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Estado de mal epiléptico: o relógio começa aos cinco minutos
Estado de mal epiléptico na criança: estabilização, benzodiazepínico, segunda linha, refratariedade e investigação etiológica
Aos cinco minutos a crise já é estado de mal: benzodiazepínico vem primeiro, a segunda linha não espera doses indefinidas e a refratariedade exige via aérea, infusão contínua e EEG.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Após tratamento medicamentoso de uma emergência pediátrica, com necessidade de vigilância de possíveis efeitos respiratórios dos fármacos, qual registro permite acompanhar adequadamente a evolução?
Como esse tema cai
Estado de mal epiléptico convulsivo é uma emergência tempo-dependente. Para a prova e para a prática, uma crise tônico-clônica contínua por 5 minutos, ou crises repetidas sem recuperação da consciência, deve ser tratada como estado de mal — não se espera o antigo limite de 30 minutos.
O candidato precisa dominar quatro decisões: reconhecer o tempo zero, estabilizar sem atrasar o anticonvulsivante, usar benzodiazepínico em dose plena contando doses pré-hospitalares e avançar para terapia de segunda linha quando duas doses adequadas falham. A investigação etiológica ocorre em paralelo.
O que muda decisão
1. Definição operacional e por que cinco minutos importam
A maioria das crises convulsivas autolimitadas termina antes de 5 minutos. A partir desse ponto, a probabilidade de cessação espontânea diminui e aumenta o risco de refratariedade, hipóxia, acidose, hipertermia, rabdomiólise e lesão neuronal. Cinco minutos correspondem ao tempo t1 do estado de mal tônico-clônico generalizado: é o momento de iniciar tratamento. O tempo t2, associado a maior risco de consequências duradouras, é aproximadamente 30 minutos, mas jamais deve ser usado como limiar para aguardar.
Crises intermitentes também configuram estado de mal quando o paciente não recupera a consciência basal entre elas. Após cessarem os movimentos, rebaixamento persistente pode representar período pós-ictal, efeito medicamentoso, causa metabólica ou estado de mal não convulsivo; evolução clínica e EEG ajudam na distinção.
2. Primeiros cinco minutos: estabilização e causa reversível
Acione ajuda, registre a hora de início e faça ABCDE. Proteja contra trauma, posicione a cabeça, aspire secreções quando necessário, ofereça oxigênio se houver hipoxemia e conecte monitor cardíaco, oximetria e pressão. Não introduza objetos na boca nem contenha os membros. Deixe bolsa-válvula-máscara pronta, sobretudo após benzodiazepínicos.
A glicemia capilar é a investigação imediata indispensável. Corrija hipoglicemia prontamente por via IV ou IO. Obtenha acesso venoso, mas não deixe a dificuldade atrasar midazolam intranasal, bucal ou intramuscular. Eletrólitos, cálcio, magnésio, gasometria e outros exames são dirigidos pelo contexto.
Febre não explica automaticamente uma crise prolongada. Considere meningite/encefalite, intoxicação, trauma, distúrbio hidroeletrolítico, erro inato, baixa adesão e lesão estrutural. Antimicrobianos não devem ser retardados quando houver suspeita de infecção do SNC; punção lombar e imagem vêm após estabilização.
3. Primeira linha: benzodiazepínico em dose adequada
Se a crise persiste aos 5 minutos, administre benzodiazepínico imediatamente. Opções usuais: lorazepam IV 0,1 mg/kg (máximo 4 mg), diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg (máximo 10 mg) ou midazolam IN, bucal ou IM 0,2 mg/kg (máximo usual 10 mg). Uma via não intravenosa rápida é melhor que perder minutos tentando acesso.
Se não cessar, uma segunda dose pode ser dada após cerca de 5 minutos. Conte toda dose domiciliar ou pré-hospitalar. Mais de duas doses aumenta depressão respiratória e atrasa a segunda linha. Trate insuficiência ventilatória com abertura de via aérea, ventilação e, se necessário, intubação; não subdose por medo do suporte respiratório.
4. Segunda linha: não prolongue a fase de benzodiazepínicos
Persistindo após duas doses adequadas, administre prontamente um fármaco de ação mais prolongada. Levetiracetam 60 mg/kg IV (máximo 4.500 mg), fosfenitoína 20 mg equivalentes de fenitoína/kg IV (máximo 1.500 mg PE) e valproato 40 mg/kg IV (máximo 3.000 mg) apresentam eficácia global semelhante; escolha conforme contraindicações, disponibilidade e cenário.
Levetiracetam tem poucas interações e pouca repercussão hemodinâmica. Fosfenitoína/fenitoína exige monitorização cardíaca e cautela em arritmias. Evite valproato em hepatopatia importante, suspeita de doença mitocondrial/metabólica e situações de risco gestacional. Fenobarbital 20 mg/kg IV é alternativa relevante, sobretudo em lactentes, mas pode causar hipotensão e depressão respiratória.
O erro clássico é alternar pequenas doses de benzodiazepínico e aguardar. A sequência correta é dose eficaz, reavaliação breve e progressão organizada.
5. Estado de mal refratário
Persistência apesar de benzodiazepínico e uma segunda linha em dose apropriada caracteriza refratariedade. Acione UTI, neurologia e anestesia. Pode ser necessária intubação e infusão contínua de midazolam, propofol, pentobarbital ou outro esquema institucional, com EEG contínuo.
Paralisante neuromuscular elimina a manifestação motora, não a atividade elétrica. Após intubação e bloqueio, o EEG torna-se ainda mais importante. Monitore hipotensão, ventilação, temperatura, distúrbios metabólicos e complicações musculares.
6. Investigação etiológica sem quebrar o fluxo
Busque duração real, semiologia focal, febre, trauma, adesão, acesso a substâncias, comorbidades e desenvolvimento. Em epilepsia conhecida com retorno completo ao basal, exames podem ser seletivos; primeira crise prolongada, déficit focal, trauma, imunossupressão ou recuperação atípica ampliam a investigação.
Imagem urgente é indicada com sinais de hipertensão intracraniana, déficit focal persistente, trauma relevante, suspeita de hemorragia ou lesão estrutural. Considere punção lombar na suspeita de meningite/encefalite, após estabilização e sem atrasar antimicrobianos. Níveis séricos de alguns anticonvulsivantes ajudam, mas não atrasam tratamento.
7. Depois que os abalos cessam
Documente horário, dose, via, resposta e eventos respiratórios. Reavalie consciência, pupilas, lateralização, glicemia, temperatura e ventilação. Pós-ictal pode durar dezenas de minutos, mas ausência de melhora progressiva, movimentos sutis, desvio ocular ou instabilidade sem explicação sugerem estado não convulsivo e indicam EEG.
A internação depende de duração, necessidade de segunda linha, causa, recuperação, idade, comorbidades e segurança familiar. Antes da alta de casos selecionados, revise plano de resgate, dose pelo peso atual, sinais para chamar emergência e seguimento.
8. Padrão mental para a prova
Pense em três trilhos simultâneos: suporte fisiológico, interrupção da crise e investigação da causa. Aos 5 minutos: ABC, glicemia e benzodiazepínico. Após segunda dose adequada sem resposta: segunda linha. Persistência: refratário, via aérea, infusão anestésica e EEG. Tentativas repetidas de acesso ou múltiplas doses pequenas representam atraso terapêutico.
Algoritmo temporal do estado de mal convulsivo
Os tempos são aproximados; o princípio é evitar intervalos ociosos.
- 1Convulsão ≥5 min ou crises sem recuperação
- 2ABCDE + glicemia em paralelo
- 3Benzodiazepínico — máximo duas doses adequadas
- 4Segunda linha sem demora
- 5Persistência: refratariedade e EEG
0–5 min
Segurança, ABCDE, monitorização, glicemia e acesso sem atrasar tratamento.
5–10 min
Benzodiazepínico em dose plena; repetir uma vez se persistir.
10–20 min
Levetiracetam, fosfenitoína/fenitoína, valproato ou fenobarbital conforme contexto.
>20–30 min
Refratário: UTI, via aérea, infusão contínua e EEG.
Opções farmacológicas usuais
| Etapa | Fármaco | Dose de referência | Cuidado |
|---|---|---|---|
| 1ª linha | Lorazepam IV | 0,1 mg/kg; máx. 4 mg | Ventilação |
| 1ª linha sem IV | Midazolam IN/bucal/IM | 0,2 mg/kg; máx. usual 10 mg | Não atrasar |
| 2ª linha | Levetiracetam IV | 60 mg/kg; máx. 4.500 mg | Pouca repercussão hemodinâmica |
| 2ª linha | Fosfenitoína IV | 20 mg PE/kg; máx. 1.500 mg PE | Monitorização cardíaca |
| 2ª linha | Valproato IV | 40 mg/kg; máx. 3.000 mg | Evitar hepatopatia/mitocondriopatia |
| Alternativa | Fenobarbital IV | 20 mg/kg | Hipotensão/depressão respiratória |
Conte doses pré-hospitalares.
A ausência de acesso IV não justifica atraso.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Evidência comparativa
Levetiracetam, fosfenitoína e valproato têm taxas globais semelhantes.
ESETT e diretrizes
Protocolos locais
A ordem varia por disponibilidade, idade, comorbidades e familiaridade.
Serviços pediátricos
Na prova
Reconheça mais de uma opção válida; prioridade é dose correta e precoce.
Não automaticamente
Sonolência com ventilação adequada permite suporte e vigilância.
Prática de emergência
Quando necessário
Apneia, hipoventilação, hipoxemia ou anestesia para refratariedade exigem via aérea.
ABCDE
Na prova
A decisão é fisiológica, não baseada apenas no número de doses.
Caso resolvido
- Reconhecer
- É estado de mal porque ultrapassou 5 minutos.
- Estabilizar
- Posicionar, oxigenar, aspirar se indicado, monitorar e preparar ventilação.
- Tratar
- A dose pré-hospitalar aproximou-se de 0,2 mg/kg. Se completar 5 minutos sem cessação, dar a segunda e última dose adequada por via rápida.
- Avançar
- Persistindo após duas doses, obter IV/IO e iniciar segunda linha.
- Investigar
- História e exames dirigidos ocorrem em paralelo.
Agora feche você
- Classificação
- Estado de mal estabelecido após falha da primeira linha.
- Próxima intervenção
- _____
- Se persistir
- _____
Onde a banca derruba
- 1Esperar 30 minutos O limiar operacional é 5 minutos.
- 2Insistir no acesso venoso Use via não IV enquanto o acesso é obtido.
- 3Ignorar dose domiciliar Dose pré-hospitalar conta no limite.
- 4Repetir benzodiazepínico Após duas doses, avance.
- 5Confundir paralisia com controle Bloqueio mascara convulsão e requer EEG.
- 6Punção antes de estabilizar Suporte e interrupção da crise vêm primeiro.
O prontuário deve permitir reconstruir o atendimento em ordem cronológica. Registrar os medicamentos, doses, vias e horários, junto da resposta e das intercorrências, ajuda a avaliar efeito cumulativo e orientar a continuidade do cuidado. Diagnóstico isolado, temperatura ou apenas o primeiro fármaco não documentam suficientemente a evolução. O artigo 87 do Código de Ética Médica exige dados clínicos necessários e registro de cada avaliação com data, hora e identificação profissional.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Criança convulsiona há 6 minutos e não há acesso venoso. Melhor conduta?
Via não IV rápida evita atraso.
Uma criança de 7 anos chega convulsionando há 8 minutos. Recebeu uma dose adequada de midazolam intranasal no transporte, mas a crise continua. Qual é a próxima conduta mais apropriada?
O tratamento começa aos 5 minutos; doses pré-hospitalares contam.
Após uma crise convulsiva generalizada, o paciente permanece com rebaixamento do nível de consciência, sem melhora, mesmo depois de cessarem os abalos motores. Esse quadro sugere:
Depois de uma crise generalizada, a consciência deve melhorar de forma progressiva. Rebaixamento que persiste sem melhora após o fim dos abalos levanta a hipótese de estado de mal epiléptico não convulsivo — atividade elétrica mantida sem expressão motora —, e o EEG deve ser feito o quanto antes para confirmar e guiar o tratamento. Atribuir o quadro a sono, a reação comportamental ou liberar o paciente atrasa o diagnóstico de uma crise ainda em curso.
Qual duração define operacionalmente o início do tratamento do estado de mal tônico-clônico?
Cinco minutos é o t1 operacional.
Na escolha de um fármaco antiepiléptico, qual condição do paciente desfavorece o uso de valproato?
A toxicidade grave mais temida do valproato é a hepática, potencialmente fatal, com risco maior em lactentes, em politerapia e nas doenças mitocondriais — nas ligadas à POLG, ele é contraindicado. Hepatopatia prévia ou suspeita de mitocondriopatia, portanto, desfavorecem a escolha. Asma, rinite e ferro baixo não mudam o perfil de risco do fármaco.
Paciente em crise convulsiva prolongada é intubado com uso de bloqueador neuromuscular e, logo em seguida, os movimentos tônico-clônicos cessam. Sobre essa situação, é correto afirmar:
O bloqueador neuromuscular abole a expressão motora, mas não age sobre o cérebro: a descarga epiléptica pode continuar sem nenhum movimento visível, como estado de mal não convulsivo. Por isso, depois da paralisia, a monitorização por eletroencefalograma, de preferência contínua, é o que confirma o controle da crise e orienta o tratamento. Concluir que a crise acabou porque o corpo parou confunde paralisia muscular com controle elétrico; suspender o anticonvulsivante nesse momento arrisca manter a crise ativa às escondidas; e extubar um paciente sob bloqueio neuromuscular, sem confirmar o fim da crise, expõe a via aérea sem proteção.
Após duas doses adequadas de benzodiazepínico, a crise persiste. Próximo passo?
Avance para segunda linha.
Em suspeita de meningite com estado de mal:
Priorize ABC e crise.
No estado de mal epiléptico convulsivo que persiste após doses adequadas de benzodiazepínico, em pacientes com dois anos ou mais, o estudo ESETT permite afirmar, sobre levetiracetam, fosfenitoína e valproato intravenosos como segunda linha:
No ESETT, os três medicamentos apresentaram resultados semelhantes para cessação das crises e melhora da consciência em 60 minutos, com sucesso em aproximadamente metade dos pacientes. Não foi demonstrada superioridade clara de um deles. A escolha considera contraindicações, comorbidades e disponibilidade, mantendo monitorização e suporte clínico.
Qual achado exige correção imediata em paralelo?
Hipoglicemia é reversível.
Qual é a conduta inicial diante de criança em estado de mal epiléptico com crise de 6 minutos de duração?
Crise que ultrapassa 5 minutos é estado de mal e exige benzodiazepínico imediato, com atenção à via aérea, oxigênio e verificação de glicemia, preparando a segunda linha — fenitoína, fosfenitoína, levetiracetam ou ácido valproico — se não houver resposta. Esperar 20 minutos permite dano neuronal e refratariedade. Fenitoína não é primeira linha. Punção lombar durante a crise é inviável e perigosa. E infundir glicose sem medir expõe a hiperglicemia, embora a glicemia deva ser checada de imediato.
Menino de 4 anos chega à sala de emergência em crise convulsiva tônico-clônica generalizada que já dura, segundo a mãe, cerca de 12 minutos, sem recuperação da consciência. Ao exame: em crise, com sialorreia, cianose perioral, saturação de oxigênio 88% sob máscara, glicemia capilar 92 mg/dL, temperatura axilar 37,2 °C. A criança tem epilepsia em uso irregular de medicação. Já se garantiu via aérea pérvia e oxigênio, e o acesso venoso foi obtido. Qual é a conduta medicamentosa imediata?
Crise com mais de cinco minutos configura estado de mal epiléptico, cujo tratamento de primeira linha é o benzodiazepínico, repetido uma vez se necessário, seguido de droga de segunda linha como fenitoína, fenobarbital ou levetiracetam caso a crise persista. Iniciar por fenobarbital pula a etapa mais eficaz e de ação mais rápida. Glicose sem hipoglicemia documentada não interrompe a crise e adiciona risco. Aguardar a resolução espontânea prolonga a lesão neuronal e a hipóxia, com pior prognóstico.
Menina de 3 anos chega à unidade de pronto atendimento em crise tônico-clônica generalizada há 7 minutos, trazida pelos pais. A equipe tentou duas punções venosas periféricas sem sucesso, e a criança mantém a crise. Ao exame apresenta sialorreia, cianose perioral, saturação de 88% sob oxigênio por máscara, FC 168 bpm, temperatura axilar 38,9 °C e glicemia capilar de 96 mg/dL. Não há acesso intraósseo instalado no momento e há disponibilidade de midazolam nas apresentações injetável e para uso nasal. A conduta imediata mais adequada é:
Crise que ultrapassa cinco minutos é estado de mal epiléptico, e a ausência de acesso venoso não pode retardar o benzodiazepínico: as vias intranasal, bucal e intramuscular são eficazes e recomendadas nessa situação. Insistir apenas em punções periféricas prolonga a crise e agrava a lesão neuronal e a hipoxemia. Fenitoína por sonda não tem absorção em tempo útil e a via enteral é insegura durante a convulsão. Considerar que a crise febril se resolve sozinha ignora que já se passaram sete minutos com hipoxemia, situação que exige intervenção imediata.
Menino, 5 anos, com epilepsia, chega ao pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada iniciada há 12 minutos, já tendo recebido diazepam retal em casa e uma dose de benzodiazepínico venoso no serviço. Exame: crise mantida, SatO2 90% com oxigênio suplementar, FC 150 bpm, glicemia capilar de 96 mg/dL, T 37,2 °C, acesso venoso periférico obtido, sem sinais de trauma craniano ou de infecção. Qual a próxima medida terapêutica?
Após duas doses adequadas de benzodiazepínico sem controle da crise, define-se estado de mal epiléptico estabelecido, e a próxima etapa é a droga de segunda linha, como fenitoína, fenobarbital, levetiracetam ou valproato por via venosa. Repetir benzodiazepínico pela quarta vez aumenta o risco de depressão respiratória sem ganho terapêutico. O manitol trataria hipertensão intracraniana, que não tem sustentação clínica no caso. A glicose hipertônica é indicada apenas se houver hipoglicemia, afastada pela glicemia capilar normal. O corticoide não tem papel no controle agudo da atividade epiléptica.
Menina, 4 anos, chega convulsionando há 12 minutos, sem recuperar a consciência entre os abalos. FC 158 bpm, FR 32 ipm, T 38,6 °C, SatO2 92% com máscara. Glicemia capilar de 96 mg/dL. Já recebeu uma dose de diazepam retal em casa há 8 minutos, sem interrupção da crise. Acesso venoso periférico obtido no momento da chegada, sem sinais de trauma craniano. Qual a conduta?
No estado de mal epiléptico, após uma dose de benzodiazepínico sem resposta, administra-se nova dose e prepara-se o fármaco de segunda linha, como fenitoína, fosfenitoína, valproato ou levetiracetam, mantendo suporte de via aérea e oxigenação. Apenas antitérmico é insuficiente, pois a crise já ultrapassa cinco minutos e se autoperpetua. Partir direto para infusão contínua pula uma etapa eficaz e aumenta a necessidade de ventilação mecânica. A punção lombar não deve preceder o controle da crise. A glicose só se justifica com hipoglicemia, afastada pelo valor de 96 mg/dL.
Menina, 7 anos, apresentou crise tônico-clônica generalizada que cessou após benzodiazepínico há 4 horas, mas mantém rebaixamento do nível de consciência desde então, sem movimentos anormais evidentes. FC 108 bpm, FR 22 ipm, T 36,8 °C. Escala de coma de Glasgow de 9, com automatismos discretos de mastigação e desvio ocular intermitente. Glicemia 102 mg/dL; sódio 139 mEq/L; tomografia sem lesões agudas. Qual a conduta?
A persistência do rebaixamento do nível de consciência por horas após uma crise, com automatismos discretos e desvio ocular, sugere estado de mal epiléptico não convulsivo, e a conduta é realizar eletroencefalograma com urgência e tratar conforme o achado. Atribuir o quadro a período pós-ictal prolongado, sem eletroencefalograma, arrisca manter crises elétricas contínuas com dano neuronal. A punção lombar pode ser necessária, mas não antes de reconhecer e tratar a atividade epiléptica. A antibioticoterapia isolada não trata a causa. Repetir tomografias seriadas não identifica atividade elétrica.
Criança tem convulsão contínua de oito minutos, sem hipoglicemia e sem fármaco de resgate administrado. Qual intervenção específica tem prioridade?
A crise prolongada requer benzodiazepínico inicial. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Escolar permanece em crise motora por nove minutos, com suporte inicial em andamento e nenhuma medicação prévia. Qual intervenção específica tem prioridade?
É necessário iniciar terapia de resgate e monitorar ventilação. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Criança convulsiona continuamente há sete minutos, com glicemia normal e sem dose prévia de resgate. A pergunta é sobre interrupção farmacológica inicial. Qual intervenção específica tem prioridade?
A duração exige benzodiazepínico e suporte monitorado. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Paciente tem crise tônico-clônica em curso há seis minutos e não recebeu medicação, com avaliação de via aérea e glicemia já iniciada. Qual intervenção específica tem prioridade?
É indicada medicação de resgate com monitorização. Crise convulsiva prolongada requer tratamento de resgate por via disponível e monitoramento da via aérea e ventilação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Seizures_acute_management/
Após falha do tratamento inicial de estado de mal, uma criança receberá fenitoína intravenosa. Além do suporte respiratório, qual monitorização é particularmente importante durante a infusão?
Via, concentração e velocidade devem respeitar o protocolo, com atenção também ao acesso e a extravasamento. Referências: Canadian Paediatric Society. Emergency management of paediatric convulsive status epilepticus — https://cps.ca/en/documents/position/emergency-management-of-the-paediatric-patient-with-convulsive-status-epilepticus
Uma criança recebeu dose de ataque completa de fenitoína e continua convulsionando. Propõe-se fosfenitoína como um segundo agente diferente, em nova dose de ataque completa. Qual é o problema desse raciocínio?
Persistência da crise exige escalonamento orientado e suporte intensivo; renomear o mesmo princípio ativo não constitui uma nova estratégia. Referências: Canadian Paediatric Society. Emergency management of paediatric convulsive status epilepticus — https://cps.ca/en/documents/position/emergency-management-of-the-paediatric-patient-with-convulsive-status-epilepticus
Uma criança de 4 anos está em crise convulsiva contínua há sete minutos. Ainda não recebeu benzodiazepínico e o acesso venoso não foi obtido. Há midazolam e material apropriado para administração intranasal. Qual conduta é adequada?
A ausência de acesso não deve bloquear o primeiro tratamento. Dose, via e monitorização devem seguir o protocolo pediátrico do serviço. Referências: Canadian Paediatric Society. Emergency management of paediatric convulsive status epilepticus — https://cps.ca/en/documents/position/emergency-management-of-the-paediatric-patient-with-convulsive-status-epilepticus
Lactente de 15 meses, com atraso do desenvolvimento sem causa esclarecida e suspeita de doença mitocondrial, apresenta crise resistente ao tratamento inicial. Qual ressalva deve orientar a escolha de segunda linha?
A escolha depende também da etiologia suspeita, da função hepática e das condições cardiorrespiratórias. Referências: Canadian Paediatric Society. Emergency management of paediatric convulsive status epilepticus — https://cps.ca/en/documents/position/emergency-management-of-the-paediatric-patient-with-convulsive-status-epilepticus
Durante atendimento de uma crise prolongada em escolar, a glicemia à beira do leito é 32 mg/dL. A via aérea está sendo assistida e há acesso vascular. Qual medida precisa integrar imediatamente o tratamento?
Suporte vital, controle da crise e correção do distúrbio metabólico ocorrem em paralelo. A resposta deve ser monitorada. Referências: Canadian Paediatric Society. Emergency management of paediatric convulsive status epilepticus — https://cps.ca/en/documents/position/emergency-management-of-the-paediatric-patient-with-convulsive-status-epilepticus
Menino de 6 anos teve três crises tônico-clônicas de cerca de 2 minutos em 20 minutos; nenhuma passou de 5 minutos. Qual dado define se o quadro é estado de mal?
Crises intermitentes configuram estado de mal quando o paciente não recupera a consciência basal entre elas, mesmo que cada uma dure menos de 5 minutos. A soma das durações, o intervalo ou a febre não definem o quadro, e 30 minutos nunca é limiar para tratar.
Após duas doses de midazolam e fenobarbital, a crise cessa. A criança está sonolenta, FR 20 ipm, expansão simétrica, SpO₂ 97% em ar. Um colega quer intubar pelo número de fármacos. Conduta?
A decisão de intubar é fisiológica, não baseada só no número de doses: sonolência com ventilação adequada permite suporte e vigilância. Apneia, hipoventilação, hipoxemia ou necessidade de anestesia para refratariedade é que exigem via aérea.
Menino de 9 anos, hoje com 32 kg, tem plano de resgate com midazolam intranasal 3,5 mg prescrito quando pesava 18 kg. Antes da alta após estado de mal, qual ajuste fazer?
Antes da alta, revisam-se o plano de resgate com a dose pelo peso atual, os sinais para chamar a emergência e o seguimento. Com 0,2 mg/kg (máximo usual 10 mg), 32 kg correspondem a cerca de 6,4 mg; a dose antiga equivale hoje a cerca de 0,1 mg/kg e tende a falhar.
Adolescente com epilepsia e baixa adesão teve estado de mal controlado com segunda linha. Três horas depois está alerta, mas mantém hemiparesia direita. Qual o próximo passo?
Epilepsia conhecida com retorno completo ao basal permite investigação seletiva, mas déficit focal persistente amplia a investigação e indica imagem urgente, assim como hipertensão intracraniana, trauma relevante ou suspeita de hemorragia ou lesão estrutural. A baixa adesão não exclui outra causa.
No estado de mal epiléptico tônico-clônico generalizado, 5 minutos correspondem ao tempo t1. O que representa o tempo t2, de aproximadamente 30 minutos?
O t1 (5 minutos) marca quando o tratamento deve começar; o t2, por volta de 30 minutos, marca o ponto associado a maior risco de consequências duradouras, como lesão neuronal. O t2 nunca serve de limiar para aguardar: o tratamento já deve estar em curso muito antes.
Menina de 20 kg recebeu midazolam bucal 4 mg da mãe e, 5 minutos depois, midazolam intranasal 4 mg do SAMU. Chega ainda em crise; duas punções venosas falharam. Conduta?
As duas doses pré-hospitalares (0,2 mg/kg cada) contam no limite: são as duas doses adequadas de benzodiazepínico. O próximo passo é a segunda linha, e a falha do acesso venoso se resolve com acesso intraósseo; tentativas repetidas de punção representam atraso terapêutico.
Menino de 13 anos, sem doenças prévias, teve primeira crise prolongada que cedeu após segunda linha. Afebril, glicemia normal, segue confuso após 3 horas; há medicamentos de familiares em casa. Investigação?
Primeira crise prolongada e recuperação atípica ampliam a investigação, e a história deve buscar acesso a substâncias, porque intoxicação é causa a considerar. Glicemia e temperatura normais não encerram a busca; rebaixamento sem melhora progressiva também levanta estado não convulsivo e indica EEG.
Menina de 22 kg internada na enfermaria entra em crise tônico-clônica; aos 5 minutos recebe lorazepam IV 2,2 mg. Dois minutos depois mantém abalos, com SpO₂ 95% sob oxigênio. Conduta agora?
A dose dada é plena (0,1 mg/kg em 22 kg = 2,2 mg). A segunda dose de benzodiazepínico vem cerca de 5 minutos após a primeira, se a crise não cessar; enquanto isso, mantêm-se posicionamento, oxigênio, monitorização e ventilação preparada. Persistindo após a segunda dose adequada, inicia-se a segunda linha sem demora.
Para uma criança de 35 kg em estado de mal, qual prescrição de primeira linha está correta em dose e via?
Para 35 kg: lorazepam IV 0,1 mg/kg = 3,5 mg (máximo 4 mg); diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg = 5,25 a 7 mg (máximo 10 mg); midazolam IN/bucal/IM 0,2 mg/kg = 7 mg (máximo usual 10 mg). O máximo é teto, não dose-padrão.
Por que uma crise tônico-clônica que ultrapassa 5 minutos deve ser tratada imediatamente como estado de mal epiléptico?
A maioria das crises autolimitadas termina antes de 5 minutos. Depois disso, a probabilidade de cessação espontânea diminui e aumentam o risco de refratariedade, hipóxia, acidose, hipertermia, rabdomiólise e lesão neuronal; por isso 5 minutos é o momento de iniciar o tratamento.
Escolar entra em crise tônico-clônica generalizada na sala de espera do pronto-socorro. Enquanto a equipe se organiza, qual medida inicial é adequada?
Na fase inicial, aciona-se ajuda, registra-se a hora de início e faz-se ABCDE: proteger contra trauma, posicionar a cabeça, aspirar secreções se necessário e monitorizar. Não se introduzem objetos na boca nem se contêm os membros, medidas que só aumentam o risco de lesão.
Menina de 20 kg convulsiona há 6 minutos, com acesso venoso já puncionado e glicemia normal. Qual dose de lorazepam intravenoso é adequada?
O lorazepam IV é dado na dose de 0,1 mg/kg, com máximo de 4 mg: para 20 kg, 2 mg. Dose abaixo disso subtrata e atrasa o controle; acima, aumenta a depressão respiratória sem benefício.
Menino de 30 kg está em crise tônico-clônica há 7 minutos e tem acesso venoso. Optou-se por diazepam intravenoso. Qual faixa de dose está correta?
O diazepam IV é usado em 0,15–0,2 mg/kg, com máximo de 10 mg. Em 30 kg, a faixa é de 4,5 a 6 mg. Doses que ultrapassam 10 mg ou o dobro por quilo aumentam a depressão respiratória sem trazer controle melhor.
Criança em estado de mal recebeu duas doses adequadas de benzodiazepínico e, em seguida, dose de ataque completa de levetiracetam, mas mantém a crise. Como se classifica o quadro?
Persistência da crise apesar de benzodiazepínico e de uma segunda linha em dose apropriada define o estado de mal refratário. Nessa etapa acionam-se UTI, neurologia e anestesia, com via aérea, infusão contínua e EEG contínuo.
Menino de 6 anos segue convulsionando após duas doses adequadas de midazolam e fosfenitoína em dose plena, com ventilação assistida por bolsa-válvula-máscara. Qual é a conduta?
Persistência após benzodiazepínico e uma segunda linha em dose apropriada é estado de mal refratário: acionam-se UTI, neurologia e anestesia, com intubação, infusão contínua (midazolam, propofol, pentobarbital ou outro esquema institucional) e EEG contínuo.
Na escolha do fármaco de segunda linha do estado de mal na criança, qual característica é própria do levetiracetam intravenoso?
Levetiracetam tem poucas interações e pouca repercussão hemodinâmica, o que facilita seu uso. Sua eficácia global é semelhante à de fosfenitoína e valproato; a monitorização cardíaca é exigência da fosfenitoína/fenitoína, a restrição na doença mitocondrial é do valproato e a hipotensão com depressão respiratória é do fenobarbital.
Criança de 4 anos em crise há 5 minutos vai receber a primeira dose de benzodiazepínico. Que preparo deve estar à beira do leito antes da administração?
Benzodiazepínicos podem causar depressão respiratória, sobretudo quando se somam doses; por isso a bolsa-válvula-máscara deve estar pronta. O medo do suporte respiratório não justifica subdose: a hipoventilação é tratada com abertura de via aérea e ventilação.
Menino de 25 kg mantém crise tônico-clônica após duas doses adequadas de lorazepam IV. Glicemia normal, ventilação eficaz. Qual dose de ataque de levetiracetam IV?
Levetiracetam IV é dado em 60 mg/kg, com máximo de 4.500 mg: para 25 kg, 1.500 mg. A segunda linha entra sem demora após duas doses adequadas de benzodiazepínico, e o que importa é a dose plena.
Escolar teve estado de mal controlado com lorazepam há 25 minutos. Está sonolento, mas a cada reavaliação abre os olhos com mais facilidade; sem desvio ocular nem movimentos sutis, ventila bem. Interpretação?
O pós-ictal pode durar dezenas de minutos; melhora progressiva, sem movimentos sutis, desvio ocular ou instabilidade inexplicada, favorece essa interpretação. O que sugere estado não convulsivo e indica EEG é a ausência de melhora progressiva ou a presença desses sinais.
Menina de 20 kg persiste em crise após duas doses adequadas de benzodiazepínico. Qual prescrição de segunda linha está correta para o peso?
Para 20 kg, valproato 40 mg/kg = 800 mg (máximo 3.000 mg). As demais erram o cálculo: levetiracetam é 60 mg/kg (1.200 mg), fosfenitoína 20 mg PE/kg (400 mg PE) e fenobarbital 20 mg/kg (400 mg).
Lactente de 8 kg segue em crise após duas doses adequadas de benzodiazepínico; a equipe opta por fenobarbital IV. Qual dose e qual o principal risco a vigiar?
Fenobarbital IV 20 mg/kg é alternativa relevante na segunda linha, sobretudo em lactentes: 160 mg para 8 kg. Pode causar hipotensão e depressão respiratória, somando-se ao efeito dos benzodiazepínicos já recebidos; a monitorização cardíaca por arritmia é cuidado da fosfenitoína.
Ao receber criança em crise, a equipe aciona ajuda e anota o horário de início da crise e de cada dose. Por que esse registro é decisivo?
O manejo é tempo-dependente: benzodiazepínico aos 5 minutos, segunda dose cerca de 5 minutos depois e segunda linha após duas doses adequadas. Registrar início, dose, via e resposta, contando as doses domiciliares e pré-hospitalares, evita doses excessivas e intervalos ociosos.
Menina de 5 anos recebe a segunda dose adequada de midazolam e segue em crise; agora tem hipoventilação e SpO₂ de 86%. Qual é a conduta?
Insuficiência ventilatória após benzodiazepínico é tratada com abertura de via aérea, ventilação e, se necessário, intubação, sem interromper a progressão do tratamento: após duas doses adequadas sem resposta, a segunda linha entra sem demora.
Lactente de 14 meses, febre de 39 °C, teve crise de 25 minutos controlada com segunda linha e segue sonolento. A família pede alta por ser 'convulsão de febre'. Melhor raciocínio?
Febre não explica automaticamente uma crise prolongada. Meningite/encefalite, intoxicação, trauma, distúrbio hidroeletrolítico e outras causas devem ser consideradas; na suspeita de infecção do SNC, antimicrobianos não são retardados, e punção lombar e imagem vêm após estabilização.
Adolescente com epilepsia conhecida esqueceu as doses do anticonvulsivante por três dias, teve crise de 9 minutos que cedeu com midazolam e voltou ao basal em uma hora. Investigação?
Em epilepsia conhecida com retorno completo ao basal, os exames podem ser seletivos, guiados pela história (aqui, baixa adesão). Primeira crise prolongada, déficit focal, trauma, imunossupressão ou recuperação atípica é que ampliam a investigação.
Criança em uso de fenitoína oral chega em crise; após duas doses adequadas de benzodiazepínico, a crise persiste. O nível sérico de fenitoína já foi colhido. Qual a conduta?
Níveis séricos de alguns anticonvulsivantes ajudam a entender a causa, mas não atrasam o tratamento. Após duas doses adequadas de benzodiazepínico sem resposta, a segunda linha é administrada prontamente, e o resultado é interpretado depois.
Lactente com diarreia e vômitos há três dias chega em crise tônico-clônica há 8 minutos; glicemia capilar normal. Além do benzodiazepínico, que exames priorizar?
A glicemia é a investigação imediata indispensável; eletrólitos, cálcio, magnésio e gasometria são dirigidos pelo contexto. Diarreia e vômitos apontam para distúrbio hidroeletrolítico, causa reversível que deve ser buscada em paralelo ao tratamento.
Criança com epilepsia teve estado de mal no pronto-socorro. Entre os dados abaixo, qual mais pesa a favor da internação?
A decisão de internar considera duração, necessidade de segunda linha, causa, recuperação, idade, comorbidades e segurança familiar. Precisar de segunda linha indica crise mais resistente; epilepsia conhecida, resposta a uma dose e recuperação completa pesam a favor de alta em casos selecionados.
Menino em estado de mal refratário está intubado, sob infusão contínua de midazolam e EEG contínuo. Além do EEG, o que deve ser monitorado de perto?
No refratário, as infusões anestésicas e a própria crise trazem riscos: monitoram-se hipotensão, ventilação, temperatura, distúrbios metabólicos e complicações musculares. O EEG contínuo segue essencial, porque a ausência de movimento não prova controle elétrico.
Criança de 3 anos convulsiona há 8 minutos sem medicação. A equipe quer fazer tomografia de crânio antes do benzodiazepínico para 'não mascarar' a causa. Qual a conduta?
O atendimento corre em três trilhos simultâneos: suporte fisiológico, interrupção da crise e investigação da causa. Aos 5 minutos, ABC, glicemia e benzodiazepínico; a imagem, quando indicada, vem após estabilização e não atrasa o tratamento.
Escolar de 30 kg em crise há 6 minutos, sem acesso venoso. O plantonista propõe midazolam intranasal 3 mg por receio de depressão respiratória. Qual a melhor conduta?
Midazolam IN, bucal ou IM é dado em 0,2 mg/kg (máximo usual 10 mg): 6 mg para 30 kg. Não se subdosa por medo do suporte respiratório; deixa-se a bolsa-válvula-máscara pronta e trata-se a hipoventilação, se ocorrer. Pequenas doses repetidas são o erro clássico que atrasa o controle.
Adolescente de 60 kg em crise tônico-clônica há 6 minutos, sem acesso venoso, vai receber midazolam intramuscular. Qual dose é adequada?
Midazolam IN, bucal ou IM é dado em 0,2 mg/kg, com máximo usual de 10 mg. Em 60 kg o cálculo daria 12 mg, mas o teto limita a dose a 10 mg; doses menores subtratam e atrasam o controle.
Adolescente de 80 kg mantém crise após duas doses adequadas de lorazepam. Qual prescrição de segunda linha respeita a dose por peso e o máximo?
Em 80 kg, o cálculo por peso ultrapassa o máximo das três drogas: levetiracetam 60 mg/kg daria 4.800 mg (teto 4.500 mg), fosfenitoína 20 mg PE/kg daria 1.600 mg PE (teto 1.500 mg PE) e valproato 40 mg/kg daria 3.200 mg (teto 3.000 mg). Só a prescrição que respeita o teto está correta.
Lactente de 9 meses com suspeita de sepse, hipotenso e com enchimento capilar lento, segue em crise após duas doses de benzodiazepínico; acesso IO obtido. Qual segunda linha é mais favorável?
Levetiracetam tem poucas interações e pouca repercussão hemodinâmica, vantagem decisiva em lactente hipotenso. Fenobarbital é alternativa relevante em lactentes, mas causa hipotensão e depressão respiratória; fosfenitoína exige monitorização cardíaca; e as segundas linhas têm eficácia global semelhante.
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