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Incontinência urinária de esforço e de urgência

A prova raramente pede cirurgia: pede que você separe esforço de urgência pelo que precede a perda, peça exame de urina e ofereça treinamento do assoalho pélvico antes de qualquer outra coisa. E o protocolo brasileiro não tem fármaco para a urgência.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher, 54 anos, G3P3 (partos vaginais), refere há 2 anos perda involuntária de urina aos esforços — ao tossir, espirrar e carregar sacolas — sem qualquer sensação de urgência prévia. Nega noctúria, disúria ou perdas noturnas. Ao exame ginecológico, o teste de esforço (manobra de Valsalva com bexiga cheia) é positivo, com escape de urina pelo meato uretral sincrônico ao esforço. Sem prolapso significativo. Urina I e urocultura sem alterações. A paciente deseja tratamento conservador inicial. Qual é a conduta de primeira linha mais apropriada?

Como esse tema cai

A vinheta quase sempre entrega o tipo na primeira linha. "Perde urina quando tosse, espirra, ri ou levanta peso" é incontinência urinária de esforço. "Sente vontade súbita e não chega ao banheiro a tempo, urina mais de oito vezes por dia e acorda à noite" é incontinência de urgência. A pergunta que separa as duas não é o que a mulher estava fazendo, e sim o que veio imediatamente antes da perda: o esforço ou a urgência.

A régua brasileira é um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de 2020, aprovado pela Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 1. Ele declara o próprio escopo: estabelece os critérios diagnósticos e terapêuticos não cirúrgicos da incontinência de esforço e de urgência no adulto, para os dois sexos, e exclui a incontinência neurogênica e os menores de 18 anos. Para a cirurgia da incontinência feminina, o documento brasileiro de referência é outro, e é de 2025: o position statement da FEBRASGO sobre slings sintéticos.

Duas coisas separam quem leu o documento brasileiro de quem só leu o compêndio internacional. A primeira: no SUS não há fármaco recomendado para a incontinência de urgência — a Conitec avaliou os antimuscarínicos e a mirabegrona e não recomendou o uso. A segunda: existe um relógio explícito, de no mínimo três meses de tratamento conservador, antes de reavaliar e antes de encaminhar. Questão que oferece oxibutinina numa unidade básica, ou que manda operar sem esses três meses, está testando exatamente isso.

O que muda decisão

Três diagnósticos e uma síndrome

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina relatada pela pessoa. A incontinência urinária de esforço (IUE) ocorre por deficiência do suporte vesical e uretral feito pelos músculos do assoalho pélvico, ou por fraqueza ou lesão do esfíncter uretral: a pressão abdominal sobe com a tosse, o espirro ou o esforço, e vence a resistência uretral. A incontinência urinária de urgência (IUU) é consequência da hiperatividade do detrusor, que se contrai involuntariamente durante o enchimento. Quando as duas coexistem — insuficiência de oclusão uretral somada a hiperatividade detrusora — o quadro é incontinência urinária mista (IUM).

Bexiga hiperativa é o nome da síndrome, não do achado: urgência, frequência (mais de oito micções por dia) e noctúria, com ou sem incontinência de urgência associada. O rótulo só é legítimo depois de excluir as condições locais que produzem os mesmos sintomas — neoplasia vesical, em especial o carcinoma in situ; infecção do trato urinário inferior; litíase; medicamentos com efeito sobre o trato urinário inferior; e a cistite intersticial, sugerida quando a dor progride com o enchimento vesical.

Os códigos que aparecem no protocolo e nos sistemas de informação são N39.3 para a incontinência de tensão ("stress"), N39.4 para outras incontinências urinárias especificadas e R32 para a incontinência urinária não especificada. Os critérios de inclusão do protocolo são adultos acima de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de IUE, IUU ou IUM; os de exclusão são a população pediátrica e a incontinência de causa neurogênica, que corre por outro caminho assistencial.

Corte sagital da pelve feminina em dois painéis: à esquerda, perda do suporte do colo vesical e da uretra proximal com a pressão abdominal vencendo o fechamento uretral; à direita, contração involuntária do detrusor durante o enchimento. — Dois mecanismos, duas doenças: à esquerda a falha de suporte uretral e esfincteriana da incontinência de esforço; à direita a hiperatividade do detrusor da incontinência de urgência.

A história vale mais do que qualquer exame

O protocolo lista o que a anamnese precisa cobrir na mulher: frequência dos episódios de perda e hábitos miccionais, condição da perda (esforço ou urgência), grau de incômodo, necessidade de proteção com absorvente ou fralda, horário em que as perdas ocorrem, associação com medicamentos, ingestão hídrica, cirurgias pélvicas, número e tipo de partos e complicações ginecológicas. Duas comorbidades entram por peso próprio: a constipação, que distende sigmoide distal e reto e pode prejudicar a transmissão parassimpática sacral, e a infecção urinária, cuja recorrência é preditor independente de hiperatividade detrusora.

A revisão da prescrição é parte do diagnóstico, não um detalhe de zelo. Inibidores da ECA causam tosse crônica e agravam a perda aos esforços. Bloqueadores alfa-adrenérgicos diminuem a resistência uretral e também agravam a IUE. Anticolinérgicos relaxam o detrusor e podem levar a retenção e incontinência por transbordamento. Diuréticos não agem no detrusor, mas aumentam o volume urinário e produzem frequência e urgência. Bloqueadores de canal de cálcio e psicotrópicos relaxam a musculatura lisa e prejudicam o esvaziamento. Sedativos contribuem por sedação e delirium. Diabetes mal controlado e diabetes insípido aumentam o débito urinário e vencem os mecanismos normais de continência.

O diário miccional é o instrumento mais barato e mais subestimado da avaliação. Aplicado por um período entre dois e sete dias, registra número de micções, número de episódios de perda e o volume ingerido e eliminado em 24 horas; monitora a resposta ao tratamento e tem papel terapêutico, porque devolve à paciente uma visão do comportamento da própria bexiga. Tem limites declarados: não há evidência de que o resultado do diário, isoladamente, se correlacione com o tipo de incontinência, e pacientes com dificuldade de compreensão ou períodos longos de registro produzem dados pouco confiáveis.

Exame físico: o teste de esforço é o exame

Na mulher, o exame se dirige aos sistemas capazes de explicar a perda: mobilidade, estado cognitivo, edema periférico, exame abdominal em busca de massas pélvicas, avaliação neurológica (esclerose múltipla, doença de Parkinson, compressão de raiz, parestesias), índice de massa corporal, presença de prolapso de órgãos pélvicos e de atrofia vaginal, força e tônus do elevador do ânus e sensibilidade perineal.

O teste diagnóstico que o protocolo descreve é simples e deve ser feito com a bexiga cheia, em posição supina e em ortostatismo: pede-se à paciente que tussa; se a perda urinária ocorrer somente durante o aumento da pressão intra-abdominal, é bastante provável tratar-se de incompetência esfincteriana. Perda sincrônica ao esforço fecha o raciocínio; perda que começa segundos depois, ou perda com jato prolongado, aponta para contração detrusora desencadeada.

O teste do cotonete mede mobilidade uretral, não faz diagnóstico. A revisão da diretriz americana de tratamento cirúrgico é explícita: o teste positivo tem pouco valor para diagnosticar IUE, porque a incontinência de esforço existe sem hipermobilidade uretral e a hipermobilidade existe sem incontinência. O teste do absorvente confirma que há perda, mas não distingue o tipo.

O que pedir — e o que quase nunca precisa

Exame de urina em todas as pessoas com queixa de incontinência, para afastar infecção e outras alterações do sedimento. Na suspeita de bexiga hiperativa, acrescentam-se urocultura com antibiograma, creatinina e glicemia: a infecção reproduz o quadro, a insuficiência renal inicial pode cursar com sintomas de bexiga hiperativa e o diabético descompensado faz diurese osmótica. Hematúria na ausência de infecção obriga a investigar neoplasia e litíase.

Resíduo pós-miccional abaixo de 50 mL é considerado normal. A ultrassonografia do trato urinário e da pelve avalia massas, resíduo pós-miccional e lesões, e entra quando resta dúvida diagnóstica — não como rotina de primeira consulta.

O estudo urodinâmico tem indicações listadas: falha do tratamento inicial; resíduo pós-miccional significativo; cirurgia prévia do trato urinário inferior; suspeita de doença neurológica acometendo a inervação do trato urinário inferior; e sintomas que parecem decorrer de quadro doloroso sugerindo afecção irritativa, como a cistite intersticial. O protocolo brasileiro reconhece que o exame é frequentemente usado antes de tratamentos invasivos e registra, com todas as letras, que fazê-lo rotineiramente antes da cirurgia ainda é debatido, por inconsistência dos dados da literatura.

Primeira linha: o mesmo eixo para os dois tipos

Conduta conservadora antes de qualquer tratamento invasivo, sempre. As medidas de estilo de vida valem para IUE e para IUU: perda de peso quando há sobrepeso ou obesidade — a redução de 5% do peso corporal inicial já tem impacto na redução dos sintomas —, diminuição de cafeína e álcool, cessação do tabagismo, tratamento da constipação e ajuste da ingestão de líquidos em 24 horas suficiente para não desidratar. Atividade física moderada ajuda; exercício extenuante aumenta o risco de perda aos esforços durante a prática.

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) é a primeira linha nas duas formas. Não tem contraindicação nem efeito colateral na mulher, e o resultado depende da continuidade dos exercícios. O esquema orientado no protocolo de encaminhamento gaúcho é concreto: contrações de 6 a 10 segundos, em séries de 8 a 12 repetições, 3 vezes ao dia, em 3 a 4 dias na semana, idealmente todos os dias. A paciente aprende a identificar o músculo interrompendo o jato uma vez — não a cada micção — ou contraindo em torno do próprio dedo no canal vaginal. No pós-parto precoce, o TMAP aumenta as chances de continência por até 12 meses.

Na incontinência de urgência, o treinamento vesical é a terapia de primeira linha. Faz-se o diário de 24 horas, urina-se pelo relógio no menor intervalo identificado no diário — tipicamente 1 hora —, controla-se a urgência entre as micções programadas com distração, respiração profunda e contrações rápidas do assoalho pélvico, e a cada 2 a 7 dias com menos sintomas aumenta-se o intervalo em 15 a 30 minutos, até chegar a 2 a 4 horas. A melhora do padrão miccional pode levar até 6 semanas.

O biofeedback é adjuvante do TMAP: permite que a paciente observe a contração, melhora a coordenação e sustenta a adesão. A eletroestimulação, incluída a estimulação percutânea ou transcutânea do nervo tibial, é complementar à terapia comportamental na IUU, sempre que disponível, com estímulo uma vez por semana por no máximo 12 semanas. No SUS, o procedimento que registra essas técnicas é o 03.02.01.002-5, atendimento fisioterapêutico em pacientes com disfunções uroginecológicas.

O relógio do protocolo: boas práticas pressupõem ao menos uma reavaliação após a conclusão da etapa básica de medidas conservadoras fisioterápicas, com tempo mínimo de 3 meses, e avaliações periódicas de seguimento. Nessa reavaliação bastam anamnese e exame físico — não é necessária propedêutica complementar.

O fármaco que o protocolo brasileiro não oferece

A Conitec avaliou os antimuscarínicos registrados no Brasil para bexiga hiperativa — oxibutinina, tolterodina, solifenacina e darifenacina — e também o agonista beta-3 mirabegrona, e não recomendou o uso. A não incorporação foi publicada nas Portarias SCTIE/MS nº 33/2019 e nº 34/2019, e o protocolo de 2020 registra essa decisão como sua seção de "outros tratamentos".

A justificativa está escrita no documento e cai em prova como raciocínio, não como decoreba: mesmo havendo redução de episódios de incontinência por dia e de micções por dia contra placebo, a redução é inconsistente e sem relevância clínica expressiva, correspondendo em geral a menos de um episódio por dia; a maioria dos estudos avaliados tinha alto risco de viés, seguimento curto e resultados heterogêneos; e a razão de custo-efetividade incremental para reduzir um episódio de incontinência por dia apresentou valores altos.

A consequência prática é direta: na rede pública, o tratamento da incontinência de urgência é comportamental e fisioterápico, e o encaminhamento à especialidade acontece por refratariedade, não por necessidade de receita. Isso não significa que o antimuscarínico não funcione — significa que o ganho medido não pagou o custo no parâmetro brasileiro de incorporação. A diretriz americana de 2024, que trabalha com outro parâmetro, classifica a oferta de antimuscarínico ou agonista beta-3 como recomendação forte com evidência de grau A, e no mesmo documento manda discutir com a paciente o risco de demência e comprometimento cognitivo associado aos antimuscarínicos e usá-los com cautela extrema em glaucoma de ângulo estreito, retardo do esvaziamento gástrico e história de retenção urinária.

Quando vira cirurgia — e o que se opera

A cirurgia entra na incontinência de esforço, depois da falha do tratamento clínico ou por escolha da paciente informada sobre as possibilidades terapêuticas. O documento brasileiro de 2025 é direto: o sling sintético de uretra média é o padrão-ouro do tratamento cirúrgico da IUE, e os slings disponíveis no mercado brasileiro são seguros e eficazes. O material recomendado é o polipropileno monofilamentar macroporoso, a chamada tela tipo 1; telas recortadas artesanalmente para baratear o procedimento não são recomendadas, por falta de evidência.

As vias são a retropúbica (o TVT original, descrito em 1996 a partir da teoria integral de 1990) e a transobturatória (descrita em 2001, justamente para evitar o espaço retropúbico depois das perfurações vesicais, intestinais e de grandes vasos). A uretrocistoscopia intraoperatória deve ser feita sempre nos slings retropúbicos, onde o risco de lesão vesical é maior, e sempre que possível nos demais. Se a paciente não deseja material sintético, as alternativas propostas são a colpossuspensão de Burch e o sling pubovaginal autólogo. A colporrafia anterior com plicatura do colo vesical, conhecida como cirurgia de Kelly-Kennedy, foi abandonada: baixo sucesso a longo prazo e fibrose periuretral.

Os números que a prova gosta de citar: em seguimentos acima de dez anos, a taxa de cura dos slings de uretra média varia de 62% a 87% e cai com o tempo; a cura objetiva foi de 85,7% na via transobturatória e 87,2% na retropúbica; readmissão e reoperação ficam entre 0,6% e 0,8%; a lesão vascular ocorre entre 0,5% e 2,5%, sendo o hematoma retropúbico o mais comum e mais frequente na via retropúbica; sintomas de armazenamento após o sling aparecem em torno de 9%, sem diferença entre as vias. Dor inguinal ou na raiz da coxa é mais frequente na via transobturatória (RR 4,12), enquanto a disfunção miccional pós-operatória é menos frequente nessa mesma via (RR 0,53; IC95% 0,43–0,65).

Contra a colpossuspensão de Burch, o sling de uretra média tem cura mais alta (82% contra 74%), com maior risco de perfuração vaginal e vesical. Contra o sling autólogo, tem eficácia e complicações semelhantes, com menos sintomas de armazenamento e menos reoperação, mas com o risco de exposição da tela que o material autólogo não tem. O sling sintético não deve ser usado se a uretra foi lesada durante o procedimento, se a cirurgia inclui correção de divertículo ou fístula uretral, e deve ser evitado em risco de má cicatrização — irradiação prévia, muitas cicatrizes, tecido de má qualidade —, com cautela adicional na paciente imunossuprimida.

Encaminhar: o relógio e o destino

O protocolo de encaminhamento gaúcho, usado como referência de regulação em várias redes, transforma o prazo do protocolo federal em critério: incontinência urinária sem resposta ao tratamento clínico por 3 meses indica encaminhamento para Urologia ou Ginecologia. O tratamento clínico que precisa estar cumprido é o mesmo eixo — exercícios da musculatura pélvica, treinamento vesical e intervenções de estilo de vida, incluída a perda de peso quando necessária e a redução de cafeína e álcool.

Também indicam encaminhamento a incontinência urinária complicada — sintomas de armazenamento ou de esvaziamento refratários ao tratamento clínico, infecções urinárias recorrentes, dor pélvica, doença neurológica, história de cirurgia ou radioterapia pélvica — e, especificamente para a Ginecologia, a incontinência associada a prolapso genital com desejo de tratamento cirúrgico. Retenção urinária aguda é encaminhamento para urgência ou emergência. Retenção urinária crônica tem definição fechada: resíduo pós-miccional maior que 300 mL medido em duas ocasiões diferentes e persistente por pelo menos 6 meses.

O encaminhamento tem conteúdo mínimo, e a ausência dele devolve a fila: sinais e sintomas com tempo de início, tratamento em uso ou já realizado com medicamento, dose, posologia e tempo de uso, resultado de creatinina sérica com data e laudo de ecografia quando realizada.

Da queixa ao plano: separar o tipo, tratar, contar três meses

O caminho é o mesmo em qualquer cenário de prova: nomear o tipo pela história, afastar o que imita, tratar de forma conservadora com prazo definido e só então decidir entre continuar, encaminhar ou operar.

1Pergunte o que precede a perda: esforço, urgência ou os dois — isso define IUE, IUU ou IUM
2Peça exame de urina em todos; na suspeita de bexiga hiperativa, acrescente urocultura, creatinina e glicemia
3Revise a prescrição e as comorbidades: IECA, alfabloqueador, anticolinérgico, diurético, constipação, diabetes descompensado
4Peça o diário miccional de 2 a 7 dias e faça o teste de esforço com bexiga cheia, em supino e em pé
5Inicie tratamento conservador nos dois tipos: estilo de vida, perda de 5% do peso, TMAP e, na urgência, treinamento vesical
6Reavalie após no mínimo 3 meses só com anamnese e exame físico — sem propedêutica complementar de rotina
7Sem resposta em 3 meses, ou quadro complicado, encaminhe à Urologia ou à Ginecologia com o conteúdo mínimo do encaminhamento

	Incontinência de esforço (IUE)	Incontinência de urgência (IUU)
O que precede a perda	Tosse, espirro, riso, esforço físico ou esportivo	Urgência — desejo súbito e imperioso de urinar
Mecanismo	Falha do suporte vesicouretral do assoalho pélvico ou fraqueza/lesão do esfíncter uretral	Hiperatividade do detrusor, com contração involuntária no enchimento
Sintomas de companhia	Perda em jato pequeno, sincrônica ao esforço; pode haver prolapso e atrofia vaginal	Frequência acima de 8 micções/dia, noctúria; jato de perda maior
Exame que confirma na consulta	Teste de esforço com bexiga cheia, em supino e em ortostatismo	Diário miccional; não há teste de consultório que confirme
Primeira linha	Estilo de vida + TMAP (com ou sem biofeedback)	Treinamento vesical + TMAP + estilo de vida; eletroestimulação como complemento
Fármaco no SUS	Não há fármaco recomendado no protocolo	Antimuscarínicos e mirabegrona não incorporados (Portarias SCTIE/MS nº 33 e 34/2019)
Tratamento cirúrgico	Sling de uretra média; alternativas: Burch e sling pubovaginal autólogo	Não é a via de primeira escolha; refratariedade é critério de encaminhamento

Exames: o que pedir, quando e por quê

Exame	Quando	O que muda
Exame de urina (elementos e sedimentos)	Em todos os casos, na avaliação inicial	Afasta infecção, que reproduz urgência e frequência; hematúria sem infecção obriga investigar neoplasia e litíase
Urocultura com antibiograma	Suspeita de bexiga hiperativa e antes de cirurgia	Infecção tratada pode resolver o quadro sem mais nada
Creatinina e glicemia	Suspeita de bexiga hiperativa	Insuficiência renal inicial e diurese osmótica do diabético descompensado imitam bexiga hiperativa
Diário miccional (2 a 7 dias)	Avaliação inicial e monitoramento	Quantifica micções, perdas e ingesta; guia o intervalo inicial do treinamento vesical
Resíduo pós-miccional	Sintomas de esvaziamento, suspeita de retenção	Abaixo de 50 mL é normal; acima de 300 mL em duas ocasiões por 6 meses define retenção crônica
Ultrassonografia de trato urinário e pelve	Dúvida diagnóstica persistente	Massas, resíduo pós-miccional, lesões do trato urinário
Estudo urodinâmico	Falha do tratamento inicial; resíduo significativo; cirurgia prévia do trato urinário inferior; suspeita neurológica; dor sugestiva de cistite intersticial	Define o mecanismo quando a clínica não fecha; rotina pré-operatória é ponto em debate no próprio protocolo

Cirurgia da IUE: o que se opera e com que resultado

Procedimento	Situação	Números relatados
Sling sintético de uretra média (retropúbico / TVT)	Padrão-ouro; uretrocistoscopia intraoperatória sempre	Cura objetiva 87,2%; mais hematoma retropúbico; mais disfunção miccional que a via transobturatória
Sling sintético de uretra média (transobturatório / TOT)	Padrão-ouro; uretrocistoscopia sempre que possível	Cura objetiva 85,7%; mais dor inguinal e na raiz da coxa (RR 4,12); menos disfunção miccional (RR 0,53)
Colpossuspensão de Burch	Alternativa quando a paciente recusa material sintético	Cura 74% contra 82% do sling de uretra média
Sling pubovaginal autólogo	Alternativa sem material sintético	Eficácia semelhante ao sintético; mais sintomas de armazenamento e mais reoperação; sem risco de exposição de tela
Cirurgia de Kelly-Kennedy	Abandonada	Baixo sucesso a longo prazo e fibrose periuretral

Todos os slings, somados: cura de 62% a 87% acima de dez anos de seguimento, com queda ao longo do tempo; readmissão e reoperação de 0,6% a 0,8%; lesão vascular de 0,5% a 2,5%; sintomas de armazenamento em torno de 9%.

O protocolo federal de 2020 é, por declaração própria, um documento de conduta não cirúrgica: quando trata de cirurgia, é para dizer que o caso deve ser encaminhado a hospital que realize o procedimento.

Reavaliação depois dos 3 meses de conservador se faz com anamnese e exame físico; o protocolo diz explicitamente que não é necessária propedêutica complementar nesse momento.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Existe tratamento medicamentoso para a incontinência urinária de urgência?

Protocolo do Ministério da Saúde (2020): sem fármaco recomendado

A CONITEC avaliou oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina e mirabegrona e não recomendou o uso; a não incorporação foi publicada nas Portarias SCTIE/MS nº 33/2019 e nº 34/2019, e o protocolo de 2020 registra essa decisão. A justificativa declarada é que a redução de episódios contra placebo é inconsistente e corresponde em geral a menos de um episódio por dia, com estudos de alto risco de viés e razão de custo-efetividade incremental alta. A origem da diferença é econômica e de magnitude absoluta do efeito medido, não uma contestação da farmacologia: no SUS, o tratamento da IUU é comportamental e fisioterápico.

PCDT da Incontinência Urinária não Neurogênica, Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 1, de 9/1/2020, seção 6.2.3

AUA/SUFU (2024): antimuscarínico ou agonista beta-3 como recomendação forte

A diretriz americana de bexiga hiperativa idiopática classifica a oferta de antimuscarínico ou de agonista beta-3 como recomendação forte com evidência de grau A, mantendo o treinamento vesical e as terapias comportamentais para todas as pacientes. No mesmo documento manda discutir o risco de demência e de comprometimento cognitivo com quem usa antimuscarínico e usá-lo com cautela extrema em glaucoma de ângulo estreito, retardo do esvaziamento gástrico e história de retenção urinária.

AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder, 2024, statements 11, 16, 18 e 19

Na prova

O cenário denuncia o recorte. Unidade básica, rede pública, "conforme o protocolo do Ministério da Saúde", paciente aguardando regulação: o mundo do documento brasileiro, em que a etapa seguinte ao comportamental é o encaminhamento, não a receita. Ambulatório de especialidade, menção a agonista beta-3 ou a nomes comerciais, discussão de perfil de efeito adverso entre fármacos: o mundo do corpo internacional. As alternativas também entregam — se uma delas cita mirabegrona e outra cita treinamento vesical, a questão está testando qual régua o enunciado adotou. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS.

Qual cirurgia o documento brasileiro nomeia para a IUE

Protocolo federal (2020): escopo não cirúrgico, e o exemplo citado é a colpossuspensão de Burch

O protocolo delimita o próprio objeto aos critérios diagnósticos e terapêuticos não cirúrgicos e, na seção de regulação, cita a cirurgia de Burch em mulheres como exemplo do procedimento a ser referenciado ao hospital. Não nomeia o sling de uretra média. A diferença vem da data e do objeto declarado do documento, que é organizar o cuidado conservador na rede, e não da eficácia comparada dos procedimentos.

PCDT da Incontinência Urinária não Neurogênica, Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 1, de 9/1/2020, seções 1 e 8

FEBRASGO (2025): sling sintético de uretra média como padrão-ouro

O position statement nº 2 de 2025 afirma que os slings sintéticos disponíveis no mercado brasileiro são seguros e eficazes e que são considerados o padrão-ouro do tratamento cirúrgico da IUE, com tela tipo 1 de polipropileno monofilamentar macroporoso, uretrocistoscopia intraoperatória obrigatória nos retropúbicos e Burch ou sling pubovaginal autólogo como alternativas para quem recusa material sintético. Reporta cura de 82% do sling contra 74% da colpossuspensão de Burch.

FEBRASGO, Position Statement nº 2 – 2025, Rev Bras Ginecol Obstet 2025;47:e-FPS2

Na prova

Documento brasileiro contra documento brasileiro, com cinco anos entre eles e escopos diferentes. Enunciado ancorado em fila de regulação, atenção primária ou "protocolo do Ministério da Saúde" está no recorte de 2020, que para na porta da cirurgia e manda encaminhar. Enunciado de ambulatório de uroginecologia, que descreve via retropúbica e transobturatória, tipo de tela ou taxa de complicação, está no recorte de 2025. Vocabulário como "tela tipo 1", "polipropileno monofilamentar macroporoso" e "uretrocistoscopia intraoperatória" só existe no documento da sociedade.

Estudo urodinâmico antes da cirurgia de incontinência de esforço

Protocolo federal (2020): exame frequentemente usado antes de tratamento invasivo, com a rotina em debate

O protocolo descreve o estudo urodinâmico como complemento amplamente utilizado nas mulheres, especialmente antes de tratamentos invasivos, e registra que a realização rotineira antes do tratamento cirúrgico ainda é debatida por inconsistência dos dados da literatura. Lista as indicações objetivas: falha do tratamento inicial, resíduo pós-miccional significativo, cirurgia prévia do trato urinário inferior, suspeita de doença neurológica e dor sugestiva de afecção irritativa.

PCDT da Incontinência Urinária não Neurogênica, Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 1, de 9/1/2020, seções 5.1.5 e 5.2.5

AUA/SUFU: dispensável na paciente-índice com perda demonstrada

A diretriz de tratamento cirúrgico define paciente-índice como a mulher hígida que considera cirurgia para incontinência de esforço pura ou mista com predomínio de esforço, sem cirurgia antiincontinência prévia, admitindo prolapso de baixo grau. Para essa paciente, admite omitir a urodinâmica quando a perda aos esforços é claramente demonstrada, com base no ensaio VALUE, e reserva o exame para as pacientes fora dessa definição. Também orienta não fazer cistoscopia na avaliação da IUE sem suspeita de anormalidade do trato urinário.

AUA/SUFU Guideline on the Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence, statements 4 e 5

Na prova

A vinheta que descreve perda demonstrada ao esforço, sem prolapso avançado, sem cirurgia prévia e sem sintoma de esvaziamento está desenhando a paciente-índice — e o termo "paciente-índice" só existe no documento americano. A vinheta que lista falha de tratamento conservador, resíduo pós-miccional elevado ou cirurgia prévia do trato urinário inferior está usando a lista de indicações do documento brasileiro, e nesse caso as duas réguas coincidem. Onde as duas coincidem é onde a banca costuma construir o gabarito seguro.

Caso resolvido

Mulher de 54 anos, G3P3 (três partos vaginais), IMC 31, procura a unidade básica referindo perda de urina há dois anos quando tosse, espirra ou carrega a neta. Usa dois absorventes por dia e deixou de fazer caminhada por vergonha. Nega desejo súbito de urinar, nega noctúria e urina cerca de seis vezes ao dia. Faz uso de enalapril para hipertensão e refere tosse seca frequente. Ao exame, IMC elevado, sem massas abdominais, exame neurológico sumário normal, discreta atrofia vaginal, sem prolapso significativo. Com a bexiga cheia e em ortostatismo, a tosse produz perda urinária sincrônica ao esforço.

achado: Perda desencadeada por esforço, sem urgência precedente, com teste de esforço positivo e sincrônico — incontinência urinária de esforço. A frequência de seis micções ao dia e a ausência de noctúria afastam o componente de urgência.
o que revisar antes de rotular: O enalapril produz tosse seca crônica, e a tosse é o gatilho da perda: trocar a classe do anti-hipertensivo pode reduzir os episódios sem tocar no assoalho pélvico. Constipação, diabetes descompensado e infecção urinária precisam estar afastados.
exame: Exame de urina para afastar infecção. Nada mais é obrigatório nessa consulta: não há indicação de urodinâmica, de cistoscopia ou de ultrassonografia, porque o quadro é típico, não houve falha de tratamento e não há cirurgia prévia do trato urinário inferior nem suspeita neurológica.
conduta: Tratamento conservador: perda de peso com meta inicial de 5% do peso corporal, redução de cafeína e álcool, tratamento da constipação se houver, e treinamento dos músculos do assoalho pélvico — contrações de 6 a 10 segundos, séries de 8 a 12 repetições, 3 vezes ao dia, idealmente todos os dias, com biofeedback se disponível. Diário miccional de 2 a 7 dias para acompanhar.
seguimento: Reavaliar em 3 meses, com anamnese e exame físico. Se não houver resposta ao tratamento clínico otimizado nesses 3 meses, encaminhar à Ginecologia ou à Urologia, com sinais e sintomas datados, tratamentos já realizados, creatinina e laudo de ecografia quando houver.
se for para cirurgia: A opção cirúrgica de referência é o sling sintético de uretra média, com uretrocistoscopia intraoperatória obrigatória na via retropúbica. Se a paciente recusar material sintético, as alternativas são a colpossuspensão de Burch e o sling pubovaginal autólogo.

Agora feche você

Mulher de 66 anos, hipertensa e diabética, chega à unidade básica com queixa de vontade súbita e incontrolável de urinar há um ano. Urina cerca de dez vezes ao dia, acorda três vezes à noite e às vezes não consegue chegar ao banheiro a tempo. Nega perda ao tossir ou espirrar. Toma hidroclorotiazida, metformina e, por conta própria, tem tomado chá diurético à noite. Nega febre, disúria e hematúria. Exame de urina sem leucocitúria, sem nitrito e sem hematúria; urocultura negativa; creatinina normal; glicemia de jejum 178 mg/dL. Ao exame ginecológico, atrofia vaginal, sem prolapso, sem massas.

achado: Urgência precedendo a perda, frequência acima de oito micções por dia e noctúria: incontinência urinária de urgência, no contexto da síndrome de bexiga hiperativa. Urina e urocultura sem infecção afastam a causa que mais imita o quadro.
o que está alimentando o sintoma: Glicemia de 178 mg/dL indica diabetes descompensado, com diurese osmótica; a hidroclorotiazida aumenta o volume urinário; e o chá diurético à noite empurra a noctúria. Nenhum desses três é a doença, mas os três pioram a contabilidade da bexiga.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir estudo urodinâmico na primeira consulta Atrai porque parece rigor diagnóstico e porque o exame existe. O protocolo brasileiro reserva a urodinâmica para falha do tratamento inicial, resíduo pós-miccional significativo, cirurgia prévia do trato urinário inferior, suspeita de doença neurológica ou dor sugerindo afecção irritativa. Na paciente com perda típica ao esforço e teste positivo, o exame não muda o primeiro passo.
2Prescrever oxibutinina para bexiga hiperativa em cenário de rede pública Atrai porque é o que o compêndio internacional ensina como etapa seguinte à terapia comportamental. A CONITEC avaliou os antimuscarínicos e a mirabegrona e não recomendou o uso; a não incorporação está publicada, e o protocolo de 2020 a registra. No SUS, a etapa seguinte ao comportamental é o encaminhamento, não a receita.
3Rotular bexiga hiperativa sem exame de urina Urgência e frequência são exatamente o que a infecção urinária produz, e infecção de repetição ainda é preditor independente de hiperatividade detrusora. O exame de urina é a única propedêutica obrigatória em todos os casos, e a hematúria sem infecção muda o rumo para investigação de neoplasia e litíase.
4Chamar de incontinência de esforço a perda que aconteceu durante um esforço A pergunta não é o que a paciente estava fazendo, e sim o que veio imediatamente antes da perda. Perda que começa depois de um desejo súbito, mesmo durante uma caminhada, é urgência. Perda sincrônica ao aumento da pressão intra-abdominal, sem desejo prévio, é esforço.
5Indicar cirurgia sem cumprir o tratamento conservador A conduta conservadora precede o tratamento invasivo, e o prazo está escrito: reavaliação após no mínimo 3 meses de medidas conservadoras fisioterápicas. O documento de 2025 é igualmente explícito ao dizer que a cirurgia se indica na falha do tratamento clínico ou por escolha da paciente informada.
6Ler o teste do cotonete como diagnóstico de incontinência de esforço O teste mede mobilidade uretral. A incontinência de esforço existe sem hipermobilidade e a hipermobilidade existe sem incontinência — o valor diagnóstico do teste é pequeno, e o teste do absorvente confirma que há perda sem dizer de que tipo.
7Esquecer a lista de medicamentos da paciente Inibidor da ECA causa tosse e agrava a perda aos esforços; alfabloqueador reduz a resistência uretral; anticolinérgico relaxa o detrusor e pode gerar retenção com incontinência por transbordamento; diurético aumenta o volume e produz frequência e urgência. Revisar a prescrição muda o quadro sem custo nenhum.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é clássico de incontinência urinária de esforço (IUE) pura: perda aos esforços, teste de esforço positivo, sem sintomas de urgência. A conduta de primeira linha para IUE, segundo diretrizes (FEBRASGO/EAU/AUA), é a terapia comportamental com treinamento da musculatura do assoalho pélvico (Kegel), preferencialmente supervisionado. Correta: Oxibutinina é anticolinérgico indicado para incontinência de URGÊNCIA/bexiga hiperativa, não para IUE. O sling é tratamento cirúrgico eficaz para IUE, mas é reservado para falha do tratamento conservador — não é primeira linha. Toxina botulínica no detrusor trata bexiga hiperativa refratária, não IUE. Estrogênio sistêmico não melhora a IUE e pode até piorar a continência; estrogênio tópico vaginal tem papel apenas na atrofia/sintomas irritativos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 199

Mulher, 62 anos, procura atendimento com queixa de forte e súbita vontade de urinar, com perda involuntária de urina antes de chegar ao banheiro. Refere urinar mais de 10 vezes ao dia e acordar 3 vezes à noite para urinar. Nega perdas associadas a tosse ou esforço físico. Urina I e urocultura normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: urgência miccional súbita e intensa, com perda antes de alcançar o banheiro, associada a aumento da frequência (mais de 8 micções ao dia) e noctúria, define incontinência de urgência por bexiga hiperativa. A incontinência de esforço cursa com perda aos esforços (tosse, espirro), o que a paciente nega. O transbordamento decorre de bexiga distendida por retenção (bexiga neurogênica, obstrução), com perdas em pequenos jatos e resíduo pós-miccional elevado — não descrito. A fístula vesicovaginal causa perda urinária contínua e insensível, geralmente após cirurgia, parto ou radioterapia. A infecção urinária foi afastada por urina tipo I e urocultura normais; além disso, não haveria disúria nem piúria aqui.

Questão 2 de 199

Mulher, 58 anos, com diagnóstico de incontinência urinária de urgência (bexiga hiperativa), foi orientada há 12 semanas a treinamento vesical, redução de cafeína e exercícios do assoalho pélvico, sem melhora significativa dos sintomas. Persiste com urgência intensa, frequência aumentada e episódios de perda. Não apresenta contraindicações relevantes, glaucoma de ângulo fechado ou resíduo pós-miccional elevado. Qual é o próximo passo mais adequado no manejo?

Comentário

Após falha da terapia comportamental de primeira linha na bexiga hiperativa/incontinência de urgência, a segunda linha é a farmacoterapia com antimuscarínicos (oxibutinina, solifenacina, tolterodina) ou agonista beta-3 (mirabegrona). Correta: e sem contraindicações no caso. O sling trata IUE, não a incontinência de urgência. A urodinâmica não é obrigatória antes da farmacoterapia em quadro típico e não complicado — reserva-se a casos refratários, diagnóstico incerto ou pré-operatório. A duloxetina tem indicação (limitada) na IUE, não na urgência. A cistoplastia de ampliação é medida de exceção para bexiga hiperativa refratária a fármacos e a terapias de terceira linha (toxina botulínica, neuromodulação) — muito além deste momento.

Questão 3 de 199

Mulher, 52 anos, G4P4 (todos partos vaginais), refere perda involuntária de urina aos esforços — ao tossir, espirrar e carregar sacolas — há 2 anos. Nega urgência miccional, noctúria ou perda associada ao desejo súbito de urinar. Nega disúria. Ao exame: teste de esforço (tosse) positivo, com pequena perda visível pela uretra; hipermobilidade do colo vesical; sem prolapso significativo (POP-Q estágio I). Urina tipo I e resíduo pós-miccional normais. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de incontinência urinária de esforço (IUE) não complicada: perda exclusivamente aos esforços, teste de tosse positivo, sem urgência e sem prolapso relevante. A primeira linha, com evidência nível A (FEBRASGO/ICS), é o tratamento conservador com treinamento muscular do assoalho pélvico (correta). O sling de uretra média é o padrão cirúrgico, porém reservado após falha do tratamento conservador — não é o passo inicial. Oxibutinina é antimuscarínico indicado para bexiga hiperativa/urgeincontinência, quadro ausente aqui. O estudo urodinâmico não é obrigatório na IUE não complicada com clínica típica, sendo reservado a casos duvidosos, complicados ou pré-operatórios. O estrogênio tópico pode ser adjuvante na síndrome geniturinária, mas isoladamente não trata a IUE.

Questão 4 de 199

Mulher, 74 anos, hipertensa, com glaucoma de ângulo fechado, queixa-se de vontade súbita e incontrolável de urinar, com perda de urina antes de chegar ao banheiro, urinando cerca de 10 vezes ao dia e 3 vezes à noite, há 8 meses. Nega perda associada a tosse ou esforço. Urina tipo I e urocultura negativas; resíduo pós-miccional normal. Já foi orientada quanto a treinamento vesical e medidas comportamentais, mantidos por 8 semanas, sem melhora. Qual o tratamento farmacológico mais adequado neste momento?

Comentário

O quadro é de bexiga hiperativa com urgeincontinência (urgência, polaciúria, noctúria, sem perda aos esforços), refratária às medidas comportamentais — indicando farmacoterapia. O raciocínio de segundo passo está na comorbidade: antimuscarínicos são contraindicados no glaucoma de ângulo fechado, logo a escolha recai no agonista beta-3 mirabegrona, de eficácia comparável sem efeito anticolinérgico (correta). Oxibutinina, embora primeira linha na bexiga hiperativa, é contraindicada nessa paciente pelo glaucoma de ângulo fechado. Duloxetina tem indicação na IUE, não na urgeincontinência. Imipramina tem efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares desfavoráveis, sobretudo em idosa, não sendo primeira linha. A toxina botulínica intradetrusora é opção de segunda/terceira linha, para casos refratários à farmacoterapia oral.

Questão 5 de 199

Mulher, 60 anos, foi submetida a sling de uretra média há 3 anos por incontinência urinária de esforço. Retorna referindo quadro misto: perda de urina aos esforços E episódios de urgência com perda, associados a sensação de esvaziamento vesical incompleto, há 6 meses. Ao exame: teste de esforço positivo; resíduo pós-miccional de 180 mL. A paciente deseja nova abordagem e cogita-se reintervenção cirúrgica. Qual o próximo passo mais apropriado antes de definir a conduta?

Comentário

Trata-se de incontinência complicada: sintomas mistos (esforço + urgência), cirurgia anti-incontinência prévia, resíduo pós-miccional elevado (180 mL, sugerindo obstrução ou hipocontratilidade detrusora) e planejamento de reintervenção. Nesse cenário, o estudo urodinâmico é formalmente indicado para caracterizar o mecanismo da perda e do esvaziamento antes de qualquer nova cirurgia (correta). Reoperar sem diagnóstico funcional pode agravar o quadro obstrutivo já sugerido pelo resíduo elevado. Tratar a urgência empiricamente ignora o resíduo alto e o risco de retenção/obstrução. A fisioterapia não esclarece o mecanismo nem resolve resíduo elevado/obstrução, não sendo medida definitiva aqui. A cistoscopia com biópsia não é o passo indicado — não há suspeita de neoplasia vesical que a justifique.

Questão 6 de 199

Mulher, 62 anos, G4P4 (todos partos vaginais), pós-menopausada há 10 anos, refere sensação de "bola na vagina" que piora ao fim do dia e aos esforços. Nega perda urinária aos esforços ou urgência. Ao exame ginecológico, sob manobra de Valsalva, observa-se descida da parede vaginal anterior ultrapassando o hímen (ponto Ba = +3), com colo uterino em −4 e parede posterior sem alterações (POP-Q estádio III de compartimento anterior). Está programada correção cirúrgica do prolapso. Qual a conduta mais apropriada antes da cirurgia para reduzir o risco de incontinência urinária no pós-operatório?

Comentário

Correta: Na paciente com prolapso anterior avançado e continente, o próprio prolapso pode obstruir/angular a uretra e mascarar uma incontinência urinária de esforço (IUE) oculta, que se manifesta após a correção. A avaliação padrão é o teste de esforço (tosse/Valsalva) com o prolapso reduzido (com pinça, espéculo ou pessário); se houver perda, discute-se procedimento antincontinência concomitante. Anticolinérgico trata bexiga hiperativa/urgência, que a paciente não tem, e não previne IUE. Eletroneuromiografia não é exame de rotina e não define a conduta antincontinência. Sling de rotina em toda paciente expõe a morbidade (retenção, disfunção miccional) sem seleção adequada — a indicação depende da demonstração da IUE oculta. RM dinâmica não é obrigatória; o diagnóstico do prolapso e a pesquisa de IUE oculta são clínicos.

Questão 7 de 199

Mulher, 52 anos, G3P3 (partos vaginais), procura o ambulatório por perda involuntária de urina há 2 anos. Refere que a perda ocorre exclusivamente aos esforços — tosse, espirro, ao carregar peso e durante caminhadas — em pequena quantidade. Nega urgência miccional, noctúria ou escapes precedidos por forte e súbito desejo de urinar. Não faz uso de diuréticos. IMC 29 kg/m². Ao exame ginecológico, a mucosa vaginal está trófica e o teste de esforço (tosse com bexiga confortavelmente cheia) evidencia perda urinária transuretral, sem prolapso de órgãos pélvicos significativo. Urina I e urocultura sem alterações; resíduo pós-miccional normal. Assinale a conduta inicial mais apropriada.

Comentário

O quadro é típico de incontinência urinária de esforço (IUE) pura: perda aos esforços, sem componente de urgência, com teste de esforço positivo, ausência de infecção e resíduo normal (afastando bexiga hiperativa e retenção/incontinência por transbordamento). Para IUE não complicada, a conduta inicial é conservadora — o treinamento supervisionado da musculatura do assoalho pélvico (exercícios de Kegel), com medidas comportamentais e redução de peso (IMC 29), é a primeira linha recomendada pelas diretrizes (opção correta). O sling de uretra média é o tratamento cirúrgico de escolha, porém reservado à falha do tratamento conservador — indicá-lo de início é exagero terapêutico. Oxibutinina (antimuscarínico) é fármaco correto para incontinência de urgência/bexiga hiperativa, contexto ausente aqui — fármaco certo no cenário errado. O estudo urodinâmico não é obrigatório na IUE não complicada com diagnóstico clínico claro; fica reservado a casos complexos, mistos, com prolapso ou antes de reintervenção — não deve postergar a terapia conservadora. A estrogenioterapia vaginal pode auxiliar sintomas de atrofia geniturinária, mas isoladamente não trata a IUE nem é considerada tratamento definitivo.

Questão 8 de 199

Uma mulher de 73 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de perda involuntária de urina há cerca de oito meses. Relata que sente vontade súbita e intensa de urinar e, muitas vezes, não consegue chegar ao banheiro a tempo, perdendo grande quantidade de urina. Refere aumento da frequência miccional diurna e três episódios de nictúria por noite. Nega perda de urina relacionada a tosse, espirro ou esforço físico. Nega disúria, febre ou hematúria. Ao exame, não há alterações neurológicas ou massa abdominal palpável; o exame de urina tipo 1 é normal e não há glicosúria. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro de urgência miccional súbita com perda de grande volume, aumento da frequência e nictúria, sem perda aos esforços e com urina normal, caracteriza incontinência de urgência por bexiga hiperativa. A conduta inicial recomendada é não farmacológica: treinamento vesical e terapia comportamental (diário miccional, micções programadas), reservando antimuscarínicos para falha. A incontinência de esforço cursa com perda aos esforços (tosse/espirro), não urgência, e cirurgia nunca é primeira linha. Transbordamento associa-se a bexiga distendida/retenção, ausente aqui. ITU é afastada pela urina tipo 1 normal e ausência de disúria/febre.

Questão 9 de 199

Uma mulher de 68 anos, com quatro partos vaginais prévios, procura a Unidade Básica de Saúde relatando perda de pequenas quantidades de urina quando tosse, espirra, ri ou carrega sacolas de compras. Nega vontade súbita e incontrolável de urinar, nega nictúria e nega aumento importante da frequência miccional. Está na pós-menopausa há 15 anos e não faz uso de reposição hormonal. Ao exame físico, o teste de esforço com manobra de Valsalva evidencia perda de urina pela uretra coincidente com o aumento da pressão abdominal; a urina tipo 1 é normal e não há resíduo pós-miccional aumentado. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A perda de urina desencadeada por tosse, espirro, riso e esforço físico, sem urgência ou nictúria e com teste de esforço positivo, define incontinência urinária de esforço, ligada à fraqueza do assoalho pélvico (multiparidade, hipoestrogenismo). A primeira linha é conservadora: exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (Kegel), viáveis na atenção primária, antes de qualquer cirurgia. Antimuscarínicos tratam bexiga hiperativa (urgência), ausente aqui. Transbordamento exige resíduo pós-miccional elevado/retenção, que o enunciado descarta. Não há predomínio noturno nem componente de urgência que justifique quadro misto ou restrição hídrica como conduta.

Questão 10 de 199

Mulher de 54 anos, G4P4 (quatro partos vaginais, o último com feto de 4.100 g), IMC 31 kg/m², comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de perda involuntária de urina há dois anos, em pequena quantidade, que ocorre ao tossir, espirrar, rir e ao carregar sacolas do mercado. Nega urgência miccional, noctúria, disúria ou perda urinária durante o sono. Está na menopausa há quatro anos, sem terapia hormonal, e nega cirurgias pélvicas prévias, diabetes e uso de medicamentos. Ao exame ginecológico, mucosa vaginal trófica, sem prolapso significativo; ao esforço de tosse com bexiga cheia, em posição de litotomia, observa-se perda urinária transuretral imediata e simultânea ao pico da tosse. Urina tipo 1 e urocultura sem alterações; resíduo pós-miccional de 20 mL. Nesse caso, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A perda urinária desencadeada exclusivamente por aumento da pressão abdominal (tosse, espirro, esforço), sincrônica ao esforço no teste de tosse, com resíduo pós-miccional normal e sem sintomas irritativos, caracteriza incontinência urinária de esforço. O diagnóstico é clínico na atenção primária — estudo urodinâmico não é necessário no caso não complicado. A conduta inicial, conforme protocolos do Ministério da Saúde e diretrizes vigentes, é conservadora: treinamento dos músculos do assoalho pélvico (exercícios de Kegel supervisionados por pelo menos 3 meses) associado a perda de peso, já que a obesidade é fator de risco modificável de alto impacto. Oxibutinina é antimuscarínico indicado na bexiga hiperativa/urgência, ausente aqui, e pode até piorar sintomas por retenção. A cirurgia de sling só é considerada após falha do tratamento conservador, não como primeira linha. Não há incontinência por transbordamento: o resíduo pós-miccional é normal (20 mL) e não há bexigoma nem neuropatia.

Questão 11 de 199

Mulher de 66 anos, hipertensa controlada, procura a Unidade Básica de Saúde relatando que, há cerca de um ano, sente vontade súbita e incontrolável de urinar e, com frequência, não consegue chegar ao banheiro a tempo, perdendo urina em jato e em grande volume. Refere levantar três vezes por noite para urinar e urinar cerca de dez vezes ao dia. Nega perda de urina ao tossir, espirrar ou fazer esforço físico. Nega disúria, hematúria, febre, diabetes, cirurgias pélvicas e uso de diuréticos. Ao exame físico e ginecológico, não há prolapso, a mucosa é trófica e o teste de esforço com tosse é negativo. Urina tipo 1 normal e resíduo pós-miccional de 30 mL. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro de urgência miccional súbita e incontrolável, com perda de grande volume, associada a frequência aumentada e noctúria, e com teste de tosse negativo, define incontinência urinária de urgência (síndrome da bexiga hiperativa por hiperatividade detrusora). O diagnóstico é clínico, sustentado pela ausência de infecção (urina tipo 1 normal) e pelo resíduo pós-miccional normal. Na incontinência de esforço a perda é sincrônica ao aumento da pressão abdominal e o teste de tosse seria positivo — aqui a paciente nega perda ao esforço. Na incontinência por transbordamento há retenção crônica, com resíduo pós-miccional elevado, gotejamento e bexiga palpável, o que não ocorre. A fístula vesicovaginal cursa com perda contínua, independente de urgência ou esforço, e há antecedente típico de cirurgia pélvica, parto obstruído ou radioterapia, ausentes no caso.

Questão 12 de 199

Mulher de 38 anos, previamente hígida e sem queixas urinárias até então, procura a Unidade de Pronto Atendimento relatando que, há três dias, apresenta vontade súbita e muito intensa de urinar, indo ao banheiro a cada trinta minutos, e que já perdeu urina duas vezes antes de conseguir chegar ao vaso sanitário. Refere ainda ardência ao urinar e desconforto suprapúbico. Nega febre, calafrios, dor lombar, náuseas, corrimento vaginal ou perda urinária relacionada a tosse e esforço. É G1P1, não usa medicamentos e não tem comorbidades. Ao exame: afebril, bom estado geral, punho-percussão lombar negativa bilateralmente, leve dor à palpação suprapúbica. Urina tipo 1 com leucocitúria, nitrito positivo e hematúria microscópica. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de uma causa transitória e reversível de incontinência: a cistite aguda não complicada. O início agudo (três dias) em mulher previamente continente, com disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico e urina tipo 1 com leucocitúria e nitrito positivo, sem sinais de pielonefrite, indica infecção do trato urinário baixa. A regra é tratar primeiro a causa reversível — antimicrobiano de primeira linha (nitrofurantoína ou fosfomicina, conforme os protocolos do Ministério da Saúde) — e só depois reavaliar se persiste incontinência verdadeira. Rotular como bexiga hiperativa e iniciar antimuscarínico sem tratar a infecção é erro: os sintomas irritativos são secundários à cistite. O estudo urodinâmico não deve ser feito na vigência de infecção urinária (resultado alterado pela irritação vesical e risco de disseminação) e não é exame de rotina. A cirurgia é conduta para incontinência de esforço refratária ao tratamento conservador, situação inexistente aqui.

Questão 13 de 199

Uma mulher de 47 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo, há cerca de dois anos, perda involuntária de urina em pequena quantidade quando tosse, espirra, ri ou levanta a neta de 8 kg. Nega desejo miccional súbito, urgência ou perda a caminho do banheiro. Nega noctúria e disúria. Tem três partos vaginais prévios, o maior recém-nascido com 4.100 g; nega diabetes, cirurgias abdominais ou uso de diuréticos. Índice de massa corporal de 31 kg/m². Ao exame ginecológico, com bexiga cheia, observa-se perda de urina pelo meato uretral externo sincrônica à manobra de Valsalva, com discreta mobilidade do colo vesical; trofismo vaginal preservado. Exame de urina tipo I e urocultura sem alterações; resíduo pós-miccional de 20 mL. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A perda sincrônica ao esforço, sem urgência, com resíduo pós-miccional normal e urina sem infecção, define incontinência urinária de esforço, e o diagnóstico é clínico — não há necessidade de urodinâmica antes do tratamento conservador. A conduta inicial recomendada pelas diretrizes (Ministério da Saúde/Febrasgo) é o tratamento conservador: perda de peso (IMC 31 kg/m² é fator de risco modificável) e fisioterapia com treinamento da musculatura do assoalho pélvico por pelo menos três meses. Bexiga hiperativa está errada porque não há urgência nem noctúria, e antimuscarínico não trata perda por esforço. O sling é reservado à falha do tratamento conservador, não sendo a conduta inicial. Transbordamento é afastado pelo resíduo pós-miccional de 20 mL e pela ausência de fatores como diabetes de longa data ou lesão neurológica.

Questão 14 de 199

Uma mulher de 63 anos procura a equipe de Saúde da Família queixando-se de que, há oito meses, sente vontade súbita e incontrolável de urinar, muitas vezes não conseguindo chegar ao banheiro a tempo e molhando a roupa. Refere urinar cerca de 10 vezes durante o dia e acordar 3 vezes à noite para urinar. Nega perda de urina ao tossir, espirrar ou carregar peso. Nega disúria, hematúria, febre ou emagrecimento. Não usa diuréticos e nega diabetes. Ao exame físico, abdome sem massas ou bexigoma; ao exame ginecológico não há perda de urina à manobra de Valsalva e não se observa prolapso. Exame de urina tipo I e urocultura normais; resíduo pós-miccional de 15 mL. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro de urgência miccional acompanhada de aumento da frequência e noctúria, com perda involuntária precedida de desejo súbito, na ausência de infecção urinária ou outra causa identificável, define a síndrome da bexiga hiperativa, cuja forma com perda é a incontinência urinária de urgência — diagnóstico clínico. A incontinência de esforço é afastada porque a paciente nega perda a tosse/esforço e a manobra de Valsalva foi negativa. O transbordamento é afastado pelo resíduo pós-miccional normal (15 mL) e ausência de bexigoma. A fístula vesicovaginal cursa com perda contínua, insensível, geralmente após cirurgia pélvica, parto obstruído ou radioterapia — nada disso está presente.

Questão 15 de 199

Mulher de 63 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de perda involuntária de urina há cerca de um ano. Relata que sente vontade súbita e intensa de urinar e, com frequência, não consegue chegar ao banheiro a tempo, molhando a roupa. Urina cerca de 10 vezes ao dia e acorda 2 vezes à noite para urinar. Nega perda de urina ao tossir, espirrar ou carregar peso; nega disúria, hematúria, febre e corrimento. Menopausa aos 51 anos, G3P3 (partos vaginais), hipertensa em uso de losartana, sem uso de diuréticos. Índice de massa corporal de 29 kg/m². Ao exame ginecológico: trofismo vaginal discretamente reduzido, ausência de prolapso e teste de esforço com manobra de Valsalva negativo. Urina tipo I sem alterações, urocultura negativa e resíduo pós-miccional de 30 mL. Considerando o quadro clínico, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada são, respectivamente:

Comentário

O quadro é típico de incontinência urinária de urgência: urgência miccional súbita com perda antes de chegar ao banheiro, associada a aumento da frequência diurna e noctúria, sem perda aos esforços. O diagnóstico é CLÍNICO na atenção primária, após excluir causas reversíveis — o que já foi feito: urina tipo I e urocultura negativas afastam infecção, e o resíduo pós-miccional de 30 mL (normal, < 50-100 mL) afasta retenção/transbordamento. A conduta inicial de primeira linha, segundo o Ministério da Saúde e as diretrizes de uroginecologia, é NÃO farmacológica: treinamento vesical (micções programadas com intervalos progressivamente maiores), controle da ingesta hídrica e redução de cafeína/álcool, perda de peso e fortalecimento do assoalho pélvico; antimuscarínico (oxibutinina) só é acrescentado se não houver resposta às medidas comportamentais. Errada: não há perda aos esforços e o teste de Valsalva foi negativo — além disso, cirurgia jamais é a conduta inicial na incontinência de esforço, cuja primeira linha também é a fisioterapia do assoalho pélvico. Errada: a paciente não tem disúria nem febre, e a urina tipo I e a urocultura são negativas, o que exclui infecção urinária. Errada: a incontinência por transbordamento cursa com resíduo pós-miccional elevado, gotejamento contínuo e globo vesical, ausentes neste caso (resíduo de 30 mL).

Questão 16 de 199

Mulher de 54 anos, multípara (três partos vaginais), procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de perda involuntária de pequena quantidade de urina sempre que tosse, espirra, ri ou carrega sacolas de compras. Nega urgência miccional, noctúria ou perda precedida por forte vontade de urinar. Ao exame ginecológico, observa-se saída de urina pelo meato uretral durante a manobra de Valsalva. Urina tipo 1 sem alterações e resíduo pós-miccional normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A perda desencadeada por esforços (tosse, riso, Valsalva), sem urgência, caracteriza a incontinência urinária de esforço, por falência do suporte do assoalho pélvico/hipermobilidade uretral. A urgência cursa com desejo súbito e incoercível de urinar seguido de perda. O transbordamento decorre de retenção com bexiga distendida (globo vesical, resíduo elevado), com gotejamento contínuo. A bexiga hiperativa manifesta-se por urgência e frequência, não por perda aos esforços.

Questão 17 de 199

Mulher de 48 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com diagnóstico de incontinência urinária de esforço leve, confirmada por história e exame físico, sem prolapso genital significativo e com resíduo pós-miccional normal. Refere impacto na qualidade de vida, deseja tratamento e prefere, por ora, evitar procedimentos cirúrgicos. IMC de 27 kg/m². Qual é a conduta inicial mais apropriada no âmbito da Atenção Primária?

Comentário

A primeira linha para incontinência urinária de esforço é o tratamento conservador com treinamento dos músculos do assoalho pélvico (Kegel/fisioterapia), factível na APS, associado a medidas comportamentais e perda ponderal. A oxibutinina é antimuscarínico indicado na incontinência de urgência, não na de esforço. O sling médio-uretral é reservado para falha do tratamento conservador. O estrogênio oral sistêmico não trata a incontinência de esforço e pode inclusive agravá-la.

Questão 18 de 199

Mulher de 76 anos, com incontinência urinária de urgência (urgência, frequência e noctúria), não apresentou melhora após 8 semanas de treinamento vesical e medidas comportamentais em centro de referência. Antecedentes de glaucoma de ângulo fechado e comprometimento cognitivo leve. Optou-se por iniciar tratamento medicamentoso. Considerando o perfil de segurança na paciente idosa, qual é o fármaco mais adequado?

Comentário

Na idosa com glaucoma de ângulo fechado e declínio cognitivo, os antimuscarínicos são contraindicados/desaconselhados pela carga anticolinérgica (piora cognitiva e risco no glaucoma de ângulo fechado); a mirabegrona (agonista beta-3) trata a urgência sem esse efeito, sendo a escolha mais segura. Oxibutinina e tolterodina são anticolinérgicos deletérios nesse contexto. A imipramina também tem efeito anticolinérgico e cardiotoxicidade, inadequada no idoso.

Questão 19 de 199

Mulher de 79 anos, previamente continente, é levada à Unidade Básica de Saúde pela filha por perda involuntária de urina iniciada há três dias, acompanhada de urgência miccional, disúria e episódios de desorientação. Nega febre alta. Ao exame: lúcida, hidratada, PA 130x80 mmHg, dor à palpação em hipogástrio. Urina turva e de odor fétido. A cuidadora pergunta se deve iniciar uso definitivo de fralda geriátrica. Qual a conduta mais apropriada diante do quadro?

Comentário

Incontinência de início agudo com disúria, urina fétida e desorientação em idosa aponta causa transitória e reversível (infecção do trato urinário): investiga-se com urina I/urocultura e trata-se a causa. A oxibutinina é anticolinérgica, piora a confusão e não trata a causa de base. Não se trata de incontinência de esforço, que é crônica e ligada a esforço mecânico, dispensando cirurgia neste momento. A sonda de demora é invasiva, aumenta o risco de infecção e não se justifica.

Questão 20 de 199

Mulher de 42 anos é atendida em serviço de referência por dor suprapúbica e pélvica há 10 meses, associada a aumento importante da frequência urinária diurna e noturna e a urgência miccional. Descreve que a dor piora à medida que a bexiga enche e alivia logo após urinar. Já recebeu vários ciclos de antibióticos por suspeita de infecção urinária, sem melhora. Uroculturas repetidas são negativas e o exame de urina não mostra leucocitúria significativa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação de dor pélvica/suprapúbica crônica que piora com o enchimento vesical e alivia após a micção, associada a urgência e polaciúria com uroculturas repetidamente negativas e sem leucocitúria, caracteriza a síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial (correta) — diagnóstico de exclusão firmado justamente pela ausência de infecção. A infecção urinária de repetição exigiria uroculturas positivas, e antibioticoprofilaxia num quadro estéril é inapropriada. A bexiga hiperativa cursa com urgência e frequência, mas a dor relacionada ao enchimento vesical não é sua marca — a presença dessa dor é o divisor de águas. A cistite bacteriana aguda é afastada pela cronicidade e pelas culturas negativas.

Questão 21 de 199

Mulher de 52 anos, G4P4 (partos vaginais, um deles com fórcipe), IMC 31 kg/m², comparece à UBS referindo perda involuntária de urina há dois anos, exclusivamente ao tossir, espirrar, rir e carregar sacolas do mercado. Nega urgência miccional, perdas com desejo súbito, noctúria ou disúria. Não usa medicamentos. Ao exame ginecológico, com bexiga confortavelmente cheia: teste de esforço positivo, mobilidade do colo vesical presente, sem prolapso além do hímen, trofismo vaginal preservado. Resíduo pós-miccional de 20 mL; EAS e urocultura sem alterações. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é típico de incontinência urinária de esforço (IUE) pura: perdas apenas com aumento da pressão abdominal, teste de esforço positivo, sem urgência, resíduo normal e infecção afastada. A primeira linha para IUE não complicada, segundo as diretrizes (Febrasgo/ICS/EAU), é conservadora: fisioterapia com treinamento supervisionado da musculatura do assoalho pélvico por no mínimo 3 meses, somada a medidas comportamentais e perda de peso — a obesidade é fator de risco modificável com benefício demonstrado. Sling de uretra média é o padrão-ouro cirúrgico, mas só após falha do tratamento conservador, não como conduta inicial. A oxibutinina atua no detrusor e trata incontinência de urgência/bexiga hiperativa — a paciente não tem urgência, e não há benefício na IUE pura. Estrogênio tópico se destina à síndrome geniturinária da menopausa com atrofia, ausente aqui (trofismo preservado), e não corrige o defeito de suporte uretral.

Questão 22 de 199

Mulher de 71 anos, diabética tipo 2 há 20 anos com controle irregular (HbA1c 9,4%) e neuropatia periférica, queixa-se de perdas urinárias em pequena quantidade, quase contínuas ao longo do dia e da noite, associadas a jato urinário fraco, esforço miccional e sensação de esvaziamento incompleto. Nega perdas desencadeadas por tosse/esforço e nega desejo miccional súbito e imperioso. Ao exame: bexiga palpável até a cicatriz umbilical, indolor; sem prolapso; toque vaginal sem soluções de continuidade. Ultrassonografia: resíduo pós-miccional de 340 mL. Urocultura negativa. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade jato fraco + esvaziamento incompleto + resíduo pós-miccional muito elevado (340 mL; normal < 50–100 mL) com bexiga palpável define retenção urinária crônica, e as perdas contínuas em pequena quantidade correspondem ao transbordamento (incontinência paradoxal). Em diabética de longa data e mal controlada, com neuropatia periférica, a causa é a cistopatia diabética (detrusor hipocontrátil por neuropatia autonômica). Hiperatividade do detrusor cursaria com urgência imperiosa e resíduo normal — ausentes aqui. IUE exige perdas sincrônicas ao esforço e não cursa com resíduo elevado nem bexiga palpável. Fístula vesicovaginal também dá perda contínua, mas há antecedente cirúrgico/obstétrico ou radioterápico, exame demonstrando o trajeto e bexiga vazia — não bexiga distendida com resíduo de 340 mL.

Questão 23 de 199

Mulher de 76 anos com incontinência urinária de urgência confirmada por diário miccional de três dias (episódios diários de perda precedidos por desejo imperioso, noctúria de 3 episódios), sem perdas aos esforços. Resíduo pós-miccional de 30 mL; urocultura negativa; sem prolapso. Manteve os sintomas após 12 semanas de treinamento vesical, adequação da ingesta hídrica e fisioterapia do assoalho pélvico. Antecedentes: glaucoma primário de ângulo fechado, doença de Alzheimer leve em uso de donepezila e hipertensão controlada com losartana (PA 128x78 mmHg; FC 72 bpm). Assinale a melhor opção farmacológica para esta paciente.

Comentário

Após falha das medidas comportamentais na incontinência de urgência, a segunda linha é farmacológica, mas a escolha é ditada pelas comorbidades. Esta paciente reúne três contraindicações/precauções ao bloqueio muscarínico: glaucoma de ângulo fechado (risco de crise aguda), demência de Alzheimer (antimuscarínicos com passagem pela barreira hematoencefálica pioram a cognição e elevam a carga anticolinérgica no idoso — critérios de Beers) e uso de donepezila (o antimuscarínico antagoniza farmacologicamente o anticolinesterásico). A mirabegrona, agonista beta-3-adrenérgico, relaxa o detrusor sem efeito anticolinérgico, sendo a escolha adequada; a hipertensão está controlada, e sua única ressalva relevante seria HAS não controlada (PA ≥ 180x110 mmHg). Oxibutinina de liberação imediata é o pior antimuscarínico nesse contexto (alta lipofilia e penetração no SNC). Duloxetina atua na incontinência de esforço (inibição da recaptação de serotonina/noradrenalina no núcleo de Onuf), não na de urgência. Imipramina é tricíclico com efeito anticolinérgico e risco de hipotensão postural, quedas e arritmia — formalmente inadequada na idosa com demência.

Questão 24 de 199

Mulher de 80 anos, hipertensa, com transtorno neurocognitivo leve, é atendida na UBS por perda urinária há um ano. Refere desejo miccional súbito e incoercível, seguido de escape de volume moderado antes de alcançar o banheiro, cerca de cinco episódios ao dia e dois noturnos. Nega perda aos esforços. Está em tratamento de glaucoma de ângulo fechado. Ao exame ginecológico, não há prolapso nem atrofia significativa; EAS e urocultura normais; resíduo pós-miccional de 30 mL. Após três meses de treinamento vesical e exercícios do assoalho pélvico bem conduzidos, mantém os sintomas. Assinale a conduta farmacológica mais adequada.

Comentário

O quadro é de bexiga hiperativa com incontinência de urgência (urgência súbita, noctúria, sem perda aos esforços, resíduo baixo, urina estéril). Falha: da terapia comportamental de primeira linha indica farmacoterapia. Em idosa com déficit cognitivo e glaucoma de ângulo fechado, os antimuscarínicos são desaconselhados (Critérios de Beers/SBGG: piora cognitiva, risco de crise glaucomatosa), sendo a mirabegrona — agonista beta-3-adrenérgico sem efeito anticolinérgico — a escolha, com controle da PA. Oxibutinina de liberação imediata é o pior antimuscarínico para o idoso: alta penetração no SNC, delirium e piora cognitiva, além de contraindicada no glaucoma de ângulo fechado. Tolterodina, embora mais seletiva, mantém carga anticolinérgica e a mesma contraindicação no glaucoma de ângulo fechado. Duloxetina tem indicação restrita à incontinência de esforço, não presente aqui.

Questão 25 de 199

Uma mulher de 41 anos procura o ginecologista por dor pélvica crônica e suprapúbica há mais de 1 ano, associada a urgência e aumento da frequência urinária (diurna e noturna), com alívio da dor imediatamente após a micção e piora à medida que a bexiga se enche. Nega febre, hematúria ou perda de peso. Vários exames de urina tipo I e uroculturas realizados nos últimos meses foram repetidamente negativos, sem melhora após ciclos empíricos de antibiótico. O exame ginecológico revela dor à palpação da parede vesical anterior, sem massas anexiais. Qual a conduta mais adequada para a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro — dor suprapúbica/pélvica crônica que piora com o enchimento vesical e alivia com a micção, urgência e polaciúria com uroculturas repetidamente estéreis e ausência de resposta a antibióticos — caracteriza a cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa. A abordagem inicial associa medidas comportamentais e dietéticas (evitar irritantes vesicais, treino vesical) de primeira linha, com cistoscopia para excluir outras causas e avaliar úlceras de Hunner. Manter antibiótico é inadequado diante de culturas negativas e sem infecção. TC para litíase não se justifica sem hematúria/cólica e com dor tipicamente cíclica ao enchimento. Laparoscopia por endometriose vesical seria considerada se houvesse sintomas cíclicos/hematúria menstrual, ausentes aqui.

Questão 26 de 199

Mulher de 54 anos, três partos vaginais, IMC 28 kg/m², queixa-se há três anos de perda involuntária de urina ao tossir, espirrar e caminhar rápido, sem urgência miccional, noctúria ou disúria. Realizou fisioterapia do assoalho pélvico supervisionada por seis meses, com adesão adequada e sem melhora, mantendo uso de três absorventes diários. Exame ginecológico: teste de esforço positivo com mobilidade do colo vesical, sem prolapso significativo. Urina tipo I e urocultura normais; resíduo pós-miccional de 20 mL. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro é de incontinência urinária de esforço pura (perda aos esforços, teste de esforço positivo, sem sintomas de armazenamento, resíduo normal) com falha documentada do tratamento conservador de primeira linha — a indicação é o sling de uretra média, padrão de referência com maior taxa de cura objetiva. Oxibutinina é antimuscarínico para bexiga hiperativa, ausente aqui, e pode causar retenção. Toxina botulínica intradetrusora trata urgência refratária, não perda por esforço. Duloxetina tem eficácia modesta e efeitos adversos frequentes, não substituindo a cirurgia após falha da fisioterapia.

Questão 27 de 199

Paciente de 67 anos, na pós-menopausa, refere há um ano desejo miccional súbito e incoercível, com perda de urina antes de chegar ao banheiro, frequência de nove micções diurnas e três episódios de noctúria. Nega perda aos esforços, disúria, hematúria ou cirurgias pélvicas prévias. Faz uso de losartana. Exame ginecológico com atrofia genital leve, sem prolapso; teste de esforço negativo. Urina tipo I e urocultura sem alterações; resíduo pós-miccional de 30 mL e glicemia normal. Assinale o passo inicial do manejo.

Comentário

O quadro é de bexiga hiperativa/incontinência de urgência, com investigação inicial negativa para infecção, hematúria e retenção — o tratamento de primeira linha é comportamental (treinamento vesical, controle da ingesta e de irritantes, exercícios do assoalho pélvico), reservando antimuscarínicos ou beta-3-agonista para falha. Urodinâmica não é obrigatória em quadro típico não complicado com resíduo normal; indica-se em falha terapêutica, sintomas mistos ou pré-operatório. Toxina botulínica é terapia de terceira linha, para casos refratários. Imipramina tem eficácia limitada e risco cardiovascular e anticolinérgico relevante na idosa.

Questão 28 de 199

Mulher de 58 anos com incontinência urinária de esforço cumpriu seis meses de treinamento dos músculos do assoalho pélvico supervisionado, perda de peso e orientações de estilo de vida, sem melhora relevante. Foi submetida a colporrafia anterior há oito anos, também por perda urinária. Refere agora esvaziamento incompleto. Qual é a conduta correta quanto à propedêutica antes de considerar tratamento cirúrgico?

Comentário

O caso reúne três das indicações listadas de estudo urodinâmico: falha do tratamento inicial, cirurgia prévia do trato urinário inferior e sintoma de esvaziamento sugerindo resíduo pós-miccional significativo. Nessa situação, as réguas brasileira e internacional coincidem — a diretriz americana admite omitir a urodinâmica apenas na paciente-índice, definida como mulher hígida, sem cirurgia antiincontinência prévia e com perda aos esforços claramente demonstrada, o que não é o caso. O teste do cotonete mede mobilidade uretral e tem pouco valor diagnóstico, já que a incontinência de esforço existe sem hipermobilidade e vice-versa. O teste do absorvente confirma que há perda, mas não distingue o tipo. Prolongar o conservador não responde à pergunta clínica que o esvaziamento incompleto levanta.

Questão 29 de 199

Sobre as medidas conservadoras da incontinência urinária previstas nos protocolos brasileiros, assinale a alternativa que apresenta parâmetro corretamente descrito.

Comentário

A meta de 5% do peso corporal inicial é o parâmetro registrado como suficiente para impactar os sintomas de incontinência em pessoas com sobrepeso ou obesidade — número acessível, que torna a orientação viável na consulta. O diário miccional é aplicado por um período entre dois e sete dias, não trinta. A eletroestimulação, quando disponível, é complementar à terapia comportamental na incontinência de urgência, com estímulo uma vez por semana por no máximo doze semanas. O treinamento vesical faz o caminho inverso do descrito: parte do menor intervalo identificado no diário, tipicamente uma hora, e progride de quinze a trinta minutos a cada dois a sete dias com menos sintomas, até alcançar intervalos de duas a quatro horas.

Questão 30 de 199

Mulher de 52 anos, G3P3, IMC 32, procura a unidade básica de saúde com perda urinária há dois anos ao tossir, espirrar e levantar peso. Nega desejo súbito de urinar, urina seis vezes ao dia e não apresenta noctúria. Exame de urina normal. Ao exame físico, com a bexiga cheia e em ortostatismo, a tosse provoca perda urinária sincrônica ao esforço; não há prolapso significativo nem alterações neurológicas. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Incontinência Urinária não Neurogênica do Ministério da Saúde, qual é a conduta inicial?

Comentário

O quadro é típico de incontinência urinária de esforço, com teste de esforço positivo e sincrônico. O protocolo determina conduta conservadora antes de qualquer tratamento invasivo: mudanças de estilo de vida, incluída a perda de peso (a redução de 5% do peso inicial já reduz sintomas), e treinamento dos músculos do assoalho pélvico como primeira linha, com reavaliação após tempo mínimo de três meses. A urodinâmica tem indicações listadas — falha do tratamento inicial, resíduo pós-miccional significativo, cirurgia prévia do trato urinário inferior, suspeita de doença neurológica ou dor sugestiva de cistite intersticial — e nenhuma está presente. A cirurgia se indica na falha do tratamento clínico ou por escolha informada da paciente, não de saída. A oxibutinina não é recomendada: a CONITEC não incorporou os antimuscarínicos, e além disso o quadro é de esforço, não de urgência. Cistoscopia e ultrassonografia não são rotina de avaliação inicial.

Questão 31 de 199

Mulher de 64 anos é atendida em unidade básica com desejo súbito e incontrolável de urinar há um ano, urinando dez vezes ao dia, com duas noctúrias e episódios de perda antes de chegar ao banheiro. Nega perda ao tossir. Exame de urina e urocultura sem alterações; creatinina e glicemia normais. Já cumpriu quatro semanas de orientações de estilo de vida sem melhora. De acordo com o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta?

Comentário

Na incontinência urinária de urgência, o treinamento vesical é a terapia de primeira linha e se associa ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico e às medidas de estilo de vida, com eletroestimulação como complemento quando disponível. O protocolo prevê reavaliação após tempo mínimo de três meses de medidas conservadoras — quatro semanas não cumprem esse prazo. Antimuscarínicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina) e a mirabegrona foram avaliados pela CONITEC e não tiveram o uso recomendado, com não incorporação publicada nas Portarias SCTIE/MS nº 33/2019 e nº 34/2019, o que elimina as alternativas farmacológicas nesse cenário. A urodinâmica tem indicações específicas, ausentes aqui. A cistoscopia se justificaria diante de hematúria ou suspeita estrutural, o que a urina normal não sustenta.

Questão 32 de 199

Na avaliação inicial de uma mulher de 60 anos com queixa de perda urinária, qual exame complementar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Incontinência Urinária não Neurogênica indica solicitar em todos os casos?

Comentário

O exame de urina é o único obrigatório em todos os casos: a infecção urinária pode ser a própria causa dos sintomas e reproduz urgência e frequência, e a hematúria na ausência de infecção obriga a investigar neoplasia e litíase. A ultrassonografia entra quando resta dúvida diagnóstica, permitindo avaliar massas, resíduo pós-miccional e lesões do trato urinário. O estudo urodinâmico tem lista fechada de indicações — falha do tratamento inicial, resíduo pós-miccional significativo, cirurgia prévia do trato urinário inferior, suspeita de doença neurológica ou dor sugerindo afecção irritativa. A uretrocistografia retrógrada e miccional é reservada ao planejamento cirúrgico em pacientes com baixo fluxo urinário ou sinais de obstrução.

Questão 33 de 199

Mulher de 72 anos, em uso de amitriptilina para dor neuropática e de um antiespasmódico anticolinérgico, é levada pela filha por perda urinária contínua em pequenas quantidades, com jato fraco e sensação de esvaziamento incompleto. Ao exame, há distensão vesical palpável. Qual é a hipótese mais provável e a primeira medida?

Comentário

Perda contínua em pequenos volumes, jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto e distensão vesical palpável compõem o quadro de incontinência por transbordamento. Os anticolinérgicos relaxam o detrusor e podem causar retenção urinária e incontinência por transbordamento — a amitriptilina soma efeito anticolinérgico ao antiespasmódico. A primeira medida é objetivar o resíduo pós-miccional, lembrando que abaixo de 50 mL é normal, e revisar a prescrição. Treinamento vesical e eletroestimulação tratam urgência, não retenção, e podem agravar o quadro ao adiar o diagnóstico. Sling em paciente com esvaziamento incompleto é erro de indicação. O antibiótico empírico sem exame de urina alterado não se sustenta e não explica a distensão vesical.

Questão 34 de 199

Mulher de 49 anos com incontinência urinária de esforço refratária ao tratamento conservador optou por tratamento cirúrgico e aceita o uso de material sintético. Considerando o position statement da FEBRASGO sobre slings sintéticos, qual afirmativa está correta?

Comentário

A recomendação é explícita: como a uretrocistoscopia é procedimento de baixo risco capaz de detectar perfurações vesicais ou uretrais que, se não reconhecidas, geram complicações tardias, ela deve ser realizada rotineiramente nos slings retropúbicos, em que o risco de lesão vesical é maior, e sempre que possível nas demais vias. Telas recortadas artesanalmente não são recomendadas, por escassez de estudos e amostras pequenas com seguimento curto. A cirurgia de Kelly-Kennedy foi abandonada por baixo sucesso a longo prazo e fibrose periuretral. Não há contraindicação do sling pela simples presença de prolapso; as situações em que o material sintético não deve ser usado são lesão inadvertida da uretra, correção de divertículo ou fístula uretral e risco de má cicatrização, como após irradiação pélvica.

Questão 35 de 199

Mulher de 55 anos com incontinência urinária mista está em acompanhamento na atenção primária. Já realiza exercícios da musculatura pélvica, treinamento vesical, perdeu peso e reduziu cafeína e álcool. Segundo os protocolos de encaminhamento adotados na regulação, qual critério de tempo indica o encaminhamento dela para Urologia ou Ginecologia?

Comentário

O critério é incontinência urinária sem resposta ao tratamento clínico por três meses, com o tratamento clínico entendido como exercícios da musculatura pélvica, treinamento vesical e intervenções de estilo de vida, incluída a perda de peso quando necessária e a redução de cafeína e álcool. O prazo conversa com o protocolo federal, que prevê reavaliação após tempo mínimo de três meses de medidas conservadoras fisioterápicas. Seis semanas é o tempo que o treinamento vesical pode levar para mostrar melhora no padrão miccional, não o prazo de encaminhamento. A incontinência mista é manejada na atenção primária; o encaminhamento antes dos três meses fica reservado à incontinência complicada — refratariedade de sintomas de armazenamento ou esvaziamento, infecção urinária recorrente, dor pélvica, doença neurológica ou cirurgia e radioterapia pélvicas prévias.

Questão 36 de 199

Mulher de 44 anos é atendida por urgência miccional e frequência de doze micções por dia, com duas noctúrias, há um ano. Refere também dor suprapúbica que aumenta progressivamente conforme a bexiga enche e alivia logo após urinar. Nega perda ao tossir. Exame de urina e urocultura normais, sem hematúria. Não usa medicamentos. Como interpretar o quadro?

Comentário

Bexiga hiperativa é nome de síndrome, não de achado: urgência, frequência acima de oito micções por dia e noctúria, com ou sem incontinência de urgência associada. O rótulo só é legítimo depois de excluídas as condições locais que produzem os mesmos sintomas — neoplasia vesical, em especial o carcinoma in situ, infecção do trato urinário inferior, litíase, medicamentos com efeito sobre o trato urinário inferior e a cistite intersticial, sugerida justamente quando a dor progride com o enchimento vesical. Aceitar o rótulo e iniciar treinamento vesical trata a síndrome e ignora a doença que a produz. Antibiótico empírico contraria urina e urocultura normais. O teste de esforço investiga perda ao esforço, que a paciente nega. E escalar para toxina botulínica antes de definir o diagnóstico pula a etapa que decide tudo.

Questão 37 de 199

Mulher de 57 anos com incontinência urinária de esforço cumpriu seis meses de treinamento supervisionado dos músculos do assoalho pélvico, perda de peso e mudanças de estilo de vida, sem melhora relevante. Deseja tratamento cirúrgico, mas recusa formalmente o uso de material sintético depois de ler sobre complicações de tela. Não há prolapso associado nem cirurgia prévia do trato urinário inferior. Quais são as alternativas cirúrgicas propostas nessa situação?

Comentário

Quando a paciente não deseja material sintético, as alternativas propostas pelo documento brasileiro são a colpossuspensão de Burch e o sling pubovaginal autólogo. Contra a colpossuspensão, o sling de uretra média tem cura mais alta, de 82% contra 74%, com maior risco de perfuração vaginal e vesical; contra o sling autólogo, tem eficácia e complicações semelhantes, com menos sintomas de armazenamento e menos reoperação, ao custo do risco de exposição da tela que o material autólogo não tem. A colporrafia anterior com plicatura do colo vesical foi abandonada por baixo sucesso a longo prazo e fibrose periuretral. A via transobturatória continua sendo material sintético, o que a recusa da paciente exclui. Tela recortada artesanalmente não é recomendada, por falta de evidência. E dizer que sem tela não há cirurgia nega duas técnicas que o próprio documento oferece.

Questão 38 de 199

Mulher de 68 anos é atendida na atenção primária por jato urinário fraco e sensação de esvaziamento incompleto há oito meses, com perdas ocasionais em pequeno volume. Exame de urina, urocultura e creatinina normais. A ultrassonografia mediu resíduo pós-miccional de 380 mL e, em nova avaliação duas semanas depois, de 420 mL. Não há doença neurológica conhecida nem cirurgia pélvica prévia. Qual é a caracterização do quadro e a conduta?

Comentário

Os resíduos de 380 e 420 mL, associados a sintomas, exigem investigação do esvaziamento vesical. A definição consensual da AUA para retenção crônica não neurogênica exige resíduo acima de 300 mL por pelo menos seis meses, documentado em duas ou mais ocasiões. Oito meses de sintomas não provam que o resíduo esteve elevado durante todo esse período; as medidas disponíveis cobrem duas semanas. Essa incerteza classificatória não deve atrasar o encaminhamento. Avaliam-se causas, função renal, trato urinário superior e infecções; retenção aguda, dor intensa ou deterioração clínica exigiriam outra urgência.

Questão 39 de 199

Paciente pós-prostatectomia queixa-se principalmente de urgência miccional com perdas antes de chegar ao banheiro, sem perda aos esforços. Resíduo pós-miccional de 20 mL. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O padrão descrito é de bexiga hiperativa, e não de incontinência de esforço: perda precedida de urgência, sem relação com aumento da pressão abdominal. O tratamento é comportamental — treinamento vesical, ajuste de ingesta hídrica e de cafeína — somado a antimuscarínico ou a mirabegrona, esta preferível em idosos pelo perfil cognitivo mais favorável. Indicar sling ou esfíncter artificial é tratar o mecanismo errado e representa o erro que a questão persegue: dispositivos corrigem deficiência esfincteriana, não hiperatividade detrusora. Ampliação vesical é conduta de exceção, para bexigas de baixa complacência refratárias. Cateterismo intermitente pressupõe retenção, incompatível com o resíduo baixo relatado.

Questão 40 de 199

Qual é a sequência terapêutica adequada na bexiga hiperativa?

Comentário

O manejo começa por medidas comportamentais e treinamento vesical, avança para farmacoterapia com antimuscarínico ou agonista beta-3 e reserva a toxina botulínica intradetrusora e a neuromodulação sacral para os casos refratários. Iniciar por terapias invasivas é o erro que expõe a paciente a retenção urinária e à necessidade de autocateterismo sem esgotar opções mais simples. Cirurgias derivativas são excepcionais nessa condição benigna.

Questão 41 de 199

Qual é a utilidade do diário miccional na avaliação dos sintomas do trato urinário inferior?

Comentário

O diário miccional documenta de forma objetiva a frequência, os volumes, a ingestão de líquidos e os episódios de perda ao longo de alguns dias, corrigindo distorções da memória do paciente e orientando tanto o diagnóstico quanto a avaliação da resposta ao tratamento. Ele não substitui o estudo urodinâmico quando este é necessário, mas frequentemente evita exames desnecessários. Trata-se de instrumento simples, barato e subutilizado na prática clínica.

Questão 42 de 199

Qual é o tratamento inicial da incontinência urinária de esforço na mulher?

Comentário

O tratamento conservador com treinamento supervisionado da musculatura do assoalho pélvico, associado a medidas comportamentais e ao controle do peso, é a primeira linha na incontinência de esforço, com bons resultados e sem os riscos do procedimento cirúrgico. Indicar faixa suburetral de imediato é o erro que salta uma etapa eficaz e de baixo risco. O antimuscarínico atua na hiperatividade do detrusor e não corrige a falha esfincteriana.

Questão 43 de 199

Qual característica diferencia a incontinência urinária de esforço da incontinência de urgência?

Comentário

A incontinência de esforço decorre de falha do mecanismo esfincteriano ou de hipermobilidade uretral e ocorre com aumentos da pressão abdominal, sem desejo miccional prévio; a de urgência decorre de contrações não inibidas do detrusor e é precedida por urgência súbita. Atribuir a de esforço à hiperatividade do detrusor inverte a fisiopatologia e leva ao tratamento errado. A forma mista combina os dois componentes e exige priorizar o mais incômodo para a paciente.

Questão 44 de 199

Mulher de 74 anos relata perda involuntaria de urina ao tossir e espirrar, sem urgencia miccional. Qual o tipo de incontinencia e o tratamento inicial?

Comentário

A perda associada a aumento da pressao abdominal, sem urgencia, caracteriza incontinencia de esforco, cujo tratamento inicial e conservador, com exercicios do assoalho pelvico, controle de peso, tratamento de constipacao e tosse cronica, reservando a cirurgia aos casos refratarios. Incontinencia de urgencia cursa com desejo subito e urgente, e anticolinergicos devem ser evitados no idoso pelo risco cognitivo e de quedas. O transbordamento cursa com jato fraco e residuo elevado, comum em hiperplasia prostatica e bexiga neurogenica. A funcional decorre de limitacao de mobilidade ou cognicao, e usar fralda como unica solucao favorece dermatite e perda de autonomia. Incontinencia nunca deve ser aceita como consequencia normal da idade.

Questão 45 de 199

Mulher de 74 anos com incontinência de início recente, disúria e confusão mental leve nos últimos dois dias. Qual a primeira medida?

Comentário

Incontinência de instalação aguda no idoso pede busca ativa de causas reversíveis, lembradas por mnemônicos que reúnem delirium, infecção, vaginite atrófica, fármacos, distúrbios psiquiátricos, poliúria por hiperglicemia ou hipercalcemia, restrição de mobilidade e impactação fecal. Corrigidas essas causas, boa parte do quadro se resolve. Iniciar antimuscarínico sem investigar pode agravar retenção e confusão. Urodinâmica é exame de segunda linha, reservado a casos refratários ou pré-operatórios.

Questão 46 de 199

Mulher de 76 anos relata desejo súbito e intenso de urinar, com perda de urina antes de chegar ao banheiro, várias vezes ao dia e duas vezes à noite. Nega perda aos esforços. Qual o tipo de incontinência?

Comentário

Urgência miccional súbita seguida de perda involuntária, com frequência e noctúria, é a assinatura da incontinência de urgência, ligada à hiperatividade do detrusor. Na incontinência de esforço, a perda ocorre com tosse, espirro ou esforço físico, sem urgência precedente — é o diferencial mais cobrado. Transbordamento cursa com gotejamento contínuo e resíduo pós-miccional elevado. A forma funcional decorre de barreira física ou cognitiva para chegar ao banheiro, com trato urinário preservado.

Questão 47 de 199

Qual a conduta inicial no tratamento da incontinência urinária de urgência em idosa sem complicações?

Comentário

O tratamento de primeira linha é comportamental: micções programadas com intervalos progressivamente maiores, redução de cafeína e álcool, distribuição adequada de líquidos ao longo do dia e treino da musculatura do assoalho pélvico, com resultados comparáveis aos das drogas e sem efeitos adversos. Antimuscarínico em idoso traz carga anticolinérgica e risco cognitivo, entrando só depois e com cautela. Sling trata incontinência de esforço. Sonda de demora é fonte de infecção e imobilidade, e fralda isolada não trata.

Questão 48 de 199

Qual exame é útil e simples para diferenciar retenção urinária de outras causas de incontinência no idoso?

Comentário

A medida do resíduo pós-miccional, feita com ultrassom portátil ou cateterismo de alívio, é rápida, barata e responde diretamente à pergunta que muda a conduta: há esvaziamento adequado ou não. Valores persistentemente elevados contraindicam antimuscarínico e apontam obstrução ou detrusor hipoativo. Cistoscopia e exames de imagem complexos investigam hematúria, suspeita de neoplasia ou anatomia distorcida, mas não são a primeira ferramenta na avaliação de incontinência no idoso.

Questão 49 de 199

Paciente de 78 anos em uso de antimuscarínico para incontinência de urgência retorna com boca seca, constipação e episódio de confusão noturna. Qual a conduta?

Comentário

Efeitos anticolinérgicos periféricos e centrais em idoso indicam que o risco superou o benefício, e o correto é retirar ou trocar o fármaco, retomando as medidas comportamentais e considerando um agonista beta-3. Tratar cada efeito adverso com uma droga nova é a definição de cascata de prescrição. Aumentar a dose agrava tudo. Somar anticolinesterásico cria antagonismo farmacodinâmico, e benzodiazepínico à noite aumenta queda, confusão e risco de fratura.

Questão 50 de 199

Qual afirmação sobre incontinência urinária no idoso está correta?

Comentário

A incontinência atinge parcela expressiva dos idosos, associa-se a isolamento social, depressão, quedas, lesão de pele e institucionalização, e a maioria dos casos melhora com medidas simples — mas raramente é relatada espontaneamente, o que torna a pergunta ativa parte da consulta. Naturalizá-la como consequência da idade é o erro que perpetua o sofrimento e é justamente o que a questão testa. Cirurgia tem indicações específicas, sobretudo na incontinência de esforço refratária, e absorventes são medida de suporte, não tratamento.

Questão 51 de 199

Idosa de 82 anos com incontinência de urgência refratária a medidas comportamentais tem diagnóstico de doença de Alzheimer leve. Qual a melhor opção farmacológica?

Comentário

A mirabegrona, agonista beta-3, relaxa o detrusor sem bloquear receptores muscarínicos, e por isso é preferida no idoso com comprometimento cognitivo, exigindo apenas atenção à pressão arterial. A oxibutinina de liberação imediata é o antimuscarínico de maior penetração no sistema nervoso central e o mais associado a confusão e piora cognitiva — é o distrator que a questão quer punir. Tricíclico, anti-histamínico e antiespasmódico somam carga anticolinérgica e agravam o mesmo problema.

Questão 52 de 199

Mulher de 48 anos, multípara, refere perda de urina ao tossir, espirrar e praticar atividade física, sem urgência associada. Teste de esforço positivo, mobilidade uretral presente, resíduo pós-miccional normal. Qual o tratamento inicial?

Comentário

Na incontinência de esforço, a perda ocorre pelo aumento da pressão abdominal sem contração do detrusor, e o tratamento inicial é conservador: treinamento muscular do assoalho pélvico supervisionado, com bons resultados quando bem conduzido, associado a perda de peso e cessação do tabagismo. O sling de uretra média é eficaz, mas é opção cirúrgica para falha do tratamento conservador ou para quem prefere a abordagem definitiva após informação adequada. Antimuscarínico e toxina botulínica tratam hiperatividade detrusora e não têm efeito sobre a perda aos esforços — trocar os tratamentos entre os dois tipos de incontinência é o erro mais comum do tema.

Questão 53 de 199

Idoso de 80 anos com incontinência urinária de urgência de início recente, quedas noturnas e uso de furosemida à noite. Qual a primeira conduta?

Comentário

Incontinência de início recente no idoso pede busca de causas reversíveis — infecção, fármacos, delirium, impactação fecal, restrição de mobilidade, poliúria — e o diurético administrado à noite explica diretamente a noctúria e as quedas. Prescrever anticolinérgico de imediato é o passo que inicia a cascata iatrogênica, com confusão, obstipação e retenção urinária num paciente que só precisava de ajuste de horário.

Questão 54 de 199

Mulher de 58 anos refere urgência miccional com perdas urinárias antes de chegar ao banheiro, frequência de 12 micções diárias e 3 episódios de noctúria. Nega perda aos esforços. Exame ginecológico sem prolapso, urocultura negativa, resíduo pós-miccional de 20 mL. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?

Comentário

Urgência com ou sem perda, aumento da frequência e noctúria, na ausência de infecção ou outra causa identificável, define bexiga hiperativa — diagnóstico clínico que dispensa urodinâmica na avaliação inicial. O tratamento começa por medidas comportamentais, que têm eficácia comparável à farmacológica e sem efeitos adversos: treinamento vesical com micções programadas, ajuste de ingesta, redução de cafeína e álcool, perda de peso e fisioterapia. Indicar sling é o erro que trata a incontinência ERRADA — o sling é para perda aos esforços e pode até piorar sintomas de urgência. Resíduo pós-miccional normal afasta transbordamento.

Questão 55 de 199

Mulher de 55 anos com bexiga hiperativa refratária a medidas comportamentais e a duas classes farmacológicas em doses otimizadas, com impacto importante na qualidade de vida. Qual a próxima etapa terapêutica?

Comentário

Após resposta inadequada ou intolerância às abordagens comportamentais e farmacológicas, podem ser oferecidas toxina botulínica intradetrusora, neuromodulação sacral e estimulação do nervo tibial posterior, por decisão compartilhada. A diretriz AUA/SUFU 2024 permite urodinâmica em pacientes refratários ou quando é necessário excluir outros diagnósticos, mas não a torna pré-requisito universal para qualquer terapia minimamente invasiva. Sling trata incontinência de esforço; cateter permanente, histerectomia, antibiótico contínuo e restrição hídrica severa não tratam bexiga hiperativa idiopática. Fonte: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder

Questão 56 de 199

Qual a indicação correta do estudo urodinâmico na avaliação da incontinência urinária feminina?

Comentário

A urodinâmica não é exame de triagem: em incontinência de esforço não complicada, com quadro clínico típico e teste de esforço positivo, ela não melhora os desfechos do tratamento e apenas adiciona custo e desconforto. Sua indicação se concentra nos casos em que a informação pode mudar a conduta — discordância entre queixa e achados, falha terapêutica, sintomas mistos com predominância incerta, suspeita de disfunção de esvaziamento, cirurgia prévia para incontinência e prolapso associado. Solicitá-la para todas é o excesso mais comum, e afirmar que foi abandonada é igualmente incorreto.

Questão 57 de 199

Sobre a fisiopatologia da bexiga hiperativa, assinale a alternativa correta:

Comentário

A bexiga hiperativa resulta de contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento, com participação predominante dos receptores muscarínicos M3 — o que fundamenta o uso dos antimuscarínicos — e também da via beta-3 adrenérgica, cujo estímulo promove relaxamento e sustenta o uso da mirabegrona. Hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana explicam a incontinência de ESFORÇO, mecanismo oposto e tratamento distinto. Perda contínua e sem relação com esforço ou urgência levanta fístula, e infecção urinária causa sintomas irritativos agudos que devem ser excluídos antes de firmar o diagnóstico.

Questão 58 de 199

Mulher de 66 anos refere perdas urinárias tanto aos esforços quanto precedidas de urgência, com predomínio dos episódios de urgência. Qual a conduta?

Comentário

Na incontinência mista, a estratégia é identificar qual componente mais incomoda a paciente e tratá-lo primeiro, o que costuma significar começar pelo manejo conservador e farmacológico da urgência quando esta predomina. Isso importa porque a cirurgia de sling corrige o componente de esforço, mas pode não melhorar e às vezes piora a urgência — indicá-la de saída em quem sofre principalmente de urgência gera insatisfação e reoperação. A urodinâmica não é obrigatória na avaliação inicial e fica reservada a casos complexos, discordantes ou pré-operatórios selecionados.

Questão 59 de 199

Paciente de 45 anos submetida a sling de uretra média há 3 dias evolui com dificuldade miccional progressiva, jato fino, sensação de esvaziamento incompleto e resíduo pós-miccional de 350 mL. Qual a conduta?

Comentário

Retenção com resíduo elevado após sling indica tensionamento excessivo com obstrução, complicação conhecida do procedimento. A conduta é esvaziar a bexiga por cateterismo e, se a disfunção persistir além do período inicial, liberar ou seccionar a fita — quanto mais precoce a intervenção, melhor o resultado funcional. Antimuscarínico é exatamente o oposto do necessário: reduz a contratilidade do detrusor e agrava a retenção. Colocar um novo sling mais tensionado piora a obstrução já existente. Aguardar dois meses com resíduo dessa magnitude arrisca infecção e dano vesical.

Questão 60 de 199

Paciente de 70 anos com bexiga hiperativa e demência leve em uso de donepezila. Qual a conduta farmacológica mais adequada se as medidas comportamentais falharem?

Comentário

Antimuscarínicos com boa penetração central, como a oxibutinina de liberação imediata, pioram a cognição em idosas e antagonizam diretamente o mecanismo dos inibidores de colinesterase usados na demência — a combinação é farmacologicamente contraditória e integra as listas de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso. A escolha racional é o agonista beta-3, que não interfere na via colinérgica, ou um antimuscarínico de menor penetração central quando não houver alternativa. Suspender o tratamento da demência para tratar a bexiga inverte a hierarquia dos problemas, e associar dois antimuscarínicos soma efeitos adversos sem ganho.

Questão 61 de 199

Paciente de 62 anos com bexiga hiperativa sem resposta a 3 meses de terapia comportamental. Sem glaucoma de ângulo fechado, sem retenção urinária, com queixa importante de boca seca em tratamentos prévios. Qual a opção farmacológica mais adequada?

Comentário

Falhando as medidas comportamentais, a segunda linha é farmacológica, com antimuscarínicos ou agonista beta-3. A mirabegrona relaxa o detrusor por via beta-3 adrenérgica e evita os efeitos anticolinérgicos — boca seca, constipação, turvação visual e comprometimento cognitivo em idosas —, sendo preferida quando esses efeitos são limitantes, com atenção à pressão arterial. A oxibutinina de liberação imediata é justamente a de PIOR perfil de tolerabilidade da classe, o que torna essa opção especialmente enganosa. A duloxetina tem algum papel na incontinência de esforço, não na hiperatividade, e os alfabloqueadores atuam no colo vesical e na próstata.

Questão 62 de 199

Paciente de 49 anos com incontinência urinária de esforço leve a moderada, três partos vaginais, IMC 31 kg/m². Nunca fez tratamento. Qual a conduta de primeira linha?

Comentário

O treinamento muscular do assoalho pélvico supervisionado tem eficácia comprovada na incontinência de esforço e nenhuma morbidade, e a perda de peso reduz de forma independente os episódios de perda — os dois formam a primeira linha. Operar antes de tentar o conservador é o erro que expõe a paciente a retenção, dor e complicações de tela sem necessidade. A plicatura de Kelly foi abandonada como técnica antiincontinência por baixa durabilidade, e os agentes de preenchimento têm efeito transitório.

Questão 63 de 199

Paciente de 58 anos refere perda de urina tanto aos esforços quanto precedida de urgência, com predomínio claro dos episódios de urgência. Qual a estratégia terapêutica inicial?

Comentário

Na incontinência mista, a estratégia é sequencial e começa pelo componente que mais incomoda — aqui, a urgência, com medidas comportamentais e farmacológicas; frequentemente a queixa de esforço residual encolhe e a decisão cirúrgica muda. O sling é o distrator perigoso porque corrige apenas o esforço e pode agravar a urgência, deixando a paciente insatisfeita apesar da cirurgia tecnicamente bem-sucedida.

Questão 64 de 199

Em quais situações o estudo urodinâmico está indicado antes do tratamento da incontinência urinária feminina?

Comentário

A urodinâmica não é exame de triagem: em incontinência de esforço não complicada, com história típica e teste de esforço positivo, ela não altera o desfecho cirúrgico. O que a justifica é a dúvida diagnóstica, a falha do tratamento conservador, o esvaziamento suspeito e o cenário de reoperação. Pedir para todas é o excesso mais frequente, e dizer que o exame foi abandonado é o erro oposto — ele segue indispensável nesses casos selecionados.

Questão 65 de 199

Mulher de 54 anos relata perda de urina em jato, sem aviso prévio, ao tossir, espirrar e levantar peso, sem urgência associada e sem noctúria. Ao exame, teste de esforço positivo com bexiga cheia. Qual o diagnóstico?

Comentário

Perda súbita em jato, sincronizada com o aumento da pressão abdominal e sem desejo miccional precedente, define a incontinência de esforço, por hipermobilidade uretral ou deficiência esfincteriana. A incontinência de urgência é o distrator mais comum, mas nela a perda vem precedida de desejo súbito e incontrolável, com frequência e noctúria. O transbordamento cursa com gotejamento contínuo sobre bexiga cheia e resíduo elevado, e a fístula dá perda contínua, independente de esforço.

Questão 66 de 199

Idosa de 82 anos, previamente continente, passa a apresentar perda urinária há 5 dias. Está confusa, em uso recente de furosemida e com queixa de disúria. Qual a primeira conduta?

Comentário

Incontinência de início agudo em idosa é, até prova em contrário, transitória e reversível: infecção urinária, drogas (diuréticos, sedativos, anticolinérgicos), delirium, impactação fecal e restrição de mobilidade explicam a maioria dos casos. Prescrever antimuscarínico antes de investigar é o erro que agrava o delirium e mascara a causa. Sonda de demora definitiva é a solução aparentemente prática que traz infecção de repetição e perda de autonomia.

Questão 67 de 199

Paciente de 60 anos com urgência miccional, frequência de 12 micções diárias e três episódios noturnos, sem perda ao esforço. Urina tipo 1 e cultura negativas, resíduo pós-miccional de 20 mL. Qual a conduta inicial?

Comentário

Na bexiga hiperativa sem infecção e sem resíduo, a primeira linha é comportamental: treinamento vesical, micções programadas, controle de irritantes vesicais e fortalecimento do assoalho pélvico, com resposta em parcela expressiva das pacientes. O sling é o distrator que troca de doença — ele trata a incontinência de esforço e pode piorar sintomas de urgência. Toxina botulínica e neuromodulação são terceira linha, reservadas à falha do tratamento comportamental e farmacológico.

Questão 68 de 199

Mulher de 79 anos, com déficit cognitivo leve e em uso de vários medicamentos, tem bexiga hiperativa sem resposta ao tratamento comportamental. Qual a escolha farmacológica mais adequada?

Comentário

Em idosa com déficit cognitivo, a carga anticolinérgica cumulativa piora memória, aumenta risco de delirium e de queda; a mirabegrona, agonista beta-3, controla a urgência sem esse efeito. A oxibutinina de liberação imediata é justamente a de maior penetração no sistema nervoso central entre os antimuscarínicos — é o distrator clássico, escolhido por ser a droga mais lembrada e mais barata. Amitriptilina, difenidramina e escopolamina também somam anticolinérgicos e agravam o problema.

Questão 69 de 199

Em qual situação o estudo urodinâmico está mais claramente indicado?

Comentário

A urodinâmica é exame seletivo: entra quando o quadro é misto e o componente dominante não se define clinicamente, quando o tratamento conservador falhou ou quando há cirurgia planejada em contexto complicado, como recidiva, prolapso importante ou disfunção de esvaziamento. Pedir para toda queixa de perda é o excesso que atrasa medidas simples e eficazes. Em incontinência de esforço típica, a fisioterapia começa sem exame invasivo, e noctúria por congestão exige tratar a doença de base.

Questão 70 de 199

Mulher de 52 anos, multípara, com perda urinária ao tossir e ao correr, sem urgência, sem infecção, com prolapso de parede anterior de pequeno grau. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O tratamento inicial da incontinência de esforço é conservador, com treinamento supervisionado do assoalho pélvico, ajuste de hábitos e redução de peso, medidas com benefício consistente e risco mínimo. O sling é o distrator forte porque é altamente eficaz, mas é reservado à falha do tratamento conservador. Antimuscarínico e toxina botulínica atuam na hiperatividade detrusora, mecanismo ausente aqui, e estrogênio sistêmico em dose alta não é tratamento de incontinência e traz riscos próprios.

Questão 71 de 199

Mulher de 68 anos com urgência miccional, oito micções diurnas e três noctúrias, com perdas por urgência. Sem infecção, resíduo pós-miccional normal. Tem glaucoma de ângulo fechado e queixa de esquecimento recente. Qual a melhor estratégia?

Comentário

O primeiro degrau é comportamental — treinamento vesical, ajuste de ingesta e diário miccional — e, quando há necessidade de fármaco em idosa com glaucoma de ângulo fechado e declínio cognitivo, o agonista beta-3 evita os efeitos anticolinérgicos centrais e oculares. Prescrever oxibutinina de liberação imediata é o erro clássico nessa paciente, por ser o antimuscarínico com maior penetração central e mais associado a piora cognitiva. Sling trata mecanismo esfincteriano, e diurético à noite agrava a noctúria.

Questão 72 de 199

Ao caracterizar a queixa de perda urinária, qual correlação entre padrão clínico e diagnóstico está correta?

Comentário

A anamnese ainda separa os três mecanismos: aumento da pressão abdominal denuncia falha do mecanismo esfincteriano, urgência precedendo a perda denuncia contração involuntária do detrusor, e perda contínua sem gatilho denuncia comunicação anatômica. Afirmar que nada se distingue sem urodinâmica é o distrator confortável, mas errado — o estudo é complementar em casos selecionados e não substitui a caracterização clínica. Trocar os padrões entre si é justamente o erro que produz tratamento na direção errada.

Questão 73 de 199

Mulher de 82 anos com bexiga hiperativa, comprometimento cognitivo leve e em uso de outros medicamentos com atividade anticolinérgica. Qual a melhor escolha farmacológica?

Comentário

A carga anticolinérgica cumulativa se associa a declínio cognitivo e delirium em idosos, e a oxibutinina de liberação imediata é o antimuscarínico com maior penetração no sistema nervoso central, sendo justamente o que se deve evitar nessa paciente; o agonista beta-3 relaxa o detrusor por outra via e não agrava a cognição. Amitriptilina, anti-histamínico de primeira geração e escopolamina agravam o problema, e são exatamente as drogas que ampliam a carga anticolinérgica que se pretende reduzir.

Questão 74 de 199

Diante de incontinência urinária mista, qual princípio orienta a definição da prioridade terapêutica?

Comentário

A queixa dominante define a ordem porque é ela que determina o impacto na qualidade de vida, e o tratamento conservador inicial, com fisioterapia e medidas comportamentais, beneficia os dois mecanismos ao mesmo tempo. Partir para o sling automaticamente é o erro que mais gera insatisfação, pois a paciente sai da cirurgia sem a perda ao esforço mas continua correndo para o banheiro. Terapias de terceira linha não abrem o algoritmo em nenhum dos componentes.

Questão 75 de 199

Mulher com incontinência mista e urgência predominante é encaminhada para avaliação cirúrgica da perda aos esforços. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Quando a urgência domina o quadro, tratá-la primeiro pode reduzir tanto os sintomas que a cirurgia se torna desnecessária, e, se ainda for indicada, a paciente entra nela com expectativa realista. A ideia de que o sling cura a urgência é falsa e responde por boa parte da frustração pós-operatória, já que a faixa pode criar obstrução relativa e piorar o sintoma. Contraindicar toda cirurgia é o extremo oposto e nega tratamento eficaz para o componente de esforço.

Questão 76 de 199

Paciente com incontinência urinária de esforço refratária a seis meses de fisioterapia bem conduzida deseja tratamento definitivo. Qual a opção cirúrgica considerada padrão atual?

Comentário

A faixa sob a uretra média reproduz o mecanismo de sustentação perdido e tem eficácia e durabilidade superiores às técnicas antigas, com menor morbidade. A colporrafia anterior corrige prolapso de parede vaginal e foi por muito tempo usada equivocadamente para incontinência, com resultados ruins, e é o distrator mais tentador para quem confunde as duas condições. Agentes de preenchimento têm efeito menor e menos duradouro, ficando reservados a casos selecionados, e a cistoplastia trata bexiga de baixa complacência.

Questão 77 de 199

Mulher de 52 anos, três partos vaginais, refere perda de urina ao tossir, espirrar e correr, sem sensação de urgência antecedendo as perdas. Qual o diagnóstico?

Comentário

A perda sincronizada ao aumento da pressão abdominal, sem desejo miccional prévio, é a definição clínica do quadro de esforço, e a história de partos vaginais reforça o mecanismo de lesão do suporte uretral. A forma de urgência se caracteriza justamente pelo desejo súbito e incontrolável antes da perda, dado que a paciente nega. Transbordamento cursa com gotejamento contínuo e bexiga palpável, e fístula produz perda insensível e permanente, geralmente após cirurgia ou parto complicado.

Questão 78 de 199

Qual conduta NÃO deve ser adotada em paciente com incontinência urinária exclusivamente de esforço?

Comentário

Antimuscarínicos atuam sobre contrações involuntárias do detrusor e não têm qualquer efeito sobre a falha do mecanismo de fechamento uretral, de modo que sua prescrição nesse quadro apenas adiciona boca seca, constipação e risco cognitivo sem benefício. As demais medidas atacam fatores que aumentam de forma crônica a pressão intra-abdominal ou pioram o suporte pélvico, e todas compõem o manejo conservador correto.

Questão 79 de 199

Em qual situação o estudo urodinâmico está claramente indicado na avaliação da incontinência urinária feminina?

Comentário

O exame acrescenta informação quando o diagnóstico clínico é incerto, quando o tratamento inicial falhou ou quando há cirurgia prévia que altera a anatomia e o prognóstico, cenários em que decisões de maior risco dependem de dados objetivos. Solicitá-lo para todas antes da fisioterapia inverte a ordem lógica: o tratamento conservador é de baixo risco, alta aceitabilidade e não depende do resultado do exame. Idade, paridade e exame de urina normal não são critérios de indicação.

Questão 80 de 199

Qual é a definição de bexiga hiperativa?

Comentário

O elemento definidor é a urgência, um desejo súbito e difícil de adiar, e o diagnóstico é sindrômico e de exclusão, o que torna obrigatório afastar infecção urinária, litíase, corpo estranho e neoplasia antes de rotular. A perda aos esforços descreve outro tipo de incontinência, com tratamento distinto. Gotejamento com resíduo alto é transbordamento, perda contínua e insensível sugere fístula, e aumento isolado do volume urinado é poliúria, cuja investigação segue outro caminho.

Questão 81 de 199

Qual é o tratamento de primeira linha da bexiga hiperativa?

Comentário

As medidas comportamentais têm eficácia comparável à farmacoterapia em muitos estudos, sem efeitos adversos, e potencializam qualquer tratamento que venha depois, por isso abrem o algoritmo. Iniciar direto pelo antimuscarínico é o atalho mais comum e responde por parte da alta taxa de abandono, já que os efeitos adversos aparecem antes de a paciente aprender a controlar o sintoma. Toxina e neuromodulação são terapias de terceira linha, e o sling trata incontinência de esforço.

Questão 82 de 199

Qual pergunta da anamnese melhor discrimina incontinência de esforço de incontinência de urgência?

Comentário

A relação temporal entre o gatilho e a perda é o dado clínico que separa os dois mecanismos e orienta todo o tratamento subsequente, sendo obtida com uma única pergunta bem formulada. Paridade é fator de risco, mas está presente em ambos os tipos e não discrimina. Uso de absorventes mede gravidade e impacto, não mecanismo, e história familiar e sazonalidade não têm valor discriminatório.

Questão 83 de 199

Idosa de 78 anos, acamada, com diabetes de longa data, apresenta gotejamento urinário quase contínuo. Ao exame, bexiga palpável até a cicatriz umbilical e resíduo pós-miccional de 600 mL. Qual o tipo de incontinência?

Comentário

Bexiga palpável com resíduo elevado e perdas por extravasamento caracterizam retenção crônica com transbordamento, aqui explicada por bexiga neurogênica diabética e possivelmente agravada por medicações com efeito anticolinérgico. Rotular como urgência é o erro mais perigoso, porque levaria a prescrever antimuscarínico e agravar a retenção. Fístula produz perda contínua com bexiga vazia, e a incontinência funcional decorre de barreira física ou cognitiva para chegar ao banheiro, com trato urinário íntegro.

Questão 84 de 199

Idosa de 84 anos, previamente continente, inicia perdas urinárias há uma semana. Está confusa, teve início de novo diurético há dez dias e apresenta fecaloma ao toque retal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Incontinência de início súbito no idoso costuma ter causa reversível, e o cenário reúne várias delas ao mesmo tempo: alteração do estado mental, medicação recém-introduzida e impactação fecal, além da possibilidade de infecção urinária. Corrigi-las com frequência devolve a continência sem qualquer tratamento específico. Prescrever antimuscarínico em paciente confusa agrava a cognição e a constipação, e sonda de demora troca um problema tratável por infecção recorrente e imobilismo.

Questão 85 de 199

Qual medida comportamental tem impacto demonstrado na redução dos episódios de incontinência urinária em mulheres com sobrepeso ou obesidade?

Comentário

Estudos com intervenção estruturada mostraram redução expressiva de episódios com perda ponderal modesta, porque a gordura visceral aumenta a pressão transmitida à bexiga e à uretra. Restrição hídrica severa concentra a urina e irrita a bexiga, piorando a urgência, além de causar desidratação. Absorventes gerenciam a perda sem tratá-la, cafeína é irritante vesical e deve ser reduzida, e imobilidade prolongada favorece incontinência funcional e infecção.

Questão 86 de 199

Paciente com incontinência mista submetida a sling de uretra média retorna após três meses relatando resolução das perdas ao esforço, porém mantendo urgência e frequência. Qual a conduta?

Comentário

A persistência da urgência após cirurgia bem-sucedida para o esforço é esperada em parcela relevante das pacientes com quadro misto, e o passo correto é excluir obstrução iatrogênica e infecção, tratando então a hiperatividade como se trataria uma bexiga hiperativa. Retirar a faixa ou reoperar sem investigação desfaz um resultado bom e não corrige o sintoma remanescente. Antibiótico contínuo sem infecção documentada não tem indicação.

Questão 87 de 199

Mulher de 63 anos com incontinência mista, na pós-menopausa, com mucosa vaginal atrófica e infecções urinárias de repetição. Qual medida adjuvante é apropriada?

Comentário

A aplicação local restaura o trofismo do epitélio uretral e vaginal, reduz urgência e disúria e diminui infecções recorrentes, somando-se à fisioterapia e à farmacoterapia sem os riscos da via sistêmica. A hormonioterapia sistêmica não é superior para esses sintomas e pode piorar a perda aos esforços. Duchas alteram a flora e favorecem infecção, e restrição hídrica prolongada concentra a urina e agrava a urgência.

Questão 88 de 199

Qual combinação terapêutica é adequada para paciente com incontinência mista sintomática nos dois componentes, sem indicação cirúrgica imediata?

Comentário

A combinação de fisioterapia, medida comportamental e droga para a urgência cobre os dois mecanismos com risco baixo e boa taxa de resposta, adiando ou dispensando a cirurgia. Antimuscarínico isolado deixa a perda ao esforço sem tratamento e ainda expõe a efeitos adversos. Associar procedimentos invasivos de linhas terapêuticas diferentes sem esgotar o conservador inverte o algoritmo, e orientação verbal isolada com retorno anual não constitui tratamento.

Questão 89 de 199

Qual tratamento conservador atua favoravelmente sobre os dois componentes da incontinência urinária mista?

Comentário

A contração voluntária do assoalho pélvico melhora o suporte uretral durante o esforço e, ao mesmo tempo, inibe reflexamente a contração do detrusor, o que torna a fisioterapia o único tratamento que ataca os dois mecanismos simultaneamente, ainda mais quando somada ao treinamento vesical. Antimuscarínico trata apenas a urgência, e o sling e o agente de preenchimento atuam apenas sobre a perda ao esforço, motivo pelo qual nenhum deles resolve o quadro completo isoladamente.

Questão 90 de 199

Quais são fatores de risco estabelecidos para incontinência urinária feminina?

Comentário

Todos os fatores listados no conjunto correto atuam por lesão direta do suporte pélvico ou por aumento crônico da pressão intra-abdominal, que é o mecanismo comum a obesidade, tosse e esforço evacuatório repetido. Contracepção hormonal, natação, dispositivo intrauterino e dieta rica em fibras não guardam relação causal, sendo esta última até protetora ao evitar constipação. Amamentação e menarca tardia não figuram entre os determinantes conhecidos.

Questão 91 de 199

Mulher de 58 anos com urgência miccional e perdas há três meses. Qual exame é obrigatório antes de iniciar tratamento específico?

Comentário

O exame de urina integra a avaliação inicial de sintomas do trato urinário inferior e pode revelar sinais de infecção, hematúria ou glicosúria. A urocultura é solicitada quando a história, os sintomas ou o exame de urina indicarem necessidade, e não obrigatoriamente em toda paciente. Se houver infecção, tratar e reavaliar os sintomas. Urodinâmica, cistoscopia e exames de imagem não são exames iniciais universais da urgência miccional sem complicações.

Questão 92 de 199

Qual o papel do diário miccional na avaliação da incontinência urinária feminina?

Comentário

O registro por dois ou três dias transforma queixas imprecisas em números: capacidade funcional, frequência, distribuição diurna e noturna do volume e relação das perdas com gatilhos, informações que guiam o treinamento vesical e permitem medir resposta. Não substitui a urodinâmica quando esta é indicada, não mede resíduo, que exige ultrassonografia ou cateterismo, e não confirma fístula, cujo diagnóstico é feito por teste com corante e imagem.

Questão 93 de 199

Quais são os dois mecanismos fisiopatológicos que explicam a incontinência urinária de esforço?

Comentário

A perda ocorre porque o mecanismo de fechamento uretral falha diante do aumento súbito de pressão, seja porque o suporte anatômico se perdeu e a uretra desce, seja porque o próprio esfíncter é insuficiente; essa distinção orienta a escolha da técnica cirúrgica. Contrações involuntárias do detrusor e baixa complacência descrevem a bexiga hiperativa, condição distinta e com tratamento oposto. Obstrução com hipocontratilidade leva à retenção e ao transbordamento.

Questão 94 de 199

Sobre o treinamento vesical no tratamento da bexiga hiperativa, é correto afirmar:

Comentário

A técnica reeduca o reflexo miccional ao adiar a micção de forma progressiva, associando manobras de supressão da urgência como contrações rápidas do assoalho pélvico e distração; o intervalo aumenta semana a semana. Urinar ao primeiro sinal é justamente o comportamento defensivo que reduz a capacidade funcional da bexiga e perpetua o sintoma. Restrição hídrica severa concentra a urina e irrita a mucosa, piorando o quadro, e o cateterismo programado trata retenção, não urgência.

Questão 95 de 199

Paciente no quinto dia após colocação de sling de uretra média apresenta dificuldade miccional progressiva, jato fraco e resíduo pós-miccional de 350 mL, com necessidade de cateterismo. Qual a conduta?

Comentário

Obstrução iatrogênica por faixa excessivamente tensionada é complicação conhecida, e a liberação precoce resolve a retenção preservando boa parte da continência; quanto mais cedo, mais simples o procedimento. Antimuscarínico agrava a retenção porque reduz ainda mais a contração do detrusor, sendo o erro conceitual mais grave da lista. Alfabloqueador atua sobre o colo vesical masculino e pouco resolve aqui, e a retirada completa da tela é procedimento maior, reservado a extrusão, dor crônica ou infecção.

Questão 96 de 199

Qual é o papel da duloxetina no tratamento da incontinência urinária de esforço?

Comentário

Ao inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina, a droga aumenta o tônus do esfíncter uretral estriado, mas o ganho clínico é modesto e a tolerabilidade limitada, o que a coloca como alternativa em quem recusa cirurgia ou aguarda por ela. Considerá-la primeira linha desloca indevidamente a fisioterapia, que é mais eficaz e sem efeitos adversos. Na bexiga hiperativa refratária as opções são antimuscarínicos, agonista beta-3 e terapias de terceira linha.

Questão 97 de 199

Mulher de 48 anos com incontinência urinária de esforço leve a moderada, índice de massa corporal de 32 kg/m², sem cirurgias prévias. Qual o tratamento inicial?

Comentário

A fisioterapia supervisionada é a primeira linha por ter boa eficácia, risco praticamente nulo e efeito potencializado pela redução de peso, que diminui a pressão transmitida à uretra; três meses é o prazo mínimo para julgar a resposta. Indicar cirurgia de entrada expõe a paciente a complicações antes de esgotar medida eficaz e reversível. Antimuscarínico trata urgência e não tem efeito sobre a perda ao esforço, e o estrogênio sistêmico pode inclusive piorar esse tipo de incontinência.

Questão 98 de 199

Mulher de 65 anos queixa-se de acordar quatro vezes por noite para urinar. O diário miccional mostra que 60% do volume urinário das 24 horas é produzido no período noturno. Qual a interpretação?

Comentário

Quando a maior parte da diurese ocorre à noite, o problema não está na bexiga e sim na distribuição do volume, o que redireciona a investigação para redistribuição de líquido do terceiro espaço, apneia obstrutiva do sono e horário inadequado de diurético. Prescrever antimuscarínico nesse cenário é o erro que mantém a paciente acordando e ainda adiciona efeitos adversos. Diabetes insipidus cursa com poliúria nas 24 horas, não apenas à noite.

Questão 99 de 199

Idosa institucionalizada com sequela de acidente vascular cerebral e dificuldade de deambulação apresenta perdas urinárias por não conseguir chegar a tempo ao banheiro, com trato urinário normal à investigação. Qual o tipo de incontinência e a intervenção mais adequada?

Comentário

Quando o trato urinário é normal e a barreira é a mobilidade ou a cognição, a intervenção que funciona é ambiental e organizacional: banheiro acessível, urinol ao alcance, roupas fáceis de retirar e horários programados de micção assistida. Tratar como bexiga hiperativa e indicar terapia invasiva expõe a paciente a risco de retenção sem atacar a causa real. Cirurgias anti-incontinência e cateterismo respondem a mecanismos que não estão presentes nesse caso.

Questão 100 de 199

Qual conjunto compõe a avaliação inicial da mulher com queixa de perda urinária aos esforços, não complicada?

Comentário

A avaliação inicial é clínica e barata, e serve para confirmar a perda, afastar infecção e retenção e dimensionar o impacto; nessa base já se pode iniciar o tratamento conservador na maioria das mulheres. Indicar urodinâmica para todas é o excesso mais comum e não melhora desfechos em casos não complicados, além de retardar o tratamento. Cistoscopia e exames de imagem avançados respondem a perguntas específicas, como hematúria ou suspeita de fístula, e não fazem parte da rotina.

Questão 101 de 199

Antes de indicar cirurgia a uma paciente com incontinência urinária mista, qual informação é essencial no consentimento?

Comentário

Expectativa realista é parte do tratamento na incontinência mista, e informar que a faixa endereça apenas um dos mecanismos evita que um bom resultado técnico seja vivido como fracasso. Prometer resolução completa é o erro de comunicação mais frequente nessa condição. Complicações do material sintético, como extrusão, dor e retenção, existem e devem ser explicitadas, e nenhum exame pré-operatório garante ausência de urgência depois.

Questão 102 de 199

Qual o principal cuidado no uso da mirabegrona?

Comentário

A estimulação de receptores beta-3, embora predominante no detrusor, tem repercussão cardiovascular, com discreto aumento pressórico e da frequência cardíaca, o que exige aferição periódica e cautela em hipertensos mal controlados. Quem transporta os efeitos adversos dos antimuscarínicos para essa droga erra o alvo: boca seca e constipação são pouco frequentes com o agonista beta-3, e é justamente essa diferença que o torna atraente no idoso. As demais preocupações listadas não pertencem ao perfil da medicação.

Questão 103 de 199

Estudo urodinâmico de paciente com incontinência mista evidencia contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento e perda urinária à manobra de Valsalva com pressão de perda de 45 cmH2O. Qual a interpretação do segundo achado e sua implicação?

Comentário

Pressões de perda baixas indicam que o esfíncter cede com pouco aumento de pressão abdominal, caracterizando insuficiência intrínseca, situação em que a via retropúbica costuma oferecer melhores resultados por proporcionar maior suporte. Interpretar como hipermobilidade pura é o erro que leva à escolha de técnica com menor eficácia nesse subgrupo. Obstrução se caracteriza por alta pressão detrusora com baixo fluxo, e baixa complacência é achado do enchimento, não da manobra de esforço.

Questão 104 de 199

Qual conduta é inadequada em paciente com incontinência urinária de urgência pura, sem componente de esforço?

Comentário

A faixa suburetral corrige um defeito de suporte que não existe nesse quadro e pode agravar a urgência ao criar obstrução relativa, além de expor a paciente a complicações sem qualquer benefício sobre o sintoma principal. As demais medidas atuam sobre a hiperatividade do detrusor ou sobre fatores que a agravam, como irritantes vesicais e distensão retal por constipação, e todas fazem parte do manejo adequado.

Questão 105 de 199

Mulher de 57 anos relata perda urinária ao tossir e também episódios de perda precedidos de desejo miccional súbito e incontrolável, ambos com impacto importante na rotina. Qual o diagnóstico?

Comentário

A coexistência dos dois mecanismos, perda sincronizada ao esforço e perda precedida de urgência, define a forma mista, que é frequente sobretudo após a menopausa e exige tratar dois problemas com lógicas diferentes. Classificar como esforço isolada ignora metade do quadro e leva a indicar cirurgia que não resolverá a queixa de urgência. A bexiga hiperativa sem incontinência pressupõe ausência de perdas, e as demais formas têm mecanismos e achados de exame distintos.

Questão 106 de 199

Em qual cenário o estudo urodinâmico agrega mais informação na incontinência urinária mista?

Comentário

O exame ganha valor exatamente quando a decisão seguinte é irreversível e o quadro é ambíguo, permitindo ajustar expectativas e escolher a técnica; achados de hiperatividade importante ou pressão de perda muito baixa mudam a conversa com a paciente. Solicitá-lo na primeira consulta atrasa medidas de baixo risco que independem do resultado. Realizá-lo apenas depois da cirurgia perde a oportunidade de informar a escolha, e alteração no exame de urina indica tratar infecção antes, não fazer urodinâmica.

Questão 107 de 199

Qual condição contraindica o uso de antimuscarínicos no tratamento da bexiga hiperativa?

Comentário

O bloqueio muscarínico causa midríase e pode precipitar crise de fechamento angular em olhos anatomicamente predispostos e não tratados, complicação com risco de perda visual. O glaucoma de ângulo aberto, muito mais prevalente, não representa contraindicação, e essa distinção é a pegadinha clássica da questão. Retenção urinária, gastroparesia e obstrução gastrointestinal completam as contraindicações verdadeiras; hipertensão controlada, osteoporose e disfunção tireoidiana compensada não impedem o uso.

Questão 108 de 199

Mulher de 70 anos com incontinência urinária de esforço, múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, sem resposta satisfatória à fisioterapia. Qual alternativa é adequada?

Comentário

Dispositivos vaginais de suporte oferecem melhora sintomática sem anestesia nem incisão, sendo alternativa apropriada quando o risco cirúrgico é proibitivo ou a paciente prefere evitar cirurgia. Sonda de demora permanente troca incontinência por infecção recorrente e é uma das piores condutas na incontinência da idosa. Antibiótico contínuo não trata a perda, e restrição hídrica severa causa desidratação, constipação e urina concentrada, que irrita a bexiga e piora os sintomas.

Questão 109 de 199

Paciente com bexiga hiperativa refratária a medidas comportamentais e a duas classes de medicamentos em doses adequadas. Qual a próxima etapa terapêutica?

Comentário

As três opções compõem a terceira linha e são indicadas após falha documentada das etapas anteriores; a aplicação intradetrusora de toxina exige orientar a paciente sobre o risco de retenção e a eventual necessidade de cateterismo intermitente. O sling trata perda aos esforços e pode agravar sintomas de urgência. Dobrar a dose acima do máximo apenas multiplica efeitos adversos, e cistectomia é medida extrema reservada a situações excepcionais.

Questão 110 de 199

Idoso de 81 anos com incontinencia urinaria de inicio ha 1 ano, com perda de urina ao esforco de tossir e espirrar, sem urgencia, sem infeccao e com residuo pos-miccional normal. A conduta inicial adequada e:

Comentário

Perda ao esforco, sem urgencia e com residuo normal, caracteriza incontinencia de esforco, cujo tratamento inicial e conservador, com exercicios do assoalho pelvico e medidas comportamentais. Prescrever antimuscarinico engana quem associa incontinencia a bexiga hiperativa, mas essa classe trata URGENCIA, e no idoso soma efeitos anticolinergicos — confusao, retencao, quedas. Sonda de demora e conduta iatrogenica que introduz infeccao e nao trata a causa; restricao hidrica severa provoca desidratacao e piora a irritabilidade vesical.

Questão 111 de 199

Mulher de 41 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de perda de urina em jatos ao tossir, espirrar e correr, há 2 anos, sem urgência ou noctúria. Tem três partos vaginais, IMC 31 kg/m² e é tabagista. Ao exame ginecológico, observa-se perda urinária durante a manobra de esforço, sem prolapso significativo. Urina tipo 1 e urocultura normais. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Na incontinência urinária de esforço não complicada, o tratamento inicial é conservador, com treinamento do assoalho pélvico e controle dos fatores agravantes, como obesidade e tabagismo, medidas disponíveis na atenção primária. A cirurgia de sling é indicada após falha do tratamento conservador bem conduzido. A oxibutinina é anticolinérgico para bexiga hiperativa, quadro de urgência e noctúria, ausentes aqui. O estudo urodinâmico não é obrigatório antes do tratamento conservador em quadro clínico típico e não complicado, ficando reservado a casos duvidosos ou pré-operatórios.

Questão 112 de 199

Mulher de 63 anos procura a Unidade Básica de Saúde com perda urinária precedida por desejo súbito e incontrolável de urinar, várias vezes ao dia, com dois episódios de noctúria. Nega perda aos esforços. Urina tipo 1 e urocultura normais, sem resíduo pós-miccional elevado. Não usa diuréticos. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A síndrome da bexiga hiperativa é tratada inicialmente com medidas comportamentais, incluindo treinamento vesical, controle de cafeína e líquidos e exercícios do assoalho pélvico, associando antimuscarínico ou agonista beta-3 quando não há resposta. O sling trata incontinência de esforço, que a paciente não apresenta. Antibiótico prolongado não tem indicação com urocultura normal e favorece resistência bacteriana. O cateterismo intermitente destina-se a retenção urinária com resíduo elevado, situação afastada pela avaliação.

Questão 113 de 199

Homem de 74 anos, com múltiplas comorbidades, chega à UBS com queixa de perda involuntária de urina ao tossir e ao levantar-se, há 6 meses, com impacto social importante. Nega febre, disúria e hematúria. Exame físico com próstata levemente aumentada, sem outras alterações. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A abordagem inicial da incontinência urinária no idoso inclui identificar causas reversíveis, revisar medicamentos, tratar constipação e infecção quando presentes e instituir medidas comportamentais e treinamento vesical. Sonda de demora aumenta risco de infecção e é reservada a situações específicas. Prostatectomia exige indicação precisa, não sendo primeira conduta para incontinência sem investigação. Atribuir toda incontinência à infecção é equívoco e leva a uso inadequado de antimicrobianos.

Questão 114 de 199

Mulher de 54 anos, com três partos vaginais, refere perda de urina ao tossir, espirrar e carregar peso há dois anos, sem urgência miccional nem noctúria. Nega infecções urinárias de repetição, hematúria ou disúria. Exame ginecológico mostra pequena distopia de parede anterior, sem prolapso além do introito. Urina tipo 1 normal. Qual é a conduta inicial adequada na atenção primária?

Comentário

Perda urinária desencadeada por esforço, sem urgência, caracteriza incontinência de esforço, cujo tratamento inicial é o treinamento do assoalho pélvico associado a medidas comportamentais, plenamente aplicável na atenção primária. A cirurgia é opção após falha do tratamento conservador. Anticolinérgico trata bexiga hiperativa, quadro com urgência, ausente aqui. Estudo urodinâmico é reservado a casos duvidosos, mistos ou pré-operatórios, não sendo etapa inicial.

Questão 115 de 199

Mulher de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde com perda urinária tanto aos esforços quanto precedida de urgência, com necessidade de trocar protetores várias vezes ao dia. Refere que a urgência é o sintoma mais incômodo. Urina tipo 1 e urocultura normais; sem prolapso significativo. IMC 32 kg/m². Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na incontinência urinária mista, o tratamento inicial é conservador e direcionado ao componente mais incômodo referido pela paciente, com treinamento vesical, exercícios do assoalho pélvico e perda de peso, medidas que atuam sobre os dois componentes. A cirurgia isolada trata o componente de esforço e pode não melhorar, ou até piorar, a urgência. Associar fármaco e cirurgia de início é desproporcional antes de testar a abordagem conservadora. O estudo urodinâmico não é obrigatório antes do tratamento conservador e não deve retardar medidas de baixo risco.

Questão 116 de 199

Mulher de 63 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo urgência miccional intensa e perdas urinárias que ocorrem quando não consegue chegar ao banheiro a tempo, há um ano, com necessidade de acordar três vezes à noite para urinar. Nega perda ao tossir ou espirrar, disúria, hematúria ou febre. É hipertensa, sem diabetes. Ao exame: abdome sem massas, sem prolapsos genitais evidentes, resíduo pós-miccional normal. Urina tipo I e urocultura sem alterações. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

O quadro é de incontinência urinária de urgência, cujo tratamento inicial é comportamental: treinamento vesical com micções programadas, redução de cafeína e outros irritantes e fortalecimento do assoalho pélvico, com antimuscarínico ou betatrês-agonista reservados à falha dessas medidas. Antibiótico prolongado não tem indicação com urocultura negativa e favorece resistência. O sling suburetral é procedimento para incontinência de esforço, mecanismo distinto e ausente neste caso, no qual não há perda aos esforços. Diurético aumentaria o volume urinário e agravaria a urgência e a noctúria.

Questão 117 de 199

Gestante de 24 anos, com 28 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com queixa de perda involuntária de urina aos esforços e sensação de peso vaginal, iniciada há um mês e com piora progressiva. Nega disúria, febre, hematúria ou dor lombar. Ao exame, a pressão arterial é de 110x68 mmHg, o abdome é gravídico e indolor, e o exame ginecológico mostra perda de urina à manobra de Valsalva, sem lesões vaginais ou prolapso. O exame de urina é normal e a urocultura, negativa. A conduta inicial correta é

Comentário

A incontinência urinária de esforço na gestação decorre da sobrecarga mecânica e das alterações hormonais, e o tratamento inicial é conservador, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico e orientação comportamental, com melhora frequente no puerpério. Cirurgia e estudo urodinâmico não têm indicação durante a gestação. A oxibutinina é anticolinérgico usado na bexiga hiperativa, não na incontinência de esforço. Não há evidência de que a cesariana eletiva previna incontinência de longo prazo a ponto de justificar indicação por esse motivo isolado.

Questão 118 de 199

Homem de 85 anos, com artrose grave de joelhos e discreto déficit cognitivo, é levado à Unidade Básica de Saúde pela filha por perdas urinárias que começaram há três meses. Ela conta que ele consegue segurar a urina, mas não chega a tempo ao banheiro, que fica no fundo da casa, e que ele demora para se levantar da cadeira e para retirar a roupa. Nega disúria, hematúria e febre. Exame de urina normal, resíduo pós-miccional normal e próstata sem alterações significativas. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Perdas urinárias por incapacidade de chegar ao banheiro a tempo, em paciente com desejo miccional preservado, mobilidade limitada e barreiras ambientais, caracterizam incontinência funcional, cujo tratamento é atuar sobre mobilidade, ambiente e vestuário, aproximando recursos sanitários e reabilitando a marcha. Anticolinérgico não corrige o problema e traz risco cognitivo e de retenção no idoso. Sondagem de demora é medida iatrogênica, com risco de infecção e trauma. Cirurgia prostática não se justifica sem obstrução documentada e não resolve uma limitação de mobilidade.

Questão 119 de 199

Mulher de 62 anos, com três partos vaginais prévios e menopausa há dez anos, procura a Unidade Básica de Saúde relatando perda involuntária de urina em pequena quantidade ao tossir, espirrar, rir e ao carregar sacolas do mercado. Nega urgência miccional, noctúria importante e perdas durante o sono. Ao exame: índice de massa corporal de 31 kg/m², e ao esforço de tosse observa-se perda urinária pelo meato uretral externo, com mucosa vaginal atrófica. A urina de rotina é normal e o resíduo pós-miccional é desprezível. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A perda urinária associada a esforço, sem urgência e com resíduo desprezível, caracteriza incontinência urinária de esforço, cujo tratamento inicial é conservador, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico, redução de peso e ajustes comportamentais, reservando a cirurgia para falha ou casos graves. Indicar cirurgia de imediato para todas as pacientes ignora a eficácia do tratamento conservador. Anticolinérgico é indicado na bexiga hiperativa, cujo sintoma dominante é a urgência, ausente aqui. Sondagem intermitente destina-se a retenção e esvaziamento incompleto, situação não descrita.

Questão 120 de 199

Mulher de 74 anos, com doença de Parkinson, é levada pela filha à Unidade Básica de Saúde por perdas urinárias associadas a urgência intensa, várias vezes ao dia, com necessidade de correr ao banheiro e episódios de perda antes de chegar. Nega perda aos esforços e disúria. Ao exame: marcha lentificada, urina de rotina normal, resíduo pós-miccional pequeno e ausência de prolapso genital significativo. A filha pergunta se existe algum remédio, mas relata que a mãe já tem episódios de confusão à noite. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A bexiga hiperativa é tratada inicialmente com medidas comportamentais, treinamento vesical, ajuste de ingestão de líquidos e cafeína e fisioterapia do assoalho pélvico, e no idoso com comprometimento cognitivo os anticolinérgicos devem ser evitados por piorarem a confusão e o risco de queda, preferindo-se alternativas com melhor perfil quando o medicamento é necessário. Iniciar anticolinérgico em dose alta nessa paciente é justamente o erro a evitar. Sonda de demora aumenta infecção e não trata a urgência. Cirurgia com faixa suburetral é tratamento da incontinência de esforço, quadro distinto.

Questão 121 de 199

Homem de 66 anos foi submetido a prostatectomia radical por câncer de próstata localizado há oito meses, com boa recuperação oncológica e antígeno prostático indetectável. Ele procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de perdas urinárias ao levantar-se, tossir e caminhar, com uso de duas a três fraldas por dia, e de dificuldade de ereção. Está deprimido com a situação e evita sair de casa. Ao exame: perda urinária ao esforço de tosse, sem globo vesical, sem sinais infecciosos. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A incontinência urinária após prostatectomia radical melhora de forma significativa com reabilitação do assoalho pélvico nos primeiros meses a um ano, devendo-se também abordar a disfunção erétil e o impacto emocional, com reserva das intervenções cirúrgicas, como o esfíncter artificial, para incontinência persistente após esse período. Indicar cirurgia de imediato ignora a possibilidade de recuperação espontânea e com fisioterapia. Sonda de demora permanente é solução inadequada e traz infecção e complicações. Considerar a queixa inevitável abandona um paciente com problema tratável e sofrimento importante.

Questão 122 de 199

Puérpera de 34 anos, no terceiro mês após parto vaginal de recém-nascido de 4.100 g com período expulsivo prolongado, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo perda involuntária de urina aos esforços, ao tossir e ao caminhar rápido. Ela usa absorvente diariamente e evita atividades sociais por medo de vazamentos. Ao exame, há perda de urina à manobra de Valsalva, sem prolapso genital significativo, com mucosa vaginal trófica e sem sinais de infecção urinária. O exame de urina é normal. A conduta inicial correta é

Comentário

A incontinência urinária de esforço no puerpério é frequente após parto vaginal com fatores de risco e o tratamento inicial é conservador, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico orientado por fisioterapia e medidas comportamentais, reservando a cirurgia para casos refratários após período adequado. Cirurgia imediata no puerpério é precipitada, pois há melhora espontânea e com fisioterapia. Anticolinérgico trata bexiga hiperativa, não incontinência de esforço. Absorventes isolados não tratam a condição.

Questão 123 de 199

Mulher de 67 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, é atendida em ambulatório e relata episódios de perda urinária ao tossir, com impacto importante na qualidade de vida e no isolamento social. Ao exame: saturação 93%, FR 18 ipm, ausculta com murmúrio reduzido e sibilos discretos, IMC 27 kg/m2, sem sinais de exacerbação, sem prolapsos genitais evidentes ao exame ginecológico. Exames: urina tipo I e urocultura sem alterações. Ela apresenta tosse crônica frequente relacionada à doença pulmonar de base e nunca relatou espontaneamente esse sintoma em consultas anteriores. A conduta mais adequada é:

Comentário

A tosse crônica na doença pulmonar obstrutiva crônica eleva repetidamente a pressão abdominal e favorece incontinência urinária de esforço, sintoma frequentemente não relatado espontaneamente, cuja abordagem combina otimização do controle da tosse com exercícios de assoalho pélvico e medidas comportamentais. Considerar o sintoma inevitável perpetua o isolamento social. Antibiótico não é indicado com urocultura normal. Cirurgia como primeira medida ignora o tratamento conservador eficaz e a causa desencadeante.

Questão 124 de 199

Puérpera de 29 anos, no sexagésimo dia após parto vaginal com laceração de segundo grau, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo perda involuntária de urina aos esforços e sensação de peso vaginal, que atrapalham suas atividades diárias. Ela amamenta exclusivamente e ainda não retomou atividade física regular. Ao exame, apresenta perda urinária ao esforço de tosse, boa cicatrização perineal e ausência de sinais de infecção. Está com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem outras queixas clínicas. A conduta correta é

Comentário

A incontinência urinária de esforço no puerpério tem alta chance de melhora com treinamento da musculatura do assoalho pélvico orientado por fisioterapia, sendo esse o tratamento inicial, com seguimento antes de considerar cirurgia, que é reservada a casos persistentes após tratamento conservador adequado. Cirurgia imediata é desproporcional. Anticolinérgico é indicado na bexiga hiperativa, não na incontinência de esforço. Limitar-se a absorventes por dois anos abandona a paciente sem tratamento.

Questão 125 de 199

Mulher de 71 anos com diabetes mellitus tipo 2 de longa data é atendida na Unidade Básica de Saúde por perdas urinárias em pequenos volumes ao longo de todo o dia, sem relação com esforço ou urgência. Refere sensação de esvaziamento incompleto e jato urinário fraco. Ao exame, o abdome mostra massa hipogástrica pouco dolorosa à palpação; o toque vaginal não evidencia prolapso significativo. A medida do resíduo pós-miccional por ultrassonografia é de 380 mL. A creatinina está em 1,4 mg/dL. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Perdas urinárias contínuas de pequeno volume com jato fraco, globo vesical palpável e resíduo pós-miccional muito elevado configuram incontinência por transbordamento, frequentemente por bexiga neurogênica diabética, situação que exige drenagem e investigação da causa da retenção. A incontinência de esforço ocorre nos aumentos de pressão abdominal e não cursa com resíduo elevado. A bexiga hiperativa caracteriza-se por urgência com perdas de maior volume, sem retenção. A incontinência funcional decorre de barreiras físicas ou cognitivas para chegar ao banheiro, com trato urinário estruturalmente preservado.

Questão 126 de 199

Mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando necessidade urgente de urinar várias vezes ao dia, com dois episódios de perda urinária antes de chegar ao banheiro na última semana. Nega disúria, febre, hematúria e perdas aos esforços. O exame ginecológico não mostra prolapso, a mucosa vaginal está trófica e o exame de urina com urocultura é normal. Ela ingere cerca de seis xícaras de café por dia e não faz uso de diuréticos. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A abordagem inicial da síndrome da bexiga hiperativa é comportamental: diário miccional para caracterizar o padrão, redução de irritantes vesicais como a cafeína e treinamento vesical, medidas resolutivas em boa parte dos casos e sem efeitos adversos. Iniciar anticolinérgico de imediato ignora a etapa não farmacológica e expõe a paciente a boca seca, constipação e prejuízo cognitivo. O sling é tratamento da incontinência de esforço, mecanismo diferente do descrito. O estudo urodinâmico não é exigido antes do tratamento conservador em quadro clínico típico e sem sinais de complicação.

Questão 127 de 199

Mulher de 55 anos foi submetida há três meses a cirurgia de sling suburetral por incontinência urinária de esforço. Retorna ao ambulatório relatando dispareunia e queixa do parceiro de sensação de aspereza durante a relação. Refere ainda corrimento vaginal persistente e discreto sangramento após o coito, sem febre. Ao exame especular, observa-se área de tecido sintético exposto de cerca de 5 mm na parede vaginal anterior, com bordas de granulação. A perda urinária aos esforços está resolvida e não há retenção urinária. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Tecido sintético visível na parede vaginal, com dispareunia, corrimento e sangramento de contato após colocação de sling, caracteriza extrusão da tela, complicação que exige avaliação especializada para tratamento local ou exérese parcial do material. A fístula vesicovaginal se manifestaria por perda urinária contínua pela vagina, ausente no caso. A infecção urinária de repetição cursaria com disúria e uroculturas positivas, sem exposição de material sintético. A recidiva da incontinência implicaria retorno das perdas aos esforços, que a paciente relata resolvidas.

Questão 128 de 199

Mulher de 30 anos comparece à Unidade Básica de Saúde na consulta de puerpério tardio, três meses após parto vaginal de recém-nascido de 4.100 g, com período expulsivo prolongado e laceração de segundo grau suturada. Relata perda de urina ao tossir, espirrar e correr atrás do filho mais velho, sem disúria nem urgência. O exame ginecológico mostra cicatriz perineal íntegra, sem prolapso significativo, e contração voluntária do assoalho pélvico presente, porém fraca. O exame de urina é normal. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A incontinência urinária de esforço no puerpério tem alta taxa de resolução com treinamento dos músculos do assoalho pélvico, que é a primeira linha de tratamento e pode ser iniciado na atenção primária com orientação supervisionada. A cirurgia é reservada a casos persistentes após tratamento conservador e prole definida, não sendo conduta inicial três meses após o parto. O anticolinérgico trata urgência, mecanismo diferente da perda aos esforços. Afirmar irreversibilidade é incorreto e desestimula a paciente de um tratamento eficaz e de baixo custo.

Questão 129 de 199

Uma mulher de 55 anos, com três partos vaginais, relata perda involuntária de urina ao tossir, espirrar e carregar peso, sem urgência miccional, há dois anos. Ela evita sair de casa por medo de episódios em público. O exame ginecológico mostra discreta hipermobilidade uretral, sem prolapso significativo, o exame de urina é normal e não há diabetes descompensado nem uso de diuréticos. Ela não usa terapia hormonal, tem índice de massa corporal de 29 kg/m², apresenta constipação crônica e refere tosse frequente por rinite alérgica não tratada. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Perda urinária desencadeada por esforço, sem urgência, caracteriza incontinência de esforço, cujo tratamento inicial é conservador, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico, controle de peso, ajuste de ingestão hídrica e tratamento da constipação, medidas com boa eficácia e conduzidas na atenção primária. Cirurgia é reservada a falha do tratamento conservador. Anticolinérgicos tratam bexiga hiperativa, quadro de urgência ausente aqui. Aceitar o quadro como irreversível e prescrever fralda produz incapacidade e isolamento evitáveis.

Questão 130 de 199

Mulher, 64 anos, refere urgência miccional intensa com perdas involuntárias antes de chegar ao banheiro, oito micções diurnas e duas noctúrias, há 1 ano. Nega perda aos esforços. Já reduziu cafeína e faz treinamento vesical há 3 meses, com melhora parcial. Exame: sem prolapso ao Valsalva, teste de esforço negativo. Urina tipo I sem alterações e urocultura negativa. Resíduo pós-miccional de 30 mL. Qual o próximo passo terapêutico?

Comentário

Após falha parcial das medidas comportamentais na síndrome da bexiga hiperativa, o passo seguinte é o tratamento farmacológico com antimuscarínico ou com agonista beta-3 adrenérgico, este último preferível em idosas pelo menor efeito cognitivo e anticolinérgico. O sling de uretra média trata incontinência de esforço, afastada pelo teste de esforço negativo e pela ausência de perda aos esforços. A toxina botulínica intradetrusor é terapia de terceira linha, indicada após falha do tratamento oral. O estrogênio sistêmico não é tratamento de bexiga hiperativa e pode até piorar a incontinência; o benefício eventual é do estrogênio vaginal sobre a atrofia. O estudo urodinâmico não é obrigatório em quadro clínico típico, não complicado e com resíduo pós-miccional normal.

Questão 131 de 199

Mulher, 58 anos, com perda urinária ao tossir, espirrar e carregar peso há 4 anos, refere piora progressiva e uso de dois absorventes diários. Nega urgência, noctúria e infecções de repetição. Já fez fisioterapia do assoalho pélvico por 6 meses, com melhora insuficiente. Exame: teste de esforço positivo com perda visível ao Valsalva, mobilidade uretral presente, sem prolapso além do hímen. Resíduo pós-miccional de 20 mL e urocultura negativa. Qual a conduta indicada?

Comentário

Incontinência urinária de esforço com teste positivo, mobilidade uretral e falha da fisioterapia tem no sling de uretra média o tratamento cirúrgico de escolha, com altas taxas de cura e baixa morbidade. O antimuscarínico trata a bexiga hiperativa, e a paciente não relata urgência nem noctúria. A colpoperineoplastia posterior corrige defeito de parede vaginal posterior e não tem efeito sobre a continência uretral. A toxina botulínica intradetrusor é terapia da hiperatividade detrusora refratária, mecanismo distinto do da perda aos esforços. O cateterismo intermitente é indicado em retenção urinária e esvaziamento incompleto, situação afastada pelo resíduo pós-miccional de 20 mL.

Questão 132 de 199

Mulher, 70 anos, comparece à UBS com queixa de perda involuntária de urina há 2 anos, que ocorre quando sente vontade súbita e intensa de urinar, sem conseguir chegar ao banheiro a tempo. Refere urgência e noctúria de três episódios. Nega perda ao tossir, espirrar ou fazer esforço. Exame: sem prolapso genital, sem resíduo pós-miccional aumentado à ultrassonografia. Urina I sem leucocitúria, urocultura negativa. Glicemia 92 mg/dL, sem uso de diuréticos. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Perda urinária precedida de urgência intensa, com noctúria e sem relação com esforço, define incontinência de urgência por bexiga hiperativa, cujo tratamento inicial é comportamental, com treinamento vesical, ajuste de ingesta e exercícios do assoalho pélvico, reservando o antimuscarínico ou o agonista beta-3 para falha, com cautela pelo efeito anticolinérgico em idosos. A incontinência de esforço ocorre com aumento da pressão abdominal, explicitamente negado, e a cirurgia não é conduta inicial. A incontinência por transbordamento cursa com resíduo pós-miccional elevado, que foi normal. Infecção urinária está afastada pela urocultura negativa, e antibioticoterapia supressiva sem indicação seleciona resistência. Bexiga neurogênica exigiria alteração neurológica associada, e a investigação por imagem não é justificada sem esses sinais.

Questão 133 de 199

Mulher, 62 anos, refere perda urinária tanto aos esforços quanto precedida de urgência, com incapacidade de chegar ao banheiro a tempo. As perdas por urgência são mais frequentes e mais incômodas, ocorrendo três a quatro vezes ao dia. Exame: teste de esforço positivo, sem prolapso além do hímen. Resíduo pós-miccional de 25 mL, urocultura negativa e diário miccional confirmando urgência predominante, com oito micções diurnas. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na incontinência mista, a conduta inicial é tratar o componente mais incômodo, aqui a urgência, com medidas comportamentais, treinamento vesical, fisioterapia e antimuscarínico ou agonista beta-3, reavaliando depois a necessidade de abordar o componente de esforço. Indicar sling de imediato pode piorar a urgência e não trata o sintoma predominante. O estudo urodinâmico não é obrigatório antes do tratamento conservador inicial em quadro não complicado. A toxina botulínica é terapia de terceira linha, após falha do tratamento oral. O cateterismo intermitente trata retenção urinária, afastada pelo resíduo pós-miccional normal.

Questão 134 de 199

Mulher, 59 anos, com incontinência urinária, será submetida a tratamento cirúrgico. Apresenta perda aos esforços e também episódios de urgência, além de prolapso de parede anterior que ultrapassa o hímen e antecedente de cirurgia prévia para incontinência há 6 anos, com recidiva. Refere ainda esvaziamento vesical incompleto, com resíduo pós-miccional de 140 mL em duas medidas. Urocultura negativa e função renal normal. Qual a conduta antes da cirurgia?

Comentário

O estudo urodinâmico é indicado nas situações complicadas: incontinência recidivada após cirurgia prévia, sintomas mistos, prolapso avançado associado e esvaziamento incompleto — exatamente o quadro descrito —, pois pode revelar hipocontratilidade detrusora ou obstrução que mudam a estratégia cirúrgica. Operar diretamente ignora informações que alteram a decisão e o aconselhamento sobre resultados. A ultrassonografia de rins e vias urinárias avalia repercussão sobre o trato superior, mas não a função vesical. A cistoscopia isolada avalia a anatomia, não a dinâmica miccional. Indicar cateterismo definitivo sem investigação é conduta precipitada e limitante.

Questão 135 de 199

Mulher, 55 anos, submetida a sling de uretra média há 5 dias, retorna com dificuldade miccional progressiva, jato fraco, esforço para urinar e sensação de esvaziamento incompleto, com dois episódios de retenção urinária que exigiram sondagem de alívio. Exame: sem sinais de infecção, sem hematoma vaginal e com a fita corretamente posicionada ao toque. Resíduo pós-miccional de 320 mL, urocultura negativa e ultrassonografia sem hidronefrose. Qual a conduta adequada?

Comentário

A obstrução infravesical após sling de uretra média manifesta-se por jato fraco, esforço miccional e resíduo elevado: a conduta é cateterismo intermitente e reavaliação, com secção ou afrouxamento da fita quando a disfunção persiste, procedimento simples e que costuma resolver os sintomas. Aguardar 6 meses expõe a infecções, distensão vesical e dano detrusor. O antimuscarínico reduz a contratilidade detrusora e agravaria a retenção. Colocar um segundo sling aumentaria ainda mais a obstrução. Antibiótico prolongado não trata obstrução mecânica e a urocultura é negativa.

Questão 136 de 199

Mulher, 66 anos, com síndrome da bexiga hiperativa, já realizou treinamento vesical e fisioterapia por 6 meses e usou dois antimuscarínicos e um agonista beta-3 em doses otimizadas, mantendo oito episódios de urgeincontinência por semana, com impacto importante na qualidade de vida. Exame: sem prolapso, resíduo pós-miccional de 30 mL, urocultura negativa, urina tipo I sem hematúria e função renal normal. Qual a próxima opção terapêutica?

Comentário

Após falha das medidas comportamentais e de dois ou mais fármacos otimizados, as opções de terceira linha na bexiga hiperativa refratária são a toxina botulínica intradetrusor e a neuromodulação sacral ou tibial, ambas com boa eficácia e perfil de segurança aceitável. Insistir em novo antimuscarínico em dose maior amplia efeitos anticolinérgicos, especialmente danosos em idosas, sem benefício adicional esperado. O sling trata incontinência de esforço, mecanismo distinto. A cistectomia com derivação é medida extrema, reservada a situações excepcionais. A antibioticoterapia profilática não trata a hiperatividade detrusora, e a urocultura é negativa.

Questão 137 de 199

Mulher, 62 anos, é atendida no ambulatório com queixa de perda involuntária de urina aos esforços, ao tossir, espirrar e levantar peso, há 4 anos, com piora progressiva. Nega urgência miccional ou noctúria. Teve três partos vaginais. Exame: teste de esforço positivo com perda urinária à tosse, mobilidade uretral aumentada, sem prolapso significativo. Resíduo pós-miccional normal, urocultura negativa, sem sinais de infecção ou atrofia grave. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A incontinência urinária de esforço tem como tratamento inicial a fisioterapia do assoalho pélvico com treinamento muscular supervisionado, associada a medidas comportamentais e controle de peso, reservando o sling de uretra média para as pacientes com falha do tratamento conservador ou que optem por abordagem cirúrgica após decisão compartilhada. Indicar cirurgia de imediato ignora a eficácia da abordagem conservadora. Antimuscarínico trata bexiga hiperativa, e não perda por esforço. Sondagem intermitente é conduta de retenção urinária, não de incontinência de esforço. Antibioticoterapia prolongada não tem indicação com urocultura negativa.

Questão 138 de 199

Mulher, 70 anos, com prolapso uterino de estádio III, refere que precisa reduzir digitalmente o prolapso para conseguir urinar e nega perda urinária aos esforços. Exame com Valsalva: ponto C em +2, com prolapso anterior associado. Ao se reduzir manualmente o prolapso durante o teste de esforço, observa-se perda urinária evidente. Resíduo pós-miccional de 180 mL e urocultura negativa; ultrassonografia de rins sem hidronefrose. Qual a implicação desse achado para o planejamento cirúrgico?

Comentário

A incontinência urinária de esforço oculta é aquela que se manifesta apenas quando o prolapso é reduzido, situação frequente em prolapsos avançados que angulam a uretra: identificá-la é essencial para o planejamento cirúrgico e para o aconselhamento, pois a correção do prolapso pode desmascarar a perda urinária. Considerar o achado irrelevante expõe a paciente a incontinência inesperada no pós-operatório. Não há contraindicação à cirurgia; ao contrário, a correção é indicada pela dificuldade miccional e pelo resíduo elevado. O cateterismo definitivo não é a solução. Bexiga hiperativa refratária cursaria com urgência e urgeincontinência, não descritas.

Questão 139 de 199

Mulher, 66 anos, é atendida no ambulatório com queixa de urgência miccional, aumento da frequência urinária diurna e noctúria de quatro episódios, com episódios de perda por urgência há 2 anos. Nega perda aos esforços. Exame: sem prolapso significativo, resíduo pós-miccional de 40 mL, urocultura negativa, glicemia normal. Já realizou terapia comportamental e treinamento vesical por 12 semanas, com melhora insuficiente dos sintomas e do impacto na qualidade de vida. Qual a próxima etapa terapêutica?

Comentário

Após falha da terapia comportamental na bexiga hiperativa, a próxima etapa é a farmacoterapia com antimuscarínico ou agonista beta-3, sendo este último preferível em idosas pelo menor efeito anticolinérgico sobre cognição, com reservação da neuromodulação e da toxina botulínica para casos refratários. O sling trata incontinência de esforço, ausente aqui. Antibioticoterapia prolongada não tem indicação com urocultura negativa. Cistectomia com derivação é conduta extrema e inadequada nessa etapa. Cateterismo intermitente é conduta de retenção urinária e agravaria o desconforto em paciente com resíduo pós-miccional normal.

Questão 140 de 199

Mulher, 55 anos, é atendida no ambulatório com queixa de perda urinária tanto aos esforços quanto precedida de urgência, com predomínio dos episódios por urgência. Exame: teste de esforço com perda discreta, sem prolapso significativo, resíduo pós-miccional normal, urocultura negativa. Diário miccional confirma predomínio de episódios de urgência, com oito micções diurnas e dois episódios noturnos, além de perdas por urgência quase diárias e raras perdas ao esforço. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na incontinência urinária mista, a conduta inicial é tratar o componente predominante, aqui a urgência, com terapia comportamental, treinamento vesical e farmacoterapia, reavaliando depois o componente de esforço, que pode melhorar ou tornar-se o sintoma dominante. Indicar sling de imediato pode não resolver a urgência e até agravá-la em algumas pacientes. Sondagem intermitente é conduta de retenção urinária, não de incontinência com resíduo normal. Cistectomia com derivação é conduta extrema e inadequada. Antibioticoterapia prolongada não tem indicação com urocultura negativa e sem evidência de infecção.

Questão 141 de 199

Homem, 71 anos, é atendido no ambulatório com incontinência urinária de urgência refratária, sem melhora com terapia comportamental e com dois antimuscarínicos usados em doses adequadas por períodos suficientes. Exame: resíduo pós-miccional de 60 mL, urocultura negativa, sem prolapso ou obstrução identificada. Urodinâmica confirma hiperatividade do detrusor sem obstrução infravesical. O paciente compreende as opções e aceita procedimentos, tendo boa capacidade de realizar cateterismo se necessário. Qual a próxima etapa terapêutica?

Comentário

Na bexiga hiperativa refratária a terapia comportamental e a pelo menos dois fármacos adequados, as opções de terceira linha são a toxina botulínica intradetrusora e a neuromodulação sacral, com orientação sobre risco de retenção urinária e eventual necessidade de cateterismo intermitente. Cistectomia com derivação é conduta extrema, reservada a falha de todas as alternativas. Sondagem de demora permanente traz infecções e não restaura a continência funcional. Um terceiro antimuscarínico em dose maior tende a repetir a falha e amplia efeitos anticolinérgicos em idoso. Antibioticoterapia supressiva não tem indicação com urocultura negativa.

Questão 142 de 199

Mulher, 52 anos, multípara, com perdas urinárias aos esforços há 3 anos, cerca de duas vezes ao dia, sem urgência associada. Realizou fisioterapia do assoalho pélvico supervisionada por 6 meses, com melhora parcial, e recusa tratamento cirúrgico. Índice de massa corporal 27 kg/m², resíduo pós-miccional de 20 mL e urocultura negativa. Teste de esforço positivo ao exame. Qual o tratamento farmacológico com evidência para essa indicação?

Comentário

A duloxetina aumenta o tônus do esfíncter uretral externo por ação serotoninérgica e noradrenérgica no núcleo de Onuf, sendo o único fármaco com evidência para incontinência de esforço, situação da paciente com teste de esforço positivo e sem urgência. A solifenacina é antimuscarínico indicado na bexiga hiperativa, quadro caracterizado por urgência, expressamente ausente. A mirabegrona também trata urgência por relaxamento do detrusor, mecanismo irrelevante na incontinência de esforço. A desmopressina destina-se à noctúria por poliúria noturna e traz risco de hiponatremia. A tansulosina é usada na obstrução infravesical masculina e pode até agravar a perda por reduzir a resistência uretral.

Questão 143 de 199

Mulher, 67 anos, com bexiga hiperativa há 4 anos: urgência miccional, oito micções diurnas, duas noctúrias e perdas urinárias precedidas de urgência. Já usou oxibutinina, suspensa por boca seca intolerável, e mirabegrona por 12 semanas, sem melhora. Urina tipo I normal, urocultura negativa e resíduo pós-miccional de 30 mL. Ultrassonografia do trato urinário sem alterações. Qual a próxima etapa terapêutica?

Comentário

Após falha de antimuscarínico e de agonista beta-3 adrenérgico, a bexiga hiperativa é considerada refratária e a terapia de terceira linha inclui a toxina botulínica intradetrusora, indicada nesta paciente com resíduo pós-miccional baixo e sem infecção. O sling de uretra média trata incontinência de esforço, mecanismo distinto da urgência descrita. Dobrar a oxibutinina agrava justamente o efeito adverso anticolinérgico que motivou a suspensão, além do risco cognitivo na idosa. O cateterismo intermitente é medida para retenção urinária, não presente com resíduo de 30 mL. O estrogênio vaginal alivia sintomas da síndrome geniturinária e é coadjuvante, mas não constitui tratamento definitivo da bexiga hiperativa refratária.

Questão 144 de 199

Mulher, 49 anos, com incontinência urinária de esforço confirmada ao estudo urodinâmico, sem hiperatividade detrusora e com pressão de perda ao esforço de 78 cmH2O. Será submetida a histerectomia abdominal por miomatose sintomática no mesmo tempo cirúrgico. Manifesta recusa expressa ao uso de telas sintéticas após ler relatos de complicações. Resíduo pós-miccional de 25 mL e urocultura negativa. Qual a melhor opção cirúrgica para a incontinência nessa paciente?

Comentário

A colpossuspensão de Burch é alternativa eficaz ao sling na incontinência de esforço, dispensa material sintético e pode ser realizada no mesmo tempo de uma cirurgia abdominal já indicada, atendendo à recusa da paciente às telas. O sling transobturatório utiliza exatamente a tela de polipropileno recusada. O agente de preenchimento periuretral tem eficácia menor e curta duração, sendo reservado a pacientes sem condições para cirurgia maior. O esfíncter urinário artificial destina-se a casos de deficiência esfincteriana grave e refratária, contexto muito além do quadro descrito. A neuromodulação sacral trata urgência e retenção, e não a perda aos esforços demonstrada no estudo urodinâmico.

Questão 145 de 199

Puérpera de 30 anos, seis semanas após parto vaginal com recém-nascido de 4.000 g e período expulsivo de duas horas, refere perda de urina aos esforços, como tossir e levantar peso, várias vezes ao dia. Nega disúria, urgência ou perda contínua. Urina tipo I e urocultura normais. Exame ginecológico com boa cicatrização perineal e teste de esforço positivo com bexiga cheia. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A fisioterapia do assoalho pélvico supervisionada é o tratamento inicial da incontinência urinária de esforço no pós-parto, com boa taxa de melhora e resolução espontânea frequente ao longo do primeiro ano. Indicar sling nesse momento é precipitado, pois a cirurgia se reserva a casos refratários e após a estabilização, preferencialmente com prole definida. Prescrever oxibutinina é erro de indicação, pois anticolinérgicos tratam bexiga hiperativa e não incontinência de esforço. Exigir urodinâmica antes de qualquer tratamento não é necessário em quadro clínico típico e não complicado. Orientar restrição hídrica intensa é conduta inadequada, favorecendo infecção urinária e constipação, sem tratar a causa.

Questão 146 de 199

Mulher, 46 anos, com perdas urinárias aos esforços há 2 anos, é avaliada em consultório antes de iniciar programa de fisioterapia. Ao toque vaginal bidigital, solicita-se que ela contraia a musculatura perineal; observa-se contração fraca, sem elevação da parede vaginal, sustentada por menos de dois segundos e sem resistência à pressão dos dedos do examinador. Não há prolapso ao esforço e o resíduo pós-miccional é de 15 mL. Sobre a avaliação funcional do assoalho pélvico, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é dispensar a fisioterapia diante de contração fraca ou ausente: justamente essas pacientes se beneficiam de programa supervisionado, com treino de percepção, biofeedback ou eletroestimulação para recrutar a musculatura. A graduação da força por palpação bidigital em escala ordinal padronizada é o método usual em consultório. A avaliação funcional orienta a individualização do programa, definindo carga e progressão. A caracterização da contração correta, com elevação da parede vaginal e sem recrutamento de glúteos e adutores, é parte essencial do ensino do movimento. O registro da sustentação e do número de repetições completa a avaliação e permite acompanhar a evolução.

Questão 147 de 199

Mulher, 77 anos, refere há 1 ano desejo miccional súbito e intenso, com perda urinária antes de chegar ao banheiro, cerca de quatro vezes ao dia, além de dois episódios de noctúria. Nega disúria, hematúria ou perda aos esforços. PA 132x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 27 kg/m², T 36,4 °C. Exames: urina I sem alterações; urocultura negativa; glicemia 96 mg/dL; resíduo pós-miccional de 30 mL. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A incontinência urinária de urgência, sugerida por urgência súbita com perda antes de chegar ao banheiro, urina normal e resíduo pós-miccional baixo, tem como primeira linha as medidas comportamentais, com treinamento vesical, micções programadas, exercícios do assoalho pélvico e ajuste de ingesta hídrica e de irritantes vesicais como cafeína. Anticolinérgico de imediato ignora o tratamento não farmacológico e traz risco cognitivo em idosos. Cateterismo de demora aumenta infecção e não trata a causa. O sling suburetral é indicado na incontinência de esforço, não na de urgência. Antibiótico prolongado é inadequado diante de urocultura negativa.

Questão 148 de 199

Mulher, 72 anos, multípara, refere perda urinária em pequena quantidade ao tossir, espirrar e levantar peso, sem urgência associada, há 3 anos, com piora progressiva e impacto social. PA 128x76 mmHg, FC 72 bpm, IMC 30 kg/m², T 36,4 °C. Exame: teste de esforço com perda urinária visível à tosse, sem prolapso genital significativo. Exames: urina I sem alterações; resíduo pós-miccional de 20 mL. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O tratamento inicial da incontinência urinária de esforço é conservador, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico supervisionado, redução do peso corporal, tratamento de tosse crônica e constipação e adequação de hábitos, com boa taxa de melhora. Os anticolinérgicos atuam na incontinência de urgência e não têm eficácia na de esforço. O sling suburetral é opção efetiva, porém reservada à falha do tratamento conservador. O cateterismo intermitente é indicado em retenção com esvaziamento incompleto, e o resíduo aqui é baixo. Não há evidência de infecção urinária, e a urina I é normal.

Questão 149 de 199

Mulher de 46 anos perde urina ao tossir e correr, sem urgência prévia. A perda é reproduzida com tosse durante o exame. Urina e resíduo pós-miccional são normais; não há prolapso relevante. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Fisioterapia é inicial; sling pode ser discutido após avaliação, não sendo tratamento de urgência isolada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 150 de 199

Mulher de 51 anos apresenta urgência, frequência e perdas antes de alcançar o banheiro, sem perda ao tossir. Infecção, retenção e atrofia genital foram afastadas. Treinamento vesical inicial não controlou sintomas. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A escolha depende de comorbidades e efeitos adversos; cirurgia de suporte uretral não trata esse mecanismo isolado. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 151 de 199

Mulher de 51 anos apresenta urgência, frequência e perdas antes de alcançar o banheiro, sem perda ao tossir. Infecção, retenção e atrofia genital foram afastadas. Treinamento vesical inicial não controlou sintomas. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A relação com urgência distingue esse padrão da perda exclusivamente associada a esforço. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 152 de 199

Comentário

O diagnóstico é clínico e não exige demonstração urodinâmica em todos os casos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 153 de 199

Comentário

Urgência é o sintoma central, após exclusão de causas identificáveis. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 154 de 199

Mulher de 46 anos perde urina ao tossir e correr, sem urgência prévia. A perda é reproduzida com tosse durante o exame. Urina e resíduo pós-miccional são normais; não há prolapso relevante. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A reprodução sincronizada do sintoma apoia o diagnóstico clínico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 155 de 199

Comentário

A uretra não mantém continência quando a pressão abdominal sobe. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 156 de 199

Comentário

Perda simultânea ao aumento de pressão abdominal, sem urgência, indica mecanismo de esforço. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems

Questão 157 de 199

Pessoa com bexiga muito distendida e resíduo elevado apresenta gotejamento sem conseguir esvaziamento satisfatório. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A perda resulta de transbordamento da retenção. Retenção com esvaziamento incompleto e resíduo elevado pode produzir gotejamento ou perdas por transbordamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 158 de 199

Paciente perde urina durante atividade física de impacto, sem urgência e com exame compatível com falha de suporte uretral. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O mecanismo é de esforço. Perda relacionada a aumento de pressão abdominal, como tosse ou exercício, sem urgência antecedente, favorece incontinência de esforço. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 159 de 199

Mulher perde urina após desejo súbito inadiável, mesmo em repouso, e não relata perda ao esforço. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A precedência de urgência favorece esse subtipo. Perda precedida de desejo súbito e difícil de adiar pode integrar síndrome de bexiga hiperativa, após avaliação de causas alternativas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 160 de 199

Pessoa apresenta escapes ao tossir e ao carregar peso, mas também perdas independentes associadas à urgência. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A combinação de mecanismos caracteriza incontinência mista. Coexistência de perdas ao esforço e associadas à urgência caracteriza padrão misto, exigindo avaliar o componente predominante. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 161 de 199

Paciente com retenção crônica tem jato fraco, esvaziamento incompleto e perdas associadas a grande volume residual. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O resíduo alto aponta para transbordamento. Retenção com esvaziamento incompleto e resíduo elevado pode produzir gotejamento ou perdas por transbordamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 162 de 199

Após cirurgia pélvica, paciente passa a perder urina continuamente pela vagina; teste confirma comunicação com a bexiga. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A comunicação anatômica caracteriza fístula. Comunicação anormal entre trato urinário e vagina pode causar perda contínua, especialmente após cirurgia ou lesão obstétrica. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/urinary-incontinence/causes/

Questão 163 de 199

Paciente tem eliminação contínua de urina por trajeto vaginal anormal, demonstrado após cirurgia, sem relação com tosse ou urgência. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A perda contínua decorre de fístula urinária. Comunicação anormal entre trato urinário e vagina pode causar perda contínua, especialmente após cirurgia ou lesão obstétrica. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/urinary-incontinence/causes/

Questão 164 de 199

Pessoa após parto traumático apresenta perda vaginal contínua de urina e defeito comunicante confirmado em avaliação especializada. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A lesão obstétrica pode produzir fístula urinária. Comunicação anormal entre trato urinário e vagina pode causar perda contínua, especialmente após cirurgia ou lesão obstétrica. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/urinary-incontinence/causes/

Questão 165 de 199

Mulher apresenta dois tipos de episódio: perda ao esforço e perda após urgência, ambos documentados na avaliação. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

Os dois componentes definem incontinência mista. Coexistência de perdas ao esforço e associadas à urgência caracteriza padrão misto, exigindo avaliar o componente predominante. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 166 de 199

Mulher perde pequena quantidade de urina ao tossir e pular, sem urgência antes dos episódios. O teste de esforço reproduz a perda. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A relação exclusiva com esforço favorece incontinência de esforço. Perda relacionada a aumento de pressão abdominal, como tosse ou exercício, sem urgência antecedente, favorece incontinência de esforço. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 167 de 199

Paciente com disfunção de esvaziamento tem bexiga persistentemente cheia, resíduo elevado e perdas em gotas. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O gotejamento decorre de retenção e transbordamento. Retenção com esvaziamento incompleto e resíduo elevado pode produzir gotejamento ou perdas por transbordamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 168 de 199

Mulher tem perda demonstrada durante tosse e também episódios de escape precedidos por urgência importante. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A coexistência dos dois mecanismos caracteriza forma mista. Coexistência de perdas ao esforço e associadas à urgência caracteriza padrão misto, exigindo avaliar o componente predominante. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 169 de 199

Pessoa sente urgência súbita e perde urina antes de chegar ao banheiro, sem relação com tosse; infecção e outras causas foram avaliadas. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A urgência antecedente define o padrão. Perda precedida de desejo súbito e difícil de adiar pode integrar síndrome de bexiga hiperativa, após avaliação de causas alternativas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 170 de 199

Pessoa apresenta perda urinária ao levantar peso e espirrar, sem desejo miccional súbito ou resíduo aumentado. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O aumento de pressão abdominal desencadeia a perda. Perda relacionada a aumento de pressão abdominal, como tosse ou exercício, sem urgência antecedente, favorece incontinência de esforço. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 171 de 199

Paciente relata perdas ao rir e correr, além de episódios separados em que não consegue conter urgência intensa. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

Há componentes de esforço e urgência. Coexistência de perdas ao esforço e associadas à urgência caracteriza padrão misto, exigindo avaliar o componente predominante. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 172 de 199

Paciente tem episódios de urgência imperiosa com perda antes da micção, acompanhados de frequência aumentada e sem infecção. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O padrão favorece incontinência de urgência. Perda precedida de desejo súbito e difícil de adiar pode integrar síndrome de bexiga hiperativa, após avaliação de causas alternativas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 173 de 199

Mulher com dificuldade de esvaziar a bexiga apresenta gotejamento, distensão vesical e grande resíduo pós-miccional. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A retenção favorece transbordamento. Retenção com esvaziamento incompleto e resíduo elevado pode produzir gotejamento ou perdas por transbordamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 174 de 199

Paciente descreve perda ligada a urgência intensa que não consegue adiar, sem gatilho de aumento de pressão abdominal. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O sintoma predominante é incontinência de urgência. Perda precedida de desejo súbito e difícil de adiar pode integrar síndrome de bexiga hiperativa, após avaliação de causas alternativas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 175 de 199

Pessoa relata escape apenas ao espirrar, rir ou correr, com ausência de urgência antecedente e avaliação sem retenção. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

O padrão típico é incontinência de esforço. Perda relacionada a aumento de pressão abdominal, como tosse ou exercício, sem urgência antecedente, favorece incontinência de esforço. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems/symptoms-causes

Questão 176 de 199

Mulher apresenta perda contínua pela vagina após histerectomia; exame com corante identifica passagem da bexiga para a vagina. Qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A passagem de corante confirma comunicação fistulosa. Comunicação anormal entre trato urinário e vagina pode causar perda contínua, especialmente após cirurgia ou lesão obstétrica. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/urinary-incontinence/causes/

Questão 177 de 199

Mulher de 52 anos perde pequena quantidade de urina ao tossir, espirrar ou levantar peso. Não relata urgência antes das perdas, e a urina tipo I é normal. Qual tipo de incontinência é mais provável?

Comentário

A perda associada ao aumento da pressão abdominal, sem urgência precedente, caracteriza o padrão de esforço. Referência: NICE. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women. https://www.nice.org.uk/guidance/ng123

Questão 178 de 199

No painel esquerdo, a perda urinária ocorre quando a pressão abdominal aumenta e o suporte uretral é insuficiente. Qual sintoma é mais coerente?

Comentário

É típica de incontinência urinária de esforço.

Questão 179 de 199

Qual mecanismo diferencia o painel direito do esquerdo na figura?

Comentário

O canal direito destaca contração vesical; o esquerdo, pressão abdominal.

Questão 180 de 199

Qual distinção conceitual ajuda a interpretar a figura?

Comentário

Os conceitos são relacionados, mas não sinônimos perfeitos.

Questão 181 de 199

Qual informação precisa ser associada ao pico para afirmar incontinência urinária por hiperatividade detrusora durante o teste?

Comentário

Hiperatividade detrusora pode ocorrer com ou sem perda.

Questão 182 de 199

Se o pico tivesse sido causado apenas por tosse, que relação entre as curvas seria esperada?

Comentário

A transmissão abdominal tende a elevar ambas.

Questão 183 de 199

Aos 180 mL, a paciente relata urgência durante o enchimento mostrado. Qual mecanismo é compatível com o registro?

Comentário

A pressão vesical sobe sem aumento proporcional da abdominal.

Questão 184 de 199

Usando Pdet=Pves−Pabd, qual pressão detrusora corresponde ao ponto de 180 mL?

Comentário

38−9=29 cm H₂O, igual ao valor da curva detrusora.

Questão 185 de 199

Qual intervenção conservadora é usual para incontinência de esforço?

Comentário

Treinamento muscular pélvico adequado é uma opção inicial importante.

Questão 186 de 199

Qual músculo da parede vesical contrai no painel direito?

Comentário

O detrusor forma a musculatura da bexiga e participa da micção.

Questão 187 de 199

Uma paciente relata escape ao correr e também ao não conseguir adiar urgência. Como integrar as queixas?

Comentário

Sintomas dos dois componentes podem coexistir; prioridades terapêuticas dependem da avaliação e do impacto.

Questão 188 de 199

Perda ao tossir, como no mecanismo à esquerda, sugere qual tipo de incontinência?

Comentário

Escape associado ao aumento da pressão abdominal é típico de incontinência de esforço.

Questão 189 de 199

Por que uma idosa com urgência, constipação, déficit cognitivo e vários medicamentos exige cautela com antimuscarínicos?

Comentário

A decisão deve considerar riscos, medidas comportamentais, causas reversíveis e alternativas apropriadas.

Questão 190 de 199

Uma paciente tem perda ao tossir, mas também jato fraco, esvaziamento incompleto e resíduo pós-miccional elevado. Como esses dados modificam a interpretação do painel esquerdo? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Sintomas adicionais impedem reduzir todo o quadro ao mecanismo esquemático.

Questão 191 de 199

A avaliação confirma sintomas correspondentes aos dois painéis, sem infecção urinária. Qual plano conservador contempla os dois componentes? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O primeiro aborda o componente de esforço; o segundo ajuda no componente de urgência.

Questão 192 de 199

Qual manobra de exame pode reproduzir mais diretamente a perda do painel esquerdo? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O aumento de pressão abdominal pode evidenciar perda aos esforços.

Questão 193 de 199

Qual componente muscular está associado à contração involuntária representada no painel direito? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Sua contração durante armazenamento pode gerar urgência e perda.

Questão 194 de 199

Uma paciente com bexiga hiperativa refratária discute injeção intradetrusora de toxina botulínica A. Qual possibilidade deve ser explicitamente abordada antes da decisão?

Comentário

Também se discutem benefícios, risco de infecção e alternativas. Referências: NICE NG123. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng123/chapter/recommendations

Questão 195 de 199

Mulher de 47 anos tem incontinência exclusivamente aos esforços, demonstrada à tosse em consulta, sem sintomas de esvaziamento, prolapso relevante ou cirurgia prévia. A avaliação clínica é consistente, e considera-se primeira operação após falha do tratamento conservador. Segundo o NICE, qual orientação sobre cistometria multicanal é adequada?

Comentário

Dúvida diagnóstica, esvaziamento alterado, prolapso ou cirurgia prévia podem mudar a indicação. Referências: NICE NG123. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng123/chapter/recommendations

Questão 196 de 199

Uma mulher na pós-menopausa, sem fogachos ou outras indicações de hormonioterapia sistêmica, solicita estrogênio oral para tratar incontinência urinária de esforço. Qual orientação corresponde às diretrizes de manejo da incontinência?

Comentário

O tratamento deve ser dirigido ao tipo de incontinência e às preferências da paciente. Referências: NICE NG123. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng123/chapter/recommendations

Questão 197 de 199

Uma mulher não consegue estimar a frequência das perdas urinárias nem sua relação com ingestão de líquidos, urgência e esforço. Qual instrumento inicial ajuda a quantificar o padrão no cotidiano?

Comentário

O diário complementa a história clínica e orienta o tratamento. Referências: NICE QS77. Bladder diaries and lifestyle changes — https://www.nice.org.uk/guidance/qs77/chapter/quality-statement-2-bladder-diaries-and-lifestyle-changes

Questão 198 de 199

Uma mulher com bexiga hiperativa pede mirabegrona após intolerância a antimuscarínico. Na avaliação, a pressão arterial permanece em 186/112 mmHg em medidas adequadas. Qual decisão é mais segura quanto a esse fármaco?

Comentário

A pressão arterial deve ser avaliada antes do início e acompanhada durante o tratamento quando apropriado. Referências: MHRA. Mirabegron: risk of severe hypertension and associated cerebrovascular and cardiac events — https://www.gov.uk/drug-safety-update/mirabegron-betmiga-risk-of-severe-hypertension-and-associated-cerebrovascular-and-cardiac-events

Questão 199 de 199

Mulher de 63 anos apresenta urgência urinária e ardor vaginal persistente. Exame mostra mucosa vaginal fina e seca, sem lesões suspeitas; urocultura negativa. Não tem sangramento inexplicado ou antecedente de câncer hormônio-dependente. Além do manejo da bexiga hiperativa, qual tratamento pode abordar os sintomas geniturinários da menopausa?

Comentário

O tratamento local não substitui a avaliação dos demais mecanismos de perda urinária. Referências: NICE NG23. Menopause: identification and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/recommendations NICE NG123. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng123/chapter/recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

O que precede a perda define o tipo: esforço é IUE, urgência é IUU, os dois é mista. Bexiga hiperativa é síndrome — urgência, mais de 8 micções/dia e noctúria — e exige afastar infecção, neoplasia vesical, litíase e medicamentos. Exame de urina em todos; urocultura, creatinina e glicemia quando a suspeita é de bexiga hiperativa. Primeira linha nos dois tipos: estilo de vida com perda de 5% do peso e treinamento dos músculos do assoalho pélvico; na urgência, treinamento vesical. Reavaliar em no mínimo 3 meses; sem resposta, encaminhar. No SUS não há fármaco recomendado para a incontinência de urgência.

em 30 dias

Números que a banca cobra: frequência acima de 8 micções/dia; diário miccional de 2 a 7 dias; resíduo pós-miccional normal abaixo de 50 mL e retenção crônica com mais de 300 mL em duas ocasiões por pelo menos 6 meses; perda de 5% do peso inicial; Kegel de 6 a 10 segundos, 8 a 12 repetições, 3 vezes ao dia; treinamento vesical começando em 1 hora e progredindo 15 a 30 minutos até 2 a 4 horas, com melhora em até 6 semanas; eletroestimulação semanal por no máximo 12 semanas; reavaliação em 3 meses. Cirurgia da IUE: sling de uretra média como padrão-ouro da FEBRASGO em 2025, tela tipo 1 de polipropileno monofilamentar macroporoso, uretrocistoscopia obrigatória na via retropúbica, cura de 62% a 87% acima de dez anos, reoperação de 0,6% a 0,8%, e Burch ou sling autólogo para quem recusa material sintético.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 58 anos, três partos vaginais, IMC 33, chega ao ambulatório de ginecologia dizendo que "perde xixi" há três anos. Conte a história dela: descubra se a perda vem depois de esforço ou depois de urgência, quantas vezes ela urina por dia, se acorda à noite, quantos absorventes usa, que remédios toma e se tem constipação. Faça o exame com bexiga cheia, decida quais exames pedir e monte o plano dos próximos três meses. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.