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Estado de mal epiléptico: o relógio começa aos cinco minutos
Estado de mal epiléptico na criança: estabilização, benzodiazepínico, segunda linha, refratariedade e investigação etiológica
Aos cinco minutos a crise já é estado de mal: benzodiazepínico vem primeiro, a segunda linha não espera doses indefinidas e a refratariedade exige via aérea, infusão contínua e EEG.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Uma criança de 7 anos chega convulsionando há 8 minutos. Recebeu uma dose adequada de midazolam intranasal no transporte, mas a crise continua. Qual é a próxima conduta mais apropriada?
Como esse tema cai
Estado de mal epiléptico convulsivo é uma emergência tempo-dependente. Para a prova e para a prática, uma crise tônico-clônica contínua por 5 minutos, ou crises repetidas sem recuperação da consciência, deve ser tratada como estado de mal — não se espera o antigo limite de 30 minutos.
O candidato precisa dominar quatro decisões: reconhecer o tempo zero, estabilizar sem atrasar o anticonvulsivante, usar benzodiazepínico em dose plena contando doses pré-hospitalares e avançar para terapia de segunda linha quando duas doses adequadas falham. A investigação etiológica ocorre em paralelo.
O que muda decisão
1. Definição operacional e por que cinco minutos importam
A maioria das crises convulsivas autolimitadas termina antes de 5 minutos. A partir desse ponto, a probabilidade de cessação espontânea diminui e aumenta o risco de refratariedade, hipóxia, acidose, hipertermia, rabdomiólise e lesão neuronal. Cinco minutos correspondem ao tempo t1 do estado de mal tônico-clônico generalizado: é o momento de iniciar tratamento. O tempo t2, associado a maior risco de consequências duradouras, é aproximadamente 30 minutos, mas jamais deve ser usado como limiar para aguardar.
Crises intermitentes também configuram estado de mal quando o paciente não recupera a consciência basal entre elas. Após cessarem os movimentos, rebaixamento persistente pode representar período pós-ictal, efeito medicamentoso, causa metabólica ou estado de mal não convulsivo; evolução clínica e EEG ajudam na distinção.
2. Primeiros cinco minutos: estabilização e causa reversível
Acione ajuda, registre a hora de início e faça ABCDE. Proteja contra trauma, posicione a cabeça, aspire secreções quando necessário, ofereça oxigênio se houver hipoxemia e conecte monitor cardíaco, oximetria e pressão. Não introduza objetos na boca nem contenha os membros. Deixe bolsa-válvula-máscara pronta, sobretudo após benzodiazepínicos.
A glicemia capilar é a investigação imediata indispensável. Corrija hipoglicemia prontamente por via IV ou IO. Obtenha acesso venoso, mas não deixe a dificuldade atrasar midazolam intranasal, bucal ou intramuscular. Eletrólitos, cálcio, magnésio, gasometria e outros exames são dirigidos pelo contexto.
Febre não explica automaticamente uma crise prolongada. Considere meningite/encefalite, intoxicação, trauma, distúrbio hidroeletrolítico, erro inato, baixa adesão e lesão estrutural. Antimicrobianos não devem ser retardados quando houver suspeita de infecção do SNC; punção lombar e imagem vêm após estabilização.
3. Primeira linha: benzodiazepínico em dose adequada
Se a crise persiste aos 5 minutos, administre benzodiazepínico imediatamente. Opções usuais: lorazepam IV 0,1 mg/kg (máximo 4 mg), diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg (máximo 10 mg) ou midazolam IN, bucal ou IM 0,2 mg/kg (máximo usual 10 mg). Uma via não intravenosa rápida é melhor que perder minutos tentando acesso.
Se não cessar, uma segunda dose pode ser dada após cerca de 5 minutos. Conte toda dose domiciliar ou pré-hospitalar. Mais de duas doses aumenta depressão respiratória e atrasa a segunda linha. Trate insuficiência ventilatória com abertura de via aérea, ventilação e, se necessário, intubação; não subdose por medo do suporte respiratório.
4. Segunda linha: não prolongue a fase de benzodiazepínicos
Persistindo após duas doses adequadas, administre prontamente um fármaco de ação mais prolongada. Levetiracetam 60 mg/kg IV (máximo 4.500 mg), fosfenitoína 20 mg equivalentes de fenitoína/kg IV (máximo 1.500 mg PE) e valproato 40 mg/kg IV (máximo 3.000 mg) apresentam eficácia global semelhante; escolha conforme contraindicações, disponibilidade e cenário.
Levetiracetam tem poucas interações e pouca repercussão hemodinâmica. Fosfenitoína/fenitoína exige monitorização cardíaca e cautela em arritmias. Evite valproato em hepatopatia importante, suspeita de doença mitocondrial/metabólica e situações de risco gestacional. Fenobarbital 20 mg/kg IV é alternativa relevante, sobretudo em lactentes, mas pode causar hipotensão e depressão respiratória.
O erro clássico é alternar pequenas doses de benzodiazepínico e aguardar. A sequência correta é dose eficaz, reavaliação breve e progressão organizada.
5. Estado de mal refratário
Persistência apesar de benzodiazepínico e uma segunda linha em dose apropriada caracteriza refratariedade. Acione UTI, neurologia e anestesia. Pode ser necessária intubação e infusão contínua de midazolam, propofol, pentobarbital ou outro esquema institucional, com EEG contínuo.
Paralisante neuromuscular elimina a manifestação motora, não a atividade elétrica. Após intubação e bloqueio, o EEG torna-se ainda mais importante. Monitore hipotensão, ventilação, temperatura, distúrbios metabólicos e complicações musculares.
6. Investigação etiológica sem quebrar o fluxo
Busque duração real, semiologia focal, febre, trauma, adesão, acesso a substâncias, comorbidades e desenvolvimento. Em epilepsia conhecida com retorno completo ao basal, exames podem ser seletivos; primeira crise prolongada, déficit focal, trauma, imunossupressão ou recuperação atípica ampliam a investigação.
Imagem urgente é indicada com sinais de hipertensão intracraniana, déficit focal persistente, trauma relevante, suspeita de hemorragia ou lesão estrutural. Considere punção lombar na suspeita de meningite/encefalite, após estabilização e sem atrasar antimicrobianos. Níveis séricos de alguns anticonvulsivantes ajudam, mas não atrasam tratamento.
7. Depois que os abalos cessam
Documente horário, dose, via, resposta e eventos respiratórios. Reavalie consciência, pupilas, lateralização, glicemia, temperatura e ventilação. Pós-ictal pode durar dezenas de minutos, mas ausência de melhora progressiva, movimentos sutis, desvio ocular ou instabilidade sem explicação sugerem estado não convulsivo e indicam EEG.
A internação depende de duração, necessidade de segunda linha, causa, recuperação, idade, comorbidades e segurança familiar. Antes da alta de casos selecionados, revise plano de resgate, dose pelo peso atual, sinais para chamar emergência e seguimento.
8. Padrão mental para a prova
Pense em três trilhos simultâneos: suporte fisiológico, interrupção da crise e investigação da causa. Aos 5 minutos: ABC, glicemia e benzodiazepínico. Após segunda dose adequada sem resposta: segunda linha. Persistência: refratário, via aérea, infusão anestésica e EEG. Tentativas repetidas de acesso ou múltiplas doses pequenas representam atraso terapêutico.
Algoritmo temporal do estado de mal convulsivo
Os tempos são aproximados; o princípio é evitar intervalos ociosos.
- 1Convulsão ≥5 min ou crises sem recuperação
- 2ABCDE + glicemia em paralelo
- 3Benzodiazepínico — máximo duas doses adequadas
- 4Segunda linha sem demora
- 5Persistência: refratariedade e EEG
0–5 min
Segurança, ABCDE, monitorização, glicemia e acesso sem atrasar tratamento.
5–10 min
Benzodiazepínico em dose plena; repetir uma vez se persistir.
10–20 min
Levetiracetam, fosfenitoína/fenitoína, valproato ou fenobarbital conforme contexto.
>20–30 min
Refratário: UTI, via aérea, infusão contínua e EEG.
Opções farmacológicas usuais
| Etapa | Fármaco | Dose de referência | Cuidado |
|---|---|---|---|
| 1ª linha | Lorazepam IV | 0,1 mg/kg; máx. 4 mg | Ventilação |
| 1ª linha sem IV | Midazolam IN/bucal/IM | 0,2 mg/kg; máx. usual 10 mg | Não atrasar |
| 2ª linha | Levetiracetam IV | 60 mg/kg; máx. 4.500 mg | Pouca repercussão hemodinâmica |
| 2ª linha | Fosfenitoína IV | 20 mg PE/kg; máx. 1.500 mg PE | Monitorização cardíaca |
| 2ª linha | Valproato IV | 40 mg/kg; máx. 3.000 mg | Evitar hepatopatia/mitocondriopatia |
| Alternativa | Fenobarbital IV | 20 mg/kg | Hipotensão/depressão respiratória |
Conte doses pré-hospitalares.
A ausência de acesso IV não justifica atraso.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Evidência comparativa
Levetiracetam, fosfenitoína e valproato têm taxas globais semelhantes.
ESETT e diretrizes
Protocolos locais
A ordem varia por disponibilidade, idade, comorbidades e familiaridade.
Serviços pediátricos
Na prova
Reconheça mais de uma opção válida; prioridade é dose correta e precoce.
Não automaticamente
Sonolência com ventilação adequada permite suporte e vigilância.
Prática de emergência
Quando necessário
Apneia, hipoventilação, hipoxemia ou anestesia para refratariedade exigem via aérea.
ABCDE
Na prova
A decisão é fisiológica, não baseada apenas no número de doses.
Caso resolvido
- Reconhecer
- É estado de mal porque ultrapassou 5 minutos.
- Estabilizar
- Posicionar, oxigenar, aspirar se indicado, monitorar e preparar ventilação.
- Tratar
- A dose pré-hospitalar aproximou-se de 0,2 mg/kg. Se completar 5 minutos sem cessação, dar a segunda e última dose adequada por via rápida.
- Avançar
- Persistindo após duas doses, obter IV/IO e iniciar segunda linha.
- Investigar
- História e exames dirigidos ocorrem em paralelo.
Agora feche você
- Classificação
- Estado de mal estabelecido após falha da primeira linha.
- Próxima intervenção
- _____
- Se persistir
- _____
Onde a banca derruba
- 1Esperar 30 minutos O limiar operacional é 5 minutos.
- 2Insistir no acesso venoso Use via não IV enquanto o acesso é obtido.
- 3Ignorar dose domiciliar Dose pré-hospitalar conta no limite.
- 4Repetir benzodiazepínico Após duas doses, avance.
- 5Confundir paralisia com controle Bloqueio mascara convulsão e requer EEG.
- 6Punção antes de estabilizar Suporte e interrupção da crise vêm primeiro.
O tratamento começa aos 5 minutos; doses pré-hospitalares contam.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Após intubação com bloqueador, cessam movimentos. É correto:
Paralisia não trata crise.
Em suspeita de meningite com estado de mal:
Priorize ABC e crise.
No estado de mal epiléptico convulsivo que persiste após doses adequadas de benzodiazepínico, em pacientes com dois anos ou mais, o estudo ESETT permite afirmar, sobre levetiracetam, fosfenitoína e valproato intravenosos como segunda linha:
No ESETT, os três medicamentos apresentaram resultados semelhantes para cessação das crises e melhora da consciência em 60 minutos, com sucesso em aproximadamente metade dos pacientes. Não foi demonstrada superioridade clara de um deles. A escolha considera contraindicações, comorbidades e disponibilidade, mantendo monitorização e suporte clínico.
Qual achado exige correção imediata em paralelo?
Hipoglicemia é reversível.
Qual situação desfavorece valproato?
Risco de hepatotoxicidade.
Após tratamento medicamentoso de uma emergência pediátrica, com necessidade de vigilância de possíveis efeitos respiratórios dos fármacos, qual registro permite acompanhar adequadamente a evolução?
O prontuário deve permitir reconstruir o atendimento em ordem cronológica. Registrar os medicamentos, doses, vias e horários, junto da resposta e das intercorrências, ajuda a avaliar efeito cumulativo e orientar a continuidade do cuidado. Diagnóstico isolado, temperatura ou apenas o primeiro fármaco não documentam suficientemente a evolução. O artigo 87 do Código de Ética Médica exige dados clínicos necessários e registro de cada avaliação com data, hora e identificação profissional.
Após duas doses adequadas de benzodiazepínico, a crise persiste. Próximo passo?
Avance para segunda linha.
Criança convulsiona há 6 minutos e não há acesso venoso. Melhor conduta?
Via não IV rápida evita atraso.
Qual duração define operacionalmente o início do tratamento do estado de mal tônico-clônico?
Cinco minutos é o t1 operacional.
Rebaixamento sem melhora após cessarem abalos sugere:
Considere EEG.
Qual é a conduta inicial diante de criança em estado de mal epiléptico com crise de 6 minutos de duração?
Crise que ultrapassa 5 minutos é estado de mal e exige benzodiazepínico imediato, com atenção à via aérea, oxigênio e verificação de glicemia, preparando a segunda linha — fenitoína, fosfenitoína, levetiracetam ou ácido valproico — se não houver resposta. Esperar 20 minutos permite dano neuronal e refratariedade. Fenitoína não é primeira linha. Punção lombar durante a crise é inviável e perigosa. E infundir glicose sem medir expõe a hiperglicemia, embora a glicemia deva ser checada de imediato.
Menino de 4 anos chega à sala de emergência em crise convulsiva tônico-clônica generalizada que já dura, segundo a mãe, cerca de 12 minutos, sem recuperação da consciência. Ao exame: em crise, com sialorreia, cianose perioral, saturação de oxigênio 88% sob máscara, glicemia capilar 92 mg/dL, temperatura axilar 37,2 °C. A criança tem epilepsia em uso irregular de medicação. Já se garantiu via aérea pérvia e oxigênio, e o acesso venoso foi obtido. Qual é a conduta medicamentosa imediata?
Crise com mais de cinco minutos configura estado de mal epiléptico, cujo tratamento de primeira linha é o benzodiazepínico, repetido uma vez se necessário, seguido de droga de segunda linha como fenitoína, fenobarbital ou levetiracetam caso a crise persista. Iniciar por fenobarbital pula a etapa mais eficaz e de ação mais rápida. Glicose sem hipoglicemia documentada não interrompe a crise e adiciona risco. Aguardar a resolução espontânea prolonga a lesão neuronal e a hipóxia, com pior prognóstico.
Menina de 3 anos chega à unidade de pronto atendimento em crise tônico-clônica generalizada há 7 minutos, trazida pelos pais. A equipe tentou duas punções venosas periféricas sem sucesso, e a criança mantém a crise. Ao exame apresenta sialorreia, cianose perioral, saturação de 88% sob oxigênio por máscara, FC 168 bpm, temperatura axilar 38,9 °C e glicemia capilar de 96 mg/dL. Não há acesso intraósseo instalado no momento e há disponibilidade de midazolam nas apresentações injetável e para uso nasal. A conduta imediata mais adequada é:
Crise que ultrapassa cinco minutos é estado de mal epiléptico, e a ausência de acesso venoso não pode retardar o benzodiazepínico: as vias intranasal, bucal e intramuscular são eficazes e recomendadas nessa situação. Insistir apenas em punções periféricas prolonga a crise e agrava a lesão neuronal e a hipoxemia. Fenitoína por sonda não tem absorção em tempo útil e a via enteral é insegura durante a convulsão. Considerar que a crise febril se resolve sozinha ignora que já se passaram sete minutos com hipoxemia, situação que exige intervenção imediata.
Menino, 5 anos, com epilepsia, chega ao pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada iniciada há 12 minutos, já tendo recebido diazepam retal em casa e uma dose de benzodiazepínico venoso no serviço. Exame: crise mantida, SatO2 90% com oxigênio suplementar, FC 150 bpm, glicemia capilar de 96 mg/dL, T 37,2 °C, acesso venoso periférico obtido, sem sinais de trauma craniano ou de infecção. Qual a próxima medida terapêutica?
Após duas doses adequadas de benzodiazepínico sem controle da crise, define-se estado de mal epiléptico estabelecido, e a próxima etapa é a droga de segunda linha, como fenitoína, fenobarbital, levetiracetam ou valproato por via venosa. Repetir benzodiazepínico pela quarta vez aumenta o risco de depressão respiratória sem ganho terapêutico. O manitol trataria hipertensão intracraniana, que não tem sustentação clínica no caso. A glicose hipertônica é indicada apenas se houver hipoglicemia, afastada pela glicemia capilar normal. O corticoide não tem papel no controle agudo da atividade epiléptica.
Menina, 4 anos, chega convulsionando há 12 minutos, sem recuperar a consciência entre os abalos. FC 158 bpm, FR 32 ipm, T 38,6 °C, SatO2 92% com máscara. Glicemia capilar de 96 mg/dL. Já recebeu uma dose de diazepam retal em casa há 8 minutos, sem interrupção da crise. Acesso venoso periférico obtido no momento da chegada, sem sinais de trauma craniano. Qual a conduta?
No estado de mal epiléptico, após uma dose de benzodiazepínico sem resposta, administra-se nova dose e prepara-se o fármaco de segunda linha, como fenitoína, fosfenitoína, valproato ou levetiracetam, mantendo suporte de via aérea e oxigenação. Apenas antitérmico é insuficiente, pois a crise já ultrapassa cinco minutos e se autoperpetua. Partir direto para infusão contínua pula uma etapa eficaz e aumenta a necessidade de ventilação mecânica. A punção lombar não deve preceder o controle da crise. A glicose só se justifica com hipoglicemia, afastada pelo valor de 96 mg/dL.
Menina, 7 anos, apresentou crise tônico-clônica generalizada que cessou após benzodiazepínico há 4 horas, mas mantém rebaixamento do nível de consciência desde então, sem movimentos anormais evidentes. FC 108 bpm, FR 22 ipm, T 36,8 °C. Escala de coma de Glasgow de 9, com automatismos discretos de mastigação e desvio ocular intermitente. Glicemia 102 mg/dL; sódio 139 mEq/L; tomografia sem lesões agudas. Qual a conduta?
A persistência do rebaixamento do nível de consciência por horas após uma crise, com automatismos discretos e desvio ocular, sugere estado de mal epiléptico não convulsivo, e a conduta é realizar eletroencefalograma com urgência e tratar conforme o achado. Atribuir o quadro a período pós-ictal prolongado, sem eletroencefalograma, arrisca manter crises elétricas contínuas com dano neuronal. A punção lombar pode ser necessária, mas não antes de reconhecer e tratar a atividade epiléptica. A antibioticoterapia isolada não trata a causa. Repetir tomografias seriadas não identifica atividade elétrica.
Criança tem convulsão contínua de oito minutos, sem hipoglicemia e sem fármaco de resgate administrado. Qual intervenção específica tem prioridade?
A crise prolongada requer benzodiazepínico inicial. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Paciente tem crise tônico-clônica em curso há seis minutos e não recebeu medicação, com avaliação de via aérea e glicemia já iniciada. Qual intervenção específica tem prioridade?
É indicada medicação de resgate com monitorização. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Escolar permanece em crise motora por nove minutos, com suporte inicial em andamento e nenhuma medicação prévia. Qual intervenção específica tem prioridade?
É necessário iniciar terapia de resgate e monitorar ventilação. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Criança convulsiona continuamente há sete minutos, com glicemia normal e sem dose prévia de resgate. A pergunta é sobre interrupção farmacológica inicial. Qual intervenção específica tem prioridade?
A duração exige benzodiazepínico e suporte monitorado. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
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