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Doença inflamatória pélvica

A prova de DIP não cobra certeza diagnóstica — cobra limiar. Três achados de exame físico mais um critério menor fecham o caso, o antibiótico começa antes de qualquer imagem, e cada dia de espera é trompa perdida.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 22 anos, sexualmente ativa, procura a UBS com dor pélvica há 4 dias, corrimento vaginal purulento e febre. Ao exame: T 38,2 °C, dor à mobilização do colo uterino e à palpação anexial bilateral, sem massas. Beta-hCG negativo. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é o esquema antibiótico ambulatorial recomendado?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da infecção que subiu. O corrimento vaginal e a cervicite isolada têm capítulos próprios nesta apostila; aqui a paciente já passou do orifício externo do colo, e o processo alcança endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico. A conta epidemiológica que o protocolo brasileiro publica liga um capítulo ao outro sem intermediário: estima-se um caso de doença inflamatória pélvica para cada oito a dez casos de cervicite pelos patógenos envolvidos. Quem trata cervicite direito produz menos DIP; quem não olha o colo na consulta de corrimento está marcando a DIP de daqui a algumas semanas.

O eixo do tema é o limiar, e é isso que a banca cobra. A DIP se diagnostica clinicamente, com achados imprecisos, num quadro em que cerca de 65% dos casos são oligossintomáticos ou assintomáticos e só aparecem depois, como infertilidade por fator tubário. O diagnóstico clínico da forma sintomática tem valor preditivo positivo de 65% a 90% para salpingite quando comparado à laparoscopia — ou seja, erra, e o protocolo aceita esse erro de propósito: por menor que seja a suspeita, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes. A aritmética é simples. Tratar quem não tem custa catorze dias de doxiciclina e um comprimido que dá enjoo. Não tratar quem tem custa trompa. E tratar não estraga a investigação das outras causas de dor pélvica baixa: gravidez ectópica, apendicite, cisto de ovário e dor funcional continuam sendo perseguidas com o antibiótico correndo.

A régua deste capítulo é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST, do Ministério da Saúde — anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12/2021, com o texto em vigor alterado em 4 de julho de 2024. É de lá que saem os critérios organizados em três grupos, os seis motivos de internação e as doses que a farmácia do SUS entrega. O CDC entra por contraste, e o contraste é grande: o americano trata a paciente com um único achado de exame físico, enquanto o brasileiro pede três mais um. Não são a mesma régua. Reconhecer qual delas a questão está usando vale mais do que decorar as duas.

O que muda decisão

A infecção que subiu: onde este capítulo começa

DIP é a síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou decorrente de manipulação — inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem —, comprometendo endométrio, tubas uterinas, anexos e estruturas contíguas. Os nomes que a prova usa são apenas o endereço da inflamação: endometrite, salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite. A endometrite costuma ser a primeira manifestação; a partir dela o processo avança para as tubas e para a cavidade peritoneal pélvica.

Quando o agente alcança o líquido peritoneal, ele pode subir pela goteira parietocólica direita até o espaço infradiafragmático e inflamar a cápsula do fígado. Isso é a peri-hepatite, ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, e volta adiante com nome próprio.

O canal endocervical é a barreira. A infecção endocervical por patógeno sexualmente transmissível rompe essa barreira e abre às bactérias vaginais o acesso ao trato superior. A ascensão é facilitada pelas variações hormonais do ciclo: durante o fluxo menstrual o muco cervical tem menor efeito bacteriostático, e a menstruação retrógrada empurra os agentes para cima. Por isso a dor que começa durante a menstruação ou logo depois dela é particularmente sugestiva — detalhe pequeno que a vinheta usa como pista.

Existe ainda a DIP subclínica, conceito proposto a partir da observação de que dois terços das mulheres com sequela tubária não tinham história anterior nem tratamento de DIP. Ela é tão comum quanto a forma clínica e tem as mesmas etiologias. É a razão pela qual o rastreio de clamídia e gonococo em mulheres sexualmente ativas reduz a incidência de DIP: o que se está evitando não é só a paciente que chega com dor, é a que nunca vai chegar.

Corte coronal do trato genital feminino com a infecção subindo do colo do útero para o endométrio, seguindo pelas tubas até os ovários, difundindo-se no peritônio pélvico e com um prolongamento tênue até a cápsula hepática. — A ascensão canalicular: endometrite primeiro, salpingite depois, peritônio pélvico em seguida. O prolongamento até o espaço infradiafragmático direito é a peri-hepatite de Fitz-Hugh-Curtis.

Polimicrobiana por construção: por que o esquema tem três drogas

Cerca de 85% dos casos são causados por agentes sexualmente transmitidos ou associados à vaginose bacteriana. Clamídia e gonococo, classicamente reconhecidos como as principais etiologias, vêm perdendo participação: alguns estudos os encontram em cerca de um terço dos casos, e o CDC registra teste positivo para um dos dois em aproximadamente metade das mulheres com DIP aguda. Menos de 15% dos casos agudos não são de transmissão sexual e se associam a germes entéricos, patógenos respiratórios ou micoplasmas que colonizam o trato genital inferior.

A lista completa do protocolo tem quatro blocos. Sexualmente transmissíveis: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis e, raramente, vírus como o herpes simples. Endógenos: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Anaeróbios: Bacteroides spp. e fragilis, Peptoestreptococcus spp., Prevotella spp. Facultativos: Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus spp. e agalactiae.

O que transforma uma infecção que começou monomicrobiana em doença polimicrobiana é a chamada teoria de Monif, e ela cai em prova como pergunta de mecanismo. A progressão dos agentes aeróbios aumenta o consumo de oxigênio e derruba o potencial de oxirredução local; somado à desvitalização de tecidos, isso cria um ambiente de microaerofilia ou de anaerobiose franca. Nesse ambiente os microrganismos entram em crescimento lento e surgem os anaeróbios oportunistas. O resultado é uma condição infecciosa polimicrobiana — mesmo quando o exame identificou um agente só.

Daí decorre a regra terapêutica que fecha a seção: o esquema tem de ser eficaz contra gonococo, clamídia, anaeróbios (em especial Bacteroides fragilis, que causa lesão tubária), vaginose bacteriana, Gram-negativos, facultativos e estreptococos, mesmo que nenhum desses tenha sido confirmado em laboratório. Monoterapia não é recomendada. Quando a questão oferece uma alternativa com uma droga só, ela está errada por princípio, antes de qualquer discussão de dose.

Os três maiores são de exame físico — e por isso o exame não pode ser pulado

Os três critérios maiores do protocolo são dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino. Os dois últimos só existem se alguém fizer o toque bimanual. É uma observação banal que decide questões inteiras: a vinheta que descreve dor pélvica, febre e leucocitose, mas registra explicitamente que o exame ginecológico não foi realizado, não fechou nada — faltam dois dos três maiores.

O exame clínico que o protocolo exige tem quatro partes, e todas cabem na vinheta. Aferição de sinais vitais. Exame abdominal. Exame especular, incluindo inspeção do colo em busca de friabilidade — sangramento fácil ao toque do swab — e de corrimento mucopurulento cervical. Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.

Os sinais e sintomas que povoam a vinheta são pouco específicos por natureza: dor pélvica ou dor no abdome inferior, dispareunia, corrimento vaginal, sangramento vaginal anormal em pouca quantidade, disúria, febre. Sangramento uterino anormal — pós-coital, intermenstrual ou menorragia — aparece em um terço ou mais dos casos. Um detalhe que o protocolo destaca: o sangramento de escape em usuária de anticoncepcional de baixa dosagem é comum, mas pode ser indicativo de DIP e deve ser investigado. Não é para tratar como efeito colateral e mandar embora.

O curso temporal é tipicamente agudo, montando-se ao longo de vários dias, mas pode se estender por semanas. E há a regra de abertura, escrita em destaque no documento: quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal baixa ou dor pélvica, DIP entra no diagnóstico diferencial independentemente da história de atividade sexual recente. A ausência de relação sexual no último mês não tira a DIP da mesa.

Menores e elaborados: o que cada grupo está comprando

Os critérios menores são sete e todos são marcadores de inflamação inespecífica: temperatura axilar acima de 37,5 °C; conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal; massa pélvica; mais de dez leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice; leucocitose em sangue periférico; proteína C reativa ou VHS elevada; comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas. Nenhum deles fecha nada sozinho — cada um serve para somar especificidade aos três maiores.

Os critérios elaborados são três e correspondem a ver a doença: evidência histopatológica de endometrite; presença de abscesso tubo-ovariano ou de coleção em fundo de saco de Douglas em estudo de imagem; laparoscopia com evidência de DIP. Um deles, sozinho, fecha o diagnóstico. Por isso a ultrassonografia que mostra abscesso tubo-ovariano dispensa a contagem de maiores e menores — e, no mesmo movimento, já indica internação.

A regra, escrita exatamente assim no documento: três critérios maiores mais um critério menor, ou um critério elaborado. Os elaborados aumentam a especificidade do diagnóstico clínico, não a sensibilidade. Isso significa que a paciente com os três maiores e nenhum menor documentado ainda pode ser tratada por juízo clínico — o protocolo manda tratar diante de suspeita —, mas não é dela que a questão está falando quando pergunta o que fecha o diagnóstico pelos critérios.

Vale registrar a arquitetura da regra, porque ela explica a divergência com o CDC mais adiante. Exigir três achados aumenta a especificidade e derruba a sensibilidade: exclui mais mulheres que não têm DIP e, no mesmo movimento, deixa de identificar mulheres que têm. O CDC escolheu o outro lado da gangorra. O Brasil escolheu este, e por um motivo que os autores do protocolo escreveram por extenso: num sistema em que boa parte do diagnóstico depende de exame complementar disponível, apoiar tudo em critério clínico isolado aumentaria o número de falso-positivos — infecção urinária e cisto anexial também doem no baixo ventre — e levaria a tratamentos agressivos desnecessários.

O que pedir — e o que não muda a decisão

Os exames servem para diagnóstico etiológico e avaliação de gravidade, não para autorizar o antibiótico. A lista do protocolo: hemograma completo; VHS; proteína C reativa; exame bacterioscópico para vaginose bacteriana; cultura de material de endocérvice com antibiograma; detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular, em material de endocérvice, uretra, laparoscopia ou punção de fundo de saco posterior; exame qualitativo de urina e urocultura, para afastar infecção urinária; hemocultura; teste de gravidez, para afastar gravidez ectópica.

A ultrassonografia transvaginal e pélvica é o método acessível e não invasivo para as complicações — abscesso tubo-ovariano, cistos, torção de ovário. O achado ultrassonográfico principal da DIP é uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem líquido livre na pelve. Quando o quadro piora, entram ressonância magnética ou tomografia, e a laparoscopia, para diferenciais e complicações.

Duas negativas que valem alternativa. Sorologia de Chlamydia trachomatis não é recomendada para diagnosticar DIP — anticorpo não distingue infecção atual de exposição passada. E a laparoscopia, embora seja o padrão-ouro, não é usada de rotina na fase inicial: não detecta endometrite, tem baixa sensibilidade para inflamação tubária discreta e carrega morbidade própria.

O ponto que a questão testa com mais frequência é a ordem. Nenhum desses exames precede o antibiótico. O tratamento com antibiótico deve ser iniciado imediatamente diante da suspeição clínica, independentemente da avaliação de imagem. A alternativa que diz "solicitar ultrassonografia transvaginal e reavaliar" numa paciente que já preenche os critérios está trocando trompa por confirmação.

Os diagnósticos diferenciais que a banca gosta de esconder na vinheta: gravidez ectópica, apendicite aguda, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose e endometrioma roto, diverticulite.

O fluxograma tem dois galhos antes de qualquer critério

O fluxograma de manejo do PCDT foi desenhado para unidade com suporte mínimo de laboratório, e a primeira coisa que ele faz não é diagnosticar: é tirar da unidade quem não pode ficar ali. Duas perguntas vêm antes dos critérios.

Primeira: há sangramento vaginal, atraso menstrual ou parto ou aborto recente? Se sim, referenciar. Esses três achados abrem uma agenda obstétrica — gravidez ectópica, abortamento, infecção puerperal — que não se resolve com ceftriaxona intramuscular e alta.

Segunda: há quadro abdominal grave, entendido como defesa muscular, dor à palpação ou febre? Se sim, referenciar em caráter emergencial, para maternidade ou serviço de urgência. Note a assimetria que a prova adora: a febre é, ao mesmo tempo, critério menor de diagnóstico e motivo de referenciamento no fluxograma. Não há contradição — a febre soma para fechar o diagnóstico, e a febre com abdome em defesa tira a paciente do manejo ambulatorial na atenção básica.

Só depois desses dois galhos o fluxograma pergunta se os critérios fecham. Fechando, ele pergunta se há indicação de internação; não havendo, inicia tratamento ambulatorial e agenda retorno em três dias. Não fechando, manda colher material e investigar gonorreia, clamídia, tricomoníase e vaginose bacteriana, e procurar outras causas.

Em paralelo, o fluxograma lista os fatores de risco para IST que sobem a probabilidade pré-teste e que a vinheta costuma plantar: idade abaixo de 30 anos, parcerias novas ou múltiplas, parceria com IST, história prévia ou presença de outra IST, uso irregular de preservativo. A adolescente com atividade sexual tem risco cerca de três vezes maior de DIP aguda do que a mulher acima de 25 anos.

Estadiar: Monif, Gainesville e o que o PCDT faz em vez disso

O estadiamento que a prova brasileira chama de classificação de Monif nasceu em 1982, num trabalho sobre estadiamento clínico da salpingite bacteriana aguda e suas ramificações terapêuticas. O documento brasileiro o chama de classificação de Gainesville — os dois nomes se referem ao mesmo trabalho, e a razão de o nome da cidade ter colado é geográfica: era onde o autor trabalhava. Se a questão disser Monif e a alternativa disser Gainesville, é a mesma coisa.

São quatro estágios, e a lógica deles é a única que interessa: cada estágio existe porque muda a conduta. Grau I é salpingite sem peritonite, e é o único que se trata em ambulatório. Grau II é salpingite com peritonite: interna. Grau III é o complexo tubo-ovariano, subdividido em A, hidrossalpinge, e B, abscesso tubo-ovariano íntegro: interna, com drenagem entrando em cena se não houver resposta. Grau IV é o abscesso tubo-ovariano roto: cirurgia. A publicação científica do protocolo brasileiro acrescenta um grau V — qualquer dos anteriores associado a tuberculose genital — que não aparece na versão americana original e é a pegadinha de nomenclatura mais provável do tema.

Aqui está o detalhe que separa quem leu do documento de quem leu do resumo: o PCDT do Ministério da Saúde não estagia a DIP. O capítulo 10 não tem quadro de estadiamento. O que ele tem é a frase de que o tratamento ambulatorial se aplica a mulheres com quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite — que é a descrição do grau I sem citar a classificação — seguida da lista de seis critérios de internação. Quem decide onde a paciente fica, na régua oficial do SUS, é a lista, não o estágio.

A publicação científica dos mesmos autores, essa sim, usa o estadiamento: diz que o tratamento ambulatorial se aplica ao estádio I de Gainesville e que os demais estádios requerem tratamento hospitalar. E protocolos de serviço construídos sobre o PCDT vão além: o da Secretaria de Saúde do Distrito Federal organiza a conduta inteira por estágio, com reavaliação em 72 horas no estágio 1 e a cada 48 horas nos demais, laparotomia ou laparoscopia para drenagem no estágio 3 que não responde, e cirurgia imediata no estágio 4.

As duas leituras convivem sem conflito prático porque chegam ao mesmo lugar: abscesso tubo-ovariano interna nas duas; peritonite interna nas duas; abscesso roto vai para a sala nas duas. A diferença é de vocabulário, e o vocabulário é o que a questão testa.

Quem interna

São seis critérios, e a lista é fechada: abscesso tubo-ovariano; gravidez; ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com antibiótico oral; intolerância a antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial; estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre; dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica, como apendicite ou gravidez ectópica.

A gravidez merece parágrafo próprio porque é absoluta e cai muito. Gestantes com suspeita de DIP têm alto risco de abortamento e corioamnionite. Todas as gestantes com DIP suspeita ou confirmada devem ser internadas e iniciar imediatamente antibióticos intravenosos de amplo espectro. Não existe DIP ambulatorial na gestação. E há duas proibições farmacológicas que andam juntas com isso: doxiciclina e quinolonas são contraindicadas na gestação — o que retira a primeira coluna do esquema padrão e obriga a discussão do caso.

Duas populações que a prova usa como falsa indicação de internação. A adolescente, embora tenha risco maior de DIP e de complicações, não precisa obrigatoriamente ser internada: a decisão usa os mesmos critérios da mulher adulta. E a pessoa imunocomprometida tem comportamento clínico semelhante ao de quem tem imunidade normal — desenvolve abscesso tubo-ovariano com mais facilidade e por isso merece maior vigilância, mas a imunossupressão em si não indica internação. Alternativa que interna a paciente só por ela ter 16 anos, ou só por ela viver com HIV, está errada.

Fora da lista, mas dentro do bom senso do protocolo: analgésicos e anti-inflamatórios são úteis, e a hidratação intravenosa está indicada se a mulher estiver desidratada. A dor da DIP se trata; não é preciso deixá-la doendo para acompanhar a evolução.

Ambulatorial: a dose que sai da farmácia do SUS

A primeira opção é ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única, mais doxiciclina 100 mg, um comprimido, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias, mais metronidazol 250 mg, dois comprimidos, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias. A segunda opção troca a ceftriaxona por cefotaxima 500 mg intramuscular em dose única e mantém o resto. Não há terceira opção ambulatorial no quadro.

O metronidazol merece atenção porque o protocolo escreve a dose do jeito que a caixa do SUS entrega, e a prova costuma escrever do jeito farmacológico: 250 mg, dois comprimidos, duas vezes ao dia, é 500 mg de 12 em 12 horas. São a mesma prescrição. A alternativa que diz metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias está de acordo com o protocolo brasileiro, ainda que as palavras não coincidam.

A lógica operacional do esquema é a dose única injetável na hora do diagnóstico. A paciente recebe a ceftriaxona ali, na unidade, e sai com a receita dos dois orais. Isso garante que pelo menos a cobertura antigonocócica aconteceu, mesmo que a adesão aos catorze dias falhe — e é a mesma engenharia que o protocolo usa para cervicite e para as parcerias.

Três avisos que viram questão. Primeiro: orientar a paciente a não ingerir bebida alcoólica durante o uso de metronidazol e nas 24 horas seguintes, pelo efeito dissulfiram-símile. Segundo: doxiciclina é contraindicada na gravidez, o que já exclui esse esquema para a gestante — que, de todo modo, interna. Terceiro: não se usa quinolona empiricamente na DIP, por causa da resistência emergente e em expansão de N. gonorrhoeae ao ciprofloxacino. Ciprofloxacino em alternativa de DIP no Brasil é erro, sempre.

Ao lado do antibiótico, o protocolo pede o pacote completo de IST: testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C; testagem molecular para clamídia e gonococo; vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado; orientação sobre prevenção combinada; tratamento das parcerias; e notificação, quando indicada. Isso não é enfeite de fluxograma — é item de questão de conduta completa.

Hospitalar: três combinações e a hora de descer para a via oral

Primeira opção: ceftriaxona 1 g, intravenosa, uma vez ao dia, por 14 dias, mais doxiciclina 100 mg, um comprimido, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias, mais metronidazol 400 mg, intravenoso, de 12 em 12 horas. Segunda opção: clindamicina 900 mg, intravenosa, três vezes ao dia, por 14 dias, mais gentamicina 3 a 5 mg/kg, intravenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, por 14 dias. Terceira opção: ampicilina/sulbactam 3 g, intravenosa, de 6 em 6 horas, por 14 dias, mais doxiciclina 100 mg, um comprimido, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.

Note que a doxiciclina é oral mesmo no esquema hospitalar. Isso não é descuido de redação: a doxiciclina intravenosa dói na infusão e tem biodisponibilidade equivalente à oral, de modo que a via oral é preferida sempre que a paciente tolera. É por isso que ela aparece como comprimido dentro de um esquema de veia.

A regra de descalonamento é uma frase só, e ela responde à pergunta "por quanto tempo fica internada": o uso parenteral deve ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas, e a antibioticoterapia por via oral se estende até completar 14 dias. Quatorze dias é o total de tratamento, não o tempo de internação. A alternativa que diz que a paciente fica quatorze dias no hospital tomando ceftriaxona na veia está lendo o quadro sem ler a nota de rodapé.

A gentamicina em dose única diária, em vez de dividida em duas ou três tomadas, é o padrão do quadro brasileiro atual. É o regime de intervalo estendido, que aproveita o efeito pós-antibiótico e a morte bacteriana dependente de concentração, com potencial de menor nefrotoxicidade e monitorização mais simples. Se a alternativa oferecer gentamicina 8/8 h como o esquema do protocolo, está desatualizada.

As combinações não são intercambiáveis por gosto. A doxiciclina é a medicação de primeira escolha para C. trachomatis por ser mais estudada em DIP que a azitromicina — e é justamente ela que falta na segunda opção, clindamicina com gentamicina, cuja cobertura antianaeróbia é a compensação. A combinação ampicilina/sulbactam é aceita, mas o próprio protocolo registra que não há trabalhos suficientes para confirmar sua eficácia.

Abscesso tubo-ovariano: drenar, operar, ou nem uma coisa nem outra

Abscesso tubo-ovariano é, ao mesmo tempo, critério elaborado — fecha o diagnóstico sozinho quando visto em imagem — e critério de internação. Nunca é caso ambulatorial. Mas também não é, por si só, caso cirúrgico: a maioria dos abscessos íntegros responde a antibiótico intravenoso, e a cirurgia é reservada para quem não responde ou para quem rompe.

A escada de intervenção do protocolo tem três degraus. Em casos particulares, o abscesso pode ser esvaziado por punção transabdominal guiada por ultrassonografia — procedimento percutâneo, sem abrir. Quando o abscesso ocupa o fundo de saco de Douglas, está indicada a culdotomia, drenagem por via vaginal. E a laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais que não respondem ao tratamento ou que se rompem.

O abscesso roto é o único cenário em que o tempo de cirurgia é agora. Corresponde ao grau IV do estadiamento, e o protocolo de serviço que operacionaliza o tema descreve a conduta na ordem certa: estabilização hemodinâmica, antibiótico, e laparotomia ou laparoscopia imediata para drenagem, controle de sangramento e retirada das estruturas acometidas, se necessário.

Quando o quadro piora sem sinal de rotura, antes de indicar a sala vale considerar laparoscopia ou nova imagem — ressonância, tomografia — para diferenciais e complicações. E na paciente que já está em antibiótico há 48 horas com dor pior, febre mantida e leucograma pior, o protocolo estadual acrescenta o passo que costuma faltar na alternativa: trocar o esquema antibiótico, e não só levar para operar.

Um dado do CDC útil para reconhecer o recorte internacional da questão: na presença de abscesso tubo-ovariano, recomendam-se mais de 24 horas de observação hospitalar, e a cobertura antianaeróbia oral que completa os 14 dias é reforçada com clindamicina ou metronidazol junto da doxiciclina.

DIU: a recomendação que mudou

A resposta atual, nas duas réguas, é a mesma: não retira. Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo. Caso exista indicação de remoção — desejo da usuária, ausência de melhora, doença grave —, a remoção não deve ser anterior à instituição da antibioticoterapia, devendo ser realizada somente após duas doses do esquema terapêutico.

A regra clássica, que ainda povoa alternativa de prova, era o oposto: DIP em usuária de DIU, retira o DIU imediatamente. A justificativa era a de qualquer infecção associada a corpo estranho — próteses ortopédicas, valvas, implantes —, onde o material favorece biofilme e reduz a resposta ao tratamento. O que derrubou a regra foi a evidência direta: revisão sistemática de desfechos não encontrou diferença entre as mulheres que mantiveram e as que retiraram o dispositivo.

O risco de DIP associado ao DIU também é menor do que a fama sugere, e a leitura correta desse risco é a que a prova cobra. Usuárias de DIU têm risco ligeiramente aumentado em relação a quem não usa contracepção, e esse risco guarda relação inversa com o tempo desde a inserção — é mais alto nos primeiros 20 dias, e o CDC o confina às três primeiras semanas. A frase decisiva do protocolo: a responsável pela DIP no primeiro mês de uso é a exposição a IST no momento da inserção, e não o dispositivo. Tanto é assim que o risco cai nas mulheres tratadas para IST antes da inserção.

Duas orientações práticas que acompanham a manutenção do dispositivo: usar método de barreira e não fazer ducha vaginal. E uma nota de leitura, porque as fontes brasileiras não falam exatamente a mesma língua aqui: o PCDT condiciona a remoção às duas doses de antibiótico, enquanto protocolos de serviço construídos sobre ele mantêm a retirada quando a inserção foi recente, dentro das três primeiras semanas. Quem cobra a régua federal cobra a primeira.

Parceria sexual: dois meses, dose única, sintomática ou não

As parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empiricamente para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. O esquema é ceftriaxona 500 mg intramuscular associada a azitromicina 1 g por via oral, ambas em dose única.

Três palavras carregam a questão inteira. "Dois meses": a janela é de 60 dias, e a alternativa que fala em 30 dias ou em "último parceiro" está fora da régua brasileira. "Sintomáticas ou não": parcerias de mulheres com DIP por clamídia ou gonococo frequentemente são assintomáticas, e esperar sintoma para tratar é garantir reinfecção. "Empiricamente": não se aguarda resultado de exame da parceria — o tratamento é presuntivo.

Para a paciente, a contrapartida é abstinência sexual até a cura clínica. O protocolo é explícito: a mulher observa abstinência até a cura, e o CDC estende a mesma orientação às parcerias, que devem se abster até terem completado o tratamento e os sintomas terem resolvido.

A régua americana tem duas diferenças que denunciam o recorte da questão. A janela é contada a partir do início dos sintomas, não do diagnóstico, e se o último contato sexual foi anterior a 60 dias, trata-se mesmo assim a parceria sexual mais recente — ninguém fica sem tratamento por questão de calendário. E a droga anticlamídia de escolha lá é a doxiciclina por sete dias, não a azitromicina em dose única.

Seguimento: três dias, uma semana, e o que fazer quando não melhora

A melhora clínica deve acontecer nos três primeiros dias após o início do antibiótico. O fluxograma operacionaliza isso agendando o retorno da paciente ambulatorial em três dias e perguntando, no retorno, se houve melhora. A cura é definida pelo desaparecimento dos sinais e sintomas — não por exame de controle.

Não houve melhora em 72 horas: interna. Isso não é uma decisão de bom senso, é um dos seis critérios de internação, escrito com essas palavras — ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com antibioticoterapia oral. Na internação, além da via intravenosa, cabe reavaliar o diagnóstico: o CDC recomenda explicitamente considerar laparoscopia diagnóstica para diagnósticos alternativos nessa situação, e o protocolo brasileiro manda considerar laparoscopia ou nova imagem se o quadro piorar.

Depois da alta hospitalar, retorno ao ambulatório na primeira semana. Um dado do estudo PEACH ajuda a calibrar a expectativa e explica por que a cura é clínica: se a avaliação for feita por critério bacteriológico após trinta dias, 40% das mulheres ainda apresentam um ou mais agentes bacterianos. Cultura positiva no controle não significa falha de tratamento nem indica prolongar o esquema.

Uma conduta de seguimento que existe na régua americana e não aparece na brasileira: toda mulher com DIP por clamídia ou gonococo deve ser retestada em três meses, independentemente de a parceria ter sido tratada; se o reteste em três meses não for possível, faz-se na próxima consulta dentro de doze meses. É reteste para pegar reinfecção, não teste de cura.

Sequelas: o que se está comprando com o limiar baixo

As três sequelas maiores são infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica, todas por cicatriz e aderência nas tubas. Os números que o corpo brasileiro publica vêm em duas camadas, e a distinção entre elas importa.

A camada de faixas amplas, da publicação científica do protocolo: cerca de 25% das mulheres com DIP terão dor pélvica crônica, de 10% a 50% terão infertilidade e de 15% a 60% terão gravidez ectópica. São faixas herdadas de literaturas heterogêneas e servem para dar ordem de grandeza, não para decorar como valor pontual. O PCDT, mais conservador, registra que as taxas de morbidade reprodutiva variam na literatura entre 9% e 20%.

A camada de coorte, que é o número para gravar porque tem denominador e horizonte definidos: sete anos após o primeiro episódio, 21,3% das mulheres apresentaram recorrência, 19% desenvolveram infertilidade e 42,7% referiram dor pélvica crônica. Se a questão pedir um número de sequela do documento brasileiro, é esse trio que ela está cobrando.

O que atravessa as duas camadas, e é a frase que fecha o eixo do capítulo: as proporções aumentam com o número de episódios. Cada DIP tratada tarde não custa só aquele episódio — recalibra para pior a probabilidade da próxima. E o tratamento imediato é justamente o que evita as complicações tardias. Não há intervenção posterior que recupere trompa perdida.

Há ainda associações descritas com maior risco de acidente vascular cerebral, câncer de ovário e obstrução aguda de intestino delgado, mencionadas na literatura citada pelo protocolo — periféricas para a prova, mas úteis para reconhecer que a DIP não termina na pelve.

Fitz-Hugh-Curtis: quando a dor muda de andar

Quando a infecção alcança o líquido peritoneal, o agente pode progredir até o espaço infradiafragmático direito e inflamar a cápsula do fígado. Isso é a peri-hepatite, ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, e é uma complicação da DIP — não uma doença hepática.

A apresentação que a vinheta usa é uma mulher jovem com dor em hipocôndrio direito, de caráter pleurítico, que piora à inspiração profunda e ao movimento, acompanhada de queixas ginecológicas que podem ser discretas ou já ter melhorado. O fígado em si não sofre: transaminases costumam estar normais ou pouco alteradas, e é exatamente essa dissociação — dor de hipocôndrio direito intensa com prova hepática limpa — que aponta o diagnóstico.

O diferencial que a banca arma é colecistite aguda, e a saída é a mesma sempre: procurar a pelve. A mulher com dor em hipocôndrio direito que também tem dor à mobilização do colo e dor anexial não tem duas doenças — tem uma DIP que subiu.

E a conduta é a parte anticlimática, que é justamente o que a questão testa: a peri-hepatite não muda o tratamento. Trata-se a DIP, com o mesmo esquema que se usaria sem ela. Fitz-Hugh-Curtis não indica cirurgia, não indica hepatologista e não prolonga o esquema por si só.

O que não fazer

Não esperar exame para iniciar o antibiótico. Ultrassonografia, cultura, biologia molecular e proteína C reativa entram para etiologia e gravidade, não para autorização. Diante de suspeita clínica, trata-se.

Não usar monoterapia, e não usar quinolona empiricamente. A DIP é polimicrobiana por construção, e o ciprofloxacino está fora do tratamento empírico brasileiro por causa da resistência do gonococo.

Não retirar o DIU antes de instituir o antibiótico. Se houver indicação de remoção, ela vem depois de duas doses do esquema — e, na maioria das vezes, não há indicação nenhuma.

Não prescrever doxiciclina nem quinolona para gestante — e não tratar gestante em regime ambulatorial. Suspeita de DIP na gestação interna e recebe antibiótico intravenoso de amplo espectro.

Não internar por idade nem por imunossupressão isoladamente. Adolescentes e pessoas vivendo com HIV usam os mesmos critérios de internação das demais.

Não deixar de tratar a parceria dos últimos dois meses, e não condicionar esse tratamento a ela ter sintoma ou exame positivo. Não recomendar duchas vaginais. E não encerrar a consulta sem oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C — a DIP é a porta de entrada de quem já provou ter exposição a IST.

Do critério ao esquema: o que fecha, quem interna, o que se prescreve

Três tabelas e quatro estágios resolvem o tema. Uma tabela decide se é DIP, outra decide onde a paciente fica, a terceira decide o que entra na veia ou no bolso dela; os estágios traduzem o achado anatômico em conduta. Antes de todas, o caminho que o fluxograma do protocolo percorre — inclusive os dois galhos que saem da unidade básica antes de qualquer critério.

1Mulher sexualmente ativa com dor abdominal baixa ou dor pélvica: DIP entra no diferencial, independentemente da história de atividade sexual recente.
2Antes dos critérios, dois galhos de saída. Sangramento vaginal, atraso menstrual ou parto ou aborto recente: referenciar. Quadro abdominal grave — defesa muscular, dor à palpação ou febre: referenciar em caráter emergencial.
3Exame clínico completo: sinais vitais, exame abdominal, exame especular com inspeção do colo procurando friabilidade e corrimento mucopurulento, e exame bimanual com mobilização do colo e palpação dos anexos. Sem toque bimanual não existem dois dos três critérios maiores.
4Três critérios maiores mais um menor, ou um critério elaborado: é DIP. O antibiótico começa aqui — não depois da ultrassonografia, não depois da cultura.
5Não fechou: colher material e investigar gonorreia, clamídia, tricomoníase e vaginose bacteriana, e procurar outras causas de dor pélvica.
6Fechou: passar pela lista de internação. Nenhum critério presente, tratamento ambulatorial com retorno agendado em três dias.
7Retorno em três dias: melhorou, completa os 14 dias e enfatiza adesão. Não melhorou, interna e passa para a via intravenosa — a ausência de resposta após 72 horas é, ela própria, critério de internação.
8Em qualquer ponto do caminho: testar para HIV, sífilis e hepatites B e C, oferecer testagem molecular para clamídia e gonococo, tratar as parcerias dos últimos dois meses e orientar abstinência sexual até a cura clínica.

Grau I

Salpingite sem peritonite. Tubas inflamadas, abdome sem sinais de irritação peritoneal. É o único estágio de tratamento ambulatorial, e corresponde ao "quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite" do PCDT.

Grau II

Salpingite com peritonite. O processo alcançou o peritônio pélvico: defesa, dor à descompressão, estado geral pior. Interna, e o antibiótico passa a ser intravenoso.

Grau III

Complexo tubo-ovariano, subdividido em A (hidrossalpinge) e B (abscesso tubo-ovariano íntegro). Interna. Abscesso íntegro que não responde ao antibiótico vai para drenagem — punção guiada por ultrassonografia, culdotomia se ocupa o fundo de saco, ou cirurgia.

Grau IV

Abscesso tubo-ovariano roto. Estabilização hemodinâmica, antibiótico e laparotomia ou laparoscopia imediata para drenagem, controle de sangramento e retirada das estruturas acometidas, se necessário. É o único estágio em que o tempo da cirurgia é agora.

Grupo de critérios	Itens	Quantos precisam estar presentes
Maiores (achados de exame físico)	Dor no hipogástrio · Dor à palpação dos anexos · Dor à mobilização do colo uterino	Os três
Menores (inflamação inespecífica)	Temperatura axilar acima de 37,5 °C · Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal · Massa pélvica · Mais de dez leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice · Leucocitose em sangue periférico · Proteína C reativa ou VHS elevada · Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas	Um, somado aos três maiores
Elaborados (a doença vista)	Evidência histopatológica de endometrite · Abscesso tubo-ovariano ou coleção de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem · Laparoscopia com evidência de DIP	Um sozinho fecha o diagnóstico

Critérios de internação — e o que cada um está protegendo

Critério (Quadro 43 do PCDT)	O que está em jogo
Abscesso tubo-ovariano	Coleção organizada não se resolve com antibiótico oral e pode romper. Além de internar, o achado por si só já fecha o diagnóstico — é critério elaborado.
Gravidez	Alto risco de abortamento e corioamnionite. Toda gestante com DIP suspeita ou confirmada interna e recebe antibiótico intravenoso de amplo espectro. Doxiciclina e quinolonas estão contraindicadas.
Ausência de resposta clínica após 72 h de antibiótico oral	A melhora deve acontecer nos três primeiros dias. Passado esse prazo sem resposta, muda-se a via e se reabre o diagnóstico — inclusive com laparoscopia diagnóstica, se necessário.
Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial	Esquema de catorze dias que a paciente não consegue tomar, ou retorno que ela não conseguirá cumprir, equivale a não tratar. O critério é logístico e vale tanto quanto os clínicos.
Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre	Vômito impede o esquema oral e sinaliza doença mais avançada. É o correspondente clínico dos estágios com peritonite.
Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite, gravidez ectópica)	Aqui a internação é para observar e decidir, não para tratar a DIP. O antibiótico começa mesmo assim: tratar DIP não prejudica o diagnóstico das outras causas de dor pélvica baixa.

Esquemas do PCDT: droga, dose, via e duração

Cenário	Primeira opção	Segunda opção	Terceira opção
Ambulatorial	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia, 14 dias + metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2×/dia, 14 dias (equivale a 500 mg de 12/12 h)	Cefotaxima 500 mg, IM, dose única + doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia, 14 dias + metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2×/dia, 14 dias	— (não há)
Hospitalar	Ceftriaxona 1 g, IV, 1×/dia, 14 dias + doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia, 14 dias + metronidazol 400 mg, IV, 12/12 h	Clindamicina 900 mg, IV, 3×/dia, 14 dias + gentamicina 3–5 mg/kg, IV ou IM, 1×/dia, 14 dias	Ampicilina/sulbactam 3 g, IV, 6/6 h, 14 dias + doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia, 14 dias
Parcerias sexuais dos dois meses anteriores, sintomáticas ou não	Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + azitromicina 1 g, VO, dose única	—	—

O parenteral é suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas, e a via oral se estende até completar 14 dias. Quatorze dias é o total de tratamento, não o tempo de internação.

A doxiciclina aparece por via oral mesmo dentro do esquema hospitalar: a infusão intravenosa dói e a biodisponibilidade é equivalente, de modo que a via oral é preferida sempre que a paciente tolera.

Metronidazol e álcool não se misturam: orientar abstinência de bebida alcoólica durante o uso e nas 24 horas seguintes, pelo efeito dissulfiram-símile.

A gentamicina vai em dose única diária de 3 a 5 mg/kg. O esquema fracionado de 8 em 8 horas foi substituído pelo intervalo estendido, que aproveita o efeito pós-antibiótico e a morte bacteriana dependente de concentração, com potencial de menor nefrotoxicidade.

Quinolona não entra em tratamento empírico de DIP no Brasil, por causa da resistência emergente e em expansão de N. gonorrhoeae ao ciprofloxacino. Monoterapia também não: a doença é polimicrobiana por construção.

A febre é, ao mesmo tempo, critério menor de diagnóstico e motivo de referenciamento no fluxograma quando acompanhada de abdome em defesa. Somar para fechar o diagnóstico e tirar a paciente do manejo ambulatorial são coisas diferentes.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantos achados bastam para começar o antibiótico

PCDT do Ministério da Saúde: três critérios maiores mais um menor, ou um elaborado

O diagnóstico clínico se faz a partir de três grupos, e a régua é explícita: presença de três critérios maiores mais um critério menor, ou de um critério elaborado. Os elaborados aumentam a especificidade. A defesa escrita pelos autores do protocolo é de arquitetura de sistema: apoiar o diagnóstico só em achado clínico, num cenário em que muitas mulheres chegam com quadro inespecífico, aumentaria o número de falso-positivos — infecção urinária e cisto anexial também produzem dor no baixo ventre e dor vaginal — e levaria a tratamentos agressivos desnecessários; laboratório e imagem, rotulados de maiores ou menores, seriam então parte essencial do diagnóstico presuntivo precoce.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT-IST, capítulo 10, Quadro 42 (anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12/2021, texto alterado em 4/7/2024); e a réplica dos autores do protocolo publicada na DST J Bras Doenças Sex Transm, 2021.

CDC 2021: um dos três critérios mínimos de exame pélvico basta

O tratamento presuntivo deve ser iniciado em mulheres jovens sexualmente ativas e outras mulheres sob risco de IST que apresentem dor pélvica ou dor abdominal baixa, se nenhuma outra causa for identificada e se um ou mais dos três critérios mínimos estiverem presentes ao exame pélvico: dor à mobilização do colo, dor uterina ou dor anexial. O texto americano registra o motivo em uma frase: exigir que os três critérios mínimos estejam presentes antes de iniciar o tratamento empírico resulta em sensibilidade insuficiente. Os demais achados — temperatura oral acima de 38,3 °C, secreção cervical mucopurulenta ou friabilidade, leucócitos abundantes à microscopia do conteúdo vaginal, VHS ou proteína C reativa elevadas, documentação laboratorial de gonococo ou clamídia — existem para aumentar a especificidade, não para autorizar o tratamento.

CDC, Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep 2021;70(4), seção Pelvic Inflammatory Disease.

Crítica publicada no Brasil: os três grupos derivam de critério aposentado lá fora

Carta ao editor publicada na revista brasileira de IST sustenta que a regra de três maiores mais um menor descende dos critérios de Hager, de 1983, vistos pela última vez nas diretrizes do CDC de 1998, e que os critérios atuais do CDC — rastreáveis a 2002 e mantidos sem mudança na edição de 2021 — os substituíram. A crítica é de atualização de referência, não de mérito clínico do documento inteiro.

Savaris RF, carta ao editor sobre o Protocolo Brasileiro para IST 2020: doença inflamatória pélvica, DST J Bras Doenças Sex Transm, 2021.

Na prova

As duas réguas produzem condutas diferentes na mesma vinheta, então o enunciado precisa entregar o recorte. Menção nominal ao Ministério da Saúde, ao PCDT, ao protocolo brasileiro de IST ou à unidade básica de saúde puxa a régua dos três grupos — e o vocabulário denuncia sozinho: as expressões "critério maior", "critério menor" e "critério elaborado" só existem no corpo brasileiro. Menção ao CDC, ou cenário de centro terciário e conduta internacional, puxa a régua dos três critérios mínimos. As alternativas também entregam: se uma delas oferece "dor à mobilização do colo isoladamente já autoriza o tratamento" e outra exige a contagem, a questão está pedindo que se distinga uma régua da outra. Vale a régua geral: prova oficial do MEC tende à conduta do SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam. E há o ponto onde ninguém diverge, que costuma ser a alternativa correta de conduta: nas duas réguas o antibiótico começa antes de exame de imagem ou cultura.

Retirar o DIU da paciente com DIP

Recomendação clássica, hoje abandonada: retirar o dispositivo ao diagnóstico

A conduta tradicional mandava remover o DIU assim que a DIP fosse diagnosticada. O raciocínio é o de infecção associada a corpo estranho — próteses ortopédicas, cardíacas, dentárias, oftálmicas: a presença do material favorece a formação de biofilme, que reduz ou impede a resposta adequada ao tratamento e predispõe a recidiva. Os autores do protocolo brasileiro sustentam que essa plausibilidade biológica continua valendo nos casos graves, em que a remoção do corpo estranho é considerada essencial para otimizar o tratamento — feita, nesses casos, depois de iniciado o esquema antibiótico.

Réplica dos autores do Protocolo Brasileiro para IST à carta ao editor, DST J Bras Doenças Sex Transm, 2021.

PCDT do Ministério da Saúde: não remover; havendo indicação, só após duas doses do esquema

Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo. Caso exista indicação de remoção, ela não deve ser anterior à instituição da antibioticoterapia e deve ser realizada somente após duas doses do esquema terapêutico. Orienta-se uso de métodos de barreira e não se recomendam duchas vaginais. O protocolo situa o risco: usuárias de DIU têm risco ligeiramente aumentado de DIP, mais alto nos primeiros 20 dias após a inserção, e o responsável por esse risco é a exposição a IST no momento da inserção, não o dispositivo — tanto que o risco cai nas mulheres tratadas para IST antes de inserir.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT-IST, capítulo 10, item 10.9.1 (anexo em vigor, alterado em 4/7/2024); mesma conduta reproduzida no protocolo PRO.UGIN.017 v3 da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, de dezembro de 2024.

CDC 2021: não remover; reconsiderar se não houver melhora em 48 a 72 horas

Se uma usuária de DIU recebe diagnóstico de DIP, o dispositivo não precisa ser removido; a mulher recebe o tratamento recomendado e seguimento clínico próximo. Se não houver melhora clínica em 48 a 72 horas do início do tratamento, considera-se a remoção. A base é direta: revisão sistemática não encontrou diferença de desfecho entre mulheres que mantiveram e que removeram o dispositivo — com a ressalva de que os estudos incluíram sobretudo DIU de cobre e outros não hormonais, sem dados de desfecho para o DIU de levonorgestrel. O risco de DIP associado ao DIU fica confinado às três primeiras semanas após a inserção.

CDC, Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep 2021;70(4), subseção Intrauterine Devices.

Na prova

O que mudou é a direção padrão: a conduta antiga retirava, a atual mantém. Alternativa que manda remover o DIU imediatamente ao diagnóstico está fora das duas réguas contemporâneas, e é o distrator mais frequente do tema. A diferença que resta entre os documentos atuais é o gatilho da remoção quando ela é cogitada — o brasileiro condiciona a remoção a já terem sido dadas duas doses do esquema; o americano condiciona à ausência de melhora em 48 a 72 horas. Enunciado que fala em número de doses de antibiótico está no corpo brasileiro; enunciado que fala em janela de horas sem melhora clínica está no corpo americano. Protocolos estaduais e de serviço podem acrescentar a retirada quando a inserção foi recente, dentro de três semanas — vocabulário que denuncia documento local, não a régua federal.

Qual antibiótico, em que dose, e o que a parceria recebe

PCDT do Ministério da Saúde: ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol, com quinolona vedada

No ambulatório, ceftriaxona 500 mg IM em dose única com doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h e metronidazol 250 mg, dois comprimidos, VO de 12/12 h, ambos por 14 dias; a segunda opção troca a ceftriaxona por cefotaxima 500 mg IM. No hospital, ceftriaxona 1 g IV ao dia com doxiciclina oral e metronidazol 400 mg IV de 12/12 h, tendo clindamicina com gentamicina e ampicilina/sulbactam com doxiciclina como alternativas. Quinolona está vedada no tratamento empírico, por causa da resistência emergente e em expansão de N. gonorrhoeae ao ciprofloxacino. A parceria dos dois meses anteriores ao diagnóstico recebe ceftriaxona 500 mg IM com azitromicina 1 g VO, ambas em dose única.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT-IST, capítulo 10, Quadro 44 e itens 10.3 e 10.6 (anexo em vigor, alterado em 4/7/2024).

CDC 2021: mesmo esqueleto, com cefamicinas, probenecida e uma exceção para quinolona

O regime intramuscular ou oral recomendado é ceftriaxona 500 mg IM em dose única com doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h e metronidazol 500 mg VO de 12/12 h por 14 dias — com a alternativa de cefoxitina 2 g IM em dose única associada a probenecida 1 g VO concomitante. Entre os parenterais recomendados figuram cefotetana 2 g IV de 12/12 h e cefoxitina 2 g IV de 6/6 h, que cobrem anaeróbios melhor que a ceftriaxona. Quinolona é desaconselhada pela resistência do gonococo, mas o documento abre exceção: havendo alergia a cefalosporina, baixa prevalência comunitária e baixo risco individual de gonorreia e seguimento provável, levofloxacino ou moxifloxacino com metronidazol podem ser considerados. Para a parceria, avaliação, testagem e tratamento presuntivo de clamídia e gonorreia — e a droga anticlamídia de escolha desde 2021 é a doxiciclina por sete dias.

CDC, Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep 2021;70(4), seção Pelvic Inflammatory Disease.

Na prova

A divergência não é de qualidade da recomendação: é de farmácia e de vigilância. Cefotetana não é comercializada no Brasil e probenecida não integra o arsenal do SUS, de modo que as opções que dependem delas simplesmente não existem no documento nacional. A dose única injetável associada a orais é engenharia de adesão para um sistema em que o retorno é incerto — a mesma razão pela qual a parceria recebe azitromicina 1 g em dose única, aplicada presencialmente, em vez de sete dias de doxiciclina que ninguém acompanha. E a vedação brasileira à quinolona é mais dura que a americana porque a régua nacional não pretende individualizar por prevalência local de resistência. Para identificar o recorte: menção a cefoxitina, cefotetana ou probenecida denuncia corpo americano; doses escritas como "250 mg, 2 comprimidos" denunciam o quadro brasileiro, que descreve a apresentação que a farmácia entrega. Cuidado com a falsa divergência do metronidazol ambulatorial: 250 mg com dois comprimidos duas vezes ao dia é a mesma coisa que 500 mg de 12 em 12 horas — os dois documentos prescrevem a mesma dose. E a edição de 2021 do CDC trouxe o metronidazol para dentro do regime intramuscular ou oral recomendado, onde antes ele era opcional, aproximando-se do que o quadro brasileiro já fazia; enunciado que trate cobertura antianaeróbia como acessório está usando régua anterior a 2021.

Estadiar a DIP para decidir a conduta

Publicação científica do protocolo brasileiro: o estadiamento de Gainesville orienta o tratamento

A laparoscopia teve seu mérito ao suscitar a classificação diagnóstica de Gainesville, ainda bastante utilizada de acordo com achados clínicos e ultrassonográficos e importante para nortear o tratamento: grau I, salpingite sem peritonite; grau II, salpingite com peritonite; grau III, complexo tubo-ovariano, subdividido em A, hidrossalpinge, e B, abscesso tubo-ovariano; grau IV, abscesso tubo-ovariano roto; grau V, qualquer dos anteriores associado a tuberculose genital. O tratamento ambulatorial se aplica às mulheres com quadro clínico leve e sem sinais de pelviperitonite, que é o estádio I; os demais estádios requerem tratamento hospitalar.

Menezes MLB, Giraldo PC, Linhares IM, Boldrini NAT, Aragón MG. Protocolo Brasileiro para IST 2020: doença inflamatória pélvica. Epidemiol Serv Saúde. 2021;30(Esp.1):e2020602. Classificação original em Monif GR, Am J Obstet Gynecol 1982;143:489-95.

PCDT do Ministério da Saúde: sem quadro de estadiamento — quem decide é a lista de internação

O capítulo 10 do protocolo em vigor não traz classificação por estágios. O critério de onde a paciente fica é textual e operacional: o tratamento ambulatorial se aplica a mulheres com quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e os seis itens do Quadro 43 — abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta após 72 horas, intolerância a antibiótico oral ou dificuldade de seguimento, estado geral grave e dificuldade de excluir emergência cirúrgica — definem a internação. O nome Monif aparece no documento apenas na teoria que explica por que a infecção se torna polimicrobiana, não como classificação de gravidade.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT-IST, capítulo 10, itens 10.3.1 e Quadro 43 (anexo em vigor, alterado em 4/7/2024).

Crítica publicada no Brasil: conceito de 1982 esvaziado pelo ensaio PEACH

Carta ao editor na revista brasileira de IST sustenta que o estádio de Gainesville é conceito antiquado, proposto por Gilles Monif em 1982, com pouco significado hoje: sua finalidade era orientar o tratamento como ambulatorial ou hospitalar para preservar a estrutura tubária, e essa premissa foi desmontada pelo ensaio PEACH, que não encontrou vantagem do tratamento intravenoso hospitalar sobre o oral ambulatorial na DIP de gravidade leve a moderada.

Savaris RF, carta ao editor sobre o Protocolo Brasileiro para IST 2020: doença inflamatória pélvica, DST J Bras Doenças Sex Transm, 2021.

Na prova

Duas nomenclaturas, um mesmo conteúdo: Monif e Gainesville nomeiam o mesmo trabalho de 1982, e a questão pode usar qualquer um dos dois. O grau V — associação com tuberculose genital — só aparece no corpo brasileiro, e é a pegadinha de nomenclatura mais provável do tema. Para identificar o recorte: enunciado que pede "o estágio" ou apresenta alternativas em algarismos romanos está no corpo do estadiamento; enunciado que pergunta "há indicação de internação?" está na lista do Quadro 43. Na prática as duas chegam ao mesmo destino — peritonite interna, abscesso interna, abscesso roto vai para a sala —, o que muda é o vocabulário exigido. E há um sinal externo útil: quando o cenário é unidade básica de saúde com suporte mínimo de laboratório, o documento aplicável é o que percorre o fluxograma por critérios, não o que exige estadiamento por imagem.

Caso resolvido

Mulher de 23 anos procura a unidade básica de saúde com dor no baixo ventre há quatro dias, contínua, que piora à relação sexual e ao caminhar rápido, iniciada dois dias após o término da menstruação. Refere corrimento vaginal amarelado há cerca de duas semanas e sangramento de escape entre as menstruações no último mês, que atribuía ao anticoncepcional oral de baixa dosagem que usa. Nega náuseas e vômitos, nega disúria e diz que o intestino está funcionando normalmente. Duas parcerias sexuais nos últimos três meses, uso irregular de preservativo. Última menstruação há nove dias, ciclos regulares. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C, pressão arterial 118×72 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm. Abdome doloroso à palpação profunda do hipogástrio, sem defesa e sem descompressão dolorosa. Ao exame especular, corrimento mucopurulento saindo do orifício externo do colo, que sangra ao toque do swab. Ao toque bimanual, dor intensa à mobilização do colo e dor à palpação de ambos os anexos, sem massas palpáveis. Teste de gravidez negativo. Hemograma com 13.800 leucócitos.

achado: Mulher jovem, sexualmente ativa, com dor pélvica de quatro dias iniciada logo após a menstruação — o momento do ciclo em que o muco cervical perde efeito bacteriostático e a menstruação retrógrada favorece a ascensão. Duas parcerias em três meses e preservativo irregular colocam a paciente na faixa de risco que o fluxograma lista.
achado: O sangramento de escape em usuária de anticoncepcional de baixa dosagem não é efeito colateral presumido: o protocolo registra que essa queixa, embora comum, pode ser indicativa de DIP e deve ser investigada. Somado ao corrimento e à friabilidade do colo, aponta cervicite que subiu.
galhos do fluxograma: Sem sangramento vaginal anormal em curso, sem atraso menstrual, sem parto ou aborto recente: não referencia por essa via. Sem defesa muscular e sem quadro abdominal grave: não referencia pela segunda via. A paciente pode ser diagnosticada e tratada na unidade.
critérios maiores: Os três estão presentes: dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino. Os dois últimos só apareceram porque o toque bimanual foi feito.
critérios menores: Há três, e um bastaria: temperatura axilar de 37,9 °C (acima de 37,5 °C), secreção endocervical anormal e leucocitose em sangue periférico. Diagnóstico fechado por três maiores mais um menor.
internação: Nenhum dos seis critérios está presente. Não há abscesso, o teste de gravidez é negativo, ela ainda não iniciou antibiótico, não há intolerância oral nem impedimento de seguimento, o estado geral é bom sem náuseas ou vômitos, e não há dúvida de abdome cirúrgico. Tratamento ambulatorial.
conduta: Ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única, aplicada na unidade, mais doxiciclina 100 mg por via oral de 12 em 12 horas por 14 dias e metronidazol 250 mg, dois comprimidos, por via oral de 12 em 12 horas por 14 dias. Orientar abstinência de álcool durante o metronidazol e nas 24 horas seguintes.
conduta: Não pedir ultrassonografia para autorizar o antibiótico. A imagem serve para avaliar complicação e gravidade, e nada nesse quadro sugere abscesso; se for solicitada, é em paralelo, sem atrasar a primeira dose.
conduta: Testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, testagem molecular para clamídia e gonococo, orientação de prevenção combinada e vacinação quando indicada. Abstinência sexual até a cura clínica.
parcerias: As duas parcerias dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, recebem ceftriaxona 500 mg intramuscular e azitromicina 1 g por via oral, ambas em dose única.
seguimento: Retorno agendado em três dias. Havendo melhora, completa os 14 dias com reforço de adesão. Não havendo, interna e passa para a via intravenosa — a ausência de resposta após 72 horas é critério de internação, e é a hora de reabrir o diagnóstico.

Agora feche você

Mulher de 31 anos é atendida no pronto-socorro com dor pélvica há seis dias, febre não medida em casa e piora importante nas últimas 24 horas, com náuseas e dois episódios de vômito. Iniciou há três dias, por conta própria, um antibiótico que sobrou em casa e do qual não sabe o nome. Usa DIU de cobre inserido há dois anos, com controle ultrassonográfico normal na ocasião. Parceria sexual única há um ano, sem preservativo. Última menstruação há treze dias, ciclos regulares. Ao exame: temperatura axilar de 38,4 °C, pressão arterial 104×62 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm. Abdome doloroso à palpação do hipogástrio e da fossa ilíaca direita, com defesa voluntária e descompressão dolorosa duvidosa. Ao especular, conteúdo vaginal purulento e fio do DIU visível no orifício externo. Ao toque bimanual, dor intensa à mobilização do colo e massa dolorosa em anexo direito, de limites imprecisos. Teste de gravidez negativo. Hemograma com 19.200 leucócitos e 12% de bastões, proteína C reativa de 148 mg/L. Ultrassonografia transvaginal mostra, em anexo direito, formação heterogênea de 6,5 cm com paredes espessas e conteúdo com debris, sem líquido livre significativo na pelve.

achado: Massa anexial de 6,5 cm com paredes espessas e conteúdo com debris à ultrassonografia transvaginal, em mulher com dor pélvica, febre e dor à mobilização do colo: abscesso tubo-ovariano.
diagnóstico: O abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem é critério elaborado — fecha o diagnóstico de DIP sozinho, sem necessidade de contar maiores e menores, que aqui também estão presentes em profusão.
estadiamento: Sem sinais de rotura e sem líquido livre significativo, o quadro corresponde ao grau III do estadiamento, na variante B: abscesso tubo-ovariano íntegro.
internação: …
conduta: …
DIU: …
reavaliação: …

Onde a banca derruba

1Pedir ultrassonografia transvaginal antes de iniciar o antibiótico Atrai porque parece rigor: a paciente tem dor pélvica, o exame é acessível, não invasivo e vai mostrar se há abscesso. Só que a régua é explícita nos dois lados do Atlântico — o tratamento começa diante da suspeição clínica, independentemente da avaliação de imagem. A imagem serve para estadiar e detectar complicação, não para autorizar. A armadilha fica mais escorregadia porque a ultrassonografia realmente é útil e realmente deve ser pedida; o erro está na ordem, não no exame. Alternativa que diga "solicitar ultrassonografia e reavaliar em 24 horas" numa paciente que já preenche os critérios está trocando trompa por confirmação.
2Retirar o DIU assim que se diagnostica DIP Atrai porque é a conduta que se aprendeu, é intuitiva — tirar o corpo estranho de dentro de um órgão infectado — e tem plausibilidade biológica de biofilme a seu favor. Mas a evidência direta desmontou a intuição: revisão sistemática não achou diferença de desfecho entre manter e retirar. O protocolo brasileiro diz que não há necessidade de remoção e, havendo indicação, ela só ocorre após duas doses do esquema; o CDC diz que o dispositivo não precisa ser removido e que a remoção se reconsidera se não houver melhora em 48 a 72 horas. E o dado que fecha o argumento na vinheta: o risco de DIP atribuível ao DIU se concentra nos primeiros 20 dias após a inserção, e o responsável por ele é a exposição a IST no momento do procedimento, não o dispositivo.
3Prescrever ciprofloxacino porque "cobre gonococo e Gram-negativos" Atrai porque a quinolona é oral, cômoda, de amplo espectro, e porque em outras infecções pélvicas ela é escolha razoável. A vedação brasileira é literal e sem exceção: devido à resistência emergente e em expansão de N. gonorrhoeae ao ciprofloxacino, não se recomenda tratamento empírico para DIP com quinolonas. O CDC também desaconselha, mas abre uma janela estreita — alergia a cefalosporina, baixa prevalência local de gonorreia e seguimento provável —, e é justamente essa exceção que a banca usa para montar o distrator. Em questão com recorte brasileiro, quinolona em DIP é erro sempre.
4Contar os três critérios maiores e parar por aí Atrai porque os três maiores são os achados mais lembrados do tema e porque, no CDC, um deles já bastaria. Na régua brasileira não bastam: são precisos três maiores MAIS um menor, ou um critério elaborado sozinho. A vinheta costuma dar os três maiores e esconder o menor num dado de rotina — a temperatura axilar de 37,8 °C no cabeçalho, o leucograma de 12.500 no rodapé, o "corrimento cervical de aspecto purulento" no exame especular. Quem contou só os maiores erra a alternativa que pergunta o que fechou o diagnóstico.
5Internar a adolescente ou a paciente com HIV só por isso Atrai porque as duas parecem populações frágeis e porque a adolescente de fato tem risco cerca de três vezes maior de DIP aguda. Mas o protocolo é explícito nas duas frentes: pacientes adolescentes não necessitam obrigatoriamente ser internadas, e a decisão usa os mesmos critérios das adultas; pessoas imunocomprometidas têm comportamento similar ao de quem tem imunidade normal, desenvolvem abscesso tubo-ovariano com mais facilidade e merecem maior cuidado, sem necessidade de internação por esse motivo. A internação segue a lista de seis critérios — e nenhum deles é idade ou sorologia.
6Tratar só a paciente e mandar a parceria "procurar atendimento se tiver sintoma" Atrai porque parece razoável não medicar quem não está doente e porque a parceria costuma estar assintomática mesmo. É justamente esse o ponto: parcerias de mulheres com DIP por clamídia ou gonococo frequentemente são assintomáticas, e esperar sintoma garante a reinfecção da paciente que acabou de completar catorze dias de tratamento. A régua é o tratamento empírico de todas as parcerias dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas ou não, com ceftriaxona 500 mg IM e azitromicina 1 g VO em dose única.
7Prolongar o antibiótico porque a cultura de controle veio positiva Atrai porque cultura positiva soa como falha terapêutica. Mas a cura da DIP é clínica — definida pelo desaparecimento dos sinais e sintomas —, e o estudo PEACH mostrou que, avaliadas por critério bacteriológico após trinta dias, 40% das mulheres ainda apresentam um ou mais agentes bacterianos. Não se estende o esquema por isso. A conduta de controle que existe é outra, e vem da régua americana: reteste para clamídia e gonococo em três meses, para pegar reinfecção, não para testar cura.
8Ler "14 dias" como tempo de internação Atrai porque o quadro hospitalar do protocolo escreve "ceftriaxona 1 g, IV, 1x/dia, por 14 dias", e a leitura literal manda a paciente passar duas semanas no hospital. A nota de rodapé do mesmo quadro corrige: o uso parenteral deve ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas, e a continuação por via oral se estende até 14 dias. Quatorze dias é o total de antibiótico, contando a parte que ela toma em casa.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: dor à mobilização do colo, dor anexial e febre configuram doença inflamatória pélvica; o esquema ambulatorial recomendado é ceftriaxona IM (cobre gonococo) + doxiciclina (clamídia) + metronidazol (anaeróbios). Metronidazol isolado não cobre gonococo/clamídia. Fluconazol trata candidíase. Amoxicilina não cobre adequadamente os patógenos da DIP. Nitrofurantoína é para infecção urinária baixa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 156

Uma mulher de 19 anos comparece à UBS relatando dor pélvica baixa há 5 dias, corrimento vaginal purulento, dor à mobilização do colo uterino e febre de 38 °C. Nega gravidez (beta-hCG negativo). Tem vida sexual ativa sem uso de preservativo. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta correta na atenção primária?

Comentário

Dor pélvica, dor à mobilização do colo, corrimento purulento e febre em mulher jovem sexualmente ativa sem proteção configuram doença inflamatória pélvica. O tratamento deve ser iniciado empiricamente com esquema de amplo espectro (cobertura para gonococo, clamídia e anaeróbios), com rastreio de outras ISTs e manejo das parcerias. Cistite não causa dor à mobilização do colo nem corrimento. Endometriose e dismenorreia não cursam com febre e corrimento purulento, e postergar o tratamento eleva o risco de sequelas (infertilidade, gravidez ectópica).

Questão 2 de 156

Mulher de 29 anos, atendida na UPA, refere dor pélvica em baixo ventre há 3 dias, corrimento vaginal e dispareunia. Ao exame: dor à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, temperatura 37,9°C. Está estável, sem massa anexial palpável e sem sinais de abdome agudo. Nega alergias. Qual é a conduta ambulatorial mais adequada para o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é doença inflamatória pélvica (DIP): dor à mobilização do colo, dor anexial e corrimento em mulher jovem sexualmente ativa. Em caso leve/moderado e estável, o tratamento é ambulatorial com esquema que cobre gonococo e clamídia (ceftriaxona IM + doxiciclina, associando metronidazol para anaeróbios), com reavaliação em 48-72 horas. Iniciar o tratamento empírico é fundamental para prevenir sequelas (infertilidade, gravidez ectópica) e não se deve aguardar cultura. Antifúngico trata candidíase, não DIP. Histerectomia de urgência não é conduta para DIP não complicada. Não tratar aumenta o risco de complicações.

Questão 3 de 156

Mulher, 24 anos, nuligesta, procura o pronto-socorro com dor pélvica em baixo ventre há 3 dias, associada a corrimento vaginal amarelado e febre não aferida. Refere início da vida sexual aos 16 anos, três parceiros no último ano e uso irregular de preservativo. Ao exame: T 38,2 °C, FC 96 bpm, PA 118/74 mmHg. Abdome doloroso à palpação profunda em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque vaginal, há dor intensa à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial bilateral, sem massas. Especular com secreção mucopurulenta no orifício externo do colo. Beta-hCG negativo. Considerando os critérios diagnósticos para doença inflamatória pélvica, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o diagnóstico de DIP é essencialmente clínico e o tratamento empírico deve ser iniciado precocemente para prevenir sequelas (infertilidade, gravidez ectópica, dor crônica). Basta a presença de UM critério mínimo em mulher sexualmente ativa com risco: dor à mobilização do colo, dor uterina OU dor anexial. A paciente tem dor à mobilização do colo e dor anexial bilateral, além de critérios adicionais (febre, secreção mucopurulenta) que reforçam. A USG não é necessária para iniciar o tratamento e o atraso é deletério; seria útil apenas na suspeita de abscesso ou dúvida diagnóstica. Não se aguarda cultura para tratar — a demora aumenta o risco de sequelas. Os critérios mínimos ESTÃO presentes; postergar é inadequado. A laparoscopia é padrão-ouro mas reservada a casos duvidosos ou refratários, nunca condição para iniciar antibiótico.

Questão 4 de 156

Mulher, 29 anos, com diagnóstico de doença inflamatória pélvica, iniciou há 4 dias tratamento ambulatorial com ceftriaxona IM em dose única, doxiciclina oral e metronidazol oral. Retorna referindo piora da dor pélvica, febre persistente (T 38,7 °C) e queda do estado geral. Ao exame apresenta defesa abdominal em fossa ilíaca direita e dor anexial intensa à direita. A ultrassonografia transvaginal evidencia imagem anexial direita complexa, com septos e conteúdo heterogêneo, medindo 6,5 cm, compatível com abscesso tubo-ovariano. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Falha do tratamento ambulatorial (persistência/piora após 48-72 h) e presença de abscesso tubo-ovariano são critérios formais de internação para antibioticoterapia parenteral de amplo espectro. A paciente reúne ambos. Manter esquema ambulatorial diante de falha terapêutica clara e abscesso é inadequado e arriscado (risco de ruptura e sepse). A troca por azitromicina não resolve o problema — a questão é a via/intensidade do tratamento e a presença do abscesso, não o antimicrobiano isolado. Histerectomia com anexectomia bilateral é conduta desproporcional em jovem; o tratamento inicial do abscesso é clínico EV, e se necessário drenagem, preservando a fertilidade. Suspender antibióticos é contraindicado; a drenagem, quando indicada (abscessos grandes/refratários), é sempre associada à antibioticoterapia, nunca isolada.

Questão 5 de 156

Mulher, 22 anos, sexualmente ativa, é atendida na unidade básica de saúde com queixa de dor no baixo ventre há 2 dias e corrimento vaginal. Ao exame ginecológico, o achado semiológico que, isoladamente, mais fortemente sugere e permite considerar o diagnóstico de doença inflamatória pélvica é:

Comentário

Correta: Entre os critérios mínimos para o diagnóstico clínico de DIP (dor à mobilização do colo, dor à palpação uterina e dor à palpação anexial), a dor à mobilização do colo uterino é o achado clássico ('sinal de Chandelier') e, isoladamente, permite considerar o diagnóstico em mulher sexualmente ativa com dor pélvica. Conteúdo vaginal fisiológico é achado normal, não sugere DIP. Colo normal e indolor fala contra o diagnóstico. Dor lombar irradiada para o flanco sugere causa urológica (cólica renal/pielonefrite), não DIP. Distensão com timpanismo aponta para causa obstrutiva/gastrointestinal, não é critério de DIP.

Questão 6 de 156

Mulher, 24 anos, auxiliar de cozinha, sexualmente ativa com novo parceiro ha 1 mes e uso inconsistente de preservativo, procura o pronto-atendimento por dor em baixo ventre ha 3 dias, associada a corrimento vaginal amarelado e dor a relacao sexual. Nega febre alta, nauseas ou sangramento. Ao exame: T 37,9 C, PA 118 x 72 mmHg, FC 88 bpm, abdome doloroso a palpacao em hipogastrio, sem sinais de peritonite. Exame especular com muco cervical purulento; ao toque, dor a mobilizacao do colo e dor anexial bilateral. Teste de gravidez (beta-hCG urinario) negativo. Qual e a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a paciente preenche os criterios minimos (clinicos) de doenca inflamatoria pelvica (DIP): dor a mobilizacao do colo E dor anexial, em mulher jovem sexualmente ativa com dor pelvica. Segundo o Ministerio da Saude (PCDT-IST) e o CDC, a presenca de qualquer um dos criterios minimos, sem outra causa evidente, ja autoriza o inicio IMEDIATO da antibioticoterapia empirica, pois o retardo aumenta o risco de sequelas (infertilidade, gravidez ectopica, dor cronica). Como o quadro e leve/moderado (sem peritonite, sem toxemia, tolera VO, sem gestacao), o manejo e ambulatorial. Errada: pois nao se deve aguardar cultura, o tratamento e empirico e imediato e a cultura nao muda a conduta inicial. Errada: a laparoscopia (padrao-ouro) fica reservada a casos duvidosos ou refratarios, nao e pre-requisito para tratar. Errada: azitromicina em dose unica cobre cervicite/clamidia, mas e insuficiente como esquema de DIP, que exige cobertura polimicrobiana com anaerobios. Errada: nao ha criterio de internacao (peritonite, abscesso, gestacao, toxemia, falha da VO ou intolerancia oral).

Questão 7 de 156

Mulher, 27 anos, sexualmente ativa, com diagnostico clinico de doenca inflamatoria pelvica leve, boa aceitacao da via oral, sem sinais de gravidade, gestacao afastada e sem abscesso tubo-ovariano ao ultrassom. Optou-se por tratamento ambulatorial. Assinale o esquema antibiotico empirico recomendado pelo Ministerio da Saude (PCDT-IST) para este caso.

Comentário

Correta: o esquema ambulatorial preconizado pelo Ministerio da Saude para DIP e a associacao de ceftriaxona 500 mg IM em dose unica (cobre Neisseria gonorrhoeae) + doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias (cobre Chlamydia trachomatis) + metronidazol 250-500 mg VO de 12/12h por 14 dias (cobre anaerobios da flora vaginal e vaginose associada). A cobertura POLIMICROBIANA e o pilar do tratamento. Errada: corresponde ao tratamento de cervicite gonococica-clamidiana nao complicada, sem cobertura anaerobia e sem duracao de 14 dias, insuficiente para DIP. Errada: quinolonas nao sao mais recomendadas empiricamente na cobertura antigonococica pela alta resistencia de N. gonorrhoeae, alem de faltar a ceftriaxona. Errada: a duracao esta inadequada (doxiciclina deve ser 14 dias, nao 7) e falta cobertura anaerobia com metronidazol. Errada: penicilina benzatina e o tratamento da sifilis, sem qualquer papel na DIP.

Questão 8 de 156

Mulher, 22 anos, em tratamento ambulatorial de doenca inflamatoria pelvica ha 2 dias, retorna referindo surgimento de dor no hipocondrio direito, de carater pleuritico (piora a inspiracao profunda), com irradiacao para o ombro direito. Mantem a dor pelvica de base. Ao exame: T 37,8 C, dor a palpacao do hipocondrio direito, sinal de Murphy negativo, sem ictericia. Enzimas hepaticas e bilirrubinas normais; ultrassonografia de abdome sem calculos, vias biliares e parenquima hepatico normais. Beta-hCG negativo. Qual e o diagnostico mais provavel para o quadro do hipocondrio direito?

Comentário

Correta: a sindrome de Fitz-Hugh-Curtis e a peri-hepatite (inflamacao da capsula de Glisson e do peritonio perihepatico) que complica 5-15% das DIP, tipicamente por disseminacao de Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae. Manifesta-se como dor pleuritica no quadrante superior direito com irradiacao para o ombro, em paciente com DIP, e caracteristicamente cursa com funcao hepatica NORMAL e vias biliares sem calculos, exatamente o cenario descrito. Errada: o Murphy e negativo e o US nao mostra calculos nem alteracao da vesicula. Errada: as transaminases e bilirrubinas estao normais, tornando hepatite improvavel. Errada: apendicite retrocecal causa dor em fossa iliaca direita/flanco, nao dor pleuritica em hipocondrio direito com irradiacao para o ombro, e nao se associa ao contexto de DIP com hepatograma normal. Errada: a rotura de abscesso tubo-ovariano cursaria com abdome agudo/peritonite difusa e instabilidade, ausentes no caso.

Questão 9 de 156

Mulher, 24 anos, sexualmente ativa, sem uso de método de barreira, procura o pronto-socorro com dor em baixo ventre bilateral há 3 dias, associada a corrimento vaginal amarelado e dispareunia. Nega atraso menstrual. Ao exame: T 38,1 °C, abdome doloroso à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque vaginal, saída de secreção mucopurulenta pelo orifício cervical e intensa dor à mobilização do colo uterino. Beta-hCG negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a associação de dor pélvica em mulher sexualmente ativa + dor à mobilização do colo + secreção cervical mucopurulenta, com febre, preenche os critérios mínimos e adicionais de doença inflamatória pélvica (DIP). Gravidez ectópica é afastada pelo beta-hCG negativo e ausência de atraso menstrual. Apendicite cursa com dor localizada em fossa ilíaca direita, com migração e sinais peritoneais, não dor bilateral com corrimento e dor à mobilização do colo. Torção anexial dá dor súbita, unilateral e intensa, em geral com massa palpável, sem corrimento purulento. Endometriose é quadro crônico e cíclico, não um evento agudo febril com secreção purulenta.

Questão 10 de 156

Mulher, 28 anos, com dor pélvica, febre e dor à mobilização do colo uterino, é diagnosticada com doença inflamatória pélvica. Evolui com temperatura de 39,2 °C, náuseas e vômitos que impedem a ingestão de medicação oral. A ultrassonografia transvaginal evidencia coleção anexial esquerda de 5 cm com paredes espessas, compatível com abscesso tubo-ovariano. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Abscesso tubo-ovariano, febre alta e intolerância à via oral (vômitos) são indicações clássicas de internação e antibioticoterapia parenteral na DIP. O esquema oral ambulatorial está contraindicado por não tolerar via oral e haver complicação (abscesso). Cirurgia de urgência não é primeira escolha para abscesso íntegro sem rotura, peritonite ou falha do tratamento clínico. Drenagem sem antibiótico é inadequada; o pilar do tratamento é a antibioticoterapia, com drenagem reservada à falha clínica. Adiar antibiótico e reavaliar em 7 dias expõe a paciente a risco de rotura do abscesso e sepse.

Questão 11 de 156

Mulher, 22 anos, sexualmente ativa, com dor pélvica há 4 dias, dor à mobilização do colo e corrimento cervical mucopurulento. Encontra-se em bom estado geral, afebril, tolerando via oral, sem massa anexial à ultrassonografia e sem critérios de internação. Optou-se por tratamento ambulatorial. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para IST do Ministério da Saúde, qual é o esquema antibiótico de escolha?

Comentário

Correta: o esquema ambulatorial do PCDT-IST associa ceftriaxona (cobre N. gonorrhoeae), doxiciclina (cobre C. trachomatis) e metronidazol (cobre anaeróbios) por 14 dias, garantindo a cobertura polimicrobiana da DIP. Penicilina + azitromicina é esquema de sífilis/uretrite e não cobre gonococo resistente nem anaeróbios. Ciprofloxacino (quinolona) não é recomendado empiricamente pela alta resistência do gonococo, além de faltar cobertura de anaeróbios. Ceftriaxona + azitromicina sem metronidazol deixa os anaeróbios descobertos. Sem cefalosporina não há cobertura confiável para o gonococo, mesmo com doxiciclina e metronidazol.

Questão 12 de 156

Mulher, 24 anos, sexualmente ativa, sem uso de método de barreira, procura o pronto-atendimento com dor em baixo ventre há 3 dias, associada a dispareunia de profundidade e corrimento vaginal mucopurulento. Nega atraso menstrual. Ao exame: T 37,9 °C, FC 92 bpm, PA 116/74 mmHg. Especular mostra secreção mucopurulenta no orifício cervical; ao toque, há dor à mobilização do colo e dor anexial bilateral, sem massas palpáveis. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal sem coleções ou abscessos. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: a paciente é jovem, sexualmente ativa e apresenta dor pélvica associada a dor à mobilização do colo e dor anexial — os critérios mínimos do CDC/Ministério da Saúde para DIP. Como a doença tem alto potencial de sequelas tubárias (infertilidade, gestação ectópica) e os exames confirmatórios têm baixa sensibilidade/demora, recomenda-se iniciar antibioticoterapia empírica assim que os critérios mínimos são preenchidos e outras causas foram razoavelmente afastadas (beta-hCG negativo, US sem abscesso). Errada: nunca se aguarda cultura para iniciar; o tratamento é empírico e imediato. Errada: postergar o tratamento aumenta o risco de sequelas — sintomáticos isolados são inadequados. Errada: laparoscopia não é exigida para o diagnóstico e fica reservada a dúvida diagnóstica ou falha terapêutica. Errada: a RM não é necessária; o diagnóstico é essencialmente clínico e não deve atrasar o tratamento.

Questão 13 de 156

Mulher, 22 anos, com diagnóstico de doença inflamatória pélvica de intensidade leve, em bom estado geral, afebril, tolerando dieta e sem sinais de abscesso tubo-ovariano, será tratada em regime ambulatorial. Qual esquema antimicrobiano está de acordo com as diretrizes brasileiras atuais para o tratamento ambulatorial da DIP?

Comentário

Correta: o esquema ambulatorial preconizado pelo PCDT de IST do Ministério da Saúde combina ceftriaxona 500 mg IM em dose única (cobertura de gonococo) com doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias (clamídia) e metronidazol por 14 dias (anaeróbios), garantindo cobertura polimicrobiana. Errada: azitromicina isolada trata cervicite não complicada, mas não cobre adequadamente o espectro da DIP nem os anaeróbios. Errada: penicilina benzatina é o tratamento da sífilis, sem papel na DIP. Errada: metronidazol + fluconazol trata vaginose/candidíase, não a infecção do trato genital alto. Errada: ciprofloxacino isolado por 3 dias é esquema de cistite e não cobre a DIP; ademais, quinolonas isoladas não são recomendadas pela resistência do gonococo.

Questão 14 de 156

Mulher, 28 anos, sexualmente ativa, com quadro de dor em baixo ventre, corrimento vaginal e febre baixa há 4 dias, evolui com dor intensa no hipocôndrio direito que piora à inspiração profunda. Ao exame: dor à mobilização do colo, dor anexial bilateral e dor à palpação do quadrante superior direito do abdome, sem sinal de Murphy e com Blumberg ausente. Beta-hCG negativo; enzimas hepáticas e ultrassonografia de vias biliares normais. Qual a principal hipótese que explica a dor no hipocôndrio direito nesta paciente?

Comentário

Correta: o quadro típico de DIP (dor pélvica, corrimento, dor à mobilização do colo e dor anexial) somado a dor pleurítica no hipocôndrio direito caracteriza a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis — peri-hepatite por disseminação da infecção genital (gonococo/clamídia) à cápsula hepática, com enzimas hepáticas e vias biliares normais. O tratamento é o mesmo da DIP. Errada: colecistite cursa com sinal de Murphy e alterações à US de vias biliares, aqui normais. Errada: pielonefrite dá dor lombar/punho-percussão e sintomas urinários, sem dor anexial nem à mobilização do colo. Errada: apendicite localiza a dor em fossa ilíaca direita com Blumberg, ausente no caso. Errada: abscesso hepático mostraria imagem hepática alterada e quadro séptico mais grave, incompatível com US e enzimas normais.

Questão 15 de 156

Uma mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor no baixo ventre há três dias, corrimento vaginal amarelado e febre não aferida. Relata início da vida sexual aos 16 anos, dois parceiros no último ano e uso irregular de preservativo. Ao exame, apresenta temperatura de 38,1 °C, dor à palpação de hipogástrio, dor intensa à mobilização do colo uterino e à palpação dos anexos, sem sinais de irritação peritoneal generalizada. O teste de gravidez é negativo. A paciente encontra-se em bom estado geral, tolerando dieta. Considerando o quadro, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica ambulatorial recomendada?

Comentário

A tríade de dor hipogástrica, dor à mobilização do colo e dor anexial em mulher sexualmente ativa preenche os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica (DIP). Em paciente sem critérios de gravidade, o tratamento é ambulatorial, conforme o PCDT-IST do Ministério da Saúde: ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol VO por 14 dias (cobre gonococo, clamídia e anaeróbios). Azitromicina isolada trata apenas cervicite não complicada. Metronidazol isolado trata vaginose/tricomoníase, e fluconazol trata candidíase — nenhum cobre o espectro da DIP nem justifica os achados anexiais.

Questão 16 de 156

Uma mulher de 20 anos, sexualmente ativa e sem uso de método contraceptivo de barreira, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica bilateral iniciada há dois dias, associada a corrimento vaginal e discreta febre. Nega náuseas, vômitos ou disúria. O teste de gravidez é negativo. Ao exame ginecológico, apresenta dor à palpação do hipogástrio, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação dos anexos, sem massas palpáveis e sem sinais de peritonite. Encontra-se em bom estado geral. Diante do quadro clínico descrito, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O quadro reúne os três critérios clínicos mínimos para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP): dor à palpação do hipogástrio, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação dos anexos, em mulher jovem sexualmente ativa com corrimento e febre. Cistite cursa com disúria e sintomas urinários, ausentes aqui. Gravidez ectópica é afastada pelo beta-hCG negativo. Endometriose provoca dor cíclica crônica, não quadro agudo febril de poucos dias. O diagnóstico de DIP é essencialmente clínico e deve ser prontamente tratado para prevenir sequelas como infertilidade e dor pélvica crônica.

Questão 17 de 156

Uma mulher de 28 anos é atendida na UPA com dor pélvica intensa há cinco dias, febre de 39 °C, náuseas e dois episódios de vômito, além de corrimento vaginal purulento. Havia iniciado antibiótico oral prescrito há 48 horas em outro serviço, sem melhora. Ao exame, apresenta comprometimento do estado geral, taquicardia, dor à mobilização do colo e massa anexial dolorosa à direita. A ultrassonografia transvaginal evidencia coleção anexial complexa de 6 cm, compatível com abscesso tubo-ovariano. O teste de gravidez é negativo. Considerando os critérios de gravidade, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A presença de abscesso tubo-ovariano, febre alta com toxemia, vômitos que impedem a via oral e a falha do tratamento ambulatorial configuram critérios de internação na doença inflamatória pélvica. A conduta é hospitalização com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (esquema com ceftriaxona/cefalosporina + doxiciclina + metronidazol), conforme protocolo do Ministério da Saúde. Manter o esquema oral ou oferecer apenas sintomáticos é inadequado diante da gravidade e da falha terapêutica. A cirurgia não é a primeira medida: reserva-se para abscessos que não respondem à antibioticoterapia, ruptura ou instabilidade hemodinâmica — inicia-se pelo tratamento clínico intravenoso com monitorização.

Questão 18 de 156

Uma mulher de 26 anos procura a UPA com dor no hipogástrio há 5 dias, de intensidade progressiva, associada a febre aferida de 38,5 °C, corrimento vaginal amarelado e dispareunia. Refere início de atividade sexual com nova parceria há 2 meses, sem uso de preservativo. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 38,4 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 110 x 70 mmHg; abdome doloroso à palpação em ambas as fossas ilíacas, com descompressão brusca duvidosa. Ao toque: colo com secreção purulenta, dor intensa à mobilização do colo uterino e massa anexial direita dolorosa. Teste de gravidez negativo. Hemograma com 16.500 leucócitos/mm³. A ultrassonografia transvaginal evidencia formação anexial direita heterogênea, de 6 cm, com conteúdo espesso e septações, compatível com abscesso tubo-ovariano.

Comentário

Trata-se de doença inflamatória pélvica (DIP) complicada por abscesso tubo-ovariano (estágio 3 de Monif). O PCDT de IST do Ministério da Saúde estabelece que a presença de abscesso tubo-ovariano é critério formal de internação hospitalar com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro; a cirurgia fica reservada à falha do tratamento clínico, à rotura do abscesso ou à instabilidade hemodinâmica. A alternativa do esquema ambulatorial (ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol) está correta apenas para DIP não complicada, sem abscesso, febre alta ou sinais de gravidade — não é o caso. A azitromicina em dose única trata cervicite/uretrite por clamídia, é insuficiente para DIP e deixaria evoluir um abscesso. A laparotomia de urgência com anexectomia é conduta excessiva e mutilante em paciente jovem com abscesso não roto e estabilidade hemodinâmica, situação em que o tratamento clínico parenteral resolve a maioria dos casos.

Questão 19 de 156

Uma mulher de 24 anos comparece à unidade de pronto atendimento com dor no hipocôndrio direito há 3 dias, que piora com a inspiração profunda e irradia para o ombro direito. Relata que, cerca de 10 dias antes, apresentou dor pélvica e corrimento vaginal amarelado, ainda presentes. Tem vida sexual ativa com múltiplas parcerias, sem uso de preservativo. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C, dor à palpação do hipocôndrio direito sem sinal de Murphy, sem hepatomegalia ou icterícia; ao exame ginecológico, há secreção cervical purulenta, dor à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral. Exames: 14.000 leucócitos/mm³, AST, ALT, bilirrubinas e amilase normais; ultrassonografia de abdome com vesícula e vias biliares normais; radiografia de tórax sem alterações; teste de gravidez negativo.

Comentário

A associação de dor pleurítica em hipocôndrio direito com quadro concomitante de cervicite purulenta, dor à mobilização do colo e dor anexial bilateral caracteriza a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis — peri-hepatite por disseminação de Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae a partir da DIP. O tratamento é o da própria DIP (ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol), com manejo das parcerias sexuais e oferta de testagem para outras ISTs, conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde. Colecistite aguda é afastada pela ausência de sinal de Murphy e por vesícula e vias biliares normais à ultrassonografia. Hepatite viral aguda é afastada por transaminases e bilirrubinas normais e ausência de icterícia. Pneumonia de base direita é afastada pela radiografia de tórax normal e não explica os achados ginecológicos.

Questão 20 de 156

Uma mulher de 22 anos é atendida na unidade básica de saúde com queixa de dor pélvica há 4 dias, associada a corrimento vaginal amarelado e dispareunia de profundidade. Tem vida sexual ativa, sem uso regular de preservativo, e nega comorbidades ou alergias. Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, temperatura axilar de 37,6 °C, frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 110 x 70 mmHg; abdome flácido, doloroso à palpação profunda em ambas as fossas ilíacas, sem sinais de irritação peritoneal. Ao exame ginecológico, observa-se conteúdo mucopurulento no colo, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial bilateral, sem massas palpáveis. Teste de gravidez negativo. A paciente aceita bem a via oral e tem boa rede de apoio domiciliar.

Comentário

O quadro preenche os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica do PCDT de IST do Ministério da Saúde (dor pélvica, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial), e o diagnóstico é clínico: o tratamento deve ser iniciado empiricamente, sem aguardar exames de imagem ou confirmação laboratorial, para reduzir o risco de infertilidade e gravidez ectópica. Como não há sinais de gravidade, massa anexial, gestação, intolerância à via oral ou dúvida sobre abdome agudo cirúrgico, o manejo é ambulatorial com ceftriaxona 500 mg IM em dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol VO 12/12h por 14 dias, com reavaliação em 72 horas e manejo das parcerias sexuais. Exigir laparoscopia antes do antibiótico atrasa o tratamento; anti-inflamatório isolado não trata a infecção; e a internação não é obrigatória em todos os casos, apenas nas situações de critério de hospitalização.

Questão 21 de 156

Mulher de 24 anos comparece à unidade de pronto atendimento com dor em baixo ventre há 3 dias, de início gradual, bilateral e mais intensa à direita, acompanhada de sensação febril. Nega migração da dor. Refere corrimento vaginal amarelado há uma semana e dispareunia de profundidade. Última menstruação há 12 dias; usa preservativo de forma irregular e teve dois parceiros nos últimos seis meses. Ao exame: temperatura axilar de 38,1 °C, frequência cardíaca de 98 bpm, pressão arterial de 110x70 mmHg. Abdome doloroso à palpação de ambas as fossas ilíacas, sem defesa e sem descompressão brusca dolorosa. Exame especular com conteúdo mucopurulento no orifício cervical; ao toque, dor à mobilização do colo uterino e à palpação anexial bilateral. Teste de gravidez negativo. Leucócitos de 13.200/mm³. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Correta: os critérios mínimos do Ministério da Saúde para doença inflamatória pélvica (dor à mobilização do colo, dor anexial e dor em baixo ventre), somados a corrimento mucopurulento e febre, sustentam o diagnóstico e autorizam início empírico do esquema tríplice (ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol), com tratamento da parceria e oferta de testagem para HIV/sífilis/hepatites. Apendicite é o principal diferencial, mas aqui faltam migração da dor, lateralização exclusiva à direita e sinais de irritação peritoneal localizada — e há dor anexial bilateral com cervicite. Cistite não cursa com dor à mobilização do colo nem com corrimento mucopurulento, e não há sintomas urinários. Cisto ovariano roto costuma ter dor de início súbito e unilateral, sem cervicite, e não indica laparotomia em paciente estável.

Questão 22 de 156

Mulher de 24 anos é atendida na UPA com dor pélvica há sete dias, de piora progressiva, associada a corrimento vaginal amarelado e febre não aferida. Nega uso de método contraceptivo e relata novo parceiro sexual há dois meses. Ao exame físico: regular estado geral, temperatura axilar de 38,6 °C, FC de 104 bpm e PA de 110/70 mmHg; abdome doloroso à palpação de hipogástrio, com descompressão brusca dolorosa. Ao toque vaginal, há dor intensa à mobilização do colo uterino e massa anexial dolorosa à direita. Teste imunológico de gravidez negativo. A ultrassonografia transvaginal evidencia formação cística complexa de paredes espessas e conteúdo heterogêneo, medindo 6 cm, no anexo direito. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O quadro preenche os critérios mínimos de DIP (dor à mobilização do colo e dor anexial) somados a critérios adicionais (febre, corrimento cervical) e, sobretudo, ao critério elaborado: massa anexial complexa à ultrassonografia, compatível com abscesso tubo-ovariano. Pelo PCDT de IST do Ministério da Saúde, abscesso tubo-ovariano é critério formal de internação, com antibioticoterapia parenteral (p. ex., ceftriaxona EV + doxiciclina + metronidazol), reservando-se abordagem cirúrgica/drenagem à falha terapêutica ou instabilidade. Cisto hemorrágico não cursa com febre, corrimento e dor à mobilização do colo, e a conduta expectante retardaria o tratamento de uma infecção grave. O esquema ambulatorial está indicado apenas na DIP não complicada, sem abscesso, febre alta ou comprometimento do estado geral — não é o caso. A dor é hipogástrica e bilateral no toque, com massa anexial e cervicite, sem migração típica da dor nem indicação de laparotomia imediata.

Questão 23 de 156

Mulher de 27 anos comparece à unidade de saúde da família com dor em hipocôndrio direito há três dias, contínua, que piora com a inspiração profunda e irradia para o ombro direito. Relata, há duas semanas, corrimento vaginal de odor desagradável e dor durante as relações sexuais. Refere dois parceiros sexuais no último ano e uso irregular de preservativo. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C; abdome doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sinal de Murphy ausente, e dor discreta em hipogástrio. Ao toque vaginal, o colo apresenta secreção mucopurulenta e dor à mobilização. Beta-hCG negativo. Transaminases e bilirrubinas normais; ultrassonografia de abdome sem cálculos ou espessamento da vesícula biliar. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A associação de cervicite mucopurulenta, dor à mobilização do colo e dor pleurítica em hipocôndrio direito, com provas hepáticas e ultrassonografia normais, caracteriza a peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), complicação da DIP por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae. O tratamento é o da própria DIP (esquema do PCDT de IST/MS), com rastreio de outras ISTs e tratamento da parceria. Colecistite cursaria com sinal de Murphy positivo e alterações ultrassonográficas (espessamento parietal, cálculos), ausentes aqui. Hepatite viral aguda cursa com elevação importante de transaminases, o que não ocorreu, e não explica a cervicite. Pielonefrite exige sintomas urinários e dor lombar com Giordano positivo, além de sedimento urinário alterado — nada disso foi descrito.

Questão 24 de 156

Mulher de 22 anos procura a unidade básica de saúde queixando-se de dor pélvica há cinco dias, em cólica, associada a corrimento vaginal amarelado e dor durante as relações sexuais. Iniciou atividade sexual com novo parceiro há um mês, sem uso de preservativo. Nega febre, náuseas, vômitos ou sintomas urinários. Ao exame físico: bom estado geral, corada, hidratada, temperatura axilar de 36,8 °C, FC de 78 bpm e PA de 110/70 mmHg; abdome flácido, doloroso à palpação profunda de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Ao exame especular, há conteúdo mucopurulento no colo uterino; ao toque vaginal, dor à mobilização do colo e dor anexial bilateral. Teste rápido de gravidez negativo. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O caso preenche os critérios mínimos de DIP (dor à mobilização do colo e dor anexial) em paciente com bom estado geral, sem febre, sem massa anexial e sem sinais de peritonite — ou seja, DIP não complicada, com indicação de tratamento ambulatorial. O PCDT de IST do Ministério da Saúde recomenda ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias + metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias, com reavaliação em 72 horas, tratamento da parceria e oferta de testagem para HIV, sífilis e hepatites. Fluconazol trata candidíase vulvovaginal, que não cursa com dor à mobilização do colo nem corrimento mucopurulento. Azitromicina isolada não cobre o espectro polimicrobiano da DIP (gonococo, anaeróbios) e a parceria sempre deve ser tratada. A internação é reservada a gestantes, abscesso tubo-ovariano, quadro grave/peritonite, falha ou intolerância ao tratamento oral e dúvida com abdome cirúrgico — nenhum presente.

Questão 25 de 156

Uma mulher de 19 anos retorna à unidade de saúde da família cinco dias após ter sido tratada, na própria unidade, com ceftriaxona 500 mg por via intramuscular e azitromicina 1 g por via oral por cervicite. Refere que o corrimento não melhorou e que agora sente dor pélvica contínua, mais intensa nas últimas 48 horas. Conta que manteve relações sexuais desprotegidas com o mesmo parceiro dois dias após a medicação e que ele não compareceu à unidade nem tomou remédio algum. Ao exame, está em regular estado geral, temperatura axilar de 38,2 °C. O abdome é doloroso à palpação de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Ao exame especular, há secreção mucopurulenta no colo; ao toque bimanual, há dor à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, sem massas palpáveis. O teste de gravidez é negativo. Qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada?

Comentário

A cervicite não tratada na parceria e o retorno precoce à atividade sexual desprotegida explicam a reinfecção, e a progressão canalicular ascendente configura doença inflamatória pélvica (DIP): os critérios mínimos do PCDT de IST/MS — dor pélvica/hipogástrica, dor à mobilização do colo e dor anexial — estão presentes, com critério adicional de febre acima de 38 °C e secreção cervical mucopurulenta. Sem sinais de peritonite, gravidez, abscesso ou intolerância oral, o tratamento é ambulatorial com ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias, com reavaliação em 72 horas e tratamento obrigatório da parceria (elo que quebra o ciclo de reinfecção). Repetir apenas ceftriaxona não cobre clamídia nem anaeróbios e ignora que o problema foi reinfecção, não resistência — além de deixar a DIP subtratada, com risco de infertilidade. ITU alta cursaria com sintomas urinários e dor lombar, não com dor à mobilização do colo e secreção cervical purulenta. A apendicite não explica a secreção mucopurulenta cervical nem a dor anexial bilateral, e indicar laparotomia sem sinais de peritonite ou investigação de imagem é conduta desproporcional.

Questão 26 de 156

Mulher de 22 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor no baixo ventre há cinco dias, de piora progressiva, associada a corrimento vaginal amarelado e dispareunia de profundidade. Refere início de atividade sexual com novo parceiro há dois meses, sem uso de preservativo. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C, abdome doloroso à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque vaginal, há dor intensa à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, sem massas palpáveis. Teste de gravidez negativo e exame de urina sem alterações. O diagnóstico mais provável é

Comentário

O quadro preenche os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica (DIP) do PCDT de IST do Ministério da Saúde: dor pélvica associada a dor à mobilização do colo uterino e dor anexial, em mulher sexualmente ativa, com critérios adicionais (febre e corrimento cervicovaginal). Na presença desses critérios mínimos e sem outra causa que explique o quadro, o tratamento deve ser iniciado empiricamente na própria APS. Infecção urinária baixa é afastada pelo exame de urina normal e pela ausência de disúria/polaciúria, além de não causar dor à mobilização do colo. Endometriose cursa com dismenorreia e dispareunia cíclicas e crônicas, não com quadro agudo febril e corrimento após novo parceiro. Cisto ovariano roto produz dor súbita e unilateral, frequentemente com sinais de irritação peritoneal, e não corrimento purulento com dor anexial bilateral e febre.

Questão 27 de 156

Mulher de 26 anos é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica há três dias, corrimento cervical mucopurulento e dor à mobilização do colo uterino e dos anexos. Temperatura de 38,0 °C, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm. Está em bom estado geral, aceita bem via oral, sem náuseas ou vômitos. Teste de gravidez negativo. Ultrassonografia transvaginal sem abscesso tubo-ovariano ou coleções. A conduta adequada é

Comentário

Trata-se de DIP não complicada, em paciente clinicamente estável, sem gestação, sem abscesso e com boa aceitação da via oral — situação de tratamento ambulatorial, conforme o PCDT de IST. O esquema preconizado é ceftriaxona 500 mg IM em dose única (cobertura de gonococo) + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias (clamídia) + metronidazol VO 12/12h por 14 dias (anaeróbios), com reavaliação obrigatória em 48–72 horas; a ausência de melhora nesse prazo é critério de internação. Azitromicina em dose única cobre apenas clamídia e é insuficiente para a etiologia polimicrobiana da DIP. Ciprofloxacino não é recomendado pela alta resistência do gonococo no Brasil, e fluconazol trata candidíase, que não é a hipótese. A internação com esquema parenteral está reservada a abscesso tubo-ovariano, gestação, quadro grave com vômitos/intolerância à via oral, falha do tratamento ambulatorial, imunossupressão ou impossibilidade de exclusão de emergência cirúrgica — nenhuma presente aqui.

Questão 28 de 156

Mulher de 29 anos chega à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica e corrimento há quatro dias. Usa dispositivo intrauterino (DIU) de cobre há dois anos. Ao exame: temperatura de 37,8 °C, bom estado geral, fios do DIU visíveis, dor à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, sem massas. Teste de gravidez negativo; ultrassonografia com DIU tópico e sem abscesso. Confirma-se doença inflamatória pélvica de intensidade leve a moderada. Em relação ao DIU, a conduta correta é

Comentário

O PCDT de IST do Ministério da Saúde é explícito: na DIP em usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo, e o antibiótico deve ser iniciado sem demora; se, por falha terapêutica, a retirada for julgada necessária, ela só deve ocorrer após pelo menos duas doses do esquema (ou seja, com antibiótico já em curso), para reduzir o risco de disseminação bacteriana. A retirada prévia ao antibiótico é justamente a conduta contraindicada. Retirar e internar é duplamente incorreto: além da retirada indevida, a paciente é estável, sem abscesso, gestação ou intolerância à via oral, preenchendo critérios de tratamento ambulatorial. Adiar o antibiótico aguardando cultura contraria o princípio do tratamento empírico imediato da DIP, cuja demora aumenta o risco de infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.

Questão 29 de 156

Mulher de 27 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelado há duas semanas e dor no baixo ventre há três dias. Temperatura axilar de 37,9 °C, PA 118×74 mmHg, FC 92 bpm, bom estado geral e aceitando dieta. Ao exame, há secreção mucopurulenta no colo uterino, dor intensa à mobilização do colo e dor à palpação anexial bilateral. Teste de gravidez negativo; sem sinais de irritação peritoneal ou massa palpável. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: a dor à mobilização do colo e a dor anexial preenchem os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica (DIP), que é a evolução ascendente da cervicite por gonococo/clamídia. Sem gestação, sem abscesso tubo-ovariano, sem sinais peritoneais e com boa aceitação oral, o manejo é ambulatorial com o esquema do PCDT-IST (ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol por 14 dias) e reavaliação em 72 horas. O esquema de cervicite (ceftriaxona + azitromicina em dose única) é insuficiente para DIP e subtrata o quadro. A internação está reservada a gestantes, abscesso tubo-ovariano, abdome agudo/sepse, intolerância oral ou falha ambulatorial — nenhum presente aqui. Metronidazol isolado cobre anaeróbios e tricomonas, deixando gonococo e clamídia sem tratamento.

Questão 30 de 156

Mulher de 24 anos procura a UPA com dor pélvica que se intensificou no último ciclo menstrual, distinta das cólicas leves que tinha desde a adolescência. Relata corrimento vaginal amarelado, dispareunia de início recente e febre baixa. Iniciou relação com novo parceiro há dois meses, sem uso de preservativo. Ao exame, apresenta dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial bilateral. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A mudança no padrão da dor somada a corrimento purulento, novo parceiro sem proteção, dor à mobilização do colo e dor anexial caracteriza doença inflamatória pélvica — causa de dismenorreia secundária que exige antibioticoterapia empírica precoce para prevenir sequelas tubárias. Tratar como dismenorreia primária com AINE ignora os sinais de alarme. Adiar a conduta apenas para ultrassonografia posterga o tratamento de uma infecção ativa. A endometriose não explica febre e corrimento agudos, e a laparoscopia eletiva não tem lugar no manejo desse quadro infeccioso agudo.

Questão 31 de 156

Mulher de 26 anos comparece à UPA com dor pélvica intensa há 5 dias, associada a febre de 38,5 °C, náuseas e corrimento vaginal purulento. Ao exame, apresenta dor à mobilização do colo uterino e massa anexial dolorosa palpável à direita. A ultrassonografia transvaginal evidencia coleção anexial heterogênea de 6 cm, compatível com abscesso tubo-ovariano. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A presença de abscesso tubo-ovariano, febre alta e quadro toxêmico configura critério de internação para antibioticoterapia parenteral (ex.: clindamicina + gentamicina ou esquema com cefalosporina). O tratamento ambulatorial é insuficiente e arriscado diante de abscesso e febre elevada. A cirurgia reserva-se à falha do tratamento clínico ou à suspeita de rotura, não sendo a primeira medida. Apenas analgesia subtrata a infecção, com risco de sepse e rotura do abscesso.

Questão 32 de 156

Mulher de 22 anos procura a UBS com dor abdominal baixa há 3 dias. Refere ser sexualmente ativa, com parceria nova e uso irregular de preservativo. Ao exame ginecológico, apresenta dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação dos anexos, sem massas palpáveis, afebril. Teste de gravidez negativo. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Os critérios mínimos para diagnóstico de DIP (dor à mobilização do colo e dor anexial em mulher sexualmente ativa) estão presentes, e a conduta é iniciar tratamento empírico de imediato, sem aguardar exames, pois o retardo aumenta o risco de sequelas (infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica). Aguardar cultura atrasa a terapia. AINE isolado não trata a infecção. A USG é complementar e não deve postergar o início do antibiótico.

Questão 33 de 156

Mulher de 24 anos comparece à UBS com dor pélvica há 4 dias e corrimento vaginal mucopurulento. É sexualmente ativa, sem uso de preservativo. Ao exame, apresenta dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial bilateral, com temperatura de 37,9 °C. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é clássico de doença inflamatória pélvica: mulher jovem sexualmente ativa, corrimento mucopurulento, dor à mobilização do colo e dor anexial bilateral. A cistite cursa com disúria e polaciúria, sem dor à mobilização do colo. A apendicite manifesta-se com dor em fossa ilíaca direita e sinais de irritação peritoneal, sem corrimento. A gravidez ectópica associa-se a atraso menstrual, beta-hCG positivo e sangramento, ausentes neste caso.

Questão 34 de 156

Mulher de 23 anos, com quadro de dor pélvica baixa, febre e corrimento cervical mucopurulento há 5 dias, iniciou há dois dias dor em hipocôndrio direito de caráter pleurítico, que piora à inspiração profunda e à movimentação do tronco. Ao exame: dor à mobilização do colo e à palpação anexial bilateral, além de dor à palpação do hipocôndrio direito; sem icterícia. Transaminases e bilirrubinas normais; ultrassonografia de abdome sem alterações da vesícula ou do fígado. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A associação de DIP com dor pleurítica em hipocôndrio direito e provas hepáticas/imagem normais caracteriza a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite por disseminação de Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, formando aderências em 'cordas de violino'); o tratamento é o da própria DIP (alternativa correta). Colecistite e abscesso hepático cursariam com alterações à USG/laboratoriais, ausentes aqui. Pneumonia de base traria achados respiratórios (tosse, alteração à ausculta/radiografia) e não explicaria a dor à mobilização do colo, que ancora o diagnóstico ginecológico.

Questão 35 de 156

Mulher de 28 anos, sem comorbidades, chega ao ambulatório de ginecologia com dor pélvica há 3 dias, dispareunia e corrimento cervical. Beta-hCG negativo. Ao exame: bom estado geral, temperatura 37,8 °C, dor à mobilização do colo e dor anexial bilateral, sem massa palpável. Ultrassonografia transvaginal sem coleção/abscesso tubo-ovariano. Ela tolera bem a via oral, não apresenta sinais de gravidade e será tratada ambulatorialmente. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para IST do Ministério da Saúde, assinale o esquema antimicrobiano ambulatorial adequado para esta paciente.

Comentário

O esquema ambulatorial recomendado pelo PCDT-IST/MS para DIP leve a moderada é a tríade ceftriaxona 500 mg IM dose única (cobre gonococo) + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias (cobre clamídia) + metronidazol 400 mg VO 12/12h por 14 dias (cobre anaeróbios), garantindo cobertura polimicrobiana (alternativa correta). Azitromicina isolada + metronidazol não cobre adequadamente o gonococo nem substitui ceftriaxona/doxiciclina no esquema atual. Ceftriaxona 250 mg isolada subdosa e omite doxiciclina e anaeróbios. Doxiciclina em monoterapia deixa gonococo e anaeróbios descobertos — a cobertura tripla é o padrão.

Questão 36 de 156

Mulher de 26 anos, usuária de DIU de cobre inserido há 14 meses, procura a UPA com dor pélvica há 3 dias, corrimento vaginal amarelado e dispareunia de profundidade. Refere parceiro sexual novo no último mês, sem uso de preservativo. Temperatura axilar de 37,9 °C, PA de 118x74 mmHg, FC de 92 bpm, bom estado geral, aceitando dieta. Abdome doloroso à palpação de hipogástrio, sem descompressão brusca dolorosa. Ao exame especular, secreção mucopurulenta pelo orifício externo do colo; ao toque, dor à mobilização do colo e à palpação anexial bilateral, sem massas. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal: DIU tópico, anexos sem coleções. Assinale a conduta correta.

Comentário

O quadro preenche os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica (dor pélvica com dor à mobilização do colo e à palpação anexial), em forma leve/moderada, sem abscesso, sem sinais de peritonite e com boa aceitação oral — portanto tratamento ambulatorial. A retirada do DIU NÃO é necessária: as diretrizes do Ministério da Saúde e do CDC recomendam iniciar o antibiótico mantendo o dispositivo e reavaliar em 48 a 72 horas, retirando-o apenas se não houver melhora clínica. A internação com esquema endovenoso está reservada a abscesso tubo-ovariano, gestação, falha do tratamento oral, intolerância à via oral ou quadro grave, o que não é o caso. Por fim, o tratamento da DIP é sindrômico e imediato: adiar o antibiótico até o resultado laboratorial aumenta o risco de infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.

Questão 37 de 156

Mulher de 26 anos, nulípara, procura o pronto-socorro com dor pélvica há 6 dias, associada a corrimento vaginal amarelado e febre não aferida. Refere dois parceiros sexuais nos últimos três meses e uso irregular de preservativo. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, FC 104 bpm, PA 110x70 mmHg, abdome doloroso em hipogástrio, com descompressão dolorosa duvidosa. Ao toque vaginal, dor intensa à mobilização do colo uterino e massa anexial dolorosa à direita. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal: formação anexial direita complexa, de paredes espessas, com septações e conteúdo espesso, medindo 6,2 cm. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche os critérios mínimos de DIP (dor à mobilização do colo e dor anexial) somados a critérios adicionais (febre, corrimento cervical) e, sobretudo, ao critério elaborado de abscesso tubo-ovariano à ultrassonografia. A presença de abscesso tubo-ovariano é, isoladamente, indicação formal de internação e antibioticoterapia parenteral (estádio III de Monif), com reavaliação em 48-72 h e drenagem guiada por imagem ou cirúrgica se não houver resposta. O esquema com ceftriaxona intramuscular, doxiciclina e metronidazol por via oral é o esquema ambulatorial correto do PCDT-IST do Ministério da Saúde, mas indicado apenas na DIP leve sem abscesso, o que não é o caso. A azitromicina em dose única corresponde ao tratamento de cervicite por clamídia, insuficiente para DIP e para abscesso. Indicar de imediato laparotomia com salpingo-ooforectomia erra ao partir para cirurgia radical: a abordagem cirúrgica é reservada à falha do tratamento clínico, à ruptura do abscesso ou à instabilidade hemodinâmica, priorizando-se conduta conservadora da fertilidade em nulípara.

Questão 38 de 156

Mulher de 22 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com dor pélvica há 5 dias e dispareunia de profundidade. Nega febre, náuseas ou vômitos, apresenta boa aceitação alimentar e bom estado geral. Nega atraso menstrual e o teste de gravidez é negativo. Ao exame: temperatura axilar 37,2 °C, FC 82 bpm, abdome flácido, doloroso à palpação profunda de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Exame especular com conteúdo mucopurulento no orifício externo do colo. Toque vaginal com dor à mobilização do colo e à palpação dos anexos, sem massas. Ultrassonografia transvaginal sem alterações. Assinale o esquema terapêutico recomendado.

Comentário

Trata-se de DIP não complicada (estádio I de Monif): critérios mínimos presentes, sem febre alta, sem massa anexial, sem irritação peritoneal e com boa aceitação oral — logo, tratamento ambulatorial, exatamente o esquema do PCDT-IST do Ministério da Saúde com ceftriaxona intramuscular em dose única associada a doxiciclina e metronidazol por 14 dias, com reavaliação em 72 horas. A azitromicina associada à benzilpenicilina benzatina cobre clamídia e sífilis, mas não trata gonococo nem anaeróbios e não tem duração adequada para DIP. O ciprofloxacino com fluconazol é esquema de infecção urinária/candidíase, sem cobertura para anaeróbios e com alta resistência do gonococo às quinolonas no Brasil. A clindamicina com gentamicina por via intravenosa é o esquema parenteral, reservado a gestantes, falha do tratamento oral, abscesso tubo-ovariano, quadro grave ou impossibilidade de uso oral — indicações ausentes aqui.

Questão 39 de 156

Mulher de 29 anos, em uso de contraceptivo oral combinado, procura a emergência com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, de caráter pleurítico, que piora à inspiração profunda e irradia para o ombro direito. Relata que, há cerca de 10 dias, apresentou corrimento vaginal amarelado e dor pélvica de menor intensidade, não valorizados. Exame: temperatura axilar 37,9 °C, dor à palpação de hipocôndrio direito, sinal de Murphy negativo; ao toque vaginal, dor à mobilização do colo uterino e à palpação anexial bilateral. Exames: leucócitos 13.500/mm³, TGO 28 U/L, TGP 31 U/L, bilirrubinas normais. Ultrassonografia de abdome: vesícula e vias biliares sem alterações. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A associação de critérios mínimos de DIP (dor à mobilização do colo e dor anexial) com corrimento recente e dor pleurítica em hipocôndrio direito irradiada para o ombro, na vigência de provas hepáticas e ultrassonografia biliar normais, caracteriza a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis — peri-hepatite por aderências entre a cápsula de Glisson e o peritônio parietal, complicação de DIP por clamídia ou gonococo; o tratamento é o da própria DIP. A colecistite alitiásica cursaria com Murphy positivo e alterações ultrassonográficas de parede vesicular, ausentes. O abscesso hepático evoluiria com febre alta, toxemia e elevação de enzimas canaliculares, além de ser habitualmente visível à ultrassonografia. A pneumonia de base direita exigiria sintomas respiratórios (tosse, dispneia, alteração ausculta), não descritos.

Questão 40 de 156

Mulher de 27 anos comparece à unidade de pronto atendimento com corrimento vaginal purulento há oito dias, agora acompanhado de dor pélvica baixa há três dias. Nega náuseas ou vômitos e aceita líquidos por via oral. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C, bom estado geral, deambulando, abdome doloroso à palpação profunda em hipogástrio, sem descompressão brusca dolorosa. Exame especular com secreção mucopurulenta cervical; ao toque, dor à mobilização do colo e dor à palpação anexial bilateral, sem massas. Beta-hCG negativo; ultrassonografia transvaginal sem abscesso tubo-ovariano. Assinale a conduta correta.

Comentário

A pegadinha está em reconhecer que a cervicite evoluiu para doença inflamatória pélvica: presença de dor à mobilização do colo e dor anexial (critérios maiores) muda completamente o esquema. Trata-se de DIP leve/não complicada (estádio I de Monif — sem abscesso, sem pelviperitonite, boa aceitação oral), que pelo PCDT do Ministério da Saúde é tratada ambulatorialmente com ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias + metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias, com reavaliação obrigatória em 48-72 horas. O esquema de dose única com azitromicina é o de cervicite e é insuficiente aqui. A internação é reservada a gestantes, abscesso tubo-ovariano, quadro grave/peritonite, intolerância ou falha do tratamento oral e dúvida diagnóstica com abdome agudo cirúrgico — nada disso está presente. Doxiciclina por sete dias isoladamente não cobre o espectro polimicrobiano da DIP, notadamente os anaeróbios, nem cumpre os 14 dias exigidos.

Questão 41 de 156

Mulher de 26 anos, nuligesta, usuária de DIU de cobre há oito meses, é atendida no pronto-socorro com dor pélvica intensa e progressiva há cinco dias, febre aferida de 38,7 °C e corrimento vaginal purulento. Ao exame: regular estado geral, dor à mobilização do colo uterino, dor à palpação anexial bilateral e defesa voluntária em hipogástrio. Exames: leucócitos 18.400/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 160 mg/L (VR < 5), beta-hCG negativo. A ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial direita complexa, de paredes espessas e conteúdo heterogêneo, medindo 6,5 cm, compatível com abscesso tubo-ovariano. Assinale a conduta correta.

Comentário

Trata-se de doença inflamatória pélvica complicada por abscesso tubo-ovariano (estágio III de Monif), uma das indicações formais de internação e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro com cobertura de anaeróbios — ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol. A pegadinha está no DIU: as recomendações atuais (PCDT de IST/MS e CDC) não exigem sua remoção imediata; se houver indicação de retirada, ela deve ocorrer somente após o início do antibiótico, pois retirar antes pode favorecer disseminação e não melhora o desfecho — o que invalida a alternativa que exige remoção prévia e ainda opta por via ambulatorial, contraindicada diante de abscesso. Cirurgia de urgência com anexectomia não é a primeira linha: reserva-se para falha do tratamento clínico em 48–72 h, rotura do abscesso ou instabilidade hemodinâmica, priorizando-se drenagem guiada por imagem e preservação da fertilidade. Azitromicina isolada em regime ambulatorial não cobre anaeróbios nem é esquema validado para DIP complicada.

Questão 42 de 156

Mulher de 22 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor no baixo ventre há quatro dias, de início gradual, associada a corrimento vaginal e sangramento intermenstrual. Nega febre, náuseas ou vômitos e aceita bem a dieta. Iniciou nova parceria sexual há dois meses, sem uso de preservativo. Ao exame: temperatura axilar de 36,9 °C, bom estado geral, abdome doloroso à palpação profunda em hipogástrio, sem descompressão dolorosa. Ao toque vaginal, há dor à mobilização do colo uterino e à palpação dos anexos. Teste de gravidez negativo e ultrassonografia transvaginal sem alterações. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A paciente preenche os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica (dor pélvica com dor à mobilização do colo e/ou à palpação anexial, em mulher sexualmente ativa, sem outra causa aparente), e a recomendação é iniciar o tratamento empírico de imediato — a demora aumenta o risco de infertilidade, gestação ectópica e dor pélvica crônica. O esquema ambulatorial preconizado pelo PCDT de IST é ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h + metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias, com reavaliação em 72 horas. Aguardar cultura retarda a terapia de um diagnóstico que é clínico. A laparoscopia, embora seja o método mais específico, é invasiva e não deve preceder o tratamento, ficando reservada a dúvidas diagnósticas ou falha terapêutica. A internação não é obrigatória: aqui não há gestação, febre alta, abscesso tubo-ovariano, sinais de peritonite, intolerância à via oral ou falha ambulatorial — critérios que indicariam hospitalização.

Questão 43 de 156

Sobre o estadiamento clínico da doença inflamatória pélvica proposto por Monif em 1982, também referido como classificação de Gainesville, assinale a correspondência correta entre estágio e definição:

Comentário

A sequência do estadiamento é ordinal e acompanha a progressão anatômica: grau I, salpingite sem peritonite; grau II, salpingite com peritonite; grau III, complexo tubo-ovariano, subdividido em A (hidrossalpinge) e B (abscesso tubo-ovariano íntegro); grau IV, abscesso tubo-ovariano roto. A publicação científica do protocolo brasileiro acrescenta um grau V, que é qualquer dos anteriores associado a tuberculose genital — extensão que não consta da classificação original e é a pegadinha de nomenclatura mais provável do tema. A lógica dos estágios é terapêutica, e é ela que a prova quer: apenas o grau I se trata em ambulatório, correspondendo ao quadro clínico leve sem sinais de pelviperitonite descrito no PCDT; os demais internam; o grau IV vai para cirurgia imediata. Vale registrar que o PCDT do Ministério da Saúde não traz quadro de estadiamento — quem decide onde a paciente fica, na régua federal, é a lista de seis critérios de internação do Quadro 43, e o nome Monif aparece no documento apenas na teoria que explica a anaerobiose e o caráter polimicrobiano da infecção.

Questão 44 de 156

Mulher de 29 anos, usuária de DIU de cobre inserido há três anos, recebe diagnóstico de doença inflamatória pélvica de quadro leve, sem sinais de pelviperitonite, e será tratada em regime ambulatorial. Sobre o dispositivo intrauterino, a conduta preconizada pelo protocolo brasileiro é:

Comentário

Esta é a recomendação que mudou, e por isso é um dos distratores mais produtivos do tema. O PCDT diz que, se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo; caso exista indicação de remoção, ela não deve ser anterior à instituição da antibioticoterapia e deve ser realizada somente após duas doses do esquema terapêutico. O CDC chega ao mesmo lugar por outro gatilho: o DIU não precisa ser removido, e a remoção se reconsidera se não houver melhora clínica em 48 a 72 horas — apoiado em revisão sistemática que não encontrou diferença de desfecho entre manter e retirar, com dados vindos sobretudo de dispositivos de cobre. A retirada imediata era a conduta clássica, sustentada pela analogia com infecção de prótese e biofilme, mas foi abandonada. Um dado da vinheta reforça a resposta: o risco de DIP atribuível ao DIU se concentra nos primeiros 20 dias após a inserção, e decorre da exposição a IST naquele momento, não do dispositivo — um DIU inserido há três anos não é o causador do quadro. Postergar o antibiótico é erro em qualquer cenário.

Questão 45 de 156

Mulher de 27 anos com diagnóstico de doença inflamatória pélvica em unidade básica de saúde. Qual das situações abaixo, isoladamente, NÃO configura critério de internação hospitalar segundo o protocolo do Ministério da Saúde?

Comentário

A lista de internação do Quadro 43 tem seis itens: abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta clínica após 72 horas de antibiótico oral, intolerância a antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial, estado geral grave com náuseas e vômitos e febre, e dificuldade de excluir emergência cirúrgica. Idade não está na lista. O protocolo diz o contrário de forma explícita: pacientes adolescentes, embora tenham maior risco de DIP e de complicações, não necessitam obrigatoriamente ser internadas, e a decisão usa os mesmos critérios das mulheres adultas — o CDC registra a mesma coisa, apontando que não há evidência de melhor desfecho com hospitalização de adolescentes. Todas as demais alternativas são critérios textuais da lista. A gestação é a mais categórica de todas: gestantes com DIP suspeita ou confirmada devem ser internadas e iniciar imediatamente antibióticos intravenosos de amplo espectro, pelo risco de abortamento e corioamnionite, e ainda perdem a doxiciclina do esquema, contraindicada na gravidez.

Questão 46 de 156

Mulher de 26 anos comparece ao pronto-socorro com dor intensa em hipocôndrio direito há dois dias, de caráter pleurítico, que piora à inspiração profunda. Relata que há cerca de duas semanas teve corrimento vaginal e dor no baixo ventre, hoje bem mais leves. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C, dor à palpação do hipocôndrio direito sem sinal de Murphy, dor à mobilização do colo uterino e dor discreta em anexo esquerdo ao toque bimanual. Transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina normais; ultrassonografia de abdome sem litíase, com vesícula de paredes finas e vias biliares normais. Teste de gravidez negativo. O diagnóstico e a conduta são:

Comentário

A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a peri-hepatite que ocorre quando o agente da DIP alcança o líquido peritoneal e progride até o espaço infradiafragmático direito, inflamando a cápsula hepática. O quadro é exatamente o da vinheta: mulher jovem com dor pleurítica em hipocôndrio direito, queixas ginecológicas que podem já estar em regressão, e a dissociação característica entre dor intensa e provas hepáticas normais — o fígado em si não está doente, o que inflamou foi a cápsula. A pista que fecha o raciocínio é pélvica: dor à mobilização do colo e dor anexial no toque bimanual. Colecistite é o diferencial armado pela banca, e cai por ultrassonografia normal, ausência de Murphy e vias biliares livres. O ponto de conduta é o que a questão realmente testa: a peri-hepatite não muda o tratamento — trata-se a doença inflamatória pélvica com o mesmo esquema antibiótico, e Fitz-Hugh-Curtis não indica cirurgia por si só, não exige lise de aderências como tratamento e não prolonga o esquema.

Questão 47 de 156

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, do Ministério da Saúde, o diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica exige a presença de:

Comentário

A regra brasileira está escrita literalmente no capítulo 10 do PCDT: para o diagnóstico de DIP é necessária a presença de três critérios maiores MAIS um critério menor, OU de um critério elaborado. Os maiores são os três de exame físico (dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos, dor à mobilização do colo uterino); os menores são sete marcadores de inflamação inespecífica; os elaborados são três achados que correspondem a ver a doença (endometrite à histopatologia, abscesso tubo-ovariano ou coleção de fundo de saco em imagem, laparoscopia com evidência de DIP) — e um deles sozinho fecha o diagnóstico, aumentando a especificidade. A alternativa que exige apenas um critério maior isolado descreve a régua do CDC, que trata presuntivamente diante de um dos três critérios mínimos ao exame pélvico em mulher sob risco de IST com dor pélvica sem outra causa — não é a régua brasileira, e reconhecer de qual documento a questão está falando é metade do tema. As demais combinações não existem em nenhum dos dois documentos.

Questão 48 de 156

Mulher de 22 anos tratada ambulatorialmente para doença inflamatória pélvica informa que tem uma parceria sexual fixa há um ano e uma parceria eventual há cerca de sete semanas, ambas assintomáticas. De acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, a conduta em relação às parcerias sexuais é:

Comentário

O protocolo é literal: as parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empiricamente para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, recomendando-se ceftriaxona 500 mg IM associada a azitromicina 1 g VO, ambas em dose única. As duas parcerias da vinheta estão dentro da janela — a eventual, de sete semanas, cabe nos dois meses. Esperar sintoma é o erro central: parcerias de mulheres com DIP por clamídia ou gonococo são frequentemente assintomáticas, e a espera garante a reinfecção da paciente que acabou de completar catorze dias de tratamento. Condicionar o tratamento ao resultado de biologia molecular também está errado — o tratamento é presuntivo, e o exame, quando feito, não retém a conduta. O esquema de 14 dias de doxiciclina é o da paciente com DIP, não o da parceria, que recebe cobertura em dose única para cervicite. Vale registrar o contraste: o CDC conta a janela de 60 dias a partir do início dos sintomas, trata a parceria mais recente mesmo se o último contato foi anterior a isso, e usa doxiciclina por sete dias como droga anticlamídia de escolha.

Questão 49 de 156

Mulher de 33 anos internada com doença inflamatória pélvica e abscesso tubo-ovariano direito de 7 cm, íntegro à ultrassonografia, em uso de ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol intravenosos há 48 horas. Mantém febre de 38,7 °C, piora da dor abdominal e leucograma que subiu de 18.000 para 23.000, sem sinais de instabilidade hemodinâmica e sem líquido livre significativo em nova imagem. A conduta mais adequada é:

Comentário

Abscesso tubo-ovariano íntegro não é indicação de cirurgia por si só — a maioria responde a antibiótico intravenoso, e por isso a conduta inicial foi correta. O que muda o plano é a falha documentada: 48 horas de tratamento com febre mantida, dor pior e leucograma em ascensão. Nessa situação, o protocolo de serviço construído sobre o PCDT descreve dois movimentos simultâneos, e a alternativa precisa conter os dois: trocar o esquema antibiótico e drenar. A escada de drenagem do protocolo do Ministério da Saúde vai da punção transabdominal guiada por ultrassonografia em casos selecionados à culdotomia, quando o abscesso ocupa o fundo de saco de Douglas, e à laparotomia nas massas anexiais que não respondem ao tratamento ou que se rompem. Manter o esquema inalterado ou descalonar para via oral ignora a piora — a regra de descalonamento é suspender o parenteral 24 horas após a CESSAÇÃO dos sintomas, o que não ocorreu. Histerectomia com anexectomia bilateral em mulher de 33 anos sem rotura e sem instabilidade é desproporcional; a cirurgia, quando indicada, começa por drenagem e retirada apenas das estruturas acometidas. E ciprofloxacino não entra no tratamento de DIP no Brasil, pela resistência do gonococo.

Questão 50 de 156

Mulher de 24 anos, sexualmente ativa, procura a unidade básica de saúde com dor no baixo ventre há três dias, contínua, que piora à relação sexual. Refere corrimento vaginal amarelado há dez dias. Nega náuseas, vômitos e disúria. Duas parcerias sexuais nos últimos dois meses, uso irregular de preservativo. Última menstruação há oito dias, ciclos regulares. Ao exame: temperatura axilar de 37,8 °C, pressão arterial 116×74 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, abdome doloroso à palpação do hipogástrio, sem defesa e sem descompressão dolorosa. Ao exame especular, secreção mucopurulenta no orifício externo do colo. Ao toque bimanual, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação de ambos os anexos, sem massas. Teste de gravidez negativo. A unidade dispõe de hemograma, mas o resultado só sai amanhã, e a ultrassonografia transvaginal está agendada para daqui a doze dias. Considerando o protocolo do Ministério da Saúde, qual é a conduta?

Comentário

A paciente tem os três critérios maiores — dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo — e pelo menos dois menores (temperatura axilar acima de 37,5 °C e secreção endocervical anormal), o que fecha o diagnóstico de doença inflamatória pélvica pela regra de três maiores mais um menor. O protocolo é explícito: por menor que seja a suspeita, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes, independentemente de exame de imagem, e tratar não prejudica a investigação das outras causas de dor pélvica baixa. As alternativas que esperam hemograma ou ultrassonografia erram na ordem — os exames servem para etiologia, gravidade e complicação, não para autorizar o antibiótico, e cada dia de espera é dano tubário. A internação está errada porque nenhum dos seis critérios do Quadro 43 está presente: não há abscesso, gravidez, falha de 72 h de tratamento oral, intolerância oral, estado geral grave com náuseas e vômitos, nem dúvida de abdome cirúrgico; febre isolada não interna, é critério menor de diagnóstico. O ciprofloxacino está vetado no tratamento empírico da DIP no Brasil por causa da resistência emergente e em expansão de N. gonorrhoeae ao ciprofloxacino, e, além disso, monoterapia não é recomendada numa doença polimicrobiana por construção.

Questão 51 de 156

Durante o aconselhamento de uma mulher de 23 anos que acaba de ser tratada do primeiro episódio de doença inflamatória pélvica, ela pergunta o que pode acontecer com ela nos próximos anos. Considerando a coorte com sete anos de seguimento após o primeiro episódio, qual informação é fiel?

Comentário

Os números da coorte de sete anos são os que têm denominador e horizonte definidos: 21,3% das mulheres apresentaram recorrência, 19% desenvolveram infertilidade e 42,7% referiram dor pélvica crônica. A dor pélvica crônica é, portanto, a sequela mais frequente, e não a infertilidade — o que derruba tanto a leitura que inverte a ordem quanto a que reduz a dor a poucos por cento. Afirmar que não houve sequela tardia contradiz as três sequelas maiores do tema, todas por cicatriz e aderência nas tubas: infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. E a frase que atravessa todas as camadas de número é exatamente a oposta à que nega o efeito da repetição: as proporções aumentam com o número de episódios, razão pela qual cada episódio tratado tarde recalibra para pior a probabilidade do próximo.

Questão 52 de 156

Mulher de 28 anos foi internada por doença inflamatória pélvica com estado geral comprometido e vômitos, e está em ceftriaxona intravenosa, doxiciclina por via oral e metronidazol intravenoso. No quarto dia, encontra-se afebril e sem dor abdominal há mais de 24 horas, aceitando bem a dieta e sem sinais de complicação em nova ultrassonografia. Qual a conduta quanto ao antibiótico e ao tempo de tratamento?

Comentário

A regra de descalonamento é uma frase só: o uso parenteral deve ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas, e a antibioticoterapia por via oral se estende até completar 14 dias. Quatorze dias é o total de tratamento, não o tempo de internação — por isso manter a veia por duas semanas lê o quadro sem ler a nota de rodapé. Vale notar que a doxiciclina já vem por via oral mesmo dentro do esquema hospitalar, por ter biodisponibilidade equivalente à da veia e doer na infusão. Encerrar o antibiótico no quarto dia interrompe o tratamento pela metade, e a cura se define pelo desaparecimento dos sinais e sintomas ao fim do esquema, não no meio dele. A azitromicina não substitui a doxiciclina, que é a escolha para clamídia por ser mais estudada nessa doença. E prolongar a veia por 72 horas em paciente sem sintomas apenas mantém a internação sem ganho.

Questão 53 de 156

Mulher de 25 anos completou 14 dias de tratamento ambulatorial para doença inflamatória pélvica, com a parceria sexual tratada no serviço. Retorna assintomática, com exame ginecológico indolor à mobilização do colo e sem massas anexiais. Pergunta que exame precisa fazer para confirmar que está curada. Qual a orientação correta?

Comentário

A cura da doença inflamatória pélvica se define pelo desaparecimento dos sinais e sintomas, e não por exame de controle. O estudo PEACH calibra a expectativa e explica por quê: avaliadas por critério bacteriológico após trinta dias, 40% das mulheres ainda apresentavam um ou mais agentes bacterianos — cultura positiva no controle não significa falha de tratamento nem indica prolongar o esquema. O que existe é o reteste em três meses, previsto pela régua americana para toda mulher com doença por clamídia ou gonococo, independentemente de a parceria ter sido tratada, e ele procura reinfecção, não cura. Imagem de controle não entra na definição de cura. Repetir teste molecular em sete dias devolveria positividade residual sem significado clínico. E dispensar o retorno abre mão da reavaliação que confirma a resolução.

Questão 54 de 156

Mulher de 22 anos com dor em fossa ilíaca direita há 2 dias, corrimento vaginal, dor à mobilização do colo uterino e febre. Leucócitos 13.000/mm³. Qual o diagnóstico que a semiologia acima privilegia?

Comentário

Dor à mobilização do colo uterino associada a corrimento e febre desloca decisivamente a suspeita para doença inflamatória pélvica, entidade que rivaliza com a apendicite em mulher jovem e é tratada clinicamente. A apendicite retrocecal engana porque também cursa com dor em flanco e exame abdominal pouco expressivo, mas não produz dor à mobilização cervical nem corrimento. Torção anexial e cisto roto tendem a dor súbita e intensa, sem o componente infeccioso vaginal.

Questão 55 de 156

Qual condição deve ser considerada no diagnóstico diferencial de dor em fossa ilíaca esquerda com febre em mulher de 35 anos?

Comentário

Diverticulite é incomum em mulheres jovens, e a dor em quadrante inferior esquerdo com febre nessa faixa etária exige afastar causas ginecológicas — doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano, torção anexial, gravidez ectópica — além de infecção urinária e cólica ureteral. O exame ginecológico e o teste de gravidez fazem parte da avaliação inicial e são frequentemente omitidos. As demais hipóteses listadas produzem dor em topografia diferente: apendicite habitual e colecistite no lado direito, e pancreatite e úlcera perfurada com dor epigástrica, o que as torna geograficamente incompatíveis com o quadro.

Questão 56 de 156

Mulher de 28 anos, usuária de dispositivo intrauterino há 3 anos, apresenta doença inflamatória pélvica leve a moderada. Qual a conduta quanto ao dispositivo?

Comentário

A conduta atual é iniciar o antibiótico mantendo o dispositivo intrauterino e reavaliar em 48 a 72 horas, retirando-o apenas se não houver melhora — a evidência não mostra benefício da retirada imediata, e removê-lo antes de saber a resposta expõe a paciente à perda do método contraceptivo e a risco de gestação não planejada. Vale lembrar que o risco de doença inflamatória pélvica atribuível ao dispositivo se concentra nas primeiras três semanas após a inserção, relacionado à contaminação no momento do procedimento, e não ao uso prolongado.

Questão 57 de 156

Sobre as sequelas da doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa correta:

Comentário

As sequelas da doença inflamatória pélvica decorrem do dano tubário: aderências, obstrução e destruição do epitélio ciliado levam a infertilidade, gestação ectópica e dor pélvica crônica, com risco que aumenta a cada episódio — dado que fundamenta tanto o tratamento empírico precoce quanto o rastreio de clamídia em jovens e o tratamento das parcerias. A função ovariana não é o alvo dessa doença, o que descarta a insuficiência ovariana como sequela típica. A via de administração do antibiótico não determina a ocorrência de sequela; o que pesa é a precocidade e a adequação do tratamento.

Questão 58 de 156

Sobre o papel dos exames de imagem na doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa correta:

Comentário

A imagem na doença inflamatória pélvica serve para detectar complicações e afastar diferenciais, não para firmar o diagnóstico, que permanece clínico e deliberadamente sensível — uma ultrassonografia normal em paciente com critérios clínicos NÃO afasta a doença e não deve suspender o antibiótico. A ultrassonografia transvaginal identifica bem abscesso tubo-ovariano, piossalpinge e líquido livre, e a tomografia ajuda quando o diferencial com apendicite ou diverticulite é relevante. Condicionar o início do tratamento à realização de exames de imagem atrasa a única intervenção que preserva as tubas.

Questão 59 de 156

Mulher de 29 anos com histórico de dois episódios de doença inflamatória pélvica por clamídia apresenta infertilidade há 2 anos. Qual a principal hipótese e a investigação inicial?

Comentário

Cada episódio de doença inflamatória pélvica aumenta substancialmente o risco de infertilidade por dano tubário, com aderências e destruição do epitélio ciliado, além de elevar o risco de gestação ectópica — com dois episódios documentados, o fator tuboperitoneal é a hipótese principal, investigada por histerossalpingografia ou laparoscopia com cromotubagem. Isso não dispensa a avaliação completa do casal, incluindo espermograma e avaliação ovulatória, mas define a prioridade. É esse desfecho que justifica a agressividade no diagnóstico e tratamento precoces da infecção.

Questão 60 de 156

Mulher de 25 anos com dor pélvica há 5 dias, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial bilateral, temperatura de 38,2°C e corrimento cervical mucopurulento. Beta-hCG negativo. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

O diagnóstico de doença inflamatória pélvica é clínico e deliberadamente sensível: bastam os critérios mínimos — dor à mobilização do colo, dor uterina ou dor anexial em mulher sexualmente ativa com dor pélvica — para iniciar tratamento empírico, porque o custo de tratar desnecessariamente é muito menor que o de perder um caso e produzir infertilidade, gestação ectópica ou dor pélvica crônica. Aguardar culturas ou laparoscopia adia o antibiótico justamente quando cada dia importa para a preservação tubária. A exclusão de gestação, feita aqui, é passo obrigatório.

Questão 61 de 156

Mulher de 32 anos com doença inflamatória pélvica não responde a 72 horas de antibiótico endovenoso, mantendo febre e dor. Ultrassonografia mostra massa anexial complexa de 7 cm com conteúdo espesso. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Falha terapêutica com massa anexial complexa configura abscesso tubo-ovariano, complicação séria da doença inflamatória pélvica. O manejo inicial é clínico, com antibiótico de amplo espectro cobrindo anaeróbios, e muitos abscessos respondem sem cirurgia; a drenagem guiada por imagem é opção pouco invasiva em coleções acessíveis, e a abordagem cirúrgica se impõe na falha ou diante de sinais de rotura, que cursa com abdome agudo e sepse — emergência de alta mortalidade. Interpretar a massa como lesão funcional ou endometrioma, num contexto febril e refratário, atrasa o tratamento de uma coleção infectada.

Questão 62 de 156

Mulher de 27 anos com doença inflamatória pélvica apresenta dor intensa em hipocôndrio direito, com dor à palpação hepática e sem alteração de enzimas hepáticas. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a peri-hepatite que acompanha a doença inflamatória pélvica, sobretudo por clamídia: a infecção ascende pelas goteiras parietocólicas até a cápsula hepática, causando dor em hipocôndrio direito com enzimas hepáticas caracteristicamente normais e, à laparoscopia, aderências finas em cordas de violino. O reconhecimento evita cirurgias desnecessárias por hipótese de doença biliar — e o tratamento é o mesmo da doença inflamatória pélvica. Colecistite e hepatite cursariam com alterações laboratoriais e de imagem que a descrição afasta.

Questão 63 de 156

Sobre o esquema antibiótico da doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa correta:

Comentário

A doença inflamatória pélvica é polimicrobiana, e o esquema precisa cobrir os três alvos: gonococo, com cefalosporina de terceira geração; clamídia, com doxiciclina; e anaeróbios, com metronidazol, cuja inclusão foi reforçada nas diretrizes recentes. Qualquer monoterapia deixa lacunas que se traduzem em falha terapêutica e sequelas tubárias. Antifúngico não faz parte do tratamento, já que os fungos não participam da etiologia. O tratamento das parcerias sexuais dos últimos 60 dias completa a abordagem e é tão importante quanto o esquema prescrito.

Questão 64 de 156

Quais situações indicam tratamento hospitalar da doença inflamatória pélvica?

Comentário

A maioria dos casos de doença inflamatória pélvica é tratada ambulatorialmente com esquema oral e intramuscular. A internação se impõe quando há abscesso tubo-ovariano, gestação, doença grave com intolerância à via oral, falha do tratamento ambulatorial após 72 horas ou impossibilidade de afastar abdome agudo cirúrgico, como apendicite. A infecção pelo HIV não indica internação por si, mas exige atenção à gravidade e à resposta. O acompanhamento em 48 a 72 horas é obrigatório nas pacientes tratadas em casa, e a ausência de melhora nesse prazo muda a conduta.

Questão 65 de 156

Sobre o diagnóstico diferencial da doença inflamatória pélvica, qual condição deve ser obrigatoriamente excluída antes de firmar o diagnóstico?

Comentário

Toda mulher em idade fértil com dor pélvica precisa ter gestação excluída — a ectópica é a condição cujo atraso diagnóstico mata, e ela pode simular perfeitamente um quadro inflamatório pélvico. Além dela, o diferencial obrigatório inclui apendicite, torção anexial e abscesso tubo-ovariano, todas urgências. As demais condições listadas entram no diagnóstico diferencial de dor pélvica CRÔNICA, cenário e ritmo de investigação completamente distintos. Firmar doença inflamatória pélvica sem beta-hCG é o erro de sequência mais grave do atendimento.

Questão 66 de 156

Mulher de 24 anos com doença inflamatória pélvica em tratamento ambulatorial retorna após 72 horas mantendo febre de 38,7 graus, dor intensa e piora do estado geral. Qual a conduta?

Comentário

Falha do tratamento ambulatorial em 48 a 72 horas é critério de internação, e obriga terapia parenteral e busca ativa de complicação, sobretudo abscesso tubo-ovariano. Manter o esquema oral engana quem espera resposta lenta, mas a ausência de melhora nesse intervalo já é sinal de alerta. Trocar por azitromicina isolada reduz, em vez de ampliar, a cobertura. Cirurgia radical não é a primeira resposta à falha clínica, sendo reservada a rotura de abscesso, sepse refratária ou falha do tratamento parenteral bem conduzido.

Questão 67 de 156

Mulher de 23 anos com doença inflamatória pélvica pergunta sobre prevenção de novos episódios. Qual orientação tem maior impacto na redução de recorrência?

Comentário

A prevenção se apoia em barreira, tratamento das parcerias e rastreio de clamídia nas mulheres com menos de 25 anos sexualmente ativas, população em que a infecção assintomática é frequente e o rastreio comprovadamente reduz a incidência de doença inflamatória pélvica. Duchas vaginais são fator de risco, e não proteção, porque desequilibram a microbiota e facilitam a ascensão dos agentes. Antibiótico contínuo seleciona resistência sem prevenir reinfecção, e laparoscopia não é método de seguimento.

Questão 68 de 156

Mulher de 24 anos com doença inflamatória pélvica recorrente, no terceiro episódio em 3 anos, pergunta sobre o risco reprodutivo. Qual informação está correta?

Comentário

O dano tubário é cumulativo: a cada episódio a chance de infertilidade sobe, aproximando-se da metade das mulheres após três episódios, e o risco de gestação ectópica aumenta em várias vezes porque a tuba lesada transporta mal o embrião sem necessariamente estar ocluída. Imaginar que a obstrução completa protege contra ectópica inverte o raciocínio, já que o perigo maior está justamente na tuba parcialmente lesada. Nenhum tratamento hormonal reverte a lesão ciliar estabelecida.

Questão 69 de 156

Paciente internada com abscesso tubo-ovariano de 6 cm recebe antibioticoterapia parenteral com boa resposta clínica em 72 horas, com queda da febre e melhora da dor. Qual a conduta?

Comentário

A maioria dos abscessos tubo-ovarianos, sobretudo os menores que 7 a 9 cm, responde ao tratamento clínico, e a conduta é completar o curso antimicrobiano com acompanhamento por imagem, reservando a abordagem invasiva para falha ou rotura. Esperar que a massa desapareça em 72 horas é o erro que leva a cirurgias desnecessárias, porque a regressão radiológica é lenta e acompanha, não antecede, a melhora clínica. Cirurgia radical em mulher jovem compromete definitivamente a fertilidade e é desproporcional.

Questão 70 de 156

Paciente com abscesso tubo-ovariano evolui, após melhora inicial, com febre em picos, calafrios e dor em flanco, sem novas coleções à tomografia, mas com falha de resposta ao antibiótico. A tomografia mostra trombo em veia ovariana direita. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Febre em picos que persiste apesar de antibiótico adequado, sem foco novo, com trombo em veia ovariana à imagem, caracteriza tromboflebite pélvica séptica, cujo tratamento associa anticoagulação ao antimicrobiano. Insistir em nova coleção e indicar laparotomia é o erro que submete a paciente a cirurgia sem achado a corrigir. A pielonefrite engana pela dor em flanco, mas não explicaria a trombose nem a refratariedade em vigência de esquema de amplo espectro. Suspender o antibiótico em quadro séptico é inaceitável.

Questão 71 de 156

Mulher de 26 anos em tratamento de doença inflamatória pélvica evolui com dor em hipocôndrio direito, que piora à inspiração profunda, com transaminases normais e ultrassonografia de vias biliares sem alterações. Qual o diagnóstico?

Comentário

A peri-hepatite por disseminação transperitoneal da infecção pélvica, sobretudo por clamídia, produz dor em hipocôndrio direito de caráter pleurítico, com provas hepáticas e via biliar normais, e aparece em mulheres com doença inflamatória pélvica ativa ou recente, formando aderências em corda de violino entre a cápsula hepática e o diafragma. A colecistite engana pela localização, mas costuma cursar com alterações da via biliar à ultrassonografia. O tratamento é o mesmo da doença pélvica, sem necessidade de abordagem hepática.

Questão 72 de 156

Qual a conduta correta diante de paciente com doença inflamatória pélvica e alergia documentada e grave à penicilina, com necessidade de cobertura ampla?

Comentário

A associação de clindamicina com gentamicina é o esquema parenteral alternativo consagrado e cobre anaeróbios, gram-negativos e boa parte dos agentes envolvidos, sendo a saída na alergia grave a betalactâmicos. Afirmar que não existe reatividade cruzada é impreciso: ela é baixa com cefalosporinas de terceira geração, porém não nula, e em reação anafilática prévia a conduta prudente é evitar. A dessensibilização é obrigatória na sífilis em gestante, situação em que não há alternativa eficaz, e não nesse contexto.

Questão 73 de 156

Qual é a principal sequela tardia da doença inflamatória pélvica e o mecanismo pelo qual ela ocorre?

Comentário

A inflamação tubária destrói o epitélio ciliado e gera aderências que obstruem a luz ou prejudicam o transporte do oócito, produzindo infertilidade por fator tubário e aumentando o risco de gestação ectópica, além de dor pélvica crônica; o risco cresce a cada episódio. Pensar em falência ovariana engana quem imagina que a infecção destrói o ovário, mas o alvo é a tuba. A endometriose tem outra fisiopatologia, ligada à menstruação retrógrada e a fatores imunológicos, e não decorre de infecção.

Questão 74 de 156

Mulher de 33 anos, usuária de dispositivo intrauterino há 6 anos, apresenta massa pélvica complexa, febre e material com grânulos amarelados na drenagem. A histologia mostra grânulos de enxofre. Qual o agente e o tratamento?

Comentário

Grânulos de enxofre à histologia, em usuária de dispositivo intrauterino de longa data com massa pélvica, apontam actinomicose pélvica, que exige penicilina em curso prolongado, de semanas a meses, e a retirada do dispositivo. A tuberculose genital é o diferencial mais tentador por também produzir massa pélvica crônica e granulomas, mas a histologia mostra granuloma caseoso, e não os grânulos característicos. Esquemas curtos, adequados a cervicites, são insuficientes para uma infecção crônica e profundamente organizada como essa.

Questão 75 de 156

Mulher de 28 anos com dor pélvica há 8 dias apresenta febre de 39 graus, defesa abdominal em hipogástrio e ultrassonografia transvaginal com massa anexial complexa de 7 cm, com conteúdo heterogêneo e septos espessos. Segundo o estadiamento de Monif, em que estágio se classifica o quadro?

Comentário

O estadiamento de Monif divide a doença inflamatória pélvica em quatro estágios, e a presença de massa anexial complexa, sem sinais de rotura ou de choque, corresponde ao estágio III, que já indica internação e antibioticoterapia parenteral. O estágio II também cursa com peritonite, mas sem massa formada, e é o distrator mais tentador porque a paciente tem defesa abdominal. O estágio IV exige rotura do abscesso, com peritonite difusa e repercussão hemodinâmica, o que não está descrito.

Questão 76 de 156

Mulher de 24 anos com dor em fossa ilíaca direita, febre e náuseas tem exame com dor à mobilização do colo e defesa localizada à direita. Qual conduta é essencial antes de assumir doença inflamatória pélvica como diagnóstico único?

Comentário

A dor em fossa ilíaca direita com febre em mulher jovem é o cenário clássico de sobreposição entre doença inflamatória pélvica, apendicite e gestação ectópica, e a impossibilidade de excluir emergência cirúrgica é, por si, critério de internação. O beta-hCG é obrigatório e a imagem orienta a decisão. Confiar em marcadores inflamatórios inespecíficos é o erro que atrasa a apendicectomia, porque leucocitose e proteína C reativa se elevam nos três quadros e não os distinguem.

Questão 77 de 156

Sobre a relação entre dispositivo intrauterino e doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa correta.

Comentário

O aumento de risco se concentra nas primeiras semanas após a inserção e reflete a introdução de agentes já presentes no colo, e não o dispositivo em si; por isso a estratégia correta é rastrear e tratar cervicite antes do procedimento, e não negar o método. Acreditar em risco permanente é o preconceito que mais retira mulheres jovens do acesso à contracepção de longa duração. O dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis, o que reforça a orientação simultânea sobre preservativo.

Questão 78 de 156

Sobre a ultrassonografia na doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa correta.

Comentário

A ultrassonografia apoia o diagnóstico quando mostra tuba espessada com conteúdo, o sinal da roda dentada no corte transversal da tuba inflamada e líquido em fundo de saco, mas um exame normal não afasta a doença, sobretudo nos quadros iniciais. Confiar no exame normal para descartar é o erro que deixa a paciente sem antibiótico e caminha para infertilidade. Abscesso e endometrioma têm sobreposição de imagem relevante, e é o contexto clínico que separa os dois.

Questão 79 de 156

Mulher de 27 anos com abscesso tubo-ovariano de 8 cm mantém febre e leucocitose após 96 horas de antibioticoterapia parenteral adequada, sem sinais de rotura e hemodinamicamente estável. Qual a conduta preferencial?

Comentário

Falha do tratamento clínico em abscesso íntegro, com paciente estável, tem na drenagem guiada por imagem a abordagem preferencial: ela é minimamente invasiva, preserva a fertilidade e resolve a maioria dos casos, com o antibiótico mantido. Partir para cirurgia radical engana quem interpreta falha clínica como indicação de exérese, sacrificando útero e anexos em uma mulher jovem. Apenas trocar o antibiótico sem esvaziar a coleção ignora que abscesso formado tem penetração antimicrobiana limitada.

Questão 80 de 156

Mulher de 22 anos, com múltiplos parceiros e sem uso de preservativo, refere dor pélvica há 5 dias e corrimento. Ao exame: dor à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, temperatura de 37,9 graus. Beta-hCG negativo. Sobre o diagnóstico de doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa correta.

Comentário

O diagnóstico é essencialmente clínico e o limiar é deliberadamente baixo, porque o custo de não tratar é infertilidade tubária, gestação ectópica e dor pélvica crônica; a presença de um critério maior em mulher com risco já indica antibiótico empírico. Exigir cultura antes de tratar é o erro que atrasa a terapia por dias. A laparoscopia é o padrão de referência histórico, mas não é exigida na prática. Febre é critério adicional e está ausente em boa parte dos casos, sobretudo nos quadros por clamídia.

Questão 81 de 156

Qual das situações abaixo constitui critério de internação hospitalar em doença inflamatória pélvica?

Comentário

São critérios de internação a presença de abscesso tubo-ovariano, a gravidez, a impossibilidade de excluir emergência cirúrgica como apendicite, a falha ou intolerância ao tratamento oral e a doença grave com náuseas, vômitos ou febre alta. Idade jovem, uso de dispositivo intrauterino e dor à mobilização do colo são frequentes na doença ambulatorial e enganam quem os toma como sinal de gravidade, quando na verdade são apenas elementos do diagnóstico ou fatores de contexto.

Questão 82 de 156

Qual esquema é adequado para o tratamento parenteral inicial da doença inflamatória pélvica grave com abscesso tubo-ovariano?

Comentário

O esquema parenteral precisa cobrir gonococo, clamídia e, sobretudo no abscesso, anaeróbios, o que se obtém com cefalosporina de terceira geração, doxiciclina e metronidazol, completando 14 dias de tratamento. Azitromicina isolada deixa anaeróbios e gonococo insuficientemente cobertos em quadro grave. Cefalexina oral não tem espectro nem via adequados. Antifúngico e antiviral não têm papel, e penicilina benzatina trata sífilis, não doença inflamatória pélvica.

Questão 83 de 156

Paciente de 25 anos com doença inflamatória pélvica sem sinais de gravidade, tolerando via oral, sem gestação e sem abscesso à ultrassonografia, será tratada ambulatorialmente. Qual esquema contempla adequadamente os agentes envolvidos?

Comentário

O tratamento precisa cobrir gonococo, clamídia e anaeróbios ao mesmo tempo, o que se obtém com cefalosporina de terceira geração para o gonococo, doxiciclina para a clamídia e metronidazol para os anaeróbios, por 14 dias. Azitromicina isolada engana por ser eficaz contra clamídia, mas deixa gonococo e anaeróbios descobertos. Quinolonas isoladas foram abandonadas nessa indicação pela resistência do gonococo, e antifúngico não tem qualquer papel, pois a candidíase não causa doença inflamatória pélvica.

Questão 84 de 156

Mulher de 31 anos com abscesso tubo-ovariano evolui subitamente com dor abdominal difusa e intensa, taquicardia de 130 bpm, pressão arterial de 80 x 50 mmHg, abdome em tábua e sinais de irritação peritoneal generalizada. Qual a conduta?

Comentário

Rotura de abscesso tubo-ovariano com peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica é emergência cirúrgica e corresponde ao estágio mais grave: a conduta é reanimação, antibiótico de amplo espectro e laparotomia imediata. Aguardar resposta clínica nesse cenário é o erro que evolui para choque séptico refratário. A drenagem percutânea ou transvaginal é excelente opção no abscesso íntegro que não responde ao antibiótico, mas não resolve o conteúdo já disseminado na cavidade, e exames de imagem adicionais apenas atrasam a cirurgia.

Questão 85 de 156

Mulher de 30 anos com infertilidade e antecedente de curetagem apresenta amenorreia secundária. Teste de progesterona negativo, estrogênio seguido de progesterona também sem sangramento, prolactina e TSH normais. Qual o diagnóstico e o exame confirmatório?

Comentário

Ausência de sangramento mesmo após preparo com estrogênio e progesterona indica que o problema está no órgão-alvo, ou seja, no endométrio, e o antecedente de curetagem aponta sinéquias; a histeroscopia é diagnóstica e terapêutica. Pensar em insuficiência ovariana é o erro que ignora o resultado do teste combinado, porque nela o endométrio responderia ao estrogênio exógeno com sangramento. A síndrome dos ovários policísticos cursaria com resposta positiva ao progestágeno, dado o estrogênio endógeno presente.

Questão 86 de 156

Mulher de 28 anos com falhas repetidas de implantação em fertilização in vitro tem biópsia endometrial com plasmócitos identificados por imuno-histoquímica para CD138. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A presença de plasmócitos no estroma endometrial, evidenciada pelo marcador CD138, define endometrite crônica, condição frequentemente assintomática associada a falha de implantação e a perdas gestacionais de repetição, e cujo tratamento com doxiciclina, seguido de controle histológico, melhora os desfechos reprodutivos. Considerar achado normal é o erro conceitual central, pois plasmócitos não fazem parte do endométrio saudável em nenhuma fase do ciclo.

Questão 87 de 156

Sobre a relação entre doença inflamatória pélvica e gestação ectópica, assinale a alternativa correta.

Comentário

A tuba parcialmente lesada é a mais perigosa: permite a passagem do espermatozoide e a fecundação, mas transporta mal o embrião, favorecendo a implantação tubária. Por isso o risco de ectópica aumenta várias vezes após episódios de doença inflamatória pélvica, mesmo sem hidrossalpinge evidente. Imaginar que a obstrução completa protege é raciocínio que ignora justamente o cenário intermediário, que é o mais frequente e o mais arriscado.

Questão 88 de 156

Mulher de 25 anos com corrimento cervical mucopurulento, sangramento ao toque da espátula e dor à mobilização do colo, com febre e dor pélvica. Qual o diagnóstico e a implicação terapêutica?

Comentário

Dor à mobilização do colo com febre e dor pélvica desloca o diagnóstico de cervicite para doença inflamatória pélvica, cujo tratamento exige cobertura ampliada, incluindo anaeróbios, e reavaliação em 48 a 72 horas. Tratar como cervicite simples é o erro que deixa a infecção ascendente sem cobertura adequada e amplia o risco de infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.

Questão 89 de 156

Adolescente de 17 anos apresenta dor pélvica, febre, corrimento cervical purulento e dor à mobilização do colo uterino ao exame. Qual é o diagnóstico e o risco associado?

Comentário

Dor à mobilização do colo com febre e corrimento purulento caracteriza a doença inflamatória pélvica, cuja consequência mais temida é a lesão tubária, com infertilidade e aumento do risco de gravidez ectópica — motivo pelo qual o tratamento antibiótico é iniciado empiricamente, sem esperar confirmação. A vaginose bacteriana engana por também alterar o corrimento, mas não cursa com febre nem com dor à mobilização do colo, e seu conteúdo é fluido, acinzentado e com odor característico.

Questão 90 de 156

Mulher de 26 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica há 5 dias, corrimento purulento e febre de 38,4 °C. Ao exame: dor à mobilização do colo uterino, dor anexial bilateral, sem sinais de irritação peritoneal. PA 116 x 72 mmHg, FC 96 bpm. Teste de gravidez negativo. Ultrassonografia transvaginal sem coleções anexiais. Ela tolera via oral e tem boa rede de apoio. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Doença inflamatória pélvica leve a moderada, sem abscesso, sem gravidez e com boa tolerância oral, é tratada ambulatorialmente com ceftriaxona intramuscular associada a doxiciclina e metronidazol, com reavaliação obrigatória em 72 horas. A internação fica reservada a abscesso tubo-ovariano, gestação, quadro grave, intolerância oral ou falha do tratamento ambulatorial. A laparoscopia é reservada a dúvida diagnóstica ou falha terapêutica, pois o diagnóstico é clínico. Azitromicina isolada não cobre anaeróbios nem o gonococo de forma adequada e dispensa o retorno programado, que é parte do tratamento.

Questão 91 de 156

Mulher de 39 anos, no 8º dia após inserção de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, retorna à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica intensa, febre de 38,6 °C e corrimento purulento. Ao exame: dor à mobilização do colo uterino, dor anexial bilateral, fios do dispositivo visíveis. PA 110 x 70 mmHg, FC 104 bpm. Ultrassonografia sem coleções. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Na doença inflamatória pélvica em usuária de dispositivo intrauterino, o tratamento antibiótico deve ser iniciado prontamente e o dispositivo pode ser mantido, com reavaliação em 72 horas, retirando-o apenas se não houver melhora clínica. Remover o dispositivo antes do antibiótico não melhora o desfecho e deixa a paciente sem contracepção. Anti-inflamatório isolado não trata a infecção e permite evolução para abscesso e infertilidade. A histerectomia é medida extrema, reservada a sepse refratária com falência do tratamento clínico e drenagem, situação distante do quadro descrito.

Questão 92 de 156

Mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor pélvica, corrimento e febre. É diagnosticada com doença inflamatória pélvica e, na ultrassonografia transvaginal, identifica-se coleção anexial direita de 7 cm, com paredes espessas e conteúdo heterogêneo. PA 106 x 64 mmHg, FC 112 bpm, temperatura 38,9 °C, com vômitos e intolerância à via oral. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Abscesso tubo-ovariano, febre alta, taquicardia e intolerância à via oral são critérios de internação, com antibioticoterapia venosa de amplo espectro e drenagem guiada por imagem ou cirúrgica se não houver melhora em 48 a 72 horas. O tratamento ambulatorial é reservado a quadros leves a moderados sem abscesso e com tolerância oral. Alta com anti-inflamatório omite o tratamento da infecção e pode evoluir para sepse e rotura do abscesso. A cirurgia radical não é a primeira medida e comprometeria irreversivelmente a fertilidade de mulher jovem.

Questão 93 de 156

Mulher de 24 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, que piora à inspiração profunda, associada a corrimento vaginal e dor pélvica há 1 semana. Temperatura 38,2 °C. Ao exame: dor à palpação do hipocôndrio direito e dor à mobilização do colo uterino. Enzimas hepáticas discretamente elevadas; ultrassonografia de abdome sem colelitíase ou dilatação de vias biliares. Beta-hCG negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor pleurítica em hipocôndrio direito em mulher jovem com dor à mobilização do colo, corrimento e febre caracteriza peri-hepatite associada à doença inflamatória pélvica, causada geralmente por clamídia ou gonococo, e tratada com o mesmo esquema antimicrobiano da doença pélvica. A colecistite alitiásica ocorre em pacientes graves ou críticos e não explica os achados ginecológicos. A pneumonia cursaria com sintomas respiratórios e alterações à ausculta e à imagem torácica. A hepatite viral aguda produz elevação enzimática muito mais expressiva e não causa dor à mobilização do colo.

Questão 94 de 156

Mulher de 24 anos chega à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica há cinco dias, corrimento vaginal purulento e febre de 38,2 °C. Ao exame ginecológico: dor à mobilização do colo uterino, dor anexial bilateral e conteúdo purulento no canal cervical. Sem massa anexial palpável, sem sinais de peritonite difusa; tolera dieta e está estável. Teste de gravidez negativo. Qual é a conduta correta?

Comentário

Doença inflamatória pélvica sem critérios de internação é tratada ambulatorialmente com esquema antimicrobiano que cubra gonococo, clamídia e anaeróbios, com tratamento das parcerias e reavaliação precoce para verificar resposta. Tratamento tópico não alcança o trato genital superior. Aguardar cultura retarda o tratamento e aumenta o risco de infertilidade e dor crônica. Cirurgia é reservada a abscesso tubo-ovariano roto ou falha do tratamento clínico.

Questão 95 de 156

Adolescente de 17 anos apresenta corrimento vaginal, dor pélvica e febre, com dor à mobilização do colo uterino ao exame. Refere múltiplas parcerias sexuais e uso irregular de preservativo. Não há sinais de abdome agudo cirúrgico e ela tolera via oral. Qual é a conduta correta na Unidade Básica de Saúde?

Comentário

A doença inflamatória pélvica sem critérios de internação é tratada ambulatorialmente com esquema que cubra gonococo, clamídia e anaeróbios, com reavaliação em 72 horas para verificar a resposta. O antifúngico não trata a infecção bacteriana envolvida. Aguardar cultura retarda o tratamento e aumenta o risco de infertilidade e dor crônica. A internação é reservada a gestantes, quadro grave, abscesso tubo-ovariano, intolerância oral ou falha ambulatorial.

Questão 96 de 156

Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica há cinco dias, corrimento vaginal amarelado e dor durante as relações sexuais. Refere febre baixa. Tem múltiplas parcerias sexuais e uso irregular de preservativo. Ao exame: temperatura 37,9 °C, abdome doloroso em hipogástrio sem sinais de irritação peritoneal, exame especular com corrimento cervical mucopurulento, dor intensa à mobilização do colo uterino e à palpação anexial bilateral, sem massas palpáveis. Teste de gravidez negativo. Sem instabilidade hemodinâmica. A conduta correta é:

Comentário

Dor à mobilização do colo e à palpação anexial em mulher jovem sexualmente ativa, com corrimento mucopurulento, preenche critérios mínimos de doença inflamatória pélvica, e o tratamento deve ser iniciado empiricamente, por via ambulatorial em casos sem critérios de internação, com cobertura ampla, reavaliação em 72 horas, tratamento de parcerias e testagem ampliada. Aguardar cultura retarda o tratamento e aumenta o risco de infertilidade e gravidez ectópica. Laparotomia diagnóstica é conduta invasiva e desnecessária. Antifúngico não cobre os agentes envolvidos e não trata o acometimento do trato genital superior.

Questão 97 de 156

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor pélvica há cinco dias, corrimento vaginal amarelado, dispareunia e febre baixa. Refere nova parceria sexual há dois meses, sem uso de preservativo. Ao exame: temperatura axilar 37,9 °C, dor à palpação de hipogástrio, e ao exame ginecológico há dor intensa à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, com conteúdo vaginal purulento. O teste de gravidez é negativo e não há sinais de abdome agudo ou instabilidade. Qual é a conduta correta?

Comentário

Dor à mobilização do colo uterino com dor anexial e corrimento purulento em mulher jovem sexualmente ativa preenche critérios mínimos de doença inflamatória pélvica, e o tratamento empírico deve ser iniciado de imediato para prevenir infertilidade, gestação ectópica e dor pélvica crônica, com abordagem das parcerias e rastreio de outras infecções. Aguardar culturas retarda o tratamento e aumenta o dano tubário. Analgésico isolado não trata a infecção. Laparotomia diagnóstica é conduta invasiva e desnecessária nesse cenário sem complicações.

Questão 98 de 156

Mulher de 28 anos chega ao pronto-socorro com dor pélvica há uma semana, febre, corrimento vaginal purulento e dispareunia, com piora progressiva. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,7 °C, FC 112 bpm, PA 104x64 mmHg, dor à mobilização do colo uterino, dor anexal bilateral com massa palpável à direita e corrimento purulento no exame especular. A ultrassonografia mostra massa anexal complexa de 6 cm com conteúdo espesso à direita e líquido em fundo de saco. A conduta mais adequada é:

Comentário

O abscesso tubo-ovariano exige internação e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, com drenagem guiada por imagem ou abordagem cirúrgica nos casos sem resposta, com massa muito volumosa ou com sinais de rotura, além de rastreamento e tratamento das parcerias. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente para abscesso pélvico. Histerectomia com anexectomia bilateral de imediato é mutiladora em mulher jovem e desnecessária na maioria dos casos. Analgesia isolada deixa a infecção sem tratamento, com risco de sepse e infertilidade.

Questão 99 de 156

Mulher de 29 anos, submetida à inserção de dispositivo intrauterino há dez dias, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica intensa, febre e corrimento purulento. Ao exame, temperatura axilar de 38,7 °C, frequência cardíaca de 110 bpm, dor intensa à mobilização do colo, dor à palpação anexial bilateral e saída de secreção purulenta pelo orifício cervical, com fios do dispositivo visíveis. Leucócitos de 17.000/mm³ e teste de gravidez negativo. A conduta correta é:

Comentário

Diante de doença inflamatória pélvica em usuária de dispositivo intrauterino, o tratamento antibiótico deve ser iniciado prontamente, e a retirada do dispositivo não é obrigatória de imediato, podendo ser considerada se não houver melhora clínica após o início do tratamento, conforme evolução. Retirar sem antibiótico deixa a infecção sem tratamento. Analgesia isolada com reavaliação tardia expõe a abscesso tubo-ovariano e infertilidade. Histerectomia de urgência é conduta desproporcional para infecção tratável clinicamente.

Questão 100 de 156

Mulher de 22 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor pélvica há cinco dias, corrimento vaginal, dispareunia e febre baixa, com múltiplas parcerias sexuais e uso irregular de preservativo. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,9 °C, PA 118x74 mmHg, dor à mobilização do colo uterino, dor anexal bilateral à palpação e corrimento cervical mucopurulento ao exame especular, sem massa anexal palpável, sem sinais de peritonite e tolerando dieta por via oral. A conduta mais adequada é:

Comentário

A doença inflamatória pélvica leve a moderada, sem abscesso, sem gestação, sem sinais de peritonite e com boa aceitação oral, é tratada ambulatorialmente com esquema antimicrobiano de amplo espectro, reavaliação precoce em 72 horas, manejo das parcerias e oferta de testagem, prevenindo infertilidade e dor pélvica crônica. Aguardar exames retarda o tratamento de um quadro com sequelas reprodutivas. Internação universal é desnecessária. Analgesia isolada com retorno tardio permite a progressão para abscesso tubo-ovariano.

Questão 101 de 156

Gestante de 31 anos, com 24 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica, corrimento purulento, febre baixa e dispareunia há cinco dias. Ao exame, apresenta temperatura de 37,9 °C, dor à mobilização do colo, dor anexial bilateral e secreção mucopurulenta pelo orifício externo do colo. A ultrassonografia não mostra abscesso e o feto está vivo, com crescimento adequado. Os leucócitos estão em 16.000/mm³ e ela está estável, com pressão arterial de 110x68 mmHg. A conduta correta é

Comentário

A doença inflamatória pélvica na gestação é rara, porém associada a alto risco de perda gestacional, prematuridade e morbidade materna, exigindo internação e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. Tratamento ambulatorial oral não é recomendado nesse contexto. Anti-inflamatório isolado não trata a infecção e mascara a evolução. Aguardar culturas retarda o tratamento de uma infecção com repercussão materna e fetal significativa.

Questão 102 de 156

Adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica há quatro dias, corrimento vaginal amarelado, dispareunia e febre baixa. Relata início da vida sexual há seis meses, sem uso de preservativo. Ao exame: temperatura axilar 37,9 °C, dor à palpação de hipogástrio e, ao exame ginecológico, dor intensa à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, com conteúdo vaginal purulento. O teste de gravidez é negativo e não há sinais de abdome agudo. Qual é a conduta correta?

Comentário

Dor à mobilização do colo com dor anexial e corrimento purulento em adolescente sexualmente ativa preenche critérios mínimos de doença inflamatória pélvica, indicando tratamento empírico imediato para prevenir infertilidade, gestação ectópica e dor pélvica crônica, com abordagem das parcerias e rastreio de outras infecções. Aguardar culturas aumenta o dano tubário. Analgésico isolado deixa a infecção evoluir. Laparoscopia diagnóstica não é necessária em quadro clínico típico sem complicações.

Questão 103 de 156

Mulher de 30 anos, internada há dois dias em enfermaria por doença inflamatória pélvica com abscesso tubo-ovariano em antibioticoterapia intravenosa, apresenta piora súbita com dor abdominal difusa e intensa. Ao exame, está prostrada, com temperatura de 39,2 °C, pressão arterial de 88x50 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm e abdome em tábua com descompressão dolorosa generalizada. Os exames mostram leucócitos de 24.000/mm³ e lactato de 3,8 mmol/L. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Peritonite difusa com instabilidade hemodinâmica e sinais de sepse em paciente com abscesso tubo-ovariano indica rotura, situação de emergência que exige ressuscitação volêmica e cirurgia imediata para controle do foco. Manter apenas o antibiótico diante de abdome agudo perfurativo e choque é conduta insuficiente e de alta letalidade. A drenagem percutânea eletiva é opção para abscessos íntegros em paciente estável. Suspender o antibiótico durante quadro séptico agrava a evolução e não se justifica em nenhuma circunstância.

Questão 104 de 156

Mulher de 45 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre há doze anos sem trocas, é avaliada em ambulatório de referência por dor pélvica crônica, corrimento fétido e febre baixa há dois meses, com perda ponderal. Ao exame, há massa anexial endurecida e fixa, com espessamento parametrial, levantando suspeita de neoplasia. A tomografia mostra massa pélvica infiltrativa com trajetos fistulosos para a parede abdominal. A citologia cervical descreve grumos de bactérias filamentosas e a biópsia revela grânulos de enxofre com reação inflamatória crônica. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Massa pélvica infiltrativa com trajetos fistulosos em usuária de dispositivo intrauterino de longa permanência, com grânulos de enxofre e bactérias filamentosas, caracteriza actinomicose pélvica; o tratamento é a retirada do dispositivo associada a penicilina em curso prolongado, que costuma resolver a lesão sem cirurgia. Operar antes do tratamento clínico expõe a paciente a cirurgia mutiladora de doença infecciosa curável. Manter o dispositivo perpetua o foco, e o metronidazol não cobre Actinomyces. O esquema antituberculose trata outra micobacteriose e não atua sobre o agente identificado na histologia.

Questão 105 de 156

Mulher, 31 anos, com dor pélvica há 6 dias, corrimento amarelado e febre. Refere dois parceiros no último ano. PA 100 x 60 mmHg, FC 112 bpm, T 38,9 °C. Abdome com dor difusa em andar inferior e descompressão dolorosa. Toque: dor intensa à mobilização do colo e massa anexial esquerda dolorosa. Leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 180 mg/L (VR até 5). Ultrassonografia: formação anexial esquerda de 8 cm, multiloculada, de paredes espessas e conteúdo heterogêneo. Qual a conduta inicial?

Comentário

Trata-se de abscesso tubo-ovariano, complicação de doença inflamatória pélvica: a conduta inicial é internação com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro incluindo anaeróbios, com resposta esperada em 48 a 72 horas. O esquema ambulatorial com ceftriaxona e doxiciclina é reservado à doença inflamatória pélvica leve, sem abscesso, sem febre alta e sem instabilidade — critérios que a paciente não preenche. A salpingo-ooforectomia de urgência é reservada à ruptura do abscesso com peritonite ou à falha do tratamento clínico. A drenagem sem antibiótico não controla a infecção e a alta imediata é inadequada. O anti-inflamatório isolado apenas mascara a evolução de uma infecção grave, com risco de choque séptico.

Questão 106 de 156

Mulher, 26 anos, apresenta dor pélvica há 4 dias, corrimento vaginal e dispareunia. Nega febre e vômitos. Está lúcida, PA 118 x 74 mmHg, FC 84 bpm, T 37,4 °C. Abdome com dor leve em hipogástrio, sem descompressão dolorosa. Toque: dor à mobilização do colo e à palpação anexial bilateral, sem massas. Beta-hCG negativo, leucócitos 11.800/mm³ (VR 4.000–11.000). Tolera dieta por via oral e tem boa adesão ao seguimento. Qual a conduta adequada?

Comentário

O quadro é de doença inflamatória pélvica leve a moderada, definida pelos critérios mínimos de dor à mobilização do colo e à palpação anexial, sem sinais de gravidade; o tratamento é ambulatorial com ceftriaxona intramuscular associada a doxiciclina e metronidazol, com reavaliação em 72 horas. A internação é reservada a gestantes, abscesso tubo-ovariano, quadro grave, intolerância oral ou falha do tratamento ambulatorial, situações ausentes. A videolaparoscopia não é necessária para o diagnóstico, que é clínico, e expõe a riscos cirúrgicos desnecessários. O metronidazol isolado não cobre gonococo nem clamídia, os agentes centrais. Aguardar culturas retarda o tratamento e aumenta o risco de sequelas tubárias, num diagnóstico que exige terapia empírica imediata.

Questão 107 de 156

Mulher, 29 anos, procura a UBS com queixa de dor pélvica há 6 dias, corrimento vaginal amarelado e dispareunia profunda. Refere novo parceiro há 2 meses, sem uso de preservativo. T 37,9 °C, PA 112/70 mmHg, FC 92 bpm. Exame: dor à mobilização do colo uterino, dor anexial bilateral, sem massa palpável, sem sinais de irritação peritoneal. Teste de gravidez negativo. Hemograma com leucócitos 13.400/mm³. Ultrassonografia sem abscesso tubo-ovariano. Qual a conduta correta?

Comentário

Dor à mobilização do colo com dor anexial em mulher sexualmente ativa preenche o critério mínimo de doença inflamatória pélvica, e na ausência de gravidez, abscesso, sepse ou intolerância oral o tratamento é ambulatorial com esquema que cubra gonococo, clamídia e anaeróbios, tipicamente ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol. Internar toda paciente é excessivo, pois a internação tem critérios definidos que não estão presentes. Metronidazol isolado deixa descobertos gonococo e clamídia, os principais agentes. Aguardar cultura retarda o tratamento e aumenta o risco de infertilidade e gravidez ectópica futura, sequelas que dependem do tempo até a antibioticoterapia. Anti-inflamatório isolado não trata a infecção e permite a progressão para abscesso tubo-ovariano.

Questão 108 de 156

Menina, 13 anos, sexualmente ativa, apresenta há 5 dias dor pélvica, corrimento vaginal purulento e febre. T 38,3 °C, FC 106 bpm, PA 110/70 mmHg. Ao exame ginecológico, há dor à mobilização do colo uterino e dor anexial bilateral, sem massas palpáveis. O teste de gravidez é negativo. Leucócitos 15.400/mm³ (VR 4.500–13.500); PCR 90 mg/L (VR < 5). A ultrassonografia transabdominal não evidencia abscesso tubo-ovariano nem líquido livre volumoso. Qual a conduta indicada?

Comentário

A doença inflamatória pélvica é diagnosticada clinicamente por dor à mobilização do colo e dor anexial em paciente com corrimento e febre, e o tratamento deve ser iniciado empiricamente com cobertura para gonococo, clamídia e anaeróbios, associado a notificação, rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis, tratamento de parceiros e avaliação de violência sexual quando pertinente. Apenas anti-inflamatório permite progressão para abscesso e infertilidade tubária. A laparotomia é reservada a abscesso roto ou falha terapêutica. O antibiótico tópico não trata infecção do trato genital superior. Aguardar culturas retarda um tratamento cuja precocidade previne sequelas reprodutivas.

Questão 109 de 156

Mulher, 24 anos, apresenta há 4 dias dor em hipocôndrio direito de forte intensidade, que piora à inspiração profunda, associada a dor pélvica, corrimento e febre baixa. Exame: T 37,9 °C, dor à palpação em hipocôndrio direito sem sinal de Murphy, dor à mobilização do colo e à palpação anexial bilateral. Beta-hCG negativo. Transaminases e bilirrubinas normais; ultrassonografia de abdome sem colelitíase e sem dilatação de vias biliares. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor pleurítica em hipocôndrio direito associada a sinais de doença inflamatória pélvica, com provas hepáticas e ultrassonografia normais, caracteriza a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, peri-hepatite por aderências entre a cápsula hepática e o peritônio parietal, mais associada à clamídia. A colecistite aguda alitiásica cursaria com sinal de Murphy, espessamento da parede vesicular e alterações à imagem. A pneumonia de base cursaria com tosse, dispneia e alterações à ausculta e à radiografia. A apendicite retrocecal produz dor em flanco direito, sem dor à mobilização do colo e sem corrimento. A pielonefrite cursaria com Giordano positivo, disúria e alterações no exame de urina.

Questão 110 de 156

Mulher, 30 anos, apresenta corrimento vaginal amarelado e dor pélvica há 2 semanas, com dispareunia. Refere que foi tratada com azitromicina em dose única há 10 dias por cervicite, sem melhora, e que o parceiro não foi tratado. Exame: colo friável com secreção mucopurulenta e dor à mobilização do colo. Teste de amplificação de ácidos nucleicos positivo para Chlamydia trachomatis, com pesquisa para gonococo negativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A persistência de secreção mucopurulenta com dor à mobilização do colo após tratamento indica progressão para doença inflamatória pélvica, cuja conduta é o esquema completo com cobertura para clamídia, gonococo e anaeróbios, associada ao tratamento obrigatório das parcerias sexuais, cuja ausência explica a reinfecção. Repetir a dose única sem tratar o parceiro reproduz o ciclo de reinfecção e não cobre a doença já ascendida. Adiar para nova coleta em 3 meses deixa uma infecção ativa evoluir para sequelas tubárias. Tratar apenas o parceiro deixa a paciente doente. O antifúngico não tem qualquer papel nessa infecção bacteriana.

Questão 111 de 156

Mulher, 26 anos, com doença inflamatória pélvica tratada há 2 anos, apresenta agora infertilidade de 18 meses. Ciclos ovulatórios e espermograma do parceiro normal. Histerossalpingografia: trompas pérvias bilateralmente, com discreta irregularidade de contorno. Pergunta qual o impacto do episódio infeccioso prévio sobre sua fertilidade e sobre riscos futuros, e o que pode ser feito para reduzir novas complicações. Qual a orientação correta?

Comentário

Mesmo tratado, um episódio de doença inflamatória pélvica deixa risco aumentado de infertilidade por fator tubário, dor pélvica crônica e gestação ectópica, pois o dano ciliar e as aderências podem persistir apesar da permeabilidade demonstrada à histerossalpingografia. Afirmar eliminação completa do risco é incorreto. O risco de gestação ectópica aumenta várias vezes após a infecção. Permeabilidade não significa função tubária preservada, distinção central nesse aconselhamento. Restringir o risco à recidiva infecciosa ignora as sequelas reprodutivas, que são o principal impacto de longo prazo.

Questão 112 de 156

Mulher, 39 anos, em situação de rua, é atendida em consultório na rua com queixa de corrimento e dor pélvica. Refere uso de substâncias, múltiplas parcerias e sexo em troca de sobrevivência. Nunca realizou exame preventivo e não tem documentos. Exame: secreção cervical mucopurulenta e dor à mobilização do colo, sem febre e sem sinais de gravidade sistêmica, com sinais vitais estáveis. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Populações em situação de rua enfrentam múltiplas barreiras, e o atendimento deve ser feito no ponto de contato, com tratamento empírico da doença inflamatória pélvica, oferta de testagem, contracepção, imunização e vinculação ao serviço, sem exigir documentação, que não é condição para o atendimento no sistema público. Adiar o tratamento por falta de documentos é ilegal e perpetua a exclusão. Encaminhar para serviço distante sem tratar resulta em perda de seguimento. Tratar apenas com creme vaginal não cobre a infecção ascendida. Condicionar o cuidado à internação por uso de substâncias é coercitivo e afasta a paciente.

Questão 113 de 156

Mulher, 26 anos, usuária de dispositivo intrauterino de cobre há 14 meses, refere dor pélvica há 4 dias e corrimento amarelado. Ao exame: T 38,1 °C, PA 110/70 mmHg, FC 96 bpm; dor à mobilização do colo e à palpação anexial bilateral, sem massas. Ultrassonografia com dispositivo tópico, sem coleções. Iniciado esquema antibiótico ambulatorial. Qual a conduta em relação ao dispositivo intrauterino?

Comentário

Na doença inflamatória pélvica leve a moderada em usuária de dispositivo intrauterino, a recomendação atual é manter o dispositivo e reavaliar em 48 a 72 horas, retirando-o apenas se não houver melhora clínica; a paciente está estável e sem coleções. A retirada imediata antes do antibiótico é conduta antiga, hoje abandonada por não melhorar desfechos. A retirada com internação para esquema parenteral seria válida em falha terapêutica, abscesso tubo-ovariano, gestação ou quadro grave, situações ausentes aqui. Manter o dispositivo com antibiótico por 28 dias não corresponde a nenhum esquema recomendado. Trocar por sistema com levonorgestrel em vigência de infecção aguda é inadequado, pois a inserção deve ser adiada até a resolução do processo.

Questão 114 de 156

Mulher, 31 anos, com doença inflamatória pélvica tratada de forma irregular há 10 dias, apresenta piora da dor pélvica, febre e corrimento purulento. T 38,9 graus Celsius, PA 100x62 mmHg, FC 116 bpm. Há dor intensa à mobilização do colo uterino e massa anexial dolorosa à esquerda. Leucócitos 21.000/mm3 (VR 4.000-11.000). O ultrassom mostra coleção anexial complexa de 7 cm com septações. Qual a conduta indicada?

Comentário

A internação com antibioticoterapia endovenosa, associada a drenagem caso não haja resposta clínica, é a conduta no abscesso tubo-ovariano, complicação da doença inflamatória pélvica com coleção volumosa e repercussão sistêmica. O tratamento oral ambulatorial é insuficiente diante de coleção de 7 cm com febre e taquicardia. A histerectomia com anexectomia bilateral é conduta radical, reservada a falha terapêutica ou rotura com sepse em pacientes selecionadas. Aguardar culturas sem antibiótico permite progressão para rotura e peritonite. A curetagem uterina não drena coleção anexial e pode disseminar a infecção.

Questão 115 de 156

Mulher, 24 anos, apresenta dor em hipocôndrio direito de forte intensidade há 3 dias, que piora com a respiração profunda, associada a corrimento vaginal e dor pélvica há 2 semanas. T 38,0 graus Celsius, PA 112x70 mmHg. Há dor à palpação do hipocôndrio direito e dor intensa à mobilização do colo uterino. Transaminases normais; ultrassom de vias biliares sem cálculos ou dilatação; teste de gravidez negativo. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A peri-hepatite associada a doença inflamatória pélvica, conhecida como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, é a hipótese mais provável, pela combinação de dor pleurítica em hipocôndrio direito com dor à mobilização do colo e corrimento em mulher jovem, com vias biliares normais. A colecistite aguda calculosa foi afastada pela ausência de cálculos e de espessamento vesicular. A pneumonia de base cursaria com achados respiratórios e alterações radiológicas. A hepatite viral cursaria com elevação importante de transaminases. O abscesso hepático produziria lesão focal ao ultrassom e febre com calafrios mais intensos.

Questão 116 de 156

Mulher, 22 anos, com dor pélvica há 5 dias, corrimento purulento e febre. PA 112x70 mmHg, FC 102 bpm, T 38,3 °C. Dor à mobilização do colo uterino e à palpação anexial bilateral, sem massas. Beta-hCG negativo. Leucócitos 14.000/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 90 mg/L (VR < 5). Ultrassonografia transvaginal sem abscesso tubo-ovariano e sem líquido livre significativo. Nega uso de dispositivo intrauterino. Qual a conduta?

Comentário

Dor à mobilização do colo com dor anexial e febre em mulher jovem sexualmente ativa preenche critérios de doença inflamatória pélvica, cujo tratamento deve cobrir gonococo, clamídia e anaeróbios, com tratamento das parcerias e rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis. A laparoscopia não é obrigatória, sendo o diagnóstico clínico e o tratamento empírico precoce fundamental para prevenir sequelas tubárias. Antibiótico tópico vaginal não alcança o trato genital superior. A histerectomia com salpingectomia é conduta mutiladora e injustificável em quadro não complicado. Deixar sem antimicrobiano aumenta o risco de infertilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica.

Questão 117 de 156

Mulher não gestante apresenta dor pélvica bilateral, febre e dor à mobilização do colo e palpação anexial. Não há outra causa identificada; a ultrassonografia mostra espessamento tubário sem abscesso volumoso. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O diagnóstico é principalmente clínico e um teste cervical negativo não exclui infecção alta. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 118 de 156

Comentário

Dor pélvica com sensibilidade cervical e anexial indica suspeita de infecção genital alta. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 119 de 156

Comentário

A inflamação tubária pode resultar em infertilidade, ectópica e dor crônica. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 120 de 156

Mulher não gestante apresenta dor pélvica bilateral, febre e dor à mobilização do colo e palpação anexial. Não há outra causa identificada; a ultrassonografia mostra espessamento tubário sem abscesso volumoso. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Tratamento precoce reduz sequelas; gravidade, gravidez, abscesso ou falha oral mudam o local de cuidado. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 121 de 156

Paciente com dor pélvica aguda, sensibilidade anexial e cervical tem evidências de infecção genital ascendente, sem diagnóstico alternativo mais provável. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A infecção do trato superior corresponde a DIP. Dor pélvica com sensibilidade uterina, anexial ou à mobilização cervical pode indicar infecção do trato superior, após avaliação de alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 122 de 156

Mulher com dor pélvica tem sensibilidade à mobilização cervical e anexial, secreção genital e avaliação sem causa cirúrgica alternativa. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O acometimento doloroso do trato superior favorece DIP. Dor pélvica com sensibilidade uterina, anexial ou à mobilização cervical pode indicar infecção do trato superior, após avaliação de alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 123 de 156

Mulher com febre e dor baixa abdominal apresenta dor uterina e anexial, com sinais de inflamação genital e gravidez excluída. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O conjunto sustenta doença inflamatória pélvica. Dor pélvica com sensibilidade uterina, anexial ou à mobilização cervical pode indicar infecção do trato superior, após avaliação de alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 124 de 156

Pessoa com dor pélvica e secreção apresenta sensibilidade cervical e alterações anexiais inflamatórias na avaliação. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A extensão pélvica favorece DIP. Dor pélvica com sensibilidade uterina, anexial ou à mobilização cervical pode indicar infecção do trato superior, após avaliação de alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 125 de 156

Pessoa com dor uterina e anexial tem febre e secreção cervical, sem gestação ou outro diagnóstico mais provável. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Sinais de infecção ascendente sustentam DIP. Dor pélvica com sensibilidade cervical, uterina ou anexial e contexto infeccioso sugere doença inflamatória pélvica, após avaliar alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 126 de 156

Mulher apresenta dor bilateral baixa e sensibilidade uterina e anexial, acompanhadas de sinais de infecção genital. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A infecção ascendente pode explicar o quadro. Dor pélvica com sensibilidade cervical, uterina ou anexial e contexto infeccioso sugere doença inflamatória pélvica, após avaliar alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 127 de 156

Paciente tem dor pélvica, corrimento e importante sensibilidade cervical, com evidências de infecção do trato superior. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O conjunto é compatível com doença inflamatória pélvica. Dor pélvica com sensibilidade cervical, uterina ou anexial e contexto infeccioso sugere doença inflamatória pélvica, após avaliar alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 128 de 156

Paciente tem dor pélvica, febre, secreção e dor à mobilização cervical, com gestação e causas cirúrgicas alternativas afastadas. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O padrão infeccioso e a sensibilidade pélvica favorecem DIP. Dor pélvica com sensibilidade cervical, uterina ou anexial e contexto infeccioso sugere doença inflamatória pélvica, após avaliar alternativas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 129 de 156

Pessoa com DIP não melhora adequadamente e ultrassom identifica complexo tubo-ovariano com coleção purulenta. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

Abscesso pode explicar persistência da infecção. Coleção anexial complexa com sinais infecciosos pode complicar DIP e exige tratamento e avaliação de necessidade de drenagem. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 130 de 156

Paciente com febre e dor pélvica tem coleção anexial espessa e complexa em contexto de infecção genital ascendente. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A coleção infectada sugere abscesso tubo-ovariano. Coleção anexial complexa com sinais infecciosos pode complicar DIP e exige tratamento e avaliação de necessidade de drenagem. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 131 de 156

Mulher com infecção pélvica tem coleção tubo-ovariana espessa e febre persistente, sem quadro típico de cisto simples. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A complicação supurativa é abscesso tubo-ovariano. Coleção anexial complexa com sinais infecciosos pode complicar DIP e exige tratamento e avaliação de necessidade de drenagem. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 132 de 156

Paciente febril tem dor anexial importante e massa inflamatória envolvendo tuba e ovário, com coleção confirmada. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

O acometimento infeccioso complexo caracteriza abscesso tubo-ovariano. Coleção anexial complexa com sinais infecciosos pode complicar DIP e exige tratamento e avaliação de necessidade de drenagem. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 133 de 156

Uma usuária de DIU recebe diagnóstico de DIP leve a moderada e inicia antibióticos adequados. Deseja manter o dispositivo e pode retornar para reavaliação. Qual orientação é compatível com as recomendações?

Comentário

Inicia-se tratamento e faz-se reavaliação; se não houver melhora em 48–72 horas, considera-se retirada, entre outras medidas. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 134 de 156

Uma mulher sexualmente ativa apresenta dor pélvica e dor à mobilização cervical. Não há causa alternativa identificada na avaliação inicial, e ela tem risco de IST. Está afebril. Qual afirmação sobre a decisão de tratamento é correta?

Comentário

DIP pode ser pouco sintomática; dor pélvica associada a um dos critérios mínimos, no contexto adequado, pode justificar tratamento precoce. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 135 de 156

Uma paciente tem quadro clínico compatível com DIP, mas testes endocervicais para gonococo e clamídia são negativos. Qual interpretação é adequada?

Comentário

DIP pode ser polimicrobiana, e teste cervical negativo não afasta infecção ascendente nem elimina a cobertura indicada. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 136 de 156

Uma paciente em tratamento ambulatorial adequado para DIP retorna após 72 horas sem melhora da dor nem da sensibilidade pélvica. Refere adesão e não voltou a ter relações. Qual conduta responde melhor à ausência da evolução clínica esperada?

Comentário

Espera-se melhora clínica em até cerca de 72 horas. A falta de resposta exige reavaliação, que pode incluir hospitalização, tratamento parenteral e investigação de diagnósticos alternativos. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 137 de 156

A sequência anatômica da figura mostra disseminação de infecção do trato genital inferior para os anexos. Qual via predomina nesse processo?

Comentário

A infecção progride pelo colo, endométrio e tubas.

Questão 138 de 156

A extensão inflamatória até a superfície hepática, representada na parte superior do esquema, corresponde a qual complicação da doença inflamatória pélvica?

Comentário

Peri-hepatite pode acompanhar infecção genital ascendente.

Questão 139 de 156

Qual sequela pode resultar de dano tubário?

Comentário

Inflamação pode deixar obstrução e disfunção tubária.

Questão 140 de 156

Teste endocervical negativo para gonococo e clamídia exclui infecção do trato superior?

Comentário

Testagem inferior negativa não afasta infecção superior; DIP pode envolver flora polimicrobiana.

Questão 141 de 156

Dor pélvica, risco de IST e dor à mobilização cervical, sem outra causa identificada, justificam qual postura?

Comentário

O limiar clínico é baixo porque atraso pode causar sequelas; diagnóstico diferencial continua necessário.

Questão 142 de 156

A paciente não melhora após 72 horas de tratamento ambulatorial e apresenta massa anexial dolorosa. Qual próximo passo é adequado?

Comentário

Ausência de resposta e possível abscesso exigem reavaliação e escalonamento do cuidado.

Questão 143 de 156

Qual estrutura liga o útero à região próxima ao ovário e aparece comprometida?

Comentário

A salpingite acomete as tubas uterinas.

Questão 144 de 156

Febre, dor pélvica e dor à mobilização do colo acompanham a imagem anexial. Qual hipótese é favorecida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Coleção anexial complexa com inflamação no contexto infeccioso sugere complicação de doença inflamatória pélvica.

Questão 145 de 156

Qual característica diferencia essa imagem de um cisto simples típico? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Complexidade estrutural exige interpretação com sintomas e outros exames.

Questão 146 de 156

Durante o tratamento, surge dor abdominal difusa, rigidez e choque, com suspeita de ruptura da coleção. Qual prioridade é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Ruptura de abscesso com peritonite e instabilidade requer ação além de ajustar antibiótico.

Questão 147 de 156

A paciente está febril, com dor importante e a coleção mostrada. Qual abordagem é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Abscesso tubo-ovariano é critério de maior complexidade e exige cobertura incluindo anaeróbios, com monitorização.

Questão 148 de 156

A extensão superior do processo permite relacionar dor em hipocôndrio direito a qual tecido? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A perihepatite pode provocar dor nessa localização sem ser hepatite parenquimatosa primária.

Questão 149 de 156

O esquema da infecção pélvica mostra progressão do trato genital inferior para estruturas superiores. Por que o exame cervical pode melhorar antes de se resolver completamente a dor anexial? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A extensão representada exige avaliar resposta clínica global e possíveis complicações anexiais, sem usar apenas o aspecto do colo como desfecho.

Questão 150 de 156

Na figura, qual estrutura tubular pélvica acometida pode deixar sequela que dificulta a fertilidade? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Inflamação e cicatrização tubária podem comprometer transporte de gametas.

Questão 151 de 156

Gestante de nove semanas, com gestação intrauterina confirmada, apresenta dor pélvica, secreção cervical purulenta e dor uterina e anexial. Após avaliação obstétrica, a principal suspeita é DIP. Está hemodinamicamente estável, tolera líquidos e não tem abscesso identificado. Segundo o CDC, qual destino assistencial é indicado?

Comentário

O esquema deve ser escolhido considerando a gestação. Referências: CDC: Pelvic Inflammatory Disease, STI Treatment Guidelines — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 152 de 156

Mulher em tratamento de DIP melhora após três dias, mas ainda está tomando antibióticos e sua parceria não foi tratada. Pergunta se já pode retomar relações. Qual orientação é apropriada?

Comentário

A melhora precoce não equivale à conclusão do cuidado. Referências: CDC: Pelvic Inflammatory Disease, STI Treatment Guidelines — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 153 de 156

Mulher de 23 anos concluiu tratamento de doença inflamatória pélvica com teste positivo para clamídia. Está assintomática, e a parceria também foi tratada. Na consulta de seguimento, pergunta sobre nova pesquisa da infecção. Segundo o CDC, quando programar a retestagem para detectar reinfecção?

Comentário

Retestagem para reinfecção difere de avaliação da resposta clínica inicial. Referências: CDC: Pelvic Inflammatory Disease, STI Treatment Guidelines — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 154 de 156

Mulher de 29 anos recebe diagnóstico de DIP sem sinais de gravidade. Foi esclarecida de que pode manter seu DIU, mas deseja retirá-lo e escolher outro contraceptivo. Segundo o CDC, qual sequência é recomendada para essa retirada eletiva?

Comentário

A preferência contraceptiva deve ser respeitada, com orientação sobre alternativa e prevenção de IST. Referências: CDC: Management of intrauterine devices when users are found to have pelvic inflammatory disease — https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usspr/intrauterine-devices-pid.html

Questão 155 de 156

Uma mulher recebe diagnóstico de DIP e informa uma única parceria sexual nas últimas seis semanas. O parceiro está assintomático e procura orientação antes que saiam os testes dela para gonococo e clamídia. Segundo o CDC, qual abordagem é adequada para ele?

Comentário

O cuidado da parceria ajuda a prevenir transmissão e reinfecção. Referências: CDC: Pelvic Inflammatory Disease, STI Treatment Guidelines — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

Questão 156 de 156

Durante aconselhamento contraceptivo, uma mulher pergunta em que período se concentra o aumento de risco de DIP associado ao procedimento de inserção do DIU. Segundo o CDC, qual intervalo é o mais adequado?

Comentário

IST adquiridas posteriormente podem causar DIP em qualquer momento. Referências: CDC: Pelvic Inflammatory Disease, STI Treatment Guidelines — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a vinheta os usa. Diagnóstico: três critérios maiores MAIS um menor, OU um critério elaborado. Maiores, todos de exame físico: dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos, dor à mobilização do colo uterino. Menores, sete: temperatura axilar acima de 37,5 °C, conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal, massa pélvica, mais de dez leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice, leucocitose periférica, PCR ou VHS elevada, comprovação laboratorial de gonococo, clamídia ou micoplasmas. Elaborados, três: endometrite à histopatologia, abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco em imagem, laparoscopia com evidência de DIP. Internação, seis critérios: abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta após 72 h de antibiótico oral, intolerância a antibiótico oral ou dificuldade de seguimento, estado geral grave com náuseas e vômitos e febre, dificuldade de excluir emergência cirúrgica. Ambulatorial: ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias + metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO 12/12 h por 14 dias — que é 500 mg de 12 em 12 horas; segunda opção troca ceftriaxona por cefotaxima 500 mg IM. Hospitalar: ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h + metronidazol 400 mg IV 12/12 h; alternativas, clindamicina 900 mg IV 8/8 h com gentamicina 3–5 mg/kg IV 1×/dia, ou ampicilina/sulbactam 3 g IV 6/6 h com doxiciclina. Parenteral suspenso 24 h após cessarem os sintomas; oral completa 14 dias. Estadiamento de Monif, também chamado de Gainesville: I salpingite sem peritonite (ambulatorial), II com peritonite, III complexo tubo-ovariano (A hidrossalpinge, B abscesso íntegro), IV abscesso roto (cirurgia imediata); o corpo brasileiro acrescenta grau V, qualquer dos anteriores com tuberculose genital. Parcerias: dois meses, sintomáticas ou não, ceftriaxona 500 mg IM + azitromicina 1 g VO em dose única. Seguimento: melhora nos três primeiros dias, retorno agendado em 3 dias no ambulatorial, retorno na primeira semana após alta hospitalar. Sequelas na coorte de sete anos: 21,3% de recorrência, 19% de infertilidade, 42,7% de dor pélvica crônica. VPP do diagnóstico clínico para salpingite: 65% a 90%. Cerca de 65% dos casos são oligossintomáticos ou assintomáticos. Um caso de DIP para cada oito a dez casos de cervicite.

em 30 dias

As decisões, não os números. O eixo do capítulo é o limiar: DIP se diagnostica clinicamente, com achados imprecisos, e o antibiótico começa antes de qualquer imagem ou cultura — porque tratar quem não tem custa catorze dias de comprimido e não tratar quem tem custa trompa, e porque tratar não estraga a investigação de gravidez ectópica, apendicite ou cisto de ovário, que seguem em paralelo. O esquema tem três drogas por construção, não por hábito: a teoria de Monif explica que o consumo de oxigênio e a queda do potencial de oxirredução criam anaerobiose e transformam qualquer DIP em doença polimicrobiana, de modo que a cobertura precisa alcançar gonococo, clamídia e anaeróbios mesmo quando o laboratório identificou um agente só — monoterapia está errada por princípio, e quinolona empírica está fora pela resistência do gonococo. Duas frentes viraram o contrário do que se ensinava: o DIU não se retira, e quando a remoção é cogitada ela vem depois do antibiótico, porque o risco atribuível ao dispositivo se concentra nos primeiros vinte dias após a inserção e o culpado é a exposição a IST daquele momento, não o dispositivo; e o abscesso tubo-ovariano íntegro não é indicação de cirurgia, é indicação de internação com antibiótico intravenoso, ficando a drenagem para quem não responde e a sala para quem rompe. Onde as réguas divergem, o vocabulário entrega: "critério maior, menor e elaborado" é corpo brasileiro; "um dos três critérios mínimos ao exame pélvico" é CDC; cefoxitina, cefotetana e probenecida são corpo americano, e o Brasil se afasta ali por disponibilidade no SUS e por engenharia de adesão — dose única injetável aplicada na hora, para um sistema em que o retorno é incerto. E a razão de tudo isso está nas sequelas: infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica aumentam com o número de episódios, e nenhuma intervenção posterior recupera trompa perdida.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 23 anos com dor no baixo ventre há quatro dias iniciada logo após a menstruação, corrimento amarelado há duas semanas e sangramento de escape em uso de anticoncepcional de baixa dosagem; temperatura axilar de 37,9 °C, colo friável com secreção mucopurulenta no orifício externo, dor intensa à mobilização do colo e dor em ambos os anexos ao toque bimanual, teste de gravidez negativo e 13.800 leucócitos, em unidade básica de saúde — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.