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Terapia hormonal da menopausa

A prova cobra quatro decisões em sequência: se há indicação real, se a mulher está na janela de oportunidade, se existe contraindicação e qual via e esquema servem àquele perfil.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 48 anos relata fogachos, sudorese noturna e irregularidade menstrual há 10 meses, com ciclos ora curtos ora com atraso de até 60 dias. Sem contraindicações. Deseja alívio dos sintomas vasomotores, que estão comprometendo seu sono e qualidade de vida. Ainda não completou 12 meses de amenorreia. Qual é a intervenção de primeira linha para os sintomas vasomotores nessa paciente?

Como esse tema cai

Terapia hormonal da menopausa (TH) é tema em que a banca não quer saber se você decorou nomes de estudo — quer saber se você deixaria de tratar quem tem indicação e se trataria quem não pode. As questões giram em torno de um roteiro fixo: reconhecer as quatro indicações consagradas, aplicar a janela de oportunidade (até 60 anos de idade ou até 10 anos de menopausa), varrer a lista de contraindicações e escolher via e esquema conforme o útero e o risco cardiovascular da mulher. Quem domina esse roteiro resolve a imensa maioria das vinhetas.

A régua brasileira atual é o Consenso de Terapêutica Hormonal do Climatério de 2024, da SOBRAC com a FEBRASGO, alinhado ao posicionamento da NAMS de 2022, e complementado pela diretriz de saúde cardiovascular no climatério de 2024 (SBC/FEBRASGO/SOBRAC). No âmbito do SUS, o manual do Ministério da Saúde de 2008 — mais restritivo, filho da primeira leitura do WHI — foi substituído em março de 2026 por um novo manual alinhado às diretrizes atuais. Essa transição importa para a prova: enunciados antigos e enunciados novos podem cobrar réguas diferentes, e o capítulo mostra onde elas divergem.

O segundo eixo cobrado é a leitura correta dos riscos. O WHI, publicado em 2002 com idade média de 63 anos, produziu uma década de medo generalizado; a releitura por faixa etária fundou o conceito de janela de oportunidade e devolveu a TH ao arsenal — com números absolutos pequenos que a prova adora cobrar em forma de risco atribuível.

O que muda decisão

As quatro indicações consagradas

A TH está indicada para: (1) sintomas vasomotores moderados a graves; (2) síndrome geniturinária da menopausa (SGM) moderada a grave; (3) prevenção da perda óssea e da osteoporose; e (4) hipoestrogenismo por hipogonadismo, ooforectomia bilateral ou insuficiência ovariana prematura. Fora dessas quatro situações, a TH não tem indicação — e é exatamente aí que a prova monta distratores.

Os fogachos são a indicação dominante. Afetam até 80% das mulheres na transição menopausal, duram em média 7,4 anos e persistem além dos 70 anos em cerca de 10% delas. A TH com estrogênio é o tratamento mais eficaz que existe para sintomas vasomotores — recomendação grau A, com 100% de concordância no consenso de 2024 —, superando qualquer alternativa não hormonal. Nenhum antidepressivo, fitoterápico ou medida comportamental chega perto da magnitude de efeito do estradiol.

Na SGM (ressecamento, dispareunia, sintomas urinários por atrofia), a hierarquia é outra: quando a queixa é exclusivamente local, o tratamento preferencial é o estrogênio vaginal em baixa dose, não a TH sistêmica. O estrogênio tópico trata a mucosa sem efeito sistêmico relevante, não exige progestagênio associado mesmo em mulher com útero e não aumenta o risco de tromboembolismo. A TH sistêmica trata a SGM quando há também sintomas vasomotores — e, se a atrofia persistir, pode-se somar a via vaginal.

No osso, a TH previne a perda de massa óssea da menopausa e reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril mesmo em mulheres não selecionadas por baixa densidade mineral — no WHI, cerca de 5 fraturas de quadril e 18 de punho a menos por 10.000 mulheres/ano. A perda óssea é mais intensa de um ano antes até dois anos depois da menopausa (cerca de 10% na coluna lombar entre os 5 anos pré e pós), então o benefício máximo vem do início precoce. Interrompida a TH, a reabsorção óssea reacelera.

O que a TH não é: prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular e prevenção de demência não são indicações — o braço do WHIMS que iniciou estrogênio conjugado com medroxiprogesterona em mulheres com 65 anos ou mais viu o risco de demência aumentar, não cair. A TH também reduz a incidência de diabetes tipo 2, mas não é aprovada para esse fim. Benefício colateral não é indicação.

Janela de oportunidade: até 60 anos ou 10 anos de menopausa

A menopausa ocorre em média aos 51 anos, e 90% das mulheres a apresentam entre 45 e 55. A janela de oportunidade é o período em que iniciar a TH traz benefício máximo com risco mínimo: até 60 anos de idade ou até 10 anos após a menopausa. Dentro dela, a relação risco-benefício é favorável para mulher sintomática sem contraindicação — grau A, concordância 100%.

A base fisiopatológica é a hipótese do momento certo (timing hypothesis): em artéria jovem, o estrogênio promove vasodilatação, reduz resposta inflamatória e possivelmente freia a progressão da aterosclerose; em artéria com placas estabelecidas — o cenário típico após 10 anos de hipoestrogenismo —, o estrogênio exógeno pode desestabilizar a placa e precipitar eventos. A mesma molécula protege ou ameaça conforme o leito vascular que encontra.

Os números acompanham: em metanálise estratificada pelo tempo de menopausa, mulheres que iniciaram TH com menos de 10 anos de menopausa tiveram menor incidência de doença cardiovascular e menor mortalidade geral que placebo, sem aumento de AVC; as que iniciaram com 10 anos ou mais (ou após os 60) não tiveram redução alguma e ganharam aumento de AVC isquêmico. O risco de trombose venosa com TH oral, por outro lado, existe dentro e fora da janela.

Início após os 60 anos: com mais de 10 anos de menopausa, a recomendação é começar por terapias não hormonais. Com menos de 10 anos de menopausa apesar da idade, avalia-se o risco cardiovascular individual (o consenso sugere o Escore Global de Risco de Framingham) antes de decidir. Mulher com mais de 60 anos que não sabe informar a idade da menopausa também deve iniciar por alternativa não hormonal. Importante: a janela regula o início, não a continuação — quem começou aos 52 não é obrigada a parar aos 60.

Quem não pode: contraindicações

A lista de contraindicações à TH sistêmica — válida para as vias oral e transdérmica, segundo o consenso de 2024 — reúne: sangramento vaginal não esclarecido; doença hepática ativa/grave; câncer sensível ao estrogênio, com o câncer de mama à frente (atual ou prévio) e o de endométrio logo atrás; doença coronariana, infarto ou AVC prévios; tromboembolismo venoso prévio; e história pessoal ou alto risco de trombofilia hereditária. O manual do MS de 2008 acrescentava a porfiria entre as absolutas e classificava hipertensão e diabetes descontrolados como contraindicações relativas — ou seja, controlar primeiro, tratar depois. HAS controlada não contraindica TH.

A triagem é clínica: anamnese e exame físico completos descartam a maioria das contraindicações. Exame complementar entra dirigido por suspeita — sangramento inexplicado pede ultrassonografia transvaginal antes de qualquer hormônio. Antes de iniciar, exige-se rastreamento do câncer de mama em dia e recomenda-se perfil lipídico e glicemia de jejum, que alimentam o cálculo de risco cardiovascular e a escolha da via.

Sobrevivente de câncer de mama é o veto mais cobrado. Os dois ensaios randomizados de TH pós-câncer de mama divergiram (o HABITS foi interrompido com risco de recorrência 2,4 vezes maior; o estudo de Estocolmo não viu aumento de recidiva, mas viu mais câncer contralateral), e a tibolona elevou a recorrência no liberate (RR 1,40). Resultado prático: TH sistêmica não se prescreve após câncer de mama fora de situação excepcional, extensamente esclarecida. A exceção legítima é local: estrogênio vaginal em baixa dose pode ser considerado para SGM que comprometa qualidade de vida, em decisão compartilhada com a paciente e com o oncologista/mastologista — grau A no consenso.

Portadoras de BRCA-1/2 sem câncer têm risco basal alto e a TH usualmente não é indicada; após ooforectomia redutora de risco, porém, a TH não aumentou o câncer de mama em comparação às não usuárias e é considerada aceitável em mulheres jovens. Por fim, uma fronteira de consultório: hormônios bioidênticos manipulados e implantes hormonais (chips) não são recomendados por nenhum dos documentos brasileiros, por falta de evidência de eficácia e segurança.

Estrogênio, progestagênio, via e esquema

Quem trata os sintomas é o estrogênio; o progestagênio entra apenas para proteger o endométrio de quem tem útero. Dessa dupla função sai a primeira regra de esquema: mulher histerectomizada usa estrogênio isolado; mulher com útero usa estrogênio mais progestagênio, sempre. Estrogênio sem oposição em útero presente é receita de hiperplasia e câncer endometrial.

No Brasil, o estrogênio disponível para TH é o 17β-estradiol (ou valerato): 0,5 a 2 mg/dia por via oral, gel de 0,5 a 1 mg ou adesivo de 25 a 50 µg. Começa-se pela menor dose efetiva. A diferença entre as vias é farmacológica, não de eficácia: o estrogênio oral sofre primeira passagem hepática e faz o fígado produzir mais SHBG, mais triglicérides e mais fatores de coagulação (fibrinogênio, proteína C, antitrombina), além de ativar o sistema renina-angiotensina; a via transdérmica entrega o estradiol direto à circulação e praticamente não mexe nessas proteínas. Por isso a transdérmica é a via preferida quando há obesidade, diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia, hipertensão controlada ou risco cardiovascular intermediário — e é obrigatória na prática quando os triglicérides passam de 400 mg/dL, que a via oral elevaria ainda mais.

Entre os progestagênios, a progesterona natural micronizada é considerada a alternativa mais segura — melhor perfil para pressão arterial, tromboembolismo, provavelmente AVC e câncer de mama —, com a didrogesterona logo atrás. No esquema sequencial, o progestagênio entra 12 a 14 dias por mês e produz sangramento programado de privação; menos de 10 dias por mês aumenta o risco de hiperplasia. No combinado contínuo, estrogênio e progestagênio são diários, o endométrio atrofia e a proteção endometrial é superior — ao custo de sangramentos irregulares nos primeiros meses. Na prática, o sequencial serve à perimenopausa e o contínuo à pós-menopausa estabelecida. O DIU de levonorgestrel é alternativa elegante de proteção endometrial, com bônus contraceptivo na transição, quando ainda pode haver ovulação.

A tibolona é um esteroide sintético único com ação estrogênica, progestagênica e androgênica: trata fogachos e queixas sexuais, aumenta densidade óssea e reduz fraturas (estudo LIFT), sem aumentar tromboembolismo venoso nos ensaios randomizados. Suas ressalvas: o LIFT foi interrompido por aumento de AVC na população idosa estudada — reforçando que tibolona também respeita a janela — e o liberate a contraindica após câncer de mama.

Para a SGM isolada, a via é vaginal: estriol, promestrieno ou estradiol local em baixa dose, sem necessidade de progestagênio e sem aumento de TEV. É o único formato hormonal que sobrevive a quase todas as contraindicações sistêmicas — inclusive, com decisão compartilhada, ao câncer de mama tratado.

Ilustração comparando a via oral do estrogênio, que passa primeiro pelo fígado, com a via transdérmica, que alcança a artéria sem passagem hepática. — Duas portas de entrada, dois destinos: o estrogênio oral atravessa o fígado antes de chegar à circulação e estimula a síntese de fatores de coagulação e triglicérides; o transdérmico entra direto no sangue e quase não altera essas proteínas — por isso é a via preferida quando há risco metabólico ou trombótico.

Os números do risco — e como o WHI foi lido errado

O WHI randomizou mulheres com idade média de 63 anos — a maioria fora da janela de oportunidade — e seus resultados foram por anos extrapolados para a mulher de 50 recém-menopausada. A releitura por faixa etária mostrou outra história, mas os números absolutos do estudo continuam sendo os mais cobrados em prova.

Câncer de mama: no braço combinado (estrogênios conjugados + medroxiprogesterona contínuos), o risco relativo foi 1,26 (IC95% 1,00–1,59) — em termos absolutos, cerca de 8 casos a mais por 10.000 usuárias/ano, aparecendo após aproximadamente 5 anos de uso. O consenso traduz: incidência adicional anual menor que 1 caso por 1.000 mulheres, um risco pequeno — e apresentá-lo como risco atribuível, e não como '26% a mais', muda completamente a percepção da paciente. Após a suspensão, o risco declina e se aproxima do basal. Já o braço de estrogênio isolado (histerectomizadas) não aumentou o câncer de mama: RR 0,80, que virou redução estatisticamente significativa (RR 0,71) no seguimento pós-intervenção. O tipo de progestagênio modula o risco: na coorte E3N, progesterona micronizada (RR 1,00) e didrogesterona (RR 1,16) não o elevaram significativamente, contra RR 1,69 dos demais progestagênios.

Tromboembolismo venoso: a incidência basal na pós-menopausa é de cerca de 1 caso por 1.000 mulheres/ano. A TH oral aumenta esse risco (RR 1,74 em metanálise da Cochrane dentro da janela; OR 2,35 para oral combinada em metanálise de 22 estudos), enquanto a via transdérmica não mostrou aumento em estudos observacionais (OR global 0,93–0,97) — a diferença é a primeira passagem hepática. O consenso resume em grau A: a via oral aumenta TEV, embora o risco seja raro entre 50 e 59 anos; e em grau B: o transdérmico não se associou a TEV. Estrogênio vaginal e tibolona também não aumentam TEV.

AVC: no WHI combinado, RR 1,39 (1,10–1,77) — mas a metanálise estratificada não encontrou aumento de AVC quando a TH começa dentro da janela; o excesso concentra-se no início tardio. Coronariopatia segue a mesma lógica do timing: dano potencial fora da janela, possível benefício dentro dela. O quadro completo justifica a regra prática: dentro da janela, com via e progestagênio bem escolhidos, os riscos absolutos são baixos e majoritariamente evitáveis; fora dela, empilham-se AVC, coronariopatia e demência.

Insuficiência ovariana prematura: outra doença, outra régua

Insuficiência ovariana prematura (IOP) é a perda da atividade ovariana antes dos 40 anos — natural (genética, autoimune, metabólica) ou iatrogênica (quimioterapia, radioterapia, ooforectomia). Aqui a TH não é opção de conforto: é reposição do que o ovário deveria estar produzindo. Sem tratamento, a IOP encurta a expectativa de vida, principalmente à custa de doença cardiovascular, além de acelerar perda óssea e comprometer cognição, humor e função sexual.

As regras invertem as da menopausa habitual: a dose de estrogênio é geralmente maior que a da pós-menopausa típica, e o tratamento deve seguir, se não houver contraindicação, do diagnóstico até pelo menos a idade média da menopausa natural — em torno dos 50 anos (a NAMS fala em aproximadamente 52) —, quando então se rediscute manter, ajustar ou suspender. Os resultados do WHI, obtidos em mulheres idosas, não se aplicam a essa população. Em jovens sem desejo reprodutivo, o anticoncepcional hormonal combinado é alternativa aceitável à TH, com a vantagem contraceptiva — lembrando que a IOP permite gestação espontânea em até 5% dos casos, o que também obriga a discutir contracepção em quem usa TH convencional, que não é contraceptiva.

Quando a TH está vetada: alternativas que funcionam

Para fogachos com contraindicação hormonal (ou por preferência da mulher), a classe mais usada são os antidepressivos. Entre os mais eficazes: venlafaxina 37,5–75 mg/dia (redução de até 61% dos fogachos), desvenlafaxina 100 mg/dia, paroxetina 7,5–20 mg/dia, escitalopram e citalopram — fluoxetina e sertralina são os menos eficazes da classe. A pegadinha clássica mora na sobrevivente de câncer de mama em uso de tamoxifeno: paroxetina e fluoxetina inibem fortemente a CYP2D6, enzima que converte o tamoxifeno em endoxifeno, seu metabólito ativo — prefira venlafaxina ou desvenlafaxina, que quase não tocam essa via.

Fora dos antidepressivos: gabapentina 900 mg/dia (útil também para sintomas noturnos), pregabalina (eficácia comparável, mais efeitos adversos) e clonidina (efeito modesto, em desuso). A novidade farmacológica são os antagonistas do receptor de neurocinina-3, como o fezolinetanto 45 mg — eficácia sobre fogachos comparável à da TH em metanálise, aprovado pela agência americana; o consenso de 2024 registrava que ainda não estava disponível no Brasil.

Do lado não farmacológico, o que tem evidência é perda de peso (obesidade piora fogachos e emagrecer os reduz) e terapia cognitivo-comportamental; exercício físico ajuda a saúde global, mas não reduziu fogachos diretamente em revisão da Cochrane. Isoflavonas da soja e cimicífuga (black cohosh) têm resultados inconsistentes — há fitoterápicos registrados na ANVISA para sintomas do climatério, mas a eficácia é inferior e irregular, e a segurança das isoflavonas após câncer de mama não está estabelecida. Nada disso se compara ao estrogênio; são ferramentas para quando o estrogênio não pode entrar.

A triagem antes de prescrever

Toda vinheta de TH se resolve com a mesma sequência: indicação → contraindicação → risco cardiovascular e via → útero e esquema → reavaliação. O fluxo abaixo é a consulta inteira em seis passos.

1Confirme a indicação: sintomas vasomotores moderados/graves, SGM, prevenção de perda óssea na janela ou hipoestrogenismo precoce (IOP, ooforectomia bilateral). Sem indicação, não há o que discutir.
2Cheque a janela de oportunidade: até 60 anos OU até 10 anos de menopausa. Fora dela (ou menopausa de idade desconhecida após os 60), comece por terapia não hormonal.
3Varra as contraindicações por anamnese e exame físico; exame complementar só dirigido por suspeita (sangramento inexplicado → ultrassonografia transvaginal antes de qualquer receita).
4Peça o pacote pré-TH: mamografia de rastreamento em dia, perfil lipídico e glicemia de jejum — eles calculam o risco cardiovascular (Framingham) e decidem a via.
5Monte o esquema: sem útero → estrogênio isolado; com útero → estrogênio + progestagênio (sequencial 12–14 dias/mês na perimenopausa, contínuo na pós-menopausa, ou DIU-LNG); SGM isolada → estrogênio vaginal em baixa dose, sem progestagênio.
6Reavalie periodicamente benefícios, riscos e desejo de continuar — não há prazo de validade automático nem idade obrigatória de suspensão.

Grupo	Contraindicações à TH sistêmica
Oncológicas	Câncer de mama atual ou prévio; outros tumores estrogênio-dependentes (endométrio)
Arteriais	Doença coronariana, infarto do miocárdio ou AVC prévios
Venosas	TEV prévio; história pessoal ou alto risco de trombofilia hereditária
Hepáticas	Doença hepática ativa/grave
Ginecológicas	Sangramento genital não esclarecido (investigar antes de tratar)
Outras (manual MS 2008)	Porfiria; relativas: HAS e DM descontrolados — controlar primeiro, não vetam definitivamente

Qual via para qual mulher

Perfil	Via preferida	Por quê
Saudável, baixo risco cardiovascular	Oral ou transdérmica	Eficácia igual; a preferência da mulher decide
Obesidade, DM, síndrome metabólica, dislipidemia, HAS controlada	Transdérmica	Evita a primeira passagem hepática e o efeito pró-coagulante da via oral
Triglicérides > 400 mg/dL	Transdérmica	A via oral eleva ainda mais os triglicérides
Risco cardiovascular intermediário	Transdérmica	Sugestão da diretriz SBC/FEBRASGO/SOBRAC 2024
Risco cardiovascular alto	Nenhuma — terapia não hormonal	O risco vascular supera o benefício sintomático
SGM isolada (sem fogachos)	Vaginal em baixa dose	Trata a mucosa sem efeito sistêmico; dispensa progestagênio e não aumenta TEV

Progestagênio para proteção endometrial — doses diárias por via oral

Progestagênio	Sequencial (12–14 dias/mês)	Contínuo (todos os dias)
Progesterona micronizada	200–300 mg	100–200 mg
Didrogesterona	10–20 mg	5–10 mg
Acetato de medroxiprogesterona	5–10 mg	2,5 mg
Noretisterona (NET/NETA)	1 mg	0,5 mg
Drospirenona	—	2 mg

Progestagênio por menos de 10 dias/mês deixa o endométrio desprotegido: risco de hiperplasia. O esquema contínuo protege o endométrio mais que o sequencial.

Sangramento programado ao fim da fase de progestagênio do esquema sequencial é esperado. Sangramento não programado persistente — ou qualquer sangramento depois de meses de esquema contínuo estável — exige investigação endometrial.

Progesterona micronizada e didrogesterona têm o melhor perfil de segurança para mama e trombose entre os progestagênios (E3N: RR 1,00 e 1,16, contra 1,69 dos demais).

O DIU de levonorgestrel protege o endométrio e ainda é contraceptivo — solução dupla na transição menopausal, quando ainda pode haver ovulação.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Até quando manter a TH

Manual do MS de 2008: menor dose, pelo período necessário

Na esteira da primeira leitura do WHI, o manual orientava a dose mínima eficaz, 'devendo ser interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os riscos superem os benefícios'. É a lógica do tratamento com hora para acabar, que também habita bulas e textos da década de 2000.

Ministério da Saúde, Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa, 2008

Consenso SOBRAC/FEBRASGO 2024 e NAMS 2022: sem limite arbitrário

Não há duração máxima pré-estabelecida nem idade em que a TH deva ser obrigatoriamente suspensa: mantém-se enquanto a indicação persistir e os benefícios superarem os riscos, com reavaliação periódica e decisão compartilhada. A dose segue sendo a menor efetiva. Metade das mulheres tem recidiva temporária dos sintomas ao parar, e a interrupção abrupta não é pior que a gradual.

Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério, 2024; NAMS Position Statement, 2022

Na prova

O ano do documento por trás da questão resolve o impasse. Enunciado ancorado no manual antigo ou em linguagem de bula traz prazos fixos entre as alternativas ('suspender após 5 anos', 'proibida após os 65'); enunciado que cita SOBRAC, FEBRASGO ou NAMS cobra individualização com reavaliação periódica. Em março de 2026 o MS substituiu o manual de 2008 por um novo, alinhado às diretrizes atuais — o que estreita o espaço do prazo fixo em provas recentes.

TEV prévio: veto completo ou via transdérmica caso a caso?

Consenso SOBRAC/FEBRASGO 2024: contraindicação

O consenso lista TEV prévio e alto risco de trombofilia hereditária entre as contraindicações da terapêutica hormonal 'oral e transdérmica'. Sintomas vasomotores nesse grupo são tratados com as alternativas não hormonais (venlafaxina, gabapentina etc.).

Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério, 2024

Diretriz SBC/FEBRASGO/SOBRAC 2024: transdérmica pode, conforme o fator causal

A diretriz cardiológica — do mesmo ano e com duas das mesmas entidades — admite a TH transdérmica para mulheres com histórico de TEV 'a depender do fator que ocasionou o evento': trombose provocada por fator transitório e resolvido (cirurgia, imobilização) não pesa como TEV espontâneo, recorrente ou trombofilia. A base é a neutralidade trombótica da via transdérmica nos estudos observacionais (OR ~0,93).

Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa, SBC/FEBRASGO/SOBRAC, 2024

Na prova

Dois documentos brasileiros do mesmo ano — o recorte aparece no cenário e nas alternativas. Vinheta com TEV espontâneo, recorrente ou trombofilia não abre exceção em nenhuma das duas réguas. Vinheta que enfatiza fator provocador transitório e resolvido, sobretudo nomeando a diretriz cardiológica, está testando a exceção transdérmica. Se nenhuma alternativa contempla via transdérmica com progesterona micronizada, a questão foi escrita no recorte do consenso.

TH para osteoporose: opção legítima ou coadjuvante?

Manual do MS de 2008: não é a primeira escolha

O manual afirmava que a TH 'não é a primeira escolha de tratamento' da osteoporose, por existirem outras condutas satisfatórias (bisfosfonatos à frente), reservando-a para quando houvesse outras indicações concomitantes.

Ministério da Saúde, Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa, 2008

Consenso SOBRAC/FEBRASGO 2024: opção de prevenção e tratamento dentro da janela

Com grau A, o consenso recomenda considerar a TH para prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres com até 60 anos ou nos primeiros 10 anos de menopausa — a TH reduz fraturas vertebrais e de quadril mesmo em mulheres não selecionadas por baixa densidade óssea, e a tibolona reduz fraturas em osteoporóticas (LIFT). Fora da janela ou em quem não tolera outras terapias, a decisão é individualizada.

Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério, 2024

Na prova

Observe quem pergunta e quando. Questão ginecológica com mulher sintomática dentro da janela costuma aceitar a TH cumprindo dupla função — sintomas e osso. Questão de reumatologia/endocrinologia com mulher assintomática, idosa ou fora da janela gravita para bisfosfonatos, com a TH posta como distrator. O ano também denuncia: textos anteriores a 2010 rebaixam a TH; os documentos atuais a recolocam entre as opções para a mulher certa.

Caso resolvido

Mulher de 51 anos, G2P2, última menstruação há 15 meses. Fogachos intensos (8 a 10 por dia), sudorese noturna que a acorda e irritabilidade com prejuízo do trabalho. Nega comorbidades, cirurgias e uso de medicações. Sem história pessoal ou familiar de trombose, câncer de mama ou doença coronariana. IMC 24 kg/m²; PA 118/76 mmHg. Mamografia do ano vigente BI-RADS 1. Perfil lipídico e glicemia normais. Útero presente.

achado: Pós-menopausa confirmada clinicamente (15 meses de amenorreia aos 51 anos) com sintomas vasomotores moderados a graves — a principal indicação de TH. Dentro da janela de oportunidade pelos dois critérios: 51 anos e pouco mais de 1 ano de menopausa.
interpretação: A triagem não encontra nenhuma contraindicação: sem câncer estrogênio-dependente, sem eventos arteriais ou venosos, sem trombofilia conhecida, sem doença hepática, sem sangramento inexplicado. Risco cardiovascular baixo (sem fatores, exames normais) — qualquer via é aceitável.
conduta: TH sistêmica combinada, pois há útero: por exemplo, estradiol 1 mg/dia por via oral (ou gel/adesivo, conforme preferência) associado a progesterona micronizada 100 mg/dia em esquema combinado contínuo — adequado à pós-menopausa estabelecida e com a melhor proteção endometrial. Progesterona micronizada ou didrogesterona são as escolhas de melhor perfil para mama e trombose.
seguimento: Reavaliar em 3 meses (controle de sintomas, sangramentos, adesão) e depois anualmente, rediscutindo benefício e risco — sem prazo máximo pré-definido. Orientar que sangramentos irregulares podem ocorrer nos primeiros meses do esquema contínuo, mas sangramento persistente ou de aparecimento tardio exige avaliação endometrial.

Agora feche você

Mulher de 46 anos, histerectomizada há 2 anos por miomatose (ovários preservados), procura atendimento por fogachos intensos e insônia há 6 meses, com FSH elevado em duas dosagens. Obesa (IMC 34 kg/m²), hipertensa controlada com losartana (PA 128/82 mmHg), triglicérides de 320 mg/dL. Nega trombose prévia, tabagismo e história de câncer.

achado: Hipoestrogenismo sintomático aos 46 anos em mulher histerectomizada — sem menstruação como marcador, o quadro clínico com FSH elevado firma a falência ovariana. Amplamente dentro da janela de oportunidade.
interpretação: Não há contraindicação: HAS controlada e obesidade não vetam TH — mas empurram a escolha da via. Obesidade + hipertensão + hipertrigliceridemia configuram perfil metabólico em que a primeira passagem hepática da via oral é indesejável.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Prescrever estrogênio isolado para quem tem útero O estrogênio é 'o hormônio que trata', e o distrator explora isso oferecendo estradiol sozinho para mulher com útero — receita de hiperplasia e câncer endometrial. A regra não tem exceção sistêmica: útero presente, progestagênio junto (12–14 dias/mês no sequencial ou diário no contínuo). A única via que dispensa oposição é o estrogênio vaginal em baixa dose.
2Estender o veto do WHI à mulher de 50 anos O WHI randomizou mulheres com média de 63 anos e seus riscos foram extrapolados para toda a TH. A questão moderna cobra o contrário: dentro da janela (até 60 anos ou 10 de menopausa), a relação risco-benefício é favorável para a sintomática sem contraindicação, e negar TH nesse cenário é o erro. O WHI tampouco se aplica à IOP.
3Tratar SGM isolada com hormônio sistêmico Ressecamento e dispareunia sem fogachos pedem estrogênio vaginal em baixa dose — tratamento preferencial, sem progestagênio e sem risco trombótico —, não TH sistêmica. O distrator inverso também cai: negar o estrogênio tópico à idosa 'porque está fora da janela', quando a janela regula a TH sistêmica, não a vaginal.
4Paroxetina para os fogachos de quem usa tamoxifeno A paroxetina está entre os antidepressivos mais eficazes para fogachos — e é justamente a errada na sobrevivente de câncer de mama em uso de tamoxifeno, porque inibe a CYP2D6 e reduz a conversão do tamoxifeno em endoxifeno, seu metabólito ativo. Fluoxetina idem. A escolha segura é venlafaxina ou desvenlafaxina.
5Suspender a TH da IOP porque 'já usou por muito tempo' Na insuficiência ovariana prematura a TH é reposição fisiológica: mantém-se, salvo contraindicação, do diagnóstico até pelo menos a idade média da menopausa natural (por volta dos 50 anos) — frequentemente com doses maiores que as da menopausa habitual. Contar 'anos de uso' como se fosse TH de menopausa aos 50 é punir a paciente duas vezes.
6Investigar (ou suspender) por sangramento programado do esquema sequencial No sequencial, o sangramento de privação ao fim da fase do progestagênio é esperado e não pede investigação nem suspensão. O sinal de alarme é outro: sangramento não programado persistente, ou sangramento que aparece depois de meses de esquema combinado contínuo estável — esses exigem avaliação endometrial.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Mulher no climatério com útero íntegro e sintomas vasomotores incapacitantes, sem contraindicação, tem como primeira linha a terapia hormonal combinada estrogênio + progestagênio (o progestagênio protege o endométrio) (correta). Estrogênio isolado só é aceitável em histerectomizadas, pelo risco de hiperplasia endometrial. Venlafaxina é alternativa não hormonal reservada a quem tem contraindicação à TH. Isoflavonas têm eficácia limitada e não são padrão-ouro. Tibolona + estrogênio é combinação inadequada e redundante.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 176

Mulher de 52 anos, na menopausa há 3 anos, procura a UBS com secura vaginal, dispareunia e ardência ao urinar recorrente, sem corrimento. Exame: mucosa vaginal pálida, fina e friável. Qual a conduta de primeira linha?

Comentário

O quadro é de síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal) — mucosa pálida, fina, friável, com dispareunia e sintomas urinários. A primeira linha é o estrogênio tópico vaginal (baixa dose, ação local), muito eficaz e seguro. Estrogênio sistêmico oral em altas doses é desproporcional para sintomas locais e tem mais riscos. Antibiótico contínuo não trata a causa atrófica dos sintomas urinários. Antifúngico Incorreto: não há corrimento nem quadro sugestivo de cândida.

Questão 2 de 176

Uma mulher de 48 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de irregularidade menstrual há 8 meses, com fogachos, sudorese noturna e insônia que prejudicam sua rotina. Nega sangramento pós-menopausa e o exame ginecológico é normal. Não há contraindicações a terapia hormonal. Qual é a conduta mais adequada para o alívio dos sintomas vasomotores nessa paciente?

Comentário

Em mulher no climatério com sintomas vasomotores significativos e sem contraindicações, a terapia hormonal na menor dose eficaz é o tratamento de primeira linha, precedida de avaliação de risco. A dosagem de FSH/LH não é obrigatória — o diagnóstico do climatério é clínico. Antibiótico para vaginose não tem relação com fogachos. Histerectomia é conduta desproporcional e não trata sintomas vasomotores.

Questão 3 de 176

Mulher de 52 anos comparece à UBS queixando-se de secura vaginal, dispareunia e sintomas urinários irritativos há 1 ano. Está em amenorreia há 18 meses e não apresenta sangramento. Ao exame, a mucosa vaginal está pálida, com perda de rugosidade e pouco lubrificada. Nega antecedente de câncer hormônio-dependente. Qual a conduta de primeira linha para a síndrome geniturinária da menopausa neste caso?

Comentário

Os sintomas (secura, dispareunia, sintomas urinários, mucosa atrófica) caracterizam síndrome geniturinária da menopausa por hipoestrogenismo. Quando os sintomas são predominantemente geniturinários, a primeira linha é o estrogênio tópico vaginal em baixa dose (além de lubrificantes/hidratantes), com boa eficácia e baixa absorção sistêmica. Terapia sistêmica em altas doses não é a primeira escolha para sintomas locais isolados. Antibiótico não trata atrofia. Corticoide tópico não corrige o hipoestrogenismo.

Questão 4 de 176

Mulher de 45 anos comparece à UBS queixando-se de fogachos, sudorese noturna e irregularidade menstrual há 8 meses. Nega sangramento intermenstrual anormal. História de trombose venosa profunda há 3 anos. Os sintomas vasomotores comprometem sua qualidade de vida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Os sintomas indicam perimenopausa/climatério com sintomas vasomotores que afetam a qualidade de vida. Antecedente de trombose venosa profunda é contraindicação à terapia hormonal (estrogênio oral e tibolona), pelo risco tromboembólico. Nesse contexto, a opção correta é tratamento não hormonal dos fogachos (ex.: inibidores seletivos de recaptação de serotonina/noradrenalina). Ignorar sintomas que comprometem a qualidade de vida não é conduta adequada, pois há alternativas seguras.

Questão 5 de 176

Mulher de 52 anos procura a UBS com amenorreia há 14 meses, associada a fogachos frequentes, sudorese noturna e insônia que comprometem sua qualidade de vida. Nega sangramento vaginal desde a última menstruação. Antecedentes: hipertensão controlada, sem história de tromboembolismo, câncer de mama ou hepatopatia. Exame: PA 128x82 mmHg, IMC 27 kg/m², mamas sem nódulos, exame ginecológico com trofismo vaginal reduzido. Não realizou histerectomia. Considerando a indicação de terapia hormonal para os sintomas vasomotores, qual a melhor conduta?

Comentário

Em mulher com útero intacto e sintomas vasomotores incomodativos, sem contraindicações (sem TEV, câncer de mama ou hepatopatia), a terapia hormonal é indicada; deve ser combinada — estrogênio + progestagênio — porque o progestagênio protege o endométrio contra hiperplasia/carcinoma induzidos pelo estrogênio isolado. Estrogênio isolado só é aceitável em pacientes histerectomizadas. Associar tibolona a estrogênio é conduta inadequada e sem respaldo. A idade de 52 anos não contraindica a terapia — o início próximo à menopausa (janela de oportunidade) é o cenário mais favorável em termos de risco-benefício.

Questão 6 de 176

Mulher de 52 anos procura o ambulatório queixando-se de fogachos intensos, sudorese noturna, insônia e ressecamento vaginal há cerca de um ano. Refere última menstruação há 14 meses. Nega sangramento após esse período. Antecedente de trombose venosa profunda em membro inferior há 3 anos, em investigação de trombofilia. Ao exame ginecológico: sinais de atrofia vulvovaginal, sem outras alterações. Os sintomas vasomotores comprometem a qualidade de vida. Diante do quadro de síndrome climatérica, qual a conduta terapêutica mais adequada e segura para essa paciente?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso é contraindicação à terapia hormonal SISTÊMICA (estrogênio aumenta o risco trombótico). Portanto, para os fogachos, opta-se por tratamento não hormonal (ex.: inibidores da recaptação de serotonina/noradrenalina) e, para a atrofia vulvovaginal, estrogênio de uso vaginal em baixa dose, cuja absorção sistêmica é mínima. Estrogênio sistêmico isolado, terapia combinada oral e tibolona são todos sistêmicos e contraindicados diante do histórico de trombose.

Questão 7 de 176

Mulher de 52 anos comparece ao ambulatório com queixa de fogachos intensos, sudorese noturna, insônia e secura vaginal com dispareunia há um ano. Refere última menstruação há 14 meses. Antecedentes: histerectomia total por miomatose há cinco anos, sem outras comorbidades. Nega tabagismo, história pessoal ou familiar de câncer de mama ou trombose. Pressão arterial 120x78 mmHg, IMC 24 kg/m², exame de mamas normal, mamografia recente sem alterações. Diante da queixa incapacitante, a conduta terapêutica mais adequada é:

Comentário

Trata-se de síndrome climatérica sintomática incapacitante, com indicação de terapia hormonal, dada a ausência de contraindicações (sem câncer de mama, sem trombose, idade próxima da menopausa). Como a paciente é histerectomizada, não há necessidade de progestagênio (que serve à proteção endometrial), sendo indicado estrogênio isolado. A terapia combinada só se justifica em mulheres com útero. Contraindicar por idade Incorreto: pois está na janela de oportunidade. O ISRS é alternativa apenas quando há contraindicação hormonal, o que não é o caso.

Questão 8 de 176

Mulher, 52 anos, procura ambulatório com fogachos intensos (≥ 10 episódios/dia), sudorese noturna que fragmenta o sono e ressecamento vaginal com dispareunia. Última menstruação há 14 meses. Antecedentes: hipertensão controlada com losartana, tabagismo de 20 maços-ano, tromboembolismo venoso profundo em membro inferior direito há 6 anos (em uso de anticoncepcional combinado à época). Mãe com câncer de mama aos 70 anos. Exame de mama e Papanicolau normais; IMC 31 kg/m². Deseja tratamento para os sintomas vasomotores, que comprometem muito sua qualidade de vida. Qual é a conduta terapêutica mais adequada para os sintomas vasomotores desta paciente?

Comentário

Correta: o antecedente de tromboembolismo venoso (TEV) prévio é contraindicação à terapia hormonal (TH) sistêmica, independentemente da via. Diante de contraindicação à TH em paciente com fogachos que comprometem a qualidade de vida, a opção de escolha é o tratamento não hormonal, sendo os ISRS/ISRSN (paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina) os agentes com melhor evidência para sintomas vasomotores. A via transdérmica tem menor risco trombótico que a oral, mas o antecedente de TEV mantém a TH sistêmica contraindicada — a via transdérmica reduz, e não anula, o risco em quem já teve evento. A via oral é a de maior risco trombótico, formalmente proscrita aqui. A tibolona é uma TH sistêmica e também está contraindicada no TEV prévio. O estrogênio vaginal trata apenas a síndrome geniturinária (ressecamento e dispareunia), sem efeito sobre os fogachos, que são a queixa dominante.

Questão 9 de 176

Mulher, 52 anos, contadora, em amenorreia há 14 meses, procura ambulatório de ginecologia com queixa de fogachos intensos (8 a 10 episódios diários) e sudorese noturna que a fazem despertar várias vezes, comprometendo o sono e o desempenho no trabalho. Nega sangramento vaginal. Antecedentes: hipertensão controlada com losartana, sem história pessoal ou familiar de câncer de mama ou tromboembolismo. IMC 24 kg/m². Exame ginecológico sem alterações; mamografia e citologia oncótica recentes normais. Útero presente. A paciente deseja tratamento medicamentoso eficaz para os sintomas vasomotores. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: paciente na pós-menopausa (amenorreia >12 meses), com sintomas vasomotores moderados a intensos, sem contraindicações (sem história de câncer de mama, TEV ou hepatopatia), dentro da janela de oportunidade (idade <60 anos / <10 anos de menopausa) e com útero presente. Em mulher com útero, o estrogênio DEVE ser associado a progestagênio para proteção endometrial contra hiperplasia/carcinoma. É a indicação clássica e eficaz de terapia hormonal sistêmica combinada. Erra: estrogênio isolado é reservado a mulheres histerectomizadas; nesta paciente com útero, causaria estímulo endometrial sem oposição. Erra: estrogênio vaginal trata apenas sintomas geniturinários (atrofia/dispareunia), não controla fogachos sistêmicos. Erra: tibolona pode ser opção de TH, mas não substitui anti-hipertensivo e não é a primeira escolha; a losartana está controlando a HAS. Erra: não há contraindicação à TH nesta paciente — a HAS controlada não é contraindicação; paroxetina é alternativa não hormonal para quem tem contraindicação, o que não é o caso.

Questão 10 de 176

Mulher, 58 anos, na menopausa há 8 anos, retorna para reavaliação. Há 6 meses iniciou terapia hormonal combinada oral (estrogênio conjugado + acetato de medroxiprogesterona) por fogachos, com boa resposta. Nesta consulta relata dor e empastamento em panturrilha direita há 2 dias, com edema unilateral e aumento da temperatura local. PA 130/80 mmHg, FC 88 bpm. Nega dispneia ou dor torácica. Ultrassonografia com Doppler de membro inferior confirma trombose venosa profunda de veia poplítea direita. Sem história prévia de trombose; nega neoplasia ativa. Além de iniciar a anticoagulação, qual é a conduta correta em relação à terapia hormonal?

Comentário

Correta: a ocorrência de tromboembolismo venoso (TVP) durante o uso é contraindicação absoluta à continuidade da terapia hormonal sistêmica — deve ser SUSPENSA imediatamente, e o evento agudo tratado com anticoagulação. TEV atual ou prévio figura entre as contraindicações formais à TH. Erra: manter a TH em vigência de TVP aguda perpetua o fator de risco protrombótico. Erra: embora o estrogênio transdérmico tenha menor risco trombótico que o oral (evita 1ª passagem hepática), diante de um evento tromboembólico AGUDO instalado a conduta é suspender, não substituir a via; a via transdérmica é consideração de escolha inicial em pacientes de risco, não de manejo de trombose já estabelecida. Erra: reduzir dose não elimina o risco nem trata o problema; a TH deve ser interrompida. Erra: a progesterona micronizada tem perfil metabólico mais favorável que a medroxiprogesterona, mas o componente trombogênico principal é o estrogênio, e diante de TEV agudo toda a TH sistêmica é suspensa.

Questão 11 de 176

Mulher, 49 anos, professora, queixa-se de secura vaginal, ardência e dispareunia há cerca de 8 meses, com impacto na vida sexual. Refere fogachos leves e esporádicos, que não a incomodam e não motivam tratamento. Antecedente de carcinoma ductal de mama (receptor de estrogênio positivo) tratado há 3 anos, atualmente em uso de tamoxifeno. Ao exame ginecológico: mucosa vaginal pálida, fina, com perda de rugosidade e friabilidade ao toque. Citologia sem atipias. Deseja tratamento para os sintomas geniturinários. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: a paciente tem síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal), mas com antecedente de câncer de mama receptor hormonal positivo em uso de tamoxifeno — situação em que qualquer terapia estrogênica (mesmo tópica) é contraindicada/deve ser evitada como primeira linha. O manejo inicial é com hidratantes e lubrificantes vaginais não hormonais, seguros e recomendados como primeira opção nessas pacientes. Erra: estrogênio vaginal, embora eficaz para atrofia em mulheres sem contraindicação, é evitado como primeira escolha em paciente com câncer de mama hormônio-dependente em terapia endócrina — só se considera após falha das medidas não hormonais e com decisão multidisciplinar. A terapia hormonal sistêmica erra: estrogênio sistêmico é contraindicado em câncer de mama; ademais os sintomas vasomotores são leves e não demandam terapia sistêmica, e a queixa é geniturinária. Erra: tibolona é contraindicada em antecedente de câncer de mama (aumenta risco de recidiva). O foco é o sintoma local com abordagem não hormonal segura.

Questão 12 de 176

Mulher, 52 anos, contadora, em amenorreia há 14 meses, refere fogachos diários intensos e sudorese noturna que fragmentam o sono há 6 meses. Nega tabagismo, trombose venosa prévia, câncer de mama ou sangramento vaginal anormal. Ao exame: PA 118/76 mmHg, IMC 24 kg/m², útero presente; mamografia BI-RADS 1. Deseja iniciar terapia hormonal para os sintomas vasomotores. Qual é o esquema hormonal mais adequado?

Comentário

Correta: Paciente sintomática, com menos de 60 anos e menos de 10 anos de menopausa (janela de oportunidade), sem contraindicações — candidata ideal à terapia hormonal. Como possui útero, o estrogênio deve OBRIGATORIAMENTE ser associado a progestagênio para proteção endometrial (estrogênio sem oposição eleva o risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio). Estrogênio isolado em mulher com útero é justamente o erro que causa hiperplasia endometrial. Tibolona é alternativa (esteroide sintético com ação estro/progesto/androgênica), não a primeira escolha padrão para a sintomática típica. Progestagênio isolado é menos eficaz para sintomas vasomotores e não é a terapia de escolha. Não há contraindicação — ela é a candidata ideal, negar a terapia é subtratar.

Questão 13 de 176

Mulher, 51 anos, menopausa há 2 anos, com fogachos moderados a intensos e prejuízo da qualidade de vida. Antecedentes: obesidade (IMC 33 kg/m²), enxaqueca COM aura e hipertrigliceridemia (triglicérides 320 mg/dL; VR < 150). Nega trombose prévia, câncer de mama ou sangramento anormal; útero presente. Após esclarecimento de riscos e benefícios, opta pela terapia hormonal. Considerando o perfil de risco, qual a melhor opção para o componente estrogênico?

Comentário

Correta: o perfil reúne fatores que penalizam a via ORAL: enxaqueca com aura (risco de AVC), obesidade (risco de tromboembolismo) e hipertrigliceridemia. O estradiol transdérmico evita o primeiro passo hepático, tem impacto neutro sobre triglicérides e menor risco tromboembólico/AVC que o oral, sendo a via preferencial nesse cenário. Estrogênio oral aumenta triglicérides e risco trombótico/AVC — inadequado aqui. Etinilestradiol (dose contraceptiva) tem potência trombótica muito maior e não é usado como terapia hormonal da menopausa. Além de não reduzir o risco pela via oral, omitir o progestagênio em mulher com útero causa hiperplasia endometrial. Não há contraindicação absoluta ao estrogênio — a via transdérmica torna o tratamento seguro; contraindicar é subtratar.

Questão 14 de 176

Mulher, 60 anos, menopausa há 9 anos, queixa-se de secura vaginal, ardência e dispareunia há cerca de 1 ano, SEM fogachos ou outros sintomas vasomotores. Ao exame ginecológico: mucosa vaginal pálida, adelgaçada e com perda das rugosidades, compatível com atrofia; nega sangramento. Mamas e citologia sem alterações. Deseja tratamento para os sintomas. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trata-se de síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal) ISOLADA, sem sintomas vasomotores. O tratamento de escolha é o estrogênio vaginal tópico em baixa dose, que atua localmente com absorção sistêmica mínima e excelente perfil de segurança — não sendo necessária terapia sistêmica. Terapia sistêmica é sobretratamento para sintoma exclusivamente local, expondo desnecessariamente aos riscos sistêmicos, ainda mais aos 60 anos/9 anos de menopausa. Tibolona é sistêmica, também desnecessária para queixa isolada local. A idade não contraindica o estrogênio vaginal de baixa dose, que é seguro; lubrificantes ajudam, mas o estrogênio tópico é mais eficaz para reverter a atrofia.

Questão 15 de 176

Mulher, 51 anos, professora, com última menstruação há 12 meses, procura atendimento por fogachos diários intensos e sudorese noturna que prejudicam o sono. IMC 24 kg/m². PA 118/76 mmHg. Não é tabagista. Nega antecedente de câncer de mama, tromboembolismo venoso, hepatopatia ou doença cardiovascular. Ao exame ginecológico, útero presente e sem alterações. Deseja tratamento para os sintomas vasomotores. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente na pós-menopausa recente (dentro da janela de oportunidade), sintomática por fogachos e sem contraindicações — indicação clássica de terapia hormonal (TH). Como possui útero, o estrogênio deve ser associado a um progestagênio para proteção endometrial (prevenção de hiperplasia/câncer de endométrio). Estrogênio isolado só é aceitável em mulheres histerectomizadas; em útero presente aumenta o risco de câncer endometrial. Não há contraindicação; ISRS é opção não hormonal reservada a quem não pode ou não deseja TH. Progestagênio isolado não é a terapia de escolha para sintomas vasomotores e não repõe o estrogênio deficitário. Estrogênio vaginal trata a síndrome geniturinária local, mas não atinge níveis sistêmicos suficientes para controlar fogachos.

Questão 16 de 176

Mulher, 62 anos, aposentada, com menopausa há 11 anos, retorna referindo fogachos moderados que reapareceram nos últimos meses. IMC 27 kg/m². PA 130/82 mmHg. Nega antecedente de trombose, câncer de mama ou sangramento genital anormal. Útero presente. Solicita início de terapia hormonal sistêmica para alívio dos sintomas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o maior benefício e o melhor perfil de segurança da terapia hormonal ocorrem quando ela é iniciada dentro da janela de oportunidade — até 10 anos de menopausa ou antes dos 60 anos. Iniciar TH sistêmica de novo nesta faixa (62 anos, 11 anos de menopausa) desloca a relação risco-benefício, com aumento de eventos cardiovasculares, AVC e tromboembólicos; recomenda-se opção não hormonal para os fogachos. Iniciar estrogênio oral com progestagênio só porque há sintomas ignora o critério temporal, que é justamente o ponto de decisão. A via transdérmica reduz — mas não anula — o risco tromboembólico, e não corrige o problema do início tardio. A tibolona também segue o princípio da janela de oportunidade, não estando isenta da restrição por tempo e idade. Estrogênio isolado em paciente com útero é erro grave, pois eleva o risco de câncer de endométrio.

Questão 17 de 176

Mulher, 50 anos, com menopausa há 2 anos, apresenta fogachos intensos e insônia associada. IMC 33 kg/m² (obesidade grau I). PA 124/78 mmHg. Nega tabagismo, trombose prévia, câncer de mama, hepatopatia ou sangramento anormal. Útero presente. Encontra-se dentro da janela de oportunidade e é candidata à terapia hormonal. Considerando o perfil de risco, qual é o esquema mais adequado?

Comentário

Correta: a obesidade eleva o risco basal de tromboembolismo venoso (TEV). O estrogênio transdérmico, por evitar a primeira passagem hepática, associa-se a menor risco de TEV que o estrogênio oral, sendo a via preferencial em pacientes com fatores de risco tromboembólico. Como há útero, mantém-se o progestagênio. A via oral aumenta o risco de TEV justamente no perfil de maior risco basal. Obesidade é fator de risco a ser ponderado, não contraindicação absoluta à TH. Estrogênio isolado com útero presente aumenta o risco de câncer de endométrio. Progestagênio isolado não repõe o estrogênio nem controla adequadamente os fogachos.

Questão 18 de 176

Uma mulher de 52 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de fogachos intensos, sudorese noturna e insônia há oito meses, com importante prejuízo da qualidade de vida. Refere última menstruação há 14 meses. Antecedentes: hipertensão controlada com losartana, IMC 27 kg/m², sem histórico de tromboembolismo, câncer de mama ou hepatopatia. Exame das mamas sem alterações; mamografia e citologia oncótica recentes normais. A paciente deseja alívio dos sintomas e pergunta sobre reposição hormonal. Considerando que ela possui útero, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: em mulher COM útero, o estrogênio deve ser sempre associado a um progestagênio para proteção endometrial (evitar hiperplasia/câncer de endométrio). A paciente é jovem na pós-menopausa, sintomática e sem contraindicações, sendo boa candidata à TH. Estrogênio isolado só é indicado em histerectomizadas, pois expõe o endométrio a risco. Hipertensão controlada não é contraindicação absoluta à TH. Tibolona já tem ação estro/progestagênica e não se associa a estrogênio adicional, esquema incorreto.

Questão 19 de 176

Uma mulher de 55 anos, na pós-menopausa há 4 anos, comparece à consulta na Atenção Primária desejando iniciar terapia hormonal para sintomas vasomotores. Durante a anamnese, relata episódio de trombose venosa profunda em membro inferior há 2 anos, tratado com anticoagulante. Nega tabagismo. Diante desse antecedente, qual é a conduta correta em relação à terapia hormonal sistêmica com estrogênio?

Comentário

Correta: tromboembolismo venoso (TVP/TEP) prévio é contraindicação à terapia hormonal sistêmica, pois o estrogênio aumenta o risco de novos eventos tromboembólicos. Outras contraindicações clássicas: câncer de mama/endométrio, sangramento uterino não esclarecido, hepatopatia grave, doença coronariana/AVC e gravidez. O tempo decorrido não remove a contraindicação. AAS não neutraliza o risco trombótico do estrogênio. Manter anticoagulação não legitima o uso da TH, que permanece contraindicada.

Questão 20 de 176

Uma mulher de 58 anos, na pós-menopausa há 7 anos, é atendida na UBS relatando dispareunia, ressecamento e ardência vaginal que comprometem a vida sexual. Nega fogachos ou sudorese. Ao exame ginecológico, observa-se mucosa vaginal pálida, adelgaçada e friável, compatível com atrofia genitourinária. Possui antecedente de câncer de mama tratado há 3 anos, atualmente em uso de inibidor de aromatase. Considerando o quadro predominantemente local e o antecedente oncológico, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: para sintomas geniturinários (síndrome geniturinária da menopausa) em paciente com câncer de mama, a primeira linha é o tratamento não hormonal com hidratantes e lubrificantes vaginais, seguros no contexto oncológico. A TH sistêmica e a tibolona são contraindicadas no antecedente de câncer de mama. O estrogênio vaginal, embora de baixa absorção, é relativamente contraindicado em usuárias de inibidor de aromatase, sendo reservado a casos refratários e sempre com discussão oncológica — não é a conduta inicial.

Questão 21 de 176

Uma mulher de 53 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo, há cerca de oito meses, ondas de calor intensas que ocorrem de 10 a 12 vezes ao dia, sudorese noturna que a desperta várias vezes e irritabilidade, com prejuízo importante do sono e do trabalho. Está sem menstruar há 18 meses. Nega tabagismo. Antecedentes: carcinoma ductal invasivo de mama esquerda tratado há três anos com quadrantectomia, radioterapia e quimioterapia, atualmente em uso de tamoxifeno, em seguimento na oncologia. Exame físico: IMC 26 kg/m², PA 122x78 mmHg, exame das mamas sem alterações, exame ginecológico sem atrofia significativa. Traz mamografia e ultrassonografia recentes sem sinais de recidiva. Com base nos antecedentes dessa paciente, a terapia hormonal sistêmica da menopausa está

Comentário

Correta: o antecedente pessoal de câncer de mama é contraindicação ABSOLUTA à terapia hormonal sistêmica da menopausa (estrogênio isolado ou combinado), independentemente do tempo de remissão, do estadiamento ou da via de administração — conduta consensual na Febrasgo, na Sociedade Brasileira do Climatério e nos protocolos do Ministério da Saúde. O manejo dos fogachos deve usar alternativas não hormonais (ISRS/IRSN como venlafaxina ou paroxetina — esta última evitada em uso de tamoxifeno por inibir a CYP2D6 —, gabapentina, clonidina, além de medidas comportamentais). Distratores: a via transdérmica reduz o risco tromboembólico, mas NÃO altera o risco de estímulo hormonal sobre tecido mamário residual; o progestagênio protege o endométrio e, ao contrário, o esquema combinado é o que mais se associa a risco mamário; e não existe "tempo de remissão" ou limite de duração que converta essa contraindicação absoluta em relativa.

Questão 22 de 176

Uma mulher de 51 anos, professora, procura a Unidade de Saúde da Família queixando-se de fogachos diários e insônia há um ano, com piora progressiva e impacto na qualidade de vida. Última menstruação há 14 meses. Nega sangramento após esse período. Antecedentes pessoais: nega tabagismo, hipertensão, diabetes, trombose venosa, hepatopatia ou câncer. Nunca foi submetida a cirurgia ginecológica. Antecedente familiar: mãe com osteoporose. Exame físico: IMC 24 kg/m², PA 118x76 mmHg, mamas sem nodulações, exame especular com mucosa vaginal levemente atrófica, colo sem lesões. Exames: mamografia BI-RADS 2, colpocitologia normal, perfil lipídico e glicemia normais. Após esclarecimento sobre riscos e benefícios, opta-se por iniciar terapia hormonal. O esquema hormonal adequado para essa paciente é

Comentário

Correta: em mulher com útero íntegro, o estrogênio deve OBRIGATORIAMENTE ser associado a um progestagênio (esquema combinado, contínuo ou sequencial), porque o estrogênio isolado promove proliferação endometrial e aumenta o risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. A paciente está na "janela de oportunidade" (menos de 10 anos de menopausa, idade abaixo de 60 anos), sintomática e sem contraindicações, o que torna o benefício favorável. Distratores: estrogênio isolado só é aceitável em mulheres histerectomizadas; progestagênio isolado tem eficácia limitada e não é o esquema padrão para fogachos moderados a intensos; e tibolona é opção alternativa usada ISOLADAMENTE — associá-la a estrogênio conjugado não é esquema reconhecido em nenhuma diretriz.

Questão 23 de 176

Uma mulher de 52 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com fogachos de forte intensidade e sudorese noturna há dez meses, refratários a medidas comportamentais, com amenorreia há 16 meses. Deseja iniciar terapia hormonal. Antecedentes: obesidade, enxaqueca sem aura, colecistectomia há cinco anos e episódio de trombose venosa profunda em membro inferior direito há oito anos, após viagem aérea prolongada, tratado com anticoagulante por seis meses; investigação de trombofilia negativa. Nega câncer, hepatopatia ou sangramento pós-menopausa. Exame físico: IMC 33 kg/m², PA 130x84 mmHg, mamas sem alterações, membros inferiores com discreta hiperpigmentação em terço distal direito, sem edema. Mamografia BI-RADS 1. Diante dos antecedentes, a conduta correta é

Comentário

Correta: o antecedente pessoal de tromboembolismo venoso é contraindicação à terapia hormonal sistêmica da menopausa, e a obesidade (IMC 33) soma risco trombótico adicional. Nessa paciente, o manejo indicado é não hormonal (ISRS/IRSN, gabapentina, clonidina) associado a medidas de estilo de vida; se houvesse apenas sintomas geniturinários, o estrogênio vaginal de baixa dose seria opção, pois tem absorção sistêmica desprezível. Distratores: mesmo TEV "provocado", o risco de recorrência sob estrogênio oral não é aceitável em paciente com fator de risco somado, e a via oral tem efeito de primeira passagem hepática que eleva os fatores de coagulação; o estrogênio isolado por via oral, além de manter o risco trombótico, é inadequado em mulher com útero; e negar qualquer tratamento a sintomas de forte intensidade e refratários é conduta incorreta — o sintoma vasomotor pode durar anos e há alternativas eficazes e seguras.

Questão 24 de 176

Uma mulher de 53 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de ondas de calor intensas, sudorese noturna e insônia há oito meses, com prejuízo importante da qualidade de vida e do trabalho. Refere última menstruação há 18 meses. Antecedentes: carcinoma ductal invasivo de mama direita tratado há três anos com quadrantectomia, radioterapia e tamoxifeno, atualmente em seguimento oncológico sem sinais de recidiva. Nega tabagismo, hipertensão ou diabetes. Ao exame físico: IMC 26 kg/m², pressão arterial 118 x 76 mmHg, exame das mamas e ginecológico sem alterações. Traz mamografia e ultrassonografia transvaginal recentes normais. A paciente pergunta se pode usar "reposição de hormônios" para aliviar os sintomas. Qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: antecedente pessoal de câncer de mama é contraindicação ABSOLUTA à terapia hormonal da menopausa (TH), conforme o Protocolo de Atenção à Saúde da Mulher no Climatério do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO — independentemente do tempo de tratamento, do status de remissão ou de exames de imagem normais. O manejo dos sintomas vasomotores deve ser não hormonal (medidas comportamentais e, se necessário, ISRS/IRSN como venlafaxina ou paroxetina — esta última evitada em uso concomitante de tamoxifeno por inibição do CYP2D6 —, ou gabapentina/clonidina). O estrogênio conjugado isolado: além de contraindicado pelo câncer de mama, estrogênio sem progestagênio em mulher com útero íntegro aumenta o risco de hiperplasia e carcinoma de endométrio. O esquema estroprogestativo em menor dose eficaz: a estratégia de "menor dose eficaz" só se aplica a mulheres sem contraindicação; remissão oncológica não libera a TH. A tibolona: é esteroide sintético com atividade estrogênica e também contraindicado no antecedente de câncer de mama — o estudo LIBERATE demonstrou aumento de recidiva tumoral com seu uso nessas pacientes.

Questão 25 de 176

Mulher de 52 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de cerca de oito episódios diários de fogachos, com sudorese noturna e insônia, que prejudicam seu trabalho. Está em amenorreia há 18 meses. Nega tabagismo, hipertensão, diabetes, tromboembolismo, hepatopatia ou sangramento genital anormal. Não fez histerectomia. Exame físico e mamas sem alterações; mamografia e citologia oncótica recentes normais; pressão arterial de 118 × 76 mmHg; índice de massa corporal de 24 kg/m². Considerando a ausência de contraindicações, qual é a conduta mais apropriada para o controle dos sintomas vasomotores?

Comentário

Correta: sintomas vasomotores moderados a graves são a principal indicação de terapia hormonal (TH) sistêmica, e a paciente está na janela de oportunidade (< 60 anos e < 10 anos de menopausa) sem contraindicações; como tem útero, o progestagênio é obrigatório para proteção endometrial. Estrogênio isolado só é aceitável em histerectomizadas — nesta paciente aumentaria o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Estrogênio vaginal trata a síndrome geniturinária, mas não tem absorção sistêmica suficiente para controlar fogachos. Contraindicar a TH é injustificado, pois não há nenhuma contraindicação e os sintomas comprometem a qualidade de vida.

Questão 26 de 176

Mulher de 62 anos, com última menstruação aos 50 anos, procura a Unidade Básica de Saúde por secura vaginal, ardência e dispareunia progressiva há dois anos, com impacto na vida sexual. Nega fogachos há mais de cinco anos. É hipertensa controlada com losartana. Ao exame, mucosa vulvovaginal pálida, adelgaçada e friável, sem lesões suspeitas; citologia oncótica normal. Já tentou lubrificantes e hidratantes vaginais, sem melhora satisfatória. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a síndrome geniturinária da menopausa refratária a lubrificantes/hidratantes tem como tratamento de escolha o estrogênio tópico vaginal em dose baixa, que pode ser usado em qualquer idade e tempo de menopausa, com absorção sistêmica desprezível e sem indicação de progestagênio associado. Iniciar TH sistêmica é inadequado: a paciente está fora da janela de oportunidade (> 60 anos e > 10 anos de menopausa), situação em que o risco cardiovascular e tromboembólico supera o benefício, e ela sequer tem sintomas vasomotores. Manter apenas hidratantes ignora a falha terapêutica já documentada — a idade não contraindica o estrogênio tópico. A tibolona é terapia sistêmica, com as mesmas restrições da opção oral, e o caso é plenamente resolúvel na APS, sem necessidade de encaminhamento.

Questão 27 de 176

Uma mulher de 53 anos procura a Unidade Básica de Saúde com fogachos intensos e sudorese noturna há 10 meses, que comprometem o sono e o trabalho. Está na menopausa há 2 anos, tem útero íntegro e deseja tratamento. Ao exame: IMC 33 kg/m², pressão arterial 138x86 mmHg em uso de losartana, e exames recentes mostram triglicerídeos de 420 mg/dL. Nega antecedente de trombose, câncer ou coronariopatia. Considerando o perfil de risco, qual é a estratégia de terapia hormonal mais adequada?

Comentário

A paciente está na janela de oportunidade (menos de 60 anos e menos de 10 anos de menopausa) e tem sintomas vasomotores moderados a graves, indicação clássica de terapia hormonal. Como tem obesidade, hipertrigliceridemia e hipertensão, a via transdérmica é preferível: evita a primeira passagem hepática, com menor impacto sobre triglicerídeos e menor risco tromboembólico que a via oral — por isso a alternativa correta é o estradiol transdérmico. E, por ter útero íntegro, é obrigatório associar progestagênio para proteção endometrial. O estrogênio oral isolado (segunda opção) e o estradiol oral isolado (terceira) são inadequados tanto pela via oral no contexto de risco metabólico quanto por não proteger o endométrio em mulher com útero. Adicionar progestagênio só diante de sangramento (quarta opção) é errado: em útero íntegro a proteção deve ser contínua desde o início, pois o estrogênio sem oposição aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio.

Questão 28 de 176

Uma mulher de 51 anos, na menopausa há 1 ano, procura a UBS com fogachos moderados e útero íntegro. Após avaliação, não são encontradas contraindicações, e opta-se por iniciar terapia hormonal com estrogênio para alívio dos sintomas. Nessa situação, qual medida é indispensável ao esquema?

Comentário

Em mulher com útero íntegro, o estrogênio nunca deve ser usado isolado, pois o estímulo estrogênico sem oposição eleva o risco de hiperplasia e câncer de endométrio; por isso é indispensável associar um progestagênio para proteção endometrial — daí a primeira alternativa ser a correta e a segunda estar errada. O ácido acetilsalicílico não faz parte do esquema de terapia hormonal e não é indicado para prevenir o tromboembolismo associado a ela. O bifosfonato não é obrigatório ao iniciar a terapia hormonal: a própria reposição estrogênica já tem efeito protetor ósseo, e a indicação de bifosfonato depende de avaliação específica de risco de fratura/osteoporose.

Questão 29 de 176

Mulher de 54 anos, em menopausa há três anos, comparece ao ambulatório queixando-se de fogachos diários intensos, sudorese noturna e insônia, com importante prejuízo da qualidade de vida. Antecedentes: carcinoma ductal invasivo de mama direita, receptor de estrogênio positivo, tratado há dois anos com quadrantectomia, radioterapia e quimioterapia, atualmente em uso de tamoxifeno 20 mg/dia. Exame físico sem alterações; pressão arterial 124x78 mmHg, IMC 26 kg/m². Assinale a conduta adequada para o controle dos sintomas vasomotores dessa paciente.

Comentário

Câncer de mama atual ou prévio é contraindicação ABSOLUTA à terapia hormonal (TH) sistêmica, independentemente da via — logo, o tratamento dos fogachos deve ser não hormonal, e a venlafaxina (inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina) é opção segura e eficaz, sem inibição relevante da CYP2D6. O estradiol transdérmico erra ao supor que a via não oral anula o risco oncológico: ela reduz risco tromboembólico, não o risco de recidiva mamária. A tibolona é contraindicada em sobreviventes de câncer de mama (estudo LIBERATE mostrou aumento de recidiva). O distrator clássico é a paroxetina: paroxetina e fluoxetina inibem fortemente a CYP2D6 e reduzem a conversão do tamoxifeno em endoxifeno, devendo ser evitadas nessa paciente.

Questão 30 de 176

Paciente de 53 anos, com útero íntegro, menopausa confirmada há dois anos, procura a unidade por fogachos intensos e insônia refratários a medidas comportamentais. Antecedentes: hipertensão arterial controlada com losartana, hipertrigliceridemia (triglicerídeos 380 mg/dL) e obesidade grau I (IMC 33 kg/m²). Nega trombose prévia, sangramento uterino anormal ou nódulos mamários. Mamografia BI-RADS 2 e ultrassonografia transvaginal com endométrio de 3 mm. Assinale o esquema de terapia hormonal mais apropriado para o caso.

Comentário

Há duas decisões encadeadas. Primeira: a via. Obesidade, hipertensão e hipertrigliceridemia favorecem a via NÃO oral, pois o estrogênio transdérmico não sofre primeira passagem hepática, não eleva triglicerídeos nem fatores pró-coagulantes, e não aumenta significativamente o risco de tromboembolismo venoso. Segunda: com útero presente, é obrigatório associar progestagênio para proteção endometrial — a progesterona micronizada tem o melhor perfil de risco mamário. O estradiol transdérmico isolado acerta a via, mas omite a proteção endometrial. O estradiol oral com progesterona micronizada mantém a via oral, justamente a inadequada nessa paciente com hipertrigliceridemia. Contraindicar a terapia hormonal é incorreto: obesidade e hipertensão controlada não são contraindicações absolutas à TH, apenas orientam a escolha da via.

Questão 31 de 176

Mulher de 38 anos é encaminhada por amenorreia há 14 meses, fogachos, secura vaginal e dispareunia. Nega uso de medicações ou quimioterapia. Exames: beta-hCG negativo, prolactina e TSH normais, FSH 78 mUI/mL e 84 mUI/mL em duas dosagens com intervalo de quatro semanas, estradiol 14 pg/mL; cariótipo 46,XX. Pressão arterial 118x74 mmHg, IMC 24 kg/m², mamografia e ultrassonografia transvaginal sem alterações. Nega trombose ou câncer. Assinale a conduta correta.

Comentário

O quadro é de insuficiência ovariana primária (amenorreia antes dos 40 anos com dois FSH em faixa de menopausa, separados por quatro semanas). Nessa condição, a terapia hormonal é REPOSIÇÃO fisiológica, não suplementação: usa-se estradiol em dose plena (maior que a da menopausa natural) associado a progestagênio pela presença de útero, mantida ao menos até cerca dos 50-51 anos, para proteger massa óssea, função endotelial, cognição e sexualidade. Contraindicar a terapia hormonal extrapola indevidamente o WHI, cuja população tinha idade média de 63 anos — seus riscos não se aplicam a mulheres jovens hipoestrogênicas. O estrogênio vaginal isolado trata apenas a atrofia geniturinária e deixa sem proteção óssea e cardiovascular. Prescrever a menor dose pelo menor tempo aplica uma regra válida para a menopausa natural e inadequada aqui, além de expor a paciente a mais de uma década de hipoestrogenismo.

Questão 32 de 176

Mulher de 51 anos comparece ao ambulatório de ginecologia com fogachos intensos (10 a 12 episódios por dia), sudorese noturna e insônia há oito meses, com prejuízo importante das atividades laborais. Última menstruação há 14 meses. Antecedentes: hipertensão arterial controlada com losartana, IMC 33 kg/m², triglicerídeos 310 mg/dL (VR < 150), colesterol total 220 mg/dL. Nega tabagismo, trombose venosa prévia ou história familiar de câncer de mama. Útero presente, mamografia BI-RADS 1, citologia oncótica normal, pressão arterial 128 x 80 mmHg. Deseja tratamento para os sintomas. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A paciente está na janela de oportunidade (menos de 10 anos de menopausa, menos de 60 anos) e não tem contraindicação absoluta, mas apresenta obesidade e hipertrigliceridemia — situações em que a via transdérmica é a preferencial, pois evita a primeira passagem hepática, não eleva triglicerídeos e não aumenta o risco de tromboembolismo venoso, ao contrário da via oral. Como o útero está presente, é obrigatória a proteção endometrial, e a progesterona micronizada é o progestagênio de melhor perfil metabólico e mamário. Estrogênio oral com medroxiprogesterona é justamente o esquema que piora triglicerídeos e eleva risco tromboembólico nessa paciente. Obesidade e hipertensão controlada não são contraindicações absolutas à terapia hormonal, de modo que restringir a paroxetina (opção para quem não pode usar hormônio) subtrata a paciente. O estrogênio vaginal em dose baixa trata a síndrome geniturinária, mas não tem absorção sistêmica suficiente para controlar fogachos.

Questão 33 de 176

Paciente de 50 anos, submetida a histerectomia total abdominal aos 47 anos por miomatose uterina sintomática, com preservação de ambos os ovários. Há cerca de um ano refere fogachos diários, sudorese noturna e ressecamento vaginal, com FSH de 62 mUI/mL e estradiol de 12 pg/mL. Nega comorbidades, tabagismo, eventos tromboembólicos, hepatopatia, sangramento genital ou antecedente pessoal e familiar de neoplasia de mama. Exame físico e mamografia sem alterações. Diante da indicação de terapia hormonal, o esquema adequado para essa paciente é:

Comentário

O progestagênio na terapia hormonal tem uma única finalidade: proteger o endométrio da ação proliferativa do estrogênio. Em mulher histerectomizada não há endométrio a proteger, e a associação apenas acrescenta riscos (aumento do risco de câncer de mama observado no braço combinado do estudo WHI, além de efeitos metabólicos e de humor). Por isso, o esquema combinado contínuo está indicado apenas para mulheres com útero. O progestagênio isolado é alternativa para controle de fogachos em quem não pode receber estrogênio, o que não é o caso, e tem eficácia inferior sobre o sintoma vasomotor e sobre a atrofia genital. A testosterona isolada não tem indicação para sintomas vasomotores, sendo reservada, em situações selecionadas, ao transtorno do desejo sexual hipoativo já com estrogenização adequada.

Questão 34 de 176

Mulher de 47 anos, em acompanhamento oncológico por carcinoma ductal invasivo de mama diagnosticado há três anos, com receptor de estrogênio positivo, tratada com quadrantectomia, radioterapia e atualmente em uso de tamoxifeno 20 mg/dia. Evoluiu com amenorreia e queixa-se de fogachos muito intensos, cerca de 12 por dia, com sudorese noturna e insônia importante, refratários a medidas comportamentais. Está clinicamente estável, sem sinais de recidiva, e solicita tratamento medicamentoso. Assinale a opção terapêutica mais apropriada.

Comentário

O antecedente de câncer de mama com receptor hormonal positivo é contraindicação absoluta à terapia hormonal sistêmica, o que exclui o estradiol transdérmico em qualquer dose e a tibolona (que aumentou recidiva no estudo LIBERATE em sobreviventes de câncer de mama). Entre as opções não hormonais, a escolha precisa considerar a interação com o tamoxifeno, pró-fármaco que depende da CYP2D6 para ser convertido em endoxifeno, seu metabólito ativo. A paroxetina é inibidor potente da CYP2D6 e reduz a eficácia do tamoxifeno, devendo ser evitada. A venlafaxina, inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina com inibição mínima da CYP2D6, é a primeira escolha para sintomas vasomotores nessa paciente, com boa evidência de redução de frequência e intensidade dos fogachos.

Questão 35 de 176

Mulher de 33 anos, previamente hígida, com amenorreia há 10 meses, fogachos e ressecamento vaginal. Duas dosagens de FSH francamente elevadas, com intervalo de 6 semanas, confirmam insuficiência ovariana prematura. Beta-hCG negativo. Sobre o tratamento hormonal dessa paciente, é correto afirmar:

Comentário

Na insuficiência ovariana prematura (perda da função ovariana antes dos 40 anos), a terapia hormonal é reposição do que o ovário deveria produzir: recomenda-se mantê-la do diagnóstico até pelo menos a idade média da menopausa natural — cerca de 50 anos, com a NAMS citando 52 —, frequentemente com doses de estrogênio MAIORES que as da pós-menopausa típica. Sem tratamento, a insuficiência ovariana prematura aumenta mortalidade cardiovascular, perda óssea e prejuízo cognitivo. Contraindicar a terapia antes dos 40 anos inverte o raciocínio: a idade jovem é justamente a razão para tratar. Fixar um teto de cinco anos por risco de câncer de mama estabelece um limite que não existe nessa condição. Exigir doses menores contraria a orientação, que é de doses maiores. E invocar o WHI aplica um estudo feito em mulheres idosas, com média de 63 anos, cujos resultados NÃO se transferem para essa faixa. O anticoncepcional combinado é alternativa aceitável em jovens, lembrando que a insuficiência ovariana prematura ainda permite gestação espontânea em até 5% dos casos.

Questão 36 de 176

Mulher de 64 anos, menopausa aos 51, vem à consulta porque os fogachos, que haviam melhorado, voltaram a incomodar nos últimos meses, em intensidade moderada. Nunca usou terapia hormonal e agora a solicita. Nega comorbidades; exames em dia. Qual a melhor conduta?

Comentário

Com 64 anos e 13 anos de menopausa, a paciente está fora da janela de oportunidade pelos dois critérios (>60 anos e >10 anos de menopausa). Nesse cenário, iniciar TH sistêmica associa-se a aumento de AVC isquêmico sem o benefício cardiovascular do início precoce — a recomendação do consenso de 2024 é começar por terapias não hormonais, e venlafaxina está entre as mais eficazes. A via transdérmica reduz o risco trombótico venoso, mas não anula o problema do início tardio sobre o leito arterial já aterosclerótico. A tibolona também respeita a janela — o estudo LIFT, em idosas, foi interrompido por excesso de AVC. Estrogênio vaginal em baixa dose age localmente e não trata sintoma vasomotor sistêmico.

Questão 37 de 176

Mulher de 49 anos, com útero, procura atendimento por fogachos intensos e sudorese noturna há 1 ano, com amenorreia há 14 meses. Obesa (IMC 34 kg/m²), hipertensa controlada em uso de losartana (PA 126/80 mmHg). Exames: triglicérides 425 mg/dL, LDL 128 mg/dL, glicemia de jejum 98 mg/dL. Mamografia BI-RADS 2. Decidida a indicação de terapia hormonal, qual o esquema mais adequado?

Comentário

Obesidade, hipertensão — ainda que controlada — e principalmente triglicérides acima de 400 mg/dL apontam todos para a mesma escolha: via TRANSDÉRMICA, que evita a primeira passagem hepática, não eleva triglicérides e não ativa fatores de coagulação nem o sistema renina-angiotensina. Como há útero, associa-se progestagênio, e a progesterona micronizada tem o melhor perfil para trombose e mama. O esquema oral com estrogênios conjugados e medroxiprogesterona — o do braço combinado do WHI — elevaria os triglicérides e o risco de tromboembolismo justamente no pior perfil para isso. A tibolona é oral e não é a preferência nesse contexto metabólico. Hipertensão controlada NÃO contraindica a terapia hormonal (descontrolada é contraindicação relativa: controlar primeiro). E a obesidade também não veta o tratamento — apenas dirige a via.

Questão 38 de 176

Durante consultoria em saúde da mulher, um médico é questionado sobre os riscos da terapia hormonal da menopausa à luz do estudo WHI e das evidências subsequentes. Assinale a alternativa correta:

Comentário

O braço combinado do WHI (estrogênios conjugados + medroxiprogesterona) mostrou RR 1,26 para câncer de mama após cerca de 5 anos de uso — em números absolutos, ~8 casos extras por 10.000 usuárias/ano, que o consenso de 2024 traduz como incidência adicional anual menor que 1 caso por 1.000 mulheres (grau A). O estrogênio isolado NÃO aumentou o risco: RR 0,80, com REDUÇÃO significativa (0,71) no seguimento pós-intervenção — invalida A. O excesso aparece após anos de uso, não meses (invalida B). Quanto ao TEV: a via oral aproximadamente dobra o risco (OR ~2,35 para combinada oral), mas a transdérmica não mostrou aumento nos estudos observacionais (OR ~0,93), pois evita a primeira passagem hepática — invalida D. A tibolona não elevou TEV nos ensaios randomizados (invalida E); seu problema no LIFT foi AVC em idosas.

Questão 39 de 176

Mulher de 67 anos, menopausa aos 52, queixa-se de ressecamento vaginal e dor à penetração com piora progressiva há 2 anos, atrapalhando a vida sexual. Nega fogachos ou outros sintomas. Ao exame: mucosa vaginal pálida, fina, com perda de pregueamento. Qual a conduta preferencial?

Comentário

Síndrome geniturinária da menopausa ISOLADA (sem sintomas vasomotores) tem tratamento preferencial LOCAL: estrogênio vaginal em baixa dose (estriol, promestrieno ou estradiol), grau A no consenso de 2024 — trata a mucosa, dispensa progestagênio mesmo com útero presente e não aumenta o risco de tromboembolismo. A TH sistêmica seria desproporcional: expõe a riscos sistêmicos para tratar queixa local, e o início aos 67 anos (15 de menopausa) está fora da janela de oportunidade — que, atenção, limita a terapia SISTÊMICA, não a vaginal: Erra ao estender o conceito à via local. Tibolona é sistêmica e sofre as mesmas restrições. Isoflavonas não tratam atrofia vaginal de forma eficaz.

Questão 40 de 176

Mulher de 50 anos iniciou há 4 meses terapia hormonal em esquema sequencial (estradiol contínuo + didrogesterona 10 mg/dia por 14 dias ao mês) por fogachos na perimenopausa. Retorna relatando sangramento vaginal de pequeno volume, com duração de 3 a 4 dias, que ocorre todos os meses logo após o término dos comprimidos de didrogesterona. Nega outros sangramentos. Qual a conduta?

Comentário

No esquema sequencial, o progestagênio é usado 12–14 dias por mês e sua retirada produz sangramento de privação previsível — exatamente o padrão descrito: pequeno volume, curto, sempre após o fim da fase de didrogesterona. Isso é fisiológico do esquema e não pede suspensão nem investigação (invalida B e C). O alarme seria sangramento NÃO programado persistente, sangramento volumoso/prolongado ou sangramento surgido após meses de esquema combinado CONTÍNUO estável — esses sim exigem avaliação endometrial. Trocar para estrogênio isolado em mulher com útero criaria risco real de hiperplasia e câncer de endométrio. Aumentar estrogênio não trata sangramento de privação — só somaria dose sem necessidade. Se o sangramento programado incomodar a paciente, a saída correta é migrar para esquema combinado contínuo, que atrofia o endométrio.

Questão 41 de 176

Mulher de 52 anos, G2P2, procura o ambulatório de ginecologia com fogachos intensos (cerca de 10 episódios/dia) e sudorese noturna que interrompe o sono há 8 meses. Última menstruação há 16 meses. Nega comorbidades e cirurgias; sem história pessoal ou familiar de tromboembolismo, doença coronariana ou câncer de mama. IMC 23 kg/m²; PA 116/74 mmHg. Mamografia recente BI-RADS 1; perfil lipídico e glicemia normais. Útero presente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Sintomas vasomotores moderados a graves são a principal indicação de terapia hormonal, e a paciente está dentro da janela de oportunidade (52 anos, 16 meses de menopausa) sem nenhuma contraindicação — a TH é o tratamento MAIS eficaz para fogachos (grau A) e é primeira linha nesse cenário. Como há útero, o estrogênio exige progestagênio associado para proteção endometrial, o que elimina o estradiol em monoterapia, pelo risco de hiperplasia e câncer de endométrio. A venlafaxina é alternativa para quem tem contraindicação ou prefere não usar hormônio — não é degrau obrigatório antes da TH. As isoflavonas têm eficácia inconsistente e inferior à do estrogênio. E esperar 6 meses com medidas comportamentais ignora que os fogachos duram em média 7,4 anos e que há tratamento eficaz disponível.

Questão 42 de 176

Mulher de 55 anos, em uso de tamoxifeno há 2 anos como adjuvância para carcinoma de mama receptor hormonal positivo tratado, apresenta fogachos intensos e frequentes, com grande prejuízo do sono e da qualidade de vida. Qual a opção mais adequada para o controle dos sintomas?

Comentário

Câncer de mama prévio contraindica TH sistêmica em qualquer via — o ensaio HABITS foi interrompido por risco de recorrência 2,4 vezes maior — e a tibolona também aumentou recorrência no estudo LIBERATE (RR 1,40), eliminando A e D. Entre os antidepressivos, a armadilha está na paroxetina: apesar de estar entre os mais eficazes para fogachos, ela inibe fortemente a CYP2D6, enzima que converte tamoxifeno em endoxifeno (metabólito ativo), podendo comprometer a adjuvância — o mesmo vale para a fluoxetina. A escolha recai sobre venlafaxina (ou desvenlafaxina), eficaz para sintomas vasomotores (redução de até ~61% dos episódios) e com interferência mínima na CYP2D6. Isoflavonas, além de eficácia inconsistente, não têm segurança estabelecida após câncer de mama.

Questão 43 de 176

Mulher de 55 anos, com útero, na pós-menopausa há três anos, assintomática, procura o ambulatório pedindo terapia hormonal porque leu que ela previne infarto e porque a mãe tem doença de Alzheimer. Nega fogachos, ressecamento vaginal e queixas urinárias. Exames de rastreamento em dia, sem contraindicação clínica identificada. Qual a conduta?

Comentário

As indicações consagradas são quatro: sintomas vasomotores moderados a graves, síndrome geniturinária moderada a grave, prevenção da perda óssea e da osteoporose, e hipoestrogenismo por hipogonadismo, ooforectomia bilateral ou insuficiência ovariana prematura. Prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular e prevenção de demência estão expressamente fora — no braço que iniciou estrogênio conjugado com medroxiprogesterona em mulheres de 65 anos ou mais, o risco de demência aumentou, não caiu. Estar dentro da janela de oportunidade autoriza tratar quem tem indicação; não cria indicação em quem não tem. A tibolona não tem proteção cognitiva demonstrada e teve o próprio estudo interrompido por aumento de acidente vascular cerebral na população idosa. E prescrever estrogênio sem oposição a mulher com útero é receita de hiperplasia e câncer endometrial: o progestagênio não espera sintoma para entrar.

Questão 44 de 176

Mulher de 52 anos, na pós-menopausa, traz à consulta uma prescrição feita em outro serviço de hormônios bioidênticos manipulados, a serem administrados por implante subcutâneo, com promessa de ajuste por dosagem sérica periódica. Ela tem sintomas vasomotores e não tem contraindicação à terapia hormonal. Qual a orientação correta?

Comentário

Hormônios bioidênticos manipulados e implantes hormonais não são recomendados por nenhum dos documentos brasileiros, por falta de evidência de eficácia e de segurança — e o caminho correto é oferecer a terapia com apresentações registradas, na menor dose efetiva. Tratá-los como equivalentes aos industrializados ignora que a manipulação não garante dose nem liberação previsíveis. A promessa de dispensar o progestagênio é perigosa à parte: mulher com útero exposta a estrogênio sem oposição acumula risco de hiperplasia e câncer endometrial, qualquer que seja a origem do estrogênio. Ajustar a dose por dosagem sérica periódica não valida o produto nem consta da conduta recomendada. E quando a via oral é desaconselhada, a alternativa com respaldo é a transdérmica registrada, que entrega o estradiol direto à circulação e evita a primeira passagem hepática.

Questão 45 de 176

Mulher de 53 anos, com útero, procura o ambulatório por fogachos moderados a intensos e insônia, e deseja iniciar terapia hormonal. A última menstruação ocorreu há dois anos. Há três meses vem apresentando sangramento vaginal de pequeno volume, intermitente, que nunca foi investigado. Nega comorbidades, trombose e câncer. Mamografia recente sem alterações; pressão arterial e índice de massa corporal normais. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento vaginal não esclarecido encabeça a lista de contraindicações à terapia hormonal sistêmica, válida para as vias oral e transdérmica, e a própria triagem determina que o sangramento inexplicado pede ultrassonografia transvaginal antes de qualquer hormônio. A paciente está a dois anos da última menstruação: sangramento nessa fase é sinal de alarme, não evento da transição. Iniciar estradiol com progesterona micronizada acrescenta hormônio a um endométrio ainda sem diagnóstico. A tibolona também é terapia hormonal, respeita as mesmas contraindicações e não dispensa investigação alguma. E o estrogênio vaginal em baixa dose trata a mucosa da síndrome geniturinária, não os sintomas vasomotores, de modo que nem resolveria a queixa nem substituiria a propedêutica que o sangramento exige.

Questão 46 de 176

Mulher de 70 anos com atrofia genitourinária, dispareunia, urgência miccional e infecções urinárias de repetição. Qual medida pode reduzir sintomas urinários?

Comentário

A síndrome geniturinária da menopausa responde bem ao estrogênio tópico, que restaura o trofismo do epitélio vaginal e uretral, reduz urgência, dispareunia e recorrência de infecção urinária, com absorção sistêmica desprezível. Estrogênio sistêmico não traz o mesmo benefício urinário e acrescenta riscos cardiovasculares e oncológicos. Antibiótico contínuo prolongado seleciona resistência e é reservado a casos selecionados. Duloxetina tem uso restrito e mais efeitos adversos, sobretudo em idosas.

Questão 47 de 176

Mulher de 60 anos na pós-menopausa com urgência miccional, disúria, dispareunia e ressecamento vaginal. Exame mostra mucosa vaginal pálida, com perda de rugosidade e petéquias. Urocultura negativa. Qual a conduta adjuvante mais indicada?

Comentário

A síndrome geniturinária da menopausa decorre do hipoestrogenismo e afeta vulva, vagina, uretra e trígono vesical, que compartilham a mesma origem embriológica e respondem ao estrogênio — daí a melhora de urgência, disúria e dispareunia com estrogênio vaginal em baixa dose, cuja absorção sistêmica é mínima e o perfil de segurança, favorável. Terapia sistêmica em dose alta não é indicada para sintomas urogenitais isolados e expõe a riscos desnecessários. Antibiótico contínuo trata infecção, e aqui a urocultura é negativa. Negar a relação entre atrofia e sintomas urinários é o erro que deixa a paciente sem uma intervenção simples e eficaz.

Questão 48 de 176

Sobre a terapia hormonal na menopausa e o risco endometrial, assinale a alternativa correta:

Comentário

O princípio é direto: útero presente exige oposição progestagênica, porque o estrogênio isolado produz proliferação endometrial contínua, com aumento importante do risco de hiperplasia e carcinoma. Em mulheres histerectomizadas, o progestágeno é desnecessário e apenas adiciona efeitos adversos e risco mamário — prescrevê-lo por hábito é erro comum. O progestágeno, longe de aumentar o risco endometrial, é justamente o agente protetor, também usado no tratamento da hiperplasia. Sangramento fora do padrão esperado durante a terapia hormonal exige investigação, e não simples ajuste de dose.

Questão 49 de 176

Mulher de 44 anos, portadora de mutação BRCA2, será submetida a salpingo-ooforectomia redutora de risco. Sobre a reposição hormonal após a cirurgia, é correto afirmar:

Comentário

A ooforectomia antes dos 45 anos impõe menopausa cirúrgica abrupta, com repercussões vasomotoras, ósseas, cardiovasculares, cognitivas e sexuais relevantes. Em portadoras sem câncer de mama prévio, a terapia hormonal até a idade habitual da menopausa é considerada aceitável e não parece anular o benefício da cirurgia, sendo a decisão individualizada. Contraindicá-la de forma absoluta é o erro que deixa mulheres jovens desassistidas por medo generalizado, ao passo que a situação muda substancialmente em quem já teve câncer de mama, em que a indicação é restrita e discutida caso a caso com a oncologia.

Questão 50 de 176

Mulher de 57 anos está em uso de terapia hormonal combinada há 5 anos, com bom controle sintomático. Pergunta se precisa interromper por causa do tempo de uso. Qual a orientação correta?

Comentário

O limite rígido de 5 anos é uma leitura simplificada dos primeiros comunicados sobre o estudo WHI; as recomendações atuais individualizam, com reavaliação periódica de sintomas, riscos e desejo da paciente, admitindo uso mais prolongado quando o balanço permanece favorável. O extremo oposto — manter sem reavaliar — também erra, porque o risco muda com a idade e com novas comorbidades. Progestágeno isolado não é substituto do esquema.

Questão 51 de 176

Paciente de 50 anos inicia terapia hormonal. Sobre o seguimento e o rastreamento, qual conduta é correta?

Comentário

A terapia hormonal não muda o calendário do rastreamento mamográfico, que segue a recomendação da faixa etária; o que ela pode fazer é aumentar a densidade mamária e reduzir a sensibilidade do exame, dado que se leva em conta na leitura, não no intervalo. Antecipar exames semestrais gera achados falso-positivos e biópsias desnecessárias, e a ressonância anual é reservada a mulheres de alto risco, definido por critérios próprios e não pelo uso de hormônios.

Questão 52 de 176

Paciente em uso de terapia hormonal combinada contínua há 18 meses, previamente sem sangramento, apresenta sangramento vaginal há 3 semanas. Qual a conduta?

Comentário

No esquema combinado contínuo, o sangramento de escape é aceitável nos primeiros meses; surgindo depois de um período de amenorreia estabelecida, ele é sangramento pós-menopausa e exige investigação de patologia endometrial, incluindo hiperplasia e carcinoma. Tranquilizar sem investigar é o erro que atrasa diagnóstico oncológico. Ajustar a dose ou apenas suspender a medicação sem avaliar o endométrio pode fazer o sangramento cessar e mascarar a lesão que o produziu.

Questão 53 de 176

Mulher de 50 anos, com útero, apresenta fogachos diários intensos e sudorese noturna, sem contraindicações. Qual o tratamento de maior eficácia para os sintomas vasomotores?

Comentário

Nenhuma alternativa supera a terapia hormonal na redução de frequência e intensidade dos fogachos, com queda de cerca de 75% dos episódios; em mulher com útero, o progestágeno é obrigatório para proteger o endométrio. A venlafaxina é o distrator legítimo — funciona, mas com magnitude menor —, e seu lugar é quando há contraindicação ou recusa aos hormônios. Isoflavonas, vitamina E e acupuntura têm efeito próximo ao do placebo nos ensaios controlados.

Questão 54 de 176

Mulher de 54 anos, em terapia hormonal com bom controle dos fogachos, mantém queixa de desejo sexual hipoativo com sofrimento pessoal, após afastadas causas relacionais, depressão e uso de medicações. Qual a opção terapêutica com melhor respaldo?

Comentário

Para o transtorno do desejo sexual hipoativo na pós-menopausa, com sofrimento e após exclusão de causas relacionais, psiquiátricas e farmacológicas, a testosterona em doses fisiológicas femininas é a intervenção com melhor evidência, exigindo monitorização de níveis e vigilância de acne, hirsutismo e alopecia. Aumentar o estrogênio é o distrator natural, mas ele trata fogacho e trofismo, não desejo. Formulações masculinas produzem níveis suprafisiológicos e efeitos virilizantes.

Questão 55 de 176

Paciente de 52 anos, com enxaqueca com aura, IMC 33 kg/m² e hipertrigliceridemia, tem indicação de terapia hormonal por sintomas vasomotores intensos. Qual a via de administração preferencial do estrogênio?

Comentário

A via transdérmica não passa pelo fígado e por isso não aumenta a síntese de fatores de coagulação nem os triglicerídeos, sendo a escolha em obesidade, hipertrigliceridemia, risco de trombose e enxaqueca com aura. Escolher a via oral pela adesão é o erro que ignora que o problema dessa paciente não é comodidade, é perfil de risco. A via vaginal em baixa dose trata a síndrome geniturinária, não os fogachos, e implantes de alta dose não permitem ajuste fino.

Questão 56 de 176

Durante o aconselhamento sobre terapia hormonal, a paciente pergunta 'quanto aumenta meu risco de câncer de mama'. Qual é a forma mais adequada de comunicar esse risco?

Comentário

Decisão compartilhada exige risco absoluto: o incremento observado com o esquema combinado é da ordem de menos de um caso adicional por mil mulheres por ano de uso, magnitude comparável ou inferior à do sobrepeso e do consumo regular de álcool. Comunicar só o risco relativo é o erro que mais assusta e faz a paciente recusar tratamento eficaz, porque um aumento percentual sobre uma base pequena continua sendo um número pequeno. Omitir o tema fere a autonomia e inviabiliza o consentimento.

Questão 57 de 176

Mulher de 53 anos, histerectomizada aos 45 anos por miomatose, com fogachos moderados. Qual o esquema hormonal indicado?

Comentário

O progestágeno existe na terapia hormonal para proteger o endométrio da hiperplasia induzida pelo estrogênio; sem útero, ele perde a função e passa a somar apenas efeitos indesejados, inclusive o incremento de risco mamário que se atribui sobretudo ao esquema combinado. Manter o progestágeno 'por segurança' na histerectomizada é o excesso mais comum. Progestágeno isolado não controla bem os fogachos e não substitui o estrogênio.

Questão 58 de 176

Mulher de 51 anos, com última menstruação há 14 meses, apresenta fogachos intensos que atrapalham o sono. Não tem antecedente de câncer, trombose ou doença cardiovascular. Sobre o momento de iniciar a terapia hormonal, qual afirmação está correta?

Comentário

O conceito de janela de oportunidade organiza a decisão: iniciada antes dos 60 anos ou dentro de 10 anos da menopausa, em mulher sintomática e sem contraindicação, a terapia hormonal tem risco cardiovascular baixo e benefício sintomático expressivo; começada tarde, sobre placas ateroscleróticas já estabelecidas, o balanço se inverte. Esperar anos para iniciar é justamente o que empurra a paciente para fora dessa janela. A densitometria não é pré-requisito para tratar sintomas vasomotores.

Questão 59 de 176

Mulher de 56 anos, assintomática, pergunta se pode usar terapia hormonal 'para proteger o coração', já que o pai teve infarto. Qual a resposta correta?

Comentário

A indicação da terapia hormonal é o alívio de sintomas — vasomotores e geniturinários — e a prevenção de osteoporose em casos selecionados; ela não é ferramenta de prevenção cardiovascular, e em mulheres mais velhas ou com doença estabelecida chega a aumentar eventos. Prescrever por história familiar de infarto é o erro que confunde plausibilidade biológica com evidência clínica. O manejo cardiovascular dessa paciente passa por pressão, lipídios, tabagismo e atividade física.

Questão 60 de 176

Mulher de 55 anos em uso de terapia hormonal combinada contínua há 3 anos apresenta sangramento vaginal iniciado há 3 semanas, após período sem qualquer sangramento. Ultrassonografia transvaginal mostra endométrio de 9 mm. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento de escape nos primeiros 3 a 6 meses de esquema combinado contínuo é esperado e pode ser manejado com ajuste. Sangramento novo após período de amenorreia estabelecida, como aqui, muda o significado: exige exclusão de patologia endometrial, incluindo hiperplasia e carcinoma, com amostragem tecidual. Ajustar o progestagênio antes de investigar é a armadilha, porque parece a resposta natural para quem enquadrou o caso como escape, e pode mascarar por meses uma neoplasia. Suspender o hormônio e considerar encerrado o assunto tem o mesmo problema. Quanto ao limite de espessura, o valor de corte de 4 a 5 mm da mulher na pós-menopausa sem hormônio não se aplica de forma direta à usuária de terapia hormonal, e por isso a decisão neste caso é guiada pelo sangramento, não pela medida. Dosagem hormonal não tem qualquer papel na investigação de sangramento pós-menopausa.

Questão 61 de 176

Mulher de 53 anos com fogachos intensos, obesidade grau II, hipertrigliceridemia de 480 mg/dL e enxaqueca sem aura deseja terapia hormonal. Não tem antecedente trombótico nem oncológico. Qual a melhor via de administração?

Comentário

Nesta paciente três fatores empurram a decisão para a mesma via: obesidade e hipertrigliceridemia elevam o risco de tromboembolismo e de piora lipídica com estrogênio oral, porque a passagem hepática aumenta a síntese de triglicerídeos e de fatores procoagulantes. O estradiol transdérmico contorna esse efeito e é a escolha, mantendo o progestagênio pela presença de útero. A ideia de que o estrogênio oral melhora o perfil lipídico é meia verdade que engana: ele reduz o colesterol de baixa densidade, mas aumenta os triglicerídeos, o que é exatamente o problema aqui, com risco de pancreatite em valores muito elevados. Dose alta não se justifica pela obesidade e amplia o risco. Enxaqueca sem aura não é contraindicação absoluta, ao contrário da enxaqueca com aura, que restringe o uso de estrogênio pelo risco de acidente vascular cerebral. Progestagênio isolado não é o tratamento de escolha do sintoma vasomotor.

Questão 62 de 176

Sobre os riscos atribuídos à terapia hormonal da menopausa, qual afirmativa está correta?

Comentário

Os dados do estudo Women's Health Initiative mostraram elevação do risco de câncer de mama no braço com estrogênio associado a progestagênio, com magnitude dependente da duração do uso, enquanto o braço de estrogênio isolado, em mulheres histerectomizadas, não mostrou esse aumento e chegou a sugerir redução. A inversão do raciocínio endometrial é o distrator mais frequente: em mulher com útero, é o estrogênio isolado que provoca hiperplasia e carcinoma de endométrio, e a adição de progestagênio serve precisamente para evitar isso. Sobre trombose, as vias não se equivalem, e a transdérmica tem risco menor porque não sofre primeira passagem hepática. O benefício cardiovascular depende da janela de oportunidade e desaparece, podendo inverter-se, quando o início é tardio. Câncer de ovário e de colo não são os fatores que limitam a prescrição.

Questão 63 de 176

Mulher de 49 anos, histerectomizada por miomatose há 6 anos e com ooforectomia bilateral no mesmo procedimento, apresenta fogachos e insônia. Não tem contraindicações. Qual o esquema hormonal adequado?

Comentário

O progestagênio existe na terapia hormonal por uma razão única: proteger o endométrio da hiperplasia induzida pelo estrogênio isolado. Sem útero, essa razão desaparece, e a conduta é estrogênio isolado, escolha que ainda tem perfil de risco mais favorável na mama do que o esquema combinado. Prescrever combinado por hábito é o erro mais comum e adiciona risco sem benefício. Progestagênio isolado tem efeito modesto sobre fogachos e não é o tratamento de escolha do sintoma vasomotor. Esquema cíclico com sangramento programado faz sentido apenas na perimenopausa de mulher com útero. E a menopausa cirúrgica responde muito bem ao estrogênio, com sintomas em geral mais abruptos e intensos do que na menopausa natural, o que reforça a indicação; a única ressalva de peso seria histerectomia por endometriose com focos residuais, situação em que se costuma manter progestagênio.

Questão 64 de 176

Mulher de 63 anos, na menopausa há 12 anos, sem terapia hormonal prévia, procura a consulta por fogachos moderados que retornaram e por desejar prevenção de osteoporose. Qual a orientação sobre o início da terapia hormonal?

Comentário

A janela de oportunidade define o momento em que o benefício supera o risco: início antes dos 60 anos ou dentro de 10 anos da menopausa. Fora dela, o endotélio já tem placa estabelecida e o estrogênio deixa de ser protetor, elevando risco de evento coronariano, acidente vascular cerebral e tromboembolismo, sem que o alívio dos fogachos justifique a troca. A tentação é prescrever porque o sintoma é real e porque a terapia hormonal de fato preserva massa óssea, mas prevenção de fratura não é indicação isolada para iniciar hormônio nessa idade, e existem bisfosfonatos e denosumabe para isso. Dose alta agrava o risco, não o compensa. A via transdérmica também tem efeito ósseo e, além disso, menor impacto tromboembólico, portanto não é verdade que só a oral funcione. Para os fogachos desta paciente, o caminho são as alternativas não hormonais.

Questão 65 de 176

Mulher de 51 anos, com trombose venosa profunda de membro inferior há 4 anos após viagem prolongada, apresenta fogachos intensos e não faz mais uso de anticoagulante. Qual a orientação?

Comentário

Tromboembolismo venoso prévio, provocado ou não, é contraindicação à terapia hormonal sistêmica da menopausa. A via transdévrmica reduz o efeito de primeira passagem sobre os fatores de coagulação e por isso é a preferida quando há fatores de risco como obesidade e tabagismo, mas essa vantagem relativa não a transforma em opção segura em quem já teve trombose, e essa extrapolação é o erro mais tentador da questão. Ácido acetilsalicílico não previne tromboembolismo venoso e não legitima a prescrição. O argumento do fator transitório é usado para decidir duração de anticoagulação, não para liberar hormônio. A tibolona também tem metabólitos estrogênicos e não é isenta. O caminho é o tratamento não hormonal, com inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina, gabapentina ou clonidina, e estrogênio de uso vaginal em baixa dose permanece possível se o problema principal for atrofia genital.

Questão 66 de 176

Mulher de 52 anos, com amenorreia há 14 meses, procura atendimento por fogachos diários intensos que atrapalham o sono. Tem antecedente de carcinoma ductal invasor de mama tratado há 3 anos, em uso de anastrozol. Qual a conduta?

Comentário

Câncer de mama atual ou prévio é contraindicação absoluta à terapia hormonal da menopausa, sem prazo de carência e independentemente da via de administração: transdérmico, oral, tibolona e esquema combinado estão todos vedados. Esse é o ponto que a questão testa, porque a via transdérmica realmente reduz risco tromboembólico e engana quem generaliza essa vantagem para o risco oncológico. A ideia de que o progestagênio protege a mama também é enganosa e vem da confusão com a proteção endometrial: na mama, a adição de progestagênio aumenta o risco em relação ao estrogênio isolado. A tibolona tem metabólitos estrogênicos e é contraindicada. Para os fogachos, as opções com evidência são os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina, a gabapentina e a clonidina, com atenção a não usar paroxetina e fluoxetina em quem toma tamoxifeno, pela inibição do citocromo 2D6.

Questão 67 de 176

Mulher de 58 anos, sobrevivente de câncer de mama em uso de tamoxifeno, refere dispareunia intensa, secura vaginal e disúria, sem sintoma vasomotor. O exame mostra mucosa vaginal pálida, fina e friável. Qual a conduta inicial?

Comentário

A síndrome geniturinária da menopausa sem sintoma vasomotor é tratada localmente, e em paciente com câncer de mama a primeira linha é não hormonal: hidratantes de uso regular, lubrificantes na relação e, quando disponível, laser ou ácido hialurônico. O estrogênio vaginal em baixa dose tem absorção sistêmica pequena mas não nula, o que o torna uma possibilidade em casos refratários, sempre com decisão compartilhada com o oncologista, e com atenção redobrada em quem usa inibidor de aromatase. A afirmação de que a via tópica não tem absorção sistêmica é justamente a armadilha, e ela deixa de valer em dose alta. Terapia sistêmica está contraindicada pelo antecedente e, além disso, é desproporcional para sintoma exclusivamente local. A tibolona não é neutra na mama. E a atrofia responde bem a tratamento, de modo que deixar a paciente sem conduta é o pior desfecho, com impacto direto em sexualidade e qualidade de vida.

Questão 68 de 176

Mulher de 52 anos, com útero, deseja iniciar terapia hormonal por sintomas vasomotores intensos. Qual regime é adequado e por qual razão?

Comentário

Em mulher com útero, o estrogênio isolado estimula o endométrio e aumenta o risco de hiperplasia e câncer endometrial, razão pela qual se associa obrigatoriamente um progestagênio para proteção — estrogênio isolado fica reservado a mulheres histerectomizadas. A opção que propõe estrogênio isolado engana porque inverte exatamente o papel das duas classes, e o estrogênio é de fato o componente que trata os sintomas vasomotores. Progestagênio isolado tem efeito limitado sobre fogachos, e testosterona isolada não é terapia para sintomas vasomotores.

Questão 69 de 176

Sobre a janela de oportunidade da terapia hormonal da menopausa, qual afirmativa está correta?

Comentário

O conceito de janela de oportunidade estabelece que o melhor equilíbrio entre benefício e risco ocorre em mulheres sintomáticas com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos do início da menopausa, quando o risco cardiovascular e tromboembólico atribuível é baixo. Considerá-la indicada para prevenção primária de doença coronariana engana porque estudos observacionais antigos sugeriram esse efeito e a ideia persiste — mas os ensaios clínicos não confirmaram o benefício, e prevenção cardiovascular não é indicação de terapia hormonal, que se destina ao controle de sintomas e à saúde óssea em cenários selecionados.

Questão 70 de 176

Mulher de 53 anos em regime de terapia hormonal cíclica sequencial apresenta sangramento regular e previsível ao final do período de progestagênio. Qual a interpretação?

Comentário

No regime cíclico sequencial o progestagênio é administrado por parte do ciclo e sua retirada provoca descamação endometrial: o sangramento regular e previsível ao final do progestagênio é o padrão esperado e não exige investigação. Interpretar como sangramento anormal engana porque a regra geral na pós-menopausa é que todo sangramento deve ser investigado, e essa regra é aplicada sem considerar o regime em uso — o que exige investigação nesse contexto é o sangramento irregular, imprevisível, volumoso ou fora do período esperado.

Questão 71 de 176

Mulher de 51 anos, menopausa há 1 ano, com fogachos intensos e antecedente de trombose venosa profunda há 3 anos em uso de contraceptivo oral. Qual a melhor opção terapêutica para os sintomas vasomotores?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso é contraindicação à terapia hormonal sistêmica, e para os sintomas vasomotores a alternativa com melhor respaldo é o tratamento não hormonal, com inibidores da recaptação de serotonina ou de serotonina e noradrenalina, além de gabapentina e opções mais recentes. A via transdérmica engana porque de fato tem menor impacto sobre fatores de coagulação que a via oral, por evitar a primeira passagem hepática, e essa vantagem é confundida com segurança em paciente que já teve trombose — em antecedente estabelecido, a contraindicação permanece.

Questão 72 de 176

Qual condição contraindica de forma absoluta a terapia hormonal da menopausa?

Comentário

Câncer de mama atual ou prévio é contraindicação absoluta à terapia hormonal, ao lado de sangramento vaginal de causa não esclarecida, tromboembolismo venoso ou arterial atual, doença hepática grave em atividade, câncer de endométrio e porfiria. Antecedente familiar em parente de segundo grau engana porque história familiar realmente pesa no aconselhamento e gera insegurança, mas não constitui contraindicação absoluta. Osteopenia é, ao contrário, situação em que a terapia hormonal traz benefício ósseo, e sobrepeso e dislipidemia controlada não impedem seu uso.

Questão 73 de 176

Mulher de 56 anos deseja iniciar terapia hormonal apenas por atrofia vulvovaginal com dispareunia, sem sintomas vasomotores, com antecedente de tromboembolismo venoso. Qual a conduta?

Comentário

A síndrome geniturinária da menopausa com dispareunia responde muito bem ao estrogênio de uso vaginal em dose baixa, cuja absorção sistêmica é mínima e que por isso pode ser oferecido inclusive a mulheres com contraindicação à terapia hormonal sistêmica, como antecedente de tromboembolismo. Restringir a paciente ao lubrificante engana porque hidratantes e lubrificantes são medidas iniciais úteis e realmente indicadas, e a preocupação com o antecedente trombótico faz parar aí — quando existe tratamento mais eficaz e seguro para o sintoma local.

Questão 74 de 176

Mulher de 54 anos, menopausa há 4 anos, em uso de terapia hormonal combinada contínua com estradiol e progestagênio há 8 meses, apresenta sangramento vaginal de pequeno volume que persiste há 3 meses de uso. Qual a conduta?

Comentário

No regime combinado contínuo espera-se sangramento irregular nos primeiros 3 a 6 meses, período de adaptação endometrial, mas sangramento que persiste além desse intervalo exige investigação com ultrassonografia transvaginal e avaliação histológica do endométrio, porque a terapia hormonal não protege contra patologia endometrial coexistente. Aguardar mais um ano engana porque o sangramento inicial é de fato esperado e tranquilizador, e essa expectativa faz postergar a investigação de um sangramento que já saiu da janela fisiológica.

Questão 75 de 176

Mulher de 57 anos com dispareunia por síndrome geniturinária da menopausa, sem sintomas vasomotores, deseja iniciar tratamento. Qual a primeira linha para o componente local?

Comentário

Para queixa exclusivamente local, o degrau inicial são as medidas não hormonais — hidratantes de uso regular e lubrificantes no ato sexual — e, na insuficiência, o estrogênio vaginal em dose baixa, que restaura o trofismo, reduz o pH e melhora também os sintomas urinários com absorção sistêmica desprezível. A terapia sistêmica é o excesso desnecessário quando não há fogachos: expõe a paciente a riscos que a queixa não justifica. O laser vaginal ainda não tem evidência que o coloque como primeira linha.

Questão 76 de 176

Mulher de 52 anos, na menopausa há 2 anos, com fogachos intensos que comprometem o sono e a qualidade de vida, sem contraindicações. Qual a conduta?

Comentário

A janela de oportunidade compreende mulheres com menos de 60 anos ou com menos de 10 anos de menopausa, período em que os benefícios da terapia hormonal para sintomas vasomotores e massa óssea superam os riscos na ausência de contraindicações. Contraindicar por idade acima de 50 anos é erro conceitual, já que praticamente toda a população-alvo tem mais de 50 anos. Com útero íntegro, o progestágeno é obrigatório junto ao estrogênio.

Questão 77 de 176

Mulher de 61 anos com síndrome geniturinária da menopausa sintomática, história de câncer de mama tratado há 4 anos, em uso de inibidor de aromatase, sem resposta a lubrificantes e hidratantes vaginais. Qual a conduta?

Comentário

A absorção sistêmica do estrogênio vaginal em dose baixa é mínima, e diante de sintomas refratários às medidas não hormonais a conduta atual é a decisão compartilhada com o oncologista, ponderando qualidade de vida e o risco teórico — restrição mais rígida se aplica a quem usa inibidor de aromatase. A terapia sistêmica é o distrator errado por magnitude: ela está contraindicada no câncer de mama, e usá-la para tratar um sintoma local expõe a paciente sem necessidade. Tibolona também é sistêmica e contraindicada.

Questão 78 de 176

Mulher de 49 anos em uso de estrogênio transdérmico e progestagênio há 2 anos por sintomas vasomotores, hoje assintomática. Pergunta por quanto tempo deve manter o tratamento. Qual a orientação atual?

Comentário

A recomendação de teto rígido de 5 anos foi abandonada: hoje a decisão é individualizada e reavaliada anualmente, ponderando persistência dos sintomas, idade, tempo desde a menopausa e o perfil de risco cardiovascular e oncológico, com tentativas periódicas de redução. Manter o limite de 5 anos como dogma é o erro mais comum e vem da leitura desatualizada do estudo que assustou uma geração, cuja população era bem mais velha do que a paciente típica que inicia tratamento hoje. A proteção cardiovascular não é indicação de uso.

Questão 79 de 176

Qual das condições abaixo é contraindicação absoluta à terapia hormonal da menopausa?

Comentário

Câncer de mama prévio, sangramento genital de causa não esclarecida, doença tromboembólica ativa, doença hepática grave, doença coronariana ou acidente vascular cerebral prévios e câncer de endométrio são as contraindicações absolutas. Sobrepeso, dislipidemia controlada e miomatose tratada não impedem a terapia, apenas orientam a escolha da via e do esquema. A enxaqueca com aura é a que impõe cautela quanto ao estrogênio, e não a enxaqueca sem aura, distinção que costuma ser trocada.

Questão 80 de 176

Mulher de 55 anos, menopausa há 3 anos, com hipertrigliceridemia de 620 mg/dL e antecedente de colelitíase, com fogachos moderados. Optou-se por terapia hormonal. Qual a via de administração preferencial e por quê?

Comentário

A via transdérmica não sofre metabolismo de primeira passagem, e por isso não aumenta triglicerídeos, não eleva os fatores pró-coagulantes hepáticos e não aumenta a litogenicidade biliar — o que a torna a escolha em hipertrigliceridemia, doença biliar, risco trombótico, enxaqueca e hipertensão. A via oral é o distrator confortável, mas é exatamente ela que agrava as três condições dessa paciente. Estrogênio vaginal em dose alta para efeito sistêmico não é estratégia recomendada, e testosterona não trata sintomas vasomotores.

Questão 81 de 176

Mulher de 32 anos com insuficiência ovariana prematura pergunta sobre terapia hormonal. Qual a orientação correta?

Comentário

Na insuficiência ovariana prematura a reposição não é apenas sintomática, e sim uma substituição do que o organismo deveria estar produzindo, mantida até a idade habitual da menopausa para preservar massa óssea e reduzir risco cardiovascular. Aplicar aqui as restrições formuladas para mulheres na pós-menopausa habitual é o erro mais prejudicial, porque a relação entre risco e benefício é distinta. Em mulher com útero, o progestágeno é obrigatório para proteção endometrial.

Questão 82 de 176

Qual das situações abaixo constitui contraindicação ABSOLUTA à terapia hormonal sistêmica da menopausa?

Comentário

Câncer de mama atual ou prévio é contraindicação absoluta, ao lado de sangramento genital de causa não esclarecida, tromboembolismo venoso agudo ou prévio, doença coronariana e cerebrovascular estabelecidas, hepatopatia grave em atividade e câncer de endométrio. Hipertensão controlada é o distrator mais escolhido: era considerada obstáculo no passado, mas hoje se maneja com controle pressórico adequado e preferência pela via não oral. Miomas assintomáticos exigem apenas vigilância, não proíbem a terapia.

Questão 83 de 176

Qual é o principal risco associado ao uso de estrogênio isolado em mulher com útero íntegro?

Comentário

O estrogênio sem oposição estimula continuamente o endométrio e aumenta o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial, motivo pelo qual o progestágeno é obrigatório em mulher com útero. Em mulher histerectomizada, o estrogênio isolado é a escolha, e essa distinção é frequentemente confundida. As demais opções invertem os efeitos conhecidos, já que o estrogênio protege a massa óssea e melhora o trofismo vaginal, e não o contrário.

Questão 84 de 176

Sobre a via de administração da terapia hormonal, qual afirmativa é correta?

Comentário

O estrogênio oral passa pelo fígado e aumenta a síntese de fatores de coagulação, enquanto a via transdérmica evita esse efeito e se associa a menor risco de tromboembolismo, sendo preferida em mulheres com obesidade, hipertrigliceridemia ou outros fatores de risco. Inverter essa relação é o erro que expõe justamente as pacientes mais vulneráveis. O estrogênio vaginal em baixa dose não requer progestágeno associado, pela absorção sistêmica desprezível.

Questão 85 de 176

Mulher de 52 anos, última menstruação há 14 meses, com fogachos intensos e vários despertares noturnos, sem comorbidades, sem histórico de câncer, sem tromboembolismo prévio, útero presente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente com menos de 60 anos e menos de 10 anos de menopausa, sem contraindicações, com sintomas vasomotores que atrapalham o sono está exatamente na janela de oportunidade em que a terapia hormonal tem o melhor perfil de benefício e risco — e, com útero presente, o progestagênio é obrigatório. Prescrever estrogênio isolado é o erro grave da questão: sem oposição progestagênica, o endométrio evolui para hiperplasia e carcinoma. Os antidepressivos são alternativa útil, mas para quem tem contraindicação hormonal.

Questão 86 de 176

Sobre o efeito da terapia hormonal da menopausa sobre a massa óssea, é correto afirmar:

Comentário

O estrogênio reduz a reabsorção osteoclástica e demonstrou reduzir fraturas, mas esse benefício é considerado adicional em quem já tem indicação por sintomas, e não motivo isolado para expor mulheres assintomáticas ao tratamento. Em idosa com osteoporose estabelecida, a primeira linha são bisfosfonatos e outras drogas específicas, porque o balanço de risco e benefício hormonal piora fora da janela de oportunidade. Afirmar ausência de efeito ou piora contraria a fisiologia.

Questão 87 de 176

Em quais situações a via transdérmica de estrogênio é preferível à via oral?

Comentário

A via transdérmica evita a primeira passagem hepática e, com isso, o aumento de fatores de coagulação e de triglicerídeos induzido pela via oral, o que se traduz em menor risco trombótico e melhor perfil metabólico nesses grupos. A presença do útero define a necessidade de progestagênio, não a via de administração, sendo um distrator que troca duas decisões distintas. Antecedente de câncer de mama é contraindicação a qualquer via sistêmica, não uma indicação de troca de via.

Questão 88 de 176

Mulher de 55 anos com fogachos intensos e antecedente de câncer de mama tratado, em uso de tamoxifeno. Qual a melhor alternativa terapêutica?

Comentário

Antidepressivos duais e alguns inibidores seletivos reduzem fogachos de forma clinicamente relevante, mas os inibidores potentes de uma isoenzima específica do citocromo P450 reduzem a conversão do tamoxifeno em seu metabólito ativo e podem comprometer o tratamento oncológico, o que exclui duas opções muito prescritas. Qualquer terapia hormonal sistêmica, oral ou transdérmica, é contraindicada após câncer de mama, e a tibolona também é proscrita nesse cenário.

Questão 89 de 176

Mulher de 50 anos em uso de terapia hormonal combinada contínua há oito meses apresenta sangramento vaginal irregular persistente. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento nos primeiros meses do esquema contínuo é comum e costuma cessar, mas persistência além de seis meses ou surgimento após período de amenorreia obriga a afastar hiperplasia e carcinoma antes de qualquer ajuste. Considerar esperado depois desse prazo é o erro que atrasa diagnósticos oncológicos. Aumentar o estrogênio sem investigar acrescenta estímulo proliferativo a um endométrio não caracterizado, e suspender tudo sem investigar deixa a causa desconhecida.

Questão 90 de 176

Mulher de 60 anos na pós-menopausa com queixas de urgência, disúria e ressecamento vaginal, com exame mostrando mucosa pálida e friável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A síndrome genitourinária da menopausa responde bem ao estrogênio local, que restaura o trofismo do epitélio uretral e vaginal e melhora urgência, disúria e infecções recorrentes com absorção sistêmica mínima. A via sistêmica não é superior para esses sintomas e pode inclusive agravar a perda aos esforços, o que torna esse distrator especialmente instrutivo. Antibiótico contínuo trata infecção recorrente, não atrofia, e considerar a condição irreversível priva a paciente de tratamento simples e eficaz.

Questão 91 de 176

Qual das condições abaixo é contraindicação absoluta à terapia hormonal sistêmica da menopausa?

Comentário

Tumores hormônio-dependentes já diagnosticados excluem a prescrição sistêmica, e a lista de contraindicações absolutas inclui ainda sangramento genital não esclarecido, tromboembolismo venoso ativo ou prévio, doença coronariana e cerebrovascular estabelecidas, hepatopatia ativa e câncer de endométrio. Enxaqueca sem aura, mioma pequeno e sobrepeso são condições que exigem avaliação e eventual ajuste de via ou dose, mas não impedem o tratamento, e antecedente familiar de osteoporose é, ao contrário, elemento a favor.

Questão 92 de 176

Mulher de 52 anos, com útero, sintomática por fogachos, sem contraindicações, iniciará terapia hormonal. Qual o esquema adequado?

Comentário

O estrogênio sem oposição promove proliferação endometrial e eleva o risco de hiperplasia e carcinoma, de modo que a presença do útero obriga a associar progestagênio, seja em esquema cíclico ou contínuo. Prescrever estrogênio isolado a mulher com útero é o erro mais grave dessa prescrição e a razão pela qual a pergunta sobre histerectomia prévia é obrigatória. Progestagênio isolado não controla bem os fogachos, e a tibolona é usada isoladamente, não somada a estrogênio.

Questão 93 de 176

O conceito de janela de oportunidade na terapia hormonal da menopausa refere-se a:

Comentário

O endotélio ainda pouco aterosclerótico responde favoravelmente ao estrogênio, enquanto placas já estabelecidas podem se desestabilizar, o que explica por que o mesmo tratamento tem balanço diferente conforme o tempo desde a menopausa. Iniciar tardiamente é justamente o cenário em que os desfechos cardiovasculares pioraram nos ensaios clássicos. Dose baixa reduz alguns riscos, mas não transforma um início tardio em janela favorável.

Questão 94 de 176

Qual é a principal indicação da terapia hormonal na menopausa?

Comentário

Fogachos e sudorese noturna que atrapalham sono e rotina são a indicação em que o benefício supera claramente o risco, e todo o restante da prescrição gira em torno de escolher via, dose e esquema para essa finalidade. Usar hormônio para prevenir eventos cardiovasculares ou demência é a extrapolação que grandes ensaios desmentiram, e é justamente o erro histórico que reduziu a confiança na terapia. Dislipidemia tem tratamento próprio e não é indicação hormonal.

Questão 95 de 176

Sobre a duração da terapia hormonal da menopausa, qual a orientação atual?

Comentário

A recomendação abandonou prazos fixos em favor da reavaliação periódica, porque parte das mulheres mantém sintomas incapacitantes por muitos anos e a suspensão automática as devolve ao sofrimento sem ganho de segurança demonstrado. O limite de cinco anos é a regra antiga que ainda circula e por isso é o distrator mais escolhido. Manter indefinidamente sem reavaliação é o extremo oposto e ignora a mudança do perfil de risco com a idade.

Questão 96 de 176

Mulher de 61 anos, histerectomizada, com queixa isolada de ressecamento vaginal e dispareunia, sem fogachos. Qual a conduta?

Comentário

Sintomas exclusivamente genitourinários se resolvem com aplicação local, cuja absorção sistêmica é mínima e que, por isso, não exige oposição progestogênica nem respeita a janela de oportunidade, podendo ser prescrita mesmo anos após a menopausa. Prescrever tratamento sistêmico para sintoma local expõe desnecessariamente a paciente. Negar tratamento pela idade é o erro que mantém milhões de mulheres com dispareunia evitável, e antidepressivo trata fogachos, não atrofia.

Questão 97 de 176

Mulher de 52 anos, menopausada há 3 anos, relata na Unidade Básica de Saúde ressecamento vaginal, ardor e dispareunia progressiva há 1 ano, além de urgência miccional e infecções urinárias de repetição. Não tem ondas de calor e não deseja terapia sistêmica. Antecedente de carcinoma ductal de mama tratado há 6 anos, atualmente sem uso de terapia endócrina. Ao exame: mucosa vaginal pálida, fina, com perda de rugosidade. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na síndrome geniturinária da menopausa, hidratantes e lubrificantes não hormonais são a primeira linha, especialmente em antecedente de câncer de mama, e o estrogênio vaginal em baixa dose pode ser considerado na falha, com decisão compartilhada com a oncologia. A terapia sistêmica com estrogênio é contraindicada em sobrevivente de câncer de mama e seria desproporcional para sintomas exclusivamente locais. A tibolona também é contraindicada nesse antecedente, por aumentar recidiva. A antibioticoprofilaxia isolada não corrige a atrofia, que é a causa das infecções de repetição, e favorece resistência bacteriana.

Questão 98 de 176

Mulher de 52 anos, menopausada há 2 anos, procura a Unidade Básica de Saúde por ondas de calor intensas, várias vezes ao dia, com sudorese noturna que atrapalha o sono e prejudica o trabalho. Tem útero íntegro, IMC 26 kg/m², PA 122 x 78 mmHg, sem antecedente de trombose, câncer de mama ou doença coronariana. Mamografia e citologia normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Mulher com menos de 60 anos, com menos de 10 anos de menopausa, sintomas vasomotores intensos e sem contraindicações, está na janela de oportunidade para terapia hormonal, e a presença de útero obriga a associação de progestagênio para proteção endometrial. O estrogênio isolado só é aceitável em histerectomizadas, pois eleva o risco de hiperplasia e carcinoma de endométrio. O contraceptivo em dose plena expõe a doses hormonais desnecessariamente altas para o controle de sintomas climatéricos. Não há contraindicação no caso descrito, de modo que restringir-se a medidas comportamentais priva a paciente de tratamento eficaz.

Questão 99 de 176

Mulher de 61 anos procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de ardor e dor vulvovaginal constante, dispareunia e sangramento ao coito há 1 ano. Ao exame: mucosa vaginal fina, pálida, com petéquias e perda das rugosidades; introito estreitado; pH vaginal 6,0. Bacterioscopia sem agentes patogênicos. Não usa terapia hormonal e não tem contraindicações. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de atrofia vulvovaginal da menopausa, com mucosa pálida, pH elevado e sem agente infeccioso, cujo tratamento de escolha é o estrogênio vaginal em baixa dose associado a hidratantes, com boa eficácia e mínima absorção sistêmica. O metronidazol trataria vaginose, afastada pela bacterioscopia. A terapia sistêmica em dose plena é desproporcional para sintomas exclusivamente locais, expondo a riscos evitáveis. A cirurgia não corrige a causa hormonal do estreitamento e pode piorar a dor.

Questão 100 de 176

Mulher de 52 anos, com amenorreia há 14 meses, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de fogachos diários e intensos, sudorese noturna e insônia, com prejuízo do trabalho. Teve trombose venosa profunda em membro inferior aos 44 anos, após imobilização, sem trombofilia investigada. PA 126x80 mmHg, IMC 28 kg/m². Sem sangramento uterino anormal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso é contraindicação à terapia hormonal sistêmica, e a conduta é oferecer alternativa não hormonal eficaz para os sintomas vasomotores, com medidas comportamentais. Esquema combinado por via oral mantém o risco trombótico proscrito nesse antecedente. Estrogênio isolado em mulher com útero acrescenta risco endometrial e continua contraindicado. A via transdérmica reduz, mas não anula, o risco, e não converte uma contraindicação absoluta em conduta liberada.

Questão 101 de 176

Mulher de 53 anos, na pós-menopausa há 2 anos, procura a Unidade Básica de Saúde para avaliação de risco cardiovascular. Ela leu que a menopausa aumenta o risco de infarto e pergunta se a terapia hormonal deve ser usada com essa finalidade. Está assintomática quanto a fogachos, tem PA 138 x 86 mmHg, IMC 28 kg/m², LDL 148 mg/dL e é sedentária. Qual é a orientação correta?

Comentário

A terapia hormonal está indicada para sintomas vasomotores e geniturinários, jamais como estratégia de prevenção cardiovascular, e o manejo do risco se faz com controle da pressão, do perfil lipídico, atividade física e cessação do tabagismo. Prescrever hormônio para prevenção primária contraria as evidências de grandes ensaios clínicos. O estrogênio altera lipídios, mas não substitui estatina na redução de eventos. Negar o aumento do risco após a menopausa é incorreto, pois a perda do efeito estrogênico acompanha piora do perfil metabólico e vascular.

Questão 102 de 176

Mulher de 41 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que, ao pesquisar na internet, decidiu iniciar por conta própria suplementação com fitoterápico à base de isoflavonas para tratar fogachos moderados. Ela tem antecedente de câncer de mama tratado há 3 anos e pergunta a opinião do médico. Qual é a orientação correta?

Comentário

As isoflavonas têm atividade estrogênica e não têm segurança estabelecida em mulheres com antecedente de câncer de mama, devendo ser desaconselhadas e substituídas por alternativas não hormonais, como certos antidepressivos, gabapentina ou medidas comportamentais. Considerar produtos naturais isentos de efeito hormonal é equívoco frequente e perigoso. A terapia hormonal sistêmica é contraindicada nesse antecedente. A tibolona aumenta o risco de recidiva em sobreviventes de câncer de mama e também é contraindicada.

Questão 103 de 176

Mulher de 50 anos, menopausada há 1 ano, procura a Unidade Básica de Saúde com fogachos moderados, insônia e humor deprimido. Tem antecedente de trombose venosa profunda idiopática aos 45 anos, em uso de anticoagulante suspenso após 6 meses. Deseja alívio dos sintomas vasomotores. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso idiopático é contraindicação à terapia hormonal, e as alternativas não hormonais com melhor evidência para fogachos são certos antidepressivos, como venlafaxina e paroxetina, que também podem beneficiar humor e sono. Afirmar que a via transdérmica é segura em qualquer antecedente trombótico extrapola a evidência, e o antecedente idiopático mantém a restrição. A terapia oral em dose baixa concentra justamente o maior risco trombótico. A tibolona também apresenta risco vascular e não é isenta nesse cenário.

Questão 104 de 176

Mulher de 49 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando ondas de calor frequentes, sudorese noturna que interrompe o sono e irritabilidade, há um ano, com ciclos menstruais cada vez mais espaçados e última menstruação há oito meses. Refere impacto importante na qualidade de vida e no trabalho. Antecedentes: nega trombose, câncer de mama, doença coronariana ou sangramento vaginal anormal. Ao exame: PA 118x74 mmHg, IMC 26 kg/m2, mamas sem nódulos palpáveis, exame ginecológico sem alterações. Mamografia recente sem achados suspeitos. A conduta mais adequada é:

Comentário

Sintomas vasomotores intensos, em mulher com menos de 60 anos, dentro dos dez primeiros anos após a menopausa e sem contraindicações, configuram justamente o cenário de melhor relação entre benefício e risco para a terapia hormonal, que deve ser discutida com decisão compartilhada, apresentando também alternativas não hormonais. Afirmar contraindicação universal é incorreto e priva a paciente de tratamento eficaz. Ansiolítico não trata fogachos e acrescenta risco de dependência. O diagnóstico de menopausa é clínico, pela amenorreia de doze meses em idade compatível, dispensando dosagens hormonais seriadas.

Questão 105 de 176

Mulher de 61 anos, na pós-menopausa há dez anos, procura a Unidade Básica de Saúde com secura vaginal, ardência, dor à relação sexual e aumento da frequência urinária. Ela não usa terapia hormonal e não tem antecedente de câncer. Ao exame, mucosa vulvovaginal pálida, adelgaçada, com perda de rugosidade e pequena friabilidade ao toque, sem corrimento patológico, sem lesões suspeitas e com teste de esforço negativo para perda urinária. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A síndrome geniturinária da menopausa decorre do hipoestrogenismo e cursa com secura, ardência, dispareunia e sintomas urinários; o tratamento de primeira linha inclui estrogênio vaginal tópico, de absorção sistêmica desprezível, associado a hidratantes e lubrificantes, com necessidade de uso continuado, já que os sintomas retornam com a suspensão. Terapia sistêmica em dose alta é desproporcional para sintomas locais. Antibiótico prolongado sem infecção documentada é inadequado. A abstinência sexual não trata a atrofia e agrava o quadro.

Questão 106 de 176

Mulher de 53 anos procura a Unidade Básica de Saúde com fogachos frequentes, sudorese noturna que atrapalha o sono, irritabilidade e ressecamento vaginal com dispareunia, iniciados após amenorreia de quatorze meses. Ao exame apresenta PA 128x80 mmHg, índice de massa corporal de 27 kg/m², mamas sem nodulações, exame ginecológico com mucosa vaginal atrófica e sem sangramento, com mamografia e citologia oncótica em dia e sem antecedente de tromboembolismo, câncer de mama ou hepatopatia. A conduta mais adequada é:

Comentário

Os sintomas vasomotores e genitais do climatério com impacto na qualidade de vida devem ser abordados com medidas não farmacológicas e, quando não há contraindicações, com discussão individualizada da terapia hormonal, considerando idade, tempo de menopausa, riscos cardiovascular e oncológico e preferências da mulher. Considerar o climatério dispensável de manejo nega cuidado a sintomas incapacitantes. Prescrever hormônio a todas as mulheres ignora contraindicações e riscos. Suplementos vitamínicos sem avaliação não tratam os sintomas descritos.

Questão 107 de 176

Mulher de 52 anos, com menopausa há dois anos, é avaliada no ambulatório por ondas de calor intensas que comprometem o sono e o trabalho, sem resposta a medidas não farmacológicas. Tem obesidade grau I e varizes de membros inferiores, sem antecedente pessoal ou familiar de trombose, sem tabagismo e com pressão arterial controlada. A mamografia e a citologia estão em dia e normais. Ela deseja tratamento eficaz para os sintomas e questiona os riscos. Qual é a estratégia mais adequada de terapia hormonal para essa paciente?

Comentário

Em mulher com fatores de risco vascular, como obesidade, a via transdérmica é preferida porque evita a primeira passagem hepática e associa-se a menor risco tromboembólico do que a via oral, mantendo a eficácia sobre os sintomas vasomotores; o progestagênio é obrigatório na presença de útero. A via oral em dose alta amplia justamente o risco que se pretende evitar. Estrogênio isolado em mulher com útero causa hiperplasia e câncer de endométrio. A obesidade não é contraindicação absoluta, mas critério para escolha da via de administração.

Questão 108 de 176

Mulher de 39 anos foi submetida a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral por endometriose profunda refratária. Retorna ao ambulatório dois meses depois com ondas de calor intensas, insônia e ressecamento vaginal. Nega antecedente de câncer de mama, trombose ou doença hepática, e o exame físico é normal, com pressão arterial de 116x74 mmHg. Ela pergunta se deve fazer alguma reposição hormonal e por quanto tempo, preocupada com notícias sobre os riscos do tratamento. Qual é a orientação correta?

Comentário

A menopausa cirúrgica precoce implica perda estrogênica abrupta com aumento do risco de osteoporose, doença cardiovascular e sintomas intensos; a reposição é recomendada, ao menos até a idade média da menopausa natural, salvo contraindicação. A endometriose tratada não contraindica a reposição, embora possa influenciar o esquema escolhido. Limitar o tratamento a três meses deixa a paciente desprotegida durante mais de uma década de hipoestrogenismo. Cálcio e vitamina D são medidas complementares e não substituem o estrogênio na prevenção das consequências da falência ovariana precoce.

Questão 109 de 176

Mulher de 53 anos, na pós-menopausa há três anos, comparece à Unidade Básica de Saúde preocupada com aumento de 6 kg desde a última menstruação, sobretudo na região abdominal. Refere rotina sedentária e alimentação irregular, com aumento do consumo de ultraprocessados. Índice de massa corporal de 29 kg/m², circunferência abdominal de 94 cm, pressão arterial de 128x82 mmHg, glicemia de jejum de 104 mg/dL e triglicerídeos de 180 mg/dL. Ela pergunta se a terapia hormonal resolveria o ganho de peso. Qual é a orientação correta?

Comentário

O ganho ponderal e a redistribuição central de gordura na menopausa decorrem de envelhecimento, redução de massa magra e mudanças de estilo de vida; a terapia hormonal alivia sintomas vasomotores, mas não é tratamento de obesidade. Prescrevê-la com essa finalidade expõe a paciente a riscos sem o benefício pretendido. Considerar o ganho inevitável desestimula intervenções que comprovadamente melhoram os parâmetros metabólicos já alterados. O medicamento antiobesidade pode ser considerado adiante, mas nunca substitui a base alimentar e a atividade física.

Questão 110 de 176

Mulher de 50 anos, com menopausa há um ano, procura a Unidade Básica de Saúde com ondas de calor diárias e intensas, sudorese noturna e prejuízo importante do sono e do trabalho. Tem antecedente de trombose venosa profunda espontânea aos 44 anos, tratada com anticoagulante por seis meses. Não fuma, tem pressão arterial de 124x80 mmHg e índice de massa corporal de 27 kg/m². Já tentou medidas comportamentais sem alívio suficiente e pergunta o que mais pode ser feito. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Antecedente de trombose venosa profunda espontânea contraindica a terapia hormonal sistêmica, e o tratamento de escolha passa a ser não hormonal, com antidepressivos de eficácia demonstrada sobre as ondas de calor. Prescrever estrogênio oral por ter decorrido tempo do evento ignora que o risco de recorrência permanece elevado em trombose não provocada. A via transdérmica reduz, mas não elimina o risco, e não libera o uso após evento espontâneo. Afirmar que não há alternativa medicamentosa é incorreto e deixa a paciente sem tratamento para sintomas incapacitantes.

Questão 111 de 176

Uma mulher de 51 anos, com última menstruação há 14 meses, apresenta fogachos intensos, sudorese noturna e insônia que comprometem o trabalho, sem melhora com medidas não farmacológicas. Ela não tem antecedente de câncer de mama, trombose venosa, hepatopatia ou doença coronariana, e a pressão arterial é de 124x78 mmHg. A mamografia e o exame ginecológico são normais. Ela já tentou por seis meses medidas comportamentais, redução de cafeína e álcool e técnicas de relaxamento, sem alívio dos sintomas vasomotores. Qual é a conduta correta?

Comentário

Mulher sintomática, com menos de 60 anos e menos de dez anos de menopausa, sem contraindicações, encontra-se na janela em que a terapia hormonal tem melhor perfil de risco e benefício, devendo a decisão ser compartilhada e reavaliada periodicamente. Contraindicar de forma universal priva mulheres sintomáticas do tratamento mais eficaz. Manter a terapia indefinidamente sem reavaliação ignora a mudança do balanço de risco ao longo do tempo. Antidepressivos são alternativa quando há contraindicação, mas afirmar que hormônios não funcionam é incorreto.

Questão 112 de 176

Mulher, 58 anos, menopausada há 7 anos, refere dispareunia progressiva, ardência vulvar e urgência miccional há 1 ano. Nega fogachos. Antecedente de carcinoma ductal invasor de mama há 3 anos, receptor de estrogênio positivo, em uso de anastrozol. Exame: mucosa vaginal pálida, com perda de rugosidade e petéquias ao toque do espéculo. pH vaginal 6,0. Teste de Schiller e citologia sem alterações. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Na síndrome geniturinária da menopausa em mulher com câncer de mama hormônio-dependente em uso de inibidor de aromatase, o tratamento inicial é não hormonal: hidratantes de uso regular e lubrificantes na atividade sexual, eficazes e sem risco oncológico. O estrogênio vaginal, ainda que de absorção baixa, é evitado como primeira escolha nessa população e, quando considerado, exige decisão compartilhada com o oncologista após falha do não hormonal. A terapia sistêmica é formalmente contraindicada em câncer de mama receptor positivo. Suspender o anastrozol por sintoma vaginal compromete o tratamento oncológico, e o tamoxifeno tem seus próprios riscos endometriais e tromboembólicos. A testosterona vulvar não tem evidência consolidada para essa indicação e pode ser aromatizada perifericamente.

Questão 113 de 176

Mulher, 53 anos, menopausada há 2 anos, com fogachos intensos, 12 episódios diários, sudorese noturna e insônia, com prejuízo funcional importante. Antecedente de trombose venosa profunda de membro inferior aos 45 anos, após imobilização, sem trombofilia identificada. Nega câncer de mama pessoal ou familiar. IMC 27 kg/m², PA 128 x 80 mmHg. Mamografia e citologia recentes normais. Qual a conduta mais adequada para o controle dos fogachos?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso é contraindicação à terapia hormonal, de modo que o controle dos fogachos intensos deve ser feito com opção não hormonal eficaz, como venlafaxina ou desvenlafaxina, entre outras alternativas validadas. O estrogênio oral é a via de maior risco trombótico, por efeito de primeira passagem hepática sobre fatores de coagulação, e está formalmente contraindicado. O estradiol transdérmico tem risco trombótico menor e pode ser discutido em casos selecionados, mas afirmar que evita totalmente o risco é incorreto, e não é a primeira escolha em quem já teve trombose. A tibolona também é contraindicada em antecedente tromboembólico. Restringir a paciente a medidas comportamentais é insuficiente diante de sintomas com prejuízo funcional, e a duração dos fogachos costuma ultrapassar largamente 6 meses.

Questão 114 de 176

Mulher, 55 anos, em uso de terapia hormonal com estradiol oral e progesterona micronizada há 4 anos, iniciada por fogachos intensos, comparece para reavaliação. Atualmente está assintomática há 12 meses, mesmo nos períodos em que esqueceu a medicação. Nega sangramento. IMC 26 kg/m², PA 122 x 78 mmHg. Mamografia e citologia oncótica normais e em dia. Não tem osteoporose nem fatores de risco cardiovascular relevantes. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A terapia hormonal da menopausa deve ser reavaliada periodicamente e usada pelo menor tempo necessário ao controle dos sintomas: em paciente assintomática há 12 meses, inclusive durante esquecimentos, a conduta é discutir a suspensão gradual com reavaliação após a retirada. Manter por tempo indeterminado sob a justificativa de proteção cardiovascular é incorreto, pois a terapia não é indicada para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular. Aumentar a dose expõe a riscos sem sintomas a tratar. Trocar por tibolona e prolongar por dez anos apenas substitui um hormônio por outro, sem indicação clínica. Associar bisfosfonato de rotina não se justifica em mulher sem osteoporose nem fatores de risco de fratura.

Questão 115 de 176

Mulher, 58 anos, na pós-menopausa há 7 anos, comparece à UBS com fogachos diários intensos e insônia, que interferem no trabalho. Antecedente de trombose venosa profunda de membro inferior aos 45 anos, após imobilização. Sem antecedente de câncer de mama. IMC 26 kg/m², PA 124/78 mmHg. Mamografia e citologia oncótica em dia e normais. Perguntada sobre tratamento hormonal. Qual a conduta correta?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso é contraindicação à terapia hormonal da menopausa, e a abordagem indicada passa por alternativas não hormonais, entre as quais os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e a venlafaxina têm eficácia demonstrada sobre os fogachos. O estrogênio transdérmico isolado erra duplamente: além de a contraindicação persistir, em mulher com útero o estrogênio sem progestagênio provoca hiperplasia endometrial. O esquema oral combinado é o de maior risco trombótico, exatamente o que se deve evitar. A tibolona não é isenta de risco tromboembólico e não é considerada opção segura nesse antecedente. As isoflavonas têm eficácia modesta e inconsistente, e afirmá-las como única opção comprovada inverte o corpo de evidência disponível.

Questão 116 de 176

Mulher, 46 anos, foi submetida a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral por endometriose profunda extensa, há 2 meses. Evolui com fogachos intensos, insônia e ressecamento vaginal importante, com prejuízo à qualidade de vida. Nega antecedente de trombose, câncer de mama ou doença coronariana. PA 118 x 76 mmHg, IMC 24 kg/m². Mamografia realizada há 4 meses classificada como BI-RADS 1. Qual a conduta hormonal mais adequada?

Comentário

Em menopausa cirúrgica precoce, sem útero e sem contraindicações, a reposição com estrogênio isolado é indicada e deve ser mantida ao menos até a idade média da menopausa natural, para controlar sintomas e reduzir riscos ósseo e cardiovascular do hipoestrogenismo prolongado. Associar progestagênio é desnecessário na ausência de útero e apenas acrescenta efeitos adversos, embora possa ser considerado em endometriose residual extensa. Negar a terapia a uma paciente jovem e muito sintomática é conduta inadequada, sendo o antecedente de endometriose uma ponderação, não uma proibição. Postergar por 5 anos deixaria a paciente exposta a sintomas e à perda óssea justamente no período crítico. Isoflavonas têm efeito modesto e não substituem o estrogênio na menopausa precoce.

Questão 117 de 176

Mulher, 54 anos, com útero íntegro, menopausada há 3 anos, iniciará terapia hormonal por fogachos moderados a intensos. Nega sangramento vaginal, tabagismo, trombose prévia e câncer. IMC 25 kg/m², PA 124 x 78 mmHg. Mamografia BI-RADS 1 e citologia oncótica normais. Ultrassonografia transvaginal com endométrio de 3 mm. Prefere um esquema que não produza sangramento mensal programado. Qual esquema é o mais adequado?

Comentário

Em mulher com útero e menopausa já estabelecida há 3 anos, o regime combinado contínuo de estrogênio com progestagênio protege o endométrio e produz amenorreia na maioria das usuárias após alguns meses, atendendo à preferência por não ter sangramento programado. O estrogênio isolado em mulher com útero é inaceitável, pelo risco de hiperplasia e de carcinoma endometrial. O regime sequencial cíclico protege o endométrio, mas gera sangramento de privação mensal, justamente o que a paciente quer evitar. O progestagênio isolado em dose alta não controla adequadamente os fogachos e acarreta efeitos adversos metabólicos e de humor. O estrogênio vaginal trata a atrofia local, com absorção sistêmica insuficiente para controlar sintomas vasomotores.

Questão 118 de 176

Mulher, 45 anos, com queixa de fogachos e irregularidade menstrual, pergunta sobre o risco de câncer de mama associado à terapia hormonal, pois a mãe usou por muitos anos. Nega antecedente pessoal de câncer, trombose ou doença cardiovascular. IMC 26 kg/m², PA 120 x 78 mmHg. Mamografia BI-RADS 1 e citologia oncótica normais. Sobre o risco de câncer de mama e a terapia hormonal da menopausa, é correto afirmar que:

Comentário

O aumento do risco de câncer de mama com a terapia hormonal é pequeno em termos absolutos, associa-se principalmente aos esquemas que incluem progestagênio e cresce com a duração do uso, o que justifica reavaliação periódica e uso pelo menor tempo necessário. O estrogênio isolado, em histerectomizadas, mostrou risco menor que o do esquema combinado, e não maior. O risco não se manifesta nos primeiros meses: os dados mostram elevação após alguns anos de uso continuado. Afirmar redução do risco em qualquer esquema é incorreto e contraria os grandes estudos. Considerar o risco proibitivo para toda mulher sintomática ignora o balanço favorável em pacientes selecionadas, sobretudo quando iniciada próxima à menopausa.

Questão 119 de 176

Mulher, 45 anos, com menopausa precoce estabelecida aos 41 anos, não faz terapia hormonal por decisão prévia. Refere fogachos leves. Não fuma, PA 118 x 76 mmHg, IMC 24 kg/m², colesterol LDL 118 mg/dL (VR até 130). Densitometria com escore T de -1,6 em coluna lombar. Nega antecedente de trombose, câncer de mama e doença cardiovascular. Pergunta se há alguma vantagem em iniciar a terapia hormonal agora. Qual a orientação correta?

Comentário

Em menopausa precoce, a terapia hormonal é recomendada até cerca da idade média da menopausa natural mesmo com sintomas leves, pois o hipoestrogenismo prolongado aumenta o risco de osteoporose e de doença cardiovascular, e a reposição nesse contexto tem perfil de benefício favorável. Afirmar contraindicação por risco cardiovascular inverte a evidência, que aponta benefício quando iniciada precocemente e em mulheres jovens. Restringir o benefício ao alívio sintomático desconsidera as consequências metabólicas e ósseas de longo prazo. Esperar o diagnóstico de osteoporose aceita perda óssea evitável. As isoflavonas têm efeito modesto sobre sintomas vasomotores e não substituem o estrogênio na proteção óssea e cardiovascular.

Questão 120 de 176

Mulher, 51 anos, menopausada há 2 anos, com fogachos intensos, tem antecedente de colelitíase assintomática e IMC de 31 kg/m². Nega trombose prévia, tabagismo, hipertensão e câncer. PA 126 x 80 mmHg. Mamografia e citologia normais. A equipe discute a via de administração da terapia hormonal, considerando o perfil de risco da paciente e a presença de fatores que favorecem eventos hepatobiliares e trombóticos. Qual a orientação correta?

Comentário

A via transdérmica evita o efeito de primeira passagem hepática, associando-se a menor risco de tromboembolismo venoso e menor impacto sobre a produção de fatores hepáticos e sobre a litíase biliar, sendo preferível em mulheres com obesidade e antecedente de colelitíase. A via oral aumenta o risco de litíase e de eventos trombóticos, ao contrário do afirmado. A obesidade não contraindica por si só a terapia hormonal, apenas orienta a escolha da via. O estrogênio vaginal trata sintomas urogenitais locais e não controla fogachos. A tibolona não é isenta de risco trombótico e de acidente vascular cerebral em mulheres mais velhas.

Questão 121 de 176

Mulher, 53 anos, com útero íntegro, iniciará terapia hormonal por sintomas vasomotores intensos. Tem prima em primeiro grau com câncer de mama diagnosticado aos 62 anos, sem mutação genética conhecida na família. PA 118 x 76 mmHg, IMC 24 kg/m². Mamografia BI-RADS 1 e citologia normais. Deseja o esquema com o menor impacto possível sobre o risco mamário, mantendo a proteção endometrial necessária. Qual a opção mais adequada?

Comentário

Entre os esquemas com proteção endometrial, a associação de estrogênio com progesterona micronizada é a que apresenta, nos dados disponíveis, menor impacto sobre o risco de câncer de mama em comparação aos progestagênios sintéticos, mantendo a proteção do endométrio. O estrogênio isolado em mulher com útero é inaceitável pelo risco de hiperplasia e carcinoma endometrial. O acetato de medroxiprogesterona em dose alta é justamente o esquema associado a maior sinal de risco mamário nos grandes estudos. O progestagênio isolado em dose alta não controla adequadamente os fogachos e traz efeitos metabólicos. A tibolona tem seus próprios riscos e não é a escolha para minimizar risco mamário.

Questão 122 de 176

Mulher, 50 anos, na transição menopausal, procura orientação sobre uso de isoflavonas de soja e de outros fitoterápicos, que amigas indicaram para fogachos moderados. Nega antecedente de câncer, trombose e doença hepática. PA 118 x 74 mmHg, IMC 25 kg/m². Mamografia e citologia normais. Refere seis a oito fogachos diários, com prejuízo do sono, e diz que prefere evitar hormônios se houver alternativa eficaz. Qual a orientação correta?

Comentário

As isoflavonas apresentam efeito modesto sobre os sintomas vasomotores, inferior ao da terapia hormonal, e a conduta correta é informar isso e apresentar também alternativas não hormonais com melhor evidência, como inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, gabapentina e terapia cognitivo-comportamental. Afirmar equivalência à terapia hormonal e ausência de riscos é incorreto, já que fitoestrogênios têm atividade estrogênica e dados de segurança limitados. Contraindicá-los universalmente é excessivo. Eles não substituem a proteção óssea do estrogênio. Afirmar que nenhuma alternativa não hormonal funciona contraria evidências consolidadas.

Questão 123 de 176

Mulher, 55 anos, menopausada há 4 anos, procura orientação sobre terapia hormonal para prevenção de doença cardiovascular, após ler reportagem sobre o tema. Está assintomática do ponto de vista vasomotor. Antecedente de infarto agudo do miocárdio há 2 anos, com angioplastia e uso de dupla antiagregação e estatina. PA 128 x 80 mmHg, IMC 28 kg/m². Perfil lipídico controlado, sem angina atual. Qual a orientação correta?

Comentário

A terapia hormonal não é indicada para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular, e o antecedente de doença coronariana estabelecida constitui contraindicação, sobretudo em mulher assintomática do ponto de vista vasomotor, para quem não há benefício sintomático que justifique risco. Afirmar redução de mortalidade em prevenção secundária contraria os grandes ensaios, que mostraram aumento de eventos no primeiro ano. A via transdérmica reduz o risco trombótico, mas não torna a terapia indicada em coronariopata estabelecida assintomática. A terapia hormonal jamais substitui a estatina. A osteoporose grave em paciente com doença coronariana é tratada com antirreabsortivos específicos, não com terapia hormonal.

Questão 124 de 176

Mulher, 52 anos, em uso de terapia hormonal da menopausa por via oral há 2 anos, apresenta trombose venosa profunda proximal aguda em membro inferior. PA 124/78 mmHg, FC 84 bpm, IMC 31 kg/m². Sem neoplasia conhecida, cirurgia recente ou imobilização prolongada. Anticoagulação plena foi iniciada, e a paciente questiona sobre a manutenção da terapia hormonal após o evento. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

A terapia hormonal por via oral aumenta o risco tromboembólico e deve ser suspensa após evento trombótico, discutindo-se alternativas não hormonais ou de menor risco para os sintomas da menopausa, sempre com avaliação individualizada. Manter a terapia oral sem alterações perpetua o fator de risco. Aumentar a dose amplia o risco. Substituir por anticoncepcional oral combinado é ainda mais trombogênico. Condicionar a manutenção à ausência de sintomas confunde a indicação da terapia com o risco trombótico que ela impõe.

Questão 125 de 176

Mulher, 52 anos, com miomatose uterina assintomática e útero de 180 cm³, apresenta fogachos intensos e insônia desde a menopausa há 2 anos, com prejuízo importante da qualidade de vida. Nega sangramento vaginal, trombose prévia e câncer. PA 120 x 78 mmHg, IMC 25 kg/m². Mamografia e citologia normais. Ultrassonografia transvaginal: endométrio de 3 mm e miomas intramurais estáveis em dois exames sucessivos. Qual a orientação correta quanto à terapia hormonal?

Comentário

A presença de miomas não contraindica a terapia hormonal da menopausa: pode haver discreto crescimento ou sangramento, exigindo vigilância clínica e ultrassonográfica, mas não impede o tratamento de sintomas vasomotores incapacitantes. Considerar contraindicação formal privaria a paciente de tratamento eficaz. Exigir histerectomia prévia é conduta desproporcional em paciente com miomas assintomáticos. O estrogênio isolado em mulher com útero é inaceitável pelo risco endometrial. A embolização trata miomatose sintomática e não tem qualquer efeito sobre fogachos e insônia.

Questão 126 de 176

Mulher, 54 anos, na menopausa há 3 anos, com útero presente, refere fogachos moderados, insônia e redução do desejo sexual. Nega antecedente de câncer, trombose venosa ou hepatopatia. PA 120/78 mmHg e IMC 26 kg/m². Mamografia BI-RADS 1 e ultrassonografia transvaginal com endométrio de 3 mm. Considera-se o uso de tibolona. Qual característica descreve corretamente esse fármaco?

Comentário

A tibolona é um esteroide sintético cujos metabólitos exercem ações estrogênica, progestagênica e androgênica, o que explica o alívio dos fogachos, a proteção endometrial intrínseca e o efeito favorável sobre o desejo sexual, perfil que se ajusta às queixas relatadas. A necessidade de progestágeno associado é falsa justamente porque o próprio metabólito com ação progestagênica protege o endométrio. A indicação para prevenção primária de doença coronariana não existe para nenhum esquema hormonal. O risco de acidente vascular cerebral aumenta, e não diminui, com tibolona em mulheres mais velhas, motivo de cautela após os 60 anos. Sintomas vasomotores moderados são a indicação do fármaco, não uma contraindicação.

Questão 127 de 176

Mulher, 53 anos, com menopausa aos 51 anos, procura o ambulatório por fogachos diários intensos e insônia, que comprometem sua rotina. Nega antecedente de trombose, câncer de mama, hepatopatia ou coronariopatia. PA 122/78 mmHg, IMC 25 kg/m², mamografia BI-RADS 1 e perfil lipídico dentro da normalidade. Não fuma e pratica caminhadas regulares. Deseja informações sobre o momento adequado para iniciar terapia hormonal. Sobre a janela de oportunidade, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é indicar o início da terapia hormonal após os 70 anos para prevenção de demência: não há benefício cognitivo demonstrado, e o início tardio associa-se a maior risco de eventos vasculares. O balanço favorável nos primeiros anos após a menopausa é o conceito central da janela de oportunidade e se aplica a esta paciente, com dois anos de menopausa. O limite prático de 60 anos de idade ou dez anos de menopausa é a referência adotada pelas sociedades. O aumento do risco vascular no início tardio decorre do efeito sobre placas ateroscleróticas já formadas. O alívio dos sintomas vasomotores permanece como a indicação principal do tratamento.

Questão 128 de 176

Mulher, 55 anos, submetida a histerectomia total com conservação dos ovários aos 46 anos por miomatose, encontra-se na menopausa há 3 anos e apresenta fogachos moderados a intensos e ressecamento vaginal. Nega trombose, câncer, tabagismo ou hipertensão. PA 118/74 mmHg, IMC 24 kg/m² e mamografia recente BI-RADS 1. Perfil lipídico e glicemia normais. Optou-se por iniciar terapia hormonal sistêmica. Qual esquema é o mais apropriado nesse caso?

Comentário

A função do progestágeno na terapia hormonal é exclusivamente proteger o endométrio da proliferação induzida pelo estrogênio; sem útero, essa proteção é desnecessária e o esquema indicado é o estrogênio isolado, que ainda evita os efeitos adversos atribuídos ao componente progestagênico. O regime contínuo combinado destina-se à mulher com útero na pós-menopausa. O regime sequencial cíclico aplica-se à mulher com útero ainda na perimenopausa, para produzir sangramento programado. O progestágeno isolado em dose plena não alivia adequadamente os sintomas vasomotores e não trata a atrofia genital. A testosterona isolada é usada em situações selecionadas de desejo sexual hipoativo, e não para sintomas vasomotores.

Questão 129 de 176

Mulher, 58 anos, com antecedente de carcinoma ductal invasor tratado há 4 anos, em uso de anastrozol, apresenta cerca de doze fogachos diários com sudorese noturna e insônia importante. A terapia hormonal está contraindicada, e ela já usou venlafaxina, suspensa por náuseas persistentes. PA 126/80 mmHg, IMC 27 kg/m², transaminases normais. Discute-se o uso de um antagonista do receptor de neurocinina 3. Qual característica descreve corretamente essa classe terapêutica?

Comentário

Os antagonistas do receptor de neurocinina 3 bloqueiam a sinalização em neurônios hipotalâmicos envolvidos na termorregulação, reduzindo os fogachos sem qualquer atividade estrogênica, o que os torna opção valiosa em sobreviventes de câncer de mama como esta paciente. Afirmar estímulo de receptores estrogênicos hipotalâmicos contraria o mecanismo não hormonal da classe. A redução dos fogachos não decorre de inibição das gonadotrofinas hipofisárias, mecanismo dos análogos do GnRH. A associação de progestágeno é desnecessária, pois não há proliferação endometrial induzida. A dispensa de monitorização é incorreta, já que se recomenda vigilância das transaminases durante o tratamento.

Questão 130 de 176

Mulher, 61 anos, na menopausa há 9 anos, com dispareunia moderada a grave por atrofia vulvovaginal, refere dificuldade de adesão ao estrogênio vaginal em creme e recusa novas apresentações tópicas. Nega antecedente de câncer, trombose venosa ou sangramento vaginal. PA 124/78 mmHg, IMC 26 kg/m², mamografia BI-RADS 1 e ultrassonografia com endométrio de 3 mm. Discute-se o uso de ospemifeno por via oral. Qual afirmação sobre esse fármaco é correta?

Comentário

O ospemifeno é um modulador seletivo do receptor estrogênico com ação agonista sobre o epitélio vaginal, o que melhora a maturação celular e a dispareunia por atrofia, sendo alternativa oral para quem não adere ao tratamento tópico, como esta paciente. Classificá-lo como estrogênio conjugado é incorreto, pois não se trata de hormônio, e sua ação é tecido-seletiva. Descrevê-lo como antagonista puro em todos os tecidos contraria o próprio conceito de modulação seletiva. Não é primeira escolha em sobreviventes de câncer de mama, população em que seu uso é evitado por falta de segurança estabelecida. A contraindicação não se restringe a mulheres com útero, e há alerta para risco tromboembólico.

Questão 131 de 176

Mulher, 60 anos, na menopausa há 10 anos, com dispareunia e ressecamento vaginal persistentes apesar do uso regular de hidratante vaginal por quatro meses. Nega antecedente de câncer, sangramento genital ou trombose. Ao exame, mucosa vaginal atrófica, pálida, com pH de 6,2. Ultrassonografia com endométrio de 3 mm. Discute-se a prescrição de prasterona por via vaginal como alternativa ao estrogênio tópico. Qual afirmação sobre esse fármaco é correta?

Comentário

A prasterona é a forma farmacêutica vaginal da dehidroepiandrosterona, precursor inativo convertido nas próprias células da mucosa em estrogênios e androgênios, o que melhora a maturação epitelial, o pH e a dispareunia com exposição sistêmica mínima — perfil adequado a esta paciente. Classificá-la como estrogênio conjugado com absorção sistêmica plena descreve outro produto e outro perfil de segurança. Descrevê-la como antagonista do receptor estrogênico contraria seu mecanismo de conversão local em hormônios ativos. Reduzi-la a lubrificante de base aquosa ignora sua ação sobre o epitélio, que a distingue dos produtos apenas sintomáticos. Não se trata de progestágeno, e sua finalidade não é proteção endometrial.

Questão 132 de 176

Mulher, 54 anos, iniciou terapia hormonal com estradiol transdérmico e progesterona micronizada há 3 meses, com boa resposta aos fogachos e à insônia. Refere, porém, dor e sensibilidade mamária persistentes desde a segunda semana de uso, que a incomodam diariamente. Exame das mamas sem nódulos, retrações ou descarga papilar. Mamografia realizada há dois meses classificada como BI-RADS 1. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A mastalgia é efeito adverso comum no início da terapia hormonal e costuma ser dose-dependente, de modo que a redução da dose do estrogênio, eventualmente com ajuste do progestágeno, resolve o sintoma na maioria dos casos sem abrir mão do benefício obtido sobre fogachos e sono. Suspender definitivamente sem tentar ajuste retira um tratamento eficaz por efeito adverso manejável. Repetir exames de imagem poucos meses após mamografia normal, sem achado clínico, não acrescenta informação. A biópsia aleatória sem lesão-alvo não tem qualquer indicação. Manter anti-inflamatório contínuo por seis meses expõe a riscos gastrintestinais e renais sem corrigir a causa.

Questão 133 de 176

Mulher, 52 anos, com amenorreia há 14 meses, fogachos intensos e insônia que comprometem o trabalho. Útero presente. Nega tabagismo, trombose prévia, câncer de mama ou hepatopatia. PA 122x78 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m². Mamografia com resultado de categoria 1. Exames: FSH 62 UI/L (VR pós-menopausa > 30); glicemia 92 mg/dL; perfil lipídico dentro dos limites de referência. Assinale a conduta.

Comentário

A terapia hormonal está indicada em mulher sintomática, com menos de 60 anos e dentro da janela de oportunidade, sem contraindicações; como o útero está presente, o estrogênio deve ser associado a progestagênio para proteção endometrial. O estrogênio isolado só é aceitável em histerectomizadas, pois sem oposição eleva o risco de hiperplasia e carcinoma de endométrio. A tibolona é usada isoladamente, e associá-la a progestagênio não faz sentido farmacológico. Restringir a conduta a medidas comportamentais subtrata sintomas que já comprometem a função ocupacional. O progestagênio isolado tem eficácia inferior sobre os fogachos e não é a escolha padrão.

Questão 134 de 176

Mulher, 54 anos, na pós-menopausa há 3 anos, refere fogachos intensos, dez episódios diários, com sudorese noturna e insônia importante. Tem antecedente pessoal de carcinoma ductal invasivo de mama tratado há 2 anos, atualmente em uso de tamoxifeno. PA 124/78 mmHg, índice de massa corporal 28 kg/m². Nega sangramento vaginal. Densitometria com T-escore de −1,4 na coluna lombar. Qual a conduta mais adequada para os sintomas vasomotores?

Comentário

Antecedente de câncer de mama contraindica a terapia hormonal, e o tratamento dos fogachos deve ser não hormonal, com opções de eficácia demonstrada como inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou de serotonina e noradrenalina, além de gabapentina; nesse caso convém evitar fármacos que reduzem a conversão do tamoxifeno em seu metabólito ativo. O estrogênio transdérmico em dose baixa continua contraindicado, pois a via não elimina o risco de estímulo tumoral. Associar progestagênio não torna o estrogênio seguro em sobrevivente de câncer de mama, e o tamoxifeno não neutraliza esse risco. A tibolona aumentou recorrência em ensaio com mulheres tratadas de câncer de mama. Suspender o tamoxifeno compromete o tratamento oncológico e não é aceitável apenas para aliviar fogachos.

Questão 135 de 176

Pessoa com útero intacto e indicação individualizada de terapia estrogênica sistêmica precisa de um esquema que reduza risco de hiperplasia endometrial. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

É necessária proteção endometrial adequada. Pessoa com útero que utiliza estrogênio sistêmico geralmente precisa de proteção endometrial apropriada, considerando riscos e contraindicações. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 136 de 176

Mulher com útero, menopausa recente e fogachos importantes deseja terapia hormonal sistêmica após avaliação favorável. Não há contraindicação identificada. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

A presença de útero exige proteção endometrial adequada. Pessoa com útero que utiliza estrogênio sistêmico geralmente precisa de proteção endometrial apropriada, considerando riscos e contraindicações. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 137 de 176

Paciente histerectomizada totalmente, sem endometriose residual ou outra situação especial, tem sintomas vasomotores importantes e é elegível para terapia hormonal. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

Sem útero, não há necessidade habitual de progestagênio para proteção endometrial. Na ausência de útero e de situações especiais, terapia estrogênica pode ser usada sem progestagênio quando indicada e segura. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 138 de 176

Paciente com útero preservado e sintomas vasomotores está apta a considerar estrogênio sistêmico. A pergunta é como proteger o endométrio. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

A terapia precisa incluir proteção endometrial apropriada. Pessoa com útero que utiliza estrogênio sistêmico geralmente precisa de proteção endometrial apropriada, considerando riscos e contraindicações. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 139 de 176

Mulher sem útero por histerectomia total tem fogachos intensos, sem contraindicação ou condição que exija esquema especial. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

Estrogênio isolado pode ser adequado à situação descrita. Na ausência de útero e de situações especiais, terapia estrogênica pode ser usada sem progestagênio quando indicada e segura. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 140 de 176

Mulher com útero e menopausa recente escolhe terapia hormonal para fogachos após decisão informada e análise de risco. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

A proteção do endométrio acompanha estrogênio sistêmico. Pessoa com útero que utiliza estrogênio sistêmico geralmente precisa de proteção endometrial apropriada, considerando riscos e contraindicações. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 141 de 176

Paciente submetida a histerectomia total, sem situação especial, quer tratamento hormonal para sintomas vasomotores e tem avaliação favorável. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

A ausência de endométrio remove a necessidade habitual de progestagênio. Na ausência de útero e de situações especiais, terapia estrogênica pode ser usada sem progestagênio quando indicada e segura. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 142 de 176

Mulher sem útero e sem endometriose ou neoplasia que altere o plano tem indicação de terapia hormonal sistêmica por sintomas importantes. Qual estratégia é mais compatível com o cenário e os objetivos apresentados?

Comentário

Estrogênio sem progestagênio pode ser a estratégia apropriada. Na ausência de útero e de situações especiais, terapia estrogênica pode ser usada sem progestagênio quando indicada e segura. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/

Questão 143 de 176

Ao escolher terapia hormonal sistêmica, a diferença de trajeto mostrada ajuda a explicar qual tendência?

Comentário

A primeira passagem contribui para efeitos sobre proteínas e coagulação.

Questão 144 de 176

Qual diferença farmacocinética entre as duas vias de estrogênio é explicitada pelo trajeto na figura?

Comentário

A via transdérmica evita a primeira passagem hepática inicial.

Questão 145 de 176

Qual é o objetivo de terapia para fogachos incapacitantes, quando indicada?

Comentário

Tratamento de sintomas deve ser individualizado; não se presume benefício cardiovascular universal.

Questão 146 de 176

Qual sintoma descrito é vasomotor?

Comentário

Fogachos são episódios de calor e sudorese relacionados à transição menopausal.

Questão 147 de 176

Caso A receba estrogênio sistêmico, qual componente do histórico exige proteção endometrial apropriada?

Comentário

Estrogênio sistêmico sem oposição em mulher com útero aumenta risco endometrial; a proteção deve ser adequada ao esquema.

Questão 148 de 176

Qual antecedente de B merece atenção especial na segurança de terapia hormonal sistêmica?

Comentário

História tromboembólica é um fator importante de contraindicação ou avaliação especializada de opções.

Questão 149 de 176

Por que não se deve simplesmente copiar para B uma prescrição considerada adequada para A?

Comentário

A relação benefício-risco depende do contexto; início tardio e trombose prévia exigem avaliação específica e alternativas.

Questão 150 de 176

Em uma mulher com útero presente, sem sangramento ou outra indicação, foi prescrito estrogênio vaginal em baixa dose para ação local. Como se considera a adição rotineira de progestagênio?

Comentário

A baixa exposição sistêmica diferencia esse tratamento da reposição estrogênica sistêmica em mulher com útero. Referência: NHS. Types of hormone replacement therapy. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/types-of-hormone-replacement-therapy-hrt/

Questão 151 de 176

Uma mulher usa estrogênio vaginal em baixa dose para sintomas geniturinários e pergunta se o mesmo tratamento costuma controlar fogachos importantes. Qual esclarecimento é adequado?

Comentário

Sua finalidade principal é o alívio geniturinário; fogachos importantes exigem avaliação terapêutica própria. Referência: NHS. Types of hormone replacement therapy. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/types-of-hormone-replacement-therapy-hrt/

Questão 152 de 176

Uma usuária pergunta onde aplicar o adesivo de estradiol para terapia hormonal. Qual orientação geral é apropriada, respeitando as regiões autorizadas na bula específica?

Comentário

A aplicação deve seguir a bula, em pele adequada; mamas e pele lesionada não são locais apropriados. Referência: NHS. How and when to take or use oestrogen tablets, patches, gel and spray. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/oestrogen-tablets-patches-gel-and-spray/how-and-when-to-take-or-use-oestrogen-tablets-patches-gel-and-spray/

Questão 153 de 176

Na prescrição de progesterona micronizada oral, qual efeito ajuda a justificar a orientação de tomar a cápsula ao deitar e ter cautela com atividades que exigem atenção?

Comentário

A progesterona oral pode produzir esses efeitos; o uso ao deitar e as orientações de segurança são pertinentes. Referência: NHS. Utrogestan: how and when to take; side effects. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/utrogestan-micronised-progesterone/how-and-when-to-take-utrogestan/ ; https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/utrogestan-micronised-progesterone/side-effects-of-utrogestan/

Questão 154 de 176

Ao orientar o uso de estradiol em gel, por que se recomenda lavar as mãos após a aplicação e evitar contato de outras pessoas com a área tratada pelo período indicado na bula?

Comentário

Resíduos nas mãos ou na área aplicada podem expor terceiros; as orientações de cada produto devem ser seguidas. Referência: DailyMed/FDA. EstroGel (estradiol), bula SPL, junho de 2026. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/762ac371-bb8b-47e7-b48f-e80d452c9dd4.xml

Questão 155 de 176

Ao explicar a composição da progesterona micronizada empregada em formulações farmacêuticas, qual afirmação sobre a identidade da molécula está correta?

Comentário

A molécula é progesterona; isso não significa ausência de efeitos adversos ou dispensa de avaliação clínica. Referência: NHS. About Utrogestan. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/utrogestan-micronised-progesterone/about-utrogestan/

Questão 156 de 176

Uma mulher na transição menopausal iniciou terapia hormonal com doses usuais para alívio de sintomas e pergunta se isso substitui um método contraceptivo. Qual resposta é correta?

Comentário

Esquemas de reposição menopausal não são contraceptivos; a necessidade de método específico deve ser avaliada. Referência: NHS. Oestrogen: pregnancy, breastfeeding and fertility. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/oestrogen-tablets-patches-gel-and-spray/pregnancy-breastfeeding-and-fertility-while-taking-or-using-oestrogen-tablets-patches-gel-and-spray/

Questão 157 de 176

Uma mulher pergunta se toda terapia hormonal da menopausa deve terminar após um número fixo de anos, mesmo com sintomas persistentes. Qual princípio orienta a duração?

Comentário

A duração é individualizada; não existe um prazo universal independente da situação clínica. Referência: NHS. When to take hormone replacement therapy. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/when-to-take-hormone-replacement-therapy-hrt/

Questão 158 de 176

Ao orientar uma usuária de creme vaginal estrogênico que utiliza preservativo ou diafragma, qual informação deve ser verificada na bula do produto?

Comentário

Alguns cremes e géis podem prejudicar preservativos ou diafragmas; deve-se conferir a formulação específica. Referência: NHS. Common questions about vaginal oestrogen. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/vaginal-oestrogen/common-questions-about-vaginal-oestrogen/

Questão 159 de 176

Ao comparar reposição com adesivo de estradiol e terapia vaginal local em baixa dose, qual afirmação sobre o adesivo de reposição está correta?

Comentário

A via transdérmica de reposição não limita o efeito à pele onde o adesivo foi colocado. Referência: NHS. Types of hormone replacement therapy. https://www.nhs.uk/medicines/hormone-replacement-therapy-hrt/types-of-hormone-replacement-therapy-hrt/

Questão 160 de 176

Uma paciente recebe oferta de uma preparação hormonal manipulada descrita como bioidêntica e, por isso, isenta de risco. Ela pergunta se esse rótulo garante segurança superior às formulações regulamentadas. Qual esclarecimento é adequado?

Comentário

Identidade molecular e segurança clínica são questões diferentes; a alegação comercial não substitui avaliação do produto. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 161 de 176

Uma sobrevivente de câncer de mama receptor hormonal positivo, em uso de inibidor de aromatase, mantém sintomas geniturinários importantes apesar de hidratantes e lubrificantes bem utilizados. Solicita estrogênio vaginal. Qual é a abordagem mais adequada para decidir o próximo passo?

Comentário

O benefício local deve ser ponderado com o contexto oncológico; o uso de inibidor de aromatase torna a decisão especializada particularmente relevante. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 162 de 176

Uma mulher usa terapia hormonal sistêmica com bom controle dos fogachos, mas mantém secura vaginal e dispareunia. O exame é compatível com síndrome geniturinária da menopausa, sem sangramento ou lesão suspeita. Qual opção pode ser considerada para o sintoma local?

Comentário

O controle vasomotor não garante resposta geniturinária suficiente; tratamento local pode ser associado quando indicado. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 163 de 176

Uma mulher com sintomas geniturinários da menopausa recebe oferta de laser vaginal como tratamento rotineiro com eficácia garantida. Pergunta sobre a recomendação do NICE. Qual resposta está de acordo com a diretriz?

Comentário

A diretriz não o recomenda como cuidado rotineiro e restringe sua oferta a pesquisa clínica randomizada. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 164 de 176

Uma paciente melhorou de secura e ardência com estrogênio vaginal em baixa dose. Interrompeu o uso por decisão própria e, semanas depois, os sintomas retornaram, sem sinais de infecção ou sangramento. Qual explicação é mais apropriada?

Comentário

A melhora durante o uso não significa reversão permanente das alterações geniturinárias; é necessário reavaliar o manejo. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 165 de 176

Uma mulher inicia tratamento para sintomas da menopausa e recebe orientações de uso e sinais de alarme. Segundo o seguimento proposto pelo NICE, qual é um momento habitual para revisar inicialmente eficácia e tolerabilidade, se não surgirem intercorrências?

Comentário

A revisão inicial avalia eficácia e tolerabilidade; depois, mantém-se acompanhamento, habitualmente anual e antes quando indicado. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 166 de 176

Após reavaliação, uma mulher decide suspender a terapia hormonal sistêmica. Não existe evento agudo que exija retirada imediata. Ela pergunta se é obrigatório reduzir a dose lentamente. Segundo o NICE, qual orientação é adequada?

Comentário

A redução gradual pode reduzir a recorrência no curto prazo, mas não é uma exigência universal para interromper a terapia. Referência: NICE. Menopause: identification and management, NG23. Recomendações, atualização de 15/04/2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

Questão 167 de 176

Uma mulher com sintomas vasomotores e dificuldade para dormir prefere começar por tratamento não farmacológico. Não há sinais de outra causa de insônia nem transtorno depressivo maior. Qual intervenção estruturada é especificamente contemplada pelo NICE e pode ser discutida para sintomas associados à menopausa?

Comentário

É uma opção contemplada pelo NICE para manejo de sintomas vasomotores, problemas de sono e sintomas depressivos associados à menopausa. Referência: NICE. Access to cognitive behavioural therapy (CBT), NG23. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/resources/access-to-cognitive-behavioral-therapy-cbt-13553197309

Questão 168 de 176

Ao comparar as vias da figura, qual afirmação evita extrapolar a diferença farmacocinética? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Via de administração não torna a terapia universalmente segura.

Questão 169 de 176

Qual órgão recebe maior exposição inicial no trajeto que parte do tubo digestivo? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A absorção intestinal conduz parte do fármaco pela circulação portal.

Questão 170 de 176

Qual forma farmacêutica corresponde ao trajeto iniciado na pele? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O estrogênio é absorvido pela pele para a circulação.

Questão 171 de 176

Uma mulher com útero usa estrogênio pela via cutânea mostrada. A ausência de primeira passagem hepática permite dispensar proteção endometrial? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Em geral, útero presente exige progestagênio adequado no esquema sistêmico.

Questão 172 de 176

Mulher de 56 anos usa terapia hormonal combinada contínua há 18 meses, sem mudanças recentes. Após um ano sem sangrar, apresenta episódios novos de sangramento vaginal. Exame não identifica origem vulvar ou cervical. Segundo a BMS, qual é o próximo passo?

Comentário

A diretriz recomenda ultrassonografia urgente, em até seis semanas, quando o sangramento se inicia mais de seis meses após começar a terapia. Referências: BMS e sociedades parceiras. Management of unscheduled bleeding on HRT; revisão 2026 — https://thebms.org.uk/publications/bms-guidelines/management-of-unscheduled-bleeding-on-hormone-replacement-therapy-hrt/

Questão 173 de 176

Mulher em uso de tamoxifeno após câncer de mama tem fogachos importantes. Antes de prescrever paroxetina, qual interação deve ser considerada?

Comentário

O tratamento dos fogachos deve considerar a terapia oncológica. A seleção de uma alternativa deve ser coordenada com a equipe assistente. Referências: NCI. Hot Flashes and Night Sweats: PDQ, versão profissional — https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/hot-flashes-hp-pdq

Questão 174 de 176

Mulher com hipotireoidismo primário controlado em dose estável de levotiroxina inicia estrogênio oral para sintomas da menopausa. Qual cuidado adicional é apropriado?

Comentário

O estrogênio oral pode elevar a globulina ligadora de tiroxina. A dose de reposição é reavaliada pelo contexto clínico e pelos exames apropriados. Referências: American Thyroid Association. Thyroid Hormone Treatment — https://www.thyroid.org/thyroid-hormone-treatment/ Endocrine Society. Treatment of Symptoms of the Menopause, 2015 — https://academic.oup.com/jcem/article/100/11/3975/2836060

Questão 175 de 176

Mulher iniciará fezolinetante para sintomas vasomotores, após avaliação de elegibilidade. Segundo a atualização de segurança da FDA, qual plano de exames hepáticos está correto?

Comentário

Sintomas sugestivos de lesão hepática exigem interrupção e avaliação médica, sem aguardar a próxima coleta programada. Referências: FDA. Warning about serious liver injury with fezolinetant; atualização de segurança — https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-communications/fda-adds-warning-about-rare-occurrence-serious-liver-injury-use-veozah-fezolinetant-hot-flashes-due

Questão 176 de 176

Mulher de 59 anos, sem sintomas climatéricos relevantes, solicita terapia hormonal exclusivamente porque a mãe teve demência. Qual orientação corresponde ao NICE?

Comentário

A decisão sobre terapia hormonal deve se apoiar em indicações reconhecidas e avaliação individual. O temor de demência, isoladamente, não estabelece benefício. Referências: NICE. NG23 Menopause: identification and management, recomendações vigentes — https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua de memória: as 4 indicações da TH; a janela de oportunidade (até 60 anos OU 10 de menopausa) e o que fazer fora dela; a lista de contraindicações por grupos (oncológicas, arteriais, venosas, hepáticas, sangramento inexplicado); e a regra do útero (com útero = progestagênio junto; sem útero = estrogênio isolado; SGM isolada = vaginal). Confira na tabela da triagem o que esqueceu.

em 30 dias

Teste os números e a montagem: mama no WHI combinado (≈8 casos extras/10.000/ano após ~5 anos; <1/1.000 — e estrogênio isolado não aumentou); TEV oral ~2× vs transdérmica neutra; progestagênio 12–14 dias/mês no sequencial; IOP tratada até ~50 anos com dose maior. Depois monte o esquema ideal para três perfis: 51 anos com útero e saudável; 46 histerectomizada obesa hipertensa; 55 com câncer de mama tratado em uso de tamoxifeno com fogachos.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 52 anos com fogachos intensos há um ano, útero presente e mamografia em dia chega ao ambulatório pedindo 'reposição hormonal'. Conduza a consulta: confirme a indicação, afaste contraindicações, escolha via e esquema — e explique os riscos em números que ela entenda. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.