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Clínica Médica › Endocrinologia

Hipotireoidismo

Quem rastrear, como ler o par TSH + T4 livre e quando o subclínico vira indicação de tratar. Os cortes que mudam com a idade e com a gestação, e a dose que não se começa cheia.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 38 anos queixa-se de intolerância ao frio, ganho de peso, constipação, pele seca e sonolência há 6 meses. Exame: FC 56 bpm, bradilalia, reflexos com fase de relaxamento lentificada. Exames: TSH 18 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 0,5 ng/dL (VR 0,8–1,8). Qual é o diagnóstico mais provável?

02

Como esse tema cai

Hipotireoidismo é um dos temas em que a prova quase nunca pergunta o diagnóstico. Ela pergunta o que fazer com um número que já está na mão. A vinheta entrega o TSH e o T4 livre logo na segunda linha e o que ela quer saber é outra coisa: se você trata ou só observa, se o corte muda porque a paciente tem 78 anos ou porque tem 8 semanas de gestação, se você começa com a dose cheia ou com um quarto dela, e se você sabe que aquele TSH normal com T4 livre baixo não é erro de laboratório.

Há uma particularidade brasileira que precisa ficar clara antes de qualquer número: não existe PCDT do Ministério da Saúde para hipotireoidismo do adulto, nem Caderno de Atenção Básica do tema. Na lista de protocolos da Conitec há PCDT de hipotireoidismo congênito, de carcinoma diferenciado de tireoide, de insuficiência adrenal, de diabetes, mas não do hipotireoidismo adquirido. A referência nacional é o consenso do Departamento de Tireoide da SBEM, de 2013, para o adulto, e o posicionamento conjunto FEBRASGO + SBEM, de 2022, para a gestante. Quando uma questão disser 'segundo o Ministério da Saúde' em hipotireoidismo do adulto, desconfie do enunciado: o documento federal que existe é o da triagem neonatal.

O eixo do capítulo é a pergunta do rastreamento, que é onde as fontes se separam de verdade, e o par TSH + T4 livre, que é a estrutura sobre a qual todo o resto se apoia. Nódulo tireoidiano e hipertireoidismo aparecem aqui só como diferencial de uma linha — cada um tem capítulo próprio nesta apostila.

03

O que muda decisão

Onde o hormônio some: Hashimoto e as outras causas

No Brasil, a causa esmagadoramente mais comum de hipotireoidismo primário do adulto é a tireoidite crônica autoimune — tireoidite de Hashimoto. Isso vale para qualquer área com suficiência de iodo, e o Brasil é uma delas desde que a iodação do sal virou obrigatória. No mundo tomado como um todo, a causa mais comum continua sendo a deficiência de iodo. As duas afirmações não se contradizem: a resposta certa depende de a questão dizer 'no Brasil' ou 'no mundo', e esse é o tipo de recorte que decide alternativa.

Hashimoto se apresenta em duas formas: a bociogênica, com tireoide aumentada e de consistência firme, e a atrófica, com glândula pequena ou impalpável. O marcador é o anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO), positivo na grande maioria dos casos. É doença de mulheres, com pico entre a quarta e a sexta décadas, e anda em companhia: diabetes tipo 1, vitiligo, doença celíaca, anemia perniciosa, insuficiência adrenal primária. Achar uma dessas obriga a pensar na outra.

As causas iatrogênicas vêm em segundo lugar e são as mais previsíveis de todas. Depois de tireoidectomia total, o hipotireoidismo é imediato e certo — a reposição começa antes da alta. Depois de iodo radioativo para doença de Graves, o hipotireoidismo é desfecho esperado do tratamento, não complicação: é assim que o tratamento funciona. Depois de radioterapia cervical, por linfoma ou por tumor de cabeça e pescoço, a latência é de anos, o que exige TSH periódico por tempo indeterminado.

As medicamentosas são a pegadinha favorita das bancas, porque o remédio já está na lista de medicações da vinheta e o candidato não olha. Amiodarona carrega cerca de 37% do próprio peso em iodo e, em quem já tem autoimunidade tireoidiana de base, provoca hipotireoidismo por um bloqueio de Wolff-Chaikoff do qual a glândula não escapa. Lítio bloqueia a liberação hormonal e faz bócio e hipotireoidismo. Inibidores de checkpoint imunológico — nivolumabe, pembrolizumabe — causam tireoidite destrutiva que costuma passar por uma fase de tireotoxicose e termina em hipotireoidismo definitivo. Somam-se inibidores de tirosina-quinase (sunitinibe), interferon-alfa e talidomida. Regra prática: paciente em uso de amiodarona ou de lítio tem indicação formal de dosar TSH antes de iniciar e depois periodicamente, e isso não é rastreamento populacional, é vigilância de efeito adverso.

Há ainda as formas transitórias, que existem justamente para você não medicar para sempre quem não precisa. A tireoidite subaguda de De Quervain — dolorosa, pós-viral, com VHS muito alta — passa por tireotoxicose, depois hipotireoidismo, e em geral se resolve. A tireoidite pós-parto faz o mesmo percurso nos primeiros doze meses após o parto, sem dor, e também tende a se resolver, embora deixe risco aumentado de hipotireoidismo definitivo anos depois.

Por último, o hipotireoidismo central, secundário a doença hipofisária (adenoma, síndrome de Sheehan, hipofisite, radioterapia craniana, traumatismo cranioencefálico) ou hipotalâmica. Responde por menos de 1% dos casos e vale por 100% da atenção numa prova, porque é o único em que o TSH não sobe — e portanto o único que um rastreamento feito só com TSH deixa passar.

Quem rastrear: a pergunta em torno da qual o capítulo gira

Não existe, no Brasil, rastreamento populacional de hipotireoidismo em adultos. Não há PCDT, não há programa, não há periodicidade oficial. O que existe, e é consenso entre todas as fontes, é a busca ativa: dosar TSH em quem tem probabilidade pré-teste alta o bastante para justificar o exame. A distinção entre rastrear a população e procurar em grupo de risco é exatamente o que a questão testa quando descreve um adulto saudável pedindo 'check-up de tireoide'.

Os grupos em que rastrear é consensual, e que vale memorizar como lista: história pessoal de doença tireoidiana, cirurgia de tireoide ou irradiação cervical; bócio ou nódulo palpável; outra doença autoimune, sobretudo diabetes tipo 1, vitiligo, doença celíaca e insuficiência adrenal; história familiar de doença tireoidiana autoimune em parente de primeiro grau; uso de amiodarona, lítio, interferon ou inibidores de checkpoint; síndrome de Down e síndrome de Turner; infertilidade e abortamento de repetição; achados laboratoriais inexplicados que o hipotireoidismo justifica — dislipidemia, hiponatremia, anemia, elevação de CPK; sintomas ou sinais compatíveis; e mulher gestante ou planejando gestação, que tem regra própria discutida adiante.

Fora dessa lista, as fontes se separam, e se separam de modo limpo. A U.S. Preventive Services Task Force revisou o tema em 2015 e concluiu que a evidência é insuficiente para pesar benefícios e danos do rastreamento em adultos assintomáticos e não gestantes — é uma declaração I, que não recomenda a favor nem contra. A American Thyroid Association, em documento de 2000, recomenda dosar TSH a partir dos 35 anos e repetir a cada 5 anos, indicação que o próprio texto descreve como mais convincente em mulheres, mas justificável em homens dentro do exame periódico de saúde. O consenso brasileiro da SBEM não endossa rastreamento populacional: trabalha com busca ativa nos grupos de risco.

A exceção brasileira que confunde, e que a prova adora, é a triagem neonatal. O hipotireoidismo congênito É rastreado universalmente no Brasil, por lei, no teste do pezinho, e tem PCDT do Ministério da Saúde desde 2021. Ele é a principal causa evitável de deficiência intelectual, o tratamento precoce muda o desfecho de forma dramática e o custo do exame é trivial. Nada disso vale para o adulto assintomático. Se a alternativa disser que o hipotireoidismo é rastreado universalmente no Brasil sem qualificar a idade, ela está descrevendo o recém-nascido e aplicando ao adulto.

O exame de rastreamento e de busca ativa é o TSH sozinho. Não se pede painel tireoidiano de entrada. T4 livre entra depois, quando o TSH vier alterado, ou de entrada apenas quando a suspeita for de doença hipofisária — porque aí o TSH, isolado, não serve.

O TSH e a briga pelo seu limite superior

O TSH é o exame inicial porque a relação entre ele e o hormônio tireoidiano é log-linear: uma queda pequena do T4 livre, ainda dentro da faixa de normalidade, produz uma subida grande e detectável do TSH. Isso o torna o teste mais sensível para doença tireoidiana primária — e, pela mesma razão, o torna inútil quando o problema é a própria hipófise.

O valor de referência que o capítulo adota para o adulto é o do consenso brasileiro da SBEM: TSH sérico normal entre 0,4 e 4,5 mUI/L, com nível A de evidência. É a fonte nacional e é o número contra o qual as questões brasileiras montam suas vinhetas.

O corte de 2,5 mUI/L, que circula muito, tem origem conhecida: a National Academy of Clinical Biochemistry, em 2003, observou que, ao se excluir da amostra populacional quem tinha qualquer marca de doença tireoidiana, 95% das pessoas restantes ficavam entre 0,4 e 2,5 mUI/L, e propôs estreitar a faixa. A proposta não foi incorporada como definição de doença — nem pela SBEM, nem pela ATA. O motivo é aritmético e importa: baixar o limite para 2,5 reclassificaria como doente uma fração enorme da população saudável, sobretudo idosa, sem que exista evidência de que tratá-la melhore qualquer desfecho.

E aqui está o erro clássico de conduta deste tema. O TSH sobe com a idade fisiologicamente. Nos dados populacionais de referência, o percentil 97,5 do TSH é de aproximadamente 3,56 mUI/L na faixa de 20 a 29 anos e de 7,49 mUI/L em pessoas com 80 anos ou mais. Cerca de 70% dos idosos com TSH acima de 4,5 mUI/L estão, na verdade, dentro da faixa de referência da própria idade. A ATA, reconhecendo isso, orienta usar faixa de referência ajustada por idade e, entre 70 e 80 anos, aceitar um alvo de TSH de 4 a 6 mUI/L; onde não houver faixa etária local em área iodo-suficiente, sugere considerar 4,12 mUI/L como limite superior no adulto em geral.

A tradução prática é curta: um paciente de 82 anos, assintomático, com TSH de 6,2 mUI/L e T4 livre normal não tem doença que precise de levotiroxina. Tratá-lo é o erro, não a omissão. Já um paciente de 30 anos com o mesmo TSH de 6,2 e anti-TPO positivo está numa conversa completamente diferente.

Há situações em que o TSH mente e é preciso saber quais. No hipotireoidismo central, ele é normal ou baixo com T4 livre baixo. No doente crítico internado, a síndrome do eutireoidiano doente altera o padrão sem que haja doença tireoidiana — não se dosa TSH de rotina em internação por doença aguda grave. Nas primeiras semanas após iniciar ou ajustar a levotiroxina, o TSH ainda não refletiu a mudança. E biotina em altas doses, presente em suplementos para cabelo e unha, falseia os ensaios de TSH e T4 livre; deve ser suspensa dois dias antes da coleta.

TSH + T4 livre: o par que fecha o diagnóstico

Nenhum dos dois exames decide sozinho. O diagnóstico sai do par, e é por isso que a tabela de interpretação combinada é a peça central deste capítulo — está no bloco de critério, logo abaixo, e vale decorar em bloco.

TSH alto com T4 livre baixo é hipotireoidismo primário franco. A glândula falhou, a hipófise gritou, o hormônio caiu. Não há o que discutir: repõe-se.

TSH alto com T4 livre normal é hipotireoidismo subclínico. A hipófise já percebeu a falha e compensou; o hormônio periférico ainda está na faixa. É o achado mais frequente e o que gera mais dúvida de conduta — tem seção própria adiante.

T4 livre baixo com TSH normal ou baixo é hipotireoidismo central. Este é o padrão que engana, porque o candidato treinado a olhar TSH primeiro vê um valor normal e encerra. Se o T4 livre está baixo e o TSH não subiu, a hipófise não está respondendo — e a investigação muda de andar: avaliam-se os demais eixos hipofisários e pede-se ressonância de sela. O documento brasileiro de encaminhamento da atenção básica para a especializada usa exatamente esse par (T4 livre baixo com TSH normal ou baixo) como critério de encaminhamento ao endocrinologista.

E existe uma trava de segurança no hipotireoidismo central que precisa ser automática: antes de repor levotiroxina, avalie o eixo adrenal. Se houver insuficiência adrenal não tratada junto, iniciar hormônio tireoidiano acelera o metabolismo do cortisol residual e pode precipitar crise adrenal. Corticoide primeiro, levotiroxina depois. Essa é a mesma lógica que governa o coma mixedematoso, discutido no fim do capítulo.

Dois exames que não entram: T3 não serve para diagnosticar hipotireoidismo — cai tarde na evolução e cai por doença não tireoidiana, gerando falso-positivo. E o anti-TPO define etiologia e prediz progressão para hipotireoidismo franco, mas não é exame de rastreamento nem serve para acompanhar tratamento: o título do anticorpo não guia dose e não precisa ser repetido.

Ilustração do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide com a alça de retroalimentação, comparando a resposta hipofisária intensa na falha da glândula e a resposta ausente quando a própria hipófise falha.
No hipotireoidismo primário a glândula falha e a hipófise responde com TSH alto. No central é a hipófise que falha: o T4 livre cai e o TSH não sobe — por isso rastrear só com TSH deixa essa forma passar.

Subclínico: tratar ou monitorar

Antes de qualquer decisão, confirme a persistência. O consenso brasileiro é explícito: o TSH deve ser repetido, inicialmente, em três meses. Uma elevação isolada de TSH pode ser tireoidite transitória, recuperação de doença aguda, interferência de ensaio ou variação biológica. Rotular e medicar na primeira dosagem é erro de conduta, e é erro que a banca cobra. Na repetição, peça TSH, T4 livre e anti-TPO na mesma coleta — o anticorpo é o que vai definir o risco de progressão e, portanto, o intervalo de seguimento.

Confirmada a persistência, o consenso brasileiro classifica o subclínico em dois degraus: leve a moderado, com TSH entre 4,5 e 9,9 mUI/L, e grave, com TSH acima de 10,0 mUI/L. A definição exige T4 livre normal e aceita valores de TSH de até 20 mUI/L como limite máximo dentro do rótulo de subclínico.

Com TSH acima de 10 mUI/L persistente, trata-se — em qualquer faixa etária. É a recomendação 18 do consenso brasileiro e é onde todas as fontes convergem. A justificativa é o risco de progressão para hipotireoidismo franco e o risco cardiovascular associado, e é o único degrau em que a indicação não depende de sintoma.

Com TSH entre 4,5 e 9,9 mUI/L, a decisão é individualizada e o consenso nomeia os subgrupos em que se considera tratar: mulheres, anti-TPO positivo, idade abaixo de 65 anos, e TSH acima de 7 mUI/L em quem tem risco cardiovascular. Somam-se, na prática, sintoma compatível, bócio, dislipidemia, infertilidade, e a gestação ou o planejamento dela — que têm regra própria e mais permissiva.

Acima de 65 anos, a régua muda e endurece: tratar apenas diante de níveis sustentados de TSH acima de 10 mUI/L, com nível A de evidência. Isso decorre direto do que a seção anterior mostrou — no idoso, TSH entre 4,5 e 10 é, na maioria das vezes, a faixa de referência da própria idade, e os ensaios clínicos não mostraram benefício em tratá-lo. Aqui, tratar é o erro.

Quando a decisão for monitorar, o seguimento tem prazo. Reavalie TSH e T4 livre anualmente. Se o anti-TPO for positivo, encurte para 6 meses, porque a autoimunidade é justamente o que prediz a progressão. Antecipe a reavaliação se surgirem sintomas ou se houver gestação — na gravidez, o corte deixa de ser 10 e passa a ser 4,0, como a seção de gestação detalha.

E uma regra de higiene terapêutica que quase nunca é ensinada: se você tratou por causa de sintoma, reavalie o sintoma. Fadiga, ganho de peso e dificuldade de concentração são inespecíficos e têm dezenas de causas. Se o TSH normalizou e a queixa continuou igual, a queixa não era do hipotireoidismo — e a levotiroxina não precisa ser vitalícia por inércia.

Levotiroxina: dose, tomada e o que atrapalha

A dose plena de reposição no hipotireoidismo franco é de 1,6 mcg/kg/dia, calculada sobre o peso ideal. Um adulto de 70 kg cai em torno de 112 mcg/dia, o que na prática vira 100 ou 125 mcg conforme a resposta. O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde trabalha com 1,5 mcg/kg/dia — a diferença entre 1,5 e 1,6 é irrelevante à beira do leito e nenhuma questão bem escrita a usa como discriminante.

Mas a dose plena não é para todo mundo, e é aqui que a prova separa quem entendeu de quem decorou. Em idosos, coronariopatas e em quem tem hipotireoidismo grave de longa data, começa-se com 12,5 a 25 mcg/dia e sobe-se de 12,5 em 12,5 ou de 25 em 25 mcg a cada 4 a 6 semanas. O motivo é hemodinâmico: repor hormônio tireoidiano depressa aumenta a frequência cardíaca, a contratilidade e o consumo miocárdico de oxigênio, e pode desencadear angina, arritmia ou infarto em coração com reserva limitada. No hipotireoidismo subclínico, mesmo em jovem, também não se começa cheio — 25 a 50 mcg/dia bastam, porque a falha é parcial.

A absorção da levotiroxina é o calcanhar de aquiles do tratamento e a causa mais frequente de TSH que não cai. O comprimido deve ser tomado em jejum, com água, 30 a 60 minutos antes do café da manhã. A alternativa validada, para quem não consegue, é tomar ao deitar, pelo menos 3 horas depois da última refeição.

Guarde intervalo de 4 horas entre a levotiroxina e os fármacos que a sequestram ou reduzem sua absorção: carbonato de cálcio, sulfato ferroso, hidróxido de alumínio, sevelâmer e colestiramina. Inibidores de bomba de prótons, como omeprazol, reduzem a absorção por elevarem o pH gástrico. Café, leite de soja e dietas ricas em fibras também atrapalham. Um grupo diferente aumenta a necessidade da dose por induzir o metabolismo hepático do hormônio: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e rifampicina. E estrogênio — anticoncepcional oral ou terapia hormonal — eleva a globulina ligadora de tiroxina e aumenta a demanda, o que explica por que o TSH sobe quando uma paciente estável inicia pílula.

Diante de um TSH que não normaliza apesar de dose aparentemente adequada, a primeira pergunta não é 'aumento a dose?' — é 'como você está tomando?'. Adesão irregular e tomada junto com sulfato ferroso, cálcio ou café explicam a maioria dos casos. Aumentar a dose às cegas em quem toma errado leva a supressão quando o paciente passa a tomar certo.

Após iniciar ou ajustar, reavalie o TSH em 6 a 8 semanas — não antes. A meia-vida da levotiroxina é de cerca de 7 dias e o novo equilíbrio leva em torno de seis semanas para se estabelecer; um TSH colhido em duas ou três semanas informa o passado, não o presente. Estabilizado o paciente, o controle passa a ser anual.

O alvo é o TSH dentro da faixa de referência, de 0,4 a 4,5 mUI/L. No idoso, aceita-se a metade superior da faixa, e entre 70 e 80 anos a ATA admite alvo de 4 a 6 mUI/L. Suprimir o TSH abaixo do normal não é inofensivo nem sinal de bom controle: aumenta o risco de fibrilação atrial e de perda de massa óssea, sobretudo em mulher pós-menopausa.

No SUS, a levotiroxina está no Componente Básico da Assistência Farmacêutica. As apresentações disponíveis são os comprimidos de 25, 50 e 100 mcg, aos quais o protocolo do hipotireoidismo congênito, de 2021, acrescentou as apresentações de 12,5 e 37,5 mcg. Isso importa numa questão de conduta na atenção primária: doses intermediárias se obtêm combinando apresentações ou alternando dias, e o início lento no idoso é factível na rede porque o comprimido de 12,5 mcg existe.

Sobre a terapia combinada de levotiroxina com liotironina (T4 + T3): a monoterapia com levotiroxina é o tratamento padrão, e é o que a ATA sustenta. A ETA reconhece que 5% a 10% dos pacientes tratados mantêm queixas apesar de TSH normal e admite a combinação como abordagem experimental nesse subgrupo específico, sob condições estritas. Não é conduta de atenção primária e não é resposta de prova de acesso direto — mas a divergência existe e está registrada abaixo.

Gestação: a demanda sobe antes de a consulta acontecer

A gravidez aumenta a necessidade de hormônio tireoidiano por quatro mecanismos que operam juntos. O hCG tem homologia estrutural com o TSH e estimula diretamente o receptor tireoidiano, o que derruba fisiologicamente o TSH no primeiro trimestre. O estrogênio eleva a globulina ligadora de tiroxina, aumentando a fração ligada e a demanda total. O volume de distribuição aumenta. E a placenta expressa deiodinase tipo 3, que degrada T4 materno. Some-se a perda urinária de iodo aumentada — a necessidade de iodo na gestação e na lactação sobe para 250 mcg/dia.

O que torna isso urgente e não apenas fisiológico: o feto não produz hormônio tireoidiano próprio antes de aproximadamente 12 semanas. Até lá, o desenvolvimento neurológico depende inteiramente do T4 materno. Por isso a conduta obstétrica em hipotireoidismo é a mais agressiva de todo o capítulo — o custo de tratar de menos é maior que o de tratar demais.

Consequência direta: mulher já em uso de levotiroxina que engravida deve aumentar a dose assim que a gravidez for confirmada, sem esperar a consulta de pré-natal e sem esperar o resultado do TSH. O aumento é de cerca de 30%, e o modo prático de fazê-lo é tomar duas doses extras por semana — nove doses semanais no lugar de sete. Depois, ajusta-se pelo exame.

Os cortes de tratamento na gestação vêm do posicionamento conjunto FEBRASGO + SBEM de 2022, que é o documento brasileiro específico e mais recente do tema, e são três degraus. TSH acima de 10,0 mUI/L: tratar imediatamente, com dose de 2 mcg/kg/dia se for hipotireoidismo franco. TSH acima de 4,0 e até 10,0 mUI/L com T4 livre normal: tratar, com 1 mcg/kg/dia, sem necessidade de esperar o anti-TPO. TSH acima de 2,5 e até 4,0 mUI/L: dosar anti-TPO e, se positivo, iniciar levotiroxina 50 mcg/dia. Repare que entre 2,5 e 4,0 o anticorpo é que decide — fora da gestação, ele apenas influencia.

Os alvos de TSH por trimestre é onde os documentos não se encontram, e vale ter os dois. O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022, trabalha com 0,1 a 2,5 mUI/L no primeiro trimestre, 0,2 a 3,0 no segundo e 0,3 a 3,5 no terceiro; o consenso da SBEM de 2013 usa os mesmos limites, exceto no segundo trimestre, em que vai até 3,5. O posicionamento FEBRASGO + SBEM de 2022, acompanhando a ATA de 2017, adota TSH de até 4,0 mUI/L como normal na gestação, com a meta terapêutica na metade inferior da faixa específica do trimestre, ou alternativamente abaixo de 2,5 mUI/L. Os dois documentos brasileiros são do mesmo ano — 2022 — e discordam. A divergência está detalhada no bloco próprio.

O controle é frequente: TSH a cada 4 semanas até a 20ª semana de gestação e, depois, ao menos uma vez entre a 26ª e a 32ª semana, conforme a ATA de 2017. Em mulher já tratada que planeja engravidar, a meta pré-concepcional é TSH até 2,5 mUI/L antes da concepção.

No pós-parto, desfaz-se o que a gravidez impôs: volta-se à dose pré-gestacional e reavalia-se o TSH em 6 semanas. Se a levotiroxina foi iniciada durante a gestação em dose de até 50 mcg/dia, pode ser descontinuada em parte das mulheres com doença autoimune, com reavaliação laboratorial; se a dose era maior que 50 mcg/dia, reduz-se em 25% a 50% e reavalia-se. Não se mantém a dose da gestação por inércia — isso produz iatrogenia por excesso.

Quanto a rastrear todas as gestantes ou apenas as de risco, essa é a divergência clássica do tema e mudou de lado no Brasil em 2022. Está no bloco de divergências, com as três posições e seus documentos.

Coma mixedematoso: reconhecer e tratar antes do resultado

O nome engana e já custou questão a muita gente: coma, propriamente, é raro. O que define o quadro é a descompensação grave do hipotireoidismo com alteração do estado mental — sonolência, confusão, torpor, letargia — e nem sempre com rebaixamento profundo. É emergência endocrinológica com mortalidade alta mesmo tratada, e ocorre tipicamente em mulher idosa, no inverno, com hipotireoidismo não diagnosticado ou com levotiroxina suspensa.

Procure a tríade: alteração do estado mental, hipotermia e um fator precipitante. Os precipitantes mais comuns são infecção (o primeiro a ser procurado), exposição ao frio, uso de sedativos ou opioides, suspensão da levotiroxina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, cirurgia e trauma.

O restante do quadro é o hipotireoidismo levado ao extremo: bradicardia, hipotensão, hipoventilação com retenção de CO2, hiponatremia (dilucional), hipoglicemia, íleo paralítico, derrame pericárdico ou pleural, elevação de CPK, edema sem cacifo, pele seca e macroglossia. Atenção a uma armadilha específica: o paciente pode estar infectado e não ter febre — a hipotermia mascara a resposta febril, e por isso o limiar para antibiótico empírico é baixo. Existe um escore de apoio diagnóstico, o de Popoveniuc, em que uma pontuação acima de 60 sustenta o diagnóstico; ele organiza o raciocínio, mas não é pré-requisito para começar.

A conduta segue uma ordem que precisa ser automática. Primeiro, unidade de terapia intensiva e coleta de TSH, T4 livre e cortisol antes de qualquer reposição — depois de repor, esses exames não valem mais nada. Segundo, hidrocortisona 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas, iniciada antes da levotiroxina: a insuficiência adrenal pode coexistir, e repor hormônio tireoidiano primeiro acelera o metabolismo do cortisol e precipita crise adrenal. Terceiro, levotiroxina intravenosa em dose de ataque de 200 a 400 mcg — na extremidade menor da faixa em idoso e cardiopata —, seguida de manutenção de 50 a 100 mcg/dia por via intravenosa até a via oral estar disponível.

O suporte completa o tratamento: aquecimento passivo com cobertores, nunca aquecimento externo ativo agressivo, que provoca vasodilatação periférica e colapso circulatório; suporte ventilatório, com baixo limiar para intubação diante da hipercapnia; correção da hipoglicemia; manejo da hiponatremia com restrição hídrica, já que é dilucional; e tratamento do fator precipitante, com antibiótico empírico se houver qualquer suspeita de infecção.

E a regra que resume tudo: não se espera o resultado do TSH para começar. O tratamento é iniciado pela suspeita clínica.

04

Lendo o par TSH + T4 livre

O diagnóstico do hipotireoidismo não sai de um exame, sai de um par. O TSH diz se a hipófise está reclamando; o T4 livre diz se a reclamação já teve consequência. Combinar os dois resolve praticamente todas as vinhetas do tema — inclusive as que parecem contraditórias.

  1. 1Suspeita clínica ou paciente de grupo de busca ativa: dose TSH — só TSH.
  2. 2TSH entre 0,4 e 4,5 mUI/L: encerra. Não peça T4 livre nem T3 por sintoma inespecífico.
  3. 3TSH alto: dose T4 livre e separe franco (T4 livre baixo) de subclínico (T4 livre normal).
  4. 4Clínica forte com TSH normal ou baixo: dose T4 livre de qualquer jeito — é assim, e só assim, que o hipotireoidismo central aparece.
  5. 5Subclínico: repita TSH e T4 livre em 3 meses, com anti-TPO na mesma coleta, antes de rotular e antes de tratar.
  6. 6Decida pelo par número + idade: TSH acima de 10 trata em qualquer idade; entre 4,5 e 9,9 depende de anti-TPO, idade, sintoma e gestação; acima de 65 anos, só acima de 10.
  7. 7Iniciou ou ajustou a dose: novo TSH em 6 a 8 semanas. Estabilizado: TSH anual.

TSH 0,4 a 4,5 mUI/L com T4 livre normal — eutireoidismo

Faixa de referência do adulto pelo consenso brasileiro da SBEM (nível A). Sintoma inespecífico com esse par não é hipotireoidismo: procure outra causa em vez de repetir o exame.

TSH 4,5 a 9,9 mUI/L com T4 livre normal — subclínico leve a moderado

Confirme em 3 meses com anti-TPO. Tratar é decisão individual: considere em mulheres, anti-TPO positivo, idade abaixo de 65 anos e TSH acima de 7 com risco cardiovascular. Acima de 65 anos, não trate nesta faixa.

TSH acima de 10,0 mUI/L com T4 livre normal — subclínico grave

Confirmada a persistência, trata-se em qualquer faixa etária — é o único degrau em que a indicação independe de sintoma, de anticorpo e de idade. Vale também para o idoso.

TSH alto com T4 livre baixo — hipotireoidismo primário franco

Repõe-se levotiroxina 1,6 mcg/kg/dia sobre o peso ideal. Em idoso, coronariopata ou hipotireoidismo de longa data, começa-se com 12,5 a 25 mcg/dia e sobe-se a cada 4 a 6 semanas.

TSHT4 livreInterpretaçãoConduta
AltoBaixoHipotireoidismo primário francoRepor levotiroxina; dose plena 1,6 mcg/kg/dia, reduzida no idoso e no coronariopata
Alto (4,5 a 9,9)NormalHipotireoidismo subclínico leve a moderadoRepetir em 3 meses com anti-TPO; tratar por subgrupo, não por reflexo
Alto (acima de 10)NormalHipotireoidismo subclínico graveTratar após confirmar persistência, em qualquer idade
Normal ou baixoBaixoHipotireoidismo central (secundário ou terciário)Avaliar os demais eixos hipofisários e pedir ressonância de sela; corticoide ANTES da levotiroxina
Normal ou baixoBaixo, em doente crítico internadoSíndrome do eutireoidiano doenteNão repor; repetir após a recuperação da doença aguda
NormalNormalEutireoidismoSintoma inespecífico não é hipotireoidismo; investigar outra causa
AltoAltoTomada recente após adesão irregular; raramente resistência ao hormônio tireoidiano ou adenoma hipofisário produtor de TSHRepetir o exame com jejum e sem a dose do dia antes de investigar as causas raras
BaixoAltoTireotoxicoseFora do escopo deste capítulo — ver o capítulo de hipertireoidismo

TSH sozinho é o exame de entrada em quem tem hipófise funcionante. Se a suspeita é de doença hipofisária, TSH isolado não serve: peça T4 livre junto.

T3, total ou livre, não entra no diagnóstico de hipotireoidismo — cai tarde na evolução e cai por doença não tireoidiana.

Anti-TPO define etiologia e prediz progressão. Não é exame de rastreamento e não se repete para acompanhar tratamento: o título não guia dose.

Biotina em altas doses, comum em suplementos para cabelo e unha, falseia os ensaios de TSH e T4 livre. Suspender 2 dias antes da coleta.

Não dose TSH de rotina durante internação por doença aguda grave: a síndrome do eutireoidiano doente produz padrões que imitam doença tireoidiana e não são.

No idoso, leia o TSH contra a faixa da idade dele: o percentil 97,5 vai de cerca de 3,56 mUI/L aos 20-29 anos a 7,49 mUI/L aos 80 anos ou mais.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Rastreamento de disfunção tireoidiana no adulto assintomático não gestante: universal, por idade ou só busca ativa

Evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra (USPSTF, 2015)

Declaração I: a evidência não permite pesar benefícios e danos do rastreamento em adultos assintomáticos e não gestantes. O documento registra que faltam dados demonstrando que rastrear reduza doença cardiovascular ou a morbimortalidade associada. Não é uma recomendação contra rastrear — é a afirmação de que a base para decidir não existe. Atualizou a posição de 2004.

LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Dysfunction. Annals of Internal Medicine, 162(9):641-650, 2015.

Dosar TSH a partir dos 35 anos, a cada 5 anos (American Thyroid Association, 2000)

Recomenda medir TSH sérico em adultos a partir dos 35 anos, repetindo a cada 5 anos. O texto descreve a indicação como mais convincente em mulheres, mas justificável também em homens como medida relativamente custo-efetiva dentro do exame periódico de saúde, e registra que quem tem sintomas ou fatores de risco precisa de dosagens mais frequentes. É a posição mais expansiva do espectro e a mais antiga em data.

Ladenson PW et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Archives of Internal Medicine, 160(11):1573-1575, 2000.

Busca ativa nos grupos de risco, sem rastreamento populacional (SBEM, 2013)

O corpo brasileiro não endossa rastreamento populacional de adultos: trabalha com identificação ativa de quem tem probabilidade pré-teste elevada — doença tireoidiana prévia, cirurgia ou irradiação cervical, bócio, outra doença autoimune, história familiar, uso de amiodarona ou lítio, síndrome de Down e de Turner, infertilidade, e achados laboratoriais inexplicados que o hipotireoidismo justifique. Não existe PCDT do Ministério da Saúde para hipotireoidismo do adulto, e o SUS não tem programa de triagem tireoidiana adulta — a única triagem tireoidiana universal no Brasil é a neonatal.

Consenso brasileiro do Departamento de Tireoide da SBEM. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 57(3):166-183, 2013. E: lista oficial de PCDT da CONITEC, consultada em 2026.

Na prova

O cenário identifica o recorte antes das alternativas. Vinheta em UBS, com vocabulário de atenção primária, programa do SUS ou 'rastreamento populacional', puxa o corpo brasileiro — busca ativa em grupo de risco, sem periodicidade universal. Enunciado que cita nominalmente a USPSTF, ou que fala em 'força de recomendação' e 'medicina preventiva baseada em evidência', puxa a declaração I. Uma alternativa que ofereça 'TSH a cada 5 anos a partir dos 35 anos' denuncia sozinha o recorte da ATA de 2000: esse par de números não aparece em nenhum outro documento. Cuidado com o distrator do teste do pezinho: a triagem universal brasileira existe, mas é neonatal, e afirmá-la para o adulto troca uma população pela outra. Régua geral: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Limite superior do TSH e o corte que autoriza tratar o hipotireoidismo subclínico, inclusive no idoso

Faixa de 0,4 a 4,5 mUI/L; tratar acima de 10, e acima de 65 anos apenas acima de 10 (SBEM, 2013)

Fixa o valor de referência do adulto em 0,4 a 4,5 mUI/L com nível A. Define subclínico como TSH acima de 4,5 com T4 livre normal e o divide em leve a moderado (4,5 a 9,9) e grave (acima de 10,0). Trata todo subclínico persistente acima de 10; entre 4,5 e 9,9 considera tratar em mulheres, anti-TPO positivo, idade abaixo de 65 anos e TSH acima de 7 com risco cardiovascular. Acima de 65 anos, restringe o tratamento a níveis sustentados acima de 10 (nível A).

Consenso brasileiro do Departamento de Tireoide da SBEM. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 57(3):166-183, 2013.

Estreitar o limite superior para 2,5 mUI/L (National Academy of Clinical Biochemistry, 2003)

Ao excluir da amostra populacional todos os indivíduos com qualquer marca de doença tireoidiana, 95% dos restantes ficaram entre 0,4 e 2,5 mUI/L, o que sustentou a proposta de estreitar a faixa de referência. A proposta permanece citada na literatura, mas não foi incorporada como definição diagnóstica por nenhuma das sociedades — a consequência seria reclassificar como doente uma parcela grande da população saudável, especialmente idosa, sem evidência de que tratá-la altere desfecho.

National Academy of Clinical Biochemistry, recomendação laboratorial de 2003, tal como reproduzida e discutida na literatura de revisão do tema.

Faixa ajustada por idade, com alvo de 4 a 6 mUI/L entre 70 e 80 anos (American Thyroid Association, 2014)

Sustenta que não existe um limite superior único válido para todas as idades, porque o TSH sobe fisiologicamente com o envelhecimento: o percentil 97,5 é de cerca de 3,56 mUI/L na faixa de 20 a 29 anos e de 7,49 mUI/L em pessoas com 80 anos ou mais, e aproximadamente 70% dos idosos com TSH acima de 4,5 estão dentro da referência da própria idade. Onde não houver faixa etária local em área iodo-suficiente, sugere considerar 4,12 mUI/L como limite superior, e admite alvo terapêutico de 4 a 6 mUI/L entre 70 e 80 anos.

Jonklaas J et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid, 24(12):1670-1751, 2014.

Na prova

O discriminante é a idade do paciente da vinheta, e ela quase nunca está lá por acaso. Quando a questão dá 78 ou 82 anos, TSH entre 5 e 9 e T4 livre normal, ela está testando a faixa etária — e os três documentos convergem em não tratar nessa combinação. Quando dá 30 ou 40 anos com anti-TPO positivo e sintomas, a faixa deixa de ser o ponto e a discussão passa a ser o subgrupo. Um enunciado que ofereça 2,5 mUI/L como limite superior em adulto não gestante está reproduzindo a proposta laboratorial de 2003 e não a definição de nenhuma sociedade; note que 2,5 também é um valor de gestação, o que torna o distrator mais atraente. Alternativa que cite 'faixa de referência ajustada por idade' ou o número 4,12 sinaliza recorte internacional; alternativa construída sobre 4,5 e sobre os degraus 4,5-9,9 e acima de 10 sinaliza recorte brasileiro.

Rastreamento de hipotireoidismo na gestante: universal ou por fatores de risco — e qual o corte de TSH

Rastreio universal onde houver condições técnicas e financeiras, com TSH até 4,0 mUI/L como normal (FEBRASGO + SBEM, 2022)

Recomenda dosar TSH em todas as gestantes, o mais precocemente possível, idealmente no início do primeiro trimestre ou já no planejamento pré-gravídico, quando existirem plenas condições técnicas e financeiras; onde houver limitação, identificar as pacientes de maior risco. Adota TSH de até 4,0 mUI/L como valor de normalidade na gestação. É a virada explícita de uma recomendação seletiva para universal, e o próprio documento condiciona a universalidade à disponibilidade de recurso — a restrição é econômica e de rede, não técnica.

Solha ST, Mattar R, Teixeira PF, Chiamolera MI, Maganha CA, Zaconeta AC et al. Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação. FEBRASGO Position Statement nº 10, Femina, outubro de 2022 (posicionamento conjunto com o Departamento de Tireoide da SBEM).

Busca ativa em gestantes de alto risco, com faixas por trimestre iniciando em 2,5 mUI/L (SBEM 2013 e Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, 2022)

O consenso da SBEM de 2013 recomenda busca ativa em gestantes de alto risco, não rastreio universal, e fixa as faixas de referência em 0,1 a 2,5 mUI/L no primeiro trimestre, 0,2 a 3,5 no segundo e 0,3 a 3,5 no terceiro. O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022, também não recomenda rastreamento universal e trabalha com 0,1 a 2,5 no primeiro trimestre, 0,2 a 3,0 no segundo e 0,3 a 3,5 no terceiro, com levotiroxina de 1,5 mcg/kg/dia em jejum. Os dois documentos brasileiros de 2022 — o do Ministério e o das sociedades — são do mesmo ano e não coincidem nem no rastreio nem no corte.

Consenso brasileiro da SBEM, Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 57(3):166-183, 2013; e BRASIL, Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022.

Limite superior de 4,0 mUI/L na ausência de faixa local por trimestre, sem endosso ao rastreio universal (American Thyroid Association, 2017)

Substituiu o limite superior de 2,5 mUI/L, que vinha da diretriz de 2011, por 4,0 mUI/L quando não houver faixa de referência da própria população e do próprio ensaio por trimestre — mudança que é a origem do corte adotado pelo posicionamento brasileiro de 2022. Mantém a meta de TSH até 2,5 mUI/L antes da concepção em mulher já em tratamento, e não sustenta o rastreamento universal de todas as gestantes.

Alexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 27(3):315-389, 2017.

Na prova

Duas coisas se decidem juntas aqui: rastrear todas ou só as de risco, e usar 2,5 ou 4,0 como teto. O ano do documento citado no enunciado resolve mais do que qualquer raciocínio clínico — 2013 e o Manual do Ministério puxam 2,5 e rastreio seletivo; 2022 das sociedades e 2017 da ATA puxam 4,0. Se o enunciado mencionar FEBRASGO, o posicionamento conjunto ou 'condições técnicas e financeiras', está no mundo do rastreio universal condicionado. Se descrever uma UBS sem acesso fácil a exame ou citar o Ministério da Saúde, está no mundo da busca ativa. As alternativas também entregam: uma opção construída sobre 0,1-2,5 / 0,2-3,0 / 0,3-3,5 por trimestre só existe no mundo do documento federal, e uma opção que dispense o anti-TPO entre 4,0 e 10 só existe no mundo do posicionamento de 2022.

Terapia combinada levotiroxina + liotironina (T4 + T3) no paciente com queixas persistentes e TSH normal

Monoterapia com levotiroxina como tratamento padrão, sem indicação rotineira da combinação (American Thyroid Association, 2014)

Levotiroxina isolada é o tratamento de escolha do hipotireoidismo, com absorção previsível, meia-vida longa que permite dose única diária e conversão periférica fisiológica para T3. A combinação não demonstrou superioridade consistente em desfechos e acrescenta variabilidade de níveis séricos de T3, com risco de sintomas adrenérgicos e de supressão inadvertida do TSH.

Jonklaas J et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid, 24(12):1670-1751, 2014.

Combinação admissível como abordagem experimental em subgrupo definido (European Thyroid Association, 2012)

Reconhece que 5% a 10% dos pacientes tratados com levotiroxina mantêm queixas apesar de TSH dentro da faixa de referência, e conclui que a evidência é insuficiente para afirmar superioridade da combinação — mantendo a monoterapia como padrão. Ainda assim, admite a combinação como abordagem experimental em paciente aderente, com queixas persistentes e TSH normal, depois de excluídas doenças autoimunes associadas e de o paciente ter recebido apoio quanto à cronicidade da doença. O documento pede ensaios estratificados por polimorfismos de deiodinases e transportadores de hormônio tireoidiano.

Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European Thyroid Journal, 1(2):55-71, 2012.

Na prova

As duas posições concordam no essencial e divergem na borda, o que muda o tipo de alternativa que cada uma gera. Numa vinheta de atenção primária ou de acesso direto, com paciente cujo TSH normalizou e cuja fadiga persiste, o caminho testado é investigar outra causa e checar adesão e horário da tomada — a combinação não é conduta de primeira linha em nenhuma das fontes. A combinação só aparece como alternativa defensável quando o enunciado constrói explicitamente o subgrupo da ETA: adesão confirmada, TSH na faixa, doenças associadas excluídas, e vocabulário de 'ensaio terapêutico' ou 'abordagem experimental'. Liotironina não integra o Componente Básico da Assistência Farmacêutica, o que torna a combinação implausível numa questão de conduta no SUS.

06

Caso resolvido

Mulher de 41 anos comparece à UBS com fadiga há 8 meses, ganho de 6 kg, constipação e pele seca. Menstruação regular, sem uso de medicações. Mãe e irmã com hipotireoidismo em uso de levotiroxina. Ao exame: IMC 29 kg/m², FC 62 bpm, PA 118x76 mmHg, tireoide discretamente aumentada e de consistência firme, sem nódulos. Exames trazidos de outro serviço, colhidos há 3 meses: TSH 8,4 mUI/L, T4 livre 1,0 ng/dL (referência 0,8 a 1,8).
achado
Sintomas compatíveis, bócio difuso de consistência firme e história familiar de doença tireoidiana em parentes de primeiro grau. Havia indicação clara de busca ativa — e o exame já foi feito.
interpretação do par
TSH de 8,4 mUI/L com T4 livre normal define hipotireoidismo subclínico. Pela classificação do consenso brasileiro, é a faixa leve a moderada (4,5 a 9,9 mUI/L), não a grave.
o que falta antes de decidir
Uma dosagem isolada não fecha o rótulo. O TSH deve ser repetido para confirmar persistência, e os 3 meses recomendados já se passaram. Repete-se TSH e T4 livre, agora com anti-TPO na mesma coleta — é o anticorpo que vai orientar tanto a decisão quanto o seguimento.
resultado da repetição
TSH 8,9 mUI/L, T4 livre 1,0 ng/dL, anti-TPO positivo em título elevado. Hipotireoidismo subclínico persistente por tireoidite de Hashimoto.
decisão
Está abaixo de 10 mUI/L, portanto a indicação não é automática — mas ela reúne quatro dos elementos que o consenso nomeia para considerar tratamento: sexo feminino, anti-TPO positivo, idade abaixo de 65 anos e sintomas compatíveis. Inicia-se levotiroxina.
dose e orientação
Como é subclínico e a paciente é jovem e sem cardiopatia, começa-se com 50 mcg/dia — não com a dose plena de 1,6 mcg/kg. Orienta-se tomar em jejum, com água, 30 a 60 minutos antes do café da manhã, e manter 4 horas de intervalo de cálcio, sulfato ferroso e antiácidos.
seguimento
Novo TSH em 6 a 8 semanas, não antes — o equilíbrio leva cerca de seis semanas. Alvo: TSH dentro de 0,4 a 4,5 mUI/L. Estabilizada, controle anual. Se a fadiga persistir com o TSH normalizado, a fadiga precisa de outra explicação.
07

Agora feche você

Homem de 79 anos, hipertenso e com doença arterial coronariana (angina estável, em uso de AAS, metoprolol, sinvastatina e enalapril), é levado pela filha à consulta de rotina. Ela relata que ele está mais lento e dorme mais. Sem queixas cardiovasculares novas. Ao exame: FC 58 bpm, PA 132x78 mmHg, sem bócio, sem edema. TSH 24 mUI/L, T4 livre 0,5 ng/dL (referência 0,8 a 1,8), anti-TPO positivo.
achado
TSH muito elevado com T4 livre francamente baixo: hipotireoidismo primário franco, de etiologia autoimune pelo anti-TPO positivo. Aqui não há dúvida de indicação nem necessidade de repetir para confirmar — o par já fecha o diagnóstico.
o que muda o cálculo
Idade de 79 anos e doença arterial coronariana estabelecida. A reposição de hormônio tireoidiano aumenta frequência cardíaca, contratilidade e consumo miocárdico de oxigênio.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Tratar o idoso com TSH entre 5 e 9 e T4 livre normal É o erro mais cobrado do tema, e atrai porque o valor aparece marcado como alterado no laudo — que usa faixa de adulto jovem. O TSH sobe fisiologicamente com a idade: o percentil 97,5 vai de cerca de 3,56 mUI/L aos 20-29 anos a 7,49 mUI/L aos 80 anos ou mais, e cerca de 70% dos idosos com TSH acima de 4,5 estão dentro da referência da própria idade. Acima de 65 anos, o consenso brasileiro trata subclínico apenas com TSH sustentado acima de 10. Aqui, tratar é o erro; não tratar é a conduta.
  2. 2Achar que TSH normal exclui hipotireoidismo Atrai porque o TSH é, de fato, o exame mais sensível — para doença primária. No hipotireoidismo central a hipófise é o órgão doente e não produz o TSH que deveria: o padrão é T4 livre baixo com TSH normal ou baixo. Se a clínica é forte e o TSH veio normal, o T4 livre precisa ser dosado. Perder esse diagnóstico significa perder também um tumor de sela, uma síndrome de Sheehan ou uma hipofisite.
  3. 3Repor levotiroxina antes do corticoide quando há suspeita de insuficiência adrenal Vale para o hipotireoidismo central e para o coma mixedematoso, e é erro com consequência imediata. O hormônio tireoidiano acelera o metabolismo do cortisol; iniciá-lo em quem tem insuficiência adrenal não tratada consome a reserva residual e precipita crise adrenal. A ordem é: colher cortisol, dar hidrocortisona, depois repor levotiroxina.
  4. 4Rotular e medicar hipotireoidismo subclínico na primeira dosagem alterada Atrai porque o número está alterado e a tentação é resolver na consulta. Mas elevação isolada de TSH pode ser tireoidite transitória, recuperação de doença aguda, interferência de ensaio ou variação biológica. O consenso brasileiro manda repetir em 3 meses — com T4 livre e anti-TPO — antes de rotular. Medicar sem confirmar cria paciente crônico a partir de um exame que ia normalizar sozinho.
  5. 5Aumentar a dose de levotiroxina diante de TSH que não cai, sem perguntar como o paciente toma É a resposta mais rápida e por isso a mais atraente. A causa dominante de TSH persistentemente alto com dose aparentemente adequada é absorção prejudicada: tomada junto com sulfato ferroso, carbonato de cálcio, antiácido, omeprazol ou café, tomada sem jejum, ou adesão irregular. Aumentar a dose às cegas produz supressão do TSH — com risco de fibrilação atrial e perda óssea — assim que o paciente passar a tomar corretamente.
  6. 6Não aumentar a dose imediatamente quando a paciente em uso de levotiroxina engravida Atrai porque a conduta usual é ajustar guiado por exame, e esperar o TSH parece prudente. Na gestação não é: a demanda sobe já nas primeiras semanas por estímulo do hCG, aumento da globulina ligadora de tiroxina, aumento do volume de distribuição e degradação placentária de T4 — e o feto depende integralmente do T4 materno até cerca da 12ª semana. Aumenta-se cerca de 30% assim que a gravidez é confirmada, na prática duas doses extras por semana, e só depois se ajusta pelo exame.
  7. 7Manter no pós-parto a dose que a gestação exigiu O espelho do erro anterior, e mais silencioso. Terminada a gravidez, os mecanismos que aumentaram a demanda desaparecem de uma vez. Volta-se à dose pré-gestacional com TSH em 6 semanas; se a levotiroxina foi iniciada na gestação em dose de até 50 mcg/dia, ela pode ser descontinuada em parte das mulheres, e acima de 50 mcg/dia reduz-se 25% a 50% com reavaliação. Manter a dose por inércia produz iatrogenia por excesso.
  8. 8Esperar o resultado do TSH para tratar o coma mixedematoso Atrai porque confirmar antes de tratar é bom princípio geral. Aqui não vale: a mortalidade é alta e o tempo é do paciente. Colhem-se TSH, T4 livre e cortisol e inicia-se o tratamento pela suspeita clínica. Some-se a armadilha do nome: coma propriamente é raro — o achado que define é a alteração do estado mental, com hipotermia e um fator precipitante, que na maioria das vezes é uma infecção que não fez febre porque a hipotermia mascarou a resposta.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

TSH elevado com T4 livre baixo é a assinatura laboratorial do hipotireoidismo primário, coerente com o quadro clínico (intolerância ao frio, bradicardia, pele seca, relaxamento lento dos reflexos). No Graves haveria TSH suprimido e sintomas de hipermetabolismo. No hipotireoidismo central o TSH estaria baixo ou inapropriadamente normal com T4 baixo. No eutireóideo doente o T4 livre costuma estar normal/baixo com TSH normal ou baixo, em paciente grave. A tireoidite subaguda cursa com fase inicial de tireotoxicose e dor cervical.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

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10

Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória a tabela TSH × T4 livre com as seis linhas principais (franco, subclínico leve a moderado, subclínico grave, central, eutireoidiano doente e eutireoidismo) e, ao lado de cada uma, a conduta em uma frase. Depois cravé os números-âncora sem consultar: faixa de referência 0,4 a 4,5 mUI/L; degraus do subclínico 4,5-9,9 e acima de 10; repetir em 3 meses antes de rotular; acima de 65 anos só trata acima de 10; dose plena 1,6 mcg/kg/dia; início de 12,5 a 25 mcg/dia no idoso e no coronariopata; reavaliar TSH em 6 a 8 semanas; intervalo de 4 horas para cálcio e ferro.

em 30 dias

Trabalhe as três divergências como se fosse montar as alternativas. Para rastreamento, escreva as três posições com ano e o que cada uma gera de distrator (USPSTF 2015 declaração I; ATA 2000 com 35 anos e a cada 5 anos; SBEM 2013 com busca ativa, sem PCDT federal do adulto). Para a gestante, escreva os dois cortes com ano e origem (2,5 no Manual do Ministério de 2022 e no consenso de 2013; 4,0 no posicionamento FEBRASGO+SBEM de 2022 e na ATA de 2017) e os três degraus de tratamento na gravidez. Para o idoso, escreva por que o percentil 97,5 de 7,49 mUI/L aos 80 anos torna errado tratar TSH de 6. Feche revendo a sequência do coma mixedematoso — cortisol colhido, hidrocortisona 100 mg IV 8/8h, depois levotiroxina 200 a 400 mcg IV — e a lista de fármacos que interferem na absorção e no metabolismo da levotiroxina.

11

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 34 anos chega à UBS com fadiga, queda de cabelo e ganho de peso há 6 meses. Está tentando engravidar há 1 ano sem sucesso. Traz TSH de 6,8 mUI/L com T4 livre normal, colhido há uma semana. Conduza a consulta: colha a história dirigida, examine a tireoide, decida quais exames complementares pedir e defina se e como trata — lembrando que ela está tentando engravidar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.