Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção, ISTs, climatério e uroginecologia
Contracepção de longa duração
O que separa o LARC de todo o resto não é o mecanismo: é que, depois da inserção, nada mais depende da mulher. A prova cobra isso em três lugares — os números de falha, as janelas de inserção e os três mitos que ainda negam o DIU a quem mais se beneficia dele.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Uma mulher de 32 anos procura a UPA relatando relação sexual desprotegida há quatro dias (cerca de 96 horas), após ruptura do preservativo. Tem ciclos regulares de 28 dias, com última menstruação há 13 dias, e nega uso atual de contraceptivo. É nuligesta, tem índice de massa corporal de 34 kg/m², nega dor pélvica, corrimento ou sinais de infecção genital, e não tem parceiro fora do relacionamento estável. Refere que não deseja engravidar agora nem nos próximos anos e pergunta pelo método mais eficaz. Exame ginecológico sem alterações; teste de gravidez negativo. Quais são, respectivamente, a conduta contraceptiva de emergência mais eficaz e sua justificativa?
Como esse tema cai
A vinheta de contracepção de longa duração quase nunca pergunta como se insere um dispositivo. Ela descreve uma adolescente de 16 anos que nunca engravidou, uma puérpera de doze dias, uma mulher com trombofilia, uma paciente que teve doença inflamatória pélvica há três anos — e oferece, entre as alternativas, alguma variação de ela não é candidata. O que a banca cobra é a fronteira: onde o método realmente para e onde a proibição é herança de consultório. Este capítulo trata dos três métodos reversíveis de longa duração disponíveis no Brasil — o dispositivo intrauterino de cobre, o sistema intrauterino de levonorgestrel e o implante subdérmico de etonogestrel —, e a maior parte do trabalho é desmontar contraindicações que os documentos não sustentam.
O sistema de quatro categorias da Organização Mundial da Saúde, que governa toda a elegibilidade contraceptiva, está definido no capítulo do anticoncepcional combinado, e é de lá que vêm também a triagem de risco vascular do estrogênio, a régua do esquecimento de comprimido e a lista de categoria 4 que o estrogênio impõe. Aqui essa lista aparece por um motivo só: quase nada dela alcança o LARC. Doença inflamatória pélvica, sangramento uterino anormal, endometriose e cervicite por gonococo e clamídia têm capítulos próprios nesta apostila e no volume de ciclo menstrual, e para lá vão o diagnóstico e o tratamento — o que fica aqui é o que muda a decisão contraceptiva.
Três números organizam o capítulo. O primeiro é 0,05 — a taxa de falha do implante por 100 mulheres em um ano, a mesma no uso perfeito e no uso típico, e é dessa coincidência que nasce a categoria inteira. O segundo é 5 dias, ou 120 horas, a janela em que o DIU de cobre serve como contracepção de emergência. O terceiro é o par 48 horas e 4 semanas, que delimita a faixa em que o DIU não deve ser inserido no pós-parto. Em torno deles ficam três mitos que a prova gosta de plantar na alternativa errada: nuliparidade, adolescência e passado de doença inflamatória pélvica não contraindicam o dispositivo intrauterino.
O que muda decisão
A distância entre o uso perfeito e o uso típico é o capítulo inteiro
O índice de Pearl conta gestações não planejadas a cada 100 mulheres em um ano de uso, e vem sempre em dois números: o do uso perfeito, que mede a farmacologia, e o do uso típico, que mede a vida. Para a pílula combinada, o Quadro 4 do protocolo da Atenção Básica traz 0,3 no uso perfeito e 8 no uso típico; o quadro do protocolo estadual de Mato Grosso do Sul, adaptado de Trussell, traz 0,3 e 9. A distância entre os dois números é de cerca de trinta vezes, e ela é inteiramente da usuária — esquecimento, vômito, diarreia, cartela que acabou.
Nos métodos de longa duração essa distância desaparece. O DIU de cobre tem 0,6 no uso perfeito e 0,8 no uso típico. O sistema intrauterino de levonorgestrel fica em torno de 0,2, ou 2 gestações a cada 1.000 mulheres no primeiro ano. O implante de etonogestrel tem 0,05 nos dois — 5 gestações a cada 10.000 mulheres em um ano. A razão é mecânica e vale mais que a decoração: depois que o dispositivo está no lugar, não há nada que a mulher possa esquecer de fazer. A eficácia deixa de depender de adesão porque não há adesão a manter.
Convertidos para a mesma base, os números ficam brutais. Em 1.000 mulheres ao longo de um ano, a pílula em uso típico produz cerca de 80 a 90 gestações não planejadas; o DIU de cobre, 8; o DIU hormonal, 2; o implante, 0,5. Trocar mil usuárias de pílula por mil usuárias de implante evita, na conta direta, quase noventa gestações por ano. É esse número, e não uma preferência de escola, que sustenta a recomendação de oferecer o LARC como primeira linha.
O ensaio que mais é cobrado sobre isso é o Contraceptive CHOICE Project, e o Relatório de Recomendação nº 1020 da Conitec reproduz seus desfechos em adolescentes. Entre 1.404 adolescentes de 14 a 19 anos, o implante não registrou nenhuma gestação ao longo de 633,3 adolescente-ano de uso, e o DIU de cobre também não registrou nenhuma em 57,3 adolescente-ano; no mesmo período, o injetável trimestral falhou 5,2 vezes por 1.000 adolescente-ano e a pílula, 56,8. Ou seja: na faixa etária em que a adesão é mais frágil, os dois métodos de longa duração não produziram gestação alguma, enquanto a pílula produziu quase 57 a cada 1.000 adolescente-ano — onze vezes mais que o injetável trimestral, que já é um método que não depende de tomada diária.
O terceiro número é o que decide a consulta e quase nunca é lembrado: quantas mulheres ainda estão usando o método um ano depois. O Quadro 4 do protocolo brasileiro dá manutenção de uso em um ano de 68% para a pílula, 56% para os injetáveis e 78% para o DIU de cobre. Entre as adolescentes do CHOICE, a continuidade em 12 meses foi de 82,2% no implante, 75,6% no DIU de cobre, 47,3% no injetável trimestral e 46,7% na pílula — trinta e cinco adolescentes a mais, em cada cem, ainda protegidas ao fim do primeiro ano. O protocolo estadual de Mato Grosso do Sul registra a mesma leitura no conjunto do estudo: 87% de continuidade e satisfação com LARC em 12 meses e 77% em 24, contra 38% a 43% dos métodos de curta duração em 24 meses.
Vale reter a assimetria que esses números escondem. Método de curta duração falha por abandono silencioso — a mulher para, não avisa, e a falha aparece como gravidez. Método de longa duração falha por expulsão ou por perfuração não percebidas, que são eventos raros e detectáveis. É por isso que o seguimento do LARC é curto e objetivo, e o seguimento da pílula é uma conversa sobre rotina.
Os três dispositivos, e quanto tempo dura cada um
O DIU de cobre distribuído no Brasil é o TCu 380 A: um pequeno T flexível de polietileno revestido com 314 mm² de cobre na haste vertical e dois anéis de 33 mm² em cada braço horizontal. O manual técnico do Ministério da Saúde lista suas características em uma linha que resume o método — não contém hormônios, é altamente efetivo, tem longa ação de até 10 anos, retorno quase imediato à fertilidade, ação local sem efeitos sistêmicos e não interfere na lactação.
O sistema intrauterino de levonorgestrel de 52 miligramas libera 20 microgramas por dia no início; a taxa cai ao longo do uso, estabiliza em torno de 12 a 14 microgramas e chega a 11 microgramas por dia ao fim de cinco anos. A duração aprovada mudou recentemente e é exatamente o tipo de detalhe que separa alternativas: a bula aprovada pela Anvisa em 2024 estendeu a eficácia contraceptiva de cinco para até oito anos, em mulheres com útero íntegro e peso corporal igual ou superior a 50 quilos. A extensão vale para contracepção; quando o dispositivo é usado por indicação ginecológica — sangramento uterino anormal, adenomiose, endometriose —, a duração oficialmente indicada continua sendo de cinco anos. Existe ainda a versão de 19,5 miligramas, indicada para contracepção por até cinco anos.
O implante subdérmico é um bastão único de etileno-vinil-acetato com 4 centímetros de comprimento e 2 milímetros de diâmetro, contendo 68 miligramas de etonogestrel, inserido sob a pele do braço. A duração conforme a bula vigente é de até três anos. O relatório da Conitec registra que a fabricante protocolou na Anvisa três pedidos de alteração de bula — ampliação da faixa etária, indicação imediata pós-parto e pós-aborto, e extensão da duração de três para cinco anos —, o que significa que essa é uma das linhas do capítulo com prazo de validade.
Uma consequência prática vale ser dita em números. Uma inserção única de sistema de levonorgestrel cobre oito anos de contracepção; uma de DIU de cobre, dez; uma de implante, três. Comparado com a cartela mensal, o dispositivo de cobre substitui cento e vinte cartelas — e mais de três mil e seiscentas tomadas diárias —, e é essa aritmética, mais que qualquer argumento farmacológico, que explica por que o uso típico e o uso perfeito convergem.
DIU de cobre: o que ele faz, e o que ele faz com a menstruação
O mecanismo é local e não é hormonal. Os íons de cobre liberados na cavidade uterina provocam mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio, com ação inflamatória e citotóxica de efeito espermicida; o cobre aumenta a produção de prostaglandinas e inibe enzimas endometriais, e a ação alcança tanto os espermatozoides quanto os ovócitos secundários. Há também espessamento do muco cervical e prejuízo à motilidade e à qualidade espermática, com morte dos espermatozoides por citocinas citotóxicas e fagocitose subsequente. O que o método não faz é inibir a ovulação — a mulher continua ovulando, e a falha do encontro acontece antes da fecundação.
Disso decorre a resposta à pergunta que mais aparece na consulta e, em outra roupa, na prova: o DIU de cobre não é abortivo. O manual técnico do Ministério da Saúde é literal — ele impede o encontro do óvulo com o espermatozoide por alterações bioquímicas e morfológicas no endométrio e no muco cervical.
O preço é o sangramento, e é ele que faz a mulher voltar. O aumento do fluxo menstrual é observado principalmente nos três primeiros meses de uso, e um aumento moderado pode permanecer por períodos mais prolongados em algumas mulheres, cessando imediatamente com a retirada. Cólicas aumentam ou aparecem de forma transitória, especialmente nos primeiros meses e em mulheres sem filhos. Spotting e sangramento leve são comuns nos primeiros três a seis meses e costumam diminuir com o tempo.
A conduta tem ordem e tem uma proibição. Para o sangramento aumentado ou prolongado, oferece-se anti-inflamatório não esteroidal ou ácido tranexâmico nos dias em que o sangramento ocorre — e ácido acetilsalicílico não deve ser usado, porque pode piorar o quadro. Para a cólica, analgésico, de preferência anti-inflamatório não esteroidal ou hioscina; diclofenaco, indometacina, ibuprofeno e ácido mefenâmico são os citados pelo manual brasileiro. Excluem-se causas ginecológicas quando clinicamente indicado. Para prevenir anemia, suplementação de ferro e orientação alimentar. E se o sangramento continuar muito intenso ou prolongado, sobretudo com sinais clínicos de anemia, ou se a mulher o considerar inaceitável, o dispositivo é retirado e ela é ajudada a escolher outro método — a persistência da queixa é motivo suficiente, e não é preciso mais que isso.
Duas leituras finas fecham a seção. Cólicas que continuam e ocorrem fora da menstruação pedem investigação de problema subjacente; se nada for encontrado e a dor for aguda, discute-se a retirada — e, se o dispositivo removido tiver aparência distorcida ou a remoção sugerir que estava fora de posição, vale explicar à mulher que um novo dispositivo possivelmente causará menos cólica. E mulheres em uso de anticoagulante ou com distúrbios da coagulação não se beneficiam do DIU de cobre, justamente pelo provável aumento do fluxo menstrual — nessas, o dispositivo com levonorgestrel faz o caminho inverso.
O DIU de cobre como contracepção de emergência: a janela que a prova cobra
O dispositivo de cobre é o método mais eficaz de contracepção de emergência, e a janela é de cinco dias. O documento de recomendações práticas da OMS é explícito nos dois recortes: o DIU de cobre pode ser colocado em até 120 horas após a relação desprotegida; e, quando o momento da ovulação pode ser estimado, pode ser colocado mais de cinco dias depois da relação, desde que a colocação não ocorra mais de cinco dias após a ovulação. A redução do risco de gravidez é superior a 99% quando inserido dentro das 120 horas.
Duas restrições acompanham. Só pode usar o DIU de cobre como contracepção de emergência quem é clinicamente elegível para o dispositivo — a emergência não suspende os critérios. E o sistema intrauterino de levonorgestrel não é recomendado como contracepção de emergência: a própria OMS registra que as recomendações do dispositivo de cobre não se aplicam a ele por falta de dados robustos de segurança e efetividade nessa indicação. Alternativa que ofereça o DIU hormonal como emergência está errada por essa razão, e não por qualquer outra.
O contraste com a pílula fixa a informação. O Quadro 5 do protocolo da Atenção Básica traz levonorgestrel 1,5 miligrama em dose única por via oral, preferencialmente nas primeiras 72 horas, com limite de cinco dias, e registra que o índice de efetividade para cada ato sexual desprotegido é de 75% — para cada quatro relações desprotegidas, o método previne três gestações. A pílula perde eficácia à medida que o tempo passa dentro da janela; o dispositivo de cobre, dentro das 120 horas, não tem essa erosão. E ele resolve dois problemas de uma vez: encerra a emergência e inicia dez anos de contracepção na mesma consulta.
Uma nota de sequência que cai em vinheta: depois de a mulher tomar a anticoncepção hormonal de emergência, o DIU pode ser inserido imediatamente. Não é preciso esperar a menstruação seguinte.
DIU hormonal: mecanismo, o sangramento ao longo do tempo, e o que ele trata
O sistema intrauterino de levonorgestrel age sobretudo pelo que faz dentro do útero. O muco cervical fica espesso e hostil à penetração espermática, inibindo a motilidade dos espermatozoides no colo, no endométrio e nas tubas; a alta concentração local de levonorgestrel impede a resposta endometrial ao estradiol circulante, com forte efeito antiproliferativo e inibição da atividade mitótica. O ponto que separa quem entendeu de quem decorou é este: o método não é primariamente anovulatório. O protocolo estadual de Mato Grosso do Sul registra que 75% das usuárias mantêm ciclos ovulatórios durante o uso — ao contrário do implante, cuja eficácia depende de bloquear a ovulação.
O padrão de sangramento muda ao longo do tempo, e a curva é o que a mulher precisa ouvir antes de aceitar o método. Spotting e sangramento leve são comuns e diminuem com o tempo; sangramento mais intenso ou mais prolongado pode ocorrer nos primeiros três a seis meses e depois se atenua. Uma coorte brasileira de 256 usuárias mediu a evolução: 44% relataram amenorreia no sexto mês de uso, taxa que se manteve estável em 50% aos 12 e aos 24 meses; o spotting estava presente em 25% das usuárias aos 6 meses e caiu para 8% aos 18 e 11% aos 24; um quarto das mulheres descreveu oligomenorreia. A continuidade ao fim do segundo ano foi de 66,2.
A amenorreia, quando aparece, não é problema clínico e não exige tratamento — orientação basta. Ela só vira motivo de retirada se a mulher a considerar inaceitável, e essa é uma decisão dela, não do serviço. O erro que custa método é tratar amenorreia sob levonorgestrel intrauterino como falha ou como doença; o erro simétrico é prometer amenorreia, que ocorre em cerca de metade das usuárias, e não em todas.
As indicações não contraceptivas são o que faz o dispositivo hormonal atravessar outros capítulos. A bula brasileira o indica para contracepção, para menorragia idiopática e para proteção contra hiperplasia endometrial durante terapia de reposição estrogênica. O protocolo estadual de Mato Grosso do Sul, que distribui o dispositivo com critérios de prioridade, lista quem entra na frente: trombofilias, antecedente pessoal de tromboembolismo, ciclos hipermenorrágicos com anemia, adenomiose e endometriose comprovadas por história clínica ou imagem, antecedente de hiperplasia endometrial, adolescentes e mulheres em situação de vulnerabilidade social.
Repare no que essa lista significa para a vinheta. As duas primeiras entradas — trombofilia e tromboembolismo prévio — são justamente as condições que fecham a porta do estrogênio no capítulo do combinado, e o dispositivo hormonal é a resposta. As três seguintes são doenças que têm capítulo próprio, e o dispositivo entra nelas como tratamento, não como contracepção: sangramento uterino anormal, adenomiose e endometriose, além da hiperplasia endometrial e da proteção endometrial em anovuladoras. Quando o enunciado descreve uma dessas condições somada ao desejo de contracepção, ele está cobrando a escolha que resolve as duas coisas com um procedimento só.
Implante: o que a mulher precisa saber antes de aceitar
O implante de etonogestrel funciona pela inibição consistente da ovulação, somada à alteração do muco cervical, que dificulta a passagem dos espermatozoides, e à alteração do endométrio. A proteção começa rápido: oito horas depois da inserção, os níveis sanguíneos de etonogestrel já são suficientes para inibir a ovulação. A inserção e a retirada são procedimentos ambulatoriais de poucos minutos, feitos por profissional treinado, e não exigem exames — salvo em situações excepcionais, como inserção profunda ou deslocamento do dispositivo, eventos raros.
A conversa que precisa acontecer antes é sobre sangramento, porque é ela que decide se o método será mantido. A Nota Técnica Conjunta nº 419/2025 do Ministério da Saúde quantifica: de forma geral, 80% das usuárias evoluem, em até 12 meses após a inserção, com redução do número de episódios de sangramento — passam a sangrar uma vez por mês ou menos, podendo inclusive não apresentar sangramento algum; e 20% apresentam sangramentos frequentes, mais de uma vez por mês, ou prolongados, com duração de 14 dias por mês ou mais. Dito de outro modo: quatro em cada cinco mulheres sangram menos, uma em cada cinco sangra de forma incômoda, e nenhuma das duas evoluções é sinal de que algo deu errado.
O número confirma o que os estudos de continuidade mostram. No estudo australiano com adolescentes citado pela Conitec, 48% continuaram usando o implante por até 24 meses, com tempo médio de uso de 18,7 meses e intervalo de confiança de 95% entre 17,0 e 20,3 meses, e o principal motivo de descontinuação foi sangramento uterino anormal, responsável por 39% das interrupções. A informação prévia sobre o padrão de sangramento é, portanto, a intervenção mais barata de todo o método.
Dois outros efeitos entram na conversa. Entre os efeitos secundários positivos estão a redução de cólicas e de fluxo menstrual; entre os negativos, além do sangramento irregular e prolongado, dor abdominal, tontura e cefaleia. Quanto ao peso, uma coorte retrospectiva com 20.409 adolescentes e jovens acompanhadas por 36 meses encontrou diferença média de índice de massa corporal de 1,0 kg/m² a mais no grupo do implante em relação ao controle, com intervalo de confiança de 95% de 0,7 a 1,2. É um efeito real, pequeno, e que não se compara ao que a vinheta costuma sugerir. A nota técnica registra ainda ausência de efeitos negativos sobre a densidade óssea e ausência de aumento de risco de câncer de mama, câncer de ovário, infarto ou acidente vascular cerebral.
O retorno da fertilidade é o argumento que fecha o aconselhamento: o nível sérico de etonogestrel torna-se indetectável em até sete dias após a retirada, com retorno da ovulação e capacidade de engravidar em poucos dias. Não há atraso no retorno à fertilidade nem impacto de longo prazo sobre ela.
A régua aplicada ao LARC: quase nada do que trava o combinado trava aqui
As quatro categorias e a regra de que vale sempre a condição mais restritiva estão no capítulo do anticoncepcional combinado. O que interessa aqui é como elas caem sobre métodos sem estrogênio, e a resposta é curta: quase toda a lista de categoria 4 do combinado desaparece. Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou pregressa, trombofilia conhecida, enxaqueca com aura, tabagismo de 15 cigarros por dia a partir dos 35 anos, hipertensão em qualquer nível, doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral, diabetes com vasculopatia — no Quadro 2 do protocolo brasileiro, a coluna do DIU de cobre traz categoria 1 em todas essas linhas.
A sexta edição dos critérios da OMS confirma e amplia. Para os dois tipos de dispositivo intrauterino, obesidade com índice de massa corporal igual ou maior que 30 é categoria 1, incluindo a faixa da menarca aos 18 anos; tabagismo é 1 em qualquer idade e qualquer quantidade; gravidez ectópica prévia é 1; história de cirurgia pélvica é 1. E há uma linha que vale citar inteira porque desmonta um ritual de consultório: quando a aferição de pressão arterial não está disponível, a categoria é não aplicável, porque a medida da pressão, ainda que apropriada como boa prática preventiva, não guarda relação material com o uso seguro e eficaz do dispositivo — mulheres não devem ter o DIU negado simplesmente por não ser possível medir sua pressão.
O que de fato trava o dispositivo intrauterino é uma lista curta e quase toda de cavidade e infecção. Gravidez é categoria 4 nos dois dispositivos — o DIU não é indicado na gestação pelo risco de infecção pélvica grave e de abortamento séptico. Sepse puerperal é 4. Abortamento séptico imediato é 4. Doença inflamatória pélvica atual é 4 para iniciar. Cervicite purulenta atual, infecção por clamídia ou gonorreia são 4 para iniciar. A esse núcleo o manual brasileiro acrescenta as barreiras anatômicas e oncológicas: anormalidades uterinas como útero bicorno, septado ou estenose cervical intensa; mioma submucoso com distorção relevante da cavidade — mas mioma que não distorce a cavidade não contraindica; tuberculose pélvica; sangramento vaginal inexplicado; câncer de colo uterino. Para o dispositivo de cobre, soma-se a alergia ao cobre.
Para o implante, a lista é ainda menor, porque não há cavidade nem procedimento intrauterino em jogo. O que o restringe é o mesmo que restringe qualquer progestagênio isolado, e o único ponto em que a sexta edição da OMS o mantém em categoria 2 na leitura de rotina é a lactante com menos de 6 semanas de pós-parto — a partir de 6 semanas, e daí em diante, categoria 1 sem restrição.
Duas linhas de HIV merecem atenção porque a vinheta costuma montar armadilha nelas. Mulheres com HIV, em terapia antirretroviral e clinicamente bem, podem colocar o DIU com segurança — a régua brasileira diz isso com todas as letras, e as usuárias com aids devem ser reavaliadas sempre que surgirem sintomas como dor pélvica ou corrimento. Alto risco de HIV é categoria 1 para os dois dispositivos. A restrição existe e é estreita, e depende do estágio clínico: doença assintomática ou leve, estágios 1 ou 2 da OMS, é categoria 2 para os dois dispositivos; doença grave ou avançada, estágios 3 ou 4, é categoria 3 para iniciar e 2 para continuar, também nos dois — e quem já usa deve ser monitorada de perto para infecção pélvica. O manual brasileiro registra a mesma leitura ao dizer que o DIU de cobre não pode ser inserido em vigência de aids nos estágios clínicos 3 e 4. Quanto aos antirretrovirais, o implante é categoria 1 com todos os esquemas listados — inibidores de protease, dolutegravir e raltegravir inclusive —, com uma única exceção: o efavirenz o desloca para categoria 2, ao lado dos combinados e da minipílula, enquanto o injetável trimestral de medroxiprogesterona permanece em 1 mesmo com efavirenz.
Os três mitos: nuliparidade, adolescência e doença inflamatória pélvica passada
Nuliparidade não contraindica o dispositivo intrauterino. Na sexta edição da OMS, mulher nulípara é categoria 2 e mulher com parto prévio é categoria 1, para os dois dispositivos — e o texto de evidência que acompanha a linha é o que resolve a questão: os riscos de gravidez, infecção, perfuração e expulsão são baixos entre todas as usuárias de DIU, as diferenças por paridade podem não ser clinicamente relevantes, e os dados não sugerem atraso maior no retorno à fertilidade em usuárias nulíparas. O documento norte-americano dá a mesma categoria e acrescenta a leitura do ponto que assusta: os dados conflitam quanto à associação entre uso de DIU e infertilidade em nulíparas, embora os estudos bem conduzidos não sugiram risco aumentado. Categoria 2 significa oferecer, não negar.
Adolescência também não contraindica. Da menarca aos 20 anos, categoria 2; a partir dos 20 anos, categoria 1. O manual brasileiro do DIU de cobre é ainda mais direto: mulheres jovens e adolescentes podem utilizar o dispositivo, aconselhando-se sempre o uso concomitante de preservativo, e ele é um dos LARC mais custo-efetivos para as adolescentes. O Fluxograma 6 do protocolo da Atenção Básica indica o DIU de cobre para toda e qualquer mulher, independentemente de ser adolescente ou adulta, que preencha os critérios de elegibilidade. E a Nota Técnica Conjunta nº 419/2025 fecha o ponto no plano do direito: prescrever método contraceptivo para adolescente em conformidade com os critérios clínicos de elegibilidade não configura ato ilícito, o atendimento deve ser assegurado mesmo quando a adolescente está desacompanhada de responsável legal, e sigilo e confidencialidade são obrigatórios.
Doença inflamatória pélvica passada não fecha a porta. Na tabela da OMS, DIP prévia com gestação subsequente é categoria 1 e sem gestação subsequente é categoria 2, para os dois dispositivos — o mesmo par aparece no documento norte-americano. O manual brasileiro traduz isso em prazo: nas mulheres com história de doença inflamatória pélvica há pelo menos três meses e adequadamente tratadas, a inserção pode ser efetuada. E o que vale para o passado vale, em outra chave, para o presente: doença inflamatória pélvica atual é categoria 4 para iniciar, mas categoria 2 para continuar — quem desenvolve a infecção usando o dispositivo trata a infecção, não perde o método.
Há um quarto mito, menor, que aparece com frequência: cesariana prévia. Não há contraindicação ao DIU de cobre em mulheres com ectopia cervical, história de cesariana prévia ou cistos ovarianos. E há um quinto, que a vinheta de cardiopatia adora: mulheres com doença cardíaca valvar, diabetes e câncer de mama podem usar o DIU de cobre, que não aumenta o risco de bacteremia ou de infecções pélvicas, e não há indicação de profilaxia de endocardite durante a inserção.
Um ponto de tensão real merece registro, porque a prova pode explorá-lo. A justificativa que a OMS e o documento norte-americano dão para manter a nulípara e a adolescente em categoria 2 é a preocupação com expulsão — e o manual brasileiro do DIU de cobre afirma, em duas passagens, que não existe diferença significativa de expulsão por idade e paridade, citando estudo retrospectivo que não identificou diferença. O protocolo estadual de Mato Grosso do Sul fica no meio: registra que o dispositivo pode ser usado em nulíparas, inclusive adolescentes, mas com discreto aumento nas taxas de expulsão. A conduta que os três documentos sustentam é a mesma — inserir e acompanhar.
Pós-parto e pós-aborto: as janelas exatas
A régua do pós-parto para o dispositivo intrauterino tem três faixas e vale igualmente para quem amamenta e para quem não amamenta, inclusive após cesariana. Até 48 horas do parto, incluindo a inserção imediatamente após a dequitação placentária, o dispositivo de cobre é categoria 1; o de levonorgestrel é categoria 2 na lactante e 1 na não lactante. De 48 horas a menos de 4 semanas, os dois são categoria 3 — não se insere, salvo se não houver método mais apropriado disponível ou aceitável. A partir de 4 semanas, os dois voltam a categoria 1. Sepse puerperal é categoria 4.
O manual brasileiro converte a faixa em instrução operacional e explica a preferência: a inserção pode ser a qualquer momento até completar 48 horas, mas de forma prioritária deve ser imediata, até 10 minutos após a dequitação, porque a taxa de expulsão é menor; passadas as 48 horas, deve-se esperar de quatro a seis semanas. Se o parto é por cesariana, o dispositivo é colocado depois da saída da placenta, antes de o útero ser fechado.
Os números da expulsão explicam por que os 10 minutos importam. Segundo os dados que o manual reproduz, a inserção pós-dequitação imediata apresenta taxa de expulsão de 7% a 15% em seis meses; a inserção precoce entre 10 minutos e 48 horas, após parto normal, tem taxa em torno de 24%; e a inserção após cesárea varia entre 3% e 12%, menor que a do parto vaginal. Fora do puerpério, a expulsão é mais comum no primeiro ano e ocorre em até 4% a 5% das usuárias. Antecedente de expulsão prévia é o fator de risco que mais pesa: a probabilidade de nova expulsão chega a 30%.
A segurança, medida por infecção e perfuração, não acompanha a expulsão. As taxas de infecção com inserção no pós-parto imediato são similares às da colocação fora do período puerperal, de 0,1% a 1,1%, e a perfuração é rara: de 1,3 a 2,2 por 1.000 inserções. O documento norte-americano acrescenta a leitura de risco relativo que interessa ao seguimento — o risco de perfuração é maior de forma independente entre lactantes e entre mulheres com até 36 semanas de pós-parto, mas o risco absoluto permanece baixo.
Há contraindicações próprias do momento obstétrico, e elas caem em vinheta com regularidade: o DIU pós-parto não deve ser inserido quando houver febre durante o trabalho de parto ou ruptura de membranas há mais de 24 horas; no pós-parto imediato, é contraindicado quando há hipotonia ou atonia após a dequitação ou retenção placentária. E entre 90% e 95% das mulheres são capazes de detectar a expulsão do dispositivo — o que faz do autoexame do fio uma orientação com rendimento real.
O pós-aborto é generoso e simétrico nos três métodos. O dispositivo intrauterino, de cobre ou de levonorgestrel, é categoria 1 e pode ser inserido imediatamente após abortamento de primeiro trimestre, espontâneo ou induzido; após abortamento de segundo trimestre é categoria 2, e pode geralmente ser inserido de imediato, com risco maior de expulsão que no primeiro trimestre; imediatamente após abortamento séptico é categoria 4. O implante pode ser inserido imediatamente após o abortamento, sem necessidade de método de apoio. O manual brasileiro dá a razão de não postergar: metade das mulheres tem relação sexual nos primeiros 30 dias após o abortamento.
Para o implante, as janelas do puerpério são outras e mais largas. Na lactante com menos de 6 semanas de pós-parto, o implante geralmente pode ser inserido — categoria 2. De 6 semanas a 6 meses, e a partir de 6 meses, categoria 1 sem restrição. Na mulher que não amamenta, com menos de 21 dias de pós-parto, o implante é categoria 1 e pode ser inserido sem necessidade de método de apoio. A nota técnica brasileira registra que o implante pode ser usado como anticoncepção imediata pós-evento obstétrico, incluindo o parto, por não interferir na amamentação nem no crescimento do recém-nascido.
Quando inserir, e o que não é preciso fazer antes
Tudo começa por uma pergunta única: é razoavelmente certo que ela não está grávida? A OMS lista seis critérios, e basta um deles, na ausência de sinais e sintomas de gravidez. Não teve relação sexual desde a última menstruação normal. Está usando corretamente e de forma consistente um método confiável. Está nos primeiros sete dias do início da menstruação normal. Está nas primeiras quatro semanas de pós-parto, se não amamenta. Está nos primeiros sete dias pós-aborto ou pós-abortamento espontâneo. Ou está amamentando de forma exclusiva ou quase exclusiva, amenorreica e com menos de seis meses de pós-parto. Fora dessas seis situações — em especial na puérpera que não amamenta e na mulher amenorreica não puérpera —, os critérios não se aplicam e outros meios devem ser usados, o que na prática significa teste de gravidez.
Definido isso, o momento da inserção é quase livre, e os cortes diferem entre os métodos. O dispositivo de cobre pode ser colocado dentro de 12 dias do início do sangramento menstrual sem qualquer método de apoio; passados mais de 12 dias, pode ser colocado desde que haja certeza razoável de não gravidez, e ainda assim sem método de apoio. O dispositivo com levonorgestrel e o implante têm o corte em 7 dias: dentro deles, sem apoio; depois deles, com abstinência ou método de apoio por sete dias. Na mulher amenorreica não puérpera, os três podem ser inseridos a qualquer momento desde que se determine que ela não está grávida, o de cobre sem apoio e os outros dois com sete dias de apoio.
A régua brasileira diz a mesma coisa em caixa alta: não há necessidade de inserção durante a menstruação, desde que excluída a gestação. O manual do Ministério acrescenta que, para quem quer substituir o dispositivo, a remoção do antigo e a inserção do novo podem ser feitas no mesmo momento e em qualquer dia do ciclo. E há uma transição com regra própria, que a prova gosta: quem troca de DIU para implante mais de sete dias após o início da menstruação e teve relação sexual naquele ciclo deve manter o dispositivo intrauterino até a próxima menstruação, porque retirá-lo agora deixaria descoberta uma exposição já ocorrida.
O que não é preciso antes é tão importante quanto o que é. Não há indicação de profilaxia antibiótica para a inserção do DIU — a OMS a reserva a cenários de alta prevalência de infecção gonocócica e clamidiana cervical com rastreio limitado, e o documento norte-americano é categórico em que ela não é recomendada. Não é obrigatória ultrassonografia antes nem depois da inserção; previamente, ela cabe em casos selecionados, como suspeita de malformação uterina ou investigação de sangramento uterino anormal sem diagnóstico. Não é preciso citologia oncótica. Não se rastreia todo mundo em laboratório para infecção sexualmente transmissível antes de inserir.
O que é obrigatório é curto e específico do dispositivo intrauterino. Em mulheres saudáveis, os únicos exames essenciais e mandatórios antes da colocação do DIU são o exame pélvico e genital e a avaliação de risco de infecção sexualmente transmissível por história médica e exame físico; o documento norte-americano classifica como classe A o exame bimanual e a inspeção cervical. Hemoglobina e rastreio laboratorial de IST e HIV são classe B — contribuem, mas sua implementação depende do contexto do serviço. Exame de mamas, rastreio de câncer de colo, exames laboratoriais de rotina e aferição de pressão são classe C, isto é, não contribuem de forma substancial. Para o implante, nenhum exame é essencial ou mandatório; apenas a aferição de pressão é desejável, e sua indisponibilidade não pode negar o método.
A quarta edição das recomendações práticas da OMS trouxe um bloco novo sobre dor na inserção, e ele é material fresco de prova. Anti-inflamatórios não esteroidais podem ser oferecidos rotineiramente antes da colocação do DIU. Onde houver anestésico local e profissional treinado, o bloqueio paracervical pode ser oferecido rotineiramente. Anestésicos tópicos, onde disponíveis, também podem ser oferecidos rotineiramente. Misoprostol não é recomendado para uso rotineiro — pode ser útil em circunstâncias selecionadas, como após uma tentativa recente de inserção que falhou, no esquema de 400 microgramas por via vaginal, 200 microgramas dez horas antes e 200 microgramas quatro horas antes do retorno à clínica. Em todos os casos a mesma ressalva: o dispositivo não deve ser negado quando o recurso não estiver disponível.
O seguimento é enxuto. A OMS recomenda uma consulta após a primeira menstruação ou de 3 a 6 semanas depois da colocação; o manual brasileiro marca 30 a 40 dias. Nela se confere o comprimento do fio em relação ao registrado na inserção — parâmetro simples e mais útil que a ultrassonografia de rotina. Os fios são cortados deixando cerca de 2 a 3 centímetros para fora do colo. A mulher deve ser orientada a retornar a qualquer momento por efeitos adversos, e quando chegar a hora da retirada.
Complicações: perfuração, expulsão, fio ausente, gravidez e infecção
A perfuração é rara — de 1,3 a 2,2 por 1.000 inserções — e tem conduta imediata: havendo suspeita no momento da inserção ou da histerometria, o procedimento é interrompido na hora, o dispositivo é removido caso já tenha sido inserido, e a mulher é encaminhada para avaliação com profissional experiente. Se o dispositivo for visualizado na cavidade abdominal por radiografia ou ultrassonografia, a extração é feita por videolaparoscopia ou laparotomia.
A expulsão se suspeita por corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, sinusorragia e dispareunia — mas algumas mulheres não têm sintoma algum, e é por isso que o autoexame do fio vale a orientação. Dispositivo parcialmente exteriorizado deve ser removido, e não reintroduzido; se a mulher desejar continuar com o método, insere-se um novo. Se houver suspeita de expulsão total e ela não souber dizer se o dispositivo saiu, encaminha-se para radiografia ou ultrassonografia para avaliar se migrou para a cavidade abdominal, com método de apoio nesse intervalo.
O fio não visível é o fluxo que a prova mais cobra, e ele tem uma ordem que não se inverte. Primeiro, a anamnese: quando ela viu o dispositivo sair, quando sentiu os fios pela última vez, quando foi a última menstruação, se há sintomas de gravidez, se usou método de apoio desde que notou a falta. Segundo, e este é o passo que decide tudo, excluir gravidez — teste rápido ou beta-hCG. Terceiro, procurar o fio nas dobras do canal cervical, onde ele é encontrado em cerca de metade dos casos; uma escova de coleta de Papanicolau introduzida no orifício cervical costuma recuperá-lo. Só então, se o fio não for localizado, partir para o exame de imagem: ultrassonografia transvaginal para determinar presença e posicionamento e, se o dispositivo não aparecer no útero, radiografia — o DIU de cobre é radiopaco. Se estiver bem posicionado na cavidade, nenhuma ação é necessária. Se estiver na cavidade abdominal, extração cirúrgica. Enquanto isso, método de apoio.
Quatro situações explicam um fio ausente, e vale tê-las na ordem em que mudam a conduta: o dispositivo está bem posicionado e o fio subiu para o canal cervical; o dispositivo foi expelido; houve perfuração e ele migrou para a cavidade abdominal; ou ocorreu uma gravidez. Ausência de fio não é sinônimo de expulsão, e manobras endouterinas às cegas não entram no fluxo.
O mau posicionamento tem uma definição operacional que a vinheta usa: considera-se o dispositivo mal posicionado quando algum segmento se encontra no canal cervical, abaixo do orifício interno. Parâmetros métricos de ultrassonografia — a velha distância da serosa ao dispositivo — não são usados para avaliar posicionamento. Confirmado o mau posicionamento, a conduta é retirar, podendo-se inserir um novo. Uma mulher assintomática cujo fio mantém o comprimento anotado na inserção está, por essa régua, com o dispositivo bem posicionado.
Gravidez com dispositivo in situ começa pela exclusão de gestação ectópica. Confirmada a gestação tópica, a OMS é direta: se os fios estão visíveis ou o dispositivo pode ser retirado com segurança do canal cervical, é melhor retirá-lo, porque a permanência aumenta o risco de abortamento de primeiro e de segundo trimestre — inclusive abortamento séptico, que pode ser fatal — e de parto prematuro, ainda que a própria retirada carregue um pequeno risco de abortamento. Se os fios não estão visíveis e o dispositivo não pode ser recuperado com segurança, usa-se ultrassonografia para localizá-lo; não localizado, considera-se expulsão ou perfuração; localizado dentro do útero, explicam-se os riscos e orienta-se procurar atendimento imediatamente diante de sangramento intenso, cólica, dor, corrimento anormal ou febre. O manual brasileiro acrescenta uma ressalva de execução: com fio não visível em gestação tópica, manobras endouterinas não devem ser tentadas, e não há evidência de aumento de malformações congênitas quando a gravidez ocorre com o dispositivo no útero.
A infecção pélvica em usuária de DIU tem a resposta mais contraintuitiva do capítulo, e é literalmente a mesma nos três documentos: trata-se a doença inflamatória pélvica com antibiótico apropriado e não há necessidade de remover o dispositivo se a mulher deseja continuar usando-o. Entre usuárias tratadas, o curso clínico não diferiu entre remover e manter. Se ela não quiser mantê-lo, a remoção é feita depois de iniciado o antibiótico — e, nesse caso, considera-se contracepção de emergência ou outro método. Se a infecção não melhorar, considera-se a retirada mantendo o antibiótico; se o dispositivo não for retirado, o antibiótico segue de todo modo, e o acompanhamento é próximo. A infecção relacionada à inserção, quando ocorre, aparece geralmente no primeiro mês de uso — e o grande fator de risco para doença inflamatória pélvica é a exposição a infecções sexualmente transmissíveis, não o dispositivo. Vaginose bacteriana, tricomoníase e candidíase em usuária de DIU recebem tratamento habitual, sem remoção.
Dor pélvica ou abdominal em usuária de DIU é sintoma de triagem, não de reasseguramento: avalia-se doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, abortamento, perfuração uterina e expulsão parcial. Dismenorreia, essa sim, é transitória e se maneja com analgesia.
Retirar: o retorno da fertilidade e a conversa que fecha o método
O retorno da fertilidade é imediato nos três métodos, e é o argumento que mais convence quem hesita. Para o DIU de cobre, o retorno é quase imediato após a retirada, sem efeitos residuais — e o manual brasileiro responde à pergunta na forma em que ela chega ao consultório: o dispositivo não provoca infertilidade, e se a mulher quiser engravidar ele pode ser retirado a qualquer momento. Para o implante, o nível sérico de etonogestrel torna-se indetectável em até sete dias, com retorno da ovulação em poucos dias. Para o dispositivo com levonorgestrel, a maior parte das usuárias sequer perde os ciclos ovulatórios durante o uso.
A conversa de retirada tem uma regra que não é clínica e sim de direito, e a nota técnica do Ministério a coloca dentro do próprio aconselhamento: ao ofertar o método, o profissional informa mecanismo de ação, tempo de duração, forma correta de uso, eventos adversos possíveis, sinais de alarme — e a decisão pela cessação do uso a qualquer tempo. Método de longa duração é reversível por definição, e condicionar a retirada a prazo, a justificativa ou a autorização de terceiro contradiz o documento que autoriza a oferta.
Na perimenopausa, o dispositivo de cobre tem uma regra de retirada própria que cai em questão de conhecimento. Nas mulheres com menos de 50 anos, recomenda-se retirá-lo dois anos após a última menstruação; nas com mais de 50 anos, aguarda-se um ano de amenorreia. E não há problema algum se, por qualquer razão, ele permanecer inserido por períodos prolongados depois da menopausa.
Uma orientação de rotina fecha o seguimento: toda mulher com LARC precisa ser reavaliada a cada 12 meses, e deve ser estimulada a procurar o serviço a qualquer momento se não sentir mais o fio, se sentir parte do plástico do dispositivo, se houver mudança súbita no padrão de sangramento depois de um período de sangramento reduzido ou ausente, ou diante de dor.
O que a rede pública entrega — e o que isso muda na resposta esperada
A lista federal mudou em 2025, e quem responde com a lista antiga erra. Os métodos fornecidos pelo Ministério da Saúde são preservativo externo e interno, contraceptivo oral combinado, pílula oral de progestagênio, injetáveis hormonais mensal e trimestral, laqueadura tubária bilateral, vasectomia, DIU de cobre TCu 380 A e implante contraceptivo subdérmico liberador de etonogestrel 68 miligramas. A incorporação do implante se deu pelas Portarias sectics/MS nº 47 e nº 48, ambas de 8 de julho de 2025, abrangendo adolescentes e mulheres em idade reprodutiva, de 14 a 49 anos. A decisão veio da 142ª Reunião Ordinária da Conitec, de 2 de julho de 2025, em que o Comitê de Medicamentos deliberou por unanimidade recomendar a incorporação para adolescentes de 14 a 17 anos, independentemente da criação de programas específicos.
O sistema intrauterino de levonorgestrel não está nessa lista federal. Ele existe na rede por padronização local, e os critérios de prioridade de um protocolo estadual mostram a lógica com que é distribuído: trombofilias, tromboembolismo prévio, ciclos hipermenorrágicos com anemia, adenomiose e endometriose comprovadas, hiperplasia endometrial, adolescentes e mulheres em situação de vulnerabilidade social. Vale lembrar que algumas localidades ofertam outros métodos além dos previstos pelo Ministério, conforme a relação municipal de medicamentos.
Quem insere é o segundo dado que muda a resposta. A inserção e a retirada do dispositivo intrauterino e do implante são atos de médicos e de enfermeiros devidamente habilitados — a Resolução COFEN nº 690/2022 normatiza a atuação do enfermeiro no planejamento familiar e reprodutivo, e a nota técnica do Ministério reafirma a legalidade e o respaldo técnico dessa prática. O protocolo da Atenção Básica já dizia o mesmo em 2016 para o DIU. A oferta do implante ocorre prioritariamente na Atenção Primária, com o dispositivo armazenado na farmácia da unidade entre 15 e 30 graus, dispensado mediante prescrição e inserido obrigatoriamente na própria unidade.
O registro tem códigos, e eles aparecem em questão de gestão: inserção do dispositivo intrauterino 03.01.04.014-1 e retirada 03.01.04.015-0; inserção do implante subdérmico 03.01.04.017-6 e retirada 03.01.04.018-4. Após o procedimento, registram-se o braço escolhido, o lote e a validade, e entrega-se à mulher um cartão com a data da inserção, a data-limite prevista de remoção, o número do lote e o braço, assinado pelo profissional.
A consequência para a vinheta é direta. Cenário de unidade básica, Sistema Único de Saúde ou Atenção Primária: a oferta de longa duração é o DIU de cobre e o implante, e a alternativa que resolve o caso está entre esses dois. Quando o enunciado acrescenta uma indicação ginecológica — sangramento intenso com anemia, adenomiose, endometriose, proteção endometrial —, ele está puxando para o dispositivo com levonorgestrel, e a justificativa da escolha deixa de ser apenas contraceptiva. E quando o enunciado descreve uma adolescente de 14 a 17 anos pedindo método que não dependa de lembrar, a resposta esperada mudou de lugar em julho de 2025.
O que não é LARC, mas faz a ponte no puerpério
Pílula só de progestagênio e injetável trimestral não são LARC: continuam dependendo de tomada diária ou retorno periódico. São opções úteis quando o estrogênio é contraindicado e podem funcionar como ponte até DIU ou implante, mas a eficácia no uso típico é mais sensível à adesão.
O método da amenorreia lactacional é eficaz apenas quando os três critérios coexistem: menos de seis meses após o parto, amenorreia e amamentação exclusiva ou quase exclusiva, frequente de dia e de noite. Se qualquer critério deixa de existir, a proteção deixa de ser presumida e outro método deve começar.
LAM não é sinônimo de “estar amamentando”. A consulta pós-parto deve oferecer método de continuidade antes que o primeiro sangramento anuncie tarde demais o retorno da ovulação.
A régua do LARC: quem pode, quando inserir, e o que fazer quando algo sai do lugar
Os cards mostram, na ordem, o que são os três dispositivos, o abismo de eficácia que justifica a categoria inteira, a janela do pós-parto e o fluxo do fio não visível. O fluxo abaixo é a consulta na ordem em que ela acontece. A tabela principal traz a categoria de elegibilidade condição por condição, nas três colunas de método — e é para ela que a vinheta aponta quando descreve uma comorbidade. As tabelas seguintes fecham o que a prova cobra depois: as janelas do puerpério e do pós-aborto com as duas réguas lado a lado, o momento de inserção com a necessidade ou não de método de apoio, o que fazer diante de cada complicação, e o que a rede pública de fato entrega.
- 1Pergunte o que realmente tranca, e é uma lista curta. Gravidez em curso; sepse puerperal ou abortamento séptico recente; doença inflamatória pélvica, cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia atuais; distorção da cavidade uterina por malformação ou mioma submucoso; sangramento vaginal inexplicado; câncer de colo ou de endométrio; tuberculose pélvica; alergia ao cobre, para o dispositivo de cobre. Fora disso, quase tudo que proíbe o combinado é categoria 1 aqui.
- 2Estabeleça a certeza razoável de não gravidez pelos seis critérios da OMS. Não teve relação desde a última menstruação normal; usa método confiável de forma correta e consistente; está nos primeiros 7 dias da menstruação; está nas primeiras 4 semanas de pós-parto e não amamenta; está nos primeiros 7 dias pós-aborto; ou amamenta de forma exclusiva ou quase exclusiva, está amenorreica e tem menos de 6 meses de parto. Nenhum deles se aplicando, peça o teste de gravidez.
- 3Não peça o que não é preciso. Nem citologia oncótica, nem ultrassonografia de rotina antes ou depois, nem rastreio laboratorial universal de infecção sexualmente transmissível, nem antibiótico profilático, nem profilaxia de endocardite na cardiopatia valvar. O que é mandatório antes do DIU é o exame pélvico e genital e a avaliação de risco de IST por história e exame físico. Antes do implante, nenhum exame é essencial.
- 4Escolha o dispositivo pelo que a mulher tem além do desejo de não engravidar. Sangramento aumentado, anemia, dismenorreia intensa, adenomiose, endometriose, hiperplasia endometrial ou necessidade de proteção endometrial puxam para o de levonorgestrel. Desejo de método sem hormônio, ou necessidade de contracepção de emergência na mesma consulta, puxam para o de cobre. Medo de procedimento intrauterino, ou colo que impede a inserção, puxam para o implante.
- 5Defina o dia. O de cobre pode ser inserido em qualquer dia do ciclo, sem método de apoio, desde que excluída a gravidez. O de levonorgestrel e o implante dispensam apoio se colocados nos primeiros 7 dias da menstruação; fora disso, 7 dias de apoio. Não é preciso menstruar para inserir.
- 6No puerpério, leia a janela antes de prometer. Até 48 horas, insira — de preferência nos primeiros 10 minutos após a dequitação. Entre 48 horas e 4 semanas, não insira o dispositivo intrauterino: ofereça o implante, a minipílula ou o injetável e reagende. A partir de 4 semanas, insira. Pós-aborto de primeiro trimestre, insira imediatamente.
- 7Ofereça analgesia, agora que ela é recomendação. Anti-inflamatório não esteroidal pode ser oferecido rotineiramente; onde houver anestésico local e profissional treinado, o bloqueio paracervical também; anestésico tópico idem. Misoprostol não entra de rotina. E o dispositivo não deve ser negado porque o recurso não está disponível.
- 8Registre o que vai ser conferido depois. Anote o comprimento em que o fio foi cortado — 2 a 3 centímetros para fora do colo — e ensine a mulher a sentir o próprio fio. No implante, registre o braço, o lote e a validade, e entregue o cartão com a data-limite de remoção.
- 9Marque o retorno após a primeira menstruação ou de 3 a 6 semanas — de 30 a 40 dias na régua brasileira — e reavalie a cada 12 meses. Oriente retorno imediato se ela não sentir mais o fio, sentir parte do plástico, tiver dor, febre, corrimento anormal ou mudança súbita do padrão de sangramento.
- 10Some o preservativo à conversa, sempre. Nenhum dos três protege contra infecção sexualmente transmissível, e a dupla proteção é a única resposta completa quando há risco.
Os três dispositivos, na mesma escala
DIU de cobre TCu 380 A: polietileno em T com 314 mm² de cobre na haste vertical e dois anéis de 33 mm² em cada braço; sem hormônio; até 10 anos. Sistema intrauterino de levonorgestrel de 52 mg: libera 20 µg por dia no início, cerca de 11 µg por dia ao fim de cinco anos; contracepção aprovada por até 8 anos na bula de 2024, e 5 anos quando a indicação é ginecológica; existe também a versão de 19,5 mg, por até 5 anos. Implante de etonogestrel: bastão único de 4 cm por 2 mm com 68 mg, sob a pele do braço, até 3 anos, com ovulação já inibida 8 horas depois da inserção.
A falha em uso típico, em barras proporcionais
Gestações por 100 mulheres em um ano de uso típico, na escala real: pílula combinada 9,0 (barra em ocre); DIU de cobre 0,8; DIU de levonorgestrel 0,2; implante de etonogestrel 0,05 — a barra do implante mede 0,7 de um viewBox de 160 e é apenas um fio, assinalado por um círculo para não desaparecer — e é justamente esse o ponto. Em 1.000 mulheres por um ano: cerca de 90 gestações com a pílula, 8 com o DIU de cobre, 2 com o hormonal e 0,5 com o implante. E nos três LARC o uso perfeito é praticamente o mesmo número do uso típico — 0,6 contra 0,8 no cobre, e idêntico no implante —, porque depois da inserção não sobrou nada para a mulher esquecer.
A janela do pós-parto para o DIU
Três trechos, iguais para quem amamenta e para quem não amamenta, inclusive após cesariana. Até 48 horas do parto, incluindo imediatamente após a dequitação: categoria 1 para o cobre e 2 para o de levonorgestrel na lactante — e a preferência é inserir nos primeiros 10 minutos, porque a expulsão é menor. De 48 horas a menos de 4 semanas: categoria 3 nos dois — a porta que se fecha. A partir de 4 semanas: categoria 1 nos dois. Sepse puerperal: categoria 4 em qualquer momento. O implante não segue esta linha do tempo: é categoria 2 na lactante com menos de 6 semanas e 1 daí em diante, e categoria 1 na não lactante desde o primeiro dia.
Fio não visível: a ordem que não se inverte
Quatro situações explicam um fio ausente: o dispositivo está bem posicionado e o fio subiu para o canal cervical; foi expelido; houve perfuração com migração para a cavidade abdominal; ou ocorreu uma gravidez. Por isso a ordem é fixa. Primeiro, anamnese dirigida e exclusão de gravidez com teste rápido ou beta-hCG. Segundo, procurar o fio nas dobras do canal cervical, onde ele aparece em cerca de metade dos casos — uma escova de coleta de Papanicolau costuma recuperá-lo. Terceiro, ultrassonografia transvaginal para presença e posicionamento. Quarto, se não aparecer no útero, radiografia: o DIU de cobre é radiopaco. Dispositivo bem posicionado na cavidade não exige ação alguma; na cavidade abdominal, extração cirúrgica. Método de apoio durante toda a investigação.
Categoria de elegibilidade, condição por condição
| Condição | DIU de cobre | DIU de levonorgestrel | Implante | O detalhe que a vinheta usa |
|---|---|---|---|---|
| Gravidez confirmada | 4 | 4 | — | O dispositivo não é indicado na gestação pelo risco de infecção pélvica grave e abortamento séptico. Para o combinado, a tabela brasileira sequer atribui categoria. |
| Idade da menarca aos 20 anos | 2 | 2 | 1 | Categoria 2 é oferecer, não negar. A régua da OMS corta em 'menarca a menos de 20 anos'; a nota A do quadro brasileiro escreve 'menor ou igual a 20 anos'. |
| Idade a partir dos 20 anos | 1 | 1 | 1 | Sem restrição. Idade isolada nunca chega a 3 em nenhum dos três métodos. |
| Nulípara | 2 | 2 | 1 | A evidência que acompanha a linha diz que risco de gravidez, infecção, perfuração e expulsão é baixo em todas as usuárias, e que não há atraso maior no retorno à fertilidade em nulíparas. |
| Mulher com parto prévio | 1 | 1 | 1 | — |
| Cesariana prévia | 1 | 1 | 1 | O manual brasileiro é explícito: não há contraindicação em cesariana prévia, ectopia cervical ou cistos ovarianos. |
| Gravidez ectópica prévia | 1 | 1 | 1 | A minipílula, e não o LARC, é a que sobe para 2 nesta linha na régua norte-americana. |
| Tabagismo, qualquer idade e qualquer quantidade | 1 | 1 | 1 | Toda a escada de 35 anos e 15 cigarros pertence ao estrogênio, e não alcança o LARC. |
| Hipertensão em qualquer nível, inclusive 160 por 100 | 1 | 1 | — | A aferição de pressão é boa prática, mas a OMS registra que não guarda relação material com o uso seguro do DIU — e que a mulher não pode ter o método negado por não ser possível medi-la. |
| Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, atual ou pregressa | 1 | — | — | É a linha que faz o DIU ser a resposta quando o combinado é categoria 4. O de levonorgestrel também é opção, e por isso encabeça os critérios de prioridade estaduais. |
| Trombofilia conhecida | 1 | — | — | Mesma lógica: o que trava é o estrogênio. |
| Enxaqueca com aura | 1 | — | — | A contraindicação absoluta da aura pertence ao combinado. Oferecer LARC aqui é a conduta, não a exceção. |
| Obesidade com IMC igual ou maior que 30 | 1 | 1 | 1 | Inclusive na faixa da menarca aos 18 anos com IMC igual ou maior que 30. |
| Doença inflamatória pélvica prévia, com gestação subsequente | 1 | 1 | 1 | Passado de DIP não fecha a porta. |
| Doença inflamatória pélvica prévia, sem gestação subsequente | 2 | 2 | 1 | O manual brasileiro traduz em prazo: DIP há pelo menos três meses e adequadamente tratada permite a inserção. |
| Doença inflamatória pélvica atual | 4 para iniciar / 2 para continuar | 4 para iniciar / 2 para continuar | 1 | Quem desenvolve a infecção usando o dispositivo trata a infecção — não perde o método. O curso clínico não difere entre remover e manter. |
| Cervicite purulenta atual, clamídia ou gonorreia | 4 para iniciar / 2 para continuar | 4 para iniciar / 2 para continuar | 1 | Mesma estrutura da DIP: proíbe iniciar, não obriga a retirar. |
| Outras IST, exceto HIV e hepatites | 2 | 2 | 1 | Vaginite, incluindo tricomoníase e vaginose bacteriana, também é 2 — tratamento habitual, sem remoção. |
| Risco aumentado de IST | 2 ou 3 para iniciar / 2 para continuar | 2 ou 3 para iniciar / 2 para continuar | 1 | É a linha em que a OMS e o CDC divergem; ver o bloco de divergências. |
| Alto risco de HIV | 1 | 1 | 1 | Categoria 1 nos três. Profilaxia pré-exposição com tenofovir-entricitabina, anel de dapivirina ou cabotegravir também é 1. |
| HIV com doença clínica assintomática ou leve (estágio 1 ou 2 da OMS) | 2 | 2 | 1 | A régua brasileira diz que mulheres com HIV ou aids em terapia antirretroviral e clinicamente bem podem colocar o DIU com segurança. |
| HIV com doença clínica grave ou avançada (estágio 3 ou 4 da OMS) | 3 para iniciar / 2 para continuar | 3 para iniciar / 2 para continuar | 1 | Quem já usa não perde o método: continua, com monitorização próxima para infecção pélvica. O manual brasileiro veda a inserção em vigência de aids nos estágios 3 e 4. |
| Terapia antirretroviral em curso | 2 a 3 para iniciar / 2 para continuar | 2 a 3 para iniciar / 2 para continuar | 1, exceto efavirenz, que é 2 | A categoria do dispositivo segue o estágio clínico, não o esquema. O implante é 1 com inibidores de protease, dolutegravir e raltegravir; só o efavirenz o desloca para 2. |
| Sepse puerperal | 4 | 4 | — | Categoria 4 em qualquer momento do puerpério. |
| Abortamento séptico imediato | 4 | 4 | 1 | O implante não compartilha essa contraindicação — não há procedimento intrauterino. |
| Distorção da cavidade uterina (malformação, mioma submucoso) | Contraindicado | Contraindicado | 1 | Mioma que não distorce a cavidade não contraindica. Estenose cervical intensa impede a inserção. |
| Sangramento vaginal inexplicado | Contraindicado até investigar | Contraindicado até investigar | — | Acima dos 40 anos, o manual brasileiro pede investigação endometrial antes de decidir. |
| Doença cardíaca valvar, diabetes, câncer de mama | 1 | — | — | O DIU de cobre não aumenta risco de bacteremia nem de infecção pélvica, e não há indicação de profilaxia de endocardite na inserção. |
| Uso de anticoagulante ou distúrbio da coagulação | Não se beneficia | — | — | Pelo provável aumento do fluxo menstrual. Aqui o dispositivo com levonorgestrel faz o caminho inverso. |
| Alergia ao cobre | Contraindicado | 1 | 1 | É a única contraindicação exclusiva do dispositivo de cobre. |
| Tuberculose pélvica | 4 para iniciar / 3 para continuar | 4 para iniciar / 3 para continuar | 1 | A inserção pode piorar substancialmente a condição. Tuberculose não pélvica é categoria 1. |
| Diabetes sem doença vascular, insulinodependente ou não | 1 | 2 | 1 | É uma das poucas linhas em que o dispositivo de cobre e o hormonal divergem entre si — e nenhuma das duas categorias impede o método. |
Pós-parto e pós-aborto: as janelas, com as duas réguas lado a lado
| Situação | OMS 6ª ed. (2025) e Ministério da Saúde | CDC (2024) | O que fazer |
|---|---|---|---|
| DIU até 48 horas do parto, amamentando (inclui logo após a dequitação) | Cobre 1; levonorgestrel 2 | Cobre 2; levonorgestrel 2 (corte em 10 minutos após a dequitação) | Inserir, de preferência nos primeiros 10 minutos após a dequitação — é onde a expulsão é menor. Na cesariana, após a saída da placenta e antes de fechar o útero. |
| DIU até 48 horas do parto, não amamentando | Cobre 1; levonorgestrel 1 | Cobre 2; levonorgestrel 2 | Mesma conduta. |
| DIU de 48 horas a menos de 4 semanas de parto | 3 nos dois dispositivos | 2 nos dois dispositivos (de 10 minutos a menos de 4 semanas) | Na régua brasileira, não inserir: aguardar de quatro a seis semanas. Oferecer implante, minipílula ou injetável nesse intervalo. |
| DIU a partir de 4 semanas de parto | 1 nos dois dispositivos | 1 nos dois dispositivos | Inserir, com certeza razoável de não gravidez. Aqui as duas réguas voltam a coincidir. |
| Sepse puerperal | 4 | 4 | Não inserir. |
| Implante, lactante com menos de 6 semanas de parto | 2 | 2 | Pode ser inserido. Não interfere na amamentação nem no crescimento do recém-nascido. |
| Implante, lactante de 6 semanas a 6 meses e daí em diante | 1 | 1 | Sem restrição. |
| Implante, não lactante com menos de 21 dias de parto | 1 | 1 | Inserir sem método de apoio. |
| Abortamento de primeiro trimestre, espontâneo ou induzido | DIU 1; implante 1 | DIU 1; implante 1 | Inserir imediatamente. Metade das mulheres retoma a atividade sexual nos primeiros 30 dias — postergar é onde a gravidez seguinte acontece. |
| Abortamento de segundo trimestre | DIU 2; implante 1 | DIU 2; implante 1 | Pode ser inserido de imediato, com risco maior de expulsão que no primeiro trimestre. |
| Abortamento séptico, imediatamente após | DIU 4; implante 1 | DIU 4; implante 1 | Não inserir DIU. Tratar a infecção; o dispositivo pode ser colocado depois de resolvida. |
Quando inserir e quando é preciso método de apoio
| Situação | DIU de cobre | DIU de levonorgestrel e implante |
|---|---|---|
| Com ciclos menstruais, dentro do corte a partir do início do sangramento | Até 12 dias: inserir a qualquer momento, sem método de apoio | Até 7 dias: inserir, sem método de apoio |
| Com ciclos menstruais, fora do corte | Mais de 12 dias: inserir com certeza razoável de não gravidez, sem método de apoio | Mais de 7 dias: inserir com certeza razoável de não gravidez, com 7 dias de apoio |
| Amenorreica, não puérpera | Inserir a qualquer momento se determinado que não está grávida, sem apoio | Inserir a qualquer momento se determinado que não está grávida, com 7 dias de apoio |
| Trocando de método | Inserir imediatamente com certeza razoável de não gravidez, sem esperar a menstruação | Inserir imediatamente; vindo de injetável, na data em que a próxima injeção seria dada, sem apoio |
| Trocando de DIU para implante, mais de 7 dias após o início da menstruação e com relação sexual no ciclo | — | Inserir o implante e manter o DIU até a próxima menstruação |
| Depois de tomar anticoncepção hormonal de emergência | Pode ser inserido imediatamente após o uso | Seguir a régua do ciclo, com apoio conforme o corte de 7 dias |
| Como contracepção de emergência | Até 120 horas da relação desprotegida; ou mais de 5 dias depois, desde que não mais de 5 dias após a ovulação estimada | Não indicado — a OMS não recomenda o dispositivo de levonorgestrel para essa finalidade |
Complicações e o que fazer
| Situação | Números | Conduta |
|---|---|---|
| Perfuração uterina | 1,3 a 2,2 por 1.000 inserções; risco relativo maior em lactantes e até 36 semanas de pós-parto, com risco absoluto baixo | Suspeita durante a inserção ou a histerometria: interromper imediatamente, remover o dispositivo se já inserido e encaminhar. Dispositivo na cavidade abdominal: videolaparoscopia ou laparotomia. |
| Expulsão fora do puerpério | Até 4% a 5% das usuárias no primeiro ano; 30% de recorrência em quem já expulsou antes | Exteriorização parcial: remover e não reintroduzir; inserir novo se desejado. Suspeita de expulsão total sem certeza: radiografia ou ultrassonografia, com método de apoio no intervalo. |
| Expulsão no pós-parto | Pós-dequitação imediata (até 10 minutos): 7% a 15% em seis meses; entre 10 minutos e 48 horas, após parto normal: cerca de 24%; após cesárea: 3% a 12% | É o argumento para inserir nos primeiros 10 minutos. De 90% a 95% das mulheres detectam a expulsão — orientar autoexame do fio e retorno. |
| Infecção com inserção no pós-parto imediato | 0,1% a 1,1%, semelhante à inserção fora do puerpério | Não é razão para postergar. O risco de infecção não acompanha o risco de expulsão. |
| Fio não visível | Em cerca de metade dos casos o fio está no canal cervical | Excluir gravidez; procurar o fio no canal com escova de Papanicolau; ultrassonografia transvaginal; radiografia se não aparecer no útero. Bem posicionado: nenhuma ação. Método de apoio durante a investigação. |
| Dispositivo mal posicionado | Mal posicionado é ter algum segmento no canal cervical, abaixo do orifício interno | Retirar, podendo inserir novo. Não usar parâmetros métricos de ultrassonografia — a distância da serosa ao dispositivo não é critério. |
| Gravidez com dispositivo in situ | Risco aumentado de abortamento de primeiro e segundo trimestres, inclusive séptico, e de parto prematuro | Excluir ectópica. Fios visíveis ou dispositivo recuperável com segurança: é melhor retirar. Fios não visíveis: ultrassonografia; sem manobras endouterinas; orientar retorno imediato diante de sangramento, cólica, dor, corrimento anormal ou febre. |
| Doença inflamatória pélvica em usuária | O curso clínico não difere entre remover e manter o dispositivo | Antibiótico apropriado, sem necessidade de remover. Se ela quiser a retirada, retirar depois de iniciado o antibiótico e considerar contracepção de emergência. Sem melhora: considerar retirada mantendo o antibiótico. |
| Dor pélvica ou abdominal | Cólica é comum nos primeiros três a seis meses, sobretudo na menstruação | Avaliar DIP, gravidez ectópica, abortamento, perfuração e expulsão parcial antes de tranquilizar. Dismenorreia: anti-inflamatório não esteroidal ou hioscina. |
| Sangramento aumentado ou prolongado com o dispositivo de cobre | Mais intenso nos três primeiros meses; pode persistir moderado em algumas mulheres | Anti-inflamatório não esteroidal ou ácido tranexâmico nos dias de sangramento — nunca ácido acetilsalicílico. Ferro para prevenir anemia. Persistindo intenso ou inaceitável, retirar e ajudar a escolher outro método. |
O que a rede pública entrega, e por qual norma
| Método | Está na oferta federal? | Observação |
|---|---|---|
| DIU de cobre TCu 380 A | Sim | Inserção por médico ou enfermeiro habilitado. Código SIGTAP de inserção 03.01.04.014-1 e de retirada 03.01.04.015-0. |
| Implante subdérmico de etonogestrel 68 mg | Sim, desde julho de 2025 | Portarias SECTICS/MS nº 47 e nº 48, ambas de 8 de julho de 2025, para mulheres de 14 a 49 anos. Oferta prioritária na Atenção Primária. Inserção 03.01.04.017-6 e retirada 03.01.04.018-4. |
| Sistema intrauterino de levonorgestrel | Não consta da lista federal | Existe por padronização local, com critérios de prioridade: trombofilia, tromboembolismo prévio, ciclos hipermenorrágicos com anemia, adenomiose, endometriose, hiperplasia endometrial, adolescentes e vulnerabilidade social. |
| Anticoncepção hormonal de emergência | Sim | Levonorgestrel 1,5 mg em dose única, preferencialmente nas primeiras 72 horas, limite de cinco dias. O DIU de cobre é alternativa até 120 horas. |
| Contraceptivo oral combinado, minipílula, injetáveis mensal e trimestral | Sim | Régua de elegibilidade e manejo no capítulo da contracepção hormonal combinada. |
| Laqueadura tubária e vasectomia | Sim | Métodos definitivos, fora do escopo deste capítulo. |
Categoria 2 significa oferecer. Nuliparidade e adolescência são categoria 2 para os dois dispositivos intrauterinos, e a evidência que acompanha a linha diz que os riscos de gravidez, infecção, perfuração e expulsão são baixos em todas as usuárias e que não há atraso maior no retorno à fertilidade em nulíparas. Recusar o método por nuliparidade ou por idade é conduta sem amparo em nenhum dos documentos.
Doença inflamatória pélvica atual é 4 para iniciar e 2 para continuar. Os dois números não se contradizem: proíbem colocar hoje e proíbem retirar hoje. Trata-se a infecção com antibiótico e o dispositivo fica, se a mulher quiser mantê-lo.
A janela do DIU de cobre como contracepção de emergência é de 120 horas — cinco dias — depois da relação desprotegida, com redução de risco superior a 99%. Quando a ovulação pode ser estimada, cabe mais de cinco dias após a relação, desde que não mais de cinco dias depois da ovulação. O dispositivo de levonorgestrel não serve como emergência.
Não se rastreia todo mundo em laboratório antes de inserir. O que é mandatório é o exame pélvico e genital e a avaliação de risco de IST por história e exame físico; rastreio laboratorial de IST e HIV e dosagem de hemoglobina contribuem, mas dependem do contexto do serviço; exame de mamas, citologia oncótica, exames de rotina e aferição de pressão não contribuem de forma substancial. Antibiótico profilático não é recomendado.
Antes do implante, nenhum exame é essencial ou mandatório. A única ressalva é que é desejável ter a pressão arterial aferida — e, onde isso não for possível, o método não pode ser negado por causa disso.
A quarta edição das recomendações práticas da OMS trouxe analgesia para a inserção do DIU. Anti-inflamatório não esteroidal, bloqueio paracervical e anestésico tópico podem ser oferecidos rotineiramente onde houver recurso e profissional treinado. Misoprostol não é rotina; cabe em circunstâncias selecionadas, como tentativa recente de inserção que falhou, com 400 µg por via vaginal em duas tomadas.
O dispositivo de levonorgestrel de 52 mg tem duas durações na mesma bula: até 8 anos quando a indicação é contracepção, em mulher com útero íntegro e peso corporal igual ou superior a 50 kg; e 5 anos quando a indicação é ginecológica — sangramento uterino anormal, adenomiose, endometriose.
O quadro de taxas de falha do protocolo estadual de Mato Grosso do Sul traz, na linha do sistema de levonorgestrel, o valor 0,1 seguido da glosa '2 em 1.000' — e 0,1 por 100 é 1 em 1.000, não 2. A mesma tabela, na linha da versão de 19,5 mg, registra falha cumulativa de 1,4% em 5 anos com a glosa '15 em 1.000', quando 1,4% de 1.000 é 14. São erros de arredondamento e de conversão da própria tabela; o valor que o texto do documento sustenta, e que este capítulo adota, é 0,2 por 100 mulheres no primeiro ano.
No manual técnico brasileiro do DIU de cobre, as taxas de expulsão após inserção pós-dequitação imediata aparecem como 7% a 15% em seis meses e 2,0% a 2,8% em dois anos. Expulsão acumulada não diminui com o tempo, de modo que os dois pares não podem descrever a mesma coorte; o número que este capítulo usa para a comparação entre momentos de inserção é o de seis meses, que é o que o próprio manual contrasta com os 24% da inserção entre 10 minutos e 48 horas.
Perfuração é evento de inserção e expulsão é evento de seguimento. A primeira se previne com técnica e se reconhece na hora; a segunda se reconhece pelo fio e pelo retorno. Confundir as duas é o que faz a conduta errar de tempo.
LARC: DIU de cobre, DIU com levonorgestrel e implante; pílula e injetável não entram nessa categoria.
LAM só vale com três critérios simultâneos: < 6 meses, amenorreia e amamentação exclusiva ou quase exclusiva.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Protocolos da Atenção Básica (2016) e protocolo estadual (2025): 0,8 em uso típico e 0,6 em uso perfeito
O Quadro 4 do protocolo da Atenção Básica traz, para o DIU de cobre, uso típico 0,8, uso perfeito 0,6 e manutenção de uso em um ano de 78%, e declara como fonte a Organização Mundial da Saúde. O Quadro 1 do protocolo estadual de Mato Grosso do Sul reproduz exatamente os mesmos valores, com a glosa de 8 em 1.000 e 6 em 1.000, e declara como fonte a tabela de Trussell. São dois documentos independentes chegando ao mesmo par, que é o par publicado na literatura de referência de falha contraceptiva.
Brasil, Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Quadro 2, Quadro 4 e Fluxograma 6; Mato Grosso do Sul, Secretaria de Estado de Saúde, Protocolo Estadual de Saúde Reprodutiva: uso de contracepção reversível de longa duração (LARC), 2025, Quadro 1
Manual técnico do DIU (2018) e Nota Técnica nº 419/2025: menos de 0,4% e 0,2% ao ano
O manual técnico do Ministério da Saúde afirma que o DIU com cobre apresenta taxas de gravidez inferiores a 0,4%, ou 4 mulheres a cada 1.000, no primeiro ano, e que nos anos seguintes a taxa anual é ainda menor — mas, no capítulo de mitos, o mesmo documento diz que a efetividade do DIU é de 99,3%, o que corresponde a 0,7 e não a 0,4. A Nota Técnica Conjunta nº 419/2025 dá um terceiro valor: taxa de falha anual de 0,2% para o DIU de cobre, contra 0,05% do implante, na mesma frase em que cita a pílula em até 9% e o preservativo externo em 18%. O valor de 0,2% é justamente o que a literatura de referência atribui ao dispositivo com levonorgestrel.
Brasil, Ministério da Saúde, Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com cobre TCu 380 A, 2018; Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Nota Técnica Conjunta nº 419/2025-DGCI/DESCO/SAPS/MS
Na prova
A questão que cobra número costuma pedir a comparação, não o valor isolado — e nela os três documentos concordam: o DIU de cobre falha cerca de dez vezes menos que a pílula em uso típico, e o implante falha cerca de dezesseis vezes menos que o DIU de cobre. Enunciado que traz o índice de Pearl em duas colunas, uso típico e uso perfeito, está trabalhando com o Quadro 4 do protocolo da Atenção Básica, e a resposta é 0,8 e 0,6. Enunciado que fala em taxa de falha anual única, sem separar uso perfeito, e que compara métodos numa frase corrida com preservativo a 18%, está usando a nota técnica de 2025. Alternativa que atribua 0,2% ao dispositivo de cobre e 0,8% ao hormonal inverteu os dois.
Organização Mundial da Saúde (6ª edição, 2025) e Ministério da Saúde: categoria 3, não inserir
A tabela dos dispositivos intrauterinos da sexta edição divide o puerpério em três faixas, iguais para lactantes e não lactantes e inclusive após cesariana: menos de 48 horas, incluindo a inserção imediatamente após a dequitação, é categoria 1 para o cobre e 2 para o de levonorgestrel na lactante; de 48 horas a menos de 4 semanas é categoria 3 nos dois; a partir de 4 semanas é categoria 1 nos dois. O manual técnico brasileiro converte isso em conduta — passadas as 48 horas, deve-se esperar de quatro a seis semanas para realizar a inserção. A lógica é a expulsão: a taxa medida na inserção entre 10 minutos e 48 horas após parto normal fica em torno de 24%, e o útero em involução é o pior momento possível.
World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use, 6ª edição, 2025, seção 5, tabelas dos dispositivos intrauterinos e dos implantes; Brasil, Ministério da Saúde, Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com cobre TCu 380 A, 2018
Centers for Disease Control and Prevention (2024): categoria 2 em toda a faixa
A régua norte-americana corta o puerpério em outro ponto e não fecha a porta em momento algum: menos de 10 minutos após a dequitação é categoria 2 para os dois dispositivos, e de 10 minutos a menos de 4 semanas também é categoria 2; a partir de 4 semanas, categoria 1; sepse puerperal, 4. O esclarecimento que acompanha a linha explica a diferença de leitura: a colocação do DIU no pós-parto é segura e não parece aumentar riscos como infecção, e as taxas mais altas de expulsão no período devem ser consideradas na conversa sobre efetividade, junto com o acesso da paciente à inserção de intervalo. Ou seja: a expulsão é tratada como custo a informar, e não como motivo para negar.
NGUYEN, A. T.; CURTIS, K. M.; TEPPER, N. K. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recommendations and Reports 73(4):1-126 (Centers for Disease Control and Prevention)
Na prova
É a divergência que mais decide alternativa em vinheta de puerpério, e o recorte se identifica pela unidade de tempo do enunciado. Enunciado que descreve o pós-parto em horas e semanas, cita maternidade, unidade básica, Ministério da Saúde ou Sistema Único de Saúde, e oferece 'aguardar quatro a seis semanas' entre as alternativas, está na régua brasileira: de 48 horas a 4 semanas é categoria 3 e não se insere. Enunciado que fala em 10 minutos após a dequitação como marco e discute taxa de expulsão como o único problema está no recorte norte-americano, em que toda a faixa é categoria 2. Nos dois extremos — até 48 horas e a partir de 4 semanas — as réguas coincidem, e a bifurcação desaparece.
Organização Mundial da Saúde (6ª edição, 2025): categoria 2 ou 3 para iniciar, conforme o grau de risco
A linha de risco aumentado de IST é categoria 2 ou 3 para iniciar e 2 para continuar, nos dois dispositivos. O esclarecimento explica o par: a inserção pode aumentar ainda mais o risco de doença inflamatória pélvica em mulheres com risco aumentado de IST, embora a evidência limitada sugira que esse risco seja baixo; os algoritmos atuais de predição de risco têm baixo valor preditivo; e, portanto, embora muitas mulheres com risco aumentado possam geralmente receber o dispositivo, algumas com probabilidade individual muito alta não devem recebê-lo até que ocorram teste e tratamento apropriados. A evidência citada registra 11% de complicações relacionadas ao DIU em mulheres classificadas como de alto risco contra 5% nas demais, e incidência de 2,2% de doença inflamatória pélvica após a inserção numa coorte de alto risco.
World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use, 6ª edição, 2025, seção 5, tabelas dos dispositivos intrauterinos e dos implantes
Centers for Disease Control and Prevention (2024): categoria 2, e a colocação não deve ser adiada
A régua norte-americana classifica outros fatores relacionados a IST como categoria 2 na iniciação e na continuação, e o esclarecimento é operacional: a maioria das pessoas não necessita de rastreio adicional de IST no momento da colocação do DIU; se alguém com fatores de risco não tiver sido rastreada para gonorreia e clamídia conforme as diretrizes de tratamento de IST, o rastreio pode ser feito no momento da colocação — e a colocação não deve ser adiada. A evidência que sustenta é a de que mulheres submetidas a rastreio e colocação no mesmo dia apresentam baixa incidência de doença inflamatória pélvica, que os algoritmos de predição têm baixo valor preditivo e que o risco absoluto é baixo.
NGUYEN, A. T.; CURTIS, K. M.; TEPPER, N. K. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recommendations and Reports 73(4):1-126 (Centers for Disease Control and Prevention)
Na prova
As duas réguas concordam no que é infecção estabelecida — cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia atuais são categoria 4 para iniciar e 2 para continuar nos dois documentos. A divergência é sobre risco, não sobre doença. Enunciado que descreve parceria nova, múltiplas parcerias ou alta prevalência local e pergunta se deve aguardar resultado de rastreio está construído sobre a bifurcação. Alternativa redigida como 'coletar rastreio e inserir na mesma consulta, sem adiar' é o recorte norte-americano; alternativa que reserva a não inserção às mulheres com probabilidade individual muito alta, testando e tratando antes, é o recorte da OMS. As duas recusam a leitura de que risco de IST proíbe o DIU.
Bula aprovada pela Anvisa em 2024: até 8 anos para contracepção
A nota técnica da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, de 30 de julho de 2025, registra que a bula aprovada pela Anvisa em 2024 estendeu o tempo de eficácia contraceptiva do sistema de 52 mg de cinco para até oito anos em mulheres com útero íntegro, quando utilizado exclusivamente para fins de contracepção e em mulheres com peso corporal igual ou superior a 50 kg. A consequência prática que a nota extrai é evitar substituições desnecessárias antes do novo prazo e atualizar o registro do tempo de validade nos prontuários e nas cadernetas.
São Paulo (Município), Secretaria Municipal da Saúde, Nota Técnica nº 02/2025 da Área Técnica de Saúde da Mulher, sobre a bula do SIU de levonorgestrel de 52 mg aprovada pela Anvisa em 2024
Cinco anos: quando a indicação é ginecológica, e no que os serviços ainda operam
A mesma nota é explícita em que a nova recomendação não se aplica às usuárias que utilizam o dispositivo de 52 mg para tratamento de condições ginecológicas — sangramento uterino anormal, adenomiose e endometriose —, cuja duração de uso continua oficialmente indicada como cinco anos. E o prazo de cinco anos segue como referência operacional em documentos estaduais publicados no mesmo ano: o protocolo de saúde reprodutiva de Mato Grosso do Sul, de junho de 2025, descreve a taxa de liberação caindo de 20 para cerca de 11 microgramas por dia ao fim de cinco anos, 'que é o tempo preconizado de uso'.
São Paulo (Município), Secretaria Municipal da Saúde, Nota Técnica nº 02/2025 da Área Técnica de Saúde da Mulher, sobre a bula do SIU de levonorgestrel de 52 mg aprovada pela Anvisa em 2024; Mato Grosso do Sul, Secretaria de Estado de Saúde, Protocolo Estadual de Saúde Reprodutiva: uso de contracepção reversível de longa duração (LARC), 2025, Quadro 1
Na prova
A pista é a finalidade descrita no enunciado, e não a data. Vinheta de contracepção pura, com mulher de útero íntegro, sem queixa ginecológica, e alternativas que falam em 'troca aos 8 anos' está usando a bula atualizada. Vinheta que descreve o dispositivo inserido para sangramento uterino anormal, adenomiose ou endometriose, e pergunta quando trocar, está no prazo de 5 anos, que a atualização não alcançou. Enunciado que descreve a versão de 19,5 mg trabalha com 5 anos em qualquer hipótese. E vale reter o critério que a nota acrescenta e que a alternativa pode esconder: a extensão foi aprovada para mulheres com peso corporal igual ou superior a 50 kg.
Organização Mundial da Saúde (4ª edição das recomendações práticas, 2025): com fio visível, é melhor retirar
A recomendação é direta: excluída a gestação ectópica e esclarecidos os riscos, se os fios estiverem visíveis ou o dispositivo puder ser retirado com segurança do canal cervical, o profissional deve orientar que é melhor retirá-lo, puxando os fios com delicadeza. A justificativa é que a permanência aumenta o risco de abortamento de primeiro e de segundo trimestres — inclusive abortamento séptico, que pode ameaçar a vida — e de parto prematuro, e que a retirada reduz esses riscos, ainda que o próprio procedimento carregue um pequeno risco de abortamento. Mantido ou retirado, a mulher é orientada a procurar atendimento imediatamente diante de sangramento intenso, cólica, dor, corrimento anormal ou febre.
World Health Organization, Selected practice recommendations for contraceptive use, 4ª edição, 2025, seção 5.2 (dispositivos intrauterinos) e 5.5 (contracepção de emergência)
Manual técnico do Ministério da Saúde (2018): a retirada é avaliada pela relação entre o dispositivo e a nidação
O manual brasileiro insere um passo antes da retirada. Com gestação tópica e fio visível no canal vaginal, a retirada é avaliada em função da relação entre a localização do dispositivo e a do sítio de nidação, analisadas pela ultrassonografia; se for observada chance de, ao se retirar o dispositivo, ocorrer descolamento do saco gestacional, considera-se conduta conservadora e nova avaliação ultrassonográfica. Quando indicada, a retirada é realizada idealmente ainda no primeiro trimestre, fase em que a permanência tem maior chance de abortamento — e, retirado precocemente, a taxa de abortamento se equipara à de não usuárias. Com fio não visível, manobras endouterinas não devem ser tentadas.
Brasil, Ministério da Saúde, Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com cobre TCu 380 A, 2018
Na prova
Os dois documentos concordam em tudo que antecede a decisão — excluir gravidez ectópica, iniciar pré-natal com ultrassonografia, não tentar manobra endouterina quando o fio não está visível — e divergem só no automatismo da retirada com fio visível. Enunciado que descreve fio visível e oferece 'retirar o dispositivo, explicando o pequeno risco do próprio procedimento' está no recorte internacional. Enunciado que descreve a ultrassonografia mostrando a relação entre a posição do dispositivo e o saco gestacional e pergunta a conduta está no recorte brasileiro, em que a retirada pode ser suspensa se houver risco de descolamento. Alternativa que mande manter o dispositivo sem discutir risco de abortamento, abortamento séptico e prematuridade está errada nas duas réguas.
Organização Mundial da Saúde e CDC: categoria 2, com a expulsão citada como preocupação
Nas duas réguas, nulípara é categoria 2 e mulher da menarca aos 20 anos também é 2. O comentário norte-americano na linha da idade nomeia as duas preocupações: risco de expulsão pela nuliparidade e risco de IST pelo comportamento sexual em grupos etários mais jovens. A evidência da OMS na linha da paridade matiza, dizendo que os riscos são baixos entre todas as usuárias e que as diferenças por paridade podem não ser clinicamente relevantes; e a evidência na linha da idade registra que mulheres jovens usando dispositivos de cobre podem ter risco aumentado de expulsão em comparação com usuárias mais velhas.
World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use, 6ª edição, 2025, seção 5, tabelas dos dispositivos intrauterinos e dos implantes; NGUYEN, A. T.; CURTIS, K. M.; TEPPER, N. K. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recommendations and Reports 73(4):1-126 (Centers for Disease Control and Prevention)
Manual técnico do Ministério da Saúde: não há diferença significativa de expulsão por idade ou paridade
O documento nacional afirma duas vezes o contrário do fundamento internacional. Ao indicar o método, escreve que nuligestas também podem utilizar o DIU com cobre porque não existe diferença significativa de expulsão por idade e paridade; e, no capítulo sobre expulsão, registra que estudo retrospectivo não identificou diferença nas taxas quanto à idade ou à paridade, listando como fatores de risco apenas o antecedente de expulsão prévia — com 30% de probabilidade de nova expulsão — e o aumento do fluxo menstrual com dismenorreia severa. O protocolo estadual de Mato Grosso do Sul fica no meio-termo: autoriza o uso em nulíparas, inclusive adolescentes, mas com discreto aumento nas taxas de expulsão.
Brasil, Ministério da Saúde, Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com cobre TCu 380 A, 2018; Mato Grosso do Sul, Secretaria de Estado de Saúde, Protocolo Estadual de Saúde Reprodutiva: uso de contracepção reversível de longa duração (LARC), 2025, Quadro 1
Na prova
A divergência é de fundamento, não de conduta: os três documentos mandam inserir. Ela decide alternativa quando o enunciado pede a justificativa da categoria 2, e não a conduta. Alternativa que explique a categoria 2 da nulípara pelo risco de expulsão está reproduzindo o comentário da régua internacional; alternativa que afirme risco aumentado de infertilidade está errada nas duas réguas. Enunciado que cite o manual brasileiro e ofereça 'não existe diferença significativa de expulsão por idade e paridade' também tem amparo — no documento nacional. Em qualquer redação, a alternativa que nega o método por nuliparidade ou por idade é a errada.
Caso resolvido
- achado
- Há duas demandas sobrepostas, e a vinheta as separa de propósito: uma exposição desprotegida nas últimas 120 horas, que é urgência, e o desejo de um método que não dependa de memória, que é a consulta de planejamento reprodutivo. A resposta completa precisa resolver as duas.
- achado
- Nada na história ou no exame alcança a lista curta que trava o dispositivo intrauterino. Não há gravidez em curso a considerar antes da avaliação, não há cervicite purulenta ao especular, não há dor à mobilização do colo nem massa anexial, não há sangramento inexplicado, não há distorção de cavidade conhecida, não há sepse puerperal nem abortamento recente, não há antecedente de doença inflamatória pélvica.
- achado
- Os dois dados que a banca planta como se fossem barreira não são barreira. Ser nuligesta é categoria 2 para os dois dispositivos intrauterinos, e ter 16 anos também — categoria 2 é oferecer, não negar. Estar desacompanhada de responsável não impede o atendimento nem a prescrição, e o sigilo é obrigatório.
- raciocínio
- A exposição foi há 72 horas, dentro das 120 horas em que o dispositivo de cobre funciona como contracepção de emergência, com redução do risco de gravidez superior a 99%. Ela é clinicamente elegível para o dispositivo, que é o requisito que a própria recomendação impõe para essa indicação. O implante, apesar de disponível e de ser o método com a menor taxa de falha, não serve como contracepção de emergência; e o dispositivo com levonorgestrel tampouco — a OMS não o recomenda para essa finalidade por falta de dados robustos.
- raciocínio
- O dispositivo de cobre resolve as duas demandas com um procedimento só: encerra a emergência hoje e inicia até dez anos de contracepção de altíssima eficácia, com falha de 0,8 por 100 mulheres em uso típico contra 8 a 9 da pílula que ela já abandonou por esquecimento. A alternativa de dar o comprimido de levonorgestrel hoje e agendar o método definitivo para depois da próxima menstruação cria justamente o intervalo desprotegido em que a gravidez não planejada acontece.
- conduta
- Inserir o DIU de cobre hoje, na própria unidade, pela enfermeira habilitada ou pelo médico. Antes disso, apenas o que é mandatório: exame pélvico e genital, já realizado, e avaliação de risco de infecção sexualmente transmissível por história e exame físico. Não solicitar citologia oncótica, ultrassonografia de rotina, rastreio laboratorial universal de IST nem antibiótico profilático — nenhum deles é pré-requisito, e exigi-los é criar barreira de acesso sem ganho de segurança. Oferecer analgesia: anti-inflamatório não esteroidal pode ser dado rotineiramente e, havendo anestésico local e profissional treinado, bloqueio paracervical ou anestésico tópico.
- conduta
- Registrar o comprimento em que o fio foi cortado, de 2 a 3 centímetros para fora do colo, e ensinar o autoexame do fio. Marcar retorno após a primeira menstruação ou de 30 a 40 dias, com reavaliação a cada 12 meses. Orientar retorno imediato se não sentir o fio, sentir parte do plástico, ou tiver dor, febre ou corrimento anormal. Explicar o que esperar do sangramento: fluxo mais intenso e cólicas, sobretudo nos três primeiros meses, com anti-inflamatório ou ácido tranexâmico nos dias de sangramento — nunca ácido acetilsalicílico — e ferro se necessário.
- conduta
- Reforçar a dupla proteção com preservativo, que é o único método que protege contra infecção sexualmente transmissível, e registrar o atendimento com o código de inserção. Deixar dito, na própria consulta, que o dispositivo pode ser retirado a qualquer momento a pedido dela, com retorno quase imediato à fertilidade — a decisão pela cessação do uso a qualquer tempo faz parte do que se informa no aconselhamento.
Agora feche você
- achado
- Doze dias de parto colocam a mulher exatamente no meio da faixa que os documentos fecham: passou das 48 horas e não chegou às 4 semanas. É a única faixa do puerpério em que o dispositivo intrauterino não é categoria 1.
- achado
- Não há sepse puerperal nem qualquer sinal de infecção — afebril, lóquios fisiológicos, sem dor. Isso importa porque exclui a categoria 4 e mantém a decisão dentro da leitura de janela, e não de contraindicação absoluta.
- achado
- Ela amamenta de forma exclusiva, está amenorreica e tem menos de seis meses de parto: preenche um dos seis critérios de certeza razoável de não gravidez, e ainda não retomou relações sexuais. Não é preciso teste de gravidez para iniciar um método hoje.
- achado
- A dificuldade de retorno é um dado clínico, e não um detalhe narrativo: ela é o argumento que a alternativa errada usa para justificar inserir o dispositivo agora, e é também o que obriga a resposta certa a oferecer alguma proteção hoje.
- raciocínio
- …
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Negar o dispositivo intrauterino à mulher que nunca engravidou Atrai porque a frase circula em consultório há décadas e porque a categoria 2 parece uma advertência. É o contrário: na sexta edição dos critérios da OMS e no documento norte-americano, nulípara é categoria 2 e mulher com parto prévio é categoria 1 — e o texto de evidência que acompanha a linha registra que os riscos de gravidez, infecção, perfuração e expulsão são baixos entre todas as usuárias, que as diferenças por paridade podem não ser clinicamente relevantes, e que os dados não sugerem atraso maior no retorno à fertilidade em nulíparas. O manual técnico brasileiro é direto: nuligestas também podem utilizar o DIU com cobre.
- 2Exigir a presença de responsável para inserir LARC em adolescente Atrai porque parece prudência jurídica. A Nota Técnica Conjunta nº 419/2025 diz o oposto com todas as letras: o atendimento de adolescentes deve ser assegurado mesmo quando desacompanhados de responsável legal ou acompanhados por pessoa de sua escolha; ter acompanhante é um direito, não uma obrigatoriedade; sigilo e confidencialidade são obrigatórios, salvo risco à vida ou à integridade; e a prescrição de método contraceptivo para adolescente em conformidade com os critérios clínicos de elegibilidade não configura ato ilícito. Da menarca aos 20 anos, o DIU é categoria 2 e o implante é categoria 1.
- 3Tratar passado de doença inflamatória pélvica como contraindicação permanente Atrai porque a DIP atual é mesmo categoria 4 para iniciar, e a memória guarda o número sem o qualificador. DIP prévia com gestação subsequente é categoria 1; sem gestação subsequente, categoria 2 — nos dois dispositivos, nas duas réguas. O manual brasileiro traduz em prazo operacional: história de DIP há pelo menos três meses e adequadamente tratada permite a inserção. A vinheta que descreve uma DIP tratada há três anos e oferece 'contraindicado' está montando exatamente essa armadilha.
- 4Retirar o dispositivo para tratar a doença inflamatória pélvica Atrai porque a intuição cirúrgica manda tirar o corpo estranho de dentro do foco infeccioso. Os três documentos dizem o mesmo: trata-se a DIP com antibiótico apropriado e não há necessidade de remover o dispositivo se a mulher deseja continuar usando-o, porque entre usuárias tratadas o curso clínico não diferiu entre remover e manter. Se ela preferir a retirada, ela é feita depois de iniciado o antibiótico — e aí entra a conversa sobre contracepção de emergência e novo método. Só se a infecção não melhorar é que se considera retirar mantendo o antibiótico.
- 5Condicionar a inserção a citologia, ultrassonografia ou rastreio laboratorial de IST Atrai porque parece cuidado e porque cada um desses exames tem indicação legítima em outro contexto. Em mulheres saudáveis, os únicos exames essenciais e mandatórios antes do DIU são o exame pélvico e genital e a avaliação de risco de IST por história médica e exame físico; rastreio laboratorial de IST e HIV e dosagem de hemoglobina são classe B, e citologia oncótica, exame de mamas, exames de rotina e aferição de pressão são classe C. O manual brasileiro acrescenta que a ultrassonografia não é obrigatória antes nem depois — cabe em casos selecionados, como suspeita de malformação. Antes do implante, nenhum exame é essencial.
- 6Prescrever antibiótico profilático para a inserção Atrai por analogia com procedimentos invasivos. A OMS registra que antibiótico profilático não é recomendado de rotina, reservando-o a cenários de alta prevalência de infecção gonocócica e clamidiana cervical com rastreio limitado; o documento norte-americano é categórico em que não é recomendado; e o manual brasileiro diz que não há indicação. Vale a mesma leitura para a cardiopatia valvar: o DIU não aumenta o risco de bacteremia e não há indicação de profilaxia de endocardite na inserção.
- 7Marcar a inserção para 'quando estiver menstruada' Atrai porque o colo entreaberto facilita e porque a menstruação afasta gravidez. A régua brasileira responde em caixa alta: não há necessidade de inserção durante a menstruação, desde que excluída a gestação. O dispositivo de cobre pode ser colocado em qualquer dia do ciclo, sem método de apoio; o de levonorgestrel e o implante dispensam apoio nos primeiros 7 dias e pedem 7 dias de apoio fora disso. Exigir a menstruação é criar uma barreira de acesso com custo real: entre a consulta e a data marcada, a mulher continua exposta.
- 8Oferecer o DIU hormonal como contracepção de emergência Atrai porque os dois são dispositivos intrauterinos e a diferença parece de fórmula. A OMS registra explicitamente que as recomendações do dispositivo de cobre para emergência não se aplicam ao de levonorgestrel, porque não há dados robustos de segurança e efetividade nessa indicação — e que, até que existam, o uso do sistema de levonorgestrel como contracepção de emergência não é recomendado. A janela de 120 horas com redução de risco superior a 99% pertence ao dispositivo de cobre.
- 9Inserir o DIU na puérpera de duas semanas Atrai porque a mulher está na unidade, quer o método e o risco infeccioso já passou. A janela é descontínua: até 48 horas do parto, categoria 1 para o cobre; de 48 horas a menos de 4 semanas, categoria 3 nos dois dispositivos; a partir de 4 semanas, categoria 1 de novo. O manual brasileiro converte em instrução: passadas as 48 horas, esperar de quatro a seis semanas. O que se faz nesse intervalo é oferecer o implante, que é categoria 2 na lactante com menos de 6 semanas, ou a minipílula, e reagendar.
- 10Tratar o sangramento aumentado do DIU de cobre com ácido acetilsalicílico Atrai porque é anti-inflamatório e porque anti-inflamatório é a primeira linha aqui. A OMS excetua expressamente o ácido acetilsalicílico, porque ele pode piorar o sangramento. O que se oferece nos dias de sangramento é anti-inflamatório não esteroidal ou ácido tranexâmico, mais ferro para prevenir anemia. E persistindo sangramento muito intenso ou prolongado, sobretudo com sinais de anemia, ou se a mulher o considerar inaceitável, retira-se o dispositivo e ajuda-se na escolha de outro método.
- 11Investigar a amenorreia da usuária de DIU hormonal como se fosse doença Atrai porque ausência de menstruação dispara reflexo de investigação. A OMS é econômica: a amenorreia sob dispositivo de levonorgestrel não requer tratamento médico algum, aconselhamento é suficiente, e ela só vira motivo de retirada se a mulher a considerar inaceitável. Numa coorte brasileira de 256 usuárias, 44% relataram amenorreia no sexto mês e a taxa se manteve em 50% aos 12 e aos 24 meses. Antes de qualquer coisa, afasta-se gravidez; depois disso, a conduta é explicar.
- 12Concluir expulsão porque o fio sumiu Atrai porque é a explicação mais óbvia e porque a mulher costuma chegar dizendo que o dispositivo caiu. Quatro situações explicam um fio ausente: dispositivo bem posicionado com o fio recolhido no canal cervical, expulsão, perfuração com migração abdominal, ou gravidez. O fio é encontrado no canal em cerca de metade dos casos, e uma escova de coleta de Papanicolau costuma recuperá-lo. Excluir gravidez vem antes de qualquer procedimento mais invasivo, e manobras endouterinas às cegas não entram no fluxo.
- 13Dizer que o DIU é abortivo ou que causa infertilidade Atrai porque é o que a mulher ouviu antes de chegar à consulta. O manual do Ministério da Saúde responde às duas em uma linha cada: o DIU com cobre não é abortivo — impede o encontro do óvulo com o espermatozoide por alterações bioquímicas e morfológicas no endométrio e no muco cervical, com efeito citotóxico e espermicida; e não provoca infertilidade, podendo ser retirado a qualquer momento se a mulher quiser engravidar, com retorno quase imediato à fertilidade.
- 14Aplicar a lista de categoria 4 do combinado ao LARC Atrai porque a lista é longa, memorizada e a mesma escala de 1 a 4 aparece nas duas tabelas. Trombose venosa profunda atual ou pregressa, trombofilia conhecida, enxaqueca com aura, hipertensão de 160 por 100, tabagismo de 15 cigarros a partir dos 35 anos, doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral: no Quadro 2 do protocolo brasileiro, a coluna do DIU de cobre traz categoria 1 em todas. O que trava o LARC é outra lista — gravidez, sepse puerperal, abortamento séptico, infecção genital atual, distorção de cavidade, sangramento inexplicado e câncer de colo ou de endométrio.
Correta: o DIU de cobre é o método de contracepção de emergência mais eficaz (falha < 1%), podendo ser inserido em até 5 dias da relação desprotegida, e tem a vantagem adicional de fornecer contracepção de longa duração — exatamente o desejo da paciente, que é elegível (sem sinais de infecção genital, teste de gravidez negativo). Incorreta: o levonorgestrel perde eficácia progressivamente com o tempo e tem eficácia reduzida em mulheres com IMC elevado — afirmar independência de peso e intervalo é falso. Incorreta: o método de Yuzpe é alternativa apenas quando não há levonorgestrel disponível, sendo menos eficaz e com mais efeitos adversos; não é escolha após 72 horas. Incorreta: existe indicação de contracepção de emergência até 120 horas, e negar a medida expõe a paciente à gestação não planejada.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma mulher de 32 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Usa DIU de cobre TCu380A, inserido há 14 meses. Relata que, desde então, o fluxo menstrual aumentou de volume e passou de quatro para sete dias de duração, com cólicas intensas nos dois primeiros dias, que cedem parcialmente com analgésico comum. Nega febre, corrimento, dispareunia ou sangramento intermenstrual. Ao exame especular, colo uterino sem alterações, fios do DIU visíveis, sem secreção purulenta. Ao toque, útero de volume normal, móvel, indolor, sem dor à mobilização do colo; anexos livres. Ultrassonografia transvaginal mostra DIU tópico, bem posicionado no fundo uterino, endométrio de 6 mm, sem miomas ou pólipos. Hemoglobina de 12,8 g/dL. A paciente está satisfeita com a praticidade do método, não deseja engravidar nos próximos anos e recusa métodos de curta duração. Qual é a conduta adequada?
O quadro é o efeito adverso ESPERADO do DIU de cobre — aumento do volume e da duração do fluxo e dismenorreia —, mais frequente nos primeiros 12 a 24 meses, aqui com exame físico normal, dispositivo bem posicionado e hemoglobina normal, o que afasta complicação (infecção, deslocamento, gravidez, patologia endometrial). Nessa situação, a conduta de primeira linha preconizada pelo Ministério da Saúde é manejo sintomático com anti-inflamatório durante o fluxo, que reduz volume e dor por inibição das prostaglandinas, com aconselhamento e reavaliação, preservando o método que a paciente escolheu e com o qual está satisfeita. Remover o dispositivo e passar a contraceptivo oral retira um LARC eficaz e adota método de curta duração que a paciente não deseja, com maior falha típica. A troca pelo sistema de levonorgestrel é opção válida apenas nos casos refratários ao tratamento clínico ou com repercussão, como anemia, sendo prematura antes da tentativa com anti-inflamatório. E tratar empiricamente doença inflamatória pélvica é injustificado: não há febre, dor à mobilização do colo, secreção purulenta nem dor anexial.
Uma mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando relação sexual vaginal desprotegida há 4 dias (aproximadamente 96 horas). Refere ciclos irregulares, não recorda a data exata da última menstruação e não usa nenhum método contraceptivo há meses. Nega uso de medicamentos, doença inflamatória pélvica, sangramento genital anormal ou suspeita de gestação atual; nega infecção sexualmente transmissível. Deseja evitar a gestação agora e afirma que gostaria de iniciar um método contraceptivo de longa duração, pois tem dificuldade de adesão a métodos diários. Ao exame: bom estado geral, peso de 102 kg, IMC de 38 kg/m², pressão arterial de 128 x 80 mmHg, abdome globoso e indolor, colo uterino sem alterações ao exame especular, teste rápido de gravidez negativo.
O DIU de cobre é o método de contracepção de emergência mais eficaz (falha inferior a 1%), pode ser inserido em até 5 dias da relação desprotegida, tem eficácia independente do peso corporal e, uma vez inserido, permanece como método de longa duração — exatamente o desfecho desejado por esta paciente, que tem obesidade (IMC 38 kg/m²), está no limite superior da janela (96 horas) e refere má adesão a métodos diários; não há contraindicação (gravidez afastada, sem DIP ou sangramento anormal). O levonorgestrel oral perde eficácia com o tempo decorrido e em mulheres com obesidade, e a duplicação da dose não tem eficácia comprovada. Afirmar que a contracepção de emergência só vale até 72 horas é incorreto: o limite é de 120 horas. O método de Yuzpe é menos eficaz e mais mal tolerado, e o anticoncepcional oral combinado, além de depender de adesão diária, é categoria 3 nessa paciente com obesidade e não resolve o problema atual.
Uma mulher de 28 anos comparece à unidade básica de saúde referindo atraso menstrual de 6 semanas e náuseas matinais. É usuária de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre TCu-380A, inserido há 2 anos, e nega esquecimento de consultas de revisão. Antecedentes: gesta 2, para 2 (dois partos vaginais), sem comorbidades, sem cirurgias prévias. Ao exame: bom estado geral, corada, PA 112 x 70 mmHg, FC 78 bpm, afebril; abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis. Ao exame especular, colo uterino epitelizado, sem sangramento, com fio do DIU visível no orifício externo. Teste imunológico de gravidez positivo. Ultrassonografia transvaginal evidencia saco gestacional intrauterino com embrião de 8 semanas, batimentos cardíacos presentes, e DIU tópico, situado abaixo do saco gestacional. Não há descolamento ovular nem sinais de infecção. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada nesse caso?
O quadro é de falha do DIU de cobre com gestação tópica de 8 semanas, DIU tópico e fio visível ao especular — situação em que as diretrizes brasileiras (Ministério da Saúde/Febrasgo) e a OMS recomendam a RETIRADA PRECOCE do dispositivo por tração delicada do fio, o mais cedo possível no primeiro trimestre. Manter o DIU eleva de forma importante o risco de abortamento tardio, ruptura prematura de membranas, corioamnionite, parto prematuro e sepse; a retirada reduz esses desfechos, embora carregue risco imediato de abortamento (~25%), o que exige consentimento informado. Errada: manter o DIU só é aceitável quando o fio NÃO é visível e a remoção não é factível sem risco desproporcional — não é o caso, e antibioticoprofilaxia contínua não substitui a retirada nem tem respaldo. Errada: a ultrassonografia já documentou gestação intrauterina com embrião vivo de 8 semanas, o que afasta gestação ectópica e torna o beta-hCG seriado inútil; postergar duas semanas só aumenta o risco de o fio ascender e inviabilizar a retirada simples. Errada: a conduta é a retirada precoce e ambulatorial por tração do fio, que está visível; histeroscopia na gestação é procedimento excepcional (reservado a casos selecionados de fio não visível) e adiar para o segundo trimestre contraria a recomendação e perpetua o risco infeccioso.
Adolescente de 17 anos, nuligesta, comparece desacompanhada à Unidade Básica de Saúde solicitando um método contraceptivo de longa duração, pois iniciou vida sexual e deseja evitar gravidez. Refere ciclos regulares, nega comorbidades, alergias ou sinais de infecção genital. Exame ginecológico sem alterações e teste de gravidez negativo. Qual a conduta correta?
Nuliparidade e idade abaixo de 20 anos não são contraindicações ao DIU: são categoria 2 dos Critérios Médicos de Elegibilidade, ou seja, os benefícios superam os riscos, e os métodos de longa duração são recomendados como primeira linha para adolescentes por sua alta eficácia e independência de adesão diária. Prescrever contraceptivo oral combinado alegando que o DIU é contraindicado em nuligestas parte de uma contraindicação inexistente. Adiar a decisão até que a adolescente traga autorização escrita dos responsáveis contraria o Estatuto da Criança e do Adolescente e as normas do Ministério da Saúde, que garantem acesso a contracepção com sigilo e sem exigência de autorização. E indicar apenas preservativo até os 18 anos nega o método pleiteado sem respaldo técnico, embora o preservativo deva ser sempre estimulado em associação, para prevenção de IST (dupla proteção).
Mulher de 29 anos procura a UBS relatando relação sexual desprotegida há 96 horas (4 dias), em período que estima ser periovulatório. Nega uso de qualquer método contraceptivo nos últimos meses. Antecedentes: G2P2 (dois partos vaginais), nega comorbidades, tabagismo ou uso de medicações. Peso 92 kg, altura 1,64 m (IMC 34,2 kg/m²). Exame ginecológico sem alterações; útero de volume normal, colo fechado, sem sinais de infecção genital. Teste de gravidez urinário negativo. A paciente afirma que não deseja mais filhos e pergunta se existe alguma opção que, além de evitar a gestação atual, já a deixe protegida a longo prazo. Assinale a conduta contraceptiva mais adequada para este caso.
Correta: DIU de cobre. É a contracepção de emergência mais eficaz (falha < 1%), pode ser inserido em até 5 dias (120 h) da relação desprotegida ou do dia estimado da ovulação, tem eficácia independente do IMC e, no caso, atende ao segundo pedido da paciente — contracepção de longa duração e alta eficácia (LARC) em quem não deseja mais filhos. Levonorgestrel: eficácia cai progressivamente após 72 h e é reconhecidamente reduzida em mulheres com IMC > 30 kg/m²; além disso não oferece proteção subsequente. Ulipristal: mantém eficácia até 120 h, mas não resolve a demanda por método de longa duração e o início imediato de contraceptivo hormonal combinado antagoniza o receptor de progesterona e reduz sua eficácia (deve-se aguardar 5 dias). Yuzpe: método mais antigo, menos eficaz, muito mais emético e com janela de 72 h.
Mulher de 32 anos comparece à UBS relatando relação sexual desprotegida há 4 dias, após ruptura do preservativo. Ciclos regulares, última menstruação há 12 dias; G0. IMC 36 kg/m². Hipertensa em uso de losartana, com PA de 128x80 mmHg. Nega alergias, cirurgias prévias, sangramento genital anormal ou corrimento. Refere que não deseja engravidar agora nem nos próximos anos e pergunta por um método que "resolva as duas coisas de uma vez". Exame ginecológico sem alterações, colo sem sinais de cervicite; teste de gravidez urinário negativo. Assinale a conduta mais adequada.
O DIU de cobre é o método contraceptivo de emergência mais eficaz (falha < 0,1%), pode ser inserido em até 5 dias (120 h) da relação desprotegida ou do provável dia da ovulação, e tem a vantagem de já iniciar a contracepção de longa duração — exatamente o desejo da paciente, que ainda tem IMC de 36 kg/m². Levonorgestrel oral é menos eficaz e sua eficácia cai em mulheres com IMC > 30 kg/m², além de deixar a paciente sem método de longa duração até o próximo ciclo. Ulipristal é um modulador do receptor de progesterona e tem sua ação antagonizada pelo início imediato de um progestágeno (implante); recomenda-se aguardar 5 dias. O DIU com levonorgestrel não é recomendado como contracepção de emergência de rotina no Brasil, pois sua eficácia nessa indicação não está estabelecida em nossas diretrizes.
Adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada de uma amiga, solicitando um método contraceptivo "que não precise lembrar todo dia". Refere sexarca aos 15 anos, parceiro único, ciclos regulares e nega gestações prévias. Nega comorbidades, uso de medicações, doença inflamatória pélvica ou alergias. Ao exame: IMC 22 kg/m², pressão arterial 108x66 mmHg, exame ginecológico sem alterações, teste de gravidez negativo. Ela questiona se pode usar DIU mesmo sem ter filhos e se é necessária a autorização da mãe. Assinale a conduta adequada.
Os LARCs (DIU de cobre, SIU-LNG e implante de etonogestrel) são métodos de primeira linha em adolescentes por eficácia típica >99% e independência da adesão diária; pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS/MS, adolescência e nuliparidade são categoria 2 (benefícios superam os riscos), e não contraindicação. O ECA e as normas do MS garantem atendimento contraceptivo ao adolescente com sigilo, sem exigir autorização dos responsáveis. Assim, exigir autorização é indevido. Reservar o DIU para multíparas reproduz um mito já superado. Rastreamento com cultura prévia obrigatória não é exigido em assintomáticas de baixo risco e apenas cria barreira de acesso; a inserção pode ser feita no mesmo atendimento.
Mulher de 29 anos, G2P2, em uso de DIU de cobre TCu380A inserido há 3 anos, procura o pronto-atendimento por atraso menstrual de 4 semanas e náuseas matinais. Nega dor pélvica, sangramento vaginal ou febre. Ao exame especular, colo sem sinais inflamatórios e fios do DIU visíveis no orifício externo. Beta-hCG quantitativo: 62.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional tópico com embrião de 8 semanas e batimentos cardíacos presentes; DIU em situação baixa, no segmento uterino inferior, sem descolamento. Qual a conduta indicada?
Em gestação tópica com DIU in situ e fios visíveis no primeiro trimestre, a recomendação é a retirada precoce por tração suave: manter o dispositivo eleva o risco de abortamento tardio (até ~2 vezes), rotura prematura de membranas, corioamnionite e parto pré-termo, enquanto a retirada precoce reduz esses desfechos, apesar de pequeno risco de perda associado ao procedimento. Por isso Incorreta: a manutenção é a opção de maior risco e só se justifica quando os fios não são visíveis. Adiar para o segundo trimestre perde a janela de benefício e a histeroscopia não é o método indicado na gestação. Antibioticoprofilaxia contínua não previne as complicações mecânicas nem tem respaldo em diretriz.
Mulher de 24 anos, nuligesta, retorna ao ambulatório 7 meses após a inserção de implante subdérmico de etonogestrel. Queixa-se de sangramento vaginal irregular, em pequena quantidade, com episódios de 3 a 5 dias intercalados por períodos de amenorreia, sem repercussão hemodinâmica. Nega dispareunia, corrimento, dor pélvica ou uso de outras medicações. Está satisfeita com o método e não deseja retirá-lo. Exame ginecológico normal; implante palpável em topografia adequada. Beta-hCG negativo e hemoglobina de 13,2 g/dL. Qual a conduta mais apropriada?
O sangramento irregular é o efeito adverso mais comum do implante de etonogestrel e a principal causa de descontinuação; não indica falha, doença ou perda de eficácia contraceptiva. Em paciente sem anemia, sem sinais de infecção, com beta-hCG negativo e satisfeita com o método, a conduta é aconselhamento e, se desejado, tratamento sintomático por curto prazo com AINE (ex.: ibuprofeno) ou estrogênio/anticoncepcional combinado por 1 a 3 ciclos, mantendo o implante. Retirar e trocar por DMPA descarta um método eficaz e o injetável tem perfil de sangramento igual ou pior. Biópsia endometrial não se justifica em jovem sem fator de risco, com causa iatrogênica evidente. O DIU de cobre tipicamente aumenta fluxo e duração do sangramento — é a troca menos lógica.
Puérpera de 24 anos, com 12 dias de parto vaginal a termo, sem intercorrências e sem febre no trabalho de parto, comparece à consulta de puericultura em amamentação exclusiva, amenorreica, sem retomada da atividade sexual. Solicita a inserção do DIU de cobre hoje, alegando dificuldade de retornar ao serviço. Está afebril, com lóquios fisiológicos e sem sinais de infecção puerperal. Qual é a conduta correta?
A janela do puerpério é descontínua e vale igualmente para lactantes e não lactantes, inclusive após cesariana: até 48 horas do parto o dispositivo de cobre é categoria 1; de 48 horas a menos de 4 semanas é categoria 3 nos dois tipos de dispositivo; a partir de 4 semanas volta a categoria 1. O manual técnico brasileiro converte isso em conduta — passadas as 48 horas, aguardar de quatro a seis semanas. Inserir hoje alegando ausência de infecção confunde a razão da restrição: o problema dessa faixa não é infecção, cujas taxas na inserção puerperal são semelhantes às da inserção de intervalo, de 0,1% a 1,1%, e sim expulsão, que chega a cerca de 24% quando a inserção ocorre entre 10 minutos e 48 horas após parto normal. Vetar o dispositivo durante a amamentação importa do capítulo do combinado uma preocupação que não pertence ao de cobre, que não contém hormônio e não interfere na produção, na quantidade nem na qualidade do leite. Oferecer o sistema de levonorgestrel como isento de janela inventa uma diferença que não existe nessa faixa: de 48 horas a 4 semanas, ambos são categoria 3. E exigir teste de gravidez ignora um dos seis critérios de certeza razoável de não gravidez — amamentação exclusiva ou quase exclusiva, com amenorreia e menos de seis meses de parto —, que ela preenche.
Mulher de 31 anos, usuária de DIU de cobre há oito meses, procura o serviço com dor pélvica, corrimento cervical mucopurulento, dor à mobilização do colo e febre de 38,2 ºC. É firmada a hipótese de doença inflamatória pélvica e iniciado o tratamento antimicrobiano. Ela deseja continuar usando o dispositivo. Qual é a conduta correta em relação ao DIU?
As três réguas dizem a mesma coisa: trata-se a doença inflamatória pélvica com antibiótico apropriado e não há necessidade de remover o dispositivo se a mulher deseja continuar usando-o, porque entre usuárias tratadas o curso clínico não diferiu entre remover e manter. Isso é o que os dois números da tabela significam: DIP atual é categoria 4 para iniciar e categoria 2 para continuar. Remover antes do antibiótico, ou remover obrigatoriamente após 48 horas, confunde a proibição de colocar com uma obrigação de tirar; se a mulher preferir a retirada, ela é feita depois de iniciado o antibiótico, e nunca antes — e aí entra a conversa sobre contracepção de emergência e novo método. Condicionar a decisão à febre cria um critério que nenhum documento traz: a febre integra o quadro que está sendo tratado e não muda a decisão sobre o dispositivo; o que muda é a ausência de melhora, situação em que se considera a retirada mantendo o antibiótico. E contraindicar definitivamente qualquer dispositivo no futuro contraria a própria tabela, em que DIP prévia é categoria 1 quando houve gestação subsequente e categoria 2 quando não houve — e o manual brasileiro autoriza a inserção em mulheres com história de DIP há pelo menos três meses e adequadamente tratada.
Sobre a diferença entre eficácia em uso perfeito e efetividade em uso típico dos métodos contraceptivos, assinale a alternativa correta.
As tabelas habitualmente apresentam gestações por 100 usuárias no primeiro ano, isto é, taxas de falha. Comparar 0,3 com 9 produz uma razão de 30 entre falhas, mas os correspondentes sucessos são 99,7% e 91%, e não diferem trinta vezes. DIUs e implantes dependem pouco de ações diárias após a inserção; por isso suas taxas em uso típico e perfeito são próximas. Na pílula, esquecimentos e uso incorreto ampliam a diferença. Ainda são necessários acompanhamento e substituição do método no prazo adequado.
Mulher de 29 anos, usuária de DIU de cobre há dois anos, retorna referindo que não consegue mais palpar o fio do dispositivo. Está assintomática, sem dor, sem sangramento anormal e sem corrimento. Ao exame especular, o fio não é visualizado no orifício externo do colo. Qual é a sequência correta de conduta?
Quatro situações explicam um fio ausente: o dispositivo está bem posicionado e o fio subiu para o canal cervical, o dispositivo foi expelido, houve perfuração com migração para a cavidade abdominal, ou ocorreu uma gravidez — e a ordem da investigação existe justamente para separá-las com o menor risco. Excluir gravidez vem antes de qualquer procedimento; em seguida procura-se o fio nas dobras do canal cervical, onde ele é encontrado em cerca de metade dos casos, o que uma escova de coleta de Papanicolau costuma resolver; só então entram os exames de imagem, com a ultrassonografia transvaginal determinando presença e posicionamento, e a radiografia como segundo passo, já que o DIU de cobre é radiopaco. Se o dispositivo estiver bem posicionado na cavidade, nenhuma ação é necessária. Presumir expulsão assume a explicação mais provável como se fosse certeza e deixa passar as outras três, inclusive gravidez. Explorar o canal com pinça de Cheron descreve manobra às cegas, que os documentos afastam. Pedir radiografia primeiro inverte a ordem dos exames: ela é o passo que se usa quando a ultrassonografia não encontra o dispositivo no útero. E ir direto à videolaparoscopia parte para conduta cirúrgica sem localizar o dispositivo, sendo a perfuração evento raro, de 1,3 a 2,2 por 1.000 inserções.
Adolescente de 16 anos comparece sozinha à unidade básica de saúde pedindo um método contraceptivo que não dependa de ela lembrar de tomar. É nuligesta, tem ciclos regulares, a última menstruação terminou há dez dias e ela usou anticoncepcional oral por seis meses, abandonando por esquecimentos frequentes. Relata uma única relação sexual desprotegida há 72 horas. Nega comorbidades, corrimento, dor pélvica, febre e antecedente de infecção sexualmente transmissível. O exame especular não mostra corrimento cervical purulento e o toque bimanual é indolor, sem massas anexiais. A unidade dispõe de DIU de cobre, implante de etonogestrel, anticoncepcional oral, minipílula, injetáveis, levonorgestrel 1,5 mg e preservativos. Qual é a conduta correta?
A resposta está no encontro de duas regras. A primeira: o DIU de cobre pode ser colocado em até 120 horas da relação desprotegida como contracepção de emergência, com redução do risco de gravidez superior a 99%, desde que a mulher seja clinicamente elegível para o dispositivo — e ela é. A segunda: nuliparidade é categoria 2, e não contraindicação, com a evidência da própria tabela registrando que os riscos de gravidez, infecção, perfuração e expulsão são baixos entre todas as usuárias e que não há atraso maior no retorno à fertilidade em nulíparas. Dizer que a nuliparidade contraindica o dispositivo erra duas vezes: inventa uma contraindicação e atribui ao implante uma indicação que ele não tem — nenhum implante serve como contracepção de emergência. Dar levonorgestrel hoje e agendar o dispositivo para depois da menstruação não erra a farmacologia do comprimido, mas cria o intervalo desprotegido que é exatamente onde a gravidez não planejada acontece, e a régua diz que não é preciso esperar: o dispositivo de cobre pode ser colocado em qualquer dia do ciclo. Pedir citologia, ultrassonografia e rastreio de clamídia antes lista exames que os documentos classificam como não essenciais — citologia e ultrassom de rotina não são pré-requisito, e o rastreio de IST não deve atrasar a colocação; o que é mandatório, o exame pélvico e a avaliação de risco por história e exame físico, já foi feito. E exigir a presença de responsável legal contraria a norma vigente, que assegura o atendimento de adolescentes mesmo desacompanhados e afirma que prescrever contracepção conforme os critérios de elegibilidade não configura ato ilícito.
Adolescente de 15 anos, acompanhada pela avó, deseja o implante subdérmico de etonogestrel após ter tido uma gestação interrompida por abortamento espontâneo há três semanas. Está assintomática, sem sinais de infecção, e o sangramento já cessou. Sobre a conduta e o aconselhamento, assinale a alternativa correta.
O implante pode ser inserido imediatamente após abortamento, sem necessidade de método de apoio, e não são necessários exames para a inserção ou a retirada, salvo situações excepcionais como inserção profunda ou deslocamento do dispositivo. O conteúdo do aconselhamento é o que decide a permanência no método: cerca de 80% das usuárias evoluem, em até 12 meses, com redução do número de episódios de sangramento — passando a sangrar uma vez por mês ou menos, podendo não sangrar —, e cerca de 20% apresentam sangramentos frequentes, mais de uma vez por mês, ou prolongados, de 14 dias por mês ou mais; o sangramento uterino anormal é o principal motivo de descontinuação. Aguardar o retorno da menstruação cria uma espera sem amparo. Contraindicar abaixo de 16 anos inventa um limite etário: o implante foi incorporado ao SUS para mulheres de 14 a 49 anos, e a régua de elegibilidade o classifica como categoria 1 da menarca em diante. Exigir citologia, ultrassom e sorologias pede exames que os documentos classificam como não essenciais — nenhum é mandatório, e apenas a aferição de pressão é desejável. E evitar o método pela amenorreia generaliza um desfecho que ocorre em parte das usuárias e o transforma em motivo de recusa: ausência de sangramento sob progestagênio isolado é evolução esperada, não sinal de alarme.
Mulher de 27 anos procura o serviço 96 horas após uma relação sexual desprotegida, muito preocupada com a possibilidade de gravidez, e diz que gostaria de já sair da consulta com um método de longa duração. Não há contraindicação clínica ao dispositivo intrauterino. Sobre a contracepção de emergência nesse cenário, assinale a alternativa correta.
Aos quatro dias da relação, o DIU de cobre é opção de contracepção de emergência prevista pela OMS e também fornece contracepção contínua, após avaliação de elegibilidade. Há ensaio randomizado demonstrando não inferioridade do DIU com levonorgestrel de 52 mg em relação ao cobre para essa finalidade; portanto, não é correto afirmar que inexiste evidência. Esse achado não deve ser generalizado a qualquer dispositivo hormonal ou dose. O implante isolado não substitui a contracepção de emergência.
Mulher de 38 anos, tabagista de 20 cigarros por dia, procura a unidade referindo ciclos com sangramento intenso e prolongado há dois anos, com hemoglobina de 9,8 g/dL, e deseja contracepção de longa duração. Já foi investigada, com ultrassonografia mostrando útero de volume normal, sem distorção da cavidade, e biópsia endometrial sem atipias. Considerando a elegibilidade e o efeito sobre a queixa, qual método é o mais adequado?
Dois filtros atuam ao mesmo tempo. O primeiro é a elegibilidade: tabagismo de 15 cigarros por dia ou mais a partir dos 35 anos é categoria 4 para qualquer contraceptivo combinado, e a régua do injetável mensal é a mesma da pílula — o que elimina tanto o combinado oral quanto o injetável mensal. O segundo é o efeito sobre a queixa: o dispositivo com levonorgestrel tem forte efeito antiproliferativo endometrial, é indicado em bula para menorragia idiopática, e figura entre os critérios de prioridade com que a rede pública o distribui, ao lado de trombofilia, tromboembolismo prévio, adenomiose e endometriose. O DIU de cobre é elegível — categoria 1 para tabagismo em qualquer idade —, mas caminha na direção oposta da queixa: aumenta o fluxo menstrual, sobretudo nos primeiros meses, e pode contribuir para anemia em quem já tem ferro baixo, sendo justamente o cenário em que os documentos recomendam suplementação ou a escolha de outro método. E a laqueadura propõe método definitivo a uma mulher que pediu contracepção reversível, sob a premissa falsa de que não há alternativa hormonal — o que está vedado é o estrogênio, não o progestagênio isolado.
Mulher de 48 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre inserido há seis anos, comparece à consulta referindo que a última menstruação ocorreu há catorze meses e que tem fogachos ocasionais. Não deseja mais engravidar e pergunta quando o dispositivo pode ser retirado. Não há sangramento anormal, dor ou corrimento. Qual a orientação correta?
A regra de retirada do dispositivo de cobre na perimenopausa depende da idade: nas mulheres com menos de 50 anos, recomenda-se retirá-lo dois anos após a última menstruação; nas com mais de 50 anos, aguarda-se um ano de amenorreia. Aos 48 anos, portanto, ainda faltam dez meses de espera. Aplicar o prazo de um ano em qualquer idade ignora justamente o corte que a recomendação estabelece. Retirar de imediato ao completar doze meses de amenorreia confunde a definição de menopausa com a margem de segurança contraceptiva que a recomendação acrescenta abaixo dos 50 anos. Fixar a retirada aos 55 anos inventa uma idade que a orientação não usa, embora não haja problema algum se o dispositivo permanecer inserido por períodos prolongados depois da menopausa. E condicionar a retirada à dosagem de FSH acrescenta exame que a decisão não exige.
Mulher de 28 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre há três anos, procura o serviço por atraso menstrual de duas semanas. O teste de gravidez é positivo e a ultrassonografia transvaginal mostra gestação tópica de 6 semanas, com embrião e batimentos cardíacos presentes, e o dispositivo em posição baixa na cavidade. Ao exame especular, os fios estão visíveis no orifício externo do colo. Ela deseja manter a gestação. Qual a conduta?
Excluída a gestação ectópica, a orientação é direta: se os fios estão visíveis ou o dispositivo pode ser retirado com segurança do canal cervical, é melhor retirá-lo, porque a permanência aumenta o risco de abortamento de primeiro e de segundo trimestre — inclusive o abortamento séptico, que pode ser fatal — e de parto prematuro, ainda que a própria retirada carregue um pequeno risco de abortamento. Manter o dispositivo até o parto aceita esse risco sem necessidade, já que o acesso está disponível. Antibiótico profilático não substitui a retirada nem previne o abortamento séptico. Não há evidência de aumento de malformações congênitas quando a gravidez ocorre com o dispositivo no útero, de modo que a interrupção não se justifica por esse argumento. E a histeroscopia é desnecessária quando os fios estão à vista: é a situação de fio não visível que leva à localização por imagem, e nela as manobras endouterinas não devem ser tentadas.
Mulher de 36 anos usa sistema intrauterino de levonorgestrel de 52 mg, inserido há cinco anos com finalidade exclusivamente contraceptiva. Está satisfeita, em amenorreia, sem dor e sem corrimento; o fio mantém o comprimento anotado na inserção. Pesa 64 kg e tem útero íntegro. Procura o serviço porque leu que o dispositivo vence em cinco anos. Qual a orientação correta?
A bula aprovada pela Anvisa em 2024 estendeu a eficácia contraceptiva do sistema de 52 mg de cinco para até oito anos, em mulheres com útero íntegro e peso corporal igual ou superior a 50 quilos — condições que a paciente cumpre. A extensão vale para contracepção: quando o dispositivo é usado por indicação ginecológica, como sangramento uterino anormal, adenomiose ou endometriose, a duração oficialmente indicada continua sendo de cinco anos, e é essa distinção que separa as duas respostas. Manter o teto de cinco anos para qualquer uso desconsidera a atualização. Dizer que a ação endometrial cessa aos cinco anos contraria a própria extensão aprovada. Os dez anos pertencem ao dispositivo de cobre TCu 380 A. E não existe uso indefinido: a taxa de liberação cai ao longo do tempo, chegando a cerca de 11 microgramas por dia ao fim de cinco anos.
Sobre o manejo do sangramento irregular em adolescente usuária de implante subdérmico há 3 meses, qual conduta é adequada?
Sangramento irregular é o efeito adverso mais comum do implante e a principal causa de descontinuação, mas tende a melhorar com o tempo: o manejo combina aconselhamento antecipatório, tratamento sintomático por curtos períodos e manutenção do método, após afastar gestação, infecção e outras causas. Remover o dispositivo ao primeiro relato engana quem responde à queixa sem informar a paciente e devolve a adolescente à contracepção de alta falha, com risco de gestação não planejada.
Sobre o dispositivo intrauterino em adolescente nuligesta, qual afirmativa está correta?
Nuliparidade e adolescência não contraindicam o dispositivo intrauterino: a associação histórica com infertilidade decorreu de modelos antigos e de infecções não tratadas, e os dispositivos atuais são seguros e recomendados nessa população, com excelente continuidade. Manter a contraindicação engana quem repete um conceito ultrapassado e priva a adolescente do método mais eficaz. O rastreio de infecções é orientado pelo risco individual e não deve funcionar como barreira sistemática à inserção.
Sobre a orientação de dupla proteção na adolescência, qual afirmativa está correta?
A dupla proteção combina um método de alta eficácia contraceptiva com o preservativo, que é o único que reduz a transmissão de infecções sexualmente transmissíveis — nenhum método hormonal nem o dispositivo intrauterino oferece essa proteção. Restringir a orientação a quem tem múltiplos parceiros engana quem julga o risco pelo relato e deixa desprotegida a maioria. O preservativo isolado, por sua vez, tem taxa de falha típica elevada quando usado como único método contraceptivo.
Adolescente de 16 anos, sem comorbidades, procura orientação contraceptiva e refere dificuldade em lembrar de tomar comprimidos diariamente. Qual método deve ser oferecido preferencialmente?
Os métodos reversíveis de longa duração — implante subdérmico e dispositivos intrauterinos — são recomendados como primeira linha para adolescentes, porque independem da adesão diária e têm as menores taxas de falha na prática real, com segurança demonstrada nessa faixa etária, inclusive em nuligestas. Restringir a adolescente à pílula engana quem replica a prática antiga e mantém alta a taxa de gestação não planejada. Adiar a prescrição por idade viola o direito ao cuidado e produz o desfecho que se quer evitar.
Sobre os métodos contraceptivos de longa duração (LARC), qual afirmação está correta?
A grande vantagem dos LARC é a independência da adesão: sem comprimido diário para esquecer, a eficácia no uso típico se aproxima da eficácia no uso perfeito, com falha abaixo de 1%, enquanto a pílula chega a cerca de 7% de falha no uso típico. Contraindicá-los em nulíparas e adolescentes é um mito persistente — esse é justamente o grupo em que mais previnem gestação não planejada. O retorno da fertilidade é imediato após a retirada.
Mulher de 27 anos submetida a bypass gástrico em Y de Roux há 8 meses deseja contracepção. Qual a orientação mais adequada?
As cirurgias bariátricas disabsortivas comprometem a absorção dos esteroides orais e tornam a eficácia imprevisível, o que favorece métodos que não dependem do trato gastrointestinal — dispositivos intrauterinos, implante e injetável. Dobrar a dose oral não é conduta validada e apenas aumenta efeitos adversos. A contracepção é especialmente importante nesse período, pois a fertilidade tende a aumentar com a perda de peso e a gestação é desaconselhada nos primeiros 12 a 18 meses.
Puérpera de 24 anos, com parto vaginal há 10 minutos e placenta recém-dequitada, manifestou desejo de usar DIU durante o pré-natal. Sobre a inserção pós-placentária, qual afirmação está correta?
A inserção pós-placentária aproveita uma janela em que a mulher está no serviço, motivada e sem gestação em curso, o que evita a perda de seguimento característica do puerpério; o custo é uma taxa de expulsão maior que a da inserção de intervalo, o que se contorna com orientação e retorno para checagem. O medo de perfuração é o distrator que mais bloqueia a prática, sem respaldo nas séries publicadas.
Adolescente de 16 anos, nuligesta, sexualmente ativa, deseja método contraceptivo de alta eficácia. Qual afirmação é correta?
Métodos reversíveis de longa duração são recomendados como primeira linha para adolescentes, incluindo nuligestas, pela eficácia independente de adesão e pelo perfil de segurança favorável. O receio de infertilidade engana porque vem de dispositivos antigos e de estudos que não controlaram a infecção sexualmente transmissível subjacente, causa real da lesão tubária. O adolescente tem direito ao sigilo e ao atendimento contraceptivo sem autorização judicial, e o preservativo deve ser somado, não substituir, o método de alta eficácia.
Sobre o mecanismo de ação do dispositivo intrauterino de cobre, qual afirmação é correta?
O dispositivo de cobre age antes da fecundação: os íons de cobre são tóxicos aos espermatozoides e o ambiente inflamatório estéril intracavitário compromete a motilidade e a capacitação espermática. Afirmar que ele age apenas impedindo a implantação engana porque esse mecanismo é frequentemente atribuído ao método em debates sobre início da vida, mas a evidência mostra que a fecundação raramente ocorre. Ele não suprime a ovulação e não tem ação hormonal, que é característica do sistema de levonorgestrel.
Mulher de 26 anos com doença de Crohn em atividade, em uso de corticoide, com diarreia crônica e má absorção, deseja contracepção eficaz. Segundo os critérios de elegibilidade do CDC de 2024, qual das opções geralmente deve ser evitada neste contexto por apresentar riscos que superam os benefícios?
Na doença inflamatória intestinal ativa e durante uso de corticoide, os contraceptivos combinados são categoria 3 do US MEC: em geral, seus riscos superam os benefícios. A preocupação trombótica também se aplica às apresentações combinadas não orais. Diarreia importante e má absorção acrescentam preocupação com a eficácia de métodos orais, mas não justificam classificar todos os contraceptivos hormonais da mesma forma. DIU e implante merecem discussão pela eficácia e por independerem da absorção intestinal. O injetável trimestral exige atenção ao contexto ósseo, especialmente com uso prolongado de corticoide.
Mulher de 33 anos vivendo com HIV, em uso de terapia antirretroviral com dolutegravir, com carga viral indetectável, deseja contracepção de longa duração. Qual a orientação correta?
A infecção pelo HIV, especialmente com boa condição clínica e carga viral suprimida, não contraindica os dispositivos intrauterinos, e a orientação atual é a prevenção combinada — o método de alta eficácia contraceptiva somado ao preservativo para prevenir outras infecções. A crença de que o dispositivo aumenta a transmissão ou a infecção pélvica não se sustentou nos estudos. As interações relevantes ocorrem sobretudo com alguns inibidores de protease, não com todos os esquemas.
Mulher de 30 anos com dispositivo intrauterino de cobre inserido há dois anos apresenta atraso menstrual de três semanas e teste de gravidez positivo. Ultrassonografia mostra gestação tópica de 7 semanas com o dispositivo posicionado abaixo do saco gestacional e fio visível ao exame especular. Qual a conduta?
Quando a gravidez ocorre com dispositivo intrauterino e o fio é visível, a remoção precoce é recomendada, pois reduz o risco de abortamento tardio, corioamnionite, rotura prematura de membranas e parto prematuro em comparação à manutenção. Manter o dispositivo engana porque a tração realmente carrega um pequeno risco imediato de perda, mas o risco cumulativo de deixá-lo é maior. Histeroscopia na gestação não é conduta padrão e não há indicação de interromper a gestação por esse motivo.
Mulher de 24 anos, seis semanas após inserção de sistema intrauterino de levonorgestrel, procura o serviço porque não consegue palpar os fios. Ultrassonografia transvaginal não visualiza o dispositivo na cavidade. Teste de gravidez negativo. Qual o próximo passo?
Diante de dispositivo não visualizado na cavidade, é preciso distinguir expulsão de perfuração, e a radiografia simples de abdome e pelve responde a essa pergunta ao mostrar ou não o dispositivo em posição extrauterina. Presumir expulsão e reinserir engana porque a expulsão é de fato mais frequente, mas deixar um dispositivo perfurado na cavidade abdominal expõe a aderências e lesão de alça. A laparoscopia é o passo seguinte apenas se a radiografia confirmar migração.
Puérpera de 19 anos, sem plano contraceptivo definido, receberá alta no segundo dia após o parto. Qual estratégia é a mais eficaz para prevenir uma nova gestação em curto intervalo?
Boa parte das puérperas não retorna à consulta de revisão, e a retomada da atividade sexual costuma preceder esse retorno — daí a estratégia de aproveitar a internação para instalar um método de longa duração ou garantir consulta precoce agendada. Contar com a consulta de seis semanas e a abstinência até lá é o plano que mais falha na prática, especialmente em adolescentes, em quem o intervalo interpartal curto tem maior repercussão.
Mulher de 35 anos com diabetes mellitus tipo 1 há 20 anos, com retinopatia proliferativa e nefropatia estabelecida, deseja contracepção. Qual a melhor opção?
Diabetes com doença vascular estabelecida — retinopatia, nefropatia, neuropatia — ou com mais de 20 anos de duração coloca os métodos combinados em categoria de risco inaceitável, pelo componente estrogênico e o risco cardiovascular somado. Os dispositivos intrauterinos são as opções mais seguras e eficazes. Todas as demais alternativas listadas contêm estrogênio, variando apenas a via — trocar a via não muda a categoria de risco nesse cenário.
Mulher de 31 anos com antecedente de câncer de mama tratado há 3 anos, atualmente em remissão, deseja contracepção. Qual método é indicado?
Câncer de mama atual ou passado é a situação em que qualquer método hormonal, combinado ou com progestágeno isolado, é classificado como de risco inaceitável ou não recomendado, e a contracepção deve ser não hormonal. O DIU com levonorgestrel é o distrator mais atraente pela ideia de ação apenas local, mas há absorção sistêmica mensurável e ele não é considerado seguro nesse antecedente — a opção intrauterina segura é a de cobre.
Qual das situações abaixo contraindica de forma absoluta a inserção de dispositivo intrauterino?
Cervicite purulenta ou doença inflamatória pélvica em atividade é categoria 4 para inserção, pois o procedimento pode levar germes à cavidade e desencadear infecção alta; trata-se primeiro e insere-se depois. Antecedente antigo de doença inflamatória tratada engana porque a memória associa o dispositivo à infecção, mas história pregressa resolvida não contraindica. Nuliparidade, dismenorreia e cesariana prévia não são contraindicações.
Mulher de 27 anos, sem comorbidades, deseja método contraceptivo sem hormônio e de longa duração. Qual é a duração máxima de uso aprovada do dispositivo intrauterino de cobre T 380A?
O dispositivo de cobre T 380A tem duração aprovada de dez anos, com eficácia mantida ao longo de todo o período e taxa de falha inferior a 1%. O prazo de cinco anos engana porque corresponde ao sistema intrauterino de levonorgestrel de 52 mg em sua indicação contraceptiva clássica, frequentemente confundido com o de cobre. Três anos é a duração do implante de etonogestrel, e não há dispositivo com aprovação de dois anos nesse contexto.
Sobre a inserção do DIU de cobre como contracepção de emergência, qual afirmação está correta?
A janela do DIU de cobre é de cinco dias após a relação desprotegida, ou cinco dias após a ovulação estimada quando esta pode ser calculada, com eficácia superior a 99% — a mais alta entre todos os métodos de emergência. A crença de que só se insere durante a menstruação é um mito operacional que reduz o acesso: qualquer momento do ciclo serve, desde que afastada a gestação. E o dispositivo pode ser mantido como contracepção regular por até dez anos.
Mulher de 30 anos com anemia falciforme e crises vaso-oclusivas frequentes solicita contracepção. Qual método apresenta melhor perfil nessa condição?
Na doença falciforme, o componente estrogênico soma risco trombótico a um estado já protrombótico, enquanto os métodos com progestágeno isolado são seguros e podem até reduzir a frequência de crises dolorosas, além de diminuir o sangramento menstrual e a anemia associada. Escolher qualquer formulação combinada, independentemente da via, mantém o problema de base. Métodos comportamentais têm falha elevada em quem não pode engravidar com segurança.
Qual método contraceptivo apresenta a maior diferença entre a eficácia em uso perfeito e a eficácia em uso típico?
Métodos dependentes de comportamento a cada relação, como percepção da fertilidade e preservativo, têm eficácia perfeita razoável, mas o uso típico é muito pior, com falha anual que chega a 13% no preservativo e a mais de 20% em alguns métodos comportamentais. Os métodos de longa duração e a esterilização não dependem de adesão e por isso praticamente não têm diferença entre uso perfeito e típico, o que é exatamente o argumento que os coloca como primeira linha.
Paciente de 34 anos transplantada renal há 2 anos, com função do enxerto estável e sem complicações, deseja DIU. Qual a orientação correta?
Transplante com função estável e sem rejeição ou vasculopatia não impede o uso de dispositivo intrauterino, e a imunossupressão em si não se mostrou fator de infecção pélvica adicional com o método. A situação de risco elevado é o transplante complicado, com rejeição aguda ou vasculopatia, em que os combinados também ficam proibidos. Supor infertilidade após o transplante é erro grave: a fertilidade costuma retornar e a gestação precisa ser planejada.
Mulher de 30 anos em uso de implante de etonogestrel há oito meses queixa-se de sangramento irregular frequente, sem outras alterações. Exame ginecológico e ultrassonografia normais. Qual a conduta inicial?
Sangramento irregular é o efeito adverso mais comum do implante e a principal causa de descontinuação, mas é benigno; a conduta é aconselhamento, oferta de tratamento sintomático por curto período com anti-inflamatório ou estrogênio, e manutenção do método conforme a preferência da paciente. Retirar de imediato engana porque parece resolver a queixa, mas frequentemente troca um método de altíssima eficácia por outro de eficácia típica menor sem necessidade. Investigação endometrial invasiva não se justifica em mulher jovem com exames normais.
Puérpera submetida a cesariana deseja DIU. Sobre a inserção transcesárea, qual afirmação está correta?
A inserção transcesárea é segura e tecnicamente simples: o dispositivo é levado ao fundo uterino sob visão direta antes do fechamento da histerotomia, e a taxa de expulsão é menor que a observada após parto vaginal, justamente pela precisão do posicionamento. O receio de infecção e aderências não se confirmou nos estudos, e não há qualquer interferência do dispositivo, hormonal ou de cobre, sobre a amamentação.
Mulher de 32 anos com sangramento menstrual volumoso e desejo de contracepção. Qual método une contracepção de alta eficácia e redução do fluxo menstrual?
O sistema intrauterino de levonorgestrel reduz o fluxo menstrual em cerca de 90% após alguns meses e é tratamento reconhecido para sangramento uterino anormal, além de contraceptivo de altíssima eficácia. Escolher o dispositivo de cobre engana quem pensa apenas em 'DIU' como categoria única, mas o de cobre aumenta o fluxo e a cólica, o que agravaria a queixa. Barreiras e métodos comportamentais têm eficácia típica muito inferior e nenhum efeito sobre o sangramento.
Adolescente de 16 anos, 40 dias de pós-parto, amamentando, retorna para escolher método contraceptivo. Tem baixa adesão a medicação de uso diário e não deseja nova gestação por pelo menos 3 anos. Qual método oferece a melhor combinação de eficácia e adequação ao caso?
Quando a adesão é o ponto fraco, a escolha racional é um método de longa duração e reversível, cuja eficácia em uso típico praticamente iguala a do uso perfeito porque não depende de lembrar. Implante de etonogestrel e dispositivo intrauterino cabem em adolescente, cabem em lactante e cabem em nuligesta ou primípara. O injetável trimestral é o distrator mais tentador porque também dispensa uso diário, mas ele reduz a densidade mineral óssea justamente na fase de aquisição de pico de massa óssea da adolescente, o que o torna opção de segunda linha e não a preferencial. Insistir no combinado erra duas vezes: mantém a dependência de adesão diária e coloca estrogênio em lactante de 40 dias. Preservativo isolado tem falha de cerca de 13 por cento ao ano em uso típico, e métodos comportamentais são os menos eficazes de todos, inadequados para quem precisa de proteção por anos.
Mulher de 24 anos, no 15º dia de pós-parto vaginal, sem intercorrências, comparece à maternidade solicitando dispositivo intrauterino de cobre. Está amamentando e não deseja nova gestação nos próximos anos. Qual a conduta mais adequada?
As janelas de inserção do dispositivo intrauterino no puerpério são duas: até 48 horas do parto, aproveitando a internação, ou a partir de 4 semanas. O intervalo entre 48 horas e 4 semanas é o que se evita, porque o útero em involução aumenta a taxa de expulsão e o risco de perfuração. Inserir na mesma consulta, no 15º dia, é exatamente a armadilha da questão, porque parece resolver o problema de imediato. Contraindicar o dispositivo em lactante é falso, e aliás o dispositivo, tanto o de cobre quanto o com levonorgestrel, é opção preferencial nesse cenário por não conter estrogênio. Exigir menstruação para a inserção é conceito antigo e sem base, já que a inserção pode ser feita em qualquer momento do ciclo desde que afastada a gravidez. Enquanto aguarda, esta paciente pode usar progestagênio isolado.
Mulher de 26 anos, 8 meses após gastrectomia vertical com derivação, deseja contracepção. Qual a melhor escolha?
Cirurgias com componente disabsortivo comprometem a absorção de hormônios orais, e o período em que a gestação deve ser evitada é exatamente aquele em que a fertilidade retorna — daí a preferência por métodos de longa duração, independentes de absorção intestinal e de adesão diária. Escolher pílula combinada é o erro que produz falha contraceptiva justamente na janela mais crítica, além de somar risco tromboembólico em quem ainda tem sobrepeso. Supor infertilidade no primeiro ano é falso e é uma das causas de gestação precoce após a cirurgia.
Mulher de 25 anos, nuligesta, deseja contracepção de longa duração e reversível. Qual afirmação sobre o dispositivo intrauterino é correta?
Nuliparidade e idade jovem deixaram de ser contraindicação: os contraceptivos reversíveis de longa duração são recomendados como primeira linha para adolescentes e nuligestas, com as melhores taxas de continuidade e eficácia típica próxima da eficácia teórica. A crença de que o dispositivo causa infertilidade em nuligestas é o mito mais persistente e vem de estudos antigos com dispositivos hoje retirados do mercado. Não há exigência de parto prévio, de idade mínima acima de 30 anos, nem de histeroscopia de rotina antes da inserção.
Mulher de 29 anos procura atendimento 96 horas após relação sexual desprotegida, no 13º dia de um ciclo regular de 28 dias, e deseja o método contraceptivo de emergência mais eficaz disponível. Qual a melhor opção?
O dispositivo intrauterino de cobre é a contracepção de emergência mais eficaz e mantém desempenho praticamente constante até cinco dias após a relação, além de deixar a paciente com contracepção de longa duração instalada. O levonorgestrel é a opção mais usada, mas sua eficácia cai com o tempo decorrido e é especialmente reduzida quando a ovulação está próxima, como no 13º dia de um ciclo de 28 dias. O esquema de Yuzpe é menos eficaz e mais emetizante, e misoprostol não é método contraceptivo.
Adolescente de 16 anos no segundo dia de puerpério, amamentando, deseja o método contraceptivo mais eficaz e de menor dependência de adesão. Qual a melhor opção?
Métodos de longa duração com progestagênio isolado ou dispositivo intrauterino combinam a maior eficácia com independência de adesão diária e podem ser inseridos no puerpério imediato sem prejudicar a lactação — a inserção antes da alta aproveita a oportunidade e reduz gestação subsequente precoce na adolescência. Métodos combinados no puerpério precoce somam risco tromboembólico e podem afetar a lactação. Adiar tudo para seis semanas é a conduta que perde a paciente que não retorna à consulta.
Mulher de 34 anos com sangramento uterino aumentado e desejo de contracepção de longa duração. Qual método oferece, simultaneamente, contracepção prolongada e redução do fluxo menstrual?
O sistema intrauterino com levonorgestrel atrofia o endométrio e reduz de forma marcante o volume menstrual, sendo tratamento reconhecido de sangramento uterino anormal além de contraceptivo de longa duração. O dispositivo de cobre é o distrator natural por ser também intrauterino e de longa duração, mas costuma aumentar o fluxo e a cólica, agravando a queixa. O implante de etonogestrel é eficaz como contraceptivo, porém provoca sangramento irregular imprevisível, e métodos de barreira ou comportamentais não têm efeito sobre o fluxo.
Puérpera de 24 anos, em aleitamento exclusivo no décimo dia pós-parto, deseja contracepção. Qual método é adequado nesse momento?
No puerpério precoce de mulher que amamenta, métodos com progestagênio isolado — implante, pílula de progestagênio ou injetável trimestral — são a escolha, porque não interferem na lactação e não somam risco trombótico ao estado de hipercoagulabilidade do puerpério. Todos os demais listados contêm estrogênio, o que os torna inadequados antes de seis semanas em lactantes e antes de três semanas em qualquer puérpera; escolher o combinado por ser o método mais familiar é o erro que aparece com frequência na alta da maternidade.
Mulher de 33 anos com diabetes tipo 1 e retinopatia proliferativa tratada, no 40º dia de pós-parto, amamentando, deseja contracepção eficaz e de longa duração. Qual a melhor opção?
Diabetes com complicações vasculares, como retinopatia, nefropatia ou neuropatia, ou com longa duração de doença, é categoria 3 ou 4 para métodos que contêm estrogênio, pelo risco cardiovascular e tromboembólico somado; a via de administração não altera essa restrição, o que derruba tanto a pílula quanto o adesivo combinado, este último o distrator mais atraente. As melhores escolhas são os métodos de longa duração sem estrogênio, ou seja, o dispositivo intrauterino de cobre ou com levonorgestrel e o implante de etonogestrel, todos categoria 1 ou 2 mesmo no diabetes complicado, com a vantagem de não dependerem de adesão e de serem compatíveis com a lactação. Métodos comportamentais têm eficácia baixa e são inadequados para quem precisa de contracepção segura. E a esterilização cirúrgica é opção legítima se houver desejo de prole definida e cumpridos os requisitos legais, mas não é o único método aceitável nem se impõe a uma mulher de 33 anos.
Mulher de 29 anos com implante subdérmico de etonogestrel há 8 meses queixa-se de sangramento irregular frequente, sem outros sintomas e com exame ginecológico normal. Qual a conduta inicial?
O sangramento irregular é o motivo mais frequente de descontinuação do implante, e o aconselhamento prévio somado a um curso curto de anti-inflamatório não esteroidal ou de estrogênio resolve boa parte dos casos sem retirada. Retirar de imediato engana quem trata o efeito esperado como falha do método e priva a paciente de contracepção altamente eficaz. Biópsia endometrial não tem indicação em mulher jovem com padrão típico do método, e inserir um segundo bastão não é conduta prevista nem aumenta o controle do ciclo.
Sobre os critérios de elegibilidade para o dispositivo intrauterino, assinale a situação que representa contraindicação absoluta à inserção.
Infecção pélvica em atividade, sepse puerperal, gravidez confirmada, sangramento genital de causa não esclarecida, câncer de colo ou de endométrio e distorção grave da cavidade são as contraindicações verdadeiras. Nuliparidade e adolescência foram por muito tempo consideradas impedimento e ainda enganam, mas hoje o dispositivo é método recomendado justamente nessa população pela eficácia independente de adesão. Cesariana prévia e antecedente de ectópica tratada não contraindicam, e a dismenorreia apenas orienta a preferência pelo sistema com levonorgestrel.
Paciente de 30 anos com dispositivo intrauterino de cobre engravida. A ultrassonografia mostra gestação tópica de 8 semanas com embrião vivo, e o fio do dispositivo é visível no colo. Qual a conduta?
Com fio visível e gestação inicial, a retirada por tração suave é a conduta que reduz abortamento tardio, rotura prematura de membranas, corioamnionite e parto prematuro em comparação à manutenção do dispositivo. O medo de provocar a perda é o distrator mais forte: existe risco de abortamento com a retirada, porém menor do que o risco cumulativo de manter o dispositivo. Quando o fio não é visível, aí sim a conduta muda, com acompanhamento e localização por imagem. A presença do dispositivo não é indicação de interrupção nem é teratogênica.
Mulher de 27 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre há 2 anos, procura atendimento por atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica em cólica à direita. Beta-hCG de 4.200 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial direita de 3 cm. Qual o diagnóstico?
Com beta-hCG acima da zona discriminatória e ausência de saco gestacional intrauterino, associada a massa anexial e dor, o diagnóstico é gravidez ectópica. O dispositivo intrauterino não aumenta o risco absoluto de ectópica, mas, ao prevenir muito bem a gestação intrauterina, faz com que, quando a falha ocorre, a proporção de ectópicas entre as gestações seja maior. Pensar em gestação tópica inicial engana quem esquece a zona discriminatória: acima dela, o saco deveria ser visível. O cisto de corpo lúteo não explica beta-hCG nessa faixa com útero vazio.
Paciente retorna para revisão 45 dias após inserção de dispositivo intrauterino e o fio não é visualizado ao exame especular. Beta-hCG negativo. Qual o próximo passo?
Fio não visível com gestação afastada exige localizar o dispositivo, e a ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame: ela confirma posição intracavitária, mostra deslocamento para o istmo ou canal cervical, ou revela cavidade vazia. Só quando o útero está vazio é que a radiografia de abdome entra, para diferenciar expulsão de perfuração com migração para a cavidade peritoneal. Inserir outro dispositivo presumindo expulsão é o erro perigoso, porque pode resultar em dois dispositivos ou em inserção sobre um útero já perfurado.
Mulher de 33 anos com sangramento uterino aumentado e cólicas desde a inserção de dispositivo intrauterino de cobre há 4 meses, sem sinais infecciosos e com dispositivo bem posicionado à ultrassonografia. Qual a conduta inicial?
Aumento do fluxo e cólicas são efeitos esperados do dispositivo de cobre, tendem a atenuar nos primeiros 3 a 6 meses e respondem a anti-inflamatório não esteroidal ou antifibrinolítico durante o sangramento. Se o incômodo persistir, o passo lógico é trocar para o sistema com levonorgestrel, que reduz o fluxo. Retirar e partir para laqueadura é desproporcional e irreversível. Trocar por outro dispositivo de cobre não muda o mecanismo do efeito adverso, que é a reação inflamatória local induzida pelo próprio cobre.
Sobre a eficácia dos métodos contraceptivos de longa duração, assinale a alternativa correta.
A vantagem central dos métodos de longa duração é a independência da ação da usuária: implante e sistema intrauterino têm falha de uso típico abaixo de 1 por cento ao ano, no mesmo patamar da esterilização cirúrgica. Comparar com o contraceptivo oral é o erro mais comum: a eficácia de uso perfeito da pílula é excelente, mas a de uso típico gira em torno de 7 por cento de falha ao ano, porque depende de tomada diária. O dispositivo de cobre mantém eficácia por todo o período aprovado, sem queda relevante ao longo dos anos.
Puérpera de 32 anos deseja dispositivo intrauterino. Qual afirmativa sobre o momento da inserção está correta?
A inserção pós-placentária imediata e a das primeiras 48 horas são seguras e aproveitam um momento de alta adesão; depois desse período e até 4 semanas, o risco de expulsão e de perfuração aumenta, motivo pelo qual essa janela é evitada. Escolher justamente a janela intermediária é o erro clássico. A amamentação não contraindica o dispositivo com levonorgestrel, cuja liberação é local e não interfere na lactação, e a cesariana permite inserção transcesárea sob visão direta.
Durante a inserção de dispositivo intrauterino, a paciente refere dor súbita intensa e o histerômetro avança além do esperado sem resistência. Qual a conduta imediata?
Avanço do histerômetro além do comprimento uterino esperado, sem resistência e com dor súbita, caracteriza perfuração; o procedimento deve ser interrompido de imediato, com observação clínica, sinais vitais e imagem, já que a maioria dos casos evolui bem com conduta expectante mas alguns cursam com hemorragia ou lesão de alça. Prosseguir com a inserção é o erro mais grave, porque coloca o dispositivo na cavidade peritoneal. Repetir a histerometria na mesma consulta amplia a lesão em vez de esclarecê-la.
Mulher de 25 anos inseriu dispositivo intrauterino há 10 dias e retorna com dor pélvica, febre de 38,5 graus, corrimento purulento e dor à mobilização do colo. Qual a conduta?
Na doença inflamatória pélvica em usuária de dispositivo intrauterino, o tratamento antibiótico deve ser iniciado e o dispositivo pode ser mantido, com reavaliação em 48 a 72 horas; retira-se apenas se não houver melhora clínica. Remover de imediato é o reflexo mais comum, mas não melhora o desfecho, expõe a paciente à perda da contracepção e ainda pode agravar a disseminação durante a manipulação. Observar sem tratar é inaceitável, porque a doença inflamatória pélvica não tratada leva a infertilidade tubária e dor pélvica crônica.
Mulher de 34 anos com três filhos consulta para decidir entre laqueadura tubária e sistema intrauterino com levonorgestrel. Qual informação sobre eficácia é correta?
Esse é o dado que muda decisões: o sistema intrauterino com levonorgestrel tem eficácia comparável à esterilização cirúrgica, com a vantagem de ser reversível e dispensar cirurgia. Superestimar a diferença de eficácia é o que leva mulheres jovens à esterilização definitiva sem necessidade. A laqueadura deve ser sempre apresentada como definitiva, pois a reversão é cirurgia complexa, com resultados limitados, e o arrependimento é mais frequente quanto menor a idade no momento do procedimento.
Puérpera de 23 anos, segunda gestação, deseja dispositivo intrauterino de cobre e refere baixa adesão a consultas ambulatoriais. Parto vaginal há 15 minutos, com dequitação completa e sem sangramento anormal. Segundo os critérios de elegibilidade do CDC de 2024, qual a conduta, após avaliação das demais contraindicações?
O CDC 2024 classifica a inserção de DIU tanto antes de dez minutos da saída da placenta quanto de dez minutos a menos de quatro semanas como categoria 2. Assim, a oportunidade não se encerra obrigatoriamente aos dez minutos. O enunciado fornece o tempo desde o nascimento, sem precisar o intervalo desde a dequitação. É necessário avaliar contraindicações, como sepse puerperal, e explicar o maior risco de expulsão comparado à inserção de intervalo. A amamentação, por si só, não contraindica o DIU de cobre. Fonte: https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/intrauterine-devices.html
Mulher de 32 anos, tabagista de 20 cigarros por dia, com enxaqueca com aura e antecedente de trombose venosa profunda. Deseja contracepção de longa duração. Qual método é adequado?
Tabagismo em maior de 35 anos, enxaqueca com aura e trombose prévia são condições que contraindicam o componente estrogênico por risco vascular, mas não os progestágenos isolados, que permanecem em categoria de uso permitido e oferecem a eficácia de que essa paciente precisa. Concluir que nenhum método hormonal serve é o erro que empurra pacientes de alto risco para métodos de baixa eficácia e gestações que agravariam justamente o risco trombótico.
Mulher de 26 anos com epilepsia em uso de carbamazepina deseja usar implante subdérmico de etonogestrel. Qual a orientação correta?
Anticonvulsivantes indutores do citocromo P450, assim como a rifampicina, aceleram o metabolismo do progestágeno e reduzem sua concentração, tornando o implante uma escolha desaconselhada nessas usuárias; dispositivos intrauterinos agem localmente e escapam da interação. Afirmar ausência de interação é o erro que gera falha contraceptiva em paciente que não pode ter gestação não planejada por uso de droga teratogênica. Duplicar bastões não é conduta aprovada e suspender o tratamento da epilepsia é inaceitável.
Mulher de 30 anos removeu o implante subdérmico há dois meses porque deseja engravidar e ainda não conseguiu. Qual a orientação adequada?
O etonogestrel tem meia-vida curta e a ovulação retorna em poucas semanas após a retirada, sem qualquer efeito residual sobre a reserva ovariana; a orientação correta é aguardar o tempo habitual antes de rotular infertilidade. O atraso prolongado do retorno da fertilidade caracteriza outro método, o injetável trimestral, e essa transposição é o engano mais frequente. Investigação de infertilidade em mulher jovem se inicia após doze meses de tentativas.
Sobre a eficácia contraceptiva dos métodos reversíveis de longa duração em comparação aos métodos de curta duração, é correto afirmar:
O que separa uso perfeito de uso típico é o comportamento humano, e métodos que independem de lembrança diária ou de negociação a cada relação praticamente eliminam essa diferença, alcançando falha inferior a um por cento ao ano. Equiparar a pílula ao implante é o erro clássico de olhar apenas para a eficácia teórica. A afirmação sobre maior diferença entre os dois tipos de uso inverte exatamente o argumento que sustenta a recomendação preferencial desses métodos.
Paciente retorna para remoção de implante subdérmico, mas o bastão não é palpável no local habitual. Qual a conduta?
Implante não palpável exige localização por imagem antes de qualquer tentativa cirúrgica, porque exploração às cegas provoca lesão neurovascular e fragmentação do bastão; a ultrassonografia com transdutor de alta frequência é o primeiro exame e há protocolos de encaminhamento para casos difíceis. Presumir expulsão e inserir outro deixa a paciente com dois dispositivos e um deles em posição desconhecida. A migração vascular é rara mas descrita, e é justamente por isso que se localiza antes de operar.
Qual é o principal mecanismo de ação contraceptiva do implante subdérmico de etonogestrel?
A liberação contínua de progestágeno suprime o pico de hormônio luteinizante e impede a ovulação, o que explica a altíssima eficácia do método; o espessamento do muco cervical e a atrofia endometrial são mecanismos complementares. Atribuir a ação ao muco isoladamente engana porque esse é o mecanismo predominante de outros métodos progestogênicos de baixa dose, como a minipílula clássica. O método não tem efeito após a implantação e não produz hipoestrogenismo acentuado, já que o crescimento folicular basal é mantido.
Puérpera de 19 anos, no segundo dia após parto vaginal, em amamentação exclusiva, deseja iniciar contracepção antes da alta. Qual a orientação sobre o implante subdérmico?
Progestágenos isolados não reduzem a produção de leite e a inserção no pós-parto imediato aproveita um momento de contato garantido com o serviço, sendo estratégia recomendada para prevenir gestações com intervalo curto, especialmente em adolescentes. As restrições listadas derivam de recomendações antigas e conservadoras sobre hormônios na lactação, hoje superadas para os progestágenos isolados, e adiar a contracepção até o desmame é justamente o padrão que produz a segunda gravidez precoce.
Qual é a duração de eficácia contraceptiva aprovada para o implante subdérmico de etonogestrel?
O bastão único de etonogestrel mantém liberação eficaz por três anos, prazo após o qual deve ser trocado. Os intervalos maiores correspondem a outros métodos de longa duração e são exatamente por isso os distratores: o sistema intrauterino com levonorgestrel tem indicação de cinco anos ou mais conforme a apresentação, e o dispositivo de cobre alcança dez anos. Confundir os prazos leva a gestações não planejadas por implante mantido além da validade.
Mulher de 23 anos, com implante subdérmico de etonogestrel há quatro meses, queixa-se de sangramento irregular e prolongado, sem repercussão hemodinâmica, com exame ginecológico normal. Qual a conduta inicial?
O sangramento imprevisível é o efeito adverso mais frequente e a principal causa de abandono do método, sendo em geral autolimitado nos primeiros meses; aconselhamento antecipado e medidas curtas resolvem a maioria dos casos e preservam um contraceptivo altamente eficaz. Remover ao primeiro incômodo é o desfecho que se quer evitar, pois muitas mulheres desistem antes do período de adaptação. Investigação endometrial invasiva não se justifica em jovem com exame normal e causa evidente.
Paciente deseja inserir implante subdérmico no 12º dia de um ciclo menstrual regular, com relação sexual desprotegida há dois dias. Qual a conduta correta?
Um teste negativo dois dias após a relação não exclui uma gestação decorrente dessa exposição. Deve-se oferecer contracepção de emergência e discutir as opções com a paciente. Se ela escolher levonorgestrel, o implante pode ser iniciado no mesmo dia, com preservativo ou abstinência por sete dias e teste de gravidez em 2–4 semanas. O DIU de cobre é outra opção de emergência. Com ulipristal, há interação com progestagênios e o início hormonal geralmente é adiado por cinco dias. Contracepção de emergência não é rotina para toda inserção: aqui se justifica pela relação desprotegida recente. Referência: CDC, U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (2024).
Mulher de 33 anos com dispositivo intrauterino de cobre ha 2 anos apresenta atraso menstrual de 6 semanas e teste de gravidez positivo, com fios visiveis ao exame especular. A conduta correta e:
Confirmada gestacao topica e com os fios acessiveis, a retirada precoce do dispositivo reduz o risco de abortamento tardio, corioamnionite, ruptura prematura de membranas e prematuridade em comparacao com deixa-lo no lugar. Mante-lo por medo de provocar abortamento engana: ha risco na retirada, mas o risco de manter e maior. A gestacao com dispositivo tem risco relativo aumentado de ser ectopica, o que justifica a ultrassonografia, mas a maioria dos casos e de gestacao topica.
Mulher de 22 anos, nuligesta, deseja metodo contraceptivo de longa duracao e alta eficacia, com possibilidade de reversao. A melhor orientacao e:
Metodos reversiveis de longa duracao — implante e dispositivos intrauterinos — tem as menores taxas de falha de uso tipico porque nao dependem da adesao diaria, e a nuliparidade deixou de ser contraindicacao. Recusar o dispositivo por nuliparidade engana porque era conduta antiga, baseada em receio de infertilidade posterior hoje afastado. Laqueadura e metodo definitivo e nao atende ao desejo de reversibilidade; injetavel trimestral tem duracao de meses, nao de anos.
Sobre a eficacia contraceptiva, a diferenca entre uso perfeito e uso tipico e MAIOR em:
Os metodos dependentes do usuario — preservativo a cada relacao, pilula todo dia — tem grande distancia entre a eficacia teorica e a real, porque o esquecimento e o uso incorreto sao frequentes. Metodos de longa duracao e definitivos praticamente eliminam essa lacuna, ja que nao exigem acao repetida. Pensar so na eficacia de uso perfeito engana no aconselhamento e faz superestimar a protecao da pilula, cuja falha de uso tipico gira em torno de 7% ao ano.
Mulher de 31 anos vivendo com HIV, em uso de esquema contendo efavirenz, deseja método contraceptivo de longa duração após o parto. Qual orientação é mais adequada?
O dispositivo intrauterino é seguro para mulheres vivendo com HIV clinicamente bem, incluindo o de cobre e o de levonorgestrel, sem interação farmacológica com antirretrovirais — vantagem relevante porque o efavirenz é indutor enzimático e reduz os níveis séricos de contraceptivos hormonais sistêmicos. Justamente por isso, dizer que o implante de etonogestrel não sofre interação inverte o fato: há relatos de falha do implante em usuárias de efavirenz. O receio histórico de doença inflamatória pélvica com dispositivo intrauterino não se confirmou em mulheres com boa condição clínica. A esterilização cirúrgica é uma opção entre outras, nunca a única.
Segundo o manual do Ministério da Saúde de 2018 para DIU com cobre, puérpera vivendo com HIV, assintomática e em tratamento antirretroviral, está 18 horas após o parto. Está clinicamente estável, sem infecção puerperal, hemorragia ou outras contraindicações ao DIU, não amamenta e deseja contracepção por pelo menos três anos. Qual método de longa duração, entre as opções, pode ser inserido agora?
O manual do Ministério da Saúde de 2018 permite inserir o DIU com cobre até completar 48 horas do parto, preferencialmente nos primeiros dez minutos após a dequitação. Assim, 18 horas ainda está dentro da janela, desde que não haja contraindicações e após aconselhamento sobre expulsão. Entre 48 horas e quatro semanas, deve-se adiar a inserção de rotina. HIV assintomático, em boa condição clínica, não impede o uso. Preservativos continuam relevantes para prevenção de IST, pois o DIU não oferece essa proteção.
Paciente de 29 anos em uso de implante subdérmico de etonogestrel há 4 meses apresenta sangramento irregular e prolongado, sem outras queixas, com exame ginecológico normal. Qual a orientação inicial?
O sangramento irregular é o efeito adverso mais comum dos métodos exclusivamente com progestagênio e a principal causa de abandono; corresponde ao componente iatrogênico da classificação e deve ser antecipado no aconselhamento antes da inserção. O manejo inicial é orientação e medidas sintomáticas, como anti-inflamatórios ou um curso curto de estrogênio ou contraceptivo combinado, mantendo o método. Retirar de imediato ou partir para investigação invasiva sem sinais de alarme transforma um efeito conhecido em investigação desnecessária. Ablação endometrial em paciente jovem com desejo reprodutivo futuro é inadequada.
Qual método contraceptivo é considerado de longa duração e adequado para adolescentes, inclusive nuligestas?
Os métodos de longa duração e reversíveis têm as menores taxas de falha por não dependerem de adesão diária, e nuliparidade e adolescência deixaram de ser contraindicação — são recomendados como primeira linha nessa faixa etária. Vale reforçar a dupla proteção com preservativo para prevenção de infecções, já que os métodos de longa duração não protegem contra elas.
Sobre a contracepção pós-parto na adolescente, assinale a afirmativa correta.
A discussão precoce e o início ainda no puerpério imediato, com preferência por métodos de longa duração como implante e dispositivo intrauterino, são o que reduz efetivamente a recorrência de gestação em curto intervalo, que é frequente nessa faixa etária. Esperar o retorno da menstruação é o erro que ignora que a ovulação precede a primeira menstruação, e existem métodos compatíveis com a amamentação.
Qual método contraceptivo é considerado de longa duração, altamente eficaz e adequado para adolescentes, inclusive nuligestas?
Os métodos de longa duração e reversíveis têm as menores taxas de falha justamente porque independem da adesão diária, e as diretrizes atuais os recomendam para adolescentes, inclusive sem gestação prévia, sempre com a orientação de dupla proteção pelo preservativo. Restringir a oferta ao preservativo engana quem pensa protegê-la de complicações, mas resulta em falhas frequentes e gravidez não planejada. A contracepção de emergência é recurso pontual, nunca método de rotina.
Puérpera de 28 anos, com 30 dias de parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, comparece à consulta puerperal na Unidade Básica de Saúde. Deseja iniciar contracepção e não pretende engravidar nos próximos anos. É saudável, não fuma, tem pressão arterial normal e ainda não retomou a menstruação. Considera-se satisfeita com o aleitamento e quer método que não o prejudique. Assinale o método contraceptivo mais adequado neste momento.
No puerpério com aleitamento materno exclusivo, os métodos de progestagênio isolado, como a minipílula, o implante subdérmico e o injetável trimestral, são de escolha por não reduzirem a produção láctea e não aumentarem o risco tromboembólico. Os combinados, seja por via oral ou transdérmica, são evitados nas primeiras seis semanas pelo risco trombótico e podem reduzir a lactação, de modo que a via de administração não corrige o problema. A amenorreia lactacional oferece proteção apenas nos primeiros seis meses, com aleitamento exclusivo e sem retorno da menstruação, não sendo adequada para quem deseja evitar gravidez por anos.
Mulher de 28 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre há 2 anos, procura a Unidade Básica de Saúde porque não palpa mais os fios. Está assintomática, sem sangramento anormal ou dor. O teste de gravidez é negativo. Ao exame especular, os fios não são visualizados no orifício externo do colo. A ultrassonografia transvaginal não identifica o dispositivo na cavidade uterina. Qual é o próximo passo?
Quando o dispositivo não é visto no útero pela ultrassonografia, é necessário diferenciar expulsão de migração para a cavidade abdominal, e a radiografia simples de abdome resolve essa dúvida por ser o dispositivo radiopaco. Presumir expulsão sem confirmar deixa passar um dispositivo perfurado intra-abdominal, que exige remoção laparoscópica. A histeroscopia procura o dispositivo justamente onde a ultrassonografia já mostrou que ele não está. Manter o método e reavaliar em 3 meses expõe a paciente à gestação não planejada e retarda a identificação da perfuração.
Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para inserção de dispositivo intrauterino de cobre. Está no 10º dia do ciclo, tem parceiro fixo, refere corrimento vaginal fisiológico e nega dor pélvica. Teste de gravidez negativo. Ao exame, colo sem sinais de cervicite, sem dor à mobilização. Qual é a conduta correta antes da inserção?
A inserção do dispositivo intrauterino pode ser feita em qualquer fase do ciclo, desde que afastada gestação, e não requer rastreamento universal de infecção nem antibioticoprofilaxia em mulher sem sinais de cervicite, o que amplia o acesso ao método na atenção primária. Exigir cultura para todas cria barreira desnecessária e retarda a contracepção. A antibioticoprofilaxia de rotina não reduz doença inflamatória pélvica pós-inserção e favorece resistência. Restringir a inserção à menstruação é conceito ultrapassado que reduz oportunidades de atendimento.
Mulher de 28 anos, submetida a cirurgia bariátrica com derivação gástrica em Y de Roux há 8 meses, procura a Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. Perdeu 35 kg e deseja evitar gestação por pelo menos mais 1 ano. Não tem outras comorbidades. Qual é a orientação mais adequada?
Após cirurgias disabsortivas, a absorção de contraceptivos orais pode ser reduzida, e recomendam-se métodos de administração não oral, como dispositivo intrauterino ou implante subdérmico, com alta eficácia e independentes do trato gastrointestinal. Afirmar que a absorção não é afetada contraria a orientação vigente para derivação em Y de Roux. O período recomendado para evitar gestação após a cirurgia é em torno de 12 a 18 meses, fase de perda ponderal rápida e risco nutricional, não apenas 3 meses. Restringir ao preservativo desperdiça métodos de longa duração muito mais eficazes.
Mulher de 35 anos, com dois filhos, retorna à Unidade Básica de Saúde 6 semanas após inserção de implante subdérmico de etonogestrel referindo sangramentos irregulares, em pequena quantidade, quase diários, sem dor. Teste de gravidez negativo, exame ginecológico normal, sem sinais de infecção. Qual é a conduta mais adequada?
O sangramento irregular é o efeito adverso mais comum do implante de etonogestrel, especialmente nos primeiros meses, e pode ser manejado com anti-inflamatório não esteroidal ou curso curto de estrogênio, mantendo o método após aconselhamento. Retirar o implante logo no início da adaptação descarta um método de altíssima eficácia sem tentativa de manejo. A histeroscopia é desnecessária em mulher jovem com causa evidente e exame normal. Associar dois métodos hormonais não é conduta padronizada, amplia efeitos adversos e não é a estratégia recomendada para controle do sangramento.
Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde no 5º dia após abortamento espontâneo completo, com sangramento mínimo e sem sinais de infecção. Ela relata que não deseja engravidar nos próximos 2 anos e quer iniciar contracepção o quanto antes. Qual é a orientação adequada?
Após abortamento não complicado, a ovulação pode retornar em torno de duas semanas, e todos os métodos, inclusive o dispositivo intrauterino, podem ser iniciados imediatamente, na ausência de infecção, o que reduz gestações não planejadas de curto intervalo. Esperar a menstruação deixa uma janela de risco desprotegida. Não há indicação de aguardar 6 meses para hormônio, pois o risco trombótico não justifica essa restrição em abortamento de primeiro trimestre. Limitar-se ao preservativo por três ciclos oferece proteção inferior à desejada pela paciente.
Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde 4 dias após relação sexual desprotegida, solicitando contracepção de emergência. Ela pesa 92 kg e tem IMC 34 kg/m². Deseja também iniciar um método contraceptivo de longa duração. Beta-hCG negativo, exame ginecológico normal. Qual é a opção mais eficaz nesse contexto?
O dispositivo intrauterino de cobre é a contracepção de emergência mais eficaz, com falha inferior a 1%, pode ser inserido em até 5 dias e já permanece como método de longa duração, além de não sofrer redução de eficácia com o peso elevado. O levonorgestrel tem eficácia reduzida em mulheres com IMC alto, o que o torna opção inferior aqui. Iniciar pílula combinada em dose habitual não constitui contracepção de emergência para a exposição já ocorrida. Adiar para o próximo ciclo deixa a exposição atual sem cobertura.
Mulher de 33 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre há 6 meses, retorna à Unidade Básica de Saúde referindo menstruações mais volumosas e cólicas mais intensas desde a inserção, sem sangramento intermenstrual. Está satisfeita com a eficácia e não deseja retirar o dispositivo. Hemoglobina 11,6 g/dL. Exame ginecológico normal, com fios visíveis. Qual é a conduta mais adequada?
O aumento do volume menstrual e da dismenorreia é efeito adverso conhecido do dispositivo intrauterino de cobre, especialmente nos primeiros meses, e se maneja com anti-inflamatório não esteroidal ou antifibrinolítico durante o fluxo, preservando o método. Retirar um método eficaz e desejado pela paciente sem tentativa de manejo é precipitado. A histeroscopia é desnecessária diante de causa evidente, exame normal e ausência de sangramento intermenstrual. Antibiótico profilático mensal não tem qualquer indicação e favorece resistência bacteriana.
Mulher de 27 anos comparece à Unidade Básica de Saúde no décimo dia após abortamento espontâneo de primeiro trimestre, com sangramento já cessado e sem sinais de infecção. Refere que não deseja engravidar nos próximos anos e pergunta quando pode iniciar um método contraceptivo. Ao exame: bom estado geral, afebril, PA 110x70 mmHg, abdome indolor, útero involuído, sem secreção vaginal anormal ao exame especular. Beta-HCG em queda esperada. A conduta correta quanto à contracepção é:
A ovulação pode retornar poucas semanas após um abortamento, de modo que a contracepção deve ser iniciada imediatamente, inclusive métodos de longa duração, quando desejados e sem contraindicações, aproveitando o contato assistencial. Aguardar três ciclos deixa a mulher desprotegida justamente no período de maior chance de nova gestação não planejada. Restringir a métodos de barreira por seis meses reduz a efetividade contraceptiva sem justificativa. Antecedente de abortamento não é contraindicação ao dispositivo intrauterino, que pode ser inserido na ausência de infecção.
Puérpera de 26 anos, no primeiro dia após parto vaginal, manifesta desejo de iniciar método contraceptivo de longa duração antes da alta hospitalar. Ela amamenta exclusivamente, não deseja nova gestação nos próximos anos e não tem contraindicações clínicas. O parto transcorreu sem intercorrências, sem infecção e sem hemorragia significativa, e a involução uterina é adequada. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e ela está afebril, com loquiação normal. Quanto à inserção de dispositivo intrauterino no puerpério, a orientação correta é
A inserção do dispositivo intrauterino no puerpério é recomendada no pós-parto imediato ou nas primeiras 48 horas, ou então a partir de quatro semanas, evitando-se o intervalo intermediário pelo maior risco de perfuração e expulsão. Contraindicar a inserção em todo o puerpério priva a mulher de método altamente eficaz em momento oportuno. Exigir seis meses de espera amplia o risco de gestação não planejada. Recomendar o intervalo entre o terceiro e o vigésimo dia é justamente o período que se busca evitar.
Mulher de 22 anos, sem filhos, procura a Unidade Básica de Saúde solicitando dispositivo intrauterino. Ela não tem parceria fixa, usa preservativo de forma inconsistente e nunca teve doença inflamatória pélvica. Ao exame, exame ginecológico sem alterações, sem corrimento patológico, sem dor à mobilização do colo, com teste de gravidez negativo. Um profissional da equipe afirma que o método é contraindicado para mulheres jovens e sem filhos anteriores. A orientação tecnicamente correta é:
Nuliparidade e idade jovem não são contraindicações ao dispositivo intrauterino, que é método de longa duração, alta eficácia e reversível, adequado inclusive para adolescentes e mulheres sem filhos, com orientação associada sobre uso de preservativo para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis. Negar o método por nuliparidade é mito frequente que restringe indevidamente o acesso. Exigir prole prévia é barreira sem base técnica. Métodos comportamentais têm alta taxa de falha e não atendem à demanda de contracepção eficaz.
Mulher de 22 anos comparece à Unidade Básica de Saúde três semanas após abortamento espontâneo tratado com esvaziamento uterino, sem intercorrências. Ela relata que já retomou a atividade sexual e não deseja engravidar nos próximos anos, pois está terminando os estudos. Ao exame, está bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg, sem sangramento, com útero de tamanho normal e sem sinais de infecção. Ela pergunta quando pode iniciar contracepção e se precisa esperar algum tempo. A orientação correta é
A ovulação pode ocorrer poucas semanas após o abortamento, e a contracepção deve ser ofertada imediatamente, incluindo métodos de longa duração como dispositivo intrauterino e implante, que podem ser inseridos logo após o esvaziamento em ausência de infecção. Aguardar três ciclos expõe a gestação não planejada. Restringir a oferta ao preservativo reduz a eficácia contraceptiva. Condicionar o início a exame de imagem cria barreira desnecessária em paciente assintomática.
Puérpera de 16 anos, no trigésimo dia após parto vaginal, comparece à Unidade Básica de Saúde desacompanhada para consulta de revisão e informa que retomou a atividade sexual e não deseja nova gestação, pois pretende voltar a estudar. Ela amamenta exclusivamente e ainda não menstruou. Está bem, com pressão arterial de 108x66 mmHg, involução uterina completa e sem queixas. Ela pergunta quais métodos pode usar e se precisa da autorização dos pais para receber contracepção. A orientação correta é
A adolescente tem direito ao atendimento com sigilo e à contracepção sem exigência de autorização dos responsáveis, devendo receber informação sobre todos os métodos compatíveis com a lactação, incluindo os reversíveis de longa duração, que são especialmente indicados para prevenir gestação subsequente precoce. Condicionar à autorização dos pais cria barreira e viola o direito ao sigilo. Restringir ao preservativo limita a proteção. Adiar até o desmame expõe a gestação não planejada.
Puérpera de 22 anos, no quadragésimo quinto dia após o parto, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta e deseja um método contraceptivo de longa duração, pois teve gestação não planejada e não quer repetir a experiência tão cedo. Ela amamenta exclusivamente, é tabagista de dez cigarros por dia e tem enxaqueca com aura desde a adolescência. Está com pressão arterial de 118x74 mmHg, sem outras comorbidades e com exame ginecológico normal. Ela pergunta quais métodos pode usar com segurança nessa situação. A conduta correta é
Enxaqueca com aura e tabagismo contraindicam métodos combinados com estrogênio pelo risco vascular, e a lactação favorece métodos sem estrogênio, sendo o implante subdérmico e o dispositivo intrauterino opções seguras, eficazes e de longa duração. Anticoncepcional combinado oral e adesivo transdérmico contêm estrogênio e mantêm a contraindicação. Métodos comportamentais isolados têm alta taxa de falha e não atendem à necessidade da paciente.
Mulher de 22 anos, usuária de dispositivo intrauterino de levonorgestrel inserido há oito meses, retorna à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Relata nova parceria sexual há dois meses, sem uso de preservativo, porque considera o dispositivo suficiente para sua proteção. Nega corrimento, dor pélvica ou sangramento anormal, e o exame ginecológico é normal, com fios do dispositivo visíveis. A testagem rápida para HIV e sífilis, oferecida na consulta, resultou não reagente. Qual orientação é prioritária nessa consulta?
A dupla proteção consiste em combinar um método de alta eficácia contraceptiva com o preservativo, único recurso que reduz a transmissão de infecções sexualmente transmissíveis, e é a orientação central diante de nova parceria. Trocar o dispositivo por pílula combinada perde eficácia contraceptiva e não protege contra infecções. Um teste não reagente reflete apenas o momento atual e não confere proteção para exposições futuras. Suspender a atividade sexual não é recomendação de saúde sexual baseada em evidências e desconsidera a autonomia da usuária, que pode se proteger mantendo a vida sexual.
Mulher de 30 anos, transplantada renal há dois anos, com função do enxerto estável e em uso de tacrolimo, prednisona e micofenolato de mofetila, é encaminhada do ambulatório de transplante à Unidade Básica de Saúde para planejamento reprodutivo. Deseja adiar a gestação, tem ciclos regulares e nega hipertensão descompensada ou trombose prévia. Pressão arterial de 124x78 mmHg e creatinina de 1,1 mg/dL. A equipe reforça que o micofenolato é teratogênico. Qual método contraceptivo é o mais apropriado?
Diante de imunossupressor teratogênico, a prioridade é um método de altíssima eficácia e independente da adesão diária; o dispositivo intrauterino é seguro na transplantada com enxerto estável, sem aumento comprovado de infecção pélvica, e não interage com os imunossupressores. O método de barreira isolado tem taxa de falha típica elevada e é insuficiente quando a gestação implica risco de malformação. Os combinados aumentam risco cardiovascular e tromboembólico nessa população e podem interferir no controle pressórico. A contracepção de emergência é recurso eventual, jamais método de uso regular, e não oferece a proteção contínua exigida nesse cenário.
Mulher de 34 anos com estenose mitral reumática moderada e fibrilação atrial, em uso de varfarina e betabloqueador, é atendida no ambulatório de referência com queixa de menstruações muito volumosas desde o início da anticoagulação. Refere fadiga; hemoglobina de 9,6 g/dL e razão normalizada internacional de 2,6. Não deseja engravidar e atualmente usa apenas preservativo, com uso irregular. O exame ginecológico não revela alterações estruturais. Qual conduta atende simultaneamente à contracepção e ao sangramento?
O dispositivo intrauterino de levonorgestrel resolve os dois problemas ao mesmo tempo: é contracepção de alta eficácia sem efeito trombogênico e reduz de forma expressiva o volume menstrual da mulher anticoagulada, sendo a escolha preferencial na cardiopatia. Os contraceptivos combinados são contraindicados na valvopatia complicada por fibrilação atrial, pelo risco tromboembólico adicional. O antifibrinolítico isolado não resolve a necessidade contraceptiva e é evitado em paciente com alto risco de eventos trombóticos. A histerectomia é conduta desproporcional em mulher jovem quando existe alternativa clínica eficaz e reversível.
Mulher de 20 anos, estudante, comparece à Unidade Básica de Saúde após gravidez não planejada interrompida por abortamento espontâneo há dois meses. Relata que usava pílula combinada, mas esquecia comprimidos com frequência por causa dos horários de trabalho e estudo. Deseja método eficaz e reversível, nega comorbidades e o exame ginecológico é normal. Durante o aconselhamento, a equipe explica a diferença entre a eficácia em uso perfeito e em uso típico dos métodos. Qual afirmação orienta corretamente a escolha dessa paciente?
A diferença entre eficácia teórica e real é determinada pela dependência do comportamento do usuário; os métodos de longa duração independem de ação diária e por isso mantêm em uso típico a mesma eficácia do uso perfeito, resposta adequada a uma usuária com histórico de esquecimentos. A pílula combinada é o exemplo clássico de grande distância entre uso perfeito e típico, exatamente pelos esquecimentos. O preservativo masculino também apresenta ampla diferença entre as duas taxas, por depender do uso correto em todas as relações. Atribuir a eficácia apenas à formulação ignora a adesão, que é o principal determinante da falha.
Uma unidade básica de saúde constata que a maioria das mulheres em idade fértil de seu território utiliza apenas contraceptivo oral, com alta taxa de descontinuação, e que a inserção de dispositivo intrauterino é ofertada somente no serviço de referência, com fila de mais de um ano. A equipe conta com médico e enfermeiro capacitados e a unidade dispõe de sala de procedimentos adequada. O gestor pergunta como ampliar o acesso a métodos de longa duração. Qual medida é a mais efetiva?
A descentralização da inserção do dispositivo intrauterino para a atenção primária, com equipe capacitada e fluxo definido, é a medida que efetivamente amplia o acesso a métodos de longa duração e reduz a descontinuação contraceptiva. Ampliar apenas a distribuição de pílulas mantém o problema da adesão. A inserção hospitalar sob anestesia é exceção para casos selecionados e não é necessária na maioria das mulheres. Restringir o método às mulheres com filhos é critério sem respaldo, pois nuligestas podem usar o dispositivo com segurança.
Mulher de 28 anos recebe alta hospitalar após salpingectomia por gravidez ectópica rota à direita. Retorna à Unidade Básica de Saúde 20 dias depois para consulta de revisão, assintomática, com ferida operatória cicatrizada. Refere que não deseja engravidar nos próximos dois anos e teme repetir a experiência. Tem uma tuba remanescente, ciclos regulares prévios e não apresenta contraindicações clínicas a métodos hormonais, com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem antecedente de trombose. Qual é a orientação contraceptiva correta?
O antecedente de gravidez ectópica não contraindica métodos contraceptivos eficazes; ao contrário, qualquer método que previna a gestação reduz o risco absoluto de nova ectópica, e a escolha deve seguir a preferência e os critérios de elegibilidade da usuária. Considerar o dispositivo intrauterino absolutamente contraindicado é equívoco frequente, pois ele é permitido nessa situação. Restringir a paciente a métodos de barreira aumenta a chance de gravidez não planejada. Indicar esterilização em mulher que deseja engravidar no futuro viola seu projeto reprodutivo.
Gestante de 24 anos, na 39ª semana, em trabalho de parto ativo na maternidade, manifestou durante o pré-natal o desejo de usar dispositivo intrauterino de cobre após o parto, com registro em prontuário e consentimento informado. Não há corioamnionite, hemorragia ou malformação uterina, e a evolução do trabalho de parto é normal, com feto em apresentação cefálica e vitalidade preservada. A maternidade dispõe de profissionais capacitados para o procedimento. Qual é a conduta adequada?
A inserção pós-placentária, realizada nos primeiros minutos após a dequidura por profissional capacitado, é estratégia segura e eficaz que amplia o acesso à contracepção de longa duração e reduz a gravidez não planejada no intervalo interpartal, exigindo consentimento prévio, como o registrado no pré-natal. Adiar por seis meses perde a oportunidade em mulheres com dificuldade de retorno ao serviço. O dispositivo é seguro durante a amamentação. Exigir o retorno da menstruação cria barreira desnecessária, já que a ovulação pode preceder o primeiro sangramento.
Mulher de 30 anos com doença de Crohn extensa de delgado, submetida a duas ressecções intestinais prévias e com diarreia crônica e má absorção documentada, procura a Unidade Básica de Saúde para contracepção. Usa azatioprina e está em remissão parcial, com índice de massa corporal de 19 kg/m². Não deseja engravidar nos próximos anos e relata que já teve falha com pílula, mesmo tomando corretamente. Nega trombose prévia e a pressão arterial é normal. Qual é a conduta adequada?
Doença de delgado com ressecções e má absorção compromete a absorção de contraceptivos orais, e a escolha recai sobre métodos que dispensam a via digestiva, como dispositivo intrauterino, implante subdérmico ou injetável. Dobrar a dose da pílula não é conduta padronizada nem garante níveis séricos adequados. Restringir ao preservativo aumenta a chance de falha, e não há interação relevante que justifique essa limitação. O progestagênio oral também depende da absorção intestinal, sendo igualmente comprometido nesse quadro.
Mulher de 38 anos, com câncer de mama com receptor hormonal positivo tratado há dois anos e em uso de tamoxifeno, comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. Está em remissão, com acompanhamento oncológico regular, e não deseja engravidar durante o tratamento, que ainda durará vários anos. Tem ciclos menstruais preservados, pressão arterial de 118x76 mmHg e nega trombose prévia. Ela pergunta qual método pode usar com segurança. Qual é a orientação correta?
Antecedente de câncer de mama contraindica métodos hormonais, e a escolha recai sobre contracepção não hormonal, sendo o dispositivo intrauterino de cobre altamente eficaz; a contracepção é obrigatória durante o uso de tamoxifeno, que é teratogênico. Os combinados são contraindicados independentemente do tempo de remissão. O dispositivo com levonorgestrel libera hormônio e não é a primeira escolha nesse contexto. O tamoxifeno pode induzir ovulação em algumas mulheres e não tem qualquer efeito contraceptivo.
Uma mulher de 23 anos, nuligesta, com parceiro único, procura a unidade básica de saúde para contracepção de longa duração e demonstra interesse em dispositivo intrauterino de cobre. Ela nega sangramento uterino anormal, dor pélvica ou corrimento, o exame ginecológico é normal e o teste de gravidez é negativo. Ela pergunta se a nuliparidade impede o uso do método. Ela já usou anticoncepcional oral combinado, mas apresenta esquecimentos frequentes, e não deseja método que dependa de uso diário nem de aplicação mensal. Qual é a orientação correta?
A nuliparidade não é contraindicação ao dispositivo intrauterino, e a inserção é procedimento que pode e deve ser realizado na atenção primária por profissional capacitado, ampliando o acesso à contracepção de longa duração. Considerar a nuliparidade impeditiva é mito que restringe indevidamente o método. Rastreamento universal de infecções antes da inserção não é exigido em mulheres assintomáticas e de baixo risco. Encaminhar obrigatoriamente ao especializado cria barreira de acesso e fila desnecessária.
Mulher, 25 anos, no 30º dia de puerpério de parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, sem retorno da menstruação. Deseja contracepção eficaz e não pretende engravidar nos próximos anos. Tabagista de 15 cigarros por dia, IMC 27 kg/m², PA 118/74 mmHg, sem antecedente de trombose. Refere que teve dificuldade de adesão a métodos diários na adolescência e prefere algo de longa duração. Qual o método mais apropriado?
O implante subdérmico de etonogestrel ou um dispositivo intrauterino, seja o de levonorgestrel ou o de cobre, é a escolha correta: são métodos de longa duração e alta eficácia, adequados ao desejo de contracepção prolongada e à dificuldade de adesão, e não contêm estrogênio, o que os torna seguros na lactação e em tabagista. Os métodos combinados, seja o comprimido oral, o adesivo ou o anel, são inadequados por dois motivos: o estrogênio reduz a produção de leite e o tabagismo eleva o risco tromboembólico, que se soma ao risco puerperal. O método da amenorreia lactacional só é confiável nos primeiros seis meses, com aleitamento exclusivo e amenorreia mantida, e não atende à necessidade de contracepção por anos.
Mulher, 22 anos, IMC 38 kg/m², comparece à unidade 62 horas após relação sexual desprotegida no 13º dia de um ciclo habitualmente de 28 dias. Não usa método contraceptivo. Nega doenças e uso de medicamentos. Beta-hCG urinário negativo. Deseja evitar a gestação e também iniciar contracepção de longo prazo. Qual a opção mais eficaz para a anticoncepção de emergência nesta paciente?
O DIU de cobre é a anticoncepção de emergência mais eficaz, com falha inferior a 0,1%, mantém eficácia até o 5º dia, não sofre perda de desempenho com IMC elevado e já resolve a demanda de contracepção de longo prazo. O levonorgestrel oral tem eficácia reduzida perto da ovulação e comprovadamente menor em mulheres com IMC acima de 30, situação da paciente. O método de Yuzpe é o menos eficaz e o de pior tolerância, hoje reservado à indisponibilidade dos demais. O injetável trimestral não é método de emergência: não impede a gestação decorrente do coito já ocorrido. O implante de etonogestrel também não tem ação de emergência, servindo apenas à contracepção subsequente.
Mulher, 26 anos, usuária de DIU de cobre inserido há 14 meses, comparece à consulta de rotina assintomática. Nega dor, corrimento ou sangramento anormal. Ao exame especular, os fios do dispositivo não são visualizados no orifício externo do colo. Toque bimanual sem dor à mobilização do colo, útero de volume normal, anexos livres. Beta-hCG urinário negativo. Qual o próximo passo?
Com beta-hCG negativo, a ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame: define se o dispositivo está tópico com fios apenas ascendidos ao canal, se houve expulsão ou se há deslocamento, orientando toda a conduta seguinte. A radiografia de abdome só é útil depois da ultrassonografia, quando o dispositivo não é visto no útero e se busca migração à cavidade peritoneal. A remoção às cegas do canal cervical, sem saber onde está o dispositivo, arrisca perfuração e fragmentação. A histeroscopia é procedimento de resgate, indicado quando a ultrassonografia confirma dispositivo intrauterino não recuperável ambulatorialmente. Antibiótico para actinomicose exige achado citológico ou quadro infeccioso, ausentes em paciente assintomática.
Mulher, 33 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em atividade leve, apresenta anticorpo anticardiolipina IgG persistentemente positivo em títulos altos e anticoagulante lúpico positivo em duas ocasiões separadas por 12 semanas. Nunca teve trombose. Está em uso de hidroxicloroquina e prednisona 5 mg/dia. PA 118 x 76 mmHg, IMC 23 kg/m². Deseja contracepção eficaz e de longa duração, sem desejo de gestar nos próximos anos. Qual método é o mais adequado?
A presença de anticorpos antifosfolípides positivos, mesmo sem trombose prévia, torna os contraceptivos combinados categoria 4 dos critérios de elegibilidade, pelo risco trombótico somado; os dispositivos intrauterinos, de cobre ou com levonorgestrel, são categoria 1 ou 2 e oferecem alta eficácia de longa duração. O combinado oral com drospirenona mantém o etinilestradiol e, portanto, a contraindicação absoluta. O anel vaginal libera hormônio sistemicamente e não escapa da mesma categoria 4. O adesivo transdérmico expõe inclusive a níveis estrogênicos médios mais altos que a via oral, agravando o risco. O injetável mensal também é combinado e recai na mesma proibição, valendo lembrar que o critério se aplica a qualquer via de estrogênio.
Mulher, 25 anos, usuária de implante subdérmico de etonogestrel há 5 meses, retorna queixando-se de sangramento irregular, com escapes por 10 a 15 dias por mês, sem fluxo intenso. Nega dor, corrimento e dispareunia. Beta-hCG negativo. Exame ginecológico normal, colo sem lesões, citologia oncótica em dia e negativa. Hb 12,6 g/dL (VR 12–16). Está satisfeita com o método e não deseja removê-lo. Qual a conduta mais adequada?
O sangramento irregular é o efeito adverso mais comum do implante de etonogestrel e a principal causa de descontinuação: em paciente sem anemia, com investigação negativa e satisfeita com o método, a conduta é aconselhamento sobre o padrão esperado, associado a um curso curto de anti-inflamatório não hormonal ou de estrogênio para controlar o episódio. A remoção imediata contraria o desejo expresso da paciente e descarta um método de alta eficácia por efeito manejável. A histeroscopia é desproporcional em jovem com exame normal, citologia em dia e causa hormonal evidente. O ácido tranexâmico contínuo por tempo indeterminado não tem respaldo e aumenta risco sem benefício. Associar combinado de forma permanente expõe desnecessariamente ao estrogênio e não é estratégia recomendada de manutenção.
Mulher, 30 anos, usuária de DIU de cobre há 2 anos, apresenta atraso menstrual de 3 semanas e beta-hCG sérico de 9.800 mUI/mL. Nega dor abdominal e sangramento. PA 116 x 72 mmHg, FC 78 bpm, abdome indolor. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional intrauterino tópico com embrião e batimentos cardíacos, compatível com 7 semanas; dispositivo intrauterino posicionado abaixo do saco gestacional, com fios visíveis no canal cervical. Deseja manter a gestação. Qual a conduta?
Em gestação tópica com dispositivo intrauterino e fios visíveis, a remoção precoce por tração suave é a conduta recomendada, pois reduz o risco de abortamento tardio, corioamnionite, ruptura prematura de membranas e parto prematuro em comparação com a manutenção do dispositivo. Manter o dispositivo é a opção apenas quando os fios não são visíveis e a remoção exigiria manipulação intracavitária. A histeroscopia na gestação é inaceitável, por risco direto ao concepto. A interrupção não tem qualquer indicação, já que se trata de gestação viável com desejo materno de mantê-la e com conduta simples disponível. Antibiótico profilático prolongado não substitui a retirada do corpo estranho, que é a medida que efetivamente reduz as complicações.
Mulher, 29 anos, procura a unidade básica desejando iniciar contracepção. É hipertensa em uso de anlodipino, com PA controlada em 128 x 82 mmHg nas últimas três aferições. IMC 27 kg/m², não fuma e nega enxaqueca, trombose prévia ou diabetes. Não tem filhos e deseja engravidar daqui a 3 anos. Exame ginecológico normal e citologia oncótica em dia. Qual método hormonal pode ser oferecido com maior segurança?
Hipertensão arterial, mesmo controlada, torna os contraceptivos combinados categoria 3 dos critérios de elegibilidade, pelo aumento do risco cardiovascular e de acidente vascular cerebral; os métodos apenas de progestagênio, como o implante de etonogestrel, são categoria 1 ou 2 e oferecem altíssima eficácia reversível, compatível com o desejo de gestar em 3 anos. O combinado oral de baixa dose mantém o etinilestradiol e a mesma restrição. O anel vaginal libera estrogênio sistemicamente, sem escapar da categoria 3. O adesivo transdérmico expõe a níveis estrogênicos médios ainda maiores. O injetável mensal também é combinado, recaindo na mesma limitação: o que define a restrição é a presença do estrogênio, não a via de administração.
Mulher, 24 anos, teve dispositivo intrauterino de cobre inserido há 4 meses e retorna referindo aumento importante do fluxo menstrual e dismenorreia mais intensa que antes, mas deseja manter o método. Nega febre, corrimento e dispareunia. Exame: fios visíveis no orifício externo, útero de volume normal, sem dor à mobilização do colo. Ultrassonografia: dispositivo tópico e bem posicionado no fundo uterino. Hb 11,7 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta mais adequada?
Aumento do fluxo e da dismenorreia são efeitos esperados do dispositivo de cobre, mais intensos nos primeiros meses e habitualmente com melhora progressiva: em paciente que deseja manter o método, sem anemia significativa e com dispositivo tópico, a conduta é orientação associada a anti-inflamatório não hormonal no período menstrual, que reduz o volume e a dor. Retirar o dispositivo contraria o desejo da paciente por efeito manejável. Antibiótico empírico não se justifica sem febre, corrimento ou dor à mobilização do colo. A histeroscopia é desproporcional com ultrassonografia normal e causa evidente para os sintomas. O ácido tranexâmico é útil nos dias de fluxo, mas o uso contínuo indeterminado não tem respaldo e amplia riscos.
Mulher, 31 anos, submetida à inserção de dispositivo intrauterino de cobre há 3 horas em unidade básica, refere dor pélvica intensa e persistente desde o procedimento, que foi descrito como difícil, com histerometria de valor inesperadamente alto. PA 104 x 66 mmHg, FC 106 bpm, T 36,6 °C. Abdome doloroso em hipogástrio, com discreta descompressão dolorosa. Fios não visualizados ao especular. Ultrassonografia: cavidade uterina vazia e imagem hiperecogênica com sombra acústica adjacente ao fundo uterino, extrauterina. Qual a conduta?
Histerometria anormalmente alta, dor persistente, fios ausentes e dispositivo em posição extrauterina à ultrassonografia caracterizam perfuração uterina com migração: a conduta é a remoção por videolaparoscopia, pois o dispositivo de cobre na cavidade peritoneal provoca reação inflamatória intensa e aderências. Inserir outro dispositivo no mesmo momento, com perfuração recente, repete o risco e pode agravar a lesão. Não há expulsão espontânea por via vaginal de um dispositivo já fora do útero. Apenas analgesia com reavaliação tardia mantém um corpo estranho intraperitoneal, com risco de aderências e de lesão de alça. A histeroscopia é inútil, pois a ultrassonografia já demonstrou cavidade uterina vazia e o dispositivo fora dela.
Mulher, 25 anos, submetida a aspiração manual intrauterina por abortamento incompleto de 9 semanas, sem sinais de infecção, encontra-se estável e assintomática antes da alta. Não deseja engravidar nos próximos anos e pergunta quando pode iniciar contracepção. PA 112 x 70 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Hb 11,5 g/dL (VR 12–16). Útero involuído, sem sangramento ativo e sem dor à mobilização do colo. Qual a orientação correta?
Após esvaziamento uterino de abortamento de primeiro trimestre sem infecção, a contracepção pode ser iniciada imediatamente, inclusive com inserção do dispositivo intrauterino no mesmo tempo do procedimento, estratégia que reduz gestações não planejadas por aproveitar o contato com o serviço. Aguardar a menstruação expõe a paciente à ovulação, que pode ocorrer já em duas semanas. Postergar o dispositivo por 6 meses não tem respaldo e cria barreira desnecessária. Exigir 3 meses de abstinência é irreal e não é recomendação de nenhuma diretriz. Restringir a métodos de barreira por um ano oferece eficácia muito inferior à necessária a quem não deseja engravidar nos próximos anos.
Mulher, 34 anos, submetida a bypass gástrico em Y de Roux há 8 meses, com perda de 38 kg e IMC atual de 29 kg/m², procura orientação contraceptiva. Não deseja engravidar nos próximos 2 anos, conforme orientação da equipe cirúrgica. Nega tabagismo, trombose prévia, hipertensão e enxaqueca. Exames laboratoriais em acompanhamento, com deficiências nutricionais em correção. Vinha usando pílula combinada oral antes da cirurgia. Qual a orientação contraceptiva mais adequada?
Cirurgias bariátricas disabsortivas, como o bypass gástrico em Y de Roux, comprometem a absorção de contraceptivos orais e tornam preferíveis os métodos não orais — dispositivo intrauterino, implante subdérmico ou injetável —, o que é ainda mais relevante quando se deve evitar gestação por 12 a 24 meses após a cirurgia. Manter a pílula combinada oral ignora justamente a alteração absortiva. A minipílula também é oral e sofre o mesmo problema, além de exigir horário rigoroso. O método comportamental tem eficácia insuficiente diante de uma gestação com risco nutricional aumentado. A laqueadura é definitiva e inadequada para quem deseja evitar gestação por prazo determinado, além de não haver contraindicação a todo método hormonal.
Mulher, 38 anos, com diabetes mellitus tipo 1 há 22 anos, apresenta retinopatia proliferativa tratada com fotocoagulação e nefropatia com proteinúria de 800 mg/24 h (VR até 150). Hemoglobina glicada 8,6% (VR até 5,7), PA 138 x 88 mmHg em uso de enalapril. Não fuma. Deseja contracepção de longa duração e não pretende mais engravidar, mas recusa esterilização cirúrgica no momento. Qual método é o mais adequado?
Diabetes com vasculopatia estabelecida — retinopatia e nefropatia — é categoria 3 ou 4 para contraceptivos combinados pelo risco cardiovascular somado; o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é categoria 2, tem altíssima eficácia, longa duração e ainda reduz o fluxo menstrual, atendendo à recusa de esterilização. O combinado oral de baixa dose mantém o etinilestradiol e a restrição. O anel vaginal libera estrogênio sistemicamente, com a mesma classificação. O injetável mensal é igualmente combinado. O adesivo transdérmico expõe a níveis estrogênicos médios ainda maiores, sendo a pior escolha entre os combinados nessa paciente com lesão de órgão-alvo.
Mulher, 30 anos, com anemia falciforme e histórico de três crises vaso-oclusivas no último ano, procura orientação contraceptiva. Não deseja engravidar por ora e teve uma gestação prévia complicada por crise álgica grave. Nega trombose venosa prévia. PA 108 x 68 mmHg, Hb 8,4 g/dL (VR 12–16), reticulócitos elevados. Está em uso de hidroxiureia e ácido fólico, com acompanhamento hematológico regular. Qual método contraceptivo é o mais indicado?
Na anemia falciforme, os métodos apenas de progestagênio são preferidos e classificados como categoria 1, com possível efeito benéfico na redução da frequência de crises álgicas; o implante e o injetável trimestral são altamente eficazes e evitam uma gestação de alto risco. Os contraceptivos combinados são classificados em categoria mais restritiva pelo risco trombótico somado à doença, não sendo a melhor escolha. O adesivo transdérmico é combinado e expõe a níveis estrogênicos elevados, agravando a preocupação. Método comportamental com preservativo tem eficácia insuficiente diante das complicações de uma gestação nessa paciente. Afirmar contraindicação absoluta a todo método hormonal é incorreto e privaria a paciente das opções mais seguras e eficazes disponíveis.
Mulher, 35 anos, transplantada renal há 3 anos, com função do enxerto estável e creatinina de 1,1 mg/dL (VR 0,5–1,1), em uso de tacrolimo e micofenolato, procura contracepção. A equipe de transplante reforça a necessidade de evitar gestação em razão da teratogenicidade do micofenolato. Nega rejeição recente, hipertensão descontrolada e trombose prévia. PA 124 x 78 mmHg. Deseja método de alta eficácia e longa duração. Qual a orientação correta?
Em transplantada com enxerto estável e sem rejeição, o dispositivo intrauterino — de cobre ou com levonorgestrel — é considerado seguro, com alta eficácia e longa duração, sendo excelente escolha diante da necessidade de evitar gestação pelo micofenolato. A ideia de risco infeccioso proibitivo na imunossupressão foi refutada por estudos e pelas recomendações vigentes. Restringir ao preservativo entrega eficácia típica insuficiente para uma paciente em que a gestação é particularmente perigosa. O combinado oral não reduz risco de rejeição e traz preocupações cardiovasculares e de interação nessa população. A imunossupressão não causa infertilidade permanente, e a fertilidade costuma retornar após o transplante bem-sucedido.
Mulher, 34 anos, comparece à UBS para revisão puerperal de 40 dias. Amamenta exclusivamente, com boa pega e ganho de peso adequado do bebê. Refere ausência de menstruação e deseja método contraceptivo que não interfira na lactação. Nega tabagismo, trombose prévia, enxaqueca com aura e hipertensão. PA 112/70 mmHg, IMC 26 kg/m². Não deseja gestar nos próximos 3 anos, mas não quer método definitivo. Qual a opção contraceptiva mais adequada?
Métodos sem estrogênio são preferenciais durante a lactação, e tanto o DIU de cobre quanto o implante de etonogestrel são compatíveis com a amamentação, oferecem longa duração e alta eficácia, atendendo ao desejo de contracepção por vários anos sem esterilização. Os contraceptivos combinados, seja por via oral, transdérmica ou injetável, contêm estrogênio, que pode reduzir a produção de leite e acrescenta risco tromboembólico no puerpério, sendo desaconselhados nessa fase. A afirmação de que a via transdérmica evita a interferência na lactação é incorreta, pois o efeito depende do estrogênio circulante, não da via. O método de amenorreia lactacional só oferece proteção nos primeiros 6 meses, com amamentação exclusiva e amenorreia, não podendo ser estendido por anos.
Mulher, 29 anos, com dispositivo intrauterino de cobre inserido há 2 anos, apresenta atraso menstrual e teste de gravidez positivo. Ultrassom transvaginal mostra gestação tópica única de 7 semanas com embrião vivo e dispositivo posicionado abaixo do saco gestacional, com fio visível no canal cervical ao exame especular. PA 116/72 mmHg, sem sangramento, dor ou febre no momento da avaliação. Qual a conduta correta?
A conduta correta é remover o dispositivo por tração suave do fio, pois sua permanência ao longo da gestação associa-se a maior risco de abortamento, corioamnionite, rotura prematura de membranas e parto prematuro, e a remoção precoce, quando o fio é visível, reduz essas complicações apesar de um pequeno risco imediato de perda gestacional, que deve ser informado. Manter o dispositivo até o parto afirmando que a remoção sempre causa abortamento é incorreto. Indicar esvaziamento uterino por presença do dispositivo é inaceitável, pois a gestação é tópica e viável. A histeroscopia é reservada aos casos em que o fio não é visível e a remoção é considerada, com riscos maiores. O antibiótico profilático contínuo não substitui a remoção do corpo estranho.
Mulher, 21 anos, G3P3, com três filhos vivos, todos de partos vaginais, manifesta durante o pré-natal o desejo de não engravidar nos próximos anos e relata dificuldade de acesso ao serviço de saúde por morar em zona rural distante. Está com 39 semanas, PA 116/72 mmHg, sem comorbidades. A equipe discute as opções contraceptivas que podem ser oferecidas ainda durante a internação do parto. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é oferecer, com aconselhamento e consentimento adequados, a inserção de dispositivo intrauterino no pós-parto imediato ou do implante subdérmico antes da alta hospitalar, métodos reversíveis de longa duração e alta eficácia, especialmente indicados quando há dificuldade de acesso posterior ao serviço de saúde. Oferecer apenas preservativo com retorno em 42 dias desperdiça uma oportunidade e expõe a paciente a gestação com intervalo curto. Realizar laqueadura durante o parto dispensando requisitos legais é vedado, pois há prazo de manifestação prévia e restrição ao procedimento no parto. O anticoncepcional combinado é inadequado na lactação e depende de adesão diária. Não oferecer método algum antes da revisão puerperal é justamente a falha que perpetua gestações não planejadas.
Mulher, 19 anos, nuligesta, procura a unidade para contracepção de longa duração. Refere fluxo menstrual volumoso e dismenorreia importante. Nega comorbidades, tabagismo e infecções sexualmente transmissíveis prévias. Exame ginecológico normal, colo sem lesões, citologia oncótica em dia. Beta-hCG negativo. Hb 11,0 g/dL (VR 12–16). Manifesta receio de que o dispositivo intrauterino seja contraindicado por ela nunca ter engravidado. Qual a orientação correta?
A nuliparidade deixou de ser contraindicação ao dispositivo intrauterino, sendo classificada como categoria 2 dos critérios de elegibilidade; no caso descrito, o sistema liberador de levonorgestrel é particularmente vantajoso por reduzir o fluxo e a dismenorreia, além de corrigir a anemia limítrofe. Afirmar risco de infertilidade futura reproduz um mito baseado em dispositivos antigos já retirados do mercado. Restringir a nulípara ao dispositivo de cobre desconsidera o benefício não contraceptivo do sistema hormonal. Exigir gestação prévia cria barreira injustificada ao método. A inserção é ambulatorial, com analgesia adequada, sem necessidade rotineira de anestesia geral.
Mulher, 26 anos, vivendo com HIV, em uso de esquema antirretroviral contendo efavirenz, procura orientação contraceptiva. Carga viral indetectável e CD4 de 640 células/mm³. Nega comorbidades e não deseja engravidar nos próximos anos. PA 110 x 70 mmHg, IMC 23 kg/m². Exame ginecológico normal e citologia em dia. Pergunta se pode usar implante subdérmico de etonogestrel. Qual a orientação correta?
O efavirenz é indutor enzimático e reduz de forma clinicamente relevante os níveis séricos do etonogestrel e de outros hormonais, com relatos de falha do implante, sendo preferíveis métodos não afetados pela metabolização hepática, como os dispositivos intrauterinos, ou a associação consistente de preservativo. Afirmar ausência de interação desconsidera dados farmacocinéticos consolidados. Não há proibição de métodos hormonais em mulheres vivendo com HIV, apenas atenção às interações. O dispositivo intrauterino é seguro nessa população com boa condição imunológica. Carga viral indetectável reduz transmissão, e não fertilidade, de modo que a contracepção segue necessária.
Mulher, 32 anos, com carcinoma ductal invasor de mama tratado há 2 anos, receptor de estrogênio positivo, em uso de tamoxifeno, procura orientação contraceptiva. Não deseja engravidar durante o tratamento adjuvante, previsto para mais 3 anos. Nega trombose prévia. PA 116 x 74 mmHg. Exame ginecológico normal e ultrassonografia transvaginal com endométrio de 5 mm. Qual método é o mais adequado?
Em mulher com câncer de mama, os métodos hormonais são categoria 3 ou 4 dos critérios de elegibilidade, de modo que o dispositivo intrauterino de cobre — não hormonal, altamente eficaz e de longa duração — é a melhor escolha, sobretudo durante o tamoxifeno, que exige contracepção pelo risco teratogênico. O combinado oral é formalmente contraindicado em câncer de mama. O implante de etonogestrel e o injetável trimestral são hormonais e recaem em categoria restritiva na mesma situação. O anel vaginal libera estrogênio e progestagênio sistemicamente, mantendo a contraindicação.
Mulher, 24 anos, com hipertensão arterial pulmonar grave secundária a cardiopatia congênita corrigida tardiamente, é encaminhada para orientação contraceptiva. A equipe de cardiologia informa que uma gestação teria mortalidade materna estimada acima de 30%. PA 108 x 70 mmHg, SatO2 92% em ar ambiente, com dispneia aos médios esforços. Está em uso de sildenafila e anticoagulante oral. Qual a orientação contraceptiva mais adequada?
Quando a gestação representa risco de vida, a prioridade é a máxima eficácia contraceptiva: implante subdérmico ou dispositivo intrauterino, com aconselhamento explícito sobre o risco, discutindo-se também a esterilização definitiva. Os contraceptivos combinados são categoria 4 na hipertensão pulmonar, pelo risco trombótico. Métodos de barreira isolados têm taxa de falha típica inaceitável nesse contexto. O método comportamental é o menos eficaz de todos. O adesivo transdérmico é combinado e mantém a contraindicação absoluta ao estrogênio nessa paciente.
Mulher, 23 anos, deseja iniciar método contraceptivo e questiona a diferença entre a eficácia informada nas bulas e o que ocorre na prática. Refere que uma amiga engravidou usando pílula. Nega comorbidades e não tem contraindicações a nenhum método. Exame ginecológico normal, PA 110 x 70 mmHg, IMC 22 kg/m². Pergunta quais métodos têm menor diferença entre a eficácia teórica e a observada no uso real. Qual a resposta correta?
A diferença entre eficácia no uso perfeito e no uso típico decorre de falhas de adesão, de modo que os métodos de longa duração — implante e dispositivos intrauterinos — praticamente não apresentam essa diferença, pois independem da ação diária da usuária. Os métodos de barreira têm grande variação, dependendo do uso correto em todas as relações. Os contraceptivos orais dependem da tomada diária e no horário, com falha típica bem superior à teórica. Os métodos comportamentais têm a maior discrepância e as maiores taxas de falha. O injetável mensal depende do comparecimento pontual e do intervalo correto entre as doses.
Mulher, 24 anos, submetida a esvaziamento uterino por abortamento incompleto de 9 semanas, encontra-se estável no pós-procedimento, sem febre, sem sangramento anormal e sem sinais de infecção. PA 116/72 mmHg, FC 78 bpm, útero involuído. Refere não desejar nova gestação nos próximos anos e relata dificuldade de retorno ao serviço, morando em área rural distante e dependendo de transporte irregular para consultas. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é oferecer contracepção imediata, incluindo a inserção de dispositivo intrauterino ou do implante subdérmico logo após o esvaziamento em paciente sem sinais de infecção, pois a ovulação pode retornar já nas primeiras duas semanas após o abortamento e a inserção imediata apresenta alta eficácia e boa aceitação, sendo especialmente valiosa quando há dificuldade de retorno ao serviço. Aguardar a primeira menstruação expõe a paciente a nova gestação não planejada. Prescrever apenas preservativo com retorno em três meses é insuficiente diante do desejo manifestado e da barreira de acesso. Não há qualquer razão para contraindicar métodos hormonais por seis meses. A laqueadura exige requisitos legais próprios, que não podem ser dispensados.
Mulher, 28 anos, vivendo com HIV, em terapia antirretroviral com carga viral indetectável, no 40º dia de puerpério, deseja método contraceptivo de longa duração. Não amamenta, conforme recomendação nacional. PA 114/72 mmHg, IMC 26 kg/m², sem antecedente de trombose, sem infecções oportunistas e sem infecções sexualmente transmissíveis ativas na triagem realizada durante a internação do parto. Qual orientação é a correta?
A orientação correta é que o dispositivo intrauterino, de cobre ou de levonorgestrel, pode ser utilizado por mulheres vivendo com HIV clinicamente estáveis, mantendo-se o preservativo para prevenção de outras infecções sexualmente transmissíveis e considerando eventuais interações entre determinados antirretrovirais e contraceptivos hormonais, que podem reduzir a eficácia destes. Contraindicar o dispositivo em toda mulher vivendo com HIV é conduta ultrapassada, restrita a situações de doença avançada não controlada. Afirmar ausência de interações entre antirretrovirais e métodos hormonais é incorreto. Abandonar o preservativo desconsidera a prevenção de outras infecções e de reinfecção. Impor a laqueadura a essa população é discriminatório e viola direitos reprodutivos.
Mulher, 30 anos, com hipertensão arterial pulmonar grave e classe funcional III, foi orientada a evitar nova gestação pelo risco de morte materna elevado. Está em uso de terapia específica, PA 106/64 mmHg, SatO2 92%. Tem um filho e não deseja mais gestações. Não tem antecedente de trombose, mas apresenta risco tromboembólico aumentado pela doença de base e pela limitação da capacidade funcional atual. Qual método contraceptivo é o mais adequado?
O método mais adequado é um contraceptivo de alta eficácia sem estrogênio, como o implante subdérmico, o sistema intrauterino de levonorgestrel ou o dispositivo de cobre, considerando-se também a esterilização definitiva com avaliação criteriosa do risco anestésico, uma vez que uma gestação nessa paciente implica mortalidade materna muito elevada e o estrogênio acrescenta risco tromboembólico. Os métodos combinados, sejam oral, adesivo ou anel, são contraindicados por conterem estrogênio, e o anel não tem menor absorção sistêmica a ponto de eliminar esse risco. O método comportamental baseado no calendário tem taxa de falha inaceitável para uma paciente em que a gestação pode ser fatal.
Maternidade implanta programa de inserção de dispositivo intrauterino pós-placentário, oferecendo o método a gestantes que manifestam desejo durante o pré-natal. A equipe treina os profissionais quanto ao momento da inserção, à técnica, às contraindicações e ao seguimento, buscando ampliar o acesso à contracepção de longa duração em população com alta taxa de gestações não planejadas e baixa adesão à consulta de revisão puerperal. Qual afirmação é a correta?
A afirmação correta é que a inserção pós-placentária, realizada nos primeiros 10 minutos após a dequitação, apresenta maior taxa de expulsão que a inserção de intervalo, mas mantém boa segurança e alta taxa de continuidade do método, sendo contraindicada na vigência de corioamnionite e de hemorragia pós-parto não controlada. Afirmar taxa de expulsão idêntica à da inserção de intervalo é incorreto. A corioamnionite é justamente uma contraindicação clara. A inserção não interfere na amamentação, inclusive por se tratar de método sem estrogênio ou não hormonal. O seguimento com exame do fio ou ultrassonografia é recomendado, justamente pela maior chance de expulsão nas primeiras semanas.
Adolescente, 17 anos, com IMC de 36 kg/m², procura contracepção. Nega tabagismo, hipertensão, trombose prévia e enxaqueca com aura. PA 124 x 78 mmHg. Ciclos irregulares. Refere dificuldade de adesão a métodos de uso diário e relata que uma amiga engravidou usando pílula. Exames laboratoriais com glicemia de jejum de 98 mg/dL e perfil lipídico normal. Não deseja engravidar nos próximos anos. Qual a orientação contraceptiva mais adequada?
Em adolescente com obesidade e dificuldade de adesão a métodos diários, os contraceptivos reversíveis de longa duração — implante subdérmico e dispositivos intrauterinos — são a melhor escolha, pois têm eficácia altíssima independente do peso e não dependem do uso diário. O adesivo transdérmico apresenta menor eficácia em mulheres com peso mais elevado e expõe a níveis estrogênicos médios altos. Dobrar a dose da pílula não é conduta padronizada e amplia riscos. Restringir ao preservativo entrega eficácia típica insuficiente diante do desejo de evitar gestação por anos. A obesidade não contraindica toda contracepção hormonal, apenas orienta a escolha.
Mulher, 26 anos, no segundo dia de puerpério após parto vaginal sem intercorrências, manifesta desejo de iniciar contracepção de longa duração antes da alta, pois mora em área rural com difícil acesso ao serviço e teme não conseguir retornar. Está estável, afebril, com útero contraído e loquiação fisiológica. Nega sinais de infecção, hemorragia pós-parto e corioamnionite durante o trabalho de parto. Qual a orientação correta?
A inserção do dispositivo intrauterino no pós-parto imediato — nos primeiros dias após o parto, na ausência de infecção e de hemorragia — é segura e eficaz e amplia o acesso, sobretudo para quem tem dificuldade de retornar ao serviço, com a ressalva de maior taxa de expulsão que a inserção tardia, o que exige orientação e checagem posterior. Contraindicar antes de 6 meses cria barreira injustificada. Exigir o retorno da menstruação expõe a gestação não planejada. O risco de perfuração é baixo com técnica adequada, sendo inclusive menor no puerpério imediato que na inserção durante a lactação tardia. Restringir a métodos de barreira entrega eficácia insuficiente.
Mulher, 36 anos, em hemodiálise há 4 anos por doença renal crônica, apresenta oligomenorreia e sangramento uterino volumoso quando menstrua, além de anemia refratária. Nega desejo de gestar e teme os riscos de uma gravidez. PA 138 x 86 mmHg. Hb 8,9 g/dL (VR 12–16), plaquetas normais e coagulograma com alargamento discreto do tempo de sangramento pela disfunção plaquetária urêmica. Qual a opção contraceptiva e de controle do sangramento mais adequada?
Em mulher em diálise, com sangramento volumoso e anemia, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel oferece redução importante do fluxo com ação local, sem sobrecarga metabólica e com alta eficácia contraceptiva, sendo particularmente adequado. O combinado é evitado pela hipertensão e pelo risco cardiovascular aumentado nessa população. O ácido acetilsalicílico agrava a disfunção plaquetária urêmica e o sangramento. A ablação endometrial pode ser considerada em casos selecionados, mas não antes de tentativa clínica e não oferece contracepção. Afirmar que nenhum método é seguro priva a paciente de opções eficazes.
Mulher, 24 anos, procura a unidade básica solicitando implante contraceptivo, informando que amigas conseguiram o método na rede privada. A equipe informa que o serviço dispõe de pílulas, injetáveis, preservativos e dispositivo intrauterino de cobre, e que o implante tem oferta restrita a critérios específicos. A paciente insiste, alegando dificuldade de adesão a métodos de uso diário e desejo de método de longa duração. Qual a conduta mais adequada?
O planejamento reprodutivo exige apresentar todas as opções disponíveis com informação adequada, respeitando a preferência da usuária: no caso, o dispositivo intrauterino é método de longa duração, alta eficácia e não dependente de adesão diária, atendendo à necessidade expressa, além de se verificarem os critérios de acesso ao implante conforme a política local. Negar o atendimento por indisponibilidade de um método específico é inadequado. Prescrever pílula sem discutir alternativas ignora a dificuldade de adesão relatada. Encaminhar apenas ao serviço privado transfere a responsabilidade do sistema público. Indicar esterilização a mulher jovem como substituto de método reversível é desproporcional.
Mulher, 22 anos, nulípara, comparece ao serviço 96 horas após relação sexual desprotegida ocorrida no 13º dia de um ciclo de 28 dias. Não usa método contraceptivo, nega infecção sexualmente transmissível prévia e refere desejo de método de longa duração. Teste de gravidez negativo; exame ginecológico sem sinais de cervicite; PA 112/70 mmHg. Qual a conduta contraceptiva de maior eficácia neste momento?
O dispositivo intrauterino de cobre é o método de emergência mais eficaz, com falha inferior a 0,1%, e pode ser inserido em até cinco dias da relação desprotegida — a paciente está com 96 horas e ainda deseja contracepção de longa duração. O levonorgestrel em dose única perde eficácia após 72 horas e não impede a ovulação já desencadeada. O acetato de ulipristal é opção oral superior ao levonorgestrel, porém inferior ao cobre e sem efeito contraceptivo continuado. O contraceptivo combinado iniciado agora não atua sobre a relação já ocorrida. Aguardar a menstruação desperdiça a janela de emergência ainda disponível.
Mulher, 24 anos, com epilepsia focal controlada, em uso de topiramato 300 mg ao dia há 1 ano, procura orientação contraceptiva. Nega trombose, enxaqueca com aura, tabagismo ou hipertensão. PA 112/72 mmHg e IMC 23 kg/m². Ciclos regulares de 30 dias e exame ginecológico sem alterações. Não deseja gestar nos próximos cinco anos e relata dificuldade com o uso diário de comprimidos. Qual o método contraceptivo mais apropriado?
O topiramato em doses iguais ou superiores a 200 mg ao dia induz enzimas hepáticas e reduz a eficácia dos métodos hormonais sistêmicos; o sistema intrauterino com levonorgestrel atua localmente e não sofre essa interação, além de atender à preferência por método de longa duração e sem uso diário. O contraceptivo oral combinado tem eficácia reduzida pela indução enzimática, o que o torna inadequado. A minipílula de progestágeno isolado sofre a mesma redução de concentração sérica e ainda exige rigor de horário. O adesivo transdérmico e o anel vaginal, embora não passem pelo trato digestivo, também dependem de concentração sistêmica reduzida pelo indutor enzimático.
Mulher, 31 anos, com hipertensão arterial pulmonar idiopática em classe funcional III, em uso de sildenafila e bosentana, é encaminhada pelo cardiologista para orientação contraceptiva. Pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 68 mmHg ao ecocardiograma. SatO2 92% em ar ambiente e PA 104/68 mmHg. Foi orientada de que a gestação apresenta mortalidade materna elevada nessa condição. Qual a orientação contraceptiva mais adequada?
Na hipertensão arterial pulmonar a gestação carrega mortalidade materna muito elevada, o que exige método de alta eficácia; os estrogênios são contraindicados pelo risco tromboembólico, restando os métodos de longa duração apenas com progestágeno, como o implante ou o sistema intrauterino. O contraceptivo combinado permanece contraindicado mesmo sob anticoagulação, pois o risco não é anulado. O preservativo isolado tem falha típica em torno de 13% ao ano, inaceitável quando a gestação ameaça a vida. O método de tabelinha tem eficácia ainda menor e depende de regularidade e adesão. O adesivo transdérmico entrega estrogênio sistêmico e mantém integralmente o risco trombótico que se pretende evitar.
Mulher, 37 anos, com sistema intrauterino liberador de levonorgestrel de 52 mg inserido há 4 anos por sangramento menstrual volumoso, está em amenorreia e satisfeita com o método. Nega dor pélvica, corrimento ou sangramento. Exame ginecológico com fios visíveis e útero de volume normal; ultrassonografia com dispositivo tópico. Não deseja gestar e pergunta por quanto tempo poderá mantê-lo. Sobre esse dispositivo, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a obrigatoriedade de troca a cada três anos: o sistema de 52 mg mantém eficácia contraceptiva por período bem mais longo, e a substituição precoce gera custo e procedimento desnecessários. A redução expressiva do volume menstrual com evolução para amenorreia é justamente o efeito que motivou a indicação nesta paciente. A manutenção da eficácia contraceptiva além de cinco anos é hoje reconhecida em bula e em diretrizes. A proteção endometrial em mulheres sob estrogenoterapia é indicação estabelecida do dispositivo. A possibilidade de mantê-lo até a confirmação da menopausa, quando inserido após os 45 anos, é conduta aceita e evita trocas desnecessárias na transição.
Mulher de 32 anos, com dois filhos, comparece à unidade básica de saúde para escolher método contraceptivo. É hipertensa controlada com losartana, PA 128x82 mmHg, IMC de 31 kg/m², não fuma e não tem antecedente de trombose. Deseja método de longa duração e reversível, e não pretende engravidar nos próximos cinco anos. Qual método é o mais adequado?
O dispositivo intrauterino, de cobre ou com levonorgestrel, é método de longa duração, reversível e sem contraindicação em hipertensa controlada, atendendo exatamente à demanda apresentada. Os métodos combinados, seja oral, adesivo ou anel, contêm estrogênio e são desaconselhados na hipertensão arterial, mesmo controlada, pelo risco cardiovascular, o que descarta as três opções que os contêm. Afirmar que o adesivo dispensa administração diária é verdadeiro, mas não supera a contraindicação ao estrogênio. Alegar menor absorção sistêmica do anel vaginal é impreciso e igualmente não resolve a contraindicação. Indicar laqueadura contraria o desejo de método reversível expresso pela paciente.
Mulher, 33 anos, em uso de rivaroxabana há 4 meses por trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo, com previsão de anticoagulação por mais dois meses. Refere aumento importante do fluxo menstrual desde o início do anticoagulante, com Hb 10,2 g/dL (VR 12–16). Não deseja gestar nos próximos anos. PA 114/72 mmHg, IMC 26 kg/m², exame ginecológico e ultrassonografia normais. Qual o método contraceptivo mais adequado?
Na vigência de trombose e de anticoagulação, os métodos com estrogênio são de risco inaceitável, e o sistema intrauterino com levonorgestrel resolve dois problemas de uma vez: oferece contracepção altamente eficaz e reduz de forma expressiva o sangramento menstrual agravado pelo anticoagulante. O contraceptivo oral combinado mantém o risco trombótico atribuído ao estrogênio, mesmo em baixa dose. O anel vaginal combinado tem o mesmo componente estrogênico e a mesma contraindicação. O adesivo transdérmico também entrega estrogênio sistêmico e não se torna seguro por evitar a via oral. O método de tabelinha tem falha elevada, inaceitável em paciente sob fármaco com potencial teratogênico e com risco trombótico.
Mulher, 28 anos, com artrite reumatoide em uso de metotrexato semanal e ácido fólico, tem vida sexual ativa com parceiro fixo e usa apenas preservativo de forma irregular. Nega trombose, tabagismo e enxaqueca. PA 112/70 mmHg, IMC 24 kg/m², ciclos regulares e exame ginecológico normal. Não deseja engravidar nos próximos anos e relata dificuldade com o uso diário de comprimidos. Qual a conduta contraceptiva mais adequada?
O metotrexato é teratogênico e antagonista do folato, exigindo contracepção altamente eficaz durante o tratamento e por período após a suspensão, o que torna os métodos de longa duração a melhor escolha para esta paciente com adesão irregular ao preservativo. Manter apenas o preservativo, usado de forma irregular, mantém risco inaceitável de exposição fetal. Suspender o fármaco por conta própria descontrola a doença reumatológica e não é decisão do ginecologista isoladamente. O espermicida com tabelinha reúne dois dos métodos menos eficazes disponíveis. Adiar a decisão até um atraso menstrual inverte a lógica preventiva, pois a exposição já teria ocorrido na organogênese.
Mulher, 26 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar com esquema contendo rifampicina há 2 meses, procura o serviço 30 horas após relação sexual desprotegida. Não usa método contraceptivo regular. Teste de gravidez negativo, PA 110/70 mmHg, exame ginecológico sem sinais de cervicite e sem dor à mobilização do colo. Refere que não deseja engravidar e aceita qualquer método oferecido no atendimento. Qual a conduta de maior eficácia neste caso?
A rifampicina é potente indutora enzimática e reduz a concentração dos contraceptivos de emergência orais, de modo que o dispositivo intrauterino de cobre, cuja ação independe do metabolismo hepático, é a opção mais eficaz e ainda oferece contracepção de longa duração. O levonorgestrel na dose habitual tem eficácia comprometida pela indução enzimática, admitindo-se dobrar a dose apenas quando o dispositivo não é possível. O acetato de ulipristal sofre a mesma interação e não deve ser a escolha nessa situação. Dobrar o contraceptivo combinado por sete dias não constitui esquema reconhecido de emergência. Aguardar a menstruação abandona a janela de intervenção ainda aberta.
Mulher, 31 anos, usuária de implante subdérmico de etonogestrel há 3 anos, comparece à consulta desejando engravidar nos próximos meses. Está em amenorreia desde o primeiro ano de uso, sem outras queixas. PA 112/70 mmHg, IMC 23 kg/m², exame ginecológico normal. Nega comorbidades e usa ácido fólico há um mês por orientação prévia. Pergunta quanto tempo levará para recuperar a fertilidade após a retirada. Qual a orientação correta?
O implante de etonogestrel não deixa efeito residual relevante e a ovulação volta em poucas semanas após a remoção, de modo que a paciente pode tentar engravidar imediatamente, mantendo o ácido fólico já iniciado. Exigir espera de seis meses não tem respaldo e adia sem necessidade o projeto reprodutivo. A amenorreia durante o uso decorre da atrofia endometrial induzida e não compromete a fertilidade futura. Condicionar a ovulação ao retorno de três ciclos regulares é incorreto, pois a ovulação pode preceder a primeira menstruação. O indutor de ovulação não tem indicação em mulher sem diagnóstico de anovulação estabelecido.
Adolescente de 16 anos, no 30º dia de puerpério após parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, comparece à consulta acompanhada da mãe. Refere que não deseja nova gestação nos próximos anos e relata dificuldade com o uso diário de comprimidos. Não tem comorbidades, não fuma, tem PA 108x66 mmHg. A mãe insiste para que a filha faça laqueadura, alegando que ela já tem um filho e não saberá se cuidar sozinha. Qual a conduta correta?
A conduta correta é oferecer métodos de longa duração reversíveis, como implante ou dispositivo intrauterino, que dispensam adesão diária e são compatíveis com a lactação, respeitando a autonomia progressiva e o sigilo da adolescente. Realizar laqueadura a pedido da mãe viola a autonomia da paciente e os requisitos legais da esterilização, vedada nessa faixa etária. Prescrever anticoncepcional oral combinado durante o aleitamento é inadequado, pelo efeito do estrogênio sobre a lactação. Adiar a contracepção até o sexto mês expõe a adolescente a gestação não planejada. Condicionar a prescrição a autorizações de terceiros cria barreira sem amparo legal.
Mulher, 23 anos, nulípara, deseja inserir dispositivo intrauterino de cobre e relata muito receio da dor, tendo lido relatos de outras usuárias. Nega alergias e comorbidades. Exame ginecológico sem alterações, com colo posteriorizado e orifício externo puntiforme. Teste de gravidez negativo e rastreio de infecção sem alterações. O serviço dispõe de anestésico local e de sala com monitorização disponível. Sobre o manejo da dor nesse procedimento, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é generalizar a dor da inserção como sempre leve e dispensável de abordagem: essa suposição desqualifica a experiência das usuárias e é uma das razões apontadas para a baixa adesão ao método. A variabilidade individual da percepção dolorosa exige avaliação caso a caso, como no receio manifestado pela paciente. A oferta de medidas farmacológicas, incluindo anestésico local ou bloqueio paracervical, deve ser considerada conforme o caso e a estrutura do serviço. O acolhimento e a explicação de cada etapa comprovadamente reduzem ansiedade e percepção de dor. A nuliparidade e a estenose cervical estão entre os fatores associados a maior desconforto na inserção.
Mulher, 27 anos, nulípara, com parceria única e sem sintomas genitais, deseja inserir dispositivo intrauterino. Exame ginecológico sem sinais de cervicite, teste de gravidez negativo e rastreio para clamídia e gonococo negativo. Questiona se o dispositivo aumenta o risco de infecção pélvica e se precisa tomar antibiótico antes do procedimento, pois ouviu relatos de complicações infecciosas. Qual a orientação correta?
O risco de doença inflamatória pélvica associado ao dispositivo intrauterino concentra-se nas primeiras semanas após a inserção e relaciona-se à contaminação do trato genital superior durante o procedimento, e não ao dispositivo em si, o que reforça a importância do rastreio prévio já realizado. Afirmar risco elevado durante todo o uso contraria os dados disponíveis. A antibioticoprofilaxia de rotina não é recomendada, pois não reduz infecção em mulheres de baixo risco. A nuliparidade não contraindica o método, sendo esse um dos mitos que mais restringem o acesso. O dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis, o que exige orientação sobre dupla proteção.
Adolescente de 16 anos, saudável, não tabagista, sem enxaqueca com aura e sem trombofilia conhecida, procura orientação contraceptiva. Refere vida sexual ativa e dificuldade de adesão ao uso diário de comprimidos, com dois episódios de esquecimento no último mês. PA 110x70 mmHg, índice de massa corporal de 22 kg/m2, exame físico normal e teste de gravidez negativo. Qual a orientação mais adequada?
Oferecer método contraceptivo de longa duração, como implante subdérmico ou dispositivo intrauterino, é a orientação mais adequada, pois independem da adesão diária e têm alta eficácia, sendo seguros em adolescentes, sempre com reforço do uso de preservativo para dupla proteção. Manter apenas o contraceptivo oral ignora a dificuldade de adesão relatada, e não há proibição desses métodos na adolescência. A tabelinha tem alta taxa de falha, especialmente com ciclos irregulares. A contracepção de emergência não é método de uso regular. A laqueadura é método definitivo, inadequado e vedado nessa situação.
Mulher, 29 anos, com doença renal crônica estágio 4 por glomerulopatia, em uso de losartana e micofenolato, comparece à consulta. PA 128/78 mmHg, FC 74 bpm, creatinina de 2,4 mg/dL (VR 0,5–0,9). Relata vida sexual ativa e não utiliza método contraceptivo, informando não desejar engravidar no momento atual devido ao tratamento em curso e à sua condição clínica. Qual a conduta mais adequada?
Losartana e micofenolato são teratogênicos, o que torna a orientação de contracepção eficaz uma prioridade em mulher em idade fértil com vida sexual ativa, além do planejamento adequado caso deseje engravidar no futuro. Afirmar infertilidade absoluta na doença renal crônica é incorreto, pois a fertilidade pode estar reduzida mas a gestação é possível. Apenas realizar testes mensais expõe o feto durante semanas críticas. Suspender toda a medicação sem plano de substituição descontrola a doença de base. A laqueadura é opção definitiva, jamais a única aceitável.
Paciente deseja longa duração e reversibilidade, aceita progestagênio, mas não quer procedimento dentro do útero. Concorda com possibilidade de sangramento irregular. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
Implante atende à preferência por método sem inserção uterina. Implante oferece método reversível de longa duração sem necessidade de inserção uterina; alterações de sangramento devem ser discutidas. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Paciente não quer hormônios nem esterilização, mas aceita método intrauterino e deseja alta eficácia por longo período. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
DIU de cobre combina reversibilidade, longa duração e ausência de hormônio. DIU de cobre oferece contracepção reversível de longa duração sem hormônio; efeitos menstruais e elegibilidade devem ser discutidos. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Mulher elegível quer método intrauterino hormonal e benefício de reduzir sangramento menstrual, após investigação apropriada. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
Levonorgestrel intrauterino é compatível com as preferências. DIU com levonorgestrel oferece contracepção de longa duração e pode reduzir sangramento menstrual, conforme formulação e contexto. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Pessoa quer método inserido no braço, de longa duração, e aceita mudanças de padrão menstrual após orientação. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
O método subdérmico corresponde ao implante. Implante oferece método reversível de longa duração sem necessidade de inserção uterina; alterações de sangramento devem ser discutidas. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Pessoa com preferência firme por método não hormonal quer contracepção reversível e aceita colocação de DIU; menstruação não é excessiva. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
DIU de cobre atende às restrições informadas. DIU de cobre oferece contracepção reversível de longa duração sem hormônio; efeitos menstruais e elegibilidade devem ser discutidos. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Paciente deseja longa duração e menor fluxo, aceita levonorgestrel e inserção uterina, sem contraindicação identificada. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
DIU hormonal pode reduzir sangramento e prevenir gravidez. DIU com levonorgestrel oferece contracepção de longa duração e pode reduzir sangramento menstrual, conforme formulação e contexto. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Paciente prefere contraceptivo reversível subdérmico, sem estrogênio e sem procedimento uterino, aceitando sangramento irregular. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
O implante é compatível com as características solicitadas. Implante oferece método reversível de longa duração sem necessidade de inserção uterina; alterações de sangramento devem ser discutidas. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Paciente aceita método uterino, deseja longa duração e rejeita qualquer exposição hormonal, após aconselhamento sobre fluxo menstrual. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
O DIU de cobre é o método compatível. DIU de cobre oferece contracepção reversível de longa duração sem hormônio; efeitos menstruais e elegibilidade devem ser discutidos. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Paciente quer método reversível de longa duração, aceita inserção uterina e faz questão de não usar hormônio. Não há contraindicação ou sangramento excessivo. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
A exigência de método sem hormônio favorece DIU de cobre. DIU de cobre oferece contracepção reversível de longa duração sem hormônio; efeitos menstruais e elegibilidade devem ser discutidos. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Pessoa deseja contracepção de longa duração e redução de fluxo menstrual, aceita dispositivo uterino e teve causas de sangramento que exigiriam outro manejo excluídas. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
DIU com levonorgestrel pode atender aos dois objetivos. DIU com levonorgestrel oferece contracepção de longa duração e pode reduzir sangramento menstrual, conforme formulação e contexto. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Mulher não aceita DIU, mas quer método reversível que dispense tomada diária e concorda com implante hormonal no braço. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
O implante corresponde à preferência explicitada. Implante oferece método reversível de longa duração sem necessidade de inserção uterina; alterações de sangramento devem ser discutidas. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Pessoa elegível pede método de longa duração no útero que possa diminuir sangramento, sem necessidade de comprimidos diários. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?
DIU com levonorgestrel atende ao objetivo. DIU com levonorgestrel oferece contracepção de longa duração e pode reduzir sangramento menstrual, conforme formulação e contexto. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Mulher de 24 anos optou por DIU de cobre e tem parceria sexual nova. Pergunta se poderá abandonar o preservativo porque já possui um método contraceptivo muito eficaz. Qual orientação é adequada?
Proteção contraceptiva e proteção contra infecções são funções distintas; a escolha de DIU não elimina a necessidade de prevenção de IST conforme o contexto. Referência: CDC. Contraception. https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html
Uma mulher com miomas deseja DIU. A avaliação mostra distorção importante da cavidade, incompatível com posicionamento adequado do dispositivo. Qual achado é determinante para evitar a inserção?
O problema é a alteração anatômica incompatível com inserção adequada; a simples presença de qualquer mioma não tem o mesmo significado. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria 2024: Intrauterine Devices. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/intrauterine-devices.html
Uma mulher de 22 anos, nulípara, deseja DIU. Gravidez foi excluída, e não há infecção atual ou alteração anatômica. Qual orientação é adequada?
Os critérios de elegibilidade permitem seu uso em nulíparas; a decisão considera preferências e condições clínicas individuais. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria 2024: Intrauterine Devices. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/intrauterine-devices.html
Uma mulher em tratamento de câncer de mama deseja contracepção reversível muito eficaz. Não tem infecção pélvica, sangramento inexplicado ou distorção da cavidade uterina. Entre as opções, qual não contém hormônio e é elegível nesse contexto?
O DIU de cobre é não hormonal e é categoria 1 para câncer de mama atual no U.S. MEC; métodos hormonais são contraindicados nesse contexto. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria 2024: Intrauterine Devices. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/intrauterine-devices.html
Qual orientação evita falsa segurança ao escolher um desses métodos?
Alta eficácia contraceptiva não equivale a proteção contra infecções sexualmente transmissíveis.
Onde é colocado o bastão ilustrado junto ao braço?
O implante contraceptivo é colocado sob a pele por profissional treinado.
Se há cervicite purulenta ativa no dia programado para inserção intrauterina, qual conduta é apropriada?
Infecção genital ativa relevante modifica elegibilidade para início do DIU; outra proteção temporária deve ser discutida.
Qual dos dispositivos ilustrados não usa hormônio?
O DIU de cobre atua sem hormônio contraceptivo.
Pessoa com fluxo intenso e anemia deseja um método dessa figura. Qual característica deve entrar na escolha compartilhada?
Perfil de sangramento difere entre métodos e precisa ser integrado a preferências e elegibilidade.
Após dois meses com DIU de cobre, uma mulher pede sua retirada porque o método não corresponde às suas preferências. Está bem informada, não há dificuldade técnica prevista e deseja discutir outra contracepção. Qual conduta respeita a escolha da usuária?
O aconselhamento deve apoiar uma decisão informada e um plano contraceptivo compatível com as preferências da paciente. Referências: CDC. U.S. Selected Practice Recommendations 2024: Intrauterine Contraception — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-contraception.html
Mulher assintomática solicita DIU e tem indicação de rastreio para clamídia e gonococo, ainda não realizado. Não há cervicite purulenta, infecção conhecida, dor pélvica ou possibilidade razoável de gravidez. Segundo o CDC, qual conduta é apropriada?
Essa recomendação não se aplica à presença de cervicite purulenta ou de infecção atual conhecida por esses agentes. Referências: CDC. U.S. Selected Practice Recommendations 2024: Intrauterine Contraception — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-contraception.html
Uma mulher elegível para DIU está sem sintomas e apresenta colo sem alterações suspeitas à inspeção. Não há outra contraindicação. O serviço exige um resultado recente de citologia cervical exclusivamente para autorizar a inserção. Segundo o CDC, como avaliar essa exigência?
Achados suspeitos ou doença conhecida exigem avaliação específica. O caso descreve uma exigência aplicada indiscriminadamente a uma paciente assintomática. Referências: CDC. U.S. Selected Practice Recommendations 2024: Intrauterine Contraception — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-contraception.html
Mulher com DIU de levonorgestrel desenvolveu redução progressiva do fluxo até amenorreia. Gravidez e outras causas clinicamente suspeitas foram excluídas. Está assintomática e satisfeita com o método, mas teme que seja necessário provocar sangramento mensal. Qual orientação é adequada?
A orientação distingue um efeito esperado de sintomas ou mudanças que mereçam investigação. Não é necessário sangrar mensalmente para validar a segurança do método. Referências: CDC. U.S. Selected Practice Recommendations 2024: Intrauterine Contraception — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-contraception.html
Mulher inicia DIU de levonorgestrel no 12º dia de um ciclo regular. A gestação foi razoavelmente excluída, e ela não usava outro método hormonal. Segundo o CDC, por quanto tempo deve usar preservativo ou abster-se de relações vaginais após a inserção para proteção contraceptiva adicional?
A orientação depende do tipo de dispositivo e do momento de início. O preservativo também pode ser usado continuadamente para prevenção de IST. Referências: CDC. U.S. Selected Practice Recommendations 2024: Intrauterine Contraception — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-contraception.html
Mulher deseja trocar preservativos por DIU de cobre. Está no 18º dia do ciclo, não teve relações desde a última menstruação normal e a avaliação permite excluir razoavelmente gravidez. Não há contraindicação ao dispositivo. Segundo o CDC, qual orientação é adequada?
O dia do ciclo não deve criar uma barreira isolada quando os critérios para iniciar o método estão atendidos. Referências: CDC. U.S. Selected Practice Recommendations 2024: Intrauterine Contraception — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-contraception.html
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Os números, na ordem em que a vinheta os usa. Falha por 100 mulheres em um ano, uso típico e uso perfeito: pílula 8 a 9 e 0,3; DIU de cobre 0,8 e 0,6; DIU de levonorgestrel cerca de 0,2 nos dois; implante 0,05 nos dois. Manutenção de uso em um ano: DIU de cobre 78%, pílula 68%, injetáveis 56%; entre adolescentes do CHOICE, implante 82,2%, DIU de cobre 75,6%, injetável trimestral 47,3%, pílula 46,7%. Duração: cobre TCu 380 A até 10 anos; levonorgestrel de 52 mg até 8 anos para contracepção e 5 anos por indicação ginecológica; levonorgestrel de 19,5 mg 5 anos; implante de etonogestrel 68 mg até 3 anos, com ovulação inibida 8 horas depois da inserção. Emergência: DIU de cobre até 120 horas, com redução de risco maior que 99%; ou mais de 5 dias após a relação, desde que não mais de 5 dias após a ovulação estimada; o de levonorgestrel não serve. Idade: menarca aos 20 anos, DIU categoria 2; a partir dos 20, categoria 1; implante 1 sempre. Paridade: nulípara 2, com parto prévio 1. Pós-parto: até 48 horas cobre 1 e levonorgestrel 2 na lactante; de 48 horas a menos de 4 semanas, 3 nos dois; a partir de 4 semanas, 1; sepse puerperal, 4. Implante: lactante com menos de 6 semanas, 2; daí em diante, 1; não lactante, 1 desde o primeiro dia. Pós-aborto: primeiro trimestre 1, segundo trimestre 2, séptico 4. DIP prévia com gestação subsequente 1, sem gestação subsequente 2; DIP atual e cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia atuais: 4 para iniciar e 2 para continuar. Alto risco de HIV: 1. Inserção: cobre até 12 dias do início do sangramento sem apoio, e sem apoio também depois disso; levonorgestrel e implante até 7 dias sem apoio, e 7 dias de apoio depois. Expulsão: até 4% a 5% no primeiro ano, 30% de recorrência em quem já expulsou; pós-dequitação imediata 7% a 15% em seis meses; entre 10 minutos e 48 horas, cerca de 24%; pós-cesárea 3% a 12%. Perfuração 1,3 a 2,2 por 1.000 inserções. Fio no canal cervical em cerca de metade dos casos de fio ausente. Sangramento: amenorreia em 44% aos 6 meses e 50% aos 12 e 24 meses com o dispositivo hormonal; no implante, 80% sangram menos em até 12 meses e 20% sangram mais de uma vez por mês ou por 14 dias ou mais. SUS: DIU de cobre TCu 380 A e implante de etonogestrel 68 mg, este pelas Portarias SECTICS/MS nº 47 e nº 48, de 8 de julho de 2025, para mulheres de 14 a 49 anos.
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As decisões, não os números. O eixo do capítulo é uma frase: depois que o dispositivo está no lugar, não sobra nada para a mulher esquecer — e é daí que vem tudo o mais. É por isso que uso típico e uso perfeito coincidem nos três métodos, por isso a continuidade em um ano é o dobro da dos métodos de curta duração, e por isso a conversa clínica se desloca do 'como usar' para o 'o que esperar do sangramento', que é o motivo real de abandono. A régua de elegibilidade quase não morde aqui: toda a lista de categoria 4 do combinado — trombose, trombofilia, enxaqueca com aura, hipertensão grave, cigarro depois dos 35 — é categoria 1 para o DIU de cobre, de modo que o LARC é a resposta padrão quando o estrogênio está vedado. O que trava é outra lista, curta e de cavidade ou infecção: gravidez, sepse puerperal, abortamento séptico, infecção genital atual, distorção da cavidade, sangramento inexplicado e câncer de colo ou de endométrio. Fora dela, a tarefa clínica é desmontar barreiras que não existem: nuliparidade e adolescência são categoria 2, que significa oferecer; passado de doença inflamatória pélvica adequadamente tratada permite inserir; DIP atual em usuária se trata com antibiótico sem retirar o dispositivo; e citologia, ultrassonografia de rotina, rastreio laboratorial universal de IST e antibiótico profilático não são pré-requisito de nada. As duas janelas que realmente mudam conduta são o pós-parto, com sua faixa proibida entre 48 horas e 4 semanas por causa da expulsão, e as 120 horas em que o dispositivo de cobre resolve a emergência e inicia dez anos de contracepção no mesmo ato. Quando algo sai do lugar, a ordem é sempre a mesma: excluir gravidez, procurar o fio no canal, imagem depois — e nunca manobra às cegas. E a escolha entre os três dispositivos raramente é sobre contracepção: é o sangramento que decide, para mais no cobre e para menos no hormonal e no implante, e é a indicação ginecológica somada ao desejo de não engravidar que faz o sistema de levonorgestrel resolver dois problemas com um procedimento.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Adolescente de 16 anos, nuligesta, sozinha na unidade básica, pedindo um método que não dependa de lembrar — depois de abandonar a pílula por esquecimento e de uma relação desprotegida há 72 horas — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.