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Infecção pelo HPV e verrugas anogenitais
Infecção pelo HPV e verrugas genitais (condiloma)
O vírus que quase todo mundo pega, a verruga que poucos têm e o teste que não se pede
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 41 anos, vivendo com HIV em uso regular de antirretroviral, trata verrugas perianais com ácido tricloroacético 80% em aplicações semanais. Após seis sessões, as lesões persistem e uma delas está agora endurecida, com superfície ulcerada e sangramento ao toque. Qual a conduta?
Como esse tema cai
Este capítulo separa três coisas que a vinheta gosta de misturar num vírus só. A primeira é a infecção pelo HPV, presente num dado momento em mais da metade dos jovens brasileiros sexualmente ativos e não vacinados, quase sempre sem sintoma nenhum e quase sempre resolvida sozinha. A segunda é a verruga anogenital — o condiloma acuminado —, que atinge cerca de 1% a 2% da população, é causada por tipos de baixo risco oncogênico e se diagnostica com o olho. A terceira é a lesão precursora do colo, causada por tipos de alto risco, que se procura por rastreamento e não por queixa. São três populações diferentes, três condutas diferentes e três exames diferentes: tratar a segunda como se fosse a terceira é o erro mais caro da matéria.
O eixo do capítulo é uma frase operacional: o teste de HPV não faz o diagnóstico da verruga, e a verruga não pede teste de HPV. O protocolo nacional é explícito nas duas pontas — a tipagem viral não é recomendada para diagnóstico de infecção, e testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação no seguimento de quem teve condiloma. O que a verruga pede é exame ginecológico completo, coleta de rastreamento conforme a idade, anuscopia quando as lesões são perianais, biópsia nas situações definidas e tratamento destrutivo da lesão visível. Toda alternativa que troca esse pacote por um exame molecular está errada por regra, não por opinião.
O segundo eixo é a partição do tratamento em duas colunas — o que o paciente aplica em casa e o que o serviço aplica no ambulatório — atravessada por um filtro que a banca adora: a gestação. Imiquimode e podofilotoxina são domiciliares e estão fora da gravidez; ácido tricloroacético e crioterapia são ambulatoriais e podem ser usados na gestante. Sobre essa mesma cena costuma vir a pergunta obstétrica que separa quem estudou: condiloma não muda a via de parto, e cesárea não protege o recém-nascido da papilomatose de laringe.
O que fica de fora, e onde está: o rastreamento do câncer do colo pelo teste de DNA-HPV e o algoritmo da genotipagem estão em Rastreamento do câncer do colo do útero; a conduta por NIC, a conização e o seguimento das margens estão em Lesões precursoras do colo e câncer invasor; o calendário vacinal completo, com suas janelas e simultaneidades, está nos capítulos de calendário da criança e do adolescente e adulto; o condiloma plano da sífilis secundária está em Úlceras genitais e no capítulo de sífilis; e a notificação de violência contra criança e adolescente está em Maus-tratos na infância e em Notificação de violência e responsabilidade médica.
O que muda decisão
Um vírus, três infecções: clínica, subclínica e latente
O HPV é um DNA-vírus de cadeia dupla, não encapsulado, da família Papillomaviridae, que infecta epitélios escamosos. São mais de 200 tipos descritos, dos quais cerca de 40 acometem o trato anogenital. A transmissão é por qualquer tipo de atividade sexual e, excepcionalmente, durante o parto; por fômites é rara. O risco estimado de aquisição é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual, e a quase totalidade das pessoas sexualmente ativas adquire a infecção em algum momento da vida.
Os tipos anogenitais se dividem por potencial oncogênico. De baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81. De alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82. Os tipos 26, 53 e 66 são provavelmente de alto risco, e 34, 57 e 83 têm risco indeterminado. A frase que resolve metade das questões de correlação é do próprio protocolo: os tipos que causam verrugas genitais são quase sempre diferentes daqueles que causam câncer. Os tipos 6 e 11 respondem por cerca de 90% das verrugas genitais; os tipos 16 e 18, por cerca de 71% dos cânceres de colo do útero.
A mesma infecção se apresenta de três modos. A infecção clínica é a que se vê a olho nu — o condiloma acuminado e as neoplasias intraepiteliais vulvares — e atinge cerca de 1% da população sexualmente ativa. A subclínica só aparece na propedêutica subsidiária (colpocitologia, colposcopia, histologia) e atinge cerca de 4%. A latente não tem lesão nenhuma e só se detecta por biologia molecular. O protocolo do Ministério da Saúde dá os mesmos números por outro caminho: 1% a 2% da população apresenta verrugas anogenitais e 2% a 5% das mulheres mostram alterações no exame preventivo provocadas pelo HPV.
O contraste com a prevalência da infecção é o coração do capítulo. O inquérito nacional POP-Brasil avaliou pessoas de 16 a 25 anos, sexualmente ativas e não vacinadas, recrutadas em unidades básicas das 26 capitais e do Distrito Federal: de 7.694 participantes, 6.388 forneceram amostra válida, e 53,6% (IC 95% 51,4 a 55,8) tinham algum tipo de HPV; 35,2% tinham pelo menos um tipo de alto risco, com diferença entre os sexos (38,6% nas mulheres e 29,2% nos homens). Os dois tipos que causam verruga circulavam em boa parte dessa população — HPV 6 em 5,6% e HPV 11 em 1,4% —, e mesmo assim a doença visível fica na casa de 1% a 2%. Infecção não é doença: essa é a distância que separa o número epidemiológico do número clínico.
A maioria das infecções se resolve espontaneamente, em período aproximado de até 24 meses, e a prevalência é maior em mulheres abaixo dos 30 anos. Quando a infecção de alto risco persiste, o tempo médio até o câncer cervical é de cerca de 20 anos, modulado pelo tipo viral, pela carga viral, pela capacidade de persistência e pelo estado imunológico. Tabagismo e imunodeficiências — inclusive a causada pelo HIV —, desnutrição, cânceres e drogas imunossupressoras são fatores predisponentes. Infecção por um tipo não impede infecção por outros: infecção múltipla é comum.
O diagnóstico é o olho — e o teste molecular é a alternativa errada
O diagnóstico das verrugas anogenitais é tipicamente clínico. As lesões são polimórficas; quando pontiagudas, chamam-se condiloma acuminado. Variam de um a vários milímetros, podem atingir alguns centímetros, são únicas ou múltiplas, achatadas ou papulosas, mas sempre papilomatosas — daí a superfície fosca, aveludada ou em couve-flor. Apresentam-se da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas. Em geral são assintomáticas, mas podem ser pruriginosas, dolorosas, friáveis ou sangrantes.
No homem, as lesões ocorrem mais frequentemente no folheto interno do prepúcio, no sulco bálano-prepucial ou na glande, podendo acometer pele do pênis e escroto. Na mulher, costumam estar na vulva, na vagina e no colo. Em ambos, podem aparecer nas regiões inguinais ou perianais — e as manifestações perianais são mais frequentes, ainda que não exclusivas, em quem tem atividade sexual anal receptiva. Menos frequentemente, aparecem em áreas extragenitais, como conjuntivas e mucosas nasal, oral e laríngea.
A biópsia tem indicações definidas, e são três: dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia e outras doenças; lesões atípicas ou que não respondam adequadamente aos tratamentos; e lesões suspeitas em pessoas com imunodeficiências — incluindo HIV, cânceres e uso de drogas imunossupressoras —, situação em que a biópsia deve ser considerada com mais frequência e mais precocemente. Fora dessas três portas, biopsiar verruga típica não é conduta padrão.
O que a mulher com verruga anogenital precisa é de exame ginecológico completo, incluindo o exame preventivo do colo e, quando as alterações citológicas indicarem, colposcopia com ou sem biópsia. Quem tem lesões anais deve, idealmente, fazer exame proctológico com anuscopia e toque retal. A citologia de canal anal ainda é objeto de debate, mas pode ter importância em populações com maior incidência de câncer anorretal. A Febrasgo acrescenta duas regras finas: anuscopia para quem tem lesão condilomatosa perianal, neoplasia intraepitelial de alto grau ou imunodepressão; e nada de vulvoscopia com ácido acético caçando lesão subclínica, pela alta taxa de falso-positivos na vulva.
E a trava que decide alternativa: testes que identificam os diferentes tipos de HPV não são recomendados na rotina clínica nem no rastreamento de assintomáticos com a finalidade de diagnosticar a infecção. Esses testes servem ao rastreio de câncer genital — colo e pênis —, não ao diagnóstico da verruga. No seguimento, o protocolo é ainda mais direto: testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação, por não trazerem qualquer benefício às pessoas acometidas.
O diferencial que a banca monta em torno da verruga
A série brasileira mais recente sobre queixa anogenital ajuda a calibrar o que aparece de fato. Em 4.029 consultas de um ambulatório de IST de hospital terciário em São Paulo, entre outubro de 2012 e agosto de 2024, o condiloma acuminado respondeu por 2.841 atendimentos (70,5%), seguido de sífilis em 303 (7,5%), herpes simples em 177 (4,4%), carcinoma espinocelular em 171 (4,2%), líquen escleroso e atrófico em 89 (2,2%), molusco contagioso em 79 (2,0%), eczema em 50 (1,2%) e líquen plano em 40 (1,0%). Os casos de sífilis eram todos de sífilis primária. As idades extremas foram de 10 meses e 92 anos — as duas com diagnóstico de condiloma.
Dois diagnósticos dessa lista merecem atenção especial porque mudam a conduta. O carcinoma espinocelular em quarto lugar é o argumento clínico da regra de biópsia: lesão que não responde, que ulcera, que endurece ou que aparece em imunodeprimido não é verruga até prova em contrário. E o líquen escleroso, logo acima do molusco, lembra que placa branca vulvar ou peniana com anel de constrição não é HPV e não se trata com cáustico.
O diferencial que a vinheta usa para pegar o candidato é o condiloma plano da sífilis secundária. Nome parecido, doença oposta: o condiloma plano é uma placa úmida, achatada, acinzentada, altamente infectante, que vem acompanhada de roséola, sifílides palmoplantares, micropoliadenopatia e sinais constitucionais — e trata com penicilina benzatina, não com cáustico. O condiloma acuminado é seco, verrucoso, pontiagudo, em couve-flor, sem manifestação sistêmica.
Completam a lista o molusco contagioso — pápulas hemisféricas com umbilicação central, causadas por poxvírus — e as variantes anatômicas normais que geram consulta e ansiedade: as pápulas perláceas do pênis, dispostas em fileira regular na coroa da glande, e a papilomatose vestibular da vulva, com projeções simétricas de base individual e superfície lisa. Nenhuma das duas é IST, nenhuma se trata, e nenhuma justifica cáustico. Diante de lesão de aspecto atípico, pigmentada, endurecida, ulcerada ou de crescimento rápido em bloco — o quadro que aponta para tumor de Buschke-Löwenstein ou para carcinoma —, a conduta é biópsia, não destruição.
Tratar é destruir a lesão visível — e nada além disso
O objetivo do tratamento das verrugas anogenitais é a destruição das lesões identificáveis. O protocolo nacional é frontal quanto ao limite disso: apesar de haver recomendação de tratamento, não há evidência de que os tratamentos disponíveis modifiquem a história natural da infecção pelo HPV. Independentemente do que se faça, as lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar em número e volume, e recidivas são frequentes em período variável, de meses a anos. A Febrasgo registra que a regressão espontânea do condiloma acuminado ocorre em 30% a 60% dos casos.
O tratamento se individualiza pelas características das lesões, pela disponibilidade de recursos, pelos efeitos adversos e pela experiência do profissional. Como se trata de doença em geral autolimitada, devem-se evitar tratamentos que gerem cicatrizes desfigurantes. As situações de imunodeficiência não modificam as recomendações terapêuticas — o que muda é o prognóstico: esses pacientes tendem a responder pior e exigem mais atenção pela possibilidade de complicações.
Há uma régua de tempo que a prova cobra literalmente: recomenda-se considerar a mudança de opção terapêutica quando não houver melhora significativa após três sessões, ou se as verrugas não desaparecerem após seis sessões. A combinação de tratamentos é possível, com controle estrito dos efeitos inflamatórios sobre o tecido normal. Todos os métodos podem produzir bolhas, úlceras e cicatrizes, e o paciente precisa ser alertado sobre infecção secundária e seus sinais.
Vale ainda a advertência de biossegurança que às vezes vira alternativa: procedimentos que geram aerossóis e fumaça — eletrocauterização, laser — transportam partículas virais passíveis de inalação, e exigem máscara e normas-padrão de biossegurança.
Casa ou ambulatório: a partição que decide a alternativa
Os tratamentos se dividem em domiciliares, aplicados pelo próprio paciente, e ambulatoriais, aplicados por profissional de saúde. No SUS, os autotratamentos incorporados são o imiquimode e a podofilotoxina. O imiquimode provoca menos efeitos locais que a podofilotoxina, mas leva mais tempo — quatro meses contra quatro semanas —, sem diferença nas taxas de abandono. As duas posologias fecham essa aritmética: o imiquimode vai até 16 semanas por episódio, e a podofilotoxina admite no máximo quatro ciclos de sete dias.
O imiquimode 50 mg/g creme é um modulador da resposta imune, por indução de interferon alfa e outras citocinas. Não destrói o vírus: auxilia na eliminação da verruga, e novas lesões podem surgir durante o tratamento. Aplica-se em dias alternados, três vezes por semana, à noite, deixando agir de seis a dez horas antes de lavar. É de uso externo apenas — não vai na uretra, na vagina, no colo do útero nem na parte interna do ânus. A inflamação local é o mecanismo de ação, e não motivo para suspender; a exposição solar durante o tratamento deve ser evitada pelo aumento da sensibilidade a queimaduras. Cada sachê é de uso único.
A podofilotoxina é a forma purificada da podofilina, com ação antimitótica e absorção sistêmica muito baixa. O ciclo é fixo e cai em prova: duas aplicações por dia, manhã e noite, por três dias consecutivos, seguidos de quatro dias sem aplicação. Se restar verruga após sete dias, repete-se o ciclo, até o máximo de quatro. A irritação local no segundo ou terceiro dia acompanha o início da necrose da verruga.
No ambulatório, o ácido tricloroacético a 80% ou 90% é um cáustico que coagula quimicamente o conteúdo proteico do condiloma. Aplica-se pequena quantidade com aplicador de algodão do tamanho da lesão, evitando a mucosa normal, e espera-se secar — o branqueamento é semelhante ao da porcelana. Começa-se com aplicações semanais. Pode ser usado na gestação, e não deve ser prescrito para uso domiciliar, pelo potencial de dano tecidual.
A podofilina a 10% a 25% em solução é antimitótica derivada de planta e pode lesar tanto o tecido doente quanto o são. Aplicações semanais, limitando cada sessão a 0,5 mL e a 10 cm² de área tratada — o excesso absorvido causa cardio, neuro e nefrotoxicidade. É contraindicada na gestação. A eletrocauterização exige equipamento e anestesia local, é apropriada para lesões exofíticas, pedunculadas e volumosas, e pode resolver tudo numa sessão, com risco de cicatriz desfigurante e, excepcionalmente, estenose ou fístula em uretra, canal anal e vagina. A exérese cirúrgica por shaving, com tesoura delicada ou lâmina sob anestesia local, tem uma vantagem que nenhum cáustico oferece: entrega fragmento para estudo histopatológico. A crioterapia com nitrogênio líquido, que ferve a -192 °C e promove citólise térmica, é atóxica, pode ser usada na gestação e é muito apropriada para lesões isoladas e queratinizadas.
Do lado da prateleira, a Rename 2024 lista no Componente Básico da Assistência Farmacêutica os três agentes que são medicamento: imiquimode 50 mg/g creme, podofilotoxina 1,5 mg/g creme e podofilina em solução tópica de 100 a 250 mg/mL — ou seja, de 10% a 25%. O ácido tricloroacético e o nitrogênio líquido ficam fora da relação nacional de medicamentos essenciais. A recomendação clínica não muda por isso, mas a lista ajuda a prever o que a unidade básica costuma ter à mão e o que depende do serviço de referência.
Quem sai da unidade básica: os casos especiais do fluxograma
O fluxograma nacional para verruga anogenital tem uma bifurcação única e ela é a primeira pergunta: caso especial, sim ou não? São considerados casos especiais, e vão para referência, gestantes, crianças, imunossuprimidos, verrugas de grande volume e doença disseminada. Fora deles, o serviço escolhe entre tratamento domiciliar autoaplicado e tratamento ambulatorial. Reavalia-se depois: se surgirem novas lesões ou as antigas não melhorarem, considera-se mudar de terapia e mantém-se o seguimento.
Em torno da lesão, o protocolo pendura o pacote que vale para toda IST e que a estação de habilidades cobra por itens: orientação centrada na pessoa e em suas práticas sexuais; ajudar a pessoa a reconhecer e minimizar o próprio risco; oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C; oferecer testagem molecular para clamídia e gonococo; oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado; informar sobre prevenção combinada; tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias; e notificar quando indicado.
Os fatores de risco que o mesmo fluxograma lista para IST — idade abaixo de 30 anos, parcerias novas ou múltiplas, parceria com IST, história prévia ou presença de outra IST e uso irregular de preservativo — são os que a vinheta espalha pelo enunciado para justificar a testagem ampliada. Encontrar uma IST obriga a procurar as outras.
Uma população merece rotina própria: pessoas com prática sexual anal, em especial as que vivem com HIV, têm maior incidência de verrugas perianais e de complicações com lesões malignizáveis e neoplasias. A orientação para reconhecer queixas proctológicas e, idealmente, o exame periódico da região devem entrar na rotina de atendimento.
Gestante: o que pode, o que não pode e por que a cesárea não entra
Na gestação, as lesões podem crescer rápido, atingir grande volume e se tornar friáveis e sangrantes, e o tratamento costuma ter pior resultado. A regra farmacológica é curta e simétrica: podofilina e imiquimode não devem ser usados na gestação — a Febrasgo acrescenta a podofilotoxina e o 5-fluorouracil à mesma lista —, enquanto o ácido tricloroacético e o nitrogênio líquido são boas opções. Para lesões volumosas, a eletrocoagulação ou a exérese tangencial por shaving são, por vezes, as melhores escolhas.
A Febrasgo detalha o manejo obstétrico do ácido tricloroacético: aplicação com swab, semanal, com bicarbonato de sódio ou lavagem com sabão neutro se houver excesso, e tratamento até a 34ª a 36ª semana, para evitar áreas cruentas na vulva no periparto. Métodos físicos exigem anestesia e respeito ao intervalo mínimo de duas semanas entre sessões, tempo de cicatrização da vulva. E o tratamento na gestação só está indicado diante de infecção clínica — condiloma — ou lesão invasora: lesão intraepitelial de baixo ou alto grau se conduz no puerpério.
A pergunta obstétrica que fecha a estação é a via de parto. Lesões induzidas pelo HPV, clínicas ou subclínicas, não contraindicam o parto vaginal: a cesárea se indica por critério obstétrico ou diante de grandes condilomas que obstruam o canal de parto — o protocolo nacional acrescenta o sangramento, e classifica ambas como ocorrências excepcionais. A complicação mais temida do binômio HPV e gestação é a papilomatose de laringe, causada pelos tipos 6 e 11, e ela não tem relação com a via de parto: comparada ao parto vaginal, a cesárea não alterou o risco de papilomatose de laringe nem protegeu os recém-nascidos da contaminação pelo HPV, com grau de recomendação A.
Sobre a transmissão vertical, a régua fina: cerca de 98% dos casos de infecção pelo HPV ocorrem por transmissão sexual; a via vertical é possível por mecanismo periconceptual, pré-natal ou perinatal, e a presença de condiloma no trato genital inferior durante a gestação aumenta o risco de transmissão vertical em 230 vezes. Ainda assim, a proporção de crianças expostas que se contaminam qualifica a transmissão vertical como de baixa efetividade na disseminação do vírus. O HPV não faz viremia nem é excretado no leite: não se transmite por sangue nem pela amamentação. A positividade do HPV-DNA no neonato parece transitória, com eliminação em média de 6 a 12 meses após o nascimento. E o HPV não causa infertilidade.
No que toca ao colo na gravidez, dois números encerram a discussão de conduta expectante: a progressão da NIC para carcinoma invasor durante a gestação varia de 0 a 0,4%, e de 48% a 70% das NIC 2 e 3 regridem no curso da gravidez. Procedimentos excisionais — excisão da zona de transformação ou conização — não devem ser realizados na gestação, salvo suspeita de câncer invasor, pelo risco de sangramento, abortamento e parto pré-termo. Toda paciente com NIC diagnosticada na gravidez é reavaliada com colpocitologia e colposcopia 12 semanas após o parto.
Criança com verruga anogenital: suspeitar sem acusar
A ocorrência de lesões anogenitais em crianças deve sempre levantar a suspeita de abuso sexual. Ainda que possa ocorrer na ausência de abuso, o achado merece investigação cuidadosa — e a investigação precisa evitar, ao mesmo tempo, a negligência da possibilidade de abuso e as consequências indesejáveis de uma acusação injustificada.
Duas crenças frequentes atrapalham essa investigação, e o protocolo nacional as desmonta nominalmente: a presença de lesões em membros da família não é prova de abuso, e a ausência de lesões em um potencial abusador não significa que não houve violação. Crenças assim geram demandas equivocadas de profissionais de saúde, conselhos e autoridades judiciárias. O manejo é individualizado e judicioso.
Do lado da criança, vale lembrar o que o fluxograma já dizia: criança é caso especial e vai para referência. E, do lado da prevenção, a Instrução Normativa vigente inclui as pessoas vítimas de abuso sexual entre os grupos prioritários da vacina, com esquema que depende da faixa etária.
Vacinar: o que a vacina faz, quando faz e para quem
A vacina HPV é profilática, não terapêutica: previne a infecção pelos tipos contidos nela e suas complicações — verrugas genitais, papilomatose de laringe e cânceres de colo, vulva, vagina, ânus, pênis, boca e orofaringe —, e é potencialmente mais eficaz em quem se vacina antes do primeiro contato sexual. Ela não trata a verruga que já existe, não elimina infecção estabelecida e não substitui rastreamento.
O esquema de rotina no SUS é dose única da HPV4 dos 9 anos aos 14 anos, 11 meses e 29 dias, para meninas e meninos, com agenda oportuna aos 9 anos. Para adolescentes sem histórico vacinal dos 15 aos 19 anos, 11 meses e 29 dias, há estratégia de resgate em dose única, organizada por cada estado. A mudança das duas doses para a dose única foi formalizada pela Nota Técnica nº 41/2024, que também criou o resgate e incluiu a papilomatose respiratória recorrente entre os grupos prioritários.
Fora da rotina, a vacina existe para grupos prioritários com prescrição médica, e é aqui que a Instrução Normativa de 2026 guarda o detalhe menos conhecido. Imunodeprimidos de 9 a 45 anos recebem três doses (0, 2 e 6 meses). Pessoas com papilomatose respiratória recorrente recebem três doses a partir dos 2 anos de idade. Pessoas de 15 a 45 anos usuárias de profilaxia pré-exposição ao HIV recebem três doses. Mulheres diagnosticadas com NIC 2 ou 3 e adenocarcinoma in situ submetidas a procedimento excisional do colo — LEEP ou conização — são vacinadas com três doses independentemente da idade, no mesmo ano do procedimento, no perioperatório ou até 12 meses após o tratamento; quem já tem uma ou duas doses apenas completa o esquema. E as pessoas vítimas de abuso sexual, de 9 a 45 anos, seguem esquema por faixa: duas doses (0 e 6 meses) dos 9 aos 14 anos, 11 meses e 29 dias, e três doses (0, 2 e 6 meses) dos 15 aos 45 anos.
As regras de situação especial completam o quadro. A vacina é contraindicada na gestação; se a mulher engravidar depois de vacinada ou for vacinada inadvertidamente, nenhuma intervenção adicional é necessária além do acompanhamento do pré-natal. Gestante que pertença a grupo prioritário e tenha prescrição de doses adicionais suspende a dose seguinte e completa o esquema no pós-parto. Quem amamenta pode ser vacinada. A HPV4 pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas do calendário vigente, sem necessidade de intervalo.
Duas frases finais, que ligam este capítulo aos de rastreamento e são armadilha frequente. A primeira: vacinação não altera a conduta de rastreamento — mulher vacinada rastreia igual, porque a vacina não cobre todos os tipos oncogênicos e o status vacinal individual não é registrado de forma confiável. A segunda: a vacinação da menina antes da gravidez é o que reduz a transmissão vertical e a papilomatose de laringe do recém-nascido, não a escolha da via de parto depois.
Parceria, seguimento e a conversa que a estação cobra
Como o tratamento não erradica o vírus, recorrências são frequentes, e a orientação é objetiva: o paciente e suas parcerias devem retornar ao serviço caso identifiquem novas lesões. Não há exame de controle — testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação no seguimento.
As parcerias sexuais devem ser orientadas e examinadas, e o profissional precisa de segurança para eliminar dúvidas sobre transmissão. Pelo caráter assintomático da infecção e pelo período de incubação potencialmente longo, na maioria das vezes não há como estabelecer em qual parceria a infecção começou — é inclusive possível que tenha vindo de uma parceria que nunca apresentou manifestação alguma. Alternativa que afirma quem contaminou quem está errada por princípio.
O impacto psicossocial é parte do manejo, e o protocolo nomeia as quatro preocupações típicas: a evolução das lesões, muitas vezes longa e com recidivas; o potencial de transmissão a outras parcerias; a origem da infecção numa determinada parceria; e, sobretudo, a possibilidade de transformação maligna. A presença de lesões pode trazer insegurança à relação, inclusive com risco de estabelecimento de violência — daí a importância de abrir consulta para as parcerias.
Uma distinção de vocabulário fecha o capítulo e costuma virar item de comunicação: entre as IST, o protocolo brasileiro classifica o herpes genital e o condiloma acuminado como não curáveis, porém tratáveis. Dizer ao paciente que o tratamento remove a lesão sem eliminar o vírus é informação correta; prometer cura não é.
As três réguas: quem aplica, o que a gestação veta e quantas doses
A primeira tabela é a partição que decide a maior parte das alternativas de conduta — o agente, quem o aplica, com que frequência e o que a gravidez proíbe. A segunda guarda os números que a banca troca entre si, com a fonte de cada um ao lado, porque quase todos existem em duas versões que medem coisas diferentes. A terceira é o quadro vacinal completo, incluindo o grupo prioritário mais recente, que quase nunca aparece nas listas decoradas.
- 1Lesão típica: diagnóstico clínico; teste molecular para HPV não confirma verruga e não orienta o tratamento.
- 2Biopsiar se lesão atípica, pigmentada, endurecida, ulcerada, fixa, imunossupressão, dúvida diagnóstica ou falha terapêutica.
- 3Escolher tratamento aplicado pela pessoa ou pelo profissional conforme número, volume, localização, gestação, preferência e disponibilidade.
- 4Na gestação, evitar podofilina/podofilotoxina e não usar imiquimode de rotina; preferir métodos físicos ou ácido tricloroacético conforme protocolo.
- 5Cesárea não previne transmissão vertical; reservar para obstrução do canal ou risco relevante de sangramento.
- 6Vacinar conforme calendário mesmo após infecção prévia: a vacina previne novas infecções, não trata a verruga presente.
A frase que resolve a questão de exame complementar
Testes que identificam os tipos de HPV não são recomendados na rotina clínica nem no rastreamento de assintomáticos com finalidade de diagnóstico da infecção, e, no seguimento de quem teve verruga, testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação. Servem ao rastreio de câncer genital, e é lá que vivem.
A régua de tempo do tratamento
Sem melhora significativa após três sessões, ou sem desaparecimento após seis sessões, muda-se a opção terapêutica. Combinar métodos é possível, com controle estrito da inflamação sobre o tecido normal.
Os cinco casos especiais do fluxograma
Gestante, criança, imunossuprimido, verruga de grande volume e doença disseminada saem da unidade básica e vão para referência. Fora deles, escolhe-se entre tratamento domiciliar e ambulatorial.
As três portas da biópsia
Dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia; lesão atípica ou que não responde ao tratamento; lesão suspeita em pessoa com imunodeficiência — nesta, com mais frequência e mais precocemente. Verruga típica que responde não se biopsia.
A via de parto
Lesão induzida pelo HPV não contraindica parto vaginal. A cesárea entra por indicação obstétrica, por obstrução do canal de parto ou por sangramento — e não protege o recém-nascido da papilomatose de laringe.
| Agente | Quem aplica | Posologia | Gestação | O detalhe que decide |
|---|---|---|---|---|
| Imiquimode 50 mg/g creme | O próprio paciente, em casa | 3×/semana, em dias alternados, 6 a 10 h de contato; até 16 semanas por episódio | Não usar | Só uso externo: fora de uretra, vagina, colo e interior do ânus. A inflamação local é o mecanismo, não efeito adverso a suspender |
| Podofilotoxina 1,5 mg/g creme | O próprio paciente, em casa | 2×/dia por 3 dias, depois 4 dias sem; máximo de 4 ciclos | Não usar | Forma purificada da podofilina, com absorção sistêmica muito baixa |
| Ácido tricloroacético 80% a 90% | Profissional, no ambulatório | Semanal, conforme resposta | Pode usar | Branqueamento em porcelana marca o efeito. Não se prescreve para uso domiciliar |
| Podofilina 10% a 25% | Profissional, no ambulatório | Semanal; máximo de 0,5 mL e 10 cm² por sessão | Contraindicada | Absorção em excesso causa cardio, neuro e nefrotoxicidade |
| Eletrocauterização | Profissional, no ambulatório | Pode resolver tudo em uma sessão | Opção nas lesões volumosas | Anestesia local; risco de cicatriz desfigurante e, excepcionalmente, estenose ou fístula |
| Exérese cirúrgica (shaving) | Profissional, no ambulatório | Sessão única, sob anestesia local | Opção nas lesões volumosas | É a única que entrega fragmento para estudo histopatológico |
| Crioterapia com nitrogênio líquido | Profissional, no ambulatório | Semanal, conforme resposta | Pode usar | Atóxica; ideal em lesão isolada e queratinizada |
Os números que a prova troca — e o que cada um mede
| Pergunta | Resposta | Fonte |
|---|---|---|
| Quantos jovens sexualmente ativos têm HPV detectável? | 53,6% (IC 95% 51,4 a 55,8), em não vacinados de 16 a 25 anos | POP-Brasil, 6.388 amostras válidas nas 26 capitais e no DF |
| Quantos têm tipo de alto risco? | 35,2% no total; 38,6% nas mulheres e 29,2% nos homens | POP-Brasil |
| Quantos têm verruga anogenital visível? | 1% a 2% da população; a infecção clínica atinge cerca de 1% da população sexualmente ativa | PCDT-IST 2022; Protocolo Febrasgo nº 28 |
| Quantas mulheres têm alteração citológica por HPV? | 2% a 5% no exame preventivo; a infecção subclínica atinge cerca de 4% | PCDT-IST 2022; Protocolo Febrasgo nº 28 |
| Qual o risco a cada nova parceria sexual? | 15% a 25% | PCDT-IST 2022 |
| Quanto das verrugas genitais vem dos tipos 6 e 11? | Cerca de 90% | Nota Técnica nº 41/2024 |
| Quanto dos cânceres de colo vem dos tipos 16 e 18? | Cerca de 71% | Nota Técnica nº 41/2024 |
| O condiloma regride sozinho? | Em 30% a 60% dos casos | Protocolo Febrasgo nº 28 |
| Quanto tempo até o câncer, quando a infecção de alto risco persiste? | Cerca de 20 anos, em média | PCDT-IST 2022 |
| Quanto o condiloma aumenta o risco de transmissão vertical? | 230 vezes | Protocolo Febrasgo nº 28 |
Vacina HPV4 no SUS: grupo, esquema e a pegadinha de cada linha
| Quem | Esquema | Detalhe que a alternativa esconde |
|---|---|---|
| 9 anos a 14 anos, 11 meses e 29 dias | Dose única | Rotina do calendário; agenda oportuna aos 9 anos, meninas e meninos |
| 15 anos a 19 anos, 11 meses e 29 dias, sem histórico | Dose única | Estratégia de resgate, organizada por cada estado |
| Imunodeprimidos de 9 a 45 anos | 3 doses (0, 2 e 6 meses) | Imunodeficiência primária ou erro inato da imunidade, imunossupressores, HIV/aids, transplantados e pacientes oncológicos, com prescrição |
| Papilomatose respiratória recorrente | 3 doses (0, 2 e 6 meses) | A partir dos 2 anos de idade; entrou como grupo prioritário em 2024 |
| Usuários de PrEP, de 15 a 45 anos | 3 doses (0, 2 e 6 meses) | Basta comprovar que faz PrEP; qualquer sala de vacina da rede |
| NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ tratados por LEEP ou conização | 3 doses (0, 2 e 6 meses) | Independentemente da idade, no mesmo ano do procedimento — perioperatório ou até 12 meses após. Quem já tem 1 ou 2 doses apenas completa |
| Vítimas de abuso sexual de 9 a 14 anos, 11 meses e 29 dias | 2 doses (0 e 6 meses) | A faixa muda o esquema: aqui não são três doses |
| Vítimas de abuso sexual de 15 a 45 anos | 3 doses (0, 2 e 6 meses) | Registrar com o CID correspondente para que a dose seja contabilizada |
| Gestante | Contraindicada | Vacinação inadvertida não pede intervenção além do pré-natal; quem é de grupo prioritário completa o esquema no pós-parto. Lactante pode ser vacinada |
As duas fontes brasileiras contam a mesma epidemiologia com recortes diferentes: o protocolo federal fala em 1% a 2% da população com verruga e 2% a 5% das mulheres com alteração citológica; o protocolo da Febrasgo fala em 1% de infecção clínica e 4% de infecção subclínica na população sexualmente ativa. Enunciado que cita porcentagem de população pede o primeiro par; enunciado que separa infecção clínica de subclínica pede o segundo.
A série de São Paulo publica dois conjuntos de números para os mesmos diagnósticos, um no corpo do texto e outro na Tabela 1. Apenas os da tabela somam exatamente as 4.029 consultas, e são esses os usados aqui.
Dos agentes do fluxograma, imiquimode, podofilotoxina e podofilina constam da Rename 2024, no Componente Básico da Assistência Farmacêutica; o ácido tricloroacético e o nitrogênio líquido não constam. Isso não muda a recomendação clínica, mas ajuda a prever o que a unidade básica tem à mão.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Tratar destrói a lesão e não muda a história natural — Ministério da Saúde
O objetivo do tratamento é a destruição das lesões identificáveis. Apesar de haver recomendação de tratamento, não há evidência de que os tratamentos disponíveis modifiquem a história natural da infecção pelo HPV, e as lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar, independentemente do que se faça.
PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST, Ministério da Saúde, 2022, seção 11.5.
Tratar porque a lesão transmite — Febrasgo
Embora a regressão espontânea dos condilomas acuminados ocorra em 30% a 60% dos casos, recomenda-se o tratamento dessas lesões em razão da elevada transmissibilidade — argumento que a Febrasgo usa justamente no contexto da gestação, em que as opções terapêuticas são mais estreitas.
Protocolo Febrasgo de Obstetrícia nº 28 — Infecção pelo papilomavírus humano na gravidez, Femina 2025;53(3):206-12.
Na prova
O recorte aparece no verbo do enunciado. Pergunta que diz "o objetivo do tratamento das verrugas anogenitais é" ou cita o fluxograma nacional está no mundo federal, e a resposta é a destruição das lesões identificáveis, com a ressalva explícita de que os tratamentos não modificam a história natural da infecção. Cenário obstétrico, com termo de consentimento e ambulatório de patologia do trato genital inferior, está no mundo da sociedade, que justifica tratar a gestante pela transmissibilidade. Alternativa que promete redução comprovada de transmissão como benefício do tratamento extrapola o texto federal; alternativa que manda simplesmente não tratar porque o condiloma regride sozinho ignora a recomendação das duas fontes.
Tratar na gestação, com método físico — Ministério da Saúde
O ácido tricloroacético ou o nitrogênio líquido são boas opções na gestante e, por vezes, especialmente no caso de lesões volumosas, a eletrocoagulação ou a exérese tangencial por shaving são as melhores opções.
PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST, Ministério da Saúde, 2022, seção 11.8.
Evitar o cáustico na lesão grande e, se possível, aguardar o fim da gestação — Febrasgo
Em lesões queratinizadas e de grande volume ou extensão, deve ser evitado o ácido tricloroacético, sendo preferível aguardar o término da gestação; uma alternativa é aplicá-lo em pequenas áreas, fracionando a região tratada. O tratamento com o cáustico é recomendado até a 34ª a 36ª semana, para evitar áreas cruentas na vulva no periparto.
Protocolo Febrasgo de Obstetrícia nº 28 — Infecção pelo papilomavírus humano na gravidez, Femina 2025;53(3):206-12.
Na prova
As duas fontes concordam no essencial — podofilina, podofilotoxina e imiquimode ficam fora da gravidez, e o ácido tricloroacético e a crioterapia entram —, e divergem no que fazer com a lesão grande e queratinizada. Vinheta ambientada em unidade básica ou pronto-atendimento, citando o fluxograma nacional, pede a conduta federal, com método físico. Vinheta de acompanhamento pré-natal em serviço especializado, que menciona idade gestacional avançada, cicatrização da vulva e periparto, pede a conduta da sociedade. Em qualquer das duas, alternativa que indica cesariana por causa da lesão está errada, salvo obstrução do canal de parto.
Caso resolvido
- achado
- Lesões polimórficas, pontiagudas, papilomatosas, de superfície fosca e cor da pele, sem ulceração e sem quadro sistêmico: é condiloma acuminado, e o diagnóstico se faz aqui, com o olho. Nada na descrição aciona as três portas da biópsia — não há dúvida diagnóstica, não há lesão atípica ou refratária e não há imunodeficiência.
- régua
- Verruga anogenital em pessoa não gestante, imunocompetente, com lesões de pequeno volume e sem doença disseminada: não é caso especial e, portanto, não sai da unidade básica. Como as lesões são perianais, cabe idealmente exame proctológico com anuscopia e toque retal. E como ela tem 22 anos e nunca fez preventivo, a coleta segue a régua do rastreamento vigente, que é assunto de outro capítulo — a verruga não antecipa nem substitui o rastreamento.
- o que NÃO fazer
- Não solicitar tipagem de HPV: não é recomendada na rotina clínica para diagnóstico da infecção. Não biopsiar lesão típica que ainda nem foi tratada. Não prescrever ácido tricloroacético para ela aplicar em casa — o cáustico não vai para uso domiciliar. E não prometer cura: o condiloma é classificado como não curável, porém tratável.
- conduta
- A dificuldade de retorno semanal empurra a escolha para o autotratamento: imiquimode 50 mg/g creme, em dias alternados, três vezes por semana, à noite, com seis a dez horas de contato antes da lavagem, por até 16 semanas — ou podofilotoxina, em ciclos de três dias de aplicação seguidos de quatro sem, no máximo quatro ciclos. Instrução detalhada de aplicação é imprescindível, e a irritação local do imiquimode é esperada, não motivo para suspender. Em torno disso, o pacote de toda IST: testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, testagem molecular para clamídia e gonococo, vacinação para hepatites A e B, orientação sobre prevenção combinada, exame e orientação da parceria e retorno se surgirem novas lesões. Reavaliação com a régua das três e das seis sessões.
Agora feche você
- achado
- É o comportamento clássico do condiloma na gestação: crescimento rápido, grande volume, lesão friável e sangrante. Gestante é caso especial no fluxograma nacional e vai para referência, e o tratamento na gravidez costuma ter pior resultado do que fora dela — o que muda a expectativa, não a indicação.
- o detalhe que vira o caso
- A prescrição que ela traz está entre os agentes vetados. Podofilina e imiquimode não devem ser usados na gestação, e a Febrasgo acrescenta à mesma lista a podofilotoxina e o 5-fluorouracil. Sobram o ácido tricloroacético a 80% a 90%, a crioterapia com nitrogênio líquido e, para lesões volumosas, os métodos físicos — eletrocoagulação ou exérese tangencial.
- o relógio obstétrico
- Com 31 semanas, o cáustico ainda cabe na janela que a Febrasgo recomenda, até a 34ª a 36ª semana, para não deixar áreas cruentas na vulva no periparto. Métodos físicos exigem anestesia e intervalo mínimo de duas semanas entre sessões, tempo de cicatrização da vulva. É exatamente aqui que as duas fontes brasileiras divergem quanto à lesão queratinizada e volumosa: o protocolo federal indica o método físico, e o da sociedade prefere fracionar a aplicação do cáustico ou aguardar o término da gestação.
Onde a banca derruba
- 1Pedir teste de HPV para diagnosticar a verruga — ou para dar alta É a alternativa errada mais frequente da matéria, e ela erra duas vezes. Na entrada, porque o diagnóstico das verrugas anogenitais é clínico e a tipagem viral não é recomendada na rotina para diagnóstico de infecção. Na saída, porque o protocolo registra que testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação no seguimento, por não trazerem benefício às pessoas acometidas. O teste molecular pertence ao rastreamento de câncer genital — outro paciente, outra pergunta, outro capítulo.
- 2Mandar o cáustico para casa e o creme para o ambulatório A partição é fixa e a alternativa costuma invertê-la. Em casa, e apenas em casa, entram imiquimode e podofilotoxina, os dois autotratamentos incorporados ao SUS. No ambulatório, com profissional, entram ácido tricloroacético, podofilina, eletrocauterização, exérese e crioterapia. O ácido tricloroacético tem proibição explícita de prescrição para uso domiciliar, pelo potencial de dano tecidual. E o imiquimode, mesmo em casa, é de uso externo: não vai na uretra, na vagina, no colo nem na parte interna do ânus.
- 3Indicar cesariana por causa do condiloma A presença de lesões clínicas ou subclínicas induzidas pelo HPV não contraindica o parto vaginal. A cesárea se indica por critério obstétrico, por obstrução do canal de parto ou por sangramento — descritos como ocorrências excepcionais. O argumento que a alternativa usa para justificar a cirurgia, prevenir a papilomatose de laringe do recém-nascido, é justamente o que a evidência derruba: comparada ao parto vaginal, a cesárea não alterou o risco de papilomatose de laringe nem protegeu os neonatos da contaminação, com grau de recomendação A. O que reduz esse desfecho é vacinar a menina antes da gravidez.
- 4Tratar condiloma plano como se fosse condiloma acuminado Os nomes se parecem e as doenças são opostas. O condiloma plano é lesão da sífilis secundária: placa úmida, achatada, acinzentada, altamente infectante, acompanhada de roséola, sifílides palmoplantares, micropoliadenopatia e sinais constitucionais, e o tratamento é penicilina benzatina. O condiloma acuminado é seco, verrucoso, pontiagudo, em couve-flor, sem quadro sistêmico. Aplicar cáustico numa sífilis secundária não trata a doença e ainda apaga o achado que faria o diagnóstico.
- 5Insistir na mesma terapia — e não olhar de novo para a lesão que mudou Há uma régua numérica que a banca cobra literalmente: sem melhora significativa após três sessões, ou sem desaparecimento após seis, muda-se a opção terapêutica. E há uma régua clínica que corre em paralelo: lesão atípica, que não responde ao tratamento ou que aparece em pessoa com imunodeficiência é indicação de biópsia — nesta última, a biópsia deve ser considerada com mais frequência e mais precocemente. Na série paulista de queixa anogenital, o carcinoma espinocelular foi o quarto diagnóstico mais comum. Imunodepressão não muda a recomendação terapêutica; muda o prognóstico e o limiar de biopsiar.
- 6Usar a vacina como tratamento — ou como desconto no rastreamento A vacina HPV é profilática. Não trata a verruga existente, não elimina infecção estabelecida e é potencialmente mais eficaz em quem se vacina antes do primeiro contato sexual. Vacinar não altera a conduta de rastreamento: mulher vacinada rastreia igual, porque a vacina não cobre todos os tipos oncogênicos e o status vacinal individual não tem registro confiável. E a mulher de 30 anos com condiloma, sem imunodepressão, sem PrEP e sem tratamento excisional prévio do colo, não entra em nenhum grupo prioritário do programa — a vacina não é oferecida a ela no SUS.
Duas réguas convergem para a biópsia. A primeira é temporal: recomenda-se considerar a mudança de opção terapêutica quando não houver melhora significativa após três sessões, ou se as verrugas não desaparecerem após seis — e aqui já são seis. A segunda é morfológica: lesões atípicas ou que não respondam adequadamente aos tratamentos, e lesões suspeitas em pessoas com imunodeficiência, são indicação formal de biópsia, e nos imunodeprimidos o procedimento deve ser considerado com mais frequência e mais precocemente. Endurecimento, ulceração e sangramento são exatamente o quadro que tira a lesão da categoria verruga: na maior série brasileira de queixa anogenital, o carcinoma espinocelular foi o quarto diagnóstico mais frequente. Prolongar o cáustico contraria a régua das seis sessões — a imunodepressão não modifica as recomendações terapêuticas, apenas piora a resposta esperada. A tipagem viral não é recomendada para diagnóstico nem para decisão terapêutica. A vacina é profilática, não trata lesão existente. E observar uma lesão com sinais de alarme troca uma possível neoplasia por uma estatística de regressão que se aplica a verrugas típicas.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 24 anos, sexualmente ativa, procura a unidade básica por lesões vulvares que percebeu há dois meses. Ao exame, observam-se quatro lesões papilomatosas, pontiagudas, de superfície aveludada, da cor da pele, com 3 a 6 mm, na fúrcula e no intróito, sem ulceração, sem endurecimento e sem sinais inflamatórios. Nega imunossupressão e não está grávida. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual a conduta?
O diagnóstico das verrugas anogenitais é tipicamente clínico, e a descrição é típica: lesões papilomatosas, pontiagudas, aveludadas, sem sinais de alarme. O protocolo determina exame ginecológico completo, com preventivo conforme a idade, e o pacote comum a toda IST — testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, testagem molecular para clamídia e gonococo, vacinação quando indicada e cuidado das parcerias. O teste de tipagem viral está expressamente fora: não é recomendado na rotina clínica para diagnóstico de infecção pelo HPV, servindo ao rastreio de câncer genital. A biópsia tem três indicações definidas — dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia, lesão atípica ou que não responde ao tratamento, e lesão suspeita em imunodeprimido —, nenhuma presente aqui. Aciclovir trata herpes, doença de lesão vesicular e ulcerada, não verrucosa. E caso especial, no fluxograma nacional, é gestante, criança, imunossuprimido, verruga de grande volume ou doença disseminada: nenhum se aplica a esta paciente.
Mulher de 34 anos foi submetida há quatro meses a exérese da zona de transformação por NIC 3, com margens livres. Nunca recebeu vacina contra o HPV. Está em seguimento pós-tratamento, não é imunodeprimida e não usa profilaxia pré-exposição ao HIV. De acordo com a Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação vigente, qual a conduta quanto à vacinação?
A Instrução Normativa vigente inclui, entre os grupos prioritários com vacinação seletiva, as mulheres diagnosticadas com NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ submetidas a procedimento excisional do colo do útero, como LEEP ou conização. O esquema é de três doses (0, 2 e 6 meses), independentemente da idade, com aplicação no mesmo ano do procedimento — no perioperatório ou até 12 meses após o tratamento —, mediante prescrição médica e registro do CID correspondente; quem já recebeu uma ou duas doses apenas completa o esquema. Aos quatro meses de pós-operatório, a paciente está dentro da janela. A dose única vale para a rotina dos 9 aos 14 anos e para o resgate dos 15 aos 19, não para grupos prioritários. A lista de grupos prioritários não se esgota em imunodeprimidos e usuários de profilaxia pré-exposição: inclui também papilomatose respiratória recorrente, vítimas de abuso sexual e este grupo. E não existe teste de controle que condicione a vacinação.
Gestante de 33 anos, com 39 semanas, apresenta condilomas vulvares esparsos, de pequeno volume, que não obstruem o canal de parto. Apresentação cefálica, sem indicação obstétrica de cesariana. O casal pergunta qual a melhor via de parto para proteger o bebê. Qual a orientação correta?
A presença de lesões clínicas ou subclínicas induzidas pelo HPV não contraindica o parto vaginal, e a cesárea se indica por critério obstétrico ou diante de grandes condilomas que obstruam o canal de parto — o protocolo nacional acrescenta o sangramento, classificando ambas as situações como excepcionais. A alternativa que invoca a papilomatose de laringe usa o argumento certo para a conclusão errada: essa é de fato a complicação mais temida do binômio, causada pelos tipos 6 e 11, mas não tem relação com a via de parto — comparada ao parto vaginal, a cesariana não alterou o risco de papilomatose de laringe nem protegeu os recém-nascidos da contaminação pelo HPV, com grau de recomendação A. A genotipagem não entra na decisão obstétrica, porque teste de detecção viral não é indicado nesse contexto. E imiquimode é contraindicado na gestação, além de exigir semanas de uso. O que reduz papilomatose de laringe é vacinar a menina antes da gravidez.
Menina de 5 anos é levada à unidade básica pela avó por lesões verrucosas perianais notadas há um mês. A avó informa que a mãe da criança teve "as mesmas verrugas" durante a gestação. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual afirmativa orienta corretamente a conduta?
A ocorrência de lesões anogenitais em crianças deve sempre levantar a suspeita de abuso sexual e merece investigação cuidadosa, ainda que possa ocorrer na ausência de abuso — e essa investigação precisa evitar tanto a negligência da hipótese quanto as consequências de uma acusação injustificada. As duas primeiras alternativas erradas reproduzem exatamente as crenças que o protocolo desmonta pelo nome: a presença de lesões em membros da família não é prova de abuso, e a ausência de lesões em um potencial abusador não significa que não houve violação. A tipagem viral não resolve a pergunta, e testes que identificam os tipos de HPV não são recomendados na rotina clínica para diagnóstico de infecção. Por fim, criança é caso especial no fluxograma nacional, ao lado de gestante, imunossuprimido, verruga de grande volume e doença disseminada: sai da unidade básica e vai para referência.
Paciente de 28 anos teve condilomas vulvares tratados com crioterapia, com desaparecimento completo das lesões há dois meses. Retorna solicitando "um exame que comprove a cura" e diz que quer saber se foi o parceiro atual quem a contaminou. Qual a conduta correta?
O protocolo é direto no seguimento: o tratamento das verrugas anogenitais não leva à erradicação viral, recorrências são frequentes, o paciente e suas parcerias devem retornar caso identifiquem novas lesões, e testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação, por não trazerem benefício. Isso derruba as duas alternativas que pedem exame, tanto na paciente quanto no parceiro. A origem da infecção também não se estabelece: como a infecção é assintomática e o período de incubação é potencialmente longo, na maioria das vezes não há como dizer em qual parceria começou, e é possível que tenha vindo de parceria que nunca teve manifestação alguma. Crioterapia de manutenção sem lesão não existe como conduta — o objetivo do tratamento é destruir lesões identificáveis. E declarar cura contraria a classificação do próprio protocolo, que lista o condiloma acuminado entre as IST não curáveis, porém tratáveis. O que se faz é orientar e examinar a parceria.
Homem de 30 anos, imunocompetente, apresenta múltiplas verrugas anogenitais externas no corpo do pênis. Trabalha em turnos e relata dificuldade para comparecer semanalmente ao serviço. Opta-se por autotratamento com imiquimode 50 mg/g creme. Qual orientação está correta?
A posologia do imiquimode é em dias alternados, três vezes por semana, com aplicação antes de deitar, contato de seis a dez horas e lavagem da região em seguida, mantida até o desaparecimento das lesões ou por no máximo 16 semanas a cada episódio. O esquema de duas aplicações diárias por três dias com pausa de quatro é o da podofilotoxina, não o do imiquimode — trocar os dois é o erro que a questão persegue. O imiquimode é de uso externo apenas e não deve ser usado na uretra, na vagina, no colo do útero nem na parte interna do ânus. O eritema e a irritação locais são o próprio mecanismo de ação, que se dá por indução de interferon alfa e outras citocinas, e não motivo para suspender. Vale ainda a orientação de evitar exposição solar durante o tratamento, pelo aumento da sensibilidade a queimaduras, e de descartar o sachê após cada uso.
Gestante de 27 anos, com 28 semanas, apresenta três lesões condilomatosas de 4 mm na vulva, sem sangramento e sem obstrução do intróito. Solicita tratamento. Qual a opção terapêutica adequada?
Na gestação, o protocolo nacional é explícito: a podofilina e o imiquimode não devem ser usados, e o ácido tricloroacético ou o nitrogênio líquido são boas opções. O protocolo da Febrasgo acrescenta à lista dos proibidos a podofilotoxina e o 5-fluorouracil. Isso elimina de uma vez as três primeiras alternativas: a podofilina é contraindicada na gravidez e, além disso, tem toxicidade cardíaca, neurológica e renal quando absorvida em excesso; o imiquimode e a podofilotoxina são autotratamentos vetados na gestante. A última alternativa erra por outro motivo: existe tratamento seguro, o cáustico é recomendado até a 34ª a 36ª semana justamente para não deixar áreas cruentas no periparto, e a lesão em crescimento na gravidez costuma piorar se nada for feito. O ácido tricloroacético se aplica no ambulatório, nunca em casa, com pequena quantidade sobre a lesão até o branqueamento em porcelana.
Homem de 29 anos, imunocompetente, está em tratamento ambulatorial de verrugas anogenitais externas com ácido tricloroacético a 80%, aplicado semanalmente pela equipe. Trabalha em turnos e pede para levar o frasco e aplicar em casa, para não faltar às sessões. Qual a conduta correta?
O ácido tricloroacético não deve ser prescrito para uso domiciliar, pelo potencial de dano tecidual — ele é aplicado no serviço, em pequena quantidade, com aplicador de algodão do tamanho da lesão e evitando a mucosa normal. O caminho correto diante da dificuldade de comparecer é oferecer autotratamento de verdade: os autoaplicados incorporados no Sistema Único de Saúde são o imiquimode, em dias alternados, três vezes por semana, por até 16 semanas, e a podofilotoxina, em ciclos de três dias de aplicação seguidos de quatro dias sem aplicar, no máximo quatro ciclos. A podofilina em solução também é ambulatorial, com limite de 0,5 mL e 10 cm² por sessão, porque o excesso absorvido causa cardiotoxicidade, neurotoxicidade e nefrotoxicidade. Entregar qualquer cáustico com retorno em quatro semanas não muda esse risco. E o nitrogênio líquido exige equipamento e profissional, não havendo formato domiciliar.
Mulher de 23 anos com quatro verrugas vulvares, sem imunossupressão e sem gestação, pergunta na consulta se essas lesões vão se transformar em câncer de colo do útero e se ela deve pedir a tipagem do vírus. Qual a orientação correta?
A frase que resolve metade das questões de correlação está no próprio protocolo: os tipos que causam verrugas genitais são quase sempre diferentes daqueles que causam câncer. Os tipos 6 e 11, de baixo risco, respondem por cerca de 90% das verrugas genitais; os tipos 16 e 18, de alto risco, por cerca de 71% dos cânceres de colo do útero. Dizer que toda verruga evolui para câncer confunde infecção com doença e assusta sem base. Atribuir 90% das verrugas aos tipos 16 e 18 inverte exatamente os dois grupos. Condicionar o risco a uma tipagem negativa oferece um exame que não é indicado, já que os testes de detecção viral não trazem benefício no manejo das verrugas. E o risco não é uniforme entre os tipos: é justamente a divisão por potencial oncogênico que organiza o tema. O que protege o colo é o rastreamento por seus próprios critérios, somado à vacinação quando indicada.
Mulher de 25 anos procura a unidade básica por lesões perianais e vulvares notadas há três semanas. Ao exame, há placas úmidas, achatadas e acinzentadas, de superfície lisa, na região perianal e na face interna das coxas. Chamam atenção um exantema macular no tronco, lesões descamativas nas palmas e nas plantas, e linfonodos pequenos e móveis em várias cadeias. Nega dor. Qual a conduta?
O que o exame descreve é o condiloma plano da sífilis secundária: placa úmida, achatada, acinzentada e altamente infectante, acompanhada de roséola, sifílides palmoplantares e micropoliadenopatia. Nome parecido, doença oposta — o condiloma acuminado do HPV é seco, verrucoso, pontiagudo, em couve-flor, e não vem com manifestação sistêmica. Por isso o tratamento é a benzilpenicilina benzatina, e não a destruição local da lesão. Aplicar cáustico ou imunomodulador trata a doença errada e deixa a sífilis correr. A eletrocauterização tem lugar em lesões exofíticas, pedunculadas e volumosas de verruga anogenital, o que também não é o caso. E a tipagem viral não decide nada aqui: o diagnóstico das lesões por HPV é clínico, e testes de detecção viral não são indicados para essa finalidade.
Homem de 27 anos apresenta múltiplas lesões verrucosas, moles e pediculadas, na região perianal, com 3 a 6 mm cada, indolores. Qual a etiologia mais provável?
As verrugas anogenitais típicas, vegetantes e de aspecto de couve-flor, são causadas pelos tipos de baixo risco oncogênico do papilomavírus, sobretudo 6 e 11, que produzem lesão exuberante mas com pequena capacidade de transformação maligna. Os tipos de alto risco são o distrator natural porque são os que causam o carcinoma anal, mas costumam produzir lesões planas e discretas, não a verruga clássica. O condiloma plano da sífilis secundária é achatado, acinzentado e vem acompanhado de sorologia reagente.
Homem de 44 anos, imunossuprimido, apresenta massa verrucosa perianal de 9 cm, de crescimento lento por 3 anos, com destruição local de tecidos e sem metástases. A biópsia mostra condiloma com atipia e invasão local, sem carcinoma invasor franco. Qual o diagnóstico e a conduta?
O condiloma acuminado gigante, ou tumor de Buschke-Löwenstein, é uma lesão de comportamento intermediário: histologicamente pouco atípica, mas com crescimento invasivo e destruição local, além de risco de conter focos de carcinoma no interior da peça. O tratamento é cirúrgico e amplo, com análise de toda a peça. Tratar como verruga comum com agente tópico é a conduta que subestima a lesão e permite anos de destruição perineal. A ausência de fístulas, úlceras lineares e sintomas intestinais afasta doença inflamatória.
Sobre a vacinação contra o HPV oferecida no calendário do Sistema Único de Saúde, qual afirmativa está correta?
A vacinação cobre ambos os sexos, porque o vírus causa tumores de canal anal, pênis e orofaringe além do colo uterino, e é oferecida em faixa etária ampliada para grupos de risco elevado, como pessoas vivendo com HIV e transplantados. Restringir a meninas é a versão antiga do programa e por isso engana. Vacinar não dispensa rastreamento, já que a proteção não cobre todos os genótipos, e o benefício máximo ocorre antes do início da vida sexual, e não depois.
Sobre o tratamento tópico das verrugas anogenitais externas, qual associação está correta?
A divisão prática é entre o que o paciente aplica em casa — imiquimode, que age modulando a resposta imune local, e podofilotoxina, um antimitótico — e o que o profissional aplica no consultório, como o ácido tricloroacético e a crioterapia. Na gestação a regra que mais cai é a proibição da podofilotoxina, pela toxicidade embriofetal, restando o ácido tricloroacético, a crioterapia e a exérese como opções seguras. Os tópicos de autoaplicação não devem ser usados em mucosas internas, como canal anal, vagina e colo, onde causam ulceração dolorosa; nesses locais o tratamento é feito por método aplicado sob visão direta.
Mulher de 28 anos, gestante de 30 semanas, apresenta condilomas vulvares e perianais volumosos, obstruindo parcialmente o canal de parto. Qual a conduta?
Condiloma na gestação tende a crescer pela imunomodulação e pela vascularização aumentada, e deve ser tratado com métodos que não exponham o feto, sendo o ácido tricloroacético, a crioterapia e a exérese as escolhas aceitas. A indicação de cesariana é obstétrica, ou seja, existe quando as lesões obstruem mecanicamente o canal ou apresentam risco de sangramento importante; indicá-la para prevenir papilomatose respiratória recorrente no recém-nascido é o distrator mais tentador, porque a doença é real, mas a via de parto não a previne de forma confiável e o risco absoluto é baixo. Podofilotoxina é contraindicada na gravidez.
Sobre a vacinação contra o papilomavírus humano, qual afirmação está correta?
A vacina protege contra a aquisição dos tipos incluídos e não tem efeito terapêutico sobre lesão já instalada — imaginar que ela substitui o tratamento é o engano mais comum no consultório. Seu maior benefício vem da aplicação antes da exposição, o que explica a idade-alvo dos programas, e a indicação abrange meninos e meninas, além de grupos especiais como pessoas vivendo com HIV, transplantados e vítimas de violência sexual, com esquema ampliado. Ela também não elimina a necessidade de rastreio, porque cobre parte dos tipos oncogênicos, e nunca é contraindicada por imunossupressão, embora a resposta imune possa ser menor.
Sobre o seguimento após tratamento de condilomatose anal extensa, qual conduta é correta?
A recidiva é a regra e não a exceção, com taxas que chegam a um terço ou mais nos primeiros meses, porque o vírus permanece no epitélio aparentemente normal ao redor das lesões; por isso o seguimento com reavaliação e anuscopia é parte do tratamento, e qualquer lesão que endureça, ulcere ou não responda deve ser biopsiada. Nos imunossuprimidos, além do risco maior de recidiva, cresce o risco de neoplasia intraepitelial anal, o que justifica vigilância mais estreita. Dar alta definitiva após a cicatrização é o desfecho que parece natural e deixa o paciente sem rede de segurança. Não existe antiviral sistêmico eficaz contra o papilomavírus.
Paciente com condilomatose perianal extensa, com lesões que ocupam grande área e comprometem o canal anal, sem resposta a tratamento tópico prévio. Qual o tratamento mais adequado?
Lesões volumosas, confluentes ou intracanais escapam do alcance dos tratamentos tópicos e exigem abordagem sob anestesia, com destruição ou exérese e, principalmente, envio de fragmentos para histopatológico, porque nesses casos existe risco real de neoplasia intraepitelial de alto grau ou de carcinoma oculto. Insistir em terapia domiciliar é o erro que mais atrasa o diagnóstico. Podofilotoxina e imiquimode não devem ser aplicados na mucosa do canal anal, onde causam ulceração e dor intensa. A regressão espontânea existe em lesões pequenas, mas apostar nela em doença extensa expõe o paciente à progressão e à transmissão continuada.
Homem de 34 anos com condilomatose perianal extensa e recidivante, apesar de tratamentos repetidos. Qual investigação adicional é prioritária?
Condilomatose extensa, refratária ou recidivante é marcador de imunossupressão, e a infecção pelo HIV é a causa mais frequente e mais relevante nesse contexto; identificar e tratar a imunossupressão muda o comportamento da doença e a estratégia de vigilância. Como as infecções sexualmente transmissíveis andam juntas, o rastreio se estende a sífilis, hepatites B e C, gonorreia e clamídia, e vale oferecer avaliação e vacinação aos parceiros. Rastreio colorretal ou estadiamento torácico não se justificam pela lesão perianal isolada, e investigações imunológicas mais complexas só entram depois de afastadas as causas comuns.
Paciente com condilomatose perianal será submetido a exérese extensa. Qual cuidado técnico reduz a principal complicação tardia?
A complicação tardia mais temida da exérese circunferencial é a estenose anal, resultado da cicatrização de uma ferida que envolve toda a circunferência; preservar pontes de tecido saudável entre as áreas tratadas, ou tratar em tempos cirúrgicos escalonados, previne essa evolução sem prejudicar o resultado. Ressecar em bloco toda a circunferência é justamente o gesto que produz a estenose, e a ideia de margem livre pertence à cirurgia oncológica, não ao tratamento de lesão benigna. Esfincterotomia adicional agrega risco de incontinência sem benefício, e derivação intestinal ou radioterapia são desproporcionais nesse contexto.
Homem de 30 anos apresenta lesões verrucosas múltiplas, exofíticas e confluentes na região perianal, com cerca de 6 cm de extensão, além de lesões no canal anal. Refere prurido e sangramento ao higienizar-se. Qual o agente etiológico?
As verrugas anogenitais são causadas pelo papilomavírus humano, e os tipos 6 e 11 respondem pela grande maioria das lesões exofíticas, com baixo potencial oncogênico; já os tipos 16 e 18 associam-se à neoplasia intraepitelial e ao carcinoma do canal anal, o que justifica investigar displasia mesmo quando a lesão parece banal. O condiloma plano da sífilis secundária é o distrator morfológico: também é elevado e perianal, mas tem base larga, superfície lisa e acompanha exantema e sorologia reagente. Herpes cursa com vesículas dolorosas e recorrentes, e o cancro mole produz úlceras dolorosas com fundo sujo, quadros distintos da lesão verrucosa descrita.
Sobre a diferenciação entre condiloma acuminado gigante, conhecido como tumor de Buschke-Löwenstein, e o condiloma comum, qual afirmação é correta?
O condiloma gigante ocupa um espaço intermediário entre a lesão benigna e o carcinoma: cresce invadindo e destruindo tecidos vizinhos, com fístulas e abscessos, contém focos de carcinoma epidermoide em parcela relevante dos casos e por isso exige ressecção ampla e análise cuidadosa de toda a peça. Ele raramente dá metástase a distância, e essa é a diferença clássica em relação ao carcinoma invasor. Tratá-lo como verruga comum, com tópicos e cauterizações repetidas, é o erro que permite a progressão local. Curiosamente, associa-se sobretudo aos tipos 6 e 11, considerados de baixo risco, o que reforça que o comportamento local não se explica só pelo tipo viral.
Homem de 32 anos apresenta lesões verrucosas perianais múltiplas, de superfície irregular, sem sinais de invasão. Qual a conduta?
Condilomas anogenitais são tratados com agentes tópicos ou métodos ablativos conforme número, tamanho e localização, sempre com biópsia das lesões atípicas ou refratárias para afastar neoplasia intraepitelial ou carcinoma, e com rastreamento de outras infecções sexualmente transmissíveis. Considerar que todas regridem espontaneamente é falso e deixa passar lesões displásicas. Antibiótico não tem alvo em infecção viral.
Qual medida representa prevenção primária das neoplasias associadas ao papilomavírus humano?
A vacinação impede a infecção pelos tipos de alto risco e é a única medida de prevenção primária listada, com maior impacto quando aplicada antes do início da atividade sexual. Rastreamento e anuscopia enganam por serem estratégias corretas e importantes, mas atuam detectando lesões já existentes, o que caracteriza prevenção secundária.
Qual é a conduta em relação a verrugas anogenitais extensas em paciente imunossuprimido?
As lesões devem ser tratadas e as atípicas biopsiadas, porque em imunossuprimidos há maior chance de displasia de alto grau ou de carcinoma oculto dentro de lesões aparentemente condilomatosas. Confiar na regressão espontânea engana porque ela ocorre em parte dos imunocompetentes, mas não é a evolução esperada em quem tem imunidade comprometida.
Sobre a vacinação contra o papilomavírus humano, qual afirmativa é correta?
A vacina é profilática e alcança máxima eficácia antes da exposição ao vírus, reduzindo infecção persistente, lesões precursoras e cânceres relacionados em ambos os sexos, incluindo os de canal anal e de orofaringe. Ela não trata infecção estabelecida nem faz regredir lesões existentes, o que constitui um equívoco frequente na orientação de pacientes. Também não substitui o rastreamento, porque não cobre todos os genótipos oncogênicos.
Sobre a vacina contra o HPV, qual afirmativa está correta?
A vacina é profilática: gera anticorpos que impedem a infecção pelos tipos incluídos, com eficácia máxima antes da exposição, e a indicação abrange meninos, que desenvolvem verrugas anogenitais e cânceres de pênis, ânus e orofaringe além de transmitirem o vírus. Acreditar em efeito terapêutico engana quem imagina que a vacina resolveria uma infecção já instalada. Ela também não substitui o rastreamento cervical, porque não cobre todos os tipos oncogênicos, e vacinar só após citologia alterada inverte a lógica da prevenção.
Mulher de 26 anos apresenta lesões verrucosas múltiplas em vulva e região perianal, indolores, com aspecto de couve-flor. Qual a conduta?
As verrugas anogenitais são causadas por HPV, tipicamente pelos tipos de baixo risco 6 e 11, e o tratamento é local, por métodos destrutivos ou imunomoduladores, acompanhado de rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis e de rastreamento cervical conforme a idade. Assumir regressão espontânea engana porque parte das lesões de fato regride, mas a conduta expectante deixa lesões que crescem, sangram e transmitem. A biópsia se reserva a lesões atípicas, pigmentadas, ulceradas ou refratárias, e nada aqui justifica cirurgia radical.
Sobre a vacinação contra o HPV no calendário brasileiro do Sistema Único de Saúde, assinale a alternativa correta:
A vacina quadrivalente cobre os tipos 6, 11, 16 e 18 e é oferecida a meninas e meninos na faixa preconizada, além de grupos especiais com esquema ampliado, como pessoas vivendo com HIV, transplantados e pacientes oncológicos. Vacinar meninos protege a eles — contra câncer de pênis, anal e orofaríngeo e verrugas — e reduz a circulação viral. Dois pontos são recorrentemente cobrados: a vacina é PROFILÁTICA, não trata infecção estabelecida nem lesão existente, e não substitui o rastreamento, porque não cobre todos os tipos oncogênicos. Considerá-la contraindicada em imunossuprimidos inverte a recomendação, já que é vacina inativada.
Sobre a história natural da infecção pelo HPV e a carcinogênese cervical, assinale a alternativa correta:
A infecção pelo HPV é extremamente comum e majoritariamente transitória; o que importa é a PERSISTÊNCIA de tipos de alto risco, com integração do genoma viral e expressão das oncoproteínas E6 e E7, que DEGRADAM a p53 e inativam a proteína do retinoblastoma, liberando o ciclo celular e permitindo o acúmulo de mutações — afirmar que elas estimulam essas proteínas inverte exatamente o mecanismo. Os tipos 16 e 18 respondem por cerca de 70% dos casos, enquanto 6 e 11 são de baixo risco e causam verrugas e papilomatose respiratória. A progressão leva tipicamente uma a duas décadas, o que é a base biológica do rastreamento.
Sobre a vacina nonavalente contra o HPV, assinale a alternativa correta:
A vacina nonavalente acrescenta cinco tipos oncogênicos aos quatro da quadrivalente, elevando a cobertura potencial dos cânceres cervicais de cerca de 70% para próximo de 90%. Continua sendo, no entanto, uma vacina PROFILÁTICA: não trata infecção existente nem lesão já instalada, e o maior benefício ocorre antes do início da vida sexual. Mesmo com cobertura ampliada, o rastreamento permanece indicado, porque nenhum imunizante cobre todos os tipos oncogênicos e a proteção depende do status prévio de exposição. A indicação inclui ambos os sexos.
Mulher de 28 anos com condilomatose vulvar pergunta se precisará realizar citologia cervical com maior frequência por causa das verrugas. Qual a orientação correta?
As verrugas anogenitais decorrem de tipos de baixo risco e não implicam, por si, maior risco de neoplasia cervical — o rastreamento mantém o intervalo recomendado para a idade. Antecipar exames é o erro que gera ansiedade, custo e procedimentos em cascata. O que muda o seguimento é a citologia alterada, não a presença de condiloma; e interromper o rastreamento seria o erro oposto, deixando a paciente descoberta.
Sobre a vacinação contra o HPV no calendário do Sistema Único de Saúde brasileiro, qual afirmação está correta?
A vacinação alcança meninas e meninos de 9 a 14 anos, e a eficácia é máxima antes da exposição ao vírus, ou seja, antes do início da atividade sexual; grupos especiais, como pessoas vivendo com HIV e transplantados, têm indicação ampliada. Restringi-la às meninas ignora que os meninos transmitem e também adoecem, com câncer de pênis, ânus e orofaringe. E a vacina não cobre todos os genótipos oncogênicos, de modo que o rastreamento continua necessário.
Paciente de 31 anos com condilomatose vulvar e perianal extensa, refratária a três esquemas terapêuticos, com lesões volumosas e recidivantes. Qual investigação é prioritária?
Condilomatose extensa, refratária e recidivante é sinal de imunossupressão, e a testagem para HIV é obrigatória — a resposta ao tratamento depende da imunidade celular, e a contagem de CD4 muda o prognóstico e o manejo. Partir para exames de imagem sofisticados antes de investigar o estado imunológico é inverter a prioridade. Além do HIV, cabe avaliar diabetes, uso de imunossupressores e transplante.
Paciente com condilomatose vulvar tratada por três ciclos apresenta uma lesão que cresce progressivamente, tornou-se endurecida, ulcerada e com sangramento ao toque, sem resposta ao tratamento. Qual a conduta?
Lesão que endurece, ulcera, sangra ou não responde ao tratamento exige biópsia — pode ser neoplasia intraepitelial vulvar, carcinoma escamoso ou tumor de Buschke-Löwenstein, e nenhum desses se resolve com mais ciclos de cáustico. Insistir no tratamento tópico é o erro que retarda o diagnóstico oncológico por meses. Indicar cirurgia radical sem histologia é o extremo oposto e igualmente inadequado, pois mutila sem diagnóstico.
Sobre a história natural da infecção pelo HPV em mulheres jovens imunocompetentes, qual afirmação está correta?
A maior parte das infecções por HPV é eliminada pela imunidade celular em um a dois anos; o que caracteriza risco oncogênico é a persistência do vírus de alto risco no epitélio cervical ao longo do tempo. Achar que toda infecção progride é o erro que gera intervenções desnecessárias em mulheres jovens. Tratar a verruga remove a lesão visível, sem erradicar o vírus — daí a recidiva —, e a positividade viral isolada nunca indica conização, que depende de lesão histológica.
Gestante de 24 semanas apresenta condilomatose vulvar extensa. Qual opção terapêutica é adequada nesse contexto?
Na gestação, o ácido tricloroacético e os métodos ablativos ou excisionais são as opções seguras; podofilina, podofilotoxina e 5-fluorouracila são contraindicadas por toxicidade sistêmica e potencial teratogênico, e o imiquimode não tem segurança estabelecida. Escolher a podofilotoxina por ser autoaplicada e cômoda é justamente a armadilha da questão — comodidade não é critério quando a droga é proscrita na gravidez.
Gestante com condilomatose vulvar extensa às 38 semanas pergunta se precisará de cesariana para proteger o bebê da papilomatose respiratória recorrente. Qual a orientação correta?
O risco de papilomatose respiratória recorrente é baixo e a cesariana não o elimina, o que retira dela o papel de conduta profilática — a indicação obstétrica existe quando as lesões obstruem o canal ou tendem a sangrar de forma importante. Indicar a via alta em toda portadora de condiloma é o excesso que a questão cobra. Por outro lado, afirmar que o parto vaginal não transmite nada também está errado, pois a transmissão perinatal existe, apenas é infrequente.
Mulher de 23 anos apresenta lesões vegetantes, verrucosas e indolores em vulva e região perianal, com aspecto de couve-flor. Quais são os genótipos de HPV mais frequentemente associados a essas lesões?
Os condilomas acuminados são causados em cerca de 90% dos casos pelos genótipos 6 e 11, considerados de baixo risco oncogênico. Marcar 16 e 18 é o erro mais frequente, por serem os tipos mais lembrados nas provas — só que eles são os oncogênicos, responsáveis pela maioria dos cânceres de colo, e produzem tipicamente lesões planas e subclínicas, não a verruga exofítica. A vacina quadrivalente e a nonavalente cobrem os quatro.
Paciente de 32 anos com condilomas acuminados extensos, sem resposta a três sessões de ácido tricloroacético. Qual a próxima opção terapêutica?
Lesões extensas ou refratárias aos tratamentos tópicos têm indicação de abordagem destrutiva ou excisional sob anestesia, com resolução em sessão única na maioria dos casos. Insistir no mesmo tópico engana porque o ácido tricloroacético é barato e disponível, mas a falha após várias aplicações sinaliza necessidade de escalonamento. Aciclovir não age sobre o papilomavírus e corticoide favoreceria a persistência viral.
Sobre a vacina contra o papilomavírus humano disponível no calendário do Sistema Único de Saúde, qual afirmação está correta?
A vacina oferecida no programa nacional é quadrivalente, cobrindo os tipos 6 e 11, responsáveis pela maioria das verrugas anogenitais, e os tipos 16 e 18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres de colo, sendo indicada a meninas e meninos. Achar que substitui o rastreio engana porque a proteção é alta, mas não cobre todos os tipos oncogênicos, e o exame citopatológico segue indicado. Pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana são justamente grupo prioritário, com esquema ampliado.
Mulher de 27 anos com verrugas anogenitais múltiplas de 3 a 8 mm, exofíticas, em vulva e região perianal. Está grávida de 24 semanas. Qual o tratamento contraindicado?
Podofilina e podofilotoxina são contraindicadas na gestação por serem antimitóticas, com potencial teratogênico e de toxicidade sistêmica; o imiquimode também é evitado. Ácido tricloroacético, crioterapia, exérese e eletrocauterização são todos seguros e utilizados na gestante. Escolher a crioterapia como resposta engana quem imagina que qualquer método destrutivo seria arriscado na gravidez, quando o problema real é a absorção sistêmica dos agentes citotóxicos.
Qual é o principal diagnóstico diferencial das verrugas anogenitais que exige teste sorológico para ser afastado?
O condiloma plano da sífilis secundária é lesão úmida, achatada e altamente infectante, facilmente confundida com condiloma acuminado, e sua exclusão exige testes treponêmicos e não treponêmicos. Molusco contagioso engana porque também é diferencial frequente, mas é diagnosticado clinicamente pela umbilicação, sem necessidade de sorologia. Papilomatose vestibular é variante anatômica simétrica com projeções de base individualizada.
Qual afirmação sobre a relação entre condiloma acuminado e câncer é correta?
Os tipos 6 e 11 causam a grande maioria dos condilomas acuminados e têm baixo risco oncogênico, o que não elimina a possibilidade de coinfecção por tipos de alto risco, motivo pelo qual o rastreio do colo permanece indicado. Achar que o condiloma evolui para câncer engana porque as duas condições compartilham o mesmo vírus e a mesma via de transmissão, mas os tipos envolvidos são distintos. A biópsia fica reservada a lesões atípicas, pigmentadas, ulceradas ou refratárias.
Qual afirmação sobre a vacinação contra HPV e a neoplasia intraepitelial vulvar é correta?
A vacina quadrivalente e a nonavalente reduzem a incidência de lesões de alto grau vulvares e vaginais relacionadas aos tipos cobertos, além das cervicais e anais, mas seu efeito é profilático: não elimina infecção estabelecida nem trata lesão existente. Imaginá-la terapêutica é o equívoco central desse tema. Não há contraindicação em quem já teve lesão — pode haver benefício na prevenção de novos tipos — e a vacinação nunca dispensa o seguimento pós-tratamento.
Mulher de 34 anos, tabagista, com verrugas anogenitais recorrentes, apresenta lesões vulvares multifocais, pigmentadas e discretamente elevadas, com prurido. A biópsia mostra neoplasia intraepitelial vulvar de alto grau do tipo usual, com positividade para p16. Qual o principal agente envolvido?
A neoplasia intraepitelial vulvar do tipo usual é induzida por HPV de alto risco, com o tipo 16 respondendo pela maioria dos casos, e a positividade difusa para p16 é justamente o marcador dessa via oncogênica; o quadro típico é mulher jovem, tabagista, com lesões multifocais e pigmentadas. Os tipos 6 e 11 causam condiloma acuminado e não a lesão de alto grau — é a confusão mais comum, porque o antecedente de verrugas está no enunciado. Herpes, sífilis e Epstein-Barr não têm papel na carcinogênese vulvar.
Sobre a vacina contra o HPV disponibilizada no calendario publico brasileiro, qual afirmacao esta correta?
A vacina quadrivalente cobre 6, 11, 16 e 18 - dois oncogenicos responsaveis pela maioria dos canceres de colo e dois de baixo risco que causam condiloma. Ela e profilatica, nao terapeutica, e a mulher vacinada continua no rastreamento porque os tipos cobertos nao explicam 100% dos casos. Achar que substitui o rastreio e um erro de saude publica com consequencia real. Pessoas vivendo com HIV tem indicacao ampliada, com esquema proprio.
Sobre a historia natural da infeccao pelo HPV, qual afirmacao esta correta?
Mais de 80% das infeccoes por HPV sao eliminadas pela imunidade em 1 a 2 anos; o que produz lesao de alto grau e cancer e a PERSISTENCIA de tipo oncogenico, favorecida por tabagismo, imunossupressao e alta carga viral. Tratar toda deteccao positiva de HPV e o excesso mais comum na pratica: trata-se lesao histologica, nao a presenca do virus. Tipos 6 e 11 causam condiloma e praticamente nao provocam carcinoma invasor.
Mulher de 26 anos com verrugas anogenitais multiplas, pequenas, em vulva e perineo, nao gestante. Qual opcao de tratamento pode ser aplicada pela propria paciente em domicilio?
Entre os tratamentos do condiloma, o imiquimode (e tambem a podofilotoxina) e de autoaplicacao domiciliar; acido tricloroacetico, podofilina, crioterapia, eletrocauterizacao e exerese sao aplicados por profissional. Marcar acido tricloroacetico engana porque ele e barato e muito usado - inclusive na gestante -, mas e caustico e exige aplicacao dirigida no servico. Imiquimode e contraindicado na gestacao.
Mulher de 23 anos apresenta lesões verrucosas em vulva, do tipo condiloma acuminado, com cerca de 1 cm no total. Não está grávida. Qual afirmativa está correta sobre o manejo?
Ácido tricloroacético, podofilotoxina, imiquimode, crioterapia ou eletrocauterização tratam a lesão clínica, não o estado de infecção — por isso a recorrência é comum e o rastreio de colo segue a mesma regra da população geral, pela idade. Dizer que o tratamento erradica o vírus engana porque confunde clareamento da lesão com cura virológica. Condiloma acuminado é ligado principalmente aos tipos 6 e 11, de baixo risco oncogênico, o que torna a conização imediata um exagero grosseiro; biópsia se reserva a lesões atípicas, pigmentadas, ulceradas ou refratárias, e a vacina pode ser feita mesmo em quem já teve verrugas, dentro da faixa recomendada.
Sobre a vacinação contra o HPV disponível no calendário do SUS, assinale a alternativa correta:
O programa vacinal brasileiro contempla meninas e meninos na faixa preconizada e amplia a indicação, com faixas etárias estendidas, para pessoas vivendo com HIV, transplantados de órgãos sólidos e de medula e pacientes oncológicos. Restringir a meninas engana porque repete o desenho inicial do programa, já superado — meninos adoecem (condiloma, câncer de pênis, ânus e orofaringe) e sustentam a transmissão. A vacina é inativada, sem risco de doença vacinal em imunossuprimidos, não substitui o rastreio citológico e não exige citologia prévia para ser aplicada.
Qual característica distingue o condiloma plano da sífilis secundária do condiloma acuminado causado pelo papilomavírus humano?
A morfologia separa as duas lesões: superfície plana, úmida e acinzentada na sífilis, contra superfície verrucosa e seca na infecção pelo papilomavírus, distinção que importa porque a primeira responde à penicilina e a segunda não. Presumir que apenas a biópsia diferencia atrasa o tratamento de uma sífilis altamente infectante. A resposta ao antibiótico é justamente um dos elementos que confirmam a etiologia treponêmica.
Gestante de 20 semanas com verrugas anogenitais extensas. Qual opção terapêutica é adequada nesse contexto?
Na gestação, as opções seguras são as de ação química cáustica local, a crioterapia e os métodos cirúrgicos, e as lesões costumam regredir após o parto. Podofilina e podofilotoxina são antimitóticos com absorção sistêmica e potencial teratogênico, sendo formalmente contraindicadas, e o mesmo vale para o antimetabólito tópico. O imunomodulador tópico carece de dados de segurança na gravidez e não deve ser usado nesse período.
Sobre a vacina contra o papilomavírus humano no calendário público brasileiro, qual afirmação está correta?
A vacinação contra o papilomavírus humano abrange meninas e meninos e alcança grupos especiais, como pessoas vivendo com HIV, transplantados e pacientes oncológicos, com esquemas definidos pela normativa vigente. O maior benefício ocorre antes do início da vida sexual, e a vacina não substitui o rastreamento com citologia — imaginar que dispensa o exame é o erro que compromete a detecção de lesões precursoras em mulheres já expostas.
Homem de 40 anos com verrugas anogenitais múltiplas de aspecto vegetante. Qual afirmação sobre condiloma acuminado é correta?
As verrugas anogenitais decorrem sobretudo de tipos virais de baixo risco oncogênico, e os tratamentos disponíveis — ácido tricloroacético, imiquimode, podofilotoxina, crioterapia, eletrocauterização — removem as lesões sem eliminar a infecção latente, o que explica as recidivas frequentes. Prometer erradicação viral é o erro de comunicação que gera frustração e abandono do seguimento; a biópsia se reserva a lesões atípicas, pigmentadas ou resistentes.
Mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde por lesões vegetantes na vulva há 2 meses, indolores, que vêm aumentando em número. Ao exame observam-se múltiplas lesões verrucosas, de superfície rugosa, medindo de 2 a 6 mm, na fúrcula e nos pequenos lábios, sem acometimento de canal anal ou colo. Testes rápidos para HIV e sífilis não reagentes. Não está grávida. Qual é a conduta mais adequada?
As lesões descritas são condilomas acuminados por HPV, e o ácido tricloroacético aplicado no serviço é opção de primeira linha no SUS, aplicável inclusive em gestantes, com repetições semanais. A penicilina benzatina trata sífilis, cujo condiloma plano é úmido e achatado, e os testes vieram não reagentes. A excisão ampla é desproporcional para lesões pequenas e múltiplas, que respondem a tratamento tópico. A vacina HPV é profilática e não elimina lesão já existente, embora deva ser oferecida conforme a faixa etária do calendário.
Gestante de 31 anos, com 36 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto. Ao exame, o colo tem 5 cm de dilatação e a apresentação é cefálica. Ela é portadora de condilomas acuminados extensos em toda a vulva e introito vaginal, que não obstruem o canal de parto. Não há lesões sangrantes nem sinais de infecção secundária. A gestante deseja parto vaginal. Assinale a orientação correta quanto à via de parto.
A presença de condilomas não obstrutivos não indica cesariana, pois a via cirúrgica não elimina o risco de papilomatose respiratória recorrente e acrescenta morbidade materna; a indicação de cesárea se restringe a lesões volumosas que obstruam o canal ou provoquem sangramento importante. Considerar a cirurgia obrigatória generaliza uma indicação restrita. Estabelecer número de lesões como critério não corresponde a nenhuma recomendação. Aguardar regressão espontânea das lesões em trabalho de parto é inviável e não é conduta reconhecida.
Gestante de 26 anos, com 37 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto e informa ser portadora de condilomatose vulvar, com lesões verrucosas múltiplas de pequeno volume nos grandes lábios, sem obstruir o canal de parto e sem sangramento. Ela pergunta se precisará de cesariana para proteger o bebê. Está estável, com dilatação de 5 cm e cardiotocografia tranquilizadora. Considerando a conduta na condilomatose durante o parto, a orientação correta é
A cesariana na condilomatose é indicada apenas quando as lesões obstruem o canal de parto ou apresentam risco de sangramento importante, pois o procedimento não elimina o risco de papilomatose respiratória recorrente, que é baixo. Indicar cesariana para toda condilomatose expõe a cirurgia desnecessária. A sorologia para HIV é relevante para outras decisões, mas não define a via de parto pela presença dos condilomas. Realizar exérese durante o trabalho de parto acrescenta sangramento e risco infeccioso sem benefício.
Homem de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde por lesões na região perianal e no pênis, notadas há dois meses, indolores, que vêm aumentando em número. Refere múltiplas parcerias sexuais e uso inconsistente de preservativo. Ao exame apresenta pápulas verrucosas, sésseis e vegetantes, com superfície irregular em couve-flor, na haste peniana e na região perianal, sem ulceração, sem endurecimento e sem adenomegalia inguinal dolorosa. O restante do exame físico não apresenta alterações. A conduta mais adequada é:
Lesões verrucosas vegetantes indolores em região genital e perianal são condiloma acuminado por papilomavírus humano, tratadas com métodos disponíveis na rede, como ácido tricloroacético ou crioterapia, sempre com oferta de testagem para sífilis, HIV e hepatites e orientação sobre vacinação e uso de preservativo. Aciclovir trata herpes, cuja lesão é vesícula dolorosa. Penicilina benzatina é o tratamento da sífilis, cuja lesão primária é úlcera única e endurecida. Biópsia é indicada apenas diante de lesão atípica, de crescimento rápido, ulcerada ou refratária.
Homem de 22 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões vegetantes na região perianal e no corpo do pênis, indolores, de superfície irregular e aspecto de couve-flor, com cerca de dois meses de evolução e crescimento progressivo. Nega dor, sangramento importante e febre. Ao exame: múltiplas lesões papilomatosas, algumas confluentes, sem ulceração e sem adenomegalia inguinal dolorosa. As sorologias para HIV e sífilis foram solicitadas e ainda não estão disponíveis. Qual é a orientação correta quanto à prevenção?
As verrugas anogenitais são causadas pelo papilomavírus humano, cuja prevenção primária inclui a vacinação, disponível no SUS para as faixas etárias e grupos definidos, além do uso de preservativo, enquanto as lesões existentes exigem tratamento específico. Afirmar que não existe vacina é incorreto e perde uma oportunidade de prevenção. A vacina não tem efeito terapêutico sobre lesões já instaladas. O preservativo reduz, mas não elimina a transmissão, pois o vírus pode estar em áreas não cobertas.
Homem de 29 anos, com múltiplas parcerias sexuais e uso inconsistente de preservativo, procura ambulatório com lesões perianais que aumentam em número há três meses, sem dor significativa. Ao exame apresenta múltiplas lesões verrucosas, vegetantes, com superfície irregular em couve-flor, distribuídas na região perianal e no canal anal distal ao exame proctológico, sem ulceração, sem endurecimento e sem adenomegalia inguinal endurecida, com o restante do exame sem alterações. A conduta mais adequada é:
O condiloma acuminado perianal é tratado com métodos disponíveis, como ácido tricloroacético, crioterapia ou exérese conforme extensão, associado à oferta de testagem para sífilis, HIV e hepatites, orientação sobre preservativo e vacinação contra o papilomavírus humano, com avaliação de lesões intra-anais. Corticoide tópico não trata lesões virais. Amputação abdominoperineal é desproporcional e reservada a neoplasia invasiva. Aciclovir trata herpes, cujas lesões são vesículas dolorosas e recorrentes.
Gestante de 24 anos, com 38 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto e a equipe verifica que ela tem condilomatose vulvar extensa, com lesões volumosas ocupando grande parte do introito vaginal e sangramento ao toque. Ela está com 4 cm de dilatação, bolsa íntegra e cardiotocografia tranquilizadora. A pressão arterial é de 116x72 mmHg e não há outras intercorrências obstétricas. As lesões dificultam a avaliação e a passagem do polo cefálico. A conduta correta quanto à via de parto é
A condilomatose indica cesariana quando as lesões são obstrutivas ou apresentam risco de sangramento importante, situação descrita neste caso, e não pela simples presença de condilomas ou pelo risco de papilomatose respiratória recorrente, que é baixo. Permitir o parto vaginal com lesões obstrutivas e sangrantes é inseguro. Exérese durante o trabalho de parto acrescenta sangramento e risco infeccioso. A sorologia para o vírus da imunodeficiência humana não é o critério que define a via nessa situação.
Gestante de 26 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões verrucosas em vulva e períneo, indolores, de crescimento progressivo nesta gestação, sem sangramento. Ela nega prurido intenso e disúria. Ao exame, há lesões papilomatosas múltiplas, de pequeno a médio volume, que não obstruem o canal de parto e não sangram ao toque. O colo está sem lesões visíveis e ela está normotensa, com exame obstétrico normal. A conduta correta é
A condilomatose na gestação pode ser tratada com métodos compatíveis, como ácido tricloroacético ou exérese conforme o volume e a localização, com esclarecimento de que a via de parto é definida por critério obstrutivo ou de sangramento, e não pela simples presença de lesões. Cesariana pela presença de condilomas não obstrutivos é intervenção desnecessária. A podofilina é contraindicada na gestação por toxicidade. Adiar todo tratamento pode permitir crescimento com obstrução do canal de parto.
Adolescente de 17 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vegetantes em região genital, indolores, com aspecto de couve-flor, surgidas há três meses. Relata múltiplas parcerias sexuais e uso irregular de preservativo, e nunca recebeu a vacina contra o papilomavírus humano. Ao exame: múltiplas lesões papilomatosas em vulva e região perianal, sem ulceração, sem secreção e sem adenomegalias dolorosas, com restante do exame sem alterações. Qual é a conduta correta?
As verrugas anogenitais são causadas pelo papilomavírus humano e exigem tratamento das lesões por métodos disponíveis, além de testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis, aconselhamento e avaliação da indicação de vacinação conforme faixas etárias e grupos previstos, lembrando que a vacina previne, mas não trata lesões existentes. Antibiótico não trata infecção viral. Adiar o tratamento à espera de efeito da vacina é erro conceitual. Apenas observar não é conduta adequada diante de lesões extensas e transmissíveis.
Durante campanha em uma escola vinculada ao Programa Saúde na Escola, a equipe da Unidade Básica de Saúde discute com os pais a vacinação contra o papilomavírus humano. Uma mãe pergunta por que vacinar meninos, já que o câncer de colo do útero acomete mulheres, e questiona se a filha vacinada poderá dispensar o exame preventivo no futuro. As crianças presentes têm entre 9 e 14 anos e estão com o restante do calendário em dia. Qual é a orientação correta a ser dada?
A vacina quadrivalente do calendário nacional é indicada a meninas e meninos, pois o papilomavírus causa também tumores de pênis, ânus e orofaringe, além de verrugas anogenitais, e a proteção coletiva aumenta com a cobertura em ambos os sexos; a vacinação não substitui o rastreamento citológico, que segue indicado na faixa etária preconizada. Restringir a vacinação às meninas perde essa proteção adicional. Dispensar a citologia expõe a mulher aos tipos virais não cobertos. Adiar para depois da sexarca reduz a eficácia, que é máxima antes da exposição ao vírus.
Mulher, 27 anos, apresenta lesões verrucosas múltiplas em vulva e região perianal, com aspecto de couve-flor, medindo de 2 a 10 mm, surgidas há 3 meses. Nega dor, sangramento e imunossupressão. Beta-hCG negativo, teste rápido para HIV não reagente. Citologia oncótica realizada há 6 meses foi negativa para neoplasia. As lesões ocupam cerca de 20% da área vulvar, sem acometimento do canal anal e sem sinais de infecção secundária. Qual a conduta terapêutica adequada?
Condilomas acuminados vulvoperianais de pequeno e médio volume são tratados com métodos destrutivos ou imunomoduladores tópicos, como o ácido tricloroacético aplicado em consultório ou o imiquimode domiciliar, com reavaliações periódicas até a resolução. A vulvectomia é mutilante e desproporcional para doença benigna tratável ambulatorialmente. O aciclovir trata infecção herpética, que produz vesículas e úlceras dolorosas, e não lesões verrucosas vegetantes. A penicilina benzatina trata sífilis, cujas lesões — o condiloma plano — são placas úmidas e planas, com sorologia reagente, e não pápulas em couve-flor. A radioterapia não trata infecção viral cutânea e causaria dano tecidual permanente sem eliminar o vírus.
Mulher, 22 anos, G1P0, com 34 semanas, apresenta lesões verrucosas exofíticas em vulva, períneo e paredes vaginais, com crescimento acentuado nas últimas semanas, ocupando cerca de metade do introito. Não há sangramento ativo nem obstrução completa do canal. T 36,6 °C, PA 112/70 mmHg. Sorologias para HIV e sífilis não reagentes. Refere prurido e desconforto local importantes. Qual a conduta correta?
Tratar com ácido tricloroacético ou por métodos ablativos como crioterapia, eletrocauterização ou exérese, reservando a cesariana para os casos em que as lesões obstruem o canal de parto ou representam risco de laceração e sangramento maciço, é a conduta correta. A podofilina é contraindicada na gestação por toxicidade sistêmica, com relatos de morte fetal. O imiquimode não tem segurança estabelecida na gestação e não é primeira escolha nesse contexto. Indicar cesariana em toda condilomatose é incorreto, pois o risco de papilomatose respiratória recorrente é baixo e a via cirúrgica não o elimina. Aguardar o puerpério sem tratamento ignora que a regressão, embora possível, é imprevisível e a paciente já apresenta sintomas e crescimento acelerado.
Gestante de 26 anos, com 28 semanas, apresenta lesões condilomatosas volumosas em vulva e região perianal, com crescimento importante nas últimas semanas, algumas coalescentes e sangrantes ao atrito. Nega imunossupressão e o teste rápido para HIV é não reagente. Exame: massas verrucosas ocupando grande parte da vulva, sem obstrução do canal de parto no momento, sem sinais de infecção secundária e sem lesões cervicais. Qual a conduta adequada?
Na gestação, os condilomas tendem a crescer e podem ser tratados com métodos seguros, como ácido tricloroacético, crioterapia, eletrocauterização ou exérese, evitando-se podofilina e imiquimode pela toxicidade e pela ausência de segurança estabelecida. Deixar de tratar em todos os casos ignora lesões volumosas e sangrantes com potencial de obstrução. A cesariana não é indicada de rotina por condiloma, ficando reservada a lesões obstrutivas do canal de parto ou risco de sangramento importante. A podofilina é formalmente contraindicada na gestação. O imiquimode não tem segurança estabelecida nesse período.
Mulher, 30 anos, foi submetida a conização por NIC 3 há 2 meses, com margens livres, e nunca recebeu vacina contra o papilomavírus humano. Está assintomática e mantém seguimento. Nega imunossupressão e o teste rápido para HIV é não reagente. Pergunta se ainda faz sentido se vacinar, já que afirma que a infecção já ocorreu e a lesão já foi tratada, e questiona se a vacina substituiria o seguimento. Qual a orientação correta?
A vacinação após tratamento de lesão de alto grau pode ser considerada, com dados sugerindo redução do risco de recorrência, mas não elimina o vírus já presente e não substitui o seguimento, que permanece obrigatório. Afirmar que a vacina cura a infecção estabelecida é incorreto, pois sua ação é profilática. Não há contraindicação em quem já teve lesão de alto grau. Substituir o seguimento pela vacinação é erro grave, dado o risco persistente de recorrência. Dizer que a vacina é inútil após os 26 anos ignora o benefício residual em não expostas a outros tipos vacinais e o possível efeito sobre recorrência.
Mulher, 33 anos, vivendo com HIV, com carga viral detectável e contagem de linfócitos T CD4 de 180 células/mm³ por má adesão, apresenta condilomas vulvares extensos e citologia com lesão intraepitelial de alto grau. Exame: lesões condilomatosas confluentes em vulva e região perianal, colo com área acetobranca densa à colposcopia. Nega sintomas sistêmicos e está sem tratamento antirretroviral regular há 8 meses. Qual medida é fundamental para o controle das lesões?
A imunossupressão avançada favorece a persistência do HPV, a extensão das lesões e a recidiva após tratamento, de modo que restabelecer a terapia antirretroviral com boa adesão é medida fundamental, associada ao tratamento específico das lesões vulvares e cervicais e ao seguimento rigoroso. Tratar apenas localmente sem corrigir a imunossupressão leva a recidivas repetidas. A vulvectomia radical é mutilante e desnecessária para lesões condilomatosas. Adiar o tratamento cervical de lesão de alto grau arrisca progressão a carcinoma. Suspender o tratamento local não reduz disseminação e deixa a doença evoluir.
Homem, 29 anos, é atendido no ambulatório com queixa de lesões verrucosas na região peniana, indolores, com aspecto de couve-flor, presentes há 4 meses e em aumento progressivo. Exame: lesões vegetantes no corpo peniano e no sulco balanoprepucial, sem ulceração, sem adenomegalia inguinal, sem lesões perianais. Sorologia para HIV não reagente. Parceria sexual eventual sem uso consistente de preservativo, sem outras queixas urogenitais associadas. Qual a conduta correta?
As verrugas anogenitais causadas pelo papilomavírus humano são tratadas com métodos tópicos ou ablativos conforme número, tamanho e localização das lesões, associados a orientação preventiva, oferta de vacinação quando indicada e avaliação da parceria sexual. Penectomia parcial é conduta oncológica desproporcional para lesões benignas. Antibiótico sistêmico não trata infecção viral. Aguardar regressão espontânea em lesões extensas e progressivas mantém a transmissão e o desconforto. Biópsia é indicada em lesões atípicas, refratárias ou com suspeita de neoplasia, e quimioterapia sistêmica não tem qualquer papel nas verrugas genitais.
Mulher, 27 anos, assintomática, realiza citologia oncótica de rotina, cujo laudo descreve células escamosas com halo perinuclear amplo, núcleo aumentado e binucleação, compatíveis com efeito citopático viral. Ao exame especular, o colo está epitelizado, sem lesão macroscópica ou sangramento. Nega antecedente de tratamento cervical e refere parceria sexual única nos últimos cinco anos. Teste anti-HIV negativo. Sobre esse achado citológico, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é considerar o achado sinônimo de lesão precursora com indicação de exérese: a coilocitose corresponde a lesão de baixo grau, que na maioria das vezes regride, e tratar de imediato configura sobretratamento. O reconhecimento da coilocitose como efeito citopático viral, com halo perinuclear e alterações nucleares, descreve corretamente a alteração relatada. A classificação dentro do espectro das lesões de baixo grau é a correspondência citológica aceita para esse achado. A regressão espontânea em até vinte e quatro meses ocorre na maior parte das mulheres jovens imunocompetentes. O tabagismo e a imunossupressão são cofatores reconhecidos de persistência viral e de progressão.
Mulher, 24 anos, procura o serviço muito preocupada após notar pequenas elevações na região do vestíbulo vaginal. Ao exame, observam-se projeções filiformes simétricas, macias, cor-de-rosa, com base individualizada, distribuídas de forma linear na face interna dos pequenos lábios, sem aceto-branqueamento após aplicação de ácido acético. Nega prurido, dor, corrimento ou lesões em outros locais. Citologia normal há três meses. Qual a conduta adequada?
As projeções simétricas, macias, cor-de-rosa, com base individualizada e sem aceto-branqueamento correspondem à papilomatose vestibular, variação anatômica normal que não guarda relação com o papilomavírus e cuja conduta é apenas a orientação e a tranquilização. O ácido tricloroacético trata condilomas, que se apresentam como lesões verrucosas de base confluente e com aceto-branqueamento. A exérese cirúrgica submete a paciente a procedimento e cicatriz por achado fisiológico. O imiquimode é imunomodulador para lesões induzidas pelo papilomavírus, inexistentes no caso. Solicitar teste de DNA-HPV para decidir tratamento é inadequado, pois a lesão não é viral e um resultado positivo levaria a tratamento equivocado.
Mulher, 24 anos, com vida sexual ativa desde os 18 anos e três parcerias ao longo da vida, nunca foi vacinada contra o papilomavírus humano. A citologia mais recente é negativa para lesão intraepitelial e o teste de DNA-HPV não foi realizado. Encontra-se assintomática, sem lesões visíveis ao exame especular. Questiona se ainda vale a pena receber a vacina nesta fase da vida. Sobre a vacinação nesse contexto, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é atribuir efeito terapêutico à vacina: ela é profilática, induz anticorpos neutralizantes contra a entrada viral e não trata infecções nem lesões já instaladas. O benefício maior antes do início da vida sexual decorre da menor probabilidade de exposição prévia aos genótipos vacinais. A proteção residual contra tipos ainda não adquiridos justifica a vacinação da paciente, que dificilmente entrou em contato com todos os genótipos. A manutenção do rastreamento permanece obrigatória, pois a vacina não cobre todos os tipos oncogênicos. O antecedente de infecção prévia não contraindica a vacinação, já que não há risco adicional demonstrado.
Homem, 24 anos, apresenta lesões vegetantes, verrucosas, indolores, em sulco balanoprepucial e região perianal, com cerca de 8 semanas de evolução. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Não há úlceras, adenopatia ou secreção uretral. Testes rápidos para o vírus da imunodeficiência humana e para sífilis não reagentes. O paciente não recebeu vacina contra papilomavírus humano na adolescência. Assinale a alternativa INCORRETA sobre esse quadro.
A afirmativa incorreta é a que atribui ao condiloma acuminado o papel de lesão precursora de câncer com biópsia obrigatória de toda lesão visível: os condilomas típicos decorrem de tipos de baixo risco oncogênico e a biópsia é reservada a lesões atípicas, pigmentadas, ulceradas, refratárias ou em imunossuprimidos. Os tipos 6 e 11 são de fato os agentes mais frequentes das verrugas anogenitais. Ácido tricloroacético, imiquimode, crioterapia e exérese são opções terapêuticas corretas. A recorrência é comum porque o tratamento remove a lesão sem erradicar o vírus latente. O rastreio de outras infecções e a orientação da parceria são condutas apropriadas.
Durante ablação de verrugas anogenitais por métodos que geram fumaça, qual medida integra os cuidados do ambiente de procedimento?
O CDC recomenda ambiente ventilado e exaustão local, como evacuador de fumaça, durante tratamento de verrugas anogenitais e orais. Isso integra o controle de exposição ocupacional do procedimento. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Qual processo explica a destruição local de verrugas anogenitais pelo ácido tricloroacético aplicado por profissional capacitado?
O ácido tricloroacético destrói tecido por coagulação química de proteínas. A aplicação deve ser controlada, pois o produto pode atingir e lesar tecidos adjacentes. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Além das verrugas anogenitais, qual doença pode estar associada aos tipos 6 e 11 do HPV, inclusive em crianças?
HPV 6 e 11 podem causar papilomas em vias aéreas, incluindo a laringe. Essa associação não significa que todo contato perinatal produza a doença nem define uma via única de transmissão. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Qual mecanismo caracteriza o imiquimode quando utilizado no tratamento tópico de verrugas anogenitais selecionadas?
Imiquimode atua como imunomodulador local. Não se confunde com destruição cáustica, antimitose ou ablação física; inflamação local pode acompanhar seu uso. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
No tratamento de verrugas anogenitais, qual característica farmacológica distingue a podofilotoxina dos agentes imunomoduladores?
Podofilotoxina é um agente antimitótico. Sua ação difere do estímulo imune do imiquimode e exige aplicação apropriada para limitar lesão de tecido normal; não é indicada na gestação. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Ao avaliar pessoas com verrugas intra-anais, qual afirmação sobre a história de contato sexual anal é adequada?
Embora sejam mais observadas em pessoas com exposição anal receptiva, verrugas intra-anais não demonstram sozinhas uma prática sexual específica. A história deve ser colhida de modo respeitoso, sem inferências categóricas. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Em uma lesão clinicamente típica de verruga anogenital, por que a pesquisa molecular de HPV não é recomendada como confirmação diagnóstica rotineira?
O diagnóstico costuma ser clínico; lesões atípicas ou duvidosas podem exigir biópsia. Detectar HPV não substitui a avaliação da lesão, e o teste molecular não guia rotineiramente o tratamento da verruga. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Uma pessoa nota verrugas genitais durante um relacionamento estável e pergunta quando adquiriu HPV. Qual informação deve orientar a resposta?
Verrugas podem surgir meses ou anos após adquirir HPV. O diagnóstico, isoladamente, não demonstra aquisição recente nem permite atribuir a transmissão a uma parceria específica. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Por que a vacinação não deve ser apresentada como tratamento desta infecção já detectada?
Benefício preventivo pode existir conforme elegibilidade, mas não representa terapia da infecção atual.
Qual exame da tabela avalia alterações celulares?
Citologia examina características das células coletadas.
Qual agente foi detectado no teste molecular?
HPV é o papilomavírus humano.
Se o histórico mostrar tratamento prévio de lesão de alto grau, por que recuperá-lo antes de decidir o retorno?
Seguimento depende de risco acumulado e resultados anteriores, além do exame atual.
Qual interpretação integra os dois exames sem extrapolar?
Risco e seguimento dependem da combinação de resultados e do protocolo de rastreamento.
Mulher apresenta verrugas externas perianais. Está sem sintomas anais e não foram examinadas as estruturas internas. Segundo o CDC, qual avaliação adicional pode ser útil?
A extensão anatômica orienta o tratamento. Quando há acometimento intra-anal, o manejo deve incluir profissional com experiência nessa região. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Após tratamento, não há mais verrugas anogenitais visíveis. A paciente pergunta se isso garante eliminação definitiva do HPV e impossibilidade de recorrência. Qual orientação é adequada?
O aconselhamento deve separar o resultado sobre lesões visíveis do controle da infecção. Recorrências são particularmente frequentes nos primeiros meses e não definem quando ocorreu a aquisição. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Mulher não gestante apresenta verruga no meato uretral, sem suspeita de malignidade. Segundo o CDC, qual conjunto inclui opções recomendadas para essa localização?
A localização anatômica orienta a escolha e a segurança. Não se deve extrapolar automaticamente esquemas de aplicação pelo paciente em verrugas externas para a uretra. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Mulher imunocompetente, sem antecedente de lesão cervical de alto grau, apresenta verrugas vulvares típicas. Seu rastreamento cervical está adequado à idade e ao protocolo adotado. A presença isolada das verrugas exige citologia mensal?
A avaliação de uma lesão suspeita é diferente do rastreamento de pessoas assintomáticas. O caso exclui condições que poderiam exigir um seguimento cervical específico. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Uma paciente tem verrugas na parede vaginal e discute opções terapêuticas com profissional capacitado. Segundo o CDC, qual cuidado técnico é relevante ao considerar crioterapia nessa localização?
As recomendações distinguem modalidade e local de aplicação. Evitar a criossonda vaginal não significa proibir todas as opções de crioterapia ou outros tratamentos nessa região. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Durante exame especular, identifica-se uma verruga exofítica no colo uterino. A equipe planeja tratamento local. Segundo o CDC, qual etapa deve integrar a abordagem antes de iniciar a destruição da lesão?
A localização modifica o manejo. Antes do tratamento de verrugas cervicais exofíticas, recomenda-se avaliação histológica para não deixar lesão de alto grau sem reconhecimento. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
Mulher apresenta lesão inicialmente considerada condiloma, mas o exame mostra área endurecida, aderida ao plano profundo e ulcerada. Antes de aplicar tratamento destrutivo, qual conduta é adequada?
Verrugas típicas costumam ter diagnóstico clínico. Induração, fixação, sangramento ou ulceração modificam essa abordagem, sobretudo quando há dúvida diagnóstica. Referências: CDC. STI Treatment Guidelines: Anogenital warts — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
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Refaça de memória a tabela de quem aplica o quê: os dois de casa (imiquimode três vezes por semana até 16 semanas; podofilotoxina em ciclos de 3 dias com 4 de intervalo, máximo 4 ciclos) e os cinco do ambulatório (ácido tricloroacético 80% a 90%, podofilina 10% a 25% com limite de 0,5 mL e 10 cm², eletrocauterização, exérese por shaving e crioterapia). Marque quais podem ser usados na gestante — ácido tricloroacético e crioterapia — e quais estão vetados — podofilina, podofilotoxina e imiquimode. Depois recite as três indicações de biópsia, os cinco casos especiais do fluxograma e a régua das três e das seis sessões.
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Monte a tabela dos números e diga, para cada um, o que ele mede e de onde vem: 53,6% de HPV detectável e 35,2% de alto risco em jovens não vacinados (POP-Brasil) contra 1% a 2% da população com verruga e 2% a 5% das mulheres com alteração citológica (protocolo federal); 90% das verrugas por 6 e 11 e 71% dos cânceres de colo por 16 e 18; 15% a 25% de risco por nova parceria; 30% a 60% de regressão espontânea; 230 vezes de aumento do risco de transmissão vertical na presença de condiloma. Em seguida escreva o quadro vacinal completo pelo grupo, não pela idade — incluindo a mulher tratada por NIC 2+ ou adenocarcinoma in situ com procedimento excisional, que recebe três doses em qualquer idade, no mesmo ano do procedimento. Feche com os três reflexos: não pedir teste viral, não indicar cesárea pela lesão, e não prometer cura.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Paciente de 26 anos chega à unidade básica com lesões verrucosas na vulva e na região perianal, notadas há dois meses, e diz que "queria fazer o exame que descobre o tipo do vírus". Conduza a consulta: feche o diagnóstico pelo exame, decida se este é ou não um caso especial do fluxograma, escolha entre tratamento domiciliar e ambulatorial justificando pela rotina de vida da paciente, ofereça o pacote de testagem de toda IST e explique, sem prometer cura, o que o tratamento faz e o que ele não faz. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.