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Úlceras genitais

A lesão é o enunciado: dói ou não dói, é uma ou são várias, a base é dura ou é mole, o gânglio fistuliza por um furo ou por vários. A prova monta a questão nesses atributos — e o protocolo brasileiro manda tratar antes de saber o agente.

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Questão de abertura

Mulher de 19 anos comparece ao pronto-atendimento com febre de 38,4 °C, mal-estar, mialgia e dor vulvar intensa há três dias, além de ardência miccional importante. Ao exame, há vesículas agrupadas de 1 a 3 mm sobre base eritematosa em pequenos lábios e vestíbulo, algumas rotas formando pequenas úlceras, e linfonodos inguinais dolorosos e palpáveis bilateralmente. É a primeira vez que apresenta o quadro. Qual é o tratamento e qual orientação deve ser dada?

Como esse tema cai

Este capítulo é a lesão. Como diferenciar uma úlcera genital da outra pela borda, pelo fundo, pela dor e pelo gânglio; o que o fluxograma brasileiro manda tratar antes de saber o agente; e o que muda quando a paciente está grávida. O estadiamento da sífilis — o corte de um ano que separa uma dose de três, a leitura da queda de duas diluições, a cicatriz sorológica, a neurossífilis — é do capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis. A sífilis da gestante e a congênita têm régua própria, com outro intervalo entre doses e outra definição de tratamento adequado, e estão no capítulo de pré-natal. Corrimento vaginal e cervicite são os capítulos vizinhos desta mesma apostila. Aqui a sífilis entra apenas enquanto cancro duro.

O documento que governa o assunto no Brasil é o PCDT de IST do Ministério da Saúde, e a premissa dele é operacional: a conduta terapêutica não espera o resultado do exame. A justificativa é numérica e está escrita no próprio protocolo — no estudo de validação da abordagem sindrômica no Brasil, o valor preditivo positivo da impressão clínica diante de uma úlcera foi de 30,9% para sífilis e 32,7% para cancroide. Diagnosticar a olho erra em cerca de dois terços das vezes, e o protocolo diz com todas as letras que, em caso de dúvida e na falta de laboratório, o tratamento da úlcera genital como IST deve ser privilegiado. É a mesma lógica que explica por que a tabela de aspectos clínicos ocupa metade deste capítulo e mesmo assim não é ela que decide a conduta.

A prova cobra três coisas com regularidade. A primeira é a tabela: qual úlcera dói, qual é única, qual endurece a base, qual gânglio fistuliza por orifício único e qual por orifícios múltiplos. A segunda é o par empírico do fluxograma — sem laboratório e sem vesícula, trata-se sífilis e cancroide juntos, e não apenas a doença que a lesão parece ser. A terceira é ginecológica e mora só aqui: o que fazer com a gestante que tem herpes genital, que é a única das cinco em que a decisão muda a via de parto.

O que muda decisão

Cinco agentes, uma queixa — e por que o olho erra

A úlcera genital é uma síndrome clínica, não um diagnóstico. O protocolo a define como lesão ulcerativa erosiva, precedida ou não por pústulas e vesículas, acompanhada ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional. Cinco agentes respondem pela maior parte dos casos em população sexualmente ativa: Treponema pallidum (sífilis primária), HSV-1 e HSV-2 (herpes genital), Haemophilus ducreyi (cancroide), Chlamydia trachomatis dos sorotipos L1, L2 e L3 (linfogranuloma venéreo) e Klebsiella granulomatis (donovanose).

Esses agentes podem estar isolados ou associados na mesma lesão — o exemplo que o próprio protocolo dá é úlcera por T. pallidum e HSV-2 ao mesmo tempo. A prevalência de cada um sofre influência de fatores geográficos, socioeconômicos e de gênero, além do número de parcerias sexuais, uso de drogas, circuncisão e sexo profissional. Guarde a consequência: a lesão que parece um cancro duro clássico pode conter dois agentes, e tratar o que se enxerga pode deixar o outro sem tratamento.

O protocolo é explícito sobre o limite do exame físico: os aspectos clínicos das úlceras genitais são bastante variados e têm baixo poder preditivo do agente etiológico, mesmo nos casos considerados clássicos. Os números do estudo brasileiro de validação da abordagem sindrômica são 30,9% de valor preditivo positivo para sífilis e 32,7% para cancroide. Isso não torna a tabela inútil — ela continua sendo o que a banca cobra e o que orienta o pedido de exame —, mas explica por que o fluxograma trata mais de um agente ao mesmo tempo em vez de escolher um.

Há ainda um motivo de saúde pública para não deixar a úlcera esperando. A presença de úlcera genital está associada a elevado risco de transmissão e de aquisição do HIV, e o protocolo a descreve como a principal causa de difusão desse vírus nas populações de maior vulnerabilidade. Diagnóstico e tratamento imediatos dessas lesões, na formulação do documento, constituem uma medida de prevenção e controle da epidemia de HIV. A úlcera é porta de entrada, e fechá-la rápido vale mais do que fechá-la com o agente certo na primeira tentativa.

Cinco círculos alinhados representando lesões de pele diferentes: um com anel espesso e centro liso, um com pontos pequenos agrupados, um com contorno irregular e centro irregular, um pequeno e apagado ao lado de uma massa maior, e um grande de superfície granulosa. — Cinco desenhos, cinco agentes — e um valor preditivo positivo de cerca de um terço quando a decisão é tomada só pelo desenho.

Os atributos que a banca usa: dor, número, base, fundo e gânglio

A questão de prova é montada em cima de poucos atributos, e quase sempre bastam dois deles para fechar. O primeiro é a dor. Cancro duro, lesão de inoculação do linfogranuloma e donovanose são indolores; herpes e cancroide doem, e doem muito. O segundo é o gânglio: a donovanose é a única das cinco em que não ocorre adenite — quando muito surgem pseudobubões, que são granulações subcutâneas, quase sempre unilaterais. Se o enunciado descreve uma úlcera que não dói e não tem gânglio, e já vem se arrastando por semanas, a resposta muda de bloco.

O terceiro atributo é a base. O cancro duro tem base endurecida e fundo limpo, e é essa dureza que dá o nome à doença e o contraste com o cancro mole. O cancroide tem borda irregular, contornos eritemato-edematosos e fundo heterogêneo, recoberto por exsudato necrótico amarelado de odor fétido que, removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. A donovanose tem borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, e fundo granuloso de aspecto vermelho vivo que sangra ao toque. O herpes não chega a ter borda característica: são vesículas de um a três milímetros sobre base eritematosa, agrupadas, que se rompem e deixam pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas.

O quarto é o número. O cancro duro é geralmente único. As lesões do cancroide são geralmente múltiplas, por autoinoculação. As da donovanose costumam ser múltiplas, com a configuração em espelho nas bordas cutâneas ou mucosas — uma lesão que espelha a outra na prega oposta. No herpes, as lesões são agrupadas por definição.

O quinto é o tempo. A incubação do cancro duro é de 10 a 90 dias, com média de três semanas, e a lesão dura de duas a seis semanas antes de sumir sozinha, tratada ou não. A primoinfecção herpética tem incubação média de seis dias. O cancroide incuba em três a cinco dias, podendo se estender por até duas semanas. No linfogranuloma, a lesão de inoculação é fugaz e o que marca o tempo é a adenopatia, que no homem aparece de uma a seis semanas depois. A donovanose é a exceção: o protocolo a descreve como infecção crônica, de evolução lenta e progressiva, sem fixar um período de incubação — o que a caracteriza é a duração, não o intervalo desde o contato.

O sexto atributo é o comportamento do gânglio quando ele existe, e é aqui que mora o contraste mais cobrado. No cancroide, o bubão surge em 30% a 50% dos casos, é unilateral em dois terços, e quando fistuliza — o que acontece em metade dos casos — fistuliza tipicamente por orifício único. No linfogranuloma venéreo, o comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados parcialmente fundidos em uma grande massa. Um furo, cancro mole; vários furos, linfogranuloma. Nos dois, a conduta com o linfonodo tenso e flutuante é a mesma e é contraintuitiva: aspirar com agulha de grosso calibre, nunca incisar.

Vale registrar o que muda na mulher, porque os quadros clássicos foram descritos no homem. No cancroide, o bubão é observado quase exclusivamente no sexo masculino, pelas características anatômicas da drenagem linfática — a ausência de bubão em uma mulher não afasta cancro mole. No linfogranuloma, a adenopatia inguinal unilateral em 70% dos casos é a descrição masculina; na mulher, a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação, que pode estar na parede vaginal posterior ou no colo uterino, e nesse caso a drenagem não é inguinal. É por isso que a mulher com linfogranuloma pode chegar sem nenhum gânglio palpável na virilha e com queixa proctológica.

O fluxograma brasileiro: o que se trata sem saber o agente

O fluxograma de úlcera genital do PCDT começa antes do diagnóstico: anamnese e exame físico, com avaliação de práticas sexuais e de fatores de risco para IST. O protocolo lista cinco fatores nessa caixa — idade abaixo de 30 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST, e uso irregular de preservativo. A primeira bifurcação é IST como causa provável; se a resposta for não, o caminho é investigar outras causas, e o capítulo termina em outro lugar.

A segunda bifurcação é a que organiza tudo: laboratório disponível. O laboratório de que o fluxograma fala é a microscopia, que o protocolo descreve como a única opção de teste laboratorial existente no SUS para auxiliar no diagnóstico etiológico das úlceras genitais — e ela só cobre dois agentes. Com laboratório, dois ramos correm em paralelo: a bacterioscopia pelo Gram, que procura bacilos Gram-negativos agrupados em correntes, e a microscopia de campo escuro, que procura treponemas móveis. Gram positivo para o padrão descrito é sugestivo de H. ducreyi e leva a tratar cancroide; campo escuro com treponemas identifica T. pallidum e leva a tratar sífilis primária ou secundária. Quando os dois vêm negativos, o fluxograma manda avaliar histórico de exposição ao risco, sinais e sintomas clínicos, e tratar herpes genital, donovanose e/ou linfogranuloma conforme essa avaliação.

Sem laboratório — que é o cenário da maioria das unidades e o cenário que a prova ambienta —, a pergunta seguinte é se há evidência de lesões vesiculosas ativas. Se há, trata-se herpes genital. Se não há, o fluxograma pergunta se as lesões têm mais de quatro semanas. Com menos de quatro semanas, a conduta é tratar sífilis e cancroide. Com mais de quatro semanas, a conduta é tratar sífilis e cancroide, investigar linfogranuloma e donovanose, e realizar biópsia.

Repare no desenho: as duas doenças que o fluxograma trata empiricamente são exatamente as duas que têm teste de microscopia no SUS. Isso não é coincidência, é consequência. Sífilis e cancroide são as bacterianas de tratamento curto e barato, com desfecho grave quando perdidas, e são as únicas cujo diagnóstico direto o sistema oferece; onde o exame não existe, o tratamento presuntivo ocupa o lugar dele. O herpes fica de fora do par empírico porque tem um sinal clínico próprio, a vesícula, que o fluxograma usa como se fosse um teste. E o linfogranuloma e a donovanose ficam para a segunda linha porque são de curso arrastado — quatro semanas é o corte que os traz para dentro.

A quatro semanas está pendurada também a biópsia, e a razão é o que não é infecção. Úlcera que passa de um mês sem cicatrizar entra em diferencial com neoplasia, e a biópsia deixa de ser complementar para ser necessária mesmo quando o tratamento empírico já foi iniciado.

Todos os ramos convergem para a mesma pergunta final: os sinais e sintomas persistem após 14 dias? Se não, alta. Se sim, referenciar. E, ao longo de todo o caminho, o fluxograma pendura uma lista que vale para qualquer desfecho — orientação centrada na pessoa e em suas práticas sexuais, ajudar a pessoa a reconhecer e minimizar o próprio risco, oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado, informar sobre prevenção combinada, tratar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais, e notificar o caso quando indicado. São sete itens, e boa parte das questões de conduta cobra um deles como alternativa complementar.

Sífilis primária: o cancro duro, a janela e os dois testes

O cancro duro aparece de 10 a 90 dias após o contato sexual, com média de três semanas, no local de entrada da bactéria — pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou qualquer outro ponto do tegumento. É úlcera geralmente única, indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Dura de duas a seis semanas e desaparece espontaneamente, independentemente de tratamento. Na mulher, ele aparece com frequência em lugar que ela não vê e não sente, e o desaparecimento espontâneo é o que faz a doença parecer resolvida e o que leva ao estágio seguinte.

A microscopia de campo escuro é a pesquisa direta mais usada no SUS e se faz com o exsudato seroso da lesão, livre de eritrócitos e restos de tecido, analisado imediatamente após a coleta. Ela não é recomendada para material de cavidade oral, por causa da colonização por outras espiroquetas que interferem no resultado. E o resultado negativo não exclui sífilis: pode significar que o número de treponemas na amostra é insuficiente, que a lesão está próxima da cura natural, ou que o paciente já recebeu tratamento sistêmico ou tópico.

Do lado sorológico, existe uma janela real. Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro — o que significa que há um intervalo em que a paciente tem a lesão e o VDRL vem não reagente. Diante de sinais de sífilis primária, isso não afasta o diagnóstico nem adia o tratamento.

A leitura dos dois testes obedece a uma lógica simples. Os treponêmicos detectam anticorpos específicos contra o T. pallidum, são os primeiros a positivar e em regra permanecem reagentes pelo resto da vida, por isso não servem para controle de cura. Os não treponêmicos — VDRL, RPR, USR — detectam anticorpos anticardiolipina, não são específicos e permitem quantificação, e são eles que dizem se o tratamento funcionou. Treponêmico reagente com não treponêmico reagente é diagnóstico de sífilis, restando estadiar; ou é cicatriz sorológica, quando há tratamento anterior documentado com queda prévia de pelo menos duas diluições e nenhuma nova exposição de risco no período. Quando os dois discordam, faz-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente da do primeiro, e é ele que fecha o fluxograma.

Duas notas que o protocolo registra e que voltam em enunciado. Títulos baixos, abaixo de 1:4, podem persistir por meses ou anos. E pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas portadoras de sífilis latente tardia e devem ser tratadas — o desconhecido puxa para tardio, não para recente.

O tratamento da sífilis primária é benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI, por via intramuscular, em dose única, com 1,2 milhão de UI em cada glúteo. O restante da régua — o corte de um ano que separa recente de tardia, as três doses semanais da sífilis tardia, o intervalo máximo entre doses, a alternativa com doxiciclina fora da gestação, a leitura da queda de duas diluições no seguimento, os critérios de retratamento e o esquema da neurossífilis — está no capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis. Na gestante, o esquema e a definição de tratamento adequado são outros, e estão no capítulo de sífilis na gestação.

Herpes genital: a primoinfecção, a recorrência e o que o antiviral não faz

O herpes genital é a causa mais frequente de úlcera genital, e a maior parte de quem tem o vírus nunca desenvolve manifestação: o protocolo estima a proporção de infecções sintomáticas entre 13% e 37%. Há predomínio do HSV-2 nas lesões genitais e do HSV-1 nas perorais, mas os dois podem causar lesão em qualquer parte do corpo. Entre pessoas com infecção pelo HIV, as manifestações tendem a ser dolorosas, atípicas e de maior duração.

A primoinfecção tem incubação média de seis dias e é a apresentação mais severa. Começa com lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros que rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas, de conteúdo geralmente citrino. O quadro local costuma vir acompanhado de febre, mal-estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária — e, na mulher, pode simular quadro de infecção urinária baixa, que é o desvio de raciocínio que a questão explora. A linfadenomegalia inguinal dolorosa e bilateral está presente em 50% dos casos. Quando há acometimento do colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que pode ser abundante. O quadro dura de duas a três semanas.

Depois da infecção genital, o vírus ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em latência. A frase que o protocolo escreve e que a prova cobra como comunicação é esta: a ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica. O antiviral reduz intensidade e duração dos episódios quando iniciado precocemente; ele não erradica o vírus. O herpes genital é classificado como infecção não curável, porém tratável.

As recorrências são a regra depois da primoinfecção: 90% dos pacientes com HSV-2 e 60% com HSV-1 desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses. A reativação é desencadeada por quadros infecciosos, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos locais, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O quadro é menos intenso que o da primoinfecção e costuma ser precedido de pródromo característico — prurido leve ou sensação de queimação, mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e região anogenital. A recorrência tende a ocorrer na mesma localização da lesão inicial, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. Nas mucosas, é incomum ver a vesícula, porque o teto rompe muito facilmente. As lesões regridem espontaneamente em sete a dez dias, e a tendência natural dos surtos é se tornarem menos intensos e menos frequentes com o tempo.

O tratamento no Brasil é aciclovir, e só aciclovir — é a única molécula do código ATC J05AB, o dos análogos de nucleosídeo antiherpéticos, relacionada na Rename 2024, que a traz em comprimido de 200 mg e em pó para solução injetável de 250 mg, ambos no Componente Básico. Por isso o protocolo escreve as doses em comprimidos de 200 mg, e não em miligramas. Primeiro episódio: 2 comprimidos (400 mg) três vezes ao dia por 7 a 10 dias, ou 1 comprimido (200 mg) cinco vezes ao dia — às 7h, 11h, 15h, 19h e 23h — pelo mesmo período, iniciando o mais precocemente possível e podendo prolongar se a cicatrização estiver incompleta após 10 dias. Recidiva: 2 comprimidos (400 mg) três vezes ao dia por 5 dias, ou 4 comprimidos (800 mg) duas vezes ao dia por 5 dias, começando de preferência ainda no pródromo. Supressão: 2 comprimidos (400 mg) duas vezes ao dia por até seis meses, podendo prolongar por até 2 anos, com avaliação periódica de função renal e hepática. Em imunossuprimido com lesões extensas, aciclovir endovenoso 5 a 10 mg/kg de 8 em 8 horas por 5 a 7 dias, ou até a resolução clínica.

Duas contas que o quadro não faz e que ajudam a memorizar. As duas opções do primeiro episódio não entregam a mesma dose diária: 400 mg três vezes ao dia são 1.200 mg por dia, e 200 mg cinco vezes ao dia são 1.000 mg — entre 42 e 60 comprimidos no primeiro esquema, entre 35 e 50 no segundo. Na recidiva a diferença é maior e inverte: 400 mg três vezes ao dia são 1.200 mg por dia e 30 comprimidos no total; 800 mg duas vezes ao dia são 1.600 mg por dia e 40 comprimidos. A supressão fica em 800 mg por dia, o que dá cerca de 720 comprimidos de 200 mg em seis meses de uso contínuo — número que explica por que o protocolo pede avaliação periódica de função renal e hepática.

O protocolo acrescenta o que fazer fora da receita: tratamento local com compressas de solução fisiológica ou degermante em solução aquosa para higienização das lesões, analgésico oral se necessário, e retorno em uma semana para reavaliação das lesões. E manda abordar a forma de transmissão, a possibilidade de infecção assintomática, o medo de rejeição por parte das parcerias sexuais e as preocupações sobre a capacidade de ter filhos. Fecha com uma frase que é resposta de alternativa: não há associação entre herpes simples genital e câncer.

Herpes na gestante: a dose que sobe e a via de parto

Aqui está o único ponto em que uma úlcera genital muda a via de parto, e é a parte do capítulo que não existe nos vizinhos. O PCDT resolve em três linhas: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação, conforme o esquema do primeiro episódio; se a primoinfecção ocorreu na gestação ou se as recidivas foram frequentes no período gestacional, realizar terapia supressiva a partir da 36ª semana com aciclovir 400 mg três vezes ao dia; e realizar cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas.

A dose de supressão da gestante é maior que a da não gestante, e essa diferença é a pegadinha mais limpa do tema. Fora da gestação, a supressão é 400 mg duas vezes ao dia, ou 800 mg por dia. Na gestação, a partir da 36ª semana, é 400 mg três vezes ao dia, ou 1.200 mg por dia — 50% a mais. O protocolo da Febrasgo dá a razão farmacológica: o aumento da depuração renal na gravidez faz a dose supressiva usada ser maior do que em não gestante. O mesmo protocolo acrescenta que a supressão pode ser antecipada, para a 32ª semana ou antes, quando houver risco de prematuridade — a 36ª semana é o marco de rotina, não um piso rígido.

O risco que justifica tudo isso é a transmissão vertical, e ele depende da classificação da infecção materna. Pelos números da Febrasgo, a transmissão é maior na infecção primária, principalmente se adquirida no último trimestre, quando afeta de 30% a 50% dos recém-nascidos; se a infecção primária ocorre no primeiro trimestre, o risco é inferior a 1%. No primeiro episódio não primário durante o parto, a transmissão ocorre em 24% a 31%. Já nas infecções recorrentes, de 1% a 1,7% dos recém-nascidos são afetados. Dos casos de transmissão vertical, 5% ocorrem no decorrer da gravidez, 85% no parto e 10% no período pós-natal — o parto é o momento, e é por isso que a decisão obstétrica pesa tanto.

Dois números explicam por que a cesariana entra e por que ela não resolve sozinha. Em parturientes com cultura genital positiva para HSV, a transmissão vertical foi de 7,7% nas submetidas a parto vaginal e de 1,2% nas submetidas a cesariana — o parto cirúrgico diminui, mas não elimina. E em 70% dos casos de transmissão vertical a gestante não apresenta história clínica, sinais ou sintomas de úlcera genital, o que significa que a maior parte da transmissão acontece fora do cenário em que a cesariana seria cogitada. Do outro lado da conta, gestante com infecção recorrente e sem lesões ativas ou sintomas prodrômicos nas últimas quatro a seis semanas tem risco de transmissão vertical de 2 em 10 mil, o que não justifica cesariana.

A ruptura prematura de membranas com lesões ativas é a situação que aparece em prova de obstetrícia. A orientação é reduzir o tempo de exposição fetal; abaixo de 34 semanas, os riscos do herpes neonatal e os da prematuridade precisam ser pesados um contra o outro, e quando o manejo expectante é escolhido, o uso de antivirais é recomendado. Em qualquer cenário de exposição intraútero, periparto ou neonatal, o pediatra precisa ser informado — a conduta neonatal depende de saber que houve exposição, e a forma disseminada do herpes neonatal cursa sem lesão cutânea na maioria dos casos.

Cancro mole: o oposto clínico do cancro duro

O cancroide é causado pelo Haemophilus ducreyi e é mais frequente em regiões tropicais. Também se chama cancro mole, cancro venéreo ou cancro de Ducrey. A incubação é geralmente de três a cinco dias, podendo se estender por até duas semanas, e o risco de infecção em uma relação sexual é de 80% — número alto que costuma ser cobrado como distrator invertido. É mais frequente em homens.

As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas e devidas à autoinoculação. A borda é irregular, com contornos eritemato-edematosos, e o fundo é heterogêneo, recoberto por exsudato necrótico amarelado de odor fétido que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. Na mulher, as localizações mais frequentes são a fúrcula e a face interna dos pequenos e grandes lábios; no homem, o frênulo e o sulco bálano-prepucial. Ponha lado a lado com o cancro duro — única, indolor, base endurecida, fundo limpo — e a tabela inteira do capítulo cabe nesse contraste.

Em 30% a 50% dos pacientes a bactéria atinge os linfonodos inguino-crurais, formando o bubão, unilateral em dois terços dos casos e observado quase exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. Começa como tumefação sólida e dolorosa, evolui para liquefação e fistuliza em metade dos casos, tipicamente por orifício único. A cicatrização pode ser desfigurante, e é isso que sustenta a regra de manejo: a aspiração com agulha de grosso calibre está indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação, e a incisão com drenagem e a excisão dos linfonodos acometidos são contraindicadas.

O diagnóstico laboratorial disponível é a bacterioscopia de material corado pelo Gram, colhido do exsudato seroso da base da lesão, livre de eritrócitos e restos de tecido. O achado positivo é a visualização de bacilos Gram-negativos típicos, de tamanho pequeno, agrupados em correntes dos tipos cardume de peixes, vias férreas ou impressões digitais. Resultado negativo não exclui, porque nem sempre é possível visualizar as morfologias típicas.

O tratamento é azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, por via oral, em dose única — 1 g em uma única tomada. As alternativas são ceftriaxona 250 mg por via intramuscular em dose única, ou ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido, por via oral, duas vezes ao dia por 3 dias, o que dá 6 comprimidos no total. O ciprofloxacino é contraindicado para gestantes, lactantes e crianças, o que na prática deixa a gestante com azitromicina ou ceftriaxona. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas locais de higiene, e o tratamento das parcerias sexuais é recomendado mesmo quando elas estão assintomáticas.

Linfogranuloma venéreo: três fases e o paciente que chega pela queixa proctológica

O linfogranuloma venéreo é causado pela Chlamydia trachomatis dos sorotipos L1, L2 e L3, que são altamente invasivos aos tecidos linfáticos — e é essa invasividade, e não a úlcera, que define a doença. A manifestação clínica mais comum é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral. A evolução se dá em três fases, e a prova costuma esconder uma delas.

A fase de inoculação começa por pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar sequela. Muitas vezes não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo profissional de saúde. No homem localiza-se no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa. Ou seja: a úlcera do linfogranuloma é a que ninguém vê, e o enunciado que descreve uma úlcera exuberante provavelmente não está falando dele.

A fase de disseminação linfática regional é o motivo da consulta. No homem, a linfadenopatia inguinal se desenvolve entre uma e seis semanas após a lesão inicial e é geralmente unilateral, em 70% dos casos. Na mulher, a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação — inoculação alta drena para linfonodos pélvicos profundos, e a virilha pode permanecer normal. É a razão anatômica pela qual a mulher com linfogranuloma pode chegar sem sinal inguinal nenhum.

A fase de sequelas explica por que o diagnóstico tardio é caro. O comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados parcialmente fundidos em uma grande massa. A lesão da região anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa com linfadenopatia regional. Podem ocorrer sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher recebe o nome de estiomene. E podem surgir fístulas retais, vaginais e vesicais, além de estenose retal. Os bubões que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, não devendo ser incisados cirurgicamente.

A síndrome anorretal é o disfarce que a banca usa. O protocolo recomenda a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem úlceras anorretais, e registra que mulheres com prática de coito anal e homens que fazem sexo com homens em posição receptiva podem apresentar proctocolite como manifestação inicial. O enunciado, então, não fala de úlcera genital: fala de dor anal, tenesmo, sangramento e secreção — um quadro que passa por doença inflamatória intestinal, fissura ou abscesso. A regra que resolve está escrita no protocolo: o diagnóstico de linfogranuloma venéreo deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal.

O tratamento é longo, e a duração é o que a questão cobra: doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, por via oral, duas vezes ao dia, por 21 dias — 42 comprimidos. A alternativa é azitromicina 500 mg, 2 comprimidos (1 g), por via oral, uma vez por semana, por 21 dias, o que corresponde a três tomadas, e essa é a opção preferencial nas gestantes, porque a doxiciclina é contraindicada na gestação e na lactação. O prolongamento da terapia pode ser necessário até a resolução da sintomatologia. E há uma advertência que serve de alternativa correta em questão de prognóstico: a antibioticoterapia não tem efeito expressivo na duração da linfadenopatia inguinal, embora os sintomas agudos sejam frequentemente erradicados de modo rápido, e os antibióticos não revertem sequelas já instaladas, como estenose retal ou elefantíase genital.

A parceria tem regra própria e assimétrica. Se for sintomática, o tratamento é feito com os mesmos medicamentos do caso-índice, ou seja, o esquema completo de 21 dias. Se for assintomática, recebe esquema curto: azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, em dose única, ou doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia, por 7 dias.

Donovanose: a úlcera crônica que não dói e não faz gânglio

A donovanose, ou granuloma inguinal, é uma IST crônica progressiva causada pela Klebsiella granulomatis. Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais, é pouco frequente e ocorre na maioria das vezes em climas tropicais e subtropicais. O protocolo registra que a associação com a transmissão sexual é frequente, embora os mecanismos não sejam bem conhecidos e a transmissibilidade seja baixa — e é essa baixa infectividade que sustenta a única regra de parceria diferente das outras quatro.

O quadro começa com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões costumam ser múltiplas, com a configuração em espelho nas bordas cutâneas ou mucosas, e há predileção pelas regiões de dobras e pela região perianal.

O detalhe que decide a questão está na negativa: não ocorre adenite. Raramente podem se formar pseudobubões, que são granulações subcutâneas na região inguinal, quase sempre unilaterais — e pseudobubão não é linfonodo. Na mulher, a forma elefantiásica é sequela tardia, observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. A localização extragenital é rara e quase sempre decorre de lesões genitais ou perigenitais primárias.

O diagnóstico diferencial que o protocolo lista para a donovanose é o mais amplo do capítulo, e é o motivo pelo qual a biópsia entra: sífilis, cancroide, tuberculose cutânea, amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas ulcerativas e granulomatosas. Uma úlcera genital vermelho-viva, indolor, de meses de evolução, em paciente de região tropical, exige tanto o tratamento quanto o material histológico.

O tratamento é o mais longo dos cinco: azitromicina 500 mg, 2 comprimidos (1 g), por via oral, uma vez por semana, por pelo menos três semanas — ao menos três tomadas — ou até a cicatrização das lesões. As alternativas são doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia, por pelo menos 21 dias ou até o desaparecimento completo das lesões; ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido e meio (750 mg por tomada), duas vezes ao dia, por pelo menos 21 dias ou até a cicatrização; ou sulfametoxazol-trimetoprima 400/80 mg, 2 comprimidos, duas vezes ao dia, por no mínimo 3 semanas ou até a cicatrização. Em todos, o critério de cura é o desaparecimento da lesão, e não um prazo fechado.

Três acabamentos. Não foi relatada infecção congênita por donovanose. As sequelas de destruição tecidual ou de obstrução linfática podem exigir correção cirúrgica, que o antibiótico não substitui. E, devido à baixa infectividade, não é necessário tratar as parcerias sexuais — a donovanose é a única das cinco úlceras em que a resposta correta sobre a parceria é não tratar.

Parceria, notificação e o rastreio que a úlcera obriga

A conduta com a parceria muda de doença para doença, e essa variação é material de alternativa. No cancroide, o tratamento das parcerias é recomendado mesmo quando assintomáticas. No linfogranuloma, as parcerias devem ser tratadas, com esquema completo se sintomáticas e esquema curto se assintomáticas. Na donovanose, não é necessário tratar. No herpes, não existe tratamento de parceria assintomática — o que existe é conversa sobre transmissão, infecção assintomática e medo de rejeição, que o protocolo lista como itens do atendimento. E na sífilis há tratamento presuntivo da parceria com exposição nos últimos 90 dias, cuja régua completa está no capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis.

O rastreio que a úlcera dispara é maior do que parece. Pelo Quadro 5 do protocolo, a pessoa com diagnóstico de IST testa HIV e sífilis no momento do diagnóstico e novamente 4 a 6 semanas após o diagnóstico da IST — a mesma célula do quadro cobre as duas colunas, e o segundo tempo existe para vencer a janela imunológica dos dois. Clamídia e gonococo são testados no momento do diagnóstico, assim como hepatites B e C. Some a isso o que o fluxograma pendura: oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado, e informar sobre a possibilidade de prevenção combinada. Diante de uma úlcera, pedir só VDRL é responder metade.

A notificação é o ponto em que a maioria erra por excesso. Entre as cinco infecções que causam úlcera genital, apenas a sífilis adquirida é de notificação compulsória nacional, instituída pela Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010. Herpes genital, cancroide, linfogranuloma venéreo e donovanose ficam de fora da lista nacional: o protocolo estabelece que as demais IST, caso se considere conveniente, podem ser incluídas na lista de notificação dos estados, do Distrito Federal e dos municípios. A régua que vale, portanto, é dupla — nacional para sífilis adquirida, local para as outras quatro —, e um enunciado ambientado em um município específico pode legitimamente pedir notificação de cancroide.

Fecha o atendimento a orientação de abstinência: o paciente e as parcerias devem se abster de relações sexuais desprotegidas até que o tratamento de ambos esteja completo — o que, nos esquemas de dose única, significa sete dias depois da tomada. E guarde os dois relógios de reavaliação, que são diferentes e caem juntos: o fluxograma da úlcera reavalia em 14 dias, referenciando quem persiste sintomático; o herpes tem retorno próprio em uma semana para reavaliação das lesões.

Quando a úlcera não é IST — e por que biopsiar a que não cicatriza

O primeiro nó do fluxograma pergunta se a IST é a causa provável, e o ramo do não existe porque a queixa de úlcera genital não é exclusividade das IST. O protocolo lista o que entra nesse ramo: infecções inespecíficas por fungos, vírus ou bactérias; dermatoses bolhosas, como o pênfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; líquen plano erosivo; aftas; lesões traumáticas; erupção fixa por drogas; e lesões malignas, como o carcinoma espinocelular.

Alguns desses diferenciais têm marca própria que o enunciado costuma entregar. A erupção fixa por droga recidiva sempre no mesmo ponto após a exposição ao mesmo medicamento. A dermatite de contato acompanha um produto novo e respeita a área de contato. A lesão traumática tem história. E a afta genital em mulher jovem, muito dolorosa, precedida de quadro febril e sem exposição sexual compatível, é o cenário em que o rótulo de IST faz dano social sem fazer bem clínico — motivo pelo qual o primeiro nó do fluxograma vem antes de qualquer tratamento presuntivo, e não depois.

A biópsia é a peça que fecha o capítulo, e o protocolo a coloca no ramo das lesões com mais de quatro semanas: tratar sífilis e cancroide, investigar linfogranuloma e donovanose, e realizar biópsia. Note que ela não substitui o tratamento empírico — as duas coisas acontecem na mesma consulta. O raciocínio é de risco assimétrico: o tratamento empírico é barato e curto, e a úlcera que não cicatriza pode ser neoplasia.

Do lado ginecológico, o que sustenta essa regra é o perfil do câncer de vulva. O carcinoma de células escamosas corresponde a 90% dos casos, e uma de suas duas vias de carcinogênese é independente do HPV, surgindo em substrato de inflamação crônica ou doença autoimune — exatamente o terreno de uma lesão vulvar que se arrasta. Diante de lesão vulvar clinicamente suspeita, a orientação da Febrasgo é proceder à biópsia, feita por punch ou biópsia incisional, evitando-se a biópsia excisional; e a mesma biópsia serve para elucidar diferenciais granulomatosos, infecciosos, inflamatórios e autoimunes. Ou seja, o material que exclui neoplasia é o mesmo que pode nomear a donovanose — mais uma razão para não adiar.

A tabela das cinco úlceras, o fluxograma e os esquemas

A primeira tabela é o mapa que a banca usa para montar o enunciado: dois atributos costumam bastar para fechar, e os mais discriminantes são a dor e o comportamento do gânglio. A segunda e a terceira são as doses. E o fluxo, abaixo, é o algoritmo do PCDT na ordem em que ele decide — repare que o ramo mais cobrado é o de baixo, o da unidade sem microscopia, e que nele o tratamento cobre duas doenças de uma vez.

1Começar pelo risco e pelo estado geral: dor desproporcional, necrose, imunossupressão ou gestação mudam urgência e investigação.
2Descrever antes de nomear: dolorosa ou indolor; única ou múltipla; base dura ou mole; fundo limpo, purulento ou granuloso; linfonodo doloroso e padrão de fistulização.
3Testar sífilis e HIV em toda síndrome ulcerativa e coletar material para herpes quando disponível e dentro da janela útil.
4Se houver vesículas ou úlceras dolorosas múltiplas, tratar herpes precocemente; se úlcera única indolor e endurecida, tratar sífilis sem esperar a sorologia quando a suspeita é alta.
5Quando a apresentação não permite separar agentes e o retorno é incerto, aplicar o manejo sindrômico do PCDT, contemplando sífilis e cancro mole.
6Avaliar parcerias, notificar sífilis, rastrear outras IST e reexaminar. Úlcera persistente, atípica, pigmentada, infiltrada ou que não cicatriza exige biópsia.

Sífilis primária — cancro duro

Única, INDOLOR, base ENDURECIDA, fundo LIMPO. Incuba 10 a 90 dias (média 3 semanas) e some sozinha em 2 a 6 semanas. Adenopatia regional indolor. Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única.

Herpes genital — HSV-1/HSV-2

VESÍCULAS agrupadas de 1 a 3 mm sobre base eritematosa, MUITO DOLOROSAS. Incubação média de 6 dias. Adenopatia inguinal dolorosa e BILATERAL em 50% da primoinfecção. Aciclovir. Não curável, porém tratável.

Cancroide — cancro mole

MÚLTIPLAS por autoinoculação, DOLOROSAS, borda IRREGULAR, fundo com exsudato necrótico amarelado e FÉTIDO. Incuba 3 a 5 dias. Bubão em 30% a 50%, unilateral em 2/3, fistuliza por ORIFÍCIO ÚNICO. Azitromicina 1 g dose única.

Linfogranuloma venéreo

Lesão de inoculação INDOLOR e FUGAZ, que passa despercebida. Adenopatia 1 a 6 semanas depois, unilateral em 70% no homem. Fistuliza por ORIFÍCIOS MÚLTIPLOS. Sequelas: estenose retal e elefantíase (estiomene). Doxiciclina 21 dias.

Donovanose — granuloma inguinal

Crônica e progressiva, INDOLOR, fundo granuloso VERMELHO VIVO que sangra fácil, configuração EM ESPELHO nas dobras. NÃO OCORRE ADENITE (no máximo pseudobubões). Azitromicina 1 g por semana, ≥ 3 semanas. Parceria NÃO se trata.

Doença (agente)	Incubação	Número e dor	Borda, base e fundo	Adenopatia e fistulização	A pista que decide
Sífilis primária (Treponema pallidum)	10 a 90 dias, média de 3 semanas	Geralmente ÚNICA; INDOLOR	Base ENDURECIDA, fundo LIMPO, rica em treponemas	Adenopatia regional; não fistuliza	Some sozinha em 2 a 6 semanas, tratada ou não
Herpes genital (HSV-1 e HSV-2)	Média de 6 dias na primoinfecção	AGRUPADAS, vesículas de 1 a 3 mm; MUITO DOLOROSAS	Vesículas de conteúdo citrino sobre base eritematosa; deixam úlceras arredondadas ou policíclicas	Inguinal DOLOROSA e BILATERAL em 50% da primoinfecção	Pródromo de prurido, queimação e fisgadas antes da recorrência
Cancroide (Haemophilus ducreyi)	3 a 5 dias, podendo chegar a 2 semanas	MÚLTIPLAS por autoinoculação; DOLOROSAS	Borda IRREGULAR, contornos eritemato-edematosos, fundo com exsudato necrótico amarelado e FÉTIDO; granulação sangrante sob o exsudato	Bubão em 30% a 50%, unilateral em 2/3, fistuliza em 50% por ORIFÍCIO ÚNICO	Quase só em homens o bubão aparece; na mulher, fúrcula e face interna dos lábios
Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis L1, L2, L3)	Adenopatia surge 1 a 6 semanas após a lesão inicial	Lesão de inoculação ÚNICA e FUGAZ; INDOLOR	Pápula, pústula ou exulceração que some sem sequela e quase nunca é notada	Linfadenopatia inguinal/femoral, unilateral em 70% no homem; fistuliza por ORIFÍCIOS MÚLTIPLOS	Proctite e proctocolite hemorrágica na prática anal receptiva; sequela de estenose retal e estiomene
Donovanose (Klebsiella granulomatis)	Crônica e progressiva; o protocolo não fixa período de incubação	MÚLTIPLAS, em ESPELHO nas dobras; INDOLOR	Borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, fundo GRANULOSO VERMELHO VIVO de sangramento fácil; pode virar vegetante	NÃO OCORRE ADENITE; no máximo pseudobubões (granulações subcutâneas), quase sempre unilaterais	Úlcera de meses, indolor e sem gânglio — e a que mais pede biópsia

Tratamento das úlceras não sifilíticas (PCDT IST, Quadros 38 e 39)

Doença	Primeira opção	Alternativa	Parceria sexual
Herpes genital — 1º episódio	Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos (400 mg), VO, 3x/dia, por 7 a 10 dias	Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 5x/dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h), por 7 a 10 dias	Sem tratamento de parceria assintomática; orientar sobre transmissão e infecção assintomática
Herpes genital — recidiva	Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos (400 mg), VO, 3x/dia, por 5 dias	Aciclovir 200 mg, 4 comprimidos (800 mg), VO, 2x/dia, por 5 dias	Iniciar de preferência ainda no período prodrômico
Herpes genital — supressão	Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos (400 mg), VO, 2x/dia, por até 6 meses (prolongável por até 2 anos)	Imunossuprimido com lesões extensas: aciclovir 5 a 10 mg/kg, EV, 8/8h, por 5 a 7 dias ou até resolução clínica	Avaliação periódica de função renal e hepática
Cancroide	Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos (1 g), VO, dose única	Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única OU ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 3 dias	TRATAR mesmo se assintomática
Linfogranuloma venéreo	Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 21 dias (42 comprimidos)	Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos (1 g), VO, 1x/semana, por 21 dias — PREFERENCIAL NA GESTANTE	Sintomática: mesmo esquema do caso-índice. Assintomática: azitromicina 1 g dose única OU doxiciclina 100 mg 2x/dia por 7 dias
Donovanose	Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos (1 g), VO, 1x/semana, por pelo menos 3 semanas ou até a cicatrização	Doxiciclina 100 mg, 2x/dia OU ciprofloxacino 500 mg, 1½ comprimido (750 mg), 2x/dia OU sulfametoxazol-trimetoprima 400/80 mg, 2 comprimidos, 2x/dia — todos por pelo menos 3 semanas ou até a cicatrização	NÃO é necessário tratar, por baixa infectividade

Herpes genital na gestação: o que muda (PCDT IST, Quadro 38; Febrasgo, Protocolo de Obstetrícia nº 66)

Situação	Conduta	Observação
Primeiro episódio na gestação	Tratar em QUALQUER trimestre, com o esquema do primeiro episódio (aciclovir 400 mg, 3x/dia, 7 a 10 dias)	O aciclovir é o antiviral mais bem estudado na gestação e seu uso é seguro em qualquer trimestre
Terapia supressiva	Aciclovir 400 mg, 3x/dia (1.200 mg/dia), A PARTIR DA 36ª SEMANA, se a primoinfecção ocorreu na gestação ou as recidivas foram frequentes	Dose 50% MAIOR que a supressão fora da gestação (400 mg, 2x/dia = 800 mg/dia), pelo aumento da depuração renal. Pode ser antecipada se houver risco de prematuridade
Via de parto — lesões ativas	Cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas (PCDT)	A Febrasgo acrescenta os sinais prodrômicos bem definidos e a infecção primária dentro das 6 semanas anteriores ao parto
Via de parto — recorrente sem lesão	Infecção recorrente sem lesões ativas nem pródromo nas últimas 4 a 6 semanas NÃO justifica cesariana	Risco de transmissão vertical de 2 em 10 mil nessa situação
Risco de transmissão vertical	Primária no 3º trimestre: 30% a 50%. Primária no 1º trimestre: menos de 1%. Primeiro episódio não primário no parto: 24% a 31%. Recorrente: 1% a 1,7%	Dos casos de transmissão vertical, 5% ocorrem na gravidez, 85% no parto e 10% no pós-natal

O que testar, o que notificar e o que fazer com a parceria

Item	Régua
Testagem no diagnóstico de qualquer IST	HIV e sífilis no momento do diagnóstico E novamente 4 a 6 semanas depois; clamídia e gonococo no momento do diagnóstico; hepatites B e C no momento do diagnóstico (PCDT, Quadro 5)
Vacinação a oferecer	Hepatites A e B e HPV, quando indicado (caixa de conduta do fluxograma de úlcera genital)
Notificação compulsória NACIONAL	Somente a SÍFILIS ADQUIRIDA, entre as cinco (Portaria nº 2.472, de 31/8/2010). As demais IST podem ser incluídas na lista de notificação de estados, DF e municípios quando se considerar conveniente
Manejo do bubão (cancroide e LGV)	ASPIRAR com agulha de grosso calibre o linfonodo tenso e flutuante. Incisão com drenagem e excisão são CONTRAINDICADAS
Abstinência sexual	Até que o tratamento da pessoa e da parceria esteja completo — nos esquemas de dose única, 7 dias após a tomada
Reavaliação	Fluxograma da úlcera: 14 dias (persistindo, referenciar). Herpes: retorno em 1 semana para reavaliação das lesões

Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, é 1 g. O protocolo escreve as doses na apresentação dispensada pela rede, não em miligramas — é a mesma razão pela qual o aciclovir aparece como 2 ou 4 comprimidos de 200 mg em vez de 400 ou 800 mg.

O ciprofloxacino é contraindicado para gestantes, lactantes e crianças; a doxiciclina, para gestantes e lactantes. Isso reorganiza duas linhas inteiras da tabela na gestação: no LGV, a azitromicina semanal deixa de ser alternativa e passa a ser a preferencial; no cancroide, restam azitromicina e ceftriaxona.

No LGV, azitromicina 1 g uma vez por semana por 21 dias corresponde a TRÊS tomadas. Na donovanose, o mesmo esquema por pelo menos 3 semanas corresponde a pelo menos três tomadas — e ali o critério de parada é a cicatrização, não o calendário.

As duas opções do primeiro episódio de herpes não entregam a mesma dose diária: 400 mg 3x/dia são 1.200 mg/dia (42 a 60 comprimidos de 200 mg no total) e 200 mg 5x/dia são 1.000 mg/dia (35 a 50 comprimidos). Na recidiva, 400 mg 3x/dia são 1.200 mg/dia (30 comprimidos) e 800 mg 2x/dia são 1.600 mg/dia (40 comprimidos).

O Quadro 38 do PCDT deixa um valor sem categoria no limiar da terapia supressiva do herpes: a primeira coluna da linha diz '6 ou mais episódios/ano' e a coluna de comentários da MESMA linha diz que são elegíveis pacientes com 'mais de 6 ao ano'. A paciente com exatamente 6 episódios em um ano é elegível pela primeira redação e inelegível pela segunda. Este capítulo adota o rótulo da linha — 6 ou mais —, que é o critério que a banca reproduz.

Ainda no Quadro 39, o comentário da donovanose escreve o resgate com aminoglicosídeo como 'gentamicina, 1 mg/kg/dia, EV, 3x/dia'. A dose e a frequência não fecham entre si: 1 mg/kg por dia não pode ser administrado três vezes ao dia. A leitura que preserva a aritmética é 1 mg/kg por tomada, a cada 8 horas. Como o documento não resolve a ambiguidade, o esquema de resgate fica fora das vinhetas deste capítulo.

Na linha 'Pessoas com diagnóstico de IST' do Quadro 5, a célula com 'No momento do diagnóstico e 4 a 6 semanas após o diagnóstico de IST' ocupa as colunas de HIV E de sífilis. A mescla é da diagramação original — na linha imediatamente abaixo, de hepatites virais, as duas colunas voltam a ser células separadas. Portanto a retestagem de 4 a 6 semanas vale para os dois, e não só para o HIV.

A caixa do fluxograma escreve 'Sugestivo de H. ducrey'. O nome correto do agente, grafado no próprio corpo do protocolo, é Haemophilus ducreyi.

Pseudobubão não é bubão: são granulações subcutâneas da donovanose, quase sempre unilaterais. A frase do protocolo é categórica — na donovanose não ocorre adenite.

Um furo, cancro mole; vários furos, linfogranuloma. Nos dois, a conduta com o linfonodo tenso e flutuante é aspirar com agulha calibrosa; incisão com drenagem e excisão são contraindicadas.

Microscopia de campo escuro negativa não exclui sífilis: pode significar número insuficiente de treponemas na amostra, lesão próxima da cura natural, ou tratamento sistêmico ou tópico prévio. Ela também não é recomendada para material de cavidade oral, por colonização por outras espiroquetas.

Sífilis recente no Brasil é a de até um ano de evolução; documentos internacionais usam o corte de dois anos para a sífilis precoce. Onde a diferença muda a conduta é no estadiamento, que é assunto do capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Úlcera genital sem laboratório: o par empírico é sífilis + cancroide ou sífilis + herpes?

Tratar sífilis e cancroide (PCDT IST, Ministério da Saúde, Figura 14)

No ramo sem laboratório, o fluxograma pergunta primeiro se há lesões vesiculosas ativas; havendo, trata herpes. Não havendo, trata sífilis e cancroide, acrescentando investigação de LGV e donovanose e biópsia quando as lesões passam de quatro semanas. A escolha do par tem lastro estrutural: sífilis e cancroide são as duas únicas etiologias para as quais o SUS oferece diagnóstico direto por microscopia, e onde o exame não existe o tratamento presuntivo ocupa o lugar dele. O herpes fica de fora do par porque o fluxograma usa a vesícula como se fosse um teste.

PCDT IST 2022 (anexo alterado em 4/7/2024), seção 9.3 e Figura 14 — fluxograma para manejo de infecções que causam úlcera genital

Tratar sífilis e herpes; cancroide só onde há casos (OMS, 2021)

Onde o tratamento no mesmo dia não é viável com teste molecular, a OMS sugere tratar sindromicamente sífilis e herpes simples no mesmo dia — herpes se a úlcera for recorrente ou vesicular, sífilis se a pessoa não tiver histórico de tratamento nos últimos três meses — e tratar cancroide apenas em contextos geográficos em que casos sejam reportados ou emergentes. O raciocínio é epidemiológico e está no sumário de evidência: o herpes responde por 30% a 70% das úlceras anogenitais, enquanto a prevalência do cancroide vem caindo em países de alta e de média e baixa renda, de modo que o diagnóstico clínico de cancroide resulta em um número trivial de casos perdidos e em muito tratamento desnecessário.

WHO. Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections, 2021, seções 1.4 e 10.4

Na prova

O sinal está no cenário e no documento citado. Enunciado ambientado em UBS ou pronto-atendimento do SUS, sem microscopia, com a expressão 'manejo sindrômico' ou 'fluxograma do Ministério da Saúde', pede o par brasileiro — e a alternativa correta cobre duas bactérias. Enunciado que nomeia a OMS, que fala em 'settings' ou que menciona teste molecular pede o par internacional, em que o herpes entra por padrão e o cancroide só entra onde há casos reportados. Um distrator que trate as três doenças de uma vez não corresponde a nenhuma das duas réguas. E repare no detalhe que diferencia sem ambiguidade: no fluxograma brasileiro, o herpes só é tratado empiricamente diante de vesícula ativa.

Herpes genital: só aciclovir, ou valaciclovir e fanciclovir também?

Aciclovir como única opção (PCDT IST, Quadro 38; Rename 2024)

Todos os esquemas do quadro — primeiro episódio, recidiva, supressão, imunossuprimido e gestação — são de aciclovir, e as doses vêm expressas em comprimidos de 200 mg. A razão é de lista: a Rename 2024 traz aciclovir em comprimido de 200 mg e em pó para solução injetável de 250 mg, ambos no Componente Básico, e não relaciona valaciclovir nem fanciclovir. Prescrever o que a rede dispensa é parte do desenho do protocolo, que assume tratamento na primeira consulta.

PCDT IST 2022, Quadro 38 (tratamento de herpes genital); Rename 2024, grupo J — anti-infecciosos para uso sistêmico

Valaciclovir e fanciclovir como substitutos eficazes (OMS, 2021; Febrasgo, 2025)

A Tabela 7 da OMS lista, como substitutos eficazes do aciclovir, valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia e fanciclovir 250 mg três vezes ao dia na primoinfecção, com ajustes específicos para pessoas vivendo com HIV que se aplicam a esses dois e não ao aciclovir. O protocolo da Febrasgo, no recorte obstétrico, também admite valaciclovir: descreve-o como alternativa segura, de posologia mais cômoda, porém mais cara, e classifica o fanciclovir como a alternativa menos testada na gravidez, cujo uso deve ser exceção.

WHO. Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections, 2021, Tabela 7; Febrasgo, Protocolo de Obstetrícia nº 66 (Femina 2026;54(2):122-6)

Na prova

Alternativa que traga valaciclovir ou fanciclovir em questão ambientada na atenção básica brasileira quase sempre é distrator — o esquema que o PCDT lista é integralmente em aciclovir, escrito em comprimidos de 200 mg. Mas o recorte muda em duas situações legítimas: quando o enunciado é de assistência pré-natal e cita a Febrasgo, e quando cita a OMS ou fala em posologia mais cômoda. A pista mais confiável não é a molécula e sim a unidade: enunciado que escreve a dose em 'comprimidos' está reproduzindo o quadro do Ministério da Saúde.

Herpes na gestante: cesariana por lesão ativa, ou decisão individualizada?

Cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas (PCDT IST, Quadro 38)

O protocolo federal resolve a via de parto em uma frase: recomenda-se a realização de cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas. O texto que a antecede dá o motivo — o maior risco de transmissão acontece no momento da passagem do feto pelo canal de parto, e a infecção pode ser ativa em aproximadamente 50% dos casos ou assintomática. É uma regra desenhada para ser aplicável em qualquer maternidade, sem depender de classificar a infecção materna.

PCDT IST 2022, Quadro 38, linha 'Gestação'; e seção 9.1.2

Via de parto individualizada, com o pródromo e a janela de 6 semanas (Febrasgo, Protocolo de Obstetrícia nº 66)

A Febrasgo amplia e restringe ao mesmo tempo. Amplia ao incluir os sinais prodrômicos bem definidos — dor ou queimação vulvar no momento do parto — e as lesões em cicatrização, pela possibilidade de eliminação viral, e ao recomendar cesariana quando a infecção primária ou o primeiro episódio não primário ocorreu dentro das seis semanas anteriores ao parto. Restringe ao afirmar que a gestante com infecção recorrente e sem lesões ativas ou pródromo nas últimas quatro a seis semanas tem risco de transmissão vertical de 2 em 10 mil, o que não justifica cesariana. E lembra que o parto cirúrgico diminui, mas não elimina o risco: em parturientes com cultura genital positiva, a transmissão foi de 7,7% no parto vaginal e de 1,2% na cesariana.

Febrasgo. Infecção pelo vírus do herpes simples na gravidez. Femina 2026;54(2):122-6, seção Via de parto

Na prova

Questão de prova de residência com enunciado curto, citando o Ministério da Saúde ou o manejo das IST, pede a regra fechada: lesão ativa indica cesariana. Enunciado longo, de prova de ginecologia e obstetrícia, que informa a classificação da infecção materna, a data da primoinfecção, a presença de pródromo ou o intervalo desde o último surto, está pedindo a decisão individualizada — e nesse caso a alternativa correta costuma ser a que NÃO indica cesariana para a recorrente sem lesão. Ver 'pródromo' no enunciado é o sinal mais confiável de que o recorte é o da sociedade, porque o pródromo não aparece na redação do protocolo federal.

Caso resolvido

Mulher de 23 anos procura a unidade básica de saúde por uma ferida na vulva, percebida há dez dias. Nega dor no local. Relata relação sexual sem preservativo com parceria eventual há cerca de cinco semanas. Ao exame: úlcera única de 1,5 cm na face interna do grande lábio direito, indolor à palpação, com bordas elevadas, base endurecida e fundo limpo; adenomegalia inguinal direita, móvel e indolor. Não há vesículas. A unidade não dispõe de bacterioscopia nem de microscopia de campo escuro, e o resultado de qualquer sorologia só sairá em duas semanas.

leitura da lesão: Úlcera única, indolor, de base endurecida e fundo limpo, com adenopatia regional indolor, cerca de cinco semanas após a exposição — dentro da janela de incubação de 10 a 90 dias. O desenho é o do cancro duro da sífilis primária.
o que o fluxograma pergunta: O fluxograma não pergunta com o que a lesão se parece. Pergunta, nesta ordem: IST é causa provável (sim, há exposição e fatores de risco), há laboratório disponível (não), há lesões vesiculosas ativas (não), as lesões têm mais de quatro semanas (a lesão foi percebida há dez dias — não).
conduta: Tratar SÍFILIS E CANCROIDE na mesma consulta: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única, com 1,2 milhão de UI em cada glúteo; mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos (1 g), VO, em dose única. Tratar os dois não é excesso de zelo — é o que o ramo sem laboratório do fluxograma determina, porque a impressão clínica isolada acerta cerca de um terço das vezes.
testagem: Testar HIV e sífilis no momento do diagnóstico e repetir os dois em 4 a 6 semanas; testar clamídia, gonococo e hepatites B e C no momento do diagnóstico. Oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV, se indicado, e informar sobre prevenção combinada.
parceria: A parceria do cancroide é tratada mesmo assintomática. Na sífilis, exposição nos últimos 90 dias indica tratamento presuntivo com dose única de benzilpenicilina benzatina, independentemente de sintomas — a régua completa da parceria na sífilis está no capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis. Abstinência sexual até sete dias após as doses únicas, para os dois.
notificação e retorno: Notificar sífilis adquirida no Sinan; cancroide não integra a lista de notificação compulsória nacional. Retorno em 14 dias: se os sinais e sintomas persistirem, referenciar. Se a lesão ainda estiver presente e já tiver passado de quatro semanas de evolução, entra a biópsia, mesmo com o tratamento já feito.

Agora feche você

Mulher de 31 anos, gestante de 36 semanas e 2 dias, comparece à consulta de pré-natal de rotina. Refere história de herpes genital desde os 24 anos, com cerca de três a quatro surtos por ano, sempre precedidos de queimação vulvar e resolvidos em uma semana. O último episódio foi há dois meses. Está assintomática hoje, sem lesões ao exame da vulva, do períneo e da região perianal, e sem queixas de queimação ou prurido. Traz sorologias do terceiro trimestre não reagentes para sífilis e HIV. Pergunta se vai precisar de cesariana.

classificação: Infecção recorrente, preexistente à gestação, atualmente sem lesões ativas e sem sintomas prodrômicos. Não é primoinfecção adquirida na gravidez, que é o cenário de maior risco de transmissão vertical.
o que a idade gestacional dispara: Trinta e seis semanas é o marco em que a terapia supressiva entra, quando a primoinfecção ocorreu na gestação ou quando as recidivas foram frequentes no período gestacional. Três a quatro surtos por ano configuram recidiva frequente o bastante para o objetivo da supressão, que é reduzir a recorrência no trabalho de parto.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Tratar só sífilis diante de um cancro duro clássico, na unidade sem laboratório É o erro mais cobrado do capítulo, e o que atrai é o próprio talento clínico: a lesão é única, indolor, de base endurecida e fundo limpo, e o candidato reconhece o cancro duro. O fluxograma não pergunta com o que a lesão se parece. Sem laboratório e sem vesícula ativa, com menos de quatro semanas, a conduta é tratar SÍFILIS E CANCROIDE. O número que sustenta a regra está no protocolo: o valor preditivo positivo da impressão clínica é de 30,9% para sífilis e 32,7% para cancroide.
2Incisar e drenar o bubão Linfonodo tenso e flutuante pede alívio, e o reflexo cirúrgico é drenar. O protocolo indica aspiração com agulha de grosso calibre e contraindica expressamente a incisão com drenagem e a excisão dos linfonodos acometidos, tanto no cancroide quanto no LGV. A justificativa é a cicatrização, que pode ser desfigurante. Repare que a única manobra permitida é a mesma nos dois — o que muda entre eles é o número de orifícios de fistulização, não a conduta.
3Achar que VDRL não reagente afasta sífilis diante de uma úlcera Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas APÓS o aparecimento do cancro duro. Existe, portanto, uma janela real com lesão presente e VDRL negativo — e é exatamente a janela em que a paciente procura o serviço, porque a lesão é nova. Somando-se a isso a microscopia de campo escuro, cujo resultado negativo também não exclui, a conclusão prática é que nenhum exame negativo desmonta a suspeita de sífilis primária na presença de lesão compatível.
4Dar à gestante a mesma dose supressiva de herpes da não gestante Fora da gestação, a supressão é aciclovir 400 mg duas vezes ao dia. Na gestação, a partir da 36ª semana, é 400 mg TRÊS vezes ao dia — 1.200 mg/dia contra 800 mg/dia, 50% a mais. A razão é o aumento da depuração renal na gravidez. A alternativa que repete a posologia da não gestante é a mais votada, porque a dose 'já conhecida' parece a segura.
5Prescrever 7 dias de doxiciclina para linfogranuloma venéreo Sete dias de doxiciclina 100 mg 12/12h é o esquema da clamídia urogenital, e o cérebro faz a ponte porque o agente do LGV é a mesma Chlamydia trachomatis, em outros sorotipos. O LGV recebe 21 dias — 42 comprimidos. Os 7 dias existem no LGV, mas em outro lugar: é o esquema da parceria ASSINTOMÁTICA. Trocar o caso-índice pela parceria é a forma elegante de errar.
6Tratar a parceria da donovanose A regra geral do capítulo é tratar a parceria, e ela vale para cancroide (mesmo assintomática), LGV e sífilis. A donovanose é a exceção: devido à baixa infectividade, não é necessário tratar as parcerias sexuais. Como a exceção é única e contraria o padrão do resto do protocolo, ela vira alternativa correta com frequência desproporcional ao peso clínico da doença.
7Notificar todas as úlceras genitais no Sinan O reflexo é notificar tudo que é IST. Entre as cinco causas de úlcera genital, apenas a sífilis adquirida é de notificação compulsória nacional, instituída pela Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010. Herpes, cancroide, LGV e donovanose podem ser incluídos na lista de notificação de estados, do Distrito Federal e dos municípios quando se considerar conveniente — o que faz da resposta uma questão de âmbito, e não de gravidade.
8Confundir pseudobubão com adenite na donovanose O enunciado descreve uma tumefação inguinal e o candidato risca a donovanose da lista. Mas o protocolo diz que na donovanose NÃO ocorre adenite; o que raramente aparece é o pseudobubão, granulação subcutânea, quase sempre unilateral. É a ausência de gânglio verdadeiro — junto com a lesão indolor, vermelho-viva e de meses de evolução — que aponta o diagnóstico.
9Esperar a biópsia para tratar a úlcera de mais de quatro semanas O ramo do fluxograma que passa de quatro semanas manda fazer as duas coisas na mesma consulta: tratar sífilis e cancroide, investigar LGV e donovanose, E realizar biópsia. Adiar o tratamento até o laudo troca um antibiótico barato por semanas de transmissão. O inverso também erra: tratar e não biopsiar deixa passar o carcinoma espinocelular, que é justamente o diferencial que o corte de quatro semanas existe para pegar.
10Afastar cancro mole na mulher porque não há bubão O bubão do cancroide aparece em 30% a 50% dos casos e é observado quase exclusivamente no sexo masculino, pelas características anatômicas da drenagem linfática. Numa mulher, portanto, a ausência de gânglio inguinal é o esperado, não o excludente. O mesmo raciocínio anatômico vale para o LGV: na mulher, a localização da adenopatia depende do sítio de inoculação, e uma inoculação em parede vaginal posterior ou colo drena para linfonodos profundos, deixando a virilha normal.
11Ler a úlcera anorretal como doença proctológica O enunciado traz dor anal, tenesmo, sangramento e secreção em paciente com prática anal receptiva, e a lista mental vira fissura, abscesso e doença inflamatória intestinal. O protocolo recomenda pesquisar C. trachomatis em praticantes de sexo anal com úlceras anorretais e afirma que o diagnóstico de LGV deve ser considerado em TODOS os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal. A proctocolite pode ser a manifestação inicial.
12Prometer cura do herpes ou associá-lo a câncer Duas frases do protocolo resolvem a questão de comunicação. A primeira: a ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica — o antiviral reduz intensidade e duração do surto, e o herpes genital é classificado como infecção não curável, porém tratável. A segunda, que o próprio quadro manda mencionar: não há associação entre herpes simples genital e câncer.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é de primoinfecção herpética: incubação média de seis dias, lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros que evoluem rapidamente para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas, acompanhadas de febre, mal-estar, mialgia e disúria — que na mulher pode simular infecção urinária baixa —, com linfadenomegalia inguinal dolorosa e bilateral presente em 50% dos casos. O esquema do primeiro episódio é aciclovir 200 mg, 2 comprimidos (400 mg), VO, 3x/dia, por 7 a 10 dias, podendo ser prolongado se a cicatrização estiver incompleta após 10 dias. Cinco dias é a duração da recidiva, não do primeiro episódio. A supressão, com 400 mg 2x/dia por até seis meses, é reservada a quem tem episódios repetidos, e não se inicia na primoinfecção. Tratar como cistite com ciprofloxacino é o erro que o próprio protocolo antecipa ao registrar que o quadro pode simular infecção urinária baixa na mulher. Antiviral tópico não altera a história natural da infecção e aumenta o risco de resistência. Quanto à orientação, a frase correta é a do protocolo: a ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica, e o herpes genital é infecção não curável, porém tratável — prometer erradicação é erro de comunicação. Complementam a conduta as compressas de solução fisiológica, o analgésico oral e o retorno em uma semana para reavaliação das lesões.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 109

Mulher de 27 anos procura atendimento por dor anal, tenesmo, sangramento e saída de secreção mucopurulenta pelo ânus há três semanas. Relata prática de coito anal receptivo sem preservativo. Ao exame proctológico, há mucosa retal friável e ulcerada; não se observam lesões na vulva, no períneo ou na região perianal, e não há linfonodos inguinais palpáveis. Testes para gonococo e clamídia por biologia molecular em swab anal ainda não estão disponíveis no serviço. Qual hipótese deve ser considerada e qual o tratamento correspondente?

Comentário

O linfogranuloma venéreo é causado pela Chlamydia trachomatis dos sorotipos L1, L2 e L3, altamente invasivos ao tecido linfático, e a lesão de inoculação é indolor e fugaz — some sem sequela e quase nunca é notada, o que explica a ausência de úlcera visível. O protocolo recomenda pesquisar C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem úlceras anorretais e registra que mulheres com prática de coito anal e homens que fazem sexo com homens receptivos podem apresentar proctocolite como manifestação inicial. A ausência de linfonodo inguinal não afasta: na mulher, a localização da adenopatia depende do sítio de inoculação, e a drenagem pode ser profunda. O tratamento é doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 21 dias — 42 comprimidos. Azitromicina 1 g em dose única não é esquema de LGV para o caso-índice: é a opção da parceria assintomática; no caso-índice, a azitromicina aparece como 1 g semanal por 21 dias, alternativa preferencial na gestante. Sete dias de doxiciclina é o esquema da clamídia urogenital dos sorotipos D a K, e é o distrator mais votado justamente porque o agente tem o mesmo nome. Donovanose não cursa com esse quadro e não tem adenite. Adiar o antibiótico para investigar doença inflamatória intestinal ignora que o protocolo manda considerar LGV em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal, e que os antibióticos não revertem estenose retal já instalada.

Questão 2 de 109

Mulher de 22 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de uma ferida na vulva, notada há doze dias. Nega dor na lesão. Refere relação sexual sem uso de preservativo com parceria eventual há aproximadamente cinco semanas. Ao exame: úlcera única de 1,4 cm na face interna do grande lábio esquerdo, indolor, com bordas elevadas, base endurecida e fundo limpo, sem secreção; adenomegalia inguinal esquerda de 2 cm, móvel e indolor. Não há vesículas nem lesões agrupadas. A unidade não dispõe de bacterioscopia nem de microscopia de campo escuro, e as sorologias coletadas hoje só retornarão em duas semanas. Segundo o fluxograma de manejo de infecções que causam úlcera genital do Ministério da Saúde, qual é a conduta terapêutica nesta consulta?

Comentário

O fluxograma não pergunta com o que a lesão se parece — pergunta se há laboratório, se há vesícula ativa e se a lesão passou de quatro semanas. Aqui não há microscopia, não há vesícula, e a lesão tem doze dias. Esse ramo determina tratar sífilis e cancroide juntos: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI IM dose única (1,2 milhão em cada glúteo) mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única, o que dá 1 g. A alternativa que trata só a sífilis é a mais atraente e é errada exatamente porque confia na impressão clínica: o protocolo registra valor preditivo positivo de 30,9% para sífilis e 32,7% para cancroide diante de uma úlcera, e é essa taxa de erro que justifica o par empírico. Somar aciclovir erra porque o fluxograma trata herpes empiricamente apenas diante de evidência de lesões vesiculosas ativas, que o enunciado nega. Doxiciclina por 21 dias é o esquema do linfogranuloma, que só entra na conduta quando as lesões ultrapassam quatro semanas — e mesmo lá entra como investigação, sem substituir o tratamento de sífilis e cancroide. Aguardar sorologia contraria a premissa central do protocolo, que é tratar na primeira consulta e privilegiar o tratamento da úlcera como IST em caso de dúvida e falta de laboratório.

Questão 3 de 109

Gestante de 36 semanas, 29 anos, com diagnóstico de herpes genital há seis anos e cerca de quatro recidivas por ano, comparece à consulta de pré-natal. Encontra-se assintomática, sem lesões vulvares, perineais ou perianais ao exame. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

O PCDT indica terapia supressiva a partir da 36ª semana quando a primoinfecção ocorreu na gestação ou quando as recidivas foram frequentes no período gestacional, e a dose é aciclovir 400 mg três vezes ao dia — 1.200 mg por dia. A alternativa com 400 mg duas vezes ao dia é a pegadinha central: essa é a dose de supressão fora da gestação, 800 mg por dia. Na gravidez a dose é 50% maior por causa do aumento da depuração renal, mecanismo que o protocolo da Febrasgo explicita. Programar cesariana pelo antecedente é errado: a indicação do protocolo é lesão herpética ativa, e a Febrasgo acrescenta pródromo bem definido e infecção primária dentro das seis semanas anteriores ao parto; gestante com infecção recorrente e sem lesões ativas nem pródromo nas últimas quatro a seis semanas tem risco de transmissão vertical de 2 em 10 mil, que não justifica o parto cirúrgico. Reservar o antiviral para o trabalho de parto perde o objetivo da supressão, que é reduzir a recorrência e a eliminação viral justamente naquele momento. Sorologia não é o exame que decide: a paciente já tem diagnóstico clínico estabelecido, e o preferencial para confirmação, quando necessário, é PCR para HSV-1 e HSV-2, não sorologia.

Questão 4 de 109

Mulher de 64 anos, com líquen escleroso vulvar em acompanhamento há oito anos, apresenta lesão ulcerada de 2 cm no grande lábio direito, com sete semanas de evolução, discretamente dolorosa, sem melhora após dois cursos de antibiótico prescritos em outro serviço. Nega atividade sexual há mais de dez anos. Não há linfonodos inguinais palpáveis nem vesículas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Duas coisas apontam para a mesma conduta. A primeira é a regra do próprio fluxograma de úlcera genital: lesão com mais de quatro semanas manda realizar biópsia, e aqui já são sete semanas sem cicatrização, com dois cursos de antibiótico sem resposta. A segunda é o contexto ginecológico: o carcinoma de células escamosas responde por 90% dos cânceres de vulva, e uma de suas vias de carcinogênese é independente do HPV, surgindo em substrato de inflamação crônica ou doença autoimune — exatamente o terreno do líquen escleroso de longa data. A técnica correta, pela orientação da Febrasgo, é biópsia por punch ou incisional, evitando-se a biópsia excisional, motivo pelo qual a alternativa que propõe excisão ampliada está errada mesmo acertando a suspeita. Repetir tratamento empírico sem material histológico ignora o corte de quatro semanas e já falhou duas vezes. Aguardar sorologias adia a única conduta que muda o desfecho, e o fluxograma não condiciona a biópsia a resultado sorológico. Corticoide tópico é tratamento do líquen escleroso, mas atribuir a ele uma úlcera persistente sem histopatológico é justamente o caminho pelo qual o diagnóstico de câncer de vulva se atrasa. Note ainda que a mesma biópsia elucida diferenciais granulomatosos, infecciosos, inflamatórios e autoimunes.

Questão 5 de 109

Homem de 29 anos apresenta, há oito dias, três úlceras dolorosas no sulco bálano-prepucial, de bordas irregulares e fundo recoberto por exsudato amarelado de odor fétido. Evoluiu com aumento doloroso de linfonodo inguinal direito, que hoje se encontra tenso e flutuante, com um único ponto de drenagem espontânea de secreção purulenta. Qual é a conduta correta em relação ao linfonodo e qual o tratamento sistêmico de primeira opção?

Comentário

O quadro é de cancroide: úlceras múltiplas e dolorosas, borda irregular, fundo com exsudato necrótico fétido, e bubão inguinal que fistuliza tipicamente por orifício único. O protocolo indica aspiração com agulha de grosso calibre para alívio de linfonodos tensos e com flutuação, e contraindica expressamente a incisão com drenagem e a excisão dos linfonodos acometidos — a justificativa é que a cicatrização pode ser desfigurante. Por isso as opções que incisam ou excisam estão erradas mesmo quando acertam o antibiótico. O tratamento de primeira opção do cancroide é azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única, ou seja, 1 g; ceftriaxona 250 mg IM dose única e ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 3 dias são alternativas, e não primeira escolha. Doxiciclina por 21 dias é o esquema do linfogranuloma venéreo, cujo bubão fistuliza por orifícios múltiplos, e não por um único. Penicilina benzatina trata sífilis, cuja úlcera é única, indolor e de fundo limpo. Deixar o linfonodo tenso sem aspiração desperdiça a única manobra autorizada. Vale lembrar ainda que as parcerias do cancroide devem ser tratadas mesmo assintomáticas.

Questão 6 de 109

Após atender, no mesmo turno, quatro pacientes com diagnóstico presuntivo de úlcera genital — uma com herpes genital, uma com cancroide, uma com linfogranuloma venéreo e uma com sífilis primária —, a médica da unidade básica precisa definir o que preencher em ficha de notificação compulsória e qual rastreio solicitar. Considerando as normas nacionais vigentes, qual afirmativa está correta?

Comentário

A notificação obrigatória nacional inclui sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV — a sífilis adquirida entrou pela Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010. Herpes, cancroide, LGV e donovanose ficam fora da lista nacional, e o protocolo registra que as demais IST, caso se considere conveniente, podem ser incluídas na lista de notificação dos estados, do Distrito Federal e dos municípios — por isso a alternativa que diz que nenhuma é nacional também erra, ao inverter a regra em vez de delimitá-la. Quanto ao rastreio, o Quadro 5 do protocolo estabelece, para pessoas com diagnóstico de IST, testagem de HIV e sífilis no momento do diagnóstico e novamente 4 a 6 semanas depois, valendo para as quatro pacientes e não apenas para a que tem sífilis; clamídia, gonococo e hepatites B e C são testados no momento do diagnóstico, independentemente da prática sexual referida, ainda que o sítio de coleta para clamídia e gonococo siga a prática. O prazo de repetição é de 4 a 6 semanas, e não de 3 meses. A caixa de conduta do fluxograma de úlcera genital acrescenta oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado.

Questão 7 de 109

Mulher de 34 anos, procedente do interior do Pará, apresenta há cerca de quatro meses lesão ulcerada em região perianal e prega inguinal direita, de crescimento lento e progressivo, indolor, com bordas bem delimitadas e fundo granuloso vermelho vivo que sangra ao menor toque. Há lesão semelhante e simétrica na prega contralateral. Não há linfonodos inguinais palpáveis. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta correta quanto ao tratamento e à parceria sexual?

Comentário

O quadro é típico de donovanose: infecção crônica progressiva por Klebsiella granulomatis, com ulceração de borda bem delimitada, fundo granuloso vermelho vivo e sangramento fácil, evolução lenta, predileção por dobras e região perianal, e a configuração em espelho descrita nas bordas cutâneas ou mucosas. A pista negativa fecha o diagnóstico: na donovanose não ocorre adenite — no máximo surgem pseudobubões, que são granulações subcutâneas, quase sempre unilaterais. O tratamento de primeira opção é azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, uma vez por semana, por pelo menos três semanas ou até a cicatrização das lesões, e o critério de cura é o desaparecimento da lesão. A diferença entre as duas primeiras alternativas é a única coisa que a questão testa de verdade: devido à baixa infectividade, na donovanose não é necessário tratar as parcerias sexuais — é a única das cinco úlceras em que a resposta é não tratar. Cancroide é doloroso, de bordas irregulares e fundo com exsudato necrótico fétido, e cursa com bubão. LGV em fase de sequelas traria fistulização por orifícios múltiplos, elefantíase ou estenose. Sífilis primária é úlcera única, de fundo limpo e base endurecida, que desaparece espontaneamente em duas a seis semanas — não persiste por quatro meses. Vale notar que, com mais de quatro semanas de evolução, o fluxograma também manda realizar biópsia.

Questão 8 de 109

Homem de 33 anos apresenta úlcera única, indolor, de base endurecida e fundo limpo, na mucosa jugal, com dois dias de evolução, e refere sexo oral desprotegido há cerca de três semanas. O serviço dispõe de microscopia de campo escuro e a equipe cogita coletar material da lesão oral por esse método. Qual a orientação correta?

Comentário

A microscopia de campo escuro não é recomendada para material de cavidade oral, por causa da colonização por outras espiroquetas, que interferem no resultado — a saída é a investigação sorológica, com teste treponêmico e não treponêmico. Aceitar o método na boca por ser rápido e barato reproduz justamente o erro que a ressalva existe para evitar. Tomar um resultado negativo como exclusão também falha em qualquer sítio: o negativo pode significar número insuficiente de treponemas na amostra, lesão próxima da cura natural, ou tratamento sistêmico ou tópico já recebido. Limpar a lesão com antisséptico não neutraliza a flora comensal e ainda compromete a amostra, que deve ser o exsudato seroso livre de eritrócitos e restos de tecido. E o material precisa ser analisado imediatamente após a coleta, e não em 24 horas.

Questão 9 de 109

Mulher de 21 anos comparece à unidade básica com uma úlcera genital notada há oito dias: lesão única, indolor, de base endurecida e fundo limpo, no pequeno lábio direito, com adenomegalia inguinal móvel e indolor. Relata relação sem preservativo com parceria eventual há cerca de três semanas. A unidade não dispõe de microscopia de campo escuro. O teste não treponêmico colhido hoje resulta não reagente. Como interpretar esse resultado?

Comentário

Existe uma janela real: os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro, de modo que há um intervalo em que a paciente tem a lesão e o resultado vem não reagente. Diante de sinais de sífilis primária, isso não afasta o diagnóstico nem adia o tratamento. Tratar o resultado como exclusão inverte a leitura da janela. Cicatriz sorológica exige tratamento anterior documentado, com queda prévia de pelo menos duas diluições e nenhuma nova exposição de risco no período, e não um resultado não reagente isolado. Nada no teste aponta para cancroide, cuja apresentação é oposta à descrita: úlceras múltiplas, dolorosas, de borda irregular e fundo com exsudato fétido. E repetir o mesmo tipo de teste no mesmo dia não vence a janela imunológica, porque o que falta é tempo, não método.

Questão 10 de 109

Mulher de 27 anos com herpes genital diagnosticado há dois anos procura a unidade referindo, desde a noite passada, prurido leve e sensação de queimação na vulva com fisgadas na coxa direita, sintomas idênticos aos que precedem seus episódios. Ao exame, ainda não há vesícula nem ulceração. É o quarto episódio em doze meses. Não está grávida, não tem comorbidades e não usa medicamentos. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento da recidiva é aciclovir 400 mg três vezes ao dia por cinco dias, ou 800 mg duas vezes ao dia pelo mesmo período, começando de preferência ainda no pródromo — que é exatamente o que a paciente descreve: prurido, queimação e fisgadas antes de qualquer lesão visível. O esquema de sete a dez dias pertence ao primeiro episódio, e esperar a vesícula desperdiça a janela em que o antiviral rende mais. A supressão por seis meses é outra indicação, dirigida a recorrências frequentes, e não substitui o tratamento do episódio em curso. Aguardar a lesão para confirmar contraria a orientação de iniciar o mais precocemente possível. E a apresentação tópica não consta do esquema recomendado, que é sistêmico por via oral. Vale reforçar na consulta que o antiviral reduz a intensidade e a duração dos episódios, mas não erradica o vírus: a infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por medida terapêutica alguma.

Questão 11 de 109

Homem de 30 anos apresenta ulcera genital unica, indolor, de bordas elevadas e fundo limpo, com adenopatia inguinal indolor. Qual a hipotese principal e o exame inicial?

Comentário

Ulcera genital unica, INDOLOR, de fundo limpo e bordas endurecidas, com adenopatia tambem indolor, e o cancro duro da sifilis primaria. O cancro mole engana por tambem cursar com ulcera genital e adenopatia, mas suas lesoes sao multiplas, DOLOROSAS, de fundo sujo, e o linfonodo e doloroso e pode fistulizar. A ulcera do Behcet e dolorosa e recorrente, e a do herpes e vesiculosa e agrupada - a dor e a recorrencia sao os dois eixos que organizam esse diagnostico diferencial.

Questão 12 de 109

Homem de 30 anos apresenta úlceras genitais múltiplas, dolorosas, de fundo sujo, com adenopatia inguinal dolorosa e flutuante. Qual o agente mais provável?

Comentário

Úlceras múltiplas, dolorosas, com fundo sujo e bubão inguinal que pode fistulizar caracterizam o cancro mole, causado por Haemophilus ducreyi. O cancro sifilítico é único, indolor, de fundo limpo e base endurecida — é a comparação clássica que a questão cobra. O herpes genital produz vesículas agrupadas que ulceram, com dor intensa e recorrências, sem bubão flutuante.

Questão 13 de 109

Mulher de 25 anos com úlcera genital procura a unidade básica. Não há vesículas e o teste rápido para sífilis não está disponível no momento. Qual a conduta segundo a abordagem sindrômica brasileira?

Comentário

A abordagem sindrômica existe justamente para não perder oportunidade de tratamento em serviços sem diagnóstico laboratorial imediato: úlcera genital sem vesículas é tratada empiricamente para sífilis e cancro mole, com testagem para HIV, sífilis e hepatites, tratamento das parcerias, oferta de preservativo e reavaliação. Aguardar exames é o erro que perde o paciente para o seguimento e mantém a cadeia de transmissão. Se houver vesículas ou história de recorrência, acrescenta-se a cobertura para herpes. Úlcera que não responde ao tratamento em quatro semanas deve ser biopsiada, mas não antes.

Questão 14 de 109

Homem de 28 anos apresenta, 5 dias após relação desprotegida, úlceras genitais múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e purulento, bordas irregulares e solapadas, com adenopatia inguinal dolorosa e flutuante. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O cancro mole se caracteriza por úlceras MÚLTIPLAS, DOLOROSAS, de fundo sujo, bordas irregulares e solapadas, com incubação curta e adenopatia inguinal dolorosa que pode fistulizar por orifício único. O contraste com a sífilis primária é o que a prova cobra: o cancro duro é ÚNICO, INDOLOR, de fundo limpo e bordas endurecidas, com adenopatia indolor — daí a memorização por oposição. O herpes cursa com vesículas agrupadas que ulceram, dolorosas e recorrentes. A donovanose evolui de forma lenta e crônica, com úlceras vegetantes de bordas hipertróficas e sem adenopatia verdadeira.

Questão 15 de 109

Sobre a donovanose (granuloma inguinal), assinale a alternativa correta:

Comentário

A donovanose evolui de forma lenta e crônica, com lesões vegetantes de fundo granuloso vermelho vivo, que sangram com facilidade, e caracteristicamente SEM adenopatia verdadeira — o que se palpa às vezes são pseudobubões, que são lesões subcutâneas e não linfonodos. O diagnóstico é feito pela identificação dos corpúsculos de Donovan em esfregaço ou biópsia, já que o agente é de difícil cultivo. O tratamento é prolongado, mantido até a cicatrização completa das lesões, o que a distingue das doses únicas usadas em cancro mole. Lesões crônicas exigem biópsia também para excluir carcinoma.

Questão 16 de 109

Mulher de 22 anos com vesículas agrupadas sobre base eritematosa em vulva, muito dolorosas, precedidas de ardor local, com febre e adenopatia inguinal dolorosa, no primeiro episódio. Qual o tratamento?

Comentário

A primoinfecção herpética é a mais sintomática, com pródromo de ardor, vesículas agrupadas que ulceram, dor intensa, sintomas sistêmicos e adenopatia — o tratamento antiviral iniciado precocemente reduz duração e gravidade, sem erradicar o vírus, que permanece latente nos gânglios sensitivos. Recorrências são tratadas com cursos mais curtos, e a terapia supressiva é indicada quando há episódios frequentes ou parceria sorodiscordante. Prescrever antibiótico bacteriano para lesão vesicular é o erro sindrômico mais frequente: a presença de vesículas é justamente o achado que direciona ao tratamento antiviral.

Questão 17 de 109

Qual o tratamento recomendado para o cancroide segundo os protocolos brasileiros?

Comentário

O cancro mole é bacteriano e responde a azitromicina ou ceftriaxona em dose única, com tratamento das parcerias dos últimos dias e reavaliação clínica. Penicilina benzatina é o tratamento da SÍFILIS e é a troca mais frequente, justamente porque as duas doenças aparecem juntas no diagnóstico diferencial da úlcera genital — e a abordagem sindrômica brasileira orienta tratar sífilis e cancro mole simultaneamente quando não há vesículas nem diagnóstico laboratorial imediato. Aciclovir trata herpes, metronidazol cobre tricomoníase e vaginose, e fluconazol trata candidíase.

Questão 18 de 109

Paciente de 30 anos apresenta pápula genital indolor que evoluiu com adenopatia inguinal unilateral volumosa, dolorosa, com múltiplos orifícios de drenagem, formando o "sinal do sulco" pelo ligamento inguinal. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

O linfogranuloma venéreo tem lesão inicial fugaz e indolor que passa despercebida, seguida da fase ganglionar, com bubão volumoso que fistuliza por MÚLTIPLOS orifícios e o característico sinal do sulco, produzido pelo ligamento inguinal separando cadeias linfáticas. O tratamento exige curso prolongado de doxiciclina, por 21 dias, diferentemente das doses únicas de outras infecções ulcerativas — abreviar o tratamento é o erro que leva a recidivas e a sequelas como elefantíase genital e estenose retal. O cancro mole também fistuliza, mas por orifício único e com úlceras dolorosas evidentes.

Questão 19 de 109

Sobre a coinfecção entre úlceras genitais e HIV, assinale a alternativa correta:

Comentário

Úlceras genitais aumentam a vulnerabilidade à aquisição e à transmissão do HIV por ruptura da barreira mucosa e inflamação local. O PCDT-IST orienta oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites virais durante o manejo, com aconselhamento centrado na pessoa. “Oferecer” não significa impor: a testagem deve respeitar consentimento e direito de recusa. A coinfecção também pode modificar apresentação e resposta terapêutica de algumas úlceras. Fonte: Ministério da Saúde, PCDT-IST 2022.

Questão 20 de 109

Paciente tratado para cancroide com azitromicina em dose única retorna após 10 dias com úlcera inalterada e adenopatia flutuante volumosa. Qual a conduta?

Comentário

Falha terapêutica aparente deve disparar três perguntas: o diagnóstico está certo, existe coinfecção — sobretudo HIV, que altera a resposta — ou há reexposição por parceria não tratada? A investigação ampliada e a biópsia de úlcera persistente por mais de quatro semanas afastam neoplasia e outras causas. Para o bubão flutuante, prefere-se a ASPIRAÇÃO por agulha em pele sadia adjacente à incisão e drenagem, que pode gerar fístula crônica de difícil cicatrização — essa preferência técnica é ponto clássico de prova. Corticoide não tem indicação e pode piorar uma infecção não controlada.

Questão 21 de 109

Qual úlcera genital cursa tipicamente com adenopatia inguinal dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios, em bico de regador?

Comentário

O linfogranuloma venéreo, causado pelos sorotipos L1 a L3 da Chlamydia trachomatis, tem lesão inicial pequena e fugaz, muitas vezes despercebida, e o quadro clínico é dominado pela adenite inguinal volumosa que amolece e fistuliza por vários orifícios, imagem descrita como bico de regador. O cancro mole é o mais próximo porque também dá bubão doloroso, mas ele costuma drenar por orifício único. A donovanose caracteristicamente não faz adenopatia verdadeira, e sim pseudobubão por granulação subcutânea. A sífilis primária dá adenopatia indolor, e o herpes primário dá adenopatia dolorosa, mas sem fistulização, acompanhando vesículas.

Questão 22 de 109

Qual achado laboratorial confirma o diagnóstico de donovanose?

Comentário

O diagnóstico da donovanose é feito pela demonstração dos corpúsculos de Donovan, bactérias intracitoplasmáticas em grandes mononucleares, no esfregaço da borda da lesão ou na biópsia, corados por Giemsa, Wright ou Leishman. A cultura convencional é difícil, o que torna a citologia e a histologia os métodos práticos. Cultura em ágar chocolate com fatores X e V remete ao Haemophilus, associado ao cancro mole. Imunofluorescência para clamídia investiga linfogranuloma venéreo, o campo escuro identifica o treponema da sífilis e o Tzanck com células gigantes multinucleadas aponta herpes. Cada distrator é o exame de uma das úlceras concorrentes, e a prova testa se o aluno amarra o método ao agente.

Questão 23 de 109

Gestante de 26 semanas recebe diagnóstico de donovanose. Qual o esquema mais adequado?

Comentário

Na gestação, a azitromicina é a escolha para donovanose por ser eficaz e segura. Doxiciclina e tetraciclina são evitadas pela deposição em tecido ósseo e dentário fetal; o sulfametoxazol-trimetoprim é problemático no primeiro trimestre pelo antagonismo do folato e perto do termo pelo risco de icterícia neonatal; e as quinolonas são evitadas por precaução em relação à cartilagem. A doxiciclina é o distrator mais tentador porque é o esquema que o aluno decorou como padrão fora da gestação. Vale a mesma regra do tratamento prolongado: manter até a completa epitelização.

Questão 24 de 109

Paciente com úlcera genital é atendido em serviço sem exames complementares disponíveis no momento. Segundo a abordagem sindrômica preconizada no Brasil, diante de úlcera com mais de quatro semanas de evolução deve-se:

Comentário

O manejo sindrômico das úlceras genitais no Brasil cobre sífilis e cancro mole de início; quando a lesão ultrapassa quatro semanas, entra a cobertura para donovanose e torna-se obrigatória a biópsia, porque úlcera crônica pode ser carcinoma. Adiar o tratamento à espera da sorologia é a armadilha: a abordagem sindrômica existe justamente para não perder o paciente que talvez não retorne, e o VDRL pode ser negativo na janela do cancro duro. Tratar só para sífilis deixa descoberto o restante do espectro, e encaminhar sem tratar contraria a lógica de interromper a cadeia de transmissão no primeiro contato.

Questão 25 de 109

Homem de 32 anos apresenta, há 3 meses, lesão genital que começou como nódulo indolor e evoluiu para úlcera de fundo vermelho-vivo, granuloso, com bordas elevadas, que sangra facilmente ao toque, sem adenomegalia inguinal. Sorologias para sífilis e HIV negativas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A donovanose, causada pela Klebsiella granulomatis, produz úlcera crônica, indolor, de fundo granuloso vermelho-vivo, com sangramento fácil, bordas hipertróficas e evolução lenta ao longo de semanas a meses, caracteristicamente sem adenopatia inguinal verdadeira. O cancro mole é o distrator mais tentador para quem lembra apenas do fundo sujo da úlcera, mas ele é doloroso, de evolução aguda e cursa com bubão inguinal que pode fistulizar por orifício único. O linfogranuloma venéreo tem lesão inicial fugaz e quadro dominado pela adenite com fistulização em bico de regador. O herpes dá vesículas agrupadas dolorosas e recorrentes, e o cancro duro é único, indolor, de base endurecida e limpa, com sorologia positiva na maioria dos casos.

Questão 26 de 109

Qual complicação tardia é característica da donovanose não tratada?

Comentário

A donovanose de longa evolução produz destruição tecidual local progressiva, com mutilação genital, obstrução linfática e elefantíase, além de estenoses uretrais, vaginais e anais, e há risco de degeneração para carcinoma epidermoide sobre a lesão crônica. Aneurisma de aorta é complicação da sífilis terciária, e é o que pega quem associa qualquer úlcera genital ao treponema. Artrite reativa vincula-se a clamídia e infecções entéricas, doença inflamatória pélvica com dano tubário é desfecho de clamídia e gonococo ascendentes, e meningite asséptica recorrente é a síndrome de Mollaret, ligada ao herpes simples tipo 2.

Questão 27 de 109

Homem de 40 anos, com úlcera genital de 5 semanas, apresenta lesão vegetante perianal e outra na pele da região inguinal, sem gânglio palpável. Foi tratado sem melhora com penicilina benzatina e depois com aciclovir. Qual a explicação mais provável?

Comentário

A pista está na cronologia e no aspecto: úlcera crônica, vegetante, com disseminação por contiguidade para a pele perilesional e ausência de adenomegalia, refratária a esquemas de sífilis e de herpes. Isso descreve donovanose, que exige azitromicina, doxiciclina ou sulfametoxazol-trimetoprim por semanas. A hipótese de sífilis resistente à penicilina é a mais sedutora para quem não sabe que resistência do Treponema pallidum à penicilina não é descrita na prática clínica. Herpes resistente a aciclovir existe, mas em imunossuprimidos e com lesões dolorosas e recorrentes. O carcinoma entra no diferencial de úlcera crônica, e por isso a biópsia é obrigatória, mas ele não explica o conjunto tão bem quanto a infecção descrita.

Questão 28 de 109

Mulher de 28 anos recebe diagnóstico de donovanose com lesão vulvar de 4 cm. Qual o princípio terapêutico correto?

Comentário

A donovanose exige tratamento prolongado: o antibiótico é mantido por pelo menos três semanas e continuado até a reepitelização completa das lesões, justamente porque o encerramento precoce é a principal causa de recidiva. A azitromicina é droga de escolha, mas em esquema semanal prolongado, não em dose única, e essa é a armadilha da questão, porque o aluno transporta o esquema de dose única usado em cancro mole e clamídia. Penicilina benzatina trata sífilis, aciclovir trata herpes, e a cirurgia tem papel apenas em sequelas, como estenoses e destruição tecidual, nunca como tratamento inicial.

Questão 29 de 109

Gestante de 30 semanas com lesão vesicular dolorosa em vulva, primeiro episódio na vida, confirmada como herpes genital. Assintomática no momento, com parto previsto para 39 semanas. Qual a conduta em relação à via de parto e à profilaxia?

Comentário

A supressão com aciclovir a partir de 36 semanas reduz recorrências e a necessidade de cesariana, e a via abdominal só se impõe se houver lesão ativa ou pródromo no trabalho de parto. Indicar cesariana obrigatória pela primoinfecção engana porque o risco de transmissão é de fato maior quando a primoinfecção ocorre próxima ao parto, mas às 30 semanas há tempo de soroconversão materna com passagem de anticorpos, e a decisão volta a depender da lesão no dia.

Questão 30 de 109

Mulher de 22 anos apresenta múltiplas vesículas e erosões dolorosas em vulva, com queimação intensa, disúria e febre baixa, sendo o primeiro episódio. Qual a conduta terapêutica?

Comentário

Vesículas agrupadas e erosões dolorosas em primoinfecção herpética exigem antiviral oral por sete a dez dias no primeiro episódio, com benefício maior quanto mais precoce o início, reduzindo a duração das lesões e da eliminação viral. Penicilina benzatina engana quem trata toda úlcera genital como sífilis por reflexo do fluxograma sindrômico, mas o padrão vesicular e a dor apontam outro agente. Azitromicina cobre cancro mole, o esquema com ceftriaxona trata uretrite gonocócica e a doxiciclina prolongada é o tratamento do linfogranuloma venéreo.

Questão 31 de 109

Homem de 33 anos, com prática sexual receptiva anal, apresenta tenesmo, dor anal, secreção mucossanguinolenta e constipação; a retossigmoidoscopia mostra proctite com úlceras. Qual diagnóstico deve ser considerado prioritariamente?

Comentário

Proctocolite com tenesmo, dor anal e secreção mucossanguinolenta em homem com prática sexual receptiva anal é apresentação característica do linfogranuloma venéreo por essa via, descrita em surtos e frequentemente associada à coinfecção pelo HIV — o diagnóstico exige pesquisa de clamídia em material retal e tratamento prolongado. Doença de Crohn é o diagnóstico que mais rouba esses pacientes e leva a imunossupressão indevida em quadro infeccioso tratável. Hemorroidas e fissura não produzem úlceras difusas na retossigmoidoscopia, e a colite por Clostridioides tem contexto de antibioticoterapia recente.

Questão 32 de 109

Homem de 28 anos apresenta lesão genital que evoluiu para adenopatia inguinal unilateral volumosa, dolorosa, com múltiplos orifícios de drenagem em bico de regador. Relata proctite associada. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Adenopatia inguinal exuberante com fistulização em múltiplos orifícios, associada a proctite, é o quadro do linfogranuloma venéreo por sorotipos invasivos de Chlamydia trachomatis, cujo tratamento é doxiciclina por 21 dias. O cancro mole engana porque também produz bubão doloroso, mas a fistulização é por orifício único e não há proctite. Donovanose provoca lesão vegetante crônica sem adenopatia verdadeira, e sífilis secundária cursa com exantema e micropoliadenopatia generalizada, não com bubão fistulizado.

Questão 33 de 109

Paciente não tratado evolui, meses depois, com edema crônico e endurecido da genitália externa, fibrose e retração perianal com dificuldade evacuatória. Qual complicação está instalada?

Comentário

A fase tardia do linfogranuloma venéreo é fibrosante: a destruição linfática produz elefantíase genital, fístulas e estenose retal, sequelas em grande parte irreversíveis e que justificam a insistência no tratamento antibiótico prolongado na fase aguda. A filariose é o diferencial de elefantíase mais citado, mas depende de exposição em área endêmica e não é precedida de úlcera genital com bubão. Hidradenite tem lesões em áreas de dobras com comedões e trajetos fistulosos crônicos sem a sequência descrita, e Behçet cursa com úlceras orais e genitais recorrentes, sem elefantíase.

Questão 34 de 109

Na unidade básica de saúde, sem disponibilidade imediata de exames laboratoriais, atende-se paciente com úlcera genital de 12 dias, com múltiplas lesões dolorosas e sem vesículas. Segundo a abordagem sindrômica, qual a conduta?

Comentário

A abordagem sindrômica da úlcera genital sem padrão vesicular cobre de imediato as duas causas mais prevalentes, sífilis e cancro mole, associando penicilina benzatina e azitromicina, além de solicitar testagem para HIV e hepatites e convocar parcerias sexuais. Tratar apenas sífilis deixa o cancro mole ativo e transmissível. Aguardar sorologia ou encaminhar sem tratar contraria o princípio da abordagem sindrômica, que existe justamente para não perder a oportunidade de tratar na primeira consulta.

Questão 35 de 109

Diante de úlcera genital em paciente sem diagnóstico laboratorial imediato disponível, qual é a estratégia recomendada pela abordagem sindrômica brasileira quando há úlcera com mais de quatro semanas de evolução?

Comentário

Úlcera genital com mais de quatro semanas amplia o leque: além de tratar sífilis e cancro mole, é preciso investigar linfogranuloma venéreo e donovanose e biopsiar a lesão, porque carcinoma pode se apresentar como úlcera crônica. Esperar o resultado laboratorial para tratar contraria a lógica da abordagem sindrômica, criada exatamente para não perder o paciente que talvez não retorne. Tratar apenas herpes ou apenas sífilis deixa agentes relevantes sem cobertura, e cirurgia isolada não trata infecção.

Questão 36 de 109

Paciente com linfogranuloma venéreo apresenta bubão inguinal flutuante e muito doloroso, com pele adelgaçada. Qual a conduta local correta?

Comentário

O bubão flutuante deve ser aspirado por agulha, com punção através de pele sã adjacente, para aliviar a dor e evitar rotura espontânea; incisão e drenagem são contraindicadas porque retardam a cicatrização e favorecem fístulas crônicas — é justamente o reflexo cirúrgico de abscesso que se deve conter aqui. Exérese do conglomerado é agressiva e desnecessária, e apenas observar um bubão sob tensão leva à fistulização. Corticoide intralesional não faz parte do manejo, que é antibiótico sistêmico prolongado somado à aspiração quando indicada.

Questão 37 de 109

Qual agente etiológico e quais sorotipos são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo?

Comentário

O linfogranuloma venéreo é causado pelos sorotipos invasivos L1, L2 e L3 de Chlamydia trachomatis, que têm tropismo por tecido linfático, o que explica a linfadenopatia supurativa e a evolução fibrosante. Os sorotipos D a K são os da uretrite e cervicite não gonocócica e da conjuntivite de inclusão, sem a invasão linfática — é a troca mais comum nesse tema. Haemophilus ducreyi causa cancro mole e Klebsiella granulomatis causa donovanose.

Questão 38 de 109

Homem de 27 anos relata pápula indolor no sulco balanoprepucial há três semanas, que desapareceu sozinha, e há dez dias apresenta massa inguinal dolorosa à esquerda, com pele eritematosa e drenagem de secreção purulenta por múltiplos orifícios. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

A sequência de lesão genital fugaz e indolor seguida, semanas depois, de linfadenopatia inguinal dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios — o clássico aspecto em bico de regador — é o quadro do linfogranuloma venéreo, causado por sorotipos invasivos de Chlamydia trachomatis. O cancro mole é o principal competidor porque também dá adenopatia dolorosa supurativa, mas sua úlcera é dolorosa, de fundo sujo e persistente, e o bubão drena por orifício único. A sífilis primária cursa com adenopatia indolor e sem fistulização, e a donovanose produz úlcera vegetante crônica sem linfadenopatia verdadeira.

Questão 39 de 109

Mulher de 31 anos com diagnóstico clínico de linfogranuloma venéreo, não gestante e sem alergias. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

O tratamento do linfogranuloma venéreo exige curso prolongado, e o esquema de escolha é doxiciclina por 21 dias: a duração longa é o que diferencia esse tratamento do da clamídia genital habitual, e encurtá-lo favorece recidiva e sequela fibrótica. Azitromicina em dose única resolve cervicite e uretrite por clamídia, mas não o linfogranuloma, no qual se usa 1 g por semana durante três semanas quando a doxiciclina é contraindicada. Penicilina trata sífilis, ceftriaxona trata gonorreia e cancro mole, e metronidazol não tem papel aqui.

Questão 40 de 109

Qual característica clínica melhor diferencia a adenopatia do linfogranuloma venéreo daquela do cancro mole?

Comentário

As duas doenças cursam com bubão inguinal doloroso e supurativo, e o detalhe que separa é o padrão de drenagem: múltiplos orifícios fistulosos, em bico de regador, no linfogranuloma, contra orifício único no cancro mole. A troca das características das úlceras é o erro mais frequente: no linfogranuloma a lesão inicial é fugaz e indolor, e no cancro mole é dolorosa, de fundo sujo e persistente. A lateralidade não discrimina, e ambas podem supurar.

Questão 41 de 109

Homem de 26 anos procura a unidade básica por lesão genital surgida há 18 dias. Exame: úlcera única de 1,5 cm no sulco balanoprepucial, de fundo limpo, bordas elevadas e endurecidas, indolor, com adenomegalia inguinal bilateral, móvel e indolor. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Úlcera única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas, com adenopatia inguinal bilateral e indolor, é o cancro duro da sífilis primária. O cancro mole por Haemophilus ducreyi é o principal concorrente, mas produz úlceras múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e purulento, com adenopatia dolorosa que pode fistulizar em orifício único. Herpes cursa com vesículas agrupadas que evoluem para erosões dolorosas e recidivam; a donovanose dá lesão vegetante crônica sem adenopatia, e o linfogranuloma se destaca pela linfadenopatia exuberante com fistulização em bico de regador.

Questão 42 de 109

Gestante de 24 anos, 20 semanas, com diagnóstico de linfogranuloma venéreo. Qual o esquema terapêutico apropriado?

Comentário

Na gestação, a doxiciclina está contraindicada pela deposição em ossos e dentes fetais, e o esquema alternativo é azitromicina 1 g por semana durante três semanas, mantendo a duração prolongada que a doença exige. Prescrever doxiciclina ou tetraciclina por hábito é o erro que aparece com mais frequência. Quinolonas não são a escolha na gestação, e postergar o tratamento permite a progressão para a fase fibrosante, com sequelas irreversíveis.

Questão 43 de 109

Gestante de 33 semanas relata primeiro episódio de lesões genitais dolorosas compatíveis com herpes, iniciado há 4 dias. Qual conduta é a mais adequada quanto ao seguimento obstétrico?

Comentário

Primoinfecção herpética no terceiro trimestre é a situação de maior risco de herpes neonatal, e a estratégia consagrada combina tratamento do episódio, supressão com aciclovir a partir de 36 semanas e via de parto decidida pelo exame no momento do trabalho de parto: lesão ativa ou pródromo indicam cesariana. Indicar cesariana eletiva para todas engana porque expõe desnecessariamente quem chega sem lesão. O aciclovir é seguro na gestação, e a transmissão neonatal ocorre sobretudo no canal de parto, e não por via transplacentária, o que é exatamente o motivo de a via de parto importar.

Questão 44 de 109

Qual o tratamento indicado para o primeiro episódio de herpes genital em paciente imunocompetente não gestante?

Comentário

O primeiro episódio exige tratamento sistêmico em curso mais longo, porque a carga viral e a duração dos sintomas são maiores do que nas recorrências, e a droga reduz tempo de lesão e de excreção viral, embora não erradique o vírus latente. A formulação tópica tem eficácia desprezível e é o erro mais comum na prática. O esquema contínuo em dose menor descreve a terapia supressiva, indicada em recorrências frequentes, e não no episódio inicial. Os antibióticos listados tratam outras úlceras genitais.

Questão 45 de 109

Mulher de 22 anos com dor vulvar intensa há três dias, febre e mal-estar. Ao exame, múltiplas vesículas e úlceras rasas e dolorosas sobre base eritematosa em pequenos lábios, com linfonodos inguinais dolorosos e móveis. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Lesões múltiplas, agrupadas, precedidas de vesículas, muito dolorosas e acompanhadas de sintomas sistêmicos com adenopatia dolorosa e sem supuração compõem o quadro típico da primoinfecção herpética, que costuma ser bem mais exuberante do que as recorrências. O cancro duro é úlcera única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, com adenopatia indolor. O cancro mole também dói, mas apresenta úlceras de fundo sujo e adenopatia que supura e fistuliza por orifício único.

Questão 46 de 109

Paciente com úlcera genital crônica, de bordas elevadas, aspecto vegetante, vermelho vivo, muito friável e sangrante ao toque, com evolução de meses e ausência de linfonodomegalia significativa. Qual o agente e o tratamento?

Comentário

A donovanose evolui de forma arrastada, com lesão vegetante de fundo vermelho intenso e muito sangrante, sem adenopatia verdadeira, e exige tratamento prolongado que se estende até a cicatrização completa, o que a distingue de todas as outras úlceras. A sífilis é o principal diferencial de úlcera crônica indolor, mas o cancro duro é limpo e endurecido e cicatriza sozinho em poucas semanas. Esquemas curtos, como os usados no cancro mole ou na clamídia, resultam em recidiva.

Questão 47 de 109

Homem de 35 anos, com HIV e CD4 de 90 células/mm³, apresenta há 5 semanas úlcera perianal dolorosa, extensa, de bordas irregulares e progressão lenta, sem melhora com antibiótico. Qual a hipótese mais provável e o exame que a confirma?

Comentário

Úlcera anogenital crônica, com mais de um mês e dolorosa em paciente com imunodepressão avançada é a apresentação clássica do herpes simples crônico, que perde o aspecto vesicular típico e vira ulceração arrastada; a PCR do raspado da lesão é o método de escolha, mais sensível que a citologia de Tzanck. Sífilis primária engana pela topografia, mas o cancro é indolor e cicatriza sozinho em semanas. Cancroide é agudo e não se diagnostica por hemocultura; carcinoma anal exige biópsia, não marcador tumoral, e deve ser lembrado se a úlcera não responder ao antiviral.

Questão 48 de 109

Mulher de 27 anos com herpes genital e oito episódios recorrentes no último ano, com repercussão importante na qualidade de vida. Qual a conduta indicada?

Comentário

Com seis ou mais recorrências anuais, ou com impacto relevante sobre a vida da paciente, a supressão contínua reduz drasticamente a frequência dos episódios e a transmissão à parceria, sendo reavaliada periodicamente. Manter apenas o tratamento episódico é aceitável em recorrências esparsas, mas nesse cenário condena a paciente a repetir o problema quase mensalmente. Não há vacina disponível, cauterização não atua sobre o vírus latente e corticoide sistêmico favorece a reativação.

Questão 49 de 109

Homem de 27 anos apresenta, há 3 dias, vesículas agrupadas sobre base eritematosa no sulco balanoprepucial, precedidas por ardor local, evoluindo para úlceras rasas muito dolorosas, com adenopatia inguinal bilateral discreta e dolorosa. É o segundo episódio no ano. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vesículas agrupadas com pródromo de ardor, úlceras rasas dolorosas e recorrência no mesmo local desenham herpes genital — a fase vesicular é o dado que praticamente fecha o caso. O cancro duro engana quem só olha a úlcera: ele é único, de base endurecida, fundo limpo e caracteristicamente indolor, com adenopatia também indolor. O cancroide dá úlceras múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e bordas irregulares, com adenopatia que pode fistulizar por um único orifício, mas não passa por fase vesicular. Linfogranuloma tem úlcera fugaz seguida de adenopatia volumosa; donovanose dá lesão vegetante crônica, indolor e friável.

Questão 50 de 109

Em unidade básica sem recursos laboratoriais, atende-se pessoa com úlcera genital há mais de quatro semanas, sem lesões vesiculosas ativas, e avaliação clínica que considera IST uma causa provável. Segundo o fluxograma do PCDT IST de 2022, qual é a conduta?

Comentário

A duração superior a quatro semanas indica aprofundar a investigação, incluindo biópsia, além do tratamento sindrômico para sífilis e cancroide no ramo descrito. Investigar LGV e donovanose não é o mesmo que prescrever automaticamente cobertura para ambas a toda pessoa com úlcera persistente. A ausência de vesículas no exame não exclui herpes em geral; ela define uma etapa desse fluxograma. O seguimento clínico e o encaminhamento diante de persistência ou dúvida diagnóstica são essenciais.

Questão 51 de 109

Homem de 25 anos com adenopatia inguinal volumosa, dolorosa, com fistulização por múltiplos orifícios e antecedente de pequena lesão genital que desapareceu espontaneamente. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Lesão genital fugaz seguida semanas depois por adenopatia volumosa que fistuliza em vários pontos caracteriza a síndrome inguinal do linfogranuloma, e o tratamento exige ciclo prolongado de tetraciclina. O cancro mole engana porque também produz adenopatia supurativa, mas costuma drenar por orifício único e vem com úlceras dolorosas ainda presentes. Sífilis secundária cursa com exantema e lesões mucocutâneas disseminadas, e a donovanose caracteristicamente não produz adenopatia verdadeira, e sim pseudobubão.

Questão 52 de 109

Mulher de 29 anos, imunocompetente, com quarto episódio de herpes genital nos últimos 12 meses, com impacto importante na vida sexual e emocional. Qual a melhor conduta?

Comentário

A partir de aproximadamente seis recorrências ao ano, ou de menos episódios com grande impacto na qualidade de vida, indica-se terapia supressiva diária com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir, que reduz de forma substancial a frequência das crises e diminui a transmissão a parceiro suscetível. Insistir em tratamento episódico engana porque essa estratégia encurta a crise já instalada mas não muda a história natural. Não existe vacina terapêutica licenciada para herpes; corticoide e antibiótico não têm qualquer papel no controle de uma infecção viral recorrente.

Questão 53 de 109

Sobre as úlceras genitais mais prevalentes no Brasil e sua abordagem sindrômica, assinale a alternativa correta:

Comentário

O manejo sindrômico existe justamente porque a confirmação etiológica é lenta e a transmissão continua: úlcera sem vesículas recebe tratamento para sífilis (penicilina benzatina) e cancroide, acrescentando-se antiviral se houver vesículas ou história de recorrência, sempre com testagem para HIV, sífilis e hepatites. Exigir confirmação antes de tratar engana quem valoriza a precisão diagnóstica acima do controle epidemiológico e da adesão. Úlcera genital aumenta o risco de aquisição e transmissão do HIV, e adenopatia inguinal dolorosa é comum na primoinfecção herpética, de modo que não afasta nada.

Questão 54 de 109

Qual método laboratorial apresenta maior sensibilidade para confirmar o diagnóstico de herpes genital em lesão ativa?

Comentário

A amplificação do material genético viral superou os demais métodos por sensibilidade e rapidez, mantendo bom desempenho mesmo em lesões em fase de crosta. A citologia com células gigantes multinucleadas é barata, porém pouco sensível e incapaz de distinguir o tipo viral, o que a torna insuficiente para decisões clínicas relevantes. A sorologia da classe recente tem desempenho ruim e não distingue reativação de primoinfecção, a cultura perde sensibilidade rapidamente com a evolução da lesão, e o exame em campo escuro é o método de pesquisa do treponema.

Questão 55 de 109

Gestante de 36 semanas apresenta primoinfecção herpética genital com lesões vulvares extensas. Qual a conduta obstétrica?

Comentário

A infecção primária próxima ao termo é a de maior risco de herpes neonatal, porque a mãe ainda não transferiu anticorpos protetores; a supressão a partir do fim do terceiro trimestre reduz recorrência e excreção, e a via abdominal se justifica na presença de lesão ativa ou sintomas prodrômicos no momento do parto. Manter o parto vaginal com lesão ativa expõe o recém-nascido a uma doença de alta letalidade e sequelas. Antecipar o nascimento apenas pela infecção adiciona prematuridade sem benefício.

Questão 56 de 109

Mulher de 27 anos apresenta úlcera genital única, indolor, de bordas elevadas e fundo limpo, com base endurecida, associada a adenomegalia inguinal bilateral não dolorosa. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Úlcera única, indolor, com base endurecida e fundo limpo, acompanhada de adenopatia bilateral não dolorosa e sem supuração, é o cancro duro da sífilis primária. O cancro mole é o distrator direto e se apresenta com úlceras múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e bordas irregulares, com adenopatia dolorosa que pode fistulizar por orifício único. A dor é, na prática, o discriminador mais rápido entre as duas.

Questão 57 de 109

Homem de 28 anos apresenta lesão genital transitória que passou despercebida, seguida, semanas depois, de adenomegalia inguinal volumosa e dolorosa, com múltiplos orifícios de drenagem em bico de regador. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

A tríade lesão inicial fugaz, adenomegalia volumosa e fistulização por múltiplos orifícios define o linfogranuloma venéreo, causado por sorotipos invasivos de Chlamydia trachomatis, com tratamento prolongado de 21 dias. O cancro mole é o principal competidor, mas nele a úlcera é evidente e dolorosa e o bubão drena por orifício único. A duração do tratamento é justamente o detalhe que costuma ser cobrado e errado.

Questão 58 de 109

Homem de 30 anos apresenta múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa em glande, que evoluem para úlceras rasas muito dolorosas, com febre e adenomegalia inguinal dolorosa, no primeiro episódio da vida. Qual a conduta?

Comentário

Vesículas agrupadas que evoluem para úlceras rasas e dolorosas, com sintomas sistêmicos no primeiro episódio, caracterizam o herpes genital primário, e o antiviral iniciado precocemente reduz a duração e a intensidade do quadro. A orientação sobre recorrências e sobre a transmissão mesmo na ausência de lesões visíveis faz parte do atendimento. Corticoide tópico é o erro que agrava a infecção viral local.

Questão 59 de 109

Homem de 35 anos apresenta lesão genital ulcerada de crescimento lento, com bordas planas, aspecto granulomatoso, vermelho vivo e sangrante ao toque, com meses de evolução e sem adenomegalia significativa. Qual o agente e o tratamento?

Comentário

A donovanose evolui de forma lenta e progressiva, com lesão granulomatosa vermelho vivo, muito friável e sem adenopatia relevante — o pseudobubão, quando presente, é subcutâneo e não ganglionar. O tratamento é prolongado e mantido até a reepitelização completa, com risco de recidiva quando encurtado. Confundir com cancro mole é o erro mais comum, mas aquele tem curso agudo, dor intensa e adenopatia supurativa.

Questão 60 de 109

Adolescente de 16 anos com lesões vesiculares agrupadas em base eritematosa na região genital, dolorosas, precedidas de ardor local, em primeiro episódio. Qual é a conduta?

Comentário

O primeiro episódio de herpes genital é tratado com antiviral oral, que reduz a duração e a intensidade dos sintomas, acompanhado de orientação sobre latência, recorrências e possibilidade de transmissão mesmo sem lesões visíveis. Tratar como uretrite bacteriana engana quem aplica a abordagem sindrômica sem examinar a lesão — vesículas agrupadas e dolorosas apontam para infecção viral, e antibióticos não têm efeito algum.

Questão 61 de 109

Gestante de 30 anos, com 36 semanas, apresenta lesões vesiculosas dolorosas em vulva e períneo, com base eritematosa, associadas a ardência e disúria. Refere episódios semelhantes antes da gestação, sendo este o terceiro. Está afebril e o exame obstétrico é normal, sem contrações. Não há rotura de membranas. Ela pergunta se poderá ter parto normal quando entrar em trabalho de parto. Assinale a orientação correta.

Comentário

A presença de lesões herpéticas genitais ativas ou de pródromos no momento do trabalho de parto indica cesariana, medida que reduz o risco de herpes neonatal, doença de alta morbimortalidade. Afirmar que a recorrência não transmite o vírus é incorreto, ainda que o risco seja menor que na primoinfecção. Restringir a indicação de cesárea às primoinfecções desconsidera a recomendação vigente quando há lesão ativa. Interromper de imediato a gestação por lesões herpéticas não é conduta preconizada e acrescentaria prematuridade sem benefício.

Questão 62 de 109

Mulher de 23 anos chega à Unidade Básica de Saúde com múltiplas úlceras genitais dolorosas há 4 dias, precedidas por ardor e formigamento local, com febre baixa e adenopatia inguinal dolorosa bilateral. Ao exame: vesículas agrupadas e úlceras rasas de fundo limpo em pequenos lábios. É o primeiro episódio. Testes rápidos para sífilis e HIV não reagentes. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Vesículas agrupadas que evoluem para úlceras rasas e dolorosas, com pródromo de ardor e adenopatia dolorosa, definem herpes genital em primoinfecção, tratada com aciclovir oral por 7 a 10 dias, quanto mais precoce melhor. A penicilina benzatina trata sífilis, cujo cancro é único, indolor e de fundo limpo com bordas endurecidas. O esquema com azitromicina e ceftriaxona cobre cancro mole e cervicite gonocócica, quadros de úlcera suja e dolorosa com adenite supurativa ou de corrimento cervical. A doxiciclina prolongada trata linfogranuloma venéreo, que cursa com úlcera fugaz e adenopatia fistulizante.

Questão 63 de 109

Adolescente de 15 anos apresenta úlcera genital única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, com adenomegalia inguinal não dolorosa. Refere relação sexual desprotegida há 4 semanas. Não há vesículas nem dor. Considerando a abordagem sindrômica do Ministério da Saúde, qual é a conduta?

Comentário

Úlcera genital única, indolor, de bordas endurecidas com adenopatia não dolorosa caracteriza cancro duro, e o manejo sindrômico prevê tratamento imediato da sífilis, testagem ampliada e abordagem da parceria. O herpes genital produz vesículas agrupadas dolorosas com recorrência. Aguardar sorologia mantém a transmissão e retarda a cura. Tratamento tópico não erradica infecção sistêmica por Treponema pallidum.

Questão 64 de 109

Homem de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde com úlcera genital única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, com adenopatia inguinal bilateral não supurativa, há 15 dias. Nega febre. Não há vesículas agrupadas. O serviço dispõe de teste rápido para sífilis e para HIV. Qual é a conduta correta segundo a abordagem sindrômica?

Comentário

Úlcera única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo com adenopatia bilateral é característica de cancro duro, e o manejo sindrômico prevê tratamento imediato com penicilina benzatina, testagem, tratamento das parcerias e notificação. Aciclovir trata herpes, que cursa com vesículas e úlceras dolorosas e múltiplas. Aguardar sorologia retarda o tratamento e mantém a transmissão. Tratamento tópico não erradica a infecção sistêmica.

Questão 65 de 109

Gestante de 29 anos, com 30 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares agrupadas, dolorosas, em base eritematosa, na vulva, acompanhadas de febre baixa, adenomegalia inguinal e disúria. É o primeiro episódio desse tipo em sua vida. Está clinicamente bem, com pressão arterial de 112x70 mmHg. Ela pergunta se poderá ter parto normal. As primeiras lesões surgiram há quatro dias e ela não teve contato sexual novo nos últimos meses, mantendo parceria única há dois anos. Não há lesões cervicais ao exame especular e o rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis foi solicitado. Considerando o herpes genital na gestação, a conduta correta é

Comentário

A primoinfecção herpética na segunda metade da gestação é tratada com aciclovir e seguida de terapia supressiva a partir de 36 semanas para reduzir recorrências e a necessidade de cesariana, indicada quando há lesões ativas ou sintomas prodrômicos no momento do parto. Indicar cesariana antecipadamente por antecedente, sem lesão ativa, expõe a cirurgia desnecessária. O aciclovir é seguro na gestação e a abstenção de tratamento aumenta o risco de herpes neonatal. Permitir parto vaginal com lesões ativas expõe o recém-nascido à forma neonatal, de altíssima morbimortalidade.

Questão 66 de 109

Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares dolorosas em vulva, agrupadas sobre base eritematosa, acompanhadas de ardência e disúria, iniciadas há três dias. Relata episódio semelhante há oito meses, menos intenso. Refere que os episódios costumam surgir em períodos de estresse. Ao exame: vesículas e algumas ulcerações rasas em pequenos lábios, adenomegalia inguinal dolorosa bilateral discreta, sem corrimento cervical, sem febre. Testes rápidos para HIV e sífilis não reagentes. A conduta correta é:

Comentário

Vesículas agrupadas dolorosas sobre base eritematosa, com recorrência e adenomegalia dolorosa, caracterizam herpes genital, cujo tratamento é antiviral oral iniciado o mais cedo possível, com orientação sobre recorrências e transmissão mesmo sem lesões, além da possibilidade de terapia supressiva em recorrências frequentes. Sífilis primária cursa com úlcera única, indolor e de base limpa, e o teste foi não reagente. Afirmar que não há resposta a antivirais é incorreto, pois eles reduzem duração e intensidade dos episódios. Aciclovir tópico tem eficácia muito inferior à via oral e não é recomendado como tratamento principal.

Questão 67 de 109

Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde por lesões dolorosas na região genital, que recorrem a cada dois ou três meses há um ano, precedidas de ardor local. Nega febre no episódio atual. Ao exame apresenta agrupamento de vesículas sobre base eritematosa e algumas erosões rasas e dolorosas na vulva, com adenomegalia inguinal discreta e dolorosa, sem úlcera endurecida e sem secreção purulenta. Está em uso de anticoncepcional oral e refere parceria fixa. A conduta mais adequada é:

Comentário

Vesículas agrupadas dolorosas em base eritematosa, com recorrências e pródromo de ardor, caracterizam herpes genital, tratado com antiviral oral, orientação sobre transmissão inclusive em períodos assintomáticos e oferta de testagem para sífilis, HIV e hepatites. Penicilina benzatina trata sífilis, cuja lesão primária é úlcera única, endurecida e indolor. Azitromicina em dose única para cancro mole não se aplica, pois essa infecção produz úlceras purulentas, dolorosas, com bordas irregulares e adenomegalia supurativa. Cauterização química é conduta de condiloma acuminado, lesão verrucosa e indolor.

Questão 68 de 109

Homem de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões genitais dolorosas há uma semana. Refere relação sexual desprotegida há duas semanas. Ao exame: múltiplas úlceras rasas, dolorosas, de bordas irregulares e fundo sujo com secreção purulenta na glande e no sulco balanoprepucial, associadas a adenomegalia inguinal unilateral dolorosa, com sinais flogísticos e flutuação. A pesquisa direta e a sorologia para sífilis são não reagentes no momento. Não há vesículas agrupadas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Úlceras genitais múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e bordas irregulares, associadas a bubão inguinal doloroso com flutuação, caracterizam o cancro mole, tratado conforme a abordagem sindrômica das úlceras genitais. A sífilis primária produz úlcera única, indolor, de fundo limpo e bordas endurecidas, com adenopatia indolor. O herpes genital cursa com vesículas agrupadas que evoluem para erosões dolorosas, com pródromo de ardência e recorrências. O linfogranuloma venéreo apresenta lesão inicial fugaz e indolor seguida de adenopatia volumosa que fistuliza em bico de regador.

Questão 69 de 109

Mulher de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares agrupadas e dolorosas na vulva, precedidas de ardência local, com febre baixa e adenomegalia inguinal dolorosa, há três dias. É o primeiro episódio, ela nega lesões semelhantes anteriores e está muito angustiada, perguntando se terá isso para sempre e se poderá transmitir à parceria mesmo sem lesões visíveis. Ao exame: vesículas agrupadas sobre base eritematosa, algumas erosadas, dolorosas, com adenomegalia inguinal bilateral dolorosa. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O primeiro episódio de herpes genital tem indicação de antiviral específico, que reduz a duração e a intensidade dos sintomas, associado a analgesia e a orientação sobre latência, recorrências, transmissão inclusive na ausência de lesões e possibilidade de terapia supressiva em casos frequentes. Antisséptico e analgésico isolados não alteram o curso do episódio. Antibiótico não trata infecção viral. Excisão cirúrgica não elimina o vírus latente nos gânglios sensitivos e não previne recorrências.

Questão 70 de 109

Gestante de 27 anos, com 39 semanas, chega à maternidade em início de trabalho de parto. Refere que há dois dias apresentou ardência e surgimento de lesões dolorosas na vulva, com quadro semelhante ao primeiro episódio ocorrido no início desta gestação. Ao exame, observam-se vesículas agrupadas e úlceras rasas dolorosas em grandes lábios, bolsa íntegra, colo com 3 cm de dilatação e batimentos cardiofetais normais. Temperatura axilar de 36,8 °C. A conduta adequada quanto à via de parto é:

Comentário

Lesões herpéticas ativas no trato genital no momento do trabalho de parto indicam cesariana, especialmente em infecção primária ou primeiro episódio próximo ao termo, pelo risco elevado de herpes neonatal, doença grave com alta morbimortalidade. Afirmar ausência de risco neonatal é incorreto. O uso de fórceps aumenta o risco de inoculação por microtraumas no couro cabeludo. Aguardar cicatrização não é possível em parturiente já em trabalho de parto ativo, e retardar a decisão aumenta o risco de exposição fetal.

Questão 71 de 109

Homem de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões genitais dolorosas há uma semana. Ao exame, observam-se três úlceras genitais com bordas irregulares, fundo sujo com exsudato purulento, base mole e muito dolorosas ao toque, associadas a linfonodo inguinal esquerdo doloroso, amolecido e com sinais de fistulização iminente. Nega febre alta e outros sintomas sistêmicos. O teste rápido para sífilis é não reagente e ele relata relações sem preservativo. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Úlceras genitais múltiplas, dolorosas, com bordas irregulares, fundo sujo e base mole, associadas a adenopatia inguinal dolorosa que tende à supuração, caracterizam o cancro mole, causado pelo Haemophilus ducreyi. A sífilis primária cursa com úlcera única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo. O herpes genital primário apresenta vesículas agrupadas que evoluem para úlceras rasas e dolorosas, com sintomas sistêmicos. O linfogranuloma venéreo cursa com lesão inicial fugaz e evolução para adenopatia volumosa com fistulização em bico de regador, com quadro de curso mais arrastado.

Questão 72 de 109

Homem de 33 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões genitais há dois meses, iniciadas como pápula indolor que evoluiu para úlceras de crescimento lento, com fundo granuloso e sangrante, em região inguinal e perianal, sem adenomegalia dolorosa importante. Nega febre. Ao exame: úlceras extensas de bordas bem delimitadas, fundo vermelho vivo com aspecto granulomatoso e friável, sangrando ao toque, sem secreção purulenta, com pseudobubões e sem linfonodos flutuantes verdadeiros. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Úlceras genitais crônicas, de crescimento lento, com fundo granuloso vermelho vivo, friável e sangrante, associadas a pseudobubões e sem adenomegalia supurativa verdadeira, caracterizam a donovanose, infecção de evolução arrastada que exige tratamento antimicrobiano prolongado até a cicatrização completa. O cancro mole cursa com úlceras dolorosas de fundo sujo e bubão supurativo. O herpes genital produz vesículas agrupadas com recorrências e evolução curta. A sífilis primária apresenta cancro único indolor de fundo limpo e base endurecida, com cicatrização espontânea.

Questão 73 de 109

Homem de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde com aumento doloroso de linfonodos inguinais à esquerda há duas semanas, com pele avermelhada e drenagem de secreção por múltiplos orifícios. Relata que teve pequena lesão genital fugaz e indolor há cerca de um mês, que desapareceu sozinha. Ao exame: conglomerado linfonodal inguinal esquerdo, doloroso, com áreas de flutuação e fistulização em vários pontos, além de sulco entre grupos linfonodais, sem úlcera genital ativa no momento. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Lesão genital inicial fugaz e indolor seguida de linfadenopatia inguinal dolorosa com fistulização por múltiplos orifícios em bico de regador e sinal do sulco caracteriza o linfogranuloma venéreo, causado por sorotipos específicos de clamídia, com tratamento antimicrobiano prolongado e abordagem das parcerias. O cancro mole apresenta úlceras dolorosas e bubão que costuma drenar por orifício único. A tuberculose ganglionar tem evolução mais arrastada com sintomas consumptivos. A doença da arranhadura do gato tem lesão de inoculação cutânea e vínculo com felinos.

Questão 74 de 109

Homem de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões ulceradas genitais múltiplas, dolorosas, com fundo purulento e bordas irregulares, surgidas há uma semana, associadas a adenomegalia inguinal dolorosa que se tornou flutuante à direita. Refere relações sexuais desprotegidas recentes. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,4 °C, úlceras genitais múltiplas e dolorosas e linfonodo inguinal amolecido e doloroso, com o restante do exame sem alterações relevantes. A conduta correta inclui:

Comentário

O manejo sindrômico das úlceras genitais prevê tratamento no mesmo atendimento cobrindo os agentes mais prevalentes, incluindo sífilis e cancro mole, com oferta de testagem para sífilis, HIV e hepatites, notificação quando indicado e manejo das parcerias. Aguardar exames retarda o tratamento e mantém a transmissão. Analgesia e curativo isolados não tratam a infecção. Drenagem ampla das úlceras não é conduta indicada, embora o bubão flutuante possa exigir aspiração.

Questão 75 de 109

Gestante de 23 anos, com 28 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculosas agrupadas dolorosas na vulva, sendo o terceiro episódio nesta gestação. Ela teve o primeiro episódio antes de engravidar e refere que as recorrências são semelhantes, com duração de poucos dias. Ao exame, há vesículas agrupadas em base eritematosa, sem febre, sem adenomegalia dolorosa importante e sem disúria intensa. Ela está normotensa e o exame obstétrico é normal. A conduta correta é

Comentário

Nas recorrências de herpes genital na gestação, trata-se o episódio com aciclovir e institui-se terapia supressiva a partir de 36 semanas, reduzindo recorrências no periparto e a necessidade de cesariana, que fica indicada apenas se houver lesões ativas ou pródromos no momento do parto. Cesariana eletiva antecipada por antecedente não é indicada. Deixar de tratar aumenta recorrências no periparto. Analgésico tópico isolado não reduz a duração nem a frequência dos episódios.

Questão 76 de 109

Adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares dolorosas em genitália externa, precedidas de ardência, com febre baixa e adenomegalia inguinal dolorosa, sendo o primeiro episódio. Relata início da vida sexual há seis meses, sem uso regular de preservativo. Ao exame: múltiplas vesículas e erosões dolorosas em vulva, com adenomegalia inguinal bilateral dolorosa, sem úlcera única endurecida e sem secreção purulenta. Qual é a conduta correta?

Comentário

O primeiro episódio de herpes genital tem indicação de antiviral específico, que reduz duração e intensidade dos sintomas, associado a analgesia, testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis e aconselhamento sobre latência, recorrências, transmissão inclusive sem lesões e prevenção com preservativo. Analgesia isolada não altera o curso do episódio. Antibiótico não trata infecção viral. Exérese cirúrgica não elimina o vírus latente nem previne recorrências.

Questão 77 de 109

Adolescente de 17 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com múltiplas úlceras genitais dolorosas de bordas irregulares e fundo sujo, com secreção purulenta, surgidas há uma semana, associadas a adenomegalia inguinal dolorosa unilateral com sinais de flutuação. Relata relação sexual desprotegida recente com nova parceria e nega episódios anteriores semelhantes ou tratamento prévio para infecções sexualmente transmissíveis. Ao exame: úlceras dolorosas em vulva, adenomegalia inguinal dolorosa com flutuação, sem lesão única endurecida e indolor e sem exantema palmoplantar. Qual é a conduta correta?

Comentário

A abordagem sindrômica das úlceras genitais contempla o tratamento empírico dos agentes mais prováveis conforme a apresentação, com testagem para sífilis e HIV, aconselhamento e manejo das parcerias, garantindo tratamento imediato sem depender do resultado de exames. Aguardar sorologias retarda o tratamento e mantém a transmissão. Antisséptico e analgésico não tratam os agentes envolvidos. A exérese cirúrgica não é tratamento de úlcera genital infecciosa.

Questão 78 de 109

Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde com aumento doloroso dos linfonodos inguinais à direita há três semanas, com sinais de flutuação e drenagem espontânea de secreção por pequeno orifício na pele. Relata que teve uma pequena úlcera vulvar indolor há cerca de um mês, que desapareceu sem tratamento. Refere parceria sexual nova e uso irregular de preservativo. Temperatura axilar de 37,8 °C; teste rápido para sífilis e para HIV não reagentes. Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento indicado?

Comentário

A sequência de úlcera genital fugaz e indolor seguida de linfadenopatia inguinal dolorosa que fistuliza para a pele é a apresentação característica do linfogranuloma venéreo, causado por sorotipos invasivos de clamídia, e exige tratamento prolongado com doxiciclina por 21 dias. O cancro mole cursa com úlceras múltiplas, dolorosas e de fundo sujo, com bubão que raramente fistuliza por múltiplos orifícios. A sífilis secundária apresenta-se com exantema, incluindo palmas e plantas, e teria teste treponêmico reagente. O herpes genital produz vesículas agrupadas e ulcerações dolorosas recidivantes, sem adenite supurativa fistulizante.

Questão 79 de 109

Mulher de 41 anos, residente em município da região Norte, é atendida na Unidade Básica de Saúde com lesão vulvar de crescimento lento há cerca de quatro meses. Ao exame, observa-se úlcera de bordas elevadas, fundo granuloso, vermelho-vivo e que sangra facilmente ao toque, sem dor significativa e sem linfonodomegalia inguinal. Nega febre e perda de peso. Testes rápidos para sífilis e HIV não reagentes; a paciente relata parceria fixa há anos e não usa preservativo. Qual é a conduta terapêutica adequada?

Comentário

Úlcera vulvar crônica, indolor, de fundo granuloso vermelho-vivo, sangrante e sem adenopatia caracteriza a donovanose, cujo tratamento é antibioticoterapia prolongada mantida até a reepitelização completa, com risco de recidiva se interrompida precocemente. O esquema de penicilina benzatina em três doses corresponde à sífilis tardia, afastada pelos testes não reagentes e pela morfologia da lesão. A cauterização isolada trata lesões verrucosas por papilomavírus e não erradica a infecção bacteriana. A cirurgia radical não é conduta inicial em lesão infecciosa tratável clinicamente, embora a biópsia seja recomendada para afastar neoplasia associada.

Questão 80 de 109

Mulher de 32 anos, com diagnóstico de herpes genital há três anos, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando oito episódios de recorrência nos últimos doze meses, cada um com vesículas dolorosas em vulva por cerca de sete dias. Refere impacto importante na vida sexual e sofrimento com a imprevisibilidade das crises. Está fora de crise no momento, com exame vulvar sem lesões. Nega imunossupressão; testes rápidos para HIV e sífilis não reagentes. Qual é a conduta mais adequada para essa paciente?

Comentário

Com seis ou mais recorrências anuais ou impacto significativo na qualidade de vida, indica-se terapia antiviral supressiva diária, que reduz o número de crises e também a transmissão à parceria sexual. O antiviral tópico tem eficácia limitada e não previne recorrências. Restringir o cuidado ao tratamento episódico ignora que existe estratégia supressiva disponível e recomendada exatamente nesse perfil de paciente. O corticoide não tem papel no herpes genital e pode prolongar a replicação viral, agravando as lesões.

Questão 81 de 109

Adolescente de 15 anos, sem história de atividade sexual, é levada à Unidade Básica de Saúde por dor vulvar intensa há três dias, precedida de febre, odinofagia e mal-estar. Ao exame, observam-se duas úlceras vulvares profundas, de bordas irregulares e fundo necrótico, muito dolorosas, com edema local, sem secreção purulenta e sem linfonodomegalia inguinal significativa. Os testes rápidos para sífilis e HIV são não reagentes e a pesquisa para herpes é negativa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Úlceras vulvares dolorosas e necróticas precedidas de quadro infeccioso sistêmico em adolescente sem atividade sexual caracterizam a úlcera vulvar aguda reativa, condição autolimitada tratada com analgesia e cuidados locais, cujo reconhecimento evita investigação e rotulação inadequadas. O cancro mole exige transmissão sexual e cursa com adenite supurativa. A sífilis primária produz úlcera indolor e teria teste treponêmico reagente. O carcinoma vulvar é excepcional nessa idade e tem evolução crônica, não aguda e febril.

Questão 82 de 109

Mulher, 27 anos, G1P0, com 39 semanas e 2 dias, chega em trabalho de parto inicial com 3 cm de dilatação e bolsa íntegra. Refere primeiro episódio de lesões genitais dolorosas iniciado há 6 dias, com vesículas agrupadas e úlceras rasas em grandes lábios, além de adenomegalia inguinal dolorosa. T 37,2 °C, PA 118/76 mmHg. PCR de raspado da lesão positiva para herpes-vírus simples tipo 2. Cardiotocografia categoria I. Qual a via de parto indicada?

Comentário

A cesariana está indicada pela presença de lesões herpéticas ativas no momento do trabalho de parto, sobretudo em primoinfecção próxima ao termo, situação de maior carga viral e de ausência de anticorpos maternos protetores, com risco de herpes neonatal que pode chegar a 50%. Afirmar risco desprezível por lesões limitadas aos grandes lábios é incorreto, pois qualquer lesão ativa em região genital indica a cesariana. O aciclovir reduz a excreção viral e é indicado como supressão a partir de 36 semanas, mas não anula o risco quando já há lesão ativa. Condicionar a cesariana ao tempo de bolsa rota é conduta antiga e sem respaldo, devendo a indicação basear-se na lesão. O parto instrumentado é o oposto do recomendado, pois o fórceps produz soluções de continuidade no couro cabeludo que funcionam como porta de entrada.

Questão 83 de 109

Mulher, 24 anos, apresenta há 5 dias três úlceras genitais dolorosas em grandes lábios, com bordas irregulares e fundo sujo recoberto por exsudato purulento. Refere adenomegalia inguinal esquerda dolorosa, com sinais flogísticos e flutuação. T 37,4 °C. Teste rápido para HIV e VDRL não reagentes. Pesquisa em campo escuro negativa. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Haemophilus ducreyi causa o cancro mole, caracterizado por múltiplas úlceras dolorosas de fundo sujo e purulento associadas a bubão inguinal unilateral doloroso e com flutuação, exatamente o padrão descrito. Treponema pallidum produz úlcera única, indolor, de fundo limpo e base endurecida, com adenopatia indolor, e está afastado pelo campo escuro e pelo VDRL negativos. Klebsiella granulomatis causa a donovanose, com úlcera crônica de bordas hipertróficas, indolor e sem adenite verdadeira. O herpes simples cursa com vesículas agrupadas que evoluem para úlceras rasas de fundo limpo e adenopatia dolorosa sem supuração. Os sorotipos linfogranulomatosos de Chlamydia trachomatis dão lesão inicial fugaz e indolor, com adenite volumosa que fistuliza em bico de regador, evolução mais arrastada que a do caso.

Questão 84 de 109

Mulher, 25 anos, apresenta há 3 dias lesões vesiculares agrupadas sobre base eritematosa em pequenos lábios, muito dolorosas, precedidas por ardência local e mal-estar. É o primeiro episódio. Refere febre de 38,2 °C e adenomegalia inguinal bilateral dolorosa. Exame: vesículas e úlceras rasas de fundo limpo, com disúria intensa. Teste rápido para HIV e VDRL não reagentes. Pesquisa de HSV-2 por PCR da lesão positiva. Qual o tratamento adequado?

Comentário

No primeiro episódio de herpes genital, o tratamento é antiviral sistêmico — aciclovir oral por 7 a 10 dias — iniciado o mais precocemente possível, associado a analgesia, o que reduz a duração dos sintomas e a excreção viral. O aciclovir tópico isolado tem eficácia muito limitada e não é recomendado, sobretudo na primoinfecção, que costuma ser mais sintomática. A penicilina benzatina trata sífilis, afastada pelo VDRL não reagente e pelo aspecto vesicular das lesões. A azitromicina em dose única é esquema para clamídia e não tem ação antiviral. O corticoide oral não trata a infecção e pode prolongar a replicação viral, sem indicação nesse contexto.

Questão 85 de 109

Homem, 29 anos, procura a UBS com lesão ulcerada única no sulco balanoprepucial, com 1,5 cm, bordas endurecidas, fundo limpo e indolor, notada há 12 dias. Linfonodos inguinais bilaterais, móveis e indolores. Nega febre, secreção uretral, disúria ou uso de medicações. Relação sexual desprotegida há 5 semanas. Teste rápido para HIV não reagente; teste rápido treponêmico reagente; VDRL 1:16. Qual o diagnóstico e o tratamento indicados?

Comentário

Úlcera única, indurada, de fundo limpo e indolor, com adenopatia bilateral não supurativa e teste treponêmico reagente com VDRL 1:16, define sífilis primária, tratada com dose única de penicilina benzatina de 2,4 milhões de unidades. O cancro mole produz úlceras múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e bordas irregulares, com bubão unilateral que fistuliza. O herpes genital cursa com vesículas agrupadas que evoluem para erosões dolorosas e recorrentes, sem induração de bordas. O linfogranuloma venéreo tem lesão inicial fugaz e o quadro dominante é a linfadenopatia inguinal dolorosa e supurativa em plano único. A donovanose gera úlceras crônicas vegetantes, de bordas planas e sangrantes, sem adenopatia significativa, e sua evolução é de meses, não de duas semanas.

Questão 86 de 109

Adolescente, 15 anos, sem atividade sexual, apresenta há 4 dias febre de 38,5 °C, odinofagia e mal-estar, seguidos do surgimento de duas úlceras vulvares profundas, dolorosas, de fundo necrótico e bordas eritematosas, em faces internas dos pequenos lábios, de disposição em espelho. Sorologias para sífilis, HIV e herpes negativas; PCR para herpes simples negativa. Sorologia para vírus Epstein-Barr com IgM reagente. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A úlcera de Lipschütz é uma aftose genital aguda, não sexualmente transmissível, que acomete adolescentes após quadro viral sistêmico — frequentemente por vírus Epstein-Barr — com úlceras profundas, dolorosas e em espelho, e resolução espontânea. O herpes genital primário foi afastado pela PCR negativa e cursaria com vesículas agrupadas. O cancro mole exigiria atividade sexual e produz bubão inguinal supurativo, além de acometer paciente com exposição de risco. A doença de Behçet requer aftose oral recorrente e critérios adicionais ao longo do tempo, e não um episódio único pós-viral. A sífilis primária produz úlcera única, indolor e de base endurecida, com sorologia reagente, expressamente negativa aqui.

Questão 87 de 109

Mulher, 30 anos, com herpes genital confirmado por PCR há 2 anos, apresenta oito episódios de recorrência no último ano, com lesões dolorosas e importante impacto emocional e na vida sexual. Nega imunossupressão e o teste rápido para HIV é não reagente. Exame: no momento, sem lesões ativas; vulva sem alterações. Função renal normal, com creatinina de 0,8 mg/dL (VR 0,5–1,1). Está em relacionamento estável com parceiro soronegativo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com seis ou mais recorrências por ano e impacto significativo, a terapia antiviral supressiva contínua é a conduta indicada, reduzindo em cerca de 70% a 80% as recorrências e diminuindo a transmissão ao parceiro soronegativo. Manter apenas o tratamento episódico não altera a frequência das crises. O corticoide não tem indicação e pode prolongar a replicação viral. Não há vacina terapêutica disponível com eficácia comprovada. Impor abstinência definitiva é desproporcional e desnecessário, havendo estratégias eficazes de redução de risco, incluindo supressão viral e preservativo.

Questão 88 de 109

Mulher, 26 anos, apresenta há 3 dias vesículas agrupadas dolorosas na vulva, que evoluíram para úlceras rasas de fundo limpo, acompanhadas de disúria, mal-estar e linfonodos inguinais dolorosos. T 37,6 °C. É o primeiro episódio e ela nega lesões prévias. Ao exame, lesões ulceradas em pequenos lábios, sem secreção purulenta. VDRL não reagente e teste rápido para HIV negativo. Qual o exame de maior acurácia para confirmar o diagnóstico?

Comentário

A reação em cadeia da polimerase em material raspado da base da úlcera é o método de maior sensibilidade e especificidade para confirmar a infecção pelo herpes-vírus simples e ainda permite tipagem viral. A pesquisa de anticorpos IgM tem baixa acurácia, com reatividade cruzada e positividade também em recorrências, não distinguindo primoinfecção. A citologia de Tzanck é pouco sensível e não diferencia herpes simples de varicela-zóster. A cultura em meio de Thayer-Martin destina-se ao isolamento do gonococo, e não de vírus. A sorologia tipo-específica IgG colhida no início das lesões pode estar negativa por ainda não ter havido soroconversão, além de não confirmar que a lesão atual é herpética.

Questão 89 de 109

Gestante de 30 anos, com 34 semanas, tem herpes genital recorrente desde a adolescência, com quatro episódios nesta gestação, o último há três semanas. Encontra-se assintomática no momento, sem lesões ao exame especular ou vulvar. Ela pergunta se poderá ter parto vaginal e o que pode ser feito para reduzir o risco de nova crise próxima ao parto. O pré-natal transcorre sem outras intercorrências, com PA 112x68 mmHg. Qual a conduta correta?

Comentário

A terapia supressiva com aciclovir a partir de 36 semanas reduz recorrências e a excreção viral no parto, diminuindo a necessidade de cesariana, e a via de parto é definida pela presença de lesões ativas ou pródromos no momento da admissão. Indicar cesariana a todas as gestantes com herpes recorrente, sem lesão ativa, aumenta cirurgias sem benefício. Considerar o aciclovir contraindicado no terceiro trimestre é falso, pois seu perfil de segurança é bem estabelecido. Reservar o tratamento ao surgimento de lesões abre mão da redução comprovada de recorrências no periparto. Realizar culturas semanais é estratégia abandonada, por não predizer a excreção viral no momento do parto.

Questão 90 de 109

Homem, 31 anos, apresenta múltiplas úlceras genitais dolorosas há 8 dias, com bordas irregulares, fundo sujo e odor desagradável, além de linfonodo inguinal esquerdo doloroso, flutuante e com fistulização espontânea para a pele. PA 124x76 mmHg, FC 82 bpm, T 37,4 °C. VDRL não reagente; pesquisa em campo escuro negativa; teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana não reagente. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Úlceras múltiplas, dolorosas, de fundo sujo e odor fétido, com bubão inguinal flutuante que fistuliza por orifício único, compõem o quadro clássico do cancro mole por Haemophilus ducreyi. A sífilis primária apresenta cancro único, indolor, de fundo limpo e base endurecida, com adenopatia indolor, o oposto do descrito. O herpes genital cursa com vesículas agrupadas sobre base eritematosa e úlceras rasas, sem bubão fistulizante. A donovanose produz lesão vegetante, indolor, de bordas elevadas e sangrantes, sem adenopatia verdadeira. O linfogranuloma venéreo tem lesão inicial fugaz e adenopatia que fistuliza por múltiplos orifícios, em bico de regador, e não por orifício único.

Questão 91 de 109

Mulher, 30 anos, refere seis episódios de lesões vesiculosas dolorosas em vulva no último ano, cada um precedido de ardência local e durando cerca de 8 dias. Está no quinto episódio deste semestre. PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm, T 36,7 °C. Exame mostra vesículas agrupadas sobre base eritematosa em pequenos lábios. Teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana não reagente; VDRL não reagente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com seis ou mais recorrências anuais de herpes genital, indica-se terapia supressiva contínua com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir, que reduz recidivas e transmissão à parceria. A penicilina benzatina trata sífilis, afastada pelo VDRL não reagente e pela morfologia vesiculosa das lesões. O corticoide tópico não trata a infecção viral e pode prolongar as lesões. A cauterização química é usada em condilomas por papilomavírus, não em herpes. A azitromicina não tem atividade antiviral e trataria clamídia, condição distinta.

Questão 92 de 109

Uma sorologia tipo-específica para HSV-2 é negativa poucos dias após uma possível aquisição. Qual fundamento pode justificar repeti-la após intervalo apropriado, conforme a suspeita clínica?

Comentário

Testes de anticorpos podem ser falsamente negativos no início. Na suspeita de aquisição recente de HSV-2, o CDC orienta repetição tipo-específica cerca de 12 semanas após a aquisição presumida, quando indicada. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Questão 93 de 109

Por que a pesquisa de IgM contra HSV não é recomendada para distinguir uma primeira infecção de uma recorrência genital?

Comentário

IgM para HSV não data com segurança a infecção e pode aparecer em episódios recorrentes. Sua positividade não deve ser apresentada como prova de aquisição recente. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Questão 94 de 109

Por que distinguir HSV-1 de HSV-2 em herpes genital confirmado pode melhorar o aconselhamento sobre a evolução da doença?

Comentário

Os dois tipos podem causar herpes genital, mas apresentam padrões diferentes de recorrência e eliminação viral. A tipagem ajuda a discutir prognóstico e transmissão. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Questão 95 de 109

Qual limitação deve ser considerada ao interpretar cultura viral negativa obtida de uma lesão genital já em cicatrização?

Comentário

A cultura tem sensibilidade limitada, especialmente em recorrências e lesões antigas. Eliminação intermitente e menor recuperação viral tornam inadequado excluir infecção apenas por esse resultado. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Questão 96 de 109

Um ensaio imunoenzimático para anticorpos HSV-2 apresenta índice positivo baixo, próximo ao ponto de corte. Qual cautela é apropriada antes de firmar o diagnóstico?

Comentário

Alguns ensaios de HSV-2 têm especificidade limitada em baixos índices. Confirmação com método apropriado reduz classificação incorreta; repetir uma técnica com o mesmo antígeno não necessariamente resolve a limitação. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Questão 97 de 109

Qual limite deve ser explicado diante de sorologia isolada positiva para HSV-1 em uma pessoa sem lesão genital disponível para coleta?

Comentário

Anticorpos contra HSV-1 podem refletir infecção em diferentes sítios, inclusive aquisição oral na infância. A sorologia isolada não localiza a infecção genital. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Questão 98 de 109

Qual característica do caso B favorece cancro sifilítico clássico?

Comentário

Cancro clássico é frequentemente indurado e indolor, mas apresentações atípicas existem.

Questão 99 de 109

No caso B, como interpretar sorologia inicial negativa com suspeita de sífilis recente?

Comentário

Sorologia pode ser negativa no início; decisão integra tempo, exame e risco epidemiológico.

Questão 100 de 109

Qual hipótese é mais compatível com o padrão A?

Comentário

Vesículas dolorosas agrupadas que evoluem para erosões favorecem herpes.

Questão 101 de 109

Por que apenas a presença ou ausência de dor não basta para fechar a etiologia?

Comentário

Características clínicas orientam probabilidades, sem substituir avaliação etiológica.

Questão 102 de 109

Qual cuidado reduz transmissão durante lesões genitais ativas?

Comentário

Cuidado inclui reduzir exposição, tratar e orientar parcerias conforme a infecção.

Questão 103 de 109

Uma mulher apresenta úlcera genital única, indolor e de base limpa. O médico considera o aspecto típico de sífilis primária. Qual avaliação inicial é mais adequada?

Comentário

A síndrome ulcerativa exige confirmação etiológica sempre que possível e avaliação ampliada de IST. Referências: CDC. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/genital-ulcers.htm

Questão 104 de 109

Homem que faz sexo com homens apresenta úlcera genital recente e adenopatia. Foram colhidos testes para sífilis e HSV, cujos resultados sairão em cinco dias. A incidência local de sífilis é alta. Qual conduta é recomendada?

Comentário

A decisão combina apresentação clínica, epidemiologia e coleta diagnóstica, priorizando tratamento oportuno. Referências: CDC. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/genital-ulcers.htm

Questão 105 de 109

Paciente apresenta múltiplas vesículas e úlceras dolorosas há 36 horas, disúria e linfonodos inguinais. Foi coletado PCR para HSV, com resultado previsto para quatro dias. Qual é a melhor conduta?

Comentário

A coleta confirma e tipa, mas não deve atrasar terapia quando o primeiro episódio é clinicamente provável. Referências: CDC. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/genital-ulcers.htm

Questão 106 de 109

Uma paciente com úlceras genitais dolorosas tem PCR positivo para HSV-2. Ainda aguarda sorologia para sífilis após exposição recente. A residente propõe cancelar os demais testes porque “a causa já foi encontrada”. Qual resposta é correta?

Comentário

O raciocínio sindrômico deve evitar encerramento prematuro após o primeiro teste positivo. Referências: CDC. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/genital-ulcers.htm

Questão 107 de 109

Um paciente em tratamento adequado para cancro mole apresenta grande linfonodo inguinal doloroso e flutuante, com pele muito distendida. Além de manter o antibiótico, qual manejo local é apropriado?

Comentário

O manejo da síndrome inclui tratar o agente e abordar a complicação supurativa quando presente. Referências: CDC. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/genital-ulcers.htm

Questão 108 de 109

Mulher de 62 anos apresenta úlcera vulvar endurecida há três meses, sem resposta ao tratamento inicial para causas infecciosas; testes para sífilis e HSV foram negativos. Qual é o próximo passo mais apropriado?

Comentário

Úlceras incomuns ou não responsivas merecem biópsia, incluindo avaliação para carcinoma e dermatoses. Referências: CDC. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/genital-ulcers.htm

Questão 109 de 109

Um paciente conclui tratamento de linfogranuloma venéreo. Ele pergunta o que deve ser feito com parceiros sexuais assintomáticos dos 60 dias anteriores ao início dos sintomas. Qual orientação é correta?

Comentário

O cuidado dos parceiros reduz reinfecção e transmissão sem medicalizar além do necessário. Referências: CDC. Lymphogranuloma Venereum. STI Treatment Guidelines, 2021; consultado em 23/09/2026 — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/lgv.htm

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a vinheta os usa. A impressão clínica isolada acerta pouco: valor preditivo positivo de 30,9% para sífilis e 32,7% para cancroide. Incubações: cancro duro 10 a 90 dias (média 3 semanas); herpes 6 dias; cancroide 3 a 5 dias; adenopatia do LGV 1 a 6 semanas depois da lesão. Fluxograma sem laboratório: com vesícula, herpes; sem vesícula e com menos de 4 semanas, sífilis + cancroide; com mais de 4 semanas, sífilis + cancroide + investigar LGV e donovanose + biópsia; reavaliar em 14 dias e referenciar quem persiste. Esquemas: cancroide azitromicina 1 g dose única; LGV doxiciclina 100 mg 12/12h por 21 dias (azitromicina 1 g semanal por 21 dias na gestante); donovanose azitromicina 1 g por semana por pelo menos 3 semanas ou até cicatrizar; herpes aciclovir 400 mg 3x/dia por 7 a 10 dias no primeiro episódio e por 5 dias na recidiva, supressão 400 mg 2x/dia — e 400 mg 3x/dia na gestante a partir da 36ª semana.

em 30 dias

As decisões, não os números. Reconstrua quatro sem consultar. (1) Úlcera única e indolor, base endurecida, unidade sem microscopia, dez dias de evolução — quantas doenças você trata e com o quê? (2) Bubão inguinal tenso e flutuante que fistulizou por um único orifício — qual agente, qual antibiótico, e o que NÃO se faz com o linfonodo? (3) Paciente com prática anal receptiva, dor anal, tenesmo e sangramento, sem úlcera visível na genitália — qual diagnóstico entra e por quantos dias se trata? (4) Gestante de 36 semanas com herpes recorrente e sem lesões — qual dose de supressão, e a cesariana está indicada? Feche revisando as três negativas do capítulo: na donovanose não ocorre adenite e não se trata a parceria; entre as cinco úlceras, só a sífilis adquirida é de notificação compulsória nacional; e nenhum exame negativo — nem VDRL, nem campo escuro — afasta sífilis primária diante de lesão compatível.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 26 anos chega à unidade básica de saúde referindo uma ferida na vulva há duas semanas, sem dor no local, e um caroço na virilha direita. Relata relação sexual sem preservativo há cerca de um mês. A unidade não dispõe de bacterioscopia nem de microscopia de campo escuro. Conduza o atendimento: anamnese sexual e fatores de risco, exame da vulva, do períneo e da região inguinal, decisão terapêutica na própria consulta pelo fluxograma de úlcera genital, testagem para as demais IST, orientação sobre abstinência, abordagem da parceria e definição do retorno. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.