativo. A irritação química pode vir da exposição ao látex, de duchas vaginais, de espermicidas ou de cremes contraceptivos. Além de clamídia e gonococo, também causam cervicite Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum e o vírus do herpes simples; a cervicite herpética é frequente na primoinfecção e pode vir com corrimento genital, e lesões cervicais de sífilis também entram na lista.

Colo do útero visto de frente ao exame especular, com material mucopurulento saindo do orifício externo e pontilhado hemorrágico fino na superfície ao redor. — Os dois sinais que abrem o fluxograma da cervicite: muco cervical turvo ou amarelado saindo do orifício externo e friabilidade — o colo que sangra ao simples toque da espátula ou do swab. Nenhum deles se avalia sem espéculo, e nenhum deles aparece em fita de pH.

A doença que não avisa: 70% a 80% sem sintoma

As cervicites são frequentemente assintomáticas — em torno de 70% a 80% dos casos. Quando há sintoma, as queixas principais são corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica. Note que corrimento vaginal é apenas uma das seis queixas, e nem sempre a primeira: as infecções por clamídia e gonococo em mulheres frequentemente não produzem corrimento nenhum.

Os fatores associados à prevalência são cinco, e são os mesmos que o fluxograma imprime na lateral do quadro: mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST, e uso irregular de preservativo. Guarde o corte de 25 anos aqui — ele não é o mesmo número que aparece no rastreamento, e a diferença cai em prova.

O protocolo diz, com todas as letras, que o diagnóstico sindrômico de cervicite não se presta para aplicação em massa, tendo em vista que o agravo é assintomático em uma frequência que pode atingir até 93,3%. Vale fazer a conta que o documento não faz. Se 70% a 80% das infecções são assintomáticas, sobram de 20 a 30 casos sintomáticos em cada 100; e como os sinais e sintomas se caracterizam por dor à manipulação do colo, muco cervical turvo ou amarelado e friabilidade cervical em 60% a 80% das vezes, multiplicando as duas faixas chega-se a 12 a 24 casos identificáveis pelo primeiro nó do fluxograma em cada 100 infecções. Na melhor das hipóteses, uma em cada quatro. É por isso que o rastreamento de assintomáticos existe como capítulo à parte, e é por isso que tratar bem quem chega sintomática não resolve o problema populacional.

Outros sintomas que podem estar associados — corrimento vaginal, febre, dor pélvica, dispareunia e disúria — não são contemplados no fluxograma. Isso está escrito no protocolo e explica por que o fluxo pergunta pelo achado do espéculo, e não pela descrição da queixa.

Cervicite × vaginite: o que separa ao espéculo

Quatro achados tiram a paciente da rota das vulvovaginites e a colocam na rota da cervicite: dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou do swab. O documento americano condensa isso em dois sinais diagnósticos maiores — exsudato purulento ou mucopurulento visível no canal endocervical ou no swab, o que se chama cervicite mucopurulenta, e sangramento endocervical fácil provocado pela passagem do swab pelo orifício. Qualquer um dos dois, ou ambos, pode estar presente.

Aí entra o teste do cotonete, que é operacionalmente simples: colhe-se secreção endocervical com o swab e observa-se, contra fundo claro, se o material é muco purulento ou se veio sangue. Positivo, trata-se para gonorreia e clamídia ali mesmo. É o mesmo gesto que a paciente encara como coleta de rotina, e é o gesto que decide o antibiótico.

O que o pH vaginal e o teste das aminas fazem: medem o conteúdo da vagina. A fita de papel indicador fica um minuto encostada na parede vaginal lateral, evitando o colo, e o hidróxido de potássio a 10% se pinga sobre o conteúdo colhido. Servem para separar candidíase de vaginose e de tricomoníase. O que eles não fazem: dizer qualquer coisa sobre a mucosa endocervical. Uma mulher pode ter pH de 4,0 e teste das aminas negativo com o colo coberto de muco-pus — o pH está avaliando outro andar do aparelho genital. A armadilha inversa também existe: o muco cervical é alcalino, e a fita encostada no colo devolve pH falsamente alto, o que converte uma candidíase em vaginose no papel.

Por que confundir muda o antibiótico, e não só o rótulo. Vaginose bacteriana e tricomoníase se tratam com metronidazol, que não tem ação sobre clamídia nem sobre gonococo. Cervicite se trata com ceftriaxona mais azitromicina, que não trata vaginose. Tratar uma cervicite com metronidazol deixa a infecção subir para o útero e as tubas; tratar uma vaginose com ceftriaxona e azitromicina expõe a mulher a antibiótico injetável sem indicação, alimenta resistência e ainda carrega o rótulo de infecção sexualmente transmissível, com a convocação de parceria que vem junto. Os detalhes da rota vaginal — critérios de Amsel, escore de Nugent, esquemas com metronidazol — estão no capítulo de corrimento vaginal.

Abordagem sindrômica: o que ela ganha e o que ela custa

A abordagem sindrômica trata a síndrome, não o agente. Sua justificativa está num quadro do protocolo que descreve as perdas de seguimento entre a infecção e a cura: das pessoas com IST, a maioria é assintomática e não busca atendimento; das sintomáticas, parte se automedica ou procura a farmácia; das que chegam à unidade, parte não recebe diagnóstico adequado, parte não recebe tratamento correto, parte não completa o tratamento, e parte tem a parceria não tratada, o que perpetua a cadeia de transmissão. No fim, apenas uma pequena proporção chega à cura sem reinfecção. Cada degrau desse é uma oportunidade perdida, e cada retorno agendado é um degrau.

Daí a regra operacional que atravessa o protocolo inteiro: as amostras para os exames devem ser colhidas na primeira consulta, e, caso os resultados não estejam disponíveis imediatamente, a conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega deles. A consulta se completa com prescrição, orientação, estratégia de seguimento, atenção às parcerias e acesso aos insumos de prevenção. O ganho é esse: a mulher sai tratada da consulta em que entrou.

O custo está escrito no mesmo documento, e escrever a frase inteira é o que separa uma resposta boa de uma decorada: na situação em que não há rede laboratorial disponível, ocorre menor especificidade das condutas, existindo a possibilidade de tratamento desnecessário. Traduzindo em decisões, o custo tem três parcelas. A primeira é antibiótico em quem não tem a infecção — e a resistência da Neisseria gonorrhoeae é preocupação mundial, com o patógeno constando da lista de prioritários da Organização Mundial da Saúde. A segunda é o rótulo: tratada para uma infecção sexualmente transmissível, a mulher passa a ter parceria a convocar e conversa a ter, com tudo o que isso carrega. A terceira é o diagnóstico que fica sem ser feito, porque a etiologia nunca foi buscada.

O protocolo separa dois cenários e vale distinguir os dois. No corrimento vaginal, o exame especular e testes mínimos são recomendados, e sem eles é impossível o manejo adequado do caso — ou seja, não se trata pela queixa ao telefone. Já na doença inflamatória pélvica, considerando a urgência da intervenção, a conduta mais indicada é a instituição de tratamento imediato. A cervicite fica no primeiro grupo: exige espéculo, e é o espéculo que decide.

O fluxograma brasileiro de corrimento cervical, nó a nó

O fluxograma de manejo da cervicite entra por uma porta mais larga que a do corrimento vaginal: a queixa de entrada é corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria ou dor pélvica crônica. Qualquer uma delas abre o fluxo. Em seguida vêm anamnese, toque e exame especular — os três, não um deles.

O nó único e decisivo é o exame do colo: muco cervical turvo ou amarelado e friabilidade cervical, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou do swab, dor à mobilização do colo uterino? Havendo esses achados, o caminho é coleta de material para investigar C. trachomatis e N. gonorrhoeae — e, na mesma consulta, tratar gonorreia e clamídia e investigar doença inflamatória pélvica. A ordem importa: colhe-se o material e trata-se, sem esperar o resultado.

Não havendo os achados do colo, o fluxo pergunta se o corrimento vaginal se confirma ao exame. Confirmando, o caminho é coleta de material para microscopia a fresco e tratamento de vaginose bacteriana, tricomoníase e/ou candidíase conforme o achado. Não confirmando, o desfecho é provável causa fisiológica. Nos dois ramos, o rodapé manda avaliar se o exame preventivo de câncer de colo do útero está em dia — o que é diferente de usá-lo para diagnosticar a infecção.

As três notas de rodapé do fluxograma valem tanto quanto as caixas. A primeira: podem ser utilizados kits de biologia molecular que detectam mais patógenos simultaneamente, incluindo Mycoplasma genitalium. A segunda, que é a mais fácil de esquecer: mesmo nos casos que apresentam colo e muco cervical normal, Chlamydia trachomatis e Mycoplasma genitalium podem estar presentes, e provas de biologia molecular, se disponíveis, devem ser utilizadas para afastar essa possibilidade, principalmente em mulheres jovens. A terceira: quando a microscopia a fresco não estiver disponível, institui-se tratamento imediato de vaginose bacteriana, tricomoníase e/ou candidíase conforme avaliação clínica; se a coleta for para coloração de Gram, considera-se o resultado no manejo do caso.

Repare no que a segunda nota faz com o fluxograma. Ela admite que o desfecho negativo do primeiro nó não afasta clamídia — apenas afasta cervicite clinicamente aparente. Por isso o rastreamento de assintomáticos não é um apêndice do capítulo: é o que cobre a faixa que o fluxo, por construção, não alcança.

Tratar: dose, via e frequência

O esquema que fecha a caixa tratar gonorreia e clamídia é o da infecção gonocócica não complicada, e a linha do quadro nomeia os quatro sítios que ela cobre: uretra, colo do útero, reto e faringe. Ceftriaxona 500 mg, por via intramuscular, em dose única, mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única — de preferência administradas simultaneamente. A azitromicina em 2 comprimidos de 500 mg totaliza 1 g; enunciado que escreve azitromicina 1 g por via oral em dose única está descrevendo exatamente o mesmo esquema, e a diferença de redação existe porque o quadro do protocolo escreve na apresentação dispensada pela farmácia do SUS.

Faça a conta do que a paciente leva: uma aplicação intramuscular e dois comprimidos, tomados ali, diante do profissional. É a razão operacional pela qual o esquema é o que é — dose única supervisionada não depende de adesão, e a adesão é o degrau em que o protocolo declara perder pacientes.

Quando o agente identificado é a clamídia isolada — ou o micoplasma —, o esquema é azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única, tendo como alternativa doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias, exceto em gestantes. O curso completo de doxiciclina são 14 comprimidos. Nos casos de micoplasma, o quadro instrui a dar preferência à azitromicina, porque a doxiciclina apresenta altos níveis de resistência.

Duas variações fecham o quadro. Alergia grave às cefalosporinas: azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, por via oral, em dose única, o que dá 2 g. E a regra de abstinência, que é parte da prescrição e não um conselho solto: os pacientes e as parcerias devem se abster de relações sexuais desprotegidas até que o tratamento de ambos esteja completo — ou seja, após o término do tratamento com múltiplas doses, ou 7 dias após a terapia com dose única.

Fora da cervicite não complicada, o mesmo quadro traz os esquemas vizinhos, e eles são material de distrator. Infecção gonocócica disseminada, exceto meningite e endocardite: ceftriaxona 1 g, intramuscular ou intravenosa, ao dia, completando ao menos 7 dias de tratamento, mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, dose única — sete dias de 1 g somam pelo menos 7 g de ceftriaxona. Conjuntivite gonocócica no adulto: ceftriaxona 1 g, intramuscular, dose única. Oftalmia neonatal: ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, intramuscular, no máximo 125 mg, em dose única, com prevenção por nitrato de prata a 1% pelo método de Credé ou tetraciclina a 1% em colírio, em aplicação única na primeira hora após o nascimento.

A ceftriaxona de 500 mg: de onde vem o número

A dose antigonocócica é o lugar clássico em que Brasil e mundo divergem, e é onde a memória de material antigo derruba candidato. No Brasil, a ceftriaxona entrou no lugar do ciprofloxacino por decisão de incorporação, diante da resistência do gonococo às quinolonas. E a escolha de 500 mg, em vez de 250 mg, foi feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias com base em uma avaliação de custo-benefício em relação ao uso e ao impacto financeiro da ceftriaxona de 250 mg para o país. O consenso brasileiro registra a consequência com franqueza: doses diferentes de ceftriaxona, como a de 250 mg, são preconizadas em outros países, conforme disponibilidade do fármaco e evidências locais de susceptibilidade do gonococo aos antimicrobianos.

Do outro lado, o documento americano de 2021 chegou aos mesmos 500 mg por outro caminho e no mesmo período, e a justificativa é farmacocinética. O texto reconhece que uma injeção única de ceftriaxona 250 mg cura mais de 99% das gonorreias anogenitais por isolados circulantes com concentração inibitória mínima de 0,03 µg/mL, mas argumenta que uma dose maior é provavelmente necessária para isolados com concentração inibitória mínima elevada: o tratamento eficaz exige concentrações acima da concentração inibitória mínima da cepa por cerca de 24 horas, e a dose de 500 mg mantém concentração acima de 0,03 µg/mL por aproximadamente 50 horas. Para pessoas com 150 kg ou mais, a recomendação é 1 g.

A diferença que sobra entre os dois documentos não está no miligrama da cefalosporina — está no acompanhante. O esquema brasileiro é duplo por construção: ceftriaxona mais azitromicina, sempre. O americano de 2021 recomenda ceftriaxona isolada e instrui a tratar clamídia com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por sete dias somente se a infecção por clamídia não tiver sido afastada. A justificativa americana para não usar azitromicina como parceira fixa aparece no argumento contra a monoterapia: preocupação com a facilidade com que a Neisseria gonorrhoeae desenvolve resistência a macrolídeos, alta proporção de isolados com susceptibilidade diminuída à azitromicina, e falhas terapêuticas documentadas.

Para a prova brasileira, a régua é a nacional, e ela é literal: ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única. Alternativa que traz 250 mg está citando outro país ou material vencido; alternativa que traz ceftriaxona sozinha está citando o documento americano de 2021.

Gestante: o que muda, e o que não muda

O que não muda é o esquema antigonocócico: ceftriaxona 500 mg intramuscular mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, ambas em dose única. O que muda é a alternativa para clamídia. A doxiciclina está fora — o quadro escreve exceto gestantes ao lado dela —, de modo que, na gestante, o tratamento anticlamídia é a azitromicina. O consenso brasileiro registra que a azitromicina foi considerada segura e eficaz de acordo com a experiência clínica, sendo também recomendada pela Organização Mundial da Saúde na gravidez, e que o teste de controle de cura também deve ser realizado, se disponível.

O motivo de tanto cuidado é obstétrico e neonatal. As infecções gonocócicas ou por clamídia durante a gravidez podem se relacionar a partos pré-termo, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonia do recém-nascido. Na ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão vertical situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. gonorrhoeae quanto para C. trachomatis.

No recém-nascido, a manifestação principal é a conjuntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite purulenta do recém-nascido, ocorre no primeiro mês de vida e pode levar à cegueira, especialmente quando causada pelo gonococo — daí a ordem de tratar imediatamente. A conjuntivite por clamídia é bem menos severa, com incubação de cinco a 14 dias. E há um detalhe que rende questão: a profilaxia ocular da primeira hora é efetiva contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente não o é contra C. trachomatis. Recém-nascido com conjuntivite apesar da profilaxia correta não é falha do método — é a clamídia, que o método não cobre.

Sobre rastrear a gestante, o protocolo diz duas coisas em lugares diferentes, e as duas caem. No corpo do capítulo de cervicite está escrito que o protocolo de prevenção da transmissão vertical recomenda a pesquisa para N. gonorrhoeae e C. trachomatis por biologia molecular na primeira consulta de pré-natal, sem limite de idade. No quadro de rastreamento, a célula de clamídia e gonococo para gestantes diz na primeira consulta do pré-natal, com a ressalva entre parênteses: gestantes com 30 anos ou menos. O artigo de consenso, por sua vez, escreve gestantes com menos de 30 anos. A gestante de exatos 30 anos entra pelo quadro e sai pelo artigo — e nenhuma das três redações revoga as outras.

Rastreamento no Brasil: quem, com quê, quando

O rastreamento é a realização de testes diagnósticos em pessoas assintomáticas para diagnóstico precoce. O protocolo abre o capítulo com uma observação que muda a lógica: diferentemente de outros rastreamentos, como a mamografia, o rastreamento das IST não identifica apenas uma pessoa — estará sempre ligado a uma rede de transmissão. Quando o agravo não é identificado e tratado na parceria, ele se perpetua na comunidade e expõe o indivíduo à reinfecção.

O método é único e está na nota de rodapé do quadro: detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular. A pesquisa se faz de acordo com a prática sexual — urina para o sítio uretral, amostras endocervicais, secreção genital; para amostras extragenitais, anais e faríngeas, devem-se utilizar testes com validação para esses sítios de coleta. O consenso brasileiro acrescenta que os testes moleculares para clamídia e gonococo estão previstos no SUS como procedimento de média complexidade, sob o código 02.02.03.099-7, e que a coleta pode ser feita por swab endocervical, vaginal — inclusive autocoletado — ou pelo primeiro jato de urina.

Quem se rastreia, pelo quadro nacional: gestantes com 30 anos ou menos, na primeira consulta do pré-natal; pessoas com diagnóstico de IST, no momento do diagnóstico; pessoas vivendo com HIV, no momento do diagnóstico; pessoas com prática sexual anal receptiva sem uso de preservativos, semestralmente; pessoas em uso de profilaxia pré-exposição, semestralmente; pessoas com indicação de profilaxia pós-exposição, no atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição, exceto nos casos de acidente com material biológico; e vítimas de violência sexual, no atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição.

Duas leituras finas do mesmo quadro. Para adolescentes e jovens de até 30 anos, e para os subgrupos de gays e homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, travestis e transexuais e pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, a célula de clamídia e gonococo não traz periodicidade: manda ver a frequência conforme outros subgrupos populacionais ou práticas sexuais. Ou seja, a periodicidade da moça de 22 anos sexualmente ativa sem nenhuma das outras condições é definida pela prática sexual dela, não por um intervalo fixo. E para pessoas privadas de liberdade, a célula de clamídia e gonococo traz travessão, embora HIV, sífilis e hepatites tenham periodicidade definida.

É exatamente aqui que a régua brasileira e a americana se separam. O documento do CDC recomenda rastreamento anual de toda mulher sexualmente ativa com menos de 25 anos, e das mulheres de 25 anos ou mais com risco aumentado — nova parceria, mais de uma parceria, parceria com parcerias concomitantes ou parceria com IST —, tanto para clamídia quanto para gonococo. Uma vinheta que diz rastreamento anual de toda mulher com menos de 25 anos está falando pelo documento americano; o quadro brasileiro não traz essa linha.

Parcerias sexuais: janela, esquema e como se comunica

A frase que abre o capítulo de parcerias do protocolo é a que resume a conduta: uma pessoa com IST nunca é só uma pessoa — é uma rede de parcerias sexuais que estão infectadas. Daí a regra material: ao chegar ao serviço, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infecção que acometeu o caso-índice, mesmo que não apresente sinal ou sintoma, e receber o mesmo tratamento recomendado para a condição clínica. Não se espera exame da parceria, e não se espera sintoma.

A comunicação tem um procedimento escrito, e ele cai em prova discursiva. Preenche-se um cartão para cada parceria identificada, em duas partes: a parte A fica retida na unidade e a parte B é entregue ao caso-índice, que a entrega à parceria, ambas com o código da Classificação Internacional de Doenças, o número do prontuário e os dados de identificação. Caso as parcerias não atendam à comunicação por cartão em um prazo de até 15 dias, ou o caso-índice não queira entregar os cartões, faz-se a comunicação por correspondência ou por outro meio que garanta confidencialidade. A busca ativa é a última modalidade, quando se esgotarem os demais recursos — e as parcerias de gestantes com IST, bem como as gestantes parceiras de pessoas com IST, são prioridade nessa busca. Quatro princípios governam tudo: confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação e legalidade da ação.

Sobre a janela de tempo, há duas redações em circulação, e vale saber as duas. O artigo de consenso brasileiro escreve que todos os contatos sexuais nos seis meses anteriores ao início dos sintomas ou ao diagnóstico devem idealmente ser avaliados, testados e tratados. O documento americano fixa 60 dias antes do início dos sintomas ou do diagnóstico, e é esse o número que o serviço de teleconsultoria brasileiro reproduz para cervicite — e também o número que o próprio protocolo nacional usa no capítulo de doença inflamatória pélvica, onde manda tratar empiricamente as parcerias dos dois meses anteriores. Numa questão que cita doença inflamatória pélvica, 60 dias é a resposta protocolar brasileira; numa questão que cita o consenso de cervicite, seis meses.

Qual esquema recebe a parceria de uma mulher com cervicite: o mesmo da condição clínica. Na prática, a parceria masculina cai na linha de uretrite sem identificação do agente etiológico, cuja primeira opção é ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única, com segunda opção de ceftriaxona 500 mg intramuscular mais doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. E, no atendimento da parceria, o protocolo manda o pacote completo: exames para outras IST — sífilis, HIV, hepatites B e C — e identificação, captação e tratamento das demais parcerias, buscando a cadeia de transmissão. Entregar receita para o parceiro levar embora não cumpre a recomendação: o atendimento é preferencialmente presencial.

As complicações que justificam tratar sem exame

As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não tratadas, são dor pélvica, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e infertilidade. O risco de desenvolvimento de sequelas é dependente do número de episódios de doença inflamatória pélvica — cada episódio soma dano tubário. É esse encadeamento que responde à pergunta de por que se trata antes do resultado: a espera não é neutra.

A doença inflamatória pélvica é o desfecho imediato e tem capítulo próprio nesta apostila, com os critérios diagnósticos, os esquemas e a decisão de internação. Aqui basta a ponte: o fluxograma da cervicite manda, na mesma caixa, tratar gonorreia e clamídia e investigar doença inflamatória pélvica. São duas ordens na mesma linha, e a segunda é frequentemente esquecida — sem toque bimanual não se investiga dor à mobilização do colo, dor uterina e dor anexial, que são os três critérios maiores.

Do lado obstétrico e neonatal, as consequências já foram listadas: prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, restrição de crescimento, endometrite puerperal, conjuntivite e pneumonia do recém-nascido. A gravidez ectópica e a infertilidade fecham a lista pelo mecanismo tubário, e ambas têm capítulos próprios nas apostilas de obstetrícia e de ginecologia.

Há ainda a forma que sai do trato genital. A infecção gonocócica disseminada é rara, entre 0,5% e 3%; resulta de disseminação hematogênica a partir das mucosas infectadas e cursa com febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas, podendo raramente causar endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite. Acomete mais as mulheres, associa-se à infecção assintomática persistente, e o maior risco é durante o período menstrual, a gravidez e o pós-parto imediato — o que explica por que a mulher com artrite séptica e história sexual recente merece a pergunta que ninguém faz.

Falha de tratamento, reinfecção e resistência

Falha e reinfecção não são a mesma coisa e não recebem o mesmo esquema. O consenso brasileiro define falha terapêutica em duas situações: pessoas que continuam apresentando sintomas de três a cinco dias após o tratamento e sem contato sexual no período; e pessoas com teste de cura positivo — cultura positiva em mais de 72 horas ou teste molecular positivo no mínimo sete dias após o tratamento —, se não houve relato de contato sexual no período. A cláusula sem contato sexual no período é o que separa falha de reexposição, e é ela que a vinheta esconde ou entrega.

Diante de sintomas persistentes após tratamento de N. gonorrhoeae, a orientação é avaliar por cultura e teste para determinação da susceptibilidade aos antimicrobianos — a cultura em meio seletivo de Thayer-Martin modificado volta ao jogo exatamente aqui, e o consenso registra que ela está indicada no caso de falha terapêutica. Vale lembrar também que a cervicite persistente pode ser causada por outros microrganismos.

O esquema de retratamento de infecções gonocócicas tem quadro próprio e dose própria: ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única, mais azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, por via oral, dose única — o dobro de comprimidos de azitromicina do esquema inicial, totalizando 2 g. A segunda opção é gentamicina 240 mg, intramuscular, mais azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, por via oral, dose única. E o comentário do quadro é a chave da questão: esse esquema é para casos de falha de tratamento; possíveis reinfecções devem ser tratadas com as doses habituais.

Antes de rotular como falha, o protocolo lista os fatores associados a persistência de sintomas, e todos se aplicam à cervicite: reexposição a parceria sexual não tratada; infecção adquirida de outra parceria; medicamentos não tomados corretamente ou esquemas não completados; infecção por outros patógenos; presença de organismos resistentes; e outras causas, como infecção do trato urinário, prostatite, fimose, irritação química, estenoses uretrais e tumores. Descartadas essas, pesquisam-se agentes não suscetíveis ao tratamento anterior — Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis e Ureaplasma urealyticum.

A vigilância tem nome e resultado. O Brasil participa do programa mundial de vigilância da susceptibilidade do gonococo aos fármacos por meio do Projeto SenGono, que trabalha a partir de amostras de corrimento uretral masculino. Seus achados, como o protocolo os registra: alta resistência do patógeno à penicilina, à tetraciclina e ao ciprofloxacino; emergência de resistência à azitromicina; e total sensibilidade — pelos critérios do Clinical and Laboratory Standards Institute — às cefalosporinas de terceira geração, ceftriaxona e cefixima. É a razão de a quinolona ter saído do esquema e de a cefalosporina ser o eixo dele, e é a razão de a azitromicina ser hoje o elo mais frágil do par.

O Mycoplasma genitalium merece um parágrafo porque explica o que fazer quando o esquema padrão não resolve. Entre mulheres, ele foi associado a aumento do risco de cervicite, doença inflamatória pélvica, parto prematuro, infertilidade e aborto espontâneo. Não tem parede celular, de modo que betalactâmicos — penicilinas e cefalosporinas incluídas — não são eficazes contra ele; a azitromicina é o tratamento de escolha, mas a resistência aos macrolídeos vem sendo documentada em vários continentes, e não há evidência de que um regime estendido de azitromicina de 1,5 g seja superior ao de 1 g em dose única. A moxifloxacina permanece altamente ativa contra a maioria dos isolados resistentes a macrolídeos, mas não está disponível no SUS para essa indicação.

Notificação e o pacote que fecha a consulta

A notificação compulsória nacional alcança sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera, e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV. As demais infecções sexualmente transmissíveis, quando se considerar conveniente, podem ser incluídas na lista de notificação dos estados, do Distrito Federal e dos municípios.

Traduzindo para a cervicite: infecções por C. trachomatis, M. genitalium e N. gonorrhoeae não estão na lista de agravos de notificação compulsória nacional, mas podem ser notificadas por estados e municípios. O consenso brasileiro deriva daí uma consequência epidemiológica concreta: no Brasil não há dados consolidados em nível nacional de infecções por clamídia ou gonococo justamente por não serem agravos de notificação compulsória. Preencher ficha do Sinan por causa de uma cervicite não é a conduta padrão — salvo norma local.

O que sempre se faz, por outro lado, é o pacote da consulta de IST. Sempre que disponíveis, colhem-se exames para gonorreia, clamídia, sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C, e as amostras se colhem na primeira consulta. Oferece-se vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado, informa-se sobre prevenção combinada, tratam-se e orientam-se a pessoa e suas parcerias. Pessoas com teste positivo devem ser aconselhadas a se abster de contato sexual por sete dias após o término do tratamento e a resolução dos sintomas, com informação verbal e escrita sobre transmissão, prevenção e complicações.

Uma peça nova de prevenção entrou no país em 2026 e vale saber onde ela não chega. O Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias recomendou por unanimidade, na 148ª Reunião Ordinária realizada em 6, 11 e 12 de fevereiro de 2026, a ampliação do uso da doxiciclina 100 mg como profilaxia pós-exposição às infecções sexualmente transmissíveis bacterianas — clamídia e sífilis. Duas delimitações importam para este capítulo. A primeira é o agente: o gonococo não está entre as infecções alvo da indicação avaliada. A segunda é a população: a indicação analisada é a da população adulta de homens cisgênero gays e bissexuais, homens que fazem sexo com homens e mulheres transgênero, vivendo ou não com HIV. A mulher cisgênero com cervicite, que é a personagem deste capítulo, está fora do alvo da estratégia — o que ela recebe é tratamento, parceria tratada e preservativo. A posologia e o detalhamento da profilaxia estão no capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis, na apostila de Infectologia.

Sobre seguimento, a régua brasileira é econômica e a americana é generosa, e a diferença cai. O consenso brasileiro registra que os testes de controle de cura para clamídia e gonococo não complicados, urogenitais ou retais, não são recomendados de rotina em quem foi tratado com esquemas de primeira linha, mas podem ser realizados durante a gravidez, em infecções complicadas ou na persistência dos sintomas; quando indicado, o controle de cura para clamídia se faz quatro semanas após a conclusão da terapia, por teste molecular. Já a retestagem para detectar reinfecção em três a seis meses pode ser idealmente oferecida a mulheres e homens jovens, menores de 25 anos, que tiveram resultado positivo para C. trachomatis. O documento americano vai além e retesta todo mundo tratado para clamídia ou gonorreia aproximadamente três meses depois, independentemente de a parceria ter sido tratada, e, não sendo possível, na próxima consulta dentro de 12 meses.

O que não fazer

Não tratar corrimento vaginal com esquema de cervicite, e não tratar cervicite com esquema de corrimento vaginal. Metronidazol não tem ação sobre clamídia nem sobre gonococo; ceftriaxona e azitromicina não tratam vaginose bacteriana nem candidíase. O que decide não é a cor do corrimento: é o colo ao espéculo. Enunciado que descreve o corrimento em três linhas e o colo em uma costuma estar cobrando a linha do colo.

Não usar o exame preventivo de câncer de colo do útero nem a colposcopia para diagnosticar vulvovaginite, vaginose ou cervicite. O protocolo é literal: quando esses exames estiverem indicados por outro motivo, como o rastreio de neoplasia intraepitelial cervical, devem ser realizados preferencialmente após o tratamento das infecções do trato reprodutivo. Verificar se o preventivo está em dia é parte do rodapé do fluxograma; usá-lo como método diagnóstico da infecção, não.

Não usar sorologia para diagnosticar clamídia urogenital. A sorologia encontra aplicação na investigação de suspeita de infecção sistêmica no passado — pneumonia em recém-nascidos, linfogranuloma venéreo, salpingite, epididimite, infertilidade e gravidez ectópica —, mas é inapropriada para diagnosticar infecções urogenitais. O método de escolha, para casos sintomáticos e assintomáticos, é a biologia molecular.

Não confiar na bacterioscopia do material cervical para afastar gonorreia na mulher. A coloração de Gram tem bom desempenho no homem sintomático com corrimento uretral, onde a infecção se estabelece pela presença de diplococos Gram-negativos intracelulares em leucócitos polimorfonucleares; em mulheres, porém, o esfregaço de secreções cervicais detecta apenas 40% a 60% das infecções, porque a flora vaginal é densa e o número de gonococos no esfregaço endocervical é reduzido. E o diagnóstico de pessoas assintomáticas por microscopia não é recomendado.

Não postergar o tratamento à espera do resultado, e não mandar a paciente embora com pedido de exame e retorno. A regra do protocolo é explícita: colhe-se na primeira consulta e não se posterga a conduta terapêutica até a entrega dos resultados. Também não se deve deixar a parceria de fora: o degrau em que o protocolo declara perder a cura é o da parceria não tratada, e é dele que nasce a reinfecção que devolve a mesma paciente ao consultório em três meses.

Cervicite ao lado da vaginite, o fluxograma e os esquemas

A primeira tabela põe lado a lado as duas doenças que a prova mistura: o corrimento que nasce nas paredes da vagina e o que sai do orifício do colo. O fluxo abaixo reproduz, nó a nó, o fluxograma de manejo da cervicite do Ministério da Saúde, com as três notas de rodapé que valem tanto quanto as caixas. Os cards mostram o que o espéculo revela em cada situação. As tabelas seguintes trazem o que a vinheta cobra no fim: dose, via e frequência de cada linha do quadro de tratamento, quem se rastreia no Brasil, e onde a régua brasileira e a americana se separam.

1Ao espéculo, secreção mucopurulenta endocervical ou sangramento ao toque localizam o problema no colo; dor à mobilização do colo ou anexial obriga avaliar DIP.
2Coletar teste molecular para gonococo e clamídia quando disponível; em risco elevado ou retorno incerto, o manejo sindrômico não deve esperar resultado.
3Tratar gonococo e clamídia conforme o PCDT vigente, ajustando o esquema para gestação, alergias e peso.
4Oferecer testes para HIV e sífilis, preservativos e avaliação de outras IST; notificar o que for compulsório.
5Avaliar e tratar parcerias sexuais dos 60 dias anteriores, mesmo assintomáticas, para interromper reinfecção.
6Orientar abstinência por sete dias após dose única ou até completar esquema de sete dias, e até que parcerias tenham sido tratadas.
7Repetir testagem em cerca de três meses quando recomendado: a recorrência mais comum é reinfecção, não falha do antibiótico.

Colo sem sinais de cervicite

Ao espéculo, superfície lisa e regular, orifício externo com muco claro e filante, sem material turvo, sem pontilhado hemorrágico e sem sangramento ao toque do swab. Colo assim manda o fluxograma seguir para o ramo do corrimento vaginal — e o rodapé lembra que colo e muco cervical normais não afastam clamídia nem Mycoplasma genitalium, que exigem prova de biologia molecular quando disponível, sobretudo em mulheres jovens.

Cervicite mucopurulenta e friabilidade

Material mucopurulento turvo ou amarelado saindo do orifício externo, com pontilhado hemorrágico e colo que sangra ao simples toque da espátula ou do swab. Qualquer um desses achados — ou edema cervical, ou dor à mobilização do colo — fecha o nó do fluxograma: colher material para clamídia e gonococo, tratar as duas na mesma consulta e investigar doença inflamatória pélvica.

Teste do cotonete

Colhe-se secreção endocervical com o swab e observa-se o material contra fundo claro: muco purulento, ou sangue provocado pela passagem do swab pelo orifício, tornam o teste positivo. É um gesto de segundos que decide o antibiótico da consulta — e é o que o pH vaginal e o teste das aminas, que avaliam o conteúdo da vagina, não conseguem fazer.

O que se avalia	Corrimento vaginal (vaginite e vaginose)	Corrimento cervical (cervicite)
Onde nasce a secreção	Nas paredes da vagina — epitélio estratificado da vulva e da vagina	No canal do colo — mucosa endocervical
Agentes	Gardnerella vaginalis e flora anaeróbia mista (vaginose), Candida spp. (candidíase), Trichomonas vaginalis (tricomoníase)	Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae à frente; também Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum e herpes simples
Queixa típica	Corrimento com odor, prurido, ardência — a queixa é do corrimento	Corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria, dor pélvica crônica — e, na maioria das vezes, queixa nenhuma
Com que frequência é assintomática	Cerca de 30% na tricomoníase; vaginose e candidíase costumam dar sintoma	70% a 80%, podendo atingir até 93,3%
O que se vê ao espéculo	Corrimento banhando as paredes vaginais; paredes hiperemiadas; colo sem muco-pus, sem friabilidade e sem dor à mobilização	Muco cervical turvo ou amarelado no orifício externo, friabilidade do colo, edema cervical, sangramento ao toque da espátula ou do swab, dor à mobilização do colo
pH vaginal e teste das aminas	Decidem o ramo: pH acima de 4,5 e/ou aminas positivo levam a vaginose e tricomoníase; abaixo de 4,5 e/ou aminas negativo, a candidíase	Não decidem nada — avaliam o conteúdo vaginal, não a mucosa endocervical. pH normal com colo mucopurulento continua sendo cervicite
Teste que fecha o diagnóstico	Microscopia a fresco (clue cells, hifas, protozoário móvel); Gram com escore de Nugent para vaginose	Biologia molecular para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, método de escolha em sintomáticos e assintomáticos; cultura em Thayer-Martin modificado para o gonococo sintomático e nos casos de falha
Tratamento de primeira opção no SUS	Metronidazol (vaginose e tricomoníase) ou imidazólico por via vaginal (candidíase)	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única (1 g), de preferência simultâneas
Parceria sexual	Não se trata na vaginose; só a sintomática na candidíase; sempre, com o mesmo esquema, na tricomoníase	Sempre. A parceria é considerada portadora da mesma infecção, mesmo assintomática, e recebe o mesmo tratamento
Complicação temida	Complicações obstétricas da vaginose; facilitação da transmissão de outras IST	Doença inflamatória pélvica, dor pélvica, gravidez ectópica e infertilidade — com risco de sequela dependente do número de episódios de DIP
Onde entra no fluxograma	Ramo que segue quando o colo está liberado	Ramo que sai no primeiro nó — investigar cervicite e DIP, tratar clamídia e gonorreia

Tratamento: dose, via e frequência (PCDT IST, Quadros 31 e 37)

Condição	Primeira opção	Segunda opção	Observações
Infecção gonocócica NÃO complicada (uretra, colo do útero, reto e faringe)	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única (1 g no total), de preferência simultâneas	O quadro não lista segunda opção para esta linha	É o esquema da caixa "tratar gonorreia e clamídia" do fluxograma. Alergia grave às cefalosporinas: azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única (2 g)
Infecção por clamídia (ou por micoplasma)	Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única	Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 7 dias (exceto gestantes) — 14 comprimidos no curso	Nos casos de micoplasma, preferir a azitromicina: a doxiciclina apresenta altos níveis de resistência. A resolução dos sintomas pode levar até 7 dias após a conclusão da terapia
Uretrite sem identificação do agente etiológico (a linha em que cai a parceria masculina convocada)	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 7 dias	A parceria é tratada como portadora da mesma infecção do caso-índice, mesmo sem sinal ou sintoma
Retratamento de infecções gonocócicas	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única (2 g)	Gentamicina 240 mg, IM, MAIS azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, VO, dose única	Para casos de FALHA de tratamento. Possíveis reinfecções devem ser tratadas com as doses habituais — o dobro de azitromicina é da falha, não da reexposição
Infecção gonocócica disseminada (exceto meningite e endocardite)	Ceftriaxona 1 g, IM ou IV, ao dia, completando ao menos 7 dias de tratamento MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única	—	Sete dias de 1 g somam ao menos 7 g de ceftriaxona no curso
Conjuntivite gonocócica no adulto	Ceftriaxona 1 g, IM, dose única	—	Dose diferente da infecção urogenital não complicada — o sítio muda o miligrama
Oftalmia neonatal	Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, IM, no máximo 125 mg, em dose única	—	Prevenção: nitrato de prata a 1% (método de Credé) OU tetraciclina a 1% em colírio, aplicação única na 1ª hora após o nascimento. Instilação local de solução fisiológica de hora em hora; não se indica penicilina local; resposta insatisfatória levanta a hipótese de infecção simultânea por clamídia

Rastreamento de clamídia e gonococo no Brasil (PCDT IST, Quadro 5)

Quem	Quando	Como
Gestantes com 30 anos ou menos	Na primeira consulta do pré-natal	Detecção por biologia molecular; material endocervical, secreção genital ou urina, conforme a prática sexual
Pessoas com diagnóstico de IST	No momento do diagnóstico	Idem. Sítio conforme a prática: sexo oral sem preservativo — orofaringe; anal receptivo — swab anal; vaginal receptivo — material genital; insertivo — material uretral
Pessoas vivendo com HIV	No momento do diagnóstico	Idem
Pessoas com prática sexual anal receptiva sem uso de preservativos	Semestral	Para amostras extragenitais, anais e faríngeas, utilizar testes com validação para esses sítios de coleta
Pessoas em uso de profilaxia pré-exposição (PrEP)	Semestral	Idem
Pessoas com indicação de profilaxia pós-exposição (PEP)	No atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição — exceto nos casos de acidente com material biológico	Idem
Violência sexual	No atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição	Idem
Adolescentes e jovens de até 30 anos; gays e HSH; profissionais do sexo; travestis e transexuais; pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas	A célula do quadro não fixa periodicidade: manda ver a frequência conforme outros subgrupos populacionais ou práticas sexuais	O procedimento consta no SUS como média complexidade, código 02.02.03.099-7
Pessoas privadas de liberdade; pessoas com diagnóstico de hepatites virais; pessoas com diagnóstico de tuberculose	A célula de clamídia e gonococo traz travessão nas três linhas — nas pessoas privadas de liberdade, apesar de HIV (anual), sífilis (semestral) e hepatites (semestral a anual) terem periodicidade definida; nas outras duas, só o HIV tem, no momento do diagnóstico	—

Onde a régua brasileira e a americana se separam

Decisão	PCDT IST do Ministério da Saúde	CDC, Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021
Esquema antigonocócico da infecção não complicada	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única, isolada (1 g para pessoas com 150 kg ou mais); doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias somente se a infecção por clamídia não tiver sido afastada
De onde vem a dose de 500 mg	Avaliação de custo-benefício da Conitec quanto ao uso e ao impacto financeiro da apresentação de 250 mg para o país	Argumento farmacocinético: 250 mg cura mais de 99% das infecções anogenitais por isolados com CIM de 0,03 µg/mL, mas 500 mg mantém concentração acima desse valor por cerca de 50 horas, o que cobre isolados com CIM elevada
Tratamento da cervicite propriamente dita	Sinal ao espéculo dispara o tratamento para gonorreia e clamídia na mesma consulta, com coleta simultânea	Regime recomendado é doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias; tratamento presuntivo só para mulheres de maior risco (menores de 25 anos, nova parceria, parceria com parcerias concomitantes, parceria com IST), quando o seguimento não puder ser garantido ou quando o teste molecular não for possível. Nas de menor risco, é opção adiar o tratamento até o resultado
Clamídia não complicada	Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única como primeira opção; doxiciclina 7 dias como segunda, exceto em gestantes	Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias como regime recomendado; azitromicina 1 g dose única e levofloxacino 500 mg/dia por 7 dias como alternativas. Na gestação, azitromicina 1 g dose única é o regime recomendado
Rastreamento	Quadro 5, por subgrupo populacional: gestantes com 30 anos ou menos na 1ª consulta de pré-natal, pessoas com IST, PVHIV, prática anal receptiva sem preservativo, PrEP, PEP e violência sexual	Rastreamento anual de toda mulher sexualmente ativa com menos de 25 anos, e das de 25 anos ou mais com risco aumentado, tanto para clamídia quanto para gonococo
Seguimento após o tratamento	Teste de cura não é rotina em quem usou esquema de primeira linha; pode ser feito na gravidez, em infecção complicada ou se os sintomas persistirem, quatro semanas depois, por teste molecular. Retestagem em três a seis meses pode ser oferecida a menores de 25 anos com clamídia	Retestagem de todos os tratados para clamídia ou gonorreia aproximadamente três meses depois, independentemente de a parceria ter sido tratada; não sendo possível, na próxima consulta dentro de 12 meses
Janela das parcerias	O artigo de consenso brasileiro escreve seis meses antes do início dos sintomas ou do diagnóstico; o capítulo de DIP do próprio protocolo usa os dois meses anteriores	Todas as parcerias dos 60 dias anteriores ao início dos sintomas ou ao diagnóstico

Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, em dose única é 1 g. O quadro do protocolo escreve na apresentação dispensada pela farmácia do SUS; o enunciado pode escrever na dose. São o mesmo esquema, e alternativa que traz um dos dois formatos não está errada por causa disso.

O quadro do retratamento dobra a azitromicina, não a ceftriaxona: 4 comprimidos de 500 mg, ou seja, 2 g, com a ceftriaxona mantida em 500 mg. E o dobro só vale para falha — reinfecção se trata com as doses habituais.

pH vaginal e teste das aminas avaliam o conteúdo da vagina, não a mucosa endocervical. pH de 4,0 com aminas negativo não afasta cervicite. E a fita encostada no colo devolve pH falsamente alto, porque o muco cervical é alcalino.

Colo em framboesa com Schiller tigroide é cérvico-colpite por Trichomonas — extensão da vaginite, não cervicite. A conduta é metronidazol.

O corte de idade muda conforme o parágrafo do mesmo documento. Os fatores associados à cervicite falam em mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos; a caixa de fatores de risco para IST do fluxograma de corrimento vaginal fala em idade abaixo de 30 anos; e o quadro de rastreamento fala em até 30 anos, com a gestante rastreada se tiver 30 anos ou menos. A pessoa de exatos 30 anos entra por uma redação e sai por outra.

Sobre a gestante, o protocolo tem duas frases em lugares diferentes: no capítulo de cervicite, a pesquisa de gonococo e clamídia por biologia molecular na primeira consulta de pré-natal aparece sem limite de idade, atribuída ao protocolo de transmissão vertical; no Quadro 5, ela vale para gestantes com 30 anos ou menos. O artigo de consenso escreve gestantes com menos de 30 anos. Este capítulo adota a redação do Quadro 5, que é a do anexo normativo.

A microscopia não serve para o assintomático, e a bacterioscopia cervical não afasta gonorreia na mulher: o esfregaço de secreções cervicais detecta apenas 40% a 60% das infecções. O Gram é bom no homem sintomático com corrimento uretral.

Sorologia para clamídia não diagnostica infecção urogenital; serve para investigar suspeita de infecção sistêmica passada, como linfogranuloma venéreo, salpingite, epididimite, infertilidade e gravidez ectópica.

Cervicite por clamídia, gonococo ou Mycoplasma genitalium não é agravo de notificação compulsória nacional; pode ser notificada por estados, Distrito Federal e municípios. A lista compulsória nacional alcança sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites B e C, aids, infecção pelo HIV, HIV em gestante, parturiente ou puérpera, e criança exposta à transmissão vertical do HIV.

Falha terapêutica tem definição: sintomas persistentes de três a cinco dias após o tratamento sem contato sexual no período; ou teste de cura positivo, com cultura positiva em mais de 72 horas ou teste molecular positivo no mínimo sete dias após o tratamento, sem contato sexual no período. Sem a cláusula do contato sexual, é reexposição.

Abstinência: a pessoa e as parcerias se abstêm de relações desprotegidas até que o tratamento de ambos esteja completo — após o término do esquema de múltiplas doses, ou 7 dias após a terapia com dose única.

A profilaxia pós-exposição com doxiciclina incorporada em 2026 cobre clamídia e sífilis — não o gonococo —, e a indicação avaliada tem população delimitada: adultos homens cisgênero gays e bissexuais, homens que fazem sexo com homens e mulheres transgênero, vivendo ou não com HIV. Ela não é conduta para a mulher cisgênero com cervicite. Dose e detalhamento estão no capítulo de sífilis e outras IST, na apostila de Infectologia.

O artigo de consenso brasileiro registra, em mulheres vivendo com HIV de seis estados, prevalências de 2,1% de clamídia, 0,9% de gonorreia e 2,7% de coinfecção por clamídia e gonorreia. Lidos como prevalências gerais, os três números não fecham entre si — a coinfecção não pode superar a prevalência do agente menos frequente. O capítulo não usa esses percentuais em vinheta.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O esquema antigonocócico: duplo com azitromicina ou ceftriaxona isolada

PCDT IST do Ministério da Saúde: terapia dupla fixa, ceftriaxona 500 mg mais azitromicina 1 g

O quadro de tratamento traz uma linha só para a infecção gonocócica não complicada da uretra, do colo do útero, do reto e da faringe: ceftriaxona 500 mg, por via intramuscular, em dose única, mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única, de preferência administradas simultaneamente. Não há segunda opção listada para essa linha, e o par é fixo — a azitromicina entra tanto por cobrir a clamídia, que acompanha o gonococo com frequência, quanto por compor terapia dupla contra o próprio gonococo. Para alergia grave às cefalosporinas, a saída é azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, em dose única, totalizando 2 g. A escolha da dose de 500 mg de ceftriaxona, em vez de 250 mg, foi feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias com base em avaliação de custo-benefício quanto ao uso e ao impacto financeiro da apresentação de 250 mg para o país.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST (anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12/2021, alterado em 4 de julho de 2024), Quadros 31 e 37; e Miranda et al., Epidemiol. Serv. Saude, 30(esp.1):e2020587, 2021

CDC, 2021: ceftriaxona 500 mg isolada, e doxiciclina só se a clamídia não estiver afastada

O documento americano recomenda ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única para pessoas com menos de 150 kg, e 1 g para quem tem 150 kg ou mais, sem antibiótico acompanhante fixo: se a infecção por clamídia não tiver sido afastada, trata-se clamídia com doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por sete dias. A subida de 250 para 500 mg é justificada por farmacocinética — o texto reconhece que 250 mg curam mais de 99% das gonorreias anogenitais por isolados com concentração inibitória mínima de 0,03 µg/mL, mas argumenta que o tratamento eficaz exige concentração acima da concentração inibitória mínima da cepa por cerca de 24 horas, e que a dose de 500 mg mantém concentração acima daquele valor por aproximadamente 50 horas, o que cobre isolados com concentração inibitória mínima elevada. A azitromicina sai do par pelo mesmo motivo pelo qual é rejeitada em monoterapia: facilidade com que o gonococo desenvolve resistência a macrolídeos, alta proporção de isolados com susceptibilidade diminuída e falhas terapêuticas documentadas. As alternativas na indisponibilidade de ceftriaxona são gentamicina 240 mg intramuscular mais azitromicina 2 g por via oral, ou cefixima 800 mg por via oral.

Workowski et al., Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep, v. 70, n. 4, seção Gonococcal Infections

Na prova

Três pistas identificam o recorte. O cenário: unidade básica, farmácia do SUS, fluxograma, dose supervisionada na consulta e menção ao Ministério da Saúde colocam a questão dentro do esquema duplo brasileiro. O peso corporal: alternativa que condiciona a dose a 150 kg vem do documento americano, porque o quadro brasileiro não tem faixa de peso. E a companhia da ceftriaxona: opção com ceftriaxona sozinha, ou com doxiciclina por sete dias ao lado, é redação americana; opção com azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, ao lado é redação brasileira. Cuidado com o distrator de 250 mg — ele não é a régua de nenhum dos dois documentos hoje, é material vencido ou de outro país.

Tratar pelo sinal ao espéculo ou esperar o teste molecular

PCDT IST: o achado do colo dispara o tratamento na mesma consulta

O fluxograma brasileiro tem um nó só, e ele é clínico: havendo muco cervical turvo ou amarelado e friabilidade cervical, edema cervical, sangramento ao toque da espátula ou do swab, ou dor à mobilização do colo, colhe-se material para investigar clamídia e gonococo e, na mesma caixa, trata-se gonorreia e clamídia e investiga-se doença inflamatória pélvica. A regra geral do protocolo reforça: as amostras devem ser colhidas na primeira consulta e, se os resultados não estiverem disponíveis imediatamente, a conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega deles. A justificativa é o quadro de perdas de seguimento — assintomáticos que não buscam atendimento, sintomáticos que se automedicam, diagnósticos que não se fazem, tratamentos que não se completam e parcerias que não se tratam. O próprio documento registra o custo: sem rede laboratorial disponível, ocorre menor especificidade das condutas, existindo a possibilidade de tratamento desnecessário.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT IST, Figura 12, capítulo 4 e Quadro 9 (anexo em vigor alterado em 4 de julho de 2024)

CDC, 2021: tratamento presuntivo restrito a quem tem risco aumentado ou seguimento incerto

O documento americano trata a cervicite como diagnóstico a ser testado antes de tratado, salvo condições declaradas. O tratamento presuntivo para C. trachomatis e N. gonorrhoeae deve ser oferecido às mulheres de risco aumentado — menores de 25 anos, com nova parceria sexual, com parceria que tem parcerias concomitantes ou com parceria que tem uma IST —, quando o seguimento não puder ser garantido, ou quando o teste molecular não for possível. Para mulheres de menor risco, adiar o tratamento até a saída dos resultados é uma opção explícita; e se o tratamento for adiado e os testes moleculares vierem negativos, considera-se uma consulta de retorno para verificar se a cervicite se resolveu. O regime recomendado para a cervicite em si é doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por sete dias, com a nota de considerar tratamento concomitante para gonococo se a paciente tiver risco de gonorreia ou viver em comunidade de alta prevalência.

Workowski et al., MMWR Recomm Rep, v. 70, n. 4, 2021, seção Cervicitis

Na prova

O que denuncia o recorte é a infraestrutura descrita na vinheta. Unidade sem biologia molecular, ausência de garantia de retorno, expressão manejo sindrômico ou citação do fluxograma do Ministério da Saúde colocam a questão no mundo em que o achado do espéculo já é indicação de tratamento. Enunciado que entrega resultado de teste de amplificação de ácidos nucleicos, que descreve estratificação de risco da paciente ou que oferece como alternativa aguardar o resultado com retorno agendado está cobrando o raciocínio etiológico. E há uma pista de vocabulário: alternativa cujo único antibiótico é doxiciclina por sete dias, sem cefalosporina, reproduz o regime de cervicite do documento americano, não o brasileiro.

Quem se rastreia para clamídia e gonococo

PCDT IST: rastreamento por subgrupo populacional, sem linha para a jovem sexualmente ativa em geral

O quadro de rastreamento define, para clamídia e gonococo, quem se testa e quando: gestantes com 30 anos ou menos na primeira consulta do pré-natal; pessoas com diagnóstico de IST e pessoas vivendo com HIV no momento do diagnóstico; pessoas com prática sexual anal receptiva sem uso de preservativos e pessoas em uso de profilaxia pré-exposição, semestralmente; pessoas com indicação de profilaxia pós-exposição e vítimas de violência sexual, no atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição. Para adolescentes e jovens de até 30 anos, e para os demais subgrupos de maior vulnerabilidade, a célula de clamídia e gonococo não fixa intervalo — manda ver a frequência conforme outros subgrupos populacionais ou práticas sexuais. O método é a detecção por biologia molecular, com o sítio de coleta determinado pela prática sexual.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT IST, seção 2.4 e Quadro 5, com as notas de rodapé sobre método e sítio de coleta

CDC, 2021: rastreamento anual de toda mulher sexualmente ativa com menos de 25 anos

O documento americano parte de que a infecção assintomática é comum e de que os profissionais dependem de testes de rastreamento para detectá-la. Recomenda rastreamento anual de todas as mulheres sexualmente ativas com menos de 25 anos, tanto para clamídia quanto para gonococo, e das mulheres de 25 anos ou mais com risco aumentado — nova parceria, mais de uma parceria, parceria com parcerias concomitantes ou parceria com IST. Acrescenta que, embora a incidência de clamídia possa ser mais alta em algumas mulheres com 25 anos ou mais em certas comunidades, a maior parcela das infecções está entre as menores de 25 anos, e que a gonorreia se concentra em localidades e comunidades específicas, cabendo ao clínico consultar as autoridades locais.

Workowski et al., MMWR Recomm Rep, v. 70, n. 4, 2021, seções Chlamydial Infections e Gonococcal Infections

Na prova

A pista mais confiável é o número. Vinheta que fala em rastreamento anual e no corte de 25 anos está reproduzindo o documento americano; vinheta que fala em primeira consulta de pré-natal, em gestante de até 30 anos, em pessoa com diagnóstico de IST ou em profilaxia pré-exposição está no quadro brasileiro. Cuidado com a mulher de 26 a 29 anos sexualmente ativa e sem outra condição: pela régua americana ela só se rastreia se tiver risco aumentado; pela brasileira, a periodicidade dela é remetida à prática sexual, sem intervalo fixo no quadro. Alternativa que afirma rastreamento anual universal de mulheres jovens como recomendação do Ministério da Saúde é distrator construído sobre essa troca de réguas.

Clamídia não complicada: azitromicina em dose única ou doxiciclina por sete dias

PCDT IST: azitromicina 1 g em dose única é a primeira opção

O quadro brasileiro traz, para infecção por clamídia ou micoplasma, azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única como primeira opção, com doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, por via oral, duas vezes ao dia, por sete dias como segunda — exceto em gestantes. Nos casos de micoplasma, a instrução é dar preferência à azitromicina, porque a doxiciclina apresenta altos níveis de resistência. A lógica é a mesma do resto do protocolo: dose única pode ser tomada diante do profissional, o que resolve adesão num sistema que declara perder pacientes entre a prescrição e o término do tratamento.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT IST, Quadros 31 e 37

CDC, 2021: doxiciclina por sete dias passou a ser o regime recomendado

O documento americano inverte a ordem: doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por sete dias é o regime recomendado para clamídia em adolescentes e adultos, com azitromicina 1 g em dose única e levofloxacino 500 mg uma vez ao dia por sete dias como alternativas. A base declarada é que uma metanálise e uma revisão sistemática Cochrane de ensaios clínicos randomizados encontraram falha microbiológica maior com azitromicina do que com doxiciclina entre homens, e que estudos observacionais mostraram doxiciclina mais eficaz para a infecção retal por C. trachomatis em homens e mulheres. Na gestação, porém, o mesmo documento recomenda azitromicina 1 g por via oral em dose única, com amoxicilina 500 mg três vezes ao dia por sete dias como alternativa.

Workowski et al., MMWR Recomm Rep, v. 70, n. 4, 2021, seção Chlamydial Infections

Na prova

Duas pistas resolvem. A primeira é o estado gravídico: em gestante, os dois documentos convergem para azitromicina em dose única, e a alternativa com doxiciclina está errada nas duas réguas — é o único ponto do tema em que não há divergência a administrar. A segunda é a ancoragem: enunciado que cita o Ministério da Saúde, a farmácia do SUS ou o tratamento supervisionado quer azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, em dose única; enunciado que cita infecção retal, metanálise, revisão sistemática ou o documento americano quer doxiciclina por sete dias. Repare ainda no levofloxacino: ele não figura em nenhum quadro brasileiro, e sua presença na lista denuncia origem internacional.

Caso resolvido

Mulher de 22 anos procura a unidade básica de saúde referindo corrimento vaginal há três semanas e, sobretudo, sangramento após as relações sexuais, que a assustou. Refere ainda desconforto ao urinar. Iniciou parceria sexual nova há dois meses e usa preservativo de forma irregular; nega gestação, ciclos regulares, última menstruação há dez dias. Nega febre, nega dor abdominal e nega náusea. Ao exame, abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ao exame especular, paredes vaginais de aspecto habitual, com pequena quantidade de conteúdo esbranquiçado; no colo, material mucopurulento amarelado saindo do orifício externo e sangramento fácil ao toque do swab. Ao toque bimanual, não há dor à mobilização do colo, não há dor uterina nem dor anexial. A unidade dispõe de fita de papel indicador de pH e de hidróxido de potássio a 10%, e não dispõe de teste de biologia molecular na consulta — o material colhido é enviado e o resultado sai em cerca de duas semanas. A fita, mantida um minuto na parede vaginal lateral, marca 4,0, e o teste com hidróxido de potássio não produz odor.

achado: O colo decide o caso: material mucopurulento no orifício externo e friabilidade ao toque do swab. São dois dos achados do nó do fluxograma, e qualquer um deles já bastaria. A rota é a da cervicite.
achado: pH de 4,0 e teste das aminas negativo. Isso descreve o conteúdo vaginal, e descreve um conteúdo vaginal normal — não diz nada sobre a mucosa endocervical e não afasta cervicite. Quem lê a fita e conclui pela rota das vulvovaginites troca o antibiótico da consulta.
achado: Queixas compatíveis e fatores de risco presentes: sangramento pós-coito, disúria, idade abaixo de 25 anos, parceria nova, uso irregular de preservativo. Quatro dos cinco fatores associados à prevalência da cervicite estão na vinheta.
raciocínio: Doença inflamatória pélvica precisa ser investigada na mesma caixa do fluxograma — e é o toque bimanual que investiga. Aqui não há dor à mobilização do colo, dor uterina nem dor anexial: os três critérios maiores estão ausentes, e não há febre nem sinal peritoneal. O caso fica na cervicite, sem esquema de DIP.
conduta: Colher material para investigar C. trachomatis e N. gonorrhoeae por biologia molecular — e não esperar o resultado. A regra do protocolo é colher na primeira consulta e não postergar a conduta terapêutica até a entrega dos exames.
conduta: Tratar na consulta: ceftriaxona 500 mg, por via intramuscular, em dose única, mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única — 1 g no total —, de preferência simultâneas, aplicadas e tomadas ali. Uma injeção e dois comprimidos, sem depender de adesão em casa.
conduta: Convocar a parceria sexual, preferencialmente de forma presencial, com o cartão de comunicação preenchido em duas partes. A parceria é considerada portadora da mesma infecção mesmo sem sintoma e recebe o mesmo tratamento — na prática, a linha de uretrite sem identificação do agente: ceftriaxona 500 mg intramuscular mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, em dose única. Se não comparecer em até 15 dias, comunicação por correspondência ou outro meio confidencial.
conduta: Orientar abstinência de relações sexuais desprotegidas até que o tratamento de ambos esteja completo — como o esquema é de dose única, sete dias após a terapia. Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV conforme indicação, informar sobre prevenção combinada e verificar se o exame preventivo de câncer de colo do útero está em dia, sem usá-lo como método diagnóstico da infecção.
conduta: Não preencher ficha de notificação compulsória por causa da cervicite: clamídia, gonococo e Mycoplasma genitalium não estão na lista nacional, que alcança sífilis, hepatites B e C, aids, HIV e criança exposta à transmissão vertical. Estados e municípios podem incluir por norma local — conferir. Registrar em prontuário o achado do colo, o esquema aplicado e a comunicação da parceria.

Agora feche você

Mulher de 24 anos retorna à mesma unidade básica de saúde onze dias depois de ter sido tratada por cervicite. Naquela consulta, o colo apresentava muco-pus no orifício externo e friabilidade; ela recebeu ceftriaxona 500 mg por via intramuscular e azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, ambas administradas no serviço, e foi orientada a evitar relações sexuais desprotegidas. Hoje refere que os sintomas melhoraram por dois ou três dias e voltaram: mantém corrimento e sangramento após o coito. Conta que a parceria não compareceu ao serviço, apesar de ter recebido o cartão, e que voltaram a ter relações sem preservativo no sétimo dia após o tratamento dela. Nega novos parceiros. Ao exame, abdome indolor, sem sinais de irritação peritoneal; ao espéculo, muco cervical amarelado e friabilidade novamente presentes; ao toque bimanual, sem dor à mobilização do colo, sem dor uterina e sem dor anexial. O resultado da biologia molecular colhida na primeira consulta chegou hoje: positivo para Neisseria gonorrhoeae e negativo para Chlamydia trachomatis.

achado: O esquema foi correto e foi supervisionado: ceftriaxona 500 mg intramuscular mais azitromicina 1 g por via oral, ambas administradas no serviço. Adesão e dose não explicam o retorno dos sintomas.
achado: Houve contato sexual desprotegido no período, com parceria não tratada. Esse é o primeiro item da lista de fatores associados a persistência de sintomas do protocolo — reexposição a parceria sexual não tratada.
raciocínio: A definição de falha terapêutica exige a cláusula que este caso não preenche: sintomas persistentes de três a cinco dias após o tratamento sem contato sexual no período, ou teste de cura positivo sem contato sexual no período. Houve melhora inicial, houve relação desprotegida com parceria não tratada e só depois os sintomas voltaram. O quadro é de reinfecção, não de falha.
achado: Doença inflamatória pélvica está afastada pelo toque bimanual: sem dor à mobilização do colo, sem dor uterina e sem dor anexial, sem febre e sem sinal peritoneal. O caso continua sendo cervicite.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Usar o pH e o teste das aminas para decidir sobre o colo Atrai porque a fita está na bancada, é barata e a paciente já está na maca. Só que pH e hidróxido de potássio avaliam o conteúdo da vagina, e a cervicite é do canal do colo. pH de 4,0 com aminas negativo em mulher com muco-pus no orifício externo não afasta nada — e a paciente sai da consulta com um diagnóstico de conteúdo fisiológico e uma infecção a caminho das tubas. A armadilha tem gêmea: encostar a fita no colo devolve pH falsamente alto, porque o muco cervical é alcalino, e transforma candidíase em vaginose no papel.
2Tratar cervicite com metronidazol Atrai porque o enunciado começa com a palavra corrimento e porque metronidazol é o reflexo do tema. Mas metronidazol não tem ação sobre Chlamydia trachomatis nem sobre Neisseria gonorrhoeae. O que decide não é a descrição do corrimento: é o colo ao espéculo. Corrimento descrito com riqueza de detalhes e colo descrito em uma linha é frequentemente uma questão sobre a linha do colo.
3Tratar corrimento vaginal com ceftriaxona e azitromicina Atrai porque é o erro simétrico e porque a cefalosporina injetável parece a conduta mais completa. Só que ceftriaxona e azitromicina não tratam vaginose bacteriana nem candidíase, e a mulher leva uma injeção sem indicação, a convocação de parceria que vem com o rótulo de infecção sexualmente transmissível e a pressão de seleção sobre um antibiótico que a vigilância já vê ameaçado. Colo sem muco-pus, sem friabilidade, sem edema e sem dor à mobilização mantém a paciente na rota das vulvovaginites.
4Escrever ceftriaxona 250 mg Atrai porque 250 mg foi a dose de material antigo, ainda circula em resumo e existe como apresentação. A régua brasileira é 500 mg intramuscular em dose única, escolha feita por avaliação de custo-benefício frente à apresentação de 250 mg, e o documento americano também subiu para 500 mg, por argumento farmacocinético. Hoje, 250 mg não é a recomendação de nenhum dos dois — o consenso brasileiro apenas registra que doses diferentes são preconizadas em outros países, conforme disponibilidade e evidência local de susceptibilidade.
5Achar que a azitromicina saiu do esquema brasileiro porque saiu do americano Atrai porque a mudança americana é recente, foi muito divulgada e vem com um argumento forte de resistência a macrolídeos. Mas o quadro brasileiro mantém o par: ceftriaxona 500 mg intramuscular mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única. Alternativa com ceftriaxona sozinha, ou com ceftriaxona mais doxiciclina por sete dias, é redação do documento americano de 2021 — e a presença de uma faixa de peso de 150 kg no enunciado confirma a origem, porque o quadro brasileiro não tem faixa de peso.
6Prescrever doxiciclina para gestante Atrai porque a doxiciclina é a segunda opção brasileira para clamídia e a primeira linha americana, e porque sete dias soa mais robusto que dose única. Mas o quadro escreve exceto gestantes ao lado dela. Na gestação, a cobertura anticlamídia é a azitromicina — que os dois documentos aceitam —, e é este o único ponto do tema em que a régua brasileira e a americana não divergem.
7Esperar o resultado da biologia molecular para tratar Atrai porque tratar sem etiologia parece imprudente e porque a coleta já foi feita. A regra do protocolo é o contrário: as amostras se colhem na primeira consulta e, se os resultados não estiverem disponíveis imediatamente, a conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega deles. A justificativa é o quadro de perdas de seguimento — o retorno que não acontece é o degrau em que o sistema perde a cura, e nesse intervalo a infecção sobe.
8Chamar reinfecção de falha e dobrar a azitromicina Atrai porque os sintomas voltaram e o retratamento existe no quadro, com azitromicina 500 mg, 4 comprimidos. Só que falha terapêutica tem definição, e ela exige sintomas persistentes de três a cinco dias após o tratamento sem contato sexual no período, ou teste de cura positivo também sem contato sexual no período. Houve relação desprotegida com parceria não tratada? É reinfecção, e o próprio comentário do quadro manda tratá-la com as doses habituais. O que resolve o caso é a parceria, não a dose.
9Notificar cervicite no Sinan Atrai porque a cervicite é infecção sexualmente transmissível e porque notificar parece sempre o lado seguro. A notificação compulsória nacional alcança sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, HIV em gestante, parturiente ou puérpera, e criança exposta à transmissão vertical. Clamídia, gonococo e Mycoplasma genitalium ficam de fora — podem ser incluídos por estados, Distrito Federal e municípios. É justamente por não serem de notificação compulsória que o país não tem dados nacionais consolidados dessas infecções.
10Chamar colo em framboesa de cervicite Atrai porque a alteração é do colo, é visível ao espéculo e vem com corrimento. Mas a inflamação do segmento externo do colo relacionada ao Trichomonas vaginalis, que dá o aspecto em framboesa e o teste de Schiller tigroide, é considerada extensão da vaginite — cérvico-colpite —, e não cervicite. A conduta é metronidazol, com tratamento da parceria pelo mesmo esquema, e não ceftriaxona com azitromicina.
11Pedir sorologia para diagnosticar clamídia urogenital Atrai porque sorologia é exame simples, disponível e a palavra clamídia aparece no pedido. Mas ela é inapropriada para infecções urogenitais: sua aplicação é a investigação de suspeita de infecção sistêmica pregressa, como pneumonia em recém-nascidos, linfogranuloma venéreo, salpingite, epididimite, infertilidade e gravidez ectópica. O método de escolha, para sintomáticos e assintomáticos, é a detecção do material genético por biologia molecular.
12Oferecer a profilaxia pós-exposição com doxiciclina à mulher com cervicite Atrai porque a estratégia é recente, foi incorporada ao SUS em 2026 e a droga é justamente a que trata clamídia. Mas a indicação avaliada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias delimita duas coisas: as infecções alvo são clamídia e sífilis — o gonococo ficou de fora —, e a população é a de adultos homens cisgênero gays e bissexuais, homens que fazem sexo com homens e mulheres transgênero, vivendo ou não com HIV. A mulher cisgênero com cervicite não é o alvo da estratégia; o que muda o desfecho dela é o tratamento na consulta, a parceria tratada e o preservativo. Alternativa que oferece profilaxia pós-exposição no lugar do esquema antigonocócico troca prevenção por tratamento e deixa a infecção instalada sem cobertura.
13Tratar a cervicite e esquecer o toque bimanual Atrai porque o espéculo já deu a resposta e o antibiótico já está definido. Mas a caixa do fluxograma traz duas ordens na mesma linha: tratar gonorreia e clamídia e investigar doença inflamatória pélvica. Sem toque bimanual não se avaliam dor à mobilização do colo, dor uterina e dor anexial, que são os três critérios maiores — e a diferença entre uma e outra é a diferença entre dose única e catorze dias de antibiótico, com decisão de internação pelo meio.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro (mucopus endocervical, friabilidade, sinusorragia, fator de risco) é típico de cervicite, cujos agentes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. O PCDT-IST 2022 recomenda tratamento sindrômico com ceftriaxona 500 mg IM DU + azitromicina 1 g VO DU, cobrindo ambos, além de tratar parceria e rastrear outras ISTs. Metronidazol trata vaginose/tricomoníase — descartadas pelo pH normal e KOH negativo. Fluconazol trata candidíase, ausente aqui. Doxiciclina isolada não cobre gonococo e não se deve postergar o tratamento sindrômico aguardando cultura.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 80

Gestante de 26 anos, com 22 semanas de idade gestacional, é atendida por corrimento vaginal e sangramento pós-coito. Ao exame especular, há muco cervical amarelado no orifício externo e friabilidade do colo. O toque bimanual não revela dor à mobilização do colo, dor uterina ou dor anexial. Considerando o protocolo do Ministério da Saúde, qual conduta é adequada para esta paciente?

Comentário

O esquema antigonocócico não muda na gestação: ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral em dose única. O que muda é a alternativa anticlamídia — a doxiciclina traz a ressalva exceto gestantes no quadro do protocolo, de modo que a azitromicina é a cobertura da gestante, e nesse ponto o documento americano converge, recomendando azitromicina 1 g em dose única na gravidez. Metronidazol em dose única de 2 g trata tricomoníase, e não cobre clamídia nem gonococo. Adiar o tratamento contraria a regra do protocolo de não postergar a conduta terapêutica até a entrega dos resultados, e é ainda mais problemático na gestante, em quem as infecções por clamídia e gonococo se associam a parto pré-termo, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, restrição de crescimento e endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonia do recém-nascido. Ceftriaxona 1 g em dose única isolada é o esquema da conjuntivite gonocócica no adulto, não o da infecção genital não complicada.

Questão 2 de 80

Sobre a abordagem sindrômica adotada pelo Sistema Único de Saúde para o manejo do corrimento cervical, assinale a alternativa que reproduz corretamente o que o protocolo do Ministério da Saúde estabelece.

Comentário

A alternativa correta reúne as duas faces que o protocolo escreve lado a lado: a regra operacional de colher na primeira consulta sem postergar a conduta terapêutica, e o custo declarado de que, na ausência de rede laboratorial, ocorre menor especificidade das condutas, existindo a possibilidade de tratamento desnecessário. O exame especular não é dispensável — o protocolo registra que, no corrimento vaginal, o exame especular e testes mínimos são recomendados, sem os quais é impossível o manejo adequado do caso, e é justamente ele que revela muco-pus e friabilidade. O diagnóstico sindrômico de cervicite não se presta para aplicação em massa, exatamente porque o agravo é assintomático em uma frequência que pode atingir 93,3%. Colo e muco cervical normais não afastam nada: a nota do fluxograma diz que, mesmo nesses casos, Chlamydia trachomatis e Mycoplasma genitalium podem estar presentes, e que provas de biologia molecular devem ser utilizadas para afastar essa possibilidade, principalmente em mulheres jovens. E o preventivo e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito de diagnosticar vulvovaginite, vaginose ou cervicite; indicados por outro motivo, ficam preferencialmente para depois do tratamento.

Questão 3 de 80

Mulher de 22 anos procura a unidade básica de saúde por corrimento vaginal há três semanas e sangramento após as relações sexuais. Refere parceria sexual nova há dois meses, uso irregular de preservativo e disúria; nega febre e nega dor abdominal. Ao exame, abdome indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ao exame especular, paredes vaginais de aspecto habitual e, no colo, material mucopurulento amarelado saindo do orifício externo, com sangramento fácil ao toque do swab. Ao toque bimanual, não há dor à mobilização do colo, dor uterina nem dor anexial. A unidade dispõe de fita de pH e de hidróxido de potássio a 10%, mas o teste de biologia molecular é enviado para fora e o resultado leva cerca de duas semanas. O pH vaginal é de 4,0 e o teste das aminas é negativo. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual a conduta?

Comentário

Muco cervical turvo ou amarelado no orifício externo e friabilidade do colo fecham o nó do fluxograma de cervicite: colher material para investigar Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae e, na mesma consulta, tratar gonorreia e clamídia, além de investigar doença inflamatória pélvica. O esquema da infecção gonocócica não complicada — que o quadro define para uretra, colo do útero, reto e faringe — é ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral em dose única, de preferência simultâneas. Aguardar o resultado contraria a regra explícita do protocolo, de que a conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega dos exames colhidos na primeira consulta. Metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase e não tem ação sobre clamídia nem sobre gonococo; além disso, o pH de 4,0 com aminas negativo descreve conteúdo vaginal normal — esses testes avaliam a vagina, não a mucosa endocervical, e não afastam cervicite. Ceftriaxona 250 mg não é a dose brasileira, que é de 500 mg por decisão de incorporação, nem a americana atual. E o esquema de 14 dias com doxiciclina e metronidazol é o da doença inflamatória pélvica, afastada aqui pelo toque bimanual sem dor à mobilização do colo, sem dor uterina e sem dor anexial.

Questão 4 de 80

Sobre o rastreamento de clamídia e gonococo no Brasil, conforme o quadro de rastreamento de IST do protocolo do Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.

Comentário

O quadro de rastreamento traz, na célula de clamídia e gonococo para gestantes, a indicação na primeira consulta do pré-natal, com a ressalva de gestantes com 30 anos ou menos; a nota de rodapé define o método como detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular, com o sítio de coleta definido pela prática sexual. O rastreamento anual de toda mulher sexualmente ativa com menos de 25 anos é a recomendação do documento americano, não a brasileira. A repetição no terceiro trimestre para clamídia e gonococo não consta do quadro nacional, e a sorologia é inapropriada para diagnosticar infecção urogenital por clamídia — ela se presta à investigação de suspeita de infecção sistêmica pregressa. Rastreamento semestral universal de mulheres em idade fértil não existe em nenhuma das duas réguas, e a cultura em Thayer-Martin modificado não é método de rastreamento de assintomáticos: serve ao gonococo em casos sintomáticos e, sobretudo, à investigação de falha terapêutica com teste de susceptibilidade. Por fim, o rastreamento de assintomáticos existe e tem capítulo próprio no protocolo, ao lado do manejo sindrômico dos sintomáticos.

Questão 5 de 80

Mulher de 25 anos foi tratada por cervicite com ceftriaxona 500 mg intramuscular e azitromicina 1 g por via oral, ambas administradas no serviço. Retorna doze dias depois com os mesmos sintomas, que haviam melhorado nos primeiros dias. Relata que a parceria não compareceu para tratamento e que voltaram a ter relação sexual sem preservativo no oitavo dia após o tratamento dela. Nega novas parcerias. Ao exame, muco cervical amarelado e friabilidade estão novamente presentes; o toque bimanual não mostra dor à mobilização do colo, dor uterina ou dor anexial. Qual a conduta?

Comentário

A definição de falha terapêutica exige uma cláusula que este caso não preenche: sintomas persistentes de três a cinco dias após o tratamento sem contato sexual no período, ou teste de cura positivo — cultura positiva em mais de 72 horas ou teste molecular positivo no mínimo sete dias após o tratamento — também sem contato sexual no período. Aqui houve melhora inicial, relação sexual desprotegida com parceria não tratada e só então retorno dos sintomas: é reinfecção, que corresponde ao primeiro item da lista de fatores associados a persistência do protocolo, a reexposição a parceria sexual não tratada. O comentário do quadro de retratamento é explícito ao dizer que ele se destina a casos de falha e que possíveis reinfecções devem ser tratadas com as doses habituais — por isso o esquema com azitromicina 4 comprimidos, ou seja, 2 g, e a alternativa com gentamicina 240 mg não se aplicam. Esquema de doença inflamatória pélvica não cabe, porque os três critérios maiores estão ausentes ao toque bimanual. E aguardar cultura com antibiograma antes de prescrever contraria a regra de não postergar a conduta; a cultura com teste de susceptibilidade está indicada na falha terapêutica, que não é o caso.

Questão 6 de 80

Mulher de 21 anos recebe diagnóstico de cervicite e é tratada na unidade básica de saúde. Sobre a conduta com a parceria sexual e com a vigilância do caso, segundo o protocolo do Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.

Comentário

O protocolo é explícito: ao chegar ao serviço de saúde, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infecção que acometeu o caso-índice, mesmo que não apresente sinal ou sintoma, e receber o mesmo tratamento recomendado para a condição clínica. Esperar sintoma ou resultado de exame da parceria garante reinfecção — e o próprio protocolo aponta a parceria não tratada como o degrau em que se perde a cura e se perpetua a cadeia de transmissão. O atendimento deve ser preferencialmente presencial, com solicitação de exames para outras infecções sexualmente transmissíveis — sífilis, HIV, hepatites B e C — e identificação, captação e tratamento das demais parcerias; entregar receita para levar embora não cumpre a recomendação, e a comunicação tem procedimento próprio, por cartão em duas partes, com prazo de até 15 dias antes de passar a correspondência ou outro meio confidencial e, por último, à busca ativa. Quanto à notificação, infecções por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium não integram a lista de notificação compulsória nacional, embora estados, Distrito Federal e municípios possam incluí-las.

Questão 7 de 80

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde, qual é o tratamento da infecção gonocócica não complicada de uretra, colo do útero, reto e faringe em adulto sem alergia medicamentosa?

Comentário

O quadro de tratamento do protocolo brasileiro traz uma linha única para a infecção gonocócica não complicada dos quatro sítios citados: ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral em dose única, de preferência administradas simultaneamente. Ceftriaxona isolada, com doxiciclina condicionada à exclusão de clamídia, é a recomendação do documento americano de 2021, que não é a régua brasileira. A dose de 250 mg não é a recomendação vigente de nenhum dos dois documentos: a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias fixou 500 mg para o Brasil por avaliação de custo-benefício frente à apresentação de 250 mg, e o documento americano subiu para 500 mg por argumento farmacocinético. O esquema de ceftriaxona 1 g diária por ao menos sete dias é o da infecção gonocócica disseminada, não o da infecção não complicada. E o ciprofloxacino saiu do tratamento da gonorreia justamente por resistência: a vigilância nacional pelo Projeto SenGono constatou alta resistência do gonococo à penicilina, à tetraciclina e ao ciprofloxacino.

Questão 8 de 80

Mulher de 30 anos comparece à unidade de saúde com queixa de corrimento vaginal de odor desagradável. Ao exame especular, as paredes vaginais estão banhadas por corrimento homogêneo acinzentado; o colo não apresenta material mucopurulento no orifício externo, não há friabilidade ao toque do swab, não há edema cervical e o toque bimanual não provoca dor à mobilização do colo. O pH vaginal é de 5,5 e o teste com hidróxido de potássio a 10% produz odor fétido. Qual a conduta?

Comentário

O colo está liberado — sem muco-pus no orifício externo, sem friabilidade, sem edema cervical e sem dor à mobilização —, de modo que o nó da cervicite não se fecha e o caso segue pelo ramo do corrimento vaginal. Corrimento homogêneo acinzentado, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo desenham vaginose bacteriana, cujo esquema de primeira opção é metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias, o que corresponde a 500 mg de 12 em 12 horas. Ceftriaxona com azitromicina é o esquema da cervicite, e pH elevado não é critério para cervicite: pH e teste das aminas avaliam o conteúdo vaginal, não a mucosa endocervical, e não têm papel na decisão sobre o colo. O esquema de 14 dias com doxiciclina pertence à doença inflamatória pélvica, cujos critérios maiores estão ausentes. Não se trata de causa fisiológica, porque o corrimento se confirma ao exame e vem com odor e pH alterados. E miconazol trataria candidíase, incompatível com pH de 5,5 e teste das aminas positivo.

Questão 9 de 80

Mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro com febre de 38,5 °C há três dias, dor e edema em punho direito com limitação de movimento, dor ao longo dos tendões extensores e algumas lesões cutâneas pustulosas em extremidades. Está menstruada e refere parceria sexual nova há dois meses, sem preservativo, com corrimento vaginal discreto que ela não valorizou. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A infecção gonocócica disseminada é rara, entre 0,5% e 3%, e resulta de disseminação hematogênica a partir das mucosas infectadas: cursa com febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas, podendo raramente causar endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite. Acomete mais as mulheres, associa-se à infecção assintomática persistente e tem risco maior durante o período menstrual, a gravidez e o pós-parto imediato — os três elementos que o enunciado reúne. A artrite reativa não explica a tenossinovite com lesões pustulosas nem dispensaria a investigação do agente. A febre reumática exige evidência de infecção estreptocócica prévia e tem outro perfil de manifestação. A peri-hepatite da doença inflamatória pélvica leva a dor ao hipocôndrio direito, e não às articulações. E o lúpus não se instala nesse contexto de exposição sexual recente com febre e tenossinovite aguda.

Questão 10 de 80

Em uma unidade básica que dispõe de laboratório próprio, a equipe discute como confirmar o diagnóstico em mulheres com suspeita de cervicite. Uma proposta é solicitar sorologia para clamídia e, para o gonococo, confiar na bacterioscopia por coloração de Gram do material endocervical. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual é a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

A sorologia é inapropriada para diagnosticar infecção urogenital por clamídia — ela encontra aplicação na investigação de suspeita de infecção sistêmica no passado, como pneumonia do recém-nascido, linfogranuloma venéreo, salpingite, epididimite, infertilidade e gravidez ectópica. E a coloração de Gram, que tem bom desempenho no homem sintomático com corrimento uretral, detecta apenas 40% a 60% das infecções no esfregaço endocervical, porque a flora vaginal é densa e o número de gonococos é reduzido; microscopia em pessoa assintomática também não é recomendada. O método de escolha, para casos sintomáticos e assintomáticos, é a biologia molecular. A cultura em meio seletivo de Thayer-Martin modificado não é rotina: ela volta ao jogo na falha terapêutica, para determinar a susceptibilidade aos antimicrobianos.

Questão 11 de 80

Mulher de 23 anos foi tratada por cervicite com ceftriaxona e azitromicina, e a parceria compareceu ao serviço e recebeu o mesmo esquema. Retorna em duas semanas assintomática, com colo de aspecto normal ao exame especular. Pergunta se precisa repetir algum exame. Segundo o consenso brasileiro, qual é a orientação?

Comentário

Os testes de controle de cura para clamídia e gonococo não complicados, urogenitais ou retais, não são recomendados de rotina em quem foi tratado com esquema de primeira linha — eles podem ser realizados durante a gravidez, em infecções complicadas ou na persistência dos sintomas, e, quando indicado, o controle para clamídia se faz quatro semanas após a conclusão da terapia, por teste molecular. O que se oferece a esta paciente é a retestagem para detectar reinfecção em três a seis meses, idealmente ofertada a mulheres e homens jovens, com menos de 25 anos, que tiveram resultado positivo para clamídia. Repetir teste molecular em sete dias devolveria positividade residual sem significado. Sorologia não serve para infecção urogenital por clamídia. Cultura para todos não é rotina. E encerrar o seguimento abre mão justamente da janela em que a reinfecção aparece.

Questão 12 de 80

Mulher de 29 anos com abscesso de Bartholin drenado, apresenta ainda corrimento cervical mucopurulento e dor à mobilização do colo. Qual a conduta adicional?

Comentário

Achar corrimento cervical mucopurulento e dor à mobilização do colo muda o problema: além do abscesso, há infecção do trato genital superior ou cervicite em curso, o que exige tratamento empírico com cobertura para gonococo e clamídia, rastreio de sífilis, HIV e hepatites, e tratamento dos parceiros. Tratar apenas a coleção drenada deixa uma doença com potencial de infertilidade e dor pélvica crônica sem cobertura. Colpocitologia não é exame para infecção, antifúngico não cobre esses agentes e histerectomia é conduta desproporcional para infecção tratável com antibiótico.

Questão 13 de 80

Sobre a resistência antimicrobiana da Neisseria gonorrhoeae, assinale a alternativa correta:

Comentário

A Neisseria gonorrhoeae acumulou resistência de forma sucessiva — sulfas, penicilinas, tetraciclinas e quinolonas foram sendo abandonadas — o que colocou as cefalosporinas de terceira geração, especialmente a ceftriaxona em dose intramuscular, como base do tratamento atual. A preocupação com cepas de sensibilidade reduzida às cefalosporinas motiva vigilância epidemiológica ativa e a recomendação, em vários protocolos, de terapia combinada. Prescrever quinolona por hábito é erro que produz falha terapêutica e mantém a transmissão, além de ampliar a pressão seletiva.

Questão 14 de 80

Sobre o seguimento após tratamento de infecção por clamídia, assinale a alternativa correta:

Comentário

É preciso separar dois conceitos. O teste de CURA verifica se o tratamento erradicou a infecção e tem indicações específicas, como gestação, dúvida sobre adesão ou persistência de sintomas, sendo realizado após intervalo suficiente — testes moleculares podem permanecer positivos por semanas detectando material genético não viável, o que torna a coleta precoce inútil. A RETESTAGEM aos três meses, por sua vez, busca reinfecção, muito frequente nessa população, e é recomendada independentemente de a parceria ter sido tratada. Sorologia não serve para nenhum dos dois propósitos.

Questão 15 de 80

Sobre o rastreamento de clamídia em mulheres assintomáticas, assinale a alternativa correta:

Comentário

O rastreamento de clamídia em mulheres jovens sexualmente ativas — em geral abaixo de 25 anos — e em grupos de maior risco é recomendado porque a infecção é assintomática na maioria dos casos e o tratamento precoce previne doença inflamatória pélvica e suas sequelas, com evidência de redução de incidência onde o programa foi implantado. O método é molecular, com boa aceitação por permitir autocoleta ou amostra de urina. Restringir o rastreio às sintomáticas contradiz toda a lógica da estratégia, e sorologia não tem utilidade para essa finalidade.

Questão 16 de 80

Sobre as complicações locais da infecção gonocócica na mulher, assinale a alternativa correta:

Comentário

O gonococo pode comprometer a glândula de Bartholin e as glândulas de Skene e, sobretudo, ascender pelo canal cervical até endométrio, tubas e peritônio, produzindo doença inflamatória pélvica. As sequelas dessa ascensão são o que dá peso ao diagnóstico e tratamento precoces: aderências e lesão do epitélio ciliado tubário levam a infertilidade, gestação ectópica e dor pélvica crônica, com risco crescente a cada episódio. Reduzir a infecção a um corrimento cervical, sem reconhecer o potencial de dano permanente, é o que sustenta condutas negligentes.

Questão 17 de 80

Mulher de 30 anos diagnosticada com cervicite mucopurulenta. Além do tratamento antimicrobiano, qual conduta é obrigatória?

Comentário

Uma infecção sexualmente transmissível diagnosticada é marcador de exposição e uma oportunidade que não deve ser perdida: oferece-se testagem para HIV, sífilis e hepatites, trata-se a parceria, orienta-se prevenção com insumos e discute-se profilaxia pré-exposição quando aplicável, além de checar vacinação contra hepatite B e HPV. A colpocitologia é exame de rastreio de câncer de colo e não diagnostica cervicite infecciosa, embora possa sugerir inflamação. Contraindicar contracepção hormonal após o diagnóstico não tem qualquer fundamento e ainda expõe a paciente a gestação não planejada.

Questão 18 de 80

Gestante de 30 semanas com diagnóstico de cervicite gonocócica. Qual a conduta?

Comentário

A infecção gonocócica na gestação associa-se a rotura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e infecção neonatal, e deve ser tratada prontamente com ceftriaxona e azitromicina, que são seguras nesse período. A doxiciclina é CONTRAINDICADA na gestação, o que a exclui de imediato. A profilaxia ocular do recém-nascido, com nitrato de prata ou antibiótico tópico, reduz a oftalmia, mas não previne as complicações obstétricas nem a infecção sistêmica neonatal — usá-la como justificativa para não tratar a mãe é o erro conceitual do caso.

Questão 19 de 80

Mulher tratada para cervicite gonocócica retorna após 3 semanas com os mesmos sintomas. A parceria não foi tratada. Qual a conduta?

Comentário

Recorrência precoce após tratamento adequado é, na imensa maioria das vezes, REINFECÇÃO por parceria não tratada, e não falha terapêutica — daí a importância central do tratamento das parcerias e da abstinência sexual até o término do tratamento de ambos. A conduta é retratar, tratar a parceria e reforçar prevenção, com coleta para cultura e teste de sensibilidade quando há suspeita real de resistência. Prescrever quinolona é justamente a classe abandonada pela resistência do gonococo, e histerectomia por infecção tratável com antibiótico é conduta absurda e mutilante.

Questão 20 de 80

Sobre a infecção gonocócica em sítios extragenitais, assinale a alternativa correta:

Comentário

A anamnese sexual orienta os sítios de coleta, pois a ausência de sintomas não exclui infecção extragenital. A dificuldade adicional de erradicação é particularmente faríngea: o CDC a distingue tanto da infecção urogenital como da anorretal. Não é adequado atribuir a mesma dificuldade a todas as infecções extragenitais. Na diretriz do CDC, gonorreia faríngea requer teste de cura em 7–14 dias; esse controle não é rotineiro para infecção urogenital ou retal não complicada adequadamente tratada. Referência: CDC, STI Treatment Guidelines, Gonococcal Infections Among Adolescents and Adults, 2021.

Questão 21 de 80

Mulher de 23 anos, não gestante, com diagnóstico de cervicite por clamídia. Qual o tratamento preferencial atualmente recomendado?

Comentário

A doxiciclina por sete dias tornou-se a opção preferencial para infecção por clamídia em não gestantes, com taxas de erradicação superiores às da azitromicina em dose única, especialmente em infecção retal — a azitromicina permanece como alternativa útil quando a adesão a sete dias é improvável ou quando há gestação, situação em que a doxiciclina é contraindicada. Penicilina trata sífilis, metronidazol cobre tricomoníase e vaginose e antifúngicos tratam candidíase. Tratar as parcerias e orientar abstinência até o término do tratamento são partes indissociáveis da conduta.

Questão 22 de 80

Mulher de 24 anos apresenta corrimento cervical mucopurulento, sangramento intermenstrual e dispareunia. Ao exame, colo friável com secreção purulenta saindo do orifício externo. Qual o esquema terapêutico recomendado pelo protocolo brasileiro para cervicite?

Comentário

A abordagem sindrômica da cervicite trata simultaneamente gonococo e clamídia, porque a coinfecção é frequente e o diagnóstico laboratorial nem sempre está disponível no momento do atendimento — daí a associação de ceftriaxona intramuscular com azitromicina oral, acompanhada de rastreio para sífilis, HIV e hepatites e de tratamento das parcerias. Tratar apenas com azitromicina deixa o gonococo descoberto, com risco de evolução para doença inflamatória pélvica. Metronidazol cobre tricomoníase e vaginose, fluconazol trata candidíase e a penicilina benzatina destina-se à sífilis.

Questão 23 de 80

Mulher de 26 anos apresenta febre, poliartralgia migratória, tenossinovite em punhos e lesões pustulosas em extremidades, além de história de corrimento vaginal há 2 semanas. Qual o diagnóstico?

Comentário

A infecção gonocócica disseminada resulta de bacteremia a partir de um foco mucoso frequentemente oligossintomático e se apresenta em duas formas: a síndrome artrite-dermatite, com poliartralgia migratória, tenossinovite e lesões pustulosas ou hemorrágicas em extremidades, e a artrite séptica localizada. O tratamento exige ceftriaxona endovenosa e hospitalização. A artrite reativa, associada a clamídia, tem a tríade clássica de artrite, conjuntivite e uretrite, sem as pústulas características, e sua fisiopatologia é imunomediada, não infecciosa direta — distinção que muda inteiramente a conduta.

Questão 24 de 80

Sobre o método diagnóstico de escolha para gonococo e clamídia, assinale a alternativa correta:

Comentário

Os testes de amplificação de ácidos nucleicos são hoje o padrão para gonococo e clamídia, com sensibilidade superior aos métodos convencionais e flexibilidade de amostras, incluindo autocoleta vaginal e urina, o que amplia o acesso ao diagnóstico. A bacterioscopia pelo Gram tem bom desempenho na uretrite masculina, mas sensibilidade baixa no colo uterino — generalizá-la para mulheres é erro clássico. A cultura mantém papel específico e valioso quando é preciso testar sensibilidade antimicrobiana, cenário cada vez mais relevante diante da resistência do gonococo. Sorologia não tem utilidade nessas infecções.

Questão 25 de 80

Sobre a infecção por Chlamydia trachomatis no trato genital feminino, assinale a alternativa correta:

Comentário

A clamídia é a infecção bacteriana sexualmente transmissível mais prevalente e sua característica mais perigosa é o silêncio: a maioria das mulheres é assintomática, o que permite a ascensão para tubas com dano progressivo do epitélio ciliado e resulta em infertilidade, gestação ectópica e dor pélvica crônica. Justamente por isso, diretrizes recomendam rastreamento anual em mulheres jovens sexualmente ativas, estratégia que reduziu a incidência de doença inflamatória pélvica onde foi implementada. A bacterioscopia não identifica clamídia, que é bactéria intracelular obrigatória.

Questão 26 de 80

Homem de 25 anos, parceiro de mulher tratada por clamídia, é assintomático. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento das parcerias é feito empiricamente, sem esperar exames e independentemente de sintomas, porque a infecção é frequentemente assintomática em ambos os sexos e a parceria não tratada é a principal causa de reinfecção — o que perpetua a cadeia de transmissão e expõe a mulher a novo risco de dano tubário. A abordagem inclui testagem para HIV, sífilis e hepatites, orientação sobre prevenção e abstinência até o término do tratamento de ambos. Condicionar o tratamento a exame ou a sintomas é o erro que mantém o ciclo de reinfecção.

Questão 27 de 80

Gestante de 18 semanas com diagnóstico de infecção por clamídia. Qual o tratamento adequado?

Comentário

Na gestação, a azitromicina em dose única é o tratamento de escolha para clamídia, com amoxicilina como alternativa. As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são contraindicadas pelo depósito em ossos e dentes fetais, e as quinolonas são evitadas por efeitos em cartilagem — dois grupos que precisam estar automaticamente descartados quando a paciente está grávida. Adiar o tratamento expõe a gestante a rotura prematura de membranas, prematuridade e endometrite puerperal, e o recém-nascido a conjuntivite e pneumonia, o que torna o tratamento imediato obrigatório.

Questão 28 de 80

Mulher de 27 anos tratada há 5 dias com azitromicina em dose única por cervicite persiste com secreção cervical purulenta e sangramento ao toque. Refere que a parceria sexual não foi tratada e que houve relação desprotegida no período. Qual a conduta?

Comentário

Persistência de secreção purulenta com parceria não tratada e exposição desprotegida no intervalo é o cenário clássico de reinfecção, e não de resistência: a conduta é retratar cobrindo gonococo e clamídia, tratar a parceria e reforçar a abstinência até que ambos concluam o esquema, além de reavaliar rastreio para HIV, sífilis e hepatites. Atribuir a resistência e trocar para antifúngico é erro duplo, porque abandona o alvo bacteriano e trata o que não existe. Observar por 30 dias mantém o risco de ascensão para doença inflamatória pélvica, com dano tubário e infertilidade. Colpocitologia não investiga cervicite infecciosa e o sangramento ao toque aqui tem explicação inflamatória. Laparoscopia é recurso de exceção na doença inflamatória pélvica com dúvida diagnóstica, não passo para cervicite persistente. Vale lembrar que o gonococo tem resistência crescente, motivo pelo qual o esquema atual mantém ceftriaxona.

Questão 29 de 80

Mulher de 21 anos, com múltiplas parcerias sexuais, apresenta corrimento amarelado saindo pelo orifício externo do colo, colo friável com sangramento ao toque da espátula e dor à mobilização discreta. Sem febre e sem dor à descompressão. Não há disponibilidade de teste molecular no serviço. Qual a conduta?

Comentário

Secreção purulenta pelo canal cervical com colo friável define cervicite, e a abordagem sindrômica recomendada no Brasil cobre simultaneamente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, porque a coinfecção é frequente e o tratamento não pode aguardar exame: ceftriaxona intramuscular com azitromicina ou doxiciclina, mais tratamento de parcerias e oferta de testagem para HIV, sífilis e hepatites. Esperar cultura é o distrator mais tentador para quem transporta a lógica do uso racional de antibiótico, mas aqui o atraso custa doença inflamatória pélvica, infertilidade e transmissão continuada. Cobrir apenas clamídia deixa o gonococo sem tratamento e é conduta incompleta. Metronidazol trataria vaginose, que não produz secreção cervical purulenta nem friabilidade do colo. E internação com antibiótico intravenoso é conduta de doença inflamatória pélvica grave, que exigiria dor à mobilização importante, febre ou abscesso, ausentes neste caso.

Questão 30 de 80

Homem de 27 anos, parceiro de paciente com cervicite, apresenta corrimento uretral abundante e purulento com disúria intensa iniciado 3 dias após relação desprotegida. Qual o agente mais provável e o tratamento?

Comentário

Corrimento uretral abundante, francamente purulento e de incubação curta é o padrão do gonococo, enquanto a clamídia costuma dar secreção mais escassa, mucoide e de incubação mais longa; como a coinfecção é frequente e a distinção clínica é imperfeita, o tratamento cobre os dois agentes. Tratar clamídia com metronidazol é erro de espectro, já que esse fármaco atua sobre anaeróbios e protozoários. Candida não é causa habitual de uretrite no homem, e penicilina benzatina é o tratamento da sífilis.

Questão 31 de 80

Mulher de 21 anos com queixa de corrimento vaginal tem, ao exame especular, colo friável com sangramento ao toque da espátula e secreção mucopurulenta saindo do orifício externo. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Colo friável com secreção mucopurulenta pelo orifício externo caracteriza cervicite, cujos agentes principais são gonococo e clamídia, e o tratamento é empírico e duplo, acompanhado de rastreio de sífilis, HIV e hepatites, além do tratamento das parcerias. Vaginose bacteriana e candidíase produzem corrimento vaginal, não cervicite, e não deixam o colo friável. A tricomoníase pode causar colo em framboesa, mas ainda assim exige tratamento das parcerias, o que torna a alternativa incorreta em sua conduta.

Questão 32 de 80

Sobre o manejo das parcerias sexuais de paciente com doença inflamatória pélvica, assinale a conduta correta.

Comentário

As parcerias dos últimos 60 dias devem ser tratadas empiricamente para gonococo e clamídia, porque a maioria dos homens infectados é assintomática e a reinfecção é a principal causa de recidiva e de dano tubário adicional. Condicionar o tratamento a sintomas ou a exames é o erro que perpetua a cadeia de transmissão e devolve a paciente ao consultório com novo episódio. A doença inflamatória pélvica é ascendente a partir de agentes sexualmente transmissíveis, e não uma infecção endógena.

Questão 33 de 80

Mulher de 29 anos, assintomática, tem rastreio positivo para clamídia em swab endocervical, sem sinais de doença inflamatória pélvica. Qual a conduta?

Comentário

A infecção assintomática por clamídia é a regra, e não a exceção, e é justamente ela que ascende silenciosamente e produz dano tubário; por isso o tratamento é imediato, com doxiciclina por 7 dias, extensivo às parcerias, e a repetição do teste em cerca de 3 meses se justifica pela alta taxa de reinfecção. Chamar de colonização é o erro conceitual que dispensa tratamento de uma infecção com sequela reprodutiva grave. Penicilina e metronidazol não têm atividade contra a clamídia.

Questão 34 de 80

Mulher de 22 anos tem diagnóstico de infecção por Chlamydia trachomatis em rastreamento de rotina, assintomática. Qual a importância clínica desse achado?

Comentário

A clamídia é silenciosa na maioria das mulheres, e é justamente essa característica que a torna a principal causa infecciosa de infertilidade tubária — o dano se acumula sem sintoma que o denuncie, o que fundamenta o rastreamento em populações de risco e o tratamento de toda infecção detectada. Condicionar o tratamento ao surgimento de sintomas é o erro que permite a progressão silenciosa até a sequela irreversível.

Questão 35 de 80

Qual medida deve ser adotada em relação à mãe de um lactente diagnosticado com pneumonia afebril por Chlamydia trachomatis?

Comentário

A transmissão ocorre na passagem pelo canal de parto, o que significa que a mãe tinha infecção genital, frequentemente assintomática, no momento do nascimento; tratar apenas o bebê deixa o casal infectado, com risco de doença inflamatória pélvica, infertilidade e reinfecção em gestações futuras. Por isso o diagnóstico no lactente é também um diagnóstico de saúde do casal, e o aleitamento materno não precisa ser interrompido.

Questão 36 de 80

Adolescente de 17 anos apresenta corrimento uretral purulento abundante e disúria, iniciados 3 dias após relação desprotegida. Qual é o tratamento recomendado?

Comentário

A abordagem sindrômica preconiza tratar simultaneamente os dois agentes na uretrite, pela alta taxa de coinfecção e pela impossibilidade de distingui-los clinicamente com segurança, garantindo tratamento imediato numa população de difícil retorno. Tratar apenas o gonococo engana quem se guia pelo aspecto purulento do corrimento, típico dessa bactéria, mas deixa a clamídia sem cobertura, com risco de persistência dos sintomas e de complicações reprodutivas.

Questão 37 de 80

Mulher de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal purulento e sangramento após relações sexuais há 3 semanas. Ao exame especular: colo friável, com mucopus no orifício externo e sangramento ao toque da espátula. Não há dor à mobilização do colo nem dor anexial. Não está grávida. Qual é a conduta correta, segundo a abordagem sindrômica do Ministério da Saúde?

Comentário

Corrimento cervical mucopurulento com colo friável e sangramento pós-coito configura cervicite, e a abordagem sindrômica trata simultaneamente gonococo e clamídia com ceftriaxona e azitromicina, com convocação das parcerias e testagem para outras infecções. O metronidazol cobre tricomoníase e vaginose, que produzem corrimento vaginal e não cervicite mucopurulenta. O fluconazol trata candidíase, cujo corrimento é grumoso e sem friabilidade cervical. Esperar cultura contraria a lógica sindrômica adotada no SUS, retarda o tratamento e aumenta o risco de doença inflamatória pélvica e infertilidade.

Questão 38 de 80

Mulher de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal purulento e disúria, sendo tratada com ceftriaxona e azitromicina para cervicite. Retorna após 10 dias mantendo corrimento purulento e disúria. Relata ter tomado o antibiótico corretamente, mas informa que o parceiro não foi tratado e mantiveram relações sem preservativo. Qual é a explicação e a conduta mais adequada?

Comentário

A causa mais frequente de persistência de sintomas após tratamento adequado de cervicite é a reinfecção pela parceria não tratada, e a conduta é retratar, convocar o parceiro e orientar preservativo até completar o tratamento de ambos. Resistência do gonococo existe, mas presumi-la e escalar para carbapenêmico venoso sem evidência é inadequado nesse contexto. Corrimento purulento persistente não é efeito adverso do antibiótico. Candidíase pós-antibiótico produz corrimento branco grumoso com prurido, e não secreção purulenta com disúria.

Questão 39 de 80

Gestante de 23 anos, com 27 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde por queixa de corrimento amarelado abundante, sangramento após relação sexual e desconforto pélvico há duas semanas. Ao exame especular, o colo está hiperemiado, friável, com secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo. Há dor discreta à mobilização do colo. Ela tem 19 anos de idade sexual, parceria nova nos últimos três meses e não usa preservativo. A pressão arterial é de 108x66 mmHg e ela está afebril. A conduta correta é

Comentário

A cervicite mucopurulenta com colo friável em gestante deve ser tratada empiricamente para gonorreia e clamídia com esquema seguro na gestação, com convocação da parceria e oferta de testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis, evitando complicações como rotura prematura de membranas e conjuntivite neonatal. Metronidazol tópico não cobre esses agentes. Aguardar cultura retarda o tratamento de infecção com repercussão perinatal. O ciprofloxacino é evitado na gestação e apresenta resistência crescente do gonococo.

Questão 40 de 80

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelado e sangramento após relações sexuais há duas semanas. Nega febre e dor pélvica intensa. Ao exame especular, observa-se secreção mucopurulenta saindo pelo orifício cervical, com colo friável e sangramento ao toque da espátula, sem dor importante à mobilização do colo e sem massas anexiais palpáveis. Ela tem parceria sexual fixa e não usa preservativo. A conduta correta é:

Comentário

Secreção mucopurulenta pelo orifício cervical, colo friável e sangramento ao toque caracterizam cervicite, cujo manejo sindrômico inclui cobertura simultânea para gonococo e clamídia, oferta de testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis, tratamento das parcerias e orientação sobre prevenção combinada. Tratar apenas vaginose não cobre os agentes da cervicite. Antifúngico trata candidíase, quadro distinto. Aguardar exames por semanas mantém a transmissão e o risco de doença inflamatória pélvica e infertilidade.

Questão 41 de 80

Mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal mucopurulento e sangramento após as relações sexuais há três semanas, sem dor pélvica importante e sem febre. Refere nova parceria sexual há dois meses, sem uso de preservativo. Ao exame ginecológico: colo uterino com secreção mucopurulenta no orifício externo, friável, com sangramento ao toque da espátula, sem dor à mobilização do colo e sem dor anexial, com útero de tamanho normal e sem massas. Qual é a conduta correta?

Comentário

Corrimento cervical mucopurulento com colo friável e sangramento ao toque caracteriza cervicite, cujo manejo sindrômico inclui tratamento empírico para gonococo e clamídia, testagem para HIV, sífilis e hepatites, aconselhamento e convocação das parcerias, prevenindo evolução para doença inflamatória pélvica e infertilidade. Antifúngico trata candidíase, quadro distinto. Adiar o tratamento para investigação colposcópica mantém a infecção e a transmissão. Internação com antibiótico endovenoso é conduta da doença inflamatória pélvica grave, não presente aqui.

Questão 42 de 80

Gestante de 23 anos, com 33 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento vaginal amarelado, prurido e ardência há uma semana, além de disúria. Ela relata parceria nova e uso inconsistente de preservativo. Ao exame especular, há conteúdo vaginal amarelado abundante, colo hiperemiado e friável com secreção mucopurulenta no orifício externo, e dor discreta à mobilização do colo. Ela está afebril, com pressão arterial de 110x70 mmHg e sem contrações. A conduta correta é

Comentário

Cervicite mucopurulenta com colo friável em gestante deve ser tratada empiricamente para gonorreia e clamídia com esquema seguro na gestação, com convocação da parceria e oferta de testagem para outras infecções, prevenindo rotura prematura de membranas, prematuridade e conjuntivite neonatal. Antifúngico não cobre esses agentes. Aguardar exames retarda o tratamento de infecção com repercussão perinatal. Deixar a parceria sem tratamento perpetua a reinfecção.

Questão 43 de 80

Gestante de 28 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que o parceiro foi diagnosticado com gonorreia e que ela não apresenta sintomas. Ela mantém relação sexual sem preservativo e não tem corrimento, dor pélvica ou disúria. Ao exame, o exame especular mostra colo de aspecto normal, sem secreção mucopurulenta e sem friabilidade, e não há dor à mobilização do colo. Ela está normotensa, com exame obstétrico normal. A conduta correta é

Comentário

A parceria de caso confirmado de gonorreia deve receber tratamento empírico para gonorreia e clamídia, mesmo assintomática, pois a infecção é frequentemente silenciosa e associa-se a complicações obstétricas e neonatais, com oferta de testagem para outras infecções e orientação de prevenção. Aguardar sintomas mantém a infecção e a cadeia de transmissão. Condicionar o tratamento ao exame retarda a intervenção. Orientar apenas preservativo não trata a infecção provavelmente já adquirida.

Questão 44 de 80

Mulher de 27 anos retorna à Unidade Básica de Saúde pela terceira vez em quatro meses por corrimento cervical mucopurulento e sangramento após o coito. Foi tratada duas vezes com o esquema sindrômico para gonococo e clamídia, e a parceria única também recebeu tratamento em ambas as ocasiões. Nega nova exposição sexual. Ao exame, o colo está friável, com secreção mucopurulenta no orifício externo; teste rápido para HIV e sífilis não reagentes e exame a fresco sem tricomonas. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

A cervicite que persiste após tratamento sindrômico adequado, com parceria tratada e sem nova exposição, deve levantar a suspeita de Mycoplasma genitalium, agente frequentemente não coberto pelos esquemas de primeira linha e responsável por cervicite e uretrite persistentes. A reinfecção é improvável quando não houve nova exposição e a parceria foi tratada nas duas ocasiões. A vaginose bacteriana cursa com corrimento homogêneo e odor característico, sem secreção mucopurulenta endocervical nem friabilidade típica de cervicite. As lesões intraepiteliais são assintomáticas e não produzem corrimento mucopurulento, embora exijam rastreamento citológico em dia.

Questão 45 de 80

Mulher de 23 anos foi tratada na Unidade Básica de Saúde por cervicite com esquema recomendado para gonococo e clamídia, com tratamento da parceria fixa realizado no mesmo dia. Retorna após dez dias mantendo corrimento cervical mucopurulento e sangramento de contato, e nega nova exposição sexual nesse período. Ao exame, o colo permanece friável, com secreção purulenta no orifício externo; os testes para HIV e sífilis são não reagentes e o exame a fresco não mostra tricomonas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A persistência do quadro após tratamento adequado, sem reexposição e com parceria tratada, levanta falha terapêutica e possível resistência do gonococo, situação em que se deve coletar cultura com teste de sensibilidade, retratar conforme o protocolo e notificar, pois a vigilância da resistência é prioridade em saúde pública. Repetir o mesmo esquema às cegas pode manter a falha. Atribuir os achados a inflamação residual ignora a secreção purulenta ativa. O antifúngico não trata cervicite bacteriana e não corresponde aos achados descritos.

Questão 46 de 80

Mulher de 29 anos recebe diagnóstico de clamídia em consulta na Unidade Básica de Saúde e inicia tratamento. Ela informa que tem duas parcerias sexuais, uma fixa e outra eventual, e teme a reação delas caso as procure diretamente. Está assintomática após o início do tratamento, sem sinais de doença inflamatória pélvica, e demonstra disposição em colaborar para que as parcerias também sejam tratadas, desde que sua privacidade seja preservada nesse processo. Qual é a conduta adequada da equipe?

Comentário

O manejo das parcerias é essencial para evitar reinfecção e interromper a cadeia de transmissão, e deve ser feito com apoio da equipe e recursos como cartão de convocação, sempre preservando o sigilo da pessoa índice. Revelar identidade e diagnóstico às parcerias quebra o sigilo profissional. Deixar de abordar as parcerias mantém a fonte de reinfecção. Condicionar o tratamento da paciente ao comparecimento de terceiros é coação e barreira de acesso, além de contrariar o cuidado centrado na pessoa.

Questão 47 de 80

Mulher, 27 anos, refere corrimento e sangramento após o coito há 3 semanas. Novo parceiro há 2 meses, sem uso de preservativo. Nega dor pélvica e febre. Exame especular: colo com ectopia friável e secreção mucopurulenta no orifício externo. Toque bimanual sem dor à mobilização do colo, anexos livres. Teste de amplificação de ácidos nucleicos positivo para Chlamydia trachomatis e negativo para Neisseria gonorrhoeae. Qual o tratamento indicado para a paciente?

Comentário

A doxiciclina por 7 dias é hoje o esquema preferencial para a infecção cervical por Chlamydia trachomatis, com taxas de cura superiores às da dose única, devendo-se tratar também o parceiro e orientar abstinência até a conclusão. A azitromicina em dose única segue como alternativa aceitável, mas é inferior e a afirmação de dispensar reavaliação é incorreta, pois o reteste em três meses é recomendado pela alta taxa de reinfecção. A ceftriaxona isolada cobre o gonococo, negativo neste caso, e não trata clamídia. O metronidazol trata tricomoníase e vaginose bacteriana, que não explicam cervicite mucopurulenta com pesquisa positiva para clamídia. A penicilina benzatina trata sífilis e não tem ação sobre Chlamydia trachomatis.

Questão 48 de 80

Mulher, 24 anos, apresenta corrimento cervical mucopurulento e sangramento pós-coito há 3 semanas, persistindo após tratamento com azitromicina em dose única e ceftriaxona intramuscular realizado há 2 semanas. Nega novo parceiro após o tratamento e o parceiro fixo foi tratado. Exame: colo friável com secreção mucopurulenta. Pesquisas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis por amplificação de ácidos nucleicos são negativas; teste para Trichomonas vaginalis negativo. Qual o agente etiológico mais provável dessa cervicite persistente?

Comentário

Mycoplasma genitalium é a causa mais relevante de cervicite e uretrite persistentes após falha do tratamento empírico habitual, com pesquisas negativas para gonococo, clamídia e tricomonas, e apresenta resistência crescente aos macrolídeos, o que explica a falha da azitromicina em dose única. Gardnerella vaginalis integra a microbiota da vaginose bacteriana, que cursa com corrimento homogêneo e clue cells, não com cervicite mucopurulenta. Candida albicans produz corrimento grumoso com prurido e pH normal. Treponema pallidum causa cancro e manifestações sistêmicas, não cervicite mucopurulenta persistente. Ureaplasma parvum é considerado comensal, sem papel patogênico estabelecido nesse quadro.

Questão 49 de 80

Mulher, 19 anos, G1P0, com 15 semanas, apresenta corrimento cervical mucopurulento, sangramento ao toque do colo e disúria leve há 10 dias. Nega febre ou dor pélvica intensa. T 36,7 °C, PA 110/68 mmHg. Ao especular, o colo está friável, com secreção purulenta pelo orifício externo. Teste de amplificação de ácidos nucleicos detecta Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae na amostra cervical coletada. Qual a conduta correta?

Comentário

Tratar ambas as infecções, com azitromicina para a clamídia e ceftriaxona para a gonorreia, tratar as parcerias sexuais e realizar teste de cura após o tratamento, é a conduta correta na cervicite em gestante, que se associa a rotura prematura de membranas, prematuridade, endometrite puerperal e conjuntivite e pneumonia neonatais. A doxiciclina é contraindicada na gestação, e tratar apenas um dos agentes deixa a coinfecção ativa. Afirmar que a clamídia é autolimitada é incorreto e ignora a transmissão vertical. Aguardar cultura com antibiograma retarda o tratamento de infecção já confirmada por teste molecular. O metronidazol trata tricomoníase e vaginose bacteriana, sem qualquer ação sobre esses dois agentes.

Questão 50 de 80

Mulher, 30 anos, apresenta cervicite mucopurulenta com teste de amplificação de ácidos nucleicos positivo para Neisseria gonorrhoeae e negativo para Chlamydia trachomatis. Nega alergias. Exame: colo friável com secreção purulenta, sem dor à mobilização do colo e sem massas anexiais. Beta-hCG negativo. Teste rápido para HIV e sífilis não reagentes. Refere parceria sexual fixa nos últimos 8 meses. Qual o tratamento adequado?

Comentário

O tratamento da infecção gonocócica não complicada é a ceftriaxona intramuscular em dose única, com tratamento das parcerias sexuais e reteste posterior pela alta taxa de reinfecção; a cobertura para clamídia é acrescentada quando não se dispõe de teste que a afaste, o que aqui foi feito. O ciprofloxacino foi abandonado como primeira escolha pela resistência crescente do gonococo às quinolonas. A azitromicina isolada não é recomendada como monoterapia, pela resistência emergente. A penicilina benzatina trata sífilis e não tem ação sobre o gonococo. O metronidazol trata tricomoníase e vaginose bacteriana.

Questão 51 de 80

Mulher, 21 anos, sexualmente ativa com duas parcerias no último ano, comparece à unidade básica para consulta de rotina. Nega corrimento, dor pélvica, sangramento pós-coito ou disúria. Exame ginecológico sem alterações, com colo epitelizado e sem secreção. Usa contraceptivo oral e refere uso irregular de preservativo. Não tem antecedente de infecção sexualmente transmissível e nunca realizou testagem para clamídia. Qual a conduta preventiva indicada?

Comentário

A infecção por Chlamydia trachomatis é frequentemente assintomática e causa importante de doença inflamatória pélvica e infertilidade tubária, o que justifica oferecer rastreamento por teste de amplificação de ácidos nucleicos a mulheres jovens sexualmente ativas, perfil desta paciente. Aguardar sintomas contraria a lógica do rastreamento, já que a maioria dos casos é silenciosa. O tratamento empírico sem testagem expõe a antibiótico sem diagnóstico e não identifica parcerias a serem tratadas. A cultura em meio comum não isola o agente, que é intracelular obrigatório. A citologia oncótica destina-se ao rastreamento de lesões cervicais e não detecta a infecção por clamídia.

Questão 52 de 80

Mulher, 23 anos, com corrimento vaginal amarelado há 10 dias e sangramento após as relações sexuais. Ao exame especular, o colo apresenta-se friável, com secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo. Não há dor à mobilização do colo nem dor anexial. T 36,7 °C. O serviço não dispõe de teste molecular disponível no momento, e a paciente relata parceria nova nos últimos dois meses. Qual a conduta terapêutica adequada?

Comentário

A cervicite mucopurulenta com colo friável e sangramento pós-coito impõe tratamento empírico simultâneo para gonococo e clamídia, dada a frequência de coinfecção e a impossibilidade de aguardar o exame molecular, além da convocação das parcerias para interromper a cadeia de transmissão. Tratar apenas clamídia deixa o gonococo sem cobertura e mantém o risco de doença inflamatória pélvica. O metronidazol vaginal trata vaginose bacteriana e tricomoníase, e não a cervicite por esses agentes. Aguardar o resultado do teste molecular indisponível posterga o tratamento de infecção com risco de sequela tubária. O fluconazol trata candidíase, cuja apresentação é o corrimento branco grumoso com prurido.

Questão 53 de 80

Mulher, 34 anos, refere sangramento de pequena monta após as relações sexuais, ocorrido em cinco ocasiões nos últimos dois meses. Nega dor pélvica, corrimento fétido ou sangramento intermenstrual. Ciclos regulares e último exame citopatológico há três anos, normal. Usa contraceptivo oral combinado há seis anos. Ao exame especular, o colo apresenta área avermelhada ao redor do orifício externo, friável ao toque do espéculo. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O sangramento pós-coito exige avaliação do colo uterino, com citologia atualizada e pesquisa de clamídia e gonococo, pois as causas mais frequentes são ectopia, cervicite, pólipo e, menos comumente, neoplasia, que precisa ser afastada. A histerectomia é conduta desproporcional antes de qualquer diagnóstico. Suspender o contraceptivo e aguardar seis meses posterga a investigação de um sintoma que pode indicar neoplasia cervical. O estrogênio tópico trata atrofia, quadro improvável em mulher de 34 anos com ciclos regulares. Solicitar apenas ressonância ignora que o exame do colo com citologia e testes microbiológicos é o passo diagnóstico essencial.

Questão 54 de 80

Mulher, 21 anos, sexualmente ativa com duas parcerias no último ano e uso inconsistente de preservativo, comparece à consulta de rotina assintomática. PA 112x70 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Exame ginecológico sem corrimento anormal, colo sem friabilidade. Teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana e para sífilis não reagentes. Sobre o rastreio de clamídia nesse contexto, assinale a alternativa correta.

Comentário

A infecção genital por clamídia é frequentemente assintomática em mulheres jovens e pode evoluir para doença inflamatória pélvica e infertilidade, justificando rastreio com teste de amplificação de ácidos nucleicos em mulheres sexualmente ativas jovens ou com fatores de risco. Afirmar que a infecção sempre gera sintomas contraria a característica que fundamenta o rastreio. A sorologia não é útil para diagnóstico de infecção genital ativa, servindo a formas invasivas. Tratar empiricamente toda a população jovem gera uso desnecessário de antimicrobianos e resistência. A prevalência é maior em mulheres jovens, e não a partir dos 35 anos.

Questão 55 de 80

Mulher de 22 anos apresenta sangramento pós-coito e secreção endocervical mucopurulenta. Não há dor abdominal, febre ou dor à mobilização cervical. Teste molecular é positivo para clamídia e negativo para gonococo. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A identificação permite direcionar antibiótico e avaliar parcerias e outras IST. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 56 de 80

Comentário

Clamídia pode ser pouco sintomática e ascender ao trato genital superior. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 57 de 80

Comentário

Inflamação cervical com teste etiológico positivo e ausência de sinais de infecção alta favorece cervicite. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 58 de 80

Mulher de 22 anos apresenta sangramento pós-coito e secreção endocervical mucopurulenta. Não há dor abdominal, febre ou dor à mobilização cervical. Teste molecular é positivo para clamídia e negativo para gonococo. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

O antibiótico deve ser apropriado ao agente; seguimento e prevenção de reinfecção integram a conduta. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 59 de 80

Pessoa apresenta colo friável e exsudato endocervical; teste detecta clamídia, sem sinais de infecção pélvica alta. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O quadro corresponde a cervicite por clamídia. Secreção endocervical mucopurulenta e friabilidade podem indicar cervicite; investigação de clamídia e gonococo e avaliação de extensão são importantes. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 60 de 80

Paciente apresenta secreção mucopurulenta saindo do colo e sangramento fácil ao toque, sem dor uterina ou anexial. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A inflamação está localizada predominantemente no colo. Secreção endocervical mucopurulenta e friabilidade podem indicar cervicite; investigação de clamídia e gonococo e avaliação de extensão são importantes. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 61 de 80

Mulher tem secreção mucopurulenta endocervical e colo que sangra facilmente, com testes de IST direcionados e sem dor pélvica. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A síndrome predominante é cervicite. Secreção endocervical mucopurulenta e friabilidade podem indicar cervicite; investigação de clamídia e gonococo e avaliação de extensão são importantes. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 62 de 80

Paciente apresenta sangramento pós-coito e secreção no canal cervical; investigação confirma gonococo e não demonstra acometimento superior. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A infecção endocervical explica friabilidade e secreção. Secreção endocervical mucopurulenta e friabilidade podem indicar cervicite; investigação de clamídia e gonococo e avaliação de extensão são importantes. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 63 de 80

Na investigação de clamídia e gonorreia em mulheres com cervicite, qual conjunto inclui materiais utilizáveis em testes de amplificação de ácidos nucleicos, conforme o ensaio validado?

Comentário

NAAT pode ser realizado nesses materiais conforme validação e instruções do teste. A possibilidade de usar urina não transforma o exame em urocultura bacteriana convencional. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 64 de 80

Qual limitação impede que um Gram endocervical sem diplococos Gram-negativos intracelulares seja utilizado para excluir gonorreia na mulher?

Comentário

O achado de diplococos pode ser específico em mãos experientes, mas sua ausência no exsudato endocervical não exclui gonorreia. Métodos apropriados, como NAAT, são necessários conforme a avaliação. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 65 de 80

Na avaliação de possível cervicite, qual interpretação pode ser atribuída à ausência de leucorreia microscópica no fluido vaginal, em conjunto com o restante da avaliação?

Comentário

Ausência de leucócitos vaginais em quantidade compatível com leucorreia reduz a probabilidade de inflamação cervical. Valor preditivo depende do contexto e não transforma um achado negativo em garantia universal. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 66 de 80

Quais achados cervicais são especialmente compatíveis com cervicite ao exame especular, podendo aparecer isoladamente ou em conjunto?

Comentário

Esses são dois sinais importantes de cervicite. A presença de um deles pode justificar avaliação, e a aparência não identifica sozinha o agente etiológico. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 67 de 80

Em uma mulher não gestante com cervicite, baixo risco de IST, sem sinais de DIP e com retorno garantido, qual princípio pode orientar o momento de iniciar antibióticos enquanto se aguardam testes etiológicos?

Comentário

A decisão de tratamento presumitivo depende de risco, disponibilidade de testes e possibilidade de seguimento. Em mulheres de baixo risco e com retorno garantido, aguardar resultados é uma opção; os achados positivos devem ser tratados. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 68 de 80

Após avaliação de adesão, reexposição e causas infecciosas, qual princípio deve orientar a investigação de cervicite persistente sem agente demonstrado?

Comentário

Nem toda cervicite persistente é reinfecção por clamídia ou gonococo. Causas não infecciosas podem exigir avaliação ginecológica, e o benefício de antibióticos repetidos ou prolongados sem indicação definida é incerto. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 69 de 80

Qual estratégia microbiológica pode orientar manejo sem atrasar tratamento quando indicado?

Comentário

Testes de amplificação de ácidos nucleicos são úteis; investigação e tratamento oportuno são complementares.

Questão 70 de 80

Qual estrutura é descrita como friável?

Comentário

O exame especular permite avaliar o colo e sua secreção.

Questão 71 de 80

Qual combinação exige avaliar infecção ascendente e diagnósticos urgentes alternativos?

Comentário

DIP é diagnóstico clínico com limiar baixo de suspeita, mas gravidez e outras causas de dor precisam ser consideradas.

Questão 72 de 80

Qual achado é uma manifestação sistêmica de infecção?

Comentário

Febre indica repercussão sistêmica possível, embora sua ausência não exclua DIP.

Questão 73 de 80

Por que avaliar e orientar parcerias sexuais conforme o agente identificado ou suspeito?

Comentário

Manejo de IST inclui prevenção, parcerias e retorno conforme protocolos e contexto.

Questão 74 de 80

Após tratamento recomendado para gonorreia, uma paciente mantém cervicite. A adesão foi confirmada, as parcerias foram tratadas e ela nega relações desde o tratamento. Há suspeita de falha terapêutica. Qual coleta é especialmente importante antes de retratar, quando viável?

Comentário

Reinfecção costuma explicar muitos episódios posteriores, mas o cenário reduz essa possibilidade. A investigação de resistência exige amostras apropriadas e articulação com o serviço especializado. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Gonococcal infections among adolescents and adults — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/gonorrhea-adults.htm

Questão 75 de 80

Mulher usa DIU há dois anos e deseja mantê-lo. Apresenta cervicite por clamídia, sem dor pélvica, febre ou sinais de DIP. Segundo o CDC, qual orientação é adequada sobre o dispositivo durante o tratamento da cervicite?

Comentário

A manutenção de um DIU já instalado difere de inserir um novo DIU diante de cervicite ativa. A infecção precisa ser tratada e acompanhada, com abordagem das parcerias. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and cervicitis — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 76 de 80

Mulher com cervicite sintomática tem testes negativos para gonococo e clamídia. A microscopia a fresco não identificou tricomonas, mas a suspeita clínica persiste. Segundo o CDC, qual investigação é adequada?

Comentário

O desempenho do teste precisa ser considerado na interpretação. Persistindo a suspeita, um resultado negativo de método pouco sensível não encerra a investigação. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Urethritis and cervicitis — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm

Questão 77 de 80

Mulher recebeu esquema em dose única para clamídia há dois dias e já se sente melhor. A parceria ainda não foi tratada. Segundo o CDC, qual orientação reduz transmissão e reinfecção?

Comentário

A orientação acompanha a prescrição: após dose única, recomenda-se abstinência por sete dias e até que as parcerias tenham sido tratadas, com resolução dos sintomas presentes. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Chlamydial infections — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/chlamydia.htm

Questão 78 de 80

Gestante foi tratada adequadamente para infecção por Chlamydia trachomatis. A equipe deseja documentar erradicação, além de programar retestes posteriores. Segundo o CDC, quando realizar preferencialmente o teste de cura por amplificação de ácidos nucleicos?

Comentário

A persistência da infecção pode produzir consequências maternas e neonatais. O teste de cura não elimina a necessidade de retestagem posterior conforme o acompanhamento recomendado. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Chlamydial infections — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/chlamydia.htm

Questão 79 de 80

Mulher recebeu diagnóstico de clamídia. Sua única e mais recente parceria teve contato sexual com ela há 80 dias e está assintomática. Segundo o CDC, qual orientação sobre essa parceria é adequada?

Comentário

A janela usual ajuda a identificar contatos recentes, mas não deve excluir a última parceria quando o intervalo é maior. O cuidado das parcerias contribui para interromper transmissão e reinfecção. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Chlamydial infections — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/chlamydia.htm

Questão 80 de 80

Mulher tem gonorreia cervical confirmada e relata sexo oral receptivo recente, sem dor de garganta. Segundo o CDC, qual medida diagnóstica adicional é pertinente?

Comentário

A história sexual deve ser obtida com respeito e sem pressupostos. Reconhecer o sítio de infecção também influencia o seguimento, pois a gonorreia faríngea exige teste de cura. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Gonococcal infections among adolescents and adults — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/gonorrhea-adults.htm

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a vinheta os usa. Cervicite é assintomática em 70% a 80% dos casos, podendo chegar a 93,3%. Fatores associados: idade inferior a 25 anos, parcerias novas ou múltiplas, parceria com IST, IST prévia ou atual, uso irregular de preservativo. O nó do fluxograma é o colo: muco cervical turvo ou amarelado, friabilidade, edema cervical, sangramento ao toque da espátula ou do swab, dor à mobilização — qualquer um manda colher material para clamídia e gonococo e, na mesma consulta, tratar as duas e investigar doença inflamatória pélvica. Esquema: ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única (1 g), de preferência simultâneas. Clamídia isolada: azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única, ou doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h, por 7 dias — 14 comprimidos, exceto gestantes. Alergia grave à cefalosporina: azitromicina 2 g, 4 comprimidos. Retratamento por falha: ceftriaxona 500 mg IM mais azitromicina 2 g, 4 comprimidos; reinfecção, doses habituais. Disseminada: ceftriaxona 1 g, IM ou IV, ao dia, ao menos 7 dias, mais azitromicina 1 g. Conjuntivite gonocócica do adulto: ceftriaxona 1 g IM dose única. Oftalmia neonatal: ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia IM, máximo 125 mg, dose única, com prevenção por nitrato de prata a 1% ou tetraciclina a 1% na 1ª hora de vida. Rastreamento: biologia molecular; gestante de até 30 anos na 1ª consulta de pré-natal; pessoa com IST e pessoa vivendo com HIV no momento do diagnóstico; prática anal receptiva sem preservativo e PrEP, semestral; PEP e violência sexual, no atendimento inicial e 4 a 6 semanas depois. Transmissão vertical no parto vaginal, 30% a 50%. Infecção gonocócica disseminada, 0,5% a 3%.

em 30 dias

As decisões, não os números. O eixo do capítulo é anatômico: o que sai do orifício do colo é cervicite e o que se forma nas paredes é vulvovaginite, e essa linha decide o antibiótico. pH e teste das aminas não atravessam essa linha — medem o conteúdo vaginal e não dizem nada sobre a mucosa endocervical. A abordagem sindrômica troca especificidade por oportunidade: aceita tratar quem talvez não tenha, para não perder quem tem no retorno que nunca acontece; o protocolo escreve o ganho e escreve o custo, e saber os dois é o que a discursiva cobra. O fluxograma, por construção, só alcança a minoria sintomática com sinal cervical — daí o rastreamento por biologia molecular existir como capítulo à parte, e daí a nota de que colo normal não afasta clamídia nem Mycoplasma genitalium. A gestação muda uma coisa só: doxiciclina sai, azitromicina fica; e é na gestante que a régua brasileira e a americana coincidem. A parceria não é apêndice da conduta — é a conduta: sem ela, a reinfecção devolve a mesma paciente, e é o degrau em que o próprio protocolo declara perder a cura. Falha e reinfecção não são a mesma coisa: falha exige ausência de contato sexual no período e leva a cultura com antibiograma e ao esquema de retratamento com o dobro de azitromicina; reinfecção leva às doses habituais e à convocação de quem ficou de fora. E o que se trata sem exame se trata porque a espera não é neutra: doença inflamatória pélvica, dor pélvica, gravidez ectópica e infertilidade estão do outro lado, com risco de sequela que cresce a cada episódio.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 22 anos com corrimento e sangramento pós-coito há três semanas, parceria sexual nova e uso irregular de preservativo; ao espéculo, muco-pus no orifício externo do colo e friabilidade ao toque do swab, com pH vaginal de 4,0 e teste das aminas negativo, em unidade básica de saúde sem biologia molecular na consulta — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.